Rolul psihologului in obtinerea consimtamantului informat al pacientului

Carmen Mocanu Serviciul de telecomunicatii, Bucuresti, e-mail: carmen_mcg2002@yahoo.com.

Dupa ce medicul a informat pacientul asupra diagnosticului, prognosticului, alternativelor
terapeutice, riscurilor si beneficiilor acestora, psihologul se poate dovedi un membru necesar si
util al echipei terapeutice, mai ales in cazul bolilor psihosomatice, in care boala e cauzata sau
agravata de factori psihici.

Interventia psihologului, din perspectiva ajutorului dat medicului in obtinerea consimtamantului

informat al pacientului, are drept scop formarea la pacient a unei reprezentari mentale/cognitive a
bolii cat mai apropiata de prototip (imagine si informatii acurate despre boala furnizate de
specialisti), deoarece cercetarile au aratat faptul ca reprezentarea cognitiva a bolii este un
predictor semnificativ al recuperarii din boala si al reintegrarii in societate.

Inainte de a ne referi la reprezentarea mentala a bolii trebuie sa subliniem importanta

semnificatiei pe care pacientul o acorda bolii sale.

Aceste semnificatii sunt importante din perspectiva intelegerii reactiilor persoanei si a formelor
de coping cu boala. Psihiatrul canadian Lipowschi (1987) a identificat urmatoarele semnificatii
care pot fi atribuite bolii de catre o persoana (1 ) (tabelul I).
Modelul cognitiv al bolii a fost creat de Leventhal si colaboratorii sai in 1989 (2) si el
structureaza convingerile subiectului despre boala in 5 dimensiuni (tabelul II).
Din perspectiva ajutorului dat medicului in obtinerea consimtamantului informat al pacientului,
interventia psihologului care actioneaza in paradigma cognitiv-comportamentala se structureaza
astfel (2):

Identificarea reprezentarii mentale

a bolii
Pentru identificarea modului in care pacientii isi reprezinta boala se pot formula intrebari pornind
de la dimensiunile mentionate de Leventhal.

Oferirea de informatii acurate

despre boala

Aceste informatii trebuie transmise intr-o modalitate care trebuie sa tina cont de nivelul de
instructie si de educatie al fiecarui pacient. Deoarece s-a demonstrat ca multe dintre informatiile
transmise de specialist (medic, psiholog) se uita, este necesara realizarea unor materiale
informative (brosuri, pliante), pe care pacientul sa le poata consulta si dupa plecarea de la
specialist. De asemenea, e util sa cerem un feed-back din partea pacientului, pentru a verifica
daca mesajul transmis a fost inteles corect.
Restructurarea cognitiva a credintelor irationale despre boala

Pentru a atinge acest obiectiv se folosesc tehnicile specifice terapiei cognitiv-comportamentale.

I se explica pacientului legatura dintre ganduri, emotii si comportamente.

Se incearca modificarea gandurilor dezadaptative rezultate din identificarea reprezentarii mentale
a bolii prin urmatoarele tehnici: disputa empirica :se disputa dovezile empirice ale gandurilor
disfunctionale si pe fondul dovezilor existente se genereaza o noua alternativa rationala; disputa
logica : se disputa aspectele logice ale gandurilor disfunctionale, aratandu-se ca respectivele
ganduri nu sunt logice; disputa pragmatica: se axeaza pe aspectele pragmatice ale gandurilor
disfunctionale; tehnica reatribuirii: incearca modificarea gandurilor disfunctionale prin
modificarea interpretarii cauzelor care le-au generat; se foloseste mai ales pentru modificarea
erorii de personalizare; analiza costurilor si beneficiilor presupune enumerarea costurilor si
beneficiilor gandului irational si analizarea acestora tocmai in scopul modificarii respectivului
gand; tehnica listei: i se cere persoanei sa identifice si sa noteze evenimentele care sustin si,
respectiv, care infirma gandul disfunctional, apoi se trece la analizarea evenimentelor pentru a
observa ca sunt mai multe evenimente care infirma gandul disfunctional si a se genera alt gand
conform cu lista realizata; tehnica experimentului: gandul disfunctional este considerat o ipoteza
care trebuie testata de pacient in viata de zi cu zi; tehnica celor 3 intrebari foloseste o suita de 3
intrebari pentru a facilita modificarea gandurilor irationale: "Ce dovezi aveti pentru aceasta
credinta?", "Cum ati putea interpreta altfel situatia?", "Daca este adevarat ca este asa (gandul
disfunctional), ce implicatii/consecinte sunt?"; decatastrofarea numita si tehnica intrebarii "Si
daca?" folosita in special pentru modificarea gandurilor care implica exagerarea consecintelor
unor evenimente, explorandu-se aceste consecinte si modul in care este afectat de acestea sau
modul in care le poate face fata; clarificarea semnificatiei: deoarece cuvintele au intelesuri
diferite in functie de schema cognitiva a fiecaruia, se incearca clarificarea intelesului pe care
persoana il acorda unor termeni vagi sau formulati intr-un mod absolutist, ajungandu-se la
modificarea lor in functie de dovezile empirice existente.

