Prof.dr.

Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

CURSUL NR. 6

DETERMINAREA ŞI ÎNREGISTRAREA RELAŢIILOR

INTERMAXILARE ÎN TRATAMENTUL EDENTAŢIEI TOTALE

În urma amprentării finale a câmpului protetic edentat total maxilar şi

mandibular, prin turnarea amprentelor, se obţin cele două modele de lucru
(modelele funcţionale) separate care trebuie poziţionate şi fixate în anumite
rapoarte depistate clinic şi transferate în simulatorul cinematicii mandibulare,
astfel încât să asigure o funcţionalitate optimă protezelor totale ce urmează a
fi confecţionate.

Determinarea relțiilor intermaxilare implică stabilirea rapoartelor optime

intre mandibular si maxilarul superior (baza craniului) în plan veretical și
orizontal

Această etapă a tratamentului protetic este deseori dificilă, în principal din

două considerente :
a) modificările apărute ca urmare a instalării stării de edentaţie
totală, mai ales la pacienţii vechi edentaţi total neprotezaţi, impun recurgerea
la date preextracţionale (înregistrări ale dimensiunii verticale de ocluzie,
păstrarea dinţilor extraşi, modele ale arcadelor din perioada dentată,
fotografii, măşti,etc...) pentru identificarea rapoartelor craniomandibulare şi
ale caracteristicilor ocluzale şi de morfologie a arcadelor dentare iniţiale;
b) greşelile care apar în această fază se regăsesc deseori abia
la protezele finite, impunând reluarea tratamentului de la etapa amprentării.
În tratamentul edentaţiei totale, chiar dacă dispunem de date
preextracţionale, pentru depistarea relaţiilor în plan orizontal între mandibulă
şi baza craniului avem nevoie de piese protetice intermediare care să
materializeze bazele viitoarelor proteze şi arcadele artificiale. Aceste mijloace
protetice poartă denumirea de şabloane de ocluzie. Ele se compun din bază
şi borduri, sau valuri de ocluzie, prin adaptarea lor clinică în cabinet
urmărindu-se atingerea obiectivelor acestei etape clinice : stabilirea relaţiilor
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

corecte în cele trei planuri spaţiale între mandibulă şi maxilarul superior,

concomitent cu furnizarea informaţiilor privind realizarea arcadelor dentare
artificiale.
Operaţiunile care se desfăşoară în cadrul acestei etape terapeutice
sunt, în succesiunea lor cronologică, următoarele :
1. Controlul tehnic şi clinic al şabloanelor de ocluzie;
2. Determinarea curburii vestibulare a bordurii şablonului
superior;
3. Stabilirea nivelului şi a orientării planului de ocluzie ( P.O) în
regiunea frontală şi în cele laterale;
4. Determinarea dimensiunii verticale de repaus (D.V.R.) şi a
celei de ocluzie ( D.V.O.) ;
5. Determinarea şi înregistrarea relaţiei centrice ( R.C.)
6. Precizarea indicaţiilor privind alegerea şi montarea dinţilor
artificiali prin repere pe şabloane şi menţiuni în fişa de tratament protetic;

8.1. Controlul tehnic şi clinic al şabloanelor de ocluzie

Şabloanele de ocluzie utilizate pentru determinarea clinică a relaţiilor

intermaxilare trebuie să corespundă din punct de vedere al realizării tehnice
unor cerinţe elementare, atât în privinţa modului de confecţionare a bazelor,
cât şi a bordurilor de ocluzie.

Şabloanele de ocluzie

Baza şablonului de ocluzie se verifică sub următoarele aspecte :

- să fie rigidă şi nedeformabilă;
- să fie stabilă pe modele;
- să fie perfect adaptată la suprafaţa modelului, pentru
asigurarea menţinerii prin adeziune;
- marginile bazei să corespundă adîncimii şi configuraţiei
fundurilor de sac;
- baza să nu prezinte asperităţi mucozale sau la nivelul
marginilor;
Bordurile de ocluzie ale şabloanelor trebuie să răspundă următoarelor cerinţe:
- să prefigureze arcadele artificiale ca formă şi dimensiune;
- raportul dintre înălţimea/lăţimea bordurilor să fie de 10/5 mm în
zona anterioară şi de 6/8 în zonele laterale;
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

- să fie realizate din ceară, stent's,sau acrilat;

- să fie montate strict pe mijlocul crestelor edentate, exceptînd
zonele frontale unde, din considerente fizionomice, uneori bordurile trebuie
plasate înafara perimetrului de susţinere;
- curbura vestibulară a bordurilor să fie netedă şi simetrică de o
parte şi de alta a arcadelor;
- distal, atât la maxilar, cât şi la mandibulă, să rămână o porţiune
de 1-1,5 mm din bază neacoperită de borduri, pentru a conferi o mai bună
stabilitate şabloanelor;
- la nivelul mandibulei, suprafaţa ocluzală a bordurii să se
situeze la limita inferioară a treimii superioare a tuberculului piriform;
Controlul clinic al corectitudinii realizării şabloanelor de ocluzie se
realizează prin plasarea pieselor protetice intermediare în cavitatea bucală a
pacientului, pe câmpurile edentate, verificându-se următoarele elemente:
- menţinerea şi stabilitatea şabloanelor pe câmpurile edentate:
lipsa de menţinere şi stabilitate a şabloanelor determină dificultăţi deosebite,
sau face chiar imposibilă abordarea obiectivelor etapei de determinare a
relaţiilor intermaxilare. Din acest motiv, în astfel de situaţii se impune ca o
necesitate aplicarea uneia dintre metodele de stabilizare directă, sau indirectă
a şabloanelor de ocluzie:
Metode directe:
a) plasarea gelurilor sau pulberilor adezive pe faţa
mucozală a bazelor şabloanelor ;
b) aplicarea pe marginile bazelor, în zona de retenţie, a
unui material de amprentare pe bază de cauciuc siliconic de consistenţă
medie, după realizarea prealabilă de retenţii marginale sub formă de coadă
de rândunică, urmată de funcţionalizarea marginală identică cu cea din faza
de amprentare;
Metode indirecte:
a) căptuşirea pe model a bazelor şabloanelor de ocluzie
cu pastă de oxid de zinc-eugenol;
b) căptuşirea cu acrilat rezilient ( procedeul J.Burnett)
- lipsa basculării şabloanelor de ocluzie, verificată prin exercitarea de
presiuni alternative pe bordurile de ocluzie, de o parte şi de alta a artcadelor.
Bascularea se poate datora montării bordurilor înafara crestei, prezenţei unui
model deformat, existenţei unui torus sau a unei exostoze şi deseori
rezilienţei exagerate a mucoasei de la nivelul crestei edentate;
- paralelismul modelelor la planul mesei;
Toate modificările care se aduc în cabinet şabloanelor de ocluzie, atât
în faza de control a corctitudinii de execuţie, cât şi în fazele următoare ale
etapei de determinare a relaţiilor intermaxilare, se vor face numai cu
şabloanele pe modele, mai ales la bazele din materiale termoplastice, pentru
a preveni deformarea acestora.
De asemenea, după fiecare încercare în cavitatea bucală, înainte de
a le îndepărta, şabloanele vor fi răcite bine cu aer şi apă rece.
În sfârşit, trebuie subliniată din nou importanţa faptului ca şabloanele
să nu jeneze pacientul prin volum exagerat sau prin suprafeţe cu asperităţi,
neprelucrate corespunzător, întrucât acestea, prin intermediul reflexelor
neuromusculare cu punct de plecare în mecanoreceptorii mucozali ai
câmpului protetic, pot determina poziţii nefizilogice, excentrice ale mandibulei,
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

care vor fi înregistrate, preluate şi transferate ca atare în simulatorul

cinematicii mandibulare, cu compromiterea rezultatelor tratamentului şi
necesitatea reluării acestuia de la faza de executare a şabloanelor.

8.2. Determinarea curburii vestibulare a bordurii şablonului

superior

Are ca obiectiv prefigurarea arcadei dentare ca formă şi plasament,

realizându-se prin adăugare sau radiere de ceară la nivelul suprafeţei
vestibulare a bordurii până la obţinerea unui aspect fizionomic corespunzător
şi a aspectului de plenitudine a buzei superioare.
Pentru aceasta, L. ENE propune testul de propulsie fonetică prin
care, privind pacientul din profil, urmărim ca incisivii inferiori (faţa vestibulară a
bordurii inferioare) să nu depăşească pe cei superiori ( faţa vestibulară a
bordurii superioare) în plan sagital în timpul pronunţiei diferitelor foneme din
cursul fonaţiei.
Alţi autori recomandă plasarea feţelor vestibulare a frontalilor
superiori la maximum 6-8 mm de papila retroincisivă ( bunoidă).

