Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
485 PDF
485 PDF
Referat multiplă
general
Scleroza multiplă (SM) este cauza majoră a dizabilităților neurologice ale adolescenților și adulților de vârstă medie.
Impactul SM asupra vieții celor afectați este considerabil, pe de o parte din cauza faptului că evoluția acestei maladii este
imprevizibilă, iar pe de alta parte din cauza că efectele și simptomele sunt extrem de variabile.
Pentru pacienții cu MS, fizioterapia va fi una din multiplele componente ale tratamentului și cuprinde stratching, exerciții active
aerobe, hidroterapie, electrostimulări, infiltrații cu toxină botulinică, ortezare etc.
Este foarte important să se analizeze informațiile necesare evaluarii activităților cotidiene, deci specialistul în terapie ocupațională
are un rol important în echipa terapeutică.
MS se asociază și cu tulburări cognitive, afective, de comportament, în proporție semnificativă. Psihologul face de asemeni parte
din echipa responsabilă de procesul de reabilitare.
Cuvinte cheie: scleroza multiplă, fizioterapie, terapie ocupațională, reabilitare psihică.
Abstract
Multiple sclerosis (MS) is the major cause of neurological disability in young and middle aged adults.
The impact of MS upon the lives of those affected can be enormous, partly because the course of the illness is unpredictable and
partly because its effects and symptoms are so protean.
For the people with MS, the physiotherapy will be one of several treatments. Type of intervention: stratching, active aerobic
exercices, hydrotherapy, electrical stimulations, injections of botulinum toxin, orthotics, a.s.o.
It is important to know exactly what information is required from an assessment of activities of daily living, therefore the oc-
cupational therapist has a role as part of the care team.
MS are associated with cognitive, affective and behavioural deficits in a significant proportion. The neuropsychologist works
within a team, particularly in rehabilitation settings.
Key words: multiple sclerosis, physiotherapy, occupational therapy, neuropsychological rehabilitation.
1 Medic specialist recuperare medicală, București Scleroza multiplă (SM) este afecţiunea caracteri-
2 Kinetoterapeut, București zată prin triada: - inflamaţie, demielinizare, glioză.
Adresă de coresponță:
Are o evoluţie progresivă sau în pusee evolutive.
Spitalul Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr. Alexandru Obregia” Prezintă tulburări neuromotorii (paralizii, spastici-
Clinica de Neuropediatrie, Șoseaua Berceni, Sector 4, București tate, ataxie, tremor, dismetrie, vertij, dureri neurogene,
scăderea forţei musculare), tulburări oftalmologice,
1 MD, medical rehabilitation, Bucharest cognitive,depresie, anxietate, sau dimpotrivă: euforie,
2 Kinetotherapist, Bucharest veselie, exacerbate.
Tratamentul de reabilitare se adresează atât formei
Correspondence address:
„Prof. Dr. Alexandru Obregia” Psychiatry Clinic Hospital
alternante, cât si celei staţionare.
Clinic of Paediatric Neurology, Berceni street, Sector 4, Bucharest Funcţional, boala are 4 stadii:
Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România – 2012 – vol. 15 – nr. 3 41
Ligia Robănescu • Tratamentul de reabilitare în scleroza multiplă Referat general
42 Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România – 2012 – vol. 15 – nr. 3
Referat general Ligia Robănescu • Tratamentul de reabilitare în scleroza multiplă
necesitând expertiza psihologului vizând tulburări În timpul puseelor evolutive nu se fac decât: (Kiss)
cognitive, lingvistice, depresii. o mobilizări pasive de 3-4 ori pe zi
d. Autoevaluarea pacientului: o posturare corectă pentru:
Participarea bolnavului la evaluarea proprie va fi 1. conservarea supleţei musculare
încurajată şi interesează: 2. menţinerea troficităţii ţesuturilor
– percepţia proprie asupra abilităţii şi limitelor sale 3. menţinerea mobilităţii articulare
– aprecierea de a face faţă unor activităţi 4. prevenirea retracţiilor musculo-tendinoase
– dorinţa de schimbare 5. prevenirea atrofiilor musculare
– priorităţile personale şi ce doreşte din partea te- 6. asigurarea funcţiilor vitale, mai ales în stadiul IV.
