Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Revascularizarea Arterei Coronare Drepte, Prof. Dr. Grigore Tinica, Dr. Andrei Lozba-Signed PDF
Revascularizarea Arterei Coronare Drepte, Prof. Dr. Grigore Tinica, Dr. Andrei Lozba-Signed PDF
CORONARE DREPTE
Prof. dr. Grigore Tinica
dr. Andrei Lozba
ALEGEREA GRAFTURILOR
1
CUPRINS
1.Anatomia arterei coronare drepte
2.1.3.Artera radiala
2.1.4.Artera gastroepiploica
2.1.5.2.Artera splenica
2.1.5.3.Artera subscapulara
2.1.5.5.Artera ulnara
4.Bibliografie
2
1.Anatomia arterei coronare drepte
Artera coronara dreapta isi are originea din aorta, sinusul lui Valsalva drept, dirijandu-
se anterior si lateral inainte de a se angaja descendent in santul atrioventricular drept si se
indreapta posterior la nivelul marginii acute a ventriculului drept (1, 2, 3). In 85-90% din
cazuri, artera coronara dreapta depaseste crux cordis, unde realizeaza o curbura caracteristica
inainte de a se bifurca in artera descendenta posterioara si in artera posterolaterala dreapta.
Artera posterolaterala dreapta este la originea unui numar variabil de ramuri care iriga
peretele posterior al ventriculului stang. Originea vaselor care iriga peretele postero-inferior al
ventriculului stang este variabila. Poate consista in ramuri ale arterei coronare drepte, ale
arterei circumflexe sau ale amandurora.
In prima portiune a arterei coronare drepte aceasta poate da ramuri catre peretele
anterior al ventriculului drept, care ies din santul atrioventricular drept avand un traiect
tortuos din cauza profunzimii arterei coronare drepte.
Tot in aceeasi regiune isi are originea artera atriala dreapta, care frecvent este la
originea arterei nodului sinusal. Mai distal, o artera atriala dreapta laterala poate aparea, care
poate fi lezata in caz de atriotomie dreapta.
In 50-60% din cazuri, artera nodului sinusal isi are originea in portiunea proximala a
arterei coronare drepte.
Artera (sau arterele) marginala acuta se ramifica din artera coronara dreapta la nivelul
marginei acute a cordului, inainte de bifurcarea acesteia la nivelul crux cordis. Aceste ramuri
iriga peretele liber al ventriculului drept.Uneori, in 10-20% din cazuri una din aceste artere
are un traiect de-a lungul suprafetei diafragmatice a ventriculului drept, ajungand distal la
nivelul septului interventricular distal.
3
Figura nr. 1 : circulatia coronariana pe fata anterioara a cordului
Artera coronara dreapta da nastere unor importante colaterale spre artera descendenta
anterioara prin ramurile perforante septale (1, 4, 5).
4
Artera lui Kugel este un vas anastomotic intre portiunea proximala a arterei coronare
drepte si artera circumflexa, care poate da o ramura cu traiect la nivelul bazei septului
interatrial spre crux cordis, unde asigura circulatia colaterala la nivelul nodului
atrioventricular.
Figura nr. 3 : tipuri de circulatie colaterala coronariana in ocluzia arterei coronare drepte (
LAD - artera descendenta anterioara, C artera circumflexa, RC artera coronara dreapta,
OM - obtuza marginala, PD artera descendenta posterioara, PLV ramul posterolateral, AV
artera nodului atrioventricular) (5)
5
Figura nr. 4 : tipuri de circulatie colaterala coronariana in ocluzia arterei descendente
anterioare ( LAD - artera descendenta anterioara, C artera circumflexa, RC artera coronara
dreapta, OM - obtuza marginala, PD artera descendenta posterioara, PLV ramul
posterolateral, AV artera nodului atrioventricular) (5)
Variantele anatomice ale arterei coronare drepte sunt comune, cu importanta deosebita
pentru angiografie, proceduri interventionale si chirurgie coronara (1, 4) . Ostiumul acesteia
se gaseste in 59 % din cazuri la portiunii posterioare a sinusului coronar drept, in 40% in
regiunea mediana, 1% in portiunea anterioara, iar uneori poate porni din trunchiul comun al
coronarei stangi sau avea origine inalta la nivelul aortei. Poate avea origine dubla la nivelul
sinusului lui Valsalva drept. In 10 % din cazuri se poate bifurca imediat dupa ostium,
bifurcandu-se in 2 trunchiuri de calibru identic.
6
1.2.Anatomie radiologica
Pentru vizualizarea arterei coronare drepte si a ramurilor acesteia pe toata lungimea lor
sunt folosite urmatoarele incidente angiografice (5, 6):
7
1.2.2. Incidenta anteroposterioara, craniala 40o
Incidenta permite derularea intregului pat din aval al arterei coronare drepte (
segmentul 3, descendenta posterioara, ramurile retroventriculare stangi)
Figura nr. 6: incidenta anteroposterioara craniala 40o ( RCA artera coronara dreapta,
AM artera marginala acuta, PDA artera interventriculara posterioara, PLV ramuri
posterolaterale)
8
Figura nr. 7: incidenta OAD 30o, se observa umplerea retrograda a arterei descendente
anterioare
9
2.Tipuri de grafturi utilizate in revascularizarea coronarei drepte
Clasificare clinica
Arterele de tip somatic sunt localizate la nivelul si iriga structurile parietale ale
corpului. Artera mamara interna este exemplul tipic pentru aceasta categorie. Alte artere din
aceasta categorie sunt artera epigastrica inferioara, artera subscapulara si arterele intercostale,
care au o contractilitate apropiata de a arterei mamare interne. Desi artera epigastrica
inferioara este o artera de tip histologic muscular, reactivitatea, ca si originea embriologica a
acesteia este apropiata de a arterei mamare interne (9). De fapt peretele acesteia este mai
subtire chiar ca al arterei mamare interne.
Arterele de tip III ( ale membrelor) sunt clasic recunoscute ca avand o susceptibiliate
inalta pentru spasm atat in conditii fiziologice cat si patologice. Din aceasta categorie fac
parte artera radiala, ulnara si femurala circumflexa.
10
Tip I Tip II Tip III
Artera subscapulara
Artera mezenterica inferioara Artera circumflexa femurala
Arterele intercostale
Toate arterele utilizate ca grafturi in bypassul coronarian sunt artere de calibru mic,
avand o tendinta intrinseca la spasm. Astfel terapia antispastica are o mare importanta in
dezvoltarea si functionarea optima a grefoanelor, in special in cazul celor provenite din artere
de tip II si III.
1. Papaverina (10)
2. Nitratii
a. Nitroglicerina (11)
a. Dihidropiridine (13,14)
4. Inhibitori de fosfodiesteraza
a. Amrinona
11
5. Antagonisti de Tx A2 (18)
a. Nicardipina
b. Hidralazina
c. Labetalol
d. Nicorandil
4. Concentratia vasodilatatorului
12
Vasodilatator Natura contractiei Vasodilatatie
Mediata de
agent Mediata de receptor
depolarizator
Uz Efect
TXA2 alfa ET AII Debut Durata Toleranta Aciditate
sistemic inotrop
Nitroprusiat de
++ ++ Rapid Scurta Slaba Nu Da Nu
sodiu
Relativ
Nifedipin +++++ +/++ +/++ ++ Lunga Slaba Nu Nu Negativ
rapid
Relativ
Verapamil +++++ Lunga Slaba Nu Da Negativ
rapid
Relativ
Diltiazem +++++ Lunga Slaba Nu Da Negativ
rapid
Antagonist
++ ++++ ++ ++ Nu Nu
TXA2
Agonist canale K
++ ++ +++ +++ Nu nu
- Aprikalim
Agonist canale K
++ +++ +++ +++ Nu Nu
KRN4884
Fenoxibenzamina + + ++++ + Nu Nu
Blocant calcic si
++++ ++ ++++ ++ Nu nu
alfa antagonist
Blocant receptor
+ +++ ++ ++ ++++ Nu Nu
angiotensina
Bazandu-se pe clasificarea de mai sus, unii autori (7) propun cateva recomandari de
urmat pentru utilizarea vasodilatatoarelor pentru grafturile arteriale.
13
2. Administratea peroperatorie de vasodilatatoare nu este in mod singular
focalizata pe grafturile arteriale, fiind utile si pentru dilatarea vaselor periferice
si a coronarelor
5. Daca apar semne de debit cardiac scazut sau de ischemie la un pacient care
deja primeste vasodilatatoare, disfunctia de graft arterial nu este exclusa si
schimbarea terapiei vasodilatatoare poate fi luata in calcul
14
2.1.1. Artera mamara interna
Anatomie
Artera mamara interna isi are originea in prima parte a arterei subclaviculare, posterior
de capul claviculei. Are un traiect median si anterior, coborand in spatele primelor sase
cartilaje costale si a primelor sase spatii intercostale, la aproximativ 1 centimetru de marginea
sternala (27). Artera mamara interna si venele satelite se afla intr-un plan cuprins intre
muschii intercostali interni si transvers toracic. Artera mamara interna se divide la nivelul
celui de-al saselea spatiu intercostal in artera musculofrenica si in artera epigastrica
superioara. Se intalneste o mare variabilitate a nivelului de bifurcare si a ramurilor terminale.
Exista un numar variabil de ramuri colaterale sternale si intercostale anterioare, care in mod
normal se desprind separat, dar pot exista si trunchiuri comune de tip sternal - intercostal sau
sternal-perforante. In unele cazuri, exista o artera intercostala posterioara persistenta,
neconectata cu artera mamara interna, care poate asigura o sursa importanta de vascularizatie
sternala.
15
Figura nr. 8 : anatomia arterei mamare interne
16
Figura nr. 9 : sectiune transversa in segmentul anterior al unui spatiu intercostal
Histologie
Artera mamara interna este o artera de tip elastic, cu o intima subtire si o limitanta
elastica interna bine dezvoltata. Media este formata dintr-o combinatie de lamele elastice si
celule musculare netede. Numarul celulelor musculare netede diseminate printre fibrele elastic
creste spre capatul distal, unde media este predominent musculara.
Dupa sternotomie, este recoltata artera mamara interna stanga. Un retractor mamar
intern este folosit pentru expunerea patului vascular mamar. Tractiunea excesiva poate
determina fracturi costale sau dislocari ale articulatiilor condrosternale, determinand durere
postoperatorie severa sau leziuni al plexului brahial. Pleura parietala si tesutul conjunctiv lax
cu paniculul adipos adiacent este indepartat de peretele toracic. Cavitatea pleurala stanga
poate fi disecata sau nu in functie de preferinta operatorului. Deschiderea spatiului pleural
permite o expunere mai usoara a arterei mamare interne, in special in portiunea proximala,
permitand acesteia un traiect mai lateral si mai posterior spre cord. Rotatia mesei de operatie
spre stanga si micsorarea volumului tidal al pacientului pot facilita vizualizarea pediculului
mamare intern. Artera mamara interna este identificata lateral de marginea sternului prin
inspectie sau prin palpare in cazul in care aceasta este acoperita de muschi. Artera poate fi
recoltata pediculata, semischeletizata sau scheletizata.