Plasarea feţelor vestibulare ale frontalilor maxilari la 6-8 mm înaintea papilei

retroincisive
Indiferent de tehnica sau reperele utilizate, este important ca
dimensiunea bordurilor să fie identică din punctul de vedere al înălţimii şi
grosimii cu cea a dinţilor din zona respectivă a arcadei.
Pentru a se putea materializa curbura stabilită în cabinet, după
montarea în ocludator, tehnicianul fie că înscrie această curbă cu creionul
chimic pe plăcuţa lui Pedro Saizar, fie că foloseşte o cheie vestibulară din
ipsos, sau mai bine dintr-un material chitos pe bază de cauciuc (ZAFO,
OPTOSIL, COLTENE HARD, STOMAFLEX SOLID), realizată astfel încât să
cuprindă bordura frontală şi o parte a soclului.

8.3. Stabilirea nivelului şi a orientării planului de ocluzie

La un subiect dentat, în poziţia de intercuspidare maximă, arcadele

dentare se întâlnesc într-un plan ondulat în sens sagital şi transversal,
determinat de supraocluzia frontală, de implantarea dinţilor şi de cuspidare,
denumit plan real. Acesta este variabil de la individ la individ, modificându-se
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

în timp ca urmare a abraziunii, a edentaţiilor şi a aplicării diferitelor lucrări

protetice. El se caracterizează prin prezenţa a 3 curburi: sagitală, transversală
şi incizală.
Dacă reducem planul ocluzal real la unul neted se obţine aşa-numitul
plan de orientare ocluzală descris de Hanau, numit şi plan de orientare
protetică. Acesta, la un dentat, este imaginar, obţinându-se prin unirea
marginilor incisivilor inferiori cu cuspizii disto-linguali ai molarilor de 12 ani
inferiori. Planul de orientare protetică este important, deoarece el se situează
într-o poziţie bine precizată faţă de anumite repere cranio-faciale ce
determină planurile de referinţă :
a) Planul de la Frankfurt;
b) Planul lui Camper;
c) Planul bazal mandibular;
d) Planul lui RICH;
De-a lungul timpului s-au sugerat numeroase puncte de referinţă
pentru orientarea planului de ocluzie (PO) la edentatul total, astfel:
a) paralel cu crestele alveolare şi la mijlocul distanţei dintre ele (
Nagle şi Sears,1962);
b) paralel cu buza superioară în repaus şi cu planul lui Camper
(Lejoyeux,1967);
c) paralel cu marginile laterale ale limbii ( Landa, 1956; Yasaki, 1961);
d) pornind de la mijlocul şi 1/3 superioară a zonei retromolare şi
paralel cu marginea laterală a limbii (Ismail şi Bowman,1968; Zarb şi
Bolenda, 1985);
e) paralel cu linia interpupilară şi linia ce uneşte tragusul cu aripa
nazală (Hikey,1985);
f) în relaţie cu orificiul canalului Stenon ( Folley);
g)paralel cu axa interpupilară şi cu planul lui Camper ( Geering şi
Kundert, 1968;Gerber,1970; Palla, 1987);
h) paralel cu planul lui Rich, situat pe linia care uneşte cârligul
apofizei pterigoide cu papila incisivă ( apreciat prin cefalometrie).

Planul lui Rich ( HIP)

Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Principalele planuri faciale de Criteriile antropometrice de

referinţă : 1) Planul de la Frankfurt; orientare a planului de ocluzie
2) Planul lui Camper;3) Planul (după Lambadakis şi Karkazis,
ocluzal;4) Planul bazal mandibular. 1992)

Planurile antropometrice de
referinţă
( după Richard et al.,1990)

După Lejoyeux, la stabilirea planului de orientare protetică trebuie să

se ţină seama de următoarele elemente:
- respectarea factorilor generali: vârstă, sex, constituţie;
- respectarea fizionomiei;
- respectarea fonaţiei;
- cerinţele de stabilitate statică şi dinamică a protezelor;
- amplasarea la locul geometric al exercitării presiunilor maxime
ocluzale;
- amplasarea la un nivel fiziologic între limbă şi obraji;
- respectarea caracterelor ereditare sau somatice.
Practic, în cabinet determinarea nivelului şi orientarea planului de
ocluzie se realizează în felul următor:
1. În regiunea frontală:
a) Criteriul determinant este cel fizionomic;
b) orientarea se face paralel cu linia bipupilară şi
marginea buzei superioare ;
c) nivelul se stabileşte la 1-2 mm sub nivelul buzei
superioare; la edentaţi mai în vârstă, planul de ocluzie se poate amplasa la
nivelul marginii buzei superioare, sau chiar să fie acoperit de către buza
superioară;
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

d) se ia în considerare şi gradul de vizibilitate al bordurii

superioare în fonaţie, precum şi anumite elemente patologice, cum ar fi
parezele faciale când, pentru a evita vizibilitatea excesivă a dinţilor de pe o
parte a arcadei, planul de ocluzie va urmări direcţia oblică a buzei superioare;
e) planul astfel determinat, se completează la proba
machetei cu configuraţia curburii incizale.

Nivelul şi orientarea planului de ocluzie în regiunea frontală

2. În regiunea laterală:
a) criteriul determinant este stabilitatea;
b) orientarea se face după planul lui Camper.
Petrus Camper (1722-1789), anatomist, medic şi chirurg olandez, este
binecunoscut stomatologilor pentru descrierea planului antropologic care-i
poartă numele, materializat prin linia auriculo-nazală. Având ca reper acest
plan, tehnicile mai vechi de determinare a planului de ocluzie utilizau lame
metalice, rigle sau alte instrumente liniare pentru evidenţierea paralelismului
dintre planul de ocluzie şi planul lui Camper. În anul 1924 F.A.FOX a descris
instrumentul care-i poartă numele, destinat facilitării orientării planului de
ocluzie conform celui al lui Camper în regiunea laterală şi conform liniei
bipupilare în cea frontală. A.KAZANOGLU şi J.W UNGER (1992) au
perfecţionat planul lui Fox prin punerea la punct a unui instrument denumit
indicatorul planului ocluzal. Acesta este realizat din din două componente
metalice din aliaj de aluminiu, concretizând pe de o parte planul de ocluzie
prin fixarea la bordura de ocluzie a şablonului superior, iar pe de altă parte
planul lui Camper printr-un cadran în "U" care culisează vertical pe o tijă fixată
perpendicular pe cea anterioară. Folosirea indicatorului planului ocluzal este
indicată numai în cazurile în care planul de ocluzie al edentatului total va fi
realizat paralel cu planul lui Camper.
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Indicatorul planului ocluzal conceput de Kazanoglu şi Unger (1992) :

A. cadranul inferior; B tija verticală; C. cadranul superior; D. orificiul
de culisare al cadranului superior.

Orientarea planului de ocluzie în Orientarea planului de ocluzie în

regiunea frontală cu indicatorul regiunile laterale cu indicatorul
planului ocluzal (cazuistica planului ocluzal (cazuistica
proprie) proprie)

Rubina Gupta (2011) propune utilizarea unui instrument care determină ușor
planul de ocluzie atât frontal cât și lateral, asemănător celui prezentat
anterior.

Analizatorul planului ocluzal Gupta

În general, conform studiilor efectuate de KOLLER, MERLINI,

SPANDRE şi PALLA (1992), planul de ocluzie este înclinat caudal cu
aproximativ 7 grade faţă de planul lui Camper .
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Planul de ocluzie este înclinat caudal cu aproximativ 7 grade faţă de planul lui Camper
(după Koller et al., 1992). PC= planul lui Camper; PO= planul de ocluzie.