rapeutului. 2. Tipurile de intervenţie (Arndt, Băjenaru, De
Souza):
Intervenţia fizioterapiei: A. Stratching – o procedură valoroasă pentru re-
ducerea hipertoniei
1. Coordonarea terapiei :
B. Exerciţii aerobe pasivo-active şi active pentru
– când se institue terapia în cursul bolii
menţinerea mobilităţii
– cât timp se institue terapia.
Exerciţiile aerobe sunt foarte importante pentru
În stadiul funcţional I al SM, nu se recomandă
efortul cardio-vascular, previn scăderea forţei muscu-
fizioterapie specifică, dar kinetoterapeutul trebue să
lare, se reduce riscul provocat de inactivitatea fizică.
facă parte din echipă, urmărind evaluările pacientului.
Atenţie! Intensitatea exerciţiilor să nu provoace obo-
(Freeman).
seală accentuată, acestea se vor adapta posibilităţilor pa-
- Pentru dizabilităţile minime se recomandă exer-
cientului.
ciţii generale de tonificare, managementul posturii şi
Nu se vor practica exerciţii sub rezistenţă!
al fatigabilităţii. (Kiss)
Aspecte particulare ale kinetoterapiei în cazuri-
În stadiul II se execută:
le unde predomină sindromul hipertonic:
●● masaj circulator blând al musculaturii
Atenţie! Nu vom combate hipertonia la bolnavii
●● mobilizări pasive lente
care folosesc spasticitatea pentru a-şi menţine ortos-
●● crioterapie pe tendon tatismul, transferul, sau pentru balansul membrelor
●● mobilizări în cadrul schemelor Kabat inferioare în cazul deplasării cu cârje. (De Souza)
●● stimulări electrice şi vibratorii pe musculatura În SM unele grupe musculare au tendinţa de a
antagonistă celei spastice amplifica spasticitatea, în timp ce antagoniştii vor
●● exerciţii pentru corecţia tulburărilor de echilibru avea un tonus scăzut. Această imbalanţă va duce la
●● exerciţii de relaxare contracturi, retracţii, deci deformări.
●● hidroterapie (temperatura apei să nu depăşească Grupele musculare care dezvoltă contracturi:
30 de grade) Membrele superioare:
●● pentru reantrenarea propriocepţiei se foloseşte a. adductori, rotatori ai umărului
feed-back cu semnalizare acustică şi vizuală b. pronatori antebraţ
●● terapie ocupaţională. c. flexori cot
Exercițiile se execută de 1-3 ori pe zi, 15 zile con- d. flexori pumn şi degete
secutiv, sau o zi da, una nu, minimum 5-6 etape pe Trunchi:
an. (Kiss) a. rotatori trunchi
În stadiile III şi IV: (De Souza, Freeman, Kiss) b. flexori laterali ai trunchiului
●● programul anterior se continuă Membre inferioare:
●● profilaxia sechelelor ortopedice a. flexori articulaţia coxo-femurală
●● verticalizarea bolnavului pentru combaterea b. flexori ai genunchiului
tulburărilor circulatorii şi a osteoporozei c. flexori plantari picior
●● masaj blând d. inversori picior
●● prevenirea escarelor prin menţinerea igienei, Aspecte particulare ale kinetoterapiei la bolna-
schimbarea frecventă a posturilor vii unde predomină elementele ataxice (Arndt, De
●● în general se va urmări evitarea apariţiei oboselii Souza, Freeman, Pélissier):
în timpul exerciţiilor. Ataxia se întâlneşte frecvent în SM şi se asociază
Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România – 2012 – vol. 15 – nr. 3 43
Ligia Robănescu • Tratamentul de reabilitare în scleroza multiplă Referat general
deseori cu spasticitatea, alteori cu tulburări senzitive, special pentru fibrele rapide, diminuând activi-
vizuale sau sfincteriene. tatea reflexă şi spasticitatea prin scăderea valo-
Pacienţii ataxici demonstrează inabilitate în a re- rii călcâului.
