European Heart Journal (2003) 24, 28-66

Raport de comisie

Managementul infarctului miocardic acut la pacienii

cu supradenivelare de segment ST

Recomandri pentru managementul infarctului miocardic acut ale

Societii Europene de Cardiologie

Frans Van de Werf, preedinte, Diego Ardissino, Amadeo Betriu, Dennis V.

Cokkinos, Erling Falk, Keith A.A. Fox, Desmond Julian, Maria Lengyel, Franz-
Josef Neumann, Witold Ruzyllo, Christian Thygesen, S. Richard Uderwood, Alec
Vahaian, Freek W.A. Verheugt, William Wijns

Sumar. Aprecierea salvrii miocardice prin fibrinoliz

Introducere sau PCI
Definiia infarctului miocardic acut Antagonitii de GP IIb/ IIIa i PCI precoce
Patogenia infarctului miocardic acut Chirurgia de by-pass coronarian
Istoricul natural al infarctului miocardic acut Insuficiena de pomp i socul
Scopurile managementului Insuficiena cardiac
ngrijirea de urgen Insuficiena cardiac uoar i moderat
Diagnosticul iniial i stratificarea precoce a Insuficiena cardiac sever i socul
riscului Complicaiile mecanice: ruptura cardiac i
Calmarea durerii, dispneei si anxietii regurgitarea mitral
Stopul cardiac Ruptura de perete liber
Suportul bazal al vieii Ruptura de sept ventricular
Suportul avansat al vieii Insuficiena mitral
ngrijirea pre-spital i precoce intra-spital Aritmiile i tulburrile de conducere
Refacerea fluxului coronar i reperfuzia esutului Aritmiile ventriculare
miocardic Aritmiile supraventriculare
Tratamentul fibrinolitic Bradicardia sinusala i blocul atrioventricular
Regimurile fibrinolitice Terapiile profilactice de rutin n faza acut
Interveniile coronare percutane (PCI) Managementul tipurilor specifice de infarct
PCI primare Infarctul de ventricul drept
PCI combinate cu fibrinoliza Infarctul miocardic la pacienii diabetici
PCI de salvare Managementul n ngrijirea ulterioar
Managementul complicaiilor specifice
Coresponden: Prof. dr. F. Van de Werf, intraspitaliceti
Gasthuisberg University Hospital, Herestraat 49, B- Tromboza venoasa profunda si embolia
3000, Leuven, Belgium pulmonara

1
Trombii intraventriculari i embolii sistemici
Pericardita
Aritmiile ventriculare tardive
Angina i ischemia post-infarct
Aprecierea riscului, reabilitarea i prevenia
secundar
Aprecierea riscului
Aprecierea clinic i investigaiile ulterioare
Evaluarea viabilitii miocardice i a
miocardului siderat i hibernant
Evaluarea riscului aritmogen
Reabilitarea
Prevenia secundar
Logistica ngrijirii
ngrijirea pre-spital
Unitatea de terapie coronarian (UTIC)
Utilizarea curent a terapiilor testate de
trialurile clinice
Recomandri
Referine
Introducere
Managementul infarctului miocardic
acut continu s sufere schimbri majore.
Practica trebuie s se bazeze pe dovezi solide
derivate din trialuri clinice corect efectuate.
Datorit numrului mare de trialuri realizate n
ultimii ani asupra noilor tratamente i a noilor
teste diagnostice, Societatea European de
Cardiologie a decis c este oportun s actualizeze
ghidurile din 1996 i a numit un comitet de
iniiativ. Trebuie recunoscut faptul c dei au
fost realizate trialuri clinice excelente, rezultatele
lor sunt deschise interpretrilor i c opiunile
terapeutice pot fi limitate de resurse. ntr-adevr,
raportul cost-eficien devine o problem din ce
n ce mai important n alegerea strategiilor
terapeutice.
n realizarea acestor noi ghiduri,
comitetul de iniiativ a ncercat s clasifice
utilitatea sau eficacitatea tratamentelor
recomandate de rutin i nivelul de eviden pe
care se bazeaz aceste recomandri. Utilitatea
sau eficiena unui tratament recomandat vor fi
prezentate dupa cum urmeaz:
Clasa I = evidene i/sau acord general c acel
tratament este benefic, util i eficient;
Clasa II = dovezi discordante i/sau divergen
de opinii cu privire la eficacitatea
tratamentului;
IIa: majoritatea dovezilor/ opiniilor sunt n
favoarea utilitii/ eficienei;
IIb: utilitatea/ eficiena sunt mai puin bine
stabilite de dovezi/ opinii;
Clasa III= dovezi sau acord general c acel
tratament nu este util/ eficient i n unele
cazuri poate fi duntor.
Nivelul de eviden va fi clasificat
astfel: nivelul A, date derivate din cel puin dou
trialuri clinice randomizate; nivelul B, date
derivate dintr-un singur trial clinic randomizat
i/sau metaanaliz sau din studii nerandomizate;
nivelul C, consens de opinie al experilor bazat
pe trialuri i pe experiena clinic. Aa cum se
ntmpl cu orice ghiduri, ele nu sunt
imprescriptibile. Pacienii variaz att de mult de
la unul la altul nct ngrijirea individual este de
o importan capital i rmne loc pentru
judecata clinic, experien i bun sim.
Definiia infarctului miocardic acut
Infarctul miocardic acut poate fi definit
din diferite perspective n funcie de
caracteristicile clinice, electrocardiografice
(ECG), biochimice i patologice.1 Este acceptat
faptul c termenul de infarct miocardic reflect
moartea miocitelor cardiace determinat de
ischemia prelungit.
ECG poate arta semne de ischemie
miocardic, adic modificri de segment ST i de
und T, precum i semne de necroz miocardic,
adic modificri ale morfologiei complexului
QRS. O definiie n lucru pentru infarctul
miocardic acut n evoluie, n prezena
simptomelor clinice corespunztoare, a fost
stabilit dup cum urmeaz: (1) pacieni cu
supradenivelare de segment ST, adic
supradenivelare nou de segment ST la nivelul
punctului J cu pragul de 0,2 mV n derivaiile
V1 pn la V3 i 0,1 mV n celelalte derivaii,
sau (2) pacieni fr supradenivelare de segment
ST, adic cei cu subdenivelare de ST sau
anomalii de und T. Infarctul miocardic clinic
constituit poate fi definit de orice und Q n
derivaiile V1-V3, sau und Q 0.03 s n
derivaiile I, II, aVL, V4, V5 sau V6.
Infarctul miocardic poate fi recunoscut
atunci cnd nivelele sanguine ale biomarkerilor
sunt crescute. Markerul preferat pentru afectarea
miocardic este troponina cardiac (I sau T) ce
are specificitate cardiac aproape absolut,
precum i o sensibilitate crescut. Cea mai bun
alternativ este CK-MB, care este mai puin
specific dect troponina cardiac, dar are o
specificitate clinic mai mare pentru injuria
2
ireversibil. O valoare crescut a troponinei sau a
CK-MB este definit drept una care depete
percentila a 99-a din populaia de referin.
Prezentul ghid se refer doar la pacienii
cu simptome ischemice i supradenivelare
persistent de segment ST pe ECG. Marea
majoritate a acestor pacieni vor prezenta o
cretere specific a biomarkerilor de necroz
miocardic i progresia ctre infarct miocardic
cu unda Q. Au fost realizate ghiduri separate2 de
ctre un alt comitet de initiaiv al Societii
Europene de Cardiologie pentru pacienii care se
prezint cu simptome ischemice, dar fr
supradenivelare persistent de segment ST.
Patogeneza infarctului miocardic acut
Un sindrom coronarian acut este
aproape ntotdeauna cauzat de o reducere brusc
a fluxului coronar determinat de ateroscleroz cu
tromboz suprapus, cu sau fr vasoconstricie
simultan.3 Prezentarea clinic i prognosticul
depind de localizarea obstruciei i de severitatea
i durata ischemiei miocardice. n infarctul
miocardic cu supradenivelare de ST predomin
tromboza ocluziv i persistent. ntre 2/3 i 3/4
din trombii coronarieni fatali sunt precipitai de o
ruptur brusc a plcii vulnerabile (placa
inflamat, bogat n lipide, acoperit cu un strat
subire fibros), restul cazurilor fiind explicate
prin alte mecanisme mai puin dovedite, cum ar
fi eroziunea plcii. Pn la 3/4 din trombii
cauzatori de infarct par s evolueze pe plci care
determin stenoze uoare sau moderate naintea
infarctului i dup tromboliz.4 Totui, stenozele
severe sunt mai predispuse s prezinte
complicaii la nivelul plcii care s duc la
infarct, dect stenozele uoare.5 Infarctul
miocardic cauzat de ocluzia complet a arterei
coronare ncepe s se dezvolte dup 15-30 de
minute de ischemie sever (n absena fluxului
antegrad sau pe colaterale) i progreseaz
dinspre subendocard spre subepicard dependent
de timp (fenomenul front de und). Reperfuzia,
inclusiv recrutarea de colaterale, poate salva
miocardul la risc de la necroz, iar fluxul
subcritic, dar persistent poate extinde fereastra de
timp n care se poate obine salvarea miocardic
prin reperfuzia complet.
Rspunsul trombotic la ruptura plcii
este dinamic: tromboza i tromboliza, adesea
asociate cu vasospasm, apar simultan, cauznd
obstrucie intermitent a fluxului i embolizare
distal.3,6 Ultima duce la obstrucie
microvascular ce poate mpiedica reperfuzia
miocardic n ciuda obinerii patenei arterei
epicardice cauzatoare de infarct.7 n tromboza
coronarian, obstrucia iniial a fluxului este de
obicei datorat agregrii plachetare, dar fibrina
este important pentru stabilizarea ulterioar a
trombului plachetar precoce fragil.6 Prin urmare,
att plachetele ct i fibrina sunt implicate n
evoluia trombului coronarian persistent.
Istoria natural a infarctului
miocardic acut
Istoria natural real a infarctului
miocardic este greu de stabilit din mai multe
motive: frecvena mare a infarctului silenios,
frecvena morii de cauz coronarian acut n
afara spitalului i metodele variate utilizate n
diagnosticul acestei afeciuni. Studiile
comunitare8,9 au dovedit n mod constant, c
fatalitatea atacului cardiac acut este de 30-50%
n prima lun i c aproape jumtate din aceste
decese apar n primele 2 ore. Mortalitatea iniial
mare pare s se fi modificat puin n ultimii 30 de
ani.10 n contrast cu mortalitatea comunitar, s-a
obinut o scdere marcat n ceea ce privete
mortalitatea celor tratai n spital. nainte de
introducerea unitilor de terapie intensiv
coronarian n 1960, mortalitatea
intraspitaliceasc era n medie 25-30%.11 O
reevaluare sistematic a studiilor de mortalitate
din era pretrombolitic de la mijlocul anilor 80 a
artat o fatalitate medie de 18%.12 Odat cu
rspndirea utilizrii drogurilor fibrinolitice,
aspirinei i interveniilor coronariene,
mortalitatea la o lun s-a redus la 6-7%, cel puin
n acele centre care particip la trialurile pe scar
larg i utilizeaz terapia trombolitic, aspirina
i/sau interveniile coronariene. n recentul
studiu European Heart Survey, mortalitatea la
pacienii care se prezint cu sindroame
coronariene acute cu supradenivelare de segment
ST a fost de 8,4% la o lun.13 Investigatorii
studiului WHO-MONICA au demonstrat n mod
convingtor c, de asemenea la nivel
populaional, introducerea noilor tratamente
pentru ngrijirea coronarian a fost strns legat
de scderea ratei evenimentelor coronariene i a
mortalitii la 28 de zile.9
S-a dovedit de mult c anumii factori
sunt predictivi pentru deces la pacienii internai
pentru infarct miocardic.11 Factorii principali de
prognostic sunt vrsta, antecedentele personale
patologice (diabet zaharat, infarct vechi),
indicatorii mrimii infarctului, incluznd
localizarea infarctului (anterior vs inferior),
3
tensiunea arterial sczut la internare, clasa
Killip la internare i extensia ischemiei
exprimat prin supradenivelarea i/sau
subdenivelarea segmentului ST pe
electrocardiogram. Aceti factori rmn valabili
i astzi.14
Scopurile managementului
n timp ce interesul principal al
doctorului este prevenia decesului, n cazul
pacienilor cu infarct miocardic scopul este
minimalizarea disconfortului pacientului i
limitarea injuriei miocardice. ngrijirea poate fi
mprit n patru faze:
1. ngrijirea de urgen unde principalele
considerente sunt diagnosticul rapid i
stratificarea precoce a riscului, uurarea durerii i
prevenia sau tratamentul stopului cardiac.
2. ngrijirea precoce unde principalele
considerente sunt iniierea reperfuziei ct mai
rapide n scopul limitrii mrimii infarctului i
prevenia reinfarctizarii i expansiunii
infarctului, precum i tratamentul complicaiilor
precoce (insuficiena de pomp, ocul i aritmiile
maligne).
3. ngrijirea ulterioar n care sunt vizate
complicaiile tardive.
4. Aprecierea riscului i metode pentru
prevenirea progresiei bolii coronariene, apariia
unui nou infarct, insuficienei cardiace i a
decesului.
Aceste faze pot corespunde ngrijirii
prespitaliceti, departamentului de urgen sau
unitii de ngrijire coronarian (UTIC), post
UTIC i salonului obinuit, dar de fapt exist o
ntreptrundere a acestor faze, aa nct aceast
clasificare este artificial.
ngrijirea de urgen
Diagnosticul iniial i stratificarea
precoce a riscului
Diagnosticul rapid i stratificarea
precoce a riscului pentru pacienii care prezint
durere toracic acut sunt importante n
identificarea celor la care intervenia precoce
poate mbunti prognosticul. Pe de alt parte,
atunci cnd diagnosticul de infarct miocardic a
fost eliminat, atenia poate fi focalizat asupra
altor cauze cardiace sau non-cardiace pentru
simptomatologia prezent.
Iniial trebuie fcut un diagnostic de
lucru al infarctului miocardic. Acesta se bazeaz
de obicei pe istoricul de durere toracic sever
care dureaz 20 de minute sau mai mult i care
nu rspunde la nitroglicerina. Sugestive sunt
istoricul anterior de boal coronarian, iradierea
durerii la baza gtului, n mandibul sau pe
braul stng. Durerea poate s nu fie sever i,
mai ales la pacienii vrstnici, alte manifestri
cum ar fi fatigabilitatea, dispneea, slbiciunea
sau sincopa sunt ntlnite frecvent. Nu exist
semne fizice diagnostice pentru infarctul
miocardic, dar cei mai muli pacieni prezint
activarea sistemului nervos autonom (paloare,
transpiraii) i fie hipotensiune, fie presiunea
pulsului sczut. Alte semne sunt neregularitatea
pulsului, bradicardie sau tahicardie, zgomot 3
prezent i raluri pulmonare bazale.
O electrocardiogram trebuie obinut
ct mai curnd posibil. Chiar i n stadiul
precoce, ECG este rareori normal.15,16 n cazul
supradenivelrii de segment ST sau unui bloc de
ram stng nou sau presupus nou, terapia de
reperfuzie trebuie administrat i trebuie luate
msuri pentru iniierea tratamentului ct mai
curnd posibil. Totui, ECG este adesea
echivoc n primele ore i chiar n infarctul
dovedit este posibil s nu arate semnele clasice
de supradenivelare de segment ST sau und Q
nou aprut. nregistrrile repetate ECG trebuie
realizate i, cnd este posibil, ECG actual
trebuie comparat cu traseele anterioare. Uneori
poate fi util nregistrarea unor derivaii
suplimentare (V7, V8 n infarctul posterior
adevrat). Monitorizarea ECG trebuie iniiat ct
de curnd posibil la toi pacienii pentru a detecta
aritmiile maligne.
Prelevarea de snge pentru dozarea
markerilor serici se face de rutin n faza acut,
dar nu trebuie ateptat rezultatul pentru iniierea
terapiei de reperfuzie. Obiectivarea creterii
markerilor de necroz poate fi util n decizia
iniierii terapiei de reperfuzie (de ex. la pacienii
cu bloc de ram stng).
Ecocardiografia bidimensional a
devenit o tehnic util la patul pacientului n
triajul pacienilor cu durere toracic acut.
Tulburrile regionale de cinetic apar n primele
secunde dup ocluzia coronarian, cu mult
naintea necrozei.17 Totui, tulburrile de cinetic
parietal nu sunt specifice pentru infarctul
miocardic acut i pot fi datorate ischemiei sau
infarctului mai vechi. Ecografia bidimensional
este de o valoare deosebit pentru diagnosticul
altor cauze de durere toracic: disecia acut de
aort, revrsatul pericardic sau embolia
4
pulmonar masiv.18 Absena tulburrilor de
cinetic parietal exclude infarctul miocardic
major. n cazurile dificile poate fi util
coronarografia.
Scintigrafia de perfuzie miocardic a
fost de asemenea utilizat cu succes, dei
inconstant, n triajul pacienilor care se prezint
cu durere toracic acut.19,20 O scintigrafie de
perfuzie miocardic de repaus cu techneiu-99m
normal practic exclude infarctul miocardic
major. O scintigram anormal nu este
diagnostic pentru infarctul acut dect dac se
tia c anterior era normal, dar indic prezena
bolii coronariene i necesitatea reevaluri
ulterioare.
Atunci cnd istoricul, ECG i markerii
serici nu sunt diagnostici pentru infarctul
miocardic pacientul poate fi supus unui test de
stress pentru investigarea bolii coronariene.
Rezumat: diagnosticul iniial al infarctului
miocardic acut
Istoric de durere/ disconfort toracic
Supradenivelare de segment ST sau
bloc de ram stang (presupus nou) pe ECG de la
internare. Adesea sunt necesare nregistrri
repetate ECG.
Markeri de necroz miocardic
crescui (CK-MB, troponine). Nu trebuie
ateptate rezultatele pentru iniierea
tratamentului de reperfuzie!
Ecocardiografia bidimensional i
scintigrafia de perfuzie miocardic utile n
excluderea diagnosticului de infarct miocardic
acut
Ameliorarea durerii, dispneei
anxietii
Ameliorarea durerii este de maxim
importan, nu numai din cauze etice, dar i
pentru c durerea este asociat cu activarea
simpatic ce determin vasoconsticie i crete
sarcina inimii. Opioidele intravenoase - morfina
sau, cnd este disponibil, diamorfina - sunt
analgezicele cel mai frecvent utilizate n acest
context (de ex. 4-8 mg de morfin cu doze
adiionale de 2 mg la intervale de 5 min pn la
calmarea durerii); injeciile intramusculare
trebuie evitate. Administrri repetate pot fi
necesare. Efectele adverse includ greaa i
vrstura, hipotensiune cu bradicardie, depresie
respiratorie. Antiemeticele pot fi administrate
simultan cu opioidele. Hipotensiunea i
bradicardia rspund de obicei la atropin, iar
deprimarea respiratorie la naloxona, care trebuie
s fie ntotdeauna disponibil. Dac opioidele nu
reuesc s calmeze durerea dup administrri
repetate, beta-blocantele intravenos sau nitraii
intravenos sunt uneori eficiente. Oxigenul (2-4
l/min pe masc sau canule nazale) trebuie
administrat n special la cei cu dispnee sau care
prezint semne de insuficien cardiac sau oc.
Monitorizarea non-invaziv a saturaiei
oxigenului este util n decizia administrrii de
oxigen sau, n cazuri severe, a ventilaiei
mecanice.
Anxietatea este un rspuns natural la
durere i la circumstanele ce nsoesc un
accident coronarian. Calmarea pacienilor i a
nsoitorilor este de mare importan. Dac
pacientul devine excesiv de agitat, se poate
administra un tranchilizant, dar opioidele sunt de
obicei suficiente.
Rezumat: calmarea durerii, dispneei i
anxietii.
Opioide intravenos (de ex. 4-8 mg
morfina) cu doze adiionale de 2 mg la
intervale de 5 min.
Oxigen (2-4 l/min) dac prezint
dispnee sau insuficien cardiac.
Beta-blocante sau nitrai intravenos
dac durerea nu cedeaz la opioide
Anxioliticele pot fi utile.
Stopul cardiac
Suportul bazal al vieii
i Cei nepregtii sau neechipati pentru
efectuarea suportului avansat trebuie s nceap
suportul bazal recomandat de ghidurile
internaionale din 2000 pentru resuscitare i
ngrijirea cardiovascular de urgen.21
Suportul avansat al vieii
Paramedicii antrenai i alte cadre
medicale trebuie s asigure suportul avansat,
dup cum este descris n ghidurile internaionale
pentru resuscitare cardiopulmonar i ngrijire
cardiovascular de urgen.22
ngrijirea prespital sau precoce
n spital
Restabilirea fluxului coronarian i
reperfuzia esutului miocardic
5