In cazul recoltarii arterei pediculate, disectia acesteia incepe la nivelul coastei 3 sau 4,
evitandu-se spatiul intercostal unde se gasesc ramuri al vasului. Fascia endotoracica este
incizata la 1 centimetru lateral si medial, formand un pedicul ce contine artera mamara interna
si venele satelite. Prima portiune a pediculului este disecata cu atentie de pe coasta.
Expunerea se face impingand usor pediculul cu un forceps sau apucand cu blandete fascia,
prinderea directa cu forcepsul fiind contraindicata. Tractiunea blanda a pediculului permite
expunerea ramurilor arteriale si venoase, vasele cu diametru mare trebuie ligaturate cu clipuri
pe versantul arterei mamare interne si cauterizate si ligaturate pe versantul peretelui toracic.
Cauterizarea apropiata de artera mamara interna este contraindicata, datorita riscului de
producere de leziune termica. Dupa formarea initiala a pediculului, disectia este contiunuata
17
proximal si distal. Muschiul transvers toracic trebuie sectionat pentru a identifica pediculul
distal, ulterior disectia ajungand la nivelul bifurcatiei arterei mamare interne. In sens proximal
disectia se desfasoara pana la nivelul marginii inferioare a venei subclaviculare, unde trebuie
evitata lezarea nervului frenic. Cand pediculul este complet, pacientul este heparinizat, si
pediculul este sectionat distal, chiar inainte de bifurcatie. Capatul distal este ligaturat si
ulterior intarit cu un clip metalic, iar pe cel proximal se plaseaza un clip de plastic iar
pediculul este infasurat intr-un burete imbibat de papaverina.
Fluxul sangvin sternal scade semnificativ dupa recoltarea arterei mamare interne in
mod pediculat. Scheletizarea arterei mamare interne reduce ischemia sternala produsa de
recoltarea acesteia. Studiile SPECT efectuate la nivel sternal dupa recoltarea arterei mamare
interne au demosntrat ca dupa prelevarea pediculata vascularizatia sternala scade brusc si de o
maniera importanta, in timp ce recoltarea scheletizata determina modificari minime la nivelul
vascularizatiei sternale. Analiza statistica multivariata a demonstrat ca tehnica de recoltarea a
grefonului mamar intern este singurul factor responsabil al ischemiei sternale postoperatorii.
In recoltarea arterei mamare interne sub forma semischeletizata, artera este prelevata
impreuna cu 2 vene satelite, lasand pe loc restul tesutului conjunctiv acompaniator
Strategia de graftare
Artera mamara interna dreapta poate fi folosita ca grefon pediculat, scheletizat, sau ca
grefon liber, anastomozata la aorta ascendenta (rar) sau la artera mamara interna stanga
(montaj in T sau Y).
18
Figura nr. 10 : montaj cu 2 artere mamare interne in situ
Avantajele teoretice ale grefonului pediculat sunt pastrarea fluxului normal arterial si
al drenajului venos si limfatic. Drenajul venos se realizeaza prin venele vasa vasorum si
venele mamare interne. In caz de obstructie apare edemul peretelui graftului si al pediculului
ceea ce duce cu timpul la fibroza. Aparitia edemului este prevenita de pastrarea vaselor
limfatice locale, care asigura drenajul eficient al pediculului. Daca inervatia simpatica a
pediculului este pastrata, aceasta poate participa la reglarea fluxului sangvin prin grefon in
functie de necesitati. Deasemenea, folosirea unui grefon pediculat nu necesita o anastomoza
proximala, evitand astfel manipularea prelungita a aortei ascendente, mai ales daca aceasta
prezinta pereti ateromatosi si calcificati.
19
In cazul recoltarii scheletizate bilaterale a arterei mamare interne, incidenta infectiilor
plagii sternale a fost de 1,7% (28). In acest studiu, complicatiile la nivelul sternului au aparut
la doar 2.6 % din pacientii diabetici, fara o diferenta statistic semnificativa fata de grupul
pacientilor nondiabetici. Calafiore si colaboratorii (29) , comparand 2 loturi de pacienti la care
arterele mamare interne s-au prelevat scheletizat, respectiv pediculat, au observat ca la
pacientii cu artere mamare interne scheletizate, incidenta infectiilor plagii sternale a fost de
1.7%, fata de 4.5% in celalalt grup. Cel mai mare beneficiu l-au avut pacientii diabetici, unde
incidenta a fost de 2.5% fata de 10%.
20
In aproximativ o treime din situatii, artera mamara interna dreapta nu are o lungime
suficienta pentru a fi folosita ca grefon in situ, fiind folosita ca grefon liber anastomozata cu
aorta , sau ca parte dintr-un montaj in Y sau T cu artera mamara interna stanga. Aceste situatii
se intalnesc mai frecvent in revascularizarea sistemului coronarian drept, unde artera
interventriculara posterioara si mai ales ramurile posterolaterale necesita un conduct arterial
cat mai lung. Alungirea graftului mamar drept in situ prin fasciotomii poate avea frecvent
drept consecinta disfunctia acestuia (30). O alternativa simpla si eficienta este anastomozarea
la capatul distal a unui segment dintr-un alt tip de graft arterial, cel mai frecvent radial, rar
epigastric inferior sau ulnar, rezultand o extensie a graftului mamar.
Utilizarea celor doua artere mamare interne a patruns mai greu in practica cotidiana
datorita timpului prelungit necesar recoltarii si potentialului de a genera complicatii la
21
nivelul sternului, in special la diabetici si obezi. Graftarea sistemului coronar stang cu doua
artere mamare in situ imbunatateste supravietuirea spre deosebire de cazul folosirii unei a
doua artere mamare pentru revascularizarea coronarei drepte.
Contraindicatii
Unii autori adauga aici functia alterata sever a ventriculului stang, varsta inaintata,
starea generala alterata, infarctul miocardic recent sau angioplastia coronariana esuata.
Rezultate la distanta
Patenta la 10 ani a grafturilor mamare interne este de 90-95%, fata de 50-60% in cazul
celor venoase safene. La un an de la interventia chirurgicala, doar 80-90% din grafturile
safene sunt patente, datorita erorilor de tehnica, trombozei si hiperplaziei intimale. In primii 5
ani postoperator, se ocluzioneaza grafturile venoase cu o rata de 1-2% pe an, iar in urmatorii
5, rata este de 4-5% pe an. Aceasta crestere este datorata aparitiei aterosclerozei grafturilor.
Din cele 50-60% din grafturi patente la 10 ani, doar jumatate din acestea sunt fara
ateroscleroza documentata angiografic.
Spre deosebire de grafturile safene, grafturile mamare interne sunt atinse rar de
ateroscleroza, fapt care explica patenta lor stabila in timp. Mai putin de 4% din arterele
mamare interne prezinta leziuni aterosclerotice, iar mai putin de 1% presinta stenoze
22
semnificative hemodinamic (33, 34). Aceasta rezistenta la ateroscleroza deriva din structura
histologica a peretelui arterial, unde limitanta elastica interna bine dezvoltata concentric
inhiba migrarea celulelor musculare netede, implicit ateroscleroza.
Un alt factor implicat in pastrarea unei patente excelente pe termen lung este
endoteliul functional al arterei, care produce prostaciclina si factor de relaxare derivat din
endoteliu. Ambele substante au puternic efect vasodilatator si antiagregant plachetar,
influentand in sens pozitiv functionalitatea graftului pe termen lung.
Un punct slab a arterelor mamare interne este susceptibilitatea crescuta pentru spasm
si ocluzie cand sunt folosite pentru graftarea unor artere coronare moderat stenozate, cu un
important flux competitiv (35). Spre deosebire de vene, arterele au componenta musculara
mai importanta, putandu-si autoregla diametrul in functie de necesarul de flux sangvin. In
cazul graftarii unei coronare moderat stenozata, nevoia de flux sangvin pe calea grefonului
mamar intern este redusa, fapt ce induce constrictia acestuia, iar cu timpul atrofia. Barner
(36), a comunicat ca 11% din grafturile mamare interne sunt disfunctionale din cazul acestui
fenomen.
2. Varsta tanara
3. Diabetul
4. Genul feminin
6. Lateralitatea graftului
23
Factorii de risc de tip varsta tanara, diabet, gen feminin, sunt de fapt factori de risc
pentru o boala aterosclerotica difuza, agresiva. Acesti pacienti au, de regula, artere coronare
de diametru mic, cu ateromatoza difuza, iar grafturile anastomozate la acestea au un risc
crescut de disfunctie datorita fluxului scazut si dificultatii tehnice de a grafta vase mici.
Unii autori au afirmat ca grafturile mamare interne drepte au o patenta la distanta mai
redusa decat cele stangi. Totusi determinarile intraoperatorii au demonstrat ca grafturile
pediculate mamare interne drepte si stangi au un flux similar, iar patenta la un an este
similara. La 32 de saptamani postoperator, pe un lot de 207 pacienti Rankin (38) a relevat o
patenta de 100% in cazul mamarei interne drepte anastomozate pe descendenta anterioara,
95% cand este anastomozata pe artera coronara dreapta si 90% pe artera circumflexa.
Deci explicatia pentru care grafturile mamare interne drepte pot avea patenta mai
scazuta decat cele stangi nu provine din structura intrinseca a arterei mamare interne drepte, ci
modul in care sunt utilizate :
1. Traiectul mediastinal lung pe care il poate avea graftul mamar intern in situ
pana la nivelul anastomozei distale
2. Daca graftul mamar intern drept are o lungime importanta pana la nivelul
anastomozei distale, acesta poate include o mai mare portiune din segmentul
distal, care este muscular, mai predispus la spasm
Aceste variante de montaj sunt posibile in cazul in care exista o boala coronariana
bivasculara. In cazul unei maladii tritronculare, este necesar un montaj in Y sau in T cu o
artera mamara interna stanga pediculata si o artera mamara interna dreapta libera, sau doua
artere mamare impreuna cu un grefon arterial de tip artera gastroepiploica, radiala, epigastrica
inferioara sau grefon venos.
24
Daca grafturile mamare pediculate pot fi anastomozate pe trunchiul coronarei drepte,
artera descendenta posterioara, artera descendenta anterioara si ramurile diagonale, cele libere
sunt montate de obicei pe artera descendenta posterioara sau ramurile marginale din artera
circumflexa.
Diagonala 93%
Ram Intermediar
Circumflexa 90%
Marginale
Descedenta posterioara
87 %
Retroventriculara stanga
25
Mamara interna dreapta Mamara interna dreapta
Artera graftata
pediculata libera
Artera descendenta
anterioara 94.7% 96.4%
Diagonale
Ram Intermediar
Marginale
Artera descendenta
posterioara 79.3% 91.2%
Artera retroventriculara
posterioara
Pe de alta parte avantajul graftului liber este de a putea fi anastomozat cu practic orice
artera, avand o lungime suficienta pentru a fi suturat pe artera coronara dreapta, artera
descendenta posterioara sau artera retroventriculara stanga. In plus, lungimea nefiind un
impediment, partea distala a arterei mamare interne drepte, mai musculara, poate fi excizata,
scazand astfel riscul disfunctiei graftului.
