DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Lucr ri practice FIZIOPATOLOGIE | 1
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara,

LP 02 FIZIOPATOLOGIE ANUL III MEDICIN

Semestrul I 2016-2017

EXPLORAREA REAC IEI INFLAMATORII I A R SPUNSULUI IMUN

PATOLOGIC
OBIECTIVE EDUCA IONALE
La sfr itul acestei lucr ri practice, studen ii trebuie s :
1. Solicite testele care exploreaz reac ia inflamatorie n func ie de valoarea lor clinic .
2. Interpreteze testele generale de inflama ie.
3. Solicite i interpreteze principalele teste de explorare a reac iilor de hipersensibilitate.
4. Utilizeze algoritmul diagnosticului de laborator al reac iei anafilactice.
5. Solicite i interpreteze principalele teste necesare pentru diagnosticul de laborator al lupusului eritematos
sistemic i al artritei reumatoide.

I. EXPLORAREA REAC IEI INFLAMATORII

Defini ie: reac ia inflamatorie reprezint
spunsul esuturilor vii adiacente unei zone de
leziune care fost indus de c tre factori fizici,
mecanici, chimici, infec io i sau imunologici.
Clasificare:
a. Inflama ia ACUT
se ntlne te n
procesele infec ioase i necrozele tisulare
(ex, arsuri, infarct miocardic acut, posttraumatic, post-chirurgical)
b. Inflama ia CRONIC
se ntlne te n
bolile reumatismale cronice, afec iunile
degenerative
i metabolice,
bolile
autoimune, boala neoplazic
Metode de EXPLORARE:
procesele inflamatorii induc, indiferent de
etiologie, o serie de modific ri sistemice
cunoscute generic sub numele de reac ie
de faz acut , i care se traduc prin
modific ri ale testelor generale de
inflama ie:
A. Leucograma: num rul total de leucocite i
formula leucocitar
B. Viteza de sedimentare a hematiilor
C. Proteinele de faz acut
D. Electroforeza proteinelor plasmatice

A. LEUCOGRAMA
1. Num rul total de LEUCOCITE
Principiu: leucocitele sunt num rate de un
analizor automat prin citometrie n flux cu

fluorescen
(hematiile sunt lizate, iar
leucocitele sunt colorate cu o substan
fluorescent cu afinitate pentru acizii nucleici).
Valori NORMALE:
adul i: 4.300 10.000/ L (4,3-10 x 103/ L,
4,3 mil/mm3)
copii: 9.000 12.000/ L (9-12 x 103/ L, 912 mil/mm3)
Varia ii PATOLOGICE: n reac ia de faz
acut apare leucocitoza.

2. Formula LEUCOCITAR
Principiu: citometria n flux cu fluorescen ,
separ tipurile de leucocite din sngele periferic
n func ie de complexitatea intern a celulelor i
con inutul de acizi nucleici.
Valori NORMALE:
la adul i:
o Neutrofile (NE) = 50-70%
o Eozinofile (EO) = 1-4%
o Bazofile (BA) = 0-1%
o Limfocite (LY) = 15-40%
o Monocite (MO) = 3-11%
la copii: raportul neutrofile/limfocite este
inversat
Varia ii PATOLOGICE: leucocitoza este
nso it de:
neutrofilie n infec iile bacteriene
eozinofilie
n infec iile parazitare i
reac iile alergice
limfocitoz n infec iile virale i TBC

