UNIVERSITATEA DE MEDICINA ŞI FARMACIE

CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Rezumatul tezei de doctorat

Evaluarea complexă a pacienţilor

politraumatizaţi în clinica ATI cu ajutorul
scorurilor de severitate

Coordonator Ştiinţific
Prof. Univ. Dr. Florea Purcaru

Doctorand
Dr. Ahmad Abdullah Al-Enezy

2014

1
Cuprins

2
Abrevieri

Introducere
Scoruri de evaluare a politraumatismelor
Aplicaţii în practică a scorurilor de evaluare a politraumatismelor
Scoruri fiziologice
Revised Trauma Score (RTS)
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE )
Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA)
Systemic Inflammatory Response Syndrome Score (SIRSS)
Emergency Trauma Score (EMTRAS)
Anatomic Scores
Abbreviated Injury Score (AIS)
Injury Severity Score (ISS)
Profilul anatomic(AP)
Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI)
ICD-based Injury Severity Score (ICISS)
Trauma Mortality Prediction Model (TMPM-ICD9)
Scoruri combinate
A Severity Characterization of Trauma
Fiziopatologia şi răspunsul sistemic
Supravegherea primară
Evaluarea
Asigurarea căii respiratorii cu protecţia coloanei cervicale
Asigurarea unei căi aeriene definitive
Adjuvante în intubarea orotraheală
Protecţia coloanei cervicale
Asigurarea respiraţiei
Pneumotoraxul deschis (sucking chest wound)
Pneumotoraxul în tensiune
Insuficienţa toracică
Hemotorax masiv
Funcţia circulatorie şi controlul hemoragiilor

3
 Reechilibrarea volemică
Hemostaza
Tamponada cardiacă
Stopul cardiac
Traheotomia
Impotenţa funcţională
Expunerea la factorul nociv
Adjuvante în supravegherea primară
Şocul la pacientul politraumatizat
Şocul hemoragic
Şocul neurogen
Hipoxemia
Transfuzia de sange
Supravegherea secundară
Anamneza ţintită
Examinarea extremităţii cefalice
Examinarea maxilofacială
Examinarea gâtului
Examinarea toracelui
Leziuni care trebuiesc revizuite în supravegherea secundară
Ruptura traumatică a aortei
Leziunea diafragmului
Traumatismul cardiac închis
Contuzia pulmonară

Dilacerarea pulmonară

Pneumotoraxul simplu
Hemotorax-ul
Plăgile mediastinale
Examirea abdomenului
Coloana vertebrală - medulla
Cervical spine clearance
Examinarea genito-urinară
Concluziile supravegherii secundare

4
 Management-ul leziunilor musculoscheletale
Stabilirea priorităţilor chirurgicale
Fracturile bazinului
Fracturile deschise
Leziunile ţesuturilor moi ale articulaţiilor
Sindromul de strivire
Evaluarea plăgilor prin împuşcare
Pacientul politraumatizat vârstnic
Politrauma la copil
Politrama la femeia însărcinată
Agresiunile domestice la copil şi vârstnic
Evaluarea riscului, leziuni neobservate
Rezumatul examinării pacientului politraumatizat
Introducere
Evaluarea pacientului
Obţinerea anamnezei complete
Repetarea examinării fizice
Revizuirea diagnosticului
Estimarea unor posibile leziuni
Leziunea intraabdominală
Leziunea difragmului
Contuzia pulmonară
Leziunea arterială
Leziunile la nivelul capului
Monitorizarea
Teste de laborator
Hemoleucograma completă
Funcţia renală
Parametrii coagulării
Creatinkinaza şi mioglobina
Monitorizarea pentru sindromul de compartiment
Presiunea intraabdominală
Presiunea în compartimentele din periferie

5
 Partea a II-a – Partea specială
Scopul studiului
Metode
Criterii de excludere din studiu
Traumatismele cranio-cerebrale
Leziunile maxilo-faciale
Leziunile toracice
Leziunile abdominale
Leziunile pelvine
Leziunile membrelor
Spinal Cord Injuries
Pacienţii politraumatizaţi
Scorul APACHE
Metode statistice aplicate
Rezultate

Discuţii

Index-ul tabelelor

Index-ul figurilor

Referinţe

6
Abbreviations:

ATLS: Advanced Trauma Life Support

ABCDEs: Air way, breathing, circulation, disability, exposure/environment
ED: Emergency department
OR: Operating room
ICU: Intensive care unit
AIS: Abbreviated Injury Scale
AAAM: Association for the Advancement of Automotive Medicine
IISC: International Injury Scaling Committee
ISS: Injury Severity Score
ROC: Receiver operating characteristic
RTS: Revised Trauma Score
GCS: Glasgow Coma Scale
RR: Respiratory rate
SBP: Systolic blood pressure
APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
APS: Acute Physiology Score
SAPS: Simplified Acute Physiology Score
SOFA: Sequential Organ Failure Assessment Score
SIRS: Systemic inflammatory response syndrome
EMTRAS: Emergency trauma score
PT: Prothrombin time
NISS: New Injury Severity Score
AP: Anatomic Profile
PATI: Penetrating Abdominal Trauma Index
ICISS: ICD-based Injury Severity Score
TMPM-ICD9: Trauma Mortality Prediction Model
MOF: Multiple-organ failure
ASCOT: A Severity Characterization of Trauma
FAST: Focused abdominal sonography for trauma
DPL: Diagnostic peritoneal lavage
CT: Computed tomography
TBI: Traumatic brain injury
ACS: Abdominal compartment syndrome
PE: Pulmonary embolus
PTSD: post-traumatic stress disorder
ALI: Acute lung injury
ARDS: Acute respiratory distress syndrome
VAP: Ventilator associated pneumonia
WBC: White blood count
PTSD: post-traumatic stress disorder
ICT: Inter costal tube
ACLS: Advanced Cardiac live support
TN: True Negative
TP: True Positive
FN: False Negative
FP: False Positive

7
Introducere:

Politraumatismul continuă să fie o cauză primară de deces şi invaliditate la toate grupele de

vârstă, în special la tineri. Evaluarea iniţială şi managementul pacienţilor grav răniţi este o sarcină dificilă
şi necesită o abordare rapidă şi sistematică. Această abordare sistematică poate fi folosită pentru a
creşte viteza şi acurateţea procesului de evaluare, dar este de asemenea necesară şi o bună evaluare
clinică. Deşi descrise în etape, câteva dintre măsurile de evaluare vor fi tratate simultan.
Scopul terapiei intensive a politraumatizatului este de a scădea rata mortalităţii în rândul
pacienţilor politraumatizaţi. Decesul pacienţilor politraumatizaţi este cauzat de cele mai multe ori de lipsa
de oxigenare a organelor vitale sau de traumatismul coloanei vertebrale sau combinaţii ale acestora.[1]
Leziunile ce duc la rate mari de mortalitate se produc după tipare ce pot fi recunoscute din timp,
ele pot fi prezise cu ajutorul sistemelor de scoring şi prevenite, fapt ce duce la scăderea ratei de
mortalitate şi morbiditate. Toate acestea au dus la constituirea sistemului de scor ATLS de către Colegiul
American al Chirurgilor şi emiterea de protocoale standardizate.
Obiectivele evaluării primare a pacienţilor politraumatizaţi sunt: stabilizarea pacientului,
identificarea leziunilor care îi pun viaţa în pericol, iniţierea protocolului de resuscitare şi susţinere
funcţiilor vitale şi stabilirea atitudinii terapeutice definitive. [2] Evaluarea şi gestionarea pacienţilor
politraumatizaţi va începe din locul unde s-a produs traumatismul, o bună comunicare cu spitalul care va
prelua pacientul fiind importantă pentru o bună pregătire şi coordonare. Acest prim pas trebuie făcut
agresiv pregătindu-se astfel o spitalizare de scurtă durată şi o recuperare rapidă. Există posibilitatea ca
echipa de urgenţă să vină la un timp ulterior şi să completeze evaluarea primară precară, lucru ce poate
determina şi modificarea atitudinii terapeutice. Întârzierea evaluării primare a pacientului politraumatizat
nu doar creşte numărul zilelor de spitalizare, dar poate sta la baza constituirii unui cerc vicios care duce la
insuficienţă organică multiplă. [3]
Evalarea iniţială planificată, organizată, cuprinzătoare şi rapidă este esenţială pentru conduita
terapeutică ulterioară şi recuperarea morfo-funcţională a pacientului politraumatizat. Nu există suficient
timp pentru efectuarea anamnezei şi a unui examen local amănunţit la pacientul politraumatizat, de obicei
manevrele de resuscitare şi de menţinere a funcţiilor vitale devin prioritare. [1] Aceste remarci au stat la
baza ghidului ATLS (Advanced Trauma Life Support).
ATLS pune accent pe evaluarea iniţială a pacientului, stabilirea conduitei terapeutice şi iniţierea
tratamentului pacientului politraumatizat. Termenii de supraveghere primară şi supraveghere secundară
sunt folosiţi pentru a face diferenţa între acordarea primului ajutor şi evaluarea mult mai detaliată şi
tratamentul complex pe care îl primeşte bolnavul în clinica de terapie intensivă.
Atât supravegherea primară cât şi cea secundară sunt părţi integrante ale evaluării şi
management-ului iniţial al pacientului politraumatizat. Managementul iniţial începe cu secvenţa evaluării
primare ( eliberarea căilor respiratorii, respiraţia spontană, controlul hemoragiilor, impotenţa funcţională,
timpul de expunere / mediul ) secvenţa efectuată în acelaşi timp cu resuscitarea.
Monitorizarea este permanentă iar rezumatul evaluării primare poate suferi modificări de la un
moment la altul. După modelul primei evaluări, se efectuează o evaluare secundară, mai amănunţită de la
“A la Z”. În supravegherea secundară se folosesc teste diagnostice complexe, de asemenea este
recomandat ca examinarea clinică să fie refăcută pentru a diminua şansele ca o afecţiune să rămână
neobservată. Supravegherea terţiară are o importanţă deosebită în special în cazul pacienţilor transferaţi
direct din sala de operaţie din departamentul de urgenţă. [5] După evaluarea primară şi secundară cu sau
fără resuscitare concomitentă făcută în departamentul de urgenţă sau în sala de operaţie, dacă pacientul va
trebui transferat fie la un alt spital fie la o altă secţie, fie într-o altă clădire din curtea spitalului, atunci
transportul pacientului trebuie efectuat în mod deliberat. [3] Ghidul ATLS a stabilit standardul
internaţional pentru evaluarea iniţială a pacientului politraumatizat şi atitudinea terapeutică ulterioară.
Principiul care stă la baza acestui ghid este ierarhizarea afecţiunilor care pun viaţa în pericol. Acest ghid
scoate în evidenţă conceptul conform căruia pacientul politraumatizat poate fi resuscitat în lipsa unui
diagnostic definitiv.