26
2.1.2Artera radiala
Introdusa din 1971, ulterior cazuta in dizgratie datorita ratei mari de ocluzie, artera
radiala este in prezent, dupa introducerea protocoalelor antispastice si a recoltarii atraumatice,
un grefon din ce in ce mai folosit in revascularizarea miocardica chirurgicala.
Anatomie
Artera radiala emerge din artera humerala proximal de tendonul bicepsului. La nivelul
atebratului proximal artera radiala are un traiect sub muschiul brahioradial. Mai distal, ea
emerge de sub acest muschi, devenind mai superficiala, avand un traiect la nivelul fasciei
antebrahiale, intre tendonul muschiului brahioradial si flexorul radial al carpului si anterior de
radius si de muschiul patrat pronator. Artera recurenta radiala emerge din peretele lateral al
arterei radiale imediat dupa ce aceasta se desprinde din artera humerala. De pe suprafetele
laterale si profunde ale arterei radiale se desprin numeroase ramuri musculare mici La nivelul
articulatiei carporadiale se desprind ramul carpian radial, ramul carpian dorsal, arcada
palmara superficiala si arcada palmara profunda, care se ananstomozeaza cu ramurile similare
din artera ulnara. De-a lungul traiectului, artera radiala este acompaniata de un plex venos
satelit. Lungimea arterei radiale este intre 18 si 22 centimetri, iar diametrul intre 2 si 3
milimetri (4, 41).
Variatii anatomice
Figura nr.13 : muschiul brahioradial este retractat, artera radiala se gaseste superficial,
urmand sa fie recoltata in bloc impreuna cu venele satelite.
27
Fluxul prin arcadele palmare
Inainte de recoltarea arterei radiale este obligatorie evaluarea riscului pentru ischemia
mainii. Aceasta se realizeaza clasic prin testul Allen, care evalueaza intr-un mod simplu
contributia arterelor radiala si ulnara la irigarea mainii. Pumnul este strans, iar arterele radiala
si ulnara sunt comprimate manual, pana cand se obtine exsanguinarea completa a mainii. Apoi
se opreste comprimarea arterei ulnare si se masoara timpul pana la recolorarea mainii. Se
considera ca testul Allen este pozitiv daca recolorarea completa a tuturor degetelor nu apare
inainte de 6 secunde. Acest test este folosit frecvent inainte de cateterizarea arterei radiale, dar
numeroase studii au relevat faptul ca sunt frecvente rezultatele fals-pozitive si fals-negative,
ceea ce a impus cautarea altor metode de evaluare a circulatiei palmare.
Daca transductorul Doppler este plasat la nivelul capului celui de-al treilea
metacarpian, se paote evidentia fluxul prin arcada palmara superficiala. Scaderea intensitatii
semnalului Doppler dupa compresia arterei radiale indica un flux insuficient prin artera
ulnara.
Aplicarea testului Allen in varianta originala sau modificata duce la excluderea unor
potentiali candidati la recoltarea arterei radiale ( intre 20 si 40 %).
Totusi unii autori (42) considera ca nu exista o corelatie stransa intre anatomia
circulatiei membrului superior si pozitivitatea testului Allen, considerand ca artera ulnara este
invariabil prezenta , putand in intregime prelua fluxul sangvin brahial, fara pierderi in
functionalitatea locala chiar la persoanele care lucreaza intens manual.
Situatiile cele mai frecvente a neutilizarii arterei radiale provin din afectarea structurii
arterei radiale, mult mai frecventa ca in cazul arterei mamare interne.
28
La pacientii care au fost supusi cateterizarii arterei radiale ( gazometrie, monitorizare
invaziva a presiunii arteriale) se poate observa fibroza focala sau disectia portiunii distale a
arterei radiale. De regula portiunea proximala a arterei este intacta.
Bratul, cu mana acoperita steril este plasat pe un suport perpendicular pe axul lung al
mesei de operatie. Ca in figura , o incizie cu curbura medial este realizata la nivelul pielii care
acopera artera radiala pornind de la un punct situat la 2 centimetri superior de stiloida radiala
catre un punct situat la 2 centimetri de plica cotului si la 1 centimetru medial de tendonul
bicepsului (figura nr. 14). Prelevarea poate incepe la orice capat al arterei radiale, majoritatea
chirurgilor preferand sa inceapa de la capatul distal. Tesutul subcutanat este disecat cu
electrocauterul. Fascia profunda a antebratului este incizata direct deasupra arterei radiale.
Artera radiala este recoltata pediculat, cu minima manipulare directa, putand fi utilizate
bisturiul clasic sau cel cu ultrasunete , ori ansa diatermica. Unele date sugereaza ca fluxul prin
graft este superior cand se utilizeaza bisturiul cu ultrasunete.In jumatatea proximala a
antebratului retractia laterala a muschilui brahioradial faciliteaza expunerea arterei radiale. La
capatul distal al disectiei venele satelite sunt identificate si ligaturate individual. La capatul
proximal al inciziei se observa ramul recurent radial si un plex venos important medial de
artera radiala. Ramul recurent radial este lasat intact.Dupa ce pediculul este format si
pacientul a primit heparina, artera se sectioneaza proximal si distal, acesta este plasat intr-o
29
solutie de papaverina 1% in sange arterial heparinizat aflat la temperatura camerei. Alternativ,
in timpul prepararii pediculului se poate diseca artera la capatul distal, injectandu-se
intraluminal 5 mililitri de solutie 1 % papverina in sange arterial heparinizat. Capatul distal
exte ocluzionat cu un clip, permitand distensia arterei radiale si disectia ei in amonte. Dupa
recoltarea pediculului radial, se realizeaza hemostaza locala si inchiderea plagii antebrahiale
prin sutura plan cu plan. Pentru preventia formarii unui hematom sau serom se poate plasa un
dren aspirativ.
In timpul recoltarii arterei radiale trebuie evitata lezarea a doi nervi. Nervul cutanat
antebrahial lateral, care este situat superficial langa muschiul brahioradial, avand un traiect
apropiat de marginea lui mediala. Realizand incizia cutanata medial de marginea muschiului
brahioradial, se evita lezarea acestui nerv. In cazul leziunii, vor apare parestezii si tulburari de
sensibilitate la nivelul fetei anterioare a antebratului, in regiunea radiala.
30
Protocoale medicamentoase antispastice
Fiind o artera de tip III, cu potential spastic ridicat, artera radiala are nevoie de o
pregatire speciala intra- si postoperatorie pentru evitarea spasmului si compromiterea
graftului. Daca la inceput rata de disfunctie a grafturilor radiale era de 35%, in prezent, dupa
modificarile de tehnica de recoltare care cuprind evitarea scheletizarii si utilizarea blocantelor
de calciu, patenta la 93-95% la 1 an si la 83-89% la 5 ani (47, 48).
31
Autor Topic Sistemic Postoperator oral
Papaverina +
Dietl (50) diltiazem in conditii Diltiazem
de spasm
60 ml papaverina
Reyes (41) Diltiazem
60 ml sange
Verapamil +
He (51) Nicardipina Blocant calcic
nitroglicerina
Verapamil +
Esmore (52) Nitroglicerina
nitroglicerina
Dintre diversele protocoale (tabel nr. 5), cel care cuprinde solutia verapamil-
nitroglicerina pentru uz topic, adusa la un ph de 7.4 se apropie cel mai mult de ideal, aducand
o vasodilatatatie cu instalare rapida, completa si de durata indelungata, asociata cu prezervare
maxima a functiei endoteliale.
32
Astfle solutia verapamil- nitroglicerina combina avantajele celor doua substante avand
efecte pozitive nu numai pe artera radiala, cat si pe mamara interna sau pe grefonul venos
safen.
Rezultate
Daca la inceput rata de disfunctie a grafturilor radiale era de 35%, in prezent, dupa
modificarile de tehnica de recoltare care cuprind evitarea scheletizarii si utilizarea blocantelor
de calciu, patenta la 93-95% la 1 an si la 83-89% la 5 ani (47, 48).
Patenta scazuta s-a intalnit in studiile in care coronarografia s-a realizat la pacientii
simptomatici, iar studiile in care angiogarfia s-a realizat la intervalul de timp stabilit prin
protocol au relevat o patenta crescuta.
In studiul lui Maniar (53), la care controlul angiografic s-a realizat la pacientii
simptomatici, patentele grafturilor radiale la 2 ani postoperator in functie de teritoriul graftat
au fost de (tabel nr.6) :
33
Artera graftata Patenta la 2 ani
Patenta conductului radial in functie de stenoza arterei graftate a fost dupa (53)
34
Artera graftata Patenta la 10 ani
Artera diagonala
90%
Ramul intermediar
Figura nr. 15: imagine angiografica a unui graft radial pe artera coronara dreapta la 5
ani postoperator
35
Figura nr. 16: imagine angiografica a unui graft radial pe artera coronara dreapta la 12
ani postoperator
In ceea ce priveste supravietuirea ea este la 5 ani de 92%, iar la 8 ani de 86%. La 5 ani,
89% din pacientii operati nu aveau angina ( monitorizare prin clinica, electrocardiograma, test
de efort), iar infarctul miocardic avea o rata de 1 % si insuficienta cardiaca de 6 %. Necesarul
de angioplastie percutana transluminala a fost de 3% la 5 ani (7).
36
2.1.3. Artera gastroepiploic dreapt
Anatomie
Artera gastroepiploica dreapta este recoltata dupa recoltarea arterei mamare interne
stangi (55). Sternotomia mediana este extinsa inferior cu o laparotomie mediana superioara.
Se realizeaza decompresia nazogastrica. Marea curbura gastrica este expusa prin disectia
marelui oment extern de arcada gastroepiploica, cu prezervarea atenta a arterei. Artera
gastroepiploica dreapta este palpata pentru a se aprecia patenta. Ulterior un pedicul format din
artera gastroepiploica si benele satelite este format prin disectie circumferentiala din marele
oment si marea curbura gastrica. Se ligatureaza ramurile marginale cu electrocauterul, clips
sau bisturiul cu ultrasunete. Trebuie avuta in vedere ligatura tuturor acestor ramuri, deoarece
riscul de formare a unor hematoame mezenterice de mari dimensiuni este crescut. Disectia se
intinde proximal pana la nivelul pilorului, iar distal, de-a lungul marii curburi a stomacului,
pana la artera gastroepiploica stanga. Dupa heparinizare sistemica, se sectioneaza artera
gastrepiploica dreapta si se evalueaza nivelul fluxului. La capatul distal se plaseaza un clamp
vascular si se efectueaza prtocolul antispastic.
37
pedicul trebuie sa fie situati intrapericardic pentru a se evita tensionarea anastomozei
coronariene si a permite o mobilitate cardiaca normala.
In cazul cand nu se poate ajunge la vasul tinta sau nu mai exista alte conducte
disponibile, artera gastroepiploica dreapta poate fi folosita ca graft liber.
38
Figura nr. 18 : aspectul intraoperator dupa realizarea anastomozei intre artera
gastroepiploica si artera coronara dreapta
Contraindicaii
Management peroperator
39
Rezultate
Descendenta anterioar 70
Diagonal 7
Circumflex 174
In aceast serie s-au mai folosit pentru graftare artera mamar intern n 97% din
cazuri, artera radial, artera epigastric inferioar, vena safen intern. Numrul mediu de
grafturi a fost de 3,1, iar numrul mediu de grafturi arteriale de 2,4 per pacient. Mortalitatea
la 1 an a fost de 1,5%, iar undele Q noi au aprut la 1,3% din cazuri. In total, patena
grafturilor in situ a fost de 96% la 1 an. Graftul gastroepiploic liber a avut o permeabilitate de
80 % la 1 an.
