UNIVERSITATEA ALEXANDRU IOAN CUZA DIN IASI

FACULTATEA DE FIZICA
MASTER: FIZICA APLICATA IN KINETOTERAPIE SI
RECUPERARE MEDICALA
ANALIZA KINETOTERAPIEI IN TRATAMENTUL PICIORULUI
STRAMB VARUS EQUIN CONGENITAL
Student An I: Turbatu Petronel Cristian
Pagina 1 din
CAPITOLUL 1
INTRODUCERE
Piciorul stramb congenital este una dintre cele mai frecvente malformatii ale
nounascutului,
frecventa sa fiind de 1 caz la 1000 de nou-nascuti.
Termenul de picior stramb congenital corespunde malformatiei congenitale
ce modifica
orientarea piciorului in raport cu gamba. Exista 4 directii in care piciorul
poate fi deviat in
raport cu gamba:
in extensie cu sprijin pe antepicior (equin);
in flexie dorsala;
in adductie (varus);
in abductie ( valgus).
Cel mai frecvent intalnit tip de picior stramb este piciorul varus-equin, acesta
reprezentand 80-90% din totalul cazurilor de picior stramb, fiind mai frecvent
intalnita la baieti.
Afectiunea este cunoscuta inca din antichitate, ea constituind subiectul
foarte multor
studii de-a lungul anilor, etiopatogenia bolii ne fiind inca pe deplin elucidata.
Este necesara cunoasterea aspectelor clinice si terapeutice ale piciorului
stramb varusequin
congenital pentru ca instituirea tratamentului sa fie cat mai rapida. Cu cat
diagnosticul
este pus mai devreme cu atat tratamentul instituit precoce si corect condus
va avea rezultate
bune si foarte bune.
Pagina 2 din
CAPITOLUL 2
NOTIUNI DE ANATOMIE
SI EMBRIOLOGIE
NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE
Evolutia ontogenetica a aparatului locomotor repeta in mare evolutia
filogenetica.
Ovulul fecundat se divide in prima etapa in doua sfere: una clara care prin
diviziune ulterioara
va forma celulele ectodermului si o a doua cu aspect mai intunecat care prin
diviziune
ulterioara va forma celulele endodermului.
Prin diviziune rapida se ajunge la stadiul de morula, apoi de blastula cand
apare o
cavitate centrala marginita de o membrana blastodermica alcatuita din doua
foite de celule
pavimentoase: una externa, ectodermul si o foita interna sau endodermul.
Prin diviziune ulterioara intre cele doua apare o a treia foita embrionara
numita
mezoderm, si ea impartita in doua foite: una superficiala lama muscula
cutanea care se ataseaza
fetei interioare a ectodermului formand somatopleura si alta profunda lama
fibrointestinalis
care se ataseaza fetei exterioare a endodermului si formeaza
splanhnopleura.
Dupa fixarea la uter cu ajutorul anexelor embrionare (vezicula ombilicala,
amniosul,
alantoida etc), cele trei foite ale embrionului : ectodermul, endodermul si
mezodermul
contribuie, prin diviziunea lor, la formarea aparatelor embrionare.
Aparatul locomotor se dezvolta din mezoderm, membrele putand fi
considerate axe
mezodermale acoperite de ectoderm.
Catre a-3-a saptamana pe laturile corpului embrionului apare cate o
proeminenta lineara
dispusa in axa lunga a corpului denumita linia mamara care se termina la
ambele capete cu cate
o proeminenta in forma de paleta. Ele reprezinta viitoarele membre:
mugurele toracic (in
dreptul somitelor C4-C8 si T1) si mugurele pelvin (sub insertia cordonului
ombilical, in dreptul
tuturor somitelor lombare L1-L5 si sacrale S1, S2,S3).
Catre saptamana a 5-a proeminentele sunt mai alungite si impartite in doua
segmente:
unul proximal si unul distal. Segmentele distale, care vor deveni mana sau
picior, prezinta la
marginea lor libera patru santuri longitudinale, care incep sa delimiteze
forma degetelor. Pana
in luna a-2-a degetele sunt unite printr-o membrana ceea ce face ca
picioarele sau mainile sa
aiba un aspect palmat. Uneori aceasta situatie embrionara se poate mentine
si dupa nastere
producand o diformitate congenitala ce poarta numele de sindactilie.
Catre saptamana a 6-a segmentele proximale se impart si ele in doua
formand bratul si
antebratul la membrul superior si coapsa si gamba la membrul inferior..
Aceste doua segmente
se flecteaza, formand unghiuri deschise spre trunchi. La membrele
superioare, coatele privesc
Pagina 3 din
in afara, radiusul si policele inainte, cubitusul inapoi. La membrele inferioare,
genunchii
privesc inafara, tibia si halucele inainte iar peroneul inapoi.
La inceputul lunii a 3-a membrele superioare se roteaza la nivelul
humerusului inafara
cu 90 grade , coatele ajungand sa priveasca inapoi, fetele palmare inainte si
policele inafara. In
acelasi timp membrele inferioare se roteaza,la nivelul femurului inauntru cu
90 grade,
genunchii ajung sa priveasca inainte, fetele plantare ale picioarelor inapoi,
iar halucele
inauntru. Acum dispare si membrana interdigitala.
Pe fata palmara ca si pe cea plantara apar in dreptul extremitatii distale a
metacarpienelor si a metatarsienelor si in dreptul falangei I , pernitele tactile
ce au in structura
aglomerari de receptori tactili.
In luna a 3-a apar corpul metacarpienelor si metatarsienelor, corpul
falangelor si corpul
ischionului.
In luna a 4-a apare corpul pubisului.
Intre luna a 5-a si a 6-a apare corpul calcaneului.
In luna a 7-a apare corpul talusului.
In luna a 9-a, in vecinatatea nasterii, apar doua puncte de osificare: unul
pentru epifiza
distala a femurului si altul pentru epifiza proximala a tibiei denumite puncte
Beqlard.
Celelalte puncte de osificare apar dupa nastere: pentru epifizele oaselor
lungi, pentru
extremitatile metacarpienelor si metatarsienelor, extremitatile falangelor,
pentru toate oasele
carpiene si pentru toate tarsienele (cu exceptia corpului calcaneului si al
talusului).
Osteogeneza . Osul-organ, ca si celelalte organe ale aparatului locomotor,
provine din
mezenchim, tesut embrionar alcatuit din celule stelate, viitoare histiocite,
care innoata in
substanta fundamentala primitiva fluida. Prin anastomozarea acestor celule
tinere apare primul
tesut conjunctiv sub forma de tesut mucos reticulat. Functiile principale ale
acestui tesut sunt de
a conexa, de a lega celulele intre ele, de aceea poarta numele de tesut de
colagen.
Tesutul osos este tesut conjunctiv specializat alcatuit dintr-o parte organica si
una
minerala.
In cursul osteogenezei histiocitele din tesutul mucos reticulat pot evolua pe
linia
formarii de celule mature:
profibroblasti-fibroblasti-osteoblasti-osteociti-osteoclasti, pe aceasta schema
realizandu-se osificarea fibroasa, predominenta la oasele plate si la nivelul
periostului.
Oaselor lungi le asigura cresterea in grosime;
procondroblasti- condroblasti-osteoblasti- osteociti-osteoclasti, realizandu-se
osificarea
encondrala care predomina la oasele lungi.
Pagina 4 din
Modelele cartilaginoase apar in viata intrauterina inainte de organizarea
retelei
vasculare a osului. Cartilagiul este lipsit de vase si se hraneste prin imbibitie.
Cu timpul, incep
sa se insinueze vasele sanguine. In punctele unde incep sa fie irigate de
sange, apar punctele de
osificareDigby, cel care a dat o lege: primul punct de osificare apare putin
mai jos de terminatia
arterei hranitoare, la un nivel ideal, acolo unde linia mediana se intalneste cu
prelungirea
directiei acelei artere.
Aparitia punctelor de osificare, formand diafize si epifize de exemplu,
corespunde si
interventiei factorilor mecanici (dezvoltarea tensiunilor hidrostatice).
Singurele teritorii ce
raman cartilaginoase la copii si tineri si care continua sa se dezvolte sunt
metafizele, unde
continua sa functioneze cartilajele de crestere care asigura, pana la
inchiderea lor, cresterea
osului lung in lungime.
Organizarea structurala a osului-organ se face sub influenta fortelor
musculare iar
trabeculele osoase incep sa se dispuna traiectorial numai dupa aparitia
contractiilor musculare.
Artrogeneza. Articulatiile provin din aceleasi modele sau mulaje
cartilaginoase sau
fibroase din care provin si oasele. La inceput sunt fixe (sinartroze) si sunt
formate dintr-un
conglomerat de celule mezenchimale asezate intre modelele fibroase sau
cartilaginoase ale
viitoarelor piese osoase. Pe masura aparitiei tesutului osos in aceste
machete, zona dintre cele
doua epifize pe cale de formare va suferi o transformare fibroasa,
cartilaginoasa sau
fibrocartilaginoasa si in ea se vor face miscari reduse, provocate de fortele
mecanice (presiuni
si tractiuni). Sinoviala se formeaza intre a 5-a si a 7-a saptamana, din tesutul
mezenchimal, in
cavitatile interzonale ale viitoarelor articulatii.
Trecerea la articulatiile semimobile (amfiartroze) se face prin aparitia fortelor
de
forfecare in mijlocul articulatiilor unde apar mici cavitati umectate cu lichid.
Cu cat fortele sunt
mai intense, cu atat mai mult se va transforma mica despicatura centrala din
amfiartroza intr-o
cavitate virtuala ca in diartoza si mobilitatea va fi mai mare.
De la aparitia si pana la desavarsirea cresterii, chiar si dupa aceea,
articulatiile sufera
modificari plastice continue.
Nivelul de insertie al muschilor periarticulari are un rol preponderent in
modelarea
extremitatilor oaselor.
Miogeneza. Muschii striati se formeaza de asemenea din mezenchim, din
portiunea
mijlocie a foitei interne a somitului, in zona unde are loc procesul de
diferentiere a
mezodermului in mioblaste, intreaga regiune luand numele de miotom sau
miomer. Miomerele
formeaza centurile musculare si sunt despartite de formatiuni
mezenchimatoase, numite
miosepte din care vor proveni despartitoarele conjunctive ale muschilor.
Pagina 5 din
Muschii pentru extremitatile libere ale membrelor provin din mezenchimul
splanhnopleural care initial se dispune in lungul axului membrelor ca
material premuscular
nesegmentat pana in luna a 3-a cand incep sa apara mai intai m. extensori,
apoi m. flexori.
La jumatatea luniia 4-a muschii membrelor incep sa se contracte, miscari
simtite de
viitoarea mama.
Anomaliile de dezvoltare ale membrelor au la baza o serie complexa de
factori intre
care: radiatiile, factori genetici, virusurile (rujeolic, rubeolic, gripal daca
actioneaxa asupra
mamei in intervalul dintre saptamanile 4-8, deci in perioada embrionara
,crescand riscurile
aparitiei unei anomalii congenitale) si alte boli ale mamei ca: sifilisul,
eritroblastoza, SIDA,
medicamente calmante ca Talidomid.
2.2. ANATOMIA PICIORULUI
Piciorul trebuie privit ca o structura complexa, alcatuita din diferite
formatiuni
anatomice interdependente.
2.2.1. SCHELETUL PICIORULUI
Scheletul este format din 26 de oase (fara oasele sesamoide) care se imbina
intr-un
sistem arhitectonic, fiind legate intre ele, sau mentinute prin ligamente sau
formatiuni fibroase,
relativ scurte, dar foarte puternice, care realizeaza astfel 32 de articulatii.
Cele 26 de oase scurte care alcatuiesc piciorul sunt dispuse in trei grupe
distincte si
anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene si 14 falange.
Pagina 6 din
OASELE TARSIENE
Pagina 7 din
Cele 7 oase tarsiene sunt: astragalul(talusul) si calcaneul (care alcatuiesc
tarsul
posterior), scafoidul, cele 3 oase cuneiforme si cuboidul (care alcatuiesc
tarsul anterior)
ASTRAGALUL (TALUSUL) este situat intre pensa bimaleolara tibio-peroniera si
calcaneu, fiind alcatuit posterior dintr-un corp care reprezinta mai mult de
4/5 din os, un gat
scurt si anterior dintr-un cap rotunjit. Fata lui superioara este reprezentata de
mosorelul
astragalian, ca un sant median putin adancit si 2 versante care se
articuleaza cu tibia si
peroneul. Fata lui inferioara prezinta 2 fatete articulare pentru calcaneu; una
antero-interna, alta
postero-externa. Fata externa a astragalului se articuleaza proximal cu
peroneul, iar distal
prezinta o apofiza pentru insertia ligamentului peroneo-astragalian anterior.
Fata interna se
articuleaza proximal cu maleola tibiala, iar distal prezinta o suprafata
rugoasa pentru insertia
ligamentului lateral intern al gleznei. Fata anterioara a capului astragalian
este rotunjita si se
articuleaza cu cavitatea glenoida a scafoidului. Fata posterioara prezinta in
partea ei interna un
sant, prin care aluneca flexorul propriu al halucelui. Baza externa a santului,
mai accentuata
rezulta din unirea osului trigon al lui Bardeleben cu astragalul. Pe ea se
insera ligamentu
peroneo astragalian posterrior al gleznei si ligamentul posterior al
articulatiei astragalocalcaneene.
CALCANEUL este cel mai voluminos os al tarsului situat sub astragal. Are o
functie
statica, el fiind platforma osoasa care sustine talusul. Calcaneul are o forma
neregulata,
prismatic dreptunghiulara cu axul mare orientat antero-posterior, putandu-i-
se descrie 3 fete.
Fata superioara( fata articulara) prezinta 3 fatete articulare pentru talus. Fata
inferioara
(fata plantara), fata de sprijinn este neregulata si prezinta trei tuberozitati:
doua posterioare,
pentru insertia aponevrozei plantare superioare , si una anterioara. Fata
externa prezinta un
tubercul, doua santuri prin care aluneca tendoanele scurtului si lungului
peronier si o suprafata
rugoasa pentru insertia ligamentului peroneo-calcanean. Fata interna
prezinta o apofiza
(sustentaculum tali) care se sprijina fata interna a astragalului numeroase
santuri prin care trec
spre planta tendoanele si pachetele vasculo-nervoase ale lojei posterioare a
gambei. Fata
anterioara prezinta o suprafata articulara pentru cuboid. Pe fata posterioara,
in jumatatea distala
se insera tendonul lui Ahile.
Pagina 8 din
CUBOIDUL este situat inaintea calcaneului intre acesta si bazele ultimelor
doua
metatarsiene.
