Definirea sănătăţii mentale în copilărie şi adolescenţă.

Procesul de dezvoltare și structurare psihologică se realizează de-a lungul

existenței individului, cu ritmuri diferențiate în funcție de etapele vieții
acestuia.El reprezintă o rezultantă a caracteristicilor biologice ale organismului
și în special ale creierului, transmise genetic, al integrității neuroanatomice și al
funcționalității echilibrate la nivelul sinapselor și al neurotransmițătorilor, în
interacționalitate cu mediul de dezvoltare.
Pe de o parte există un proces de dezvoltare al creierului ca organ și pe de alta
există influențele unor factori externi ce intervin în procesul de formare și
maturare atât al creierului cât și al funcțiilor acestuia.
Sănătatea mentală în copilărie și adolescență este un concept dinamic, ce
definește un model de funcționalitate psihologică acceptat și asimilat normei,
care permite o bună adaptare în absența unor simptome psihopatologice.
Atunci când ne referim la sănătatea mentală , putem spune că este vorba despre
rezultatul unei evaluări făcute de către un specialist, a unui copil sau adolescent,
care raportează nivelul de dezvoltare psihică, modul de dezvoltare, contextul
dezvoltării și care apreciază și semnalează dacă există simptome
psihopatologice sau modificări ale comportamentelor adaptative.
Aprecierea stării de sănătate mentală este utilă în special pentru elaborarea
politicilor sanitare, terapiilor recuperatorii, de prevenție a îmbolnăvirilor sau de
studiu al morbidității prin boli psihice într-un teritoriu dat.
Pentru aceasta este necesar să existe informații privind factorii ce pot influența
starea de sănătate mentală a unui individ, condițiile necesare și suficiente pentru
o dezvoltare armonioasă a funcțiilor psihologice în complexitatea lor și măsurile
necesar a fi instituite în cazul existenței unor modificări a stării de sănătate
mentală.
Evaluarea propriu zisă a stării de sănătate mentală a unui individ, copil sau
adolescent, se face de obicei de către psiholog cu ajutorul unor instrumente care
să informeze asupra dezvoltării, a capacităților,copmportamentelor și abilităților
individuale, după modele standardizate. Prezența sau absența simptomelor
psihopatologice se evidențiază prin examinare clinică sau prin alte metode, de
medicul psihiatru sau alte persoane a căror competență profesională include
acest lucru.
Sănătatea mental a copilului și adolescentului rezultă din însumarea tuturor
factorilor ce acționează și sunt implicați în procesul de dezvoltare, pe tot
parcursul acesteia. Dacă suma factorilor este de natură să producă efecte
pozitive în procesul dezvoltării, putem vorbi de factori ai sanogenezei mentale,
în caz contrar, factorii pot fi considerați, de risc, de vulnerabilizare sau direct
psihopatogeni.
Putem defini sănătatea mentală a copilului și adolescentului ca pe un proces
dinamic ce reflectă convergența tuturor factorilor implicați în dezvoltatea
psihică armonioasă, condiționând un maxim de potențial al capacităților psihice
și spirituale de integrare și interacțiune interindividuală și cu mediul ambiant.
Acești factori țin de :
Calitatea biologică a individului:
-integritatea creierului, anatomică, integritate neuronală , neurobiochimică
-integritatea anatomică și funcțională a aparatelor și sistemelor organismului în
ansamblul său.

Caliatea funcțiilor psihice datorate:

-potențialului genetic,

-competențelor dobândite în perioada de dezvoltare

-a modului lor de organizare și structurare

-capacității de rezolvare a problemelor.

Calitatea mediului(ecosistemului) înțeles ca un sistem interactiv și interacțional

cu psihismul individual, bazat pe relațiile:

-interindividuale (interumane), sociale

-valorile culturale, morale, spirituale

-organizarea socială și instituțională

-mediul natural, ecologic.

În concluzie: sănătatea mentală, poate fi interpretată ca o calitate a psihismului

uman rezultată prin interacționalitate complementară între domenii ce aparțin
atât de individ cât și de mediul său de dezvoltare, de condițiile pe care le
întâlnește în procesul dezvoltării, cât și de uzura și /solicitările la care este supus
un individ de-a lungul existenței sale.

Procesele de dezvoltare şi sănătate mentală.

1.Dezvoltarea creierului; procesul de organizare și structurare a creierului,

condiție de sănătate mentală

Creierul este un organ care se dezvoltă și se maturează în timp, existând

continua posibilitate de a se modifica atât în ceea ce privește structura biologică
cât și cea funcțională.Procesele de construcție a rețelelor neuronale sunt
supuse atât mecanismelor genetice cât și influențelor externe, ceea ce face ca să
existe o diversitate specifică doar unui individ. De-a lungul existenței, rețeaua
neuronală poate suferi diferite injurii, sau poate fi influențată în organizarea sa
în funcție de stimulii primiți, experiențe memorate, perioade de dezvoltare sau
evolutive (pubertate, climax..). trebuie reținut faptul că în perioada intrauterină
și imediat postnatal, procesul de structurare și organizare a rețelei neuronale este
cel mai intens, schimbările ce survin în această perioadă fiind de natură să
influențeze funcționalitatea sa, normală sau nu, de-a lungul vieți.De felul în care
se formează sinapsele, de numărul și calitatea lor, de calitatea și stabilitatea
transmisiei sinaptice și funcționalitatea mecanismelor acestora va depinde
modul în care un individ se poate adapta cerințelor și solicitărilor de-a lungul
existenței sale.
Calitatea sănătății mentale evident că este direct corelată cu o anumită calitate
biologică și funcțională a creierului care stă la baza unei funcționări normale.
Influențele genetice și sănătatea mentală

Genele conțin codul înscris în ADN prin care sunt transmise principalele
caracteristici ale unui individ de la genitorii săi și care controlează procesele
dezvoltării în corelație cu mediul ambient. Prin intermediul genelor se transmit
din generație în generație o serie de caracteristici atât biologice cât și
psihologice, la fel cum se pot transmite o serie de erori sau modificări ale
structurii sau funcțiilor acestora.
Modul în care sunt transmise caracterele genetice conferă procesului dezvoltării
caracterul normalității, sau în cazul existenței unor modificări genetice sau
transmiterii unor erori, al unor anormalități.
De-a lungul dezvoltării, factorii de mediu pot interveni și modifica atât structura
genelor sau pot potența unele fragilități ale acestora, permițând instalarea unor
modificări tranzitorii sau definitive.
Informațiile care sunt transmise genetic nu se rezumă doar la forma și structura
organelor, în cazul nostru al creierului, ci sunt transmise și o serie de proprietăți
psihologice funcționale de ordin cognitiv sau cele ce țin de un anumit fel de
temperament și anumite comportamente ( studii făcute pe gemeni și copii
adoptați au demonstrat că aceștia păstrează o serie de caractere în ciuda unor
condiții diferite de dezvoltare a evenimentelor de viață prin care trec, caractere
care îi apropie mai degrabă de părinții naturali decât de cei adoptivi/Thomas,
Chess,1977).

În general factorul genetic este implicat în apariția majorității tulburărilor

psihopatologice din perioada copilăriei și adolescenței, motiv pentru care copii
persoanelor cu suferințe psihice necesită o supraveghere atentă în vederea
menținerii stării de sănătate mentală.

Constituție(teren), temperament și tipologiile lor

Conceptul de constituție sau teren este folosit în sensul său acceptat de calitate
înnăscută, dependentă în special de calitatea genetică și cu referire la aspectul
somatic mai mult decât la cel psihologic.

Prin temperament înțelegem aspectele calitative ale modului de a reacționa(în

parte și el determinat genetic), ceea ce presupune un model dinamic al
organizării psihice.

Unii cercetători au clasificat natura umană după criterii ce țin de anumite

caracteristici asociate cu cele psihologice umane (Kretschmer,Shedon) oferind
medicului și psihologului modern o galerie variată de tipologii umane.Structura
psihică și funcțiile sale a stat la baza unor clasificări ce se orientau în
exclusivitate spre constituția psihologică (Pavlov,Heymans,La Senne) .

Toate observațiile au accentuat, în mod direct sau indirect, faptul că nu există un

tip pur, ci doar combinații variabile ale unor caracteristici considerate
fundamentale din diverse perspective teoretice.

În general investigațiile psihologice clinice au ca scop evidențierea acelor

caracteristici ce se consideră oarecum constante și reprezentative pentru
subiectul investigat.Dacă medicul deține mijloace pentru depistarea constantelor
și caracteristicilor constituționale ( ale terenului), psihologul clinician are
mijloacele de depistare a principalelor trăsături temperamentale.
Trăsăturile considerate constante, se referă atât la calitățile biologice cât și la
cele psihologice. Desigur, aceste calități pot fi native, dar se știe de asemenea că
există posibilitatea ca individul să-și întărească sau chiar să-și dezvolte unele
caracteristici biologice sau psihologice. În felul acesta, omul, nu mai rămâne
cantonat numai în raport cu ceea ce natura l-a înzestrat, ci el poate să ca un
atomodelator.

Influența genetică a fost demonstrată în ceea ce privește temperamentul și

constituția, dar și influența mediului este de asemenea importantă.Pentru a
înțelege aceste lucruri este nevoie să înțelegem rolul conceptelor moderne
referitoare la persoană ca . vulnerabilitatea, elasticitatea( reziliența) și
capacitatea de rezervă.

Vulnerabilitatea

Este un concept care se referă la principiul continuității sau discontinuității

integrității echipamentului biologic, psiholog și spiritual al unui individ uman,
pe parcursul existenței sale în condițiile de solicitare și interacționare cu mediul.

Conceptul de vulnerabilitate își are originea în latinăVulnera=a răni și este

folosit pentru a desmna indivizi sau grupuri considerate vulnerabile datorită
predispozițiilor( genetice, biologice, psiho-sociale) la boală, la prejudiciu sau la
un rezultat negativ.

În cazul copilului, vulnerabilitatea se poate referi la factorii de risc care pot fi :

-evenimente stresante

-o situație personală

-o condiție de mediu.

Aceștia pot crește probabilitatea pentru subiect de a dezvolta tulburări

psihologice sau de comportament care pot compromite adaptarea copilului la
mediu.

James Anthony explică variabilitatea vulnerabilității individuale în fața

aceluiași factor traumatizant în metafora celor 3 păpuși: o păpușă de sticlă, una
de celuloid și una de gumă, fiecare primește o lovitură de ciocan cu aceeași
forță. Rezultatul este logic: cea de sticlă se sparge, cea de celuloid păstrează o
cicatrice vizibilă iar cea de gumă pare neatinsă( invulnerabilă). Ulterior el a
revenit precizând că în cazul copilului trebuie luați în considerare toți
factori,cum ar fi:probabitățile genetice,diferențele constituționale, hazardul
reproductibilității, bolile fizice, traumatismele datorate mediului, crizele în
dezvoltare etc.(Păpușa spartă-Manciaux,1999).

Vulnerabilitatea-dimensiunile de abordat:

1.centrată pe subiect, teren, sau predispoziție genetică, resurse ale personalității,

resurse cognitive etc.

2.legată de provocările mediului, structura familială inadecvată, sărăcie, izolare

socială etc.

Vulnerabilitate evidentă ( boli transmise din generație în generație: hemofilia,

distrofiile musculare.)

Vulnerabilitate ascunsă – se confirmă componenta genetică, dar boala apare

într-o anumită perioadă a vieții uneori condiționată de factori adiționali
patogeni( diabetul, boala coronariană, unele forme neoplazice, schizofrenia).

Vulnerabilitate dobândită –sunt cunoscute modificările care se produc în cazul

tulburărilor de atașament datorate neglijării sau proastei îngrijiri a sugarului în
primele luni de viață, ce au impact atât asupra constituției cât și a
temperamentului acestuia.Acestea se constituie printre primele fisuri care
vulnerabilizează persoana și pe care se construiește în continuare structura
psihică a acesteia. Pentru că aceste modificări apar din cauza unor factori
exogeni( relația mamă-copil) putem spune că pe lângă vulnerabilitate genetică
există și o formă de vulnerabilitate dobândită.

Vulnerabilitate specifică- atunci când este afectat un anumit organ sau proces(
metabolic, enzimatic, imunitar..)

Vulnerabilitate primară : deficitele senzorii-motorii, deficite ale morfologiei

corporale, senzitivității neobișnuite, dificultăți integrative și adaptative, devieri
temperamentale, dispoziție spre pasivitate înnăscută, inhibiții, capacitate scăzută
de emitere a forței,insuficientul autocontrol al impulsurilor și incapacitatea de a
citi trăsăturile caracteiale.

Vulnerabilitatea secundară- se dobândește pe toată perioada dezvoltării și

predispune copilul spre preocupări anxioase privind funcșionalitatea corpului
său, menținerea relațiilor, organizarea ambivalențelor, incapacitatea de a îndura
frustrările.
Vulnerabilitate circumstanțială- poate fi condiționată de:

-cumularea în timp relativ scurt a unor influențe psiho-sociale negative(

psihotraume, schimbări de viață, frustrări, eșecuri, conflicte)

-epuizarea bio-psihică prin: efort susținut,lipsa somnului, boli somatice)

-reducerea circumstanțială a rețelei de suport social și a altor factori protectivi

Reziliența

Reziliența desemnează capacitatea individului de a se adapta la situații adverse

dezvoltând strategii legate de resursele interne (intrapsihice) și externe(din
mediul social și afectiv) care permit subiectului asamblarea funcțională a unei
construcții psihice adecvate inserției sociale.

Cyrulnik, 2001: reziliența este capacitatea unei persoane sau a unui grup de a se
dezvolta bine, de a continua să se proiecteze în viitor în ciuda evenimentelor
destabilizante, a condițiilor de viață dificile, traumatismelor severe/ capacitatea
de a ieși învingător dintr-o încercare care ar fi putut fi traumatică, dovedind o
forță de viață reînnoită.

Garmezy, 1991, pornind de la observația familiior defavorizate conchide că

triada resortului psihologic al rezilienței se compune din :

-factori individuali ( temperament, gândire și aptitudini cognitive)

-factori familiali( căldura umană, coeziunea și interesul din partea

părinților/persoanelor de îngrijire)

-factori de suport (un educator binevoitor, un lucrător social sau un organism

din sistemul de servicii sociale).

Rutter în 1990- cei 3 poli ai protecției favorizează reziliența pentru că

îmbunătățesc stima de sine, autoeficacitatea și deschid noi posibilități pentru
subiect scăzând efectulriscurilor și reacțiilor negative în lanț

Garmezy și Masten în 1991 identifică principalele variabile care ar favoriza

protecția la subiecții rezilienți- regrupate după 3 nivele:

a. Factori de protecție individuală

-un temperament activ, docil, gentil
-sex: a fi fată înaite de adolescență sau băiat înainte de adolescență
 -vârsta( tinerețea)
-QI ridicat, aptitudini cognitive
-sentimentul autoeficacității și stima de sine
-competențe sociale
-conștiința relațiilor interpersonale ( inteligență socială)
-sentimente de empatie
-locus de control intern
-umorul
-atrăgător pentru ceilalți (carismatic,șarmant)
b. Factori de protecție familiali:
-părinți plini de căldură/tandri,suportivi
-relații bune părinți-copii
-armonie în relațiile parentale (înțelegere)
c. Factori extra-familiali:
-rețeaua de suport social( bunici, prieteni)
-experimentarea succesului școlar

Psihanalistul Bessoles în 2001 , pune în legătură factorii de reziliență sau

trăsăturile de personalitate descrise de Wolin cu organizatorii psihici
corespondenți capabili de a fi mobilizați în tratamentul stărilor
traumatice.acestea ar fi:

-perspicacitatea: capacitatea de a analiza, a repera, a discrimina

-independența:capacitatea de a fi singur, autonomizarea

-aptitudine pentru relații: factori de socializare

-inițiativa: capacitatea de elaborare și reprezentare a inhibițiilor și fobiilor

-creativitatea:capacitatea de a crea formațiuni reacționale și substitutive

-umorul: capacitatea de sublimare

-moralitatea: capacitatea de a-și pune întrebări asupra valorilor.

La copil principali factori de protecție specifici rezilienței depind de

următoarele caracteristici:

-stabilitatea atenției,

-capacitatea de rezolvare a problemelor

-capacitatea de seducție:capacitatea de a-i atrage pe cei de aceeași vârstă și pe
adulți

-competența manifestată și percepția autoeficacității

-identificarea cu modele și roluri competente

-proiecte și aspirații ( Masten,Best, Garmezy,1990).

Profilul individului rezilient după Cyrulinik (1998) –independent de vârstă și

sex:

-QI înalt

-capabil de a fi autonom și eficace în raport cu mediul având sentimentul

propriei valori

-capacitate de adaptare relațională și empatie

-capabil de a anticipa și planifica

-are sensul umorului.

Rutter (1985)- persoana rezilientă ar avea 3 caracteristici:

1.autoapreciere corectă, pozitivă și un sentiment de stimă de sine

2.are conștiința eficacității sale

3.au repertorii diverse de abordare pentru rezolvarea problemelor sociale.

Concepte asociate rezilienței : adaptarea , competențele comportamentale și

sociale , coping-ul.

Lazarus și Folkman (1984) au propus conceptul de coping( în engleză to cope=

a face față) pentru a evoca ansamblul eforturilor cognitive și comportamentale
destinate a stăpâni, a reduce sau a tolera exigențele interne sau externe care
amenință sau depășesc resursele individului.Poate fi vorba de un răspuns la o
situație stresantă care poate avea loc pe neașteptate și care se dovedește mai
mult sau mai puțin rațională.

Ionescu (1997)-diferite strategii de coping:

-coping centrat pe emoție( vizează reglarea nefericirii emoționale)

-coping centrat pe problemă care vizează controlul problemei care se află la
originea nefericirii subiectului

-coping evitant care permite subiectului prin strategii pasive (

evitare,fugă,negare, resemnare) să reducă tensiunea emoțională

-coping vigilent care permite strategii active( căutarea de informații, susținere

socială, mijloace) să se confrunte cu situația pentru a o rezolva.

Pentru a evidenția strategii de coping Folkman și Lazarus au utilizat scale de

evaluare – scop: să se pună în evidență strategiile de ajustare alese de indivizi
pentru a face față la situații problematice.Printre răspunsurile adaptative :

-rezolvarea rațională a problemei ( informarea)

-căutarea suportului social

-reevaluarea pozitivă a situației

-fuga de eveniment, evitarea

-reprimarea cognitivă ( luarea de distanță, minimalizarea amenințării)

-gândirea magică

-autoacuzarea

-exprimarea afectelor

-spiritul combativ sau acceptarea confruntării

-stăpânirea de sine.

Reziliența și atașamentul

Spitz (1968) și Bowlby (1969) au subliniat vulnerabilitatea nou născutului în

dependență completă față de mamă / substitut.

Bowlby a studiat carențele maternale primare și a dezvoltat Teoria

atașamentului primar bazată pe comportamentele interactive mamă/copil (
pornind de la experiența de deprivare /separare cu pui de maimuță Rhesus
efectuate de Harlow).
 Lucrările lui Spitz asupra copiilor spitalizați, deprivați de îngrijiri
maternale în instituții rezidențiale au contribuit la susținerea teoriei
atașamentului primar.

În viziunea lui Bowlby legăturile primare de atașament experimentate la

copilul mic au consecințe fundamentale pentru stabilirea legăturilor afective
ulterioare.

Teoria atașamentului ne permite să ne dăm seama de maniera în care se

stabilesc primele legături: o bază de securizare bună permite dezvoltarea
funcțiilor cognitive; de fapt securizarea autorizează destabilizarea care poate fi
înțeleasă și integrată- aceasta devine chiar parte integrantă din învățările
cognitive și conduce la dezvoltare și autonomie.

Clasificare

Patru dimensiuni ale comportamentelor interactive ale copilului sunt codate:

-activități de căutare a proximității și a contactului fizic

-comportamente de menținere a contactului

-rezistența la interacțiune sau contact

-evitarea interacțiunii sociale

Având la bază aceste comportamente interactive, este evaluată calitatea

atașamentului pentru a-l clasifica:

A-copiii sunt atașați nesigur, evitant ( copii tind să evite, să ignore persoana de
îngrijire în special în episoadele de reunire.Copiii evitanți par să nu fie foarte
impresionați de plecarea persoanelor de referință iar dacă izbucnesc și se
dezechilibrează aceasta pare să se datoreze în întregime faptului că au fost lăsați
singuri.Odată ce mama se întoarce, nefericirea lor pare să înceteze;acești copii
sunt înclinați să trateze străina în mod similar modului în care o tratează pe
mamă, uneori chiar cu mai puțină evitare)

B-copiii atașați sigur

C-copiii atașați nesigur, rezistent ( au tendință puternică de a respinge

proximitatea și căutarea contactului; nefericirea separării este dramatică pentru
acești copii atașați nesigur, ale căror răspunsuri la persoanele de îngrijire sunt
descrise drept ambivalente)
D-copiii dezorganizați-dezorientați sub aspect interacțional față de persoana de
îngrijire

Categoriile A,C,D reprezintă atașamente nesecurizate, iar B sunt atașați

securizant.

Plascticitatea stilurilor de atașament și reziliența

Rutter , consideră ca și Gillian (1997) că legăturile de atașament nu sunt fixate

în primele luni de viață, dar pot cunoaște influențe tardive legate de influența
relațiilor afective intrafamiliale care evoluează dar și de legăturile
extrafamiliale.Indiferent dacă atașamentul e stabil sau nu din primul an până la
adolescență trecând prin copilărie, are puțină importanță pentru predictibilitatea
unor anumite simptome psiho-patologice pentru că această predictibilitate este
dată de Mecanismele Interpretative Interpersonale și nu de securitatea
atașamentului primar.mediul relațional precoce echipează individul însă cu un
sistem de tratare a informațiilor care va constitui MII. Acesta corespunde
capacității unui individ de a-și reprezenta stările interne complexe despre sine și
celălalt diferențiind stările psihologice personale de ale celuilalt ceea ce va
contribui la stabilirea relațiilor interpersonale productive.

Dezvoltarea de competenţe. Sănătatea mentală a copilului în perioada de

dezvoltare.

Conceptul de normalitate în perioada de dezvoltare

Dezvoltarea de competențe poate fi discutată ca echivalent al dezvoltării

normale a copilului datorită faptului că în perioada copilăriei și adolescenței
acumularea continuă a diferitelor abilități și procese psihice, implică o
structurare și maturare specifică vârstei cronologice. În copilărie și adolescență
conceptul normalității se referă la procese în curs de desfășurare și la posibilități
variate de dezvoltare, cu caracter individual.

În copilărie și adolescență putem să discutăm despre drumul ce trebuie parcurs

pentru o dezvoltare normală și deși sunt permise unele abateri, doar rezultanta
finală, adică structurarea matură, este de natură să ne spună dacă drumul
parcurs a fost sau nu spre normalitate.Pe etape avem întotdeauna repere care ne
pot orienta asupra felului în care a fost parcurs drumul și a felului probabil în
care acesta va fi parcurs ulterior.
Aceste repere trebuie să integreze toate perspectivele care influențează procesul
dezvoltării normale și din care poate fi abordat: cel genetic și cel biologic strâns
corelat cu cel psihologic și spiritual în contextul familial și socio-cultural.

Dezvoltarea prenatală și sănătatea mentală a viitorului copil.

Dezvoltarea în perioada intrauterină este deosebit de importantă pentru viitorul

individ, constituindu-se ca precondiție a sănătății acestuia, atât biologică cât și
mentală.

Normalitatea este dată de: celule germinale sănătoase, adică părinți sănătoși și
condiții de dezvoltare corespunzătoare, adică absența riscurilor genetice, a
factorilor de mediu nocivi ( fizici,chimici,biologici, psihologici și socio-
economici) care să acționeze în perioada sarcinii.

Factorii nocivi se referă la un regim alimentar insuficient și carențat al mamei,

consumul de substanțe: alcool, medicamente, droguri diverse, existența unor
boli infecțioase în special virale.

Stresul emoțional al mamei, psihotraume, disconfortul, pot influența modul de

dezvoltare și chiar trăirile emoționale și psihologice ale fătului din perioada

Intrauterină. Cercetări moderne au demonstrat existența unor trăiri psihologice

complexe ale fătului, atât sub raport senzorial cât și emoțional, relația cu părinții
fiind una precoce. El poate rezona cu trăirile emoționale ale mamei.În cazul în
care starea de stres a mamei este cronică datorită producției de adrenalină a
acesteia și a acțiunii transplacentare pot să se provoace reduceri ale oxigenării și
nutriției creierului fetal. De asemenea, stresul cronic în perioada sarcinii poate
duce la nașterea prematură a fătului, subdezvoltare sau chiar la simptome ca
iritabilitate, neatenție...

Dezvoltarea competențelor în perioada de sugar (0-1 an).Interacțiunile

precoce mamă-sugar și rolul lor în promovarea sănătății mentale

Conceptul de sănătate mentală nu indică strict absența unei boli psihice ci

denumește o stare de îndeplinire reușită a funcționării mentale, având ca
rezultat activități eficiente ,relații reușite cu alte persoane, abilitatea de adaptare
la schimbare și de a face față cu succes adversităților ( Mental health-A Report
of the Surgeon General 1999).
-Atașamentul / John Bowlby = atașamentul reprezintă abilitatea( tendința)
înnăscută a fiecărei persoane de a stabili o legătură emoțională strânsă cu o altă
persoană specială din viața sa, de obicei o persoană care caută îngrijire și
cealaltă pe poziția celui care oferă.această caracteristică umană ce se manifestă
încă de la naștere este considerată ca o caracteristică principală a funcționării
eficace a personalității în vederea asigurării sănătății mentale.

