Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
3
4
CUPRINS
Capitolul 3. REFRACIA............................................................................................................................19
Capitolul 5. ORBITA..................................................................................................................................44
Capitolul 7. PLEOAPELE............................................................................................................................62
Capitolul 8. CONJUNCTIVA.......................................................................................................................72
Capitolul 9. CORNEEA..............................................................................................................................84
ANEXE......................................................................................................................................................156
BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................................163
5
6
Capitolul 1. EMBRIOLOGIE, ANATOMIE
Modificrile cmpului vizual ne conduc cele periferice spre glaucom, iar cele centrale
spre degenerescent macular legata de vrst sau afectiuni ale nervului optic.
7
Examinarea specific oftalmologica const n:
msurarea acuittii vizuale
determinarea cmpului vizual
msurarea presiunii intraoculare
examinarea pupilei
examinarea pozitiei si mobilitaii globilor oculari
examinarea polului ocular anterior (pleoape, conjunctive, sclere, cornee, camer
anterioar, iris, cristalin) cu ajutorul lmpii cu fant (biomicroscopia)
examinarea fundului de ochi (oftalmoscopia).
a b c
d e
Fig. 1 Embriologia analizatorului vizual: a- apariia scobiturii optice n placa neural; b- vezicula optic
primitiv; c- apariia placodului cristalinian; d- vezicula optic secundar; e- dezvoltarea pleoapelor
8
Ectodermul din faa cristalinului mpreun cu lama mezodermal din jurul
cristalinului vor forma corneea.
n jurul corneii se formeaz cute epiblastice din care vor rezulta conjunctiva i
pleoapele.
n luna a VII-a a vieii intrauterine deschiderea palpebral este complet.
Vitrosul primitiv se dezvolt din mezodermul din care provine si sistemul vascular
hialoidian; ulterior se resoarbe, fiind nlocuit cu vitrosul definitiv.
Mezodermul va forma tunica vascular, coroida, iar n afara acestora sclera,
echivalentul meningelor cerebrale. Membrana vascular se strecoar ntre cristalin si cornee,
formnd corpul ciliar si irisul.
Aparatul lacrimal se dezvolt n cursul lunii a treia intrauterine pe seama epiteliului
conjunctivei fundului de sac inferior.
Discul si nervul optic se dezvolt din pediculul optic.
Radiatiile optice se dezvolt ca fibre de proiecie ale cortexului. Mielinizarea lor
ncepe imediat dup natere.
Ochiul nou-nscutului, raportat la dimensiunile corpului, este foarte dezvoltat, cu o
lungime de 17 mm si prezint o hipermetropie de pan la +4 dioptrii. Pigmentaia irisului este
sczut, culoarea definitiv formndu-se la aproximativ 2 ani. Dimensiunile globului ocular
si refractia definitiv se instaleaz la vrsta de 6-7 ani.
n consecint, ectodermul si mezodermul particip la formarea globului ocular si
anexelor.
Tulburrile dezvoltrii embrionare duc la malformaii congenitale.
Macula
Pupila
Cornea
Nervul optic
Corpul ciliar
Retina
Globul ocular este o formatiune aproape sferic situat n partea anterioar a orbitei,
avnd urmtoarele dimensiuni:
diametrul antero-posterior 25-26 mm (corneea 1mm, camera anterioara 2.5mm,
cristalin 4.5 mm, corp vitros 17mm)
diametrul transversal 24,5 mm
diametrul vertical 23,7 mm.
1. Scler un tesut fibros dens, de culoare alb sidefie, dur, inextensibil, nu las s
treac razele luminoase; grosimea sclerei 0.4-1 mm (0.6mm la polul ant.; 0.8mm in
Iris
zona ecuatoriala; 1 mm la polul posterior)
Vitros
suprafaa extern este convex vine n raport cu capsula Tenon i ofera
Corneea
insertie tendoanelor muschilor drepti si oblici; Retina
prin sclera patrund arterele ciliare anterioare si posterioare si ies cele 4 vene
vorticoase
Pupila
suprafata interna este concava si vine in raport cu coroida
Macula
2. Cornee, situat anterior; este transparent, mediu optic important, las razele
luminoase s ptrund n interiorul globului ocular.
Cristalin Nervul optic
Sclera 10 Coroida
Corpul ciliar
Corneea Retina
Pupila Macula
Sclera Coroida
Corpul ciliar
Stratul vascular - uveea este intens vascularizat i are trei pri (fig.5):
Corpul
ciliar Coroid
a
Iri
s
Fig. 5 Uveea
1. Irisul formeaz partea anterioar, este situat napoia corneii si naintea cristalinului,
delimitnd camera anterioar a globului ocular de cea posterioara.
2. Are forma unei diafragme prevzute cu un orificiu - pupila.
3. Corpul ciliar se ntinde de la rdcina irisului pn la ora serratai are form
triunghiular. Are rol n acomodaie i n secreia umorii apoase. Rolul su este vital
n meninerea consistenei si hrnirii globului ocular.
4. Coroida se ntinde de la nervul optic pn la ora serrata. Este un strat bogat
vascularizat (asigura nutriia conurilor si bastonaselor), bogat pigmentat, formnd
ecranul opac al ochiului, cu rol important n meninerea tonusului ocular (tensiunuea
intraoculara).
11
Stratul nervos - retina (fig.6) este
continuarea nevraxului la nivelul
globului ocular si cptuete
interiorul globului ocular de la
pupil pn la orificiul nervului
optic.
Se afl ntre coroid si
corpul vitros. Permite prin celule
specializate receptionarea excita-
iilor si transmiterea lor spre centrul
cortical vizual (cortexul occipital).
Regiunile retiniene cu
structur special sunt foveea
central (contine exclusiv celule
cu conuri), papila nervului optic
(fr celule vizuale) si ora serrata.
1) Epiteliul pigmentar
2) Stratul conurilor si bastonaselor
3) Membrana limitant extern
4) Stratul granulos extern
5) Stratul plexiform extern
6) Stratul granulos intern
7) Stratul plexiform intern
8) Stratul celulelor ganglionare
9) Stratul fibrelor optice
10) Membrana limitant intern.
Iris
Camera anterioar Corpul ciliar
Cile optice leag retina de centrul cortical al vederii situat n lobul occipital, la
nivelul scizurii calcarine si sunt alctuite din:
Nervul optic (perechea a II-a de nervi cranieni) se formeaz la nivelul retinei din
cilindracsii celulelor ganglionare retiniene, traverseaz lama ciuruit a sclerei, orbita, canalul
optic si ptrunde n cavitatea cranian. Ajung la nivelul seii turcesti unde are loc o ncrucisare
parial a fibrelor; dup ncrucisare se continu cu bandeletele optice, care se termin n
corpii geniculai. De aici se continu cu radiatiile optice Gratiolet, formate din fibre vizuale
ce merg spre aria striat a lobului occipital si se termin n jurul scizurii calcarine.
Nervul optic
Chiasma optic
Bandeletele optice
Talamus
Radiaiile optice
13
Capitolul 2. FUNCIA VEDERII
Sub actiunea excitaiei luminoase asupra retinei se desfoar la nivelul ei mai multe
categorii de modificri:
1. anatomice
2. fizico-chimice
3. electrice.
pH-ul retinian - la ntuneric retina are reacie alcalin sau neutr, iar la lumin reacie
acid.
Vederea binocular se realizeaz prin fuzionarea ntr-o singur imagine a celor dou
imagini furnizate de cele dou retine.
I. Senzaia de lumin
I. Acuitatea vizual
Se consider acuitate vizual normal, vederea care permite a distinge separat dou
puncte ndeprtate unul de altul printr-un unghi de 1 mm.
Examinarea acuitii vizuale se face cu ajutorul unor
tabele speciale - optotipi (fig.10), ce au diferite semne -
litere, cifre sau figuri, figurile fiind pentru precolari sau
aduli analfabei (fig.11).
Acuitatea vizual se determin de la distana de 5 m,
distan considerat infinitul oftalmologic. Se determin
iniial monocular, ncepnd cu ochiul drept.
Rezultatul se noteaz printr-o fracie d/D
(d = distana de la care se face examinarea, iar D = distana
de la care ar trebui citit rndul respectiv de ctre un ochi
normal).
Vederea periferic sau cmpul vizual corespunde poriunii din spaiu care se
proiecteaz pe retina sensibil a unui ochi imobil.
Pentru culori cmpul vizual este mai redus cu aproximativ 10 pentru albastru, 20
pentru rou i 30 pentru verde. Fiziologic, temporal la 12-18 grade pe diametrul orizontal se
gsete o zon lipsit de percepie vizual numit pata oarb - descris de Mariotte, ce
corespunde proieciei papilei nervului optic n cmpul vizual, zon lipsit de celule vizuale.
17
Fig. 13 Perimetru computerizat
OS OD
Nerv optic
Chiasma optic
optic
Tractul optic
optic
Corp geniculat
lateral
Radiaii optice
optic optic
Cortex vizual
18
Tonul definete culoarea respectiv, pentru fiecare ton pot fi percepute 15 nuante.
Teoria tricromatic a lui Helmholtz i Young consider c exist trei culori de baz -
rou, verde, albastru - din amestecul lor rezultnd celelalte culori.
Discromatopsiile ctigate sunt rare, apar n afeciuni ale retinei ( leziuni maculare),
ale nervului optic, intoxicaii etc.
19
Analiza senzaiei vizuale se face de obicei monocular, dar toate fenomenele se produc
simultan la cei doi ochi si, printr-un reflex de fuziune, cele dou imagini sunt percepute ca o
senzaie unic, ceea ce constituie vederea binocular. Vederea binocular se consolideaz la
vrsta de 5-6 ani. Pentru existenta vederii binoculare sunt necesare anumite condiii:
de natur senzorial: integritatea anatomic a globului ocular
conditiile motrice - integritatea anatomic si functional a muschilor si nervilor
oculomotori.
a) Perceptia simultan
b) Fuzionarea imaginilor
c) Vederea stereoscopic
Capitolul 3. REFRACIA
20
Ochiul poate fi comparat cu un aparat fotografic n care, datorit mediilor sale
refringente, imaginea care se formeaz pe retin este real, mai mic i rsturnat.
Prin refracie se nelege devierea razelor luminoase la nivelul suprafeei de separare a
dou medii transparente cu densitate diferit. Refracia ocular este constituit de deviaiile
pe care mediile transparente i refringente ale ochiului le imprim razelor luminoase ce le
traverseaz (fig.17).
Mediile refringente ale ochiului sunt: corneea, umoarea apoas, cristalinul i vitrosul.
Fa a ant. = +48,83 D
Fa a post. = - 5,88 D
Cristalin
i = 1,3374
Cornee
+22 D
Vitros
U.A.
i = 1,3355
Modificarea refraciei ochiului poate fi dat numai de cristalin, care i poate modifica
raza de curbur prin aciunea muchiului ciliar n procesul de acomodaie. Se poate distinge
deci refracia static - fr acomodaie, i dinamic - n care intervine acomodaia.
I. Refracia static
n ochiul n stare de repaus acomodativ razele luminoase venite de la infinit, dup ce
au strbtut dioptrul ocular se ntlnesc ntr-un focar pe retin, naintea sau napoia ei.
n cazul n care razele se ntlnesc pe retin, ochiul este emetrop, iar cnd se ntlnesc
naintea sau napoia retinei ochiul este ametrop.
Ametropiile sau viciile de refracie pot fi:
sferice, cnd razele luminoase se ntlnesc ntr-un punct
asferice - cnd razele luminoase se nlnesc ntr-o linie focal (astigmice).
Ametropiile sferice:
Cnd razele luminoase se ntlnesc ntr-un focar naintea retinei ametropia se
numete miopie.
n situaia n care razele luminoase se ntlnesc ntr-un focar napoia retinei,
ametropia se numete hipermetropie.
Ametropiile pot fi (fig.18):
axiale - cnd axul antero-posterior al globului ocular este prea lung sau prea scurt
de curbur, cnd razele de curbur ale componentelor dioptrului ocular (cornee,
cristalin) sunt modificate;
de indice, cnd indicele de refracie al unuia din mediile oculare este modificat;
accidentale, cnd se produce deplasarea unui element al dioptrului (ex. luxaia de
cristalin).
21
Fig. 18 Ametropiile
a. Determi
narea
22
Skiascopia, sau jocul umbrei in campul pupilar, este cea mai exact metod. La tineri
skiascopia se face dup suprimarea prealabil a acomodaiei prin instilare de midriatice
cicloplegice (fig.21).
Fig. 21 Skiascopia
Rolul lentilelor este de a aduce imaginea pe retin prin modificarea directiei razelor
luminoase.
i. Hipermetropia
Hipermetropia este viciul de refracie n care razele luminoase paralele venite de la infinit
se adun ntr-un punct, focar situat napoia retinei. Printr-un efort acomodativ, imaginea poate
fi adus pe retin. Hipermetropul n repaus acomodativ nu vede bine nici la distan, nici
aproape. Acomodaia lucreaz tot timpul, ducnd la oboseal, rezultnd astenopia
acomodativ. Acomodaia fiind permanent, muchiul ciliar al ochiului hipermetrop este
hipertrofiat i cu un tonus de repaus permanent crescut mascand valoarea hipermetropiei.
Datorit efortului acomodativ permanent hipermetropul poate prezenta cefalee, disconfort,
oboseal ocular.
La vederea de aproape, ochii se nroesc, vederea se tulbur, iar dac acomodaia cedeaz,
textul nu mai este lizibil pentru moment.
Hipermetropia este foarte rspndit i frecvent ignorat. La natere exist un grad mic de
hipermetropie, ce dispare odat cu naintarea n vrst.
ii. Miopia
Se corecteaz cu lentile divergente concave, notate cu (-), care aduc focarul pe retin
(fig.25). Raze luminoase
de la infinit
Focalizare
naintea retinei
Cristalin
OCHI MIOP
Raze luminoase
de la infinit
Focalizare
pe retin
COREC IA MIOPIEI
Ex. = -2D Cyl x 180+ -1D Cylx90 rezult -1 D sferic combinat cu - 1 D cyl. 180 (fig.28).
-1D Cyl x 90
3. Anizometropia
27
Lentilele de contact. n ultimii ani lentilele de contact au ctigat tot mai mult
ncredere, s-au perfecionat i diversificat.
Principalul motiv pentru care pacienii doresc lentile de contact este renunarea la
ochelari.
La lentilele cu putere dioptric mare (miopie forte, afachie) lentila de contact reduce
aberaiile optice.
Anizometropia. n anizometropie lentila de contact aduce imaginea format la normal,
permind creierului s fuzioneze cele dou imagini , avand indicaia de elecie.
Keratoconusul poate fi corectat prin lentile de contact dure fcute dup mulajul
cornean.
Contraindicatiile lentilelor de contact:
ochiul uscat;
atopia
nendemnarea la montarea lentilelor (n special la bolnavi neurologici, cu
Parkinson ).
28
De aceea, la purttorii de lentile de contact n prezena ochiului rou trebuie ntrerupt
purtarea lentilelor i examinare de specialitate - biomicroscopie dup coloraie cu
fluorescein.
Pentru prevenirea acestor complicatii trebuie ca pacientul s respecte o igien riguroas i
s studieze ghidul cu instructiuni de folosire i ntreinere a lentilelor de contact.
Chirurgia refractiv
Efecte secundare:
a) durere cteva zile dup tratament
b) perioad scurt de supracorecie postoperator
c) posibilitatea opacifierii zonei tratate.
n cazul n care pacienii se supun chirurgiei refractive, trebuie bine informai asupra
riscurilor i s li se ofere de ctre chirurgul oftalmolog timpul necesar pentru a reflecta asupra
dezavantajelor nainte de intervenie i nu dup, cnd se produc modificri ireversibile.
Cristalin
Vedere
OCHI EMETROP F R ACOMOD AIE
la aproape
Focalizare
pe retin
Cristalin bombat
Focalizare
pe retin
Lenti convex
convergent (+4 D)
OCHI PREZBIT
30
Acomodaia se msoar n dioptrii, iar convergena n unghiuri metrice. ntre
acomodaie i convergen exist un paralelism strns. Astfel, cnd ochii privesc un obiect la
distana de 1 metru acomodeaz 1D i converg un unghi metric; la 25 cm, 4 D i 4 unghiuri
metrice.