De mentionat ca pentru a putea realiza modificarea credintelor disfunctionale e important sa

cunoastem nivelul de anxietate al pacientului (cei cu anxietate moderata retin mai bine
informatia fata de cei cu anxietate scazuta sau foarte ridicata).

Controlul durerii
Unele probleme medicale fiind insotite de durere, e important sa fie identificata intensitatea ei si
sa se ia masuri de reducere. Un model ce poate fi folosit este cel apartinand lui Baker si Wong
(1987): pacientul este intrebat despre durerea resimtita; se folosesc scale speciale sau chiar
jurnale individualizate pentru problema specifica a pacientului; se evalueaza modificarile
comportamentale si fiziologice ale pacientului; se utilizeaza tehnici eficiente de control al durerii
si se evalueaza ulterior rezultatele.

Interventii in probleme emotionale asociate cu boala

Abordarea reactiilor emotionale normale care insotesc aflarea diagnosticului unei boli este
importanta deoarece, daca aceste reactii persista un timp mai indelungat, ele complica evolutia
bolii, interferand cu recuperarea. Aceste reactii emotionale pot fi:
- anxietate: in perioada premergatoare aflarii diagnosticului, teama de procedurile medicale,
teama legata de evolutia bolii;
- furie: fata de starea de depersonalizare tipica mai ales in mediul spitalicesc, fata de "soarta
nedreapta"
- depresie: cauzata de pierderea controlului, a independentei, a rolului social activ, de
restrictionarea in manifestari, de incertitudinea in privinta viitorului;
- insingurare: traind experienta bolii, pacientul simte deseori ca nu este inteles, ca intre el si cei
sanatosi s-a interpus o distanta greu de depasit, ca nu mai este ca ceilalti, ca nu mai poate trai o
viata normala;
- neajutorare: cauzata de dependenta fata de alte persoane, pierderea sentimentului de control
asupra propriei vieti;
- lipsa de speranta: pesimism privind evolutia bolii, a eficientei tratamentului, demisia in lupta cu
boala.

Uneori aceste reactii emotionale negative pot fi atat de intense incat necesita tratament psihiatric.
Totusi, in cele mai multe cazuri asistenta psihologica va ajuta pacientul sa depaseasca aceste
situatii de criza.

De mentionat ca afectivitatea negativa poate sa nu ia forma explicita a emotiilor descrise mai sus,
ci sa se manifeste mascat prin: insomnii, lipsa poftei de mancare, apatie, stare de oboseala,
dezinteres.

Identificarea formelor mascate de depresie sau anxietate poate avea un rol vital in preventia
renuntarii la tratament, a negarii bolii sau a raptusurilor suicidare.