-Competențele nou-născutului

-competențe senzoriale ( văzul, auzul, mirosul, gustul, simțul tactil)

-competențe motorii

-competențe sociale

-Parteneri de interacțiune: mama, tata, bunicii

-Interacțiune precoce mamă-sugar

Dezvoltarea de competențe și interacțiunile copilului mic( 1-3 ani)

Abilitățile fundamentale continuă și în perioada copilăriei mici, prin maturarea

și consolidarea unor funcții importante, ca atașamentul și prin dezvoltarea unor
competențe specific umane, ca limbajul vorbit și reprezentările simbolice. Este
perioada în care se dezvoltă abilitățile motrice și de comunicare și se
structurează un Eu separat.

-dezvoltarea atașamentului

-dezvoltarea competențelor motrice

-dezvoltarea competențelor cognitive

-dezvoltarea limbajului

-dezvoltarea competențelor afective și sociale

-partenerii de interacțiune.

Dezvoltarea competențelor și interacțiunile perioadei preșcolare ( 3-6 ani)

Preșcolarul dezvoltă o serie de funcții în special la nivelul gândirii ce permit

operații diversificate, există o dezvoltare continuă a funcției simbolice alături
de o prelucrare imaginativă specifică cu indistincție între aparență și realitate.
Este perioada exersărilor complexe prin joc, a lămuririlor privind genul dar și a
capacităților de ase transfera în lumea mirifică a personajelor, a capacităților de
a se juca de-a ( mama și tata, ursul, zâna..) fără niciun efort al imaginației.

-Competențe motrice,

-competențe cognitive

-competențe afective și sociale

-parteneri de interacțiune

Dezvoltarea competențelor și interacțiunile perioadei de școlar mic (6-11

ani)

Debutul pregătirii școlare coincide cu maturarea funcțiilor cognitive ce permit

însușirea cititului, scrisului și calculului aritmetic.

-competențe motrice,

-competențe cognitive- coeficientul de inteligență

-dez. de competențe afective și sociale

-partenerii de interacțiune

Dezvoltarea competențelor și interacțiunile perioadei pubertare și de

adolescență ( 11-18 ani)

Perioada pubertății și a adolescenței continuă procesul de dezvoltare și maturare

atât a funcțiilor biologice,psihologice cât și spirituale ale individului. Evoluția
spre maturare este marcată de o serie de transformări ce au loc atât la nivelul
corporal ( biologic), psihologic ( dez. unor funcții operaționale noi) și spiritual (
prin înțelegerea sensului vieții și a capacității transcendente a omului). Se
produc o serie de procese cu caracter integrator atât la nivel individual cât și
interpersonal.

Puberul trece prin faze de asimilare a propriei identități de gen și rol sexual, a
identificării și identității corporale, iar în adolescență la integrarea acestora ca
identitate psihologică și mai apoi spirituală.Transformările sunt dinamice,
însoțite de modificarea comportamentelor, ce atrage atenția celor din jur, de noi
achiziții ale proceselor cognitive și evoluție spirituală.

-Atașamentul în perioada adolescenței

-imaginea corporală

-competențe cognitive

-partenerii de interacțiune

Calitatea vieţii în copilărie şi adolescenţă.

Evaluarea calităţii vieţii

Pentru a face evaluarea calităţii vieţii în psihiatria copilului şi adolescentului se pot lua
în considerare factori obiectivi şi factori subiectivi.

Factorii obiectivi se referă în special la evaluările situaţiei:

►familiei: economico-socială, locaţie, componenţă, relaţii, graniţe, ciclul vieţii familiale,

atitudine faţă de copii, valori şi mituri transgeneraţionale, comunicare, particularităţi
educaţionale: utilizarea pedepselor, stil, etc.
►factori sociali: reţeaua de sprijin (biserică, comunitară, NGO, etc), starea socială, instituţii
de sprijin comunitar, specificul local, instituţii de învăţământ, particularităţi educaţionale
►factori individuali: starea obiectivă a sănătăţii fizice, starea obiectivă a sănătăţii mentale,
obiectivarea de simptome psihopatologice.

Factorii subiectivi se referă la aspectele percepţiei calităţii vieţii copilului şi

adolescentului de către instanţa care evaluează situaţia (psiholog, psihiatru, profesor,
asistent social, asistent medical, psihopedagog, etc.) şi de asemenea, de la o anumită vârstă
(cel mai adesea după 7 ani) la sentimentul subiectiv de confort al subiectului.
 De multe ori clinicianul, psihiatrul de copii şi adolescenţi, pentru a pune un diagnostic
corect sau pentru a aprecia prognosticul evolutiv al unei simptomatologii psihopatologice
trebuie să facă aprecieri asupra calităţii vieţii copilului. De asemenea echipa pluridisciplinară
(asistent social, psiholog, psihopedagog, psihoterapeut, ergo şi kinetoterapeut, terapeutul de
recuperare) au nevoie de o apreciere a calităţii vieţii copilului pentru planul terapeutic
individual. Aprecierile se pot face de fiecare membru al echipei dar forma calificată îi
aparţine asistentului social. Ca membru al echipei el va evalua factorii obiectivi dar şi pe cei
subiectivi.

Factorii obiectivi

Factorii familiali

La date obiective se înscriu:

a) Date despre structura familiei

► componenţa familiei, numărul de persoane componente, câţi maturi şi câţi copii

► tipul familiei: legal constituită, concubinaj, divorţ, recăsătoriţi, tutori, familie de
plasament, familie de adopţie, nucleară, extinsă, monoparentală (prin divorţ, deces,
despărţire, etc.) refăcută, originară din spaţiul socio-cultural sau migrată, cu unul sau
mai mulţi copii (naturali, în plasament, adoptaţi).

b) Date despre funcţionalitatea familiei:

► structurarea rolurilor în familie, ciclurile vieţii familiale (cu copii mici, preşcolari,
şcolari mici, şcolari mari, adolescenţi) tipul graniţelor, comunicarea, relaţiile
► efectuarea genogramei familiale.

c) Evaluarea familiei şi eventual diagnosticarea triaxială evaluare după modelul Mc

Master ia în considerare 6 aspecte ale funcţionalităţii familiale: capacitatea de rezolvare a
problemelor, comunicarea (inclusiv expresia afectivă) performanţa în identitatea rolurilor,
răspunsurile afective, implicarea afectivă şi controlul comportamentelor.
 Diagnosticarea poate pune în evidenţă disfuncţii şi tulburări identificate de Tseng şi Mc
Dermott (1979) după cum urmează:

► Disfuncţii de dezvoltare a familiei: disfuncţii de contract (divorţuri, despărţiri,

relaţii maritale necorespunzătoare, etc.) reconstrucţie familială.
► Disfuncţii ale subsistemelor familiale: între soţi (diferenţe de scopuri şi idealuri,
inegalitate prin tradiţie socio-culturală, incompatibilităţi culturale sau educaţionale,
conflicte, dezangajare emoţională şi afectivă, dezacorduri privind principiile educative
ale copiilor)
► Între copii (gelozie fraternală, agresivitate, copil cu o suferinţă psihopatologică)
► Între părinţi şi copii (triangulări, alianţe ale unui copil cu un părinte sau o rudă
împotriva celorlalţi, părinţi depăşiţi educaţional, greşeli educaţionale, etc.)
► Disfuncţii ale familiei luate ca întreg: familie subperformantă, cu structură rigidă,
supraimplicată afectiv, detaşată emoţional, familii izolate, familii deviante (incest,
abuz, neglijare, toxicomanii, etc).

Factorii sociali

La date obiective se înscriu:

► starea socială: gradul de sărăcie, standardele economico-sociale, particularităţi

(migraţi, etnie, izolare, etc), grupul de prieteni, rude apropiate
► reţeaua de sprijin (biserică, comunitară, NGO, etc): relaţiile de vecinătate,
apartenenţa la un grup social organizat (comunitate religioasă, socio-culturală, etnică,
etc), instituţii de sprijin comunitar, organizaţii nonguvernamentale, instituţii de
învăţământ, mass-media (televiziune, muzică, cultură).

Factori individuali

Starea obiectivă a sănătăţii fizice, starea obiectivă a sănătăţii mentale, obiectivarea de

simptome psihopatologice, semnalarea existenţei unei deficienţe, dizabilităţi ori handicap.
 Factorii subiectivi

Datele vor avea mai mult un caracter anamnestic, psihiatrul sau alt membru al
echipei, încercând să reconstituie atmosfera care a fost în jurul copilului şi impactul acesteia
asupra lui. Aceste date devin importante în perspectiva în care se elaborează un plan
terapeutic individualizat ce implică atât familia cât şi alte persoane de îngrijire a copilului şi
constituie baza de susţinere a repectivului plan.

Se vor lua în considerare aspectele de îngrijire generală şi asigurarea condiţiilor

optime, pentru familia respectivă, de susţinere şi dezvoltare a copilului.

Aceste aspecte se vor evalua în funcţie de vârsta copilului şi nevoile acestuia, în

raport cu interpretarea diacronă a datelor antecedente. Astfel dacă este vorba de evaluarea
unui copil de 10 ani, pe lângă evaluarea condiţiilor actuale se va ţine cont de aspectele de
îngrijire care au existat în perioada de sugar, copil mic, de cine a fost crescut, cum s-a
răspuns nevoilor în acea perioadă, etc.

Aceste aspecte vor avea caracterul unei evaluări subiective atât din punctul de vedere
a celui care oferă datele cât şi a copilului care poate povesti felul în care a resimţit grija celor
din jurul său

► decizii optime luate în favoarea copilului

► utilizarea facilităţilor instituţionale şi sociale existente în sprijinul dezvoltării
copilului

din punctul de vedere al sentimentului subiectiv al copilului se poate aprecia:

► starea de bine psihologică, satisfacţia personală

► încrederea şi capacitatea de a face faţă situaţiilor neplăcute (coping)
► puterea de a stăpânii situaţiile (empowerment)
► rezilienţa.
 Calitatea vieţii şi psihiatria copilului şi adolescentului

Este absolut necesar să se înţeleagă că acest concept este în strânsă legătură cu

standardele economice şi de bunăstare ale populaţiei respective. "Calitatea vieţii" nu poate
să fie desprinsă din contextul socio-economic, iar calitatea serviciilor vor reflecta puterea
economică a unui stat sau unei comunităţi.

Pentru a rezolva problemele ce ţin de aspectele psihiatrice în perioada copilăriei şi

adolescenţei trebuie să se ţină cont de faptul că acestea, aşa cum am arătat, în multe cazuri
sunt strâns corelate cu situaţiile din familie sau sunt generate de situaţii sociale.

Un tratament psihiatric sau o terapie implică o serie de servicii sau proceduri prin
care se încearcă modificarea structurilor psihologice în suferinţă. Pe lângă acestea sunt
necesare şi o serie de intervenţii (care nu întotdeauna au aspect medical) prin care să se
schimbe mediul, de multe ori incriminat în etiologia simptomatologiei psihopatologice.
Pentru realizarea acestui obiectiv trebuie să existe posibilitatea ofertelor de servicii:

► accesul la consultaţii ambulatorii, condiţii de spitalizare, "case management"

psihoterapie, consiliere familiară, terapie medicamentoasă modernă
► Serviciile complementare: psihologie, abilitare, educaţie psiho-senzorială,
logopedie, consiliere psiho-pedagogică, asistenţă socială, etc.
► în cazul copiilor cu tulburări de nedezvoltare sau pervazive servicii de tip
rezidenţial sau comunitare de bună calitate
► transformarea şi modificarea serviciilor de ocrotire a copiilor abandonaţi
► modificarea de mentalitate a personalului instituţiilor psihiatrice şi creşterea
calificării şi competenţelor acestora
► programe coerente de prevenţie primară secundară sau terţiară
► dezvoltarea de programe de sănătate mentală în comunitate adresate unui
 segment precis de populaţie infantilă şi în special categoriilor cu risc crescut
► politici sociale îndreptate înspre creşterea calităţii vieţii copiilor şi adolescenţilor.

Creşterea calităţii vieţii pacienţilor copii şi adolescenţi cu suferinţe psihice, ca

deziderat, presupune un raport de interconexiuni ale subsistemelor: individual, familial,
comunitar local şi naţional.

La nivel naţional sunt necesare:

► standarde naţionale de Sănătate Mentală

► mecanisme de acreditare a serviciilor comunitare bugetare prevăzute la nivel zonal
► o lege a sănătăţii mentale care să prevadă servicii comunitare
► resurse şi infrastructură
► deschidere la nivelul autorităţii naţionale şi locale asupra problemei
► legislaţie adecvată
► putere economică a structurilor comunitare locale
► factori ce ţin de specificul socio-cultural local
► adresabilitate
► specialişti şi personal calificat.
Standarde privind calitatea vieţii şi asistenţei psihiatrice (nivel local):

► standarde de intervenţie şi îngrijire

► calitatea vieţii pacientului
► programe coerente de intervenţie
► posibilităţi de extindere a programelor
► schimburi internaţionale.
Familia - ca obiectiv:

► analiza şi diagnosticul familiei şi nevoilor sale

► utilizarea ei ca resursă şi coterapeut
►"reintegrarea socială" a familiilor

► monitorizarea şi oferirea de suport

► programe comunitare.
Furnizarea de intervenţii la nivel comunitar (local):

► depistare activă prin conexiune cu medicii de familie

► organizare de serbări, cu participarea familiilor şi altor persoane
► relaţia cu mass-media, informări, dezbateri
► schimbarea percepţiei comunitare privind copilul cu suferinţă psihică.

Importanţa calităţii vieţii în psihopatologia copilului şi adolescentului

Cunoaşterea principalelor principii care favorizează o "calitate a vieţii",

corespunzătoare etapei de dezvoltare a copilului, reprezintă o cale de preparare a condiţiilor
de protejare a sănătăţii mentale şi de evitare a simptomatologiei psihopatologice. Desigur
numai calitatea vieţii nu este suficientă pentru a preveni evoluţia psihopatologică a unui
subiect datorită multiplilor factori care concură la apariţia acestei simpomatologii.

În acelaşi timp, schimbarea care a intervenit atât în psihologia socială cât şi în mediu
natural al indivizilor face ca ceea ce era considerat altă dată ca de la sine înţeles, astăzi să
reprezinte un principiu care trebuie reactualizat. Spre exemplu era de la sine înţeles ca mama
să-şi crească copilul şi să-l alăpteze, fără a se cunoaşte prea mult despre ataşament şi
repercursiunile tulburărilor sale în psihologia personală a copilului, calitatea vieţii impunând
prezenţa acesteia şi admiţând doar în cazuri excepţionale absenţa ei. Schimbarea de
psihologie socială, în care mama consideră suficientă prezenţa ei timp de maximum un an,
după care poate renunţa la îngrijirea copilului în favoarea serviciului, ca şi apariţia
numeroaselor preparate care înlocuiesc laptele matern şi duc la renunţarea alăptării destul
de facil fac necesare reconsiderările teoretice în raport cu calitatea vieţii.

Părinţii şi persoanele care sunt angajate în procesul de creştere şi dezvoltare a

copilului trebuie sa-şi însuşească noi principii şi informaţii privitoare la condiţia cea mai bună
necesară unui copil în dezvoltare pentru a-i putea asigura o calitate a vieţii corespunzătoare.
Se ştie că această calitate a vieţii are un caracter strict individualizat iar pentru a asigura
copilului o calitate a vieţii corespunzătoare este necesar a cunoaşte şi a fi atent la toate
nevoile pe care acesta le exprimă în felul său.
O atenţie deosebită trebuie acordată faptului că un copil cu o simptomatologie
psihopatologică generată sau întreţinută de "calitatea vieţii" pe care o
are se întoarce în urma terapiei în acelaşi mediu. Pentru a menţine
efectul terapeutic un timp cât mai îndelungat este necesar să se
producă modificări şi la nivelul "calităţii vieţii" copilului

Rolul familiei în menţinerea sănătăţii mentale a membrilor ei.

Rolul familiei în menţinerea sănătăţii mentale a membrilor ei

Fiecare familie e o verigă într-o înlănţuire de generaţii bine înrădăcinată în trecut,

fiecare familie are o istorie proprie, iar membrii ei, în funcţie de epoca în care au trăit i-au
conferit caracteristici proprii. Fiecare generaţie are obligaţia de a o instrui pe următoarea.

Partenerii cuplului vor dezvolta împreună o structură care se aseamănă cu cea a

familiei de origine, dar care le aparţine numai lor. Naşterea familiei are loc odată cu naşterea
primului copil.

Mariajul debutează atunci când cei doi parteneri se angajează într-o relaţie
considerată prelungită. Rădăcinile acestei relaţii îşi au originea în copilărie, unde imaginea
complexă a partenerului ideal începe să prindă formă. Această imagine e în general pliată
modelului parental şi ajustată ulterior în funcţie de experienţele copilului în relaţiile cu fraţii,
surorile şi partenerii de joacă.

Alegerea partenerului pare în mare parte un fruct al hazardului, dar fiecare individ
poartă în sine o ierarhie la care raportează potenţialul partener. Incompatibilitatea e deseori
invocată pentru a explica numărul mare al divorţurilor. Potrivit lui B. De Franck-Linch
complexitatea alegerii partenerului merge mai departe - fiecare individ caută inconştient la
partener trăsături de personalitate pe care el le posedă dar refuză să le recunoască. Fiecare
membru al cuplului parental e puternic afectat de viaţa conjugală a propriilor părinţi, iar
schemele relaţionale cele mai intime sunt asemănătoare modelului parental.

Fiecare partener aduce în noul cuplu, specificitatea sa. În această fază a ciclului
conjugal tendinţa e de fuziune a celor doi indivizi distincţi într-un singur sistem. Fuziunea
cuplului depinde de moştenirea psihologică, de aportul fiecărui individ şi stadiul de
dezvoltare atins în acel moment.

Noua diadă va găsi punctele de întâlnire ale intimităţii intelectuale, fizice şi

emoţionale; această intimitate indispensabilă în crearea legăturilor poate fi complicată de
obstacolele dorinţelor imperioase de deţinere a puterii şi controlului. Nevoia individuală de a
stăpâni, de a deţine puterea, se loveşte de imposibilitatea de a o face pentru că puterea e
sistemul, iar sistemul e un ansamblu de relaţii (Minuchin).

Legăturile conjugale asigură procrearea; nevoia de dragoste, gratificare afectivă, fizică

şi sexuală (utilă în a proteja copilul de ameninţările incestului) oferă un climat de intimitate şi
de înţelegere propice rezolvării conflictelor.

Sistemul parental ocroteşte fizic şi afectiv copilul, protejându-l de suferinţe fizice şi

morale; impune limite care garantează această protecţie. Obligaţia părinţilor e de a respecta
copilul şi de a-i crea un climat propice dezvoltării, în conformitate cu vârsta lui. Totul trebuie
dozat într-o manieră echilibrată, nici prea mult, nici prea puţin, orice exces sau deficienţă
fiind generatoare de disfuncţionalitate.

Cu cât sistemul familial deviază de la modelul sănătos, cu atât are şanse mai mari să
fie disfuncţional. Membrii familiei experimentează ceea ce e permis şi ceea ce nu e permis în
cadrul relaţiilor, devenind astfel o unitate sistemică originală, cu reguli particulare, proprii
sistemului. Regulile familiale se constituie prin încercări şi erori, iar aceste reguli se referă la
tranzacţiile care se realizează la nivelul grupului uman, tranzacţii intermediate prin
comunicarea verbală şi nonverbală.

Tipologiile familiale

Familia nucleară - cu ambii părinţi prezenţi, care poate fi izolată sau înconjurată de
membrii familiei de origine.

Familia monoparentală - familia nucleară incompletă, rezultată prin separare, divorţ

sau deces al unui părinte sau naşterea unui copil în afara mariajului şi a recunoaşterii
paternităţii. Sunt tot mai frecvente ţinând cont de evoluţia actuală a familiei în care căsătoria
se "demodează". Părintele unic e cel mai adesea mama. Dificultăţile psihologice pe care le
poate avea copilul cu părinte unic sunt diferite în funcţie de starea celibatului, dacă a fost
dorit sau impus. Nevoia de independenţă, incompatibilitatea, mame abandonate în timpul
sarcinii sunt câteva situaţii de celibat feminin.

Familia recompusă - în care cel puţin unul din soţi a avut experienţa unei familii
nucleare precedente, iar sistemul fraternal poate fi şi el recompus când membrii săi au
legături biologice diferite.

Familia lărgită- care cuprinde membrii ai mai multor generaţii; în vârful ierarhiei se
plasează de obicei adultul cel mai vârstnic — un bunic, care se bucură de un imens respect
din partea celorlalţi membrii ai familiei. Familia lărgită constituie adesea un model bine
adaptat situaţiilor de stres şi sărăcie; aceeaşi locuinţă poate fi partajată de bunici, părinţi,
copii, unchi, mătuşi. Sarcinile sunt partajate - un membru al familiei poartă de grijă copiilor
(de exemplu, o bunică îngrijeşte mai mulţi nepoţi, care sunt rude de rangul I sau II) în timp ce
ceilalţi adulţi muncesc. În unele familii lărgite pot apărea dificultăţi cauzate de o insuficientă
clarificare a responsabilităţilor fiecărui membru în parte.

În ultimii treizeci de ani, instituţia familială a evoluat mult mai rapid şi profund în
comparaţie cu alte instituţii sociale. Adesea, ne confruntăm cu situaţia în care pe perioada
copilăriei, un copil poate cunoaşte mai multe familii, fiecare din ele fiind în tranziţie spre o
alta. Copilul poate să treacă dintr-o familie clasică, biparentală într-una monoparentală, apoi
într-o familie recompusă, adesea cu fratrii recompuse în care fraţii fie au aceeaşi mamă
biologică şi taţi biologici diferiţi, fie au ambii părinţi biologici diferiţi.

Familii funcţionale şi familii disfuncţionale

Fiecare familie posedă maniere particulare de a acţiona în situaţii de criză: familiile

care posedă un larg evantai de posibilităţi de reacţie sunt mult mai apte de a reacţiona
favorabil în fata dificultăţilor şi de a-şi construi o structură familială solidă; în familiile
disfuncţionale, modalităţile de reacţie sunt vechi, stereotipe şi ineficiente, membrii acestor
familii fiind incapabili de inovaţii care să le permită găsirea de soluţii la problemele lor.

Familiile funcţionale - favorizează dezvoltarea fiecărui membru al ei, permiţându-i

autonomizarea şi oferindu-i sprijinul. Atunci când se confruntă cu o situaţie de criză
dificultăţile sunt dezbătute în grup, iar emoţiile negative sunt exprimate verbal, fără ca
familia să se simtă ameninţată. În faţa unui eşec al adolescentului sau a perioadei de şomaj a
unui părinte, atitudinea adoptată de restul grupului familial, nu agravează problema ci
membrii familiei negociază în vederea rezolvării problemei. Perioadele de depresie legate de
decesul persoanelor dragi, sau de îndepărtarea de familiei a unui membru cum ar fi de
exemplu prin plecarea copiilor la studiu în alt oraş, încorporarea în armată a băieţilor,
căsătoria copiilor, sunt depăşite graţie efortului colectiv şi reconfortării mutuale.

Familiile disfuncţionale - nu reuşesc să depăşească conflictele de interese ale

membrilor ei, interacţiunile între membrii fiind marcate prin rigiditatea procedurilor
adoptate; alianţele sunt instabile, organizarea familiei haotică. Aceste familii sunt incapabile
să acţioneze adecvat în faţa stresului, fie el interior sau exterior sistemului familial. Lumea
exterioară e privită ca ameninţătoare, instabilă, imprevizibilă, confuză şi periculoasă; membrii
acestor familii având tendinţa de a face front comun şi a se proteja de intruziunea altor
persoane. Regulile pe care le urmează aceste familii sunt adesea de tip disfuncţional.

Familia în care ambii părinţi sunt prezenţi, devine disfuncţională când un eveniment
neaşteptat cum ar fi pierderea locului de muncă, un deces sau trecerea într-un alt ciclu al
vieţii pentru care nu are experienţă depăşeşte posibilităţile familiei de găsire de soluţii la
dificultăţile cu care se confruntă.
 După B. De Franch - Linch familiile disfuncţionale cu ambii părinţi prezenţi se
regrupează în patru tipuri principale:

1. Cel mai frecvent tip familial e cel în care mama se implică excesiv în creşterea
copilului, în timp ce tatăl e periferic. Pe măsură ce insatisfacţiile conjugale se
accentuează şi se prelungesc, cu atât mai mare e atenţia pe care mama o acordă
copilului şi in acelaşi timp nevoii de gratificare din partea acestuia. În această situaţie
soţul îşi comută atenţia dinspre familie spre exterior, în general asupra muncii. Tatăl se
izolează de membrii familiei, situaţie în care cel mai adesea mama se coalizează cu
copiii împotriva lui.
2. În familiile în care există un conflict latent între soţi, există riscul de a deturna
atenţia spre dificultăţile copilului care sunt amplificate. Problemele copilului împiedică
exteriorizarea conflictului conjugal şi conferă aparenţa unei familii unite.
3. În familiile în care conflictul devine manifest comportamentul copilului poate fi
expresia simbolică ostilităţii existente între soţi. În caz de fugă de la domiciliu el poate
să-i ofere părintelui modelul experienţei de libertate.
4. În unele familii adulţii nu pot face dovada competenţei lor parentale, prin lipsa lor
de educaţie, de resurse financiare, de cunoştinţe, sau uneori prin lipsa lor de
maturitate, ei fiind prea tineri pentru a-şi exercita rolul parental.
În cazul familiilor monoparentale ca urmare a divorţului, sau decesului unui părinte
riscul apariţiei problemelor e crescut. În familia lărgită prezenţa unei persoane adulte
aparţinând unei generaţii precedente în sistemul familial poate crea un stres şi dificultăţi
suplimentare.