După E.COSTA, în funcţie de profilul pacientului, planul de ocluzie

poate fi, raportat la cel al lui Camper, paralel cu acesta, convergent spre
distal, sau divergent spre distal. După LANDA, planul lui Camper este paralel
cu cel de ocluzie şi situat deasupra acestuia din urmă cu 26 de mm.
BONWILL plasează planul de ocluzie la egală distanţă între crestele edentate,
iar GYSI paralel cu curbura crestei mandibulare
Tehnicile gnatologice de prefigurare a planului de ocluzie propun ca,
după determinarea uzuală a planului de ocluzie şi terminarea întregii etape a
determinării relaţiilor intermaxilare şi montarea modelelor în articulator, să se
utilizeze metoda lui WADSWORTH. Aceasta, utilizează drapelul lui Broadrik
fixat la braţul superior al articulatorului. Cu un compas se măsoară distanţa de
la centrul condilian al articulatorului la punctul interincisiv în prealabil
determinat în cavitatea bucală şi însemnat pe bordura şablonului inferior.
Apoi, de la nivelul bilei condiliene se trasează pe drepel linia ghid
anterioară, urmând apoi trasarea liniei ghid posterioare de la nivelul punctului
interincisiv. Punctul de intersectare a celor două linii constitue reperul de la
care se trasează apoi, pe bordura laterală a şablonului inferior, direcţia
planului de ocluzie (curba sagitală).
Şcoala gnatologică a lui PANKEY, MANN şi SCHUYLER modifică
puţin tehnica descrisă, în sensul că fixează deschiderea compasului la 10,4
cm, iar reperul anterior se consideră marginea distală a caninilor inferiori (
dinţii frontali se montează în prealabil).
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Ansamblul de determinare a planului de ocluzie cu metoda

Wadsworth, modificată de Pankey-Mann şi Schuyler

Trasarea liniei ghid anterioare

Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Marcarea pe bordura inferioară a nivelului şi a direcţiei planului de

ocluzie, având ca punct de reper intersecţia liniei ghid anterioare cu
cea posterioară de pe drapelul lui Broadrick.
(după BOWLEY et al.,1992)

Etapele de prefigurare ale planului de ocluzie prin metoda

Broderick
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

În sfârşit, amintim existenţa unor procedee de realizare a unui plan de

ocluzie funcţionalizat, după determinarea uzuală a acestuia, prin
automodelare :
- metoda Patterson: realizarea unui şanţ longitudinal în
bordura şablonului inferior, în care se aplică un amestec de ghips şi
carborund, în părţi egale, după care se cere pacientului să execute mişcări de
propulsie şi de lateralitate cu bordurile în contact. Se consideră că prin efectul
abraziv al amestecului de pulbere se modelează funcţional planul de ocluzie,
conform stereotipului individual;
- metoda Sanguiolo, seamănă cu precedenta dar, pe
bordura inferioară, încălzită în prealabil, se aşează o folie de staniol;
-individualizarea planului de ocluzie prin intermediul
fonaţiei, propusă de Silverman şi Bocaletti ( citaţi de Prelipceanu Felicia,
1986), a cunoscut o răspândire importantă odată cu avântul tehnicilor
piezografice ( GAMOIAN, 1992). La un subiect dentat, neprezentând anomalii
osoase, dentare sau ale părţilor moi, suprafeţele ocluzale ale păremolarilor şi
ale molarilor inferiori, mai exact ale premolarilor secunzi şi ale primilor molari,
se găsesc în general la nivelul extinderii maxime a porţiunii mijlocii ale
marginilor limbii, când aceasta ocupă o poziţie nici prea avansată, dar nici
retractată în cavitatea bucală ( cea obţinută imediat după emiterea vocalei
"E"). Cu alte cuvinte, adepţii metodelor piezografice susţin că piezografia
zonelor posterioare (laterale) şi a regiunii frontale în fonaţie, este cea care
este determinantă în alegerea planului de ocluzie.
În cazul vechilor purtători de proteze, având în vedere dificultatea de
a realiza un relief ocluzal individualizat, L. IEREMIA şi colab.(1981)
recomandă confecţionarea protezei totale imediate prin folosirea câmpului
ocluzal " familiarizat" al unei vechi proteze.
La ora actuală, progresele tehnice realizate de introducerea
informaticii în medicină, permit prefigurarea planului de orientare ocluzală prin
analize computerizate (MERSEL, 1990).
Faza clinică de stabilire şi orientare a planului de ocluzie încheie o
etapă a procesului de determinare clinică a relaţiilor intermaxilare.Odată ce s-
a determinat planul de ocluzie la nivelul şablonului superior, de acesta nu ne
mai atingem, obiectivele următoare (determinarea dimensiunii verticale şi a
relaţiei centrice) realizându-se prin ajustarea la nivelul şablonului inferior.

8.4. Determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior al feţei

Prin dimensiune verticală se înţelege relaţia în plan vertical între

maxilar şi mandibulă, măsurată între două puncte alese convenţional pe linia
mediană a feţei, de obicei Subnasale (Sn) şi Gnation (Gn). Dintre variatele
dimensiuni verticale posibile, interesează din punct de vedere protetic
îndeosebi dimensiunea verticală de ocluzie (DVO) şi dimensiunea verticală de
repaus (DVR), ambele corespunzând poziţiei de relaţie centrică a condililor
mandibulari.
Dimensiunea verticală de repaus corespunde poziţiei de postură a
mandibulei, caracterizată printr-un echilibru tonic al complexului
neuromuscular mobilizator al mandibulei, efect al unei sume de reflexe
neuromusculare cu punct de plecare în receptorii fuzoriali, tegumente, labirint
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

şi ATM, care prin acţiunea conjugată duc la poziţionarea mandibulei în fazele

de repaus mandibular. Efectul acestor reflexe se manifestă activator în
musculatura ridicătoare a mandibulei şi inhibitor în cea coborâtoare. In
cavitatea bucală, între faţa dorsală a limbii şi palat, în poziţia de postură se
descrie spaţiul Donders care, după unii autori, ar avea rol în pronunţarea
anumitor foneme.
Importanţa dimensiunii vericale de repaus rezidă în faptul că de la ea,
scăzând 1,2-4 mm, reprezentând spaţiul liber interdentar (freeway space), se
obţine dimensiunea verticală de ocluzie.

Spaţiul liber interdentar

Dimensiunea verticală de repaus este însă supusă influenţei unor

variaţi factori:
a) morfologici: abraziunea patologică, lucrări protetice adjuncte
şi conjuncte, etc...
b) funcţionali: de ex. respiraţia orală, diferitele momente ale zilei
( dimineaţa, seara);
c) patologici: dureri, hipocalcemie, tetanie, toxemie, boala
Parkinson, intoxicaţia cu stricnină, afecţiuni ale A.T.M.
Dat fiind caracterul instabil al dimensiunii verticale de repaus, s-
a propus de către SILVERMAN (1953 folosirea spaţiului minim fonetic,
generat de pronunţarea consoanei "s".
Studii relativ recente ale lui RIVERA-MORALES şi MOHL (1991) au
evidenţiat variabilitatea mai mică a spaţiului minim fonetic, comparativ cu
poziţia de postură a mandibulei.
Metodele de determinare şi verificare a dimensiunii verticale de ocluzie
şi a celei de repaus, pot fi grupate în trei categorii:
A. Preextracţionale:
a) fotografii ale feţei din perioada dentată;
b) teleradiografii de profil (aprecierea raportului dintre planul de
la Frankfurt şi planul bazal mandibular);
c) metoda tuşului de China (Silverman) - tatuarea pe mucoasa
gingivală în dreptul unuia dintre frontalii superiori şi corespondentul inferior a
două puncte şi notarea în fişă în milimetri a distanţei dintre cele două puncte
antagoniste;
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

d) notarea în fişa pacientului a spaţiului de inocluzie fonetică

înainte de efectuarea extracţiilor;
e) realizarea de măşti faciale în perioada dentată din acrilat
transparent (Swenson);
f) utilizarea profilometrului Sears, sau Jackson, desenându-se
profilul pacientului pe carton, urmată de decuparea acestuia şi păstrarea ca
document preextracţional;
g) modelarea profilului pacientului în intercuspidare maximă din
sârmă moale;
h) metoda Cameo, de realizare a unor modele din ghips a
grupului frontal în ocluzie;
i) păstrarea unor proteze parţiale anterioare, sau a şabloanelor
de ocluzie folosite la protezări anterioare;
j) măsurarea distanţei de la frenul limbii la marginea incizală a
incisivilor inferior (Bissasu, 1999).
B. Protetice propriu-zise:
B1: Antropologice:
a) metoda lui Wyllis, de apreciere a proporţionalităţii
etajelor feţei ;

Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie cu instrumentul lui Wyllis

b) tehnica lui Appenrodt, a numărului de aur, utilizând

compasul cu braţe inegle, în raportul de 5/3;
c) Tehnica Landa, de stabilire a egalităţii F-Vertex = F-
Gnation ;
d) metoda lui Hurst, utilizând labiometrul, pentru a raporta
lăţimea buzei la cea a crestei şi la spaţiul de inocluzie verticală;
e) metoda lui Wright care, folosind o fotografie din faţă a
pacientului, stabileşte egalitatea: dip foto/ d OGn = dip pacient/ x, unde x
reprezintă înălţimea etajului inferior al feţei (dimensiunea verticală), dip=
distanţa interpupilară;
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Instrumentul lui Appenrodt Determinarea dimensiunii

verticale de ocluzie cu ajutorul
compasului cu braţe inegale
(metoda numărului de aur)

f) metoda Mc Kevitt şi Sears, care utilizează ca repere

rapoartelor dintre crestele edentate şi papila incisivă;
g) metoda Boianov, care compară distanţa
intercomisurală cu distanţa Stomion-Gnation;
h) metoda Chiru Maria, care identifică egalitatea între
distanţa interpupilară şi cea Stomion-Gnation;