SCAFOIDUL este situat medial fata de cuboid. Se articuleaza posterior cu
capul
astragalului si anterior cu fetele posterioare ale celor trei cuneiforme.
CUNEIFORMELE in numar de trei, au forma unor colturi (de unde si numele
lor)
introduse intre scafoid, cuboid si bazele ultimelor patru metatarsiene.
Pagina 9 din
OASELE METATARSIENE
De pe fata anterioara a oaselor tarsului, anterior se intind inainte si in
evantai cele 5
metatarsiene. Sunt oase lungi care prezinta o extremitate proximala, numita
baza, un corp si o
extremitate distala numita cap. Se numeroteaza dinauntru in afara de la 1 la
5.
FALANGELE
Falangele sunt oase lungi si prezinta: o extremitate proximala (baza), un corp
si o
extremitate distala ( cap).
Fiecare metatarsian se continua cu trei falange cu exceptia primului
metatarsian, care se
continua numai cu 2 falange. Falangele alcatuiesc scheletul degetelor
piciorului. Fiecare deget
are astfel 3 falange, afara de haluce,care are numai doua. Numerotarea lor
se face astfel: prima
falanga- proximala, a doua falanga- mijlocie, a treia falanga- distala.
2.2.2. MUSCHII PICIORULUI
Muschii piciorului sunt dispusi in patru regiuni distincte, una dorsala si trei
plantare:
interna (mediala), mijlocie si externa ( laterala).
MUSCHII REGIUNII DORSALE
In regiunea dorsala se gaseste un singur muschi - pediosul. (scurt extensor al
halucelui.
Acesta se insera pe partea antero-superioara a calcaneului, se indreapta
inainte si inauntru, se
imparte in patru fascicule musculare, continuate cu un tendon subtire, care
se insera pe primele
patru degete. Insa in timp ce primul tendon se insera direct pe baza primei
falange a halucelui,
celelalte trei se insera pe tendoanele corespunzatoare ale lungului extensor
comun al degetelor.
Pagina 10 din
Pediosul este un muschi sinergic al lungului extensor comun al degetelor (de
unde vine
si numele de scurt extensor al degetelor) si extinde primele patru degete pe
metatarsiene.
MUSCHII PLANTEI sunt dispusi in trei loji: mediala, mijlocie si laterala.
MUSCHII LOJEI MEDIALE actioneaza asupra halucelui si contribuie la formarea
boltii plantare.
Muschiul abductor al halucelui este cel mai superficial muschi al regiunii. Are
originea
pe tuberculul medial al calcaneului, pe retinaculul flexorilor, pe fata profunda
a aponevrozei
plantare si pe septul intermuscular, care il separa de muschiul flexor al
degetelor. Uneori pot
exista unele fibre care se insera pe navicular si cuneiformul medial. Tendonul
sau cu directie
anterioara delimiteaza canalul calcanean. Insertia este pe fata mediala a
bazei falangei
proximale.
Actiune: este abductor al halucelui si contribuie la mentinerea boltii plantare.
Muschiul scurt flexor al halucelui are originea pe partea mediala a fetei
inferioare a
cuboidului, cuneiformului lateral si pe tendonul de insertie al muschiului tibial
posterior. Este
acoperit de muschiul abductor al halucelui al carui tendon se uneste cu
fasciculul medial al
muschiului scurt flexor al halucelu si contine sesanoidul medial. Fascicul
lateral al muschiului
scurt flexor al halucelui se uneste cu tendonul muschiului adductor al
halucelui si contine
sesanoidul lateral. Acest fascicul este descris uneori ca primul muschi
interosos plantar. Printre
cele doua fascicule trece tendonul muschiullui flexor lung al halucelui.
Insertia este pe falanga
proximala a halucelui.
Actiune: flexor al halucelui si rol in mentinerea boltii plantare
Muschiul adductor al halucelui are originea prin doua capete:
Pagina 11 din
capul oblic pe cuboid , pe baza metatarsienelor 2-4, pe teaca muschiului
peronier lung
si pe marele ligament plantar,
capul transvers pe capsulele ultimelor trei, patru articulatii metatarso-
falangiene, pe
ligamentele metatarsofalangiene corespunzatoare si pe ligamentul
metatarsian transvers
profund. Muschiul ocupa planul profund al regiunii mijlocii, dar tendonul sau
se afla in loja
mediala in raport cu halucele de baza caruia se apropie cele doua fascicule
realizand un unghi
deschis inafara. Acopera muschii interososi, fiind acoperit de de ceilalti
muschi ai regiunii
plantare mijlocii.
Actiune: este flexor al falangei proximale si adductor al halucelui. Prin
fasciculul
transvers are rol in mentinerea boltii transverse a piciorului apropiind
degetele de axul
piciorului.
MUSCHII LATERALI AI PLANTEI
Muschiul abductor al degetului mic este cel mai superficial muschi al lojei
laterale a
plantei. Are originea pe tuberculul lateral al calcaneului, pe fata inferioara a
acestuia, medial de
aceasta tuberozitate, pe aponevroza plantara si pe septul intermuscular,
care-l separa de
muschiul flexor scurt plantar. Muschiul este situat in lungul marginii laterale a
piciorului,
acoperind muschiul accesor al lungului flexor, muschiul flexor al degetulu
mic, teaca plantara a
muschiului lung peronier si ligamentul calcaneocuboidian. Se insera pe fata
laterala a bazei
falangei proximale.
Actiune: este flexor al falangei proximale si abductor al degetului mic
Pagina 12 din
Muschiul scurt flexor al degetului mic are originea pe teaca plantara a
muschiului lung
peronier si pe fata plantara a bazei metatarsianului 5. Este situat sub
muschiul abductor al
degetului mic si acopera metatarsianul 5 si spatiul 4 interosos. Fibrele
musculare au directie
anterioara, iar tendonul sau se insera pe fata laterala a bazei falangei
proximale a degetului mic.
Actiune: este flexor al degetului mic.
MUSCHII LOJEI MIJLOCII
Muschiul scurt flexor al degetelor este superficial intins intre calcaneu si
ultimele patru
degete. Are originea pe tuberculul medial al calcaneului, pe aponevroza
plantara si pe septurile
intermusculare plantare. El acopera muschii lung flexor al degetelor, flexor
accesor lombricalii
si manunchiurile vasculonervoase plantare, Fibrele musculare au directie
anterioara intre
muschiul abductor al halucelui situat medial si abductor al degetului mic ,
situat lateral si se
imparte in patru fascicole care se continua cu cate un tendon pentru ultimele
patru degete. In
dreptul falangei proximale fiecare tendon de insertie este perforat de
tendonul corespunzator al
Pagina 13 din
muschiului lung flexor al degetelor. Insertia se face la baza falangei a doua a
ultimeelor pateru
degete.
Actiune: este flexor al falangei a doua pe falanga intai a degetelor 2-5 si a
falangei 1 pe
metatarsiene.
Muschiul flexor accesor, are forma patrulatera si ocupa planul al-2-lea al
regiunii
plantare mijlocii. Are originea prin doua fascicole; - medial s lateral.
Fascicolul medial are
originea pe fata mediala a calcaneului langa tuberozitatea mediala; fascicolul
lateral, pe fata
inferioara a calcaneului , langa tuberozitatea laterala. Intre cele doua
fascicole de origine se afla
ligamentul plantar lung. El se gaseste sub muschiul scurt flexor scurt flexor
plantar si acopera
calcaneul si ligamentul cuboidian. Insertia este marginea laterala a
tendoanelor muschiului lung
flexor al degetelor. El trimite prelungiri fibroase pentru tendoanele degetelor
2-4.
Actiune: este ajutator al muschiului lung flexor al degetelor. Prin oblicitatea
fibrelor
sale, el corecteaza oblicitatea muschiului lung flexor al degetelor si
contribuie la efectuarea
miscarilor degetelor in plan anteroposterior
MUSCHII LOMBRICALI
Sunt in numar de patru dispusi intre tendoanele muschilor lung flexor al
degetelor,
primul fiind numerotat cel medial. Originea lor este prin cele doua capete pe
tendoanele vecine
ale muschiului lung flexor al degetelor, inafara de lombricalul medial, care
are originea numai
pe marginea mediala a tendonului destinat degetului 2. Muschii lombricali
sunt acoperiti de
muschiul scurt flexor al degetelor. Intre ei trece manunchiul vasculonervos
plantar lateral. El
acopera muschii adductor al halucelui si interososi plantari. Insertia se face
printr-un tendon pe
fetele mediale ale ultimelor patru articulatii metatarsofalangiene, pe
prelungirile tendinoase ale
muschiului lung extensor al degetelor, pe fetele dorsale ale falangelor
proximale participand
printr-o prelungire dorsala la formarea apoonevrozei dorsale a degetelor.
Pagina 14 din
Actiune: fac flexia falangelor proximale pe metatarsiene si le extind pe
celelalte doua
prin insertiile lor pe tendoanele lungului extensor al degetelor.
MUSCHII INTEROSOSI AI PICIORULUI
Sunt impartiti in doua grupe: plantari si dorsali.
MUSCHII INTEROSOSI PLANTARI
Sunt in numar de trei pentru ultimele trei spatii interosoase, ocupand
jumatate din
spatiul interosos corespunzator. Ei se insera superior numai pe un
metatarsian, iar inferior pe
fata mediala a falangei proximale. Au originea pe bazele si fetele mediale ale
corpurilor
metatarsienelor 3-5, fetele lor planttare corespund tendoanelor muschilor
flexor lung al
degetelor, adductor al halucelui, arcadei arteriale plantare si ramurii
profunde a nervului plantar
lateral. Insertia lor se face pe fetele mediale ale bazelor falangelor proximale
ale degetelor 3-5
si pe tendoanele muschiului lung extensor al degetelor.
Actiune: sunt flexori ai falangelor proximale a degetelor 3-5 si extensori ai
celorlalte
doua, adductori ai degetelor.
MUSCHII INTEROSOSI DORSALI
Sunt in numar de 4 situati in cele 4 spatii interosoase pe care le ocupa in
intregime.
Originea este pe fetele care se privesc ale ambelor metatarsiene invecinate.
In unghiul dintre
capetele de origine ale ultimilor trei muschi interososi dorsali trec ramuri
perforante care se
anastomozeaza cu artera dorsala a piciorului; printre capetele primului
muschi interosos dorsal
intra in planta portiunea terminala a arterei dorsale a piciorului.. Insertia se
face pe marginea
opusa axului piciorului a bazelor falangelor proximale si pe tendoanele
muschiului lung
Pagina 15 din
extensor al degetelor. Astfel primul muschi interosos dorsal se insera pe fata
mediala a
degetelui 2, iar ceilalti pe fetele laterale ale degetelor 2-4.
Actiune: sunt flexori ai falangelor proximale si extensori ai celorlalte doua
falange si
abductori ai degetelor.
2.2.3. VASCULARIZATIA PICIORULUI
ARTERA DORSALA A PICIORULUI
Reprezinta prelungirea arterei tibiale anterioare pe fata dorsala a piciorului
de la nivelul
retinaculului extensorilor, pana la extremitatea proximala a primului spatiu
interosos, prin care
patrunde vertical in planta, terminandu-se in arcul vascular plantar.
Linia de proiectie a arterei uneste un punct situat la jumatatea liniei
bimaleolare
anterioare cu primul spatiu interosos.
Este situata superficial, initial sub retinaculul extensorilor, iar mai distal
acoperita
numai de fascia dorsala a piciorului si piele.
Aceasta permite usor palparea ei pe planul dur osos, peste care se
proiecteaza (talusul,
navicularul si cuneiformul medial).
Medial de ea se afla tendonul muschiului extensor scurt al halucelui.
Pagina 16 din
Lateral vine in raport cu tendonul pentru degetul al doilea al muschiului
extensor lung
al degetelor.
Artera este insotita de doua vene satelite, vase linfatice si ramura terminala
a nervului
peronier profund situat medial de ea.
Din artera dorsala a piciorului iau nastere urmatoarele ramuri:
Artera tarsiana laterala se desprinde lateral, la nivelul capului talusului, apoi
se
indreapta lateral pe sub tendoanele muschiului extensor scurt al degetelor
pana la nivelul osului
cuboid unde se anastomozeaza cu artera arcuata si maleolara antero-
laterala. Vascularizeaza
articulatiile laterale ale piciorului.
Arterele tarsiene mediale sunt 2-3 ramuri care se ramifica pe marginea
mediala a
piciorului anastomozandu-se cu arterele retelei maleolare mediale.
Artera arcuata ia nastere din artera dorsala a piciorului la nivelul
cuneiformului medial,
apoi descrie un arc de cerc spre lateral, peste bazele metatarsienelor,
trecand pe sub tendoanele
muschilor extensori lung si scurt ale degetelor., terminandu-se la nivelul
marginii mediale a
piciorului anastomozandu-se cu artera laterala a tarsului
Din convexitatea arcului se desprind 3 artere metatarsiene dorsale care
parcurg spatiile
interosoase 2, 3, 4 peste muschii interososi dorsali.
Artera metatarsiana a primului spatiu este de obicei ramura directa din
artera dorsala a
piciorului si furnizeaza ramuri digitale pentru haluce si fata mediala a
degetului 2.
Artera digitala dorsala pentru marginea laterala a degetului 5 poate proveni
din artera
arcuata sau din ultima artera metatarsiana dorsala. La nivelul comisurilor
degetelor fiecare
artera metatarsiana dorsala se divide in cate doua artere digitale dorsale
pentru fetele adiacente
a doua degete alaturate.
Intre arterele metatarsiene dorsale si arcul plantar se realizeaza o
anastomoza puternica
la polul proximal, al spatiului interosos prin intermediul unei ramuri plantare
oprofunde, iar la
nivelul polului distal este o anastomoza similara cu arterele distale plantare.
ARTERA TIBIALA POSTERIOARA
Artera tibiala posterioara participa la formarea axului vasculo-nervos al
gambei intins
intre arcul tendinos al muschiului solear si santul retromaleolar medial.
Strabate loja posterioara a gambei, intre grupul muscular superficial si
profund, iar la
nivelul santului retromaleolar medial se divide in arterele plantare mediala si
laterala.
Artera coboara paralel cu marginea mediala a tendonului calcanean, dar intr-
un plan
anterior. In santul retromaleolar medial artera este acoperita de retinaculul
muschilor flexori si
Pagina 17 din
de muschiul adductor al halucelui, fiind situata posterior de tendoanele
muschilor tibial
posterior si flexor lung al degetelor si anterior de tendonul muschiului flexor
lung al halucelui.