Structura familială e constituită dintr-o reţea invizibilă de exigente funcţionale care

organizează modul în care interacţionează membrii ei. Când survine o situaţie de
dezechilibru, există pentru membrii familiei riscul culpabilizării reciproce. Organizarea
familiei în subsisteme bine delimitate de frontiere, facilitează o adaptare mai bună la
schimbările impuse de mediu. Frontierele care delimitează subsistemele trebuie înţelese ca
reguli familiale care stabilesc cum funcţionează familia ca unitate. Pentru o bună funcţionare
familială frontierele subsistemelor trebuie să fie clare, pentru a permite membrilor familiei
să-şi îndeplinească cu succes sarcinile şi să permită interacţiunea membrilor subsistemului cu
exteriorul.

Claritatea frontierelor în interiorul familiei e un parametru fidel de evaluare a

funcţionalităţii familiale. Când frontierele sunt difuze comunicarea între părinţi şi copii e
inadecvată. În această situaţie copiii pot să fie informaţi de către părinţi în legătură cu
preocupările lor, dificultăţile financiare sau aspecte ale vieţii lor sexuale, cu consecinţe
nefavorabile asupra copiilor "ridicaţi" la rang de adulţi.

În familiile cu frontiere rigide, adesea părinţii exclud orice manifestare a afecţiunii

părinte-copil. Consecinţa pentru copil e că în viaţa adultă continuă să se supună acestei reguli
ce-l privează de schimburile afective cu partenerul de sex opus. În alte familii regulile
autorizează manifestarea afecţiunii faţă de copiii cât sunt mici, urmând ca la pubertate
frontierele să devină rigide. Există riscul ca adolescentului să i se transmită într-o astfel de
situaţie mesajul că dezvoltarea caracterelor sexuale e sancţionată cu pierderea afecţiunii.

Potrivit teoriilor clasice ale dezvoltării, părinţii sunt cei care oferă iar copiii primesc
oferta parentală; situaţia se poate însă inversa. Nevoia de a oferi şi a purta de grijă celuilalt,
descrisă de Winnicott (1965) ca "stadiul solicitudinii", nu e numai de ordin afectiv, ci implică
toate acţiunile orientate spre celălalt: de a-i oferi (afectiv, material, moral), a-l îngriji şi a-l
recunoaşte pe celălalt. Potrivit lui Erik Erikson (1968) "încrederea dobândită din experienţele
infantile cele mai precoce nu depind de cantitatea alimentelor administrate ci de calitatea
raporturilor maternale", iar ceea ce oferă părintele copilului, e în relaţie cu ceea ce el însuşi a
primit din partea propriilor părinţi.

Copilul - părinte al propriilor părinţi

Parentificarea copilului poate fi definită ca un proces intern al vieţii familiale prin care
copilul sau adolescentul îşi asumă responsabilităţi ce depăşesc vârsta şi stadiul lui de
maturitate şi care îl aduc în situaţia de a deveni "părinte al propriilor părinţi".

Parentificarea în sine nu e un proces patologic. În multiple circumstanţe, ea permite

copilului de a se identifica cu imaginea unui bun părinte, care ar putea deveni. Dacă e vorba
de o experienţă tranzitorie prin care-şi ajută părintele să depăşească un moment de suferinţă
morală şi ceea ce e foarte important, dacă primeşte în schimb recunoştinţa părinţilor, acest
tip de experienţă poate deveni un factor de maturizare, copilul învăţând să abordeze situaţii
dificile. Din contră, dacă această situaţie se prelungeşte iar copilul nu e valorizat pentru ceea
ce oferă, totul poate deveni o povară pentru copilul care nu mai are timp pentru a se ocupa
de el. El se poate culpabiliza de a nu fi reuşit să devină "părintele bun" de care părinţii săi au
nevoie şi nici să reuşească să rămână un "bun copil".

Toate situaţiile de parentificare antrenează aspecte pozitive şi negative. Dacă

elementele pozitive se regăsesc în prim plan, experienţa parentificării e una de maturizare
care va permite ulterior, de-a lungul copilăriei sau în viaţa adultă, depăşirea unor dificultăţi
majore. În schimb dacă primează factorii negativi, e accentuată vulnerabilitatea copilului,
situaţiile traumatice devin repetitive, iar parentificarea de tip destructiv.

Factori destructivi:

1. Copilul încărcat de responsabilităţi care-i depăşesc competenţele

2. Părinţii care se comportă asemenea unor copii în relaţia cu proprii copii
3. Nevoile copilului sunt neglijate sau exploatare
4. Copilul nu primeşte recunoştinţă din partea părinţilor pentru ceea ce oferă
5. Copilul este blamat
6. Copilul este implicat în relaţii incestuoase cu unul din părinţi
7. Absenţa sprijinului bunicilor
8. Părinţii sunt blamaţi de o persoană străină familiei, dar care deţine o poziţie
autoritară asupra familiei.
Factori protectivi:

1. Părinţii recunosc contribuţia copilului

2. Părinţii sau un alt adult apropiat familiei nucleare susţine nevoile copilului
3. În relaţia copilului cu părintele acesta a cunoscut perioade de încredere reciprocă
4. Părintele evită să plaseze copilul într-o situaţie de loialitate clivată.
5. Copilul nu este blamat
 6. Copilul este ţinut la distanţă de viaţa sexuală a părinţilor.

Factori favorizanţi ai parentificării:

Doliul— decesul unui părinte sau a unui bunic.

Boli somatice, deficienţe psihomotorii — părinte cu boală cronică, părinte cu tulburări

addictive, copil cu boală cronică

Familiile recompuse

Locul ocupat în fratrie — primul născut

Adopţia

Evenimente de viaţă stresante

Forme ale parentificării:

Asumarea responsabilităţilor de către copil în procesul parentificării se poate realiza

sub mai multe forme - el poate deveni un confident al unui părinte, mediator între părinţi,
lider (în familiile cu ambii părinţi deprimaţi, în imposibilitatea de a se îngriji unul pe altul), sau
salvator (în situaţia în care evenimentele traumatizante de viaţă se acumulează).

În familiile cu un părinte alcoolic, copilul e adesea parentificat pentru că el e nevoit

să-şi asume responsabilitatea de a se purta într-o manieră "mai adultă" decât părintele
alcoolic. Potrivit lui Bekir, Mclellan şi Gariti (1993), la vârsta adultă, foştii copii parentificaţi au
dificultăţi în a-şi asuma responsabilităţi parentale faţă de copiii lor iar experienţa
parentificării în familia de origine contribuie la utilizarea abuzivă de drog şi alcool. Walker şi
Lee (1998) se opun acestor concluzii pesimiste considerând că în cazul copilului parentificat
care are o relaţie emoţională satisfăcătoare cu părintele nonalcoolic sau cu alţi membrii ai
familiei de origine, el are şanse mai mici ce a avea probleme cu alcoolul sau drogul,
experienţa parentificării copilului cu un părinte alcoolic fiind considerată un factor de
rezilienţă atât pentru copil cât şi pentru familie.
 Rezilienţa familială

Froma Wasch (1996), în eseul privind rezilienţa familială, atrage atenţia asupra
faptului că familia e deseori considerată un factor de risc şi un context favorabil
disfuncţionalităţii, iar rezilienţa, descrisă ca o calitate individuală ce se opune absenţei
protecţiei parentale. Multiple studii au subliniat importanţa formării ataşamentului sigur în
geneza rezilientei, aşa cum un ataşament nesigur e factor de vulnerabilitate. Încrederea e un
element primordial în geneza rezilienţei; în ciuda adversităţilor vieţii încrederea între
membrii familiei poate fi prezervată. Toate experienţele de încredere şi toată speranţa de
reconstruire a încrederii pierdute converg spre o posibilitate de acţiune pozitivă; ne
apropiem astfel de noţiunea de rezilienţă familială când ţinem cont de ceea ce părinţii au
transmis copiilor, chiar dacă, în prezent sunt în imposibilitatea de a-şi asuma un rol parental
funcţional. Parentificarea constructivă deschide calea dezvoltării competenţelor utile în
confruntarea copilului cu adversităţile vieţii, sau în situaţii de criză; asumarea
responsabilităţii, rezolvarea problemelor practice şi crearea de raporturi specifice cu lumea
adultă sunt elemente ale rezilientei.

Potrivit lui Garmezy (1985), există trei tipuri de factori protectivi pentru copil şi
acestea ţin de caracteristicile biologice şi psihologice ale copilului, de caracteristicile
părinţilor, ale mediului familial şi ale interacţiunilor între membrii familiei, precum şi de
caracteristicile mediului social. Rutter (1987) arată că protecţia sau riscul nu e o calitate în
sine a factorului ci mai curând a modului în care un factor interacţionează cu celălalt.

Familia copilului cu handicap

 Într-o fratrie în care unul din copii prezintă un handicap se observă adesea modificări ale
frontierelor subsistemelor. Membrii familiilor funcţionale impresionează prin sensibilitatea şi
înţelegerea pe care o au faţă de copilul cu handicap, respectându-i pe cei sănătoşi şi evitând
să-l "răsfeţe" pe cel cu handicap.

Adesea, adaptarea membrilor familiei la această situaţie nu e însă simplă. Există riscul
pentru aceşti părinţi ca toată afecţiunea lor să o răsfrângă asupra copilului cu handicap,
considerându-i pe ceilalţi puternici şi fără nevoi afective. În unele familii copiii sănătoşi ocupă
o poziţie activă, asumându-şi un rol parental — de îngrijire şi educare a fratelui bolnav, sau în
dorinţa de a primi mai multă atenţie din partea părinţilor îşi asumă un rol de "pacient" şi
accentuează astfel preocupările părinţilor asupra sănătăţii/bolii.

Dificultăţile întâlnite în rândul familiilor cu copil cu handicap sunt împărţite în două categorii:
riscul la hiperprotecţia sau riscul la rejetul copilului.

Pentru părinţi dificultatea de a avea un copil cu handicap poate să-i apropie sau
deseori să-i îndepărteze. Fiecare speră să fie consolat de celălalt, el însuşi fiind în
imposibilitatea de a oferi consolare partenerului. Copilul fără handicap poate pierde reperele
obişnuite şi să manifeste o afecţiune excesivă, pentru a i se acorda o atenţie sporită din
partea părinţilor şi a nu se simţi abandonat, sau încearcă să-şi protejeze părinţii pe care-i
simte fragili. Părinţii ajung adesea să-şi reproşeze unul altuia că "e dezinteresat" sau că "se
protejează". Situaţia se complică atunci când membrii familiei lărgite se "amestecă", iar
familia de origine pune în discuţie continuarea mariajului. Deseori în familiile cu copil cu
handicap cuplul conjugal se destramă. În mod obişnuit, de la naşterea copilului mama e în
prima linie pentru a se ocupa de copil; dacă nevoia de îngrijire se intensifică datorită
handicapului, tatăl se poate simţi exclus de diada mamă-copil.

Medicii, psihologii şi asistenţii sociali au un rol crucial în destinul acestor familii.

Implicaţiile divorţului asupra sănătăţii mentale a copilului

Divorţul e un fenomen actual frecvent, cu implicaţii asupra dezvoltării psihologice a

copilului. Neînţelegerile dintre părinţi afectează mai mult copilul decât divorţul în sine;
scenele de ceartă, agresivitatea verbală şi fizică ce se derulează în faţa copilului provoacă
suferinţă copilului. Adaptarea la un nou mediu îl pune la încercare pe copil. Dezbinarea
familiei e generatoare de anxietate pentru copil, el se simte nesigur într-un climat de
insecuritate în care există o miză afectivă şi financiară pentru dreptul de a-l păstra, de a-l
vizita şi de a-i oferi o pensie alimentară; fiecare părinte cheltuieşte energie pentru a fi
preferat de copil şi pentru a-l critica pe celălalt părinte, sau din contră unul din părinţi
"demisionează", dând copilului impresia că îl abandonează.

Destrămarea cuplului conjugal provoacă numeroase reacţii foştilor parteneri, a fi

abandonat şi a abandona partenerul antrenează experienţe foarte diferite. Cel care
abandonează familia resimte sentimente de culpabilitate, agresivitate faţă de partenerul care
"e incapabil să se schimbe", iar faţă de copii resimte o dorinţă de "reparare". Partenerul care
nu doreşte separarea trăieşte sentimente intense de abandon, incomprehensibilitatea
situaţiei, precum şi sentimentul trădării. Copiii împărtăşesc sentimentele părintelui cu care
rămâne sau a celui cu care pleacă.

Ruperea legăturii conjugale nu antrenează şi ruperea legăturii parentale, însă sunt

numeroase situaţiile în care foştii soţi se găsesc în imposibilitatea de a menţine o relaţie
parentală, ei începând adesea "bătălia" pentru dreptul asupra întreţinerii copilului, a pensiei
alimentare, a dreptului la vizite, precum şi de a diminua influenţa celuilalt părinte asupra
copilului.

Pierderea legăturii conjugale poate antrena un proces de doliu. Potrivit lui Bowlby
doliul constituie reprezentarea proceselor psihologice conştiente şi inconştiente declanşate
de o pierdere. Procesul de doliu priveşte nu numai separarea partenerilor ci şi a proiectelor
conjugale şi familiale pe care le-au elaborat împreună şi poate antrena tristeţe, culpabilitate,
trădare, teamă de viitor. Fiecare sistem familial are propriile sale valori şi modalităţi
relaţionale particulare, care-i conferă o identitate; divorţul atrage după el pierderea
acestora.

În situaţia în care copilul participă la conflictul conjugal, fiind de partea unui părinte,
investiţia preferenţială în relaţia cu un părinte poate merge până la a refuza să-l vadă pe
celălalt părinte. Situaţia între părinţi e uneori atât de tensionată încât e dificil să-l menţină pe
copil într-o zonă neutră, exterioară conflictului lor.
 Se întâmplă adesea ca în instanţă copiii să fie obligaţi să aleagă între părinţii lor; sunt
puşi astfel într-o situaţie imposibilă şi periculoasă. La tribunal i se poate cere copilului opinia,
însă nu trebuie încărcat cu o povara insuportabilă cum e aceea de a alege între părinţi.
Copilul nu trebuie pus în situaţia de a fi neloial unui părinte întrucât de-a lungul întregii sale
vieţi, fiinţa umană rămâne legată de originile sale. Oricare ar fi evenimentele survenite după
naştere loialitatea copilului faţă de părinţi rămâne prezentă. Sursa loialităţii se regăseşte în
legăturile originale, existenţiale şi asimetrice între părinţi şi copii.

Potrivit lui Ivan Boszormeny-Nagy fiecare fiinţă umană stabileşte de la naştere cu

părinţii o relaţie ireversibilă, imposibil de negat, fondată pe moştenirea biologică şi întărită
prin bucuria partajării moştenirii provenite de la generaţiile anterioare. Dacă examinăm
numeroasele implicaţii ale divorţului atât asupra copilului cât şi asupra părinţilor, constatăm
că loialitatea copilului pentru ambii părinţi e de un interes central şi vital şi trebuie
respectată. Judecătorul care decide căruia dintre părinţi îi încredinţează copilul, trebuie să
discearnă care din părinte e mai disponibil şi mai apt să susţină copilul în relaţia cu celălalt
părinte şi cu familia lărgită. Posibilităţile pentru un cuplu separat de a rămâne un cuplu
parental, odată disipate tensiunile şi agresivitatea, trebuie căutate şi exploatate.

În aproximativ 80% din cazuri copilul rămâne în grija mamei, care-şi asumă
autoritatea parentală. În general participarea tatălui la educaţia copilului e limitată chiar
dacă există dorinţă din partea acestuia, mama fiind cea care decide oportunitatea implicării
tatălui. Cei mai mulţi taţi abandonează asumarea responsabilităţilor în educarea copiilor şi
deseori pierd contactul cu copiii lor, totul se rezumă la a plăti pensia alimentară şi a rămâne
tatăl biologic şi legal, nu şi tatăl "afectiv".

Abandonul şi adopţia

Copiii adoptaţi au tendinţa de a construi un mit în jurul părinţilor biologici. În aceste

dorinţe imaginare ei speră că părinţii au fost obligaţi să-l abandoneze, în ciuda dorinţelor lor
de a-i oferi dragoste şi încredere. Părinţii naturali devin persoanele «bune» cu care copilul
partajează legături misterioase de loialitate. Moştenirea loialităţii părinte — copil persistă
chiar şi când copiii sunt daţi spre adopţie sau abandonaţi la vârstă mică; oricare ar fi
comportamentul părintelui, chiar şi atunci când copilul a fost rejetat, caracterul unic al
relaţiei nu poate fi negat. Această relaţie rămâne solidă nu numai atunci când separarea s-a
datorat incapacităţii parentale de a creşte copilul ci şi în situaţia de neglijare şi maltratare a
copilului de către părinţi. Părinţii adoptivi nu trebuie să nege originile copilului, sau să-i
refuze dreptul de a şti mai multe despre părinţii naturali, sau să-i blameze. Copilul adoptat
are nevoie uneori de o viaţă întreagă, pentru a echilibra mitul superiorităţii părinţilor naturali
cu realitatea şi obligaţiile faţă de părinţii adoptivi. La vârsta adolescenţei mulţi copii adoptaţi
îşi caută părinţi biologici. Această etapă a adolescenţei poate deveni dificilă pentru părinţii
adoptivi care au ţinut un secret asupra cunoştinţelor lor despre părinţii naturali, ei putând fi
profund răniţi de dorinţele copilului de a cunoaşte «realitatea» despre părinţii naturali.

Rolul esenţial al părinţilor adoptivi, ca de altfel pentru toţi părinţii e nu numai de a

creşte copiii pentru a deveni adulţi «normali», ci şi adulţi care să poată fi ei înşişi buni părinţi.

Incestul

Incestul implică doi membrii ai familiei, indiferent de forma familiei - nucleară, lărgită,
recompusă, cel mai frecvent între membrii aparţinând unor generaţii diferite. În situaţia de
abuz sexual intrafamilial, a incestului tată-fiică, copilul se găseşte în imposibilitatea de a
conta pe ambii părinţi, încrederea părinte copil e zdruncinată iar parentalitatea e atribuită
unui agresor. Aceste elemente nu se regăsesc în cazul abuzului extrafamilial, unde încrederea
copilului în părinte e intactă şi-i conferă sprijin moral.

Momentul dezvăluirii incestului declanşează o criză familială, care-i implică pe toţi

membrii familiei. Cele mai frecvente legături incestuoase sunt cel tată-fiică. Teama de
sancţiuni judiciare, de condamnare, de separare, de ruşine, activează sistemele de apărare,
fiecare încercând să se protejeze de consecinţele incestului, mamele "nu cred copiii", taţii
neagă orice responsabilitate iar copiii, victime ale incestului, pot să acuze tatăl pentru ca
imediat să retracteze.

În familiile multiparentale, separarea soţilor, divorţul, recăsătorirea, perturbă

legăturile de filiaţie. Tatăl vitreg sau mama vitregă, cu acordul partenerului, trebuie să-şi
negocieze împreună cu copiii, locul pe care-l ocupă în structura ierarhică a familiei. În unele
situaţii această negociere nu poate avea loc iar responsabilităţile adultului faţă de copil devin
difuze, precum şi frontierele intergeneraţionale. Abuzurile comise de taţii vitregi sunt
frecvente, iar riscul incestului e dublu în familiile recompuse, faţă de cele biparentale. În
familiile monoparentale riscul pentru incest e crescut atunci când mama e absentă datorită
îmbolnăvirii ce a necesitat o internare prelungită, alcoolismului, relaţiilor extraconjugale, etc.

În situaţia de incest, traumatismul suferit de copil nu poate transforma agresorul într-

un străin chiar dacă e dorită şi anunţată ruptura relaţiei parentale, victima nu poate fi
eliberată de legăturile de loialitate pe care le are faţă de părinte, iar îndepărtarea agresorului
de mediul familial poate spori anxietatea şi culpabilitatea copilului. Legăturile parentale nu
sunt formale ci existenţiale, profunde ce nu pot fi întrerupte. încrederea copilului, loialitatea
şi dorinţele copilului de a fi pe placul părinţilor sunt cu uşurinţă exploatate; copilul poate
rămâne loial părintelui chiar şi atunci când acesta profită de el şi-l înşeală.

Suferinţa victimei nu antrenează obligatoriu întreruperea relaţiilor incestuoase, iar

consecinţele pe termen lung pot fi dezastruoase - adesea victima unui incest, în perioada
adultă nu poate avea relaţii satisfăcătoare cu partenerul de sex opus, de aceeaşi vârstă, iar
ulterior pot apărea multiple dificultăţi în relaţiile cu copiii, de teama de a nu le face rău.

Familia în care părintele suferă de o boală psihică

Încă din 1925 Janet sublinia implicaţiile negative ale bolii mentale parentale asupra
dezvoltării copilului; studiile le-a efectuat în familiile cu părinte vitreg pentru a exclude
factorul genetic.

Studiile efectuate de Rutter în anii 1955-1959, asupra unor copii ai căror părinţi prezentau fie
o boală psihică, fie una somatică, cronică au concluzionat astfel:

1. Există strânsă legătură între boala părintelui şi tulburarea psihiatrică a copilului.

2. Atât boala psihică cât şi cea somatică au consecinţe asupra copilului.
3. Boala parentală precede apariţia tulburării psihiatrice la copil.
4. Boala parentală conduce cel mai adesea la tulburări de comportament ale copilului.
Potrivit studiilor lui Rutter şi Quinton în cazul părinţilor cu tulburare de personalitate
antisocială, riscul incidenţei psihopatologiei copilului e cel mai crescut, de 45% spre
deosebire de 21% în cazul copiilor ai căror părinţi prezintă o psihoză sau boală afectivă.
Studiile referitoare la legătura între boala parentală şi sexul copilului au arătat că sunt mai
predispuşi pentru o tulburare psihiatrică copiii de acelaşi sex cu părintele bolnav.

Familiile cu părinte cu schizofrenie

Pacientul cu schizofrenie vine din mediul familial la spital, ca apoi, după remiterea
simptomelor să se întoarcă în familie. Progresiv pacienţii cu schizofrenie îşi restrâng
interacţiunile cu mediul extrafamilial. Influenţa asupra familiei e cu atât mai importantă cu
cât relaţiile se limitează la membrii familiei.

Teoriile comunicării dezvoltate de Bateson au pornind de la studiile făcute în familiile

cu schizofrenie. Potrivit autorului comunicarea implică multiple nivele diferenţiate, iar
mesajele transmise prin limbaj nonverbal interfera emisia mesajelor verbale. În familiile cu
schizofrenie comunicarea între membrii familiei e imposibilă; răspunsul la două mesaje duble
şi contradictorii e imposibil. Potrivit lui Haley bolile mentale, cele mai indescifrabile se
constituie într-un univers relaţional unde comunicarea se neagă ea însăşi; universul familial,
afectiv şi verbal e de tip paradoxal.

Părintele schizofren dovedeşte o incapacitate parentală în a permite copilului să-şi

exerseze relaţiile complementare şi simetrice. Studiile efectuate au arătat că în condiţiile în
care copilul doreşte să instaureze o relaţie complementară marcată printr-o solicitudine,
părintele bolnav îi pretinde să fie mai puţin dependent, dacă se comportă de o manieră
simetrică îi aminteşte că el e părintele şi trebuie să-l asculte. Pentru părintele schizofren
copilul care-i cere ceva e prea exigent, iar dacă nu-i cere nimic e prea independent; în
condiţiile în care doreşte să se apropie e îndepărtat de părinte iar dacă se îndepărtează e
criticat. Copilul e astfel prins într-o reţea de relaţii paradoxale în care toate răspunsurile lui
sunt calificate ca fiind eronate. Ceea ce pentru alţi părinţi sunt considerate comportamente
normale - anumite cereri şi critici din partea copilului, afirmarea nevoii de independenţă,
sunt considerate de părinţii cu schizofrenie comportamente insuportabile. Chiar şi un
comportament pozitiv, afectuos din partea copilului poate fi etichetat de părinte ca un
răspuns negativ fiindu-i teamă că ar putea să-i ceară prea mult. Această descalificare
permanentă îl determină pe copil să nu mai accepte comportamentul părintelui şi descalifică
şi el la rândul lui tot ce face părintele. Datorită inabilităţilor familiei de a menţine o legătură
stabilă cu copilul, deseori părintele manifestă o confuzie totală între autoritate şi bunăvoinţă.
Tendinţele acestor părinţi de

a-l disciplina pe copil duc la confuzie şi conflict. Pe de o parte conflictul între părinţi
influenţează copilul iar pe de altă parte comportamentul copilului antrenează conflicte
parentale.

Familia în care mama este depresivă

E bine cunoscut faptul că depresia mamei e considerată un stresor major pentru

copilul mic, tulburările pe care le prezintă copilul tind să rămână şi după remisia bolii
materne. (Rutter 1986).

Numeroase studii au vizat stabilirea legăturii între mama depresivă şi formarea

ataşamentului copilului; în 65% din cazuri faţă de 35% în populaţia de control, ataşamentul
copilului era de tip nesigur (Radke-Zarrow 1985).

Mamele depresive se implică din ce în ce mai puţin în interacţiunea cu membrii

familiei, comunicarea cu ceilalţi e redusă, iar în 68% din situaţii aceste mame nu-şi pot asuma
rolul parental (Orvaschel 1983). La vârsta şcolară copiii mamelor depresive sunt ruşinoşi,
necooperanţi, retraşi social, cu stimă de sine scăzută şi prezintă adesea tulburări de adaptare
la mediul şcolar.

