1

LARINGOTRAHEOBRONHOLOGIE
Laringele este o porţiune diferenţiată a conductului aerian, care, pe lîngă actul
respirator, îndeplineşte şi una din cele mai importante funcţii ale vieţii fonaţie..
Filogenetic a apărut mai tîrziu odată cu formarea laringelui, organ situat între faringe şi
trahee, în interiorul cărui au apărut plicile vocale, care, prin mişcarea lor făcceau să
vibreze coloana aeriană la trecereai ei prin laringe.
Iniţial, laringele prezenta un organ sfincterian, care separa calea digestivă de cea
aeriană. Treptat pe măsura evoluţiei lumii animale apărut scheletul cartilaginos, din ce în
ce mai diferenţiat, ca element de susţinere a musculaturii aparatului vocal. Astfel dintr-un
simplu sfincter protector al căilor aeriene inferioare, laringele a devenit un organ cu o
funcţie foarte diferenţiată. La om laringele a căpătat cea mai perfectă dezvoltare.

EMBRIOLOGIA LARINGELUI

Copula sau eminenţa hipobranhială este o formaţiune romboidă situată pe podeaua

faringelui primitiv între extremitatea anterioară (ventrală) a arcurilor branhiale viscerale
2, 3, şi 4. Caudal de ea apare fosa traheobranhială din care, în a 3 săptămînă de viaţă, se
dezvoltă faringele primitiv, situat în partea cea mai cranialăa tubului traheobronşic
primitiv al cărui lumen apare dun luna a treia. Cartilajele laringelui se dezvoltă din
arcurile branhiale: tiroidul din arcul 4, cricoidul şi aritenoizii din arcul 6, epiglota din
arcul 4. Muşchii laringelui se dezvoltă din arcul 6 (din inelul primitiv constrictor al
faringelui).
Dimensiunea laringelui la copil este mai mică decît la adult, raportat la unitatea de
masă corporală. Această particularitate, alături de abundenţa ţesutului conjunctiv lax în
subglotă şi tendinţa la spasm, explică uşurinţa instalării obstrucţiei respiratorii laringiene
la această vîrstă.
 2

ANATOMIA LARINGELUI
SCHELETUL LARINGELUI.
Scheletul laringelui este format din 5 cartilaje principale, dintre care 3 sînt
neperechi (cricoidul, tiroidul, epiglota) şi 2 perechi, (aritenoizii şi cricoizii).
Cartilajul cricoid are forma unui inel cu pecete, constituie pivotul pe care se
sprijină celelalte cartilaje.Şi este aşezat cu inelul anterior şi pecetea posterior. Suprafaţa
interioară corespunde spaţiului subglotic iar suprafaţa externă reprezintă pe părţile
laterale două faţete articulare pentru coarnele inferioare ale cartilajului tiroid, iar pe
marginea superioară a pecetei, două faţete ovoide pentru articularea cu cartilajele
aritenoide.
Cartilajul tiroid, situat deasupra cricoidului, are forma unei cărţi deschise
posterior, constituid, prin poziţia sa, un scut înaintea plicilor vocale. Cartilajul tiroid este
format din două lame patrulatere, dispuse vertical, care se unesc pe linia mediană,
formînd marginea sa anterioară (la bărbaţi formează mărul lui Adam). În unghiul diedru
format de lamele tiroidiene se inserează extremitatea interioară a corzilor vocale.
Marginile posterioare ale aripilor tiroidiene se prelungesc în sus cu coarnele superioare,
iar în jos cu coarnele inferioare. Acestea din urmă prezintă două faţete pentru articularea
cu cricoidul. Marginea superioară a tiroidului prezintă pe linia mediană o scobitură
aşezată deasupra proeminenţei, pe care o formează marginea anterioară.
Epiglota este un fibrocartilaj aşezat înaintea orificiului superior al laringelui, pe
care-l închide în timpul mişcărilor de deglutiţie. De formă ovalară, ea are o extremitate
superioară, care corespunde bazei limbii, şi una inferioară, subţiată şi ligamentară, prin
care se fixează în unghiul cartilajului tiroid, imediat deasupra inserţiei plicilor vocale.
Epiglota reprezintă obstacolul principal pentru laringoscopia indirectă, mai ales la
copii, la care fiind îngustă şi cu marginile recurbate spre linia mediană, formează aşa
numita epiglotă în omegă, formă întîlnită uneori şi la adulţi.
Cartilagele aritenoide au forma unor piramide triunghiulare, aşezate în unghiul
diedru determinat de aripile tiroidiene, pe faţetele articulare de pe marginea pecetei
 3

cricoidului. Baza aritenoidului prezintă o faţetă eliptică pentru articulare cu cricoidul şi

două apofize: una anterioară sau internă, pe care se prinde plica vocală (apofiza vocală),
şi una externă sau posterioară, aşezată în afara cavităţii laringiene (apofiza muschulară),
pe care se inserează crico-aritenoidian posterior şi crico-aritenoidian lateral. Pe vîrful
aritenoizilor sunt aşezate cartilajele Santorini, două mici formaţiuni fără importanţă
practică.
Cartilajele cricoid, tiroid şi aritenoizii au o structură hialină, în timp ce epiglota
este formată din cartilaj elastic. Cartilajele hialine încep să se osifice de la vîrsta de 25-30
ani, iar la 65 ani osificarea este completă.

LIGAMENTELE MEMBRANARE ŞI ARTICULAŢIILE LARINGELUI.

Componentele scheletului laringian sunt unite între ele prin formaţiuni

membranoase, ligamentare şi muchulare.
Între osul hioid şi marginea superioară a cartilajului tiroid se găseşte membrana
tirohioidiană întărită pe marginile laterale de ligamentele tirohioidiene laterale, care
unesc coarnele superioare ale tiroidului cu coarnele mari ale hioidului. Pe feţele laterale
ale acestei membrane se observă orificiile de trecere ale pachetului vascular laringian
superior şi ale ramurii nervului intern al nervului laringian superior. În acest loc se face
infiltraţia nervului laringian superior, pentru anestezia mucoasei laringelui. Marginea
superioară a inelului cricoidian este unită cu partea mijlocie a marginii inferioare a
tiroidului prin membrana cricotiroidiană, întărită de ligamentele cricotiroidiene median
şi lateral. Fasciculele elastice ale membranei cricotiroidiene se extind spre apofizele
vocale şi în sus spre partea ligamentară a plicilor vocale. Cricoidul este unit cu primul
inel traheal printr-o membrană fibroelastică, numită cricotraheală. Epiglota se fixează cu
extremitatea distală în unghiul tiroidian deasupra inserţiei plicilor vocale prin intermediul
ligamentului tiroepiglotic.
Membrana hio-epiglotică se întinde orizontal întrede faţa anterioară a epiglotei şi
faţa posterioară a osului hioid. Marginile laterale ale epiglotei sunt unite cu aritenoizii
 4

prin pliurile aritenoepiglotice, iar cu pereţii laterali ai faringelui prin pliurile

faringoepiglotice.
Din unghiul tiroidian pornesc spre aritenoizi două perechi de ligamente suprapuse:
ligamentele tiroaritenoidiene superioare, situate în grosimea benzilor ventriculare, şi
ligamentele tiroaritenoidiene inferioare, situate în grosimea plicilor vocale. Acestea din
urmă sunt mai groase şi trimit, prin marginea lor externă, fibre spre marginea superioară a
cricoidului.
Coarnele inferioare ale tiroidului sunt unite cu feţele laterale ale cricoidului printr-
o articulaţie artrodială cu sinovială proprie. În această articulaţie se produc mişcări de
basculare înainte şi înapoi ale tiroidului.
Baza aritenoizilor se articulează cu marginea superioară a cartilajului cricoid
printr-o articulaţie de tipul enartrozelor, care de asemenea dispune de capsulă şi sinovială
proprie. În această articulaţie se produc mişcări de rotaţie ale aritenoidului în jurul axului
său vertical, ce asigară rotirea apofizei muschulare înapoi sau înainte, iar a apofizei
vocale sau înăuntru. Astfel se face că coarda vocală inserată pe apofiza vocală se
depărtează sau se apropie de linia mediană şi deschide sau închide orificiul glotic. În afară
de această mişcare de rotaţie mai există şi una de alunecare înăuntru sau în afară a
aritenoidului pe cricoid, ce asigură astfel o apropiere spre linia mediană a celor doi
aritenoizi, cu îngustarea sau lărgirea spaţiului interaritenoidian.

MUŞCHII LARINGELUI

Muşchii laringelui formează două grupe, (extrisecă şi intrisecă), care din punct de
vedere funcţional reprezintă o singură unitate.
Muşchii extriseci, reprezentaţi de muşchii sternotiroidian, tirohioidian şi
constrictorul inferior al faringelui, imprimă mişcări întregului laringe. Acţiunea lor este
completată de ceea a muşchilor omo-hioidian, sternohioidian, stilohioidian,
stilofaringian şi digastric. Aceşti muşchi asigură poziţia laringelui faţă de faringe, prin
ridicarea şi coborîrea laringelui sau fixarea lui într-o anumită poziţie. Muşchii extriseci
 5

participă la actul de deglutiţie, precum şi la cel de fonaţie, deşi în ultimul caz rolul lor
este secundar şi puţin evident.
Muşchii intriseci au extremităţi fixate pe cartilajele şi ligamentele laringelui,
imprimînd acestora diferite mişcări. Ei acţionează ca unităţi funcţionale sub formă a două
sisteme: Primul sistem, filogenetic mai vechi, are rol de a închide laringele, evitînd
pătrunderea alimentelor în căile aeriene inferioare; Al doilea sistem, filogenetic mai tînăr
este substituit funcţiei fonatorii.
După acţiunea lor, muşchii intriseci se împart în trei grupe:
1. Muşchi dilatatori ai orificiului glotic sau abductori ai plicilor vocale. Aceştea sunt
reprezentaţi de muşchii cricoaritenoidieni posteriori, care se inserează pe apofiza
musculară a aritenoizilor şi pe faţa posterioară a cricoidului. În momentul contracţiei
aceşti muşchi cu punct fix pe cricoid acţionează prin rotaţia aritenoidului, deplasînd
posterior apofiza musculară. În consecinţă apofiza vocală este trasă în afară, iar plica
vocală cu care se solidarizează se îndepărtează de linia mediană. Concomitent cu
mişcarea de rotaţie a aritenoidului are loc înclinarea laterală a acestuia, cu lărgirea
spaţiului interaritenoidian şi punerea în tensiune a pliului ariepiglotic.
2. Muşchii constrictori ai orificiului glotic sau adductori ai plicilor vocale.
a).Muşchiul cricoaritenoidian lateral este antagonistul crico-aritenoidului posterior. El
se inserează pe apofiza musculară a aritenoidului şi pe faţa externă a cricoidului. În
momentul contracţiei ea punct fix pe cricoid şi roteşte aritenoidul astfel: apofiza
musculară este deplasată anterior, iar apofiza vocală intern, ca rezultat are loc
apropierea plicilor vocale de linia mediană. În acţiunea sa acest muşchi este sprijinit de
porţiunea laterală a muşchiului tiroaritenoidian, situat deasupra lui, pe faţa internă a
aripii cartilajului tiroid. Prin acţiunea comună a acestor muşchi se produce închiderea
glotei ligamentare, delimitată de marginile libere ale plicilor vocale.b). un alt muşchi
cu acţiune constrictoare este muşchiul interaritenoidian, numit şi ariaritenoidian sau
transvers. În structura acestui muşchi se deosebesc două porţiuni: una transversală cu
fibre orizontale, situată pe faţa posterioară a aritenoizilor, ce uneşte marginile externe
ale acestora, şi cealaltă oblică, care încrucişîndu-se cu cea transversală uneşte
aritenoizii între ei. Prin acţiunea sa muşchiul interaritenoidian apropie aritenoizii unul
 6

de altul, şi închizînd astfel porţiunea posterioară a glotei, denumită şi glota respiratorie

sau cartilaginoasă, iar prin fibrele porţiunii oblice, care se interpătrund cele ale
muşchilui ariepiglotic, asigură, strîmtoarea orificiului superior al laringelui.
3. Muşchii tensori ai plicilor vocale.
a). Muşchiul tiroaritenoidian se inserează anterior pe cele două treimi inferioare ale
unghiului cartilajului tiroid, iar posterior pe apofiza vocală a aritenoidului. Este format
dintr-o porţiune internă (muşchiul vocal), puternic dezvoltată, de forma unei prizme
triunghiulare, situată în grosimea plicii vocale, şi o porţiune mijlocie, mai puţin
dezvoltată (fibre tiro-epiglotice). Prin contracţia muşchiului tiroaritenoidian intern se
produce scurtarea lui şi, prin urmare, încordarea pliciilor vocale.
b). Muşchiul cricoaritenoid uneşte tuberculul cricoidian cu marginea inferioară a
cartilajului tiroid. Prin contracţia sa se produce deplasarea tiroidului în jos şi înaintea,
astfel asigurîndu-se fixarea tiroidului şi o mai bună întindere a coardelor vocale.
După grupa de muşchi, care întră în contracţie, orificiul glotic îmbracă diferite forme:

CONFORMAŢIA INTERIOARĂ A LARINGELUI

Pe secţiunea frontală a laringelui se constată că interiorul său este mai larg în
porţiunea superioară, se îngustează în porţiunea mijlocie şi se lărgeşte apoi treptat spre
trahee.
Porţiunea cea mai îngustă a laringelui, corespunzătoare plicilor vocale, se numeşte
glotă, porţiunea situată deasupra este etajul supraglotic, iar acea situată dedesubtul
plicilor vocale constituie etajul subglotic.
Regiunea glotică este delimitată de două orizontale, una dintre care trece prin
benzile ventriculare, iar cealaltă prin plicile vocale.
Această regiune cuprinde:
1. Plicile vocale. Formaţiuni musculo-ligamentare perechi de culoare albă-sidefie,
dispuse în sens antero-posterior,care la partea anterioară se unesc în unghiul diedru al
cartilagului tiroid, formînd comisura glotică anterioară. La partea posterioară ele se
 7

inserează pe apofizele vocale ale aritenoizilor, delimitînd un spaţiu numit comisura

glotică posterioară (rimula).
Prin glotă se înţelege deci orificiul delimitat între marginile libere ale corzilor
vocale.
2. Benzile ventriculare. Formaţiuni lamelare perechi cu direcţie antero-
posterioară, situate deasupra plicilor vocale. Faţa lor posterioară corespunde vestibulului
laringelui, iar cea anterioară contribuie la formarea ventriculelor lui Morgagni.
3. Ventriculele Morgagni reprezintă doi diverticuli ai cavităţii laringiene, dispuşi
antero-posteriopr, între corzile vocale şi benzile ventriculare.
Etajul supraglotic sau vestibulul laringian este porţiunea din cavitatea laringiană
situată deasupra benzilor ventriculare şi care se întinde în sus pînă la nivelul orificiului
superior al laringelui.
Etajul subglotic este situat dedesubtul plicilor vocale, avînd forma de con
trunchiat, care se lărgeşte în jos spre trahee.
Mucoasa laringelui. Cavitatea laringelui este acoperită de o mucoasă subţire de
tip respirator. Histologic are structura unui epitelui cilindric, ciliat pluristratificat. Pe
porţiunele laringelui solicitări mecanice mai mari, şi anume pe ambele feţe ale epiglotei,
pe pliurile aritenoepiglotice, pe peretele posterior al laringelui şi pe marginea liberă a
plicilor vocale, mucoasa este de tip pavimentos. Pe faţa linguală a epiglotei, la nivelul
pliurilor aritenoepiglotice, al benzilor ventriculare şi al ventriculelor Morgagni se găseşte
un ţesut submucos lax, prezenţa căruia favorizează în anumite condiţii apariţia de edeme
în zonele respective cu obstrucţia lumenului laringelui.
Mucoasa este prevăzută cu numeroase glande acinoase, secreţiile cărora menţin
mucoasa permanent umezită. Corionul mucoasei mai conţine pe lîngă corpusculi limfatici
numeroşi foliculi închişi, localizaţi mai ales în ventriculele Morgagni, unde formează o
adevărată amigdală.

VASCULARIZAREA LARINGELUI

Laringele este vasculaizat de următoarele artere:

 8

- artera laringiană superioară, ramură din tiroida superioară, care străbate

membrana tirohioidiană şi se distribuie etajului supraglotic;
- artera laringiană inferioară ia naştere tot din tiroidiana superioară şi formează o
arcadă cricotiroidiană, o ramură a căreia străbate membrana cu acelaşi nume şi pătrunde
în spaţiul subglotic;
- artera laringiană posterioară, ce destindă din tiroida posterioară şi
vascularizează muşchii situaţi pe faţa posterioară a laringelui.
Venele laringelui urmează traectul arterelor şi se revarsă în jugulara internă.

INERVAŢIA LARINGELUI

Nervii senzitivo-motorii ai laringelui provin din ganglion pneumospinal prin

nervii laringean superior şi laringean inferior sau recurent.
Inervaţia senzitivă a laringelui este asigurată în întregime de nervul laringian
superior, care ea naştere din partea inferioară a ganglionului plexiform. În partea
posterioară a hioidului, acest se împarte în două ramuri: superioară sau internă care
penetrează membrana tirohioidiană, asigurînd în mucoasa etajului supraglotic, şi
inferioară sau externă senzitivo-motorie, ale cărei fibre motorii inervează muşchiul
cricotiroidian (singurul muşchi al laringelui care nu este inervat de către nervul recurent),
iar fibrele senzitive străbat membrana crico-tiroidiană şi se răspîndesc în mucoasa
subglotică.
Inervaţia motorie a celorlalţi muşchi intriseci ai laringelui este asigurată de către
nervul recurent, ce se separă din trunchiul pneumogastric în dreapta la nivelul arterei
subclaviculare, şi în stînga la nivelul arcului aortei. Înconjurînd aceste vase şi întorcîndu-
se spre trunchiul originare din nervul recurent, inervează muşchii laringelui prin şanţul
format de trahee şi esofag.
Traectul lung şi raporturile pe care le au nervii recurenţi cu organele vecine
explică uşurinţa expunerii acestor ramuri nervoase la diverşi factori nocivi.
Simpaticul cervical asigură la inervaţia laringelui prin fibre vasoconstrictoare şi
prin fibre care reglează tonusul plicilor vocale.
 9

Nucleii vegetativi din hipotalamus, controlaţi de cortex, prin conexiunile pe care

le au cu centrii bulbari ai fonaţiei, pot declanşa emisii fonatorii involuntare, de ordin
emoţional sau afectiv.

FIZIOLOGIA LARINGELUI

Laringele îndeplineşte următoarele funcţii:

a) respiratorie;
b) de apărare a căilor respiratorii inferioare;
c) fonatorie.
Funcţia respiratorie este de ordin mecanic şi biochimic şi constă în reglarea
volumului de aer ce pătrunde în căile aeriene inferioare. Rolul principal în exercitarea
acestei funcţii revine glozei – porşiunea cea mai îngustă a laringelui, prin îngustarea sau
lărgirea orificiului căreia se micşorează şi, respectiv, se măreşte volumul de aer inspirat şi
expirat de om.
Gradul de deschidere al glotei este reglat automat pe cale reflexă de către factorii
care dirijează actul respirator şi anume: pH-ul sîngelui, rezerva alcalină, cantitatea CO2
din sînge şi necesităţile organismului în O2.
Astfel, în condiţii de efort fizic sporit cresc necesităţile organismului în O2 şi,
deci, creşte frecvenţa mişcărilor respiratorii precum şi gradul de deschidere a orificiului
glotei.
În stări patologice, care determină obstruarea glotei, se accentuează şi activitatea
musculaturii respiratorii, toracice şi abdominale.
 10

Funcţia de protecţie a căilor aeriene inferioare. Întrucît laringele reprezintă o

cale comună aerodigestivă este necesar de a închide în timpul deglutiţiei calea aeriană
pentru a preveni pătrunderea alimentelor în organele respiratorii. Închiderea se realizează
prin accesiunea laringelui, determinată de contracţia musculaturii faringiene. Ca urmare,
epiglota acoperă vestibulul laringelui, iar alimentele trec pe părţile ei laterale şi ajung în
sinusurile piriforme şi apoi în esofag. Rolul primordial în închiderea căilor aeriene revine
însă constrictorilor laringelui, fenomen confirmat de faptul că în lipsa epiglotei nu
pătrund alimentele în trahee. Acest mecanism este dezlănţuit de excitaţiile ce vin de la
mucoasa bucofaringiană, în timpul deglutiţiei producîndu-se contracţia sinergică a
musculaturii faringelui şi laringelui.
Funcţia de tuse şi expectoraţie. Această funcţie este dependentă de funcţia
respiratorie. Tusea constă din următoarele faze succesive: inspiraţia profundă, închiderea
glotei, compresiunea aerului din cutia toracică, urmate de deschiderea bruscă a glotei şi
de expulzia rapidă a aerului, care antrenează secreţiile abundente din arborele bronşic sau
trahee. Fără închiderea glotei nu se poate realiza presiunea expiratorie puternică, necesară
pentru expulzarea secreţiilor patologice. De aceea, la traheotomizaţi sau la cei cu dupleuri
laringiene, cu plicile vocale în poziţie de abducţie, eliminarea secreţiilor se face cu greu.
Bifurcaţia traheei sau a bronhiilor, precum şi regiunea interaritenoidiană sunt
zonele de unde pleacă reflexele de tuse cele mai puternice.
Funcţia fonatorie. Deşi funcţia fonatorie nu are importanţa vitală pe care o are
funcţia respiratorie şi cea de protecţie a laringelui, totuşi, datorită rolului pe care fonaţia o
are în viaţa socială a omului, ea constituie una din funcţiile primordiale ale laringelui.
Centrul cortical al fonaţiei are sub controlul său plicile vocale, spre care trimite
impulsuri motorii în timpul respiraţiei şi fonaţiei. Scoarţa cerebrală reglează intensitatea
respiraţiei în raport cu vorbirea, cîntul, murmurul sau suspinul. Aceste impulsuri corticale
voluntare nu pot opri respiraţia un timp prea îndelungat, căci centrii reflecşi bulbari intră
în acţiune în mod automat.
În afara sunetelor emise de glotă prin impulsuri corticale voluntare se pot produce
şi sunete involuntare de ordin emoţional, în timpul oftatului, suspinului sau al căscatului,
care au o origine diencefalică.
 11

Formarea vocii prezintă analogie cu producerea sunetelor de către instrumentele

muzicale de suflat, şi necesită o preuenţă obligatorie a trei componente: forţa de punere în
mişcare a mecanismului fonator, reprezentată de plămîni şi de muşchii toracici; aparatul
unde se produc vibraţiile sonore, constatînd din şi plicile vocale; rezonatorul, reprezentat
de vestibulul laringelui, faringe, cavitatea nazală şi bucală, precum şi de cutia toracică. În
timpul fonaţiei glota se închide, iar muşchii toracici şi abdominali comprimă plămînii,
ridicînd presiunea în interiorul arborelui respirator. Cînd presiunea atinge un anumit
nivel, glota se deschide, iar coloanei de aer care trece în momentul dat prin glotă i se
imprimă o serie de vibraţii prin contracţia plicilor vocale.
Laringele nu produce tonuri pure, ci un ton fundamental, însoţit de tonuri
armonice. Acest ton, denumit şi un ton vocal, poate fi emis sub formă de tonuri diferite de
către aceeaşi persoană prin vibraţiile unuia din factorii următorii presiunea suflului
respirator, forma glotei şi gradul de tensiune a plicilor vocale. Deci, rolul fundamental al
laringelui ca organ fonator constă nu numai în producerea de sunete ci şi în variere
tonalităţii vocii.
Vocea se caracterizează prin: intensitate, înălţime sau ton şi tembru.
Intensitatea vocii este proporţională cu amplituda vibraţiilor plicilor vocale.
Intensitatea aceluiaşi ton creşte paralel cu presiunea aerului din trahee şi în raport cu
capacitatea de rezonanţă a întregului aparat respirator. Amplitudinea vibraţiilor plicilor
vocale creşte în paralel cu intensitatea vocii, care se măsoară în decibeli.
Înălţimea sau tonul vocii este în raport cu frecvenţa vibraţiilor vocale, care
depinde de tensiunea plicilor vocale, lungimea, grosimea şi forma lor, precum şi de
presiunea coloanei de aer. Numărul tonurilor din scara muzicală care pot fi emise variază
în dependenţă de vîrsta şi sexul. La adult, acestea cuprind aproximativ două octave, însă
la cîntăreţi pot depăşi 3 octave (soprane).
La copil limitele extreme cresc o dată cu vîrsta, mai ales pentru tonurile acute.
Înălţimea maximă este atinsă la vîrsta de 11 ani, cînd fetele pot emite tonuri înalte. Dacă
pînă la pubertate există neînsemnată între înălţimea vocii la diferenţă băieţi şi fete, dar la
această vîrstă apoi cu atingerea matuirităţii sexuale vocea la băieţi se schimbă brusc,
fenomen cauzat de creştere în lungime a plicilor vocale cu aproximativ o 1/3
 12

Timbrul vocii este determinat de numărul şi calitatea tonurilor armonice

supraadăugate tonului fundamental. Timbrul care variază foarte mult de la individ la
individ şi depinde de forma şi structura întregului aparat vocal, în special de cutia de
rezonanţă, precum şi de sex şi vîrstă.
Se deosebesc trei feluri de registre: unul inferior sau de torace, unul mijlociu şi
unul superior sau de cap. Pentru fiecare registru există o anumită poziţie a laringelui, care
determină scurtarea sau lungirea cutiei de rezonanţă supraglotică.
Fonaţia este influenţă şi de factori umorali (ionii de Na, K, Ca), precum şi de cei
hormonali (glanda tiroidă, corticosuprarenală, gonadele), care asigură desfăşurarea
normală sau perturbează activitatea căilor nervoase motorii şi a sistemului
neurovegetativ.

EXAMENUL LARINGELUI.