2 |Explorarea reac iei INFLAMATORII i a R SPUNSULUI IMUN PATOLOGIC

B. Viteza de sedimentare a HEMATIILOR

Defini ie: vitez de sedimentare a hematiilor
(VSH) dintr-o prob de snge venos recoltat pe
anticoagulant, sub ac iunea for ei gravita ional
n decurs de 1 or (n imea coloanei de
plasm separat de hematii n decurs de 1
or ).
Factorii DETERMINAN I:
a. raportul albumine/globuline
sc derea
raportului n inflama ia acut i cronic
favorizeaz sedimentarea hematiilor prin
reducerea respingerii electrostatice
b. num rul de hematii
sc derea masei
eritrocitare
n
anemii
accelereaz
sedimentarea hematiilor
c. concentra ia de fibrinogen
cre terea
fibrinogenului n inflama ia cronic
favorizeaz sedimentarea hematiilor prin
reducerea respingerii electrostatice
Valori NORMALE:
- copii: 0-10 mm/h
- adul i 50 de ani:
o 3-15 mm/h la sexul M
o 7-20 mm/h la sexul F
- adul i 50 de ani:
o 3-20 mm/h la sexul M
o 7-30 mm/h la sexul F
Varia ii PATOLOGICE:
VSH cre te la 24 de ore de la debutul
inflama iei acute i scade n 4-6 zile dup
dispari ia acesteia
se men ine crescut n inflama ia cronic
Valoare CLINIC :
test screening non-specific de identificare a
unei reac ii inflamatorii, sensibil n infec iile
bacteriene i bolile autoimune
cel mai utilizat test non-specific inflamator n
monitorizarea terapiei antiinflamatorii din
afec iunile reumatologice cronice (ex,
lupus eritematos sistemic, LES), atunci cnd
nivelul proteinei C reactive este normal
sau doar u or crescut.
De re inut!
VSH-ul cre te cu vrsta, n timpul menstrua iei
i n ultimul trimestru de sarcin
VSH-ul crescut trebuie ntotdeauna investigat
VSH-ul normal NU exclude o boal organic
non-inflamatorie, o disfunc ie de organ sau o
neoplazie

C. Proteinele de FAZ ACUT

Defini ie: totalitatea proteinelor a c ror
concentra ie plasmatic cre te dup 8-12 ore
de la debutul unei inflama ii, secundar afect rii
sintezei hepatice de proteine, sub ac iunea
citokinelor proinflamatorii (n special a IL-6).
Clasificare:
factori ai coagul rii: fibrinogenul
inhibitori ai proteazelor: 1-antitripsina,
2 macroglobulina
proteine transportoare: haptoglobina,
ceruloplasmina, feritina
complementul seric: frac iunea C3
alte proteine: proteina C reactiv ,
amiloidul seric A
De re inut!
Principalii markeri ai reac iei de faz acut sunt
proteina C reactiv , fibrinogenul i amiloidul
seric A:
a. n inflama ia acut
cre terea concentra iei
proteinelor de faz acut este mare i
corelat
cu severitatea r spunsului
inflamator
b. n afec iunile inflamatorii cronice cre terea
concentra iei proteinelor de faz acut este
mai mic i NU poate fi corelat cu
severitatea r spunsului inflamator
Proteina C reactiv , fibrinogenul i amiloidul
seric A sunt markeri ai inflama iei cronice din
boala aterosclerotic
Cei mai importan i reactan i de faz acut , care
pot fi doza i n majoritatea laboratoarelor, sunt
proteina C reactiv i fibrinogenul

1. Proteina C reactiv (PCR)

Defini ie: protein de faz acut (descoperit
n 1930 pe baza capacit ii ei de a precipita
polizaharidul C din peretele pneumococului),
sintetizat de hepatocite ca r spuns la infec ii
(bacterii, fungi), inflama ii acute i leziuni
tisulare (infarct miocardic, pancreatit acut ,
traumatisme), respectiv inflama ii cronice (boli
autoimune, reumatismale, neoplazii).
Rol:
ac ioneaz ca un factor major de
opsonizare i activare a complementului
pe calea clasic
particip la clearance-ul detritusurilor
celulare i a particulelor de LDL de la
nivelul pl cii aterosclerotice

Lucr ri practice FIZIOPATOLOGIE | 3

stimuleaz
produc ia
citokinelor
proinflamatorii de c tre macrofage
Valori NORMALE:
PCR 5 mg/L
Varia ii PATOLOGICE:
a. n infec iile bacteriene acute:
concentra ia PCR cre te rapid, dup 4-6
ore, la valori > 100 mg/L i scade n
cteva zile odat cu rezolu ia infec iei
bacteriene (Fig.1)
concentra iile m surate n dinamic sunt
utile pentru monitorizarea r spunsului
la tratamentului antimicrobian
b. n bolile inflamatorii cronice
i
prolifer rile neoplazice:

concentra ia PCR este moderat , ntre

10-100 mg/L
PCR este util
n monitorizarea
evolu iei reumatismelor inflamatorii
c. n interven ii chirurgicale: PCR este
marker de monitorizare postoperatorie:
o n cazurile necomplicate nivelul PCR
atinge un maxim n primele 48-72 de ore
postoperator i revine la normal pn n
ziua a aptea postoperator
o n cazul complica iilor postoperatorii (ex,
inflama ii sau stare septic )
nivelul
PCR r mne crescut postoperator

Figura 1. Dinamica REACTAN ILOR DE FAZ ACUT .

(Modificat dup http://www.bhlinc.com.)

