Examinator:__________

____________________

Scala de evaluare a tulburărilor din adolescenţă

Nume și prenume:______________________________Data testării(ZZ/LL/AAAA):_______________

Sex: O Masculin O Feminin Clasa:________________ Data naşterii (ZZ/LL/AAAA):_______________
Vârsta:_________ Etnia:_____________
Şcoala: ______________________________________________________________________________

INSTRUCŢIUNI

Te rugăm să completazi toate spaţiile de mai sus cu informaţiile solicitate despre tine.
Acest chestionar urmăreşte să identifice tipurile de probleme cu care se confruntă uneori oamenii. Ţi se
vor prezenta afirmaţii care descriu cum se simt oamenii în relaţie cu ei înşişi, cu ceilalţi şi cu lumea din
jurul lor. Unele dintre aceste afirmaţii îţi cer să spui cum te-ai simţit pe parcursul unei anumite perioade
de timp, cum ar fi în ultimele 6 luni sau în ultimele 2 săptămâni. Când răspunzi la întrebări, te rugăm
să ai în vedere perioada de timp specificată.
Pentru a răspunde la întrebări, colorează, bifează sau marchează cu un x căsuţa corespunzătoare
răspunsului ales de tine. Poţi să răspunzi direct pe chestionar. De exemplu, dacă te-ai certat cu profesorii
sau părinţii tăi aproape tot timpul în ultimele 6 luni, ar trebui să marcheză răspunsul tău în felul următor:

„În ultimele 6 luni...” Niciodată Câteodată Aproape

sau aproape întotdeauna
niciodată
M-am certat cu profesorii sau părinţii mei. O O

Nu există răspuns corect sau greşit. Răspunde în funcţie de cum te-ai simţit. Fii cât se poate de
sincer când răspunzi la fiecare întrebare.
Anumite afirmații ţi se pot părea ciudate. Nu te îngrijora din această cauză. Acest chestionar se
adresează atât persoanelor care pot avea anumite probleme, cât şi celor care nu se confruntă cu acestea.
Răspunde la fiecare afirmație alegând varianta care ţi se potriveşte cel mai bine şi nu uita de perioada de
timp indicată deasupra fiecărui set de întrebări.
Dacă nu eşti sigur de o întrebare, alege răspunsul care te descrie cel mai bine. Te rugăm să lucrezi
cu atenţie şi să răspunzi la toate afirmație.
Dacă vrei să îţi schimbi răspunsul, te rugăm să îl ştergi cât mai bine cu putinţă şi să marchezi,
apoi, răspunsul corect. Verifică dacă răspunsul greşit este şters în totalitate. Dacă nu reuşeşti să ştergi
primul răspuns, scrie NU peste răspunsul greşit şi marchează apoi răspunsul corect.
„În ultimele 6 luni...” Adevărat Fals
1. Am chiulit de la şcoală de câteva ori pe lună. O O
2. Am iniţiat bătăi cu alţii. O O
3. Am dat o spargere într-o casă, o maşină sau o clădire. O O
4. Am fugit de acasă de cel puţin două ori. O O
5. Am avut câteva certuri. O O
6. Am rănit animale. O O
7. Am folosit o armă în timpul unei bătăi. O O
8. Am rănit fizic pe cineva. O O
9. Am furat lucruri dintr-un magazin de cel puţin două ori. O O
10. Am încălcat deseori regulile de acasă sau de la şcoală. O O
11. Am distrus intenţionat o maşină sau am spart geamurile sau alte lucruri dintr-o O O
clădire.
12. Am recunoscut întotdeauna când am făcut o greşeală. O O
13. M-am simţit suficient de nervos/nervoasă încât să fac rău altora. O O
14. Mi s-a întâmplat ceva foarte rău mie sau familiei mele. O O
15. Am fost câteodată supărat(ă) pe părinţii mei. O O
16. Am minţit mult. O O
17. Am dat foc la ceva ce nu ar fi trebuit. O O
18. Am fost suspendat(ă) sau exmatriculat(ă) de la şcoală. O O
19. Mi-a fost foarte frică să nu mă îngraş. O O
20. Am furat ceva ce nu îmi aparţinea. O O
21. Nu m-am supărat niciodată pe părinţii mei. O O
22. Am spart sau distrus lucruri care aparţineau altora. O O
23. Cineva m-a rănit în mod intenţionat. O O
24. Întotdeauna am făcut ceea ce trebuia. O O
25. M-am enervat câteodată. O O
26. Am făcut rău celor care m-au enervat. O O

