REFERATE GENERALE

TENDINE ACTUALE N TRATAMENTUL

INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI
Current trends in the treatment of Helicobacter pylori infection
Dr. Maria-Gianina Arsene1,2, Dr. Claudia Dumitrescu2, Dr. Gabriela Splelu2,
Dr. Sanda Orban2
1
Spitalul de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe, Bucureti
2
Clinica Gral Medical Colentina, Bucureti

REZUMAT
De la descoperirea bacteriei Helicobacter pylori, diagnosticul i tratamentul bolilor gastroduodenale s-a
modificat semnificativ. Ulcerul peptic este considerat acum, n general, o boal infecioas, eliminarea
agentului cauzal vindecnd boala. Rolul infeciei cu Helicobacter pylori n apariia cancerului este recunoscut,
iar rolul lui n apariia altor boli ale tractului digestiv superior este n curs de evaluare. Progrese notabile s-au
fcut n ultimii ani n studierea patogeniei acestei infecii i n perfecionarea terapiei antimicrobiene. n acest
articol ncercm s descriem actualiti n terapie corelnd experienele noastre i studii ale altor colegi
clinicieni.
Key words: Helicobacter pylori, eradicare, rezisten, Levofloxacin

ABSTRACT
Since the discovery of Helicobacter pylori, the diagnose and the treatment of gastro-duodenal diseases has
significantly changed. The peptic ulcer is considered now mostly an infectious disease, elimination of the
causal agent curing the disease. The role of the infection with Helicobacter pylori in gastric neoplasm is
admitted, and its role in producing other illnesses of superior digestive tract is being evaluated. Notable
progress has been made during the last years in studying the pathogeny of this infection and in perfecting of
the antimicrobial therapy. In this article, we are trying to present news in the therapy, combining our
experiences with those of other fellow clinicians.
Key words: Helicobacter pylori, eradication, resistance, Levofloxacin

INTRODUCERE
Helicobacter pylori este o bacterie capabil s
infecteze mucoasa gastric i duodenal, cu denumirea derivat din structura sub form de helix,
structur care se pare c este responsabil de capacitatea de infectare i de adaptabilitatea la condiiile
particulare de mediu puternic acid (1).
Infecia cu Helicobacter Pylori (Hp) se dobndete prin ingestia bacteriei, calea de transmitere
fiind fecal-oral sau prin intermediul apei contaminate i n direct legtur cu anumite condiii

socio-economice, prevalena fiind mai crescut n

rile n curs de dezvoltare, unde se ridic pn la
80% la adulii de vrst medie, fa de un procent
de 20-50% n rile dezvoltate (2).
Eliminarea spontan a fost citat doar n cazul
copiilor, posibil n contextul administrrii de antibiotice pentru alte afeciuni; la aduli, infecia este
cronic i sterilizarea tubului digestiv superior se
face doar cu terapie specific, n combinaii de cel
puin 2 antibiotice n asociere cu antiacid, pentru
prevenirea apariiei de tulpini rezistente i pentru
sigurana eradicrii infeciei (3).

Adres de coresponden:
Dr. Maria Gianina Arsene, Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. V. Babe, os. Mihai Bravu Nr. 281, Sector 3, Bucureti
e-mail: gi_arsene@yahoo.com

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XIV, NR. 4, AN 2011

211

212

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XIV, NR. 4, AN 2011

Figura 1. Helicobacter Pylori (Hp)

Infecia cu Helicobacter pylori este asociat

frecvent cu apariia de gastrit antral, ulcer gastric
i duodenal i crete riscul de atrofie gastric, metaplazie intestinal, carcinom gastric, limfom
MALT (4). De reinut c doar 15-20% dintre infectai fac boala gastric, dar 75% din bolnavii cu
ulcer gastric sau duodenal au Helicobacter pylori.
Implicarea n patogeneza unor boli extragastrice
precum ateroscleroza sau unele boli de piele este
controversat i slab documentat (5).
Eradicarea infeciei mbuntete marcant evoluia clinic a pacienilor cu ulcer gastric sau duodenal, previne recderile, scade riscul de apariie a
limfoamelor MALT i induce regresia limfoamelor
deja aprute, scade riscul de carcinom gastric la
pacienii cu boala de reflux gastroesofagian i previne recderile dup rezecia endoscopic a cancerului gastric precoce (6).

