CONTROLUL DE CALITATE N MEDICINA DE LABORATOR

Maria ENEA1,2, Cristina HRISTODORESCU2, Alexandru SCUTARU3,

Liviu STAFIE3, Iulia PARFINOVICI3, Daniela APOSTOL3
1-
Spitalul Clinic "Dr. C.I. Parhon" Iai
2
- Laboratorul de analize medicale "Investigaii Medicale PRAXIS" Iai
3
- Casa de Asigurri de Sntate Iai

Laboratoarele de analize medicale ofer clienilor (pacieni, medici) valori msurate ale
analiilor din lichidele biologice, care sunt mai mult sau mai puin apropiate de valorile "adevrate",
n funcie de controlul de calitate instituit. Valorile "adevrate" sunt obinute doar de laboratoarele
de referin, care utilizeaz metode de referin, de maxim acuratee.
Controlul de calitate constituie ansamblul msurilor luate pentru a asigura corectitudinea
investigaiilor de laborator astfel nct rezultatele finale s reflecte ct mai corect starea prelevatului
investigat.
Regulile controlului de calitate trebuie s fie aceleai pentru toate laboratoarele de analize
medicale, pentru a ne asigura de utilitatea medical a rezultatelor obinute.
Controlul de calitate este un concept destul de vast i cuprinde 2 componente distincte dar
complementare: controlul intern de calitate i controlul extern de calitate.
1. Controlul intern de calitate ofer colectivlui laboratorului informaii clare, rapide, uor
de neles, pe care se bazeaz deciziile de validare a rezultatelor pentru pacieni.
Pentru a elimina toate sursele de eroare ce se resfrng asupra rezultatelor obinute, controlul
intern de calitate monitorizeaz derularea n timp a tuturor activitilor de laborator, de-a lungul
fazei preanalitice, analitice i postanalitice.
1.1. Controlul intern de calitate n faza preanalitic presupune cunoaterea tuturor
surselor de eroare a rezultatelor obinute i eliminarea lor (70% din sursele de eroare a rezultatelor
de laborator vin din faza preanalitic).
Prelevarea probelor biologice trebuie fcut cu respectarea urmtoarele cerine:
- identificarea corect a pacientului
- recoltarea a jeune, pe nemncate
- recoltarea ntr-un tub corespunztor i ntr-un volum corespunztor
- alegerea corect a locului de prelevare
- metoda de prelevare (cu seringa, direct n tub sau n vacutainer)
 - instruirea pacienilor pentru autoprelevarea probelor biologice
- asigurarea condiiilor de transport optime a probelor n laborator
- asigurarea temperaturii optime de conservare a probelor pn n momentul prelucrrii lor
- asigurarea unui timp corespunztor dintre prelevare i testare
1.2. Controlul intern de calitate n faza analitic
1.2.1. Controlul intern de calitate n faza analitic ncepe cu alegerea metodei de lucru
potrivite ca: specificitate, acuratee, limit de detecie, interval analitic i raport eficien/cost. Odat
metoda aleas, fiecare laborator trebuie s verifice intervalul de referin i s-i stabileasc
intervalul propriu de referin, n funcie de variabile demografice, geografice sau socio-economice.
Stabilirea intervalului de referin propiu laboratorului presupune alegerea lotului de
referin n funcie de vrst, sex, ras, stri fiziologice etc. Se stabilesc apoi condiiile de recoltare
i numrul minim de subieci i msurtori (IFCC recomand un numr minim de subieci de 40 i
120 de determinri). Rezultatele obinute se reprezint grafic i ele trebuie s aib o distribuie
gaussian.
Intervalul de referin este intervalul central n care se situeaz 95% din rezultatele unui lot
de referin.
1.2.2. Alegerea echipamentului de analiz
Toate echipamentele utilizate n laborator trebuie s aib verificare metrologic care s
certifice acurateea sistemului de msurare, s aib un contract de service care s ne asigure o
intervenie rapid n caz de defeciuni i s aib un plan de mentenan bine stabilit care s fie
respectat.
1.2.3. Alegerea reactivilor
Reactivi utilizai trebuie s aib certificat de calitate de la productor, s fie gata de utilizare
pentru a evita intervenia factorului uman, s aib stabilitate prelungit i s fie folosii numai n
perioada lor de valabilitate.
1.2.4. Calibrarea metodei constituie factorul major de care depinde acurateea rezultatelor
finale obinute.
Setul de operaii care stabilete n condiii specificate relaia dintre valorile indicate de
echipamentul analitic i valorile corespondente cunoscute ale unui analit constituie calibrarea
metodei de msurare a analitului respectiv.
Toate echipamentele de laborator orict ar fi de performante indic la sfritul analizei doar
valori ale densitilor optice de msurare adic valori ale intensitii luminoase a unui fascicol de
lumin, msurat dup ce a strbtut produsul final de reacie.
 Exist, evident, o relaie ntre aceast intensitate luminoas msurat i produsul final de
reacie, relaie pe care o stabilim prin trasarea curbei de calibrare. Aceasta se realizeaz prin
msurarea unor materiale de referin (calibratori) de valoare cunoscut (fig. 1)