Pacienii cu simptomatologie clinic de
infarct miocardic i cu supradenivelare
persistent de segment ST sau bloc de ram stng
nou sau presupus nou, reperfuzia precoce
mecanic sau farmaceutic trebuie realizat cu
excepia cazurilor cnd exist contraindicaii
clare.
Tratamentul fibrinolitic
Dovezi ale beneficiului
Mai mult de 150.000 de pacieni au fost
randomizai n trialuri tromboliz vs. control sau
n trialuri ce comparau regimuri fibrinolitice
diferite.23-35 Pentru pacienii aflai la mai puin de
12 ore de la debutul simptomelor, evidenele n
favoarea fibrinolizei sunt covritoare.
Conform analizei Fibrinolytic Therapy
Trialists (FTT) pentru cei care s-au prezentat la
mai puin de ase ore, cu supradenivelare de ST
sau bloc de ramur nou instalat, tratamentul
fibrinolitic a prevenit 30 de decese la 1000 de
pacieni tratai i 20 decese n grupul celor
trombolizai n intervalul 7 -12 ore. Dincolo de
12 h nu exist evidene de beneficiu ale
administrrii tromboliticului pentru grup ca
ntreg.23 Amplitudinea supradenivelrii sau tipul
de bloc nu sunt precizate n aceste metaanalize.
Totui, cele mai multe trialuri incluse n
metaanaliz aveau drept criterii de includere
supradenivelarea segmentului ST 1mm sau
BRS nou aprut.
ISIS-224 a demonstrat beneficiu
adiional important n cazul administrrii
aspirinei, beneficiul combinat fiind de 50 viei
salvate la 1000 de pacieni tratai. Se remarc o
consisten a beneficiului n toate subgupurile
prestabilite. Cel mai mare beneficiu absolut se
nregistreaz la cei cu risc maxim, dei beneficul
proporional este asemntor.
La pacienii peste 75 ani tratai n
primele 24 de ore beneficiul pe supravieuire
demonstrat de metaanaliza FTT a fost mic,
nesemnificativ statistic.22 Dou studii de tip
registru 36,37 au pus sub semnul ntrebrii
tratamentul fibrinolitic la vrstnici, unul dintre
acestea sugernd efecte mai degrab negative ale
fibrinolizei la aceast categorie de pacieni.36
Totui, o reanaliz recent a secretariatului FTT
indic faptul c aproximativ 3300 pacieni cu
vrsta peste 75 ani venii sub 12 h de la debutul
simptomelor cu supradenivelare de ST sau bloc
de ramur nou instalat au avut o rat a
mortalitii semnificativ redus n urma terapiei
fibrinolitice (29,4% vs 26%, P=0,03) 38
Timpul pn la administrarea tratamentului
fibrinolitic
Cel mai mare beneficiu se observ la cei
tratai rapid dup instalarea simptomelor.
Analiza studiilor n care mai mult de 6000 de
pacieni au fost randomizai, fie la tratament
fibrinolitic prespitalicesc, fie la fibrinoliz
precoce n spital a artat reducerea mortalitii
precoce cu 15-20 % la cei tratai n faza
prespital.39-41 Fibrinolytic overview23 a raportat
scderea progresiv cu 1,6 decese/1000 pacieni
tratai pentru fiecare or de ntrziere n aplicarea
fibrinolizei. ntr-o alt meta-analiz a 22
trialuri42 o reducere important a mortalitii a
fost consemnat n cazul pacienilor tratai n
primele 2 ore (44% vs. 20% pentru cei tratai mai
trziu). Aceste calcule bazate pe studii, n care
timpul pn la tratament nu a fost randomizat,
trebuie interpretate cu atenie deoarece timpul
pn la prezentare nu este randomizat. Cu toate
acestea trebuie considerate un suport adiional
indirect n favoarea trombolizei pre-spital.
Apariia agenilor fibrinolitici ce pot fi
administrai n bolus intravenos va facilita
fibrinoliza pre-spital.
Riscurile fibrinolizei
Terapia fibrinolitic este asociat cu un
mic, dar semnificativ, exces de accidente
vasculare cerebrale, aproximativ 3,9/1000
pacieni tratai23, toate acestea aprnd n prima
zi dup tratament. Accidentele vasculare precoce
sunt n general hemoragice, iar cele care survin
tardiv sunt mai frecvent trombotice sau
embolice. Este un trend nesemnificativ statistic
pentru mai puine accidente tromboembolice n
perioadele tardive la cei tratai cu fibrinoliz.
Parte din excesul total de accidente vasculare,
este la pacienii care ulterior mor i se regsete
n reducerea mortalitii globale (1,9/1000
pacieni). Astfel este un exces de aproximativ 2
accidente vasculare nonfatale/1000 de
supravieuitori tratai. Dintre acestea jumtate
prezint sechele moderate sau severe. Vrsta
naintat, subponderalitatea, sexul feminin,
antecedente de boal cerebrovascular sau
hipertensiune, hipertensiune sistolic i
diastolic la internare, sunt predictori
semnificativi ai hemoragiei intracraniene43-45
Hemoragii noncerebrale majore (necesitnd
transfuzii sau amenintoare de via) pot aprea
la 4-13% din pacienii tratai. Cele mai frecvente
surse de sngerare sunt legate de procedurile
6
invazive efectuate. Predictori independeni
pentru hemoragiile non-cerebrale sunt vrsta
naintat, greutatea mic i sexul feminin chiar i
n cazul celor care nu au fost supui interveniilor
percutane.
Administrarea streptokinazei i morbiditate, aceste medicamente avnd efecte
anistreplazei poate fi asociat cu hipotensiune,
dar reaciile alergice severe sunt rare.
Administrarea de rutin a hemisuccinatului de
hidrocortizon nu este indicat. n caz de
hipotensiune poate fi oprit temporar perfuzia, se
las capul patului sau se vor ridica picioarele
pacientului. Ocazional pot fi necesare atropina
sau umplerea volemic.
Compararea agenilor fibrinolitici
Nici GISSIS-227, nici ISIS-325 nu au
artat diferene de mortalitate ntre grupurile
tratate cu streptokinaz, t-PA i anistreplaza. Mai
mult, heparina administrat subcutanat nu a
redus mortalitatea cu neutilizarea ei. Totui,
studiul GUSTO28 a utilizat t-PA administrat n
90 minute29 (comparartiv cu studiile anterioare
ce au folosit t-PA administrat n 3 ore). Regimul
combinat, t-PA accelerat i heparin
nefracionat a generat 10 decese mai puin la
1000 pacieni tratai. Riscul de AVC este mai
mare cu t-PA sau anistreplaza dect cu
streptokinaza24-28. n studiul GUSTO s-au
nregistrat 3 accidente vasculare cerebrale
suplimentare la 1000 pacieni tratai cu t-PA
accelerat i heparin comparativ cu streptokinaz
i heparina subcutanat28; doar unul din cei trei a
supravieuit cu un deficit rezidual. Pentru a
evalua corect beneficiul, trebuie s lum n
considerare i reducerea ratei de deces n grupul
tratat cu t-PA. Au fost studiate cteva variante de
t-PA. Bolusul dublu de r-PA (reteplase) nu a
oferit avantaje comparativ cu protocolul
accelerat de t-PA, cu excepia uurinei n
administrare. Un singur bolus de TNK-PA
(tenecteplase) raportat la greutate este echivalent
cu protocolul accelerat de t-PA utiliznd indicele
de mortalitate la 30 zile. Administrarea de TNK-
PA a fost asociat cu o rat semnificativ redus a
hemoragiilor cerebrale i cu o nevoie redus de
transfuzii. Terapia fibrinolitic n bolus poate
facilita un tratament mai rapid pre- i
intraspitalicesc i reduce riscul erorilor de
medicaie. Alegerea agentului fibrinolitic se face
baze individuale comparnd riscul i beneficiul,
dar i in funcie de disponibilitate sau cost.45
Pentru pacienii tratai tardiv, agenii fibrino-
specifici ar putea fi mai eficieni.30,33,48
Tabel 1 Contraindicaiile fibrinolizei
Absolute
Implicaii clinice
Exist dovezi clare c administrarea
prompt de streptokinaz i aspirin reprezint
un beneficiu real n termeni de mortalitate i
aditive. Cnd exist faciliti i exist personal
calificat medical sau paramedical capabil s
analizeze pe loc sau s transmit
electrocardiograma la spital pentru supervizare,
tromboliza prespital este recomandat dac
pacientul are criterii clinice de infarct miocardic
i ECG arat supradenivelare de segment ST sau
bloc de ram stng nou instalat.
Dac nu exist contraindicaie clar,
pacienii cu infarct diagnosticai pe baza
simptomatologiei, supradenivelrii de segment
ST sau BRS nou instalat, trebuie s primeasc
aspirin i terapie fibrinolitic, ct mai precoce.
Un scop realistic este de a iniia fibrinoliza n 90
minute de la apelul pacientului (call to needle
time) sau n 30 minute de la sosirea n spital
(door to needle time). La pacienii cu evolutie
lent, neclar, monitorizarea clinic, EKG i
dozarea repetat a enzimelor trebuie fcut
pentru diagnosticul infarctului n evoluie.
Terapia fibrinolitic nu trebuie
administrat la cei care se prezint la mai mult de
12 ore de la debutul simptomelor, dect dac
exist eviden de ischemie activ, cu criterii
electrocardiografice de fibrinoliz. Pacienii
vrstnici fr contraindicaii trebuie s primeasc
terapie fibrinolitic dac nu se poate efectua
terapie de reperfuzie mecanic n timp util.
Contraindicaiile fibrinolizei
Contraindicaiile absolute i relative ale
fibrinolizei sunt prezentate n tabelul 1. Trebuie
subliniat c diabetul, n particular retinopatia
diabetic, nu reprezint contraindicaie a
fibrinolizei. Dei resuscitarea traumatic este
considerat o contraindicaie relativ, tromboliza
pre-spital poate mbunti prognosticul
pacienilor la care resuscitarea nu a avut
rezultat.49
Modaliti de administrare ale
tratamentului fibrinolitic
Dozele agenilor fibrinolitici n uz i
indicaiile coterapiei antitrombinice se regsesc
n tabelul 2.
7
AVC hemoragic sau AVC de cauza neclar n antecedente (indiferent de vechime)
AVC ischemic n ultimele 6 luni
Leziuni SNC sau neoplasme
Intervenii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme craniene importante n ultimele 3 sptmni
Hemoragie gastro-intestinal n ultima lun
Discrazii sangvine cunoscute
Disecia de aort

Relative
AIT n ultimele 6 luni
Terapie anticoagulant oral
Sarcina sau prima sptmn post-partum
Puncii n zone necompresibile
Resuscitare traumatic
HTA refractar ( TA sistolic >180 mm Hg)
Boli hepatice avansate
Endocardita infecioas
Ulcer peptic activ

Tabel 2 Regimuri de administrare ale fibrinoliticelor n infarctul miocardic acut

Co-terapia
Tratament iniial Contraindicaii
antitrombinic
SK 1,5 mil U n 100 ml glucoza 5% sau SF fr sau heparina administrare anterioar
0,9% n 30-60 min i.v. 24-48 ore de SK sau anistreplaza
Alteplase (t-PA) 15 mg i.v. bolus 0,75 mg/kg n 30 min, Heparina i.v. 24-
apoi 0,5 mg/kg n 60 min i.v. 48 ore
Doza total maxim 100 mg
Reteplase (r-PA) 10 U+10 U i.v.bolus la interval de 30 Heparina i.v. 24-
min 48 ore
Tenecteplase bolus unic i.v. 30 mg pt. G<60 kg Heparina i.v. 24-
(TNK-tPA) 35 mg pt. 60-70 kg 48 ore
40 mg pt. 70-80 kg
45 mg pt. 80-90 kg
50 mg pt. G>90 kg
Acest tabel prezint protocoalele cele mai folosite. N.B. Aspirina ar trebui administrat la toi pacienii fr
contraindicaii

Readministrarea unui agent fibrinolitic Beneficiul independent i aditiv al

Dac exist eviden de reocluzie sau de
reinfarctare, cu recurena supradenivelarii de
segment ST sau bloc de ramur stng, terapia
fibrinolitic trebuie din nou administrat n cazul
n care nu e disponibil terapia de reperfuzie
mecanic.50 Streptokinaza i anistreplaza nu
trebuie readministrate deoarece anticorpii
persist cel puin 10 ani, la niveluri care i scad
eficiena.51 Alteplase (t-PA) i variantele nu
determin formarea de anticorpi.
Readministrarea fibrinoliticelor poate determina
o cretere a complicaiilor hemoragice.
Terapia anticoagulant i antiplachetar
adjuvant
aspirinei a fost descris mai sus. Nu este clar dac
aspirina acioneaz prin stimularera fibrinolizei,
prin prevenirea reocluziei sau prin limitarea
efectelor microvasculare ale activrii plachetare.
Studiile privind ocluzia tardiv au artat c
aspirina este mai bun n prevenirea recurenelor
evenimentelor clinice, dect n meninerea
patenei vasului.52 Prima doz de 150-325 mg
trebuie mestecat (nu se vor administra preparate
enterosolubile), doza zilnic ulterioar fiind de
75- 160 mg. Dac nu este posibil ingestia, se va
administra preparatul intravenos (250 mg).
Agregarea plachetar este doar parial
inhibat de aspirin. Un progres a fost
reprezentat de descoperirea inhibitorilor
receptorilor GP IIb/IIIa care blocheaz calea
final a agregrii plachetare. Studii

8
angiografice53-57 au demonstrat c inhibitorii II
b/IIIa n combinaie cu jumtate de doz de
fibrinolitic i doz redus de heparin determin
rata de flux TIMI III similar sau uor mai mare
n comparaie cu regimul fibrinolitic clasic. De
asemenea, s-a artat c se asociaz i cu rezoluia
mai mare a supradenivelrii ST, sugernd o
mbuntire a reperfuziei tisulare. Beneficiul
clinic i sigurana acestor combinaii au fost
testate n dou mari trialuri.58,59 Rezultatele nu au
artat mortalitate mai mare la 30 zile sau o rat a
hemoragiei intracraniene. A existat o rat mai
mic de reinfarctare n spital, dar un risc mai
mare de complicaii hemoragice non-cerebrale n
special la pacienii vrstnici. n concluzie,
utilizarea de rutin a dozelor reduse de
fibrinolitic n combinaie cu abciximab sau alt
inhibitor de GP II b/IIIa nu poate fi recomandat.
Dac aceast combinaie poate fi benefic la
anumite subgrupuri de pacieni (de exemplu la
cei cu risc nalt sau cei ce vor fi supui
angioplastiei precoce), necesit nc studii.
Heparina este larg utilizat n timpul i
dup fibrinoliz, n special n combinaie cu t-
PA. Heparina nu mbuntete liza imediat a
cheagului,60 dar patena vasului, evaluat la ore-
zile dup terapia trombolitic cu t-PA, este mai
bun la cei la care se utilizeaz heparin
intravenos.61,62 Nu au existat diferene n ceea ce
privete patena arterei ntre administrarea
intravenoas sau subcutan asociat cu
streptokinaza.63 Administrarea prelungit
intravenoas nu s-a demonstrat a preveni
reocluzia la cei cu fibrinoliz eficient
demonstrat angiografic.64 Se poate ntrerupe
administrarea de heparin la 24-48 ore de la
tromboliza cu t-PA. Valori APTT mai mari de
70s s-au asociat cu rat crescut de mortalitate,
sngerare sau reinfarctare.65 Monitorizarea
frecvent a APTT i administrarea per kgc a
heparinei au redus riscul de hemoragii non-
cerebrale.59,66
Heparinele cu greutate molecular mic
sunt o fraciune a heparinei standard. Exist
cteva avantaje cel puin teoretice ale HGMM
comparativ cu HNF: activitatea selectiv anti
Tabel 3 Heparina n co-terapie
Heparina bolus i.v.: 60 U/kg cu un maxim de 4000 U,
apoi pev 12 U/kg/ora pentru 24-48 ore cu un maxim de 1000 U/ora astfel nct APTT s fie ntre
50-70 ms.
APTT trebuie monitorizat la 3, 6 , 12, 24 ore dup nceperea tratamentului
Interveniile coronariene
percutanate (PCI)
fXa, farmacocinetica predictibil, legare scazut
de proteine, activare plachetar sczut, risc mai
mic de trombocitopenie, nu necesit
monitorizare a APTT-ului. Heparinele cu
greutate molecular mic au fost studiate la un
numr mare de pacieni cu infarct miocardic fr
supradenivelare de segment ST, ns doar recent
au nceput s fie studiate n combinaie cu agenii
fibrinolitici. Dou studii au demonstrat c
dalteparina poate reduce riscul ischemiei
recurente67 i a formrii trombului, dar are un
risc mai mare de sngerare.68 n trei studii bazate
pe angiografie69-71 enoxaparina sau dalteparina
au fost asociate cu o rat mai mic de reocluzie.
n ASSENT- 3, primul mare studiu cu HGMM,
enoxaparina (30 mg i.v. bolus i 1 mg/kgc/12
ore- 7 zile)59 n asociere cu tenecteplase a redus
riscul reinfarctrii i a ischemiei refractare
comparativ cu HNF. Nu s-a nregistrat o rat
crescut a hemoragiei cerebrale, ci doar o
cretere moderat a hemoragiilor non- cerebrale.
Mortalitatea la 30 zile a fost mai mic cu
enoxaparin. Totui, n studiul ASSENT-3
PLUS71a administrarea pre-spital a enoxaparinei
(n aceleai doze) a determinat o cretere a
hemoragiei intracerebrale. Acest lucru a fost
demonstrat pentru pacienii cu vrsta peste 75
ani. Sunt necesare studii mari pentru a indica
utilizarea enoxaparinei sau a altor HGMM n
combinaie cu agenii fibrinolitici.
Inhibitorii direci de trombin (hirudina,
bivalirudin i argatroban) ca i adjuvani ai
fibrinolizei par s determine o rat superioar de
paten a vasului i mai puine evenimente
hemoragice comparativ cu heparina.72-74 Totui,
dou mari trialuri nu au demonstrat beneficiul
clar al hirudinei.75,76 Un trial multicentric
(streptokinaz n combinaie cu bivalirudin) nu a
artat un beneficiu clar.77 Bivalirudina nu a
determinat o reducere a mortalitii la 30 zile dar
s-a asociat cu o rata mai mica a reinfarctrii i cu
o cretere nesemnificativ a complicaiilor
hemoragice non-cerebrale. Bivalirudina nu a fost
aprobat n Europa. Dozele recomandate de
heparin sunt prezentate n tabelul 3.
Interveniile coronariene percutanate
(PCI) n primele ore ale infarctului miocardic se
9
mpart n PCI primare, PCI combinate cu terapie
de reperfuzie farmacologic i PCI de salvare,
dup ce reperfuzia farmacologic a euat.
PCI primare
Este definit drept angioplastia i/sau
stentarea fr terapie fibrinolitic precedent sau
concomitent; este opiunea terapeutic preferat
atunci cnd se poate efectua n primele 90 de
minute de la primul contact medical. Necesit o
echip experimentat, care include nu numai
cardiologi intervenioniti, dar i personal
auxiliar specializat. Asta nseamn c doar
spitalele cu programe bine stabilite de
cardiologie intervenional trebuie s foloseasc
PCI primare ca un tratament de rutin la pacienii
ce se prezint cu semne i simptome de infarct
miocardic acut. Rate mai mici de mortalitate la
pacienii care fac PCI primare se observ n
centrele care au efectuat un numr mare de
proceduri intervenionale.78 Pacienii care sunt
admii n spitale ce nu au laborator de cateterism
vor fi evaluai individual pentru a stabili
beneficiile poteniale ale reperfuziei mecanice, n
raport cu riscurile i ntrzierea aplicrii
tratamentului date de transportatul pacientului n
laboratorul de cateterism intervenional cel mai
apropiat. Recent, investigatorii din DANAMI-2
au comparat dac strategia transferului de rutin
la un centru teriar pentru PCI primar este
superioar trombolizei n spitalul la care a fost
admis (internat ) iniial.79 Protocolul permite
timp de transfer de pn la 3 ore (de la internarea
n spitalul iniial pn la sosirea n centrul cu pre-spital i mecanic) ar putea fi eficient95 i
laborator de cateterism). Timpul mediu de
parcurs cu ambulana a fost de < 32 de minute,
iar timpul mediu de la ajungerea de la primul
spital i nceputul procedurii invazive a fost de
sub 2 ore. O reducere semnificativ la end-point-
urile combinate de mortalitate, reinfarctare i
accident vascular cerebral s-a gsit la 30 de zile
la pacienii transferai care au fcut PCI primar
( 14,2 % fa de 8,5%, p < 0.002), n timp ce
reducerea mortalitii nu a fost semnificativ (
8,6% fa de 6,5% , p=0,20). n studiul CAPTIM
care a comparat tromboliza pre-spital
(ambulan) cu PCI primar nu s-au gasit
diferene semnificative pentru endpointul
combinat (8,2 % fa de 6,2 %) iar mortalitatea la
30 de zile a fost cu 1 % mai mare n braul cu
PCI primar (3,8 % fa de 4,8 %).80
PCI primare sunt eficiente n
securizarea i meninerea patenei arterei
coronare i evitarea unor riscuri ale fibrinolizei.
Studii clinice randomizate care compar PCI
primare efectuate n timp util cu terapia
fibrinolitic, efectuate n centre experimentate cu
volum mare de proceduri, au artat o rat mai
crescut a patenei arterei, o rat de reocluzie mai
sczut, funcie ventricular stng rezidual
mbuntit i rezultate clinice mai bune81-87.
Implantarea de rutin a stenturilor
intracoronarian la pacienii cu infarct miocardic
acut scade necesitatea de a efectua
revascularizarea de vas int, dar nu e asociat
cu scderea semnificativ a mortalitii i a ratei
de reinfarctare,88,89 comparativ cu angioplastia
primar.
Pacienii care au contraindicaie de a
primi terapie fibrinolitic au rata de mortalitate i
morbiditate mai mare dect cei ce pot primi
astfel de tratament.90 PCI primar poate fi
efectuat cu succes la marea majoritate a acestor
pacieni.91 PCI primar este tratamentul preferat
la pacienii cu oc.
PCI combinat cu fibrinoliza.
PCI efectuat de rutin, imediat dup
terapia fibrinolitic, pentru a mbunti
reperfuzia sau de a reduce riscul reocluziei, a
dezamgit ntr-un numr de studii clinice mai
vechi, toate artnd tendina de a crete
mortalitatea i riscul de complicaii.92-94
Experiena crescut i disponibilitatea de stenturi
i de ageni antiplachetari mai puternici
(antagonitii de receptori ai glicoproteinei
IIb/IIIa i tienopiridinele) au fcut ca PCI dup
fibrinoliz s fie mai sigur i mai eficient.
Strategia de reperfuzie combinat (farmacologic
este n prezent sub investigaii.
PCI de salvare.
PCI de salvare este definit ca PCI
efectuat pe o arter coronar ce rmne
ocluzionat n ciuda terapiei fibrinolitice.
Experiena limitat derivat din dou studii
randomizate96,97 sugereaz un trend spre
beneficiu clinic, dac vasul responsabil de infarct
poate fi deschis prin angioplastie. Cu toate c
rata de succes a angioplastiei este mare, o
problem nerezolvat este lipsa unor metode
noninvazive sigure pentru investigarea patenei
arterei responsabile de infarct. Date limitate
dintr-un numr de studii arat c transferul ctre
un centru teriar pentru PCI de salvare se poate
face n siguran.98 Interveniile coronare la
pacienii care au primit doza complet de
fibrinolitic i antagonist de glicoprotein IIb/IIIa
pot determina complicaii hemoragice excesive.
10
Terapia de reperfuzie
Recomandri Clasa I IIa IIb III Nivel de eviden
Terapia de reperfuzie este indicat la toi pacienii cu X A
istoric de durere toracic/disconfort sub 12 ore
asociat cu supradenivelare de segment ST sau bloc de
ram stng nou/ presupus nou pe ECG
PCI primar
Terapia de preferat dac este realizat de o echip cu X A
experien n mai puin de 90 minute dup primul
contact medical
Indicat la pacienii n oc i la cei cu contraindicaii X C
pentru fibrinoliz
Inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa i PCI primar X A
fr stent
cu stent X A
PCI de salvare
dup tromboliz nereuit la pacienii cu infarct ntins X B
Tratament fibrinolitic

n absena contraindicaiilor (vezi Tabelul 1) i dac X A

PCI primar nu poate fi realizat n mai puin de 90
minute de la primul contact medical de ctre o echip
experimentat, reperfuzia farmacologic ar trebui
iniiat ct mai precoce. Alegerea agentului fibrinolitic
depinde de raportul beneficiu-risc, disponibilitate i
cost
La pacienii care se prezint trziu (>4h de la debutul X B
simptomelor), sunt preferai agenii mai fibrin-
specifici, ca tenecteplaza sau ateplaza
Dozele agenilor fibrinolitici i antitrombotici sunt
prezentate n Tabelul 2 i 3
Iniierea prespital a terapiei fibrinolitice dac exist X B
facilitile necesare
Readministrarea agenilor litici fr imunogenitate X B
dac exist dovezi de reocluzie i reperfuzia mecanic
nu este disponibil
Dac nu s-a administrat aspirina, va fi mestecat o X A
doza de 150-325 mg (forma enterosolubil nu este
recomandat)
La cei care primesc alteplaz sau reteplaz, ar trebui X B
administrat heparin ntr-o doz n funcie de
greutate, cu ajustarea dozelor precoce i repetat n
funcie de aPTT
La cei care primesc streptokinaz heparina este X B
opional