Patena la distan de 5 ani postoperator a fost de 82% n seria lui Voutilainen (60) i
de 84.4% n cea a lui Hirose (58), iar n seria lui Suma (61) patenele grafturilor
gastroepiploice au fost de 91,4%, 80,5%, 62.5% la 1, 5 , respectiv 10 ani. Cauzele disfunciei
grafturilor gastroepiploice sunt reprezentate de stenoza la nivelul anastomozei i de fluxul
competitiv prin artera coronar graftat, care avea o stenoz moderat. Studiul grafturilor la
10-15 ani nu a evideniat leziuni aterosclerotice sau stenoze, sugernd o boal a grefonului
mult mai puin important ca n cazul grefoanelor safene. In concluzie pstrarea unei bune
patene la nivelul graftului gastroepiploic este determinat n special de existenei unei
stenoze critice pe artera coronar graftat.
40
Figura nr. 19 : aspectul angiografic al unui graft pediculat gastroepiploic la nivelul
arterei coronare drepte la 15 ani postoperator
41
2.1.5 Artere utilizate rar ca graft coronarian
Indicaiile de folosire sunt pacienii care deja au avut proceduri de stripping ale
venelor safene, sau venele safene interne au fost deja recoltate, cu boal arterial periferic
sever, sau arterele mamare interne sunt fie deja folosite, fie inutilizabile. Dup o prim
experien ncurajatoare, indicaiile au fost lrgite , cuprinznd pacienii tineri (sub 60 ani),
diabetici, cu boal coronarian trivascular, cu necesar de revascularizare miocardic
complet.
Anatomie
Poriunea din arter utilizabil ca grefon este cea de dup intersecia cu ductul
deferent sau ligamentul rotund. Astfel se poate obine un grefon utilizabil de 8-13 centimetri
lungime medie i de 17-19 centimetri lungime maxim (63).
42
Figura nr. 20 : anatomia arterei epigastrice inferioare
Artera epigastric inferioar are un perete subire, care nu este dependent de vasa
vasorum din adventice pentru nutriie, ci utilizeaz fluxul sangvin din lumen. Este o arter de
tip muscular, lamelele elastice fiind subiri, fenestrate, la nivelul celor dou limitante elastice.
Similar arterei mamare interne, limitanta elastic intern a arterei epigastrice inferioare are
puine fenestraii, mpiedicnd migrarea celulelor musculare netede, ngroarea intimei i
ateroscleroza.
43
Prelevarea arterei epigastrice inferioare
Complicaii i contraindicaii
Cea mai frecvent complicaie datorat recoltrii este hematomul abdominal sau
reroperitoneal, care are o frecven ntre 3,6 i 17% (n funie de serii). Infeciile peretelui
abdominal sunt rare, aprnd n principal la obezi i diabetici. Cu frecven redus se
ntlnesc herniile incizionale i leziunile ductului deferent.
Datorit unor cazuri care au prezentat, dup recoltarea arterelor mamare i a arterei
epigastrice inferioare, ischemie acut bilateral a membrelor inferioare datorit unei ocluzii a
aortei abdominale, utilizarea arterei epigastrice inferioare este contraindicat n condiiile unei
boli arteriale periferice avansate. Deasemenea, tot n cazul recoltrii celor 3 artere, riscul
infeciei i dehiscenei sternale crete foarte mult la pacienii care au factori de risc pentru
complicaii la acest nivel (obezi, diabetici).
Rezultate
44
Artera coronar Numr pacieni %
Figura nr. 21 : graft epigastric inferior pe artera coronara dreapta, difuz stenozat
Patena imediat a grafturilor epigastrice inferioare variaz n limite largi ntre diveri
autori fiind ntre 57% (65) i 100 % (66). Aceast discordan se explic prin intervalul de
timp ntre intervenia chirurgical si controlul angiografic, tehnica folosit, dar i prin
numrul de pacieni nrolai n studii.
45
Autori Grafturi patente Grafturi patente (%)
Din cauzele tehnice care influeneaz patena imediat se pot enumera anastomozarea
graftului la o aort ascendent cu perei ngroai, ateromatoi, ateroscleroza prezent chiar la
nivelul poriunii iniiale a arterei epigastrice inferioare n 24% din cazuri i gradul de stenoz
a vasului coronarian graftat. Prezena unui flux competitiv la nivelul arterei coronare native
determin ngustarea difuz a graftului epigastric inferior anastomozat pe artera coronar
dreapt.
Artera epigastric inferioar este un vas de tip muscular, deci medicaia antispastic
intra- i postoperatorie ( blocante ale canalelolr de calciu, nitrii) i manipularea atraumatic a
arterei n timpul recoltrii sunt absolut necesare pentru prevenirea spasmului i astfel
pstrarea patenei graftului.
Dei furnizeaz grefoane cu o paten acceptabil cnd sunt utilizate dup ndeplinirea
unor condiii ( absena unei boli aterosclerotice ntinse, graftarea unor stenoze coronariene
critice, risc de complicaii parietale redus), artera epigastric inferioar este folosit rara n
bypassul coronarian, numai n cazuri selecionate.
47
2.1.5.2. Artera splenic
Artera splenic poate fi utilizat att ca grefon in situ, ct i ca grefon liber. Datorit
dificultilor de prelevare, a potenialului de lezare pancreatic, a lungimii uneori reduse, a
friabilitii intimei, utilizarea acestei este limitat, fiind rezervat cazurilor ce necesit
repetarea interveniei de revascularizare miocardic chirurgical. In cazul sistemului
coronarian drept artera splenic se folosete de regul in situ, n diverse montaje cu vena
safen intern sau artera gastroepiploic.
Artera splenica este vizibila langa corpul pancreasului. Recoltarea incepe in acest loc
si se extinde spre oroginea din trunchiul celiac. Artera splenica da numeroase colaterale spre
pancreas care trebuiesc ligaturate si sectionate cu atentie, pentru a evita lezarea pancreasului.
In momentul atingerii trunchiului celiac, prelevarea trebuie continuata intr-o maniera similara
spre hilul splinei. Daca splina nu este lezata, aceasta poate fi pastrata, datorita faptului ca
vasele gastrice scurte pot asigura o vascularizatie splenica suficienta. In cazul recoltarii arterei
gastroepiploice drepte este necesara splenectomia, datorita compromiterii fluxului prin
arterele gastrice scurte.
Daca artera este utilizata pentru revascularizarea peretelui inferior (artera coronara
dreapta sau artera descendenta posterioara), poate fi folosita in situ. Vasul poate fi tunelizat
retrogastric, la nivelul tendonului central al diafragmului si anastomozata cu artera
interventriculara posterioara (figura nr 22).
In cazul folosirii ca graft liber, datorita lungimii sale, artera splenica poate
revasculariza artera descendenta anterioara, artera diagonala, ramul intermediar si artera
coronara dreapta.
48
Figura nr. 22 : artera splenica ca grefon in situpoate fi tunelizata retrogastric si prin
nucleul tendinos al diafragmului pentru a fi anastomozata cu artera descendenta posterioara.
49
2.1.5.3. Artera subscapular
Artera subscapular este ramul cel mai important al arterei axilare, i mpreun cu
artera toracodorsal poate fi folosit ca grefon in situ pentru revascularizarea miocardic
chirurgical n cadrul reinterveniilor
Anatomie
Cel mai important ram al arterei axilare este artera subscapulara. Ea emerge din
treimea distala a arterei axilare, avand un traiect inferior si medial, de-a lungul marginii
anterioare a muschiului subscapular, ulterior de-a lungul marginii muschiului mare dorsal.
Diametrul arterei subscapulare in treimea superioara este de 3.5 4,5 milimetri, iar
lungimea utila in cazul utilizarii ca graft liber este de 12 14 centimetri. Graftul poate fi
folosit doar daca diamtrul distal la locul planificat al anastomozei este de peste 2 milimetri.
Artera toracodorsala este continuarea arterei subscapulare in 75% din cazuri, iar in
25% din cazuri emerge direct din artera axilara. Lungimea medie este de 12 milimetri, iar
diametrul mediu de 3.44 1.49 milimetri (72).
Modalitatea cea mai utilizata este cea pe cale axilara dreapta. Pacientul este pozitionat
in decubit lateral cu bratul in abductie si cotul flectat la 900. Este important ca umarul sa nu
fie intins pentru a preveni lezarea plexului brahial. Se realizeaza o incizie inzigzag la nivelul
axilei, continuata cu o incizie de-a lungul marginii posterioare a muschiului mare dorsal.
Initial este identificat segmentul distal al arterei toracodorsale, ulterior acesta urmarindu-se in
profunzimea fosei axilare pe o lungime de 10 centimetri. Artera este acompaniata de 2 vene
satelite si de nervul toracodorsal. Artera circumflexa scapulara este identificata si ligaturata.
Ulterior se degaja artera subscapulara si se obtine un graft de lungime convenabila
50
Figura nr. 23 : anatomia arterei subscapulare
Aceast artera este de tip muscular i poate prezenta semne de ateroscleroz incipent
n 8 % din cazuri. Pn n prezent, experiena cu graft arterial subscapular se reduce la 6
cazuri, n toate acestea utilizndu-se pentru revascularizarea sistemului coronarian stng.
51
2.1.5.4 Artera mezenteric inferioar
Anatomie
In timp ce prima echipa chirgicala recolteaza artera mamara interna, echipa a doua
recolteaza artera mezenterica inferioara printr-o laparotomie mediana subombilicala (73). Cu
ajutorul unui departator, ansele intestinale sunt deplasate spre dreapta. Se incizeaza peritoneul
si grasimea care acopera artera mezenterica inferioara. Artera se recolteaza scheletizat.
Disectia continua superior pana la bifurcatia arterei colice stangi in cele doua ramuri
terminale, superioara si inferioara. In acest punct este vizibila arcada lui Haller-Riolan
(anastomoza intre ramurile arterei colice medii si arterei colice stangi). Daca o a doua arcada
secundara anastomotica este vizibila, ramul ascendent sau descedent al arterei colice stangi
poate fi disecat si scheletizat. Ulterior, disectia se xtinde la nivelul ramului descendent al
arterei mezenterice inferioare, ramurile sigmoide ( cu exceptia celui inferior) fiind ligaturate.
Daca unul din aceste ramuri are o lungime si un diametru acceptabile, poate fi scheletizat la
randul lui pentru a fi utilizat drept graft pentru revascularizarea coronariana. Artera rectala
superioara este scheletizata pana la nivelul pelvisului. Ulterior artera mezenterica inferioara
este ligaturata si sectionata la originea ei din aorta, iar arterele colica stanga si rectala
superioara sunt sectionate la randul lor.
Ulterior graftul astfel recoltat este prezervat in solutie salina heparinizata si destins cu
o solutie de papaverina, ulterior invelit in material texitil imbibat cu papaverina. Acest lucru
este esential, deoarce dupa recoltare artera mezenterica inferioara si ramurile ei scad in
lungime, parand mai scurte decat in situatia normala.