Tehnica Landa: egalitatea distanţelor Frankfurt-Vertex cu Frankfurt-Gnation

B2.Funcţionale:
a) fonaţia (Pedro Saizar), respectiv capacitatea
pacientului de a pronunţa corect linguodentalele T şi D, la o dimensiune
verticală corectă;
b) deglutiţia (Ismail): în momentul deglutiţiei, mandibula ia
rapoarte optime în sens vertical faţă de baza craniului. Este cel mai util test
funcţional de determinare a rapoartelor cranio-maxilare în plan orizontal şi
vertical la edentatul total;
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie prin metoda deglutiţiei, după Shanahan

c) oboseala musculară: provocarea prin exerciţii a

instalării oboselii musculaturii mobilizatoare a mandibulei, facilitează plasarea
mandibulai în poziţia de postură;
d) o serie de acte, cum sunt căscatul şi râsul, la finalul
cărora mandibula revine la poziţia de postură fiziologică;
e) respiraţia - momentul final al expiraţiei corespunde
poziţiei de postură mandibulară;
f) determinarea dinamometrică (bimeterul lui Boss), sau
utilizarea variaţilor senzori ai forţei ocluzale, pe principiul conform căruia la o
dimensiune verticală optimă se obţine valoarea maximă a forţei de contracţie
a musculaturii ridicătoare a mandibulei;
C. Speciale:
a) Piezografia în fonaţie

Metoda fonetică de determinare piezografică a

dimensiunii verticale; rapoartele intermaxilare în timpul
enunţării consoanei “S” (după Silverman)
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Fonaţia determină rapoarte Rapoartele intermolare în

interincisive care variază în sens timpul exprimării clasice a
vertical şi orizontal în funcţie de consoanei “S” ( după
fonemele emise: O.I.M.= ocluzia în POUND)
intercuspidare maximă; SLIF min
ANT=spaţiul minim liber inter-
ocluzal anterior; DVF min=dimen-
siunea verticală fonetică minimă;
SLIF ANT.X=spaţiul liber interoclu-
zal fonetic pentru emiterea
variatelor foneme.

b) electromiografia: în poziţia de postură mandibulară nu se obţine

niciodată silenţiu electric, mandibula fiind suspendată de craniu există o
activitate musculară minimă, sau tonus fiziologic. După R.O.GERVAIS şi
colab.(1989), nivele electromiografice de repaus de 2 microvolţi, cu o deviaţie
standard de 1 microvolt, indică activitatea normală a temporalului şi
maseterului în repaus ( fig 109). Orice activitate bioelectrică superioară celei
menţionate indică sediul interesării musculare. Valori asemănătoare au fost
acreditate şi de către E.CORNELLI şi M LASAGNA(1986):

- fascicolul anterior al temporalului 1,5-2 microvolţi

- maseter 1,0-2 microvolţi

- fascicolul posterior al temporalului 1,5-2 microvolţi

- digastric 1,5-2 microvolţi

Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

postură IM postură
TD

MD

MS

TS

Activitatea electromiografică a poziţiei de postură şi intercuspidare maximă la nivelul

unor muşchi ridicători ai mandibulei . TD = temporal drepr; TS= temporal stâng; MD =
maseter drept; MS= maseter stâng. (imagine de pe osciloscopul catodic)

Cu toate acestea, determinarea electromiografică a dimensiunii

verticale de repaus este dificilă, întrucât studii EMG mai vechi ale lui
GARNICK şi RAMFJORD(1962) au evidenţiat faptul că distanţa interocluzală
clinică în repausul mandibular, nu coincide cu cea mai redusă activitate
electromiografică, aceasta din urmă extinzându-se pe o arie mult mai mare,
denumită distanţă interocluzală electromiografică, care în unele cazuri o
depăşeşte pe cea clinică chiar cu 10-15 mm. Acest fapt se datorează în
special extraordinarelor proprietăţi elastice ale muşchilor masticatori, puse
excelent în evidenţă de studii mai vechi ale lui M.GASPARD şi colab (1973).
Pentru aprecierea electromiogarfică a dimensiunii verticale de ocluzie
însă, evaluarea amplitudinilor semnalelor mioelectrice poate furniza informaţii
asupra dimensiunii verticale corecte, amplitudinea semnalelor codificând de
fapt forţa de contracţie musculară. Pe principiul menţionat, că la o dimensiune
verticală de ocluzie optimă se obţine cea mai eficientă contracţie musculară
(amplitudine maximă a semnalelor mioelectrice), s-a promovat aprecierea
electromiografică a DVO în momentul funcţional al deglutiţiei.
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Înregistrarea electromiografică la nivelul musculaturii maseterine a reflexului de

deglutiţie,
la trei dimensiuni verticale de ocluzie diferite

c) O serie de dispozitive speciale, cum este cel propus de

PRETTI, KOLLER şi BASSI, sunt destinate evaluării instrumentale nu numai a
dimensiunii verticale, dar şi a celorlalţi parametri care definesc relaţia
intermaxilară (curbura vestibulară, planul de ocluzie, relaţia centrică). Asupra
dispozitivului amintit vom reveni la capitolul determinării şi înregistrării relaţiei
centrice.
Din cele prezentate în legătură cu stabilirea dimensiunii verticale la
edentatul total se poate observa că, dată fiind greutatea de a obţine corect
acest parametru, se impune utilizarea mai multor metode combinate pentru a
se ajunge la rezultatele dorite.
În literatura de specialitate există păreri contradictorii în legătură cu
influenţa pe care dimensiunea vericală o are asupra stării de sănătate a
structurilor sistemului orofacial, dar toate opiniile sunt convergente asupra
faptului că supraevaluarea dimensiunii vericale de ocluzie este mai nocivă
decât subevaluarea.
Supraevaluarea:
- traumatizează substratul muco-osos, accelerând ritmul atrofiei;
- generează oboseală musculară permanentă;
- aspect facial crispat, prin efortul pacientului de a masca arcadele cu
buzele;
- zgomot caracteristic de " castagnete" prin contactarea arcadelor
artificiale, mai ales în timpul fonaţiei;
Subevaluarea
: - conferă un aspect îmbătrânit;
- vizibilitatea redusă a roşului buzelor;
- oboseală musculară în masticaţie;
- accentuarea şanţurilor periorale (zăbăluţa).
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

a) b)

Dimensiune verticală subevaluată (a) şi corectă (b)

În final reamintim faptul că, pentru o corectă determinare a

dimensiunii verticale a etajului inferior al feţei, celelalte două faze
premergătoare ale etapei clinice trebuie corect determinate. De exemplu,
proeminarea buzei superioare, sau a celei inferioare,datorită vestibularizării
exagerate a bordurii de ocluzie, fără menajarea spaţiului inserării muşchiului
orbicular al buzei, pe lângă faptul că determină o instabilitate a şablonului de
ocluzie, conduce şi la obţinerea unei dimensiuni verticale eronate.

Necesitatea realizării unei concavităţi în bordura şablonului inferior pentru orbicularul

buzei inferioare (după Ekfeldt şi Karlsson, 1992)

8.5. Determinarea şi înregistrarea relaţiei centrice

Termenul de relaţie centrică a fost utilizat în stomatologie sub diferite

definiţii, desemnând în general poziţia mandibulei în care condilii mandibulari
se găsesc într-o poziţie stabilă ortopedic. Primele definiţii descriu relaţia
centrică ca fiind poziţia cea mai retrudată a condililor mandibulari. Întrucât
această poziţie este determinată în principal de ligamentele articulaţiei
temporomandibulare, ea a fost denumită poziţie ligamentară. Ea a devenit
utilă proteticienilor, fiind o poziţie reproductibilă, utilizabilă în tratamentul
edentaţiei totale(Boucher, 1970).
Ulterior, importanţa acestei constante craniomandibulare a căpătat
importanţă şi în domeniul proteticii conjuncte. În acest sens, concluziile
primelor studii electromiografice au sugerat că funcţia muşchilor masticatori
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

