GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

Surse de informare:

- foaia de observatie a pacientului

- echipa de ingrijire: medic specialist, medic specialist Diabet,
Nutritie si Boli Metabolice, medic specialist medicina de familie,
asistent medical, infirmiera, asistent dietetician.

Date fixe :

- Nume si prenume: M. A.
- Data nasterii: 02.12.1956
- Sex: Masculin
- Domiciliu: Craiova, Dolj
- Nationalitatea: Romana
- Religia: Ortodoxa

Date variabile

A.V. = 120 b/min

Temperatura = 36,7 °C
Respiratie = 30 r/min
Puls = 120 b/min

Data internarii: 04.06.2014

Data externarii: 06.06.2014
Diagnosticul la internare: -Diabet zaharat TIP II
DiagnosticuI la externare: - Diabet zaharat tip II

Motivele internarii: durerei abdominale difuze, dispnee

acidotica,obstructie nazala, tuse, greturi, refuzul alimentatiei,
anorexie, poliurie,polidipsie, scadere in greutate, astenie
Antecedente heredo-colaterale: NEAGA

Antecedente personale fiziologice si patologice: Diabet Zaharat TIP

II de aproximativ 11 Ani

Conditii de viata: bune.

Locuinta corespunzatoare: la casa cu 3 camere - 6 persoane; nu
se fumeaza în locuinta.

Istoricul bolii: Pacient in varsta de 58 ani. Se prezinta la Spitalul

Judetean De Urgenta –CRAIOVA in cadrul serviciului UPU-
CRAIOVA, afirmand ca de aproximativ 2 saptamani are urmatoarele
simptome: poliurie, polidipsie, scadere in greutate, astenie, greturi.

EXAMEN CLINIC OBIECTIV:

Stare generala: alterata. Afebrila, T = 36,7° C

Talie: 170 cm.
Greutate: 86 kg.
Stare de nutritie: deficitara.
Stare de constienta - pastrata.

> Tegumente si mucoase: integre, palide, buze useate, limba

saburala, halena acetonemica.
> Fanere integre, normal conformate,
> Tesut celulo-adipos subcutanat: modest reprezentat la nivelul
toracelui, abdomenului, membrelor.
> Sistem ganglionar: superficial nepalpabili.
> Tesut muscular - hipoton, normotrofic, normokinetic.
> Sistem osteo-articular: integru morfo-functional. Articulatii libere,
mobile, nedureroase; oase lungi integre, torace evazat la baze.

> Aparat respirator: Cai aeriene superiare, obstructie rinore

seromucoasa, tuse productiva,tiraj intercostal. Tahipnee. Frecventa
respiratorie = 30 r/min. Torace normal conformat.
Murmur vezicular prezent bilateral. Sonoritate pulmonara:ronhusuri
pe ambele arii pulmonare.

>Aparat cardio-vascular: Tahicardie. Aria precordiala de aspect

normal. Matitate cardiaca în limite normale. Soc apexian in spatiul V
intercostal stang, pe linia medio-claviculara. Zgomote cardiace
ritmice,bine batute. Nu se percep zgomote supra adaugate. Frecventa
cardiaca =120 b/min. puls periferic present.

>Aparat digestiv: Inapetenta. Congestie orofaringiana. Senzatie de

sete,polidipsie. Abdomen dureros spontan si la palpare, difuz. Ficat în
limite normale. Splina nepalpabila. Tranzit intestinal prezent. Scaun
normal.

>Aparat uro-genital: poliurie. Urini macroscopice normale. Loje

renale libere, nedureroase. Mictiuni fiziologice. Organe genitale
externe de tipinfantil.

>Sistem nervos central: ROT, RCA prezente. Fara semne de

iritatie meningeala. Psihic: dezvoltare corespunzãtoare varstei

ANAMNEZA ASISTENTULUI MEDICAL

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:

Nesatisfacuta. Pacientul prezinta tahipnee si tahicardie. Tuse

productiva. Rinoree seromucoasa. Frecventa respiratorie = 30 r/min.
Ronhusuri pe ambele arii pulmonare.
Zgomote cardiace ritmice, bine batute. Nu se percep zgomote supra
adaugate. Frecventa cardiaca = 120 b/min.
2. Nevoia de manca si a bea:

Nesatisfacuta.Pacientul prezinta refuz alimentar si inapetenta. Acuza

senzatia de sete,manifesta polidipsie. Masticatia e normala. Reflex de
deglutitie prezent.

3. Nevoia de a elimina:

Nesatisfacuta.Pacientul prezinta poliurie; mictiuni spontane, sfinctere

controlate. Urina este normal colorata, pH acid.
Tranzit intestinal prezent, un scaun pe zi, de aspect si consistenta
normal.

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:

Satisfacuta.Pacientl se poate mobiliza singur, are stabilitate în mers si

pastreaza posturi adecvate în timpul mersului si repausului. Aparatul
osteo-articular nu prezinta modificári.

5.Nevoia de a dormi si a se odihni:

Satisfacuta.Pacientul prezinta somn linistit, odihnitor, de 5-7 ore pe

noapte.

6.Nevoia de se imbraca si dezbraca:

Satisfacuta. Pacientul participa active la realizarea procesului

de imbracare.Are tinuta vestimentara curata si îngrijita.

7. Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale:

Satisfacuta.Pacientul prezinta temperatura normala, dimineata

si seara.
8. Nevoia de a pastra tegumentele si mucoasele curate si intacte:

Nesatisfacuta.Pacientul are tegumente curate, integre, palide, buze

uscate. Prezinta hiperemia mucoasei orofaringiene.. Limba cu depozit
sabural.

9. Nevoia de a evita pericolele:

Nesatisfacuta.Pacientul prezinta risc de complicatii acute

ale diabetului zaharat din cauza necunoasterii bolii si a debutului
bruse, precipitat de o infectie respiratorie acuta.

10. Nevoia de a comunica:

Satisfacuta.Pacientul este comunicativ, cooperant, participa la discutii

cu personalul de ingrijire si cu ceilalti pacienti internati pe sectie.

11.Nevoia de actiona conform propriilor credinte si valori:

Satisfacuta.Pacientul este crestin-ortodox si merge cu drag la biserica.

12. Nevoia de fi preocupat in vederea realizarii:

Satisfacuta.Pacientul realizeaza activitati cotidiene usoare de

autoingrijire,corespunzator varstei.

13. Nevoia de a se recreea:

Satisfacuta.Pacientul este sociabil, isi gaseste preocupari adecvate

varstei: citeste ziarul, se uita la TV.

14. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea:

Nesatisfacuta. Pacientul nu are cunostiinte suficiente in abordarea

anumitor actiuni pentru redobandirea sanatatii
Epicriza:

Pacient in varsta de 58 ani. Se prezinta la Spitalul Judetean De

Urgenta –CRAIOVA in cadrul serviciului UPU- CRAIOVA,
afirmand ca de aproximativ 2 saptamani are urmatoarele simptome:
poliurie, polidipsie, scadere in greutate, astenie, greturi.

Antecedente personale: Diabet Zaharat TIP II de aproximativ 11 Ani

Recomandari:
1. regim alimentar cu 150 g HC (3 mese)
2. interzicerea efortului fizic intens
3. tratament eu Insulina (ora 7 - 6 U.I., ora 13 - 6 U.I.)
4. revine la control peste 2 saptamani pentru reevaluare clinica
si biologica.