Controlul intern de calitate in

faza analitica
Efectuarea calibrarii
Calibrare optima

Calibrare esuata
Densitate optica

2,940 X

0,537
X X
Calibrare
nesatisfacatoare

100 400
Concentratie mg/dl

Fig. 1
Materialele de referin se supun analizei prin metoda aleas, la sfritul analizei
echipamentul ne afieaz densitatea optic pentru fiecare calibrator a crui valoare o cunoatem.
Prin unirea punctelor reprezentate grafic cu originea se obine curba de calibrare. Densitile optice
msurate pentru fiecare pacient sunt convertite prin extrapolare n valori msurate pe curba de
calibrare trasat.
O curb de calibrare optim trebuie s aib o pant cu un unghi suficient de mare pentru a
asigura sensibilitate msurtorii. Calibrarea nesatisfctoare este dat de o curb plat iar calibrarea
euat este atunci cnd punctele obinute nu se nscriu pe aceea linie care trece i prin origine.
O calibrare optim se obine prin stabilirea corect a parametrilor de calibrare:
- calibratorii s fie MRC (materiale de referin certificate) pentru o bun trasabilitate a
msurtorilor
- matricea, numrul i concentraia calibratorilor alese n aa fel nct s se asigure intervalul
biologic posibil de concentraie
- frecvena calibrrii trebuie respectat n funcie de recomandrile productorului
- condiiile ce impun refacerea calibrrii sunt:
- schimbarea lotului de reactivi
- ori de cte ori apare o intervenie de service la echipament
 - ori de cte ori apar semnale de rezultate "out-of-control"
1.2.5. Verificarea corectitudinii calibrrii se face prin testarea serurilor de control, de
dou sau trei nivele de concentraie, cu valori predeterminate ale analiilor, pentru alertarea
specialistului de laborator atunci cnd apar probleme ce pot afecta utilitatea medical a rezultatelor
Serurile de control (snge de control) utilizate trebuie s fie materiale de control cu
certificate de calitate, s aib valori predeterminate ale analiilor cu limite ce definesc variaia
ateptat, s aib nivel de concentraie normal i patologic, s aib o bun stabilitate n timp.
Serurile de control se testeaz zilnic n condiii identice cu serurile de pacient, nainte sau n
aceea rund cu serurile de pacient astfel nct validarea rezultatelor pacienilor s se fac dup
interpretarea rezultatelor controlului de calitate.
Rezultatele obinute se reprezint zilnic pe harta de control Levey-Jennings (fig. 2) i sunt
prelucrate statistic la sfritul fiecrei luni.
Calculul statistic al rezultatelor obinute pe serurile de control ne permite s apreciem 2
parametrii de control: acurateea i precizia msurtorilor.
Acurateea (exactitatea) arat gradul de apropiere dintre rezultatul msurat i valoarea
"adevrat" i se exprim prin IDS (indicele deviaiei standard) i Bias analitic.
IDS = valoare msurat - valoare "adevrat" (int)
deviaia standard a valorii int
n fig. 2 sunt reprezentate grafic IDS-urile obinute pe un ser de control cu valori patologice.

Harta Levey Jennings

3DS 136

+2DS 132

128
+1DS
Valoarea
124
tinta

-1DS 120

-2DS 116

-3DS 112

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fig. 2
 Prin analiza hrii de control (observare direct) apreciem acurateea msurtorilor prin
compararea IDS-ului cu valoarea int a materialului de control analizat.
Bias-ul analitic al laboratorului reprezint diferena dintre media valorilor msurate i
valoarea "adevrat".
O bun acuratee avem atunci cnd bias-ul analitic este mai mic de 1/16 din intervalul de
referin al analitului repectiv.
Al doilea element al calcului statistic este precizia msurtorilor.
Precizia/imprecizia este dat de dispersia rezultatelor independente ale msurrii obinute
n condiii specificate.
Precizia msurtorilor este apreciat prin calculul conceptului invers, imprecizia, dat de
deviaia standard DS i coeficientul de variaie CV.
Precizia nu are o valoare numeric ci este exprimat ca sczut, medie sau nalt.
n figura nr. 3 sunt redate 3 exemple cu hri de control cu:
a) acuratee i precizie nalt
b) acurtee sczut i precizie nalt
c) acuratee i precizie sczute