Examenul laringoscopic este metoda cea mai importantă şi indispensabilă pentru

stabilirea diagnosticului unei afecţiuni laringiene sau ca examen complementar în alte
afecţiuni de vecinătate sau generale. În unele cazuri este nevoie ca acest examen să fie
completat prin inspecţia şi palparea externă, precum şi prin examenele radiologice.
EXAMENUL CLINIC AL LARINGELUI.
Inspecţia laringelui. Pentru efectuarea acestui examen bolnavul trebuie să se afle
în poziţie şezîndă pe scaun, cu capul dreaptă în uşoară extensie. Se desface cămaşa sau
bluza, pentru a pune în evidenţă sternul inferior, osul hioid superior, marginea anterioară
a celor doi muşchi sternocleidomastoidieni, lateral. O dată cu modificările laringelui, se
notează şi eventualele modificări ale lanţurilor ganglionare cervicale. Modificarea
regiunii de proecţie a laringelui poate fi cauzată de deplasarea laterală a acestuia de către
tumoare ce se dezvoltă în vecinătatea lui şi îl împinge de pe linia mediană (tumori
chistice tiroidiene, colecţii). Se pot depista şi deformări sub forma de tumefieri la nivelul
său, ceea ce face să dispară reperele normale, tegumentul de înveliş fiind boselat
(neoplasme laringiene exteriorizate) sau ulcerat, fistulizat cu muguri cărnoşi sîngerînd ce
proemină la nivelul unei soluţii de continuitate tegumentare (pericondrite, abcese,
 13

neoplasm laringian exteriorizat sau ulcerat). Alteori, regiunea respectivă poate prezenta
plăgi tegumentare superficiale sau profunde, sîngerînde, cu eliminări de secreţie
sangvinolentă amestecată cu bule de aer, mărturia interesării filierei laringiene cu plaga
respectivă accidentală sau consecutivă unei tentative de sinucidere, situaţii în care
tulburările respiratorii sunt mai mari, necesitînd o terapie urgentă (intubaţietraheală,
eventual traheotomie).
Inspecţia ariilor ganglionare se referă la cele trei lanţuri ganglionare cervicale:
jugularo-carotidian, spinal şi cervical profund (transvers sau retroclavicular). Tumefierea
acestora deformează tegumentele, pot fi induse de cauze multiple: inflamaţii acute
(adenoviroze) şi cronice (tuberculoza, toxoplazmoza), boli de sistem, metastaze ale unor
tumori situate în extremitatea cefalică sau la distanţă.
Palparea laringelui se face palpînd pe linia mediană elementele constitutive ale
laringelui de sus în jos, pătrunzînd laringele între police şi index, pentru feţele antero-
laterale (cartilajul tiroid), bolnavul ocupînd poziţia şezîndă în faţa medicului, care
efectuiază palparea. Pe linia mediană se palpează de sus în jos: proeminenţa dură a
corpului osului hioid, apoi o depresiune de circa 2 cm ce corespunde membranei
tirohioidiene, urmată de incizia tiroidiană la nivelul mărului lui Adam (cu proeminenţa
marginii anterioare a cartilajului tiroid), o mică depresiune ce corespunde membranei
tiro-cricoidiene, limitată inferior de relieful orizontal dur al inelului cricoidian. Palparea
laterală pune în evidenţă coarnele mari ale osului hioid, lamele laterale ale cartilajului
tiroid şi cei doi lobi laterali ai glandei tiroide, care le acoperă parţial. Recunoaşterea
acestor elemente anatomice la palparea laringelui este dificilă la adulţi sau la cei cu
emfizem subcutanat, sau în procese inflamatorii acute sau leziuni tumorale neoplazice pe
cale de exteriorizare. Normal palparea laringelui este nedureroasă. Dureri locale pot
apărea în caz de infecţii acute locale (abcese, pericondrite laringiene, laringita
tuberculoasă, artrita cricoaritenoidiană sau cricotiroidiană), în procese neoplazice pe cale
de exteriorizare, suprainfectare. Palparea laringelui continuă cu cercetarea mobilităţii
pasive a acestuia. Bolnavul terbuie să stea cu capul în semiflexie, iar medicul prinde
laringele între police şi index şi îl deplaseză lateral, în dreapta şi stînga, moment în care
se simte, iar uneori şi se aude o crepitaţie, numită cracment laringian sau crepitaţie
 14

laringiană, produsă de frecarea marginilor posterioare ale lamelor cartilajului tiroid pe

sceletul coloanei cervicale. Un proces tumoral hipofaringian, retrocricoidian sau laringian
cu evoluţie faringiană (neoplasm faringolaringian) determină dispariţia cracmentului
laringian (semnul descris de Moure). În fracturile laringelui (posttraumatice), mobilizarea
şi frecarea fragmentelor fracturate între ele poate genera crepitaţii cartilaginoase cu
valoare de diagnostic.
Palparea ariilor ganglionare cervicale prevede la palparea celor trei lanţuri
ganglionare (jugulo-carotidian, spinal şi cervical profund) bilateral. Se recomandă ca
bolnavul să ocupe în poziţia şezîndă pe un taburet, cu spatele la medic şi capul cu bărbiţa
uşor în piept ( capul uşor aplecat pentru a relaxa musculatura). Medicul palpează simultan
cu ambele mîni, începînd cu lanţul jugulo-carotidian, întroducînd pulpa ultimelor patru
degete pe după marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian de la apofiza
mastoidei pînă la stern. Se continuă cu palparea lanţului spinal pe versantul anterior al
marginii supero-externe a trapezului şi apoi cu lanţul cervical transvers, întroducînd
degetele înapoia claviculei, în fosa supraclaviculară. Trebuie notată dimensiunea
ganglionilor, sensibilitatea, duritatea, mobilitatea pe planurile superficiale şi profunde.
Laringoscopia este metoda de examinare prin inspecţie vizuală a interiorului
laringelui (endolaringele) şi poate fi indirectă, directă, directă suspendată sub optică
măritoare (tip Kleinsasser), fibroscopia (cu aparatura tip Olimpus, Storz sau Acmi), sonda
fiind întrodusă pe nas sau pe gură.
Laringoscopia indirectă este metoda cu care se începe întotdeauna examenul
endolaringelui la un pacient ce a depăşit vîrsta de 5 ani. De obicei se poate efectua fără
anestezie, la persoanele cu un reflex de vomă foarte viu fiind totuşi necesară o anestezie
de suprafaţă numai orofaringiană cu sol.Lidocaini 10%, spray.
Pentru efectuarea acestei investigaţii se foloseşte o oglindă de laringoscopie cu
diametrul de 2-3 cm.
Tehnica: bolnavul ocupă poziţia şezîndă pe scaunul de examinare ORL cu faţa
spre medicul care stă pe un taburet, avînd faţa protejată de o mască şi ochelari de
protecţie (obligatoriu). Bolnavul este rugat să deschidă gura şi să proecteze limba în afară,
respirînd liniştit. Medicul prinde limba bolnavului cu mîna stîngă între medius şi police
 15

cu o compresă şi o trage uşor în afară, iar cu mîna dreaptă, ţine oglinda încălzită în
prealabil ( cît suportă tegumentele în zona tabacherei anatomice a mîinii stîngi a
medicului)de mîner ca un stilou şi o întroduce dinainte înapoi şi fixată pe luietă, înclinată
la 45 pe verticală, proectînd pe ea lumina de la lampa frontală sau oglindă. În oglinda
laringiană apar proectate elemente anatomice vizibile prin această metodă de examen.
Pentru un examen ORL cît mai complet se imprimă oglinzii mişcări uşoare de lateralitate
sau de înclinare şi ridicare (în faţă sau în spate). Vizualizarea elementelor endolaringiene
poate fi imposibilă în cazul unei epiglote înclinate posterior. Tracţiunea anterioară a
epiglotei cu un stilet aplicat pe faţa laringiană a epiglotei necesită anestezia mucoasei.
Pentru a vedea mai bine comisura anterioară a plicilor vocale oglinda se înclină înainte,
iar medicul se ridică în picioare, iar pentru comisura posterioară, pacientul se ridică în
picioare, cu capul uşor aplecat anterior, iar medicul stă pe scaun.
În analiza imaginii laringoscopice trebuie precizată culoarea mucoasei laringiene,
morfologia fiecărui element anatomic şi mobilitatea plicilor vocale şi a cartilajelor
aritenoidiene.
Structurile laringiene observate în oglindă au următoarea morfologie:
1. Vestibulul laringian cu deschiderea superioară a laringelui este format de epiglotă,
aritenoizi, spaţiul interaritenoidian şi plicile aritenoepiglotice;
2. Epiglota se proiectează pe partea superioară a imaginii, este culoare roz-gălbuie, de
forma unui arc ce prezintă pe faţa laringiană o mică proeminenţă situată deasupra
inserţiei plicilor vocale;
3. Aritenoizii se proectează în partea inferioară a oglinzii ca două mici proeminenţe
nodulare, separate între ele printr-o mică depresiune lungă de cîţiva mm, numită
incizura interaritenoidiană;
4. De la aritenoizi spre marginea laterală a epiglotei se observă două repliuri numite
ariteno-epiglotice, ce separă spaţiul endolaringian (vestibulul laringian) de hipofaringe
(sinusul piriform) situat lateral;
5. De la aritenoizi, anterior şi medial, pornesc cele două plici vocale sub formă de benzi
albe sidefii ce se unesc la nivelul porţiunii inferioare a epiglotei, formînd comisura
anterioară;
 16

6. Glota este spaţiul delimitat de plicile vocale şi cei doi aritenoizi prin feţele lor
mediane. Porţiunea anterioară a acesteea poartă numele de glotă membranoasă sau
glotă ligamentară, iar porţiunea posterioară de glotă interaritenoidiană sau rimulă.
Rareori este posibilă şi vizualizarea etajului subglotic şi a inelelor traheei.
Examenul indirectoscopic al laringelui se face cercetînd obligatoriu şi funcţia
respiratorie şi fonatorie.
În inspiraţia liniştită plicile vocale sunt în abducţie, glota căpătînd formă
triunghiulară cu baza posterior. În inspiraţia forţată suprafaţa glotei se măreşte şi mai mult
prin deplasarea în abducţie maximală a plicilor vocale, lărgindu-se astfel baza
triunghiului.
Examenul laringian se face la rostirea de către pacient a vocalei «e» sau «i»,
moment în care corzile vocale devin paralele şi întră în vibaţie, orificiul fiind minim.
Examenul prin oglindă permite şi vizualizarea elementelor anatomice de la baza
limbii şi din hipofaringe.
Examenul indirectiscopic al laringelui ne informează despre starea funcţională a
musculaturii laringiene a articulaţiei cricoaritenoidiene inserţia musculaturii laringiene,
cauzele morfologice şi funcţionale ale unor tulburări respiratorii şi motorii mai grave. Din
cauza posibilităţilor limitate de inspecţie indirectoscopică a laringelui se recurge la
mijloace de investigaţii mai sofisticate.
Laringoscopia directă este o metodă de examen a laringelui prin intermediul
directoscopului întrodus prin cavitatea bucală în laringe ce permite abordarea directă a
acestuia. Acest examen bolnavul se aşează pe masa de examinare şi i se impune o
extensie maximă a capului din articulaţia atlantooccipitală.
Pentru efectuarea acestui examen este obligatorie anestezia locală de suprafaţă a
faringelui şi laringelui, ideală fiind anestezia generală. Ca tehnică, directoscopul şinut ca
un creion în mîna stîngă alunecă pe arcada dentară superioară pe care se sprijină direct
prin intermediul unei comprese sau vată, iniţial vertical, limba pacientului proectată
înafară, eventual tracţionată de un ajutor, fiind ţinut de mîner cu mîna dreaptă a
examinatorului. Plasat vertical în tub apare lueta, apoi ce se înclină anterior şi apare
rădăcina limbii şi marginea liberă a epiglotei, se retrage puţin tubul, se coboară şi se
 17

încarcă epiglota pe dosul acestuia (partea superioară a tubului care acum este orizontală),
apărînd în lungul său vestibulul laringian cu corzile vocale. La o introducere mai adîncă
tubul ajunge pînă la comisura anterioară. Imaginea obţinută în tub este reală. Pentru a
vizualiza mai bine aspectele morfologice structurale laringiene, actualmente se utilizează
şi metoda laringoscopiei directe după tehnica Kleinsasser, care permite totodată utilizarea
opticii măritoare prin microscopul operator ORL cu distanţa focală de 300 sau 400 mm,
medicul avînd posibilitatea de a folosi ambele mîini pentru manevre endolaringiene
(microchirurgia endolaringiană). Tehnica acestui examem necesită o anestezie generală.
Montarea pe microscop unei camere video permite întegistrarea procedurii.
Fibroscopia sau examenul laringelui cu endoscopul flexibil din fibre de sticlă tip
Olympus, Acmi, Storz sau Wolf permite examinărea foarte amănunţită a laringelui cu
posibilitatea de punere în evidenţă a leziunilor laringiene şi recoltarea de fragmente
bioptice. Endoscopul este întrodus pe nas, sub anestezie locală, bolnavul aflîndu-se în
poziţie şezîndă pe scaun. Conectarea la aparatura endoscopică a unei camere video
permite urmărirea procedurii de mai mulţi asistenţi şi stocarea imaginilor pe casete video.