8
 Una dintre diferenţele majore între pacientul politraumatizat şi pacientul cu o boală cronică este
că starea de sănătate a pacientului politraumatizat se poate deteriora rapid fără a lăsa timp suficient unei
evaluări şi diagnosticări precise bazată pe un examen clinic detaliat şi investigaţii paraclinice complexe. [1]

Sisteme de scor

Caracterizarea severităţii unei leziuni este esenţială studiului ştiinţific al pacientului

politraumatizat, în ciuda acestui fapt severitatea unei leziuni a fost prima dată standardizată în urmă cu
aproximativ 50 ani. În 1969 cercetătorii au elaborat Abbreviated Injury Scale (AIS) pentru a cota
severitatea unei injurii. De la introducerea sa de către Association for the Advancement of Automotive
Medicine (AAAM) şi Internaţional Injury Scaling Committee (IISC), scorul AIS a fost modificat de mai
multe ori, ultima dată fiind în 2005. Scorul AIS stă la baza scorului ISS (Injury Severity Score), acesta din
urmă fiind scorul cel mai folosit de către medicii din toată lumea în evaluarea pacientului politraumatizat.
A caracteriza severitatea suferinţei unui pacient cu multiple injurii, printr-un singur număr, este dificil dar
foarte util, de aceea multiple alte scorurui au fost elaborate, fiecare având probleme şi limite. [6]

Aplicaţii practice ale sistemelor de scor

O metodă exactă de măsurare cantitativă a injuriilor poate avea multiple întrebuinţări. Abilitatea
de a prezice evoluţia unui pacient, este funcţia primordială a unui sistem de scor, lucru ce a derivat din
dorinţa pacienţilor şi a aparţinătorilor de a şti de la bun început prognosticul traumatismului suferit. Mai
recent, practicienii au sugerat că scorurile pot fi folosite ca instrument decizional în ceea ce priveşte
deconectarea de la aparate a pacienţilor aflaţi în stadiu terminal şi alocarea de resurse. [7]
Anticiparea gradului de mortalitate şi morbiditate în rândul pacienţilor politraumatizaţi cu
ajutorul unui sistem de scor nu este, în general , mai bună decât o bună evaluare clinică. De aceea
deciziile asupra oricărui pacient în parte nu trebuie luate în funcţie de rezultatul unui scor de gravitate.
Sistemele de scor pot estima cantitativ nivelul suferinţei organice a unui pacient politraumatizat şi sunt de
folos în evaluările efectuate în spitale.
Sistemele de „scor-pe-teren” sunt folosite pentru triajul pacienţilor înainte ca aceştia să ajungă la
spital, micşorând astfel timpul între momentul producerii traumei şi atitudinea terapeutică definitivă. În
mod similar, medicii practicieni au sugerat că, folosind aceste sisteme de scor se poate optimiza folosirea
elicopterelor şi transferul intra şi interspitalicesc al pacienţilor politraumatizaţi. Sistemele de scor sunt de
asemenea folosite pentru o comunicare mai rapidă şi mai facilă în cadrul aceluiaşi centru de traumatologie
sau interspitalicesc, această comunicare luând amploare în ultimul timp. [8]
Poate că cel mai important rol al scorurilor de evaluare este în studiul îngrijirii pacienţilor
politraumatizaţi. Studiul ştiinţific al epidemiologiei şi prognosticului traumatismelor nu ar fi posibil fără
aceste sisteme de scor. Astfel sistemele de scor sunt indispensabile pentru împărţirea pe grupuri
comparabile care să participe la studii clinice prospective. În mod similar această tehnică poate fi folosită
retrospectiv pentru a identifica reacţia de bază la politraumatism a anumitor grupe de populaţie.
Un atribut de bază al oricărui centru de traumatologie este îmbunătăţirea continuă a conduitei
terapeutice. Evaluarea obiectivă a rezultatelor este o provocare, dar evoluţia sistemelor de scor cu o
suficient de mare precizie şi reproductiibilitate, permite acum compararea diverselor atitudini terapeutice
între centrele de traumatologie, facilitând identificarea celei mai bune metode de tratament. [9]

9
 Scopul studiului

Acest studiu a fost realizat din nevoia de crea un scor compus din mai multe sisteme de scor cu
ajutorul căruia pacienţii politraumatizaţi să fie evaluaţi de la momentul sosirii în departamentul de urgenţă
până la momentul externării din clinica de terapie intensivă; aşadar am comparat capacitatea câtorva
sisteme de scor în a aprecia rata mortalităţii pacienţilor politraumatizaţi, apoi am evaluat raportul cost-
eficienţă al acestei metode şi eficienţa acestor metode.
Am ales 3 sisteme de scor:

· Glasgow Coma scale (GCS) – scorul Glasgow

· Revised Trauma score (RTS)
· Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scale (APACHE II)

Scopul sistemelor de scor este să faciliteze triajul pacienţilor în departamentul de urgenţă: să

identifice pacienţii cu şanse scăzute de supravieţuire, să permită o diferenţiere între pacienţii
politraumatizaţi, să îmbunătăţească calitatea sistemelor de îngrijire a pacienţilor şi să eficientizeze
alocarea resurselor.
Scorurile sunt foarte importante pentru studiul ştiinţific al epidemiologiei şi tratamentului traumei.
Sistemele de scor în trauma sunt verigi importante ale lanţului de evenimente ce privesc îngrijirea
bolnavului politraumatizat. Eficienţa în centrele de traumatologie trebuie optimizată şi organizată,
centralizată, orientată spre reducerea mortalitatăţii şi morbidităţii pacienţilor politraumatizaţi, sistemele
de scor jucând un rol important.

Material şi metodă:
Acest studiu s-a desfăşurat într-un spital central, Spitalul PARAŞ din KSA, unde au fost înrolaţi
în studiu un număr de 105 pacienţi, cu toţii victime ale politraumatismelor diverse, sosiţi în departamentul
de urgenţă unde s-a acordat primul ajutor, leziunile ce puneau viaţa în pericol au fost tratate imediat, apoi
au fost efectuate investigaţii de laborator şi radiologice, iar după resuscitare, majoritatea pacienţilor au
fost transferaţi în Clinica de Terapie Intensivă.
Lotul de pacienţi aflat în studiu include un număr de 105 pacienţi dintre care toţi au fost admişi fără
rezultate lipsă după cum reiese din tabelul 8.

Interventie
Severitate Leziuni Cauza Sex
chirurgicală

105 105 105 105 105 Validaţi

N
0 0 0 0 0 Respinşi

Tabelul 8 – arată numărul de pacienţi validaţi şi numărul celor excluşi din studiu.

Aşa cum reiese din tabelul nr 9, numărul pacienţilor de sex masculin este 99, adică 94,3% din totalul
pacienţilor. În timp ce numai 6 paciente au fost de sex feminin, adică 5,7% din totalul pacienţilor.

10
 Procent Procent
Procent Frecvenţa
cumulat validaţi
94.3 94.3 94.3 99 Bărbaţi Valid

100 5.7 5.7 6 Femei

100 100 105 Total

Tabelul 9 arată repartiţia pe sexe

În funcţie de mecanismul de producere: în studiul nostru majoritatea pacienţilor au provenit din

accidente rutiere, 99 dintre aceştia, ceea ce reprezintă 94.3% din totalul pacienţilor. Au existat 6 pacienţi
ce au suferit accidente prin cădere de la înălţime, adică 5.7% aşa cum se arată în tabelul 10 şi figura nr 1.

Procent Procent
Procent Frecvenţa
cumulat validat

94.3 94.3 94.3 99 Accident rutier

Cădere de la
100 5.7 5.7 6 înalţime Validaţi

Total
100 100 105

Tabelul 10 arată repartiţia pacienţilor bazată pe mecanismul de producere

Figura nr 1 arată repartiţia pacienţilor bazată pe mecanismul de producere a traumatismului

11
Relaţia vârstă-cauza traumatismului: dacă reprezentăm grafic, pe grupe de vârstă distribuţia pacienţilor,
observăm că majoritatea sunt pacienţi tineri, aceştia fiind în numar de 55, adica 50% din totalul
pacienţilor aşa cum reiese şi din figura nr 2.

Figura nr 2: distribuţia pacienţilor pe grupe de vârstă

inând cont de grupa de vârstă, apar unele modificări în raportul pe sexe aşa cum reiese din
figurile 3,4. În cazul pacienţilor de sex masculin 50% dintre aceştia aparţin grupei de vârsta activă (20-40
ani), în timp ce în aceiaşi categorie de vârsta în cazul pacienţilor de sex feminin procentajul este de 67%.

Repartiția pe grupe de vârstă la sexul masculin

12
 Repartiția pe grupe de vârstă la sexul feminin

Figurile nr 3,4. Arată repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor în funcţie de sex

Numai unii dintre pacienţi au necesitat intervenţie chirurgicală de urgenţă, fiind transferaţi către
sala de operaţie şi apoi în clinica de terapie intensivă. Un alt grup de pacienţi a avut nevoie de intervenţie
chirurgicală într-un timp secund, ei fiind împărţiţi în două grupuri:
· Primul grup este reprezentat de acei pacienţi care au avut nevoie de intervenţie chirurgicală dar
după unele măsuri de stabilizare a funcţiilor vitale.
· Al doilea grup este reprezentat de acei pacienţi la care indicaţia chirurgicală a fost amânată din
cauza stării de şoc hemodinamic, sau pentru că se aflau la debutul unor complicaţii ( sângerare
intraperitoneală sau intracraniană).
În ceea ce priveşte pacienţii care au avut nevoie de intervenţie chirurgicală, în grupul aflat în
studiu au fost 30 de pacienţi, adică 28,6% din totalul pacienţilor, intervenţia chirurgicală fiind efectuată în
departamentul de urgenţă sau imediat după o resuscitare în clinica de terapie intensivă aşa cum reiese din
tabelul nr 11.

Procent Procent
Procentul Frecvenţa
cumulat validat

Fără
71.4 71.4 71.4 75 intervenţie Validaţi
chirurgicală
Intervenţie
100 28.6 28.6 30 chirurgicală
de urgenţă
100 100 105 Total

Tabelul nr 11. Arată numărul pacienţilor care au necesitat intervenţie chirurgicală

13
 Lotul de pacienţi aflat în studiu a inclus pacienţi din toate grupele de vârstă, dar cu unele excepţii.
Au fost excluşi din studiu:
1- Pacienţii cu leziuni cardio-vasculare severe, datorită faptului că spitalul nu deţine o unitate
specializată de chirurgie cardio-vasculară.
2- Pacienţii cu arsuri severe, deoarece spitalul nu este dotat cu un compartiment de arşi
Triajul:
Majoritatea pacienţilor care se prezintă în departamentul de urgenţă au fost primiţi şi evaluaţi de o
asistentă de triaj, care face o evaluare sumară şi care stabileşte aria către care va fi îndrumat spre a i se
acorda primul ajutor. Rolul asistentei de triaj este de a stabili gradul de severitate al pacienţilor şi a-i
repartiza în 5 grupuri, studiul nostru adresându-se exclusiv pacientilor din grupul I, cei care au fost
repartizaţi în aria de resuscitare. Apoi pacienţii au fost urmăriţi în clinica de terapie intensivă.
Grupul I de triaj, (aria de resuscitare), aici au fost încadraţi pacientiia căror stare de sănătate a
necesitat prezenta şi evaluarea unui medic şi a unei asistente specializate. Orice întârziere în aplicarea
tratamentului fiind cu potenţial ameninţător de viaţă sau cu risc de amputaţie de membru.

Au fost incluse mai multe categorii de disfuncţii:

1. Leziuni ale căilor aeriene
2. Stop cardiac la pacientul politraumatizat
3. Şoc sever posttraumatic
4. Leziuni ale coloanei cervicale
5. Pacienţi politraumatizaţi
6. Alterarea stării de conştientă
În aria de resuscitare protocoalele au fost aplicate fără excepţie la toţi pacienţii cu scopul de a reduce cât
mai mult rata de mortalitate şi morbiditate.

Proceduri în departamentul de urgenţă:

Următoarea secvenţă a fost efectuată în departamentul de urgenţă pentru toţi pacienţii:

1) Anamneza completă incluzând:
a. Mecanismul de producere al leziunii
b. Tarele asociate
c. Timpul scurs între producerea traumei şi prezentarea la spital
2) Examinare clinca completă conform standardelor ATLS şi ACLS
3) Evaluare radiologică: craniu, coloana cervicală, torace, bazin, şi alte investigaţii ţintite pentru fiecare
leziune: radiografii pentru membre, examinare CT pentru creier, şi ecografie pentru abdomen.
4) Investigaţii de laborator: electroliţi, (Na, K, Cl,) glicemie, teste de evaluare a funcţiei renale, teste
hepatice, gazele sanguine, alcaloza.
5) Apoi au fost calculate două scoruri de politraumă: Scorul Glasgow şi RTS
Pe baza evaluării iniţiale şi luând în calcul scorul GCS, leziunile la nivelul organelor interne,
oaselor lungi şi pelvisului, traumatismele au fost grupate în 3 clase, în funcţie de severitate:
§ Leziuni uşoare: unde GCS este 13-15 semnele clinice găsite sunt somnolenţă, cefalee, stare
confuzională şi posibil fractură la nivelul craniului, edem cerebral uşor sau moderat,
demonstrat prin CT.
§ Leziuni moderate: unde GCS este 9-12 semnele clinice găsite sunt ameţeală, iritabilitate,
dezorientare, edem cerebral, echimoză la nivel cerebral şi hematom epidural.

14
 § Leziuni severe: unde GCS este 3-8 semnele clinice includ pierderea conştienţei, fractură de
bază de craniu, scurgere CSF (pe nas sau urechi), pareză, hematom subdural, hemoragie
subarahnoidiană, hemoragie intracerebrală, şi edem cerebral sever.
Evaluarea trebuie repetată ori de câte ori starea unui pacient se schimbă, incluzând schimbări
ale statusului de conştienţă, schimbări în funcţiile vitale, sau administrarea unor noi medicamente sau
tratamente.

