1

Cardiologie c15
Miocarditele
Miocarditele sunt boli inflamatorii acute ale miocardului. n termeni histologici,
miocardita este un proces patologic caracterizat prin infiltrat inflamator al
miocardului, asociat cu leziuni de necroz sau/i leziuni degenerative ale miocitelor
adiacente, netipic pentru un proces ischemic.
Etiologie:
Viral Coxsackie B i A, Echo, Polio, Influenza A i B, Citomegalic;
Bacterian bacilul difteric, bruceloze, mycoplasme (40-50% dau reacie
miocarditic acut);
Rickettsii
Fungic actinmicoz, aspergiloz, candidoz, histoplasmoz;
Spirochete leptospiroz, sifilis;
Helmini, protozoare (Boala Chagas, toxoplasmoza, malaria)
Agenii infecioi determin leziunile miocardice prin mecanisme unice sau asociate:
1. invazie direct a miocardului cu diferite grade de afectare microvascular;
2. aciune toxic direct pe fibra miocardic (n special toxina difteric);
3. mecanism imun sau autoimun Ac cross-reactani;
Alte etiologii neinfecioase:
miocardite alergice;
miocardite toxice prin ageni chimioterapici sau toxice exogene;
afectare miocarditic n boli de sistem (LES, sclerodermie);
miocarditele pot evolua ca boli acute sau cronice.
Modificri histopatologice:.
Macroscopic inima este moderat dilat, flasc i friabl, adesea are culoare
glbuie sau prezint pete echimotice sau hemoragii punctiforme. bolile cu
evoluie prelungit sau/i cu dilataie ventricular important se pot gsi trombi
intraventriculari.
Microscopic infiltrat inflamator cu necroze sau/i degenerescene ale miocitelor
adiacente, excluzndu-se o cauz ischemic; natura infiltratului inflamator este
dependent de cauz.
Uneori exist leziuni vasculitice dramatice.
Leziunile histologice pot fi focale (boala poate fi asimptomatic) sau difuze
(determin modificri clinice evidente).
Tabloul clinic:
tulburri cardiace sau/i generale nespecifice fatigabilitate sau/i dispnee,
palpitaii, rar sincope, dureri precordiale (caracter pericarditic, pleuropericarditic
sau coronarian);
pot fi prezente semne de boal viral sau infecioas: febr, mialgii, cefalee,
simptome respiratorii, pleurodinie.

Examen obiectiv un examen normal nu exclude diagnosticul de miocardit; pot fi

prezente n diverse asociaii:
tahicardie sinusal disproporionat cu gradul temperaturii;
bradiaritmie neexplicabil;
cardiomegalie moderat identificabil mai bine eco sau radiologic;
zgomote cardiace asurzite i egale;
ritm de galop;
uneori suflu de IM uoar;
ritm de galop;
Toate aceste modificri apr n contextul clinic de stare subfebril/febril.
n miocardita cu IC domin insuficiena sistolic dilataia cordului.
Paraclinic
datele de laborator sunt nespecifice leucocitoz, creterea VSH i teste
nespecifice de inflamaie pozitiv. Enzimele serice de origine miocardic (CPK,
AST, LDH) pot fi moderat crescute (sub 2N);
RX normal sau cu o uoar cardiomegalie; la unele tipuri etiologice pot fi
prezente semne de revrsat pleural mic sau moderat, sau leziuni infiltrative
pulmonare.
ECG metoda curent de diagnostic; o ECG normal repetat face improbabil
diagnosticul de miocardit. Cele mai frecvente modificri:
tulburri de repolarizare subdenivelare de ST mai ales n precordialele
stngi; unde T aplatizate, inversate sau cu aspect pseudocoronarian;
foarte rar unde Q necesit dg. diferenial cu IMA;
tulburri de ritm extrasistolie atrial sau ventricular, tahicardii
paroxistice sau tulburri de conducere atrioventriculare sau
intraventriculare; tulburrile de conducere au o semnificaie mai mare dect
alte date ECG pentru dg. de miocardit.
ecocardiografia poate evidenia dilataie cardiac i poate evalua anomaliile de
conracie, FE, eventuala prezn a unui revrsat pericardic;
scintigrafia miocardic cu Ga67 se fixeaz pe esutul tumoral sau inflamatori i
poate arta zone hipercaptante reflect gradul infiltrrii celulare.
Evoluia miocarditelor acute este n general bun, cu vindecare clinic rapid n 1-2
sptmni i dispariia semnelor ECG n 3-4 sptmni. Vindecarea trebuie afirmat
prin normalizarea datelor clinice, biologice, ECG i prin explorri neinvazive.
Complicaii: deces subit (mai ales dac boala evolueaz cu tulburri de conducere),
IC cu debut acut sau apariia aritmiilor, n special ventriculare.
Diagnosticul pozitiv este sugerat de existena a minim dou elemente clinice
obiective cardiace + context etiologic, modificri ECG recente, fr alt explicaie.
Diagnostic diferenial cu:
stri postinfecioase sau modificri ECG minime nespecifice. din boli
febrile sau induse iatrogen;

