Tehnici de obturare a canalelor radiculare utilizând gutapercă încălzită

Ultimul obiectiv major al tratamentului canalului radicular îl reprezintă obturarea

tridimensională a spațiului endodontic după ce acesta a fost complet curăţat, conformat şi
dezinfectat. Scopul obturației de canal este să sigileze orice “poartă de ieșire”, să nu permită
nici un fel de schimb între spațiul endodontic şi cel periodontal. Așadar pentru a atinge acest
scop este necesară o obturație de canal cât mai etanșă, fără spații goale înglobate.
Este demonstrat că marea majoritate a eșecurilor endodontice sunt strâns relaționate de
obturația canalară incompletă 7
Teoretic, dacă spațiul endodontic este complet obturat tridimensional şi avem
microorganisme remanente acestea vor rămână “prizoniere” între tubulii dentinali şi
materialul de sigilare cu imposibilitatea de a supraviețui.11 Moaward a demonstrat că astfel de
microorganisme prinse într-o obturație completă tridimensională devin neviabile în mai puțin
de cinci zile postendodontic.5
Ce condiții ar trebui să îndeplinească materialul de sigilare al spațiului endodontic
ideal?
John West 5 a stabilit că materialul ideal trebuie să :
- să se adapteze preparației canalului radicular
- să fie stabil dimensional
- să fie neresorbabil
- să fie neiritant
- să fie bacteriostatic, sau cel puţin să nu favorizeze înmulțirea microorganismelor
- să nu genereze discromie dentară
- să fie semi-solid la inserare și apoi să se solidifice
- să fie capabil să obtureze şi canalele laterale la fel de bine ca zona apicală
- să fie impermeabil dacă este expus la umezeală
- să fie radioopac
- să fie steril sau ușor sterilizabil
- să poată fi ușor îndepărtat din canal în caz de necesitate de retratament
- să fie ușor de manipulat
- să adere de pereții canalari
- să nu transmită modificările de temperatură
- să se expandenze ușor după aplicarea în canal
 - să se aplice într-un timp cât mai scurt

Gutaperca

Nu s-a descoperit încă materialul de obturație ideal, dar cel mai frecvent utilizat
material de obturare a spațiului endodontic este gutaperca. Aceasta îndeplinește cele mai
multe dintre desideratele materialului ideal. Problemă majoră a gutapercii se întâlnește atunci
când dorim să o utlizăm caldă: după utilizare, când începe răcirea se produce fenomenul de
contracție și astfel sigilarea canalului nu va fi perfectă. S-a stabilit că prin condensarea ei de-a
lungul canalului către apex elimină această problemă a modificării volumetrice la răcire.
S-a demonstrat recent, în vitro, că gutaperca acționează împotriva câtorva specii de
bacterii diferite:Staphilococcus aureus, Streptococcus mutans, S. pyogenis. Chiar a fost
lansată ipoteza că activitatea antibacteriană este generate de oxidul de zinc conţinut în
preparatele comerciale de gutaperca10.(tabel nr. 1)

Materiale Procentaj Funcţie

Gutapercă 18-22% Matrice
Oxid de zinc 59-76% Umplutură
Ceară sau rășina 1-4% Plasticitate
Sulfat metalic 1-18% Radioopacitate
Compoziţia gutapercii comerciale - tabel nr. 1 (Castellucci)

În prezent există mai multe forme comerciale de gutapercă: conuri standardizate, conuri
nestandardizate, cartuşe, unidoze,etc.5

2
Dintre tehnicile de obturare canalară utilizând gutaperca încălzita vom discuta în continuare
despre: condensarea laterală cald, condensarea verticală la cald, condensarea termomecanică a
gutapercii (tehnica McSpadden),tehnici de injectare a gutapercii ramolite şi tehnica ce
utilizează sistemul Thermafill.

Tehnica de condensare laterală la cald a gutapercii

Este o tehnică situată la graniţe dintre condensarea laterală la rece şi condensarea

verticală la cald a gutapercii. Argumentul de bază ar fi că singura deosebire faţă de
condensarea laterală la rece constă în încălzirea spreaderului înaintea folosirii sale în canal. 7
Gutaperca introdusă în canal este ramolită prin încălzire şi devine mult mai uşor de
condensat. Această tehnică favorizează obţinerea unei obturaţiei de canal cu o densitate şi
omogenitate net superioare tehnicii de condensare laterală la rece. Dacă în condensarea
laterală la rece se obţine doar o simplă alipire a unor mase izolate de gutapercă sub acţiunea
spreaderului, în condensarea laterală la cald se produce fuzionarea conurilor într-o masă
unică, densă şi omogenă, cu adevărat o restaurare canalară monolit.
Avantajele tehnicii:
-
Protecţie mai eficientă împotriva microinfiltrațiilor de interfaţa comparative cu
condensarea laterală la rece
-
ameliorarea obturaţiilor de canal cu gutapercă efectuate prin condensare laterală la
rece care au de obicei o densitate insuficientă în cele două treimi coronare