Eliberarea căilor aeriene cu protejarea coloanei cervicale:

Manevra de tacţiune a mandibului sau hiperextenie a capului a fost folosită numai în cazurile la
care nu s-a decelat o leziune a coloanei cervicale. Orice corp străin a fost îndepărtat, inclusiv placa
dentară. A fost folosită aspiraţia pentru a elimina secreţiile şi sângele. S-a folosit o cale respiratorie
orofaringeală doar în cazul pacienţilor aflaţi în stare de inconştienţă. O cale respiratorie nazofaringiană a
fost folosită la pacienţi semiconştienţi, intoxicaţi sau cu convulsii pentru a asigura o cale respiratorie
intactă pentru pacienţii fără traume faciale sau probleme de coagulare. Intubarea oro-traheală a fost
folosită pentru orice pacient care nu respira spontan sau avea GCS <8/15. Coloana cervicală a fost
imobilizată cu guler Scantz la toţi pacienţii cu suspiciune de leziune a coloanei cervicale, până la proba
contrarie.
Respiraţia:
Pacienţilor li s-a administrat oxigen pe mască în ritm de 6-10 l/min la fel şi pentru pacienţii
intubaţi oro-traheal şi ventilaţi cu balon sau ventilator mecanc. Orice leziune la nivelul toracelui de tip
pneumotorax deschis, pneumotorax închis, volet costal, hemotorax masiv a fost tratată imediat în camera
de resuscitare în concordanţă cu protocolul ATLS.

Controlul circulaţiei şi hemoragiei:

Toţi pacienţii au beneficiat de resuscitare lichidiană prin intermediul a 2 catetere catetere
intravenoase groase ( 14-16 G). S-a efectuat transfuzie de sânge la pacienţi care au avut indicaţie, iar
pacienţii cu traume multiple şi şoc necontrolat au fost mutaţi în blocul operator pentru a controla
hemoragia masivă intra-abdominală.
Impotenţa funcţională:
GCS a fost aplicat tuturor pacienţilor în Unitatea de Primiri Urgenţe înainte de a fi intubaţi şi a
fost documentat în fişele acestora pentru a monitoriza evoluţia cazurilor.

Procedurile în ATI

Pacienţii transferaţi în secţia ATI au fost trataţi după următorul protocol:

1) Repetarea evaluării primare şi secundare.
2) Verificarea funcţiilor vitale şi reexaminarea clinică completă.
3) Completarea investigaţiilor de laborator în funcţie de particularităţile fiecărui caz.
4) Completarea examenelor radiologice iniţiale.
5) Recalcularea scorului Glasgow, RTS şi APACHE II .
În ATI, evaluările primară şi secundară reprezintă un proces continuu până la stabilizarea
pacientului, iar necesitatea intervenţiei chirurgicale este greu de prevăzut, pacientul fiind instabil iar
starea lui de sănătate fiind la risc de deteriorare mai ales în primele 24 ore, existând astfel riscul de
influenţare a rezultatelor studiului. De exemplu, dacă am avea doi pacienţi ce au suferit răni identice,
au fost internaţi în acelaşi timp, au primit acelaşi nivel de îngrijire şi tratament, au stat în acelaşi mediu

15
 dar dacă am calcula scorul unui pacient în primele 2 ore de la internarea în AŢI, înaintea stabilizării
relative, iar pentru al doilea pacient am calcula scorul în ultimele 2 ore din prima zi, după o eventuală
intervenţie medicală şi stabilizare, atunci este logic să se obţină rezultate diferite, acest lucru
reflectându-se în rezultatele cercetărilor. De aceea punând accent pe intervalul întocmirii
scorurilor am considerat corect ca acestea să fie calculate la 6-8 ore de la internarea în ATI.
Pentru pacienţii cărora li s-au programat intervenţii chirurgicale după 24 ore (cum ar fi în
cazurile fracturilor ortopedice) scorul a fost calculat după modelul descris mai sus, dar pentru acei
pacienţi care au necesitat intervenţii chirurgicale în intervalul a doar câteva ore de la internare, scorul
a fost calculat la 6-8 ore postoperator, deoarece intervenţiile chirurgicale fac parte din evaluarea
secundară, pentru controlul hemoragiei intra-abdominală sau de la nivelul fracturilor oaselor lungi.
Micile intervenţii chirurgicale practicate în serviciul de Urgenţă nu sunt considerate intervenţii
chirurgicale propriu- zise, consecutiv momentul zero fiind considerat momentul internării în ATI iar
scorul fiind calculat 6 ore mai târziu. Au fost luate în considerare următoarele:
· Leziuni anatomice şi dezechilibre fiziologice
· Măsuri medicale aplicate
· Măsuri chirurgicale luate
Pacienţii din grupul de studiu au fost clasificaţi în funcţie de
§ Vârstă: nu a fost exclusă nici o categorie de vârstă
§ Sex: ambele sexe au fost implicate în studiu
§ Genul de leziune: echimoze, leziuni la nivelul ţesuturilor moi, fracturi, arsuri etc.
§ Agenţi cauzali: accidente în trafic, căderi, acidente la locul de muncă, leziuni cu obiecte
contondente.
§ Gravitatea leziunii: conform prezentării clinice, statusului neurologic dobândit în concordanţă cu
scorul GCS în evaluările primară şi secundară.
§ Rata mortalităţii şi cauzele: traumatismul primar sau şocul chirurgical, măsurile medicale
terapeutice aplicate şi promptitudinea acestora.
Pacienţii au fost grupaţi în funcţie de zona traumatizată:
o Leziuni la nivelul capului şi gâtului
o Leziuni toracale
o Leziuni abdominale
o Leziuni la nivelul membrelor
o Leziuni ale pelvisului
o Leziuni ale organelor interne
Leziunile au fost de asemenea clasificate ca penetrante sau nepenetrante. Leziunile osoase au
fost clasificate în fracturi deschise sau închise.
A fost făcută o scurtă inventariere a leziunilor în funcţie de segmentul anatomic afectat pentru
fiecare pacient în corespunzător particularităţilor cazului:

Leziuni craniene:
Reprezintă o cauză importantă de moribiditate şi mortalitate la pacientul politraumatizat.
Asocierea cu alte traume cerebrale creşte gravitatea cazului. Pe lângă evaluarea folosind GCS, aceşti
pacienţi au fost evaluaţi folosind şi alte sisteme de scoring, chiar şi când leziunile erau minore. Trauma
craniocerebrală evaluată de scorul Glasgow a fost clasificată în 3 grupe (minoră, moderată,severă) şi
poate prezice evoluţia şi prognosticul neurologic. Prognoza vitală este influenţată de existenţa leziunilor
concomitente, vârstă şi comorbidităţi care sunt adiţionale pentru a evalua evoluţia şi prognosticul.
Traumele craniocerebrale au fost analizate în funcţie de severitatea traumei şi cauza ei (pe stradă, cădere
de la înălţime mare, agresiune, explozie). În cazul pacienţilor cu traumatism cranio-cerebral, pacienţii cu
scor Glasgow de 14-15 puncte au avut ca simptome şi semne tranzitorii frecvente pierderea conştienţei,
cefalee, vertij, fractura oaselor craniului, edem cerebral (după examinarea tomografică). Trauma cranio-

16
cerebrală cu scor mediu între 9 şi 12 puncte Glasgow a prezentat manifestări clinice polimorfe (agitaţie,
dezorientare, vertij, contuzie cerebrală, edem cerebral difuz, hemoragie epidurala).
Trauma craniocerebrală severă cu scor Glasgow între 3 şi 8 puncte a prezentat: comă profundă,
fractură craniană, otoragie, rinoragie, hemiplegie, hematom subdural, edem cerebral difuz, hemoragie
subarahnoidiana şi hemoragie intracerebrală. Cazurile au fost incluse în grafice şi tabele indicând
gravitatea, evoluţia şi eventual decesul pacientului. În cazul leziunilor concomitente severe scorul
Glasgow a fost correlat cu scorul APACHE II.

Locul leziunii Frecvenţa Procentaj

Leziune cranio-
11 10.5
cerebrală
Tabelul 12 arată numarul de traumatisme cranio-cerebrale.
Leziunile cranio-cerebrale produse în accidente în trafic sau la locul de muncă au fost însoţite şi
de alte leziuni.
Leziunile maxilo-faciale:
Acest tip de leziune este des întâlnit concomitent cu leziuni ale craniului şi gâtului, fiind
ameninţătoare de viaţă (prin comprimarea cailor aeriene, complicaţii infecţioase tardive). Aceste leziuni
includ plăgile şi escoriaţiile, fracturile nazale, fracturile mandibulare, fracturile de orbită şi ale osului
zigomatic.
Leziunile la nivelul toracelui:
Leziunile cutiei toracice sunt adesea asociate cu leziuni ale craniului şi abdomenului şi complică
evoluţia acestora; ele includ echimoze şi plăgi ale peretelui toracic, fracturi costale, pneumotorax,
hemotorax, leziuni pulmonare şi diafragmatice, ale mediastinului şi tamponada cardiacă.
Leziunile abdominale:
Sunt totdeauna acompaniate de alte leziuni, ale toracelui, bazinului, aşadar oricând se prezintă un
asemea pacient trebuie suspectată o leziune a unui organ intraabdominal (splină, ficat, rupturi intestinale).
Traumatismele abdominale pot fi închise sau penetrante. Toţi pacienţii au primit tratament conform
protocoalelor şi conform particularităţilor fiecărui caz (splenectomie, sutură hepatică, sutură intestinală).
Datele privind influenţa intervenţiei chirurgicale asupra timpului de spitalizare, numărul pacienţilor care
ulterior au dezvoltat şoc hemoragic sau sepsis a fost înregistrate şi documentate.

Topografia
Frecvenţa Procentul
injuriei
Leziuni
1 1
abdominale

Tabelul nr 13: arată numarul pacienţilor cu leziuni abdominale izolate

Leziunile bazinului:
Sunt leziuni ce rar apar solitare, sunt adesea asociate cu leziuni ale abdomenului, toracelui sau ale
membrelor; studiul de faţă a analizat leziunile pelvice în relaţie cu alte leziuni şi de asemenea
menţionează mecanismul de producere şi natura acestora: fracturi, luxaţii, hematoame, etc şi au fost
menţionate, de asemenea, şi complicaţiile apărute: complicaţii chirurgicale, şocul, insuficienţă renală sau
septicemie.

17
Leziunile membrelor
Aceste leziuni sunt adesea însoţite de leziunea altor zone anatomice, şi se asociază de obicei cu
leziuni ale abdomenului şi toracelui; studiul de faţă demonstrează relaţia dintre acestea. Leziunile
membrelor pot varia de la echimoze ale părţilor moi până la zdrobiri musculare, leziuni tendinoase,
luxaţii, fracturi închise sau deschise. Numai în puţine cazuri a fost necesară intervenţia chirurgicală de
urgenţă (fracturi deschise) pacientul fiind mai întâi bine stabilizat şi apoi supus intervenţiei chirurgicale în
condiţii de asepsie şi antisepsie.
Pentru pacienţii ce au suferit o intervenţie chirurgicală în primele 24 de ore, s-a folosit scorul APACHE II
la aproximativ 6 ore de la intervenţia chirurgicală. Gravitatea leziunilor şi prognosticul acestora au fost
calculate pentru fiecare pacient şi fiecare leziune în parte folosind toate sistemele de scor.
Leziunile coloanei vertebrale:

Leziunile coloanei vertebrale sunt evaluate în funcţie de topografia acestora şi leziunile

neurologice asociate. Acestea au variat de la cele mai simple, fractură-tasare datorată căderilor de la
înălţime, până la fracturi cu deplasare, asociate cu compresiune a canalului medular până la secţiune
completă; tratamentul a fost aplicat conform protocoalelor.
S-a observat că majoritatea leziunilor coloanei vertebrale au fost asociate cu situaţiile în care
pacienţii au fost aruncaţi din vehicule.

Politrauma

Numărul cazurilor cu asocieri între leziuni a fost mult mai mare decât numărul pacienţilor care au
suferit leziuni izolate. Leziunile au fost asociate în funcţie de mecanismul de producere: în cazul
accidentelor rutiere în care maşina s-a răsturnat pacienţii au prezentat asocieri între leziuni la nivelul
craniului, toracelui şi membrelor.
În cazul pietonilor a existat o incidenţă mai mare a leziunilor membrelor inferioare şi ale
bazinului iar severitatea injuriilor a fost calculată în mod corespunzător cu ajutorul sistemelor de scor.
Am observat relaţia dintre scorul obţinut la sosire în departamentul de urgenţă şi necesitatea unei
intervenţii chirurgicale.