cardiomiopatia cu dilataie, relevat de o stare febril;

cardiomiopatii secundare;
cardiomegalia din boala ischemic nedureroas.
Tratamentul miocarditei:
dac pacientul este asimptomatic necesit doar supraveghere clinic;
dac exist semne de IC susinere hemodinamic, IEC iar dac IC este
nsoit de congestie: diuretice -simpatomimetice (dac este sever);
tratamentul aritmiilor (mai ales ventriculare);
administraera de -globulin n doz mare;
Alte forme de afectare miocarditic:
prin reacii alergice;
medicamentos:
citostatice 5-Fluorouracil
antidepresive triciclice;
interferon;
fenotiazine
litium;
hidrocarbuir fluorurate

cocaina

poate
determina
ateroscleroz, fibroz n patul
coronarian,
reacii
de
tip
miocarditic, rupturi de aort, forme
cronice
de
cardiomiopatie
dilatativ.
Este cauza cea mai frecvent de
IMA la tineri.
Miocardita prin muctura de animale veninoase;
Miocardite prin hipersensibilizare la peniciline, tetracicline, sulfamide, ageni
anticonvulsivani, AINS, diuretice, metildopa;
Miocardita cu celule gigante evolueaz subacut i este letal; dg. histopatologic;
Miocardita prin iradiere trapie cu iradiere determin pericardit / miocardit +
afectarea coronarelor. Exist posibilitatea unei dilatri cardiace tranzitorii.

50% din pacienii cu miocardit acut evolueaz spre cardiomiopatie dilatativ.

Cardiomiopatii
Cardiomiopatiile sunt boli difuze ale miocardului n care afectarea miocardului este
primar sau secundar.
Clasificare funcional:
dilatative (dilataie mai ales a cavitilor stngi dilataie i disfuncie contractil
dreapt); determin o disfuncie sistolic;
hipertrofice include existena unei HVS fr cauz evident care cel mai adesea
este asimetric (afecteaz doar septul sau doar vrful) dar poate fi i simetic i
deseori se nsoete de obstrucie hemodinamic. Determin o disfuncie
diastolic, cea sistolic apare tardiv;
de tip restrictiv alterarea distensibilitii VS + infiltrarea frecvent a pereilor VS
(amiloidoz, hemocromatoz); determin o disfuncie sistolic.

Exist i o boal izolat a VD Displazie aritmogenic de VD n care pereii liberi

ai VD sufer un proces de degenerescen lipomatoas, cu dezvoltarea unor grade
diferite de dilataie ventricular i cu tulburri de ritm ventriculare. n formele severe
se asociaz cu tulburri ale funciei VS.
Alte cardiomiopatii neclasificate:
fibroelastoza;
deprimarea difuz a funciei contractile;
d-p.d.v. etiologic, cardiomiopatiile pot fi idiopatice sau specifice; din cele specifice:
ischemic la bolnavii cu boal coronarian difuz;
hipertrofic hipertrofie concentric + dilataie progresiv + dereglare a funciei
sistolice;
inflamatorii
metabolice (glicogenoze, colagenoze);
boli sistemice sarcoidoz, amiloidoz;
boli neurologice sau neuromusculare;
toxice sau prin reacii de hipersensibilizare;
peripartum;
Cardiomiopatia dilatativ (CMD)
Cardiomiopatia dilatativ este o suferin cronic, caracterizat prin dilatarea
cavitilor cordului stng dilatarea cavitilor drepte nsoit de grade diferite de
disfuncie sistolic a VS sau/i VD.
Majoritatea bolnavilor au disfuncie izolat de VS (funcia VD este mai greu de
determinat).
Evoluia bolii este ndelungat i uneori complet asimptomatic astfel nct incidena
este de 5-8 la 100.000 locuitori i tinde s creasc. Majoritatea pacienilor se prezint
cu ICC (faza terminal) i un numr mic (20-25%) se pot stabiliza spontan n evoluie
i s nu urmeze cursul spre IC terminal.
Anatomie-patologic:
Macroscopic cordul este dilatat, iar miocardul este cel ami adesea palid i flasc;
dilataia cuprinde de regul toate cavitile, sar mai ales VS. masa miocardului este
mrit i greutatea inimii crescut, dar frecvent grosimea pereilor este normal sau
chiar subnormal.
Microscopic modificri nespecifice; zone de fibroz interstiial i perivascular
adesea extinse, mici zone de necroz miocitar, uneori infiltraii celulare discrete sau
diverse anomalii structurale, n special mitocondriale.
Fiziopatologic, CMD asociaz dilataia cavitilor cardiace (n special stngi) cu
disfuncie sistolic i grade diferite de disfuncie diastolic. Exist i forme severe cu
alterarea funciei diastolice i staz, cu formare de trombi intraventriculari; aceste
forme la pacieni cu form toxic (etanolic).