3
 -
ameliorarea obturaţiilor neomogene de gutapercă, cu spaţii vide, realizate prin
condensare laterală la rece.7
Timpi operatori:
După toaleta canalului şi uscarea acestuia se recomandă alegerea spreaderului şi proba
acestuia în canalul radicular. Selectarea spreaderului trebuie să se facă astfel încât acesta să
ajungă de-a lungul conului master până la o distanță de 1-2 mm de constricţia apicală. Pentru
a evita eventualele fracturi radiculare în timpul condensării conurilor de gutapercă se indică
utilizarea preferenţiala a finger spreaderelor de către începători întrucât presiunea laterală este
mult mai mică comparative cu hand spreaderele.
Următoarea etapă constă în alegerea conului de gutapercă principal (master). Acesta trebuie să
fie cu un număr mai mare decât calibrul celui mai gros instrument cu care s-a lărgit canalul pe
toată lungimea de lucru (acul master),pentru a se putea opri la introducerea în canal la o
distanţă de 0,5-1 mm de constricţia apicală.
Cimentul de sigilare se introduce în canal astfel incât să coafeze pereţii canalului.
Se coafează cu ciment şi conul master apoi se introduce în canal până la distanţa de 0,5-1mm
de constricţia apicală.
Urmează introducerea spreaderului anterior selectat în canal,de-a lungul conului master pe
care îl deplasează lateral, urmărindu-se o apropiere de 1-2 mm de constricţia apicală printr-o
mişcare combinată de uşoara presiune apicală şi rotaţie. Se menţine spreaderul în poziţia
finală timp de 15-30 de secunde, apoi se îndepărtează spreaderul din canal prin mişcări
reciproce de rotaţie cu o amplitudine de 30-40 grade.
Imediat se introduce un con auxiliar de gutapercă,cu vârful coafat în ciment de sigilare, de-a
lungul conului principal,în spaţiul părăsit de spreader. Urmează reintroducerea spreaderului şi
condensarea laterală simultană a ambelor conuri de gutapercă.Se vor repeta aceste manevre de
2-3 ori cu conuri auxiliare apoi în masa de gutapercă condensată lateral la rece se va introduce
un spreader încălzit în scopul ramolirii ei. Spreaderul poate fi încălzit în flacără, în
sterilizatorul cu perle de sticlă sau prin current electric (acumulator)
Tipuri de spreadere folosite prin încălzire:
-
identice cu cele folosite în condensarea laterală la rece
-
prevăzute cu un condensator de căldură (spreader cu bilă)
-
bivalente, utilizabile atât la cald,cât şi la rece (electrice, tehnică Endotec)
Spreaderul încălzit introdus în canal va efectua o mişcare continuă combinată verticală şi de
rotaţie şi înainte de a se răci se va îndepărta din canal printr-o mişcare continuă de rotaţie.
Apoi se introduce un spreader neîncălzit, se condensează lateral gutaperca din canal, se

4
introduce un nou con auxiliar, apoi spreaderul încălzit va condensa la cald şi aceste manpoere
se vor repeta până la completa obturare a canalului. Se îndepărtează excesul de gutapercă
prin secţionarea conurilor cu un fuloar încălzit la nivelul orificiilor de emergenţă ale canalelor
radiculare. La final se aplică o condensare verticală fermă a gutapercii la nivelul orificiului
canalului radicular cu ajutorul unui plugger. Se obturează coronar provizoriu şi se recomandă
radiografie de control. 7

Tehnica Endotec
Tehnica de condensare laterală la cald a fost introdusă de Howard Martin în 1987.
Avantajul major al tehnicii Endotec este că generează mai puţin stress pereţilor dentinari.5
Porneşte de la ideea realizării obturaţiei de canal prin condensarea simultană laterală şi
verticală la cald a gutapercii cu ajutorul unui instrument cu dublu rol, atât de spreader, cât şi
de plugger. Efectul scontat este o obturaţie de canal tridimensională densă, omogenă şi mai
bine adaptată la pereţii canalului comparative cu obturaţiile rezultate prin condensarea
convenţională la rece.
Premize:
-
ramolirea gutapercii în interiorul canalului
-
utilizarea oricăror tipuri de conuri de gutapercă
-
păstrarea controlului asupra gradului de încălzire al gutapercii
-
păstrarea controlului asupra temperaturii pluggerului/ spreaderului
Avantaje:
-
compatibilă cu utilizarea cimenturilor de sigilare
-
adaptare superioară a gutapercii la pereţii canalului, prin ramolire
-
sigilare mai eficientă a spaţiului endodontic faţă de tehnicile convenţionale la rece,
asigurând o condensare optimă combinată, laterală şi verticală
-
grad de omogenitate deosebită a obturaţiei
-
densitate mai mare a obturaţiei
-
nu necesită modificarea principiilor biomecanice unanim acceptate de tratament
endodontic
-
permite obturarea canalelor radiculare indifferent de tehnica tratamentului biomecanic
-
presupune o condensare uşoara spre moderată
-
utilizarea spreaderului/pluggerului încălzit la ramolirea gutapercii ca în tehnica
condensării verticale la cald