Cuantificarea miocardului salvat prin intervenie i obinerea imaginilor teritoriului la

fibrinoliz sau PCI
Cu toate c nu este frecvent utilizat n
practic, scintigrafia miocardic de perfuzie
reprezint o soluie tehnic eficient pentru
cuantificarea miocardului salvat prin fibrinoliz
sau PCI. Se poate administra intravenos un trasor
de perfuzie (Techneiu 99m) nainte de
risc, iar imaginile teritoriului la risc pot fi
obinute n primele ase ore. Repetarea injectrii
i un nou set de imagini n faza de recuperare
definesc mrimea final a zonei de infarct i
cantitatea de miocard salvat prin comparaie cu
teritoriul la risc.85,99

11

Antagonitii GP II b/III a i PCI precoce
n ultimii ani au fost efectuate studii
randomizate cu abciximab ca terapie
antiplachetar de asociere n timpul PCI pe artera
responsabil de infarct.89,100-102
Studiul RAPPORT102 a artat c
abciximab mbuntete rezultatul clinic imediat
(mortalitate, infarct miocardic i revascularizare
de urgen) i scade necesarul pentru stentare de
salvare. Complicaiile hemoragice au fost ns
mai frecvente n grupul cu abciximab, probabil
ca rezultat al dozelor relativ mari de heparin. n
plus, endpoint-ul primar combinat de
mortalitate, reinfarctare i orice revascularizare
nu a fost semnificativ mbuntit de abciximab
la ase luni. Rolul abciximabului n timpul PCI
primare a fost ulterior investigat n studiile
ISAR2, CADILLAC i ADMIRAL. n studiul
ISAR2101 administrarea de abciximab i doze
reduse de heparin n timpul stentrii primare a
fost asociat cu reducerea semnificativ n end
point-ul combinat de deces, reinfarctare i
revascularizarea leziunii int la treizeci de zile,
dar rata de restenoz angiografic nu s-a redus. n
studiul ADMIRAL, abciximabul administrat
naintea cateterismului a mbuntit rezulatele
clinice i angiografice dup stentarea primar.100
n cel mai mare studiu, CADILLAC, efectul
favorabil al abciximabului a fost observat doar la
administrarea n timpul angioplastiei primare, nu
i n timpul stentrii primare.89
Astfel, datele curente susin utilizarea
abciximabului n combinaie cu heparina n doz
mic n cursul angioplastiei primare.
Administrarea de rutin a abciximabului n
cursul stentrii primare reprezint nc subiect de
discuie.
By pass-ul aorto-coronarian
Numrul pacienilor care necesit by-
pass aorto-coronarian n faza acut a infarctului
miocardic este limitat. Poate fi indicat cnd PCI
a euat, cnd s-a produs ocluzie brusc a arterei
n timpul cateterismului, dac nu se poate face
PCI, ntr-un grup selectat de pacieni cu oc
cardiogen sau n asociere cu chirurgia pentru
defect de sept interventricular sau regurgitare
mitral prin disfuncie sau ruptur de muchi
papilar.
Insuficiena de pomp i ocul
Variatele statusuri hemodinamice care
pot aprea n infarctul miocardic sunt nscrise n
Tabelul 4. De asemenea, insuficiena cardiac
poate surveni din complicaiile mecanice i
aritmice (vezi capitolele respective).

Tabel 4 Spectrul clinic al statusurilor hemodinamice n infarctul miocardic i tratamentul

Normal: tensiune arterial normal, alura ventricular i frecvena respiratorie normale, circulaie
periferic bun.
Status hiperdinamic: tahicardie, zgomote bine btute, circulaie periferic bun; se indic tratament cu
betablocante.
Bradicardie-hipotensiune: hipotensiune cald, bradicardie, venodilataie, jugulare neturgide, perfuzie
tisular sczut. Adesea n infarctul miocardic inferior, i poate fi determinat de opioide. Rspunde la
atropin sau pacing.
Hipovolemia: venoconstricie, jugulare neturgide, hipoperfuzie tisular. Rspunde la infuzia de fluide.
Infarct de ventricul drept: jugulare turgide, hipoperfuzie tisular sau oc, bradicardie, hipotensiune. Vezi
textul.
Insuficiena de pomp: tahicardie, tahipnee, puls slab, hipoperfuzie tisular, hipoxemie, edem pulmonar
acut. Vezi textul.
oc cardiogen: hipoperfuzie sever, oligurie, hipotensiune sever, puls filiform, tahicardie, edem pulmonar
acut .Vezi textul

Insuficiena cardiac congestia pulmonar important poate fi prezent

Insuficiena cardiac stng n timpul i fr semne auscultatorii. Examinarea repetat
fazei acute din infarctul miocardic se asociaz cu a cordului i a ariilor pulmonare trebuie fcut la
prognostic prost pe termen lung i scurt.103 toi pacienii n timpul fazei acute a infarctului
Semnele clinice sunt dispneea, tahicardia miocardic, mpreun cu observarea celorlalte
sinusal, prezena zgomotului 3 i ralurile semne vitale.
pulmonare care iniial sunt bazale, dar se pot Msurile generale includ monitorizarea
extinde pe ntreaga arie pulmonar. Totui pentru aritmie, verificarea anomaliilor

12
electrolitice, diagnosticarea altor comorbiditi
existente, ca boala pulmonar sau valvulopatie
semnificativ. Congestia pulmonara poate fi
obiectivat prin radiografie pulmonar la patul
bolnavului. Ecocardiografia este foarte util n
evaluarea extinderii zonei miocardice afectate,
funciei mecanice VS i altor complicaii ca
insuficiena mitral, ruptura de sept
interventricular, care pot fi cauza disfunciei
cardiace. La pacienii cu insuficien cardiac
sever sau oc, revascularizarea percutanat sau
chirurgical poate mbunti supravieuirea.
Gradul insuficienei cardiace poate fi
cuantificat conform clasificrii Killip:104 clasa 1:
fr raluri sau zgomot 3; clasa 2: raluri pn la
jumtatea cmpurilor pulmonare sau zgomot 3;
clasa 3: raluri mai sus de jumtatea cmpurilor
pulmonare; clasa 4: oc cardiogen.
Insuficiena cardiac uoar i moderat
Oxigen trebuie administrat precoce pe
sond sau masc, dar cu precauie la cei cu boal
pulmonar cronic. Se recomand monitorizarea
saturaiei n oxigen.
Stadiile incipiente de insuficien
cardiac rspund repede la administrarea de
diuretic cum ar fi furosemid, administrat lent
intravenos 20-40 mg, repetat la 1-4 ore dac e
necesar. Dac rspunsul nu e satisfacator,
nitroglicerina intravenos sau nitrai oral sunt
indicai. Doza va fi titrat funcie de valoarea
tensiunii arteriale pentru a evita hipotensiunea.
Inhibitorii de enzima de conversie ar trebui
administrai n primele 48 ore n absena
hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei
renale semnificative.
Insuficiena cardiac sever i ocul
Oxigenul i un diuretic de ans trebuie
administrate ca mai sus. Dac pacientul nu are
hipotensiune, se va administra nitroglicerin
intravenos, ncepnd cu 0.25 g/kg/min, i
crescnd doza la fiecare 5 minute pn la o
reducere a tensiunii arteriale cu 15mm Hg sau
pna la o valoare a tensiunii arteriale sistolice de
90mmHg. Se va msura presiunea n artera
pulmonar, presiunea n capilarul pulmonar i
debitul cardiac cu ajutorul unui cateter flotant i
se va tinde s se obin o presiune n capilarul
pulmonar sub 20mmHg i un index cardiac
peste 2 l/min m2.
Agenii inotropi pozitivi vor fi luai n
considerare dac exist hipotensiune. Dac sunt
semne de hipoperfuzie renal, dopamina se
recomand n doz de 2,5-5 g/kg min
intravenos. Dac domin congestia pulmonar,
dobutamina se prefer, ncepnd cu o doz de
2.5g/kg/min, care se poate crete treptat la 5-10
min pn la 10g/kg/min sau pn se obine
redresarea hemodinamic.
Trebuie verificate i gazele sanguine.
Intubarea orotraheal i ventilarea mecanic se
indic la o presiune parial de oxigen sub 60
mmHg n ciuda administrrii de oxigen 100% cu
debit de 8-10 l/min i a unor doze adecvate de
bronhodilatatoare. Pacienii cu insuficien
cardiac acut pot avea miocard siderat
(reperfuzat dar fr recuperarea imediat a
funciei contractile) sau hipoperfuzat, miocard
viabil. Identificarea i revascularizarea
miocardului hipoperfuzat poate duce la
mbuntirea funciei ventriculare.
ocul cardiogen
ocul cardiogen este o stare clinic de
hipoperfuzie caracterizat printr-o tensiune
arterial sistolic <90mmHg i o presiune de
umplere >20mmHg sau un index cardiac <1,8
l/min m2. ocul este de asemenea considerat
prezent dac sunt necesari ageni inotropi
administrai intravenos sau balon de
contrapulsaie aortic pentru a menine
tensiunea arterial sistolic >90mmHg i un
index cardiac > 1.8l/min/m2. Tromboliza precoce
reduce incidena ocului cardiogen.
Diagnosticul ocului cardiogen ar trebui
pus cnd celelalte cauze de hipotensiune au fost
excluse: hipovolemia, reaciile vasovagale,
diselectrolitemiile, efectele adverse
farmacologice sau aritmiile. Se asociaz de
regul cu necroza extensiv a ventriculului stng,
dar poate aprea i n infarctul de ventricul drept.
Funcia ventriculului stang i complicaiile
mecanice asociate trebuie evaluate prin
ecocardiografie Doppler bidimensional.
Hemodinamica se apreciaz adesea prin cateter
flotant. Presiunea de umplere (presiunea capilar
pulmonar) ar trebui meninut peste 15mmHg
pentru un index cardiac > 2l/kgc/min. Dopamina
n doze de 2.5-5g/kg/min se poate administra
pentru ameliorarea funciei renale; se poate lua n
considerare i adugarea de dobutamina 5-10
g/kg/min.
Pacienii n oc cardiogen de regul se
afl n acidoz. Corecia acidozei este important
deoarece catecolaminele au efect slab n acidoz.
Terapia suportiv cu balon de contrapulsaie este
recomandat ca o punte ctre manevrele
intervenionale.
PCI de urgen sau chirurgia cardiac
pot fi salvatoare de via i vor fi luate n
considerare n fazele iniiale.105,106 Dac nici una
13
dintre aceste variante nu sunt disponibile sau tromboliza.
eventual cu mare ntziere, se recomand

Rezumat: insuficiena de pomp i ocul

Diagnostic: radiografie cardiopulmonar, ecocardiografie, cateterism de ventricul drept

Tratamentul insuficienei cardiace uoare sau moderate:
Oxigen
Furosemid 20-40mg iv repetat la 1-4 ore la nevoie
Nitrai: dac nu exist hipotensiune
IEC n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale
Tratamentul insuficienei cardiace severe:
Oxigen
Furosemid: ca mai sus
Nitrai: dac nu exist hipotensiune
Ageni inotropi pozitivi: dopamin sau dobutamin
Monitorizare hemodinamic prin cateter flotant
Suport ventilator dac presiunea oxigenului este sczut
Revascularizare precoce
Tratamentul ocului cardiogen:
Oxigen
Monitorizare hemodinamic prin cateter flotant
Ageni inotropi pozitivi: dopamin sau dobutamin
Suport ventilator dac presiunea oxigenului este sczut
Balon de contrapulsaie aortic
Revascularizare precoce sau device-uri de asistare ventricular stng

Complicaiile mecanice: ruptura lichidului pericardic nu e suficient pentru a

cardiac i regurgitarea mitral
Ruptura de perete liber
Ruptura acut de perete liber
Se caracterizeaz prin colaps
cardiovascular cu disociaie electromecanic. De
regul e fatal n cteva minute i nu rspunde la
manevrele de resuscitare. Rareori este timp
suficient pentru a duce pacientul ntr-un serviciu
de chirurgie cardiac.
Ruptura subacut de perete liber
n aproximativ 25% din cazuri, mici
cantiti de snge ajung n pericard i produc o
degradare hemodinamic treptat.107,108 Tabloul
clinic simuleaz reinfarctarea datorit recurenei
durerii i reapariiei supradenivelrii de segment
ST, dar mai frecvent apare deteriorare
hemodinamic rapid cu hipotensiune tranzitorie
sau persistent. Semnele clasice de tamponad
apar i pot fi confirmate ecografic. Dei
ecografia nu poate arta adesea locul de ruptur,
poate demonstra prezena lichidului pericardic cu
sau fr semne de tamponad. Numai prezena
diagnostica ruptura subacut de perete liber,
deoarece acesta este relativ frecvent ntlnit
dup infarctul miocardic acut. Aspectul tipic este
de mas ecodens n spaiul pericardic, sugestiv
pentru tromb (hemopericard). Chirurgia cardiac
de urgen se impune ca atitudine terapeutic,
funcie de statusul clinic al pacientului.
Pericardiocenteza poate ameliora hemodinamica
la pacienii cu tamponad i oc, n ateptarea
interveniei chirurgicale.109
Ruptura de sept interventricular
Ruptura de sept interventricular apare
devreme n infarctul miocardic acut, cu o
inciden de 1-2% din toate infarctele.110 Fr
intervenie chirurgical, mortalitatea este 54% n
prima sptmn i 92% n primul an.111
Diagnosticul, la nceput suspectat datorit
deteriorrii clinice severe, este confirmat prin
decelarea unui suflu sistolic intens, prin
ecografie i/sau prin detectarea creterii
concentraiei de oxigen n ventriculul drept.
Suflul poate fi uneori discret sau absent.
Ecocardiografia relev locul i mrimea
defectului septal, untul stnga-dreapta fiind
evideniat prin Doppler color i cuantificat prin