Riscul copiilor cu mame depresive de a dezvolta o patologie afectivă e mai crescut

dacă prezintă tulburări de învăţare, stare de sănătate precară, inabilităţi sociale.

Hamman (1989) a efectuat un studiu în care a cuprins patru categorii de copii:

► cu părinte ce prezenta tulburare unipolară

► cu părinte ce prezenta tulburare bipolară
► cu părinte cu boală somatică cronică
► cu părinte sănătos.
 Copiii ai căror mame erau diagnosticate cu tulburare unipolară au prezentat cel mai
crescut risc pentru a dezvolta tulburare depresivă majoră. Predispoziţia acestor copii dincolo
de factorul genetic, e întărită de interacţiunile disfuncţionale mamă-copil.

Mamele cu tulburare unipolară, în comparaţie cu celelalte categorii manifestă mai

des crize de furie recurente, îndreptate nu numai asupra copilului ci şi asupra celorlalţi
membrii ai familiei, asupra prietenilor, sau chiar asupra profesorilor copilului.

Factorii de protecţie pentru copil sunt — prezenţa tatălui acasă, competenţele sociale
şi abilităţile academice.

Sisteme de clasificare a bolilor la copii şi adolescenţi.

Procesul de diagnostic şi conceptualizarea clinică

Înainte de trece în revistă schimbările din DC:0-3R, considerăm adecvată revederea

unor aspecte ale procesului de diagnostic în general, precum şi unele perspective cu privire
la conceptualizările clinice în dezvoltarea timpurie.

Procesul de diagnostic

Pentru clinicianul practicant, procesul de diagnostic este unul continuu. Un

diagnostic nu se pune pe baza unei singure descrieri a simptomelor, ci informaţia se
colectează în timp pentru a înţelege aspectele multiple ale prezentării problemelor, precum
şi variaţiile în adaptare şi dezvoltare care se fac văzute eu diverse ocazii şi în diferite
contexte.
 Procesul de diagnostic este format din două aspecte: clasificarea tulburărilor şi
evaluarea indivizilor. Noi clasificăm tulburări, nu indivizi. În primul rând, clasificăm
simptomele pentru ca profesioniştii să poată comunica clar despre sindroamele descriptive.
Astfel, clinicienii îşi pot lega observaţiile de tot mai multe cunoştinţe despre etiologia,
patogeneza şi cursul unei tulburări, precum şi aşteptările faţă de tratament. Utilizând
limbajul comun al unui sistem de diagnostic, se facilitează conexiunea indivizilor cu serviciile
existente şi asta ne poate ajuta în mobilizarea sistemelor corespunzătoare de sănătate
mentală. Evaluarea indivizilor precede clasificarea. Evaluarea şi clasificarea sunt ambele
utilizate în conceptualizarea clinică.

Conceptualizarea clinică implică a pune cap la cap mai multe observaţii şi surse de
informaţii despre un individ într-o schemă generală de diagnostic, pentru a ghida clinicianul
într-un anumit context. Merită notat faptul că pe măsură ce sistemele de clasificare DSM şi
ICD au devenit multiaxiale, clinicienii le-au folosit nu numai pentru clasificarea tulburărilor,
ci şi pentru ghidarea evaluării şi a conceptualizării clinice. Primele dintre aceste axe se ocupă
de clasificarea tulburărilor şi a patra şi a cincea se ocupă de evaluarea indivizilor în context.
DC:0-3 şi DC:0-3R urmează o formă multiaxială similară. Axa I a DC:0-3R notează tulburările
clinice, axa II probleme de relaţionare, axa III condiţii medicale şi probleme de dezvoltare,
axa IV stresori psihosociali şi axa V funcţionarea emoţională şi socială a individului în
context.

Conceptualizarea clinică în perioada de sugar şi în copilăria timpurie

Atunci când discutăm despre conceptualizarea clinică cu privire la sugari şi copii

foarte mici, autorii DC:0-3 au făcut două observaţii cheie:

 Evaluarea şi clasificarea diagnostică sunt ghidate de ideea că toţi copiii au propria lor
dezvoltare şi manifestă diferenţe în performanţele motorii, de limbaj, cognitive,
afective şi de interacţiune;
 Toţi sugarii şi copiii mici fac parte din diverse sisteme de relaţii. Cele mai
semnificative relaţii ale copiilor sunt, de obicei, cele cu membrii familiei. Familiile, la
rândul lor, se antrenează în relaţii cu comunitatea şi cultura din care fac parte.
Orice intervenţie sau program de tratament ar trebui să fie bazat, pe cât posibil, pe o
înţelegere completă a copilului şi a relaţiilor acestuia. Presaţi de timp, clinicienii pot fi tentaţi
să îşi focalizeze atenţia asupra unui număr limitat de variabile, luând foarte puţin în
considerare alte influenţe asupra dezvoltării. Clinicienii ar mai putea fi tentaţi să evite
evaluarea acelor arii din funcţionarea copilului unde nu există sau nu sunt suficient
dezvoltate constructe sau instrumente adecvate de cercetare sau unde ei înşişi au lacune în
ceea ce priveşte pregătirea lor. Deşi aceste tentaţii sunt de înţeles, orice clinician care este
responsabil de realizarea unui diagnostic complet pentru un sugar sau un copil mic şi de
planificarea unei intervenţii, trebuie să ia în considerare toate ariile relevante ale
funcţionării copilului. Independent sau cu o echipă de colegi, clinicianul este obligat să aplice
cunoştinţele cele mai valide din domeniu pentru fiecare arie de funcţionare în parte, astfel
putând evalua atât punctele tari, cât şi punctele slabe ale copilului şi familiei.

Un clinician sau o echipă de lucru are nevoie de un anumit număr de şedinţe pentru
a înţelege care este nivelul de dezvoltare al fiecărei arii de funcţionare al fiecărui sugar sau
copil. Pentru screening pot fi suficiente câteva întrebări, puse părinţilor sau celor care au
grijă de copil, despre fiecare arie de funcţionare dar aceste întrebări nu sunt suficiente
pentru o evaluare completă. O evaluare completă necesită un minim de 3 sau 5 şedinţe de
45 de minute fiecare. De obicei, aceasta implică:

 Intervievarea părinţilor despre istoria de dezvoltare a copilului;

 Observarea directă a funcţionării familiei - de exemplu, dinamica familiei şi a
părinţilor, relaţia dintre părinte şi copil;
 Strângerea de informaţii, prin observaţie directă şi interviu, despre caracteristicile
individuale ale copilului, limbaj, cogniţie şi exprimare afectivă;
 Evaluarea reactivităţii senzoriale şi a procesării, a tonusului motor şi a abilităţilor de
planificare motorie.
Pe lângă investigarea tulburărilor clinice, datele dintr-o evaluare complexă ar trebui
să ne dea noţiuni preliminare despre:

 Natura dificultăţilor copilului şi a punctelor sale tari, incluzând nivelul de adaptare şi

funcţionare în ariile majore de dezvoltare (social-emoţională, relaţională, cognitivă,
de limbaj, senzorială şi motorie), în comparaţie cu dezvoltarea relaţionată cu vârsta;
 Contribuţia relativă la competenţele copilului şi la dificultăţile diferitelor arii evaluate
(relaţii familiale, modalităţi de interacţiune, caracteristicile de dezvoltare);
 Un plan de intervenţie extins care să abordeze punctele 1 şi 2 de mai sus.

Dacă profesioniştii bine pregătiţi au suficient timp şi resurse pentru a le realiza,

evaluările diagnostice comprehensive se pot desfăşura în diferite contexte. Un clinician care
conduce o evaluare diagnostică şi formulează un plan de intervenţie ar trebui să aibă
experienţă în evaluarea ariilor de funcţionare descrise mai sus şi în integrarea datelor într-o
conceptualizare coezivă. Clinicile care sunt specializate numai în anumite arii de evaluare şi
intervenţie ar trebui să obţină specializări adiţionale prin angajarea altor specialişti sau prin
consultarea altor colegi care au expertiză pe alte domenii de funcţionare. De exemplu,
evaluarea tulburărilor de autoreglare a procesării senzoriale ar putea cere expertiza unui
terapeut ocupaţional care poate evalua procesarea senzorială şi capacităţile de integrare ale
copiilor şi sugarilor.
 DC:0-3R continuă sistemul de clasificare multiaxială care a fost atât de util în
conceptualizarea clinică. Utilizarea sistemului multiaxial pentru conceptualizarea clinică se
focalizează pe atenţia clinicianului asupra factorilor care pot contribui la dificultăţile pe care
copilul le poate avea, pe abilităţile sale de adaptare, şi pe ariile adiţionale de funcţionare în
care intervenţia ar putea fi necesară. Etichetele pentru axele DC:0-3R sunt în esenţă aceleaşi
ca în DC:0-3, încorporând anumite schimbări în formulare, aşa cum ni s-a recomandat de
către utilizatori. Acestea sunt:

• Axa I: Tulburări clinice

• Axa II: Clasificarea tulburărilor de relaţionare
• Axa III: Condiţii medicale şi tulburări de dezvoltare
• Axa IV: Stresori psihosociali
• Axa V: Funcţionarea socială şi emoţională

Axa I

Tulburări clinice

100. Tulburarea de stres posttraumatic

Tulburarea de stres posttraumatic descrie un pattern de simptome care s-ar putea

întâlni la copiii care au trăit un singur eveniment traumatic, o serie de evenimente
traumatice relaţionate sau situaţii persistente de stres cronic. Un copil sau sugar poate avea
o experienţă directă sau poate fi martorul unui eveniment sau a unor evenimente care
implică moartea sau ameninţarea cu moartea, rănirea serioasă a copilului sau a altora, o
ameninţare faţă de integritatea psihologică sau fizică a copilului sau a altora.

Trauma se poate datora unui eveniment brusc şi neaşteptat (de exemplu, un

accident de maşină, un cutremur, un atac terorist, împuşcături, atacul unui animal), unei
serii de evenimente relaţionate (de exemplu, raiduri aeriene repetate), sau unei situaţii
cronice (de exemplu, lovirea repetată a unui copil sau abuzul sexual). Mai ales atunci când a
apărut o traumă severă, datorată unei răni care ameninţă viaţa copilului sau a unui membru
al familiei, este importantă stabilirea diagnosticului şi apoi începerea imediată a intervenţiei
cu copilul şi cu familia în cazul în care simptomele copilului interferează cu aspecte ale
funcţionării cotidiene şi au persistat cel puţin o lună.
 Simptomele unui copil trebuie să fie înţelese în contextul traumei, a
temperamentului copilului sau a trăsăturilor sale de personalitate, a abilităţilor părintelui de
a ajuta copilul să facă faţă şi de a oferi un sentiment de protecţie şi siguranţă. Pentru a
înţelege simptomele, un clinician trebuie să aprecieze nivelul de dezvoltare al copilului. În
unele cazuri, ca modalitate de a trece peste traumă, amintirile pe care copiii le povestesc
pot fi distorsionate.

Tulburarea de stres posttraumatic necesită ca toate cele 5 criterii să fie îndeplinite:

1. Copilul a fost expus la un eveniment traumatic - un eveniment care implică

moartea sau ameninţarea cu moartea, o rănire gravă sau ameninţarea integrităţii fizice sau
psihice a copilului sau a altei persoane;
2. Copilul retrăieşte evenimentul traumatic prin cel puţin unul sau mai multe
din următoarele simptome:
(a) Joc posttraumatic care (1) reprezintă o repunere în scenă a unui
aspect al traumei, (2) este realizat compulsiv, (3) nu ajută la scăderea anxietăţii şi
(4) este mai literal şi mai puţin elaborat şi imaginativ decât de obicei.
Exemplu: un copil care a fost muşcat de un câine mârâie şi latră când se joacă, iar
apoi cade brusc, repetând acest joc de multe ori cu foarte puţină variaţie. Un
exemplu de joc adaptativ ar fi acela în care copilul are mai multe scene, în mai
multe circumstanţe, cu finaluri diferite, pe măsură ce conţinutul jocului se
schimbă în timp.

(b) Amintiri intruzive şi recurente ale evenimentului traumatic în afara

jocului - afirmaţii repetate sau întrebări despre eveniment care sugerează o
fascinaţie în legătură cu evenimentul sau preocupare faţă de un anumit aspect al
evenimentului. Distresul nu este neapărat evident.
Exemplu: un copil care a fost muşcat de un câine vorbeşte în continuu despre
câini şi pare atras de imaginile lor în cărţi sau la televizor;

(c) Coşmaruri repetate, iar conţinutul lor poate să nu fie legat de

evenimentul traumatic;
(d) Distresul fiziologic, exprimat în limbaj sau comportament, la
expunerea la stimuli care amintesc de traumă.
Exemplu: Un părinte poate observa că faţa sau mâinile copilului sunt transpirate,
că tremură sau că are palpitaţii. Un copil care poate vorbi, poate expune chiar el
aceste simptome, precum şi alte simptome somatice, cum ar fi dureri de stomac,
în piept, senzaţia de sufocare;

(e) Episoade recurente în care îşi aminteşte aspecte legate de traumă sau
disociere - repunerea în scenă a evenimentului fără ca acest copil să îşi dea
seama de unde îi vin ideile. Comportamentul este disociat de intenţionalitatea
copilului. Acest simptom se poate manifesta şi ca privire în gol.
 Exemplu: un copil care se joacă cu păpuşile nu comentează la sunetul sirenei de
pe stradă, dar începe să se joace dintr-o dată agresiv cu păpuşile, amintindu-şi de
ambulanţa care a venit după o ceartă între părinţi.

3. Copilul prezintă un nivel de afectivitate scăzut sau se realizează o interferenţă

cu o anumită etapă de dezvoltare. Problema de dezvoltare pare să se intensifice după ce
trauma a fost evidenţiată de cel puţin unul dintre următoarele simptome:
(a) Retragere socială exagerată;
(b) Restrângerea ariei afectivităţii;
(c) Scăderea marcată a interesului sau a participării la activităţi
semnificative, cum ar fi jocul, interacţiunile sociale şi rutinele zilnice;
(d) Eforturi de a evita activităţi, locuri sau oameni care trezesc amintirea
traumei, incluzând aici şi eforturi de a evita gânduri, emoţii şi conversaţii asociate
cu trauma.
4. După un eveniment traumatic, un copil poate arăta simptome de activare
fiziologică crescută, evidenţiată de cel puţin două dintre următoarele:
(a) Dificultatea în a merge la culcare, evidenţiată de proteste înainte de
culcare, dificultatea de a adormi sau mersul în timpul somnului fără ca acesta să
aibă legătură cu coşmarurile;
(b) Dificultăţi de concentrare;
(c) Hipervigilenţă;
(d) Răspuns exagerat la stimuli;
(e) Iritabilitate crescută, izbucniri de mânie sau crize de nervi
5. Acest pattern de simptome persistă pentru cel puţin o lună.

Caracteristici asociate: copiii mici care au fost martori ai unui eveniment traumatic
ar putea să-şi piardă temporar abilităţile de dezvoltare. Poate apărea agresivitate faţă de
copii de aceeaşi vârstă, adulţi sau animale. Temerile care nu au fost prezente înainte de
evenimentul traumatic ar putea ieşi la iveală, acestea incluzând printre altele anxietatea de
separare, teama de a merge singur la toaletă, teama de întuneric. Pot fi observate uneori
comportamente sexuale şi agresive care sunt nepotrivite pentru vârsta copilului.

Notă: dacă un copil a fost expus la un eveniment traumatic şi simptomele

menţionate mai sus sunt prezente după eveniment, dar nu înaintea lui, diagnosticul de
tulburare de stres posttraumatic poate fi considerat primar. pentru conceptualizarea clinică,
aşa cum este explicat în Anexa A: judecata clinică şi recomandări pentru selectarea
clasificărilor.
 150. Tulburarea de deprivare sau maltratare

Această tulburare apare în contextul deprivării sau maltratării, incluzând neglijarea

persistentă şi severă sau abuzul fizic sau psihic. Tulburarea se poate dezvolta arunci când un
copil are o oportunitate limitată de a forma relaţii de ataşament selective din cauza
schimbărilor frecvente ale persoanei care îngrijeşte copilul, sau a lipsei disponibilităţii figurii
de ataşament, la fel ca în contextele instituţionale. Ar putea apărea arunci când sugarii sau
copiii mici sunt serios neglijaţi (de exemplu, de părinţii care sunt în depresie severă, sau
suferă de abuz de substanţă). Este important să notăm că nu toţi copiii care sunt neglijaţi
sau deprivaţi vor manifesta această tulburare; majoritatea nu o vor dezvolta. Mai mult,
copiii ar putea manifesta simptome de deprivare sau maltratare atunci când nu sunt
deprivaţi de părinţi. Ca şi parte a evaluării mediului prezent al unui copil care a avut
experienţa unei situaţii de deprivare sau maltratare, clinicianul ar trebui să caracterizeze
relaţia curentă cu părinţii sub axa II şi să înregistreze stresorii de mediu sau psihosociali sub
axa IV.

Tulburarea de deprivare / maltratare este caracterizată de comportamente de

ataşament perturbat sau nepotrivit din punct de vedere a dezvoltării, în care un copil caută
foarte rar o figură de ataşament pentru confort, suport, protecţie. Cercetătorii au identificat
trei patternuri de deprivare / maltratare şi o condiţie de excludere.

1. În tipul INHIBAT sau RETRAS EMOŢIONAL, copilul îşi dirijează într-o

modalitate minimă comportamentele de ataşament către adulţi. Pentru a stabili acest
pattern este necesar să se îndeplinească trei dintre următoarele comportamente:

(a) Caută foarte rar consolare în distres;

(b) Răspunde foarte puţin la consolările pe care le primeşte pentru a îndepărta
suferinţa;
(c) Afectivitate pozitivă limitată şi niveluri excesive de iritabilitate, tristeţe sau
teamă;
(d) Reciprocitate socială şi emoţională redusă sau absentă (de exemplu, împărtăşire
redusă a afecţiunii, a contactului vizual, respectarea rândului).

2. În patternul DEZINHIBAT sau NEDISCRIMINATIV, copilul îşi direcţionează

comportamentele de ataşament non-selectiv. Pentru a clasifica acest pattern este nevoie de
existenţa a două dintre următoarele comportamente:

(a) Comportamente prea familiare, reticenţă redusă sau absentă în preajma adulţilor
non-familiari;
 (b) Eşecul de a se reîntoarce la adultul care-l îngrijeşte, după ce s-a îndepărtat, chiar
dacă situaţia în care s-a avântat îi este nefamiliară.
(c) Dorinţa de a merge cu un adult străin cu ezitare minimă sau fără să ezite.
3. Diagnosticul de deprivare / maltratare combinate necesită două sau mai multe
criterii din categoriile 1 şi 2 de mai sus<
4. Înainte de a pune un diagnostic de tulburare de deprivare / maltratare,
clinicianul ar trebui să se asigure, ca şi condiţie de excludere, că simptomele nu sunt mai
bine explicate de o tulburare pervazivă de dezvoltare (PDD), ca şi criteriu de excludere.

Caracteristici asociate: în circumstanţe neobişnuite, tulburarea de deprivare/

maltratare ar putea fi asociată cu deficitul de creştere sau alte tulburări de creştere, care ar
trebui codate separat, sub axa III. Profilul diagnostic al unui copil cu tulburare de deprivare /
maltratare va fi îmbogăţit cu informaţii codate sub axa II: clasificarea tulburărilor de
relaţionare.

200. Tulburările afective

Tulburările afective reflectă dificultatea unui copil de a-şi regla emoţiile, incluzând
stările depresive, anxietatea, furia. Date recente din studiile clinice sau comunitare
sugerează că tulburările afective sunt mai răspândite în rândul copiilor decât s-a considerat
până în acest moment. Atunci când ne referim la tulburările afective, clinicianul trebuie să
decidă dacă simptomele sunt generalizate la mai multe contexte şi relaţii sau specifice unei
situaţii sau relaţii particulare.

210. Reacţia prelungită de doliu

Pierderea unui părinte sau a unei persoane semnificative este aproape întotdeauna
un stresor grav pentru un copil. Majoritatea copiilor mici nu au resursele emoţionale şi
cognitive pentru a face faţă unei asemenea pierderi majore. Mai mult, dacă celălalt părinte
al copilului este în doliu, este posibil să nu aibă nici acesta resurse emoţionale şi cognitive
pentru a face faţă necesităţilor de suport ale copiilor.

Manifestările reacţiei prelungite de doliu pot include oricare dintre următoarele

stadii: protest, disperare sau detaşare.

Diagnosticul necesită ca toate trei din următoarele criterii să fie îndeplinite:

 1. Un copil manifestă cel puţin trei din următoarele opt simptome:

(a) Copilul plânge, strigă sau caută părintele lipsă;

(b) Copilul refuză încercările altora de a-l linişti;
(c) Copilul se retrage emoţional, fiind letargic, având o expresie facială tristă şi o
lipsă de interes pentru activităţile potrivite vârstei;
(d) Perturbarea comportamentului alimentar;
(e) Perturbarea somnului;
(f) Copilul poate manifesta o stagnare în dezvoltare, regresie sau pierderea
abilităţilor câştigate anterior;
(g) Copilul manifestă o afectivitate limitată;
(h) Faţă de stimulii care îi amintesc de pierdere, copilul manifestă o perturbare
marcantă, de exemplu:

• Detaşare, incluzând indiferenţa faţă de stimulii care amintesc de părintele

decedat, cum ar fi o fotografie sau pronunţarea numelui acestuia;
• „Uitarea” selectivă, incluzând lipsa de recunoaştere a stimulilor care sunt legaţi
de părinte / persoana semnificativă;
• Sensibilitate pronunţată la orice stimul care îi aminteşte de persoana lipsă,
incluzând distres acut atunci când un lucru care a aparţinut părintelui este atins de o altă
persoană sau luat;
• O reacţie emoţională puternică faţă de orice subiect care are legătură cu
separarea sau pierderea - de exemplu, refuzul de a se juca de-a v-aţi ascunselea sau
izbucnirea în lacrimi dacă un obiect casnic este mutat de la locul lui;
2. Consecutiv pierderii apare o schimbare în funcţionarea copilului;
3. Simptomele trebuie să fie prezente pe majoritatea intervalului unei zile, mai
multe zile da decât nu, pe o perioadă de cel puţin 2 săptămâni.

220. Tulburări de anxietate în copilăria mică

Eforturile de a identifica tulburări de anxietate la sugari şi copiii mici se confruntă cu

următoarele dificultăţi:

• Definirea diferenţei dintre anxietatea sau teama normală pentru această etapă
de dezvoltare şi anxietatea nepotrivită sau excesivă, care ar putea fi asociată cu o tulburare
de anxietate. De exemplu, între 7 şi 12 luni, majoritatea sugarilor manifestă distres atunci
când sunt separaţi de persoana care are grijă de ei. Aceste temeri ating apogeul între 9 şi 18
luni, după care descresc la majoritatea copiilor până la vârsta de 2 ani şi jumătate;
• Identificarea diferenţelor între temperamentul anxios şi o tulburare de anxietate.
Un număr destul de restrâns de copii pot fi caracterizaţi ca şi inhibaţi din punct de vedere
comportamental, răspunzând la oameni, situaţii sau obiecte noi cu teamă şi retragere. Deşi
copiii inhibaţi comportamental au un risc mai crescut de a dezvolta o tulburare de anxietate
mai târziu, majoritatea nu o vor dezvolta;
• Apar dificultăţi în evaluarea anxietăţii la copii, din cauză că abilităţile lor verbale
şi cognitive sunt limitate. Chiar şi copiii de 3 ani pot să nu-şi împărtăşească îngrijorările şi
temerile lor cu părinţii sau cu alţi adulţi.

În ciuda acestor provocări, cercetările recente în nosologie şi diagnosticul tulburărilor

psihiatrice la copiii preşcolari, au făcut posibilă definirea graniţelor anxietăţii normale, a
variaţiilor de temperament şi a tulburărilor de anxietate semnificative clinic la copiii foarte
mici. În continuare sunt prezentate caracteristicile generale cerute de diagnosticul oricărei
tulburări de anxietate şi criteriile specifice de diagnostic pentru tulburări de anxietate
specifice la copii mici. Criteriile sunt adaptări ale criteriilor din Manualul de diagnostic şi
statistică a tulburărilor mentale (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000) şi RDC-
PA (2003) şi vor fi aplicabile copiilor de 2 ani şi mai mari. Dacă un clinician găseşte dovezi
temeinice pentru afectarea funcţionării la copiii mai mici de 2 ani, este indicată utilizarea
categoriei de tulburare de anxietate fără altă specificaţie.

Caracteristici generale ale tuturor tulburărilor de anxietate: anxietatea sau teama

descrisă în fiecare categorie specifică de tulburări de anxietate trebuie să îndeplinească
toate criteriile care urmează. Anxietatea sau teama:

• Cauzează suferinţă sau determină copilul să evite activităţi sau contexte asociate
cu anxietatea sau teama;
• Apare în două sau mai multe din activităţile zilnice în cadrul a două sau mai
multe contexte (caracter pervaziv);
• Este incontrolabilă, cel puţin o parte din timp;
• Afectează funcţionarea copilului sau a familiei sau nivelul de dezvoltare aşteptat.
• Persistă (Notă: criteriile pentru fiecare tulburare de anxietate specifică
durata minimă cerută de o anumită tulburare).

