Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Chirurgie Plastica PDF
Curs Chirurgie Plastica PDF
coordonare a sistemului de medicin de urgen. Se apreciaz c mortalitatea general prin arsur la adult
este de aproximativ 20% din cazuri, iar la copil de aproximativ 4-5 % din cazuri. O arsur care afecteaz
70-80 sc are probabil sub 40% anse de a supravieui.
Nu n ultimul rnd trebuie reinut c o parte a cazurilor de arsuri, n special la copilul de vrst mic, dar
i la vrstnici i la persoane cu disabiliti sunt nonaccidentale, fiind rezultatul unor abuzuri sau
neglijene grave ale aparintorilor; suspiciunea de leziune nonaccidental, mai ales la copilul de vrst
mic, trebuie atent evaluat, innd seama c riscul de deces este mai mare la aceast categorie de pacieni
i trebuie raportat departamentelor teritoriale de protecie a copilului.
I. ARSURI- DEFINIIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE
Arsurile sunt leziuni ale nveliului cutanat i, uneori, ale structurilor subjacente, cu alterarea
homeostaziei organismului, datorate agenilor termici, chimici sau electrici.
Agentul etiologic al arsurilor este cldura, care devine nociv peste 40 C.Cldura produce degradarea
proteinelor, proces care este reversibil pn la 60 C, n funcie de timp.La temperaturi peste 80C se
produce precipitare enzimatic,peste 100C se produce necroza de coagulare celular,peste 300C se
produce caramelizarea glucidelor i glicogenului , peste 600C se produce carbonizarea esuturilor, iar
peste 1200 C se produce calcinare. Durata de contact este proporional cu gravitatea leziunilor,
temperaturi mici care acioneaz o perioad ndelungat pot determina arsuri severe.
A. Arsuri termice - pot fi prin :
lichide fierbini ( ap, lapte, cafea, sup, etc. ) care pot afecta tegumentul n trei circumstane :
- piele neprotejat de mbrcminte, fr posibilitate de stagnare a agentului termic, determin
arsuri superficiale;
- piele acoperit de mbrcminte, profunzimea arsurii depinde de gradul lor de imbibiie i de
durata de contact;
- contact prelungit, prin cdere n bazine cu lichide fierbini -arsuri profunde;
prin lichide vscoase ( crema caramel, smoala, metale topite )- dau arsuri profunde,din cauza
temperaturilor ridicate i a contactului prelungit
prin vapori supranclzii ( oala de presiune, vasul de expansiune de la autoturisme ) ,prin
accidente casnice sau industriale- determin arsuri superficiale sau intermediare
n cazul exploziilor n spaii nchise, gazele i vaporii fierbini pot determina arsuri de ci respiratorii
superioare ( C.R.S.) care se caracterizeaz prin voce rguit, hiperemie faringian, arsuri perioronazale,
arsuri ale vibrizelor nazale- necesit obligatoriu spitalizare, chiar dac leziunile tegumentare sunt minime
prin solide fierbini - dau arsuri profunde i bine delimitate
prin flacr - dau arsuri profunde
prin calandru cald - leziunile de arsur se suprapun peste leziunile prin strivire
B. Arsuri chimice pot fi cu :
substane corozive care produc denaturare proteic extensiv
cu substane oxidante care coaguleaz proteinele
cu acizi care au aciune desicant grav producnd deshidratare celular sever i aciune
chelatoare
C Arsuri electrice - se grupeaz n trei tipuri de leziuni:
marca de intrare - ieire i eventualele necroze de coagulare la trecerea curentului electric prin
organism
arsura prin arc electric, n cazul electrocutrii prin cureni de nalt frecven
arsura prin flam electric care practic produce arsuri termice n dou circumstane : cu sau
fr aprinderea mbrcminii.
II . LEZIUNEA LOCAL
Leziunea de arsur este o necroz de coagulare a proteinelor tisulare, care apare la un anumit nivel termic
i dup un anumit timp de aciune al agentului vulnerant, caracterizat prin suprafa i profunzime.
1. Aprecierea suprafeei corporale arse ( s.c.)
Suprafaa ars este un element de gravitate i prognostic n arsuri i este esenial n stabilirea planului
terapeutic. Se evalueaz doar arsurile pariale i cele toat grosimea dermului ( nu se iau n calcul arsurile
superficiale - gr I ). Arsurile produse prin electrocuie vor fi supraevaluate cu 25-30%, pentru a include i
distruciile tisulare profunde pe care curentul electric la provoac. La fel se va proceda i n cazul
arsurilor de ci respiratorii, supraevalund cu 10-15% leziunile tegumentare vizibile.
Intinderea arsurii se exprim n uniti procentuale , n raport cu suprafaa corpului care este de 16-20.000
cm 2.Pentru pacientul adult , ct i pentru copilul de peste 10 ani se folosete de rutin :
regula lui nou ( Wallace ) :
cap i gt 9%
faa anterioar sau posterioar a trunchiului 18%
membrul toracic 9%
membrul pelvin 18%
perineu 1%
estimarea suprafeei arse comparativ cu suprafaa palmei bolnavului, care se consider 1% din
suprafaa corpului.
Pentru o evaluare riguroas i pentru copii sub 10 ani de folosesc tabelele lui Lund-Browder. S-a observat
prin studii statistice c specialitii cu o experien limitat n arsuri au tendina s subevalueze suprafaa
ars, n timp ce cei experimentai au tendina s o supraevalueze.n mod ideal, evaluarea suprafeei arse
se va face de ctre doi observatori, succesiv, i se va reevalua la 24-48 de ore.
2. Profunzimea leziunii de arsur
Profunzimea leziunii de arsur se exprim n grade de arsur . coala romneasc mparte
arsurile n patru grade de profunzime :
Arsuri superficiale -gradul I ( arsura solar) presupun distrugerea prii superficiale a
epidermului; clinic se caracterizeaz printr-un eritem dureros, fr edem sau flictene, datorat unui reflex
de axon al terminaiilor dermice. Nu necesit tratament dect n cazul n care afecteaz o suprafa ntins
a corpului, se vindec spontan n 7 zile.
Arsuri pariale ( dermice) - gradul II pot fi , la rndul lor , arsuri pariale superficiale ( afecteaz
doar dermul papilar, formeaz vezicule cu coninut lichid la interfaa dintre derm i epiderm; dup
ndeprtarea flictenelor plaga apare roz, umed ,dureroas, se vindec, de obicei, fr sechele locale n
mai puin de 14 zile) i arsuri pariale profunde ( afecteaz i dermul reticular, dup ndeprtarea
flictenelor plaga apare cu un aspect roz-albicios, cu umplere capilar local lent sau absent, mai puin
dureroas dect esuturile din vecintate; la 24 de ore plaga este alb i cu exudat redus; edemul
perilezional este de obicei important, leziunea necesit peste 21 de zile pentru vindecare spontan i este
de obicei generatoare de cicatrici; are indicaie chirurgical precoce sau la 2-3 sptmni, n funcie de
localizare, suprafaa ars, vrsta i starea general a pacientului).
Arsuri toat grosimea dermului - gradul III - distrug n totalitate structura dermului; sunt
nedureroase i prezint aspectul unei escare albe; uneori, n primele 48 de ore pot avea un aspect rou,
viu, mimnd o leziune mai puin profund, nu se vindec spontan sub tratament conservator dect n peste
4 sptmni i numai prin epitelizare marginal ( elementele epidermice din dermul profund sunt distruse
) ; au ntotdeauna indicaie chirurgical, fie precoce, fie dup 3 sptmni, n stadiul de plag granular.
Arsurile toat grosimea dermului las ntotdeauna cicatrici definitive, hipertrofice i/sau retractile.
Arsuri de gradul IV - sunt arsuri de gradul III la care se adaug afectarea simultan a unor
structuri subdermice ( fascie, muchi, tendoane, nervi, vase, structuri osteoarticulare). Se produc cel mai
des prin flacr-explozie sau electrocuie; aspectul leziunii este de carbonizare; necesit abord
chirurgical de urgen, mai ales dac au o distribuie circular la nivelul extremitilor sau al trunchiului.
