Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAIET DE PRACTICĂ
Programul de studiu:
Asistenţă Medicală
Realizat:
Şef lucrări.dr.Cătălin Mişarcă
Student:
Coordonator de stagiu:
TITLU
CUPRINS
INTRODUCERE
2
3
1. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA
1. Definiţii: asepsia si antisepsia fac parte din metodele prin care se realizeaza
dezinfectia. Ambele metode se folosesc simultan si se completeaza reciproc.
I. Asepsia (a = fara, sepsis = putrefactie) - ansamblul de masuri prin care este impiedicat
contactul dintre germeni si plaga operatorie. Este o masura profilactica.
Louis Pasteur (1822–1895) este considerat parintele asepsiei moderne, alti savanti al
căror nume se leaga de acest domeniu fiind rusul Elie Metchnikoff (1845 - 1916) si
românul Victor Babes (1854 - 1926).
2. Obiective.
4
denaturarea proteica. Sensibilitatea la căldură este direct proportionala cu continutul in
apa al celulei - microorganismele cu continut scazut in apa sunt mai rezistente la căldură,
formele sporulate fiind mai rezistente ca cele vegetative.
B. Sterilizarea prin aer cald se realizeaza cu ajutorul pupinelului, la temp. de 160 - 180
°C si este alcatuit din:
- carcasa - cutie paralipipedica, cu pereti dubli, intre care exista un spatiu
prin care circula aerul cald; peretele exterior este termoizolant,cel interior
este perforat si permite comunicarea dintre interiorul pupinelului si spatiul
dintre pereti; interiorul carcasei este prevazut cu rafturi
- sistem de ventilatie - ventilator ce uniformizeaza temperatura aerului,
favorizand circulatia continua
- sistem de masura temperatura- termometru cuplat la un termocuplu ce
regleaza temperatura in pupinel
- sursa de caldura- rezistenta electrica
- sistem de reglare si control - buton de reglare a temperaturii si a duratei de
sterilizare
Se pot steriliza instrumente metalice, obiecte din sticla, ceramica, unele
pulberi
• Sterilizarea cu vapori de apa sub presiune - cea mai utilizata pentru materialele
si instrumentele chirurgicale, prin autoclavare. Metoda are la baza cresterea
temperaturii de fierbere a apei odata cu cresterea presiunii - 1 atm. - 120°C, 2 atm.
- 136°C, 3 atm. - 144° C ( la 120° C sunt distrusi toti germenii. inclusiv formele
sporulate).
Se realizeaza prin intermediul autoclavului:
5
- un cazan cu pereti dubli, ce comunica intre ei prin orificii situate in
partea superioara; spatiul dintre pereti comunica cu exteriorul prin
intermediul unor robinete; capacul este strabatut de orificii la care sunt
adaptate un manometru, un robinet pentru reglarea presiunii si o supapa
de siguranta
- sursa de caldura este reprezentata de aburul ce provine de la uzina
spitalului sau de la un cazan propriu al instalatiei, electric sau pe baza de
gaze
- robinete de admisie abur in autoclav, evacuare condens, evacuare abur,
uscare; se lucreaza la presiuni de 2-2,5 atm.
- autoclavele moderne sunt computerizate, dotate cu pompa de vid
Se pot steriliza : materialul moale, seringi, tuburi de dren, instrumentar chirurgical
• Pasteurizarea - aseptizarea unor lichide la temp. sub 100 °C, urmată de racire
brusca. Se utilizeaza pentru lapte, bere, medii de cultura.
Asigură o distructie de 90-95% din germenii patogeni. Deosebim pasteurizare:
- inalta - fierbere 80 sec. la 80-90° C
- joasa - fierbere 30-60 min la 60° C
3. Raze ultraviolete - sursa de emisie este reprezentata de lampi cu mercur sau cadmiu.
- actioneaza direct asupra microorganismelor, determinand coagularea
proteinelor citoplasmatice, cu efect inclusiv pe virusi si germeni
anaerobi
- raza de actiune 1,5-2 m., durata de eficienta este de 30-40 min.