Caracteristici asociate: nu toţi copiii mici cu tulburări de anxietate au un istoric

familial de tulburări de anxietate sau de depresie. Totuşi, prezenţa unui istoric de tulburări
de anxietate este o caracteristică asociată importantă pentru majoritatea copiilor mici care
îndeplinesc criteriile pentru o tulburare de anxietate.

Tulburări de anxietate specifice: în continuare sunt listate criteriile pentru tulburări

de anxietate specifice care pot fi diagnosticate cu fidelitate la copii de 2 ani sau mai mari. La
fel ca în cazul copiilor mai mari, anumite tulburări de anxietate specifice copiilor mici apar
împreună cu alte tulburări de anxietate, şi cu alte tulburări psihiatrice. Aceste comorbidităţi
duc la o deteriorare semnificativă a funcţionării şi a dezvoltării.

221. Anxietatea de separare

Diagnosticul de anxietate de separare necesită ca toate cinci din următoarele

criterii să fie îndeplinite. Pentru că este dificilă evaluarea anxietăţii de separare ca şi
tulburare la copiii foarte mici, descrierea acestei clasificări include exemple de manifestare a
unor simptome.

1. Copilul manifestă anxietate necorespunzătoare din punct de vedere al dezvoltării

sau anxietate excesivă în momentul separării de casă sau de cei de care copilul este ataşat.
Măcar o parte din timp, copilul nu-şi poate controla anxietatea. Aceasta este evidenţiată de
trei sau mai multe din următoarele:

(a) Distres recurent şi excesiv atunci când apare sau este anticipată separarea de
casă sau de figurile majore de ataşament. Exemplu: Sugarii sau copiii mici pot plânge
persistent şi incontrolabil şi refuză să fie îngrijiţi sau alinaţi de o altă persoană atunci când
părintele pleacă. Pot avea şi comportamente agresive sau de auto-vătămare în timpul
separării de o figură de ataşament (de exemplu lovirea persoanei de substitut sau legănarea
capului); îngrijorări persistente şi excesive faţă de pierderea figurilor majore de ataşament
sau de a nu li se întâmpla ceva rău;
(b) Îngrijorări persistente şi excesive faţă de un potenţial eveniment (de a nu se
pierde sau de a nu fi răpit) care ar duce la separarea de persoana majoră de ataşament;
(c) Refuzul de a merge la creşă, grădiniţă sau şcoală din teama de separare. (Notă: la
copiii foarte mici, aceasta se poate manifesta ca: teamă sau anxietate relaţionată cu
plecarea la creşă sau grădiniţă; teamă anticipativă legată de mersul la şcoală sau grădiniţă;
refuzul de a merge la creşă sau grădiniţă);
(d) Teamă persistentă sau excesivă de a fi singur sau fără figurile majore de
ataşament fie acasă, fie în alte contexte.
Exemplu: un copil mic poate refuza să fie singur într-o cameră din propria locuinţă şi
merge după adult prin casă;

(e) Refuzul de a merge la culcare fără prezenţa figurii de ataşament majoră;

(f) Coşmaruri repetate pe tema separării.
Notă: copiii care nu au limbajul dezvoltat încă pot avea vise înspăimântătoare fără un
conţinut care să poată fi recunoscut;

(g) Plângeri repetate sau expresii ale simptomelor fizice atunci când este separat de
figurile majore de ataşament sau în anticiparea acesteia.
Exemplu: copiii care vorbesc se pot plânge de dureri de cap, de stomac sau greaţă.
Sugarii sau copiii foarte mici pot vomita, sughiţa excesiv sau pot saliva;

2. Perturbarea cauzează distres semnificativ clinic pentru copil sau duce la evitarea
activităţilor sau contextelor asociate cu teamă sau anxietate;

3. Perturbarea afectează funcţionarea copilului sau a familiei şi/sau dezvoltarea

copilului;

4. Perturbarea nu apare exclusiv în timpul tulburării pervazive de dezvoltare;

5. Tulburarea durează de cel puţin o lună.

222. Fobia specifică

Diagnosticul de fobie specifică necesită ca toate cele şase din următoarele criterii să
fie îndeplinite:

1. Prezenţa sau anticiparea unui obiect sau situaţie specifică evocă o frică excesivă,
nerezonabilă, marcantă şi persistentă copilului;
2. Expunerea la stimulul fobie provoacă copilului invariabil un răspuns imediat de
anxietate, cum ar fi panica, plânsul, crizele de nervi, blocarea sau balansarea;
3. Copilul evită situaţia sau obiectul fobie sau manifestă anxietate sau distres atunci
când nu poate fi evitat contactul cu acesta. Părinţii pot facilita evitarea stimulului sau
situaţiei fobice de către copil;
4. Evitarea pe care o manifestă copilul, anticiparea anxioasă, sau distresul în
situaţia temută cauzează distres semnificativ clinic sau duce la evitarea activităţilor asociate
cu anxietatea sau teama. Perturbarea afectează funcţionarea copilului sau familiei şi/sau
dezvoltarea copilului;
5. Anxietatea sau evitarea fobică nu este mai bine explicată de diagnosticul DSM-
IV-TR de tulburare obsesiv-compulsivă sau de tulburarea de stres posttraumatic (de
exemplu, evitarea stimulilor asociaţi cu trauma), anxietatea de separare (de exemplu,
evitarea grădiniţei) sau fobia socială (de exemplu, evitarea interacţiunilor sociale);
6. Tulburarea durează de cel puţin 4 luni.

223. Tulburarea de anxietate socială (fobia socială)

 Diagnosticul de tulburare de anxietate socială necesită ca toate cele şase din
următoarele criterii să fie îndeplinite:

1. Copilul manifestă o teamă marcantă şi persistentă faţă de una sau mai multe
situaţii sociale sau de demonstrare a performanţelor, ori de către o posibilă evaluare de
către alţii. Copilul trebuie să-şi manifeste teama atât cu adulţi, cât şi cu copiii. Situaţiile
sociale sau de performanţă care evocă teama la copiii mici includ jocuri cu alţi copii, reuniuni
familiale, petreceri aniversare, ceremonii religioase;
2. Expunerea la situaţiile sociale de care se teme provoacă aproape invariabil
anxietate copilului, care poate răspunde prin panică, plâns, crize de nervi, blocare, sau
retragerea din situaţiile sociale cu persoane nefamiliare;
3. Copilul evită situaţiile sociale sau de performanţă temute sau le îndură cu
anxietate şi suferinţă intensă. Părinţii îşi protejează de multe ori copiii de situaţia temută;
4. Apariţia evitării din partea copilului, anticiparea anxioasă sau suferinţa faţă de
situaţia temută interferează semnificativ cu modul de manifestare şi cu dezvoltarea
copilului;
5. Teama sau evitarea nu sunt mai bine explicate de alte tulburări, incluzând
tulburarea pervazivă de dezvoltare, anxietatea de separare, fobia simplă sau alte tulburări
de anxietate;
6. Perturbarea trebuie să dureze cel puţin 4 luni.

224. Tulburarea de anxietate generalizată

Tulburarea de anxietate generalizată necesită ca toate din cele 7 criterii să fie

îndeplinite:

1. Copilul manifestă anxietate excesivă sau îngrijorări mai multe zile DA decât nu
pentru cel puţin 6 luni;
2. Copilul îşi controlează cu dificultate anxietatea sau îngrijorările (de exemplu,
copilul cere repetat reasigurări părintelui);
3. Anxietatea sau îngrijorările apar în timpul a două sau mai multe activităţi sau
contexte sau în cadrul a două sau mai multe relaţii;
4. Anxietatea şi îngrijorările sunt asociate cu una sau mai multe dintre următoarele
şase simptome:
(a) Nelinişte sau sentimentul că este la capătul puterilor;
(b) Oboseală;
(c) Dificultăţi de concentrare;
(d) Iritabilitate sau accese de furie;
(e) Tensiune musculară;
(f) Tulburări de somn (dificultăţi de adormire sau de menţinere a somnului, sau
somn neodihnitor).
5. Focalizarea anxietăţii sau a îngrijorării nu este explicată mai bine de categoria
diagnostică a DSM-IV-TR de tulburare obsesiv-compulsivă (de exemplu teama de murdărie
sau nevoia ritualizată de a i se oferi reasigurări de către părinte), tulburarea de stres
posttraumatic, anxietatea de separare sau fobia socială;
6. Anxietatea, îngrijorarea sau simptomele fizice interferează semnificativ cu
funcţionarea copilului sau cu dezvoltarea acestuia;
7. Perturbarea nu se datorează efectului fiziologic al unei substanţe (de exemplu
medicaţie pentru astm sau sterioizi şi nu apare exclusiv în timpul tulburării pervazive de
dezvoltare).

225. Tulburarea de anxietate fără altă specificaţie (FAS)

Această categorie include simptome pronunţate de anxietate sau evitare fobică care
cauzează distres sever sau interferează cu funcţionarea psihosocială sau cu dezvoltarea
adaptativă. Simptomele nu îndeplinesc pe deplin criteriile pentru o tulburare de anxietate
specifică, dar anxietatea sau teama trebuie să îndeplinească toate cele 5 caracteristici
generale pentru tulburările de anxietate descrise la începutul acestei secţiuni.

La sugari, agitaţia şi/sau iritabilitatea, plânsul sau ţipetele incontrolabile, somnul şi

tulburările de alimentare precum şi suferinţa incontrolabilă de separare sau anxietatea
socială (mai ales în contextul unui istoric de tulburări anxioase sau depresive) pot indica
existenţa unei tulburări de anxietate în fază incipientă şi pot fi clasificate ca tulburare de
anxietate FAS.

Atunci când diagnostichează o tulburare de anxietate, clinicianul trebuie să aibă în

minte următoarele recomandări:

• Atunci când trauma este evidentă sau a fost raportată, şi debutul dificultăţilor
copilului urmează trauma, ar trebui luat în considerare diagnosticul de tulburare de stres
posttraumatic;
• Dacă teama sau anxietatea copilului este limitată la o anumită relaţie, ar trebui
luată în considerare o tulburare de relaţionare,

230. Depresia în perioada de sugar şi în copilăria mică

Criteriile pentru tulburările depresive notate mai jos reflectă o modificare . sensibilă
din punct de vedere al dezvoltării criteriilor din DSM-IV-TR. La fel ca în cazul tulburărilor de
anxietate, definirea şi identificarea depresiei la copiii mici reprezintă provocări
semnificative, mai ales pentru că vârsta mică nu oferă avantajul abilităţilor verbale sau
cognitive pentru a descrie emoţiile sau experienţele lor.

Pentru a diagnostica o tulburare depresivă la un copil mic, clinicianul trebuie să

observe toate aceste cinci caracteristici generale:

1. Perturbarea emoţiilor şi un pattern de comportament care ar trebui să

reprezinte o schimbare de la nivelul de bază al comportamentului şi dispoziţiei copilului;
2. Dispoziţia depresivă / iritabilă sau lipsa plăcerii trebuie să fie persistentă şi, cel
puţin o parte din timp, separată de stările de tristeţe sau supărare. (De exemplu vizionarea
unei emisiuni triste la TV sau primirea unei pedepse) „Persistent” se referă la a fi prezent
majoritatea zilei, mai multe zile Da decât Nu, pe o perioadă de cel puţin 2 săptămâni;
3. Simptomele ar trebui să fie pervazive, să apară în mai mult de o activitate sau
mai mult de un context şi în mai mult de o relaţie. Dacă simptomele depresive apar numai în
cadrul unei relaţii, diagnosticul se pune pe axa II, clasificarea tulburărilor de relaţionare;
4. Simptomele trebuie să cauzeze suferinţă, să afecteze funcţionarea sau să
împiedice dezvoltarea copilului;
5. Perturbarea nu se datorează unei condiţii medicale generale (de exemplu
hipotiroidism) sau efectului unei substanţe (de exemplu medicaţie sau toxine).

231. Tipul I: Tulburarea depresivă majoră

Pentru a se putea stabili un diagnostic de tulburare depresivă majoră este nevoie ca

cinci din următoarele simptome să fie prezente în cea mai mare parte din durata unei zile,
mai multe zile DA decât NU, timp de cel puţin 2 săptămâni şi trebuie să includă unul din
primele două simptome.

1. Stare depresivă sau iritabilă în cea mai mare parte din durata unei zile, mai multe
zile DA decât NU, indicată de exprimarea directă a copilului (de exemplu „Sunt trist”) sau de
observaţiile făcute de alţii (de exemplu copilul pare trist sau plânge);
2. Diminuarea semnificativă a interesului sau a plăcerii în majoritatea activităţilor,
cum ar fi iniţierea unui joc sau a relaţiilor cu părinţii, mai multe zile da decât nu (indicată de
exprimarea directă a copilului sau de observaţiile făcute de alţii; de exemplu „Nimic (sau
aproape nimic) nu este distractiv);
3. Pierdere sau câştig semnificativ în greutate (o schimbare de mai mult de 5% într-
o lună) sau o creştere sau scădere marcantă a apetitului, sau eşecul de a atinge greutăţile
stabilite din punct de vedere al dezvoltării;
4. Insomnie sau hipersomnie;
5. Agitaţie sau lentoare psihomotorie care este observabilă şi de alţii (nu este
numai percepţia subiectivă a persoanei);
 6. Fatigabilitate sau lipsa energiei;
7. Dovezi ale sentimentelor de lipsă de valoare sau de vinovăţie inadecvată în joc
(de exemplu, acţiuni auto-punitive şi joc) sau exprimarea lor directă de către copil;
8. Abilitatea diminuată de a se gândi sau de a se concentra sau dificultatea de a
decide timp de mai multe zile (observate de către alţii sau exprimate direct). La copiii mai
mici, aceste simptome apar ca dificultăţi în rezolvarea problemelor, răspunsul faţă de părinţi
sau susţinerea atenţiei;
9. Aluzii recurente la teme de moarte sau sinucidere sau tentative de auto-
vătămare. Copilul poate manifesta aceste simptome prin gânduri, activităţi, joc sau
comportamente potenţial letale.
232. Tipul II: Tulburarea depresivă FAS

Acest diagnostic necesită prezenţa a trei sau patru simptome din cele nouă descrise
anterior pentru tipul I: tulburarea depresivă majoră. Simptomele trebuie să fie prezente de
cel puţin 2 săptămâni. Diagnosticul mai necesită prezenţa a cel puţin unuia din primele două
simptome.

Caracteristici asociate: atunci când simptomele de tulburare depresivă majoră sau

tulburare depresivă FAS sunt observate în prezenţa deprivării semnificative psihosociale şi
de mediu, clinicianul trebuie să noteze aceste circumstanţe şi să ia în considerare tulburarea
de deprivare / maltratare a sugarului ca şi alternativă, mai ales dacă deprivarea este severă.

Dacă profesionistul observă simptome ale tulburării depresive majore FAS în

prezenţa unei traume semnificative (vezi criteriul 1 din tulburarea de stres posttraumatic),
aceste circumstanţe trebuie notate şi tulburarea de stres posttraumatic trebuie să devină
diagnosticul primar. În mod similar, dacă se observă simptome de tulburare depresivă
majoră sau tulburare depresivă FAS la un copil care a pierdut o persoană primară de
referinţă, ar trebui luat în considerare diagnosticul de reacţie prelungită de doliu ca şi
alternativă. Dacă simptomele depresive nu sunt severe şi apar în contextul unei adaptări pe
care copilul trebuie să o facă (de exemplu unul dintre părinţi lucrează departe de casă),
clinicianul trebuie să considere tulburare de adaptare.

240. Tulburarea mixtă a expresivităţii emoţionale

Această tulburare este caracterizată de dificultăţi în exprimarea emoţiilor într-o

manieră şi intensitate adecvate dezvoltării pe o perioadă de cel puţin 2 săptămâni. Gama de
manifestări este pervazivă, cuprinde mai multe tipuri de emoţii şi reprezintă o schimbare de
la funcţionarea anterioară a copilului. Diagnosticul necesită prezenţa a cel puţin unuia
dintre primele două simptome de mai jos şi să existe o interferenţă cu funcţionarea
corespunzătoare vârstei (al treilea simptom). Atunci când copilul manifestă întârzieri în
dezvoltare, clinicianul trebuie să utilizeze această clasificare numai dacă tulburarea de
expresivitate a emoţiilor este inadecvată faţă de nivelul de dezvoltare al copilului.

Criteriile sunt:

1. Absenţa totală sau parţială a două sau mai multe emoţii (de exemplu
plăcere, furie, frică, curiozitate, tristeţe, entuziasm) care sunt de aşteptat la o anumită
vârstă. Dificultăţile copilului în utilizarea limbajului sau a jocului pentru a exprima emoţii
susţin această clasificare. Clinicianul poate observa o absenţă notabilă a temerilor
corespunzătoare vârstei, a îngrijorărilor şi anxietăţilor, cum ar fi teama de separare sau de
rănire corporală, care servesc adaptării funcţionale;
2. Perturbarea intensităţii stării afective sau stare afectivă inadecvată faţă de
situaţie.
(a) Perturbarea intensităţii expresivităţii emoţionale, cum ar fi izbucniri de furie sau
stări apatice;
(b) Stare afectivă opusă faţă de cea adecvată pentru o anumită situaţie, cum ar fi a
râde atunci când emoţii de tip teamă sau remuşcare ar fi mai potrivite.
3. Interferenţă cu funcţionarea propriu-zisă.
300. Tulburarea de adaptare

Acest diagnostic ar trebui luat în considerare pentru orice perturbare situaţională

care (1) nu întruneşte criteriile pentru alte diagnostice de pe axa I (cum ar fi tulburarea de
stres posttraumatic sau reacţia de doliu prelungit), (2) nu sunt numai o exacerbare a altei
tulburări pre-existente şi (3) nu reprezintă reacţii adecvate din punct de vedere al dezvoltării
la schimbările din mediu.

Diagnosticul de tulburare de adaptare necesită ca toate patru din următoarele

criterii să fie îndeplinite:

1. Un stresor de mediu este prezent (ca cele descrise pe axa IV a stresorilor

psihosociali);
2. O perturbare a emoţiilor sau a comportamentului apare în interval de O LUNĂ de
la apariţia evenimentului stresant. Copilul poate manifesta simptome afective (pare iritabil,
anxios sau retras) sau simptome comportamentale (de exemplu opoziţionism, refuzul de a
merge la culcare, accese de furie frecvente sau enurezis /encoprezis) sau ambele;
3. Simptomele nu îndeplinesc criteriile pentru tulburarea de stres posttraumatic,
tulburări afective sau tulburări relaţionate cu comunicarea;
4. Simptomele persistă mai mult de 2 săptămâni.
 400. Tulburări de autoreglare a procesării senzoriale

Aceste tulburări sunt bazate pe răspunsul la stimuli. Diagnosticul acestor tulburări se

referă la dificultăţile copilului de a-şi regla emoţiile şi comportamentele, precum şi abilităţile
motorii ca răspuns la stimularea senzorială fapt care duce la afectarea dezvoltării şi a
funcţionării. Comportamentele care sunt caracteristice acestei tulburări sunt manifestate (1)
în mai multe contexte şi (2) în cadrul unor relaţii multiple. Comportamentul copilului poate
afecta funcţionarea cotidiană, incluzând interacţiunile cu adulţii şi alţi copii mai mari.

Stimulii senzoriali includ atingeri, imagini, sunete, gusturi, mirosuri, senzaţii

kinestezice. Fiecare copil are modalităţi specifice de a răspunde la stimuli senzoriali în
mediu. Unii copii au dificultăţi în procesarea senzorială şi reglarea răspunsurilor lor la
stimuli. Aceste dificultăţi în procesele de autoreglare pot interfera cu dezvoltarea socială sau
emoţională a copilului, precum şi cu abilităţile motorii, şi mai ales cu abilitatea copilului de a
participa la activităţi adecvate vârstei.

Părinţii modelează răspunsurile comportamentale ale copiilor la stimulii senzoriali.

Cei care observă aceste dificultăţi pot ajuta la ameliorarea dificultăţilor copiilor. Pe de altă
parte, lipsa de potrivire între răspunsurile unui copil la stimulii senzoriali şi modalităţile de
răspuns ale părinţilor pot intensifica aceste dificultăţi de autoreglare.

Diagnosticul de tulburări de autoreglare a procesării senzoriale include prezenţa a

trei caracteristici: (1) dificultăţi de procesare senzorială, (2) dificultăţi motorii şi (3) un
pattern comportamental specific.

Dacă toate cele trei caracteristici nu se potrivesc copilului, atunci clinicianul trebuie
să caute clasificări alternative. De exemplu:

• Comportamentul negativ şi intenţional poate să fie datorat de o manieră

coercitivă pe care părinţii o adoptă în ceea ce îl priveşte pe copil (axa II: clasificarea
tulburărilor de relaţionare);
• Comportamentul negativ intenţional poate reflecta o tulburare de
comportament disruptiv primar, cum ar fi tulburarea opoziţionismului provocator (DSM-IV-
TR, 2000), care nu este specific asociată cu dificultăţi de procesare senzorială;
• Teama, aşa cum este descrisă de tipul A: tulburarea de autoreglare de
hipersensibilitate (descrisă în continuare) ar putea reflecta o tulburare de anxietate.

Tulburările de autoreglare a procesării senzoriale ar putea apărea în comorbiditate

cu alte tulburări (tipul A). Simptomele tulburării de autoreglare şi a posibilelor tulburări
comorbide se suprapun într-o anumită măsură.
 Sunt descrise trei tipuri de tulburări de autoreglare, iar una dintre ele include două
subtipuri. Fiecare descriere subliniază trăsături comportamentale, senzoriale şi motorii
specifice care caracterizează tipul sau subtipul. Deşi există un consens larg cu privire la
utilitatea acestor clasificări, criteriile specifice nu au fost identificate în acest stadiu de
cunoaştere.

410. Hipersensibilitatea

Copiii care sunt hipersensibili la stimuli senzoriali îi resimt pe aceştia ca fiind aversivi.
Stimulii care determină reacţii aversive includ atingeri, zgomote puternice, lumini intense,
mirosuri şi gusturi nefamiliare, texturi dure şi mişcare în spaţiu.

Un copil cu o tulburare de autoreglare care este determinată de

hipersensibilitate la diverşi stimuli se poate încadra în 2 tipuri:

 Tipul A: temător / precaut sau

 Tipul B: negativist / opozant

Copiii din oricare dintre cele două tipuri de comportament evită sau demonstrează
reacţii aversive la stimuli senzoriali. Cu alte cuvinte, copiii temători/precauţi şi cei
negativişti/opozanţi au aceeaşi caracteristică de hipersensibilitate la stimuli, chiar dacă
comportamentele lor diferă.

Aceştia au dificultăţi în modelarea răspunsurilor lor la inputul senzorial sunt copleşiţi

de stimulii care fac parte din viaţa de zi cu zi, şi simt un distres semnificativ pe măsură ce
încearcă să facă faţă răspunsurilor lor intense la asemenea stimuli. Răspunsurile
comportamentale la diverşi stimuli pot varia în funcţie de: (1) intensitatea, durata sau
locaţia stimulilor (de exemplu, un copil poate tolera un singur stimul, dar răspunde aversiv la
stimulii ulteriori, de acelaşi fel), (2) nivelul de bază al activării fiziologice (de exemplu, copilul
poate fi calm şi alert dimineaţa, dar poate deveni hipersensibil atunci când e obosit sau la
sfârşitul zilei), (3) sursa stimulilor (de exemplu, un copil poate acţiona diferit la o atingere
iniţiată de el decât la o atingere impusă).

Este important de notat că tipul A (temător /precaut) poate apărea în comorbiditate

cu tulburări de anxietate şi că tipul B (negativist/opozant) poate apărea în comorbiditate cu
tulburări de comportament disruptiv, cum ar fi tulburarea opoziţionismului provocator.

411. Tipul A: temător / precaut

 1. Caracteristici de reactivitate senzorială

(a) Aceste tipuri sunt caracterizate de hiperreactivitate la stimuli senzoriali,

incluzând atingeri uşoare, zgomote puternice, lumini puternice, mirosuri sau gusturi
nefamiliare, texturi mai dure sau mişcare în spaţiu.

Exemplu: un copil poate să nu tolereze să se dea tare pe leagăn. Un sugar poate să

resimtă distres atunci când este pus pe spate sau mutat într-o altă poziţie, mai ales dacă îi
este tras capul înapoi.

(b) Răspunsurile la stimulii senzoriali pot include:

• Teamă;
• Plâns;
• Blocare;
• Încercarea de a scăpa de stimul;
• Distractibilitate crescută;
• Agresivitate;
• Izbucniri de furie, inclusiv „crize de nervi”;
• Reacţii de tresărire excesivă;
• Agitaţie motorie;
• Toleranţă scăzută pentru o varietate de texturi ale alimentelor, gusturi
sau mirosuri.
2. Caracteristici motorii

Hipersensibilitatea sau aversiunea faţă de stimulii motorii ar putea limita experienţa

copilului în manipularea sau interacţiunea cu mediul, rezultând în deficite funcţionale în
ceea ce priveşte dezvoltarea motorie. Caracteristicile motorii, care pot varia de la copil la
copil, ar putea include:

(a) Dificultăţi în controlul posturii;

(b) Dificultăţi în coordonarea motricitatii fine (de multe ori asociate cu experienţe cu
jucării sau cu alte obiecte care au fost limitate din cauza hipersensibilităţii copilului);
(c) Dificultăţi în planificarea motorie;
(d) Mai puţine explorări decât cele aşteptate pentru o anumită vârstă;
(e) Joc senzorio - motor limitat.
3. Caracteristici comportamentale

Caracteristicile comportamentale ale copiilor mici cu tipul A: temător / precaut

includ precauţie excesivă, inhibiţie şi teamă. În plus faţă de aceste caracteristici, tipurile
comportamentale ale sugarilor cu tip A (hipersensibilitatea) pot include:

(a) Arie limitată a explorării;

(b) Asertivitate limitată;
 (c) Distres atunci când rutinele se schimbă;
(d) Teamă în situaţiile noi.
Tipurile comportamentale ale preşcolarilor cu tip A (hipersensibilitate) pot să
includă:

(a) Temeri excesive sau îngrijorări;

(b) Timiditate în răspunsul la oameni, locuri sau obiecte noi;
(c) Distractibilitate la stimuli senzoriali;
(d) Impulsivitate atunci când este copleşit de stimuli senzoriali;
(e) Episoade frecvente de iritabilitate şi plâns;
(f) Abilitate limitată de a se calma singur (de exemplu, dificultatea de a adormi la loc
după ce s-a trezit);
• Dificultatea de a-şi reveni din frustrare şi dezamăgire;
• Evită implicarea sa gradată în experienţe şi senzaţii noi.

