Sunteți pe pagina 1din 233

Cuprins

RINOLOGIA......................................................................................................................................................7
I EMBRIOLOGIA NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE............................................................7
II ANATOMIA NASULUI.............................................................................................................................8
II.2 VASCULARIZATIA FOSELOR NAZALE..........................................................................................10
II.3 SISTEMUL LIMFATIC AL FOSELOR NAZALE...............................................................................11
II.4 INERVAIA FOSELOR NAZALE.......................................................................................................11
III.FIZIOLOGIA RINOLOGICA.................................................................................................................12
III.1. Funcia respiratore...............................................................................................................................12
III.2. Funcia de secreie...............................................................................................................................12
III.3. Funcia de ncalzire a aerului...............................................................................................................12
III.4. Funcia de purificare............................................................................................................................12
III.5. Funcia ciliara......................................................................................................................................12
III.6. Funcia fonatorie..................................................................................................................................13
III.7. Funcia imunologica............................................................................................................................13
III.8. Funcia senzitiva..................................................................................................................................13
III.9. Reflexe nazale cu raspuns al aparatului respirator...............................................................................13
III.10. Reflexe nazale cu influena asupra restului organismului.................................................................13
III.11. Funcia olfactiv.................................................................................................................................14
IV. FIZIOPATOLOGIA RINOLOGICA.......................................................................................................14
IV.1. Sindromul de obstrucie nazala............................................................................................................14
IV.2. Sindromul secretor..............................................................................................................................16
IV.3. Sindromul senzitiv...............................................................................................................................16
IV.4. Sindromul senzorial.............................................................................................................................17
V. SINDROMUL VASCULAR....................................................................................................................18
V.1. Epistaxisul.............................................................................................................................................18
VI. ANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALE.....................................................................................22
VII. FIZIOLOGIA SINUSURILOR PARANAZALE..................................................................................25
VIII. MALFORMAIILE PIRAMIDEI NAZALE......................................................................................26
Etiopatogenie.............................................................................................................................................26
Proboscis lateral.........................................................................................................................................26
Arinia.........................................................................................................................................................26
Polirinia.....................................................................................................................................................27
Encefalocelul si meningoencefalocelul.....................................................................................................27
Teratoamele nazo-faringiene i Epignatus.................................................................................................28
Imperforaia coanala..................................................................................................................................29
Traumatismele nazale...................................................................................................................................29
IX. TRAUMATISMELE SINUSALE..........................................................................................................33
Tumorile nasului...........................................................................................................................................37
X. PATOLOGIA RINOSINUZALA.............................................................................................................41
X.1. Rinitele acute........................................................................................................................................41
X.2. Rinitele cronice.....................................................................................................................................44
X.3. Rinite cornice specifice.........................................................................................................................47
X.4. Alergia naso-sinusala............................................................................................................................49
XI.SINUZITELE..........................................................................................................................................55
XI.1 Sinuzita maxilara acuta.........................................................................................................................55
XI.2 Sinuzita maxilar cronic....................................................................................................................55
X.3. Osteomielita acut maxilar a sugarului...............................................................................................56
X.4. Sinuzita frontal acut...........................................................................................................................56
X.5.Sinuzita frontal cronic........................................................................................................................57
X.6. Sinuzita etmoidal acut.......................................................................................................................57
X.7.Etmoidita acuta a copilului....................................................................................................................58
X.8 Sinuzita etmoidala supurata cronica......................................................................................................58
X.9. Sinuzita sfenoidal acut.......................................................................................................................58
X.10. Sinuzita sfenoidala cronica.................................................................................................................59
X.11. Complicaiile sinuzitelor.....................................................................................................................59
XI.TUMORI MALIGNE ALE SINUSURILOR..........................................................................................60
XI.1. Neoplasmele de suprastructura - Neoplasmul sinusurilor etmoidale.................................................60
XI.2.Neoplasmele de mezostructura Neoplasmul sinusurilor maxilare....................................................60
XI.3.Neoplasmele de infrastructura ( neoplasmele de tip dentar )...............................................................60
XI.4.Neoplasmul sinusului frontal................................................................................................................61
XI.5.Neoplasmul sfenoidal...........................................................................................................................61
FARINGOLOGIE............................................................................................................................................62
I.I NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE..............................................................................................................62
II. Anatomia si fiziologia clinica a faringelui...............................................................................................63
II.1 Anatomia faringelui................................................................................................................................63
II.2 Fiziologia faringelui...............................................................................................................................67
II.3 Fiziopatologia faringelui........................................................................................................................68
III. Malformatiile faringelui..........................................................................................................................69
III.1 Malformatiile endofaringiene...............................................................................................................69
IV. TRAUMATISMELE FARINGELUI......................................................................................................71
IV. 1.Traumatisme mecanice.........................................................................................................................71
IV. 2 Traumatismele termice.........................................................................................................................71
IV. 3. Traumatismele chimice.......................................................................................................................71
V. CORPII STRAINI FARINGIENI.............................................................................................................71
VI. ANGINELE ACUTE..............................................................................................................................72
VI. 1. ANGINELE ACUTE NESPECIFICE................................................................................................73
VII. ANGINE ACUTE SPECIFICE.............................................................................................................76
VIII. ANGINELE BOLILOR DE SANGE...................................................................................................79
IX. SEPTICEMIA AMIGDALIANA...........................................................................................................81
X. ANGINELE CRONICE...........................................................................................................................82
XI. ANGINE CRONICE SPECIFICE..........................................................................................................89
Manifestarile ORL ale SIDA (Sindromul de imunodeficienta dobandita)...................................................89
XII. TUMORI BENIGNE FARINGIENE....................................................................................................92
XIII. TUMORI MALIGNE ALE FARINGELUI.........................................................................................94
Tumori maligne ale hipofaringelui.............................................................................................................100
LARINGOLOGIE..........................................................................................................................................101
I.EMBRIOLOGIA LARINGELUI.............................................................................................................101
II. ANATOMIE...........................................................................................................................................102
B.Ligamentele extrinseci.........................................................................................................................104
C.Ligamentele intrinseci..........................................................................................................................104
D.Muschii................................................................................................................................................105
E.Histologia corzilor vocale:...................................................................................................................107
III NOTIUNI DE FIZIOLOGIE..................................................................................................................111
III.1 Functia respiratorie.............................................................................................................................112
III.2 Functia fonatorie.................................................................................................................................112
III.3 Functia sfincterian- de protecie (aprare) a cilor aeriene inferioare..............................................115
III.4 Functia de tuse si expectoratie............................................................................................................115
III.5.Functia reflexa.....................................................................................................................................115
III.6 Functia de fixare toracic....................................................................................................................117
III.7 Functia laringelui n circulatia sngelui..............................................................................................117
IV. SINDROAMELE LARINGELUI.........................................................................................................117
IV.1 Sindromul fonator...............................................................................................................................117
IV.2 Sindromul senzitiv...............................................................................................................................117
IV.3 DISPNEA LARINGIAN..................................................................................................................119
IV.4 TUSEA................................................................................................................................................120
V. MALFORMATIILE LARINGELUI......................................................................................................120
V.1 MALFORMATIILE CONGENITALE.................................................................................................120
VI.TRAUMATISMELE LARINGELUI....................................................................................................125
VI.1 Traumatisme laringiene nchise......................................................................................................125
VI.2 Traumatisme laringiene deschise...................................................................................................126
VI.3 Traumatismele endolaringiene........................................................................................................126
VII. CORPII STRINI LARINGIENI.......................................................................................................127
1. Corpii strini laringieni........................................................................................................................127
2. Corpii strini traheali...........................................................................................................................127
VIII. AFECIUNILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI...................................................................128
VIII.1 LARINGITE ACUTE.....................................................................................................................128
Laringita acut simpl cataral................................................................................................................128
Laringita acut edematos subglotic (pseudocrup)................................................................................129
Laringita striduloasa sau spasmodica......................................................................................................132
Laringotraheobronsita..............................................................................................................................132
Epiglotita acut (laringita acut supraglotic, epiglotita flegmonoas)..................................................133
VIII.2 LARINGITE ACUTE SPECIFICE..................................................................................................135
Laringita difteric (crupul difteric)..........................................................................................................135
Laringita gripal......................................................................................................................................136
Laringita acut din scarlatin...................................................................................................................136
Laringita acut din febra tifoid..............................................................................................................136
Laringita aftoas si herpetic...................................................................................................................136
VIII.3 LARINGITELE CRONICE.............................................................................................................136
Laringita cronic cataral difuz.............................................................................................................136
Laringita cronic hipertrofic..................................................................................................................137
Stri precanceroase..................................................................................................................................137
VIII.4 AFECTIUNI GRANULOMATOASE ALE LARINGELUI............................................................139
VIII.5 AFECTIUNI ALE MUCOASEI CORZILOR VOCALE...............................................................141
Ulcerul de contact sau pahidermia de contact.........................................................................................144
IX. TUMORI BENIGNE ALE LARINGELUI..........................................................................................145
X. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI......................................................................................149
CANCERUL DE LARINGE...................................................................................................................153
Clasificarea clinic TNM a cancerului laringian.....................................................................................155
Tratament.................................................................................................................................................156
XI.PARALIZIILE CORZILOR VOCALE.................................................................................................160
Paralizia recurentiala bilaterala sau diplegia recurentiala.......................................................................162
OTOLOGIA...................................................................................................................................................166
I EMBRIOLOGIA URECHII.....................................................................................................................166
II. ANATOMIA APARATULUI AUDITIV................................................................................................166
III. FIZIOLOGIA APARATULUI AURICULAR......................................................................................173
IV. SINDROAMELE APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR..........................................................174
IV.1 Hipoacuzia.......................................................................................................................................174
Hipoacuzia de transmisie.........................................................................................................................175
Hipoacuzia de perceptie (neurosenzoriala).............................................................................................175
IV.2 Acufenele (Tinitus auris)..................................................................................................................175
IV.3 Otalgia..............................................................................................................................................176
IV.4 Otoreea este scurgerea unui lichid din ureche si poate fi :..............................................................176
IV.5 Sindromul vestibular periferic.........................................................................................................176
V. MALFORMATIILE URECHII..............................................................................................................177
V.1 Malformatiile pavilionului................................................................................................................177
V.2 Malformatiile conductului auditiv extern..........................................................................................177
V.3 Malformatii ale urechii medii............................................................................................................177
V.4 Anomalii ale urechii interne..............................................................................................................178
VI.TRAUMATISMELE URECHII............................................................................................................178
VI.1 Traumatismele pavilionului.............................................................................................................178
VI.2 Traumatismele conductului auditiv extern......................................................................................178
VI.3 Traumatismele urechii medii...........................................................................................................178
VI.4 Traumatismele urechii interne.........................................................................................................179
VII. CORPII STRAINI AURICULARI......................................................................................................180
VIII. AFECTIUNILE INFLAMATORII SI PARAZITARE ALE URECHII EXTERNE..........................181
IX. OTITELE MEDII.................................................................................................................................183
IX.1 Otitele medii nesupurate.....................................................................................................................183
IX.2. Otitele medii supurate........................................................................................................................185
IX.3. Otitele medii in cursul bolilor infectioase.........................................................................................186
IX.4 Otitele medii supurate cronice............................................................................................................187
Otita medie supurata cronica simpla (banala...........................................................................................187
Otita medie supurata medie colesteatomatoasa '..................................................................................189
Otita medie tuberculoasa.........................................................................................................................190
IX.5 Complicatiile otitelor sunt exocraniene si endocraniene....................................................................191
COMPLICATIILE EXOCRANIENE ALE OTITELOR........................................................................191
COMPLICATIILE ENDOCRANIENE ALE OTITELOR.....................................................................196
X. SURDITATILE NESUPURATIVE........................................................................................................200
X.1 Surditati de transmisie......................................................................................................................201
X.2 Surditatea de tip mixt........................................................................................................................201
XI. PATOLOGIA URECHII INTERNE.....................................................................................................202
XI.1 Labirintitele infectioase...................................................................................................................202
XI.2 Labirintozele....................................................................................................................................203
SINDROMUL MENIERE.......................................................................................................................207
XII. TUMORILE URECHII.......................................................................................................................208
XII. 1. Tumorile urechii externe..............................................................................................................208
XII.2. Tumorile urechii medii..................................................................................................................209
A Tumorile benigne..............................................................................................................................209
B Tumorile maligne..............................................................................................................................209
XII.3 Neurinomul acustic........................................................................................................................210
CHIRURGIA ENDOSCOPICA RINOSINUSALA......................................................................................212
NOTIUNI DE BRONHOESOFAGOLOGIE.................................................................................................217
I. ANATOMIA ESOFAGULUI..................................................................................................................217
II. FIZIOPATOLOGIA ESOFAGULUI......................................................................................................219
DISFAGIA...............................................................................................................................................219
ESOFAGITA COROZIVA.......................................................................................................................220
CORPII STRAINI ESOFAGIENI...........................................................................................................221
CORPII STRAINI TRAHEOBRONSICI...............................................................................................223
BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................................224
RINOLOGIA

I EMBRIOLOGIA NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE

Nasul a carui schita apare in saptamana a-6-a si care la nastere este prevazut cu toate
structurile anatomice in formare, continua sa se dezvolte pe intreaga perioada a copilariei.
Formarea embrionara a piramidei si foselor nazale este in stransa legatura cu formarea
aparatului digestive la embrion.
Extremitatea cefalica a embrionului este o proieminenta lipsita de orice fel de orificiu iar
intestinul cefalic apare ca un fund de sac care nu comunica cu exteriorul.
Pe fata ventral a extremitatii cefalice apare o adancitura numita stomodeum , care prin
adancire progresiva se uneste cu fundul de sac al intestinului cephalic.
Aceasta depresiune este apoi circumscrisa de 5 muguri care prin dezvoltarea lor vor da
nastere masivului facial :
unul median si superior mugurele frontal ;
doi laterali mijlocii si asimetrici muguri maxilari superiori ;
doi laterali inferiori si simetrici mugurii maxilari inferiori.
Stomodeum se dezvolta intre acesti 5 muguri. Prin invaginarea sa pe de o parte si prin
dezvoltarea extremitatii superioare a intestinului cephalic pe de alta parte, aceste doua
formatiuni se vor intalni intr-u punct ( care corespunde viitorului val palatin), fara a comunica
inca, intre ele, ramanand despartite doar de o membrana membrana faringiana care se va
rezorbi si astfel va apare conductul naso-buco-faringian.
Mugurii maxilari superiori formeaza buza superioara in portiunea sa lateral si osul maxilar
superior incepand de la osul incisiv spre exterior , precum si bolta palatina.
Cei doi muguri maxilari inferiori vor fuziona pe linia mediana formand potcoava mandibulei.
Intre cele doua planuri astfel constituite, unul inferior prin fuzionarea mugurilor maxilari
inferiori si unul superior format de mugurele frontal pe linia mediana si din cei doi muguri
maxilari superiori, lateral , se va forma orificiul bucal.
Mugurele frontal voluminos coboara si se insinueaza intre cei doi muguri maxilari superiori,
delimitand lateral cavitatile orbitare. Apoi in mugurele frontal se diferentiaza doua invaginatii
laterale, separate una de alta fosetele olfactive, care comunica cu cavitatea nazala prin
santurile nazale sau olfactive.
Din aceste santuri nazale, prin ingrosarea si inaltarea marginilor lor, iau nastere petru muguri
nazali, 2 interni si 2 externi care reprezinta fosa nazala primitive.
Prin coalescenta pe linia mediana a mugurilor nazali interni, se vor forma dorsul si varful
nasului, portiunea mediana a buzei superioare, osul incisive si dintii incisivi median.
Mugurii nazali externi vor forma peretii laterali ai nasului si regiunea etmoidala.
Mai tarziu santurile nazale se inchid ventral si formeaza astfel doua cavitati tubular, care sunt
fosele nazale. Fiecare se deschide anterior prin cate un orificiu narinele primitive, separate
intre ele printr-un perete median, viitorul sept nazal.
Acesta se formeaza dintr-un al cincelea mugure frontal, care coboara si el, dar pe un plan mai
posterior. El se va insinua intre prelungirile orizontale ale mugurilor maxilari superiori si prin
fuzionare vor imparti gura primitiva in trei subcavitati :
una mediana, unica si inferioara, cavitatea bucala ;
doua laterale simetrice si superioare fosele nazale.
Fosele nazale, cavitati tubulare, fiind deschise doar anterior, sunt adevarate funduri de sac.
Posterior ele sunt separate de conductul buco-faringian, printr-un diaphragm subtire, care se
va rezorbi, lasand totusi un prag intre fosele nazale si cavitatea bucala, acestea find coanele
primitive.

F
Ff

2 MS
1
MI

Fig.1a Extremitatea cefalica a embrionului - 1 Stomodeum ; 2 Intestinul cefalic.


Fig.1b Mugurii faciali F.mugure frontal ; MS.muguri maxilari superiori ; MI. Muguri maxilari inferiori.

Mecanismul morfogenezei sinusurilor fetei si craniului, constitue un proces insuficient


elucidat. Pneumatizarea acestor cavitati este un proces lent si de durata. Ele un exista nici la
embrion si nici la nastere, incep sa apara de la 1 an pana la 14 ani si ajung la o dezvoltare
completa la 20 de ani.

II ANATOMIA NASULUI
Nasul are o forma piramidala. Structura piramidei nazale este formata dintr-un schelet osteo-
cartilaginos, acoperit de muchi i piele (Fig.1)

Fig 2 Structura osteocartilaginoasa

Structura osoasa
Structura osoasa ocupa 1/3 superioara a piramidei nazale n timp ce structura cartilaginoasa
ocupa cele 2/3 inferioare ale piramidei nazale.
Partea osoasa este reprezentata de cele doua oase proprii nazale, unite pe linia mediana.
Superior oasele proprii nazale se articuleaza cu procesulnazal al osului frontal, iar lateral se
articuleaza cu apofizele ascendente ale maxilarului superior. .

Structura cartilaginoasa
Cartilajele triunghiulare, fac legatura superior cu oasele proprii nazale iar inferior se continua
cu partea superioara a cartilajelor alare. ( Fig.2 )
Cartilajul septal (septul nazal ), prezinta o margine antero-superioara ( dorsul nazal ), care se
ntinde de la nivelul oaselor proprii nazale pana la virful nasului.

Fig.3 - Cartilajele alare (Colectia Clinicii O.R.L. Constanta)

Musculatura nazala
Acopera structura osteo-cartilaginoasa .
Muchii nazali sunt : transversul, ridicatorul buzei superioare, muchiul dilatator anterior i
posterior al narilor i muchiul depresor septal.
Pielea
Acopera structura piramidala i conine numeroase glande sebacee.
Structura interna a nasului
Nasul este divizat de catre septul nazal n doua cavitai numite fose nazale.
Fiecare fosa nazala comunica cu exteriorul prin intermediul celor doua nari iar posterior cu
nazo-faringele prin intermediul celor doua coane.
Fosele nazale prezinta anterior o zona numita vestibul nazal, acoperita de piele, care se
continua apoi cu mucoasa nazala ( mucoasa pituitara ), care tapeteaza ntreaga suprafaa a
foselor nazale.
Vestibulul nazal, este poriunea acoperita de piele ( zona de intrare in fosa nazala ), care
conine glande sebacee i foliculi piloi numiti vibrize,
Fosele nazale prezinta fiecare, un perete median, unul lateral, un perete superior i unul
inferior .
Peretele lateral - lama cornetelor ( Fig.3)
are n componena trei structuri osoase numite cornete( inferior, mijlociu i superior ).

Fig. 4 Seciune pe cadavru cu evidenierea structurii osoase a foselor nazale (1-vomerul; 2-cornetul inferior; 3-
cornetul mijlociu; 4- lama perpendiculara a etmoidului; 5- Crista galli; 6- meatul inferior; 7-meatul mijlociu

n fiecare meat se deschid elemente anatomice importante, astfel :


n meatul inferior se deschide canalul lacrimo-nazal;
n meatul mijlociu se deschid orificiile de drenaj ale sinusurilor anterioare ale feei ( maxilar,
etmoid anterior i frontal );
n meatul superior se deschid orificiile de drenaj ale sinusurilor posterioare ale feei
( etmoidul posterior i sinusurile sfenoidale ).

Fig.5
Fig.6
Fig. 5. Septul nazal: 1. Lama perpendiculara a etmoidului, 2. Vomerul, 3. Cartilajul patrulater
15 Fig. 6. Aspect endoscopic endonazal (colectia Clinicii ORL Constanta) 1. Cornet inferior; 2. Cornet mijlociu;
42 3. septul nazal; 4. Meat inferior;5. Meat mijlociu .Fiecare cornet delimiteaza inferior i lateral un spaiu numit
meat ( inferior, mijlociu, superior ).

Peretele median este format din septul nasal .


Peretele superior plafonul foselor nazale , este format anterior de oasele proprii nazale i
spina nazala a osului frontal, n partea mijlocie prezinta faa inferioara la lamei ciuruite a
etmoidului (prin orificiile careia patrund n cavitatea nazala filetele nervilor olfactivi, care
formeaza n partea superioara a septului, pata olfactiva, iar partea posterioara este formata din
faa anterioara i inferioara a corpului osului sfenoid.
Peretele inferior al foselor nazale sau planeul, constituie peretele despartitor dintre fosa
nazala i cavitatea bucala, avind in structura, apofiza palatina a osului maxilar superior i
lama orizontala a osului palatin.

II.2 VASCULARIZATIA FOSELOR NAZALE


Sistemul arterial este reprezentat de arterele carotide, externa i interna.
Sistemul arterial carotidian extern, este reprezentat de arterea sfeno-palatina, ramura
terminala a arterei maxilare interne.
Sistemul arterial carotidian intern este reprezentat de arterele etmoidale anterioare i
posterioare, care sunt ramuri ale arterei oftalmice.
Partea externa a nasului este irigata de artera faciala.
Intern, pereii laterali ai foselor i septul nazal, primesc vascularizaia din artera
sfenopalatina, postero-inferior i arterele etmoidale anterioare i posterioare, n partea
superioara.
La nivelul zonei antero-inferioare a septului cele trei artere se termina ntr-o zona care poarta
numele de pata vasculara Kisselbach, punct de plecare al hemoragiilor nazale (epistaxis),
mai ales la copii i adulii tineri.
Sistemul venos al foselor nazale este organizat n trei grupe, unul anterior ce se colecteaza n
zona faciala, unul posterior care ajunge n plexul venos maxilar intern i un grup superior ce
se aduna n vena oftalmica, o parte din acesta deschizindu-se n sinusul longitudinal superior.
De aceea infeciile situate n regiunea piramidei nazale (foliculita vestibulara, furunculul
vestibulului nazal sau al lobulului nazal), pot da complicaii grave care pun viaa n pericol,
datorita riscului de propagare a infeciei n circulaia venoasa a sinusurilor intracraniene i la
meninge.
Tot ca urmare a faptului ca circulaia nazala venoasa comunica cu cea intracraniana, explica
i efectul benefic al epistaxisului la hipertensivi, care evita accidentul vascular cerebral.
n anumite zone ale mucoasei pituitare i anume la nivelul cornetelor inferior i mijlociu,
precum i la nivelul septului, se gasesc plexuri venoase cu caracter erectil, care fiind situate
n zonele unde aerul inspirat vine mai mult n contact cu mucoasa nazala, au rolul sa
ncalzeasca aerul rece care ajunge n caile aeriene inferioare , la o temperatura potrivita,
evitindu-se riscul infecilor de alta natura.

II.3 SISTEMUL LIMFATIC AL FOSELOR NAZALE


Reeaua de origine
Limfaticele formeaza o reea ntinsa pe toata suprafaa pituitarei, cu predilecie n poriunea
posterioara i mai ales la nivelul cozilor cornetelor inferioare. Comunicarea reelelor limfatice
de la nivelul foselor nazale se face n poriunea posterioara a septului.
Limfaticele aferente urmeza o cale dubla de colectare, una anterioara prin care limfaticele
anterioare se dirijeaza spre limfonodulii submaxilari i alta posterioara care se dirijeaza spre
trompa lui Eustache.
De la acest nivel se mpart n trei grupe :
superior cu originea n cornetul superior i care dreneaza n limfonodulii
retrofaringieni ;
mijlociu cu originea la nivelul cornetelor mijlociu, inferior, meat inferior i partea
externa a planeului i care dreneaza ntr-un limfonodul din apropierea osului hioid ;
inferior colecteaza limfaticele septului nasal i ale planeului i care dreneaza n
limfonodulii de la nivelul bifurcaiei carotidei primitive.

II.4 INERVAIA FOSELOR NAZALE


Inervatia senzitiva este asigurata de nervul trigemen prin cele cinci ramuri (nazal intern,
sfeno-palatin extern, sfenopalatin intern, nervul nazal posterior );
Inervatia vegetative este asigurata de ganglionul sfenopalatin care nu are fibre eferente
proprii.
Inervatia simpatica fibrele simpatice provenind din plexul carotidian urmeaza fie calea
nervului vidian fie calea ramificatiilor vasculare.
Inervatia parasimpatica fibrele parasimpatice urmeaza calea nervului vidian.
Inervatia senzoriala este asigurata de nervul olfactiv. Filetele olfactive, plecind din bulbul
olfactiv aezat pe lama ciuruita a etmoidului, traverseaza orificiile lamei ciuruite nvelite de
prelungiri ale durei mater i ajung n partea superioara a foselor nazale unde se mpart n
doua grupuri, unul extern care se etaleaza pe cornetul superior i altul intern care se termina
n partea superioara a mucoasei septale, formind pata olfactiva.
Calea olfactiva prezinta trei neuroni :
neuronal periferic celula bipolar SCHULTZE situat in zona olfactiva a mucoasei
nazale ;
neuronal central celula mitrala din bulbul olfactiv ;
neuronal cortical situat in circumvolutia hipocampului si partea anterioara a
circumvolutiei corpului calos.
III.FIZIOLOGIA RINOLOGICA
Funciile nasului se clasific astfel ;

III.1. Funcia respiratore


Nasul reprezint o cale natural pentru respiraie i n acelai timp permite respiraia i
efectuarea deglutiiei simultan.
Funcia respiratorie este strins legata de celelalte funcii ale mucoasei nazale ( funcia de
secreie i funcia ciliara ).
Structura anatomica a foselor nazale ofera un traiect sinuos pentru curentul aerian care are
drept consecina o ncetinire a acestuia i realizarea unui debit aerian constant.
Etajul mijlociu al foselor nazale constitue zona ventilatorie principala.
Etajul inferior are un rol minor.
Curentul inspirator nu patrunde n meaturi, acestea fiind n acest fel protejate de elementele
poluante, curentul expirator fiind de tip turbionar, este cel care patrunde n meaturi.
Zona olfactiva primete mai mult aer expirat decit inspirat, realizind legatura ntre funcia de
olfacie i cea gustativa cu implicaie i asupra secreiei salivare i gastrice.

III.2. Funcia de secreie


Este asigurata de mucusul secretat de glandele mucoasei pituitare.
Mucusul are ca rol :
umidifierea aerului inspirat ;
protecia mucoasei pituitare i a arborelui respirator prin fixarea particulelor solide din
aerul inspirat ;
drenaj al impuritailor ;
bactericid i bacteriostatic, prin gamaglobulinele existente n secreii i lizozimul
secretat ( enzima bacteriana ) ;
rol n activitatea olfactiva, prin retenia particulelor odorivectoare ;
rol n fonaie prin umidifierea aerului, protejind laringele de uscaciune ;
rol n deglutiie, prin drenajul secreiilor de mucus spre faringe ceea ce contribuie la
umectarea acestuia.

III.3. Funcia de ncalzire a aerului


Este asigurata prin intervenia a doi factori i anume anfractuozitatea pereilor externi ai
foselor nazale care maresc suprafaa de contact dintre mucoasa i aerul inspirat i existena
plexurilor vasculare de la nivelul mucoasei nazale care permit un aflux mare de singe ,
ncalzind aerul inspirat.

III.4. Funcia de purificare


Este asigurata de :
retenia de catre firele de par ( vibrize ) a particulelor mari din aerul inspirat ;
lizozim i gamaglobuline prin aciunea bactericida i bacteriostatica a acestora;
III.5. Funcia ciliara
Este asigurata de existena cililor vibratili care captuesc pereii foselor nazale. Micarea
ciliara este optima n condiii de umiditate i temperatura normala.
Uscaciunea mucoasei nazale crete viscozitatea mucusului i mpiedica activitatea ciliara
normala.
Temperatura optima pentru activitatea ciliara este cuprinsa ntre 18-36. Sub 18 micarea
ciliara diminueaza i nceteaza complet la minus 12.
n condiii de frig micarea ciliara este reversibila daca nu scade sub 0 .

III.6. Funcia fonatorie


Atit nasul cit i sinusurile constitue cavitai de rezonana ale vocii.
Sunetul glotic sufera modificari parcurgind fosele nazale.
Cercetari recente afirma ca modificarile fonatorii au la baza i perturbari produse pe cale
neuro-hormonala.
Obstrucia nazala determina apariia modificarilor vocale sub forma rinolaliei nchise, din
contra, comunicarile largi ale cavitailor nazale de exemplu despicatura palatina sau paralizia
de val palatin determina apariia rinolaliei deschise.

III.7. Funcia imunologica


Fiind expusa n permanena ocului antigenelor, mucoasa pituitara produce i fixeaza n
interiorul ei anticorpi, ndeplinind un rol immunologic important.

III.8. Funcia senzitiva


Intervenia factorilor exogeni (tactili, termici, chimici, electrici) sau endogeni (toxici i
mecanici prin mecanism de compresie inflamatorie, neoplazica sau corpi straini), determina
excitaii locale ale terminaiilor nervoase trigeminale, bogat reprezentate la nivelul foselor
nazale i manifestate prin senzaii durerose.
Mucoasa pituitara este extrem de sensibila la orice factor iritant. Daca factorul iritant
acioneaza prelungit la nivelul foselor nazale, senzaia de durere locala este nsoita de
senzaii dureroase i n teritoriile vecine nasului.

III.9. Reflexe nazale cu raspuns al aparatului respirator


Aceste reflexe au un rol de protecie a aparatului respirator:
reflexul de stranut, apare prin iritarea mucoasei i este nsoit de lacrimare i
hipersecreie nazala ;
reflexul de tuse, este declanat tot de iritarea mucoasei ( ex : introducerea unui port-
vat n fosa nazala ) ;
reflexul nazo-laringian, produs prin iritaie chimica (diverse soluii introduse n fosele
nazale ) declaneaza o ngustare sau chiar spasm glotic pentru perioade scurte de timp.

III.10. Reflexe nazale cu influena asupra restului organismului


Corelaia nazo-toracica exista o strinsa corelaie ntre mucoasa pituitara i musculatura
cutiei toracice, ceea ce poate declana un reflex de aparare bronho-constrictiv, prin
intermediul reelei trigemino-simpatice bogat reprezentate la nivelul pituitarei.
Corelaia nazo-genitala exista o asemanare de structura ntre mucoasa pituitara i cea a
uretrei i penisului. Experimental, cocainizare zonelor genitale ale mucoasei nazale ( cap
cornet inferior, coada cornetului mijlociu ), a avut ca efect dispariia dismenoreelor i a
durerilor menstruale.
Corelaia nazo-cardiaca excitaia pituitarei poate determina rarirea ritmului cardiac, iar o
lipsa de excitaie a mucoasei pitiutare ( dupa administrarea de cocaina ), duce la o accelerare
a frecvenei cardiace.

III.11. Funcia olfactiv


Stimulul adecvat pentru receptorii olfactivi este cel chimic. Pentru a excita filetele olfactive
particulele odorivectoare trebuie sa ajunga n zona olfactiva (pata olfactiva), fapt realizat prin
difuziunea aerului inspirat. Aerul inspirat ce conine particule odorivectoare nu impresioneaza
decit foarte puin zona olfactiva, nsa n timpul expirului substanele eliberate din alimente n
timpul masticaiei intra n fosele nazale prin coane i de aici ajung n zona olfactiva. Exista o
strinsa corelaie ntre miros i gust, corelaia cu aparatul digestiv se traduce prin marirea
reflexa a secreiei salivare i gastrice sau declanarea reflexului de voma la excitaiile
olfactive neplacute.

IV. FIZIOPATOLOGIA RINOLOGICA

IV.1. Sindromul de obstrucie nazala


Cauzele sindromului obstructiv nazal
Prezena unor obstacole nazale determina modificarea curenilor respiratori care din punct de
vedere clinic se pot manifesta sub forma de :
jena respiratorie nazala in obstructia unilateral ;
respiraie predominant bucala in obstructia bilateral ;
tulburari olfactive (hiposmie sau anosmie) ;
rinolalie nchisa (vocea nazonata) ;
tulburari gustative ;
tulburari auditive, prin obstrucia orificiului faringian al trompei Eustache.
Factorul obstructiv nazal determina i o aerisire i un drenaj deficitar al cavitailor sinusale
prin transformarea acestora n spaii inchise cu apariia rinosinuzitelor acute sau reacutizarea
celor cronice.

Fig. 7. Rinolit - fosa nazala stanga (imagine endoscopica - colectia clinicii ORL Constanta)
a b
Fig.8 a-b. Deviatie sept si hipertrofie de cornet inferior (colectia Clinicii ORL Constanta)

Cauzele sindromului de obstrucie nazala la copil


Obstacole retronazale:
hipertrofia amigdalei Luscka (vegetaiile adenoide ) ;
imperforaia coanala ;
polipul sinuso-coanal ;
fibromul nazo-faringian ;
rinitele hipertrofice (ex: hipertrofia cozilor de cornete ).
Obstacole la nivelul foselor nazale:
deviaia de sept ;
rinitele (acuta, cronica, alergica);
corpii straini;
polipoza nazala;
tumori benigne sau maligne;
sechele ale traumatismelor piramidei sau foselor nazale.
Obstacole anterioare:
Deviaii anterioare ale septului nasal;
Atrezia narilor;
Insuficiena cartilajelor alare;
Malformaii obstructive;
Sechele post-traumatice.
Insuficiena respiratorie nazala funcionala:
lipsa de reeducare respiratorie post adenoidectomie;
tulburari neuropsihice.
Cauzele obstructiei nazale la adult
rinitele acute;
rinitele catarale cronice i hipertrofice;
rinitele alergice;
rinita vasomotorie;
polipoza nazala;
conca bulosa ;
rinitele cronice specifice tbc, lues, sclerom;
tumori benigne sau maligne.
Simptomele obstructiei cailor aeriene superioare
Examinarea unui bolnav cu obstructive nazala trebuie sa stabileasca daca modificarile
patologice sunt uni sau bilateral si daca obstructia este completa sau incompleta.
Obstructia nazala se manifesta clinic prin tulburari a caror intensitate si moment de aparitie
depind de vechimea factorului obstructiv.
Respiratia bucala
Se insoteste de uscaciune si senzatia de corp strain. Bolnavii sforaie noaptea uneori ajungand
la fenomene de apnee in somn, de asemenea se mai adauga si dificultatea la deglutitie.
Tulburari morfologice
Apar in special la copii adenoidieni la care nu s-a intervenit chirurgical la timp.
Acestia capata asa zisul facies adenoidian cu nari ingustate, sinusuri mai putin dezvoltate,
bolta palatine devine ogivala, dintii prezinta un prognatism accentuat,uneori fiind incalecati.
Apar si tulburari concomitente de masticatie care duc la tulburari digestive. Se mai
semnaleaza intarziere in crestere, devieri ale coloanei vertebrale(scolioze), deformari toracice
(torace in carena).
Tulburari ale vocii
Timbrul vocii este mai sters si rinolalia inchisa.
Tulburari ale mirosului
Hipoosmie sau chiar anosmie, apar atunci cand curentul expirator nu ajunge in zona olfactiva
(polipul coanal).
Tulburari ale gustului,
Tulburari ale intelectului
Aprosexia (imposibilitatea de concentrare) sau tulburari ale memoriei.

IV.2. Sindromul secretor


Secreia nazala, indiferent de natura ei este numita rinoree.
n funcie de cauza care o produce, rinoreea poate fi:
seroasa rinitele acute sau alergice;
mucoasa rinitele acute banale, rinitele cronice;
muco-purulenta sau net purulenta rinite i rinosinuzitele cronice;
rinoreea purulenta fetida, ca forma aparte este observata n sinuzitele de origine
dentara, sifilis, ozena, corpi straini neglijai ai foselor nazale, tumori maligne ulcerate;
sanghinolenta tumori, traumatisme;
rinoreea cerebro-spinala (rinolicvoree), manifestata prin scurgerea de lichid cefalo-
rahidian la nivelul foselor nazale i care poate fi post-tramatica, ca urmare a
traumatismelor lamei ciuruite a etmoidului, sau spontana (malformaii ale lamei
ciuruite etmoidale asociata cu sindromul de hipertensiune intracraniana).

IV.3. Sindromul senzitiv


IV.3.1. Durerea
n afeciunile rinosinuzale durerea se proiecteaza sau poate fi provocata prin palpare n zona
superficiala corespunzatoare sinusurilor respective, afirmaie valabila pentru sinusurile
anterioare ale feei (maxilare, etmoidale anterioare, frontale vezi capitolul SINUZITE),
pentru sinusurile posterioare (etmoidale posterioare i sfenoidale), proiecia durerii se face la
baza craniului, vertex, retro-orbitar sau occipital.
Durerea se poate manifesta sub forma de :
hemicranie;
cefalee difuza sau poate fi localizata n aa zisele zone inta (trigger zone)
specifice nevralgiei de trigemen;
Durerea se poate nsoi de rinoree, lacrimare sau congestie conjunctivala.
IV.3.2. Hiperestezia
Apare ca urmare a reaciei exagerate a pituitarei la diveri factori excitani , avind ca suport
inflamaiile, tulburarile neuro-vegetative sau endocrine.
IV3.3. Hipoestezia
Este caracteristica rinitelor atrofice i ozenei.
IV.3.4. Anestezia
Se caracterizeaza prin pierderea sensibilitaii tactile, termice, sau dureroase i a reflexului de
stranut i apare n nevrite, meningo-encefalite, leziuni ale centrului trigeminal.

IV.4. Sindromul senzorial


Tulburarile de olfacie numite i disosmii, sunt fie de origine congenitala, fie citigate, avind
suport anatomic, neurologic, traumatic sau toxiinfecios.
Disosmiile pot fi cantitative (hipoosmie, anosmie i hiperosmie) sau calitative (parosmia i
cacosmia).
IV.4.1 Anosmia - pierderea total a mirosului, poate fi congenitala sau poate apare n rinite
atrofice, leziuni traumatice ale nervului olfactiv, tumori, meningite.
IV.4.2. Hiposmia - pierderea parial a mirosului poate apare datorit unor factori obstructivi
nazali, cum sunt, polipoza nazal, deviaia de sept, rinitele hipertrofice, rinitele vasomotorii
sau terenul alergic.
IV.4.3. Hiperosmia- se manifesta ca o exagerare a intensitaii senzaiei olfactive. Poate fi de
natura toxica sau infecioasa sau poate apare n cazul tumorilor centrilor olfactivi. Poate fi i
fiziologica (gustatorii de vinuri).
IV.4.4.Parosmia consta n perceperea eronata a unui miros real sau inexistent i are drept
cauza, tumorile intracraniene, epilepsia, menopauza, isteria.
IV.4.5Cacosmia - perceperea unui miros neplacut fara existena unei substane odorizante
exterioare.
Cacosmia poate fi:
subiectiva i apare n nevrite infecioase, traumatisme craniene, tumori cerebrale;
obiectiva, de cauza nazo-sinusala (ozena, corpi straini ignorai ai foselor nazale, sifilis
nasal);
faringiana (amigdalitele cazeoase, cariile dentare), auriculara (supuraiile otice cu
drenaj faringian prin trompa lui Eustachio).
V. SINDROMUL VASCULAR

V.1. Epistaxisul
Scurgerea de singe din nas - rinoragia sau epistaxisul - constituie o urgena n oto-rino-
laringologie. Cel mai adesea afeciunea este uor de stapinit nsa, uneori, ea poate constitui o
urgena, pentru rezolvarea careia se impune instituirea unui tratament medico-chirurgical.
Pe aceste considerente se descriu trei forme:
uoara sau benigna, cu rinoragie n cantitate mica, care se poate opri spontan ;
mijlocie, fie continua, fie interminenta, sau o rinoragie mai puin abundenta, dar
prelungita n timp. Aceasta forma poate pune n pericol viaa bolnavului i necesita
intervenia de urgena ;
maligna sau severa, cu un epistaxis impresionant, uneori cataclismic, care poate
provoca exitus n citeva minute, sau complicaii, prin spolierea de singe a
organismului.
n funcie de localizare, epistaxisul poate fi:
anterior (originea singerarii este la nivelul petei vasculare Kisselbach;
posterior (cu originea la nivelul arterei sfeno-palatine) ;
difuz (leucemie, trombopenii).
Etiologie
Etiologia este diversa. Cauzele pot fi locale sau generale.
Epistaxisul de cauza locala:
lnflamaii generale, care pot fi:
acute: n decursul unei boli infecioase (gripa, scarlatina, febra tifoida etc.)
cronice: rinita cronica, ulcerul lui Hajeck, rinita uscata ;
inflamaiile locale, care sunt provocate de corpi straini ai foselor nazale (rinolii) ,etc.
tumori benigne : granulom, polip singerind, fibromul nazo-faringian, angio-fibromul,
papilomul, etc.
tumori maligne, carcinoame, granulomul malign, boala Wegener, etc.
Acte reflexe nazale (stranutul), traumatismele accidentale (suflatul nasului, gratajul nazal,
instilaii de soluii caustice sau inhalaii de pulberi, fracturi nazale, baro-traumatismele, etc).
Epistaxisul de cauza generala :
Cauze hemopatice prin perturbarea hemostazei maladia Rendu-Osler (vasculita
necrozanta), maladia Willebrandt, trombopenii, hemofilia (deficit de factor VIII sau
IX) ; ciroza hepatica, tratamentul cu anticoagulante ;
Cauze endocrine epistaxisul tinerilor n perioada pubertaii sau cel aparut n
perioada ciclului menstrual ;
Cauze cardio-vasculare H.T.A. ;
Cauze nedeterminate - de multe ori cauza nu poate fi pusa n evidena, iar la cei n
varsta care nu au hipertensiune arteriala se pare ca ateromatoza joaca un rol important.
Tratament
Terapeutica epistaxisului vizeaza trei obiective importante:
oprirea hemoragiei ;
remontarea starii psihice a bolnavului ;
terapia cauzei pentru a nlatura recidivele.
Hemostaza
Hemostaza se prezinta sub trei aspecte: locala, regionala i generala;
a.Hemostaza locala
Poate fi realizata pina la momentul internarii, prin :
Compresiunea digitala - se apasa pe aripa nazala uni sau bilateral, citeva minute i daca sediul
rinoragiei este la nivelul petei vasculare Kisselbach, singerarea poate fi uneori oprita ;
introducerea n vestibulul nazal a unui mic tampon de vata mbibata cu o soluie
vasoconstrictoare, gelaspon, apa oxigenata, trombina uscata sterila, pulbere de fibrina care va
acoperi pata vasculara Kisselbach.
n serviciile de specialitate :
n cazul unui epistaxis benign sau mijlociu, primul gest de oprire al hemoragiei consta
n evacuarea cheagurilor de singe din fosele nazale prin suflarea nasului sau aspiraie
decongestionarea mucoasei nazale i anestezierea ei cu ajutorul soluiilor de Xilina,
Lidocaina sau a preparatelor tipizate, Rinofug, spray Olynth etc. Aceaste soluii, prin
vasoconstricia provocata, pot opri sau diminua rinoragia ;
injeciile subpericondro-mucoase cu soluie de Xilina 1% la care se adauga citeva
picaturi de Adrenalina vor aciona prin dublu mecanism, de distensie a esutului i
aciunea vasoconstrictoare n oprirea hemoragiei:
cauterizarea petei vasculare Kisselbach, cu perla de nitrat de argint sau
electrocauterizarea.
compresiunea la nivelul foselor i a cavumului utilizind sonda cu dublul balona de
tip Foley, Barton, etc.
n caz de eec al metodelor descrise se apeleaza la:

Tamponamentul nazal anterior


Se realizeaza prin rinoscopie anterioara, utilizand speculul nazal si pensa Lubet-Barbon (cu
cioc de barza), prin introducerea in ambele fose nazale a unei mese din tifon lata de 1 cm si
lunga de aproximativ 50 cm. De preferat este ca mesa sa fie imbibata cu solutie uleioasa
pentru a facilita atat introducerea cat si extragerea acesteia. Pentru a evita caderea capatului
mesei in cavum si apoi in bucofaringe, ceea ce provoaca senzatii neplacute, se introduce mesa
cu un capat de aproximativ 10 cm pliat care va ramane astfel in afara fosei nazale. Se
tamponeaza intreaga fosa de sus in jos si din posterior catre anterior , incepand cat mai
posterior si finalizand la nivelul narinei astfel ca tamponamentul a fost comparat ca aspect cu
cel de armonica. Se controleaza in final prin bucofaringoscopie daca rinoragia continua in
posterior, caz in care se reface tamponamentul cat mai mulat pe anfractuozitatile foselor
nazale.
Manevra se termina prin fixarea la nivelul narinelor a unui asa zis capastru confectionat
din fasa si care anterior are un cosulet plin cu vata fixat la nivelul narilor, iar capetele se leaga
in partea posterioara a craniului.
Pacientul va fi internat in spital
Tamponamentul anterior se menine 24- 48 ore, perioada n care se vor administra antibiotice
pentru evitarea complicaiilor otice, faringiene,sinusale i medicaie hemostatica.
Atunci cand exista deviatii ale septului nazal care impiedica efectuarea corecta a
tamponamentului nazal este necesara corectia chirurgicala a acestuia (rezectia septala).
Tamponamentul nazal anterior se poate face si cu mese simple supraetajate dar cu risc mai
mare de a cadea posterior. In leucoze, ciroze, trombocitopenii, pentru a evita lezarea si mai
mult a mucoasei pituitare se pot utiliza bureti de fibrina, gelaspon, etc. Mai pot fi utilizate dar
cu rezultate mai reduce, degetul de manusa chirurgicala unplut cu mesa sau sonde cu un
singur sau dublu baln care se umfla atat in cavitatea foselor cat si in cavum mulandu-se, sau
mulaje gonflabile strabatute de un tub care permite si respiratia nazala in formele grave de
epistaxis care necesita tamponul mai multe zile sau saptamani.

a b

c
Fig.9. Tamponament nazal anterior, sonde cu balonas, bureti hemostatici.
Fig.10. Tamponamentul nazal posterior a-b-c-d

Acesta se efectueaza n cazul n care rinoragia are ca origine artera sfeno-palatina, zona
coanelor sau a cavumului.
Manevra consta in introducerea unui tampn confectionat din 2-3 comprese impaturite si
legate cu fir gros chirurgical in cavum si presat digital si apoi prin tractiune in dreptul
coanelor cu obstructia totala a acestora.
Materiale necesare
sonda Nelaton
pensa Lubet-Barbon
specul nazal
apasator de limba
ata groasa chirurgicala nr 5
comprese sterile.
Confectionarea tamponului care va fi fixat in cavum depinde de marimea cavumului (adult,
copil) si va fi puternic presat la nivelul coanelor pentru a evita scurgerea secretiilor care il pot
imbiba si astfel micsora, permitand sangelui sa se exteriorizeze in continuare pe peretele
posterior faringian.
Ca tehnica de confectionare, se innoada strans doua fire de matase la mijlocul compreselor
pliate, apoi se introduce prin fosa nazala sonda Nelaton si se exteriorizeaza prin cavitatea
bucala astfel vom avea un capat nazal si un capat bucal al sondei. De capatul bucal vom lega
capetele firului de ata si astfel tractionam de capatul nazal al sondei pana cand tamponul
ajunge in bucofaringe si de aici fie in continuare prin tractiunea capatului nazal fie cu ajutorul
a doua degete executam un tuseu al cavumului dirijand tamponul la nivelul coanelor dar
tractionand continuu de capatul nazal al sondei. Dupa fixarea in cavum a tamponului refacem
bilateral tamponamentul anterior iar la final cele doua capete de ata se fixeaza la baza narii
respactive peste o alta compresa pentru a evita leziunea bazei narinare si se leaga strans.
Intreaga manevra tamponament posterior si completarea cu cel anterior) trebuie executata cu
rapiditate pentru a scurta suferinta pacientului dar si perioada de sangerare.
In momentul introducerii tamponului in cavum acesta poate antrena si valul palatin cu lueta
care se pot necroza de aceea dupa fixarea in cavum cu ajutorul indexului, vom repozitiona
atat valul cat si lueta.
Detamponarea se va face dupa 4872 ore.
n acest timp bolnavul va fi internat i inut sub protecie de antibiotice, antiinflamatorii,
sedative, pentru a evita complicaiile.
Hemostaza regionala se realizeaza la distana de zona hemoragica si include interventii
chirurgicale :
Metodele chirurgicale care se practica sunt:
infiltraii ale canalului palatin posterior ;
cauterizare endonazala pe cale endoscopica (art.sfeno-palatina, art etmoidale
anterioare si posterioare)
ligatura arterei carotide externe ;
ligatura arterei maxilare interne ;
ligatura arterelor etmoidale anterioare i posterioare.

Hemostaza generala, are ca scop remontarea starii generale a bolnavului n urma spolierii
sanguine i presupune transfuzii cu singe izo-grup, izo-rh, corticoterapie intravenoasa, calciu,
vitaminoterapie (C, K), medicaie hemostatica (Adrenostazin, Venostat).
VI. ANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALE

Sinusurile paranazale sunt cavitai pereche, situate n grosimea osului maxilar superior, osul
frontal, osul sfenoid i etmoid.
Sinusurile anterioare ( maxilare, frontale i etmoidale anterioare ), se deschid n meatul
mijlociu, sinusurile posterioare ( sfenoidale i etmoidale posterioare ), se deschid la nivelul
meatului superior.
Sinusurile maxilare ( antrul lui Highmore )
Sinusurile maxilare au forma unei piramide i comunica cu fosele nazale printr-un orificiu
numit ostium maxilar care se deschide n meatul mijlociu.

Fig.11- 1.sinus frontal ; 2 celula etmoidala ; 3. sinus maxilar ; 4. sinus sfenoidal

Fig.12 - Baza de craniu cu vizualizarea sinusurilor posterioare


Rapoarte anatomice :
peretele anterior ( jugal ), prezinta ca elemente anatomice, fosa canina situata n dreptul
celor doi premolari superiori i gaura suborbitara.
peretele superior ( orbitar ), formeaza o parte din planeul orbitei ;
peretele posterior ( pterigo-maxilar ), vine n raport cu fosa pterigo-maxilara ;
peretele intern, are n componena o zona subire apofiza maxilara a cornetului inferior
locul de elecie al punciei sinusului maxilar ;
planeul sinusului vine n raport cu premolarul al II-lea, I i al II-lea molar, cu posibilitatea de
propagare a infeciilor dentare spre cavitatea sinusala i apariia sinuzitelor odontogene.
Vascularizatia
Arteriala este asigurata de artera sfeno-palatina, artera faciala si ramuri ale arterei maxilare
interne.
Venele dreneaza n plexul pterigo-maxilar i n vena oftalmica prin intermediul venei faciale.
Limfaticele dreneaza n plexurile peritubare.
Inervaia este asigurata de filetele suborbitare i ganglionul sfeno-palatin prin filetele dentare.
Sinusurile frontale
Sunt doua cavitai situate n grosimea osului frontal i separate printr-un sept osos.

Fig.13.Sinusurile frontale.
Peretele anterior este acoperit de piele.
Peretele posterior are rapoarte cu meningele i lobul frontal.
Peretele inferior sau planeul are rapoarte cu orbita n partea externa i cu segmentul
etmoido-nazal in partea interna.
Vascularizatia
Arteriala este asigurata de artera etmoidala anterioara.
Venele dreneaza n venele orbitare i n sinusul longitudinal superior.
Limfaticele, dreneaza spre fosele nazale i meninge.
Inervatia este asigurata de nervul oftalmic.
Sinusurile etmoidale
Sunt cavitai pneumatice situate n masele laterale ale osului etmoid (Fig.4.) i care se deschid
n meatul mijlociu (etmoidul anterior ) i meatul superior ( etmoidul posterior ).

Fig.14. Celule etmoidale anterioare/posterioare

Masele laterale etmoidale prezinta 6 fee :


Fata interna formata din cornetul mijlociu i superior.
Fata externa a maselor laterale etmoidale este formata din osul plan sau lama papiracee.
Fata superioara vine n raport cu planeul sinusului frontal n partea anterioara i posterior cu
aripa mica a sfenoidului.
Faa inferioara vine n raport cu sinusul maxilar.
Faa anterioara se articuleaza cu apofiza ascendenta a maxilarului superior.
Fata posterioara are raport cu faa anterioara a sfenoidului.
Vascularizatia
Arteriala este asigurata de artera sfeno-palatina, maxilara interna i artera etmoidala
anterioara.
Venele dreneaza n vena faciala, plexul pterigoidian i sinusul cavernos.

Inervaia
Este asigurata de nervul oftalmic prin nervul nazal intern i filetul sfeno-etmoidal al lui
Lushka.
Limfaticele dreneaza n limfonodulii retrofaringieni i subdigastrici.

Sinusurile sfenoidale
Ocupa corpul osului sfenoid, sunt cavitai pereche care se deschid n meatul superior.
Sinusurile sfenoidale au rapoarte anatomice cu elementele anatomice nobile ale craniului.

Fig.15. Sinus sfenoidal Fig.16. Sectiune prin baza craniului(sinus sfenoidal)

Peretele anterior nazal (peretele de abord chirurgical),vine n raport cu:


Septul nazal n partea anterioara i lateral cu etmoidul posterior ;
Peretele posterior, corespunde cu etajul posterior al bazei craniului. Rapoartele anatomice
sunt cu :
dura-mater;
trunchiul arterial bazilar ;
cei doi nervi VI ;
protuberana.
Peretele superior, corespunde etajului anterior i mijlociu al bazei craniului. Aici gasin trei
zone anatomice de mare importana :
zona olfactiva ;
zona optica (rapoarte cu canalul optic) ;
zona hipofizara (aua turceasca i glanda hipofiza).
Peretele inferior, formeaza bolta coanelor i corespunde cavumului nazo-faringian
Peretele extern, este subire i are are rapoarte cu:
nervul optic ;
nervii VI,III,IV, i nervul oftalmic ;
carotida interna ;
nervul maxilar.

Vascularizaia
Arteriala este asigurata de artera sfeno-palatina i artera oftalmica iar sistemul venos dreneaza
catre vena sfeno-platina.
Limfaticele dreneaza n plexurile peritubare, limfonodulii retro-faringieni i lanul jugular.
Fig.17 Vascularizatia foselor nazale
Inervaia
Este asigurata de filetul sfeno-etmoidal al lui Lushka, nervul nazal intern i etmoidal
posterior.

VII. FIZIOLOGIA SINUSURILOR PARANAZALE


Funciile sinusurilor paranazale sunt :
funcia de ventilaie ( schimburile gazoase ntre fosele nazale i sinusuri ) ;
funcia de drenaj ( evacuarea secreiilor normale i patologice ) ;
funcia de aparare a mucoasei ( asigurata de mucus, IgA i lizozim ) ;
funcia ostiumului maxilar ( drenajul i ventilaia sinusului ).
Sinusurile paranazale mai au rol i n :
dezvoltarea feei i a masivului facial ;
rol n uurarea craniului, fiind cavitai aerate ;
izolator termic al centrilor nervoi ;
rol n rezonana vocii.
VIII. MALFORMAIILE PIRAMIDEI NAZALE
Etiopatogenie
Frecvena destul de ridicata a malformaiilor nazale este urmarea numeroaselor cauze care le
pot produce. Ele pot fi grupate n:
congenitale, cel mai adesea ereditare (forma nasului poate fi transmisa genetic);
dobindite, cele mai numeroase, fapt explicabil prin patogenia variata care le produce
i care poate fi mparita n 3 grupe:
1.Traumatica
Este cauza cea mai frecventa datorita faptului ca, prin forma i poziia sa, nasul este foarte
des supus agresiunii. Dintre traumatismele implicate notam:
traumatismul obstetrical fiziologic, datorat trecerii fatului n expulsie printr-un bazin
prea strimt sau ntr-o prezena defavorabila ;
traumatismul obstetrical n urma aplicarii forcepsului ;
traumatismele primei copilarii ;
traumatismele accidentale produse n sport, accidente de munca, accidente de
circulaie sau intemperii (degeraturi, arsuri) etc;
2.Tulburari de morfogeneza, generate de vegetaiile adenoide, care declaneaza
modificari somatice ale faciesului ;
3. lnfecii i boli: lupusul, (cicatrici tegumentare i leziuni cartilaginoase), luesul (cu forma
caracteristica de nas n a), polipoza deformanta juvenila (sindromul Woackes) , mucocelul
fronto-etmoidal, meningocelul; tumorile maligne etc.
Proboscis lateral
Proboscis lateralis (Fig. 18- nasul congenital tubular ), este o afeciune extreme de rara care
are drept cauza lipsa formarii nasului, n cursul dezvoltarii embrionare care are ca rezultat
fuzionarea procesului maxilar cu cel nasal, controlateral. Astfel nasul, care nu se mai
formeaza este nlocuit cu un organ tubular localizat in poziie mediala.
Clinic, se caracterizeaza prin lipsa cavitaii nasale i paranazale de o parte i prezena unui
canal lacrimo-nazal nchis n fund de sac.
Tratament
Intervenia chirurgicala se realizeaza n perioada adolescenei i consta n excizia formaiunii
tubulare i recalibrarea canalului lacrimo-nazal.

Fig. 18- Proboscis lateral (sugar de 4 zile)- Colecia Clinicii ORL


Constanta).
Arinia
Arinia (Fig.19) consta n absena congenitala a nasului, cavitailor nazale i a aparatului
olfactiv.
Fig. 19 - Arinie
Clinic
Arinia apare evident la natere i se prezinta sub forma unei depresiuni localizata ntre globii
oculari, acolo unde ar trebui sa fie nasul. Tulburarile respiratorii sunt prezente ceea ce
justifica i tratamentul chirurgical, precoce n jurul virstei de 5 ani.
Polirinia
Afeciunea este caracterizata prin prezena a doua piramide nazale Aceasta anomalie este
extreme de rara i se datorete unei duplicari ale procesului nazal median n cursul
embriogenezei.
Tratamentul este chirurgical i consta n excizia unei jumatai mediane din fiecare nas.
Encefalocelul si meningoencefalocelul
Etiologie
Encefalocelul (Fig.20) reprezinta hernierea esutului neural printr-un defect de sutura al
oaselor craniului.

Fig.20
Coninutul poate fi meninge (meningocel) sau coninut cerebral i meninge
(meningoencefalocel), iar n caz de comunicare cu un ventricul cerebral, afeciunea ia
denumirea de encefalo-meningo-cistocel .
Clinic
Localizarile le ntilnim la nivel nazo-frontal, nazo-etmoidal sau nazo-orbitar. Au drept
caracteristici clinice, faptul ca se maresc n volum n cursul manevrei Valsalva i sunt
transparente la transiluminare. Pacienii prezinta obiectiv, modificari ale formei nasului, (nas
lat ) iar subiectiv n antecedente, rinolicvoree sau meningite recurente.
Tratament
Biopsia este total contraindicata, datorita riscului de infecie sau al apariiei
meningitei.Tratamentul este chirurgical i consta n excizie i refacerea defectului osos.
Teratoamele nazo-faringiene i Epignatus
Malformaii extrem de rare, manifestate la noul nascut uneori, prin detresa respiratorie care
necesita intubaie endotraheala sau traheotomie

Fig. 21 -Teratom amigdalian sting Colecia Clinicii O.R.L. Constanta. Piesa post-operator
. Cele mai multe teratoame nazo-faringiene nu au conexiuni intracraniale i pot fi rezolvate
chirurgical prin metoda de abord trans-orala. Cele care prezinta extensie intracraniala,
necesita abord neurochirurgical.
Displaziile nazale acestea se pot prezenta sub forma hipoplaziilor (nfundarea dorsului , a
virfului , aripilor nazale), sau hiperplaziilor care include hipertrofia oaselor proprii nazale.
Malformaii endonazale deviaia de sept, imperforaia coanala.
Deviaia de sept
Simptomatologie
Subiectiv :
obstrucie nazala unilaterala sau bilaterala, respiraia fiind din aceasta cauza,
predominant orala ;
tulburari olfactive.
Obiectiv:
malformaii ale piramidei nazale (latero-devierea piramidei nazale, nas turtit, nas n a, etc)
rinoscopia anterioara pune n evidena marimea deviaiei precum i obstrucia pe care aceasta
o provoaca.
Diagnostic pozitiv
Este destul de uor de stabilit, atit pe baza simptomatologiei subiective, cit
i a inspeciei piramidei nazale, a rinoscopiei i uneori a examenului radiografic.

Tratament
Tratamentul este chirurgical, efectuat sub anestezie locala sau generala i consta n rezecia
poriunii deviate i uneori repoziia fragmentului cartilaginos rezecat.
Fig 22. Diverse aspecte endoscopice ale deviatiei de sept Colectia Clinicii O.R.L. Constanta
Imperforaia coanala
Este semnalata nca din primele clipe ale vieii. Respiraia nou nascutului este dramatica, n
inspir se produce o aspiraie a parilor moi ale fetei, n special buzele, obrajii i partile laterale
ale gitului.
Diagnosticul
Un indiciu important este oferit de testul cu oglinda Gltzell , n urma caruia nu se constata
nici o urma de vapori pe suprafaa acesteia.
Tratament chirurgical .

Traumatismele nazale
Nasul reprezinta una din zonele cele mai expuse traumatismelor, prin pozitia sa anatomica si
proeminenta n centrul masivului facial.
Traumatismele nasului sunt frecvente, consecinta a traumatismului obstetrical la nastere, a
practicarii sportului, a accidentelor de circulatie munca si a actelor de agresiune.
Traumatismul poate interesa numai piramida nazala sau afecteaza si zonele nvecinate:
etmoidul, maxilarul, orbita, craniocerebrala si determina tulburari locale si generale imediate
sau tardive.
Leziuni ale tegumentelor si structurilor musculo-aponevrotice:
Leziuni traumatice fara solutie de continuitate:
contuzii,
edeme,
echimoze.
leziuni traumatice cu solutie de continuitate;
plagi.
Leziunile scheletului cartilaginos:
fracturile cartilajului septal patrulater;
luxatia cartilajului septal;
hematomul cartilagiului septal (colectie de singe ntre mucopericondru
si cartilaj),
Semne clinice
Tumefiere bilaterala a septului,depresibila la atingere, obstructie nazala, rareori cefalee
frontala.
Complicatii
pericondrita sau condrita septului ;
perforatia septului ;
necroza septului ;
Fig. 23. Perforatie sept nazal
abces septal;
tromboflebita sinusului cavernos .
Tratament incizie bilaterala NON-PARALELA (pentru a evita perforatia septului), drenaj,
mese locale, antibiotice, hemostatice.

Fig. 24. Hematom septal


Leziunile scheletului osos:
fisuri osoase;
fracturi osoase:
fracturi fara deplasare;
fracturi cu deplasare, nfundare sau dislocare;
fracturi cominutive sau explozive;
fracturi nchise sau deschise spre exterior sau spre fosele nazale.
Aceste varietati de leziuni sau fracturi pot exista singure sau asociate ntre ele cu fracturi ale
sinusurilor sau traumatisme orbito-oculare si craniocerebrale.
Traumatismele nazale pot fi deschise sau nchise, cu sau fara deplasarea fragmentelor.
Diagnosticul corect se pune pe anamneza, simptomatologia generala, locala, examenul clinic
obiectiv O.R.L. si examenul radiologic( Fig.8-9).
Simptomatologia generala se poate caracteriza printr-o stare de comotie cu paloare, lipotimie
tranzitorie, n traumatismele usoare si medii, care se accentueaza n cele grave.
Simptomatologia locala subiectiva: durere locala spontana, epistaxis uni- sau bilateral;
obstructie nazala uni- sau bilaterala, rinolalie nchisa, hiposmie, anosmie.
Inspectia piramidei nazale evidentiaza:
plagi superficiale ale tegumentelor sau profunde si care pot fi ntepate, taiate, cu
pierdere de substanta sau transfixiante si care se nsotesc de hemoragie abundenta;
tumefierea, contuzii, echimoze locale nazale si ale partilor moi perinazale, palpebrale
si subconjunctivale;
piramida nazala deformata, turtita, deplasata sau nfundata
Fig. 25. Radiografie simpla de profil piramida nazala fractura oaselor proprii nazale

Fig. 26. Fractura piramida nazala cu latero-deviere dreapta


Tratament
Palparea pune n evidenta: durerea n punct fix si tumefierea elastica datorita aparitiei
edemului posttraumatic; mobilitatea anormala a fragmentelor osoase fracturate, nsotita de
crepitatii osoase n focarul de fractura; crepitatii aeriene, emfizem subcutanat consecutiv
manevrelor de suflare a nasului care semnifica prezenta fracturilor deschise endonazal.
Rinoscopia anterioara evidentiaza: prezenta cheagurilor si crustelor sanguine, congestia si
edemul pituitarei, sediul epistaxisului, sfisieri ale mucoasei la nivelul peretelui turbinal sau al
septului nazal, care apare, uneori, deplasat sau nfundat; prezenta unui hematom septal
elastic, depresibil.
Rinolicvoreea reprezinta scurgerea de L.C.R. prin fosele nazale, n fracturile anterioare ale
bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite. Scurgerea de L.C.R. este unilaterala, intermitenta
sau continua si se poate accentua cu schimbarea pozitiei capului.
Examenul radiologic, efectuat n diverse incidente, evidentiaza traiectul de fractura,
constituind si un document medico-legal.
Complicatiile imediate si tardive ale acestor leziuni sunt: abcesul septal, necroza septului si a
cartilajelor nasului, dismorfisme nazale permanente, cu prejudicii estetice, obstructia nazala

Principii terapeutice n traumatismele nazale:


calmarea durerii;
hemostaza;
refacerea anatomofunctionala a piramidei nazale;
tratamentul 10 eventualelor leziuni asociate (orbitooculare cranio-cerebrale) si
combaterea socului traumatic.
Tratamentul plagilor:
toaleta plagii, sutura atraumatica estetica;
profilaxia antitetanica;
antibioterapie daca exista riscul de suprainfectie.
Tratamentul fracturilor nazale
Obiective terapeutice: refacerea aspectului anatomic, functional si
estetic al nasului prin reducerea fragmentelor fracturate si restabilirea
permeabilitatii foselor nazale.
anestezia este locala, prin infiltratie cu xilina 1%, si anestezie de
suprafata sau generala.
repozitia fracturii se face cit mai precoce posibil: manual, prin
compresiune digitala externa, n fracturile cu deplasare, sau prin ridicarea
fragmentelor osoase prabusite, n fracturile cu nfundare, cu ajutorul unor
instrumente speciale (elevator, specul Kilian).
Contentie interna prin tamponament endonazal anterior care se mentine 48 ore.
Contentie externa cu atele metalice fixate cu benzi de leucoplast care se mentin 78
zile.
n caz de fractura deschisa se practica sutura plagii cutanate si ulterior reducerea fragmentelor
fracturate n pozitie anatomica.
Repozitia se poate temporiza, n fracturile cu denudari tegumentare, hematoame,
edeme, deoarece nu se poate realiza o contentie corespunzatoare pina la retrocedarea
fenomenelor inflamatorii locale, desi exista riscul de formare a calusului vicios, dupa
78 zile.
Tratamentul corect de repozitionare anatomo-functionala a piramidei nazale evita
dismorfismele septo-nazale care impun operatii ulterioare de rino-septoplastice corectoare.
Profilaxia meningitei prin antibioterapie masiva, evitarea suflarii nasului.

Perforatia septului nazal


Perforatia septului nazal reprezinta o pierdere de substanta care cuprinde toate structurile sale
anatomice (mucoasa nazala, pericondru si cartilaj), localizata n zona sa antero-inferioara.
Perforatiile septale pot fi primitive si secundare.
Perforatiile primitive sunt cauzate de:
traumatisme (traumatisme nazale externe, hematom septal tratat incorect sau netratat,
abcese septale, traumatisme chirurgicale cu intentie curativa si iatrogene.
tulburari trofice de tip Hajek la nivelul tesuturilor septului nazal produse printr-un
mecanism vascular, avind drept cauza microtraumatismele fizice si chimice.
Perforatiile secundare tuberculoza, lues tertiar, tumorale, grandulomatoza Wegener.
Simptomatologia este comuna pentru toate perforatiile septale indiferent de cauze: cruste
nazale nefetide, epistaxis recidivant, fluieratura, suieratura la inspirul prin nas.
Tratamentul este medical local spalaturi nazale cu ser fiziologic, si chirurgical nchiderea
chirurgicala a defectului si insertia de buton septal fiind utilizate diverse procedee.
Rinolicvoreea
Rinolicvoreea (rinoreea cerebro-spinala) reprezinta scurgerea de lichid cefalo-rahidian
(L.C.R.) prin fosele nazale si si poate avea originea n fractura lamei ciuruite a etmoidului, n
sinusul frontal, etmoidal, sfenoidal, sau celor din urechea medie via trompa lui Eustachio.
Etiologia rinolicvoreei este variata, fiind posibile o serie de cauze posttraumatice, care
produc:
fractura etajului anterior al bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite;
fracturi iradiate si care produc deschiderea sinusului frontal, etmoidal si sfenoidal;
fracturile fetei care duc la fracturile lamei ciuruite a etmoidului, fracturi cranio-faciale
nalte;
iatrogene postoperatorii neurochirurgicale (dupa hipofizectomie) si dupa interventii
ORL (etmoidectomie pe cale transmaxilara);
secundare (tumori, adenoame cromofobe);
idiopatice.
Diagnosticul se bazeaza pe scurgerea de lichid clar din nas, ca apa de stinca, unilateral,
intermitent sau permanent, care se accentueaza cu schimbarea pozitiei capului, sau prin
compresiune pe jugulara. Testul dozarii glucozei n secretia nazala nu este concludent
(glucoza LCR = 60mg%). Vizualizarea fistulei se face prin injectarea de izotopi radioactivi n
L.C.R., sau cu fluoresceina si prin tomografie.
Tratamentul poate fi initial conservativ si consta n antibioterapie profilactica. Tratamentul
chirurgical vizeaza nchiderea bresei meningeale, abordul obisnuit facindu-se prin
etmoidectomie externa, folosindu-se pentru nchiderea fistulei cu muschi sau fascie
musculara, sau endoscopic prin abord endonazal.

IX. TRAUMATISMELE SINUSALE


Traumatismele sinusului frontal
Sinusul frontal este cel mai expus traumelor datorita poziiei anatomice n comparaie cu
celelalte sinusuri paranazale.
Fracturile peretelui anterior i n special cele cu deplasare produc modificari de ordin estetic.
Fracturile de perete posterior au ca urmare leziuni ale masei cerebrale, n zona frontala,
infecii (meningite), pierdere de L.C.R., sau pneumatocelul daca dura-mater a fost lezata.
Simptomatologie
dureri locale ;
tumefacia i echimozele parilor moi ;
crepitaii osoase n caz de fractura.
Radiografia i tomografia este obligatorie pentru confirmarea diagnosticului.
Traumatismele sinusului etmoidal
Aceste traumatisme determina apariia comunicarilor ntre fosa craniana i fosele nazale cel
mai frecvent cu apariia rinolicvoreei.
Traumatismele sinusului maxilar
Sinusul maxilar poate fi deschis cu ocazia extraciei dentare sau a unui chist paradentar.
n aceste cazuri simptomatologia se traduce prin :
ieirea aerului din nas prin alveola n momentul suflarii nasului ;
rinoree purulenta i intens fetida .
n cazul traumatismelor masivului facial, interesarea sinusurilor maxilare se manifesta prin
plagi ale tegumentelor parilor moi, echimoze palatine, emfizem subcutan.
Complicaiile traumatismelor sinusale:
hemosinusul (prezena sangelui n sinusul maxilar);
sinuzite supurate ;
meningita ;
tromboflebita sinusului longitudinal sau cavernos ;
rinolicvoree.
Tratamentul traumatismelor sinusurilor paranazale este chirurgical, efectuat n echipe mixte,
O.R.L., neurochirurg, chirurg oro-maxilo-facial.
Corpii straini ai foselor nazale
La fel ca i corpii straini faringieni sau laringo-bronici, corpii straini ai foselor nazale pot
constitui urgene, datorita complicaiilor pe care le pot declana , aspiraia endotraheala
spontana sau n momentul extraciei din fosa nazala.
Etiologie
Din punct de vedere al provenienei ntilnim corpi straini exogeni i corpi straini endogeni..
Corpii straini exogeni pot fi animai (insecte, larve etc.) sau, neanimai (boabe de grau, de
porumb, fasole, tampoane de vata, margele, etc.). Corpii straini organici n contact cu
secreiile nazale i maresc volumul, iar la extragere, devin friabili i se fragmenteaza
ndepartarea lor devenind dificila i nsoita de pericolul migrarii n zona faringo-laringo-
bronica.
Patrunderea lor anterior, n fosa nazala se poate face accidental, voit (mai ales la copii) sau pe
cale coanala, n urma unui act fiziologic (tuse, deglutiie, voma), sau datorita unor afeciui
neurologice, pareze sau paralizii ale valului palatin.
Simptomatologie
n cazul corpului strain recent, rinoscopia anterioara evideniaza, congestia mucoasei
pituitare, nsoita de rinoree seroasa. n cazul stagnarii de lunga durata, rinoreea devine
purulenta i este extrem de fetida.
Obstrucia nazala i pruritul local, uneori epistaxisul redus cantitativ sunt semne de nsoire
care denota prezena corpului strain.
Stagnarea de lunga durata duce la apariia rinolitului care, se formeaza datorita depunerilor
calcare n jurul corpului strain.
Tratament
Extragerea corpului strain se face sub anestezie locala (aplicarea de soluii vasoconstrictoare,
care au rolul de a pune n evidena prin retracia mucoasei, corpul strain), sau generala n
funcie de caz, cu pense speciale, La copilul mai mare si cooperant se poate incerca obstructia
digitala a narii libere si apoi copilul isi va sufla nasul cu putere, in cazul corpilor straini
exteriorizati partial se poate apasa usor aripa nazala de partea afectata cu expulzia corpului
strain.
Tratament in absenta unui mediu spitalicesc si in lipsa oricarui instrument la indemana se
poate utiliza metoda numita mothers kiss, la cei mici, care consta in obstructia fosei
libere si insuflatia de aer prin gura copilului, manevra care poate realiza expulzia corpului
strain nazal.
In mediul de specialitate, dupa aspirarea secretiilor se poate extrage corpul strain cu o sonda
Fogarty cu balonas sau cu un stilet butonat curbat, a carui varf se introduce deasupra si
inapoia corpului strain, se apasa usor spre planseul fosei si se va tractiona inainte. Copilul
trebuie bine imobilizat de catre un ajutor deoarece exista riscul impingerii corpului strain in
faringe si apoi acesta poate fi aspirat in laringe sau trahee cu aparitia sindromului de
insuficienta respiratorie acuta de tip superior si exitus . Corpii straini voluminosi (proiectile,
etc,), beneficiaza de interventii chirurgicale laborioase.