- sterilizeaza aerul din salile de pansamente, operatie, diverse suprafete
6
- actiune bactericida puternica pe toate microorganismele, vegetante sau
sporulate
- sunt folosite etuve speciale, la 40° C, 4 ore, la 1-1,5 atm
- se sterilizeaza instrumente chirurgicale metalice sau din plastic, tuburi,
catetere, ace, materiale de sutura
7
2. Alcool 70%: nu se aplica direct pe plaga sau pe zone fara strat cornos deoarece
produce deshidratare si denaturare celulara (coagulare a proteinelor); nu ac-
tioneaza asupra formelor sporulate si a bacilului Koch;
Folosit în afectiuni inflamator-infectioase, în aplicatii scurte (5-10 minute), pentru
efectul revulsiv (priessnitz alcoolizat);
3. Substante pe baza de clor: hipoclorit de sodiu, cloramine (actiune pe bacteriile
Gram + / Gram - si pe bacilul Koch;
Solutia folosita pentru dezinfectia plagilor si mucoaselor se obtine prin dizolvarea
comprimatelor de cloramina B de 500 mg într-un litru de apa;
Solutiile folosite pentru dezinfectia obiectelor sanitare ce vin în contact cu
produse organice au concentratii mai mari.
Clorhexidina (compus organic al clorului în solutie de alcool izopropilic), fara
actiune asupra germenilor sporulati si a micobacteriilor
4. Substante care degaja oxigen:
Apa oxigenata (solutie apoasa ce contine 3% peroxid de oxigen [H2O2] folosita pentru
antisepsia plagilor si a mucoaselor. Pe lânga efectul antiseptic, în primul rând îndreptat
împotriva germenilor anaerobi, prezinta o tripla actiune:
- mecanica – de îndepartare a resturilor tisulare sau corpilor straini din zonele
profunde sau fundurile de sac ale plagilor delabrante prin efectul de spumare
efervescent al reactiei exoterme de eliberare a oxigenului,
- hemostatica – pe vasele mici
- citofilactica – favorizare a proliferarii si migrarii celulare cu aparitie a tesutului
de granulatie;
- efect antiseptic, îndreptat in principal împotriva germenilor anaerobi
Permanganat de potasiu (KMnO4 ) se prezinta sub forma de cristale de culoare violet
si se foloseste sub forma de solutie 0.1-0.5% pentru dezinfectia mucoasei vaginala,
vezicala sau bucala, ca si a plagilor infectate cu anaerobi
5. Acizi si baze: acid boric - în chirurgia generala este folosit ca pulbere formata din
cristale albe pentru antisepsia plagilor, fiind activ si pe piocianic; în plus, actioneaza
asupra sfacelurilor, tesuturilor necrozate si crustelor, pe care le macereaza, facilitând
astfel eliminarea lor si dezvoltarea tesutului de granulatie prin care se realizeaza
vindecarea plagilor;
6. Derivati ai metalelor grele (mercur, argint): fenosept (borat fenilmercuric în
solutie apoasa 2%o), rar folosit pentru dezinfectia mâinilor, a plagilor si a instru-
mentarului), nitrat de argint - cristale folosite la cauterizarea de tesuturi
aberante, solutie folosita pentru instilatii vezicale în urologie
7. Detergenti: anionici (folositi la spalarea lenjeriei), cationici (actiune bactericida,
fungicida si virucida).
Cel mai folosit în chirurgie este bromocetul - solutie hidroalcoolica de bromura de
cetilpiridinium utilizata pentru aseptizarea unor plagi, arsuri si a tegumentelor, ca si
pentru dezinfectarea instrumentarului, lenjeriei, veselei, încaperilor
8. Alte substante: formol (solutie de formaldehida 40%), întrebuintata ca dezinfec-
tant si conservant al tesuturilor; este bactericid si sporicid extrem de puternic,
iritant însa pentru ochi si caile respiratorii; utilizat in trecut in spitale pentru
dezinfectia periodica a încaperilor, fenol, acid fenic, violet de gentiana (colorant
derivat de trifenilmetan folosit ca antihelmintic în oxiuriaza si ca topic bactericid
8
si antifungic în dermatologie), rivanol (lactat de etoxi-diaminoacridina, cu
eficacitate antiseptica îndoielnica)
TEST
9
2. INJECTIILE
Tehnica
a) Materiale necesare:
Pentru efectuare unei injecţii avem nevoie de:
• seringă
• ace sau branule
• substanţa injectabilă
• antiseptice, tampon, leucoplast
- Seringa – se folosesc seringile din material plastic, de unică folosinţă, sau din
sticlă. Este alcătuită din:
• corpul de pompă – cilindric, are marcate pe el gradaţii -
capacitate de 1, 2, 5, 10, 20 ml.
