Seminar 5

Abordarea multifaetat a bolii din perspectiva Psihologiei

Medicale
Conceptualizarea bolii: modele (biomedical, psihologic, bio-
psiho-social);
Aspecte sociale i culturale ale bolii. Rolul suportului social;
Tulburri i boli psihosomatice: asemnri i deosebiri;
Modele explicative variate ale patogenezei bolilor
psihosomatice
Diferite condiii cronice i contribuia etiopatogenic a
factorilor psihologici n ulcer, astm, boli cardiovasculare,
tuberculoz. Apariia unor noi cmpuri interdisciplinare
(psihoneuroimunologie, psihoneuroalergologie,
psihooncologie).
 Sntate i boal
n definirea sntii i a bolii se iau n considerare factori sau
criterii variate:
Biologici ( capacitatea de a-i pstra contantele biologice n limite
normale dar i capacitatea de a le aduce la normal n cazul n care au
fost modificate
Psihici (sntatea presupune ca toate componentle vieii psihice s
coexite n armonie, astfel nct individul s poat s desfoare n mod
optim activitiile sale, s fie contient de emoiile sale, s gseasc
soluii ct mai eficiente pentru a face fa problemelor sale, s nu
apeleze la comportamnete nocive, s se adapteze flexibil la diferite
situaii i schimbri, s se accepte pe el i pe ceilali, s doreasc s se
firme i s se realizeze.
Sociali (sntatea presupune caapcitatea individului de a-i ndeplini
corect i eficiednt rolurile sociale, adic acele comportament pe care
alii le ateapt de la individul respectiv.
 Parametrii sntii
Fizici: cei care se refer la capacitatea de a realiza
activiti fizice variate
Psihici: cei care se refer la caapcitatea de
adaptare psihic flexibil i optimal la cerinele
mediului
Sociali: cei care se refer la capacitatea de a
ndeplini optim anumite roluri prescrise social.
Prin raportare la aceti parametri, boala poate fi
definit, fie la nivelfizic, psihic sau social, ca o
abesn a sntii, sau ca o deviere de la
normalitate.
 Definiia bolii
Boala reprezint ansamblul deviaiilor statistic semnificative
a parametrilor biomorfologici, fucnionali, psihici, deviaii
caracterizate prin:
Modificri latente sau manifeste, sesizabile sau ignorate
Care sunt capabile s genereze o stare de disconfort sau o
limitare a aciunilor somatice i / sau psihice
i care sunt resimite n prezent sau anticipate n perspectiv.
Boala poate fi privit ca o afecatre temporar sau definitiv
a strii de sntate, evideniat n plan subiectiv (acuzele
resimite de bolnav /simptome) i/sau n plan obiectiv
(modificrile observate/msurate de ctre medic/semne).
Asoceirea coerent de semne i simptome poart numele
de sindrom.
Variabile socio-psihologice capabile de
a genera/menine starea de boal
Personalitatea: nu se poate spune cu certitudine dac un anumit tip
de personalitate predispune spre mbolnvire sau dac boala este
cea care predispune ctre o anumit personalitate, dar se tie deja
faptul c anumite tipuri de personalitate au un risc mai mare de a
dezvolta anumite boli sau c persoanele optimiste sunt mai
sntoase i triesc mai mult i mai bine.
Sistemul de convingeri, credinele oamenilor despre ei nii i
despre ceilali infleuneaz comportamentele sanogenetice
Mediul social i mai ales suportul social reprezentat de familie,
prieteni, colegi are rol important n meninerea sntii i n
recuperarea dup boal
Variabilele socio-culturale, gradul de cunoatere i cultur,
apartenena la un grup etnic, nivelul socio-economic, influeneaz
starea de sntate prin: adresabilitatea la medic, accesul la
investigaii i tratament, adoptarea unor comportamente
patogenetice.
 Modele explicative ale bolii
Pun accentul fie pe factorii de ordin biologic (vrst, sex, factori de ordin genetic),
fie pe cei psioholoigici (tip d personalitate, trsturi imunogene i disimunogene,
mecanisme de coping) i/sau pe cei sociali (comportamente de grup, suportul
social)
Modelul medical este centrat strcit pe individ, se caracterizeaz prin procese
patologice clar definite, diagnosticul este precis delimitat, etiologia este
predominant unifactorial, tratamentul este unic, de regul, medicamentos
Modelul psiho-social este centrat att pe individ, ct i pe relaiile interumane ale
acestuia; se caracterizeaz prin tulburarea vieii normale a grupului, diagnosticul
este intricat, etiologia plurifactorial iar terapiile sunt multiple( medicamentoase,
psihoterapii)
Modelul bio-psiho-social al bolii (Engel) evideniaz raporturile dintre factorii
biologici, psiholoigici i sociali. Boala reprezint perturbarea parametrilor fizici
(morfologici/funcionali), psihici ( dezechilibru sufletesc pe termen scurt sau lung),
i sociali (perturbri la nivelul funcionrii n cadrul familiei/comunitii).
Acest model a fost completat de Ikemi cu factorii ecologici- existenaili i de
Poldinger cu factorii de ordin spiritual (religie, credin).
Modele specifice care explic rolul punctual al
unor factori care concur la apariia bolii
Modelul emoiilor CONTRADA
Pierdere

