Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
RINOLOGIA......................................................................................................................................................7
I EMBRIOLOGIA NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE............................................................7
II ANATOMIA NASULUI.............................................................................................................................8
II.2 VASCULARIZATIA FOSELOR NAZALE..........................................................................................10
II.3 SISTEMUL LIMFATIC AL FOSELOR NAZALE...............................................................................11
II.4 INERVAIA FOSELOR NAZALE.......................................................................................................11
III.FIZIOLOGIA RINOLOGICA.................................................................................................................12
III.1. Funcia respiratore...............................................................................................................................12
III.2. Funcia de secreie...............................................................................................................................12
III.3. Funcia de ncalzire a aerului...............................................................................................................12
III.4. Funcia de purificare............................................................................................................................12
III.5. Funcia ciliara......................................................................................................................................12
III.6. Funcia fonatorie..................................................................................................................................13
III.7. Funcia imunologica............................................................................................................................13
III.8. Funcia senzitiva..................................................................................................................................13
III.9. Reflexe nazale cu raspuns al aparatului respirator...............................................................................13
III.10. Reflexe nazale cu influena asupra restului organismului.................................................................13
III.11. Funcia olfactiv.................................................................................................................................14
IV. FIZIOPATOLOGIA RINOLOGICA.......................................................................................................14
IV.1. Sindromul de obstrucie nazala............................................................................................................14
IV.2. Sindromul secretor..............................................................................................................................16
IV.3. Sindromul senzitiv...............................................................................................................................16
IV.4. Sindromul senzorial.............................................................................................................................17
V. SINDROMUL VASCULAR....................................................................................................................18
V.1. Epistaxisul.............................................................................................................................................18
VI. ANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALE.....................................................................................22
VII. FIZIOLOGIA SINUSURILOR PARANAZALE..................................................................................25
VIII. MALFORMAIILE PIRAMIDEI NAZALE......................................................................................26
Etiopatogenie.............................................................................................................................................26
Proboscis lateral.........................................................................................................................................26
Arinia.........................................................................................................................................................26
Polirinia.....................................................................................................................................................27
Encefalocelul si meningoencefalocelul.....................................................................................................27
Teratoamele nazo-faringiene i Epignatus.................................................................................................28
Imperforaia coanala..................................................................................................................................29
Traumatismele nazale...................................................................................................................................29
IX. TRAUMATISMELE SINUSALE..........................................................................................................33
Tumorile nasului...........................................................................................................................................37
X. PATOLOGIA RINOSINUZALA.............................................................................................................41
X.1. Rinitele acute........................................................................................................................................41
X.2. Rinitele cronice.....................................................................................................................................44
X.3. Rinite cornice specifice.........................................................................................................................47
X.4. Alergia naso-sinusala............................................................................................................................49
XI.SINUZITELE..........................................................................................................................................55
XI.1 Sinuzita maxilara acuta.........................................................................................................................55
XI.2 Sinuzita maxilar cronic....................................................................................................................55
X.3. Osteomielita acut maxilar a sugarului...............................................................................................56
X.4. Sinuzita frontal acut...........................................................................................................................56
X.5.Sinuzita frontal cronic........................................................................................................................57
X.6. Sinuzita etmoidal acut.......................................................................................................................57
X.7.Etmoidita acuta a copilului....................................................................................................................58
X.8 Sinuzita etmoidala supurata cronica......................................................................................................58
X.9. Sinuzita sfenoidal acut.......................................................................................................................58
X.10. Sinuzita sfenoidala cronica.................................................................................................................59
X.11. Complicaiile sinuzitelor.....................................................................................................................59
XI.TUMORI MALIGNE ALE SINUSURILOR..........................................................................................60
XI.1. Neoplasmele de suprastructura - Neoplasmul sinusurilor etmoidale.................................................60
XI.2.Neoplasmele de mezostructura Neoplasmul sinusurilor maxilare....................................................60
XI.3.Neoplasmele de infrastructura ( neoplasmele de tip dentar )...............................................................60
XI.4.Neoplasmul sinusului frontal................................................................................................................61
XI.5.Neoplasmul sfenoidal...........................................................................................................................61
FARINGOLOGIE............................................................................................................................................62
I.I NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE..............................................................................................................62
II. Anatomia si fiziologia clinica a faringelui...............................................................................................63
II.1 Anatomia faringelui................................................................................................................................63
II.2 Fiziologia faringelui...............................................................................................................................67
II.3 Fiziopatologia faringelui........................................................................................................................68
III. Malformatiile faringelui..........................................................................................................................69
III.1 Malformatiile endofaringiene...............................................................................................................69
IV. TRAUMATISMELE FARINGELUI......................................................................................................71
IV. 1.Traumatisme mecanice.........................................................................................................................71
IV. 2 Traumatismele termice.........................................................................................................................71
IV. 3. Traumatismele chimice.......................................................................................................................71
V. CORPII STRAINI FARINGIENI.............................................................................................................71
VI. ANGINELE ACUTE..............................................................................................................................72
VI. 1. ANGINELE ACUTE NESPECIFICE................................................................................................73
VII. ANGINE ACUTE SPECIFICE.............................................................................................................76
VIII. ANGINELE BOLILOR DE SANGE...................................................................................................79
IX. SEPTICEMIA AMIGDALIANA...........................................................................................................81
X. ANGINELE CRONICE...........................................................................................................................82
XI. ANGINE CRONICE SPECIFICE..........................................................................................................89
Manifestarile ORL ale SIDA (Sindromul de imunodeficienta dobandita)...................................................89
XII. TUMORI BENIGNE FARINGIENE....................................................................................................92
XIII. TUMORI MALIGNE ALE FARINGELUI.........................................................................................94
Tumori maligne ale hipofaringelui.............................................................................................................100
LARINGOLOGIE..........................................................................................................................................101
I.EMBRIOLOGIA LARINGELUI.............................................................................................................101
II. ANATOMIE...........................................................................................................................................102
B.Ligamentele extrinseci.........................................................................................................................104
C.Ligamentele intrinseci..........................................................................................................................104
D.Muschii................................................................................................................................................105
E.Histologia corzilor vocale:...................................................................................................................107
III NOTIUNI DE FIZIOLOGIE..................................................................................................................111
III.1 Functia respiratorie.............................................................................................................................112
III.2 Functia fonatorie.................................................................................................................................112
III.3 Functia sfincterian- de protecie (aprare) a cilor aeriene inferioare..............................................115
III.4 Functia de tuse si expectoratie............................................................................................................115
III.5.Functia reflexa.....................................................................................................................................115
III.6 Functia de fixare toracic....................................................................................................................117
III.7 Functia laringelui n circulatia sngelui..............................................................................................117
IV. SINDROAMELE LARINGELUI.........................................................................................................117
IV.1 Sindromul fonator...............................................................................................................................117
IV.2 Sindromul senzitiv...............................................................................................................................117
IV.3 DISPNEA LARINGIAN..................................................................................................................119
IV.4 TUSEA................................................................................................................................................120
V. MALFORMATIILE LARINGELUI......................................................................................................120
V.1 MALFORMATIILE CONGENITALE.................................................................................................120
VI.TRAUMATISMELE LARINGELUI....................................................................................................125
VI.1 Traumatisme laringiene nchise......................................................................................................125
VI.2 Traumatisme laringiene deschise...................................................................................................126
VI.3 Traumatismele endolaringiene........................................................................................................126
VII. CORPII STRINI LARINGIENI.......................................................................................................127
1. Corpii strini laringieni........................................................................................................................127
2. Corpii strini traheali...........................................................................................................................127
VIII. AFECIUNILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI...................................................................128
VIII.1 LARINGITE ACUTE.....................................................................................................................128
Laringita acut simpl cataral................................................................................................................128
Laringita acut edematos subglotic (pseudocrup)................................................................................129
Laringita striduloasa sau spasmodica......................................................................................................132
Laringotraheobronsita..............................................................................................................................132
Epiglotita acut (laringita acut supraglotic, epiglotita flegmonoas)..................................................133
VIII.2 LARINGITE ACUTE SPECIFICE..................................................................................................135
Laringita difteric (crupul difteric)..........................................................................................................135
Laringita gripal......................................................................................................................................136
Laringita acut din scarlatin...................................................................................................................136
Laringita acut din febra tifoid..............................................................................................................136
Laringita aftoas si herpetic...................................................................................................................136
VIII.3 LARINGITELE CRONICE.............................................................................................................136
Laringita cronic cataral difuz.............................................................................................................136
Laringita cronic hipertrofic..................................................................................................................137
Stri precanceroase..................................................................................................................................137
VIII.4 AFECTIUNI GRANULOMATOASE ALE LARINGELUI............................................................139
VIII.5 AFECTIUNI ALE MUCOASEI CORZILOR VOCALE...............................................................141
Ulcerul de contact sau pahidermia de contact.........................................................................................144
IX. TUMORI BENIGNE ALE LARINGELUI..........................................................................................145
X. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI......................................................................................149
CANCERUL DE LARINGE...................................................................................................................153
Clasificarea clinic TNM a cancerului laringian.....................................................................................155
Tratament.................................................................................................................................................156
XI.PARALIZIILE CORZILOR VOCALE.................................................................................................160
Paralizia recurentiala bilaterala sau diplegia recurentiala.......................................................................162
OTOLOGIA...................................................................................................................................................166
I EMBRIOLOGIA URECHII.....................................................................................................................166
II. ANATOMIA APARATULUI AUDITIV................................................................................................166
III. FIZIOLOGIA APARATULUI AURICULAR......................................................................................173
IV. SINDROAMELE APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR..........................................................174
IV.1 Hipoacuzia.......................................................................................................................................174
Hipoacuzia de transmisie.........................................................................................................................175
Hipoacuzia de perceptie (neurosenzoriala).............................................................................................175
IV.2 Acufenele (Tinitus auris)..................................................................................................................175
IV.3 Otalgia..............................................................................................................................................176
IV.4 Otoreea este scurgerea unui lichid din ureche si poate fi :..............................................................176
IV.5 Sindromul vestibular periferic.........................................................................................................176
V. MALFORMATIILE URECHII..............................................................................................................177
V.1 Malformatiile pavilionului................................................................................................................177
V.2 Malformatiile conductului auditiv extern..........................................................................................177
V.3 Malformatii ale urechii medii............................................................................................................177
V.4 Anomalii ale urechii interne..............................................................................................................178
VI.TRAUMATISMELE URECHII............................................................................................................178
VI.1 Traumatismele pavilionului.............................................................................................................178
VI.2 Traumatismele conductului auditiv extern......................................................................................178
VI.3 Traumatismele urechii medii...........................................................................................................178
VI.4 Traumatismele urechii interne.........................................................................................................179
VII. CORPII STRAINI AURICULARI......................................................................................................180
VIII. AFECTIUNILE INFLAMATORII SI PARAZITARE ALE URECHII EXTERNE..........................181
IX. OTITELE MEDII.................................................................................................................................183
IX.1 Otitele medii nesupurate.....................................................................................................................183
IX.2. Otitele medii supurate........................................................................................................................185
IX.3. Otitele medii in cursul bolilor infectioase.........................................................................................186
IX.4 Otitele medii supurate cronice............................................................................................................187
Otita medie supurata cronica simpla (banala...........................................................................................187
Otita medie supurata medie colesteatomatoasa '..................................................................................189
Otita medie tuberculoasa.........................................................................................................................190
IX.5 Complicatiile otitelor sunt exocraniene si endocraniene....................................................................191
COMPLICATIILE EXOCRANIENE ALE OTITELOR........................................................................191
COMPLICATIILE ENDOCRANIENE ALE OTITELOR.....................................................................196
X. SURDITATILE NESUPURATIVE........................................................................................................200
X.1 Surditati de transmisie......................................................................................................................201
X.2 Surditatea de tip mixt........................................................................................................................201
XI. PATOLOGIA URECHII INTERNE.....................................................................................................202
XI.1 Labirintitele infectioase...................................................................................................................202
XI.2 Labirintozele....................................................................................................................................203
SINDROMUL MENIERE.......................................................................................................................207
XII. TUMORILE URECHII.......................................................................................................................208
XII. 1. Tumorile urechii externe..............................................................................................................208
XII.2. Tumorile urechii medii..................................................................................................................209
A Tumorile benigne..............................................................................................................................209
B Tumorile maligne..............................................................................................................................209
XII.3 Neurinomul acustic........................................................................................................................210
CHIRURGIA ENDOSCOPICA RINOSINUSALA......................................................................................212
NOTIUNI DE BRONHOESOFAGOLOGIE.................................................................................................217
I. ANATOMIA ESOFAGULUI..................................................................................................................217
II. FIZIOPATOLOGIA ESOFAGULUI......................................................................................................219
DISFAGIA...............................................................................................................................................219
ESOFAGITA COROZIVA.......................................................................................................................220
CORPII STRAINI ESOFAGIENI...........................................................................................................221
CORPII STRAINI TRAHEOBRONSICI...............................................................................................223
BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................................224
RINOLOGIA
Nasul a carui schita apare in saptamana a-6-a si care la nastere este prevazut cu toate
structurile anatomice in formare, continua sa se dezvolte pe intreaga perioada a copilariei.
Formarea embrionara a piramidei si foselor nazale este in stransa legatura cu formarea
aparatului digestive la embrion.
Extremitatea cefalica a embrionului este o proieminenta lipsita de orice fel de orificiu iar
intestinul cefalic apare ca un fund de sac care nu comunica cu exteriorul.
Pe fata ventral a extremitatii cefalice apare o adancitura numita stomodeum , care prin
adancire progresiva se uneste cu fundul de sac al intestinului cephalic.
Aceasta depresiune este apoi circumscrisa de 5 muguri care prin dezvoltarea lor vor da
nastere masivului facial :
unul median si superior mugurele frontal ;
doi laterali mijlocii si asimetrici muguri maxilari superiori ;
doi laterali inferiori si simetrici mugurii maxilari inferiori.
Stomodeum se dezvolta intre acesti 5 muguri. Prin invaginarea sa pe de o parte si prin
dezvoltarea extremitatii superioare a intestinului cephalic pe de alta parte, aceste doua
formatiuni se vor intalni intr-u punct ( care corespunde viitorului val palatin), fara a comunica
inca, intre ele, ramanand despartite doar de o membrana membrana faringiana care se va
rezorbi si astfel va apare conductul naso-buco-faringian.
Mugurii maxilari superiori formeaza buza superioara in portiunea sa lateral si osul maxilar
superior incepand de la osul incisiv spre exterior , precum si bolta palatina.
Cei doi muguri maxilari inferiori vor fuziona pe linia mediana formand potcoava mandibulei.
Intre cele doua planuri astfel constituite, unul inferior prin fuzionarea mugurilor maxilari
inferiori si unul superior format de mugurele frontal pe linia mediana si din cei doi muguri
maxilari superiori, lateral , se va forma orificiul bucal.
Mugurele frontal voluminos coboara si se insinueaza intre cei doi muguri maxilari superiori,
delimitand lateral cavitatile orbitare. Apoi in mugurele frontal se diferentiaza doua invaginatii
laterale, separate una de alta fosetele olfactive, care comunica cu cavitatea nazala prin
santurile nazale sau olfactive.
Din aceste santuri nazale, prin ingrosarea si inaltarea marginilor lor, iau nastere petru muguri
nazali, 2 interni si 2 externi care reprezinta fosa nazala primitive.
Prin coalescenta pe linia mediana a mugurilor nazali interni, se vor forma dorsul si varful
nasului, portiunea mediana a buzei superioare, osul incisive si dintii incisivi median.
Mugurii nazali externi vor forma peretii laterali ai nasului si regiunea etmoidala.
Mai tarziu santurile nazale se inchid ventral si formeaza astfel doua cavitati tubular, care sunt
fosele nazale. Fiecare se deschide anterior prin cate un orificiu narinele primitive, separate
intre ele printr-un perete median, viitorul sept nazal.
Acesta se formeaza dintr-un al cincelea mugure frontal, care coboara si el, dar pe un plan mai
posterior. El se va insinua intre prelungirile orizontale ale mugurilor maxilari superiori si prin
fuzionare vor imparti gura primitiva in trei subcavitati :
una mediana, unica si inferioara, cavitatea bucala ;
doua laterale simetrice si superioare fosele nazale.
Fosele nazale, cavitati tubulare, fiind deschise doar anterior, sunt adevarate funduri de sac.
Posterior ele sunt separate de conductul buco-faringian, printr-un diaphragm subtire, care se
va rezorbi, lasand totusi un prag intre fosele nazale si cavitatea bucala, acestea find coanele
primitive.
F
Ff
2 MS
1
MI
II ANATOMIA NASULUI
Nasul are o forma piramidala. Structura piramidei nazale este formata dintr-un schelet osteo-
cartilaginos, acoperit de muchi i piele (Fig.1)
Structura osoasa
Structura osoasa ocupa 1/3 superioara a piramidei nazale n timp ce structura cartilaginoasa
ocupa cele 2/3 inferioare ale piramidei nazale.
Partea osoasa este reprezentata de cele doua oase proprii nazale, unite pe linia mediana.
Superior oasele proprii nazale se articuleaza cu procesulnazal al osului frontal, iar lateral se
articuleaza cu apofizele ascendente ale maxilarului superior. .
Structura cartilaginoasa
Cartilajele triunghiulare, fac legatura superior cu oasele proprii nazale iar inferior se continua
cu partea superioara a cartilajelor alare. ( Fig.2 )
Cartilajul septal (septul nazal ), prezinta o margine antero-superioara ( dorsul nazal ), care se
ntinde de la nivelul oaselor proprii nazale pana la virful nasului.
Musculatura nazala
Acopera structura osteo-cartilaginoasa .
Muchii nazali sunt : transversul, ridicatorul buzei superioare, muchiul dilatator anterior i
posterior al narilor i muchiul depresor septal.
Pielea
Acopera structura piramidala i conine numeroase glande sebacee.
Structura interna a nasului
Nasul este divizat de catre septul nazal n doua cavitai numite fose nazale.
Fiecare fosa nazala comunica cu exteriorul prin intermediul celor doua nari iar posterior cu
nazo-faringele prin intermediul celor doua coane.
Fosele nazale prezinta anterior o zona numita vestibul nazal, acoperita de piele, care se
continua apoi cu mucoasa nazala ( mucoasa pituitara ), care tapeteaza ntreaga suprafaa a
foselor nazale.
Vestibulul nazal, este poriunea acoperita de piele ( zona de intrare in fosa nazala ), care
conine glande sebacee i foliculi piloi numiti vibrize,
Fosele nazale prezinta fiecare, un perete median, unul lateral, un perete superior i unul
inferior .
Peretele lateral - lama cornetelor ( Fig.3)
are n componena trei structuri osoase numite cornete( inferior, mijlociu i superior ).
Fig. 4 Seciune pe cadavru cu evidenierea structurii osoase a foselor nazale (1-vomerul; 2-cornetul inferior; 3-
cornetul mijlociu; 4- lama perpendiculara a etmoidului; 5- Crista galli; 6- meatul inferior; 7-meatul mijlociu
Fig.5
Fig.6
Fig. 5. Septul nazal: 1. Lama perpendiculara a etmoidului, 2. Vomerul, 3. Cartilajul patrulater
15 Fig. 6. Aspect endoscopic endonazal (colectia Clinicii ORL Constanta) 1. Cornet inferior; 2. Cornet mijlociu;
42 3. septul nazal; 4. Meat inferior;5. Meat mijlociu .Fiecare cornet delimiteaza inferior i lateral un spaiu numit
meat ( inferior, mijlociu, superior ).
Fig. 7. Rinolit - fosa nazala stanga (imagine endoscopica - colectia clinicii ORL Constanta)
a b
Fig.8 a-b. Deviatie sept si hipertrofie de cornet inferior (colectia Clinicii ORL Constanta)
V.1. Epistaxisul
Scurgerea de singe din nas - rinoragia sau epistaxisul - constituie o urgena n oto-rino-
laringologie. Cel mai adesea afeciunea este uor de stapinit nsa, uneori, ea poate constitui o
urgena, pentru rezolvarea careia se impune instituirea unui tratament medico-chirurgical.
Pe aceste considerente se descriu trei forme:
uoara sau benigna, cu rinoragie n cantitate mica, care se poate opri spontan ;
mijlocie, fie continua, fie interminenta, sau o rinoragie mai puin abundenta, dar
prelungita n timp. Aceasta forma poate pune n pericol viaa bolnavului i necesita
intervenia de urgena ;
maligna sau severa, cu un epistaxis impresionant, uneori cataclismic, care poate
provoca exitus n citeva minute, sau complicaii, prin spolierea de singe a
organismului.
n funcie de localizare, epistaxisul poate fi:
anterior (originea singerarii este la nivelul petei vasculare Kisselbach;
posterior (cu originea la nivelul arterei sfeno-palatine) ;
difuz (leucemie, trombopenii).
Etiologie
Etiologia este diversa. Cauzele pot fi locale sau generale.
Epistaxisul de cauza locala:
lnflamaii generale, care pot fi:
acute: n decursul unei boli infecioase (gripa, scarlatina, febra tifoida etc.)
cronice: rinita cronica, ulcerul lui Hajeck, rinita uscata ;
inflamaiile locale, care sunt provocate de corpi straini ai foselor nazale (rinolii) ,etc.
tumori benigne : granulom, polip singerind, fibromul nazo-faringian, angio-fibromul,
papilomul, etc.
tumori maligne, carcinoame, granulomul malign, boala Wegener, etc.
Acte reflexe nazale (stranutul), traumatismele accidentale (suflatul nasului, gratajul nazal,
instilaii de soluii caustice sau inhalaii de pulberi, fracturi nazale, baro-traumatismele, etc).
Epistaxisul de cauza generala :
Cauze hemopatice prin perturbarea hemostazei maladia Rendu-Osler (vasculita
necrozanta), maladia Willebrandt, trombopenii, hemofilia (deficit de factor VIII sau
IX) ; ciroza hepatica, tratamentul cu anticoagulante ;
Cauze endocrine epistaxisul tinerilor n perioada pubertaii sau cel aparut n
perioada ciclului menstrual ;
Cauze cardio-vasculare H.T.A. ;
Cauze nedeterminate - de multe ori cauza nu poate fi pusa n evidena, iar la cei n
varsta care nu au hipertensiune arteriala se pare ca ateromatoza joaca un rol important.
Tratament
Terapeutica epistaxisului vizeaza trei obiective importante:
oprirea hemoragiei ;
remontarea starii psihice a bolnavului ;
terapia cauzei pentru a nlatura recidivele.
Hemostaza
Hemostaza se prezinta sub trei aspecte: locala, regionala i generala;
a.Hemostaza locala
Poate fi realizata pina la momentul internarii, prin :
Compresiunea digitala - se apasa pe aripa nazala uni sau bilateral, citeva minute i daca sediul
rinoragiei este la nivelul petei vasculare Kisselbach, singerarea poate fi uneori oprita ;
introducerea n vestibulul nazal a unui mic tampon de vata mbibata cu o soluie
vasoconstrictoare, gelaspon, apa oxigenata, trombina uscata sterila, pulbere de fibrina care va
acoperi pata vasculara Kisselbach.
n serviciile de specialitate :
n cazul unui epistaxis benign sau mijlociu, primul gest de oprire al hemoragiei consta
n evacuarea cheagurilor de singe din fosele nazale prin suflarea nasului sau aspiraie
decongestionarea mucoasei nazale i anestezierea ei cu ajutorul soluiilor de Xilina,
Lidocaina sau a preparatelor tipizate, Rinofug, spray Olynth etc. Aceaste soluii, prin
vasoconstricia provocata, pot opri sau diminua rinoragia ;
injeciile subpericondro-mucoase cu soluie de Xilina 1% la care se adauga citeva
picaturi de Adrenalina vor aciona prin dublu mecanism, de distensie a esutului i
aciunea vasoconstrictoare n oprirea hemoragiei:
cauterizarea petei vasculare Kisselbach, cu perla de nitrat de argint sau
electrocauterizarea.
compresiunea la nivelul foselor i a cavumului utilizind sonda cu dublul balona de
tip Foley, Barton, etc.
n caz de eec al metodelor descrise se apeleaza la:
a b
c
Fig.9. Tamponament nazal anterior, sonde cu balonas, bureti hemostatici.
Fig.10. Tamponamentul nazal posterior a-b-c-d
Acesta se efectueaza n cazul n care rinoragia are ca origine artera sfeno-palatina, zona
coanelor sau a cavumului.
Manevra consta in introducerea unui tampn confectionat din 2-3 comprese impaturite si
legate cu fir gros chirurgical in cavum si presat digital si apoi prin tractiune in dreptul
coanelor cu obstructia totala a acestora.
Materiale necesare
sonda Nelaton
pensa Lubet-Barbon
specul nazal
apasator de limba
ata groasa chirurgicala nr 5
comprese sterile.
Confectionarea tamponului care va fi fixat in cavum depinde de marimea cavumului (adult,
copil) si va fi puternic presat la nivelul coanelor pentru a evita scurgerea secretiilor care il pot
imbiba si astfel micsora, permitand sangelui sa se exteriorizeze in continuare pe peretele
posterior faringian.
Ca tehnica de confectionare, se innoada strans doua fire de matase la mijlocul compreselor
pliate, apoi se introduce prin fosa nazala sonda Nelaton si se exteriorizeaza prin cavitatea
bucala astfel vom avea un capat nazal si un capat bucal al sondei. De capatul bucal vom lega
capetele firului de ata si astfel tractionam de capatul nazal al sondei pana cand tamponul
ajunge in bucofaringe si de aici fie in continuare prin tractiunea capatului nazal fie cu ajutorul
a doua degete executam un tuseu al cavumului dirijand tamponul la nivelul coanelor dar
tractionand continuu de capatul nazal al sondei. Dupa fixarea in cavum a tamponului refacem
bilateral tamponamentul anterior iar la final cele doua capete de ata se fixeaza la baza narii
respactive peste o alta compresa pentru a evita leziunea bazei narinare si se leaga strans.
Intreaga manevra tamponament posterior si completarea cu cel anterior) trebuie executata cu
rapiditate pentru a scurta suferinta pacientului dar si perioada de sangerare.
In momentul introducerii tamponului in cavum acesta poate antrena si valul palatin cu lueta
care se pot necroza de aceea dupa fixarea in cavum cu ajutorul indexului, vom repozitiona
atat valul cat si lueta.
Detamponarea se va face dupa 4872 ore.
n acest timp bolnavul va fi internat i inut sub protecie de antibiotice, antiinflamatorii,
sedative, pentru a evita complicaiile.
Hemostaza regionala se realizeaza la distana de zona hemoragica si include interventii
chirurgicale :
Metodele chirurgicale care se practica sunt:
infiltraii ale canalului palatin posterior ;
cauterizare endonazala pe cale endoscopica (art.sfeno-palatina, art etmoidale
anterioare si posterioare)
ligatura arterei carotide externe ;
ligatura arterei maxilare interne ;
ligatura arterelor etmoidale anterioare i posterioare.
Hemostaza generala, are ca scop remontarea starii generale a bolnavului n urma spolierii
sanguine i presupune transfuzii cu singe izo-grup, izo-rh, corticoterapie intravenoasa, calciu,
vitaminoterapie (C, K), medicaie hemostatica (Adrenostazin, Venostat).
VI. ANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALE
Sinusurile paranazale sunt cavitai pereche, situate n grosimea osului maxilar superior, osul
frontal, osul sfenoid i etmoid.
Sinusurile anterioare ( maxilare, frontale i etmoidale anterioare ), se deschid n meatul
mijlociu, sinusurile posterioare ( sfenoidale i etmoidale posterioare ), se deschid la nivelul
meatului superior.