5
 -
posibilitatea continuării condensării gutapercii ramolite cu pluggere sau spreadere
convenţionale neîncălzite, deoarece gutaperca rămâne plastică în canal încă 10-15
secunde după îndepărtarea instrumentului încălzit
-
utilizarea aceluiaş plugger/spreader, prin răcirea sa rapidă, ca în tehnica condensării
laterale la rece
-
permite reluarea manevrelor de condensare în cazul unor obturaţii incomplete,
neomogene,prin refluidificarea gutapercii exact până la nivelul dorit
-
facilitează dezobturarea canalelor radiculare obdurate în vederea reluării tratamenutlui
endodontic sau pregătirii pentru reconstituiri corono-radiculare.
Dezavantaje:
-
leziuni termice ale parodonţiului sau osului alveolar în cazul supraîncălzirii gutapercii
prin activarea prelungită (peste 20 secunde) a butonului de control al încălzirii
-
frecvenţă mai mare a obturaţiilor cu depăşire comparativ cu tehnicile convenţionale, în
cazul nerespectării tehnicii corecte
-
consum mai mare de conuri de gutapercă comparative cu tehnicile de condensare la
rece
Dispozitivul Endotec este simplu şi ergonomic, generează independentă în manevrare similară
unui plugger încălzit convenţional. Este prevăzut cu 2 pluggere/spreadere interşanjabile ISO
30 şi 45, prezintă posibilitatea precurbarii pentru utilizarea în canale curbe. Se poate ataşa un
opritor ocluzal din silicon. Încălzirea electrică a plugger/preaderelor se obţine în 8-12
secunde, temperatura fiind de 155 °C prin utilizarea unui miniacumulator încorporate. Răcirea
este rapidă şi se obţine prin deconectarea circuitului electric din butonul de control.

Etape de lucru:
-
proba clinico-radiologica a conului de gutapercă principal
-
coafarea pereţilor porţiunii apicale a canalului cu ciment de sigilare
-
introducerea conului principal până la reperul stabuilit anterior de odontometrie
-
începerea condensării laterale la rece cu spreadere sau plaggere reci
-
controlul radiologic intermediary pentru verificarea adaptării apicale a conului
principal
-
declanşarea încălzirii plugger/spreaderului
-
introducerea plugger/spreaderului încălzit pe canal, de-a lungul conului master
-
declanşarea termocondensarii prin exercitarea unei presiuni uşoare spre moderate în
sens apical, combinate cu o mişcare simultană de rotaţie

6
 -
îndepărtarea pugger/spreaderului din canal
-
condensarea laterală convenţională la rece
-
introducerea în spaţiul creat pe canal a unor conuri de gutapercă acesorii
-
condensarea laterală la rece a conurilor accesorii
-
reintroducereaplugger/spreaderului încălzit pe canal cu o presiune uşoara spre
moderată, imprimandu-i-se o mişcare în sens apical combinată cu una de rotaţie
Se repeat manoperele de mai sus până la completarea obturaţiei tridimensionale a porţiunii
mijlocii şi coronare a canalului radicular. În final se aplică termocondensarea verticală urmată
de o condensare verticală la rece cu un plugger convenţional neîncălzit de calibru adecvat.7

Dispozitivul Endotwin
Recent apărut acest dispozitiv combină încălzirea gutapercii cu vibraţiile şi poate fi utilizat
atât în condensarea laterală la cald cât şi în condensarea verticală la cald. Este o piesă de
mână, cu acumulatori ce prezintă mai multe capete active (pluggere) pentru compacare
ramolire şi tăiere a conurilor de gutapercă. Kitul mai include şi un capăt ce taie carrierul de
plastic. Poate fi folosit cu vibraţii sau fără. În prezent nu există suficiente documente despre
experimentele în vitro cu privire la această tehnică.5

7
Tehnica de condensare verticală la cald a gutapercii

Introdusă de Schilder în 1967 pe considerentul că ar promova o veritabilă obturaţie de

canal tridimensională, având densitatea superioară obturaţiilor obţinute prin condensarea
laterală,în realitate reprezintă o variantă modernizată a tehnicii mai vechi de obturare
segmentară, descrisă de Coolidge(1950).
Aceasta constă în obturarea canalelor printr-o manevră de condensare verticală,
aplicând o presiune suficient de mare pentru a forţa gutaperca ramolită prin încălzire să
pătrundă în întreg sistemul endodontic de canale, inclusiv în cele laterale şi accesorii.
Condensarea verticală a gutapercii se realizează cu nişte intrumente de canal denumite
pluggere asemănătoare sondelor endodontice,de care se deosebesc însă prin forma teşită a
varfuluo părţii active, lungă de aproximativ 30 mm. Aceste pluggere pot fi folosite atât la
manevrele de condensare laterală cât şi la cele de condensare laterală a gutapercii.7
Avantajele tehnicii:
- obturaţii mai omogene comparative cu tehnicile convenţionale de condensare la rece
Dezavantajele tehnicii:
-
laborioasă, necesită mult timp
-
reclamă o lărgire excesivă a canalului
Premize preoperatorii:
1. proba conului de gutapercă: conform acestei tehnici conul master trebuie să se
blocheze la propulsarea în canal, la o distanţă de 2-3 mm de constricţia apicală. Se
recomandă verificarea clinico-radiografica.
2. proba pluggerului: el conferă un efect maxim de condensare dacă extremitatea sa plată
active contactează o suprafaţă cât mai întinsă de gutapercă, fără a exercita o presiune
laterală directă asupra pereţilor care să favorizeze fractura rădăcinii. Se va allege un
set de 2-4 pluggere de calibre diverse, cu repere plasate la intervale de 5 mm pe partea
activă, care să asigure utilizarea lor corectă în secotarele de canal : apical, mediu,
coronar
Timpi operatori:
-
introducerea unei cantităţi minime de ciment de sigilare în porţiunea apicală a
canalului