este mai echilibrată când condilii se situează în relaţie centrică, iar

intercuspidarea maximă se realizează în această relaţie. Mulţi ani, practicienii
au acceptat aceste principii generale şi au considerat relaţia centrică ca fiind
cea mai fiziologică poziţie a condililor mandibulari.
Achiziţiile recente în domeniul biomecanicii şi funcţiei articulaţiilor
temporomandibulare pun însă sub semnul întrebării poziţia retrudată ca cea
mai stabilă poziţie ortopedică a condililor în cavităţile glenoide.
Progresele făcute în ultimii 20 de ani în domeniul gnatologiei au
determinat chiar îndoieli privind caracterul unic şi nemodificabil pe parcursul
vieţii a relaţiei centrice, având în vedere remodelările continue la care sunt
supuse structurile articulaţiilor temporomandibulare. Astăzi, termenul de
relaţie centrică este oarecum confuz, definiţia fiind modificată.
În timp ce primele definiţii (Ramfjord, 1961;Boucher, 1970) descriau
condilii ca fiind situaţi în poziţia cea mai retrudată, sau posterioară,ulterior s-a
sugerat că aceştia se situează în poziţia lor cea mai superioară în cavităţile
glenoide. Pe de altă parte, există alţi autori care propun ca nici una dintre
aceste definiţii să nu fie acceptate ca fiind cele mai fiziologice poziţii
condiliene, şi sugerează poziţia condililor ca fiind ideală într-o situaţie
anterioară şi uşor coborâtă pe pantele eminenţelor articulare.
Cu toate aceste păreri contradictorii, practicianul este totuşi cel care
este pus în situaţia să asigure tratamentul adecvat pacienţilor săi, fiind de
aceea necesară examinarea şi evaluarea tuturor informaţiilor, pentru a trage
concluzii pertinente, pe baza cărora să se bazeze atitudinea terapeutică.
În stabilirea criteriilor poziţiei condiliene articulare stabile, optime din
punct de vedere ortopedic, este necesară examinarea amănunţită a
structurilor articulare temporomandibulare. Meniscul articular este alcătuit din
fibre dense de ţesut conjunctiv, lipsind elementele nervoase şi vasculare.
Această caracteristică îi permite să suporte forţe puternice fără a fi afectat
morfologic, sau de inducerea stimulilor algici.
Rolul meniscului este acela de a separa, a proteja şi a stabiliza
condilii în cavităţile glenoide în cursul mişcărilor funcţionale. Stabilitatea
poziţională, statică a articulaţiei, nu este determinată de meniscul articular. La
fel ca în oricare articulaţie a organismului, stabilitatea poziţională este
determinată de către musculatura asociată acesteia, care previne dislocarea
suprafeţelor articulare. Forţele direcţionale ale acestei musculaturi determină
poziţia articulară stabilă ortopedic.
Principalii muşchi care stabilizează ATM- urile sunt cei ridicători ai
mandibulei. Direcţia forţei plasate pe condili de către maseteri şi pterigoidienii
mediali (interni) este supero-anterioară. Deşi muşchii temporali au şi fibre
orientate posterior, totuşi direcţia principală de ridicare a condililor este
verticală ( Du Brul, 1980). Aceste trei grupe musculare sunt în primul rând
responsabile de poziţionarea statică şi de stabilitatea condililor, o contribuţie
în acest sens aducându-şi şi fascicolul inferior al pterigoidianului extern .
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Rezultanta funcţională a forţei generate de muşchii propulsori-ridicători (fascicolul

anterior al temporalului, maseterul şi pterigoidianul intern) poziţionează condilii în
poziţia supero-anterioară.

În poziţia de postură, fără nici o influenţă din partea factorilor ocluzali,

condilii sunt stabilizaţi prin acţiunea tonusului muscular al ridicătorilor şi a
fascicolului inferior al pterigoidianului lateral. Muşchii temporali poziţionează
condilii în direcţie superioară în cavitatea glenoidă, în timp ce maseterii şi
pterigoidienii interni poziţionează condilii superoanterior.
Tonusul fascicolelor inferioare ale pterigoidienilor externi poziţionează
condilii în direcţie anterioară, pe pantele posterioare ale eminenţelor
articulare. În consecinţă, poziţia articulară cea mai stabilă ortopedic dictată de
acţiunea musculară este aceea în care condilii se localizează în poziţia lor
cea mai superioară şi anterioară în cavităţile glenoide, rămânând pe pantele
posterioare ale eminenţelor articulare.Această descriere nu este însă
completă, dacă nu se ia în considerare şi poziţia meniscului articular.
Relaţia articulară optimă se obţine numai când meniscurile se
interpun adecvat între condili şi cavităţile articulare. Poziţia meniscurilor în
articulaţii în repaus este influenţată de presiunea intraarticulară, de morfologia
meniscală şi de tonicitatea fascicolului superior al pterigoidianului extern.
Acest din urmă determinant poate cauza rotaţii ale meniscului pe condil în
limita permisă de spaţiile articulare (determinate de presiunea articulară) şi de
grosimea marginii posterioare a meniscului .
Definiţia completă a celei mai stabile poziţii articulare din punct de
vedere ortopedic este deci aceea în care condilii se situează în poziţia lor
antero-superioară în fosele articulare, fiind plasaţi pe pantele posterioare ale
eminenţelor articulare, cu meniscurile corespondente interpuse adecvat. În
momentul în care se produce o contracţie mai puternică a ridicătorilor, fără
nici o influenţă ocluzală, stabilitatea articulară ortopedică este menţinută. În
consecinţă, această poziţie poate fi considerată ca fiind cea mai stabilă poziţie
musculoscheletală a mandibulei, în care suprafeţele şi ţesuturile articulare se
dispun astfel încât să nu sufere nici o vătămare.
Această poziţie este oarecum similară poziţiei superioare definite de
către Peter Dawson (1974) ca fiind relaţia centrică.
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Poziţia cea mai supero-anterioară a condililor ( linia continuă) este cea mai stabilă din
punct de vedere musculo-scheletic. Totuşi, dacă fibrele orizontale interne ale
ligamentului temporomandibular permit mişcări posterioare ale condililor, forţe
orientate posterior vor deplasa mandibula de la această poziţie spre una mai
posterioară, mai puţin stabilă ( linia punctată), deşi cele două poziţii se situează la
acelaşi nivel superior
(după OKESON JP, 1993)

Deşi primele definiţii ale relaţiei centrice accentuau că poziţia cea mai
superoposterioară sau retrudată a condililor ar fi cea optimă, faptul că condilii
mandibulari ar trebui să se situeze superior este unanim acceptat.
Controversat este faptul dacă există o limitare anteroposterioară în cadrul
acestei poziţii superioare a condililor. Dawson a sugerat că nu există în
poziţia superioară nici o posibilitate de poziţionare în sens anteroposterior,
deoarece aceasta ar implica coborârea condililor din poziţia superioară.
Aceste afirmaţii ar putea fi valabile în cadrul articulaţiilor sănătoase, dar nu
toate articulaţiile sunt la fel.
Forţele posterioare aplicate mandibulei sunt contracarate în articulaţii
de către fibrele orizontale interne ale ligamentelor ATM. Poziţia cea mai
superioară şi posterioară este de aceea prin definiţie una ligamentară. Dacă
ligamentele sunt rezistente şi strânse, poate exista o foarte mică diferenţă
între poziţia retrudată, poziţia superioară (poziţia lui Dawson) şi poziţia
supero-anterioară ( musculo-scheletală).
Dacă ligamentele articulare prezintă un oarecare grad de laxitate, sau
sunt chiar distruse, la plasarea condililor în poziţia superioară în cavităţile
glenoide poate să apară un oarecare grad de deplasare antero-posterioară.
Cu cât este mai posterioară forţa plasată pe mandibulă, cu atât
întinderea ligamentelor va fi mai accentuată iar poziţia condililor va fi mai
posterioară. Gradul de libertate antero-posterioară variază în funcţie de starea
de sănătate a ţesuturilor articulare.
O articulaţie sănătoasă permite un grad foarte mic de deplasare
posterioară a condilului din poziţia stabilă musculo-scheletală .
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Forţe cu direcţie antero-posterioară exercitate asupra mandibulei

( de exemplu la conducerea manuală în relaţie centrică) pot disloca condilii din poziţia
lor stabilă musculo-scheletică