Acest tip de leziune duce adesea la pierderea segmentului respectiv.
Evaluarea profunzimii unei plgi arse trebuie fcut cu acuratee i n mod repetat n primele 3-4 zile,
ntruct plaga ars este o leziune dinamic; agentul etiologic , dar i calitatea i promptitudinea
tratamentului local i general, pot modifica profunzimea iniial a plgii arse ( n cazul arsurilor chimice,
n cazul unei ntrzieri a reanimrii hidroelectrolitice sau a ineficienei acestora, n cazul suprainfeciei
bacteriene, plaga ars se poate aprofunda, calitatea evaluarii iniiale depinde n mare msur de
experiena n domeniu a chirurgului care examineaz pacientul )
3. Indicele prognostic ( IP)
Suprafaa arsurii reprezint elementul de prognostic imediat. Profunzimea arsurii este elementul
de prognostic tardiv ( cel mai important ).
Indicele prognostic se calculeaz nmulind procentul de suprafa ars cu gradul de profunzime al
arsurii. n cazul existenei cocncomitente a diferitelor grade de arsuri se face suma dintre suprafeele arse
de un anumit grad de profunzime.
Exemplu: pentru o arsur 60% din care 25% sunt leziuni de gradul III , iar 35% de gradul IV , IP va fi 25
x 3 + 35 x 4 =215. Fr a ine cont de tarele bolnavului i de vrst, semnificaia I.P. se traduce astfel :
0-40 = prognostic bun, fr complicaii;
50-80 = apar complicaii la 50% din cazuri
80-100= complicaiile sunt majoritare ;
100-140 = toate cazurile evolueaz cu complicaii;
140-180 = decese n 50% din cazuri;
peste 200 = deceses n toate cazurile.
Evaluarea gravitii arsurii se bazeaz pe asocierea mai multor parametri : suprafaa ars, agent
etiologic, profunzime, localizare, vrsta pacientului, afeciuni preexistente, traumatisme sau leziuni
asociate, status nutriional i social. Rezultatul schematic al acesti ecuaii complexe este urmtorul :
arsuri minore : 15% sc , gr I-II , la adult; 10% sc, gr I-II, la copil;
2 % sc, gr III, la copil i adult, fr afectarea zonelor speciale de gravitate ( faa, palme , plante, perineu
);
arsuri moderate : 15-25% sc, gr II, la adult ; 10-20% sc, gr II, la copil ;
2- 10 % sc, gr III, la adult i copil, fr afectarea zonelor speciale de gravitate menionate anterior;
arsuri majore :
25% sc, gr II, la adult; 20% sc, gr II , la copil ; 10 % sc, gr III, la adult i copil;
orice arsur localizat la ochi, urechi, fa, palme, plante, perineu; orice arsur cu leziuni inhalatorii ;
electrocuiile i arsurile chimice ; arsuri cu distribuie circular la nivelul extremitilor i / sau al
articulaiilor mari ; arsuri cu traumatisme asociate ( fracturi , plgi, traumatisme craniene); afeciuni
preexistente ( AVC, afeciuni psihice, diabet, afeciuni pulmonare cronice, ulcer gastroduodenal,
afeciuni cardiace, malnutriie, neoplasme, imunodepresie, status socio-economic precar, suspiciunea
de leziuni nonaccidentale ).Aceasta este clasificarea n vigoare a Asociaiei Americane de Arsuri (
ABA).
Arsurile minore pot fi tratate ambulator, la indicaia chirurgului plastician sau a unui medic cu
competen n domeniu.Din cauza lipsei de standardizare, a lipsei de competen n domeniu, precum i a
abundenei de tratamente empirice, n Romania multe arsuri sunt considerate minore i tratate
necorespunztor , ducnd la sechele uneori grave, mai ales la copil.Arsurile moderate necesit internare
i tratament complex de specialitate, n spital complex, cu echipa antrenat n tratamentul arsurilor (
spital judetean, cu secie de chirurgie plastic ). Arsurile majore vor fi dirijate n timpul cel mai scurt spre
centrul teritorial de arsuri cu nivel maxim de competen. Orice pacient cu arsur medie-major,
indiferent de vrsta sa, are dreptul s fie examinat i tratat de ctre specialiti .Tranzitul nejustificat al
pacienilor n servicii lipsite de competen i de dotare specific duce la ntrzierea tratamentului
eficient i reduce ansele de supravieuire i de reabilitare postarsur ale pacientului. Arsura trebuie
considerat o urgen major, n special la extremele vrstelor.
Factorii agravani ai evoluiei arsurii sunt :
a. Vrsta - vrstele extreme au rezisten diminuat
Indicele Beaux reprezint nsumarea la indicele prognostic la pacienii peste 60 de ani a vrstei
pacientului. Ex. un ars cu indice prognostic de 100 avnd 70 de ani, va avea un indice prognostic corectat
de 170
b. Sexul
La femei exist o incompatibilitate ntre sarcin ( peste anumite limite ) i leziunea de arsur.
Arsura va duce la omorrea produsului de concepie , care , la rndul lui, va duce la moartea mamei. Peste
valoarea de 60 a IP se indic ntreruperea sarcinii.
c. Circumstanele accidentului termic
Arsurile produse prin explozie n spaiu nchis au ca factor agravant prezena n grade variabile a arsurilor
de ci respiratorii suparioare i /sau pulmonare. Acestea determin decesul bolnavului n primele 24 de
ore.
Clinic, arsul prezint urmtoarele semne: disfonie,perii endonazali ari ( vibrize endonazale),funingine n
gur sau faringe.Toate aceste semne trebuiesc cutate.Arsurile prin explozie sunt mai grave i prin ele
nsele, deoarece explozia dezvolt temperaturi mari ntr-un timp scurt producnd arsuri profunde fr ca
hainele s fie combustionate. De aceea bolnavul trebuie dezbrcat i investigat. Tegumentul se prezint
ca o escar alb, de calcinare, uscat i insensibil la neparea cu acul.
d. Motenirea biologic
Orice boli cronice vor agrava evoluia bolnavului ars cu att mai mult cu ct acestea vor afecta organe
implicate n epurarea organismului - rinichi, ficat, plmn.
2.Perioada primelor trei sptmni ( 4-21 de zile ) este perioada metaagresional dismetabolic n care
catabolismul continu ,apar mari tulburri ale metabolismului proteo-glucido-lipidic, cderi imunitare (
anemie, hipoproteinemie, raportul albumine/globuline subunitar ) i si face apariia agresiunea
imunitar.Dup trei sptmni leziunile de gradul II i III sunt vindecate complet , iar cele de gradul IV
sunt decapate , cu apariia patului granular optim pentru grefare.
3.Perioada chirurgical ( ntre ziua 22 i 2 luni )sau perioada de stare, reprezint momentul optim de
rezolvare chirurgical a leziunilor arse ( mai ales n timpul primei sptmni ). Acoperirea total a
plgilor granulare cu autogrefe n aceast perioad constituie un test de eficien terapeutic.
4.Perioada a patra are dou forme :
a. convalescena = un bolnav corect tratat va intra n convalescen; este o perioad de mare labilitate a
organismului, necesitnd dispensarizarea pacientului , mai nti lunar , apoi trimestrial, timp de un an.
b. ocul cronic postcombustional = apare la marii ari , dar i la cei cu leziuni mai puin grave, dar prost
tratai. Pacientul este caectic, adinamic,cu stare septic cronic, drogat, stul de via, n
degringolad metabolic, cu tulburri de comportament. Plgile de arsur sunt palide , scleroase,
nesngernde, acoperite de secreii, pacientul este anemic ( hematii sub 2 milioane / cmc) cu
hipoproteinemie ( proteine totale sub 3g % , raportul albumine / globuline sub 0,2 ).Se va institui
tratament energic de compensare metabolic, nutriional, n paralel cu acoperirea plgii granulare cu
homogrefe ( ce ulterior se vor nlocui cu autogrefe dup cca. dou sptmni, fiind permis recoltarea
acestor de pe maxim 5% suprafa corporal ). Euarea terapiei n aceast faz va duce n scurt timp
la deces.