Fig. 27 Endoscopie Corp strain fosa nazala stanga (Colectia Clinicii ORL Constanta)
Fig. 28 Corp strain fosa nazala stanga la copil

Afeciuni dermatologice ale piramidei i vestibulului nazal


Rinofima

Fig. 29 Preoperator (Colecia Clinicii ORL Constanta)

Fig. 30 Postoperator (Colecia Clinicii ORL Constanta)


Afeciunea ia natere pe fondul unei acnee rozacee sub forma hipertrofica, localizata la
nivelul piramidei nazale ceea ce i confera un aspect particular n timp.
Etiopatogenie
Este caracteristica sexului masculin.
Cauza reala nu se cunoate, factorii favorizani ar fi, consumul excesiv de grasime, tulburarile
hepatice, colopatiile, disfunciile metabolice etc.
Simptomatologie
Cea subiectiva este absenta, dei uneori apar tulburari respiratorii minore.
Pe langa obstructia nazala mai putin manifesta, aspectul inestetic, ramine singurul motiv de
prezentare la medic.
Lobulul nasal capata un aspect plurilobat, conopidiform, cu aspect grasos, datorita dilatarii
porilor glandelor sebacee. Formaiunea nu este dureroasa, iar evoluia este lenta.
Tratament
Este chirurgical i consta n decorticarea esuturilor hipertrofiate.
Furunculul nazal
Este o foliculita cauzata de stafilococul auriu.
Simptomatologie
Subiectiv
algii pulsatile ale virfului nasului ;
cefalee, febra, stare generala alterata.
Obiectiv
tumefierea nasului, fie in totalitatea sa, fie numai pe aripa nazala ;
limfangita anului nazo-genian, a buzei superioare sau tumefacia limfonodulilor
submandibulari.
Inspecia narinara (narinoscopia), evideniaza cu uurina existena furunculului.
Complicaii
furunculoza (furuncule ce se succed timp de citeva luni de zile) ;
furuncul antracoid ;
limfangita obrazului ;
tromboflebita sinusului cavernos cu exoftalmie, chemozis, edem palpebral ;
paralizii oculo-motorii i chiar complicaii endocraniene ce pot duce la exitus.
Tratament
Este local i general.
Local nu se admite nici o intervenie traumatizanta (presiune locala sau deschidere
chirurgicala ). Se utilizeaza aplicaiile locale cu Rivanol, Betadina, atit pe exteriorul cit i
interiorul fosei nazale incriminate, soluii sau unguente cu antibiotice.
Tratamentul general, consta n administrarea de antibiotice, n funcie de antibiograma.
Concomitent se vor asana focarele infecioase de vecinatate, (rinite, sinuzite) i se vor depista
eventualele dereglari digestive, hepatice, pancreatice, existente, vaccinarea antistafilococica.
Rinitele vestibulare ( dermatoze vestibulare)
Sunt infectii cutanate ale vestibulului nazal. Grefarea acestora este favorizata de iritatia
provocata de secretiile nazale sau sunt consecutive gratajului nazal.

Fisurile sau ragadele vestibulare


Le gasim la nivelul vestibulului nazal ca urmare a rinitelor acute dar mai ales cronice si sunt
mai frecvente la adenoidieni. Se pot complica cu impetigo care se extinde si la buza
superioara.
Tratamentul consta in igiena locala, evitarea gratajului digital, aplicare de unguente cu
antibiotic.
Foliculita vestibulara
Este o stafilococie a foliculilor pilosebacei din vestibulul nazal si apare datorita gratajului
digital.
Afectiunea este frecventa la copii limfatici, la femei dupa menopauza, la diabetici.
Se manifesta cu dureri, prurit, usturimi, cruste, congestia varfului piramidei nazale.
Tratamentul este local si se face cu unguente cu antibiotice, vitaminoterapie.
Impetigo
Afectiune de cauza streptococica sau stafilococica avand ca manifestare clnica aparitia unor
vezicule purulente perinarinare care se transforma in cruste umede care la eliminare lasa
leziuni erozive tegumentare.
Tratamentul consta in unguente, pomezi cu antibiotice, nitratari locale.
Eczema
Apare ca urmare a infectiilor nazale cu secretii abundente, mai ales la persoanele alergice.
Are caracter recidivant si tendinta la cronicizare.
Clinic
Tegumentele sunt la inceput rosii, inflamate apoi, apar vezicule cu continut sero-citrin care se
sparg si isi elimina continutul, dupa care apar cruste, epiteliul vestibular se descuameaza si
apar fisuri sau ragade, pruritul este accentuat, se poate complica cu impetigo, furunculoza sau
erizipel al nasului.
Tratamentul combate terenul alergic iar local, pomezi cu cortizon, apa boricata, consultul
dermatologic este util.

Tumorile nasului
Tumori benigne ale piramidei nazale
Angioamele
Tumori vasculare localizate pe aripa nazala situate ntre cartilaj i tegument. Produc
deformaii ale aripilor nazale i uneori prin comprimarea aripii nazale obstructie nazala.
Tratamentul este chirurgical.
Papilomul
Este situat cel mai frecvent la nivelul vestibulului nazal i poate produce obstrucie nazala
datorita dimensiunilor mari.
Tratamentul este chirurgical, urmat de electrocoagularea zonei de implantare. Recidiveaza
frecvent.

Chistul dermoid

Fig. 31 Chist dermoid


Constituie anomalia congenitala cea mai frecventa la nivelul nasului. Coninutul lor include,
foliculi piloi, glande sebacee sau endocrine. Se formeaza ntre piele i scheletul osos al
nasului sau al regiunii frontale.
Tratamentul este chirurgical i consta n ablaia n totalitate a chistului i a traiectului fistulos
cind exista.
n cazul extensiei intracraniene, este necesara i intervenia neurochirurgului. Exciziile
incomplete duc la apariia recidivelor.
Fig.32 Formatiune tumorala benigna fosa nazala dreapta aspect endoscopic preoperator (Colectia Clinicii
ORL Constanta)

Fig. 33 Piesa postoperatorie - (Colectia Clinicii O.R.L. Constanta)

Tumori benigne ale foselor nazale


Polipul singerind al septului
Este un angiofibrom pediculat i unilateral, localizat la nivelul petei vasculare Kisselbach,
cap cornet inferior sau mijlociu, planeul sau peretele extern al foselor nazale.
Simptomatologie
Polipul determina singerare unilaterala iar prin evoluia sa determina obstrucie respiratorie
nazala. Are culoare rosie-violacee i singereaza la atingere.
Tratamentul este chirurgical i consta n extirparea tumorii cu baza de implantare, inclusiv
pericondrul i cartilajul subiacent. Ablaia cu electrocauterul poate duce la recidiva.

Fig. 34 Polip sangerand al septului (Colectia Clinicii O.R.L. Constanta)


Papilomatoza foselor nazale
Este o afeciune rara a foselor nazale.
Infectiile virale, traumatismele locale sunt incriminate n aparitia acesteia.
Simptomatologie
Obiectiv apare sub forma unor formatiuni vegetante, muriforme de culoare roie, unilateral la
nivelul mucoasei pituitare sau a cornetelor inferior i mijlociu iar la palpare singereaza uor.
Determina epistaxisuri repetate i obstructie nazala.
Tratament
Chirurgical cu ansa rece urmata de electrocauterizarea locului de implantare. Recidivele sunt
frecvente.
Osteomul
Osteomul nazal este rar ntilnit este mai frecvent o prelungire a unui osteom cu localizare n
sinusul etmoid, frontal sau maxilar.
Tratamentul este chirurgical.
Gliomul (tumora nervoasa)
Glioamele sunt colecii de celule gliale migrate n afara masei cerebrale i care nu prezinta o
capsula de delimitare. Sunt ntilnite n decursul copilariei i la tineri, avind localizare
intranasala, extranazala sau combinata. Se prezinta sub forma unei mase necompresibile, care
nu crete n volum n cursul manevrei Valsalva i nu sunt transparente n cursul
transiluminarii.
Clinic: obstrucie nazala unilaterala , epistaxis sau rinolicvoree.
Obiectiv, n evoluie apar deformari osoase sau exoftalmie prin invazia orbitei.
Tratamentul este chirurgical.
Tumori maligne ale nasului
Tumori maligne ale piramidei nazale
Epiteliomul

Fig. 35 Epiteliom nazal


Tumora cutanata maligna, frecvent ntilnita la nivelul tegumentelor piramidei nazale.
Din punct de vedere anatomo-patologic se descriu doua forme :
epiteliomul bazo-celular, cel mai frecvent care apare sub forma unei cicatrici
albicioase, localizat la nivelul aripii nazale ;
epiteliomul spino-celular mai redus ca frecvena, apare sub forma unei excrescene
sau a unei mici mase burjonate ulcerate, localizata pe dorsul nasal sau pe feele
laterale ale piramidei nazale.
Diagnosticul clinic este stabilit n urma biopsiei.
Tratament
Epitelioamele nazale pot fi abordate prin mai multe procedee:
electrocoagularea ;
radioterapia de contact ;
radio-punctura cu ace de iridium sau cesium ;
exereza chirurgicala a tumorii.
Tumori maligne ale foselor nazale
La nivelul foselor nazale se pot ntilni :
epitelioame ;
melanoame ;
adenocarcinoame ;
sarcoame ( limfo, fibrosarcom );
estezio-neuro-epiteliomul ( cu origine la nivelul epiteliului olfactiv ).
X. PATOLOGIA RINOSINUZALA

X.1. Rinitele acute


Inflamaie acuta de tip cataral a mucoasei nazale, rinita acuta este una din afeciunile cele mai
frecvente ale patologiei nazale, care survine la toate virstele.
Din punct de vedere etiologic acest tip de afeciune se poate clasifica n urmatoarele grupe:
rinita acuta banala ;
rinitele acute ale nou-nascutului i ale sugarului ;
rinitele bolilor infecioase.
Rinita acuta banala
Cunoscuta i sub denumirea de coriza acuta (guturai), este o inflamaie acuta de tip cataral a
mucoasei pituitarei.
Etiopatogenie
Ageni etiologici pot fi, virusul corizei, adenovirusurile, mixovirusurile sau enterovirusurile
la care se adauga i suprainfecia bacteriana.
Afeciunea este favorizata de frig, umezeala, schimbari de temperatura, factori poluani.
Simptomatologie
Discreta n faza de debut se manifesta sub forma de:
uscaciunea mucoasei nazale sau a epifaringelui;
cefalee ,febra, obstrucia nazala, rinoree seroasa care devine rapid purulenta;
hipoosmie pina la anosmie.
Rinoscopia anterioara, evideniaza turgescena mucoasei pituitare.
n faza terminala, care dureaza ntre 2 i 4 zile, simptomele subiective rinoreea i obstrucia
nazala sunt mult diminuate.
Evoluie
Aceasta este de obicei benigna i duce la vindecare n decurs de 8-12 ziIe. Afeciunea se
poate complica sau se cronicizeaza.
Complicaii
otice ( catarul ototubar, otita congestiva sau supurata acuta );
sinusale ( sinuzita acuta, pansinuzita );
oculare ( conjunctivite acute );
faringite sau amigdalite acute.

Tratament
Tratamentul se adreseaza :
restabilirii permeabilitaii nazale, prin utilizarea soluiilor dezinfectante nazo-faringiene de
tipul Rinofug, Picnaz, Efedrina, pulverizaii cu spray-uri, aerosoli, combaterea starii febrile.
Rinitele acute ale sugarului
Etiologie
Afeciunea ntilnita cel mai frecvent la nou-nascui.
Infectarea cailor aeriene superioare este factorul determinant i aceasta se realizeaza foarte
timpuriu, n timpul trecerii fatului prin caile genitale materne, care pot fi infectate. Ulterior,
infectarea se realizeaza i prin contactul cu mediul extern.
Simptomatologie
Se manifestii prin :
stranut ;
rinoree ;
obstrucie nazala ;
ascensiune febrila care se instaleaza brusc.
Obstrucia nazala determina o respiraie zgomotoasa la care copilul se adapteaza greu, avind
tendina de a se asfixia.
Rinoreea la nceput seroasa, devine curind muco-purulenta, apoi purulenta i n final
viscoasa. Cum nou-nascutul nu poate sufla nasul, o parte din secreii sunt nghiite (muco-
piofagie), iar altele se transforma n cruste care vor obstrua orificiile narinare.
Toate acestea, alaturi de toxiinfecii, pot duce la stari toxice deosebite care, n final, pot
conduce spre un sfirit letal.
Complicaii
laringitele acute striduloase, spasmele laringiene;
traheobronitele, bronitele acute, bronhopneumonie;
adenoidita;
catarul oto-tubar, otita media acuta ;
tulburari digestive prin pio-muco -fagie.
Tratament
Local se adreseaza n primul rind obstruciei nazale.
dezobstruarea foselor nazale prin aspirarea secreiilor cu o sonda fina a aspiratorului
electric sau cu para de cauciuc ;
descongestionarea pituitarei i permeabilizarea foselor. Folosirea vasoconstrictoarelor
la nou-nascui trebuie facuta cu deosebita grija, datorita riscului de spasm cerebral ;
dezinfecia se realizeaza cuantiseptice locale de tipul, Protargol 2%, Colargol 1% 1-2
picaturi pentru fiecare nara, de 3-4 ori pe zi
Rinita purulenta citrina
Apare n primele zile de la natere i se datorete infectarii mucoasei nazale de catre
stafilococul auriu provenit din filiera genitala.
Simptomatologie
obstrucie nazala ;
rinoree purulenta de culoare galben- citrin, care acopera tegumentele vestibului nasal.
Examenul bacteriologic stabilete germenul incriminat ( stafilococul aureus sau /i
streptococul ).
Tratament
Antibiotice n doze mari, permeabilizarea foselor nazale, la fel ca n cazul rinitei banale,
tonifierea organismului.

Rinita streptococica are acelai tratament ca al rinitrei citrine, germenul incriminat este
streptococul hemolitic.
Rinita pneumococica diagnosticul este cel bacteriologic care pune n evidena
pneumococul, tratamentul constind n administrarea de antibiotice n doze mari.

Rinitele acute specifice


Rinita gonococica se datorete infectarii nou-nascutului prin trecerea prin filiera genitala
deja contaminata cu gonococ.
Simptomatologie
obstrucie nazala ;
rinoree purulenta verzuie consistenta, tumefacii ale buzei superioare, ulceraii
mucoase, stare toxico-septica.
Tratament
Tratamentul consta n administrarea dozelor mari de Penicilina, iar curativ instilaii nazale cu
Protargol 1%, imediat dupa natere.
Rinita sifilitica
Apare n primele 3 saptamini de la natere.

Simptomatologie
obstrucie nazala ;
rinoree mucoasa care devine treptat sero-purulenta i fetida.
se nsoete si de alte semne caracteristice bolii, pemfigus palmar i plantar, sifilide
cutanate etc.
Tratament
Consta n administrarea de Penicilina, sub supravegherea pediatrului i a dermatologului.
Rinita difterica
Maladie extrem de rara dar cu prognostic grav. Este produsa de bacilii Klebs-Loeffler.
Simptomatologie
Se manifesta sub forma unei rinite muco-purulente, cu tenta hemoragica i fetiditate.
Rinoscopia anterioara pune n evidena falsele membrane extreme de aderente i care lasa o
mucoasa pituitara singerinda la detaare.
Diagnosticul este stabilit bacteriologic.
Tratament
Antibiotice ( Penicilina ), seroterapie cu ser antidifteric.

Rinitele acute ale bolilor infecioase


Rinita gripala
Apare n epidemiile de gripa, virusurile respiratorii sunt incriminate i mai ales
mixovirusurile.
Simptomatologie
Debut brutal cu febra, cefalee, astenie, rinoree muco-purulenta, obstrucie nazala, faringita,
conjunctivita.
Tratamentul
Este cel al oricarei rinite acute la care se adauga tratamentul specific gripei.
Rinita rujeolica se manifesta prin catar oculo-nazo-faringian, copilul luind aspectul
caracteristic de facies plingare .
Tratamentul aparine medicului infecionist.
Rinita scarlatinoasa apare dupa o angina i este apanajul celei de-a doua copilarii, se poate
manifesta foarte zgomotos luand aspectul rinitei pseudo-membranoase cu false membrane
nesingerinde dar care se refac extrem de rapid.

Tratament
Antibiotice, seroterapie antiscarlatinoasa i tratamentul rinitei (decongestionarea i
dezinfecia mucoasei ).
Rinita micotica
Produsa in special de Candida, se intalneste la copiii cu dispepsii prelungite sau cu tratamente
indelungate cu antibiotice. Contaminarea se poate face si cu ocazia innotului in piscina.
Rinoscopia anterioara rinoree purulenta, cenusie cu miros de mucegai si mucoasa pituitara
cu false membrane alb-cenusii.
Tratament local cu antifungice, Stamicin, Clotrimazol, etc.
X.2. Rinitele cronice
Rinitele cronice catarale sunt inflamaii cronice ale mucoasei pituitare, ca urmare a unor
forme de rinita virala sau rinite acute banale sau a unor infecii de vecinatate ( sinuzita
cronica supurata, adenoidita cronica ).
La toate acestea se mai pot adauga, factorii alergici, poluarea, schimbarile de temperatura,
factori care duc la un process de iritare continua a pituitarei care are drept consecina
distrugerea esutului glandular i proliferarea celui conjunctiv care se hipertrofiaza.
Simptomatologie
obstrucie nazala permanenta ;
rinoree mucoasa i uneori muco-purulenta, este asa zisa raceala cu caracter
permanent , descrisa de bolnav, mai accentuate toamna i care se amelioreaza vara.
Rinoscopia anterioara, evideniaza, congestia pituitarei i prezena secreiilor n fose.
Administrarea de substane vasoconstrictoare, restabilete pentru scurt timp permeabilitatea
nazala.
Tratament
Instilaii cu vasoconstrictoare, aerosoli, vitamino-terapie, cure balneare cu ape sulfuroase, sau
iodate, cura helio-marina.
Rinita vasomotorie
Simptomatologie
Este asemanatoare cu a celei catarale. Mecanismul patologic incriminat ar fi o staza n
plexurile venoase pterigoidiene.
Obstrucie nazala unilaterala ( obstrucie alternativa n bascula a foselor nazale ).

Tratament
Consta in infiltratii locale cu produse cortizonice, criocauterizare, etc.

Rinita cronica hipertrofica

Fig. 36 Hipertrofie cornet inferior aspect endoscopic (Colectia Clinicii O.R.L .Constanta)

Fig.37 Hipertrofie cornet inferioare piesa post-operatorie - (Colectia Clinicii ORL Constanta)
Reprezinta un stadiu avansat al rinitelor cronice catarale, caracterizate printr-un proces de
degenerescenta hipertrofica, sau edematoasa a mucoasei pituitare.
Aceste forme de rinita au ca numitor comun lipsa de retracie a mucoasei pituitare la
aplicarea substanelor vasoconstrictoare .
Din punct de vedere anatomo-patologic mucoasa pituitara trece prin doua faze :
faza de hipertrofie moale, cu pastrarea sistemului erectil i reacie pozitiva la soluiile
vasoconstrictoare ;
faza de hipertrofie fibroasa, n care esutul elastic este nlocuit cu cel conjunctiv
-fibros, cu reacie negativa la aplicarea soluiilor vasoconstrictoare.
Hipertrofia se manifesta la nivelul capetelor cornetelor inferioare, n special i apoi se extinde
i la nivelul cozilor cornetelor.

Simptomatologie
Se manifesta iniial, prin
obstrucie nazala n bascula apoi obstrucie totala chiar i dupa aplicarea de soluii
vasoconstrictoare:
tulburari ale mirosului ;
repiraie predominant bucala.
Tratament
Chirurgical : consta n mucotomie ( rezecia mucoasei pituitare n exces ) i /sau a cozilor de
cornete.

Fig. 38 Rinita cronica hipertrofica bilaterala (imagine CT)

Rinita atrofica
Se manifesta ca o atrofie a mucoasei pituitare. Prezena acestei forme de rinita este contestata
de diveri autori.
n urma studiilor efectuate s-a ajuns la concluzia ca este o afeciune dobindita, mai frecvent
ntilnita la femei. Datorita faptului ca un numar mare de cazuri sunt furnizate de mediile
profesionale cu noxe fizice sau chimice a mai fost numita i rinita profesionala. Aceste noxe
irita mucoasa pitiutara n mod repetat, favorizeaza agresiunea microorganismelor i duc n
final la atrofia mucoasei.
Simptomatologie
obstrucie nazala ;
senzaia de uscaciune nazala ;
cefalee ;
algii nazale.
Fig. 39 Rinita atrofica fosa nazala dreapta(imagine CT)

Rinoscopia anterioara evideniaza un lumen larg al foselor nazale, mucoasa pituitara palida
care se muleaza i evideniaza anfractuozitatile foselor nazale.
Tratamentul este medical i chirurgical.
Tratamentul medical consta n vitaminoterapie ( vit A, E, PP ), aerosoli cu antibiotice.
Tratamentul chirurgical, are ca scop tonifierea i vascularizaia mai buna a mucoasei, prin
metode de iritare a pituitarei cu ajutorul unor homogrefe introduse sub mucoasa pituitara.

Rinita atrofica ozenoasa - OZENA


Etiopatogenie
Afeciunea se caracterizeaza prin atrofia accentuata a cornetelor i mucoasei pituitare. Apare
ntre 12 i 15 ani, cu frecvena mare la sexul feminin. Sunt incriminai ca factori declanatori,
mediul profesional, clima, ereditatea alimentaia afeciunea fiind mai frecventa la populaia
saraca i rara la cei cu nivel de trai mai ridicat, fara a fi o regula.
Simptomatologie
Afeciunea se manifesta prin triada caracteristica :
cruste de culoare galben-verzui, acoperite de secreii purulente, la nivelul foselor
nazale ;
fetiditatea respiraiei nazale , pe care nu o percepe bolnavul ci persoanele din anturaj ;
fose nazale largi.
Afeciunea are evoluie descendenta cu afectarea faringelui i a laringelui la nivelul caruia
poate determina apariia fenomenelor de insuficiena respiratorie acuta de tip superior.
Tratament
Tratamentul este medical i chirurgical.

Tratamentul medical
Are ca principiu de baza metode de tonifiere a mucoasei ( inhalaii de vapori cu apa minerala,
aerosoli sonici cu apa de mare sau apa iodata , vitaminoterapie ), metode de modificare a
florei microbiene ( pensulaii cu soluie Lugol glicerinat, sau streptomicina ), preparate
hormonale, antibiotice, tonifierea starii generale.
Tratamentul chirurgical
Are ca scop reducerea calibrului foselor nazale prin luxarea i apropierea pereilor externi ai
foselor nazale, introducerea de bastonae de acrylic, silicon sau teflon sub mucoasa pituitara,
sau cartilaj costal.
Numeroaselor metode chirurgicale le stau la baza i tot atitea eecuri, cele mai frecvente fiind
respingerea materialelor implantate.
X.3. Rinite cornice specifice

Lupusul nazal tuberculos


Lupusul nazal tuberculos se caracterizeaza printr-o leziune infiltrativa de culoare roietica,
sesizabila mai mult palpatoriu decat vizibila.
Etiopatogenie
Afeciunea are la baza o infecie virulenta cu bacilul Koch localizata la nivelul piramidei
nazale, care produce deformari i distrucii.
Se ntilnete, la persoane care prezinta tare ereditare sau imunitate generala scazuta.
Punctul de plecare al lupusului tuberculos este endonazal, ca o vestibulita fisurata cu extensie
ulterior la pielea aripilor nasului, antul nazo-genian, subcloazon.
Inocularea cu bacil Koch se face pe cale naturala n fosele nazale, fie prin gratajul vestibular
digital.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza polimorfismului lezional iar cel de certitudine este oferit
de existena bacilului Koch n leziune, prin nsaminari pe mediul Lowenstein sau inoculare la
cobai.
Tratament
Terapia medicamentoasa este cea specifica tuberculozei fiind de competena medicului
ftiziolog.
Tratamentul chirurgical vizeaza deformarile funcionale i estetice ale piramidei nazale.

Fig.40 Lupus nazal TBC

Sifilisul piramidei nazale


Afeciunea apare prin inoculare mucoasa pe cale genitala, anala, bucofaringiana sau pituitara
Etiologie
n ceea privete sifilisul nazal, ancrul piramidei nazale, se explica prin gratajul nasului cu
degetele sau cu batista ce conin secreii cu agentul patogen.
Anatomie patologica
Leziunile produse de Treponema Pallidum sunt de tip ulcerativ.
Fig. 41 Sifilis nazal aspect de nas in sa

Fig. 42 a-b Sifilis nazal cu distructia piramidei nazale Distructie de palat dur si comunicare buco- nazala

Simptomatologie
ancrul primar apare la 2-3 saptamini de la inoculare. Este unilateral i se prezinta sub forma
unei tumefacii dureroase nsoita de adenopatie satelita subangulo-mandibulara sau
preauriculara.
Sifilisul tardiv, dupa 7-8 ani se manifesta prin triada Hutchinson ( dinii cu margini de
fierastrau sau microdonie, cheratita, hipoacuzie tip percepie ) i apariia gomei care produce
distrucia piramidei, sau a palatului dur, cu apariia comunicarii buco-nazale.
Tratament
Administrarea de Penicilina, Eritromocina sauTetraciclina n dozele indicate de dermatolog.
Local, ancrul se va trata cu pomada de oxid galben de mercur 2 %.
Lepra piramidei nazale
Etiopatogenie
Cauza afeciunii este agentul patogen Mycobacterium leprae (bacilul Hansen). Contagiunea
este numai interumana i se face pe cale cutanata i, mai rar, pe calea mucoasei nazale.
Forma sub care se prezinta este cea de leprom situat fie n antul nazo-genian, fie narinar.
Lepromul apare sub forma unui nodul dureros. Ulterior apar i leziuni ulcerative. Evolueaza
descendent catre laringe.
Tratamentul consta n administrarea de Rifampicina.
Fig. 43 Lepra faciesul leonin

Scleromul nazal ( rinoscleromul )


Etiopatogenie
Afeciunea este provocata de bacilul Frisch.
Debuteaza sub forma unui catar cronic, treptat fosele se ingusteaza i se obstrueaza datorita
hipertrofiei scleroase a mucoasei. Boala se extinde catre faringe, laringe, trahee.
Tratamentul consta n administrarea de Rifampicina.

Fig. 44 Rinosclerom

X.4. Alergia naso-sinusala


Rinita alergica
Definitie afectiune simptomatica a nasului declansata de expunerea la alergeni care
provoaca o inflamatie mediata de IgE de la nivelul mucoasei nazale.
Frecventa si tendinte actuale :
Tendinta actuala confirma o crestere incontestabila a rinitei alergice la nivel mondial
incepand cu ultimii 30-40 ani. Studiile recente arata o concordanta intre cresterea gradului de
poluare ,utilizarea adjuvantilor alimentari si frecventa patologiei alergice.
Clasificarea veche :
Rinita alergica sezoniera (febra fanului),polinoza) apare in fiecare an ,in acelasi sezon si
este asociata cel mai des cu o conjunctivita. Crizele survin in momentul aparitiei
polenului,cand concentratia acestuia in aer creste.
Rinita alergica cronica (aperiodica) dureaza tot timpul anului si este adesea asociata
astmului.
Alergenii implicati frecvent sunt acarienii, praful de casa, parul de pisica, mucegaiul,
gandacii de bucatarie.
Noua clasificare OMS
Ia in considerare durata si severitatea alergiei :
Intermitenta - sub 4 zile /saptamana si sub 4 saptamani, ca durata:
Persistenta interval care depaseste 4 zile si 4 saptamani
Lejera nu impiedica activitatile sociale,concediul,activitatile profesionale sau
somnul
Moderata pana la severa - unul din parametrii precedenti sunt perturbati
Factorii declansanti:
Expunerea la alergenii din casa sau exterior constitue un factor de risc major in
aparitia rinitei alergice ;
Poluarea interioara prin tabacismul pasiv, activ sau maternal.
Numeroase studii sugereaza legatura intre tabacismul maternal si afectiunilor respiratorii la
copil .
Poluarea din casele moderne pun in cauza utilizarea materialelor sintetice izolante sau
poluarea provenind din gatitul in bucatarie, gandacii de bucatarie , lenjeria de corp si pat,
animalele din casa in special parul de pisica.
Poluarea exterioara automobile (cele mai poluante fiind motoarele diesel particulele
emise au capacitatea de a adsorbi polenul si dimensiunea mica a acestor particule de
sub 1 micron permite sa se infiltreze profund in alveole).
Ozonul : acest gaz constitue un factor de risc important in exacerbarea astmului dar
nu se cunosc efectele sale asupra rinitei alergice
Polenul si ciupercile
Factori personali terenul alergic familial.
Factorii nutritionali reducerea alaptarii in favoarea administrarii de alimente care
contin aditivi, consumul de alimente reci, dezechilibrele alimentare in favoarea
grasimii, carentele vitaminice, infectiile care influenteaza maturarea sistemului
imunitar .
Apararea impotriva alergenilor este din pacate putin eficace, mai ales cand e vorba de ...
pisica din casa !!!!!!
Asocierea astm si rinita alergica
Numeroase rapoarte ale expertilor,insista asupra asocierii frecvente a astmului cu rinita,
sugerand un concept de unicitate a cailor aeriene superioare (CAS).
Inflamatia alergica nu se limiteaza ca urmare numai la mucoasa nazala.
Din aceasta cauza recomandarile actuale preconizeaza :
integrarea rinitei alergice in cadrul afectiunilor repiratorii cronice ;
considerarea rinitei alergice ca un factor de risc in aparitia astmului ;
diagnosticarea unui astm asociat in cazul oricarei rinite alergice.
Semne clinice
rinoree apoasa ;
obstructie nazala ;
stranuturi dese (in salve) ;
rinoree posterioara ;
Simptome oculare sau bronsice intregesc acest tablou clinic.
Semne clinice reversibile spontan sau sub tratament.

Fig. 45 Aspect violaceu al mucoasei pituitare caracteristic rinitei alergice

Examene complementare
Testele cutanate alergice element de baza al bilantului alergologic (necesita oprirea
administrarii antihistaminicelor cu cel putin 5 zile inainte de efectuare) ;
Dosajul sanguin al Ig E specifice ;
testele multialergenice de depistare sunt teste imuno-enzimologice a caror
specificitate si sensibilitate trec pragul de 80-90% ;
teste de provocare nazala aceste teste sunt rezervate situatiilor dificile,care cer
experienta si dotare corespunzatoare.
Depistarea sistematica a unui astm este absolut necesara.

Fig. 46 Acarieni Mucegai


Etiopatogenie
Alergia este o boala imunologica tip I anafilaxie ( reacie sistemic acut, mediat de IgE,
ce urmeaz expunerii repetate la antigen (reactie Ag-Ac)
Ag strabate mucoasa , reactioneaza cu reaginele (IgE) de pe suprafata mastocitelor si produce
degranulare mastocitara cu eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei adica histamina,
bradichinina, prostaglandina), determinand vasodilatatie cu cresterea permeabilitatii capilare
si edem.
Tratamentul
a. Specific actioneaza asupra alergenului (schimbarea lenjeriei, a locului de munca,
indepartarea animalelor de casa).
Imunoterapia specifica consta in reducerea sensibilitatii organismului fata de un
alergen (polen, acarieni) in rinita si astmul la copil si adult principiu, administrarea
substantei responsabile (alergenul) in doze crescande cu scopul de a obtine toleranta
la alergen;
Desensibilizarea specifica pe cale su cutanata utilizata pentru tratamentul rino-
conjunctivitei si a astmului moderat;
Imunoterapia cu venin de himenoptere contra acestora pe cale sublinguala este un
real progres .
b. Nespecific corticoizii (ANS), antialergice specifice in tratamentul astmului
(antiastmatice), adrenalina utilizata in cazurile de urgenta.
Pe cale orala sau injectabila antihistaminicele antialergice impiedica actiunea histaminei la
nivelul receptorilor H1 diminuand simptomatologia alergica(edemul,rinorea,lacrimarea).
Tratamentul medicamentos/chirurgical
hipertrofia cornetelor ;
deviatiile de sept ;
polipoza nazala ;
infiltratii cu produse cortizonice.
Polipoza nazala
Polipoza nazala este o sinuzita cronica inflamatorie a carei origine ramane putin cunoscuta.
Aceasta sinuzita este responsabila de degenerescenta edematoasa a mucoasei sinusale cu
rezultat formarea polipilor(tumori benigne),care invadeaza cavitatile nazale si sinuzale
Polipul nazal este un edem pediculat a carui origine este cel mai frecvent mucoasa
etmoidala.Afectiunea este mai frecventa la adulti
Etiopatogenie
polipoza alergica ;
polipoza infectioasa (insoteste sinuzitele) ;
polipoza de insotire/staza (insoteste tumorile).
Semne clinice :
Obstructia nazala unilaterala (infectie, tumora), bilaterala (alergie);
pierderea mirosului (anosmie),la care se pot adauga durerea
(frontala,oculara,maxilara)in caz de infectie asociata rinoree
apoasa/purulenta(suprainfectie), stranuturi frecvente.

Fig. 47 Polipoza nazala- aspect endoscopic si C.T. Colectia Clinicii O.R.L. Constanta

Forme clinice ale polipozei nazo-sinuzale:


Polipoza nazosinuzala si astm -25% sunt asociate astmului,polipoza fiind manifesta
dupa aparitia astmului la varste de 40-50 ani ;
Tratamentul medical/chirurgical diminua frecventa crizelor astmatice.
Sindromul Fernand Widal asociaza polipoza nazala cu astmul si intoleranta la
aspirina.Are contraindicatie absoluta si anume interzicerea AINS.

Polipoza nazosinuzala si Mucoviscidoza (fibroza chistica)


Mucoviscidoza este o boala in care secretiile mucoase ale organismului au consistenta
crescuta, sunt uscate si aderente. Acest mucus asemanator lipiciului se intareste si afecteaza
multe organe, in special plamanii si pancreasul .
Mucoviscidoza este responsabila de aparitia polipozei nazale la copilul de 4-12 ani
Clinic se manifesta sub forma unor sinuzite repetitive care necesita antibiotic .
Tratament chirurgical (permite reducerea frecventei infectiilor)
Diagnostic
Testul sudorii - testele de transpiratie masoara nivelul de sare si transpiratie. Persoanele cu
fibroza chistica au o cantitate mai mare decat in mod normal de electroliti in transpiratie
Forme unilaterale ale polipozei nazale
Polipul Killian, (coanal) este un polip benign care se formeaza in sinusul maxilar, apoi
se exteriorizeaza in fosa nazala producand obstructie totala. Tratamentul este
chirurgical;
Cancerul de sinus ;
Papilomul inversat (papilomul inversat apare aproape ntotdeauna unilateral i
prezint 3 caracteristici clinice: 1.tendin crescut la recuren (0-78%) ce depinde de
procedura chirurgical aleas ; 2. capacitatea de distrugere a structurilor nvecinate i
3. asocierea malign cu carcinomul scuamos.
Tabloul clinic este dominat de obstrucia nazal cronic, ntilnindu-se de asemenea i
epistaxis recidivant n antecedente, rinoree, cefalee, epifora).
Tratament
Radioterapia sau excizia chirurgical.
Mucocelul (chist al sinusurilor) leziune chistica cu plecare din mucoasa sinusala datorata
unui blocaj al ostiumului sinusal (origine traumatica sau chirurgicala) . Continutul este
lichidian, determina distructii osoase (sinus frontal,orbita). Diagnosticul este completat de
imagistica, CT/RMN. Tratamentul este chirurgical.

Fig. 48 Polip sinuso-choanal Colectia Clinicii O.R.L. Constanta

Alte forme de manifestare ale polipozei nazale la adult si copil.

Polipoza nazala deformanta (sindromul Woaks)

Este o afectiune ereditara.


a.Forma juvenila
(poate apare de la varsta de 1 an) se manifesta prin :
polipoza nazala bilaterala, polipoza cu punct de plecare in meat mijlociu sau apare ca o
etmoidita rarefianta ;
proces deformant hipertrofic implica piramida nazala (contrast intre largimea nasului
osos si aspectul normal al nasului cartilaginos).
Radiologic contrast nas osos/nas cartilaginos lipsa de travee ale etmoidului.
Simptome asociate :
dilatatia bronsica ;
mucusul hipervascos bronsic ;
polipoza debuteaza precoce dar involueaza la pubertate.
b.Polipoza nazala deformanta a adultului
Fig. 49 Polipoza nazala deformanta a adultului

Deformatia nazala este inversa, in prima faza se deformeaza nasul cartilaginos,apoi apare
deformarea osoasa cu disjunctia oaselor proprii (disjunctie lipsa la forma juvenila), polipii se
insera peste tot, nu numai la nivelul meatului mijlociu.
Este vorba de o forma de mucoviscidoza , ca urmare evolutia este descendenta catre arborele
pulmonar.

Tratament medical
Kineziterapie respiratorie, ingrijiri locale rinosinusale cu ser fiziologic, antibiotice in caz de
suprainfectie.
Tratamentul chirurgical
Se soldeaza totdeauna cu recidive dar, mai putin frecvente in cazurile cu abord endscopic
rinosinuzal (FESS- Functional Endoscopic Sinus Surgery)
XI.SINUZITELE

XI.1 Sinuzita maxilara acuta


Etiologie
Rinita acuta, coriza ( guturaiul ), abcesele apicale, extraciile dentare, traumatismele rino-
sinusale.
Simptomatologie
dureri spontane sau la palparea peretelui anterior sinusal ;
obstrucie nazala ;
rinoree purulenta fetida ( la efortul de suflare al nasului ), care indica originea dentara
De reinut ca :
tumefacia obrazului, este rar ntilnita n sinuzitele maxilare ;
tumefacia obrazului este mai frecvent ntilnita n sinuzitele de cauza dentara ;
tumefacia obrazului este semnul cel mai des ntilnit n carcinoamele sinusurilor
maxilare.
Diagnostic
Radiografia S.A.F. i n cazuri complexe C.T. sau R.M.N.
Tratament
repaus la pat ;
inhalaii ;
antibiotice
dezinfectante nazo-faringiene ;
analgezice.
extracia dentara ( n caz de sinuzita de origine odontogena ).

XI.2 Sinuzita maxilar cronic


Etiologie
Sinuzite acute incorect tratate, alergia nazala, deviaii de sept, rinite cronice hipertrofice,
polipoza nazala, infecii dentare netratate, etc.
Simptomatologie
Sinuzita maxilara cronica este saraca n semne, cele mai frecvente sunt :
obstructia;
rinoree purulenta anterioara sau posterioara ;
cefalee ;
dureri la palpare n regiunea latero-nazala sau suborbitara ;
expectoraie i tuse matinala ;
cacosmie, n cazul originii dentare.
Fig.50 C.T. - Opacifiere totala bilaterala a sinusurilor maxilare (Colectia Clinicii ORL Constanta )

Diagnostic
Este completat de investigatii imagistice, CT/RMN.

Tratament
Medical
Antibiotice, vasoconstrictoare nazale, inhalaii.
Chirurgical
Daca tratamentul medical nu da rezultatele scontate se recurge la :
puncia sinusala maxilara ;
intervenie chirurgicala ( cura radicala a sinusului maxilar- tip Caldwell-Luc)
chirurgie endoscopica funcionala sinusala (FESS).

X.3. Osteomielita acut maxilar a sugarului


Este de fapt o pseudo-sinuzita, datorita dezvoltarii reduse a sinusurilor maxilare la aceasta
virsta, afeciunea este de fapt o osteomielita, manifestata prin :
rinoree purulenta ;
tumefacia maxilarului superior.
Evolutiv, piofagia i resorbia toxica poate duce la deces rapid.
Tratament
Antibiotice i antiinflamatorii.

X.4. Sinuzita frontal acut


Etiologie
infecii virale cu suprainfecie secundara bacteriana ;
patrunderea apei n sinus n timpul nnotului ;
traumatisme ale sinusului ;
factori obstructivi nazali care favorizeaza edemul meatului mijlociu.
Simptomatologie
dureri frontale cu caracter periodic, care debuteaza dimineaa, odata cu trecerea n
ortostatism, se intensifica spre prinz i apoi dispare, repetindu-se a doua zi, aa zisele
colici sinuso-frontale ;
edem al pleoapei superioare ;
obstrucie nazala.
Diagnostic - radiofgrafia S.A.F., C.T., RMN.
Tratament
Medical - acelai ca la sinuzita acuta maxilara.
Chirurgical - Abord endoscopic (FESS ), trepano-puncia sinusului frontal. Daca supuratia
este prezenta i la nivelul sinusului maxilar se practica puncia acestuia pentru a se debloca i
sinusul frontal prin reducerea edemului ostiumului maxilar.

X.5.Sinuzita frontal cronic


Etiologie - urmeaza unei forme acute, trenante.
Simptomatologie
Durerile frontale accentuate la flectarea capului, apar n perioada de reacutizare.
Tratament
corectarea factorilor mecanici obstructivi nazali ( deviaia de sept, polipectomie
nazala , luxarea cornetului mijlociu n scopul deblocarii canalului fronto-nazal ) ;
trepanarea sinusului frontal ;
abordul extern al sinusului la nivelul peretelui anterior ;
abordul extern, etmoido-frontal;
abord endoscopic rinosinuzal (FESS).

X.6. Sinuzita etmoidal acut


Etiologie
Infecia sinusului etmoidal se face de cele mai multe ori n contextul afectarii i a altor
sinusuri. Mai frecvent apare la sugari i copii mici.
Simptomatologie
dureri spontane, cu caracter pulsatil, localizate n regiunea nazala i fronto-orbitara cu
edem al comisurii interne a ochiului ;
rinoree purulenta ;
congestia i edemul pituitarei ;
cefalee, febra.
Diagnostic radiologic
Fig.51 Etmoido-sfenoidita acuta stanga- Colectia Clinicii ORL Constanta

Tratament
Tratamentul este similar celui aplicat n sinuzita maxilara acuta.
n formele complicate, se recomanda tratamentul chirurgical, care consta n etmoidectomie pe
cale externa sub protecie de antibiotice i drenaj. Nu se recomanda chiuretarea etmoidului
datorita riscului diseminarii infectiei.
n mod normal, intervenia chirurgicala este recomandata numai n formele cronice.

X.7.Etmoidita acuta a copilului


Este o forma izolata, pentru ca sinusul maxilar este puin dezvoltat pina la virsta de 5 ani.
Etiologie
Vegetaiile adenoide, bolile infecto-contagioase.
Simptomatologie
Extrem de zgomotoasa manifestata prin febra, cefalee, edem al pleoapelor, exoftalmia,
deplasarea laterala a globului ocular.

Fig.52 Etmoidita acuta stanga la copil

Tratament
Acelai ca la sinuzitele maxilare acute. n formele complicate, mai ales la copilul cu edem al
pleoapelor, exoftalmie, deplasare laterala a globului ocular, care reprezinta semne ale
existenei unui flegmon orbitar, este necesara intervenia chirurgicala, fie prin deschiderea
flegmonului la nivelul unghiului intern al orbitei , fie prin etmoidectomie pe cale externa sau
endonazala (FESS).

X.8 Sinuzita etmoidala supurata cronica


Etiologie
Este asociata unei sinuzite cronice supurate maxilare sau frontale.
Simptomatologie
Nu are o simptomatologie proprie, se manifesta prin :
obstrucie nazala, uni sau bilaterala ;
rinoree purulenta ;
senzaie de presiune intranazala sau fronto-orbitara.
Tratament
Etmoidectomie intranazala pe cale trans-sinuso-maxilara, abord endoscopic nazal (FESS)

X.9. Sinuzita sfenoidal acut


Etiologie
Este asociata altor forme de sinuzita anterioara , diagnosticul fiind precizat datorita
complicaiilor de vecinatate ( nevrita optica, pahimeningita, arahnoidita optochiazmatica )
sau, apare n contextul unei pansinuzite.
Simptomatologie
cefalee cu localizare n occiput sau vertex, cu iradieri uneori n regiunea mastoidiana
sau umar;
rinoree posterioara, vizibila numai prin rinoscopie posterioara ;
Diagnosticul se bazeaza pe radiografia bazei de craniu ( incidena Hirtz), C.T., RMN.
Tratament
Acelai ca n celelalte forme acute sinusale.

X.10. Sinuzita sfenoidala cronica


Necesita intervenie chirurgicala. Pentru abordul sinusurilor posterioare se utilizeaza calea
trans-maxilo-etmoidala a lui Pietrantoni i De Lima. Abordul sinusurilor sfenoidale se poate
face i trans-septal sau transetmoidal prin abord endoscopic (FESS).

X.11. Complicaiile sinuzitelor


Majore:
Craniene i endocraniene
Meningita ;
Abcesul extradural ;
Abcesul cerebral ( lob frontal );
Tromboflebita sinusului longitudinal superior ;
Tromboflebita sinusului cavernos. ( ambele forme se manifesta prin staza venoasa
epicraniana, sub aspectul capului de meduza , cei afectai prezentind paralizii cu
evoluie ascendente, de la membrele inferioare spre cele superioare, datorate focarului
septicemic. ).
Complicaii oculo-orbitare:
flegmonul orbitar ;
conjunctivite.
Complicaii descendente:
laringita striduloasa la copii ;
laringe-traheo-bronita cronica ;
otite catarale i supurate.
Complicatii osoase:
Osteomielita oaselor craniului.
Minore:
chisturile sinusurilor maxilare;
chisturile para-dentare;
adamantionul ( disembrioplazie de origine dentara ).
XI.TUMORI MALIGNE ALE SINUSURILOR

XI.1. Neoplasmele de suprastructura - Neoplasmul sinusurilor etmoidale


Sa ne reamintim relaiile etmoidului cu fosele nazale, sinusurile maxilere, orbita i fosa
craniana anterioara (vezi figura de jos) .

Fig. 53 Sectiune frontala la nivel etmoidal

Simptomatologia este marcata de semnele oculare :


diplopie ;
exoftalmia unilaterala cu deplasarea globului ocular ;
scaderea acuitaii vizuale ;
edemul pleoapei inferioare unilateral;
Rinoree,purulenta/sanguinolenta,obstructie nazala, nevralgii suborbitare ;
Rinoscop ant/post polipi de insotire ;
Punctia sinusala este totdeauna hemoragica.
Diagnosicul se stabileste pe baza semnelor clinice si a investigatiilor imagistice, CT, RMN,
urmate obligatoriu de biopsie si examen histopatologic.

XI.2.Neoplasmele de mezostructura Neoplasmul sinusurilor maxilare


neoplasmul care deformeaza obrazul
Are punctul de plecare la nivelul sinusului maxilar i se confunda frecvent cu o sinuzita
maxilara mai ales n stadiile incipiente cind este difcil de diagnosticat.
Simptomatologie
deformarea obrazului ;
anestezia nervului suborbital ;
trismus ( cind se produce invazia peretelui posterior al sinusului maxilar, cu invadarea
fosei pterigomaxilare i infiltraia muchilor pterigoidieni ).

Evolutie :
orbitara (diplopie,exoftalmie,deplasarea,imobilitatea glob ocular,nevralgii);
posterioara (spre fosa pterigo-maxilara- trismus, nevralgii sfeno-palatine) ;
punctie SM sangaranda .

XI.3.Neoplasmele de infrastructura ( neoplasmele de tip dentar )


Au punctul de plecare la nivelul marginii alveolare a maxilarelor.
Simptomatologie
nevralgii dentare ;
mobilizarea anormala a dinilor care duc la extracii dentare fara rezultat ;
apariia mugurilor tumorali alveolari ;
ngroarea rebordului osos alveolar ( pacientul nu mai poate utiliza proteza dentara) ;
osteoperiostita dentara ;
necroze osoase .
Tratamentul
Aceste forme de neoplasm beneficiaza de tratament combinat, chirurgical i radioterapeutic.
Sarcoamele sunt radiorezistente, limfosarcoamele sunt sensibile la radioterapia dar au procent
mare de recidiva.

Fig. 54 Polipi de insotire, tumorali Colectia Clinicii ORL Constanta

Fig. 55 Neoplasm maxilo-etmoido-sfenoidal Colectia Clnicii ORL


Constanta

XI.4.Neoplasmul sinusului frontal


Sunt rare.Intalnim epitelioame sau sarcoame la ambele sexe .
Semne clinice-se confunda cu cea a sinuzitei sfenoidale supurate.
Diagnosticul se pune pe evolutia rapida, invazia si infiltratia tesuturilor, alterari osoase de
vecinatate, aspectele radiologice.

XI.5.Neoplasmul sfenoidal
Rar intalnite, epitelioame, sarcoame.
Semne clinice de debut, asemanatoare sinuzitei sfenoidale suppurate.
Evolutie:
complicatii ocular grave - nevrita optica, cecitate ;
meningite ;
tromboflebia sinusului cavernos .
FARINGOLOGIE

I.I NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE


In primele stadii ale dezvoltarii, embrionul este alcatuit din trei foite : ectodermul,
mezodermul si endodermul.
Mezodermul va da nastere muschilor si scheletului iar dintre derivatele endodermului
amintim in primul rand epiteliul aparatului respirator si digestive.
Cavitatea nazo-bucala primitive stim ca se aflainaintea membrane faringiene. inapoia
membrane se afla extremitatea anterioara a tubului digestive, constituind faringele primitive.
Aceasta este prima schita a cavitatii bucale si faringelui.
In cursul dezvoltarii faringele primitive emite patru diverticuli laterali care se intalnesc cu
patru invaginatii ectodermice si se aseaza una peste alta, constituind pungile branhiale endo si
respective ectodermice.
Pungile sunt separate de cinci proieminente, care constitue arcurile branhiale.In component
arcurilor branhiale intra toate cele trei foite embrionare.
Ansamblul aparatului branhial, care cuprinde arcurile si pungile sau fantele branhiale,
evolueaza rapid in cursul embriogenezei.
Din arcul I branhial se dezvolta regiunea maxilarului superior si inferior. Scheletul sau
embrionar (cartilajul Merkel), va da nastere prin extremitatea sa posterioara, ciocanului si
nicovalei.
Din cartilajul Reichert, care apartine celui de-al doilea arc, provine scarita in partea
posterioara si aparatul hioidian in partea anterioara (coarnele mici ale hioidului, apofiza
stiloida si ligamentul stilohioidian).
Din arcul III se dezvolta, corpul si coarnele mari ale hioidului, precum si partea superioara a
cartilajului hyoid. Partea inferioara a hioidului deriva din arcul IV.
Dintre pungile ectodermice persista numai prima din care se formeaza conductul auditiv
extern.
Pavilionul auricular se dezvolta din cele doua arcuri limitrofe, I si II.
Din pungile branhiale endodermice ale versantului endofaringian iau nastere formatiuni
epiteliale sau glandular ale faringelui si gatului.
Nazofaringele care are o autonomie embrionara este legat la inceput de dezvoltarea arcului I
branhial, care participa la formarea foselor nazale precum si de dezvoltarea primei pungi
branhiale endodermice (care da nastere canalului tubo-timpanic si tuturor cavitatilor
pneumatice annexe ale urechii mijlocii).
Astfel din aceasta evolutie embriologica comuna, putem considera ca nazofaringele, cavitatile
foselor nazale si otomastoidiene, constitue un tot anatomic.
Prin captusirea acestor cavitati cu epiteliu cilindric ciliat de tip respirator, rinofaringele nu
poate fi separate din punct de vedere anatomic, functional si clinic de aparatul nazal si
auricular.
II. Anatomia si fiziologia clinica a faringelui

II.1 Anatomia faringelui


Faringele este un conduct musculo-fibros impar si simetric, situat inaintea coloanei vertebrale
cervicale si inapoia foselor nazale, cavitatii bucale si laringelui.

Fig. 56 Calea aeriana si digestiva

Faringele constitue calea aero-digestiva in care se deschid trompele auditive.

Proiectie scheletica
Faringele se intinde de la baza craniului pana la nivelul vertebrei cervicale C6 in dreptul
cartilajului cricoid.

Fig.57 Insertia faringelui pe baza craniului

Este constituit din, aponevroza faringiana care se insera pe baza craniului sicoboara apoi
pe apofizele pterigoide, mandibula, osul hioid si aripile cartilajului tiroid. Aponevroza
faringiana este acoperita la exterior de muschii constrictori ai faringelui.

Rapoarte externe

Posterior regiunea prevertebrala ;


Superior sinusurile sfenoidale, apofiza bazilara, gaurile rupte anterioare ;
Lateral pachetul vasculo-nervs al regiunii cervicale (artera carotida interna, vena
jugulara, nervul vag) ; nervii cranieni IX, XI si XII, simpaticul cervical, ganglionii
limfatici jugulo-carotidieni, buchetul musculo-ligamentar stilian (buchetul lui
Riolan), glanda parotida superior si lobii glandei tiroide inferior ;

Rapoartele topografice

A. Etajul superior (rinofaringe, nazo-faringe, epifaringe sau cavum), prezinta pe


peretele anterior, orificiile coanale prin care comunica cu

Fig. 58
Peretii anterior si lateral ai rinofaringelui

fosele nazale.
Pe peretele lateral al cavumului se gasesc orificiile faringiene ale trompei Eustachio.
In jurul acestor orificii faringiene ale trompei Eustachio se gaseseste o cantitate mica
de tesut limfatic care formeaza amigdala tubara Gerlach.
Inapoia acestora se afla fosetele Rosenmuller, un punct de plecare frecvent al
cancerului de cavum. La unirea peretelui superior cu cel posterior se afla amigdala
faringiana a lui Luschka, care se atrofiaza la pubertate, fara a fi o regula. Mucoasa
care captuseste rinofaringele este de tip respirator.

Fig. 59 Imagine endoscopica a orificiului faringian al trompei Eustachio (colectia Clinicii ORL
Constanta)
B. - Etajul mijlociu numit si bucofaringe, mezofaringe sau orofaringeprezinta pe
peretele anterior comunicarea cu cavitatea bucala istmul faringian sau faucium - ,
delimitat de lueta, marginea libera a valului palatin, stalpii amigdalieni anteriori si
limba.
Pe peretele lateral al bucofaringelui se afla loja amigdalei palatine, de forma
triunghiulara, delimitata de cei doi pilieri sau stalpi amigdalieni (anterior si posterior) si
de catre limba. Loja este ocupata de amigdala palatina (cea mai mare formatiune limfatica
a inelului Waldayer), care se prezinta sub forma unei proieminente ovalare cu suprafata
presarata de mici depresiuni in care se deschid criptele amigdaliene. Criptele sunt canale
sapate in tesutul limfatic al amigdalei. In loja sa amigdala este acoperita de o capsula iar
intre capsula si musculatura se afla un strat de tesut conjunctiv care adesea se infecteaza.

C.- Etajul inferior numit hipofaringe sau faringolaringe, are in componenta un perete
anterior format de baza limbii care prezinta tesut limfatic grupat sub numele de amigdala
linguala. Acest perete prezinta un orificiu numit coroana laringiana.
Intre baza limbii si epiglota se formeaza cele doua fosete numite valecule sau fosetele
gloso-epiglotice. Mucoasa hipofaringelui acopera si fata posterioara a laringelui si
formeaza cu peretii laterali ai hipofaringelui doua santuri, de forma semilunara numite
santuri faringo-laringiene sau sinusuri piriforme care coboara pana la gura esofagului.
Sinusurile piriforme au un rol important in deglutitie, unul din ele fiind sinus dominant.
Mucoasa buco si hipofaringelui este de tip digestiv, pavimentos stratificata.

Musculatura faringelui

Muschii faringelui sunt organizati in 2 grupe:

Muschii intrinseci /constrictori, care din profunzime catre suprafata si de sus in jos sunt:
Constrictorul superior
Constrictorul mijlociu
Constrictorul inferior
Muschii extrinseci/ridicatori:
Stylo-faringianul
Faringo-stafilinul

Actiunea muschilor constrictori


Actiune sinergica de tip sfincterian
Micsorarea celor 2 diametre ale faringelui
Retine !!!! Incrucisarea posterioara a celor 3 constrictori pe linia mediana formeaza
rafeul median posterior al faringelui
Muschiul stilo-faringian
Se insera pe apofiza stiloida a temporalului
Se termina prin 3 fascicule
Faringian
Epiglotic
Tiroidian
Actiune - ridicator al faringelui si laringelui
Fig. 60 Muschii faringelui

Muschiul faringo-stafilin
Insertie prin 3 fascicule:
Palatin
Pterigoidian
tubar
Insertiile terminale sunt pe cartilajul tiroid si peretele posterior al faringelui
Actiune
Ridicator al faringelui
Retine !!! - Muschiul faringo-stafilin formeaza pilierul posterior al valului
palatin

Vascularizatia faringelui

Vascularizatia arteriala este asigurata de ramurile ACExt prin :


Artera faringiana ascendenta ;
Artera linguala ;
Arterele palatine ;
Arterele pterigopalatine.

Venele formeaza doua plexuri : unul submucos si altul perifaringian si dreneaza in vena
jugulara interna.
Reteaua limfatica este foarte bogata. Limfaticele riofaringelui dreneaza in ganglionii jugulo-
carotidieni, situati inapoia mandibulei, iar la copilul pana la doi ani, si in ganglionii
retrofaringieni ai lui Gilette.
Limfaticele amigdaleleor palatine, se unesc pe fata externa in unul pana la cinci trunchiuri,
care strabat aponevroza faringiana, muschiul constrictor superior si se termina in ganglionii
cervicali profunzi substernocleidomastoidieni, care corespund unghiului mandibulei. Restul
limfaticelor dreneaza in lantul jugular intern.
Inervatia motorie a faringelui este asigurata de nervul glosofaringian (pentru muschii
constrictori) si de nervul vag (pentru muschii valului).
Inervatia senzitiva este asigurata tot de glosofaringian la fel si cea senzoriala (pentru gust).

ARTERA FARINGIANA
ASCENDENTA

Fig. 61 Vascularizatia faringelui

II.2 Fiziologia faringelui

Faringele este organul unde se incruciseaza calea digestiva cu cea respiratorie. El participa la
functia :
digestiva ;
respiratorie ;
fonatorie, avand rolul de cavitate de rezonanta ;
gustativa ;
aparare contra infectiilor prin inelul limfatic Waldayer ;
auditiva.
Principala functie a faringelui este deglutitia, care se desfasoara in trei timpi si anume, bucal
(act voluntar), faringian si esofagian.
Deglutitia faringiana

Este timpul doi al deglutitiei si decurge prin mecanism reflex, astfel bolul alimentar patrunde
in bucofaringe, istmul faringian se inchide prin apropierea pilierilor amigdalieni si ridicarea
bazei limbii, valul palatin se ridica obturand comunicarea cu rinofaringele. In acelasi timp ,
laringele este tras sub baza limbii.
In acest mod alimentele sunt impinse in hipofaringe si de aici in esofag prin miscari de
contractie peristaltice.

Functi respiratorie

Faringele nu este numai un conduct de trecere al aerului, el continua conditionarea aerului-


inceputa la nivelul foselor nazale prin purificare ( la nivelul formatiunilor limfoide) ,
incalzire si umectare.

Functia fonatorie
Vocea, articulatia si cantatul nu sunt posibile fara participarea faringelui. Etajul superior
(rinofaringele), are rol de cavitate de rezonanta a sunetului laringian, imprimand timbrul
particular al vocii individului iar prin actiunea musculaturii valului palatin, ajuta la emiterea
vocii articulate.

Functia gustativa

Prin papilele gustative de la baza limbii se recepteaza gustul amar, celelalte trei gusturi (acru,
dulce, sarat), sunt percepute in cele 2/3 anterioare ale limbii, desii unii cercatatori sustin
faptul ca toate senzatiile gustative le simtim pe intreaga suprafata a limbii fara o delimitare
fixa.

Rolul de aparare

Este realizat prin mai multe mecanisme :


Spasmul de oprire al lichidelor fierbinti, corpilor straini si substantelor caustice ;
Reflexul de voma ;
Purificarea aerului prin lizozimul din mucus ;
Lupte contra infectiilor prin intermediul formatiunilor limfoide ale ineluli Waldayer.
Tesutul limfatic faringian are rol important mai ales in primii 4 ani de viata. Fiind un tesut
limfatic primar, contribue la mecanismele de stergere a clonelor specializate impotriva
propriilor proteine (recunoasterea selfului de non-self).

Rolul in auditie

Rinofaringele participa la mentinerea unei bune auditii prin deschiderea orificiului faringian
al al trompei Eustachio, in timpul doi al deglutitiei. In acest fel se realizeaza o echipresiune
pe ambele fete ale timpanului.

II.3 Fiziopatologia faringelui

Sindromul disfagic

Reprezinta dificultatea in deglutitie, prin perturbarea timpului faringian (cauze


mecanice,nervoase-pareze,paralizii -,spasme)

Clinic se manifesta prin :


Imposibilitatea introducerii bolului alimentar in faringe, (tumori limba,paralizii)
Stagnarea bolului in faringe (paralizii ale constrictorilor)
Refluarea alimentelor si lichidelor pe nas (paralizii,rupturi,malformatii,tumori ale
valului)
Patrunderea alimentelor in caile respiratorii (anestezii faringo-laringiene)
Refluarea alimentelor in cavitatea bucala (stenoze,obstructii faringiene)
Sindromul fonator

Obstructia rinofaringelui determina vocea nazonata rinolalia inchisa


Insuficienta valului palatin nu permite inchiderea comunicarii intre buco si rinofaringe
in timpul vorbirii ceea ce duce la dificultate in pronuntia mai ales a consoanelor
rinolalia deschisa
Obstructia buco sau hipofaringelui nu permit vorbirea articulata

Sindromul sensorial

Tulburarile gustative (disgueziile), apar in afectiuni ale mucoasei linguale in 2/3


anterioare (acru, dulce, sarat) ;
Gustul amar se percepe prin intermediul N.glosogaringian ;
Hipersensibilitatea gustativa (care poate fi dobandita prin educare,antrenament,
exemplu degustatorii de vinuri), patologic apare in isterie,tabes, neurastenii,
fiziologic apare in timpul sarcinii ;
Hipoguezia si aguezia, o intalnim in alcoholism, tabacism, nevrite gripale,
intoxicatii cu As, Hg.

Sindromul senzitiv

Odinofagia, reprezinta durerea faringiana (se accentueaza la deglutitie si radiaza spre


ureche) ;
Disfagia reprezinta jena la deglutitie ( dificultatea de tranzitare a bolului alimentar din
cavitatea bucala, faringe esofag )si poate fi inalta (cauza faringiana) sau joasa (cauza
esofagiana) ;
Hiperestezia apare de regula in procesele inflamatorii ;
Hipoestezia apare la alcoolici, in afectiuni nervoase, sau la cei cu obiceiuri alimentare
(consum de alimente fierbinti) ;
Paresteziile frecvent intalnite apar in procese iritative cronice, procese inflamatorii,
rar tumori. Cel mai frecvent acestea se intalnesc la persoanele cu tulburari nevrotice.
Descrise de Hipocrate ca globus histericus se manifesta sub forma de senzatii de
corp strain, intepatura, contracturi, senzatia de fir de par in gat.

III. Malformatiile faringelui

Pot fi congenitale sau dobandite. Cele dobandite reprezinta de fapt stenozele cicatriciale
faringiene. In continuare vom prezenta malformatiile congenitale ale faringelui.
Dupa regiunea in care apar acestea se impart in malformatii endolaringiene si malformatii
exolaringiene sau cervical.
III.1 Malformatiile endofaringiene

Pot interesa toate cele trei etaje ale faringelui.

1. Malformatii ale rinofaringelui (cavum)

Cea mai importanta este atrezia. Insotita frecvent de imperforatia coanala sau aplazia foselor
nazale, atrezia congenital a cavumului coincide cu hipertrofia tuberculului faringian al
occipitalului si al tuberculului anterior al atlasului si axisului. Se mai descrie imperforatia
tubara insotita de hipoacuzie si disembrioame indeosebi chistice ale fosetei Rosenmuller si
regiunii peritubare.

2. Malformatiile bucofaringelui.

a. Malformatiile valului palatin constau in despicaturi ale valului palatin (veloskizis)


isolate sau in cadrul gurii de lup (cheilo-gnato-palato-veloskizis) sau in insuficienta
velara (val palatin prea scurt).
Clinic deglutitia este afectata astfel nou-nascutul nu poate suge. Vorbirea va fi dificila
in sensul rinolaliei deschise.
Tratamentul consta in alimentative cu lingurita sau cu sonda nazo-gastrica iar in jurul
varstei de 2 ani se poate interveni chirurgical reparatorii (stafilorafie).
Toate cazurile necesita reeducare ortofonica. Uneori despicatura velara poate fi
inaparenta, submucoasa si se poate manifesta clinic numai dupa o interventie
chirurgical ape faringe (adenoidectomie). De aceea inainte de adenoidectomie, valul
palatin trebuie examinat cu atentie.
In caz de lueta bifida, examinarea trebuie sa fie de asemenea atenta sau interventia
chirurgicala contraindicata.
b. Alte malformatii cu importanta mai redusa sunt :
Perforatiile si absenta stalpilor amigdalieni ;
Tumori embrionare (chisturi, disembrioane, angioame).

3. Malformatiile hipofaringelui

a. Glanda tiroida ectopica se manifesta ca o proieminenta rotunda, neteda, rosie, bogat


vascularizata, situate median inapoia V-ului lingual in regiunea unde se gaseste
foramen caecum, locul de origine al canalului tireoglos ce formeaza in mod normal
glanda tiroida.
Tiroida ectopica poate determina tulburari digestive si fonatorii prin volumul sau ,
necesitand interventie chirurgicala.
b. Alte maformatii
Diverticulii sinusurilor piriforme
Chisturile juxtalaringiene.

III. 2 Malformatiile exofaringiene

a. Chisti si fistule mediocervicale


Sunt resturi ale canalului tireoglos ramase pe traiectul parcurs de glanda tiroida de la
foramen caecum la sediul normal.
b. Chistele si fistulele cervical laterale sunt vestigii ale fantelor branhiale. Traiectul lor
atinge adesea bifurcatia carotidiana si pot ajunge la nivelul amigdalei
palatine.Manifestarea clinica poate apare oricand in timpul vietii de obicei in urma
unui proces inflamator (frecvent infectiile cailor respiratorii aeriene superioare)

IV. TRAUMATISMELE FARINGELUI

Se clasifica in mecanice, termice si chimice.

IV. 1.Traumatisme mecanice

Mai frecvent intalnite la copii, constau in leziuni produse de corpuri ascutite, exemplu
perforatia valului la copilul care cade cu creionul in gura, leziuni parietale provocate de
cioburi de sticla, oase (peste, pasare), lame de ras, ace scobitori etc.
Clinic se manifesta prin odinofagie, uneori saliva sanguinolenta sau disfagie. Uneori
simptomatologia imita pe cea a corpului strainsi convingem cu greu bolnavul ca este vorba
numai de un traumatism.
Riscul conritia infectiilor perifaringiene care apar prin crearea unei solutii de continuitate
(celulo-flegmoane).
Tratamentul consta in alimentatie moale sau lichida la nevoie parenterala pentru cateva zile in
functie de gravitatea si profunzimea leziunii.
Antibioterapia si seroprofilaxia antitetanica sunt necesare.

IV. 2 Traumatismele termice

Se produc prin ingestia accidentala de lichide fierbinti. Pacientul acuza odinofagie, uneori
edemul produs este important, incat produce tulburari respiratorii. Vindecarea survine in
aproximativ o saptamana, cu un regim alimentar adecvat (alimente lichide, pastoase,
neiritante).

IV. 3. Traumatismele chimice

Se produc datorita actiunii agentilor caustici acizi sau baze. Simptomatologia va fi descrisa in
capitolul ESOFAGITA COROZIVA.

V. CORPII STRAINI FARINGIENI

Corpii straini ajung in faringe accidental, inclavarea lor fiind favorizate atat de
anfractuozitatile faringelui cat si de contractile spastic ale musculaturii faringiene. Cauzele
care duc la oprirea lor in faringe sunt variate : rasul, stranutul, tusea spastic, survenite in
timpul alimentatiei.
Se intalnesc mai frecvent, oase de peste, carne, alimente.
Oasele de peste se infig in amigdale alteori se aseaza transversal in hipofaringe. Ele patrund
in criptele amigdaliene si pot fi invizibile la bucofaringoscopie, dar o presiune discrete cu
pens ape amigdala poate determina iesirea corpului starin la suprafata.
Corpii straini pot ajunge prin varsatura, in rinofaringe, cei ascutiti vor leza peretele faringian
producand infectii ale spatiilor perifaringiene. Uneori corpii straini pot starbate peretii
faringelui si se localizeaza in tesutul celular perifaringian, producand flegmoane retro sau
laterofaringiene sau o celulita difuza cu tendinta la extensie in lojile gatului sau in mediastin.

VI. ANGINELE ACUTE

Sunt inflamatii acute ale orofaringelui care intereseaza si amigdalele. Inflamatia inelului
limfatic duce la stramtarea faringelui (angere = a stramta). Din punct de vedere bacteriologic
infectia amigdaliana este consecutive inhalarii microorganismelor.
Acestea pot fi,virusi,germeni banali sau specifici (bacilul Loefler) sau saprofiti ai florei
bucale (streptococul b-hemolitic de grup A).Streptococul este cel mai frecvent intalnit si
localizat in criptele amigdaliene, cand devine pathogen fiind vorba cel mai frecvent de
streptococul b-hemolitic de grup A.
Peste 70% din amigdalitele cornice sunt provocate de acest germen si numeroase amigdalite
acute nu sunt altceva decat reincalziri a unor amigdalite cronice necunoscute.

Inflamatiile faringiene pot fi impartite in trei tipuri :

Leziuni catarale corespunzand anginelor banale cu congestie difuza (angine


rosii) sau asociate cu puncte albe si depozite cazeoase (angine eritemato-pultacee
Leziuni cu false membrane angina pseudomembranoasa din difterie
Leziuni cu pierdere de substanta anginele ulceroase

Clasificare

Anginele rosii (virale)


Sunt produse de parotidita,rujeola,poliomielita,gripa,virusul APC (ele diminua apararea
locala si preced angina eritemato-pultacee).

Anginele eritemato-pultacee (microbiene)

Le succed pe primele, cel mai frecvent sunt streptococice dar intalnim si stafilococul si
bacilul Friedlander.

Angine cu false membrane:

Angina difteria , afectiune rar intalnita astazi.

Angine ulceroase:

a. Ulceratie superficiala a invelisului epithelial :


Angina herpetica ;
Angina aftoasa ;
Angina zosteriana ;
Angina din pemfigus.

Fig.62 Angina acuta

Angine cu ulceratii necrotice profunde :


Angina ulceroasa Moure ;
Angina Plaut-Vincent (asociatie de fuzo-spirili) ;
Angina scorbutica ;
Angina cangrenoasa ;
Angine necrotice din cadrul bolilor de sange (afectiuni neutropenizante, monocitoza,
agranulocitoza, leucemia).

VI. 1. ANGINELE ACUTE NESPECIFICE

Angina acuta eritematoasa

Este determinate de virusuri respiratorii si este contagioasa si afecteaza toate varstele


Virusul ataca celulele epiteliale de suprafata inflamatie virala fiind difuza si superficiala

Simptomatologie

Debut brusc,febra,frison cefalee, convulsii,uscaciunea gatului,odinofagie, alteori semnele


generale sunt discrete.
Obiectiv se constata congestia difuza faringiana,edem lueta,adenopatie latero-cervicala
dureroasa care poate fi prezenta sau lipsi. Dupa o evolutie de 2-3 zile pe val raman arborizatii
disparate, semn al virozei in remisie.
Laboratorul nu arata nimic characteristic.
Complicatii angina eritemato-pultacee (suprainfectia bacteriana),
laringo-traheo-bronsite .
Tratament
Cel general este simptomatic (hidratare, aspirina, evitarea condimentelor si a toxicelor);
Cel local, dezinfectante buco-faringiene citrolin,decasept, strepsils etc.).

Fig. 63 Angina eritematoasa

Fig. 64 Angina eritemato-pultacee

Angina eritemato-pultacee

Cunoscuta si sub denumirea de angina lacunara/foliculara.