Factori constituionali Coping emoional

Depresie

Comportamente nefaste Axul corticotrop Axul medulosuprarenal

pentru sntate
Cortizol ntrziere n
Catecolamine
crescut prezentarea
n exces
la medic

Activitate redus a celulelor NK

Cancer
 Modelul controlabilitii FISHER
Situaie controlabil Situaie necontrolabil
nfruntarea
Resemnare
problemei
Efort crescut
Voin sczut
Anxietate

Catecolamine,
Depresie i anxietate
colesterol
ACTH, cortizol, catecolamine, colesterol
ncrcare
funcional a
sistemului
cardiovascular i a Incompeten imunitar
aparatului digestiv

Boli infecioase Boli neoplazice

Boli cardiovasculare Ulcer
 Aspecte sociale i culturale ale bolii.
Rolul suportului social
Familia poate fi att o surs de stress, ct i un tampon mpotriva stresului
Apartenena la o familie n cadrul creia exist interaciuni pozitive i
comunicare este asociat n generl cu nivele sczute de tres, mecanisme
mai eficiente de coping, o sntate psihic mai bun, o adaptare activ la
boala acut i cronic i nivele crescute de aderen la tratament
Persoanele separate sau divorate au risc mai mre de boli acvite sau
cronice, chiar n condiiile n care alte variabile sunt controlate
Calitatea interacunilor din cadul familiei infleuneaz mecanismele de
coping cu boala acut sau cronic. Exprimarea emoiilor negative a fost
asociat cu aderena sczut, iar atitudiena critic cu simptomele
depresive.
n cazul bolilor cronice, impactul familiei este n general mult mai evident
dect n cele acute
n unele cazuri, boala poate deveni o modalitate prin care familia i poate
mbunti funcionalitatea. Simptomele somatice pot asigura o funcie
adaptativ i pot fi meninute d etiparele familiale.
 Suportul social
Ansamblul relaiilor interpersonale ale unui individ care i
procur acestuia o legtur afectiv pozitivi, un ajutor
practic i informaii referitoare la situaia amenintoare
Tipuri de suport:
Emoional, afectiv * aduce sentimente de afceiune, prietenie,
simpatie, dragoste,consolare, neleger, protecie)
Material, instrumental (presupune furnizarea de servicii, de
ajutor fizic i financiar)
Informaional ( se ofer la capacitatea de ao oferi informaii,
evaluri, sugestii, utile n procesul de decizie)
De respect (care genereaz sentiemnte de valoare, stim d sine,
ncredere n persoana care l primete).
 Funciile suportului social
Integrarea social, definitorii pentru aceasta
fiind mrimea reelei de suport, diversitatea
acesteia i posibilitile de reciprocitate pe
care le ofer
Rolul protectiv mpotriva stresului
Diminuarea impactului unor experiene
adverse
Rol n scderea mortalitii i morbiditii prin
meninerea strii de sntate
 Ipoteze care explic efectul favorabil al
suportului social asupra strii de sntate
Suportul social este benefic prin el nsui iar lipsa sa
este un factor generator de distres. Suportul social
intermediaz relaia stres-boal, prezena sa reducnd
efectele distresului, iar absena sa acionnd ca un
agent stresor
Suportul social ajut individul s fac fa stresului,
avnd rol de a amortiza efectele stresului.
Prezena/existena celorlali ajut individul supus unui
stres s fie capabil de a selecta/alege cea mai potrivit
startegie de coping, prin compararea sa cu ceilali.
Experiena celorlai l poate ajuta n aceast alegere.
 Concepia psihosomatic n medicin
Presupune considerarea bolnavului nu numai din punct de vedere
somatic, ci i psihic
Aceast atitudine influeneaz att demersul teoretic, diagnostic, ct i pe
cel terapeutic i presupune o abordare holistic a individului
Presupune remodelarea comportamentelor nocive pentru sntate,
generatoare de boli psihosomatice, precum i elaborarea de conduite
antistres individuale i colective
Implic stabilirea precis a ponderii participrii stresului psihic n geneza i
agravarea bolilor, n ritmarea puseelor evolutive ale unei boli deja
constituite, iarahizarea participrii sale etiologice n contextul
plurifactorial al bolilor psihosomatice i studierea detaliat a corelatelor
fiziologice a emoiilor, descifrarea mecanismelor convertirii tulburrilor i