IV.TRIAJUL INIIAL SI ASISTENA BOLNAVULUI ARS LA LOCUL ACCIDENTULUI SI IN
SERVICIUL DE URGEN
Arsura reprezint o urgen chirurgical, soarta bolnavului depinznd de primele ngrijiri i de
proptitudinea tratamentului.Pacienii ari, ca toi cei traumatizai, trebuie evaluai n mod sistematic.n
cazul arsurilor moderate i majore aceast etap are, de obicei, dou faze : tratamentul de urgen , iniial,
la locul accidentului ( ambulan ), eventual stabilizarea pacientului ntr-un spital local, urmat de
transportul rapid ctre centrul de arsuri teritorial.
nainte de orice, la locul accidentului, trebuie ntrerupt rapid contactul pacientului cu agentul
etiologic, deci ntrerupt mecanismul de producere al arsurii ( ndeprtarea hainelor, deconectarea sursei
de curent electric, ndeprtarea rapid a inelelor, ceasurilor, brrilor, curelelor, care pot produce efect
de tourniquet n zona ars ). Se rcete zona ars prin splare cu ap la temperatura camerei. Dac este
aplicat precoce, rcirea arsurii prin splare poate limita aprofundarea plgii i reduce semnificativ
senzaia de disconfort a pacientului. Totui aceast msur extrem de eficient ca prim ajutor trebuie
practicat cu pruden la extremele vrstelor i la arsurile ntinse ca suprafa ( risc de oc hipotermic cu
fibrilaie ventricular i asistolie ). Nu se vor folosi niciodat aplicaiile de ghea pe zona ars.
Arsurile chimice vor fi splate abundent, cu ap la temperatura camerei, la locul accidentului, ct mai
precoce cu putin, dup ndeprtarea complet a hainelor mbibate cu substana respectiv. Splarea
iniial a unei arsuri chimice trebuie s dureze 15-30 de minute ( n funcie de tipul, concentraia i
cantitatea agentului etiologic ). Este complet contraindicat i primejdios s se ncerce msuri chimice de
neutralizare a toxicului ( reaciile de neutralizare se produc tot cu degajare de cldur, deci pot agrava
leziunea iniial ).
Concomitent cu aceste msuri de prim ajutor se va face o evaluare rapid a strii generale a
pacientului.Prima prioritate este meninerea deschis a cilor aeriene, ventilaia i susinerea circulaiei
sistemice.Se va administra oxigen 100 % umidificat , cu sau fr IOT i ventilaie mecanic, n cazul
arsurilor de ci respiratorii, a inhalaiei de fum, sau a intoxicaiei cu monoxid de carbon.Se va face
intubaie orotraheal la pacienii care au suferit arsuri majore sau unde se pune problema arsurilor i
leziunilor de ci aeriene superioare nainte de a ncepe instalarea edemului.
De obicei, cnd un pacient ars se prezint n camera de gard, exist tendina oricrui medic de a-l trimite
ct mai repede ntr-un centru specializat de arsuri. Muli din aceti pacieni au suferit i alte traumatisme,
cum ar fi traumatisme craniene nchise, pneumotorax sau alte traumatisme toracice, traumatisme ale
coloanei vertebrale, traumatisme abdominale, fracturi pelvine sau ale oaselor lungi sau prezint
hemoragii nedetectabile la examenul clinic extern.Toate aceste traumatisme, care, de cele mai multe ori,
nu sunt vizibile la examenul clinic, pot cauza decesul mai rapid dect arsura nsi.Pacienii sunt adesea
hipertensivi. Apariia unei hipotensiuni inexplicabile sau a semnelor de hipovolemie poate ridica
suspiciunea unei alte traume.
Dup restabilirea cilor respiratorii superioare, a ventilaiei i a circulaiei sistemice, urmtoarea
prioritate n evaluarea pacientului ars este diagnosticarea i tratarea leziunilor care ar periclita viaa. A
doua prioritate ar fi efectuarea de escarotomii la arsurile circumfereniale care pot duce la insuficiena
respiratorie sau sindroame de compartiment i ischemii distale .
Se ncearc reducerea anxietii pacientului i a familiei acestuia.
Plgile arse se acoper cu pansament steril, fr aplicarea de topice. n practic se constat c peste 80%
din arsurile care ajung la spital au beneficiat de o form oarecare de tratament local , de obicei
nemedical. Aplicarea de topice, colorani sau alte produse pe plaga ars n aceast etap este complet
inutil i contraindicat( ngreuneaz evaluarea plgii arse sau chiar predispune la suprainfecie i
aprofundare ).
Se monteaz o linie venoas de bun calitate pentru arsurile majore care nu pot fi transportate la centrul
de arsuri n interval de 60 de minute. n cazul copiilor de vrst mic, la care montarea liniei venoase este
dificil nu se vor face tentative repetate i prelungite de cateterizare, pentru a nu compromite capitalul
venos al pacientului. n nici un caz montarea liniei venose nu trebuie s ntrzie transportul pacientului la
centrul spitalicesc competent.Nu se administreaz pe perioada transportului analgetice majore sau
narcotice; se pot administra analgetice uzuale.
Perfuzarea pacientului cu arsur major, pe timpul transportului spre spital se face cu soluie Ringer lactat
( 500 ml / or la adult, 250 ml / or la copilul peste 3 ani, 100 ml / or la copilul sub 3 ani )
Tratamentul de urgen prespital cuprinde sustinerea funciilor vitale, transport rapid n condiii de
confort termic la centrul de arsuri teritorial, evitarea agravrii leziunilor de arsur i a eventualelor
traumatisme asociate.
Pacientul cu arsuri majore tolereaz mai bine transportul n primele 24 de ore de la accident, dac se
asigur confortul termic i reanimarea lichidian adecvat. Nu este indicat transferul tardiv al pacientului
cu arsuri majore , n stare grav ( coma, insuficien respiratorie, sindrom hemoragic n curs ). Decizia de
transfer ntr-un centru cu grad mare de competen i cu dotare adecvat gravitii cazului trebuie luat n
primele 24 de ore, iar centrul respectiv trebuie anunat telefonic despre transferul pacientului. In practic
, aceste reguli simple sunt mai frecvent nclcate dect respectate, ceea ce mpieteaz asupra
prognosticului vital n arsurile majore.
n camera de gard se apreciaz funciile vitale : hemodinamice ( TA, puls ), respiratorii, neurologice (
arsul este contient, chiar dac arsura este foarte important) i se face anamneza care urmrete natura
agentului cauzal, tratamentele deja intreprinse, vrsta i antecedentele personale patologice ( afeciuni
cardiorespiratorii, renale, hepatice, neurologice ). Se noteaz data i ora accidentului, data i ora
internrii, la care se va aduga ora toaletei chirurgicale primare.Se vor recolta probe de snge pentru
efectuarea hemoleucogramei complete, a testelor de labilitate seric, determinarea grupului sangvin i a
Rh-ului, a glicemiei, proteinemiei, a probelor renale ( uree, creatinin ), probelor hepatice, precum i
testele de coagulare.
Toaleta chirugical primar
n centrele specializate de arsuri ea se face n cursul unei bi antiseptice, n czi sterile, sub
analgezie, dar, n principiu, fr anestezie general; se ndeprteaz corpii strini adereni, se decapeaz
flictenele care sunt deja sparte cu ndeprtarea epidermului combustionat, iar flictenele intacte nu se
decapeaza fiind considerate sterile, pastrandu-se epidermul pentru a evita plasmoragia.
