CURS 14

GANGRENA PULPAR LA DINII PERMANENI IMATURI

Cauze
- caria netratat
- traumatismele dento-parodontale
- traumatisme iatrogene (tratamente inadecvate)
- parodontita juvenil
- fore ortodontice prost dozate
Forme clinice (ca la DT)
- necroza
- gangrena simpl parial (pulpa coronar mortificat i pulpa radicular vie /
pulpa coronar i o parte a pulpei radiculare mortificate cu meninerea unui
teritoriu pulpar apical viu)
- gangrena simpl total (pulpa corono-radicular mortificat i infectat)
- gangrena complicat: parodontitele apicale acute (PAA) i cronice (PAC) sunt
forme frecvente la DPI
Particularitile gangrenei la DPI
- simptomatologia dureroas cnd este prezent (PAA) este apreciabil dar este mai
atenuat fa de cea de la DP maturi
- evoluia formelor clinice de mbolnvire pulpar este lent dinspre coronar spre
radicular i apoi periapical
- amestecul de forme clinice de mbolnvire pulpar care coexist n acelai oragan
pulpar (uneori pot rmne resturi pulpare vii apicale care trebuiesc s fie menajate)
- pereii radiculari subiri reprezint o surs permanent de iritaie pentru parodoniul
apical
- are loc o contaminare permanent cu germeni microbieni a parodoniului periapical
dinspre canal i invadarea permanent cu secreii a canalului venite dinspre parodoniul
apical uscarea canalului n vederea efecturii obturaiei de canal este dificil
Diagnosticul (ca la DT)
Secvena elaborrii dg:
a. anamneza: starea general, istoricul afeciunii dentare, starea general poate fi alterat
doar n PAA / PAC acutizat: febr, frison, agitaie, insomnie, inapeten
c. ex. subiectiv se refer la date despre durere:
- durere: prezent/ absent. Cnd este prezent durerea este mai atenuat ca la DP maturi
dar mai intens fa de DT
- GS total - fr durere
- GS parial - jen la diferii stimuli i la masticaie prin presarea pulpei vii restante cu
alimentele
- PAA exudativ (seroas) - durere intens care crete progresiv din stadiul hiperemic
(dureri de intensitate mic sau medie) i ajunge s fie foarte intens, continu, spontan,
ascuit, iradiat dar dintele poate fi localizat datorit apariiei senzaiei de egresiune a
dintelui (dinte nalt n ocluzie), exacerbat de masticaie, necalmat la antialgice
- PAA purulent intraosoas i subperiostal - dureri intense, care cresc progresiv,
spontan, continue, pulsatile, iradiate dar dintele poate fi localizat datorit apariiei
senzaiei de egresiune a dintelui (dinte nalt n ocluzie), exacerbate de masticaie,
necalmate la antialgice
- PAA purulent submucoas (exteriorizat prin abces) - durerile scad treptat n
intensitate pn la dispariia complet cnd colecia purulent este drenat spontan prin
fistulizare
- PAC - dureri absente / jen
- PAC acutizat - durerile cresc progresiv n intensitate devenind apreciabile dup care
prin fistulizare scad ca intensitate i ciclul se reia
c. ex obiectiv (examen exobucal i endobucal):
Examenul exobucal:
- contururile moi faciale pot fi deformate n PAA exteriorizat prin prezena unui
edem de vecintate al prilor moi faciale (celulit genian, submandibular etc n
funcie de dintele cauzal)
- adenopatie regional
Examen endobucal:
Inspecie:
- carie profund, cu bogat depozit de dentin alterat de aspect umed
- obturaii noi / vechi, cu / fr carie secundar
- inflamaii ale papilelor gingivale din dreptul dintelui cauzal
- modificri de culoare ale dintelui n ansamblu - dintele devine mat, de culoare gri
- n PAA
Palparea cu sonda:
- dentin alterat mult, moale la palpare
- camera pulpar este deschis - pulpa este insensibil i nesngernd la palpare
- creterea mobilitii dentare: n PAA i PAC acutizat
Percuia n ax:
- negativ: n GS total/parial sau PAA exteriorizat prin abces sau fistulizat)
- pozitiv sub form de jen: n PAA hiperemic, PAC
- intens: PAA seroas, purulent endoosoas
- medie / mare: n PAC acutizat
- jen/absent
PAC - jen/absent
PAC acutizat - durere de intensitate medie/mare
d. teste complementare:
Radiografia
Semne nespecifice:
- DP, gradul lui de mineralizare, resorbia radicular a DT, raportul dintre
rdcinile DT cu dintele succesor
Semne specifice:
- GS - nemodificarea spaiului periapical/interradicular
- PAA - lrgirea spaiului periapical/interradicular
- PAC / PAC acutizat - osteit periapical / interradicular de dimensiuni
variabile
- oprirea dezvoltrii radiculare n comparaie cu omologul.
Testele de vitalitate: negative
Probele terapeutice:
- forajul explorator i examinarea direct a pulpei confirm pierderea vitalitii pulpare,
pulpa este gri, moale la palpare, friabil, insensibil, fr sngerare n toate formele de
gangren total simpl / complicat (acute, cronice, cronice acutizate) cu excepia GS
pariale n care poate aprea durere i sngerarea n zonele pulpare profunde sau per
canalele radiculare
- pansamentul calmant - grbeete evoluia afeciunii cu apariia: durerii spontane i la
masticaie, favorizeaz exteriorizarea infeciei prin abces, favorizeaz fistulizarea
spontan cu drenajul puroiului .