• piston – este clindric, etanş.
Orice seringă trebuie să fie - etanşă, gradată corespunzător scopului pentru care
este folosită, sterilă
10
- Substanţele injectabile sunt livrate în fiole, flacoane, pungi, în stare lichidă sau
sub formă de pulberi (insotite de solvent), conţinutul fiind steril. Obligatoriu
trebuie specificate: denumirea substanţei, cantitatea, concentraţia, calea de
administrare, data fabricaţiei şi valabilitatea.
c) Pregătirea seringii:
• montarea seringii (cele de unică folosinţă sunt montate) şi adaptarea
acului
• încărcarea seringii – se face respectând regulile se asepsie şi antisepsie.
- Se ia fiola şi se goleşte lichidul din gâtul acesteia
11
- Se dezinfectează cu alcool şi se taie cu o pilă specială,
sau se rupe catul fiolei
- Se introduce acul în fiolă şi se aspiră cu grijă
conţinutul
- Se evacuează aerul din seringă
- Se schimbă acul seringii.
1. Injecţia intradermică
Scop:
• diagnostic – se injectează diverse antigene sau alergeni care in contact cu
anticorpii din organism produc o reacţie eritemopapuloasa la locul injectarii
(intradermoreactie)
• terapeutic – în desensibilizări
Zona de elecţie – faţa anterioară a antebraţului
Tehnică
• se foloseşte seringa de 1 ml, ace mici, subţiri, cu bizou scurt.
• dezinfecţia zonei respective
• se introduce vârful acului paralel cu suprafaţa pielii, strict intradermic şi se
injectează 0,1 – 0,3 ml. La locul injectării apare o mică papulă, iar pielea ia
aspectul de “coajă de portocală”.
12
• faţa anterioară a coapsei
Tehnică
• se dezinfectează tegumentul
• acul ataşat la seringă se introduce profund în masa musculară printr-o mişcare
bruscă
• se aspiră puţin cu seringa (pentru a verifica dacă nu s-a pătruns într-un vas)
• se injectează lent substanţa
f. Incidente, accidente:
- Înţeparea unui vas sanguin – apare sânge în seringă la aspiraţie. Se retrage puţin acul.
- Înţeparea unui nerv – apare durere vie, intensă, ce iradiază de-a lungul nervului. Se
retrage acul.
- Hematomul postinjecţional
- Ruperea acului
- Flegmonul postinjecţional datorită unor defecte de asepsie sau injectării unor
substanţe necrozante
- Tromboflebita – iritaţia lumenului venos de substanţă injectată intravenos
- Embolia – prin injectarea de aer sau substanţe uleioase.
13
TEST
14
3. CATETERISMUL VENOS
15
Cea mai facilă modalitate de acces intravenos este puncţia venoasă, urmată sau nu de
cateterism venos.
Se utilizează: - ace de oţel tip Luer
- canule scurte din teflon
- truse catetere
- trusa de perfuzie
Materiale necesare
- soluţie antiseptică, ac, aţă pentru fixarea cateterului
- tampoane
- mănuşi sterile
- ac puncţie din oţel sau teflon cu mandren
- cateter de circa 50 cm
- trusă de perfuzie, substanţe perfuzabile
Tehnică
- se aplică garoul în treimea inferioară a braţului
- degresarea şi dezinfecţia regiunii plicii cotului
- se stabilizeaza vena cu indexul sau policele mainii stangi
- puncţionarea venei cu ac gros conectat la seringă
- se desface garoul după puncţionare şi se introduce cateterul prin lumenul
acului în venă (de preferat vena bazilică care are diametrul mai mare şi se
continuă cu vena axilară)
- se scoate acul de puncţie din venă şi se conectează cateterul la trusa de
perfuzie
- fixarea cateterului la piele
- control radiologic pentru verificarea poziţiei cateterului
16
- Cu mâna dreaptă se inseră canula de teflon prin tegument şi venă, ca la orice
puncţie venoasă şi se introduce cateterul care se adaptează la trusa de
perfuzie
17
- acul se introduce la 1 – 2 cm sub arcada crurală şi la 1
cm medial fată de artera femurală protejată cu
indexul mâinii stângi, orientat oblic ascendent sub
un unghi de 45° faţă de tegument.
