Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chisinău 2013
DATE GENERALE
Nume , prenume: Vilcu Fiodor
Vîrsta : 56 ani(19.04.1957)
Domiciliu : Raionul Nisporeni , satul Balanesti
Loc de muncă: invalid gradul III
Trimis de: SR Nisporeni
Asigurare : Contra plata
Grupa sanguina : IV (A) Rh +
Data si ora spitalizarii :15.03.2013 ora 10 22
Sectia : Sectia Hepatologie salonul 1
Tipul internarii : Programat
Diagnosticul de trimitere : Hepatita cronica de etiologie virala C cu activitate
moderata in asociere cu steatoza hepatica.Pancreatita cronica recidivanta cu
dereglarea functiei exocine si endocrine. Obezitate gradul I. Diabet zaharat tip II ,
forma medie. Hipertensiune arteriala gradul II, risc aditional inalt . IC gradul II
(NYHA)
Diagnosticul clinic principal : Ciroza hepatica de etiologie virala (HCV),
activitate moderata , evolutie progresiva, subcompensata( Child-
Pugh A-B 7 puncte) , stadiul F4 (scara Metavir) . Steatoza hepatica. Pancreatita
cronica recidivanta cu dereglarea functiei exocrine si endocrine. Obezitate gradul I.
Diabet zaharat tip II , forma medie, subcompensat (retinopatie diabetica
neproliferativa). Hipertensiune arteriala gradul II, risc aditional inalt . IC gradul II
(NYHA) .
2. Istoricul actualei boli: Din spusele pacientului se considera bolnav din anul
2005 , cind pentru prima data efectuind un examen general din propria vointa a fost
depistat cu Hepatita virala C (nivelul ALT =246 mmol/l) . Pacientul s-a adresat la medicul
terapeut din Nisporeni , fiindu-i prescris tratament (pacientul nu-l tine minte) si internat
in sectia de profil (tratament urmat pe parcursul anului 2005 de 2 ori).In anul 2006
pacientul din propria initiativa se adreseaza la Spitalul De Boli Infectioase din Chisinau,
datorita aparitiei acuzelor ca dureri in regiunea epigastrica si hipocondriaca dreapta, cu
caracter de centura , postprandial (alimente grase), greață matinala, discomfort abdominal,
fatigabilitate ;unde a primit tratament corespunzator , dar cu persistenta nivelului ridicat de
ALAT= 186,3 mmol/l. A fost trimis la SCR , internindu-se in sectia Hepatologie pentru
confirmarea diagnosticului.Din 2006 pacinetul se afla la evidenta cu hepatita cronica de
etiologie virala HCV, activitate moderata .Periodic de 2 ori pe an pacientul se interneaza
pentru diagnostic si tratament Concluzie pe anamneza bolii: se presupune o patologie
cronica hepatica
II. ANAMNEZA VIEŢII(anamnesis vitae)
a) Date biografice
S-a născut în 1957 în satul Balanesti , raionul Nisporeni . Alimentaţia – insuficientă în
cantitate si calitate ,cu nerespectarea regimului alimentar (masa de 2 ori/zi) , cu regim de
dieta. Consumul de lichide este normal. Condiţii de viaţă sunt satisfăcătoare.
b) Condițiile de muncă :A inceput activitatea la vîrsta de 21 ani lucrind ca tractorist pina
la 40 ani , apoi 10 ani – a facut fintiini , din 2007 pina in present nu lucreaza . Noxele :
vibrații , zgomote puternice , variații de temperatură , stres psiho-emoțional. Serviciul a
necesitat o suprasolicitare fizică de lungă durată și astfel pacientul nu a respectat regimul
de muncă și odihnă si nici cel de alimentatie.Din 1971-1980 a donat singe.
c) Anamneza sexuală : căsătorit ( a 2-a sotie, prima a decedat de cancer), are 2 copii ambii
sanatosi.
d) Deprinderi nocive : nu prezintă deprinderi nocive, nu utilizează alcool, cafea, alimente
picante, dulciuri. Nu fumează( a fumat pina in 1976)
e) Antecedente patologice:
- 1979 - Ulcer gastric
- 1997 – Cardiopatie ischemica .HTA gradul II risc aditional inalt.IC gradul I
NYHA( urmeaza tratament la domiciliu cu comp.Diroton 5 mg seara, Indap 2,5 mg si
Verospiron 50 mg dimineata.In crize- Captopril 50 mg oral+25 mg sublingual )
- 1981 – Diabet zaharat tip II ,forma medie ,subcompensat.
