PREZENTARE DE CAZ CLINIC-FRACTURA GAMBA

1.Am avut de examinat bolnavul MF in varsta de 43 ani de profesie vanzatoare din Sibiu care s-a internat in serviciul nostru
la data de 18.08.07 in urma cu 7 zile in conditii de urgenta pentru:
-durere la nivelul 1/3 distale a gambei si gleznei drepte;
-impotenta functionala a piciorului;
-plaga contuza punctiforma hemoragica fata interna a 1/3 distale a gambei dr;
-deformare a 1/3 distale a gambei si tumefactie locala

2.Din antecedentele bolnavului nu retin decat ca bolnava se trateaza pentru o HTA cu Tertensif 1 tb/zi.

3. Din istoricul afectiunii am aflat ca suferinta actuala a debutat brusc in urma caderii de la acelasi nivel pe treptele unei scari
cu rasucirea 1/3 distale a gambei si prinderea acesteia sub membrul inferior contralateral. In urma traumatismului pacienta a
prezentat simptomatologia enuntata anterior pentru care i s-a acordat primul ajutor constand in pansament steril usor
compresiv al plagii contuze si imobilizare cu atela Kramer femuro-podala si este adusa de ambulanta in serviciul UPU.

4. Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme nu retin decat ca bolnava prezinta la internare o TA=180/100 mmHg

5. La examenul local am evidentiat:

-durere spontana in punct fix 1/3 distala gamba dreapta, accentuata de palpare si mobilizare;
-impotenta functionala a gleznei si piciorului drept,
-tumefactie si echimoza locala cu deformarea regiunii;
-mobilitate anormala 1/3 distala gamba si crepitatii osoase local;
-plaga contuza punctiforma hemoragica pe fata interna a 1/3 distale a gambei.
6. Din elementele de anamneza, examen obiectiv pe aparate si sisteme si examen local m-am orientat catre un diagnostic de
probabilitate de FRACTURA 1/3 DISTALA AMBE OASE GAMBA DREAPTA DESCHISA PUNCTIFORM G-A TIP I;
HTA bine sustinut de prezenta semnelor de probabilitate ale fracturii (durere spontana in punct fix 1/3 distala gamba dreapta,
accentuata de palpare si mobilizare; impotenta functionala a gleznei si piciorului drept, tumefactie si echimoza locala cu
deformarea regiunii), de semnele de certitudine ale acesteia (mobilitate anormala 1/3 distala gamba si crepitatii osoase local),
de prezenta plagii contuze punctiforma hemoragica pe fata interna a 1/3 distale a gambei si de valorile TA la internare si
antecedentele patologice cunoscute ale bolnavei.

7. Atat pentru precizarea diagnosticului cat si pentru conturarea starii actuale a bolnavului am considerat necesara explorarea
complementara reprezentata de:
-explorari biologice: HLG, Ht, uree, creatinina, glicemie, TQ, TH;
-Rx – care evidentiaza o solutie de continuitate la nivelul 1/3 distale a ambelor oase al gambei drepte cu
traiect spiroid si deplasare cu angulare, decalaj si incalecare a fragmentelor osoase;
- in plus se mai evidentiaza o solutie de continuitate osoasa cu traiect vertical la nivelul pilonului tibial
si care intereseaza tuberculul posteroextern al epifizei distale a tibiei fara deplasarea fragmentului dar
cu interesarea a 1/3 din suprafata articulara a pilonului tibial;
-Consultul cardiologic-in urma caruia se revizuieste atitudinea terapeutica de control al TA.