Materiale necesare
- soluţie antiseptică, tampoane, mănuşi sterile, câmpuri
- soluţie anestezică – xilină 1%
- bisturiu, foarfecă, pense, depărtătoare, portac, ace, fire de sutură
- catetere, trusă de perfuzie, soluţie perfuzabilă
Tehnică
- dezinfecţia regiunii
- anestezie locală cu xilină 1%
- incizie paralelă cu plica cotului la 2 – 3 cm superior de condilul
medial
- se izoleaza vena pe o lungime de 2 – 3 cm
- se trec două laturi de aţă şi se ridică vena
- se secţionează parţial vena şi se introduce cateterul în sens
ascendent
- se leagă capătul distal al venei şi cel proximal pe cateter
- sutura breşei cutanate
5. Complicaţii
- Obstrucţia cateterului survine în 14 – 25% din cazuri
- Malpoziţia vârfului cateterului (avansarea cateterului în sistemul venelor
jugulare)
- Tromboza şi tromboflebita – datorită iritarii peretelui venos de către cateter
- Infecţia bacteriană – sursa contaminării bacteriene fiind de la tegument, cateter,
trusa de perfuzie, soluţiile perfuzabile
- Embolia gazoasă – survine fie în momentul debranşării seringii şi introducerii
cateterului, fie în momentul montării trusei de perfuzie, cateterul fiind plin cu
aer
- Pneumotoraxul - la cateterismul venei subclaviculare, sau al jugularei interne
- Hidrotoraxul
- Cateterizarea arterei carotidiene (la vena jugulară internă)
- Lezarea nervilor, limfaticelor
- Hematoame, sângerare
18
TEST
1. Indicatiile cateterismului venos
2. Cateterizarea vv. Cefalica si bazilica
3. Cateterizarea vv. Jugulara externa
4. Cateterizarea vv. Subclaviculara
5. Cateterizarea vv. Jugulara interna
6. Cateterizarea vv. Femurale
7. Descoperirea chirurgicala a venelor periferice
8. Complicatiile cateterismului venos
19
4. PANSAMENTE ŞI BANDAJE
1. Definiţii
Pansamentul chirurgical reprezinta actul prin care se realizeaza si se mentine asepsia unei
plagi, în scopul cicatrizarii ei.
Bandajul este fasa (in lipsa acesteia orice alt material) cu care se fixeaza
pansamentul la nivelul plagii. Bandajul - Fasa reprezinta o banda de tifon, pânza sau
tesatura elastica, de latime si lungime diferita în functie de regiunea pe care o acopera si
întinderea pansamentului. În general, latimea unei fesi trebuie sa fie aproximativ egala cu
diametrul regiunii pe care o înfasa (5-20 cm).
2. Obiective.
3. Indicaţii.
20
• pansament compresiv: pe plagi sângerânde (scop hemostatic), pentru
imobilizarea unei regiuni, pentru reducerea unei cavitati superficiale dupa
punctionare; se realizeaza fixare cu fesi în cadrul unui bandaj;
• pansament ocluziv: pentru plagi însotite de leziuni osoase (acoperire a plagii cu
comprese si vata, peste care se aplica un aparat gipsat).
• pansament umed (priessnitz alcoolizat, cloraminat).
• fixare a pansamentului în regiuni în care plasturele adeziv nu îsi atinge scopul (ex-
tremitati, regiune cefalica, plagi periarticulare);
• fixarea pansamentelor unor plagi situate în regiuni supuse traumatismelor în
timpul activitatii (mâna, picior);
• efectuarea unui pansament compresiv;
• imobilizare temporara a unor traumatisme ale membrelor (entorse, luxatii,
fracturi).