14
Doppler pulsat. Velocitatea maxim prin defectul
interventricular, msurat prin Doppler continuu,
poate fi folosit la calcularea presiunii sistolice
n ventriculul drept sau n artera pulmonar.
Tratamentul cu vasodilatatoare, ca
nitroglicerina intravenos, poate fi benefic dac
nu exist oc cardiogen, dar balonul de
contrapulsaie intraaortic este cea mai bun
metod de a asigura suportul circulator pn la
intervenia chirurgical. Intervenia chirurgical
de urgen ofer singura ans de supravieuire n sunt extrem de frecvente n timpul primelor ore
ruptura mare de sept interventricular dup
infarctul miocardic cu oc cardiogen.112,113 Chiar
dac nu exist instabilitate hemodinamic,
chirurgia precoce este adesea indicat, deoarece
defectul poate crete.114 nchiderea percutan a
defectului a fost raportat, dar e nevoie de mai
mult experien pentru a fi recomandat.
Trebuie efectuat coronarografie
preoperatorie. Se vor insera i by-pass-uri dac e
necesar. Predictori de prognostic prost n
perioada postoperatorie sunt: ocul cardiogen,
localizarea posterioar, disfuncia de ventricul
drept, vrsta, amnarea operaiei.111,112
Mortalitatea intraspitaliceasc postoperator este
de 25-60%,114,115 iar 95% dintre supravieuitori
sunt n clasa I-II NYHA.115
Insuficiena mitral
Insuficiena mitral este frecvent dup
infarctul miocardic acut. Se poate produce prin
trei mecanisme: (1) dilatare de inel mitral datorat
dilatrii sau disfunciei de ventricul stng, (2)
disfuncie de muchi papilar aprut de obicei la
cei cu infarct miocardic inferior, (3) ruptura de
muchi papilar. Ruptura de muchi papilar se
manifest tipic ca o deteriorare hemodinamic
brusc. Datorit creterii rapide i severe a
presiunii n atriul stng, suflul e adesea atenuat
Severitatea regurgitrii e cel mai bine apreciat
prin ecocardiografie Doppler color. Cea mai
frecvent cauz de ruptur de muchi papilar este
un mic infarct al muchiului papilar postero-
medial, n aria de distribuie a coronarei drepte
sau a circumflexei. n unele cazuri e necesar
ecografia transesofagian pentru a stabili clar
diagnosticul.
ocul cardiogen i edemul pulmonar
acut cu insuficien mitral sever necesit
intervenie chirurgical de urgen. Montarea
balonului de contrapulsaie aortic este salutar
pe perioada preoperatorie 115, iar coronarografia
trebuie efectuat.
nlocuirea valvular este procedura de
ales pentru ruptura de muchi papilar, dei
repararea valvei poate fi ncercat n anumite
cazuri selecionate.119 Dac nu exist ruptur de
muchi papilar, se va ncerca revascularizarea
miocardic n teritoriul arterei responsabile.
Aritmiile i tulburrile de
conducere
Aritmiile i tulburrile de conducere
ale infarctului de miocard. n unele cazuri , cum
ar fi tahicardia ventricular, fibrilaia
ventricular i BAV complet, viaa este
ameninat i necesit corecie imediat. Adesea
aritmiile sunt manifestarea unor boli subiacente
severe cum ar fi ischemia, insuficiena de pomp,
disfuncii cronotrope, hipoxia, tulburri
electrolitice (hipopotasemia), perturbri ale
echilibrului acido-bazic care necesit atenie i
msuri de corecie. Necesitatea tratamentului i
urgena acestuia depind mai ales de consecinele
hemodinamice ale tulburrilor de ritm.
Aritmii ventriculare
Ritmuri ectopice ventriculare
Extrasistolele ventriculare sunt comune
n prima zi, iar aritmiile complexe (extrasistolele
ventriculare multifocale, n salve scurte sau
fenomenul R/T) sunt comune. Valoarea lor
predictiv pentru fibrilaia ventricular este
discutabil. Nu necesit terapie specific.
Tahicardia ventricular
Lambourile de tahicardie ventricular
nesusinut pot fi bine tolerate i nu necesit
neaprat msuri de terapie. Episoadele prelungite
pot determina hipotensiune i insuficien
cardiac sau pot degenera n fibrilaie
ventricular. Betablocantele, n lipsa
contraindicaiilor, sunt de prim alegere. Dac
riscul estimat pentru fibrilaie ventricular este
crescut, xilina este, de obicei, medicamentul de
prim alegere: bolus iniial de 1 mg/kg
intravenos, ce poate fi urmat de jumtate din
aceast doz la fiecare 8-10 min pn la
maximum 4 mg/kg sau perfuzie intravenoas
continu (1-3 mg/min). Amiodarona intravenos
(5mg/kg n prima or, urmat de 900-
1200mg/24h) poate fi superioar. ocul electric
extern este indicat n tahicardia ventricular
susinut cu alterare hemodinamic. Dac nu este
disponibil un defibrilator, merit de ncercat
lovitura de pumn precordial. Este important s
difereniem tahicardia ventricular de ritmul
15
idioventricular accelerat, obinuit o consecin
inofensiv a reperfuziei, n care alura
ventricular este mai mic de 120 bti/min.
Fibrilaia ventricular
Cardioversia imediat se impune.
Trebuie urmate recomandrile ghidului
internaional (2000) pentru resuscitare
cardiopulmonar i urgene cardiovasculare.21,22
Aritmii supraventriculare
Fibrilaia atrial complic aproximativ
15-20% din infarctele de miocard i e frecvent
asociat cu afectri severe ale ventriculului stng
i insuficien cardiac. De obicei este
autolimitat. Episoadele pot dura de la minute la
ore i sunt adesea repetitive. n multe
cazuri alura ventricular nu este rapid, aritmia
este bine tolerat i nu necesit tratament. n alte
situaii alura ventricular rapid contribuie la
insuficiena cardiac i necesit tratament
prompt. Betablocantele i digoxinul sunt
eficiente n scderea ratei ventriculare n multe
cazuri, dar amiodarona poate fi mai eficient n
eradicarea aritmiei.120 ocul electric extern poate
fi , de asemenea, folosit, dar numai dac este
strict necesar, deoarece recurenele sunt foarte
frecvente.
Alte tahicardii supraventriculare sunt
rare i, de regul, autolimitate. Ele pot rspunde
la compresia sinusului carotidian. Betablocantele
pot fi eficiente, cnd nu sunt contraindicate, dar
verapamilul nu este recomandat. Adenosina
intravenos poate fi luat n considerare n astfel
de cazuri dac se elimin flutterul atrial i dac
statusul hemodinamic este stabil; este necesar
monitorizarea ECG n timpul administrrii.
ocul electric extern trebuie folosit dac aritmia
este prost tolerat.
Bradicardia sinusal i blocurile
cardiace
Bradicardia sinusal este comun n
prima or, n special n infarctul miocardic
inferior. n unele cazuri poate fi rezultatul
administrrii opioidelor. Se poate nsoi de
hipotensiune arterial sever, caz n care trebuie
tratat cu atropin intravenos, ncepnd cu o
doz de 0,3-0,5mg, repetat pn la o doz total aspirinei au fost aduse de trialul ISIS-223 care a
de 1,5-2,0 mg. Dac apare mai trziu n timpul
infarctului miocardic, reprezint un semn de
evoluie favorabil i nu necesit tratament.
Totui, ocazional, se poate asocia cu
hipotensiune arterial. Dac nu rspunde la
atropin, este recomandat cardiostimularea
temporar.
Blocul atrioventricular de gradul I nu
necesit tratament.
Blocul atrioventricular de gradul II tipul
I (Mobitz I sau Wenckebach) este n general
asociat cu infarct miocardic inferior i rar
produce efecte hemodinamice severe. n acest
ultim caz, atropina este prima alegere; dac
eueaz, se instituie pacingul.
Blocul atrioventricular de gradul II
tipul II (Mobitz II) i blocul atrioventricular
complet au indicaie pentru inseria electrodului
de cardiostimulare, n cazul n care bradicardia
produce hipotensiune arterial sau insuficien
cardiac. Dac tulburrile hemodinamice sunt
severe trebuie luat n considerare
cardiostimularea atrioventricular secvenial.
Apariia unui nou bloc de ramur sau hemibloc
indic de regul un infarct miocardic anterior
ntins. Exist o mare probabilitate pentru a
dezvolta blocul atrioventricular complet, ca i
insuficiena de pomp. Plasarea preventiv a
electrodului de cardiostimulare temporar este
justificat. Asistola poate urma unui bloc
atrioventricular, unui bloc bi- sau trifascicular ori
unui oc electric extern. Dac electrodul de
pacing este plasat trebuie ncercat
cardiostimularea. Altfel, trebuie iniiate masajul
cardiac extern i ventilaia i pornit
cardiostimularea transtoracic.
Inseria intravenoas a unui electrod de
cardiostimulare, aa cum s-a discutat mai sus,
trebuie fcut n prezena unui bloc
atrioventricular avansat i luat n considerare n
cazul dezvoltrii unui bloc bi-, sau trifascicular.
Unii cardiologi prefer abordul subclavicular,
dar acesta trebuie evitat dup fibrinoliz sau n
prezena anticoagulrii. n aceste cazuri trebuie
alese alte aborduri.
Profilaxia de rutin n faza acut
Aspirina
Dovezi convingtoare ale eficienei
artat c beneficiile aspirinei i streptokinazei se
nsumeaz.
16
 Exist puine contraindicaii n
utilizarea aspirinei. Ea nu trebuie dat ns la cei
cu hipersensibilitate cunoscut, ulcer peptic
sngernd, discrazii sangvine sau boli hepatice
severe. Ocazional, aspirina poate constitui un
trigger bronhospastic la astmatici. Spre deosebire
de situaia fibrinolizei, nu exist date clare ale
relaiei dintre eficacitate i timpul de la apariia
simptomelor. Totui, aspirina trebuie dat tuturor
pacienilor cu infarct miocardic acut ct mai
precoce dup stabilirea diagnosticului prezumtiv.
Aceasta reprezint aproximativ 85-95% din
cazurile de infarct miocardic.
Medicamentele antiaritmice
Dei s-a demonstrat c lidocaina poate
reduce incidena fibrilaiei ventriculare n faza
acut a infarctul miocardic,121,122 acest
medicament crete semnificativ riscul de
asistol122. O meta-analiz a 14 trialuri a artat o
cretere nesemnificativ a mortalitii la pacienii
tratai cu lidocain fa de lotul de control.123
Profilaxia de rutin cu acest medicament nu se
justific.
Beta-blocantele
Au fost realizate multe trialuri cu beta-
blocante intravenos n faza acut a infarctului
miocardic, datorit potenialului lor de a limita
mrimea infarctului, de a reduce rata aritmiilor
fatale i de a uura durerea. Analiza combinat a
28 de trialuri124 cu beta-blocante intravenos a
artat o scdere clar a mortalitii la 7 zile de la
4,3% la 3,7% sau ase viei salvate la 1000 de
pacieni tratai. Aceste studii au fost realizate
nainte de utilizarea larg a fibrinoliticelor sau
de utilizarea revascularizrii coronariene
percutanate primare. Dou trialuri randomizate
cu betablocante intravenos au fost realizate de la
utilizarea fibrinolizei.125,126 Numrul mic de
evenimente a fost prea mic pentru a se putea
trage concluzii. O analiz post-hoc a utilizrii
atenololului n trialul GUSTO-I i o trecere n
revist sistematic nu recomand utilizarea de
rutin a beta-blocantelor intravenos precoce.
127,128
Utilizarea betablocantelor intravenos n
faza acut a infarctului miocardic este puin
folosit n multe ri. Sunt argumente n favoarea
utilizrii beta-blocantelor intravenos cnd se
asociaz tahicardia (n absena insuficienei
cardiace), relativ hipertensiune arterial sau
durere ce nu cedeaz la opioide. E mai prudent
s testam rspunsul pacientului la aceast form
de terapie, utiliznd mai nti preparate cu durat
scurt de aciune. Totui, la majoritatea
pacienilor e suficient administrarea oral.
Nitraii
O meta-analiz a 10 trialuri, cu 2041
pacieni tratai cu nitrai intravenos precoce a
artat o reducere semnificativ (o treime) a
mortalitii.129 Fiecare trial a fost de mici
dimensiuni, cuprinznd n total doar 329 decese;
rezultatele, dei nalt semnificative, au limite
largi de confiden. Trialul GISSI-3130 a testat
strategia administrrii de rutin a nitrailor
intravenos versus administrarea selecionat n
caz de ischemie continu, la 19394 de pacieni.
Nu s-a observat o reducere semnificativ a
mortalitii n cazul adminstrrii de rutin.
Trialul ISIS-4,131 n care s-a administrat
mononitrat oral n acut, continuat pentru o lun,
nu a artat nici un beneficiu. Mai mult, nu a fost
constatat nici un beneficiu n trialul ESPRIM al
molsidominei,132 un donor de oxid nitric. De
aceea, utilizarea de rutin a nitrailor n faza
iniial a infarctului miocardic nu s-a dovedit a fi
de valoare i nu este recomandat.
Blocantele canalelor de calciu
O meta-analiz a trialurilor cu blocante
ale canalelor de calciu administrate precoce n
infarctul miocardic acut a demonstrat o tendin
de evoluie negativ, nesemnificativ statistic.133
Nu exist nici o indicaie pentru folosirea
blocantelor canalelor de calciu n scop profilactic
n faza acut a infarctului miocardic.
Inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei(IECA)
Este astzi bine stabilit c IECA trebuie
dai pacienilor care au o scdere a fraciei de
ejecie sau fenomene de insuficien cardiac n
faza acut. GISSI-3,130 ISIS-4131 i studiul
Chinese134 au artat c administrarea din prima zi
a IECA reduce mortalitatea n urmtoarele 4-6
sptmni cu un mic, dar semnificativ procent.
Totui, CONSENSUS II,135nu a artat un
beneficiu. Acest lucru poate fi un joc al
ntmplrii sau datorat faptului c tratamentul a
fost iniiat devreme cu un preparat intravenos. O
analiz sistematic a trialurilor cu IECA
administrai precoce n infarctul miocardic acut a
artat c aceast terapie este sigur, bine tolerat
i asociat cu o reducere mic dar semnificativ
a mortalitii la 30 de zile, cu un maxim de
beneficiu observat n prima sptmn.131 n
prezent este un consens general n a iniia
tratamentul cu IECA n primele 24 de ore, n
absena contraindicaiilor.136 Prerile sunt nc
mprite dac s administrm IECA tuturor
pacienilor sau numai celor cu risc nalt.
17
Profilaxia n faza acut
Recomandri Clasa I IIa IIb III Nivel de eviden
Aspirina:150-325mg (gastrosolubil) X A

Tabel 5 Dozele IECA n studii

Doza iniial Doza int
135
CONSENSUS II 1mg i.v. enalaprilat n 2h, urmat de 25mg de dou ori pe zi, Pn la
enalapril crescnd pn la 20 mg, dac este tolerat 20mg/zi
GISSI-3130 lisinopril 5 mg iniial pn la 10mg/zi
131
ISIS-4 6.25 mg iniial, 12.5mg dup 2h, 25mg la 1012h pn la 50mg x
captopril 2/zi
CHINESE134 captopril 6.25 mg iniial, 12.5mg dup 2h, dac este tolerat pn la 12,5mg
x 3/zi
SMILE206 zofenopril 7.5mg iniial, repetat dup 12h i administrarea dozelor duble pn la 30mg x
repetat, dac este tolerat 2/zi
AIRE205 2.5mg x 2/zi, crescndu-se pn la 5mg x 2/zi dac este tolerat pn la 5mg x
ramipril 2/zi
SAVE204 testarea a 6.25mg, crescndu-se pn la 25mg x 3/zi, dac este pn la 50mg x
captopril tolerat 3/zi
TRACE207
trandolapril testarea a 0.5mg pn la 4mg/zi

Betablocante intravenos: pentru toi pacienii care nu X A

au contraindicaii Beta-blocante oral: cfr. infra
IECA: forma oral administrat din ziua 1 tuturor
pacienilor care nu au contraindicaii X A
pacienilor cu risc nalt X A
Nitraii X A
Blocantele canalelor de calciu X B
Magneziu X A
Lidocain X B

Magneziul metabolismul miocardului ischemic, astfel

O meta-analiz a trialurilor privind
terapia cu magneziu n infarctul miocardic acut
sugereaz un beneficiu semnificativ,137,138 dar
urmtorul mare trial ISIS-4131 nu a confirmat
aceasta, dei s-a afirmat c regimul administrrii
de magneziu n ISIS-4 nu a fost optim. Marele
trial MAGIC, recent prezentat, a cofirmat lipsa
de beneficiu a magneziului.139
determinnd beneficiu clinic. Meta-analiza
datelor disponibile n cazul a 1928 pacieni
sugereaz o reducere cu 28% a mortalitii
intraspitaliceti (95% Cl , 10-43%). Numrul de
viei salvate la 1000 de pacieni tratai a fost de
49 (95% Cl,14-83).140 Dac acest tratament ieftin
trebuie recomandat de rutin, depinde de
rezultatele unui mare trial aflat n derulare
privind mortalitatea.

Glucoz-insulin-potasiu
Exist evidene experimentale i clinice
limitate c administrarea de rutin de glucoz-
insulin-potasiu poate influena favorabil

18
Managementul tipurilor
particulare de infarct miocardic
acut
Infarctul de ventricul drept
Recunoaterea infarctului de ventricul
drept este important pentru c se poate
manifesta ca i ocul cardiogen, dar strategia
terapeutica specific este diferit de cea a ocului
datorat disfunciei severe a ventriculului stng.
Infarctul ventriculului drept poate fi
suspectat pe baza triadei clinice specifice, lipsit
ns de sensibilitate: hipotensiune, cmpuri
pulmonare clare i creterea presiunii jugulare, la
un pacient cu infarct miocardic inferior.141
Supradenivelarea segmentului ST n V4R este
foarte sugestiv pentru diagnostic142 i aceast
derivaie trebuie cu siguran nregistrat n toate tratamentul cu beta-blocante i IEC pare s fie
cazurile de oc, dac nu de rutin. Unda Q i
supradenivelarea de ST n V1-V3 sugereaz, de
asemenea, diagnosticul.
Ecocardiografia poate confirma
diagnosticul de infarct al ventriculului drept prin
urmtoarele caracteristici: ventricul drept dilatat
i hipokinetic sau akinetic, dilataia atriului
drept, velocitatea joas a regurgitrii
tricuspidiene datorit dilatarii inelului
tricuspidian.
Cnd infarctul ventriculului drept este
responsabil de hipotensiune sau oc, este
importana meninerea presarcinii ventriculului
drept. Este recomandat evitarea (pe ct posibil)
a medicaiei vasodilatatoare, precum opioide,
nitrai, diuretice i IEC. Umplerea patului
vascular folosind fluide intravenos este eficient
n multe cazuri: iniial, trebuie administrate rapid
(de exemplu, cu o rat de 200 ml n 10 minute).
Uneori, este necesar administrarea a 1-2 l de
soluie salin n primele cteva ore i a 200 ml/h comorbiditilor. n timp ce pacientul care devine
ulterior. Monitorizarea hemodinamic atent este
necesar pe durata umplerii intravenoase.
Infarctul ventriculului drept se complic adesea
cu fibrilaie atrial. Aceasta trebuie corectat
rapid, contribuia atrial la umplerea
ventriculului drept fiind important n acest
context. De asemenea, dac apare blocul,
pacingul bicameral trebuie realizat n ciuda
riscului de fibrilaie ventricular indus de
cateter.
S-a pus n discuie eficiena terapiei
fibrinolitice n infarctul de ventricul drept,143
aceasta fiind sigur indicat la pacientul
hipotensiv. Alternativa o reprezint angioplastia,
care poate realiza o ameliorare hemodinamic
rapid.144
Infarctul miocardic la pacienii
diabetici
Pn la 25 % din toi pacienii cu
infarct micardic au diabet zaharat, rat aflat n
cretere. Important este c pacienii diabetici se
pot prezenta cu simptome atipice i insuficiena
cardiac este o complicaie comun. Pacienii
diabetici cu infarct micardic au o mortalitate
dubl comparativ cu pacienii non-diabetici.
Exist dovezi c pacienii cu diabet zaharat nu
primeasc tratament la fel de agresiv ca cei non-
diabetici, din cauza temerilor legate de
complicaiile tratamentului. Diabetul zaharat nu
este o contraindicaie pentru terapia fibrinolitic,
chiar n prezena retinopatiei. Mai mult,
mai eficient dect la pacienii non-diabetici, iar
riscul complicaiilor este neglijabil.145 Faza acut
a infarctului miocardic este adesea caracterizat
prin deteriorarea controlului metabolic, iar
hiperglicemia este un predictor independent al
mortalitii. Controlul strict al glicemiei prin
folosirea infuziei insulin-glucoz, urmat de
tratament cu doze multiple de insulin s-a
dovedit a reduce mortalitatea pe termen
lung.146,147
Managementul evoluiei tardive
intraspitaliceti
Managementul evoluiei tardive
intraspitaliceti este dependent de dimensiunile
necrozei miocardice, caracteristicile demografice
ale pacienilor i prezena sau absena
asimptomatic i cu afectare minim miocardic
se poate externa dup cteva zile, mai ales dac
anatomia coronarian este cunoscut, cei cu
disfuncie semnificativ a ventriculului stng sau
cei la risc pentru evenimente noi necesit o
spitalizare prelungit.
Ambulaia
Pacienii cu afectare semnificativ de
ventricul stng trebuie s rmn la pat n
primele 12-24 h, timp n care devine evident
19
dac infarctul miocardic se va complica. n
cazurile necomplicate, pacientul se poate
mobiliza ntr-un fotoliu trziu n prima zi,
permindu-i-se autongrijirea i autoalimentaia.
Ambulaia poate ncepe n ziua urmtoare i, de
asemenea, se pot deplasa pe teren plat 200 m i
s urce scri n urmtoarele zile. Cei care au avut
insuficien cardiac, oc cardiogen sau aritmii
maligne trebuie s menin repausul timp mai
ndelungat, iar reluarea activitii fizice se va
face treptat, n funcie de simptome i extensia
afectrii miocardice.
Managementul complicaiilor
specifice intraspitaliceti
Tromboza venoas profund i trebuie totdeauna realizate. Dac este probabil ca
tromboembolismul pulmonar
Aceste complicaii sunt actualmente
relativ rare dup infarct, cu excepia pacienilor
cu repaus prelungit datorit insuficienei
cardiace. Astfel de pacieni trebuie tratai
profilactic cu heparine cu greutate molecular
mic (HGMM). Cnd complicaiile apar,
pacienii trebuie tratai cu doze terapeutice de
HGMM, urmate de anticoagulare oral pentru 3-
6 luni.
Tromboza intraventricular i inductibil n faza precoce postinfarct necesit
embolismul sistemic
Ecocardiografia poate evidenia
prezena trombilor intraventriculari, mai ales la
pacienii cu infarct miocardic anterior ntins.
Dac trombii sunt mobili sau protruzivi, trebuie
tratai iniial cu heparin nefracionat intravenos
sau cu HGMM, iar ulterior cu anticoagulante
orale cel puin 3-6 luni.
Pericardita
Pericardita acut poate complica
infarctul miocardic acut i se asociaz cu
prognostic prost. Se manifest cu durere toracic
care poate fi interpretat ca infarct recurent sau
angin. Durerea este totui diferit prin durata
prelungit i relaia cu postura i respiraia.
Diagnosticul poate fi susinut de prezena
frecturii pericardice. Dac durerea este
important, pacienii pot fi tratai cu doze
crescute de ASA oral/i.v., AINS sau corticoizi.
Lichidul sanguinolent cu tamponad este rar i n
mod particular asociat cu tratamentul
anticoagulant. De obicei, poate fi recunoscut
ecocardiografic. Tratamentul const n
pericardiocentez, dac se produce deteriorare
hemodinamic.
Aritmiile ventriculare tardive
Tahicardia ventricular i fibrilaia
ventricular care apar n prima zi au o valoare
predictiv redus pentru recurena aritmiilor.
Cele care apar mai trziu au o probabilitate nalt
de reapariie i sunt asociate cu risc nalt de
deces. Tahicardia ventricular i fibrilaia
ventricular ce apar n prima sptmn
postinfarct sunt asociate cu afectare miocardic
mai extins; o evaluare atent a anatomiei
coronariene i a funciei ventriculului stng
ischemia s fie indus de ischemie, PCI sau
chirurgia trebuie considerate. Dac aceasta este
improbabil, o varietate de abordri terapeutice
este disponibil, care pn n momentul de fa
sunt neadecvat cercetate. Acestea includ
folosirea beta-blocantelor, amiodaronei,
tratament antiaritmic ghidat electrofiziologic
i/sau implantarea unui defibrilator.
Angina postinfarct i ischemia
Angina sau ischemia recurent ori
investigaii ulterioare.
Folosirea de rutin a PCI electiv dup
terapia fibrinolitic a fost comparat cu abordul
conservator n mai multe trialuri randomizate.148-
150
Se poate conchide c PCI de rutin, n absena
ischemiei spontane sau provocate nu
mbuntete funcia ventriculului stng sau
supravieuirea. Totui, pentru tratamentul anginei
sau ischemiei recurente sau inductibile, datorat
reocluziei sau stenozei reziduale,
revascularizarea prin PCI sau by- pass
coronarian are un rol stabilit.151 Pot fi de
asemenea valoroase n tratamentul aritmiilor
determinate de ischemia persistent. Dei analiza
mai multor trialuri a demonstrat c patena
vasului responsabil de infarctul miocardic este
un marker pentru evoluia favorabil pe termen
lung, nu s-a demonstrat c PCI tardiv, avnd
drept unic scop restabilirea patenei influeneaz
evenimentele tardive.152 Sunt n desfurare
trialuri randomizate asupra aceastei probleme.
Chirurgia de revascularizare
coronarian poate fi indicat dac simptomele nu
sunt controlate prin alte metode sau dac
20
coronarografia arat leziuni de trunchi coronar
stng sau leziuni tricoronariene, cu funcie
ventricular alterat, pentru care chirurgia
mbuntete prognosticul.153
Evaluarea riscului, reabilitarea
i prevenia secundar
Evaluarea riscului
Timpul
Dup infarctul miocardic acut este
important identificarea pacienilor la risc
crescut pentru evenimente ulterioare, precum
reinfarctarea sau decesul i, ca urmare, s se
poat interveni pentru prevenirea acestora.
Deoarece riscul evenimentelor scade n timp,
este de dorit o evaluare precoce a riscului.
Evaluarea clinic i aprecierea ntinderii
infarctului miocardic i a funciei ventriculului
stng n repaus se va face n primele 24-48 h, dar
planificarea investigaiilor viitoare depinde de
facilitile locale. Tradiional, testul ECG de
efort maximal se fcea n primele 6 sptmni
pentru detecia ischemiei inductibile. Scintigrafia
de perfuzie folosind vasodilatatoare i
ecocardiografia cu dobutamin sunt instrumente
mai recente pentru evaluarea precoce a riscului.
Sunt capabile de diferenierea ntre ischemia n
teritoriile la distan i ischemia n miocardul
viabil restant din teritoriul infarctat. Scintigrafia
de perfuzie cu adenozin i ecocardiografia de
stress (vasodilatatoare i dobutamin) pot fi
efectuate la aproximativ 5 zile i folosite pentru
ghidarea indicaiei de coronarografie sau
externare i tratament medical.154
Cnd intervenia coronarian primar a
fost realizat cu succes, evaluarea precoce a
riscului este mai puin important, deoarece se
presupune c leziunea coronarian responsabil
de producerea infarctului a fost tratat i
stabilizat, iar preocuparea major este detecia
ischemiei inductibile n alte teritorii. Testele de
stres la 6 sptmni, la pacieni externai,
folosind ECG sau tehnici imagistice sunt
recomandate acestor pacieni.