In cele din urma datele de anamneza, examenul obiectiv si explorarea paraclinica imi permit conturarea unui diagnostic
pozitiv de FRACTURA SPIROIDA1/3 DISTALA AMBE OASE GAMBA DREAPTA DESCHISA PUNCTIFORM G-A
TIP I; FRACTURA MARGINALA POSTERIOARA PILON TIBIAL DREPT FARA DEPLASARE;HTA
Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident (este bine sustinut/nu comporta elemente de discutie) nu mi se pare lipsit de
interes trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential:
-fractura izolata a unui singur os al gambei – exclusa de aspectul clinic si de Rx;
-fractura cu alt aspect anatomo-patologic (transversal, oblic, bifocal, cominutiv, cu fragment intermediar)-
exclusa de aspectul Rx;
-fractura deschisa tip II/III – exclusa de plaga de dimensiuni reduse, fara dilacerari sau deperiostari ;
-fractura maleolelor-exclusa Rx;
-fractura supramaleolara-exclusa Rx.
Fata de cele expuse, diagnosticul definitiv, la care m-am oprit este de FRACTURA SPIROIDA 1/3 DISTALA AMBE
OASE GAMBA DREAPTA DESCHISA PUNCTIFORM G-A TIP I; FRACTURA MARGINALA POSTERIOARA PILON
TIBIAL DREPT FARA DEPLASARE;HTA
8.Evolutia cazului
 -fara tratament, afectiunea poate evolua catre pseudartroza sau calus vicios deoarece este o fractura instabila care
trebuie sa fie imobilizata prin una din metodele cunoscute;
-cu tratament, ma astept ca vindecarea prin consolidare a fracturii sa se petreaca la 4-5 luni, intr-un timp mai lung,
deoarece este vorba despre o fractura deschisa prin care s-a pierdut hematomul fracturar si se cunoaste rolul
important al acestuia in fiziopatologia calusului.
Consider ca bolnavul examinat are indicatie chirurgicala, tratamentul medical intrand in discutie numai cu titlu de
pregatire preoperatorie, adjuvant sau complementar si consta practic in administrarea de la internare de antibiotice cu rol
profilactic (in asociere Oxacilina 2x2g/zi, Gentamicina 2x1f/zi), antialgice, anticoagulate (Clexane 0,40 mg/zi),
antiinflamatoare si miorelaxante.
Obiectivele tratamentului:
- Refacerea lungimii si axului tibiei;
- OS ferma a fracturii cu scopul inceperii precoce a tratamentului de recuperare functionala;
- Prevenirea infectiei focarului de fractura;
- Prevenirea complicatiilor generale (boala tromboembolica)
Indicatia chirurgicala are un caracter absolut sau categoric, in conditii de urgenta imediata
Riscul operator este mediu
Momentul operator (va fi stabilit in raport cu parametrii optimi sau minimali obiectivi care il contureaza)
Interventia chirurgicala are in vedere:
Pregatirea preoperatorie
Generala–biologica: -hidro-electrolitica- prin recoltarea analizelor biochimice
anterior enuntate,
-volemica-prin recoltare de grup sg si pregatirea de
transfuzie de sg izogrup, izoRh avand in vedere ca
pierderile sanguine pot fi insemnate
Locala – recoltarea de produs biologic de la nivelul plagii contuze pentru efectuarea examenului
bacteriologic si identificarea unei eventuale contaminari a acesteia;
-Toaleta mecanica si chirurgicala a plagii cu aseptizarea si pansamentul steril al acesteia
efectuata in serviciul UPU;
-imobilizarea provizorie a fracturii cu o atela Kramer sau atela gipsata pana la transportul in blocul
operator;
-planning preoperator cu masurarea lungimii tijei utilizand reperele osoase ale mb inf sanatos (linia
articulara interna a genunchiului - baza maleolei tibiale si scaderea a 2 cm) precum si a diametrului
acesteia folosind imaginea Rx
Anestezia se efectueaza functie de indicatia sau preferinta medicului anestezist, de obicei rahidiana.
Interventia chirurgicala pe care o indic este I. OS PE FOCAR INCHIS CU TIJA CENTROMEDULARA
ZAVORATA STATIC;
II.OS PERCUTANA CU SURUB AL FRACTURII MARGINALE
POSTERIOARE.
Alte variante posibile de tratament ar fi:
- Tratamentul ortopedic cu doua variante: 1.reducere ortopedica si imobilizare cu aparat gipsat femuro-podal
6 saptamani cu mers fara sprijin si control Rx al axarii
fragmentelor la 5, 10, 15 zile urmat de cizma de
mers/ Sarmiento pt inca 6 sapt cu sprijin de la 8 sapt – varianta
pe care nu o agreez deoarece este o fractura instabila cu risc
crescutde deplasare sec sub gips, determina intarzierea si
scaderea calitatii recuperarii functionale si risc crescut de
complicatii imediate si tardive pe care le voi prezenta in cursul
expunerii
2.imobilizare cu tractiune continua transcalcaneana cu urmarirea
reducerii clinic si radiologic si eventuala ajustare a acesteia pt 3-
4 saptamani, urmata de imobilizare cu aparat gipsat femuro-
podal 3-4 saptamani apoi cizma de mers pana la 12 saptamani-
varianta pe care nu o agreez din aceleasi considerente;
- OS cu tija centromedulara fara zavorare – prezinta dezavantajul ca nu permite controlul rotatiei in focarul de fractura;