aliza mişcările care solicită muşchilor o acţiune de Doza: 25-400mg/zi.
grup, anume contracţia. După unii autori, baclofenul şi dandrolenul scad
În mers există dificultăţi în sprijinul unipodal în mult forţa musculară, agravând deficitul existent.
momentul contracţiei muşchilor membrelor inferi- Baclofenul poate genera uneori sindroame confuzi-
oare, concomitent cu necesitatea proiecţiei greutăţii onale, cu alterarea funcţiilor cognitive. ( Pélissier, Viel).
corpului spre înainte. ●● Tizanidin (zanaflex) acţionează tot pentru
Compensarea se realizează deseori prin ajutoare scăderea spasticităţii, dar este potenţial hepa-
de mers, de exemplu cadrul de mers. totoxic.
Deficienţe posturale în ataxie: Doza: 8-32mg/zi.
a. lordoza lombară exagerată ●● Benzodiazepine (diazepam, clonazepam)
b. anteversia pelvisului utilizate în special împotriva crampelor
c. flexia articulaţiei coxo-femurale şi spasmelor musculare din timpul nopţii.
d. hiperextensia genunchilor Doza de diazepam: 2-40mg/zi.
e. greutatea corpului în mers este la nivelul F. Infiltraţiile cu toxina botulinică, cu efect 3-4
călcâiului luni, care se pot repeta (Snow). Sunt indicate
f. grifa degetelor piciorului mai ales pentru spasticitatea adductorilor coap-
g. dezechilibru în mers. sei, psoas iliac, tensorul fasciei lata.
C. Hidroterapia (este un capitol controversat). G. Alcoolizare a nervului obturator cu soluţie al-
Unii autori recomandă imersii în apa la maximum cool 66 de grade, dupa reperarea nervului prin
30 de grade, proceduri ce ar fi benefice pentru dimi- stimuli electrici.
nuarea spasticităţii (Forsythe) H. Tratament chirurgical – tenotomia adductori-
Alţii le contestă, motivând că ar creşte senzaţia de lor coapsei, neurotomii.
oboseală. I. Ortezare - se folosesc lombostate în cazul dure-
Sunt autori care recomandă băi în apă rece între rilor la nivelul articulaţiilor intervertebrale, orte-
25 de grade – 27 de grade care ar favoriza relaxarea ze gambă-picior.
musculară, sau îmbrăcămite rece la nivelul trunchiu- Folosirea cârjelor şi a deambulatorului este discu-
lui, pentru reducerea fatigabilităţii şi a durerii (Pélis- tabilă (De Souza, Pélissier).
sier, Pellas). Avantajele ajutoarelor pentru mers:
De Souza nu recomandă aplicaţiile de gheaţă la ●● cresc stabilitatea, siguranţa
pacienţii cu circulaţie periferică precară. ●● reduc riscul căderii
În multe cazuri însă, aplicaţiile cu gheaţă pe ten- ●● măresc distanţa de deplasare
doanele muşchilor spastici au fost benefice. ●● măresc viteza de deplasare
D. Stimulările electrice (Worthington) ●● reduc fatigabilitatea.
Electrostimulările de joasă frecvenţă se aplică Dezavantajele ajutoarelor pentru mers:
după o selecţie atentă a pacienţilor şi în contextul tra- ●● scad capacitatea membrelor inferioare de a su-
tamentului complet cu exerciţii active şi stratching. porta greutatea corpului.