Dac pn la finalul examinrii n scop de diagnostic exist cea mai mic

incertitudine cu privire la mortificarea pulpar atunci este indicat ca tratamentul
endodontic s fie amnat. Dintele este controlat lunar sau mai des pentru a confirma
/ infirma necroza / gangrena pulpar.

Tratament
Obiectivele tratamentului:
- ndeprtarea pulpei mortificate i infectate
- controlarea infeciei endodontice prin tratament mecanic i medicamentos
- obturarea canalului cu Ca(OH)2 care va induce conformarea zonei apicale a
rdcinii (producerea unei bariere dure apicale fr creterea rdcinii
(apexificare) sau continuarea creterii rdcinii dac mai exist pulp vie n zona
terminal a rdcinii (apexogenez) cu stabilirea proporiei optime coroan /
rdcin.
- dup realizarea nchiderii apexului se va relua tratamentul endodontic care va fi
finalizat printr-o obturaie de canal definitiv i con de gutaperc.
Conformarea zonei apicale
Modalitatea de conformare a zonei apicale la dinii imaturi cu pulp mortificat i
infectat este apexificarea
Pentru conformarea zonei apicale sunt importante urmtoarele elemente:
- resturile pulpare vii apicale i funcionalitatea tecii lui Hertwig sunt necesare
pentru apexogenez
- esutul periapical tnr autonom este necesar cnd pulpa este mortificat n
totalitate pentru apexificare

Apexificarea
Apexificarea este o metod de tratament prin care este indus o barier apical
dur (osteoid, dentin, cementoid sau osteocementoid) la dinii imaturi cu pulpa complet
mortificat n lipsa creterii rdcinii. Uneori dac pulpa radicular este mortifica
parial se poate produce continuarea dezvoltrii radiculare.
Apexificarea presupune lipsa funcionalitii tecii lui Hertwig din cauza necrozei
i infeciei pulpare i se realizeaz pe baza potenialului parodoniului periapical tnr cu
mare autonomie funcional care preia unele din funciile pulpei.
Vor rezulta n final diferite morfologii apicale dintre care forma rotunjit (boant)
este cea mai frecvent.
Durata necesar formrii barierei apicale este 6-24 luni (medie 1 an +/- 7 luni).
TRATAMENT
Timpi mari de lucru:
I. evacuarea esutului infectat i necrozat
II. sterilizarea cavitilor pulpare
III. obturaia de canal
IV. tratamentul restaurator postendodontic (aplicarea de materiale care s ngroae
rdcina i s scad riscul de fractur cervical i radicular).

TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE ACUTE

Metoda de tratament: pulpectomia non vitala (apexificarea - metoda Frank)
2 etape: tratamentul de urgen i tratamentul conservator de gangren
a. tratament de urgen:
Sedina 1 evacuarea esutului infectat i necrozat
prescrierea de antibiotice i/sau analgetice la nevoie (vezi DT)
drenaj endodontic pentru a se elimina secreia periapical:
Timpi operatori:
- creearea accesului la camera pulpar prin: EDA, reperarea orificiului de
deschidere a camerei pulpare, ndeprtarea tavanului camerei pulpare
- ndeprtarea pulpei coronare
- splturi antiseptice
- extirparea pulpei radiculare pn la primul nivel tolerat de pacient (cnd simte
durere exist resturi pulpare vii care trebuie s fie menajate; cnd simte neptur
este parodoniul apical care trebuie i el s fie menajat)
- irigaii antiseptice abundente cu soluii saline 0.9%, ap oxigenat 3% sau
hipoclorit de sodiu 0.5-2%
- dintele este lsat deschis pentru realizarea drenajului
- indicaii date pacientului
- revine dupa 24-48 ore. Nu se las deschis mai mult pentru a evita
suprainfectarea cavitilor pulpare cu germeni din cavitatea oral.
b. tratamentul conservator propriu-zis
Sedina 2 Tratamentul mecanic i medicamentos
Tratamentul mecanic
scopul TM de canal este de a:
- debrida (desprinde) pulpa aderent de pe pereii canalului
- de a ndeprta dentina alterat, infectat de pe pereii canalului
- nu are scopul calibrrii canalului (lrgire) deoarece este deja larg
lungimea de lucru este estimat innd cont de Rx (pereii meziali sunt mai lungi)
i tolerana dureroas a pacientului (vezi mai sus)
canalele se prepar cu ace Kerr file (pil) de diensiuni mari
TM se efectueaz cu blndee i asociat cu irigaii antiseptice
Trebuie s se evite:
- ndeprtarea excesiv a dentinei de pe pereii subiri ai canalului risc de
fracturi
- evitarea lezrii resturilor pulpare vii apicale
- trecerea cu acele file dincolo de apex i lezarea esuturilor periapicale
riscul eecului procedurii de apexificare
 - folosirea de irigaii antiseptice care s nu lezeze esuturile apicale care
trebuiesc s fie menajate. Sunt recomandate irigaiile fr presiune cu lichidul
la temperatura corpului, folosirea cu pruden a hipocloritului de sodiu ca
soluie de irigaie din cauza potenialului lui toxic n special n concentraii
mari; Sunt preferate urmtoarele lichide de irigaie: ser fiziologic, ap
distilat, ap salin.
Tratamentul medicamentos:
- uscarea canalului se face cu conuri de hrtie groase eventual inversate
- obturarea canalului cu pasta de Ca (OH)2 cu ac Lentulo gros pe toat lungimea de lucru,
- presarea uoar a excesului de past de canal pe podeaua camerei pulpare
- obturaia coronar provizorie cu CIS / FOZ
- Ca (OH)2 are un efect antiseptic corespunztor astfel nct de cele mai multe ori nu este
necesar un alt tratament medicamentos
Alte medicamente: paste poliantibiotice, antiseptice cu aciune mai blnd: soluia
Walkhoff, Cresophen. Aceste antiseptice aduc beneficii doar n rare situaii de infecii
trenante, prelungite (infecie persistent, miros fetid, secreii abundente sero-
sanghinolente sau purulente).
Dezinfectantele nu sunt necesare deoarece: TM, irigatiile antiseptice si obturatia
de canal sunt suficiente pentru controlul infectiei.
b. controale periodice pentru verificarea apariiei barierei apicale:
- de obicei primul control se face la 1 lun, apoi la cte 3 luni pn la momentul la care
ar trebui s se observe apxogeneza
- pasta de canal este schimbat ori de cte ori ea se resoarbe de pe canal.
- verificarea barierei apicale se face clinic i Rx
- Clinic: se introduce un con de hrtie bland pe canal. Dac s-a realizat o barier dur
pacientul nu simte nimic i conul rmne uscat dar iese turtit iar n cazul n care nu exist
barier dur operatorul simte senzaia de moale iar pacientul simte o nepatur i conul
de hrtie iese cu snge sau serozitate i este drept.
- n acest ultim caz cnd nu a aprut bariera apical se reobtureaz cu hidroxid de calciu
pentru nc 3 luni.
- n cazul n care apexogeneza/apexificarea s-a realizat se efectueaz obturaia de canal
final cu past neresorbabil i conuri de gutaperca (condensare).
d. restauraia final
e. controale periodice clinice i radiologice.

Particularitaile de tehnic de lucru la dinii permaneni tineri cu afeciuni pulpare