Pentru arsuri mai mari de 10% suprafa corporal toaleta chirurgical primar se face n sala de operaie
aseptic cu anestezie general iv. ( Atropin 0,5-1 mg ca premedicaie i Diazepam 0,15-0,2 mg
+Ketamin sau Midazolam 6-8 mg / kg corp) . Tegumentele arse i zonele nvecinate se spal cu spun
steril, se rade prul, dup care se excizeaz flictenele, se ndeprteaz corpii strini i epidermul
combustionat. n continuare se cltete tegumentul cu ser fiziologic steril i se badijoneaz zonele arse cu
alcool de 70 de grade, care aseptizeaz suprafaa ars, are rol anestezic i diminu plasmoragia prin
coagularea proteinelor exudate.
n arsurile profunde, care intereseaz mai mult de 2/3 din circumferina unui segment, se fac incizii de
degajare-decompresiune, pentru a evita fenomenele de garou intern determinate de edemul tisular, aprut
sub escarele tegumentare inextensibile.Aceste incizii intereseaz dermul i epidermul, menajnd reeaua
venoas superficial i se ntind din esut sntos pn n esut sntos.Ele se practic pe feele laterale ale
gtului, toracelui, membrelor, faa dorsal a minii, n evantai,continuate pe feele laterale ale degetelor.
Indicaia trebuie s fie foarte riguroas, deoarece aceste incizii constituie o poart suplimentar de intrare
pentru infecie. La pacienii cu arsuri vechi, suprainfectate, cu fenomene de extensie limfatic
perilezional se practic la 1 cm de marginea plgii incizii de circumvalare , strict intradermice, pentru a
evita diseminarea limfatic.Dup toaleta chirurgical primar pacientul este pansat i transferat ntr-un
salon curat, cu temperatura ambiant n jur de 26-28 de grade, cu membrele inferioare elevate la un unghi
de 30 de grade.
V. TRATAMENTUL DE URGEN AL ARSURILOR
Tratamentul ambulator n arsurile minore
Profilaxia antitetanic este obligatorie, singura excepie fiind copilul sub 2 ani cu vaccinrile
curente efectuate i copiii vaccinai antipolio cu mai puin de 45 de zile nainte de accident .
Arsurile clasificate anterior ca minore pot fi tratate ambulator. Este preferabil i n interesul pacientului
ca decizia de a trata o arsura ambulator s fie luat de ctre un chirurg plastician. n unele situaii este mai
prudent s se nceap tratamentul n spital i s se continue ambulator dup 24-72 de ore; copiii sub 3 ani
i persoanele peste 60 de ani necesit supraveghere atent iniial i pot urma tratament ambulator numai
dac starea general este stabil, evoluia local este favorabil, iar familia pacientului este apt de a
participa la procesul terapeutic. Orice arsur care pare nonaccidental va fi spitalizat ( n special la copil
) pn la clarificarea contextului social i anunarea cazului la autoritatea tutelar de domiciliu.
Arsurile pariale sunt dureroase spontan i pe durata manevrelor terapeutice locale. Se recomand
analgetice pe cale oral sau supozitoare pentru copii. Administrarea de aspirin este total contraindicat
copiilor sub 12 ani i adulilor cu istoric de gastrit sau ulcer. Dac nu se poate obine un control al durerii
satisfctor prin aceste metode uzuale , pacientul va fi spitalizat.
Tratamentul local : flictenele pot fi lsate intacte, evacuate prin puncionare cu un ac steril sau pot fi
debridate. Decizia va fi luat n funcie de vrsta pacientului, localizarea arsurii i dimensiunile acesteia.
De obicei, n cazul copiilor , a arsurilor care afecteaz zone funcionale, precum i a flictenelor mari, se
prefer debridarea iniial.Splarea plgii arse se face cu ser fiziologic steril, la temperatura camerei i
dezinfectarea cu soluie de clorhexidin. Aplicarea de topice antimicrobiene pe plaga ars este o metod
de rutin, chiar dac nu s-a dovedit o eficacitate semnificativ a acestora n arsurile minore.Arsurile
superficiale, cu epiderm intact, nu necesit medicaie topic sau pansament. Arsurile faciale sunt adesea
tratate la expunere , cu aplicarea de topice antimicrobiene ( bacitracina ). Scopul pansamentului n
tratamentul ambulator al arsurilor este s absoarb exudatul, s protejeze plaga de suprainfecie, s ofere
confort pacientului prin reducerea durerii i s permit micrile la nivelul zonei arse.Agentul topic cel
mai frecvent folosit este sulfadiazina argentic 1%. Pansamentele vor fi schimbate zilnic sau de 2 ori pe zi
n faza iniial, exudativ ( primele 3-5 zile ), apoi , n cazul unei evoluii locale favorabile, necomplicate,
se poate face inspecia, dezinfecia i pansarea plgii arse la fiecare 2-3 zile. Pentru arsurile pariale
superficiale se pot folosi pansamente sintetice , neaderente la plag ( Biobrane, Opsite, Tegaderm
).Poziionarea procliv a zonei arse n primele 3-4 zile reduce edemul perilezional, disconfortul
pacientului, riscul de suprainfecie i deci, favorizeaz vindecarea rapid. Dac aceast indicaie nu este
respectat n cursul tratamentului ambulator ,o arsur parial se poate aprofunda, cu prelungirea
perioadei necesare pentru vindecare.
Obiectivul terapeutic major este ca orice plag ars s fie epitelizat spontan sau acoperit chirurgical la
3-4 sptmni de la accident. Plgile arse care la 14 zile prezint nc resturi necrotice i nu au semne de
epitelizare spontan, vor fi programate pentru grefare n urmtoarele 7-10 zile, pentru a preveni
constituirea sechelelor postcombustionale.Administrarea sistemic de antibiotice n cazul tratamentului
ambulator al arsurilor minore nu este indicat, dar poate fi necesar la pacieni cu depresie imunitar sau
ali factori favorizani locali ai infeciei locale, sau n cazul plgilor suprainfectate.Senzaia neplcut i
tenace de prurit local este frecvent n perioada de vindecare i cteva luni dup aceasta ( acest simptom
iritant este provocat de ctre histamina, bradikinina i unele peptide endogene ). Se pot administra
antihistaminice, analgetice, anxiolitice, precum i aplicaii locale de creme hidratante, emoliente,
calmante. La unii pacieni acest simptom are o puternic component psihic, dar n majoritatea cazurilor
i mai ales la copil, intensitatea i durata pruritului se coreleaz direct cu gradul de hipertrofie
cicatriceal.
Tratamentul arsurilor moderate i majore n spital
Progresele terapeutice majore ale ultimelor decenii, care au dus la ameliorarea marcat a
supravieuirii n arsuri, s-au bazat iniial pe o cunoatere mai aprofundat a mecanismelor ocului
postcombustional, un mai bun control terapeutic i o prevenire eficient a complicaiilor de faz acut.
Aceasta a permis dezvoltarea tehnicilor de excizie-grefare precoce. Toate aceste progrese, ca i controlul
terapeutic eficient, local i sistemic al complicaiilor infecioase, au dus la creterea speranei de via n
arsurile extensive, considerate letale pn n urm cu 20 de ani
Tratamentul arsurilor moderate i majore este complex i include dou componente : tratamentul
general i tratamentul local.
a. Tratament general -reechilibrarea hidroelectrolitic
Tratamentul hidroelectrolitic precoce i corect este esenial pentru supravieuirea pacientului i
prevenirea complicaiilor n cazul arsurilor medii i majore. Stabilirea terapiei generale trebuie s
respecte urmtoarele principii : aport lichidian ( soluii cristaloide, coloide ) pentru echilibrarea
hemodinamic; evitarea hiperhidratrii( mai ales prin folosirea soluiilor coloidale neproteice); evitarea
edemelor prin meninerea proteinemiei i a presiunii osmotice n limite normale ;corectarea sodiului prin
administrarea de 0,5 mm/kg/%S n primele 24 de ore.