8
-
coafarea conului principal cu ciment de sigilare şi propulsarea sa în canal până se
blochează, la 2-3mm de constricţia apicală
-
secţionarea conului cu un instrument încălzit, la baza orificiului de emergenţă a
canalului radicular
-
fularea în canal a extremităţii ramolite a conului cu un plugger neîncălzit de calibru
corespunzător treimii coronare a canalului
-
introducerea unui spreader încălzit în masa de gutapercă şi fularea materialului ramolit
mai departe, spre apex, cu un plugger neîncălzit de calibru adecvat
-
repetarea manevrelor alternative de ramolire şi condensare a gutapercii până la
realizarea unei obturaţii compacte în porţiunea apicală a canalului, utilizându-se doar
materialul oferit de conul principal
-
restul canalului se obturează prin adăugarea succesivă de segmente de con de
gutapercă de circa 3 mm având calibrul asemenator zonei respective a canalului
-
ramolirea unui nou segment de con seface în canal, tot cu spreaderul încălzit, de aşa
manieră încot să pătrundă şi în masa de gutaperca déjà condensate pentru a asigura
continuitatea obturaţiei
-
condensarea simultană a gutapercii segmentului de con adăugat şi a porţiunii de
contact din masa care deja a obturat o parte din canal, cu un plugger neîncălzit adecvat
de calibru, ceea ce asigură omogenitatea obturaţiei
-
pe măsură ce se completează obturarea canlului , din setul selectat se folosesc
pluggerele cu calibru din ce în ce mai mare.
O variantă a condensării verticale la cald se deosebeşte prin faptul că se începe
condensarea gutapercii din treimea coronară a canalului, deplasându-se gutaperca prin
fulare până în zona apicală; odată realizată sigilarea porţiunii apicale, segmental mediu şi
coronar al canalului sunt obdurate aidoma tehnicii convetionale. Primii timpi inclusiv
secţionarea conului principal la orificiul de emergenţă al canalului cu un instrument
încălzit sunt identici. 7
Urmează condensarea în canal a porţiunii ramolite a conului cu ajutorul unui plugger
neîncălzit, apoi introducerea unui spreader încălzit la roşu pe o distanţă de 3-4 mm în
masa de gutapercă condensate în canal. Fularea imediată a masei de gutapercă ramolită
spre apex cu un plugger corespunzător neîncălzit
Se repetă procedura până la obturarea tridimensională a segmentului coronar al canalului,
moment în care restul canalului este încă neobturat. Îndepărtarea masei de gutapercă din

9
centrul obturaţiei segmentului coronar cuajutorul unui spreader încălzit la care aderă,
pentru crearea accesului în celelalte două treimi ale canalului, medie şi apicală
Coafarea pereţilor canalului cu un strat foarte subţire de gutapercă, prin condensarea
treptată verticală şi laterală a restului de material. Obturarea treptată a restului canalului
prin aceleaşi manevre descries la tehnica convenţională a condensării verticale. Se
porneşte dinspre apex, folosindu-se segmente de conuri de gutapercă având lungimea de
2-3 mm şi calibrul corespunzător canalului, ramolite prin spreadere încălzite şi fulate cu
pluggere neîncălzite, fără a fi coafate cu ciment de sigilare.7

Tehnica de condensare termomecanică a gutapercii (McSpadden)

La sfârşitul anilor ‘70’o nouă tehnică de obturare canalara apare purtând denumirea de
condensare termo-mecanica. Numele celui care a introdus această tehnică este McSpadden
(1978-1979), el a creat un instrument nou ce seamănă cu un ac Hedström ale cărui conuri
suprapuse sunt dispuse invers, cu baza spre vârf. Instrumentul se numeşte compactor
McSpadden şi acţionează ca un şurub cu răsucire inversă, propulsând sub presiune
gutaperca ramolită prin lama spiralată cu 1 mm înainte şi lateral de tijă sa. Compacorul
este folosit la o piesă convenţională, utilizând o turaţie de 8000-10.000 rotaţii/minut.