Tulburrile acomodaiei
Simptomatologia:
a. subiectiv: nceoarea vederii, lips de randament, durere ocular, cefalee.
b. obiectiv: congestie conjunctival. n astenopia acomodativ este de fapt vorba de
o oboseal muscular, deoarece suportul acomodaiei este muscular. Se ntlnete
la hipermetropi, astigmai i se trateaz prin corectarea corespunztoare a
ametropiei.
ii. Paralizia acomodaiei este consecutiv paraliziei muchiului ciliar, aducnd
subiectul n stare de refracie static. Astfel, n aceast situaie emetropul nu va mai
vedea la aproape, hipermetropul nu va mai vedea nici la aproape nici la distan, iar
miopul nu va prezenta nici o tulburare.
a. Traumatic - dup contuzii forte ale globului ocular fiind asociat cu midriaza
paralitic.
b. Medicamentoas prin:
instilaii locale: atropina, homatropina, scopolamina
medicaie general pe baz de atropin sau antihistaminice,unele neuroleptice.
c. Toxico-infecioas n:
difterie, botulism, tetanos;
31
intoxicaii cu ciuperci, plumb, sulfur de carbon
encefalit
diabet
tumori cerebrale.
Tratamentul n primul rnd trebuie s fie etiologic, apoi optic cu lentile corectoare
convergente de +4 D sferic pentru aproape la emetropi, la hipermetropi fcndu-se corecia
optic pentru distan i adugndu-se +4 D sferice pentru aproape.
3. Spasmul acomodaiei
Etiologie
cauze generale: intoxicaii cu fizostigmin, sulfamide
cauze locale: instilaia de pilocarpin, ezerin, acetilcolin
afeciuni inflamatorii ale sistemului nervos.
32
Strabismul funcional latent sau heteroforia, este un dezechilibru oculomotor
intermitent i apare n condiii de suprasolicitare acomodativ, la oboseal. ntre heterotropie
i heteroforie exist stadii intermediare.
Noiunea de ortoforie definete situaia cnd axele vizuale sunt paralele i vederea
binocular se face fr dificultate.
Aceast stare de ortoforie se menine printr-o motilitate ocular corect, care este
asigurat de muchii oculari coordonai n aa fel nct imaginile recepionate s se fac n
puncte retiniene corespondente (punctele corespondente ideale sunt maculele).
1. Anatomie
Muchii extrinseci ai globului ocular sunt n numr de opt: 4 muchi drepi, 2 muchi
oblici, orbicularul pleoapelor i ridictorul pleoapei superioare.
Muchii drepi (superior, inferior, intern, extern) i muchii oblici (mare i mic):
au o inserie osoas fix i una ocular, mobil;
insertia posterioar se face n vrful orbitei (fig.30 ), printr-un tendon comun
inelar, scurt (tendonul lui Zinn), ce se fixeaz pe faa lateral a corpului
sfenoidului i in jurul gurii optice. Se ndreapt nainte i se mparte n 4
langhete: supero-intern i extern, infero-intern i extern, ce servesc inseriei
celor 4 muchi drepi.
33
Oblicul inferior (mic) se inser n unghiul infero-intern al bazei orbitei, are un traiect
oblic n afar, napoi i n sus i se fixeaz la 7 mm dedesubtul inseriei marelui oblic n
cadranul postero-infero-extern al globului ocular, dup ce trece pe sub dreptul inferior.
Vascularizatia este reprezentat de arterele i venele musculare.
Inervaia muchilor extrinseci este asigurat de nervii oculomotori astfel (fig.32):
Nervul
oculomotor comun
(perechea a III-a)
inerveaz dreptul
superior, dreptul
inferior, dreptul
intern, oblicul mic
si ridictorul
pleoapei superioare.
Nervul
oculomotor extern (VI)
inerveaz dreptul
extern.
Nervul
patetic (trohlear - perechea IV) inerveaz marele oblic.
Nucleii se gsesc n trunchiul cerebral, unde exist conexiuni ntre cei 3 nuclei ai
nervilor oculomotori, acetia fiind n legtur i cu nucleii vestibulari i centrii supranucleari:
Centrii supranucleari sunt centrii refleci i coordonatori:
centrul micrii de verticalitate
centrul micrii de lateralitate
centrul micrii de convergent.
34
Centrii corticali:
anterior - frontal: centrul micrilor oculare voluntare i comandate
posterior - occipital: centrul micrilor automate-reflexe.
Dreptul intern i dreptul extern acioneaz doar n jurul unui ax vertical: dreptul intern
adductor, dreptul extern abductor. Ceilali muchi drepi oculari acioneaz n jurul a 3 axe:
Dreptul superior este ridictor, adductor i rotator intern; dreptul inferior este cobortor,
adductor i rotator extern; marele oblic - rotator intern, cobortor i uor abductor, iar micul
oblic rotator extern, ridictor i abductor.
n micrile globilor oculari acioneaz mai multi muchi n acelai timp. Schema
realizat de Marquez uureaz nelegerea aciunii muchilor globului ocular (fig.33).
35
a. b.
Fig.34 Examinarea componentei motorii
Fig.34 a
Determinarea deviaiei strabice se poate face prin:
aprecierea reflectrii unei surse de lumin n pupilele celor 2 ochi;
determinarea deviaiei strabice la perimetru permite determinarea obiectiv a
unghiului strabismului;
determinarea deviaiei strabice la sinoptofor.
A. Deviaia strabic ar fi cea care d tonul sau deschide scena, ei urmndu-i restul
tulburrilor senzoriale.
B. Tulburarea factorului senzorial se manifest prin lipsa de percepie a uneia din cele dou
imagini, deci prin suprimarea vederii binoculare.
37
Dac aceast neutralizare se produce ntotdeauna pe acelai ochi acesta i poate
pierde capacittile sale vizuale, genernd ambliopia.
A. Strabismul convergent este de 4-5 ori mai frecvent dect cel divergent i poate debuta
precoce (2 ani) sau tardiv (2-4 ani).
B. Strabismele divergente apar de obicei dup 5 ani, mai frecvent la fete, au caracter
intermitent, vederea binocular este mai putin alterat, deoarece a fost consolidat nainte
de apariia strabismului.
Forme clinice:
38
Se poate vorbi de un complex de factori ce intervin n apariia strabismului, factori ce
perturb echilibrul oculo-motor i duc la degradarea vederii binoculare. Aceti factori sunt:
optici: hipermetropia, anizometropia i anizocoria pentru strabismul convergent i
miopia pentru strabismul divergent;
organici - senzoriali - orice leziune a polului anterior sau posterior, unilateral, poate
duce la deviatie strabic (leucom, cataract, afachie, atrofie de nerv optic, afeciuni
maculare);
factori anatomici i motori - modific poziia globilor oculari (hipertelorismul poate
favoriza un strabism divergent, anomalii musculare sau ale inseriilor muchilor etc.);
factori inervaionali - ipotetici - prin ruperea echilibrului dintre acomodatie i
convergen. Strnsa legtur dintre acomodaie i convergen se poate modifica n
funcie de mrimea hipermetropiei - ducnd la apariia strabismului.
6. Diagnosticul strabismului funcional
Elementele diagnosticului pozitiv:
apariia din copilrie
micri oculare normale
absena diplopiei
unghiul de deviaie constant
deviaia primar egal cu cea secundar.
7. Diagnosticul diferenial se face cu strabismul paralitic, care apare la orice vrst,
micrile globului ocular sunt limitate, iar deviaia secundar este mai mare dect cea
primar.
8. Prognosticul depinde de intervalul de timp scurs de la depistare pn la nceperea
tratamentului, precum i de felul n care se face tratamentul (competena medicului), cum
este acceptat de copil i nteles de prini.
9. Tratament.
Tratamentul urmrete restabilirea ortoforiei cu acuitatea vizual i vederea binocular
normale. Trebuie nceput ct mai curnd posibil. Dup vrsta de 6 ani, cnd dezvoltarea
vederii binoculare este ncheiat rezultatele obinute sunt numai de ordin estetic. Etapele
succesive ale tratamentului sunt :
1. Medicamentoas: remontarea strii generale i tratamentul tulburrilor neuropsihice.
2. Optic - corectarea viciilor de refractie (dup atropinizare) i corecie optic permanent.
3. Pleoptic - urmrete desambliopizarea ochiului ambliop. Se face cu succes pn la 4-
5 ani, este dificil pn la 6-7 ani i imposibil dup 7 ani.
Ambliopia cu fixaie central rspunde prompt tratamentului, care const n
acoperirea ochiului sntos pentru reeducarea vederii la ochiul ambliop (se fac
exercitii de finee).
Corectarea ambliopiei cu fixaie excentric este mai dificil. Este contraindicat
ocluzia ochiului sntos, practicndu-se ocluzia ochiului strabic pentru anularea
fixaiei excentrice i stimularea maculei cu aparatur de specialitate. Dup suprimarea
ambliopiei se ncearc dezvoltarea amplitudinii de fuziune (gradul II) i apoi
reeducarea vederii stereoscopice (gradul III al vederii binoculare).
4. Tratamentul ortoptic preoperator urmrete restabilirea celor 3 grade ale vederii
binoculare. Se face prin:
combaterea neutralizrii i a scotomului funcional;
normalizarea corespondenei retiniene;
39
restabilirea fuziunii i a amplitudinii de fuziune;
reeducarea vederii stereoscopice.
5. Tratamentul chirurgical - vizeaz redresarea axelor vizuale prin procedee chirurgicale
la nivelul muchilor oculomotori.
6. Tratamentul ortoptic postoperator - urmrete consolidarea vederii binoculare. La
deviaii strabice peste 20-25, tratamentul iniial este cel chirurgical.
II. Nistagmusul
Nistagmusul este o tulburare a staticii oculare ce se manifest prin micri oculare
involuntare sub form de secuse oculare ritmice ce se suprapun peste micrile normale ale
globului ocular.
Micrile nistagmice au dou faze, a cror vitez poate fi egal - nistagmus pendular,
sau inegal - nistagmus ritmic.
Dup sensul micrii deosebim 3 tipuri de nistagmus: orizontal, vertical i rotator.
Atunci cnd este bilateral, micrile nistagmice nceteaz n timpul somnului.
Etiologie
40
III. Strabismul paralitic (Paraliziile oculo-motorii)
Prin paralizia unuia sau mai multor muchi oculo-motorii se stric echilibrul normal
dintre acesta i antagonitii si, rezultnd deviaia anormal a globului ocular, ce duce la
tulburarea vederii binoculare.
A. Simptomatologia
1. Diplopia. Vederea dubl este cel mai important simptom al paraliziilor oculo-motorii se
manifest prin perceperea a dou imagini a obiectului privit, care dispare cnd bolnavul
privete cu un singur ochi.
Diplopia este consecina faptului c datorit deviaiei unui ochi imaginea nu se mai
formeaz pe puncte retiniene corespondente. Imaginea ochiului ce privete obiectul se
formeaz n macul i este clar - imagine adevrat, pe cnd imaginea ochiului deviat se
formeaz extramacular i este neclar = imagine fals.
Imaginea adevrat, cea normal, va fi focalizat pe axa vizual, pe cnd imaginea
fals va fi focalizat undeva n spaiu.
Diplopia poate fi:
homonim;
heteronim - ncruciat.
2. Falsa proiecie, sau falsa localizare, const n aprecierea greit a poziiei obiectelor n
spaiu.
3. Tulburrile vegetative, reflexe constau din ameeli, grea, vrsturi, nesiguran n
deplasare, din care cauz bolnavii nchid de obicei un ochi, deoarece la nchiderea
ochiului cu muchiul paralizat toate aceste fenomene dispar, inclusiv diplopia.
B. Semne obiective:
41
Aceast diferen ntre unghiul primar i cel secundar deosebete strabismul paralitic de
cel concomitent, n care unghiul deviaiei primare este egal cu cel al deviaiei secundare.
Cum se explic aceast deviatie secundar exagerat? Influxul nervos ce se transmite
pentru a pune n functiune un muchi paralizat este mai mare dect normal, ori acesta se
transmite i muchiului simetric de partea opus care, avnd o reactivitate normal va
avea o actiune exagerat i deci o deviaie mai mare dect deviaia primar.
2. Limitarea micrilor globului ocular n direcia actiunii muchiului paralizat - se
determin prin examinarea motilitii oculare, monoculare.
3. Poziia vicioas a capului i gtului. Corpul se rotete n direcia aciunii muchiului
paralizat, pentru a evita diplopia dat de muchiul paralizat; uneori poate fi permanent,
rezultnd torticolisul ocular.
C. Clasificare
1. Infecii generale acute i cronice (grip, febr tifoid, reumatism, difteria, TBC, lues etc.)
2. Infecii de vecintate: sinuzite, otite
3. Intoxicaii acute cu alcool, plumb, CO, botulism
4. Leziuni vasculare: accidente vasculare cerebrale (tromboze, hemoragii)
5. Boli ale SNC: encefalite, scleroza n plci, tabes, miastenie
42
6. Traumatisme ale bazei craniului ce pot interesa nervii oculomotori la nivelul fantei
sfenoidale, precum i traumatisme chirurgicale
7. Tumori benigne sau maligne intracraniene
8. Diabetul, prin nevrita diabetic
E. Evolutie i prognostic
F. Tratament
43
Capitolul 5. ORBITA
1. Anatomie i fiziologie
Forma orbitei este piramidal, cu lungimea de 4,5 cm. Orbita prezint 4 perei
(superior, intern, inferior i extern), o baz ndreptat nainte i nafar, i un vrf ndreptat
napoi i nuntru.
Peretele superior este format anterior de osul frontal (sinusul frontal), iar posterior
de aripa mic a sfenoidului. n unghiul supero-extern este situat foseta lacrimal
ce adpostete glanda lacrimal.
Peretele intern - nazal - este alctuit din urmtoarele oase: corpul sfenoidului,
lama papiracee a osului etmoid, osul lacrimal, o mic poriune din apofiza
maxilarului. n partea anterioar a peretelui intern se gsete foseta sacului
lacrimal, ce adpostete sacul lacrimal.
Peretele intern este foarte subire, prin intermediul su orbita vine n contact cu
celulele etmoidale.
Peretele inferior este compus din faa superioar a maxilarului, apofizele orbitare
ale oaselor malar i palatin. n apropierea regiunii anterioare se afl un mic
orificiu prin care trece ramura a II-a a nervului trigemen i vasele suborbitare.
Prin peretele inferior, orbita vine n contact cu sinusul maxilar.
Peretele extern este cel mai gros. Este alctuit din osul frontal, o parte din aripa
mare a sfenoidului, apofiza orbitar a malarului.
44
Fisura supraorbitala
Osul frontal
Fisura zigomatico-temporala
Osul etmoid
Osul lacrimal
Osul zigomatic
Osul nazal
Fisura zigomatico-facial
Fisura infraorbital
Osul maxilar
2. Examinarea orbitei
Prin palpare se pot evidenia zone dureroase la nivelul marginii orbitare, eventual
denivelri osoase, neoformaii tumorale. n exoftalmiile pulsatile de origine vascular
auscultaia transpalpebral poate evidenia un suflu orbitar. n cazul emfizemului palpebral
posttraumatic se pot palpa crepitaii orbito-palpebrale.
Explorarea radiologic este frecvent folosit n examinarea orbitei. Astfel, se pot
efectua radiografii simple fa i profil, radiografii ale canalului optic i fantei sfenoidale.
Angiografia orbitar cu substan de contrast se impune n anevrisme arterio-venoase
i n toate exoftalmiile de origine vascular.
Tomografia computerizat permite obinerea unor imagini de seciune ale coninutului
orbitar.
Rezonana magnetic nuclear ofer date mai precise despre leziunile orbitare.
3. Patologia orbitei
Globul ocular este meninut n orbit prin aciunea unor factori ce dau natere la fore
antagoniste.
n final orice proces patologic orbitar se manifest prin modificarea poziiei globului
ocular.
Exoftalmia
Fig.37 Exoftalmometria
A. Clasificarea exoftalmiilor
n exoftalmia axial globul ocular se deplaseaz direct nainte (n afeciuni ale conului
muscular retrobulbar).
n exoftalmia lateral globul este deplasat ntr-o parte (n procese tumorale sau
inflamatorii situate lateral pe peretele orbitar).
Exoftalmia este reductibil n hemangioame etc. i nereductibil n tumori sau
inflamaii, formaiuni dure etc.