RAMURI
Ramurile calcaneene iau nastere in spatiul retromaleolar, chiar deasupra
bifurcatiei
arterei tibiale posterioare. Perforeaza retinaculul flexorilor si se distribuie pe
fata mediala a
calcaneului intrand in structura retelei arteriale a calcaneului.
ARTERA PERONIERA
Este cea mai voluminoasa ramura a arterei tibiale posterioare. Coboara oblic
spre
fibula, fiind culcata pe muschiul tibial posterior si flexor lung al halucelui.
In partea inferioara a gambei artera perforeaza muschiul flexor lung al
halucelui pentru
a patrunde inapoia sindesmozei tibio-fibulare, sub tendoanele muschilor
peronieri, unde se
termina ramificandu-se pe fata laterala a calcaneului.
Ramura perforanta are originea in treimea distala a gambei si strabate
membrana
interosoasa deasupra maleolei laterale, patrunzand in regiunea anterioara a
gambei, unde este
asezata profund de muschiul lung extensor al degetelor si al treilea peronier.
Coboara anterior de sindesmoza tibio-fibulara si se termina in reteaua
maleolara
laterala, anastomozandu-se cu artera laterala a tarsului. Iriga muschii cu
care vine in raport,
maleola fibulei cu tegumentele vecine si sindesmoza tibio-fibulara. Poate
uneori sa inlocuiasca
artera dorsala a piciorului, caz in care este mai voluminoasa.
Ramuri calcaneene reprezinta ramurile terminale ale arterei peroniere,
distribuindu-se
pe fata posterioara si laterala a tuberozitatii calcaneene, unde se
anastomozeaza cu ramuri
similare din artera tibiala posterioara, pentru a forma o retea vasculara
abundenta posterior de
calcaneu numita reteaua calcaneana.
ARTERA PLANTARA MEDIALA
Reprezinta ramura de bifurcatie mediala, mai subtire a arterei tibiale
posterioare.
Coboara in planta lateral de muschiul adductor al halucelui, insotita de
nervul plantar
medial situat lateral de ea.
Dupa ce incruciseaza tendonul muschiului flexor lung al degetelor, se aseaza
in
interstitiul dintre muschii adductor al halucelui si scurt flexor al halucelui,
ajungand distal pana
la baza primului metatarsian. Aici sau la distante variabile, artera plantara
mediala se divide in
doua ramuri terminale:
Ramura profunda, care se angajeaza in planul profund al plantei,
anastomozandu-se cu
ramura omonima din artera dorsala a piciorului.
Pagina 18 din
Ramura superficiala parcurge superficial muschiul adductor al halucelui, iar
la nivelul
insertiei muschiului, pe fata mediala a primului deget contribuie la formarea
arterei digitale
plantare mediale a halucelui.
Artera plantara mediala impreuna cu doua vene satelite si nervul plantar
medial
formeaza pachetulvasculo-nervos al lojei mediale a plantei
ARTERA PLANTARA LATERALA
Reprezinta ramura de bifurcatie laterala a arterei tibiale posterioare.
Continua traiectul arterei tibiale posterioare mergand oblic catre baza
metatarsianului 5,
insotita de doua vene satelite si avand medial de ea nervul plantar lateral..
In aceasta prima
parte a traiectului, artera este superficiala.
De la nivelul metatarsianului 5, artera se arcuieste medial catre primul spatiu
interosos,
unde se anastomozeaza cu partea terminala a arterei dorsale a piciorului ,
pentru a inchide arcul
plantar. Acesta reprezinta segmentul distal convex al arterei plantare
laterale, situat profund in
planta, intre muschii interososi plantari si partea oblica al muschiului
adductor al halucelui.
La origine, artera plantara laterala se afla intre calcaneu si muschiul
adductor al
halucelui, apoi se angajeaza in interstitiul dintre muschiul patrat al plantei si
flexor scurt al
degetelor, iar in partea laterala intre acestia si muschiul adductor al
degetului mic.
Da ramuri musculare pentru muschii plantari centrali si laterali, ramuri
superficiale
pentru tegumentul lateral al plantei si ramuri anastomotice pentru arterele
arcuata si tarsiana
laterala.
Din arcul plantar iau nastere urmatoarele artere:
Ramuri perforante in numar de trei patrund prin polul proximal al ultimelor 3
spatii
interosoase, anastomozandu-se cu arterele metatarsiene dorsale
corespunzatoare.
Arterele metatarsiene plantare sunt reprezentate de 4 artere longitudinale,
situate in axul
fiecarui spatiu interoos,indreptandu-se distal spre zona comisurala a
degetelor.
In apropiere de segmentul terminal, arterele metatarsiene dau nastere la o
ramura
perforanta distala, care strabate partea distala a spatiului interosos, pentru a
se termina cu artera
metatarsiana dorsala corespunzatoare.
Din prima artera metatarsiana ia nastere o ramura pentru fata mediala a
halucelui, iar
ramura pentru fata laterala a degetului mic pleaca chiar din segmentul initial
al arcului plantar.
Segmentele arteriale situate intre originea ramului perforant distal si
bifurcatia
terminala a arterei maleolare plantare poarta numekle de artere digitale
ccomune plantare.
2.2.3.1 VENELE PICIORULUI
VENELE SUPERFICIALE
Pagina 19 din
Pe partea dorsala a piciorulului exista vene digitale dorsale, care prin venele
interdigitale se anastomozeaza cu venele plantare. Venele digitale dorsale se
unesc formand
venele metatarsiene dorsale ale piciorului. Acestea prin confluare formeaza
arcul venos dorsal
al piciorului.
Proximal aceste vene se anastomozeaza, formand reteaua venoasa
superficiala plantara
ce trimite sangele in arcul venos dorsal al piciorului prin venele interdigitale
si prin vase mici,
care ocolesc marginile piciorului. Din partea laterala a arcului venos dorsal al
piciorului sangele
este drenat in vena safena mare, partea mediala a arcului venos dreneaza
sangele in vena safena
mica.
VENELE PROFUNDE
Incep la nivelul fetei plantare si dorsale a piciorului. La nivelul regiunii
plantare, sub
aponevroza plantara exista vene digitale plantare, care se continua cu patru
vene metatarsiene
plantare, din care pornesc vene intermetatarsiene, care se anastomozeaza
cu venele digitale
dorsale. Venele metatarsiene plantare formeaza prin conflexare arcul venos
plantar, care se
continua cu venele plantare mediale si laterale, care se unesc posterior de
maleola mediala
formand venele tibiale posterioare.
2.2.4 INERVATIA PICIORULUI
NERVUL SAFEN
Este ramura cea mai lunga a nervului femural si in acelasi timp cel mai lung
nerv
periferic din organism..
Numele lui vine de la faptul ca este satelit al venei safene mari la nivelul
gambei. Se
afla impreuna cu vasele femurale in teaca lor.
In dreptul fetei mediale a genunchiului perforeaza fascia gambei si devine
nerv satelit al
venei safene mari, impreuna cu care coboara pe fata mediala a gambei si a
piciorului pana in
dreptul halucelui.
Din nervul safen se desprind ramurile cutanate mediale ale gambei, in numar
de 2 (una
anterioara si alta posterioara), provin din bifurcatia nervului safen in treimea
inferioara a
gambei si asigura inervatia pielii de la nivelul fetei mediale a gambei si
piciorului.
NERVUL TIBIAL
Ramura de bifurcatie mediala a nervului ischiatic. Este cel mai lateral si
superficial
element al manunchiului vasculo-nervos popliteu artera poplitee fiind situata
cel mai medial. Si
cel maui profund.
Pagina 20 din
In treimea distala a gambei se afla mai superficial, fiind situat medial de
tendonul
muschiului triceps (tendonul lui Ahile), apoi patrunde in santul retromaleolar
medial unde se
bifurca in ramurile sale terminale: nervii plantari medial si lateral
In santul retromaleolar medial nervul tibial este situat intre tendoanele
muschilor flrxor
lung al degetelor (anterior) si flexor lung al halucelui (posterior). Medial, la
acest nivel se afla
retinaculul flexorilor.
Ramuri:
Nervul cutanat sural medial se desprinde din nervul tibial in fosa poplitee,
ocoleste
posterior maleola fibulei, terminandu-se pe marginea laterala a picioruluib
sub numele de
nervul cutanat dorsal lateral din care se desprind nervii digitali dorsali pentru
fata laterala a
degetului 4 si fetele laterale si mediale ale degetului 5
Nervul plantar medial are originea in nervul tibial la nivelul canalului
calcanean medial,
inapoia tendoanelor muschilor tibial anterior si flexor lung al degetelor fiind
acoperit la acest
nivel de retinaculul flexorilor. In continuare este acoperit de muschiul
adductor al halucelui,
trecand apoi in interstitiul dintre muschii adductor al halucelui si scurt flexor
al degetelor, unde
se afla lateral de artera plantara mediala.. Da ramuri pentru muschii
adductor al halucelui, scurt
flexor al halucelui, primii doi muschi lombricali, muschiul flexor scurt al
degetelor, muschiul
patrat al plantei, pentru articulatiile tarsiene, cat si nervul digital plantar
pentru fata mediala a
halucelui.. Nervul plantar medial se termina prin trei nervi digitali plantari
comuni , situati in
primele trei spatii interosoase, intre aponevroza plantara si muschiul scurt
flexor al degetelor..
Se impart in nervi digitali plantari proprii pentru fetele care se privesc ale
primelor patru
degete.
Nervul plantar lateral de la originea sa din nervul tibial, la nivelul canalului
calcanean
medial, se indreapta spre lateral impreuna cu artera plantara laterala, spre al
5-lea metatarsian
impreuna cu artera plantara laterala trece intre muschii adductor si flexor al
degetului 5. In
acest interstitiu se bifurca in ramurile sale terminale superficiala si profunda.
Ramura superficiala se imparte in nervii digitali plantari comuni din caree
desprind
nervii digitali plantari proprii destinati fetei laterale a degetului 4 si fetelor
mediala si laterala
ale degetului 5.
Ramura profunda se afla in profunzimea lojei plantare mijlocii intre muschiul
scurt
flexor al degetelor si patrat plantar fiind insotita in traiectul sau de arcul
plantar al arterei
plantare laterale. Din aceasta ramura se desprind ramuri pentru muschii
interososi plantari si
dorsali, lombricali 3 si 4, muschiul adductor al halucelui, articulatiile vecine si
uneori, ramuri
pentru muschiul patrat al plantei
Pagina 21 din
Rolul motor
Nervul tibial inerveaza muschii flexori ai gambei (triceps sural) si piciorului
(muschiul
flexor lung al degetelor si flexor lung al halucelui), muschii adductori si cei
care fac inversia
(muschiul tibial posterior), toti muschii din regiunea plantara a piciorului
Rolul senzitiv
Teritoriul senzitiv corespunde fetei posterioare a gambei, tegumentului
calcaiului fetei
dorsale a degetului 5, fetei dorsale din jumatatea laterala a degetului 4,
marginea laterala a
piciorului si tegumentului fetei plantare a labei piciorului.
CAPITOLUL 3
STATICA SI BIOMECANICA PICIORULUI
3.1 STATICA PICIORULUI
Pagina 22 din
Analiza staticii piciorului incepe cu analiza boltii plantare.
BOLTA PLANTARA
Rezulta din torsiunea metatarsienelor care, in ortostatism, cu cele doua
picioare
apropiate, formeaza o cupola care poarta greutatea variabila a corpului,
structura ce are linii de
forta si puncte de sprijin variabile. Datorita acestor necesitati, apare si o
bolta plantara
orizontala, bolta intarita prin legaturi intre punctele de sprijin. Forma
cuneiforma a oaselor si
legaturile dintre ele intaresc bolta. Legaturile sunt reprezentate de:
ligamentele interosoase;
muschii scurti plantari;
muschii lungi ai gambei, in special peronierul lung si tibialul posterior, care
actioneaza
pe punctele de insertie si au rol de chinga prin tendoaneloe lor;
aponevroza plantara - care leaga pilonii de sprijin si nu permite departarea
lor: pe
masura ce greutatea corpului creste aponevroza plantara devine tot mai
puternica deoarece
elasticitatea acesteia creste progresiv.
De fapt, bolta plantara este o structura complexa, ea cuprinzand doua bolti
lungi;
interna si externa, si o bolta scurta- bolta transversala anterioara
BOLTA INTERNA trece prin calcaneu-astragal-scafoid - cele trei
cuneiformemetatarsianul
1, fiind sustinuta de mai multe elemente anatomice:
aponevroza plantara intarita;
ligamentul calcaneoscafoidian plantar;
tendoanele muschilor lung flexor al halucelui, tibialul posterior, lungul
peronier;
ligamentele si capsulele fiecarei articulatii;
BOLTA EXTERNA trece prin calcaneu, cuboid, metatarsienele 4 si 5.
Sustinerea
acestei bolti este asigurata de participarea capului astragalului, scafoid si
cuneiformul 3.
Punctul cel mai inalt al boltii este articulatia calcaneo-cuboidiana. In cazul
cresterii greutatii
corpului punctul de distributie al sarcinii se muta anterior, la nivelul
articulatiei tarsometatarsiene,
in acest caz cuboidul devine punctul cel mai inalt.
BOLTA TRANSVERSALA scurta, de la marginea externa a plantei, prin cuboid,
cunneiformul 2, pana la marginea interna a plantei( cuneiformul 2). Dupa unii
autori exista si o
bolta transversala mai mica, paralela cu prima, care trece prin capetele
metatarsiuenelor.
Transmiterea tensiunilor implica participarea acestor structuri. Greutatea
corpului se
transmite numai prin tibie catree astragal si de la acesta se imparte
transmitandu-se catre
calcaneu si antepicior( scafoid si cuboid). Suprafata articulara a extremitatii
inferioare a tibiei
Pagina 23 din
reprezinta sistemul de sustinere , iar pensa maleolara reprezinta sistemul de
directie al gleznei.
Maleola externa, mai joasa face cu cea interna o linie in unghi de 25-30 de
grade cu orizontala.
Maleola externa impiedica deviatia piciorului fiind osul principal al
piciorului.
Piciorul se poate imparti in ante si retropicior, limita dintre ele fiind
reprezentata de
articulatia Lisfranc( articulatia intertarso-metatarsiana). Retropiciorul este
format din cele 7
oase tarsiene si articulatiile intertarsiene functional retropiciorul se asociaza
cu glezna.