EXAMENUL FUNCŢIONAL AL LARINGELUI

Acest examen ne informează despre participarea diferitelor elemente structurale

ale laringelui la îndeplinirea funcţiilor sale. Şi se excută concomitent cu studiul
morfologic al endolaringelui prin oglinda de indirectiscopie, bolnavul fiind rugat să
execute anumite acte funcţionale. Astfel, pentru aprecierea funcţiei respiratorii bolnavul
este rugat să respire ritmic, normal şi liniştit, apoi forţat (maximum de deschidere a
orificiului glotic). Paralizia recurentă unilaterală va duce la deschiderea glotei pe partea
sănătoasă, plica vocală pe partea bolnavă rămînînd complet imobilă pe linia mediană sau
uşor paramedian.. Aceaşi imagine se opţine şi în anchiloza cricoaritenoidiană unilaterală,
numai că în acest caz tonicitatea musculaturii plicii vocale şi volumul acestea sunt în
limitele normale, spre deosebire de paralizia recurenţială, în care coarda paralizată este
hipotrofică şi hipotonă, fluturînd ca un drapel în vînt sub influenţa curentului de aer
respirator.
 18

EXAMENUL FUNCŢIEI FONATORII

Se face prin indirectoscopie bolnav fiind rugat să emită vocalele «E» şi «I»,
moment în care corzile vocale se apropie şi vestibulul laringian se deschide larg. Orice
tulburare în acolarea corectă a plicilor vocale în fonaţie va produce o alterare a acestea.
Tulburările funcţiei fonatorii la cîntăreţi nu pot fi decelate cu ochiul liber, de aceea se
recurge la examenul laringostroboscopic.
Laringostroboscopia se bazează pe efectul stroboscopic descoperit de Platan şi
Stampfar în 1873, care au arătat că un corp aflat în mişcare (oscilaţie) fiind iluminat cu o
sursă de lumină intermitentă a cărei frecvenţă (pulsaţie) este egală cu multiplul frecvenţei
mişcării din cîmpul respectiv, va părea imobil. Examenul laringelui în fonaţie se face cu o
sursă de lumină intermitentă pulsatilă (lampa stroboscopică), ce este reflectată de oglinda
frontală în laringe. Aparatele moderne permit dirijarea frecvenţei luminii stroboscopice
fie automat de către sunetul laringian emis de pacient, cules de un microfon ce reglează
frecvenţa luminii lămpii stroboscopice. În cazul cîntăreţilor dirijarea se efectuiază prin
emisia unui ton din generatorul de tonuri al şi imitarea lui de către bolnav.
Un laringe normal, care fonează cu frecvenţa luminii stroboscopice sau cu un
multiplu al acesteia, va apărea imobil, întocmai ca oglinda unui lac.În momentul în care
există o asimetrie funcţională, hemilaringele sănătos va fi imobil, iar cel bolnav (plica
vocală pe partea bolnavă) va executa mişcări oscilatorii, vermiculare cu o amplitudine şi
frecvenţă cu atît mai mare cu cît abaterea vibraţiei sale de la frecvenţa luminii
stroboscopice este mai mare.
Laringostroboscopia permite decelarea tulburărilor funcţionale laringiene pe care
ochiul examinatorului nu le poate sesiza la lumina obişnuită.
Pentru studii mai aprofundate ale funcţiei fonatorii a laringelui se mai folosesc:
1. Dispozitivul de transiluminare a glotei prin diafanoscopie (metoda Solnnenson);
2. Glotografia;
3. Electromiografia laringiană;
4. Înregistrarea şi analiza sunetului prin metoda sonografiei;
 19

5. Echografia, cineradiografia, televideocinegrafia.

Bilanţul acustic al vocii se caracterizează prin intensitate, exprimată în decibeli,
vocea normală avînd 20-30dB în conversaţie, 10 dB în şoaptă şi 60-70 dB strigată; ea se
distribue proporţional cu presiunea aerului subglotic. Înălţimea depinde de forţa
fenomenului vocal, se măsoară în hertzi. Înălţimea se caracterizează în cazul vocii, prin
frecvenţa fundamentală dependentă de gradul de tensiune al corzilor vocale în fonaţie şi
de mărimea porţiunii subglotice (ţipătul copilului are 300-400 Hz, vocea la persoana
adultă 250Hz, la pubertate ea coboară cu o octavă la băiat şi cu o treime la fete). Timbrul
este calitatea ce deosebeşte două sunete cu aceeaşi intensitate şi frecvenţă (înălţime),
depinde de numărul, intensitatea şi repartiţia armonicilor sunetului fundamental, de
modul de instalare şi epuizare (transmitere şi stingere) denumit obişnuit timbrul vocii.
Timbrul este clar, dacă densitatea relativă a armonicilor este produsă în acute şi stins,
dacă acesta este produs în frecvenţe grave. Timbrul vocii umane se formează din
transformarea vibraţiei esenţiale laringiene (timbrul laringian sau sunetul pramar
laringian) prin sistemul rezonatorilor supraglotici.
Analiza spectrală a sunetului se face prin două metode:
1. Analizatorul frecvenţei în timp real analizează emisia sonoră între 80-8000 Hz cu filtre
din 45 în 45 Hz şi analizatorul funcţional în timp real în care toate frecvenţele dintr-o
vocală emisă sunt expuse simultan pe un osciloscop catodic.
2. Metoda transformării a lui Fourier. Nivelul de înălţime sau fonare se face prin
detectarea frecvenţei fundamentale, analizînd un fragment din vocea de conversaţie.
Peste ea se extrage valoarea mijlocie a frecvenţei fundamentale a vocii şoptite, uzual,
care poate fi modificată în acute sau grave.

EXAMENUL FUNCŢIEI RESPIRATORII

Spirometria în condiţii de repaus şi după un efort controlat permite aprecierea pe

baza calculului parametrilor ventilatori (capacitatea vitală, VEMS) a eficienţei respiraţiei
raportă la valorile standart pentru înălţime, greutate, sex. Cunoscînd importanţa presiunii
 20

subglotice ca valoare absolută şi ca durată în timp pentru emiterea sunetului laringian

fundamental, urmărirea funcţiei respiratorii este obligatorie.
Pletismografia corporală permite măsurarea presiunii subglotice, a debitului
respirator şi a presiunii venoase. Bolnavul se plasează într.un cheson cu volumul de
aproape 1000 litri, care se închide cu o uşă de sticlă. Şi i se prinde nasul cu o pens, el
fiind nevoit să inspiră şi expiră prin intermediul unei piese bucale într-o pungă de aer
prevăzută cu un captator de debit. Aerul din pungă are o umiditate normală şi temperatura
de 36°C. Variaţiile de presiune ale chesonului, secundare fluctuaţiilor de presiune bucală,
permit să se calculeze volumul pulmonar al subiectului. Prin înregistrarea continuă a
debitului inspirator şi expirator se poate determina volumul curent. Rezistenţa respiratorie
dedusă din cea inspiratorie şi cea expiratorie permite evaluarea unei stenoze respiratorii.
Ea este invers proporţională cu puterea a 4-a a razei căilor aeriene. Pletismografic se mai
determină şi tulburările ventilatorii în formele stenozate.
Examenul parametrilor fonoventilatori (eficienţa fonaţiei şi a respiraţiei): în
fonaţie debitul ventilator este mic, astfel încît presiunea intratoracică este practic egală cu
presiunea subglotică. Admiţînd că unda sonoră în interiorul traheei este plină, este posibil
să se calculeze efectul fonator cu ajutorul impendanţei.

INVESTIGAŢIILE PARACLINICE ALE LARINGELUI

Radiografia simplă a laringelui în incidenţa de faţă nu ne dă imagini clare,

deoarece structurile se suprapun pe coloana cervicală. Incidenţa de profil ne pune în
evidenţă modificările de transparenţă la nivelul laringelui.
Radiografia cu substanţe de contrast permite vizualizarea sinusurilor piriforme şi
evidenţierea structurilor endolaringiene pe care aceasta se mulează.
Tomografia laringelui în plan vertical, cu secţiuni succesive care încep de la 2 cm
de la marginea anterioară a cartilajului tiroid. Pe secţiunile tomografice se obţine
imaginea de clepsidră a endolaringelui, precum şi modificările eventuale ale acestuia,
consecinţe a proceselor patologice endolaringiene. De asemenea se pun în evidenţă clar
sinusurile piriforme. Manevra este practic imposibilă la bolnavii traheotomizaţi.
 21

Tomografia computerizată cervicală este o metodă modernă de investigaţie în care

rezultatul tomografiei este prelucrat de către computer, secţiunile de această dată se fac în
plan orizontal. Pentru laringe secţiunile se fac din 5 în 5 mm. Metoda permite evaluarea
extensiei la cartilaj, în zona preepiglotică, spaţiul paraglotic şi subglotic a tumorilor
maligne.
Substanţa de contrast (Odiston) ajută la detectarea ganglionilor limfatici şi a
metastazelor tumorilor maligne. Interpretarea imaginilor presupune cunoaşterea perfectă a
anatomiei regiunilor.
Imagistica prin rezonanţă magnetică simplă sau cu substanţă de contrast (
Gadolinium) cîştigă din ce în ce mai mult teren.
Biopsia laringiană este o metodă de investigaţie obligatorie în procesele tumorale
laringiene. Se execută în marea majoritate a cazurilor sub anestezie locală, ca excepţie
sub anestezie generală, sau prin laringoscopie suspendată sub microscop (tehnica
Kleinsasser). Cînd nu se poate efectua pe căi normale se recurge la tirotomia exploratorie
cu recoltarea de fragmente bioptice şi examen histopatologic (extempăoraneu sau clasic).
Examenul citologic al secreţiilor patologice se face microscopic pe frotiu.
Puncţia ganglionară cervicală.

PATOLOGIA LARINGELUI

SINDROAMELE LARINGELUI: se prezintă prin disfonie, dispnee, disfagie,

dureri, tuse. Interpretarea justă a simptomelor permite, chiar din timpul interogatorilui, a
conclude asupra sediului şi felului afecţiunii. Acest fapt este important, mai ales la copii,
la care medicul practician întîmpină dificultăţi în practicarea examenului laringian.
a. sindromul vocal sau disfonic constă în modificarea intensităţii vocii caracterizează
afecţiunile laringelui şi se poate prezenta sub următoarele forme:
 fonastenia sau oboseala vocii vorbite după eforturi vocale minime, fiind
consecinţa unei miozite a muşchiului vocal, după laringite netratate sau
supraeforturilor fonatorii;
 rezastenia este oboseala vocii la cînt;
 22

 răguşeala este forma cea mai frecventă, vocea avînd un sunet aspru, crepitat
neclară, insonoră. Se observă la bolnavii cu laringite acute şi cronice, tumori,
traumatisme, paralizii ale corzilor vocale;
 afonia este pierderea completă a tonalităţii vocale. Se constată la procesele
difuze (tbc., luies, cancer) sau în paralizia adductorilor corzilor vocale. Afonia
totală (mutismul) este de natură psihogenă (isterie, psihoze, etc.);
 diplofonia sau vocea bitonală este datorită unei interferenţe vibratorii între cele
două corzi vocale, observînduse în paraliziile monolaterale ale corzilor vocale;
 vocea eunucoidă este caracteristică pentru tinerii la pubertate.
b. sindromul de obstrucţie laringiană sau dispneic este un ansamblu de simptoame
generale şi locale, consecutive unui obstacol în calea trecerii aerului prin spaţiul glotic.
Dispneea sau jena respiratorie se poate instala lent sau brusc şi are predominenţă
inspiratorie. Dispneea laringiană se manifestă prin creşterea ritmului şi profunzimea
respiraţiei, coborîrea laringelui la inspir, tiraj suprasternal, supraclavicular şi
intercostal. Concomitent apare stridorul laringian sau cornajul, zgomot caracteristic
determinat de trecerea aerului prin cavitea stenozată în timpul inspirului. Bolnavul cu
dispnee laringiană stă ridicat şi cu capul în extensie pe spate, stază venoasă, pulul
paradoxal ( scăderea pulsului pînă la dispariţie în inspiraţie), apneea auscultatorie
(dispariţia murmurului vezicular la bazele toracelui).
c. durerea laringiană - este de obicei permanentă cînd apare, fiind excerbată de fonaţie
(fonodinie) sau deglutiţie (odinofagie). Ea este rezultatul unui proces inflamator, la
nivelul laringelui, epiglotei sau feţei posterioare a aritenoizilor, apare în laringitele
edematoase, în cancerul laringian, pericondrita lariniană abcedantă, traumatisme
laringiene.
d. tusea este produsă în mod reflex, prin diversele excitaţii ale mucoasei, datorite
proceselor inflamatorii, secreţiilor, artritelor cricoaritenoidiene, în general prin
procesele localizate pe peretele posterior al laringelui, care este una din regiunile
tusigene reflexe cele mai importante. Se deosebeşte o tuse uscată, care apare în
laringitele atrofice, în corpii străini, în tumorile pediculate; tuse umedă, însoţită de
expectoraţie din procesele inflamatoare catarale laringo-traheo-bronşice. Tusea
 23

lătrătoare cu crize spasmodice ale laringelui este caracteristică pentru laringita

subglotică.