Tehnica constă în ramolirea gutapercii în canal datorită căldurii generate prin frecare
de compactor, care condensează gutaperca ramolită în direcţie apicală, realizând o
obturaţie de canal tridimensională.8
Ulterior au apărut şi alte variante de compactoare:

10
 -
comactorul Zipperer, având designul unui ac Kerr, dar cu spiralarea inverse
-
condensorul Maillefer, având un filet cu şanţul mai puţin adânc, vârful bont şi tija mai
rezistentă decât a compacorului McSpadden, datorită formei în “S” pe secţiune 7
-
la începutul anilor ’90 a apărut o variantă din nichel-titan a compactorului McSpadden
ce era utilizat cu un tip particular de gutapercă “Alpha Phase” care avea temperatură
de ramolire mai scăzută, un timp de lucru mai lung, contracţie mai redusă după răcire
şi adeziune mai bună la nivelul strucurilor canalare.5
Avantajele tehnicii:
1. foarte rapidă, necesită aproximativ 10 secunde pentru obturarea canalului
2. conferă obturaţiei densitate şi omogenitate
3. asocierea unui ciment de sigilare asigură o mai bună etanşeizare apicală a canalului
compartiv cu condensarea laterală la rece
Dezavantajele tehnicii:
1. este mai laborioasă decât pare iniţial
2. necesită exersare îndelungată pentru a fi stăpânită
3. şanse frecvente de fracturare a compactoarelor
4. facilitarea depăşirilor în lipsa unui stop apical corespunzător
5. generarea foarte rapidă a unei mari cantităţi de căldură în spaţiul endodontic
6. posibilitatea producerii unor leziuni termice ale parodonţiului marginal prin creşterea
bruscă a temperaturii cu 15-20 de grade în câteva secunde
7. inducerea rezorbtiei radiculare externe
8. inducerea anchilozei rădăcinii
Indicaţia principală a acestei tehnici este obturarea canalelor cu rezorbtii radiculare interne.
Tehnica McSpadden nu este recomandată în canalele înguste şi curbe.
Premizele obligatorii:
1. lărgirea canlelor utilizând telesoparea regresivă (step back)
2. crearea unui stop apical correct, executat în dentină, care să prevină depăşirea
constricţiei apicale de către materialul de obturaţie de canal
3. tratamentul mecanic de canal să asigure atât permeabilitatea cât şi trecerea uniformă
între treimea apicală şi cea medie a canalului.7
Timpi operatori
A. Varianta originală McSpadden
a) proba conului master, saajunga la 1,5 mm de constricţia apicală

11
 b) alegera compactorului de acelaşi calibru cu acul Kerr cel mai gros cu care s-a lărgit
canalul până la 1-1,5 mm de reperul apical stability prin odontometrie
c) proba clinică a compactorului în canal şi marcarea pe tija sa a distanţei pe care trebuie
să pătrundă în canal
d) coafarea vârfului conului de gutapercă cu ciment de sigilare
e) introducerea conului de gutapercă în canal şi fixarea sa la reperul stabilit
f) introducerea compactorului în canal până se întâmpina o uşoara rezistenţă
g) acţionarea compactorului la turaţia maximă recomandată, menţinerea în această
poziţie pentru ramoliriea gutapercii, apoi propulsarea lentă dar continuă până se
ajunge la reperul apical prestabilit
h) retragerea lentă a compactorului din canal, păstrându-se aceeaşi turaţie maximă
Atunci când s-a condensat gutaperca în porţiunea apicală se resimte o senzaţie de respingere
spontană a compactorului din canal. Dacă se forţează compactorul în direcţie apicală poate
apărea fracturarea sa. Retragerea prea rapidă a compactorului favorizează apariţia golurilor în
obturaţie.
Se recomandă utilizarea unui compactor de calibru mai mare în porţiunea coronară, evazată a
canalului.7

B. Varianta Tagger
Este o tehnică de obturare hibridă, în porţiunea apicală se obturează iniţial prin tehnica de
condensare laterală, în timp ce condensarea termomecanică se aplică ulterior. Contribuie la
ameliorarea densităţii obturaţiei în zona apicală şi la obturarea propriu-zisă a restului
canalului radicular.
Ca şi avantaje ale acestei tehnici modificate amintim:
-
evitarea eficientă a depăşirilor apicale
-
ameliorarea sigilării prin reducerea microinfiltratiei marginale de interfaţă
-
obturarea rapidă a treimii medii şi coronare a canalului radicular.7

Etapele de lucru a varianţei modificate cuprind:

a) verificarea adaptării apicale a conului principal
b) proba clinică a instrumentelor de indensat gutaperca (spreader, compactor),care
trebuie să ajungă până la 0,5-1 mm de constricţia apicală
c) coafarea vârfului conului principal cu ciment de sigilare
d) fixarea conului principal în canal la reperul stabilit anterior

12
 e) condensarea laterală a conului master
f) introducerea de conuri accesorii şi condensarea lor laterală până se obturează un prim
segment al canalului pe o distanţă de 3-4 mm de la constricitia apicală
g) propulsarea lentă şi constantă a compactorului în turaţie până la distanţa de 3-4 mm
faţă de constricitia apicală
h) se aşteaptă aproximativ 5 secunde până începe respingerea spontană a instrumentului
din canal
i) retragerea treptată a compactorului, pe măsură ce se obturează treimea medie sic ea
coronară a canalului. 7