TESTELE DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul se face prin metode non-invazive
i invazive.
Metodele non-invazive includ testele serologice,
testul respirator cu uree i detectarea antigenului n
materiile fecale.
Testele serologice sunt folosite pentru diagnosticarea iniial a infeciei, prin identificarea anticorpilor IgG anti-Hp din snge, prin metoda ELISA,
fiind ieftine i folosite pe scar larg. Anticorpii
persist ns n snge i dup eradicarea infeciei o
perioad mai lung, n jur de 18 luni, de aceea repetarea serologiei nu este indicat n verificarea
eficienei terapiei.
Testul respirator cu uree msoar activitatea
ureazei bacteriene prin decelarea dioxidului de carbon radioactiv eliminat n aerul expirat dup ingestia de uree per os marcat radioactiv cu 13/14C,
fiind indicat pentru diagnosticul iniial al infeciei,
dar i n urmrirea posttratament a pacienilor
pentru detectarea recderilor sau eecului terapeutic
(7).
Detecia antigenului Hp din materii fecale este,
de asemenea, folosit ca test de diagnostic, fiind

recomandat n special copiilor, datorit efecturii

facile. Aceast metod poate fi folosit i n controlul terapiei, cu repetarea testului la minimum 6
sptmni de la terminarea tratamentului.
n caz de recdere, rezistena presupus sau
dovedit la terapiile uzuale i la pacienii n vrsta
de peste 50 ani cu simptome digestive sugestive de
afeciuni importante: hemoragie digestiv, anemie,
pierdere n greutate, se recomand drept prim alegere endoscopia digestiv superioar, cu recoltare
de biopsii i ulterior culturi de Hp cu efectuare de
antibiogram.
Alte metode de diagnostic, utile pentru confirmarea cazurilor echivoce prin alte metode i evaluare posttratament, sunt testele moleculare pentru
detecia ADN-ului Hp din diverse materiale biologice, prin PCR din fragmente bioptice, saliv, suc
gastric, materii fecale (3).

INDICAII DE TRATAMENT
Eradicarea Hp se recomand la:
pacienii cu ulcer gastric sau duodenal, inclusiv cei cu ulcer complicat;
pacienii cu limfom MALT;
dup rezecia cancerului gastric;
bolnavii cu rude de gradul 1 cu cancer gastric;
la cererea pacientului.
Eradicarea este avizat, dar nu obligatorie, la
bolnavii cu dispepsie funcional; bolnavii cu boala
de reflux gastroesofagian; pacienii care necesit
tratament de lung durat cu antiinflamatorii nesteroidiene (3).

TRATAMENTUL INFECTIEI CU H. PYLORI

TENDINE ACTUALE
Scopul tratamentului este eradicarea infeciei cu
minimum de efecte adverse medicamentoase i
scderea selectrii de tulpini bacteriene rezistente.
Deoarece aciditatea gastric influeneaz eficiena anumitor ageni antimicrobieni activi pe Hp, antibioticele se asociaz cu inhibitori ai pompei de
protoni, blocanii de receptori H2 sau cu ranitidina
bismut citrat.
Cei mai importani ageni antimicrobieni utilizai
sunt amoxicilina, claritromicina, metronidazolul i,
n msur mai mic, tetraciclina i bismutul.
Schemele duble, triple sau cvadruple de terapie,
cu combinaii ntre antibioticele de mai sus i un
antiacid, se prescriau pe perioad de 7-10 zile. Cnd
rezistena la antibiotice a aprut, n special la claritromicin, durata terapiei a fost mrit, ajungnd

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XIV, NR. 4, AN 2011

la 10-14 zile i au fost introduse noi preparate antimicrobiene n tratament.