Valoare CLINIC :
este o protein de faz acut mai sensibil
i cu utilitate practic mai mare dect VSHul deoarece concentra ia sa cre te precoce
i NU este afectat de nivelul de estrogeni
(sarcin , anticoncep ionale), modific rile
formei, m rimii sau num rului de eritrocite i
hipergamaglobulinemie
NU cre te n infec iile virale (nivelul PCR
este normal pn n momentul suprainfec iei
bacteriene)
nivelul PCR este un bun indicator al
severit ii pancreatitei acute n primele 48 h
de la debut
nivelul PCR este un bun marker predictiv
pentru sechelele neurologice la pacien ii cu
meningit bacterian

Observa ie!
Proteina C reactiv de nalt sensibilitate (high-sensitive C
reactive protein, hs-CRP) este un test care poate detecta
concentra ii mici de PCR. Este mai sensibil dect testul
standard PCR, iar valoarea sa este considerat marker al
riscului cardiovascular n urm torii 10 ani.

2. Fibrinogenul
Defini ie: glicoprotein sintetizat n ficat i
transformat n fibrin n cursul procesului de
coagulare.
Valori NORMALE: 200-400 mg/dL
Valoare CLINIC :
concentra ia fibrinogenului cre te de 2-3 ori
peste valoarea normal n primele 24-48
ore de la debutul inflama iei acute
se men ine timp ndelungat la valori
crescute n procesele inflamatorii cronice

4 |Explorarea reac iei INFLAMATORII i a R SPUNSULUI IMUN PATOLOGIC

valori persistent crescute ale fibrinogenului
constituie un factor de risc independent
pentru dezvoltarea bolii aterosclerotice i
apari ia evenimentelor cardio-vasculare
acute

D. Electroforeza PROTEINELOR SERICE

Principiu: n prezen a unui proces inflamator
ficatul produce cantit i crescute de proteine
care migreaz electroforetic cu frac iunea - i
-globulinelor i care, mpreun cu sc derea
produc iei de albumine determin sc derea
raportului albumine/globuline (disproteinemie).
Valori NORMALE:
- albumine: 50-60%
- 1-globuline: 3-6%
- 2-globuline: 7-10%

- -globuline: 11-14%
- -globuline: 15-23%
Varia ii PATOLOGICE:
a. Disproteinemia din inflama ia ACUT
este definit prin:
sc derea albuminelor
cre terea
i
1-globulinelor
2globulinele (cre terea sintezei proteinelor
de faz acut )
b. Disproteinemia din inflama ia CRONIC
este definit prin:
sc derea albuminelor
cre terea
i
1-globulinelor
2globulinelor
(cre terea
sintezei
proteinelor de faz acut )
cre terea
-globulinelor
(produc ia
crescut de imunoglobuline)

II. EXPLORAREA R SPUNSULUI IMUN PATOLOGIC

Defini ie:
alterarea
r spunsului
imun
caracterizat prin:
cre terea excesiv a intensit ii i/sau
duratei spunsului imun fa de antigeni
str ini
n
cazul
reac iilor
de
hipersensibilitate
orientarea r spunsului imun mpotriva unor
antigene proprii (self) n cazul bolilor
autoimune

A. EXPLORAREA REAC IILOR DE

HIPERSENSIBILITATE (HS)
Clasificare: dup mecanismul de producere a
leziunilor tisulare au fost descrise 4 tipuri de
reac ii de hipersensibilitate (Clasificarea Gell
& Coombs, 1963):
Tipul I: HS de tip imediat sau reac ia
anafilactic
Tipul II: HS mediat de anticorpi sau reac ia
citotoxic
Tipul III: HS mediat de complexe imune
Tipul IV: HS de tip ntrziat sau reac ia
mediat celular
Caracteristici:
primele 3 tipuri apar in de HS de tip imediat
se declan eaz
n minute-ore dup
expunerea la antigenul sensibilizant i sunt
mediate de imunitatea umoral

cel de-al 4-lea tip este cunoscut sub numele

de HS de tip ntrziat se declan eaz
dup o perioad de laten de 48-72 ore de
la expunerea la antigenul sensibilizant i
este mediat de imunitatea celular