Retropiciorul este un segment relativ fix si solitar. Antepiciorul este format
din metatarsiene si
degete, la care se adauga articulatiile intermetatarso-falangiene si
interfalangiene. Antepiciorul
este foarte mobil si foarte rezistent la fortele care actioneaza asupra lui..
elementul sau
functional fundamental este bolta anterioara transversala care se vede in
descarcare si dispare la
incarcare. In timpul mersului piciorul se sprijina pe capetele celor 5
metatarsiene, dar cu
presiuni variabile si anume pe capul primului metatarsian se sprijina doua
sesimi din greutatea
corpului, iar pe capetele metatarsienelor 2-5 cate o sesime din greutatea
corpului, deci sprijinul
nu se realizeaza doar pe primul si ultimul metatarsian cum se sustinea clasic.
In timpul
sprijinului capetele metatarsienelor se deplaseaza atat vertical (coboara) cat
si transversal
(creste distanta intre ele). Cresterea diametrului transversal al antepiciorului
este limitata de;
ligamentele intermetatarsiene, lungul peronier, abductorul halucelui
( fasciculul transvers).
Dupa Charpy bolta externa joaca un rol esential in sprijin, iar bolta interna
joaca rol in
miscare.
etatarsiene, in acest caz cuboidul devine punctul cel mai inalt.24242424
3.2 BIOMECANICA ARTICULATIEI PICIORULUI
Piciorul este astfel constituit incat sa suporte nu numai greutatea individului,
ci si aceea
pe care o suporta uneori in plus. In acelasi timp, piciorul are posibilitati mari
de miscare. Desi
in cele mai multe din articulatiile sale miscarile sunt reduse, aproape
neglijabile, in totalitatea
sa piciorul se poate misca in toate sensurile. El efectueaza miscari de: flexie,
extensie, abductie,
adductie, de rotatie interna si externa si de circumductie.
Articulatia medio-tarsiana este o artrodie, iar miscarile de rotatie se fac, in
primul rand ,
intre capul astragalului si scafoid. Cuboidul descrie in acelasi timp o miscare
pe fata anterioara
a calcaneului, dar cu amplitudine mult mai mica, angajand intr-o masura
oarecare si calcaneul.
Articulatiile metatarso-falangiene au trei grade de libertate:
pasiv - in ele se realizeaza miscari de: flexie, extensie, abductie, adductie si
circumductie;
activ - numai miscari de flexie si extensie in jurul unui ax biomecanic
transvers
Articulatia metatarso-falangiana a ultimelor 4 degete
Pagina 24 din
FLEXIA
Agenti limitatori:
tensionarea muschilor extensori ai degetelor;
contactul partilor moi
Agenti motori:
muschii lombricali- muschi principali;
muschi accesori:
muschii interososi dorsali;
muschii interososi plantari;
muschiul flexor scurt al degetului 5;
EXTENSIA - amplitudinea de miscare este de 80 de grade
Agenti limitatori:
tensionarea ligamentelor plantare ale articulatiilor degetelor;
tensionarea ligamentelor laterale ale articulatiilor degetelor
Agenti motori:
muschiul extensor comun al degetelor;
muschiul pedios
Articulatia metatarso-falangiana a halucelui
Agenti motori
muschi principal - scurtul flexor al halucelui;
muschi acesori - lungul flexor propriu al halucelui
Articulatia subastragaliana permite o miscare de invartire a calcaneului intr-
un sens sau
altul si de alunecare inainte cu deplasarea extremitatii lui anterioare in
abductie sau adductie.
Abductia si adductia piciorului au o amplitudine de 10-20 de grade.
Supinatia si pronatia piciorului se fac in primul rand in articulatia
mediotarsiana, dar si
in articulatia subastragaliana.
Dar toate aceste miscari nu se executa izolat ci se combina intre ele
realizand inversia si
eversia piciorului. Inversia rezulta din asocierea adductiei cu rotatia interna si
este usurata de
extensia piciorului. Eversia rezulta din asocierea abductiei cu rotatia externa
si este usurata de
flexia dorsala a piciorului.
INVERSIA PICIORULUI - amplitudinea de miscare intre 0 si 35 de grade
Agenti limitatori:
tensionarea ligamentelor externe ale tarsului;
tensionarea muschilor peronieri;
Pagina 25 din
contactul oaselor tarsului pe marginea interna
Agenti motori
muschiul principal - muschiul tibial posterior;
muschi accesori: lungul flexor comun al degetelor, lungul flexor propriu al
halucelui,
gemenul intern
EVERSIA PICIORULUI - amplitudinea de miscare intre 0 si 15 grade
Agenti limitatori
tensionarea ligamentelor interne ale tarsului;
tensionarea muschilor tibiali anterior si posterior;
contactul oaselor tarsului pe marginea externa
Agenti motori:
lungul peronier;
scurtul peronier;
muschi accesori; peronierul anterior sau 3
Articulatiile interfalangiene ale piciorului sunt trohleartroze cu un singur grad
de
libertate, miscarile posibile fiind cele de flexie si extensie.
FLEXIA - amplitudinea de miscare este de 50-90 ce grade
Agenti limitatori:
tensionarea tendoanelor muschilor extensori ai degetelor;
contactul partilor moi
Agenti motori:
muschiul flexor comun al degetelor;
muschiul scurt flexor plantar;
muschiul flexor lung al halucelui
EXTENSIA - amplitudinea de miscare 80 de grade
Agenti limitatori:
tensionarea ligamentelor plantare ale articulatiilor degetelor;
tensionarea ligamentelor laterale ale articulatiilor degetelor
Agenti motori:
muschiul extensor comun al degetelor;
muschiul pedios
Pagina 26 din
CAPITOLUL 4
ETIOPATOGENIE SI
ANATOMIE PATOLOGICA
4.1. PICIORUL VARUS EQUIN
PICIORUL STRAMB VARUS-EQUIN (varus - rasucit spre interior), equin (glezna
in
extensie), congenital ( dinaintea nasterii), ireductibil (nu poate fi corectat in
intregime pasiv de
catre examinator), idiopatic (fara o cauza precisa) se caracterizeaza prin:
equinul retropiciorului (flexia plantara) la nivelul articulatiilor tibio-
astragaliene si
astragalo-calcaneene:
varusul calcanean ;
rotatia interna a blocului calcaneo-pedios este consecinta celor doua atitudini
precedente
adductia mediotarsiana
atitudine vicioasa articulara;
deformari osteo-articulare ale retropiciorului (in cazurile grave)
Diformitatea se intalneste mai frecvent la sexul masculin (65% baieti fata de
numai
35% fete) si cel mai adesea ea este bilaterala.
CLASIFICARE
Piciorul varus-equin a fost mult timp clasificat in patru categorii: benign,
moderat,
sever, foarte sever.
Seringe propune o metoda foarte simpla prin care este masurata
reductibilitatea
varusului si a equinului , unghiul cel mai important fiind cuprins in aceasta
clasificare.
Tipul 1 - reductibilitate cuprinsa intre 0 si 20o.;
Tipul 2 - reductibilitate cuprinsa intre 20 si 40o;
Tipul 3 - reductibilitate de la 41o in sus.
Manes-Costa il clasifica in 3 categorii:
picioare lungi, fine cu un varus-equin de 20o;
picioare lungi, fine, reductibile cu o deformare superioara de 20o dar cu o
deformare
inferioara de 45o;
picioare care au o deformare superioara de 45o si deformare inferioara de
20o care sunt
picioare scurte si groase.
Pagina 27 din
Aceasta clasificare are avantajul de a atrage atentia asupra morfologiei
piciorului si
caracterelor foarte peiorative ale picioarelor scurte si groase mai greu de
corectat spre deosebire
de cele lungi si subtiri. Ea diferentiaza trei tipuri de varus-equin; equin
inferior de 20o, equin
superior de 20o, equin inferior de 45o.
Goldmer a stabilit o clasificare foarte completa incercand sa acopere toate
scalele de
severitate. El a diferentiat 6 categorii:
picior pozitionat;
picior benign;
picior discret;
picior sever;
picior foarte sever;
teratologice
descriind un scor de 60 de puncte. El ia in considerare 10 parametri cu
multiple nuante
si patru posibilitati de alegere pentru fiecare parametru. Acesti parametri au
inconvenientul de a
putea fi supusi esecului.
Trecand in revista toate aceste clasificari, patru parametri sunt esentiali
pentru a
diferentia picioarele severe, de cele foarte severe, moderate si benigne..
Equinul in plan sagital;
varusul in plan frontal;
rotatia blocului calcaneo-pedios in plan orizontal;
relatia dintre ante si retropicior in plan orizontal.
Clasificarea DIMGLIO adoptata in ultimii ani la nivel mondial (francezi si
anglosaxoni)
este simpla, usor de memorat, obiectiva (masoara deformarile) si are valoare
prognostica.
Permite separarea picioarelor severe, de cele foarte severe, moderate si
benigne.
Se acorda un scor de la 1 la 4 pentru fiecare
deformare in functie de reductibilitate, precum si
alte 4 puncte suplimentare, obtinandu-se astfel
un scor de 20 de puncte.
Reductibilitate
Punctaj
De la 90 la 45 4
De la 45 la 20 3
De la 20 la 0 2
De la 0 la -20 1
Pagina 28 din
Patru puncte suplimentare sunt acordate astfel:
sant posterior
sant intern
retractia aponevrozei plantare sau cavus
statusul muscular
1
1
1
1
Pe baza acestei clasificari au fost diferentiate patru tipuri de picior varus-
equin:
picioare benigne, 20%, au o reductibilitate de 90% , cu un scor intre 0 si 5.
Toate aceste
picioare beneficiaza de un tratament conservator;
picioare moderate, 30% din total, cu un scor intre 5 si 10, sunt picioare
reductibile,
tratamentul ortopedic are sanse bune de reusita fara tratament chirurgical;
picioare severe, 40 %, cu un scor intre 10 si 15. Aceste picioare sunt
rezistente, dar
reductibile;
picioare foarte severe 10% din totalul picioarelor strambe , cu un scor intre
15-20.
Aceste picioare sunt total, sau aproape ireductibile, apartin picioarelor rigide,
artrogripotice.
Aceasta clasificare permite o evaluare simpla, completa si precisa;
diferentiaza
deformarile predominante in plan sagital de cele in plan orizontal; unele
picioare sunt rigide in
plan sagital si relativ reductibile in plan orizontal. Situatia opusa este
exceptionala, retractia
fiind progresiva dinspre proximal spre caudal, in plus clasificarea Dimeglio
permite evaluarea
rezultatelor tratamentului, prin trecerea de la o categorie la alta. Impactul pe
care il are scaderea
scorului dimeglio asupra parintilor nu este deloc de neglijat.
Clasificarea Dimeglio : evaluarea
varusului calcaneului (talon) de 0 la 4
Pagina 29 din
4 puncte
3 puncte
Varus
Pagina 30 din
Clasificarea Dimeglio : evaluarea equinului de 0 la 4
4 puncte
3 puncte
puncte
Equin 1 punct
Clasificarea Dimeglio : evaluarea rotatiei interne a piciorului de 0 la 4
Pagina 31 din
4 puncte
3 puncte
2 puncte
Rotatia
1 punct
Pagina 32 din
Classificarea Dimeglio : evaluarea adductiei
antepiciorului de la 0 la 4
4 puncte
3 puncte
2 puncte
Adductia
1 punct
ETIOPATOGENIE
Cauzele piciorului stramb congenital sunt inca neelucidate pe deplin desi de-
a lungul
timpului s-au emis numeroase teorii.
TEORII EXOGENE
FACTORI MECANICI
Pagina 33 din
Compresia in cavitatea uterita a fost mult timp acceptata ca si cauza pentru
piciorul
stramb congenital, dar, odata cu aparitia ecografiei aceasta ipoteza a fost
abandonata. Prin
ecografia antenatala s-a demonstrat ca piciuorul varus-equin apare din
saptamana a 16-a de
gestatie.
FACTORI TERATOGENI
Alcoolul si intoxicatiile cu medicamente din perioade gestatiei.
FACTORI GENETICI
Numeroase afectiuni cu transmitere genetica care asociaza piciorul stramb
au fost
recunoscute ca: sindromul Freeman si Sheldon, nanismul distrofic.
In ceeea ce priveste piciorul stramb idiopatic incidenta generala este de 14
de nou
nascuti la populatia alba, 7 la populatia din Haway si 0, 5 pentru
Japonia.
Existenta factorilor ereditari nu a fost contestata pentru ca studiile familiale
au regasit la
rasa alba o incidenta de 2,14% pentru parinti, frati si surori si 0,6% pentru
unchi si matusi si
0,2% pentru veri. O gena majora predomina printre altele minore.
TEORII ENDOGENE
ASIMETRIA CRESTERII OSOASE
Din a-7-a saptamana de gestatie Clavert, apoi Victoria Diaz au confirmat
existenta unui
asincronism in cresterea celor doua oase ale gambei. La inceput peroneul
creste mai repede
decat tibia si deformeaza piciorul in varus, apoi cresterea tibiala se
accelereaza si piciorul se
corecteaza. Un proces patologic care se produce in faza de crestere a fibulei
poate produce o
deformare a piciorului in varus a carei severitate depinde de data efectului
nociv.
FIBRELE RETRACTILE ALE PARTILOR MOI POSTERO-INTERNE
Studiile histologice arata ca tesutul fibros este abundent pe muschi, fascii si
tecile
tendoanelor regiunii postero-interne a gleznei ca dovada a sintezei crescute
de colagen.
Anomaliile celulare cantitative au fost observate la nivelul tecilor tendoanelor
tibialului
anterior si posterior. Anomalii calitative s-au observat la nivelul versantului
intern al piciorului.
Mastocilele au o actiune contractila asupra miofibroblastilor prin eliberarea
histaminei. Cauza
piciorului stramb pare a fi o maladie retractila postero-interna a piciorului ,
comparata cu boala
Dupuytren. Aceste fenomene de retractie si contractie ale partilor moi sunt
probabil de origine
neurologica fiind responsabile de o anomalie de crestere.
TEORIA NEUROMUSCULARA
Alterarea constanta a fibrelor musculare a fost regasita la muschii posteriori
ai gambei,
peronieri laterali si la unii muschi intrinseci ai piciorului (aductorul halucelui).
Amiotrofia a
fost asociata cu o diminuare a numarului si diametrului fibrelor. Microscopia
electronica a
Pagina 34 din
relevat semne ce traduc o denervare astfel: replierea membranei sinoviuale,
ingrosarea si
neregularitatea alinierii benzilor Z, regruparea fibrelor de tip 1.
Cresterea numarului fibrelor de tip 1 in raport cu cele de tip 2 a fost
recunoscuta. Aceste
constatari sunt in favoarea originii neurologice a piciorului varus-equin care
ar putea fi
considerata ca o forma periferica si localizata de artrogripoza cu toate ca
studiile
electromiografice facute dupa nastere se dovedesc pana in prezent
insuficiente pentru
omologarea unui fenomen de denervare.
