Managementul statusului epileptic

Prof dr. C. D. Popescu

Definitie
 1981, ILAE (International League against Epilepsy)
 “convulsii care dureaza suficient de mult sau se repeta
suficient de frecvent pentru ca intre ele pacientul sa nu isi
recapete constienta”

 Repetarea crizelor epileptice pe parcursul unui interval

lung de timp (ore-zile), in aceasta perioada pacientul
nerecapătându-şi starea completa de constienta sau
neavând intervale de timp libere de manifestare
epileptica (spre deosebire de crizele repetate)
• Epilepsia adultului – Ghid de diagnostic si tratament, 2006
Definitie
 Mai recent:

“persistenta activitatii epileptice timp de 30

minute sau mai mult”

 Intervalul de timp este bazat estimarea la modele

animale (primate) a duratei pana la aparitia
leziunilor neuronale.
• Nevander G. Ann Neurol 1985;18(3):281-90
Definiţie operaţională
“convulsii care durează în mod continuu
peste 5 minute, sau două sau mai multe
convulsii între care conştienţa nu este
complet recuperată”
Clasificarea stării de rău epileptic
 Nu există o clasificare general acceptată
 Scheme bazate pe elemente clinice şi EEG
 Teoretic orice tip de criză se poate prelungi,
eventual îndeplinind criteriile de definire ale SE –
 ar putea exista atâtea tipuri de rău epileptic câte tipuri
de criză epileptică (Gaitanis si colab, Neurologist, 2003)
 SE este o stare dinamică, care poate să îşi
modifice caracteristicile chiar în timpul aceluiaşi
episod (Treiman, Curr. Opin neurol 2001)
Clasificarea stării de rău epileptic
 SE convulsiv/ SE nonconvulsiv
 SE nonconvulsiv – manifestări discrete – comă,
confuzie, somnolenţă, modificarea afectului,
stare de fugă, afazie, halucinaţii, paranoia
(Kaplan 1996)
 SE iminent (faza initiala)
 Convulsii continue sau intermitente cu durată peste 5
minute, fără recuperarea completă a conştienţei
 Tratament la fel de agresiv ca şi starea de rău epileptic
confirmat
 SE discret (faza de epuizare)
 Expresia motorie şi EEG a activităţii epileptice devine
mai puţin evidentă
 Prognosticul şi implicaţiile terapeutice sunt aceleaşi
Clasificarea stării de rău epileptic
Shovron S, JNeurolNeurosurgPsych 2001;70 (suppl 2): ii22-ii27 (June)
 SE din copilăria precoce
 SE neonatal
 SE din sindroame specifice de
epilepsie neonatală
 Spasmele infantile
 SE din copilăria tardivă
 SE febril
 Status din sindroamele
epileptice parţiale ale copilăriei
 Status epilepticus din
epilepsia mioclonică-astatică
 Status epilepticus electric din
timpul somnului cu unde lente
 Sindromul Landau-Kleffner
 SE din copilăria tardivă şi viaţa
adultă
 SE tonico-clonic
 SE absenţă
 Epilepsia parţială continuă
 Status epilepticus din comă
 Forme specifice de status
epilepticus în retardarea
mintală
 Sindroamele de SE mioclonic
 SE parţial simplu
 SE parţial complex
 SE din viata adultă
 Status absenţă de novo şi
debut tardiv
Incidenţa
 Minim 10-20/100000 in Elvetia, Germania, Italia
(Jallon si colab, 1999, Coeytaux si colab 2000, Knake si colab 2001, Vignatelli si colab 2003, 2005)

si la populatia alba din SUA (DeLorenzo si colab 1995, 1996,

Hesdorrfer si colab 1998, deLorenzo 2006, Chin si colab 2006)

 SUA: 18-41/100000 (DeLorenzo si colab 1996, 1998, Hesdorrfer si colab 1998)

