1

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL........................................................................... 2

OCLUZIILE INTESTINALE............................................................................................ 2
Clasificare .................................................................................................................. 2
A. Etiopatogenetic ...................................................................................................... 2
B. Topografic.............................................................................................................. 2
Ocluziile dinamice...................................................................................................... 2
Ocluziile mecanice ..................................................................................................... 2
Tablou clinic............................................................................................................... 3
Explorri paraclinice ................................................................................................. 4
Forme anatomo-clinice.............................................................................................. 5
Strangularea herniar ........................................................................................... 5
Volvulusul .............................................................................................................. 5
Invaginaia ............................................................................................................. 5
Ileusul biliar ........................................................................................................... 5
Ileusul postoperator ............................................................................................... 6
Embolia arterelor mezenterice .............................................................................. 6
Tromboza arterelor mezenterice............................................................................ 6
Tratament ................................................................................................................... 7
PERITONITELE ............................................................................................................... 7
Clasificare .................................................................................................................. 7
Peritonitele secundare ....................................................................................................... 8
Peritonitele purulente difuze ......................................................................................... 8
Etiologie...................................................................................................................... 8
Tablou clinic............................................................................................................... 8
Semne locale la examenul abdomenului: ................................................................. 9
Investigaii paraclinice............................................................................................... 9
Tratament ................................................................................................................. 10
Tratamentul chirurgical .......................................................................................... 10
PERITONITELE LOCALIZATE - ABCESELE INTRA-ABDOMINALE.................. 11
Tablou clinic............................................................................................................. 11
Explorri paraclinice ............................................................................................... 12
Tratament ................................................................................................................. 12
TRAUMATISMELE ABDOMINALE ............................................................................ 13
Primul ajutor n traumatismele abdominale.......................................................... 14
Diagnosticul traumatismelor abdominale............................................................... 14
Paracenteza i lavajul peritoneal diagnostic (LPD) ............................................... 15
Leziunile diafragmului ........................................................................................ 16
Leziunile splinei ................................................................................................... 16
Leziunile ficatului ................................................................................................ 17
Leziunile stomacului ............................................................................................ 18
Leziunile intestinului subire ............................................................................... 18
Leziunile colonului i rectului............................................................................. 19
Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal.................................................. 19
Leziunile renale.................................................................................................... 20
 2

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

OCLUZIILE INTESTINALE

Sunt definite ca situaii clinice n care are loc ntreruperea tranzitului

intestinal datorit unor procese patologice care afecteaz temporar sau definitiv,
morfologic sau funcional, integritatea peretelui tractului gastro-intestinal.

Clasificare
Cu aplicabilitate practic imediat se pot utiliza criteriile :
A. Etiopatogenetic
1. Mecanice prin obstrucie, prin strangulare
2. Dinamice paralitice, spastice
3. Vasculare embolice, trombotice
B. Topografic
1. nalte pilor, duoden, jejun
2. Intermediare ileon, colon drept i transvers
3. Joase colon stng, sigmoid, rect

Ocluziile dinamice
Este perturbat funcia sistemului nervos autonom al intestinului prin
procese patologice de vecintate :
1. Sindroame de iritaie peritoneal - peritonite difuze sau localizate, hemoragii
interne, tromboze sau embolii ale marilor vase abdominale, torsiuni de organ (ovar,
splin, colecist), pancreatit acut, infarcte viscerale.
2. Colici abdominale intense i prelungite - biliar, reno-ureteral, salpingian
3. Intoxicaii endo sau exogene - saturnism, porfirie
4. Hematoame retroperitoneale - fracturi de bazin, rupturi renale, pancreatite
necrotico-hemoragice
5. Traumatisme cranio-cerebrale, toracice, abdominale
Din punct de vedere morfopatologic exist deosebiri evidente ntre :
A. Ocluziile dinamice paralitice - ansele intestinale sunt destinse, cu perete subire
prin care se vede desenul vascular, pline cu lichid i gaze
B. Ocluziile dinamice spastice - ansele intestinale sunt subiri, cu perete contractat,
practic fr lumen, cu seroasa palid i desen vascular inaparent

Ocluziile mecanice
Morfopatologic se remarc o serie de particulariti - sediul obstacolului i
modul de producere al ocluziei :
- n obstrucie agentul etiologic poate fi o tumor, un calcul, bride, aderene (Fig.1.)
- n strangulare exist trei modaliti majore de producere a ocluziei :
 3

a) volvulus - rotaia unei anse n jurul axului mezenteric (Fig.2.). Este mai
frecvent la segmentele intestinale cu mezenter lung - ileon i sigmoid. Leziunile
sunt mai exprimate la piciorul ansei volvulate.
b) invaginaia - telescoparea unei anse intestinale n interiorul ansei
urmtoare (Fig.3.). Sunt mai frecvente pe ileon, ileo-cecal, sigmoido-rectal. Frecvent
exist un factor care favorizeaz invaginarea - tumor benign sau malign.
c) ncarcerarea - se produce la nivelul unui inel fibros, inextensibil - hernii,
eventraii, bree mezenterice, fosete peritoneale (Fig.4.). La nivelul inelului de
strangulare leziunile intestinului sunt maxime, la fel i cele ale mezoului.
Ansa suprastenotic este destins, plin cu lichid de staz. Peretele este
subire, cianotic, cu subfuziuni sanghine. Mezoul este edemaiat, cu subfuziuni
sanghine, cu venele trombozate.
Din punct de vedere evolutiv i al implicaiilor fiziopatologice, exist
deosebiri eseniale ntre ocluziile mecanice prin obstrucie i ocluziile mecanice prin
strangulare :
- ocluziile prin obstrucie (endogene, exogene - stenoze inflamatorii, tumori, corpi
strini, compresiuni externe, aderene) - sunt considerate ocluzii cu ans
deschis - ansa ocluzionat poate fi evacuat prin extremitatea ei proximal.
Vascularizaia ansei rmne funcional, necroza i perforaia apar tardiv.
- ocluziile prin strangulare (volvulus, invaginaie, ncarcerare) sunt considerate
ocluzii cu ans nchis - ansa ocluzionat nu poate fi evacuat. Vascularizaia
ansei sufer de la nceput - necroza i perforaia apar precoce

Tablou clinic
Reunete patru semne clinice de importan cardinal n diagnosticul unei
ocluzii intestinale. Dup consemnarea corect a antecedentelor patologice ale
pacientului (intervenii chirurgicale, traumatisme abdominale, procese inflamatorii
cronice, vor fi analizate :
1. Durerea. Are caracter colicativ n obstrucii, este brusc, intens i continu n
strangulare. De-obicei lipsete n ocluziile dinamice.
2. Vrsturile. Apar dup durere, precoce n ocluziile nalte, tardiv n cele joase.
Iniial conin suc gastric, apoi au caracter bilios, poraceu, fecaloid.
3. Oprirea tranzitului intestinal. Apare precoce n ocluziile joase, este mai tardiv n
cele nalte, pn cnd se evacueaz segmentul digestiv substenotic.
4. Distensia abdominal. Poate fi iniial asimetric, apoi devine difuz, uniform.
Este puin exprimat sau poate lipsi n ocluziile nalte.
Examenul obiectiv al pacientului evideniaz eventuale cicatrici
postoperatorii, distensia abdominal, sau, n cazuri mai rare i la pacienii cu esut
celular subcutanat slab reprezentat, prezena undelor peristaltice vizibile sub
peretele abdominal.
Examenul obiectiv va ncepe cu cercetarea zonelor herniare - ombilical,
inghinale, femurale, lombare. Acest lucru poate fi dificil la pacieni cu obezitate, cu
cicatrici postoperatorii.
Abdomenul este moderat dureros la palpare, uneori o palpare prea energic
poate declana durerea colicativ.
 4