Tabel 6 Rezumat al indicaiilor pentru explorrile imagistice i de stres

La internare n primele 48 ore naintea externrii Dup externarea
Eco de repaus dac este necesar pentru funcia pentru funcia VS,
pentru diagnostic VS i pentru insuficiena cardiac,
trombi oc sau nou suflub
Eco de stess pentru viabilitate i dac nu s-a fcut
ischemiec naintea externriic
sau dup PCI primar
SPM de repaus dac este necesar
pentru diagnostic

SPM de stress pentru viabilitate i dac nu s-a fcut

ischemiec naintea externriic
sau dup PCI primar
VRN de repaus alternativ la eco pentru
funcia VS
ECG de stress pentru ischemiec dac nu s-a fcut
naintea externriic
sau dup PCI primar
Coronarografie dac este necesar pentru risc clinic pentru risc imagistic
PCI primar nalt nalt, risc mediu cu
simptome, sau
simptome intratabile
Eco= ecocardiografie transtoracic sau transesofagian dac este necesar, SPM=scintigrafie de perfuzie
miocardic, VRN=ventriculografie cu radionuclizi, PCI=intervenie coronarian percutan
a
=evaluarea precoce a riscului este preferat
b
=eco de repaus este indicat n orice moment n caz de insuficien cardiac, oc sau suflu nou aprut
c
=alegerea metodei depinde de expertiza local, dar metodele imagistice sunt preferate

Evaluarea clinic i investigaiile ulterioare Figura 1 schieaz un algoritm pentru

evaluarea riscului dup IM, iar tabelul 6

21
sumarizeaz indicaiile pentru tehnicile cardiac persistent, aritmii maligne, durerea
imagistice. Indicatorii clinici pentru riscul nalt toracic persistent sau angina precoce la efort
n faza acut includ hipotensiunea, insuficiena minim.155-158

Figura 1

Pacienii cu markeri de risc clinic nalt fiind evaluate obiectiv prin scintigrafia de
sunt mai vrstnici, cu factori de risc multipli, cu perfuzie miocardic sau ecocardiografie. Fracia
infarct miocardic n antecedente i sunt candidai de ejecie i volumul telesistolic ale ventriculului
pentru coronarografie precoce.159 Dac stng sunt predictori puternici ai mortalitii, i
angiografia arat anatomie coronarian care se n special pacienii cu disfuncie de ventricul
preteaz la tratament intervenional i dac exist stng beneficiaz de imagistica de perfuzie
evidena miocardului viabil, atunci deoarece miocardul ischemic, dar viabil poate fi
revascularizarea este indicat. substratul evenimentelor cardiace viitoare.160,161
Pacienii fr markeri de risc nalt sunt Pacienii clasai cu risc nalt prin
la risc redus ca grup, dar n interiorul acestuia evaluare imagistic sunt cei cu fracie de ejecie
exist pacieni care vor suferi evenimente, iar <35 % sau cei cu ischemie extensiv sau
stratificarea ulterioar se impune. Dei inductibil semnificativ, care afecteaz >50 %
coronarografia este adesea efectuat la aceti din miocardul viabil restant. Aceti pacieni
pacieni, n special n spitalele cu posibiliti de trebuie supui coronarografiei i aceleiai
cateterism; se poate face i evaluare iniial prin strategii ca cei aflai la risc nalt pe criterii
teste non-invazive. Dup faza acut a infarctului, clinice.
prognosticul este determinat de gradul disfunciei Pacienii clasai cu risc redus prin
ventriculului stng precum i de extensia i criteriile imagistice sunt cei cu fracie de ejecie
severitatea ischemiei reziduale, fiecare dintre ele >50 % sau cu ischemie inductibil limitat sau

22
uoar, care afecteaz <20 % din miocardul
viabil restant, n special dac ischemia este mai
degrab n zona infarctului dect n zonele la
distan. Aceti pacieni pot fi tratai medical,
dac nu se impun metode invazive pentru
controlul simptomelor.
Pacienii care nu sunt nici la risc nalt,
nici la risc redus prin criterii imagistice, pot fi
tratai n conformitate cu statusul simptomatic.
Ca urmare, cei cu angin persistent, n ciuda
tratamentului medical, sunt candidai pentru
coronarografie i intervenie posibil, iar cei cu
simptome controlate sau minime pot fi tratai
iniial doar medical.
Toi pacienii trebuie evaluai ca risc
metabolic, incluznd colesterol total, HDL-
colesterol, LDL-colesterol, trigliceride, glicemie.
Evaluarea miocardului viabil, siderat
i hibernant
Identificarea miocardului viabil i a
ischemiei dup infarct sunt complementare,
pentru c doar miocardul viabil poate fi ischemic
i pentru c tehnicile imagistice folosite sunt
similare. Disfuncia ventriculului stng
postinfarct poate fi cauzat de necroz, de
siderarea miocardului viabil restant din zona
infarctat, de miocardul hibernant sau de
combinarea celor trei. Miocardul siderat se
reface n aproximativ 2 sptmni de la ischemia
acut n cazul n care ischemia nu persist; dac
aceasta persist, poate deveni miocard hibernant
i necesit revascularizare pentru recuperarea
funciei. Aceste concepte au relevan n special
la pacienii cu disfuncie ventricular stng
sever postinfarct, cnd se apreciaz
oportunitatea revascularizrii n vederea
mbuntirii funciei sistolice. Sunt mai puin
relevante la cei care nu au simptome de
disfuncie de ventricul stng.
Exist mai multe metode de detectare a
miocardului viabil. Se ncepe, n mod normal, cu
scintigrama de perfuzie sau ecocardiografia de
stress, apoi, n cazuri neclare, se pot utiliza
tehnici mai complexe, ca rezonana magnetic
sau tomografia cu emisie de pozitroni (PET).
PET poate cuantifica perfuzia
miocardic cu 13N-amoniac sau 15O-apa i
metabolismul glucozei cu 18
162
fluorodeoxiglucoza. SPECT utilizeaz Thaliu-
201 i Tehneiu-39m pentru a evalua att
perfuzia miocardului ct i viabilitatea
membranei celulare.163 Ecografia de stress cu
dobutamin i rezonana magnetic evalueaz
grosimea, ngroarea miocardului i rezerva
contractil.164 Grosimea miocardului n repaus
mai mic de 5 mm indic absena miocardului
viabil, semnificativ n patologiile cronice, dar
mai puin important n faza acut. n opoziie,
rezonana magnetic dup injectare de Gd-DTPA
poate evidenia aria de necroz n faza acut, cu
rezoluie bun pentru a vizualiza i infarctul
subendocardic. Ecocardiografia de contrast, PET,
rezonana magnetic de perfuzie au fost folosite
cu succes pentru aprecierea integritii
microvascularizaiei i a perfuziei tisulare, dar
aceste tehnici nu sunt larg folosite n practic,
fiind mai degrab n cercetare.165-168
Evaluarea riscului aritmic
La pacienii considerai cu risc crescut
de aritmie, monitorizarea Holter i studii
electrofiziologice pot fi utile. Variabilitatea
ritmului cardiac, dispersia de QT, sensibilitatea
baroreceptorilor, potenialele tardive au valoare
prognostic dup infarctul miocardic, dar studii
clinice ulterioare sunt necesare pentru a stabili
dac au valoare incremental fa de markerii
prognostici convenionali. Dei rezultatele
preliminare ale trialului MADIT II arat
creterea supravieuirii la pacienii cu infarct
miocardic n antecedente i fracie de ejecie
<30%, la care s-a implantat profilactic
defibrilator, indiferent de testele
electrofiziologice, analize suplimentare trebuie
fcute pentru a stabili dac beneficiul este limitat
la pacienii cu aritmie ventricular susinut,
inductibil.169
Reabilitarea
Scopul reabilitrii este revenirea
pacienului la o via ct mai normal, inclusiv
reluarea activitii profesionale. Trebuie luai n
considerare factori fizici, psihologici i socio-
economici. Reabilitarea este indicat la pacieni
cu disfuncie ventricular stng semnificativ.
Procesul trebuie nceput ct mai curnd posibil
dup admiterea n spital i continuat n
urmtoarele sptmni i luni. Detaliile nu vor fi
discutate aici; o descriere ampl a principiilor i
metodelor se afl n ghidurile Grupului de Lucru
F- pentru Reabilitare al Societii Europene de
Cardiologie.170
Aspecte psihologice i socio-economice
Anxietatea e inevitabil, att pentru
pacieni ct i pentru aparintori, aa c
23
ncurajarea, linitirea pacientului i explicaiile
despre natura bolii sunt foarte importante i
trebuie fcute cu diplomaie. Trebuie avertizai
despre apariia frecvent a depresiei,
irascibilitii, mai ales dup ntoarcerea acas.
De asemenea, negarea bolii e frecvent n faza
acut, are efect protector, ulterior face dificil
acceptare diagnosticului. Prezena sau absena
tipului D de personalitate poate influena
evoluia clinic a pacienilor cu disfuncie
ventricular stng postinfarct,171 iar reducerea
stressului emoional n programul de reabilitare
poate mbunti prognosticul.172 Problema
ntoarcerii la munc i reluarea activitilor
trebuie discutate nainte de externare.
Sfaturi despre stilul de via
Cauzele posibile ale bolii coronariene
trebuie discutate cu pacienii i partenerii lor i
trebuie date sfaturi individualizate despre diet,
controlul greutii, fumat, exerciiu fizic.
Activitatea fizic
Toi pacienii trebuie sftuii cu privire
la activitatea fizic, n funcie de refacerea dup
un infarct miocardic, innd cont de vrst,
gradul de activitate preinfarct i limitrile lor
fizice. Testul de efort nainte de externare aduce
informaii clinice importante i poate crete
ncrederea pacienilor anxioi. O metaanaliz a
programelor de reabilitare efectuate n era
prereperfuziei, care includea exerciii fizice,
sugereaz o reducere semnificativ a morii subite.182 Nu exist evidene despre
mortalitii.173
n afar de influena asupra mortalitii,
reabilitarea prin exercitiu fizic are i alte
beneficii, cum ar fi dezvoltarea circulaiei
colaterale, demonstrat prin reducerea defectelor
reversibile de reperfuzie la scintigrama cu
Thaliu.174 Capacitatea de efort, percepia strii de
bine175 s-au ameliorat, cel puin n timpul
perioadei de antrenament, chiar i la vrstnici.176
Frecvena recomandat pentru a atinge o cretere
semnificativ a statusului funcional, este de 3-5
ori pe sptmn. Fiecare treapt de cretere a e eficient n prevenia reinfarctrii i a decesului
capacitii de efort fizic e asociat cu o reducere
a riscului de mortalitate de orice cauz cu 8-
14%.177
Astfel, participarea ntr-un program de
reabilitare trebuie recomandat tuturor
pacienilor postinfarct, cu disfuncie ventricular
stnga semnificativ, dup evaluarea riscului.
Prevenia secundar
Fumatul
Evidene covritoare din studii
observaionale arat c cei care opresc fumatul
au o mortalitate n anii urmtori mai mic dect
jumtate din cea a celor ce continu s
fumeze.178 Astfel, aceasta este potenial cea mai
eficient metod de prevenie secundar; eforturi
maxime trebuie depuse pentru ndeplinirea ei.
Majoritatea pacienilor nu fumeaz n faza acut,
iar perioada convalescenei e cea mai potrivit
pentru consilierea n vederea renunrii la fumat.
Reluarea fumatului e frecvent dup ntoarcerea
acas aa c trebuie continuat consilierea i n
perioada de recuperare. Un studiu randomizat179
a artat eficiena unui program condus de o
asistent; un protocol pentru renunarea la fumat
trebuie adoptat de orice spital.
Dieta i suplimentele de diet
Studiul Lyon Diet Heart arat c o diet
mediteranean reduce riscul de evenimente
cardiace la pacienii care au avut un infarct, cel
puin pe parcursul a 4 ani. 180 Toi pacienii
trebuie sftuii s adopte dieta mediteranean,
srac n grsimi saturate, bogat n grsimi
nesaturate, fructe, legume. Exist un studiu care
arat c dac se consum pete gras de cel putin
dou ori pe sptmn, scade riscul de
reinfarctare i deces.181 ntr-un trial mai mare,
suplimentarea dietei cu acizi grai n-3
polinesaturai din ulei de pete (1 gram pe zi),
dar nu vitamina E, duce la o scdere
semnificativ a mortalitii de orice cauz i a
utilizarea antioxidanilor postinfarct.
Tratamentul antiplachetar i anticoagulant
Metaanaliza trialurilor cu antiplachetare
(ATC)183 demonstreaz o reducere cu peste 25%
a reinfarctrii i decesului la pacienii postinfarct.
n trialurile analizate, doza de aspirin a fost de
75-325 mg pe zi. Exist dovezi c dozele mici
sunt eficiente i au mai puine reacii adverse.
Trialurile clinice dinainte de utilizarea
aspirinei artau c tratamentul anticoagulant oral
la supravieuitorii dup un infarct.184,185 Pacienii
din aceste studii au fost randomizai la cel puin
2 sptmni dup infarct. Studiul AFTER186 a
evaluat rolul anticoagulrii orale de rutin versus
aspirina, dup infarct miocardic. Nu s-a dovedit
superioritatea anticoagulantelor orale. Exist
subgrupuri de pacieni care pot beneficia de
anticoagulante orale (akinezie perete anterior,
fibrilaie atrial, tromboza intraventricular), dar
lipsesc dovezi prin trialuri mai mari,
24
randomizate. Aspirina asociat cu doze sczute,
fixe de anticoagulante sau intensitate sczut a
anticoagulrii nu are beneficii suplimentare fa
de aspirina singur n prevenirea evenimentelor
ischemice.187-189 Aspirina asociat cu doze
moderat-crescute de anticoagulant oral (INR>2),
scade rata reocluziei dup tromboliza eficient,
comparativ cu aspirina singur.190 n 2 studii
recente postinfarct (ASPECT-2 n=993 i
WARIS-2 n=3640),191 terapia combinat,192 a
redus indicele combinat cuprinznd decese,
reinfarctri i stroke, cu preul unei creteri
semnificative a hemoragiilor nonfatale. n
prezent nu exist recomandare pentru
administrarea de rutin a combinaiei aspirin cu
anticoagulant oral dup infarctul de miocard.
Anticoagularea oral trebuie luat n discuie la
pacienii care nu tolereaz aspirina.
Clopidogrelul, o tienopiridin, a fost studiat
recent pentru prevenia secundar dup sindrom
coronarian acut fr supradenivelare de ST.193
Nu exist date n ceea ce privete folosirea de
rutin a asocierii aspirin cu clopidogrel dup
tromboliz. La bolnavii cu intoleran la aspirin
e o alternativ bun.194
Beta-blocantele
Cteva trialuri i metaanalize au
demonstrat c betablocantele scad mortalitatea i
reinfarctarea cu 20-25% la supravieuitorii dup
un infarct.124,128,195-200 Exist trialuri pozitive cu
propranolol, metoprolol, acebutolol, timolol,
carvedilol, dar studii cu alte beta-blocante, dei
nesemnificative, sunt compatibile cu un efect
asemntor. O metaanaliz a 82 de trialuri
randomizate aduce dovezi puternice pentru
utilizarea pe termen lung a betablocantelor
pentru scderea mortalitii i morbiditii dup
infarct miocardic, chiar trombolizat i cu
administrare concomitent a IEC.128 Reducerea
semnificativ a mortalitii demonstrat cu beta-
blocante la pacienii cu insuficien cardiac
postinfarct susine folosirea acestor agenti
postinfarct. Dovezile din toate studiile
disponibile sugereaz c betablocantele trebuie
administrate indefinit la cei care au avut un
infarct miocardic i nu au contraindicaii.128,199,200
Blocantele de calciu
Dovezile unui posibil beneficiu sunt
mult mai slabe comparativ cu betablocantele.
Trialuri mai vechi cu verapamil201 i diltiazem202
sugereaz c ar putea preveni reinfarctarea i
decesul. ntr-un trial cu 874 bolnavi cu infarct
miocardic trombolizat, dar fr insuficien
cardiac congestiv, administrarea a 300 mg
diltiazem zilnic, 6 luni, a sczut rata
interveniilor coronariene.203 Utilizarea lor poate
fi fcut cnd betablocantele sunt contraindicate,
mai ales la cei cu boli pulmonare obstructive.
Trebuie pruden n caz de disfuncie de VS.
Trialurile cu dihidropiridine nu au artat
vreun beneficiu n ameliorarea prognosticului
dup infarct; ele ar trebui prescrise doar n
indicaii clinice clare.133
Nitraii
Nu exist dovezi c nitraii n
administrare oral sau transdermic ar ameliora
prognosticul posinfarct. ISIS-4,131 GISSI-3130 nu
au dovedit nici un beneficiu la 4-6 sptmni de
la infarct. Nitraii rmn, totui, de prim linie n
tratamentul anginei.
Inhibitorii enzimei de conversie (IEC)
S-a dovedit c IEC scad mortalitatea la
pacienii cu infarct i disfuncie de ventricul
stng.204-207 n trialul SAVE204 s-au inclus
pacieni la 11 zile (n medie) de la debutul
infarctului, dac fracia de ejecie era mai mic
de 40% (pe imagistica nuclear) i dac nu aveau
ischemie la un test de efort. n primul an nu s-a
dovedit nici un beneficiu pe mortalitate, dar s-a
obinut o reducere de 19% dup 3-5 ani de
urmrire(de la 24,6% la 20,4%). Scderea
reinfarctrii i a insuficienei cardiace au fost
obinute din primul an.
n trialul AIRE205 cu ramipril, au fost
randomizai bolnavi la 5 zile de la debutul
infarctului complicat cu semne clinice sau
radiologice de insuficien cardiac; dup 15 luni
(n medie) s-a obinut o reducere a mortalitii de
la 22,6% la 16,9% (27% reducere relativ).
Trialul TRACE207 cu trandolapril a inclus
bolnavi n medie la 4 zile de la debutul
infarctului complicat cu disfuncie de ventricul
stng, evideniat printru-un index de cinetic
parietal mai mic sau egal cu 1,2. Dup o
urmrire medie de 108 sptmni, mortalitatea n
grupul cu trandolapril era 34,7%, n grupul
placebo 42,3%; dup 6 ani, sperana de via
crescuse cu 15,3 luni (27%).208 Lund aceste trei
studii mpreun,209 exist indicaie ferm de
administrare IEC la bolnavi cu infarct miocardic
acut complicat cu insuficien cardiac, chiar
dac nu persist simptomele, cu fracie de ejectie
mai mic de 40%, sau index de cinetic parietal
mai mic sau egal cu 1,2, dac nu exist
contraindicaii.
Cum s-a discutat nainte, exist
argumente pentru administrarea IEC la toi
25
pacienii cu infarct miocardic acut, dac nu au
contraindicaii.130,131,210 mpotriva acestei
atitudini este creterea incidenei hipotensiunii
arteriale i a insuficienei renale la cei ce primesc
IEC n faza acut a infarctului i beneficiul mic
al administrrii precoce la cei cu risc relativ
sczut, cum sunt pacienii cu infarct miocardic
inferior.
Datele studiilor de urmrire
postinfarct207,209 i date din trialul HOPE211 arat
c exist beneficiu dac administrarea IEC se
Prevenia secundar
Recomandri
Oprirea fumatului
Control glicemic la diabetici
Control TA la hipertensivi
Dieta mediteranean
Supliment de 1 g ulei de pete cu acizi grai n-3
polinesaturai
Aspirina
Dac nu este tolerat aspirina
Clopidogrel 75 mg
Anticoagulante orale
Betablocante oral toi pacienii, n absena
contraindicaiilor
Continuare IEC inceput n ziua 1
Statine dac dup diet colesterol total > 190 mg/dl
i/sau LDL > 115 mg/dl
Fibrai dac HDL < 45 mg/dl i TG >200mg/dl
Blocante de calciu (verapamil/diltiazem) dac sunt
contraindicate betablocantele i nu exist insuficien
cardiac
Nitrai n absena anginei
Hipolipemiantele
Studiul 4S213 a demonstrat clar
beneficiul hipolipemiantelor ntr-o populaie de
4444 pacieni cu angin i/sau postinfarct, cu
colesterol seric ntre 212-308 mg/dl (5,5-8
mmoli/l) dup dieta hipolipidic. Nu au fost
inclui pacieni n primele 6 luni dup infarct i a
fost constituit un grup cu risc relativ sczut.
Mortalitatea total la 5,4 ani a fost sczut de la
12 la 8% (cu 30%) reprezentnd 33 viei salvate
la 1000 pacieni tratai. Au fost reduse
semnificativ mortalitatea de cauz coronarian i
necesitatea revascularizrii chirurgicale.
Pacienii peste 60 ani au avut beneficii egale cu
ale tinerilor. Femeile au avut beneficiu cu
privire la evenimentele coronariane majore, dar o
scdere semnificativ nu s-a demonstrat,
continu cel puin 4-5 ani postinfarct, chiar n
absena disfunciei de ventricul stng. Acest
beneficiu e mai mare la pacienii diabetici
postinfarct212 Administrarea IEC pe termen
nedefinit dup infarct, similar i n asociere cu
aspirina i un betablocant, se admite, dac este
bine tolerat. Evidene suplimentare pentru
administrarea continu a IEC postinfarct pot
veni de la trialuri n desfurare (EUROPA,
PEACE).
Clasa I IIa IIb III Nivel de evidene
X C
X B
X C
X B
X B
X A
X C
X B
X A
X A
X A
X A
X B
X A
probabil datorit numrului mic de femei incluse.
n studiul CARE 214 , 4159 pacieni postinfarct,
cu nivel mediu de colesterol (209 mg/dl), au
primit 40mg pravastatin sau placebo, timp de 3-
20 luni dup evenimentul acut. Concluzia a fost
reducerea riscului relativ de evenimente
coronariene fatale sau infarct miocardic
(reinfarctare) cu 24% n grupul cu pravastatin.
Rezultate similare au fost observate la un
subgrup de pacieni cu revascularizare
miocardic.215
n studiul LIPID216 9000 de pacieni cu
infarct miocardic n antecedente sau angin
instabil i valori ale colesterolului seric variind
ntre limite largi [42% <213mg/dl (5,5 mmoli/l),
44% ntre 213-251mg/dl (5,5-6,4 mmol/l), 13%
>251mg/dl(6,5 mmoli/l)] au fost randomizati la
26
Tabel 7 Rezultatele administrrii terapiei hipolipemiante dup infarct miocardic la pacienii postinfarct

Studiu Nr. % cu Perioada %scderii % scderii %scderii Medicaie

pacieni antecedente de LDLcolesterol evenimentelor mortalitii
de infarct urmrire totale CV
4S213 4444 79 5.4 35 32 33 Simvastatin
63%: 20mg;
37%: 40mg
CARE215 4159 100 5 32 (28 vs 24 20 pravastatin 40mg
placebo)
LIPID216 9014 64 6.1 25 vs placebo 29 24 pravastatin 40mg

