Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Capitolul 5 Gnatologie
Capitolul 5 Gnatologie
a) b)
Fig. 5.1.
Dacă contactul de pe partea stângă este puternic, el devine punctul de sprijin, iar
pârghia se transformă într-o pârghie de gradul I, ceea ce se traduce prin apariţia unor forţe
foarte puternice la nivelul dintelui de contact, dar care se pot repercuta şi asupra articulaţiei
temporo-mandibulare şi muşchilor.
În propulsie, dacă există un contact molar, acesta va deveni punct fix (fig. 5.21).
În mişcarea de incizie, forţa va acţiona posterior punctului fix, iar rezistenţa la nivel
incisiv, luând naştere o pârghie de gradul I cu eficacitate maxima, care va suprasolicita atât
molarul cu contact prematur, cât şi incisivii; suprasolicitarea se poate traduce prin uzură
sau mobilitate. în mişcările de protrazie, dacă unghiul, incisiv este mai mic decât unghiul
condilian, se va exercita o suprasarcină la nivel molar, transformând mandibula într-o
pârghie de gradul I. Pentru ca acest lucru să nu se întâmple prin solicitări repetate, mai ales
în perioada de creştere, organismul se adaptează uneori prin modificarea unghiului goniac,
până se stabileşte un raport optim între acesta şi panta incisivă.
Teoria mecanică a lui Gysi are şi astăzi nenumăraţi suporteri, mai ales în ceea ce
priveşte funcţionarea mandibulei ca o pârghie, dar mai puţin de acord cu concepţia privind
articulaţia temporo-mandibulară ca o articulaţie de forţă.
Teoria lui Gysi a dominat stomatologia până în anul 1946, când March Robinson, în
urma unor studii aprofundate, emite teoria antimecanică sau teoria reflexului muscular
controlat.
După March Robinson, articulaţia temporo-mandibulară nu suferă nici un efort în
funcţionalitatea ei normală, iar mandibula nu poate fi asimilată unei pârghii. Studiind
suprafeţele articulare pe un număr de 62 de cadavre, Robinson le găseşte acoperite cu un
strat foarte subţire de cartilaj hialin, mai ales în porţiunea posterioară, în rest fiind vorba
despre un ţesut fibros, elemente morfologice care nu caracterizează articulaţiile de efort.
Ca argument funcţional, în sprijinul teoriei antimecanice, Robinson descrie un
mecanism reflex care previne orice efort în limitele normalului, dirijat spre articulaţia
temporo-mandibulară. Forţa ia naştere în timpul contracţiei ridicătorilor şi se dirijează spre
articulaţia temporo-mandibulară. în acest moment se declanşează contracţia reflexă a
muşchilor temporali, a căror forţă trage mandibula în sus şi posterior anihilând şocul.
În ultimul timp o serie de fapte clinice vin să sprijine teoria antimecanică
Ramfjord clasifică mişcările mandibulei în mişcări limită şi funcţionale. Mişcările limită ale
mandibulei sunt la rândul lor clasificate în mişcări limită efectuate în plan sagital, în plan orizontal
şi în plan frontal, iar mişcările funcţionale sunt clasificate în mişcări de masticaţie, mişcări de
deglutiţie şi mişcări de fonaţie.
Costa utilizează în clasificarea mişcărilor mandibulare criterii diferite, descriind mişcări pure
şi mişcări combinate, mişcări simetrice sau asimetrice, cu sau fără contact interdentar, reduse,
extreme sau forţate, mişcări fimcţionale stereotipe şi voluntare. în situaţia în care, în excursia sa,
mandibula pleacă de la poziţia de ocluzie centrică, autorul descrie 5 mişcări unidirecţionale cu 10
sensuri, înregistrând astfel mişcări de coborâre şi revenire, propulsie şi revenire, deplasarea laterală
dreaptă şi revenire, deplasarea laterală stângă şi revenire, retruzie şi revenire. în cazul în care
excursia mandibulară pleacă de la poziţia de repaus, sunt adăugate mişcările de ridicare către
ocluzia centrică şi revenire.
