Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Electrocardiograma PDF
Electrocardiograma PDF
Electrocardiograma PDF
ELECTROCARDIOGRAMA
Dr. Dobreanu Dan
GENEZA ELECTROCARDIOGRAMEI
La nivelul esutului miocardic, excitaia este iniiat ntr-un punct i se propag cu rapiditate
de la o celul la alta. Limita dintre poriunea activat (devenit electronegativ) i cea
neactivat (rmas electropozitiv), are n spaiu forma unei suprafee, constituind suprafaa
limitant. Aceasta se deplaseaz prin inim n sensul undei de excitaie, mrimea i
orientarea ei fiind ntr-o permanent schimbare. De-o parte i de alta a suprafeei limitante,
exist un cmp electric pozitiv i unul negativ, lund deci natere un dipol. El poate fi
reprezentat printr-un vector, orientat dinspre zona electronegativ nspre zona electropozitiv
i avnd o mrime determinat de diferena de potenial ntre cei doi poli ai dipolului. Exist
vectori cardiaci care corespund dipolului unei fibre miocardice, numii vectori elementari;
vectorii instantanei reprezint grafic situaia sumrii unor vectori elementari ntr-un anumit
moment, n cursul activitii cardiace. Toi aceti vectori, se supun legilor matematice putnd
fi sumai, deplasai i msurai, prin proieciile lor ortogonale pe anumite axe, numite derivaii
sau conduceri. Dac se imagineaz c n fiecare moment al activitii cardiace, exist un alt
vector instantaneu, cu o alt orientare n spaiu i cu o alt mrime, ei pot fi adui printr-o
translaie ntr-un punct comun, n care n mod convenional i au originea toi vectorii
cardiaci, numit centrul electric al inimii (0).
n aceast situaie, n timpul unui ciclu cardiac, vrfurile vectorilor instantanei se deplaseaz
pe o curb nchis, n form de evantai, care ncepe i se termin n punctul 0, numit
vectocardiogram (VCG).
Proiecia desfurat a acestei curbe n funcie de timp, pe o dreapt din corpul omenesc,
corespunztoare unei derivaii, reprezint electrocardiograma (ECG) nregistrat n acea
derivaie.
DERIVAIILE ELECTROCARDIOGRAFICE
Electrozii pentru culegerea potenialelor generate de activitatea inimii sunt plasai n diverse
puncte pe suprafaa corpului. Un anumit raport ntre punctele de plasare a electrozilor
definete o derivaie.
Grafic, fiecrei derivaii i corespunde un ax, cruia i se atribuie convenional un sens. Pe
acest ax se face proiecia vectorilor cardiaci; proieciile orientate n sensul axului se
nregistreaz pozitive, iar cele orientate n sens invers se nregistreaz negative.
Deoarece corpul omenesc este un mediu conductor neomogen, este necesar
standardizarea unor derivaii grupate n sisteme de derivaii. n practic se folosesc n mod
curent 3 sisteme de derivaii: derivaiile standard, derivaiile unipolare ale membrelor i
derivaiile toracice.
D1 VL VR
D 2 VF VR
D3 VF VL
n reprezentare grafic, axele electrice ale celor trei DS sunt reprezentate de cele
trei laturi ale unui triunghi echilateral, numit triunghiul lui Einthoven; inima, ca surs
electromotoare este plasat n centrul acestui triunghi (Figura nr. 23).
Figura nr. 23. Triunghiul lui Einthoven i cele trei DS ca laturi ale acestui
triunghi, cu zonele pozitive i negative.
Aplicnd circuitul electric astfel format teorema a doua a lui Kirchhoff se poate
demonstra legea fundamental a DS:
D2 D1 D3
Derivaiile unipolare ale membrelor (DUM) au electrozii plasai n aceleai poziii ca pentru
obinerea DS (R, L i F). Sunt derivaii unipolare, deoarece printr-un artificiu, unul din
electrozi, considerat indiferent, nregistreaz tot timpul un potenial electric nul; aparatul
msoar astfel potenialul cules de cellalt electrod (electrodul explorator).