 Distribuţie bimodală:
 Copii sub 1 an
 >60 ani (86/100000)
Etiologie
 SE – cauze diferite si factori Etiologie Copii Adulţi
favorizanti Febră (fără infecţie 36% <5%
SNC)
Idiopatic (afebril) 24-39% 24-38%
Metabolic / toxic 8% 9%
Modificarea 20% 19%
medicaţiei
Anoxie 5% 11%
Infecţie SNC 5% 2%
Tumoră 1% 4%
TCC 4% 5%
Boală vasculară
 Holt Ph, Emory Pediatrics acute Care Symposium-
July 12, 2000, adaptat după De Lorenzo, 1992 3% 25%
Boală degenerativă 2% 2%
Alte afecţiuni 15% 10%
neurologice cronice
Etiologie
 Procese patologice acute
 Dezechilibre
hidroelectrolitice
 AVC
 Traumatisme
craniocerebrale
 Toxicitate medicamentoasă/
substanţe de abuz
 Leziuni cerebrale
hipoxice/anoxice
 Insuficienţă renală
 Infecţii ale SNC
 Sepsis
 Procese patologice
preexistente (cronice)
 Epilepsie cunoscută
 Complianţă scăzută la
tratamentul antiepileptic sau
modificarea schemei
terapeutice
 Alcoolism
 Tumori cerebrale sau alte
leziuni înlocuitoare de
spaţiu
Anaestthesia 2001;56: 648-659
Medicamente care pot provoca
convulsii
 Antibiotice  Medicaţie cu acţiune
 Peniciline asupra SNC
 Isoniazidă  Antihistaminice
 Metronidazol  Antidepresive
 Anestezice, narcotice  Antipsihotice
 Halotan, enfluran  Fenciclidină
 Cocaină, fentanil  Antidepresive triciclice
 Ketamină
Evoluţie

Modificari Modificari
sistemice sistemice cu
Deces
reversibile risc vital/
ireversibile

Durata episodului convulsiv

Evoluţie
 SE nu se va termina spontan / rapid
 SE necesita interventie rapida
• Lowenstein DH. Epilepsia 1999

 Odata cu cresterea duratei SE:

 Scade probabilitatea opririi spontane
 Scade sansa controlarii eficiente
 Creste riscul de morbiditatea si mortalitate
– Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6, The Status Epilepticus
Working Party. Arch Dis Child 2000;83(5):415-9.
Fiziopatologie
 Numeroase mecanisme – relativ puţin
înţelese şi explicate
 Lipsa de eficienţă sau depăşirea mecanismelor
care în mod obişnuit duc la oprirea convulsiilor
izolate
 Excitaţie excesivă sau inhibiţie ineficientă
 Perturbarea activităţii receptorilor cerebrali -
dezechilibru excitator-inhibitor

NEJM 1998; 338(14):970-976

Fiziopatologie
 GLUTAMAT = principalul neurotransmiţător
excitator cerebral
 Toţi factorii care cresc activitatea glutamatergică pot
duce la apariţia convulsiilor
 Ex: 1987- scoici contaminate cu acid Domoic, analog
glutamatergic --> SE profund / decese
 GABA = principalul neurotransmiţător inhibitor
 Antagoniştii GABA pot cauza SE - Peniciline, alte
antibiotice
 Un episod convulsiv prelungit poate duce la pierderea
sensibilităţii receptorilor GABA
Fiziopatologie
 Poate cauza leziuni ale SNC:
 Descărcări neuronale necontrolate -> eliberarea de glutamat în
exces -> întreţine un influx important de calciu în neuroni,
ducând la moarte celulară (“excitotoxicitate”)
 GABA este eliberat pentru a contracara aceasta, dar în final
receptorii GABA îşi pierd sensibilitatea
 Aceste efecte sunt accentuate de hipertermie, hipoxie, hipotensiune
arterială
 Leziunile interesează selectiv neuronii vulnerabili:
 neocortex (celulele piramidale mici din lamina III, IV), cerebel,
hipocamp, talamus anterior şi ganglioni bazali
Fiziopatologie
 FAZA 1 (0-30 min) -- mecanismele compensatorii sunt
eficiente
 Eliberarea crescută de adrenalină sau noradrenalină
 Creşterea debitului sanguin cerebral (DSC), creşterea
metabolismului cerebral, creşterea utilizării resurselor
 Hipertensiune arterială, creşterea debitului cardiac, creşterea
presiunii venoase centrale, hipertermie, hiperventilaţie, tahicardie,
aritmii, acidoză lactică
 Metabolismul cerebral este mult crescut datorită activităţii
epileptice
 Mecanismele fiziologice asigură suportul în mod eficient
Fiziopatologie
 FAZA 2 (>30 min) -- mecanismele compensatorii îşi
pierd eficienţa
 Depresia respiraţiei (edem pulmonar, embolii pulmonare, colaps
respirator), hipoxie sistemică,
 Aritmii cardiace, scăderea debitului cardiac, hipotensiune
 Hipoglicemie, hiponatremie Hipo/hiperpotasemie, acidoză metabolică
şi respiratorie
 Coagulopatie consumptivă, CID, insuficienţă multiorgan
 Disfuncţii hepatice, insuficienţă renală, rabdomiolză, hipertermie
 DIC
 Decompensarea autoreglării vasculare cerebrale – debitul
sanguin cerebral devine dependent de TA sistemică,
creşterea presiunii intracraniene/edem cerebral
 Necesităţile metabolice cerebrale nu mai pot fi acoperite,
Complicaţii - Aparat respirator
 Hipoxie şi hipercarbie
 Ventilaţiei
 (rigiditatea toracelui datorată contracţiei musculare)
 Hipermetabolism
 consumul de O2, producţia de CO2)
 Afectarea mecanismelor de elimenare a
secreţiilor
 Edem pulmonar neurogen?
Complicaţii - Aparat respirator
 Hipoxia/anoxia duc la creşterea marcată
(triplare?) a riscului de deces in SE
 Convulsiile (fără hipoxie) sunt mult mai
puţin periculoase decât asocierea acestora
• Towne AR. Epilepsia 1994;35(1):27-34