Studii ale ciclurilor masticatorii au demonstrat că, pe partea activă

condilul pivotant se deplasează posterior faţă de poziţia de intercuspidare pe
porţiunea de închidere a ciclului. Datorită acestui fapt, un anumit grad de
libertate a mişcării condilului posterior de poziţia de intercuspidare este
normală pe parcursul funcţiilor. În majoritatea articulaţiilor această deplasare
este foarte redusă (1mm sau mai puţin). Dacă apar modificări în structurile
articulare, cum sunt alungirea ligamentelor sau fenomene patologice în
articulaţie, posibilitatea de deplasare antero-posterioară a condililor poate fi
mai mare.
Trebuie reţinut însă faptul că poziţia superioară şi posterioară (
retrudată) a condililor nu este una fizologică. În această poziţie, forţele se
direcţionează pe porţiunea posterioară a meniscului şi pe ţesutul
retromeniscal.
Această din urmă structură prezintă un grad de rezilienţă, este bogat
vascularizată şi împânzită de fibre nervoase, fapt pentru care este inaptă să
recepţioneze în mod adecvat forţele, putând apărea dureri şi alterări ale
cinematicii mandibulare.
De fapt, examinând craniul la nivelul peretelui posterior al cavităţii
glenoide, se poate observa că acesta este foarte subţire şi puţin rezistent.
Acest aspect accentuează odată în plus faptul că poziţia condiliană
superioară şi posterioară nu este una optimă funcţional pentru articulaţie.Este
totodată interesant faptul că ligamentele articulare nu participă de fapt activ la
funcţia articulară, reprezentând elemente de limitare a mişcărilor articulare
extreme. Cu toate acestea, pentru o lungă perioadă de timp în stomatologie s-
a discutat oportunitatea utilizării acestei poziţii limită ligamentare ca una
optimă pentru poziţionarea condililor.O asemenea situare extremă nu poate fi
considerată ca optimă pentru nici o articulaţie a organismului.
Întrucât uneori este dificil clinic să se aprecieze condiţiile
intracapsulare şi cele extracapsulare ale articulaţiilor, este recomandabil să
nu se exercite forţe direcţionate posterior pe mandibulă în încercarea de a
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

determina poziţia musculoscheletală stabilă a articulaţiilor. Accentul trebuie

pus pe ghidarea, sau direcţionarea condililor în poziţia lor cea mai superioară
şi anterioară în cavităţile glenoide.
Aceasta se poate realiza fie prin tehnicile de conducere manuală, cu
condiţia de a nu se exercita forţe prea poternice, fie prin acţiunea musculaturii
însăşi. Ideea esenţială a celor amintite mai sus este deci aceea că relaţia
centrică se defineşte ca fiind poziţia cea mai superioară, cea mai anterioară şi
mediană în cavităţile glenoide, cu meniscurile articulare interpuse adecvat.

Deci, relaţia centrică şi poziţia musculoscheletală pot fi considerate

identice. Această definiţie, larg acceptată la ora actuală pe plan mondial
(definită ca atare şi în glosarul termenilor protetici) a fost introdusă pentru
prima dată de către Phillips (1985) ca poziţia A.U.M ( anterior-most, upper-
most, middle -most), identificată oarecum cu conceptul de miocentricitate al
lui Jankelson, ca o alternativă la vechiul concept şi la metodele de conducere
manuală care determină în general o poziţie forţată, mult prea posterioară a
mandibulei.
Conceptul ocluzologic al lui GELB sugerează o poziţie diferită a
condililor în ATM ca fiind cea optimă. În opinia autorului amintit, condilii şi
meniscurile corespondente se situează în poziţie optimă cînd se află în
translaţie cam la mijlocul pantei posterioare a eminenţei articulare.
Examinarea craniilor din punct de vedere anatomic arată că într-adevăr,
această zonă a eminenţelor articulare are o grosime considerabilă, fiind aptă
fiziologic să suporte presiuni mari.
De aceea, această poziţie, ca şi cea supero-anterioară amintită, pare
a fi anatomic adecvată să accepte forţe, dar diferenţa esenţială între ele este
din punct de vedere al funcţionalităţii musculare. Pentru a poziţiona condilii în
jos şi înainte, pe pantele posterioare ale eminenţelor articulare, este necesară
contracţia fascicolului inferior al pterigoidianului extern. Forţele exercitate
asupra condililor de către ridicători, am văzut că sunt orientate superior şi
uşor anterior.
În aceste condiţii, acţiunea ridicătorilor nu este compatibilă cu a
pterigoidianului lateral. Pentru a poziţiona condilii în poziţia propusă de Gelb,
fascicolul inferior al pterigoidianului extern trebuie să depăşească ca forţă
ridicătorii. Acest tip de activitate musculară antagonistă poate genera
oboseală musculară şi disfuncţie neuromusculară, nu este compatibilă cu
repausul muscular în poziţia de postură şi nu poate fi considerată în
consecinţă ca fiind cea mai fiziologică poziţie funcţională.
Pe considerentele prezentate mai sus, din punct de vedere anatomic,
putem trage concluzia că poziţia cea mai superioară şi anterioară a
complexelor menisco-condiliene, pe pantele posterioare ale eminenţelor
articulare este cea mai fiziologică din perspectivă ortopedică. Din punctul de
vedere al activităţii neuromusculare, se pare că această poziţie stabilă
musculo-scheletală a condililor mandibulari este optimă. În sfârşit, această
poziţie are avantajul protetic de a fi reproductibilă, întrucât în această poziţie
condilii se situează într-o poziţie superioară limită din care se pot executa
mişcările balama terminale (în jurul axei balama terminale bicondiliene)
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Deplasarea anterioară a mandibulei aduce condilii în jos pe eminenţele articulare,

generând accentuarea activităţii musculare a ridicătorilor.

8.5.1. Metode de determinare a relaţiei centrice în tratamentul edentaţiei

totale

Determinarea relaţiei centrice intermaxilare în edentaţia totală

presupune iniţial pregătirea pacientului, prin:
- suprimarea purtării vechilor proteze, pentru înlăturarea
eventualelor reflexe de poziţionare excentrică a mandibulei, cauzate de
deficienţele de la nivelul vechilor piese protetice;
- înlăturarea tendinţei de propulsie a mandibulei, prin exerciţii de
obosire a musculaturii, îndeosebi a pterigoidienilor externi;
- asigurarea în cabinet a unui climat de linişte, care să permită
pacientului relaxarea şi colaborarea în timpul manoperelor clinice de
determinare şi înregistrare a rapoartelor craniomandibulare;
Se va proceda apoi la un control amănunţit al şabloanelor de ocluzie,
îndeosebi din două puncte de vedere:
- să nu se producă derapajul bordurilor la închiderea
cavităţii bucale,bordurile să stabilească între ele un contact uniform;
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

- efectuarea "probei spatulei" chiar în această fază a

tratamentului, pentru a constata dacă angrenajul corect al bordurilor este real
sau fals, cu alte cuvinte dacă în angrenajul corect al bordurilor
bazele au sau nu contact cu suprafaţa de sprijin a câmpului protetic;

Derapajul asimetric lateral al şablonului inferior

Metodele propriu-zise de determinare a relaţiei centrice pot fi grupate după

cum urmează:
1) Procedee de conducere manuală:
a) unimanuală ( V.O LUCIA)

Conducerea unimanuală a mandibulei în relaţie centrică

b) bimanuală ( P DAWSON)

Manipularea bimanuală a Cu policii pe menton,

mandibulei după Dawson: forţa mandibula este ghidată în
direcţionată în sus prin poziţia retrudată
intermediul degetelor plasate pe
marginea inferioară a mandibulei.
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Forţa cu direcţie inferioară exercitată de către policii celor două

mâini şi cea cu direcţie superioară realizată de către celelalte
degete, plasează condilii în cavităţile glenoide

Dacă nu sunt aplicate cu precauţie, pe baza analizei caracteristicilor

individuale ale articulaţiilor temporomandibulare, tehnicile manuale pot duce
cu uşurinţă la poziţionări mult prea retrudate, forţate ale condililor în cavităţile
glenoide (de exemplu în cazul existenţei unei hiperlaxităţi ligamentare).

2) Teste funcţionale, bazate pe auto-poziţionarea mandibulei în relaţie

centrică de către pacient:
a) metoda deglutiţiei (Ismail);după răcirea perfectă a
bordurii superioare, se ramoleşte cea inferioară solicitând pacientului să
efectueze 2-3 deglutiţii. Se îndepărtează excesul marginal de ceară şi se
repetă operaţiunea până când bordurile antagoniste se ating uşor în
momentul deglutiţiei, fără tasarea cerii.
b) metoda Walkoff, a homeotropiei linguo-mandibulare. În
zona mediană cea mai posterioară a bazei şablonului superior se aplică un
mic con de ceară, solicitând pacientului plasarea vârfului limbii pe acest reper,
concomitent cu aducerea în contact a bordurilor antagoniste. Majid Bissasu
(1999), propune aplicarea pe zona palatinală a şablonului, a unei plăcuţe cu
repere orificiale, deplasarea vârfului limbii, pentru a facilita poziţionarea
reproductibilă a mandibulei în relaţie centrică.