conflictelor psihice n procese patologice.
Presupune reumanizarea relaiei interpersonale medic-pacient ce implic
asigurarea unei bune compliane terapeutice, n msura n care aceasta
depinde de aa numitul parteneriat pentru sntate.
 Suferinele n plan psihologic pot s genereze
nu numai boli psihice, ci i boli somatice iar, la
rndul su, bolile somatice pot antrena
tulburri psihice importante.Acest recul
somato-psihic este generat de:
Reacia la simptom (disconfortul creat de simptome,
ateptarea anxioas a recidivelor sau complicaiilor
bolii)
Reacia la situaia de bolnav (compromiterea inseriei
socio-profesionale i familiale).
 Simptomele psihosomatice trebuie privite ca fiind
n mod obiectiv legate de cantitatea i natura
hormonilor de stres, dar i de acel loc de mimin
reziaten, reprezentat de organele i aparatele la
nivelul crora preexist disfuncii bazate pe
existena unor slbiciuni structurale, nnscute
sau dobndite.
Tulburrile i bolile psihosomatice apar mai
frecvent la anumite tipuri de personalitate,
caracterizate prin:
Reactivitate emoional crescut
Susceptibilitate exagerat
Rigiditate n derularea proceselor corticale
Agresivitate extern blocat.
 Trsturi de personalitate frecvent
ntlnite la bolnavii psihosomatici
Selectarea particular a unor semnificaii, de regul
ameninnd stabilitatea psihic a individului, derivate din
excitani, n realitate indifereni
Reactivitatea emoional primar foarte intens
Agresivitatea deturnat de cele mai multe pori spre sine
Tenacitate sau ncpnare
Rigiditate, stagnarea proceselor de excitaie i inhibiie
cortical
Susceptibilitate
Orgoliu
Tendine egocentrice
 Vulnerabilitate psihic i somatic
Implicarea fcatorului psihic n etiologia bolilor
psihosomatice presupune considerarea vulnerabilitii
psihice a individului generat de:
Existena unor trsturi disimunogene de personalitate
Existena unor trsturi psihocomportamentale cu risc de mbolnvire
Nemplinirea unor nevoi psihice fundamentale
Neajustarea relaiei dintre nivelul de aspiraii i cel de posibiliti
Adoptarea unor comportamente nocive pentru sntatea individului.
n concepia psihosomatic o noiune de baz este
reprezentat de terenul de organ morfofuncional sau
predispoziia de organ, care completeaz vulnerabilitatea
psihic i genereaz o tulburare sai boal psihosomatic.
Organul fragil constituie o cutie de rezonan pentru
stres.
Concepia psihosomatic trsturi de
baz
Abordare holistic, integrativ, ce susine
unitatea dintre soma i psihic
Bazat pe observaii clinice, rezultate
experimentale psiho-fiziologice i neuro-
endocrinologice
Includerea influenei mediului social asupra bolii
Relieferarea la bolnavii psihosomatici a unei
duble vulnerabiliti: psihic i de organ
Impunerea stresului psihic ca factor de risc major
i/sau sumativ n patogenez.
 Tulburri i boli psihosomatice
Tulburrile psihosomatice (TPS) reprezint modificri clinice
structurate, ample ca intensitate i durat, care depesc firescul.
TPS nu au substrat organic, sunt tulburri funcionale, benigne i
reversibile, care par s fie datorate unei simple perturbri a
activitii unui organ, fr s existe la acel nivel o leziune decelabil
Natura TPS este extrem de variat, de la modificri vegetative,
umorale pn la cele biochimice, electrice, etc.
Exemple: cefalee, tahicardie, scaune diareice, prurit, diverse algii,
tulburri de dinamic sexual, etc.
De regul SP transform TPS n boli psihosomatice (BPS), prin
organicizarea TPS.
Mecanismele prin care TPS se transform n BPS au la baz:
Presistena sau repetarea aciunii unor factori stresani
Suprasolicitarea funcional a unor structuri afectate de anumite defecte.
 Tulburri somato-psihice (TSP)
Reprezint ecoul n sfera psihic a unei boli somatice
Tulburrile psihice de cauz somatic sunt rezultatul unui SP
secundar bolii iniiale i ele pot s exprime o nou boal.
Exist o afectare la toate nivelurile ( cognitiv, afectiv,
voliiona,comportamental) mai ales n bolile incurabile precum SIDA
i unele forme de neoplasm.