Etiologia este cel mai frecvent microbiana. Intalnim frecvent,
streptococ,stafilococ,pneumococ,Friedlander
Este contagioasa in mai mica masura ca precedenta, germenii ataca tesutul limfatic al
amigdalei.
Simptomatologie :asemanatoare celei precedente dar mai accentuata, febra, odinofagie
intensa, adenopatii subangulo-mandibulare
La bucofaringoscopie :amigdale tumefiate,congestionate,depozite alb-cremoase,neaderente
care se extind si iau aspect pseudo-membranos
Laborator arata semne de infectie microbiana acuta, leucocitoza cu neutrofilie
Forme clinice
grava - edem lueta,adenopatie importanta si complicatii frecvente ;
alimentara cu streptococ hemolitic tipB (din lapte de vaca nefiert), frecvent epistaxis
;
pseudomembranoasa asociaza strepto-pneumococul, membranele se deslipesc usor
si sunt localizate numai la nivelul amigdalelor ;
ulceroasa cu evolutie grava.

COMPLICATII comune tuturor anginelor

locale - flegmoane periamigdaliene/cervicale,


generale renale (glomerulonefrita ) reumatismale, digestive,vasculare
(flebite,endarterite).Din cauza frecventei mari a glomerulonefritei este necesara
depistarea streptococului B-hemolitic in exudatul faringian, titrul ASLO si examenul
de urina efectuat din 3 in 3 zile pe timpul bolii si inca 3 saptamani dupa vindecare.
Tratament
Se incepe cu un antibiotic antistreptococic cu inlocuirea lor in functie de examenul
bacteriologic. Tratamentul general consta in repaus la pat, antitermice.

Angina PLAUT VINCENT

Este o angina ulcero-necrotica unilateral.


Etiologia este inca neelucidata, unii afirmand ca este vorba de o asociatie de fuzospirili,
altii ca este o mononucleoza infectioasa cu manifestari fruste
Apare cu predilectie la tineri cu igiena bucala deficitara.
Starea generala este moderat influentata.
Simptomatologie - pacientii se plang de odinogagie moderata,astenie,subfebrilitati.
Bucofaringoscopia evidentiaza, o adenopatie discrete, o ulceratie amigdaliana,pe fond
murdar necrotic, margini anfractuoase,fara duritate la palpare
Diagnosticul diferential trebuie facut obligator cu sancrul sifilitic unde marginile ulceratiei
sunt nete si dure dar inaintea inceperii tratamentului de electie cu penicilina, este necesara
efectuarea diagnosticului bacteriologic din ulceratie, pentru nu a masca un sifilis primar.

Adenoidita acuta

Apanajul copilariei, reprezinta inflamatia amigdalei faringiene Luschka, localizata in


rinofaringe/cavum.

Etiologie
Flora microbiana banala (streptococ,stafilococ,pneumococi,etc) sau virala.
La sugar evolutia este severa: febra 40 de grade, polipnee,convulsii,suptul dificil (datorita
obstructiei nazale), scadere rapida in greutate, piofagia cronica determina tulburari
dispeptice.
La copilul peste 1 an tabloul clinic se axeaza pe un sindrom febril brusc instalat
(neregulat cu durata de la 3-4 zile la 3-4 saptamani) si obstructie nazala.
Rinoscopia posterioara (dificil de efectuat, endoscopia acceptata) evidentiaza o tumefactie
congestiva a amigdalei faringiene cu depozite pultacee.

Fig. 65 Vegetatii adenoide

Tuseul cavumului este contraindicat in infectiile acute.


Complicatii
Otitele cel mai frecvent, mai rar adenoflegmonul retrofaringian sau
laringita striduloasa.

Tratament

Antibiotice,dezinfectante nazo-faringiene ce contin vasoconstrictoare


nazale,antitermice,vitamine.

Amigdalita linguala acuta

Apare frecvent in evolutia anginelor acute, manifestandu-se prin aceeasi reactie


eritematoasa, pultacee sau pseudomembranoasa. Afectiunea este mai frecventa la
adolescentii si adultii amigdalectomizati si se poate complica cu un reumatism articular
sau afectare renala.
Subiectiv pacientul prezinta odinofagie cu otalgie reflexa, senzatie de corp strain la
deglutitie, tuse seaca (datorata atingerii marginii libere a epiglotei prin tumefactie) fara
suport pulmonar.
Laringoscopia indirect evidentiaza congestia, tumefactia amigdalelor linguale acoperite
de un exudat sub forma de puncte sau placi.

Evolutia este de 3-10 zile iar tratamentul se face cu antibiotice, dezinfectante faringiene,
alimentatie la temperatura camerei.
VII. ANGINE ACUTE SPECIFICE
Angina difterica

Este o angina alba, infecto-contagioasa grava, provocata de bacilul Loefler dar pe cale de
disparitie datorita vaccinarilor sistematice.
Faringele si laringele sunt zonele de elective ale difteriei. Bacilul nu patrunde in organism
ci numai toxinele sale. Sursa de infectie o reprezinta bolnavii dar si purtatorii sanatosi iar
transmisia este aeriana prin picaturile Pflugge.
Incubatia este de 2 pana la 11 zile.
Semnele clinice sunt dominate de febra, cefalee, paloare, astenie marcata, adenopatie
subangulo-mandibulara.
Amigdalele palatine sunt congestionate si acoperite cu pete albicioase-cenusii, la inceput
izolate dar care apoi se unesc si formeaza falsele membrane aderente care se extind
depasind amigdala si cuprind si stalpii, valul si lueta.
Caracteristica afectiunii consta in sangerarea locala la incercarea de detasare a falselor
membrane.
Exista forme extensive cand falsele membrane ajung in rino-faringe, fosele nazale si
laringe. Aceste forme sunt toxice determinand miocardite si nevrite urmate de paralizii.
Diagnosticul trebuie confirmat bacteriologic, spitalizarea este obligatory si tratamentul
efectuat de urgent cu ser antidifteric si penicilina.
Profilactic se pot administra anturajului instilatii nazale cu ser antidifteric, seroterapie sau
vaccinoterapie preventive.

Angina scarlatinoasa

Este o angina rosie, apare in faza de invazie a bolii cu cefalee, varsaturi, febra,
odinofagie, adenopatie latero-cervicala.
Angina este eritemato-pultacee dar cu congestie intensa a valului, net delimitata de zona
sanatoasa.
Limba este la inceput alba contrastand cu faringele rosu apoi se depapileaza si devine
zmeurie.
Tratamentul consta in administrarea de antibiotice si dezinfectante locale.

Angina rujeolica

Este o forma eritematoasa si apare in perioada preeruptiva insotita de catar oculo-nazal.

Angina rubeolica

Asemanatoare cu precedent, dar bolnavul prezinta adenopatie cervicala si occipitala.

Angina gripala

Forma de angina eritematoasa pe fondul tabloului clinic al gripei.

Varicela
Determina un enantem vesicular

Variola
Provoaca ulceratii faringiene.

Febra tifoida

Provoaca ulceratii ovalare pe stalpii amigdalieni

Tularemia

Determina o amigdalita ulceroasa cu adenopatie masiva care are tendinta la supuratie.

Erizipelul faringian

Produce un edem masiv cu tendinta la colectare si supuratie, are evolutie grava.

Angina herpetica

Apare pe un fond congestive sub forma de vezicule grupate care se sparg si lasa ulceratii
superficial dureroase.

Zona zoster

Aspectul este identic cu al anginei herpetice dar leziunile sunt unilateral si insotite de
dureri puternice.

Angina aftoasa

Se manifesta cu ulceratii superficial, ovalare, foarte dureroase ce se vindeca in 10-15


zile. Uneori apare febra si adenopatie.

Virozele adeno-faringo-conjunctivale

Sunt provocate de adenovirusul tip III si se manifesta prin angina eritematoasa,


conjunctivita foliculara si adenopatie jugulo-carotidiana.

Pemfigusul

Determina o angina caracterizata prin bule care se sparg lasand eroziuni superficial
dureroase uneori sangerande.

Anginele toxice

Sunt manifestari faringiene, congestive sau edematoase provocate de intoxicatii cu


mercur, bismut, iod, bromuri, fosfor, plumb, belladonna.

Edemul Quinke faringian

Apare la atopici ca o manifestare a urticariei la nivelul mucoasei faringiene.. Edemul


evolueaza rapid si poate produce asfixie mecanica in minute sau ore. Tratamentul este de
urgent si consta in administrarea de adrenalina 1/1000 subcutanat (0,4-0,5 ml),
antihistaminice, corticoterapie si traheostoma la nevoie.

VIII. ANGINELE BOLILOR DE SANGE

Afectiunile sanguine neutropenizante determina angine care au in comun ulceratia


amigdaliana.

Angina monocitara

Apare in mononucleoza infectioasa, produsa de herpes-virusul Epstein-Barr.


Boala este contagioasa, afectand cu predilectie tinerii.Subiectiv pacientul acuza cefalee si
astenie accentuate.
Obiectiv, adenopatie generalizata, splenomegalie uneori hepatomegalie.
Angina care uneori poate lipsi poate fi eritematopultacee dar cel mai frecvent ulcero-
necrotica.
Laboratorul arata leucocitoza 10.000-30.000 cu monocitoza de 40%-60%. Serul
bolnavului aglutineaza hematiile de berbec (reactia Paul-Bunell-Hanganutiu).Tratamentul
consta in administrarea de antibiotic associate cu corticoizi in formele grave. Local
gargara cu solutii alkaline badijonaje cu antibiotic.

Leucemia acuta

Determina o angina ulcero-necrotica bilateral cu tendinta la sangerare.


Stomatita ulceroasa fetida precede in 80% din cazuri angina. Adenopatia totdeauna
prezenta este de consistent moale.
Bolnavul este anemic si are hepatosplenomegalie. Leucocitoza ajunge la 200.000
1.000.000/mmc cu predominenta formelor immature blastice.
Tratamentul anginei se face cu antibiotic si dezinfectante locale.

Agranulocitoza sau boala Schultze

Apare izolat sau in cursul mielopatiilor cu afectarea concomitenta a tuturor seriilor


medulare. Apare frecvent dupa administrarea de salicilati, sulfamide, cloramfenicol,
saruri de aur, antitiroidiene, citostatice, expunere la radiatii. Poate apare si dupa boli
infectioase, gripa, febra tifoida, difterie.
Se manifesta ca o forma de angina ulcero-necrotica fara adenopatie.
Diagnosticul este hematologic si necesita punctie sternala. Bolnavul prezinta leucopenia
marcata (uneori sub 500 elemente/ml cu neutrofilie).
Tratamentul consta in perfuzii de sange, antibiotic local si general, acid folic, vitamine. Se
indica si transplantul medular.

Complicatiile anginelor acute

Sunt mai frecvente la inceputul iernii si primavera fiind favorizate de epidemiile de gripa,
apar pe teren debilitate (surmenaj, avitaminoze, diabet). Etiologia este reprezentata de
germeni patogeni.
Abcesul lojii amigdaliene (flegmonul periamigdalian)

Este o supuratie a tesutului celular lax dintre capsula amigdalei palatine si peretele
musculo-aponevrotic faringian. Este cea mai frecventa complicatie a amigdalitei acute
pultacee sau a unui puseu acut in cadrul unei amigdalite cronice.
Dupa localizare se descriu urmatoarele forme clinice :
- Antero-superior- 80%
- Postero-superior - 15%
- Inferior- 4%
- Extern - 1%
Foarte rar se intalneste abcesul intraamigdalian.
Semne clinice
Dupa 2-3 zile de evolutie a unei angine eritemato-pultacee durerea se accentueaza unilateral
cu otalgie reflexa, trismus si sialoree. Febra este intre 38-39 grade, starea generala alterata.
Bolnavul sta cu capul fixat, usor aplecat inainte pentru a putea elimina sputa care nu se
inghite din cauza odinofagiei.
Vocea capata un timbre special (voce amigdaliana) datorita edemului si parezei valului.
Respiratia este fetida, adenopatia importanta, dureroasa situate subangulo-mandibular.
Bucofaringoscopia se executa dificil datorita trismusului, local se observa congestia si
bombarea pilierului anterior sau posterior si a valului cu impingerea amigdalei in jos si
inauntru (in varianta anterioara), respectiv inainte (in varianta posterioara). In forma
posterioara poate apare edem al mucoasei laringiene.
Evolutia se poate face spre deschidere spontana dupa cateva zile sau aparitia de complicatii
(supuratii perifaringiene sau septicemie).
Diagnosticul este confirmat de semnele clinice si prezenta puroiului la punctia locala.
Tratamentul este chirurgical.
Dupa efectuarea punctiei si extragerea de puroi cu un ac gros in punctul de maxima bombare
( nu se extrage intreaga colectie purulenta), se face o incizie cu varful bisturiului si apoi se
deschide colectia cu o pensa cu brate lungi Lubet-Barbon in plan vertical cu eliminarea
colectiei, manevra care se repeta, in zilele urmatoare, de 2-3 ori pana devine negativa, se
administreaza antibiotic, calmante, se recomanda regim alimentar moale,fara condimente sau
bauturi acidulate.
La 2 saptamani se recomanda amigdalectomia pentru evitarea recidivelor.

Adenoflegmonul retro-faringian

Cunoscut si ca adenoflegmonul ganglionilor Gilette (care involueaza catre 3-4 ani), se


intalneste la sugar si copilul mic. Supuratia lor este o complicatie a adenoiditei acute.
Clinic, starea generala se altereaza brusc copilul prezinta disfagie si dispnee datorate
obstructiei buco si rinofaringelui.
Obiectiv se constata o adenopatie latero-cervicala superioara iar la bucofaringoscopie se
observa bombarea peretelui posterior faringian care apare rosu, infiltrate si edem local.
Sediul colectiei poate fi median sau paramedian in acest caz impingand inainte stalpul
posterior si amigdala de partea respectiva. Evolutia spontana este spre deschidere dupa 7-8
zile dar cu complicatii deoarece puroiul inunda caile respiratorii cu bronhopneumonie de
aspiratie, letala pentru micul pacient.
Tratamentul consta in incizie de jos in sus cu copilul tinut in pozitia Rose (decubit dorsal cu
capul in extensie la marginea mesei). In momentul expulziei puroiului copilul este ridicat de
ajutor cu picioarele in sus pentru ca puroiul sa se exteriorizeze pe gura sau se aspira colectia
cu un aspirator efficient. Antibioterapie obligatorie post-operator.
La o luna de la vindecare se recomanda adenoidectomia.
In cazul adultului care face un celuloflegmon retrofaringian de origine traumatica, tabloul
clinic este acelasi ca si tratamentul cu deosebire ca incizia se face cu bolnavul in sezut.

Flegmoanele latero-faringiene

Apar la orice varsta. Se descriu 2 forme clinice :

a) Adenoflegmonul laterocervical
b) Celuloflegmonul laterofaringian sau flegmonul visceral laterofaringian

a) Adenoflegmonul laterocervical

Se dezvolta intre pachetul vasculo-nervos al gatului si muschiul sternocleidomastoidian si


prinde ganglionii jugulo-carotidieni.
Clinic se manifesta prin tumefactia regiunii latero-cervicale superioare cu impingerea
muschiului sternocleidomastoidian, torticolis si o discreta tumefactie a peretelui lateral al
faringelui (stalp posterior, loja amigdaliana).
Deschiderea gurii este dureroasa, tegumentele sunt congestionate si cu caldura locala.
La palpare masa ganglionara este sensibila si dura.

Complicatii :

Erodarea vaselor mari ( art.carotida interna, faringiana ascendenta) cu hemoragie


letala ;
Tromboflebita venei jugulare interne ;
Tratamentul de elective consta in deschiderea colectiei pe cale externa, dupa o
prealabila punctie.

b) Celuloflegmonul laterofaringian sau flegmonul visceral laterofaringian

Se intalneste mai rar. Poate fi confundat cu flegmonul amigdalian, variant externa.


Colectia purulenta este situata intre peretele farigian si pachetul vasculo-nervos.
Clinic
disfagie cu odinofagie ;
bombarea peretelui lateral faringian. Dupa cateva zile colectia se extinde si in
regiunea cervical inferioara.
Complicatia principala o constitue invadarea cailor respiratorii dar poate da si
complicatii vasculare.
Tratamentul este chirurgical si consta in deschiderea colectiei pe cale faringiana iar in
caz de drenaj insufficient se combina cu deschidere pe cale externa. Post-operator se
administreaza antibiotic cu spectru larg.

IX. SEPTICEMIA AMIGDALIANA


Este o complicatie grava a anginelor acute, foarte rara in prezent. Septicemiile zise primitive
pot apare dupa orice angina banala, iar cele secundare, cele mai grave, apar la cazuri cu
amigdalite ulcero-necrotice.
Alaturi de semnele afectiunii cauzale se adauga semnele de septicemie si ale metastazelor
septic (febra, frison, hepatosplenomegalie, hemoculturi positive).
Tratamentul consta in antibioterapie masiva, heparina, cortizon rareori ligature venei jugulare
interne.

X. ANGINELE CRONICE

Anginele cronice nespecifice

A. Faringita cronica difuza

Inflamatie cronica a mucoasei faringiene care poate trece prin trei stadii anatomopatologice:
catarala, hipertrofica, atrofica.
Etiologia este in general rinosinusala.
Factorii favorizanti pot fi :
Utilizarea iritantelor fumat, alcool sau mediul cu noxe profesionale ;
Afectiuni generale hepatice, reumatismale, dispepsii ;
Extirparea amigdalelor palatine la varste fragede (sub 4 ani, cand poate apare o
faringita cronica amigdalopriva) ;
Obstructia nazala, care irita mucoasa faringiana, mai ales in mediu uscat, bolnavul
fiind obligat sa respire numai pe gura.
Simptomatologie
Bolnavul acuza jena in gat, senzatie de corp strain, uscaciune, secretii aderente mai ales
dimineata, greu de eliminate. In cursul zilei prezinta tuse seaca, obositoare.
La examenul obiectiv se observa secretii pe peretele posterior faringian. Uneori apar pe valul
palatin mici puncte de mucus secretat de glandele mucoase, realizand aspect de faringita
catarala cronica.
Uneori pe mucoasa peretelui posterior faringian se observa granulatii limfoide difuze
faringita granuloasa.
Mucoasa faringiana se poate hipertrofia sub forma unor cordoane, inapoia pilierilor posterior
faringita cronica laterala.
In alte cazuri intalnim o atrofie a mucoasei care devine uscata, palida subtiata cu largirea
faringelui si secretii uscate aderente faringita atrofica.
La fumatorii pasionati apare o coloratie vie rosietica a mucoasei faringiene, senzatia de
uscaciune, tuse cronica cu expectoratie matinala faringita tabacica, aspect asemanator are
si faringita etilica.
Tratamentul consta in indepartarea cauzelor favorizante, dezinfectante nazo-faringiene,
aerosoli cu antiinflamatoare, badijonaje cu vit. A uleioasa (epiteliotrop), cure heliomarine,
cure balneare cu ape sulfuroase sau iodurate, apiterapie.
In faringita catarala cronica se indica gargarisme alkaline (bicarbonat de Na), badijonari cu
solutii uleioase.
In faringita hipertrofica se pot utiliza badijonari cu solutie de nitrat de argint 1% - 5%. Se va
evita cauterizarea granulatiilor datorita riscului de atrofie al mucoasei.
In faringita atrofica, se indica tratament indelungat cu vit.A si C, pe cale locala sau generala
si gargara cu solutii alkaline.

B. Faringocheratoza

Este o afectiune care mult timp a fost confundata cu micoza faringiana datorita tabloului
clinic asemanator. Evolutia bolii se caracterizeaza printr-o cheratinizare accentuate a
epiteliului, mai ales la nivelul cripteloramigdaliene sub forma unor excrescente dure, de
culoare albicios-galbuie, foarte rezistente la tentative de extragere cu pensa.
Micoza cu leptotrix produce excrescente toata suprafata mucoasei faringiene spre deosebire
de keratoza care apare numai la nivelul criptelor.
Subiectiv bolnavul prezinta simple parestezii. La bolnavii cu cancerofobie, se va indica
amigdalectomia.

C. Adenoidita cronica

Fig. 66 Facies adenoidian Colectia Clinicii ORL

Reprezinta inflamatia cronica a amigdalei faringiene.Cand inflamatia cronica este


insotita de hipertrofie, vorbim de vegetatii adenoide.Se intalneste la copii intre 2-6
ani,dar nu constitue exceptie nici varsta de 40 ani.

Etiologie adenoidite acute nevindecate,terenul limfatic,schimbarile de


temperatura,insalubritatea. Exceptional intalnim vegetatii adenoide tuberculoase la
copiii cu antecedente bacilare sau la batrani.
Anatomo-patologie se prezinta ca o masa tumorala de diferite dimensiuni care
ocupa peretii superior si posterior al rinifaringelui, cu posibilitatea de extindere pe
peretii laterali si pot cobora ca niste muguri pana in buco-faringe.Vegetatiile mijlocii
ca dimensiune obtureaza partial coanele iar cele mici ocupa doar bolta rinofaringelui.
Consistenta este moale dar evolutiv pot deveni mai dure . Se intalnesc cazuri la care
regresia vegetatiilor la pubertate nu are loc si atunci le intalnim la varste adulte,
exceptional si la batrani.
Simptomatologie
Copilul este adus la consult pentru obstructive nazala incomplete, instalata lent, somn
agitat, zgomotos interrupt de perioade de apnee. Vocea este nazonata si pot apare si
crize de laringita striduloasa.
Fosele nazale sunt pline de secretii purulente. In cazul in care boala are vechime,
sindromul de obstructive nazala cronica determina modificari grupate sub denumirea
de facies adenoidian :

Nas ingustat cu narile aspirate ;


Buza superioara mai mare ;
Prognatism superior ;
Bolta palatine ogivala ;
Dintii superiori vicios implantati ;
Toracele se deformeaza in carena;
Copilul prezinta somnolenta, scaderea atentiei, torpoare intelectuala
(aprosexie) sau chiar expresia de copil prost, fara ca inteligenta sa-I fie
afectata.

Fig. 67 Dinti superiori vicios implantati

Complicatii

Oculo-conjunctivale
Laringo-bronsice
Otite catarale sau purulente
enurezis

Diagnostic

Se stabileste pe baza semnelor clinice si se confirma prin rinoscopie


anterioara/posterioara/tuseul cavumului.
Diagnosticul diferential se va face cu alte cauze de obstructie nazala care pot
reproduce faciesul adenoidian (deviatie de sept,rinite cronice sau alergice,fibromul
nazo-faringian)
Explorari complementare pot fi utilizate - Rx de profil/CT/RMN, studiul apneei in
somn.
Tratament

Chirurgical adenoidectomie Ablatia vegetatiilor adenoide se poate efectua incepand


cu varsta de 1 an,uneori mai putin,dar nu realizeaza niciodata o eradicare completa a
tesutului limfoid al rinofaringelui,astfel ca se pot reface rapid cu cat varsta pacientului
e mai mica. - contraindicatiile fiind starile inflamatorii acute si malformatiile
faringelui

Fig. 68 Tehnica chiuretajului rino-faringian

Fig. 69 Pachet de vegetatii adenoide colectia Clinicii ORL Constanta


Fig. 70 Pachet vegetatii - aspect post-operator colectia Clinicii ORL Constanta

Dupa interventia chirurgicala este necesara reeducarea respiratorie.

D. Amigdalita cronica

Inflamatia cronica a amigdalelor palatine,consecinta puseelor acute


repetate.Cronicizarea este favorizata si de structura anatomica a amigdalei (prezenta
criptelor glandulare) precum si modul de reactie imunologica a tesutului limfatic
amigdalian
Alti factori favorizanti :inflamatiile buco-dentare,alimentatia rece,climatul
umed,consumul excesiv de condimente,terenul limfatic si alergic.
Anatomo-patologie amigdalele pot fi normale ca volum, hipertrofiate sau atrofice.
Simptomatologie generala
Manifestarea clinica nu este bine definita,pacientul poate prezenta, astenie,
subfebrilitati, senzatii dureroase discrete dupa consumul de apa rece, inghetata, jena
permanenta la deglutitie, frecvente angine pultacee sau flegmoane
periamigdaliene.Volumul amigdalelor nu reprezinta un criteriu de diagnostic.
Valoare are:
congestia permanenta a pilierilor anteriori amigdalieni, cazeumul Zbundant
(la exprimarea cu spatula) fetid,dar mai ales secretii purulente lichide.
Adenopatia subangulo-mandibulara (semnul Kuttner) are valoare mai ales la
copil.
Analizele de laborator nu sunt caracteristice.

DE RETINUT !!! asa zisul gat rosu pentru care parintii solicita insistent
interventia chirurgicala, poate evita o interventie chirurgicala daca anamnestic desi
episoadele acute sunt frecvente, nu se insotesc de febra, in acest caz este vorba de o
faringita alergica.

Amigdalita cronica la copil

Este secundara unei perturbari imnologice locale in cursul primilor ani de viata si
poate fi favorizata de o antibioterapie abuziva.
Clinic se manifesta prin :
Angine repetate (adesea albe), prelungite cu adenopatii importante si astenie
durabila ;
Persistenta intre pusee a unei stari inflamatorii cu amigdale dure/moi/atrofice
care la exprimarea cu apasatorul elimina secretie purulenta
Un sindrom biologic inflamator manifestat prin hiperleucocitoza, PCR
crescuta ;
ggl cervicali subangulo-mandibulari cronici ;
Eficacitatea redusa a administrarii unei antibioterapii generale ;
Evolutia da nastere modificarilor statturo-ponderale, absenteism
scolar,complicatii locoregionale (nazo-sinusale,otice,traheo-bronsice) sau
generale.

Tratamentul amigdalectomie.

Fig. 71 Amigdale si pachet de vegetatii adenoide-colectia Clinicii ORL Constanta

Amigdalita cronica la adult

Este caracterizata printr-o reactie fibrocicatriceala importanta a amigdalelor la care se


adauga o atrofie normala a tesutului limfoid.
Simptomatologia locala este moderat manifestata prin anxietate,distonie neuro-
vegetativa,cancerofobie,disfagie unilaterala cu otalgie reflexa, halena, tuse cu
expectoratie fetida, fara semne infectioase generale.
Examenul local evidentiaza :
amigdale mici,atrofiate,intravelice,cripte cu cazeum (resturi de
keratina/germeni fagocitati/micoza) ;
chisturi intraamigdaliene de culoare galbuie formate prin ocluzia criptelor.
Evolutia este cronica dar benigna cel mai frecvent. Punerea in evidenta a unui reflux
gastro-esofagian, poate ameliora evolutia.

Diagnostic diferential :
faringita cronica (inflamatia este difuza) ;
boala digestiva, micoza ( dupa administrare prelungitade antibiotice,
chimioterapie) ;
diabet, guta, alergie ;
paresteziile faringiene (globus histericus) examen local normal.
Complicatii locale

flegmonul periamigdalian ;
adenita cervicala supurata (adenoflegmon latero-cervical) ;
abcesul retro-faringian ;
otita medie acuta ;
sinuzita,
mastoidita ;
celulita cervicala.

Complicatii generale

Sunt datorate streptococului B - hemolitic de grup A si pot fi :


Renale ;
Articulare ;
Cardiace.
Patogenia (mult discutata) pare a fi un mecanism imunitar consecutiv punerii in
circulatie a complexelor imune care asociaza AG streptococului B -hemolitic de gr A
si IgG care se depun peste tot in, glomerulii renali, articulatii declansand activarea
complementului si o reactie inflamatorie.

Indicatiile amigdalectomiei

Amigdalectomia nu mai constitue o interventie asa de frecventa ca in trecut DAR!!!,


pastreaza indicatii mai precise si indiscutabile :

Pentru rationamente infectioase :

in caz de amigdalite acute recidivante (in cursul anginelor care prin


frecventa si gravitatea lor determina modificari staturo-ponderale si scolare
importante pusee in numar de 3-4 /iarna, 2 ierni consecutive) sau in caz de
amigdalita cronica la copil (amigdalita a carei semne inflamatorii locale si
regionale persista 3 luni sau mai mult si care nu raspund la tratamentul bine
condus) ;
in caz de complicatii generale (nefrita, reumatism post-anginos) cand
amigdala a constituit focarul infectios de regula streptococic, interventia se va
face sub protectie antibiotica ;
In caz de obstructie faringiana la copii cu amigdale hipertrofice, sforait
nocturn, respiratie nocturna dificila cu dispnee, somn agitat cu cosmar, treziri
repetate sau obstructie alimentara ;
La adult hipertrofia amigdaliana poate cauza sau participa la Sindromul
de apnee in cursul somnului (SAS) , manifestat prin sforait, apnee in somn
care are ca rezultat astenia matinala, somnolenta diurna, cefalee matinala sau
nicturie. SAS poate fi diagnosticat prin inregistrarea polisomnografica a
somnului.
Contraindicatii

Nu exista contraindicatii absolute pentru adenoidectomie sau amigdalectomie


contraindicatii relative trebuiesc studiate de la caz la caz ;
tulburarile de coagulare, pot fi in general depistate si nu constitue o
contraindicatie atunci cand chirurgia este imperativa ;
despicatura palatina reprezinta o contraindicatie relativa in caz de
adenoidectomie datorita riscului de decompensare a unei insuficiente velo-
palatine potential mascata de hipertrofia adenoidiana, dar nu contraindica
amigdalectomia ;
febra > 38 necesita un repaus de cateva zile ;
terenul alergic si/sau un astm preexistent nu constitue o contraindicatie pentru
adenoidectomie sau amigdalectomie.

Diagnostic diferential

Amigdalita acuta febra si fenomene generale accentuate ;


Sifilisul secundar forma hipertrofica manifestata prin hipertrofie brusca,
generalizata la intregul inel Waldeyer,insotita si de semnele clinice cutaneo-
mucoase (pemfigus palmo-plantar) ;
TBC-ul forma hipertrofica simpla,prezinta paloarea caracteristica a
mucoasei, adenopatie cervicala si mediastinala ;
Sarcomul in primele faze de evolutie (biopsia este necesara) ;
limfomul Hodgkin ;
leucemia limfoida.

Tratament - amigdalectomia

XI. ANGINE CRONICE SPECIFICE

Manifestarile ORL ale SIDA (Sindromul de imunodeficienta dobandita)

Sindromul de imunodeficien dobndit este provocat de virusul HIV (human


deficiency virus) care face parte din categoria retrovirusurilor. El se transmite de la bolnav la
omul sntos mai ales prin snge, de exemplu prin utilizarea acului i siringii la mai multe
persoane, cum fac cei ce se drogheaz pe cale intravenoas, prin contact sexual traumatizant
(mai ales la homosexuali), transfuzii cu snge infectat cu HIV. Mai rar se transmite prin
infecii ce conin virusul (sperm, secreie vaginal, saliv, etc).
Debutul infeciei (primoinfecia) se manifest clinic sub forma unei faringite acute cu
adenopatii ce seamn bine cu mononucleoza infecioas. Semnele dispar i bolnavul rmne
seropozitiv. Urmeaz operioad asimptomatic de 2 pn la 10 ani. O parte din cei
seropozitivi (34%) fac boala SIDA declarat, care se manifest prin diferite grupuri de
sindroame i afeciuni: 1-adenopatie generalizat persistent, 2-infecii cu germeni oportuniti
(pneumonii cu Pneumocistis Carinii, infecii cu citomegalovirusuri, toxoplasmoz,
histoplasmoz, infecii cu herpes-virusuri, cu micobacterii), 3-cancere secundare (sarcom
Kaposi, limfoame cu localizri cervicale, viscerale, cerebrale).
n cadrul specialitii oto-rino-laringologice, SIDA se manifest sub urmtoarele
forme:
Primoinfecia: faringit acut cu febr, poliadenopatii, uneori erupie cutanat (rush) ;
Sindrom limfoadenopatic: poliadenopatii superficiale persistente n cel puin dou
teritorii diferite ;
Candidoz bucofaringian, care de obicei semnific o evoluie grav a bolii; leziunile
coboar adesea pn n esofag (85 % dintre bolnavi) ;
Infecii herpetice (25 % dintre bolnavi), care determin leziuni severe bucale i
faringiene sau/i nazale. Sunt adesea nsoite de leziuni pulmonare sau cerebrale.
Uneori infeciile herpetice se manifest ca zona zoster ;
Leziuni neoplazice manifestate ca: - sarcom Kaposi care apare ca o tumoret violacee
sub o mucoas sntoas, de dimensiuni ce merg de la un bob de linte la o cirea,
localizate pe mucoasa bucal, palat, vl, perete posterior faringian; evoluia lor este
mai mult un factor de prognostic general al bolii, dect o gravitate proprie ;
limfoame cu localizare n sfera cervico-facial, n special cervicale ;

Hipoacuzia neuro-senzorial (la 49 % dintre bolnavi), determinat de infecii


meningeale sau ale substanei nervoase, provocate de micoze, protozoare,
micobacterii, sau limfoame ale sistemului nervos central. Hipoacuzia poate fi i
iatrogen (ototoxicoz) prin antibioticele administrate pentru a combate infeciile din
SIDA ;
Infecii diverse banale (sinuzite, otite), care apar mai frecvent la aceti bolnavi, dup
cum i cancerul din sfera ORL, care are o inciden crescut la bolnavii sero-pozitivi.

Diagnosticul i tratamentul bolii SIDA nu aparin specialitii noastre, dar specialistul


ORL trebuie s suspicioneze boala n prezena manifestrilor descrise i trebuie s solicite
testele serologice specifice.
Riscul contaminrii cu virusul HIV n practicarea specialitii este minor cu ocazia
examinrii clinice, dac medicul folosete instrumente separate pentru fiecare bolnav i le
sterilizeaz corespunztor. Pentru protecia personal, noi recomandm medicilor s poarte
mnui, masc i ochelari de protecie, mai ales n cursul examinrilor endoscopice sau cnd
se lucreaz n prezena sngelui bolnavului (epistaxis, biopsii etc.). n cursul interveniilor
chirurgicale trebuie luate msuri severe de mpiedicare a contactului cu sngele bolnavului:
se folosesc dou perechi de mnui, o singur mn ine instrumentul tios sau neptor,
produsele recoltate trebuie s fie ambalate perfect etan i s poarte etichet cu specificaie
vizibil de risc SIDA. Nu trebuie neglijat nici riscul bolnavului tratat sau operat de un medic
HIV pozitiv.

Tuberculoza faringiana

Se intalneste din ce in ce mai rar ca o complicatie a TBC-ului pulmonar sau laringian


avansat.

Lupusul faringian
Este o extensie a lupusului nazal sau bucal. Indolor , provoaca distrugeri importante.
Aspectul caracteristic (nodul-ulceratie-cicatrice ) se mentine si la nivelul faringelui. Leziunile
se intalnesc pe val, lueta, epiglota, exceptional pe stalpi sau amigdale.
Tuberculoza miliara acuta ISAMBERT

Apare in septicemiile cu bacil Koch. Determina febra, odinofagie, iar in faringe apar
noduli galbui pe fond congestiv.
La bucofaringoscopie, se constata ulceratii cu un fond cenusiu murdar iar mucoasa este
palida. Evolueaza in concordanta cu leziunile pulmonare.

Tuberculoza latenta

Apare la copilul cu hipertrofie limfatica, amigdale mari palide si mucoasa faringiana


palida. IDR-ul la tuberculina si tratamentul de proba, stabilesc diagnosticul.

Abcesul rece retrofaringian

Este o forma de tuberculoza osoasa localizata la corpul primei vertebre cervicale. Abcesul
ce se formeaza, da semne de obstructie mecanica dar si inflamatorii. Poate fi confundat cu
flegmonul retrofaringian, vegetatiile adenoide, tumori. Imagistica CT/RMN, arata leziunile
osoase. Tratamentul apartine ftiziologului.

Sifilisul faringian

Exceptional intalnit in zilele noastre.

Sifilisul primar

Este rar si apare sub forma anginoasa, cu dureri, febra, o singura amigdala marita de
volum, rosie, indurata cu sau fara eroziune si adenopatie satelita.
Se descriu forma, ulceroasa, gangrenoasa si pseudoneoplazica.
Ulceratia sifilitica are margini indurate, taiate net si se insoteste de adenopatie dura,
nedureroasa, situata subangulomandibular.

Sifilisul secundar

Se intalneste frecvent la nivelul faringelui, precedand,coexistand sau urmand rozeolelor,


care apar intre 30-80 de zile dupa sancru.
Se prezinta clinic sub trei forme :
Enantem cu disfagie atroce ;
Placi mucoase de culoare albicioasa ;
Hipertrofia intregului tesut limfoid al inelului Waldayer.

Sifilisul tertiar

Produce leziuni profunde distructive. La inceput goma are un aspect tumoral, rosie, apoi se
necrozeaza si se elimina lasand o ulceratie profunda. Goma se poate localiza pe peretele
posterior al faringelui, val, palatul dur si rar pe amigdala, ducand la distructii intinse.
Retractiile cicatriciale, modifica aspectul faringelui. Tratamentul este medical combinat
uneori cu cel chirurgical.
Scleromul faringian

Afectiune rara in zona noastra, caracterizata de un catar cronic al mucoaselor cailor


respiratorii, cu infiltratii progresive de la nas la bronhii.

Candidoza faringiana

Produsa de candida albicans, este favorizata de tratamente indelungate cu antibiotice. Apare


la sugari sub forma unor depozite albe pe fond inflamator. La adult leziunile sunt indeosebi
eritematoase, cu mucoasa uscata si mata, dar poate avea acelasi aspect ca la
sugar.Tratamentul consta in alcalinizarea mediului si medicatie antifungica.

XII. TUMORI BENIGNE FARINGIENE

Fibromul nazo-faringian

Au evolutie lenta si in majoritatea cazurilor sunt descoperite intamplator daca au ajuns la un


volum suficient de mare pentru a produce tulburari functionale.
Fibromul nazo-faringian, este o tumora dura fibroasa, foarte sangeranda, cu punct de plecare
din cavum, ce apare exclusiv la sexul masculin.
Cauzele sunt necunoscute dar, se pare ca un rol joaca tulburarile endocrine ale pubertatii
masculine. Dozajul hormonal arata un exces de 11 dezoxicetosteroizi(hormoni femenini) si
un deficit de 17 cetosteroizi ( hormoni masculini).
Anatomopatologic este vorba de o tumora neteda, roz-palida, boselata, uneori, dura, inserata
sesil la nivelul cadrului coanal.

Semne clinice :

epistaxisuri repetate ;
respiratie bucala ;
hipoacuzie prin obstructie tubara ;
tulburari de miros si gust.

Debutul este insidios cu obstructie nazala unilaterala initial apoi bilaterala.


Evolutiv pacientul prezinta,hipoacuzie de transmisie,exoftalmie(fata de broasca),
disfagie,nevralgie trigeminala,cefalee, anemie.
Rinoscopia anterioara evidentiaza secretii muco-purulente si polul anterior al tumorii.
Rinoscopia posterioara evidentiaza usor tumora.
Nu se recomanda tuseul cavumului si nici biopsia din cauza riscului hemoragic
Examenul radiologic si mai ales angiografia arata prelungirile si pediculii vasculari.
Evolutie letala in maxim 6 ani prin hemoragii sau complicatii endocraniene.
Daca bolnavul a trecut de 20 ani tumora poate involua.
Tratament chirurgical pe cale nazala sau faringiana. Interventia fiind extrem de hemoragica
se recomanda pe langa anestezia generala si transfuzii de sange, ligatura prealabila a ACE sau
embolizarea pediculilor vasculari (metoda Seldinger).
Radioterapia poate fi utilizata ca metoda preoperatorie.
Fig. 72 Fibrom nazofaringian CT/Piesa post-operatorie

Fibromixomul (polipul coanal)

Ia nastere pe cadrul coanal sau bolta etmoido-sfenoidala,sub aspectul unui polip pediculat in
cavum care nu sangereaza.
Se aseamana cu polipii mucosi ai foselor nazale dar de consistenta mai dura.

Polipul solitar (sinuso-coanal) Killian

Este un polip mucos cu punct de plecare in sinusul maxilar,mai rar sfenoid,cu un pedicul
foarte lung de care atarna in nazo-faringe.

Alte forme de tumori benign faringiene sunt :


Papiloame
Lipoame
Angiofibroame
Fibroame
Condroame.
Polipii dermoizi ai faringelui (teratoame), sunt tumori congenitale foarte rare,
intalnite mai ales la sugari si care se dezvolta foarte incet.

Fig. 73 Teratom amigdalian Colectia Clinicii ORL Constanta


XIII. TUMORI MALIGNE ALE FARINGELUI

Neoplasmul de rinofaringe

Fig. 74 Evolutie si stadializare:

Anatomie-patologica

Cancerul de rinofaringe apartine la trei grupe histologice principale ;


Carcinoame epidermoide sau malpighiene diferentiate, mai mult sau mai putin
keratinizante;
Carcinoame epidermoide nediferentiate, numite carcinoame nazo-faringiene
(undifferenciated carcinomas of nasopharyngeal type - UCNT) ;
Limfoamele maligne non hodgkidiene (LMNH) care sunt mai rare.
Carcinoamele de cavum sunt foarte limfofile si se insotesc de adenopatii in 60-80% din
cazuri, cel mai frecvent bilaterale.
Epidemiologie
In forma de epiteliom nediferentiat, cea mai frecventa, cancerul de cavum ocupa un loc
original avand o distributie geografica mondiala particulara cu trei zone endemice, Asia de
sud-est (mai ales China de sud), tarile din Maghreb (Tunisia,Algeria, Maroc) si bazinul
Mediteranean, Alaska ( zona eschimosilor). Europa, USA, japonia sunt zone cu risc scazut de
neoplasm de cavum
Neoplasmul de cavum apare la orice varsta, cu predominanta la barbati (3 barbati/1 femeie)
Diferiti factori intervin in geneza sa:
Legatura cu virusul Epstein Barr (prezenta de markeri virali in celulele
tumorale epiteliale si cresterea nivelului de anticorpi anti EBV) ;
Factori genetici ;
Factori de mediu ;
Alcoolul si tutunul nu sunt recunoscuti ca factori carcinogeni in acest tip de
cancer.

Semne clinice
Diagnosticul este adesea tardiv, semnele clinice cele mai frecvente sunt :
Semne otologice hipoacuzie unilaterala, progresiva ,de transmisie prin
disfunctia tubara, acufene, otofonie ;
Semne rinologice epistaxis recidivant, rinoree purulenta/sanguinolenta care
nu cedeaza la un tratament clasic, obstructie nazala uni/bilaterala cu aparitie
progresiva ;
Semne neurologice paralizie oculomotorie de nerv VI (abducens),
sindromul dureros al hemifetei sau faringelui cu prinderea nervilor V sau IX,
cefalee cronica. Prinderea ultimilor patru nervi cranieni ( IX,X,XI,XII) se face
prin adenopatie la gaura rupta posterioara ; Sindromul Garcin prinderea
tuturor nervilor cranieni de o parte ;
Adenopatia semnul cel mai frecvent intalnit, sunt adenopatii cervicale sus
situate, in teritoriul subdigastric sau spinal superior (triunghiul posterior al
gatului), fiind uni /bilateral ;
Tardiv apare sindromul TROTTER diminuarea mobilitatii valului palatin,
nevralgie trigeminala si hipoacuzie tip transmisie.

Bilantul clinic
Examenul clinic este ghidat de nazofibroscop sau de optice rigide pe cale nazala sau la 90
grade pe cale orofaringiana.
Acest examen este completat obligator cu un bilant endoscopic sub AG-IOT care permite sa
se precize aspectul macroscopic al tumorii (ulcerant /infiltrant) si extensia tumorala ale carei
limite se vor preciza pe o schema.
Biopsii profunde sunt realizate pentru a preciza natura leziunii.
Bilantul clinic regional va preciza, extensia ganglionara cervicala, prezenta unei adenopatii
agravand pronosticul si poate modifica indicatia terapeutica.
Otoscopia si audiograma au un rol orientativ.
Examenul nervilor cranieni, fundul de ochi si campul vizual, precizeaza extensia la structurile
de vecinatate si in particular baza craniului.
Bilantul general cuprinde cercetarea metastazelor viscerale, pulmonare, hepatice, osoase sau
cerebrale.
Bilantul general apreciaza functia cardio-respiratorie, renala si nutritionala cat si bilantul
dentar avand in vedere eventuala radioterapie

Examene complementare

Bilantul radiologic care precizeaza extensia locala a tumorii.


Tomodensimetria indispensabila,precizeaza sediul exact al tumorii si extensia osoasa la
structurile vecine
RMN permite precizarea extensiei tumorale la structurile endocraniene, parafaringiene sau
fosa pterigo-maxilara.
Scintigrafia osoasa permite aprecierea extensiei tumorale locale catre baza craniului si
evidentierea metastazelor osoase disseminate.
Dozajul anticorpilor anti EBV trebuie facut sistematic inainte de a incepe tratamentul.
Nivelul acestora este ridicat in caz de carcinom epidermoid nediferentiat si permite urmarirea
evolutiei bolii.

Clasificarea TNM

Tis carcinoma in situ ;


T1 Tumora limitata la o singura zona a cavumului ;
T2 Extensie tmorala in tesuturile moi ale orofaringelui si/sau fosele nazale ;
T2a Fara extensie parafaringiana ;
T2b Cu extensie parafaringiana ;
T3 Invazie tumorala a structurilor osoase si/sau sinusuri maxilare ;
T4 Tumora cu extensie intracraniana si/sau atingere de nervi cranieni, fosa
subtemporala, hipofaringe sau orbita ;
Adenopatii cervical ;
N0 Fara adenopatii regionale metastatice ;
N1 Adenopatie(i), metastatica (e) unilaterala (e) < sau egal cu 6 cm, deasupra fosei
supraclaviculare (adenopatiile situate pe linia mediana sunt considerate
homolaterale) ;
N2 Adenopatii metastatice bilaterale, ,< sau egale cu 6 cm deasupra foselor
supraclaviculare ;
N3 Adenopatie metastatica ;
N3a > 6 cm ;
N3b la nivelul foselor supra-claviculare ;
Metastaze la distanta ;
M0 Fara metastaze la distanta ;
M1 Prezenta metastazelor la distanta .

Forme clinice si diagnostic diferential

Formele clinice la copil sunt rare si reprezinta 25% din cancerele cervico-faciale ale
copilului. Diagnosticul este adesea tardiv pentru ca simptomatologia este asemanatoare cu
cea a hipertrofiei vegetatiilor adenoide .
Limfomul malign non-hodgkinian reprezinta 30% din localizarile tumorale ale cavumului. Se
manifesta prin adenopatii cerviclae inalte dar fara simptomatologie dureroasa, fara paralizii
de nervi cranieni ,fara epistaxis
Diagnostic diferential
L a adult poate fi vorba de un kist de cavum, relicva embrionara sau hipertrofie a vegetatiilor
adenoide. Localizarile nazo-faringiene ale TBC, sarcoidoza sau sifilis au devenit rare.
La copil sau adolescent poate fi vorba de o hipertrofie adenoidiana sau de un angiofibrom.
Caracterul vascular al angiofibromului la endoscopie permite sa se suspicioneze diagnosticul
la un adolescent de sex masculin si contra-indica formal biopsia. RMN, va stabili
diagnosticul care va fi confirmat prin arteriografie preoperatorie care permite si o embolizare
a leziunii.

Tratament
Radioterapia : iradierea externa este cu atat mai eficace cu cat este vorba de o forma
histologica nediferentiata. Iradierea se adreseaza bazei craniului si ariilor ganglionare
bilaterale cu o doza uzuala de 70 gray . Curieterapia poate fi utilizata in caz de relicve
tumorale.
Chirurgia : este numai cervicala ganglionara pentru o evidare ganglionara pe relicve
postcobaltoterapie
Chimioterapia poate fi propusa in anumite forme histologice (forme nediferentiate cu
adenopatii metastatice).

Indicatii
La adult radioterapia poate fi utilizata singura sau in asociere cu chimioterapia. Tratamentul
poate fi urmat de o evidare ganglionara in caz de recidiva gangkionara cervicala.
La copil asocierea radio-chimioterapie este cea mai frecvent utilizata. In caz de limfom
malign non-hodgkidian, radioterapia externa este cel mai frecvent asociata cu chimioterapaia
in functie de tipul leziunilor si datele bilantului de extensie.

Neoplasmul amigdalian

Fig. 75 Neoplasm amigdalian dr. Colectia Clinicii ORL Constanta

Epidemiologie

Cancerele orofaringelui afecteaza cel mai frecvent sexul masculin (> 80% ) care asociaza
alcoolul cu tutunul, varsta medie fiind cuprinsa intre 50-70 ani. Franta detine un record in
ceea ce priveste cancerele oro-faringelui, frecventa fiind mai mare in Nord, in Bretania,
Normandia, regiunea Parisiana si in Alsacia. Aceste forme de cancer sunt rare in tari ca
Japonia sau Israel. Factorii de risc sunt dominati de tutun si alcool. Daca tutunul joaca un rol
cancerigen demonstrat, alcoolul se pare ca are un rol iritativ la nivelul mucoasei si de agent
cocarcinogen vis-a-vis de tutun. Este de notat ca tutunul si alcoolul nu se adauga unul cu altul
ci se multiplica.
Igiena buco-dentara defectuoasa este o si o consecinta a consumului de alcool si tutun dar
constitue si o cauza reala de cancer.
Factorii de intoxicatie profesionala nu au un rol demonstrat.
Anumite stari precanceroase ca de pilda placile de leucoplazie se adauga factorilor
favorizanti.

Semne clinice de debut :


Jena , dureri faringiene la deglutitia solidelor sau a salivei ;
Otalgie izolata (otalgia cu timpan normal = suspiciune leziune orofaringe);
Adenopatie subdigastrica, este evocatoare de neoplazie atunci cand este dura,
regulata, indolora si cu mobilitate diminuata ;
Sialoragie ;
Aspect de flegmon care nu reactioneaza la tratamentul clasic bine condus.

Examenul clinic comporta 2 etape :

1. Examenul oro-faringelui

Necesita 2 apasatoare de metal, oglinda laringiana, sursa de lumina si manusi.


Inspectia este primul timp al examinarii si permite un diagnostic de prezumtie.
Palparea este indispensabila pentru a aprecia infiltratia asociata si eventuala extensie la
structurile vecine, cel mai frecvent baza de limba.
Cel mai adesea diagnosticul este evident in fata unei tumori ulcero-vegetanta sau ulcero-
infiltrante de dimensiuni mijlocii ocupand amigdala si depasind unul sau cei doi pilieri.
Uneori diagnosticul este dificil de stabilit : in fata unui mic burjon amigdalian,indurat la
palpare si sangerand la contact ; in fata unei hipertrofii a unui pilier sau o zona de infiltratie a
polului superior amigdalian.

In toate cazurile trebuie sa notam, mobilitatea amigdalei, protractia limbii, existenta unui
trismus si mobilitatea valului palatin, aceste semne permit aprecierea infiltratiei in
profunzime a tumorii.

Un bilant general care cuprinde :

Radiografia toracica (fata- profil ) pentru diseminarile metastatice eventuale ;


ECHO abdomen ;
Scintigrafie osoasa ;
Evaluarea starii generale clinic si paraclinic in vederea unui tratament ( chimioterapie,
chirurgie) ;
Clasificare TNM a pacientului.

Diagnostic diferential Se discuta inaintea rezultatelor HP :

tbc sau sancrul sifilitic(rare azi) ;


angina VINCENT ;
ulceratie traumatica
un chist cazeos ulceratie trofica ;
leucoplasie ;
tumora parafaringiana amigdala nu este invadata ci impinsa inauntru si inainte

Examenul ariilor ganglionare

Examenul trebuie facut pe regiuni si bilateral. Prezenta unui ganglion suspect este frecventa
inca de la prima examinare (70% din cazuri). Acest ganglion are tipic sediul sub-digastric,
indurat mai mult sau mai putin mobil si este unilateral. Sediul sub-maxilar este mai putin
frecvent (10-15% ), si se remarca foarte rar un ganglion contro-lateral.

Anatomie patologica

Dupa ce am stabilit prezenta tumorii si a extensiei loco-regionale , se trece la biopsie pentru


confirmarea caracterului malign. Biopsia se realizaeza sub AG care cuprinde si examinarea
endoscopica a cailor aero-digestive superioare (CADS), examen care permite confirmarea
sediului, extensia tumorii si cauta alte localizari la nivelul CADS ( esofagoscopia
sistematica).
Carcinoamele malpighiene sau epidermoide bine diferentiate reprezinta varietatea
histologica cea mai frecvent a epitelioamelor amigdaliene.
Carcinoamele epidermoide putin diferentiate sunt foarte limfofile cu peste 80% din ganglioni
suspecti palpabili inca de la prima examinare, aceste forme sunt foarte radiosensibile.

Bilantul unei tumori amigdaliene

Bilantul extensiei loco-regionale

In afara examenului clinic este necesar o radiografie a mandibulei (ortopantomograma


maxilara desfasurata) pentru a evidentia o extensie osoasa de vecinatate.
Tomodensimetria sau RMN pentru extensia profunda musculara perifaringiana (peretele
extern al amigdalei) si la baza limbii sau prinderea altor arii ganglionare.
Cautarea unei a 2-a localizari la nivelul CADS (caile aeriene si digestive superioare).

Tratamentul neoplasmului amigdalian

Radioterapia externa

Constitue tratamentul de electie. Se utilizeaza telecobaltoterapia in doze de 65-70 Gy pe


intreaga loja sau pentru ariile ganglionare 50-65 Gy.
Se vor lua masuri de protectie a maduvei spinarii (risc de mielita) ingrijire dentara inainte de
tratament si protectie cu Fluor a dintilor pe toata durata vietii.

Tratament chirurgical

Exista 3 tipuri de abord chirurgical pentru exereza tumorala :


chirurgia pe cale bucala trebuie abandonata datorita riscului de exereza insuficienta
buco-faringectomia-transmandibulara prinde in monobloc, unghiul mandibulei,
muschii pterigoidien, loja amigdaliana si se poate largi pentru baza limbii, val, pana la
comisura intermaxilara si planseul posterior.
Se adauga evidarea ganglionara submaxilara, subdigastrica, supra omo-hioidiana.
Se asociaza o alimentatie pe sonda nazo-gastrica si o traheotomie provizorie.

Chimioterapie

Cis platine si 5 Fluoro-Uracil in asociatie, pre-operator sau pre-radioterapeutic.


Tumori maligne ale hipofaringelui
Se situeaza cu predilectie in sinusul piriform, apoi pe baza limbii, mai rar pe peretii laterali
sau posterior al faringelui.
Simptomele apar tardiv cu senzatie de corp strain apoi odinofagie cu disfagie. Adenopatia
este frecventa.
Diagnosticul se stabileste prin laringoscopie indirect sau directa, fibroscopie faring-
esofagiana, CT/RMN si biopsie tumorala care certifica diagnosticul.
Tratamentul este chirurgical de extirpare a tumorii si evidare ganglionara, deseori imposibil
de practicat datorita leziunilor cu grad mare de extensie loco-regionala.
Radioterapia si citostaticele au efect paleativ.
Rezultatele sunt slabe.
LARINGOLOGIE

Laringele este un organ cu lumen reglabil, situat la extremitatea superioara a traheei si


deschis spre hipofaringe. Laringele ca organ fonator lipseste la vertebratele inferioare. Apare
la vertebrate cu exceptia pestilor. La om capata cea mai perfecta dezvoltare. La nivelul
laringelui nu se produce decat sunetul fundamental (laringian), vocea fiind rezultatul
modificarilor pe care le sufera sunetul la trecerea prin diferitele portiuni ale laringelui. Din
modularea vocii la nivelul organelor situate deasupra laringelui si cu participarea limbii, a
valului palatin si buzelor, rezulta vorbirea articulate specifica rasei umane.
Scopul principal al laringelui este de a aciona ca un sfincter conceput pentru a proteja distal
cile respiratorii de alimentele ingerate i saliv i pentru a reglementa fluxul de aer n i din
cile aeriene.
Laringele este, de asemenea, proiectat pentru a menine cile respiratorii permeabile .
Cartilajul cricoid este singurul inel cartilaginous complet ce susine cile respiratorii
n cele din urm, funcia cea mai nou filogenetic a laringelui este n producii sunetului
fundamental al vocii.
De asemenea, este cunoscut sub numele organul fonator ,funcie obinut n urma unor
modificri speciale anatomice n timpul evoluiei , care l-au fcut n stare s produc sunetul
fundamental al vocii . ntr-adevr , din punct de vedere fiziologic , este n esen un sfincter
cu funcie tripl :
se deschide n respiraie ;
n poziie parial nchis supapa permite modularea curenilor de aer n fonaie ;
n poziie nchis, protejeaz traheea i arboreal bronsic de aspiraie alimetelor in
timpul deglutitie .

I.EMBRIOLOGIA LARINGELUI

Laringele este un organ sfincterian care separa calea digestive de cea aeriana.
Pe masura inaintarii pe scara animal apare treptat si scheletul cartilaginous ca element de
sustinere al musculaturii aparatului vocal.
Forma cea mai primitive s-a observant la unele amfibii la care scheletul laringian, apare sub
forma a doua plici cartilaginoase unite intre ele. Din acestea se dezvolta cartilajele aritenoide
si apoi cricoidul. Cartilajul tiroid apare mai tarziu iar epiglora este ultimul element anatomic
care apare. Scheletul laringelui ia nastere din arcurile branhiale prin modificari functionale
treptate si se dezvolta in stransa legatura cu osul hioid. Cricoidul si aritenoizii, provin din al
VII-lea arc branhial, din care provin si inelele traheale.
Epiglota se formeaza din arcul IV, iar lamele tiroidiene din arcul IV si V.
Ontogenetic, laringele apare sub forma unui jgheab ventral al intestinului cephalic, care se
transforma intr-un tub inchis si se separa de tubul digestiv.
Intai apar aritenoizii apoi plicile ari-epiglotice, cricoidul si tiroidul. Lumenul este inchis
printr-o membrana epiteliala care va dispare in luna a-II-a a vietii embrionare. Corzile vocale
si cartilajele, incep sa se dezvolte la embrionul de 19mm (40 zile), iar la embrionul de 50
mm, se gasesc toate elementele organului fonator uman.
La oul nascut, corzile vocale masoara 8-9mm, la 3 ani ajung la 13mm si nu mai cresc pana la
pubertate.
La sexul masculin in perioada pubertatii, laringele creste mai repede, dezvoltandu-se complet
in interval de 15-20 de luni, determinand concomitant si schimbarea vocii.
Tubul este cptuit cu endoderm din care se va dezvolta epiteliul respirator ,captul cranian al
tubului formeaz laringele i traheea. Iar cel caudal produce dou excrescene laterale de la
care va lua natere arborele bronic n special , laringele se dezvolt astfel:
supraglota din mugurele bucofaringian ( al patrulea arc branhial ) , iar
glota i subglota din mugurele traheobronsic( al cincilea i al aselea arc ) . Acest
fapt are un impact major n chirurgia oncologic , glota reprezint o barier
embriologica ntre caile superioare i inferioare de drenaj limfatic

II. ANATOMIE
Configuratie extern
Laringele este plasat n compartimentul visceral al gtului , care corespunde triunghiului
anterior cervical delimitat de osul hioid sus ,incizura sternala inferior i marginile mediale
ale muchilor sternocleidomastoidieni in lateral . La adult ,este situat pe partea ventral de la
a patra pana la a asea vertebr cervical ( de obicei mai mult cranial la femei , i mai mult
caudal la brbai ) , n timp la copil de este poziionat cranial , ajunge la a doua vertebr
cervical cu partea sa superioara doar la natere . Posterior laringele este separat de coloana
vertebral prin interpunerea oro- i hipofaringelui . Poziia a acestui organ este influenat de
micrile capului i gtului i , de asemenea de cele din timpul deglutiiei i fonaiei .
Laringele are forma unui trunchi de piramid triunghiular cu baza mare n sus si baza mic
n jos, spre trahee. El prezint trei fete si trei margini: dou fete anterolaterale si o fat
posterioar, o margine anterioar si dou margini posterioare.
Laringele este o structur susinut de un cadru format din cartilaje legate prin membrane i
ligamente , cptuit cu mucoasa, suspendat de hioid i micat de muschi intralaringieni ce
acioneaz articulaii ,de asemenea este suspendat de muchii extrinseci .
Anatomia descriptiv
Laringele este situat la captul de sus al traheei; superior in dreptulul celei de-a treia a
vertebr cervical iar inferior pn la cea de-a asea la brbai, fiind ceva mai sus situat la
femei si la copii. Dimensiunilor medii sunt - lungime, diametru transversal, i diametrul
anteroposterior -44mm, 43mmm, si 36 mm. la brbai i respectiv 36mm, 41mm, i
26 mm, la femei.
Exist o diferen mic de mrime a laringelui la baieti i fete pn la pubertate, cnd
diametrul antero-posterior la barbati aproape se dubleaza. Cadrul scheletic
al laringelui este format din cartilagii, care sunt conectate prin ligamente i membrane i
sunt deplasate una fa de altul de muchii intrindeci ascensionat de cei extrinseci. La
interior este cptuit cu o membran mucoas care o continu pe cea a faringelui i
jos se continua cu cea a traheei.
Laringele infantil este n toate dimensiunile mai mic dect laringele adultului iar lumenul
este, prin urmare, disproporionat mai ngust. Este parte cea mai ingust parte este a cii
respiratorii aflat la intersecia laringelui subglotic cu traheea. Un foarte uor edem de orice
cauz duce poate produce astfel un obstacol foarte serios pentru respiraie..
A.Cartilajele laringelui
1. Cartilajul tiroidian cu aspectul su de unghi diedru, de asemenea comparat cu un scut
este cel mai lung dintre cartilajele laringiene i const din dou lame care se unesc pe linia
median , lsand o incizur uor palpabil , incizura tiroidian superioar . Unghiul de
fuziune al lamelelor este de aproximativ 90 de grade la brbai i 120 de grade la femei. La
brbati, proeminena anterioar dat de unirea median a lamelelor formeaz o proiecie uor
palpabil numit mrul lui Adam. . Posterior, laminele sunt divergente i marginea
posterioar a fiecreia este prelungit ca dou procese numite, coarne superior i cornul
inferior.
Cornul superior este lung i ngust , curbe n sus, napoi, i medial, se termin ntr-o
extremitate conic la care este ataat ligamentul tirohioidian lateral
Cornul inferior este mai scurt i mai gros i se curbeaz n jos i medial,pentru articularea cu
cartilajul cricoid.
Pe suprafaa exterioar a fiecrui lamine, se gsete o linie oblic curb n jos i nainte ,linie
ce marcheaz ataamentele muschilor tirohioidieni, sternotiroidieni,muchii constrictori
inferiori. . Ligamentul tiroepiglotic se inser pe linia median a incizurii tiroidiene i chiar
sub aceasta, ligamentele vestibulare ,vocale i muchii ,tiroepiglotic i muchii vocali
.Fuziunea dintre capetele anterioare ale celor dou ligamentelor vocale produce comisura
anterioar,tendon, care are o importan n rspndirea carcinoamelor .Marginea superioar a
fiecrei lamine permite ataares membranei tirohioidian. Membrana cricotiroidian este
ataata la marginea inferioar a cartilajului tiroidian.
2.Cartilajul cricoid este singurul inel cartilaginos complet prezent n cile aeriene.
Formeaz partea inferioar a pereilor laterali i anterior i cea mai mare parte a peretelui
posterior al laringelui. Amintind de un inel cu pecete, aceasta cuprinde o lamin patrulater
larg posterioar i un arc ngust anterior. n apropiere de intersecia arcului cu pecetea se
gsete suprafaa articular pentru cornul inferior al cartilajului tiroidian. Aceste articulaii
sunt de tip sinovial cu ligamente capsulare. Rotaia cartilajului cricoid pe cartilajul
tiroidian poate avea loc n jurul unei axe care trece transversal prin articulaii. O creast
vertical pe linia median a plcii este destinat inseriei muchiului longitudinal al
esofagului i produce o concavitate superficial pe fiecare parte pentru originea posterioar a
muchiului cricoaritenoidian.
3.Cartilajele aritenoidiene
Cele dou cartilaje aritenoidiene sunt plasate unul lng celalalt la marginile superioare i
laterale ale pecetei cricoidului. Fiecare este n form de piramid cu trei fete neregulate, cu
o proiecie anterioar , procesul vocal, ataat la corzile vocale i cu o proiecie lateral,
procesul muscular, la care sunt ataai muchii cricoaritenoid posterior i lateral. Intre aceste
doua procese suprafata antero-lateral, este neregulat i mprit n dou fosete de o creast
ce pleac de la apex. Foseta superioar triunghiular servete inseriei ligamentului vestibular
i cea inferioar muchilor vocalis si muschilor cricoaritenoidieni laterali.
Apex este curbat napoi i medial i este aplatizat pentru articularea cu cartilajul corniculat la
care sunt ataate pliurile ariepiglotice. Suprafeele mediale sunt acoperite cu mucoas i
formeaz lateral limita parii intercartilaginoase spaiului glotic .
Suprafaa posterioar este acoperit n ntregime de ctre fibrele musculare transversal
interaritenoidiene.
Baza este concav i prezint o suprafa neted pentru articulare, cu o nclinaie ctre
marginea superioar a pecetei cricoidului. Ligamentului capsular al acestei sinoviale
este lax, ca s permit att rotaii ct i glisri mediale i laterale. .
4.Cartilajele corniculate i cuneiforme
5.Epiglota este o foi subire, de forma unei frunze ,de cartilaj elastic care se proiecteaz n
sus n spatele limbii i corpul de osul hioid .Piciorul ngust este ataat prin ligamentul
tiroepiglotic de tiroid n unghiul diedru dintre lamele tiroidului, sub incizura tiroidian .
partea larg superioar este ndreptat n sus i napoi, i marginea superioar este liber .
Partile laterale ale epiglotei sunt ataate la cartilajele aritenoide prin repliurile ariepiglotice
ale mucoasei i astfel mpreun cu marginea liber a epiglotei, formeaz limita anterioar a
vestibulului laringian . Pe faa sa posterioar epiglota este concav i neted, doar un mic
proeminen central, tuberculul faringian, este prezent n partea inferioar.
Suprafaa cartilajului este dantelata de o serie de gropi mici n care se gsesc glandele
mucoase .Suprafaa anterioar a epiglotei este liber i este acoperit cu mucoas, care se
reflect de la partea faringian a limbii i peretele lateral al faringelui, formnd un pliu
glosoepiglotic median i dou repliuri glosoepiglotice laterale. Depresiunea format pe
fiecare parte a repliului glosoepiglotic median se numete valecul
Un ligament elastic, ligamentul hipoepiglotic, ce conecteaz partea inferioar a epiglotei la
osul hioid din fa duce la formarea unui spaiu ntre epiglot i membrana tirohioidian
ocupat cu esut gras i numit spaiul preepiglotic.
Epiglot nu este dezvoltat funcional la om astfel c respiraia, deglutiia, i fonaia pot
avea loc aproape n mod normal, chiar dac aceasta a fost distrus. La nou-nscui i
sugari, epiglota este n form de omega, aceast epiglot nrulat strns seamn cu cea a
mamiferelor acvatice i este mai adecvat pentru funcia sa de protejare a trecerii aerului
nazotraheal n timpul alptrii.