Tehnici de injectare a gutapercii ramolite prin încălzire

Introdusă de Yee (1977), obturaţia de canal prin injecarea directă a gutapercii ramolite
constituie un deziderat al multor stomatologi.
Începând cu anii 80’, tehnica de condensare verticală, a fost îmbunătăţită semnificativ prin
introducerea a două dispozitive eletronice: heat carrier-ul electric “Touch-and-Heat” (Analytic
Techology) şi Obtura Gutta-perhca Gun (Obtura Corp). Aceste dispozitive fac obturaţia cu
gutapercă ramolită mult mai acesibila clinicienilor,indiferent de îndemânare şi experienţă.
Valoare:
-
nu aduce un progres semnificativ în endodonţie
-
alternativa de importanţă secundară altor tehnici de obturaţie de canal
Dezavantaje:
1. Tehnică destul de laborioasă;
2. Dificultatea asigurării unui debit uniform al gutapercii în canal;
3. Contractarea gutapercii prin răcire, cu consecinţele nedorite asupra calităţii sigilării.
Indicaţia principală o reprezintă rezorbtia radiculară internă.

Premiza obligatorie:
-
utilizarea cimentului de sigilare pentru realizarea sigilării apicale.
Există două sisteme principale de ramolire prin încălzire, care se deosebesc prin temperatura
de injecare a gutapercii în canale: sistemul Obtura şi sistemul Ultrafil.7

Sistemul Obtura

13
 1. Caracteristici tehnice:
- ramolirea gutapercii la 160 °C
- injectarea în canale cu canule de calibru 20/23 sau chiar 25 (diametru 0,5 mm)
2. Reguli obligatorii pentru obturarea corectă:
- lărgirea corecunzatoare a canlului
- plasarea corectă a vârfului canulei
- injectarea gutapercii la temperatura indicată de prospect
- injecarea gutapercii la consistenţa adecvată
- proba clinică prealabilă a pluggerelor pentru asigurarea pătrunderii la adâncimea dorită
- deprindera tehnicii corecte în prealabil în vitro
3. Timpi operatori:
- crearea stopului apical în dentină prin lărgirea canalului la acet nivel cel puţin cu acul nr. 30
- alegerea unei canule care să pătrundă până la 3-5 mm de constricţia apicală
- alegera unor pluggere care să pătrundă în treimea medie a canalului fără să se blocheze în
lumen
- coafarea pereţilor canalari cu ciment de sigilare
- injectarea lentă a gutapercii în canal, păstrând suficient spaţiu în jurul canulei pentru a nu se
incorpora bule de aer în obturaţie
- obturarea segmentului apical al canalului în 5-10 secunde
- respingerea treptată a canulei din canal pe măsură ce gutaperca se depozitează în lumenul
acestuia
- obturarea în continuare a porţiunii medii şi coronare a canalului
- condensarea finală a gutapercii cu pluggerele probate 7

Sistemul Ultrafil
1. Caracteristici tehnice:
-
ramolirea gutapercii la 70 °C
-
livrarea gutapercii în capsule prevăzute cu canule de calibrul 22, de unde se injectează
printr-o seringă de presiune
-
termostat portabil pentru capsulele cu gutapercă
-
livrarea a 3 tipuri de capsule
2. Reguli obligatorii pentru obturarea corectă
-
folosirea unui ciment de sigilare

14
 -
condensarea gutaperci ramolite cu pluggere adecvate, deşi există opinii care o
consideră opţională
Avantaje:
-
o foarte bună adaptare la pereţii canalelor radiculare
-
penetrarea gutapercii chiar în canaliculele dentinare
Timpii de lucru sunt similari tehnicii anterioare, singura deosebire fiind tipurile de gutapercă
utilizate, care necesită sau nu condensare finală.
Există şi o variantă hibridă ce constă în obturarea treimii sau jumătăţii apicale a
canalului printr-o tehnică de condensare laterală a gutapercii, urmată de obturarea restului
canalului printr-un procedeu de injecare a gutapercii ramolite prin încălzire.5

Tehnica de obturare cu Sistemul Thermafill

Acest sistem a apărut după ideea originală a Dr.W.B. Johnson, ce a fost publicată
prima dată într-un articol în “Journal of Endodontics” în 1978. Comercializaet la începutul
anilor 90’, primele obturatoare Thermafill erau asemănătoare acelor Kerr files fiind acoperite
de un strat de gutapercă pe toată lungimea. Acestea se încălzeau la arzătorul bunsen şi apoi se
introduceau în canalele radiculare pregătite cu sigilant canalar. Îndepărtarea porţiunii coronare
a obturatoarelor se făcea prin secţionare la nivelul emergenţei canalelor în camera pulpară.
Prezenţa metalului în mijlocul obturatorului genera dificultăţi în plasarea corectă pe lungimea
de lucru şi, în caz de eşec,atunci când era necesar retratamentul endodontic.5
După zece ani de prezenţă pe piaţa stomatologică, actualele obturatoare Thermafill
sunt complet modificate şi corect folosite pot duce la rezultate optime.