Având în vedere multitudinea clasificărilor menţionate şi gradul de inconsecvenţă ce le
caracterizează şi bazându-ne pe o experienţă clinică de peste trei decenii, am clasificat mişcările
mandibulare luând în considerare factori anatomici şi funcţionali ce determină mişcarea (V. Burlui,
1979):
I. Mişcări mandibulare fundamentale (mişcări pure):
mişcarea de rotaţie;
mişcarea de translaţie.
Fig. 5.4. - Axa de rotaţie în plan sagital Fig. 5.5. - Deplasarea mandibulei în rotaţia
pură
Mişcarea de rotaţie în plan orizontal (fig. 5,6.) posedă două axe de rotaţie verticală,
situate unul în condilul drept şi celălalt în condilul stâng. In realitate, există o multitudine
de axe de rotaţie orizontală situate în afara coedililor. Atunci când axul de rotaţie se află în
condilul drept, mandibula se va roti către dreapta, pivotând pe acest ax şi invers, dacă axul
se află în condilul stâng, mandibula va pivota pe acesta, rotmdu-se către stânga. Atunci
când axul vertical se află între cei doi condili, mandibula se va roti, limitându-şi excursia,
către condilul de care este mai apropiată. In acest caz condilul activ va efectua o uşoară
translaţie postenoarâ. Dacă axul vertical se află în afara unuia dintre cei doi condili,
mandibula se va roti către acel condil, având o excursie maximă.
Mişcarea de rotaţie în plan orizontal (fig. 5.6.) posedă două axe de rotaţie verticală,
situate unul în condilul drept şi celălalt în condilul stâng. In realitate, există o multitudine
de axe de rotaţie orizontală situate în afara coedililor. Atunci când axul de rotaţie se află în
condilul drept, mandibula se va roti către dreapta, pivotând pe acest ax şi invers, dacă axul
se află în condilul stâng, mandibula va pivota pe acesta, rotmdu-se către stânga. Atunci
când axul vertical se află între cei doi condili, mandibula se va roti, limitându-şi excursia,
către condilul de care este mai apropiată. In acest caz condilul activ va efectua o uşoară
translaţie postenoarâ. Dacă axul vertical se află în afara unuia dintre cei doi condili,
mandibula se va roti către acel condil, având o excursie maximă.
În cazul unei mişcări de rotaţie în plan frontal (fig. 5,7.), axul de rotaţie poate fi
situat în condilul drept sau stâng, dar întotdeauna perpendicular pe planul frontal. Acea gen
de mişcări nu este chiar atât de frecvent, dar posibilitatea apariţiei lor în cadrul mişcărilor
combinate există. Deplasarea are loc mai ales în tulburările de ocluzie unilaterale,
Mişcarea de translaţie în plan sagital (fig. 5.8.) are loc în cadrul mişcărilor de
protmzie şi retruzie. Translaţia orizontală şi verticală este mai greu de realizat ca mişcare
pură, dar se poate întâlni frecvent în cadrul mişcărilor combinate.
Fig. 5.7. - Axa de rotaţie ta plan frontal Fig. 5.8. - Translaţia In plan sagital
Fig. 5.9. - Mişcările şi Fig. 5.10.- Traseu Fig. 5.11. - Traseu în care RC=IM
RC IM alterat
perimetrul limită
în plan sagital
Ajuns în punctul numărul 2, punctul interincisiv mandibula! Suporte ghidajul
anterior al pantei retroincisive, care, în funcţie de inclinarea sa ţaţa de orizontală, asigură
traiectoriei incisive o înclinare şi o lungime corespunzătoare. Lungimea traiectoriei
incizale este în funcţie de gradul de over-bite, precum şi de raza de curbură a arcadei
dentare.
După traversarea traiectoriei incisive, cele două arcade ajung în poziţia cap-ia-cap,
materializată pe diagramă prin porţiunea incipientă a planului orizontal (3). Trecerea de la
poziţia cap-la-cap către ocluzia inversă realizata prin protruzie, se înregistrează pe
diagramă printr-un segment ascendent notat cu numărul 4, a cărui înclinare este în luncţie
de caracteristicile contactului feţelor linguale ale incisivilor mandibulari cu feţele
vestibulare ale frontalilor maxiiari Protruzia maxima este notată cu 5.