Sinusurile maxilare ( antrul lui Highmore )
Sinusurile maxilare au forma unei piramide i comunica cu fosele nazale printr-un orificiu
numit ostium maxilar care se deschide n meatul mijlociu.
Fig.13.Sinusurile frontale.
Peretele anterior este acoperit de piele.
Peretele posterior are rapoarte cu meningele i lobul frontal.
Peretele inferior sau planeul are rapoarte cu orbita n partea externa i cu segmentul
etmoido-nazal in partea interna.
Vascularizatia
Arteriala este asigurata de artera etmoidala anterioara.
Venele dreneaza n venele orbitare i n sinusul longitudinal superior.
Limfaticele, dreneaza spre fosele nazale i meninge.
Inervatia este asigurata de nervul oftalmic.
Sinusurile etmoidale
Sunt cavitai pneumatice situate n masele laterale ale osului etmoid (Fig.4.) i care se deschid
n meatul mijlociu (etmoidul anterior ) i meatul superior ( etmoidul posterior ).
Inervaia
Este asigurata de nervul oftalmic prin nervul nazal intern i filetul sfeno-etmoidal al lui
Lushka.
Limfaticele dreneaza n limfonodulii retrofaringieni i subdigastrici.
Sinusurile sfenoidale
Ocupa corpul osului sfenoid, sunt cavitai pereche care se deschid n meatul superior.
Sinusurile sfenoidale au rapoarte anatomice cu elementele anatomice nobile ale craniului.
Vascularizaia
Arteriala este asigurata de artera sfeno-palatina i artera oftalmica iar sistemul venos dreneaza
catre vena sfeno-platina.
Limfaticele dreneaza n plexurile peritubare, limfonodulii retro-faringieni i lanul jugular.
Fig.17 Vascularizatia foselor nazale
Inervaia
Este asigurata de filetul sfeno-etmoidal al lui Lushka, nervul nazal intern i etmoidal
posterior.
Fig.20
Coninutul poate fi meninge (meningocel) sau coninut cerebral i meninge
(meningoencefalocel), iar n caz de comunicare cu un ventricul cerebral, afeciunea ia
denumirea de encefalo-meningo-cistocel .
Clinic
Localizarile le ntilnim la nivel nazo-frontal, nazo-etmoidal sau nazo-orbitar. Au drept
caracteristici clinice, faptul ca se maresc n volum n cursul manevrei Valsalva i sunt
transparente la transiluminare. Pacienii prezinta obiectiv, modificari ale formei nasului, (nas
lat ) iar subiectiv n antecedente, rinolicvoree sau meningite recurente.
Tratament
Biopsia este total contraindicata, datorita riscului de infecie sau al apariiei
meningitei.Tratamentul este chirurgical i consta n excizie i refacerea defectului osos.
Teratoamele nazo-faringiene i Epignatus
Malformaii extrem de rare, manifestate la noul nascut uneori, prin detresa respiratorie care
necesita intubaie endotraheala sau traheotomie
Fig. 21 -Teratom amigdalian sting Colecia Clinicii O.R.L. Constanta. Piesa post-operator
. Cele mai multe teratoame nazo-faringiene nu au conexiuni intracraniale i pot fi rezolvate
chirurgical prin metoda de abord trans-orala. Cele care prezinta extensie intracraniala,
necesita abord neurochirurgical.
Displaziile nazale acestea se pot prezenta sub forma hipoplaziilor (nfundarea dorsului , a
virfului , aripilor nazale), sau hiperplaziilor care include hipertrofia oaselor proprii nazale.
Malformaii endonazale deviaia de sept, imperforaia coanala.
Deviaia de sept
Simptomatologie
Subiectiv :
obstrucie nazala unilaterala sau bilaterala, respiraia fiind din aceasta cauza,
predominant orala ;
tulburari olfactive.
Obiectiv:
malformaii ale piramidei nazale (latero-devierea piramidei nazale, nas turtit, nas n a, etc)
rinoscopia anterioara pune n evidena marimea deviaiei precum i obstrucia pe care aceasta
o provoaca.
Diagnostic pozitiv
Este destul de uor de stabilit, atit pe baza simptomatologiei subiective, cit
i a inspeciei piramidei nazale, a rinoscopiei i uneori a examenului radiografic.
Tratament
Tratamentul este chirurgical, efectuat sub anestezie locala sau generala i consta n rezecia
poriunii deviate i uneori repoziia fragmentului cartilaginos rezecat.
Fig 22. Diverse aspecte endoscopice ale deviatiei de sept Colectia Clinicii O.R.L. Constanta
Imperforaia coanala
Este semnalata nca din primele clipe ale vieii. Respiraia nou nascutului este dramatica, n
inspir se produce o aspiraie a parilor moi ale fetei, n special buzele, obrajii i partile laterale
ale gitului.
Diagnosticul
Un indiciu important este oferit de testul cu oglinda Gltzell , n urma caruia nu se constata
nici o urma de vapori pe suprafaa acesteia.
Tratament chirurgical .
Traumatismele nazale
Nasul reprezinta una din zonele cele mai expuse traumatismelor, prin pozitia sa anatomica si
proeminenta n centrul masivului facial.
Traumatismele nasului sunt frecvente, consecinta a traumatismului obstetrical la nastere, a
practicarii sportului, a accidentelor de circulatie munca si a actelor de agresiune.
Traumatismul poate interesa numai piramida nazala sau afecteaza si zonele nvecinate:
etmoidul, maxilarul, orbita, craniocerebrala si determina tulburari locale si generale imediate
sau tardive.
Leziuni ale tegumentelor si structurilor musculo-aponevrotice:
Leziuni traumatice fara solutie de continuitate:
contuzii,
edeme,
echimoze.
leziuni traumatice cu solutie de continuitate;
plagi.
Leziunile scheletului cartilaginos:
fracturile cartilajului septal patrulater;
luxatia cartilajului septal;
hematomul cartilagiului septal (colectie de singe ntre mucopericondru
si cartilaj),
Semne clinice
Tumefiere bilaterala a septului,depresibila la atingere, obstructie nazala, rareori cefalee
frontala.
Complicatii
pericondrita sau condrita septului ;
perforatia septului ;
necroza septului ;
Fig. 23. Perforatie sept nazal
abces septal;
tromboflebita sinusului cavernos .
Tratament incizie bilaterala NON-PARALELA (pentru a evita perforatia septului), drenaj,
mese locale, antibiotice, hemostatice.
Fig. 27 Endoscopie Corp strain fosa nazala stanga (Colectia Clinicii ORL Constanta)
Fig. 28 Corp strain fosa nazala stanga la copil
Tumorile nasului
Tumori benigne ale piramidei nazale
Angioamele
Tumori vasculare localizate pe aripa nazala situate ntre cartilaj i tegument. Produc
deformaii ale aripilor nazale i uneori prin comprimarea aripii nazale obstructie nazala.
Tratamentul este chirurgical.
Papilomul
Este situat cel mai frecvent la nivelul vestibulului nazal i poate produce obstrucie nazala
datorita dimensiunilor mari.
Tratamentul este chirurgical, urmat de electrocoagularea zonei de implantare. Recidiveaza
frecvent.
Chistul dermoid
Tratament
Tratamentul se adreseaza :
restabilirii permeabilitaii nazale, prin utilizarea soluiilor dezinfectante nazo-faringiene de
tipul Rinofug, Picnaz, Efedrina, pulverizaii cu spray-uri, aerosoli, combaterea starii febrile.
Rinitele acute ale sugarului
Etiologie
Afeciunea ntilnita cel mai frecvent la nou-nascui.
Infectarea cailor aeriene superioare este factorul determinant i aceasta se realizeaza foarte
timpuriu, n timpul trecerii fatului prin caile genitale materne, care pot fi infectate. Ulterior,
infectarea se realizeaza i prin contactul cu mediul extern.
Simptomatologie
Se manifestii prin :
stranut ;
rinoree ;
obstrucie nazala ;
ascensiune febrila care se instaleaza brusc.
Obstrucia nazala determina o respiraie zgomotoasa la care copilul se adapteaza greu, avind
tendina de a se asfixia.
Rinoreea la nceput seroasa, devine curind muco-purulenta, apoi purulenta i n final
viscoasa. Cum nou-nascutul nu poate sufla nasul, o parte din secreii sunt nghiite (muco-
piofagie), iar altele se transforma n cruste care vor obstrua orificiile narinare.
Toate acestea, alaturi de toxiinfecii, pot duce la stari toxice deosebite care, n final, pot
conduce spre un sfirit letal.
Complicaii
laringitele acute striduloase, spasmele laringiene;
traheobronitele, bronitele acute, bronhopneumonie;
adenoidita;
catarul oto-tubar, otita media acuta ;
tulburari digestive prin pio-muco -fagie.
Tratament
Local se adreseaza n primul rind obstruciei nazale.
dezobstruarea foselor nazale prin aspirarea secreiilor cu o sonda fina a aspiratorului
electric sau cu para de cauciuc ;
descongestionarea pituitarei i permeabilizarea foselor. Folosirea vasoconstrictoarelor
la nou-nascui trebuie facuta cu deosebita grija, datorita riscului de spasm cerebral ;
dezinfecia se realizeaza cuantiseptice locale de tipul, Protargol 2%, Colargol 1% 1-2
picaturi pentru fiecare nara, de 3-4 ori pe zi
Rinita purulenta citrina
Apare n primele zile de la natere i se datorete infectarii mucoasei nazale de catre
stafilococul auriu provenit din filiera genitala.
Simptomatologie
obstrucie nazala ;
rinoree purulenta de culoare galben- citrin, care acopera tegumentele vestibului nasal.
Examenul bacteriologic stabilete germenul incriminat ( stafilococul aureus sau /i
streptococul ).
Tratament
Antibiotice n doze mari, permeabilizarea foselor nazale, la fel ca n cazul rinitei banale,
tonifierea organismului.
Rinita streptococica are acelai tratament ca al rinitrei citrine, germenul incriminat este
streptococul hemolitic.
Rinita pneumococica diagnosticul este cel bacteriologic care pune n evidena
pneumococul, tratamentul constind n administrarea de antibiotice n doze mari.
Simptomatologie
obstrucie nazala ;
rinoree mucoasa care devine treptat sero-purulenta i fetida.
se nsoete si de alte semne caracteristice bolii, pemfigus palmar i plantar, sifilide
cutanate etc.
Tratament
Consta n administrarea de Penicilina, sub supravegherea pediatrului i a dermatologului.
Rinita difterica
Maladie extrem de rara dar cu prognostic grav. Este produsa de bacilii Klebs-Loeffler.
Simptomatologie
Se manifesta sub forma unei rinite muco-purulente, cu tenta hemoragica i fetiditate.
Rinoscopia anterioara pune n evidena falsele membrane extreme de aderente i care lasa o
mucoasa pituitara singerinda la detaare.
Diagnosticul este stabilit bacteriologic.
Tratament
Antibiotice ( Penicilina ), seroterapie cu ser antidifteric.
Tratament
Antibiotice, seroterapie antiscarlatinoasa i tratamentul rinitei (decongestionarea i
dezinfecia mucoasei ).
Rinita micotica
Produsa in special de Candida, se intalneste la copiii cu dispepsii prelungite sau cu tratamente
indelungate cu antibiotice. Contaminarea se poate face si cu ocazia innotului in piscina.
Rinoscopia anterioara rinoree purulenta, cenusie cu miros de mucegai si mucoasa pituitara
cu false membrane alb-cenusii.
Tratament local cu antifungice, Stamicin, Clotrimazol, etc.
X.2. Rinitele cronice
Rinitele cronice catarale sunt inflamaii cronice ale mucoasei pituitare, ca urmare a unor
forme de rinita virala sau rinite acute banale sau a unor infecii de vecinatate ( sinuzita
cronica supurata, adenoidita cronica ).
La toate acestea se mai pot adauga, factorii alergici, poluarea, schimbarile de temperatura,
factori care duc la un process de iritare continua a pituitarei care are drept consecina
distrugerea esutului glandular i proliferarea celui conjunctiv care se hipertrofiaza.
Simptomatologie
obstrucie nazala permanenta ;
rinoree mucoasa i uneori muco-purulenta, este asa zisa raceala cu caracter
permanent , descrisa de bolnav, mai accentuate toamna i care se amelioreaza vara.
Rinoscopia anterioara, evideniaza, congestia pituitarei i prezena secreiilor n fose.
Administrarea de substane vasoconstrictoare, restabilete pentru scurt timp permeabilitatea
nazala.
Tratament
Instilaii cu vasoconstrictoare, aerosoli, vitamino-terapie, cure balneare cu ape sulfuroase, sau
iodate, cura helio-marina.
Rinita vasomotorie
Simptomatologie
Este asemanatoare cu a celei catarale. Mecanismul patologic incriminat ar fi o staza n
plexurile venoase pterigoidiene.
Obstrucie nazala unilaterala ( obstrucie alternativa n bascula a foselor nazale ).
Tratament
Consta in infiltratii locale cu produse cortizonice, criocauterizare, etc.
Fig. 36 Hipertrofie cornet inferior aspect endoscopic (Colectia Clinicii O.R.L .Constanta)
Fig.37 Hipertrofie cornet inferioare piesa post-operatorie - (Colectia Clinicii ORL Constanta)
Reprezinta un stadiu avansat al rinitelor cronice catarale, caracterizate printr-un proces de
degenerescenta hipertrofica, sau edematoasa a mucoasei pituitare.
Aceste forme de rinita au ca numitor comun lipsa de retracie a mucoasei pituitare la
aplicarea substanelor vasoconstrictoare .
Din punct de vedere anatomo-patologic mucoasa pituitara trece prin doua faze :
faza de hipertrofie moale, cu pastrarea sistemului erectil i reacie pozitiva la soluiile
vasoconstrictoare ;
faza de hipertrofie fibroasa, n care esutul elastic este nlocuit cu cel conjunctiv
-fibros, cu reacie negativa la aplicarea soluiilor vasoconstrictoare.
Hipertrofia se manifesta la nivelul capetelor cornetelor inferioare, n special i apoi se extinde
i la nivelul cozilor cornetelor.
Simptomatologie
Se manifesta iniial, prin
obstrucie nazala n bascula apoi obstrucie totala chiar i dupa aplicarea de soluii
vasoconstrictoare:
tulburari ale mirosului ;
repiraie predominant bucala.
Tratament
Chirurgical : consta n mucotomie ( rezecia mucoasei pituitare n exces ) i /sau a cozilor de
cornete.
Rinita atrofica
Se manifesta ca o atrofie a mucoasei pituitare. Prezena acestei forme de rinita este contestata
de diveri autori.
n urma studiilor efectuate s-a ajuns la concluzia ca este o afeciune dobindita, mai frecvent
ntilnita la femei. Datorita faptului ca un numar mare de cazuri sunt furnizate de mediile
profesionale cu noxe fizice sau chimice a mai fost numita i rinita profesionala. Aceste noxe
irita mucoasa pitiutara n mod repetat, favorizeaza agresiunea microorganismelor i duc n
final la atrofia mucoasei.
Simptomatologie
obstrucie nazala ;
senzaia de uscaciune nazala ;
cefalee ;
algii nazale.
Fig. 39 Rinita atrofica fosa nazala dreapta(imagine CT)
Rinoscopia anterioara evideniaza un lumen larg al foselor nazale, mucoasa pituitara palida
care se muleaza i evideniaza anfractuozitatile foselor nazale.
Tratamentul este medical i chirurgical.
Tratamentul medical consta n vitaminoterapie ( vit A, E, PP ), aerosoli cu antibiotice.
Tratamentul chirurgical, are ca scop tonifierea i vascularizaia mai buna a mucoasei, prin
metode de iritare a pituitarei cu ajutorul unor homogrefe introduse sub mucoasa pituitara.
Tratamentul medical
Are ca principiu de baza metode de tonifiere a mucoasei ( inhalaii de vapori cu apa minerala,
aerosoli sonici cu apa de mare sau apa iodata , vitaminoterapie ), metode de modificare a
florei microbiene ( pensulaii cu soluie Lugol glicerinat, sau streptomicina ), preparate
hormonale, antibiotice, tonifierea starii generale.
Tratamentul chirurgical
Are ca scop reducerea calibrului foselor nazale prin luxarea i apropierea pereilor externi ai
foselor nazale, introducerea de bastonae de acrylic, silicon sau teflon sub mucoasa pituitara,
sau cartilaj costal.
Numeroaselor metode chirurgicale le stau la baza i tot atitea eecuri, cele mai frecvente fiind
respingerea materialelor implantate.
X.3. Rinite cornice specifice
Fig. 42 a-b Sifilis nazal cu distructia piramidei nazale Distructie de palat dur si comunicare buco- nazala
Simptomatologie
ancrul primar apare la 2-3 saptamini de la inoculare. Este unilateral i se prezinta sub forma
unei tumefacii dureroase nsoita de adenopatie satelita subangulo-mandibulara sau
preauriculara.
Sifilisul tardiv, dupa 7-8 ani se manifesta prin triada Hutchinson ( dinii cu margini de
fierastrau sau microdonie, cheratita, hipoacuzie tip percepie ) i apariia gomei care produce
distrucia piramidei, sau a palatului dur, cu apariia comunicarii buco-nazale.
Tratament
Administrarea de Penicilina, Eritromocina sauTetraciclina n dozele indicate de dermatolog.
Local, ancrul se va trata cu pomada de oxid galben de mercur 2 %.
Lepra piramidei nazale
Etiopatogenie
Cauza afeciunii este agentul patogen Mycobacterium leprae (bacilul Hansen). Contagiunea
este numai interumana i se face pe cale cutanata i, mai rar, pe calea mucoasei nazale.
Forma sub care se prezinta este cea de leprom situat fie n antul nazo-genian, fie narinar.
Lepromul apare sub forma unui nodul dureros. Ulterior apar i leziuni ulcerative. Evolueaza
descendent catre laringe.
Tratamentul consta n administrarea de Rifampicina.
Fig. 43 Lepra faciesul leonin
Fig. 44 Rinosclerom
Examene complementare
Testele cutanate alergice element de baza al bilantului alergologic (necesita oprirea
administrarii antihistaminicelor cu cel putin 5 zile inainte de efectuare) ;
Dosajul sanguin al Ig E specifice ;
testele multialergenice de depistare sunt teste imuno-enzimologice a caror
specificitate si sensibilitate trec pragul de 80-90% ;
teste de provocare nazala aceste teste sunt rezervate situatiilor dificile,care cer
experienta si dotare corespunzatoare.
Depistarea sistematica a unui astm este absolut necesara.
Fig. 47 Polipoza nazala- aspect endoscopic si C.T. Colectia Clinicii O.R.L. Constanta
Deformatia nazala este inversa, in prima faza se deformeaza nasul cartilaginos,apoi apare
deformarea osoasa cu disjunctia oaselor proprii (disjunctie lipsa la forma juvenila), polipii se
insera peste tot, nu numai la nivelul meatului mijlociu.
Este vorba de o forma de mucoviscidoza , ca urmare evolutia este descendenta catre arborele
pulmonar.
Tratament medical
Kineziterapie respiratorie, ingrijiri locale rinosinusale cu ser fiziologic, antibiotice in caz de
suprainfectie.
Tratamentul chirurgical
Se soldeaza totdeauna cu recidive dar, mai putin frecvente in cazurile cu abord endscopic
rinosinuzal (FESS- Functional Endoscopic Sinus Surgery)
XI.SINUZITELE
Diagnostic
Este completat de investigatii imagistice, CT/RMN.
Tratament
Medical
Antibiotice, vasoconstrictoare nazale, inhalaii.
Chirurgical
Daca tratamentul medical nu da rezultatele scontate se recurge la :
puncia sinusala maxilara ;
intervenie chirurgicala ( cura radicala a sinusului maxilar- tip Caldwell-Luc)
chirurgie endoscopica funcionala sinusala (FESS).
Tratament
Tratamentul este similar celui aplicat n sinuzita maxilara acuta.
n formele complicate, se recomanda tratamentul chirurgical, care consta n etmoidectomie pe
cale externa sub protecie de antibiotice i drenaj. Nu se recomanda chiuretarea etmoidului
datorita riscului diseminarii infectiei.
n mod normal, intervenia chirurgicala este recomandata numai n formele cronice.
Tratament
Acelai ca la sinuzitele maxilare acute. n formele complicate, mai ales la copilul cu edem al
pleoapelor, exoftalmie, deplasare laterala a globului ocular, care reprezinta semne ale
existenei unui flegmon orbitar, este necesara intervenia chirurgicala, fie prin deschiderea
flegmonului la nivelul unghiului intern al orbitei , fie prin etmoidectomie pe cale externa sau
endonazala (FESS).
Evolutie :
orbitara (diplopie,exoftalmie,deplasarea,imobilitatea glob ocular,nevralgii);
posterioara (spre fosa pterigo-maxilara- trismus, nevralgii sfeno-palatine) ;
punctie SM sangaranda .
XI.5.Neoplasmul sfenoidal
Rar intalnite, epitelioame, sarcoame.
Semne clinice de debut, asemanatoare sinuzitei sfenoidale suppurate.
Evolutie:
complicatii ocular grave - nevrita optica, cecitate ;
meningite ;
tromboflebia sinusului cavernos .
FARINGOLOGIE
Proiectie scheletica
Faringele se intinde de la baza craniului pana la nivelul vertebrei cervicale C6 in dreptul
cartilajului cricoid.
Este constituit din, aponevroza faringiana care se insera pe baza craniului sicoboara apoi
pe apofizele pterigoide, mandibula, osul hioid si aripile cartilajului tiroid. Aponevroza
faringiana este acoperita la exterior de muschii constrictori ai faringelui.
Rapoarte externe
Rapoartele topografice
Fig. 58
Peretii anterior si lateral ai rinofaringelui
fosele nazale.
Pe peretele lateral al cavumului se gasesc orificiile faringiene ale trompei Eustachio.
In jurul acestor orificii faringiene ale trompei Eustachio se gaseseste o cantitate mica
de tesut limfatic care formeaza amigdala tubara Gerlach.
Inapoia acestora se afla fosetele Rosenmuller, un punct de plecare frecvent al
cancerului de cavum. La unirea peretelui superior cu cel posterior se afla amigdala
faringiana a lui Luschka, care se atrofiaza la pubertate, fara a fi o regula. Mucoasa
care captuseste rinofaringele este de tip respirator.
Fig. 59 Imagine endoscopica a orificiului faringian al trompei Eustachio (colectia Clinicii ORL
Constanta)
B. - Etajul mijlociu numit si bucofaringe, mezofaringe sau orofaringeprezinta pe
peretele anterior comunicarea cu cavitatea bucala istmul faringian sau faucium - ,
delimitat de lueta, marginea libera a valului palatin, stalpii amigdalieni anteriori si
limba.
Pe peretele lateral al bucofaringelui se afla loja amigdalei palatine, de forma
triunghiulara, delimitata de cei doi pilieri sau stalpi amigdalieni (anterior si posterior) si
de catre limba. Loja este ocupata de amigdala palatina (cea mai mare formatiune limfatica
a inelului Waldayer), care se prezinta sub forma unei proieminente ovalare cu suprafata
presarata de mici depresiuni in care se deschid criptele amigdaliene. Criptele sunt canale
sapate in tesutul limfatic al amigdalei. In loja sa amigdala este acoperita de o capsula iar
intre capsula si musculatura se afla un strat de tesut conjunctiv care adesea se infecteaza.
C.- Etajul inferior numit hipofaringe sau faringolaringe, are in componenta un perete
anterior format de baza limbii care prezinta tesut limfatic grupat sub numele de amigdala
linguala. Acest perete prezinta un orificiu numit coroana laringiana.
Intre baza limbii si epiglota se formeaza cele doua fosete numite valecule sau fosetele
gloso-epiglotice. Mucoasa hipofaringelui acopera si fata posterioara a laringelui si
formeaza cu peretii laterali ai hipofaringelui doua santuri, de forma semilunara numite
santuri faringo-laringiene sau sinusuri piriforme care coboara pana la gura esofagului.
Sinusurile piriforme au un rol important in deglutitie, unul din ele fiind sinus dominant.
Mucoasa buco si hipofaringelui este de tip digestiv, pavimentos stratificata.
Musculatura faringelui
Muschii intrinseci /constrictori, care din profunzime catre suprafata si de sus in jos sunt:
Constrictorul superior
Constrictorul mijlociu
Constrictorul inferior
Muschii extrinseci/ridicatori:
Stylo-faringianul
Faringo-stafilinul
Muschiul faringo-stafilin
Insertie prin 3 fascicule:
Palatin
Pterigoidian
tubar
Insertiile terminale sunt pe cartilajul tiroid si peretele posterior al faringelui
Actiune
Ridicator al faringelui
Retine !!! - Muschiul faringo-stafilin formeaza pilierul posterior al valului
palatin
Vascularizatia faringelui
Venele formeaza doua plexuri : unul submucos si altul perifaringian si dreneaza in vena
jugulara interna.
Reteaua limfatica este foarte bogata. Limfaticele riofaringelui dreneaza in ganglionii jugulo-
carotidieni, situati inapoia mandibulei, iar la copilul pana la doi ani, si in ganglionii
retrofaringieni ai lui Gilette.
Limfaticele amigdaleleor palatine, se unesc pe fata externa in unul pana la cinci trunchiuri,
care strabat aponevroza faringiana, muschiul constrictor superior si se termina in ganglionii
cervicali profunzi substernocleidomastoidieni, care corespund unghiului mandibulei. Restul
limfaticelor dreneaza in lantul jugular intern.
Inervatia motorie a faringelui este asigurata de nervul glosofaringian (pentru muschii
constrictori) si de nervul vag (pentru muschii valului).
Inervatia senzitiva este asigurata tot de glosofaringian la fel si cea senzoriala (pentru gust).
ARTERA FARINGIANA
ASCENDENTA
Faringele este organul unde se incruciseaza calea digestiva cu cea respiratorie. El participa la
functia :
digestiva ;
respiratorie ;
fonatorie, avand rolul de cavitate de rezonanta ;
gustativa ;
aparare contra infectiilor prin inelul limfatic Waldayer ;
auditiva.
Principala functie a faringelui este deglutitia, care se desfasoara in trei timpi si anume, bucal
(act voluntar), faringian si esofagian.
Deglutitia faringiana
Este timpul doi al deglutitiei si decurge prin mecanism reflex, astfel bolul alimentar patrunde
in bucofaringe, istmul faringian se inchide prin apropierea pilierilor amigdalieni si ridicarea
bazei limbii, valul palatin se ridica obturand comunicarea cu rinofaringele. In acelasi timp ,
laringele este tras sub baza limbii.
In acest mod alimentele sunt impinse in hipofaringe si de aici in esofag prin miscari de
contractie peristaltice.
Functi respiratorie
Functia fonatorie
Vocea, articulatia si cantatul nu sunt posibile fara participarea faringelui. Etajul superior
(rinofaringele), are rol de cavitate de rezonanta a sunetului laringian, imprimand timbrul
particular al vocii individului iar prin actiunea musculaturii valului palatin, ajuta la emiterea
vocii articulate.
Functia gustativa
Prin papilele gustative de la baza limbii se recepteaza gustul amar, celelalte trei gusturi (acru,
dulce, sarat), sunt percepute in cele 2/3 anterioare ale limbii, desii unii cercatatori sustin
faptul ca toate senzatiile gustative le simtim pe intreaga suprafata a limbii fara o delimitare
fixa.