Pentru moment nu exist un consens n ceea ce privete formula optim de reechilibrare
hidroelectrolitic i compoziia lichidelor perfuzate; fiecare centru important de arsuri are propria sa
concepie, dar toi practicienii sunt n prezent de acord n legtur cu importana terapeutic a nlocuirii
sodiului extracelular pierdut prin exudat, n spaiul interstiial ( edem ) i n spaiul intracelular. Exist
unele controverse referitoare la administrarea de coloizi ( tipul i momentul optim de administrare ), dar
ultimele studii fiziopatologice i clinice atest oportunitatea administrrii de coloizi dup primele 8 ore
postarsur.
Formulele folosite n reechilibrarea hidroelectrolitic la adult sunt :
formule cu coloizi
Evans : ser fiziologic 1ml/kg x %SA + coloizi 1ml /kg x %SA + 2000 ml ;
Brooke : Ringer lactat 1,5 ml /kg x %SA + coloizi 0,5 ml/kg x %SA + 2000 ml ;
Slater : Ringer lactat 2000 ml/24 h + plasma proaspata 75 ml /kg
formule cu cristaloizi : Parkland : Ringer lactat 4 ml /kg x %SA
formule saline hipertone :
Monfano : lichide coninnd 250 mE Na / l, n cantitate suficient pentru a menine o diurez orar de
30-50 ml
Warden : Ringer lactat + 50 mE NaHCO3 ( 180 mE Na/l ) n primele 8 ore, pentru a menine o diurez
orar de 30-50 ml. n continuare se adminstraez soluie Ringer lactat suficient pentru a menine aceeai
diurez orar.
formule cu Dextran
Demling : Dextran 40 n ser fiziologic, 2 ml/kg/h n primele 8 ore, apoi Ringer lactat n cantiti suficiente
pentru a menine o diurez oarar de 30 ml i plasm proaspt 0,5 ml / kg/h timp de 18 ore, dup primele
8 ore de la accident.
formule pediatrice
Carjaval ( Galverstone):5000 ml / m2 SA + 2000 ml /m2 SC ( Ringer lactat + albumina 12,5 g / l solutie
perfuzata).
Schema Bucureti : G x S x 3 = ml soluii perfuzabile din care 1/3 sunt soluii coloidale: snge 500 ml
dac suprafaa ars este pn la 30% sau 1000 ml dac depete 30%, iar restul de soluii coloidale se
asigur prin Dextran 40.
Jumtate din cantitatea total de lichide calculat pentru primele 24 de ore se administreaz n primele 8
ore de la accident, iar restul de jumtate n urmtoarele 16 ore.
Prezena leziunilor inhalatorii sau a distruciilor tisulare masive n electrocuiile cu voltaj nalt impun
suplimentarea cantitii de lichide calculate cu 10-25%.
Cantitatea de lichide calculat pentru primele 24 de ore se menine constant urmtoarele 2-3 zile, pn la
obinerea stabilizrii hemodinamice i a unei funcii renale normale, atestat prin diureza orar i
monitorizarea biochimic. Dup primele 48-72 de ore, i n funcie de rspunsul terapeutic, cantitatea de
lichide se reduce la 3 / 4 - 1 / 2 din volumul iniial calculat, dar necesarul de coloizi i de potasiu sunt mai
mari.
Monitorizarea pacientului n faza de oc postcombustional se face zilnic sau de dou ori pe zi n cazul
arsurilor extensive i cuprinde determinarea : Hb,Ht,NL,NT, ionograma seric, glicemie, glicozurie,uree,
creatinin, azot urinar, albumin seric ( trebuie meninut la valori mai mici de 2,5 g/dl), greutate
corporal, diureza, bilanul lichidian, statusul circulator, respirator i senzorial ( clinic).Ht se va menine
sub 50% ( n primele ore exist tendin la hemoconcentraie ). Proteinele serice totale se vor menine
peste 4 %, iar n ceea ce privete echilibrul electrolitic : Na se administreaz 0,5 mmol/ kg x %
S.A.Echilibrul acido-bazic va fi monitorizat prin determinarea parametrilor Astrup. Deficitul bazic indic
o oxigenare tisular insuficient datorit hipovolemiei i/sau toxicitii concomitente prin cianuri, CO
care blocheaz hemoglobina. Pentru corectarea echilibrului acido-bazic se folosete soluie de NaHCO3
8,4% ( echimolar, 1ml =1 mmol) sau 1,4 %. Administrarea se face n funcie de parametrii Astrup. n
primele 24 de ore se administreaz 50% din cantitate.
10
Administrarea de heparin este necesar datorit tendinei la hipercoagulabilitate; se face ncepnd din
ziua a doua n doze normocoagulante, intermitent ( 5000 UI la 6 ore su calciparin 2500-5000 UI la 12 ore
), fie continuu n sering automat sau n perfuzie 1 mg/kg/zi. Heparina combate puseele de
hipercoagulare i are rol n mbuntirea microcirculaiei.
Trasylolul 1-2 mil. UI / 24 h atenueaz balansul coagulare - fibrinoliz i scade agresivitatea proteazic a
sngelui.Starea imunitar a pacientului trebuie investigat i, n caz de imunodeficien, se susine prin
vaccinuri polimicrobiene ( Polidin ), prin imunomodulatoare ( Levamisol), prin administrare de
imunoglobuline umane nespecifice cu administrare i.v. sau i.m..
n primele trei zile nu se administreaz profilactic antibiotice, care pot favoriza suprainfecii cu germeni
multirezisteni. Excepie fac bolnavii cu arsuri de ci respiratorii superioare, la care riscul apariiei
complicaiilor septice pulmonare este deosebit.
n unele cazuri de arsuri majore specialitii se confrunt, n ciuda unui tratament prompt i corect
aplicat cu ocul refractar, care nu rspunde la mijloacele terapeutice uzuale. Este, de obicei, vorba de
pacieni la extremele vrstelor, cu arsuri deosebit de ntinse i de profunde, electrocuii majore, leziuni
inhalatorii severe, leziuni sau afeciuni preexistente care limiteaz rezervele metabolice sau
cardiovasculare, precum i de situaii n care a existat o ntrziere ( mai mult de 4 ore ) n aplicarea unui
program corect i eficient de reechilibrare hidroelectrolitic.
ntrzierea reanimrii hidroelectrolitice eficiente deterioreaz prognosticul vital n arsurile
medii i grave.
Tratamentul leziunilor inhalatorii
Inhalaia de fum, intoxicaia cu monoxid de carbon i leziunile termice ale tractului respirator agraveaz
prognosticul arsurilor prin flacr-explozie i reprezint o cauz frecvent de deces n acest tip de leziuni.
Se asociaz de obicei unor accidente produse n spaiu nchis i se asociaz cu semne clinice
caracteristice: lcrimare, conjunctivit, tuse iritativ, sput carbonacee, voce bitonal, stridor, prezena
arsurilor faciale, dispnee, anxietate, wheezing, bronhoree. Necesit confirmare bronhoscopic de
urgen, IOT, dac leziunile sunt importante, cu carcater obstructiv i tendina la insuficien respiratorie.
Mijloacele terapeutice utile i necesare n acest tip de situaie sunt : ventilaia mecanic cu evitarea
barotraumei , fizioterapie respiratorie , bronhodilatatoare , aerosoli , aspirarea frecvent a secreiilor
bronice , antibioterapie sistemic .
Rata de supravieuire n arsurile majore de ci respiratorii este, chiar i n cele mai bune condiii
terapeutice, sub 30% din cazuri.
VI. TRATAMENTUL LOCAL
n cazul arsurilor este ntotdeauna preferabil de a trimite cazul unui centru specializat , dect
de a tenta un tratament cteva zile, sau de a promite pacientului o nsntoire grabnic i
fr sechele. Pacienii ajuni dup 24-48 de ore prezint de obicei complicaii locale i / sau
sistemice i sunt complet neinformai n legtur cu gravitatea i prognosticul situaiei n care
se afl.