4. Tehnică
Materiale necesare:
21
2. Materiale care realizeaza protectia plagii – trebuie sa fie usoare, sa nu fie iritante
pentru tegumente, sa se poata steriliza, sa aiba putere absorbanta, sa se opuna patrunderii
germenilor din afara, sa realizeze o compresiune elastica a plagii:
• comprese din tifon (pânza rara de bumbac): capacitate de absorbtie
mai mica decât a vatei;
• vata hidrofila (bumbac prelucrat si degresat)
3. Mijloace de fixare:
• galifix (mastisol) - solutie de colofoniu
• leucoplast (se aplica pe tegument ras si degresat; este impermeabil
pentru aer);
• bandaj - realizeaza „înfasarea” chirurgicala
5. Alte materiale:
• benzina, neofalina, acetona: realizeaza degresarea tegumentului
(necesare pentru îndepartarea galifix-ului de pe tegument);
• unguente: protectia tegumentelor din jurul unei plagi secretante –
cutaden, dermazin, jecolan, jecozinc, tetraciclina.
• mesa - banda sterila de tifon utilizata cel mai frecvent în scop
hemostatic, dar si pentru a permite eliminarea secretiilor dintr-o plaga
sau cavitate în care este introdusa mesa;
• aleze - bucati mari de pânza, inextensibila, cu rol de a solidariza o
regiune operatorii (plaga operatorie abdominala mare la pacient obez)
22
• protectia plagii: stratul de comprese trebuie sa depaseasca marginile
plagii, iar grosimea sa nu fie mai mare de 1-2 comprese (pentru a
realiza o buna capilaritate);
• fixarea pansamentului: galifix, leucoplast, fesi.
Tipuri de bandaje
23
• bandajul in forma de spirala: se incepe cu 2-3 ture de fixare apoi sub
forma de spirala, cu acoperirea turei precedente la 2/3; se foloseste la
traumatismele cutiei toracice, abdomenului, mainilor, picioarelor,
degetelor.
24
ture circulare de fixare fronto-occipitale; ajungand pina la banda 1 de
tifon, tensionat se face o tura in jurul ei si se indreapta tifonul 2 la
regiunea opusa, pina cind se acopera uniform tot capul; capatul fasiei
se fixeaza de banda de tifon terminata, iar capetele tinute in jos, se
leaga sub barbie.
• pansamentul de tip "capastru": se fac 2-3 ture de fixare in jurul
capului cu tifonul, apoi se trece la regiunea occipitala, si se fac cateva
ture mandibula-gat-occipital; de la mandibula se infasoara apoi in sus,
vertical spre cap, pe linga ureche, regiunea parietala, se trece tifonul
peste cap si coboara in jos spre mandibula, trecand pe sub ea inapoi
spre regiunea occipitala, la spate; de la regiunea occipitala, pe la
spatele urechii tifonul revine la cap, facand din nou 2-3 ture orizontale
de fixare pe frunte; toata procedura se repeta 2-3 ori, sau pina cand nu
se termina tifonul
• aplicarea pansamentului pe nas, barbie si toata fata, de tip
"prastie": tifonul cu o lungime de 60-70 cm si o latime ce acopera
toata suprafata necesara, se despica la ambele capete, prin mijloc,
astfel incat sa ramana la mijloc o bucata intreaga de 10-15 cm
lungime, care se va aplica pe locul lezat; pe plaga se aplica o fasa
sterila, se acopera cu bucata netaiata de tifon si capetele de sus se leaga
la spate la ceafa, iar capetele de jos - la spate pe varful capului, in asa
mod ca sa nu alunece in jos
• pansament pe ochi:
- ochiul drept: se fac 2 ture de fixare in jurul capului, pe frunte, prin
regiunile fronto-occipitala, impotriva acelor de ceasornic (pentru
ochiul drept); din spate se coboara tura in jos si se trece sub pavilionul
urechii peste obraz si ochiul drept; apoi iar se efectueaza o tura de
sustinere in jurul capului si se repeta turul precedent
- ochiul stang: in caz de aplicare pe ochiul stang directia turelor este
inversa - dupa acele de ceasornic
- ambii ochi: in caz de aplicare pe ambii ochi, se randuiesc turele de
pansament mai intai pe ochiul drept apoi pe cel stang.