n perioada 01.01.2010 30.06.2011, n clinica
Gral Medical Colentina au fost testai pentru Hp
prin metoda serologic un numr de 59 de pacieni,
la recomandarea medicului de familie, toi avnd
simptome de gastrit cronic sau ulcer peptic, dintre
acetia 11 (18,64%) avnd rezultate negative, restul
de 48 (81,35%) rezultate pozitive pentru infecia cu
Helicobacter pylori.
Pentru cei 48 de pacieni cu rezultat pozitiv, repartiia pe sexe a fost urmtoarea: 27 de brbai i 21
de femei, cu vrstele cuprinse ntre 24 i 66 de ani.
Recomandrile de tratament au fost urmtoarele:
23 de pacieni au primit tratament cu Amoxicilin 1 g
x 2/zi n asociere cu Claritromicin 500 mg x 2/zi i
antiacid timp de 14 zile, 21 de pacieni au primit
aceeai schem de tratament timp de 10 zile, iar 4
pacieni au primit Amoxicilin + Acid clavulanic
1 g x 2/zi plus Claritromicin 500 mg x 2/zi i un
antiacid timp de 10 zile. Repartiia pacienilor n
funcie de durata tratamentului a fost asemntoare:
23 (47,9%) au primit tratament 14 zile, restul de 25
(52,08%) primind terapie 10 zile.
Controlul s-a fcut prin efectuarea Ag Hp din
materii fecale la 6 sptmni de la terminarea tratamentului, prezentndu-se doar 29 de pacieni din
totalul de 59. La acetia s-au constatat 4 eecuri terapeutice din grupa pacienilor care au primit tratament cu Amoxicilin, Claritromicin i antiacid
timp de 10 zile. Cei 4 pacieni cu eec terapeutic au
primit ulterior tratament secvenial cu Amoxicilin
plus Claritromicin i antiacid timp de 14 zile. Dup
terminarea tratamentului, nici unul dintre pacieni
nu a mai prezentat simptome de boal ulceroas sau
gastrit. Terapia secvenial, cu administrarea antibioticelor la ore diferite s-a dovedit, conform studiilor, mai eficient dect terapia standard cu administrarea antibioticelor simultan. Eficacitatea a
fost dovedit n special pentru eradicarea tulpinilor
rezistente la Claritromicin, 89% rata de succes
fa de 29% rata de succes n tripla terapie standard
(Ann Intern Med 2007; 146:556-563). Studiul nu a
artat diferene ale reaciilor adverse semnificativ
statistic. Compliana la terapia secvenial a pacienilor poate fi ns mai sczut, mai ales pentru persoanele active, cu serviciu, 4 prize de tratament pe
zi fiind mai dificil de administrat fa de cele 2 prize
din terapia standard.
Alte alternative n terapia recderilor sunt tripla
asociere ntre Levofloxacin, Amoxicilin i antiacid sau cvadrupla asociere ntre Tetraciclin, Metronidazol, sruri de bismut i antiacid. ntr-un studiu comparativ (8), pacienii cu recdere dup tripla

213

terapie cu Claritromicin, Amoxicilin i Rabeprazole au fost distribuii randomizat n 4 grupe de

cte 70 de pacieni, care au primit urmtoarele asocieri terapeutice:
Levofloxacin 500 mg + Amoxicilin 1g x 2/
zi + Rabeprazole 20 mg x 2/zi, 10 zile (LAR)
Levofloxacin 500 mg + Tinidazol 500 mg x 2/
zi + Rabeprazole 20 mg x 2/zi, 10 zile (LTR)
Tetraciclin 500 mg x 4/zi + Metronidazol
500 mg x 4/zi + sruri de bismut 120 mg x 4/
zi + Rabeprazol 20 mg x 2/zi, 7 zile (7TMSR)
Tetraciclin 500 mg x 4/zi + Metronidazol
500 mg x 4/zi + sruri de bismut 120 mg x 4/
zi + Rabeprazole 20 mg x 2/zi, 14 zile (14
TMSR)
Hp status i reaciile adverse au fost reevaluate
la 6 sptmni. Eradicarea pe grupuri a fost:
94% LAR, 90% LTR, 63% 7TMBR, 69%
14TMBR.
Autorii studiului au concluzionat c terapia cu
Levofloxacin 10 zile este mai bun dect terapia
standard 14 zile n recderile infeciei cu Hp.
Levofloxacina poate ns fi administrat ca
terapie de prim intenie, la naivi. ntr-un studiu
efectuat in SUA, la Universitatea Columbia, n nov.
2009, pe un lot de 135 de pacieni cu gastrit cu
Helicobacter pylori, naivi, s-a ncercat determinarea
perioadei optime de tratament cu Levofloxacin.
Pacienii au fost mprii n 3 grupe de cte 45
de persoane, care au primit urmtoarele scheme de
tratament:
1. Levofloxacin + Omeprazol + Nitrazamid +
Doxiciclin (LOAD), 10 zile
2. LOAD 7 zile
3. Lansoprazol + Amoxicilin + Claritromicin
(LAC), 10 zile
Eradicarea a fost de 95,23% pentru cei care au
primit 10 zile schema LOAD, procent asemntor:
95,34% pentru cei care au primit aceeai terapie 7
zile i doar 80,95% pentru cei care au primit schema
LAC 10 zile. Autorii studiului recomand tratamentul cu Levofloxacin de durat de 7 zile, neconsidernd necesar o durat mai mare a terapiei.
De asemenea, Levofloxacina a fost folosit i n
terapia de salvare, la pacieni care anterior primiser
2 scheme terapeutice cu eec repetat, iniial asocierea Claritromicin, Amoxicilin i antiacid, apoi
Tetraciclin, Bismut, Metronidazol i antiacid. Studiul a comparat eficiena Levofloxacinei cu Rifabutina, eradicarea fiind de 81% n cazul lotului care a
primit Levofloxacin, fa de 45% n lotul cu Rifabutin (9).
Cu rol adjuvant n terapia anti-Helicobacter
Pylori se recomand probioticele, care protejeaz i
flora tubului digestiv. La persoanele predispuse la

214

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XIV, NR. 4, AN 2011

dismicrobism intestinal sau la care, n timpul terapiei, se observ semne de dismicrobism (stomatit
micotic, diaree etc.) este necesar tratament antimicotic.