a) HS de tip I: Reac ia ANAFILACTIC

Caracteristici: este mediat de anticorpi (Ac)
din clasa IgE (numi i i reagine) ca r spuns la
ac iunea unor antigeni (Ag) numi i alergeni,
care pot fi introdu i n organism pe 4 c i:
inhalatorie: polen, praf de cas (con ine
acarieni), mucegai, produse animale (p r,
pene, saliv , urin ), substan e chimice
(spray-uri de camer , be oare parfumate)
digestiv : ou , lapte, alune/arahide,
migdale, crustacee i fructe de mare,
piersici, c uni, medicamente (antibiotice)
injectabil :
n ep turi
de
insecte,
medicamente
dermic : substan e chimice (cosmetice),
produse animale
Forme CLINICE: n func ie de locul desf ur rii
reac iei alergice distingem 2 forme:
a. Reac ie la NIVEL TISULAR:
Rinita alergic
Astmul bron ic alergic sau extrinsec
Dermatita atopic (eczema atopic )
Urticaria
Gastro-enterita alergic

Lucr ri practice FIZIOPATOLOGIE | 5

b. Reac ie la NIVEL VASCULAR:
Angioedemul
edem subcutanat
(palpebral, la nivelul buzelor, etc.)
ocul anafilactic
colaps vascular,
deces prin edem glotic cu asfixie (este
o urgen medical !)
Teste de EVALUARE (Fig.2):

1. Teste MULTIALERGENICE (testul

Phadiatop i Phadiatop Infant)
Defini ie: tehnic de dozare a IgE serice
ndreptate mpotriva unui amestec echilibrat de
alergeni (inhalatori i alimentari) relevan i
pentru vrsta pacientului
Valoare CLINIC : test screening pentru
diagnosticul atopiei (predispozi ia organismului
pentru declan area reac iei anafilactice) :
un rezultat pozitiv indic prezen a atopiei i
impune efectuarea testelor cutanate i
determinarea IgE specifice la alergeni
obi nui i (alergia tipic )

un rezultat negativ indic faptul c

simptomele clinice NU se datoreaz cel mai
probabil alergiei sau sunt produse de
alergeni neobi nui i (alergia atipic )

2. Dozarea IgE TOTALE din ser

Valori NORMALE: 100 U/ml
Valoare CLINIC :
un nivel al IgE total
150 UI/ml este
semnificativ pentru prezen a atopiei

3. Determinarea IgE SPECIFICE n ser

Valorare NORMAL : Ig E specific 0,35 UI/ml
Valoare CLINIC :
identificarea alergenului responsabil de
hipersensibilitate n cazul pacien ilor cu
reac ii anafilactice, angioedem, astm sau
dermatit
prezen a n primul an de via de IgE
specifice fa de alergeni alimentari se
asociaz cu un risc crescut de sensibilizare
fa alergeni inhalatori i dezvoltarea unei
boli alergice n copil rie (7-10 ani)

Figura 2. Algoritmul diagnosticului de laborator al reac iei de HS de tip I.

6 |Explorarea reac iei INFLAMATORII i a R SPUNSULUI IMUN PATOLOGIC

4. Teste cutanate de tip n ep tur

('Prick-tests')
Defini ie: teste care eviden iaz prezen a IgE
specifice la nivelul mastocitelor cutanate prin
expunerea acestora la alergenul suspectat.
Principiu: alergenul este introdus n epiderm,
la nivelul fe ei interne a antebra ului, prin
n eparea pielii cu un ac foarte fin pe care
exist o pic tur din solu ia de alergen diluat
Interpretare: testul este pozitiv dac dup 15
min la locul n ep turii apare o papul a c rei
diametru este
3 mm (se poate ad uga o
reac ie tardiv la 6 ore caracterizat printr-un
eritem, indura ie, edem la locul inject rii)
Valoare CLINIC :
confirmarea atopiei i identificarea
alergenului responsabil de reac ia
anafilactic
pentru majoritatea alergenilor exist o
bun corela ie ntre diametrul papulei i
nivelul IgE specifice din ser

5.Testele de provocare specifice (nazal,

bron ic, conjunctival)
Defini ie: teste care eviden iaz prezen a IgE
specifice la nivelul mastocitelor din mucoase
prin expunerea acestora la alergenul suspectat.
Valoarea CLINIC : testele sunt utile n cazul
suspiciunii de alergie profesional

b) HS tip II: Reac ia citotoxic

Caracteristic : presupune formarea de
anticorpi din clasa IgG sau IgM orienta i
mpotriva unor antigene de pe membrana
celulelor int .