 Pneumonii de aspiraţie, alte pneumonii

Complicaţii – edem pulmonar neurogen

 Complicaţie rară a SE
la copii
 Probabil datorită
creşterii importante a
presiunii vasculare
pulmonare în stimpul
stării de rău epileptic
Johnston SC. Postictal pulmonary edema requires pulmonary vascular pressure
increases. Epilepsia 1996;37(5):428-32
Complicaţii - acidoză

 Respiratorie
 Lactică
 Afectarea oxigenării tisulare
 Cresterea consumului
energetic
 Complicaţii - hemodinamică

 Activitate simpatică
crescută
 Descărcare  Epuizare
autonomă/catecolaminică  Hipotensiune
masivă
 Hipoperfuzie
 Hipertensiune
 Tahicardie
 Creşterea presiunii venoase
centrale
0 min 60 min
 Flux sanguin cerebral – necesar cerebral de O2

 Faza hiperdinamică
 Fluxul sanguin cerebral
Necesar de O2 este suficient pentru
necesarul cerebral de O2
 Faza de epuizare
 Debitul sanguin cerebral
scade odată cu tensiunea
Flux sanguin arterială
 Depăşirea mecanismelor
de autoreglare
Tensiune arteriala  Apariţia leziunilor
neuronale
Hiperdinamic Epuizare

Durata episodului
convulsiv

Lothman E. Neurology 1990;40(5 Suppl 2):13-23.

 Metabolismul glucozei

 Faza hiperdinamică
 Hiperglicemie
Glucoză

 Faza de epuizare
 Hipoglicemie
 Hipoglicemia apare mai
SE precoce în condiţii de
hipoxie
 Leziuni neuronale

30 min
SE + hipoxie

Durata episodului
convulsiv

Lothman E. Neurology 1990;40(5 Suppl 2):13-23.

Hipertermie
 Hipertermia poate apare în timpul SE
prelungit şi agravează disproporţia dintre
necesităţile metabolice cerebrale şi
substratul furnizat
 Tratamentul agresiv al hipertermiei !
 Antipiretice, metode fizice
 Luarea în considerare a intubarii (IOT), miorelaxării
(curarizare), ventilaţiei artificiale
Tratament
Patru direcţii de acţiune
Încetarea stării de rău epileptic
Prevenţia recurenţei
Managementul cauzelor precipitante
Managementul complicaţiilor şi afecţiunilor subjacente

Epilepsia 1999; 40(suppl.1): s59-63

Tratament

 Cu cât intervalul până la iniţierea tratamentului

anticonvulsivant este mai lung, cu atât creşte
complexitatea tratamentului necesar pentru
stoparea stării de rău epileptic
 Lowenstein DH, Alldredge BK, Neurology 1993 (43): 483-8
– < 30 min – sunt controlate 80% din crize
– > 120 min –sunt controlate < 40% din crize
– Dar: studiul este retrospectiv – loturile luate in calcul sunt
echivalente?