Fig. 76 Cartilajele laringelui


B.Ligamentele extrinseci conecteaz cartilajele la osul hioid i la trahee.
1.Membrana tirohioidian se ntinde ntre marginea superioar a tiroidului i faa
posterioar a corpului i cornului mare al osului hioid.Membrana este compus din esut
fibroelastic i este consolidat anterior de tesut fibros condensat numit ligamentul median
tirohioidian .Marginea posterioar, este ntins pentru a forma ligamentul tirohioidian lateral
care leag vrfurile coarnelor superioare ale cartilajului tiroid la capetele posterioare ale
coarnelor mari ale osului hioid. .
2.Ligamentul cricotracheal uneste marginea inferioar a cartilajului cricoidian cu primul
inel traheal.
3.Ligamentul hipoepiglotic conecteaz epiglota la partea din spate a corpului osului hioid.
C.Ligamentele intrinseci conecteaz cartilajele ntre ele i mpreun consolideaz capsulele
articulaiilor intercartilaginoase i formeaz membrana fibroelastic, care se afl sub mucoasa
laringelui i creeaz un schelet intern.
Membrana fibroelastic este mprit ntr-o parte superioar i uma inferioar de catre
ventriculul laringian. Cea superioar numit membran patrulater se extinde ntre
marginea epiglotei i cartilajul aritenoidian. Marginea superioar formeaz suportul repliului
ariepiglotic; marginea inferioar este ngroat pentru a forma ligamentul vestibular care sta
la baza structurii benzii vestibulare.
Fig. 77 Sectiune frontala prin laringe
Partea inferioar este tot o membran groas, care conine multe fibre elastice, denumit n
mod obinuit ligament cricovocal, cricotiroidian sau, cu un termen mai liber,conus
elasticus. Este ataat inferior la marginea de sus a cricoidului i sus este ntins ntre
proeminena laringiena a tiroidului anterior i apofiza vocal a aritenoidului posterior
.Marginea superioar a membranei este ligamentul vocal sau coarda vocal adevrat .
D.Muschii laringelui pot fi mpriti n extrinseci, care ataeaz laringele la structurile vecine
i menin poziia laringelui i intrinseci, care deplaseaz diferitele cartilaje ale laringelui i
regleaz proprietile mecanice ale corzilor vocale.
1.Muschii extrinseci pot fi mpriti dup poziia fa de os hioid n muschi subhioidieni i
suprahioidieni.
.Muschii infrahioidieni includ tirohioidianul,sternohioidianul sternohioidianul i
omohioidianulEste posibil ca cel mai important rol al acestor muschi este de a se
opune ridicrii laringelui de ctre muchii suprahioidieni timpul contraciei
ridictorilor; coborrea laringelui, dup ascensiune se datoreaz recului elastic al
traheei.
Muschii suprahioidieni se insera pe linia milohioidiana a mandibulei i se opresc pe
rafeul median i fibrele posterioare ajung la osul hioid pentru a-l ridica i trage
anterior,m geniohioidian,stilohioidian, digastric.,stilofaringian,
Palatofaringeu.,salpingofaringeu

2.Muschii intrinseci sunt de mare importan n reglementarea proprietilor mecanice a


corzilor vocale, pentru c controleaz poziia i forma a corzilor vocale, ci i elasticitatea i
vscozitatea fiecrui strat al corzii vocale. Musculatura intrinsec a laringelui realizeaz o
unitate functional si serveste functiilor laringelui (sfincterian, fonatorie).
Acetia pot fi mprii n:
cei care deschid i nchid glota i anume cricoaritenoidianul posterior,
cricoaritenoidianul lateral i aritenoidianul transvers i oblic;
cei care controleaz tensiunea corzilor vocale, respectiv tiroaritenoidianul (muchiul
vocal) i cricotiroidianul i
cei care modifica forma vestibulului laringelui. anume ariepiglotic i tiroepiglotic..
Cu excepia interaritenoidianului , toi aceti muchi sunt pereche.
Fig. 78 Musculatura intrinseca a laringelui

a.Cricoaritenoidianul lateral se inser superior pe partea lateral a arcului cricoidului i


apoi pe procesul muscular al aritenoidului ,realizand adducie si rotirea aritenoidului spre
medial astfel ntreaga coard vocal este alungit , subiat,cobort
,medializat . Marginea corzii vocale devine ascuit i toate straturi sunt pasiv rigidizate.
b.Cricoaritenoidianul posterior, este singurul muchi ce deschide glota, se inser pe
suprafaa inferioar i medial posterioar a pecetei apoi pe procesul muscular al
aritenoidului. Fibrele sale superioare sunt aproape orizontale n timp ce fibrele sale laterale
sunt aproape verticale. Aciunea orizontal rotete arytenoizii
i deplaseaz procesele musculare unul fa de altul, astfel le separ i produce abducia
corzilor vocale .
Aciunea vertical (fibre laterale) trage aritenoizii n jos de pe cartilajul cricoid, separndu-i
astfel unul de cellalt. Aceste aciuni au loc simultan, cu toate c la om exist o mai mare
proporie de micare vertical, deschiznd astfel glota n form de V.
Cricoaritenoidianul posterior face abducie i ridic vrful procesul vocal al cartilajului
arytenoid i, prin urmare, ntrega coard vocal devine deosebit de alungit i subire,marginea
ei este rotunjit i toate straturile sunt rigidizate pasiv.
c.Muchii interaritenoizi cuprind un muchi nepereche aritenoidianul transversal i muchii
pereche aritenoidieni oblici .
d.Muchiul aritenoidian transversal se inser pe procesul muscular i pe marginea
exterioar a unui aritenoid i trece la structurile similare de pe cealalt
e.Muchiul aritenoidian oblic se afl superficial fa de muchiul aritenoidian transversal i
trece de la procesul muscular al unui cartilaj aritenoid la vrful celuilalt, i reciproc. O parte
din fibrele trec n jurul vrfului aritenoidului i sunt prelungite n repliul ariepiglotic ori ca
muschi ariepiglotic care acioneaza destul de slab asupra vestibulului de admisie laringian.
f. Muschiul interaritenoidian face adducia corzii vocale n principal la partea cartilaginoas
asrfel controleaz poziia ei , dar nu i afecteaz n mod semnificativ proprietile sale
mecanice.
g.Muchiul tiroaritenoidian (muchiul vocalis), se ntinde de la proeminena tiroidianian
i ligamentul cricotiroidian la procesul vocal al aritenoidului i suprafa anterolateral
corpului cartilajului. Fiecare muchi este sub forma unei pturi largi, care se afl lateral i
deasupra marginii libere a ligamentul cricovocal .
Partea inferioar a muchiului este mai groas i formeaz o parte distinct numit muchiul
vocalis, care face adducia corzii vocale, mai ales la partea membranoas. Acesta coboar
,scurteaz, i ingroa coarda vocal fcnd i marginea ei s fie mai rotunjit. Corpul (strat
muscular) al corzii vocale este nepenit n mod activ, dar straturile de acoperire i de tranziie
sunt pasiv slbite. Un numr considerabil de fibre ale tiroaritenoidianului sunt prelungite n
pliul ariepiglotic, unele continu spre marginea epiglotei ca muchi tiroepiglotic care tinde s
se extind vestibulul laringelui trgnd uor n afar repliul ariepiglotic. Ocazional, un foarte
fin muchi este prezent- tiroarytenoidian superior, care se afl pe suprafaa lateral a masei
principale a tiroaritenoidianului i se extinde oblic de unghiul cartilajului tiroidian la procesul
muscular al cartilajului aritenoidian .
h.Muschiul cricotiroidian este singurul muchi intrinsec laringian, care se afl n afara
scheletului cartilaginos.Are form de evantai i se inser cu un capt pe suprafaa lateral a
arcului anterior al cartilajului cricoidian . Fibrele sale se despart napoi n dou grupuri. Cele
inferioare , oblice trec napoi i lateral pn la marginea anterioar a cornului inferior al
cartilajului tiroidian, iar cele anterioare, drepte urc la partea posterioar a marginii
inferioare a cartilajului tiroid.
Aciunea muchiului cricotiroidian este de a ntinde corzile 0vocale prin creterea distanei
dintre unghiul de cartilajului tiroidian i aritenoizi. Cnd cricoaritenoidienii se contract
corzile vocale sunt aduse n linie ntre comisura anterioar i
ligamentul posterior cricoaritenoidian i anume poziia paramedian. Coarda vocal este
cobort ,ntins, alungit, i subiat. Marginea corzii vocale devine ascuit i toate
straturile sunt rigidizate pasiv.
E.Histologia corzilor vocale:
Histologic coarda vocala conine 5 straturi:
Stratul 1: epitelial scuamos,foarte subire i ajut s dein forma corzii vocale. Acest strat nu
conine glande mucoase
Stratul 2: strat superfical de lamina propria. Acesta este compus din fibrele libere i matrice.
n limbajul clinic, este, de asemenea, menionat ca spaiul lui Reinke ce conine fibre
elastice si de colagen i ofer cea mai puin mic la vibraii. Integritatea acestui strat este
vital pentru funcia fonatorie.
Stratul 3: Este stratul intermediar din lamina propria, conine o concentraie mai mare de fibre
elastice si de colagen n comparaie cu strat 2. Acest strat este ngroat la comisurile
anterioar i posterioar ale corzilor vocale. Aceste regiuni ngroate sunt cunoscute ca
macula flava. Aceste structuri ofer protecie la faldurile vocale la daune mecanice.
Stratul 4: Este stratul profund al laminei propria cu o colecie dens de fibre elastice si de
colagen. Acest strat, mpreun cu stratul intermediar constituie ligamentul vocal. Ligamentul
vocal este considerat a fi cel mai poriunea superioar a conusului elasticus conus (ligament
cricotiroidian). O parte din fibrele de colagen prezente aici ptrund n muchiul vocalis.
Stratul 5: este format de vocalis musculare. Fibrele din aceast muchi merg paralel cu
direcia pliului vocal. La partea anterioar a pliului vocal se afl o mas de collagen-tendonul
comisurii anterioare sau ligamentul lui de Broyle,ataat la pericondrul intern tiroidian.
E. Configuratia intern (endolaringele)

Cavitatea endolaringelui poate fi comparat cu dou pilnii unite la virfuri sau cu o clepsidr.
Zona virfurilor este mai ingusta datorita prezentei corzilor vocale si a benzilor ventriculare
(falsele corzi vocale), care proemina in cavitatea laringelui. Pilniile se lrgesc in sus spre
aditusul laringian si in jos spre trahee .Benzile ventriculare si corzile vocale impart canalul
laringian in 3 etaje: superior (etajul supraglotic), mijlociu (etajul glotic) si inferior (etajul
subglotic).
Fig. 79 Aspectul intern si pe sectiune al laringelui

a) Etajul superior sau supraglotic are forma unei plnii si i se descriu patru pereti:
1) peretele anterior, format din epiglot
2) peretele posterior, care corespunde incizurii interaritenoidiene
3) peretii laterali, constituiti din fata median a plicilor aritenoepiglotice si fata
superomedial a benzilor ventriculare.
Etajul supraglotic este reprezentat de epilaringe si vestibul laringian, care, impreuna,
formeaza aditusul laringelui .Epilaringele este alcatuit din fata laringian a epiglotei, repliul
ariepiglotic si aritenoizi.Vestibulul se compune din piciorul epiglotei, benzile ventriculare si
ventriculii lui Morgagni, pina la marginea superioara a corzilor vocale.Benzile ventriculare
sau falsele corzi vocale sunt formate de proeminena determinat de mucoas la nivelul
ligamentului vestibular.
Vestibulul laringian este o cavitate ovalar, care se intinde de la orificiul superior al
laringelui (aditusul laringian) pn la nivelul corzilor vocale i cuprinde aditusul,
benzile ventriculare si ventriculii Morgagni.Aditusul reprezinta orificiul larg de comunicare
faringo-laringiana, prin care trece aerul in respiratie. Are o forma ovalar cu axul mare
antero-posterior si oblic de sus in jos, fiind delimitat astfel:
-Anterior: marginea superioara a epiglotei. Intre aceasta (situat posterior) si baz
limbii (situate anterior) se gaseste o fanta transversala cu trei plici sagitale ale mucoasei
(plicile gloso-epiglotice)ce leaga fata anterioara a epiglotei de baza limbii, una mediana si
doua laterale, intre ele delimitindu-se fosetele gloso-epiglotice sau valeculele. De la epiglot
pleaca spre peretele lateral al faringelui plicile faringo-epiglotice.
-Posterior: aditusul este delimitat de cartilajele aritenoide si corniculate, intre
aritenoizi delimitindu-se incizura interaritenoidian.
-Lateral: aditusul este delimitat de plicile ariepiglotice, doua plici mucoase ce unesc
aritenoizii cu epiglota. .
Fig. 80 Etajele laringelui

Benzile ventriculare (plici vestibulare sau false corzi vocale) sunt doua benzi cu directie
antero-posterioara, situate deasupra corzilor vocale, intinse intre unghiul cartilajului tiroid si
fata antero-laterala a cartilajelor aritenoide. Prezinta o margine laterala aderenta de plica
ariepiglotic cu care se continu i o margine medial liber spre cavitatea laringelui ce
delimiteaza cu cea de parte opusa un spatiu triunghiular cu baza posterior, denumit fanta
vestibulara.
Intre plicile vestibulare (superior) si corzile vocale (inferior) se delimiteaza ventriculul
laringian Morgagni, spatiu ingust cu directie antero-posterioara ce comunica cu glota prin
spatiul delimitat de marginile mediale ale respectivelor plici. Fiind plin cu aer, intervine in
modelarea timbrului vocal.

Fig. 81 Aspectul laringelui vazut prin laringoscopie

b) Etajul mijlociu sau glotic prezint o portiune median, numit glota si dou prelungiri
laterale, numite ventricoli laringieni. Glota este cuprins ntre marginile libere ale corzilor
vocale si apofizele vocale ale cartilajelor aritenoide. Glota este compus din dou segmente:
glota membranoas sau vocal si glota cartilaginoas sau respiratorie. Ventricolii laringieni
sau Morgagni se dezvolt ntre corzile vocale si benzile
ventriculare. Corzile vocale sunt repliuri musculo-ligamentare cu directie antero-
posterioara ce contin ligamentul tiroaritenoidian inferior si fasciculul intern al muschiului
tiroaritenoidian.
c) Etajul inferior sau subglotic, localizat sub corzile vocale si circumscris de
cartilajul cricoid, are forma unei plnii ce se lrgeste de sus n jos si se continu cu
traheea,tine de la terminarea etajului glotic pina la marginea inferioara a cartilajului cricoid.
Subglota este formata dintr-o membran fibro-elastica ce uneste marginea superioara a
cricoidului de marginea inferioara a tiroidului, mai bine individualizata anterior si care
formeaza conul elastic.Cavitatea laringiana este captusita de o mucoasa ce este formata din
epiteliu si corion. Epiteliul este de tip pavimentos stratificat, la nivelul corzilor vocale, pe
marginea liber a benzilor ventriculare, in spatiul interaritenoidian, pe partea superioar a
fetei laringiene a epiglotei si cilindric ciliat in rest. Trecerea dintre cele doua forme de epiteliu
se face treptat, la nivelul zonelor de tranzitie, unde celula pavimentoas devine cilindric,
apoi cilindric-ciliat.. Iritatia mecanic sau inflamatorie a mucoasei laringiene favorizeaz
metaplazia epiteliului cilindric ciliat n epiteliu pavimentos.Pe toata intinderea ligamentului
vocal exist un spatiu virtual ntre ligament si mucoasa spatial decolabil al lui Reinke
ceea ce explica predominanta edemului glotic la acest nivel.

Fig. 82 Vascularizatia laringelui

G. Vascularizatia laringelui
. Arterele laringelui sunt n numr de trei n fiecare parte:
- artera laringian superioar,
- artera laringian inferioar si
- artera laringian posterioar.
Supraglota este vascularizat de artera laringian superioar, ramur a arterei carotide
externe, n timp ce etajul subglotic este irigat de artera laringian inferioar, ram al
trunchiului tirocervical, ram al arterei subclavicular. Venele laringelui urmeaz traiectul
arterelor corespunztoare .Drenajul venos se face superior, prin vena tiroidian superioar,
ctre vena jugular intern i inferior prin vena tiroidian inferioar, spre trunchiul
brahiocefalic.
Limfaticele laringelui si au originea n reteaua limfatic a mucoasei laringelui. Reteaua
limfatic este foarte redus la nivelul etajului glotic i foarte bogat la nivelul etajului
supraglotic si subglotic. Glota constituie o bariera embriologica intre teritoriile limfatice
supra- si subglotice.Astfel, coarda vocal nu are practic capilare limfatice. Rare vase
limfatice se intilnesc la jonctiunea fibro-muscular. Etajul supraglotic are in schimb o bogat
reea limfatic. Caile limfatice supraglotice, alcatuite pe mai multe straturi, converg spre
insertia anterioara a repliului ariepiglotic si ies din laringe de-a lungul pediculului laringeu
superior. Exista la nivelul liniei mediane anastomoze orizontale ce explic
prezenta metastazelor bilaterale sau controlaterale.Reteaua subglotic nu este la fel de dens
ca cea supraglotic, dar invazia metastatica se face prin intermediul ganglionilor pre- si
paratraheali. De asemenea, este important si posibilitatea drenajului mediastinal. In final,
limfa va ajunge n ganglionii jugulo-carotidieni
H. Inervatia laringelui
Nervii laringelui provin din ramurile nervului vag (X) si contin att fibre somatomotorii si
somatosenzitive, ct si filete vegetative.
a) Nervii laringieni superiori se mpart fiecare n dou ramuri, intern si extern. Ramura
intern se distribuie la mucoasa etajului supraglotic si la portiunea superioar a santului
faringolaringian. Ramura extern se distribuie la mucoasa etajului subglotic si inerveaz
muschiul cricotiroidian.
b) Nervii laringieni inferiori (recurenti) inerveaz motor toti muschii laringelui cu exceptia
cricotiroidianului. Una din ramuri se anastomozeaz cu un filet din laringeul superior si
formeaz ansa lui Galien, care emite filete senzitive pentru mucoasa prtii superioare a
laringelui..

Fig. 83 Vascularizatia si inervatia laringelui

III NOTIUNI DE FIZIOLOGIE


Din punct de vedere funcional laringele particip la realizarea a trei funcii fundamentale:
deglutiia, respiraia i fonaia.n respiraie laringele este cale respiratorie ,iar n fonaie este
i emitor de sunete n timpul expirul
III.1 Functia respiratorie
1. Controlul SNC al micrilor respiratorii ale laringelui este de natur dual : centre
medulare controleaz micrile respiratorii involuntare , i centre de corticale superioare
controleaz pe cele voluntare .
. 2 Fiecare dintre aceste centre poate trece peste cellalt , dac este necesar ; o persoan i
poate ine respiraia n mod voluntar , dar cum acumuleaz CO2 , intervin centri de control
centrali i medulare ca urmare a unui proces coordonat involuntar .
3 . Deschiderea glotei are loc cu explozii ritmice n activitatea n RLN . Deschiderea glotei
o fraciune de secund este suficient ca aerul s fie atras n plmni prin coborrea
diafragmei.
4 . Faza inspiratorie duce la contracia muchiului cricotiroidian ( adductor al corzilor vocale
i tensor izotonic ), ceea ce crete diametrul AP al glotei .
5 . Plmnii i laringele se pot influena reciproc printr-un mecanism extrem de rafinat de
feedback neurologic - laringe poate aciona ca un sistem de rupere in timpul expirului prin
capacitatea sa de a modifica instantaneu deschiderea glotei .
6 . Variaiile ratei respiratorii n principal se fac prin schimbarea duratei fazei de expiraie ,
mai degrab dect de inspiraie . Aceste schimbri reflexe sunt declansate de receptorii de
presiune din plamani , traheea subglotic i laringe . Receptorii din periferia plmnului
influeneaz n primul rnd diafragma glotei n timpul respiraiei .
Laringele, ca segment al cilor respiratorii, permite circulatia aerului prin fanta glotic, dup
cum urmeaz: n respiratia obinuit, trecerea aerului are loc prin portiunea
intercartilaginoas a fantei glotice (glota respiratorie), iar n inspiratia forat, fanta glotic
este deschis la maximum, prin abductia ligamentelor vocale.

III.2 Functia fonatorie


Este functia social a laringelui. Ontogenetic, a aprut tardiv, dezvoltat paralel cu evolutia
sistemului nervos central. Constituie elementul de baz al vietii de relatie si progresului
social.
n mecanismele fonaiei contribuia laringelui este esenial i se manifest prin implicarea sa
major la producerea i prelucrarea sunetelor emise. Aceste contribuii se realizeaz de ctre
laringe datorit :
asigurrii mpreun cu plmnii a fluxului de aer fonator i direcionarea acestuia ;
generrii sunetelor ;
participrii la fenomenul de rezonan a sunetelor ;
participrii la articularea sunetelor emise .
Participarea laringelui are loc n grade variabile n fenomenele fonatorii enumerate mai sus i
anume, total n primele dou aspecte menionate i parial n ultimele .n producerea
coloanei de aer fonatorii, plmnii asigur n expir un flux de aer cu amplitudinea necesar i
suficient nvingerii rezistenei opuse de corzile vocale mai mult sau mai puin
apropiate.Corzile vocale sunt mobilizate adecvat ca poziie i tensiune (gradele de apropiere
sau deprtare a corzilor vocale) de ctre aparatul muscular fonator care ajusteaz astfel
nlimea i tonul sunetelor emise.Generarea sunetelor este dat de vibraia marginii interne a
fiecrei corzi vocale, orice modificare a acestora ducnd la alterarea producerii vocii i
calitilor ei.
Articularea cuvintelor i rezonana constituie procesele imediat urmtoare emisiei sunetelor,
ele avnd loc ncepnd chiar din laringe, continund cu faringele i finalizndu-se n cavitatea
oral cu participarea major a limbii, palatului, obrajilor i muchilor acestora, cavitilor
nazale i sinusurilor maxilare.Aparatul fonator reprezint un sistem funcional complex ale
crui elemente, dup cum se va vedea n continuare, conlucreaz sinergic temporo-spaial
pentru realizarea sunetelor sub coordonare cortical, conform unui program elaborat i
engramat prin exerciiu.
Rolul corzilor vocale nu este pur i simplu numai pasiv,dat de micri (vibraii) mai mari ale
acestora n plan orizontal de apropiere-deprtare (pe o distan de 4 mm) i mai mici n plan
vertical (pe o distan de 0,2-0,5 mm) la trecerea coloanei de aer n expir, aa cum s-a
considerat pn nu demult conform teoriei lui Helmholtz, ci ele au i o component de
participare activ, aa cum au demonstrat numeroase investigaii laborioase relativ recente,
bazate pe msurtori imagistice n dinamic,completate cu cercetri de histologie funcional
i de metabolism anaerob/aerob ale corzilor vocale.
Descrcrile de poteniale de aciune ajung simultan la muchii corzilor vocale, dei nervul
recurent stng este mai lung cu 10 cm dect cel drept (valori medii : 42,4 cm/stg fa de 31,7
cm/dr) ntruct fibrele axonale motorii stngi au i un calibru mai mare cu 0,0019 mm dect
cele aflate n nervul recurent drept (ctignd prin vitez la nervul mai gros, ceea ce pierd prin
lungimea mai mare a aceluiai nerv,asemntor cu ceea ce se ntmpl la cablurile electrice
conductoare).Faptul este consecina unei adaptri a structurii la funcie prin apariia i
exerciiul vorbirii (la indivizii mui calibrul axonilor stnga-dreapta este acelai).Impulsurile
nervoase recureniale adapteaz mrimea fantei glotice, intensitatea tonusului muscular a
corzilor vocale i concordana (homoritmia) celor dou mrimi ntre ele. La pubertate,
schimbarea vocii se datoreaz dublrii lungimii corzilor vocale la sexul masculin (la sexul
feminin numai cu 30%) sub influena modificrilor hormonale.
Fiecrei corzi vocale i corespund doi muchi vocali, muchiul arivocal i muchiul tirovocal,
ambii prezentnd o activitate tonic de baz, peste care se suprapun contraciile generate de
impulsurile plecate de la centrul cortical al vorbirii.n respiraia obinuit corzile vocale stau
deprtate, att n inspir ct i n expir.n schimb, n cursul fonaiei dac presiunea n expir a
aerului subglotic este suficient, prin deschiderile i nchiderile ritmate ale glotei (care las s
treac coloana de aer cu diferite viteze) combinate cu contraciile active ale corzilor vocale,
are loc producerea sunetelor.Explicaiile privind modul n care se elaboreaz sunetele au
cunoscut de- a lungul timpului diferite variante.
Teoria neuro-cronaxic susine c frecvena vibraiei corzilor vocale este determinat de
cronaxia nervului recurent ce le inerveaz. Fiecare vibraie izolat a corzilor vocale la
trecerea coloanei de aer s-ar datora unui impuls sosit prin nervii recureni laringeali, iar
centrul acustic cerebral regleaz viteza vibraiei acestora..
Teoria mio-elastic consider c atunci cnd corzile vocale sunt apropiate i n condiiile n
care este aplicat n expir asupra lor o presiune a aerului n spaiul subglotic ,corzile rmn
nchise pn cnd aceast presiune n cretere reuete s le separe permind coloanei de aer
s ias. Ieirea aerului reduce presiunea aplicat asupra corzilor, implicit tensiunea muscular
a muchilor vocali i revenirea n poziie apropiat a corzilor vocale datorit elasticitii
acestora i mpingerii lor de ctre muchii relaxai.n faa revenirii obstacolului,presiunea
subglotic crete din nou,corzile vocale sunt mpinse pn la o no separare i ntreg ciclul se
repet .
Teoria aero-dinamic se bazeaz pe legea energiei fluidelor a lui Bernoulli referitoare la
curgerea fluidelor incompresibile n regim laminar i anume : presiunea total ntr-un fluid
perfect aflat n curgere staionar este constant de-a lungul unei linii de curent (cteva
aplicaii practice : pulverizatorul, sonda de presiune, tubul Pitot, tubul Venturi, zborul
avionului).Mecanismul de producere al sunetelor a fost comparat mai demult de Husson
(1962) cu cel care are loc la siren.n mod asemntor acesteia, coloana de aer trecnd prin
orificiul glotic uor ntredeschis /ngustat vibreaz n segmentul faringo-oral (n timp ce
cartilajele aritenoide sunt n poziie fix datorit contraciei muchilor interaritenoizi)
.Vibraiile se transmit n aerul din mediul nconjurtor unde se vor propaga sub form de unde
acustice.n timpul trecerii prin glot a coloanei de aer are loc un efect de mpingere-tragere
(push-pull effect) asupra corzilor vocale, ceea ce induce o oscilaie auto-ntreinut a
acestora.mpingerea corzilor vocale are loc n timpul deschiderii glotei (glot convergent) n
timp ce tragerea lor are loc n timpul nchiderii glotei (glot divergent).n timpul nchiderii
glotei fluxul de aer este ntrerupt pn cnd presiunea n cretere a aerului adunat subglotic
separ la un moment dat corzile din nou ,fluxul de aer i reia pasajul i ciclul se repet. Dac
corzile vocale sunt complet relaxate, iar cartilajele aritenoide separate permit maximul
fluxului de aer, corzile nu vibreaz. Cantitatea de aer care trece prin orificiul glotic este
limitat de durata deschiderii glotei, apropierea corzilor vocale producnd strangulaii (gtuiri,
fragmentri) ale coloanei de aer, dndu-i acesteia un caracter de curgere laminar-intermitent.
Sub aspect neuro-fiziologic, limbajul presupune dou categorii de mecanisme:
mecanisme centrale situate la nivel cortical, responsabile de dimensiunile de coninut
ale comunicrii (stabilirea ideilor ce urmeaz a fi transmise, interpretarea mesajelor
receptate etc.);
mecanisme periferice, responsabile de aspectele executive, legate de forma pe care o
mbrac un mesaj.
Dac restrngem nivelul de analiz doar asupra limbajului oral, mecanismele
periferice specifice rezid n urmtoarele componente:
1. componenta energetic: aparatul respirator i sistemul muscular aferent
acestuia (diafragma i muchii intercostali);
2. componenta generatoare: laringele;
3. componenta articulatorie i de rezonan: buzele, dinii, limba, palatul dur,
vlul palatin, cavitatea bucal i cea nazal per ansamblu.
Astfel, fluxul emisiilor sonore are la baz aerul expirat cu ajutorul plmnilor i a
musculaturii aferente (componenta energetic) trece prin laringe determinnd vibraia
acestuia. n acest mod se produce un sunet brut, ce poate fi modulat doar n materie de
nalime i intensitate, ns fr a fi purttorul unor mesaje specifice (componenta
generatoare). Laringele este cel care d timbrul vocii specific fiecrei persoane. Urmtorul
segment care intr n uz este cel articulator, n care, cu aportul limbii, al buzelor i dinilor
(componenta articulatorie), sunetul brut capt forme specifice, distincte i inteligibile,
articulate n silabe i cuvinte cu sens. n fine, sunetul odat obinut rezoneaz n cavitatea
bucal, respectiv cea nazal (componenta de rezonan). Orice deficien sau funcionare
defectuoas la nivelul unuia dintre mecanismele periferice enumerate i pune amprenta
asupra calitii i claritii emisiilor orale, afectnd implicit caracterul inteligibil al celor
spuse.
Modificrile specifice ale sunetelor laringiene date de pavilionul faringo-oral privesc
formarea vocalelor i consoanelor.Aa dup cum este bine cunoscut ,sunetele vocii umane
sunt constituite fonetic din vocale i consoane.
Vocea are urmtoarele caractere:
Intensitatea, care este proportional cu presiunea aerului din trahee si cu
amplitudinea vibratiilor corzilor vocale.
nltimea sau tonul este dependent att de frecventa vibratiilor corzilor vocale, ct
si de lungimea, grosimea si forma lor. Tonurile, care pot fi emise, variaz dup
vrst si sex.
Timbrul vocii este determinat de cutia de rezonant si de structura aparatului
vocal. Se modific cu pozitia laringelui, deosebindu-se registrul grav sau de torace,
superior sau de cap si mijlociu
III.3 Functia sfincterian- de protecie (aprare) a cilor aeriene
inferioare.
Se adauga ca mecanism de protectie suplimentar reflexului de tuse,protejnd cile aeriene
inferioare fa de ptrunderea corpilor strini.. Se produce prin ridicarea si ascunderea
laringelui sub baza limbii n timpul deglutitiei;i prin actiunea muschilor adductori ai
laringelui care nchid glota si vestibulul laringian oprirea reflex a respiratiei; contractarea
repliurilor ariepiglotice, a benzilor ventriculare si a corzilor vocale (rol sfincterian);
acoperirea partiala a vestibulului laringian de ctre epiglota., astfel c alimentele trec prin
prtile laterale spre esofag
Funcia primar a laringelui este de protejare a cilor respiratorii inferioare de intrarea de
lichide i produse alimentare n timpul deglutiiei ,vrsatului , i tusei.
Mecanismul celor trei sfinctere se refer la cele trei nivele de protecie din laringe :
a. Repliurile ariepiglotice nu realizeaz o nchidere valvular adevrat , dar nchiderea
muscular simpl pentru efectul lor de a se apropia n timpul deglutiiei , deturneaz
lichidele i alimentele departe de tractul respirator i nspre sinusurile piriforme i esofag . -
din cauza mrimii i micrilor largi ale acestor falduri la intrarea laringelui de nchidere la
acest nivel servete unei funcii importante de protecie mpotriva ptrunderii corpilor strini
ingerai si vomai .
b . Benzile ventriculare funcioneaz ca nite supape pentru a preveni ieirea de aer din
trahee dar ajut i n funcia de expectoraie ,de aceea funcia de expectoraie a laringelui
rmne neatins n paralizia laringian bilateral nchiderea pasiv doar a benzilor
ventriculare pare esenial pentru producia de tuse eficient .
c . Adevratele corzile vocale au rolul primar de protecie a cilor respiratorii ( cel mai
semnificativ mpotriva aspiraiei ) . - sunt capabile de a mpiedica ptrunderea de aer ,s
reziste presiunii de mai sus ( funcie de protecie ) .Aceast aciune valvular este implicat
atunci cnd este depit n declanarea spasmului laringian ca un vrf de presiune bruc
la ventilaia cu presiune pozitiv care servete doar pentru a sigila n continuare glota .
* nchiderea lor n manevra Valsalva - permite laringelui s reziste forelor expiratorii foarte
puternice care rezult din presiunile intratoracice mari . - aceast manevr este important n
defecaie,natere deoarece presiunea este transmis din cavitatea abdominal i , de
asemenea, servete pentru a stabiliza torace n timpul ridicrii n brae a unor greuti mari

III.4 Functia de tuse si expectoratie


Aceasta se produce prin nchiderea glotei, cresterea presiunii intratoracice si apoi expulzarea
brusc a aerului care, ndeprtnd corzile vocale, antreneaz n afar si secretiile din trahee.

III.5.Functia reflexa.
Datorita bogatei sale inervatii, laringele este sediul unor reflexe vago-vagale. Iritatia
mecanica sau chimica a endolaringelui poate declansa aritmie, bradicardie, stop cardiac.
Reflexul vagal este foarte puternic la fumatori si poate fi blocat cu atropin.
Reflexul de nchidere a glotei
nchidere laringian reflex este produs de contracia rapid a muchiului
tiroaritenoidian ca rspuns la stimularea nervului laringeu superior .
. Stimuli senzoriali , alii dect cei ce provoac uzual stimularea direct a nervul
laringeu superior sunt de asemenea capabili s provoace acest reflex . Exemple ale
acestora includ stimularea tuturor nervilor cranieni de aferene majore i senzoriale i
spinale somatice .
d susceptibilitatea acestui rspuns reflex la astfel de excitaie senzorial divers este
ic insistnd asupra modului primitiv n protecia cilor respiratorii printr -o mare
varietate de stimuli nocivi .
Laringospasmul
a . exagerarea reflexului fiziologic laringian de nchidere a glotei - puternic i
prelungit.
b . meninut mult dincolo de ncetarea iritaiei mucoasei .
c . cel mai probabil e s apar atunci cnd pacientul este n sau n curs de intubatie
endotraheal si este foarte bine oxigenat i sub anestezie foarte uoar .
d . apneea obstructiv produs poate provoca moartea prin hipoxie acut i hipercapnie
.
e . laringospasmul este inhibat prin : creterea pCO2 arterial , scderea pO2 arterial ,
presiune intratoracic pozitiv , i faza de inspiraie a respiraiei .
f . cele mai frecvente cauze sunt inhalaie de iritante , manipularea tractului superior
aerodigestiv , organisme strine , mucus sau snge n ptrunse n glot .
Tusea reflex
a . prin tuse se elimin mucusul si materiile strine din plmni i deci ajut la
meninerea permeabilitii alveolelor pulmonare .
b . poate fi voluntar , dar cel mai adesea apare ca rspuns la stimularea receptorilor
din laringe sau din tractul respirator inferior .
c . are trei faze : inspiratorie - inspiraie rapid i profund ; nchidere compresiune -
strns glotei i activarea puternic a muschilor expirator ; expulsiv - laringe se
deschide larg i o ieire brusc a aerului n intervalul de 6-10 l / sec .
3 . Reflexul de apnee
. senzori chimici i termici pot irita limitat zona supraglotic , i apnee poate aprea
ca raspuns la stimuli nocivi ( fum de tigar , amoniac , etc ), diverse produse chimice.
b . acest reflex de apnee ca rspuns la stimularea laringian probabil a evoluat pentru
mpiedica aspirarea materialului stimulator n cile respiratorii inferioare .
c . Apa este cunoscut c poate iniia acest reflex mai ales la sugari
d . la adulti contieni , rspunsul ptrunderea apei n laringe este o tuse puternic .
Cu toate acestea , la sugari , aceasta poate duce la apnee .
e . reflexele laringiene au fost implicate n patogeneza sindromului morii subite
infantile deoarece reflexele trec printr -un proces de maturizare in copilrie.
f . acest reflex poate fi utilizat ntr- o manier terapeutic n tratamentul crupului n
care inhalarea de picaturi de ap sub form de aerosoli poate duce la ncetinirea
respiratorie cu creterea concomitent a volumului - un efect benefic n obstrucia
parial a cilor aeriene superioare .
4 . Reflexele circulatorii
a . stimularea laringelui poate produce modificri ale ritmului cardiac i ale tensiunii
arteriale
b . acest efect este cel mai evident n timpul inducerii anesteziei i poate avea loc n
condiii naturale, cum ar fi apneea de somn obstructiv .
c . rezultatul direct de stimulare laringian asupra tensiunii arteriale este de
hipertensiune arterial , dar n cazul n care stimularea laringian produce bradicardie
semnificativ de stimulare vagal , hipotensiune arterial poate s apar n mod
indirect .
d .calea aferent pentru acesta este nervul laringeu superior i secionarea acestui
nerv desfiineaz rspunsul cardiovascular la stimularea laringelui i stimularea lui
efectiv afecteaz frecvena i tensiunea arterial
e . efectul de stimulare a nervului laringeu superior este modulat de nivelurile
sanguine de CO2 , deoarece supresia se observ n timpul hipocapniei .

III.6 Functia de fixare toracic


nchiderea glotei si cresterea presiunii intratoracice n urma unui inspir profund asigur
rigiditatea necesar pentru ca membrele superioare care execut un efort fizic mai mare s
gseasc un sprijin eficient. Are loc prin inchiderea glutei, blocarea reflexa a sistemului
respirator, rigidizarea cutiei toracice, coborrea diafragmului, ceea ce face posibil
desfasurarea actului de defecaie, de miciune, expulzia ftului n timpul naterii si
desfsurarea unor activiti fizice intense ca sapatul sau ridicarea de greutati.

III.7 Functia laringelui n circulatia sngelui


Const n asigurarea variatiilor de presiune endotoracice cu efect de pomp.

IV. SINDROAMELE LARINGELUI

IV.1 Sindromul fonator -; este caracterizat de o modificare patologic a sunetului


fundamental emis de corzile vocale, cu aparitia disfoniei sau a raguselii. Disfonia poate avea
un caracter permanent sau intermitent, conditionata de afectiuni acute sau cronice laringiene
de pareze sau paralizii ale corzilor vocale, posttraumatic dupa arsuri locale, corpi straini,
tumori benigne sau maligne, malformatii. Disfonia poate prezenta cateva caracteristici
reprezentate de fonastenie (oboseala la vorbit),rezastenie (oboseala la cintat). Mai rar se poate
intilni afonia (pierderea completa a tonalitatii vocale), care poate fi functionala (in cadrul
crizei isterice), sau obiectiva(in cadrul paraliziei recurentiale bilaterale in abductie)

+Vocea bitonala este caracteristica paraliziilor recurentiala unilaterale. Disfonia poate avea
un caracter tranzitoriu la varsta pubertatii si se numeste mutatia vocii sau vocea eunucoida.

DISFONIA este perturbarea sunetului fundamental emis de laringe. Se poate manifesta sub
mai multe forme:
Fonastenia sau oboseala vocii vorbite apare dup eforturi vocale minime, fiind
consecinta unei miozite a muschiului vocal, dup laringite netratate sau
suprasolicitri fonatorii.
Rguseala este cea mai frecvent, vocea avnd un sunet aspru, crepitant, este
neclar si insonor. Apare la bolnavi cu laringite acute si cronice, traumatisme,
tumori, paralizii ale corzilor vocale. n cancerul de laringe este lemnoas, dur
si progresiv.
Afonia este pierderea complet a tonalittii vocale si apare n diferite
laringopatii, inclusiv n cursul paraliziilor adductorilor corzilor vocale.
Diplofonia sau vocea bitonal apare n paraliziile monolaterale ale corzilor
vocale.
Vocea eunucoid este caracteristic pentru tineri n perioada puberttii.
IV.2 Sindromul senzitiv -; include urmatoarele tipuri de manifestari clinice

Hiperestezia mucoasei faringiene aparute in cadrul afectiunilor acute faringo-


laringiene, sau dupa aspiratia de gaze sau vapori toxici; de asemenea la persoane cu
nevroze abuziv fobice sau cancerofobice.

Anestezia laringelui are repercursiuni asupra potentialului de aparare local;


favorizeaza patrunderea corpilor straini in caile respiratorii inferioare. Apar secundar
unele boli reumatologice.Poate sa apara secundar unor boli neurologice sau in
leziunile atrofice ale mucoasei.

Paresteziile pot fi secundare inflamatiilor acute sau cronice de la nivel faringo-


laringian, aparute adesea pe un fond nevrotic. Se manifesta sub forma senzatilor de
constrictie sau arsuri locale, senzatia de corp strain.

Durerea laringiana prezinta o intensitate variabila in functie de gradul leziunilor.Ea


poate sa apara in inflamatiile acute posttraumatice, dupa arsuri, in cadrul tumorilor
maligne sau in leziunile de tip neurologic.Ea se accentueaza in cursul deglutitiei si
prin palparea laringelui poate iradia spre regiunea otica (otalgie reflexa)

STRIDORUL este definit ca un sunet strident cauzat de fluxul de aer turbulent n cilor
respiratorii superioare obstructionate de o anumita cauz . Aceasta este o situaie de urgen
ce impune asigurarea libertaii cilor respiratorii ct mai repede , n scopul de a salva
pacientul de la moarte prin asfixie.

Clasificarea stridorului :
-stridor inspirator - n caz de obstrucie a cilor aeriene de la corzile vocale in sus
-expirator vocal - n caz de obstrucie la nivelul bronhiilor (astm bronic )
stridor bifasic - prezent n ambii timpi respirator inspirator i expirator ,cauzat de
obstrucie traheal(Traheomalacia este un exemplu clasic ,corpi strini flotani in
trahee alt ex,) .
Cauzele de stridor la sugari si adulti sunt diferite i variable i pot fi clasificate n :
Cauze laringiene
Cauze - congenitale produc stridor la sugari i includ :
. 1 Laringe infantil,imatur din pct de vedere neurologic - care cauzeaz laringomalacie
- 2 . Glot palmat / stenoz subglotic-inel cricoidian deformat
- 3 . Laringomalacie
- 4 . Congenital -chist , hemangiom,
Tumori Includ ambele tipuri de benigne i maligne .
Papiloame difuz a copilululi hiperketatozic al adultului.
Papiloamele l minori sunt multiple i adultcounterpart lor este unic . Papilloma juvenil are o
rat ridicat de recuren n timp ce papiloame aduli dup ndeprtarea nu sunt cunoscute de
a se repeta .
Chisturile - Acestea sunt benigne si pot crete foarte mult prin hipersecreie
Tumorile maligne care implica laringele provoac stridor datorit urmtoarelor cauye
1 . Obstrucia culoarului respirator
2 . Paralizia ambelor corzile vocale
3 . Fixitatea ambilor aritenoizi
4. Edem laringian neoplazic sau radioindus radiomucit .
Cauze inflamatorii
Acestea produc brutal acuze
Laringita acuta subglotic edematoas
Difteria crupul difteric produs de pseudomembrana ce obstrueaz glota dar i toxina prin
invazie paralizeaz nervii cranieni
Angioedemul allergic Quincke -medicamentos ,alimente,venin de vispe ,albine,etc
Traheobronita acut membranoas crustoas - copii ,influenza
Cauze neurologice
Paralizii recureniale bilateral
Traumatisme
Traume externe
Iatrogen-intubaia prelungit
-intervenii chirurgicale-endoscopice- sinechie comisural anterioar ,laser CO2
-laringectomii pariale , traheostomia sus situat la cricoid, inelul I tracheal
Ageni caustici ,fizici
Aspirarea de vapori fierbini ,de acizi ,ingestia de sod caustic,
Radioterapia

IV.3 DISPNEA LARINGIAN


Sindrom major si grav, const n perturbarea functiei respiratorii a laringelui, n sensul
reducerii debitului de aer care trece prin laringe, cauza fiind de natur laringian. Acest
sindrom este denumit si insuficient
respiratorie de tip obstructiv superior laringian.
Cauze:
Malformaii laringiene (glota palmat, chiste juxtalaringiene ,stenoze subglotice)
Corpi strini laringieni
Traumatismele laringelui si sechelele acestora (fracturi cu prbusire, hematoame,
arsuri, stenoze)
Inflamatii acute (laringita acut edematoas, subglotic, crupul difteric etc.)
Tumori benigne (papiloame, polipi mari) sau maligne (cancerul laringelui)
Tulburri neuromotorii (paralizia recurential bilateral n adductie, spasmele
laringelui)
Inflamatii acute virotice si microbiene care intereseaza zona laringiana, insotite de
edem subglotic (la copil), supraglotic (la adult).
. Laringite cronice specifice cu caracter deformant si stenozant (TBC, SCLEROM,
LUES).
Edemele QUINQUE, alergice sau postendoscopice.

Semnele clinice se pot instala acut sau cronic:


a. Semnele majore (prezente la toate cazurile):
- BRADIPNEE inspiratorie;APNEE
- COBORREA laringelui in inspira;
- TIRAJ suprasternal si supraclavicular;
b. Semnele minore
- TIRAJUL intercostal, subcostal, substernal;
- DISFONIE si tuse iritativa;
- CORNAJUL SAU STRIDORUL reprezentat de zgomotul produs in inspiratie prin
trecerea aerului prin zona stenozata;
- staza venoasa cervico-faciala;
- pozitia capului in extensie;
- silentium auscultator la bazele pulmonare;
- puls paradoxal KUSSMAULL (inversarea aritmiei respiratorii);
Evolutie
Faza compensat, cnd bolnavul este agitat si speriat, dar coloratia tegumentelor si
mucoaselor este normal.
Faza decompensat se poate instala n orice moment. Debutul decompensrii este anuntat
de hipercapnie (tegumente roze, calde, vasodilatatie periferic, cresterea presiunii partiale a
CO2) si apoi de anoxie (cianoz). Respiratia devine tahipneic si superficial, apare
somnolent, tahicardie si moartea prin asfixie mecanic.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul trebuie efectuat rapid n orice conditii. Cnd este posibil, se pune si diagnosticul
etiologic si se stabileste gradul de compensare (prin examene biochimice sanguine).
Tratamentul
ndeprtarea cauzei (cnd etiologia este cunoscut si cnd este posibil) sau
tratament etiologic
oxigenoterapie
sedative care nu deprim centrul respirator
intubatie oro- sau nazotraheal
traheostomie clasic sau de extrem urgent, dup situatie
IV.4 TUSEA poate fi seaca sau uscata in laringitele acute (debutul), in laringitele cronice
hipertrofice, in laringitele cronice atrofice. Tusea poate fi umeda, productiva in laringo-
traheo-bronhico acute sau cronice.Tusea poate fi latratoare in laringitele edematoare
subglotice, virotice sau difterice, tuse chintoase in tusea convulsiva.

Tusea provocat de afectiunile laringiene poate fi uscat (laringite, hiperestezie) sau umed
(laringotraheobronsit). Tusea ltrtoare se constat n laringita subglotic.

V. MALFORMATIILE LARINGELUI
Malformatiile laringelui pot fi congenitale sau dobndite.
Malformatiile congenitale apar de la nastere sau pe parcursul primelor luni de viat, iar cele
dobndite sunt secundare unor traumatisme sau boli, urmate de sechele anatomice. Cele mai
frecvente malformatii congenitale ale laringelui si care produc tulburri respiratorii sunt:
laringomalacia, chistul laringian, paralizia corzilor vocale, diafragmul laringian, despictura
laringotraheoesofagian, stenoz subglotic si hemangioamele subglotice.

V.1 MALFORMATIILE CONGENITALE


1.Malformatiile epiglotei pot fi reprezentate de epiglota bifid sau divizat in doua
pri egale, epiglota in omega, n potcoav sau poate fi absent,pot favoriza stridorul
laringian congenital.
2. Lipsa de coalescenta a lamelor cartilagiului tiroid, nsoit adesea de malpoziia
corzilor vocale
3.Glota palmat - diafragm dispus ntre corzile vocale, in zona comisurii anterioare
sau a jumtii anterioare a glotei .
4.Ageneziile laringo-traheo-bronhice sunt letale
5. Diastema laringo-traheo-esofagian -defect de dezvoltare a septului aerodigestiv ,
care favorizeaz bronhopneumonia de aspiratie .
5.Hipertrofia unilaterala aritenoidiana si corzi vocale supranumerare
6.Laringoptoza caracterizata printr-o coborare excesiva a laringelui si contactul
cricoidului cu manubriul sternal.
7.Laringomalacia, numita si stridor congenital,
8.Chistele cordale ,valeculare si chistele din plicile ariteno-epiglotice,
9.Hemangiom subglotic.
10.Stenoz subglotic
11.Sindromul tipatului de pisica ('Crie du chat') determinat de o anomalie
cromozomiala
Laringocelul este o herniere a mucoasei laringiene de la nivelul ventriculului Morgagni, cu o
dezvoltare progresiv sub influenta presiunii aeriene endolaringiene. Laringocelul poate
fi intern, dezvoltat in plica ariteno-epiglotic, extern, cand ptrunde prin membrana tiro-
hioidian si apare laterocervical. Laringocelul mai poate fi mixt,i are un continut hidro sau
mucos si se poate superinfecta si fistuliza. Tratamentul este chirurgical la toate cazurile..
Hemangiomul subglotic este o tumor vascular congenital, localizat cel mai frecvent n
portiunea posterioar a laringelui subglotic , care produce stridor bifazic, episoade repetate de
crup si rguseala inconstant. Simptomatologia clinic se agraveaz n cursul infectiei cilor
respiratorii superioare.
Fetele sunt mult mai frecvent afectate dect bietii si manifestrile clinice apar, n general,
dup mai multe luni de viat. Aproximativ 50% din pacientii cu hemangiom subglotic au unul
sau mai multe hemangioame cutanate.
Examenul radiologic poate evidentia ngustarea asimetric a regiunii subglotice, ns
diagnosticul se stabileste prin laringoscopie direct.Bronhoscopia rigid este necesar n
diagnosticarea unui hemangiom subglotic. Leziunea este de obicei situat posterolateral n
submucoasa subglotei . Poate fi unilateral sau bilateral, sau poate fi situat n trahee
superioar. Leziunea este de culoare roz-albastru, brun, i uor compresibil
Sindromul PHACES (posterior fosa malformatii cerebrale, hemangioame, anomalii cardiace
i coarctaie de aort, anomalii ale ochilor, cu sau fr fisuri sternale) este o tulburare care
trebuie exclus
Tratament
Observaia este suficient, de obicei, pentru leziuni mici, care nu provoac obstrucie
semnificativ a cilor respiratorii. Traheotomia este de obicei necesar pentru a asigura
libertatea cilor respiratorii pentru leziunile ce regreseaz spontan, de obicei, pn la vrsta
de 5 ani.Injectie cu steroizi n hemangioamele mici sau mijlocii pot precipita involuia
secundar pentru suprimarea stimulrii cu estradiol a leziunii i a creterii reactiei la
vasoconstrictoare.
Alte tehnici descrise includ ablatie laser CO2, crioterapie, interferon intralezional sau
injectare ageni sclerozani i steroizi sistemici. Dintre aceste tehnici, ablatia endoscopic cu
laser este cel mai frecvent de succes pentru tratamentul leziunilor mici unilaterale. Ablatia
leziunilor circumfereniale intr-o singura sesiune de tratament ar trebui s fie descurajat,
deoarece acest lucru poate duce la stenoza subglotic. Iradiere cu fascicul extern are o rat de
succes de 93% la vindecarea hemangioamelor subglotice dar nu este folosit astzi, din cauza
riscului crescut de cancer tiroidian. Hemangiomul poate s reapar, n anumite cazuri, n care
leziunea se extinde dincolo de limitele submucoasei i necesit interventie chirurgical pe
cale extern sau embolizare.Muli autori sugereaz utilizarea de Propranolol ca un tratament
de prima linie in hemangioamele subglotice atunci cnd intervenia este necesar.
Stenoza subglotic congenital regiunea subglotic, ce cuprinde 23 mm sub corzile
vocale, este locul de predilectie al stenozei congenitale.
Stenoza subglotic congenital se localizeaz pe locul trei ntre malformatiile congenitale ale
laringelui. Un lumen mai mic de 3,5 mm n diametru, la un nou-nscut fr antecedente de
intubatie traheal sau traumatism laringian, se consider ca stenoz subglotic congenital.
Malformatia poate apare cnd cricoidul are un diametru mic sau cnd este pozitionat
excentric, comprimnd secundar lumenul subglotic.
Prezentare clinic
Manifestrile de stenoza subglotic congenital apar de obicei n primele luni de via.
Stenoza nu este de obicei evident pn cnd copilul nu dezvolt un proces inflamator acut,
care ingusteaz subglota. Prezentarea clinic a unui copil n aceste perioade nu difer de cea a
laringotraheobronitei infecioase (crup). Stridorul bifazic, cu sau fr simptome de detres
respiratorie este cel mai frecvent simptom de prezentare. Copilul poate avea o tuse seac , dar
strigtul este de obicei normal. Suspectm o stenoza subglotic congenital, atunci cnd
aceste simptome sunt recurente sau dac sunt prelungite dincolo de durata normal a
adeciunii infecioase (1-3 d).
Diagnosticul de certitudine se stabileste prin radiografii i endoscopie rigid.
Tratament
Cele mai multe cazuri de stenoz subglotic congenital se rezolv spontan, odat cu
creterea copilului. Poate fi necesar intubarea endotraheal i traheotomie la pacienii care
au compromise semnificativ cile respiratorii. Cei mai multi copii care au nevoie de
traheotomie poate fi decanulat de vrst 3-4 ani, atunci cnd spaiul subglottic lrgete.
Ablaia laser are un rol limitat n gestionarea stenozei subglotice congenitale i este de obicei
rezervat pentru leziunile moi mai puin de 5 mm grosime. Laringotraheoplastia este
rezervat pentru cazurile severe de stenoz subglotic care nu au putut fi decanulai .
Diafragmele congenitale laringiene (congenital webs) Diafragmele congenitale se pot
ntlni la orice nivel al laringelui. Cel mai frecvent se localizeaz la nivelul glotei ca o band
ce se extinde peste o parte (membran-glot palmat) sau peste tot (atrezie) la nivelul glotei.
De obicei, cele mai afectate sunt cele 2/3 anterioare ale laringelui (glotei) dei ele pot s
apar n spaiul interaritenoidian posterior sau n zona subgloticsau supraglotic.

Fig. 84 Glota palmata si sectionarea endoscopica a acesteia


Simptomele clinice sunt prezente de la nastere variind de la disfonie uoar pn la obstrucie
semnificativ a cilor respiratorii, n funcie de mrime. O treime din copii au asociate
anomalii ale tractului respirator, stenoz subglotic cel mai frecvent-detresa respiratorie este
disproporionat . Tratamentul de preferat este rezectie cu laser de straturi subiri anterioare
cu aplicarea mitomicina C i plasarea de stent silastic timp de 3 sptmni
Atrezia congenital laringian este una din cele mai rare i mai grave anomalii congenitale
ale laringelui.
Atrezia laringian se manifest ca o obstrucie acut a cilor respiratorii la nou-nscut cu
detresa respiratorie sever ,cu incapacitate de a inhala aer sau strigt. Fr de gestionare a
cilor respiratorii imediat cu o traheotomie (intubare este nereuit), moartea este iminent.
Prezena polihidramniosului poate conduce la diagnosticul prenatal de atrezie laringian, n
cazul n care se anticipeaz diagnosticul, se evit pensarea cordonului ombilical pn la
traheotomie. Diagnosticul de atrezie laringian se pune endoscopic dup securizarea cilor
respiratorii cu un tub de traheotomie..
Laringomalacia este cea mai frecvent anomalie congenital a laringelui, reprezentnd 60%
din toate. Copiii de sex masculin sunt afectai de dou ori mai frecvent fa de cei de sex
feminin.Cauza exact a tuturor cazurilor de laringomalacie nu este cunoscut. Teorii diverse
includ imaturitate sau dezvoltare deficitar a structurilor cartilaginoase, refluxul
gastroesofagian, i imaturitatea controlului neuromuscular.
Sindromul warfarina fetal (FWS), este o afectiune rar care rezult din ingerarea matern de
warfarin i a fost asociat cu diverse anomalii congenitale, inclusiv laringomalacie.
Cele mai frecvente simptome includ respiraie zgomotoas - stridor inspirator , care este mai
accentuat n poziia culcat pe spate, hrnire i agitaie i diminuat de extinderea gt i poziie.
Fonaia este caracteristic normal. Simptomele sunt de obicei absente la natere, ncep n
primele sptmni de via, crete pe parcursul mai multor luni, si se rezolv dup 18-24 luni
de viat.Mai puin frecvent, copilul poate avea dificulti de hrnire; dar nu este
evolutiv,detresa respiratorie i cianoza sunt rare.
La examinare, copilul cu laringomalacie este, de obicei, n intervalul normal de cretere,
apare sntos i nu prezint semne de detres respiratorie (lrgirea aripilor nazale, tiraj
supraclavicular sau intercostal cianoz). Strigtul este normal i puternic., concluziile
examinrii sunt de obicei normale. Endoscopia flexibil pot dezvlui mai multe anomalii
caracteristice :
-Alungirea i extensia lateral a epiglotei (nrulat n form de omega), care cade posterior n
inspiraie (a se vedea imaginea de mai jos) laringomalacie:
-Aritenoizi voluminoi redundani care prolabeaz anteromedial n inspiraie,aspirarea n
glot a repliurilor ariepiglotice (i cartilajelor cuneiforme) n inspiraie
Expirul duce la expulzarea acestor structuri supraglotice cu eliberarea fluxului de aer.
-Corzile vocale, au structura si functia normal la pacientii cu laringomalacie
Laringomalacia i sdr de apnee n somn pot coexista.
Cele mai multe cazuri de laringomalacie pot fi gestionate prin observaie, tratamentul bolii de
reflux gastroesofagian (GERD), cu regim alimentar ,msuri de poziionare i medicamente.
Management chirurgical este indicat n cazuri rare, dac dezvolta complicaii respiratorii.
Epiglotoplastia cu laser CO2 sau cu microdebridere elimin din excesul de esut al
repliurilor ariepiglotice bilateral, micorarea epiglota, eliminarea cartilajelor corniculate i
cuneiforme i eliminarea mucoasei aritenoidiene redundante ceea ce lrgete orificiul
laringian..
Complicaiile rare includ pectus excavates , cianoz, apnee , hipertensiune pulmonar,
insuficienta cardiac dreapt,afeciuni neurologice, mandibul hipoplazic, stenoz subglotic
mai mare de 35%,
Paralizia corzilor vocale ca frecvent, este a doua malformatie congenital a laringelui.
Poate fi uni- sau bilateral. Pacientii cu paralizie bilateral de corzi vocale prezint n mod
obisnuit fenomene de insuficient respiratorie acut, care necesit intubatie de urgent si
ulterior traheostomie.
Cel mai frecvent, corzile vocale sunt imobilizate n pozitie paramedian, abductia n inspir
fiind compromis..
Etiologia i patogenez

Paralizia corzilor vocale este de obicei idiopatic. n anumite cazuri, se poate produce
secundar imaturitii neuromusculare centrale. Paralizia poate aprea, de asemenea, din cauza
leziunilor sistemului nervos central, inclusiv malformaie Arnold-Chiari, paralizie cerebral,
hidrocefalie, mielomeningocel, spina bifida, hipoxie, sau hemoragie.
Trauma la natere care produce elongarea coloanei cervicale poate duce la paralizie uni sau
bilateral tranzitorie cu o durat de 6-9 luni. Paralizie unilateral este, de obicei idiopatic,
dar poate fi secundar traciunii la natere a nervului laringian recurent .
Leziuni la nivelul mediastinului, cum ar fi tumori sau malformaii vasculare, pot provoca
paralizie unilateral de coard vocal. Prejudiciu iatrogen al nervului recurent laringian stng
poate aprea n timpul interventiei chirurgicale pentru anomalii cardiovasculare sau fistule
traheoesofagiene sau in timpul interveniilor chirurgicale pe gt.
Prezentare clinic
Paralizia corzilor vocale bilateral sau unilateral se manifesta ca un stridor inspirator n
repaus care se agraveaz la agitaie ,copii au fonaie aproape normal i obstrucia cilor
respiratorii progresiv. Obstrucionarea poate progresa la o stare de detres respiratorie care
necesit intervenie de eliberare a cilor respiratorii. Aspiraie este comun i de multe ori
duce la pneumonii recidivante.
La examinare, copilul cu paralizie de corzi vocale poate sau nu poate fi n primejdie
respiratorie semnificativ (lrgirea aripilor nazale, tiraj supraclavicular sau intercostal,
cianoz). Examinare capului si gtului poate dezvlui deficite ale altor nervilor cranieni.
Endoscopie flexibil elucideaz, de obicei, diagnosticul prin demonstrarea paraliziei corzilor
vocale i nici o alt anomalie.
Paralizia unilateral a corzii vocale se poate manifesta in primele sptmni de viata, sau poate
trece neobservat. Cele mai frecvente simptome sunt strigt rguit, respiratia care este
agravat de agitaie. Pot, de asemenea, s apar dificulti de hrnire i aspiraie.

Diagnostic
-istoric de stridor inspirator precoce asociate cu semne de detresa respiratorie .
endoscopie flexibil poate fi realizat pentru a demonstra paralizia.
bronhoscopie rigid pentru a confirma diagnosticul i pentru a evalua cilor
respiratorii pentru alte anomalii
studii radiografice i ultrasonografice pentru evaluarea mediastinului sau de anomalii
ale sistemului nervos central.
scanare CT a mediastinului i a gtului),
Electromiografia laringian (EMG) este acum folosit n evaluarea i gestionarea
tulburari de mobilitate ori vocale i pentru a diferenia vocal ori fixare de la paralizie.
De asemenea, este important n determinarea prognosticului la debutul VCP.
Tratament
Pacienii cu paralizie bilateral de corzi vocale pot avea nevoie de intervenie urgent ,
-intubaie endotraheal.
Traheotomie este necesar doi ani pentru a permite recuperarea spontan, care apare complet
n mai mult de jumatate din pacienti.
In cazul n care nu are loc de recuperare, procedurile de lateralizare a corzilor vocale ntr-un
efort de a decanula pacientul.
Aritenoidectomie-cordopexie endoscopic sau extern.
Msuri de sprijin sunt, de asemenea, necesare pentru pacient cu paralizie vocal pentru a se
asigura o nutriie adecvat cu prevenirea aspiraiei.
Cele mai multe cazuri de paralizie unilateral ori vocal pot fi gestionate prin observaie,
asigurndu-se c nu se dezvolt dificulti respiratorii i de hrnire. Poziionare n poziie
vertical este de obicei suficient pentru a atenua dificultile de aspiraie. Rar, intubaia pot fi
necesare pentru a dobndi permeabilitatea cilor respiratorii la pacieni aflai n dificultate.
Chisturile laringiene anomalii congenitale ale laringelui mai puin frecvente.
Chist sacular congenital reprezint 25% din toate chisturile prin obstrucia orificiului
laringian secular al ventriculul Morgagni cu retenie de mucus.
Chistul ductal apare prin blocarea canalelor glandelor submucoase n valecule,
subglot sau pe corzile vocale. Acestea sunt comune n subglot dup intubaie
prelungit datorate iritrii i blocajului glandelor submucoase .Simptoame moderate
tip diferite grade de obstrucie a cilor respiratorii, un voce slab sau nbuit, sau
disfagie pot nsoi un chist laringian .La un numr mic de pacienti, umflarea sacular
poate provoca apariia unei mase laterocervicale paralaringian . Endoscopie relev o
leziune chistic roz albstruie n repliul aryepiglotic (chist lateral) sau provenind de
la ventricul i proeminnd n lumenul laringian (chist anterior). MLSS plus anestezia
general cu intubaie traheal este procedeul ales pentru diagnosticul i excizia unui
chist laringian+microdebridere sau laser CO2 ,sau cervicotomia cu excizie n cazul
masei paralaringiene . Aspiraie cu ac fin sau incizia -drenaj pot fi efectuate ca o
msur temporar, dar excizia endoscopic sau deschis complet a chistelor sunt
necesare pentru a preveni recediva.
Limfangiomul laringian este o anomalie congenitale rar a laringelui. Jumtate din cazuri
sunt diagnosticate n perioada neonatal, iar 75% sunt diagnosticate cu vrsta de 1 an.
Limfangioamele provin din malformaiile individuale ale vaselor limfatice i pot fi
asimptomatice sau pot prezenta cu obstrucie semnificativ a cilor respiratorii, atunci cnd
ating dimensiuni mari. Infeciile tractului respirator superior pot precipita simptomele
provocnd o cretere rapid n mrime a acestor leziuni
Endoscopie este procedeul de ales pentru sprijinirea diagnosticului de limfangiom laringian
Traheotomia este adesea necesar pentru a asigura libertatea cilor respiratorii la pacientii cu
limfangioame laringiene de mari dimensiuni i local invazive ceea ce complic de multe ori
excizia. Ablaia endoscopic -cu laser CO2 a acestor leziuni este de temelie a tratamentului
curent.
Agenii sclerozani sunt n curs de investigare ca o posibil modalitate de tratament pentru
limfangioamele laringiene.
Anomalii genetice i congenitale neuromusculare
Cri du chat-sindrom este o afeciune congenital cauzat de o tergere braului
cromozomului 5p. Frecvena sindromului este de 1 caz la 50.000 de nateri. Aproximativ 1%
dintre pacienii cu retard profund sunt diagnosticati cu sindromul cri du chat.
Persoanele afectate prezint microcefalie, hipotonie, si defecte cardiovasculare. Strigtul
characteristic ca un mieunat de pisic apare numai in timpul copilriei. Stridor ul este
rezultatul paraliziei musculare interarytenoid ntr-un laringe alungit cu o epiglot floppy.
Feele aceste pacienti sunt rotunde cu hypertelorism i o rdcin larg nazal. Despicat buza /
palatului se observ ocazional (vezi imaginea de mai jos). Urechile sunt angulat posterior, iar
parul este gri la varsta adulta.
Sindromul Plott este o tulburare-x legate. Aceast condiie este asociat cu paralizie
laringian aductori.
Artrogripoza multiplex congenital
Artrogripoz este asociat cu mai multe afeciuni comune i anomalii ale sistemului nervos
central. Manifestri laringiene includ paralizia bilateral a corzilor vocale, hipertrofia
muchiului cricofaringian, i mucoas flasc n exces supraglotic similar cu laringomalacia.
Copiii cu artrogripoz multiplex congenital necesit aproape intotdeauna traheotomie.
Prognosticul este rezervat .

VI.TRAUMATISMELE LARINGELUI
VI.1 Traumatisme laringiene nchise
accidentelor de circulatie, datorit strivirii lui ntre coloana cervical i parbriz sau un
corp dur peste care a fost proiectat,un fir ntins ,n condiiile n care laringele a fost
prins n hiperextensie .De obicei prin punerea brbiei n piept este protejat ,de
asemenea utilizarea centurii de sigurant si limitarea vitezei de circulate sunt
importanta
agresiuni lovire-strivire cu un corp dur
accidente sportive-haltera scpat peste gat
cderi de la nlime ,defenestrare
tentativ de suicid prin spnzurare .
VI.2 Traumatisme laringiene deschise
agresiuni cu arme albe,cuie,sbii
accidente de munc-flex,table ,sticle
tentativ de suicid
prin arme de foc ,de la alice pn la plagi delabrante cu lips mare de substan
Simptomatologia traumatismelor laringiene este dominat de disfonie, durere, hemoragie (de
la echimoze submucoase pn la hemoragie grav cu aspirare ) i tulburri respiratorii (de la
insuficient respiratorie usoar pn la insuficient respiratorie grav).
Atitudine-respectarea protocolului ABC
1.La locul accidentului
asigurarea libertii cilor respiratorii-hiperextensie ,ridicarea brbiei aspirare
snge,vom,corpi strini,intubaia este proscris teoretic ptr c poate agrava un traumatism
nchis
-intubat prin plaga suflant
-,nu se pierde timpul,ci transport ct mai urgent ,ventilat pe masc,sau pe masc laringian
sau pe cale nazofaringian.
-coniotomie de maxim urgen greu de realizat pe un gt cu emfizem,echimoze etc
-imobilizarea coloanei cu guler cervical
-hemoragia se oprete prin compresiune ,a se evita pensarea oarb.
n situatii grave, datorit leziunilor laringiene extinse si obstructiei cii respiratorii, bolnavul
poate deceda nainte de a ajunge la serviciul de urgent.
2.In spital serviciul de urgen se respect paii cu avantajul intubaiei ghidat fibroscopic sau
cu Glidscopul ,trebuie ns examinati si supravegheati atent, valuare corect a leziunilor
locale si, n functie de aceasta, se adopt conduita terapeutic, orice bolnav cu traumatism
laringian trebuie considerat o urgent major, cu evolutie imprevizibil.
Bolnavii cu tulburri respiratorii grave sau sngerri massive trebuie dusi imediat n sala de
operatie unde se practic, traheotomia. Dac pacientii nu prezint tulburri respiratorii,grave
se recomand explorarea laringelui imagistic i endoscopic ,urmat de explorare
traheotomie urmat de refacerea chirurgical a laringelui.
VI.3 Traumatismele endolaringiene
Traumatismele postintubaionale: sunt acute produse n timpul intubatiei
laringotraheale (dislocarea aritenoidului, perforaia laringelui) si cele produse n
laringe de nssi tubul de intubatie. Traumatismul laringian produs de tubul traheal
poate varia de la un simplu edem tranzitoriu de mucoas i pericondrul ,cu
pericondrit ,condrit ,vindicate cu fibroz stenoz subglotic . leziuni ulcerative si
granulatii postintubationale (granulomul postintubaional), cu fibroz i stenozarea
secundar a lumenului laringotraheal.
Traumatismul caustic. Ingestia de substane caustice produce leziuni n majoritatea
cazurilor asupra esofagului si hipofaringelui si numai ocazional se asociaz cu leziuni
ale epiglotei si vestibulului laringian, care pot determina fenomene grave de
insuficien respiratorie.
Traumatismele termice. Leziunile termice ale laringelui pot fi cauzate de vapori de
ap, lichide fierbinti, flacri etc. Leziunile acute se aseamn cu cele produse de
substanele caustice.
Traumatisme fizice-radioterapia tip cobaltoterapia s-au betatronoterapia-leziuni de
radiomucita edematoasa.
Tratamentul n aceste leziuni const n corticosteroizi, atmosfer umed, intubatie traheal
sau chiar traheotomie dac fenomenele de obstrucie respiratorie se accentueaz sau pentru a
permite aspiratia secreiilor din cile respiratorii inferioare.

VII. CORPII STRINI LARINGIENI


Corpii strini laringieni se ntlnesc rar n practica medical si constituie o urgent major.
Incidenta maxim este la copiii ntre 6 luni si 4 ani,dar i adulii sunt predispui dac se
gsesc intr-o perioad de abolire a reflexelor ex consum de alcool sau n toate afeciunile
neurodegenerative care altereaz mecanismul deglutiiei .
Penetrarea unui corp strin n arborele respirator poate produce fenomene de insuficient
respiratorie acut grav, care, dac se prelungesc peste 6 minute, devin ireversibile la nivelul
sistemului nervos central.
Corpii strini sunt variati dar de obicei este un bol alimentar de tip carne ,mai rar un corp
strain metallic,o protez dentar ,jucrii de plastic,fasole ,alone , bob de porumb, ac
stomatologic etc.
Simptome clinice
Corpul strin, odat ptruns n cile aeriene, va determina o serie de perturbri la trecerea
aerului, ct si o serie de reactii bronsice, imediate si tardive, n functie de natura corpului
strin, mrimea si capacitatea lui de a se umfla sau de a elibera substante toxice. Tabloul
clinic este caracteristic si prezint trei faze: faz de debut, de stare si tardiv.
Faza de penetraie
Aceast faz este cea mai caracteristic si cu semnificaia clinic cea mai important n
stabilirea diagnosticului. Se nsoteste de o simptomatologie zgomotoas, revelatoare pentru
penetrarea corpului strin n cile aeriene, manifestat prin senzaie de sufocare brutal,
chinte de tuse exploziv, spaim, tiraj si cornaj etc. Bolnavul este agitat, cu facies
congestionat la nceput, dup care devine cianotic, respiraia este dificil, astfel nct asfixia
pare iminent. Dac corpul strin este voluminos si obstrueaz complet calea respiratorie, se
poate produce moartea subit prin asfixie. Rar, tusea poate duce la expulzarea corpului strin,
mai ales cnd acesta este de dimensiuni mici. Dup aceast faz de debut, cu
simptomatologie dramatic si alarmant, bolnavul se linisteste dup aproximativ o jumtate
de or. Simptomatologia ulterioar este n functie de localizarea corpului strin (laringe,
trahee sau bronhii).
1. Corpii strini laringieni
La nivelul laringelui se pot opri corpii strini voluminosi, care nu pot penetra glota, sau cei
ascuii, care se nfig n mucoasa laringelui (oase de pete,ace ). Dac corpul strin este
voluminos si se fixeaz n vestibulul laringian, poate produce imediat decesul bolnavului.
Laringoscopia indirect poate pune diagnosticul i permite uneori i extragerea corpul strin
endolaringian,dar cel mai adesea este necesar endoscpia. Dup o perioad de timp se pot
instala edemul local si fenomene inflamatorii.
2. Corpii strini traheali
Corpii strini traheali se localizeaz n trahee, unde pot fi mobili sau fixati. Dup trecerea
perioadei iniiale supraacute de penetraie , simptomatologia clinic se amelioreaz, putnd
reaprea sub forma unor crize paroxistice de tuse si dispnee la mobilizarea lor. Corpii strini
traheali, mai ales cei mobili, prezint riscul de a se fixa subglotic sau pe pintenele traheal,
ducnd la asfixie. Stetacustic, interscapuloumeral se poate percepe un zgomot caracteristic, si
anume zgomotul de drapel.
Tratamentul-se face de ctre o echip antrenat ce are n componen un endoscopist cu
experien ,un anestezist ,un pediatru,i necesit dotare corespunztoare cu endoscoapelor
moderne, cu pense speciale si optic mritoare, astfel c traheotomia se efectueaz cu totul
exceptional . De obicei se folosete bronhoscopia rigid pentru extragerea corpilor strini, dar
unii medici prefer pe ct posibil endoscopia flexibil

VIII. AFECIUNILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI

VIII.1 LARINGITE ACUTE

Laringita acuta reprezinta inflamatia acuta a mucoasei laringiene, ce poate evolua spontan
spre vindecare.

Factorii favorizanti ai laringitei acute sint:

expunerea la frig si umezeal, poluare;


schimbarea brusc de temperature;
fumatul;
consumul de alcool;
efortul vocal;
adenoidit amigdalita cronic;rinosinuzita cronic ;
obstrucia nazal cronic
boli cronice: diabetul zaharat, bronsita cronica, hepatita cronica, etc.

Laringita acuta se clasifica in:

laringita acuta cataral


laringita acuta edematoas
laringita acut flegmonoas ,epiglotita
laringita acuta cu pericondrit,condrit
laringitele acute sufocante ale copilului
laringitele acute din bolile infecto-contagioase: rujeola, rubeola, scarlatina, tifos,
herpes,etc.
Laringita acut simpl cataral
Laringita acut simpl sau cataral este cea mai frecvent form clinic ntlnit. Este
asociat sau secundar infectiilor acute de ci respiratorii virale iniial (adenovirusuri si
virusul influenzae) apoi apare suprainfectia microbian cu : Moraxella catarrhalis,
Streptoccocus pneumoniae si Hemophilus influenzae.
Simptomele principale n laringita acut sunt rguseala, tusea iritativ,disconfortul local si
general si, uneori durerea local. Uneori, vocea poate fi complet compromis (afonie).
Semnele generale sunt n functie de afectarea concomitent a altor segmente ale tractului
respirator. n general, afectiunea se limiteaz la laringe, simptomele generale fiind absente.
Diagnosticul se face pe semnele clinice, anamnez atent si examenul obiectiv al cilor
aeriene superioare i inferioare. Examenul laringelui se face prin laringoscopie indirect,
dup anestezie local cu xilocain 10%,n cazuri particulare, se poate apela la laringoscopie
direct.
La laringoscopie, mucoasa laringian este congestionat si edematiat.Corzile vocale nu mai
sunt de culoare alb, ele devin congestionate si tumefiate.. Prezena secretiilor purulente pe
mucoasa laringian reprezint un semn pato-gnomonic de suprainfectie microbian..

Tratamentul adjuvant consta in:

repaus vocal minim 4 zile: vorbit ct mai puin i nu in soapt, evitarea vorbitului tare
sau la telefon.
evitarea currii gtului: poate duce la crestera inflamatiei laringiene.
interzis fumatul ( chiar si fumatul pasiv), noxele
atmosfera cald si umeda,
hidratare corecta(2 litri pe zi),
consumul de bauturi calde,
comprese calde in jurul gitului,
inhalatii cu vapori calzi, aerosoli
prevenirea sau tratarea refluxului gastro-esofagian.

Tratamentul medical:

Antiinflamatorii

Antitusive

Dezobstruante nazale

Aerosoli cu substante vasoconstrictoare sau antiinflamatorii,


Instilatii laringiene cu vitamina A

Vitamina C

uneori: antialergice, antibiotice.