52
Figura nr. 24 : anatomia arterei mezenterice inferioare
53
2.1.5.5.Artera ulnar
Anatomie
Artera ulnara incepe la nivelul fosei cubitale, ca ram terminal al raterei humerale.
Trece pe partea mediala a compartimentului muscular al flexorilor la nivelul antebratului,
intre fosa cubitala si retinaculul flexorilor. Artera ulnara se gaseste lipita de fata laterala a
nervului ulnar pana la capatul distal al acesteia. La nivelul fosei cubitale artera este asezata pe
muschiul brahial si este incrucisata de nervul median, care trece lateral fata de aceasta. Artera
ulnara paraseste fosa cubitala profund fata de patratul pronator si de nervul medial, care trece
intre cele doua capete ale muschiului.
De-a lungul traiectului, artera ulnara este acompaniata de vene satelie, intre care se
gasesc numeroase anastomoze. De la nivelul nervului ulnar pornesc filete simpatice pentru
artera ulnara.
54
Artera ulnara prezinta trei ramuri secundare importante la nivelul originii si trei la
nivel distal, si un numar variabil de ramuri colaterale musculare si pentru nervul ulnar.
La capatul distal al arterei ulnare, langa pisiform, emerg arterele carpale ulnare
anterioara si posterioara, care intra in compunerea arcurilor carpale anterior si posterior, care
fac parte din , care intra in compunerea arcurilor carpale anterior si posterior, care fac parte
din cercul anastomotic de la nivelul articulatiei radiocarpiene. Ramul profund al arterei ulnare
acompaniaza ramul profund al nervului ulnar, intrand in componenta arcului palmar profund.
1. A.brahiala
2. A.radiala
3. A. recurenta radiala
4. A.radiala superficiala
5. A.radiala profunda
6. A.ulnara
8. A.interosoasa comuna
9. A.interosoasa anterioara
55
Prelevarea arterei ulnare
Recoltarea arterei ulnare incepe printr-o disectie distala. Se identifica artera impreuna
cu venele satelite dupa incizia fasciei profunde intre tendoanele flexorului ulnar al carpului,
medial si ale flexorului superficial al degetelor, lateral (figura nr. 26, B).
La nivelul celor doua treimi distale ale antebratului artera ulanra se gaseste in raport
direct cu nervul ulnar (figura nr. 26, C). Manipularea nervului trebuie facuta cu atentie,
datorita faptului ca acesta poate fi mascat de artera ulnara si de venele satelite. Ramurile
colateral nervoase ale arterei ulnare pot fi sectionate, fara riscul de a provoca o afectare
neurologica. Pediculul vascular este mobilizat, realizandu-se cliparea ramurilor arterial si
venoase mici. Disectia continua in sens proximal, prin separarea flexorului ulnar al carpului
de flexorul superficial al degetelor, pana la trecerea arterei sub muschii iserati pe epicondilul
medial.
Capatul proximal al arterei ulnare este recoltat pana la nivelul nervului medial si al
arterei interosoase. Intreimea superioara a antebratului, artera ulnara se separa de nervul ulnar,
intainte de atrece printre flexorul superficial al degetelor si lungul palmar siflexorul radial al
carpului. Artera este asezata pe flexorul profund al degetelor, de pe care este disecata si
sectionata.(figura nr. 26, D). Artera trebuie sectionata distal de memrgenta arterei interosoase,
care este un ram colateral important pentru antebrat.
56
Figura nr. 26 : Recoltarea arterei ulnare (7)
57
Studiul lui Newcomb (7) a cuprins 25 pacieni la care s-a folosit artera ulnar ca graft
liber sau fcnd parte dintr-un montaj n T sau Y cu artera mamar intern n urmtoarele
teritorii.
Ramuri marginale 9
Ramuri diagonale 4
Ramul intermediar 1
Total 25
Pn n prezent nu exist sudii privind patena grafturilor ulnare, dar avnd n vedere
similaritatea ca structur i funcie cu artera radial, rezultatele observate n cazul acesteia din
urm ar putea fi extrapolate.
58
Figura nr. 27 : graft arterial ulnar pe artera descendenta posterioara la 6 ani
postoperator
59
2.1.5.6. Ramul descendent al arterei circumflexe femurale
Artera circumflex femural este ram al arterei femurale profunde, avnd la rndul ei
ramuri ascendente, transverse i descedente. Dintre acestea ramul descendent are un calibru i
o lungime utile pentru a fi folosite n revascularizarea coronarian.
Anatomie
Ramul descendent, care uneori isi are originea la nivelul arterei femurale profunde sau
a arterei femurale comune, are un traiect descendent posterior de muschiul drept femural, de-a
lungul marginii anterioare a vastului lateral. Un ram lung coboara in prfunzimea muschiului
vast lateral pana la nivelul genunchiului, anastomozandu-se cu ramul genicular lateral
superior al arterei poplitee.
60
Ramul descendent al arterei circumflexe femurale este apoi ligaturat si sectionat
proximal, rezultand un conduct cu o lungime utila de 10 15 centimetri.
Tatsume (75 ) a prezentat un lot de 20 pacieni la care a folosit drept conduct ramul
descendent al arterei circumflexe femurale, fie ca graft liber, fie ca fcnd parte dintr-un
montaj cu artera mamar intern. Lungimea acestor conducte era de 10-17 centimetri i
diametrul de 1.5-2 milimetri, similar cu cel al mamarei interne.
61
Artera graftat Numr pacieni
Artere diagonale 6
Artera posterolateral 3
Patena imediat e grafturilor circumflexe femurale a fost de 85% (17 cazuri din 20).
Fiind o arter de tip muscular, necesit tratament vasodilatator att n timpul prelevrii, ct
n perioada postoperatorie, similar cu grafturile radiale. Nu exist nc data privind patena la
distan.
62
Figura nr. 29 : graft ram descendent al femuralei circumflexe anastomozat la artera
mamara interna dreapta revascularizand artera descendenta posterioara
63
facil dect n cazul arterei mamare interne sau gastroepiploice, cu risc ischemic mult mai mic
dect n cazul arterei radiale.
64
2.5.5.7. Artera intercostal
Un alt aspect care limiteaz utilizarea acestor artere este riscul de ischemie medular,
datorit faptului c arterele intercostale au ramuri colaterale spinale care pot fi lezate n timpul
recoltrii grefonului pentru chirurgia coronarian (75). Deasemenea arterele intercostale sunt
fragile, iar recoltarea este dificil tehnic.
65
2.2 Grafturi venoase
Din pacate exista situatii cand conductele arteriale pentru bypass nu sunt disponibile.
In schimb, conductele venoase pot fi relativ usor recoltate, nu prezinta vasospasm, au o
patenta relativ buna la distanta, fiind folosite in continuare ca grafturi in chirurgia de
revascularizare miocardica.
Intima venei safene normale este compusa dintr-un strat continuu de celule endoteliale
asezate pe o membrana bazala fenestrata si o limitanta elastica interna fragmentata. Media
este formata din 3 straturi de celule musculare netede, separate de tesut conjunctiv lax si de
fibre de elastina. Stratul muscular median, cu dispozitie circulara, este mai bine reprezentat la
nivelul valvulelor. Adventicea este formata din straturi de celule musculare netede dispuse
longitudinal, fibre de colagen, o retea de fibre de elastina, impreuna cu fibre nervoase si vasa
vasorum. Structura venelor safene are drept particularitati prezenta mai multor celule
musculare netede si a mai multor fibre de elastina decat in restul venelor.
Venele safene native pot prezenta fibroza moderata la mivelul intimei si al mediei,
chiar inainte de folosirea ca grafturi. Studiile realizate pe grafturi safene recoltate dar
nefolosite au evidentiat ca 1% din grafturi prezinta stenoze de peste 50 %.
O parte din chirurgi prefera sa recolteze grafturile safene de la nivelul gambei, datorita
calibrului mai important si a grosimii parietale mai mari, ca si din cauza departarii de regiunea
perineala, care este o sursa potentiala de infectie. Altii prefera recoltarea la nivelul coapsei,
datorita vindecarii mai bune a plagii operatorii, in special la pacientii cu boala arteriala
periferica. La pacientii cu antecedente de stripping al venelor membrelor inferioare este
necesara o ecografie doppler venoasa pentru a stabili existenta si patenta venelor safene
interne si externe restante.
Recoltarea venelor safene se poate face deschis, cu incizii seriate, sau endoscopic (4).
Inciziile cutanate largi permit recoltarea cu risc scazut de trauma pentru graftul safen, dar cu
riscul unei incidente crescute a infectiilor locale si a durerii postoperatorii, in timp ce cele
66
seriate pot scadea incidenta durerii si a complicatiilor infectioase cu pretul cresterii riscului de
traumatizare a grefonului.
In folosirea tehnicii cu incizii seriate, doua sau trei incizii sunt realizate de-a lungul
traiectului venei. Disectia acesteia se realizeaza similar, cu excepria ramurilor secundare care
sunt sectionate in situ si ligaturate dupa explantare venei.(figura nr.30, b)
67
Figura nr. 30: tehnici deschise de recoltare a grafturilor safene
Recoltarea endoscopica a graftului safen (76) (figura nr. 31) are drept avantaje fata de
tehnica clasica scaderea importanata a incidentei efectelor nedorite asupra morfologiei
venoase, structurii si functiei endoteliale.Deasemenea, scade incidenta complicatiilor legate
de infectia plagii, are un castig pe plan estetic, in ciuda faptului ca timpul necesar recoltarii
este mai lung. Rata conversiei la tehnica deschisa este de 5 7 %. Rata de patenta la 3 si 6
luni postoperator este similara cu a grefoanelor recoltate prin tehnica clasica (77).
68
Figura nr. 31 : tehnica de recoltare endoscopica a grafturilor safene
Unii cercetatori considera ca in timpul recoltarii venelor safene exista doar o lezare
mimima a endoteliului si a celulelor musculare netede parietale. Cele mai multe studii arata ca
exista o remodelare vasculara la nivelul conductului safen atat inainte cat si dupa graftare
(78,79). Tehnicile de preparare chirurgicala a conductelor venoase moduleaza fenotipul
celulelor musculare netede, putand determina migrarea acetora, conducand la hiperplazie
69
intimala. In timpul prepararii grefoanelor se produce activarea metaloproteinazelor.
Manipularea intraoperatorie si tractiunea in momentul anastomozei duce la pierderea
integritatii endoteliale si a proprietatilor antitrombotice al endoteliului, prezentand riscul
hiperplaziei intimale ulterioare si al formarii de tromb. In timpul recoltarii vasa vasorum si
inervatia venei sunt sectionate, lasand peretele graftului dependent de nutritia prin difuzie
intraluminala in prima saptamana postoperatorie. Este necesar pana la 6 luni ca graftul venos
sa isi refaca circulatia si inervatia proprie. Injuria ischemica si diminuarea productiei de NO si
adenozina sunt factori care determina proliferarea celulelor musculare netede.
Exista trei mecanisme prin care poate apare disfunctia graftului : in prima luna
postoperator predomina tromboza, in perioada cuprinsa intre o luna si un an hiperplazia
fibrointimala, ulterior ateroscleroza graftului.