 Cea mai frecventă greşeală este administrarea de

doze insuficiente
 Starea de rău epileptic: SE Working
Group (Consensus Document)
 Tratarea crizei presupune abordarea simultană a mai
multor obiective:
 Stabilizarea: manevrele de urgenţă (ABC)
 Teste diagnostice (inclusiv dozarea glicemiei)
 Intervenţie farmacologică

 Terapia medicamentoasă
 Diazepam 5 mg IV maxim 4 doze la 5 minute interval
 Fenitoin 20 mg/kg cu o rată de 25-50 mg/min
 Repetarea fenitoinului până la o doză totală de 5 mg/kg
 Fenobarbital 20 mg/kg cu o rată de 100 mg/min
 Acid valproic 20 mg/kg

Epilepsy Foundation of America. JAMA 1993;270:854-859

Algoritm terapeutic în starea de rău epileptic
convulsiv –
momentul iniţial şi primele 10 minute

 Măsuri generale de susţinere

 “ABC”, administrarea de O2, linie venoasă,
recoltarea de probe pentru analizele biochimice
şi toxicologice de urgenţă, glicemia
 Examen neurologic şi clinic general, anamneză
 Administrarea de glucoză, tiamină, combaterea
febrei, corecţia tulburărilor hidroelectrolitice

Panea C, Bajenaru O, Serbanescu A - Epilepsia adultului – Ghid de diagnostic şi tratament,

Ed. Amaltea, 2006
Algoritm terapeutic în starea de rău epileptic
convulsiv –
momentul iniţial şi primele 10 minute

 TRATAMENT MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTIC

 DIAZEPAM i.v.: 0,15-0,25 mg/Kg (o fiolă a 5 ml) la adult, 0,2 mg-Kg
la copil, diluat în 10 ml de SG10%
 Diazepam intrarectal – 0,2 mg/kg la adult, 0,3-0,5 mg/kg la copil
 LORAZEPAM – 2 mg i.v. la adult sau 0,05-0,1 mg-kg la copil; se poate
repeta la 2 minute de maxim 4 ori
 FENITOIN –
 Altă cale venoasă, de preferat concomitent cu prima doză de Diazepam sau
Lorazepam sau imediat după aceea
 Bolus 15-20 mg-kg, apoi în 20 minute până la 50 mg/Kg la adult, şi 3
mg/Kg/ min la copil
 Se poate repeta după 20 min – 10 mg/min
 FOSFENITOIN – 20 mg/Kg i.v, i.m.

Panea C, Bajenaru O, Serbanescu A - Epilepsia adultului – Ghid de diagnostic şi tratament, Ed. Amaltea, 2006
 Algoritm terapeutic în starea de rău epileptic
convulsiv –
următoarele 20 minute
Monitorizarea funcţiilor vitale; continuarea
investigaţiilor; continuarea tratamentului
dezechilibrelor de bază, a dezechilibrelor
hidroelectrolitice
CONTINUAREA TRATAMENTULUI
MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTIC
 FENITOIN – P.i.v. 10 mg/Kg, dacă nu a stopat crizele
convulsive
 MIDAZOLAM – 0,1-0,4 mg/Kg/oră p.i.v

Panea C, Bajenaru O, Serbanescu A - Epilepsia adultului – Ghid de diagnostic şi tratament, Ed.

Amaltea, 2006
Algoritm terapeutic în starea de rău epileptic
convulsiv – următoarele 30 minute