Harta Levey Jennings

3DS

+2DS
X-valoarea medie
+1DS DS= deviatie
standard
Valoarea
CV=coeficient de
tinta variatie

-1DS

-2DS
Acuratete si precizie inalte.
-3DS

1 2 3 456 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Fig. 3a
 Harta Levey Jennings
3DS

+2DS
X-valoarea medie
+1DS DS= deviatie
Acuratete scazuta si precizie inalta. standard
Valoarea
CV=coeficient de
tinta variatie

-1DS

-2DS

-3DS

1 2 3 45 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Fig. 3b

Harta Levey Jennings

3DS

+2DS
X-valoarea medie
DS= deviatie
+1DS standard
Valoarea
CV=coeficient de
tinta variatie
Acuratete si precizie scazuta.

-1DS

-2DS

-3DS

1 2 3 456 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Fig. 3c
O precizie acceptabil a msurtorilor este dat de o deviaie standard DS < 1/12 din
intervalul de referin i de un CV < 1/8 din intervalul procentual de referin al analitului.
n absena materialelor de control cu valori predeterminate se poate estima doar precizia
msurtorilor, dat de DS i CV obinute pe rezultatele testrilor serurilor de pacient n duplicat sau
a pool-urilor de seruri de pacient.
 Dac analiza rezultatelor controlului intern evideniaz situaii "out-of control":
- se ntrerupe elaborarea buletinelor de analiz pentru pacieni
- se identific cauzele erorilor aprute
- se remediaz sursa erorilor
- se reia controlul
Numai dup confirmarea remedierii problemelor aprute prin controale "n limite
acceptabile" se reia msurarea probelor de pacient i se valideaz rezultatele acestora.
1.3. Controlul intern de calitate n faza postanalitic presupune exprimarea rezultatelor
obinute pe buletinul de analiz, clar, precis, fr echivoc i n raport cu intervalele de referin.
Buletinul de analiz editat se valideaz, prin semntur, de ctre executant i eful de
laborator.
Controlul de calitate presupune i pstrarea unor eantioane din prelevatele biologice
analizate n vederea unor testri ulterioare.
Un element de importan major pentru asigurarea calitii ntr-un laborator de analize
medicale este pregtirea profesional a personalului de execuie i de decizie.
2. Controlul extern de calitate (evaluarea extern a calitii sau compararea
interlaboratoare) const n evaluarea performanelor laboratorului prin compararea cu
performanele obinute n alte laboratoare care utilizeaz:
- aceeai metod i/sau acelai echipament
- metode i echipamente diferite
- reactivi furnizai de acelai productor sau de productori diferii
Controlul extern de calitate const n testarea oarb a unor materriale de control cu frecven
bilunar, lunar, semestrial sau anual i trimiterea reezultatelor la coordonatorul schemei de
control (organizaie public sau privat, independent, neimplicat n activitate de laborator). Dup
procesarea datelor, laboratorul participant primete din partea coordonatorului schemei de control
un raport ce arat performana rezultatelor laboratorului n comparaie cu cea a altor laboratoare
nscrise la acelai program.
Analiza performanelor este retrospectiv dar are o mare utilitate pentru:
- asigurarea unei bune trasabiliti la unitile de msur internaionale
- identificarea i remedierea unor probleme ce in de activitatea uman sau de echipamente
- educarea i instruirea personalului
- prospectarea pieei de reactivi i de echipamente
- obinerea unei ncrederi suplimentare a clienilor n competena laboratorului
Numai un laborator de analize medicale care cunoate i aplic toate aceste reguli poate s
obin valori msurate pentru pacieni foarte apropiate de valorile lor "adevrate".
 3. Bibliografie
Crezante Lazr: Organizarea, efectuarea i interpretarea Controlului Intern al Calitii fazei
analitice n Chimia Clinic
Jansen RTP, Blaton V, Burnett D, Huismann W, Queralt JM, Zrah S, Allman B European
Communities Confederation of Clinical Chemisty: Esential criteria for quality system of
medical laboratories. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1997; 35(2); 123-132 page. 124, 1.3
EN 45001:1989. General criteria for the operation of testing laboratories. European
committeee for Standardization 2
ISO/IEC Guide 25. General requirements for the competence of calibration and testing
laboratories. 3rd ed. Geneva: ISO, 1990; 4.1, 4.2
ISO. Quality management and quality assurance Vocabulary. ISO 8402. Geneva: ISO,
1994: xiv +39pp
SI ISO 15189: Laboratoare medicale Cerine specifice de calitate i competen