ASPECTE CLINICE

DISTROFIA MIOTONICǍ STEINERT

CONSIDERAŢII PE MARGINEA UNUI CAZ CLINIC

RALUCA MARIA COSTEA1, M. PEREANU2, SUSANA GELERIU3

1
Spitalul Clinic de Psihiatrie ,,Alexandru Obregia” din Bucureşti, 2,3Clinica Neurologie din Sibiu

Cuvinte cheie: distrofie Rezumat: Autorii prezintă cazul unui pacient de sex masculin, în vârstă de 32 ani diagnosticat cu
miotonică Steinert distrofie miotonică Steinert. Pacientul cu un istoric de deficit motor progresiv, amiotrofii distale şi ale
extremităţii cefalice, tulburări de mers şi echilibru, fenomene miotonice de aproximativ 10 ani se
adresează serviciilor de specialitate tardiv, în momentul asocierii tulburărilor de masticaţie. La
momentul internării nu prezintă afectare oculo-cardio-respiratorie semnificativă, fiind încă activ
profesional. Pacientul relatează trei cazuri în familie cu aceeaşi simptomatologie, două cu deces
prematur prin moarte subită. Explorările biologice şi paraclinice relevă valori crescute ale LDH şi
traseu electromiografic de tip miogen cu salve miotonice. Sub terapie cu stabilizator de membrană se
remarcă o uşoară ameliorare a sindromului miotonic.

Keywords: Steinert Abstract: The authors present the case of a male patient, aged 32 years, diagnosed with Steinert
myotonic dystrophy myotonic dystrophy. The patient with a history of progressive muscle weakness and wasting in the lower
limb, neck and face, gait and balance disorders, myotonic phenomena for about 10 years, addressed
specialized services tardly, when chewing disorders occurred. At the time of admission he did not
present significant oculo-cardio-respiratory impairment and was still professionally active. The patient
reported three cases in his family with the same symptoms, two with premature, sudden death. Biological
and laboratory exploration revealed elevated LDH values and electromyographic curve of myogenic
type with myotonic features. Under therapy with membrane stabilizer, a slight improvement of the
myotonic syndrome was observed.

INTRODUCERE Examenul obiectiv evidenţiază: stare generală relativ

Distrofia miotonică Steinert, boală ereditară cu
transmitere autozomal dominantă, cu afectare multisistemică,
reprezintă cea mai comună formă de distrofie musculară a
adultului, cu o incidenţă de 1:10000 nou-născuţi vii. [1]
Anomalia genetică constă în extensie anormală, instabilă a
repetiţiei trinucleotidelor CTG la nivelul regiunii netranslatate 3’
a genei DMPK de pe cromozomul 19q13.3. [2] Clinic este
definită prin miotonie, miopatie cu amiotrofii distale şi ale
extremităţii cefalice, simetrice şi deficit motor progresiv.
Paraclinic semnificativ este traseul EMG de tip miogen cu
,,salvă miotonică”. Se asociază frecvent cu cataractă, calviţie
frontală, disritimii cardiace, manifestări endocrine (atrofie
testiculară, infertilitate), insulinorezistenţă, tulburări digestive
specifice (tulburări ale motilităţii eso-gastro-intestinale, infecţii
topice), psihocognitive, hipersomnolenţă şi modificări de ritm
nictemeral. [3,4]
bună, constituţie astenică, calviţie frontală; hipotricoză; bolnav
echilibrat cardiorespirator şi hemodinamic, AV= 68 b/min,
TA=130/ 80 mm Hg, boltă palatină ogivală; tranzit intestinal
lent ( 1 scaun/ 72 h), testiculi hipotrofici.
Examenul neurologic relevă: facies ,,miopatic”
inexpresiv cu atrofia muşchilor temporali şi maseteri, ptoză
palpebrală uşoară bilateral, uşoară disfonie, gât subţire, încurbat
anterior, ,,gât de lebădă” prin atrofia muşchilor
sternocleidomastoidieni. Se constată diminuarea forţei
musculare cu importante atrofii simetrice ale muşchilor mâinii,
antebraţului şi anteroexterni ai gambei. Mersul este stepat,
imposibil pe plante şi călcâie. Fenomenele miotonice activ şi
pasiv sunt prezente. ROT sunt abolite. În plus bolnavul prezintă
bradilalie şi bradipsihie (Fig.2).
Figura nr. 1 Arbore genealogic