 Transfer într-o unitate de terapie intensivă

 IOT
 Anestezie generală i.v.
 Tiopental – piv cu 50-150 mg/oră piv la adult, 2-4 mg/Kg-
oră la copil
 Pentobarbital – piv cu 1-4 mg/Kg-oră la adult, 1-3
mg/Kg/oră la copil
 Propofol – piv cu 6-12 mg/Kg-oră, apoi 1-3 mg/Kg-oră
 Susţinerea funcţiilor vitale
 Monitorizare EEG
Panea C, Bajenaru O, Serbanescu A - Epilepsia adultului – Ghid de diagnostic şi tratament, Ed. Amaltea, 2006
JWY Chen, CG Wasterlain. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurol 2006; 5: 246-256
Managementul stării de rău epileptic
 Verifică şi asigură căile aeriene
 Monitorizează semnele vitale (inclusiv
temperatura)
 Puls oximetria şi monitorizarea funcţiei cardiace
 Glicemia la pat
 Administrarea de oxigen pe sondă
 Prinderea unei linii venoase.
 Dacă nu se reuşeşte – administrarea medicaţiei pe căi
alternative
 Insucces – miorelaxant -> IOT, prindere linie venoasă
Managementul stării de rău epileptic

 Administrarea de glucoză
 Hipoglicemia poate precipita SE
 25-50 ml glucoză 50% la adult, la copil 2 ml/kgc glucoză 25%,
sugar 5 ml/kg glucoză 10%)
 Hiperglicemia nu are efecte negative în SE în
măsura în care sunt evitate tulburări osmotice
majore
 Hiperglicemia noncetotică poate duce la SE în 6-
25% din cazuri (Hennis 1992, Placidi 2001)
Managementul stării de rău epileptic

 Tiamină 100 mg - administrarea de glucoză

poate creşte riscul de encefalopatie
Wernicke (Sirven, 2003)
 Piridoxină 5 gm IV (70 mg/kg la copii)
 Contracarează acţiunea HIN inhibând sinteza
de GABA
 In unele centre recomandată de rutină în SE
refractar
Anticonvulsivante

 Cu acţiune rapidă

plus

 Cu acţiune de lungă durată

Benzodiazepine
Care benzodiazepină este cea mai
eficientă?
 Rata de succes în oprirea crizei
 Durata de acţiune/particularităţi
farmacologice
 Efecte adverse/Complicaţii
 Veterans Affairs Status Epilepticus
Cooperative Study Group
 Studiu prospectiv: 384 pacienţi cu stare de
rău epileptic convulsivă
 Patru regimuri de tratament:
 Fenitoin 18 mg/kg
 Diazepam plus fenitoin
 Fenobarbital 15 mg/kg
 Lorazepam 0,1 mg/kg

NEJM 1998;339:792-798
 Nu au existat diferenţe
între grupuri în ceea ce
priveşte recurenţa
convulsiilor sau
mortalitatea la 12 ore
sau la 30 zile
 Tendinţă în favoarea
Lorazepam
 Lorazepam este
recomandat datorită
eficacităţii puţin mai
mari şi a administrării
facile
 Benzodiazepine
 Metaanaliză (47 de studii clinice) care
include 1346 pacienţi
 Control al crizelor in 79% dintre cazuri
 Rata mai mare decât cea din VA Cooperative
Study este datorată probabil selecţiei pacienţilor
 Nu există o superioritate semnificativă a unei
benzodiazepine in ceea ce priveşte eficienţa
stopării crizelor

Treiman. Epilepsia 1989:30;4-10

 Benzodiazepine
 Lorazepam 0,1 mg/kg vs diazepam 0,2 mg/kg
 Lorazepam are un volum de distribuţie mai mic -
durată de acţiune mai lungă
 12 ore pentru lorazepam vs 20 minute pentru diazepam
 Recurenţa convulsiilor 50% la diazepam vs 20% la lorazepam
 Dacă se foloseşte diazepam, trebuie iniţiat şi un al doilea
anticonvulsivant
 Lorazepam mai rar asociat cu depresie respiratorie