C. Diagnosticul diferenial se face cu hidroftalmia (cnd volumul globului ocular este mrit)
i miopia forte, cnd diametrul antero-posterior al globului ocular este mrit, stri
denumite pseudoexoftalmii.
I. Anomalii congenitale
Anomaliile congenitale ale orbitei sunt de obicei malformaii ce cuprind i alte pri
ale craniului i feei:
1. Oxicefalia duce la orbitostenoz, rezultnd comprimarea nervului optic i atrofia lui.
2. Disostoza cranio-facial - boala Crouzon - se manifest prin nclinarea exagerat a
bolii orbitare, cu proeminarea n orbit a sinusului maxilar. Evolueaz spre
exoftalmie, strabism divergent i atrofie optic.
3. Meningocelul apare prin hernierea meningelor cerebrale. Clinic, se constat o
tumoare fluctuent, pulsatil, reductibil.
48
Sunt prezente semnele generale: cefalee, ameeli, vrsturi etc., n cazul asocierii unor
traumatisme cranio-cerebrale.
Complicaii
Tratament
Venele orbitei formeaz o reea dens, i sunt legate de venele feei i ale sinusului
cavernos.
Tulburrile circulatorii tipice sunt:
49
Simptomatologie:
zgomot perceput de bolnav n cap ce se datoreaz refluxului sanguin din sinusul
cavernos n venele orbitare. Acest zgomot poate fi perceput cu stetoscopul aezat
n anul orbitar. Exoftalmia se poate reduce prin compresiunea arterei carotide de
aceeai parte.
staza n circulaia venoas provoac dilataia venelor retiniene, conjunctivale i
palpebrale.
Complicaii: paralizii ale nervilor cranieni.
Prognosticul este grav, n evoluie aprnd glaucom secundar.
Tratamentul chirurgical const n ligatura n etape a carotidei interne.
IV.Inflamaiile orbitei
1. Osteoperiostita orbitar
50
Diagnosticul pozitiv se pune pe simptomatologia subiectiv i obiectiv, diagnosticul
etiologic fiind important pentru stabilirea conduitei terapeutice.
Tratamentul:
medicamentos: antibioterapie masiv, antiinflamatorii, trofice generale
chirurgical realizeaz orbitotomia pentru evacuarea coleciilor purulente.
Prognosticul este grevat de sechele, cicatrici retractile, inestetice, care necesit
corectie prin operaii plastice.
Simptomatologie:
exoftalmie reductibil axial
glob imobil
edem inflamator al pleopapelor
chemozis al conjunctivei bulbare
stare general alterat, febr
dureri oculare, hemicranie
tulburri vizuale datorit compresiunii nervului optic.
3. Tenonita reprezint inflamaia capsulei lui Tenon. Este rar independent, de obicei
nsoete inflamaiile orbitei i sclerei.
51
Simptomatologie: dureri oculare profunde, exacerbate de micrile globului ocular,
chemozis, exoftalmie moderat.
Evoluia este benign, de lung durat, cu recidive.
Forma supurat apare n urma unui traumatism, sau este complicaie metastatic a
unor boli infecioase.
Reprezint forma acut, asemntoare celulitei orbitare.
Simptomatologie: edem palpebral voluminos, chemozis masiv, exoftalmie marcat,
ochi imobil.
Complicaiile locale (oculare) sunt nevrita optic, corioretinita i tromboza venelor
retiniene. Complicaiile cerebrale sunt reprezentate de meningoencefalit i abcesul cerebral.
Tratamentul este etiologic antibiotic, antiinflamator.
4. Tromboflebita orbito-cavernoas
Este o inflamaie acut consecutiv propagrii unei infecii piogene de la nas i sinusurile
feei la venele orbitare i de aici la sinusul cavernos, producnd tromboflebita acestuia.
Venele feei i cele orbitare se anastomozeaz prin vena angular i la rndul lor
venele orbitare se anastomozeaz cu cele ale sinusurilor, astfel rezultnd propagarea infeciei
de la sinusuri i fa la sinusul cavernos.
Simptomatologia este alarmant:
debut brutal, cu stare general alterat, febr 40-42C, cefalee, vrsturi;
semne locale: edem dureros al pleoapelor, cu venele palpebrale dilatate, chemozis
cu vene turgescente, exoftalmie axial, glob ocular imobil, inel perikeratic, pupila
n midriaz, areflectiv.
La examinarea fundului de ochi papila nervului optic apare congestionat,
edematoas, venele retiniene sunt dilatate, tortuoase.
Simptomatologia se asociaz i cu semne de iritaie meningeal.
Diagnosticul pozitiv se pune pe semnele locale, semnele generale i meningeale.
Diagnosticul diferenial se face cu sinuzita frontal i flegmonul orbitar.
Prognosticul este grav, naintea erei antibioticelor afeciunea era letal; n prezent se
face antibioterapie n doze mari i spectru larg, nsoit de anticoagulante, corticosteroizi, etc.
V. Tumorile orbitei
Tumorile orbitei pot fi primitive i secundare.
1. Simptomatologia este n general comun, cu urmtoarele semne principale:
a. Exoftalmie unilateral axial sau lateral, cu evoluie lent, progresiv,
nedureroas, fr caractere inflamatorii i nereductibil. Prin exoftalmie apar
tulburri motorii, respectiv paralizii musculare ce pot da diplopie. De asemenea,
pot apare tulburri senzitive - durere i tulburri senzoriale - scderea vederii.
Uneori pot apare i modificri ale fundului de ochi.
b. Staz a venelor orbitare i palpebrale.
c. Lagoftalmia, cu toat simptomatologia secundar ei, n fazele avansate.
52
A. Tumori primitive orbitare
a. Tumori benigne
Chistul dermoid este o formaiune tumoral mobil la planul cutanat i aderent la
planul osos. Coninutul este pstos, amestecat uneori cu esut cornos (unghii, pr).
Angioame orbitare.
Tumori conjunctive: lipomul, fibromul, mixomul, osteomul, etc. sunt rare.
b. Tumori maligne
Sarcomul orbitei se dezvolt din periostul orbitei, tecile nervului optic sau tecile
musculare. Este mai frecvent la tineri.
Tumora crete foarte rapid, exteriorizndu-se. Distruge globul ocular i se propag
spre cavitile vecine.
Din punct de vedere histologic exist dou forme: nereticulate i reticulate. Cele
nereticulare sunt fibrosarcomul, rabdomiosarcomul i sarcomul polimorf, iar cele reticulare
sunt nedifereniate i difereniate.
a. Tumorile benigne
Mucocelul (din sinusul frontal)
Meningiomul - de la nivelul sfenoidului.
b. Tumorile maligne
De vecintate:
- de la globul ocular: retinoblastomul i melanomul
- de la pleoape: carcinoamele palpebrale
- de la sinusuri: sarcoame.
Metastatice: de la cancerul de sn, ovar i stomac.
53
Capitolul 6. APARATUL LACRIMAL
I. Anatomie i fiziologie
Aparatul lacrimal se compune din dou pri distincte: glanda lacrimal i cile
lacrimale (fig.39).
Caile lacrimale
Structura. Glanda lacrimal are o structur acinoas alctuit din lobi, lobuli i acini
glandulari. Exist i glande lacrimale accesorii, situate n fundul de sac superior.
Vascularizaia este asigurat de artera lacrimal, ramur a arterei oftalmice. Sngele
venos este colectat de vena lacrimal, ce se vars n vena oftalmic i vena suborbitar,
tributar venei faciale.
54
Inervaia secretorie provine din sistemul nervos vegetativ simpatic (plexul nervos
pericarotidian) i parasimpatic (din nucleul lacrimo-muco-nazal, prin nervul
lacrimal).
Cile lacrimale
Cile lacrimale vehiculeaz lacrimile din fundul de sac conjunctival n meatul nazal
inferior. Sunt alctuite din:
punctele lacrimale
canaliculele lacrimale
sacul lacrimal
canalul lacrimo-nazal.
Punctele lacrimale sunt 2 mici orificii aflate pe cei doi tuberculi lacrimali.
Canaliculele lacrimale continu punctele lacrimale.
Sacul lacrimal este aezat n loja lacrimal. Are o form ovalar alungit, cu partea
superioar rotunjit - domul lacrimal. Partea inferioar se ngusteaz i se continu cu canalul
lacrimo-nazal.
Canalul lacrimo-nazal este un conduct prin care sacul lacrimal comunic cu fosele
nazale. Are un diametru de 2-3 mm i este alctuit dintr-o poriune osoas lung de
12-16 mm i una membranoas cu lungimea de 5 mm, ce se deschide n meatul nazal inferior.
Rolul aparatului lacrimal este de a secreta i drena lacrimile
Glandele lacrimale secret n permanen lacrimi, n medie 1-1,5 ml/24 ore.
Lacrimile sunt un lichid clar cu densitatea 1,001-1,008 i pH 7,2-7,4. Conin ap 98%,
clorur de sodiu 0,65%, proteine 0,66%, glucoz 0,06%, lizozim cu rol bacteriostatic.
Lacrimile secretate sunt ntinse prin clipit ntr-un strat subire pe suprafaa corneo-
conjunctival (filmul lacrimal).
Prin filmul lacrimal corneea i conjunctiva sunt umectate i protejate de agenii
externi. Lacrimile se colecteaz inferior n lacul lacrimal, unde sunt absorbite la nivelul
punctelor lacrimale i apoi prin cile lacrimale sunt drenate n cavitatea nazal.
55
Inspecia d relaii asupra punctelor lacrimale i asupra aspectului sacului lacrimal,
care poate fi edemaiat, poate prezenta hiperemia tegumentelor suprajacente.
Palparea. Se pot evidenia induraii ale canaliculelor lacrimale sau sacului lacrimal.
Compresiunea sacului lacrimal permite evacuarea lui prin punctele lacrimale (n cazul unui
sac destins plin cu un coninut patologic, n lipsa permeabilitii canalului lacrimo-nazal).
Explorarea permeabilitii cilor lacrimale se poate face prin instilarea unei soluii
colorate (colargol 5%, fluorescein 2%) n fundul de sac conjunctival inferior. n caz de
permeabilitate a cilor lacrimale, dup 5-10 minute secreia nazal apare colorat.
Splarea cilor lacrimale:
Dup instilarea unui colir anestezic se face dilatarea punctului lacrimal cu sonda conic
Bowman, ce se introduce vertical, apoi orizontal prin punctul lacrimal i canaliculele
lacrimale. Spltura se face cu acul de spltur (ac cu varful bont, angulat ) montat la o
sering cu ser. Acul se introduce la fel ca i sonda. Se apleac capul bolnavului nainte i n
jos i se injecteaz soluia de ser. n caz de permeabilitate lichidul se scurge prin nas. n caz
de impermeabilitate reflueaz prin punctul lacrimal superior sau pe lng ac.
Sondajul cilor lacrimale poate avea rol diagnostic i terapeutic (fig.40).
Se folosesc sonda conic Bowman i sondele butonate Bowman. Dup anestezia local cu
instilaii de xilin 2% sau cocain 1%, se face dilatarea punctului lacrimal cu sonda conic
Bowman, apoi se introduce sonda butonat Bowman orizontal pn ce ntlnete o rezisten
osoas, ceea ce nseamn c a intrat n sacul lacrimal i ntlnete suprafaa osoas a fosei
lacrimale. n acest moment sonda se ndreapt vertical i se introduce n canalul lacrimo-
nazal; dac trece uor, canalul a fost permeabil, iar dac trece greu, nseamn c a rupt o
strictur sau a depit un alt obstacol. Cnd sonda nu poate depi obstacolul, forarea sondei
poate crea o cale fals.
56
Endoscopia cilor lacrimale poate oferi date suplimentare despre procese patologice
dezvoltate la acest nivel.
Examinri complementare:
examenul clinic al nasului i sinusurilor feei;
examenul clinic general (poate depista alte manifestri n sindromul Gujerot-
Sjgren).
Patologia aparatului lacrimal este reprezentat de afeciuni ale glandei lacrimale i ale
cilor lacrimale.
1. Dacrioadenita acut
Evoluie. n 5-7 zile procesul se poate resorbi sau poate evolua spre supuraie,
flegmon glandular ce poate drena la piele, la conjunctiv sau n orbit.
2. Dacrioadenita cronic
Chistul glandei lacrimale este o tumor benign ce se poduce prin obstrucia canalelor
excretoare ale glandei lacrimale. Se prezint sub forma unei tumorete moi, mobile,
transparente, fluctuent, situata n unghiul supero-extern al orbitei, sub conjunctiv.
1. Dacriocistita
Dacriocistita acut
Dacriocistita cronic
Pericistita
Este o inflamaie acut a esutului perisacular, sacul fiind normal. Aceast entitate
poate apare n cazul unor infecii din jurul sacului lacrimal - acnee supurat, flebite ale venei
angulare, sinuzite, abcese dentare etc.
n aceste cazuri cile lacrimale sunt permeabile.
Dacriocistita nou-nscutului
Tratament
Canal de drenaj
nou creat
Obstacol la nivelul
canalului lacrimo-nazal
Fig. 41 Dacriocistorinostomie
Cile lacrimale sunt frecvent afectate n traumatismele pleoapelor i ale feei. Frecvent
plgile pleoapelor afecteaz canaliculele lacrimale, n special cel inferior. Posttraumatic, prin
60
secionarea canaliculului, cele dou pri se retract, refacerea lui fiind aproape imposibil.
Chiar dac se reface, cicatrizarea se soldeaz cu stenoza canaliculului i cu lcrimare cronic.
Arsurile, prin cicatricile rezultate, pot duce la stenozarea punctelor lacrimale.
n fracturile oaselor feei poate fi interesat sacul lacrimal sau canalul lacrimo-nazal.
3. Tumorile cilor lacrimale sunt rare. Pot fi benigne (polipi) sau maligne (sarcoame).
61
Capitolul 7. PLEOAPELE
Straturile pleoapelor:
i. Pielea - este fin i elastic, cu anuri ce se adncesc cu vrsta (riduri).
ii. esutul celular subcutanat - reprezentat de esut conjunctiv lax.
iii. Stratul muscular - alctuit din 2 muchi striai (orbicularul pleoapelor i
ridictorul pleoapei superioare) i un muchi neted (muchiul capsulo-tarsal -
muchiul lui Mller).
Orbicularul pleoapelor este dispus n jurul orificiului palpebral. n structura sa
intr muchiul lui Riolan ce nconjoar canalele excretorii ale glandelor lui
Meibomius i muchiul lui Horner ce contribuie la excreia lacrimilor, fiind
dispus pe peretele posterior al sacului lacrimal i conductelor lacrimale.
Ridictorul pleoapei superioare este alctuit din dou poriuni: poriunea
fibroas, ce se inser pe faa profund a tegumentelor palpebrale i o poriune
muscular, ce se inser pe marginea orbitar a tarsului.
Muchiul capsulo-tarsal (al lui Mller) este format din fibre musculare netede
ce se inser pe marginea orbitar a tarsului; este inervat de simpaticul cervical.
iv. Stratul fibros alctuiete un adevrat schelet al pleoapei i este format din tars
i ligamentele largi.
Tarsul este format din lame de esut fibros foarte gros i rezistent. Tarsul
pleoapei superioare este mai gros i mai mare, cel al pleoapei inferioare este
mai mic. Cele doua tarsuri superior i inferior sunt unite nazal si temporal prin
ligamentele intern si respectiv extern.
62
v. Conjunctiva palpebral este aderent de tars.
Vascularizaia pleoapelor
Sngele arterial provine din artera facial si oftalmic, ce formeaz dou arcade
vasculare, superioar i inferioar.
Venele formeaz tot dou arcade ce se vars n venele oftalmice, temporale si faciale.
Legtura ntre cele doua arcade se face prin vena angular.
Limfaticele dreneaz spre ganglionii preauriculari, parotidieni i submandibulari.
2. Examinarea pleoapelor
63
3. Pa
tol
ogi
a
pleoapelor
Fig.42 Examinarea pleoapelor
Patologia pleoapelor este extrem de variat. Gruparea afeciunilor palpebrale se face
dup esutul sau formaiunea anatomic afectat. Astfel, dup prof. Michail, patologia
pleoapelor se poate clasifica n:
I. Afeciuni congenitale
II. Traumatisme
III. Dermatoze
IV. Afeciuni ale marginilor libere
V. Afeciuni ale tarsului i glandelor tarsale
VI. Tulburri de motilitate palpebral
VII. Deviaiile pleoapelor
VIII. Tumorile pleoapelor
I. Afeciuni congenitale
64
Tratamentul conservator const n umectarea corneii cu soluii apoase sau uleioase
(lacrimi artificiale). Tratamentul eficace este cel chirurgical, constnd n refacerea pleoapei cu
sau fr plastie.