La percuie se poate decela o zon de timpanism, sau acesta este difuz, sau
exist o matitate deplasabil.
La auscultaie zgomotele hidro-aerice intestinale pot fi augmentate (uneori se
percepe, n etapa preocluziv, o senzaie de curgere turbulent dup care durerea
cedeaz). n ocluziile dinamice nu se percep zgomotele intestinale - silentium
abdominal.
La tueul rectal ampula rectal este goal - fundul de sac Douglas bombeaz
dar este puin dureros la atingere.

Explorri paraclinice
Pacientul cu suspiciunea clinic de ocluzie intestinal este internat n Secia
de Terapie Intensiv i se recolteaz probele biologice uzuale, care vor arta
modificri nespecifice - creterea azotemiei i creatininei serice, hiperleucocitoz,
hiposodemie i hipopotasemie, acidoz metabolic.
Hemodiamic este prezent tahicardia, tensiune arterial normal sau
moderat sczut, oligurie, n concordan cu semnele obiective de deshidratare -
senzaia de sete, uscciunea mucoaselor, pierderea turgorului tegumentar.
Examenul radiologic - sub forma radiografiei abdominale simple, este prima
examinare indicat pacientului cu ocluzie intestinal. Semnul patognomonic este
constituit de prezena nivelelor hidro-aerice, care prin dimensiunile i localizarea
lor pot furniza indicaii orientative privind sediul ocluziei : nivele multiple, mici,
situate n zona central a abdomenului pledeaz n general pentru ocluzia
intestinului subire; nivele mai mari, rare, situate n flancuri, pledeaz n general
pentru ocluzia colonului (Fig.5.). Uneori, n formele incipiente, n absena nivelelor
hidro-aerice este prezent distensia gazoas marcat a unui segment intestinal
(Fig.6.).
La cazurile cu suspiciunea de obstacol la nivelul colonului (copii cu
invaginaie sau volvulus; vrstnici cu tumori maligne) examenul radiologic poate
continua cu irigografia, care de cele mai multe ori evideniaz sediul obstacolului
(Fig.7.)
Uneori, la copii, aceasta poate avea i efect terapeutic favoriznd
dezinvaginarea sau devolvularea intestinului
Examenul ecografic - poate furniza relaii importante pentru diagnosticul
ocluziei intestinale :
- examinarea zonelor herniare poate evidenia un sac herniar de mici dimensiuni,
inaparent la examenul obiectiv (herniile femurale la pacieni cu obezitate, eventra-
iile multisaculare)
- examinarea intestinului poate evidenia distensia gazoas, obstacole intralumina-le
- tumori, corpi strini, formaiuni tumorale
- ecografia Doppler poate descoperi obstrucia vaselor mezenterice sau tromboza
marilor vase abdominale
- poate decela alte procese patologice abdominale care au relaie patogenetic cu
ocluzia intestinal - litiaza biliar (ileusul biliar), pancreatita acut (ileus dinamic
paralitic), tumori abdominale (obstrucie prin compresiune extern)
Ecografia abdominal are avantajul major de a fi neinvaziv, poate fi
repetat n dinamic, la patul pacientului, este puin costisitoare.
 5

Forme anatomo-clinice
Strangularea herniar
Apare la purttorii de hernii ombilicale, inghinale, femurale, dup un efort
fizic semnificativ sau dup accese prelungite de tuse. De regul sacul herniar este
mic iar inelul herniar este strmt.
- hernia devine brusc dureroas, ireductibil, iar dup 2 - 4 ore apar vrsturile i
oprirea tranzitului intestinal.
- la examenul obiectiv, hernia este ireductibil, nu se expansioneaz la tuse i este
foarte dureroas la palpare. Tegumentul de acoperire poate fi uor eritematos i
infiltrat.
- pentru diagnostic este suficient examenul clinic atent.
- examenul ecografic al sacului herniar evideniaz prezena n interior a unei anse
intestinale, epiploon sau numai lichid.
- fr tratament evolueaz spre necroza organului herniat i peritonit
Volvulusul
Intereseaz mai ales segmentele intestinale prevzute cu un mezou lung -
ileonul i sigmoidul. Debutul este brusc, cu durere abdominal violent i
ntreruperea tranzitului intestinal.
- dup 2 - 3 ore starea general ncepe s se altereze - paloare, agitaie, transpiraii
reci.
- concomitent apar semnele de iritaie peritoneal - distensie abdominal iniial
asimetric apoi difuz, durere la decompresiunea peretelui abdominal, fundul de
sac Douglas este destins i dureros la palpare.
- fr tratament, evoluia se face spre necroza i perforaia ansei volvulate urmat
de peritonit difuz.
Invaginaia
Este mai frecvent la copii. La aduli exist de cele mai multe ori un factor
predispozant ( tumori parietale intestinale benigne ) - lipoame, neurinoame, polipi.
- uneori zona de invaginare se poate palpa sub forma unei formaiuni tumorale
alungite, cu suprafaa uor neregulat, mobil, moderat dureroas la palpare.
- la copii pot fi prezente mici rectoragii
- examenul radiologic standard completat cu irigografia pot confirma diagnosticul.
- ecografia furnizeaz de multe ori diagnosticul de tumor intestinal stenozat -
eroarea nu este grav, indicaia terapeutic fiind identic n prezena ocluziei
intestinale
Ileusul biliar
Este o ocluzie mecanic consecutiv migrrii unui calcul biliar n intestin.
Iniial litiaza biliar se complic cu o fistul bilio-digestiv - colecisto-
duodenal, mai rar colecisto-colic - prin care un calcul de peste 1,5 cm trece n
intestin i se inclaveaz n ileonul terminal sau n valvula ileo-cecal producnd
obstrucia intestinal.
- debutul clinic se face cu acuze biliare - colici, febr, frisoane, subicter dar, mai ales
la pacienii vrstnici, episodul biliar poate preceda cu sptmni sau luni tabloul
clinic al ocluziei intestinale. Se citeaz cazuri n care simptomatologia biliar nu a
fost remarcat de pacient.
 6