Prensky. NEJM 1967; 276:779-784

Leppik. JAMA 1983; 249:1452-1454
Lorazepam
 Mai puţin liposolubil şi hidrosolubil decât Diazepam
 Legare de proteine – se distribuie mai ales în compartimentul intravascular
 Legare mai puternică de receptorul GABAergic
 Redistribuţie: 2-3 ore
 Timp până la apariţia efectului: 2 minute (6-10)
 Durată de acţiune: 12-24 ore
 Se repetă la 5-10 minute dacă starea de rău epileptic nu încetează
 Hemitimp de eliminare: 12 ore
 Efecte adverse:
 Depresie respiratorie
 Hipotensiune
 Doză:
 Adult 4-8 mg (0,1 mg/kg), sau 2 mg/min
 Copil 1-4 mg (0,05-0,5 mg/kg)
Diazepam
 Foarte liposolubil
 Acces rapid în SNC şi efect anticonvulsivant rapid (1-3 minute)
 Redistribuţie rapidă în alte ţesuturi grăsoase, unde se acumulează:
15- 20 minute
 Pierderea efectului terapeutic, cu menţinerea efectelor adverse
 Eliminare: 50-60 ore
 Efecte adverse:
 Depresie respiratorie
 Hipotensiune
 Doză:
 5-10 mg (0,15-0,25 mg/kg) la adult,
 0,1-1 mg/kg la copil
Midazolam
 Hidrosolubil la pH acid, devine liposolubil la pH fiziologic
 Se redistribuie rapid în ţesuturile grăsoase: 15 minute
 T1/2: 2 ore
 Efecte adverse:
 Depresie respiratorie
 Hipotensiune
 Doză:5-10 mg
 Durată de acţiune extrem de scurtă, recurenţă înaltă a
convulsiilor
 Căi de administrare alternative – mai ales atunci când nu
poate fi obţinut un abord venos
Căi alternative de administrare a
benzodiazepinelor

 Intranazal (Midazolam)
 Bucal (Midazolam)
 Intramuscular (Midazolam)
 Rectal (Diazepam, Midazolam)
Diazepam intrarectal
 Diazepam intrarectal
 0.3-0.5 mg/kg gel rectal, de obicei atinge
nivelul anticonvulsivant in 5-10 minute
 Administrarea intrarectală de soluţie pentru i.v.
Este la fel de eficientă (şi mult mai ieftină!)
• Seigler RS. J Emerg Med1990;8(2):155-9.
 Cost :
5 mg Diastat gel rectal 78.00$
 5 mg diazepam soluţie intravenoasă 1.40$
 Diazepam intrarectal
 Diazepam gel (Diastat)
 Absorbţie rectală bună; gelul sau soluţia se absorb
mai bine decât supozitoarele
 Tmax de 17 minute cu apariţia mai rapidă a efectului terapeutic
 Poate avea activitate anticonvulsivantă mai lungă
decât formula administrată intravenos, datorită
absorbţiei mai lente.
 Utilizat de unele servicii de urgenţă

Dieckmann. Ann Emerg Med 1994; 23:216-224

 Diazepam rectal
 Indicat la copiii cu convulsii repetate
 Eficienţă dovedită în studii dublu orb placebo
controlate
 Efect advers principal: somnolenţă
 Doze dependente de vârstă:
 2-5 ani: 0.5 mg/kg
 6-11ani: 0.3 mg/kg
 > 11ani: 0.2 mg/kg
 Seringi preumplute cu 2,5, 5, 10 sau 20 mg

Cereghino. Neurology 1998;51:1274-1282

Benzodiazepine - Intramuscular
 Midazolam intramuscular
 0.2 mg/kg i.m.; 10-15 mg la adult
 Soluţia apoasă este absorbită rapid, efectul
anticonvulsivant începe după 2 minute
• Jawad. J Neurol Neurosurg Psych 1986; 49:1050-1054. Chamberlain. Pediatr Emerg Care 1997; 13:92-94

 Lorazepam intramuscular
 Din cauza hidrosolubilităţii reduse acţiunea
debutează mai târziu decât în cazul midazolam
• Chamberlain JM. Pediatr Emerg Care 1997;13(2):92-4. Towne AR. J Emerg Med 1999;17(2):323-8.
Alegerea anticonvulsivantelor cu durată
lungă de acţiune în starea de rău epileptic

Copil ?
Pacient deja tratat cu fenitoin?

NU DA

Risc mare de extravazare Fenobarbital

paravenoasă ?
(vene subţiri, acces dificil, etc)?