Traseul mişcării limită de protruzie cu contact dentar este caracteristic pentru
anumite forme de ocluzie patologică. Astfel, în ocluziile deschise, ca şi în edentaţiile
frontale mono- sau bimaxilare, absenţa ghidajului incisiv face imposibilă disociuzia
dinţilor din zonele laterale care vor suporta şi vor realiza ghidajul protruziv, în ocluziile
cap-la-cap (fig. 5.12.), în ocluziile foarte adânci sau adânci acoperite, m ocluziile inverse
frontale (fig. 5.13.), configuraţia diagramei lui Posselt va suferi schimbări esenţiale
caracteristice acestor anomalii dento-maxilare. în aceste cazuri, ca şi în situaţia unor
contacte premature protruzive în zona distală a arcadei, partea superioară a perimetrului
mişcărilor Emită va înregistra unele accidente interpretate cu prudenţă în corelaţie cu
forma clinică a malocluziei întâlnite
Fig. 5.12. - Ocluzie cap la cap Fig. 5.13. - Ocluzie inversa frontală
C. Ciclurile de masticaţie
Aşadar, masticaţia cuprinde o mişcare de coborâre şi de ridicare ritmată, de
amplitudine relativ constantă, realizând ciclul masticator. Această traiectorie complexă se
poate analiza în cele trei planuri ale spaţiului la nivel incisiv, condilian şi molar.
După alţi autori (Ahlgren, citat de O. Hue), ciclurile de masticaţie s-ax realiza în
cinci faze:
faza 1 - de pregătire, în care deschiderea gurii se face rapid şi se
însoţeşte de o glisare uşoară a mandibulei spre partea nelucrătoare,
urmată de o mişcare de ridicare rapidă de partea lucrătoare;
faza 2 - stabilirea contactului dintre alimente şi feţele ocluzale, analiza de către
receptorii parodontali a consistenţei alimentelor, a rezistenţei bolului alimentar; pe
cale reflexă se produce ridicarea mandibulei, care poate fi oprită de o rezistenţă
crescută a alimentelor;
faza 3 - sfărâmarea alimentelor printr-o mişcat uşor excentrică, sub
acţiunea contracţiilor musculare izometrice şrizotonice;
faza 4 - reprezintă o prelungire a fazei anterioare, dinţii intrând în contact şi
predominând contracţiile izometrice;
faza 5 - contactul între arcade atunci când bolul alimentar este în fază plastică,
contracţia izometrică este redusă.
în general, se admite faptul că în timpul masticaţiei mandibula coboară aproximativ
cu jumătate din deschiderea maximă (20 mm), pentru unii autori 1/3-2/3. Treptat,
amplitudinea de mişcare se reduce. Determinarea dimensiunilor ciclurilor masticatorii la
europeni a evidenţiat o amplitudine de mişcare verticală de 19,8 - respectiv 16-17 mm, iar
pentru mişcarea laterali, 5, respectiv 3-4 mm. Durata unui ciclu de masticaţie depinde de
alimentul utilizat şi a fost de 0,77 secunde pentru gumă de mestecat şi 0,58 secunde pentru
morcov, 1,06 secunde pentru caramele şi 0,83 pentru pâine, o secundă pentru carne friptă,
în diferite experienţe. Unghiul de înclinare al ghidajului dentar este 18,3° pentru subiecţii
cu atriţie şi 36,9° pentru înclinarea cuspidiană obişnuită.
Ciclurile de masticaţie pot fi unilaterale alternante dreapta-stânga sau unilaterale
persistente. Pentru stimularea structurilor de sprijin, pentru stabilitatea ocluziei şi
întreţinerea ţesuturilor orale, articulare, musculare, este ideală masticaţia multidirecţională.