Tromboza
Intre 3 si 12 % din grafturile safene se inchid, cu sau fara simptome in decursul primei
luni postoperatorii. Principalul mecanism implicat este tromboza grefonului, determinata de o
combinatie dintre lezarea peretelui vascular, modificari reologice si de dinamica fluxului
sangvin (triada lui Virchow).
70
Trombomodulina este o proteina membranara cu rol in reglarea mecanismului
trombozei, care se leaga in raport de 1:1 cu trombina, ducand la activarea unui anticoagulant
circulant, proteina C. Recoltarea venoasa scade activitatea trombomodulinei cu 30%,
amplificand statusul procoagulant.
In plus, proprietatile antitrombotice ale peretelui venos sunt reduse. Heparan sulfatul,
un proteoglican cu proprietati anticoagulante mediate prin antitrombina III este slab
reprezentat in media si in limitanta elastica interna a venelor in comparatie cu a arterelor.
Productia de oxid nitric si de prostaciclina, ambele substante fiind inhibitori puternici ai
activarii plachetare, este scazuta in vene in comparatie cu arterele, iar bypassul coronarian
induce o diminuare suplimentara a productiei de NO. Stressul de forfecare in graftul venos,
fiind scazut in comparatie cu cel arterial reduce eliberarea dependenta de stress de activator
tisular al plasminogenului, NO si prostaciclina.
Grafturile safene, in special atunci cand sunt denudate sunt foarte sensibile la actiunea
vasoconstrictorilor circulanti, incluzand cel mai puternic vasoconstrictor endogen, endotelina-
1. Concentratia endotelinei-1 prezinta o crestere importanta initiala, ulterior cu o rata mai
moderata, dupa debutul circulatiei extracorporeale, iar efectul venoconstrictor determina
scaderea fluxului si staza.
Hiperplazia fibrointimala
Hiperplazia neointimala, indiferent ca apare la nivelul unei artere lezate prin balon sau
la nivelul graftului venos, are etape patogenice similare. Initial celulele musculare netede
prolifereaza ca raspuns la actiunea factorilor de crestere si a citokinelor eliberate din plachete,
endoteliu si macrofage. Urmeaza migrarea celulelor musculare netede la nivelul intimei, ceea
ce antreneaza proliferare ulterioara. Ulterior, sinteza si depozitarea de matrice extracelulara de
catre celulele musculare netede activate duce la fibroza progresiva a intimei si la reducerea
celularitatii la acest nivel. Endoteliul joaca un rol cheie in reglarea cresterii intimale printr-o
serie de mecanisme inhibitorii. Distrugerile la nivel endotelial diminueaza activitatea acestor
mecanisme de modulare a cresterii la nivel intimal. Refacerea endoteliului se realizeaza pe
baza unui strat de plachete si fibrina depozitate pe membrana bazala denudata. Acest tromb
neocluziv este organizat progresiv in tesut fibrotic datorita componentei plachetare care
secreta factori de crestere, care determina proliferarea si migrarea celulelor musculare netede.
In graftul venos hiperplazia intimala apare in principal dupa refacerea endoteliului.
72
Cresterea stresului parietal la nivelul graftului venos datorita expunerii la regimul
presional arterial determina la randul ei hiperplazia intimala prin cresterea exprimarii la
nivelul intimei a receptorilor pentrul factorul de crestere fibroblastic (bFGF), care este un
puternic mitogen al celullor musculare netede musculare. Distensia graftului venos
determinata de presiunea arteriala creste diametrul venei si scade viteza de circulatie a
sangelui la acest nivel, ducand la scaderea stresului de forfecare.Acest fapt determina
cresterea eliberarii de mitogeni cum ar fi PDGF, bFGF si endotelina-1, si scaderea
concentratiei de TGF beta si NO, inclinand balanta spre proliferare a celulelor musculare
netede si hiperplazie fibrointimala.
Ateroscleroza
Desi evolutia placii de aterom si factorii de risc ai progresiei sunt aceiasi ca in cazul
arterelor coronare native, exista particularitati temporale, histologice si topografice in cazul
grafturilor safene.
Din punct de vedere histologic, placa de aterom a graftului venos contine mai multe
celule spumoase si mai multe celule inflamatorii, incluzand celule gigante multinucleate,
avand similaritati cu leziunile aterosclerotice din bolile imunologice, unii cercatatori
73
propunand un model imunologic al aterosclerozei la acest nivel. Leziunile tind sa fie difuze,
concentrice, friabile, cu un capison fibros slab dezvoltat sau absent, cu calcificare redusa, in
timp ce la nivelul coronarelor native leziunile sunt focale, proximale, excentrice, nefriabile, cu
un capison fibros bine dezvoltat si cu frecvente calcificari. Studiile ecografice intravasculare
au demonstrat ca dilatarea compensatorie poststenotica observata la nivelul coronarelor native
nu apare la nivelul grafturilor safene stenozate.
74
Factori de risc pentru boala grefonului safen
Factori morfologici
Vasul graftat
Varsta graftului
Alta controversa este daca grefoanele venoase vechi care sunt normale, sau cu
ateroscleroza putin avansata ar trebui inlocuite in cazul unei reinterventii pentru bypass
coronarian. Campos si colaboratorii (83) au observat ca din grefoanele venoase care erau
normale sau cu ateroscleroza minima la 6 ani postoperator, 79% erau patente si 71% fara
75
stenoze semnificative la 10 ani. Similar, Mehta si colaboratorii (84) au decelat o evolutie
favorabila pe termen lung a grafturilor venoase normale. Totusi alte studii, realizate in
contextul reinterventiei chirurgicale pentru bypass coronarian (Noyez si colaboratorii,85) sau
angioplastiei percutane (Ellis si colaboratorii, 86) au raportat incidente crescute ale
evenimentelor ischemice in care leziunile responsabile erau grefoane venoase vechi cu leziuni
moderate la controalele ulterioare.
Diametrul graftului
Fumatul
76
Dislipidemia
77
Hipertensiunea arteriala
Diabetul zaharat
78
Genul
Lipoproteina a
Dupa bypassul aortocoronarian, Lp(a) plasmatic scade cu 40-60% din valorile initiale
pana in a treia zi postoperator, ulterior creste pana in ziua a zecea, revenind la valorile
normale la 4-6 saptamani postoperator.
Desi Lp(a) este absenta din peretele venos safen normal, ea se acumuleaza impreuna
cu apolipoproteina B in intima graftului venos, ca si in intima arterelor coronare al pacientilor
care au suferit un bypass aortocoronarian. Hoff si colaboratorii (94) au observat o relatie
direct proportionala intre nivelele plasmatice ale Lp(a) si nivelul stenozelor grafturilor.
Solymoss (90) a raportat observatii similare, nivelurile ridicate de Lp(a) preoperatorii
asociindu-se cu incidenta crescuta a stenozei sau a ocluziei grafturilor venoase.
79
Homocisteina
80
Patenta Rata crescuta Mortalitate
Patenta Anatomie
Factor de risc scazuta > 3 de crescuta > 3
scazuta <1 an patologica
ani angina/infarct ani
TP
Fumat Da Da A Da Da
TT
HTA Nu Nu H Nu Nu
A
Colesterol Nu Da Da Da
TT
Trigliceride Nu Da A Da Da
Diabet Nu Nu A Da Da
Gen feminin Da TP Da Nu
Lp(a) Nu Da A
TP
Fibrinogen Da
A
Homocisteina Nu A
Tabel nr. 16 : Factori de risc pentru disfunctia graftului safen si evolutie nefavorabila
dupa bypass aortocoronarian.( TP tromboza precoce, H hiperplazie intimala, A
ateroscleroza, TT tromboza tardiva) (79)
Rezultate la distanta
Patenta la distanta a grafturilor venoase safene este mai redusa decat a celor arteriale,
atat pediculate cat si libere.
81
Intr-un studiu publicat de Shah si colaboratorii (96), patentele la 1, 5, 10, 15 si peste
15 ani postoperator au fost de 78%, 78%, 60%, 50%, respectiv 50% (figura nr. 32)
In acest studiu, grafturile safene pe artera coronara dreapta au avut patenta cea mai
redusa, patenta crescand in ordinea : coronara dreapta, obtuza marginala, descendenta
posterioara, diagonala, descendenta anterioara.
Studiul lui Sabik si colaboratorii (97) a revelat rezultate similare, patentele grefoanelor
safene fiind la 1, 5, 10 si 15 ani de 78%, 65%, 57% respectiv 53%. Un rezultat surprinzator
care a fost obtinut este patenta superioara a grafturilor venoase fata de cele mamare interne la
5 ani postoperator in cazul folosirii acestora pentru revascularizarea unei artere coronare
drepte cu o stenoza moderata, datorita fluxului competitiv prin artera nativa. In perioada
postoperatorie precoce, in cazul unei artere coronare drepte cu o stenoza de > 70% grafturile
mamar intern si safen au o patenta similara. Totusi acest avantaj se pierde in timp, datorita
scaderii mai accentuate patentei grafturilor venoase, datorita fenomenelor aterosclerotice.
82
Rezultat %
Mortalitate la 1 an 2.8%
Patenta grefonului la 1 an
83
2.2.2. Alte grafturi venoase
Grefoane venoase alternative cum ar fi vena safena externa si vena cefalica pot fi
utilizate in cadrul reoperatiilor de revascularizare coronariana, atunci cand alte grafturi nu
sunt disponibile.
84
Figura nr. 34 : recoltarea venei safene externe (99)
O analiza a tuturor cazurilor din literatura (181) in care s-a folosit grefonul venos
cefalic in revascularizarea coronariana, publicata de Purohit si Dunning (100) a relevat ca
patenta acestor grefoane este in jur de 50% la 3 ani postoperator.
Patenta grafturilor venoase cefalice este inferioara celor safene, fiind folosite doar in
ultima instanta, in absenta unor conducte alternative.
85
3. Revascularizarea arterei marginale acute
Artera marginala acuta este un ram al arterei coronare drepte care iriga peretele liber al
ventriculului drept si are un traiect de-a lungul marginii inferioare a ventriculului drept (fata
diafragmatica). Uneori, in 10-20% din cazuri una din aceste artere are un traiect de-a lungul
suprafetei diafragmatice a ventriculului drept, ajungand distal la nivelul septului
interventricular distal (1,4).
Aceste date cuprinse in anatomia clasica sunt privite mai nuantat prin prisma
noilor date angiografice si intraoperatorii. Astfel, un studiu al lui Adams (101) care a
combinat date anatomice, angiografice si intraoperatorii a relevat ca o artera marginala
acuta de mari dimensiuni, care poate ajunge in santul interventricular posterior, nu
86
constituie o raritate, atragand astfel atentia asupra importantei graftarii aceste artere in
obtinerea unei revascularizari cat mai complete atat a ventriculului drept cat si a
ventriculului stang.