- examenul ecografic poate decela prezena calculului n intestin, dar de cele mai
multe ori evideniaz litiaza biliar i mai ales pneumobilia - semn de fistul bilio-
digestiv.
- examenul radiologic poate decoperi un calcul radio-opac n zona ileo-cecal, dac
acesta are peste 1,5 - 2 cm.
Ileusul postoperator
Este o ocluzie intestinal dinamic (paralitic) ce apare consecutiv
deschiderii cavitii peritoneale. n condiiile unei evoluii postoperatorii normale
tranzitul intestinal se reia dup 48-72 de ore.
- persistena ileusului postoperator dup aceast perioad - absena tranzitului
digestiv, staz gastric important, distensie abdominal, semne biologice de
deshidratare - oblig la cutarea unei cauze intraperitoneale : colecii hematice,
fistule digestive ne-exteriorizate, abcese intraperitoneale, pancreatit acut post-
operatorie.
- o alt cauz o constituie dezechilibrele hidro-electrolitice i acido-bazice
necorectate preoperator - hipopotasemia, acidoza - i care se accentueaz
postoperator n condiiile unei terapii intensive deficitare.
- mai rar ileusul postoperator este mecanic, prin angajaraea unei anse intestinale
ntr-o bre mezenteric, foset peritoneal, evisceraie.
- diagnosticul etiologic este de regul dificil, la fel i indicaia operatorie.
Embolia arterelor mezenterice
Apare de regul la pacieni vrstnici cu teren patologic cardio-vascular
evident - fibrilaie atrial, infarct miocardic acut, mai rar endocardite.
- tabloul clinic este al infarctului intestino-mezenteric. Evoluia este grav de la
nceput - pacientul prezint rectoragii, instabilitate hemodinamic apoi ileus
paralitic.
- tabloul clinic al ocluziei intestinale este intricat cu cel al afeciunii cardio-
vasculare.
- evoluia este de cele mai multe ori grav - dup 6-12 ore apare necroza intestinului,
peritonit, oc toxico-septic, MSOF.
- prognosticul acestor pacieni este de cele mai multe ori rezervat din cauza vrstei,
a afeciunii cardiace, a posibilitii emboliilor sincrone - cerebrale, ale membrelor
inferioare.
Tromboza arterelor mezenterice
Apare la pacieni vrstnici cu arterioscleroz generalizat, episoade recente
de insuficien cardiac congestiv pe fond de coronaro-scleroz, arteriopatie
obliterant a membrelor inferioare.
- ocluzia intestinal este precedat cu sptmni sau luni de zile de un sindrom
dureros interpretat ca o angin abdominal - dureri abdominale intense care
survin postalimentar, distensie abdominal, vrsturi - fenomene care se
amelioreaz la tratamentul spasmolitic sau vasodilatator.
- aspectul macroscopic al intestinului este caracteristic - zone echimotice negricioase
alterneaz cu zone aparent sntoase. Exist un edem important al peretelui
intestinal i tromboza venelor parietale.
- este foarte dificil de stabilit limita de rezecie intestinal fr un examen
angiografic mezenteric.
 7

Tratament
Evoluia ocluziilor intestinale n absena tratamentului se face spre exitus
datorit :
- necrozei ansei intestinale i perforaiei cu peritonit consecutiv
- complicaiilor intercurente - infecii respiratorii, insuficien renal acut,
complicaii cardio-vasculare
Prognosticul rmne rezervat la :
- pacienii vrstnici cu teren patologic cardio-vascular
- ocluziile vasculare i cele prin strangulare
- instituirea tratamentului dup mai mult de 12 ore de evoluie
Pacientul se interneaz n Secia de Terapie Intensiv i se instituie imediat :
- aspiraia gastric continu
- reechilibrarea hidro-electrolitic
- clism evacuatorie,
- n condiii de monitorizare hemodinamic i biologic corespunztoare.
Concomitent se efectueaz sau se repet explorrile ecografice i radiologice
pentru controlul situaiei abdominale i pentru aprecierea terenului biologic al
pacientului.
Dac dup 6 ore de terapie intensiv corect nu s-a reluat tranzitul intestinal,
se indic intervenia chirurgical de urgen, chiar n absena unui diagnostic
etiologic al ocluziei intestinale.
Tratamentul chirurgical va cuta s rezolve pe ct posibil cauza ocluziei
intestinale :
- cura operatorie a herniilor
- secionarea bridelor sau aderenelor
- devolvulare, dezinvaginare
- extirparea obstacolului endo-luminal : corp strin, calcul biliar, rezecie sau
derivaie n caz de tumori intestinale
- dezobstrucie vascular (embolectomie, by-pass) i rezecia ansei compromise
Rezecia ansei intestinale cu vitalitatea compromis - uneori este greu de
apreciat starea biologic a ansei ocluzionate - dac dup infiltraia cu xilin 1% a
mezoului nu se reia peristaltismul, nu se simt pulsaiile arteriale iar seroasa are o
culoare cianotic-verzuie, se impune rezecia. n caz de dubiu, este preferabil
rezecia unei reintervenii pentru necroza ulterioar a intestinului cu perforaie i
peritonit.

PERITONITELE

Reprezint un proces inflamator bacterian al seroasei peritoneale parietale i

viscerale.

Clasificare
De utilitate clinic este clasificarea n :
A. Peritonite generalizate sau difuze
- primitive
 8

- secundare
B. Peritonite localizate sau abcese intraperitoneale

Peritonitele primitive
Sunt semnificativ mai rare (1%)dect cele secundare i se produc prin
contaminarea aparent spontan a cavitii peritoneale n absena unei surse
evidente de infecie abdominal.
Cazurile mai frecvente erau ntlnite n trecut la copii cu sindrom nefrotic
sau la cei splenectomizai pentru diverse motive, iar germenii mai frecvent implicai
erau streptococii i pneumococii. n prezent cazurile mai frecvente se ntlnesc la
adulii cu ciroz hepatic i sindrom ascitic iar germenii mai frecvent implicai sunt
E.coli i Klebsiella.
Peritonitele secundare
Sunt cauzate de leziunea sau afeciunea unui organ intraabdominal mai
frecvent fiind vorba de organele cavitare (tubul digestiv, trompele uterine) i mai
rar de cele parenchimatoase.
Etiopatogenetic, formele cele mai frecvente pot fi ncadrate n trei categorii:
1. Peritonitele purulente difuze
2. Peritonitele granulomatoase
3. Peritonitele chimice

Peritonitele purulente difuze

Etiologie
Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de :
1. Perforaia unui organ cavitar
- boala ulceroas gastro-duodenal
- apendicita acut
- colecistita acut
- diverticuloza colic perforat
- carcinoame digestive
- salpingita purulent
2. Traumatismele abdominale penetrante (plgile abdominale)
3. Leziuni iatrogene ale tubului digestiv
- perforaii n cursul endoscopiei
- necroze parietale i perforaii dup polipectomii endoscopice