apar n toate etapele tratamentului:
1. Accesul la camera pulpar
- se face mai larg fa de DP maturi deoarece camera pulpar este mai mare (ex
locul trepanarii este ceva mai apropiat de marginea incizal la incisivi)
- scop: ndeprtarea n totalitate a pulpei coronare i posibilitatea abordrii
endodontice a tuturor pereilor radiculari
2. Exciziile pulpare
- se practic excizii tranante ale pulpei cu instrumente sterile, noi i bine ascuite:
pt pulpa coronar - excavatoare/linguri Black
 pt pulpa radicular - ace tire nerf groase sau cu ace Hedstrom groase cu vrf
bont
3. Toaleta i hemostaza
- cu substane nenocive pt pulpa restant (ser fiziologic) utilizate la temperatura
corpului i fr presiune asigurndu-se un tur dar i un retur
- irigaiile antiseptice/hemostatice vor fi abundente i se fac n camera pulpar fr
presiune, lichidul trebuie s aiba temperatura corpului (forma canalelor i limitele
instrumentarului endodontic nu permite evacuarea ntregului coninut necrotic al
canalului).
- bureii sterili cu ap oxigenat trebuie s fie manipulai cu blndee, fr a
exercita presiuni pe pulpa restant
3. Tratamentul mecanic de canal
- tratamentul mecanic de canal nu vizeaz lrgirea canalului ci debridarea pulpei
aderente i a dentinei alterate de pe pereii radiculari
- odontometria trebuie s aprecieze foarte corect lungimea canalului innd cont de
particularitile morfologice ale rdcinilor (ex clinic i Rx) pt ca ulterior s nu fie
lezate esuturile vii pulpare restante sau esutul periapical
- tratamentul mecanic de canal se face cu ace Kerr file groase (50), noi combinat cu
irigaii antiseptice nenocive, abundente. La canalele cu perei divergeni apical
acele Kerr sunt introduse din partea opus peretelui radicular care trebuie s fie
prelucrat
4. Tratamentul medicamentos
- hidroxidul de calciu este un preparat cu aciune antiseptic suficient n majoritatea
situaiilor. Alte proprieti: remineralizant, neodentinogenetic, alcalinizant, calmant al
durerilor rezultate din aciditatea existent local, efect de dizolvare a detritusurilor din
canaliculele dentinare
- alte antiseptice nenocive dar active care sunt manipulate pe bulete : soluia Walkhoff
(monoclorfenol, camfor i mentol) care are proprieti antibacteriene i antifungice
dozate fracionat n timp), Cresatin, antibiotice ca Ledermix (tetraciclin i
corticosteroid) etc
- se contraindic folosirea agenilor fizici i a antisepticelor toxice ca formocrezolul,
Clumski etc
5. Obturaia de canal:
- se face cu ace Lentullo groase introduse pe lungimea de lucru msurat prin
odontometrie
- pasta de canal pe baz de hidroxid de calciu trebuie s aib consistena mai mare
(smntn mai groas) pentru a nu trece uor dincolo de apex
- se utilizeaz past de canal cu hidroxid de calciu pur sau n amestec cu ser
fiziologic, metilceluloz, ap distilat, soluie anestezic, soluie Walkhoff.
Aceasta din urma are putere antiseptic mai bun, reducnd i viteza de resorbie
a preparatului, usuca mai bine canale.
- momentul optim pentru obturaia de canal este reprezentat de: tolerana
pansamentului ocluziv, reducerea/dispariia secreiei seroase sau sero-
sanghinolente i absena mirosului fetid i a secreiei purulente
Printre materialele de obturaie de canal cu Ca(OH)2 utilizate cu succes pentru
obinerea barierei apicale se numr:
 Pulpdent care conine Ca(OH)2+metilceluloz+sulfat de bariu
Reogen Rapid (Vivadent) care conine Ca(OH)2+sulfat de bariu+oxid de
calciu+oxid de magneziu+cazein+ap distilat
Pasta Walkhoff cu Ca(OH)2 preparat extemporaneu
6. Controale periodice
- controalele clinice i radiologice se realizeaz pn la terminarea modelrii
apicale schimbndu-se periodic pasta de canal
- bariera dur apical deobicei se observ n interiorul canalului la aproximativ 3-5
mm
- uneori, n ciuda tratamentului, dei pe Rx se observ o nchidere apical complet,
totui de fapt este vorba de o punte poroas osteodentinar sau de cementoid care
nu trebuie s fie distrus la o reintervenie ulterioar pe canal.
Factorii care pot influena timpul necesar pentru obinerea nchiderii apicale:
Mrimea foramenului apical la momentul nceperii tratamentului.
Dinii cu apexuri > 2mm n diametru necesit un timp mai mare pentru
nchiderea apical
Prezena i gravitatea infeciei periapicale: prezena infeciei
periapicale (Rx) la nceputul tratamentului crete durata nchiderii
apicale dup unii autori. Infeciile periapicale grave cresc necesitatea
aplicrii unui numr mai mare de medicamente crescnd astfel perioada
necesar pentru nchiderea apical
Dinii cu simptome dureroase au un ritm mai lent n sigilarea
apical.
Frecvena cu care Ca (OH)2 este schimbat. Studiile au dovedit c
materialul trebuie s fie nlocuit cnd se resoarbe din 1/3 apical.
7. dispensarizare
- examinare clinic i Rx, luni sau ani
- schimbarea periodic a obturaiei de canal cu alta ori de cte ori pasta se resoarbe
de pe canal pn la nchiderea apexului
Succesul tratamentului este asigurat de:
- corectitudinea diagnosticului (respectarea protocolului operator)
- tratamentul adecvat (respectarea protocolului operator)
- tehnica endodontic de lucru meticuloas
- urmrire periodic.