Rolul de aparare
Rolul in auditie
Rinofaringele participa la mentinerea unei bune auditii prin deschiderea orificiului faringian
al al trompei Eustachio, in timpul doi al deglutitiei. In acest fel se realizeaza o echipresiune
pe ambele fete ale timpanului.
Sindromul disfagic
Sindromul sensorial
Sindromul senzitiv
Pot fi congenitale sau dobandite. Cele dobandite reprezinta de fapt stenozele cicatriciale
faringiene. In continuare vom prezenta malformatiile congenitale ale faringelui.
Dupa regiunea in care apar acestea se impart in malformatii endolaringiene si malformatii
exolaringiene sau cervical.
III.1 Malformatiile endofaringiene
Cea mai importanta este atrezia. Insotita frecvent de imperforatia coanala sau aplazia foselor
nazale, atrezia congenital a cavumului coincide cu hipertrofia tuberculului faringian al
occipitalului si al tuberculului anterior al atlasului si axisului. Se mai descrie imperforatia
tubara insotita de hipoacuzie si disembrioame indeosebi chistice ale fosetei Rosenmuller si
regiunii peritubare.
2. Malformatiile bucofaringelui.
3. Malformatiile hipofaringelui
Mai frecvent intalnite la copii, constau in leziuni produse de corpuri ascutite, exemplu
perforatia valului la copilul care cade cu creionul in gura, leziuni parietale provocate de
cioburi de sticla, oase (peste, pasare), lame de ras, ace scobitori etc.
Clinic se manifesta prin odinofagie, uneori saliva sanguinolenta sau disfagie. Uneori
simptomatologia imita pe cea a corpului strainsi convingem cu greu bolnavul ca este vorba
numai de un traumatism.
Riscul conritia infectiilor perifaringiene care apar prin crearea unei solutii de continuitate
(celulo-flegmoane).
Tratamentul consta in alimentatie moale sau lichida la nevoie parenterala pentru cateva zile in
functie de gravitatea si profunzimea leziunii.
Antibioterapia si seroprofilaxia antitetanica sunt necesare.
Se produc prin ingestia accidentala de lichide fierbinti. Pacientul acuza odinofagie, uneori
edemul produs este important, incat produce tulburari respiratorii. Vindecarea survine in
aproximativ o saptamana, cu un regim alimentar adecvat (alimente lichide, pastoase,
neiritante).
Se produc datorita actiunii agentilor caustici acizi sau baze. Simptomatologia va fi descrisa in
capitolul ESOFAGITA COROZIVA.
Corpii straini ajung in faringe accidental, inclavarea lor fiind favorizate atat de
anfractuozitatile faringelui cat si de contractile spastic ale musculaturii faringiene. Cauzele
care duc la oprirea lor in faringe sunt variate : rasul, stranutul, tusea spastic, survenite in
timpul alimentatiei.
Se intalnesc mai frecvent, oase de peste, carne, alimente.
Oasele de peste se infig in amigdale alteori se aseaza transversal in hipofaringe. Ele patrund
in criptele amigdaliene si pot fi invizibile la bucofaringoscopie, dar o presiune discrete cu
pens ape amigdala poate determina iesirea corpului starin la suprafata.
Corpii straini pot ajunge prin varsatura, in rinofaringe, cei ascutiti vor leza peretele faringian
producand infectii ale spatiilor perifaringiene. Uneori corpii straini pot starbate peretii
faringelui si se localizeaza in tesutul celular perifaringian, producand flegmoane retro sau
laterofaringiene sau o celulita difuza cu tendinta la extensie in lojile gatului sau in mediastin.
Sunt inflamatii acute ale orofaringelui care intereseaza si amigdalele. Inflamatia inelului
limfatic duce la stramtarea faringelui (angere = a stramta). Din punct de vedere bacteriologic
infectia amigdaliana este consecutive inhalarii microorganismelor.
Acestea pot fi,virusi,germeni banali sau specifici (bacilul Loefler) sau saprofiti ai florei
bucale (streptococul b-hemolitic de grup A).Streptococul este cel mai frecvent intalnit si
localizat in criptele amigdaliene, cand devine pathogen fiind vorba cel mai frecvent de
streptococul b-hemolitic de grup A.
Peste 70% din amigdalitele cornice sunt provocate de acest germen si numeroase amigdalite
acute nu sunt altceva decat reincalziri a unor amigdalite cronice necunoscute.
Clasificare
Le succed pe primele, cel mai frecvent sunt streptococice dar intalnim si stafilococul si
bacilul Friedlander.
Angine ulceroase:
Simptomatologie
Angina eritemato-pultacee
Adenoidita acuta
Etiologie
Flora microbiana banala (streptococ,stafilococ,pneumococi,etc) sau virala.
La sugar evolutia este severa: febra 40 de grade, polipnee,convulsii,suptul dificil (datorita
obstructiei nazale), scadere rapida in greutate, piofagia cronica determina tulburari
dispeptice.
La copilul peste 1 an tabloul clinic se axeaza pe un sindrom febril brusc instalat
(neregulat cu durata de la 3-4 zile la 3-4 saptamani) si obstructie nazala.
Rinoscopia posterioara (dificil de efectuat, endoscopia acceptata) evidentiaza o tumefactie
congestiva a amigdalei faringiene cu depozite pultacee.
Tratament
Evolutia este de 3-10 zile iar tratamentul se face cu antibiotice, dezinfectante faringiene,
alimentatie la temperatura camerei.
VII. ANGINE ACUTE SPECIFICE
Angina difterica
Este o angina alba, infecto-contagioasa grava, provocata de bacilul Loefler dar pe cale de
disparitie datorita vaccinarilor sistematice.
Faringele si laringele sunt zonele de elective ale difteriei. Bacilul nu patrunde in organism
ci numai toxinele sale. Sursa de infectie o reprezinta bolnavii dar si purtatorii sanatosi iar
transmisia este aeriana prin picaturile Pflugge.
Incubatia este de 2 pana la 11 zile.
Semnele clinice sunt dominate de febra, cefalee, paloare, astenie marcata, adenopatie
subangulo-mandibulara.
Amigdalele palatine sunt congestionate si acoperite cu pete albicioase-cenusii, la inceput
izolate dar care apoi se unesc si formeaza falsele membrane aderente care se extind
depasind amigdala si cuprind si stalpii, valul si lueta.
Caracteristica afectiunii consta in sangerarea locala la incercarea de detasare a falselor
membrane.
Exista forme extensive cand falsele membrane ajung in rino-faringe, fosele nazale si
laringe. Aceste forme sunt toxice determinand miocardite si nevrite urmate de paralizii.
Diagnosticul trebuie confirmat bacteriologic, spitalizarea este obligatory si tratamentul
efectuat de urgent cu ser antidifteric si penicilina.
Profilactic se pot administra anturajului instilatii nazale cu ser antidifteric, seroterapie sau
vaccinoterapie preventive.
Angina scarlatinoasa
Este o angina rosie, apare in faza de invazie a bolii cu cefalee, varsaturi, febra,
odinofagie, adenopatie latero-cervicala.
Angina este eritemato-pultacee dar cu congestie intensa a valului, net delimitata de zona
sanatoasa.
Limba este la inceput alba contrastand cu faringele rosu apoi se depapileaza si devine
zmeurie.
Tratamentul consta in administrarea de antibiotice si dezinfectante locale.
Angina rujeolica
Angina rubeolica
Angina gripala
Varicela
Determina un enantem vesicular
Variola
Provoaca ulceratii faringiene.
Febra tifoida
Tularemia
Erizipelul faringian
Angina herpetica
Apare pe un fond congestive sub forma de vezicule grupate care se sparg si lasa ulceratii
superficial dureroase.
Zona zoster
Aspectul este identic cu al anginei herpetice dar leziunile sunt unilateral si insotite de
dureri puternice.
Angina aftoasa
Virozele adeno-faringo-conjunctivale
Pemfigusul
Determina o angina caracterizata prin bule care se sparg lasand eroziuni superficial
dureroase uneori sangerande.
Anginele toxice
Angina monocitara
Leucemia acuta
Sunt mai frecvente la inceputul iernii si primavera fiind favorizate de epidemiile de gripa,
apar pe teren debilitate (surmenaj, avitaminoze, diabet). Etiologia este reprezentata de
germeni patogeni.
Abcesul lojii amigdaliene (flegmonul periamigdalian)
Este o supuratie a tesutului celular lax dintre capsula amigdalei palatine si peretele
musculo-aponevrotic faringian. Este cea mai frecventa complicatie a amigdalitei acute
pultacee sau a unui puseu acut in cadrul unei amigdalite cronice.
Dupa localizare se descriu urmatoarele forme clinice :
- Antero-superior- 80%
- Postero-superior - 15%
- Inferior- 4%
- Extern - 1%
Foarte rar se intalneste abcesul intraamigdalian.
Semne clinice
Dupa 2-3 zile de evolutie a unei angine eritemato-pultacee durerea se accentueaza unilateral
cu otalgie reflexa, trismus si sialoree. Febra este intre 38-39 grade, starea generala alterata.
Bolnavul sta cu capul fixat, usor aplecat inainte pentru a putea elimina sputa care nu se
inghite din cauza odinofagiei.
Vocea capata un timbre special (voce amigdaliana) datorita edemului si parezei valului.
Respiratia este fetida, adenopatia importanta, dureroasa situate subangulo-mandibular.
Bucofaringoscopia se executa dificil datorita trismusului, local se observa congestia si
bombarea pilierului anterior sau posterior si a valului cu impingerea amigdalei in jos si
inauntru (in varianta anterioara), respectiv inainte (in varianta posterioara). In forma
posterioara poate apare edem al mucoasei laringiene.
Evolutia se poate face spre deschidere spontana dupa cateva zile sau aparitia de complicatii
(supuratii perifaringiene sau septicemie).
Diagnosticul este confirmat de semnele clinice si prezenta puroiului la punctia locala.
Tratamentul este chirurgical.
Dupa efectuarea punctiei si extragerea de puroi cu un ac gros in punctul de maxima bombare
( nu se extrage intreaga colectie purulenta), se face o incizie cu varful bisturiului si apoi se
deschide colectia cu o pensa cu brate lungi Lubet-Barbon in plan vertical cu eliminarea
colectiei, manevra care se repeta, in zilele urmatoare, de 2-3 ori pana devine negativa, se
administreaza antibiotic, calmante, se recomanda regim alimentar moale,fara condimente sau
bauturi acidulate.
La 2 saptamani se recomanda amigdalectomia pentru evitarea recidivelor.
Adenoflegmonul retro-faringian
Flegmoanele latero-faringiene
a) Adenoflegmonul laterocervical
b) Celuloflegmonul laterofaringian sau flegmonul visceral laterofaringian
a) Adenoflegmonul laterocervical
Complicatii :
X. ANGINELE CRONICE
Inflamatie cronica a mucoasei faringiene care poate trece prin trei stadii anatomopatologice:
catarala, hipertrofica, atrofica.
Etiologia este in general rinosinusala.
Factorii favorizanti pot fi :
Utilizarea iritantelor fumat, alcool sau mediul cu noxe profesionale ;
Afectiuni generale hepatice, reumatismale, dispepsii ;
Extirparea amigdalelor palatine la varste fragede (sub 4 ani, cand poate apare o
faringita cronica amigdalopriva) ;
Obstructia nazala, care irita mucoasa faringiana, mai ales in mediu uscat, bolnavul
fiind obligat sa respire numai pe gura.
Simptomatologie
Bolnavul acuza jena in gat, senzatie de corp strain, uscaciune, secretii aderente mai ales
dimineata, greu de eliminate. In cursul zilei prezinta tuse seaca, obositoare.
La examenul obiectiv se observa secretii pe peretele posterior faringian. Uneori apar pe valul
palatin mici puncte de mucus secretat de glandele mucoase, realizand aspect de faringita
catarala cronica.
Uneori pe mucoasa peretelui posterior faringian se observa granulatii limfoide difuze
faringita granuloasa.
Mucoasa faringiana se poate hipertrofia sub forma unor cordoane, inapoia pilierilor posterior
faringita cronica laterala.
In alte cazuri intalnim o atrofie a mucoasei care devine uscata, palida subtiata cu largirea
faringelui si secretii uscate aderente faringita atrofica.
La fumatorii pasionati apare o coloratie vie rosietica a mucoasei faringiene, senzatia de
uscaciune, tuse cronica cu expectoratie matinala faringita tabacica, aspect asemanator are
si faringita etilica.
Tratamentul consta in indepartarea cauzelor favorizante, dezinfectante nazo-faringiene,
aerosoli cu antiinflamatoare, badijonaje cu vit. A uleioasa (epiteliotrop), cure heliomarine,
cure balneare cu ape sulfuroase sau iodurate, apiterapie.
In faringita catarala cronica se indica gargarisme alkaline (bicarbonat de Na), badijonari cu
solutii uleioase.
In faringita hipertrofica se pot utiliza badijonari cu solutie de nitrat de argint 1% - 5%. Se va
evita cauterizarea granulatiilor datorita riscului de atrofie al mucoasei.
In faringita atrofica, se indica tratament indelungat cu vit.A si C, pe cale locala sau generala
si gargara cu solutii alkaline.
B. Faringocheratoza
Este o afectiune care mult timp a fost confundata cu micoza faringiana datorita tabloului
clinic asemanator. Evolutia bolii se caracterizeaza printr-o cheratinizare accentuate a
epiteliului, mai ales la nivelul cripteloramigdaliene sub forma unor excrescente dure, de
culoare albicios-galbuie, foarte rezistente la tentative de extragere cu pensa.
Micoza cu leptotrix produce excrescente toata suprafata mucoasei faringiene spre deosebire
de keratoza care apare numai la nivelul criptelor.
Subiectiv bolnavul prezinta simple parestezii. La bolnavii cu cancerofobie, se va indica
amigdalectomia.
C. Adenoidita cronica
Complicatii
Oculo-conjunctivale
Laringo-bronsice
Otite catarale sau purulente
enurezis
Diagnostic
D. Amigdalita cronica
DE RETINUT !!! asa zisul gat rosu pentru care parintii solicita insistent
interventia chirurgicala, poate evita o interventie chirurgicala daca anamnestic desi
episoadele acute sunt frecvente, nu se insotesc de febra, in acest caz este vorba de o
faringita alergica.
Este secundara unei perturbari imnologice locale in cursul primilor ani de viata si
poate fi favorizata de o antibioterapie abuziva.
Clinic se manifesta prin :
Angine repetate (adesea albe), prelungite cu adenopatii importante si astenie
durabila ;
Persistenta intre pusee a unei stari inflamatorii cu amigdale dure/moi/atrofice
care la exprimarea cu apasatorul elimina secretie purulenta
Un sindrom biologic inflamator manifestat prin hiperleucocitoza, PCR
crescuta ;
ggl cervicali subangulo-mandibulari cronici ;
Eficacitatea redusa a administrarii unei antibioterapii generale ;
Evolutia da nastere modificarilor statturo-ponderale, absenteism
scolar,complicatii locoregionale (nazo-sinusale,otice,traheo-bronsice) sau
generale.
Tratamentul amigdalectomie.
Diagnostic diferential :
faringita cronica (inflamatia este difuza) ;
boala digestiva, micoza ( dupa administrare prelungitade antibiotice,
chimioterapie) ;
diabet, guta, alergie ;
paresteziile faringiene (globus histericus) examen local normal.
Complicatii locale
flegmonul periamigdalian ;
adenita cervicala supurata (adenoflegmon latero-cervical) ;
abcesul retro-faringian ;
otita medie acuta ;
sinuzita,
mastoidita ;
celulita cervicala.
Complicatii generale
Indicatiile amigdalectomiei
Diagnostic diferential
Tratament - amigdalectomia
Tuberculoza faringiana
Lupusul faringian
Este o extensie a lupusului nazal sau bucal. Indolor , provoaca distrugeri importante.
Aspectul caracteristic (nodul-ulceratie-cicatrice ) se mentine si la nivelul faringelui. Leziunile
se intalnesc pe val, lueta, epiglota, exceptional pe stalpi sau amigdale.
Tuberculoza miliara acuta ISAMBERT
Apare in septicemiile cu bacil Koch. Determina febra, odinofagie, iar in faringe apar
noduli galbui pe fond congestiv.
La bucofaringoscopie, se constata ulceratii cu un fond cenusiu murdar iar mucoasa este
palida. Evolueaza in concordanta cu leziunile pulmonare.
Tuberculoza latenta
Este o forma de tuberculoza osoasa localizata la corpul primei vertebre cervicale. Abcesul
ce se formeaza, da semne de obstructie mecanica dar si inflamatorii. Poate fi confundat cu
flegmonul retrofaringian, vegetatiile adenoide, tumori. Imagistica CT/RMN, arata leziunile
osoase. Tratamentul apartine ftiziologului.
Sifilisul faringian
Sifilisul primar
Este rar si apare sub forma anginoasa, cu dureri, febra, o singura amigdala marita de
volum, rosie, indurata cu sau fara eroziune si adenopatie satelita.
Se descriu forma, ulceroasa, gangrenoasa si pseudoneoplazica.
Ulceratia sifilitica are margini indurate, taiate net si se insoteste de adenopatie dura,
nedureroasa, situata subangulomandibular.
Sifilisul secundar
Sifilisul tertiar
Produce leziuni profunde distructive. La inceput goma are un aspect tumoral, rosie, apoi se
necrozeaza si se elimina lasand o ulceratie profunda. Goma se poate localiza pe peretele
posterior al faringelui, val, palatul dur si rar pe amigdala, ducand la distructii intinse.
Retractiile cicatriciale, modifica aspectul faringelui. Tratamentul este medical combinat
uneori cu cel chirurgical.
Scleromul faringian
Candidoza faringiana
Fibromul nazo-faringian
Semne clinice :
epistaxisuri repetate ;
respiratie bucala ;
hipoacuzie prin obstructie tubara ;
tulburari de miros si gust.
Ia nastere pe cadrul coanal sau bolta etmoido-sfenoidala,sub aspectul unui polip pediculat in
cavum care nu sangereaza.
Se aseamana cu polipii mucosi ai foselor nazale dar de consistenta mai dura.
Este un polip mucos cu punct de plecare in sinusul maxilar,mai rar sfenoid,cu un pedicul
foarte lung de care atarna in nazo-faringe.
Neoplasmul de rinofaringe
Anatomie-patologica
Semne clinice
Diagnosticul este adesea tardiv, semnele clinice cele mai frecvente sunt :
Semne otologice hipoacuzie unilaterala, progresiva ,de transmisie prin
disfunctia tubara, acufene, otofonie ;
Semne rinologice epistaxis recidivant, rinoree purulenta/sanguinolenta care
nu cedeaza la un tratament clasic, obstructie nazala uni/bilaterala cu aparitie
progresiva ;
Semne neurologice paralizie oculomotorie de nerv VI (abducens),
sindromul dureros al hemifetei sau faringelui cu prinderea nervilor V sau IX,
cefalee cronica. Prinderea ultimilor patru nervi cranieni ( IX,X,XI,XII) se face
prin adenopatie la gaura rupta posterioara ; Sindromul Garcin prinderea
tuturor nervilor cranieni de o parte ;
Adenopatia semnul cel mai frecvent intalnit, sunt adenopatii cervicale sus
situate, in teritoriul subdigastric sau spinal superior (triunghiul posterior al
gatului), fiind uni /bilateral ;
Tardiv apare sindromul TROTTER diminuarea mobilitatii valului palatin,
nevralgie trigeminala si hipoacuzie tip transmisie.
Bilantul clinic
Examenul clinic este ghidat de nazofibroscop sau de optice rigide pe cale nazala sau la 90
grade pe cale orofaringiana.
Acest examen este completat obligator cu un bilant endoscopic sub AG-IOT care permite sa
se precize aspectul macroscopic al tumorii (ulcerant /infiltrant) si extensia tumorala ale carei
limite se vor preciza pe o schema.
Biopsii profunde sunt realizate pentru a preciza natura leziunii.
Bilantul clinic regional va preciza, extensia ganglionara cervicala, prezenta unei adenopatii
agravand pronosticul si poate modifica indicatia terapeutica.
Otoscopia si audiograma au un rol orientativ.
Examenul nervilor cranieni, fundul de ochi si campul vizual, precizeaza extensia la structurile
de vecinatate si in particular baza craniului.
Bilantul general cuprinde cercetarea metastazelor viscerale, pulmonare, hepatice, osoase sau
cerebrale.
Bilantul general apreciaza functia cardio-respiratorie, renala si nutritionala cat si bilantul
dentar avand in vedere eventuala radioterapie
Examene complementare
Clasificarea TNM
Formele clinice la copil sunt rare si reprezinta 25% din cancerele cervico-faciale ale
copilului. Diagnosticul este adesea tardiv pentru ca simptomatologia este asemanatoare cu
cea a hipertrofiei vegetatiilor adenoide .
Limfomul malign non-hodgkinian reprezinta 30% din localizarile tumorale ale cavumului. Se
manifesta prin adenopatii cerviclae inalte dar fara simptomatologie dureroasa, fara paralizii
de nervi cranieni ,fara epistaxis
Diagnostic diferential
L a adult poate fi vorba de un kist de cavum, relicva embrionara sau hipertrofie a vegetatiilor
adenoide. Localizarile nazo-faringiene ale TBC, sarcoidoza sau sifilis au devenit rare.
La copil sau adolescent poate fi vorba de o hipertrofie adenoidiana sau de un angiofibrom.
Caracterul vascular al angiofibromului la endoscopie permite sa se suspicioneze diagnosticul
la un adolescent de sex masculin si contra-indica formal biopsia. RMN, va stabili
diagnosticul care va fi confirmat prin arteriografie preoperatorie care permite si o embolizare
a leziunii.
Tratament
Radioterapia : iradierea externa este cu atat mai eficace cu cat este vorba de o forma
histologica nediferentiata. Iradierea se adreseaza bazei craniului si ariilor ganglionare
bilaterale cu o doza uzuala de 70 gray . Curieterapia poate fi utilizata in caz de relicve
tumorale.
Chirurgia : este numai cervicala ganglionara pentru o evidare ganglionara pe relicve
postcobaltoterapie
Chimioterapia poate fi propusa in anumite forme histologice (forme nediferentiate cu
adenopatii metastatice).
Indicatii
La adult radioterapia poate fi utilizata singura sau in asociere cu chimioterapia. Tratamentul
poate fi urmat de o evidare ganglionara in caz de recidiva gangkionara cervicala.
La copil asocierea radio-chimioterapie este cea mai frecvent utilizata. In caz de limfom
malign non-hodgkidian, radioterapia externa este cel mai frecvent asociata cu chimioterapaia
in functie de tipul leziunilor si datele bilantului de extensie.
Neoplasmul amigdalian
Epidemiologie
Cancerele orofaringelui afecteaza cel mai frecvent sexul masculin (> 80% ) care asociaza
alcoolul cu tutunul, varsta medie fiind cuprinsa intre 50-70 ani. Franta detine un record in
ceea ce priveste cancerele oro-faringelui, frecventa fiind mai mare in Nord, in Bretania,
Normandia, regiunea Parisiana si in Alsacia. Aceste forme de cancer sunt rare in tari ca
Japonia sau Israel. Factorii de risc sunt dominati de tutun si alcool. Daca tutunul joaca un rol
cancerigen demonstrat, alcoolul se pare ca are un rol iritativ la nivelul mucoasei si de agent
cocarcinogen vis-a-vis de tutun. Este de notat ca tutunul si alcoolul nu se adauga unul cu altul
ci se multiplica.
Igiena buco-dentara defectuoasa este o si o consecinta a consumului de alcool si tutun dar
constitue si o cauza reala de cancer.
Factorii de intoxicatie profesionala nu au un rol demonstrat.
Anumite stari precanceroase ca de pilda placile de leucoplazie se adauga factorilor
favorizanti.
1. Examenul oro-faringelui
In toate cazurile trebuie sa notam, mobilitatea amigdalei, protractia limbii, existenta unui
trismus si mobilitatea valului palatin, aceste semne permit aprecierea infiltratiei in
profunzime a tumorii.
Examenul trebuie facut pe regiuni si bilateral. Prezenta unui ganglion suspect este frecventa
inca de la prima examinare (70% din cazuri). Acest ganglion are tipic sediul sub-digastric,
indurat mai mult sau mai putin mobil si este unilateral. Sediul sub-maxilar este mai putin
frecvent (10-15% ), si se remarca foarte rar un ganglion contro-lateral.
Anatomie patologica
Radioterapia externa
Tratament chirurgical
Chimioterapie
I.EMBRIOLOGIA LARINGELUI
Laringele este un organ sfincterian care separa calea digestive de cea aeriana.
Pe masura inaintarii pe scara animal apare treptat si scheletul cartilaginous ca element de
sustinere al musculaturii aparatului vocal.
Forma cea mai primitive s-a observant la unele amfibii la care scheletul laringian, apare sub
forma a doua plici cartilaginoase unite intre ele. Din acestea se dezvolta cartilajele aritenoide
si apoi cricoidul. Cartilajul tiroid apare mai tarziu iar epiglora este ultimul element anatomic
care apare. Scheletul laringelui ia nastere din arcurile branhiale prin modificari functionale
treptate si se dezvolta in stransa legatura cu osul hioid. Cricoidul si aritenoizii, provin din al
VII-lea arc branhial, din care provin si inelele traheale.
Epiglota se formeaza din arcul IV, iar lamele tiroidiene din arcul IV si V.
Ontogenetic, laringele apare sub forma unui jgheab ventral al intestinului cephalic, care se
transforma intr-un tub inchis si se separa de tubul digestiv.
Intai apar aritenoizii apoi plicile ari-epiglotice, cricoidul si tiroidul. Lumenul este inchis
printr-o membrana epiteliala care va dispare in luna a-II-a a vietii embrionare. Corzile vocale
si cartilajele, incep sa se dezvolte la embrionul de 19mm (40 zile), iar la embrionul de 50
mm, se gasesc toate elementele organului fonator uman.
La oul nascut, corzile vocale masoara 8-9mm, la 3 ani ajung la 13mm si nu mai cresc pana la
pubertate.
La sexul masculin in perioada pubertatii, laringele creste mai repede, dezvoltandu-se complet
in interval de 15-20 de luni, determinand concomitant si schimbarea vocii.
Tubul este cptuit cu endoderm din care se va dezvolta epiteliul respirator ,captul cranian al
tubului formeaz laringele i traheea. Iar cel caudal produce dou excrescene laterale de la
care va lua natere arborele bronic n special , laringele se dezvolt astfel:
supraglota din mugurele bucofaringian ( al patrulea arc branhial ) , iar
glota i subglota din mugurele traheobronsic( al cincilea i al aselea arc ) . Acest
fapt are un impact major n chirurgia oncologic , glota reprezint o barier
embriologica ntre caile superioare i inferioare de drenaj limfatic
II. ANATOMIE
Configuratie extern
Laringele este plasat n compartimentul visceral al gtului , care corespunde triunghiului
anterior cervical delimitat de osul hioid sus ,incizura sternala inferior i marginile mediale
ale muchilor sternocleidomastoidieni in lateral . La adult ,este situat pe partea ventral de la
a patra pana la a asea vertebr cervical ( de obicei mai mult cranial la femei , i mai mult
caudal la brbai ) , n timp la copil de este poziionat cranial , ajunge la a doua vertebr
cervical cu partea sa superioara doar la natere . Posterior laringele este separat de coloana
vertebral prin interpunerea oro- i hipofaringelui . Poziia a acestui organ este influenat de
micrile capului i gtului i , de asemenea de cele din timpul deglutiiei i fonaiei .
Laringele are forma unui trunchi de piramid triunghiular cu baza mare n sus si baza mic
n jos, spre trahee. El prezint trei fete si trei margini: dou fete anterolaterale si o fat
posterioar, o margine anterioar si dou margini posterioare.