Electrodul indiferent se obine prin metoda propus de Goldberger, unind ntr-un
punct electrozii celor dou membre, diferite de electrodul explorator. Derivaiile
obinute se noteaz aVR, aVL i aVF (Figura nr. 24). Indicele a (de la augmented =
amplificat) se adaug, deoarece potenialele obinute prin aceast metod sunt mult
mai mici dect cele obinute prin alte tehnici i trebuie amplificate suplimentar.
VR VL VF 0
DUM sunt perpendiculare pe cele ale DS, trecnd prin punctele de plasare ale electrozilor
exploratori. n acest mod, n triunghiul lui Einthoven se mai introduce un sistem de trei axe,
permind analiza vectorului electric n planul frontal ntr-un sistem hexaaxial (Figura nr. 30).
Derivaiile toracice (DT), numite i derivaii precordiale, exploreaz activitatea inimii ntr-un
plan orizontal fiind derivaii unipolare.
Electrodul indiferent se obine prin metoda propus de Wilson, scurtcircuitnd ntr-
un singur punct, numit born central terminal (BCT) electrozii de la cele trei
membre, R, L i F. Electrodul explorator se plaseaz n anumite puncte
convenionale de pe peretele toracic anterior, notate de la V1 la V6 (Figura nr. 25).
V1 - spaiul intercostal IV, parasternal drept
V2 - spaiul intercostal IV, parasternal stng
32 Lucrri practice de fiziologie
Figura nr. 24. Modul de realizare al derivaiilor unipolare ale membrelor prin
metoda Goldberger (aVR, aVL, aVF).
BCT
n afara acestor derivaii, care definesc 12 ECG, este necesar uneori folosirea i a altora,
cum ar fi cele esofagiene, intracardiace, derivaiile Frank, etc.
Electrocardiograma 33
NREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI
Electrocardiograful este aparatul folosit pentru nregistrare, fiind format din urmtoarele
componente:
sistemul de preluare a semnalului, cuprinznd electrozii, cablurile de conectare la
pacient i un bloc de intrare care conine rezistenele necesare pentru construcia
diverselor derivaii unipolare. Electrozii sunt plcue metalice, nvelite ntr-un material
textil, umezit cu ser fiziologic. Culorile cablurilor pentru electrozii membrelor sunt
standardizate astfel:
galben - pentru mna stng
rou - pentru mna dreapt
verde - pentru piciorul stng
negru - pentru piciorul drept
A. B. C.
INTERPRETAREA ELECTROCARDIOGRAMEI
Interpretarea unui traseu 12 ECG cuprinde dou aspecte: cel al analizei ritmului cardiac i
cel al analizei morfologiei traseului.
Originea ritmului cardiac este n mod normal n nodul sinusal (NS), de unde impulsul se
propag prin atrii de sus n jos, apoi prin nodul atrioventricular (NAV) i fasciculul His la
ventriculi.
Criteriile de recunoatere a ritmului sinusal sunt urmtoarele:
unda P prezent n faa fiecrui complex QRS;
morfologia undei P se menine constant pentru toate revoluiile cardiace
din aceeai derivaie;
distana dintre undele P se menine constant; sunt acceptate totui mici
diferene ntre aceste distane, legate de fazele micrilor respiratorii (aritmie
respiratorie)
undele P sunt pozitive n D2 i aVF, semnificnd conducerea de sus n jos a
excitaiei n atrii;
Frecvena cardiac - este dat de numrul revoluiilor cardiace dintr-un minut. Atunci cnd
viteza de derulare a hrtiei este de 25 mm/s, se aplic formula:
Electrocardiograma 35
1500
Fc
I RR (mm)
unde: Fc = frecvena cardiac (bti pe minut)
IRR = distana ntre dou unde R succesive exprimat n mm.
Aprecierea rapid a frecvenei, se poate face folosind rigle speciale de calcul sau
conform metodei prezentate n Figura nr. 28.
Normal: 60-80/min. Valorile mai sczute definesc bradicardia, iar cele mai
crescute tahicardia.