E. Tratamentul medicamentos (Hauser, Pélissier, Snow) ●● scad forţa musculară a membrelor inferioare.
●● Baclofen (lioresal) - implică sistemul ●● scad reacţiile de echilibru
GABA, utilizând agenţi inhibitori ai eliberării ●● scad tonusul muscular
neurotransmiţătorilor sinapsei la nivelul moto- ●● apar anomalii de postură (flexia coapsei, flexia
neuronilor. Scade hipertonia la nivelul recepto- laterală a trunchiului)
rilor din trunchiul cerebral şi măduvă. La noi ●● funcţia membrelor superioare poate fi compromisă.
se utilizează per os, în alte ţări se administrează Este preferabil ca bolnavul să fie sfătuit să nu folo-
foarte frecvent intratecal prin pompă. (foarte sească deambulatorul şi carjele pe cât posibil.
costisitor). Se recomandă însă verticalizatorul, unde bolnavul
Doza: 20-120mg/zi. menţine ortostatismul. Folosit zilnic ajută la menţine-
●● Dandrolenul – reduce contracţia muşchilor, în rea tonusului, reduce frecvenţa spasmelor musculare,
44 Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România – 2012 – vol. 15 – nr. 3
general study Ligia Robanescu • Rehabilitation Therapies in Multiple Sclerosis
*
* *
Multiple sclerosis (MS) is characterized by the Kurtzke developed a 10-point scale for assessing
triad disease: disability in MS, which will be taken into conside
- inflammation, ration especially in therapeutic prescriptions:
- demyelination, 0 = normal neurological exam.
- gliosis. 1= no impairment, but Babinsky+, premonitory
It has a progressive evolution or it advances in evo- signs of ataxia, decreased sensitivity to vibration.
lutionary outbursts. It is characterised by neuromo- 2 = minimal deficit: mild rigidity, mild gait, clum-
tor abnormalities (paralysis, spasticity, ataxia, tremor, siness, slight decreases in muscle strength, vi-
dysmetria, vertigo, neurogenic pain, and decreased sual disorders.
muscle strength), eye and cognitive disorders, depres- 3 = monoparesis, hemiparesis, moderate visual dis-
sion, anxiety, or the contrary: euphoria, exaggerated orders, combined dysfunction.
joy. Rehabilitation treatment addresses both the alter- 4 = quite severe dysfunction, but the patient can work.
nating form, as well as the stationary one. 5 = severe dysfunction, gait difficulty, but without
Functionally, the disease has 4 stages: support.
Stage I: independence in social and professional life. 6 = walking with a cane or crutches.
Stage II: muscle tone changes, pareses, impaired 7 = use of wheelchair.
coordination and balance - the patient 8 = patient remains in bed, but is still using the
becomes partially dependent. upper limbs.
Stage III: motor deficit, cerebellar and vestibular 9 = patient becomes totally dependent.
disorders, walking becomes impossible. 10 = death can occur.
Stage IV: severe physical and mental damage, to- Recommendation is that rehabilitation should
tal dependence. intervene early, when the motor deficit is incipient.
Journal of Romanian Child and Adolescent Neurology and Psychiatry – 2012 – 15th vol. – no. 3 45
Ligia Robanescu • Rehabilitation Therapies in Multiple Sclerosis general study
(Freeman). The therapist’s attitude to the patient is – If fatigue is localized in a particular muscle group
crucial starting from the first session, because the (eg. Dorsal flexors of the foot), in a part of the
therapist-patient collaboration depends on it. Treat- body or in a functional system (speech)
ment success is not determined solely by improving – If central fatigue is the cause of excessive fatigue;
the patient’s possibilities, but rather whether he or Excessive fatigue associated with reduced daily
she achieves the highest level of activity in each stage opportunities has negative influences on daily
of the disease and if he or she reaches the proposed activities.
target. (Ashburn, De Souza) In MS, physical therapy b) Daily life activities:
requires strict individualization and acts mainly on - It is important to know the information obtained
the disability, without intervention on the lesions or by the assessment of daily activities. This requires ex-
in changing disease progression. ploring the patient’s social and family environment.