Laringele este o structur susinut de un cadru format din cartilaje legate prin membrane i
ligamente , cptuit cu mucoasa, suspendat de hioid i micat de muschi intralaringieni ce
acioneaz articulaii ,de asemenea este suspendat de muchii extrinseci .
Anatomia descriptiv
Laringele este situat la captul de sus al traheei; superior in dreptulul celei de-a treia a
vertebr cervical iar inferior pn la cea de-a asea la brbai, fiind ceva mai sus situat la
femei si la copii. Dimensiunilor medii sunt - lungime, diametru transversal, i diametrul
anteroposterior -44mm, 43mmm, si 36 mm. la brbai i respectiv 36mm, 41mm, i
26 mm, la femei.
Exist o diferen mic de mrime a laringelui la baieti i fete pn la pubertate, cnd
diametrul antero-posterior la barbati aproape se dubleaza. Cadrul scheletic
al laringelui este format din cartilagii, care sunt conectate prin ligamente i membrane i
sunt deplasate una fa de altul de muchii intrindeci ascensionat de cei extrinseci. La
interior este cptuit cu o membran mucoas care o continu pe cea a faringelui i
jos se continua cu cea a traheei.
Laringele infantil este n toate dimensiunile mai mic dect laringele adultului iar lumenul
este, prin urmare, disproporionat mai ngust. Este parte cea mai ingust parte este a cii
respiratorii aflat la intersecia laringelui subglotic cu traheea. Un foarte uor edem de orice
cauz duce poate produce astfel un obstacol foarte serios pentru respiraie..
A.Cartilajele laringelui
1. Cartilajul tiroidian cu aspectul su de unghi diedru, de asemenea comparat cu un scut
este cel mai lung dintre cartilajele laringiene i const din dou lame care se unesc pe linia
median , lsand o incizur uor palpabil , incizura tiroidian superioar . Unghiul de
fuziune al lamelelor este de aproximativ 90 de grade la brbai i 120 de grade la femei. La
brbati, proeminena anterioar dat de unirea median a lamelelor formeaz o proiecie uor
palpabil numit mrul lui Adam. . Posterior, laminele sunt divergente i marginea
posterioar a fiecreia este prelungit ca dou procese numite, coarne superior i cornul
inferior.
Cornul superior este lung i ngust , curbe n sus, napoi, i medial, se termin ntr-o
extremitate conic la care este ataat ligamentul tirohioidian lateral
Cornul inferior este mai scurt i mai gros i se curbeaz n jos i medial,pentru articularea cu
cartilajul cricoid.
Pe suprafaa exterioar a fiecrui lamine, se gsete o linie oblic curb n jos i nainte ,linie
ce marcheaz ataamentele muschilor tirohioidieni, sternotiroidieni,muchii constrictori
inferiori. . Ligamentul tiroepiglotic se inser pe linia median a incizurii tiroidiene i chiar
sub aceasta, ligamentele vestibulare ,vocale i muchii ,tiroepiglotic i muchii vocali
.Fuziunea dintre capetele anterioare ale celor dou ligamentelor vocale produce comisura
anterioar,tendon, care are o importan n rspndirea carcinoamelor .Marginea superioar a
fiecrei lamine permite ataares membranei tirohioidian. Membrana cricotiroidian este
ataata la marginea inferioar a cartilajului tiroidian.
2.Cartilajul cricoid este singurul inel cartilaginos complet prezent n cile aeriene.
Formeaz partea inferioar a pereilor laterali i anterior i cea mai mare parte a peretelui
posterior al laringelui. Amintind de un inel cu pecete, aceasta cuprinde o lamin patrulater
larg posterioar i un arc ngust anterior. n apropiere de intersecia arcului cu pecetea se
gsete suprafaa articular pentru cornul inferior al cartilajului tiroidian. Aceste articulaii
sunt de tip sinovial cu ligamente capsulare. Rotaia cartilajului cricoid pe cartilajul
tiroidian poate avea loc n jurul unei axe care trece transversal prin articulaii. O creast
vertical pe linia median a plcii este destinat inseriei muchiului longitudinal al
esofagului i produce o concavitate superficial pe fiecare parte pentru originea posterioar a
muchiului cricoaritenoidian.
3.Cartilajele aritenoidiene
Cele dou cartilaje aritenoidiene sunt plasate unul lng celalalt la marginile superioare i
laterale ale pecetei cricoidului. Fiecare este n form de piramid cu trei fete neregulate, cu
o proiecie anterioar , procesul vocal, ataat la corzile vocale i cu o proiecie lateral,
procesul muscular, la care sunt ataai muchii cricoaritenoid posterior i lateral. Intre aceste
doua procese suprafata antero-lateral, este neregulat i mprit n dou fosete de o creast
ce pleac de la apex. Foseta superioar triunghiular servete inseriei ligamentului vestibular
i cea inferioar muchilor vocalis si muschilor cricoaritenoidieni laterali.
Apex este curbat napoi i medial i este aplatizat pentru articularea cu cartilajul corniculat la
care sunt ataate pliurile ariepiglotice. Suprafeele mediale sunt acoperite cu mucoas i
formeaz lateral limita parii intercartilaginoase spaiului glotic .
Suprafaa posterioar este acoperit n ntregime de ctre fibrele musculare transversal
interaritenoidiene.
Baza este concav i prezint o suprafa neted pentru articulare, cu o nclinaie ctre
marginea superioar a pecetei cricoidului. Ligamentului capsular al acestei sinoviale
este lax, ca s permit att rotaii ct i glisri mediale i laterale. .
4.Cartilajele corniculate i cuneiforme
5.Epiglota este o foi subire, de forma unei frunze ,de cartilaj elastic care se proiecteaz n
sus n spatele limbii i corpul de osul hioid .Piciorul ngust este ataat prin ligamentul
tiroepiglotic de tiroid n unghiul diedru dintre lamele tiroidului, sub incizura tiroidian .
partea larg superioar este ndreptat n sus i napoi, i marginea superioar este liber .
Partile laterale ale epiglotei sunt ataate la cartilajele aritenoide prin repliurile ariepiglotice
ale mucoasei i astfel mpreun cu marginea liber a epiglotei, formeaz limita anterioar a
vestibulului laringian . Pe faa sa posterioar epiglota este concav i neted, doar un mic
proeminen central, tuberculul faringian, este prezent n partea inferioar.
Suprafaa cartilajului este dantelata de o serie de gropi mici n care se gsesc glandele
mucoase .Suprafaa anterioar a epiglotei este liber i este acoperit cu mucoas, care se
reflect de la partea faringian a limbii i peretele lateral al faringelui, formnd un pliu
glosoepiglotic median i dou repliuri glosoepiglotice laterale. Depresiunea format pe
fiecare parte a repliului glosoepiglotic median se numete valecul
Un ligament elastic, ligamentul hipoepiglotic, ce conecteaz partea inferioar a epiglotei la
osul hioid din fa duce la formarea unui spaiu ntre epiglot i membrana tirohioidian
ocupat cu esut gras i numit spaiul preepiglotic.
Epiglot nu este dezvoltat funcional la om astfel c respiraia, deglutiia, i fonaia pot
avea loc aproape n mod normal, chiar dac aceasta a fost distrus. La nou-nscui i
sugari, epiglota este n form de omega, aceast epiglot nrulat strns seamn cu cea a
mamiferelor acvatice i este mai adecvat pentru funcia sa de protejare a trecerii aerului
nazotraheal n timpul alptrii.
Cavitatea endolaringelui poate fi comparat cu dou pilnii unite la virfuri sau cu o clepsidr.
Zona virfurilor este mai ingusta datorita prezentei corzilor vocale si a benzilor ventriculare
(falsele corzi vocale), care proemina in cavitatea laringelui. Pilniile se lrgesc in sus spre
aditusul laringian si in jos spre trahee .Benzile ventriculare si corzile vocale impart canalul
laringian in 3 etaje: superior (etajul supraglotic), mijlociu (etajul glotic) si inferior (etajul
subglotic).
Fig. 79 Aspectul intern si pe sectiune al laringelui
a) Etajul superior sau supraglotic are forma unei plnii si i se descriu patru pereti:
1) peretele anterior, format din epiglot
2) peretele posterior, care corespunde incizurii interaritenoidiene
3) peretii laterali, constituiti din fata median a plicilor aritenoepiglotice si fata
superomedial a benzilor ventriculare.
Etajul supraglotic este reprezentat de epilaringe si vestibul laringian, care, impreuna,
formeaza aditusul laringelui .Epilaringele este alcatuit din fata laringian a epiglotei, repliul
ariepiglotic si aritenoizi.Vestibulul se compune din piciorul epiglotei, benzile ventriculare si
ventriculii lui Morgagni, pina la marginea superioara a corzilor vocale.Benzile ventriculare
sau falsele corzi vocale sunt formate de proeminena determinat de mucoas la nivelul
ligamentului vestibular.
Vestibulul laringian este o cavitate ovalar, care se intinde de la orificiul superior al
laringelui (aditusul laringian) pn la nivelul corzilor vocale i cuprinde aditusul,
benzile ventriculare si ventriculii Morgagni.Aditusul reprezinta orificiul larg de comunicare
faringo-laringiana, prin care trece aerul in respiratie. Are o forma ovalar cu axul mare
antero-posterior si oblic de sus in jos, fiind delimitat astfel:
-Anterior: marginea superioara a epiglotei. Intre aceasta (situat posterior) si baz
limbii (situate anterior) se gaseste o fanta transversala cu trei plici sagitale ale mucoasei
(plicile gloso-epiglotice)ce leaga fata anterioara a epiglotei de baza limbii, una mediana si
doua laterale, intre ele delimitindu-se fosetele gloso-epiglotice sau valeculele. De la epiglot
pleaca spre peretele lateral al faringelui plicile faringo-epiglotice.
-Posterior: aditusul este delimitat de cartilajele aritenoide si corniculate, intre
aritenoizi delimitindu-se incizura interaritenoidian.
-Lateral: aditusul este delimitat de plicile ariepiglotice, doua plici mucoase ce unesc
aritenoizii cu epiglota. .
Fig. 80 Etajele laringelui
Benzile ventriculare (plici vestibulare sau false corzi vocale) sunt doua benzi cu directie
antero-posterioara, situate deasupra corzilor vocale, intinse intre unghiul cartilajului tiroid si
fata antero-laterala a cartilajelor aritenoide. Prezinta o margine laterala aderenta de plica
ariepiglotic cu care se continu i o margine medial liber spre cavitatea laringelui ce
delimiteaza cu cea de parte opusa un spatiu triunghiular cu baza posterior, denumit fanta
vestibulara.
Intre plicile vestibulare (superior) si corzile vocale (inferior) se delimiteaza ventriculul
laringian Morgagni, spatiu ingust cu directie antero-posterioara ce comunica cu glota prin
spatiul delimitat de marginile mediale ale respectivelor plici. Fiind plin cu aer, intervine in
modelarea timbrului vocal.
b) Etajul mijlociu sau glotic prezint o portiune median, numit glota si dou prelungiri
laterale, numite ventricoli laringieni. Glota este cuprins ntre marginile libere ale corzilor
vocale si apofizele vocale ale cartilajelor aritenoide. Glota este compus din dou segmente:
glota membranoas sau vocal si glota cartilaginoas sau respiratorie. Ventricolii laringieni
sau Morgagni se dezvolt ntre corzile vocale si benzile
ventriculare. Corzile vocale sunt repliuri musculo-ligamentare cu directie antero-
posterioara ce contin ligamentul tiroaritenoidian inferior si fasciculul intern al muschiului
tiroaritenoidian.
c) Etajul inferior sau subglotic, localizat sub corzile vocale si circumscris de
cartilajul cricoid, are forma unei plnii ce se lrgeste de sus n jos si se continu cu
traheea,tine de la terminarea etajului glotic pina la marginea inferioara a cartilajului cricoid.
Subglota este formata dintr-o membran fibro-elastica ce uneste marginea superioara a
cricoidului de marginea inferioara a tiroidului, mai bine individualizata anterior si care
formeaza conul elastic.Cavitatea laringiana este captusita de o mucoasa ce este formata din
epiteliu si corion. Epiteliul este de tip pavimentos stratificat, la nivelul corzilor vocale, pe
marginea liber a benzilor ventriculare, in spatiul interaritenoidian, pe partea superioar a
fetei laringiene a epiglotei si cilindric ciliat in rest. Trecerea dintre cele doua forme de epiteliu
se face treptat, la nivelul zonelor de tranzitie, unde celula pavimentoas devine cilindric,
apoi cilindric-ciliat.. Iritatia mecanic sau inflamatorie a mucoasei laringiene favorizeaz
metaplazia epiteliului cilindric ciliat n epiteliu pavimentos.Pe toata intinderea ligamentului
vocal exist un spatiu virtual ntre ligament si mucoasa spatial decolabil al lui Reinke
ceea ce explica predominanta edemului glotic la acest nivel.
G. Vascularizatia laringelui
. Arterele laringelui sunt n numr de trei n fiecare parte:
- artera laringian superioar,
- artera laringian inferioar si
- artera laringian posterioar.
Supraglota este vascularizat de artera laringian superioar, ramur a arterei carotide
externe, n timp ce etajul subglotic este irigat de artera laringian inferioar, ram al
trunchiului tirocervical, ram al arterei subclavicular. Venele laringelui urmeaz traiectul
arterelor corespunztoare .Drenajul venos se face superior, prin vena tiroidian superioar,
ctre vena jugular intern i inferior prin vena tiroidian inferioar, spre trunchiul
brahiocefalic.
Limfaticele laringelui si au originea n reteaua limfatic a mucoasei laringelui. Reteaua
limfatic este foarte redus la nivelul etajului glotic i foarte bogat la nivelul etajului
supraglotic si subglotic. Glota constituie o bariera embriologica intre teritoriile limfatice
supra- si subglotice.Astfel, coarda vocal nu are practic capilare limfatice. Rare vase
limfatice se intilnesc la jonctiunea fibro-muscular. Etajul supraglotic are in schimb o bogat
reea limfatic. Caile limfatice supraglotice, alcatuite pe mai multe straturi, converg spre
insertia anterioara a repliului ariepiglotic si ies din laringe de-a lungul pediculului laringeu
superior. Exista la nivelul liniei mediane anastomoze orizontale ce explic
prezenta metastazelor bilaterale sau controlaterale.Reteaua subglotic nu este la fel de dens
ca cea supraglotic, dar invazia metastatica se face prin intermediul ganglionilor pre- si
paratraheali. De asemenea, este important si posibilitatea drenajului mediastinal. In final,
limfa va ajunge n ganglionii jugulo-carotidieni
H. Inervatia laringelui
Nervii laringelui provin din ramurile nervului vag (X) si contin att fibre somatomotorii si
somatosenzitive, ct si filete vegetative.
a) Nervii laringieni superiori se mpart fiecare n dou ramuri, intern si extern. Ramura
intern se distribuie la mucoasa etajului supraglotic si la portiunea superioar a santului
faringolaringian. Ramura extern se distribuie la mucoasa etajului subglotic si inerveaz
muschiul cricotiroidian.
b) Nervii laringieni inferiori (recurenti) inerveaz motor toti muschii laringelui cu exceptia
cricotiroidianului. Una din ramuri se anastomozeaz cu un filet din laringeul superior si
formeaz ansa lui Galien, care emite filete senzitive pentru mucoasa prtii superioare a
laringelui..
III.5.Functia reflexa.
Datorita bogatei sale inervatii, laringele este sediul unor reflexe vago-vagale. Iritatia
mecanica sau chimica a endolaringelui poate declansa aritmie, bradicardie, stop cardiac.
Reflexul vagal este foarte puternic la fumatori si poate fi blocat cu atropin.
Reflexul de nchidere a glotei
nchidere laringian reflex este produs de contracia rapid a muchiului
tiroaritenoidian ca rspuns la stimularea nervului laringeu superior .
. Stimuli senzoriali , alii dect cei ce provoac uzual stimularea direct a nervul
laringeu superior sunt de asemenea capabili s provoace acest reflex . Exemple ale
acestora includ stimularea tuturor nervilor cranieni de aferene majore i senzoriale i
spinale somatice .
d susceptibilitatea acestui rspuns reflex la astfel de excitaie senzorial divers este
ic insistnd asupra modului primitiv n protecia cilor respiratorii printr -o mare
varietate de stimuli nocivi .
Laringospasmul
a . exagerarea reflexului fiziologic laringian de nchidere a glotei - puternic i
prelungit.
b . meninut mult dincolo de ncetarea iritaiei mucoasei .
c . cel mai probabil e s apar atunci cnd pacientul este n sau n curs de intubatie
endotraheal si este foarte bine oxigenat i sub anestezie foarte uoar .
d . apneea obstructiv produs poate provoca moartea prin hipoxie acut i hipercapnie
.
e . laringospasmul este inhibat prin : creterea pCO2 arterial , scderea pO2 arterial ,
presiune intratoracic pozitiv , i faza de inspiraie a respiraiei .
f . cele mai frecvente cauze sunt inhalaie de iritante , manipularea tractului superior
aerodigestiv , organisme strine , mucus sau snge n ptrunse n glot .
Tusea reflex
a . prin tuse se elimin mucusul si materiile strine din plmni i deci ajut la
meninerea permeabilitii alveolelor pulmonare .
b . poate fi voluntar , dar cel mai adesea apare ca rspuns la stimularea receptorilor
din laringe sau din tractul respirator inferior .
c . are trei faze : inspiratorie - inspiraie rapid i profund ; nchidere compresiune -
strns glotei i activarea puternic a muschilor expirator ; expulsiv - laringe se
deschide larg i o ieire brusc a aerului n intervalul de 6-10 l / sec .
3 . Reflexul de apnee
. senzori chimici i termici pot irita limitat zona supraglotic , i apnee poate aprea
ca raspuns la stimuli nocivi ( fum de tigar , amoniac , etc ), diverse produse chimice.
b . acest reflex de apnee ca rspuns la stimularea laringian probabil a evoluat pentru
mpiedica aspirarea materialului stimulator n cile respiratorii inferioare .
c . Apa este cunoscut c poate iniia acest reflex mai ales la sugari
d . la adulti contieni , rspunsul ptrunderea apei n laringe este o tuse puternic .
Cu toate acestea , la sugari , aceasta poate duce la apnee .
e . reflexele laringiene au fost implicate n patogeneza sindromului morii subite
infantile deoarece reflexele trec printr -un proces de maturizare in copilrie.
f . acest reflex poate fi utilizat ntr- o manier terapeutic n tratamentul crupului n
care inhalarea de picaturi de ap sub form de aerosoli poate duce la ncetinirea
respiratorie cu creterea concomitent a volumului - un efect benefic n obstrucia
parial a cilor aeriene superioare .
4 . Reflexele circulatorii
a . stimularea laringelui poate produce modificri ale ritmului cardiac i ale tensiunii
arteriale
b . acest efect este cel mai evident n timpul inducerii anesteziei i poate avea loc n
condiii naturale, cum ar fi apneea de somn obstructiv .
c . rezultatul direct de stimulare laringian asupra tensiunii arteriale este de
hipertensiune arterial , dar n cazul n care stimularea laringian produce bradicardie
semnificativ de stimulare vagal , hipotensiune arterial poate s apar n mod
indirect .
d .calea aferent pentru acesta este nervul laringeu superior i secionarea acestui
nerv desfiineaz rspunsul cardiovascular la stimularea laringelui i stimularea lui
efectiv afecteaz frecvena i tensiunea arterial
e . efectul de stimulare a nervului laringeu superior este modulat de nivelurile
sanguine de CO2 , deoarece supresia se observ n timpul hipocapniei .
+Vocea bitonala este caracteristica paraliziilor recurentiala unilaterale. Disfonia poate avea
un caracter tranzitoriu la varsta pubertatii si se numeste mutatia vocii sau vocea eunucoida.
DISFONIA este perturbarea sunetului fundamental emis de laringe. Se poate manifesta sub
mai multe forme:
Fonastenia sau oboseala vocii vorbite apare dup eforturi vocale minime, fiind
consecinta unei miozite a muschiului vocal, dup laringite netratate sau
suprasolicitri fonatorii.
Rguseala este cea mai frecvent, vocea avnd un sunet aspru, crepitant, este
neclar si insonor. Apare la bolnavi cu laringite acute si cronice, traumatisme,
tumori, paralizii ale corzilor vocale. n cancerul de laringe este lemnoas, dur
si progresiv.
Afonia este pierderea complet a tonalittii vocale si apare n diferite
laringopatii, inclusiv n cursul paraliziilor adductorilor corzilor vocale.
Diplofonia sau vocea bitonal apare n paraliziile monolaterale ale corzilor
vocale.
Vocea eunucoid este caracteristic pentru tineri n perioada puberttii.
IV.2 Sindromul senzitiv -; include urmatoarele tipuri de manifestari clinice
STRIDORUL este definit ca un sunet strident cauzat de fluxul de aer turbulent n cilor
respiratorii superioare obstructionate de o anumita cauz . Aceasta este o situaie de urgen
ce impune asigurarea libertaii cilor respiratorii ct mai repede , n scopul de a salva
pacientul de la moarte prin asfixie.
Clasificarea stridorului :
-stridor inspirator - n caz de obstrucie a cilor aeriene de la corzile vocale in sus
-expirator vocal - n caz de obstrucie la nivelul bronhiilor (astm bronic )
stridor bifasic - prezent n ambii timpi respirator inspirator i expirator ,cauzat de
obstrucie traheal(Traheomalacia este un exemplu clasic ,corpi strini flotani in
trahee alt ex,) .
Cauzele de stridor la sugari si adulti sunt diferite i variable i pot fi clasificate n :
Cauze laringiene
Cauze - congenitale produc stridor la sugari i includ :
. 1 Laringe infantil,imatur din pct de vedere neurologic - care cauzeaz laringomalacie
- 2 . Glot palmat / stenoz subglotic-inel cricoidian deformat
- 3 . Laringomalacie
- 4 . Congenital -chist , hemangiom,
Tumori Includ ambele tipuri de benigne i maligne .
Papiloame difuz a copilululi hiperketatozic al adultului.
Papiloamele l minori sunt multiple i adultcounterpart lor este unic . Papilloma juvenil are o
rat ridicat de recuren n timp ce papiloame aduli dup ndeprtarea nu sunt cunoscute de
a se repeta .
Chisturile - Acestea sunt benigne si pot crete foarte mult prin hipersecreie
Tumorile maligne care implica laringele provoac stridor datorit urmtoarelor cauye
1 . Obstrucia culoarului respirator
2 . Paralizia ambelor corzile vocale
3 . Fixitatea ambilor aritenoizi
4. Edem laringian neoplazic sau radioindus radiomucit .
Cauze inflamatorii
Acestea produc brutal acuze
Laringita acuta subglotic edematoas
Difteria crupul difteric produs de pseudomembrana ce obstrueaz glota dar i toxina prin
invazie paralizeaz nervii cranieni
Angioedemul allergic Quincke -medicamentos ,alimente,venin de vispe ,albine,etc
Traheobronita acut membranoas crustoas - copii ,influenza
Cauze neurologice
Paralizii recureniale bilateral
Traumatisme
Traume externe
Iatrogen-intubaia prelungit
-intervenii chirurgicale-endoscopice- sinechie comisural anterioar ,laser CO2
-laringectomii pariale , traheostomia sus situat la cricoid, inelul I tracheal
Ageni caustici ,fizici
Aspirarea de vapori fierbini ,de acizi ,ingestia de sod caustic,
Radioterapia
Tusea provocat de afectiunile laringiene poate fi uscat (laringite, hiperestezie) sau umed
(laringotraheobronsit). Tusea ltrtoare se constat n laringita subglotic.
V. MALFORMATIILE LARINGELUI
Malformatiile laringelui pot fi congenitale sau dobndite.
Malformatiile congenitale apar de la nastere sau pe parcursul primelor luni de viat, iar cele
dobndite sunt secundare unor traumatisme sau boli, urmate de sechele anatomice. Cele mai
frecvente malformatii congenitale ale laringelui si care produc tulburri respiratorii sunt:
laringomalacia, chistul laringian, paralizia corzilor vocale, diafragmul laringian, despictura
laringotraheoesofagian, stenoz subglotic si hemangioamele subglotice.
Paralizia corzilor vocale este de obicei idiopatic. n anumite cazuri, se poate produce
secundar imaturitii neuromusculare centrale. Paralizia poate aprea, de asemenea, din cauza
leziunilor sistemului nervos central, inclusiv malformaie Arnold-Chiari, paralizie cerebral,
hidrocefalie, mielomeningocel, spina bifida, hipoxie, sau hemoragie.
Trauma la natere care produce elongarea coloanei cervicale poate duce la paralizie uni sau
bilateral tranzitorie cu o durat de 6-9 luni. Paralizie unilateral este, de obicei idiopatic,
dar poate fi secundar traciunii la natere a nervului laringian recurent .
Leziuni la nivelul mediastinului, cum ar fi tumori sau malformaii vasculare, pot provoca
paralizie unilateral de coard vocal. Prejudiciu iatrogen al nervului recurent laringian stng
poate aprea n timpul interventiei chirurgicale pentru anomalii cardiovasculare sau fistule
traheoesofagiene sau in timpul interveniilor chirurgicale pe gt.
Prezentare clinic
Paralizia corzilor vocale bilateral sau unilateral se manifesta ca un stridor inspirator n
repaus care se agraveaz la agitaie ,copii au fonaie aproape normal i obstrucia cilor
respiratorii progresiv. Obstrucionarea poate progresa la o stare de detres respiratorie care
necesit intervenie de eliberare a cilor respiratorii. Aspiraie este comun i de multe ori
duce la pneumonii recidivante.
La examinare, copilul cu paralizie de corzi vocale poate sau nu poate fi n primejdie
respiratorie semnificativ (lrgirea aripilor nazale, tiraj supraclavicular sau intercostal,
cianoz). Examinare capului si gtului poate dezvlui deficite ale altor nervilor cranieni.
Endoscopie flexibil elucideaz, de obicei, diagnosticul prin demonstrarea paraliziei corzilor
vocale i nici o alt anomalie.
Paralizia unilateral a corzii vocale se poate manifesta in primele sptmni de viata, sau poate
trece neobservat. Cele mai frecvente simptome sunt strigt rguit, respiratia care este
agravat de agitaie. Pot, de asemenea, s apar dificulti de hrnire i aspiraie.
Diagnostic
-istoric de stridor inspirator precoce asociate cu semne de detresa respiratorie .
endoscopie flexibil poate fi realizat pentru a demonstra paralizia.
bronhoscopie rigid pentru a confirma diagnosticul i pentru a evalua cilor
respiratorii pentru alte anomalii
studii radiografice i ultrasonografice pentru evaluarea mediastinului sau de anomalii
ale sistemului nervos central.
scanare CT a mediastinului i a gtului),
Electromiografia laringian (EMG) este acum folosit n evaluarea i gestionarea
tulburari de mobilitate ori vocale i pentru a diferenia vocal ori fixare de la paralizie.
De asemenea, este important n determinarea prognosticului la debutul VCP.
Tratament
Pacienii cu paralizie bilateral de corzi vocale pot avea nevoie de intervenie urgent ,
-intubaie endotraheal.
Traheotomie este necesar doi ani pentru a permite recuperarea spontan, care apare complet
n mai mult de jumatate din pacienti.
In cazul n care nu are loc de recuperare, procedurile de lateralizare a corzilor vocale ntr-un
efort de a decanula pacientul.
Aritenoidectomie-cordopexie endoscopic sau extern.