Gemfibrozil 2531 61 5.1 NS creterea 24 la toi 24 (cu gemfibrozil

study217 cu 6% HDL-C pacienii) infarct 1200mg
vs placebo vechi)

BIP218 3090 78 6.2 NS creterea 7.3 7 (la toi bezafibrate400mg

cu 18% HDL- pacienii)
C vs placebo

NS: nesemnificativ

40mg pravastatin versus placebo timp de 6 ani.
Pravastatinul a sczut mortalitatea coronarian
cu 24% i riscul de infarct (reinfarctare) cu 29%.
ntr-un studiu cu gemfibrozil (un
fibrat),217 pacienii cu HDL-colesterol <40mg/dl
(1,04 mmol/l), dar LDL < 140mg/dl (3,6
mmoli/l) i trigliceride < 300mg/dl (7,7 mmoli/l)
au fost inclui. La pacienii cu infarct miocardic
n antecedente a sczut cu 24% rata deceselor. n
studiul BIP, bezafibratul s-a administrat
pacienilor cu infarct miocardic n antecedente
sau angor stabil i HDL < 45 mg/dl. S-a obinut
o scdere nesemnificativ (7,3%) a morii subite,
infarctului miocardic fatal sau nonfatal. Un
beneficiu mai mare s-a obinut la pacieni cu
trigliceride crescute.218 Rezultatele cheie ale
diferitelor trialuri cu hipolipemiante sunt
prezentate sumar n tabelele 7 si 8.
Hipolipemiantele trebuie prescrise
pacienilor ce corespund celor inclui n trialurile
menionate. n general, n concordan cu Ghidul
European, pacienii trebuie s primeasc
hipolipemiante dac, dup msuri dietetice,
colesterolul total este >190mg/dl (4,9 mmoli/l)
i/sau LDL >115mg/dl (2,97 mmoli/l). Totui,
studiul HPS220 sugereaz c statinele trebuie date
i celor cu lipide sczute, inclusiv la cei
vrstnici. La pacienii cu HDL sczut trebuie
luat n considerare administrarea unui fibrat.
Controverse exist i n ceea ce privete
precocitatea iniierii tratamentului n faza acut.
Date recente dintr-un studiu suedez tip registru
sugereaz c administrarea precoce i agresiv a
hipolipemiantelor ar fi preferabil.221
Logistica ngrijirii pacientului
ngrijirea prespital
ntrzierea pacientului
Cea mai critic perioad ntr-un infarct
miocardic este faza precoce, n care, de obicei,
pacientul are durere intens i risc de stop
cardiac. n plus, cu ct unele tratamente se
administreaz mai precoce (n special
tromboliza), cu att beneficiul este mai mare.
Totui, se ntmpl frecvent s treac o
or sau mai mult de la debutul simptomelor pn
la solicitarea ajutorului. Uneori, aceasta reflect
faptul c simptomele nu sunt severe sau tipice
sau cu debut brusc; dar, frecvent nu se actioneaz
chiar dac ele sunt tipice. Este firesc ca pacienii
cu boal cardiac ischemic cunoscut i
aparintorii lor s fie informai despre
simptomele atacului de cord i cum s acioneze.
Este mai puin sigur care este rolul educaiei
pentru publicul general. Cu siguran, trebuie
avertizat cum s apeleze serviciile de urgen,

27
Tabel 8 Valorile iniiale i finale dup tratamentul hipolipemiant

Nivel iniial Modificarea lipidelor (%)

Studiu Colesterol LDL-C HDL-C TG Colesterol LDL- HDL- TG

total total C C

4S213 260.625.9 188.325.5 45.611.6 131.943.4 25 35 8 10

6.70.7 4.90.7 l.180.3 1.490.49
CARE215 20917 13915 399 15561 20 >PL 32 14>PL
5>PL
5.40.4 3.590.38 10.23 1.750.69
LIPID216 218 150 36 142 39 11>PL
25>PL 5>PL
(196241) (130170) (3141) (104196) 18>PL
5.6 3.9 0.9 1.6
(5.06 (3.36 (0.8 (1.342.21)
6.23) 4.39) 1.06)
Gemfibrozil 17525 11122 325 16168 9.7a 1.8a 28.6a
study217 6.25a

4.520.6 2.870.56 0.820.13 1.820.76

218
BIP NA NA NA NA 5 7 18 21
Nivelele de colesterol SD sunt n mg/dl i mmol/l pentru 4S, CARE i Gemfibrozil study. Valorile medii cu
interval ntre quartile sunt date de studiul LIPID; sau : %fa de nivelele iniiale sau fa de placebo (PL) ;
NA : valorile medii nu sunt disponibile.
a
msurate la 1 an

dar, dei s-au obinut unele rezultate, nc e
neclar dac programele de educaie a populaiei
au un impact semnificativ .222-224
Educaia populaiei n resuscitarea
cardiorespiratorie
Tehnicile susinerii bazale a vieii
trebuie s fac parte din programul colar. Cei
care au probabilitate mai mare de a ntlni un
stop cardiac (poliitii, pompierii), trebuie s fie
experimentai n resuscitarea cardio-pulmonar.
Serviciul de ambulan
Are un rol critic n managementul
infarctului i stopului cardiac. Calitatea asistenei
depinde de gradul pregtirii echipei. Tot
personalul trebuie pregtit s recunoasc
simptomele de infarct, s administreze oxigen i
antialgice i s asigure susinerea bazal a
funciilor vitale. Toate ambulanele trebuie
echipate cu defibrilator i cel puin o persoan s
fie antrenat pentru susinerea avansat a vieii.
Ambulanele cu medic, disponibile doar n
cteva ri, pot asigura diagnostice i tratamente
mult mai avansate, inclusiv administrarea de
fibrinolitic i opioide. innd cont c
administrarea fibrinoliticului n prespital e cea
mai eficient cale de a scurta timpul de la debut
la iniierea tratamentului,225 se recomand ca
paramedicii s fie pregtii s preia aceste
funcii226. E de dorit ca personalul ambulanei s
nregistreze ECG n scop diagnostic i, fie s o
interpreteze, fie s o transmit, astfel nct s
poat fi analizat de personal calificat din
unitatea de terapie intensiv coronarian sau de
oriunde. nregistrarea unui ECG nainte de
internare poate mbunti mult managementul
intraspitalicesc.227-228
Medicii generaliti
n unele ri, medicii generaliti joac
un rol important n asistena precoce n infarctul