Cele mai grave afecţiuni (mai ales în perioada copilăriei), ce solicită adesea
intervenţii de urgenţă, interesează laringele şi prelungirea sa - arborele traheobronşic.
Laringotraheobronhopatiile, numeroase şi variate, se pot clasifica în: malformaţii,
traumatisme corpi străini, afecţiuni inflamatorii, stenoze cicatriceale, tumori, tulburări
nervoase.

MALFORMAŢIILE LARINGOTRAHEOBRONŞICE

Malformaţiile laringotraheobronşice pot fi congenitale şi dobîndite ; cele

dobîndite se întîlnesc destul de rar. De aceea ne vom referi doar la malformaţiile
congenitale.
Prezenţa evaginaţiei ventrale a intestinului embrionar, laringele şi arborele
traheobronşic se dezvoltă din cele trei porţiuni ale acestuia, şi anume: laringele din
porţiunea anterioară, traheea din cea mijlocie şi bronhiile (împreună cu alveolele
pulmonare) din porţiunea posterioară. În cursul dezvoltării intrauterine conductul
laringotraheobronşic poate suferi o serie de tulburări sau de întîrzieri în dezvoltare, care
pot da naştere la diverse malformaţii congenitale. Cîteva din aceste malformaţii
(înlocuirea conductului aerian cu un cordon fibros, imperforaţia laringiană, comunicările
laringo-traheoesofagiene) fiind teratologice, incompatibile cu viaţa, le vom enunţa doar.
Alte malformaţii mai puţin accentuate decît acestea, deşi determină tulburări respiratorii
grave, permit totuşi supraveţuirea dacă sînd diagnosticate şi tratate imediat după naştere.
Din acest grup fac parte întră malformaţiile accentuate ale epiglotei, diafragma completă
a glotei şi chisturile preepiglotice sau cele ale vestibulului laringian. Cele mai multe
malformaţii îmbracă însă forme anatomo-clinice mai uşoare, astfel încît sînt depistate
mai tîtziu, în cursul vieţii. Unele din ele sînt descoperite întîmplător cu ocazia unei
laringoscopii (dedublări ale epiglotei sau ale plicilor vocale, diafragme parţiale, etc),
 24

altele prin manifestările clinice pe care le determină în urma dezvoltării lor treptate în
decursul anilor (chisturi, laringocele, etc.).
Printre anomaliile ce apar pe parcursul vieţii vom menţiona şi tulburările
morfofuncţionale de ordin endocrin. Astfel, la bărbaţi se observă laringe de tip infantil cu
voce eunucoidă, iar la femei după climacterium laringe de tip masculin, cu voce de
bariton.
Vom descrie doar acele malformaţii congenitale care permit supraveţuirea
copilului şi a căror remediere este de competenţa laringologului.
Laringomalacia sau stridorul congenital (laringe flasc congenital).
Acest sindrom apare la nou-născuţi sau în primele săptămîni de la naştere,şi se
caracterizează clinic printr-un stridor (respiraţie zgomotoasă) inspirator. Se observă aşa
numită laringomalacie, din a cărei cauză, în timpul inspiraţiei se produce o aspiraţie a
pereţilor laringelui, în special a epiglotei, astfel încît lumenul căilor aeriene este mai mult
sau mai puţin îngustat.
Etiologia este complexă. Astfel de tulburări funcţionale cu lipsa de consistenţă a
cartilajelor laringiene se observă la copiii rahitici (hipocalcemie) ale căror mame au
suferit în timpul sarcinii de pe urma unei boli, în caz de alimentaţie lactată excesivă şi
prelungită, încondiţii de viaţă (fără aer şi fără soare suficient), această carenţă umorală
joacă indiscutabil un rol important în producerea şi persistenţa laringotraheomalaciei.
Această malformaţie pote fi provocată şi de o spasmofilie laringiană consecutivă tot
rahitismului.
Tabloul clinic este dominat de prezenţa permanentă a «stridorului», zgomot de
cornaj cronic, manifestat de la naştere sau apărut în primele săptămînî de viaţă. Stridorul,
cel mai des inspirator, este de tonalitate gravă, şi se poate compara cu codcodăcitul unui
cucoş înfuriat, imită un orăcăit de broască în inspir. Se manifestă permanent sau prin
accese intermitente, favorizate de stările de ajitaţie ale sugarului şi nu este însoţit de altă
tulburare; vocea clară, nu prezintă tiraj sau cianoză, deglutiţia este normală. Stridorul
scade în timpul somnului şi se accentuiază cu ocazia plînsului, ţipetelor sau a oricărei
iritaţii. Laringoscopia directă indică anomalia laringelui de tip infantil (exagerat infantil),
care se manifestă prin diverse anomalii de formă şi mărime ale epiglotei (alungită, în
 25

formă de cilindru) şi cutelor aritenoepiglotice a căror flacciditate le face ca să se retragă

în timpul inspiraţiei în comisura anterioră a orificiului glotic.
Evoluţia afecţiunii este în genere benignă. Prezintă pericol nu stridorul, ci
complicaţiile grave care pot surveni în urma infecţiilor acute ale căilor respiratorii.
Diagnosticul este intuit după aceste semne caracteristice, însă poate fi precizat
numai prin laringoscopia directă. Diagnosticul diferenţial se face cu pseudocrupul, cu
laringotraheobronşitele virale timpurii, abces retrofaringian, corpii străini, eredoluesul,
papilomul laringian.
Tratamentul laringomalaciei congenitale constă în primul rînd în asigurarea unor
condiţii de viaţă cît mai igienice (aer curat, soare, mişcare, alimentaţie raţională), evitarea
contactului cu copiii sau adulţii purtători de infecţii ale căilor respiratorii. Se
administrează calciu, vitamina D, alăptare maternă, raze ultraviolete.
Prognosticul este în general favorabil. Dispare între al doilea şi al cincilea an de
viaţă.
Diafragmele congenitale ale laringelui (glota palmată) apar ca urmare a unei
întîrzieri în dezvoltarea laringelui, cu prezenţa unui diafragm de ţesut fibros acoperit cu
epiteliu, situat în jumătatea anterioară a glotei; diafragmul complet este incompatibil cu
viaţa.
Evoluţia clinică este în funcţie de mărimea diafragmului, gravitatea obstacolului
laringian variind de la obstrucţie neglijabilă, descopirită întîmplător, la disfonie, stridor
inspirator, dispnee inspiratorie. Laringoscopia directă vizualizează obstacolul
(diafragmul) la comisura anterioară
Tratamentul în formele uşoare nu este necesar. Traheotomia se indică în cazurile
de insuficienţă respiratorie, excizia diafragmului trebuie amînată cît mai mult posibil
(pînă la dezvoltarea completă a laringelui). Se lasă obligatoriu în laringe un tutore de
formă triunghiulară la comisura anterioară pe care să se facă epitelizarea.

STENOZELE LARINGELUI

Definiţie. Clasificarea stenozelor. Stenozele acute. Laringotraheobronşita striduloasă la

copii. Etiopatogenie, clasificare, tabloul clinic şi evoluţia laringotraheobronşitei
 26

striduloase la copii, difteriei, edemului Kwinke, epiglotitei. Diagnosticul şi tratamentul

contemporan. Profilaxia.
Stenoza laringelui este un ansamblu de simptoame generale şi locale, cauzate de
un obstacol în calea trecerii aerului prin orificiul glotic.
Etiopatogenie: la nou-născut stenoza poate fi produsă de inundaţia laringelui cu
lichid amniotic sau cu secreţii vaginale, de traumatismul obstetrical, malformaţiile
congenitale; la copilul mic, de rînd cu malformaţiile congenitale, poate apărea spasmul
glotic, precum şi laringitele edematoase subglotice, corpii străini, papilomatoza
laringelui, traumatismele accidentale (chimice şi mecanice) şi sechelele lor, tumori
(adenoame, chisturi), edemul alergic, paralizia muşchilor abductori ai plicilor vocale şi
compresiile din afară a laringelui.
Stenoza laringelui poate fi fulminantă, acută, subacută sau cronică. Simptomul
principal - dispneea inspiratorie, - se instalează brusc sau progresiv.
Criza acută de dispnee este brutală şi dramatică, fiind de obicei declanşată prin
supraadăugarea unui spasm la o leziune organică existentă (inflamaţie sau tumoare) sau la
pătrunderea unui corp străin.
Laringita acută subglotică la copii. Din cauza dimensiunilor reduse ale laringelui
inflamaţiile acute pot să determine la copii mai mici de 6-7 ani, îngustarea lui şi tulburări
respiratorii grave. Prin prezenţa ţesutului lax submucos în regiunea subglotică se ajunge
la edeme inflamatorii, asocierea la care a spasmelor glotice reflexe duce la crize de
dispnee. Aproximativ 85-95( din cazurile de dispnee laringiană acută la copii se datorează
laringitei subglotice.
Etiologie. Se întîlneşte mai ales la vîrsta de 1-3 ani. După statistica clinicii
pediatrice a spitslului clinic republican de copii, 13,3( din cazuri erau sugari, 73,4( între 1
şi 3 ani, 13,3( peste 3 ani. După formele patomorfologice - 40,0( forma catarală, 51,6(
forma infiltrativ edematoasă, 8,4( supurativă fibrinoasă, nu s-a înregistrat nici un copil cu
forma necrotică. Cu gradul de stenoză I - 27,4(, gradul II - 50,5(, gradul III - 22,1(.
Afecţiunea se observă aproape exclusiv în anotimpul rece, mai ales între lunile
noiembrie şi aprilie. Laringita subglotică este consecutivă rinofaringitelor sau
adenoiditelor acute, gripei, rujeolei şi, mai rar, varicelei, tusei convulsive, etc. Boala se
 27

constată îndeosebi la copii cu diateze exudative, carenţe vitaminice, spasmofilie, sau la

cei alăptaţi artificial.
Agenţii patogeni nu sînt specifici, însă simptomele de obicei sînt tipice. În general,
este vorba de copii aparent sănătoşi înainte de criză sau care prezentaseră numai o rinită
sau adenoidită. În cursul nopţii, se trezesc cu o criză de sufocare, Însoţită de dispnee
gravă cu cornaj, tiraj suprasternal, supraclavicular, intercostal, cu stare de agitaîie motorie
şi cianoza feţei. Concomotent, prezintă şi o tusă uscată, aspră, lătrătoare.
Asocierea dintre tusea răguşită şi vocea clară are aproape valoare patogmonică în
diagnosticul laringitei subglotice.
Epiglotita acută. Este o formă de laringită edematoasă septică acută în care
fenomenele inflamatorii influenţează cu precădere mucoasa epiglotei în special în zonele
slab aderente: faţa lingvală a epiglotei, plicile ariepiglotice. Poate evolua spre o suprafaţă
circumscrisă (abces) sau spre una difuză a ţesuturilor celulare endo sau chiar
periamigdaliene (flegmon al laringelui). Ulterior se formează pe fonul inflamator
microabcese, care pot să se deschidă spontan. Acestea se observă mai ales consecutiv
abcesului periamigdalian sau ligual, plăgilor penetrante infectate, după corpi străini şi
uneori după laringitele gripale grave. Ca agenţi patogeni se găsesc streptococi, stafilococi,
iar în formele gangrenoase se asociază şi anaerobi.
Simptomele de obicei, sînt similare din laringita edematoasă septică, tabloul clinic
este însă mai marcat, prin febra ridicată, frisoane şi starea septică. Disfagia şi otalgia
reflexă sînt insuportabile, iar tusea este dureroasă. Tulburările respiratorii sînt variabile,
în raport cu gradul de edem colateral, care însoţeşte supuraţia.
Laringoscopic, se constată la început aspecte asemănătoare celor din laringita
edematoasă, iar mai tîrziu se observă, în unele regiuni, prin transparenţa mucoasei, zone
gălbui, tranşante faţă de coloraţia roşie din jur şi care traduc supuraţia subiacentă. Uneori
se constată fistuluzări spontane sau infiltraţii dure difuze.
De cele mai multe ori supuraţiile se produc în valecule, pe faţa linguală a
epiglotei, şi, mai rar, în pliurile aritenoepiglotice sau vestibulul laringian. La palpare, se
evidenţiază adenopatie cervicală. Palparea externă a laringelui determină exacerbarea
durerilor.
 28