Msuri de sprijin sunt, de asemenea, necesare pentru pacient cu paralizie vocal pentru a se
asigura o nutriie adecvat cu prevenirea aspiraiei.
Cele mai multe cazuri de paralizie unilateral ori vocal pot fi gestionate prin observaie,
asigurndu-se c nu se dezvolt dificulti respiratorii i de hrnire. Poziionare n poziie
vertical este de obicei suficient pentru a atenua dificultile de aspiraie. Rar, intubaia pot fi
necesare pentru a dobndi permeabilitatea cilor respiratorii la pacieni aflai n dificultate.
Chisturile laringiene anomalii congenitale ale laringelui mai puin frecvente.
Chist sacular congenital reprezint 25% din toate chisturile prin obstrucia orificiului
laringian secular al ventriculul Morgagni cu retenie de mucus.
Chistul ductal apare prin blocarea canalelor glandelor submucoase n valecule,
subglot sau pe corzile vocale. Acestea sunt comune n subglot dup intubaie
prelungit datorate iritrii i blocajului glandelor submucoase .Simptoame moderate
tip diferite grade de obstrucie a cilor respiratorii, un voce slab sau nbuit, sau
disfagie pot nsoi un chist laringian .La un numr mic de pacienti, umflarea sacular
poate provoca apariia unei mase laterocervicale paralaringian . Endoscopie relev o
leziune chistic roz albstruie n repliul aryepiglotic (chist lateral) sau provenind de
la ventricul i proeminnd n lumenul laringian (chist anterior). MLSS plus anestezia
general cu intubaie traheal este procedeul ales pentru diagnosticul i excizia unui
chist laringian+microdebridere sau laser CO2 ,sau cervicotomia cu excizie n cazul
masei paralaringiene . Aspiraie cu ac fin sau incizia -drenaj pot fi efectuate ca o
msur temporar, dar excizia endoscopic sau deschis complet a chistelor sunt
necesare pentru a preveni recediva.
Limfangiomul laringian este o anomalie congenitale rar a laringelui. Jumtate din cazuri
sunt diagnosticate n perioada neonatal, iar 75% sunt diagnosticate cu vrsta de 1 an.
Limfangioamele provin din malformaiile individuale ale vaselor limfatice i pot fi
asimptomatice sau pot prezenta cu obstrucie semnificativ a cilor respiratorii, atunci cnd
ating dimensiuni mari. Infeciile tractului respirator superior pot precipita simptomele
provocnd o cretere rapid n mrime a acestor leziuni
Endoscopie este procedeul de ales pentru sprijinirea diagnosticului de limfangiom laringian
Traheotomia este adesea necesar pentru a asigura libertatea cilor respiratorii la pacientii cu
limfangioame laringiene de mari dimensiuni i local invazive ceea ce complic de multe ori
excizia. Ablaia endoscopic -cu laser CO2 a acestor leziuni este de temelie a tratamentului
curent.
Agenii sclerozani sunt n curs de investigare ca o posibil modalitate de tratament pentru
limfangioamele laringiene.
Anomalii genetice i congenitale neuromusculare
Cri du chat-sindrom este o afeciune congenital cauzat de o tergere braului
cromozomului 5p. Frecvena sindromului este de 1 caz la 50.000 de nateri. Aproximativ 1%
dintre pacienii cu retard profund sunt diagnosticati cu sindromul cri du chat.
Persoanele afectate prezint microcefalie, hipotonie, si defecte cardiovasculare. Strigtul
characteristic ca un mieunat de pisic apare numai in timpul copilriei. Stridor ul este
rezultatul paraliziei musculare interarytenoid ntr-un laringe alungit cu o epiglot floppy.
Feele aceste pacienti sunt rotunde cu hypertelorism i o rdcin larg nazal. Despicat buza /
palatului se observ ocazional (vezi imaginea de mai jos). Urechile sunt angulat posterior, iar
parul este gri la varsta adulta.
Sindromul Plott este o tulburare-x legate. Aceast condiie este asociat cu paralizie
laringian aductori.
Artrogripoza multiplex congenital
Artrogripoz este asociat cu mai multe afeciuni comune i anomalii ale sistemului nervos
central. Manifestri laringiene includ paralizia bilateral a corzilor vocale, hipertrofia
muchiului cricofaringian, i mucoas flasc n exces supraglotic similar cu laringomalacia.
Copiii cu artrogripoz multiplex congenital necesit aproape intotdeauna traheotomie.
Prognosticul este rezervat .
VI.TRAUMATISMELE LARINGELUI
VI.1 Traumatisme laringiene nchise
accidentelor de circulatie, datorit strivirii lui ntre coloana cervical i parbriz sau un
corp dur peste care a fost proiectat,un fir ntins ,n condiiile n care laringele a fost
prins n hiperextensie .De obicei prin punerea brbiei n piept este protejat ,de
asemenea utilizarea centurii de sigurant si limitarea vitezei de circulate sunt
importanta
agresiuni lovire-strivire cu un corp dur
accidente sportive-haltera scpat peste gat
cderi de la nlime ,defenestrare
tentativ de suicid prin spnzurare .
VI.2 Traumatisme laringiene deschise
agresiuni cu arme albe,cuie,sbii
accidente de munc-flex,table ,sticle
tentativ de suicid
prin arme de foc ,de la alice pn la plagi delabrante cu lips mare de substan
Simptomatologia traumatismelor laringiene este dominat de disfonie, durere, hemoragie (de
la echimoze submucoase pn la hemoragie grav cu aspirare ) i tulburri respiratorii (de la
insuficient respiratorie usoar pn la insuficient respiratorie grav).
Atitudine-respectarea protocolului ABC
1.La locul accidentului
asigurarea libertii cilor respiratorii-hiperextensie ,ridicarea brbiei aspirare
snge,vom,corpi strini,intubaia este proscris teoretic ptr c poate agrava un traumatism
nchis
-intubat prin plaga suflant
-,nu se pierde timpul,ci transport ct mai urgent ,ventilat pe masc,sau pe masc laringian
sau pe cale nazofaringian.
-coniotomie de maxim urgen greu de realizat pe un gt cu emfizem,echimoze etc
-imobilizarea coloanei cu guler cervical
-hemoragia se oprete prin compresiune ,a se evita pensarea oarb.
n situatii grave, datorit leziunilor laringiene extinse si obstructiei cii respiratorii, bolnavul
poate deceda nainte de a ajunge la serviciul de urgent.
2.In spital serviciul de urgen se respect paii cu avantajul intubaiei ghidat fibroscopic sau
cu Glidscopul ,trebuie ns examinati si supravegheati atent, valuare corect a leziunilor
locale si, n functie de aceasta, se adopt conduita terapeutic, orice bolnav cu traumatism
laringian trebuie considerat o urgent major, cu evolutie imprevizibil.
Bolnavii cu tulburri respiratorii grave sau sngerri massive trebuie dusi imediat n sala de
operatie unde se practic, traheotomia. Dac pacientii nu prezint tulburri respiratorii,grave
se recomand explorarea laringelui imagistic i endoscopic ,urmat de explorare
traheotomie urmat de refacerea chirurgical a laringelui.
VI.3 Traumatismele endolaringiene
Traumatismele postintubaionale: sunt acute produse n timpul intubatiei
laringotraheale (dislocarea aritenoidului, perforaia laringelui) si cele produse n
laringe de nssi tubul de intubatie. Traumatismul laringian produs de tubul traheal
poate varia de la un simplu edem tranzitoriu de mucoas i pericondrul ,cu
pericondrit ,condrit ,vindicate cu fibroz stenoz subglotic . leziuni ulcerative si
granulatii postintubationale (granulomul postintubaional), cu fibroz i stenozarea
secundar a lumenului laringotraheal.
Traumatismul caustic. Ingestia de substane caustice produce leziuni n majoritatea
cazurilor asupra esofagului si hipofaringelui si numai ocazional se asociaz cu leziuni
ale epiglotei si vestibulului laringian, care pot determina fenomene grave de
insuficien respiratorie.
Traumatismele termice. Leziunile termice ale laringelui pot fi cauzate de vapori de
ap, lichide fierbinti, flacri etc. Leziunile acute se aseamn cu cele produse de
substanele caustice.
Traumatisme fizice-radioterapia tip cobaltoterapia s-au betatronoterapia-leziuni de
radiomucita edematoasa.
Tratamentul n aceste leziuni const n corticosteroizi, atmosfer umed, intubatie traheal
sau chiar traheotomie dac fenomenele de obstrucie respiratorie se accentueaz sau pentru a
permite aspiratia secreiilor din cile respiratorii inferioare.
Laringita acuta reprezinta inflamatia acuta a mucoasei laringiene, ce poate evolua spontan
spre vindecare.
repaus vocal minim 4 zile: vorbit ct mai puin i nu in soapt, evitarea vorbitului tare
sau la telefon.
evitarea currii gtului: poate duce la crestera inflamatiei laringiene.
interzis fumatul ( chiar si fumatul pasiv), noxele
atmosfera cald si umeda,
hidratare corecta(2 litri pe zi),
consumul de bauturi calde,
comprese calde in jurul gitului,
inhalatii cu vapori calzi, aerosoli
prevenirea sau tratarea refluxului gastro-esofagian.
Tratamentul medical:
Antiinflamatorii
Antitusive
Dezobstruante nazale
Vitamina C
Cel mai frecvent se ntlnesc la adultii de sex masculin, la cei care si suprasolicit vocea,
fumtori, cei care lucreaz n mediu cu factori iritanti asupra corzilor vocale etc.
Polipul laringian se manifest clinic prin disfonie si chiar afonie, n polipii voluminosi.
Diagnosticul nu pune probleme si se face cu mare certitudine prin laringoscopie indirect, cu
oglinda laringian.
Diagnosticul diferential se face, teoretic, cu toate afectiunile care produc disfonie.
Certitudinea diagnosticului o face examenul histologic, care trebuie efectuat la toate cazurile,
dup ablatie.
Tratamentul este chirurgical si const n ablatia polipului laringian.
Ablatia polipului laringian se poate face prin microchirurgie laringian, cu laringoscopie
suspendata ,microdebridere instrumentar special sau cu Laser CO2.
Postoperator necesita repaus vocal, inlaturarea factorilor cauzatori,oprirea fumatului, si
terapia vocii pentru a evita recidiva.Polipul laringian nu degenereaza malign dar exista o
forma de cancer polipoid al lui Fraenkel care poate fi trecut cu vederea deci examenul
anatomo-patologic este important.
Laringita cronica pseudoedematoas -Edem Reinke
Edem Reinke este o tumefiere uni sau bilateral a corzii vocale caracterizat prin
acumularea de material gelatinos n spaiul Reinke. Mobilitatea corzilor vocale este pstrat ,
dar pacientii au disfonie -o voce cu tonalitate joas .
Cauza acesteia este legat de iritare cronic a laringelui ceea ce duce la edem , congestie
vascular i capilar staz n submucoas produs de
-fumat
-malmenaj vocal
-sinuzite cronice ,
-hipotiroidism i
-expunerea la toxice industriale sau de factori de mediu iritani
Microscopic , membrana bazal este ngroat ,cu zone edematoase care conin cantiti
variabile de polizaharide , ngroarea pereilor vasculari i fibrin n depozite .
Caracteristicile vocii unui pacient cu edem Reinke sunt similare cu cele ale fumtorilor
nrii i iptorilor , avnd disfonie de lung durat ,femeile cu un ton de sex masculin .
parametri de vorbire includ o gam vocal ngust , precum i o reducere n frecvena
fundamental . Ocazional , edemul poate fi suficient de mare pentru a reduce spaiul glotei ,
provocnd dispnee .
Laringoscopia arat de obicei edem fusiform pe ambele corzile vocale . Uneori, un coninut
de lichid de culoare galben se poatefi vzut prin mucoasa corzilor vocale ,uneori pot apare
elemente de degenerare polipoida cu reducerea spatiului glotic .
O micare asimetric a corzilor vocale si eventual o hipomobilitate ridica problema daca nu
este o laringita pseudomixomatoasa de insotire a cancerului din ventricul de exemplu
Msurile iniiale sunt ndreptate pentru a evita iritantele i terapia vocii . Tratamente cu
corticosteroizi locale sau pe cale generala .mbuntire voce are nevoie de timp , iar trebui
s fie monitorizate periodic de laringoscopie indirect
n cazurile avansate , sau atunci cnd msurile conservatoire nu pot mbunti vocea , este
indicat o intervenie chirurgical prin MLSS cu decorticare si regularizare cu laser
Pseudotumori laringiene
Prolapsul de ventricul
Prolapsul ventricular este o protruzie de mucoas ventricular ntre banda ventricular si
coarda vocal. Se asociaz frecvent cu bronita cronic.Simptomele clinice se manifest prin
rguseal persistent si, uneori prin dispnee.
Tratamentul este chirurgical prin laringoscopie suspendat,excizie cu laser CO2.
Laringocelul este definit ca o dilatatie aerian sub form apendicular la nivelul
ventriculului Morgagni. Se prezint sub dou forme:
Laringocelul extern este cel mai frecvent, sacul hernia protruzioneaz deasupra cartilajului
tiroid si a membranei tirohioidiene si apare ca o mas tumoral n regiunea cervical.
Laringocelul intern este mai putin frecvent, sacul herniar rmne endolaringian. Rar, se
poate ntlni si un tip combinat de laringocel. Etiologia laringocelului nu este cunoscut- dar
este clar implicat presiunea mare indus de suflatul cu putere ,ca la cei din industria
sticlei ,sau la muzicienii cu instrumente de suflat pe cale le folosesc multe ore pe zi ,de multi
ani-ex trompet,saxofon, fagot,dar si la tuitorii cronici i la scafandri.
Simptomatologia clinic este n functie de tipul laringocelului si de volumul acestuia.
Laringocelul extern se poate prezenta ca o tumefactie neted la nivelul regiunii cervicale, care
creste n volum cu creterea presiunii intralaringiene. La palpare are consistent elastic, este
nedureros, are dimensiuni variabile etc. Laringocelul intern se manifest prin disfonie si
dispnee variabil. Laringoscopia indirect evidentiaz o dilatatie neted la nivelul benzii
ventriculare, ventriculului si, uneori, a plicii ariepiglotice.
Diagnosticul se pune pe simptomele clinice, laringoscopie si radiografie cervical, care
evidentiaz aer n sacul herniar.
Tratamentul const n decompresiunea sacului herniar prin laringoscopie direct, ablatie cu
Laser CO2 sau abord cervical n tumorile mari
Edem angioneurotic Quincke. Reprezint un edem brusc al feei i gtului , care se extinde
n laringe . Severitatea inflamaiei poate duce chiar la o obstrucie a laringelui .Exist o
variant ereditar care este transmis dominant autozom . Deficitul de C1 esteraz este
responsabil pentru eliberarea de polipeptide vasodilatatorii. Tratamentul se bazeaz pe oxigen
, epinefrina , steroizi i antihistaminice . Derivai de androgen ,cum ar fi danazol , cresc
nivelul de C1 -esterazei i constituie un tratament profilactic ..
Factori declanatori pot fi:
Produse alimentare
Medicamente : inhibitorii enzimei de conversie , anti inflamatorii nesteroidiene ,
aspirina i penicilin
Intepturi de insecte
Inhalarea de vapori toxici poate irita laringele i expunerea cronica poate duce la
metaplazia . cu suspeciunea c expunerea cronic la noxe profesionale poate induce
cancer
Reflux faringo-laringian este o cauz frecventa de laringita non- infectioasa. .
Simptomatologiei i mecanismediferite de cele pentru esofagita i gastro -
esofagianreflux . Deoarece mucoasa esofagian este cel mai adesea intacta , pacientul
cu laringita secundara de reflux nu se va plnge de pirozis , eructaii sau regurgitare .
Refluxul apare adesea la ridicarea n picioare . simptomatologia const n tuse , disfonie ,
dureri de compensare i ,ocazional , disfagie . n caz de reflux nocturn , pacienii acuza spune
de trezire , cu un gust ru n gur i o senzaie de obstrucie n gt /acest simptom este
indus de mese prea grele , luate prea trziu seara i nsoite de consumul de alcool .
Disfonie este exacerbat de microtraumatismul cauzate de efortul de voce .
Semnele clinice se gsesc mai ales n partea posterioar a laringelui cu edem de aritenoizi i
comisura posterior cu secretii ,refluxul de acid poate duce la o ulceraie a mucoasei i
granulom .pH - metria cu o sonda dubla rmne in examinare metoda de alegere .
n cazuri limit , un tratament de testare cu un inhibitor de pomp de protoni poate fi propuse,
eventual asociate cuun medicament prokinetic .
Strignd i cntnd cu voce tare ceea ce implic o presiune intraglotica mare poate duce la
presiune asupra partii posterioare a aglotei unde mucoasa se afla direct pe cartilajului
aritenoid . Edemul din acest punct impiedica nchiderea corect a corzilor vocale ,pacientul ,
n general, va ncerca s compenseze aceasta , prin creterea presiunii , care mai exacerbeaz
edemul .Edemul la partea posterioar a laringelui se simte ca un obstacol , ceea ce duce la
frecvente ncercari de a curata gatul ceea ce dezvolta leziunile.
Leziunile se pot localiza si n partea posterioar a glotei, afectiunea fiind definit ca o
pahidermie interaritenoidiana. De obicei, afectiunea se asociaz cu esofagita de reflux.
Tratament
Politicile de tratament pentru cancer de cap si git avansat pot fi mprite in diferite
categorii.
Chirurgie ca singura metoda de terapie
Chirurgie primar cu radioterapie post-operator.
Combinatie de chirurgie i radioterapie pre si postoperatorie
Radioterapie radicala primar .
Radioterapie paliativ
Chimioterapie combinat cu o intervenie chirurgical i/sau radioterapie
Terapia fotodinamic
Terapii moleculare tintite
.Principiile chirurgiei
rezectie complet cu controlul histopatologic al marginilor de rezectie
calitatea vietii bolnavului operat: pastrarea sau recuperarea functiei organelor supuse
actului chirurgical (deglutitie, fonatie); reconstrucia obligatorie dupa chirurgia
agresiva, mutilanta atunci cind este posibil, este recomandat tratamentul conservator
cu scopul prezervarii organului
recuperarea si reintegrarea sociala -reeducarea vorbirii dupa laringectomie (vorbire
esofagiana, laringofon, sunt traheo-esofagian
terapia fiziokinetica (rezectia nervului spinal accesor-reeducarea abductiei bratului)
suport nutritional temporar prin sonda de alimentatie naso-gastrica sau gastrostoma
Chirurgia primara - necesit in stadiile initiale T1,T2 o microchirurgie endoscopica cu
excizie laser CO2,etc sub forma unei cordectomii, sau unei excizii mai intinse .Pe cale
externa se pot face laringectomii partiale orizontale sau verticale cu evidare ganglionara
uni/bilaterala: laringectomie orizontala supraglotica,hemilaringectomie cu epiglotoplastie,
laringectomie frontolaterala sau frontala anterioara. Dezavantajul major al laringectomiei
totale este pierderea vocii naturale, care afecteaz calitatea vieii, unii autori consider acest
tratament la fel de rau ca si boala pentru c o mulime de pacieni nu pot accepta o via fr
voce, socializarea, expresia sentimentelor, interaciunea cu alte persoane este posibila doar
prin funcia laringelui fonatia care ne ajuta a ne defini ca om,de asemenea eseniala pentru
locul de munc. Pentru aceste motive ,cea mai mare frica pentru pacienii cu cancer cap i gt
este pierderea vocii Scopul tratamentului este de a distruge teoretic boala , dac este posibil
cu pstrarea organului..
In stadiile avansate se fac laringectomie total sau un faringo-laringectomie totala sau totala
circulara sau o laringectomie cu extensie la trahee, tiroida, baza de limba, rezectie de
maxilar ,rezectie mandibula,de planseu bucal, operatie comando,rezectie de limba . n toate
cazurile se face evidare ganglionara uni sau bilaterala totala sau functionala
TIP DE EVIDARE GANGLIONARA(NECK STRUCTURI REZECATE
DISSECTION)
Limfadectomie largita
1.Evidare ganglionara radicala clasica Indepartarea completa a tuturor statiilor
ganglionare (I-V), nerv spinal accesor,
m. Sternocleidomastoidian, vena
jugulara interna
Evidare ganglionara radicala modificata Cu conservarea urmatoarelor structuri
Tip I Nerv spinal accesor
Tip II Nerv accesor si vena jugulara interna
Tip III (limfadenectomie functionala) Nerv accesor si vena jugulara interna,
si m. sternocleidomastoidian
Limfadenectomie selectiva Indepartarea tuturor grupelor
ganglionare
de risc (clinic N0)
1. laterala Statii II-IV
2. posterolaterala Statii II-V
Chirurgia adenopatiei cervicale Tabel Clasificarea interventiilor de evidare ganglionara
2. Radioterapie postoperatorie
Conventional ratia zilnica de raze este 2 GY un ciclu complet de radioterapie n cancerele
avansate de cap si git a fost susinut, majoritatea autorilor sugereaz 50-75GY, n 21-35
fracii cu rate de control de 50% la 4-6 saptamini postoperator
Cele mai frecvente interventii chirurgicale utilizate n tratamentul cancerului laringian sunt
urmtoarele:
1. Laringectomii partiale verticale
cordectomia
laringectomia frontal anterioar
hemilaringectomia cu epiglotoplastie
laringectomia frontolateral
laringectomia frontolateral extins
2. Laringectomia partial orizontal
epiglotectomia
laringectomia orizontal supraglotic
laringectomia orizontal supraglotic extins la baza limbii ,sinus piriform
3. Rezectia total
laringectomia total supracricoidian-subcricoidian
laringectomia total cu faringectomie partial sau total
laringectomia total extins la tesuturile moi,la trahee ,glanda tiroid ,baza
limbii
Microchirurgia endoscopic cu Laser CO2 n tratamentul cancerului laringian glotic i
supraglotic
Planificarea chirurgiei combinate cu radioterapia, se face in cure de radioterapie pre i
post-operatorii. Avantajul radioterapiei preoperatorii este ca este mai bine sterilizata tumora ,
diseminarea n timpul chirurgiei poate fi sczuta. Dup o doza mare de iradier, laringectomia
trebuie s fi amnat pentru cteva sptmni pina la vindecarea reactiile acute de
iradiere.Riscurile sunt fistula faringo-cutanata i posibil ruptur de arter carotida
Radioterapie primar.
De aceea de-a lungul timpului s-au incercat protocoale de radioterapie singura cu rata locala
de control de aproximativ 50%-pina la 82% in T1,T2.
Cel mai frecvent program este fracionarea convenionala de 5 ori cite 2Gy pe zi, doza totala
fiind de 60-70GY ,dar care poate fi dezavantajos sau tumorile prolifereaza . Dup cteva
sptmni de tratament fracionarea se schimba, in sptmna 4 i 5 se dau 1,8-2 Gy
,cmpul impuls va ncepe cu un minim de 6 ore de la tratamentul cmpului iniial.Rezultatele
hiperfractionrii sunt bun control local dar cu risc mare de complicatii.
Pentru tumorile rapid proliferative se foloseste fractionarea accelerata sau acceleratoare
lineare cu sistem de simulare 3D, cu posibilitatea obtinerii geometriei si a volumului tumoral
tridimensional 3D), rata de curabilitate a crescut la >70%.
Insa tehnica cea mai performanta, ramine iradierea conformationala si cu intensitate
modulata (daca tehnic este posibila), care cresc doza de iradiere in volumul tumoral cu o
protectie maximala a tesuturilor inconjuratoare, cu recuperari morfofunctionale de calitate.
Radioterapia paliativ-controlul durerii, depresiei,demotivrii, prevenirea contracturilor i
escarelor, prevenirea inactivitatii, i suport psihologic pentru pacient i membrii de familie.
Se mai poate folosi combinatia accelerator de particule-chimioterapie -23,4%Gy /9 zile cite
1,8 Gy/de doua ori pe zi
Principiile chimioterapiei
Chimioterapia de inductie (neoadjuvanta): se foloseste in asociere cu radioterapia sau
hirurgia in cancerele avansate pentru imbunatatirea controlului locoregional si eradicarea
micrometastazelor, conservarea organului, la pacientii cu stadii avansate de cancer
Daca pacientul raspunde bine la chimioterapie se prefer radioterapia ulterior.
Prin introducerea de agenti citotoxici noi, taxani,cis-platina ,rolul chimioterapiei de inductie a
fost revizuit. Inhibitorii EGFR-Cetuximab, administrat concomitent cu iradierea, reprezinta
unul din cele mai spectaculoase progrese terapeutice, imbunatatind cert rata controlului local
si supravietuirea,cu o minima crestere a toxicitatii in cancerele ORL locoregional avansate.
cancerele avansate si in cazul tumorilor voluminoase nerezecabile (T3,4 N+), standardul
terapeutic este chimioterapia neoadjuvanta cu radiochimioterapie concomitenta. .
Chimioterapia concomitenta: -rol radiosensibilizator a celulor hipoxice si inhibitie a
reaparitiei tumorii +iradierea hiperfractionata .
Chimioterapia adjuvanta: -realizeaza controlul bolii reziduale microscopice si reduce rata
metastazelor la distanta, dar fara a imbunatati controlul local si supravietuirea
Chimioterapia paliativ este utila in caz de recidiv sau metastaza, cu scopul prelungirii
vietii.
Radiochimioterapia concomitenta postoperatorie pentru pacienii, cu risc crescut de a
recidive locale si, sau la distanta: CDDP+5FU+ taxani concomitent cu iradiere.
Terapia fotodinamic
Chemopreventia este definit ca intervenia n procesul de transformare epidermic cu
ageni dietetici sau chimici cu scopul de a preveni sau ntrzia dezvoltarea cancerului,la
pacienii cu leziuni premalignane (displazii cu atipii i eritroplakia).
Chemopreventia secundara este orientat catre pacienii cu cancer cu scopul de a preveni
boala recurent sau pentru bolile primare metacrone, dupa ce au fost supusi terapiei
curative.
Fr tratament .n general este vorba de bolnavi cu cancer laringian care au, concomitent, si
alte afectiuni grave din cauza crora decedeaz. n aceast categorie se ncadreaz
aproximativ 78% din cazuri,evoluia este spre complicaii cu sufocare, disfagie sever pn
la ceexie, exteriorizri, suprainfecii ,sngerri massive din tumor sau metastaza ulcerat
etc
Tratament paliativ
Scopul tratamentului paliativ este ameliorarea simptomelor clinice, pe care le prezint
bolnavul cu cancer laringian, n special n stadii avansate de evolutie,traheostomie pentru
insuficien respiratorie, nutriie enteral, pe sond nazogastric sau gastrostom ,sau
parenteral,terapia durerii, pansarea plgilor etc..
Reabilitare fonatorie prin voce-esofagian ,buton fonator sau laringofon ,ingrijirea stomelor i
reinserie socio-profesional
Prognostic
1 . T1 - T2
- Controlul local de peste 85 %
- Cinci ani de supravietuire pentru supraglottis n jur de 70 % i pentru glotei n jur de 80 %
2 . T3
- Controlul local de peste 80 %
- Cinci ani de supravietuire pentru supraglottis n jur de 60 % i pentru glotei n jur de 70 %
3 . Rezecabil T4
- Controlul local de peste 66%
- Cinci ani de supravietuire pentru supraglottis n jur de 40 % i pentru glotei n jur de 50 %
. 4 T4 non- resectable : controlul local i de 5 ani de supravietuire sub 30 %
Din punct de vedere embriologic, urechea externa, urechea medie si urechea interna au
fiecare origini diferite.
mpartirea n trei portiuni a segmentului perifieric al analizatorului acustico-vestibular nu
constituie numai o schematizare anatomo-fiziologica sau clinica, ci si una embriologica.