Tratamentul plgii arse este elementul cheie n ameliorarea supravieuirii i prognosticului
funcional n arsuri, de aceea este esenial ca tratamentul s fie condus de un chirurg plastician
cu o bun pregtire n domeniu i susinut de o echip terapeutic cu pregtire specific (
anestezist-reanimator, pediatru, asistente medicale, nutriionist, psiholog, asistent social , etc)
Exist nc dezbateri i controverse n legtur cu metoda optim de tratament local :
Tratament conservator : nchis , deschis ( la expunere ), mixt
11
n principiu, arsurile pariale, n special cele prin lichid fierbinte, beneficiaz de tratament
conservator i, n absena complicaiilor, se vindec spontan n trei sptmni de la
producerea accidentului. Orice arsur care nu s-a vindecat spontan pn la trei sptmni are
indicaie chirurgical i devine , din acest punct de vedere, o urgen .
Arsurile toat grosimea dermului necesit abordare chirurgical precoce, mai ales dac
afecteaz o zon funcional important. Electrocuiile au indicaie chirurgical precoce, mai
ales cele prin voltaj nalt ( incizii de degajare, escarotomii, amputaii, etc ). Arsurile cu
distribuie circular la nivelul extremitilor i/sau la nivel cervical sau al trunchiului necesit
incizii de degajare practicate precoce.
Arsurile extensive cu leziuni pariale profunde i toat grosimea dermului necesit tratament
chirurgical precoce i seriat, n cazul n care pacientul este deocat la 24-48 de ore i exist
posibilitatea unei acoperiri tegumentare temporare ( alogrefe proaspete de la aparintori sau
alogrefe crioprezervate ).
Excizia-grefarea precoce n arsurile extensive este un factor esenial de ameliorare a
supravieuirii i calitii vieii acestor pacieni. Se excizeaz i grefeaz seriat suprafee arse
de pn la 20% din suprafaa corporal, la intervale de 2-3 zile ( n funcie de starea
pacientului ). Ulterior, pe msura rejeciei alogrefelor, se procedeaz, tot seriat, la autogrefare.
n cazul arsurilor majore la care nu se poate practica tratamentul chirurgical precoce( pacient
instabil, complicaii sistemice greu de controlat, lipsa surselor de acoperire tegumentar, etc .
) se practic tratament conservator: susinere hidroelectrolitic, metabolic, imunologic i
nutriional, prevenirea pn la detersia escarelor i apariia patului granular, care va fi
autogrefat prin intervenii seriate, cu privilegierea zonelor importante funcional ). Acest tip
de situaie este foarte costisitor i riscant, presupunnd un efort terapeutic susinut pe termen
lung ( 2-4 luni) , risc maxim pentru pacient i reabilitare extrem de dificil i ndelungat.
Un bolnav ars este considerat urgen pn la acoperirea tegumentar definitiv.
Metoda nchis const n pansarea leziunilor de arsur, fiind asociat obligatoriu cu baia
terapeutic. Pansamentul plgilor arse are patru funcii de baz :
de protecie
metabolic ( reduce pierderea de cldur i pierderile evaporative de lichide prin plaga
ars, deci duce la o limitare a consumului de energie )
asigur confortul pacientului ( reduce durerea i senzaiile neplcute, permite micarea )
faciliteaz reabilitarea precoce i prevenirea sechelelor postarsur ( prin adoptarea
poziieie adecvate, reducerea edemului perilezional i mobilizare precoce )
Cel mai frecvent folosite sunt pansamentele sintetice, absorbante, nonaderente, asociate cu
aplicarea de ageni topici.
Metode alternative pentru acoperirea temporar a plgii arse sunt materialele biologice (
alogrefe, xenogrefe, membrana amniotic) , materiale semisintetice.
Cele mai utilizate topice locale sunt : Sulfadiazina argentic 1%, Mafedine, Nitrat de
Argint soluie 0,5%, Cerium nitrat sulfadiazina , Nitrofurazona, Clorhexidina, Betadina,
Nistatinul.
Exist o mare varietate de topice antinicrobiene, unele recomandate de firmele productoare
sau de persoane particulare ca fiind miraculoase . Exist o concepie larg rspndit n
public i printre practicienii fr experien n domeniul arsurilor , c vindecarea unei arsuri
12
13
substituieni de piele care induc o proliferare celular i vascular formnd un pat care va
putea fi grefat n trei sptmni.
Indiferent de calitile procedeelor pe care le-am prezentat, numai n momentul cnd pacientul
este acoperit n totalitate cu autogref poate fi considerat vindecat chirurgical.
14
15
La examenul clinic al unui electrocutat se observ marca de intrare i cea de ieire ( ultima cu
leziuni de necroz mai mari ), caracteristic fiind escarificarea tegumentului afectat sau
carbonizarea unor segmente. Sunt situaii cnd nu exist soluie de continuitate, sub
tegumentul aparent indemn fiind prezente afectri grave ale structurilor subjacente. Dac au
fost afectai, muchii au aspect de carne fiart ; dup 12-24 de ore prin suprainfecie ei se
transform ntr-o magm cu miros fetid. Tendoanele i pierd luciul,capt o culoare brun i
sunt foarte friabile. Nervii sunt foarte afectai, cu distrucia complet a fasciculelor i cu
aspect translucid. n primele ore vasele mari nu sunt trombozate. Cnd manifestrile clinice (
edem important, dureri violente, tulburri ischemice ) sunt cele care ne dezvluie existena
acestor leziuni , faza terapeutic este , de obicei, depit. De aceea , este obligatoriu un
examen clinic atent al traiectului leziuni, ntre marca de intrare i cea de ieire; la cea mai
mic suspiciune, se fac incizii de degajare ( inclusiv a fasciei )cu explorarea intraoperatorie a
muchilor, tendoanelor, vaselor i nervilor.
Tratament
Electrocutatul este ,de regul ,ocat, infectat, expus complicaiilor cardiovasculare i renale.
Obiectivele tratamentului vor fi :combaterea ocului,evitarea insuficienei renale
acute,evitarea ocului toxico-septic.
Se administreaz obligatoriu snge ( 1200/ml/zi ), Dextran 40 ( efect antisludge ), soluii
cristaloide, urmrindu-se obinerea unei diureze de minim 100 ml / h. antibioterapia
profilactic se impune deoarece, dup instalarea gangrenei cu anaerobi, orice tentativ de
tratament antibiotic devine inoperant. Tratamentul chirurgical include excizia esuturilor
necrozate , incizii seriate,etapizate, incizii de decompresiune i debridri largi pe tot traiectul
parcurs de curent. innd cont c la 4-5 zile de la accident prin suprainfecie pot apare leziuni
ale pereilor vaselor mari, este indicat s se lase la patul bolnavului o trus de hemostaz,
pentru a putea opri la timp o hemoragie fulgertoare. Toi aceti bolnavi sunt , de regul, mari
mutilai, necesitnd o serie de intervenii reparatorii, succesive, pentru o ct mai bun
recuperare funcional i estetic.
DECALOGUL INGRIJIRII ARSURILOR
1. Racirea suprafetelor arse ca masura de prim ajutor
2. Toaleta locala neinvaziva
3. Recunoasterea leziunilor respiratorii produse prin inhalarea de fum si a arsurilor in spatiu
inchis
4. Aprecierea corecta a mortalitatii pe baza suprafetei arse, a varstei, tarelor organice si a
conditiilor terapeutice
5. In primele 24 de ore se vor administra numai solutii cristaloide, de preferat sol Ringer
6. Se vor practica incizii de degajare- decompresiune in cazul arsurilor circulare
7. Reluarea precooce a alimentatiei naturale pe baza unui regim hipercaloric diversificat
8. Protezarea organului tegument si prevenirea instalarii sindromului de insuficienta acuta
tegumentara
9. Informarea realista a apartinatorilor aupra prognosticului vital, moprfofunctional si estetic
10. Crearea unei ambiante placute, constructive, adaptata informational la necesitatile
specifice pacientului.