CONCLUZII
Modificarea n timp a sensibilitii unei bacterii
depinde de presiunea exercitat asupra tulpinilor
bacteriei respective de ctre antibioticele folosite;
cu ct mai larg folosit este un antibiotic, cu att mai
mult ne putem atepta ca la acesta s apar, la un
moment dat, rezistena. Puine sunt cazurile cnd,
de-a lungul timpului, n ciuda folosirii preponderente a unui antibiotic pentru eradicarea unui microb, acesta s-i pstreze sensibilitatea la antibioticul respectiv, cum este cazul streptococului care
i-a pstrat sensibilitatea la penicilin.
n cazul Hp, de la nceput, datorit particularitilor bacteriei i dificultilor de eradicare, s-au
folosit scheme de tratament complexe, cu asocieri
ntre antibiotice i antiacide. Vaccinarea profilactic
i terapeutic s-a dovedit eficient la animale, dar
imunizarea la om a ramas dificil, n parte deoarece
imunologia stomacului este puin cunoscut (2).
Astzi, locul Claritromicinei ncepe s fie luat de
Levofloxacin, iar durata tratamentului tinde s

creasc, n funcie de asocierea aleas, de la 7-10

zile, la 10-14 zile. Rmne ns de cntrit cu
atenie cine trebuie testat i cine necesit tratament
pentru infecia cu Hp.
Frecvent, prinii copiilor cu tulburri digestive
nespecifice solicit testarea pentru Hp, pentru
tratament n caz de pozitivare, iar adulii contaci ai
unor apropiai cu infecie Hp simptomatic vor
s-i cunoasc statusul Hp chiar dac nu au simptome de boal digestiv i s trateze infecia dac
aceasta este prezent.
Studii au demonstrat c infecia cu Hp poate
proteja mpotriva apariiei astmului bronic alergic i
probabil i a altor tipuri de alergii (2), ntr-o societate
n care bolile alergice sunt tot mai frecvente.
Rol n creterea numrului de alergii i al bolilor
autoimune se suspecteaz c l are i vaccinarea
excesiv a copiilor. Organismul nu este nvat cum
s lupte i ulterior i ndreapt aceast lupt contra
lui nsui, cu apariia de alergii sau declanarea de
boli autoimune. De aceea nu trebuie s ncercm s
distrugem cu orice pre fiecare patogen, ci s cntrim dac este neaparat necesar eradicarea. Medicul de familie i specialistul infecionist sau
gastroenterolog trebuie ca, n fiecare caz de infecie
cu Hp, s trateze pacientul i nu boala n sine.

BIBLIOGRAFIE
1. Suerbaum S., Mchetti P. Helicobacter pylory Infection, New Engl. J.
Med., vol.347:1175-1186, oct 10, 2002, nr. 15
2. Feldman R.A. Epidemiologic observations and open questions about
disease and infection caused by Helicobacter pylori. In: Achtman M,
Suerbaum S (eds) Helicobacter pylori: molecular and cellular biology.
Wymondham, UK: Horizon Scientific Press, 2001:29-51
3. Angela Sopa, Camelia Diaconu, Alice Blceanu Consideraii
asupra rolului infeciei cu Helicobacter pylori n patologia digestiv,
Medicina Modern, 2005
4. Parsonnet J., Friedman G.D., Vandersteen D.P., et al. Helicobacter
pylori infection and the risc of carcinoma. New Engl. J. Med. 1991;
325:1127-1131
5. Gheorghe Liana, Gheorghe C. Vademecum n gastroenterologie,
partea I, pag. 64-70, Ed. Nemira, 2002

6. Rupnow M.F., Shachter R.D., Owens D.K., Parsonnet J. A dynamic

transmission model for predicting trends in Helicobacter pylori and
associated diseases in the United States. Emerg. Infect. Dis. 2000;
6:228-237
7. Mobley H.T.L. Helicobacter pylori urease. In: Achtman M, Suerbaum S
(eds) Helicobacter pylori: molecular and cellular biology. Wymondham,
UK, Horizon Scientific Press, 2001; 155-170
8. Nista E.C., Candelli M., Cremonini F., et al. Levofloxacin-based triple
therapy vs. quadruple therapy in second-line HP treatment: a randomized
trial. Internal Medicine Department, Catholic University, Rome, Italy.
Aliment Protocol Ther. 2003 Sep 15; 18(6):623-33
9. J.P. Gisbert, J.L. Gisbert, S. Marco, R. Moreno-Otero, J.M. Pajeras
Third Line Rescue Therapy Levofloxacin vs. Rifabutin. Alimentary
Pharmacology & Therapeutics. 2006; 24(10):1469-1474