Urechea externa deriva din primul si al doilea arc branhial, care limiteaza ntre ele prima
fanta branhiala. Din aceasta fanta se formeaza conductul auditiv extern. Pavilionul se
dezvolta din partea externa a primului si a celui de-al doilea arc branhial care se arcuiesc unul
fata de celalalt, luand un aspect inlera n jurul primei fante branhiale.
Urechea medie deriva din prima fanta branhiala interna care se adanceste din luna a doua
pana n luna a patra, cand capata un aspect tubular (canalul tubo-timpanic). Capatul intern al
acestui canal, n comunicare cu punga faringiana, va da nastere, mai tarziu, la torul tubar al
trompei lui Eustachio. Capatul lateral (extern) din luna a treia intrauterina ncepe sa se dilate,
ngloband formatiuni mezenchimale condensate, provenite din primul si cel de-al doile arc
branhial, din care se formeaza ciocanul, nicovala si scarita.
n luna a opta intrauterina apare un tesut spongios n jurul oscioarelor care, treptat, se
resoarbe si pana la nastere nreaga cavitate a urechii medii va fi pneumatizata. n aceasi
perioada apar si cavitatile conexe ale urechii medii:aditus ad antrum, antrumul si partial
sistemul celular mastoidian si din stanca temporalului.Muschiul tensor al timpanului deriva
din primul arc branhial si este inervat de nervul trigemen, iar muschiul scaritei deriva din cel
de-al doilea arc branhial si, de aceea, este inervat de nervul facial, nerv ce inerveaza toate
componentele acestui arc branhial.
Urechea interna cuprinde labirintul membranos aflat n interiorul labirintului osos, acestea
avand origini diferite.
Labirintul membranos ia nastere din ectoderm printr-o foseta situata napoia celui de-al doilea
arc branhial. Din aceasta foseta se formeaza a vezicula auditiva care are un mic diverticul, din
care va lua nastere sacul endolimfatic. Vezicula se va mparti n doua: o portiune externa ce
va forma utricula si canalele semicirculare si o portiune interna ce va forma cohleea si sacula.
Labirintul membranos primitiv se dezvolta dintr-o patura epiteliala si o foita conjunctivala
subepiteliala, din acestea luand nastere diferite elemente ale labirintului membranos. Din
celulele epiteliale se dezvolta elementele otolitice ale saculei si utriculei, precum si
membrana tectoria si organul lui Corti.
Labirintul osos se dezvolta din mezoderm n jurul labirintului membranos.
Fig.89 Anatomia urechii: 1. Urechea externa, 2. Urechea medie, 3. Urechea interna, 4. Conductul auditiv
extern, 5. Ciocanul, 6. Nicovala, 7. Scarita, 8. Canal semicircular orizontal, 9. Cohleea, 10. Trompa lui
Eustachio, 11. Membrane timpanica
Fig. 93 Labirintul osos: 1. Canal semicircular orizontal, 2. Canal semicircular posterior, 3. Canal semicircular
anterior, 4. Canalul n. facial, 5. Cohleea, 6. Promontoriu, 7. Fereastra rotunda, 8. Fereastra ovala
Labirintul osos este format din:
o cavitate centrala -vestibulul:
canalele semicirculare - situate posterior;
cohleea - situat anterior.
.
a. Vestibulul, plasat intern ferestrei ovale, comunica cu endocraniul printr-un canal -
apeductul vestibulului.
b. Canalele semicirculare - n numar de trei, avand o extremitate de deschidere n
vestibul, mai larga, numita ampulaCanalele semicirculare sunt plasate n cele trei dimesiuni
ale spatiului:
canalul semicircular orizontal;
canalul semicircular vertical anterior;
canalul semicircular vertical posterior.
c. Cohleea (melcul) cu baza aplicata pe vestibul si varful dirijat nainte si nafara; este
format dintr-un tub osos, rasucit de doua ori si jumatate n jurul unui ax central numit
columela, care la randul ei este strabatuta de un canal central (de asemenea n spirala), numit
canalul lui Rosenthal n care se afla ganglionul spiral al lui Corti. Interiorul acestui tub osos
este divizat incomplet n doua printr-o lama osoasa lama spirala care pleaca de la columela
spre interiorul tubului si se continua pana la lama osoasa de contur cu o membrana fibroasa
membrana bazilara; astfel, tubul este divizat n doua rampe :
rampa vestibulara se deschide n vestibul;
rampa timpanica ajuge la fereastra rotunda.
Labirintul membranos este subdivizat n trei segmente:
segmentul median, un mic sac rotund -sacula- situat n partea inferioara a
vestibulului, care se continua prin canalul endolimfatic ce strabate adveductul
vestibulului si se ajunge n sacul endolimfatic (care dubleaza dura master).
segmentul posterior, situat n vestibul, n partea superioara si posterioara a lui;
ca si segmentul median, este o vezicula mai mare n care posterior se deschid
canalele semicirculare membranoase, continute n canalele osoase.
segmentul anterior este format dintr-un tub membranos situat ntre rampa
timpanica si cea vestibulara : canalul cohlear.
Aceste diferite segmente sunt unite ntre ele prin doua mici canalicule: canalul utriculo-
sacular si canalul de unire (Reuniens) al lui Hansen.
Epiteliul labirintului membranos se diferentiaza n anumite puncte devenind epiteliul
senzorial (cu rol in culegerea impresiunilor de pozitie si deplasare - deci statice si dinamice)
si care se numesc macule otolitice, pentru utricula si sacula, si creste ampulare, pentru
canalele semicirculare; n canalul cohlear, elementele senzoriale constituie organul lui Corti.
Canalul cohlear este situat ntre rampa vestibulara si cea timpanica. De la lampa spirala
osoasa, din interiorul tubului cohlear, porneste membrana fibroasa care completeaza (spre
periferia tubului), separarea celor doua rampe, membrana care se numeste baziliara. De
asemenea, de la extremitatea interna a lampei spiralei, o alta membrana, membrana lui
Reissner, mpreuna cu membrana bazilara si conturul osos al melcului, formeaza canalul
cohlear. n interiorul canalului cohlear, pe membrana baziliara se gasesc celulele senzoriale
ale lui Corti, celulele ciliate interne si externe, plasate ntre celule de sustinere cu care
formeaza mpreuna organul senzitiv al auditiei organului lui Corti.
Segmentul central al analizatorului acustic este format din ramura cohleara a nervului VIII, ce
are ca prim neuron pe cel situat n ganglionul lui Corti din canalul spiral. De aici fibrele trec
prin conductul auditiv intern, unghiul ponto-cerebelos si dupa mai multe relee ajung la
girurile transverse ale lui Heschl n aria acustica primara si n aria acustica secundara
Ramura vestibulara are ca releu ganglionul lui Scarpa si mpreuna cu cohlearul ajunge n
trunchiul cerebral, unde ntalneste cei patru nuclei vestibulari care au conexiuni cu cerebelul,
nucleii oculo-motori, nucleul motor dorsal al vagului si coarnele anterioare ale maduvei
(fascicolul vestibulo-spinal).
Aceste multiple conexiuni explica multitudinea semnelor clinice ce apar n sindromul
vestibular.
Urechea interna este vascularizata de artera labirintica, ramura din trunchiul bazilarei care se
divizeaza n doua ramuri una anterioara, cohleara, si una posterioara, vestibulara.
Auditia
a. Urechea externa: undele sonore colectate de pavilion, se propaga pana la membrana
timpanala prin coloana de aer prin conduct, care are un protector prin:
- sensibilitatea sa;
-reteaua de fire de par;
-glandele ceruminoase.
Pavilionul mai are un rol, n aprecierea vitezei de emitere a sunetelor.
b. Urechea medie continua transmiterea sunetelor si dozeaza intensitatea lor, protejand
urechea interna. Se realizeaza aceste functii prin vibratia timpanului, a lantului osicular si
prin jocul muschilor ciocanului si al scaritei care, prin contractia lor, tempereaza zgomotele
prea violente.
Muschiul tensor timpani si al scaritei actioneaza antagonic. Muschiul ciocanului, prin
contractia lui, ntinde membrana timpanica, trage manerul ciocanului spre interior, este
inervat de nervul trigemen si are n principal rol n estomparea sunetelor create de masticatie
si nghitit. Muschiul stapedian, inervat de n. facial, prin contractie, va trage scarita catre
posterior, departand platina de ferastra ovala si protejand urechea interna de sunete puternice.
Cavitatile mastoidiene prin continutul lor n aer, diminua intensitatea prea mare a sunetelor
violente, care ar fi nocive pentru timpan.
Trompa lui Eustachio, prin deschiderea ei intermitenta (n timpul deglutitiei), favorizeaza
mentinerea unei presiuni egale pentru ambele fete ale timpanului.
Iritatia nervului coarda timpanului este suficienta pentru a provoca o hipersecretie a glandelor
submaxilare si sublinguale (inervate de nervul coarda timpanului), hipersalivatia va declansa
actul deglutitiei si deschiderea trompei.
c Urechea interna aparatul de receptie
Vibratiile sonore se transmit prin osisoare la nivelul ferestrei ovale unde platina scaritei se
nfunda n vestibul facand sa vibreze lichidele labirintice din rampa vestibulara; vibratiile se
transmit n rampa timpanica (prin helicotrema) si vibrand membrana bazilara, vor fi excitate
celulele organului Corti, care transforma energia mecanica n curent bioelectric, preluat de
nervul cohlear si transmis pe caile auditive la scoarta n ariile auditive; aici se va face analiza
sunetului ca frecventa (tonul) si intensitatea dupa Rutheford. Dupa o alta teorie a lui
Helmoltz teoria rezonatorilor analiza sunetului se face n cohlee. Membrana bazilara, care
vibreaza ca o membrana telefonica si care are n structura ei o suma de fibre, functionand
asemenea corzilor unui instrument muzical, diferentiaza calitatea sunetului n functie de
corzile care intra n rezonanta. Dupa Helmoltz, sunetele grave se percep spre varful melcului,
iar dele nalte spre baza lui. Exista date experimentale pe animale care vin n sprijinul acestei
teorii.
Cele patru conditii necesare pentru o buna auditie sunt:
1 Existenta unei membrane vibrante (timpan)
2 Efectul columelar
3 Efectul echipresiv al trompei lui Eustachio (presiune egala de o parte si de alta a
timpanului)
4 Jocul ferestrelor, ce protejeaza urechea interna de socuri.
Functia echilibrului este o functie foarte complexa, la care contribuie:
Impresiile tactile;
Impresiile kinestezice (sensibilitatea profunda);
Impresiile vizuale;
Impresiile labirintice.
Toate aceste informatii culese, sunt transmise nucleilor de la baza.
Canalele semicirculare, prin miscarea lichidului cu directie ampulipeta si ampulifuga
impresioneaza crestele ampulare (elementele senzoriale din ampula) si transmit date privind
rotatia capului ntr-una din cele trei directii ale spatiului, dupa cum exista orientarea
anatomica.
Utricula furnizeaza date despre miscarea de deplasare a capului antero-posterioara sau
postero-anterioara, deci napoi si nainte.
Sacula furnizeaza date privind deplasarea capului n plan lateral (nclinarea pe partile
laterale). Ambele macule otolitice detecteaza accelerarea liniara.
Impresiunile colectate sunt transmise prin nervul vestibular, nucleilor din trunchi care au
numeroase conexiuni cerebeloase, oculare, vagale si medulare, fapt ce explica complexitatea
simptomatologiei sindromului vestibular.
3. Lantul osicular imobilizarea lantului osicular prin sechele otitice, anchiloza stapedo-
vestibulara inflamatorie sechelara, otoscleroza, ntreruperea lantului osicular (posttraumatic
sau sechele otoreice).
2. Radiculara :
tumori ale nervului acustico-vestibular (neurinom)
intoxicatii nervoase
meningo-nevrite
zona zoster
IV.3 Otalgia
Durerea otica, care se mai numeste si otodinie, este mai mult sau mai putin
accentuata, dupa cauza care o provoaca. Cauza otalgiei poate fi strict otica (inflamatii acute
sau cronice sau tumori) sau provocate de alte organe otalgie reflexa (afectiuni ale
articulatiei temporo-mandibulare, spondiloza cervicala, afectiuni faringoamigdaliene, eruptii
dentare, afectiuni dentare, nevralgii glosofaringiene).
n rezumat:
-nistagmusul bate de partea labirintului hipervalent
-Romberg pozitiv cadere de partea labirintului hipovalent, mereu de aceeasi parte;
-deviatii segmentare de partea labirintului hipovalent.
De retinut ca n sindromul vestibular iritativ, nistagmusul bate de partea urechii bolnave, iar
deviatiile segmentare se produc de partea sanatoasa.
n cel distructiv nistagmusul bate de partea sanatoasa, iar deviatiile invers.
Hipoacuzia de perceptie, de obicei, poate nsoti sindromul vestibular periferic.
V. MALFORMATIILE URECHII
VI.TRAUMATISMELE URECHII
TRAUMA SONORA este o suferinta a urechii interne provocata de zgomot. Acesta poate fi un
zgomot unic de scurta durata, dar foarte intens (peste 120 decibeli) sau expunerea individului
la un zgomot permanent (peste 90 decibeli) o perioada mai lunga de timp.
Trauma sonora o ntalnim la militari (trageri, mai ales de artilerie), tinichigii, lucratorii la
masini de cusut, munictorii la bancuri de probe pentru motoare, telefoniste etc. Trauma
sonora se caracterizeza prin scaderea auzului n special la frecvente de 4000Hz, iar cu vremea
caderea audiogramei pe frecvente nalte putand sa duca la cofoza. Profilaxia consta n :
- selectionarea muncitorilor la angajare si respingerea acelora cu risc crescut
(hipoacuzie de perceptie);
- controlul periodic (prin audiograme);
- diminuarea sau eliminarea zgomotului prin procesul tehnologic;
- muncitorii vor purta dispozitive de reducere a zgomotului (antifoane).
OTITA EXTERNA DIFUZA este inflamatia difuza a pielii conductului auditiv extern.
Cauzele sunt inflamatii produse prin instrumente de scarpinat, bete de chibrit, ace de par etc;
alteori corpii straini favorizeaza inflamatia pielii conductului sau manevrele extractive a
corpilor straini, lichidele introduse n scop terapeutic sau scurgerea puroiului de la o otita
medie supurata.
Durerea este variablia n functie de gradul de inflamatie, de la simpla senzatie de caldura si
presiune, la dureri foarte mari, n special la mobilizarea pavilionului sau n deglutie.
Hipoacuzia de transmisie este mai mare sau mai mica n functie de obturarea conductului.
La otoscopie constatam un conduct strimtat care nu permite introducerea speculului prea
mult, congestionat intens, pielea uneori uscata, nsa n general umeda; uneori se produc pe
alocuri colectii.
Ca tratament se fac spalaturi, aspiratii ale secretiei, introducerea de mese mbibate n
antibiotice, se dreneaza colectiile daca este cazul si la diabetici se instituie si antibioterapie pe
cale generala.
FURUNCULUL DE CONDUCT AUDITIV EXTERN este o inflamatie acuta la nivelul unui
folicul pilos de obicei infectie stafilococica care apare n urma gratajului practicat cu unghia
sau divesre obiecte de scarpinat, la bolnavii care au prurit auricular (eczeme, otite externe
difuze).
Este mai frecventa la bolnavii otoreici, posibilitatea de infectie fiind mai mare din cazua
puroiului care se scurge din urechea medie.
O jena auriculara la nceput, se transforma curand ntr-o durere foarte vie, pulsatila. Durerea
este accentuata la masticatie (din cauza vecinatatii articulatiei temporo-mandibulare) si la
mobilizarea pavilionului (se mobilizeaza n acelasi timp si conductul).
La otoscopie, se observa o tumefactie a conductului auditiv extern ntr-un punct, ngustarea
conductului care mpiedica introducerea speculului (manevra foarte dureroasa) si n zilele
urmatoare tumefactia este centrata de un punct galben. Uneori adenopatia retroauriculara
tumefiaza regiunea retroauriculara si mpinge pavilionul nainte. Se pune atunci problema
diagnosticului diferential cu otomastoidita. Aspectul normal al timpanului, palparea mastoidei
care este nedureroasa, mobilizarea dureroasa a pavilionului si aspectul radiologic normal al
mastoidei ne va preciza diagnosticul de furuncul.
Evolutia se face spre resorbtie si vindecare sau spre abcedare, cu eliminarea burbionului
urmata de vindecare.
Tratamentul n faza de formare a furuncului, cand nu au aparut burbionul si adenopatia, se
aplica revulsive (comprese cu rivanol sau alcool) si antibioterapie (Eritromicina de
predilectie). n faza de colectare si adenopatie se recomanda incizia, drenajul colectiei si
tratament cu mesi dezinfectante (cu alcool, rivanol sau mesi mbibate cu antibiotice). n
cazul recidivelor se va institui o vaccinoterapie (anatoxina stafilococica).
OTITA FIBROADEZIVA este urmarea otitei catarale acute care se prelungeste prin mentinerea
cauzelor care au generat obstructia tubara: vegetatii adenoide, rinite purulente, deviatii de
sept, rinite hipertrofice, corpi straini nazali, tumori nazale sau de cavum etc.
Trompa poate sa ajunga la formarea de adevarate bride cicatriceale si chiar stenoze
cicetriceale.
Bolnavul prezinta o hipoacuzie de transmisie cu autofonie si acufene.
Fig.95 Otita fibroadeziva u. stanga cu punga de retractie
posterioara alipita promontoriului
Timpanul apare aspirat, aderent de promontoriu, triunghiul luminos disparut, micsorat sau
fragmentat, uneori de dublat, minerul ciocanului orizontalizat prin aspiratia timpanului;
membrana lui SCHRAPNELL aspirata, va evidentia mai mult ligamentele timpano-maleolare
care apar ca niste corzi (in special cel posterior).
Audiograma pune in evidenta o hipoacuzie de transmisie care se va constata si cu ajutorul
diapazoanelor (triada simptomatica a lui BEZOLD). Tratamentul consta in eliminarea
cauzelor care au dus la obstructia trompelor, insuflatii tubare cu para POLITZER sau sonda
ITARD pentru permeabilizarea ei si desprinderea cicatricilor timpanele (aderenta timpanului
de promontoriu), dilatarea trompei cu ajutorul unor bujii si la nevoi tratamentul chirurgical
sub microscop cu scopul de a desface bridele cicatriceale timpanale si mobilizarea lantului
osicular.
OTITA SEROASA CRONICA - forma clinica a otitei catarale caracterizata prin mentinerea
lichidului din casa, ingrosarea lui, care devine gleros si care se el elimina cu mare dificultate
prin trompa din cauza grosimii lui, chiar daca trompa isi reia functionalitatea.
Cauzele sunt aceleasi care duc la obstructia tubei.
Simptomatologia subiectiva se caracterizeaza, de asemenea, prin hipoacuzie, autofonie,
acufene si in mod special senzatia pe care o are bolnavul de lichid in casa timpanului.
Obiectiv, se observa timpanul galbui si prin transparenta lui se poate vedea lichidul si bulele
de aer; alteori timpanul are un aspect, edematos (de hartie nmuiata in ulei).
Audiometria si acumetria instrumentale (cu diapazoanele) pun in evidenta o hipoacuzie de
transmisie.
Tratamentul consta in eliminarea cauzei de obstructie tubara, iar local se incearca injectii
transtimpanice cu hidrocortizon
Fig. 96 Otita seroasa cronica urechea stanga
.
In caz de nereusita, se face drenajul prelungit al casei timpanului cu ajutorul unui tubusor de
polietilen care se introduce in casa printr-o perforatie creata in timpan, tubusor care se lasa pe
loc 2 pana la 4 saptamani, pana la vindecarea completa, care va fi atunci cind lichidul se va
elimina complet si trompa isi va relua activitatea si rolul ei de echilibrare a presiunii in casa.
Metoda drenajului permanent a fost imaginata de ARMSTRONG.
OTITA MEDIE SUPURATA BANALA este de fapt un abces cald al casutei timpanului.
Etiopatogenia: apare cu predilectie la varsta copilariei si mai ales in perioadele epidemiilor de
gripa, cand microbii de la nivelul nazo-faringelui devin virulenti, singuri sau in asociatie cu
virusi. In deosebi sunt incriminati streptococul, stafilococul, pneumococul, piocianicul etc.
Ca factori favorizanti loco-regionali, se incrimineaza infectiile acute si cronice nazo-
faringiene, adenoidismul cronic, tumorile nazale, deviatiile de sept, interventiile chirurgicale
la acest nivel, tamponamentele nazale etc.
Infectia patrunde in urechea medie pe calea trompei lui EUSTACHE. Inflamatia trompei va
duce la obstructia ei; casa timpanului ramanand o cavitate inchisa, se produce resorbtia
aerului, dilatatia vaselor casuteti, exsudat in casuta care se suprainfecteaza prin patrunderea
microbilor din nazofaringe (microbi care au devenit virulenti). Exsudatul seros devine
purulent.
Simptomatologie: afectiunea are un debut brusc cu otalgie violenta, intemitenta, cu iradieri
spre regiunea temporozigomatica si mastoidiana, cu exacerbari nocturne. Cand faza
congestiva s-a depasit si apare secretia in casa timpanului, care devine rapid purulenta,
durerea este permanenta, violenta, senzatia de plenitudine, hipoacuzie, autofonice, acufene,
febra creste ajungand la 39-40 grade.
Obiectiv la otoscopie se observa o congestie difuza a timpanului in faza congestiva si apoi
timpanul se infiltreaza, reperele se sterg complet, reperele bombeaza spre conduct si in orele
urmatoare timpanul se perforeaza, apare secretie pulsatila in conduct, moment in care
otagligia si amelioreaza si febra incepe sa scada.
Evolutia:
Spre vindecarea completa;
Spre cronicizare;
Spre complicatii: - otomastoidita acuta, otomastoidita cronica, tromboflebita de sinus
lateral, meningita otogena, abces cerebral, abces cerebralos;
Forme clinice:
a.dupa evolutie - forma supraacuta este mai grava cu prinderea tuturor segmentelor aparatului
auditiv (panotita) care de multe ori necesita interventie chirurgicala si o antibioterapie
sustinuta si intensa. Forma subscuta si forma lenta, de obicei prezente la adulti, cand infectia
este cu pneumococus mucosus, mai putin zgomotoase clinic, insa cu tendinta de extindere in
profunzime si posibilitati de complicatii endocraniene;
b. dupa varsta - otita sugarului sau otoantta pentru ca prinde intotdeauna antrul Mastoidian.
Tabloul clinic este deosebit din cauza reactivitatii speciale a sugarului. Posibilitatiile infectarii
urechii medii la sugari sunt favorizate de caracteristicile anatomice ale urechii la sugar:
trompa scurta si larga va permite patrunderea secretiilor din rino-faringe in urechea medie,
uneori chiar a corpilor straini (lapte cand este alimentat in pozitie orizontala sau prin
regurgiatii); de asemenea, resturile mezenchimale din casa timpanului prezente la sugar, cat si
rezistenta unui difragm in casa timpanului care separa atica de mezotimpan si care se poate
inchide cu usurinta in edemul inflamator, sunt conditii anatomice favorizante ale infectiei
casei timpanului la sugar.
Reactivitatea generala a sugarului, eventuale deficiente de teren (imaturitate, distrofie), fac ca
otita sugarului sa apara cu mai mare frecventa si sa aiba manifestari clinice deosebite. Otita
sugarului poate avea doua infatisari clinice:
Forma stenica - obisnuita, la care semnele clinice seamana cu otita copilului mare sau
a adultului;
Otalagia puternica, determina agitatia copilului, plansul exagerat, insomnie. Febra este mare,
varsaturile repetate, care pot duce la deshidratarea copilului. Apasarea pe tragus declanseaza
dureri si plans datorita comprimarii aerului din conduct si care va apasa asupra timpanului
inflamat.
Evolutia in general este mai grava ca la adult si posibilitatile de cronicizare mai mari.
otita latenta a sugarului (astenica) caracterizata prin semne otice sterse, pe primul plan
fiind semnele generale, evidentiate in trei sindroame:
sindromul neurotoxic hipotermie, extremitati reci, paloare, adinamie, uneori
convulsii, semne, digestive: diaree intermitenta, varsaturi, deshidratare;
sindrom casectizant - scadere progresiva in greutate;
sindromul infectios - stare subfebrila prelungita.
Obiectiv se constata un timpan cu stergerea repelor anatomice, ngrosat, alb-galbui, care
bombeaza discret.
Radiografia mastoidei in incidenta transorbitara (BALABAN), arata o voalare difuza a
mastoidei.
Evolutia este grava prin sindromul de deshidratare pe care il produce si starea neurotoxica.
Diagnosticul devine manifest prin incizia timpanului care va evidentia scurgerea puroiului.
Dupa redresarea starii generale, interventia chirurgicala se impune de cele mai multe ori
(antrocelulotomie).
Semne generale:
febra 39 - 40 grade, care este un semn de gravitate atunci cand persista;
cefalee, fotofobie. usoara redoare a cefei,, deci discrete semnemeningeale, care daca
se intensifica, ne face sa suspectam o complicatie meningeala.
Evolutia labirintitelor de origine otica este diferita in functie de:
gravitatea otitei;
virulenta germenilor;
capacitatea de aparare a organismului afectat;
precocitatea si seriozitatea, tratamentului aplicat.
Formele seroase au un prognostic bun attunci cand se instituie o antibioterapie potrivita si
eficienta, , daca se poate avand ca informatie antibiograma.
In formele purulente sau necrozante, prognosticul functional este rezervat, de cele mai multe
ori bolnavul pierde complet auzul la urechea afectata.
Interventia chirurgicala se impune, deschiderea si drenajul labirintului este necesar iar
antibioterapia nu va lipsi. Totodata, bolnavul va fi foarte atent supravegheat pentru a prinde la
timp o eventuala complicatie endocraniana (meningita, abces cerebral, encefalita).
In cursul otitelor supurate cronice, labirintul se infecteaza prin:
acutizarea unui proces inflamator cronic otic, care poate genera o otita sero-fibrinoasa
sau purulenta;
distrugerea anatomica a labirintului prin procese purulente, necrozante, osteitice si in
final, cicatriceale, cu deficit total functional;
liza osoasa pe care o realizeaza colesteatiomul, creand fistula labirintica, cea mai
frecventa forma de manifestare clinica a labirintitei in otitele cronice.
Semnele fistulei labirintice sunt in general mai putin violente, dar prezente si trebuiesc
cautate.
Vertijul intermitent, prezent mai ales in perioadele de retentie (cand nu supureaza urechea),
scade cand drenajul este asigurat. Uneori bolnavul acuza instabilitate in mers.
Nistagmusul este inconstant, apare si dispare, se schimba de la o ureche la alta, in functie de
faza de hiperexcitabilitate sau hipoexcitabilitate a labirintului.
Semne vagale (paloare, greata, varsaturi), in functie de irirtatia labirintului, apar deseori
datorita prezentei fistulei. Surditatea, in general accentuata, este de perceptie.
