Sclerodermia

Conf. Dr. Elena Rezu

Este o boal cronic a esutului conjunctiv, caracterizat prin
anomalii vasculare complexe structurale i funcionale, cu fibroz i
leziuni degenerative, care intereseaz tegumentul i organele interne.
Scleros = dur
Derma = piele
EPIDEMIOLOGIE

Boal rar (< 1)

Incidena crete cu vrsta (incidena maxim: 20-40 de

ani)

F/B: > 3:1

ETIOLOGIE
1. Factori imunologici
anomalii serologice: hipergammaglobulinemie, crioglobulinemie, FR +,
ANA prezeni (90%)
autoanticorpi specifici: anticentromer, antitopoizomeraz I (antiScl70)
activitatea LTh (CD4+); activitatea LTs (CD8+)
IL-2 = aciune proinflamatorie

2. Factori de mediu
stress
factori toxici: expunere la praf de siliciu, policlorur de vinil, hidrocarburi
aromatice (benzen), uleiuri toxice, medicamente (bleomicin, pentazocin)
3. Genetici
anomalii cromozomiale
HLA DR 1 forme limitate; HLA DR 2 i DR 5 forme difuze de
sclerodermie; - HLA A1 i B8
 Endotelina n Sclerodermie
Endotelina rol cheie n patogenia sclerodermiei, una din cele
mai puternice substane vasoconstrictoare, avnd i proprieti
proinflamatorii i profibrotice
Creterea produciei de endotelin, n particular n forma
sistemic, cu fibroz pulmonar (nivel ridicat de ET-1 n
lavajul bronho-alveolar), HTAP, i criz renal

La nivelul pielii

creterea situsurilor de legare

creterea expresiei de ET-1 a ET-1 cu up-reglarea ETAR i creterea expresiei ET-1
att n tegumetul implicat ETBR n microvase, epiderm se asociaz cu gradul de
ct i cel sntos, n vasele i foliculii piloi hiperpigmentare a pielii
superficiale, n stadiile precoce n stadiile precoce a SS
 TABLOU CLINIC
Debut: necaracteristic sau cu fenomene Raynaud
Perioada de stare:
1. Sindrom Raynaud (95%) reacie vasoconstrictoare anormal
- prima expresie clinic a tulburrilor vasculare
- de obicei precede fibroza
- afecteaz att circulaia cutanat ct i cea sistemic terminal de la
nivelul rinichiului, inimii, plmnilor i tractului gastrointestinal
- 3 faze: a) faza sincopal apare la frig culoare alb, rece, dureroas
b) faza asfixic culoare albstrui-cianotic
c) faza hiperemic culoare roie, fr dureri
2. Manifestri tegumentare
- la debut: edemul degetelor i minilor (sptmni, luni, ani)
- faza de induraie (piele tare, ngroat, fr elasticitate, aderent de
planul profund al esutului subcutanat)
+ ulceraii ale pulpei degetelor, ale proeminenelor osoase
- fa: subierea buzelor, tergerea ridurilor, gur mic
(microstomie), subierea nasului, riduri periorale = facies imobil de
icoan bizantin
- mini: aspect de ghear
Mn n ghear
Fa de icoan bizantin
3. Manifestri osteoarticulare
- dureri, edeme i redoare la nivelul articulaiilor degetelor (mini, picioare)
prin artrite neerozive
- scurtri ale falangelor distale prin osteoliz
4. Manifestri musculare:
- rare (prin miozit i slbiciune muscular)
5. Manifestri digestive
- plenitudine gastric, disfagie mai ales pt solide, arsur retrosternal,
regurgitaii
- aspectul radiologic de esofag de sticl
6. Manifestri pulmonare
- dispnee de efort, tuse seac
- pneumonie de aspiraie
- n final: cord pulmonar cronic
- principala cauza de mortalitate
7. Manifestri renale (criza renal sclerodermic)
- hipertensiune arterial, uneori malign
- insuficien renal
- hematurie, proteinurie
8. Manifestri cardiace
- pericardit, insuficien cardiac, bloc atrioventricular, aritmii (datorate
fibrozei miocardice), angin pectoral
9. Alte:
- uscciunea ochiului i/sau a mucoasei bucale
- nevralgia de trigemen, de nerv median
- disfuncii sexuale
 Explorri paraclinice
1. Teste de inflamaie: VSH, PCR, alfa 2 globuline, fibrinogen
2. Anomalii imune
- gamaglobuline, IgG, crioglobuline
- AAN (95%), mai specifici fiind
Ac antitopoizomeraz (Scl 70) pt formele difuze
Ac anti centromer pt formele limitate (sdr CREST)
Ac anti U3RNP (fibrilarina) la pacienii cu HTP
Ac anti ARN polimeraz III pt criza renal sclerodermic
3. Biopsie cutanat:
- proliferri endoteliale intimale, subierea mediei, depunere de colagen
n derm, infiltrat inflamator perivascular, atrofia epidermului n std
avansate
4. Anomalii hematologice: anemie multifactorial
5. Anomalii vasculare
- arteriografie, capilaroscopie, biopsia pulpei degetului
6. Alte explorri: tub digestiv (esofag de sticl), plmn (opaciti diverse
fagure de miere n 2/3 inferioare), cord (EKG, echo)
Esofag de sticl
Diagnostic pozitiv
Criteriile diagnostice ale SS
Diagnosticul pozitiv al SS se stabilete conform criteriilor propuse
de Asociaia Reumatologilor American n 1980 i include:
Criteriul major: afectarea sclerodermic a pielii, rspndit
proximal de articulaiile metacarpofalangiene sau
metatarsofalangiene.
Criterii minore:
Sclerodactilia.
Ulceraiile digitale i/sau cicatrice pe falanga distal.
Fibroza bazal pulmonar bilateral.

