Cancerul Pulmonar

Dragoş BUMBĂCEA, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgență Elias
Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila
 Factori de risc
● Fumtatul de țigarete (80-90% din cazuri)
– Fumători – > 10x nefumători
● Foști fumători – 9x nefumători
● Fumători activi – 20x nefumători
– Fumatul pasiv (second hand smoking) 1,2-1,3 x nefumători care
nu sunt expuși
● Oprirea fumatului
– Reduce riscul de cancer pulmonar (scade cu trecerea timpului)
– Beneficiu chiar și la pacienții cu cancer pulmonar!!
 Factori de risc
● Expunere profesională: azbest, hidrocarburi policiclice
aromate, nichel, cadmiu, crom
● Dietă săracă în fructe și legume în viața adultă
– DAR suplimentele NU previn cancerul pulmonar
● Radiații ionizante (bomba atomică, minerit de uraniu)
● Boli pulmonare pre-existente: BPOC, tuberculoză, fibroză
pulmonară idiopatică
● Predispoziție moștenită (genetică)? – 2-3x
 Morfopatologie
● Cancerul pulmonar microcelular (small-cell lung cancer = SCLC)
20%
● Cancerul pulmonar non-microcelular (non-small cell lung
cancer = NSCLC)
– Adenocarcinom (cel mai frecvent) 50%
– Carcinomul epidermoid (scuamos) 20%
– Carcinomul cu celule mari < 10%
● Altele (< 10%)
● Oricare tip celular poate fi întâlnit la fumători!!
 Carcinom pulmonar microcelular
● Tumoră neuroendocrină, slab diferențiată
● De obicei central, cu creștere endobronșică, frecvent
necroză tumorală
● Asociat strâns cu fumatul
● Declin paralel cu declinul fumatului de țigarete (SUA)
● Secretă hormoni peptidici: ACTH, AVP (arginin
vasopresină), ANF (factor natriuretic atrial), GRP (gastric-
releasing peptide) – sindroame paraneoplazice
 Carcinomul pulmonar epidermoid
● Morfologic și imunohistochimic ≈ alte carcinoame
epidermoide
● Microscopic: keratinizare, punți intercelulare, organizare
în straturi
● Central > periferic
● Asociat strâns cu fumatul, declin paralel cu declinul
fumatului de țigarete (SUA)
● Sindroame paraneoplazice osteoarticulare
 Adenocarcinom pulmonar
● Microscopic:
– diferențiere glandulară / producție mucus
– aspect (una sau mai multe): acinar, papilar, lepidic și/sau
solid
● Periferic > central
● Poate fi asociat cu fumatul de țigarete
● Cea mai frecventă tumoră pulmonară la nefumători,
femei și adulți < 60 ani
 Adenocarcinom pulmonar
● Tipuri:
– in situ = < 3cm, creștere lepidică pură
– minim invaziv = < 3cm, creștere lepidică predominentă,
cu invazie < 5mm
– ambele – supraviețuire ≈ 100% la 5 ani
– invaziv (70-90%): lepidic, acinar, papilar, solid
– Prognostic: lepidic > acinar și papilar > solid
Carcinomul pulmonar cu celule mari
● Periferic > central
● Celule mari, nediferențiat
● Subtip:
– Carcinom pulmonar neuroendocrin cu celule mari
 Caracteristici imunohistochimice
● Adenocarcinom:
– TTF1 (thyroid transcription factor 1) – pozitiv doar în cel tiroidian si
pulmonar (70%)
– Nap-A (Napsin-A) – protează cu rol în maturarea surfactantului – AC
pulmonar (>90%)
● Carcinom epidermoid
– CK7, CK20, p63, p40
● Microcelular (neuroendocrin)
– Enolaza neuron-specifică (NSE), NCAM, cromogranină
– TTF1
 Testare moleculară (genetică)
● Epidermal growth factor receptor (EGFR) –
oncogenă
● Mutații în gena EGFR:
– Asociate cu sensibilitate la medicamente
– Asociate cu rezistență primară la medicamente
– Asociate cu rezistență secundară la medicamente
 Manifestări clinice
● Pacient tipic: oricare sex, 60-70 ani, mare fumător
sau fost fumător (> 20PA)
● Tablouri clinice tipice:
– Tuse cronică +/- hemoptizie la un fumător > 40 ani
– Pneumonie persistentă / recurentă în ciuda unor
tratamente antibiotice repetate
 Manifestări clinice
● Tumora primară
● Extensie locală și regională cu invazia sau obstrucția
structurilor adiacente
● Determinări metastatice
● Sindroame paraneoplazice
 Tumora primară
● Dezvoltare centrală sau endobronșică
– Tuse, hemoptizie
– Wheezing, stridor
– Dispnee
– Pneumonită obstructivă
● Dezvoltare periferică
– Durere (afectarea pleurală sau a peretelui toracic)
– Dispnee (dezvoltare extensivă cu restricție)
– Abces pulmonar (excavare cu suprainfecție)
 Extensie regională
● Extensie mediastinală:
– stenoză traheală (stridor, dispnee)
– compresie esofagiană (disfagie)
– paralizie de nerv recurent laringeu stâng (disfonie)
– paralizie de nerv frenic (ascensiune de hemidiafragm)
– paralizie de nerv simpatic (enoftalmie, ptoză, mioză) = sindromul lui
Horner