16
TRAUMATISMELE MINII
Traumatismele minii sunt asemntoare, n principiu, cu celelalte traumatisme,
dar au i puncte specifice de evaluare i tratament.
EXAMINAREA PRIMAR
Diagnosticul corect al leziunilor minii ncepe cu o examinare atent, avnd la baz
nelegerea relaiilor anatomicei funcionale.
ANAMNEZA
Ca pentru orice traumatizat, i aici este important s cunoatem trecutul medical al
pacientului, inclusiv alergii, imunizri (mai ales pentru tetanos), alte probleme medicale
sistemice, medicaii primite curent, alte intervenii chirurgicale.
Pacientul va fi chestionat asupra manualitiii strii funcionale a minii nainte de
accident. Numeroi pacieni pot prezenta leziuni ale minii i n antecedente, amnunte
asupra acestora permind o mai bun evaluare a severitii leziunilor actuale i o corect
abordare terapeutic. Profesia pacientului va fi luat n considerare n alegerea
alternativelor terapeutice.
Se stabilete poziia minii i ceea ce fcea pacientul n momentul accidentului. Leziuni
tendinoase apar frecvent n fracturi ale oaselor degetelor, ceea ce necesit o abordare
special, deoarece capetele tendonului pot fi la distan de plag. Plgile pot fi
contaminate cu diverse toxine ce necesit tratament special. Leziuni subiacente severe
pot aprea la morari ce-i prind minile la prese. Toate traumatismele deschise din
agricultur sunt contaminate i necesit tratament corespunztor. De asemenea, plgile
contuze de la nivelul articulaiilor metacarpo-falangiene aprute n urma unor bti cu
pumnii sunt considerate muctur de om.
Diverse alte investigaii pot fi adugate la examinarea iniial a minii
EXAMENUL OBIECTIV AL MINII
17
Mna are numeroase structuri specializate, legate de funciile sale, iar cunoaterea
anatomiei minii este esenial pentru o examinare corect. Vor fi prezentate doar detalii
anatomice de interes pentru mna traumatizat.
Este important s se foloseasc termeni anatomici adecvai n descrierea leziunilor
minii. Mna este mprit n general n fa palmar i dorsal (n plan antero-posterior)
i ariile radial i ulnar (n plan sagital). Palma poate fi mprit n ariile tenar (n
dreptul metacarpianului I ), hipotenar (n dreptul metacarpianului V ) i mediopalmar.
Degetele sunt desemnate corect cu numele lor: police, index, medius(mijlociu),
inelar, auricular(mic). Numerotarea lor, dei deseori folosit, este confuz i trebuie
evitat n descrierea leziunilor traumatice. Articulaiile metacarpofalangiene (AMF) sunt
localizate la nivelul pliurilor de flexie distale de pe faa palmar. Articulaiile
interfalangiene proximale (AIFP) sunt articulaiile ntre falangele proximal i cea
mijlocie, iar cele distale (AIFD) ntre falangele mijlocie i distal. Policele prezint o
articulaie metacarpofalangian(AMF) i doar dou falange cu o singur articulaie
interfalangian(AIF).
Pielea minii servete ca organ de acoperire specializat ce permite funcionarea
structurilor subiacente. Pielea palmar (glabr) este lipsit de pr i ader intim la
aponevroza palmar subiacent prin numeroase benzi fibroase, pentru a permite o
aderen bun la prinderea obiectelor. Pielea feei dorsale se ntinde foarte liber deasupra
fasciei dorsale, pentru a permite micarea articulaiilor i a tendoanelor extensoare.
Majoritatea vaselor de drenaj limfatic ale minii sunt siute la nivelul feei dosale a
miniii de aceea inflamarea minii este predominant dorsal. Infecii la nivelul feei
palmare vor determina fenomene inflamatorii la nivelul feei dorsale, datorit acestor
diferene de structur a tegumentului.
Examinarea pielii minii traumatizate poate indica anomalii funcionale ale structuilor
subiacente. Investigarea circulaiei degetelor se pote realiza observnd reumplerea
patului capilar. ntreruperea inervaiei senzitie a degeteor determin oprirea transpiraiei
n aria respectiv, putnd fi un semn important n cazul pacienilor necooperani.
Unghia este o anex specializat a pielii, prezent pe fiecare deget. n cazul pacienilor
cu pielea pigmentat, pautul unghial poate reprezeta singura arie a nivelul creia se poate
18
19
profund i se inser napoia lui la nivelul poriunii proximale a falangei mijlocii, iar
tendonul flexor profund pleac spre inseria lui la nivelul falangei distale. Ca urmare a
acestei aezri anatomice, un tendon flexor superficial intact va realiza flexii n
articulaiile metacarpofalangian (MF) i interfalangiana proximala (IFP) (cu celelalte
articulaii blocate n extensie), iar un tendon flexor profund va realiza flexia la nivelul
articulaiei interfalangiene distale (IFD) ( cu celelalte articulaii blocate n extensie).
Muchiul flexor lung al policelui este singurul muchi extrinsec flexor al policelui i este
inervat de n. median. Tendonul lui trece radial de tendoanele flexoare ale celorlate degete
n tunelul carpian extern de falanga distal a policelui. Realizez flexia la nivelul
articulaiei
interfalangiene
policelui
i,
secundar,
la
nivelul
articulaiei
metacarpofalangiene a policelui.
Exista doi flexori extrinseci ai pumnului, acionnd pe pari opuse ale articulaiei
pumnului. Flexorul ulnar al carpului este inervat de n. ulnar i se inser n afara tunelului
carpian pe osul pisiform. Flexorul radial al carpului este inervat de n. median i se inser
pe faa dorsal a metacarpianului II. Examinarea acestor doua tendoane se face punnd
pacientul s fac flexia pumnului. Ele pot fi palpate sub piele n cele dou zone ale
articulaiei minii i antebraului. Palmarul lung este inervat de n. median i se inser pe
fascia palmar. Poate fi observat ulnar de tendonul flexorului carpo-radial. Touti este
absent n 10-15% din populaie i ca urmare nu poate fi observat.
Muchii extensori extrinseci sunt originari pe faa dorsal a antebraului i sunt inervai
de n. radial. Ei trec pe faa dorsal a gtului minii ntr-un compartiment de ase
tendoane. Tendoanele muchiului extensor comun deservesc fiecare dintre cele patru
degete, cu degetele: mare, index i mic avnd extensorii lor proprii. Extensorii degetelor
se inser la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene, realiznd extensia la acest nivel.
Datorit extensiei extrinseci duble pe care o prezint, indexul i degetul mic nu vor
prezenta deficit de extensie dac doar unul dintre tendoanele extensoare este lezat. n
plus, bandelete tendinoase unesc tendoanele adiacente, fcnd diagnosticul i mai dificil,
chiar i atunci cnd un tendon a fost complet dezafectat.
Muchii intrinseci ai minii sunt inervai de n.ulanr, cu excepia celor doi muchi
lumbricali radiali, muchiul opozant al policelui, abductorul policelui i flexorul scurt al
policelui, care sunt inervai de n. median. Muchii interosoi i lumbricali sunt extensori
20
21
prezen de corpi strini. Utilaje cu propulsie electric sau gaz sub presiune pot
determina leziuni osoase nesuspicionate la examinare extern. Aceste unelte pot
determina depuneri profunde de materiale strine, cum ar fi fragmente metalice,
fragmente de vopsea, sticl. Razele X deseori deceleaz particule incluse, dar n 2
dimensiuni localizarea poate fi dificil; uneori este necesar marcarea radioopac a zonei
de intrare. Pentru extragere poate fi necesar echipament de cretere a contrastului sau
fluoroscopie.