412. Tipul B: negativist/opozant

1. Caracteristicile de reactivitate senzorială sunt identice cu cele din tipul A.

2. Caracteristicile motorii sunt identice cu cele descrise în tipul A: temător /
precaut.
3. Caracteristicile comportamentale din tipul B sunt diferite de cele din tipul A.

Copilul cu o hipersensibilitate de tip negativist/opozant tinde să evite sau să se

implice cu greu în experienţe noi şi este agresiv numai când este provocat. Caracteristicile
comportamentale ale copiilor cu tipul B includ:

(a) Comportament negativist (de exemplu, la un sugar poate apărea agitaţie

persistentă, la un preşcolar răspunsuri negative la cerinţele parentale sau izbucniri de furie);
(b) Comportamente de control;
(c) Sfidare (comportament care este opus celui adecvat sau celui cerut);
(d) Preferinţă pentru repetiţie, absenţa schimbării, iar dacă aceasta este necesară,
trebuie să apară lent;
(e) Dificultate în adaptarea la schimbările din planurile zilnice;
(f) Compulsivitate şi perfecţionism;
(g) Evitare sau implicare lentă în experienţe sau senzaţii noi.

420. Hiposenzitiv / Subresponsiv

 Sugarii sau copiii mici care sunt subresponsivi necesită un input senzorial mare
pentru ca aceştia să poată răspunde. Copiii care sunt subresponsivi sunt în general tăcuţi şi
observativi. De multe ori ei par să nu răspundă la mediu sau la stimulii din partea altora.
Este nevoie de un efort semnificativ sau perseverenţă din partea celorlalţi pentru a implica
un copil subresponsiv. Deşi un astfel de copil poate părea trist sau neinteresat, retragerea
lor sau lipsa de răspuns reflectă de obicei eşecul lor de a atinge pragul de activare fiziologică
şi răspuns care i-ar putea motiva să interacţioneze.

Atunci când se ia în considerare diagnosticul de tulburare de autoreglare de tip

subresponsiv, clinicianul trebuie să fie atent pentru a determina dacă (1) responsivitatea
socială limitată a copilului nu reflectă afectarea în implicarea socială caracteristică
tulburărilor de dezvoltare pervazivă, (2) retragerea copilului nu reflectă o stare depresivă, ca
în cazul tulburării depresive majore şi (3) retragerea copilului nu este un simptom al unei
tulburări de anxietate, cum ar fi anxietatea socială.

1. Caracteristici de reactivitate senzorială

(a) Subreactivitate la sunete, mişcări, mirosuri, atingeri sau stimuli proprioceptivi;

(b) La sugari, lipsa de răspuns la senzaţii şi stimuli sociali.

2. Caracteristici motorii

(a) Explorare limitată;

(b) Repertoriu de joc restrâns;
(c) Căutarea unui input senzorial specific, de multe ori activităţi senzoriale
repetitive, cum ar fi legănatul sau săritul pe pat.
4. Caracteristici comportamentale
(a) Lipsă de interes aparentă în explorarea proprietăţilor unor obiecte, în a se
implica în jocuri mai dificile sau în interacţiuni sociale;
(b) Pare apatic;
(c) Oboseală;
(d) Retragere de la stimuli;
(e) Lipsa de atenţie.

Faţă de simptomele de mai sus, sugarii cu o tulburare de autoreglare subresponsivă

pot părea depresivi. Preşcolarii cu această tulburare se pot retrage din conversaţii şi pot
dezvălui numai o arie limitată a ideilor în comportamentul zilnic sau jocul imaginativ.

430. Căutarea stimulării senzoriale / Impulsivitate

 Sugarii şi copiii foarte mici care caută stimularea senzorială, ca şi copiii care sunt
subresponsivi necesită un input senzorial de o intensitate mare, care să fie frecvent şi de
lungă durată, înainte ca ei să poată răspunde. Spre deosebire de copiii subresponsivi, aceşti
copii caută activ să-şi satisfacă nevoia de niveluri crescute de input senzorial mai des decât
ceilalţi copii. Aceste caracteristici de reactivitate senzorială şi motorie ar putea fi asociate cu
tulburarea de deficit de atenţie şi hiperactivitate din DSM-IV-TR, mai ales cu tipul hiperactiv
/ impulsiv sau combinat.

1. Caracteristici ale reactivităţii senzoriale

(a) Căutarea de stimuli cu o intensitate mare. Aceasta ar putea duce la

comportamente distinctive sau care implică un risc crescut.

2. Caracteristici motorii

(a) Nevoia de eliberare motorie;

(b) Impulsivitate difuză;
(c) Tendinţa de a avea accidente.
3. Caracteristici comportamentale

(a) Niveluri crescute de activitate;

(b) Căutarea contactului cu oameni şi obiecte;
(c) Căutarea stimulării prin presiune;
(d) Necugetare;

(e) Comportament dezorganizat ca şi consecinţă a stimulării senzoriale.

Pe lângă aceste simptome, sugarii pot căuta input senzorial şi stimulare.

Preşcolarii mai pot fi:

• Agitaţi;
• Agresivi;
• Intruzivi;
• Necugetaţi, riscând accidente şi injurii;
• Preocupaţi cu teme agresive atunci când se joacă.

Nu este neobişnuit ca micuţii care caută stimularea să distrugă proprietatea altora,

să fie intruzivi în spaţiul fizic al altora, sau să lovească fără o provocare evidentă. Copiii şi
adulţii pot evalua greşit tendinţele spre agresivitate ale copiilor care caută stimularea
senzorială. Odată ce alţii reacţionează agresiv faţă de copil, acesta poate începe să se
comporte agresiv în mod intenţionat.
 500. Tulburarea de somn

Problemele de somn sunt frecvente în primul an de viaţă. Acestea sunt asociate cu o

varietate de condiţii şi probleme medicale. Clinicianul nu trebuie să folosească acest
diagnostic atunci când problema de somn se datorează în primul rând tulburărilor afective,
problemelor de adaptare, tulburării de stres posttraumatic sau unei tulburări de relaţionare.

Clasificarea tulburării de somn este rezervată celor două tipuri de condiţii care apar
după 12 luni, în perioada în care apar tipurile de somn stabil. După recomandările RDC-PA
(2003), am diferenţiat două forme de tulburări de somn pentru copiii mici. Acestea
completează clasificările din DSM-IV-TR (2000) care includ: teroarea de somn,
somnambulismul, tulburarea de somn în legătură cu respiraţia şi coşmaruri. Dacă sunt
îndeplinite criteriile pentru categoriile DSM-IV-TR, diagnosticul trebuie codat pe axa I (800,
altele) pentru DC:0-3R.

Clasificările suplimentare DC:0-3R sunt:

• Protodisomnia de debut - tulburări ale iniţierii somnului;

• Protodisomnia cu trezire - tulburări ale menţinerii somnului (de exemplu, a se
trezi noaptea sau dificultăţi de a readormi).

510. Tulburări ale iniţierii somnului

Problemele de debut al somnului sunt reflectate de timpul necesar pentru a adormi,

de necesitatea ca un părinte să rămână în cameră până adoarme, sau în căutarea repetată a
părintelui dacă acesta pleacă din cameră.

Diagnosticul acestei tulburări necesită dificultăţi în a adormi cel puţin patru

săptămâni, cu minim 5-7 episoade pe săptămână. Copilul trebuie să aibă cel puţin 12 luni.

520. Tulburări ale menţinerii somnului

Problemele de menţinere a somnului sunt reflectate de treziri care necesită

intervenţii parentale şi/sau mutarea în patul părinţilor. Un diagnostic necesită ca dificultăţile
în menţinerea somnului să fie prezente cel puţin 4 săptămâni, cu minim 5-7 episoade pe
săptămână. Copilul trebuie să aibă cel puţin 12 luni.
 600. Tulburări de comportament alimentar

Acest diagnostic, cu simptome care se pot evidenţia la diferite vârste, ar trebui luat
în considerare atunci când copilul are dificultăţi în a stabili un comportament de alimentaţie-
stabil - când copilul nu îşi poate regla alimentaţia în concordanţă cu senzaţiile de foame sau
saturaţie. Dacă aceste dificultăţi apar în absenţa foamei şi/sau în prezenţa unor factori de
precipitare, cum ar fi, separarea, negativismul sau trauma, clinicianul ar trebui să aibă în
considerare un diagnostic de tulburare de alimentaţie.

Tulburările specifice ale copilăriei, cum ar fi pica sau ruminarea sunt descrise în DSM-
IV-TR. La fel ca în RDC-PA, criteriile sunt listate aici pentru 6 sub-categorii ale tulburării de
alimentaţie

601. Tulburarea de comportament alimentar a reglării dispoziţiei

Acest diagnostic necesită ca toate cele trei criterii de mai jos să fie îndeplinite:

(1) Copilul are dificultăţi în a atinge şi a menţine o stare de calm în timpul hrănirii (de
exemplu este prea adormit, prea agitat ca să mănânce);
(2) Dificultăţile de hrănire apar în perioada de nou-născut;
(3) Copilul nu reuşeşte să ia în greutate sau slăbeşte.

602. Tulburarea de comportament alimentar în legătură cu relaţia părinte-copil

Acest diagnostic necesită ca toate cele trei din următoarele criterii să fie îndeplinite:

(1) Copilul nu manifestă semnele adecvate din punct de vedere al dezvoltării în ceea
ce priveşte reciprocitatea socială (de exemplu, implicarea vizuală, zâmbetul, gânguritul) în
timpul mesei;
(2) Copilul are un deficit de creştere semnificativ:
(3) Deficitul de creştere şi lipsa de relaţionare nu se datorează exclusiv unei tulburări
fizice sau unei tulburări pervazive de dezvoltare.

603. Anorexia infantilă

 Acest diagnostic necesită ca toate cele şase din următoarele criterii să fie îndeplinite:

(1) Copilul refuză să mănânce cantităţi adecvate de alimente cel puţin o lună;
(2) Debutul refuzului mâncării apare înainte de vârsta de 3 ani;
(3) Copilul nu spune că îi este foame şi nu prezintă interes pentru stimuli alimentari,
dar este interesat de explorarea sau interacţiunea cu părintele;
(4) Copilul are un deficit de creştere marcant;
(5) Refuzul mâncării nu urmează unui eveniment traumatic;
(6) Refuzul mâncării nu se datorează unei condiţii medicale.

604. Aversiunea senzorială la alimente

Acest diagnostic necesită ca toate patru din următoarele criterii să fie îndeplinite:

(1) Copilul refuză să mănânce anumite mâncăruri cu gust, textură sau miros specific;
(2) Debutul refuzului apare la introducerea unui nou tip de mâncare (de exemplu,
poate bea un anumit tip de lapte şi refuză un altul, mănâncă morcovi dar refuză mazăre
verde, bea lapte, dar refuză hrană pentru copii);
(3) Copilul mănâncă fără probleme atunci când i se oferă mâncărurile preferate;
(4) Refuzul copilului cauzează deficite nutriţionale specifice sau întârzieri în
dezvoltarea orală şi motorie.

605. Tulburarea de comportament alimentar asociată cu o condiţie medicală

Acest diagnostic necesită ca toate patru dintre criteriile de mai jos să fie îndeplinite:

(1) Sugarul sau copilul iniţiază mâncatul, dar manifestă distres în timpul alimentării şi
refuză să continue procesul alimentării;
(2) Copilul are o condiţie medicală pe care clinicianul o consideră cauza distresului;
(3) Managementul medical ameliorează problema, dar nu o elimină;
(4) Copilul nu atinge greutatea necesară sau slăbeşte.

606. Tulburarea de comportament alimentar asociată cu afecţiuni ale tractului

gastro-intestinal
 Acest diagnostic necesită ca toate patru dintre următoarele criterii să fie îndeplinite:

(1) Refuzul mâncării urmează unui eveniment major aversiv sau unor afecţiuni
repetate ale faringelui sau tractului gastro - intestinal (de exemplu înecare, vomă, reflux,
inserţia unor tuburi nasogastrice sau endotraheale) care determină distres intens copilului;
(2) Refuzul de a mânca are una dintre următoarele forme:
(a) Copilul refuză să bea din sticlă, dar acceptă mâncarea cu linguriţa, (Deşi
copilul poate refuza să bea din sticlă atunci când este treaz, poate bea din sticlă
atunci când doarme sau e somnoros);
(b) Copilul poate refuza mâncarea solidă, dar acceptă sticla;
(c) Copilul refuză orice alimentare orală.
(3) Stimulii care îi amintesc de evenimentul traumatic cauzează distres, manifestat
prin una din următoarele:
(a) Copilul arată distres anticipativ atunci când este pus în poziţia pentru
mâncare;
(b) Copilul opune rezistenţă când părintele se apropie cu sticla sau
mâncarea;
(c) Copilul se opune înghiţirii mâncării care îi este pusă în gură;
(4) Refuzul mâncării este o ameninţare pe termen lung la starea de nutriţie a
copilului.

Notă: acest diagnostic nu ar trebui folosit atunci când problema de alimentare se

datorează în primul rând tulburărilor afective, de adaptare, de stres posttraumatic, de
deprivare / maltratare sau tulburării de relaţionare.

Dacă probleme organice sau morfologice (de exemplu, refluxul) afectează abilitatea
copilului de a mânca sau de a digera mâncarea, clinicianul nu ar trebui să folosească acest
diagnostic ca diagnostic primar. Clinicianul trebuie să indice condiţia medicală respectivă pe
axa III. Totuşi, în cazul în care apare o perturbare a alimentaţiei care a avut originea într-o
dificultate organică şi care continuă după rezolvarea acesteia, poate fi adecvat diagnosticul
de tulburare de alimentaţie.

700. Tulburări de relaţionare şi comunicare

Acest grup de tulburări se pot observa, pentru prima dată, în copilăria mică. Aceste
tulburări implică dificultăţi severe în relaţionare şi comunicare, combinate cu dificultăţile în
autoreglarea fiziologică, senzorială, atenţională, motorie, cognitivă, somatică şi afectivă.
 În DSM-IV-TR, tulburările de relaţionare şi comunicare sunt referitoare la tulburările
de dezvoltare pervazivă. Acestea includ tulburarea autistă, tulburarea dezintegrativă a
copilăriei, tulburarea asperger, tulburarea rhett şi tulburarea pervazivă de dezvoltare fără
altă specificaţie. Tot mai multe dovezi sugerează faptul că acei copii care au fost
diagnosticaţi recent cu o tulburare pervazivă de dezvoltare prezintă o arie de caracteristici
relaţionate, diferenţe în reglarea emoţională şi o varietate de dificultăţi cognitive şi de
procesare. Până nu demult, numai la copiii cu cele mai severe tipuri de dificultăţi de
relaţionare şi comunicare au fost descrise dovezi pentru tulburarea autistă. Un cadru de
diagnostic extins a apărut de curând, iar tulburarea autistă este privită acum ca una dintre
tulburările care au caracteristici comune, dar care se disting una de alta prin variaţii în
intensitatea simptomelor în cadrul mai multor contexte de dezvoltare. Tulburarea autistă
poate fi diagnosticată de la vârsta de 2 ani. DC:0-3R include drept categorie tulburarea de
dezvoltare multisistemică (MSDD), care poate fi aplicată unor copii sub doi ani. MSDD se
bazează pe o conceptualizare care nu necesită această arie de relaţii şi dificultăţi de
comunicare observate în populaţia clinică la copiii cu tulburarea autistă. În acest nivel de
dezvoltare, caracteristicile MSDD sunt descriptive şi nu sunt bazate pe criterii.

Copiii ale căror simptome îndeplinesc criteriile DSM-IV-TR pentru oricare dintre
tulburările de dezvoltare pervazivă, ar trebui să aibă acest diagnostic înregistrat în DC:0-3R
ca şi diagnostic 800 (de exemplu, 700 [Tulburare Austistă 299.00], 700 [PDD FAS 299.80]).

710. Tulburarea de dezvoltare multisistemică (MSDD)

Unii clinicieni pot prefera utilizarea diagnosticului de MSDD celui de PDD FAS pentru
copiii mai mici de 2 ani care au următoarele caracteristici:

• Afectarea semnificativă a abilităţii de a se implica în relaţii emoţionale şi sociale

cu persoana primară de referinţă (de exemplu, copilul poate părea evitant, dar poate avea
forme subtile, intermitente, de relaţionare);
• Afectarea semnificativă a formării, menţinerii şi/sau dezvoltării comunicării
preverbale, gestuale sau a comunicării verbale sau nonverbale simbolice;
• Disfuncţie semnificativă a procesării senzaţiilor vizuale, auditive, tactile,
proprioceptive sau vestibulare, incluzând hiperreactivitatea sau hipo-reactivitatea la inputul
senzorial;
• Disfuncţie semnificativă în planificarea motorie (secvenţarea mişcărilor).
Copiii diagnosticaţi cu MSDD au patru arii de dificultate care se pot schimba ca
unitare a progreselor în dezvoltare. Descrierile pentru fiecare arie sugerează
comportamente observabile:

1. Relaţionare
 (a) Fără scop şi aproape fără relaţionare;
(b) Uneori relaţionare;
(c) De multe ori relaţionare.
2. Comunicare

(a) Câteva gesturi simple intenţionate şi consistente;

(b) Uneori gesturi simple intenţionate;
(c) De multe ori gesturi simple intenţionate şi consistente;
(d) Utilizarea limbajului (de la cuvinte simple la propoziţii simple).
3. Emoţii

(a) Plate sau inadecvate;

(b) Satisfacţie şi plăcere flotante;
(c) Răceală intermitentă;
(d) Plăcere evidentă în interacţiuni.
4. Procesare senzorială

(a) Auto-stimulare şi comportament ritmic; ambele pot fi sub şi supra reactivitate;

(b) Organizarea intermitentă a comportamentului; tipuri de reactivitate senzorială
mixtă;
(c) Organizare frecventă a comportamentului; începuturi de integrare.

800. Alte tulburări (DSM-IV-TR sau ICD 10)

Acest cod trebuie folosit pentru alte clasificări de sănătate mentală care nu se găsesc
în DC:0-3, ci în DSM-IV-TR sau în ICD 10. Diagnosticele medicale şi dizabilităţile de dezvoltare
majore sunt listate pe axa III a DC:0-3 iar problemele de relaţionare pe axa II.
 Axa II

Clasificarea tulburărilor de relaţionare

Înţelegerea calităţii relaţiei părinte-copil este o parte necesară din profilul de

dezvoltare al unui copil. Relaţiile primare - cum ar fi relaţiile între un copil şi câţiva adulţi
familiari care îşi asumă responsabilitatea pentru îngrijirea acestuia - oferă copiilor suportul
individualizat de care au nevoie pentru dezvoltarea lor sănătoasă. În contextul unei relaţii de
îngrijire, copilul îşi construieşte o imagine a ceea ce este aşteptat şi posibil în relaţiile cu alţi
oameni. Copilul învaţă abilităţi şi învaţă întăriri pentru iniţierea contactelor sociale,
reciprocitate şi cooperare. În interacţiunile repetate cu părinţi disponibili emoţional, copilul
începe să-şi dezvolte abilităţi de autoreglare emoţională autonomă şi auto-control.

Atunci când există o tulburare de relaţionare, aceasta este specifică unei relaţii.
Clasificările relaţiilor de pe axa II identifică tipurile de tulburări pe care clinicianul le poate
observa în anumite relaţii şi interacţiunile dintre copii şi părinţii lor. Clinicianul ar trebui să ia
în considerare şi să conceptualizeze relaţiile primare ca şi entităţi care trebuie evaluate şi
diagnosticate acolo unde este cazul. Un clinician abil poate utiliza conceptele de pe axa II
pentru a formula şi a-şi focaliza intervenţia pentru copil, adult şi relaţia lor.

În evaluarea relaţiei părinte-copil, clinicianul trebuie să ia în considerare mai multe

aspecte ale dinamicii relaţiei, cum ar fi:

1. Nivelul general de funcţionare al copilului şi părintelui.

2. Nivelul de distres al copilului şi părintelui.
3. Flexibilitatea adaptativă a copilului şi a părintelui.
4. Nivelul de conflict şi înţelegere între copil şi părinte.
5. Efectul calităţii relaţiei asupra progresului în dezvoltarea copilului.
 PIR-GAS şi RPCL

Axa II oferă clinicianului două instrumente pentru evaluarea clasificării relaţionării:

1. Scala de evaluare globală a relaţiei părinte-copil (PIR-GAS)

2. Scala de probleme de relaţionare (RPCL)

PIR-GAS permite evaluarea relaţiei care este luată în considerare. Pe scala PIR-GAS,
calitatea relaţiei părinte-copil variază de la bine adaptată la sever deteriorată. Clinicianul
completează scala după mai multe evaluări clinice pentru o anumită problemă. Clinicienii
care utilizează PIR-GAS ar trebui să îşi amintească că problemele de relaţionare pot apărea
împreună cu alte comportamente simptomatice. Cu alte cuvinte, un copil poate avea
simptome ale unei tulburări mentale, dar să aibă relaţii adaptative şi flexibile cu părinţii sau
cu alţi adulţi importanţi. Diagnosticele de perturbări ale relaţiilor nu sunt făcute numai pe
baza comportamentului observat, ci şi pe baza experienţei , subiective a părintelui cu
copilul, exprimată în timpul interviului clinic şi a experienţei subiective a copilului, exprimate
printr-un interviu prin joc. Atunci când dificultăţile în relaţia de bază sunt evidente,
clinicianul evaluează intensitatea, frecvenţa şi durata dificultăţilor pentru a clasifica
problemele de relaţionare ca şi perturbare sau ca tulburare.

Scorurile PIR-GAS pot fi clasificate ca:

81-100 - Relaţie adaptativă

41-80 - Caracteristici ale unei relaţii deteriorate

0-40 - Tulburare de relaţionare

Un scor sub 40 indică o tulburare de relaţionare şi trebuie codată ca atare pe axa II.
Totuşi, multe relaţii părinte-copil care au scoruri între 41 şi 80 pot scoate în evidenţă
caracteristici ale unei relaţii perturbate dar care ar putea beneficia de o intervenţie
terapeutică.

Nu este necesară cunoaşterea etiologiei problemelor actuale de relaţionare pentru a

utiliza această scală. Simptomele pot deriva din caracteristici ale copilului, părintelui sau
interacţiunii dintre părinte şi copil,din contextul social extins sau dintr-o combinaţie a
acestor factori. Clinicianul care înţelege stresorii care afectează relaţia dintre părinte şi copil
poate cunoaşte foarte mult despre originea problemei. Mai mult, codarea relaţiei părinte -
copil pe scala PIR-GAS nu implică faptul că natura şi calitatea relaţiei să fie imuabilă.
Scorurile PIR-GAS au fost realizate pentru a captura natura relaţiei în momentul evaluării.
Scorurile pot varia în timp, pe măsură ce relaţia este supusă mai multor factori, atât
intrinseci cât şi extrinseci relaţiei, incluzând intervenţia terapeutică. Mai mult, un clinician ar
trebui să fie conştient de modul în care anumite stadii de dezvoltare ale copilului pot
interacţiona în mod advers cu experienţele unui părinte, aşteptările sau provocările acestuia
şi pot produce tulburări în relaţia părinte-copil. Aceste perturbări pot evolua sau pot intra în
remisie pe măsură ce copilul sau părintele se schimbă.

Scala de probleme de relaţionare (RPCL) a fost realizată pentru a ajuta clinicianul să

documenteze problemele sau lipsa problemelor într-o relaţie. RPCL nu este realizată ca şi
instrument de diagnostic. Mai degrabă aceasta permite clinicianului să înregistreze gradul în
care descriptorii de „supraimplicat”, „subimplicat”, „anxios/tensionat” şi „furios/ostil” sunt
utili pentru clasificarea relaţiei părinte-copil. RPCL listează, în plus, categoriile de abuz şi
neglijare.

Clinicianul ar trebui să utilizeze PIR-GAS şi RPCL pentru a evalua relaţia dintre

persoanele primare de referinţă şi copil. Acestea pot fi părinţi biologici sau adoptivi, bunici,
membri ai familiei extinse sau îngrijitori din afara familiei.

Scala de evaluare globală a relaţiei părinte-copil (PIR-GAS)

Evaluările PIR-GAS

91-100 - Bine adaptată

Relaţiile părinte-copil din această arie funcţionează foarte bine, sunt plăcute de
ambele părţi, fără un distres susţinut. Acestea susţin adaptarea la circumstanţe noi şi sunt
non-conflictuale pe măsură ce părintele şi copilul fac faţă stresorilor din viaţă. Relaţia
promovează în mod clar dezvoltarea copilului şi a părintelui.