25
TEST
2. PANSAMENT
3. PANSAMENT
4. PANSAMENT
5. PANSAMENT
6. PANSAMENT
7. BANDAJ
8. BANDAJ
9. BANDAJ
26
1 BANDAJ
0.
27
5. SONDAJUL GASTRIC SI DUODENAL
1. Definiţii - sondajul reprezintă introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau
material plastic, prin căile naturale, într-o cavitate naturală a organismului.
Sondajul gastric reprezinta introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau
polietilen (sonda Einhorn) prin faringe şi esofag in stomac
• terapeutic:
- evacuarea conţinutului cavităţii sondate
- introducerea unor substanţe medicamentoase
- hidratare
- alimentare
- curăţarea cavităţii de substanţe dăunătoare organismului introduse
accidental
6. Tehnică
• Materiale necesare:
- de protecţie a personalului sanitar :şorturi, mănuşi
- sterile: sonda , 2 seringi de 20 ml, eprubete sau recipienti pentru recoltare
- nesterile: tăviţă renală, pahar cu apă sau ceai, recipiente de colectare
- medicamentele de introdus
28
Pregătirea psihica a pacientului: explicarea pe scurt a scopului şi realizarea
sondajului
Efectuarea sondajului:
Variante:
a) sondaj nazo-gastric:
- se face cu sonde mai subţiri
- sonda poate fi lasată pe loc o perioadă mai lungă
- nu se efectuează în caz de patologie ORL (polipi, deviaţie de sept,
hipertrofia cornetelor)
b) formă particulară este introducerea sondei Blackmore în scop hemostatic
(varice esofagiene rupte)
Observaţii:
• la pacienţii inconştienţi la care se face sondajul gastric se urmăreşte
respiraţia, culoarea feţei,
• verificarea poziţiei sondei se face prin introducerea capătului distal într-un
pahar cu apă (apariţia bulelor arată pătrunderea în căile aeriene).
29
SONDAJUL DUODENAL
Obiective. Scop:
• explorator:
– extragerea conţinutului duodenal format din conţinutul
gastric, bilă (A,B,C), suc pancreatic şi secreţie proprie
– evidenţierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare
• terapeutic
- drenarea căilor biliare si introducerea unor medicamante care au
acţiune directă asupra ficatului, a căilor biliare sau tubului digestiv.
Acestea vor acţiona fie local, fie se vor resorbi prin pereţii intestinali,
ajungind prin vena portă in ficat şi apoi eliminate prin căile biliare
- alimentaţie artificială: introducerea de lichide hidratante şi alimente
lichide în tubul digestiv al pacienţilor aflaţi în imposibilitatea de a se
alimenta
- aspiraţia continuă: în cazul ocluziilor sau subocluziilor, postoperator,
pentru decomprimarea tubului digestiv
- Alte utilizări :
- se verifică totodată permeabilitatea căilor biliare
- se pot localiza procese patologice hepatobiliare prin separarea bilei
veziculare de cea hepatică din conţinutul duodenal
- analiza sucului pancreatic urmareşte dozarea enzimelor din onţinutul
lui
30
sondă ş i apoi se aspiră dupa 1 minut; dacă sonda este în duoden, se
recuperează mai puţin de 20 ml
• verificarea radiologică a poziţiei sondei
• extragerea sondei se face după insuflarea unei cantităţi mici de aer (sonda
trebuie pensată)
Captarea bilei:
7. Incidente. Accidente.
31
TEST
32
6. SONDAJUL VEZICII URINARE
8. Indicaţii :
• retentia acuta de urina
• intervenţii chirurgicale în micul bazin, perineu, interventii
chirurgicale de durata
• după explorarea instrumentală a vezicii urinareşi a căilor
urinare (cistoscopie, ureteroscopie)
• după manevre terapeutice (litotriţie extracorporeală)
• cateterizare cu bujii filiforme sau cistostomie temporara)
• rupturi traumatice ale uretrei, pentru evitarea formării de căi
false
• evacuarea produselor patologice (cheaguri sangvine, corpi
străini)
• la bolnavii comatoşi
• la pacienţii la care este importantă monitorizarea balanţei
hidro-electrolitice.