PREZENTARE DE CAZ
Prezentăm cazul unui pacient de sex masculin, în
vârstă de 32 ani, din mediul rural, care se prezintă în Clinica
Neurologie Sibiu pentru deficit motor progresiv, diminuarea
masei musculare la nivelul membrelor distal, cu tulburări de
mers şi echilibru, şi dificultăţi la masticaţie, simptomatologie
debutată insidios cu aproximativ 10 ani anterior internării.
În familia pacientului sunt semnalate trei cazuri cu Examinările de laborator relevă valori crescute ale
aceeaşi simptomatologie: o soră în vârstă de 38 ani, tatăl şi un LDH (445U/l; VN=135-225 U/l) şi valori în limite normale ale
unchi patern decedaţi prin moarte subită la vârstă de 42, CK (176 U/l ; VN=24-204 U/l).
respectiv 46 ani (Fig. 1). Electromiografia evidenţiază traseu intermediar bogat

1
Autor Corespondent: Raluca Maria Costea, str. Maramureşului nr.1/63, Sibiu, România; e-mail: ralucacostea@conartdeco.ro; tel +40-0728981091
Articol intrat în redacţie în 19.02.2010 şi acceptat spre publicare în 26.02.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie2010; 2(2)77-78

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 77

 ASPECTE CLINICE
cu aspect de salvă miotonică la tentativa de relaxare; potenţiale
de acţiune motorii de amplitudine normală; viteze de conducere
motorii la limita inferioară (Fig.3) .
Figura nr. 2. Pacient S.T. (din cazuistica Clinicii Neurologie
Sibiu)
Figura nr. 3. Traseu electromiografic al pacientului S.T
Electrocardiografic se decelează modificări de tip
repolarizare precoce, ST supradenivelat, fără corespondent
clinic, radiologic şi ecografic.
La examinările complementare efectuate: radiografia
craniană, pulmonară, examenul oftalmologic nu se decelează
modificări patologice.
Inventarul de personalitate indică profil oligofren
debutat prin nivelare intelectuală restrânsă, randament
intelectual diminuat, asociat cu dischinezii variate imprevizibile
cu mimică schimbată şi posturi variate (vorbire sacadată,
monotonă), bradipsihie; IQ =40 (scala Raven).
Deşi afecţiunea a fost diagnosticată prin coroborarea
datelor anamnestico-clinice şi a traseului EMG, ,,gold
standardul” de diagnostic rămâne analiza genică prin tehnici
PCR sau Southern Blott. [5]
Au fost excluse: miopatii inflamatorii, toxice, distrofii
musculare progresive, distrofii musculare distale, în absenţa
sindromului mioton; paramiotonia Eulenburg şi miotonia
Thomsen, miopatii congenitale, şi miopatia miotonica PROMM
ce evoluează cu amiotrofii proximale.
Boala nu are tratament etiologic; terapia fiind
conservatoare şi suportivă: se recomandă protecţia termică a
extremităţilor, frigul accentuând fenomenul miotonic, educaţie
fizică adaptativă de intensitate uşoară- moderată, dar cu eficienţă
contestată în ameliorarea deficitului motor; terapie ocupaţională,
consiliere psihiatrică/psihologică. [6, 7] Pentru diminuarea
fenomenului miotonic s-a administrat ca stabilizator de
membrană Carbamazepina, în doze de 100- 100- 200 mg/zi cu
uşoară ameliorare a fenomenului miotonic. Studii recente
demonstrează că patogeneza bolii se grefează pe mecanismul
,,ARN toxic”, lanţuri ARN modificate structural prin secvenţele
nucleotide extinse, ce captează proteinele reglatoare (MBNL).
Astfel se prefigurează terapia patogenică având ca ţintă redarea
funcţiei ARN ul toxic prin înlocuirea sau eliminarea secvenţelor