Tablou clinic
n marea majoritate a cazurilor afeciunea debuteaz brusc printr-o durere
de intensitate foarte mare, iniial localizat n dreptul viscerului afectat, apoi cu
tendin la generalizare. Durerea provoac pacientului o stare de panic i-l oblig
la gsirea unei poziii antalgice:
...de cele mai multe ori gsim pacientul culcat pe o parte, cu genunchii flectai,
evitnd s-i schimbe poziia, respirnd frecvent i superficial.
De regul pacientul este febril, 39-40 grade C, cu intoleran digestiv -
greuri, vrsturi, anorexie. De cele mai multe ori tranzitul digestiv este absent.
 9

Examenul obiectiv al pacientului are rolul cardinal al stabilirii diagnosticului

de peritonit purulent difuz. Acest examen trebuie efectuat cu rbdare, blndee,
pricepere i repetat de cte ori este necesar, pentru a furniza o concluzie sigur.
Semne generale - sunt cele ale unei afeciuni acute de gravitate mare:
- facies suferind, tegumente palide cu cianoza extremitilor care uneori au un
aspect marmorat
- senzaie de sete, uscciunea mucoaselor i hipotonia globilor oculari, trdnd
starea de deshidratare
- hipotensiune arterial, tahiardie, oligurie cu urina hiperconcentrat

Semne locale la examenul abdomenului:

- peretele abdominal nu particip la micrile respiratorii
- la palpare, durere abdominal difuz, mai exprimat n zona viscerului perforat
n primele ore de evoluie. n momentul examinrii aprarea muscular este
deobicei generalizat. Decompresiunea brusc a peretelui abdominal este extrem
de dureroas (semnul Blomberg)
- percuia abdomenului produce timpanism i este dureroas
- la auscultaie zgomotele intestinale sunt greu perceptibile sau lipsesc
- la tueul rectal sau vaginal - fundul de sac Douglas bombeaz i este dureros

Investigaii paraclinice
Dup examenul clinic i elaborarea diagnosticului de peritonit purulent
difuz, acest diagnostic poate fi confirmat prin:
I. Examenul ecografic - efectuat cel mai bine la patul pacientului internat n Secia
de Terapie Intensiv (pacientul poate fi transportat la laboratorul ecografic n cazul
n care nu exist un ecograf portabil). Examenul ecografic poate oferi :
- elemente certe : prezena aerului sau lichidului liber n cavitatea peritoneal
- elemente orientative : prezena semnelor ecografice de suferin digestiv - pot fi
evideniate ulcere gastro-duodenale, apendicite acute, cancere digestive, suferine n
sfera genital
Examenul ecografic negativ nu infirm diagnosticul de peritonit purulent
difuz - el va fi repetat la nevoie sau se utilizeaz alte posibiliti de investigaie.
2. Examenul radiologic - se utilizeaz de regul radiografia abdominal simpl. Ea
poate evidenia prezena aerului n peritoneu, sub cupolele diafragmatice - element
cert de perforaie digestiv (Fig.8.). Radioscopia mai poate decela distensia gazoas
a intestinului i absena peristaltismului - ileus dinamic.
Examinri de laborator:
- leucocitoza prezint o cretere progresiv, cu fiecare or de evoluie a bolii.
Creterea se face mai ales pe seama polimorfonuclearelor i traduce evoluia
procesului supurativ peritoneal. Excepii: strile clinice care evolueaz cu deficite
imunologice evidente - tuberculoz, diverse cancere, mai ales cele tratate cu
citostatice, infecia cu virusul HIV.
- teste biologice care reflect suferina sistemic: creterea azotemiei, a creatininei
serice, modificri electrolitice (hiposodemie, hiperpotasemie), modificri acido-
bazice (acidoz)
 10

Probele biologice se recolteaz imediat dup internarea pacientului i vor fi

controlate la intervale scurte de timp pentru a se putea urmri obiectiv starea
pacientului i pentru orientarea i monitorizarea tratamentului.

Tratament
Fr tratament, evoluia peritonitelor acute purulente difuze se face
progresiv i rapid spre decesul pacientului, datorit pierderilor lichidiene i
endotoxemiei, apoi ocului toxico-septic i insuficienei organice pluriviscerale.
Condiii obligatorii pentru un tratament raional:
1. Monitorizarea parametrilor hemodinamici - puls, tensiune arterial, presiune
venoas central sau, mai bine, inserarea unui cateter Swan-Ganz i determinarea
presiunilor din capilarele pulmonare, diureza orar.
2. Monitorizarea parametrilor respiratori - frecven, amplitudine, PaO2, PaCO2
3. Monitorizarea parametrilor renali - azotemie, creatinin seric i urinar,
ionograma, echilibrul acido-bazic
Resuscitarea cuprinde:
1. Reechilibrarea hidro-elecrolitic - se vor utiliza soluii cristaloide izotone cu
electrolii, necesarul calculndu-se n funcie de valorile ionogramei.
2. Reechilibrarea acido-bazic - n funcie de valorile constantelor biologice obinute
cu microechipamentul Astrup
3. Oxigenoterapia - ntotdeauna exist o stare de hipoxemie ceea ce face util
administrarea oxigenului
4. Aspiraia gastric continu - asigur decompresiunea segmentelor superioare ale
tubului digestiv , permite msurarea pierderilor
Antibioterapia
Trebuie s acopere spectrul aerob i anaerob - uzual se asociaz un
aminoglicozid (gentamicina, tobramycina, amikacina) cu metronidazolul. Aceast
asociere nefrotoxic este astzi nlocuit de monoterapia cu cefalosporine de
generaia 3-a, sau cu -lactamine (Carbapenem)
Tratamentul stress-ului oxidativ - aciunea nefast a radicalilor liberi ai
oxigenului asupra mecanismelor de aprare ale organismului contribuie
semnificativ la ireversibilitatea ocului toxico-septic din peritonitele purulente
difuze. Produii rezultai prin lipo-peroxidare - aldehidele reactive, se sumeaz
efectelor lipopolizaharidelor eliberate din memebranele bacteriene - acestea
declaneaz cascada citokinelor - interleukinele, factorul de necroz tumoral,
interferonii - care sunt rspunztori de manifestrile hemodinamice ale ocului
toxico-septic i apoi de insuficiena organic plurivisceral.
Au fost testate, experimental i clinic, o serie de produse care ar putea
ntrerupe lanul patogen al stress-ului oxidativ. Este vorba de anticorpi monoclonali
mpotriva lipopolizaharidelor membranelor bacteriene, antagoniti ai receptorilor
interleukinelor, antagoniti ai oxidului nitric.

Tratamentul chirurgical
Va avea un caracter de urgen, chiar n absena diagnosticului etiologic al
peritonitei. Intervenia chirurgical va fi precedat de resuscitare i antibioterapie
care ns nu trebuie s o temporizeze mai mult de 4 - 6 ore. Postoperator
 11

resuscitarea i antibioterapia vor continua n cadrul terapiei intensive

corespunztoare gravitii cazului.
Intervenia chirurgical trebuie s realizeze dou obiective majore:
1. Desfiinarea soluiei de continuitate ntre factorul septic i cavitatea peritoneal -
de cele mai multe ori aceasta nseamn sutura sau excluderea perforaiei digestive.
Dac starea pacientului o permite se rezolv concomitent i etiologia -
rezecie gastric, apendicectomie, rezecia ansei necrozate, salpingectomie, etc.
2. Lavajul i drenajul larg al cavitii peritoneale. Pentru lavaj se va folosi serul
fiziologic cald, n cantiti suficiente (uneori 8-10 l) iar tuburile de dren vor fi
plasate n zonele declive (pentru pacientul n clinostatism) - regiunile subfrenice,
fosa iliac dreapt i fundul de sac Douglas.