28
miocardic. Frecvent, ei sunt primii chemai de
pacient. Dac pot rspunde prompt i au fost
corespunztor pregtii, ei pot fi foarte eficieni,
pentru c pot cunoate fiecare pacient n parte,
pot efectua i interpreta ECG-ul, pot administra
opioide i fibrinolitice i pot face
defibrilare.228,229
n cele mai multe zone, medicii de
familie nu sunt antrenai. n aceste condiii, dei
este de dorit s ajung la pacieni fr ntrziere, Monitorizarea modificrilor de segment ST n
ei trebuie s anune imediat serviciul de
ambulan.
Internarea
Triajul pacienilor trebuie fcut rapid,
cu stabilirea diagnosticului, a indicaiei de
tromboliz sau PCI, dac e cazul. n unele
spitale, admiterea direct n unitatea de terapie
coronarian poate fi cea mai bun soluie, dar, n
cele mai multe spitale, ajunge nti n
departamentul de urgen. ntrzierile aici pot fi
importante; este esenial ca personal calificat
corespunztor s evalueze i s trateze pacienii
cu suspiciune de infarct miocardic n acest
mediu. Pacienii cu simptome tipice, cu
supradenivelare de segment ST pe ECG sau BRS
nou instalat, ar trebui s intre pe o ,,pist
rapid, cu instituirea rapid a fibrinoliticului
din departamentul de urgen, astfel nct timpul
u-ac s fie sub 30 min, sau pacientul s
ajung direct n sala de cateterism pentru PCI.
Alte cazuri pot necesita o evaluare mai
amnunit care se poate face mai bine n
unitatea de terapie intensiv coronarian.
Unitatea de terapie a bolnavilor
coronarieni
Toi pacienii cu suspiciunea de infarct
miocardic trebuie iniial evaluai i tratai ntr-o
unitate special, unde personal antrenat
corespunztor este disponibil permanent i
echipamentul necesar pentru monitorizare i
tratament este la ndemn. Este important s
existe faciliti corespunztoare pentru transferul
rapid n alte secii al celor ce nu au nevoie de
aceste faciliti nalt specializate.
Monitorizarea noninvaziv
Monitorizarea electrocardiografic
pentru aritmii trebuie nceput imediat la
pacienii suspectai sau diagnosticai cu infarct
miocardic acut. Monitorizarea trebuie continuat
cel puin 24 ore sau pn cnd se infirm
diagnosticul de infarct miocardic. Monitorizarea
ECG pentru aritmie poate fi continuat n funcie
de riscul pacientului i de echipamentul
disponibil. Cnd un pacient prsete unitatea de
terapie intensiv, dac este necesar
monitorizarea ritmului, poate fi continuat prin
telemetrie. O monitorizare prelungit este
necesar la toi pacienii cu insuficien
ventricular, oc sau aritmii severe n faza acut,
pentru c riscul aritmiilor este mare.
timpul primelor ore de la internare aduce
informaii prognostice importante i poate fi
folositoare pentru alegerea tratamentului optim,
de exemplu PCI de salvare.230,231
Monitorizarea invaziv
Toate unitile de terapie intensiv
coronarian trebuie s aib pregtirea i
echipamentul necesare monitorizrii invazive a
presiunilor sistemic i pulmonar.
Monitorizarea presiunii arteriale sistemice ar
trebui fcut la pacienii cu oc cardiogen.
Cateterele cu balon flotant sunt utile pentru
evaluarea i tratamentul celor cu debit cardiac
sczut. Ele permit msurarea presiunilor n atriul
drept, n artera pulmonar i a presiunii capilare
blocate i debitului cardiac. Sunt indicate n
ocul cardiogen, insuficiena cardiac progresiv
i la cei cu suspiciune de defect septal
interventricular sau disfuncie de muchi papilar.
Utilizarea actual a
tratamentelor testate n studii
clinice
Rezultatele studiilor clinice adeseori nu
se aplic n practic, n timp ce tratamente ce s-
au dovedit puin eficiente sau ineficiente
continu s fie folosite pe scar larg. Dou mari
studii recente au demonstrat c 40% din
infarctele miocardice acute cu supradenivelare de
segment ST nu primesc tratament de
reperfuzie.232,233 Este mare nevoie att de o
educaie medical continu, ct i de urmrire a
implementrii noilor tratamente. European Heart
Survey i programele de implementare a
ghidurilor ESC ndeplinesc aceast nevoie.
Centrele care particip la marile studii clinice
multicentrice sunt mai predispuse s
implementeze n practic noile strategii
terapeutice.234
29
Recomandri
Pacienii
Pacienii cu suspiciunea de accident
coronarian au dreptul la un diagnostic prompt,
terapia durerii, resuscitare sau de tratament de
reperfuzie, dac au indicaie.
Pacienii cu suspiciune sau cu infarct
miocadic acut confirmat trebuie ngrijii de
personal antrenat i cu experien n terapia
coronarian modern. Ei trebuie s aib acces la
metode moderne de diagnostic i tratament att
n primul loc de examinare, ct i n unitile
specializate n care va fi transferat. Ei trebuie s
beneficieze de aceleai faciliti i dup
externare, pentru recuperare i prevenia
secundar. Ei i nsoitorii lor trebuie informai
cum s recunoasc i cum s reacioneze la un
viitor accident coronarian.
Cardiologii
Cardiologii, n asociere cu medicii de
urgen i cu autoritile responsabile de
sntate, trebuie s asigure un sistem optim
pentru ngrijirea pacienilor cu accident
coronarian, care s fie operativ n aria local, n
funcie de fondurile disponibile. La un nivel
minim, acesta trebuie s includ o educaie
potrivit pentru personalul de pe ambulan i a
medicilor de prim linie, organizarea unui
departament de urgen eficient pentru
diagnosticul i tratamentul infarctului miocardic
acut i dezvoltarea unui circuit rapid pentru
iniierea terapiei de reperfuzie.
Cardiologii, n asociere cu anestezitii
i ceilali specialiti, trebuie s se asigure c
personalul medical i paramedical al spitalului au
pregtirea necesar resuscitrii. Trebuie fcute
registre cu timpul scurs de la anunul telefonic al
pacientului pn la administrarea terapiei
trombolitice (call to needle time) i de la
internare pn la iniierea reperfuziei ( door to
needle time or door to ballon time). Primul ar
trebui s fie sub 90 minute i, pentru pacienii cu
circuit rapid i indicaie clar de reperfuzie,
door to needle nu ar trebui s depeasc 20 cardiace.
minute, iar door to baloon 60 de minute.
Trebuie fcute registre cu pacienii cu
infarct miocardic cert, internai la mai puin de
12 ore de la debutul simptomelor, cu
supradenivelare de segment ST sau cu BRS nou
aprut, care primesc terapie de reperfuzie
medicamentoas sau mecanic. Procentul acestor
pacieni ar trebui probabil s fie > 90%.
PCI este privit ca o alternativ la
tratamentul fibrinolitic cnd tehnica este
disponibil imediat. Rezultatele PCI trebuie
pstrate n registre locale i naionale.
Muli pacieni cu infarct necomplicat, n
special cei la care terapia de reperfuzie a fost
eficient, pot fi externai dup 4-5 zile.235
Ar trebui implementat o strategie
potrivit pentru evaluarea riscului unui nou
accident coronarian acut. Aceasta ar include
evaluarea funciei ventriculului stng i un test
de stress precoce (ECG, scintigrafie sau
ecocardiografie).
Toi pacienii trebuie s aib acces la
un program de reabilitare, n concordan cu
propriile nevoi.
Trebuie stabilit o politic pentru
ntreruperea fumatului, care s cuprind un
program continuu, susinut de profesioniti din
sntate, care nu numai s ncurajeze oprirea, ci
s o menin.
Trebuie pstrate registre cu terapia de
prevenie secundar prescris la supravieuitorii
unui infarct miocardic. Aspirina, betablocantele,
inhibitorii de enzim de conversie trebuie
recomandate dac nu exist contraindicaii.
La toi pacienii trebuie determinat
profilul lipidic, de preferat n ziua internrii. Cei
cu nivele crescute ale lipidelor vor primi iniial
sfaturi despre regimul dietetic. Dac prin diet
nu scade nivelul seric al lipidelor, se vor
administra hipolipemiante, conform
recomandrilor Societii Europene de
Cardiologie.219
Medicii de familie
Cnd sunt primii care vin n contact cu
un caz suspectat de infarct miocardic, ei trebuie
s fie capabili s intervin imediat i s ndrume
pacientul spre un serviciu de urgen.
Dac medicii de famile pot interveni
rapid i sunt antrenai i echipai corespunztor,
ei ar putea defibrila i tromboliza pacienii cu
infarct miocardic.
Ei trebuie implicai n programul
coordonat local privind tratarea urgenelor
Medicii de familie trebuie s
contacteze pacienii ct mai repede posibil dup
externarea din spital, s se asigure c programul
de recuperare este bine organizat i s
supervizeze cele mai potrivite msuri de
prevenie secundar.
30
Autoritiile responsabile cu sntatea
public
Autoritiile responsabile cu sntatea public
trebuie s ncurajeze educarea publicului n
tehnicile de baz ale resuscitrii cardiopulmonare
i a personalului de pe ambulan cu privire la
msurile de baza i avansate ale susinerii
funciilor vitale.
Ele trebuie s se asigure c pacienii cu
infarct miocardic acut sau stop cardiac
beneficiaz de un sistem operaional, prin
coordonarea activitiilor serviciului de
ambulan, medicilor de familie i a personalului
din spital.
Ele trebuie s se asigure c serviciile de
urgen au protocoale corespunztoare pentru un
tratament prompt al pacienilor suspectai de
infarct miocardic acut i c exist personal
calificat corespunztor disponibil 24 ore din 24.
Ele trebuie s asigure suficiente paturi
pentru unitile de terapie intensiv coronarian,
pentru pacienii cu infarct miocardic acut.
Specialitii n cardiologie trebuie s fie
disponibili.
Autoritile responsabile cu sntatea
public trebuie s asigure condiii de recuperare
a pacienilor externai din spital dup un infarct
miocardic acut.
Ele trebuie s asigure faciliti n
propriul spital sau regiune pentru investigaii i
tratamente speciale, de care s beneficieze
pacienii cu infarct miocardic acut complicat, sau
dac nu exist aceste dotri, trebuie s asigure o
nelegere cu un centru teriar.
Procedura realizrii ghidului
Managementul infarctului miocardic
acut a fost creat de Comitetul pentru Iniiativele
tiinifice i Clinice al Societii Europene de
Cardiologie n 1999. Fiecare membru a fost
invitat s relizeze schie privind aria lui de
experien i a avut loc o prim discuie la
Bruxelles pe 3 iunie 2000. Dup cteva
revizuiri, membrii s-au rentlnit la Amsterdam
pe 30 august 2000, apoi la Stockholm pe 5
septembrie 2001. Contribuii suplimentare s-au
obtinut de la K.Malberg, H. Heidbuchel i
F.Rademakers. Documentul a circulat extensiv
printre experi i a fost discutat deschis cu
conducerea Societii Europene de Cardiologie i
cu reprezentanii societilor naionale la o
ntlnire ce a avut loc la European Heart House
pe 7-8 februarie 2002. Documentul final a fost
trimis pentru aprobare la 20 iunie 2002
Comitetului pentru Ghiduri Practice
(J.W.Deckers, G.De Backer, A. Parkhomenko,
G. Mazzoto, W.Klein). Asistena de nepreuit n
procesarea documentului a fost acordat de Ms
R. Struyven. Ghidurile au fost realizate fr nici
o implicare a industriei.
Bibliografie
1. The Joint European Society of
Cardiology/American College of Cardiology Committee.
Myocardial infarction redefinedA consensus document of
the Joint European Society of Cardiology/American College
of Cardiology for the redefinition of myocardial infarction.
Eur Heart J. 2000;21:15021513
2. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, et al.
Management of acute coronary syndromes: acute coronary
syndromes without persistent ST segment elevation.
Recommendations of the Task Force of the European Society
of Cardiology. Eur Heart J. 2000;221:14061432
3. Davies MJ. The pathophysiology of acute
coronary syndromes. Heart. 2000;83:361366
4. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque
disruption. Circulation. 1995;92:657671
5. Alderman EL, Corley SD, Fisher LD, et al. Five-
year angiographic follow-up of factors associated with
progression of coronary artery disease in the Coronary Artery
Surgery Study (CASS). CASS Participating Investigators and
Staff. J Am Coll Cardiol. 1993;22:11411154
6. Falk E. Unstable angina with fatal outcome:
dynamic coronary thrombosis leading to infarction and/or
sudden death. Autopsy evidence of recurrent mural
thrombosis with peripheral embolization culminating in total
vascular occlusion. Circulation. 1985;71:699708
7. Topol EJ, Yadav JS. Recognition of the
importance of embolization in atherosclerotic vascular
disease. Circulation. 2000;101:570580
8. Armstrong A, Duncan B, Oliver MF, et al.
Natural history of acute coronary heart attacks. A community
study. Br Heart J. 1972;34:6780
9. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, et
al. Contribution of trends in survival and coronary-event rates
to changes in coronary heart disease mortality: 10-year
results from 37 WHO MONICA project populations.
Monitoring trends and determinants in cardiovascular
disease. Lancet. 1999;353:15471557
10. Norris RM. Fatality outside hospital from acute
coronary events in three British districts, 19945. United
Kingdom Heart Attack Study Collaborative Group. BMJ.
1998;316:10651070
11. Norris RM, Caughey DE, Mercer CJ, et al.
Prognosis after myocardial infarction. Six-year follow-up. Br
Heart J. 1974;36:786790
12. de Vreede JJ, Gorgels AP, Verstraaten GM, et al.
Did prognosis after acute myocardial infarction change
during the past 30 years? A meta-analysis. J Am Coll
Cardiol. 1991;18:698706
13. Hasai D, Begar S, Wallentin L, et al. A
prospective survey of the characteristics, treatments and
outcomes of patients with acute coronary syndromes in
Europe and the Mediterranean basin. The Euro Heart Survey
of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS).
Eur Heart J . 2002;15:11901201
14. Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ, et al. Predictors
of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute
myocardial infarction. Results from an international trial of
31
41,021 patients. GUSTO-I Investigators. Circulation.
1995;91:16591668
15. Adams J, Trent R, Rawles Jon behalf of the
GREAT Group. Earliest electrocardiographic evidence of
myocardialinfarction: implications for thrombolytic therapy.
BMJ. 1993;307:409413
16. Grijseels EW, Deckers JW, Hoes AW, et al. Pre-
hospital triage of patients with suspected acute myocardial
infarction. Evaluation of previously developedalgorithms and
new proposals. Eur Heart J. 1995;16:325332
17. Hauser AM, Gangadharan V, Ramos RG, et al.
Sequence of mechanical, electrocardiographic and clinical
effects of repeated coronary arterial occlusion in human
beings: echocardiographic observation during coronary
angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1985;5:193197
18. Lengyel M. The role of transesophageal
echocardiography in the management of patients with acute
and chronic pulmonary thromboembolism.
Echocardiography. 1995;12:359366
19. Tatum JL, Jesse RL, Kontos MC, et al.
Comprehensive strategy for the evaluation and triage of the
chest pain patient. Ann Emerg Med. 1997;29:116125
20. Heller GV, Stowers SA, Hendel RC, et al. Clinical
value of acute rest technetium-99m tetrofosmin tomographic
myocardial perfusion imaging in patients with acute chest
pain and nondiagnostic electrocardiograms. J Am Coll
Cardiol. 1998;31:10111017
21. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation
and emergency cardiovascular care. Circulation. 2000;102:I-
22I-59
22. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation
and emergency cardiovascular care. Circulation. 2000;102:I-
82I-166
23. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative
Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute
myocardial infarction: collaborative overview of early
mortality and major morbidity results from all randomised
trials of more than 1000 patients. Lancet. 1994;343:311322
24. ISIS-2 (Second International Study of Infarct
Survival) Collaborative Group. Randomised trial of
intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither
among 17,187 cases of suspected acute myocardial
infarction: ISIS-2. Lancet. 1988;ii:349360
25. ISIS-3 (Third International Study of Infarct
Survival)Collaborative Group. ISIS-3: a randomised
comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator
vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone
among 41,299 cases of suspected acute myocardial
infarction. Lancet. 1992;339:753770
26. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi
nell'Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous
thrombolytic treatment in acute myocardial infarction.
Lancet. 1986;1:397402
27. The International Study Group. In-hospital mortality
and clinical course of 20,891 patients with suspected acute
myocardial infarction randomised between alteplase and
streptokinase with or without heparin. Lancet. 1990;336:71
75
28. The GUSTO Investigators. An international
randomized trial comparing four thrombolytic strategies
foracute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;329:673
682
29. Neuhaus KL, Feuerer W, Jeep-Tebbe S, et al.
Improved thrombolysis with a modified dose regimen of
recombinant tissue-type plasminogen activator. J Am Coll
Cardiol. 1989;14:15661569
30. A comparsion of reteplase with alteplase for acute
myocardial infarction. The Global Use of Strategies to Open
Occluded Coronary Arteries (GUSTO III) Investigators. N
Engl J Med. 1997;337:11181123
31. Randomised, double-blind comparison of reteplase
double-bolus administration with streptokinase in acute
myocardial infarction (INJECT): trial to investigate
equivalence. International Joint Efficacy Comparison of
Thrombolytics. Lancet. 1995;346:329336
32. The Continuous Infusion versus Double-Bolus
Administration of Alteplase (COBALT) Investigators. A
comparison of continuous infusion of alteplase with double-
bolus administration for acute myocardial infarction. N Engl
J Med. 1997;337:11241130
33. Single-bolus tenecteplase compared with front-
loadedalteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-
2 double-blind randomised trial. Assessment of the Safety
and Efficacy of a New Thrombolytic Investigators. Lancet.
1999;354:716722
34. Comparison Trial of Saruplase and
Streptokinase(COMPASS) InvestigatorsTebbe U, Michels R,
Adgey J, et al. Randomized, double-blind study comparing
saruplase with streptokinase therapy in acute myocardial
infarction: the COMPASS Equivalence Trial. J Am Coll
Cardiol. 1998;31:487493
35. Intravenous NPA for the treatment of infarcting
myocardium early. In TIME-II, a double-blind comparison of
single-bolus lanoteplase vs accelerated alteplase for the
treatment of patients with acute myocardial infarction. Eur
Heart J. 2000;21:20052013
36. Thiemann DR, Coresh J, Schulman SP, et al. Lack of
benefit of intravenous thrombolysis in patients with
myocardial infarction who are older than 75 years.
Circulation. 2000;101:22392246
37. Berger AK, Radford MJ, Wang Y, et al.
Thrombolytic therapy in older patients. J Am Coll Cardiol.
2000;36:366374
38. White H. Thrombolytic therapy in the elderly.
Lancet. 2000;356:20282030
39. The European Myocardial Infarction Project Group.
Prehospital thrombolytic therapy in patients with suspected
acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;329:383
389
40. White HD, Van de Werf FJ. Thrombolysis for acute
myocardial infarction. Circulation. 1998;97:16321646
41. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, et al.
Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial
infarction: a meta-analysis. JAMA. 2000;283:26862692
42. Boersma H, Maas AC, Deckers JW, et al. Early
thrombolytic treatment in acute myocardial infarction:
reappraisal of the golden hour. Lancet. 1996;348:771775
43. Gore JM, Granger CB, Simoons ML, et al. Stroke
after thrombolysis. Mortality and functional outcomes in the
GUSTO-I trial. Global Use of Strategies to Open Occluded
Coronary Arteries. Circulation. 1995;92:28112818
44. Simoons ML, Maggioni AP, Knatterud G, et al.
Individual risk assessment for intracranial haemorrhage
during thrombolytic therapy. Lancet. 1993;342:15231528
45. Maggioni AP, Franzosi MG, Santoro E, et al. The
risk of stroke in patients with acute myocardial infarction
after thrombolytic and antithrombotic treatment.
GruppoItaliano per lo Studio della Soprav-vivenza
nell'InfartoMiocardico II (GISSI-2), and The International
Study Group. N Engl J Med. 1992;327:16
46. Berkowitz SD, Granger CB, Pieper KS, et al.
Incidence and predictors of bleeding after contemporary
thrombolytic therapy for myocardial infarction. The Global
Utilizationof Streptokinase and Tissue Plasminogen activator
forOccluded coronary arteries (GUSTO) I Investigators.
Circulation. 1997;95:25082516
47. Boersma H, van der Vlugt MJ, Arnold AE, et al.
Estimated gain in life expectancy. A simple tool to select
optimal reperfusion treatment in individual patients with
evolving myocardial infarction. Eur Heart J. 1996;17:6475
32
48. Zeymer U, Tebbe U, Essen R, et al. Influence of
time to treatment on early infarct-related artery patency after
different thrombolytic regimens. ALKK-Study Group. Am
Heart J. 1999;137:3438
49. Bottiger BW, Bode C, Kern S, et al. Efficacy and
safety of thrombolytic therapy after initially unsuccessful
cardiopulmonary resuscitation: a prospective clinical trial.
Lancet. 2001;357:15831585
50. Barbash GI, Birnbaum Y, Bogaerts K, et al.
Treatment of reinfarction after thrombolytic therapy for acute
myocardial infarction: an analysis of outcome and treatment
choices in the global utilization of streptokinase and tissue
plasminogen activator for occluded coronary arteries
(GUSTO I) and assessment of the safety of a new
thrombolytic (ASSENT 2) studies. Circulation.
2001;103:954960
51. Squire IB, Lawley W, Fletcher S, et al. Humoral and
cellular responses up to 7.5 years after administration of
streptokinase for acute myocardial infarction. Eur Heart J.
1999;20:12451252
52. Roux S, Christeller S, Ludin E. Effects of aspirin on
coronary reocclusion and recurrent ischemia after
thrombolysis: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol.
1992;19:671677
53. Antman EM, Giugliano CM, Gibson CM, et al.
Abciximab facilitates the rate and extent of thrombolysis.
Results of Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 14
trial. The TIMI 14 Investigators. Circulation. 1999;99:2720
2732
54. Strategies for Patency Enhancement in the
Emergency Department (SPEED) Group. Trial of abciximab
with and without low-dose reteplase for acute myocardial
infarction. Circulation. 2000;101:27882794
55. Brener SJ, Adgey JA, Zeymer U, et al. Combination
low-dose t-PA and eptifibatide for acute myocardial
infarction. Final results of the INTRO-AMI study.
Circulation. 2000;102:11559
56. Antman EM, Louwerenburg HW, Baars HF, et al.
Enoxaparin as adjunctive antithrombin therapy for ST-
elevation myocardial infarction: results of the ENTIRE-
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 23 Trial.
Circulation. 2002;105:16421649
57. Ohman M. The FASTER Study, presented at the
TCT congress in Washington DC, September 2002.
58. Topol EJThe GUSTO V investigators. Reperfusion
therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic
therapy or combination reduced fibrinolytic therapy and
platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: the GUSTO V
randomised trial. Lancet. 2001;357:19051914
59. The Assessment of the Safety and Efficacy of a New
Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 investigators. Efficacy
and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin,
abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3
randomised trial in acute myocardial infarction. Lancet.
2001;358:605613
60. Topol EJ, George BS, Kereiakes DJ, et al. A
randomized controlled trial of intravenous tissue
plasminogen activator and early intravenous heparin in acute
myocardial infarction. Circulation. 1989;79:281286
61. Hsia J, Hamilton WP, Kleiman N, et al. A
comparison between heparin and low-dose aspirin as
adjunctive therapy with tissue plasminogen activator for
acute myocardial infarction. Heparin-Aspirin Reperfusion
Trial (HART) Investigators. N Engl J Med. 1990;323:1433
1437
62. de Bono D, Simoons ML, Tijssen J, et al. Effect of
early intravenous heparin on coronary patency, infarct size,
and bleeding complications after alteplase
thrombolysis:results of a randomized double blind European
Cooperative Study Group trial. Br Heart J. 1992;67:122128
63. The GUSTO Angiographic Investigators. The effects
of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on
coronary artery patency, ventricular function, and survival
after acute myocardial infarction. N Engl J Med.
1993;22:16151622
64. Thompson PL, Aylward PE, Federman J, et al. A
randomized comparison of intravenous heparin with oral
aspirin and dipyridamole 24 h after recombinant tissue-type
plasminogen activator for acute myocardial infarction.
National Heart Foundation of Australia Coronary
Thrombolysis Group. Circulation. 1991;83:15341542
65. Granger CB, Hirsch J, Califf RM, et al. Activated
partial thromboplastin time and outcome after thrombolytic
therapy for acute myocardial infarction: results from the
GUSTO-I trial. Circulation. 1996;93:870878
66. Giugliano R, McCabe CH, Antman EM, et al. The
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Investigators.
Lower-dose heparin with fibrinolysis is associated with lower
rates of intracranial hemorrhage. Am Heart J. 2001;141:742
750
67. Frostfeldt G, Ahlberg G, Gustafsson G, et al. Low
molecular weight heparin (dalteparin) as adjuvant treatment
of throm-bolysis in acute myocardial infarctiona
pilotstudy: biochemical markers in acute coronary syndromes
(BIOMACS II). J Am Coll Cardiol. 1999;33:627633
68. Kontny F, Dale J, Abildgaard U, et al. Randomized
trial of low molecular weight heparin (dalteparin) in
prevention of left ventricular thrombus formation and arterial
embolism after acute anterior myocardial infarction: the
Fragmin in Acute Myocardial Infarction (FRAMI) Study. J
Am Coll Cardiol. 1997;30:962969
69. Ross AM, Molhoek P, Lundergan C, et al.
Randomized comparison of enoxaparin, a low-molecular-
weight heparin with unfractionated heparin adjunctive to
recombinant tissue plasminogen activator thrombolysis and
aspirin:second trial of Heparin and Aspirin Reperfusion
Therapy (HART II). Circulation. 2001;104:648652
70. Wallentin L, Dellborg DM, Lindahl B, et al. The
low-molecular-weight heparin dalteparin as adjuvant therapy
in acute myocardial infarction: the ASSENT PLUS study.
Clin Cardiol. 2001;24(3 Suppl):I12I14
71. Simoons ML, Krzemiska-Pakula M, Alonso A, et
al. Improved reperfusion and clinical outcome with
enoxaparin as an adjunct to streptokinase thrombolysis in
acute myocardial infarction. The AMI-SK study. Eur Heart J
. 2002;23:12821290
71. Wallentin L, The ASSENT-3 PLUS trial. Presented
at the 75th Scientific Sessions of the American Heart
Association in Chicago, November 2002.
72. Cannon CP, McCabe CH, Henry TD, et al. A pilot
trial of recombinant desulfatohirudin compared with heparin
in conjunction with tissue-type plasminogen activator and
aspirin for acute myocardial infarction: results of the
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 5 trial. J Am
Coll Cardiol. 1994;23:9931003
73. Jang IK, Brown DF, Giugliano RP, et al. A
multicenter, randomized study of argatroban versus heparin
as adjunct to tissue plasminogen activator (TPA) in acute
myocardial infarction: myocardial infarction with novastan
and TPA. (MINT) study. J Am Coll Cardiol. 1999;33:1879
1885
74. White HD, Aylward PE, Frey MJ, et al.
Randomized, double-blind comparison of hirulog versus
heparin in patients receiving streptokinase and aspirin for
acute myocardial infarction (HERO). Hirulog Early
Reperfusion/Occlusion (HERO) Trial Investigators.
Circulation. 1997;96:21552161
75. The Global Use of Strategies to Open Occluded
Coronary Arteries (GUSTO) lib Investigators. A comparison
33
of recombinant hirudin with heparin for the treatment of
acute coronary syndromes. N Engl J Med. 1996;335:775782
76. Antman EM. Hirudin in acute myocardial infarction.
Thrombolysis and Thrombin Inhibition in Myocardial
Infarction (TIMI) 9B trial. Circulation. 1996;94:911921
77. White HThe Hirulog and Early Reperfusion or
Occlusion (HERO)-2 Trial Investigators. Thrombin-specific
anticoagu-lation with bivalirudin versus heparin in patients
receiving flbrinolytic therapy for acute myocardial infarction:
the HERO-2 randomised trial. Lancet. 2001;358:18551863
78. Canto JG, Every NR, Magid DJ, et al. The volume of
primary angioplasty procedures and survival after acute
myocardial infarction. National Registry of Myocardial
Infarction 2 Investigators. N Engl J Med. 2000;342:1573
1580
79. The DANAMI-II Study. Presented at the Scientific
Sessions of the American College of Cardiology, Atlanta,
March 2002.
80. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, et al.
Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute
myocardial infarction: a randomised study. Lancet.
2002;360:825
81. Grines CL, Browne KF, Marco J, et alfor the
Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study group.
A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic
therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med.
1993;328:673679
82. Gibbons RJ, Holmes DR, Reeder CS, et al.
Immediate angioplasty compared with the administration of a
thrombolytic agent followed by conservative treatment
formyocardial infarction. The Mayo Coronary Care Unit and
Catheterization Laboratory Group. N Engl J Med.
1993;328:685691
83. Zijlstra F, de Boer MJ, Hoorntje JC, et al. A
comparisonof immediate coronary angioplasty with
intravenousstreptokinase in acute myocardial infarction. N
Engl J Med. 1993;328:680684
84. Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ, et al. Long-term
benefit of primary angioplasty as compared with
thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl
J Med. 1999;341:14131419
85. Schomig A, Kastrati A, Dirschinger J, et al.
Coronary stenting plus platelet glycoprotein Ilb/IIIa blockade
compared with tissue plasminogen activator in acute
myocardialinfarction. Stent versus Thrombolysis for
Occluded Coronary Arteries in Patients with Acute
Myocardial Infarction Study Investigators. N Engl J Med.
2000;343:385391
86. The Global Use of Strategies to Open Occluded
Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO
IIb) Angioplasty Substudy Investigators. A clinical trial
comparing primary coronary angioplasty with tissue
plasminogenactivator for acute myocardial infarction. N Engl
J Med. 1997;336:16211628
87. Weaver WD, Simes RJ, Betriu A, et al. Comparison
of primary coronary angioplasty and intravenous
thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a
quantitative review. JAMA. 1997;278:20932098
88. Grines CL, Cox DA, Stone GW, et al. Coronary
angioplasty with or without stent implantation for acute
myocardial infarction. Stent Primary Angioplasty in
Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med.
1999;341:19491956
89. Stone GW, Grines CL, Cox DA, et al. Comparison
of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in
acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2002;346:957
966
90. Cragg DR, Friedman HZ, Bonema JD, et al.
Outcome of patients with acute myocardial infarction who
are ineligible for thrombolytic therapy. Ann Intern Med.
1991;115:173177
91. Brodie BR, Weintraub RA, Stuckey TD, et al.
Outcomes of direct coronary angioplasty for acute
myocardial infarction in candidates and non-candidates for
thrombolytic therapy. Am J Cardiol. 1991;67:712
92. Topol EJ, Califf RM, George BS, et al. A
randomized trial of immediate versus delayed elective
angioplasty after intravenous tissue plasminogen activator in
acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1987;317:581
588
93. The TIMI Research Group. Immediate versus
delayedcath-eterization and angioplasty following
thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. TIMI II
A results. JAMA. 1988;260:28492858
94. Simoons ML, Arnold AE, Betriu A, et al.
Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute
myocardial infarction: no additional benefit from immediate
percutaneous coronary angioplasty. Lancet. 1988;1:197203
95. Ross AM, Coyne KS, Reiner JS, et al. A randomized
trial comparing primary angioplasty with a strategy of short-
acting thrombolysis and immediate planned rescue angiolasty
in acute myocardial infarction: the PACT trial. PACT
investigators. Plasminogen-activator Angioplasty
Compatibility Trial. J Am Coll Cardiol. 1999;34:19541962
96. Ellis SG, da Silva ER, Heyndrickx G, et al.
Randomized comparison of rescue angioplasty with
conservative management of patients with early failure of
thrombolysis for acute myocardial infarction. Circulation.
1994;90:22802284
97. Califf RM, Topol EJ, Stack RS, et al. Evaluation of
combination thrombolytic therapy and cardiac
Catheterization in acute myocardial infarction. Results of
thrombolysis and angioplasty in myocardial infarction-phase
5 randomized trial. TAMI Study Group. Circulation.
1991;83:15431556
98. Vermeer F, Oude Ophuis AJ, vd Berg EJ, et al.
Prospective randomised comparison between thrombolysis,
rescue PTCA, and primary PTCA in patients with extensive
myocardial infarction admitted to a hospital without PTCA
facilities: a safety and feasibility study. Heart. 1999;82:426
431
99. Gibbons RJ, Miller TD, Christian TF. Infarct size
measured by single photon emission computed tomographic
imaging with (99m)Tc-sestamibi: a measure of the efficacy
of therapy in acute myocardial infarction. Circulation.
2000;101:101108
100. Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, et al.
Platelet glycoprotein Ilb/IIIa inhibition with coronary
stenting for acute myocardial infarction. N Enal J Med.
2001;344:18951903
101. Neumann FJ, Kastrati A, Schmitt C, et al. Effect of
glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade with abciximab on
clinical and angiographic restenosis rate after the placement
of coronary stents following acute myocardial infarction. J
Am Coll Cardiol. 2000;35:915921
102. Brener SJ, Barr LA, Burchenal JE, et al.
Randomized, placebo-controlled trial of platelet glycoprotein
IIb/IIIa blockade with primary angioplasty for acute
myocardial infarction. ReoPro and Primary, PTCA
Organization and Randomized Trial (RAPPORT)
Investigators. Circulation. 1998;98:734741
103. Nicod P, Gilpin E, Dittrich H, et al. Influence on
prognosis and morbidity of left ventricular ejection fraction
with and without signs of left ventricular failure after
myocardial infarction. Am J Cardiol. 1988;61:11651171
104. Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial
infarction in a coronary care unit. A two year experience with
250 patients. Am J Cardiol. 1967;20:457464
34
105. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early
revascularization in acute myocardial infarction complicated
by cardio-genic shock. SHOCK Investigators. Should
weEmergently Revascularize Occluded Coronaries for
Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 1999;341:625634
106. Hochman JS, Sleeper LA, White HD, et al. One-year
survival following early revascularization for cardiogenic
shock. JAMA. 2001;285:190192
107. Lopez-Sendon J, Gonzalez A, Lopez de Sa E, et al.
Diagnosis of subacute ventricular wall rupture after acute
myocardial infarction: sensitivity and specificity of clinical,
hemodynamic and electrocardiographic criteria. J Am Coll
Cardiol. 1992;19:11451153
108. Pollak H, Diez W, Spiel R, et al. Early diagnosis of
subacute free wall rupture complicating acute myocardial
infarction. Eur Heart J. 1993;14:640648
109. Lengyel M, Pal M. Long-term survival of post-
infarction free wall rupture without operation. Eur Heart J.
1996;17:17691770
110. Lavie CJ, Gersh BJ. Mechanical and electrical
complications of acute myocardial infarction. Mayo Clin
Proc. 1990;65:709730
111. Sanders RJ, Kern WH, Blount SG. Perforation of the
interventricular septum complicating acute myocardial
infarction. Am Heart J. 1956;51:736
112. Cummings RG, Califf R, Jones RN, et al. Correlates
of survival in patients with postinfarction ventricular septal
defect. Ann Thorac Surg. 1989;47:824830
113. Lemery R, Smith HC, Giuliani ER, et al. Prognosis
in rupture of the ventricular septum after acute myocardial
infarction and role of early surgical intervention. Am J
Cardiol. 1992;70:147151
114. Topaz O, Taylor AL. Interventricular septal rupture
complicating acute myocardial infarction: from
pathophysiologic features to the role of invasive and
noninvasive diagnostic modalities in current management.
Am J Med. 1992;93:683688
115. Piwnica A. Update in surgical treatment of acute
post-infarction ventricular septal defects and myocardial
regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg. 1995;9:117119
116. Von Segesser LK, Siebenmann R, Schneider K, et al.
Postinfarction ventricular septal defect. Surgical strategies
and results. Thorac Cardiovasc Surg. 1989;37:7275
117. Coma-Canella I, Gamallo C, Onsurbe PM, et al.
Anatomic findings in acute papillary muscle necrosis. Am
Heart J. 1989;118:11881192
118. Nishimura RA, Schaff HV, Shub C, et al. Papillary
muscle rupture complicating acute myocardial infarction:
analysis of 17 patients. Am J Cardiol. 1983;51:373377
119. Rankin JS, Feneley MP, Hickey MS, et al. A clinical
comparison of mitral valve repair versus mitral valve
replacement in ischemic mitral regurgitation. J Thorac
Cardiovasc Surg. 1988;95:165177
120. Cowan JC, Gardiner P, Reid DS, et al. Amiodarone
in the management of atrial fibrillation complicating
myocardial infarction. Br J Clin Pract Suppl. 1986;44:155
163
121. Lie KJ, Wellens HJ, Van Capelle FJ, et al. Lidocaine
in the prevention of primary ventricular fibrillation. A
double-blind randomized study of 212 consecutive patients.
N Engl J Med. 1974;29:13241326
122. Koster RW, Dunning AJ. Intramuscular lidocaine for
prevention of lethal arrhythmias in the prehospitalization
phase of acute myocardial infarction. N Engl J Med.
1985;313:11051110
123. MacMahon S, Collins R, Peto R, et al. Effects of
prophylactic lidocaine in suspected acute myocardial
infarction. An overview of results from the randomized,
controlled trials. JAMA. 1988;260:19101916
124. Yusuf S, Lessem J, Jha P, et al. Primary and
secondary prevention of myocardial infarction and strokes:
an update of randomly allocated controlled trials. J
Hypertens. 1993;11(Suppl 4):S61S73
125. Roberts R, Rogers WJ, Mueller HS, et al. Immediate
versus deferred beta-blockade following thrombolytic
therapy in patients with acute myocardial infarction. Results
of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) II-B
Study. Circulation. 1991;83:422437
126. Van de Werf F, Janssens L, Brzostek T, et al. Short-
term effects of early intravenous treatment with beta-
adrenergic blocking agent or a specific bradycardiacagent in
patients with acute myocardial infarction receiving
thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol. 1993;2:407416
127. Pfisterer M, Cox JL, Granger CB, et al. Atenolol use
and clinical outcomes after thrombolysis for acute
myocardial infarction: the GUSTO-I experience. Global
Utilization of Streptokinase and TPA (alteplase) for
Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol.
1998;32:634640
128. Freemantle N, Cleland J, Young P, et al. Beta
blockade after myocardial infarction: systematic review and
meta regression analysis. BMJ. 1999;318:17301737
129. Yusuf S, Collins R, MacMahon S, Peto R. Effect of
intravenous nitrates on mortality in acute myocardial
infarction: an overview of the randomised trials. Lancet.
1988;1:10881092
130. GISSI-3: Effects of lisinopril and transdermal
glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality
and ventricular function after acute myocardial infarction.
Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza
nell'infarto Miocardico. Lancet. 1994;343:11151122
131. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early
oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium
in 58,050 patients with suspected acute myocardial
infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct
Survival) Collaborative Group. Lancet. 1995;345:669685
132. The ESPRIM trial: short-term treatment of acute
myocardial. infarction with molsidomine. European Study of
Prevention of Infarct with Molsidomine (ESPRIM) Group.
Lancet. 1994;344:9197
133. Yusuf S, Held P, Furberg C. Update of effects of
calcium antagonists in myocardial infarction or angina in
light of the second Danish Verapamil Infarction Trial
(DAVIT-II) and other recent studies. Am J Cardiol.
1991;67:12951297
134. Chinese Cardiac Study Collaborative Group. Oral
captopril versus placebo among 13,634 patients with
suspected myocardial infarction: interim report from the
Chinese Cardiac study (CCS-1). Lancet. 1995;345:686687
135. Swedberg K, Held P, Kjekshus J, et al. Effects of the
early administration of enalapril on mortality in patients with
acute myocardial infarction: Results of the Cooperative New
Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II).
N Engl J Med. 1992;327:678684
136. Pfeffer MA, Hennekens CH. When a question has an
answer: rationale for our early termination of the HEART
trial. Am J Cardiol. 1995;75:11731175
137. Teo KK, Yusuf S, Collins R, et al. Effects of
intravenous magnesium in suspected acute myocardial
infarction: overview of randomised trials. BMJ.
1991;303:14991503
138. Woods KL, Fletcher S, Roffe C, et al. Intravenous
magnesium sulphate in suspected acute myocardial
infarction: results of the second Leicester intravenous
Magnesium Intervention Trial (LIMIT-2). Lancet.
1992;339:15531558
139. Antman E. The MAGIC trial, presented at the
XXIVth Scientific Sessions of the European Society of
Cardiology in Berlin, September 2002.
35
140. Fath-Ordoubadi F, Beatt KJ. Glucose-insulin-
potassium therapy of acute myocardial infarction: an
overview of randomized placebo-controlled trials.
Circulation. 1997;96:11521156
141. Kinch JW, Ryan TJ. Right ventricular infarction. N
Engl J Med. 1994;330:12111217
142. Dell'Italia LJ, Starling MR, O'Rourke RA. Physical
examination for exclusion of hemodynamically important
right ventricular infarction. Ann Intern Med. 1983;99:608
611
143. Zeymer U, Neuhaus KL, Wegscheider K, et al.
Effects of thrombolytic therapy in acute inferior myocardial
infarction with or without right ventricular involvement.
HIT-4 Trial Group. Hirudin for Improvement of
Thrombolysis. J Am Coll Cardiol. 1998;32:882884
144. Moreyra AE, Suh C, Porway MN, et al. Rapid hemo-
dynamic improvement in right ventricular infarction after
coronary angioplasty. Chest. 1988;94:197199
145. Zuanetti G, Latini R, Maggioni AP, et al. Effect of
the ACE inhibitor lisinopril on mortality in diabetic patients
with acute myocardial infarction: data from the GISSI-3
study. Circulation. 1997;96:42394245
146. Malmberg K. Prospective randomised study of
intensive insulin treatment on long-term survival after acute
myocardial infarction in patients with diabetes
mellitus.DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose
Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. Br
Med J. 1997;314:15121515
147. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, et al. Randomized
trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous
insulin treatment in diabetic patients with acute
myocardialinfarction (DIGAMI study): effects on mortality
at 1 year. J Am Coll Cardiol. 1995;26:5765
148. The TIMI Study Group. Comparison of invasive and
conservative strategies after treatment with intravenous tissue
plasminogen activator in acute myocardial infarction. Results
of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) phase II
trial. N Engl J Med. 1989;320:618627
149. SWIFT trial of delayed elective intervention versus
conservative treatment after thrombolysis with anistreplase in
acute myocardial infarction. SWIFT (Should We Intervene
Following Thrombolysis) Trial Study Group. BMJ.
1991;302:555560
150. Barbash GI, Roth A, Hod H, et al. Randomized
controlled trial of late in-hospital angiography and
angioplastyversus conservative management after treatment
withrecombinant tissue-type plasminogen activator in acute
myocardial infarction. Am J Cardiol. 1990;66:538545
151. Madsen JK, Grande P, Saunamaki K, et al. Danish
multi-center randomized study of invasive versus
conservative treatment in patients with inducible ischemia
after thrombolysis in acute myocardial infarction
(DANAMI). Circulation. 1997;96:748755
152. Kleiman NS, Califf RM. Results from late-breaking
clinical trials sessions at ACCIS 2000 and ACC 2000.
American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol.
2000;36:310325
153. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of
coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of
10-yearresults from randomised trials by the Coronary Artery
Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet.
1994;344:563570
154. Mahmarian JJ, Mahmarian AC, Marks GF, et al.
Role of adenosine thallium-201 tomography for defining
long-term risk in patients after acute myocardial infarction. J
Am Coll Cardiol. 1995;25:13331340
155. Simoons ML, Vos J, Tijssen JG, et al. Long-term
benefit of early thrombolytic therapy in patients with acute
myocardial infarction: 5 year follow-up of a trial conducted
by the Interuniversity Cardiology Institute of the
Netherlands. J Am Coll Cardiol. 1989;14:16091615
156. Mueller HS, Cohen LS, Braunwald E, et al.
Predictors of early morbidity and mortality after thrombolytic
therapy of acute myocardial infarction. Analyses of patient
subgroups in the Thrombolysis in Myocardial Infarction
(TIMI) trial, phase II. Circulation. 1992;85:12541264
157. Maggioni AP, Zuanetti G, Franzosi MG, et al.
Prevalence and prognostic significance of ventricular
arrhythmias after acute myocardial infarction in the
fibrinolytic era. GISSI-2 results. Circulation. 1993;87:312
322
158. Villella A, Maggioni AP, Villella M, et al.
Prognostic significance of maximal exercise testing after
myocardial infarction treated with thrombolytic agents: the
GISSI-2 data-base. Gruppo Italiano per lo Studio della
Sopravivvenza nell'Infarto miocardico. Lancet.
1995;346:523529
159. De Feyter P, van Eenige MJ, Dighton DH, et al.
Prognostic value of exercise testing, coronary angiography,
and left ventriculography 68 weeks after myocardial
infarction. Circulation. 1982;66:527536
160. Lee KS, Marwick TH, Cook SA, et al. Prognosis of
patients with left ventricular dysfunction, with and without
viable myocardium after myocardial infarction. Relative
efficacy of medical therapy and revascularization.
Circulation. 1994;90:26872694
161. Anselmi M, Golia G, Cicoira M, et al. Prognostic
value of detection of myocardial viability using low-dose
dobutamine echocardiography in infarcted patients. Am J
Cardiol. 1998;81(12A):21G28G
162. Camici PG, Gropler RJ, Jones T, et al. The impact of
myocardial blood flow quantitation with PET on the
understanding of cardiac diseases. Eur Heart J. 1996;17:25
34
163. Bonow RO. Identification of viable myocardium.
Circulation. 1996;94:26742680
164. Pierard LA, De Landsheere CM, Berthe C, Rigo P,
Kulbertus HE. Identification of viable myocardium by
echocardiography during dobutamine infusion in patients
with myocardial infarction after thrombolytic therapy:
comparison with positron emission tomography. J Am Coll
Cardiol. 1990;15:10211031
165. Meza MF, Ramee S, Collins T, et al. Knowledge of
perfusion and contractile reserve improves the predictive
value of recovery of regional myocardial function post
revascularization. A study using the combination of
myocardial contrast echocardiography and dobutamine
echocardiography. Circulation. 1997;96:34593465
166. Ito H, Tomooka T, Sakai N, et al. Lack of
myocardial perfusion immediately after successful
thrombolysis. A predictor of poor recovery of left ventricular
function in anterior myocardial infarction. Circulation.
1992;85:16991705
167. Iliceto S, Marangelli V, Marchese A, et al.
Myocardial contrast echocardiography in acute myocardial
infarction. Pathophysiological background and clinical
applications. Eur Heart J. 1996;17:344353
168. Maes A, Van de Werf F, Nuyts J, et al. Impaired
myocardial tissue perfusion early after successful
thrombolysis.Impact on myocardial flow, metabolism, and
function at late follow-up. Circulation. 1995;92:20722078
169. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic
implantation of a defibrillator in patients with myocardial
infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med.
2002;346:877883
170. Working Group on Rehabilitation of the European
Society of Cardiology. Long-term comprehensive care of
cardiac patients. Recommendations by the Working Group
36
onRehabilitation of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J. 1992;13((Suppl C)):145
171. Denollet J, Brutsaert D. Personality, disease severity,
and the risk of long-term cardiac events in patients with a
decreased ejection fraction after myocardial infarction.
Circulation. 1998;97:167173
172. Denollet J, Brutsaert D. Reducing emotional
distressimproves prognosis in coronary heart disease.
Circulation. 2001;104:20182023
173. O'Connor GT, Buring JE, Yusuf S, et al. An
overview of randomized trials of rehabilitation with exercise
after myocardial infarction. Circulation. 1989;80:234244
174. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, et al.
Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise
training in chronic heart failure: effects on functional
capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation.
1999;99:11731182
175. Dugmore LD, Tipson RJ, Phillips MH, et al.
Changes in cardiorespiratory fitness, psychological well-
being, quality of life, and vocational status following a 12
month cardiac exercise rehabilitation programme. Heart.
1999;81:359366
176. Stable A, Mattsson E, Ryden L, et al. Improved
physical fitness and quality of life following training of
elderly patients after acute coronary events. A 1-year follow-
up randomized controlled study. Eur Heart J. 1999;20:1475
1484
177. Dorn J, Naughton J, Imamura D, et al. Results of a
multicenter randomized clinical trial of exercise and long-
term survival in myocardial infarction patients: the National
Exercise and Heart Disease Project (NEHDP). Circulation.
1999;100:17641769
178. Aberg A, Bergstrand R, Johansson S, et al. Cessation
of smoking after myocardial infarction. Effects on mortality
after 10 years. Br Heart J. 1983;49:416422
179. Taylor CB, Houston-Miller N, Killen JD, et al.
Smoking cessation after acute myocardial infarction: effects
of a nurse-managed intervention. Ann Intern Med.
1990;113:118123
180. de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, et al.
Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of
cardiovascular complications after myocardial infarction:
final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation.
1999;99:779785
181. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, et al. Effects of
changesin fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial
reinfarction: diet and reinfarction trial. Lancet. 1998;2:757
761
182. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated
fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results
of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio
della Sopravivvenza nell'Infarto miocardico. Lancet.
1999;354:447455
183. Antithrombotic Trialists' Collaboration.
Collaborative meta-analysis of randomised trials of
antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial
infarction, and stroke in high risk patients. BMJ.
2002;324:103105
184. Smith P, Arnesen H, Holme I. The effect of warfarin
on mortality and reinfarction after myocardial infarction. N
Engl J Med. 1990;323:147152[
185. Anticoagulants in the Secondary Prevention of
Events in Coronary Thrombosis (ASPECT) Research Group.
Effect of long-term oral anticoagulant treatment on mortality
and cardiovascular morbidity after myocardial infarction.
Lancet. 1994;343:499503
186. Julian DG, Chamberlain DA, Pocock SJ. A
comparison of aspirin and anticoagulation following
thrombolysis for myocardial infarction (the AFTER study): a
multicentre unblinded randomised clinical trial. BMJ.
1996;313:14291431
187. Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS)
Investigators. Randomised double-blind trial of fixed low-
dose warfarin with aspirin after myocardial infarction.
Coumadin Aspirin Reinfarction Study. Lancet.
1997;350:389396
188. Anand SS, Yusuf S. Oral anticoagulant therapy in
patients with coronary artery disease: a meta-analysis. JAMA.
1999;282:20582067
189. Fiore L, Ezekowitz MD, Brophy MT, et alfor the
Combination Hemotherapy and Mortality Prevention Study
Group. Department of Veterans Affairs Cooperative
StudiesProgram clinical trial comparing combined warfarin
and aspirin with aspirin alone in survivors of acute
myocardial infarction. Primary results of the CHAMP study.
Circulation. 2002;105:557563
190. Brouwer MA, van den Bergh PJ, Aengevaeren WR,
et al. Aspirin plus coumarin versus aspirin alone in the
prevention of reocclusion after fibronolysis for acute
myocardial infarction: results of the Antithrombotics in the
Prevention of Reocclusion In Coronary Thrombolysis
(APRICOT)-2 Trial. Circulation. 2002;106:659665
191. van Es RF, Jonker JJ, Verheugt FW, et al.
Antithromboticsin the Secondary Prevention of Events in
Coronary Thrombosis-2 (ASPECT-2) Research Group.
Aspirin andcoumadin after acute coronary syndromes (the
ASPECT-2 study): a randomised controlled trial. Lancet.
2002;360:109113
192. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, et al. Warfarin,
aspirin, or both after myocardial infarction. N Engl J Med.
2002;347:969974
193. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent
Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel
in addition to aspirin in patients with acute coronary
syndromeswithout ST-segment elevation. N Engl J Med.
2001;345:494502
194. CAPRIE Steering Committee. A randomised,
blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of
ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348:13291339
195. The Beta-Blocker Pooling Project Research Group.
The Beta-Blocker Pooling Project (BBPP): subgroup findings
from randomized trials in post infarction patients. Eur Heart
J. 1988;9:816
196. The CAPRICORN investigators. Effect of carvedilol
onoutcome after myocardial infarction in patients with left-
ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial.
Lancet. 2001;357:13851390
197. The CIBIS-II investigators. The Cardiac
InsufficiencyBisprolol Study II. (CIBIS-II): a randomised
trial. Lancet. 1999;353:913
198. The MERIT-HF investigators. Effect of metoprolol
CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL
Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure
(MERIT-HF). Lancet. 1999;353:20012007
199. Olsson G, Oden A, Johansson L, et al. Prognosis
after withdrawal of chronic postinfarction metoprolol
treatment: a 2 to 7 year follow-up. Eur Heart J. 1988;9:365
372
200. Pedersen TR. Six-year follow-up of the Norwegian
multi-center study on timolol after acute myocardial
infarction. N Engl J Med. 1985;313:10551058
201. The Danish Study Group on Verapamil in
Myocardial Infarction. Effect of verapamil on mortality and
major events after myocardial infarction (the Danish
Verapamil Infarction Trial II-DAVIT II). Am J Cardiol.
1990;66:779785
202. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial
Research Group. The effect of diltiazem on mortality and
37
reinfarction after myocardial infarction. N Engl J Med.
1988;319:385392
203. Boden WE, van Gilst WH, Scheldewaert RG, et al.
Diltiazem in acute myocardial infarction treated with
thrombolytic agents: a randomised placebo-controlled trial.
Incomplete Infarction Trial of European Research
CollaboratorsEvaluating Prognosis post-Thrombolysis.
Lancet. 2000;355:17511756
204. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of
captopril on mortality and morbidity in patients with left
ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results
of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE
investigators. N Engl J Med. 1992;327:669677
205. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE)
Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and
morbidity of survivors of acute myocardial infarction with
clinical evidence of heart failure. Lancet. 1993;342:821828
206. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B. The effect of
the angiotensin-converting-enzyme inhibitor zofenopril on
mortality and morbidity after anterior myocardial infarction.
The Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation
(SMILE) Study Investigators. N Engl J Med. 1995;332:8085
207. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, et al. A
clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor
trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after
myocardial infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation
(TRACE) Study Group. N Engl J Med. 1995;333:16701676
208. Torp-Pedersen C, Kober L. Effect of ACE inhibitor
trandolapril on life expectancy of patients with reduced left-
ventricular function after acute myocardial infarction.
TRACE Study Group. Trandolapril Cardiac Evaluation.
Lancet. 1999;354:912
209. Flather MD, Yusuf S, Kober L, et al. Long-term
ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure of left-
ventricular dysfunction: a systematic overview of data from
individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction
Collaborative Group. Lancet; 355: 157581.
210. ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative
Group. Indications for ACE inhibitors in the early treatment
of acute myocardial infarction: systematic overview of
individual data from 100,000 patients in randomised trials.
Circulation. 1998;97:22022212
211. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an
angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on
cardiovascular events in high-risk patients. The Heart
Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl
J Med. 2000;342:145153
212. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study
Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and
microvascular outcomes in people with diabetes mellitus:
results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy.
Lancet. 2000;355:253259
213. The Scandinavian Simvastatin Survival Study
Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444
patientswith coronary heart disease: the Scandinavian
Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994;344:1383
1389
214. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect
of pravastatin on coronary events after myocardial infarction
in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and
Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med.
1996;335:10011009
215. Flaker GC, Warnica JW, Sacks FM, et al. Pravastatin
prevents clinical events in revascularized patients with
average cholesterol concentrations. Cholesterol and
Recurrent Events CARE Investigators. J Am Coll Med.
1999;34:106112
216. The Long-Term Intervention with Pravastatin in
Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of
cardiovascular events and death with pravastatin in patients
with coronary heart disease and a broad range of initial
cholesterol levels. N Engl J Med. 1998;339:13491357
217. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al. Gemfibrozil
for the secondary prevention of coronary heart disease in men
with low levels of high-density lipoprotein cholesterol.
Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol
Intervention Trial Study Group. N Engl J Med.
1999;341:410418
218. The BIP Study Group. Secondary prevention by
raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients
with coronary artery disease. The Bezafibrate
InfarctionPrevention (BIP) Study. Circulation. 2000;102:21
27
219. Prevention of coronary heart disease in clinical
practice. Recommendations of the Second Joint Task Force
ofEuropean and other societies on coronary prevention. Eur
Heart J. 1998;19:14341503
220. Heart Protection Study Collaborative Group.
MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering
with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a
randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360:722
221. Stenestrand U, Wallentin L. Early statin treatment
following acute myocardial infarction and 1-year survival.
JAMA. 2001;285:430436
222. Blohm M, Hartford M, Karlson BW, et al. A media
campaign aiming at reducing delay times and increasing the
use of ambulance in AMI. Am J Emerg Med. 1994;12:315
318
223. Belt N, Aroney G, Thompson P. Impact of a national
educational campaign to reduce patient delay in possible
heart attack. Aust N Z J Med. 1993;23:157161
224. Luepker RV, Raczynski JM, Osganian S, et al.
Effect of a community intervention on patient delay and
emergency medical service use in acute coronary heart
disease: the Rapid Early Action for Coronary Treatment
(REACT) trial. JAMA. 2000;284:6067
225. Bouten MJ, Simoons ML, Hartman JA, et al.
Prehospital thrombolysis with alteplase (rt-PA) in acute
myocardial infarction. Eur Heart J. 1992;13:925931
226. Grijseels EW, Deckers JW, Hoes AW, et al. Pre-
hospital triage of patients with suspected myocardial
infarction. Evaluation of previously developed algorithms
and new proposals. Eur Heart J. 1995;16:325332
227. Weaver WD, Cerquiera M, Hallstrom AP, et al.
Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic
therapy. The Myocardial Infarction Triage and Intervention
Trial. JAMA. 1993;270:12111216
228. GREAT Group. Feasibility, safety and efficacy of
domiciliary thrombolysis by general practitioners. Grampian
region early anistreplase trial. BMJ. 1992;305:548553
229. Colquhoun MC, Julian DG. Treatable arrhythmias in
cardiac arrests seen outside hospital. Lancet. 1992;339:1167
230. Klootwijk P, Langer A, Meij S, et al. Non-invasive
prediction of reperfusion and coronary artery patency by
continuous ST segment monitoring in the GUSTO-L trial.
Eur Heart J. 1996;17:689698
231. Langer A, Krucoff MW, Klootwijk P, et al.
Prognostic significance of ST segment shift early after
resolution of ST elevation in patients with myocardial
infarction treated with thrombolytic therapy: the GUSTO-I
ST SegmentMonitoring Substudy. J Am Coll Cardiol.
1998;31:783789
232. Fox KAA, Cokkinos DV, Deckers JW, et al. The
ENACT study: a pan-European survey of acute coronary
syndromes. European Network for Acute Coronary
Treatment. Eur Heart J. 2000;21:14401449
233. The, GRACE Investigators. Rationale and design of
the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)
Project: a multinational registry of patients hospitalized with
acute coronary syndromes. Am Heart J. 2001;141:190199
38
234. Ketley D, Woods KL. Impact of clinical trials on
clinical practice: example of thrombolysis for acute
myocardial infarction. Lancet. 1993;342:891894
235. Newby LK, Califf RM, Guerci A, et al. Early
discharge in the thrombolytic area: an analysis of criteria for
uncomplicated infarction from the Global Utilization of
Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries
(GUSTO) trial. J Am Coll Cardiol. 1996;27:625632

Traducere de: prof. dr. Doina Dimulescu, dr. Andreea Catarina

Popescu, dr. Gianina Bercu, dr. Ionu Stanc, dr. Laura Aram,
dr. Teodora Avram, dr. Mihaela Ruxandra Popescu, dr. Sergiu
Brsan, dr. Daniel Cristea, dr. Mihai otcan

39