Retrudarea mandibulei prin metoda lui Walkoff, a homeotropiei linguo-mandibulare

Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

c) metoda reflexului molar (memoria ocluzală) a lui Sears;

în timpul închiderii cavităţii bucale, operatorul plasează policii de o parte şi de
alta a suprafeţei ocluzale a bordurii inferioare, în zona premolaro-molară,
retrăgând treptat degetele în vestibul, pe măsura apropierii între ele a
arcadelor.
d) obosirea pterigoidienilor externi; propulsia mandibulei
pentru 45-60 de secunde este suficientă pentru obosirea muşchilor
pterigoidieni externi, astfel încât contracţia acestora să nu opună rezistenţă
poziţionării mandibulei în poziţia retrudată.
e) hiperextensia forţată a capului, determină reculul
mandibulei;
f) metoda lui Hickey, de"conducere înainte" a maxilarului
superior; cerând pacientului în mod paradoxal să-şi conducă înainte maxilarul
superior, se produce în mod reflex de fapt retrudarea mandibulei;
Toate aceste teste, cu excepţia testului deglutiţiei, pot determina şi
ele o poziţionare exagerat posterioară, în anumite situaţii morfologice ale
ATM.
Verificarea poziţiei astfel obţinute se poate efectua prin:
- trasarea de repere pe borduri şi deschiderea şi închiderea repetată
a gurii;
- palparea condililor ( în RC condilii nu pot fi palpaţi);
- palparea simetriei de contracţie a musculaturii ridicătoare: maseteri
şi fascicolele anterioare ale temporalilor;
- aprecierea aspectului armonios al feţei;
- senzaţia de confort semnalată de pacient;

3) Metode de înregistrare grafică a relaţiei centrice:

a) metode extraorale GYSI

b) metode intraorale - cu sprijin central

PEDRO SAIZAR
PRETTI,BASI şi KOLLER
- cu sprijin retroincisiv LANDE
- cu sprijin molar
OPOTOV(centrocord)

Dintre aceste procedee, cele mai utilizate sunt cele prin înregistrări
extraorale (GYSY) şi prin înregistrări intraorale (PEDRO SAIZAR).
Înregistrările grafice ale poziţiei de relaţie centrică sunt mult utilizate la ora
actuală de anumite curente gnatoprotetice (GERBER ), atât în edentaţia
totală, cât şi la dentat, sau în tratamentul variatelor forme de edentaţii parţiale.
Metoda de înregistrare grafică a lui Gysi utilizează şabloane de
ocluzie realizate cu borduri din stents.În prealabil, se determină prin metode
uzuale celelalte faze premergătoare determinării relaţiei centrice.Apoi, la
nivelul muchiei vestibulare a bordurilor de ocluzie, cam în freptul premolarilor,
se relizează o tăietură în unghi, ce va fi folosită ulterior la poziţionarea
şabloanelor în relaţia centrică determinată.Se fixează pe bordura şablonului
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

inferior, în planul de orientare protetică, sau paralel cu acesta, o plăcuţă

metalică cu dimensiunea de 4x2 cm, acoperită cu negru de fum sau cu ceară,
pe care se va face înregistrarea grafică.

Inregistrarea grafică extraorală a relaţiei centrice prin metoda Gysi

Pe faţa vestibulară a bordurii superioare, în zona centrală a acesteia,

se fixează acul inscriptor. Cu bordurile în contact, se solicită pacientului să
efectueze în mod repetat mişcări de propulsie şi revenire, lateralitate dreaptă
şi revenire, lateralitate stângă şi revenire, mişcări în cursul cărora se trasează
pe plăcuţă trasee, iniţial neregulate. Pe măsura instalării oboselii musculare,
traseele devin tot mai regulate, putându-se remarca desenarea unui unghi
obtuz,deschis spre cavitatea bucală, cunoscut sub denumirea de unghi
simfizar, sau unghi gotic. Vârful acestui unghi corespunde poziţiei de relaţie
centrică. Când acul inscriptor se situează în vârful unghiului, se solidarizează
cele două şabloane, putându-se trece la montarea în ocludator, sau în
articulator, în acest din urmă caz plăcuţa anterioară folosită pentru
înregistrare putând fi cuplată cu arcul facial al lui Gysi.
Cu ajutorul acestuia, la montarea în articulatorul semiadaptabil se
realizează:
- determinarea distanţei bicondiliene şi a triunghiului Bonwill,
precum şi transferul şabloanelor în aceeaşi poziţie faţă de axa balama a
articulatorului;
- determinarea valorii traiectoriei condiliene şi reglarea
corespunzătoare a balamalei articulatorului;
- transferul relaţiei centrice şi a planului de ocluzie la elementele
corespunzătoare ale articulatorului;
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Metoda de înregistrare grafică intraorală a relaţiei centrice a lui Pedro Saizar

Metoda de înregistrare grafică intraorală a lui PEDRO SAIZAR

foloseşte un dispozitiv compus dintr-o placă semiovală de 3x3,5 cm din tablă,
care se fixează în interiorul potcoavei valului de ocluzie superior la 3 mm de
planul de ocluzie şi paralel cu acesta. În potcoava valului inferior se fixează
în acelaşi fel o placă semiovală, de aceleaşi dimensiuni, dar care are în
centrul ei un şurub ascuţit la vârf, căruia i se poate regla înălţimea cu ajutorul
unei piuliţe.
Tehnica de lucru este ceva mai complicată decât cea precedentă,
deoarece presupune montarea de două ori a modelelor în simulatorul
cinematicii mandibulare, prima montare servind doar pentru corecta
poziţionare a dispozitivului de înregistrare.
Pacientului i se cere să execute aceleaşi mişcări ca şi la tehnica
extraorală, iar când unghiul simfizar este bine delimitat se perforează cu o
freză plăcuţa la nivelul vârfului unghiului, dirijându-se mandibula pacientului
până când vârful şurubului pătrunde în perforaţie, poziţie în care se
solidarizează şabloanele.
Tehnicile moderne de înregistrare grafică intraorală utilizează răşini
fotopolimerizabile de fixare a elementelor de înregistrare grafică (plăcuţă şi
ştift) şi rondele de masă plastică transparente perforate central cu ajutorul
cărora se imortalizează poziţia determinată.
4) Metode speciale :
a) cefalometria craniomandibulară: aprecierea raporturilor
existente între diferitele puncte şi planuri antropometrice pe o teleradiografie
de profil a craniului;
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

b) radiografia şi tomografia ATM: permit obiectivizarea diferitelor

poziţii condiliene în cavităţile glenoide, între care şi cea A.U.M. Tehnica de
tomografie selectivă a lui MARTIN (1975) s-a dovedit a fi cea mai utilă, fiind
asociată cu examinarea teleradiografică în incidenţă Hirtz pentru
obiectivizarea simetriei, sau a asimetriei poziţiilor condililor. Metoda permite
obţinerea de imagini nedeformate ale contururilor tuturor componentelor
A.T.M.

Tomografie laterală a ATM normale. Condilul mandibular plasat în

poziţia musculo-scheletală stabilă

Tomografie anteropos-terioară Idem, reprezentare schematică a

a ATM. structurilor vizualizate (după COIN
C.G., 1974)

c) electromiografia: a suscitat interes odată cu definirea

conceptului de miocentricitate de către Jankelson, care a propus
determinarea relaţiei miocentrice cu ajutorul miomonitorului, pentru
dezaferentarea reflexelor proprioceptive anormale şi pentru inducerea relaţiei
miocentrice prin impulsuri gradate ca durată, intensitate şi formă. La noi,
V.Burlui a utilizat procedeul de determinare a relaţiei centrice prin stimulare
electrică bilaterală a muşchilor maseteri. Shpuntoff şi Sphuntoff (1956) au
introdus tehnica biofeedbackului vizual pentru identificarea unor poziţii
mandibulare, printre care şi a relaţiei centrice, dar datorită absenţei unor
parametri electromiografici caracteristici pentru a diferenţia relaţia centrică de
poziţii excentrice, tehnica a fost abandonată. O serie de studii clinice şi
experimentale au demonstrat că în general distanţa în sens sagital între
relaţia centrică şi intercuspidarea maximă este în medie 1 mm.
Deşi IM este recunoscută la ora actuală ca fiind cea mai
funcţională poziţie din punctul de vedere al restaurărilor protetice, după
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

îndepărtarea dinţilor nu există metode ştiinţifice de a o localiza. Un studiu

electromiografic foarte interesant al lui Shi-Sheng et al (1993) a deschis noi
perpective în posibilitatea de identificare a intercuspidării maxime. Ei au
constatat că de la presupusa relaţie centrică, în mişcarea de propulsie cu
contact între bordurile de ocluzie, activitatea electromiografică exprimată în
microvolţi a muşchilor maseteri creşte constant, în timp ce cea a fascicolelor
anterioare a temporalilor descreşte constant.
Pe reprezentare grafică, curbele celor două activităţi
electromiografice se încrucuşează undeva în jurul distanţei de 0,8 mm
anterior relaţiei centrice.Pe aceste considerente, autorii menţionaţi propun
utilizarea raportului dintre activitatea emg a temporalilor ant. şi a maseterilor
pentru detectarea poziţiei de intercuspidare maximă. Când raportul dintre
Ta/Mm este egal, sau apropiat de 1, el poate fi utilizat ca index de stabilire a
intercuspidării maxime originale a pacientului edentat total .