PERITONITELE LOCALIZATE - ABCESELE INTRA-ABDOMINALE

Reprezint colecii lichdiene infectate, dezvoltate n cavitatea peritoneal i

avnd drept cele mai comune cauze:
I. Perforaiile gastro-intestinale
II. Complicaiile postoperatorii - fistulele anastomotice
III. Plgile abdominale penetrante
IV. Supuraiile genitale
Patogenetic, abcesele intra-abdominale se pot forma astfel:
- adiacent unui viscer inflamat - apendicit, diverticulit, salpingit
- prin contaminare extern - abcesele postoperatorii, posttraumatice
- 1/3 din cazuri reprezint sechele ale peritonitelor difuze drenate incomplet
Flora bacterian este cea obinuit n peritonite, dar predomin germenii
anaerobi - E.Coli i Bacteroides
Localizarea abceselor este dictat de configuraia cavitii peritoneale care
este compartimentat de mezocolonul transvers i mezenter (Fig.9.)

Tablou clinic
Semnele clinice obinuite ale unei infecii peritoneale - durerea, febra i
tahicardia sunt atenuate sau pot lipsi.
Un pacient cu un abces peritoneal profund, posterior, poate prezenta ca i
singur manifestare clinic un sindrom febril prelungit i hiperleucocitoz.
Simptomatologia clinic depinde esenial de localizarea abcesului, de
etiologie i de reactivitatea biologic a pacientului. Astfel, un pacient operat recent
pentru peritonit purulent difuz poate prezenta:
- ileus postoperator persistent, subfebriliti sau febr vesperal, recuperare fizic
greoaie, leucocitoz ascendent abces submezocolic
- durere la baza unui hemitorace, dispnee, sughi rebel, atelectazii bazale, pleurezie
bazal abces subfrenic
- dureri n hemiabdomenul inferior, diaree, tenesme vezicale, disurie + febr i
hiperleucocitoz abces pelvin
Examenul obiectiv al pacientului poate decela zone dureroase la nivelul
peretelui abdominal sau numai o senzaie de mpstare profund, imprecis
delimitat, cu suprafaa uor neregulat, imobil, dureroas la presiune.
 12

n cazul acuzelor localizate n hemiabdomenul inferior, la tueul rectal sau

vaginal fundul de sac Douglas poate fi destins i dureros la atingere.
Cazurile neglijate se pot complica n evoluie cu :
-insuficiene organice multiple, care de regul evolueaz secvenial insuficien
respiratorie, renal, hepatic.
- hemoragii digestive superioare de stress
- sindrom de coagulare intravascular diseminat

Explorri paraclinice
Suspiciunea de abces intra-abdominal se stabilete pe baza evoluiei clinice i
a unui set de investigaii de laborator a cror valoare rezid n modificarea lor
dinamic - leucocitoza cu tendin la cretere progresiv, testele hepatice i renale
cu tendin la alterare progresiv, tendina la hipoproteinemie cu hipoalbuminemie.
Monitorizarea atent a hemoculturilor evideniaz de regul pozitivitatea
lor.
Urmtoarea examinare este de regul ecografia abdominal. Aceasta
depisteaz i localizeaz corect abcesul n peste 80% din cazuri i permite
verificarea, prin puncie aspirativ eco-ghidat a coninutului i elaborarea
strategiei terapeutice ulterioare. Leziunea apare ecografic ca o imagine transonic
cu perete propriu de grosimi variate i cu un coninut inomogen, n funcie de
structura acestuia. Avantajul incontestabil al ecografiei const n lipsa de
invazivitate, costul redus i posibilitatea examinrii dinamice la patul pacientului, n
Secia de Terapie Intensiv.
Dezavantajele metodei constau n dificultatea interpretrii n prezena unor
cicatrici abdominale, sindroame adereniale postoperatorii, experien redus a
examinatorului.
Examenul radiologic standard - i-a pierdut mult din importan din cauza
elementelor modeste de diagnostic pe care le poate furniza comparativ cu alte
examinri mult mai performante. La un pacient cu sindrom febril prelungit poate
exclude o suferin respiratorie i poate depista reacii de vecintate din partea
aparatului respirator - atelectazii, pleurezii, hipomotilitate diafragmatic.
Tomografia computerizat - este metoda cea mai util furniznd elemente
diagnostice n peste 95% din cazuri. Are avantajul c nu este influenat de
intervenii chirurgicale anterioare, procese adereniale, cicatriciale, etc. Metoda
poate aborda zone inaccesibile ecografiei.
Scintigrafia - utilizeaz leucocite marcate cu galliu sau indiu. Are o
specificitate remarcabil, dar este costisitoare, laborioas i accesibil deocamdat
unui numr mic de laboratoare.
Rezonana magnetic nuclear este o metod cu utilizare tot mai frecvent,
cu performane diagnostice remarcabile, neinvaziv. Deceleaz leziuni de mici
dimensiuni, n zone greu accesibile ale cavitii peritoneale, nu este influenat de
modificrile morfopatologice asociate sau antecedente ale pacientului.

Tratament
Va consta din drenajul imediat i complet al abcesului.
 13

Drenajul percutan - este o metod modern,din ce n ce mai des utilizat

datorit avantajelor considerabile :
- poate fi utilizat n 75% din cazuri, sub ghidaj ecografic sau CT
- poate fi utilizat n localizrile mai superficiale sau cele fr interpoziii viscerale
- dup evacuarea abcesului i prelevarea coninutului pentru testare bacteriologic,
se poate lsa n interior un tub de dren pe care se pot face irigaii cu antibiotice
- metoda este mai greu practicabil n localizrile profunde sau multiple
Drenajul deschis - constituie de fapt o re-intervenie chirurgical, care va
utiliza pe ct posibil o cale de acces extra-peritoneal :
- pentru abcesele subfrenice se prefer cile de abord laterale sau posterioare
- pentru abcesele submezocolice laterale este posibil de-asemeni calea de acces
lateral extraperitoneal
- pentru abcesele pelvine se prefer calea de acces trans-rectal sau trans-vaginal
- pentru abcesele cu localizare central, sau localizri multiple, se va utiliza calea
transperitoneal.
Indiferent de calea de acces, cavitatea abcesului se debrideaz digital
i se dreneaz decliv. Dac n 72 de ore nu se produce o ameliorare evident clinic,
ecografic i biologic - drenaj ineficient sau exist o alt localizare se impune
reintervenia chirurgical.