TPs sunt reprezentate de simptome psihice generate de o bola
somatic, adic reacia n sfera psihic a bolnavului, fa de
simptomele cu caracter dezagreabil, de intens suferin generate
de boal.
Exemple: anxietatea extrem din criza de angin pectoral,
halucinaiile sau delirul din unele tumori cerebrale, starea de
irascibilitate i agresivitate la bolnavul cu dureri insuportabile,
strile de anxietate i depresie la bolnavii de cancer, etc.
 Bolile psihosomatice
BPS au de regul o baz organic i un spectru mai larg de
ageni etiologici
Boli organice survenite la un individ cu un anume tip de
personalitate, detrminate de o constelaie de factori
etiopatogenici, n rnul crora factorul psihogen joac un
rol importnat, uenori decisiv.
Ele sunt condiionate obligatoriu de preexistena unui teren
de organ vulnerabil la aciunea SP.
Dou mecanisme prin care SP poate induce BPS:
Hormonal prin implicarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarelane
i descracrae crescut de cortizol
Comportamental n msura n care SP poate precipita adoptarea
unor comportamente nocive pentru sntate, care constituie ele
nsele factori etiologici redutabili n apariia BPS.
 Caracteristici generale ale BPS
BPS sunt caracterizate prin:
acuze somatice multiple (obiective i subiective)
O simptomatologie psihic mai mult sau mai puin
accentuat
Reversibilitate morfofucnional i clinic limitat
Relativ ineficacitate a medicaiei clasice
Evoluie n pusee, discontinu, pe un fond de acalmie
clinic i mia puin morfofiziopatologic.
Exemple BPS: ulcerul duodenal, colita ulceroas,
dermatita atopic, astmul broic, artrita reumatoid,
hipertensiunea arterial, infarctul miocardic, etc.
 Modele explicative variate ale
patogenezei bolilor psihosomatice
Teoria lui Dunbar (1948) exist un anumit tip de personalitate care
predipune la o anumit boal psihosomatic. Infirmat de
constatarea c exist mai multe boli psihosomatice la una i aceeai
persoan.
Teoria conflictelor specifice ( Alexander, 1950) conform creia
personaliti diferite fac aceeai boal psihosomatic, n condiiile
unui stres psihic asemntor. Aceast teorie se regsete i n
teoriile actuale cu privire la patternul hormonal specific diferitelor
tipuri de emoii, cu impact somatic specific. Cel mai cunoscut este
efectul imunosupresiv exercitat de cortizolul crescut n cursul
strilor depresive.
Teoria lui Karasek i Theorell (1990) pune accentul pe factorii de
stress profesional capabili s favorizeze infarctul miocardic, n
condiiile n care aciunea acestora are loc pe un fond de monotonie
a sarcinilor de serviciu, de suprancrcare i de control decizional
sczut.
 Teoria lui Pavlov
Conceptia cortico-viscerala - elaborata de Pavlov si scoala rusa de fiziologie, acorda
importanta majora consecinteleor pe care le au dereglarile proceselor
fundamentale (excitatie si inhibitie) de la nivelul scoartei cerebrale.
Plecnd de la experimente efectuate pe cini si apoi dupa eforturi de transpunere
a rezultatelor la om, s-a emis ipoteza conform careia mecanismul patogenic
principal ar fi cel nevrotigen.
Conform acestei teorii se ntelege ca n conditii de suprasolicitare, brutala sau
moderata dar prelungita, a proceselor de excitatie sau inhibitie, se produce o
tulburare a raporturilor dinamice dintre aceste doua procese, fapt ce provoaca
tulburari ale corelatiei cortico-subcorticale, care se rasfrng asupra metabolismului
celular general si a activitatii sistemelor functionale, prin dereglarea mecanismelor
de integrare nervos-vegetativ si endocrin.
n clinica, asa numitele boli cortico-viscerale (ulcerul gastro-duodenal, HTA, boala
Basedow etc.) ar aparea n conditiile de suprasolicitare generate de mediul social
neprielnic (suprasolicitari nervoase, emotii negative prelungite, eforturi de
adaptare la conditiile sociale n plina evolutie etc) la care trebuie adaugate
particularitatile constitutionale nevrotigene.
Ca viziune integrativa despre organism, n lumina acestei conceptii se considera ca
nu exista boli locale, ci numai boli generale.