65
cele orizontale sngereaz puin i au tendina la cicatrizare spontan; de obicei nu
necesit sutur;
cele verticale realizeaz un colobom palpebral traumatic.
III. Dermatozele pleoapelor sunt frecvente; orice afeciune dermatologic a feei poate
afecta i pleoapele.
Se pot clasifica n:
A. Simptomatice: eritemul, edemul, ulceraiile.
B. Dermatozele propriu-zise.
A1.Eritemul palpebral are drept cauze cldura excesiv, traumatisme, alergia; poate
apare secundar blefaritelor, uveitelor, sinuzitelor.
Debutul bolii este acut, cu febr, cefalee, frisoane. Local se constat edemul
pleoapelor delimitat de o margine festonat cu vezicule.
Tratamentul este:
general, cu antibiotic din spectrul penicilinelor
local, cu soluii antiseptice (rivanol, alcool iodat).
Este o afeciune foarte rar, ce se manifest prin alterarea strii generale i local cu
ulceraie cu fundul negru-hemoragic (pustula malign), ce se vindec cu cicatrici mari,
retractile.
Diagnosticul pozitiv se pune prin examenul bacteriologic.
Tratamentul const n administrarea de antibiotice, sulfamide, ser anticrbunos. Sunt
necesare blefaroplastii i excizia cicatricilor retractile rezultate.
1. Blefaritele sunt inflamaii ale marginii libere palpebrale, interesnd pielea i conjunctiva
la nivelul jonciunii lor, precum i foliculul pilos mpreun cu glandele ce-i sunt anexate.
Au evoluie subacut sau cronic, recidiveaz des, se pot complica cu leziuni corneene
sau conjunctivale.
Exist 3 forme clinice de blefarit: eritematoas, scuamoas i ulceroas (fig.44).
a. Blefarita eritematoas se manifest prin hiperemie i edem al marginii libere.
Congestia se accentueaz dup efort, oboseal, expunere la noxe (praf, fum, radiaii)
Simptomatologia subiectiv este reprezentat de mncrimi, usturime, senzaie de
arsur.
b. Blefarita scuamoas sau seboreic. Este o infecie a regiunii libere care este acoperit
cu nite pelicule sau scuame asemntoare cu mtreaa de pe cap. Dup ndeprtarea
acestor scuame pielea rmne iritat, roie, sensibil. Se poate suprainfecta. Boala are
o evoluie lung, trenant, cu ngroarea tarsului i eversiunea punctului lacrimal i
epifor cronic.
c. Blefarita ulceroas se caracterizeaz printr-o infecie de obicei stafilococic la nivelul
foliculului ciliar i a glandelor anexe - foliculit, ce se manifest prin ulceraii i
microabcese ciliare. Se deschid spontan i se transform n cruste galben-brune.
Ulceraiile se cicatrizeaz, dar cilii nu se refac datorit distrugerii foliculului pilos.
Dup cicatrizare foliculii rmai pot crete aberant, rezultnd trichiaza.
68
Fig.44 Formele clinice de blefarit
Cauzele blefaritelor sunt numeroase:
cauzele generale sunt reprezentate de predispoziii individuale, stri
constituionale, avitaminoze, stri alergice;
cauzele locale pot fi iritaii mecanice, expunere la cldur, frig, radiaii, substane
chimice.
69
Evoluie. Dup evacuarea puroiului durerile se atenueaz i dispar, edemul palpebral
retrocedeaz, iar ulceraia se cicatrizeaz. Uneori infecia se poate propaga la ali foliculi,
producnd orgelete n serie.
Tratamentul local:
comprese reci pentru a opri evoluia n fazele incipiente i comprese calde pentru
a accelera evoluia spre colecie i drenare.
instilaii cu soluii (colire) antiseptice i antibiotice;
se poate punciona colecia, de preferat cu galvanocauterul, lsnd-o s dreneze
spontan.
2. Orgeletul intern este o inflamaie acut supurativ a glandelor lui Meibomius (fig.46).
Simptomatologia este mai atenuat, iar evoluia mai lung, cu tendina de a se
deschide la conjunctiv.
4. Districhiaza este o anomalie congenital ce const n existena mai multor rnduri de cili
pe buza anterioar i posterioar a marginii ciliare, cei posteriori putnd irita corneea.
5. Trichiaza const n deviaia cililor ctre globul ocular (fig.47). Apare frecvent dup
blefarite, conjunctivite, arsuri etc.
Tratament: ndeprtarea prin diatermocoagulare a cililor atunci cnd sunt puini sau se
recurge la intervenie chirurgical.
70
Fig.47 Trichiaza
71
Paralizia orbicularului este consecina paraliziei facialului i se manifest prin
lagoftalmie. Pleoapa superioar coboar prin greutate, cea inferioar se ndeprteaz de glob,
ducnd la ectropionarea punctului lacrimal, rezultd epifora cronic. Din cauza insuficientei
ocluzii corneea se usuc, se ulcereaz, se suprainfecteaz i apare keratita lagoftalmic.
Tratamentul este etiologic. Pentru prevenirea keratitei lagoftalmice se face tratament
local cu instilaii cu coliruri cu antibiotice, coliruri uleioase, unguente. n cazul prelungirii
lagoftalmiei se practic blefarorafie, implante palpebrale.
Ectropionul spastic apare n urma unei afeciuni acute palpebrale; dispare odat cu
ndeprtarea cauzei.
Ectropionul cicatricial apare n urma unor cicatrici retractile ale pleoapelor (dup
arsuri, traumatisme, tumori). Tratamentul este chirurgical, de refacere a pleoapei prin plastie.
Ectropionul paralitic intereseaz pleoapa inferioar; apare dup pareza de facial;
tratamentul este chirurgical.
Ectropionul senil este bilateral i se datorete relaxrii esutului palpebral. Pleoapa
inferioar se alungete i se everseaz, se suprainfecteaz, aprnd blefaro-conjunctivita
cronic, ce accentueaz ectropionul. Tratamentul este chirurgical.
Ectropionul inflamator este ectropionul senil suprainfectat, cnd apare secundar
inflamaia conjunctivei palpebrale, ce accentueaz ectropionul.
Tumorile pleoapelor sunt numeroase, i pot lua natere din piele, conjunctiv, glande,
esut conjunctival i nervos. Pot fi congenitale i ctigate.
1. Tumorile congenitale pot fi angioame, chisturi epidermoide, nevi pigmentari,
nevromul plexiform.
72
Angiomul plapebral este destul de frecvent, fiind uneori localizat, alteori extins (n
angiomatoza feei i membrelor, nsoit de tulburri neurologice, n boala Struge-Weber).
Tratamentul este chirurgical.
Nevromul plexiform este o tumor de origine nervoas ce se caracterizeaz printr-o
hipertrofie accentuat a pleoapei superioare i senzaia la palpare de cordoane dure, mobile.
73
Capitolul 8. CONJUNCTIVA
1. Anatomie i fiziologie
Prezint 3 poriuni:
1. Conjunctiva palpebral sau tarsal - este neted, pe suprafaa ei ntlnindu-se
nite proeminene - papilele conjunctivale.
2. Conjunctiva bulbar - acoper sclera anterioar, este subire, transparent, mobil.
Se inser aderent la nivelul limbului sclero-cornean.
3. Conjunctiva de trecere a fundului de sac sau a fornixurilor este zona cuprins
ntre conjunctiva bulbar i cea palpebral.
Vascularizaie
Arterele provin din ramurile arterelor palpebrale i din artera ciliar (pentru poriunea
conjunctivei bulbare pericorneene).
2. Examinarea conjunctivei
74
Cuprinde examenul clinic al conjunctivei, examenul secreiei conjunctivale i
examinarea anatomo-patologic.
a. Examinarea clinic
i. Examenul clinic al conjunctivei se face prin inspecie, la lumina zilei sau la
biomicroscop. Examinarea topografic a conjunctivei cuprinde:
examenul conjunctivei bulbare
examenul conjunctivei palpebrale inferioare
examenul fundului de sac inferior
examenul conjunctivei palpebrale superioare
examenul fundului de sac superior ; este posibil numai dup ntoarcerea pleoapei
superioare cu ntorctorul de pleoape.
ii. Examinarea sensibilitii se face cu un tampon de vat uscat efilat sau cu aparate
speciale - esteziometre.
iii. Coloraia cu fluorescein 2% pune n eviden lipsa de substan la nivelul
conjunctivei i/sau al corneei.
iv. Proba cu vasoconstrictoare - dup instilaii de adrenalin congestia venelor
episclerale nu dispare.
b. Examinarea secreiei conjunctivale const n examenul bacteriologic i citologic.
c. Examenul anatomo-patologic presupune recoltarea i examinarea histopatologic a
piesei de biopsie conjunctival.
3. Patologia conjunctivei
I. Traumatismele conjunctivei
Bolile conjunctivei reprezint aproximativ 40% din patologia ocular, o mare parte
din acest procent fiind reprezentat de conjunctivite, de aceea acest capitol al oftalmologiei
devine din ce n ce mai important pentru orice medic, indiferent de specialitatea pe care o va
practica.
Simptomatologie
75
Simptome subiective:
senzaie de nisip sau corp strin sub pleoape, nepturi, ustrurimi, senzaie de
arsur;
uneori uoar fotofobie i dureri localizate n regiunea palpebro-orbitar.
acuitatea vizual nu se modific.
Semnele obiective sunt reprezentate de modificri de culoare, relief i ale secreiei
conjunctivale (fig.48).
Fig.48 Conjunctivit
1. Modificrile de
culoare sunt produse prin hiperemia mucoasei, ce poate fi superficial, profund sau
mixt.
Hiperemia superficial are culoare roie vie, fiind caracteristic conjunctivitelor
Hiperemia profund formeaz inelul perikeratic (n uveite i keratite)
Hiperemia mixt are un prognostic grav, apare n endoftalmite.
Etiologia conjunctivitelor
76
Exist o serie de factori favorizani, declanani i determinani n etiopatogeneza
inflamaiilor conjunctivei.
Tratament
In conjunctivite se evit pansamentul ocluziv!
ndeprtarea secreiei se face cu soluie nitrat de argint 1%. Se face tratament cu
antibiotice - dup antibiogram, sulfamide i astringente.
A. Conjunctivitele catarale
Conjunctivitele catarale mbrac mai multe forme clinice: acut, subacut i cronic.
1. Conjunctivita cataral acut este contagioas i poate apare izolat sau n epidemii.
Diagnosticul etiologic este pus prin prezena bacilului Koch-Weeks (pentru forma
tipic), bacil Pffeifer, pneumococ etc.
77
purulent. Evoluia dureaz 8-15 zile uneori se cronicizeaz. Se poate complica cu infiltrate
corneene periferice, ce se pot ulcera.
Tratament. Se administreaz colir cu sulfat de zinc 1-2, colir rezorcin 2-3%, nitrat
de argint 1%, coliruri cu antibiotice.
B. Conjunctivita pseudomembranoas
1. Conjunctivita difteric este foarte rar i se asociaz de obicei cu alte localizri ale
difteriei. Se manifest sub dou forme: uoar i grav.
Forma uoar apare n cursul febrei eruptive.
78
Simptomatolgia este dat de congestie conjunctival, secreie filamentoas, edem
palpebral, adenopatie preauricular. Caracteristice sunt falsele membrane de culoare alb-
cenuie situate pe conjunctiva palpebral. Evolueaz cteva sptmni.
C. Conjunctivitele purulente
79
a. Conjunctivita
Fig.49 Conjunctivit gonococic gonococic a nou-
nscutului apare la 2-3 zile de la natere, este bilateral.
Simptomatologie:
edem palpebral i secreie conjunctival ce se accentueaz rapid, determin lipirea
pleoapelor,fcand dificil deschiderea acestora.
Simptomatologia se intensific rapid; edemul palpebral devine dur, cu tegumente roii
lucioase, calde, secreia conjunctival devine foarte abundent, galben-verzuie (faza de
pioree).
n faza de regresiune fenomenele inflamatorii conjunctivale i palpebrale diminu,
secreia se reduce, devine cataral,gonococii dispar din secreia conjunctival.
Complicaii: ulcere corneene, care pot perfora corneea, cu formare de leucom aderent.
Patogenie. Inocularea se poate produce n cursul traversrii de ctre ft a cii
pelvigenitale infectate.
Diagnosticul diferenial se face cu conjunctivita cu incluziuni a nou-nscutului.
D. Conjunctivitele nodulare
Sunt inflamaiile conjunctivei care au ca element comun prezena de noduli: foliculi
sau papile
Nodulii sunt prezeni nc din faza de debut a bolii. Exist mai multe forme clinice:
Conjunctivita acut folicular tip Bal este o inflamaie acut cu evoluie rapid spre
vindecare. Simptomatologia debuteaz unilateral, apoi dup 3-5 zile devine bilateral. Se
ntlnete la adult.
Febra adeno-faringo-conjunctival
Inflamaia intereseaz ganglionii preauriculari, faringele i conjunctiva; este produs
de adenovirusuri, serotipurile 3 i 7. Se manifest prin febr, astenie, mialgii, asociate cu
semne faringiene (edem, eritem) i adenopatie loco- regional. Poate fi asociat cu o keratit
punctat superficial.
2. Conjunctivite foliculare cronice
Prognosticul este benign n forma uoar i mai puin favorabil n forma grav (prin
recidive, soldate cu opacifierea corneei).
Tratament:
general specific (tuberculostatice) i tonic (vitamine, antihistaminice).
tratamentul local se face prin aplicaii de colire cu nitrat de Ag, antibiotice,
atropin, lentile colorate, protectoare impotriva fotofobiei.
3. Pterigionul este o cut a conjunctivei bulbare din unghiul intern, cu baza la plica
semilunar i vrful ce nainteaz pe cornee (fig.50).
84
Etiologia este
necunoscut; Fig.50 Pterigion se presupune
c unii factori iritativi
externi ar aciona ca factori favorizani.
Tratamentul este chirurgical, constnd n excizie cu autoplastie conjunctival sau
grefe corneene.
1. Tumori benigne:
chistul dermoid
lipomul
nevi pigmentari
granuloame
angioame
papiloame.
2. Tumori maligne:
epiteliomul spinocelular (90%) i bazocelular (10%); poate fi sesil sau pedicular.
nevocarcinomul
sarcomul
85
Capitolul 9. CORNEEA
1. Anatomie i fiziologie
4
5
86
Inervaia senzitiv este foarte bogat. Nervii provin din nervii ciliari, ramuri ale
oftalmicului.
2. Examinarea corneii
3. Patologia corneii
87
Afeciunile corneei pot fi:
I. Congenitale
II. Traumatice
III. Inflamatorii
IV. Degenerative
V. Cicatriciale
VI. Tumorale.
I. Anomalii congenitale
Cauza eroziunilor corneene este variat: traumatisme, corpi strini, cili (trichiaza).
Manifestri clinice:
subiective sunt lcrimarea, fotofobie, senzaia de corp strin ce se accentueaz la
micrile globului ocular.
obiectiv; se poate evidenia prezena corpului strin situat superficial sau mai n
profunzime (n parenchimul cornean).
Diagnosticul pozitiv este uor; este de preferat a se pune diagnosticul dup examenul
biomicroscopic, care precizeaz locul, profunzimea, mrimea i calea de abord pentru
extragerea corpului strin.
88
Fig.53 Corp strain metalic
Tratamentul
const n extracia corpului strin. Dup anestezia corneei cu xilin 2% sau cocain 1% se
extrage cu acul pentru corpi strini sau cu acul de sering. Leziunea cornean restant se
trateaz cu antibiotice (colire sau unguente), vitamina A uleioas, pansament obligatoriu. n
prezena congestiei perikeratice se administreaz midriatice de scurt durat (mydrum) sau de
lung durat (atropin).
Evoluia se poate face spre agravare, cu ulcer cornean, sau se poate vindeca, rezultnd
cicatrici corneene superficiale sau profunde.
Profilaxia const n purtarea de ochelari protectori la persoanele expuse.