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

n viaa civil majoritatea traumatismelor abdominale sunt reprezentate de :

- contuzii abdominale - urmarea accidentelor de circulaie, accidentelor de munc
i a celor sportive. n aceste situaii tegumentele i peretele abdominal nu prezint
soluii de continuitate.
- plgi abdominale - urmarea utilizrii armelor albe i armelor de foc dar i a
circumstanelor de la categoria precedent. Tegumentele i peretele abdominal
prezint soluie de continuitate :
- pn la peritoneu = plgi nepenetrante
- inclusiv peritoneul = plgi penetrante
Pentru nelegerea manifestrilor patologice i fundamentarea msurilor
terapeutice este necesar precizarea ctorva noiuni de anatomie topografic
abdominal cu aplicabilitate direct la capitolul traumatismelor abdominale.
Se poate astfel considera c abdomenul prezint patru sectoare cu
importan diferit pentru examenul clinic al traumatizatului (Fig.10.)
Incidena leziunilor viscerale n cursul traumatismelor abdominale este n
medie cea reprezentat n (Fig.11.)
Particulariti epidemiologice
Contuziile abdominale
- accidentele rutiere produc 60% din leziuni
- frecvena leziunilor splinei i ficatului este aproximativ egal - leziunile splinei
sunt mai frecvent evidente clinic i necesit tratament chirurgical. Leziunile
hepatice sunt mai frecvent sublinice descoperindu-se la ecografie sau CT
- contuziile lezeaz mai frecvent organele parenchimatoase dect pe cele cavitare
 14

- tinerii tolereaz contuziile mai bine dect vrstnicii din cauza diferenei de
elasticitate a esuturilor
Plgile abdominale penetrante
- plgile toracice asociate celor abdominale apar la 25% din traumatizai
- leziunile viscerale apar n 80% din plgile prin arme de foc i 20-30% din plgile
prin arme albe

Primul ajutor n traumatismele abdominale

- aplicarea unui pansament steril la nivelul plgilor
- nu se vor extrage corpii strini vizibili la nivelul tegumentelor
- n caz de evisceraie se va acoperi leziunea cu un pansament umed i se va mobiliza
ct mai puin pacientul
- se asigur permeabilitatea cilor respiratorii
- se canuleaz o ven periferic la membrul superior i se ncepe administrarea de
lichide
- se asigur transportul rapid la un centru specializat
n triajul spitalului :
- pacientul comatos se intubeaz i se trece la ventilaia mecanic
- se schimb cateterul venos periferic cu unul mai mare i se asigur resuscitarea
volemic
- se poate trece la explorarea leziunilor abdomenului

Diagnosticul traumatismelor abdominale

Anamneza
- este n general dificil, chiar cu ajutorul aparintorilor sau asistenei
- este important de cunoscut natura i caracteristicile agentului traumatizant, a
armelor albe sau de foc cauzatoare de plgi
- n accidentele rutiere se va specifica dac pacientul purta sau nu centura de
siguran
Examenul obiectiv
Scopul imediat l constituie identificarea pacientului care necesit
laparotomia de urgen.
Este inutil tentativa de identificare a viscerului lezat - este necesar
stabilirea prezenei hemoragiei interne sau peritonitei - explorarea intraoperatorie
va completa diagnosticul.
Examinarea pacientului trebuie s fie complet, cu notarea tuturor leziunilor
asociate.
La inspecie - trebuiesc identificate i cele mai mici leziuni tegumentare -
escoriaii, echimoze - care pot indica prezena unei leziuni abdominale subiacente.
Sunt importante mai ales cele laterale sau posterioare care pot semnala o
leziune n retroperitoneu. Orificiile plgilor pot fi marcate cu clipuri radioopace
pentru a uura identificarea leziunilor la examenul radiologic sau ecografic.
n absena unor leziuni toracice evidente, disfuncia respiratorie poate indica
o leziune diafragmatic sau subdiafragmatic (hepatic-splenic).
La palpare -durerea abdominal intens, aprarea muscular, pozitivarea
semnului Blomberg indic de regul o leziune visceral cu peritonit - indicaia
 15

operatorie este absolut. Durerea suprapubian sau lateral poate semnala o

fractur de bazin cu hematom retroperitoneal.
Cateterizarea vezicii urinare i sondajul gastric pentru depistarea
hemoragiei fac parte integrant din examenul obiectiv, la fel tueul rectal pentru
depistarea leziunilor sau sngerrii.
Examinri de laborator - nu sunt relevante n primele ore de la accident - se
determin uzual hematocritul, amilazemia, transaminazele, leucocitoza, glicemia,
ionograma seric, mai degrab pentru a obine valori de referin privind
monitorizarea ulterioar.
- diagnosticul hemoragiei severe se face pe baza parametrilor hemodinamici i nu
a analizelor de laborator
- se vor investiga prezena hematuriei microscopice, a prezenei sngelui n sucul
gastric
- hiperamilazemia seric persistent trebuie s atrag atenia asupra unor leziuni
pancreatice sau duodenale
Explorri paraclinice
Examenul radiologic - are o valoare global limitat la traumatizatul
abdominal. Elementele eseniale obinute la radiografia simpl pot fi reprezentate
de fracturile de bazin, fracturile scheletului toracic inferior, fracturi ale coloanei
vertebrale. Mai pot fi detectate prezena de aer n peritoneu semnalnd perforaii
ale tubului digestiv, sau tergerea umbrei psoasului - semn de hemoragie n
retroperitoneu.
Tomografia computerizat - este esenial n evidenierea leziunilor
organelor parenchimatoase i a hemoragiilor retroperitoneale. Este mult mai puin
performant n depistarea leziunilor organelor cavitare.
Ecografia abdominal - este aproape la fel de performant ca i CT n
evidenierea leziunilor organelor parenchimatoase, a prezenei aerului sau lichidului
n peritoneu, fiind indicat n special n explorarea contuziilor abdominale i mai
puin a plgilor penetrante.
Laparoscopia diagnostic - devine tot mai frecvent utilizat n contuziile
abdominale i ofer i unele faciliti terapeutice.