Laringita acut edematos subglotic (pseudocrup)


Laringita subglotic este comun copiilor sub trei ani. Simptomele clinice sunt alarmante.
Etiologia exact nu este cunoscut, ns afectiunea este asociat frecvent cu virusul
influenzae. Modificrile principale intralaringiene constau n edematierea mucoasei la nivelul
regiunii subglotice.Incidenta mai mare a laringitei subglotice la copii se datoreaz
particularittilor morfofunctionale ale laringelui la aceast vrst, si anume:
dimensiunile reduse ale lumenului laringian;
existenta formatiunilor limfoide, a tesutului conjunctiv lax abundent, mai ales
subglotic;
inextensibilitatea inelului cricoid;
caracterul morfofunctional ntre segmentele arborelui respirator,att n conditii
normale, ct si patologice;
imperfectiunea mecanismelor de pregtire a aerului inspirat,precum si protectia
deficitar a cavittii laringiene;
instabilitatea neurovegetativ a copilului si tendinta de a reactiona, prin spasme, la
diverse agresiuni laringiene sau extralarin-giene.
Infectiile respiratorii cu aceasta localizare au o mare incidena la copil si se disting prin
frecventa cu care produc o strmtare apreciabil a acestui conduct aerian unic, datorita
particularitatilor anatomice ale regiunii la sugar si copil mic. Susceptibilitatea la obstructie
laringiana la varste mici rezulta din dimensiunile reduse ale laringelui in totalitate si din
tendinta edemului inflamator de a se extinde rapid in toata regiunea.
Edemul subglotic se nsoteste de asfixie asemntoare cu cea din difterie, de unde si
denumirea de pseudocrup sau crup viral, din literature anglo-saxon.
Laringita acuta subglotica (LAS) reprezinta o urgenta pediatrica deoarece edemul
inflamator de la nivelul mucoasei laringiene poate sa produca asfixie fiind necesara scurt-
cicuitarea cailor respiratorii superioare prin intubatie traheala sau traheostomieIn functie de
intensitatea si extinderea inflamatiei se disting urmatoarele forme de LAS:
-laringita acuta simpla , in care lipsesc modificarile clinice de obstructie laringiana;
aceasta forma de boal se manifesta prin tuse latratoare si raguseala
-laringita edematoasa subglotica, in care exista manifestari clinice de obstructie
laringiana: stridor, dispnee inspiratorie;
-laringo-traheo-bronsita, in care procesul inflamator intereseaza laringele, traheea si
bronsiile.
Tablou clinic
Atacul de laringit subglotic, la copii, ncepe brusc, acestia putnd prezenta concomitent
semne usoare de infectie acut de ci respiratorii si tuse moderat. Afectiunea debuteaz
obisnuit n cursul noptii, copilul se trezeste din somn, cu tuse uscat si stridor care se
accentueaz rapid i devine alarmant. n general, este acompaniat de febr usoar, vocea este
conservat. Copilul devine nelinistit, vultuos,printii sunt anxiosi si agitati.
Manifestari clinice
-faza prodromal : coriza, odino/disfagie, febr variabila (380C-390C) lipseste starea
toxic.
faza de stare: tuse ltrtoare, stridor, disfonie, dispnee inspiratorie mai mult sau mai
putin severa. Febra poate persista, insa fara stare toxica. Pot sa apara wheezing si
raluri bronsice; prezenta acestora nu au semnificatie de complicatie.
Evolutia bolii necomplicate
La majoritatea copiilor boala evolueaza fara obstructia cailor aeriene.
Decesul se produce foarte rar.
Faze evolutive:
-faza prodromala dureaza circa 12-72 de ore
-faza de stare dureaza aproximativ 4-7 zile si atinge un maximum de severitate intre
24 de ore si 5 zile de la debut. Simptomele amintite mai sus sunt mai severe noaptea
si sunt agravate de plns si agitatie.
Diagnosticul diferential
Abces retrofaringian
Corp strain
Difterie
Edem. (Quincke)
Hemangiom laringian
Laringotraheomalacia
Malformatie Arnold-Chiari
Paralizie de corzi vocale
Rujeola
Sindrom Dandy-Walker
Stenoza subglotica
Tumora de laringe
Relativ frecvent se impune diagnosticul diferential dintre LAS cu detresa respiratorie si
aspiratia de corp strain. Cele doua entitati apar la aceiasi categorie de virsta si au in comun
stridorul si dispneea obstructiva. Pledeaza pentru aspiratia de corp strain absenta contextului
infectios, absenta rinoreei, debutul brusc/supraacut in plina stare de sanatate cu tuse si
fenomene de asfixie (sindrom de penetratie), in timpul alimentatiei sau cind se juca cu un
obiect de dimensiuni mici.
Complicatiile survin rar, la aproximativ 15% din cazuri. Cea mai frecventa complicatie este
agravarea obstructiei caii aeriene ce determina insuficienta respiratorie, uneori necesitand
intubatie traheala. Aceasta apare mai ales la sugari si copil mic, fiind mai frecvent produse de
virusul gripal A..
Deshidratare-Hidratare inadecvata. Mucoase uscate
Edem pulmonar
LTB bacteriana
Otita medie acuta
Pneumonia acuta
Aspirarea continutului gastric
Complicatiile intubatiei..
Aparitia strii toxice; reaparitia febrei
In functie de semne si simptome precum si in functie de scorul clinic se descriu 3 Forme De
Severitate:
usoara, scor 0-1: copilul are stare generala buna, primeste alimentatia si lichidele,
nu are stridor in repaos, nu are tiraj;
medie, scor 2-7:stridorul este prezent si in repaus, tiraj moderat, tahipnee, tahicardie,
mentine interesul pentru persoane si mediul inconjurator. Daca un copil cu obstructie
medie incepe sa devina agitat sau obosit este semn de progresie catre forma severa.
severa, scor >7: stridor si tiraj amplu, prezente si in repaus, cianoza,
tahicaredie,agitatie sau obnubilare, pierde interesul pentru persoanele din jur, nu se
poate alimenta si hidrata, oboseala marcata, epuizare;.Detresa respiratorie poate fi
mai putin marcata decat in forma medie din pricina epuizarii.
Agitatia, comportamentul irational, paloarea sau cianoza, hipotonia si alterarea senzoriului
sunt semne tarzii, ce premerg stopul respirator.
Tratament.
Crupul viral se poate prezenta cu diferite grade de severitate, in functie de care tratamentul
poate fi facut la domiciliu sau in spital. Indicatia de spitalizare este obligatorie daca bolnavul
are semne de insuficienta respiratorie (cianoza, tiraj, agitatie), daca are febra si leucocitoza
(epiglotita posibila), daca are varsta sub 1 an daca din istoric se sugereaza stenoza traheala
sau hiperreactivitate a cailor respiratorii, daca a avut crup recurent sau asociaza stridor
congenital, daca are istoric de crup post-intubatie, daca are varsta mai mare de 3-4 ani
Asigurarea unei atmosfere calde si umede amelioreaza suferinta respiratorie (valoarea
terapeutica a unei astfel de masuri nu este insa suficient de argumentata, ca dovada unii autori
recomanda atmosfera cu aer rece).
Asigurarea aportului de lichide se face prin PEV. Gavajul este strict contraindicat, chiar daca
aportul de alimente este nesatisfacator cantitati
Linistea bolnavului este esentiala pentru a se reduce efortul respirator, stridorul si insuficienta
respiratorie. Se va accepta prezenta mamei si se vor reduce la minimum procedurile
dureroase si mai ales cele nenecesare, in scopul scaderii anxietatii si agitatiei.
Se va evita insa sedarea bolnavului cu sedativele considerate clasice, deoarece au efect
deprimant asupra centrilor respiratori (fenobarbital, diazepam s.a.). Singurul sedativ acceptat
numai in cazurile de agitatie extrema este cloralhidratul in doza de 10-l5 mg/kg/doza, repetat
la nevoie.
Cu toate ca actiunea lor ramane controversata, corticosteroizii pentru administrare i. se
recomanda in aceleasi doze si dupa aceleasi scheme ca si in epiglotita acuta.
Aerosolii cu epinefrina racemica solutie 2,5% se administreaza ca si in epiglotita, dar cu
rezultate mai bune.
Indicatiile de inhibare traheala sau de traheotomie se fac de regula pe semne clinice de
agravare care rezulta din monitorizarea pulsului, respiratiei, culorii tegumentelor, agitatiei si
tirajului. Dimensiunile sondei de intubatie traheala sunt esentiale pentru reusita. Daca sonda
este de dimensiuni prea mari, exista pericolul necrozei de presiune pe laringe, urmata de
posibila stenoza subglotica. Daca sonda are dimensiuni prea mici, apare rezistenta prea mare
la ventilatie. Intubatia este mentinuta de obicei 3 zile, iar extubatia va fi facuta in perioada de
afebrilitate, cand nu se mai aspira secretii pe sonda. Daca necesitatile clinice impun o
perioada mai lunga de intubatie se va recurge la traheotomie.
Criteriile pentru ventilatia artificiala in crupul viral sunt considerate: PaO255 mm Hg,
acidoza progresiva, epuizare fizica a copilului, tulburari ale constientei, tahicardie, tahipnee si
daca obstructia severa a cailor aeriene nu raspunde favorabil la tratament.
Laringita striduloasa sau spasmodica reprezinta o forma evolutiv de laringit acuta
subglotic care se caracterizeaza prin debutul brusc al simptomelor de obstructie laringiana
(stridor, dispnee inspiratorie), rezolutia rapid (in ore) si posibilitatea unor noi recidive.
Aceasta evolutie s-ar datora rolului preponderent al spasmului musculaturi laringiene in
realizarea obstructiei lumenului. Uniii autori considera irelevanta abordarea separata a celor
2 forme de boala (LAS si laringita striduloasa) intrucit tratamentul si prognosticul sunt
identice.
Laringotraheobronsita este o forma de laringit obstructiv sever, ce se ntlneste la copii,
cel mai frecvent afectai fiind cei sub 7 ani . Debuteaz cu simptome de laringit cu fenomene
obstructive, care se agraveaza progresiv datorita extinderii procesului inflamator la trahee si
bronsii. Necesita intubatie traheala, interventie care amelioreaza pasager dar nu suprima
simptomatologia de obstructie. Evolutia este sever, deseori spre deces.
Boala este cel mai frecvent de etiologie viral:virusuri paragripale I, II, III (impreun cca
75%), virusul sincitial respirator (VSR), adenovirusuri, virusurile gripale A si B, herpes,
rujeolos, coxsackie A si B, echovirus.Mycoplasma pneumoniae produce exceptional LAS,cel
mai frecvent incriminat germene de suprainfecie este Streptococul hemolitic.
Patogenie
Laringotraheobronsita acut afecteaz ntreg arborele respirator ,mucoasa laringo-traheo-
bronsic este edematiat, congestionat si acoperit cu mucus care este greu de expectorat.
Secretiile devin ulterior consistente, fibrinoase sau chiar pseudomembranoase si apar
tulburri grave de respiratie. Secretiile bronhopulmonare pot cauza obstrucia total a
bronsiolelor mici, ducnd la atelectazie pulmonar.
Tablou clinic
Formele usoare de laringotraheobronsit viral se pot vindeca cu tratament simptomatic si
urmrire atent a micului pacient.
Formele grave, cu suprainfectie microbian, dezvolt tabloul clinic complet si caracteristic.
Temperatura este la toate cazurile foarte crescut, pn la 41 C si toxaemia se instaleaz
rapid. La febr se asociaz tuse uscat si strident, disfonie si stridor. Secretiile
traheobronsice sunt greu de expectorat, iar la acestea se adaug edemul intens al mucoasei,
care accentueaz fenomenele de insuficient respiratorie. Concomitent creste consumul
energetic muscular.
Apare retentia de CO2 si acidoza mixt metabolic si respiratorie, care paralizeaz centrii
respiratori centrali, putnd duce la moarte rapid. Dac, n faza initial, copilul este nelinistit
si cianotic, ulterior, aparent devine calm si obosit. Retentia de CO2 este cauza modificrilor
de culoare, de la cianotic la palid si acesta este primul si adesea singurul semn al unui
dezastru iminent.
Copiii cu laringotraheit acut si cu temperatur peste 38,5 C trebuie internati, investigati si
monitorizati n spital. Efectul stridorului trebuie apreciat obiectiv, prin analiza gazelor
sanguine, care ne ofer informatii despre gradul de oxigenare, retentia de CO2 si acidoz.
Examenul obiectiv al arborelui traheobronsic se poate face prin laringotraheobronhoscopie
flexibil. Radiografia toracic poate oferi date despre cointeresarea cilor aeriene inferioare.
Cea mai important rmne, si n aceste cazuri, gndirea clinic bazat pe examinarea clinic
si investigatiile de laborator.
Tratamentul laringotraheobronsitei acute trebuie fcut n spital. De la nceput trebuie
administrate antibiotice cu spectru larg, n perfuzie,corticoizi, pentru reducerea edemului
mucoasei, n general cteva zile. Mucoliticele pe cale oral sau n aerosoli favorizeaz
expectoratia si fluidificarea secretiilor traheobronsice.
Copilul trebuie monitorizat cardiac si respirator, alimentatie si hidratare cnd este cazul, prin
tub nazogastric sau parenteral. Intubatie nazotraheal sau traheostomie, se aleg dup caz cnd
este nevoie de respiratie asistat.
Epiglotita acut (laringita acut supraglotic, epiglotita flegmonoas)
Epiglotita acuta este definita ca celulita bacteriana rapid progresiva localizata la epiglota si
regiunea supraglotic, care ingusteaza periculos lumenul cailor aeriene superioare, cu risc
major pentru obstructia lor completa. Este o afectiune foarte grava cu evolutie fulminanta,
uneori dramatica, ce apare in plina stare de sanatate aparenta si pune viata in pericol. Este o
mare urgen.
Etiologie
Cauze infecioase
Haemophilus influenzae B ( HIB)
Mai rar: streptococul beta-hemolitic grupele A, B, C; pneumococul,
stafilococul auriu, bacili gram negativi, ageni micotici (la imunodeprimai).
Virusurile paragripal tip3, gripal tip B.
Cauze neinfecioase
maladia Kawasaki
arsura prin ingestie de lichide fierbini
inhalare de fum, vapori calzi
radioterapie
ingestie de produse caustice
reacie alergic (edem angioneurotic)
iritaie secundar unui corp strin
Etiologia epiglotitei este bacteriana, agentul etiologic este Haemophilus influenzae tip B in
95% din cazuri. Agentul patogen determina de obicei o infectie sistemica cu hemoculturi
pozitive. Mult mai rar boala poate fi provocata de streptococ grup A, pneumococ si
stafilococ.
Manifestari clinic
Debutul bolii este brutal (in interval de 3-4 ore) in plina stare de sanatate aparenta.
Manifestari prodromale de infectie acuta usoara a cailor respiratorii superioare sunt prezente
in numai 25% din cazuri. in familia copilului nu exista alti bonavi cu semne de infectie
respiratorie. Instalarea rapida a insuficientei respiratorii poate fi prima manifestare la copilul
mic. Se instaleaza febra ridicata 39,5-40 C, afectarea starii generale, letargie, copilul refuza sa
bea lichide si sa manance din cauza durerilor mari faringiene. Din cauza tulburarilor de
deglutitie, saliva se scurge din gura opilului, care este permanent intredeschisa. Acest lement
al examenului clinic este deosebit de portant pentru diagnostic, epiglotita fiind singura
entitate clinica in care se asociaza sialoree cu stridor. Stridorul inspirator, mai putin sonor
decat in cel subglotic, este insotit de dilatri ale aripilor nasului si depresiunea inspiratorie a
partilor moi ale regiunii toracice superioare. Vocea i tusea sunt capitonate, estompate, spre
deosebire de caracterul lor aspru din obstructiile subglotice. Copilul evita sa vorbeasca
("vorbire dureroasa"). Copilul mic ate avea o pozitie caracteristica, cu hiperextensia capului,
fara semne de iritatie meningeala. Copilul are adopta pozitia sezand, aplecat catre inainte.
Insuficienta respiratorie este rapid progresiva, hipoxia conducand la sete de aer, anxietate,
cianoza, tahicardie si coma hipoxica. Agravarea hipoxiei epuizeaza bolnavul prin efortul
depus pentru asigurarea ventilatiei si la un moment dat stridorul si ifortul respirator diminua,
paralel cu accentuarea cianozei si alterarea periculoasa a starii de constienta. Evolutia rapida
(ore), absenta prodroamelor, :alitatea particulara a stridorului si tusei, varsta iebutului,
etiologia si alte elemente clinice si jaraclinice deosebesc epiglotita de alte forme de crup.
Diagnostic poziti Aspectul clinic al bolnavului :u epiglotita acuta severa nu se uita usor.
Examenului :linic, descris anterior, i se asociaza modificari carac-eristice constatate la
examenul ORL. Epiglota nflamata este mult marita de volum, intens :dematiata, de coloratie
rosie-ciresie, lucioasa, ^aringoscopia evidentiaza de asemenea inflamatia ntensa a tesuturilor
vecine: pliuri aritenoide si iritenoepiglotice, corzi vocale si chiar a regiunii ubglotice.
Examinarea laringelui prin laringoscopie directa trebuie facut intr-un serviciu cu posibilitati
de reanimare cardio-respiratorie, inclusiv de intubaie si traheotomie de urgenta, deoarece in
timpul acestei manevre bolnavul poate face laringospasm si stop cardiorespirator.
Radiografia de profil cervical, care permite vizualizarea edemului epiglotei semnul
policelui. Bolnavul trebuie s fie insotit la serviciul de radiologie de catre un cadrul medical
pregtit cu balon Ruben,O2,trus de intubaie,coniotomie..
Ex laborator
HLG- leucocitoza importanta cu neutrofilie si deviere la stanga a formulei
leucocitare.
-VSH este crescuta, proteina C reactiva este pozitiva (infectie bacterian).
-hemocultura ,culturi din secretii nazale si faringiene cu antibiogram
-Antigenul capsulat poliribozofosfat al Haemophilus influenzae sange
si/sau urina prin contraimuno-clectroforezei.
Complicaii
-adenita cervicala, pneumonie, otita si mai rar meningita,artrita septic.
Prognosticul epiglotitei nediagnosticate la timp si netratate este sever, grevat de o rata inalta
de mortalitate (peste 25% in unele statistici). Moartea poasurveni prin soc toxicoseptic, prin
obstructie laringiana sau prin complicatii ale traheotomiei. Totusi, daca diagnosticul este
prompt si tratamentul corespunzator este aplicat inainte ca bolnavul sa fie muribund, evolutia
este excelenta.
Tratament.
Bolnavul cu epiglotit trebuie spitalizat de urgen.
Prioritatea terapeutica absoluta in fata evidentei epiglotitei consta in restabilirea
permeabilitii cii aeriene, prin intubaie nasotraheal sau la nevoie, traheotomie, chiar daca
gradul insuficientei respiratorii nu este foarte sever la prima evaluare. Imediat dupa intubare
semnele de insuficienta respiratorie dispar, copilul se linisteste si de obicei adoarme. Durata
intubarii depinde de evolutia clinica si durata tumefierii epiglotei evidentiata prin examinari
frecvente cu laringoscopie directa, dar in general este necesara timp de 2-3 zile. Dupa
extubare este posibila recrudescenta unor manifestari de insuficienta respiratorie de tip
obstructiv, care pot fi controlate cu hidrocortizon hemisuccinat 50-l00 mg/ 24 de ore
administrat i. si aerosoli cu epinefrina racemica.
Antibioterapia este obligatorie si trebuie aplicata de urgenta, etiologia bacteriana fiind sigura.
Se recomanda ampicilina (150-200 mg/kg/zi) administrata in PEV. Deoarece au fost izolate
suse de H. influenzae rezistente la aminopeniciline se va asocia cloramfenicol hemisuccinat
in doza de 100 mg/ kg/zi administrat i. Ca medicatie alternativa pot fi utilizate Augmentin
(amoxicilina + acid clavulanic) 50-80 mg/kg/zi sau cefuroxim (Zinacef) 100 mg/kg/ zi.
Durata tratamentului antibiotic este de 7-l0 zile.
Toti bolnavii beneficiaza de oxigenoterapie.
Corticoterapia administrata i.v este controversata, dar experienta a dovedit ca doze mari de
hidrocortizon hemisuccinat, 10 mg/kg/doza repetate la intervale scurte (2-3ore) daca evolutia
o impune, sunt eficiente pentru combaterea edemului. Rezultate bune se obtin cu
metilprednisolon (Solumedrol) 10-30 mg/kg/doza sau dexametazon 1 mg/kg/ 6 ore. S-a mai
subliniat efectul favorabil al unei doze unice mari de dexametazon (5-6 mg/kg.).
Foarte disputata in literatura este valoarea terapeutica a aerosolilor cu epinefrina racemica
administrati in nebulizari pe masca sau cu presiune intermitent pozitiva timp de 15 minute. Se
folosesc solutii 1/8 sau 0,5 ml epinefrina racemica 2,5% diluata in 3 ml de apa distilata
(volum total 3,5 ml). Efectul decongestionant imediat poate fi bun, dar de scurta durata, fiind
necesara repetarea manevrei dupa 2-3 ore.
Trebuie avuta in vedere posibilitatea complicatiilor pulmonare bacteriene mai probabile la
bolnavii intubati sau traheotomizati, care fac necesara prelungirea antibioterapiei initiale timp
de 7-l0 zile dupa detubare.
Emfizemul mediastinal si pneumotoraxul sunt complicatii posibile ale traheotomiei alaturi de
infectia pulmonara..

VIII.2 LARINGITE ACUTE SPECIFICE


Laringita difteric (crupul difteric).
Este determinat de Corynebacterium difteriae (bacilul Loffler) si a devenit excepional
dupa vaccinarea antidifterica. Boala poate apare azi numai la copii nevaccinati. Semnele si
simptomele bolii depind de sediul infectiei si starea de imunitate a bolnavului.
Diagnosticul diferential al crupului viral se face numai cu difteria laringiana. Tabloul clinic
este comun tuturor formelor de crup, vocea este insa stinsa, capitonata, pana la afonie.
Faringolaringele este tapetat cu membrane difterice care in cazurile grave se extind in trahee
si bronsii.
Atentia medicului va fi atrasa de asocierea strii generale alterate cu febra mica. Efectele
exotoxinei difterice (care induce veriila gravitate a bolii) asupra miocardului sau nervilor
periferici sunt evidente clinic abia dupa 10-l4 zile. Diagnosticul de difterie se sustine pe date
clinice (debut cu febra si disfagie moderate, false membrane foarte aderente cu tendinta la
extensie rapida pe amigdalele palatine, valul palatin si apoi laringe, starea generala grava),
Izolarea si identificarea bacilului difteric prin culturi este metoda esentiala pentru
diagnosticul etiologic. Diagnosticul etiologic precoce si instituirea tratamentului specific sunt
de cea mai mare importanta in crupul difteric.
Crupul rujeolic este relativ usor de distins deoarece coincide cu maximum manifestarilor
clinice ale boli, cand diagnosticul nu prezinta dificultate. Evolutia poate fi fulminanta.
Edemul laringian alergic este considerat cea mai severa manifestare sistemica a alergiei.
Coincide cu edemul Quincke sau alte manifestari tipice ale unei reactii alergice generalizate
sau reactii de tip anafilactic. Edemul subglotic poate apare dupi detubare efectuata pentru
anestezie generala sau tratamentul instrumental al unei forme de insuficienta respiratorie.
Stridorul inspirator se mai poate asocia tetaniei iipocalcemice (rahitism, celiachie,
hipoparatiroidie au insuficienta renala cronica). Lipsesc in aceste cazuri semnele de infectie.
Hipocalcernia poate fi demonstrata ECG sau prin dozari biochimice; uneori stridorul se
limiteaza la un singur inspir.
. Simptomele incipiente suntrguseala, care poate merge pn la afonie, tusea uscat si
iritativ etc. Dupsau concomitent cu afonia se instaleaz si dispneea, care poate merge
pnla asfixie nsotit de insuficient cardiovascular.
Dac nu se actioneaz prin tratament intensiv, afectiunea seagraveaz, apar fenomene de
anoxie grav si sincop miocardic toxic. naceasta faz, reanimarea copilului devine
dificil si, n majoritatea cazurilor, acesta decedeaz prin intoxicarea centrilor bulbari. La
examenul obiectivprin laringoscopie indirect sau laringoscopie flexibil se constat un
aspectcaracteristic, depozite alb-cenusii sau galben-verzui, care ocup lumenullaringian si
chiar traheal. La falsele membrane se adaug edem la nivelulvestibulului laringian sau
subglotic.
Diagnosticul laringitei difterice se stabileste pe baza examenului clinic,contact epidermic si
este confirmat de examenul bacteriologic prin evidentierea baciluluiLffler.
Tratamentul se face n serviciul de boli infecto-contagioase prinseroterapie antidifteric, cu
doze mari (3.000 U/kgc) de anatoxin difteric.
Concomitent se administreaz antibiotice n doze masive (Penicilina G)cortizon, vitamine,
oxigenoterapie etc.
Prognosticul bolii este grav, mai ales la copiii mici, sub 2 ani,datorit extinderii spre bronhii.
n formele hipertoxice, prognosticul esrezervat, indiferent de vrsta pacientului, n aceste
forme putnd aprea paralizii de vl palatin, paralizii oculare si ale membrelor.
Laringita gripal , frecvent ntlnit n epidemii se poate complica cu laringite
subglotice,epiglotite acute flegmonoase, pericondrite etc.Tratamentul este simptomatic si este
superpozabil cu cel din laringita acut banal s-au cu cele edematoase se pot aduga.
Laringita acut din scarlatin-pe lng afectarea mucoasei faringiene, enantemul spoate
extinde si la mucoasa laringian i poate fi foarte usor si trece neobservat. n formele mai
grave de laringite flegmonoase, tratamentul se face cu antibiotice si antiinflamatoare pe
calegeneral, uneori fiind necesar drenajul colectiei flegmonoase, chiar traheotomie.
Laringita acut din febra tifoid este n majoritatea cazurilor de tip cataral, dar exist i o
form mai grav ulceronecrotic.
Simptomatologia este dominat de disfonie, la care se adaug disfagia, otodinia, tulburri
respiratorii prin edem local si pericondrita supraadugat. Examinarea laringelui prin
laringoscopia indirect deceleaz leziunile superficiale, ns este necesar efectuarea unui
examen radiologic care poate decela extensia leziunii la cartilajul subiacent.
Tratamentul este cel uzual din laringitele acute, n functie si de forma clinic sau de
eventualele complicatii locale.
Laringita aftoas si herpetic se ntlnesc sporadic n clinic, leziunile caracteristice fiind
eruptii veziculoase, urmate de eroziuni superficiale. Aceste leziuni se pot ntlni pe mucoasa
buco-faringian, dar si pe epiglot si pe vestibulul laringian .Simptomatologia este dominat
de disfagie si numai exceptional apare disfonia. Aftele laringiene pot mima un cancer
laringian. Din acest motiv, aspectul clinic al leziunii poate pune probleme de diagnostic.
Laringitele acute din rujeol, varicel si tusea convulsiv
n aceste boli contagioase poate fi implicat si laringele cu laringit acut de tip cataral,
benign, fr complicatii locale i tratamentul obisnuit din laringitele acute banale.

VIII.3 LARINGITELE CRONICE


Laringitele cronice se clasific n mai multe entitti clinice:hipertrofice i atrofice ,iar cele
hipertrofice pot fi roii i albe ,
Laringita cronic cataral difuz
Cei mai importanti factori incriminati n etiologia acestei afectiuni sunt:
sinuzitele cronice,
afectiunile pulmonare cronice,
fumatul,
alcoolul,
factorii ocupationali,
iritatii chimice si fizice,
igiena bucal deficitar etc.
Simptomatologie
Din punct de vedere clinic, afectiunea se manifest prin rguseal i tuse iritativ de o lung
perioad de timp,lent,insidios, uneori dup o infectie de ci respiratorii superioare..
Diagnosticul se stabileste pe aspectul obtinut la laringoscopia indirect-mucoas laringian
congestionat. Corzile vocale si pierd culoarea alb caracteristic, sunt rosietice si uneori
edematiate,dar mobile,nu necesit biopsie.
Tratamentul este: repaus vocal, inhalatii, aerosoli, antiinflamatorii,vitamina A. Se recomand,
pe ct posibil, nlturarea noxelor profesionale, fumatului si alcoolului. Aceast form clinic
de laringit cronic poate fi reversibil n cteva sptmni de tratament adecvat.
Laringita cronic hipertrofic
Tabloul clinic este dominat de modificrile mucoasei laringiene, special la nivelul corzilor
vocale. Acestea devin congestionate, tumefiate,uneori de culoare gri. Mobilitatea este
normal. Mucoasa poate prezenta suprafete neregulate, degenerare polipoid etc. Aspectul
clinic la laringoscopia indirect poate fi mai alarmant dect cel din laringita cronic simpl si
este mai greu de diferentiat de un carcinom sau laringita specific.
Aceast form clinic de laringit cronic este ntotdeauna asociat cu osinuzit sau bronsit
cronic.. Anumite forme clinice de laringit cronic pot avea un risc crescut de degenerare
malign, fiind considerate ca stri precanceroase.
Stri precanceroase
Termenul de " stare precanceroas " ,de la nivelul corzilor vocale , se refer la acele leziuni
epiteliale care preced un carcinom invaziv . Din punct de vedere clinic ,ele arat ca o laringit
cronic , i corespund histologic unor modificri n arhitectura epiteliului , schimbri de tip
hiperplazie simpl ,hiperkeratoz ,diskeratoz ,celule cu mitoze frecvente ,nuclei monstruoi
ce fac trecerea ctre carcinomul in situ i n final cu cancerul invaziv :
1 . Factori etiologici
Tutunul : este un factor cauzal important ptr. dezvoltarea leziunilor precanceroase i ,
mai mult n mod specific , prin leziunile displazice ale epiteliului care complet
dezorganizat architectural ,si cu modificarea caracterelor i comportamentelor celulare
capt caracteristice de tip hiperplazie, producer de keratin ,atipii celulare multiple
ceea ce-l apropie de neoplazii.
Riscul de a dezvolta displazie a corzilor vocale este de 7 ori mai mare la un fumtor
dect la un nefumtor
Azbestul :influena azbest pare s se conjuge cu cea a tutunului .
Ageni agresori n mediul de lucru : Nichel , praf de lemn ,crom , arsenic i acid
sulfuric .
Alcoolul : Acest lucru pare s joace un rol n carcinogeneza laringian .
Poteneaz efectele tutunului i sinergic cu acesta. Alcoolul ar putea aciona ca un
solvent , facilitnd ptrunderea n epiteliu a substanelor cancerigene din tutun . n
caz de consum masiv i prelungit de alcool apar grave deficiente nutritionale , in
special de vitaminaA, care are un rol protector n meninerea integritii mucoasei i
submucoasei .
Virusuri papilloma HPV : rmn numeroase ntrebri cu privire la rolul posibil al
virusurilor papiloma n dezvoltarea de displazii laringiene . detectarea de virus
papiloma uman n cancerul de laringe este evident 5 - 54.1 %din cazuri .
-Rolul refluxului gastro-esofagian a fost menionat de mult ca o cauzalitate n
apariia cancerului , dar aceste constatari sunt controversate .Refluxul gastro-
esofagian provoac reacii inflamatorii ,care pot induce modificri celulare
( metaplazie , keratinizare ) , dar dezvoltarea displaziei este rar observat n absena
altor factori de risc cunoscui asociai. Displazia corespunde unor modificri de
maturare celular ,sau anomalii de morfologie de celule mai puin pronunat , precum
i printr-o modificare a structurii i stratificrii epiteliului malpighian .
Diverse clasificri pentru gradele de displazie au fost publicate . Ele sunt toate bazate pe
modificri aarhitecturii esutului i morfologia celulei .Clasificarea n trei etape sau clase este
cea mai recunoscut ,bazat pe criterii histologice , n Europa,cea mai acceptat clasificare
este cea propus de Kleinsasser (1963), care a introdus un sistem de grading histologic, n
care leziunile pot fi ncadrate n 3 grade.
Gradul I: hiperplazie scuamoas simpl sau keratozic.
Gradul II: hiperplazie scuamoas sau keratoz cu atipie.
Gradul III: carcinom in situ. n acest stadiu se ntlnesc frecvente mitoze si anomalii
celulare. ntreg epiteliul prezint transformri celulare comparabile cu carcinomul
scuamocelular, dar fr depsirea stratului bazal.
Clasic vorbind , se face distincie ntre diferite tipuri de laringit , cele roii n care
fenomenele inflamatorii predomin ,iar cele "albe" , sunt cunoscute i sub denumirea de
hiperkeratoze .Laringitele albe sunt n principal de trei tipuri :
Leucoplazia ,pahidermia i papilomul hiperkeratozic unic al adulilor . Culoarea alb se
datoreaz keratinizrii de pe suprafaa epiteliului
Leucoplazia este plat , perlat sau de culoare gri i cu contururi puin vagi .
Acesta poate fi unice sau pot fi multiple , localizate sau difuze .Mucoasa adiacent este de
obicei inflamat .
Pahidermia alb , leziune cu aspect tumoral ,de culoarea gri ,cu limite clar
definite,suprafaa neregulat ,rugoas la palpare i cu afectarea mobilitii corzilor vocale .
Transformarea malign poate fi suspectat n urmtoarele cazuri :
neregulariti de suprafa
fixarea corzii vocale
ulceraii
hemoragie
inflamaie semnificativ a zonei nconjurtoare
anomalii ale capilarelor mucoasei
Carcinom in situ poate fi definit ca o entitate histologic care prezint caracteristicile
morfologice a unui cancer , dar a crui rspndire este limitat de membrane bazal intact .
Distincia dintre carcinom in situ i cel microinvaziv este depirea membranei bazale
Tratamentul laringitelor cronice
Diagnosticul si clasificarea precoce a leziunilor sunt importante pentru instituirea unui
tratament adecvat. Leziunile la nivelul laringelui sunt adesea bine circumscrise si bine
demarcate de tesutul din jur. Uneori poate fi afectat o coard vocal sau ambele, alteori,
comisura anterioar sau posterioar.Macroscopic, leziunile endolaringiene sunt de culoare
albicioas sau gri-albicioas, datorit excesului de keratin, care acoper epiteliul scuamos de
la nivelul glutei. Leziunile se ndeprteaz de pe ambele corzi, prin microlaringoscopie
suspendat cu Laser CO2 s-au cu microdebridere, cu decorticare -comisura anterioar
trebuiind menajat. La toate cazurile cu laringit cronic hipertrofic trebuie efectuat
examenul histopatologic. Leziunile de gradul I si II nu necesit alt tratament. Pentru leziunile
de gradul III, fie iradiere primar cu scop curative,fie ablatie primar chirurgical prin
microchirurgie laringian sau cu LaserCO2. Fiecare din aceste metode terapeutice are
sustintori si adversari,avantaje si dezavantaje functionale si oncologice. Indiferent de
conduit terapeutic, pacientii respectivi trebuie dispensarizati si urmriti cu atentie.
Laringita atrofica prezinta mucoasa de aspect palid, secretiile pot genera cruste care sa duca
la dispnee. Acompaniaza faringitele si rinitele atrofice.

VIII.4 AFECTIUNI GRANULOMATOASE ALE LARINGELUI


Tuberculoza laringian-afectiune cronic specific secundar unei tuberculoze pulmonare
active,n plin recrudescent, datorat n special circumstaelor socio-economice precare,la
cei cu tuberculoza pulmonar pot fi gsite leziuni tuberculoase in laringe la 2030%din
cazuri la examenele histopatologice post-mortem.
Infecia laringelui se face prin contactul direct dintre sputa cu bacilifer si mucoasa
laringian,s-au pe cale hematogen i limfatic. Mucoasa laringian este inflamat si
tuberculii de baz prezint o reacie granulomatoas, cu celule gigante Langhans epitelioide
i necroz de cazeificare . Mucoasa devine neregulat, cu confluarea tuberculilor, care duce la
necroz si ulceraii locale de obicei superficiale, dar pot fi si profunde,interesnd structurile
cartilaginoase, n special epiglota si aritenoizii.
Leziunile laringiene vor vindeca cu sechele, producnd stenoze laringiene. Uneori, tuberculii
se pot dezvolta proliferativ (tuberculomul laringian).
Alteori poate apare o reactie edematoas a mucoasei, ca o manifestare alergic la bacilul
tuberculos.
Tablou clinic
Laringita tuberculoas trebuie suspectat la orice bolnav cu tuberculoz pulmonar si
considerat n diagnosticul diferential la toti bolnavii cu tumori laringiene.
Simptomatologia clinic este dominat de- durere local vie sau iradiat n urechi disfonie i
tuse productiv. n cazurile avansate poate apare si dispnee de tip laringian. Tuberculoza
laringian poate prezenta mai multe forme clinice diferite. Toate regiunile laringelui pot fi
afectate, ns exist o predilectie pentru comisura posterioar, aritenoizi si corzile vocale.
-forma ulceroinfiltrativ .mucoas umed, palid si murdar,
-monocordit hiperemie, edem si ngroare neregulat..
-miliar-pe un fond hiperemic ,palid ,apar noduli cu aspect microscopic tipic
-tuberculom-forma-pseudotumoral
Diagnostic -examen clinic,laringoscopie indirect , radiografiepulmonar , examenul sputei
BK direct i culture, si biopsie din leziunile laringiene. Leziunile ulcerative pot fi ntlnite si
n lupusul vulgar, sifilis sicancer. Frecvent, tuberculoza se poate asocia si cu cancerul
laringelui, lupusul vulgar, sifilis
Tratament tuberculostatice.alimentaia parenteral sau pe sond nazogastric ,sau
gastrostom, traheostomie n leziuni grave distructive
Asocierea cu cancerul mpiedic orice manevr -chirugia, chimio-radioterapia fiind total
proscrise risc crescut de reacutizare .
Sifilisul laringian se ntlneste cu totul exceptional, la ora actual.Coafectarea laringelui
apare la cca 5% din bolnavii cu sifilis. Se poate ntlni n toate stadiile.
Stadiul I este exceptional si se poate manifesta ca o ulceraie superficial si
nedureroas la nivelul epiglotei (ancrul sifilitic).
n stadiul II sunt vezicule multiple si leziuni papilare.
Stadiul III poate apare tardiv dup 10+20 de ani i este cel mai important. Leziunile
de tip gom apar n comisura anterioar, pe epiglota i pliurile aripiglotice. Apoi
goma se ramoleste, se ulcereaz profund,vindecare cu cicatrici stenozante.
Scleromul laringian
Este o infectie cronic granulomatoas, secundar sau concomitent cu rinoscleromul,
afectiune descris de Mikullitz, n 1877, endemic n anumite zone din Europa Central,
nordul Africii si America Central. Histologic sunt caracteristice celulele Mikullitz,
corpusculii Russell si Klebsiella rhinoscleromatis germen gramnegativ. n stadiul initial,
reactia inflamatorie este necaracteristic i diagnosticul este dificil de stabilit. n general,
diagnosticul se pune prin biopsii repetate din mucoasa laringian sau nazal. Asocierea
leziunilor nazale usureaz diagnosticul. Leziunile laringiene sunt rar izolate.
Tratament cu antibiotice, Gentamicin asociat cu Tetraciclin. Uneori se poate ndeprta
endoscopic tesutul granulomatos, pentru a preveni obstructia laringelui.
Granulomatoza Wegener-este o afectiune sistemic difuz, de cauz necunoscut. Triada
caracteristic este: leziuni granulomatoase necrotice la nivelul tractului respirator superior si
inferior, vasculit generalizat si glomerulonefrit cronic. Interesarea laringelui cel mai
frecvent subglotic este estimat la cca 25% din bolnavii cu granulomatoz Wegener..
Mucoasa este edematiat, granulat, foarte rar ulcerat.Diagnosticul presupune probe
inflamatorii, doyare Ac ANCA ,Ac antinucleari, biopsie inflamaie granulomatoas
,endotelit ,vasculit.Granulomatoza Wegener netratat este rapid fatal.
Candidoza laringian este secundar candidozei bucale sau de ci respiratorii inferioare.
Candida albicans este, n general, un germene saprofit care devine patogen n anumite
circumstane-imunodepresie, antibioterapie masiv, corticosteroizi inhalatori . Manifestrile
clinice sunt variate:
-form erirtematoas edem si eritem al mucoasei,
-forma pseudomembranoas cu false membrane gri, ulceratii superficiale etc.
n primul rnd, trebuie tratat cauza. Antimicoticele se pot administra pe cale general, topic
sau n aerosoli
Histoplasmoza este cauzat de Histoplasma capsulatum, endemic n mai multe regiuni .
Afectiunea poate interesa plmnul (calcificri), ficatul, splina si mduva osoas.La nivelul
mucoasei laringiene se ntlneste:edem, eritem si leziuni granulomatoase. Histoplasma este
foarte greu deidentificat, mai ales n formele cronice. Testele speciale sunt: testul cu argint
metenamin,cultura n mediul Sabureaud. Tratamentul se face cu Amfotericin B.
Amiloidoza laringianeste cunoscut de peste 140 de ani.i este de obicei parte a unei
amiloidoze generalizate ce intereseaz inima, rinichii, tractul gastrointestinal, vasele sanguine
si ficatul.Tabloul clinic n amiloidoza laringian este necaracteristic-polip solitar sau ca
proeminente difuze pe mucoasa laringian sau traheal.
Diagnostic Se stabileste prin biopsie-material hialin amorf ,reacia cu Rou de Congo
Leziunile locale pot fi ndeprtate prin microlaringoscopie, inclusiv prin Laser CO2
Poliartrita reumatoida afecteaza laringe n 30 % din cazuri , provocnd , n faza acut ,
congestie laringiana i edem prin inflamatia articulatiei cricoaritenoidiene .Consecintele
artritei .cronice sunt pierderea de mobilitate cauzate de fibroz , cu noduli reumatoizi
ocazionali. Tratamentul este medical dar poate necesita traheotomie sau o laringoplastie de
largire posterioara tip Rethi
Lupusul eritematos este o boala autoimuna, cu complexe imune circulante ce modifica
vasele ,esutul conjunctiv i mucoasa .
Policondrit recurenta este o inflamatie cronica dureroasa ,care afecteaz n primul rnd
urechile externe ,nasul i , ulterior ,laringe . Aceasta implic o progresiv distrugere a
cartilajelor cu stenoza laringelui .
Pemfigus i pemfigoid sunt boli autoimune distincte care apar sub form de blistere cu
ulceraia epiteliului i / sau mucoasei . pemphigus atac epiteliului , n timp ce atacurile
pemfigoidul esut subepitelial ceea ce provoaca stenoza laringelui si complicaii oculare .
Tratamentul este bazat pe steroizi , metotrexat i ciclofosfamid .
Sarcoidoza este o boala granulomatoas idiopatic .Diagnosticul se pune pe Rx
pulmonar,biopsie ,testul Kveim.

VIII.5 AFECTIUNI ALE MUCOASEI CORZILOR VOCALE


Structura corzilor vocale este un sistem complex de epiteliale ,elemente conjunctiv i
musculare proiectate pentru a controla forele aerodinamice implicate ntr-o funcie foarte
specificecum ar fi producia de voce . Modificri minore n structura a corzilor vocale sunt
responsabile de dramatice schimbri n producia de voce care s conduc la disfonie
Disfonie este cel mai frecvent simptom clinic al tulburri laringiene . Abuzul vocal
predispune disfonie acuta sau cronica . Abuzul vocal include vorbitul excesiv , raclajul
gtului , tusea frecventa , inhalarea de iritante , fumatul , ipatul i strigatul .Abuzul de
utilizare este vocea necorespunztoare , cum ar fi vorbind prea tare , sau la un volum
anormal de mare sau mic . Frecvent abuzul vocal poate deteriora corzile vocale i provoca
modificri temporare sau permanente n funcia corzilor i calitatea vocii ..
Nodulii vocali sunt ngrori bilaterale , cronice ale epiteliului corzilor vocale , de obicei,
situati la intersecia dintre treimea anterioar cu cea mijlocie locul de contact maxim dintre
corzile vocale la eforturile maxime de emitere a frecventelor inalte asfel ca-I putem considera
ca o laringit traumatic local.
Sistematiznd cauzele, acestea sunt:
Suprasolicitarea vocal (copii care tip, profesionistii vocali-soprane ,mezzosoprane,
tenori,preoti,profesori, avocai, soliti vocali etc.).
Factori predispozanti (obstructia nazala cronica , alergia, infectiile cronice de ci
respiratorii superioare, sinuzite cornice cu rinoree posterioara , personalitti vociferante si
agresive).
Factori agravanti, fumatul si alcoolul.
Nodulii sunt strns legate de abuzul de voce . Este binecunoscut faptul c cele dou treimi
anterioare ale corzilor vocale ia parte la vibraia . Dac vibraie este forata din cauza unui
exces presiune subglottic , sau prin utilizarea de lung durat , o inflamaie va avea loc n
zona n care vibraiile sunt intense , adic la intersecia treimii anterioare cu cea din mijloc a
corzilor vocale . Iniial, nodulul este o usoara ngroare moale in poriunea membranoas a
corzii . Dac trauma persist , inflamaie acut devine cronic , ngroarea afecteaz epiteliul
i submucoasa se hialinizeaza . Aceste modificri nu sunt reversibile .
Disfonie permanenta sau intermitenta este de obicei un simptom , uneori asociata cu
simptome faringiene nespecifice . Cntreii arat dificulti n atingerea tonuri inalte
,vorbesc optit , au nevoie frecventa de a si curate gtul , i tusesc sau isi dreg glasul i
acuza senzaie de constricie- tensiune in timp ce canta .
Din punct de vedere anatomopatologic, nodulii vocali sunt de dou tipuri:
Noduli acuti (edematosi,hemoragici)
Noduli maturi sau cronici (duri, albi, fibrosi)
Diagnostic
Ex laringoscopic indirect si direct arat tipic localizarea pe ambele corzi vocale la unirea
treimii anterioare cu treimea mijlocie, dimensiuni mici, ct o gmlie de ac, cu aspect de
kissing noduli.
Dei nu exist nici un acord cu privire la care este cel mai bun tratament pentru noduli
vocali , terapia vocal ,respectarea igienei vocii ,coordonarea respiratiei sunt eseniale pentru
tratament .Tratamentul medicamentos const n hidratare,combaterea tusei,AINS,antialergice
cu grija datorit hiposialiei induse,aerosoli cu corticosteroizi,mucolitice.Evitarea
fumatului,condimentelor,temperaturilor extreme,alcoolului, mentol,buturi acidulate .La
cazurile care nu rspund la tratamentul conservator, se recomand excizia sub
microlaringoscopie sau vaporizare cu Laser CO2, urmat de repaus vocal apoi foniatrie.
Polipii laringieni se definesc ca pseudotumori inflamatorii, localizati, de obicei, pe o singur
coard vocal, la unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie. Polipii laringieni pot avea o
form rotund sau oval si pot fi sesili sau pediculati. Mrimea este variabil, de la un bob de
mei la o alun. Din punct de vedere histologic pot fi mixomatosi, angiomatosi etc.
Fig. 85 Polipul laringian si tratamentul chirurgical al acestuia

Cel mai frecvent se ntlnesc la adultii de sex masculin, la cei care si suprasolicit vocea,
fumtori, cei care lucreaz n mediu cu factori iritanti asupra corzilor vocale etc.
Polipul laringian se manifest clinic prin disfonie si chiar afonie, n polipii voluminosi.
Diagnosticul nu pune probleme si se face cu mare certitudine prin laringoscopie indirect, cu
oglinda laringian.
Diagnosticul diferential se face, teoretic, cu toate afectiunile care produc disfonie.
Certitudinea diagnosticului o face examenul histologic, care trebuie efectuat la toate cazurile,
dup ablatie.
Tratamentul este chirurgical si const n ablatia polipului laringian.
Ablatia polipului laringian se poate face prin microchirurgie laringian, cu laringoscopie
suspendata ,microdebridere instrumentar special sau cu Laser CO2.
Postoperator necesita repaus vocal, inlaturarea factorilor cauzatori,oprirea fumatului, si
terapia vocii pentru a evita recidiva.Polipul laringian nu degenereaza malign dar exista o
forma de cancer polipoid al lui Fraenkel care poate fi trecut cu vederea deci examenul
anatomo-patologic este important.
Laringita cronica pseudoedematoas -Edem Reinke
Edem Reinke este o tumefiere uni sau bilateral a corzii vocale caracterizat prin
acumularea de material gelatinos n spaiul Reinke. Mobilitatea corzilor vocale este pstrat ,
dar pacientii au disfonie -o voce cu tonalitate joas .
Cauza acesteia este legat de iritare cronic a laringelui ceea ce duce la edem , congestie
vascular i capilar staz n submucoas produs de
-fumat
-malmenaj vocal
-sinuzite cronice ,
-hipotiroidism i
-expunerea la toxice industriale sau de factori de mediu iritani
Microscopic , membrana bazal este ngroat ,cu zone edematoase care conin cantiti
variabile de polizaharide , ngroarea pereilor vasculari i fibrin n depozite .
Caracteristicile vocii unui pacient cu edem Reinke sunt similare cu cele ale fumtorilor
nrii i iptorilor , avnd disfonie de lung durat ,femeile cu un ton de sex masculin .
parametri de vorbire includ o gam vocal ngust , precum i o reducere n frecvena
fundamental . Ocazional , edemul poate fi suficient de mare pentru a reduce spaiul glotei ,
provocnd dispnee .
Laringoscopia arat de obicei edem fusiform pe ambele corzile vocale . Uneori, un coninut
de lichid de culoare galben se poatefi vzut prin mucoasa corzilor vocale ,uneori pot apare
elemente de degenerare polipoida cu reducerea spatiului glotic .
O micare asimetric a corzilor vocale si eventual o hipomobilitate ridica problema daca nu
este o laringita pseudomixomatoasa de insotire a cancerului din ventricul de exemplu
Msurile iniiale sunt ndreptate pentru a evita iritantele i terapia vocii . Tratamente cu
corticosteroizi locale sau pe cale generala .mbuntire voce are nevoie de timp , iar trebui
s fie monitorizate periodic de laringoscopie indirect
n cazurile avansate , sau atunci cnd msurile conservatoire nu pot mbunti vocea , este
indicat o intervenie chirurgical prin MLSS cu decorticare si regularizare cu laser
Pseudotumori laringiene
Prolapsul de ventricul
Prolapsul ventricular este o protruzie de mucoas ventricular ntre banda ventricular si
coarda vocal. Se asociaz frecvent cu bronita cronic.Simptomele clinice se manifest prin
rguseal persistent si, uneori prin dispnee.
Tratamentul este chirurgical prin laringoscopie suspendat,excizie cu laser CO2.
Laringocelul este definit ca o dilatatie aerian sub form apendicular la nivelul
ventriculului Morgagni. Se prezint sub dou forme:
Laringocelul extern este cel mai frecvent, sacul hernia protruzioneaz deasupra cartilajului
tiroid si a membranei tirohioidiene si apare ca o mas tumoral n regiunea cervical.
Laringocelul intern este mai putin frecvent, sacul herniar rmne endolaringian. Rar, se
poate ntlni si un tip combinat de laringocel. Etiologia laringocelului nu este cunoscut- dar
este clar implicat presiunea mare indus de suflatul cu putere ,ca la cei din industria
sticlei ,sau la muzicienii cu instrumente de suflat pe cale le folosesc multe ore pe zi ,de multi
ani-ex trompet,saxofon, fagot,dar si la tuitorii cronici i la scafandri.
Simptomatologia clinic este n functie de tipul laringocelului si de volumul acestuia.
Laringocelul extern se poate prezenta ca o tumefactie neted la nivelul regiunii cervicale, care
creste n volum cu creterea presiunii intralaringiene. La palpare are consistent elastic, este
nedureros, are dimensiuni variabile etc. Laringocelul intern se manifest prin disfonie si
dispnee variabil. Laringoscopia indirect evidentiaz o dilatatie neted la nivelul benzii
ventriculare, ventriculului si, uneori, a plicii ariepiglotice.
Diagnosticul se pune pe simptomele clinice, laringoscopie si radiografie cervical, care
evidentiaz aer n sacul herniar.
Tratamentul const n decompresiunea sacului herniar prin laringoscopie direct, ablatie cu
Laser CO2 sau abord cervical n tumorile mari
Edem angioneurotic Quincke. Reprezint un edem brusc al feei i gtului , care se extinde
n laringe . Severitatea inflamaiei poate duce chiar la o obstrucie a laringelui .Exist o
variant ereditar care este transmis dominant autozom . Deficitul de C1 esteraz este
responsabil pentru eliberarea de polipeptide vasodilatatorii. Tratamentul se bazeaz pe oxigen
, epinefrina , steroizi i antihistaminice . Derivai de androgen ,cum ar fi danazol , cresc
nivelul de C1 -esterazei i constituie un tratament profilactic ..
Factori declanatori pot fi:
Produse alimentare
Medicamente : inhibitorii enzimei de conversie , anti inflamatorii nesteroidiene ,
aspirina i penicilin
Intepturi de insecte
Inhalarea de vapori toxici poate irita laringele i expunerea cronica poate duce la
metaplazia . cu suspeciunea c expunerea cronic la noxe profesionale poate induce
cancer
Reflux faringo-laringian este o cauz frecventa de laringita non- infectioasa. .
Simptomatologiei i mecanismediferite de cele pentru esofagita i gastro -
esofagianreflux . Deoarece mucoasa esofagian este cel mai adesea intacta , pacientul
cu laringita secundara de reflux nu se va plnge de pirozis , eructaii sau regurgitare .
Refluxul apare adesea la ridicarea n picioare . simptomatologia const n tuse , disfonie ,
dureri de compensare i ,ocazional , disfagie . n caz de reflux nocturn , pacienii acuza spune
de trezire , cu un gust ru n gur i o senzaie de obstrucie n gt /acest simptom este
indus de mese prea grele , luate prea trziu seara i nsoite de consumul de alcool .
Disfonie este exacerbat de microtraumatismul cauzate de efortul de voce .
Semnele clinice se gsesc mai ales n partea posterioar a laringelui cu edem de aritenoizi i
comisura posterior cu secretii ,refluxul de acid poate duce la o ulceraie a mucoasei i
granulom .pH - metria cu o sonda dubla rmne in examinare metoda de alegere .
n cazuri limit , un tratament de testare cu un inhibitor de pomp de protoni poate fi propuse,
eventual asociate cuun medicament prokinetic .
Strignd i cntnd cu voce tare ceea ce implic o presiune intraglotica mare poate duce la
presiune asupra partii posterioare a aglotei unde mucoasa se afla direct pe cartilajului
aritenoid . Edemul din acest punct impiedica nchiderea corect a corzilor vocale ,pacientul ,
n general, va ncerca s compenseze aceasta , prin creterea presiunii , care mai exacerbeaz
edemul .Edemul la partea posterioar a laringelui se simte ca un obstacol , ceea ce duce la
frecvente ncercari de a curata gatul ceea ce dezvolta leziunile.
Leziunile se pot localiza si n partea posterioar a glotei, afectiunea fiind definit ca o
pahidermie interaritenoidiana. De obicei, afectiunea se asociaz cu esofagita de reflux.

Ulcerul de contact sau pahidermia de contact


Termenul a fost utilizat pentru prima dat de Virchow (1887) siJackson (1928) si este folosit
si n prezent.
Ulcerul de contact este o leziune cronic, localizat pe fata medial acorzilor vocale, la
nivelul procesului vocal. Leziunea este bilateral sisimetric, ca o mic proeminent pe o
coard si o mic ulceratie pe coarda opus. Nu exist discontinuitate a mucoasei la nivelul
ulceratiei si, din acestmotiv, termenul de ulceratie nu este corect. Leziunea trebuie
examinatatent, inclusiv prin laringoscopie suspendat si microscop chirurgical. Latoate
cazurile trebuie efectuat si examen histopatologic, deoarece, n unelecazuri, se poate decela
degenerarea malign, asa cum am ntlnit si noi nclinic
Granulomul postintubaional- intubatia traheal fie traumatizant sond prea mare, multe
tentative euate datorit plasrii tubului de intubatie n comisura posterioar, unde mucoasa
este mai subtire. Aceasta apare numai la adult, incidenta cea mai mare fiind la femei.
ntotdeauna se localizeaz pe apofiza vocal sau fata anterointern a aritenoidului.
Simptomul principal si constant este disfonia.
Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic (intubatie orotraheal recent), laringoscopia
indirect evidentiaz granulomul laringian la nivelul aritenoidului, ct un bob de gru sau mai
mare, cu mucoasa de acoperire rosiatic.
Tratamentul-Excizia granulomului prin microchirurgie laringian.
Chistele laringiene pot fi congenitale si dobndite. Se pot localiza la nivelul corzilor vocale
(55%), benzilor ventriculare (25%) sau la epiglot (25%).
Chistele congenitale sunt rare si pot fi localizate la benzile ventriculare sau pliurile
ariepiglotice. Incizia sau excizia chistului este tratamentul de electie.
Chistele de retentie si au originea n obstructia glandelor salivare seromucoase.
Diagnosticul se pune prin laringoscopie,stroboscopie n cele mici intracordale ,invizibile
Tratamentul const din excizia chistului de dimensiuni mici, localizat pe corzile vocale si
marsupializare la cele voluminoase
Chisturi intracordale vocale sunt de obicei de culoare alb , subepiteliale , sferice ,
unilaterale situate n treimea mijlocie a corzii vocale.

Fig. 86 Tratamentul chirurgical al chistului cordal


Ele apar n aproximativ5 % din adultii cu tulburari de voce . Coninutul chistului poate fie
seros ,sau mucos . n ultimul cazul este numit chist epidermoid de obicei mai aderente la
structurile profunde ale submucoasei .
Chirurgia corzilor vocale pot induce dezvoltarea unui chist epidermoid prin plasarea de
incluzii epidermice sub epiteliul mucoasei n timpul procedurii chirurgicale .
Chisturile corzilor vocale pot fi congenitale sau dobndite , congenital chisturile se dezvolta
din resturi epiteliale ngropate sub mucoasa care cresc de-a lungul anilor sau dobndite ca
urmare a obstruciei glandei mucoasei .
Ruptura spontan a chistului poate produce un sulcus glotidis.
Simptomele sunt similare cu cele produse de noduli .Abuzul de vocal este o caracteristic
clinic frecvent , cu disfonie ca simptom clinic mai constant .Deschidere spontana a
chistului produce o mbuntire brusc de voce .Pacienii au de obicei un istoric de lung
durat de disfonie,i abuzul vocal .
Laringoscopia arata o proeminenta de culoare alb , fusiforma acoperita de epiteliu normal
in treilea mijlocie a corzii vocale , uneori cu o leziune de contact pe coarda vocala opusa.
Stroboscopia arata caracteristic o zona in care unda vibratorie lipseste .
Tratamentul se face prin MLSS cu incizia mucoasei si declarea excizia completa a chistului
Postoperator se recomanda injectarea muschiului vocal cu steroizi pentru a reduce inflamatia
si aderentele intre epiteliu si ligamentul vocal..

IX. TUMORI BENIGNE ALE LARINGELUI


Definite ca necanceroase , sau benigne , tumorile benigne de laringe trebuie deosebite de
leziunile inflamatorii sau hiperplazice non- proliferative, in care includem nodulii vocali
,polipii laringieni , chisturile i granuloamele non- specifice,.
Papilomul laringian este o tumor benign frecvent ntlnit la nivelul laringelui, att la
aduli, ct si la copii.
Papilomatoza respiratorie recurrent este o boal n care tumorile se poate dezvolta oriunde n
tractul respirator, ns papilomatoz laringian cauzeaz cele mai frecvente probleme. La
copii, papiloamele laringiene sunt, n mod obisnuit, multiple (papilomatoz laringian) si
recidiveaz frecvent dup ablatie, n comparatie cu adultul. Tumorile afecteaz de obicei
corzile vocale, dar pot interesa si etajul supraglotic si subglotic.

Tab.Clasificarea patologic a tumorilor laringiene benigne


ORIGINE TUMORALA
TESUTURI EPITELIALE
EPITELIU SCUAMOS Papilomatoza laringian recidivant
Papilomul hiperkertozic
GLANDULAR Adenom pleomorf
Tumoare Oncocitara
TESUTURI NON - EPITELIALE
Vasculare Hemangiom
Limfangiom
Cartilaj i os Condrom
Osteom
Tumora cu celule gigante
Muchi Leiomiom
Rhabdomiom
Angiomioma
Leiomiom epitelioid
Adipos Lipom
Neural Neurilemmoma
Neurofibrom schwannom
Paragangliom
Celular granular
Pseudotumori Fibrom
Fibroblastic inflamator
Amiloidoza
Chisturi laringiene
Etiologia este necunoscut, este incriminat virusul papilomatos dar si etiologia hormonal
La adult,papilomul este de obicei singular, ns poate degenera malign.
La copii, papiloamele pot retroceda spontan, dup pubertate. Cnd sunt multiple, pun
probleme deosebite de tratament, papilomatoza laringian putnd afecta grav fonatia si
respiratia..
Papilomatoza este cauzat de dou tipuri de virus papiloma uman (HPV), numite HPV 6 i
HPV 11. Exist mai mult de 150 de tipuri de HPV dar nu toate dau aceleai leziuni.
Cei mai muli oameni care sunt contaminai cu HPV nu dezvolt aceast boal dar pot avea
veruci tumori mici,benigne numite papiloame. Cele mai frecvente boli cauzate de HPV 6 i
HPV 11 sunt verucile genitale. Desi oamenii de stiinta nu sunt siguri care este modul de
infectare cu HPV 6 i HPV 11, virusul este considerat a fi rspandit prin contact sexual sau
cand o mama cu veruci genitale nate iar copilul se contamineaz la trecerea prin canalul
genital . HPV 6 i HPV 11 pot provoca, de asemeneacancer de col uterin.Incidenta
papilomatozei este rar.
Simptomatologia clinic este dominat de disfonie sau chiar afonie, la care se asociaz
tulburrile de respiratie care, n general, sunt insidioase.Deoarece tumorile cresc rapid, copii
mici cu aceast boal ncep s aib stridor la efort ,decubit dorsal i dificultati la
inghitire,rgueal, tuse cronica, sau iar problemele respiratorii se agraveaz rapid. Aceste
simptome sunt mai severe la copii dect la aduli. Din cauza similitudinii a simptomelor,
papilomatoza este uneori greit diagnosticat ca astm sau bronsita cronic.laringit subglotic
dar recidivant..
Diagnostic
Laringoscopia indirect i direct. Laringoscopia indirect, se poate folosi numai la aduli i
copii peste 12 ani dar n insuficiena respiratorie grav precipit spasmul laringian .
Laringoscopia direct se desfoar n sala de operaie, cu utilizarea anesteziei generale.
Aceast metod permite vizualizarea corzilor vocale i a altor pri ale laringelui sub
microscop i este de obicei folosit pentru a minimiza disconfortul, mai ales la copii, permite
colectarea de probe de tesuturi din laringe sau din alte pri pentru examene
anatomopatologice,imunohistochimice . Macroscopic , papiloamele sunt de culoare roz sau
alb , sesile sau pediculate,conopidiforme,exofitice .
Tratament
Nu exist nici un tratament antiviral ptr HPV . Chirurgia este principala metod pentru
ndeprtarea tumorilor din laringe sau din cile respiratorii i se efectueaz prin
microlaringoscopie suspendat folosind lumina laser intens ca instrument chirurgical. Lasere
CO2 au fost cele utilizate n acest scop. Pentrularinge iar laseul YAG pentru trahee .Datorit
leziunilor cicatriceale stenozante pe care le produce laserul a fost nlocuit cu microdebridere
-dispozitiv care foloseste aspiraia n timp ce o lam rotativ interioar mic elimin
tumora.Mai nou n present cu rezultate mult mai bune se folosete laserulKTP Potassium
Titanyl Phosphate (KTP) Laser de asemenea pulse-dye laserul
Dup ce tumorile au fost extirpate, ele au tendina de a reveni imprevizibil ceea ce necesit
interventii chirurgicale repetate uneori o dat la cteva sptmni, n scopul de a menine
spaiul respirator liber , n timp ce ali pacieni pot necesita doar o interventie chirurgical pe
an. n cazurile extreme, unde cresterea tumorii este agresiv, traheotomia poate fi necesar pe
termen nelimitat, n scopul de a avea asigurat respiraia.Exist multe studii care dovedesc
riscul de extensie n trahee ,bronhii a papiloamelor prin intubaie i traheotomie . .
Terapii-terapii adjuvante care sunt utilizate n asociere cu tratamentul chirurgical-au fost
folosite pentru a trata cazurile severe . Tratamentele pot include antivirale, cum ar fi
interferon i cidofovir, care blocheaz replicarea viral , i indol-3-carbinol, active impotriva
cancerului gasit in legume crucifere, cum ar fi broccoli si varza de Bruxelles. Bevacizumab
(Avastin) este un anticorp monoclonal folosit in oncologie care injectat n coarda vocal se
pare c d rezultate bune
. n timp ce HPV 6 i HPV 11 sunt cunoscute cauzele, milioane de oameni sunt expui la
aceste dou virusuri fr dezvoltare a bolii. Nu se stie de ce unele persoane sunt mai expuse
riscului dect altele sau de ce unele cazuri, sunt mult mai grave dect altele.Introducerea
vaccinrii este un factor de prevenie pentru viitor.
Papilomul scuamos laringian este o leziune benign considerat stare premalign in tipul
adult, solitar,o structura epitelio-conjunctiva cu aspect conopidiform sesil sau baza larga de
implantare,microscopic cu proeminente papilare de epiteliu scuamos stratificat asezate pe un
miez conjunctiv-fibrovascular ,straturile superficiale avind cheratinizare.Este prezent la adulti
avind ca factori de risc virusul HPV tipul 6 si 11 dar si fumatul .Ele au originea cel mai
frecvent n jumtatea anterioar a corzii vocale dar pot fi situate in comisura anterioara ,sau
pe toata coarda vocala sau prind si alte structuri laringiene dar si faringiene, traheobronsice
sau esofagiene . Degenerarea maligna a fost raportata de autori ca fiind intre 17-35%.
Tehnici operatorii sunt aceleai MLSS-excizie cu microdebridere s-au laser CO2 cu grij la
comisura anterioar unde pot apare sinechii .Examenul anatomo+pathologic amnunit este
foarte important ca i urmrirea periodic, renunarea la fumat innd cont de riscul crescut de
transformare malign.
Hemangiomul este o tumor vascular care poate fi de tip cavernos sau capilar .
Hemangioamele sunt de 2 tipuri : pediatrice ( 10 % ) i la aduli ( 90 % ) . Tipul pediatric este
de obicei subglotic . Patogeneza hemangioamelor rmne controversat-reprezint un
adevrat neoplasm sau o anomalie congenital . comportamentul lor uneori poate fi agresiv ca
o leziune malign . Cnd astfel de leziuni apar la adult , acestea apar de obicei pe -sau
deasupra corzii vocale , i pacienii prezint cu vagi istorii de rguseal si disfagii ocazionale.
Aceste tumori sunt mai frecvente la brbati ( 60-70 % ) , i majoritatea sunt de tip cavernos,
celelalte fiind de tip capilar . Tumorile sunt mase rotunjite ,plate sau pediculate , roiatice pe
corzile vocale . Ocazional, sunt tumori sesile mai mari, care se extind n submucoas n
hipofaringe . Ca o regul, singurul simptom este rgueala,cele subglotice ns pot provoca
ngustarea cilor respiratorii sau obstrucie .
Termenul " hemangiomatoz " se aplic la o varietate de sindroame clinice , cum ar fi
telangiectazia hemoragic ereditar Rendu - Weber - Osler i angiomatoz trigeminal
Sturge - Weber .
Diagnosticul se pune prin semnele clinice (rguseal, dispnee) si prin laringoscopie direct.
Biopsia este contraindicat, existnd pericol de hemoragie grav. De multe ori, diagnosticul
se face ntmpltor, cu ocazia unui examen ORL de rutin.
Tratamentul se face numai atunci cnd prezint semne clinice manifeste si const n MLSS i
vaporizare cu Laser CO2 n hemangioamele mici sau capilare. Utilizarea fotocoagulrii cu
laser Nd : YAG e o alternativ eficient , minim invaziv si cu puine complicaii ,iar mai
nou laserele pulse dye i KTP sunt mult mai utile n hemangioamele mari sunt necesare
embolizri,injecii sclerozante sau excizie cu tirotomia,faringectomia lateral, ligaturi
vasculare si traheotomie tactic.
Neurofibromul este o tumor rar care se dezvolt din celulele Schwann. Cel mai frecvent,
tumora se dezvolt n pliul ariepiglotic. Incidenta brbati/femei este de 2/1.
Adenomul este o tumor rar si se dezvolt din glandele mucoase ale mucoasei laringiene.
Localizarea cea mai frecvent este la nivelul benzilor ventriculare si ventricol. Tratamentul
const n excizia peroral sau prin tirotomie.
Chemodectomul se dezvolt din tesutul paraganglionar. Obisnuit se localizeaz n benzile
ventriculare si pliul ariepiglotic, are un aspect neted, chistic si este rosu. Biopsia poate fi
nsotit de sngerare. Tratamentul se face prin faringectomie lateral.
Lipomul este, de asemenea, o tumor rar, are aspect pediculat sau de tumor submucoas.
De obicei se dezvolt n pliul ariepiglotic, epiglot, corzile vocale si peretele laringelui...
Condromul laringian
Condromul este o tumor care se dezvolt lent, fiind constituit, n special, din cartilaj hialin.
Se ntlneste mai frecvent la brbati dect la femei (100/1). Localizarea cea mai frecvent, la
nivelul laringelui, este pecetea cricoidului, urmat de tiroid, aritenoizi si epiglot.
Simptomatologia clinic a condromului laringian este absent o lung perioad de timp, tardiv
ncep s apar rguseala, dispneea si disfagia,mai evidente cnd tumora se dezvolt pe
peretele posterior al cricoidului.
Diagnosticul se pune pe semnele clinice si laringoscopia indirect, care evidentiaz tumora
neted, ferm, rotund sau nodular, fixat, acoperit de mucoasa normal. Radiografia
simpl sau TC evidentiaz masa tumoral, localizarea si extensia ei. n tumorile mici se poate
face si laringoscopie direct, prin suspensie laringian.
Tratamentul condromului laringian este numai chirurgical si se face atunci cnd are
manifestri clinice. Abordul cervical extern lateral, cu sau fr faringotomie, se practic
pentru condromul de cartilaj tiroid, de cricoid dezvoltat posterior sau aritenoid. n caz de
recidiv, n cazuri particulare, trebuie practicat laringectomia total. Reconstructia
cartilajului cricoid defect, prin sutura cornului inferior al tiroidului la primul inel traheal,
poate evita, n unele cazuri, laringectomia total.
Radioterapia pentru tumorile cartilajului este controversat , iar experiena este
limitat,Rezecia enoscopic cu laser CO2 pentru recurente , sau chiar tumori iniiale nu este
acceptat de toi autorii .
Hamartoame
Conform clasificrii OMS ( 1991) , un hamartom este o " anomalie de dezvoltare
caracterizat prin formarea unei mase tumorale - compus din elemente de esuturi mature
care sunt prezeni n locaia normal dar n proporii anormale sau aranjamente diferite.
Hamartoamele laringelui sunt foarte rare .
Pseudotumori sau leziuni pseudoneoplazice
De la un punct practic , leziuni pseudoneoplazice ale laringele pot fi mprite n general n
dou grupe :
excrescente care prezint clinic ca leziuni n mas , i la examen histopatologic sunt
uor diagnosticate i sunt clasificate n mod corespunztor ca leziuni non- neoplazice
benigne
leziuni benigne care pot prezenta histopatologic sugestive de neoplazie . Al doilea
grup poate fi mprit n leziuni care sunt suspecte clinic i cele care prezint o dilem
microscopic . unele sunt discutate in continuare .
Tumorile miofibroblastice inflamatorii pot fi polipoide ,pediculate , sferice , lobulare sau
nodulare , cu un aspect exterior neted .Pot pune probleme de diagnostic diferenial cu
carcinomul cu celule scuamoase ,cel cu celule fusiforme , dar i cu fibrosarcomul , tumori cu
cellule din teaca nervilor, fasciita nodular i inflamaie nespecific

X. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI


Dintre tumorile maligne, cancerul laringian reprezint 3 % din cazurile de cancer la sexul
masculin n Europa . Incidena cancerului laringian este mai mare la brbai dect la femei (
6:1 ) , dei incidenta la femei este n cretere ca urmare a creterii consumului de tutun i de
alcool.Se discut posibila protecie asigurat de estrogeni,iar la femei cancerele sunt
localizate mai ales supraglotic i au evoluie mai lent .
Incidenta cancerului laringian este usor variabil n diferite zone geografice ale globului,
precum si la diferite rase umane. n Brazilia, India, Franta etc., este n jur de 10/100.000 de
locuitori si sub 2/100.000 n Norvegia, Suedia, Japonia etc. Populatia de culoare din SUA
prezint o incident mai mare fat de populatia caucazian din aceeasi zon
geografic. Incidenta este mai mare la brbati comparativ cu femeile, variind de la 6:1 la
32:1. Aceste tipuri de cancer , de obicei, se manifest n timpula doua jumtate a vieii , cu o
inciden de vrf n al cincilea i al aselea deceniu de via ( n medie , 55 de ani pentru
brbai i 60 ani pentru femei )
Etiologie factori de risc
Aproximativ 85-90% din toate tipurile de cancer de cap i gt pot fi considerate a fi
consecinta abuzarii de tutun, consumul excesiv de alcool, sau ambele. Ambele poate provoca
modificri n celulele epiteliului cailor aerodigestive superioare . n ultimii ani, nr de
nefumatori si nebutori cu cancere a crescut mai ales femei in jur de 35 de ani cu HPV
pozitiv,legate de alti factori: genetici, familiali, imunodepresie, virusul HPV-sex oral.
Tutunul a fost determinat ca fiind cancerigen pe modele animale ,avind diferite
efecte mutagene prin formarea de radicali liberi i epoxizi. Efectele produse de tutun
sunt multe i afecteaz ntreaga mucoasa din tractul aerodigestiv,acesta poate induce
modificri ntr-un numr de diferite sedii celulare pe mucoasa orala faringelui i
laringelui,traheobronsica..Anumite persoane fizice par s aib o mai mare sensibilitate
la cancerul cauzat de tutun din cauza lor caracteristicilor genotipice,in special, daca
p53 este mutanta, lipseste sau este nefuncionala. n cele din urm, fumtorii sunt
susceptibile de a avea si alti factori de risc sau ageni etiologici ,vrsta persoanei, care
este inextricabil legata cu anii de consum de tutun-pacienii care au inceput consumul
de tutun n adolescenta si ajung la de 21 de ani de fumat nainte de a 40 de zi de
nastere o lipsa de consum de tutun nu nseamn imposibilitatea de a face cancer. n
mod cert, exist subseturi de tineri pacieni care se prezint fr aceti factori de risc
38% dintre femeile tinere i 18% dintre brbaii tineri .
Marijuana Abuzul de marijuana si asocierea cu pacientii tineri a dus la sugestia ca
riscul de cancer este mic. In contrast HPV negativ este mai mult asociat cu cresterea
consumului de tutun, alcool, si igiena orala proasta
Utilizarea de alcool.Asociaia ntre utilizarea de alcool i cancerul uman a fost
observat ncepnd cu anul 1910, cnd s-a constatat n Paris c 80% din pacienii cu
carcinoame esofagiene erau mari bautori. Utilizarea de alcool si tutun are un efect
sinergic care crete rata de cancer. Aceasta nu este pur i simplu o sumare, cit o ratie
geometrica. Riscul de cancer cap i gt la persoanele fumatoare i butoare este pn
la 17 ori mai mare dect riscul la persoane care nici nu fumeaza i nici nu consuma
alcool.
Infeciile virale sunt de mult timp cunoscute a provoca anumite tipuri de cancer i
pentru a fi puternic legate unele de altele melanomul Una dintre cele mai incitante
date din evoluia oncologiei n ultimii 20 de ani este descoperirea oncogenezei virale
Virusul Epstein Barr este implicat n dezvoltarea carcinomului nazofaringian
anaplazic si nediferentiat , anticorpii anticapsidali si antinucleari pot ajuta la
determinarea pronosticului Titruri mari de anticorpi anticapsidali EBV sunt
evidentiate la mai mult de 80% din pacienii cu cancer nasofaringiantip anaplazic si
nediferentiat, de asemenea in limfomul Burkitt si leucemia cu celule T .
Virusul papilloma uman (HPV) a fost identificat n mai multe tipuri de cancer cap i
gt sub forma insertie ADN-ului sau ARN-ului sau in celulele canceroase. HPV are o
afinitate pentru celule epiteliale. Proteina E6 a HPV se leag de RB, o gen
supresoare a tumorilor , inactivindu-i potenialul de control a creterii celulare. Un
alt mecanism tumorigen este de mediat de proteina E6 care conduce la degradaree
P53. Cercetarea a artaADN-ul virusului HPV poate fi identificat ntr-o proporie
mare in cancerele orofaringiene si laringiene .
Virusul imunodeficienei uman (HIV) i progresia spre SIDA este pozitiv corelat cu
malignitati de tract aerodigestiv superior, n special sarcom Kaposi i limfom non-
Hodgkin i, n mai mic msur, carcinoame epidermoide
Toxice Industriale (metale [nichel, crom], praf de lemn, textile, mobilier, piele
pentru cavitatea nazal,sinusuri i sistemul nervos periferice,persoanele care lucreaz
in industria metalelor grele, textile, electronica sau cele expuse la azbest sau pulberi
de lemn au riscuri cancerigene crescute.
Iritatie cronic -igien bucal proast , leziuni luetice, reflux gastroesofagian ,sdr
Plummer-Vinson
Starea nutritiv.Dieta este adesea asociat cu oncogene, cum ar fi expunerea la
tutun, noxe legate de stilul de via,utilizare abuziva de alcool i igiena oral proast.
Vitaminele A, C,D i E au fost toate sugerate pentru prevenirea sau tratamentul
carcinoamelor. n plus, consumul de fructe sporit a demonstrat un efect n prevenirea
malignitatii prin coninutul lor de vitamina C.
Radioterapie prealabil (pentru mucoase, glande salivare, tiroida, piele) n mod
similar, iradierea s-a dovedit a crete riscul de sarcoame si cancer
tiroidian,larigian.Pacienii tratati cu radiaii pentru cancer laringian sunt bine
cunoscuti a dezvolta carcinoame metacrone ani mai trziu.
Mutagene ce induc fragilitate cromozomiala
Imunosupresie sistemica-HIV,transplant,congenitala
Predispoziia genetic i familiala
Pacienii cu xeroderma pigmentosum, epidermoliza buloasa polidisplastica sau
sindrom Bloom. Aceti pacieni tineri au o fragilitate crescut a ADN-ului, care i- ar
putea face mai susceptibili de a dezvolta abnormalitati genetice, inclusiv mutaii n
p53, p21, Rb i MDM2, 23, 41. Anemia Fanconi (FA), un sindrom recesiv cauzat de
defecte de reparare a ADN cu un risc ridicat de dezvoltare a malignitatii la o vrst
fraged, i o inciden a carcinoamelor de cap si git de 14% la pacienii de vrste 40-
44 ani
Anatomopatologia carcinoamelor epidermoide
Carcinomul epidermoid este o malignitate epiteliala cu caracteristici morfologice de
difereniere celulara scuamoasa:
celule epiteliale poliedrice, rotunde, sau aplatizate
cheratinizare intracelulara sau extracelulara; si punti intercelulare
Cancere primare de cai aerodigestive superioare au tendinta de a
mima celulele constituente normale ale regiunii ,cele mai frecvente
-99% fiind epitelioamele
Carcinomul fiind un fenomen de defect de suprafa ceea ce nseamn c, dac apar
modificri displazice ntr-un organ, alte locaii n cadrul organului pot avea modificri de
displazie.
O displazie poate insoi un carcinom invaziv la citiva mm distanta sau este gasit la 2 mm de
marginile de rezectie,
Displazia este o dezorganizare arhitecturala a epiteliului,cu proliferare de celule epiteliale ce
au anormalitati de aspect si maturare . Este greu de distins de leziunile reactive/reparative ale
epiteliului scuamos.-de aceea diagnosticul poate fi ajutat prin imunohistochimie ex.
Identificarea marcherilor de proliferare celulara-KI67-MIB1-si antigenul proliferarii nucleare
celulare PCNA,hiperexpresia p53 semnifica transformarea in carcinom.
Displazia se defineste dupa 2 criterii:
fr invazie de nervi, limfatice i vase de snge i prin urmare, nu metastazeaza
ingrosarea epiteliala in toate straturile demonstreaza atipia care cuprinde suprafaa.
elulele pot absorbi, anumite coloratii vitale ca albastru de toluidin
Clasificarea displaziilor dupa Klainssesr, Delemarre i Olde Katter este acum recunoscuta
Clasa I -Displazie usoara- hiperplazie/ / cheratoza uoar
Clasa II -Displazie moderat- hiperplazia celulelor scuamoase /atipii/ cheratoase
Clasa III- Displazie severa Carcinom - n situ, Displazie severa
Aproximativ 90% pacienii cu leziune laringiene premaligne se gasesc la sexul masculin.
Marea majoritate a leziunilor sunt situate pe corzile vocale; partea anterioar - dou treimi dar
poate fi bilaterala, rar este situata supra-glotic sau subglotic.Endoscopic aspectul poate fi:.
un tip de laringita cronic
Leukoplazia cu aspect alb sau gri
Pahidermia.
Edemul Reinke este uneori menionat ca o boal premaligna, dar probabil, riscul de
cancer dezvoltate poate fi conectat mai cu obiceiurile fumtului ,insotind cancerul
Papilomul scuamos laringian este o leziune benign considerat stare premalign in tipul
adult, solitar,o structura epitelio-conjunctiva cu aspect conopidiform sesil sau baza larga de
implantare,microscopic cu proeminente papilare de epiteliu scuamos stratificat asezate pe un
miez conjunctiv-fibrovascular ,straturile superficiale avind cheratinizare.Este prezent la adulti
avind ca factori de risc virusul HPV tipul 6 si 11 dar si fumatul .Ele au originea cel mai
frecvent n jumtatea anterioar a corzii vocale dar pot fi situate in comisura anterioara ,sau
pe toata coarda vocala sau prind si alte structuri laringiene dar si faringiene, traheobronsice
sau esofagiene . Degenerarea maligna a fost raportata de autori ca fiind intre 17-35%
Papiloamele schneideriene apar in zona regiunii nazosinusale si pot fi fungiforme
exofitice, inversate-endofitice sau oncocitare .Rolul HPV in dezvoltare lor este controversat si
se poate asocia simultan sau metacron cu carcinomul
Verruca vulgaris si condiloma accuminatum pot fi pe mucoasa bucala ,au cauza -HPV
Carcinomul este o neoplazie epiteliala ,un tesut ce a suferit leziuni severe .Carcinoamele
produc invazie locala si regionala, se ulcereaza si se infecteaza dar metastazeaza foarte
rar,orice oncolog trebuie sa stie ca cel mai adesea aceste leziuni nu produc moarte prin
metastazare ci prin infectie si erodarea vaselor mari. 90% din tumorile de cap si git sunt
carcinoame epidermoide. Aspectul macroscopic al acestor tumorile poate fi:
-infiltrare difuza
-excrescenta papilomatoasa sau polipoida,
-ulceratie i infiltratie n esuturile vecine.
Ulceratia poate aprea n etapele ulterioare de evoluie a tumorii.
De acord general aceste tumori sunt clasificate n funcie de originea lor anatomica
Histopatologic exist 3 clase de difereniere:
Bine difereniate cu prezena granulelor de discheratoza, paracheratoza i
cheratohialin,la microscop prezenta de punti intercellulare de asemenea, indicator al
acestei diferenieri.
Moderat difereniate
-Slab difereniate,nediferentiate,anaplazice.
Pleomorfismul celular i polimorfismul nuclear, indicate de variabilitatea n dimensiuni
sunt corelate cu gradul de anaplazie-nuclee bizare, neregulate i gigante sau nuclee
multiple. Stroma are infiltrarea limfoida sugerind o reacie imunitara a gazdei, care
este,ineficienta.
Subtipuri histologice:-Carcinomul in situ, invaziv, bazaloid , papilar ,verucos , cu
celule spinoase, cu celule gigante
Alte tumori aerodigestive superioare:
1.Tumori glandulare: - Adenocarcinomul,Carcinomul adenoid chistic (cilindromul).
Carcinomul mucoepidermoid
2.Tumori neuroectodermale : - Neurofibroame, Neurilemoame,Cordoame
3.Tumori neuroendocine : - Carcinoide. Paraganglioame,
Chemodectoame,Carcinome cu celule in bob de ovaz
4.Tumori mezenchimale, 1-2% din toate cancereleFibrosarcoame,Histiocitoame,
Hemangioame (angiosarcoame) Sarcoame Kaposi . Rabdomiosarcoame,
Leiomiosarcoame,Condrosarcoame.
5 .Limfoame nonHodgkin, rare dar posibile.
6.Plasmocitoame solitare
7.Melanoame,exceptional
CANCERUL DE LARINGE
Cancerul glotic reprezinta 50-70% din toate cancerele laringiene,iar 75% ocupa jumtatea
anterioara a corzii vocale.
Simptomatologie
-disfonie care treptat devine permanent
-treptat se adaug greutatea n respiraie la effort i n decubit pn la sufocare
-invazia cartilajului d acestuia aspect globules chiar se exteriorizeaz tumora
-durerea apare odat cu invazia faringelui cu odinofagie ,disfagie
Odat ce comisura anterioar este implicat, invazia supraglotica sau subglotic este
posibila, de asemenea, coarda vocala controlaterala, invazia cartilajului tiroidian . din
comisura anterioara celulele canceroase sunt direcionate anteroinferior i tind s treac prin
membran cricotiroiroidiana si sa invadeze esuturilor moi gtului
Diagnosticul "fixarea corzii vocale" este uor de fcut de clinician dar cauza fixarii este
vizibil numai pe MRI. Cauze posibile de fixare:
-Fixarea musculaturii vocale
-Invazia cartilajului tiroidian
-Invazia muschiului cricotiroidian.
-Extensie subglotica cu fixare la cricoid.
-Motilitate redusa - tumora mare.
Laringectomiile pariale nu sunt posibile atunci cnd exist o invazie tiroidiana, extensie
subglotica mai mare de 10 mm anterior i 5 mm posterior, cnd este implicat muschiul
cricoaritenoid sau zona interaritenoidiana.
Cancerele subglotice numai 6% din tumorile laringelui sunt subglotice primare, i
apar ntre corzile vocale i marginea inferioar a cricoidului.
Simptomul iniial este dispneea dar treptat prin invazia corzii vocale apare disfonia
Exteriorizarea prin penetrarea membranei cricotiroidiene este rapid.Rolul conului elastic
este esenial pentru extensia cancerului n spatiul paraglotic leziunile sunt direcionate
anteroinferior sau posteroinferior de conus elasticus.Cancerul subglotic se extinde prin
mbrana cricotiroidiana la tiroida , si la esuturile moi cervicale ,in sus invadeaza coarda vocala
fixind-o.Da metastaze in ganglionii recurentiali ceea ce explica invazia mediastinului, in jos
invadeaza traheea
Cancere transglotice aceste leziuni sunt prezente n dou sau toate regiunile
laringiene (subglota, glota, supraglota), i rolul radiologului este de a depista mai
exact extinderea tumorii , invazia cartilajelor si extensia exolaringeala.
Cancerele supraglotice
Au ca prim simptom o senzaie de corp strin ,dar apoi vocea devine voalat ,apare
odinofagia cu otalgie reflex ,lipsa de aer i adenopatii precoce frecvent bilaterale.
Reprezint 20-30% din toate tipurile de cancer laringian necesita laringectomie orizontala
supraglotica daca nu exist nici o invazie a tiroidului, nici o extensie la virful sinusului
piriform sau regiunea retrocricoidiana, nici a bazei de limb, mai mult de 1 cm de posterior
de papilele circumvalate, nici o extensie glotica sau imobilitate cordala i n cele din urm
fixarea unui aritenoid sau implicarea ambilor aritenoizi.CT, MRI ajuta pentru a evalua
extinderea bine n regiunea a tumorii i clinician poate decide mai bine ntre laringectomie
total sau parial.
Diagnostic
1.Istoric evalueaz simptomele , durata de la debut , istoric de consum alcool i de
fumat, dar este importanta durata si doza, expunerea profesional la toxice .
Antecedente personale ca: boli cardiovasculare, boli pulmonare, hepatice ,diabet,
alergii
2. Inspectia i palparea cervicala -examinarea cu o atenie deosebit a cartilajelor
laringelui ,cracmentului laringian, tiroidei, tuturor lanurilor ganglionare cervicale.
3. Bucofaringoscopia-examinarea cavitatii bucale cu palparea bazei limbii,.
4 Rinoscopia anterioara/posterioara-ridicare de val
5.Examen clinic- laringoscopia indirecta cu anestezie locala a/preanestezie
6.Endoscopia este cheia pentru diagnostic pentru c este posibil s se examineze
ntreaga suprafa a mucoasei faringelui si laringelui inclusiv regiunea dificila
subglotica sau ventriculul Morgagni , cavumul permitind fotografierea i video
documentaia patologiei, cu diferite instrumente fibro optice sau rigide cu anestezie
general sau local-fibroscopia,laringoscopia direct, MLSS,endoscopia de
contact.
7.Panedoscopia pentru a evalua prezena unei a doua tumori primitive sub anestezie
general. ntreagul faringe, baza limbii, esofagul cervical, sinusurile piriforme ,
trahee, bronhii sunt evaluate cu atenie.
8.Stroboscopia / endoscopia de contact nainte de biopsia excizie pentru cancerul
glotic .
9.Evaluarea metastazelor ganglionare include palpare clinica,imagistica i
biopsie. Palparea apreciaza consistenta ,sediul si aderenta profunda a ganglionului,
de obicei, poate fi detectat de la o dimensiune de 0,5 cm n zonele superficiale ca cei
submaxilari i 1 cm n zonele mai profunde cum ar fi subdigastrica. Ultrasonografia
permite diferenierea ganglionilor limfatici de alte tumori cervicale. sub ghidaj
ecografic se poate face punctie biopsie ganglionara, Biopsia ganglionara se practica
doar in metastazele primitive cind sediul primar nu a fost gasit.
10.Dozare anticorpi Ig A,antinucleari,anticapsidali EBV, dozare Ac HPV
11.Ex. nervi cranieni
12.Imagistica neoplaziilor
Radiografie simpla de prti moi profil pentru evaluarea structurii cartilajului este
posibil Radiografia pulmonar- obligatorie la un fumator , eventual a doua
malignitate sau o metastaza
Tomografia frontala de laringe in fonatie convenionala a fost multa vreme utilizata
pentru a vizualiza ventriculii, subglota i falsele i adevaratele corzi vocale,necesit o
expunere ridicata la radiaii.
O radiografie baritata hipofaringo-esofagiana este indicat la toi pacienii pentru
c au 10-20% anse de a avea o a doua leziune primara pe cavitatea bucal, faringe,
esofag sau stomac.
Computer tomografie (CT) cu substanta de constrast
CT- obtinerea de mai multe informaii ,evaluarea extinderii locale si regionale a
bolii . Scanarile cervicale se fac n respiraia linistite i in manevra Valsalva simpla
sau modificata pentru evaluarea repliurilor ariepiglotice si sinusurilor piriforme, din
partea de sus a epiglotei pana la inelele traheale,cu includerea regiunilor jugulo
carotidiene cu ganglionii limfatici i regiunea mediastinului superior, Criteriile
pentru malignitatea ganglionare sunt : sediul in teritoriul de drenaj tumoral, centrul
necrozat, extensie pericapsulara i invazia grasimii periasculare.
De asemenea este de baza in evaluarea tumorilor nazo sinusale si rinofaringiene
,putind evidentia distructia osoasa,invazia orbitara si a bazei de craniu.
Rezonan magnetic nucleara cu substanta de contrast
Este mai buna n evaluarea extinderii bolii n cartilajele laringiene , structurile exo-
laringiene i profunde in faringe,baza limbii,trahee,invazia endocraniana, globilor
oculari. PET CT-este un puternic, noninvaziv mod
de diagnosticare care evalueaz nivelul de activitate metabolica normal i anormal
din esutul uman. Cele mai multe celule canceroase au un metabolism i o utilizare
de glucoz mult mai mare dect celulele normale i arat stralucitoare pe o scanare.
Cuprinde ntregul corp (de obicei, de la baza craniu la mijlocul-coapsei) cu furnizarea
de informaii despre localizarea primara i metastatica a bolii i ofera informaii
despre tumara, extinderea locala,regionala, la distana i despre o posibil a doua
tumora primara.
13.Biopsia
Biopsia excisionala rezectia unei leziuni cordale premaligne sau in stadii
I,II,displazii orale
Aspiraia cu ac fin -ganglioni,tumori de tiroida,parotida pot insaminta de-a lungul
acului,
Biopsia deschisa-tirotomie/ ganglionara -rar indicate ,preferabil din tumora primara
Pentru a completa histopatologia de rutin se foloseasc alte metode mai precise ca:
Microscopia electronica Fotometrie i citometrie.
Morfometrie Imunohistochimie- expresia receptorului factorului de cretere
epidermal(EGFR)
Clasificarea clinic TNM a cancerului laringian
T = Tumora primar
TX = Tumora primar nu poate fi evaluat
T0 = Tumora primar nu se evidentiaz
Tis = Carcinom in situ
Supraglotic
T1 = Tumora limitat la o subdiviziune anatomic a vestibulului laringian, cu mobilitatea
normal a corzii vocale
T2 = Tumora intereseaz mai mult de o subdiviziune anatomic a vestibulului laringian sau
glotei, cu mobilitatea normal a corzii vocale
T3 = Tumora limitat la laringe, cu coarda vocal fixat si/sau interesarea mucoasei
retrocricoidiene, peretelui medial al sinusului piriform sau a spatiului preepiglotic
T4 = Tumora invadeaz cartilajul tiroid si/sau extins la alte tesuturi extralaringiene,
orofaringe, tesuturile moi ale gtului
Glotic
T1 = Tumora limitat la coarda sau corzile vocale (poate interesa comisura anterioar sau
posterioar) cu mobilitate normal
T1a = tumora limitat la o coard vocal
T1b = tumora intereseaz ambele corzi vocale
T2 = tumora extins supra si/sau subglotic si/sau reducerea mobilittii corzii vocale
T3 = Tumora limitat la laringe, cu fixarea corzii vocale
T4 = Tumora intereseaz cartilajul tiroid si/sau extins la alte tesuturi extralaringiene,
orofaringe, tesuturile moi ale regiunii cervicale
Subglotic
T1 = Tumora limitat subglotic
T2 = Tumora extins la coarda, corzile vocale cu mobilitate normal sau redus
T3 = Tumora limitat la laringe, cu coarda vocal fixat
T4 = Tumora invadeaz cartilajul tiroid sau cricoid si/sau extins la alte tesuturi
extralaringiene, orofaringe, tesuturile moi ale regiunii cervicale
N0 = Ganglionii limfatici regionali nedecelabili clinic
N1 = ganglion homolateral < 3cm
N2 = ganglion homolateral > 3 cm pn la 6 cm
N2a = un singur ganglion ipsilateral 6 cm
N2b = ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul cu diametrul mai mare de 6 cm
N3 = ganglion homolateral masiv, ganglion bilateral sau ganglion contralateral
M = metastaze la distant
M0 = fr metastaze
M1 = cu metastaze
Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0-T1 N1 M0-T2 N1 M0-T3 N1 M0
Stadiul IV T4N0, N1 M0
Orice T N2,N3 M0
Orice T orice N M1
Tratament
a.Factori ce tin de pacient : -vrsta mediestarea generala -hormonii - la femei cancerul
supraglota,cu rate de supravieuire mari, probabil datorita proteciei hormonale. este cel mai
frecvent situat n -fumatul i consumul de alcool pot influena prognosticul , continuarea
fumatului dup radioterapie duce la creterea frecventei recurenelor locale si aparitia unui
al doilea cancer
-concentraia hemoglobinei- influeaza ratele de supravieuire, n localizarea orala,faringiana
b.factori tumorali
-stadiul T este un factor predominant pentru pronostic in toate studiile.
stadiul N - este corelat cu extinderea regionala a tumorii de origine,
Invazia uni sau bilaterala si a planurilor profunde sunt de prognostic rau.. Ratele de
supravieuire sunt legate de nivelul de implicare (superiori , mijlocii-prognostic bun,inferiori-
risc mare de metastaze la distanta .
Prezenta unui ganglion metastatic scade prognosticul cu 50%
Metastazele ganglionare
Regiunea supraglotic si subglotic, fiind bogate n limfatice, prezint o incident crescut a
metastazelor ganglionare fat de regiunea glotic, unde metastazele ganglionare sunt rar
ntlnite si numai n stadiile avansate.
Incidenta metastazelor ganglionare n cancerele supraglotice variaz ntre 40 si 70% din
cazuri, fat de cancerele glotice unde sunt de numai 5 10% din cazuri. Incidenta
metastazelor ganglionare este si n functie de volumul tumorii primare, n T1 supraglotic fiind
de 1520% fat de T3T4, cnd ajung la peste 50% din cazuri.
Metastazele la distant
n general, metastazele la distant, concomitent cu tratamentul tumorii primare, sunt destul de
reduse n cancerul de laringe. n literatura de specialitate, aceste metastaze la distant sunt
evaluate la aproximativ 10% din pacienti, plmnul fiind cel mai frecvent interesat (7%).
Cele mai metastazante tumori sunt carcinoamele slab diferentiate.
Topografia ganglionilor cervicali
Nivel I: ganglionii submentonieri si submandibulari
Nivel II: ganglionii jugulari superiori (de la mandibula pina la bifurcatia carotidei)
Nivel III: ganglionii jugulari mijlocii (de la bulbul carotidian pina la muschiul
omohioidian)
Nivel IV: ganglionii cervicali inferiori si supraclaviculari
Nivel V: triunghiul cervical posterior marginit de muschiul sternocleidomastoidian,
posterior de muschiul trapez,si inferior de omohioidian
Nivel VI: ganglioni prelaringieni si paratraheali

Fig. 87 Topografia ganglionilor limfatici laterocervicali

Grad de diferentiere ganglionii limfatici pozitivi i localizarea supraglotic sunt semne de


difereniate redus , cu rate de supravieuire mici, inciden ridicata a metastazelor la
distan.

Tratament
Politicile de tratament pentru cancer de cap si git avansat pot fi mprite in diferite
categorii.
Chirurgie ca singura metoda de terapie
Chirurgie primar cu radioterapie post-operator.
Combinatie de chirurgie i radioterapie pre si postoperatorie
Radioterapie radicala primar .
Radioterapie paliativ
Chimioterapie combinat cu o intervenie chirurgical i/sau radioterapie
Terapia fotodinamic
Terapii moleculare tintite
.Principiile chirurgiei
rezectie complet cu controlul histopatologic al marginilor de rezectie
calitatea vietii bolnavului operat: pastrarea sau recuperarea functiei organelor supuse
actului chirurgical (deglutitie, fonatie); reconstrucia obligatorie dupa chirurgia
agresiva, mutilanta atunci cind este posibil, este recomandat tratamentul conservator
cu scopul prezervarii organului
recuperarea si reintegrarea sociala -reeducarea vorbirii dupa laringectomie (vorbire
esofagiana, laringofon, sunt traheo-esofagian
terapia fiziokinetica (rezectia nervului spinal accesor-reeducarea abductiei bratului)
suport nutritional temporar prin sonda de alimentatie naso-gastrica sau gastrostoma
Chirurgia primara - necesit in stadiile initiale T1,T2 o microchirurgie endoscopica cu
excizie laser CO2,etc sub forma unei cordectomii, sau unei excizii mai intinse .Pe cale
externa se pot face laringectomii partiale orizontale sau verticale cu evidare ganglionara
uni/bilaterala: laringectomie orizontala supraglotica,hemilaringectomie cu epiglotoplastie,
laringectomie frontolaterala sau frontala anterioara. Dezavantajul major al laringectomiei
totale este pierderea vocii naturale, care afecteaz calitatea vieii, unii autori consider acest
tratament la fel de rau ca si boala pentru c o mulime de pacieni nu pot accepta o via fr
voce, socializarea, expresia sentimentelor, interaciunea cu alte persoane este posibila doar
prin funcia laringelui fonatia care ne ajuta a ne defini ca om,de asemenea eseniala pentru
locul de munc. Pentru aceste motive ,cea mai mare frica pentru pacienii cu cancer cap i gt
este pierderea vocii Scopul tratamentului este de a distruge teoretic boala , dac este posibil
cu pstrarea organului..
In stadiile avansate se fac laringectomie total sau un faringo-laringectomie totala sau totala
circulara sau o laringectomie cu extensie la trahee, tiroida, baza de limba, rezectie de
maxilar ,rezectie mandibula,de planseu bucal, operatie comando,rezectie de limba . n toate
cazurile se face evidare ganglionara uni sau bilaterala totala sau functionala
TIP DE EVIDARE GANGLIONARA(NECK STRUCTURI REZECATE
DISSECTION)
Limfadectomie largita
1.Evidare ganglionara radicala clasica Indepartarea completa a tuturor statiilor
ganglionare (I-V), nerv spinal accesor,
m. Sternocleidomastoidian, vena
jugulara interna
Evidare ganglionara radicala modificata Cu conservarea urmatoarelor structuri
Tip I Nerv spinal accesor
Tip II Nerv accesor si vena jugulara interna
Tip III (limfadenectomie functionala) Nerv accesor si vena jugulara interna,
si m. sternocleidomastoidian
Limfadenectomie selectiva Indepartarea tuturor grupelor
ganglionare
de risc (clinic N0)
1. laterala Statii II-IV
2. posterolaterala Statii II-V
Chirurgia adenopatiei cervicale Tabel Clasificarea interventiilor de evidare ganglionara

2. Radioterapie postoperatorie
Conventional ratia zilnica de raze este 2 GY un ciclu complet de radioterapie n cancerele
avansate de cap si git a fost susinut, majoritatea autorilor sugereaz 50-75GY, n 21-35
fracii cu rate de control de 50% la 4-6 saptamini postoperator
Cele mai frecvente interventii chirurgicale utilizate n tratamentul cancerului laringian sunt
urmtoarele:
1. Laringectomii partiale verticale
cordectomia
laringectomia frontal anterioar
hemilaringectomia cu epiglotoplastie
laringectomia frontolateral
laringectomia frontolateral extins
2. Laringectomia partial orizontal
epiglotectomia
laringectomia orizontal supraglotic
laringectomia orizontal supraglotic extins la baza limbii ,sinus piriform
3. Rezectia total
laringectomia total supracricoidian-subcricoidian
laringectomia total cu faringectomie partial sau total
laringectomia total extins la tesuturile moi,la trahee ,glanda tiroid ,baza
limbii
Microchirurgia endoscopic cu Laser CO2 n tratamentul cancerului laringian glotic i
supraglotic
Planificarea chirurgiei combinate cu radioterapia, se face in cure de radioterapie pre i
post-operatorii. Avantajul radioterapiei preoperatorii este ca este mai bine sterilizata tumora ,
diseminarea n timpul chirurgiei poate fi sczuta. Dup o doza mare de iradier, laringectomia
trebuie s fi amnat pentru cteva sptmni pina la vindecarea reactiile acute de
iradiere.Riscurile sunt fistula faringo-cutanata i posibil ruptur de arter carotida
Radioterapie primar.
De aceea de-a lungul timpului s-au incercat protocoale de radioterapie singura cu rata locala
de control de aproximativ 50%-pina la 82% in T1,T2.
Cel mai frecvent program este fracionarea convenionala de 5 ori cite 2Gy pe zi, doza totala
fiind de 60-70GY ,dar care poate fi dezavantajos sau tumorile prolifereaza . Dup cteva
sptmni de tratament fracionarea se schimba, in sptmna 4 i 5 se dau 1,8-2 Gy
,cmpul impuls va ncepe cu un minim de 6 ore de la tratamentul cmpului iniial.Rezultatele
hiperfractionrii sunt bun control local dar cu risc mare de complicatii.
Pentru tumorile rapid proliferative se foloseste fractionarea accelerata sau acceleratoare
lineare cu sistem de simulare 3D, cu posibilitatea obtinerii geometriei si a volumului tumoral
tridimensional 3D), rata de curabilitate a crescut la >70%.
Insa tehnica cea mai performanta, ramine iradierea conformationala si cu intensitate
modulata (daca tehnic este posibila), care cresc doza de iradiere in volumul tumoral cu o
protectie maximala a tesuturilor inconjuratoare, cu recuperari morfofunctionale de calitate.
Radioterapia paliativ-controlul durerii, depresiei,demotivrii, prevenirea contracturilor i
escarelor, prevenirea inactivitatii, i suport psihologic pentru pacient i membrii de familie.
Se mai poate folosi combinatia accelerator de particule-chimioterapie -23,4%Gy /9 zile cite
1,8 Gy/de doua ori pe zi
Principiile chimioterapiei
Chimioterapia de inductie (neoadjuvanta): se foloseste in asociere cu radioterapia sau
hirurgia in cancerele avansate pentru imbunatatirea controlului locoregional si eradicarea
micrometastazelor, conservarea organului, la pacientii cu stadii avansate de cancer
Daca pacientul raspunde bine la chimioterapie se prefer radioterapia ulterior.
Prin introducerea de agenti citotoxici noi, taxani,cis-platina ,rolul chimioterapiei de inductie a
fost revizuit. Inhibitorii EGFR-Cetuximab, administrat concomitent cu iradierea, reprezinta
unul din cele mai spectaculoase progrese terapeutice, imbunatatind cert rata controlului local
si supravietuirea,cu o minima crestere a toxicitatii in cancerele ORL locoregional avansate.
cancerele avansate si in cazul tumorilor voluminoase nerezecabile (T3,4 N+), standardul
terapeutic este chimioterapia neoadjuvanta cu radiochimioterapie concomitenta. .
Chimioterapia concomitenta: -rol radiosensibilizator a celulor hipoxice si inhibitie a
reaparitiei tumorii +iradierea hiperfractionata .
Chimioterapia adjuvanta: -realizeaza controlul bolii reziduale microscopice si reduce rata
metastazelor la distanta, dar fara a imbunatati controlul local si supravietuirea
Chimioterapia paliativ este utila in caz de recidiv sau metastaza, cu scopul prelungirii
vietii.
Radiochimioterapia concomitenta postoperatorie pentru pacienii, cu risc crescut de a
recidive locale si, sau la distanta: CDDP+5FU+ taxani concomitent cu iradiere.
Terapia fotodinamic
Chemopreventia este definit ca intervenia n procesul de transformare epidermic cu
ageni dietetici sau chimici cu scopul de a preveni sau ntrzia dezvoltarea cancerului,la
pacienii cu leziuni premalignane (displazii cu atipii i eritroplakia).
Chemopreventia secundara este orientat catre pacienii cu cancer cu scopul de a preveni
boala recurent sau pentru bolile primare metacrone, dupa ce au fost supusi terapiei
curative.
Fr tratament .n general este vorba de bolnavi cu cancer laringian care au, concomitent, si
alte afectiuni grave din cauza crora decedeaz. n aceast categorie se ncadreaz
aproximativ 78% din cazuri,evoluia este spre complicaii cu sufocare, disfagie sever pn
la ceexie, exteriorizri, suprainfecii ,sngerri massive din tumor sau metastaza ulcerat
etc
Tratament paliativ
Scopul tratamentului paliativ este ameliorarea simptomelor clinice, pe care le prezint
bolnavul cu cancer laringian, n special n stadii avansate de evolutie,traheostomie pentru
insuficien respiratorie, nutriie enteral, pe sond nazogastric sau gastrostom ,sau
parenteral,terapia durerii, pansarea plgilor etc..
Reabilitare fonatorie prin voce-esofagian ,buton fonator sau laringofon ,ingrijirea stomelor i
reinserie socio-profesional
Prognostic
1 . T1 - T2
- Controlul local de peste 85 %
- Cinci ani de supravietuire pentru supraglottis n jur de 70 % i pentru glotei n jur de 80 %
2 . T3
- Controlul local de peste 80 %
- Cinci ani de supravietuire pentru supraglottis n jur de 60 % i pentru glotei n jur de 70 %
3 . Rezecabil T4
- Controlul local de peste 66%
- Cinci ani de supravietuire pentru supraglottis n jur de 40 % i pentru glotei n jur de 50 %
. 4 T4 non- resectable : controlul local i de 5 ani de supravietuire sub 30 %

XI.PARALIZIILE CORZILOR VOCALE


Laringele este inervat prin dou ramuri ale nervului vag, nervul laringian superior si nervul
laringian inferior (nervul recurent). Nervul vag si are originea n nucleul ambiguu, de la acest
nivel, impulsurile motorii cltoresc pn la muschii intrinseci ai laringelui, prin nervul vag
pn n torace, de unde acest impuls se rentoarce ctre laringe prin nervii recurenti.
Recurentul drept ia natere de sub artera subclavicular, iar recurentul stng n mediastin de
sub crosa aortei. Nervii recurenti merg n unghiul dintre trahee si esofag, avnd strnse relatii
cu esofagul, tiroida istructurile mediastinale la stnga.
Nervul laringian superior se divide extralaringian n dou ramuri:
ramura intern inerveaz senzitiv vestibulul laringian;
ramura extern (motorie) inerveaz muschiul cricotiroidian.
Nervul recurent sau nervul laringian inferior, inerveaz mai toti muschii intrinseci ai
laringelui, de aceeasi parte, cu exceptia muschiului cricotiroidian si a muschiului
interaritenoidian i senzitiv regiunea subglotic.
Paralizia muschilor laringelui poate s aib cauze centrale sau periferice. n majoritatea
cazurilor, 90%, paralizia corzilor vocale se produce prin lezarea periferic a nervilor
laringieni.
Hipertrofia oricreia din aceste structuri produce compresiuni asupra unuia din nervii
recurenti, repercutndu-se asupra motilittii corzilor vocale.
Clinic, se ntlnesc diferite tipuri de paralizii, n functie de fibrele nervoase interesate n
procesele patologice.
Paralizia corzilor vocale este cel mai bine descris lund, drept criteriu, pozitia corzii vocale
paralizate: median, paramedian, intermediar sau de abductie extern (lateral).
n pozitia median, coarda vocal paralizat rmne imobil pe linia median. Aceast pozitie
este cea mai frecvent, datorit faptului c fibrele abductorilor sunt mult mai vulnerabile
dect cele ale adductorilor.
Pozitia intermediar (cadaveric) este ntre adductie si abductie maxim. Pozitia paramedian
este ntre pozitia median si pozitia intermediar.
Paralizia unilateral de coard vocal n pozitie median, este cea mai frecvent, cea stng
este mai frecvent afectat dect cea dreapt, cea afectat ia o pozitie inferioar fat de cea
sntoas.
Criterii de diagnostic n paraliziile recurentiale:
anamneza si examen clinic atent si competent;
inspectia, laringoscopia indirect pentru evaluarea corect a endolaringelui;
examenul laringelui prin fibroscopie optic, stroboscopia laringian prin nregistrarea
motilittii corzilor vocale. Se poate nregistra si frecventa fundamental a corzilor
vocale, aceast metod de examinare se utilizeaz, cu predilectie, n cercetare;
se mai poate practica si EMG (electromiografie).
Se mai practic o serie de investigatii de laborator si examene paraclinice:
analizele de snge sau n functie de caz,glicemie, sumar de urin; test de tolerant la
glucoz
radiografii toracice, cervicale, anterioare si de profil;
radiografii de baz de craniu, gaur rupt posterioar;
tranzit contrast eso-gastric, echografie cervical ,scintigrafie tiroidian;
CT cervical,toracic pentru a exclude o neoplazie cu localizare dificil ex
subglotic,ventriculul Morgagni ,sinusul piriform ;
punctie lombar.
-Endoscopia
-endoscopia nazofaringelui, pentru a exclude un neoplasm,adenopatii ,tumori n
spatiul parafaringian retrostilian,
-laringoscopia direct, MLSS cu palparea aritenoidului,pentru a exclude anchiloza
cricoidian,
-bronhoscopie si esofagoscopie, pentru a exclude un neoplasm, la acest nivel, ocult,
chiar dac examenul radiologic de rutin este normal.
Paralizia unilateral recurenial
Paralizia unilateral de nerv recurent reprezint 90% din total de obicei pe partea stng .
CAUZE:
Tumori maligne de gland tiroid,extrem de rar n tiroidita lemnoas Riedel;
Traumatisme externe plgi penetrante sau chirurgicale, cel mai frecvent dup
tiroidectomii;chirurgia traheei-ex stenoz-rezecie anastomoz ,chirurgia herniei de
disc coloanei cervicale, endarteriectomia carotidian ,chirurgia esofagului
cervical,toracic
Compresiuni ale nervului recurent stng la nivelul mediastinului prin neoplazii
pulmonare,esofag,adenopatii metastatice ,limfoame ,adenite TBC ,alte tumori
mediastinale ex.timom ,tiroid plonjant .prin hipertrofia atriului stng sdr Ortner
sau anevrism AO;
Nevrita toxic (alcool, arsenic ,DZ etc.) sau viral;
Etiologia necunoscut este incriminat la cca 20% din cazuri.
Afectarea nervului poate fi partial, cu scderea motilittii corzii vocale, sau total, cu
paralizia unilateral a corzii vocale;
n general, n paralizia unilateral de coard vocal, coarda vocal se fixeaz n pozitie
paramedian (paralizie incomplet);
Afectarea nervului vag duce la fixarea corzii vocale n pozitie intermediar sau lateral
(paralizie complet). n functie de cauz, paralizia poate fi temporar sau permanent.
Simptome
Debutul este de obicei brusc cu voce rguit ,cu senzaie de aer insufficient ,tuse iritativ
Disfonia este de obicei singurul simptom n paralizia unilateral dar este variabil de la voce
bitonal la uoar fonastenie.
Disfagie poate fi legat de lipsa de deschidere a sinusului piriform dar i un posibil neoplasm
hipofaringian,esofagian. Acest simptom dispare progresiv prin hiperfunctia corzii vocale
sntoase care depseste linia median.
Tratamentul nu trebuie nceput nainte de 2-6 luni datorit posibilei vindecri spontane ca i
modificrii poziiei corzii vocale n timp.De asemenea tratamentul se poate face numai in
situaiile unei cauze tratabile ,niciodat in neoplazii.
Tratament foniatricprin terapia vocii,care nceput precoce poate permite apropierea prin
hiperfuncie a corzii vocale sntoase ,impiedicnd i atrofia i coborrea corzii vocale
paralizat).
Tratament chirurgical
1. Tehnica de medializare a corzii vocale:
endoscopic injectare intracordal de Teflon ,silicon ,grsime ,introducerea unui
grefon din cartilaj septal, pentru medializarea corzii vocale paralizate, la pacienii cu
necesar de voce
laringoplastia de medializare pe cale extern prin plasarea unui autogrefon costal ,s-
au a unui dispozitiv especial ntre cartilajul tiroid si pericondrul intern, n paraliziile
de coard n abductie maxim (fixate lateral).
2. Transpozitia de muschi inervat este cel mai recent procedeu chirurgical, utilizat n paralizia
de coard vocal n pozitie intermediar, si a fost propus si utilizat de marele laringolog
TUCKER, n 1977. Acest procedeu terapeutic este rezervat pentru pacientii cu paralizie de
coard vocal unilateral,care prezint afectarea evident a nervului laringian superior si
inferior, defect glotic posterior de 34 mm. Interventia se face dup cel putin 6 luni de la
instalarea paraliziei. Se utilizeaz muschiul omohioidian.
Paralizia recurentiala bilaterala sau diplegia recurentiala
Cauze
Centrale meningoencefalite, poliomielit,encefalit viral , sifilis cerebral ,accidente
vasculare cerebrale, scleroze amiotrofice laterale, siringobulbie, traumatismebulbare.
Periferice
Neoplazii glanda tiroid, esofag, pulmon, adenopatiile perihilare ,mediastinale metastatice
sau limfoame Hodgkin ,nonHodgkin ,tuberculoase ,tumori de varf de plmn cu sdr Pancoast
Tobiast
Iatrogene post-operatorii-chirurgia tiroidei mai ales in cancere ,reintervenii ,chirurgia
neoplaziilor de trahee, esofag cervical, evidri ganglionare bilateral.
Aceste paralizii pot fi reprezentate
Paralizia recurential in poziie intermediar sindromul Gerhardt.
Examenul laringoscopic evidentiaza o paralizie a corzilor vocale ,cu un spatiu redus
intre ele i imobile in inspir,dar care se nchid in fonaie Bolnavul foneaz bine, dar
are o insuficien respiratorie sever care impune traheostomia.
Paralizia recurentiala in abductie sindromul Ziemssen
Examenul.laringoscopic constat imobilitatea corzilor vocale situate in abductie si lar
g deschise. Bolnavul este afon, respir normal dar aspir alimentele i lichidele
ingerate n cile respiratorii.
Paralizia recurentiala in adduciesdr Riegel poate fi prezent mai rar. Pacientul nu
vorbete i respir extrem de greu
Prognosticul acestor paralizii este conditionat de etiologie.
Hemiplegiile laringiene asociate sunt produse de leziuni complexe inflamatorii, traumatice
sau tumorale care determina leziuni cortico-bulbare. Unele tumori maligne rinofaringiene
pot determina astfel de leziuni prin invazie endocraniana sau prin metastaza. Cele mai
frecvente leziuni ale nervilor cranieni pot fi determinate insa de meningo-encefalite,
meningite specifice (TBC, lues), tumori de unghi ponto-cerebeos, tumori bulbare, cerebeloase
sau ale ventriculului IV, fracturi cranio-bazale, tumori para-faringiene. In functie de nervii
cranieni afectati, exista urmatoarele sindroame:
Sindromul Avellis reprezentat de paralizia nervilor cranieni IX-X bulbar si afectarea
hemivalului palatin si hemilaringelui. Examenul obiectiv evidentiaza monoplegie
recurentiala asociata cu devierea valului palatin de partea sanatoas
Sdr Schmidt reprezentat de paralizia nervilor cranieni IX-X bulbar si XI spinal.
Bolnavul prezinta o monoplegie recurentiala asociata cu hemiplegie de val palatin si
paralizia muschiului sterno-cleido-mastoidian + muschiul trapez. Bolnavul nu va
putea in acest caz ridica umarul si bratul, avand capul rotat cu barbia spre partea
bolnava.
Sdr Jackson - realizat de paralizia nervilor cranieni X-XI-XII (hipoglosul). La
manifestarile neurologice anterioare se constata o deviatie a limbii spre partea lezata
cand limba este proiectata in afara cavitatii bucale
Sdr Vernet numit si sindromul de gaura rupta posterioara-reprezentat de leziuni
ale nervilor cranieni IX-X-XI. Paralizia nervului gloso-faringian determin o deviatie
a peretelui faringian posterior in timpul contractiei determinate de atingerea peretelui
, dinspre partea paralizata spre cea sntoas.
Sdr Collet-Sicard este un sindrom complex determinat de paralizia nervilor
cranieni IX-X-XI-XII.
Sdr Villaret - cuprinde paralizia nervilor IX X XI - XII si paralizia simpaticului
cervical, cu aparitia unui sindrom asociat Claude-Benard-Horne r (enoftalmie+mioz
+micsorarea fantei palpebrale) .
Diplegia recurential este cea mai frecvent form de paralizie motorie laringian si din punct
de vedere clinic este cea mai important.
n cele mai frecvente cazuri este cauzat de chirurgia tiroidian extins, cu lezarea secundar
a ambilor nervi recurenti.
Paralizia bilateral a abductorilor se manifest prin paralizia ambelor corzi vocale, de obicei
n pozitie paramedian.
Simptome:
Distrugerea sau lezarea ambilor nervi recurenti se nsoteste de disfonie tranzitorie.
Vocea slab, de obicei, sau chiar afonie prelungit
Tuse slab datorit neinchiderii glotei,sau abduciei cu aspiraie de lichide.
Dispnee grav de repaus datorit apropierii corzilor vocale pe linia median necesitnd, de
urgent, eliberarea cii respiratorii prin traheotomie.
Tratament
-Traheotomia se practic imediat cnd apar dificulttile respiratorii,de asemenea n cazul
paraliziei n abducie pentru protejarea cilor respiratorii inferioare
Pe termen lung, tratamentul diplegiei recurentiale necesit ateptare cel puin 2-6 luni datorit
posibilei reveniri spontane
Tratamentul care permite decanularea este de lateralizare a corzilor vocale paralizate, ntr-o
pozitie ce permite suprimarea traheotomiei si alterarea minim a vocii sau deloc.
Lateralizarea cu 5 mm a corzii vocale realizeaz o respiratie adecvat, ns vocea poate fi
slab. Lateralizarea cu 4 mm a corzii vocale pare s fie ideal, ns realizarea n practic a
acestui deziderat este dificil de realizat. n tratamentul diplegiei recurentiale exist, n
general, trei tehnici:
1. Pentru mbuntirea vocii n paralizia corzilor vocale unilateral
- Repaus vocal iniial
- Corticosteroizi sau antiinflamatorii non-steroidiene
- Agenti antivirali sau antibiotice n cazul n care se suspecteaz o infecie
- Reabilitare vocii prin tehnici de foniatrie
2. Pentru mbuntirea respiraiei n paralizia corzilor vocale bilateral
- Intubaie nazotraheal
- Doze mari de steroizi intravenos i
- Oxigenoterapie
- Ageni antivirali sau antibiotice n cazul n care se suspecteaz o infecie
- Pregtire fizic uoar odat ce pacientul s-a adaptat la ngustarea glotei
3. Pentru tulburri de deglutiie
- Hrnirea printr-o sond nazogastric sau PEG
- Modificri n consisten alimentelor i viscozitate
- Manevre postural pentru a modifica ingestia bolusului
- Modificri n volum i tempo de prezentare a produselor alimentare
- nghiire supraglotic
- Exerciii pentru a crete tonusul muscular i pentru a mbunti coordonarea Recomandat
standard europene
Proceduri chirurgicale
1. Pentru mbuntirea vocii n paralizia corzilor vocale unilateral
- Injectarea corzii vocale cu grsime, colagen sau silicon
- Tiroplastie de medializare folosind cartilaj autolog sau implanturi laringiene (de exemplu
implant de titaniu Friedrich)
2. Pentru mbuntirea respiraiei n paralizia corzilor vocale bilateral
- Traheotomie temporar
- Cordectomie Posterioar
Fig. 88 Cordopexie pentru paralizia corzii vocale
- Laterofixarea (cordopexia) temporar sau permanent chirurgical
- Aritenoidectomie endoscopic laser CO2 ,cordopexie
-Laringoplastie de lrgire posterioar -recalibrare tip Rethi
-Transpozitia nerv-muschi. TUCKER. Avantajele acestei tehnici sunt urmtoarele:.
Pentru aspiraia sever (de exemplu, n urma leziunilor n mas a trunchiul cerebral sau
paralizie a nervilor cranieni inferiori), este nevoie de o interventie chirurgicala pentru a
separa cailor respiratorii de la digestive tractului. Procedurile chirurgicale care pot fi utilizate
n acest
context includ:
Traheotomia
Tiroplastie de medializare (pentru a reduce decalajul glotei)
Miotomia a muchiului cricofaringian
nchiderea laringelui
Separare laringotraheal
Laringectomie total
Paralizia nervului laringian superior este secundar tiroidectomiei si laringectomiei
supraglotice ar si unui proces invaziv compresiv in zonele gurii rupte posterioare sau
spatiului retrofaringian,ex glomus jugular ,adenopatii de natura diferit.
Simptomele sunt date de afectarea vocii prin detensionarea m vocal cu vocea mai joas
(voalat) fiind paralizat muschiul cricoidian+tensor al corzii vocal. Nu este necesar tratament
special dar terapia vocii poate compensa mult mai ales la un profesionist vocal.In caz de
afectare bilateral este grav afectat capacitatea de aprare a laringelui prin afectarea
senzorial a mucoasei cu risc crescut de aspiraie n inspire
OTOLOGIA
I EMBRIOLOGIA URECHII

Din punct de vedere embriologic, urechea externa, urechea medie si urechea interna au
fiecare origini diferite.
mpartirea n trei portiuni a segmentului perifieric al analizatorului acustico-vestibular nu
constituie numai o schematizare anatomo-fiziologica sau clinica, ci si una embriologica.
Urechea externa deriva din primul si al doilea arc branhial, care limiteaza ntre ele prima
fanta branhiala. Din aceasta fanta se formeaza conductul auditiv extern. Pavilionul se
dezvolta din partea externa a primului si a celui de-al doilea arc branhial care se arcuiesc unul
fata de celalalt, luand un aspect inlera n jurul primei fante branhiale.
Urechea medie deriva din prima fanta branhiala interna care se adanceste din luna a doua
pana n luna a patra, cand capata un aspect tubular (canalul tubo-timpanic). Capatul intern al
acestui canal, n comunicare cu punga faringiana, va da nastere, mai tarziu, la torul tubar al
trompei lui Eustachio. Capatul lateral (extern) din luna a treia intrauterina ncepe sa se dilate,
ngloband formatiuni mezenchimale condensate, provenite din primul si cel de-al doile arc
branhial, din care se formeaza ciocanul, nicovala si scarita.
n luna a opta intrauterina apare un tesut spongios n jurul oscioarelor care, treptat, se
resoarbe si pana la nastere nreaga cavitate a urechii medii va fi pneumatizata. n aceasi
perioada apar si cavitatile conexe ale urechii medii:aditus ad antrum, antrumul si partial
sistemul celular mastoidian si din stanca temporalului.Muschiul tensor al timpanului deriva
din primul arc branhial si este inervat de nervul trigemen, iar muschiul scaritei deriva din cel
de-al doilea arc branhial si, de aceea, este inervat de nervul facial, nerv ce inerveaza toate
componentele acestui arc branhial.
Urechea interna cuprinde labirintul membranos aflat n interiorul labirintului osos, acestea
avand origini diferite.
Labirintul membranos ia nastere din ectoderm printr-o foseta situata napoia celui de-al doilea
arc branhial. Din aceasta foseta se formeaza a vezicula auditiva care are un mic diverticul, din
care va lua nastere sacul endolimfatic. Vezicula se va mparti n doua: o portiune externa ce
va forma utricula si canalele semicirculare si o portiune interna ce va forma cohleea si sacula.
Labirintul membranos primitiv se dezvolta dintr-o patura epiteliala si o foita conjunctivala
subepiteliala, din acestea luand nastere diferite elemente ale labirintului membranos. Din
celulele epiteliale se dezvolta elementele otolitice ale saculei si utriculei, precum si
membrana tectoria si organul lui Corti.
Labirintul osos se dezvolta din mezoderm n jurul labirintului membranos.

II. ANATOMIA APARATULUI AUDITIV


Aparatul auditiv se compune din trei segmente:
1. Urechea externa partea colectoare a sunetelor;

2. Urechea medie partea ce transmite sunetele prin intermediul timpanului si


oscioareleor catre fereastra ovala;
3. Urechea interna partea ce transforma vibratia n impuls nervos, ce prezinta doua
parti:
a Anterior cohleea organul receptor al sunetelor
b Posterior vestibulul si canalele semicirculare organe ale echilibrului.

Fig.89 Anatomia urechii: 1. Urechea externa, 2. Urechea medie, 3. Urechea interna, 4. Conductul auditiv
extern, 5. Ciocanul, 6. Nicovala, 7. Scarita, 8. Canal semicircular orizontal, 9. Cohleea, 10. Trompa lui
Eustachio, 11. Membrane timpanica

1. URECHEA EXTERNA este formata din:


Pavilion,

Conductul auditiv extern.


a. Pavilionul este o expansiune cutaneo-cartilaginoasa situata pe partea laterala a capului,
intre apofiza mastoidiana posterior si articulatia temporo-mandibulara, anterior, de forma
ovala si care face un unghi de aproximativ 30 fata de mastoida unghiul cefalo-auricular.
Forma sa este neregulata, avand o suma de ridicaturi si depresiuni:
- o excavatie in centru ce se deschide in conductul auditiv extern, numita conca si delimitata
anterior de tragus;
- o margine externa in relief numita helix ce este delimitata de o proeminenta anterioara
acesteia, antehelixul, printr-o depresiune numita scapha,
- antehelixul in portiunea superioara se bifurca, formand fosa naviculara, si inferior prezinta
o proeminenta numita antitragus.
Extermitatea inferioara este grasoasa, lipsita de cartilagiu si se numeste lobulul urechii.
Pavilionul este constituit din fibrocartilaj, acoperit de piele, o suma de ligamente contribuind
la fixarea acestuia. Muschii auriculari, ce misca pavilionul, sunt rudimentari la om.
Fig.90 Auriculul 1. Lobul, 2. Helix, 3. Fosa scafoida, 4. Antehelix, 5. Concha, 6. Meatul acustic extern, 7.
Tragus, 8. Antitragus

b. Conductul auditiv extern (CAE) se afla in continuarea concai si se termina intern la


nivelul membranei timpanice. Este lung de 25 mm, oval pe sectiune, in plan orizontal
prezinta o curbura cu concavitatea posterioara in jumatatea externa si una cu concavitatea
anterioara, mai lina, in jumatatea interna, iar in plan vertical prezinta o curbura cu
concavitatea inferioara. Aceste curburi fac necesara tractionarea pavilionului postero-superior
la adulti si postero-inferior la copii in timpul examinarii urechii, pentru facilizarea
introducerii speculului auricular.
Treimea externa are un schelet cartilaginos, doua treimi interne fiind un conduct osos. Unirea
celor doua portiuni este marcata de o ingustare numita istm. Pielea prezinta peri si glande
ceruminoase in portiunea externa si este lipsita de acestea in portiunea interna, unde este
foarte fina si se subtiaza.
Vascularizatia urechii externe este asigurata de ramuri din a. auriculara posterioara, din a.
temporala superficiala si din artera timpanala superficiala. Venele dreneaza in v. jugulara
superficiala si invenele mastoidiene, limfaticele dreneaza in ganglionii pre- si retroauriculari,
parotidieni si laterocervicali superiori. Inervatia este asigurata de n. auriculotemporal si n.
auricular mare si ramuri din nn. V, VII si X (ceea ce explica reflexul de tuse la palparea cu
stiletul a CAE)
2. URECHEA MEDIE cuprinde o suma de cavitati sapate in stanca osului temporal si
prezinta urmatoarele elemente importane:
timpanul,
casa timpanului si continutul sau,
apofiza mastoida, situata posterior,
trompa lui Eustachio, situata anterior.
Fig.91 Reperele timpanului: 1. Triunghi luminous, 2. Umbo, 3. Manerul ciocanului (stria), 4. Pars flaccida, 5.
Plica timpano-maleolara anterioara, 6.pars tensa, 7. ligament anular

a. Timpanul este o membrana ce obtureaza conductul auditiv extern si il separa de casa


timpanului. Are o forma circulara, de 6-10 mm in diametru, cu o inclinatie supero-inferioara
si postero-anterioara de 40-45 fata de CAE. Membrana timpanica are o culoare sidefie,
avand un grad variat de transparenta. n portiunea superioara se observa un mic buton n
relief scurta apofiza a ciocanului de la care pleaca inferior si posterior manerul ciocanului
ce se opreste n portiunea centrala a timpanului, unde este o excavatie numita ombilic sau
umbo. De la scurta apofiza a ciocanului, anterior si posterior, pornesc doua repliuri:
ligamentele timpano-maleolare anterior si posterior. Aceste ligamente mpart timpanul n
doua portiuni distincte cu aspect si conformatie histologica:
portiunea superioara pars flacida mai subtire si mai putin rezistenta, de culoare
roz, descrisa de SCHRAPNELL;
portiunea inferioara, sidefie pars tensa.
De la umbo, mergand nainte si n jos, se observa o suprafata luminoasa de forma
triunghiulara - conul luminos sau reflexul luminos al lui POLITZER.
Structura timpanului este diferita: pars tensa contine n mijloc un tesut fibros format din fibre
circulare si fibre radiale, acoperite extern de un epiteliu cutanat foarte subtire si intern de
mucoasa. Fibrele circulare formeaza la periferia timpanului un ligament conjunctiv descris de
Gerlach si care superior se curbeaza spre scurta apofiza a ciocanului, formand ligamentele
timpano-maleolare anterior si posterior. Portiunea superioara, pars flacida - este lipsita de
fibre conjunctive si este formata numai din epiteliu cutanat si mucoasa.
b. Casa timpanului este de forma unei lentile biconcave, sapata n stanca temporalului,
careia trebuie sa-i luam in considerare sase pereti:
peretele extern - timpanic - deoarece timpanul acopera aproape toata suprafata, restul
peretelui fiind osos;
peretele intern - labirintic - bogat in elemente anatomice are n centru o ridicatura
numita promontoriu, care corespunde primului tur de spira al melcului; deasupra se
gaseste un orificiu ovalar numit fereastra ovala, care este acoperita de talpa scaritei
(platina). La marginea superioara a ferestrei ovale trece dinainte-napoi un conduct
osos - conductul lui Fallope care gazduieste a doua portiune a nervului facial. n
portiunea inferioara si posterioara a promontoriului, n fundul unei nise, se gaseste
fereastra rotunda acoperita de o membrana;
peretele superior - cranian - o fina lama osoasa (tegmen timpani) separa casa de fosa
cerebrala mijlocie;
peretele inferior - jugular - separa casa de golful venei jugulare interne;
peretele anterior - tubo-carotidian - in portiunea superioara a lui, prezinta un orificiu
care nu este altul decat orificiul timpanic al trompei lui Eustachio, iar mai jos o lama
osoasa care separa casa de canalul carotidian;
peretele posterior - mastoidian; n portiunea lui superioara se gaseste orificiul
timpano-mastoidian (aditus ad antrum), iar inferior o ridicatura - piramida - de unde
iese tendonul muschiului scaritei si orificiul de intrare a nervului coarda timpanului,
care ncruciseaza timpanul si iese din casa prin scizura lui Glasser, situata pe peretele
anterior, deasupra orificiului trompei.
Casa timpanului contine aparatul de transmisie a auzului oscioarele si muschii lor.
ciocanul are un cap, un gat, un maner si doua apofize; el intra n textura timpanului
prin manerul lui, iar un ligament superior si unul extern l fixeaza pe peretii casei.
Muschiul tensor al timpanului se insera de colul sau;
nicovala se articuleaza de capul ciocanului, iar prin apofiza sa verticala se articuleaza
cu scarita;
scarita prezinta un cap (articulat cu apofiza verticala a nicovalei), doua brate si o
talpa (platina), fixata printr-un ligament de marginea ferestrei ovale. De capul scaritei
se insera muschiul scaritei (stapedius);
mucoasa casei tapeteaza atat peretii, cat si oscioarele si ligamentele de sustinere a
oscioarelor.
Fig.92 Lantul osicular 1. Manerul ciocanului, 2. Apofiza lunga (anterioara) a ciocanului, 3. Apofiza scurta
(laterala) a ciocanului, 4. Capul ciocanului, 5. Corpul nicovalei, 6. Apofiza orizontala a nicovalei, 7. Apofiza
lunga a nicovalei, 8. Procesul lenticular al nicovalei, 9. Bratul posterior al scaritei, 10. Platina scaritei
c. Apofiza mastoida situata n partea posterioara a conductului auditiv extern, are forma
triunghiulara cu baza n sus si este formata dintr-o serie de celule care comunica ntre ele,
acoperite n interior de o mucoasa subtire, aplicata direct pe os. Cea mai mare celula,
existenta si la nastere, se numeste antrul mastodian si comunica cu casa timpanului prin
aditus ad antrum.
Mastoida vine n raport, n portiunea superioara cu fosa cerebrala mijlocie, intern si posterior
cu fosa cerebrala posterioara si sinusul lateral (sigmoid) care face un cot unde prezinta o
dilatatie golful jugularei n raport cu peretele inferior al casei timpanului; iese din
endocraniul, luind numele de vena jugulara interna.
Peretele anterior al mastoidei este strabatut de nervul facial (portiunea a treia) care iese din
mastoida prin gaura stilo-mastoidiana.
d. Trompa lui Eustachio este un conduct osteo-fibro-cartilaginos, de circa 3,5 - 4,5 cm, care
uneste casa timpanului (orificiul de deschidere se gaseste pe peretele anterior al casei) si
cavum, deschizandu-se pe peretele lateral al cavun-ului.
Portiunea externa este osoasa, iar cea interna cartilaginoasa, unirea lor este marcata de o
stramtoare istmul trompei.
3. URECHEA INTERNA situata n grosimea stincii temporalului, este formata dintr-o suma
de cavitati osoase (labirintul osos), n interiorul carora se gasesc cavitati membranoase
(labirintul membranos). ntre labirintul osos si cel membranos, spatiul este plin cu lichidul
perilimfatic; interiorul labirintului membranos este plin cu lichidul endolimfatic.

Fig. 93 Labirintul osos: 1. Canal semicircular orizontal, 2. Canal semicircular posterior, 3. Canal semicircular
anterior, 4. Canalul n. facial, 5. Cohleea, 6. Promontoriu, 7. Fereastra rotunda, 8. Fereastra ovala
Labirintul osos este format din:
o cavitate centrala -vestibulul:
canalele semicirculare - situate posterior;
cohleea - situat anterior.
.
a. Vestibulul, plasat intern ferestrei ovale, comunica cu endocraniul printr-un canal -
apeductul vestibulului.
b. Canalele semicirculare - n numar de trei, avand o extremitate de deschidere n
vestibul, mai larga, numita ampulaCanalele semicirculare sunt plasate n cele trei dimesiuni
ale spatiului:
canalul semicircular orizontal;
canalul semicircular vertical anterior;
canalul semicircular vertical posterior.
c. Cohleea (melcul) cu baza aplicata pe vestibul si varful dirijat nainte si nafara; este
format dintr-un tub osos, rasucit de doua ori si jumatate n jurul unui ax central numit
columela, care la randul ei este strabatuta de un canal central (de asemenea n spirala), numit
canalul lui Rosenthal n care se afla ganglionul spiral al lui Corti. Interiorul acestui tub osos
este divizat incomplet n doua printr-o lama osoasa lama spirala care pleaca de la columela
spre interiorul tubului si se continua pana la lama osoasa de contur cu o membrana fibroasa
membrana bazilara; astfel, tubul este divizat n doua rampe :
rampa vestibulara se deschide n vestibul;
rampa timpanica ajuge la fereastra rotunda.
Labirintul membranos este subdivizat n trei segmente:
segmentul median, un mic sac rotund -sacula- situat n partea inferioara a
vestibulului, care se continua prin canalul endolimfatic ce strabate adveductul
vestibulului si se ajunge n sacul endolimfatic (care dubleaza dura master).
segmentul posterior, situat n vestibul, n partea superioara si posterioara a lui;
ca si segmentul median, este o vezicula mai mare n care posterior se deschid
canalele semicirculare membranoase, continute n canalele osoase.
segmentul anterior este format dintr-un tub membranos situat ntre rampa
timpanica si cea vestibulara : canalul cohlear.
Aceste diferite segmente sunt unite ntre ele prin doua mici canalicule: canalul utriculo-
sacular si canalul de unire (Reuniens) al lui Hansen.
Epiteliul labirintului membranos se diferentiaza n anumite puncte devenind epiteliul
senzorial (cu rol in culegerea impresiunilor de pozitie si deplasare - deci statice si dinamice)
si care se numesc macule otolitice, pentru utricula si sacula, si creste ampulare, pentru
canalele semicirculare; n canalul cohlear, elementele senzoriale constituie organul lui Corti.
Canalul cohlear este situat ntre rampa vestibulara si cea timpanica. De la lampa spirala
osoasa, din interiorul tubului cohlear, porneste membrana fibroasa care completeaza (spre
periferia tubului), separarea celor doua rampe, membrana care se numeste baziliara. De
asemenea, de la extremitatea interna a lampei spiralei, o alta membrana, membrana lui
Reissner, mpreuna cu membrana bazilara si conturul osos al melcului, formeaza canalul
cohlear. n interiorul canalului cohlear, pe membrana baziliara se gasesc celulele senzoriale
ale lui Corti, celulele ciliate interne si externe, plasate ntre celule de sustinere cu care
formeaza mpreuna organul senzitiv al auditiei organului lui Corti.
Segmentul central al analizatorului acustic este format din ramura cohleara a nervului VIII, ce
are ca prim neuron pe cel situat n ganglionul lui Corti din canalul spiral. De aici fibrele trec
prin conductul auditiv intern, unghiul ponto-cerebelos si dupa mai multe relee ajung la
girurile transverse ale lui Heschl n aria acustica primara si n aria acustica secundara
Ramura vestibulara are ca releu ganglionul lui Scarpa si mpreuna cu cohlearul ajunge n
trunchiul cerebral, unde ntalneste cei patru nuclei vestibulari care au conexiuni cu cerebelul,
nucleii oculo-motori, nucleul motor dorsal al vagului si coarnele anterioare ale maduvei
(fascicolul vestibulo-spinal).
Aceste multiple conexiuni explica multitudinea semnelor clinice ce apar n sindromul
vestibular.
Urechea interna este vascularizata de artera labirintica, ramura din trunchiul bazilarei care se
divizeaza n doua ramuri una anterioara, cohleara, si una posterioara, vestibulara.

III. FIZIOLOGIA APARATULUI AURICULAR


Aparatul auricular are un dublu rol:
Auditia la care paerticipa urechea externa, urechea medie si segmentul
anterior sau cohlear al urechii interne;
Echilibrul care pune in joc numai segmentul posterior sau vestibular al
urechii interne.

Auditia
a. Urechea externa: undele sonore colectate de pavilion, se propaga pana la membrana
timpanala prin coloana de aer prin conduct, care are un protector prin:
- sensibilitatea sa;
-reteaua de fire de par;
-glandele ceruminoase.
Pavilionul mai are un rol, n aprecierea vitezei de emitere a sunetelor.
b. Urechea medie continua transmiterea sunetelor si dozeaza intensitatea lor, protejand
urechea interna. Se realizeaza aceste functii prin vibratia timpanului, a lantului osicular si
prin jocul muschilor ciocanului si al scaritei care, prin contractia lor, tempereaza zgomotele
prea violente.
Muschiul tensor timpani si al scaritei actioneaza antagonic. Muschiul ciocanului, prin
contractia lui, ntinde membrana timpanica, trage manerul ciocanului spre interior, este
inervat de nervul trigemen si are n principal rol n estomparea sunetelor create de masticatie
si nghitit. Muschiul stapedian, inervat de n. facial, prin contractie, va trage scarita catre
posterior, departand platina de ferastra ovala si protejand urechea interna de sunete puternice.
Cavitatile mastoidiene prin continutul lor n aer, diminua intensitatea prea mare a sunetelor
violente, care ar fi nocive pentru timpan.
Trompa lui Eustachio, prin deschiderea ei intermitenta (n timpul deglutitiei), favorizeaza
mentinerea unei presiuni egale pentru ambele fete ale timpanului.
Iritatia nervului coarda timpanului este suficienta pentru a provoca o hipersecretie a glandelor
submaxilare si sublinguale (inervate de nervul coarda timpanului), hipersalivatia va declansa
actul deglutitiei si deschiderea trompei.
c Urechea interna aparatul de receptie
Vibratiile sonore se transmit prin osisoare la nivelul ferestrei ovale unde platina scaritei se
nfunda n vestibul facand sa vibreze lichidele labirintice din rampa vestibulara; vibratiile se
transmit n rampa timpanica (prin helicotrema) si vibrand membrana bazilara, vor fi excitate
celulele organului Corti, care transforma energia mecanica n curent bioelectric, preluat de
nervul cohlear si transmis pe caile auditive la scoarta n ariile auditive; aici se va face analiza
sunetului ca frecventa (tonul) si intensitatea dupa Rutheford. Dupa o alta teorie a lui
Helmoltz teoria rezonatorilor analiza sunetului se face n cohlee. Membrana bazilara, care
vibreaza ca o membrana telefonica si care are n structura ei o suma de fibre, functionand
asemenea corzilor unui instrument muzical, diferentiaza calitatea sunetului n functie de
corzile care intra n rezonanta. Dupa Helmoltz, sunetele grave se percep spre varful melcului,
iar dele nalte spre baza lui. Exista date experimentale pe animale care vin n sprijinul acestei
teorii.
Cele patru conditii necesare pentru o buna auditie sunt:
1 Existenta unei membrane vibrante (timpan)
2 Efectul columelar
3 Efectul echipresiv al trompei lui Eustachio (presiune egala de o parte si de alta a
timpanului)
4 Jocul ferestrelor, ce protejeaza urechea interna de socuri.
Functia echilibrului este o functie foarte complexa, la care contribuie:
Impresiile tactile;
Impresiile kinestezice (sensibilitatea profunda);
Impresiile vizuale;
Impresiile labirintice.
Toate aceste informatii culese, sunt transmise nucleilor de la baza.
Canalele semicirculare, prin miscarea lichidului cu directie ampulipeta si ampulifuga
impresioneaza crestele ampulare (elementele senzoriale din ampula) si transmit date privind
rotatia capului ntr-una din cele trei directii ale spatiului, dupa cum exista orientarea
anatomica.
Utricula furnizeaza date despre miscarea de deplasare a capului antero-posterioara sau
postero-anterioara, deci napoi si nainte.
Sacula furnizeaza date privind deplasarea capului n plan lateral (nclinarea pe partile
laterale). Ambele macule otolitice detecteaza accelerarea liniara.
Impresiunile colectate sunt transmise prin nervul vestibular, nucleilor din trunchi care au
numeroase conexiuni cerebeloase, oculare, vagale si medulare, fapt ce explica complexitatea
simptomatologiei sindromului vestibular.

IV. SINDROAMELE APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR


IV.1 Hipoacuzia este scaderea acuitatii auditive, care poate prinde una sau ambele
urechi.cand pierderea auzului este totala, se numeste cofoza.
Fig. 94 Audiograma tonala liminara. Hipoacuzie de transmisie urechea dreapta (cerumen impactat), hipoacuzie
de perceptie ureche stanga (trauma sonora)

Dupa segmentul afectat, hipoacuzia poate fi:

de transmisie afectiuni ale aparatului de transmisie;


de perceptie sau neurosensoriala afectiuni cohleare si retrocohleare;
mixta afecteaza atat transmisia cat si perceptia.
Hipoacuzia de transmisie
Cauze:
1. Conductul auditiv extern atrezie, stenoze de conduct, corpi straini n conduct, dop
de cerumen, inflamatii acute si cronice, tumori benigne si maligne.

2. Membrana timpanala sechele postotitice (perforatii timpanale), aderente


cicatriceale, otite adezive.

3. Lantul osicular imobilizarea lantului osicular prin sechele otitice, anchiloza stapedo-
vestibulara inflamatorie sechelara, otoscleroza, ntreruperea lantului osicular (posttraumatic
sau sechele otoreice).

4. Modificari de presiune n urechea medie:


obstructia trompei lui Eustache
otita seroasa
otita catarala.

Hipoacuzia de perceptie (neurosenzoriala)


1. Cohleara:
malformatii congenitale
traumatisme mecanice
degenerari cohleare
presbiacuzitate
ototoxicoza
labirintite
sindromul MENIERE
tulburari vasculare variate

2. Radiculara :
tumori ale nervului acustico-vestibular (neurinom)
intoxicatii nervoase
meningo-nevrite
zona zoster

IV.2 Acufenele (Tinitus auris)


Se definesc ca sunete sau zgomote foarte variate pe care bolnavul le percepe, dar care nu au o
origine n exteriorul bolnavului. Ele pot fi :
obiective, cand le percepe si examinatorul cu ajutorul stetoscopului (sufluri vasculare
sau miocolonii ale muschilor peristafilini);
subiective, cand sunt auzite numai de catre bolnav.
Acufenele subiective sunt cele mai frecvente si sunt declansate de iritatii ale celulelor
nervoase, se asociaza frecvent cu hipoacuzie de perceptie si sunt foarte rezistente la tratament
si nu de putine ori sunt cauze ale nevrozelor.

IV.3 Otalgia
Durerea otica, care se mai numeste si otodinie, este mai mult sau mai putin
accentuata, dupa cauza care o provoaca. Cauza otalgiei poate fi strict otica (inflamatii acute
sau cronice sau tumori) sau provocate de alte organe otalgie reflexa (afectiuni ale
articulatiei temporo-mandibulare, spondiloza cervicala, afectiuni faringoamigdaliene, eruptii
dentare, afectiuni dentare, nevralgii glosofaringiene).

IV.4 Otoreea este scurgerea unui lichid din ureche si poate fi :


apoasa (lichid cefalo-rahidian) n traumatisme sau interventii chirurgicale;
seroasa, n otita seroasa;
mucoasa, n mezotimpanite;
muco-purulenta sau purulenta, n otite acute si cronice;
sanghinolenta (otoragie) n otite polipoase, traumatisme auriculare, cancer al urechii
medii.
Otoreea poate sa fie fara miros sau fetida.
IV.5 Sindromul vestibular periferic
Sindromul vestibular periferic apare atunci cand anumite cauze produc excitatii puternice sau
leziuni la nivelul aparatului vestibular sau a cailor vestibulare; cand leziunile se produc la
nivelul nucleilor centrali, sindromul vertiginos este de origine centrala si are alte manifestari.
Sindromul vestibular periferic de care ne ocupam, vizeaza leziunile urechii interne sau
traiectul nervului vestibular.
Aparitia sindromului vestibular periferic, traduce fie o excitatie exagerata vestibulara (rau de
mare - rotatia capului brusca), sau un dezechilibru ntre excitatia celor doua labirinte
(exemplu o spalatura auriculara cu apa rece la una din urechi); vorbim n acest caz de un
sindrom iritativ.
n cazul n care se produce o distrugere a unui labirint (fractura de stanca, traumatism
auricular, labirintita acuta etc), sindromul este distructiv.
Urmatoarele simptome caracterizeaza sindromul vestibular periferic:
vertijul (senzatia ireala de deplasare) este rotativ, fie senzatia de rotatie a individului,
fie senzatia de rotire a obiectelor din jur;
simptome vegetative datorita conexiunilor cu nucleii trunchiului: greata, varsaturi,
paloare, transpiratie;
nistagmusul - devierea ritmica si conjugata a globilor oculari - cu o secusa lenta n
directia labirintului mai putin activ si o secusa rapida care bate de partea labirintului
cel mai excitat;
tulburari de echilibru statice (Romberg pozitiv cu cadere de partea labirintului mai
putin excitat) sau n mers sau chiar sezind;
deviatiuni segmentare de partea inversa a batailor nistagmusului (ca si Rombergul).
Daca bolnavul tine bratele ntinse si ochii nchisi, bratele vor devia de partea inversa a
batailor nistagmusului (secusa rapida). Vorbim astfel de labirint hipervalent (cel mai
excitat) si labirint hipovalent (mai putin excitat).

n rezumat:
-nistagmusul bate de partea labirintului hipervalent
-Romberg pozitiv cadere de partea labirintului hipovalent, mereu de aceeasi parte;
-deviatii segmentare de partea labirintului hipovalent.