nucleotide extinse de către analogi nucleotizi modificaţi sau
AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 78
clivarea complexelor ARN toxic- proteine reglatoare (MBNL)
cu eliberarea proteinelor şi redarea activităţii celuare, sub
acţiunea Pentamidinei şi Hexamidei. [8,9]
Cazul prezentat întruneşte criteriile patognomonice
pentru distrofia miotonică Steinert, negrevat încă de complicaţii
cardio-pulmonare şi oculare majore (cataracta prezentă la 70-
90% din cazuri). Prognosticul tardiv este marcat de invaliditate
şi reducerea speranţei de viaţă, cu risc crescut de moarte subită
prin bradiaritmii, alterarea funcţiei respiratorii cu hipoventilaţie
alveolară, apnee în somn.
Pacientul se orientează involuntar spre o profesie
(paznic de noapte) adaptată inversării ritmului nictemeral, ceea
ce îi permite să fie încă activ profesional.
Se remarcă în cadrul familiilor afectate un declin
biologic progresiv în generaţii succesive, cu diminuarea
fertilităţii, expresii fenotipice mai severe şi cu debut precoce.
(10,11) Cazul în discuţie confirmă fenomenul de ,,anticipaţie”:
debutul bolii precoce la vârsta de 23 ani, comparativ cu declinul
clinic în cazul tatălui şi unchiului instalat la începutul decadei a
treia de viaţă. Este inexplicabilă lipsa de adresabilitate la
serviciile medicale, diagnosticul fiind stabilit doar la a doua
generaţie de boală.
Transmiterea extensiei trinucleotide anormale are o
mare penetranţă 100% la heterozigoţii de tip masculin şi 60% la
cei feminini, fapt ce explică în cadrul familial prezent raportul
pe sexe de 3:1 în favoarea bărbaţilor. [11]
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
1. Pourman R, Harati Y. Advances in Neurology-
Neurimuscular Disorders: Myotonic Dystrophies.
Lippincott Wiliams &Wilkins, Philadelphia 2002: 398-314.
2. Ricker K. The expanding clinical and genetic spectrum of
the myotonic distrophies. Acta Beurologica Belgium 2000;
100:151-155.
3. Machuca- Tzili L, Brook D, Hilton- Jones D. Clinical and
molecular aspects of the myotonic dystrophies: A review.
Muscle Nerve 2005;32(1):1-18.
4. Modoni A, Silvestri G, Pomponi MG et al. Characterization
of the pattern of cognitive impairment in myotonic
dystrophy type 1. Arch Neurol. 2004; 61: 1943–7.
[PubMed]
5. International Myotonic Dystrophy Consortium. New
nomenclature and DNA testing guidelines for myotonic
dystrophy type 1 (DM1). Neurology IDMC 2000; 54:
1218–21. [PubMed]
6. Trip J, Drost G, van Engelen BG, Faber CG. Drug
treatment for myotonia. 2006; Cochrane Database Syst Rev
CD004762. [PubMed]
7. Van der Kooi EL, Lindeman E, Riphagen I. Strength
training and aerobic exercise training for muscle disease.
2005; Cochrane Database Syst Rev CD003907. [PubMed]
8. Day JW, Ranum LP. RNA pathogenesis of the myotonic
dystrophies. Neuromuscul Disord. 2005; 15: 5–16.
[PubMed]
9. Swanson M,&th International Myotonic Dystrophy
Consortium (IDMC-7) Wurzburg, Germany on September
12, 2009. New Developments in therapies for myotonic
dystrophy.
10. De Temmerman N, Sermon K et al. Intergenerational
instability of the expanded CTG repeat in the DMPK gene:
studies in human gametes and preimplantation embryos.
Am J Hum Genet. 2004; 75: 325–9. [PubMed]
11. Redman JB, Fenwick RG Jr, Fu YH et al. Relationship
between parental trinucleotide GCT repeat length and
severity of myotonic dystrophy in offspring. JAMA. 1993;
269: 1960–5. [PubMed]