Componentele sistemului Thermafill

Obturatoarele Thermafill
Sunt alcătuite din 2 părţi carrier-ul şi gutaperca. Carrier-ul similar instrumentelor
manuale endodontice, dar fără lamelele tăietoare, este produs din plastic special radioopac,
având o lungime de 25 mm şi inele circulare la 18, 19, 20 şi 24 mm ce uşurează verificarea
pătrunderii pe toată lungimea canalului până la constricţia apicală. Obturatoarele sunt livrate
cu tot cu stoppere, acestea fiind colorate diferit în funcţie de diametrul lor, respectând
clasificarea ISO. Plasticul carrierului este inert şi biocompatibil în cazul în care intră în

15
contact accidental cu ţesuturile periapicale, iar flexibilitatea sa permite adaptarea în canale
curbe, mai accentuate.5
Gutaperca înveleşte carrier-ul de plastic pe o lungime de 16 mm, este dură şi friabilă în
stare solidă, devine lucioasă şi lipicioasă prezentând caracteristici excelente pentru adeziune şi
alunecare în canal.1,2,3,4 Gutaperca Thermafill odată ce a fost plastifiată se resolidifica în 1,5
minute păstrându-şi caracteristicile iniţiale de friabilitate şi duritate. Încălzită din nou nu
prezintă modificări ale propirietatilor fizice.
Verificatoarele de mărime
Pot fi din nichel-titan sau din plastic. Cele metalice pot prezenta spre vârf câteva
lamele tăietoare ce pot crea mici retuşuri ale 1/3 apicale ale canalului. Sunt utile în verificarea
poziţiei în canal prin imangine radiologică. De exemplu, dacă preparaţia canalului se termină
apical cu un diametru de 0,25 mm, verificatorul va fi nr 25 şi dacă acesta ajunge pe toată
lungimea de lucru uşor, fără interferenţe, avem siguranţa că un obturator mărimea nr 25 va
face ca obturaţia de canal să fie corectă şi completă.2,3,4
Verificatoarele de plastic prezintă câteva avantaje:
-
nu au parte tăietoare, deci nu vor produce detritus dentinar remanent (smear layer) şi
nu va mai fi nevoie de repetarea irigării canalare cu EDTA sau hipoclorit de sodiu
-
se vede adaptarea carrier-ului în canal anticipând ce se va întâmpla în momentul
obturării
-
pot fi folosite şi pentru obturatoarele GT 1

Cuptorul ThermaPrep Plus

Permite termoplasticizarea a două obturatoare Thermafill simultan, în câteva secunde.
Uşor de utilizat, se aleg obturatoarele cu dimensiunea necesară canalelor respective, se însera

16
în cuptorul ThermaPrep Plus, se porneşte încălzirea şi în câteva secunde termoplasticizarea
gutapercii este completă. După scoapterea lor din cuptor este recomandată verificarea
gutapercii, să fie lipicioasă şi luciasa, adică gata de inserat în canal. Dacă nu se ramoleşte, este
necesar un nou ciclu de încălzire în cuptorul ThermaPrep Plus.5

Frezele de tăiat Thermafill

Aceste sunt recomandate pentru îndepărtarea porţiunii coronare a obturatoarelor
Thermafill, după ce acestea au fost inserate în canal pe lungimea de lucru. Sunt din oţel, se
folosesc cu piese la turaţie înaltă, disponibile în patru diametre, sunt netaietoare şi
îndepărtează prin căldura produsă de fricţiune aproape instant obturatorul de la emergenţa
canalului în camera pulpară . Se recomandă utilizarea lor fără răcire cu apa. Ca alternativă la
aceste freze se poate folosi sistemul Touch’n Heat sau System-B.
Frezele “post space”
Se folosesc în obţinerea spaţiului intracanalar după obturaţia de canal cu sistemul
Thermafill. Sunt freze speciale, din oţel, disponibile în 2 diametre şi 2 lungimi (25 şi 31 mm),
ce au nişte fante prin care se elimină detritusurile. Se folosesc fără răcire, la turaţie înaltă,
plasate în contact cu carrier-ul. Tot prin căldură generată de fricţiune sunt îndepărtate din
canal atât gutaperca cât şi miezul de plastic pe lungimea stabilită anterior.
Timpi operatori
1. prepararea canalului trebuie să permită inserarea uşoara a carrier-ului lăsând suficient
spaţiu pentru cimentul de sigilare şi gutaperca ramolită 2,3
-
Selectarea obturatorului se face cu ajutorul verificatorului. Acesta trebuie să ajungă pe
lungimea de lucru până la 1 mm distanţă de constricţia apicală. Un studiu recent “în
vitro” arată că această metodă permite gutapercii şi cimentului de sigilare să umple
zona apicală crescând ermeticitatea. Se recomandă realizarea uneii radiografii de
control a verificatorului poziţionat în canalul radicular5

17
2. irigarea finală a canalului, ce îmbunătăţeşte capacitatea de sigilare a gutapercii şi mai
ales penterarea în canalele laterale şi în tubulii dentinali.1 Seventa de irigare începe cu
EDTA în concentraţie de 10% utilizând un ac de irigare cu slot lateral ce poate
pătrunde până în 1/3 apicală. Se poate utiliza şi activarea ultrasonică timp de 5 minute.
Apoi se irigă cu hipoclorit de sodiu cu sau fără activare ultrasonică. Apoi soluţie salină
şi în final alcool (opţional)
3. uscarea completă, pe toată lungimea canalului, cu ajutorul conurilor de hârtie sterile
absorbante
4. coafarea pereţilor canalari cu ciment de sigilare. Utilizarea în exces a cimentului de
sigilare nu numai că nu este necesară,dar poate fi şi dăunătoare, crescând riscul de
depăşire a constricitiei apicale 2,3
5. obturatorul ales anterior se introduce în cuptorul ThermaPrep Plus şi apoi se introduce
lent în canalul radicular până la poziţia finală. Se aşteaptă 8-10 secunde să se răcească
şi apoi cu o freză de tăiat obturatorul se va secţiona la emergenţa canalului radicular în
camera pulpară.