Paracenteza i lavajul peritoneal diagnostic (LPD)

Paracenteza este indicat n cazurile critice cu mare probabilitate de
hemoragie abdominal, cnd nu exist posibilitatea altor explorri de urgen.
Se execut n cele patru cadrane periferice ale abdomenului, n plin
matitate, cu un ac de puncie spinal. Dac se extrag 0,5 ml de snge necoagulabil
rezultatul este considerat pozitiv. Rezultatul negativ nu exclude hemoragia.
Lavajul peritoneal diagnostic se execut astfel :
- se golete vezica urinar cu sonda Foley
- se pregtete peretele abdominal ca pentru intervenia chirurgical
- printr-o incizie subombilical de 3 cm se introduce n peritoneu un cateter de
dializ - dac se extrag spontan 5-10 ml snge necoagulabil, rezultatul este pozitiv.
- se instileaz rapid pe cateter 1000 ml ser fiziologic care se extrag prin sifonaj
- dac lichidul extras este sanghinolent, bilios sau fecaloid, proba este pozitiv
- dac lichidul extras conine microscopic peste 100.000 hematii/mmc = pozitiv
 16

Indicaiile LPD :
- pacient incontient cu suspiciunea de leziune abdominal
- pacient cu contuzie abdominal evident i examen obiectiv incert
- pacient cu leziuni multiple i stare de oc inexplicabil
- pacient cu traumatism toraco-abdominal
- pacient cu leziune de coloan vertebral
- pacient intoxicat, cu suspiciunea de traumatism abdominal
- pacient cu diagnosticul de traumatism abdominal confirmat, dar care
trebuie operat pentru o alt leziune i nu poate fi monitorizat altfel
Contraindicaiile LPD :
- antecedente de intervenii chirurgicale, peritonit difuz
- obezitate morbid
- uter gravid
- oc hemoragic
n aceast etap pot fi utili urmtorii algoritmi de diagnostic i tratament
(Fig.12.Fig.13.)
Indicaia operatorie absolut n traumatismele abdominale se refer la :
- semne clinice de peritonit
- stare de oc aparent inexplicabil
- evisceraia
- hemoragie refractar la hemostatice
- alterarea strii generale n cursul observaiei clinice
- LPD care sugereaz hemoperitoneul
Msuri preoperatorii imediate :
- canularea unei vene mari - safen, subclavie, jugular
- administrarea unui antibiotic performant - cefalosporin
- profilaxia tetanosului

Leziunile diafragmului
- apar n 4% din traumatismele abdominale i toracice. Leziunile intereseaz
hemidiafragmul stng n 90% din cazuri
- sunt importante datorit posibilitii hernierii intratoracice a viscerelor
abdominale stomac, colon, intestin subire - care ulterior se pot strangula
- diagnosticul va fi suspicionat la pacientul cu insuficien respiratorie sau aspect
radiologic de revrsat pleural stng care nu se remit dup toracostomia aspirativ
- plgile penetrante epigastrice pot interesa diafragmul, de aceea explorarea
intraoperatorie a acestuia este obligatorie
- rezolvarea chirurgical prin sutur se rezolv de regul n cursul laparotomiei

Leziunile splinei
- splina este organul abdominal cel mai frecvent interesat n contuziile abdominale
- orice plag penetrant a hipocondrului stng sau regiunii lombare stngi trebuie
suspicionat de leziune splenic
- semnele clinice pot fi greu interpretabile - mecanismul traumatismului poate fi un
element hotrtor pentru diagnostic. Semnele clinice de hemoragie, durerea
 17

spontan i la palpare n hipocondrul stng i mai ales durerea n umrul stng

sunt nalt evocatoare pentru o leziune splenic.
- datele de laborator - hiperleucocitoza i scderea hematocritului nu sunt specifice
pentru leziunea splenic
- ecografia i CT sunt examinrile de elecie pentru diagnosticul leziunilor splinei
- LPD confirm hemoperitoneul dac acesta este prezent
- morfopatologic, leziunile splinei pot merge de la hematomul intrasplenic fr
leziune capsular i fr hemoperitoneu, pn la explozia splinei cu inundaie
peritoneal
- indicaia operatorie este absolut chiar n absena hemoperitoneului. La aduli
intervenia indicat este de regul splenectomia - curativ n traumatismele cu
leziune capsular, profilactic n traumatismele fr leziune capsular, pentru
evitarea hemoragiei n doi timpi.
- la copii, dac sunt stabili hemodinamic, intervenia poate fi temporizat sub
observaie clinic atent i, dac este posibil, se trateaz conservativ. n caz de
intervenie chirurgical, n funcie de morfopatologia leziunii se pot utiliza procedee
conservative - suturile hemostatice sau splenectomiile pariale.

Leziunile ficatului
- datorit dimensiunilor sale importante, ficatul este cel mai adesea interesat n
traumatismele abdominale sau toraco-abdominale
- ficatul + splina ocup 75% din totalul leziunilor viscerale
- datorit unor mecanisme de hemostaz spontane performante 85% din leziunile
ficatului nu mai sngereaz n momentul laparotomiei
- tabloul clinic poate fi estompat la un pacient cu leziune minor, stabil
hemodinamic
- la un pacient cu traumatism toraco-abdominal drept i stare de oc leziunea
hepatic trebuie suspicionat n primul rnd
- LPD, ecografia i CT sunt metodele de elecie pentru descoperirea leziunilor
hepatice
- n evoluie pot aprea semnele de peritonit datorit scurgerii de bil
- morfopatologic leziunile pot interesa parenchimul hepatic, elemente vasculare
importante, elemente biliare importante
- tratamentul chirurgical are de rezolvat mai multe probleme :
excizia zonelor de parenchim hepatic devitalizat
hemostaza
rezolvarea leziunilor biliare majore
drenajul eficient al cavitii peritoneale
- leziunile superficiale se pot sutura hemostatic
- zonele de parenchim devitalizat se excizeaz periferic sau extensiv -
segmentectomii, lobectomii
- leziunile vaselor mici se rezolv prin ligatur, cele ale vaselor mari (ven port,
vene suprahepatice, ven cav inferioar) se repar prin tehnici de chirurgie
vascular
- leziunile biliare se rezolv n funcie de situaie - colecistul poate fi extirpat, CBP
trebuie anastomozat, canalele biliare intraparenchimatoase pot fi ligaturate
 18

- hematoamele intraparenchimatoase fr corespondent clinic major pot fi ignorate

iar dac ulterior apare hemobilia (fistul bilio-vascular tradus clinic prin
hemoragie digestiv superioar) se va trata corespunztor la pacientul stabil i cu
controlul constantelor biologice
- drenajul trebuie s fie corect i eficient deoarece exist posibilitatea unor
complicaii postoperatorii - necroze hepatice i hemoragii n doi timpi, fistule
biliare, abcese subfrenice

Leziunile stomacului
- apar la 5-10% din pacienii cu plgi abdominale penetrante
- tabloul clinic de peritonit difuz aprut la un pacient cu plag penetrant
epigastric poate fi atribuit n primul rnd stomacului, mai ales dac pe sonda
gastric se extrage snge. Absena acestui semn nu exclude o leziune gastric -
indicaia interveniei chirurgicale este dictat de prezena peritonitei
- explorarea intraoperatorie a stomacului trebuie s fie complet - ambele fee,
curburi, zona eso-gastric - indiferent unde este localizat prima leziune descoperit
- repararea leziunilor gastrice este facilitat de vascularizaia excelent a peretelui
i materialul suficient executrii unei suturi n condiii bune
- leziunile stomacului n cursul unei contuzii abdominale apar atunci stomacul este
plin iar presiunea exercitat pe abdomen poate cauza explozia acestuia