TEORIA VASCULARA
Hipoplazia arterei tibiale anterioare si absenta celei pedioase sunt
frecvente..Importanta
malformatiilor vasculare pare a fi paralela cu severitatea deformarilor.
ALTE TEORII
Max Bohm pe baza studiilor anatomice facute pe picioare de embrioni si la
feti cu
picioare strambe, a ajuns la concluzia ca in timpul vietii intrauterine, piciorul
are fata de axa
gambei, patru pozitii diferite. In primele doua luni piciorul se gaseste in
prelungirea gambei,
fiind cuprins in acelasi plan; o data cu inceputul lunii a treia, piciorul ramane
tot in prelungirea
gambei, se roteste in supinatie incat planul gambei face cu planul piciorului
un unghi de 90.
La jumatatea lunii a treia, piciorul fiind tot in supinatie se flecteaza dorsal si
formeaza cu
gamba un unghi de 90o. De la luna a patra, planul piciorului din supinatie,
sufera un proces de
torsiune, in sensul pronatiei, aceasta miscare continuandu-se pana la
nastere, aducand piciorul
in pozitie normala. Din aceste constatari Max Bohm conchide ca, piciorul
stramb congenital
constituie o oprire in dezvoltare a acestuia, fiind mentinut in unul din stadiile
embrionare.
Pierre Lombard admite ca piciorul stramb congenital se datoreste unui
dezechilibru
intre grupele musculare care stabilizeaza piciorul. Astfel, grupele musculare
care produc
equinul (triceps sural), supinatia (tibialii) si adductia (muschii lojei interne a
piciorului) sunt
hipertoni, in vreme ce extensorii degetelor si peronierii sunt hipotoni.
Acest dezechilibru s-ar datora faptului ca neuronul periferic nu s-ar articula,
sau se
articuleaza rau cu sistemul piramidal si extrapiramidal si ca atare, influxul
nervos nu ar actiona
asupra acestuia.. In timpul vietii intrauterine dezechilibrul neuro-muscular
accentueaza pozitia
vicioasa, iar reluarea tonusului se face lent pana la varsta de 6 luni. Pana
cand nu se restabileste
echilibrul grupelor musculare, orice terapie este pasagera.
4.3. ANATOMIE PATOLOGICA
1. DEFORMARILE GLOBALE ALE PARTILOR MOI
Pagina 35 din
Piciorul este intr-o atitudine vicioasa descrisa sub numele de varus-equin.
Varusul
trebuie privit sub doua aspecte: adductie si supinatie.
Adductia face ca marginea interna a piciorului sa apara concava, axul plantar
fiind rupt
in doua sub un unghi de 60-90o. Piciorul se sprijina pe marginea sa externa,
planta avand
tendinta sa priveasca in sus (supinatie).
Varusul este generat de retractia muschilor posteriori ai gambei (tibialul
posterior,
flexorul propriu al halucelui si flexorul comun al degetelor) precum si de
insuficienta muschilor
anteriori si laterali.
Equinul reprezinta extensia piciorului pe gamba si adesea este mascat de
adductia
antepiciorului, diminuarea hiperextensiei piciorului care are loc in articulatia
tibio- astragaliana
datorita retractiei tricepsului sural.
2. DEFORMARILE OSOASE
Calcaneul se deplaseaza inapoi sub astragal fiind plasat de cele mai multe
ori pe
marginea sa externa. Calcaneul se apleaca in equin, pentru ca este obligat
sa lunece pe fata
inclinata a astragalului. In urma unei miscari de rotatie in lungul axului sau
mare, el isi inclina
fata externa spre pamant, si aceasta supinatie a lui va determina supinatia
intregului picior.
Calcaneul sufera si o miscare de adductie, care face ca apofiza anterioara sa
se deplaseze
inauntru si sa se situeze sub astragal, ceea ce l-a facut pe Farabeuf sa afirme
ca, calcaneul
efectueaza o tripla deplasare: tangheaza (equin), vireaza (adductie) si
ruleaza (supinatie).
Astragalul la nou-nascut, este deplasat din pozitia sa normala in flexie
plantara
accentuata.
Din cauza equinului astragalul este subluxat in raport cu suprafata articulara
inferioara a
tibiei. El se deformeaza in timp, partea anterioara a corpului sau lipsita de
contactul cu tibia
creste mai repede, in timp ce partea posterioara creste mai lent producandu-
se o denivelare
transversala, care dupa o anumita varsta face foarte greu reductibila
deformarea. Din cauza
acestei pozitii astragalul este vicios orientat, axa sa antero-posterioara fiind
orientata in sens
cranio-caudal. Cu timpul, din cauza subluxatiei presiunile pe astragal sunt
repartizate inegal,
mai mult pe partea interna, astfel ca, potrivit legii lui Delpech, suprafetele
scutite de presiune se
hipertrofiaza, aparand astfel pe fata dorsala a corpului astragalului o creasta
- bara transversala
a lui Adams, iar pe fata externa o alta creasta preperoniera descrisa de
Nelaton.
Scafoidul este deplasat intern si se poate plasa pe fata interna a astragalului.
Cuboidul plasat pe marginea externa a piciorului se hipertrofiaza.
Cuneiformele si oasele metatarsiene urmeaza miscarile de adductie ale
piciorului.
Pagina 36 din
Tendonul lui Ahile este retractat si insertia sa distala de pe partea interna a
calcaneului
agraveaza varusul calcanean.
3. AFECTARI ARTICULARE
Modificari importante au loc la nivelul tuturor articulatiilor: tibioastragaliana,
subastragaliana si mediotarsiana prin actiunea legii lui Delpech, care spune
ca oasele care sunt
supuse unor presiuni mari se dezvolta insuficient.
Capsula articulatiei tibio-astragaliene posterioare( talo-crurala) este foarte
retractata, ca
si fascicolele ligamentelui colateral extern: peroneo-calcanean si peroneo-
astragalian posterior,
ele impreuna fixand equinul posterior
4. AFECTAREA PARTILOR MOI
Muschii, ligamentele, tesutul celular subcutanat si tegumentele participa si
ele la
deformarea piciorului, ele fiind retractate pe partea posterioara, interna si
plantara a piciorului
si destinse si destinse pe fata dorsala si externa.
Musculatura piciorului este dezechilibrata prin retractia unor grupe
musculare si
inactivitatea altora.
Muschii sunt pe de o parte hipertoni si retactati (tricepsul si tibialul
posterior), iar, pe de
alta hipotoni si alungiti (extensorii si peronierii).
Tricepsul sural este retractat si prin insertia sa pe pe partea interna a marii
tuberozitati a
calcaneului exercita o actiune de supinatie si adductie, el devenind astfel
cauza principala a
equinului, pozitie ce devine ireductibila prin retractia capsulei tibio-
astragaliene posterioare si a
ligamentului Besel-Hagen.
Pe partea interna a piciorului tibialul posterior este adesea subluxat, iar
insertia sa pe
scafoid este redusa, in vreme ce se dezvolta o insertie puternica pe primul
cuneiform si baza
primului metatarsian. Retractia acestor muschi asociata cu aceea a flexorilor
degetelor produce
adductia si supinatia, iar retractia puternicului ligament deltoidian fixeaza
supinatia. Pe fata
plantara a piciorului, retractia musculaturii scurte si a ligamentului calcaneo-
scafoidian
accentueaza si fixeaza adductia antepiciorului.
Acest dezechilibru intre grupele musculare supinatoare adductoare si
pronatoareabductoare
explica recidivele survenite in unele cazuri dupa tratamentele ortopedice sau
chirurgicale corect efectuate.
Ligamentele sunt retractate in partea concava si alungite in partea convexa,
ele
contribuind la fixarea deformarilor.
Gamba prezinta o atrofie musculara vizibila a moletului, iar tegumentele de
pe
marginea externa a piciorului sunt ingrosate, formand zone de
hipercheratoza.
Pagina 37 din
Pagina 38 din
CAPITOLUL 5
DIAGNOSTIC
EXAMEN CLINIC
La nastere diagnosticul clinic al piciorului varus-equin nu pune mari probleme
datorita
deformarilor caracteristice ale antepiciorului asociate celor ale retropiciorului
La inspectie
unele picioare sunt scurte, ingramadite si latite, cu santul supracalcanean
posterior si medioplantar
foarte profund, in timp ce alte picioare sunt mai gratioase, mai alungite.
Cand equinul
astragalian este sever fata inferioara a calcaiului priveste in jos, inauntru si
in spate. Orientarea
spatiala a calcaneului este conditionata de equinul tibio-astragalian, care
adauga o falsa
supinatie.
Dupa principiul lui Mac Connail corectia equinului suprima aceasta falsa
supinatie a
antepiciorului. Piciorul deformat, e rasucit spre inauntru, marginea sa externa
este convexa
privind spre in jos, pielea este intinsa. Marginea interna este concava, pielea
este scurta. Exista
numeroase santuri: unul mediotarsian lateral intern foarte marcat, care este
urmat de un sant
mediotarsian plantar, unul submaleolar intern si unul subcalcanean posterior.
Marea
tuberozitate a calcaneului este ascensionata.. Proeminentele osoase
anormale sunt situate
deasupra piciorului (jonctiunea cervico-cefalica a astragalului si marea
apofiza a calcaneului).
Retractiile capsuloligamentare, aponevrotice si musculare sunt observate la
palpare cu
cateva aderente pe fata interna.
Stabilirea gradului malformatiei se face prin descompunerea elementelor
care alcatuiesc
deformarea piciorului.
Adductia piciorului pe gamba se masoara prin unghiul pe care il face axul
gambei cu
axul piciorului privit din fata si poate fi de 10-80.
Adductia antepiciorului pe retropicior se apreciaza pe fata plantara,
masurand unghiul
format intre axul antepiciuorului si axul retropiciorului. Acest unghi variaza
intre 0 si 40.
Pagina 39 din
Supinatia corespunde rasucirii piciorului in jurul axului antero-posterior.
Piciorul calca
pe marginea sa externa, marginea interna a piciorului se ridica, iar planta are
tendinta de a privi,
in sus, in supinatie, formand cu solul un unghi de 0-70.
Equinul corespunde extensiei piciorului pe gamba. Pentru a masura marimea
unghiului
de equin se apreciaza privind din profil unghiul format de axul gambei cu cel
al piciorului.
Acesta poate fi de la 90o cat este normal pana la 180o.
O data cu inceperea mersului deformarile elementare se accentueaza si, in
special
supinatia si adductia. Din cauza ca greutatea cade in afara piciorului, acesta
se sprijina la mers
mai intai pe marginea sa externa, apoi pe fata dorsala. La acest nivel se
produce cu timpul o
calozitate si poate aparea o bursa seroasa ce seamana cu un al doilea
calcai.. Planta adesea
scobita este orientata in sus si posterior: marginea interna a piciorului , din
cauza adductiei
antepiciorului este frinta in dreptul articulatiei mnedio-tarsiene, iar cea
externa apare alungita.
Datorita mersului devine vizibila rotatia gambei, cand rotula priveste inainte,
maleola externa
apare mult anterior fata de cea interna.
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
5.2.1. DIAGNOSTICUL ANTENATAL
Diagnosticul antenatal se pune imagistic prin ecografie.
Incepand cu a 16-a saptamana de gestatie studiul piciorului in uter este
relativ usor, caci
lichidul amniotic este abundent si piciorul este suficient de mic pentru a fi
vazut in intregime..
Piciorul stramb apare extrem de deformat; sectiunea frontala a scheletului
gambei arata tibia,
peroneul si paleta celor 5 metatarsiene dispuse sub forma unor raze
orizontale pe partea interna
a gambei.
Conturul cutanat arata varusul retropiciorului; calcaneul este inclinat inapoi
si practic
invizibil, caci nucleul sau de osificare apare foarte tarziu (dupa nastere).
Pagina 40 din
In ceea ce priveste sectiunea sagitala, aceasta este interpretabila numai
daca deplasarea
sondei arata dinafara catre inauntru peroneul, apoi tibia si insfarsit sectiunea
transversala a
celor 5 metatarsiene.
La sfarsitul sarcinii, analiza piciorului este mai dificila si se poate observa
alaturi de
piciorul varus-equin picioare in pozitii intermediare, fie pentru ca erau
confirmate, fie pentru ca
erau secundare unei patologii complexe comune unei miopatii congenitale.
O mare prudenta trebuie sa domine diagnosticul antenatal, mai ales in stadiu
foarte
precoce, caci piciorul normal pare a fi in mod spontan in varu
5.2.2 DIAGNOSTIC RADIOLOGIC
Examenul radiologic permite masurarea precisa a unghiului equinului
posterior, a
adductiilor si a graduluii de reductibilitate. In plus radiografiile reprezinta un
mijloc obiectiv
pentru studiul evolutiei piciorului varus-equin.
Doua incidente fundamentale:
RADIOGRAFIA DE FATA
Pe radiografia de fata se apreciaza adductia si supinatia.. La un picior
normal, axul
astragalului se suprapune pe acel al primului metatarsian, dar la un picior
varus-equin aceste
doua axe formeaza un unghi deschis inauntru.
Supinatia se apreciaza prin faptul ca cele doua imagini ale calcaneului si
astragalului, se
suprapun prin bascularea calcaneului sub astragal; la un picior normal ele
sunt divergente la
partea lor anterioara.
RADIOGRAFIA DE PROFIL STANDARD IN FLEXIE DORSALA
Ea trebuie facuta asigurandu-ne ca marginea externa a retropiciorului se
sprijina pe
caseta si ca piciorul este in flexie dorsala maxima.
Unghiul tibio-astragalian este normal de 90 si divergenta astragalo-
calcaneana de
profil este normal de aproximativ 40-50. In piciorul varus-equin unghiul
tibio- calcanean ofera
o masura globala de equin al carui sediu trebuie sa fie precizat: fie tibio-
astragalian, fie
subastragalian, fie mixt.
De altfel, calcaneul este in vedere laterala, in timp ce astragalul si pensa
bimaleolara
sunt in vedere de .. Aceasta explica deformarile aparute cum sunt:
aplatizarea corpului
astragalului, stergerea sinusului tarsului si retropozitia maleolei externe.
Realizarea unei
radiografii complementare, de profil strict transmaleolar, arata de fapt o
normalizare a acestor
imagini.
RADIOGRAFIA DE FATA DORSO-PLANTARA PRETIBIALA DE CORECTIE
Pagina 41 din
In aceasta incidenta genunchiul este flectat la 120, in timp ce piciorul este
mentinut in
axul gambei. Adductia este corijata si piciorul se sprijina pe caseta prin talpa.