Modificările amplitudinilor medii ale semnalelor mioelectrice ale muşchilor maseteri şi

ale fascicolelor anterioare ale temporalilor pe parcursul creşterii distanţei protruzive a
mandibulei (de la RC la IM).

d) axiografia (Lee şi Slavicek) şi axiografia computerizată (Slavicek,

1990):au ca obiect realizarea înregistrării mişcărilor mandibulei care au ca
punct de plecare axa balama terminală. Pentru localizarea axai balama
terminale pacientul execută repetat mişcarea de deschidere de cel puţin 10
mm, în timpul cărora stileţii înscriptori descriu câte un arc de cerc al cărui
centru reprezintă punctul de emergenţă al axei balama terminale.

Axiografia temporomandibulară ( după FEHER, 1995)

Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

e) Metoda Pretti, Koller şi Bassi utilizează dispozitive

mecanice capabile să asigure determinarea în etape succesive, cu ajutorul
unor baze acrilice fără borduri de ocluzie, curbura vestibulară a arcadei
superioare, planul de ocluzie, dimensiunea verticală de ocluzie şi relaţia
centrică prin înregistrare grafică intraorală .

Setul de înregistrare Baza maxilară cu placa crestată

şi curba Perspex ce
materializează curbura
vestibulară.

Placa de transfer montată pe Placa de transfer cu planul Fox

baza maxilară modificat în cavitatea bucală

Placa magnetică în cruce cu Determinarea dimensiunii

ştiftul de înregistrare verticale de ocluzie şi
imortalizarea ei cu material
silicona chitos
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Modelele poziţionate la DVO Poziţia celor două baze acrilice

înregistrată după îndepărtarea materialului
siliconat chitos; după fixarea în
interiorul plăcii mandibulare a
plăcuţei de înregistrare grafică,
ansamblul este gata pentru
înregistrarea RC

Înregistrarea grafică intraorală

a RC

După determinarea relaţiei centrice prin procedeele uzuale clinice, sau

în coroborare cu metode speciale, la nivelul bordurilor şabloanelor se
trasează liniile de referinţă ce vor fi utilizate la alegerea şi montarea dinţilor
artificiali: linia surâsului, liniile caninilor şi linia mediană.
Dacă montarea modelelor se face în ocludator, şabloanele se
solidarizează în poziţia de relaţie centrică determinată, prin intermediul
clamelor în "U", cu ajutorul pastei ZOE sau a celei de ghips, sau prin
interpunerea unor chei de stents. Dacă se va utiliza un articulator parţial
programabil pentru realizarea arcadelor artificiale, după stabilirea unor repere
precise de poziţionare în relaţia centrică stabilită a şablonului inferior în raport
cu cel superior, cu ajutorul înregistrării cu arcul facial se transferă şablonul cu
modelul superior la braţul superior al articulatorului, pentru ca ulterior modelul
cu şablonul inferior să fie ghipsat la braţul inferior al articulatorului, cu ajutorul
reperelor de corespondenţă cu şablonul superior.

Şabloanele cu reperele Înregistrarea cu arcul facial a poziţiei

trasate pentru orientarea şablonului superior (a maxilarului) faţă
montării dinţilor frontali de baza craniului
superiori
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Este important de reţinut faptul că, deşi datorită caracteristicilor cinematicii

mandibulare la edentatul total montarea în ocludator este satisfăcătoare clinic,
uneori în urma acestei montări la închiderea cavităţii bucale pot apare
contacte premature în arcul de închidere în zonele distale ale arcadelor,
deoarece arcul de închidere al ocludatorului nu este acelaşi cu cel al
mandibulei subiectului respectiv. Aşa se explică necesitatea ajustării
întotdeauna a acestor contacte când protezele s-au realizat în ocludator.
Prin recurgerea la un articulator chiar semiadaptabil, cum este cel
Hanau, în care transferul modelului maxilar s-a făcut prin intermediul arcului
facial de transfer, se reduce în bună parte acest risc.

Compararea arcului de închidere între un ocludator şi un articulator

semiadaptabil. PO=planul de ocluzie; A= arcul de închidere al
ocludatorului; B= arcul de închidere al articulatorului semiadaptabil

Articulatorul semiadaptabil de tip nonarcon Teledyne Hanau

8.6. Stabilirea indicaţiilor în vederea alegerii şi a montării dinţilor

artificiali ai protezelor totale
Aceste indicaţii sunt furnizate tehnicianului dentar prin intermediul
reperelor trasate pe şabloane (linia mediană, linia surâsului şi liniile caninilor),
precum şi prin anumite informaţii şi cerinţe transmise prin intermediul fişei de
tratament protetic. Pe acest document, medicul stomatolog trebuie să
furnizeze tehnicianului opţiunile privind următoarele elemente :
1. Forma dinţilor.
a) marginea incizală: modul în care vin sau nu în contact cu
planul de ocluzie;
b) triada lui Nelson: armonia dintre forma feţei, a dinţilor anteriori
şi a arcadelor;
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Armonia dintre forma feţei, a Aceeaşi armonie la tipul atletic

dinţilor anteriori şi a arcadelor la
tipul leptosom

Armonia dintre o faţă ovală, dinţi Faţă triunghiulară în armonie cu

şi arcade corespunză-toare forma dinţilor frontali şi a arcadei

c) criteriile lui Muzzi: armonia dento-somatico-facială;

d) Williams: armonia dento-facială;
e) Sigaud: conform tipului constituţional (respirator, digestiv,
cerebral, muscular)

Armonia dento-somatico-facială

f) forma suprafeţelor vestibulare ale dinţilor frontali conform profilului

facial;
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

g) concepţiile dentogenice ale lui Frusch şi Fischer în alegerea dinţilor

în raport cu vârsta, sexul, personalitatea,etc...

Armonia dento-facială

2. Culoarea: se alege de acord cu pacientul sau cu aparţinătorii, astfel

încât să nu trădeze starea de edentaţie;

3. Vizibilitatea: în funcţie de linia surâsului, stereotipul de masticaţie,

configuraţia figurii exprimată prin indexul facial (euriprosopi, leptoprosopi, sau
mezoprosopi); numărul de dinţi vizibili ( coridorul bucal).

4. Natura dinţilor artificiali:

a) acrilici, indicaţi când există :
-antagonişti abrazaţi, parodontotici;
- lucrări protetice antagoniste;
- microproteze antagoniste;
- creste flotante;

b) de porţelan, când există:

- atrofii pronunţate ale crestei;
- o musculatură masticatorie puternică;
- antagonişti puternici, neabrazaţi;

Deşi la ora actuală se consideră că edentatul total nu trebuie să

efectueze în decursul masticaţiei decât mişcări verticale, de şoc, care să
asigure stabilitatea pieselor protetice ( RC=IM), pentru regiunile laterale unii
autori recomandă alegerea dinţilor în funcţie de stereotipul masticator: -
tocător dinţi centrimatici FRUSH;

- frecător dinţi SEARS;

- mixt predominant vertical ACKERMANN;

- mixt predominant orizontal GYSI;

- mixt tocător-propulsor (Sanguiolo) FRUSH;
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

Concepțiile ocluzale modern în tratamentul edentației totale promovează tot

mai mult realizarea ocluziei lingualizate sau a celei monoplane, ca alternative
la ocluzia clasicăcu dinți anatoformi, pentru a ușura ajustarea ocluzală a
pieselor protetice.

Dinții artificiali destinați realizării ocluziei lingualizate sau a celei

monoplane, ca alternative ale apelării la dinți anatoformi.

5. Dimensiunea dinţilor:
a) în zona frontală:
- după linia surâsului;
-lăţimea conform indicelui Lee (lăţimea nasului);

Lăţimea dinţilor frontali superiori în funcţie de lăţimea nasului

( indicele Lee)

- lăţimea incisivului central este 1/22 din lăţimea feţei, iar a caninului
1/19;
- liniile caninilor;
b) în zona laterală:
Prof.dr. Sorin Popșor Diagnostic și tratament în edentația totală

- înălţimea să corespundă cu cei frontali, iar în sens mezio-distal

să aibă o dimensiune corelată cuprincipiul că pe ultimul centimetru al bazei nu
se montează dinţi;
- calculele lui Justi: suma celor 4 laterali reprezintă 1/7 din
distanţa intertuberozitară, respectiv intertuberculiană, având valori între 23-29,
specificate pe ambalaj.

6. Gradul de supraocluzie frontală, gradul de inocluzie sagitală,

aspectul ocluziei în zonele laterale, montări atipice (rotaţii, înclinări, imitarea
obturaţiilor, acoperirea cu coroane de înveliş, etc...), aspecte asupra cărora se
va reveni în capitolul următor.