De retinut ca n sindromul vestibular iritativ, nistagmusul bate de partea urechii bolnave, iar
deviatiile segmentare se produc de partea sanatoasa.
n cel distructiv nistagmusul bate de partea sanatoasa, iar deviatiile invers.
Hipoacuzia de perceptie, de obicei, poate nsoti sindromul vestibular periferic.

V. MALFORMATIILE URECHII

Sunt urmarile unor tulburari in dezvoltarea embrionara a arcurilor brahiale I si II.


Etiologia lor este foarte variata: traumatisme, infectii materne, mai ales in primele luni de
sarcina, utilizarea medicamentelor teratogene, cauze genetice etc.
Se pot intalni:
agenezii si distructii partiale;
agenezii si distructii totale;
anomalii de forma;
anomalii de pozitie;
anomalii de numar.
V.1 Malformatiile pavilionului
a. urechea in ansa sau deformata (bleaga) departata de craniu (unghiul cefalo-cranian
marit), se opereaza cu rezultate bune;
b. microotia pavilionul este redus la unul sau la mai multi muguri cutaneo-
cartilaginosi. Interventiile plastice reparatoare sunt extrem de dificile cu rezultate
nemultumitoare, motiv pentru care se prefera proteze din material plastic aplicate pe
principiul ventuzei;
c. macrootia pavilioane extrem de mari, se opereaza cu rezultate estetice bune;
d. poliotia existenta unor rudimenate cartilaginoase suplimentare, situate de obicei
inaintea pavilioanelor;
e. fistulele congenitale (coloboma auris) situate de obicei la piciorul helixului, deasupra
tragusului, uni sau bilaterale, se termina de obicei in fund de sac. Pe traiectul fistulos se
elimina un lichid alb galbui fetid. Solutia terapeutica este chirurgicala (extirparea traiectului
fistulos).

V.2 Malformatiile conductului auditiv extern


Stenozele conductului auditiv extern care pot imbraca o forma membranoasa in partea
externa (cartilaginoasa), complete sau incomplete sau putem intalni atrezii osoase, de obicei,
asociate cu malformatii ale casutei.

V.3 Malformatii ale urechii medii


Dehiscente ale peretilor cu henierea in casa golfului jugularei (dehiscenta peretelui inferior),
dehisciente ale peretelui superior cu posibilitatea transmisiei inflamatiilor casutei spre dura,
dehisciente ale peretelui anterior care separa casuta de carotida interna, dehisciente ale
apedutului lui FALLOPE, pe unde trece facialul.
Se intalnesc, de asemenea, anomalii ale osisoarelor ca: absenta lor, modificari de forma sau
unirea lor intr-un bloc rigid.
Anomalii ale trompei: cudarea ei, cloazonari, obliterari.
Anomalii ale mastoidei, persistenta suturii petroscqamoase, mastoide voluminoase sau
reduse.

V.4 Anomalii ale urechii interne


S-au semnalat absenta totala a labirintului sau a primului tur de spira al melcului, absenta sau
atrofia elementelor senzoriale sau a nervului auditiv.

VI.TRAUMATISMELE URECHII

VI.1 Traumatismele pavilionului


PLAGILE pot fi smulgeri, plagi taiate, plagi muscate, plagi contuze, care trebuiesc ingrijite cu
mare atentie, deoarece bacilul piocianic este condrofil si posibilitatea de supuratie a plagii
este mare. Antibioterapia cu Carbpenicilina, Gentamicina, Ciprofloxacina se impune pentru
preventia conditrei care poate apare evoluand cu eliminarea cartilagiilor si vindecarea
inestetica a pavilionului (ureche de pisica).
OTHEMATONUL este o colectie sero-sanghina intre cartilaj si pericondru, care se formeaza
in jumatatea superioara a pavilionului de obicei. Apare in urma loviturilor sau a compresiunii
pavilionului pe craniu (la boxeri, lupotatori, ruygbisti); rareori se poate forma spontan.
Tratamentul este chirurgical se evacueaza colectia si se mentine un pansament compresiv o
perioada mai lunga.
ARSURILE PAVILIONULUI prin expunere la flacara sau arsuri chimice se trateaza ca
celelalte arsuri ale corpului si nu trebuie uitat pansamentele compresive ale conductului
pentru a evita stenoza lui.
DEGERATURILE PAVILIONULUI. Situatia superficiala a vaselor pavilionului face ca in
expunerea la frig sa apara repede congelarea tesuturilor urmate de necroza cu eliminare de
fragmente cartilaginoase.

VI.2 Traumatismele conductului auditiv extern


Conductul este expus unor plagi prin patrunderea unor obiecte ascutite (obisnuit in jocul
copiilor) sau grataj, in scopul de a calma pruritul (in eczemele conductului), grataj cu unghia,
scobitori, ace de par etc.
Plagi ale conductului se mai produc in tentativele celor nepregatiti de a extrage corpi straini
introdusi in ureche de copii.
De asemenea, arsurile de flacara sau chimice se pot intinde si la conduct cu riscul de
stenozare daca nu sunt ingrijite cu competenta.

VI.3 Traumatismele urechii medii

RUPTURI ALE MEMBRANEI TIMPANICE se produc concomitent cu fracturile de stanca


in traumatismele craniene sau prin cresterea presiunii aerului in conduct, in loviturile aplicate
cu palma peste ureche, suflatul in ureche in jocul nesupravegheat al copiilor, intepaturi
directe in ureche cu bete de chibrit sau alte obiecte si nu de putine ori, rupturi iatrogene n
tentativele de extragere a unor corpi straini auriculari sau spalaturi auriculare pentru
extragerea dopului de cerumen, cand nu se respencta cu rigurozitate tehnica spalaturii
auriculare.
Durerea este foarte puternica n momentul spargerii membranei timpanale urmate otoragie,
mai mult sau mai putin importanta, care se opreste nsa spontan; hipoacuzie si
acufene.Perforatia se constata la otoscopie.
Tratamentul consta n izolarea conductului cu o mesa sterila, antibioterapie pentru evitarea
suprainfectiei, instalatii de congestionare nazale (niciodata auriculare). n general perforatia,
daca nu este prea mare, se nchide spontan sau ajutata si grabita. Daca nu se reuneste, se face
o timpanoplastie, utilizand grefe (n general autogrefe din tesuturi conjunctive presate si
subtiate).
DISLOCAREA SAU FRACTURA LANTULUI OSICULAR se poate produce cu sau fara
ruptura timpanului. n general se intalneste la traumatizatii cranieni, dezarticularea incudo-
stapediana (dezarticularea scaritei de nicovala) sau ruptura unui sau ambelor brate ale
scaritei. Hipoacuzia este simptomul dominant. Rezolvarea este numai chirurgicala.

HEMOTIMPANUL este colectarea sangelui n casa timpanului, unde se formeaza un cheag.


La otoscopie timpanul apare albastru; hematomul se elimina spontan prin trompa; alteori se
organizeaza definitivind hipoacuzia, motiv pentru care, daca nu se evacueaza spontan, trebuie
evacuat prin incizia timpanului.
BAROTRAUMATISMELE
Cand ntr-un interval scurt de timp se produc modificari mari de presiune a mediului
nconjurator sau scaderi de presiune, daca trompa nu functioneaza bine pentru a egaliza
presiunea n casa timpanului, se pot produce rupturi ale membranei timpanale sau nfundarea
a talpei scaritei n fereastra ovala cu cresterea presiunii lichidelor labirintice sau invers,
scarita mpreuna cu talpa ei este trasa n exterior. Aceste modificari de presiune n casa
tipanului, ca urmare a disfunctionalitatii trompei, se ntalnesc ndeseori la scufundari,
aviatori, notatori subacvatici sau la pasagerii avioanelor cand depresurizarea avionului nu
este corecta.
Preventiv este indicat sa se faca deglutii frecvente la decolare pentru a elimina aerul n
hiperpresiune din casa timpanului (presiunea mare acumulata la sol) si invers, la aterizare este
bine sa se faca manevra Valsalva n scopul de a deschide trompa si se introduce aer n casa
timpanului pentru a echilibra presiunea crescuta n timpul coborarii.
Bolnavii sufera n general de hipoacuzie, acufene si vertij, simptome care se amelioreaza si
dispar cand presiunea n casa se egleaza cu cea din mediul exterior.

VI.4 Traumatismele urechii interne

COMOTIA LABIRINTICA o ntalnim la mai toti traumatizatii cranieni materializata prin


hipoacuzie de perceptie, mai mult sau mai putin accentuata, acufene, vertij, tulburari de
echilibru, simptome care cedeaza progresiv si care sunt explicate prin modificarile tensionale
sau chimice ale lichidelor labirintice.

TRAUMA SONORA este o suferinta a urechii interne provocata de zgomot. Acesta poate fi un
zgomot unic de scurta durata, dar foarte intens (peste 120 decibeli) sau expunerea individului
la un zgomot permanent (peste 90 decibeli) o perioada mai lunga de timp.
Trauma sonora o ntalnim la militari (trageri, mai ales de artilerie), tinichigii, lucratorii la
masini de cusut, munictorii la bancuri de probe pentru motoare, telefoniste etc. Trauma
sonora se caracterizeza prin scaderea auzului n special la frecvente de 4000Hz, iar cu vremea
caderea audiogramei pe frecvente nalte putand sa duca la cofoza. Profilaxia consta n :
- selectionarea muncitorilor la angajare si respingerea acelora cu risc crescut
(hipoacuzie de perceptie);
- controlul periodic (prin audiograme);
- diminuarea sau eliminarea zgomotului prin procesul tehnologic;
- muncitorii vor purta dispozitive de reducere a zgomotului (antifoane).

FRACTURA STINCII TEMPORALE


Stinca temporalului, din cauza numeroaselor cavitati, este un os fragil expus fracturilor.
Fracturile de bolta de baza de craniu, iradiaza deseori la stinca. Aceste fracturi pot fi
longitudinale (n axul stincii) sau transversale. Liniile de fractura pot atinge mastoida,
conductul auditiv extern si casa timpanului, provocand otoragie, hipoacuzie de transmisie,
rupturi de timpan de osioare sau dislocari de osioare, paralizie de facial etc.
Daca linia de fractura traverseaza labirintul, sindromul cohlear si cel vestibular predomina
tabloul clinic prin instalarea unei surditati definitive si un sindrom vestibular care se
amelioreaza cu timpul. Binenteles tabloul clinic este completat de simptomatologia
neurologica, n functie de leziunile cerebrale realizate de traumatism.
Medicului O.R.L.-ist i revine sarcina de a trata traumatismele otice n functie de ntinderea si
gravitatea lor : antibioterapie pentru prevenirea infectiei, tratamentul local otic si, de la caz la
caz, corticoterapia pentru edemul instalat n apeductul lui FALLOPE (n cazul paraliziei de
facial) si n ultima instanta tratamentul chirugical pentru decomprimarea nervului facial n
canalul sau portiunea a doua sau a treia.

VII. CORPII STRAINI AURICULARI

Corpii straini auriculari sunt foarte variati si au doua origini :


a. exogena inerti, animati
b. endogena dopul de cerumen, dopul epidermic.
Corpii straini exogeni patrund n general voluntar, mai ales copiii si introduc fel de fel de
seminte de floarea soarelui, fasole, porumb, fragmente de jucarii; la adulti gasim catei de
usturoi, conducandu-se dupa falsa idee ca trage puroiul etc.
Acesti corpi straini, irita conductul auditiv extern, produc dureri si acufene.
Alteori patrund n conduct accidental insecte care dau durerii vii, ameteli si acufene.
Nu de putine ori tentative de extragere efectuata de persoane incompentente din anturaj,
mping corpul strain dincolo de istm si ranesc sau perforeaza timpanul.
Extragerea lor se face prin spalaturi auriculare cu seringa Guyllon sau cu pense adecvate,
manevrate de medical specialist.
Anihilarea insectelor patrunse n conduct se va face introducand ulei vegetal care va asfixia
insecta dupa care se va face spalatura pentru eliminarea ei.
Corpii straini endogeni dopul de cerumen se formeaza prin acumularea cerumenului iar
cel epidermic prin descuamari epiteliale care se amesteca cu cerumen (n special la
exematosi). Produc hipoacuzie, mai ales cand volumul dopului se mareste dupa o baie, uneori
dureri si nu de putine ori vertij.
Extragerea se face prin spalaturi auriculare, jetul fiind ndreptat n unghiul postero-superior al
conductului pentru a nu perfora timpanul.
Durerileepiteliale se nmoaiepentru a usuraextractia , cu solutiealcoolica de acid salicilic 2
3%, dupa care se vorevacuaprinspalatura.

VIII. AFECTIUNILE INFLAMATORII SI PARAZITARE ALE URECHII


EXTERNE

OTITA EXTERNA DIFUZA este inflamatia difuza a pielii conductului auditiv extern.
Cauzele sunt inflamatii produse prin instrumente de scarpinat, bete de chibrit, ace de par etc;
alteori corpii straini favorizeaza inflamatia pielii conductului sau manevrele extractive a
corpilor straini, lichidele introduse n scop terapeutic sau scurgerea puroiului de la o otita
medie supurata.
Durerea este variablia n functie de gradul de inflamatie, de la simpla senzatie de caldura si
presiune, la dureri foarte mari, n special la mobilizarea pavilionului sau n deglutie.
Hipoacuzia de transmisie este mai mare sau mai mica n functie de obturarea conductului.
La otoscopie constatam un conduct strimtat care nu permite introducerea speculului prea
mult, congestionat intens, pielea uneori uscata, nsa n general umeda; uneori se produc pe
alocuri colectii.
Ca tratament se fac spalaturi, aspiratii ale secretiei, introducerea de mese mbibate n
antibiotice, se dreneaza colectiile daca este cazul si la diabetici se instituie si antibioterapie pe
cale generala.
FURUNCULUL DE CONDUCT AUDITIV EXTERN este o inflamatie acuta la nivelul unui
folicul pilos de obicei infectie stafilococica care apare n urma gratajului practicat cu unghia
sau divesre obiecte de scarpinat, la bolnavii care au prurit auricular (eczeme, otite externe
difuze).
Este mai frecventa la bolnavii otoreici, posibilitatea de infectie fiind mai mare din cazua
puroiului care se scurge din urechea medie.
O jena auriculara la nceput, se transforma curand ntr-o durere foarte vie, pulsatila. Durerea
este accentuata la masticatie (din cauza vecinatatii articulatiei temporo-mandibulare) si la
mobilizarea pavilionului (se mobilizeaza n acelasi timp si conductul).
La otoscopie, se observa o tumefactie a conductului auditiv extern ntr-un punct, ngustarea
conductului care mpiedica introducerea speculului (manevra foarte dureroasa) si n zilele
urmatoare tumefactia este centrata de un punct galben. Uneori adenopatia retroauriculara
tumefiaza regiunea retroauriculara si mpinge pavilionul nainte. Se pune atunci problema
diagnosticului diferential cu otomastoidita. Aspectul normal al timpanului, palparea mastoidei
care este nedureroasa, mobilizarea dureroasa a pavilionului si aspectul radiologic normal al
mastoidei ne va preciza diagnosticul de furuncul.
Evolutia se face spre resorbtie si vindecare sau spre abcedare, cu eliminarea burbionului
urmata de vindecare.
Tratamentul n faza de formare a furuncului, cand nu au aparut burbionul si adenopatia, se
aplica revulsive (comprese cu rivanol sau alcool) si antibioterapie (Eritromicina de
predilectie). n faza de colectare si adenopatie se recomanda incizia, drenajul colectiei si
tratament cu mesi dezinfectante (cu alcool, rivanol sau mesi mbibate cu antibiotice). n
cazul recidivelor se va institui o vaccinoterapie (anatoxina stafilococica).

ECZEMA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN - afectiune foarte frecventa, se intalneste de


obicei la bolnavii care au un teren alergic si la care mai gasim si alte manifestari alergice:
rinite alergice, faringite, laringite alergice, astm, localizari eczematoase pe alte zone
tegumentare.
Apare sub o forma exsudativa, umeda, asa-zisa forma acuta, cand pielea este congestionata,
tumefiata, conductul auditiv extern usor stramtat si bolnavul acuza un prurit foarte intens.
Alteori, clinic, pare sub o forma uscata, forma cronica, cand pe fondul congestiv usca al pielii
se observa scuoame abundente.
Tratamentul consta in:
general - antihistaminice de tipul loratadina, desloratadina, montelukast etc.;
local in forma umeda se aplica compresa sub forma de mese imbibate in solutii
slabe (0,25%) de nitrat de Ag sau pensulatii cu nitrat de Ag 2 5% urmate de
unguente cu hidrocortizon. In forma ucata se aplica unguente decapante daca
scoamele sunt foarte abundente (cu pomezi cu acid salicilic) urmate cu unguente de
hidrocortizon.
In caz de esec, consultul unui dermatolog este util.

PERICONDRITA PAVILIONULUI - inflamatia acuta a cartilagiilor pavilionului in special


piocianic care se stie ca are o mare afinitate pentru cartilagiu. Se produce in general ca
urmare a suprainfectarii unui othematon, a unor plagi pavilionare sau in interventiile
chirurgicale pe pavilion cind nu se respecta conditiile de perfecta asepsie.
Local se observa o tumefactie a pavilionului, fistule cu scurgeri de puroi, iar durerea este
extrem de puternica. Fara un tratament energic, se ajunge, la eliminarea de cartilagii, iar
pavilionul, fara suportul sau scheletic, se vindeca, inestetic, formifid acea ureche mica
denumita "ureche de pisica".
Tratamentul consta in excizii largi chirurgicale, comprese bine imbibate in antibiotice
antipiocianice (ciprofloxacina, tobramicina, cloramfenicol etc) sau acid boric sub forma de
pulberi sau solutii si antibioterapie pe cale generala.

OTOMICOZA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN este determinata de inocularea


tegumentelor cu levuri de tipul aspergilus flavus, niger, fumigates, candida albicans.
Infectarea este favorizata de eczeme ale conductului auditiv extern, otite supurate cronice,
modificari endocrine la femei, scaderi ale imunitatii n boli sistemice, tulburarea echilibrului
intre microbi si ciuperci la cei ce fac tratamente repetate cu antibiotice.
Tratamentele conductului sunt congestionate, usor infiltrate, prezinta fungozitati albe, galbui
sau negricioase, care se detaseaza la spalaturi, lasand conductul si timpanul congestionate.
Bolnavul are prurit si hipoacuzie, de asemenea, o jena sau dureri moderate. In general este
unilaterala, dar poate prinde si ambele conducte.
Tratamentul consta in spalaturi zilnice, aspiratii, instilatii de alcool boricat 4% sau alcool
iodat 1%, pulverizatii de acid boric iodat sau pulberi si solutii antimicotice de tipul Exoderil
etc.
In formele mai usoare se pot face badijonaje ale conductului cu unguente antimicotice de
tipul Nidoflor, Canesten etc. Tratamentul trebuie urmat o perioada mai lunga pentru a evita
recidivele.

HERPESUL AURICULAR - afectiune virala produsa de un virus neurotrop,se caracterizeaza


prin aparitia unor vezicule la conca si in conduct, vezicule care se sparg lasind in urma lor
leziuni tegumentare ulcerative superficiale acoperite de fibrina
Afectiunea este insotita de dureri moderate spre deosebire de o afectiune, de asemenea virala,
cunoscuta sub numele de zona RAMSAY-HUNT, afectiune care produce otalgie intensa,
uneori cu hipoacuzie si este mult mai rezistenta la tratament, care consta in vitamine din
complexul B, la care se asociaza o medicatie antiinflamatorie de tip Fenilbutazona , Aspirina
etc.

IX. OTITELE MEDII

IX.1 Otitele medii nesupurate


OTITA MEDIE CATARALA ACUTA - este forma cea mai usoara de otita medie, caracterizata
printr-o congestie a timpanului in prima faza (faza congestiva), urmata de aparitia unui
exsudat in casa timpanului (faza exsudativa).
Etiologie: - afectiunea se poate intilni la orice virsta, insa apare cu predilectie la virstele
tinere, la care cauza principala este obstacolul care impiedica o buna functionare a trompei lui
EUSTACHE. Inflamatiile repetate nazale, vegetatiile adenoide, corpii straini nazali, deviatiile
de sept, expunerea repetata la frig, alergiile nazo-sinuzale contribuie prin vecinatate la
inflamatii ale trompei, obturarea ei, care duce la imposibilitatea deschiderii trompei in actul
deglutiei. Va rezulta astfel crearea unei cavitati inchise (se ntrerupe comunicarea casutei cu
faringele); in aceasta cavitate inchisa (casa timpanului), aerul se resoarbe, apare o presiune
negativa aproape de vid care va favoriza dilatatia vaselor casutei si ca urmare, aparitia
exsudatului (hidrops exvacuo).
Simptomatologia - subiectiv - dureri moderate persistente, continue, dar mai frecvent
intermitente; hipoacuzia si senzatia de plentitudine a urechii.
Acufene sub forma de vijiituri, huruit de moara, pufait de locomotiva, in general de tonalitate
joasa. Autofonie prezenta (rezonanta exagerata a propriei voci in urechea bolnava ) .
Semne obiective la otoscopie se observa in prima faza o congestie usoara de-a lungul
minerului ciocanului si in cadranele posterioare. In faza exsudativa, timpanul capata aspectul
une hrtii inumaite in ulei, cu disparitia triunghiului luminos si, uneori, prin transparenta, se
observa nivelul de lichid.
Acumetria fonica, instrumentala (cu diapazoanele) si audiometrie, va indica o hipoacuzie de
transmisie cu triada simptomatica a lui BEZOLD:
WEBER lateralizat la urechea bolnava;
RINNE negativ la urechea bolnava;
SCHWABACH prelungit la urechea bolnava.

Diagnosticul diferential se va face cu otita acuta supurata, in faza preperforativa.


Evolutia: afectiunea se poate vindeca spontan daca dispare cauza care a generat-o si trompa
isi reia functionalitatea.
Alteori vindecarea se face prin aderente ale timpanului de promontoriu (otita fibroadeziva),
cu prejudicii mari ale auzului (hipoacuzie de transmisie).
Evolutia spre supuratie, deci transformarea intr-o otita supurata acuta, survine in cazul
suprainfectarii lichidului exsudativ si va evolua spre perforatia timpanului.
Cronicizarea otitei catarale recunoaste drept cauza persistenta obstructiei tubare.
Tratament - profilactic - se vor indeparta cauzele care duc la obstructia tubare: vegetatii
adenoide, deviatii de sept, rinite purulente, hipertrofii de cozi de cornete etc.
Curativ - repermeabilizarea trompei cu decongestionante nazale; solutii efedrinate 1-2% la
care se adauga hidrocortizon, dezinfectie nazala cu oleuri volatile (Gomenol, Mentol,
Eucaliptol 2%), inhalatii nazale. Se vor adauga calmante locale prin instilatii caldute cu
glicerina fenicata 2% sau Boramid, Otocalm.
In cazurile mai rezistente, lichidul poate fi evacuat prin injectii transtimpanice si aspiratii sub
microscopic sau injectii transtimpanice cu alfachemoripsina si Hidrocortizon, care vor forta
deschiderea trompei si eliminarea lichidului.
Se poate actiona si asupra trompei insufland aer si solutii decorigeistionste sau antibiotice
prin orificiul faringian al trompei cu ajutorul sondei ITARD sau fortand deschiderea trompei,
insufland aer cu ajutorul parei POLITZER.

OTITA MEDIE CATARALA CRONICA - imbraca clinic doua specte:


otita fibroadeziva cronica;
otita seroasa cronica.

OTITA FIBROADEZIVA este urmarea otitei catarale acute care se prelungeste prin mentinerea
cauzelor care au generat obstructia tubara: vegetatii adenoide, rinite purulente, deviatii de
sept, rinite hipertrofice, corpi straini nazali, tumori nazale sau de cavum etc.
Trompa poate sa ajunga la formarea de adevarate bride cicatriceale si chiar stenoze
cicetriceale.
Bolnavul prezinta o hipoacuzie de transmisie cu autofonie si acufene.
Fig.95 Otita fibroadeziva u. stanga cu punga de retractie
posterioara alipita promontoriului
Timpanul apare aspirat, aderent de promontoriu, triunghiul luminos disparut, micsorat sau
fragmentat, uneori de dublat, minerul ciocanului orizontalizat prin aspiratia timpanului;
membrana lui SCHRAPNELL aspirata, va evidentia mai mult ligamentele timpano-maleolare
care apar ca niste corzi (in special cel posterior).
Audiograma pune in evidenta o hipoacuzie de transmisie care se va constata si cu ajutorul
diapazoanelor (triada simptomatica a lui BEZOLD). Tratamentul consta in eliminarea
cauzelor care au dus la obstructia trompelor, insuflatii tubare cu para POLITZER sau sonda
ITARD pentru permeabilizarea ei si desprinderea cicatricilor timpanele (aderenta timpanului
de promontoriu), dilatarea trompei cu ajutorul unor bujii si la nevoi tratamentul chirurgical
sub microscop cu scopul de a desface bridele cicatriceale timpanale si mobilizarea lantului
osicular.
OTITA SEROASA CRONICA - forma clinica a otitei catarale caracterizata prin mentinerea
lichidului din casa, ingrosarea lui, care devine gleros si care se el elimina cu mare dificultate
prin trompa din cauza grosimii lui, chiar daca trompa isi reia functionalitatea.
Cauzele sunt aceleasi care duc la obstructia tubei.
Simptomatologia subiectiva se caracterizeaza, de asemenea, prin hipoacuzie, autofonie,
acufene si in mod special senzatia pe care o are bolnavul de lichid in casa timpanului.
Obiectiv, se observa timpanul galbui si prin transparenta lui se poate vedea lichidul si bulele
de aer; alteori timpanul are un aspect, edematos (de hartie nmuiata in ulei).
Audiometria si acumetria instrumentale (cu diapazoanele) pun in evidenta o hipoacuzie de
transmisie.
Tratamentul consta in eliminarea cauzei de obstructie tubara, iar local se incearca injectii
transtimpanice cu hidrocortizon
Fig. 96 Otita seroasa cronica urechea stanga
.
In caz de nereusita, se face drenajul prelungit al casei timpanului cu ajutorul unui tubusor de
polietilen care se introduce in casa printr-o perforatie creata in timpan, tubusor care se lasa pe
loc 2 pana la 4 saptamani, pana la vindecarea completa, care va fi atunci cind lichidul se va
elimina complet si trompa isi va relua activitatea si rolul ei de echilibrare a presiunii in casa.
Metoda drenajului permanent a fost imaginata de ARMSTRONG.

IX.2. Otitele medii supurate


Se prezinta clinic sub doua forme: acuta si cronica.

OTITA MEDIE SUPURATA BANALA este de fapt un abces cald al casutei timpanului.
Etiopatogenia: apare cu predilectie la varsta copilariei si mai ales in perioadele epidemiilor de
gripa, cand microbii de la nivelul nazo-faringelui devin virulenti, singuri sau in asociatie cu
virusi. In deosebi sunt incriminati streptococul, stafilococul, pneumococul, piocianicul etc.
Ca factori favorizanti loco-regionali, se incrimineaza infectiile acute si cronice nazo-
faringiene, adenoidismul cronic, tumorile nazale, deviatiile de sept, interventiile chirurgicale
la acest nivel, tamponamentele nazale etc.
Infectia patrunde in urechea medie pe calea trompei lui EUSTACHE. Inflamatia trompei va
duce la obstructia ei; casa timpanului ramanand o cavitate inchisa, se produce resorbtia
aerului, dilatatia vaselor casuteti, exsudat in casuta care se suprainfecteaza prin patrunderea
microbilor din nazofaringe (microbi care au devenit virulenti). Exsudatul seros devine
purulent.
Simptomatologie: afectiunea are un debut brusc cu otalgie violenta, intemitenta, cu iradieri
spre regiunea temporozigomatica si mastoidiana, cu exacerbari nocturne. Cand faza
congestiva s-a depasit si apare secretia in casa timpanului, care devine rapid purulenta,
durerea este permanenta, violenta, senzatia de plenitudine, hipoacuzie, autofonice, acufene,
febra creste ajungand la 39-40 grade.
Obiectiv la otoscopie se observa o congestie difuza a timpanului in faza congestiva si apoi
timpanul se infiltreaza, reperele se sterg complet, reperele bombeaza spre conduct si in orele
urmatoare timpanul se perforeaza, apare secretie pulsatila in conduct, moment in care
otagligia si amelioreaza si febra incepe sa scada.

Evolutia:
Spre vindecarea completa;
Spre cronicizare;
Spre complicatii: - otomastoidita acuta, otomastoidita cronica, tromboflebita de sinus
lateral, meningita otogena, abces cerebral, abces cerebralos;
Forme clinice:
a.dupa evolutie - forma supraacuta este mai grava cu prinderea tuturor segmentelor aparatului
auditiv (panotita) care de multe ori necesita interventie chirurgicala si o antibioterapie
sustinuta si intensa. Forma subscuta si forma lenta, de obicei prezente la adulti, cand infectia
este cu pneumococus mucosus, mai putin zgomotoase clinic, insa cu tendinta de extindere in
profunzime si posibilitati de complicatii endocraniene;
b. dupa varsta - otita sugarului sau otoantta pentru ca prinde intotdeauna antrul Mastoidian.
Tabloul clinic este deosebit din cauza reactivitatii speciale a sugarului. Posibilitatiile infectarii
urechii medii la sugari sunt favorizate de caracteristicile anatomice ale urechii la sugar:
trompa scurta si larga va permite patrunderea secretiilor din rino-faringe in urechea medie,
uneori chiar a corpilor straini (lapte cand este alimentat in pozitie orizontala sau prin
regurgiatii); de asemenea, resturile mezenchimale din casa timpanului prezente la sugar, cat si
rezistenta unui difragm in casa timpanului care separa atica de mezotimpan si care se poate
inchide cu usurinta in edemul inflamator, sunt conditii anatomice favorizante ale infectiei
casei timpanului la sugar.
Reactivitatea generala a sugarului, eventuale deficiente de teren (imaturitate, distrofie), fac ca
otita sugarului sa apara cu mai mare frecventa si sa aiba manifestari clinice deosebite. Otita
sugarului poate avea doua infatisari clinice:
Forma stenica - obisnuita, la care semnele clinice seamana cu otita copilului mare sau
a adultului;
Otalagia puternica, determina agitatia copilului, plansul exagerat, insomnie. Febra este mare,
varsaturile repetate, care pot duce la deshidratarea copilului. Apasarea pe tragus declanseaza
dureri si plans datorita comprimarii aerului din conduct si care va apasa asupra timpanului
inflamat.
Evolutia in general este mai grava ca la adult si posibilitatile de cronicizare mai mari.
otita latenta a sugarului (astenica) caracterizata prin semne otice sterse, pe primul plan
fiind semnele generale, evidentiate in trei sindroame:
sindromul neurotoxic hipotermie, extremitati reci, paloare, adinamie, uneori
convulsii, semne, digestive: diaree intermitenta, varsaturi, deshidratare;
sindrom casectizant - scadere progresiva in greutate;
sindromul infectios - stare subfebrila prelungita.
Obiectiv se constata un timpan cu stergerea repelor anatomice, ngrosat, alb-galbui, care
bombeaza discret.
Radiografia mastoidei in incidenta transorbitara (BALABAN), arata o voalare difuza a
mastoidei.
Evolutia este grava prin sindromul de deshidratare pe care il produce si starea neurotoxica.
Diagnosticul devine manifest prin incizia timpanului care va evidentia scurgerea puroiului.
Dupa redresarea starii generale, interventia chirurgicala se impune de cele mai multe ori
(antrocelulotomie).

IX.3. Otitele medii in cursul bolilor infectioase


OTITA GRIPALA complica uneori gripa si se manifesta cu aparitia unor flictene sero-
hemoragice pe timpan si portiunea interna a conductului auditiv extern care, spargindu-se,
dau o hemoragie moderata in conduct, ceea ce indreptateste denumirea data de unii de otita
hemoragica. Mai rar devine purulenta si duce la perforarea timpanului.
Uneori se complica cu atingerea urechii interne prin tropismul virusului pentru nervul auditiv
cind hipoacuzia de perceptie este definitiva daca nu se actioneaza prompt terapeutic.
OTITA DIFTERICA este mai rara, cu propagare din rinofaringe si se caracterizeaza prin false
membrane. Este grava, sechelele otoreice (cronicizare) fiind frecvente si nu rareori se
constata atingerea perceptiei.
OTITA SCARLATINOASA - este grava, produce deseori necroze intinse cu eliminare de
osisoare si perforatii mari care vor conduce la sechele auditive.
OTITA TIFICA - apare in general in a treia saptamina de boala, este grava, cu procese de
necroza intinse, distrugerea timpanului si cronicizare.
Tratamentul otitelor acute. In faza congestiva se prescriu solutii dezinfectante nazale
(Colargon 1%, Gomenol sau Eucalipton 2%, solutii efedrinate 2-3%), inhalatii nazale (nu
trebuie sa se uite ca inflamatia urechii medii porneste de la nazo-faringe prin trompa).
Instilatii calde pe timpan cu glicerine fenicata 2% sau boramid. Antibioterapie generala:
Penicilina, Ampicilina, Eritromicina, Gentamicina etc, dupa datele furnizate de antibiograma.
Nu trebuie neglijate sedativele si antalgice.
In faza de coctiune, cand timpanul bombeaza si s-a constituit colectia purulenta in casa
timpanului, se dreneaza colectia prin incizia timpanului in cadranujl postero-inferior cu
ajutorul unui timpanotom (un ac curb in forma de lance). Incizia timpanului so va face dupa o
anestezie locala cu o solutie de lidocaina, aplicata 5 - 6 minute pe timpan cu ajutorul unui
buson de vata. In sectiile dotate, incizia se face sub microscop si este umata de o aspiratie a
puroiului si aplicare locala de antibiotice. Se va efectua cu aceesta ocazie antibiograma. Plaga
va fi supravegheata zilnic, aspirand puroiul, iar pe cale generala antibioterapie dupa
indicatiile antibiogramei. Nu trebuie neglijata terapia de stimulare a starii generale la
organismele carentate (distrofici, prematuri, batrini, casectici). In otitele din cursul bolilor
infecto-contagioase, se instituie, de asemenea, si tratamentul corespunzator afectiunii de baza.
In caz de esec al tratamentului conservator, se va trece la asanarea chirurgicala a focarului,
efectuindu-se o antromastoidectomie.

IX.4 Otitele medii supurate cronice


Intelegem prin aceasta denumire supuratia cronica a cavitatilor urechii medii, de etiologie
microbiana. Cel mai frecvent se intalnesc germeni patogeni de tipul stafilococ, streptococ,
piocianic, proteus si e. coli.
Otitele medii supurate cronice se prezinta sub doua forme clinice care se deosebesc
fundamental ca manifestari clinice, etiopatogenie, evolutie clinica, prognostic si tratament:
otita medie supurata cronica banala;
otita medie supurata cronica colesteatomatoasa.

Otita medie supurata cronica simpla (banala)


Cunoscuta de asemenea si sub numele de mezotimpanita, otoree tubara, otita cronica benigna
se caracterizeaza prin:
perforatie timpanala centrala persistenta;
supuratie permanenta sau intermitenta nefetida;
inflamatie cronica a mucoasei casei timpanului;
surditate de"transmisie;
aspectul eburnat radiologic al mastoidei;
prognosticul benign.
Afectiunea este frecventa, aproximativ 60 - 70% din otitele cronice. Predominenta la varstele
tinere, in general, incepe la virsta copilariei.

Fig. 97 Perforatie subtotala si secretii purulente in cadrul unei


otitte supurate cronice
Cauzele favorizante: sunt incriminate toate cauzele care impiedica o buna functionalitate a
tubei si care prin repetitia otitelor acute se poate ajunge la cronicizari (vegetatiile adenoide
ale copiilor, deviatiile de sept, rinitele cronice purulente, rino-sinuzitele cu repetitie,
hipertrofii de cozi de cornete, corpi straini nazali neglijati, tumori benigne sau maligne ale
cavumului si foarte frecvent rino-sinuzitele alergice care favorizeaza obstructii cronice
tubare).
Anatomopatologie - otita medie supurata cronica simpla se caracterizeaza printr-o inflmatie a
mucoasei casei timpanului cu hipertrofie de mucoasa, proliferarea celulelor secretorii,
edem mai mult sau mai putin accentuat de mucoasa, dar niciodata ulceratii ale mucoasei sau
procese subiacente de osteita, ceea ce explica caracterul benign alafectiunii.
La nivelul timpanului exista o perforatiernai mare sau mai mica, mezotimpanala, niciodata in
SCHRAPHELL, perforatie a carei marginii este uneori sediul unor granulatii sau polipi care
pot avea drept punct de pornire si peretele intern al casei, mai ales promontoriul.
Simptomatologie - subiectiv afectiunea se caracetrizeaza prin lipsa durerii. Surditatea este
variabila, de la ohipoacuzie discreta, nesesizata de bolnav pana la o hipoacuzie
avansata,totdeauna de transmisie. Uneori insa, cand labirintul a fost atins in faza acuta sau in
perioadele de acutizari, hipoacuzia poate fi mixta.
Obiectiv, scurgerea este variabila privind cantitatea si aspectul. Uneori o umectare a
perforatiei si conductului, alteori o scurgere abundenta, de obicei mucoasa sau mucopurulenta
prin suprainfectare , nefetida, insa printr-o igiena deficitara poate f i si urat mirositoare.
Utoscopic se constata o perforatie de dimensiuni variate, de la punctiforme la perforatii mari
ale mezotimpanului, niciodata in SCHRAPNELL, frecvent cu localizare centrala si
anteroinferioara,
de forme variate, rotunda, reniforma sau ovalara. Restul timpanului este ingrosat, alb-cretos
sau congestionat, cu marginile granulate sau perforatia este obturata de un polip care provine
din casa (insertia pe promontoriu de obicei) si care are tendinta de a iesi prin perforatie.
Radiografia pune in evidenta aspectul compact al osului temporal.
Complicatii in afara de hipoacuzia mai mult sau mai putin accentuata sau otita externa pe
care o poate intretine supuratia cronica, mezotimpanita nu da compliicatii endocraniene.
Evolutie - afectiunea se poate vindeca prin disparitia care au generat-o sau evolueaza toata
viata cu perioade de remisiune mai mult sau mai putin lungi, cu perioade de reacutizari
declansate de viroze respiratorii, inflamatii rino-sinusale, alergii nazo-sinusale sau
patrunderea apei in ureche, cand pacientul se spala pe cap, se scufunda in apa marii, raurilor
sau a lacurilor.
Tratament se va actiona in primul rand pentru indepartarea cauzelor care au provocat otita
sau au favorizat cronicizarea unei otite acute. Se va restabili respiratia nazala rezecand
chirurgical septurile deviate, se vor sectiona cozile cornetelor hipertrofiate, se va face ablatia
vegetatiilor adenoide sau a polipilor nazali, se vor trata rinitele purulente, rino-sinuzitele,
alergiile rino-sinusale etc.
Se va actiona pentru restabilirea unei permeabilitati tubare prin instilatii dezinfectante (oleuri
volatile cu Gomenol 2%) decongestionante (ser efedrinat 2% la care se adauga
hidrocortizon),
Inhalatii nazale, aerosoli pe nas cu antibiotice in solutii cu efedrina si hidrocortizon, insuflatii
tubare cu sonda ITARD pe care pot fi insuflate si substante medicamentoase; toate vor ajuta
in permeabilizarea trompei pe cale nazala.
Cure balneoclimaterice cu ape sulfuroase in aerosoli pot completa teraputica. (crenoterapie)
Tratamentul local consta in igiena urechii, evitand patrunderea apei in ureche.
Aspiratii auriculare zilnic sau la doua zile, instilatii auriculare cu alcool boricat 4% sau solutii
cu hidrocortizon si antibiotice vor ajuta la uscarea urechii.
Tratamentul chirurgical consta in ablatia polipilor auriculari, chiuretarea granulatiilor si
rareori se poate practica o interventie partiala, cand suprainfectiile complica si agraveaza o
otoree tubara.
Daca urechea se mentine uscata timp de un an si trompa se repermeabilizeaza, se poate face o
interventie chirurgicala reparatorie (timpanoplastie).
Otita medie supurata medie colesteatomatoasa '
Mai este numita epitimpanita sau otita supurata cronica maligna.
Este caracterizata prin:
perforatie epitimpanala sau marginala;
epidermizarea aticei cu formare de colesteatom;
supuratie fetida;
surditate de transmisie sau chiar de perceptie;
radiologic, un os temporal compact cu portiuni de carii osoase;
tendinta de complicatii grave endocraniene.
Anatomopatologie - colesteatomul este o tumora cutanata caracterizata printr-un strat exterior
germinativ si in interior celule epiteliale descuamate.
Colesteatomul cunoaste trei moduri de a se forma:
a - epidermul condutului auditiv extern patrunde in casa timparului printr-o perforatie a
timpanului, formeaza in casuta o punga cutanata (stratul germinativ extern) in interiorul
caruia, celulele descuamate se acumuleaza, impingand spre exterior stratul germinativ care
are proprietatea de a distruge mucoasa casei si a leza osul;
b - invaginarea portiunii superioare a membranei timpanice (SCHRAPNELL) in cazul
obstructiilor tubare care favorizeaza o presiune negativa in casa. Aceasta invaginare creaza o
punga care prin descuamarea epiteliului, se formeaza colesteatomul;
c - incluziuni embrionare cutanate in casa timpanului, care formeaza colesteatomul numit
primitiv.
Continutul pungii se infecteaza adesea si supureaza, mirosul fiind foarte fetid, comparat cu
urina de soarece. De asemenea, infectia, favorizeaza formarea unor granulatii si polipi a
mucoasei casei.
Dezvoltarea colesteatomului, cu tendinta lui de a-si mari volumul si a eroda osul, duce la
descoperirea durei, cu posibilitati de infectare si aparitia complicatiilor septice endocraniene
(meningita otogena, abcesul cerebral sau cerebelos, tromboflebita de sinus lateral sau
descoperirea nervului facial cu paralizia facialului.
Din cauza acestei evolutii distructive, colesteatomul se comporta ca o tumora.
Simptomotologie- subiectiv: afectiunea este indolora; cand bolnavul acuza dureri, este vorba
de o complicatie - fie o simpla otita externa, furuncul de conduct auditivextern sau o retentie
purulenta care da bolnavului otalgie pulsatila sau o hemicranie.
Alteori o iritatie a labirintului il face pe bolnav sa acuze vertij sau zgomote auriculare
(acufene), scadere brusca a auzului sau greturi si varsaturi.
Functional, bolnavul acuza o hipoacuzie de transmisie, alteori mixta sau chiar de perceptie
pura, in cazul in care s-a complicat cu o labirintita toxica de vecinatate.
Obiectiv: otita colesteatomatoasa se caracterizeaza prin triada simptomatica:
perforatie epitimpanala de marimi variate, de la punctiforma la distrugerea completa a
epitimpanului. Alteori, perforatia este marginala posterioara, apropiata de os;
eliminare de lamele albicioase de colesteatom;
fetiditatea secretiei.
Radiografia pune in evidenta o mastoida compacta (os eburnat) cu zone de liza osoasa sub
forma de geoda, acolo unde este sediul colesteatomului.
Evolutie: boala are o evolutie indelungata, cu perioade de acalmie cu acutizari marcate prin
otalgie, abundenta a supuratiei, hemicranie.
Microbismul supuratiei este foarte variat, germeni Gram pozitiv si negativ, anaerobi, fungi.
Microbismul se modifica de la o perioada la alta.
Complicatiile otitelor supurate cronice colesteatomatoase sunt. grave:
meningita otogena;
abcesul cerebral sau cerebelos;
tromboflebita de sinus lateral;
paralizie de facial; labirintita.
Tratamentul este chirurgical. Riscul mare al unei complicatii foarte grave, uneori cauzatoare
de moarte, indreptateste actiunea chirurgicala. Operatia se numeste evidare petromastoidiana
si poate fi totala sau partiala, dupa extinderea leziunilor.
Tratamentul medical, cind bolnavul refuza operatia sau cauze de ordin general indreptatesc
temporizarea ei, consta in toaleta repetata, evacuarea sub microscop a lamelelor
colesteatomatoase, ablatia polipilor, instilatii si pulverizatii de antibiotice sau dezinfectante.
In fazele de acutizari, antibioterapia in functie de antibiograma, este indicata pentru a preveni
complicatiile.
Bolnavul suferind de o otopatie colesteatomatoasa, trebuie sa fie permanent in supravegherea
specialistului.

Otita medie tuberculoasa


Se caracterizeaza prin:
debut insidios, cu tendinta la cronicizare;
surditate precoce accentuata (de transmisie);
evolutie lenta, ca la orice tuberculoza a mucoaselor sau oaselor.
Etiologie: localizarea otica a bacilului Koch, este in general secundara unui alt focar
tuberculos, mai ales cel pulmonar, cand infectia se face pe calea trompei lui Eustache sau a
limfaticelor peritubare.
In cazuri rare poate fi si localizare primitiva.
Anatomopatologic: tabloul este polimorf (infiltratie cazeoasa a mucosei cu necroza si
ulceratie a tesuturilor moi, denudarea osului, carii osoase, necroza si sechestru osos).
Aspectul clinic poate imbraca patru forme:
forma lupica;
forma infiltranta;
forma proliferanta;
forma necrozanta.
Simptomatologie: debutul insidios, anamnestic bolnavul nu relateaza un moment acut (durere
si febra) in antecedente.
Atentia ii este atrasa de scurgere purulenta fetida si surditate avansata sau paralizie de facial,
care acompaniaza aceste simptome.
Otoscopic timpanul este de culoare roz-pal spre galben, cu mai multe perforatii. alteori prin
confluarea lor, constatam disparitia completa a timpanului .
Mucoasa casei apare palida, neregulata, fongoasa, uneori cu polipi care acopera perforatia.
Intr-o faza mai avansata, osul este denudat se simte la stiletul butonat, iar osisoarele se
elimina; secretia este fetida, bacilul Koch asociindu-se cu o flora multipla si variata.
Complicatiile sunt frecvente:
paralizia de facial;
labirintita prin perforatia capsulei labirintului, se anunta prin semne vestibulare (vertij,
greturi ):
otoragie carotidiana prin erodarea peretelui anterior.; la inceput mai redusa (secretie
muco-sanghinolenta) ; cu timpul, cand se ajunge la perforatii, poate surveni o
hemoragie fudroaianta.
mastoidita tuberculoasa, are evolutie lenta.
Diagnosticul otitei tuberculoase este dificil. In general, trebuie tinut seama ca apare la un
tuberculos, simptomatologia este saraca, surditatea precoce, ca de altfel si paralizia de facial,
secretie fetida, perforatiile timpanului multiple sau distructie totala a timpanului, cu
granulatii, fongozitati, denudarea osului sau sechestre.
Se va cauta bacilul Koch in secretie; de asemenea, examenul histopatologic al mucoasei va
veni in sprijinul diagnosticului.
Tratamentul general specific antituberculos, va fi instituit de ftiziolog.
Tratamentul local se va face de catre medicul specialist, ca la orice otita medie supurata
cronica.
Chirurgical se intervine in formele extinse sau complicate, efectuandu-se o evidare
petromastoidiana totala, sub protectie de antibiotice.

IX.5 Complicatiile otitelor sunt exocraniene si endocraniene


COMPLICATIILE EXOCRANIENE ALE OTITELOR
OTOMASTOIDITA ACUTA
Este cea mai frecventa complicatie a otitelor acute. Se intilneste la orice varsta, la ambele
sexe, insa apare cu predominenta le copii. Cauza favorizanta este retentia de puroi in antru,
atunci cand drenajul natural (prin perforatia timpanului) nu se realizeaza sau este insuficient
sau nu se instituie un drenaj chirurgical prin paracenteza.
Virulenta microbiana, in special in perioadele epidemice, joaca un rol important in aparitia
acestei complicatii, in special infectiile cu germeni osteofili.
Terenul deficitar, copii carentati alimentar, rahitici, distrofici, bolnavii tuberculosi sau terenul
diabetic, favorizeaza extinderea unei infectii otice spre celulele mastoidiene.
Anatomopatologic: se constata extinderea infectiei la celule mastoidiene, cu liza septurilor,
fenomene de necroza si osteoliza care pot duce la formarea unui abces mastoidian ce se poate
exterioriza in directii diferite:
regiunea antrala (retroanriculara);
varful mastoidei;
anterior, spre conductul auditiv extern;
retromastoidian;
regiunea temporo-zigomatica;
spre endocraniu prin distrugerea corticalei interne, ceea ce deschide calea
complicatiilor endocraniene.
Simptomatologie: complicatiile apar in general dupa 3-4 saptamani de la debutul unei otite
acute, , cand se observa ca boala se agraveaza, febra bolnavului creste, durerile mastoidiene
se accentueaza si devin pulsatile; otoreea se intensifica, uneori insa ea diminua, sau se
opreste,semn al unei retentii.
Mastoida devine foarte sensibila la palpare, treptat pielea se tumefiaza devine rosie,
tumefactia regiunii duce la stergerea santului retroauricular, pavilionul auricular este impins
inainte, unghiul cefalo-auricular se mareste.
Daca nu se intervine la timp, abcesul mastoidian fistulizeaza in exterior.
Otoscopic se constata secretie purulenta abundenta in conduct, uneori moderata, stramtorarea
conductului in portiunea lui interna prin prabusirea peretelui postero-superior, iar timpanul
este congestionat intens, infiltrat si bombeaza spre exterior; reperele lui anatomice dispar.
In cazul in care perforatia s-a produs, se observa puroiul pulsatil iesind intermitent prin
perforatie.
Aceasta forma clinica de exteriorizare retroauriculara, in zona antrala, este forma clasica.
Alteori exteriorizarea ia alte directii, determinind forme clinice diferite:
mastoidita cervicala - tip BETZOLD - cand puroiul fuzeaza de la varful mastoidei in
teaca muschiului sternocleidomastoidian si apare o tumefactie latero-cervicala inalta
nsotita de torticolis;
mastoidita jugo-digastrica, cand puroiul fuzeaza de-a lungul muschiului digastric si
apare ca un abces latero- faringian;
mastoidita temporo-zigomatica, cand sunt prinse in procesul inflamator in special
celulele temporo-zigomatice, cu aparitia unui abces in aceasta zona;
petrozita este prinderea celulelor stancii spre varf, cand dura mater este decolata si se
formeaza un abces extradural, care va da sindromul de GRADENIGO, cu triada
simptomatica:
o supuratie auriculara;
o nevralgie trigeminala;
o paralizia nervului motor ocular extern, cu strabism intern.
Dupa evolutia infectiei oto-mastoidiene, sunt descrise:
forma supraacuta, cand de la inceput otita acuta prinde si mastoida si in 1 pina la 3
zile, apare si abcesul mastoidiari, cu tendinta de exteriorizare;
forma acuta este forma descrisa mai sus;
forme subacute sau latente, cu o simptomatologie mai stearsa, in general cu timpan
inchis (nu a ajuns la perforatie), evolueaza lent, manifestarile sunt mai mult generale:
inapetenta, paloare, hemicranie, otalgie intermitenta, varsaturi, scadere in greutate.
Aceasta forma o intalnim mai ales la sugarii distrofici.
forme mascate de antibiotice, in special la sugari, cand s-a instituit un tratament
insuficient ca doza sau timp de administrare cu antibiotice si care se manifesta ca o
otomastoidita latenta, cu atingerea starii generale a sugarului, slabire, inapetenta,
varsaturi, paloare, anemie.
Tratamentul este chirurgical si consta in descoperirea antrului, chiuretarea celulelor bolnave
si mentinerea deschisa a plagii retroauriculare, pe unde va drena puroiul, atat din casa
timpanului, cat si din mastoida. Antibioterapia administrata in functie de antibiograma este
utila si obligatorie.

OTOMASTOIDITA CRONICA este de obicei continuarea neglijata sau insuficient tratata.


Deficientele de teren, diabetul, tuberculoza si sifilisul, malnutritia, distrofia, favorizeaza
cronicizarea procesului mastoidian.
Anatomo-patologlc, se caracterizeaza printr-o osteita rarefianta intial, in jurul antrului si un
proces de condensare (eburnare) a osului, in jurul acestui focar, ca o reactie de aperare, de
izolare a procesului inflamator. Se pot gasi in mastoida formatiuni fongoase, polipi, zone de
necroze, sechestre osoase, si de cele mai multe ori, colesteatom mai mare sau mai mic.
Simptomatologia seamana cu aceea a unei otite supurate cronice: puroiul este fetid, uneori in
cantitate mai mare, alternand cu perioade de reducere a supuratiei otice; semnaleaza uneori
prezenta de granulatii sau poli auriculari, forigozitati si lamele de colesteatom. Perforatia, mai
mare sau mai mica, este in general aticala sau marginala, uneori distructia totala a timpanului,
cu eliminarea continutului casutei.
Durerea este inconstanta, mai mult o jena, iar surditatea este mai mult sau mai putin
accentuata, in functie de atingerea infectioasa a labirintului din faza acuta sau a labirintitei
toxice de vecinatate, din cursul evolutiei otomastoiditei; acufenele sunt prezente adesea.
In perioadele de reacutizare, influentate de drenajul insuficient al puroiului sau suprainfectii
cauzate de boli intercurente (gripa, rujeola etc) durerile se accentueaza sub forma de
hemicranii sau otalgie tipica, secretia"devenind abundenta iar mastoida sensibila la palparea
profunda.
Radiografia mastoidei efectuata in diverse incidente (SCHULLER, STEVERS, CHAUSSE),
sau examinarea CT indica existenta procesului condensant al mastoidei, disparitia septurilor
intercelulare, prezenta focarelor osteitice si a colesteatomului.
Tratamentul este chirurgical si are o indicatie relativa in cazurile cu evolutie lenta, fara
perioade de acutizare, cu perforatie larga a timpanului care permite un bun drenaj. fara lamele
de colesteatom si la care se poate mentine o igiena riguroasa o urechii.
In cazul in care tratamentul conservator este ineficace, in formele colesteatomatoase cu
osteita distructiva, cu reacutizari frecvente si semne chiar discrete de complicatii, rezolvarea
chirurgicala se impune.
Perfectionarea tehnicilor chirurgicale si a aparaturii optice maritoare, permit la ora actuala, in
majoritatea cazurilor, eliminarea focarului patologic si conservarea structurilor neatinse de
procesul inflamator, in vederea unei refacerii functionale viitoare a casutei, conform
principiilor otochirurgiei functionale.

OSTEOMIELITA OSULUI TEMPORAL.


Este o complicatie grava a otitelor acute, care apare in special la sugari. Afectiunea imbraca
un aspect septicemic, cu alterarea starii generale si aparitia unei tumefactii pe scoama osului
temporal.
Interventia chirurgicala pentru indepartarea focarelor se impune impreuna cu o antibioterapie
intensa si de mare eficacitate.

PARALIZIA NERVULUI FACIAL


Paralizia periferica a nervului facial poate apare in toate formele clinice de otita si in orice
perioada a otitei, ca urmare a inflamatiei propagate la nerv, fie in portiunea a Il-a (casuta), fie
in portiunea a IlI-a (la nivelul mastoidei).
Nervul parcurgand un canal osos rigid, la orice inflamatie, va fi impiedicat in functionalitatea
sa prin edemul inflamator.
Alteori procesul de osteita, sau eroziunea produsa de colesteatom, denudeaza nervul prin
deschiderea canalului, producand paralizia. Dehiscentele constitutionale ale canalului lui
FALLOPE, favorizeaza inflamatia nervului. Atingerea nervului poate fi partiala (pareza) sau
totala (paralizie).
Clinic se manifesta prin stergerea cutelor frontale, imposibilitatea de a inchide pleoapele,
caderea comisurii bucale de partea paralizata, imposibilitatea de a-si descoperi dintii, de a
fluiera sau de a-si umfla obrazul. Alimentele se aduna intre obraz si arcadele dentare.
Starea functionala a nervului se stabileste prin teste de electrofiziologie.
Diagnosticul etiologic se impune; este foarte util de a se stabili exact cauza otica a paraliziei,
eliminindu-se cauze ca traumatismul, zona Zooster auriculara, paralizia "afrigore", tumori
auriculare sau tuberculoza auriculara.
Atitudinea consta in tratarea corecta a otitei acute cu antibiotice la care se va adauga
corticoterapia, iar in cazul paraliziei faciale din cursul otomastoiditelor cronice, se impune
cura chirurgicala de eliminare a necrozelor si proceselor colesteatomatoase si osteitice,
decomprimarea nervului in canalul sau, combinat cu antibioterapie si corticoterapie.
Paraliziile faciale iatrogene (lezare operatorie), reclama suturi de nerv sau grefe operatorii.
LABIRINTELE ACUTE
Labirintita poate apare ca o complicatie a otitei medie acute sau cronice.
Labirintele in cursul otitelor acute: in inflamatii acute otomastoidiene supurate sau
nesupurate, atingerea labirintului poate fi de la inceput sub o forma congestiva sau seroasa
sau poate sa apara ca o evolutie nefavorabila a procesului inflamator din casa timpanului si
mastoida.
Inflamatia labirintului se poate face pe calea feresterelor, pe calea distrugerilor osoase
(osteita) sau a trombozelor venoase.
Ca sediu, inflamatia labirintului se poate localiza la unul din cele doua segmente:
anterioara sau cohleara;
posterioare sau vestibulara.
Alteori prinde ambele aparate (cohlear si vestibular).
Din punct de vedere al leziunilor inflamatorii, se descriu trei forme de inflamatii labirintice:
labirintita seroasa sau sero-fibrinoasa. In acest stadiu exista un edem si o
hipertensiune labirintica,. Este vorba de un stadiu cu o impregnare toxica si fibrinemie
crescuta, mai curand decat patrunderea microbilor;
labirintita supurata - stadiu in care lichidele perilimfatic si endolimfatic devin
purulente, cu leucocite si elemente patogene patogene, realizandu-se un adevarat
empiem. Spatiile subarahnoidiene sunt amenintate si infectia poate patrunde in
endocraniu. Vindecarea se produce printr-un proces de organizare fibroconjunetiv, cu
deficit functional total, prin distrugerea elementelor mobile senzoriale;
labirintite necrotice, caracterizata prin aparitia unor insule de necroza pe langa
leziunile supurative .Trombozele vasculare stau la originea acestor insule de necroza
care pot duce la formarea de sechestre osoase sau invadarea labirintului cu tesut
granulos.
Forma aceasta clinica, este foarte grava, ducand la distrugerea functionala a
labirintului.
Simptomatologie: vom asista la doua faze succesive de reactie a labirintului:
faza de hiperexcitabilitate a labirintului;
faza de hipoexcitabilitate - urmeaza primei si este semn de distrugere functionala a
labirintului.
Sindromul labirintic.se caracterizeaza prin:
semne cohleare;
semne vestibulare;
semne generale;
Semne cohleare:
zgomote auriculare - semn de iritatie cohleara;
surditate, se instaleaza rapid dupa faza de iritatie cu aparitia zgomotelor auriculare si a
surditatii de perceptie, care traduce patrunderea infectiei din urechea medie in labirint.
Semne vestibulare:
vertijul este foarte intens, semn de iritatie labirintica, insotit intotdeaune de paloare,
trespiratii, greturi, varsaturi.
nistagmus care bate de partea urechii bolnave ca semn de iritatie vestibulara; in scurta
vreme (ore sau 1-2 zile), nistagmusul isi schimba sensul si va bate de partea urechii
sanatoase, semn al hipoexcitabilitatii urechii bolnave (distructie), astfel ca hipervalent
va ramine labirintul urechii sanatoase.

Semne generale:
febra 39 - 40 grade, care este un semn de gravitate atunci cand persista;
cefalee, fotofobie. usoara redoare a cefei,, deci discrete semnemeningeale, care daca
se intensifica, ne face sa suspectam o complicatie meningeala.
Evolutia labirintitelor de origine otica este diferita in functie de:
gravitatea otitei;
virulenta germenilor;
capacitatea de aparare a organismului afectat;
precocitatea si seriozitatea, tratamentului aplicat.
Formele seroase au un prognostic bun attunci cand se instituie o antibioterapie potrivita si
eficienta, , daca se poate avand ca informatie antibiograma.
In formele purulente sau necrozante, prognosticul functional este rezervat, de cele mai multe
ori bolnavul pierde complet auzul la urechea afectata.
Interventia chirurgicala se impune, deschiderea si drenajul labirintului este necesar iar
antibioterapia nu va lipsi. Totodata, bolnavul va fi foarte atent supravegheat pentru a prinde la
timp o eventuala complicatie endocraniana (meningita, abces cerebral, encefalita).
In cursul otitelor supurate cronice, labirintul se infecteaza prin:
acutizarea unui proces inflamator cronic otic, care poate genera o otita sero-fibrinoasa
sau purulenta;
distrugerea anatomica a labirintului prin procese purulente, necrozante, osteitice si in
final, cicatriceale, cu deficit total functional;
liza osoasa pe care o realizeaza colesteatiomul, creand fistula labirintica, cea mai
frecventa forma de manifestare clinica a labirintitei in otitele cronice.
Semnele fistulei labirintice sunt in general mai putin violente, dar prezente si trebuiesc
cautate.
Vertijul intermitent, prezent mai ales in perioadele de retentie (cand nu supureaza urechea),
scade cand drenajul este asigurat. Uneori bolnavul acuza instabilitate in mers.
Nistagmusul este inconstant, apare si dispare, se schimba de la o ureche la alta, in functie de
faza de hiperexcitabilitate sau hipoexcitabilitate a labirintului.
Semne vagale (paloare, greata, varsaturi), in functie de irirtatia labirintului, apar deseori
datorita prezentei fistulei. Surditatea, in general accentuata, este de perceptie.
Semne obiective: examenul conductului auditiv extern pune in evidenta un puroi gros,
cremos, fetid,cu lamele si colesteatom. Perforatia mai mare sau mai mica, este preze
marginea cadrului timpanal, posterior sau in membrana lui SHRAPNELL. Fistula este rar
prezenta si vizibila prin perforatie, in general este pusa in evidenta in timpul operatiei, pe
canalul semicircular orizontal, cand atingerea ei cu stiletul provoaca vertij. Preoperator,
fistula poate fi pusa in evidenta prin manevre care au ca rezultat cresterea presiunii in conduct
si indirect comprimarea labirintului:
compresiune cu stiletul, mai sus amintita;
compresiune pneumatica (semnul LUCAE), se practica cu speculul SIEGLE;
Compresiunea vaselor cervicale (semnul MYGIND) declanseaza cateodata un
fistagmus
Tratament: ori de cate ori se suspecteaza o fistula labirintica, interventia chirurgicala se
impune. Descoperirea fistulei sub microscop, va necesita acoperirea ei cu o grefa libera
(fascie cervivala).
COMPLICATIILE ENDOCRANIENE ALE OTITELOR

Otitele supurate acute sau cronice trebuiesc tratate cu toata seriozitatea, ele reprezentind in
patologie afectiuni cu un potential de grevitate ridicat, atit prin deficitul functional pe care-1
genereaza,cat si prin posibilitatea evolutiva spre complicatii extrem de greve, deseori mortale,
datorita raporturilor urechii medii, foarte apropiate de endocraniu; intre casa timpanului si
fosa cerebrala mijlocie, este o lama osoasa (tegmenul atical), situat superior, deci peretele
superior al casei) de circa 1/10 mm, adesea dehiscenta si perforata de traiecte vasculare,
Apofiza mastoida, prin fata sa interna, vine in raport cu fosa cerebrale posterioara si cu
sinusul venos lateral. Patrunderea infectiei otice in endocraniu se poate face pe patru cai:
cai anatomice preformate, dehiscente osoase, suturi largi neconsolidate, calea
labirintului
prin vasele transosoase comunicante

pe cale vasculara, mai ales venoasa

prin contiguitate, prin procese de osteita si erodare


Complicatiile endocraniene sunt:
abcesul extradural

abcesul cerebral

abcesul cerebelos

tromboflebita sinusului sigmoid

meningoencefalita otogena
ABCESUL EXTRADURAL
Sub acest nume se ntelege prezenta unei colectii purulente intre tabla interna osoasa a cutiei
craniene si dura mater cerebrala sau cerebeloasa. Este mai frecvent ca urmare a otitelor acute
decit cele cronice.
Maladiile infectioase, care au declansat eventual o otomastoidita acuta, favorizeaza aparitia
acestei complicatii.
Localizarea poate fi la nivelul fosei cerebrale mijlocii, deasupra peretelui superior al casei
timpanului sau mai frecvent, in fosa cerebeloasa, inainte sau in apropierea sinusului lateral,
atins de un proces de periflebita sau flebita obliteranta.
Simpatomatologia este variabila ca intensitate si uneori este foarte stearsa, fiind o descoperire
intraoperatorie.
Ca orice formatiune noua intracraniana, abcesul extradural poate se se faca prezent clinic prin
trei sindroame:
sindrom compresiv, caracterizat prin cefalee unilaterala, moderata dar
persistenta, adesea intensificata sau redesteptata de percutia zonei
craniene. bradicardia, varsaturile, coristipatia, torpoarea si somnolenta
sunt semne inconstante in functie de dimensiunea abcesului.
semne de supuratie: febra redusa (subfebri1itati ) si inconstanta; slabire
si alterare a starii generale.
semne de localizare, prezente in cazurile de localizare a abcesului
extradural in etajul mijlociu, care se manifesta in special prin paralizia
oculomotorului extern si uneori afazia. Tulburarile de localizare
cerebeloase sunt rare. Semnele obiective, apar in momentul operatiei,
cind leziunile conduc spre descoperirea durei, ocazie cu care puroiul
extradural dreneaza in plaga si dura apare congestionata, ingrosata,
granulata.
Alteori o fistula osoasa, ne conduce chirurgical la descoperirea durei.
Semne de laborator: leucocitoza crescuta (10.000 - 15.000 leucucite cu polinucleoza 70 -
80%).
Punctia lombara, in generala negativa, rareori lichidul usor hipertensiv, cu o limfocitoza
redusa. Arteriografia poate pune in evidenta colectia, iar tomografia computerizata precizeaza
diagnosticul.
Evolutia: abcesul se poate deschide in cavitatea mastoidiana, intensificind otoreea care-si
pierde caracterul de intermitenta, devenind permanenta sau se poate deschide in interior, dind
nastere unui .abces intradural sau meningita difuza, punct de plecare a unui abces cerebral sau
cerebelos.
Prognosticul este adesea rezervat, in functie de posibilitatile de aparare ale organismului, de
precocitatea interventiei si competenta chirurgului otolog.
Tratamentul este chirurgical, evidare petromastoidiana larga completata cu drenajul abcesului
si antibioterapie.
MENINGITELE OTOGENE
Aceasta complicatie endocraniana poate surveni atit in cursul otitelor acute, cit si in cele
cronice (mai ales colesteatomatoase sau necrozante ) .
Caile de patrundere ale infectiei in endocraniu sunt cele descrise mai sus: prin contiguitate,
prin cai anatomice preformate, prin cai vasculare, sau procese de osteoliza..
Germenii incriminati sunt in general streptococul hemolitic, pneumococul, in special
pneumococus mucosus, asociatia stafilococului, Friedlander si Pheiffer si o larga participare a
anaerobilor.
Anatomo-patologic; infectia poate afecta intreaga suprafata a meningelor (meningita
generale), sau poate fi delimitata (meningite partiale).
Clinic, meningita otica apare sub doua forme:
forma aseptica;
forme septica.
Fiecare din aceste forme poate imbraca un aspect seros sau purulent.
Meningita aseptica seroasa este de fapt o reactie meningeala la focarul de infectie otic,
caracterizata printr-o hiperproductie de lichid cefalorahidian (de fapt o manifestare omoloaga
edemului).
Meningita aseptica purulenta: meningele actioneaza .nu numai prin manifestare edematoasa,
ci si prin infiltrare leucocitara polinucleara
Meningita septica. purulenta, in care lichidul cefalorahidian este purulent si prezeTita de
germeni .
Meningita seroasa septica, procesul este exsudativ, se gasesc insa si germeni in lichidul
cefalorahidian care este limpede.
Meningitele localizate,: meningele se poate apara in procesele mai lente si cu germeni mai
putin virulenti, determinind pahi~n irig ite localizate, cu t.esut fibros si de granulatie,
infiJtratii cu plasmocite si limfocite.
Aceste pahimeningite pot fi localizate:
in jurul gaurii rupte posterioare, cind atinge nervii IX, X, XI si golful jugularei;
in unghiul pontocerebelos, unde afecteaza nervii VII, VII si uneori V;
spre apexul stincii, unde prinde nervul VI, de unde poate fuza spre zona
petrosfenoidala, unde atinge nervii III, IV, V si VI.
Deducem de sici ca manifestarile clinice cele mai variate pot aparea in functie de localizarea
procesului.
Simptomatologie: cefaleea este constanta cu paroxisme, in special la efort, la vederea luminii,
localizata de obicei posterior (la ceafa). Dureri si mai ales rahialgii variabile, vomismente
inconstante, fara efort, constipatie sau diaree uneori. Pozitia bolnavului in "cocos de pusca",
intors cu spatele la lumina (fotofobie).
Tulburari motorii: redoarea cefei, semn constant, semnul lui KERNIG (durere
si redoare manifesta cind ridicam gambele de pe planul patului); semnul lui
BRUDZISKY pozitiv (flexiunea coapsei de o parte; antreneaza flexiunea dureroasa a
copasei opuse). Reflexul tendinos al lui BABINSKI este variabil.
Tulburari senzitive: bolnavul poate prezenta deficite privind diversi nuclei ai
trunchiului, cel mai adesea are o hiperestezie generalizata.
Tulburari neurovegetative, putin importante, se citeaza "linia vasomotorie a lui
TROUSSEAU".
Tulburari senzoriale si nervoase radiculare, mai ales in meningitele localizate
cu prinderea oculomotorilor, opticului sau acustico-vestibularului.
Tulburari psihice: bolnavul este in general lucid, dar lent, mergind pina la o
pseudocoma.
Semne generale: pulsul bradicardic, semn al unei hipertensiunii endocraniene;
temperatura ridicata 38 - 39 grade; inapetenta si oligurie.
Examenul otoscopic va pune in evidenta prezenta unei otite acute sau cronice
colesteatomatoase, intr-o faza de acutizare cu otoree crescuta si dureri mai mult sau mai putin
accentuate ale regiunii mastoidiene .Radiologia va completa investigatiile.
Punctia lombara va pune in evidenta cresterea mare a leucocitelor si albuminei, scaderea
glucozei si eventual germenul cauzal.
Evolutia bolii netratata este foarte grava. Apar monoplegii sau hemiplegii, relaxarea
sfincterelor cu pierderea de urina si materii fecale, stare subcomatoasa, coma, pierderea,
tuturor reflexelor, cu respiratie CHEYHE-STOCKES, bulboplegii si exitus.
Tratamentul meningitei otice va avea ca obiectiv in primul rind, eliminarea focarului infectios
declansator, focarul otic. Se va face o evidare petromastoidiana larga, cu descoperirea pe o
suprafata mare a durei, operatie descrisa de NEUMANN: craniotomie cerebrocerebeloasa.
Concomitent, se va institui un tratament antibiotic, doua sau trei antibiotice cu spectru larg,
eventual in perfuzii, punctii rahidiene decompresive cu introducere intrarahidiana de
antibiotice si ca adjuvant, un tratament simptomatic si de reechilibrare hidroelectrolitica.
ABCESUL CEREBRAL
Este o complicatie grava care apare in special in cursul otomastoiditelor colesteatomatoase.
Colectia purulenta poate fi difuza (focar de encefalita difuza) sau incapsulata, cind vechimea
abcesului este mai mare.
In general sediul abcesului este in lobul temporoparietal de aceeasi parte, alteori poate fi si
controlateral. Poate fi unic sau pot fi mai multe abcese.
De asemenea, el poate fi in legatura cu cavitatea mastoidiana avind un peduncul, sau poate fi
localizat la distanta.
Patrunderea infectiei in encefal se face prin contiguitate (erodare osoasa), pe cale venoasa,
arteriala sau limfatica (ceea ce explica si localizarea controlaterala a unor abcese cerebrale).
Simptomatologia de debut este stearsa, afebril sau subfebrilitati pasagere, inapatenta, scadere
in greutate, o simpla indispozitie, uneori o cefalee usoara intermitenta.
Dupa o faza de latenta, cefaleea se permanentizeaza, apar discrete sau manifeste semne de
tulburari de comportament, dupa care se instaleaze perioada de stare, caracterizata prin triada:
sindrom de hipertensiune intracraniana, cefalee, varsaturi, bradicardie,
staza papilara
sindrom infectios: febra, leucocitoza, slabire.