Semne obiective: examenul conductului auditiv extern pune in evidenta un puroi gros,
cremos, fetid,cu lamele si colesteatom. Perforatia mai mare sau mai mica, este preze
marginea cadrului timpanal, posterior sau in membrana lui SHRAPNELL. Fistula este rar
prezenta si vizibila prin perforatie, in general este pusa in evidenta in timpul operatiei, pe
canalul semicircular orizontal, cand atingerea ei cu stiletul provoaca vertij. Preoperator,
fistula poate fi pusa in evidenta prin manevre care au ca rezultat cresterea presiunii in conduct
si indirect comprimarea labirintului:
compresiune cu stiletul, mai sus amintita;
compresiune pneumatica (semnul LUCAE), se practica cu speculul SIEGLE;
Compresiunea vaselor cervicale (semnul MYGIND) declanseaza cateodata un
fistagmus
Tratament: ori de cate ori se suspecteaza o fistula labirintica, interventia chirurgicala se
impune. Descoperirea fistulei sub microscop, va necesita acoperirea ei cu o grefa libera
(fascie cervivala).
COMPLICATIILE ENDOCRANIENE ALE OTITELOR
Otitele supurate acute sau cronice trebuiesc tratate cu toata seriozitatea, ele reprezentind in
patologie afectiuni cu un potential de grevitate ridicat, atit prin deficitul functional pe care-1
genereaza,cat si prin posibilitatea evolutiva spre complicatii extrem de greve, deseori mortale,
datorita raporturilor urechii medii, foarte apropiate de endocraniu; intre casa timpanului si
fosa cerebrala mijlocie, este o lama osoasa (tegmenul atical), situat superior, deci peretele
superior al casei) de circa 1/10 mm, adesea dehiscenta si perforata de traiecte vasculare,
Apofiza mastoida, prin fata sa interna, vine in raport cu fosa cerebrale posterioara si cu
sinusul venos lateral. Patrunderea infectiei otice in endocraniu se poate face pe patru cai:
cai anatomice preformate, dehiscente osoase, suturi largi neconsolidate, calea
labirintului
prin vasele transosoase comunicante
abcesul cerebral
abcesul cerebelos
meningoencefalita otogena
ABCESUL EXTRADURAL
Sub acest nume se ntelege prezenta unei colectii purulente intre tabla interna osoasa a cutiei
craniene si dura mater cerebrala sau cerebeloasa. Este mai frecvent ca urmare a otitelor acute
decit cele cronice.
Maladiile infectioase, care au declansat eventual o otomastoidita acuta, favorizeaza aparitia
acestei complicatii.
Localizarea poate fi la nivelul fosei cerebrale mijlocii, deasupra peretelui superior al casei
timpanului sau mai frecvent, in fosa cerebeloasa, inainte sau in apropierea sinusului lateral,
atins de un proces de periflebita sau flebita obliteranta.
Simpatomatologia este variabila ca intensitate si uneori este foarte stearsa, fiind o descoperire
intraoperatorie.
Ca orice formatiune noua intracraniana, abcesul extradural poate se se faca prezent clinic prin
trei sindroame:
sindrom compresiv, caracterizat prin cefalee unilaterala, moderata dar
persistenta, adesea intensificata sau redesteptata de percutia zonei
craniene. bradicardia, varsaturile, coristipatia, torpoarea si somnolenta
sunt semne inconstante in functie de dimensiunea abcesului.
semne de supuratie: febra redusa (subfebri1itati ) si inconstanta; slabire
si alterare a starii generale.
semne de localizare, prezente in cazurile de localizare a abcesului
extradural in etajul mijlociu, care se manifesta in special prin paralizia
oculomotorului extern si uneori afazia. Tulburarile de localizare
cerebeloase sunt rare. Semnele obiective, apar in momentul operatiei,
cind leziunile conduc spre descoperirea durei, ocazie cu care puroiul
extradural dreneaza in plaga si dura apare congestionata, ingrosata,
granulata.
Alteori o fistula osoasa, ne conduce chirurgical la descoperirea durei.
Semne de laborator: leucocitoza crescuta (10.000 - 15.000 leucucite cu polinucleoza 70 -
80%).
Punctia lombara, in generala negativa, rareori lichidul usor hipertensiv, cu o limfocitoza
redusa. Arteriografia poate pune in evidenta colectia, iar tomografia computerizata precizeaza
diagnosticul.
Evolutia: abcesul se poate deschide in cavitatea mastoidiana, intensificind otoreea care-si
pierde caracterul de intermitenta, devenind permanenta sau se poate deschide in interior, dind
nastere unui .abces intradural sau meningita difuza, punct de plecare a unui abces cerebral sau
cerebelos.
Prognosticul este adesea rezervat, in functie de posibilitatile de aparare ale organismului, de
precocitatea interventiei si competenta chirurgului otolog.
Tratamentul este chirurgical, evidare petromastoidiana larga completata cu drenajul abcesului
si antibioterapie.
MENINGITELE OTOGENE
Aceasta complicatie endocraniana poate surveni atit in cursul otitelor acute, cit si in cele
cronice (mai ales colesteatomatoase sau necrozante ) .
Caile de patrundere ale infectiei in endocraniu sunt cele descrise mai sus: prin contiguitate,
prin cai anatomice preformate, prin cai vasculare, sau procese de osteoliza..
Germenii incriminati sunt in general streptococul hemolitic, pneumococul, in special
pneumococus mucosus, asociatia stafilococului, Friedlander si Pheiffer si o larga participare a
anaerobilor.
Anatomo-patologic; infectia poate afecta intreaga suprafata a meningelor (meningita
generale), sau poate fi delimitata (meningite partiale).
Clinic, meningita otica apare sub doua forme:
forma aseptica;
forme septica.
Fiecare din aceste forme poate imbraca un aspect seros sau purulent.
Meningita aseptica seroasa este de fapt o reactie meningeala la focarul de infectie otic,
caracterizata printr-o hiperproductie de lichid cefalorahidian (de fapt o manifestare omoloaga
edemului).
Meningita aseptica purulenta: meningele actioneaza .nu numai prin manifestare edematoasa,
ci si prin infiltrare leucocitara polinucleara
Meningita septica. purulenta, in care lichidul cefalorahidian este purulent si prezeTita de
germeni .
Meningita seroasa septica, procesul este exsudativ, se gasesc insa si germeni in lichidul
cefalorahidian care este limpede.
Meningitele localizate,: meningele se poate apara in procesele mai lente si cu germeni mai
putin virulenti, determinind pahi~n irig ite localizate, cu t.esut fibros si de granulatie,
infiJtratii cu plasmocite si limfocite.
Aceste pahimeningite pot fi localizate:
in jurul gaurii rupte posterioare, cind atinge nervii IX, X, XI si golful jugularei;
in unghiul pontocerebelos, unde afecteaza nervii VII, VII si uneori V;
spre apexul stincii, unde prinde nervul VI, de unde poate fuza spre zona
petrosfenoidala, unde atinge nervii III, IV, V si VI.
Deducem de sici ca manifestarile clinice cele mai variate pot aparea in functie de localizarea
procesului.
Simptomatologie: cefaleea este constanta cu paroxisme, in special la efort, la vederea luminii,
localizata de obicei posterior (la ceafa). Dureri si mai ales rahialgii variabile, vomismente
inconstante, fara efort, constipatie sau diaree uneori. Pozitia bolnavului in "cocos de pusca",
intors cu spatele la lumina (fotofobie).
Tulburari motorii: redoarea cefei, semn constant, semnul lui KERNIG (durere
si redoare manifesta cind ridicam gambele de pe planul patului); semnul lui
BRUDZISKY pozitiv (flexiunea coapsei de o parte; antreneaza flexiunea dureroasa a
copasei opuse). Reflexul tendinos al lui BABINSKI este variabil.
Tulburari senzitive: bolnavul poate prezenta deficite privind diversi nuclei ai
trunchiului, cel mai adesea are o hiperestezie generalizata.
Tulburari neurovegetative, putin importante, se citeaza "linia vasomotorie a lui
TROUSSEAU".
Tulburari senzoriale si nervoase radiculare, mai ales in meningitele localizate
cu prinderea oculomotorilor, opticului sau acustico-vestibularului.
Tulburari psihice: bolnavul este in general lucid, dar lent, mergind pina la o
pseudocoma.
Semne generale: pulsul bradicardic, semn al unei hipertensiunii endocraniene;
temperatura ridicata 38 - 39 grade; inapetenta si oligurie.
Examenul otoscopic va pune in evidenta prezenta unei otite acute sau cronice
colesteatomatoase, intr-o faza de acutizare cu otoree crescuta si dureri mai mult sau mai putin
accentuate ale regiunii mastoidiene .Radiologia va completa investigatiile.
Punctia lombara va pune in evidenta cresterea mare a leucocitelor si albuminei, scaderea
glucozei si eventual germenul cauzal.
Evolutia bolii netratata este foarte grava. Apar monoplegii sau hemiplegii, relaxarea
sfincterelor cu pierderea de urina si materii fecale, stare subcomatoasa, coma, pierderea,
tuturor reflexelor, cu respiratie CHEYHE-STOCKES, bulboplegii si exitus.
Tratamentul meningitei otice va avea ca obiectiv in primul rind, eliminarea focarului infectios
declansator, focarul otic. Se va face o evidare petromastoidiana larga, cu descoperirea pe o
suprafata mare a durei, operatie descrisa de NEUMANN: craniotomie cerebrocerebeloasa.
Concomitent, se va institui un tratament antibiotic, doua sau trei antibiotice cu spectru larg,
eventual in perfuzii, punctii rahidiene decompresive cu introducere intrarahidiana de
antibiotice si ca adjuvant, un tratament simptomatic si de reechilibrare hidroelectrolitica.
ABCESUL CEREBRAL
Este o complicatie grava care apare in special in cursul otomastoiditelor colesteatomatoase.
Colectia purulenta poate fi difuza (focar de encefalita difuza) sau incapsulata, cind vechimea
abcesului este mai mare.
In general sediul abcesului este in lobul temporoparietal de aceeasi parte, alteori poate fi si
controlateral. Poate fi unic sau pot fi mai multe abcese.
De asemenea, el poate fi in legatura cu cavitatea mastoidiana avind un peduncul, sau poate fi
localizat la distanta.
Patrunderea infectiei in encefal se face prin contiguitate (erodare osoasa), pe cale venoasa,
arteriala sau limfatica (ceea ce explica si localizarea controlaterala a unor abcese cerebrale).
Simptomatologia de debut este stearsa, afebril sau subfebrilitati pasagere, inapatenta, scadere
in greutate, o simpla indispozitie, uneori o cefalee usoara intermitenta.
Dupa o faza de latenta, cefaleea se permanentizeaza, apar discrete sau manifeste semne de
tulburari de comportament, dupa care se instaleaze perioada de stare, caracterizata prin triada:
sindrom de hipertensiune intracraniana, cefalee, varsaturi, bradicardie,
staza papilara
sindrom infectios: febra, leucocitoza, slabire.
SEPTICOPIEMIA OTICA
Survine in cursul otitelor sau otomastoiditelor acute sau cronice colesteatomatoase,
reincalzite.
Infectia ajunge la sinusul lateral, care traverseaza marginea posterioara a apofizei mastoide,
iese din craniu prin gaura rupta posteioara, unde exista o dilatatie a lui (golful jugularei) si isi
continua traiectul cervical, sub denumirea de vena jugulara interna. Infectia sinusului lateral
se face prin contiguitate sau prin mici venule tributare sinusului,
Anatomo-patologic, dupa un proces de periflebita cu igrosarea peretelui sinusului si aparitia
unor granulatii, infectia patrunde in endovena unde se formeaza un mic cheag la perete care
prin dezvoltarea sa, obtureaza vena complet. Cheagul se intinde atit in traiectul endocranian,
cit si spre golful jugularei si uneori, coboara pe jugulara unde, prin palpare, vena se simte ca
un cordon dur, dureros, determinind pozitia antalgica a capului.
Infectarea acestui cheag duce la supuratia lui si abcedare, care poate evolua catre un abces
extradural sau cerebelos. De asemenea, cheagul infectat poate forma un abces in regiunea
golfului, cind antreneaza simpatomatologie care tine de nervii IX, X si XI.
Abcedarea infectiei cervicale determina flegmoane si abcese ale regiunii cervicale.
Simptomatologie: temperatura urca brusc la 40 - 4l, avind un caracter infectios (''in ace"),
dimineata coborand, uneori poate exista si 1 -2 zile de pauza, fara febra; alteori poate fi "in
platou" cu usoare remisiuni.
Frisoane violente insotesc ascensiunile febrile. Transpiratii abundente la caderea febrei.
faciesul supt, teros, obosit, orbitele escavate. Tulburari digestive variate, anorexie, diaree,
helena fetida.
Rinichiul atins, se tradeaza prin oligurie si albuminurie. Ficatul si splina sunt marite de
volum.
Examene de laborator: leucocitoza- 20.000 de leucocite cu polinucleoza; viteza de
sedimentare mult crescuta, iar hemocultura pozitiva. Se incrimineaza in general streptococul.
Evolutia locala este spre complicatii endocraniene:
-meninfita otogena:
-abces cerebelos;
-abces cerebtal
Alteori apar complicatii cervicale: tromboflebita golfului jugularei sau a jugularei interne.
anuntata prin dureri ale regiunii cervicale spontane, cu pozitia antalgica a capului, abces sl
regiunii cervicale, uneori cu fuzarea infectiei spre mediastin. Septicopiemia poate metastaza
abcese in tot organismul: pulmon, rinichi, ficat, splina, creier. Prognosticul este mai putin
sever ca inainte de era antibioticelor.
Tratamentul: interventia chirurgicala este o urgenta. Se va face o evidare petromastoidiana
pentru eliminarea focarului infectios, se deschide sinusul lateral, se dreneaza si se face o
trombectonie (ablatia cheagului).
In cazul extensiei cheagului la vena jugulara, se completeaza operatia otica cu descoperirea
venei jugulare interne si ligatura sub focarul trombotic.
Antibioterapia intensa cu spectru larg, in perfuzii, la car' se adaugo o terapie generala de
sustiner- a organelor vitale, gplicata in serviciul de Terapie Intensiva, completata cu o
ingrijire otica postoperatorie, competenta si sustinuta, salveaza bolnavul de cele mai multe
ori.
X. SURDITATILE NESUPURATIVE
Surditatea, infirmitate grava, cunoaste astazi datorita progresului tehnic privind optica
maritoare (microscopul chirurgical), un real progres in diagnostic si tratament.
Surditatile, dupa sediul leziunilor, se impart in:
- surditati de transmisie - leziuni ale urechii medii;
- surditati de perceptie - leziuni ale urechii interne si a nervului acustic;
- surditati mixte - afectarea urechii medii si a cele interne;
- surditate corticala (centrala) - leziunea cu sediul in proiectia corticala a auditiei.
X.1 Surditati de transmisie
Otita fibrodeziva este o sechela a otitei catarale cronice, consecinta a obstructiei tubare
permanentizate. Membrana timpanica face aderenta cu peretele intern al casei timpanului, in
special cu promontoriul, facind sa dispara sau sa se reduca la minimum lumenul casei si, de
asemenea, blocand partial sau in interegime lantul osicular.
Timpanul apare rozat, subtiat, aspirat, cu minerul ciocanului orizontalizat si scurta apofiza
proeminenta. Hipoacuzia este de transmisie.
Ca tratament, insuflatiile tubare, insotite de un tratament al tubei (aerosoli, ionizari,
ultrasunete), poate da rezultate uneori. Microchirurgia otica, in unele cazuri, completeaza cu
succes tratamentul .
Timpanoscleroza este consecinta unei supuratii auriculare prelungite, care duce 1a alterari ale
mucoasei, ingrosari si degenerescenta hialina .
Timpanul se ingroasa, apare alb-laptos, ingrosat; osisoarele sunt blocate, de asemenea,
"mobilitatea"platinei in fereastra ovala este abolita.
Timpanoplastia, care are ca scop indepartarea mucoasei si a bridelor, refacerea lantului
osicular si mobilizarea platinei, este singura atitudine care deschide perspectiva recapatarii
auzului
Sechele-postotitice de asemenea, urmare a unor supuratii otice, se caracterizeaza printr-o
perforatie unica mai mica sau mai mare si alteori mai multe perforatii ale membranei
timpanale, bride cicatriceale si ntreruperea lantului osicular.
Hipoacuzia este de transmisie, cu Weber-ul lateralizat la urechea surda, Schwabach-ul
prelungit si Rinne-ul negativ, la urechea bolnava.
Tratamentul este numai chirurgical si consta in timpanoplastie cu scopul de a reface
integritatea timpanala, mobilizarea scaritei si cu elemente protetice ale lantului osicular sau
completarea lui
X.2 Surditatea de tip mixt
OTOSCLEROZA este o afectiune ereditara caracterizata prin clinic: surditate progresiva
bilaterala care debuteaza in special la tinerete si cu precadere la sexul feminin; anatomic,
distrofie osoasa localizata la capsula labirintica si care evolueaza in trei faze: faza vasculara;
faza de resorbtie osoasa otospongioza si faza do neoformatie osoasa - otoscleroza.
Dupa o perioada vasculara caracterizata prin vasodilatatie, urmeaza o rarefiere ososa in zona
capsulei osoase labirintice, dupa care o faza de reparatie,.o hiperproductie osoasa, cu vase de
neofornatie si ingrosare de os, care vor determina, prin micsorarea spatiilor labirintice,
hipertensiune a lichidelor labirintice, fapt ce explica caracterul progresiv al surditatii.
Hipertensiunea labirintica incepe chiar in faza de debut (vasculara), din cauza vasodilatatiei
locale.
Otospongioza, numita si "surditate progresiva" de autorii anglo-saxoni sau "otoscleroza" de
catre cei germani, are un caracter familial, este mai frecventa la sexul feminim si debuteaza in
general la virstele tinere, deseori la virsta pubertatii.
Este o boala cu o patogenie vasculara, originea reala este insa necunoscuta.
Simptomatologia subiectiva:
surditatea este un .semn constant, surditate ou un caracter progresiv, la inceput
unilaterala, apoi bilaterala.
Surditatea afecteaza in special frecventele grave (sunetele joase), bolnavul aude bine si
intelege mai bine vocea copiilor si femeilor si mai greu vocea barbatilor. Oboseala
influenteaza auzul, bolnavul aude mai bine dimineata si mai greu seara. Episoadele genitale
ale femeilor (sarcina) agraveaza surditatea.
Bolnavul aude mai bine semenii in mediul zgomotos (tren, aglomeratie), fenomen numit
"paracuzia lui WlLLIS". De asemenea, aude mai bine si mai puternic zgomotele interne
(masticatia ,' deglutitia)
Acufenele sunt aproape constante in 75 80% din cazuri, intermitente sau continui,
uneori preced surditatea.
Semne accesorii: vertij in general exceptional.
Semne obiective: aspectul general atrage atentia din momentul intrarii bolnavului in cabinet
pacient trist, palid, vocea slaba
Otoscopia pune in evidenta un conduct auditiv extern cu pielea uscata, scuamoasa. Timpanul
este putin modificat, in general mai transparent si prin aceasta transparenta, se vede spre
centru, o pata roz, pata lui SCHWARTZE.
Examenu1 functional, practicat cu diapazoanele (acumetria instrumentala), cit si audiometria
radioelectrica), va furniza date diferite, dupa stadiul evolutiv al bolii:
Stadiu1 I - ingrosarea capsulei labirintului si anchiloza stapedovestibulara se vor traduce
printr-o surditate de transmisie pura;
Stadiul II ~ hipertensiunea lichidelor labirintice, cauzeaza suferinta celulelor senzoriale, astfel
ca perceptia incepe sa fie interesata; este stadiul de hipoacuzie mixta cu predominenta de
transmisie;
Stadiul III - interesarea peceptiei avanseaza prin suferinta celulelor senzoriale si hipoacuzia
mixta, va fi cu predominenta de perceptie;
Stadiul IV - se ajunge la o atrofie a elementelor nobile senzoriale, cu rezultat - cofoza.
Tratamentul medicamentos: numeroase tratamente medicamentoase s-au incercat in decursul
timpului pe baza de vitamine, fosfocalciu, fara rezultat. Protezarea auditiva da rezultate bune
din punct de vedere functional. insa boala isi urmeaza cursul.
Tratamentul chirurgical are drept scop refacerea mobilitatii lantului osicular, mobilizarea
scaritei prin fracturarea aderentelor depuse la marginea platinei si repunerea in functie a
lantului osicular pentru o perioada scurta. Anchiloza se reface dupa 2 6 luni, spre
dezamagirea pacientului si a medicului, motiv pentru care metoda a fost abandonata.
Inlocuirea scaritei printr-un material protetic, de forme si compozitii foarte diferite. este
metoda cere se practica astazi si care se numeste stapedectomie si columelizare.
Interventia este posibilia numai sub microscopic si necesita o tehnica de mare finete.
Rezultatele sunt spectaculoase (bolnsvul aude pe masa de operatie), atunci cind indicatia a
fost corect pusa si mina chirurgului experimentata.
Gripa - afectiune foarte raspindita, determina deseori surditate de perceptie, uni sau bilaterale,
mai mult sau mai putin accentuate, in care leziunile se produc de obicei pe nervul acustic,
deci o nevrita acustica, in special in cursul epidemiilor cu tropism pentru nervul acustic.,
Meningita cerebro-spinala cu meningococ, lasa deseori sechele surditate prin atingerea
nervului VIII, infectia propagindu-se pe calea tecilor meningeale ale acestui nerv. Surditatea
poate avea un grad avansat, adesea cofoza
Parotidita epidemica da surditati prin atingerea cohleei, uneori cofoza unilaterala, mai rar
bilaterala.
Sifilisul poate afecta urechea interna fie intrauterin, in sifilisul congenital, sau prin infectarea
extrauterina (sfilisul dobindit).
De obicei infectia luetica afecteaza urechea interna in perioada secundara sau tertiara.
In ceea ce priveste sifilisul dobindit, leziunile urechii interne pot imbraca mai multe tipuri
anatomo-clinice:
Sindromul otospongiotic sifilitic, caracterizat prin atingere osoasa a
capsulei labirintice, cu leziuni de periostita la nivelul ferestrelor,
neurolabirintita, in special in sifilisul tertiar;
Poliencefalita difuza
Sifilisul congenital poate fi preoce, generator de malformatii otice sau fenomene inflamatorii
luetice la nivelul urechii interne, cu rezultat surdo-mutitatea congenitala.
Sifilisul ereditar tardiv, poate apare in copilarie sau mai tirziu la virsta adulta.
Leziunile se produc pe capsula otica sau pe nerv si conduc rapid la surditate; este unul din
simptomele triadei simptomatice a lui Hutchinon:malformatii dentare, cheratita interstitiala si
surditate
labirintopatiile care nu sunt si care au o evolutie relativ
Tratamentul este cel al sifilisului in general.
XI.2 Labirintozele In acest capitol sunt cuprinse labirintopatiile care nu sunt nici
inflamatorii. nici traumatice si care au o evolutie relativ lenta.
Pe plan anatomic se caracterizeaza prin leziuni distrofice localizate in special pe diferite
elemente ale organului lui CORTI, adeseori pe sistemul vascular, fara insa a grabi o productie
de tesut Fibros prin hiperplazia tesutului conjunctiv (ceea ce nu justifica termenul de
labirinto- scleroza utilizat uneori).
Etiologic: cauzele determinate sunt multiple; ele pot fi sistematizate in trei mari grupe:
intoxicatiile labirintului, tulburari trofice ale labirintului si traumatisme sonore.
Intoxicatiile pot fi
Exogene:- medicamentoase: chinina, salicilatul de sodiu, arsenobenzolul, streptomicina,
neomicina, canamicina,
.- profesionale: benzolul, sarurile de_piumb, nitratul de argint
-. tabagismul si alcoo1ismu1.
Endogene: guta, hiperazotemia, hiperuricemia, etc.
* autointoxicatu: digestive, hepat ice, renale.
TULBURARI TROFICE SI VASCULARE: tulburarile endocrine, senescenta auriculara
(piesbiacuzia ),.
TRAUMATISMELE SONORE: foarte importante si frecvente in conditiile vietii moderne.
Anatomopatologic nu se. constata o scleroza in sensul histologic al termenului; uneori la
labirintozele cu origine vasculara se poate gasi acest proces sclerotic, numai la peretii vaselor.
Se intilneste uneori urn grad de hipertensiune labirintica. Elementul fundament insa anatomo-
pato1ogic este degenerescenta elementelor senzoriale nobile: celulele senzoriale, apoi
terminatiile nervoase si citeodata leziuni nucleare.
Simptomatologie: subiectiv bolnavul acuza zgomote .auriculare in general de frecvente inalte,
de cele mai multe ori constante; uneori unice, vertij sau senzatie de instabilitate.
Semne functionale: surditate progresiva bilaterala, mai accentuata pentru sunetele acute;
bolnavul, insa nu intelege pe semenii sai.
Obiectiv, timpanul este normal sau putin ingrosat. Acumetria va arata o surditate de perceptie
cu o cadere audiometrica pe frecventele inalte (acute).
Examenul vestibular este in general normal, exceptie facind intoxicatiile in special cu
streptomicina. Evolutia este lenta spre agravre si surditate. O mentiune speciala trebuie facuta
pentru labirintoza provocata de intoxicatia cu streptomicina. Aceasta afectiune, pe linga
surditate, se asoiaza si lezarea labirintului posterior, evidentiata clinic prin vertij manifest.
Tratament:
eliminarea toxicului (alcoolul, tutunul).
protectia contra zgomotului; .
tonice neurosenzoriale: medicntie iodurata, neurotonice de tipulvitamina A, E, Bl, B2,
B6, in doze mari si tratament prelungit.
Se vor administra vasodilatatoare periferice pentru ameliorarea circulatiei, tratament cu
heparina si stimulente generale. Regim alimentar atoxic si viata igienica.
In cazuri indicate, se recomanda protezarea auditiva (cind rezerva cohleara este suficienta
pentru a prelua amplificarea sunetelor realizata de proteza).
BLASTUL
0 explozie puternica determina o deplasare masiva de aer, cu o crestere de presiune brutala si
efecte malefice asupra urechii, care va fi victima unui barotraunitism, materializat prin
ruptura de timpan si o crestere de presiune in labirintul posterior, presiune ce determina
modificari reversibile anatomo-patologice si functionale (vertij).
Concomitent cu explozia, prin agresiunea sonora, va fi afectat labirintul anterior, care va
raspunde prin surditate mixta, dar mai ales de perceptie ireversibila, din cauza micilor
het.oragii din labirintul anterior.
Notiunea de blast deci, se refera la actiunea sumata a unei explozii sau deflagratii asupra
urechii interne, actiune in care presiunea va produce ruptura timpanului.si va influenta
labirintul posterior, iar energia sonora va influenta labirintul anterior (surditate)
Bangul supersonic
Foarte apropiat de blast ca mecanism fizic si fiziopatologic, de a actiona asupra urechii
interne, bangul supersonic este determinat de deplasarea in mediul atmosferic a unui avion cu
viteza sub dar mai nai ales supersonica.
Deplasindu-se in atmosfera, acesta disloca mase de aer, provocind local modificari bruste de
presiune. Masele de aer se propaga sub forma unor uride sferice de presiune, care la limita sa
cu zonele de presiune normala, determina detonatia specifica hangului supersonic, detonatie
care elibereaza o energie sonora foarte puternica (130 - 145 decibeli) si care va avea ca efect
asupra urechii interne o distrugere a fibrelor auditive, fara nici o posibilitate de recuperare.
Concomitent se produce o deplasare a lichidelor labirintice spre labirintul posterior, realizind
un blast cohleo-vestibular ireversibi1.
Gravitatea leziunilor este conditionata de intensitatea si inaltimea sunetului, de asemenea, si
de factorul individual, de fragilitate la excitatia sonora.