- 2008-2009 – Pancreatita cronica cu dereglarea functiei exocrine si endocrine.
- 2011- Retinopatie diabetica neproliferativa(la consult.oftalmologului.
f) Anamneza eredo-colaterală : mama a fost bolnava de hepatita cronica virala C.
g) Anamneza alergologică: negativa
h) Vaccinoprofilaxia – conform calendarului de vaccinari.Contact cu bolnavi
infectiosi TBC- neaga
.
8. Sistemul nervos
Conştiinţa: clară. Dispoziţia: echilibrată. Somnul bun. Prezintă cefalee moderat.
Variaţiile barometrice le suportă relative bine. Dureri pe traiectul trunchiurilor
nervoase pacienta neagă. Convulsii nu prezintă. Sensibilitatea tactilă în regiunea
distală a membrelor şi inferioare este redusă, mai accentuat al membrului sting.
Acuitatea vizuală este neinsemnat scazuta. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă
normală. În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se
determină. Mersul- simetric.
9. Electrocardiograma( 18.03.2013)
Ritmul sinusal cu FCC de 72b/min.Axa electrica a cordului
orizontala.Dereglari de conducere prin ramura dreapta a fasciculului Hiss.
10. Test fibro scan ( 2012) - Coeficient mediu de elasticitate hepatica
27,3 kPa ce corespunde stadiului F4 de fibroza(scara Metavir)
11. Microradiografia cutiei toracice (04.03.13) - fara modificari
12. Consultatia oftalmologului - Retinopatie diabetica neproliferativa
A. Nefarmacologic
• Regimul II
• Dieta 9
Scopul :
- normalizarea metabolismului glucidelor
- prevenirea dereglarii metabolismului lipidic
- asocierea cu diabet zaharat
Se recomanda :
- vitamine si fibre alimentare
- brinza negrasa de vaci, peste slab,produse de mare, piine din faina integrala
- temperatura bucatelor obisnuita
- mese de 4-5 ori pe zi
Valoare nutritionala:
- Proteine=90-100 g(50%-animale)
- Lipide= 75-80 g(30% vegetale)
- Glucide=300-350 g
- Sare de bucatarie = 12 g
- V.energetica= 2300-2500 kcal
- Lichid liber repartziat intre mese
RECOMANDARI:
Evidenta la medicul de familie
La fiecare 3-6-12 luni se efectuiaza USG si alfa fetoproteina( pentru
excuderea cancerului hepatic)
Dieta 9
Medicamentos :
- Sol.Vit.C 5%- 5 ml i/v
- Sol.Riboxina 2%- 5 ml i/m (vasodilatator)
- Sol.MgSO4 5 ml i/v
- Sol.Cocarnit 2 ml i/m
- Sol.Ranitidin 2 ml i/v
- Sol.Berlition 24 ml+sol.NaCl 0,9%-100 ml i/v
- Sol.Hepasol 8%- 250 ml i/v (hepatoprotector, dezintoxicant)
- Insulina Humulin 10 ml(
12UA - dimineata
10 UA - seara
PROFILAXIE:
BIBLIOGRAFIE:
Protocol clinic national “Ciroza hepatica de etiologie virala compensate
la adult” aprobat de consiliul de experti ai MS 2008.
Protocol clinic national “Hepatita cronica virala C la adult ” aprobat de
consiliul de experti ai MS 2012
Curs de prelegeri” Gastroenterologie” 2012, autor prof.univ Dumbrava
Vlada-Tatiana.
Internet