ANALIZA MORFOLOGIC
-90
-120 -60
DE DAS
-150 -30
aVR aVL
180 D1 0
D3 D2
150 30
aVF
DAD normal
120 60
90
Figura nr. 30. Axele DS i DUM n planul frontal al triunghiului lui Einthoven,
n funcie de care se apreciaz orientarea vectorial a undelor. Sensul orar
este considerat pozitiv. Axul cuprins ntre +90 - +180 definete deviaia
axial dreapt (DAD), axul cuprins ntre 0 - -90 de-finete deviaia axial
stng (DAS), iar axul cuprins ntre -90 - -180 definete deviaia extrem
(DE) sau anti-apical.
Intervalele definesc durata de timp ntre dou repere de pe traseu (nceputul sau
sfritul unor unde). Intervalele care se analizeaz pe traseul ECG sunt intervalul PQ,
intervalul QT i intervalul RR.
UNDA P
Orientarea vectorial este ntre +30 - +60. Se poate determina n acelai mod
ca i pentru complexul QRS, dar practic se consider normal dac unda P se nscrie
pozitiv n DII, aVF i negativ n aVR.
Forma este n mod normal rotunjit, nscriindu-se pe traseu cu o linie ceva mai
groas (und lent). Uneori poate fi discret bifid, ca expresie a asincronismului de
depolarizare a celor dou atrii. n derivaia V1, al crei electrod explorator este plasat
n dreptul atriilor, unda P se poate nscrie n mod normal bifazic, prima parte pozitiv
reprezentnd depolarizarea AD, a doua parte, negativ, reprezentnd depolarizarea
AS. Amplitudinea oricrei din cele dou faze nu depete n mod normal 1.5 mm.
P
V1
FtP V1
QRS
SEGMENTUL PQ
Durata normal este cuprins ntre 0.02-0.12 sec (n medie 0.07 sec), poziia sa
fiind izoelectric.
INTERVALUL PQ
Durata este n mod normal cuprins ntre 0.12-0.21 sec. Variaz fiziologic n
funcie de vrst (mai sczut la tineri) i frecvena cardiac (scade n tahicardie).
COMPLEXUL QRS
Durata se msoar la nivelul liniei izoelectrice, fiind normal sub 0.12 sec.
S
Q R
+3
-5
-2
+5 D1
+7
-2
D2
Figura nr. 34. Calcularea AQRS prin construcie grafic n triunghiului lui
Einthoven. Pentru dou derivaii oarecare din planul frontal se msoar
amplitudinea rezultant a complexului QRS, ca suma algebric a amplitudinii
undelor pozitive i negative; valorile se reprezint vectorial pe axele
derivaiilor respective. Prin vrfurile vectorilor rezultai se ridic
perpendiculare pe cele dou axe; punctul lor de intersecie marcheaz vrful
vectorului mediu corespunztor complexului QRS.
D1 aVF
aVL D2 aVR D2
-90 -60
-120
-30
D3 aVR D2 aVL
-150
0
180
aVF D1
aVF D1 +30
+150
+60
+120 +90 D3 aVR
D2 aVL
aVL D2
aVR D3
D1 aVF
Forma complexului QRS este n mod normal cu vrfuri ascuite, fiind format din
mai multe unde, pozitive sau negative marcate prin literele Q,R,S (Figura nr. 36).
Se folosesc litere mari (Q,R,S) pentru deflexiunile de peste 3 mm i litere mici
(q,r,s) pentru cele inferioare acestei dimensiuni.
Prima und pozitiv este marcat cu litera R; urmtoarele unde pozitive sunt
denumite R', R". Dac deflexiunea negativ dintre cele dou vrfuri R nu depete
linia izoelectric, nu se consider dou unde R, ci un R bifid.
Unda negativ care precede prima und R poart numele de und Q. Undele
negative care urmeaz primei unde pozitive sunt denumite S, S'.
Dac nu se nscrie nici o und pozitiv, complexul fiind n totalitate negativ, el
este denumit QS. Aceast und QS poate prezenta o cresttur pe panta
ascendent sau descendent; numai cnd aceasta depete linia izoelectric este
interpretat drept und R.
QS QS QrS
crestat
qR R bifid RsR'
V5 V6
V4
V2 V3
V1
Patologic.
n hipertrofiile ventriculare, AQRS este deviat n direcia ventriculului
hipertrofiat, iar indicele Sokolov-Lyon corespunztor acestuia depete valorile
normale.