Evaluarea esuturilor moi cu raze X poate da informaii asupra extensiei leziunilor
acestor esuturi i ale structurilor osoase subiacente. Infeciile pot determina prezena
aerului n esuturilor moi i n tecile tendoanelor. Traiectele plgilor nepate pot de
asemenea prezenta bule de aer. O atenie deosebit trebuie acordat inflamaiei esutului
celular subcutanat al minii, care se coreleaz bine cu fracturi ale oaselor subiacente, mai
ales n ariile tenar, navicular i radial.
n cazul unei suspiciuni clinice majore de fractur, n prezena unor radiografii plane
de aspect normal poate fi necesar politomografia. Aceast tehnic este util n special n
leziunile oaselor carpului. Dei util n patologia rar a articulaiei pumnului, tomografia
computerizat este puin folosit n traumatismele minii n faza acut. Datorit
specificitaii lor reduse, scanrile oaselor sunt puin utile.
Arteriografia antebraului i minii nu se face de obicei n faza acut. Leziunile
deschise (plgile) sunt explorate obinuit, fiind stabilit natura leziunilor vasculare i se
realizeaz tratarea lor. Pot exista excepii n cazul unor fracturi cu compromitere
vascular datorit contuziei sau n cazul unor anomalii vasculare. n orice caz, explorarea
oricrei mini potenial neviabil datorit leziunilor vasculare, va include, fr o
ntrziere nejustificat, i o radiografie vascular.
TRATAMENT
n timp ce scopurile tratamentului leziunilor traumatice din alte regiuni ale corpului se
refer la asigurarea funciilor vitale, cele ale tratamentului leziunilor minii se refer n
special la aspectul funcional. Mna este o unealt sofisticat cu ajutorul creia omul
intr n contact i manipuleaz mediul nconjurtor.
22
23
chirurgilor prefer o mrire de 2-4,5 ori pentru lucruri de rutin. Microscopul va fi folosit
pentru rezolvarea leziunilor nervilor i vaselor.
Rezolvarea leziunilor degetelor va fi realizat folosind un turniquet digital fcut din
dren PENROSE sau deget de mnu. Dac se folosete un dren PENROSE, degetul este
iniial exsangvinat prin nfurare cu tifon umed i ulterior este aplicat drenul proximal
pe deget. Pentru a evita presarea nedorit pe nervii digitali i vase, se marcheaz 2 puncte
la aprox 2 cm distan, aceste 2 puncte fiind considerate un hemostat. Dac se folosete
un deget de mnua, se taie vrful, iar rularea restului de mnua spre proximal
exsangvineaz degetul i realizeaz hemostaza. Trebuie avut grij ca turniqet-ul s fie
ndeprtat dup operaie, pentru a evita necroza degetului. n cazul leziunilor de antebra
i gt al minii se folosete un turniquet standard pentru bra. Braul se exsangvineaz cu
un bandaj Ace sau Martin, iar turniquet-ul se umfl la 75-100 mmHg peste TA sistolic.
Aceast presiune poate fi meninut chiar 2ore pe bra. Nu se realizeaza exsangvinarea
dac e prezent infecia.
ANESTEZIA
Aproape toate leziunile minii pot fi rezolvate sub anestezie local sau regional.
Pacienii cu leziuni complexe ce implic osul sau tendoanele flexoare vor beneficia de
anestezie ce determin relaxarea musculaturii antebraului (axilar sau chiar mai
proximal). Dac nu este necesar anestezia general poate fi util un blocaj intravenos
regional (BIER). Copiii, pacienii cu lezuni bilaterale i cei ce necesit proceduri
operatorii prelungite vor beneficia de anestezie generala .
Ca o regul general, anestezia local prin infiltrare este rezervat plgilor superficiale
ale feei dorsale. Plgi contuze ale feei palmare i degetelor sunt dificil de anesteziat
bine fr a determina durere la infiltrare cu un nivel sczut al anesteziei. esutul
subcutanat al feei palmare prezint numeroase septuri fibroase, care mpiedic
difuziunea anestezicului. Similar, la nivelul degetelor, exist un spaiu mic de infiltrare.
Aceste dou zone vor fi tratate n urma unei anestezii proximale adecvate. Blocarea
nervoas a feei palmare implic blocarea nervilor median i ulnar la nivelul gtului
minii (rar folosit datorit riscurilor). Acul este introdus proximal de nerv la nivelul
gtului minii i este injectat anestezicul. Trebuie evitat injectarea n trunchiul nervos,
24
25
26
27
28
29
ale ligamentelor colaterale, care pot fi luate n considerare n cazul unui fragment de
fractur mare din falanga proximal, evidentiat radiologic.
O alt leziune comun a ligamentelor este cea a ligamentului colateral ulnar al AMF a
policelui. Aproximativ 1/3 din aceste cazuri vor prezenta asociat o avulsie osoas.
Evaluarea complet a instabilittii necesit anestezie local si examinare radiologic cu
solicitare adecvat a articulatiei. Pacientii cu instabilitate minor pot fi tratati prin
imobilizarea policelui timp de 4 - 6 sptmni. Cei cu instabilitate la evaluarea initial,
fragmente osoase sau nemultumiri / dureri dup tratament ortopedic vor beneficia de
tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.
30
31
32
33
34
35
36
mici fire n k plasate prin plag sau percutanat prin focarul de fractur. Fixarea se
menine pe o perioad de 6-8 sptmni la majoritatea fracturilor, cu urmrirea
radiologic a evoluiei la intervale mici. Absena mobilitii n focarul de fractur indic
o atitudine clinic adecvat, deoarece consolidarea radiologic se poate ntinde pe o
perioad de mai multe luni.
ncaz de lips de substan osoas sau cominuie marcat poate fi folosi un fixator
extern. Folosirea acestui tip de imobilizare urmeaz principiile de baz ale fixrii externe;
totdeauna, aplicarea ei corect necesit personal calificat i antrenat.
Fixarea intern a focarelor de fractur cu plac i uruburi se folosete tot mai mult n
ultimii ani. Totui, utilizarea acestei metode este limitat de nevoia unui spaiu mai lat i
de compresiunea exercitat pe periost, cu deperiostare.
Leziunile deschise la nivelul articulaiilor i ligamentelor minii sunt rezolvate prin
tehnici standard de fixare osoas i reparare a esuturilor moi. Poriunile de cartilaj
articular detaate trebuiesc debridate dac nu sunt ataate la fragmente osoase mai mari.
Dup fixarea fragmentelor osului fracturat se repar structurile ligamentare de fixare ale
articulaiei. Dup intervenie articulaia este imobilizat pe o perioad de pn la 6
sptmni, n funcie de severitatea leziunii. n cazul unor leziuni severe ale suprafeei
articulare sau ale structurilor ligamentare poate fi necesar o reconstrucie secundar sau
artrodez, pentru evitarea durerilor la micare.
AMPUTAIA
Amputaia vrfului unui degeteste o leziune frecvent ntlnit. Scopurile unei rezolvri
corespunztoare sunt restabilirea sensibilitii i asigurarea unui esut de acoperire
adecvat. n cazul unei simple amputaii a vrfului unui deget, fr afectarea falangei
osoase, exist controverse n privina necesitii aqcoperirii. n cazul cnd poriunea
distal este disponibil, i nu a fost deteriorat prin traumatism poate fi ca o simpl gref
i suturat n zona de defect. Acest tip de grefare evolueaz de obicei bine i, chiar dac
nu rmne viabil, acioneaz ca o protecie ptr. procesul de vindecare ce se desfoar
dedesubt.
37
Cnd suprafaa defectului este sub 1cm diametru, plaga se va reepiteliza dinspre
periferie (centripet). n timp ce, n trecut, muli autori invocau grefarea n amputaiile
vrfului degetului, astzi majoritatea prefer vindecarea per secundam intentionem.
Rezultatele sunt comparabile i n timp ce vindecarea plgii necesit aprox. 6 sptmni,
n care pacientul nu poate muncii, aceasta nu este mult mai lung dect n cazul grefrii.
Recuperarea sensibilitii este
38
39
40