Forme CLINICE:
eritroblastoza fetal
accidente transfuzionale
anemii hemolitice
anemia pernicioas
miastenia gravis
Teste de EVALUARE:

1. Testul Coombs
Defini ie: test care demonstreaz prezen a
anticorpilor eritrocitari fixa i pe eritrocite sau
liberi n ser.
a. Testul Coombs DIRECT
Principiu: contactul eritrocitelor pacientului cu
serului antiglobulinic determin aglutinarea
eritrocitelor dac pe acestea sunt fixa i Ac
antieritrocitari existen i n serul pacientului
(Fig.3. stnga)
Valoare CLINIC : diagnosticul pozitiv al
anemiilor imuno-hemolitice.
b. Testul Coombs INDIRECT
Principiu: dup incubarea eritrocitelor cu serul
pacientului, Ac antieritrocitari care s-au fixat pe
eritrocite determin aglutinarea acestora la
contactul cu serul antiglobulinic (Fig.3 dreapta)
Valoare CLINIC : eviden ierea Ac anti-Rh la
gravidele Rh(-) cu sarcin Rh(+) responsabili
de eritroblastoza fetal .

2. Determinarea auto-Ac
Valoare CLINIC : diagnosticul bolilor
autoimune (vezi diagnosticul lupusului
eritematos sistemic i al artritei reumatoide).

Figura 3. Testul Coombs direct (stnga) i indirect (dreapta).

(Modificat dup http://en.wikipedia.org/wiki/Coombs_test)

Lucr ri practice FIZIOPATOLOGIE | 7

c) HS tip III: Reac ia mediat

complexe imune

prin

Caracteristic : leziunile tisulare se produc ca

urmare a form rii i depozit rii de complexe
imune (CI) la nivelul membranelor bazale
vascular , glomerular , sinovial .
Forme CLINICE:
a. Reac ie SISTEMIC : depozitarea CI
afecteaz unul sau mai multe esuturi sau
organe (ex, boala serului, glomerulonefrita
poststreptococic ,
anemia
i
trombocitopenia
imun
indus
medicamentos, lupus eritematos sistemic,
artrit reumatoid , etc.)
b. Reac ie LOCAL : formarea i depozitarea
CI are loc la nivelul locului de p trundere a
Ag (ex, reac ia Arthus, alveolita alergic
extrinsec )
Teste de EVALUARE:
a. Determinarea CI circulante
b. Detectarea complexelor Ag-Ac tisulare

d) HS de tip IV: Reac ia mediat celular

Caracteristic : reac ia este declan at la 4872 ore de la contactul cu un Ag i presupune
distrugerea de c tre macrofage a celulei int
purt toare de Ag.
Forme CLINICE:
Tuberculoza (leziunea caracteristic
granulomul tuberculos)
Dermatita de contact indus de : ini de
plante
(ieder ,
stejar,
etc.),
parafenilendiamin (vopsele de p r,
prelucrarea pielii), compu ii de nichel
(bijuterii), parabeni (conservan i din produse
cosmetice), etilendiamina (conservant din
cremele pentru piele i din solu iile
oftalmice), formaldehida (coloran i pentru
imprimeuri
textile,
etc.),
antibiotice
(bacitracin , neomicin ), etc.
Teste de EVALUARE:

1. Intradermoreac ia (IDR) la tuberculin

PPD sau testul Mantoux
Principiu: injectarea intradermic a 5 UI de
tuberculin sau PPD ( Purified Protein
Derivative ) pe fa a anterioar a antebra ului
determin , dup 48-72 de ore de la
administrare, apari ia la locul inject rii a unei
papule indurate i posibil, a unor vezicule.

Interpretare:
a. Testul este negativ pentru infec ia
tuberculoas dac diametrul papulei este
2 mm,
vezicule
b. Testul este pozitiv i semnific infec ia
tuberculoas ACTIV
(subiectul este
bolnav i contagios) dac diametrul
papulei este:
15 mm la o persoan s toas , cu
un sistem imunitar normal
10 mm la pacien i cu boli inflamatorii
cronice sau la persoane care au avut
contact direct cu o persoan cu infec ie
TBC activ
5 mm la pacien ii imuno-compromi i
c. Se consider VIRAJ RECENT al IDR:
cre terea diametrului papulei cu
5
mm, ntre 2 teste realizate la interval
de 3 luni, la un pacient asimptomatic,
semnificnd infec ia tuberculoas
LATENT (subiectul nu este bolnav i
nu este contagios)
IDR care devine negativ, la pacien ii
cunoscu i cu test pozitiv anterior,
semnificnd deficien a secundar a
imunit ii celulare

2.Testele de CONTACT (testele 'patch')