NU DA

Fenitoin Fosfenitoin
Fenobarbital
 Folosit de mult timp în tratamentul stării de rău
epileptic, mai ales la nou născuţi, sugari şi copii
 Creşterea inhibiţiei celulare GABAA mediată
 Eficacitate comparabilă cu a altor antiepileptice
(Shanner, 1988 – fenobarbital+diazepam
 20 mg/kg i.v. in 10 - 15 min
 Debutul acţiunii la 15-30 min
 Poate cauza hipotensiune, depresie respiratorie
Fenitoin
 Limitează descărcarea repetitivă a potenţialelor de acţiune
prin încetinirea recuperării canalelor de sodiu voltaj
dependente
 Legare de proteinele plasmatice
(> 90%, în funcţie de proteinemie)

 Fenitoin liber = fenitoin activ

(efecte toxice şi anticonvulsivante)

 Hipoalbuminemia creşte probabilitatea efectelor toxice

(sub < 2 g/dL)
 Nivel terapeutic
 Fenitoin total: 10 - 20 µg/ml
 Fenitoin liber: 0.8 - 1.6 µg/ml
Fenitoin
 Doza
 Adult 15-20 mg/kg
 Copil 20 mg/kg
 Rata maximă de administrare 50 mg/minut
 Timpul până la oprirea stării de rău epileptic: 10-30 min
 Durată de acţiune 24h
 Hemitimp de eliminare 24 h
 Este necesară monitorizarea continuă a ECG şi a tensiunii arteriale
(până la 20 minute după terminarea administrării)
 Viteza de administrare este limitată de hipotensiune (1.5%) şi aritmii
(2.0%)
 Nu produce sedare, efecte respiratorii
Reacţii cutanate la pacienţii trataţi cu fenitoin i.v.
– sindromul mănuşii purpurii (“purple glove”)

 Leziune tardivă a ţesuturilor moi ale mâinii şi

antebraţului după fenitoin iv
 Frecvent, dar nu exclusiv asociată cu extravazarea
fenitoinului
 Durere, edem, coloraţie purpurie; în evoluţie pe
tegumente pot apare flictene, descuamaţie
 Studiu retrospectiv (152 pacienţi cărora le-a fost
administrat fenitoin IV în decursul a 3 luni la
clinica Mayo): 9 pacienţi (5.9%) au dezvoltat
PGS
 Sindromul mănuşii purpurii

Hanna DR. J Neurosci Nur. 1992;24:340-345.

Sindromul mănuşii purpurii
Sindromul mănuşii purpurii
Fosfenitoin
 Prodrog al fenitoinului, hidrosolubil, inactiv
farmacologic
 Convertit rapid în fenitoin (T½ = 10-15 minute)
 Doza se exprima ca echivalenţi de fenitoin (PE)
 (de exemplu 75 mg fosfenitoin, echivalent cu 50 mg fenitoin,
constituie o doză de fosfenitoin de 50 mg PE)
 Formula neiritantă permite administrarea
intravenoasă rapidă
 Poate fi administrat intramuscular (bine tolerat)
Conversia fosfenitoin în fenitoin

H Fosfataze plasmatice şi H
N tisulare N
O
+ ONa
O +2 Na
N -
O CH2 O P O
Hemitimp de O
O - conversie t 1/2 NH
7-15 minute
Fosfenitoin
 Doza de încărcare de 20mg/kg
 Rata de administrare 150mg/min (9.3 minute pentru
încărcarea unui adult de 70 kg)
 Administrarea IV se asociază cu parestezii, senzaţie de
arsură şi prurit non alergic, de obicei perineal
 Administrarea IV necesită monitorizarea continuă a ECG
şi tensiunii arteriale
 Administrarea IM nu asociază efecte adverse cardiovasculare
 Nivelul plasmatic se verifică după 2 ore de la administrarea
IV
Initial anti-epileptic drug treatment: Sodium
Valproate

 If worried re arrhythmias, hypotension, sedation,

can use valproate.
 Has been reported to be effective in GTCSE.
 Efficacy rates 63% in one study.
 Loading dose 25-45mg/kg. Rate 200-500mg/min.
 Continuous infusion rate upto 6mg/min.
 Rău epileptic refractar
 Systematic review of the literature
 28 studies; 193 patients
 48% mortality
 Compared propofol, midazolam, and pentobarbital
 Outcome: EEG burst suppression
 Pentobarbital (13mg/kg load followed by 2
mg/kg/hr infusion) found to be more effective but
associated with higher incidence of hypotension

Claassen. Epilepsia 2002; 43:146-153.