Dacă nu se intervine precoce printr-un tratament adecvat, pot apărea complicaţii

mai grave: pericondrită, celulită cervicală şi mediastinală, tromboflebită jugulară şi
septicemie, bronhopneumonii şi supuraţii pulmonare prin aspiraţie de puroi.
Diagnostic. Acesta se stabileşte uşor după evoluţie, aspect laringoscopic, durerile
la palparea laringelui. În perioada incipientă, confuzia cu laringita edematoasă nu poate fi
evitată.
Tratamentul constă în internarea în spital pentru supraveghere, antibioterapie
masivă, perfuzii, intubaţie nazotraheală, la nevoe traheotomie. Iar cînd supuraţia a
colectat se fac incizii cu bisturiul laringian. Este preferabil ca intervenţia să se execute
prin directoscopie, în poziţie culcată, iar puroiul să fie imediat aspirat. Inciziile nu trebuie
să fie profunde, spre a nu leza pericondrul, deoarece pericondrita este mai redutabiă prin
evoluţie şi consecinţe.
Prognosticul este rezervat, datorită complicaţiilor grave, care agravează această
afecţiune.
Pericondrita şi condrita laringelui. Etiologie.Infecţia scheletului laringian este o
consecinţă laringiene. Un rol important îl au plăgile penetrante, fracturile şi hematoamele
infectate secundar. Pericondrita se constată mai frecvent după ulceraţii neoplazice,
luietice sau tuberculoase, prin care agenţii piogeni pătrund în profunzime. În unele cazuri,
pericondrita este secundară intervenţiilor pe laringe, după intubaţii sau sonde esofagiene.
O menţiune specială merită pericondrita după iradiaţii prin raze X sau radium, mai ales în
cancerele ulcerate.
Simptome. Durerile, disfagia,disfonia şi tulburările respiratorii sînt de intensitate diferită,
în raport cu factorul determinant. Ele sînt mai accentuate în formele acute şi mai atenuate
în cele consecutive proceselor cronice, în care leziunile progresează mai lent şi cu stare
subfebrilă. Pericondrita difuză, care se observă mai rar, are un caracter grav, evoluînd cu
febră ridicată şi alterare profundă a stării generale, cu edem şi stenoza laringelui, precum
şi cu o infiltraţie profundă a ţesuturilor cervicale perilaringiene. Această formă evoluează
cu o stare toxică şi sfîrşeşte deobicei letal, nefiind influenţată nici prin antibioterapie
modernă.
 29

Laringoscopic, se constată o tumefiere accentuată edematoasă, difuză sau limitată mai

mult la nivelul cartilajului afectat. Afectarea cricoidului se manifestă prin îngustarea
spaţiului subglotic şi edem al sinusurilor piriforme, a aritenoidului, prin limitarea
mişcărilor corzilor vocale, tumefierea şi dispariţia conturului normal, iar afectarea
tiroidului se manifestă prin infiltrarea regiunii cervicale, corespunzătoare feţelor
anterolaterale ale acestuia.
În caz de fistulizări, se elimină prin compresiune secreţii purulente, iar explorarea
cu stiletul butonat depistează zone de cartilaj denudat, necrozat, şi sechestre libere.
Cazurile care se vindecă se soldează cu deformarea şi prăbuşirea pereţilor, cu
cicatrice, care îngustează sau stenozează lumenul laringelui. Formele limitate la aritenoid
determină anchiloza articulaţiei, cu fixarea corzilor vocale, care poate fi cu o paralizie
recurenţială.
Diagnostic. Pericondrita incipientă este greu de diferenţiat de laringita edematoasă septică
şi de flegmonul laringian, dar poate fi mai uşor sesizată în procesele ulcerative.
Tumefierea regiunii cervicale, prezenţa fistulelor şi a sechestrelor sînt indicii sigure de
pericondrită sau condrită.

Laringita difterică. Mult temutul "crup" de odinioară - deşi astăzi extrem de rar şi de
obicei mai puţin grav ca în trecut (datorită vaccino-, sero- şi antibioterapiei sistematice) -
este încă o boală care trebuie să reţină atenţia deosebită a pediatrului şi a
laringopediatrului.
Etiopatogenie şi anatomie patologică. Agentul patogen al laringotraheobronhitei difterice
este bacilul Loeffler, locarizarea laringiană şi traheobronşică poate fi primară sau
secundară unei rinofaringite difterice. Factorii favorizanţi sînt, pe lîngă extinderea de la
nas şi faringe, contactul direct cu un bolnav de difterie sau cu un purtător sănătos de bacili
Loeffler, absenţa vaccinării şi revaccinării cu anatoxină difterică a copilului, Precum şi
vîrsta între 2-5 ani (în care receptivitatea este maximă).
Bacilul difteric determină la început o imflamaţie necaracteristică, apoi se
formează pseudomembrane, formate prin ulceraţia straturilor superficiale ale epiteliului,
 30

din depozite fibrinoase, bacterii. Uneori, toxina difterică generează leziuni

ulceronecrotice.
Pseudomembranele sînt consistente, de culoare galbenă verzie, fiind mai aderente
în regiunea peretelui posterior şi pe corzile vocale.
Tabloul clinic. Debutul este insidios, cu stare subfebrilă, paloare, adinamie, congestie
faringiană, uşoară rinită şi laringită catarală. Cazurile de crup, consecutiv unei angine
difterice, se caracterizează printr-o agravare a stării generale, creşterea febrei, apariţia
tusei şi a disfoniei.
Se pot deosebi trei stadii clinice:
Stadiul disfonic, cu răguşeală, tuse uscată şi lătrătoare la început, iar după 1-2 zile, afonie
completă.
Stadiul dispneic se instalează o dată cu afonia. Apar treptat stridorul laringian, crizele
spazmodice ale glotei care treptat devin mai frecvente şi chiar continue. Acestea sîntr
însoţite de tiraj la început suprasternal, apoi substernal, supraclavicular, intercostal.
Bolnavul este anoxic, cu facies teros, buzele cianotice, venele cervicale
turgescente. Membrele sînt reci şi corpul în întregime este acoperit de sudori reci. Pulsul
este filiform şi frecvent, iar zgomotele cardiace sînt slabe şi surde. Copilul stă în şezut, cu
capul dat pe spate, în continuă agitaţie şi nelinişte motorie.
Stadiul terminal se caracterizează prin fenomene de anoxie şi sincopă cardiacă toxică.
Bolnavul este inert, nu mai reacţionează şi se perde prin intoxicaţia centrelori bulbari.
La examenul laringoscopic se observă iniţial o congestie difuză şi depozite subţiri
albicioase care se transformă apoi în pseudomembrane murdare, cenuşii sau verzui,
aderente de pereţi sau proeminînd în lumenul laringelui şi traheei. Pe suprafaţa mucoasei,
în zonele unde particolele au fost expulzate prin tuse sau în cursul directoscopiei, se
observă ulceraţii superficiale sîngerînde. Uneori, se constată un edem al vestibulului
laringian, care mascheză falsele membrane situate subglotic şi în trahee, iar alteori se
constată numai un edem subglotic. Rareori se găsesc leziuni ulceronecrotice care pot să
genereze ulterior cicatrice stenozante.
În unele cazuri, se întîlnesc localizări primitive traheobronhiale care pot fi
confundate cu traheobronhita dispneizantă sau cu bronhopneumonia.
 31

Diagnosticul. În cazurile cu angină difterică concomitentă sau care a precedat laringita,

diagnosticul de crup difteric se stabileşte uşor. În caz de difterie laringiană sau
traheobronhială primitivă, natura bolii poate fi intuită numai dacă copilul provine dintrun
mediu unde a existat o epidemie sau este suspect ca purtător de bacili difterici.
Diagnosticul diferenţial se face cu laringita acută banală, laringotraheobronhita
gripală, cu stridorul congenital, laringospasmul, corpii străini laringotraheali, abcesul
retrofaringian, arsurile chimice, papilomatoza laringelui, edemul alergic.
Chiar în cazurile cînd nu se obţine un rezultat pozitiv imediat, se poate începe
seroterapia.
Tratamentul este urgent şi complex. El cuprinde:
 seroterapia antidifterică se instituie imediat în doze mari (3 000 u/kilocorp), în injecţii
simultane subcutanate şi intramusculare, care se pot repeta în ziua următoare;
 antibioterapie pentru a preveni infecţiile asociate, corticosteroizi, analeptice, vitamine.
 microclimat adecvat, prin atmosferă saturată cu vapori, aerozoli cu soluţii alcaline,
uleiuri eterice, soluţie de tripsină;
 oxigenoterapie de la început, prin mască sau mai bine cu un cort aşezat deasupra
patului;
 aspiraţia secreţiilor cu o sondă;
 intubaţia;
 în cazurile mai grave, cu false membrane bronhotraheale se execută traheotomia.
Prognosticul. Este sever, mai ales la copiii sub 2 ani, viaţa fiind periclitată prin
extinderea afecţiunii spre bronhii. Chiar la copiii mai mari şi la adulţi, prognosticul
rămîne rezervat în cazurile hipertoxice (moarte subită prin miocardită toxică). În afară de
pericolele imediate, mai tîrziu pot apărea paralizii ale vălului palatin, oculare (tulburări de
acomodare), paralizii ale membrelor.

Stenozele cronice ale laringelui.

Actualitatea problemei “stenozele cronice”. Clasificarea şi cauzele stenozelor.
Patogenia contemporană. Diagnosticul. Tratamentul. Profilaxie.
 32

Stenozele cicatriceale ale laringelui. Definiţie. Prin stenoza cicatriceală se înţelege

îngustarea permanentă a cavităţii laringiene, determinată de cicatrice vicioase,
consecutive unor procese inflamatorii, traumatice, etc.
Cînd stenoza este completă poartă numele de atrezie laringiană. Adeseori stenoza
cuprinde şi porţiunea superioară a traheei, devenind astfel laringotraheală.
Etiopatogenie. Afecţiunile însoţite de procese ulcerative, pericondrită şi condrită,
deformări ale scheletului laringian, artritele cu anchiloză cricoaritenoidiană, precum şi
inflamaţiile cronice hipertrofice se pot solda cu strîmtarea lumenului laringelui.
Factorii care determină stenoze cicatriceale se pot împărţi în trei categorii:
1. traumatisme accidentale sau operatorii;
 pericondrita şi condrita consecutivă plăgilor deschise, corpilor străini sau
ingestii de substanţe caustice sînt urmate uneori de necroze cartilaginoase;
 tirotomiile şi laringectomiile parţiale;
 intervenţiile de urgenţă în cazurile de asfixie: traheotomia superioară,
conicotomia;
 leziunile produse în momentul intubaţiei sau ulterior, prin menţinerea tubului
mai mult de 24-48 ore, generează ulceraţii şi cicatrice stenozante;
 intervenţiile endolaringiene (instrumentale sau cauterizările) se pot solda şi ele
cu stenoze cicatriceale;
 iradiaţiile masive cu raze R(entgen sau cu radium, sînt însoţite uneori de
stenozarea laringelui.
2. afecţiuni inflamatorii cronice, proliferative sau ulcerative;
 sifilisul terţiar, tuberculoza, forma productivă sau ulcero-proliferativă,
scleromul căilor aeriene, lupusul vulgaris.
3. afecţiuni inflamatorii;
 stenozele cronice cicatriceale consecutive bolilor infecţioase se întîlnesc foarte
rar: după crup difteric, febră tifoidă, rugeolă, gripă, scarlatină.
Anatomie patologică. Stenozele se produc în regiunile cele mai înguste ale laringelui, mai
cu seamă la nivelul corzilor vocale şi ale spaţiului subglotic. Acestea apar mai uşor la
copii, al căror laringe are dimensiuni reduse.
 33

Stenozele cronice pot să îmbrace diverse forme. Deseori se constată leziuni

proliferative care se transformă apoi într-un ţesut conjunctiv fibros. În cazurile cînd există
şi alterări ale scheletului cartilaginos se asociază şi o prăbuşire a pereţilor, astfel încît
retracţia cicatriceală poate fi foarte accentuată. În cazuri mai uşoare se constată numai
fixarea corzilor vocale în poziţii vicioase, prin membrane fibroase sau prin anchiloze
cricoaritenoidiene.
După stingerea procesului inflamator, la nivelul regiunilor, unde au existat leziuni
proliferative sau ulceronecrotice, încep să apară procese de reparaţie, prin fibroblaşti şi
apoi prin fibre de ţesut conjunctiv dens. Cu cît distrucţiile au fost mai profunde, cu atît şi
ţesutul conjunctiv este mai întins.
În unele cazuri, inflamaţiile cronice pot genera stenoze cicatriceale, fără să fi
existat ulceraţii.
După sediul şi gradul leziunilor care au precedat apariţia stenozei, se pot observa
formaţiuni membranoase sau stenoze tubulare, care se întind din vestibulul laringian pînă
la nivelul traheei, există şi anchiloza cricoaritenoidiană, cu imobilizarea corzilor vocale,
care contribuie, de asemenea, la accentuarea tulburărilor respiratorii şi fonatorii. În mod
excepţional, se pot produce atrezii complete ale cavităţii laringiene, prin formarea unui
ţesut cicatriceal calos, care ocupă atît spaţiul glotic, cît şi porţiunea superioară a traheei.
Simptoame şi evoluţie clinică. Cicatricele mici şi superficiale de la nivelul epiglotei sau
din vestibulul laringian rămîn deseori asimptomatice. Dacă stenoza nu este prea
accentuate , atunci apar tulburări respiratorii numai la efort.
În formele severe apare dispnee gravă de tip laringian. Intensitatea ei depinde de
gradul de îngustare a lumenului laringian şi de rapiditatea cu care s-a instalat stenoza.
Dacă bolnavul este traheotomizat, dispneea apare atunci cînd obstruăm canula.
În cazul cînd stenoza se instalează treptat, bolnavul se obişnuieşte cu insuficienţa
de aer, putînd suporta îngustarea destul de accentuată a căilor respiratorii.
Respiraţia este astmatiformă şi însoţită deseori de stridor laringian la inspiraţie.
Acest zgomot se poate percepe bine şi prin auscultaţie.
Inflamaţiile catarale acute supraadăugate, excitaţiile psihice sau eforturile fizice
măresc tulburările respiratorii se dezechilibrează mecanismul de compensare. Trecerea de
 34

la respiraţia liniştită la o criză bruscă de asfixie se produce deseori surprinzător de repede.