Principiu: reproducerea n miniatur a reac iei
HS de tip IV fa de o varietate larg de
antigene de contact, dup aplicarea acestora
pe pielea intact a persoanelor suspecte de
dermatit de contact. Alergenii suspecta i
(Trusa standard european de alergeni) sunt
plasa i pe suprafa a pielii cu ajutorul
plasturelui Finn care este ndep rtat dup 48
ore.
Interpretare:
negativ (nici o reac ie)
echivoc /iritativ (doar eritem)
pozitiv (eritem i vezicule)
intens pozitiv (eritem cu vezicule i edem)
Valoare CLINIC :
reprezint
standardul de aur
n
identificarea antigenilor de contact
permite diagnosticul diferen ial al dermatitei
de contact prin reexaminare dup 48 ore:
o dispari ia
manifest rilor
semnific
dermatita inflamatorie/iritativ
o persisten a manifest rilor semnific
dermatita de contact propriu-zis

8 |Explorarea reac iei INFLAMATORII i a R SPUNSULUI IMUN PATOLOGIC

B. DIAGNOSTICUL BOLILOR
AUTOIMUNE
Defini ie: bolile autoimune sunt boli
determinate de sc derea toleran ei fa de
antigenele self cu declan area unor procese
de autoagresiune imunologic cu producere de
Auto-Ac.
Clasificare:
a. Boli SISTEMICE: reac ia imun este
orientat
mpotriva unor determina i
antigenici de la nivelul mai multor organe
n:
lupusul eritematos sistemic (LES)
artrita reumatoid (AR)
sclerodermie
b. Boli cu SPECIFICITATE DE ORGAN:
reac ia imun este orientat mpotriva unor
determina i antigenici apar innd unui
singur organ
endocrinopatii: boala Graves-Basedow,
tiroidita autoimun Hashimoto, boala
Addison, DZ tip 1
anemii: pernicioas , hemolitic
miopatii: miastenia gravis
nefropatii: sindromul Goodpasture
boli digestive: ciroza biliar primitiv

a) Lupusul ERITEMATOS SISTEMIC

Defini ie: form clinic a unei reac ii de HS de
tip III caracterizat prin reac ii inflamatorii cu
localiz ri multiple, determinate de auto-Ac
direc iona i mpotriva Ag nucleare.
Caracteristici:
mai frecvent la femei, cu vrsta ntre 15-45
de ani
declan at de factori trigger: expunere la
soare, administrarea de medicamente (ex,
procainamida responsabil de sindromul
lupoid)
Criterii de DIAGNOSTIC: conform criteriilor
ACR (American College of Rheumatology) din
1997, pacientul prezint LES dac sunt
prezente 4 din urm toarele 11 criterii:

1. Rash malar (eritem facial fix, plat sau n

relief, pe suprafe ele malare, respectnd
an ul nazo-labial)
2. Lupus discoid (pl ci eritematoase cu cruste
cheratozice aderente)
3. Fotosensibilitate (rash cutanat dup
expunere la soare, observat de
medic/pacient)
4. Ulcera ii orale (nedureroase, observate de
medic)
5. Artrit neeroziv la 2 articula ii periferice
6. Serozite: pleurit sau pericardit
7. Afectare renal :
proteinurie persistent
0,5 g/24 h sau
proteinurie 3+ (bandelet ) sau
cilindri celulari n sedimentul urinar
8. Afectare neurologic : convulsii, sau psihoz
9. Afectare hematologic :
anemie hemolitic regenerativ sau
leucopenie (< 4.000/mm3) la 2 sau mai
multe determin ri sau
limfopenie (< 1.500/mm3) la 2 sau mai
multe determin ri sau
trombocitopenie (<100.000/mm3)
10. Titru anormal de anticorpi antinucleari
11. Alte anomalii imunologice:
prezen a celulelor lupice sau
titru anormal de anticorpi anti ADN
dublu-catenar sau
prezen a de anticorpi anti-Sm (antiSmith) sau
teste serologice fals pozitive pentru
sifilis de cel pu in 6 luni sau
prezen a de Ac antifosfolipidici:
anticoagulantul lupic, anticorpi anticardiolipin ,
anticorpi
anti- 2
glicoproteina 1
Diagnostic de LABORATOR:
1. Determinarea Auto-AC (Tab.1)
2. Identificarea celulelor lupice (neutrofile care
au fagocitat resturi de ADN)
3. Dozarea complementului seric: scade n
perioada de activare a bolii