Procentul Procentul Topografia

cumulat validat Procentul Frecvenţa leziunii
10.5 10.5 10.5 11 Cap Valid
11.4 1 1 1 Abdomen

28.6 17.1 17.1 18 Cap şi torace

Cap, torace şi
37.1 8.6 8.6 9 membre

Cap abdomen şi
39 1.9 1.9 2 pelvis

41.9 2.9 2.9 3 Torace şi abdomen

55.2 13.3 13.3 14 Cap şi membre

18
 59 3.8 3.8 4 Abdomen şi pelvis

64.8 5.7 5.7 6 Cap şi pelvis

76.2 11.4 11.4 12 Cap şi abdomen

79 2.9 2.9 3 Torace şi membre

81 1.9 1.9 2 Cap gat şi membre

Cap torace şi
91.4 10.5 10.5 11 abdomen

Torace abdomen şi
94.3 2.9 2.9 3 membre
Abdomen şi
95.2 1 1 1 membre

Cap abdomen şi
98.1 2.9 2.9 3 membre

Cap abdomen
99 1 1 1 pelvis şi membre

100 1 1 1 Cap torace şi pelvis

100 100 105 Total
Tabelul nr 14: frecvenţa asocierilor de regiuni afectate în cazul politraumatismelor

Metodele statistice aplicate

Testul Student, testul X2, ratele de raportare, tendinţa, curba supravieţuirii Kaplan-Meier.
Rezultatele studiului au fost incluse în grafice şi tabele pentru a răspunde cerinţelor iniţiale ce vor
evalua evoluţia severităţii înregistrată în tabele şi grafice ce se referă la tipul traumei şi gravitatea
acesteia.
Mortalitatea a fost deasemenea inclusă în grafice şi tabele în relaţie cu tipul traumei şi
complexitatea complicaţiilor, vârsta şi comorbidităţile au fot de asemenea incluse.
A fost făcută o comparaţie a rezultatelor obţinute pentru a schiţa concluzii despre acuitatea
anumitor instrumente de scoring, avantajele şi dezavantajele fiecărui instrument în parte. Toate aceste
rezultate au fost însoţite de o procesare statistică complexă. În cele din urmă scopul lucrării este de a
obţine un protocol complex care ia în considerare anumiţi parametrii clinici şi biologici şi care formează
un instrument mai exact în măsurarea evoluţiei pacientului politraumatizat în clinica de terapie intensivă

19
Rezultate:
În ceea ce priveşte prognosticul pacienţilor în lotul luat în studiu, 89 dintre aceştia, reprezentând
84,4% au avut o evoluţie favorabilă, 14 pacienţi, echivalentul a 13,3% au decedat şi 2 pacienţi
corespunzător la 1,1% au fost externaţi din spital, dar cu dizabilitate aşa cum reiese din tabelul 18.

Procentaj Procentaj
Procentaj Frecvenţa
Cumulat Valid

84.8 84.8 84.8 89 Îmbunătăţită Valid

98.1 13.3 13.3 14 Decedaţi

100 1.9 1.9 2 Cu Dizabilităţi

100 100 105 Total

Tabelul 18 arata prognosticul pacientilor la momentul externarii din clinica de terapie intensivă.

Ratele de recuperare, mortalitate și

dizabilitate
Dizabilitate,2 Mortalitate,14
2% 14%

Evoluție fav,89
84%

Figura nr 23 arată statusul pacienţilor la externarea din ATI.

Clasificarea leziunilor în funcţie de agentul traumatic:

Numărul pacienţilor ce au suferit hemoragie internă a fost 23 de pacienţi, ceea ce reprezintă 11%
din totalul politraumatizaţilor; contuzii abdominale închise 37 de pacienţi echivalentul a 18%, pacienţi cu
fracturi au fost 59 ceea ce reprezintă 29%, pacienţi cu contuzii au fost 87 adică 42%.
Numărul leziunilor a fost 206 la un număr de 105 pacienţi aşa cum arată şi graficul următor.

20
 Figura nr 24: arată tipul mecanismului de producere ca număr şi procent

Privind corelaţia între vârstă, valoarea tensiunii arteriale la primirea în camera de gardă,
rezultatele sunt redate în figura 19, din care reiese că în grupul pacienţilor tineri 0-18 ani a predominat
hipotensiunea arterială şi reprezintă 37% din lotul total. 33% dintre pacienţi au avut tensiunea arterială
între 100-120mmHg şi 30% au avut tensiunea arterială normală, în timp ce în grupul adult (19-44 ani)
12% au avut hipotensiune, 43% dintre pacienţi au avut 100-120mmHg, 45% au prezentat tensiune
normală. 25% din grupul cu vârsta mai mare de 60 ani au fost hipotensivi, 50% dintre pacienţii au avut
valori între 100 şi 120mmHg, iar 25% au avut valori tensionale mai mari de 120 mmHg.

21
 Vârsta 0-18 ani

Vârsta 19-44 ani

Vârsta 45-60 ani

Vârsta >60 ani

Figura nr 25: arată corelaţia între vârsta şi valoarea tensiunii arteriale

Conform relaţiei dintre vârsta şi severitatea traumatismului studiul nostru arata că a fost un procent mai
mare în grupul de vârstă medie, vârsta fertilă, numărul pacienţilor fiind egal cu 60, reprezentând 57%
dintre pacienţii de această vârstă, 33 de pacienţi ajunşi în UPU au prezentat traume majore , 17 pacienţi au
prezentat traume moderate şi 10 pacienţi traumatisme uşoare.

22
Procentaj Procentaj
Procentaj Frecvenţa
Cumulat Valid
Leziuni
16.2 16.2 16.2 17
Simple
Leziuni
42.9 26.7 26.7 28
Moderate Valid
Leziuni
100 57.1 57.1 60
Severe
100 100 105 Total

Tabelul nr 19: arată incidenţa leziunilor în funcţie de severitate

Grupe de severitate

Ușor,
16%

Sever, Moderat
57% 27%

Figura nr 26: arată împarţirea pacienţilor pe grupe de severitate

În ceea ce priveşte traumatismul cranio-cerebral, evaluat la venirea în UPU cu scorul Glasgow, am

observat că pacienţii se împart după cum urmează:
1. TCC minor, 35 pacienţi, cu toţii au supravieţuit şi fără sechele, scorul RTS pentru aceşti
pacienţi a avut media 7.55-7.841, în timp ce la evaluarea în ATI media scorului a fost cuprinsă între
4.094 – 7.841 din cauza decompensării unora dintre pacienţi. Media scorului APACHE II este între
0-24, iar durata medie a spitalizării în ATI este 2-17 zile.
2.TCC mediu, numărul acestor pacienţi a fost 30, toţi au supravieţuit şi numai un singur pacient a rămas
cu sechele. Scorul mediu RTS al acestor pacienţi evaluaţi în UPU a fost între 6.904 – 7.841, în timp

23
 ce în ATI scorul mediu a fost 4.094-7.841. Media scorului APACHE II al acestui grup a fost 1-28,
durata de spitalizare în ATI 3-39 zile.
3. TCC grav a fost întâlnit la 26 de pacienţi, din acest grup numai 14 au supravieţuit iar 11 pacienţi au
decedat, un singur pacient a fost externat din spital cu sechele. Scorul RTS mediu la primirea în
UPU a variat între 3.361- 4.094 în timp ce pe timpul internării în ATI media a variat între 3.803-
4.094. Valorile medii ale scorului APACHE II în această grupă au variat între 12-25, durata
spitalizării a fost între 3-34 zile aşa cum reiese din tabelul următor

Media Numărul
Numărul Pacienţi Stare Media
Severitatea scorului APACHE de zile de
de Decedaţi cu generală scorului
injuriei RTS în II spitalizare
pacienţi sechele îmbunătăţită RTS în ATI
UPU în ATI
Traumatism
35 0 0 35 7.55-7.841 4.094-7.841 0-24 2--17
Minor

Traumatism 6.904-
30 0 1 30 4.094-7.841 1--28 3--39
Moderat 7.841

Traumatism 3.361-
26 11 1 14 3.803-4.094 12--25 3--34
sever 5.967
Tabelul nr 20: valorile medii ale scorurilor în raport cu gradul de severitate al leziunilor

Conform valorilor obţinute la scorul RTS, pacienţii din studiul nostru se împart in 5 categorii, asa cum
este reprezentat în tabelul 21

Mortalitatea Numărul pacientilor Valoarea RTS

1 1 3.361

1 1 3.803

10 51 4.094

1 8 6.904

1 44 7.841

14 105
Tabel nr 21: arată repartiţia în funcţie de valoarea RTS

24
 Incidența leziunilor în funcție de regiunea anatomică

Figura nr 27: arată incidenţa leziunilor pe regiuni anatomice:

ABD: traumatism abdominal

P: traumatism pelvin
C: traumatism toracic
L: traumatism al membrelor
H: traumatism cranian
Prin măsurarea temperaturii centrale am descoperit că doar 7 % dintre pacienţi erau hipotermici,
5% aveau temperatura normală şi 88% temperatură crescută.

Figura nr 28: arată repartiţia pe categorii în funcţie de temperatura centrală

Monitorizarea gazelor sanguine şi a pH-ului la 1-2 ore de la primirea în ATI a relevat

următoarele:
- 2% dintre pacienţi prezentau acidoză, ph <7,32
- 1% prezentau alcaloză, ph>7,45
- 97% erau în intervalul normal de 7,32-7,45.

25
 Figura nr 29: arată repartiţia pe grupe în funcţie de valoarea pH-ului sanguin

Traumatismele penetrante:
Din pacienţii aflaţi în studiu, unul singur a prezentat plagă penetrantă toracică reprezentând 1%,
alţi 2 au prezentat plăgi penetrante abdominale 3% şi alţi 3 plăgi penetrante ale membrelor.
Traumatisme nepenetrante au prezentat 99 de pacienţi adică 94%, aşa cum reiese din graficul 30.

Tipuri de traumatisme Abdomen

Penetrant și nepenetrant 2%

Membre,
3%

Torace
1%

Leziuni nepenetrante,
94%

Figura nr 30: arată relaţia dintre traumatismele penetrante si cele nepenetrante.

26
 În ceea ce priveşte pacienţii ce au necesitat intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică, numărul
acestora a fost 51 , adică 49% din totalul pacienţilor, ceilalţi 54 nu au necesitat ventilaţie mecanică şi ei
reprezintă 51%.

Ventilator
Ventilație mecanică

Fără ventilare
Cu ventilare 51%
51% with Ventilator, 51,
without, 54, 51% 49%
with Ventilator
without

Figura nr 31: arată numărul de pacienţi ce au necesitat ventilare mecanică

În ceea ce priveşte analizele de laborator efectuate la toţi pacienţii în primele ore după
traumatism, am descoperit că 20% aveau leucocitele crescute şi acest lucru se datorează în special
încărcăturii virale sau bacteriene, în mod deosebit infecţii ale tractului respirator preexistente
traumatismului.

Figura nr 32: arată repartiţia leucocitelor

În lotul studiat au fost 9 pacienţi care au suferit fracturi deschise ale membrelor, reprezentând
25% din toţi pacienţii cu fracturi, iar pacienţii care au avut fracturi închise ale membrelor au fost în număr
de 27, adică 70% din totalul pacienţilor cu fracturi, aşa cum este reprezentat în figura nr 33.

27
 Figura nr 33: arată repartiţia fracturilor (deschise sau închise)

Severitatea leziunilor

Împărţirea a fost facută in felul urmator: 16% au fost uşoare, 27% moderate, iar 57% severe.

Figura 34: arată numărul pacienţilor traumatizaţi în funcţie de severitatea acestora.

La pacienţii aflaţi în studiu, am observat că 2% prezentau creatinina serică crescută şi aceasta se
datorează faptului că majoritatea pacienţilor sunt tineri.

28
 Figura nr 35: arată numărul pacienţilor cu suferinţă renală aflaţi în lotul studiat.

Durata de spitalizare:

S-a observat că durata de spitalizare în ATI a fost urmatoarea:

1. În traumatismele minore media a fost 2 zile, cu o valoare maximă de 12 zile.
2. În traumatismele moderata număul de zile minim a fost 3 zile, iar maxim 39 de zile.
3. În traumatismele severe staţionarea minimă a fost de 4 zile, cu o valoare maximă de 34 de zile.

Figura nr 36: arată relaţia dintre severitatea leziunilor şi durata spitalizării.

29
Corelaţia între mortalitate şi severitatea leziunilor:

Analizând datele se observă o strânsă corelaţie între severitatea leziunilor şi rata de mortalitate a
pacienţilor aşa cum este redată şi în tabelul următor:

Mortalitate Severitate
.228(*) 1 Corelaţia Pearson
0.02 Sig. (2-tailed) Severitatea
105 105 N
1 .228(*) Corelaţia Pearson
0.02 Sig. (2-tailed) Mortalitatea
105 105 N

Tabelul nr 23: arată corelaţia între severitatea leziunilor şi mortalitate.