Leziunile intestinului subire

- intestinul subire ocup cel mai mare volum n cavitatea peritoneal, de aceea el
este interesat cel mai frecvent n plgile abdominale penetrante
- tabloul clinic este cel al peritonitei difuze
- de regul pacienii cu plgi abdominale penetrante prin arme de foc se opereaz
- pacienii cu alte plgi abdominale penetrante i examen obiectiv incert pot fi
operai imediat sau pot fi inui sub observaie cu repetarea frecvent a examenului
obiectiv al abdomenului, a leucocitozei, ecografiei i LPD. Apariia semnelor certe
de peritonit impun intervenia chirurgical imediat
- intraoperator intestinul trebuie explorat n totalitate - leziunile pot prezenta o
mare varietate - de la simpla leziune a seroasei la transecia intestinului i leziunile
mezenterice extinse.
- tratamentul chirurgical va fi efectuat dup inventarierea complet a leziunilor,
cnd se va lua decizia de rezecie sau conservare a segmentului intestinal afectat
- leziunile unice, fr afectare mezenteric se pot trata prin sutur-nfundare
- leziunile multiple, cu interesare mezenteric sau circulare, se trateaz prin rezecie
- leziunile intestinale multiple apar n 25% din contuziile abdominale. Aceste
leziuni se produc mai ales pe prima poriune a jejunului i pe ultima poriune a
ileonului - segmentele cele mai puin mobile ale intestinului subire.
- mecanismul de producere este mai ales avulsia mezenterului i devascularizarea
unui segment intestinal cu necroz secundar, perforaie i peritonit.
- diagnosticul clinic este adesea dificil i LPD este de mare utilitate
- tratamentul chirurgical const deobicei n rezecie entero-mezenteric a zonei de
intestin compromise
 19

Leziunile colonului i rectului

- 95% din leziunile colonului se produc prin plgi penetrante abdominale
- marea majoritate a leziunilor rectului apar n cursul fracturilor bazinului
- tabloul clinic al peritonitei apare atunci cnd leziunile intereseaz zonele
intraperitoneale ale acestor organe. n aceast situaie LPD poate evidenia snge,
aer, coninut fecaloid
- leziunile extraperitoneale ale colonului i rectului sunt dificil de diagnosticat
preoperator. Examenul radiologic i ecografia pot decela aer n cavitatea
peritoneal sau n retroperitoneu.
- rectoragia sau snge pe mnu la tueul rectal sunt elemente diagnostice foarte
importante i trebuie s conduc la indicaia endoscopiei digestive inferioare
- odat emis supoziia de leziune colo-rectal trebuie nceput imediat tratamentul
cu antibiotice cu spectru larg
- leziunile colo-rectale pot fi tratate rareori prin sutur primar. Exist o serie de
contraindicaii, ignorarea crora crete semnificativ mortalitatea operatorie a
acestor pacieni :
hipotensiune preoperatorie persistent
hemoperitoneu peste 1000 ml
mai mult de dou organe interesate n procesul lezional (leziunile
asociate ale ficatului, pancreasului i splinei produc cea mai mare mortalitate)
contaminarea fecal important a peritoneului
timpul scurs ntre leziune i operaie mai mare de 6 ore
- n afara acestor factori de risc poate fi utilizat sutura primar a leziunii, n caz
contrar trebuiesc efectuate rezecia i colostomia proximal de protecie
- leziunile rectale pot fi rezolvate sub protecia sigmoidostomiei terminale

Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal

- se asociaz ntr-o proporie semnificativ cu leziuni genito-urinare i abdominale
- numai 25% pot fi identificate prin examenul clinic
- potenialul hemoragic este impresionant, ncercndu-se diverse clasificri (Fig.14.)
Se remarc procentul impresionant de complicaii asociat tuturor tipurilor
de fracturi pelvine.
Se consider c fracturile arcului pelvin anterior se asociaz mai ales cu
leziuni de uretr sau vezic urinar, n timp ce fracturile arcului posterior se
asociaz cu hemoragii majore.
- hemoragia masiv este principala cauz de mortalitate la pacientul cu fracturi
pelvine
- prezena unei fracturi pelvine majore, independent de alte leziuni, se nsoete n
10% din cazuri de leziuni intra-abdominale semnificative.
- de aceea LPD este indicat la toi pacienii cu fracturi pelvine majore - calea de
acces va fi ns supraombilical, pentru a evita ptrunderea cateterului ntr-un
hematom disecant subombilical
- LPD pozitiv impune laparotomia de urgen ntruct 90% din aceti pacieni
prezint leziuni abdominale semnificative
Explorarea chirurgical a unui hematom pelvin retroperitoneal este
contraindicat - hemostaza poate fi rareori efectuat iar decompresiunea
 20

hematomului duce la reluarea hemoragiei. Se nchide cavitatea abdominal, se

efectueaz angiografia pelvin i embolizarea vasului care sngereaz.
La pacienii cu LPD negativ i semne de hemoragie continu exist n
principiu trei modaliti de reducere a debitului hemoragiei :
- aplicarea dispozitivului compresiv extern pentru realizarea tamponadei venoase
- arteriografia pelvin i embolizarea arteriolelor sngernde
- plasarea unui fixator pelvin extern
Identificarea precoce a pacienilor care necesit aceste metode de tratament
se bazeaz pe dou elemente majore : configuraia fracturii pelvine i necesitatea
administrrii a 6 sau mai multe uniti de snge n primele 6 ore de la accident.

Leziunile renale
- constituie proporia cea mai ridicat dintre leziunile uro-genitale
- contuziile se manifest de regul prin hematurie - hematuria microscopic este un
simptom insuficient pentru indicaia de explorare chirurgical. Pielografia
intravenoas nu ofer nici un avantaj diagnostic.
Indicaia operatorie pentru suspiciunea de leziune renal traumatic se
sprijin pe trei elemente, din care dou sunt obligatorii : stare de oc, hematurie
macroscopic i leziuni majore asociate (fracturi pelvine, leziuni de coloan
vertebral, leziuni abdominale).
- plgile renale pot produce sau nu hematurie, n funcie de interesarea aparatului
pielo-calicial
- n aceste situaii pielografia intravenoas este de un real folos, chiar n absena
hematuriei
- CT este examinarea de elecie pentru evidenierea unei leziuni renale - posibilitatea
efecturii acesteia scutete pacientul de efectuarea unei arteriografii selective renale
- cea mai specific investigaie n acest context
Indicaia operatorie se va stabili pe baza datelor clinice i CT sau eco-grafiei
doppler. Este important de subliniat c ecografia doppler sau CT pot oferi mai
multe date morfopatologice dect explorarea intraoperatorie privind :
- extinderea hematomului perirenal
- configuraia leziunii aparatului pielo-calicial
Posibilitatea urmririi ecografice sau CT a pacientului a sczut semnificativ
numrul interveniilor chirurgicale deoarece un numr de leziuni renale - contuzii
minore, sau chiar dilacerri ale parenchimului, precum i leziuni mai puin
importante ale aparatului pielo-calicial pot fi tratate conservativ.
Scopul interveniei chirurgicale este oprirea hemoragiei i salvarea
rinichiului dac este posibil prin suturi hemostatice, nefrectomii pariale, intervenii
plastice pe aparatul pielo-calicial.
21