Figura nr. 36: Anatomia arterei coronare drepte (vedere intraoperatorie, suprafata
diafragmatica a cordului fiind expusa prin indreptarea apexului spre superior) (rca artera
coronara dreapta, pd-artera interventriculara/descendenta posterioara, am marginala acuta, x
crux cordis)(101)
Daca anatomia clasica a ramurilor arterei coronare drepte este cuprinsa in prima
imagine a figurii nr 36, in care artera marginala acuta are dimensiuni mici si artera
descendenta posterioara emerge la nivelul crux cordis, urmatoarele doua imagini surprind
aspectele alternative, cand cele doua ramuri au dimensiuni aproape egale, ambele
87
desprinzand-se inainte de crux, respectiv cand artera marginala acuta are dimensiuni mari,
ajungand sa ocupe locul descendentei posterioare in santul interventricular posterior.
Dominanta stanga 11 5 14
Descendenta
57 63 50
posterioara
Marginala acuta 13 27
Intermediar
(marginala acuta si 32
19 9
descedenta
posterioara)
In prezent exista pacienti care mai prezinta insuficienta ventriculara dreapta dupa
bypassul aortocoronarian, in ciuda noilor tehnici de prezervare miocardica. Desi ischemia in
teritoriul arterei coronare drepte poate fi bine tolerata de majoritatea pacientilor, acelasi nivel
de ischemie poate determina o disfunctie ventriculara dreapta severa, uneori refractara.
Reversibilitatea disfunctiei ventriculare drepte este determinata de masa miocardica redusa,
postsarcina medie si de marea capacitate de colateralizare. Totusi fenomenele de insuficienta
ventriculara dreapta acuta severa ce pot apare indica necesitatea unei revascularizari complete
in acest teritoriu.
Deasemenea ramurile arterei coronare drepte fac parte din retele colaterale intre
sistemele coronariene drept si stang , protejand astfel de injuria ischemica unele zone din
ventriculul stang in timpul unui infarct miocardic anterior (figura nr. 4).
90
Variabila Grup A (revascularizare completa) Grup B (revascularizare standard)
91
In grupul A s-a tentat revascularizarea tuturor ramurilor arterei coronare drept folosind
diverse montaje, in timp ce in grupul B s-a revascularizat doar artera coronara dreapta (53%)
si artera interventriculara posterioara (47%). S-au utilizat un numar de pana la 3 bypassuri la
nivelul arterei coronare drepte si al ramurilor ei (16% din cazuri). Cel mai frecvent s-au
graftat artera interventriculara posterioara impreuna cu artera marginala acuta (37.5% din
cazuri).
92
Variabila Grup A (revascularizare Grup B (revascularizare
completa) standard)
93
complete neextinzandu-se si la distanta postoperator. Autorii considera ca revascularizarea
completa a arterei coronare drepte joaca un rol esential in perioada imediat postoperatorie, cea
mai la risc pentru dezvoltarea disfunctiei de ventricul drept, imbunatatind fluxul sangin in
acest teritoriu.
Astfel in cazul unei artere coronare drepte dominante, cu ramuri graftabile si leziuni
complexe, care iriga un teritoriu miocardic viabil la un pacient cu disfunctie ventriculara
stanga ( fractie de ejectie a ventriculului stang < 50%), revascularizatia completa poate fi luata
in considerare pentru rezultate superioare.
94
Artera afectata Numar pacienti
Acuta marginala 6
Ramurile arterei coronare drepte au intrat in compozitia unor retele colaterale intra-
sau intercoronare la 12 pacienti.
95
Artera graftata Numar cazuri
Circumflexa 12
Descendenta anterioara 17
Interventriculara posterioara 8
Diagonala 7
Ramul intermediar 3
Coronara dreapta 3
Posterolaterala 1
Acuta marginala 7
96
Parametru Preoperator Postoperator
In unele cazuri artera acuta marginala poate fi parte dintr-un montaj coronaro-coronar,
atunci cand un segment din artera coronara dreapta este ocluzionat cronic. Dietl a publicat un
caz in care s-a revascularizat artera descendenta posterioara cu un grefon gastroepiploic
pediculat, iar bypass-ul coronaro-coronar intre artera descedenta posterioara si artera
marginala acuta s-a realizat cu un greon liber de artera epigastrica inferioara, in conditiile
ocluziei cronice a arterei coronare drepte intre emergentele celor 2 ramuri.(figura nr. 37)
97
Figura nr. 37 : bypass coronaro-coronarian : RCA artera coronara dreapta, PD
descendenta posterioara, AM acuta marginala, IEA artera epigastrica inferioara
98
4.Bibliografie
1. Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB. Kirklin/Barratt Boyes Cardiac Surgery
Third Edition, Churchill Livingstone, 2003.
2. Carp C. Tratat de Cardiologie, Editura Medicala Nationala, 2002.
3. Ginghina C. Mic Tratat de Cardiologie, Editura Academiei Romane, 2010
4. Cohn LH. Cardiac Surgery in the Adult, Third Edition, McGraw Hill, 2008
5. Baim DS. Grossmans Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention, 7th
Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2006
6. Philippe F. Coronarographie et Angioplastie Coronaire, Masson, 2002
7. He G W. Arterial Grafts for Coronary Bypass Surgery Second Edition, Springer
Verlag, 2006
8. He G W, Yang C Q. Comparison among arterial grafts and coronary artery. An
attempt at functional clasification. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 707-715
9. Van Son JAM, Smedts F, Vincent JG, Van Lier HJ, Kubat K. Comparative anatomic
studies of various arterial conduits for myocardial revascualrization. J Thorac
Cardiovasc Surg 1990; 99: 703 707
10. He G W, Rosenfeldt F, Angus JA, Buxton BF. Pharmacological dilatation of internal
mammary artery during surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107 : 1440 - 1444
11. He G W, Yang C Q. Comparison of nitroprusside and nitroglycerine in inhibition
of angiotensin II and other vasoconstrictor mediated contraction in human coronary
bypass conduits. Br J Clin Pharmacol 1994; 44 :361 367
12. He G W, Yang C Q. Comparison of vasorelaxant effect of nitroprusside and
nitroglycerine in human radial artery Br J Clin Pharmacol 1999; 48 : 99 104
13. He G W, Acuff TE, Ryan WH, Yang C Q, Douthit MB, Bowman RT, Mack MJ.
Inhibitory effects of calcium antagonists on alpha adrenoreceptor mediated contraction
in the internal mammary artery Br J Clin Pharmacol 1994; 37 : 173 179
14. He G W, Yang C Q. Comparative study on calcium channel antagonists in the
human radial artery: clinical implications J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 94
100
15. He G W. Verapamil plus nitroglycerin solution maximally preserves endothelial
function of the radial artery: comparison with papaverine solution J Thorac
Cardiovasc Surg 1998; 115: 1321 1327
16. He G W, Yang C Q. Vasorelaxant effect of phosphodiesterase inhibitor
milrinone in human radial artery used as coronary bypass graft J Thorac Cardiovasc
Surg 2000; 119: 1039 1045
99
17. Wei W, Yang C Q, Furnary A, He G W. Greater vasopressin induced
vasoconstriction and inferior effects of nitrovasodilators in radial artery than in the
internal thoracic artery J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 33 40
18. He G W, Yang C Q. Inhibition of vasoconstriction by thromboxane A2 antagonist
GR32191B in the human radial artery Br J Clin Pharmacol 1999; 48: 207 215
19. Liu MH, Floten MS, Furnary A, Yim APC, He G W. Effect of potassium channel
opener (KCO) aprikalim on the receptor mediated vasoconstriction in the human
internal mammary artery (IMA). Ann Thorac Surg 2001; 71: 636 641
20. Ren Z, Floten MS, Furnary A, Liu MH, Gately H, Swanson J, Ahmad A, Yim APC,
He G W. Effect of potassium channel opener KRN 4884 on human conduit arteries
used as coronary bypass grafts Br J Clin Pharmacol 2000; 50: 154 160
21. Corvera JS, Morris CD, Budde JM, Velez DA, Puskas JD, Lattouf OM, Cooper WA,
Guyton RA, Vinten - Johansen J. Pretreatment with phenoxybenzamine attenuates the
radial arterys vasoconstrictor response to alpha adrenergic stimuli. J Thorac
Cardiovasc Surg 2003; 126: 1549 1554
22. Mussa S, Guzik TJ, Black E, Dipp MA, Channon KM, Taggart DP. Comparative
efficacies and durations of action of phenoxybenzamine, verapamil/nitroglicerine
solution and papaverine as topical antispasmodics for radial artery coronary bypass
grafting J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1798 1805
23. Cracowski JL, Stanke Labesque F, Chavanon O, Blin D, Mallion JM, Bessard G,
Devillier P. Vasorelaxant actions of enoximone, doubutamine, and combination on
human arterial coronary grafts. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34: 741 748
24. Katai R, Tsuneyoshi I, Hamasaki J, Onomoto M, Suehiro S, Sakata R, Kanmura Y.
The variable effects of dopamine among human isolated arteries commonly used for
coronary bypass grafts. Anesth Analg 2004; 98: 915- 920
25. Liu MH, Jin HK, Floten HS, Ren Z, Yim APC, Hen GW. Vascular endotelial growth
factor mediated, endothelium dependent relaxation. Ann Thorac Surg 2002; 73:
819 824
26. Tanaka KA, Szalm F, Katori N, Tsuda A, Levy JH. In vitro effects of antihypertensive
drugs on thromboxane agonist (U46619) induced vasoconstriction in internal
mammary artery. Br J Anaesth 2004; 93: 257 262
27. Henriquez Pino JA, Gomes WJ, Prates JC, Buffolo E. Surgical Anatomy of the
internal thoracic artery. Ann Thorac Surg 2004; 78: 2050 2053
28. Matsa M, Paz Y, Gurevitch J, et al: Bilateral skeletonized internal thoracic artery
grafts in patients with diabetes mellitus. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:668
29. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL, et al: Bilateral internal mammary artery grafting:
midterm results of pedicled versus skeletonized conduits. Ann Thorac Surg 1999;
67:1637
100
30. Dion R, Etienne PY, Verhelst R. Bilateral mammary grafting. Clinical, functional, and
angiographic assessment in 400 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg 1993;
7: 287 293
31. Kouchoukos NT, Wareing TH, Murphy SF, Pelate C, Marshall WG. Risks of bilateral
internal mammary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1990; 49 : 210 217
32. Cosgrove DM, Lytle BW, Loop FD, Taylor PC, Stewart RW, Gill CC, Golding LA,
Goormastic M. Does bilateral internal mammary artery grafting increase surgical risk?