3. Plgile corneene
Etiologie. Plgile corneene sunt cauzate de corpuri contondente tioase sau ascuite.
Pot fi perforante sau neperforante. Cele perforante pot fi cu sau fr retenie de corpi strini
intraoculari.
Simptomatologie:
subiectiv: durere, lcrimare, fotofobie, scderea vederii
obiectiv: hipotonie ocular cu camera anterioar pierdut datorit scurgerii umorii
apoase prin plaga cornean. Irisul sau alte structuri oculare, cum ar fi corpul ciliar i
vitrosul pot hernia prin plag.
Pentru a certifica prezena sau absena corpilor strini sunt necesare radiografii de
orbit fa i profil, ecografii oculare.
Prognosticul este rezervat.
Tratamentul plgilor neperforante se face cu coliruri cu antibiotice, midriatice,
vitamin A, unguent i pansament.
Plgile perforante necesit tratament chirurgical, constnd n sutura plgii dup
rezecia sau repunerea prilor inclavate sau herniate i refacerea planurilor (fig.54). Se
administreaz midriatice, se aplic pansament ocluziv. Se asociaz tratament antibiotic i
antiinflamator pe cale general.
89
Fig.54 Plaga cornean suturat
4. Contuziile corneei sunt secundare unor lovituri puternice cu obiecte mari n micare. Se
soldeaz de obicei cu edem cornean i cu opaciti corneene.
Tratamentul este conservator, cu antibiotice, cortizon, vitamine B1, B2,B12 - fr
pansament.
b. Agenii fizici propriu-zii sunt gaze, vapori, lichide supranclzite, metale topite sau
incandescente.
90
B. Arsurile chimice produc leziuni mult mai grave; se asociaz aciunea chimic cu cea
termic, producnd leziuni a cror gravitate este n funcie de:
compoziia chimic a substanei
cantitatea i concentraia ei
durata contactului cu corneea.
Simptomatologie:
Simptomatologia subiectiv const n durere, lcrimare, fotofobie, scderea vederii.
Obiectiv, se constat aspectul de porelan al corneei.
A. Keratite exogene
1. Ulcerul serpiginos este o afeciune grav, relativ frecvent; se mai numete i ulcerul
secertorilor sau ulcerul cu hipopion (fig.55). Ulcerul serpiginos este o keratit
exogen, ulcerat i supurativ.
spr ncean
de invazie
precipitat pe fa a
posterio ar a corneii
ulcer cornean
sinechie posterioar
hipopion
Tratament
92
Local se fac instilaii cu midriatice de lung sau scurt durat, antibiotice cu spectru
larg sub form de instilaii i injecii parabulbare, pansament oculziv.
Tratamentul general - antibioterapie, vitamine etc.
Tratamentul chirurgical const n chiuretarea ulcerului i badijonarea lui cu nitrat de
argint 1% sau tinctur de iod. n caz de descemetocel se poate face keratoplastie la
cald sau acoperire conjunctival; n cazul leucoamelor corneene ntinse i persistente
se face keratoplastie perforant.
2. Ulcerul marginal poate fi superficial sau profund i se caracterizeaz prin apariia unei
ulceraii corneene cu margini infiltrate, n apropierea limbului sclerocornean.
3. Keratita lagoftalmic apare n urma uscrii corneei i ulcerrii ei din cauza imposibilitii
ocluziei palpebrale. Debuteaz sub forma unei zone mate, opace, care apoi se
desepitelizeaz i se ulcereaz, se poate suprainfecta, putnd duce la ulcer serpiginos.
93
Tratament:
local:
- antib
iotice unguente
sau colir,
pentru
prevenirea
suprainfeciei
bacteriene
- midri
atice,
- medi
caie antiviral
(Idoxuridina-
Fig.56 Keratit herpetic Dendrid,
Aciclovir-
Zovirax sau Virolex),
- badijonri i chiuretri ale ulceraiei,
- acoperire conjunctival, keratoplastie lamelar - n fazele complicate cu
leucom cornean),
- pansament ocluziv.
general: Aciclovir 1 cp de 5 ori pe zi, 7-10 zile, vitamine din grupul B,
Rodilemid (1 fiol la 2 zile im., 6 fiole).
Simptomatologie
94
Subiectiv, la nivelul globului ocular afectat bolnavul acuz durere, scderea
vederii, lcrimare, uneori hipoestezie cornean.
Obiectiv se pune n eviden o opacitate discoid n strom, de culoare cenuie, ce
ocup centrul corneei. Se asociaz cu edem epitelial, cute pe membrana Descemet
i sensibilitate cornean diminuat determinat prin esteziometrie. Corneea poate
fi ngroat n zona central de 2-3 ori. De obicei se asociaz cu uveit anterioar.
8. Keratita rozacee este o complicaie cornean a acneii rozacee. Se manifest clinic sub
form de noduli infiltrativi corneeni, ce se ulcereaz i se vascularizeaz, fiind nsoit de
lcrimare, durere, senzaie de corp strin, scderea vederii.
9. Keratita zosterian
B. Keratite endogene
95
2. Faza de vascularizaie ncepe la 3-4 sptmni de la debutul bolii, prin
ptrunderea vaselor episclerale n parenchimul cornean sub form de pensul sau
mtur. Numrul vaselor crete mereu, corneea lund un aspect rou, iar
simptomatologia se accentueaz.
3. Faza de resorbie. Dup alte 3-4 sptmni simptomatologia subiectiv se atenueaz,
corneea se clarific, vasele lund un aspect fibrilar. n aceast faz diagnosticul se
poate pune retrospectiv prin prezena opacitilor i a vaselor obstruate.
Evoluia este uneori spre clarificarea total a corneei, alteori rmn cicatrice ce scad
acuitatea vizual.
A. Distrofii eredo-familiale
Pot interesa membrana limitant anterioar (distrofia n bandelet, n mozaic) sau pot
fi distrofii interstiiale, de mai multe tipuri:
nodular (distrofia Groenouw tip I)
reticulat (distrofia Haab-Dimmer)
macular (distrofia ptat a lui Fehr, distrofia Groenouw tip II).
96
Tratamentul const n administrare de doze mari de vitamina A, asociat cu un
tratament de reabilitare a strii generale condus de medicul pediatru.
2. Keratoconjunctivita uscat (keratoconjunctivita sicca) se datoreaz lipsei secreiei
lacrimale n cadrul sindromului Gougerot-Sjgren. Hiposecreia lacrimal produce
discomfort ocular, senzaie de ochi uscat, vedere nceoat, dureri oculare, prurit.
Tratamentul const n administrarea de lacrimi artificiale, vitamina A i cortizon.
3. Keratoconusul se manifest clinic printr-o ectazie
conic a prii centrale a corneei (fig.58). Debuteaz
prin scderea vederii cu astigmatism neregulat,
vederea scznd progresiv i accentudu-se
astigmatismul.
5. Gerontoxonul sau arcul senil const ntr-o opacitate albicioas de 1-2 mm situat la
periferia corneei.Este o anomalie de involuie care este frecvent dup vrsta de 60-70
de ani.
6. Embriotoxonul sau arcul juvenil este congenital; const de asemenea dintr-o opacitate
cornean periferic de 1-2 mm, de culoare albicioas.
V. Cicatrici corneene
98
Capitolul 10. SCLERA
Sclera este stratul fibros al globului ocular i reprezint 5/6 posterioare, anterior
continundu-se cu corneea prin intermediul limbului sclero-cornean.
Sclera este o structur format dintr-un esut dur, alb-sidefiu, inextensibil. Are o
grosime de 1 mm i prezint dou fee: una extern - convex - pe care se inser muchii
drepi i oblici, i una intern - concav - care vine n raport cu supracoroida sau lamina
fusca.
Este strbtut de diferite orificii, locul de intrare pentru vase i nervi:
Orificiul de ieire al nervului optic se gsete la 4 mm intern de polul posterior al
globului ocular - la acest nivel se gsesc orificii foarte mici ce strbat lamina cribrosa sau
lama ciuruit, prin care trec fibrele nervului optic.
n jurul lamei ciuruite exist orificii pentru arterele ciliare i nervii ciliari. Puin
posterior de ecuator se gsesc cele 4 orificii pentru venele vorticoase.
n jurul corneei sunt prezente orificii pentru arterele i venele ciliare anterioare.
1. Examinarea sclerei
Fig.59 Sclerite
Simptomatologie:
Subiectiv: durere uoar, fotofobie, lcrimare.
Obiectiv: edem, roea, proeminen episcleral (nodul) ce crete n dimensiuni i
se nconjoar de o zon hiperemic.
Evoluia este de lung durat, nodulul crete progresiv sau poate avea un caracter
recidivant.
2. Sclerita se caracterizeaz prin pete difuze de culoare violacee nsoite de dureri mari
oculare, cefalee, lcrimare intens, fotofobie.
Evoluie este de lung durat cu subierea sclerei, ducnd la ectazii. Frecvent sunt
afectate straturile profunde i nvecinate (cornee, uvee).
Poate fi anterioar cu evoluie mai puin grav sau posterioar, cu evoluie mai grav,
prin interesarea uveei sau a retinei (decolare de retin).
100
Evoluia poate fi:
cronic (TBC, sifilis) sau
acut (pneumonie, grip, infecii de focar).
2. Rupturile sclerale sunt consecutive contuziilor forte cu pumn, piatr, corn de vit, sau
prin cdere.
Locul de producere a rupturii este cel mai frecvent paralimbic superior, sau posterior
n jurul nervului optic.
2. Anomalii de culoare
102
Capitolul 11. PUPILA
Funciile pupilei:
Examinarea pupilei
La lumin difuz ofer date asupra dimensiunilor, formei, poziiei, culorii i reaciilor
pupilare.
Reflexele pupilare sunt date de echilibrul funcional oculomotor irian.
103
1. Reflexul fotomotor direct const ntr-o contracie pupilar la nivelul ochiului
examinat sub aciunea luminii. Se examineaz acoperind cu mna ambii ochi
deschii. Se descoper pe rnd OD, apoi OS urmrindu-se instalarea miozei.
2. Reflexul fotomotor indirect (consensual). Se urmrete mioza ochiului opus
cnd se acoper i se descoper succesiv unul din ochi.
3. Reflexul de aproape, de convergen sau de acomodaie constat mioza la
privirea la aproape. Se invit bolnavul s priveasc la distan i apoi la
degetul examinatorului situat la 25 cm median.
Patologia pupilei
104
administrarea local de midriatice - atropin, scopolamin, homatropin,
tropicamid etc., ce produc paralizia parasimpaticului
leziuni ale oculomotorului comun
compresiunea ganglionului ciliar (hematom sau tumori orbitare).
Mioza
105
1. Rigiditatea pupilar amaurotic este caracterizat prin:
cecitate unilateral
abolirea reflexului fotomotor direct i consensual
conservarea reflexului consensual la excitarea ochiului sntos.
106
Capitolul 12. UVEEA
Anatomie i fiziologie
Uveea sau tunica vascular a globului ocular este tunica intens pigmentat i
vascularizat a globului ocular. Este situat ntre tunica fibroas n exterior (alctuit din
cornee i scler) i tunica nervoas n interior, reprezentat de retin (oarb i vizual).
Se compune din 3 pri:
1. iris
2. corp ciliar
3. coroid.
I. Irisul
Irisul formeaz partea anterioar a uveii. Se afl situat napoia corneii i n faa
cristalinului, delimitnd camera anterioar. Faa posterioar a irisului delimiteaz anterior
camera posterioar a globului ocular.
Irisul are forma unui diafragm prevzut cu un orificiu central, pupila.
Faa anterioar a irisului are culoare variabil, aspect neomogen cu cripte, cute radiare
i pliuri.
Faa posterioar a irisului este uor concav, de culoare neagr i formeaz peretele
anterior al camerei posterioare.
Vascularizaia irisului
107
Arterele provin din cele dou artere ciliare lungi posterioare, care la nivelul limbului
sclero-cornean se mpart n 2 ramuri (superioar i inferioar) i care unindu-se cu cele din
partea opus constituie n jurul bazei irisului marele cerc arterial. La formarea lui particip i
arterele ciliare anterioare. De la marele cerc arterial pleac numeroase ramuri radiare care se
anastomozeaz n jurul orificiului pupilar formnd micul cerc arterial al irisului.
Venele urmeaz calea invers i se vars n venele vorticoase.
Inervaia irisului
Rolul irisului:
de diafragm, reglnd prin dimensiunea pupilei cantitatea de lumin ce ptrunde
n ochi;
rol protector al retinei; absoarbe razele luminoase ce ptrund prin cornee n
afara zonei pupilare;
efect stenopeic - diminund aberaia de sfericitate i cromatic;
rol n absorbia umorii apoase.
Corpul ciliar este poriunea mijlocie a uveii i este situat ntre iris i coroid. Are o
form triunghiular (pe seciune sagital) cu 3 fee: antero-intern, antero-extern i postero-
intern, o baz i un vrf.
Baza este situat anterior n contact cu rdcina irisului. Vrful este ndreptat posterior
spre ora serrata. Faa extern este n contact cu sclera, iar faa intern n contact cu vitrosul.
Corpul ciliar prezint 2 regiuni:
Partea anterioar sau pars plicata (2 mm), cu procesele ciliare i vile ciliare.
Procesele ciliare sunt ghemuri vasculare tapetate de epiteliul ciliar ce
reprezint retina ciliar redus la dou straturi.
Partea posterioar sau pars plana (4 mm) se ntinde posterior de procesele
ciliare pn la retina periferic, la nivelul orei serrata. n constituirea corpului
ciliar intr fibre musculare netede ce alctuiesc muchiul ciliar, cu 3 grupe de
fibre:
- longitudinale (de la limbul sclerocornean la ora serrata),
- oblice (de la limbul sclerocornean la procesele ciliare) i
- fibre circulare (situate paralel cu circumferina irisului).
Fibrele longitudinale i radiare formeaz muchiul Brcke-Wallace, iar fibrele
circulare muchiul Rouget-Mller.
Rolul corpului ciliar:
secreia umorii apoase de ctre epiteliul ciliar;
108
intervine n acomodaie prin modificarea puterii de refracie a cristalinului,
realizat de aciunea muchiului ciliar prin traciuni pe zonula lui Zinn.
III. Coroida
Vascularizaia coroidei
Rolul coroidei
Metode de examinare
Irisul. Examinarea irisului se poate face prin examinare la lumina zilei cu ochiul liber
sau cu lupa i prin biomicroscopie.
Patologia uveii
I. Afeciuni congenitale
110
Este consecina resorbiei incomplete a tunicii vasculare a cristalinului. Poate
persista sub forma unor filamente fine ce pleac de pe faa anterioar a irisului,
traversnd pupila, sau ca o membran central liber sau aderent de cristaloida
anterioar - membrana Wackendorff.
2. Colobomul irian const dintr-o lips triunghiular de substan irian, fiind
consecina unui defect de nchidere a fantei fetale (n perioada embrionar).
3. Aniridia se traduce clinic prin lipsa total a irisului.
4. Policoria. Pe suprafaa irisului se constat prezena mai multor pupile.
5. Ectropionul uveal - irisul ectodermic acoper irisul mezodermic.
6. Colobomul corpului ciliar i al coroidei survine ca i cel irian i se asociaz cu
colobom irian. Deficitul vizual variaz n funcie de mrimea colobomului.
7. Albinismul const n lipsa congenital a pigmentului uveal. n aceste cazuri se
constat hemeralopie, ngustarea cmpului vizual, miopie, nistagmus.
Traumatismele coroidei
111
1. Uveita anterioar sau iridociclita
2. Uveita posterioar sau coroidita.
Exist situaii cnd sunt afectate ambele teritorii i atunci vorbim de panuveit sau
irido-ciclo-coroidit.
Clasificare:
i. Dup criteriul evolutiv pot fi acute, subacute i cronice.
ii. Dup natura exsudatului pot fi seroase, fibrinoase, purulente i hemoragice.
iii. Dup aspectul anatomo-patologic sunt difuze i granuloase.
iv. Dup etiologie sunt exogene i endogene.
Etiopatogenie
Uveitele anterioare pot fi exogene i endogene.
Semne subiective:
dureri oculare i perioculare, fotofobie i lcrimare nsoite de scderea acuitii
vizuale.
Semne obiective:
Congestie conjunctival perikeratic cu vase dilatate, violacee, dispuse
pericornean (perikeratic).