Corelaţia dintre vârstă şi rata mortalităţii:

În acest studiu nu am găsit o corelaţie între vârsta pacienţilor şi rata mortalităţii, deoarece
corelaţia este nespecifica şi statistic insignifiantă, nivel 0.8 aşa cum reiese din tabelul 24

Rata mortalităţii Vârsta

0.025 1 Corelaţia Pearson
0.801 Sig. (2-tailed) Vârsta
105 105 N
1 0.025 Corelaţia Pearson
0.801 Sig. (2-tailed) Rata mortalităţii
105 105 N
Tabelul nr 24 arată corelaţia dintre vârstă şi rata mortalităţii

30
Corelaţia dintre durata spitalizării în ATI şi rata mortalităţii:

De-a lungul studiului nu am găsit o corelaţie între durata spitalizării în ATI şi rata mortalităţii,
corelaţia a fost de nivel 0.4, adică este nepecifică şi statistic insignifiantă aşa cum reiese din tabelul 25

Durata spitalizării in
Rata mortalităţii
ATI
-0.08 1 Corelaţia Pearson
0.418 Sig. (2-tailed) Decese
105 105 N

1 -0.08 Corelaţia Pearson

0.418 Sig. (2-tailed) Spitalizare ATI

105 105 N
Tabelul nr 25: arată corelaţia între durata spitalizării şi rata mortalităţii

Corelaţia între valoarea scorului APACHE II şi rata mortalităţii

După analiza datelor consemnte în fişele studiului, am observant că nivelul de corelaţie este 0.05
ceea ce demonstrează o relaţie directă, adică un scor mare înseamnă o rată mare de mortalitate, aşa cum
reiese din tabelul 26

Scor Rata
APACHE II mortalităţii
.271(**) 1 Corelaţia Pearson

Sig. (2-tailed) Rata mortalităţii

0.005
105 105 N

1 .271(**) Corelaţia Pearson

Sig. (2-tailed) Scor APACHE II

0.005
105 105 N
Tabelul nr.26: arată corelaţia între scorul APACHE II şi mortalitate

31
Corelaţia între scorul Glasgow calculat în departamentul de urgenţă şi rata mortalităţii

Analizând datele achiziţionate, am observat, prezenţa unei relaţii inverse între scorul Glasgow la
sosire în UPU şi rata mortalităţii, adică fiecare scădere a scorului înseamnă o rată mai mare de mortalitate,
aşa cum reiese din tabelul 27

Scor calculat în Rata

UPU Mortalităţii
-.406(**) 1 Corelaţia Pearson
Sig. (2-tailed) Rata mortalitatii
0
105 105 N

1 -.406(**) Corelaţia Pearson

Sig. (2-tailed) Scor calculat in UPU

0
105 105 N
Tabelul nr.27: arată corelaţia între scorul calculat la prezentarea în UPU şi rata
mortalităţii

Corelaţia între scorul RTS calculat în UPU şi rata mortalităţii

Analizând datele, am observat prezenţa unei relaţii inverse între scorul RTS la sosirea în UPU şi
rata mortalităţii, adică fiecare scădere a scorului RTS înseamna o rată mai mare de mortalitate, aşa cum
reiese din tabelul 28.

Scor RTS la sosirea Rata

în UPU mortalităţii

Corelaţia Corelaţia Pearson

-.429(**) 1
Pearson

0 Sig. (2-tailed)

105 105 N

Corelaţia
1 -.429(**)
Pearson
Scor RTS la sosirea în UPU
0 Sig. (2-tailed)

105 105 N

Tabelul nr.28: arată corelaţia dintre scorul RTS la sosirea în UPU şi rata mortalităţii

32
Corelaţia între scorul Glasgow calculat în ATI şi rata mortalităţii

Analizând datele, am observat o relaţie de tip invers între scorul Glasgow calculat în ATI şi rata
mortalităţii, unde fiecare scădere a scorului Glasgow înseamnă că rata mortalităţii creşte, aşa cum reiese
din tabelul 29.
Scor Glasgow
Mortalitate
calculat în ATI

-.223(*) 1 Corelaţia Pearson

0.022 Sig. (2-tailed) Rata mortalităţii

105 105 N

1 -.223(*) Corelaţia Pearson

0.022 Sig. (2-tailed) Scor Glasgow calculat în ATI

105 105 N

Tabel nr 29: arată relaţia de tip invers între scorul Glasgow calculat şi rata mortalităţii

Corelaţia între scorul RTS calculat în ATI şi rata mortalităţii

Analizând datele din tabele am constatat o relaţie de tip invers între scorul RTS calculat în ATI şi
rata mortalităţii, astfel dacă scorul scade, rata mortalităţii creşte, aşa cum reiese şi din tabelul 30.

Rata
Scorul RTS în ATI
mortalităţii
-.230(*) 1 Corelaţia Pearson

0.018 Sig. (2-tailed) Rata mortalităţii

105 105 N

1 -.230(*) Corelaţia Pearson

0.018 Sig. (2-tailed) Scorul RTS în ATI

105 105 N

Tabelul nr 30: arată relaţia dintre scorul RTS calculat în ATI şi rata mortalităţii

33
 APACHE II GCS în ATI RTS în ATI Mortalitatea
.271 (**) -.223(*) -.230(*) 1 Corelaţia Mortalitatea
Pearson în ATI
0.005 0.022 0.018 Sig. (2-tailed)
105 105 105 105 N
-.889(**) .992(**) 1 -.230(*) Corelaţia RTS în ATI
Pearson
0 0 0.018 Sig. (2-tailed)
105 105 105 105 N
-.902(**) 1 .992(**) -.223(*) Corelaţia GCS în ATI
Pearson
0 0 0.022 Sig. (2-tailed)
105 105 105 105 N
1 -.902(**) -.889(**) .271(**) Corelaţia APACHE II
Pearson
0 0 0.005 Sig. (2-tailed)
105 105 105 105 N
Tabelul nr 31: reuneşte rezultatele tuturor scorurilor pentru comparaţie

Relaţia între scorurile aplicate în ATI

Există o relaţie de tip direct între scorul Glasgow şi RTS, în timp ce relaţia dintre APACHE şi
RTS este de tip invers aşa cum reiese din tabelul 32.

APACHE II GCS în ATI RTS în ATI

-.889(**) .992(**) 1 Corelaţia Pearson
0 0 Sig. (2-tailed) RTS în ATI
105 105 105 N
-.902(**) 1 .992(**) Corelaţia Pearson
0 0 Sig. (2-tailed) Glasgow în ATI
105 105 105 N
1 -.902(**) -.889(**) Corelaţia Pearson
0 0 Sig. (2-tailed) APACHE II
105 105 105 N
Tabelul 32: arată corelaţia între scorurile RTS, Glasgow şi APACHE II

34
 Glasgow în
Mortalitatea RTS în UPU
UPU
-.406(**) .935(**) 1 Corelaţia Pearson
0 0 Sig. (2-tailed) Glasgow în UPU
105 105 105 N

-.429(**) 1 .935(**) Corelaţia Pearson

0 0 Sig. (2-tailed) RTS în UPU
105 105 105 N

1 -.429(**) -.406(**) Corelaţia Pearson

0 0 Sig. (2-tailed) Mortalitatea
105 105 105 N

Tabelul nr 33: arată corelaţia între valoarea scorurilor aplicate în UPU şi rata mortalităţii

Corelaţia intre scorurile aplicate în UPU şi scorul APACHE II în ATI:

Am observat o relaţie specifică de tip invers între Scorul RTS şi APACHE II pe de-o parte şi,
Glasgow în UPU şi APACHE II, unde cu fiecare scădere a scorului RTS sau Glasgow, calculat în UPU,
APACHE creşte în ATI indiferent de măsurile de resuscitare luate în mod corect, aşa cum reiese din
tabelul 34.

Scor APACHE II Scor RTS în Scor Glasgow in

în ATI UPU UPU

-.620(**) .935(**) 1 Corelaţia Pearson

Scor Glasgow
0 0 Sig. (2-tailed)
în UPU
105 105 105 N

-.615(**) 1 .935(**) Corelaţia Pearson

Scor RTS în
0 0 Sig. (2-tailed)
UPU
105 105 105 N

1 -.615(**) -.620(**) Corelaţia Pearson

APACHE II in
0 0 Sig. (2-tailed)
ATI
105 105 105 N

Tabel nr 34 arată corelaţia între scorurile aplicate în UPU şi scorul APACHE II aplicat în ATI

35
Corelaţia între severitatea leziunilor şi durata spitalizarii în ATI

Pacienţii cu leziuni mai puţin severe au necesitat o spitalizare în secţia ATI între 2 şi 12 zile, în
timp ce pacienţii cu leziuni moderate au necesitat o spitalizare pe o perioadă de 3-39 zile. Leziunile severe
au necesitat spitalizare în secţia ATI între 4 şi 43 zile. Timpul mediu de ocupare al patului în secţia ATI a
fost direct proporţional cu severitatea leziunilor aşa cum reiese din tabelul 37

Media Max Min

4 12 2 Leziuni usoare(1)

6.9 39 3 Leziuni moderate(2)

9.2 34 4 Leziuni severe(3)

Tabel 35 Corelaţia dintre durata spitalizării în ATI şi severitatea leziunilor

Figura 37: arată durata medie de spitalizare în funcţie de severitatea leziunilor.

36
APACHE II şi prognosticul acestuia

Din studiul efectuat am observat:

- Pacienţii cu un scor APACHE între 0 şi 4, 38 în valore absolută (un sigur caz soldat cu deces),
valoarea de referinţă a APACHE este 4%;
- Pacienţii cu scor APACHE 10-14, 30 pacienţi, 5 (16,6%) dintre ei au decedat, şi valoarea de
referinţă APACHE este 15%;
- Pacienţi cu scor 15-19, 17 pacienţi, 4 cazuri (23,5%) au decedat, şi valoarea de referinţă APACHE a
fost 25%;
- Pacienţii cu scor 20-24, 6 pacienţi, 2 cazuri (33%) au evoluat către exitus, şi valoarea de referinţă a
fost 40 %;
- Pacienţii cu scor 25-29, 2 pacienţi, un singur caz a decedat, şi valoarea de referinţă a scorului
APACHE este 55%
- În grupul randomizat, nu a existat nici un pacient cu scor APACHE între 30-34.
- Un singur caz cu scor APACHE peste 34 a fost înregistrat în acest grup, şi el s-a recuperat fără
complicaţii.
Corelaţia între timpul scurs până la primirea în spital şi rata mortalităţii

Studiul nostru arată că rata mortalităţii pentru pacienţii primiţi la spital în primele 30 minute de la
momentul traumatic a fost 31 % din totalul pacienţilor primiţi în serviciul de urgenţă în primele 30
minute, în timp ce din totalul pacienţilor primiţi în UPU după 30 de minute rata mortalităţii a fost 69%,
aşa cum reiese din graficul următor. Durata medie a spitalizării în ATI a fost 6,7 zile pentru acei pacienţi
care au ajuns la spital în primele 30 minute de la accident, în timp ce durata de spitalizare a crescut la 8
zile pentru cei care au ajuns după cele 30 min. Victimele accidentelor sever lezate, au trebuit spitalizate
6,9 zile în cazul pacienţilor aduşi la spital în primele 30 minute, şi 8,8 zile în cazul pacienţilor aduşi după
cele 30 minute.

Leziuni moderate – zile de spitalizare

Timp îndelungat t>30 min Timp scurt t<30 min

32 149 Zile de spitalizare
4 22 Numărul pacienţilor
8 6.7 Durata medie a spitalizării

Leziuni severe- durata de spitalizare în ATI

Timp îndelungat t>30 min Timp scurt t<30 min Zile de spitalizare
142 431 Numărul pacienţilor
16 63 Durata medie a spitalizării
8.8 6.8 Zile de spitalizare
Tabelul nr 36: arată durata medie de spitalizare în ATI

37
 Influența
Time timpului
effect de transport asupra
at polytrauma prognosticului
patient outcome
pacientului politraumatizat
( Mortality % )
Mortalitatea în caz de
transportmortality
rapid 31%rate with
Short gap, 4, 31%

Long time Mortalitatea în caz de

Short time
transport >30 min,69%

Mortality rate with

Long gap 9, 69%
Figura nr 38: corelaţia între rata mortalităţii şi timpul scurs până la primirea în spital.

Sensibilitatea si acurateţea scorurilor aplicate

· Sensibilitate: reprezintă exactitatea instrumentului de testare în diagnosticarea prezenţei
afecţiunii.
· Specificitate: reprezintă exactitatea instrumentului de testare în diagnosticarea absenţei afecţiunii.
· Acurateţe: acurateţea unui instrument de testare este capacitatea acestuia de a se apropia cât mai
mult de valoarea reală.