Therapy involves the patient in individual activi- - Fatigue effects are reflected in the activities of
ties based on patient evaluation and it will be based daily life, requiring help from family. (Williams)
on his or her motivation. (O’Hara, Williams) c) Cognitive assessment:
Physiotherapy principles: (Ashburn, De Souza) It is important for cognitive dysfunction in MS,
– Stimulating movement strategies requiring psychologist expertise regarding cognitive
– Stimulating learning motor skills and language disorders, depression.
– Improving quality of movement patterns d) Patient self-assessment:
– Reducing muscle tone abnormality Patient participation in their self-assessment will
– Increased application of functional physiotherapy be encouraged and it should focus on:
– Providing support to maintain patient motiva- – Self-perception of own abilities and limits
tion and cooperation in therapy – Appreciation of the ability to cope with certain
– Implementation of preventive therapies activities
– Educating the patient in understanding MS – Desire for change
symptoms and in how they affect his/her daily life. – Personal priorities and what he/she expects from
Physiotherapy purposes: (Bajenaru) the therapist.
– Maintaining correct postural stability
– Conservation and improvement of joint mobility Physiotherapy intervention:
– Prevention of contractures and muscle atrophy
– Improvement of vital signs, especially respira- 1. Coordination of therapy:
tory ones – W hen treatment is introduced in the course of
– Maintaining body weight within acceptable limits the illness
– Inhibition of unwanted motor schemes – The length of time therapy is established.
– Preserving of the ability to move as long as In functional stage I of the MS, specific physio-
possible therapy is not recommended, but the therapist should
– Ensuring autonomy, even in a wheelchair be part of the team, keeping trace of the patient’s as-
– Improving coordination sessments. (Freeman).
– Improvement of cerebellar disorders - For minimum disability, general toning exercises
– Proper use of orthotic devices. are recommended together with the posture and fa-
tigue management. (Kiss)
Assessment of the patient Physical activities in stage II:
●● Circulatory gentle massage of the muscles
a) Fatigue. It is present in 78% of cases (Freal). ●● Slow passive joint mobilization
It is assessed based on fatigue severity scale (Krupp): ●● Cryotherapy on tendon
– Type of fatigue during the day ●● Mobilization using Kabat’s techniques
– Time of day when patient’s energy is good, rea- ●● Electrical and vibratory stimulation on muscles
sonable or low antagonist to the spastic ones
– Activities or opportunities with increased fa- ●● Exercises for the correction of balance disorders
tigue (eg. At high temperatures) ●● Relaxation exercises
– Functional impact of fatigue on daily activities ●● Hydrotherapy (water temperature should not
46 Journal of Romanian Child and Adolescent Neurology and Psychiatry – 2012 – 15th vol. – no. 3
general study Ligia Robanescu • Rehabilitation Therapies in Multiple Sclerosis
Journal of Romanian Child and Adolescent Neurology and Psychiatry – 2012 – 15th vol. – no. 3 47
Ligia Robanescu • Rehabilitation Therapies in Multiple Sclerosis general study
a careful selection of patients and in the context com- ●● limit the ability of the lower limbs to bear body
plete treatment with active exercises and stretching. weight.
E. Medications (Hauser, Pélissier, Snow) ●● lower leg muscle strength.
●● Baclofen (Lioresal) - involves the GABA ●● lower equilibrium reactions
system, using agents that inhibit the release ●● decrease muscle tone
of neurotransmitters in the motor neuron ●● develop abnormal posture (thigh flexion, lat-
synapse. Hypertonicity decreases at the lev- eral flexion of the trunk)
el of the receptors from the brainstem and ●● upper limb function may be compromised.
spinal cord. In Romania, it is used per os, Preferably, the patient should be advised not to
in other countries it is frequently adminis- use crutches and the deambulator for as long as pos-
tered intrathecally by pump. (very expensive). sible. We recommend the deambulator when patient
Dose: 20-120mg/day. maintains upright position. Used daily, it helps main-
●● Dandrolen - reduces muscle contraction, espe- taining tone, reduces the frequency of muscle spasms,
cially for fast fibers, reducing the reflex activity stimulates the activity of extensors. (Brown)
and spasticity by subtracting calcium. Obviously, when the loss of movement is total, the
Dose: 25-400mg/day. patient will use a wheelchair.