Unghiurile masurate sunt: divergenta astragalo-calcaneana care este normal
de
aproximativ 40, unghiul astragalo-metatarsian care este normal deschis de
10-15, axul
astragalului trecand in interiorul celui al primului metatarsian si unghiul
calcaneului cu al 5-lea
metatarsian, marginea externa a piciorului fiind rectilinie. In piciorul varus-
equin defectul de
divergenta astragalo-calcanean reprezinta adductia blocului calcaneo-
pedios., marea
tuberozitate a calcaneului plasandu-se dedesubtul astragalului. Unghiul
calcaneului cu al 5-lea
metatarsian traduce adductia articulatiei medio-tarsiene, ca si o eventuala
adductie asociata in
interlinia tarso-metatarsiana. Unghiul astragalului cu primul metatarsian,
inversat in piciorul
varus-equin este rezultatul diverselor adductii ale piciorului
RADIOGRAFIA DE PROFIL IN FLEXIE PLANTARA
Da informatii asupra amplitudinii articulare tibio-astragaliene si
subastragaliene.
Radiografia de profil strict a articulatiei tibio-tarsiene in flexie dorsala este
facuta rasucind
gamba in rotatie interna pentru a obtine un profil transmaleolar. Ea permite
evaluarea formei
astragalului. Radiografia dorso-plantara in pozitie necorectata comparata cu
cea in pozitie de
corectie arata reductibilitatea diferitelor componente ale adductiei piciorului.
Cand boala este
unilaterala cliseele comparative ale piciorului opus servesc drept ghid.
La nou nascut indicatia uni bilant radiologic e putin interesanta inafara
cercetarii unei
malformatii. Incepand cu varsta de 3-4 luni studiul celor doua incidente in
pozitii de corectie da
informatii precise despre situatia piciorului in perioada de reductibilitate.
Preoperator sau inaintea unei faze terapeutice bilantul radiologic complet
este
deasemenea necesar, pe de o parte pentru orientarea gestului chirurgical si,
pe de alta parte
pentru a determina articulatie cu articulatie locul exact al redorilor.
5.3. DIAGNOSTIC POZITIV
In perioada de nou nascut deformarile sunt foarte evidente astfel incit
diagnosticul se
poate pune doar pe semnele clinice, dar in aprecierea gradului deformarii si
a evolutiei
tratamentului examenul radiologic joaca un rol important.
5.4. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Trebuie facuta deosebirea intre piciorul stramb congenital, esential si cel
asociat altor
afectiuni cum ar fi:
picior varus equin paralitic; spastic, flasc cel mai frecvent;
Pagina 42 din
picior stramb din IMOC;
picior stramb din artrogripoza;
sechele din maladia amniotica;
traumatisme, in special arsuri care produc cicatrici retractile;
poliomielita;
leziuni traumatice ale nervului sciatic.
Pagina 43 din
CAPITOLUL 6
TRATAMENT
In cazul piciorului stramb varus-equin se impune un tratament de urgenta
,ceea ce l-a
facut pe Sydenham sa spuna ca ginecologul nu trebuie sa paraseasca sala
de nasteri pana nu
incepe tratamentul piciorului stramb
Tratamentul piciorului stramb varus-equin trebuie sa fie, in principal
nechirurgical,
ortopedic Aceasta afirmatie se bazeaza pe:
cu cat tratamentul este mai precoce cu atat rezultatele sunt mai bune;
chirurgia neonatala a piciorului varus-equin este deosebit de dificila si
produce un
picior cicatriceal si rigid, comparativ cu piciorul varus-equin operat la 9-12
luni;
prezenta miofibroblastilor in tesututrile musculo-ligamentare din piciorul
varus-equin si
rolul acestora in fibroza retractila este maxim in jurul varstei de 2-4 luni,
perioada in care
neefectuarea tratamentului determina o evolutie marcata spre forme clinice
severe.
In piciorul stramb varus-equin congenital, tratamentul trebuie sa conduca la
o reducere
completa a diformitatilor elementare, reducere ce trebuie apreciata nu atat
pe baza examenului
clinic, care uneori poate fi inselator, din cauza compensarilor care se pot
produce cat mai ales
pe baza examenului radiologic.
In general, ca in toate malformatiile congenitale, si in cazul piciorului stramb
varusequin
tratamentul trebuie inceput cat mai curand dupa nastere. Dupa unii autori
acesta se incepe
la cateva zile de la nastere, pentru altii la cateva saptamani pentru a astepta
adaptarea nounascutului
la mediul extern si pentru ca tegumentele lui sa capete o rezistenta mai
mare la
traumatisme.
Rezultatele tratamentului depind atat de promptitudinea cu care este initiat
cat si de
respectarea riguroasa a secventelor terapeutice. Deasemenea pentru buna
reusita a tratamentului
trebuie tinut cont si de faptul ca , daca se compara piciorul stramb al nou-
nascutului cu piciorul
varus-equin netratat al unui adult, se constata o serie de diferente in ceea ce
ptiveste aspectul
global.
Diferenta esentiala este ca, pe cand piciorul stramb al nou-nascutului este
usor
reductibil, cel al adultului netratat este ireductibil, numindu-se picior strimb
inveterat.
Ombredane a descris trei perioade in evolutia clinica si anatomo-patologica a
piciorului
stramb varus -equin.
Perioada de reductibilitate - de la nastere pana in primele 2-3 saptamani de
la nastere.
Piciorul este maleabil si chiar daca deformatiile nu se pot corecta de la prima
imobilizare in
Pagina 44 din
aparat gipsat exista certitudinea ca in marea majoritate a cazurilor,
ghipsurile urmatoare vor
duce la o corectie definitiva
Perioada de reductibilitate relativa - de la 2-3 saptamani pina la 3-4 ani.
Aceasta
reductibilitate este legata de partile moi si in special de ligamente, capsule
articulare si muschi
Perioada de ireductibilitate absoluta dupa 3 4 ani. Cresterea piciorului in
pozitie
vicioasa va antrena importante deformari
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
obtinerea si mentinerea unui raport normal la nivelul articulatiilor tibio-
astragaliene,
astragalo-calcaneene, calcaneo-cuboidiene, precum si la nivelul celorlalte
articulatii disturbate;
stabilirea unei balante musculare normale intre muschii eversori si cei
inversori, precum
si intre flexori si extensori;
sa asigure in final un picior mobil si functional.
IMPERATIVELE TRATAMENTULUI
toate redresarile sa fie progresive si blande, evitandu-se corectarea fortata a
deformarilor;
la inceput trebuie corectata supinatia plantara si apoi adductia.
6.1 TRATAMENTUL ORTOPEDIC
OBIECTIVE
corectarea deformarilor piciorului si stabilizarea acestei corectii;
obtinerea unei functionalitati satisfacatoare,a unui echilibru muscular bun si
a unei bune
mobilitati articulare
Dar , oricat de buna ar fi ingrijirea, deficientele persista; amiotrofia pulpei
piciorului,
mici asimetrii de lungime, diminuarea amplitudinii articulare, deformarea
piciorului. Trebuiesc
corectate equinul, varusul, adductia antepiciorului. Aceste corectii se fac
intinzand partile moi
retractate fara a deforma osul.
METODA KITE
Consta in corectia fiecarei componente a deformarii in parte, incepand cu
corectia
adductiei mediotarsiene, continuand cu corectia rotatiei interne a blocului
calcaneo-pedios si
varusului calcanean si in final a equinului. Niciodata Kite nu a trecut la
corectia deformarii
urmatoare pana nu a obtinut corectia completa a celei precedente.
Astfel antepiciorul este abdus pana in momentul in care cuboidul ajunge si se
mentine
in fata calcaneului iar navicularul in fata capului astragalian si in acest
moment se incepe
eversia calcaneului si in final dorsiflexia plantara.
Pagina 45 din
Din punct de vedere practic scurte sedinte de manipulare (circa 5 minute
pentru fiecare
picior) preced imobilizarea gipsata; gipsul se schimba la o saptamana.
METODA PONSETI
Diferenta semnificativa dintre Kite si Ponseti consta in faptul ca, acesta din
urma
corecteaza deformarile aproape simultan crescand astfel eficienta
tratamentului. Plecand de la
modelul biomecanic al deformarii in piciorul varus-equin, in care rotatia
externa a calcaneului
este urmata de varizare Ponseti afirma ca eversiunea calcaneului se poate
obtine in timpul
manevrelor de abductie a antepiciorului. Contrar lui Kite, Ponseti, nu
blocheaza calcaneul in
momentul corectiei adductiei mediotarsiene ci il lasa liber, permitand
corectia anatomica a
inversiunii. Ponseti corecteaza secvential diferitele deformari, prin
imobilizare, aparate gipsate
incepand de la nastere, repetate saptamanal, imobilizari ce pun genunchiul
in flexie.. Varusul
retro-piciorului este corectat printr-o abductie a antepiciorului vizand
deplasarea navicularului
si cuboidului inafara. Equinul este corectat ultimul prin dorsiflexie progresiva
in acelasi timp cu
deplasarea talusului in valg.
Intre 3,5 si 4 luni este esentiala practicarea unei tenotomii percutane de
tendon Achilian
Delpech. Dupa efectuarea tenotomiei se imobilizeaza in aparat gipsat de
hipercorectie pentru
patru saptamani, in continuare tratamentul bazandu-se pe utilizarea atelelor
Denis- Browne.
Ultimele gipsuri vor trebui sa mentina piciorul in rotatie externa de 60 de
grade si
dorsiflexie de 15 grade. La varsta de 3 luni atelele Denis-Browne sunt purtate
continuu , apoi,
intre 2 si 4 luni, in timpul noptii.
METODA MASSE
Consta in sedinte zilnice de mobilizare pasiva urmata de imobilizare minima
(strapping
tip Robert Jones, atele Denis Browne, atela Clubax, atele termoformabile
glezna picior).
Esential pentru reusita tratamentului este varsta precoce (ideal de la
nastere), experienta
fiziokinetoterapeutului si disponibilitatea famliei .
TRATAMENTUL ORTOPEDIC PRIN IMOBILIZARI GIPSATE SUCCESIVE
PONSETI
Gipsul se pune dupa o scurta perioada de manipulare (5 minute pentru
fiecare picior) in
pozitia de corectie maxima. Pentru inceput imobilizarea se limiteaza la
segmentul gambapicior.
Cizma gipsata odata terminata se trece la imobilizarea genunchiului si
coapsei. Doar
contentia cruro-pedioasa previne pierderea corectiei, prin blocarea rotatiei
gleznei si
astragalului, in plus, relaxeaza gemenii favorizand corectia equinului si evita
pierderea gipsului,
Pagina 46 din
foarte frecventa in cazul cizmei sub genunchi. Contentia in aparat gipsat
gambieropodal este
considerata de toti autorii o grava eroare.
Decuparea gipsului se face pana la nivelul comisurii pe fata dorsala a
degetelor.
Depasirea comisurii spre proximal creste riscul edemului. Trebuie pastrat
gipsul pe fata
plantara a degetelor pentru a impiedica grifa degetelor prin retractia
flexorilor
Corectia este obtinuta progresiv,, gipsul fiind schimbat la 5-7 zile, interval
maxim in
perioada neonatala, datorita cresterii.
Corectia equinului nu incepe mai devreme de al cincilea -al saselea gips. In
acest
moment se poate asocia o tenotomie percutana de tendon ahilian sub
anestezie locala, pentru a
recupera si ultimele grade de flexie dorsala, piciorul este imobilizat in
dorsiflexie si rotatie
externa pentru 3 saptamani. Niciodata deformarea nu va fi hipercorectata;
imobilizarea gipsata
in hipercorectie este sursa de durere, escare, sau chiar sindrom de
compresie.
Copilul va fi tinut sub observatie doua ore din momentul confectionarii
gipsului pentru
a urmari tolerabilitatea. In primele 24 de ore piciorul va fi tinut in pozitie
antidecliva.
AVANTAJE
respectarea principiilor de reducere si confectionare atenta a gipsurilor
permite obtinrea
unor rezultate foarte bune chiar si pentru picioarele considerate foarte rigide;
in mod paradoxal picioarele varus-equin corectate prin aceasta tehnica devin
mai suple,
atata timp cat imobilizarea a fost precedata de o scurta manipulare si nu s-a
facut hipercorectie.
DEZAVANTAJE
aceasta tehnica nu poate fi efectuata decat de chirurg datorita riscului
iatrogen pe de o
parte si al hipercorectiei pe de alta, devenind foarte consumatoare de timp;
adversarii metodei afirma ca imobilizarea gipsata creste riscul amiotrofiei
6.2 TRATAMENTUL FUNCTIONAL- KINETIC
Se bazeaza pe mobilizarea activa sau pasiva frecventa si repetata cu
asocierea unor
metode de contentie: imobilizarea cu fasa elastica de bumbac, sau benzi
adezive hipoalergice:
KINETOTERAPIA PASIVA
Kinetoterapia pasiva cuprinde mobilizarile ce trebuiesc efectuate de catre un
kinetoterapeut antrenat care trebuie sa intinda structurile retractate si
decuaptarea suprefetelor
articulare care forteaza piciorul zdrobind structurile cartilaginoase. O grava
complicatie este
crearea uni picior convex..
Daca multe picioare sunt accesibile unei metode de corectie secventiala ca
aceea a lui
Ponseti cunostiintele de anatomie patologica sunt in favoarea unei corectii
globale; derotare a
Pagina 47 din
blocului calcaneo-pedios inainte si inapoi prin decoaptarea navicularului in
raport cu maleola
tibiala, in acelasi timp cu departarea marii tuberozitati a calcaneului ,
maleolei fibulare pentru
coborarea marii tuberozitati, adica a equinului posterior.
MANIPULARILE
Manipularile sau mobilizarile au ca scop asuplizarea piciorului, intinderea
partilor moi
retractate. Ele trebuie sa fie prudente si nu dureroase. Pielea este fragila , iar
scheletul osos
maleabil, ceea ce-l expune la leziuni de zdrobire, in principal pentru corpul
talusului , dar si
pentru cartilajele de crestere ale articulatiei tibio-tarsiene. Toate miscarile
trebuiesc facute prin
tractiuni lejere pentru a deschide articulatiile Chiar daca exista diferite
manevre adaptate
special pentru o singura deformare, este imposibil de a o corecta izolat,
acesta fiind motivul
pentru care nu exista o cronologie in corectarea pentru corectarea uneia sau
alteia dintre
deformari.