În timpul înserării obturatorului, pacientul poate resimţi disconfort sau chiar durere
intensă, datorită presiunii aerului din canal ce este împins spre ţesuturile periapicale.
Utilizarea unei anestezii locale uşoare poate evita acest inconvenient. Oricum pacientul
trebuie înştiinţat de posibilitatea apariţiei durerii în această etapă de lucru, durere ce tinde
să dispară spontan după câteva minute.2,3
Obturarea cu sistemulThermafill necesită efectuarea a minim patru radiografii:
diagnostica, stabilirea lungimii de lucru, proba verificatorului, post obturaţie. Dacă apar
probleme în timpul obturării cu acest sistem se recomandă efectuarea de radiografii
înaintea secţionării mânerului obturatorului, astfel fiind mai uşor de îndepărtat din canal
dacă este necesar.

18
 Avantaje
-
tehnică relativ uşor de învăţat de către practicieni
-
economie de timp
-
prepararea canalului poate fi una conservatoare de ţesuturi dure dentare, excluzând
largirera excesivă
-
posibilitatea utilizării acestei tehnici şi în canalele curbe
-
obţinerea unor obturaţii de o calitate superioară altor tehnici amintite mai sus5
Dezavantaje
- dificil de utilizat în cazul canalelor foarte lungi (peste 27 mm), canale foarte scurte (< 10
mm), apexuri imature, canale care confluează, canale cu bi/trifurcaţii în 1/3 medie
- risc mare de obturaţie cu depăşire a spaţiului endodontic ( preparare incorectă a
canalului, utilizarea în exces a cimentului de sigilare, utilizarea de ciment de sigilare cu o
vâscozitate inadecvată,folosirea unui obturator prea mic în comparaţie cu dimensiunile
canalului, obturator împins prea adânc, gutapercă în exces, forţă şi viteză prea mari în
timpul inserării obturatorului)5

Pentru evaluarea tratamentului endodontic în general sunt utilizate imaginile

radiologice cu semnele subiective şi obiective ale pacientului. Se apreciază astfel
simptomatologia, omogenitatea obturaţiei de canal, abordarea tututor canalelor radiculare,
dacă s-a respectat lungimea de lucru,etc. Modern se poate folosi şi CBCT.
Criteriile Societăţii Europene de Endodonţie cu privire la aprecierea rezultatelor tratamentului
endodontic:6
La minim un an de la finalizarea tratamentului endodontic, succesul este reprezentat de :
1. absenţa totală a simptomatologiei clinice specifice (durere, edem, fistulă)
2. dintele este funcţional
3. imaginea radiologică este lipsită de orice elemente patologice
Eşecul este reprezentat de:
1. apariţia unei leziuni periapicale sau creşterea în volum a celei preexistente
2. în decurs de patru ani leziunea periapicală preexistenţă a rămas identică sau şi-a
micşorat dimensiunea, fără a dispare complet
3. apar semne radiologice de rezorbtie radiculară sau hipercementoza
4. există o contradicţie între simptomatologia clinică şi imaginea radiologică6

19
 BIBLIOGRAFIE

1. Cantatore, G.: “The root canal irrigation: its important role in cleaning and sterilizing
the endodontic system”, Realitè Clinique, 2001
2. Cantatore, G.: “Thermafill vs System B”, Endodontic Practice, 2001
3. Cantatore, G., Cochet, J.Y., “ Le système Thermafill”, End. Rev. Franç. Endod., 1998
4. Cantatore, G., Malagnino,V.A., Giannini, P.: “Guttaperca Thermafill: analisi delle
capacita sigillanti”, Dental Cadmos, 1995
5. Castellucci A., Endodontics, vol 2
6. Dimitriu B., Cârligeriu,V.: “Ghid de practică în endodonţie-2010”, Revista Română de
medicină dentară, 2011.
7. Gafar M., Iliescu A.:“Endodonţie clinică si practică”. Ed. Medicală, Bucureşti, 2007
8. Harris, G.Z., Dickey, D.J., Lemon, R.I. si colab.: “Apical seal: McSpadden vs lateral
condensation”, J. Endod., 1982
9. Ingle J.I., Endodontics 3rd Edition. Lea and Febiger, Philadelphia, 1985
10. Moorer, W.R., Genet, J.M.,: “Evidence for antibacterial activity of endodontic gutta-
percha cones”. Oral Surg, 53:503, 1982
11. Morse D.R, “Endodontic microbiology in the 1970’ ” Int. End. J, 14:69, 1981

20