81-90 - Adaptată

Relaţiile din această arie funcţionează bine, fără stres semnificativ pentru vreunul
dintre parteneri. Interacţiunile sunt reciproce şi sincrone, fără distres şi adaptative în mod
rezonabil. Uneori părintele şi copilul se pot afla în conflict, dar acesta nu persistă mai mult
de câteva zile şi este rezolvat în mod adecvat faţă de stadiul de dezvoltare al copilului.
Relaţia protejează şi promovează dezvoltarea copilului şi a părintelui.
 71-80 - Perturbată

Unele aspecte ale funcţionării din această relaţie sunt mai puţin decât optime;
copilul şi părintele pot resimţi distres trecător sau care durează până la câteva săptămâni.
Totuşi, relaţia rămâne caracterizată de o flexibilitate adaptativă. Perturbarea este limitată la
un domeniu de funcţionare. Per ansamblu, relaţia funcţionează rezonabil şi nu împiedică
dezvoltarea.

61-70 - Perturbată Semnificativ

Relaţiile din această arie de funcţionare sunt încordate, dar în mare parte adecvate şi
satisfăcătoare pentru parteneri. Conflictele sunt limitate la una sau mai multe domenii
problematice. Atât părintele cât şi copilul pot resimţi distres şi dificultate timp de o lună sau
mai mult. Relaţia menţine o flexibilitate adaptativă, pe măsură ce părintele şi copilul par să
negocieze provocările cu succes. Un părinte poate fi stresat de o perturbare, dar nu este
preocupat în general de relaţia schimbată, considerând acest lucru ceva de aşteptat într-o
relaţie de lungă durată.

51-60 - Tensionată

Relaţiile din această arie de funcţionare sunt mai mult decât trecător afectate, unul
sau ambii parteneri resimţind distres în cadrul relaţiei. Părintele şi copilul menţin o doză de
flexibilitate şi câteva calităţi adaptative, dar conflictele există în mai multe arii de
funcţionare, iar rezolvarea acestora este dificilă. Progresul în dezvoltarea diadei pare puţin
probabil dacă relaţia nu se îmbunătăţeşte. Părinţii pot sau nu să fie îngrijoraţi de acest mod
de relaţionare. Nici părintele, nici copilul nu manifestă simptome exterioare care să
sugereze perturbarea.

41-50 - Disfunţională

În cadrul acestei relaţii caracteristicile problematice sunt mai numeroase decât cele
adaptative. Deşi nu foarte puternic înrădăcinate, aceste paternuri disfuncţionale sunt 'mai
mult decât tranzitorii. Copilul se poate dezvolta în acord cu vârsta, însă dezvoltarea poate fi
temporar întreruptă.

31-40 - Tulburare
 Caracteristicile acestei relaţii sunt interacţiuni rigide dezadaptative, mai ales dacă
există distres din partea unuia sau ambilor parteneri. Majoritatea interacţiunilor dintre
parteneri sunt conflictuale; unele relaţii, deşi fără conflicte făţişe, pot fi foarte inadecvate
din punct de vedere al dezvoltării. Progresul în dezvoltarea copilului a relaţiei părinte-copil
va fi influenţat negativ.

21-30 - Tulburare severă

Relaţiile din acest interval sunt sever compromise. Atât părintele, cât şi copilul sunt
semnificativ stresaţi de relaţia în sine. Caracteristicile dezadaptative de interacţiune sunt
rigide. Pentru un observator străin, modurile de interacţiune par foarte bine înrădăcinate,
deşi debutul poate să fi fost insidios. într-o asemenea relaţie foarte perturbată, o parte
semnificativă a interacţiunilor sunt conflictuale. Progresul în dezvoltarea copilului este clar
influenţat negativ, iar acesta îşi poate pierde abilităţile dobândite anterior.

11-20 - Foarte grav afectată

Relaţiile din această arie de funcţionare sunt foarte dezorganizate. Interacţiunile

sunt afectate atât de mult încât copilul este în pericol iminent.

1-10 - Maltratare documentată

Relaţia are o neglijare documentată, abuz fizic sau sexual care afectează negativ
dezvoltarea fizică şi emoţională a copilului.

Scala de probleme de relaţionare (RPCL)

Clinicianul trebuie să consulte lista de caracteristici de mai jos înainte de a utiliza

această scală. Fiecare calitate a relaţiei părinte-copil este descrisă în termeni de (1)
caracteristici comportamentale, (2) tonalitate afectivă şi (3) implicare psihologică.
Caracteristicile listate mai jos nu sunt intenţionate a fi criterii, ci ghiduri de descriere.
Utilizatorul ar trebui să verifice descrierea potrivită pentru fiecare calitate, indicând
specificantul „nu există dovezi”, „unele dovezi, este nevoie de mai multe investigaţii”, sau
„dovezi substanţiale”.
 Scala de Probleme de relaţionare
Calitatea relaţiei Nu există Unele dovezi; este Dovezi
nevoie de mai multe substanţiale
dovezi
Supraimplicare ________ ________ ________
investigaţii
Subimplicare ________ ________ ________

Anxietate / ________ ________ ________

încordare

Furie/ostilitate ________ ________ ________

Abuz verbal ________ ________ ________

Abuz fizic ________ ________ ________

Abuz sexual ________ ________ ________

Aspecte descriptive ale relaţiilor:

Supraimplicare

Relaţia e caracterizată de supra-implicarea fizică sau psihologică a părintelui, şi se

manifestă în calitatea interacţiunilor comportamentale, tonalitate afectivă şi calitatea
implicării psihologice.

A. Calitatea interacţiunilor comportamentale

1. Părintele interferează de multe ori cu scopurile şi dorinţele copilului.

2. Părintele domină copilul.
3. Părintele are cerinţe necorespunzătoare din punct de vedere al dezvoltării.
4. Copilul pare confuz, nu se diferenţiază.
5. Copilul are comportamente submisive, foarte compliante, sau comportamente
opozante.
6. În interacţiunea cu părintele, copilul pare să aibă întârzieri în abilităţile motorii,
limbajul expresiv sau ambele.

B. Tonalitate afectivă

1. Părintele poate avea perioade de anxietate, depresie sau mânie, care pot duce la
inconsecvenţe în interacţiunea părinte-copil.
2. Copilul poate manifesta mânie pasivă sau activă, sau poate plânge.
3. Aria de expresivitate emoţională a copilului poate fi foarte restrânsă.

C. Implicarea psihologică

1. Părintele poate percepe copilul ca pe o parte a unui cuplu, sau poate vedea
copilul din punct de vedere romantic sau erotic.
2. Părintele nu vede copilul ca pe o persoană separată cu nevoi individuale;
părintele nu este interesat de unicitatea copilului. Limitele de generaţie din familie pot fi
difuze.
3. Copilul se poate agăţa de părinte vehement şi poate refuza separarea.

Subimplicare

Părintele se poate implica sporadic sau puţin frecvent în relaţia cu copilul. Lipsa
conectivităţii, calitatea scăzută a conexiunii este adesea reflectată în nivelul scăzut de grijă
oferit de părinte copilului.

A. Calitatea interacţiunilor comportamentale

1. Părintele este insensibil şi poate manifesta o implicare sporadică şi o conexiune

limitată la cerinţele copilului.
2. Lipseşte consistenţa dintre atitudinile exprimate ale părintelui faţă de copil şi
calitatea interacţiunilor observate. Predictibilitatea, reciprocitatea sau ambele pot lipsi din
secvenţa de interacţiuni.
3. Părintele ignoră, respinge sau nu alină copilul.
4. Părintele nu reflectă adecvat comportamentul copilului prin reflecţii potrivite
stărilor interioare ale copilului.
5. Copilul nu protejează copilul adecvat de surse de afecţiuni fizice sau emoţionale,
sau de abuz din partea altora.
6. Părintele nu observă sau nu interpretează corect răspunsurile (semnalele) care
vin de la copil.
7. Părintele şi copilul nu par relaţionaţi, având foarte puţin contact vizual sau
proximitate fizică.
8. Copilul pare neîngrijit din punct de vedere fizic sau psihic.
9. Din cauza lipsei de îngrijire, copilul pare să aibă întârzieri în abilităţile motorii şi
verbale. Unii copii pot dezvolta abilităţi precoce, ca parte a unei relaţii promiscue cu adulţii.
 B. Tonalitate afectivă

1. Starea afectivă a părintelui şi a copilului este tristă, retrasă, constrânsă şi plată.

2. Pentru de observator, interacţiunea părinte-copil sugerează lipsa unui stil de
viaţă adecvat şi absenţa plăcerii.

C. Implicarea psihologică

1. Părintele poate să nu demonstreze conştientizarea necesităţilor copilului în

discuţii cu alţii sau în interacţiune cu copilul.
2. Părintele se poate să fi trăit deprivare emoţională, neglijare fizică sau ambele.
Prin urmare, poate să nu fie conştient de nevoile copilului.

Anxietate / Încordare

Interacţiunile în relaţiile părinte-copil sunt tensionate şi încordate, fără plăcere

mutuală.

A. Calitatea interacţiunilor comportamentale

1. Părintele are o sensibilitate mare la solicitările din partea copilului.
2. Părintele exprimă îngrijorări frecvente legate de starea de bine a copilului,
comportamentul sau dezvoltarea acestuia. Pentru un observator extern, părintele poate
părea hiperprotectiv.
3. Atingerea copilului de către părinte poate părea ciudată sau încordată.
4. Relaţia poate implica interacţiuni verbale sau emoţionale negative, dar acestea
nu reprezintă prima caracteristică a relaţiei.
5. Temperamentul copilului sau abilităţile sale de dezvoltare nu întrunesc
aşteptările părinţilor.
6. Copilul poate fi prea compliant sau neobişnuit de anxios în preajma părintelui.

B. Tonalitate afectivă
1. Părintele sau copilul manifestă o stare anxioasă - tensiune motorie, nelinişte,
agitaţie, expresii faciale, calitatea vocalizărilor sau a limbajului.
2. Pentru că şi părintele şi copilul au tendinţa de a reacţiona excesiv, aceştia
reacţionează excesiv unul la altul. În acelaşi timp pot exista dificultăţi de autoreglare a
copilului.

C. Implicarea psihologică
 Părintele anxios sau tensionat interpretează greşit de multe ori comportamentul sau
starea afectivă a copilului şi răspunde inadecvat.

Furie / ostilitate

Relaţia este caracterizată de interacţiuni între părinte şi copil care sunt dure şi
abrupte şi cărora le lipseşte adesea reciprocitatea emoţională.

A. Calitatea comportamentală a relaţiei

1. Părintele poate fi insensibil la solicitările venite din partea copilului, mai ales
când îl vede ca solicitant.
2. Părintele interacţionează cu copilul cu bruscheţe.
3. Părintele poate necăji copilul.
4. Copilul poate părea speriat, anxios, inhibat, impulsiv sau agresiv.
5. Copilul poate avea comportamente opozante sau sfidătoare faţă de părinte.
6. Copilul poate avea comportamente agresive sau solicitante faţă de părinte.
7. Copilul poate avea comportamente de teamă sau de evitare faţă de părinte.
8. Copilul poate avea o tendinţă spre comportamente concrete, nu spre dezvoltarea
imaginaţiei. Anumite componente ale cogniţiei şi limbajului care au legătură cu conceptele
abstracte, precum şi cu emoţiile complexe, pot fi inhibate sau întârziate.

B. Tonalitate afectivă

1. Interacţiunile între părinte şi copil au un aer ostil sau furios.

2. Observatorul notează o tensiune considerabilă între părinte şi copil, precum şi o
lipsă evidentă de plăcere sau entuziasm.
3. Gama emoţională a copilului poate fi restrânsă.

C. Implicarea psihologică

Părintele vede dependenţa copilului ca solicitantă şi neplăcută. Resentimentul se

poate datora unor stresori de viaţă curenţi sau istoriei de relaţii a părintelui, care ar fi putut
fi caracterizate de deprivare sau ostilitate.

Abuz
 Abuzul poate fi verbal, fizic şi/sau sexual. Cele trei tipuri de abuz descrise mai jos
preced, din punct de vedere al clasificării diagnostice, problemelor de relaţionare descrise
anterior. Dacă există o relaţie abuzivă, clinicianul trebuie să o folosească ca diagnostic
primar, iar apoi să folosească şi celelalte descrieri (de exemplu, subimplicat, furios).

Din cauza severităţii şi persistenţei comportamentelor abuzive, este nevoie de un

singur descriptor de la „Calitatea Interacţiunilor Comportamentale” pentru a face această
clasificare. Bineînţeles, pot exista situaţii unde se aplică mai mult de un descriptor.

Abuz verbal

Relaţia implică un conţinut emoţional sever abuziv, limite neclare şi supra -control
din partea părintelui.

A. Calitatea interacţiunilor comportamentale

1. Conţinutul abuzului verbal sau emoţional este intenţionat pentru a ofensa,

învinovăţi, ataca, controla sau pentru a respinge copilul.
2. Reacţiile copilului la abuzul emoţional sau verbal pot varia de la retragere şi
vigilenţă, până la comportamente opozante. Această variaţie va depinde de conţinutul
abuzului şi de temperamentul şi nivelul de dezvoltare al copilului.

B. Tonalitate afectivă

1. Natura negativă şi abuzivă a interacţiunii părinte-copil se poate reflecta în starea

afectivă a copilului care poate fi deprimat, fără control şi/sau anxios.

C. Implicarea psihologică

1. Părintele poate interpreta greşit planşetele copilului ca reacţii negative

intenţionate spre părinte. Această interpretare se poate vedea în conţinutul verbal al
atacurilor părintelui, care reflectă aspecte nerezolvate în alte relaţii critice anterioare.
2. Semnalele de la copil pot stârni experienţe timpurii dureroase, ca în cazul unei
mame care nu se poate aduna să răspundă plânsetelor copilului din cauza propriilor
experienţe de neglijare, sau care se simte inadecvată sau fără valoare când nu-şi poate
calma copilul. Această legătură nu este conştientizată de multe ori.

Abuz fizic
 Relaţia implică un abuz fizic sever, limite neclare şi supracontrol din partea
părintelui.

A. Calitatea interacţiunilor comportamentale

1. Părintele face rău fizic copilului.

2. Părintele nu asigură nevoile copilului de a supravieţui, cum ar fi de hrană,
asistenţă medicală sau oportunitatea de a se odihni.
3. Acest diagnostic poate include perioade de abuz verbal, emoţional şi/sau sexual.

B. Tonalitate afectivă

1. Starea afectivă a diadei reflectă furie, ostilitate sau iritabilitate.

2. Între părinte şi copil există anxietate şi tensiune moderată, lipsind entuziasmul şi
plăcerea.

C. Implicarea psihologică

1. Părintele manifestă sau descrie furie sau ostilitate faţă de copil printr-un ton
forţat sau comportament dur (de exemplu, îl ceartă, se încruntă, are un conţinut verbal
punitiv sever). Părintele are dificultăţi în a stabili limite fără să atace.
2. Părintele sau copilul au tendinţe spre comportament concret, şi nu spre
imaginaţie sau fantezie. Unele aspecte ale cogniţiei şi limbajului, care au legătură cu
formarea conceptelor abstracte, sau cu emoţiile complexe, pot fi inhibate sau întârziate în
dezvoltare.
3. Interacţiunile părinte-copil pot include perioade de apropiere şi de distanţă,
evitare sau ostilitate.
4. Părintele şi copilul pot funcţiona bine în anumite aspecte, dar devin fie prea
implicaţi fie prea distanţi faţă de anumite subiecte „critice”.

Abuz sexual

Relaţia implică lipsa limitelor fizice şi o atitudine (intruziune) senzuală extremă.

 A. Calitatea interacţiunilor comportamentale

1. Părintele se implică în comportamente de seducţie sexuală cu copilul.

Comportamentele sunt realizate cu intenţia de a gratifica dorinţele adultului.

2. Copilul poate manifesta comportamente sexuale, cum ar fi exhibiţionismul sau

poate încerca să se uite la sau să atingă alţi copii dincolo de ce este tipic din punct de vedere
al dezvoltării.
3. Această problemă de relaţionare poate include perioade de abuz emoţional,
verbal sau fizic.

B. Tonalitate afectivă

1. Lipsa limitelor şi a consistenţei în interacţiune părinte-copil se poate reflecta în

starea afectivă a părintelui, care poate fi labilă. Se pot observa perioade de furie sau
anxietate.
2. Copilul poate părea anxios sau tensionat.
3. Copilul poate fi temător, anxios sau agresiv.

C. Implicarea psihologică

1. Părintele nu reuşeşte să răspundă empatic la nevoile copilului, din cauza

propriilor preocupări de auto-gratificare narcisistă.
2. Părintele poate manifesta o gândire extrem de distorsionată, permiţând alegerea
copilului ca şi obiect sexual.
 Axa III

Condiţii şi tulburări medicale şi de dezvoltare

Axa III ar trebui folosită pentru a nota orice diagnostic fizic (medical sau neurologic)
şi/sau diagnostice de dezvoltare aparţinând altor sisteme de diagnostic. Acestea includ
DSM-IV-TR (APA, 2000), Clasificarea internaţională a maladiilor (ICD 10, 1992) şi clasificări
specifice utilizate de patologi ai limbajului, terapeuţi ocupaţionali, fizio - terapeuţi sau alţi
specialişti în sănătatea mentală. Dacă un copil îndeplineşte criteriile pentru o categorie
diagnostică a altui sistem, aceasta trebuie codată pe axa I, ca şi tulburare 800. Multe
simptome psihiatrice pot fi cauzate de boli somatice. Astfel, o evaluare pediatrică este
foarte recomandată pentru mulţi copii care se prezintă cu probleme psihiatrice. O asemenea
evaluare poate implica analize de laborator sau alte investigaţii. Următoarele exemple sunt
ilustrative, dar nu exhaustive:

• Copiii mici cu simptome de tulburări afective au nevoie de o evaluare

endocrinologică. De exemplu, un copil care este letargic, are hipersomnie, un nivel de
activare fiziologică scăzut şi o poftă de mâncare scăzută ar putea avea nevoie de o evaluare
pentru hipotiroidism;
• Copiii care au avut un debut brusc de iritabilitate, agitaţie sau lipsa coordonării
motorii, ar putea avea nevoie de evaluarea toxicităţii cu metale grele (de exemplu, mercur,
plumb şi mangan);
• Copiii la care se manifestă brusc un debut al simptomelor obsesive sau
compulsive ar trebui să primească o evaluare pentru tulburări autoimune neuropsihiatrice.
O astfel de evaluare este cu atât mai importantă dacă există un istoric familial de tulburare
obsesiv-compulsivă;
• Simptomele de iritabilittae, frustrare şi dereglare comportamentală pot fi o
consecinţă a altor condiţii care necesită un test de auz sau o evaluare a limbajului.

Axa IV

Stresori psihosociali

Axa IV oferă un cadru de lucru pentru identificarea şi evaluarea stresorilor

psihosociali şi de mediu care pot influenţa prezentarea, cursul, tratamentul şi prevenţia
simptomelor de sănătate mentală şi a tulburărilor la copii. Stresorii specifici, şi mai ales
stresorii cumulativi din timpul primilor ani de viaţă, afectează nu numai dezvoltarea
tulburărilor dar şi probabilitatea apariţiei efectelor acestora.

Stresul psihosocial în viaţa unui copil poate fi acut sau de lungă durată. Exemplele
stresului de lungă durată includ sărăcia, violenţa din mediu, şi abuzul de acasă. Mai mult
decât atât, stresul poate fi atribuit unei singure surse sau poate implica evenimente multiple
şi cumulative; poate fi direct (de exemplu, o îmbolnăvire care necesită spitalizarea copilului)
sau indirect (de exemplu, îmbolnăvirea subită a unui părinte, ceea ce determină separarea
acestuia de copil).

Trebuie menţionat că evenimentele şi tranziţiile care fac parte din experienţa

normală a unei familii pot fi, de asemenea, stresante pentru un copil (de exemplu, naşterea
unui frate, mutarea familiei, un părinte care se întoarce la serviciu după ce a stat acasă, sau
intrarea la creşă sau grădiniţă). Unii copii vor resimţi aceste tranziţii ca fiind stresante, în
timp ce alţii vor trece prin aceste tranziţii lin şi se vor adapta uşor la noi circumstanţe.

Mediul de îngrijire poate proteja copilul de stresori, şi astfel impactul acestora poate
fi mai mic; poate mări impactul atunci când nu oferă protecţie; poate accentua impactul
stresorului din cauza anxietăţii şi/sau din cauza altor atitudini negative.

Impactul final al unui eveniment stresant sau al unui stres de lungă durată depinde
de trei factori:

1. Severitatea stresorului (intensitatea şi durata acestuia, precipitarea

stresului iniţial, frecvenţa şi impredictibilitatea recurenţei acestuia);
2. Nivelul de dezvoltare al copilului (vârsta cronologică, istoricul socio-emoţional,
vulnerabilitatea biologică la stres, şi puterea egoului); şi
3. Disponibilitatea şi abilitatea adulţilor din mediul de îngrijire, de a servi drept cadru
protectiv, şi de a ajuta copilul să înţeleagă şi să facă faţă factorului de stres.

Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu (The Psychosocial

and Environmental Stresor Checklist)

Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu oferă clinicianului un cadru

de lucru pentru (1) a identifica sursele multiple ale stresului trăit de un copil, şi (2) pentru a
nota durata şi severitatea acestora.

Pentru a surprinde severitatea cumulativă a stresorilor, clinicianul trebuie să

identifice toate sursele de stres ale circumstanţelor copilului. De exemplu, un copil care intră
într-un centru de plasament poate resimţi impactul abuzului, al tulburărilor psihiatrice ale
părinţilor, separarea şi sărăcia. Cu cât numărul stresorilor implicaţi este mai mare, cu atât
impactul advers asupra copilului se presupune că este mai mare. Atunci când se
diagnostichează tulburarea de stres posttraumatic (axa I) şi abuzul, clinicianul trebuie să
noteze tipul, debutul şi severitatea tuturor stresorilor psihosociali şi de mediu.

Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu

(Completaţi informaţiile pentru toţi stresorii care se aplică)

Vârsta la debut Comentarii, inclusiv durata şi

severitatea
(în luni)

Provocări pentru grupul principal de

suport al copilului

Naşterea unui frate

Schimbarea uneia din persoanele care se ocupă

de îngrijirea copilului

Mutarea copilului ia un asistent maternal

(adopţia)

Mutarea copilului la orfelinat

Moartea unui părinte

Moartea unui membru al familiei

Moartea cuiva important care nu face parte din

familie

Violenţă domestică

Abuz emoţional

Certuri între părinţi

Afecţiuni medicale ale unui părinte (specificaţi

dacă sunt acute sau cronice)

Afecţiuni medicale ale unui frate (specificaţi dacă

sunt acute sau cronice)

Neglijare
 Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu

(Completaţi informaţiile pentru toţi stresorii care se aplică)

Vârsta la debut Comentarii, inclusiv durata şi

severitatea
(în luni)

Prezenţa unui alt adult în casă (de exemplu, un alt

partener al unuia dintre părinţi)

Prezenţa unui alt copil în casă (nu prin naştere)

(de exemplu, o adopţie, un frate vitreg, un văr)

Divorţul sau separarea părinţilor

Afecţiuni psihice ale unui părinte

Recăsătorirea unui părinte

Separarea de un părinte (din cauza locului de

muncă sau a spitalizării)

Abuzul de substanţe al unuia dintre părinţi

Abuzul fizic

Luarea copilului de acasă

Dezacorduri severe cu un frate sau violenţă faţă

de un frate

Abuz sexual

Afecţiuni psihice ale unui frate

Abuz de substanţe al unui frate

Provocări în mediul social

Conflicte culturale

Discriminare

Suport social inadecvat pentru familie

Părinte singur

Provocări educaţionale / de îngrijire

 Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu

(Completaţi informaţiile pentru toţi stresorii care se aplică)

Vârsta la debut Comentarii, inclusiv durata şi

severitatea
(în luni)

Mai mult de 9 ore / zi în îngrijire în afara casei

Schimbări multiple ale persoanei care se ocupă de

îngrijirea copilului

Părinte fără diplomă de bacalaureat

Părinte analfabet sau senii - analfabet

Calitate slabă a mediului de a oferi experienţe de

învăţare timpurie (de exemplu, îngrijorări cu
privire la sănătate şi siguranţă; disproporţie mare
între numărul de profesori şi cel al copiilor, şi
grupuri mari de studiu; personal didactic cu
pregătire inadecvată; lipsa atenţiei acordată
dezvoltării sociale şi emoţionale)

Provocări în cadrul casei

Plecarea de acasă

Lipsa locuinţei

Mutări multiple

Probleme privind menţinerea facilităţilor de

căldură, electricitate, apă şi telefon

Vecinătate nesigură

Locuinţă nesigură sau suprapopulată

Provocări de ordin economic

Nesiguranţa hranei

Datorii mari

Sărăcie sau în pragul sărăciei

 Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu

(Completaţi informaţiile pentru toţi stresorii care se aplică)

Vârsta la debut Comentarii, inclusiv durata şi

severitatea
(în luni)

Provocări de ordin ocupaţional

Condiţii de lucru (civile) periculoase sau stresante

ale părinţilor

Înrolarea unuia dintre părinţi

Şomajul unuia dintre părinţi

Ameninţarea pierderii locului de muncă al unui

părinte

Provocări privind accesul la asistenţă

medicală

Servicii de sănătate inadecvate în apropiere

Lipsa asigurării de sănătate sau asigurare

inadecvată

Sănătatea copilului

Spitalizarea copilului

Afecţiuni medicale ale copilului (acute sau

cronice): accidentarea / rănirea copilului (de
exemplu, muşcătură de animal, accident rutier)

Proceduri medicale aplicate asupra copilului (de

exemplu, puncţie lombară)

Provocări de ordin legal / penal

Implicarea serviciilor de protecţie a copilului

Copilul - victimă a unei infracţiuni

Disputarea custodiei în contextul divorţului

părinţilor
 Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu

(Completaţi informaţiile pentru toţi stresorii care se aplică)

Vârsta la debut Comentarii, inclusiv durata şi

severitatea
(în luni)

Statut de imigrant

Arestarea unui părinte

Încarcerarea unui părinte

Unul din părinţi - victimă a unei infracţiuni

Altele

Răpire (specificaţi dacă este de către un membru

al familiei sau nu)

Copilul - martor la violenţă (acasă)

Copilul - martor la violenţă (în afara casei)

Epidemie (de exemplu, SIDA)

Dezastru natural (de exemplu, incendiu,

inundaţie)

Război / terorism

Altele

Altele
 Axa V

Funcţionare emoţională şi socială

Axa V prezintă funcţionarea emoţională şi socială a copilului în contextul interacţiunii cu

cei care îl îngrijesc şi în relaţie cu caracteristici de dezvoltare aşteptate în perioada timpurie.