J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 850 856
33. Barner HB, Barnett MG. Fifteen to twenty one year angiographic assessment of
internal thoracic artery as a bypass conduit. Ann Thorac Surg 1994; 57:1526 1528
34. Sims FH. A comparison of coronary and internal mammary arteries and implications
of the results in the etiology of the atherosclerosis. Am Heart J 1982; 105: 560 566
35. Shimizu T, Hirayama T, Suesada H, Ikeda K, Ito S, Ishimaru S. Effect of flow
competition on internal thoracic artery graft: postoperative velocimetric and
angiographic study. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120 :459 465
36. Barner HB. Double internal mammary coronary artery bypass. Arch Surg 1974; 109
:627 630
37. Sabik JF, Lytle BW, Blackstone EH, Houghtaling PL, Cosgrove DM. Comparison of
saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system. Ann
Thorac Surg 2005; 79: 544 551
38. Rankin JS, Newman GE, Bashore TM, Muhlbaier LH, Tyson GS, Ferguson TB, Reves
JG, Sabiston DC. Clinical and angiographic assessment of complex mammary arteri
bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 832 846
39. Schmidt SE, Jones SW, Thornby JI, Miller CC, Beall AC. Improved survival with
multiple left sided bilateral internal thoracic artery grafts. Ann Thorac Surg 1997;
64: 9 15
40. Naunheim KS, Barner HB, Fiore AC. Results of internal thoracic artery over fifteen
years: single versus double grafts, 1992 update. Ann Thorac Surg 1992; 53: 716 -718
41. Reyes AT, Frame R, Brodman RF: Technique for harvesting the radial artery as a
coronary artery bypass graft. Ann Thorac Surg 1995; 59:118
42. Brodman RF, Hirsh LE, Frame R. Effect of radial artery harvest on collateral forearm
blood flow and digital perfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 512 516
43. Gaudino M, Tondi P, Serricchio M, Spatuzza P, Santoliquido A, Flora R, Girola F,
Nasso G, Pola P, Possati G. Atherosclerotic involvement of the radial artery in patients
with coronary artery disease and its relation withmidterm radial artery patency and
endothelial function. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1968 1971
44. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA: Bilateral radial artery grafts in coronary
reconstruction: technique and early results in 261 patients. Ann Thorac Surg 1998;
66:714
101
45. Newman RV, Lammle WG: Radial artery harvest using endoscopic techniques. Heart
Surg Forum 2003; 6:E194
46. Moon MR, Barner HB, Bailey MS, et al: Long-term neurologic hand complications
after radial artery harvesting using conventional cold and harmonic scalpel techniques.
Ann Thorac Surg 2004; 78:535
47. Acar C, Ramsheyi A, Pagny JY, Jebara V, Barrier P, Fabiani JN, Deloche A,
Guermonprez JL, Carpentier A. The radial artery for coronary artery bypass grafting:
clinical and angiographic results at five years. J Thorac Cardiovasc Surg ;116 :981
989
48. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over
15 years. Ann Thorac Surg 2004; 77:93 101
49. Acar C, Jebara VA, Portoghese M. Revival of the radial artery for coronary bypass
grafting. Ann Thorac Surg 1992; 54 : 652 660
50. Dietl CA, Benoit CH. Radial artery graft for coronary revascularization: Technical
considerations. Ann Thorac Surg 1995; 59: 118 126
51. He G W. Verapamil plus nitroglycerin solution maximally preserves endothelial
function of the radial artery. Comparison to papaverine solution. J Thorac Cardiovasc
Surg 1998; 115: 1321 1327
52. Esmore DS, Burton PR, Smith JA, Rabinov M, Pick A, McMahon J, Rosenfeldt FL. A
simplified method of harvesting and dilating the radial artery achieves acceptable
clinical outcomes.Aust N Z J Surg 2000; 70: 366 370
53. Maniar HS, Sundt TM, Barner HB, et al: Effect of target stenosis and location on
radial artery graft patency. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123:45
54. Tatoulis J, Royse AG, Buxton BF, et al: The radial artery in coronary surgery: a 5-year
experienceclinical and angiographic results. Ann Thorac Surg 2002; 73:143
55. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA, Meswani M, Theodore S, Powar N, Wynne R. Long
term patency of 1108 radial artery coronary angiograms over 10 years. Ann Thorac
Surg 2009; 88:23 29
56. Mills NL, Everson CT: Technical considerations for use of the gastroepiploic artery
for coronary artery surgery. J Card Surg 1989; 4:1
57. Grandjean JG, Voors AA, Boonstra PW. Exclusive use of arterial grafts in coronary
artery bypass operation for three vessel disease.Use of both thoracic arteries and the
gastroepiploic artery in 256 consecutive patients J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112:
935 942
58. Nishida H, Tomizawa Y, Endo M. Coronary artery bypasswith only in situ bilateral
internal thoracic arteries and right gastroepiploic artery. Circulation 2001; 104: (Suppl
I) 76 - 80
59. Hirose H, Amano A, Takahashi A. Coronary artery bypass using the gastroepiploic
artery: 1000 cases. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1371 1379
102
60. Tavila G, Lappetein AP, Braun J. Long term follow up of coronary bypass grafting
in three vessel disease using exclusively pedicled bilateral internal thoracic and right
gastroepiploic arteries. . Ann Thorac Surg 2004; 77: 794 - 799
61. Voutilainen S, Varkkala K, Jarvinen A, Keto P Angiographic 5-year follow-up study
of right gastroepiploic artery grafts. Ann Thorac Surg 1996; 62:501505
62. Suma H, Isomura T, Horii T, Sato T Late angiographic results of using the right
gastroepiploic artery as a graft. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120:496498
63. Puig LB, Ciongolli W, Cividanes GVL Inferior epigastric artery as free graft for
myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 994: 251 255
64. Rocha BC, Succi JE, Daubar RB. Harvesting the inferior epigastric artery through a
transverse suprapubic incision Ann Thorac Surg 2000; 76: 1749 - 1750
65. Perrault LP, Carrier M, Hebert Y, Cartier R, Leclerc Y, Pelletier LC. Early experience
with the inferior epigastric artery in coronary artery bypass grafting J Thorac
Cardiovasc Surg 1993; 106: 928 930
66. Mills NL, Everson CT. Technique for use the inferior epigastric artery as a coronary
bypass graft. Ann Thorac Surg 1991; 51: 208 214
69. Piug LB, Sousa AH, Cividanes GV, Souto RC, Bittencourt AH, Oppi E, Kopel L,
Ramirez JA. Eight years experience using the inferior epigastric artery for myocardial
revascularization. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11: 243 247
103
72. Moro H, Ozeki H, Hayashi JI, Eguchi S, Tamura Y, Funazaki T, Watanabe KI.
Evaluation of the thoracodorsal artery as an alkternative conduit for coronary bypass. J
Thorac Cardiovasc Surg 1997; 45: 277 279
73. Shatapathy P, Aggarwal BK, Punnen J. Inferior mesenteric artery as a free arterial
conduit for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 210
211
74. Tatsumi TO, Tanaka Y, Kondoh K. Descending branch of the lateral femural
circomflex artery as a free graft for myocardial revascularization. J Thorac
Cardiovasc Surg 1997; 112: 546 547
75. John LCH, Chan CLH, Anderson DR. Potential use of the intercostal artery as an in
situ graft. Ann Thorac Surg 1995;59 : 190 195
76. Fabricius AM, Diegeler A, Doll N, et al: Minimally invasive saphenous vein
harvesting techniques: morphology and postoperative outcome. Ann Thorac Surg
2000; 70:473
77. Yun KL, Wu Y, Aharonian V, et al: Randomized trial of endoscopic versus open vein
harvest for coronary artery bypass grafting: six-month patency rates. J Thorac
Cardiovasc Surg 2005; 129:496
79. Motwani JG, Topol EJ. Aortocoronary saphenous vein graft disease. Circulation 1998;
97: 916 931
80. Roth JA, Cukingnan RA, Brown BG, Gocka E, Carey JS. Factors influencing patency
of saphenous vein grafts. Ann Thorac Surg. 1979;28:176183
82. Cosgrove DM, Loop FD, Saunders CL, Lytle BW, Kramer JR. Should coronary
arteries with less than fifty percent stenosis be bypassed? J Thorac Cardiovasc Surg.
1981;82:520530
104
83. Campos EE, Cinderella JA, Farhi ER. Long-term angiographic follow-up of normal
and minimally diseased saphenous vein grafts. J Am Coll Cardiol. 1993;21:11751180
84. Mehta ID, Zaret BL, Weinberg J, Kopf GS, Elefteriades JA. Should disease-free
saphenous vein grafts be replaced at the time of redo CABG. Circulation.
1996;94(suppl I):I-412-I-413
85. Noyez L, van der Werf T, Klinkenberg TJ, Janssen DPB, Kaan GL, Lacquet LK.
Experience and early results of second reoperations for coronary artery disease: should
patent vein grafts be replaced during reoperation? J Thorac Cardiovasc Surg.
1994;107:684689
86. Ellis SG, Brener SJ, DeLuca S, Tuzcu EM, Raymond RE, Whitlow PL, Topol EJ. Late
myocardial ischemic events after saphenous vein graft intervention - importance of
initially `nonsignificant' vein graft lesions. Am J Cardiol. 1997;79:14601464
87. Cavender JB, Rogers WJ, Fisher LD, Gersh BJ, Coggin CJ, Myers WO. Effects of
smoking on survival and morbidity in patients randomized to medical or surgical
therapy in the Coronary Artery Surgery Study (CASS): 10 year follow-up. J Am Coll
Cardiol. 1992;20:287294
90. Solymoss BC, Nadeau P, Millette D, Campeau L. Late thrombosis of saphenous vein
coronary bypass grafts related to risk factors. Circulation. 1988;78(suppl I):I-140-I-
143
91. Morris JJ, Smith LR, Jones RH, Glower DD, Morris PB, Muhlbaier LH, Reves JG,
Rankin JS. Influence of diabetes and mammary artery grafting on survival after
coronary bypass. Circulation. 1991;84(suppl III):III-275-III-284
105
92. Brandrup-Wognsen G, Berggren H, Hartford M, Hjalmarson A, Karlson T, Herlitz J.
Female sex is associated with increased mortality and morbidity early, but not late,
after coronary artery bypass grafting. Eur Heart J. 1996
93. Sullivan JM, El-Zeky F, Vander Zwaag R, Ramanathan KB. Effect on survival of
estrogen replacement therapy after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol.
1997;79:847850
94. Hoff HF, Beck GJ, Skibinski CI, Jurgens G, O'Neil J, Kramer J, Lytle B. Serum Lp(a)
level as a predictor of vein graft stenosis after coronary artery bypass surgery in
patients. Circulation. 1988;77:12381244
96. Shah PJ, Gordon I, Fuller J, Seevanayagam S, Rosalion A, Tatoulis J, Raman JS,
Buxton BF. Factors affecting saphenous vein graft patency: clinical and angiographic
study in 1402 symptomatic patients operated between 1977 and 1999. J Thorac
Cardiovasc Surg 2003;126:1972-1977
97. Sabik JF, Lytle BW, Blackstone EH, Houghtaling PL, Cosgrove DM. Comparison of
saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system. Ann
Thorac Surg 2005;79:544-551
98. Falcoz PE, Chocron S, Binquet C et al Revascularization of the right coronary artery :
grafting or percutaneous coronary intervention. Ann Thorac Surg 2005;79:1232-1239
99. Raess DH, Mahomed Y, Brown JW, King RD. Lesser saphenous vein as an
alternativeconduit of choice in coronary bypass operations. Ann Thorac Surg 1986;
41: 334 336
101. Adams J, Treasure T. Variable anatomy of the right coronary artery supply to
the left ventricle. Thorax. 1985;40:618620
106
103. Rich JB, Akins CW, Daggett WM. Right ventricular failure following
cardiopulmonary bypass: inadequate myocardial protection or incomplete
revascularization? Ann Thorac Surg. 1988;45:693694
104. Olearchyk AS. Coronary artery bypass supplemented by grafting of the right
ventricular branches. Vasc Endovasc Surg 1993; 27: 531 538
105. Dietl CA. Coronary coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 1996;61:771-
772
107