Tratamentul stării de rău epileptic
refractar
 Continuarea administrării intravenoase cu doze
anestezice de midazolam, propofol, sau barbiturice
 Anestezie gazoasă inhalatorie
Anaesthesia, 2001; 56: 648-659

 Monitorizarea EEG continuă

 Obiectiv electrofiziologic:
 Suprimarea descărcărilor patologice
 Traseu izoelectric
Quarterly Journal of Medicine 1996;89:913-920
Tratamentul stării de rău epileptic
refractar
 Terapia cu anticonvulsivante cu acţiune
lungă trebuie menţinută cu doze la limita
maximă
 Durata anesteziei
 24-96 ore
 Reducere gradată a intensităţii, şi
reanesteziere daca activitatea convulsivă
reapare
current treatment options in neurology 1999;1:359-69
Propofol
 Bolus de 1-2mg/kg urmat de infuzie cu 2-
10mg/kg/oră
 Efect asemănător barbituricelor şi
benzodiazepinelor la nivelul receptorului GABA
 Acţiune anticonvulsivantă puternică la dozele
clinice
 Clearance rapid
 Acidoză metabolică şi lipidemie
 Evitarea opririi bruşte a tratamentului
Anaesthesia, 2001; 56: 648-659
Midazolam
 Bolus de 0.2mg/kg bolus urmat de 0.75-10
µg/kg/min
 Clearance rapid
 Efect hipotensor mai puţin evident decât
barbituricele
 Tahifilaxie

Anaesthesia, 2001; 56: 648-659

Barbiturice (Thiopental)
 Bolus de 3-5mg/kg bolus apoi 3-5mg/kg/oră
 Efecte neuroprotectoare potenţiale
 În administrarea prelungită se acumulează în
ţesuturile grase, ducând la întârzierea trezirii din
anestezie
 Hipotensiune severă, care necesită tratament
vasopresor
 Imunosupresor puternic – administrarea prelungită
creşte riscul infecţiilor nozocomiale
Anaesthesia, 2001; 56: 648-659
Anestezia inhalatorie gazoasă

 De elecţie : Isofluran
 N2O: single use can’t achieve enough
anesthetic level and long term use causing
bone marrow suppression
 Enflurane: lowering seizure activity
 Halothane: High anesthetic gas concentration
is need and resulting in hemodynamic
unstable and potential organ toxicity
Isofluran
 Anticonvulsivant eficient, rapid titrabil
 Necesită mijloace invazive de monitorizare
– presiune venoasă centrală, linie arterială
 De obicei este necesară susţinere
hemodinamică

~Anesthesiology, 1989; 71(5): 653-659

Isoflurane (III)
 Posibil efect asupra procesului patogenic
 “controlul” permanent al convulsiilor sau alterarea unui
focar epileptic?
 Atenuarea temporară a activităţii generatorilor
epileptici neurali
 Nu există dovezi privind influenţarea procesului
fiziopatologic
Anesthesiology 1989; 71(5): 653-659, Anesthesiology 1987; 67: A390

 Folosirea mai precoce a isofluranului, în “fereastra

terapeutică” de 60 minute (Delgado-Esceuta et al., NEJM 1982; 306:
1337-1340)
Evoluţie
 Mortalitate
 Adulţi - 15 - 22%
 Peste 80 ani: mortalitate 50%
 Copii - 3 - 15%
• Reviewed in: Fountain NB. Epilepsia 2000;41 Suppl 2:S23-30

 Peste 90% dintre decese se datorează cauzei/bolii de bază

 SE cu durată de peste o oră ⇒ mortalitate 34.8%

 Încetarea activităţii epileptice înainte de 30 minute ⇒
mortalitate 3.7%
 Nu este clar dacă succesul tratamentului este cauza prognosticului
mai favorabil sau este consecinţa acestuia Epilepsia 1992; 33 (suppl.4):s15-25
Evoluţie
 Evoluţia depinde de procesul patologic acut/cronic
 Cauze acute – dificil de controlat / mortalitate mai
ridicată
 Cauze cronice – de obicei răspuns mai bun la terapie
 Evoluţie favorabilă la
 90% din pacienţii cu SE datorat opririi tratamentului
antiepileptic, alcoolismului sau traumatismelor
 33% dintre pacienţii cu SE secundar AVC sau hipoxie