Masticaţia bilaterală apare mai ales la subiecţii sănătoşi, care preferă o dietă mai
consistentă, subiecţi cu stereotip de masticaţie frecător, cu dinţi abrazaţi şi mandibulă
robustă.
În plan orizontal, anvelopa mişcării este ovalară, puternic asimetrică. Extremitatea
anterioară este mai ascuţită iar cea posterioară rotunjită.
În plan sagital, anvelopa funcţională are forma unei picături de apă (fig. 5.19.).
Neurobiologia masticaţiei
Masticaţia reprezintă o fiincţie reflexă şi voluntară a cărei coordonare şi ritm sunt
iniţiate şi controlate de către centrul masticator situat la nivel bulbo-pontin. Stimuiii
destinaţi motoneuronilor nervilor V, VII şi VIII sunt controlaţi la diferite nivele:
de către centrul masticator, el însuşi sub influenţa centrilor nervoşi superiori, a
sistemului limbic, formaţiei reticulate şi centrilor corticali;
centrii corticali, care primesc şi ei informaţii de la receptorii parodontali;
pe cale parodontală directă, stimularea receptorilor parodontali provocând fie o
deschidere rapidă a cavităţii orale prin inhibiţia activităţii muşchilor ridicători şi a
unei contracţii rapide a coborâtorilor, în particular muşchiul digastric bogat în fibre
de tip II, fie o creştere a contracţiei muşchilor ridicători. Această dualitate în
comportament depinde de tipul de receptor parodontal implicat.
5.6.2.2. Deglutiţia
Actul deglutiţiei urmează celui de masticaţie, între cele două procese existând o
înlănţuire logică şi inevitabilă. Prin masticaţie se prepară bolul alimentar, care este trimis
către stomac prin procesul deglutiţiei. După Jenkins, Firu, Costa, deglutiţia cunoaşte trei
faze şi anume: timpul oral, timpul farîngian şi timpul esofagian. Bosnia descrie patru faze
ale deglutiţiei şi anume: stadiul pregătirii deglutiţiei prin fixarea poziţiei bolului, stadiul
trecerii bolului din cavitatea orală către faringe, trecerea prin faringe, trecerea prin
sfincterul hipofaringian şi esofag.
După Clement-Munier, există trei tipuri de deglutiţie: deglutiţia nou-năseutului,
deglutiţia infantilă şi deglutiţia adultului. Deglutiţia nou-născutului este de fapt o
succiune-deglutiţie la care participă limba, buzele, obrajii şi planşeul gurii.
La sugar, în timpul deglutiţiei, limba se introduce între arcade, mandibula rămâne
nemişcată, deglutiţia se produce numai prin scurgerea laptelui matern prin valecule spre
faringe. în această faza, contracţia ridicătorilor este minimă, dar predomină contracţia
orbicukruiul. O dată cu diversificarea alimentaţiei şi erupţia dinţilor se trece la deglutiţia
infantilă.
Prin apariţia dinţilor, poziţia limbii devine mai posterioară, ocupând în timpul
deglutiţiei zona retro-incisivă, iar contracţia orbicularilor diminua, contracţia maseterului
fiind sporită. După Rix şi Tulley, deglutiţia infantilă este dirijată de nervul facial şi
hipoglos, în timp ce deglutiţia adultului este dominată de trigemen şi hipoglos. Ramfjord
consideră că la edentatul total pierderea dinţilor atrage după sine o revenire către deglutiţia
dominată de facial, în care orbicularul buzelor joacă un rol primordial. Absenţa dinţilor şi
contracţia ridicătorilor* sub acţiunea nervului trigemen ar conduce la o traumatizare a
articulaţiei temporo-mandibulare, drept care organismul îşi adaptează deglutiţia utilizând o
formulă mai puţin traumatizantă.
Posselt descrie o deglutiţie în gol şî deglutiţia de alimente şi lichide, Deglutiţia „în
gol" este de fapt o deglutiţie de salivă, care se petrece pe tot parcursul zilei, indiferent de
starea de veghe sau somn. în total în cursul unei zile se produc 2500 deglutiţii de salivă şi
aproximativ 600 deglutiţii alimentare de lichid.