– sindromul de venă cavă superioară prin obstrucție și/sau tromboză
(edem, cianoză a capului, gâtului și ambelor membre superioare,
cefalee, etc)
 Extensie regională
● Pericardită (până la tamponadă cardiacă)
● Pleurezie malignă (durere, dispnee)
● Sindromul Pancoast (superior sulcus tumor):
– extensie locală în apexul pulmonar
– durere în umăr (afectarea nervului), liza coastelor 1 / 2
● Diseminare pulmonară limfangitică (dispnee,
hipoxemie)
 Diseminare metastatică
● Cerebrală: cefalee, greață, vărsături, deficite neurologice
● Osoasă: durere, fracturi patologice, compresie medulară
● Măduva osoasă: pancitopenie, leucoeritroblastoză
● Hepatică: hepatomegalie, durere, anorexie și scădere
ponderală
● Suprarenală: de obicei asimptomatică, rareori insuficiență
suprarenală
 Sindroame paraneoplazice
● NU sunt datorate unor determinări metastatice
● Diagnosticul diferențial cu diseminarea metastatică
– Metastaze – tratament paleativ
– Sindrom paraneoplazic – tratamentul curativ posibil
● Ameliorat sau remis prin rezecția tumorală
chirurgicală
● Mecanism: secreție hormonală / necunoscut
 Sindroame paraneoplazice
● Simptome constituționale: febră, anorexie, scădere
ponderală, imunosupresie
● Hiponatremie: secreție nepotrivită de hormon
antidiuretic (SIADH) – tratat prin restricție lichidiană
● Hipercalcemie: producție ectopică de hormon
paratiroidian (PTH) NSCLC – Epidermoid
● Hipokaliemie: producție ectopică de ACTH (rareori
sindrom Cushing clasic) SCLC
 Sindroame paraneoplazice
NSCLC
● Hipocratism digital și osteoartropatie hipertrofiantă pneumică
● Neuromusculare – foarte rare, dar severe:
– Sindromul Eaton-Lambert (slăbiciune proximală a membrelor
inferioare, rareori afectarea nervilor cranieni) SCLC
– Polimiozită, neuropatii periferice NSCLC
● Coagulare:
– tromboză venoasă profundă
– tromboflebită venoasă migratorie
– coagulare intravasculară diseminată
 Diagnostic = bioptic!
● Minim invasiv:
– Bronhoscopie flexibilă: biopsie endobronșică, biopsie transbronșică,
biopsie ghidată EBUS (endobronchial ultrasound), lavaj bronhoalveolar
– Puncție-aspirație pe ac fin sau biopsie transtoracică percutanată
ghidată HRCT sau ecografic din: mase / noduli pulmonari periferici,
ganglioni limfatici superficiali sau metastaze (cutanate, osoase, măduva
osoasă, pleurale)
– Extragerea lichidului pleural cu analiza blocului celular la parafină
● Invazivă: toracoscopie, mediastinoscopie, toracotomie
● Citologia sputei – randament slab
 Stadializare
● Anatomică = extensia tumorii:
– Este tumora rezecabilă?

● Fiziologică = statusul pacientului:

– Este pacientul operabil?
 Stadializare anatomică a NSCLC
● Bronhoscopie flexibilă
● CT / PET-CT (superior)
– Imagini fals pozitive la PET!
● IRM cerebrală
● +/- scintigrafie osoasă
● Sistem:
– T = tumoră
– N = nodes (ganglioni)
– M = metastaze
 Contraindicații pentru chirurgie
curativă
● metastaze extratoracice
● sindromul de venă cavă superioară
● paralizie de corzi vocale sau de nerv frenic
● pleurezie malignă, tamponadă cardiacă
● tumoră la mai puțin de 2 cm de carena traheală
● invazia ganglionilor mediastinali controlaterali sau
supraclaviculari
● invazia trunchiului arterei pulmonare
 Stadializare fiziologică
● Risc crescut de morbiditate și deces după:
– Rezecție chirurgicală curativă
– Chimioterapie, radioterapie
● Datorită:
– Vârstei
– Comorbidităților: BPOC, boli cardiovasculare, alte boli
determinate de fumat
 Evaluare preoperatorie
● Tratamentul comorbidităților: anemie, infecții, aritmii, boli cardiace
● Fizioterapie toracică și oprirea fumatului
● Testare funcțională pulmonară
– Contraindicații absolute: VEMS < 1L, DLco < 40% pred, PaCO2 > 45mmHg
– Contraindicații relative: VEMS prezis postoperator < 1L, DLco ppo < 40%
pred, VO2max < 20 mL/(kg x min)
● Evaluarea riscului cardiovascular
– Contraindicații absolute: infarct miocardic în ultimele 3 luni, hipertensiune
pulmonară severă
 Stadializare anatomică SCLC
● Boală limitată = care poate fi cuprinsă într-un port de
radioterapie:
– Limitată la un hemitorace, incluzând mediastinul (chiar
ganglioni limfatici controlaterali) și ganglioni limfatici
supraclaviculari ipsi- sau controlaterali
● Boală extinsă
– Determinări metastatice extratoracice
– Tamponadă cardiacă, pleurezie malignă, determinare
pulmonară controlaterală
 Management:
Nodul solitar pulmonar
● Opacitate pulmonară solitară 1-6 cm – Este CANCER?