Manevrele utilizate sunt:
manevra anti-cavus - consta in alinierea supinatiei antepiciorului pe cea a
retropiciorului ce utilizeaza ca si priza, priza en berceau (Seringe)-
derotarea blocului
calcneo-pedios se face printr-o priza metatarsiana la distanta de tarsul
posterior;
manevra Wisbrun - actiune directa asupra tarsului posterior
decuaptarea navicularului in raport cu talusul;
manevre de intindere a muschiului triceps;
corectarea adductiei antepiciorului;
recuperarea miscarilor de flexie dorsala si plantara;
pentru a se evita deformarea in ghiara a degetelor piciorului se practica si
mobilizarea
celorlalte articulatii ale degetelor ;
stimularea musculaturii piciorului prin stimulare cutanata;
Pagina 48 din
intinderea arcului intern ;
Intre sedintele de manipulare piciorul este imobilizat pentru mentinerea
corectiei
obtinute. Imobilizarea se va face fie pe placheta si benzi adezive, fie cu fasa
elastica de
bumbac. In aceasta etapa atelele tip Denis Browne sau Clubax sunt foarte rar
folosite,
folosindu-se mai frecvent atele cruropedioase din material termoformabil
(Seringe).
AVANTAJELE MOBILIZARII PASIVE :
permite obtinerea unei bune functii kinetice si a unei scheme motorii
echilibrate ;
permite o buna dezvoltare a activitatii musculare evitandu-se amiotrofia
locala ;
respecta dezvoltarea psihomotorie a copilului
DEZAVANTAJELE MOBILIZARII PASIVE :
in perioada neonatala cand sunt necesare doua sedinte pe zi spitalizarea
copilului devine
obligatorie;
necesita kinetoterapeuti foarte bine pregatiti si cu experienta
MOBILIZAREA PASIVA CONTINUA
Recent Mtaizeau a propus un sistem mecanic de mobilizare pasiva a
retropiciorului
care poate fi orientat in trei planuri ale spatiului, pozitiile extreme in forta
fiind evitate prin
mijloace de securitate.
Corectia este globala si primele rezultate sunt incurajatoare pentru
reducerea
retropiciorului.
Pagina 49 din
Instalarea unui picior varus-equin intr-un aparat de mobilizare continua
KINETOTERAPIA ACTIVA
Kinetoterapia activa este asigurata prin stimularea musculara a muschilor
deficitari,
adica ai muscilor peronieri.
Stimularea activa a muschilor extensori ai degetelor si a peronierilor laterali
reprezinta
un element de prognostic favorabil, aceasta fiind obtinuta prin zgarierea
marginii externe a
piciorului cu o periuta de dinti.
Aparatul gipsat se mentine la inceput 3-4 zile urmand ca, o data cu cresterea
in varsta sa
se mareasca si perioada de imobilizare, care insa nu trebuie sa depaseasca
doua saptamani
pentru a nu se produce leziuni tegumentare.
In timpul imobilizarii se poate face masajul gambei si a piciorului.
Cand supinatia si equinul nu cedeaza usor, aparatul gipsat se trece peste
genunchiul pus
in flexie pentru a relaxa muschiul triceps sural. Este extrem de important ca
pe tot parcursul
tratamentului sa se evite orice manevra ce proneaza antepiciorul; manevrele
corectoare se vor
efectua cu antepiciorul in supinatie (manevra anticavos).
MASAJUL
Se foloseste masajul gambei si al piciorului in perioadele dintre imobilizari,
dar si in
primele saptamani ale tratamentului cand tegumentele sunt foarte usor
maleabile si tratamentul
kinetic poate fi periculos; se efectueaza cate 2-3 sedinte / zi piciorul
aducandu-se in pozitie
normala , sau chiar in hipercorectie.
METODA MIXTA
Tehnica Robert Jones, reluata de Simons si Tachdjian, consta in mobilizarea
pasiva
inceputa de la nastere din 4 in 4 ore timp de 10-15 zile in conditii de
spitalizare. Perioadele de
manipulare alterneaza cu cele de imobilizare gipsata in pozitie de corectie
maxima.
POSTURAREA
Dupa indepartarea ultimului ghips se realizeaza o orteza pentru glezna cu
dorsiflexie
neutra, calcaiul in eversie si antepiciorul in abductie maxima.Ortezele se
folosesc pe timpul
noptii si o parte a zilei timp de 2-3 luni. Tratamentul prin ortezare se asociaza
cu tratamentul
recuperator in perioadele excluse de la imobilizare.
Pagina 50 din
Numeroase tipuri de atele au fost propuse:
Atela Sain Germain este constituita dintr-o talpa metalica captusita cu pasla
de care este
fixata o tija metalica. Tija si talpa sunt imbinate, incat formeaza, vazute din
fata, un unghi
obtuz, iar din profil un unghi ascutit deschis inainte. Aceasta constructie
asigura corectia
tuturor diformitatilor elementare ale piciorului stramb varus-equin. Piciorul se
fixeaza mai intai
pe talpa metalica, prin infasurarea cu o banda de tifon moale, care urca apoi
pe gamba fara a
prinde si tija. Cand fasa ajunge sub genunchi, numai atunci fixeaza si partea
superioara a tijii .
Atela trebuie mentinuta 3-4 luni, zi si noapte, apoi numai noaptea
Atelele Denis Browne ce mentin piciorul in unghi drept, fara f lexie dorsala,
ceea ce
limiteaza riscul iatrogen de aparitie a piciorului convex este cel mai frecvent
utilizata pe plan
mondial. Se compune din doua plachete pe sistem nuca ce permite
orientarea in cele trei planuri
unite intre ele printr-o bara rigida, de dimensiune reglabila. Pe placheta se
ataseaza gheata
ortopedica, special conceputa pentru a putea fixa calcaiul( sistem antiequin).
Gheata are
dimensiuni standard in functie de varsta. Principiu de functionare: flexia uni
membru si
extensia celuilalt determina de partea flectata dorsiflexia abductia piciorului
Avantajul atelei Denis Browne consta in faptul ca permite posturarea
piciorului sub ce
unghi dorim; in plus permite corectia activa a deformarilor in timpul
miscarilor membrelor
inferioare. Principalul inconvenient este ca trebuie ortezat si piciorul sanatos
in cazul varusuluiequin
unilateral.
Dupa obtinerea corectiei prin manipulari manuale, piciorul este fixat pe talpa
metalica
cu bandaj adeziv, care trebuie sa fie petrecut margine peste margine, pentru
a preveni edemul.
La inceput bara transversala este indoita in forma literei V rasturnate cu
varful in sus. In aceasta
situatie picioarele sunt mentinute intr-o pozitie apropiata de pozitia lor
initiala ceea ce permite
copilului sa se obisnuiasca cu aparatul. Apoi, treptat, unghiul barei este marit
pana cand dupa 8-
Pagina 51 din
10 zile bara devine orizontala. In fiecare saptamana banda de leucoplast se
schimba si sev
mareste abductia membrului pana ajunge la 90.
Cu cat copilul se misca mai mult, cu atat se restabileste mai repede,
echilibrul grupelor
musculare si o data cu flexia genunchilor, picioarele se deplaseaza in valgus.
Pentru a accentua
valgusul piciorului bara transversala se indoaie ca un V cu varful in jos.
Atelele Clubax sunt utilizate incepand cu varsta de 2-3 luni.
Gheata ortopedica este fixata pe o placheta cu nuca identica celei DB.
Placheta se
articuleaza cu o tija gambiera care la randul ei se articuleaza cu o tija
crurala. Tijele sunt prinse
de segmentele de membru cu benzi Velcro cu arici.
Avantajul acestei atele este ca lasa liber membrul sanatos si controleaza
bine equinul.
Rotatia blocului calcaneo-pedios este mai slab controlata comparativ cu
atelele DB.
PROTEZARE PONSETI
Proteza e aplicata imediat dupa ce se scoate ultimul gips, la 3 saptamani
dupa
tenotomie. Proteza consta in pantofi cu degetele libere, inalti, legati cu
sireturi, atasati de o
bara.
Pentru cazurile unilaterale, proteza e setata la 75 de grade de rotatie externa
a partii cu
picior stramb si 45 de grade de rotatie externa a partii normale In cazurile
bilaterale, este setat
la 70 de grade de rotatie externa in ambele parti. Bara trebuie sa aiba
lungimea suficienta
pentru ca calcaiele pantofilor sa fie la latimea umerilor. O eroare comuna
este sa prescrii o bara
prea scurta, care ii face pe copii sa se simta incomfortabil. O proteza ingusta
e motivul comun
pentru lipsa de potrivire.Bara trebuie indoita la 5-10 grade cu convexitatea
departe de copil, ca
sa ii tina picioarele in dorsiflexie. Proteza ar trebui purtata permanent (zi si
noapte) pentru
primele trei luni dupa ce gipsul de la tenotomie a fost inlaturat.Dupa aceea
copilul trebuie sa
poarte proteza 12 ore pe noapte si 2-4 ore la mijlocul zilei, pentru un total de
14-16 ore in
timpul perioadei de 24 de ore. Acest protocol continua pana cand copilul
implineste 3-4 ani.
TIPURI DE PROTEZE:
Sunt disponibile diferite tipuri de proteze comerciale.cu diferite designuri,
bara e atasata
permanent de talpa pantofilor.La alte designuri se scoate, la fel cum la unele
modele lungimea
barii este ajustabila, iar la altele e fixa. Cea mai comuna in SUA e Markell.
SCOPUL PROTEZARII:
La sfarsitul gipsarii, piciorul este abdus exagerat la 75. Dupa tenotomie,
ultimul gips
se lasa 3 saptamani. Protocolul Ponseti cere o proteza care sa mentina
abductia. Aceasta e o
bara atasata la pantofi inalti, cu degetele libere. Acest grad de abductie a
piciorului este necesar
pentru a mentine abductia calcaneului si a varfului labei piciorului si pentru a
preveni
Pagina 52 din
recurenta. Piciorul se va indrepta treptat spre interior, catre un punct de
rotatie externa de 10.
Tesuturile moi mediale stau intinse numai daca proteza e folosita dupa
gipsare. In proteza,
genunchii sunt lasati liberi, pentru ca, copilul sa poata da din picioare si sa
intinda tendonul
gastrosolear. Abductia picioarelor in proteza, combinata cu o usoara indoide
cauzeaza
dorsiflexie. Aceasta ajuta la mentinerea intinsa a muschiului gastrocnemian
si a tendonului lui
Achille.
IMPORTANTA PROTEZARII:
Manipularea Ponseti, combinata cu tenotomia dau de obicei rezultate
excelente. Uneori,
fara o protezare, apar recurente in 80% din cazuri. E un contrast imens fata
de recurentele de
6% in cazul protezarii.
Alte tehnici: imobilizarea gipsata, orteze de aluminiu sau termoformabile,
strapping
prin bandaj elastic autoadeziv.
Incaltamintea ortopedica
Dupa inceperea mersului se utilizeaza ghete ortopedice corectoare. Aceastea
trebuie sa
prezinte carambul inalt, iar talpa rigida, intarita uneori cu o folie metalica la
nivelul arcului
boltii. Partea anterioara a incaltamintei trebuie sa fie mai inaltata decat
calcaiul, iar marginea
externa a talpii mai groasa decat cea interna.
In caz de hipotonie accentuata a peronierilor, pentru a preveni recidiva, se
poate asocia
o tija metalica pe partea externa a incaltamintei , prevazuta uneori cu un arc.
Dar, incaltamintea
ortopedica nu are rolul de a reduce deformarile ci doar de a mentine
reducerea lor.
6.3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
In perioade de reductibilitate relativa, copiii care nu au beneficiat anterior de
tratament
ortopedic, sau cei la care acest tratament nu a dat rezultatele scontate sunt
supusi unor
interventii pe parti moi. Tratamentul este recomandat dupa varsta de 6 luni.
Tratamentul chirurgical nu este de prima intentie, intotdeauna fiind precedat
de
tratamentul ortopedic si recuperator.
Exista o serie de interventii chirurgicale ce pot fi folosite in aceasta perioada
cand inca
nu s-au produs modificari osoase importante:
OPERATII PE PARTI MOI
transplantarea tendonului muschiului tibial anterior pe marginea externa a
piciorului( metatarsianul5, sau cuboid) prevenind recidiva equinului;
Pagina 53 din
transplantarea tendonului muschiului tibial posterior trecut prin membrana
interosoasa
pe baza metatarsianului 2;
ransplantarea si alungirea in Z a tendonului achilian;
eliberarea postero-interna a tendoanelor si vaselor (operatia Codivila) urmata
de
sectionarea ligamentelor si capsulei interne precum si a ligamentului
deltoidian redresarea
adductiei, supinatiei si equinului. Uneori, datorita insuficientei tegumentare,
este necesara
mobilizarea unui lambou cutanat de pe fata dorsala a piciorului ( procedeul
Dega);
corectarea metatarsului varus prin eliberarea articulatiei lui Lisfranc
(operatia Heyman);
eliberarea postero-interna si externa Turco;
in cazul inceperii precoce a tratamentului de la varsta de nou nascut este
necesar ca ,
intre varsta de 3,5 luni si 4,5 luni sa se practice o tenotomie percutana de
tendon Achilian.
Trebuie evitata efectuarea acestei tenotomii dupa varsta de 5 luni deoarece
refacerea tendonului
dupa aceasta varsta nu mai este posibila. Dupa efectuarea tenotomiei se
imobilizeaza in aparat
gipsat de hipercorectie pentru patru saptamani, in continuare tratamentul se
bazeaza pe
utilizarea ortezelor Denis- Browne,
transplantarea tendonului muschiului extensor propriu al halucelui pe baza
metatarsianului 5 stabilizeaza activ piciorul si previne recidiva adductiei.
Dwyer corecteaza varusul calcaneului prin osteotomia cuneiforma a marii
tuberozitati
calcaneene. Se mai poate folosi tehnica Cincinati, care consta intr-un release
extern printr-un
abord in potcoava medial si lateral.
OPERATII PE OS
Dupa varsta de 3-4 ani se instaleaza modificari osoase importante, astfel
incat reducerea
ortopedica sau operatiile pe partile moi nu mai pot duce la nici un rezultat
favorabil.
In acest caz se practica operatii pe oase si articulatii, operatii ce nu se indica
inaintea
varstei de 10-12 ani.
Pentru corectarea adductiei antepiciorului pe retropicior se practica dubla
artrodeza
cuneiforma cu baza dorso-externa. Dezavantajul acestei tehnici este lipsa de
mobilitate
ulterioara in articulatia medio-tarsiana, un mers lipsit de suplete si o mare
inegalitate ce ramane
intre piciorul operat si cel sanatos.