„În ultimele 6 luni...” Niciodată Câteodată Aproape

sau aproape întotdeauna
niciodată
27. M-am certat cu profesorii sau cu părinţii mei. O O O
28. Am fost foarte neatent(ă) la şcoală sau la muncă. O O O
29. Dacă mi se spunea să fac ceva, făceam exact opusul. O O O
30. Mi-a fost greu să îmi fac temele/sarcinile. O O O
31. Am fost preocupat(ă) să nu mă îngraş. O O O
32. Mi-a fost greu să stau cuminte la ore sau acasă. O O O
33. Mi-am pierdut cumpătul. O O O
34. M-am simţit bine cu mine. O O O
35. M-am certat cu adulţi. O O O
36. Am făcut lucruri ca să îi deranjez pe alţii. O O O
37. Mi-a fost greu să fiu atent(ă) la ore. O O O
38. M-au deranjat alte persoane. O O O
39. Am fost foarte nervos/nervoasă. O O O
40. Mi-a fost teamă că dacă încep să mănânc, nu voi putea să O O O
mă mai opresc.
41. Am simţit nevoia să mă răzbun pe alţii. O O O
42. Am încălcat regulile de acasă sau de la şcoală. O O O
„În ultimele 6 luni...” Niciodată Câteodată Aproape
sau întotdeauna
aproape
niciodată
43. La şcoală sau acasă am fost atât de nervos/nervoasă încât O O O
am aruncat cu lucruri.
44. Am fost foarte singur(ă). O O O
45. Mi-a fost foarte greu să fiu înconjurat(ă) de oameni. O O O
46. M-am simţit foarte tensionat(ă). O O O
47. Am intrat în necazuri la şcoală sau la muncă. O O O
48. M-am tot gândit la lucrurile rele care s-au întâmplat. O O O
49. M-am simţit nervos/nervoasă (agitat/ă). O O O
50. M-am simţit deprimat(ă) sau trist(ă). O O O
51. M-am simţit supărat(ă) sau nervos/nervoasă pe aproape O O O
toată lumea.
52. Oboseam foarte repede. O O O
53. Mi-a fost frică să nu mă îngraş. O O O
54. M-am îngrijorat în privinţa multor lucruri. O O O
55. M-a îngrijorat ceea ce credeau alţi copii sau adulţi despre O O O
mine.
56. Mi-a fost frică să nu se întâmple ceva rău cu mine sau cu O O O
alte persoane pe care le cunosc.
57. Am avut dureri fizice. O O O
58. Nu am avut astâmpăr. O O O
59. Nu am învăţat şi nici nu mi-am făcut temele/sarcinile. O O O
60. M-am simţit ameţit(ă). O O O
61. Nu puteam să înţeleg ce se întâmpla la şcoală sau la muncă. O O O
62. Mi-a fost greu să adorm. O O O
63. Am fost foarte agitat(ă). O O O
64. M-am simţit gras(ă) oricât de mult am slăbit. O O O
65. Mi-a fost greu să mă concentrez. O O O
66. Mi s-a părut că totul merge prost în viaţa mea. O O O
67. Am fost supărat(ă). O O O

„În general...” Niciodată Câteodată Aproape

sau aproape întotdeauna
niciodată
68. Îmi place cum arăt. O O O
69. Oamenii mă enervează uşor. O O O
70. Am impresia că nu am prieteni. O O O
71. Nu mă simt confortabil(ă) în prezenţa altor oameni. O O O
72. Simt că nu am pe nimeni cu care să vorbesc. O O O
73. Îmi doresc să nu mă fi născut. O O O
74. Se pare că odată ce ajunge să mă cunoască, lumea nu mă O O O
place.
75. Mă enervez atât de tare, încât nu pot să îmi controlez O O O
comportamentul.
76. Cred că majoritatea oamenilor mă plac. O O O
77. Mă gândesc să mă sinucid. O O O
78. Mă simt aerian(ă) (cu capul în nori). O O O
79. Am impresia că sunt o persoană lipsită de valoare. O O O
80. Mă rănesc intenţionat. O O O
81. Cred că sunt o persoană bună. O O O
82. Mă îngrijorez că nu voi avea prieteni. O O O
83. Cred că sunt la fel de bun(ă) ca majoritatea oamenilor. O O O
84. Nu pot să îmi controlez comportamentul. O O O
„În ultimele 3 luni...” Niciodată O dată sau de Cel puţin de
două ori pe trei ori pe
săptămână săptămână
85. Am vomitat intenţionat după ce am mâncat o masă O O O
copioasă.
86. Mi se făcea rău doar dacă vedeam mâncare. O O O
87. Am mâncat cantităţi mari de mâncare pe ascuns ca să nu mă O O O
vadă nimeni.

„În ultima lună...” Niciodată O dată sau de Cel puţin de

două ori pe trei ori pe
săptămână săptămână
88. Mi-a fost greu să adorm noaptea. O O O
89. După ce reuşeam să adorm, mă trezeam des în timpul nopţii. O O O
90. Am visat că mi se întâmpla ceva rău. O O O

„În ultimele 2 săptămâni...” Aproape Câteodată Aproape în

niciodată fiecare zi
91. M-am simţit foarte deprimat(ă). O O O
92. Am simţit că mă mişc, gândesc mai lent. O O O
93. M-am gândit să mă sinucid. O O O
94. Mi-a fost greu să adorm. O O O
95. M-am simţit lipsit(ă) de valoare. O O O
96. Am simţit că nu am energie. O O O
97. Mi-a fost greu să mă concentrez sau să gândesc. O O O
98. M-am simţit vinovat(ă). O O O
99. Nu am avut poftă de mâncare. O O O
100. Am fost foarte supărat(ă). O O O
101. Am plâns sau mi-a venit să plâng. O O O
102. Mi s-a părut că lucrurile care îmi plăceau nu mi-au mai O O O
plăcut.
103. M-am simţit obosit(ă) aproape tot timpul. O O O
104. Mi s-a părut că viaţa nu mai merită trăită. O O O
105. Am încercat sau m-am gândit serios să mă sinucid. O O O
106. Am fost nervos/nervoasă pe mine. O O O

Vă rugăm să indicaţi cât de des aţi consumat următoarele substanţele în ultimele 6 luni.

„În ultimele 6 luni... am consumat” Niciodată De câteva O dată pe De câteva Aproape

ori pe săptămână ori pe în fiecare
lună săptămână zi
107. Marijuana. O O O O O
108. Bere. O O O O O
109. Băuturi tari (rom, vodcă etc.). O O O O O
110. Cocaină. O O O O O
111. LSD, DMT sau mescalină. O O O O O
112. Speed, amfetamine, benzedrină. O O O O O
113. Am inhalat vopsea, lipici, corectoare, O O O O O
conţinutul cutiilor de spray
114. Antidepresive, somnifere, seconal, O O O O O
Quaalude etc.
115. Alte droguri sau alcool. O O O O O