– Risc crescut: vârstă mai mare, status fumător (număr PA, fumător
curent), diametru crescut, margini spiculate
– Risc scăzut: calcificare completă sau specifică (popcorn)
● Sugestiv pentru cancer: dublarea volumului în 2 luni – 2 ani
– < 2 luni – infecție / alte
– > 2 ani – leziuni benigne
● Nodul în sticlă mată – creșterea densității poate sugera cancer
pulmonar (adenocarcinom cu creștere lepidică)
 Management NSLC
● Stadiul I și II (tumoră limitată, fără adenopatii mediastinale,
fără metastaze)
● Stadiul III
– IIIA – tumoră mai extinsă sau adenopatii mediastinale ipsilaterale
– IIIB – tumoră mai extinsă ȘI adenopatii mediastinale ipsilaterale, sau
adenopatii mediastinale controlaterale
● Stadiul IV – metastaze
– Regionale (plămân controlaterale, pleură, pericard)
– La distanță
 Management stadiul I/II NSCLC
● Prima intenție – rezecție chirurgicală cu viză curativă
– Dacă este posibilă fiziologic
– Lobectomie sau Pneumonectomie
● Rezecția parțială doar în caz de comorbidități importante
– Stadializare morfopatologică (ce include biopsie extensivă a ganglionilor
mediastinali)
● Tratament postoperator în funcție de stadializarea MORFOPATOLOGICĂ:
– I – fără radioterapie, de obicei fără chimioterapie
– II – doar chimioterapie: 6-8 săptămâni după operație, regimuri pe bază de
cisplatin
 Management stadiul I/II NSCLC
● Monitorizare postoperatorie
– Motiv: recidivă SAU al doilea cancer primar
– Imagistică, bronhoscopie flexibilă
● Pacienți ne-operați (contraindicație sau refuz)
– Radioterapie curativă
– +/- chimioterapie
 Management stadiul III NSCLC
● Chirurgie dacă:
– Fără adenopatii controlaterale
– Fără adenopatii mari (> 2cm)
● Chimioterapie neo-adjuvantă (= chimioterapie pre-operatorie)
– oarecare efect pe supraviețuire
● Chimioradioterapie concomitentă adjuvantă (= chimioterapie
post-operatorie combinată cu radioterapie curativă) – efect
semnificativ pe supraviețuire
● Pacienți ne-operați – chimioradioterapie concomitentă
 Management stadiul IV NSCLC
● Chimioterapie – prelungește supraviețuirea, ameliorare
simptomatică
– Raport risc/beneficiu?
– Regimuri pe bază de cisplatin (prima linie)
– Linia a doua: docetaxel, pemetrexed, erlotinib
● Radioterapie?
● Antialgice
● Îngrijiri paleative (oxigen, etc)
 Medicamente țintite
● Anti-angiogeneză: bevacizumab
● Anti-EGFR
– Erlotinib și geftinib = inhibitori de kinaze (mesageri distal
de EGFR)
● Tratament de primă linie la cei cu mutații EGFR
● Tratament de linia a doua la cei fără mutații EGFR
– Cetuximab = anticorp monoclonal împotriva EGFR
● încă în stadiu de cercetare
 Managementul SCLC
● Chirurgie cu viză curativă – excepțional
● Chimioterapie
– Agent platinic + etoposid
– Rată de răspuns: 80%
– Supraviețuire mediană 1-2 ani (limitată) – 6-12 luni (extinsă)
● Radioterapie (doar în boala limitată!!)
– Combinată cu chimioterapia
– Iradiere craniană profilactică la cei care răspund la chimioterapie !!
 Screening
● Citologia sputei – ineficientă
● Radiografia toracică anuală – ineficientă
● Tomografia computerizată toracică cu doză mică de
radiații (55-74 ani, > 30 PA)
– Scade mortalitatea prin cancer pulmonar și generală
– Crește detecția cancerului pulmonar
– Crește proporția de cazuri în stadii incipiente
– DAR: scumpă, investigații inutile/invazive în cazuri fals pozitive