Reactie organica la bang este discreta la inceput ("senzatia de ureche infundata, usor vertij) si
atrage putin atentia accidentatului, insa surditatea si vertijul se vor instala ulterior si definitiv.
contribuind la definitivarea leziunilor spasmul arterial si venos prezent de regula.
SURDITATILE LA COPIL
Este un capitol deosebit de important. din cauza consecintelor de ordin intelectual, psihologic
si al modificarilor de caracter pe care le genereaza.
Daca aparitia unei surditati la adult are ca efect diminuarea posibilitatilor de contact cu lumea
exterioara, consecintele sale nu sunt niciodata atat de grave ca la copil.
Limbajul, inteligenta, echilibrul psihologic al adultului sunt deja formate, iar diminuarea
unuia din simturi, nu le poate altera intr-o masura importanta.
Cind insa surditatea este prezenta la nastere sau in prima copilarie, ea risca sa modifice
profund formarea intelectuala si psihologica a individului.
Daca o surditate totala a copilului este repede decelabila de anturaj, o hipoacuzie poate trece
neobservata mult timp, antreneaza uneori erori de diagnostic chiar din partea unor medici
specialisti, cu consecinte dezastruoase pentru copil.
Etiologie: cauzele surditatii copilului sunt multiple,insa schematic le putem clasifica astfel:
1. Surditati de la nastere
a - ereditare propriu-zise (familiale) - dezvoltare anormala a aparatului auditiv, periferic sau
central deci o degenerescenta ereditara.
b - malformatii - agenezia sau displazia urechii externe, medii sau interne.
c - surditati dobiridite in cursul vietii intrauterine care mai sunt numite embriopatii, prin:
infectia sifilitica a mamei;
infectii virale in timpul primelor trei luni de sarcina;
intoxicatii endogene ale mamei - in cursul tulburarilor endocrine sau
metabolice;
intoxicatii. exogene cu chinina, salicilat, alcool etc.
d - dobindite in timpul nasterii - factorul Rh, eritroblastoza fetala, traumatisme obstetricale
etc.
2. Surditati dobindite in timpu1 vietii
Originea lor poate fi cunoscuta sau poate trece neobservata: obstructia tubara, otitele acute cu
repetitie sau cronice, sechelele otitelor, labiriritite de origine otica, afectiunile urechii interne
si a nervului auditiv din timpul bolilor contagioase (parotidita epidemica), nevritele perechii a
VlII-a, meningitele cerebro-spinale sau tuberculoase, encefalitele, intoxicatiile variate, in
special cele medicamentoase (streptomicina, kanamicina, colimieira, gentamicina etc).
Simptomatologia: o surditate de la nastere sau dobandita in primii ani de viata, antreneaza
tulburari de dezvoltare pe care putem sa le grupam astfel: tulburari de limbaj, intelectuale si
tulburari de caracter.
Tulburarile de limbaj: copilul surd se dezvolta normal initial pana la varsta de l an,
dupa care se observa o stationare in achizitia de cuvinte noi- copilul raminind din
punct de vedere ai vocabularului la nivelul de papa, tata, si uneori mama, cuvinte
invatate prin imitatia miscarilor fetelor celor din anturaj.
Daca pierderea de auz este tardiva, la 3 - 4 ani, cuvintele achizitionate pina la acea data se
uita in majoritate sau sunt pronuntate cu dificultati si modificari care adesea transforma
cuvintul, devenind ininteligibil.
Tulburarile de dezvoltare psihoo-intelectuale : limbajul este substratul tuturor ideilor
precise. Copilul surd evolueaza intr-un univers in care lucrurile nu au nume si
actiunile nu au verb, astfel ca el nu poate accede la mecanismele superioare abstracte.
Copilul va ncerca sa compenseze acest handicap printr-un simt al observatiei mai
ascutit, un efort de atentie sustinut, ceea ce resuseste uneori mai bine decit un copil
care aude normal. Gindirea sa insa, ideile sale, nu pot depasi stadiul de concret.
Tulburari de caracter: echilibrul psihologic al individului se formeaza prin contactul
permanent , de la nastere si lumea exterioara, prin intermediul simturilor. Micul surd
este handicapat, are sentimentul izolarii, al insecuritatii, nu poate intelege nuantele in
explicatiile care i se dau. El simte ca nu este un copil ea toti ceilalti, devine violent,
coleric. Natural, intensitatea tulburarilor caracteriale sunt legate de gravitatea
hipoacuziei si de diversi alti factori, intre care anturajul copilului joaca un rol
important.
Diagnosticul este uneori dificil de pus cu certitudine si mai greu de apreciat potentialul
auditiv al copilului atunci cand surditatea nu este totala.
Este absolut necesar de a deosebi o surditate reala de o encefalopatie infantila, cind bolnavul
aude insa nu are pacitatea intelectuala de a-si insusi un limbaj.
O a doua problema este evaluarea gradului surditatii si eventual etiologia acesteia. Gradul
hipoacuziei se poate stabili aproximatie, folosind surse de sunet si urmarind reactia copilului
sau cu ajutorul audiometriei care utilizeaza tehnici speciale pentru copii. Exista aparate care
pot stabili cu destula exactitate nivelul pragului auditiv, cum ar fi impedansmetrul, dar mai
ales, audiometria cu potentiale evocate (se inregistreaza encefalograma potentialul evocat de
stimulul auditiv).
Tratamentul: surditatea peurosenzoriala nu beneficiaza de tratament curativ. Daca scaderea de
auz este pina la 60 70 decibeli, copilul poate beneficia de protezare auditiva.
Scolarizarea lui se va face in scoli speciale de hipoacuzici. De asemenea, cei cu resturi de
auz, pot fi protezati numai cu proteze speciale care au capacitatea de a aduce frecventele
sunetelor la frecventa auzita de bolnav.
Sudro-mutii sunt educati de psihodefectologi, iar educatia trebuie sa se faca precoce, inca de
la 2 ani.
In caz de surditati cu posibilitatea a transmisie ereditara, este necesar un sfat genetic la
casatoria bolnavilor, mai ales cind ambii parinti sunt surdo-muti.
PROTEZAREA AUDITIVA
Hipoacuziile bilaterale care nu pot fi vindecate sau ameliorate prin tratament medical sau
chirurgical, pot beneficia de protezare auditiva. Proteza auditiva este un aparat care amplifica
sunetele din mediul exterior. Protezele moderne sunt purtate retroauricular (contur d'oreille)
sau sunt montate intr- unul din bratele ochelarilor de la care pleaca un fir la difuzorul introdus
in conca printr-un dispozitiv care muleaza conca si care t>e executa pentru fiecare individ
dupa ce se ia mulaju1 concei.
Protezele moderne sunt si mai mult miniaturizate, ele se introduc direct in conca, fara fir si
fara contur d'oreille.
Protezarea surditatilor nu se face de catre persoane neinstruite. Medicul este acela care
studiaza fiecare ca. in parte si hotaraste protezarea.
Sunt protezabile hipoacuziile intre 40 - 80 decibeli, bilaterale, la care distorsiunile nu
depasesc un anumit grad.
Nu se protezeaza hipoacuziile unilaterale si nici urechile in curs de supuratie.
Exista proteze zise lineare, care amplifica toate frecventele uniform, utilizate in hipoacuziile
de transmisie.
Protezele moderne, selective amplifica preponderent unele frecvente, in general cele inalte si
sunt utilizate in hipoacuziile cu pierderi inegale de frecvente.
In momentul de fata se utilizeaza proteze care au capacitatea de a aduce sunetele exterioare la
frecventa pe care bolnavul o aude.
Actual exista proteze implantabile (implant cohlear). Constructiv, aceste proteze ofera
impulsuri electrice, direct terminatiilor nervului cohlear, prin electrozi introdusi in urechea,
interna, prin membrana ferestrei rotunde.
SINDROMUL MENIERE
Este o entitate morbida de etiologie variata, cu o patogenie legata strict de periferie, deci de
labirint, care se manifesta clinic prin crize paroxistice vertiginoase, hipoacuzie si acufene de
durata variind intre citeva ore pina la 48 ore. Intre crize bolnavul nu prezinta nici un simptom
sau foarte usoare suferinte labirintice.
Aspectul clinic este a unui sindrom labirintic iritativ.
Etiologie si patogenie: sindromul MENIERE apare la adulti de obicei intre 30 - 60 de ani,
fara preferinta de sex; cauza declansatoare a sindromului nu este inca precizata.
Aproape intotdeauna apare in plina sanatate, fara o cauza aparenta. Un rol important il au
distoniile neurovegetative. Au mai fost incriminate discraziile sanghine, obstructia tubara,
alergia, infectia de focar, tulburarile cardio-vasculare, bolile endocrine
Cazul comunicat prima data de PROSPERE MENIERE, in 1861 se referea la o hemoragie
intralabirintica.(Boala Meniere sau ictusul hemoragic)
Denumirea de sindrom MENIERE s-a extins insa astazi la orice manifestare clinica
asemanatoare cu sindromul descris initial, de cauze multiple, insa in general, patogenia este
aceeasi si anume o tulburare in tensiunea lichidelor labirintice, care creaza anatomo-patologic
un edem intralabirintic sau un hidrops labirintic.
Simptomatologie: simptomele variaza dupa cum examinam bolnavul in criza sau in perioada
calma dintre crize.
Criza sindromului MENIERE cuprinde:
-vertijiul, apare in plina sanatate, fara o cauza aparenta, este puternic, si in general rotator.
Bolnavul are senzatia ca toate obiectele se irvirtesc in jurul lui sau ca el se roteste si obiectele
stau pe loc; dezechilibrul manifestat prin sprijinul pe care bolnavul il cauta prinzindu-se de
obiectele din calea lui;
- acufenele sunt in general de tonalitate inalta si uneori preced vertijul;
-surditatea este pronuntata, apare odata cu vertijul sau agraveaza o hipoacuzie preexistenta;
-semne neurovegetative: greata si varsaturi, sunt semne constante, insotite de paloare,
transpiratii reci, tahiprje, tahicardie, anxietate maxima.
Bolnavul nu isi pierde cunostinta; asezat in pat, sta cu ochii inchisi si semnele se accentueaza
la cea mai mica miscare a capului sau cind deschide ochii.
Criza dureaza. citeva ore si mai rar 24 - 48 de ore, bolnavul ramine cu o stare de astenie si
doarme profund. Hipoacuzia cedeaza treptat de obicei dupa prima criza. Daca se repeta
crizele sau, uneori dupa o singura criza, se instaleaza o hipoacuzie de perceptie.
Examenul obiectiv, dificil de facut in timpul crizei, ne arata un timpan de aspect, normal.
Acumetria pune in evidenta o hipoacuzie de perceptie la urechea afectata
Nistagmusul spontan este prezent in timpul crizei, de tip orizontal rotator, gradul I, II sau III
si bate fie de partea bolnava, fie de cea sanatoasa, in functie de starea fiziopatologica a
labirintului (iritatie sau distructie).
Devierile segmentare (proba indicatiei si a bratelor iritinse) sunt pozitive de partea inversa
nistagmusului. In perioadele de acalmie dintre crize, semnele pot dispare complet sau
bolnavul poate ramine cu o usoara instabilitate, in special la miscarile bruste ale capului sau
la schimbarea din decubit dorsal in ortostatism.
Acufenele dispar complet sau se pot mentine temporar. Surditatea este variabila, de perceptie
cand crizele se repeta.
Simptomatologia se amelioreaza la administrare de glicerol (diuretic central).
Tratamentul sindromului MENIERE este medicamentos. Repaus absolut la pat, camera
intunecoasa, liniste totala, alimentatie sedativa pe baza de lactate, ceai de tei, dulciuri.
Se utilizeaza vasodilatatoare periferice de tipul Cavinton, Sermion, Ser, Ergotoxina.
antiemeticc, Torecan, Emetiral,Atropina.
Se vor administra diuretice (corticoterapie) si bineinteles sedative (diazepam)
In cazurile foarte rebele, cu repetitie, se poate interveni chirurgical, realizindu-se drenajul
sacului endolimfatic cu tub de plastic sau, se poate practica distrugerea labirintului, cind
auzul este total compromis.
Parestezii trigeminale
Fig.100 Fosa nazala stanga- hipertrofie cornet inferior Colectia Clinicii ORL Constanta
Fig.101 Corp strain fosa nazala dr. Colectia Clinicii ORL Constanta
Incidente si accidente
Sunt reprezentate de sangerari arteriale care insa pot fi rapid rezolvate in cele mai multe
cazuri, dar si fistule cerebrale cu pierdere de lichid cefalo-rahidian, care necesita experienta
si materiale necesare pentru a fi rezolvate, lezarea laminei papiracee cu tulburari oculare sau
leziuniale muschilor globului ocular .
I. ANATOMIA ESOFAGULUI
Traiect si directie
Esofagul este un segment al tubului digestive care uneste faringele de stomac.
Esogagul incepe din partea inferioara a faringelui, coboara inaintea coloanei vertebrale,
traverseaza succesiv partea inferioara a gatului, toracele, diafragmul, patrunde in abdomen si
se deschide in stomac printr-un orificiu numit cardia.
Directia sa este in jos si spre stanga.Directia sa nu este rectilinie, el descrie in sens antero-
posterior o curba concava inainte si apoi se departeaza usor de coloana vertebrala pana la
terminatia sa.
In sens transversal esofagul este sinuos, el se inclina spre stanga pana la D4, unde intalneste
crosa aortei, apoi se dirijeaza spre dreapta si apoi revine pe linia mediana .Ajuns la D7 se
inclina spre stanga pana la deschiderea in stomac.
Esofagul are forma unei panglici groase muscular, neregulat aplatizata dinainte-inapoi de la
originea sa pana la bifurcatia traheei. Tinde sa devina cilindric pe toata intinderea sa in afara
de extremitatea inferioara unde capata o forma conica cu baza inferior.
Suprafata interioara are culoare rosie palida si neteda la cei in viata si albicioasa la cadavru.
Cand esofagul este gol cavitatea sa este redusa la o simpla fanta transversal la nivelul gatului
si in partea superioara a toracelui; este deschis dar un pic aplatizat dinainte-inapoi dedesubtul
traheei si a bronhiei stangi si larg deschis la terminarea sa in stomac.
Dimensiuni
Esofagul masoara in medie 25 cm lungime. Cand este usor destins, calibrul sau variaza in
functie de regiune. Conductul esogfagian prezinta astfel patru stramtori, cricoidiana, aortic,
bronsica si diafragmatica. Prima ocupa orificiul superior al esofagului, celelalte in ordine
corespund crosei aortiei, bronhiei drepte si diafragmului. Calibrul sau variaza la adult intre 2
si 3 cm.
Rapoarte
Orificiul superior vine in raport cu inainte cu marginea inferioara a cartilajului cricoids, iar
inapoi cu vertebra C6.Esofagul este situate la 15 cm de partea mijlocie a arcadei dentare
inferioare.
Portiunea cervicala
Anterior esofagul vine in raport cu traheea si nervul recurent stang care urca pe fata
anterioara a esofagului in timp ce recurentul drept merge de-a lungul marginii drepte a
esofagului. Esofagul, traheea si nervii recurenti sunt prinsi in teaca visceral a gatului.
Posterior esofagul este separat de aponevroza prevertebrala ,de muschii prevertebrali si
coloana vertebrala prin teaca viscerala si prin spatial celulos, foarte subtire, retrovisceral,
cuprins intre teaca visceral si aponevroza prevertebrala.
Lateral esofagul are rapoarte prin intermediul tecii visceral cu lobii laterali ai glandei tiroide,
pachetul vasculo-nervos al gatului si atrera tiroidiana inferioara. Recurentul drept urca pe
marginea dreapta a esofagului la inceput la distant de conduct apoi inauntrul tecii visceral.
Artera tiroidiana inferioara patrunde in aceasta teaca fie inainte fie dupa bifurcare, avand
rapoaret cu nervii recurenti.
Portiunea toracica
Esofagul ocupa in torace mediastinul posterior.
Anterior vine in raport de sus in jos cu : traheea, bifurcatia traheei si originea bronhiei stangi,
ganglionii intertraheobronsici, artera bronsica si artera pulmonara dreapta, pericardul si
fundul de sac al lui Haller.
Posterior esofagul este aplicat pe coloana vertebrala de la origine pana la D4. Incepand cu D4
esofagul se departeaza de rahis si vine in raport cu aorta toracica descendenta, si canalul
thoracic.
Lateral, rapoartele difera la dreapta si stanga.
La dreapta este incrucisat la nivelul D4 de crosa venei azygos, dedesubt pleura si plamanul
drept si pneumogastricul partial.
La stanga esofagul este incrucisat la inaltimea lui D4 de crosa aortei, dedesubt de artera
subclaviculara dreapta si canalul thoracic si dedesubtul crosei aortic de aortavtoracica
descendenta. Pneumogastricul stang coboara pe latura stanga a esofagului dedesubtul
bronhiei stangi apoi coboara pe fata anterioara a esofagului.
Portiunea diafragmatica
Esofagul este unit cu peretii canalului diaphragmatic pe care il tranverseaza prin fibre
muscular care merg de la diafgram la peretele esofagian si de asemenea printr-o membrana
inelara conjunctiva ( membrane LAIMER).
Portiunea abdominal masoara 2 cm.
Structura esofagului
Peretele esofagian are o grosime de aproximativ 3 mm cand este gol si este format din trei
tunici suprapuse care sunt din afara inauntru, tunica muscular formata din fibre superficiale
longitudinal si fibre profunde circulare sau oblice, o tunica celuloasa sau submucoasa si
tunica mucoasa.
Vase si nervi
Arterele esofagiene superioare provin din arterele tiroidiene inferioare, mai mult arterele
bronhice furnizeaza un ram pentru regiunea crosei aortic.
Arterele esofagiene mijlocii provin direct din aorta.
Arterele esofagiene inferioare provin din arterele diafragmatice inferioare si din coronara
stomahica. De remarcat ca ultimii 2 3 cm ai portiunii toracice si diafragmatice ale
esofagului sunt putin vascularizate.
Venele
Anastomozate intre ele in submucoasa si la suprafata esofagului stabilisc o importanta
anastomoza porto-cava, ele dreneaza in partea superioara in cava superioara prin venele
tiroidiene inferioare, azygos si diafragmatice si in partea inferioara in vene porta prin
coronara stomahica.
Limfatcele, portiunii cervicale dreneaza catre ganglionii loantului jugular intern si
recurential;
Limfaticele toracice merg catre ganglionii lantului latero-traheal, intertraheobronsici si
mediastinali posteriori;
Limfaticele abdominalemerg catre ganglionii micii curburi a stomacului.
Nervii, provin din simpatico si vag prin plexurile esofagiene.
Se produce datorita :
Obstructiei esofagului
(corpi straini care odata patrunsi provoaca reflex spasm si apoi edem care
obstrueaza lumenul esofagian) ;
Procese hiperplazice benign sau maligne care impiedica trecerea alimentelor ;
Afectarea structurii anatomice (stenozele esofagiene post-caustice) .
Comprimarea esofagului
Din interior diverticuli esofagieni
Din exterior adenite traheobronsice mediastinale, dilatatia aortei, hipertrofia
ventricul stang, exostoze de coloana vertebrala, tumori maligne sau benign
mediastinale
2. DISFAGIA INFLAMATORIE
Esofagul poate fi lezat prin factori mecanici patrunsi pe caile naturale si care lezeaza esofagul
pana la perforatie sau rupere (corpi straini, sonde, bujii, etc) sau factori externi (arme de foc,
instrumente taioase, agresiuni prin injunghiere, etc).
Leziunile esofagulu se produc prin ingestia / inhalarea, de agenti chimici caustici (soda
caustica aceste cazuri s-au redus mult ca numar datorita utilizarii produselor ambulate, soda
caustica fiind utilizata in marea parte a cazurilor in ziua de azi, doar in scop de suicid), sau
acizi puternici ( sulfuric, clorhidric azotic.). Agentii termici (lichide fierbinti) produc si ei
leziuni esofagiene.
A. REGURGITAREA
Se manifesta prin intoarcerea brusca, fara effort sau greata, in cavitatea bucala a alimentelor
oprite in esofag la nivelul unui obstacol mechanic, functional sau anatomic. Alimentele
regurgitate nu sunt digerate si au miros fetid daca au stagnat mai mult timp si contin
mucozitati si saliva. Regurcitarea este precoce cand obstacolul este situate in portiunea
superioara si tardiva cand obstacolulul este inferior.
B. DUREREA
1. Halena fetida, apare in megaesofag, corpi straini stagnant(in special alimentari), diverticuli
esofagieni, neoplasme, etc.
2. Sangerarea sub forma de hematemeza sau melena, uneori cu hemoragii abundente mortale
(tumori maligne, rupturi de varice esofagiene).
3. Reflexe esofagiene cu punct de plecare de la niveleul sistemului neuro-vegetativ:
Reflexul esofago-salivar (hipersalivatii datorita excitarii nervului vag si a
simpaticului) ;
Reflexul esofago-lacrimal, apare sub forma hipersecretiei lacrimale ;
Reflexul eso-vasculo-cardiac, manifestat prin vasodilatatie cutanata sub forma de
placarde pe fata si torace care se mentin cateva minute, insotite de tahicardie datorita
inervatiei vagale si simpatico commune.
ESOFAGITA COROZIVA
Afectarea esofagului in urma actiunii substantelor chimice acide sau alkaline ingerate
accidental sau voluntar (scop de suicid), duce la aparitia esofagitei corozive sau post-caustice.
Accidentul este mai frecvent la copii si alcoolici (ingestia prin confuzie de lichide) iar in scop
de suicid mai ales la femei. Cele mai frecvente accidente sunt produse prin ingestie sau
inhalare de acizi.
Anatomie patologica
Gravitatea leziunilor este in functie de cantitatea si calitatea toxicului ingerat. Leziunile apar
concomitant pe buze, cavitate bucala, farinfe, laringe dar sunt puternic manifeste la nivelul
esofagului din cauza contactului prelungit al substantei caustic cu mucoasa esofagiana si din
cauza refluarii lichidelor din stomac si a regurgitarii lichidului. Localizarea maxima a
leziunilor sunt la nivelul stramtorilor natural (gura esofagului, bronho-aortica, diafragmatica),
leziunile cele mai grave sunt produse de baze (soda caustica) deoarece lichefiaza tesuturile,
ulcereaza si patrund in profunzime in timp ce acizii coaguleaza proteinele producand leziuni
superficiale. Dupa 2 saptamani incepe procesul de reparative cu aparitia tesutului conjunctiv
iar dupa saptamana 3-4 tesutul cicatriceal definitiveaza progresiv vindecarea. Tesutu
cicatriceal are insa tendinta de micsorare a lumenului esofagian si astfel apar stenozele care
sunt cu atat mai grave cu cat leziunile au fosta circulare. Uneori stenozele stranse exclude
lumenul esofagian. Deasupra stenozei esofagul se dilate.
Semne clinice
Simptomatologia esofagitei corozive este legata de intensitatea procesului anatomo-patologic
si timpul scurs de la ingestia substantei corozive.
In faza acuta simptomatologia este dramatica prin socul traumatic produs de durere si
rezorbtia substantelor proteice rezultate din distrugerea tesuturilor.
Pacientul este palid, anxios, tahicardic, T.A. scazuta, respiratie superficiala, buze cianotice,
midriaza. Din cauza leziunilor multiple are dureri esofagiene localizate retrosternal, epigastric
sau interscapulohumeral ( leziuni de periesofagita sau mediastinita), temperature este
crescuta, apar varsaturi sanguinolente , oligurie si albuminurie. Rapid se constitue false
membrane buco-faringiene insotite de halena fetida. Simptomatologoa se amelioreaza dupa
10-20 zile si bolnavul isi reia alimentatia care este aproape normal pentru ca in urmatoarele
zile deglutitia sa devina din ce in ce ma I dificila la inceput pentru solide apoi si pentru
lichide. Este faza cicatriciilor stenozante sau faza esofagitei cornice care dureaza aproximativ
3 luni. In aceasta perioada in functie de gravitatea cazului disfagia este mai mult sau mai
putin accentuate.
Complicatiile esifagitelor cronice pot surveni in faza acuta sau tardiv mai frecvent sunt cele
immediate cand poate apare edemul glotic cu sufocare si care necesita traheostoma de urgent
sau apar bronhopneumonii, periesofagite, perforatii spontane in mediastin cu mediastinite
( mortale de cele mai multe ori), perforatii traheale cu fistule eso-traheale, perforatii in
peritoneu, hemoragii grave.
TRATAMENT
In faza acuta imediat dupa accident se impune internarea obligatorie in sectia ATI, repaus
digestiv absolut si perfuzii.
Combaterea socului si neutralizarea causticului (alcalinele se combat cu acide otet cu apa),
( acizii cu magnesia usta, apa albuminoasa (8 albusuri ou/litru apa), suspensie creta, lapte).
Dupa 5-7 zile se reia alimentatia orala cu lichide la inceput.
In faza cicatrieala se incep dilatatiile esofagiene cam dupa 3 saptamani de la ingestia
toxicului, progresiv cu bujii de dimensiuni crescande in functie de evolutie.
In caz de esec se practica esofagoplastia care consta in crearea unui neo-esofag din marea
curbura gastric sau din colon plasat pre sau retro-sternal.
Educatia populatiei pentru pastrarea causticelor menajere este absolute necesara.
Natura lor poate fi organica os peste, pasare, bol alimentar, samburi, sau anorganica
monede, fragment jucarii, baterii ceas, etc.
Fig. 107 Corp strain (moneda)la copil Colectia Clinicii ORL Constanta
Cauze favorizante :
Varsta copilariei
Nesupravegherea copiilor
Obisnuinta unor profesionisti (croitori, cizmari) de a tine in gura bold sau cui
Stenoze esofagiene
Anatomo-patologie
Corpul strain se opreste de obicei la nivelul stramtorilor fiziologice, unde produce leziuni
variate in functie de natura sa edem, perforatii, ulceratii, mediastinite. Obstructia poate fi
complete sau sa permita numai trecerea lichidelor.
Semne clinice
Semnele clinice sunt variate si depind de marimea corpului de natura sa, leziunile produse si
locul de inclavare.
Dupa ingestia corpului strain se instaleaza sindromul esofagian : disfagia regurgitatii,
sialoree.
Disfagia este complete cand corpul strain este mare sau dupa ce se instaleaza edemul si
spasmul, alteori lichidele pot trece, doar in prima faza.
Regurgitatia apare cand obstructia este completa si cand bolnavul incearca sa inghita.
Sialoreea este prezenta de obicei in localizarile din jumatatea esofagului.
Durerea se manifesta sub forma de jena retrosternala care cand se accentueaza sau apare si
interscapulohumeral, indica fenomene de periesofagita sau mediastinita.
Complicatii
Sunt de ordin infectios in general. Corpii starini sunt rar tolerate mai mult timp (saptamani).
Inflamatia peretelui esofagian se extinde periesofagian sau mediastinal, aceasta din urma
ducand la exitus. Mediastinita apare frecvent cand corpul strain este ascutit si perforeaza
esofagul.
Inflamatia esofagului in zona cervical poate duce la formarea de abcese ale regiunii cervical.
Tratament
Consta in extragerea corpilor straini cu ajutorul esofagoscopului simplu sub controlul vederii
sau a fibroscopului sub control visual pe ecran asta depinde de fiecare caz in parte. Extractia
se face cu pense special. In cazul complicatiilor mediastinale sau in caz de esec de extragere
prin esofagoscopie se indica chirurgia toracica pentru inclavarile in segmental mediastinal sau
chirurgia cervical pentru segmental cervical sau in cazul complicatiilor cervical ale corpilor
straini.