Electrocardiograma 41
n blocurile de ramur, durata complexului QRS este crescut, iar AQRS este
deviat n direcia ramurii blocate. De asemenea, se modific forma complexului QRS,
aprnd unde R bifide, n V2 n cazul blocului de ramur dreapt i n V5 n cazul
blocului de ramur stng.
Extrasistolele ventriculare se nscriu sub forma unor complexe QRS mult
lrgite i deformate, care se interpun periodic peste ritmul cardiac de baz.
Unda Q patologic este cea care depete ca durat 0.04 sec i 1/4 din
amplitudinea undei R de nsoire; este semnul electrocardiografic al infarctului
miocardic.
SEGMENTUL ST
A B C
Figura nr. 38. Trei tipuri de subdenivelare a segmentului ST: A. Ascendent,
B. Orizontal, C. Descendent; ultimele dou sunt caracteristice pentru
modificarea electrocardiografic de tip "leziune" .
UNDA T
Forma este rotunjit i asimetric, avnd partea descendent mai rapid. n mod
normal unda T este pozitiv n toate derivaiile, cu excepia aVR.
INTERVALUL QT
UNDA U
Reprezint o mic deflexiune care urmeaz undei T, care este generat de post-
poteniale dezvoltate n anumite regiuni ale miocardului ventricular.
Durata normal este ntre 0.15 i 0.25 sec, iar amplitudinea este sub 2 mm.
Forma undei U este rotund, avnd acelai sens cu unda T din derivaia
respectiv.
Patologic, unda U poate deveni foarte ampl n hipopotasemie sau n unele cazuri
de hipertrofie ventricular, sau se poate negativa, mai ales n urma efortului n
tulburrile de circulaie coronarian.
Amplitudinea
Durata (sec) Axa Forma DS DUM DT
(mV)
+ n aVL, aVF difazic n V1
Unda P 0.08-0.10 0.25-0.30 +30 - +60 rotunjit + n D1 D2 D3
- n aVR + n V2-V6
0.04-0.10;
Segmentul PQ dependent de - - - izoelectric izoelectric izoelectric
frecven
0.12-0.21
Intervalul PQ dependent de - - - - - -
frecven
complexe
0.5-1.6 n DS, + n D1 D2 + sau difazic n
Complexul nguste cu rS n DTD
0.06-0.12 DUM +30 - +60 + sau difazic n aVL, aVF
QRS vrfuri ascuite Rs n DTS
pn la 2 n DT D3 - n aVR
i durat mic
izoelectric sau izoelectric sau izoelectric sau
Segmentul ST fr importan - - - denivelat cu denivelat cu denivelat cu
1 mm 1 mm 1 mm
1/3 din cea mai rotunjit + n aVL, aVF
Unda T 0.15-0.30 +30 - +60 + n D1 D2 D3 + n V1-V6
mare und R asimetric - n aVR
dependent de
Intervalul QT - - - - - -
frecven
concordant cu concordant cu concordant cu
Unda U 0.15-0.22 maxim 0.15 - rotunjit
T T T
44 Lucrri practice de fiziologie
OBIECTIVELE LUCRRII
APARATURA NECESAR
Figura nr. 39. Aparatura necesar pentru nregistrare (DAU n stnga, cablu
SS2L n dreapta).
7. Click pe butonul Record 5A. Va urma o nregistrare de 30 sec. n timpul nregistrrii stai
ct mai comod. La sfritul nregistrrii ai obinut ceva asemntor cu Figura nr. 41.
Sub traseul nregistrat va apare curba variaiilor frecvenei cardiace. Ar trebui s obinei
ceva foarte asemntor cu Figura nr. 42.
10. Pornii softul de calculator BSL PRO (Start > Programs -> Biopac -> BSL Pro).
11. Selectai File -> Open -> Files of type: Graph Template (.GTL) -> File Name:
ECGresp.gtl.
12. Pentru nregistrare subiectul st n decubit dorsal, relaxat. n vederea unei nregistrri
bune verificai urmtoarele:
trebuie evitate micrile din timpul nregistrrii
scoatei orice obiect de metal de pe mn (ceas, brar)
verificai conexiunile de la cabluri.