1 criteriu major + 2 minore SS veridic

Diagnostic diferenial
1. Sdr Raynaud idiopatic
2. Fasciita difuz cu eozinofile
3. Poliartit reumatoid
4. Lupus eritematos sistemic
5. Polimiozit
6. Scleredem
7. Boal mixt a esutului conjunctiv
 Forme clinice
1. Sclerodermia sistemic
a) cu afectare cutanat difuz
b) cu afectare cutanat limitat
= sdr CREST
Calcinoz subcutan, fenomen Raynaud, disfuncie
Esofagian, Sclerodactilie, Telangiectazii
c) Sclerodermia sine scleroderma
d) Sdr overlap
2. Sclerodermia localizat
a) liniar
b) n plci (morfee)
Sindrom CREST
 Tratament
Urmrete corectarea anomaliilor vasculare i imunologice,
stoparea fibrozei excesive
Terapia amelioreaz simptomele i funcia viscerelor
Mijloace:
1. corticoterapia:
doar la pacieni cu afectare visceral (pulmonar,
miozit)
Poate precipita o criz renal

2. terapia antiplachetar (aspirin)

Blocarea TXA2 (vasoconstrictor i agregant)

Reduce vasoconstricia
3. Terapia antifibrozant
Colchicin 1 mg/zi, 6-12 luni formrii de colagen
Vitamina E; Piascledine
Methotrexat, Ciclosporina, Interferon
D penicilamina ( formrii de colagen): 250 mg/zi se
crete progresiv
Terapia biologic (anti TNFbeta) n curs de evaluare

4. Tratamentul sindromului Raynaud

Msuri generale: evitarea frigului (mnui), oprirea fumatului
Vasodilalator: prazosin (alfa blocant postganglionar),
prostaglandine, blocante de calciu (de tip nifedipin retard 30-
90 mg/zi), unguent cu nitroglicerin, ketanserin (antagonist
de serotonin), pentoxifilin, antagoniti R endotelin,
prostaciclina (Iloprost), inhibitori de 5 fosfodiesteraz
(Sildenafil)
5. Msuri simptomatice:
Antiacide (omeprazol)
Prokinetice (metoclopramid)
Malabsorbie (tetraciclin 2 g/zi)
HTA (IECA)
Fibroz pulmonar
Corticopterapie
Vaccinare antigripal anual
Vaccinare antipneumococic (la 5 ani)
Manifestri cardiace: tratamente obinuite (IC; aritmii etc.)
HTP: std I i II inhibitori de R pt endotelin i PC subcutan
(Treprostinil)
std III i IV PC n adm iv (Epoprostenol) sau inhalator
(Iloprost)
Criza renal: IEC, antag R Ang
 Evoluie i prognostic

Boal sever

Evoluie cronic (ani, zeci de ani): ameliorri i agravri

Interesrile viscerale (rinichi, cord, plmn) agraveaz

prognosticul

Poate fi i subacut deces n civa ani prin insuficien

cardiac sau acccidente vasculare
Bibliografie
1. Jennifer G. Walker and Marvin J. Frizler Systemic Sclerosis. In Yehuda
Shoenfeld, Ricard Cervera, M. Eric Gershwin editors. Diagnostic Criteria in
Autoimmune Diseases USA: Humana Press, 2008, 31-37.
2. Anca Musetescu, Paulina Ciurea. Sclerodermia. In Paulina Ciurea
Reumatologie Craiova: Editura Medicala Universitara, 2007, 55-85.
3. Ruxandra Ionescu. Sclerodermia. in Ruxandra Ionescu Esentialul in
Reumatologie Bucuresti: Editura Amaltea, 2007, 382-399.
4. David H. Collier Systemic Sclerosis. In Sterling G. West editor.
Rheumatology Secrets Philadelphia: HANLEY BELFUS, INC., 2002, 151-
160.
5. Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E.
Weinblatt, Michael H. Weisman. Rheumatology, fourth edition, Philadelphia,
Elsevier, 2008.
6. Barbara White. Scleroderma. Rheumatic Disease Clinics of North
America 2003; 29 (2): 211-441.