Bolnavii, care la început sînt anxioşi din cauza acestor agravări, se obişnuiesc treptat cu
ele.
Stenozele accentuate produc însă nu numai incapacitate de muncă, ci şi tulburări
pulmonare sau cardiace, care merg pînă la decompensare.
Aspectele laringoscopice sînt foarte variate, prezentîndu-se sub formă de
membrane, fixarea şi imobilitatea corzilor vocale, aderenţe cicatriceale, pînă la modificări
complete ale formaţiunilor endolaringiene, transformate într-un bloc cicatriceal. Deseori
este imponsibil de a se descoperi lumenul prin care se face această respiraţie precară.
Tulburările fonatorii sînt prezente de cele mai multe ori. Ele pot să varieze de la
răguşeală pînă la afonie, în raport cu modificările anatomice şi gradul de mobilitate a
corzilor vocale. Atît timp cît mai persistă un lumen laringian cît de redus, vocea şoptită
încă este posibilă şi chear traheotomizaţii se pot face înţeleşi, dacă-şi obstruiază canula.
Diagnostic. Din anamneză deseori se poate deduce etiologia afecţiunii, iar prin
laringoscopie se stabileşte existenţa stenozei laringiene. Dacă la examenul
rinofaringoscopic se constată leziuni similare şi în aceste regiuni, atunci se poate
identifica cu uşurinţă natura luietică, lupică sau scleromatoasă a stenozei laringiene.
Examenul clinic, precum şi aprecierea capacităţii funcţionale pulmonare sînt
indispensabile pentru stabilirea conduitei terapeutice.
Radiografia şi tomografia laringelui sînt necesare spre a preciza extinderea
leziunilor spre partea inferioară, deoarece, prin examenul laringoscopic, nu se poate
controla decît partea superioară a stenozei.
Prin laringoscopia directă se poate face cateterisme, care ne ajută să stabilim
consistenţa şi întinderea leziunilor, fixarea sau mobilitatea aritenoizilor, traectul
lumenului laringian, precum şi existenţa eventuală a unei atrezii complete.
Prin endoscopie se mai pot constata existenţa de muguri proliferativi, traiecte
fistuloase sau procesele de pericondrită, care demonstrează persistenţa inflamaţiei.
La traheotomizaţi, după îndepărtarea canulei, se pot executa prin stomă examene
retrograde optice. Acestea pot evidenţia, locul şi întinderea leziunilor, pintenul
supracanular, granulaţiile proliferative, situaţia spaţiului subglotic.
 35

Procesele plecate de la cricoid, limitate subglotic, al căror diagnostic se face foarte

greu prin toate acestea exploarări, pot fi mai bine precizate prin tomografii.
Prognosticul stenozelor cicatriceale ale laringelui este totdeauna rezervat, atît din
punct de vedere vital, cît şi funcţional. Acesta depinde de gradul şi sediul leziunilor,de
vîrsta bolnavilor şi de starea lor generală.
Stenozele tubulare sau cele asociate cu distrucţii ale scheletului cartilaginos, pun
probleme terapeutice mai dificile decît cele membranoase sau cele limitate.
La copii, prognosticul este grevat atît din cauza dificultăţilor de tratament, mai
mari ca la adulţi, cît şi de faptul că lipsa de funcţionare a laringelui determină o întîrziere
în creşterea lui sau chiar persistenţa tipului infantil.
La bătrîni şi cardiaci, prognosticul este totdeauna sever.
Stenoza cronică produce adeseori alterări pulmonare grave, emfizem, supuraţii şi
bronşiectazii.
Tratamentul stenozelor cronice cicatriceale ale laringelui şi traheei este dificil şi
îndelungat, necesitînd a fi individualizat după particularităţile şi evoluţia fiecărui caz, şi
are drept scop principal recuperarea funcţiei respiratorii prin repermeabilizarea
conductului aerian şi, paralel, reabilitarea funcţiei vocale. Metodele de permeabilizare a
laringelui diferă cu natura leziunilor.
Înainte de a începe orice tratament endolaringian, trebuie să se preîntîmpine
pericolul de asfixie imitentă care ameninţă pe aceşti bolnavi, executînd traheotomia.
În stenozele constituite, conduita ulterioară depinde de gradul şi sediul leziunilor
cicatriceale.
Membranele cicatriceale situate între corzile vocale sau diafragmele subglotice
pot fi secţionate instrumental sau aplicarea energiei Laser chirurgical. De multe ori, aceste
intervenţii trebuie completate cu dilataţii intermitente, spre a evita refacerea cicatricelor.
Stenozele cronice tubulare, cu denivelarea arhitectonicii endolaringiene şi
endotraheale şi cu lumen filiform, necesită manipulaţii mult mai complicate, tratamentul
lor fiind foarte lung şi delicat şi posibil numai la pacienţi traheotomizaţi. Stenozele
laringelui pot fi tratate pe căile naturale sau prin laringofisură. Pe căile naturale, prin
 36

controlul endoscopic, se pot efectua dilataţii ale lumenului laringian şi intervenţii

chirurgicale asupra ţesutului cicatriceal.
Dilataţiile laringelui, practicate cu delicateţe şi cu multă răbdare, constituie
metoda de elecţie, putînd fi folosite cu succes chiar în cazuri care iniţial ar părea
incurabile. Durata lor fiind aproximativ 2-3 ani şi se încep după stingerea completă a
oricărui proces inflamator endolaringian.
În prima perioadă se recomandă dilataţii continue, schimbîndu-se dilatatorul la 2-
3 săptămîni, doar pentru al steriliza sau pentru al înlocui de calibru mai mare.
În perioada a doua a tratamentului se practică dilataţii discontinuie, ţinîndu-se
zilnic cîte 30 min. în lumenul laringelui.
A treea perioadă, de consolidare a rezultatelor obţinute în primele două perioade,
constă în examinări efectuate la 1-2 luni. Numai cînd vom fi convinşi că lumenul
laringelui a rămas permeabil şi de dimensiuni normale, iar corzile vocale şi-au reluat
mobilitatea, pacientul se decanulează şi se închide stoma traheală.
Rezultatele tratamentului depind de ingeniozitatea şi tehnicitatea chirurgului şi
solicită multă răbdare din partea bolnavului.
Profilaxie. Tulburările funcţiuonale, care ţin pe loc întregul proces de dezvoltare
fizică şi intelectuală a copilului, obligîndul să stea mai mult în spital decît să frecventeze
şcoala, care dau stenozele laringelui, precum şi dificultăţile, neplăcerile şi nesiguranţa
rezultatelor terapeutice, cea mai bună metodă de combatere a acestei foarte grave
afecţiuni constă în profilaxia ei. Prevenirea stenozelor cicatriceale ale laringelui trebuie
începute încă de la naştere, prin păzirea copilului de inflamaţia căilor aeriene superioare
şi de traumatisme accidentale.
Spre a evita apariţia stricturilor sau a limita pe cît posibil întinderea lor se va face
tratamentul raţional al proceselor proliferative, ulceronecrotice, atît local cît şi prin
asocierea timpurie a antibioticelor.
Avînd în vedere consecinţele nefaste ale laringotomiei intercricotiroidiene sau ale
traheotomiei superioare, în toate cazurile, în care o stenoză acută a impus o astfel de
intervenţie, trebuie să se practice, cît mai timpuriu, o traheotomie joasă, corectă, iar
laringo- sau traheostoma incorectă trebuie suplimată imediat.
 37

PRALIZII NEUROGENE ALE LARINGELUI.

Definiţie. Prin paralizii laringiene nervoase se subînţelege tulburările funcţionale
manifestate prin scăderea sau lipsa mobilităţii corzilor vocale, provocate de leziuni ale
căilor nervoase ale laringelui. Ele pot fi clasificate astfel: a)simple, atunci cînd ating
numai căile motorii ale laringelui; b)asociate, atunci cînd se asociază şi leziuni ale altor
nervi cranieni; c)unilaterale, incomplete şi complete; d) bilaterale, incomplete şi
complete.
Etiologie. Cauzele paraliziilor laringiene sînt comune tuturor acestor forme clinice
şi după localizarea leziunilor la nivelul diverselor părţi ale căilor nervoase se pot deosebi:
paralizii de origine corticală, de origine bulbară şi periferice.
 Paralizii laringiene de origine corticală nu se cunosc în clinică, deşi se ştie sigur că
musculatura laringiană posedă o inervaţie corticală bilaterală. Localizarea acestor centri
nu a fost încă bine precizată.
 Paraliziile laringiene de origine bulbară se observă în numeroase afecţiuni, care
determină leziuni ale nucleilor bulbari ai pneumospinalului (nucleul dorsal şi nucleul
ambuguu) sau a căilor lui centrale. Aceste afecţiuni sînt: scleroză multiplă, paralizia
bulbară, siringobulbia, scleroza laterală amiotrofică, hemoragii sau tromboze ale arterei
cerebeloase postero-inferioare, abcese, tumori, gome sifilitice sau tuberculoase. De cele
mai multe ori, tulburările motorii sînt asociate cu tulburări de sensibilitate, precum şi cu
alte simptome neurologice caracteristice pentru fiecare din aceste afecţiuni. În astfel de
cazuri se observă deseori şi o hemiplegie velopalatină. Hemiplegiile laringiene asociate
au adeseori o origine bulbară.
 Paraliziile laringiene de origine periferică sînt cele mai fregvent observate în practică.
Aceasta se lămureşte prin traectul lung de la baza craniului şi pănă la torace, prin
raporturile importante pe care le contractă, ei sînt expuse la numeroşi factori nocivi de
ordin toxic, inflamator, traumatic sau prin compresiuni.
a) nevrite toxice: un rol important îl au luesul, tuberculoza, în care apar în primul rînd
paralizii lae recurentului stîng îi în al doilea rînd dereglări laringiene;
 38

b) infecţii acute: difteria, gripa, reumatismul, malaria, febra tifoidă, , iar în ultimul timp
se semnalează mai frecvent infecţiile virotice;
c) intoxicaţii: cu plumb, arsenic, fosfor, opiu, iodură de potasiu, belladonă, alcool, tutun,
sau de natură endogenă în diabet;
d) compresiuni sau alterarea nervului prin procese patologice de vecinătate, situate la
diverse niveluri. La baza craniului, trunchiul pneumospinalului poate fi alterat prin
fracturi, osteite, tumori sau adenopatii canceroase, flebite ale venei jugulare interne,
abcese retrofaringiene. De obicei există în aceste cazuri paralizii asociate şi ale altor
nervi cranieni (gloso-faringian, hipoglos, spinal şi ale simpaticului cervical). Afecţiuni
ale esofagului: corpi străini, diverticuli, periesofagită, perforaţii prin corpi străini sau
în cursul manevrelor endoscopice, cancerul esofagului, care joacă un rol foarte
important în producerea paraliziilor recurenţiale. Afecţiuni tiroidiene: cancerul
tiroidian produce cam a treia parte din toate paraliziile recurenţiale. La nivelul
toracelui: cancerul esofagului, anevrism aortic, anevrismele trunchiului brahiocefalic,
arterei subclaviculare. Afecţiuni cardiace: boala mitrală, pericarditele, asistolia.
Afecţiuni ale mediastinului anterior: pahipleurite apicale, cancerul şi tuberculoza
pulmonară, pneumotoraxul, adenopatii peritraheale şi peribronhiale, tumori benigne şi
maligne.
e) cauzele traumatice: traumatismele accidentale produc mai rar paralizii recurenţiale,
traumatismele operatorii, în cursul intervenţiilor pentru guşă, pe esofag, frenic sau pe
ganglionii limfatici jugulo-carotidieni
În toate paralizile periferice, nervul recurent stîng este atins mai frecvent, datorită
traectului său mai lung. Frecvenţa paraliziilor monolaterale este mult mai mare decît al
celor bilaterale.
SIMPTOAME. Tulburările funcţionale din paraliziile recurenţiale se manifestă
mai ales sub formă de disfonie şi tulburări respiratori, a cărăr formă şi intensitate depinde
de poziţia corzilor vocale şi de faptul că leziunea este mono- sau bilaterală.
a) Paralizia adductorilor (paralizie în poziţie intermediară a corzilor vocale) se manifestă
prin lipsa mişcărilor de închidere a glotei. Poate fi completă şi incompletă, mono- sau
bilaterală. În paralizia incompletă este alterată numai funcţia muşchiului
 39

cricoaritenoidian lateral, în timp ce funcţia muşchilor interaritenoidieni este păstrată,