APACHE II Rata supravieţuirii Decedaţi / Dizabilităţi

Prognostic bun TN = 80 FN = 2

Prognostic rezervat FP = 9 TP = 14

Tabel 37: Prognosticul scorului APACHE II

TN: Real negativ
TP: Real pozitiv
FN: Fals negativ
FP: Fals pozitiv
Senzitivitate=TP/(TP+FN)=0.88
Specificitate=TN/(FP+TN)=0.90
Accurateţe=(TP+TN)/(TP+FP+FN+TN)=0.90

RTS Supravieţuire Decedaţi / Dizabilităţi

Prognostic bun TN = 78 FN = 3

Prognostic prost FP = 11 TP = 13

Tabel nr 38: prognosticul RTS

38
Senzitivitate=0.81

Specificitate=0.88

Acurateţe=0.85

GCS Rata de supravietuire Decedati / Disabilitati

Prognostic bun TN = 75 FN = 4

Prognostic rezervat FP = 14 TP = 12

Tabel 39: prognosticul scorului Glasgow

Senzitivitate=0.75

Specificitate=0.84

Acurateţe=0.83

Datele statistice accumulate au aratat că :

- Senzitivitatea scorului Glasgow este 0.75, specificitatea 0.84, acurateţea 0.83
- Senzitivitatea scorului RTS este 0.81, specificitate 0.88, acurateţe 0.85
- Senzitivitatea scorului APACHE este 0.88, specificitate 0.90, acurateţe 0.90
- Aceasta demostrează o specificitate, sensibilitate şi acurateţe crescută a scorului APACHE II, ceea ce
îl face un instrument de scoring foarte bun în estimarea prognosticului asupra morbidităţii şi
mortalităţii.

Scor Sensibilitate Specificitate Acuratete

APACHE II 0.88 0.90 0.90

RTS 0.81 0.88 0.85

Glasgow 0.75 0.84 .83

Tabelul nr 43: comparaţii între scoruri din perspectiva sensibilităţii, a specificităţii şi acurateţii

39
 DISCU II

Rezultatele evaluării politraumatizatilor prin cele trei scoruri de gravitate: Glasgow Coma Scor
(GCS), scorul trauma revizuit (RTS) si APACHE II a relevat că fiecare scor aduce elemente concludente
într-un anumit moment al evoluţiei, în funcţie de tipul traumei. Evaluarea iniţială nu rămâne nemodificată
pe parcursul evoluţiei de la primirea in UPU până la internarea în terapie intensivă şi pe durata internarii
în terapie intensivă. În plus fiecare scor poate oferi date unilaterale fără să fie valabile pentru toţi
pacienţii, astfel încât evaluarea prin mai multe scoruri de gravitate şi în dinamică ne poate edifica mai
bine asupra severităţii traumei precum şi asupra evoluţiei şi prognosticului.
La sosirea in UPU scorul Glasgow a evidenţiat date foarte importante despre severitatea traumei
cranio-cerebrale încat pacienţii au putut fi clasificaţi în pacienţi cu TCC minor, TCC mediu şi TCC sever.
Scorul Glasgow (GCS) este un scor care a fost folosit mult timp fiind apreciat pentru fidelitatea sa
în evaluarea TCC a fost realizat in 1974 de către Teasdale şi Jenette fiind unul dintre primele sisteme
numerice de scor. Este un scor fiziologic ce evalueaza analiza cantitativă a stării de conştienţă. Este cea
mai buna oportunitate de evaluare neurologică a bolnavului cu TCC. În ceea ce priveşte profunzimea
comei. Prin aplicarea a GCS sunt evaluate 3 activităţi majore ce ţin de activitatea sistemului nervos
central: deschiderea ochilor, răspunsul verbal şi răspunsul motor. Aceste criterii sunt uşor de evaluat şi de
folosit. Notarea se face in felul următor:
Deschiderea ochilor notată de la 1 la 4 ne informează despre mecanismul de trezire la nivelul
trunchiului cerebral.
Răspunsul verbal este notat de la 1 la 5 si evolueaza funcţii mai înalte de la nivelul sistemului
nervos central.
Răspunsul motor este notat de la 1 la 6, bolnavii sunt observaţi cum răspund la o testare simplă.
Punctajul general al GCS variază intre 3 şi 15 puncte. Pacientul normal neurologic are 15 puncte. La 8
puncte stare de comă, iar scorul 3 semnifică coma profundă areactivă.
Ca avantaje la utilizarea acestui scor trebuie menţionat faptul că ne permite să evaluăm
schimbările ce survin in stare clinică neurologică a pacientului. Se aplică cu mare usurinţă, asigură
comunicarea, permite compararea rezultatelor. Este vorba de punctajul obtinut in prespital (după
acordarea primului ajutor) precum si in spital.
Pentru usurinţă de evaluare a stării sistemului nervos central a fost introdus în mai multe sisteme
de scor traumă pentru evaluarea traumatismelor cranio-cerebrale ca prioritate terapeutică si prognostică.
Acest scor are şi o serie de dezavantaje de care trebuie sa se ţină seama. Printre dezavantajele pe
care le-am remarcat şi în acest studiu şi care sunt întalnite şi în literatură, sunt de menţionat:
Nu poate fi utilizat singur deoarece este incomplet pentru faptul ca evaluează doar starea
neurologică. Nu are inclusi alţi parametrii fiziologici si anatomici, care să permită evaluarea corectă a
leziunilor unui politraumatizat. Alte dezavantaje ţin de dificultatea de a examina pacientul când exista
leziuni faciale şi edem periorbitar, iar răspunsul verbal nu poate fi evaluat la pacienţii cu IOT.
In ceea ce priveşte deficitul motor facial acesta poate fi inegal (mai mare de o parte decat pe
cealaltă) iar GCS obţinut prin convenţie inregistrează cel mai bun răspuns.
Reflexele de trunchi cerebral trebuie evaluate separat.
Dificultaţi in evaluarea GCS se intalnesc şi la pacienţii aflaţi sub influenţa alcoolului şi anumitor
droguri.
Pentru evaluarea nivelului de conştienţa la copii şi sugari se utilizeaza scala Glasgow pediatrică.
Pentru evaluarea foarte bine a copilului necesită o serie de ajustări legate de varstă. [102]
-In primele 6 luni cel mai bun răspuns verbal este plânsul. Scorul verbal normal este 2, iar cel mai
bun răspuns motor este în flexie şi cel mai bun scor motor aşteptat este 3.
-In perioada 6-12 luni copilul normal face zgomote şi scorul aşteptat este 3, copilul la această
vârsta normal localizeaza durerea dar nu ascultă comenzile de aceea scorul aşteptat este 4 puncte.
-In perioada 12 luni-2 ani recunoaşte cuvinte, scorul aşteptat este 4 localizează durerea dar nu
ascultă comenzile de aceea scorul aşteptat este 4 puncte.
-In perioada 2-5 ani, recunoaşte cuvinte, scorul normal aşteptat este 4, ascultă comenzile de aceea

40
scorul normal se consideră 5 puncte.
- Peste 5 ani orientarea se defineşte la perceperea faptului că este inspirat iar scorul normal
aşteptat este 5 puncte. [102] Acest scor pentru copii are avantaje, dar şi dezavantaje.
Ca avantaje asigură comunicarea între diferite categorii de personal medical cu pregatire diferită,
evaluează statusul neurologic al copiilor indiferent de vârsta si permite identificarea unei disfuncţii
neurologice.
Ca dezavantaje nu poate fi utilizat decât la copii, ceea ce îi restrange domeniile de aplicabilitate,
deoarece numarul cel mai mare de pacienţi cu trauma sunt adulţi.
La copii ca şi la adulţi nu evaluează decat statusul neurologic al pacienţilor de aceea evaluarea
copiilor se va face şi după alte scoruri.
Scorul traumă revizuit – revizia traumă scor (RTS) a fost introdus de Champion HR. [103]
Are la bază asocierea GCS cu alte criterii de evaluare pentru a obţine o valoare numerică ce
exprimă gravitatea leziunilor la pacienţii politraumatizaţi.
RTS asociază GCS cu o serie de parametrii fiziologici(frecvenţa respiraţiei, presiunea arteriala)
care permit o mai bună evaluare fiziologică. Acest scor poate sta la baza triajului medical şi permite
personalului medical să stabilească care pacient să primească ingrijiri medicale intr-un centru traumă.
Acest scop se intocmeşte în mod obişnuit la UPU.
Scorul RTS are o mare valoare prognostică.
Avantajul principal al scorului RTS este că ponderea componentelor individuale subliniază
impactul semnificativ al leziunilor cerebrale asupra rezultatului datorită importanţei traumatismului
cranio-cerebral în determinarea rezultatului traumei permite evaluarea severitaţii traumei.
Scorul RTS este recomandat de literatura de specialitate dedicată politraumatismelor.
Sumarea valorilor celor 3 parametrii (GCS, respiraţie, presiune arterială) permite stabilirea
severităţii. Deci severitatea necesită o evaluare şi interpretare în funcţie de particularitaţile şi limitele
diverselor scoruri. RTS are multe limite care au impact asupra utilităţii sale şi multe din limitele sale
sunt legate de GCS. GCS a fost conceput ca un scor ce trebuie să măsoare starea funcţională a sistemului
nervos central. Mulţi o folosesc ca o componentă de severitate a traumei fără a preciza natura leziunilor.
Nu ia în calcul leziunile extracraniene, comorbiditaţile.
El se adreseaza unei populaţii tinere unde are un grad înalt de fidelitate.
Acest scor poate sta la baza triajului medical şi permite personalului medical să stabilească care
pacient trebuie să primească îngrijiri medicale într-un centru traumă.
Un scor RTS de 11 sau mai mic recomandă ca bolnavii să primească îngrijiri de specialitate într-
un centru traumă de nivel 2 care să aibă facilitaţi chirurgicale şi examene imagistice permanente.
Un scor RTS 10 se corelează cu mortalitate de 30% iar pacienţii au nevoie de îngrijiri într-un
centru de nivel 1. Acest scor se întocmeşte obişnuit la UPU.
Sumarea valorilor celor 3 pacienţi (GCS, respiraţie, presiune arteriala) permite a se obţine scorul
RTS pentru triaj medical, iar dacă valorile obţinute se multiplică cu cei trei coeficienţi se obţine scor RTS
cu valoare prognostică pentru externare. Deoarece TCC severe determină un prognostic mai prost decât
leziunile respiratorii severe, coeficientul cu care se înmulţeşte scorul GCS este mai mare.
Dacă se sumează valorile celor 3 parametrii se obţine scorul RTS pentru triajul medical, iar daca
valorile obţinute se multiplică cu cei 3 coeficienţi se obţine scorul RTS cu valoare prognostică pentru
externarea pacientului.
Scorul RTS cu valoare prognostică se calculează astfel: 0,963 X valoarea codificată a GCS +
0,7326 X valoarea codificată a presiunii arteriale sistolice + 0,2908 X valoarea codificată a frecvenţei
respiratorii, valorile codificate (coeficienţi de gravitate) se obţin in urma analizei regresive a datelor din
arhivă de bază nordamericană. [104]
Avantajele acestui scor. O mai bună evaluare fiziologică a pacienţilor politraumatizaţi prin
folosirea celor 3 criterii fiziologice care estimeaza cu relativa exactitate statusul acestui tip de pacient.
Apreciind mai bine statusul pacientului dă o mai mare încredere în şansa tratamentului precoce
care incepe de la locul accidentului şi continuă in spital.
Ca dezavantaje la acest scor trebue menţionat faptul că neavând decât criterii fiziologice el nu