Corectia obtinuta prin interventia chirurgicala se fixeaza cu brose si se
mentine prin
imobilizare in aparat gipsat. Brosele se extrag dupa aproximativ o luna, iar
aparatul gipsat dupa
6-8 saptamani.
Pagina 54 din
CAPITOLUL 7
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Piciorul varus-equin poate evolua spre urmatoarele forme:
Equinul rezidual impune reluarea alungirii tendonului Achilian.
Progresia plantara pozitiva impune o osteotomie tibiala de derodare.
Supinatia reziduala a antepiciorului poate beneficia de transferul tibialului
anterior.
Varusul retropiciorului poate fi corectat printr-o interventie de scurtare a
razei externe,
iar in formele grave si de alungire a razei interne. Scurtarea razei externe se
recomanda a fi
facuta prin cuboidectomie cu pana inchisa. Momentul cuboidectomiei fiind
dupa varsta de 1 an.
La varsta mai mare se impune tripla artrodeza.
Piciorul plat-valg
Piciorul plat-valg este consecinta unei eliberari excesive a partilor moi care
sustin bolta
plantara, agravata de transpozitia tibialului posterior, dar poate fi si efectul
unei corectii
nejustificate a adductiei compensatoare valgului preexistent.
Hallux flexus este adesea asociata adductiei antepiciorului ale carui degete
sunt
incalecate. El este adesea asociat si cu retractia flexorului propriu al
halucelui, dar si cu o
corectie imperfecta a inversiei antepiciorului, deformarea rezultata in acest
diin urma caz
antreneaza marginea interna a antepicuiorului in contact cu solul.
Redorile sunt consecinta leziunilor cartilagiilor articulare, a aderentelor
tendinocapsulare,
a infectiilor postoperatorii si a retractiilor cicatriceale. Putine cazuri sunt
ameliorate
cu ajutorul kinetoterapiei.
Pagina 55 din
Tentativele repetate de reducere a equinului prin manipulari dorsale ale
antepiciorului
se finalizeaza inevitabil cu dislocarea medio-tarsiana si aparitia unui picior
convex a carui
persistenta dupa varsta de patru ani necesita o osteotomie medio-tarsiana.
Genu recurbatum rezultat din persistenta equinului la copilul mare se
corecteaza prin
alungirea tendonului Achilian si atrotomia tibio-tarsiana si subastragaliana
posterioara.
Hipercorectia, este legata de eliberarea elementelor care nu sunt retractate
si care nu
trebuiesc sectionate; in principal ligamentul interosos astragalo-calcanean,
dar si ligamentul
lateral intern pe fata sa profunda tibio-astragaliana. In acest caz piciorul
devine plat cu un
valgus marcat. Tratamentul este dificil si se face fie prin reprize de tratament
ortopedic, fie prin
tratament chirurgical.
Metatarsus adductus este legata fie de persistenta insuficientei muschilor
peronieri, fie
de absenta realinierii perfecte a arcului extern , care trebuie sa beneficieze
de rezectia coltului
calcaneului. Tratamentul sau este in principal ortopedic.
Adductia antepiciorului; este, in mod normal o componenta a piciorului
varus-equin
legata de supinatia antepiciorului antrenata de distorsiunea tarsului,.
Corectia supinatiei depinde
de cea a varusului calcanean si nu de purtarea pantofilor ortopedici cun s-a
crezut. Un alt aspect
este acela al adductiei compensatoare valgusului excesiv al calcaneului, care
este o reactie
contra prabusirii boltii plantare. Poate fi idiopatic si sa nu se manifeste decat
dupa corectia
varus-equinului, in acest caz operatia Heymann-Herndon singura sau
asociata cu osteotomia
calcaneo-cuboidiana incepand de la varsta de 4 ani poate fi salvatoare.
Cresterea si mersul fac ca deformarile sa evolueze si mai ales sa se fixeze.
Daca la
nastere prin manevre corectoare piciorul poate fi adus in pozitie normala cu
destula usurinta pe
masura ce timpul trece partile moi se adapteaza situatiei existente ceea ce
face ca dupa cateva
saptamani sau luni deformarea sa nu mai poata fi corectata decat greu
pentru ca dupa varsta de
1 an deformarea sa devina in majoritatea cazurilor puternic fixata prin
formatiuni capsuloligamentare
adaptate situatiei. La adolescenti si adulti modificarilor capsulo-ligamentare
li se
adauga importante modificari osteoarticulare.
Pagina 56 din
Artrozele vor aparea frecvent la articulatiile mici si impreuna cu clavusurile
vor
produce bolnavului suferinte importante. Starea psihica este nefavorabila
fiind influemntata de
aceasta modificare disgratioasa.
Pagina 57 din
CAPITOLUL 8
OBIECTIVELE STUDIULUI
Impactul negativ asupra sistemului neuro-mioartro-kinetic si asupra
functionalitatii
membrului inferior ne-au determinat sa efectuam acest studiu avand in
vedere ca frecventa de
aparitie a acestei boli este foar mare.
Lucrarea ia in studiu cazuistica Clinicii de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica
din cadrul
Spitalului de Copii Grigore Alexandrescu din Bucuresti pe o perioada de 3
ani intre 01-01-
2003 si 31-12-2005.
In acest studiu am incercat sa urmarim toate cazurile intalnite in decurs de 3
ani, avand
in vedere particularitatile fiecarui caz corelate cu tehnica si metoda
terapeutica aplicata.
In stabilirea diagnosticului am urmarit:
examenul clinic;
examenul radiologic;
evolutia;
prognosticul.
Lucrarea subliniza de asemenea, importanta diagnosticarii cat mai precoce a
acestei boli
si a alegerii tehnicii terapeutice adecvate in functie de varsta si de gradul de
evolutie al leziunii.
Pagina 58 din
CAPITOLUL 9
MATERIAL SI METODA
Lucrarea cu titlul Locul kinetoterapiei in in tratamentul piciorului stramb
varus-equin
congenital, efectuata in Clinica de Chirurgie si Ortopedie Pediatrica din
cadrul Spitalului de
Copii Grigore Alexandrescu din Bucuresti este un studiu retrospectiv
efectuat pe un numar
de 140 de cazuri de picior stramb varus-equin congenital internate si tratate
in perioada 01-01-
2003 si 31-12-2005.
Pentru obtinerea si stabilirea unui diagnostic corect s-au folosit datele
obtinute prin
examenul clinic si radiologic precum si din studiul anamnestic, prin studierea
foilor de
observatie ale bolnavilor internati in aceasta perioada
Prin analiza foilor de observatie s-au urmarit:
Examenul clinic general
Examenul local
Examenul radiologic
Tratament
Evolutia dupa tratament
Investigatiile de laborator desi nu aduc date importante in diagnosticul si
tratamentul
piciorului stramb varus-equin congenital, au fost efectuate in vederea
interventiei chirurgicale:
Hemograma
VSH
Timpul de sangerare , timpul de coagulare
Examenul sumar de urina
EKG
Examenul radiologic aduce date importante in vederea stabilirii
diagnosticului de
certitudine, evidentiid modificarile de la nivelul piciorului. In functie de
examenul radiologic se
alege metoda de tratament , dar el este util si in urmarirea in timp a evolutiei
Tratamentul a fost particularizat in functie de varsta pacientului, gradul
deformarii si
stadiul evolutiv al acesteia.
Pagina 59 din
CAPITOLUL 10
REZULTATE SI DISCUTII
In intervalul 01-01-2003 si 31-12-2004, s-au internat in clinica un numar de
140 de
copii cu picior stramb congenital varus-equin. Cercetarile efectuate in acest
studiu au avut in
vedere stabilirea urmatoarelor:
Incidenta cazurilor in cursul celor 3 ani de studiu (grafic 1)
Incidenta cazurilor pe sexe (grafic 2)
Incidenta cazurilor de picior stramb varus-equin congenital pe grupe de
varsta (grafic 3)
Incidenta cazurilor de picior stramb varus-equin congenital in functie de
localizare
(grafic 4)
Incidenta cazurilor de picior stramb varus-equin congenital in functie de
tratamentul
folosit ortopedic / chirurgical (grafic 5)
Incidenta cazurilor in functie de procedeul chirurgical utilizat (grafic 6)
Pagina 60 din
INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN
PE ANI DE STUDIU (1)
AN DE STUDIU NUMAR CAZURI % DIN NUMARUL
TOTAL DE CAZURI
2003 30 21,42%
2004 35 25%
2005 75 53,58%
INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN
PE ANI DE STUDIU (1)
53,58%
25%
21,42%
2003
2004
2005
Pagina 61 din
INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN
FUNCTIE DE SEX (2)
SEX NUMAR CAZURI % DIN TOTALUL
CAZURILOR
M 85 60,71%
F 55 39,29%
60,71%
39,29%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
MF
INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN
FUNCTIE DE SEX (2)
MF
Pagina 62 din
INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN
PE VARSTE (3)
VARSTA NUMAR CAZURI % DIN TOTALUL
CAZURILOR
0-2 ani 65 46,42%
2-5 ani 35 25%
Peste 5 ani 40 28,52%
INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN
PE VARSTE (3)
46,42%
25%
28,52%
0-2 ani
2-5 ani
Peste 5 ani
Pagina 63 din
INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN
FUNCTIE DE LOCALIZARE (4)
TIPUL DE PICIOR
STRAMB
NUMAR CAZURI % DINTOTALUL
CAZURILOR
BILATERAL 92 65,71%
UNILATERAL 48 34,29%
Pagina 64 din
65,71%
34,29%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
BILATERAL UNILATERAL
INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN
FUNCTIE DE LOCALIZARE (4)
BILATERAL
UNILATERAL
INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN FUNCTIE DE
TRATAMENTUL FOLOSIT (5)
TIPUL TRATAMENTULUI NUMAR CAZURI % DIN TOTALUL
CAZURILOR
ORTOPEDIC 45 32,15%
CHIRURGICAL 95 67,85%
32,15% 67,85%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
ORTOPEDIC CHIRURGICAL
INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN
FUNCTIE DE TRATAMENTUL FOLOSIT (5)
ORTOPEDIC
CHIRURGICAL
Pagina 65 din
INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN FUNCTIE
DE TRATAMENTUL CHIRURGICAL FOLOSIT (6)
TIPUL INTERVENTIEI
CHIRURGICALE
NUMAR CAZURI % DIN TOTALUL
CAZURILOR
Alungirea tendonului achilian 90 64,29%
Alte tipuri de interventii
chirurgicale
50 34,71%
64,29% 34,71%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Alungirea tendonului
achilian
Alte tipuri de
interventii chirurgicale
INCIDENTA CAZURILOR DE PICIOR STRAMB VARUS- EQUIN
FUNCTIE
DE TRATAMENTUL CHIRURGICAL FOLOSIT (6)
Alungirea tendonului
achilian
Alte tipuri de interventii
chirurgicale
Pagina 66 din
CAPITOLUL 11
CONCLUZII
Concluziile studiului retrospectiv efectuate pe cele 130 de cazuri intalnite in
clinica in
perioada 1-01-2003- 31-12-2005, sunt urmatoarele:
Boala afecteaza predominant sexul masculin in raport de 2,65/1 (60,,71%
baieti fata de
30,29% fete).
Din cele 140 de cazuri de picior stramb varus-equin congenital, 65,71% sunt
bilaterale
fata de numai 34,29% unilateral.
Studiul intreprins asupra incidentei cazurilor de picior stramb varus-equin
congenital pe
grupe de varsta a demonstrat ca incidenta maxima s-a inregistrat la grupa
de varsta 0-2 ani
(46,42%). Avand in vedere impactul negativ al acestei afectiuni asupra
dezvoltarii copilului,
examenul clinic devine obligatoriu inca din maternitate.
In toate cazurile, diagnosticul pozitiv a fost stabilit in primul rand pe baza
examenului
clinic si in al doilea rand prin examenul radiologic, el fiind cel care stabileste
diagnosticul de
certitudine si urmareste evolutia in timp.
Din analiza statistica a cazurilor de picior stramb varus-equin congenital
rezulta ca
majoritatea pacientilor (67,85%) au fost supusi tratamentului chirurgical si
numai (32,15%) au
beneficiat de tratamentul ortopedic sau kinetic.
Gravitatea afectiunii, dificultatile si costul tratamentului chirurgical, sechelele
pe care le
poate lasa sustin importanta depistarii precoce a bolii, inca din primele zile
de viata ale
copilului, lucru ce implica o buna cunoastere a afectiunii din partea medicului
pediatru. Cu
cat boala este depistata mai devreme cu atat eficienta tratamentului
ortopedic sau kinetic este
mai buna.
PICIOR STRAMB CONGENITAL INAINTE DE TRATAMENTUL PRIN METODA
PONSETI
Pagina 67 din
PICIOR STRAMB CONGENITAL DUPA TRATAMENTUL PRIN METODA PONSETI
PICIOR STRAMB VARUS-EQUIN CONGENITAL BILATERAL
).
12
Pagina 68 din
IMAGINI - PICIOR STRAMB CONGENITAL VARUS-EQUIN
Pagina 69 din
Pagina 70 din
Pagina 71 din
ATELE POSTERIOARE
PLACHETE
REZUMAT
Lucrarea cu titlul Locul kinetoterapiei in tratamentul piciorului stramb
varus- equin
congenital este un studio retrospectiv efectuat pe un numar de 140 de
pacienti si subliniaza
importanta stabilirii cat mai precoce a diagnosticului bolii si a alegerii tehnicii
terapeutice
..adecvate in functie de varsta si de gradul de evolutie al bolii.
Lucrarea cuprinde doua parti:
Pagina 72 din
1)partea generala cuprinde notiuni de embriologie, anatomie, si biomecanica
ale
articulatiei piciorului, metode de evaluare clinica si paraclinica utilizate
pentru depistarea bolii
si in final tratamentul acesteia.
2) partea speciala cuprinde; obiectivele studiului, material si metoda,
rezultate si
discutii si in final, concluziile privind studiul patologiei
Concluziile ce se desprind din acest studio sunt urmatoarele :
1) piciorul stramb varus- equin este predominant la baieti el fiind in principal
bilateral;
2) datorita depistarii tardive a bolii tratamentul este in principal chirurgical
(67,85%)
fata de numai (32,15%) cel orthopedic sau kinetic care este de preferat, dar
care datorita
costului pe care acesta il presupune este putin acceptat fiind preferat cel
orthopedic.
Datorita costului mare dar, mai ales al sechelor pe care le poate lasa
interventia
chirurgicala se impune depistarea cat mai precoce a bolii pentru ca pacientii
sa beneficieze cat
mai devreme de un tratament adecvat ceea ce va conduce la un prognostic
favorabil al bolii.