Edem cornean endotelial
Precipitate pe faa posterioar a corneii. Aceste precipitate sunt depozite
hemisferice formate din celule inflamatorii i care se depun pe faa posterioar a
corneii datorit curentului din umoarea apoas (ascendent pe faa anterioar a
irisului i descendent pe faa posterioar a corneii).
112
Precipitatele sunt elemente obligatorii pentru diagnosticul de ciclit.
Tulburarea umorii apoase se datoreaz prezenei fibrinei i celulelor inflamatorii;
exsudatul din camera anterioar poate fi serofibrinos, purulent, hemoragic. Cnd
este abundent se depune n partea decliv a camerei anterioare, formnd
hipopionul.
Mioza se produce datorit unui spasm reflex al
sfincterului pupilar, reflexul pupilar fiind
Sinechii iriene
totui prezent att timp ct nu sunt aderene posterioare
irido-cristaliniene.
Sinechii iriene posterioare sau irido-
cristaliniene (fig.64). Fibrina i celulele
inflamatorii din umoarea apoas produc
lipirea marginii pupilare de cristaloida
anterioar. La nceput acestea au un aspect
dinat i determin deformarea pupilei. Fig.64
Fig.65
113
Se asociaz cu mioz, tulburarea umorii apoase sau precipitate pe faa posterioar a
corneii, sinechii iriene posterioare.
Evoluia uveitelor exogene este grav, chiar cnd este spre vindecare este marcat de
sechele morfo-funcionale. Evoluia uveitelor endogene este acut, cu prognostic bun, dar cu
recidive frecvente.
Tratamentul etiologic vizeaz etiologia, cnd aceasta se cunoate, dar din pcate de
multe ori etiologia uveitelor rmne necunoscut. Tratamentul etiologic urmrete
suprimarea infeciilor de focar i a tulburrilor de metabolism.
n cazul uveitelor asociate cu hipertensiune intraocular (uveitele hipertensive) se
asociaz local hipotonizante oculare (betablocante (Timolol 0,25-0,5%, inhibitori de
anhidraz carbonic), iar general acetazolamid.
Clasificare:
dup evoluia clinic: acute, subacute, cronice;
dup aspectul anatomo-patologic: exsudative i granulomatoase.
dup sediu: generalizate (difuze) i localizate.
-dup etiologie: exogene i endogene.
Coroiditele exogene
Se datoresc ptrunderii agentului patogen din mediul exterior printr-o plag perforant
accidental sau chirurgical.
Tabloul clinic:
Subiectiv, apare durere ocular asociat cu scderea acuitii vizuale.
Obiectiv, coroiditele exogene mbrac aspectul endoftalmitei cu edem
palpebral, chemozis, exudat n camera anterioar i n pupil.
Coroiditele endogene
115
Etiopatogenia acestor afeciuni are la baz un mecanism autoimun i/sau alergic.
Cauzele sunt reprezentate de boli reumatismale, infecii de focar, tuberculoz, sifilis,
sarcoidoz i frecvent toxoplasmoz (fig.66).
Tablou clinic. Semnele subiective sunt miodezopsii, metamorfopsii, scderea acuitii
vizuale, scotoame pozitive, scotoame n cmpul vizual.
Semne obiective: scderea accentuat a vederii pe un ochi alb, nedureros.
Examenul fundului de ochi conduce spre diagnosticul de certitudine i se
caracterizeaz prin prezena de noduli exsudativi alb-glbui proemineni, activi, sau leziuni
cicatriciale, zone albe presrate cu pigment, cicatrici atrofo-pigmentate.
Evoluia este cronic, recidivant.
Complicaii:
cataracta complicat, subcapsular, posterioar
neurocorioretinita.
Fig.66
Oftalmia simpatic
Este o form clinic particular de uveit, factorul declanant este perforaia globului
ocular, fie ea accidental sau chirurgical. Plgile oculare ce intereseaz irisul i corpul ciliar
cu sau fr corp strin intraocular se afl la originea oftalmiei simpatice.
Patogenia nu este complet elucidat. Se accept ipoteza c oftalmia simpatic este o
afeciune autoimun.
Tabloul clinic. Iniial apare uveit la ochiul traumatizat (ochiul simpatizant), care nu
poate fi stpnit terapeutic. La un interval de timp variabil ( luni-ani ) poate apare uveit la
ochiul congener (ochiul simpatizat), uveit mai rebel la tratament dect la primul ochi.
Evoluia este de lung durat, subacut, mai sever la ochiul simpatizat.
Complicaii:
cataract complicat
116
glaucom secundar
atrofie de glob.
Prognosticul este sever, ducnd la pierderea vederii.
Tratament. Tratamentul profilactic este cel mai important i const n tratamentul
precoce i corect al plgilor oculare perforante.
Dup declanarea oftalmiei simpatice este inutil enucleaia globului simpatizant,
uneori evoluia fiind mai sever la ochiul simpatizat.
Tratamentul curativ al oftalmiei simpatice declanate trebuie s fie intensiv, instituit
cu promptitudine, cu imunosupresive, corticoterapie general i local in doze mari pe perioade
lungi.
Tratamentul chirurgical, cum ar fi extracia cristalinului cataractat i tratamentul
glaucomului, se face la un an dup stingerea procesului uveal.
1. Tumori iriene:
a. Tumori maligne:
melanosarcomul - cnd este mic se excizeaz prin fotocoagulare, iar cnd este
mare se face enucleaie
b. Tumori benigne: chisturi iriene traumatice, parazitare.
3. Tumorile coroidei
a. Tumori benigne:
melanomul benign
angiomul
b. Tumori maligne, ce pot fi primitive (melanomul malign) i secundare (metastatice).
Melanomul malign
Este o tumor malign cu un grad foarte mare de malignitate. Este relativ rar, dar
constituie cea mai frecvent localizare a cancerului ocular,intereseaz in egal msur
ambelesexe i are o evoluie asimptomatic timp indelungat. Se dezvolt pe nevi preexisteni
i in aproximativ 10% din cazuri dup leziuni traumatice sau inflamatorii oculare.
n evoluia sa se descriu 4 stadii:
117
Diagnosticul pozitiv se sprijin pe semnele clinice, iar diagnosticul diferenial se face
cu deslipirea de retin, hemoragii coroidiene i decolarea de coroid.
Investigaii paraclinice
Se pot efectua:
Angiofluorografia
Ecografia
Tomografia computerizat
Rezonana magnetic nuclear.
Tratament.
n stadiul I se poate ncerca fotocoagularea laser,
n stadiul II enucleaia globului ocular,
n stadiul III exenteraia de orbit
n stadiul IV se efectueaz polichimioterapie paleativ.
118
Capitolul 13. CRISTALINUL
Particulariti anatomo-fiziologice
Este suspendat de corpul ciliar printr-un ligament, zonula lui Zinn, care se inser pe
ecuatorul cristalinului. De vitros ader prin ligamentul hialoido-capsular. Ligamentele
au rolul de a menine cristalinul n poziia normal, iar zonula lui Zinn transmite
cristalinului contraciile muchiului ciliar, cu rol n acomodaie.
Cristalinul prezint dou fee, anterioar i posterioar, doi poli (anterior i posterior)
i un ecuator.
corticala
nucleul
Fig.67 Structura cristalinului
Compoziia chimic a cristalinului
zonula Zinn
119
1. Ap - n procent de 65%.
2. Srurile minerale reprezint 2,3% (cenua cristalinian), i cuprinde sruri de K, Na, Cl,
Ca, Mg, P, Fe.
3. Proteine. Azotul total este 5,35%, fiind constituit din azot neproteic i proteic.
Azotul neproteic se regsete n compoziia aminoacizilor, creatininei i ureei, iar azotul
proteic intr n structura proteinelor cristaliniene, dintre care mai importante sunt alfa, beta i
gama cristalina (proteine solubile) i albuminoidul insolubil.
4. Cristalinul conine cantiti reduse de lipide, glucide, enzime i vitamine. Dintre vitamine,
acidul ascorbic se gsete n concentraii de 10-20 de ori mai mari dect n snge.
La lumina zilei cristalinul poate fi transparent, iar dac este opacifiat are o culoare
alb-cenuie.
La iluminarea lateral pe cmpul negru opacitile apar sub form de zone cenuii-
albicioase. Umbra irisului pe cristalin dispare n cataracta matur.
La examenul oftalmoscopic, cristalinul transparent nu se vede. Opacitile au aspectul
unor pete nerge pe fondul rou pupilar, iar cnd este total opacifiat pupila apare neagr.
Examinarea biomicroscopic. La iluminarea difuz se examineaz suprafaa
anterioar i straturile superficiale anterioare. La iluminarea cu fant sau examinarea pe
seciune optic se evideniaz toate structurile cristalinului. n condiii patologice aceast
examinare permite aprecierea localizrii i intensitii opacitilor cristaliniene, felul
cataractei i evideniaz deplasrile cristalinene.
Patologia cristalinului
Cristalinul, structur lipsit de vase i nervi, nu poate reaciona la diferii factori externi dect
prin pierderea transparenei.
I. Cataractele (fig.68)
Clasificarea cataractelor se poate face dup mai multe criterii:
1. Dup etiologie:
- congenitale
- ctigate.
Cele ctigate pot fi, la rndul lor: - primitive (cataracta senil i presenil) i
- complicate, de cauz local (cataracta complicat)
- de cauze generale (cataracta patologic).
Cataractele ctigate cuprind i cataractele traumatice (dup contuzii, plgi) i cataractele
secundare (rezultate n urma extraciei cristalinului, prin opacifierea capsulei posterioare).
A. Cataracta congenital
Reprezint pierderea total sau parial a transparenei dat de un proces patologic n
perioada intrauterin.
Forme de cataract congenital: - polar anterioar sau posterioar,
- cataracta piramidal (capsulo-lenticular anterioar i
posterioar),
- central,
- zonular,
-subcapsular,
- nuclear,
- cortical i total.
Simptomatologia. Subiectiv, bolnavul acuz scderea vederii, iar obiectiv, examenul
biomicroscopic pune n eviden opacitile cristaliniene.
De obicei nu evolueaz, cataracta congenital fiind staionar.
n etiologia afeciunii sunt incriminate procese patologice intrauterine (rubeola, lues, viroze).
Este posibil existena unor factori predispozani cu transmitere dominant.
Tratament. Opacitile simple nu necesit tratament. Cataracta total bilateral beneficiaz de
tratament chirurgical, cea unilateral trebuind operat foarte precoce. Se face prin extracie
extracapsular, discizia capsulei i aspirarea maselor cristaliniene.
121
1. Cataracta primitiv, poate fi presenil i senil.
Vorbim de cataract primitiv presenil n cazul apariiei cataractei naintea vrstei de
55 de ani.
O clasificare a lui Friedburg, n 1972 mparte cataractele n felul urmtor, dup cum
pierderea transparenei ncepe n nucleu sau n cortex:
1. Cristalin transparent
2. Cataract nuclear
3. Cataract cortical profund
4. Cataract subcapsular
5. Cataract total, care poate fi intumescent, matur i hipermatur.
Simptomatologia subiectiv const n:
- scderea vederii lent i progresiv, n funcie de opacitile centrale sau periferice, opacitile
centrale evolund mai lent dect cele periferice
- miodezopsii ce se deplaseaz odat cu globul ocular
- diplopie monocular
- miopie cristalinian, putnd ajunge pn la -8 -10 D.
Obiectiv, la examinarea oftalmoscopic apar opaciti negre pe fondul rou al pupilei, iar la
examinarea biomicroscopic opacitile cristaliniene apar cenuii pe fondul pupilar.
Faze de evoluie.
- n faza de intumescen camera anterioar devine mic, unghiul camerular putndu-se
bloca, rezultnd glaucomul secundar acut.
- n faza de maturare acuitatea vizual scade mult, pupila devenind alb-cenuie.
-n faza de hipermaturare fibrele cristaliniene se lichefiaz, nucleul plutind n sacul capsular.
Evoluia cataractelor poate urma fazele descrise sau poate sri peste faza de intumescen.
Etiologia este necunoscut. Se insist asupra metabolismului cristalinian sczut datorit
vrstei, plus intervenia unor factori de risc: peroxidarea lipidelor, factorul genetic, calciul,
lumina solar (prin formarea de radicali liberi), HTA, ncetinirea circulaiei sngelui, diabetul,
miopia, chirurgia glaucomului, alcoolul, tutunul, etc.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor subiective i obiective.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- opacitile corneene
- membrana pupilar
- glaucomul cronic cu unghi deschis, datorit reflexului gri-albicios al pupilei, care se poate
confunda cu cataracta.
Evoluie i complicaii. Evoluia unei cataracte nu se oprete niciodat. Complicaiile ce pot
apare pe parcursul evoluiei sunt glaucom acut n faza de intumescen, sau fenomene
inflamatorii datorit eliberrii de mase cristaliniene prin fisuri ale capsulei cristaliniene, ce
pot da uveita facotoxic.
122
Tratament
Decizia operatorie depinde de efectul pe care cataracta l are asupra acuitii vizuale a
pacientului. Nu exist un criteriu standard care s dea o indicaie absolut operaiei. De la o
acuitate vizual de 1/3 se poate interveni chirurgical, n special la pacieni mai tineri, care
necesit o vedere bun pentru desfurarea activitii. Pacienii mai btrni se mulumesc cu
vederea pe care o au; astfel, indicaia operatorie se face mai trziu, n funcie de necesitile
pacientului.
Aprecierea oportunitii operaiei va fi individualizat pentru fiecare bolnav n parte,
conceptul mai vechi de cataract matur pierzndu-i astfel semnificaia. Exista tendina de a
opera cataracta n stadii ct mai precoce.
Tehnica operatorie. Operaia de cataract se poate desfura n anestezie local.
-Metoda extraciei intracapsulare (IEC)
-Metoda extraciei extracapsulare (EEC)
-Tehnica EEC, prin facoemulsificare (fig.70)
Cel mai frecvent se folosesc implantele de camer posterioar. Alte tipuri de implante sunt
cele de camer anterioar, care sunt fixate n unghiul camerei anterioare i lentilele pupilare,
care sunt fixate de marginea irisului (n pupil).
Corecia optic dup operaie
ndeprtarea cristalinului duce la o hipermetropie mare, care trebuie corectat. Aceast
hipermetropie poate fi corectat cu lentile intraoculare, lentile de contact sau lentile aeriene
(ochelari).
Corecia ideal o realizeaz implantul intraocular, mai ales c n ultimul timp se fac
lentile intraoculare bifocale sau chiar multifocale, care nlocuiesc chiar i ochelarii de citit.
Poate fi:
- glaucomatoas, n glaucomul decompensat sau dup chirurgia glaucomului
- miopigen, n miopia forte
- dup deslipire de retin
- dup uveite - oftalmia simpatic, sindromul Fuchs.
3. Cataracta patologic de cauz general este secundar unor afeciuni sistemice, prin
tulburri metabolice de ordin general. Poate apare n: diabet, afeciuni hipofizare, tetanie,
miotonia atrofic Steinert, cataracte sindermatotice sau dermatologice, cataracte toxice.
Tratamentul este mai dificil, complicaiile intraoperatorii i postoperatorii fiind mai frecvente
i rezultatele funcionale mai sczute.
4. Cataracta traumatic este secundar unui traumatism ce intereseaz globul ocular i poate
fi:
- Contuziv, dup contuzii oculare.
- Dup plag perforant: cu sau fr corp strin; forme particulare, grave ale
cataractelor cu corp strin intraocular sunt cataracta siderotic (dup corpi strini din fier) i
calcozic (dup corpi strini din cupru).
124
- Prin electrocutare
- Prin radiaii infraroii la turntori, sticlari, topitori.
Subluxaia cristalinului
Simptomatologia este marcat de scderea acuitii vizuale, miopie, deplasarea cristalinului.
Obiectiv, la lampa cu fant camera anterioar apare inegal, iridodonezis, facodonezis, vitros
n camera anterioar. n cmpul pupilar se disting dou zone: cu i fr cristalin.
Tratamentul este chirurgical i este indicat cnd exist complicaii (glaucom secundar).
Luxaia cristalinului reprezint deplasarea total a cristalinului din loja sa. Poate fi anterioar
(n camera anterioar), sau posterioar (n vitros) sau subconjunctival (in rupturi ale peretelui
globului ocular).