41
poate identifica trauma în raport cu gravitatea leziunilor anatomice. Nu poate cuantifica trauma în raport
cu mecanismul de producere şi cu bolile asociate, precum şi pacienţii cu leziuni particulare (ex. arşi).
Deoarece pacienţii cu traumă au prognosticul influenţat nu numai de leziunile traumatice ci şi de
comorbidităţi şi de vârstă, am considerat util pentru fidelitatea evaluării de a folosi in terapia intensivă şi
un scor general de evaluare a gravitaţii la pacienţii cu politraumă. Am optat pentru scorul APACHE II.
Scorul APACHE II este un scor de evaluare a stării de sanatate la un pacient internat în terapie
intensiva. Acest scor a fost introdus in 1981. El nu vizează strict numai traumatismele, include atât
comorbidităţile cât şi perturbările fiziologice acute. Au fost utilizate mai multe variante. APACHE II a
redus numarul de variabile incluse pentru a simplifica utilizarea sa.
Variabilele incluse sunt: GCS, vârsta, presiunea arterială, Pa O2 (FIO< 0,5), K, leucocite,
plachetele sanguine, frecvenţa pulsului, frecvenţa respiraţiei, pH, creatinină, temperatură, Na, hematocrit.
Adunate totalizează un numar de 35 de puncte. La scorul >30 rata de deces este de 83,1%.
Ca dezavantaje trebuie menţionate cantităţile mari de date ce trebuie analizate. Totuşi cu ajutorul
calculatoarelor portabile pot fi analizate.
Prin utilizarea numai de date din terapie intensivă APACHE II nu mai contabilizează tratamentele
anterioare (resuscitarea in UPU, tratamentul din sala de operaţie, înaintea internarii in terapie intensivă)
Pacienţii cu traumă reprezintă un procent mic incluşi în scorul APACHE II, deoarece anterior
internării în terapie intensivă li se aplică celelalte scoruri traumă. Un alt dezavantaj este că nu are inclus în
calcul şi componente anatomice.
Deşi nu are date anatomice, totuşi în terapie intensivă este un scor valoros in evaluarea gravitaţii
şi prognosticului pacienţilor, prin faptul ca are incluse în calcul un număr mare de date. Exemplu un scor
APACHE II >30 relevă o dată de deces de 81,1%. Este valoros deoarece chiar dacă include în numar
mare de date, chiar dacă nu face referire strict la date legate de traumatism, el este un scor de evaluare
generală a gravitaţii.
Dacă bolnavul este evaluat şi cu ajutorul scorului RTS si alte scoruri pentru traumă, avem o
evaluare completă a pacientului.
Făcând corelaţia dintre diferite scoruri folosite în terapie intensivă s-a remarcat o relaţie directă
între scorul Glasgow şi RTS, în timp ce între scorul APACHE II si RTS se află o relaţie inversă.
Corelaţia între cele 3 scoruri în ceea ce priveşte mortalitatea arată o corelaţie înalt semnificativă p
< 0,01 (corelaţia Pearson)
Corelaţia între scorurile traumă (Glasgow, RTS in UPU) şi APACHE II in terapie intensivă arată
o corelaţie înalt semnificativă p < 0,01.
Aceste date sunt oarecum identice cu datele din literatură. [46, 68,102]
În ceea ce priveşte sensibilitatea, acurateţea şi specificitatea scorurilor utilizate prin evaluarea
traumatismelor, pentru redarea cât mai exactă a rezultatelor trebuie precizate câteva noţiuni:
-sensibilitatea reprezintă exactitatea instrumentului de testare
-specificitatea reprezintă exactitatea instumentului de testare în diagnosticare
-acurateţea unui instrument de testare este capacitatea acestuia de a se apropia de valoarea reală.
Sensibilitatea scorului Glasgow este de 0,75, specificitatea 0,84, acurateţea 0,83.
Sensibilitatea scorului RTS este de 0,81, specificitatea de 0,88 si acurateţea de 0,85.
Sensibilitatea scorului APACHE II este de 0,88, specificitatea de 0,90 şi acurateţea de 0,90.
Din compararea datelor rezultă o specificitate, sensibilitate şi acurateţe crescută la scorul
APACHE II, ceea ce îl recomandă ca un instrument de evaluare foarte bun in ceea ce priveşte estimarea
prognosticului, morbiditatea şi mortalitatea.
APACHE II rata supravieţuirii:
Prognostic bun TN (true negativ) =80; FN (fals negativ) prognostic rezervat FP (fals pozitiv) =9,
TP (true pozitiv) =14 aceste date sunt mai fidele comparativ cu scorul RTS si Glasgow coma.
Superioritatea APACHE II în evaluarea prognosticului porneşte de la numarul mai mare de
parametrii incluşi în calcul ceea ce il recomandă obligatoriu pentru evaluarea politraumatismelor in
terapie intensivă.

42
 CONCLUZII

1. Evaluarea pacienţilor traumatizaţi în UPU şi în terapie intensivă arată diferenţe în ceea ce

priveşte gravitatea şi prognosticul între cele doua momente evolutive evaluate.
2. Evaluarea pacienţiilor traumatizaţi după un singur scor de gravitate indiferent care este folosit
nu acoperă şi nu redă întotdeauna severitatea cazului şi date despre evoluţie si prognostic.
3. Pentru o evaluare cât mai fidelă a gravitaţii şi evoluţiei am utilizat trei scoruri: scor Glasgow,
scor traumă revizuit – revizie trauma scor (RTS) şi APACHE II care prin informaţiile obţinute, am putut
face o evaluare mai fidelă a gravităţii traumatismelor şi o mai bună corelaţie cu mortalitatea si
prognosticul.
4. Am evaluat 105 pacienţi cu politrauma şi am comparat rezultatele celor 3 cazuri utilizate
stabilindu se acurateţea, sensibilitatea şi specificitatea la fiecare scor in urma metaanalizei a rezultat:
-scorul Glasgow are sensibilitate de 75%, specificitate de 84% şi acurateţe de 83%.
-scorul RTS are sensibilitate de 81%, specificitate 88% şi acurateţe 85%.
-scorul APACHE II are o sensibilitate de 88%, specificitate 90% şi acurateţe de 90%.
5. Scorul APACHE II utilizat în terapie intensivă, este un scor general de evaluare a gravităţii are
o sensibilitate, specificitate şi acurateţe crescută, ceea ce il recomandă ca un scor bun în stabilirea
evoluţiei şi prognosticului pacienţilor. Este un scor mai complet în monitorizarea pacienţilor deoarece
include şi elemente ce ţin de comorbiditaţi, analize biologice, vârsta etc. care au impact semnificativ
asupra prognosticului, alături de elementele ce ţin de traumă.
- s-a dovedit cel mai bun scor de evaluare din cele 3 scoruri studiate atunci cand luăm în calcul
sensibilitatea, specificitatea şi acurateţea în evaluarea evoluţiei şi prognosticul.
-aplicarea scorului este facilă şi permite evaluarea gravităţii politraumatismelor chiar dacă nu
prezintă traumatism cerebral.
6. Evaluarea primară a traumatismelor nu s-a dovedit la toate cazurile suficientă şi evaluarea
trebuie făcută în dinamică în mai multe momente evolutive şi prin mai multe scoruri de gravitate pentru a
surprinde modificările ce apar pe parcursul evoluţiei.
In plus apar noi elemente despre starea pacienţilor în urma investigaţiilor paraclinice obţinute sau
pacienţii suferă diverse intervenţii chirurgicale care pot modifica evoluţia.
7. Prin calculele aplicate la statistica studiată s-a putut realiza o corelaţie între cele 3 scoruri
studiate: scorul Glasgow, RTS în UPU şi APACHE II în terapie intensivă.
A rezultat o relaţie de tip invers între scorul RTS şi Glasgow în UPU şi APACHE II în terapie
intensivă.
Cu fiecare scădere a scorului RTS sau Glasgow în UPU, APACHE II creşte în terapie intensivă
indiferent de măsurile de resuscitare aplicate.
Fiecare scădere a scorului Glasgow şi RTS în UPU apare o creştere a mortalităţii.
Scor APACHE II crescut arată o creştere a mortalităţii.
9. Scorul Glasgow s-a dovedit un scor foarte fidel pentru pacienţii cu traumatisme cranio-
cerebrale.
Pentru o bună evaluare a pacienţiilor traumatizaţi scorurile trebuie evaluate în dinamică şi
corelate deoarece de cele mai multe ori exista şi alte leziuni în afara celor cranio-cerebrale şi alte
comorbiditaţi.
10. Compararea rezultatelor evaluării traumatismelor prin cele trei scoruri de gravitate si
unificarea rezultatelor reprezintă cel mai complet mod de evaluare a politraumatismelor în terapia
intensivă.

43
BIBLIOGRAFIE

1. Nathens AB, Cryer HG, Fildes J. The American College of Surgeons Trauma Quality
Improvement Program. SurgClin North Am. Apr 2012;92(2):441-54, x-xi. [Medline].
2. Breslow MJ, Badawi O. Severity scoring in the critically ill: part 1--interpretation and accuracy of
outcome prediction scoring systems. Chest. Jan 2012;141(1):245-52. [Medline].
3. [Best Evidence] Raum MR, Nijsten MW, Vogelzang M, et al, for the Polytrauma Study Group of
the German Trauma Society. Emergency trauma score: an instrument for early estimation of
trauma severity.Crit Care Med. Jun 2009;37(6):1972-7. [Medline].
4. MacKenzie EJ. Injury severity scales: overview and directions for future research. Am J Emerg
Med. Nov 1984;2(6):537-49. [Medline].
5. Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing
patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. Mar 1974;14(3):187-
96. [Medline].
6. Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the injury severity score that both improves
accuracy and simplifies scoring. J Trauma. Dec 1997;43(6):922-5; discussion 925-6. [Medline].
7. Osler T, Rutledge R, Deis J, Bedrick E. ICISS: an international classification of disease-9 based
injury severity score. J Trauma. Sep 1996;41(3):380-6; discussion 386-8. [Medline].
8. MacKenzie EJ, Steinwachs DM, Shankar B. Classifying trauma severity based on hospital
discharge diagnoses. Validation of an ICD-9CM to AIS-85 conversion table. Med Care. Apr
1989;27(4):412-22.[Medline].
9. Sacco WJ, MacKenzie EJ, Champion HR, Davis EG, Buckman RF. Comparison of alternative
methods for assessing injury severity based on anatomic descriptors. J Trauma. Sep
1999;47(3):441-6; discussion 446-7. [Medline].
10. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Frey CF, Holcroft JW, Hoyt DB, et al. Improved
predictions from a severity characterization of trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity
Score (TRISS): results of an independent evaluation [see comments]. J Trauma. Jan
1996;40(1):42-8; discussion 48-9. [Medline].
11. Boffard, Kenneth (2007). Manual of Definitive Surgical Trauma Care. London, England: Hodder
Arnold Publishers. ISBN 9780340947647.
12. Winterborn, R. J.; Cook, T. A. (2003). "The Pathophysiology of Severe Trauma". Surgery
(Oxford) 21 (9): 240a. doi:10.1383/surg.21.9.240.16923. edit
13. Kenneth M Sutin; Marino, Paul L. (2007). The ICU book. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams
& Wilkins. ISBN 0-7817-4802-X.
14. Keel M, Trentz O (June 2005). "Pathophysiology of polytrauma". Injury 36 (6): 691–709.
doi:10.1016/j.injury.2004.12.037. PMID 15910820. Retrieved 2012-07-20.
15. Committee on Trauma, American College of Surgeons (2008). ATLS: Advanced Trauma Life
Support Program for Doctors (8th ed.). Chicago: American College of Surgeons. ISBN 978-1-
880696-31-6.
16. Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, Körner M, Kay MV, Pfeifer KJ, et al. Effect of whole-
body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet. Mar
23 2009;[Medline].
17. Buzzas GR, Kern SJ, Smith RS, et al. A comparison of sonographic examinations for trauma
performed by surgeons and radiologists. J Trauma. Apr 1998;44(4):604-6; discussion 607-
8. [Medline].
18. Dubourg J, Javouhey E, Geeraerts T, Messerer M, Kassai B. Ultrasonography of optic nerve
sheath diameter for detection of raised intracranial pressure: a systematic review and meta-
analysis. Intensive Care Med. Apr 20 2011;[Medline].
19. Chesnut RM. Care of central nervous system injuries. SurgClin North Am. Feb 2007;87(1):119-
56, vii.[Medline].
20. Benjamin ER, Tillou A, Hiatt JR, Cryer HG. Blunt thoracic aortic injury. Am Surg. Oct