- OS cu placa d cu suruburi cu autocompactare – dezavantajul unei rate mai mari de infectie prin deschiderea focarului
de fractura si de intarziere in consolidare sau pseudartroza prin deperiostari si traumatizari ale tesutului moale
excesive;
 - OS cu suruburi introduse perpendicular pe traiectul de fractura – nu constituie un montaj ferm necesitand imobilizare
postoperatorie prelungita;
- In ceea ce priveste fractura marginala de pilon tibial aceasta poate fi tratata ortopedic, insa faptul ca reprezinta 1/3
din suprafata articulara este, prin definitie, instabila.
Interventia o efectuez pe masa ortopedica cu bolnavul in decubit dorsal, membrul inf sanatos in extensie si prins ingheata
mesei iar membrul inferior de operat cu genunchiul in flexie de 90˚ sprijinit de un sustinator pozitionat in regiunea
poplitee iar piciorul, prin intermediul unei brose K TC si a unei potcoave, fixat la masa ortopedica.
Instrumentarul folosit este cel specific pt realizarea unei osteosinteze cu tija centromedulara zavorata avand
in plus nevoie de un intensificator de imagine necesar pentru urmarirea reducerii fracturii, a introducerii ghidului si pentru
OS percutana a fracturii marginale posterioare a pilonului.
Timpii propriu-zisi ai operatiei sunt:
I.-Abordul este longitudinal centrat pe tendonul rotulian
-disectie longitudinala in axul fibrelor tendonului,
-identificarea ariei prespinale a tibiei,
-trepanarea acesteia cu tepusa
-introducerea ghidului sub control Rx in incidenta AP si LL
-alezarea progresiva
-introducerea tijei centromedulare cu ajutorul dispozitivului de zavorare proximala cu pozitionarea corecta a acesteia
-zavorarea statica a acesteia inceputa distal
-sutura plagii operatorii.
II.-Introducerea percutan, sub control Rx a unei brose K dinspre anterior spre posterior paralela cu suprafata articulara, cu
fixarea provizorie a fragmentului marginal posterior al pilonului tibial;
-incizie minima de 1-2 cm pe fata ant a gleznei la nivelul epifizei distale a tibiei;
-formarea cu burghiul a tunelului antero-posterior paralel cu brosa K, masurarea lungimii si fixarea fragmentului marginal
posterior al pilonului cu surub de spongie.
Riscurile si incidentele intraoperatorii sunt multiple:
-leziuni vasculare mai ales ale pachetului tibial anterior sau posterior in momentul efectuarii OS fragmentului
posterior al pilonului tibial;
-trombembolism pulmonar in momentul alezarii canalului medular;
-blocarea tijei pe canalul medular daca nu este bine calibrata;
-fractura platoului tibial in momentul trepanarii suprafetei prespinale cu tepusa;
-deplasarea fragmentului marginal posterior al pilonului tibial – prevenita prin fixarea provizorie cu brosa K inainte
de efectuarea OS tibiei;
Ingrijirile postoperatorii constau in:
-pansamente zilnice ale plagilor chirurgicale cu extragerea firelor de sutura la 14 zile postoperator;
-continuarea profilaxiei trombotice pana la 6 saptamani si a celei antibiotice pentru 72h;
-recuperarea functionala este inceputa a II-a zi postoperator cu miscari active usoare ale gleznei si genunchiului si contractii
izometrice ale musculaturii gambei si coapsei;
-mersul fara sprijin pana la 6 saptamani postoperator cand efectuez o reevaluare Rx si iau o decizie cu privire la necesitatea
dinamizarii montajului in vederea compactarii la nivelul focarului de fractura
Complicatii postoperatorii:
-Imediate: -trombembolismul pulmonar – prevenit prin continuarea profilaxiei cu heparina fractionata;
-infectia la nivelul plagii chirurgicale – antibioprofilaxia perioperator pentru 72h; efectuarea
interventiei chirurgicale in conditii de asepsie si
antisepsie riguroase;
- dezvoltarea unei supuratii locale patente ma obliga la
reinterventie chirurgicala cu recoltarea de produs biologic
pentru determinarea agentului infectios si a sensibilitatii
acestuia drenajul, lavajul, debridarea
chirurgicala si sutura secundara, precum si continuarea
antibioterapiei conform ABG atat cat este nevoie;
- Tardive: - intarzierea consolidarii – o complicatie des intalnita in fracturile deschise cu pierderea
hematomului fracturar;
- o tratez prin dinamizarea montajului de OS si incurajand mersul cu
sprijin pe membrul inferior operat;
- pseudartroza- o tratez prin reinterventia chirurgicala cu extragerea MOS realezarea canalului
medular si osteosinteza centromedulara cu o alta tija recalibrata cu dinamizare
precoce a montajului;
 - calusul vicios – frecvent printr-o OS neatenta cu decalajul fragmentelor determinand tulburari
functionale importante cu evolutie spre artroza in articulatiile supra si subjacenta;
- pentru a evita aceste complicatii realizez OT la nivelul focarului de fractura cu
reaxarea corecta a fragmentelor si refacerea OS;