9. Tehnica
33
Materiale necesare
• sonde uretrale sterile de diverse tipuri şi dimensiuni
• mănuşi sterile
• comprese sterile şi soluţii antiseptice
• ulei de parafină sau glicerină sterile necesare pentru lubrefierea sondelor
• pungi sterile pentru colectarea urinii
• seringă şi ser fiziologic (20-30 ml) pentru umplerea balonului sondelor, dar şi
pentru controlul permeabilităţii sondei, spălături, aspirarea cheagurilor din
vezica urinară
Tipuri de sonde:
a) FOLEY: simple ( 2 canale) sau cu canal suplimentar pentru lavaj vezical prezintă:
- un canal pentru evacuarea urinii: se conectează la punga colectoare
- un canal pentru umflarea balonaşului pentru prevenirea ieşirii sondei
(cu volume diferite de la 5 la 30 ml)
- +/- canal suplimentar pentru lavaj vezical
b) NELATON: nu au balonaş de fixare
- sunt mai rigide
- folosite pentru sondajul de scurtă durată sau in cazurile in care nu se
reuşeşte cateterizarea cu sonde Foley (ex: adenom de prostata)
c) SONDE CU MANDREN
- au in componenţă un mandren metalic
- pot crea căi false
- folosite mai rar
Condiţii de efectuare
• Sondajul vezicii urinare trebuie privit ca un act chirurgical,
respectându-se regulile de asepsie şi antisepsie
• Tipul de sondă şi grosimea ei se aleg în funcţie de uretra ce
trebuie cateterizată, sex, vârstă (adenom de prostată la bărbaţi)
• Manevra de introducere a sondei trebuie să fie executată cu
blândeţe
• Golirea vezicii se face lent, progresiv pentru evitarea apariţiei
hemoragiei “ex vacuo”
• Poziţia bolnavului este în decubit dorsal
Tehnică
La bărbat - se decalotează glandul, se spală şi se dezinfectează glandul şi meatul
urinar
- se lubrefiază sonda
- se introduce în meatul urinar, cu blândeţe, penisul fiind ţinut cu
mâna stângă la zenit pentru a elimina una dintre curburile uretrei.
Când sonda ajunge la bulbul uretrei, penisul se basculează în jos spre
coapse, apoi se impinge sonda până ajunge în vezica urinara şi vine
urină
34
- se umflă balonaşul sondei şi se trage sonda cat permite
- se evacuează urina lent, eventual cu pensarea sondei (după evacuarea
a 150 – 200 ml) pentru 1 – 2 minute.
35
Sondajul vezicii urinare se poate efectua si pentru evacuarea urinii din vezica
urinară şi scoaterea imediată a sondei sau cu lăsarea temporară a sondei în vezica urinară.
10. Rezultate - cateterizarea uretrei permite evacuarea vezicii urinare (globul vezical
este dureros pentru bolnav), permite monitorizarea diurezei bolnavului în scopul unei
reechilibrări corecte şi urmărirea funcţiei renale.
36
TEST
2. SONDAJ V.U.
3. SONDAJ V.U.
4. SONDAJ V.U.
5. SONDAJ V.U.
37
7. SPĂLĂTURI
1. Definiţie – spalatura reprezinta metoda prin care, într-un organ cavitar sau într-o
regiune cavitară, se realizează, în primul timp introducerea din exterior a unei
cantităţi de lichid urmată, în al doilea timp, de evacuarea în exterior a lichidului şi
a materialului biologic dizolvat sau preluat mecanic de către acesta.
Spălătura este o metodă care nu se poate realiza decât secundar unui sondaj.