44
 2008;74(10):1033-7.[Medline].
21. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury
to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography
Utilization Study Group. N Engl J Med. Jul 13 2000;343(2):94-9. [Medline].
22. Skinner HB. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. 3rd ed. New York, NY:. McGraw-
Hill;2003:79-83.
23. Pape HC, Giannoudis P, Krettek C. The timing of fracture treatment in polytrauma patients:
relevance of damage control orthopedic surgery. Am J Surg. Jun 2002;183(6):622-9. [Medline].
24. Parisi DM, Koval K, Egol K. Fat embolism syndrome. Am J Orthop. Sep 2002;31(9):507-
12. [Medline].
25. Morshed S, Miclau T 3rd, Bembom O, Cohen M, Knudson MM, Colford JM Jr. Delayed internal
fixation of femoral shaft fracture reduces mortality among patients with multisystem trauma. J
Bone Joint Surg Am. Jan 2009;91(1):3-13. [Medline].
26. Giannoudis PV. Surgical priorities in damage control in polytrauma. J Bone Joint Surg Br. May
2003;85(4):478-83. [Medline].
27. Nahm NJ, Como JJ, Wilber JH, Vallier HA. Early Appropriate Care: Definitive Stabilization of
Femoral Fractures Within 24 Hours of Injury Is Safe in Most Patients With Multiple Injuries. J
Trauma. Feb 17 2011;[Medline].
28. Blackmore CC, Jurkovich GJ, Linnau KF, et al. Assessment of volume of hemorrhage and
outcome from pelvic fracture. Arch Surg. May 2003;138(5):504-8; discussion 508-9. [Medline].
29. Day AC. Emergency management of pelvic fractures. Hosp Med. Feb 2003;64(2):79-
86. [Medline].
30. Smith J, Greaves I. Crush injury and crush syndrome: a review. J Trauma. May 2003;54(5
Suppl):S226-30.[Medline].
31. Shah AJ, Kilcline BA. Trauma in pregnancy. Emerg Med Clin North Am. Aug 2003;21(3):615-
29. [Medline].
32. Born CT, Ross SE, Iannacone WM, et al. Delayed identification of skeletal injury in multisystem
trauma: the 'missed' fracture. J Trauma. Dec 1989;29(12):1643-6. [Medline].
33. Enderson BL, Maull KI. Missed injuries. The trauma surgeon's nemesis. SurgClin North Am. Apr
1991;71(2):399-418. [Medline].
34. Biffl WL, Harrington DT, Cioffi WG. Implementation of a tertiary trauma survey decreases
missed injuries. J Trauma. Jan 2003;54(1):38-43; discussion 43-4. [Medline].
35. Pfeifer R, Pape HC. Missed injuries in trauma patients: A literature review. Patient Saf Surg. Aug
23 2008;2:20. [Medline].
36. MacKenzie EJ, Morris JA Jr, Edelstein SL. Effect of pre-existing disease on length of hospital
stay in trauma patients. J Trauma 1989; 29:757.
37. Soderstrom CA, Smith GS, Dischinger PC, et al. Psychoactive substance use disorders among
seriously injured trauma center patients. JAMA 1997; 277:1769.
38. Jurkovich GJ, Rivara FP, Gurney JG, et al. The effect of acute alcohol intoxication and chronic
alcohol abuse on outcome from trauma. JAMA 1993; 270:51.
39. Milzman DP, Soderstrom CA. Substance use disorders in trauma patients. Diagnosis, treatment,
and outcome. Crit Care Clin 1994; 10:595.
40. Biffl WL, Harrington DT, Cioffi WG. Implementation of a tertiary trauma survey decreases
missed injuries. J Trauma 2003; 54:38.
41. Richards CF, Mayberry JC. Initial management of the trauma patient. Crit Care Clin 2004; 20:1.
42. Committee on Trauma of the American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support:
Course for Physicians, 5th ed, American College of Surgeons, Chicago, 1993, p. 17.
43. Pfeifer R, Pape HC. Missed injuries in trauma patients: A literature review. Patient SafSurg 2008;
2:20.
44. Kalemoglu M, Demirbas S, Akin ML, et al. Missed injuries in military patients with major
trauma: original study. Mil Med 2006; 171:598.

45
 45. Brooks A, Holroyd B, Riley B. Missed injury in major trauma patients. Injury 2004; 35:407.
46. Vles WJ, Veen EJ, Roukema JA, et al. Consequences of delayed diagnoses in trauma patients: a
prospective study. J Am CollSurg 2003; 197:596.
47. Giannakopoulos GF, Saltzherr TP, Beenen LF, et al. Missed injuries during the initial assessment
in a cohort of 1124 level-1 trauma patients. Injury 2012; 43:1517.
48. Todd SR. Critical concepts in abdominal injury. Crit Care Clin 2004; 20:119.
49. Enderson BL, Maull KI. Missed injuries. The trauma surgeon's nemesis. SurgClin North Am
1991; 71:399.
50. Sung CK, Kim KH. Missed injuries in abdominal trauma. J Trauma 1996; 41:276.
51. Allen GS, Coates NE. Pulmonary contusion: a collective review. Am Surg 1996; 62:895.
52. Cohn SM. Pulmonary contusion: review of the clinical entity. J Trauma 1997; 42:973.
53. Wanek S, Mayberry JC. Blunt thoracic trauma: flail chest, pulmonary contusion, and blast injury.
Crit Care Clin 2004; 20:71.
54. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale.
Lancet 1974,2:81-84. PMID 4136544.
55. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE (1985). "APACHE II: a severity of disease
classification system". Critical Care Medicine 13 (10): 818–29. doi:10.1097/00003246-
198510000-00009. PMID 3928249. (This is the first published description of the scoring system).
56. Udekwu, Pascal; Kromhout-Schiro, Sharon; Vaslef, Steven; Baker, Christopher;
Oller, Dale .
57. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 56(5):1084-1089, May 2004.
58. Teasdale G, Jennett B; Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale.
Lancet. 1974 Jul 13;2(7872):81-4.
59. Meredith W, Rutledge R, Fakhry SM, et al; The conundrum of the Glasgow Coma Scale in
intubated patients: a linear regression prediction of the Glasgow verbal score from the Glasgow
eye and motor scores. J Trauma. 1998 May;44(5):839-44; discussion 844-5.
60. Children's Coma Scale; Children's Coma Scale; (Modified Glasgow Coma Scale, Adelaide
Coma Scale, Paediatric Coma Scale); As PDF.
61. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, et al: A revision of the trauma score. J Trauma 1989; 29:
623–629Trauma.org scoring systems.
62.CHAMPION, HOWARD R.; SACCO, WILLIAM J.; COPES, WAYNE S.; GANN, DONALD
S.; GENNARELLI, THOMAS A.; FLANAGAN, MAUREEN E. Journal of Trauma-Injury
Infection & Critical Care. 29(5):623-629, May 1989
63. ANZ J Surg. 2003 Nov;73(11):944-8. Gabbe BJ, Cameron PA, Finch CF.
64. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ (September 1981). "Trauma
score". Crit. Care Med. 9 (9): 672–6. PMID 7273818. |accessdate= requires |url= (help)
65. Jump up ^ Taber, Clarence Wilbur; Venes, Donald (2009). Taber's cyclopedic medical
dictionary. F a Davis Co. p. 2366. ISBN 0-8036-1559-0.
66. Jump up ^ Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME
(May 1989). "A revision of the Trauma Score". The Journal of Trauma 29 (5): 623–9.
PMID 2657085. |accessdate= requires |url= (help).
67. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP. APACHE II: a severity of disease classification system.
Crit Care Med. 1985;13(10):818-29. PMID 3928249.
68. Jacobs S, Chang RW, Lee B. One year's experience with the APACHE II severity of disease
classification system in a general intensive care unit. Anaesthesia. 1987 Jul;42(7):738–744.
69. McAnena, Oliver J.; Moore, Frederick A.; Moore, Ernest E.; Mattox, Kenneth L.; Marx, John
A.; Pepe, PaulJournal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 33(4):504-507, October 1992.
70. Merriam W. Online Dictionary. From http://www.merriam-webster.com /dictionary
/TRAUMA., accessed July 2009.
71. Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease. In: Murray CJL, Lopez AD (eds).
Global Burden of Disease and Injury; 2004 update. The Harvard School of Public Health, 2004.

46
72. Bouillon B, Lefring R, Vorweg, et al “Trauma scoring systems “.JTrauma 1997;42:652-8.
73. Baxt WG, Moody P. The differential survival of trauma patients. JTrauma 1987;27:602.
74. McLellan BA. Trauma severity scoring: the language of trauma. In:McMurtry RY, McLellan
BA, eds. Management of Blunt Trauma. Baltimore: Williams & Wilkins; 1990:11-19.
75. Ridely S. severity of illness scoring systems and performanceappraisel. Anesthesia 1998; 53:
1185-94.
76. Moore L, Lavoie A, LeSage N, et al “Statistical validation of the Revised Trauma Score”. J
Trauma 2006; 60:305-11.
77. Tsuei BJ, Kearney PA. Hypothermia in the trauma patient. Injury 2004; 35:7.
78. Shafi S, Elliott AC, Gentilello L. Is hypothermia simply a marker of shock and injury
severity or an independent risk factor for mortality in trauma patients? Analysis of a large national
trauma registry. J Trauma 2005; 59:1081.
79. Hafiz N A. Evaluation of revised Trauma Score in poly-traumatized patients Journal of
College of Physicians and Surgeons Pakistan. 2004;14(5):286-9.
80. Champion HR, Copes WS. The major trauma outcomestudy: Establishing national norms for
trauma care. J Trauma, 1990; 30:1356.
81. Ohaegbulam S C, Okafor U V. Using the Revised Trauma Score to Predict Outcome in
Severely Head Injured Patients in a Developing Nation – A Pilot Study. Journal of College of
Medicine 2007; 12 (2): 51-5.
82. Lee CK , Rainer TH. Application of APACHE II in the assessment, classification of severity
and predictive ability of Chinese patients presenting to an emergency department resuscitation
room Hong Kong j.emerg.med. 2002;9:188-94.
83. Markgraf R, Deutschinoff G. Comparison of acute physiology and chronic health evaluations
II and III and simplified acute physiology score II: a prospective cohort study evaluating these
methods to predict outcome in a German terdisciplinary intensive care unit. Crit Care Med.
2000;28(1):26-33.
84. Liang J, Zhou Z. Application of APACHE II scoring in ICU trauma patients Chin J
Traumatology. 1998 Nov 15;1(1):58-60.
85. balestreri M , czosnyka M, chatfield D A, et al . Predictive value of Glasgow coma scale after
brain trauma: change in trend over the past ten years. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:161-
2.
86. GroteS, BöckerW, Mutschler W ,et al. Diagnostic value of the Glasgow Coma Scale for
traumatic brain injury in 18,002 patients with severe multiple injuries. J Neurotrauma. 2011 Apr;
28(4):527-34.
87. Journal of American Science, 2011;7(12) http://www.americanscience.org.
88. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al. 'Damage control': an approach for
improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 1993;375.
89. Parr MJ, Alabdi T. Damage control surgery and intensive care. Injury 2004; 35:713.
90. Bochicchio GV, Joshi M, Bochicchio KM, et al. Early hyperglycemic control is important in
critically injured trauma patients. J Trauma 2007; 63:1353.
91.Yendamuri S, Fulda GJ, Tinkoff GH. Admission hyperglycemia as a prognostic indicator in
trauma. J Trauma 2003; 55:33.
92.Biffl WL, Moore EE, Haenel JB. Nutrition support of the trauma patient. Nutrition 2002;
18:960
93. Moore EE, Jones TN. Benefits of immediate jejunostomy feeding after major abdominal
trauma--a prospective, randomized study. J Trauma 1986; 26:874.
94. Dissanaike S, Pham T, Shalhub S, et al. Effect of immediate enteral feeding on trauma
patients with an open abdomen: protection from nosocomial infections. J Am Coll Surg 2008;
207:690.
95.Todd SR, Gonzalez EA, Turner K, Kozar RA. Update on postinjury nutrition. Curr Opin Crit
Care 2008; 14:690.

47
 96. Meissner MH, Chandler WL, Elliott JS. Venous thromboembolism in trauma: a local
manifestation of systemic hypercoagulability? J Trauma 2003; 54:224.
97.Tuttle-Newhall JE, Rutledge R, Hultman CS, Fakhry SM. Statewide, population-based, time-
series analysis of the frequency and outcome of pulmonary embolus in 318,554 trauma patients. J
Trauma 1997; 42:90.
98.O'Malley KF, Ross SE. Pulmonary embolism in major trauma patients. J Trauma 1990;
30:748.
99.Van Haarst EP, van Bezooijen BP, Coene PP, Luitse JS. The efficacy of serial physical
examination in penetrating abdominal trauma. Injury 1999; 30:599.
100. Al-Mulhim AS, Mohammad HA. Non-operative management of blunt hepatic injury in
multiply injured adult patients. Surgeon 2003; 1:81.
101.Milzman DP, Boulanger BR, Rodriguez A, et al. Pre-existing disease in trauma patients: a
predictor of fate independent of age and injury severity score. J Trauma 1992; 32:236.
102. Reilly P, Simsou D Assessing children: A pediatric version of the Glasgow Come Scale.
Child's Nerv Syst. 1988, 4: 30-31.
103. Champion HP, Sacco WJ et al. Trauma Score Critical Care Medicine, Williams & William
Company. 1984, 9 (9) 672-676.
104. De Bacrer M. Triage Curs Master European in Medicine de Disaster. San Marino. 2000.

48