According to some authors, baclofen and dandro- In the case of homebound patients, physical ther-
len lower muscular strength very much, aggravating apy will focus on:
the existing deficit. Baclofen can sometimes lead to ●● correction respiratory deficit
confusion syndromes with impaired cognitive func- ●● stimulating coughing, so that secretions, spu-
tions. (Pélissier, Viel). tum does not accumulate
●● Tizanidine (Zanaflex) also reacts to re- ●● achieving muscle contraction and relaxation of
duce spasticity, but is potentially hepatotoxic. the upper limbs
Dose: 8-32mg/day. ●● gentle massage, passive joint mobility move-
●● Benzodiazepines (diazepam, clonazepam) ments
mainly used against muscle cramps and spasms ●● correction and support for sitting and supine
of the night. posture
Dose of diazepam: 2-40mg/day. ●● stretching for spastic muscles
F. Infiltration with botulinum toxin, having an ●● frequent changes of postures
effect for 3-4 months, then treatment may be ●● protective techniques for skin integrity
repeated (Snow). It is indicated especially in the ●● stimulation of active muscle contraction
spasticity of thigh adductors, psoas iliac, tensor ●● assisted lifting into sitting and standing posi-
fascia lata. tion, depending on patient tolerance.
H. Fortifying the obturator nerve with alcohol Aims of physiotherapy treatment:
solution 66 degrees, after locating the nerve by ●● increase in postural stability
electrical stimuli. ●● increase of control on the weight centre when
I. Surgery - thigh adductors tenotomy, neurotomies. body weight is alternating during walking
J. Orthotics – lumbar orthosis used for interver- ●● improvement of control on the movements
tebral joint pain, from the simple to the complex ones
– calf and foot orthoses. ●● encouraging the movements of extremities in
The use of crutches and deambulators is question- relation to body axis (rotations)
able (De Souza, Pélissier). ●● increased proximal stability of limbs
Benefits of walking aids:
●● fostering the coordination of the activities of
●● increase stability, security
agonist-antagonist muscle groups
●● reduce the risk of falling
●● reducing the need for visual guidance of the
●● increase the travel distance
movement.
●● increase speed The role of patient’s family
●● reduce fatigue. It is essential. The physiotherapist, the occupation-
Disadvantages of walking aids: al therapists, and the psychologist, have an important
48 Journal of Romanian Child and Adolescent Neurology and Psychiatry – 2012 – 15th vol. – no. 3
general study Ligia Robanescu • Rehabilitation Therapies in Multiple Sclerosis
role in training the family how to handle and stimu- ists. A multidisciplinary team is tasked to provide
late the patient. (Mc Queen) continuous care and especially permanent psycho-
logical support to the family and to the patient, to
Conclusions: win his/her confidence, to teach them to live with
the disease, always trying to improve the quality
MS is one of the most complex and variable of life.
diseases encountered by rehabilitation special-
BIBLIOGRAFIE / Bibliography:
1. Arndt A., Bhasin C., Brar SP.,et al. 1991. Physical therapy. year follow-up study of primary and transitional progres-
In: Shapiro RT, ed Multiple Sclerosis: A Rehabilitation sive multiple sclerosis. Multiple sclerosis 8: 108-114.
Approach to Management. New York: Demos; 17-66.
15. Kiss L. 1999. Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală în
2. Ashburn A., De Souza LH. 1988. An approach to the man- afecţiunile aparatului locomotor. Ed.Medicală. p: 275-77.
agement of multiple sclerosis. Physioter Pract, 4:139-45.