La începutul deglutiţiei, bolul insalivat este transportat cu ajutorul limbii şi aşezat pe
partea dorsală a acesteia. Urmează apoi contracţia muşchilor ridicători care aduc arcadele
în ocluzie, realizând calajul ocluzal care se produce în poziţie de relaţie centrică. Fixarea
mandibulei oferă punct de sprijin limbii şi osului hioid. Prin contracţia muşchilor limbii,
vârful acesteia vine în contact cu porţiunea palatului dur aflată imediat în spatele incisivilor
maxilari. Contracţia muşchilor limbii dă acesteia aspectul de jgheab, iar contracţia
muşchilor stilohioidieni şi milohioidieni duce la ridicarea bazei limbii, precedată de
presarea limbii spre palat, dinspre anterior spre posterior, astfel încât bolul este împins
către faringe. Prin studii radio logice, s-a dedus că acţiunea limbii este uşurată de crearea în
faringe a unei presiuni negative. De asemenea, s-a demonstrat că presiunea faringiană este
rareori negativă şi că ea se produce chiar la persoane la care cavitatea faringiană comunică
accidental cu exteriorul.
Comportamentul limbii în faza orală a deglutiţiei a fost studiat prin investigaţi
radiologice. S-a evidenţiat poziţia Interdentară a limbii ca o rămăşiţă a tipului de deglutiţie
infantilă folosit în deglutiţia din perioada alăptării. în această perioadă deglutiţia e însopltă
de contracţia orbiculară şi mai puţin a ridicătorilor. La adult persistenţa contracţiei
orbicularului este considerată o anomalie, ca şi interpunerea limbii între dinţi (Posseit).
Utilizând traductori încorporaţi în plăci palatine, Kydd şi Toda au determinat
presiunile exercitate de limbă la nivelul bolţii palatine, înregistrând 112 g/cm 2 în zona
anterioară şi 67 g/cm2 în zona centrală a palatului. Presiunea limbii asupra arcadelor
dentare în deglutiţie este de 41-109 g/cm2 (Winders).
în timpul deglutiţiei durata contactului dentar este de 1,5 secunde după Jankenson,
ceea ce înseamnă o creştere de peste 10 ori faţă de durata contactului dm timpul masticaţiei
(0,15). Forţa de impact a celor două arcade este mult mai mare în deglutiţie.
Mandibula lunecă de la intercuspidarea maximă către relaţia centrică în momentul
acţiunii de piston prin care limba împinge bolul către posterior spre istmul gâtlejului.
Ramfjord, Kydd, Zander, Graf şi Sauder susţin că mandibula ocupă în deglutiţie
poziţia de relaţie centrică, în timp ce Scharer, Stallard, Ramsay consideră că deglutiţia are
loc în poziţia de intercuspidare maximă. Zleall este de părere că în timpul deglutiţiei
mandibula se mişcă superior şi înaintea poziţiei de repaus.
în urma împingerii bolului către faringe, aceste atinge anumite zone reflexogene
situate la baza limbii pe pilierii anteriori, mucoasa palatului, suprafaţa faringiană a
epiglotei, declanşând reflexul deglutiţiei faringiene care este însoţit de deschiderea
istmului, ridicarea bazei limbii, tragerea laringelui mainte şi în sus cu închiderea epiglotei,
ridicarea vălului palatin şi închiderea căilor aeriene superioare. Bolul împins către faringe
traversează această cavitate şi o părăseşte prin sfinctenil hipofaringian. în acest moment,
deglutiţia intră în ultima sa fază, faza esefagianât' Durata deglutiţiei orale şi faringiene este
de numai o secundă, în timp ce parcurgerea esofagului se face în 6-7 secunde, ca urmare a
peristaltismului lent al muchilor netezi.
Zonele reflexogene variază ca sensibilitate în funcţie de tipul de stimul şi de
intensitatea sa şi în funcţie de individ (Miller). Studii experimentale care au realizat
stimularea nervilor periferici au arătat că aceste zone reflexogene sunt inervate de: ramul
maxilar al trigemenului, nervul glosofaringian şi nervul laringeu superior şi recurent din
vag (Doty, citat de Miller).