Lucr ri practice FIZIOPATOLOGIE | 9

Tabel 1. Valoarea clinic a auto-AC determina i pentru diagnosticul LES.
Auto-AC
Valoare CLINIC
Ac anti-nucleari
Test screening
Ac anti-ADN dublu-catenar Test de confirmare
Ac anti-Sm
Test de confirmare
Ac anti-fosfolipidici
Diagnosticul sindromului antifosfolipidic secundar caracterizat clinic prin
episoade de tromboze arteriale i/sau venoase repetate i avorturi repetate
4. Hemoleucograma:
poate
eviden ia
consecin ele prezen ei auto-Ac mpotriva
elementelor figurate sanguine:
anemie normocrom normocitar
leucopenie cu limfopenie
trombocitopenie
5. Sindrom inflamator cronic: PCR, fibrinogen i
VSH crescute
6. Biopsie cutanat : eviden iaz depozitele n
band (banda lupic ) de IgG, IgM i frac iuni
ale complementului la jonc iunea derm/epiderm

b) Artrita REUMATOID
Defini ie: form clinic a unei reac ii de HS de
tip III, caracterizat prin reac ii inflamatorii cu
localiz ri multiple determinate de auto-Ac
numi i i factor reumatoid, direc iona i
mpotriva fragmentului Fc al IgG.
Caracteristici:
mai frecvent la femei, cu vrsta ntre 30-50
de ani
declan at de factori trigger de natur
viral (ex, infec ia cu virusul Epstein-Barr)
afectare predominant sinovial : artrit
eroziv + fibroz reactiv + anchiloz

Criterii de DIAGNOSTIC:
a. Criterii ACR (American College of
Rheumatology) din 1987 (revizuite n 1997):
pacientul prezint AR dac sunt prezente 4
din urm toarele 7 criterii:
1. Redoare matinal minim 1 h
2. Artrit la 3 articula ii mijlocii/mici
3. Artrit a articula iilor minii
4. Artrit simetric
5. Noduli reumatoizi
6. Factor reumatoid n ser
7. Modific ri radiologice (osteoporoz juxtaarticular , eroziuni articulare, ngustarea
spa iului articular)
Criteriile 1 4 trebuie s fie prezente timp
de cel pu in 6 s pt mni
Criteriile 2 7 trebuie s fie observate de
un medic
b. Scor ACR (American College of
Rheumatology) / EULAR (European League
Against Rheumatism), 2010, pentru
diagnosticul precoce al AR f
modific ri
radiologice
pacientul prezint artrit
reumatoid dac scorul ACR 6 (Tab.2)

Tabel 2. Calcularea scorului ACR.

Criterii
1. Localizarea artritei
Nr./tip articula ii

2. Serologie
Factor reumatoid crescut
Auto-Ac anti-peptid citrulinat ciclic (anti-CCP) prezen i
3. Durata redorii matinale
4. Sindromul inflamator cronic
VSH
PCR
3 x valoarea normal ,
3 x valoarea normal

1 articula ie mijlocie/mare
2-10 articula ii mijlocii/mari
1-3 articula ii mici
4-10 articula ii
10 articula ii
Ambele negative
Cel pu in una + la titru mic
Cel pu in una + la titru mare
6 s pt mni
6 s pt mni
Ambele normale
Oricare dintre ele pozitiv

Punctaj
0
1
2
3
4
0
2
3
0
1
0
1

10 |Explorarea reac iei INFLAMATORII i a R SPUNSULUI IMUN PATOLOGIC

Diagnostic de LABORATOR:
1. Factor reumatoid: crescut
2. Ac anti-peptid citrulinat ciclic (anti-CCP)
test de confirmare, fiind pozitivi la pacien ii cu
FR negativ, chiar nainte de debutul clinic al
bolii
3. Hemoleucograma
poate
eviden ia

manifest rile hematologice ale unei inflama ii

cronice:
anemie normocitar hipocrom
trombocitoz reactiv
4. Sindrom inflamator cronic: PCR, fibrinogen
i VSH crescute
5. Examenul lichidului articular util pentru
diagnosticul diferen ial al artritei

VERIFICA I-V CUNO TIN ELE!