Sindromul de localizare, afazie senzoriala, hiperreflexie (Babinski


pozitiv), paralizii, tulburari de vedere
Pentru abcesul cerebral localizat in lobul temporal drept, semnele de localizare pot fi absente.
Prezenta acestor sindroame este variabila, pot fi fragmentate si pot lipsi in totalitate.
Evolutia abcesului cerebral se face in 2- 5 saptamini; colectia purulenta se deschide in spatiile
subarahnoidiene sau in ventriculi, determinind coma si exitus.
Tratamentul este chirurgical atit neurochirurgul cit si chirurgul otolog aducindu-si contributia
la rezolvarea chirurgicala a cazului.
ABCESUL CEREBELOS
Localizare msi rara decit a abcesului cerebral, infectia ajunge in etajul posterior al craniului,
fie prin contiguitate pe calea sinusului lateral inflamat sau pe cale labirintica sau sanghina
Simptomatologia de debut este stearsa, adesea lipseste.
In perioada de stare, pe linga sindromul de hipertensiune cranian si sindromul infectios,
sindromul de localizare este dominat de semne cerebeloase (sindromul cerebelos): dismetrie.
Adiadocokinezie, asimetrie, mers aton cerebelos cu baza larga, nistagmus orizontal sau
vertical.
Tratamentul este chirurgical, neurochirurgul avind prioritate, iar in timpul al doilea, otologul
va asana focarul de infectie otic.
Daca prezenta abcesului este o descoperire intraoperatorie, se vs evacua abcesul, se va asana
focarul de infectie otic st bolnavul va fi trimis intr-un serviciu de neurochirurgie,, pentru
continuarea tratamentului.
DIAGNOSTICUL UNEI COLECTII PURULENTE ENDOCRANIEME
a - Semne clinice
sindrom de hipertensiune iniracraniana;
sindrom infectic;
sindrom de localizare,
b - semne de laborator - leucccitcsa crescuta
VSH crescut
c - semne oculare - exafienul de fund de ochi (edem papilar).
d - semne radiologice - arteriografia
tomografia computerizata,
Rareori se gasesc toate aceste semne ia acelasi brlnav, nai ales in perioada in care starea
clinicp a bolnavului pernite interventia eu sanse de vindecare.
In general, semnele sunt disparate, incomplete si uneori fruste.
Apartine competentei si talentului clinicianului de alta specialitate decit 0,FL,, ideea de a
cauta un focar otic la un bolnav cu minime semne cerebrale si trimiterea bolnavului la un
specialist O.R.L., dupa cum orice otolog, in fata unei otite cyte sau cronice, trebuie sa aiba
atentla treaza la cele mai ici modificari in starea generala a bolnavului pentru a prinde
simptomsto]ggia de debut a unei complicatii endocranierit si dealtfel, atitudinea cea mai
corecta, este de a preveni aceste grave complicatii, punind indicatia chirurgicala la timp,
inainte ca o infectie otica sa patrunde in endocraniu.

SEPTICOPIEMIA OTICA
Survine in cursul otitelor sau otomastoiditelor acute sau cronice colesteatomatoase,
reincalzite.
Infectia ajunge la sinusul lateral, care traverseaza marginea posterioara a apofizei mastoide,
iese din craniu prin gaura rupta posteioara, unde exista o dilatatie a lui (golful jugularei) si isi
continua traiectul cervical, sub denumirea de vena jugulara interna. Infectia sinusului lateral
se face prin contiguitate sau prin mici venule tributare sinusului,
Anatomo-patologic, dupa un proces de periflebita cu igrosarea peretelui sinusului si aparitia
unor granulatii, infectia patrunde in endovena unde se formeaza un mic cheag la perete care
prin dezvoltarea sa, obtureaza vena complet. Cheagul se intinde atit in traiectul endocranian,
cit si spre golful jugularei si uneori, coboara pe jugulara unde, prin palpare, vena se simte ca
un cordon dur, dureros, determinind pozitia antalgica a capului.
Infectarea acestui cheag duce la supuratia lui si abcedare, care poate evolua catre un abces
extradural sau cerebelos. De asemenea, cheagul infectat poate forma un abces in regiunea
golfului, cind antreneaza simpatomatologie care tine de nervii IX, X si XI.
Abcedarea infectiei cervicale determina flegmoane si abcese ale regiunii cervicale.
Simptomatologie: temperatura urca brusc la 40 - 4l, avind un caracter infectios (''in ace"),
dimineata coborand, uneori poate exista si 1 -2 zile de pauza, fara febra; alteori poate fi "in
platou" cu usoare remisiuni.
Frisoane violente insotesc ascensiunile febrile. Transpiratii abundente la caderea febrei.
faciesul supt, teros, obosit, orbitele escavate. Tulburari digestive variate, anorexie, diaree,
helena fetida.
Rinichiul atins, se tradeaza prin oligurie si albuminurie. Ficatul si splina sunt marite de
volum.
Examene de laborator: leucocitoza- 20.000 de leucocite cu polinucleoza; viteza de
sedimentare mult crescuta, iar hemocultura pozitiva. Se incrimineaza in general streptococul.
Evolutia locala este spre complicatii endocraniene:
-meninfita otogena:
-abces cerebelos;
-abces cerebtal
Alteori apar complicatii cervicale: tromboflebita golfului jugularei sau a jugularei interne.
anuntata prin dureri ale regiunii cervicale spontane, cu pozitia antalgica a capului, abces sl
regiunii cervicale, uneori cu fuzarea infectiei spre mediastin. Septicopiemia poate metastaza
abcese in tot organismul: pulmon, rinichi, ficat, splina, creier. Prognosticul este mai putin
sever ca inainte de era antibioticelor.
Tratamentul: interventia chirurgicala este o urgenta. Se va face o evidare petromastoidiana
pentru eliminarea focarului infectios, se deschide sinusul lateral, se dreneaza si se face o
trombectonie (ablatia cheagului).
In cazul extensiei cheagului la vena jugulara, se completeaza operatia otica cu descoperirea
venei jugulare interne si ligatura sub focarul trombotic.
Antibioterapia intensa cu spectru larg, in perfuzii, la car' se adaugo o terapie generala de
sustiner- a organelor vitale, gplicata in serviciul de Terapie Intensiva, completata cu o
ingrijire otica postoperatorie, competenta si sustinuta, salveaza bolnavul de cele mai multe
ori.

X. SURDITATILE NESUPURATIVE
Surditatea, infirmitate grava, cunoaste astazi datorita progresului tehnic privind optica
maritoare (microscopul chirurgical), un real progres in diagnostic si tratament.
Surditatile, dupa sediul leziunilor, se impart in:
- surditati de transmisie - leziuni ale urechii medii;
- surditati de perceptie - leziuni ale urechii interne si a nervului acustic;
- surditati mixte - afectarea urechii medii si a cele interne;
- surditate corticala (centrala) - leziunea cu sediul in proiectia corticala a auditiei.
X.1 Surditati de transmisie
Otita fibrodeziva este o sechela a otitei catarale cronice, consecinta a obstructiei tubare
permanentizate. Membrana timpanica face aderenta cu peretele intern al casei timpanului, in
special cu promontoriul, facind sa dispara sau sa se reduca la minimum lumenul casei si, de
asemenea, blocand partial sau in interegime lantul osicular.
Timpanul apare rozat, subtiat, aspirat, cu minerul ciocanului orizontalizat si scurta apofiza
proeminenta. Hipoacuzia este de transmisie.
Ca tratament, insuflatiile tubare, insotite de un tratament al tubei (aerosoli, ionizari,
ultrasunete), poate da rezultate uneori. Microchirurgia otica, in unele cazuri, completeaza cu
succes tratamentul .
Timpanoscleroza este consecinta unei supuratii auriculare prelungite, care duce 1a alterari ale
mucoasei, ingrosari si degenerescenta hialina .
Timpanul se ingroasa, apare alb-laptos, ingrosat; osisoarele sunt blocate, de asemenea,
"mobilitatea"platinei in fereastra ovala este abolita.
Timpanoplastia, care are ca scop indepartarea mucoasei si a bridelor, refacerea lantului
osicular si mobilizarea platinei, este singura atitudine care deschide perspectiva recapatarii
auzului
Sechele-postotitice de asemenea, urmare a unor supuratii otice, se caracterizeaza printr-o
perforatie unica mai mica sau mai mare si alteori mai multe perforatii ale membranei
timpanale, bride cicatriceale si ntreruperea lantului osicular.
Hipoacuzia este de transmisie, cu Weber-ul lateralizat la urechea surda, Schwabach-ul
prelungit si Rinne-ul negativ, la urechea bolnava.
Tratamentul este numai chirurgical si consta in timpanoplastie cu scopul de a reface
integritatea timpanala, mobilizarea scaritei si cu elemente protetice ale lantului osicular sau
completarea lui
X.2 Surditatea de tip mixt
OTOSCLEROZA este o afectiune ereditara caracterizata prin clinic: surditate progresiva
bilaterala care debuteaza in special la tinerete si cu precadere la sexul feminin; anatomic,
distrofie osoasa localizata la capsula labirintica si care evolueaza in trei faze: faza vasculara;
faza de resorbtie osoasa otospongioza si faza do neoformatie osoasa - otoscleroza.
Dupa o perioada vasculara caracterizata prin vasodilatatie, urmeaza o rarefiere ososa in zona
capsulei osoase labirintice, dupa care o faza de reparatie,.o hiperproductie osoasa, cu vase de
neofornatie si ingrosare de os, care vor determina, prin micsorarea spatiilor labirintice,
hipertensiune a lichidelor labirintice, fapt ce explica caracterul progresiv al surditatii.
Hipertensiunea labirintica incepe chiar in faza de debut (vasculara), din cauza vasodilatatiei
locale.
Otospongioza, numita si "surditate progresiva" de autorii anglo-saxoni sau "otoscleroza" de
catre cei germani, are un caracter familial, este mai frecventa la sexul feminim si debuteaza in
general la virstele tinere, deseori la virsta pubertatii.
Este o boala cu o patogenie vasculara, originea reala este insa necunoscuta.
Simptomatologia subiectiva:
surditatea este un .semn constant, surditate ou un caracter progresiv, la inceput
unilaterala, apoi bilaterala.
Surditatea afecteaza in special frecventele grave (sunetele joase), bolnavul aude bine si
intelege mai bine vocea copiilor si femeilor si mai greu vocea barbatilor. Oboseala
influenteaza auzul, bolnavul aude mai bine dimineata si mai greu seara. Episoadele genitale
ale femeilor (sarcina) agraveaza surditatea.
Bolnavul aude mai bine semenii in mediul zgomotos (tren, aglomeratie), fenomen numit
"paracuzia lui WlLLIS". De asemenea, aude mai bine si mai puternic zgomotele interne
(masticatia ,' deglutitia)
Acufenele sunt aproape constante in 75 80% din cazuri, intermitente sau continui,
uneori preced surditatea.
Semne accesorii: vertij in general exceptional.
Semne obiective: aspectul general atrage atentia din momentul intrarii bolnavului in cabinet
pacient trist, palid, vocea slaba
Otoscopia pune in evidenta un conduct auditiv extern cu pielea uscata, scuamoasa. Timpanul
este putin modificat, in general mai transparent si prin aceasta transparenta, se vede spre
centru, o pata roz, pata lui SCHWARTZE.
Examenu1 functional, practicat cu diapazoanele (acumetria instrumentala), cit si audiometria
radioelectrica), va furniza date diferite, dupa stadiul evolutiv al bolii:
Stadiu1 I - ingrosarea capsulei labirintului si anchiloza stapedovestibulara se vor traduce
printr-o surditate de transmisie pura;
Stadiul II ~ hipertensiunea lichidelor labirintice, cauzeaza suferinta celulelor senzoriale, astfel
ca perceptia incepe sa fie interesata; este stadiul de hipoacuzie mixta cu predominenta de
transmisie;
Stadiul III - interesarea peceptiei avanseaza prin suferinta celulelor senzoriale si hipoacuzia
mixta, va fi cu predominenta de perceptie;
Stadiul IV - se ajunge la o atrofie a elementelor nobile senzoriale, cu rezultat - cofoza.
Tratamentul medicamentos: numeroase tratamente medicamentoase s-au incercat in decursul
timpului pe baza de vitamine, fosfocalciu, fara rezultat. Protezarea auditiva da rezultate bune
din punct de vedere functional. insa boala isi urmeaza cursul.
Tratamentul chirurgical are drept scop refacerea mobilitatii lantului osicular, mobilizarea
scaritei prin fracturarea aderentelor depuse la marginea platinei si repunerea in functie a
lantului osicular pentru o perioada scurta. Anchiloza se reface dupa 2 6 luni, spre
dezamagirea pacientului si a medicului, motiv pentru care metoda a fost abandonata.
Inlocuirea scaritei printr-un material protetic, de forme si compozitii foarte diferite. este
metoda cere se practica astazi si care se numeste stapedectomie si columelizare.
Interventia este posibilia numai sub microscopic si necesita o tehnica de mare finete.
Rezultatele sunt spectaculoase (bolnsvul aude pe masa de operatie), atunci cind indicatia a
fost corect pusa si mina chirurgului experimentata.

XI. PATOLOGIA URECHII INTERNE


Bolile urechii interne determina sindroame labirintice care pot fi:
-partitie - cohleare;
-vestibulare - iritative
- distructive
-totale: prinde intregul labirint.

XI.1 Labirintitele infectioase

Gripa - afectiune foarte raspindita, determina deseori surditate de perceptie, uni sau bilaterale,
mai mult sau mai putin accentuate, in care leziunile se produc de obicei pe nervul acustic,
deci o nevrita acustica, in special in cursul epidemiilor cu tropism pentru nervul acustic.,
Meningita cerebro-spinala cu meningococ, lasa deseori sechele surditate prin atingerea
nervului VIII, infectia propagindu-se pe calea tecilor meningeale ale acestui nerv. Surditatea
poate avea un grad avansat, adesea cofoza
Parotidita epidemica da surditati prin atingerea cohleei, uneori cofoza unilaterala, mai rar
bilaterala.
Sifilisul poate afecta urechea interna fie intrauterin, in sifilisul congenital, sau prin infectarea
extrauterina (sfilisul dobindit).
De obicei infectia luetica afecteaza urechea interna in perioada secundara sau tertiara.
In ceea ce priveste sifilisul dobindit, leziunile urechii interne pot imbraca mai multe tipuri
anatomo-clinice:
Sindromul otospongiotic sifilitic, caracterizat prin atingere osoasa a
capsulei labirintice, cu leziuni de periostita la nivelul ferestrelor,
neurolabirintita, in special in sifilisul tertiar;

meningonevrita., mai ales in sifilisul secundar;

Poliencefalita difuza
Sifilisul congenital poate fi preoce, generator de malformatii otice sau fenomene inflamatorii
luetice la nivelul urechii interne, cu rezultat surdo-mutitatea congenitala.
Sifilisul ereditar tardiv, poate apare in copilarie sau mai tirziu la virsta adulta.
Leziunile se produc pe capsula otica sau pe nerv si conduc rapid la surditate; este unul din
simptomele triadei simptomatice a lui Hutchinon:malformatii dentare, cheratita interstitiala si
surditate
labirintopatiile care nu sunt si care au o evolutie relativ
Tratamentul este cel al sifilisului in general.
XI.2 Labirintozele In acest capitol sunt cuprinse labirintopatiile care nu sunt nici
inflamatorii. nici traumatice si care au o evolutie relativ lenta.
Pe plan anatomic se caracterizeaza prin leziuni distrofice localizate in special pe diferite
elemente ale organului lui CORTI, adeseori pe sistemul vascular, fara insa a grabi o productie
de tesut Fibros prin hiperplazia tesutului conjunctiv (ceea ce nu justifica termenul de
labirinto- scleroza utilizat uneori).
Etiologic: cauzele determinate sunt multiple; ele pot fi sistematizate in trei mari grupe:
intoxicatiile labirintului, tulburari trofice ale labirintului si traumatisme sonore.
Intoxicatiile pot fi
Exogene:- medicamentoase: chinina, salicilatul de sodiu, arsenobenzolul, streptomicina,
neomicina, canamicina,
.- profesionale: benzolul, sarurile de_piumb, nitratul de argint
-. tabagismul si alcoo1ismu1.
Endogene: guta, hiperazotemia, hiperuricemia, etc.
* autointoxicatu: digestive, hepat ice, renale.
TULBURARI TROFICE SI VASCULARE: tulburarile endocrine, senescenta auriculara
(piesbiacuzia ),.
TRAUMATISMELE SONORE: foarte importante si frecvente in conditiile vietii moderne.
Anatomopatologic nu se. constata o scleroza in sensul histologic al termenului; uneori la
labirintozele cu origine vasculara se poate gasi acest proces sclerotic, numai la peretii vaselor.
Se intilneste uneori urn grad de hipertensiune labirintica. Elementul fundament insa anatomo-
pato1ogic este degenerescenta elementelor senzoriale nobile: celulele senzoriale, apoi
terminatiile nervoase si citeodata leziuni nucleare.
Simptomatologie: subiectiv bolnavul acuza zgomote .auriculare in general de frecvente inalte,
de cele mai multe ori constante; uneori unice, vertij sau senzatie de instabilitate.
Semne functionale: surditate progresiva bilaterala, mai accentuata pentru sunetele acute;
bolnavul, insa nu intelege pe semenii sai.
Obiectiv, timpanul este normal sau putin ingrosat. Acumetria va arata o surditate de perceptie
cu o cadere audiometrica pe frecventele inalte (acute).
Examenul vestibular este in general normal, exceptie facind intoxicatiile in special cu
streptomicina. Evolutia este lenta spre agravre si surditate. O mentiune speciala trebuie facuta
pentru labirintoza provocata de intoxicatia cu streptomicina. Aceasta afectiune, pe linga
surditate, se asoiaza si lezarea labirintului posterior, evidentiata clinic prin vertij manifest.
Tratament:
eliminarea toxicului (alcoolul, tutunul).
protectia contra zgomotului; .
tonice neurosenzoriale: medicntie iodurata, neurotonice de tipulvitamina A, E, Bl, B2,
B6, in doze mari si tratament prelungit.
Se vor administra vasodilatatoare periferice pentru ameliorarea circulatiei, tratament cu
heparina si stimulente generale. Regim alimentar atoxic si viata igienica.
In cazuri indicate, se recomanda protezarea auditiva (cind rezerva cohleara este suficienta
pentru a prelua amplificarea sunetelor realizata de proteza).

SURDITATEA BRUSC INSTALATA


Este o hipoacuzie de perceptie (neurosenzoriala), care apare brusc, in citeva secunde sau
minute si are intensitati diferite, de la o scadere usoara a auzului (senzatie de ureche
infundata) insotita sau nu de acufene, pina la piederea totala a auzului (cofoza)
De obicei unilaterala, uneori insa este bilaterala, la fel de intensa la ambele ureohi sau de
intensitati diferite.
Etiologia de multe ori obscura, este in general vasculara alteori virala (labiririti te virale), sau
consecinta rupturii membranelor urechii interne in cursul unui efort fizic deosebit.
Afectiunea prezinta o importanta clinica deosebita deoarece un diagnostic precoce si un
tratament rapid instituit, intr-un serviciu de specialitate aduce recuperari a1e auzului care pot
merge pina la 100%.
Boala constituie o urgenta medicala deoarece un tratament aplicat in primele ore sau zile va
creste ssnsele de vindecare., Dupa 2-3 saptamini, practic surditatea se instaleaza definitiv si
tratamentul este inoperant.
Tratamentul este complex; in primul rind repaus la pat, corticoterapie, vasodilatatoare
periferice de tipul Hiderginului, Papaverina, Cavinton, Piracetam, vitaminoterapie neurotropa
(Bl, B6,), heparina uneori in perfuzii aplicate de doua ori pe zi.

BLASTUL
0 explozie puternica determina o deplasare masiva de aer, cu o crestere de presiune brutala si
efecte malefice asupra urechii, care va fi victima unui barotraunitism, materializat prin
ruptura de timpan si o crestere de presiune in labirintul posterior, presiune ce determina
modificari reversibile anatomo-patologice si functionale (vertij).
Concomitent cu explozia, prin agresiunea sonora, va fi afectat labirintul anterior, care va
raspunde prin surditate mixta, dar mai ales de perceptie ireversibila, din cauza micilor
het.oragii din labirintul anterior.
Notiunea de blast deci, se refera la actiunea sumata a unei explozii sau deflagratii asupra
urechii interne, actiune in care presiunea va produce ruptura timpanului.si va influenta
labirintul posterior, iar energia sonora va influenta labirintul anterior (surditate)
Bangul supersonic
Foarte apropiat de blast ca mecanism fizic si fiziopatologic, de a actiona asupra urechii
interne, bangul supersonic este determinat de deplasarea in mediul atmosferic a unui avion cu
viteza sub dar mai nai ales supersonica.
Deplasindu-se in atmosfera, acesta disloca mase de aer, provocind local modificari bruste de
presiune. Masele de aer se propaga sub forma unor uride sferice de presiune, care la limita sa
cu zonele de presiune normala, determina detonatia specifica hangului supersonic, detonatie
care elibereaza o energie sonora foarte puternica (130 - 145 decibeli) si care va avea ca efect
asupra urechii interne o distrugere a fibrelor auditive, fara nici o posibilitate de recuperare.
Concomitent se produce o deplasare a lichidelor labirintice spre labirintul posterior, realizind
un blast cohleo-vestibular ireversibi1.
Gravitatea leziunilor este conditionata de intensitatea si inaltimea sunetului, de asemenea, si
de factorul individual, de fragilitate la excitatia sonora.
Reactie organica la bang este discreta la inceput ("senzatia de ureche infundata, usor vertij) si
atrage putin atentia accidentatului, insa surditatea si vertijul se vor instala ulterior si definitiv.
contribuind la definitivarea leziunilor spasmul arterial si venos prezent de regula.

SURDITATILE LA COPIL
Este un capitol deosebit de important. din cauza consecintelor de ordin intelectual, psihologic
si al modificarilor de caracter pe care le genereaza.
Daca aparitia unei surditati la adult are ca efect diminuarea posibilitatilor de contact cu lumea
exterioara, consecintele sale nu sunt niciodata atat de grave ca la copil.
Limbajul, inteligenta, echilibrul psihologic al adultului sunt deja formate, iar diminuarea
unuia din simturi, nu le poate altera intr-o masura importanta.
Cind insa surditatea este prezenta la nastere sau in prima copilarie, ea risca sa modifice
profund formarea intelectuala si psihologica a individului.
Daca o surditate totala a copilului este repede decelabila de anturaj, o hipoacuzie poate trece
neobservata mult timp, antreneaza uneori erori de diagnostic chiar din partea unor medici
specialisti, cu consecinte dezastruoase pentru copil.
Etiologie: cauzele surditatii copilului sunt multiple,insa schematic le putem clasifica astfel:
1. Surditati de la nastere
a - ereditare propriu-zise (familiale) - dezvoltare anormala a aparatului auditiv, periferic sau
central deci o degenerescenta ereditara.
b - malformatii - agenezia sau displazia urechii externe, medii sau interne.
c - surditati dobiridite in cursul vietii intrauterine care mai sunt numite embriopatii, prin:
infectia sifilitica a mamei;
infectii virale in timpul primelor trei luni de sarcina;
intoxicatii endogene ale mamei - in cursul tulburarilor endocrine sau
metabolice;
intoxicatii. exogene cu chinina, salicilat, alcool etc.
d - dobindite in timpul nasterii - factorul Rh, eritroblastoza fetala, traumatisme obstetricale
etc.
2. Surditati dobindite in timpu1 vietii
Originea lor poate fi cunoscuta sau poate trece neobservata: obstructia tubara, otitele acute cu
repetitie sau cronice, sechelele otitelor, labiriritite de origine otica, afectiunile urechii interne
si a nervului auditiv din timpul bolilor contagioase (parotidita epidemica), nevritele perechii a
VlII-a, meningitele cerebro-spinale sau tuberculoase, encefalitele, intoxicatiile variate, in
special cele medicamentoase (streptomicina, kanamicina, colimieira, gentamicina etc).
Simptomatologia: o surditate de la nastere sau dobandita in primii ani de viata, antreneaza
tulburari de dezvoltare pe care putem sa le grupam astfel: tulburari de limbaj, intelectuale si
tulburari de caracter.
Tulburarile de limbaj: copilul surd se dezvolta normal initial pana la varsta de l an,
dupa care se observa o stationare in achizitia de cuvinte noi- copilul raminind din
punct de vedere ai vocabularului la nivelul de papa, tata, si uneori mama, cuvinte
invatate prin imitatia miscarilor fetelor celor din anturaj.
Daca pierderea de auz este tardiva, la 3 - 4 ani, cuvintele achizitionate pina la acea data se
uita in majoritate sau sunt pronuntate cu dificultati si modificari care adesea transforma
cuvintul, devenind ininteligibil.
Tulburarile de dezvoltare psihoo-intelectuale : limbajul este substratul tuturor ideilor
precise. Copilul surd evolueaza intr-un univers in care lucrurile nu au nume si
actiunile nu au verb, astfel ca el nu poate accede la mecanismele superioare abstracte.
Copilul va ncerca sa compenseze acest handicap printr-un simt al observatiei mai
ascutit, un efort de atentie sustinut, ceea ce resuseste uneori mai bine decit un copil
care aude normal. Gindirea sa insa, ideile sale, nu pot depasi stadiul de concret.
Tulburari de caracter: echilibrul psihologic al individului se formeaza prin contactul
permanent , de la nastere si lumea exterioara, prin intermediul simturilor. Micul surd
este handicapat, are sentimentul izolarii, al insecuritatii, nu poate intelege nuantele in
explicatiile care i se dau. El simte ca nu este un copil ea toti ceilalti, devine violent,
coleric. Natural, intensitatea tulburarilor caracteriale sunt legate de gravitatea
hipoacuziei si de diversi alti factori, intre care anturajul copilului joaca un rol
important.
Diagnosticul este uneori dificil de pus cu certitudine si mai greu de apreciat potentialul
auditiv al copilului atunci cand surditatea nu este totala.
Este absolut necesar de a deosebi o surditate reala de o encefalopatie infantila, cind bolnavul
aude insa nu are pacitatea intelectuala de a-si insusi un limbaj.
O a doua problema este evaluarea gradului surditatii si eventual etiologia acesteia. Gradul
hipoacuziei se poate stabili aproximatie, folosind surse de sunet si urmarind reactia copilului
sau cu ajutorul audiometriei care utilizeaza tehnici speciale pentru copii. Exista aparate care
pot stabili cu destula exactitate nivelul pragului auditiv, cum ar fi impedansmetrul, dar mai
ales, audiometria cu potentiale evocate (se inregistreaza encefalograma potentialul evocat de
stimulul auditiv).
Tratamentul: surditatea peurosenzoriala nu beneficiaza de tratament curativ. Daca scaderea de
auz este pina la 60 70 decibeli, copilul poate beneficia de protezare auditiva.
Scolarizarea lui se va face in scoli speciale de hipoacuzici. De asemenea, cei cu resturi de
auz, pot fi protezati numai cu proteze speciale care au capacitatea de a aduce frecventele
sunetelor la frecventa auzita de bolnav.
Sudro-mutii sunt educati de psihodefectologi, iar educatia trebuie sa se faca precoce, inca de
la 2 ani.
In caz de surditati cu posibilitatea a transmisie ereditara, este necesar un sfat genetic la
casatoria bolnavilor, mai ales cind ambii parinti sunt surdo-muti.
PROTEZAREA AUDITIVA
Hipoacuziile bilaterale care nu pot fi vindecate sau ameliorate prin tratament medical sau
chirurgical, pot beneficia de protezare auditiva. Proteza auditiva este un aparat care amplifica
sunetele din mediul exterior. Protezele moderne sunt purtate retroauricular (contur d'oreille)
sau sunt montate intr- unul din bratele ochelarilor de la care pleaca un fir la difuzorul introdus
in conca printr-un dispozitiv care muleaza conca si care t>e executa pentru fiecare individ
dupa ce se ia mulaju1 concei.
Protezele moderne sunt si mai mult miniaturizate, ele se introduc direct in conca, fara fir si
fara contur d'oreille.
Protezarea surditatilor nu se face de catre persoane neinstruite. Medicul este acela care
studiaza fiecare ca. in parte si hotaraste protezarea.
Sunt protezabile hipoacuziile intre 40 - 80 decibeli, bilaterale, la care distorsiunile nu
depasesc un anumit grad.
Nu se protezeaza hipoacuziile unilaterale si nici urechile in curs de supuratie.
Exista proteze zise lineare, care amplifica toate frecventele uniform, utilizate in hipoacuziile
de transmisie.
Protezele moderne, selective amplifica preponderent unele frecvente, in general cele inalte si
sunt utilizate in hipoacuziile cu pierderi inegale de frecvente.
In momentul de fata se utilizeaza proteze care au capacitatea de a aduce sunetele exterioare la
frecventa pe care bolnavul o aude.
Actual exista proteze implantabile (implant cohlear). Constructiv, aceste proteze ofera
impulsuri electrice, direct terminatiilor nervului cohlear, prin electrozi introdusi in urechea,
interna, prin membrana ferestrei rotunde.
SINDROMUL MENIERE
Este o entitate morbida de etiologie variata, cu o patogenie legata strict de periferie, deci de
labirint, care se manifesta clinic prin crize paroxistice vertiginoase, hipoacuzie si acufene de
durata variind intre citeva ore pina la 48 ore. Intre crize bolnavul nu prezinta nici un simptom
sau foarte usoare suferinte labirintice.
Aspectul clinic este a unui sindrom labirintic iritativ.
Etiologie si patogenie: sindromul MENIERE apare la adulti de obicei intre 30 - 60 de ani,
fara preferinta de sex; cauza declansatoare a sindromului nu este inca precizata.
Aproape intotdeauna apare in plina sanatate, fara o cauza aparenta. Un rol important il au
distoniile neurovegetative. Au mai fost incriminate discraziile sanghine, obstructia tubara,
alergia, infectia de focar, tulburarile cardio-vasculare, bolile endocrine
Cazul comunicat prima data de PROSPERE MENIERE, in 1861 se referea la o hemoragie
intralabirintica.(Boala Meniere sau ictusul hemoragic)
Denumirea de sindrom MENIERE s-a extins insa astazi la orice manifestare clinica
asemanatoare cu sindromul descris initial, de cauze multiple, insa in general, patogenia este
aceeasi si anume o tulburare in tensiunea lichidelor labirintice, care creaza anatomo-patologic
un edem intralabirintic sau un hidrops labirintic.
Simptomatologie: simptomele variaza dupa cum examinam bolnavul in criza sau in perioada
calma dintre crize.
Criza sindromului MENIERE cuprinde:
-vertijiul, apare in plina sanatate, fara o cauza aparenta, este puternic, si in general rotator.
Bolnavul are senzatia ca toate obiectele se irvirtesc in jurul lui sau ca el se roteste si obiectele
stau pe loc; dezechilibrul manifestat prin sprijinul pe care bolnavul il cauta prinzindu-se de
obiectele din calea lui;
- acufenele sunt in general de tonalitate inalta si uneori preced vertijul;
-surditatea este pronuntata, apare odata cu vertijul sau agraveaza o hipoacuzie preexistenta;
-semne neurovegetative: greata si varsaturi, sunt semne constante, insotite de paloare,
transpiratii reci, tahiprje, tahicardie, anxietate maxima.
Bolnavul nu isi pierde cunostinta; asezat in pat, sta cu ochii inchisi si semnele se accentueaza
la cea mai mica miscare a capului sau cind deschide ochii.
Criza dureaza. citeva ore si mai rar 24 - 48 de ore, bolnavul ramine cu o stare de astenie si
doarme profund. Hipoacuzia cedeaza treptat de obicei dupa prima criza. Daca se repeta
crizele sau, uneori dupa o singura criza, se instaleaza o hipoacuzie de perceptie.
Examenul obiectiv, dificil de facut in timpul crizei, ne arata un timpan de aspect, normal.
Acumetria pune in evidenta o hipoacuzie de perceptie la urechea afectata
Nistagmusul spontan este prezent in timpul crizei, de tip orizontal rotator, gradul I, II sau III
si bate fie de partea bolnava, fie de cea sanatoasa, in functie de starea fiziopatologica a
labirintului (iritatie sau distructie).
Devierile segmentare (proba indicatiei si a bratelor iritinse) sunt pozitive de partea inversa
nistagmusului. In perioadele de acalmie dintre crize, semnele pot dispare complet sau
bolnavul poate ramine cu o usoara instabilitate, in special la miscarile bruste ale capului sau
la schimbarea din decubit dorsal in ortostatism.
Acufenele dispar complet sau se pot mentine temporar. Surditatea este variabila, de perceptie
cand crizele se repeta.
Simptomatologia se amelioreaza la administrare de glicerol (diuretic central).
Tratamentul sindromului MENIERE este medicamentos. Repaus absolut la pat, camera
intunecoasa, liniste totala, alimentatie sedativa pe baza de lactate, ceai de tei, dulciuri.
Se utilizeaza vasodilatatoare periferice de tipul Cavinton, Sermion, Ser, Ergotoxina.
antiemeticc, Torecan, Emetiral,Atropina.
Se vor administra diuretice (corticoterapie) si bineinteles sedative (diazepam)
In cazurile foarte rebele, cu repetitie, se poate interveni chirurgical, realizindu-se drenajul
sacului endolimfatic cu tub de plastic sau, se poate practica distrugerea labirintului, cind
auzul este total compromis.

XII. TUMORILE URECHII


Distingem tumori ale:
urechii externe
urechii medii
urechii interne
XII. 1. Tumorile urechii externe
a- Tumorile benigne ale pavilionului si conductului auditiv extern sunt: chiste dermoide,
fibroame (pure, fasciculate sau de tip cheloid) nevi pigmentari sau vasculari condiloame,
condofibroame (mai ales la boxeri prin organizarea othematoamelor), neurinoame,
hemangioame. osteoame (exostoze ale conductului auditiv extern).
Ca simptomatologie, tumorile pavilionului evolueaza fara simptome subiective, cu exceptia
nodulului dureros al urechii, inserat pe marginea superioara a helixuluii sensibil la cea mai
mica atingere.
Tumori conductului produc hipoacuzie de transmisie cind ajung sa obtureze conductu1.
Tratamentul acestor tumori este chirurgical sau se extirpa prin diatermocoagulare.
b- Tumorile maligne ale urechii externe afecteaza intr-un procent de 4 ori mai mare sexul
masculin.
Epiteliomul spinocelular este cel mai frecvent, apare ca un nodul cornos cutanat, cu o baza
inflamatorie si evolutie lunga; alteori aspectul este ulcero-vegetant sau infiltrant, cu o
localizare in general pe pavilion si mai ales pe helix, mai rar in conduct, cind ia forma unei
otite externe furunculoase
Epiteliomul bazocelular are o evolutie mai lenta, este mai putin frecvent si da metastaze mult
mai rar.
Sarcomul pavilionului foarte rar, se localizeaza de obicei a lobului urechii este sesil, ru se
ulcereasa decit foarte irziu si da adenopatii. Sarcomu1 conductului este pediculat si invadeaza
rapid urechea medie.
Tratamentul este diferit de la caz la caz in functie de extinderea tumorii, invadarile de
vecinatate si prinderea ariilor ganglionare.
Tratamentul va fi mixt, chirurgical si radioterapie, bolnavul fiind in atentia celor trei
speciaiisti care concura la terapia anticanceroasa medicul O.R.L. oncolog si audioterapeut,
care impreuna vor hotari atitudinea de urmat de la caz la caz.

XII.2. Tumorile urechii medii


Sunt foarte rare si grave prin vecinatatea cutiei craniene.
A Tumorile benigne
TUMORILE GLOMUSULUI JUGULAREI
Se stie ca glomusul jugularei este un corpuscul ovoidal, compus din vase capilare si
precapilare, nconjurate de celule liteliale si situat in adventicea domului golfului jugularei, in
lungul nervului JACOBSON.
Aceste tumori sunt foarte rare si caracterizate prin trei sindroame:
Sindromul otologic, evidentiat prin hipoacuzie de ransmisie, vertij discret, otalgie si
un. timpan rozat in cadranul postero-inferior, in perioada de debut.
Cu timpul hipoacuzia devine mixta, vertijul intens si tumora poate apare in conduct,
carnoasa, rosie-violacee, dura, pulsatila, hemoragica; alteori prin trompa, ajunge in
cavum si pare ca o tumora de cavum unde se poate extinde ca volum.
Sindromul neurologic, caracterizai prin paralizia unor nervi cranieni (facialul,
glosofaringianu1, vagospinalul sau hipoglosul), cind da si semne de hipertensiune
intracraniana staza papilara, cefalee.
Sindromul cervical are un caracter anevrismal si se manifesta prin prezenta unei
tumori pulsatile, de dimensiuni ariabile.
Afectiunea are o evolutie lunga (citiva ani) si tratamentul chirurgical trebuie aplicat cit mai
precoce (evidare petromastoidiana larga cu exereza tumorii).
HEMANGIOAMELE- Sunt tumori vasculare care se caracterizeaza prin extinderea a organele
si tesuturile inconjuratoare generind compresiuni si atrofii ale acestora.
Tumora apare roz-albastruie. moale si indolora in casuta timpanului si produce surditate de
transmisie sau mixta, si uneori tulburari vestibulare; uneori paralizia nervului facial.
Tratamentul consta in radioterapie (de preferat ace de radium cu aplicatiuni locale) substante
sclerozante in lumenul vaselor, distrugere electrica sau asanare chirurgicala (ligaturi
vasculare, comprimari sau extirpare totala dupa o ligatura a carotidei externe).
FIBROAMELE sunt tumori dure in conductul auditiv extern, nedureroase, insotite de
hipoacuzii de transmisie. Tumora are un aspect polipoid. Tratamentul consta in ablatia ei.
OSTEOAMELE sunt tumori dure, osoase, pornite din componenta spongioasa amastoidei si
apar de obicei retroauricular.
Osteoamele de conduct auditiv extern, sunt mai frecvente, se dezvolta obturind conductul,
ceea ce duce la hipoacuzie de transmisie. In general dezvoltarea lor este foarte lenta.
Tratamentul consta in extirparea chirurgicala.
B Tumorile maligne
Cancerul urechi medii si al apofizei mastoidei este rar.
In general este vorba de un epiteliom dezvoltat pe seama epiteliului timpanal sau al casutei
sau din periostul stincii temporalului. Acesta este cancerul primitiv care apare in general la un
vechi otoreic.
Sarcomu1 este mult mai frecvent la copii.
Cancerul urechii medii poate fi si secundar, prin extensia unei tumori din vecinatate, si anume
de la baza craniului, rinofaringe sau regiunea parotidiana.
Simptomele care domina tabloul clinic sunt: surditatea de trasmisie, apoi de perceptie,
acufene, vertij (cind tumora invadeaza labirintul), paralizia de facial,otoree sanghinolenta,
fetida, apare otalgia care se intensifica progresiv.
La otoscopie se deceleaza in afara de otoreee, formatiuni polipoase singerinde, granulatii si
tumefactie retroauriculara.
Adenopatia uneori preauriculara, mastoidiana si jugulocarotidiana superioara completeaza
tabloul clinic.
Evolutie tumorii este lenta, iar cind ajunge in faza de extensie, duce la distrugerea
labirintului, cu surditate si vertij, paralizia facialului, paralizia ultimilor 4 nervi cranieni prin
invazia gaurii rupte posterioare si a gaurii condiliene si extensia tumorii spre regiunea
parotidiana.
Durerile sunt foarte violente, bolnavul moare in casexie, hemoragii, bronhopneumonii sau
infectii meningeale.
Tratamentul este chirurgical, cind nu a ajuns in faza de extensie, urmat de radioterapie.
Rezultatele terapeutice sunt modeste.
XII.3 Neurinomul acustic
Este o tumora benigna care se dezvolta in portiunea nervului acustic, situata in conductul
auditiv intern sau in unghiul pontocerebelos. Este cea mai frecventa tumora a unghiului
pontocerebelos.
Tumora este unica, extrem de rar bilaterala. Apare in general intre 30 - 40 de ani, are o
evolutie lenta si manifestari clinice progresive, pe masura ce sunt comprimate diversele
formatiuni ale unghiului pontocerebelos. Evolutia clinica se face in patru faze:
a faza otologica este faza de inceput, cind semnele tin de afectare nervului VIII, cu
hipoacuzie progresiva neurosenzoriala; acufenele apar dupa surditate.
Vertijul, uneori usor, intermitent sau o instabilitate. Rareori se manifesta ca un sindrom
MENIERE.
Nistagmusul, la inceput numai in crize, cu timpul, permanent si de tip orizontal
Proba calorica arata o hipoexcitabilitate labirintica de partea bolnava, cu devierile segmentare
de aceeasi parte si ROMBERG cu cadere de partea leziunii (deci, probe disarmonice).
Radiografia poate pune in evidenta o largire a conductului auditiv intern (cind neurinomul
incepe sa se dezvolte in conduct; pozitia radiografiei va fi STENVERS si CHAUSSE IV).
Tomografia computerizata ne furnizeaza date mai sigure, dar RMN-ul este standardul de aur.
b - faza otoneurologica - se accentueaza semnele otologice, dezechilibru1 permanent,
inexcitabilitate labirintica, cu toate semneie legate de aceasta inexcitabilitate.
Nistagmusu1 permanent. orizontal sau vertical. Apar semne de interesare a nervilor cranieni
vecini:
Pareza de facial

Parestezii trigeminale

Cefalee si staza papilara

Semne cerebeloase prin compresie pe pedunculul cerebelos mijlociu


c- faza neurologica - semnele otologice se mentin, insa cele neurologice domina tabloul clinic
prin .paralizii ale oculomotorilor (diplopie, strabism intern). semne trigeminale nete,
tulburari_de gust (paralizia-IX, X), paralizii velopalatine si laingiene (perechea X), paralizia
SCM si trapezuluii (perechea XI), atrofia hemilimbii (perechea XII).
Sindromul cerebelos este intens, cu toate semnele caracteristice lui.
d- faza de hipertensiune intracraniana - apare sindromul caracteristic din partea truncmuiui
cerebral, cind indicatia operatorie este depasita si bolnavul moare prin suferinte bulbare.
Tratamentul consta in ablatia chirurgicala, care este cu atit mai usor de efectuat, cu cit
diagnosticul a fost mai precoce.
Exista astazi doua cai de abord: una neurochirurgicala, prin volet temporo-parietal, si o cale
otologica translabirintica.
CHIRURGIA ENDOSCOPICA RINOSINUSALA
(FESS functional endoscopic sinus surgery)

Explorarea si tratamentul endoscopic al complexului rinosinusal si a bazei craniului, a luat


din ce in ce mai mare amploare odata cu imbunatatirea tehnicilor de vizualizare endoscopica.
Necesitand un studiu aprofundat al anatomiei rino-sinusale, (studiul la cadavru avand o
importanta covarsitoare), aceasta metoda de abord endoscopic aduce beneficii in vindecarea
afectiunilor si recuperarea rapida postoperatorie .
Incercarile de vizualizare cat mai eficienta a structurilor anatomice ale complexului rino-
sinusal au la baza studii efectuate inca din sec.XVII/XVIII cand Phillip Bozinni a creat un
instrument optic de vizualizare nazala.
La aceste studii s-au mai adaugat cele de anatomie efectuate de Zuckercandl iar in zilele
noastre nume sonore ale disciplinei ca Prof. Messerklinger, Prof. Stamberger si multi altii,
aduc date noi si perfectioneaza tehnicile, aplicand experienta studiului la cadavru sau la
pacientul suferind.
Desi costisitoare aceasta aparatura de abord rino-sinusal inlocuieste (dar nu absolut) multe
din tehnicile chirurgicale clasice si mult mai putin eficace ca detaliu de abord anatomic.
Instrumentarul utilizat este cel binecunoscut dar adaptat anfractuozitatilor anatomice locale,
astfel ca gasim nenumarate pense, bisturie, foarfece, aspiratoare, care reduse la scara mult
mai mica, ajuta la efectuarea interventiilor chirurgicale.
Chirurgul poate vizualiza elementele anatomice fie direct prin fibra optica sau privind pe un
monitor.
Elementul de baza este fibra optica inclusa intr-un telescop cu inclinari de 0, 30, 45, 70
grade, care permite vizualizarea celor mai profunde elemente anatomice rinosinusale.

Fig. 98 Instrumentar chirurgical endoscopic pentru FESS


Diferentele de vizualizare a cavitatiilor nazale prin rinoscopia simpla si endoscopie permit
diagnostice corecte si ca atare si un tratament chirurgical complet. Adepti sau nu ai acestei
metode endoscopice de investigatie si tratament endo-naso-sinusal, aceasta castiga teren
rapid.

Fig. 99 Microdebrider cu cauter incorporat i lam dreapt

Un instrument intrat deja n arsenalul chirurgiei endoscopice rinosinusale, preluat din


chirurgia artroscopic, este microdebriderul sau shaver-ul. Lamele tietoare, cu diverse
dimensiuni i angulaii, protejate la nivelul captului distal, tritureaz i morseleaz esuturile
moi, care apoi sunt aspirate pe sistemul de aspiraie al aparatului. Posibilitatea modificrii
turaiei face ca aspirarea i triturarea esuturilor s poat fi mai agresiv atunci cnd e nevoie.
Uneori, cu microdebriderul se pot tia i lamele osoase subiri. Avantajul folosirii
microdebriderului const n faptul c red peisajul anatomic, acioneaz strict la locul unde
este aplicat i are un nalt grad de siguran datorit proteciei lamei tietoare

Fig.100 Fosa nazala stanga- hipertrofie cornet inferior Colectia Clinicii ORL Constanta
Fig.101 Corp strain fosa nazala dr. Colectia Clinicii ORL Constanta

Fig.102 Membrana timpanica Colectia Clinicii ORL Constanta

Fig.103 Trompa Eustachio aspect endoscopic - Colectia Clinicii ORL Constanta

O bun cunoatere a anatomiei rinosinusale i n special a anatomiei peretelui lateral nazal


reprezint o cerin de baz pentru chirurgul endoscopist. Astfel pentru a intelege aceasta
tehnica este necesara cunoasterea unor notiuni de anatomie mai amanuntite cum ar fi asa
zisele porti de intrare anatomice in structurile maxilare, etmoidale anterior si posterior,
frontal si sfenoidal, reprezentate de apofiza unciforma si bula etmoidala, etc.

Folosind datele de anatomie descriptiv i de chirurgie endoscopic au fost stabilite


principalele repere n chirurgia endoscopic rinosinusal:
- agger nasi - cea mai anterioar celul a etmoidului anterior, mrginind anterior recesul
nazofrontal;
- recesul nazofrontal - continu superior i anterior hiatusul semilunar, fiind mrginit
anterior de celula agger nasi i posterior de peretele antero-superior al bulei edmoidale;
- procesul uncinat - o structur n form de arip ce formeaz marginea antero-inferioar
a hiatusului semilunar;
- infundibulul etmoidal - reprezint zona situat lateral i posterior de procesul uncinat,
fiind situat n extremitatea superioar a hiatusului semilunar;
- bula etmoidal - structur avnd forma unui cornet de dimensiuni mai mici, delimitat
posterior de rdcina cornetului mijlociu; este cea mai mare celul a etmoidului anterior i
formeaz marginea posterioar a hiatusului semilunar ;
- hiatusul semilunar - se gsete ntre procesul uncinat i bula etmoidal; la extremitatea
sa antero-superioar se afl infundibulul etmoidal, celula considerat a fi originea sinusului
frontal, la acest nivel se deschide canalul nazofrontal; n partea posterioar a hiatusului
semilunar se descoper ostiumul sinusului maxilar, avnd form de elips cu axul mare
orientat orizontal sau oblic; celulele etmoidului anterior se deschid n meatul mediu, fie la
nivelul anului uncibular, fie prin sistemul de drenaj al bulei, n anul retrobular ;
- ostiumul sinusului maxilar - se descoper frecvent n poriunea posterioar a hiatusului
semilunar, avnd form de elips cu axul mare orizontal sau oblic ;
- rdcina cornetului mijlociu poate cel mai important reper n chirurgia endoscopic
rinosinusal; reprezint limita de separaie dintre etmoidul anterior i cel posterior, n
sistemul lamelar reprezint lamela a III-a;
- lama ciuruit a etmoidului - lam osoas subire perforat de numeroase orificii prin
care trec filetele olfactive, face parte din peretele superior al cavitii nazale;
- lamina papiracee - formeaz peretele intern al orbitei, fiind reprezentat de o lam
osoas subir; lezarea acesteia n timpul interveniilor endoscopice poate duce la complicaii
orbito-oculare;
- cornetul i meatul superior - o regiune foarte greu explorabil endoscopic, aici se
deschid cele 2-4 celule etmoidale posterioare; coada acestui cornet este utilizat n reperarea
endoscopic ostiumului sinusului sfenoid;
- recesul sfenoetmoidal cu ostiumul sinusului sfenoidal se descoper la 6-7 cm de spina
nazal anterioar sub un unghi de 25-35 cu planeul fosei; ostiumul sinusului sfenoidal
poate fi ascuns frecvent de coada cornetului nazal superior, aceast poziie necesitnd rezecia
parial a acestuia intraoperatorie.
Fig.104 Cornet mijlociu, apofiza unciforma bula etmoidala

Fig. 105 Reperele anatomo-chirurgicale ale peretelui lateral al cavitii nazale

Fig.106 Bula etmoidala (indicata de stilet) Colectia Clinicii ORL Constanta

Incidente si accidente

Sunt reprezentate de sangerari arteriale care insa pot fi rapid rezolvate in cele mai multe
cazuri, dar si fistule cerebrale cu pierdere de lichid cefalo-rahidian, care necesita experienta
si materiale necesare pentru a fi rezolvate, lezarea laminei papiracee cu tulburari oculare sau
leziuniale muschilor globului ocular .

Indicatiile chirurgiei endoscopice rinosinuzale

rinosinuzitele cronice polipoase ;


complicatiile rinosinuzitelor acute ;
mucocelul, meningoencefalocelul ;
decompresiile orbitare ;
dacriocistorinostomia ;
tumori benigne sau tumori maligne ;
abordul tumorilor glandei hipofize.
NOTIUNI DE BRONHOESOFAGOLOGIE

I. ANATOMIA ESOFAGULUI

Traiect si directie
Esofagul este un segment al tubului digestive care uneste faringele de stomac.
Esogagul incepe din partea inferioara a faringelui, coboara inaintea coloanei vertebrale,
traverseaza succesiv partea inferioara a gatului, toracele, diafragmul, patrunde in abdomen si
se deschide in stomac printr-un orificiu numit cardia.
Directia sa este in jos si spre stanga.Directia sa nu este rectilinie, el descrie in sens antero-
posterior o curba concava inainte si apoi se departeaza usor de coloana vertebrala pana la
terminatia sa.
In sens transversal esofagul este sinuos, el se inclina spre stanga pana la D4, unde intalneste
crosa aortei, apoi se dirijeaza spre dreapta si apoi revine pe linia mediana .Ajuns la D7 se
inclina spre stanga pana la deschiderea in stomac.

Configuratie exterioara si interioara

Esofagul are forma unei panglici groase muscular, neregulat aplatizata dinainte-inapoi de la
originea sa pana la bifurcatia traheei. Tinde sa devina cilindric pe toata intinderea sa in afara
de extremitatea inferioara unde capata o forma conica cu baza inferior.
Suprafata interioara are culoare rosie palida si neteda la cei in viata si albicioasa la cadavru.
Cand esofagul este gol cavitatea sa este redusa la o simpla fanta transversal la nivelul gatului
si in partea superioara a toracelui; este deschis dar un pic aplatizat dinainte-inapoi dedesubtul
traheei si a bronhiei stangi si larg deschis la terminarea sa in stomac.
Dimensiuni
Esofagul masoara in medie 25 cm lungime. Cand este usor destins, calibrul sau variaza in
functie de regiune. Conductul esogfagian prezinta astfel patru stramtori, cricoidiana, aortic,
bronsica si diafragmatica. Prima ocupa orificiul superior al esofagului, celelalte in ordine
corespund crosei aortiei, bronhiei drepte si diafragmului. Calibrul sau variaza la adult intre 2
si 3 cm.
Rapoarte
Orificiul superior vine in raport cu inainte cu marginea inferioara a cartilajului cricoids, iar
inapoi cu vertebra C6.Esofagul este situate la 15 cm de partea mijlocie a arcadei dentare
inferioare.
Portiunea cervicala
Anterior esofagul vine in raport cu traheea si nervul recurent stang care urca pe fata
anterioara a esofagului in timp ce recurentul drept merge de-a lungul marginii drepte a
esofagului. Esofagul, traheea si nervii recurenti sunt prinsi in teaca visceral a gatului.
Posterior esofagul este separat de aponevroza prevertebrala ,de muschii prevertebrali si
coloana vertebrala prin teaca viscerala si prin spatial celulos, foarte subtire, retrovisceral,
cuprins intre teaca visceral si aponevroza prevertebrala.
Lateral esofagul are rapoarte prin intermediul tecii visceral cu lobii laterali ai glandei tiroide,
pachetul vasculo-nervos al gatului si atrera tiroidiana inferioara. Recurentul drept urca pe
marginea dreapta a esofagului la inceput la distant de conduct apoi inauntrul tecii visceral.
Artera tiroidiana inferioara patrunde in aceasta teaca fie inainte fie dupa bifurcare, avand
rapoaret cu nervii recurenti.
Portiunea toracica
Esofagul ocupa in torace mediastinul posterior.
Anterior vine in raport de sus in jos cu : traheea, bifurcatia traheei si originea bronhiei stangi,
ganglionii intertraheobronsici, artera bronsica si artera pulmonara dreapta, pericardul si
fundul de sac al lui Haller.
Posterior esofagul este aplicat pe coloana vertebrala de la origine pana la D4. Incepand cu D4
esofagul se departeaza de rahis si vine in raport cu aorta toracica descendenta, si canalul
thoracic.
Lateral, rapoartele difera la dreapta si stanga.
La dreapta este incrucisat la nivelul D4 de crosa venei azygos, dedesubt pleura si plamanul
drept si pneumogastricul partial.
La stanga esofagul este incrucisat la inaltimea lui D4 de crosa aortei, dedesubt de artera
subclaviculara dreapta si canalul thoracic si dedesubtul crosei aortic de aortavtoracica
descendenta. Pneumogastricul stang coboara pe latura stanga a esofagului dedesubtul
bronhiei stangi apoi coboara pe fata anterioara a esofagului.
Portiunea diafragmatica
Esofagul este unit cu peretii canalului diaphragmatic pe care il tranverseaza prin fibre
muscular care merg de la diafgram la peretele esofagian si de asemenea printr-o membrana
inelara conjunctiva ( membrane LAIMER).
Portiunea abdominal masoara 2 cm.
Structura esofagului
Peretele esofagian are o grosime de aproximativ 3 mm cand este gol si este format din trei
tunici suprapuse care sunt din afara inauntru, tunica muscular formata din fibre superficiale
longitudinal si fibre profunde circulare sau oblice, o tunica celuloasa sau submucoasa si
tunica mucoasa.
Vase si nervi
Arterele esofagiene superioare provin din arterele tiroidiene inferioare, mai mult arterele
bronhice furnizeaza un ram pentru regiunea crosei aortic.
Arterele esofagiene mijlocii provin direct din aorta.
Arterele esofagiene inferioare provin din arterele diafragmatice inferioare si din coronara
stomahica. De remarcat ca ultimii 2 3 cm ai portiunii toracice si diafragmatice ale
esofagului sunt putin vascularizate.
Venele
Anastomozate intre ele in submucoasa si la suprafata esofagului stabilisc o importanta
anastomoza porto-cava, ele dreneaza in partea superioara in cava superioara prin venele
tiroidiene inferioare, azygos si diafragmatice si in partea inferioara in vene porta prin
coronara stomahica.
Limfatcele, portiunii cervicale dreneaza catre ganglionii loantului jugular intern si
recurential;
Limfaticele toracice merg catre ganglionii lantului latero-traheal, intertraheobronsici si
mediastinali posteriori;
Limfaticele abdominalemerg catre ganglionii micii curburi a stomacului.
Nervii, provin din simpatico si vag prin plexurile esofagiene.

II. FIZIOPATOLOGIA ESOFAGULUI

Include cauzele si mecanismele tulburarilor esofagiene manifestate clinic prin : disfagie,


durere si regurgitatii.
DISFAGIA
Se manifesta prin dificultatea trecerii alimentelor prin esofag, avand cause mecanice,
inflamatorii traumatice si nervoase.
1. Disfagia de natura mecanica

Se produce datorita :
Obstructiei esofagului
(corpi straini care odata patrunsi provoaca reflex spasm si apoi edem care
obstrueaza lumenul esofagian) ;
Procese hiperplazice benign sau maligne care impiedica trecerea alimentelor ;
Afectarea structurii anatomice (stenozele esofagiene post-caustice) .

Comprimarea esofagului
Din interior diverticuli esofagieni
Din exterior adenite traheobronsice mediastinale, dilatatia aortei, hipertrofia
ventricul stang, exostoze de coloana vertebrala, tumori maligne sau benign
mediastinale

2. DISFAGIA INFLAMATORIE

Disfagiile sunt produse de infectii primare descendente ca urmare a infectiilor rino-sinusale si


buco-faringiene sau ascendent ca urmare a infectiilor gastrice. Alteori infectii generale ca
bolile infectioase pot produce inflamatii ale peretelui esofagian. Inflamatiile esofagului pot fi
secundare unor factori mecanici (corpi straini), factori chimici sau termici. Inflamatia
peretelui esofagian se poate manifesta sub forma de congestive, edem sau ulceratii,
flegmoane care erodeaza peretele esofagian cu aparitia complicatiilor ( mediastinite).

3. DISFAGIA DE ORIGINE TRAUMATICA

Esofagul poate fi lezat prin factori mecanici patrunsi pe caile naturale si care lezeaza esofagul
pana la perforatie sau rupere (corpi straini, sonde, bujii, etc) sau factori externi (arme de foc,
instrumente taioase, agresiuni prin injunghiere, etc).
Leziunile esofagulu se produc prin ingestia / inhalarea, de agenti chimici caustici (soda
caustica aceste cazuri s-au redus mult ca numar datorita utilizarii produselor ambulate, soda
caustica fiind utilizata in marea parte a cazurilor in ziua de azi, doar in scop de suicid), sau
acizi puternici ( sulfuric, clorhidric azotic.). Agentii termici (lichide fierbinti) produc si ei
leziuni esofagiene.

4. DISFAGIA DE ORIGINE NERVOASA


Se traduce clinic prin tulburari de transit manifestate fie prin disparitia peristaltismului
esofagian, ca in leziunile centrale, in care este interesat nucleul vagului fie datorita spasmului
esofagian care impiedica trecerea bolului alimentar , spasme care insotesc atat leziuni ale
esofagului sau au ca suport factori excitanti care declanseaza contractii spastic la nivelul
stramtorilor natural (gura esofagului, cardia).

A. REGURGITAREA

Se manifesta prin intoarcerea brusca, fara effort sau greata, in cavitatea bucala a alimentelor
oprite in esofag la nivelul unui obstacol mechanic, functional sau anatomic. Alimentele
regurgitate nu sunt digerate si au miros fetid daca au stagnat mai mult timp si contin
mucozitati si saliva. Regurcitarea este precoce cand obstacolul este situate in portiunea
superioara si tardiva cand obstacolulul este inferior.

B. DUREREA

Este situata retrosternal sau inter-scapulo-humeral. Dificultatea la inghitire este insotita de


jena retrosternala sau durere continua si puternica.
Clinic durerea esofagiana are caracter diferit in functie de afectiunea esofagului. Astfel,
durerea apare brusc in cazul spasmelor esofagiene sau corpi straini si lent, progresiv in cazul
stricturilor, a neoplasmului esofagian sau compresiunilor extrinseci. Durerea esofagiana se
poate manifesta si in cazul nevrozelor.

C. SEMNE ESOFAGIENE SECUNDARE

1. Halena fetida, apare in megaesofag, corpi straini stagnant(in special alimentari), diverticuli
esofagieni, neoplasme, etc.
2. Sangerarea sub forma de hematemeza sau melena, uneori cu hemoragii abundente mortale
(tumori maligne, rupturi de varice esofagiene).
3. Reflexe esofagiene cu punct de plecare de la niveleul sistemului neuro-vegetativ:
Reflexul esofago-salivar (hipersalivatii datorita excitarii nervului vag si a
simpaticului) ;
Reflexul esofago-lacrimal, apare sub forma hipersecretiei lacrimale ;
Reflexul eso-vasculo-cardiac, manifestat prin vasodilatatie cutanata sub forma de
placarde pe fata si torace care se mentin cateva minute, insotite de tahicardie datorita
inervatiei vagale si simpatico commune.

ESOFAGITA COROZIVA

Afectarea esofagului in urma actiunii substantelor chimice acide sau alkaline ingerate
accidental sau voluntar (scop de suicid), duce la aparitia esofagitei corozive sau post-caustice.
Accidentul este mai frecvent la copii si alcoolici (ingestia prin confuzie de lichide) iar in scop
de suicid mai ales la femei. Cele mai frecvente accidente sunt produse prin ingestie sau
inhalare de acizi.
Anatomie patologica
Gravitatea leziunilor este in functie de cantitatea si calitatea toxicului ingerat. Leziunile apar
concomitant pe buze, cavitate bucala, farinfe, laringe dar sunt puternic manifeste la nivelul
esofagului din cauza contactului prelungit al substantei caustic cu mucoasa esofagiana si din
cauza refluarii lichidelor din stomac si a regurgitarii lichidului. Localizarea maxima a
leziunilor sunt la nivelul stramtorilor natural (gura esofagului, bronho-aortica, diafragmatica),
leziunile cele mai grave sunt produse de baze (soda caustica) deoarece lichefiaza tesuturile,
ulcereaza si patrund in profunzime in timp ce acizii coaguleaza proteinele producand leziuni
superficiale. Dupa 2 saptamani incepe procesul de reparative cu aparitia tesutului conjunctiv
iar dupa saptamana 3-4 tesutul cicatriceal definitiveaza progresiv vindecarea. Tesutu
cicatriceal are insa tendinta de micsorare a lumenului esofagian si astfel apar stenozele care
sunt cu atat mai grave cu cat leziunile au fosta circulare. Uneori stenozele stranse exclude
lumenul esofagian. Deasupra stenozei esofagul se dilate.
Semne clinice
Simptomatologia esofagitei corozive este legata de intensitatea procesului anatomo-patologic
si timpul scurs de la ingestia substantei corozive.
In faza acuta simptomatologia este dramatica prin socul traumatic produs de durere si
rezorbtia substantelor proteice rezultate din distrugerea tesuturilor.
Pacientul este palid, anxios, tahicardic, T.A. scazuta, respiratie superficiala, buze cianotice,
midriaza. Din cauza leziunilor multiple are dureri esofagiene localizate retrosternal, epigastric
sau interscapulohumeral ( leziuni de periesofagita sau mediastinita), temperature este
crescuta, apar varsaturi sanguinolente , oligurie si albuminurie. Rapid se constitue false
membrane buco-faringiene insotite de halena fetida. Simptomatologoa se amelioreaza dupa
10-20 zile si bolnavul isi reia alimentatia care este aproape normal pentru ca in urmatoarele
zile deglutitia sa devina din ce in ce ma I dificila la inceput pentru solide apoi si pentru
lichide. Este faza cicatriciilor stenozante sau faza esofagitei cornice care dureaza aproximativ
3 luni. In aceasta perioada in functie de gravitatea cazului disfagia este mai mult sau mai
putin accentuate.
Complicatiile esifagitelor cronice pot surveni in faza acuta sau tardiv mai frecvent sunt cele
immediate cand poate apare edemul glotic cu sufocare si care necesita traheostoma de urgent
sau apar bronhopneumonii, periesofagite, perforatii spontane in mediastin cu mediastinite
( mortale de cele mai multe ori), perforatii traheale cu fistule eso-traheale, perforatii in
peritoneu, hemoragii grave.

TRATAMENT

In faza acuta imediat dupa accident se impune internarea obligatorie in sectia ATI, repaus
digestiv absolut si perfuzii.
Combaterea socului si neutralizarea causticului (alcalinele se combat cu acide otet cu apa),
( acizii cu magnesia usta, apa albuminoasa (8 albusuri ou/litru apa), suspensie creta, lapte).
Dupa 5-7 zile se reia alimentatia orala cu lichide la inceput.
In faza cicatrieala se incep dilatatiile esofagiene cam dupa 3 saptamani de la ingestia
toxicului, progresiv cu bujii de dimensiuni crescande in functie de evolutie.
In caz de esec se practica esofagoplastia care consta in crearea unui neo-esofag din marea
curbura gastric sau din colon plasat pre sau retro-sternal.
Educatia populatiei pentru pastrarea causticelor menajere este absolute necesara.

CORPII STRAINI ESOFAGIENI

Natura lor poate fi organica os peste, pasare, bol alimentar, samburi, sau anorganica
monede, fragment jucarii, baterii ceas, etc.
Fig. 107 Corp strain (moneda)la copil Colectia Clinicii ORL Constanta

Cauze favorizante :

Varsta copilariei
Nesupravegherea copiilor

Obisnuinta unor profesionisti (croitori, cizmari) de a tine in gura bold sau cui

Stenoze esofagiene

Portul protezelor (lipsa de sensibilitate a boltii palatine sau proteze neaderente)

Tentative de suicid sau simulare, bolnavi pshici, detinuti.

Anatomo-patologie
Corpul strain se opreste de obicei la nivelul stramtorilor fiziologice, unde produce leziuni
variate in functie de natura sa edem, perforatii, ulceratii, mediastinite. Obstructia poate fi
complete sau sa permita numai trecerea lichidelor.
Semne clinice
Semnele clinice sunt variate si depind de marimea corpului de natura sa, leziunile produse si
locul de inclavare.
Dupa ingestia corpului strain se instaleaza sindromul esofagian : disfagia regurgitatii,
sialoree.
Disfagia este complete cand corpul strain este mare sau dupa ce se instaleaza edemul si
spasmul, alteori lichidele pot trece, doar in prima faza.
Regurgitatia apare cand obstructia este completa si cand bolnavul incearca sa inghita.
Sialoreea este prezenta de obicei in localizarile din jumatatea esofagului.
Durerea se manifesta sub forma de jena retrosternala care cand se accentueaza sau apare si
interscapulohumeral, indica fenomene de periesofagita sau mediastinita.
Complicatii
Sunt de ordin infectios in general. Corpii starini sunt rar tolerate mai mult timp (saptamani).
Inflamatia peretelui esofagian se extinde periesofagian sau mediastinal, aceasta din urma
ducand la exitus. Mediastinita apare frecvent cand corpul strain este ascutit si perforeaza
esofagul.
Inflamatia esofagului in zona cervical poate duce la formarea de abcese ale regiunii cervical.
Tratament
Consta in extragerea corpilor straini cu ajutorul esofagoscopului simplu sub controlul vederii
sau a fibroscopului sub control visual pe ecran asta depinde de fiecare caz in parte. Extractia
se face cu pense special. In cazul complicatiilor mediastinale sau in caz de esec de extragere
prin esofagoscopie se indica chirurgia toracica pentru inclavarile in segmental mediastinal sau
chirurgia cervical pentru segmental cervical sau in cazul complicatiilor cervical ale corpilor
straini.

CORPII STRAINI TRAHEOBRONSICI


Penetrarea unui corp strain in caile aeriene superioare este un accident frecvent care se
produce in cazul corpilor straini mai mici ca dimensiune decat glota si numai in inspire cand
glota este deschisa. Corpii straini pot fi anorganici ( cuie monede, nasturi etc.) dar mai
frecvent organici( boabe de porumb, fasole, samanta de pepene, etc), alteori fragmente de os,
dinti, resturi alimentare sau amigdaliene sau adenoidiene in cazul amigdalectomiilor sau a
adenoidectomiilor. Varsta predilecta este copilaria, dar se poate intampla la orice varsta.
Corpii straini traheali sunt in general mobili si se pot inclava la nivelul pintenelui traheal, cei
bronsici se inclaveaza intr-o bronhie primara sau daca sunt mici intr-o bronhie lobara.
Simptomatologie
Clinic tabloul simptomatic este dramatic se descriu trei faze :
Faza de debut, secundara si tardiva.
Faza de debut
Pacientul prezinta un acces de tuse brutal, spasmodic cu sufocare, tiraj intretaiat cu chinte de
tuse exploziva si spasme. De cele mai multe ori aceste tulburari respiratorii se calmeaza si
dispneea devine paroxistica pe un fond de calm. Rareori tusea duce la expulzarea corpului
strain. Drama initiala trece dupa o jumatate ora dupa care instaleaza,
Faza secundara
In care simptomatologia este diferita in functie de localizarea corpului strain. Corpii straini
traheali dau o simptomatologie intermitenta cu accese de tuse in chinte paroxistice mai ales la
mobilizarea pacientului. Corpul strain este proiectat cu putere in cursul acceselor de tuse spre
corzile vocale ceea ce va produce aparitia edemului corzilor vocale cu raguseala si dispnee
care se poate accentua progresiv, obligand la efectuarea traheostomei de urgent din cauza
dispneei inspiratorii acute ; accesele de tuse apar mai ales in pozitie culcata, tusea este groasa,
latratoare cu aspect de crup.
Auscultatia in zona interscapulohumerala pune in evident zgomotul de drapel.
Corpii straini inclavati sunt mai bine tolerate, tulburarile respiratorii sunt mai putin
exprimate, pana la aparitia fenomenelor infectioase.
Explorarile imagistice furnizeaza date pretioase. Cand corpul strain obstrueaza o bronsie
atrage dupa sine atelectazia de partea corpului strain cu expansiunea si emfizemul plamanului
controlateral si balans mediastinal in timpul respiratiei.
Faza tardiva
In cazurile nediagnosticate la timp (si confundate cu crize de astm sau diverse pneumopatii)
se manifesta cu expectoratie abundenta, febra si dispneee semne stetacustice si radiologice
totdeauna unilateral (atelectazie, balans mediastinal,emfizem compensator).
Complicatiile precoce sau tardive pot fi edemul laringian care atrage traheostoma de urgenta,
bronsita acuta, bronhoreea cronica, bronhopneumonia, abces pulmonar. Tratamentul consta in
extractia corpului prin traheobronhoscopie sub anestezie generala sau
traheobronhofibroscopie. In cazul edemului masiv se impune efectuarea traheostomei prin
care se va extrage si corpul strain. Antibioterapia este utila mai ales la copii.
BIBLIOGRAFIE
1. Atlas Of Human Anatomy - Netter, Frank H. Philadelphia : Saunders
Elsevier, 2011
2. Gray's Anatomy For Students - Drake, Richard L. Philadelphia : Elsevier
Inc, 2005
3. Oxford Handbook Of Ent And Head And Neck Surgery-R. Corbridge, N.
Steventon ,Oxford University Press,2010
4. Color Atlas Of Ent Diagnosis By: Bull T R,2009
5. Ear, Nose, And Throat Diseases: With Head And Neck Surgery
,Thieme ,Walter Beker ,Hans Behrbohm, Oliver Kaschke , Tadeus
Nawka , Andrew Swift
6. Current Medical Diagnosis And Treatment 2012, Fifty Edition Steph
Mcphee , Maxine Papadakis , Michael W. Rabow
7. 1.K.J.Lee Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 4th
Edition, 1987
8. George A.Gates Current Therapy in Otolaryngology, Head and Neck
Surgery, B.C.Decker Inc., Philadelphia, 1990
9. Friedmann Systemic Pathology, 3rd Edition, Volume1, Nose,Throat,
Ears, Churchill Livingstone, 1986
10.Eugene N.Myers, J.Y.Suen Cancer of the Head and Neck, 2nd Edition,
Churchill Livingstone, 1989
11.7.Andrew W.Miglets, M.M.Paparella Atlas of Ear Surgery,
TheC.V.Mosby Company, 1986
12.Andrei V. Comsa G.I. Dinc D---Curs De Otorinolaringologie Facultatea
De Mediin ,Universitatea Ovidius,Constanta,
13.Becker W.Naumann H.H.,Pfaltz C.R.-Ear,Nose And Throat
Diseases,1994
14.Buruian,Ivanovici Maria.Mustetea.N-Otorinolaringologie
Pediatric,Bucureti ,1998
15.Clrau R., Ataman T., Zainea V. - Manual De Patologie Orl i Chirurgie
Cervicofacial, Ed. Universitar \"Carol Davila\", Bucureti, 2002
16.Comsa G.I.Rinologie-Ed.Europolis ,Constana,2000
17.Comsag.I---Patologie Bucal,Faringian i Esofagian,Ed.Europolis
,Constana,2005
18. Cotulbea Stan Lucrri Practice Orl, Lito U.M.F. Timioara, 2003;
19.Cotulbea Stan Oto-Rino-Laringologie, Vol. I,Ii Lito U.M.F. Timioara,
2004;
20.Grbea St. ,Tomescu E.,Ciuchi,V.Olariu B. Sarafoleanu D. Srji N.-
Otologie., Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1980;
21.Ionescu N .-Curs De Otorinolaringologie -Ed. Medical Amalteea,
Bucureti, 1997;
22.Sarafoleanu D. -Otorinolaringologie Pentru Medicul Practician -Ed.
Medical Amalteea, Bucureti, 1993;
23.Zenner.H. Terapie Practic n Afeciunile Orl-Ed Pim ,Iai,2002
24.Zenner H.P.-Otorinolaringologie-Ed Mirton ,Timioarra,2004
25. I.Marin si col.- Curs de Otorinolaringologie I.M.Timisoara,
26. Dinu Cezar Otorinolaringologie, Curs pentru studenti si medici
practicieni, I.M.Iasi, 1979
27.Scott Browns Otolaryngology, Butterworth-Heinemann, 7-th edition ,
2008
28..Charles W.Cummings Otolaryngology, Head and Neck Surger,5-th
Edition, Mosby, Year Book, 2010
29.Operative Techniques in Laryngology Clark A. Rosen, C. Blake Simpson
30.European Manual of Medicine Otorhinolaryngology,Head and Neck
Surgery M. Anniko, M. Bernal-Sprekelsen, V. Bonkowsky,P. Bradley, S.
Iurato