Abilităţile emoţionale şi sociale sunt prezente la naştere. Pe măsură ce nou-născuţii se

adaptează la senzaţiile din afara uterului, aceştia prezintă diferenţe individuale semnificative în
ceea ce priveşte abilităţile lor de autocontrol al stărilor de activare fiziologică şi al emoţiilor.
Copiii diferă, de asemenea, şi în ceea ce priveşte abilitatea de a interacţiona social cu cei din
mediul de îngrijire. Pe măsură ce copiii se dezvoltă fiziologic şi neurologic li se dezvoltă, de
asemenea, şi abilităţile de a controla aspecte sociale şi de a interacţiona social. Copilul foloseşte
aceste abilităţi timpurii, pentru a atinge niveluri mai înalte de funcţionare. În cadrul acestui
proces, apar abilităţi noi.

Evaluarea abilităţilor privind funcţionarea emoţională şi socială

O serie de abilităţi contribuie la funcţionarea emoţională şi socială a unui copil. (Vezi mai
jos definiţiile şi vârstele la care abilităţile pot fi observate în dezvoltarea tipică a copiilor.)

Şase dintre aceste abilităţi includ:

1. Atenţie şi autocontrol;
2. Formarea relaţiilor sau a angajamentelor reciproce;
3. Comunicare bilaterală intenţionată;
4. Gesturi complexe şi rezolvare de probleme;
5. Utilizarea simbolurilor pentru a exprima gânduri şi emoţii; şi
6. Conectarea logică a simbolurilor şi gândire abstractă.

În cursul unei evaluări, clinicianul trebuie să observe calitatea jocului copilului şi

interacţiunea cu fiecare dintre persoanele semnificative din viaţa sa. Apoi, clinicianul trebuie să
aleagă evaluarea care se potriveşte cel mai bine funcţionării copilului cu privire la fiecare din
abilităţile prezentate anterior, în interacţiunea sa cu fiecare din cei care îl îngrijesc.

De a
 Pentru fiecare dintre abilităţi, clinicianul poate spune despre copil că:

1. Funcţionează la un nivel conform vârstei în toate privinţele, având o arie întreagă de

stări afective;
2. Funcţionează la un nivel conform vârstei, însă este vulnerabil la stres sau are o arie
restrânsă de emoţii, sau ambele;
3. Funcţionează imatur (respectiv, are abilitatea, dar nu la un nivel adecvat vârstei);
4. Funcţionează inconsistent sau intermitent dacă nu i se oferă o structură specială sau
un suport senzorio-motor;
5. Abia dacă prezintă această abilitate, chiar dacă este susţinut;
6. Nu a dobândit această abilitate.

Clinicianul va utiliza o evaluare de tipul „nu se aplică” (n/a) atunci când copilul se
situează sub limita de vârstă de la care se aşteaptă în mod obişnuit să aibă abilitatea în discuţie.

Scala de evaluare a abilităţilor privind funcţionarea emoţională şi socială

Scala de evaluare a abilităţilor privind funcţionarea emoţională şi socială poate fi

utilizată pentru a realiza un rezumat al caracteristicilor generale de funcţionare emoţională şi
socială. Pentru că notarea celei mai bune performanţe este importantă pentru planificarea
intervenţiei, rezumatul trebuie să descrie nivelul cel mai înalt de funcţionare al copilului. De
asemenea, rezumatul trebuie să prezinte şi inconsistentele în funcţionare.

Scala de evaluare a abilităţilor privind funcţionarea emoţională şi socială

Abilităţi privind funcţionarea emoţională şi socială Evaluarea funcţionării
1. 2. 3. 4. 5. 6. n/a
Atenţie şi autocontrol

Formare de relaţii / angajamente reciproce

Comunicare bilaterală intenţionată

Gesturi complexe şi rezolvare de probleme

Utilizarea simbolurilor pentru a exprima gânduri şi emoţii

Conectarea logică a simbolurilor / gândire abstractă

De a
 Descrierea abilităţilor de funcţionare emoţională şi socială

Cele şase abilităţi de funcţionare emoţională şi socială care sunt descrise mai jos
corespund nivelurilor de dezvoltare a funcţionării emoţionale prezentate în DC:0-3, dar am
modificat părţi din terminologie.

• Atenţie şi autocontrol (observabile în mod obişnuit începând cu naşterea - 3 luni).

Copilul observă şi este atent la ceea ce se întâmplă în jurul său prin intermediul tuturor
simţurilor - de exemplu, privind, ascultând, atingând şi mişcând. Copilul se poate autocontrola
suficient pentru a fi atent şi a interacţiona, fără a fi supra- sau subreactiv faţă de stimuli interni
sau externi. Pe măsură ce copilul atinge în timp niveluri mai înalte de funcţionare, capacitatea
sa de a menţine interacţiuni mai lungi şi continue oferă dovada abilităţii sale de atenţie şi
autocontrol adecvate vârstei.
• Formare de relaţii / angajamente reciproce (observabile tipic începând cu perioada
3-6 luni). Copilul dezvoltă o relaţie cu unul dintre cei care îl îngrijesc pentru a primi alinare,
siguranţă şi plăcere. Pe măsura dezvoltării, având suport de la mediul în care primeşte îngrijire,
copilul este în stare să manifeste o arie completă de emoţii pozitive şi negative în timp ce
rămâne angajat într-o relaţie.
• Comunicare bilaterală intenţionată (observabilă tipic începând cu perioada 4-10
luni). Copilul utilizează gesturi, inclusiv demonstraţii intenţionate de afecţiune pentru a iniţia
„conversaţii”. Gesturi simple, cum ar fi arunci când se întinde pentru a fi luat în braţe, sau
atunci când indică un obiect care îl interesează, devin secvenţe mai complexe de gesturi în
timpul celui de-al doilea an. Comunicarea bilaterală devine conversaţie pe măsură ce copilul îşi
dezvoltă limbajul.
• Gesturi complexe şi rezolvare de probleme (observabile tipic începând cu perioada
10-18 luni). Copilul învaţă cum să utilizeze abilităţile motorii şi limbajul pentru a obţine ceea ce
are nevoie sau ceea ce vrea - pentru a-şi rezolva problemele. Gesturile singulare sunt înlocuite
de secvenţe complexe de gesturi şi acţiuni (de exemplu, conducerea părintelui spre obiectul
dorit). Pe măsură ce copilul îşi dezvoltă limbajul, acesta va utiliza atât cuvinte cât şi gesturi
pentru comunicare şi rezolvare de probleme.
• Utilizarea simbolurilor pentru a exprima gânduri şi emoţii
(observabile tipic începând cu perioada 18-30 luni). Utilizând jocul simbolic şi limbajul,
copilul începe să exprime gânduri, idei şi emoţii prin intermediul simbolurilor. Copilul poate
comunica ceea ce îşi imaginează prin intermediul jocului de rol, al jocului cu păpuşi. Jocul
imaginativ poate reprezenta experienţe din viaţa reală, precum şi teme pe care copilul le-a

De a
întâlnit în poveşti, cărţi, filme sau la televizor. În scenariile jocului acesta îşi proiectează propriile
emoţii în personaje şi acţiuni.

• Conectarea logică a simbolurilor / gândire abstractă (observabile tipic începând cu

perioada 30-48 luni). Copilul poate conecta şi elabora în mod logic secvenţe de idei. Acesta
utilizează idei interconectate logic, în conversaţii despre evenimente cotidiene şi poveşti
imaginate. Povestirile copiilor care funcţionează la acest nivel, de obicei au un început, o
desfăşurare a acţiunii şi un final. Aceştia includ personaje având motive şi consecinţe precise ale
acţiunii, acestea putând fi anticipate. Copilul este în stare să înţeleagă concepte abstracte,
reflectează asupra emoţiilor şi conturează lecţii pe care le-a învăţat dintr-o experienţă
anterioară.

La copiii care se dezvoltă tipic, aceste şase abilităţi centrale continuă să se dezvolte pe
măsură ce copilul se maturizează. Fiecare dintre abilităţile pe care le stăpâneşte susţine
progresul spre următorul nivel de dezvoltare al abilităţii respective (de exemplu, comunicarea
prin gesturi susţine dezvoltarea limbajului vorbit). Cu toate acestea, unii copii pot prezenta o
formă restrânsă a unor abilităţi de nivel înalt, fără să fi atins în întregime niveluri de bază ale
funcţionării emoţionale şi sociale. De exemplu, un preşcolar ar putea exprima multe idei într-un
joc în care se implică doar el, şi să nu fie în stare să se angajeze interactiv, chiar şi la un nivel la
care te-ai putea aştepta să-l vezi la un copil mult mai mic.

Evaluarea clinică, diagnosticarea, decizia privind conduita terapeutică de

urmat.

Sinteza diagnostică

Scopurile şi cerinţele evaluării diagnostice clinice

Scopurile evaluării:

► Determinarea prezentei tulburări psihipatologice, stabilirea diagnosticului diferenţial

şi încercarea formulării unui diagnostic

De a
 ► Edificarea unui plan de tratament
► Comunicarea rezultatelor părinţilor şi copilului într-un mod adecvat
► Facilitarea angajării în tratament şi a cooperării copilului şi părinţilor.
Cerinţele procesului de evaluare:

► Identificarea motivelor şi factorilor care au determinat prezentarea la medic

► Evaluarea naturii şi severităţii:
• tulburărilor de comportament
• afectării funcţionale
• distresului subiectiv.
►Identificarea factorilor individuali, familiali şi de mediu care potenţial justifică,
influenţează sau ameliorează aceste dificultăţi.

Sursele de informaţie

Evaluarea adecvată a copilului necesită obţinerea informaţiilor de la surse variate, pentru

a contura o imagine cât mai completă a comportamentului copilului de-a lungul timpului şi într-o
varietate de împrejurări.

Pentru cei mai mulţi dintre copii, sursele majore de informaţie sunt:

• părinţii sau tutorii

• copilul
• şcoala.

Alţi membrii ai familiei pot furniza informaţii utile.

Pentru copiii instituţionalizaţi sau pentru cei implicaţi în sistemul judiciar juvenil este
important să se obţină înregistrări sau informaţii curente de la agenţii lucrători din sistemul
judiciar sau de la asistenţii sociali.

De a
 Trebuie revăzute înregistrările evaluărilor anterioare pediatrice, psihiatrice, psihologice
sau ale evaluărilor speciale educaţionale.

Interviul părinţilor

Interviul părinţilor trebuie pe cât posibil să-i includă pe amândoi.

Clinicianul trebuie să se poată întâlni cu părinţii în absenţa copilului, dar este important şi
interviul luat copilului şi părinţilor împreună. Interviurile cu toată familia, aici participând şi fraţi
sau surori, pot furniza informaţii utile.

Justificarea părinţilor în ceea ce priveşte prezentarea la medic:

1. Motivele prezentării la medic.

► Cine este preocupat de tulburarea copilului, de ce şi de ce prezentarea s-a făcut

acum?
► Atitudinea părinţilor în legătura cu prezentarea la medic şi expectaţiile acestora faţă
de aceasta.
2. Detaliile problemei curente, inclusiv natura dificultăţilor şi fiecare caracteristică a acestora.

► Durata

► Frecvenţă şi intensitate
► Factori precipitând: există? Dacă da, care sunt?

► Circumstanţe de apariţie
► Consecinţe, incluzând:
• gradul distresului asociat
• interferenţe cu funcţionarea socială, familială, cognitivă, emoţională şi/sau
academică
• impactul negativ asupra dezvoltării

► Atitudinea părinţilor, copilului, colegilor şi a altor persoane legate de problemă

De a
 ► Detaliile încercărilor anterioare de a obţine ajutor în aceeaşi problemă.

Discutarea chestiunilor practice şi administrative.

1. Durata, forma şi programul şedinţelor

2. Cost
3. Confidenţialitate
4. Permisiunea de a obţine date relevante de la şcoli, agenţii sociale sau alţi medici
5. Pregătirea copilului pentru interviu
6. Acordul în ceea ce priveşte persoanele care vor primi rezultatele evaluării.
Reacţia părinţilor faţă de vârsta, sexul, etnia, cadrul instituţional şi alte aspecte ce-l
privesc pe intervievator sau cadrul în care se desfăşoară evaluarea.

Istoricul dezvoltării copilului în context familial.

1. Anamneza trebuie să releve atât faptele obiective ale dezvoltării copilului până în
prezent, cât şi semnificaţia emoţională a acestor fapte pentru familie şi copil
2. Anamneza trebuie să cuprindă evenimentele importante din viaţa copilului, a familiei
sale

3. Circumstanţele concepţiei, sarcinii, adopţiei, stadiului postnatal:

► Sarcina a fost planificată şi/sau dorită? Ce s-a petrecut în familie în acea
perioadă, inclusiv factori severi stresanţi pentru mamă?
► Sarcini, avorturi spontane sau provocate în antecedente
► Complicaţii ale sarcinii, inclusiv consumul de alcool şi medicamente
► Travaliu şi naştere
► Circumstanţe ale adoptării
► Stadiul postnatal, inclusiv pattern-uri de ataşament
4. Dezvoltarea fizică şi antecedente patologice:

De a
 ► Înălţime şi greutate
► Dezvoltare motorie grosieră şi fină, coordonare (inclusiv ticuri), hiperactivitate
► Comportamente şi atitudini privind alimentaţia
► Deprinderi privind autoîngrijirea şi igiena personală
► Pattern-uri de somn
► Antecedente privind spitalizări, operaţii, traumatisme severe (mai ales TCC),
disabilităti fizice, boli cronice şi acute, episoade de convulsii, alergii, tulburări de
vedere şi auz; expunere la plumb sau alte substanţe toxice; tratamente
► Dezvoltare sexuală: status pubertar, notarea dezvoltării precoce sau întârziate,
alte activităţi sexuale.
5. Activitatea şcolară.

►Vorbire şi limbaj

• momente de referinţă: primele cuvinte, propoziţii;

• anormalităţi expresive şi de recepţie a limbajului;
• tulburări de vorbire şi articulare.
► Abilităţi şi disabilităti în ceea ce priveşte performanţele şcolare şi cognitive
► Atenţie, concentrare
► Traseul şcolar: probleme de separare sau dependenţă; schimbarea şcolii;
probleme disciplinare
► Motivaţia de a învăţa
► Toleranţa la critici sau frustrare
► Atitudinea fată de autoritate
► Aptitudini organizatorice
► Educaţii speciale sau frecventarea unor instituţii avansate.
6. Dezvoltare emoţională şi temperament

►Dispoziţie şi afectivitate

• semne de depresie sau disforie semnificative pentru dezvoltare

De a
 • labilitate emoţională
• hipomanie şi manie
• ideaţie sau comportament suicidar
• iritabilitate
►Anxietate excesivă sau neobişnuită:

• factori precipitanţi iniţiali

• concomitente psihosomatice
• distres, afectarea activităţii, comportament de evitare
• timiditate excesivă, inhibiţie comportamentală, retragere socială
• obsesii sau compulsii
► Adaptabilitate la situaţii noi, frustrante sau care reprezintă o provocare
► Autoevaluare psihologică, capacitate empatică şi simţul umorului
► Interese, preocupări şi activităţi sexuale; identitate şi orientare sexuală; reacţii
ale părinţilor
► Stăpânirea agresivităţii, inclusiv agresivitate excesivă şi/sau gânduri agresive
(inclusiv gânduri de omucidere) şi circumstanţe de apariţie:
• cruzime faţă de animale.
• chinuirea copiilor mai mici
• inhibiţie excesivă a agresivităţii.
► Interes faţă de jocul cu focul şi provocarea incendiilor
► Vagabondaj, furt, distrugeri de bunuri
► Minciuni, învinuirea altora pentru propriile fapte
► Negativism sau opoziţionism
► Uz şi/sau abuz de substanţe.
7. Relaţii cu străinii.

► Numărul şi calitatea prietenilor, inclusiv preferinţele de vârsta şi sex

► Abilităţi şi disabilităti sociale

► Participare la activităţi organizate

De a
 ► Pentru adolescenţi:
• capacitatea de a avea relaţii intime şi interesul pentru relaţii romantice
.
• activitate sexuală
• preocupări referitoare la orientarea sexuală.
8. Relaţii familiale:

► Relaţiile cu părinţii, fraţii, alţi membri ai familiei

► Locul copilului în ansamblul familiei
► Reacţia la evenimentele vieţii de familie, inclusiv decese, naşteri, mutări,
separare, divorţ sau recăsătorirea părinţilor, boli, schimbări ale custodiei sau ale
programului vizitelor

► Complianţa faţă de regulile familiei

9. Conştiinţă şi valori.

►Evaluarea conştiinţei:

• dezvoltarea legată de vârstă

• intransigenţa, toleranţa, conflicte
• eficienţa tratării copilului conform normelor familiale şi comunitare.

► Preocupări religioase şi etnice.

► Aspiraţii şi obiective de viitor:
• cât sunt de realiste?
• cât sunt de congruente cu normele familiale şi comunitare?
10. Interese, pasiuni, talente, vocaţii:

► Comportamente recreaţionale: singur sau cu alţi copii; pattern-uri de vizionare

TV, gradul supravegherii de către părinţi
► Talente sau interese speciale; în ce măsura sunt cunoscute de familie, şcoala
sau alţi copii
► Impactul problemelor copilului asupra recreeării şi implicarea în activităţile

De a
 recreaţionale obişnuite.
11. Circumstanţe neobişnuite sau traumatice:

► Abuz sexual sau fizic, neglijare, suprasolicitare

► Abuz de alcool, droguri la părinţi sau alţi membrii ai familiei
► Violenţa familială, comunitară sau politică
► Dezastre naturale
► Natura expunerii, reacţia familiei şi copilului, riscul de a continua să fie expus.

Evaluarea familiei şi fundalului comunitar.

1. Părinţi:

►Puncte tari, slabe, arii de conflict ca:

• individualităţi
• cuplu marital
• cuplu parental.
►Atitudinea părinţilor faţă de copil, inclusiv speranţe, temeri, aşteptări, domenii
de dezacord privind copilul

► Pattern-uri de ataşament parental faţă de copil în cursul dezvoltării

► Experienţe ale familiilor de origine ale părinţilor care influenţează atitudinile
sau comportamentul faţă de copil

► Potrivirea temperamentelor copiilor cu cele ale părinţilor.

► Fundalul etnic, religios, cultural
► Resurse educaţionale, ocupaţionale, financiare.
2. Familie şi anturaj.

► Compoziţia familiei, inclusiv rudele apropiate.

► Compoziţia anturajului.
► Alianţe şi tovarăşii în cadrul familiei, rolul copilului în cadrul acestora şi măsura
De a
 în care le respectă.
► Stilul de comunicare al familiei şi modul de rezolvare a problemelor
► Starea emoţională prevalentă a familiei, mai ales privind copilul.
• suportiv.
• critic sau ostil.
• supraveghere excesivă sau neglijare.

► Activităţi familiale, inclusiv activităţi zilnice şi recreaţionale.

► Aşteptările familiei faţă de fiecare membru al familiei şi disciplină în familie.
► Factori stresori în familie;
• mutări
• modificări ale compoziţiei familiei şi anturajului
• şomaj şi sărăcie
• boli, accidente, alte disabilităţi
• probleme legate de justiţie
►Locuinţă:

• încălzire, curăţenie, siguranţă

• cadrul de desfăşurare a somnului şi activităţilor private
3. Antecedente medicale şi psihiatrice în familie. Se investighează istoricul tulburărilor
trecute şi curente medicale şi psihiatrice cu consecinţe potenţial genetice sau de mediu
asupra copilului, inclusiv antecedente de spitalizări sau simptome care au afectat copilul
şi reacţia copilului la acestea.
4. Comunitate şi cultură, inclusiv circumstanţe nefavorabile în familie.

Interviul copilului

Cerinţe ale interviului copilului:

1. obţinerea punctelor de vedere exprimate şi subînţelese ale copilului referitoare la:

De a
 ► Factorii care au dus la prezentarea la medic.
► Prezentarea problemei.
► Circumstanţe relevante de viaţă şi factori psihologici.
2. Examinarea statusului mental, evaluarea şi descrierea modului de prezentare şi
funcţionare a copilului în situaţia de intervievat.
3. Stabilirea raportului cu copilul, pentru a facilita angajamentul şi cooperarea în cadrul
evaluării şi a tratamentului ulterior.

Tehnici specifice de interviu.

Interviul copilului cere aplicarea flexibila a următoarelor tehnici, utilizând cuvinte şi

concepte apropiate nivelului cognitiv, lingvistic şi emoţional al copilului:

1. Tehnici de joc interactive

2. Tehnici protective.
3. Discuţia directă.

Structura interviului copilului include într-o ordine flexibilă:

1. Pregătirea şi orientarea copilului.

2. Clarificarea scopului examinării, inclusiv motivele, punctul de vedere al copilului
referitor la examinare, rolul medicului, confidenţialitate, durată.
3. Discuţia problemei care a determinat prezentarea la medic/psiholog
4. Domenii importante de activitate (înfăţişate la istoricul dezvoltării).
5. Detalierea simptomelor psihopatologice:
►Depresie, scăderea autostimei, ideaţie sau comportament suicidar.
►Anxietate excesivă, temeri neobişnuite.
►Simptome psihosomatice ca: cefalee, dureri abdominale.
►Halucinaţii şi idei delirante.
►Obsesii şi compulsii.

De a
 ►Comportamente antisociale.
►Abuz de alcool sau alte substanţe.
6. Detalierea experienţelor potenţial traumatice:

►Abuz fizic sau sexual.

►Expunerea la violenţa familiei sau comunităţii.
7. Examinarea structurată pe itemi a statusului mental.

Evaluarea statusului mental

Evaluarea statusului mental investighează următoarele arii de activate. Datele relevante

se pot evidenţia spontan pe parcursul interviului sau pot necesita o chestionare sau detaliere
suplimentară.

1. Aspect fizic.
2. Maniera de relaţionare cu examinatorul şi părinţii, inclusiv uşurinţa separării
3. Reacţia copilului la vârsta, sexul, rasa şi caracteristicile etnice ale examinatorului;
reacţia la cadrul în care are loc interviul
4. Dispoziţie, afectivitate
5. Orientare la timp, spaţiu şi persoane
6. Comportament motor, inclusiv nivelul activităţii, coordonării şi prezenţa unor
pattern-uri motorii neobişnuite (ticuri, mişcări stereotipe)
7. Forma şi conţinutul gândirii şi percepţiei, inclusiv prezenţa halucinaţiilor, ideilor
delirante, tulburărilor de gândire
8. Vorbire şi limbaj, inclusiv scrisul şi cititul
9. Inteligenţa
10. Atenţie şi concentrare
11. Memorie
12. Examen neurologic (semne soft, dominanta cerebrală)
13. Judecata şi insight
14. Modalitatea preferată de comunicare (joc, desen, discurs direct).

De a
 Consulturi suplimentare psihologice sau medicale

Copilul poate necesita următoarele tipuri de examene suplimentare:

►Testare psihologică formală, inclusiv evaluarea psihometrică şi proiectivă şi/sau testare

neuropsihologică.

►Consulturi medicale sau pediatrice:

• examen fizic
• examen neurologic (la nevoie EEG şi imagistică)
• evaluare metabolică, endocrinologică sau genetică
• examenul vederii şi auzului.
►Evaluarea educaţională
►Examenul vorbirii şi limbajului
►Evaluarea mediului familial de către serviciile sociale.

Formularea diagnosticului

Sumarizează:

►Natura dificultăţilor copilului

►Factorii etiologici şi predispozanţi
►Factorii cu potenţial de exacerbare
►Concomitente şi consecinţe ale dificultăţilor copilului
►Prezentarea abilităţilor şi disabilităţilor copilului şi familiei
►Diagnostic multiaxial DSM IV
►Implicaţii ale tratamentului sau intervenţiei.

De a
 Comunicarea rezultatelor şi recomandărilor

Clinicianul trebuie să:

► Comunice rezultatele şi recomandările copilului şi părinţilor în termeni comprehensibili

► Plaseze rezultatele în contextul abilităţilor şi vulnerabilităţilor copilului
► Indice ariile de incertitudine şi natura examenelor suplimentare necesare
► Evalueze felul în care părinţii şi copilul au înţeles recomandările
► Comunice rezultatele şi recomandările altor medici sau agenţii sociale cu
consimţământul părinţilor şi copilului
► Asiste părinţii în găsirea unui cadru medical adecvat, atunci când sunt necesare evaluări
şi tratamente adiţionale.

De a