datorită inervaţiei lor bilaterale. În paraliziile complete lipseşte şi funcţia muşchiului
interaritenoidian. La laringoscopie se constată aşezarea corzii vocale în poziţie
intermediară, poziţie în care rămîne imobilă atît în timpul fonaţiei, cînd ar trebui să se
apropie de linia mediană, cît şi în timpul respiraţiei profunde, cînd ar trebui să se
deplaseze mai mult în afară. În paralizia incompletă se observă numai o mişcare de
apropiere a aritenoidului, fără ca să se producă însă şi o deplasare a corzii vocale spre
linia mediană. În paralizia completă, coarda vocală se prezintă sub aspectul cadaveric.
Aritenoidul se coboară şi basculează anterior în cavitatea laringiană, asimetria
orificiului glotic se constată mai bine la fonaţie. La paralizie bilaterală, orificiul glotic
este simetric însă în timpul fonaţiei rămîne deschis, fonaţia este imposibilă prin lipsa
de alipire a corzilor vocale. Ca semne funcţionale, disfonia este simptomul cel mai
important, în paraliziile monolaterală vocea este răguşită, în cea bilaterală nu are nici o
tonalitate, avînd caracterul unui şoptit slab. deasemenea tusea este lipsită de sonoritate,
expectoraţia este dificilă din cauza neînchiderii glotei în timpul tusei. Respiraţia este în
general puţin tulburată, bolnavul nu poate face eforturi fizice, în timpul somnului este
sforăitoare, datorită flaccidităţii corzilor vocale.
b) Paralizia abductorilor (paralizie în poziţie paramediană sau mediană a corzilor
vocale) şi se manifestă prin lipsa de îndepărtare a uneea sau a ambilor corzi vocale de
la linia mediană. Mecanismul de deschidere a glotei lipseşte prin absenţa impulsurilor
motorii la nivelul muşchiului crico-aritenoid posterior (numit posticus), el nu mai trage
îndărăt apofiza musculară a aritenoidului şi în consecinţă coarda vocală nu se
depărtează de la linia mediană. Antagonistul său, muşchiul crico-aritenoid lateral,
devenit preponderent, apropie şi menşine coarda vocală pe linia mediană. Paralizia
unilaterală a abductorilor este mult mai frecventă decît cea bilaterală şi se produce mai
frecvent în timpul operaţiei la guşă. Vocea este aproape normală din cauza poziţiei
mediane sau paramediane a corzii vocale paralizate, orificiul glotic închizînduse prin
apropierea corzii vocale sănătoase. Respiraţia nu este alterată pentru că jumătatea
normală este suficientă pentru o respiraţie liniştită. Numai la eforturi se constată o
insuficienţă respiratorie. Paralizia bilaterală a abductorilor este mult mai rară decît
 40

cea monolaterală şi foarte rară înraport cu celelalte afecţiuni generale. La laringoscopie

se observă că orificiul glotic este închis, iar corzile vocale care sînt apropiate nu lasă
între ele decît un spaţiu foarte îngust. În timpul inspirului, ele rămîn imobile în această
poziţie, iar uneori face impresia că spaţiul glotic se strîmtează şi mai mult prin
aspirarea marginilor corzilor vocale. Vocea este deobicei normală, fiind uneori uşor
alterată. Fonaţia este întreruptă de frecvente inspiruri puternice, striduloase. Semnul
cel mai caracteristic este dispneea accentuată şi există pericolul asfixiei imitente.
Respiraţia este striduloasă,stridorul laringian şi dispneea fiind fiind mai marcate în
cursul nopţii, iar zgomotul produs poate fi auzit pînă la camerele vecine. În cursul
eforturilor fizice, prin procese inflamatorii, prin acumularea de secreţii (dificultăţi în
expectoraţie), se poate produce o decompensare a respiraţiei cu asfixie bruscă.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical al sindromului de obstrucţie laringiană este indicat fie de
gravitatea fenomenelor dispneice, fie de natura afecţiunii dispneizate, care nu poate fi
rezolvată doar prin tratamentul medical. În primul caz, trebuie instituit tratamentul de
urgenţă, care constă în traheotomie sau intubaţia prelungită, iar în al doilea caz un
tratament de oportunitate care diferă cu leziunea obstruantă.
Traheotomia - una din puţinile operaţii, datele despre care parvin din antichitate.
Hipocrate recomanda întroducerea stomei în trahee pentru înlăturarea insuficienţei
respiratorii - manevră ajunsă la perfecţie în anesteziologia contemporană. Prima
intervenţie chirurgicală de deschiderea lumenului traheei prin incizia peretelui ei a fost
efectuată de Asclepiat (sec.II pănă la Hristos). E de specificat că indicaţiile pentru această
operaţie erau la fel ca acelor contemporane - proces inflamator în cavitatea bucală şi
laringe, însoţit de asfixie. În sec. II d.H. astfel de operaţie a fost descrisă de Gallen. Prima
relatare despre traheotomie îi aparţine lui Fabricius, care pentru extragerea unui corp
străin, prin incizia traheei a întrodus un tub de argint. În anul 1675 s-a propus prototipul
troacarului contemporan, numit în acele timpuri bronhotom. După perforarea traheei cu
el, se extrăgea stiletul şi tubul cav se transforma într-un canal, prin care pătrundea aerul şi
se numea - canulă respiratorie.
 41

Sfîrşitul sec.XVIII, încep. sec.XIX - perioadă, cînd traheotomia devine o metodă

recunoscută pretutindeni şi pe larg aplicată, în majoritatea cazurilor salvînd bolnavii de la
asfixie. În acest sens traheotomia se foloseşte cu succes pînă în prezent.
Dezvoltarea rapidă a anesteziologiei, apariţia anumitor endoscoape, în special
bronhoscoape respiratorii, endolaringiene, traheale, manipulatoare Laser, şi a diferitor
substanţe medicamentoase, care posedă acţiune antiedemică puternică ( de exemplu
administrarea intravenoasă a prednizolonului - efectul apare foarte repede, uneori
momentan, ceea ce a permis unor autori de a întroduce noţiunea de «traheotomie
medicamentoasă»), într-o măsură oarecare au redus indicaţiile către traheotomie, şi nu
mai mult traheotomia fiind de urgenţă sau de necesitate, rămîne şi va fi în viitorul
apropiat una din operaţiile vitale.
Traheotomia este operaţia de deschidere a traheei cervicale cu fixarea peretelui anterior al
acestea la piele (traheostomie) şi întroducerea unei canule ce menţine deschisă traheea.
Intervenţia urmăreşte realizarea unei noi căi de acces a aerului în căile aeriene inferioare,
ocolind căile superioare (nasul, faringele, laringele).
În funcţie de timpul necesar realizării acestei noi căi de respiraţie, se descriu
traheotomia de urgenţă şi traheotomia de necesitate, dar nu se exclude posibilitatea de
trecere de la o categorie la alta. În afară de manifestările clinice a bolii, care sînt indicaţii
pentru operaţie, sînt atît de multiple, că deseori numai cunoştinţele profunde, experienţa
clinică şi intuiţia pot permite în fiecare caz concret a alege o singură soluţie corectă.
Traheotomia de urgenţă aste indicată pentru înlăturarea completă sau parţială a
impermiabilităţii buco-faringo-laringiene, a primelor semiinele traheale, care provoacă
sufocare sau insuficienţă respiratorie acută, care se manifestă prin respiraţie stenotică sau
chiar apnoe, cianoză, tiraj (retracţia foselor jugulare, supraclaviculare şi intercostale),
uneori cu activitate motorie necoordonată, cu încordarea bruscă a muşchilor respiratori.
Indicaţiile traheotomiei :
1. Laringita acută edematoasă subglotică, laringodifteria, laringita flegmonoasă,
laringotraheobronşita supraacută, abcesul retrofaringian, flegmonul bazei limbii;
2. Corpii străini laringieni, traumatismele laringelui;
3. Edem laringian alergic;
 42

4. Arsuri faringolaringiene cu substanţe corozive;

5. Stenozele laringiene cronice: inflamatorii (tuberculoza, sifilis, sclerom, pericondrită),
mecanice (malformaţii congenitale, după intubaţia prelungită),;
6. Tumori faringiene sau laringiene care îşi măresc volumul gradat şi ajung să obstrueze
glota;
7. Sindroame de origine nervoasă: paralizii recurenţiale (sindromul Gerhardt),
botulusmul, poliomielita, tifosul, encefalita, accidente postoperatorii cu edem sau
hematom intracranian în intervenţiile neurichirurgicale;
8. Ca tip preliminar în intervenţiile pe laringe: tirotomia, laringectomia totală, corpi
străini traheobronşici;
9. Pentru corectarea mecanică a tulburărilor ventilatorii la bolnavii comatoşi ce necesită o
asistare prelungită a respiraţiei, permiţind o ventilaţie mai eficientă, prin diminuarea
spaţiului mort reprezentat de căile respiratorii superioare şi, totodată, permite o
aspirare a secreţiilor traheobronşice care pot bloca arborele respirator;
10.Intubaţia nereuşită a laringelui din cauza anchilozei, scoliozei, arteozei sau
osteohondrozei porţiunii cervicale a coloanei vertrebale, «gît scurt».
Cele enumerate mai sus, desigur, nu cuprind toate situaţiile posibile clinice, care
necesită traheotomie. Totul depinde de înţelepciunea, competenţa şi precauţia medicului
care ia hotărîre în necesitatea traheotomiei. Operaţia de traheotomie nu are
contraindicaţii. Pentru practicarea corectă a intervenţiei pe trahee se impune cunoaşterea
unor elemente de anatomie a acesteea.
În funcţie de nivelul la care se face incizia peretelui anterior traheal, traheotomiile
se împart în: înaltă (superioară, deasupra istmului glandei tiroide şi se practică mai des la
adulţi) - inelul1-2, mijlocie (medie, cu incizia istmului glandei tiroide) - inelul 3-4; şi
joasă (inferioară, sun istmul glandei tiroide şi se practică mai frecvent la copii) - inelul 5-
6.
Incidenţe intraoperatorii:
1. Hemoragie abundentă datorită deschiderii unor vase importante cu traect anormal sau
lezării glandei tiroide;
 43

2. Pătrunderea sîngelui în trahee cu ocazia deschiderii traheei, care poate produce asfixia
bolnavului. Necesită aspiraţia continuă a sîngelui de către ajutor;
3. Străpungerea cu bisturiul a peretelui posterior al traheei şi crearea unei fistule
esotraheale, cu aspirarea alimentelor în timpul deglutiţiei şi aparişia complicaţiilor
bronhopulmonare de tip aspirativ;
4. Negăsirea traheei la sugar, motiv pentru care se recomandă traheotomia pe tubul
endoscopic, iar la adulţi, prin deplasarea traheei de către o tumoare tiroidiană sau
adenopatie cervicală;
5. Incizia laterală a peretelui traheal, care îngreuiază întroducerea canulei traheale sau
favorizează ieşirea sa din trahee;
6. În cursul traheotomiilor inferioare, alunecarea canulei în ţesuturile pretraheale,
favorizînd apariţia emfizemului, pneumatoraxului sau pneumomediastenită şi
reinstalarea tulburărilor respiratorii;
7. Secţiunea inelului cricoidian.
Incidente postoperatorii:
1. Hemoragia pe canulă şi pericanular indică la o hemostază insuficientă şi necesită
explorarea plăgii, completarea hemostazei şi aspirarea sîngelui din trahee;
2. Expulzarea canulei într-un acces de tuse dacă nu a fost bine fixată;
3. Reîntroducerea canulei pe cale falsă, peritraheal;
4. Obstrucţia canulei ci sînge şi secreţii;
5. Emfizemul subcutanat, pneumotoraxul, pneumomediastinul, mediastinită,
bronhopneumonia.
Îngrijirea postoperatorie a bolnavului traheostomizat constă în:
1. Repaus la pat în poziţie semişezîndă;
2. Umidifierea aerului din cameră;
3. Supravegherea respiraţiei şi a permeabilităţii lumenului traheal. Este obligatoriu ca
traheotomizatul să nu stea singur, ci va sta cu alţi bolnavi sau cu însoţitor;
4. Canula interioară se curăţă de cîte ori este nevoie;
5. La nevoie se aspiră secreţiile de pe canula traheală cu o sondă moale, sterilă ataşată la
un aspirator electric;
 44

6. Administrarea de antibiotice pentru prevenirea complicaţiilor infecţioase

traheobronşice.
Intubaţia laringotraheală prelungită - metodă terapeutică mai simplă ca execuţie
şi mai puţin riscantă - poate înlocui cu succes traheotomia (ori de cîte ori există
posibilitatea efectuării ei în condiţii bune). Indicată în primul rînd în sindromul acut de
obstrucţie laringiană sau în episoadele de decompensare ale unei insuficienţe respiratorii
laringiene cronice, intubaţia (de preferinţă nazotraheală pentru a permite alimentarea)
trebuie efectuată la momentul potrivit (la apariţia primelor semne de hipercapnie, înaintea
decompensării), sînt necesare: personal calificat, sonde flexibile din material plastic
(tubul Portex de dimensiuni corespunzătoare), posibilităţi de laringoscopie directă. După
intubaţie, se vor asigura o cameră liniştită cu microclimat optim (aier curat şi uşor
umidificat la temperatura de 20-22(C) şi o permanentă supraveghere de persoane
competente care să poată interveni, în cel mai scurt timp şi în cele mai bune condiţii, în
detubare sau obstruarea sondei. Respectînduse o riguroasă asepsie, se pot întroduce pe
sondă antibiotice, chimotripsină, sau hidrocortisonă, după aspirarea secreţiilor. Pe cale
generală, se administrează - după caz - antibiotice, corticosteroizi, sedative. Dacă totul a
decurs bine după 3-4 zile pacientul poate fi detubat sau dacă starea bolnavului nu se
ameliorează în aceeaşi tremeni se efectuiază traheotomia.