Externarea, in conditii normale o efectuez la 5-6 zile postoperator cu urmatoarele indicatii la externare:
- pansamente zilnice sau la 2 zile ale plagilor chirurgicale cu extragerea firelor de sutura la 14 zile postoperator;
-continuarea profilaxiei trombotice pana la 6 saptamani postoperator;
-mersul fara sprijin pana la 6 saptamani postoperator cand efectuez o reevaluare Rx si iau o decizie cu privire la necesitatea
dinamizarii montajului in vederea compactarii la nivelul focarului de fractura
-mobilizarea activa ale articulatiilor supra si subjacenta cu kinetoterapie, recuperare functionala, gimnastica medicala.
Utilizarea unui montaj rigid permite o recuperare precoce si de mai buna calitate prin suprimarea imobilizarii gipsate.
Prognosticul functional este posibil sa fie influentat de probabila intarziere in consolidare (la 5-6 luni) datorat
deschiderii focarului de fractura cu pierderea hematomului fracturar primar, insa realizand alezajul canalului medular as putea
influenta pozitiv perioada de consolidare in sensul apropierii de cea normala.
Particularitatea cazului consta in asocierea unei fracturi deschise de ambe oase gamba cu fractura marginala
posterioara de pilon tibial homolateral ceea ce face ca si atitudinea terapeutica atat in ceea ce priveste tratamentul chirurgical
cat si recuperarea functionala sa fie individualizata si aici ma refer la fixarea provizorie a fracturii de pilon inaintea efectuarii
OS de tibie, asocierea OS fragmentului marginal posterior al pilonului tibial si la prelungirea perioadei de mers fara sprijin pe
membrul inferior operat.