La nivel central controlul deglutiţiei este realizat de nucleii bulbo-pontini ai acestor
nervi (controlul fazei orale), nucleul tractului solitar (control motor al fazei faringiene),
porţiunea ventrală a brainstem-ului în jurul nucleului ambiguu şi formaţiunea reticulată.
Primul act al deglutiţiei este voluntar şi poate fi oprit, în timp ce faza faringiană şi
esofagiană reprezintă acte reflexe complet automatizate.
în concluzie, cercetările privind poziţia mandibulei în momentul deglutiţiei nu sunt
concludente. Se pare totuşi că ipoteza lui Ramfjord, după care în deglutiţie mandibula
lunecă spre relaţia centrică, a câştigat cei mai mulţi adepţi, fiind susţinută prin investigaţii
stroboscopice, electromio-grafice, cefalometrice efectuate de numeroşi autori
5.6.2.3. Fonaţia
Suportul morfologic al articulării fonetice este aerul expirat. în fonaţie expirul este
prelungit "(vorbim doar în expir) şi inspirul scurtat. Prin contracţia muşchilor intercostali,
abdominali şi diafragmatici aerul este împins din plămâni în bronhii şi trahee (corp
membranos cu fibre musculare şi inele cartilaginoase). Coloana de aer pătrunde apoi în
laringe unde se formează sunetul laringian (glotic).
Sunetul laringian, lipsit de caracter vocalic, se propagă trecând apoi în faringe, cale
de răspântie, pentru că de aici coloana de aer poate fi îndreptată spre cavitatea orală şi/sau
cavităţile nazale, după cum vălul palatului închide sau nu una din cavităţi sau le lasă
deschise.
Dintre cavităţile menţionate, cele mai importante pentru fonaţie sunt faringele şi
cavitatea orală, care posedă pereţi ficşi, pereţi rigizi şi mobili şi pereţi moi şi mobili.
Aceste cavităţi constituie rezonatorii delimitaţi de: vestibul şi corzile vocale, laringe şi
rădăcina limbii; faringe, palat dur şi uvuiă; feţa dorsală a limbii şi suprafaţa palatului dur;
vârful limbii şi dinţi; dinţi şi buze; pasajul nazal. Prin deplasările pereţilor şi contactul
dintre limbă şi pereţi numit articulare, iau naştere diferite configuraţii ale acestor cavităţi
formând din sunetul laringian sunetul vocalic (se diferenţiază în funcţie de lungimea de
undă a sunetului şi de cei puţin două armonice, produse de sistemul de rezonanţă, care-1
însoţesc). Prin trecerea aerului printre diferitele obstacole, oare întrerup astfel trecerea
coloanei de aer la nivelul diferitelor articulaţii, se formează consoanele. Aceste obstacole
sunt limba, vălul palatului, maxilarele, buzele, obrajii, iar sediul de formare a consoanelor
este deci cavitatea bucală.
Aşadar modificările poziţiei limbii, buzelor, obrajilor în relaţie cu palatul, dinţii şi
alte structuri ale cavităţii orale asigură articularea fonetică.
S-a constatat că limba este principala structură responsabilă de această articulare.
Mişcările bazei limbii sunt controlate de musculatura extrinsecă şi de mişcările
mandibulei. Musculatura intrinsecă creează modificări în forma şi poziţia limbii ca
ridicarea, coborârea marginilor şi vârfului limbii. Musculatura intrinsecă are potenţialul să
determine discrete modificări de formă şi poziţie, independent de mişcările mandibulei sau
de contracţia muşchilor extrinseci.
Buzele (în special buza inferioară) şi obrajii sunt implicaţi în articulare favorizând
modificările volumului rezonatorului bucal şi realizarea structurilor.
Bolta palatină oferă suport de articulare pentru limbă şi prezintă o serie de reliefuri
(rogi palatine, rafeu mediaa) căutate de limbă în articularea sunetelor. De asemenea, este o
zonă a sensibilităţilor interne.