1. Care din urm toarele teste NU face parte din
testele generale de inflama ie?
A. Viteza de sedimentare a hematiilor
B. Factorul reumatoid
C. Electroforeza
D. Proteina C reactiv
E. Fibrinogenul
2. Care din urm toarele afirma ii referitoare la
VSH este adev rat ?
A. Cre te dup 4-6 ore de la declan area
inflama iei acute
B. Este un test inflamator specific
C. Este un test inflamator nespecific
D. Are sensibilitate mare n infec iile virale
E. Cre te n inflama ia cronic din ateroscleroz
3. Care din urm toarele afirma ii referitoare la
proteina C reactiv este adev rat ?
A. Este o protein de faz acut produs de ficat
B. Este un marker al riscului dezvolt rii bolii
cardiovasculare n urm torii 10 ani
C. Este influen at de nivelul hormonilor estrogeni
D. Cre te n infec iile virale
E. Are utilitatea practic mai mic dect VSH-ul
4. Ce evalueaz testul Coombs?
A. Reac ia de HS de tip I
B. Reac ia de HS de tip II
C. Prezen a Auto-Ac anti-eritrocitari
D. Prezen a Ac-antinucleari (AAN)
E. Reac ia de HS de tip IV
5. n care din urm toarea situa ie IDR
semnific infec ia tuberculoas latent ?
A. Diametrul papulei la prima determinare este
15 mm la o persoan aparent s toas
B. Diametrul papulei la prima determinare este 2
mm la un pacient imunocompromis
C. Apare numai eritem la locul administr rii PPD

D. Apare un viraj recent al IDR caracterizat prin

cre terea diametrului papulei cu 5 mm ntre 2
determin ri la 3 luni interval
E. Apare un viraj recent al IDR care devine
negativ
6. Care din urm toarele sunt teste uzuale
pentru monitorizarea evolu iei reumatismelor
inflamatorii?
A. VSH
B. ELFO
C. Amiloidul A
D. Proteina C reactiv
E. Leucograma
7. Care din urm toarele frac iuni ELFO cresc n
disproteinemia din inflama ia acut ?
A. Albuminele
B. 1-globulinele
C. 2-globulinele
D. -globulinele
E. -globulinele
8. Conform algoritmului de diagnostic al
reac iei de HS de tip I:
A. Testul multialergen permite identificarea
alergenilor specifici
B. Prick-testarea confirm existen a atopiei
C. Prick-testarea permite identificarea alergenilor
responsabili de reac ia de HS
D. n cazul unui test multialergen negativ la un
pacient cu simptome clinice se determin IgE
total
E. Dac IgE total are valori crescute, simptomele
clinice nu se datoreaz cel mai probabil alergiei
9. Care din urm toarele sunt criterii de
diagnostic pentru LES?
A. Artrit neeroziv 2 articula ii periferice
B. Redoare matinal minim 1 h

Lucr ri practice FIZIOPATOLOGIE | 11

C. Artrit simetric
D. Ulcera ii orale
E. Proteinurie persistent

C. Serozite
D. Factor reumatoid crescut
E. Ac antifosfolipidici prezen i

0,5 g/24 ore

10. Care din urm toarele sunt criterii de

diagnostic pentru artrita reumatoid ?
A. Prezen a anticorpilor anti-nucleari
B. Noduli reumatoizi

STUDIU DE CAZ
1. Un pacient n vrst de 22 de ani se prezint la medic pentru febr prelungit , nso it de tuse persistent
seac , oboseal , transpira ii nocturne, sl bire n greutate. Examenul obiectiv al toracelui nu eviden iaz
modific ri ale zgomotelor respiratorii.
Analizele de laborator efectuate eviden iaz :
Leucocite = 14 x 103/ l
Formul leucocitar : NE = 45%, EO = 0%, BA = 1%, LY = 50%, MO= 4%
VSH = 40 mm/h
PCR = 20 mg/L
Fibrinogen = 466 mg/dL
Ce diagnostic(e) intr n discu ie?
Ce investiga ii sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului?
...
...
...
...
2. O pacient n vrst de 42 de ani se prezint la consult pentru dureri la nivelul articula iilor minilor.

Afirmativ, simptomatologia a debutat n urm cu 2-3 luni, cu dificult i n mi rile degetelor, mai ales n
cursul dimine ii. Examenul obiectiv eviden iaz tumefac ia bilateral
i simetric a articula iilor
metacarpofalangiene i interfalangiene, apar innd degetelor II i III, i prezen a de noduli subcutana i pe
suprafa a de extensie a antebra elor.
Ce diagnostic(e) intr n discu ie?
Ce investiga ii sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului?
...
...
...
...
...

12 | Explorarea reac iei INFLAMATORII i a R SPUNSULUI IMUN PATOLOGIC