125
- Luxaia cristalinului n camera anterioar se manifest prin scderea brusc a
acuitii vizuale i fenomene iritative date de iritaia cornean prin contactul cristalinului cu
endoteliul cornean, ct i glaucomul secundar, prin blocarea mecanic a unghiului camerular.
Obiectiv, cristalinul se vede n camera anterioar ca o pictur de ulei.
Tratamentul este chirurgical, constnd n extracia cristalinului.
- Luxaia cristalinului n vitros se manifest prin scderea vederii ce poate fi corectat
cu lentile de +10 D. n general luxaia posterioar a cristalinului este bine tolerat. La
examenul oftalmoscopic se vede cristalinul luxat n vitros. n timp pot apare complicaii, ca
uveita facoanafilactic i glaucomul secundar.
Tratamentul este chirurgical, care poate fi temporizat att timp ct cristalinul este bine tolerat.
- Luxaia subconjunctival a cristalinului survine dup traumatisme contuzive
violente ce duc la rupturi sclerale i luxarea subconjunctival a cristalinului.
Intervenia chirurgical se impune de urgen, fcndu-se ndeprtarea cristalinului i sutura
rupturii sclerale. De obicei aceti globi oculari sunt compromii funcional.
126
Capitolul 14. GLAUCOMUL
Presiunea intraocular variaz ntre anumite limite fiziologice care dac sunt depite au
repercusiuni asupra vederii prin alterarea fibrelor nervului optic i metabolismului ocular.
Vene episclerale
Canalul Schlemm
Trabeculul corneo-scleral
Iris
Cristalin
127
Metoda digital este indicat numai atunci cnd exist leziuni corneene.
De obicei glaucomul este bilateral. Incidena este de 1-1,5% din populaie, reprezentnd 3-
4% din numrul de bolnavii internai i constituind una din principalele cauze de orbire a
adulilor.
Dup etiologie putem mpri glaucomul n primar i secundar.
128
Glaucomul primar este cauzat de un obstacol n drenajul umorii apoase la nivelul unghiului
camerular.
Trabeculoplastia laser se face cu laserul argon, laserul fiind aplicat la nivelul porilor
trabeculari. Acest tratament este utilizat numai n glaucomul cu unghi deschis. Efectul de
scdere a presiunii intraoculare este de scurt durat ( pn la 5 ani), tratamentul fiind indicat
doar la persoanele n vrst i tarate cu scopul de a prelungi intervalul pn la intervenia
chirurgical.
Trabeculectomia este o operaie filtrant constnd n crearea unui tunel ntre interiorul
ochiului (camera anterioar) i spaiul subconjunctival. n aceste cazuri, sub pleoapa
superioar, deasupra limbului sclero-cornean se poate observa o bul de filtraie (fig.74).
130
Fig.74 Trabeculectomie
II. Glaucomul primar cu unghi nchis (Prin nchiderea unghiului - Glaucomul congestiv)
Unghiul camerular se nchide prin lipirea rdcinii irisului peste trabeculul corneo-
scleral. Astfel se descriu dou stadii: iniial reversibil, apoi ireversibil prin apariia
goniosinechiilor, Glaucomul cu unghi nchis reprezint 10-20% din glaucoame i apare pe
ochi predispui genetic printr-o uoar modificare anatomic.
Simptomatologia
Glaucomul acut cu unghi nchis
Glaucomul acut poate fi precedat de manifestri prodromale, ca nceoarea vederii, halouri
colorate n jurul surselor de lumin, cefalee, semne ce pot fi induse de oboseal, emoii,
insomnie.
131
Evoluie. Fr tratament, dup cteva zile sau sptmni simptomatologia diminu,
aprnd starea post-atac de glaucom, cu glob hipoton, cornee cutat i acuitate vizual foarte
sczut.
132
Glaucomul secundar se caracterizeaz prin creterea secundar a presiunii intraoculare dat
de o cauz local, ocular, sau extraocular.
Este unilateral, simptomatologia fiind n funcie de etiologie.
Poate fi secundar unor cauze:inflamatorii, vasculare, traumatice, tumorale i postoperatorii.
1. Glaucomul secundar de cauz inflamatorie se poate ntlni dup:
- uveite hipertensive
- sechele dup cheratite
- dup iridociclite, n urma secluziei/ocluziei pupilare cu blocaj pupilar i al unghiului
camerular.
2. Glaucomul secundar de cauz vascular se poate ntlni dup:
- obstrucia venei centrale a retinei
- diabet cu retinopatie diabetic proliferativ i rubeoz irian
3. Glaucomul de cauz tumoral se ntlnete n diferite stadii de evoluie ale
tumorilor intraoculare.
4. Glaucomul posttraumatic se ntlnete dup contuzii sau plgi oculare soldate cu
luxaia sau subluxaia cristalinului, hemoragii ale camerei anterioare, etc.
5. Glaucomul postoperator se ntlnete n chirurgia ocular dup extracia
cristalinului, dup keratoplastii sau chiar dup operaia de glaucom i se datoreaz blocrii
unghiului camerular, blocajului pupilar sau reaciei uveale postoperatorii.
6. Glaucomul pseudoexfoliativ se realizeaz prin depunerea unui material fibrilar pe
elementele structurale ale polului anterior.
7. Glaucomul pigmentar apare n contextul unui sindrom de dispersie
pigmentar,pigment provenit din epiteliul pigmentar irian
8. Glaucomul cortizonic dup utilizarea cortizonului in tratamente de lung durat.
V. Glaucomul absolut
Glaucomul absolut este faza terminal a oricrui glaucom netratat sau insuficient tratat.
Se caracterizeaz prin lipsa total a vederii i tensiune intraocular mult crescut, ireductibil.
Hipotonia ocular
Hipotonia ocular reprezint scderea presiunii intraoculare sub 10 mm Hg. i poate fi
de diferite cauze:
- cauzele locale: traumatismele perforante i contuzive, inflamaiile, leziunile
degenerative sau congenitale.
- cauze generale pot fi intoxicaii, boli sanguine.
133
134
Capitolul 15. RETINA
1. Anatomie i fiziologie
Retina alctuiete stratul intern sau tunica nervoas a globului ocular, fiind situat
ntre coroid i corpul vitros.
Se ntinde de la papila nervului optic pn la pupil. Este foarte subire i transparent.
Este alctuit din dou pri: - retina vizual, ce se ntinde de la nervul optic pn la
ora serrata, alctuind pars optica, format din 10 straturi de celule, i
- retina oarb, ce se ntinde de la ora serrata la pupil,
alctuind pars caeca alctuit doar din dou straturi de celule.
Retina este fixat doar la marginea papilei nervului optic i la nivelul orei serrata.
Histologic retina este formt din 10 straturi care din exterior spre interior sunt (fig.75):
1. -Epiteliul pigmentar
2. -Stratul conurilor i bastonaelor
3. -Membrana limitant extern
4. -Stratul granular extern
5. -Stratul plexiform extern
6. -Stratul granular intern
7. -Stratul plexiform intern
8. -Stratul celulelor ganglionare
9. -Stratul fibrelor optice
10. -Membrana limitant intern
3. Patologia retinei
Patologia retinei cuprinde: afeciuni congenitale, traumatice, inflamatorii, tulburri
circulatorii, degenerescene i tumori.
135
I. Anomalii congenitale
- Cea mai frecvent anomalie congenital este prezena fibrelor de mielin n jurul
papilei, mai frecvent supero-nazal.
n mod normal fibrele nervului optic sunt prevzute cu teac de mielin numai dup
traversarea lamei ciuruite.
II. Traumatisme
Afeciunile traumatice postcontuzive alctuiesc ceea ce se cheam sindromul
contuziv de pol posterior, caracterizat prin edem macular postcontuziv (edem Berlin) i
uneori cu rupturi retiniene, hemoragii retiniene, decolare de retin.
Dup compresiuni toracice puternice poate apare angiopatia posttraumatic a retinei
(Purtscher).
III. Tulburri circulatorii retiniene
Irigaia arterial a retinei este asigurat de artera central a retinei ( ACR), ramur a
arterei oftalmice. ACR ptrunde n ochi la nivelul papilei papilei optice unde va da natere
ramurilor arteriale retiniene temporale i nazale ( superioare i inferioare). Ramurile arteriale
retiniene se divid dicotomic i sunt de tip terminal.
Venele retiniene au traiect invers arterelor i vor forma vena central a retinei ( VCR).
Prin examinarea fundului de ochi se pot vedea vasele retiniene, dealtfel singurul loc n
organism unde acestea pot fi examinate.
n tulburrile circulatorii retiniene apar anumite semne obiective, cum sunt edemul
retinian, hiperemia retinei (activ i pasiv), anemia retinei, hemoragiile retiniene de form i
dimensiuni variabile.
Hemoragiile pot fi preretiniene (cu nivel orizontal), intraretiniene i subretiniene. Cele
centrale modific acuitatea vizual, iar cele periferice modific cmpul vizual. Hemoragiile
se resorb lent, ducnd la cicatrici.
Obstrucia arterei centrale a retinei este un accident vascular retinian dramatic care duce la
pierderea vederii i poate fi:
- organic, n urma mobilizrii unui embol
- funcional, n urma unui spasm.
Simptomatologie.
- Subiectiv, dispare brusc acuitatea vizual.
- Obiectiv apare midriaz cu lipsa reflexului fotomotor, iar la examenul fundului de ochi se
observ ischemie retinian cu edem retinian alb centrat de o pat roie macular (macula
cireie). Arterele sunt ngustate. Cu timpul, fundul de ochi i reia coloraia de fond normal,
cu atrofie total de nerv optic.
136
Fig.76 Obstruie de ACR
137
Fig.77 Obstruie de VCR
Stadiul I: Arterele sunt ngustate, spastice, venele sunt dilatate, apar discrete semne de
ncruciare arterio-venoas; la nivelul ncrucirii venele par strivite de artere.
Stadiul II: n stadiul II arterele sunt mult mai ngustate, lund un aspect srmos,
semnele de ncruciare sunt vizibile, astfel vena pare ntrerupt cnd artera trece peste ea, iar
cnd vena trece peste arter face un cot la nivelul ncrucirii - Salus-Gunn. n acest stadiu se
pot aduga i semne de angiopatie aterosclerotic. Funcia cardiac i renal sunt normale.
Retinopatia gravidic
Retinopatia gravidic evolueaz ca o retinopatie hipertensiv de stadiu III/IV, total reversibil
dup natere.
Retinopatia diabetic
138
Retinopatia diabetic reprezint manifestarea retinian a microangiopatiei diabetice i este
una din principalele cauze de orbire . Se presupune c aproximativ 50% din diabetici fac
retinopatie diabetic, retinopatie ce depinde de vechimea diabetului, de oscilaiile glicemiei,
de tipul diabetului ( este mai frecvent n diabetul non-insulino-dependent), de vrst etc .
Tratamentul laser este singurul care previne complicaiile i menine vederea. Se face
fotocoagulare laser argon cu rezultate foarte bune n retinopatia diabetic preproliferant.
Tratamentul chirurgical; n retinopatia diabetic proliferant se face vitrectomie posterioar
i microchirurgie a fundului de ochi. Dezlipirea de retin i glaucomul secundar necesit
conduit chirurgical particular .
139
intravitreene i retiniene duce la formarea de bride retinovitreene ce tracioneaz retina,
ducnd la deslipiri de retin.
Deslipirea de retin este complicaia major i final a bolii Eales, ducnd la compromiterea
definitiv a vederii. O alt complicaie care poate apare este glaucomul neovascular.
Tratamentul este dificil, se administreaz general un tratament antiinflamator,
antihemoragic, hemoresorbant, trofic vascular. n fazele avansate singurul tratament este
vitrectomia posterioar cu microchirurgia fundului de ochi.
Retinopatia pigmentar
Retinopatia pigmentar este o afeciune degenerativ a retinei (degenerescen
tapetoretinian) caracterizat prin distrugerea progresiv a fotoreceptorilor i a celorlalte
straturi ale retinei. Sunt afectate iniial bastonaele iar n stadiile finale i conurile.
Simptomatologie. Caracteristic pentru retinopatia pigmentar este hemeralopia sau
imposibilitatea orientrii la ntuneric. Acuitatea vizual se menine normal n primele stadii
de evoluie.
Cmpul vizual se ngusteaz concentric treptat, ajungnd n final la un cmp vizual
tubular de 5-10 grade n jurul punctului de fixaie.
Aspectul oftalmoscopic al fundului de ochi este caracteristic: migrri pigmentare sub
form de osteoblaste diseminate pe tot fundul de ochi, vase retiniene filiforme i decolorarea
papilei nervului optic.
Prognosticul afeciunii este rezervat, evoluia fiind spre cecitate.
Tratamentul este pe termen lung cu vasodilatatoare, trofice vasculare, vitamina E. Nu
exist un tratament cu eficacitate dovedit.
Maladia Stargardt
Boala Stargardt este o degenerescen retinian central, caracterizat oftalmoscopic
prin modificri pigmentare maculare sub form de mici pete nerge, alternnd cu plaje albe
atrofice (aspectul de disc de bronz btut).
Este o boal ereditar cu transmitere autosomal recesiv i este expresia unei anomalii
la nivelul epiteliului pigmentar retinian. Debutul afeciunii este de obicei pn la vrsta de 20
de ani i se caracterizeaz prin scderea treptat, bilateral a acuitii vizuale.
Afeciunea nu beneficiaz de tratament.
Deslipirea de retin secundar poate fi traumatic, dup contuzii sau plgi oculare,
tumoral, inflamatorie, posthemoragii retiniene, prin bride de traciune, etc. Nu se evideniaz
rupturi retiniene. Tratamentul acestei forme de DR este cauzal; medical, radioterapie,
chirurgical.
141
- Stadiul III este stadiul de tumor exofitic, tumora invadnd orbita, apoi cutia
cranian i exteriorizndu-se prin fanta palpebral.
Stadiul IV, de metastazare ganglionar, cerebral i osoas.
Prognosticul este grav, depinznd de precocitatea diagnosticului i de tratamentul efectuat.
Tratament. - n cazul retinoblastomului unilateral stadiul I sau II se impune enucleaia
globului ocular.
- n stadiul III este necesar exenteraia de orbit
- n stadiul IV doar tratament paleativ.
Tratamentul conservator este indicat n tumorile de dimensiuni mici i const n iradierea cu
protoni, plasarea unei plci radioactive pe scler n vecintatea tumorii.
n cazul retinoblastoamelor bilaterale se va enuclea ochiul cel mai afectat i se va ncerca un
tratament conservativ la al doilea ochi prin fotocoagulare laser i cobaltoterapie
chimioterapie, imunoterapie.
142
Capitolul 16. NERVUL OPTIC
Nervul optic, perechea a II-a de nervi cranieni, este format din cilindraxonii celulelor
ganglionare retiniene. Fibrele nervului optic, n numr de aproximativ un milion, sunt lipsite
de teaca Schwann iar teaca de mielin nceteaz la nivelul laminei cribrate.
Nervul optic este nvelit de foiele meningeale pe tot traiectul, membrana dural oprindu-se la
nivelul sclerei, pe cnd celelalte membrane se continu pn la papil, unde se rsfrng n
form de fund de sac, pn la acest nivel ajungnd lichidul cefalo-rahidian (fig.78).
Capul nervului
optic (discul optic)
Nervul
optic
Artera central
a rertinei
Sclera
Piamater
Spaiu Arahnoida
subarahnoidian Duramater
143
- arteriole piale provenite din sistemul arterial al piei mater,care asigur nutriia
fibrelor periferice
Papila optic are asigurat irigaia arterial prin arteriole provenite din:
- reeaua vascular a piei mater
- ramificaiile terminale ale ramurii anterioare a arterei centrale a nervului optic
- cercul arterial Zinn format din ramuri ale arterelor ciliare scurte posterioare
Cei doi nervi optici ajuni n cutia cranian se ntlnesc deasupra hipofizei, unde se
ncrucieaz parial i formeaz chiasma optic. Fibrele venite din jumtatea nazal a retinei
(3/5) se ncrucieaz cu fascicolul din partea opus; fibrele temporale (2/5) nu se
ncrucieaz.