Dar rolul psihologului nu se opreste doar la ajutorul dat in obtinerea de catre medic a
consimtamantului informat al pacientului. El poate contribui, in continuare, la cresterea aderentei
la tratament, la implicarea familiei, la implicarea pacientului la grupuri de suport.
Asistenta acordata bonavului este rezultatul efortului comun al echipei terapeutice. Astfel,
membrii echipei terapeutice trebuie sa functioneze unit si armonios pentru a se realiza scopul
comun, acela de a furniza un serviciu medical de calitate, tradus si printr-un grad optim de
satisfactie a pacientului.

TABELUL I
SEMNIFICATIILE ACORDATE DE PACIENT BOLII SALE
boala ca experienta umana fireasca " boala este acceptata ca o experienta de viata prin care
trebuie sa treci si careia trebuie sa-i faci fata; in general, o astfel de interpretare duce la ajustari
active, flexibile, rationale.
boala ca inamic " boala poate fi perceputa ca o "invazie", ca o "forta inamica" care a cucerit
organismul. O astfel de interpretare poate declansa fie frica si anxietate, fie furie si revolta. In
primul caz, atitudinea poate fi de resemnare si capitulare, iar in cel de-al doilea, de mobilizare a
resurselor pentru a lupta cu boala.
boala ca pedeapsa " boala poate fi perceputa ca fiind o pedeapsa , pentru ca nu a respectat
normele morale sau religioase. Daca este perceputa ca o pedeapsa meritata, atitudinea adoptata
este plina de stoicism, chiar de umilinta. Daca boala este perceputa ca o pedeapsa nemeritata,
furia si revolta pot sa devina trairi emotionale preponderente si sa complice lupta impotriva bolii.
boala ca esec " unii pacienti percep boala ca pe un semn de slabiciune personala, de care se simt
jenati. In consecinta, vor incerca sa ascunda boala. Pentru ei confruntarea cu situatia de
"slabiciune" este atat de dureroasa, incat pot ajunge sa-si nege boala si sa se comporte ca si cum
nimic nu s-ar fi intamplat.
boala ca eliberare " boala poate fi si o solutie la unele probleme cu care se confrunta persoana
respectiva. Pentru a evita confruntarea cu situatia conflictuala, ea se refugiaza in rolul de bolnav.
Aceasta ii ofera posibilitatea de a rationaliza situatia: "n-am putut sa fac..., pentru ca m-am
imbolnavit" sau de a se sustrage unor sarcini si responsabilitati care ii revin.
boala ca strategie " boala poate avea o serie de beneficii secundare, de exemplu, persoana
bolnava poate obtine mai multa atentie din partea familiei. Boala poate fi utilizata ca strategie si
pentru a obtine avantaje materiale.
boala ca pierdere iremediabila " unii vad boala ca pe o catastrofa, ca ceva ce nu mai poate fi
recuperat. Convingerea ca viata nu mai merita traita este relativ frecventa la persoanele care
percep boala ca pe o pierdere iremediabila. Aceste persoane au un risc crescut de suicid, mai ales
daca boala este grava.
boala ca valoare " boala poate deveni o situatie de invatare " te invata sa pretuiesti ceea ce este cu
adevarat important in viata. Boala determina la unele persoane o reevaluare a valorilor personale,
o noua imagine asupra vietii. Orgoliile marunte sunt inlocuite cu valori spirituale, afective,
estetice. Nu de putine ori, pacientii spun "boala m-a invatat cat de importanta este familia sau
micile bucurii ale vietii".

TABELUL II
DIMENSIUNILE MODELULUI COGNITIV AL BOLII
identitate: recunoasterea semnelor, simptomelor, numelui bolii;
cauzalitate: perceptia posibililor factori care au declansat boala;
evolutie: perceptia duratei bolii, a modului in care va evolua aceasta;
consecinte: perceptia efectelor bolii in plan fizic, social, economic si emotional;
curabilitate: perceptia gradului in care boala este vindecabila si controlabila.

Bibliografie

[1] Baban A., Suport de curs: Consiliere in sanatate si boala, UBB, Cluj-Napoca, 2002;

[2] *** Suport de curs: Consiliere psihologica, Catedra de psihologie UBB, Cluj-Napoca,
Centrul "Expert" UBB, Cluj-Napoca, 2004-2005.