16. Krupp LB., La Rocca NG, Muir Nash J et al 1989. The
3. Băjenaru O., Popescu CD., Tiu C., Marinescu D, Iana fatigue severity scale. Application to patients with multiple
GH. 2008. Ghid de diagnostic şi tratament pentru scleroza sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol
multiplă. Revista Română de neurologie august 2008. 46: 1121-33.
4. Brown P.1994. Pathophysiology of spasicity- editorial. 17. Kurtzke JF., 1983. Rating neurological impairment in mul-
J.Neurol Neurosurg psychiatry 57: 773-77. tiple sclerosis: an expanded disability scale (EDSS) Neurol-
ogy 33: 1444-52.
5. De Souza LH., 1984. A different approach to physiotherapy
for multiple sclerosisa patients. Physiotherapy 70: 429-32. 18. Mc Queen Davis ME., Niskala H. 1992. Nurturing a valu-
able resource: family caregivers in multiple sclerosis. Axon.
6. De Souza LH., Worhington JA. 1987. The effect of long
March.87-91.
term physiotherapy on disability in multiple sclerosis pa-
tients. In: Clifford Rose F, Jones R eds. Multiple sclerosis. 19. O’Connor P.2002. Key issues in the diagnostic and treat-
ment of multiple sclerosis. An overwiew. Neurology 59
7. De Souza LH.1990. Multiple sclerosis: Approach to Man-
(suppl 3):S1-S33.
agement. London: Chapman et Hall.
20. O’Hara L., Cadbury H, De Souza LH., et al. 2002. Evaluation
8. De Souza LH. 1997.Physiotherapy. In: Goodwill j, Cham-
of the effectiveness of professionally guided self-care for people
berlain MA, Evans C. Eds. Rehabilitation of the Physically
randomised controlled trial.Clin Rehab 16: 119-28.
Disabled Adult, 2nd edn London: Chapman et Hall; 560-75.
21. Pélissier J., Labauge P., Joseph PA. 2003. La sclerose en
9. Forsythe E. 1988. Multiple scerosis: Exploring sickness and
plaques. Ed. Masson Paris.p 87-139.
Health. London: Faber et Faber.
22. Snow BJ., Tsui JKC., Bhatt Mh et al 1990. Treatment of
10. Freal JE., Kraft GH, Coryell JK.1984. Simptomatic fatigue
spasticity with botulinum toxin: a double blind study. Ann
in multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehab, 65: 135-38.
Neurol 28: 512-15.
11. Freeman JA., Lagndon DW., Hobart JC et al. 1997. The
23. Sultana r., Mesure S. 2008. Ataxies et syndromes cérébel-
impact of inpatient rehabilitation on progressive multiple
leux. Ed Elsevier-Masson. P.70-71.
sclerosis. Ann Neurol 42: 236-44.éé
24. Williams G. 1987. Disablement and the social context of
12. Freeman JA., Ford H., Mattison P et al (eds) 2001.Devel-
daily activity. Int Disabl Stud 9: 97-102.
oping MS Healthcare Standards. The MS society, London:
Multiple Sclerosis Society. 25. Worthington JA., De Souza LH. 1990. The use of clinical
measures in the evaluation of neuromuscular stimulation
13. Hauser St L.,Goodin D. 2010. Multiple sclerosis and other
in multiple sclerosis patients. In:Wientholter H, Dichgans
demyelinating diseases. In: „Harrison’s Neurology in clini-
J, Mertin J, eds. Current Concepts in Multiple Sclerosis.
cal medicine”. P. 435-49.
London. Elsevier: 213-18.
14. Ingle GT., Stevenson VL., Miller DH.,et al. 2002. Two
Journal of Romanian Child and Adolescent Neurology and Psychiatry – 2012 – 15th vol. – no. 3 49