Dup ncruciare fibrele directe i indirecte formeaz bandeletele optice care merg spre corpii
geniculai externi din diencefal. De la ganglionii geniculai fibrele optice se continu cu
radiaiile optice Gratiolet, care se termin n cortexul occipital, la nivelul scizurii calcarine
(cmpurile 17,18,19 Brodmann) (fig.79).
Metode de examinare
144
- Tomografia computerizat
- Rezonana magnetic nuclear
Suferina nervului optic nsoit de tulburri vizuale este denumit cu termenul general de
neuropatie optic.
146
Tratamentul este etiologic, patogenetic i simptomatic. Este necesar antibioterapia pentru
asanarea focarelor de infecie din vecintate. Se efectueaz corticoterapie pentru reducerea
inflamaiei, inclusiv injecii retrobulbare asociat cu vasodilatatoare.
Tratamentul general cuprinde vitaminoterapie cu vitamine din grupul B, vasodilatatoare,
antiinflamatoare, etc.
148
- Atrofia optic glaucomatoas comport o escavaie papilar specific, raportul
cup/disc (raportul dintre diametrul escavaiei papilare i diametrul papilei) reprezentnd
gradul de afectare a fibrelor nervului optic.
Tratamentul este puin eficace. Dac se poate stabili cauza, tratamentul etiologic d rezultate
bune. Tratamentul asociaz vasodilatatoare, vitaminoterapie de grup B, corticoterapie.
149
- glioamele tumori ale nervului optic propriu-zis, reprezint 2/3 din totalul tumorilor
nervului optic dezvoltndu-se din astrocite (astrocitomul) i
oligodendrocite( oligodendrogliomul).
Simptomatologie
- Subiectiv, acuitatea vizual scade precoce, cu evoluie rapid progresiv.
150
CAPITOLUL 17. TRAUMATOLOGIA OCULAR
I. Contuziile oculare
Agenii contuzivi pot fi diveri: corpuri contondente neascuite sau ascuite, din piatr,
metal, lemn, unelte de lucru, lovitura n corn de vit.
1. Contuziile pleoapelor
Din punct de vedere anatomo-clinic, se mpart n escoriaii, echimoze i hematoame
palpebrale, nsoite sau nu de emfizem subcutanat n cazul prezenei fisurilor celulelor
etmoidale.
2. Contuziile conjunctivei
Se manifest prin chemozis si hemoragie subonjunctival. Hemoragiile palpebro-
conjunctivale ce apar la 24-48 ore de la traumatism pot atrage atenia asupra unei
fracturi a bazei craniului.
3. Contuziile globului ocular
Contuziile globului ocular sunt nchise, dechise sau mixte.
Contuzia acioneaz antero-posterior ducnd la o aplatizare antero-posterioar a
globului ocular i o distensie ecuatorial. Aceste fenomene se produc brutal i pot duce
la leziuni oculare multiple, de la polul anterior (cornee) pn la polul posterior (retina i
nervul optic).
A. Contuziile nchise ale globului ocular realizeaz, dup caz i intensitate:
- sindromul contuziv al polului anterior
- sindromul contuziv al polului posterior.
1. Sindromul contuziv al polului anterior (Frenkel)
Poate interesa una din urmtoarele structuri:
151
- Corneea, rezultnd keratopatia traumatic, cu edem cornean i cute pe membrana
Descemet. Dup hipeme totale prelungite poate apare impregnaia hematic a corneii.
- Camera anterioar poate fi interesat prin modificri de profunzime n luxaii i
subluxaii ale cristalinului, sau hipem.
- Irisul poate suferi n urma traumatismelor rupturi radiare ale marginii libere sau
iridodializ parial sau total, pot apare hemoragii iriene sau reacii inflamatorii (irita
posttraumatic).
- La nivelul pupilei este prezent midriaza posttraumatic, dup lezarea fibrelor
sfincterului irian, sau mioza posttraumatic (mai rar i pasager).
- Cristalinul traumatizat poate suferi deplasri (subluxaia i luxaia), sau opacifieri,
rezultnd cataracta contuziv (fr rupturi capsulare evidente). Cataracta postcontuziv
este de obicei o cataract subcapsular posterioar.
- Modificarea tensiunii intraoculare
Hipertensiunea intraocular poate fi provocat prin mecanisme variate:
- prezena hipemei
- modificri ale unghiului camerular
- modificri de poziie ale cristalinului
Hipotonia ocular s-ar datora stopului secretor postcontuzional la nivelul epiteliului
corpului ciliar.
2. Sindromul contuziv de pol posterior
Interesarea retinei n traumatisme duce la edem macular (edem Berlin), asociat uneori
cu hemoragii retiniene i deslipire de retin.
Coroida traumatizat prezint hemoragii i fisuri sau rupturi coroidiene.
Vitrosul este frecvent invadat de snge n urma traumatismelor, rezultnd
hemoftalmusul posttraumatic.
B. Contuziile deschise (Rupturile globului ocular)
Cnd fora contuziv depete rezistena peretelui scleral, se pot produce rupturi
sclerale. Sclera cedeaz n zonele ei de minim rezisten:
- anterior - supero-nazal perilimbic
- posterior - n jurul nervului optic.
Rupturile posterioare sunt cele mai grave. Frecvent contuziile oculare se nsoesc de
traumatisme cranio-cerebrale, ce necesit msuri deosebite de supraveghere i ngrijire.
II. Plgile oculare
1. Plgile pleoapelor pot fi orizontale, verticale sau oblice (simple, cu interesarea
tarsului sau cu interesarea canaliculului lacrimal) i smulse.
2. Plgile conjunctivale
3. Plgile globului ocular pot fi:
- neperforante (corneene sau sclerale)
- perforante, cu sau fr corp strin intraocular.
Din punct de vedere al localizrii leziunii pot fi corneene, sclerale sau corneo-sclerale.
- Plgile corneene. Diagnosticul pozitiv se pune prin lipsa camerei anterioare i
hipotonia ocular, asociat sau nu cu hernia de iris, corp ciliar, vitros. Examenul
obiectiv la biomicroscop evideniaz plaga.
Tratamentul const n sutur dup rezecia membranelor herniate (sau repunerea lor).
Atenie la primul ajutor necalificat, care n necunotin de cauz, poate face mai mult
ru, ncercnd s ndeprteze membranele herniate, creznd c sunt corpi strini.
- Plgile sclerale perforante. Diagnosticul este pus prin hernia de vitros i uvee, i
hipotonia ocular.
Tratamentul este chirurgical i const n sutura plgii.
III. Corpii strini oculari
152
La nivelul globilor oculari putem gsi corpi strini conjunctivali, corneeni, sclerali sau
intraoculari.
Corpii strini intraoculari
Corpii strini intraoculari pot fi prezeni n camera anterioar, cristalin sau vitros.
Diagnosticul este de mare importan, ca i ndrumarea ctre un serviciu specializat.
Diagnosticul pozitiv se pune prin:
- Examinarea polului anterior, care pune n eviden plaga cornean, corpul strin n
camera anterioar sau cristalin.
- Examenul oftalmoscopic - se pun n eviden corpi strini din vitros sau de pe retin,
n cazul n care vitrosul este transparent. Frecvent ns vitrosul este ocupat de snge i
atunci ne ajut explorarea radiologic.
- Examenul radiografic: radiografia de orbit fa i profil. Pentru localizare se folosesc
lentile Comberg (cu 4 puncte de plumb ce marcheaz limbul sclerocornean), permind
astfel o localizare tridimensional a corpului strin.
- Examenul ecografic permite diagnosticul i localizarea corpilor strini intraoculari
indiferent de natura lor (radioopaci sau radiotranspareni)
Atitudine terapeutic. Este obligatorie extracia corpilor strini metalici intraoculari, i
evitarea pe ct posibil a complicaiilor.
Corpii strini intraoculari rmn o urgen i o problem major a urgenelor
oftalmologice. n cazul reteniei de corp strin metalic intraocular se poate dezvolta
sideroza ocular (corp strin de fier) sau calcoza (din cupru), uneori ducnd la oftalmie
simpatic.
153
- asigurarea vindecrii cu sechele minime utiliznd epitelizante, trofice tisulare,iar la nevoie
plastii cutanate
Fototraumatismele rezultate n urma expunerii la radiaii luminoase produc
dezepitelizri punctiforme conjunctivale, i corneene nsotite de durere intens, fotofobie,
hiperlcrimare. Tratamentul lor presupune cuparea simptomelor prin anestezice locale i
stimularea epitelizrii, asociate profilaxiei infeciilor locale.
2. Arsurile chimice pot fi produse n principal de dou categorii de substane: acizi i baze,
care ajung accidental in contact cu ochiul i anexele lui.
Arsurile cu acizi sunt arsuri cu gravitate mai redus datorit necrozei de coagulare pe care o
provoac i care limiteaz penetraia substanei acide n profunzime.
Arsurile cu baze sunt mai grave datorit penetrabilitii crescute a substanelor alcaline n
tesuturi.
Tratamentul arsurilor chimice trebuie aplicat rapid i are urmtoarele obiective:
-ndeprtarea ct mai rapid a substanei chimice prin splturi abundente cu ap ale
tesuturilor afectate i neutralizarea ei la nivelul zonelor arse. Neutralizarea se face cu soluie
de bicarbonat de sodiu 2% pentru arsurile cu acizi i cu acid acetic 1-2% pentru arsurile cu
baze.
- calmarea simptomelor locale i a pacientului
- prelucrarea secundar a leziunilor, cu ndeprtarea tesuturilor necrozate
- profilaxia infeciilor locale
- asigurarea troficitii i epitelizrii esuturilor prin combaterea edemului i
restabilirea irigaiei tisulare ; corticoterapia avnd un rol important n aceast etap.
- tratamentul sechelelor arsurii reprezint etapa final cnd se recurge la procedee de
chirurgie plastic, reconstructiv.
154
ANEXE
TABEL I. Diagnosticul Diferenial al cauzelor comune de ochi rou
Glaucom
Uveit Traumatism
Conjunctivit* acut cu Keratit
anterioar cornean
unghi nchis
Foarte
Inciden Crescut Sczut Crescut Crescut
crescut
Moderat pn Apoas sau Apoas sau
Secreie Absent Absent
la abundent purulent purulent
Acuitate Nu este Uor Marcant De obicei Semnificativ
vizual afectat afectat afectat afectat afectat
Moderat sau
Durere Absent Moderat Sever Moderat
sever
Difuz, n n special
Hiperemie special n n jurul Difuz Difuz Intens
fornix corneei
Claritate
Claritate
n general Moderat modificat n
Cornee Clar modificat n
clar opac funcie de
funcie de cauz
cauz
Diametru Moderat Normal sau Normal sau
Normal Micorat
pupilar dilatat i fix micorat micorat
Rspuns
reflex
Normal Slab Absent Normal Normal sau slab
pupilar la
lumin
Presiune
Normal Normal Crescut Normal Normal
intraocular
Organismele
Frotiu / determinante
Organismele Organismele
Cultur din Steril Steril doar n
determinante determinante
esut cazurile
infectate
* Vezi detalii n Tabel II
Adaptat dup: Vaughan D., Asbury T.,Tabbara K.F.: General Ophthalmology. A Lange medical book, 12th ed.(1989)
TABEL II. Diagnosticul diferenial al formelor comune de conjunctivit
155
Forma Nodulii limfatici
Conjunctiva Exsudat Frotiu
afeciunii periauriculari
Acut sau
Bacterian Hiperemic Purulent Bacterii, PMN De obicei normali
cronic
Intens hiper-
emic,
Leucocite
Viral Acut Posibil Seros Mrii, duri
mononucleare
prezena
sufuziunilor
Determinat Subacut
de Moderat Muco- Incluziuni
pn la Mrii, duri
hiperemic purulent intracelulare
Chlamydia cronic
Acut sau Edematoas,
Alergic Seros Eozinofile Normali
cronic hiperemic
Adaptat dup: Hollowich F.: Ophthalmology. A short textbook.2nd ed., Thieme (1985)
156
TABEL III Conjunctivita infecioas
Ghid principal de diagnostic clinic
157
Tipul conjunctivitei Teste diagnostice
Diagnostic pe baza istoricului medical i al examenului oftalmologic.
Testele diagnostice sunt indicate n conjunctivita bacterian neonatal,
Bacterian
cazurile clinice dificile, conjunctivita recurent i la pacienii care nu
rspund la medicaie.
Bacterian hiper-acut n urgen: frotiu, cultur i antibiogram
Diagnostic pe baza istoricului medical i al examenului oftalmologic.
Viral Testele (culturi virale i imuno-diagnostic) nu sunt de mare ajutor, dar pot
fi realizate n cazurile dificil de diagnosticat.
Dac diagnosticul nu poate fi pus clinic pe baza citologiei (corpii
Chlamydia Halberstaedter - von Provazek), se poate apela la urmtoarele teste:
anticorpi imunofluoresceni, ELISA i PCR.
158
Conjunctivita infecioas - Ghid general de tratament
159
Excludei keratita Urmrii claritatea cornean. Dac se constat
DA opaciti, pacientul trebuie consultat de ctre un
medic specialist oftalmolog
NU
Tratament Vezi conjunctivita bacterian
peste 2 - 3 sptmni,
recurent
Tratament Vezi conjunctivita infecioas
NU
(partea a IV a)
(partea a IV a)
160
EXAMINAREA FIZIC (fr manevre)
Urmrii hiperemia conjunctival i secreia
161
Schema III. Ochiul uscat - Schema de diagnostic
Durata simptomelor: sunt cronice?
Simptome predominante bilateral?
Senzaie de uscciune a gurii, sufer de afeciuni reumatice?
Hiperemia este intermitent?
Vrsta pacientului: peste 50 ani?
Simptomatologia se nrutete pe timpul iernii (nclzire central, aer condiionat) sau al verii (climat uscat)?
Simptomatologia se nrutete atunci cnd lucreaz la computer, citete, sau privete la TV?
Simptomatologia se nrutete n timpul condusului (ventilaie, aer condiionat)?
Simptomatologia se nrutete n perioada premenopauzei?
Disconfort la portul lentilelor de contact?
ntrebri pentru a diferenia SOU hiposecretor de cel hiperevaporativ:
DAC
dimineaa seara
RSPUNSUL
ESTE DA
DAC TOATE SAU MAJORITATEA RSPUNSURILOR SUNT DA, CONSIDERAI TRIMITEI LA IMUNOLOG
DIAGNOSTICUL DE OCHI USCAT I/SAU REUMATOLOG
DA la toate sau majoritatea rspunsurilor de mai sus, cu nrutirea DA la toate sau majoritatea
recent a simptomelor, secreie mai pronunat, hiperemie, i rspunsurilor de mai sus, cu
simptomatologie mai pronunat unilateral?
162
2. Calugaru, M.: Tratat clinic de glaucom, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1998
3. Clugru M.: Tratat Clinic de glaucom, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1998
4. Cernea P.: Tratat de oftalmologie, Ed. Medical, Bucureti, 2002
5. Chiseli, D.: Oftalmologie general, Ed. Dosoftei, Iai, 1997
6. Chiseli D., Bogdanici C., Rusu V., Brniteanu D. Refracia Ocular, Raport
prezentat la cea de a XXXI-a reuniune a oftalmologilor din Moldova, Iai, 1995
7. Dumitrache Marieta: Oftalmologie, Editura National 1998
8. Hollowich F.: Ophthalmology. A short textbook.2nd ed., Thieme (1985)
9. Kansky, J.J.: Clinical Ophthalmology, Saunders, 2011
10. Lang, Ophthalmology 2000 Thieme
11. Olteanu M.: Tratat de oftalmologie, Ed. Medical, Bucureti, 1989
12. Pop Rodica: Oftalmologie, Ed. Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 1995
13. Popa C.: Neurologie, Ed. Naional, Bucureti, 1997
14. Risse J. F.: Exploration de la fonction visuelle, Masson, Paris, 1998
15. Stnil, Adriana: ABC n Oftalmologie, Sibiu, 1997
16. Vaughan D., Asbury T.,Tabbara K.F.: General Ophthalmology. A Lange medical book,
12th ed.(1989)
17. Vlduiu, Cristina: Oftalmologie, Ed. Mega, Cluj-Napoca, 2009
18. Vlduiu, Cristina: Strabismul, Ghid Practic, Ed. Napoca Star, Cluj-Napoca, 1999
19. Yanoff & Duker: Ophthalmology, 3rd ed, Mosby, 2008
20. Zolog, Ileana Corneea, Ed. Mirton, 1997
163