2. Clasificarea spălăturilor:
În funcţie de localizare:
• Spălătura auriculară ( a conductului auditiv extern)
• Spălătura oculară (conjunctivală)
• Spălătura buco-faringiană
• Spălătura esofagiană
• Spălătura gastrică
• Spălătura intestinală (clisma)
• Spălătura vezicală
• Spălătura vaginală
• Spălătura nazală
• Spălătura pleurală
Materiale necesare :
- materiale de protectie
38
- seringa Guyon
- lichid de spalatura
- substante pentru dizolvarea dopului de cerumen, sau pentru favorizarea extragerii
corpului strain
- tavita renala
- comprese sterile
Tehnica:
- se pregatesc materialele necesare
- se aseaza pacientul in pozitie sezinda, pe scaun si se protejeaza cu o musama
- se verifica temperatura solutiei (37 °C) si se aspira in seringa Guyon
- pacientul deschide gura, se trage pavilionul urechii inapoi si in sus pentru a largi
conductul auditiv
- se introduce amboul seringii in conductul auditiv atit cit se vede cu ochiul liber si
se injecteaza lichidul spre peretele postero-superior si se asteapta evacuarea.
Lichidul se introduce fara presiune deoarece pot sa apara tulburari vestibulare sau
perforarea timpanului
- se repeta tehnica pina se elimina corpul strain sau lichidul de spalatura este curat .
Scop terapeutic:
- afectiuni inflamatorii
- secretii conjunctivale
- corpi straini
Materiale necesare:
- recipient picurator
- comprese sterile
- tavita renala
- solutie pentru spalatura - soluţie de ser fiziologic, soluţie acid boric, soluţie de Vit.
A, lacrimi artificiale, unguent oftalmic
- materiale de protectie, manusi de unica folosinta
Tehnica :
- pacientul in decubit cu capul uşor intors spre ochiul care va fi spălat primul
- se indeparteaza secreţiile sau crustele aderente de gene/pleoape prin ştergere
uşoară de la comisura externă spre cea internă folosind un tampon steril imbibat in
ser fiziologic
- se repeta procedura şi pentru celalalt ochi inclinand uşor capul
- se instileaza lacrimi artificiale sau unguent oftalmic
- rugam pacientul să inchidă ochii şi apoi aplicaţi soluţie de Vit. A pe pleoape,
protejand astfel pielea fragilă
- pentru a menţine ochii umeziţi, aplicaţi un pansament steril imbibat in
ser fiziologic şi fixaţii cu bandă adezivă; pansamentul se va schimba frecvent
39
III. Spălătura gastrică
Materiale necesare :
• sonda gastrica de dimensiuni adecvate varstei
• seringi sterile
• manusi sterile
• recipient cu lichid pentru spalatura (apa sterila la nou-nascut si la
sugar )
• recipient pentru depozitarea lichidului gastric
• palnie
• pense hemostatice
• antidot
• lubrefiant steril pentru sonda
• leucoplast
• material pentru dezinfectia mainilor
• material pentru protectia patului si lenjerie de pat
40
Tehnica:
• prima conditie este sa ne asiguram de permiabilitatea oro – faringo -esofagiana
• introducerea sondei
- se pregatesc materialele necesare
- se aseaza pacientulin decubit dorsal cu toracele ridicat sau sezind
(functie de starea de constienta)
- se spala mainile cu apa si sapun si se pun manusi sterile
- se protejeaza lenjeria de pat si corpul cu un material impermeabil
- se aproximeaza pe sonda lungimea care trebuie introdusa, masurind
distanta de la nas la lobul urechii si apendicele xifoid si se marcheza
locul
- se umezeste sonda sau se lubrefiaza cu un lubrefiant hidrosolubil
- daca pacientul este constient si cooperant, i se explica in ce consta
tehnica si ce trebuie sa faca pentru afi de scurta durata si corecta,
daca este agitat va fi tinut de alta persoana
- se introduce sonda cu capatul proximal orientat spre partea
posterioara a faringelui, apoi, daca este posibil, rugam pacientul sa
inghita, sincronizind miscarile de deglutitie cu cele de respiratie si cu
introducerea sondei. Se extrage sonda de urgenta daca se observa
agitatie sau tuse, facies congestionat sau alte reactii, dar se reia
tehnica .
- cind sonda a ajuns la arcada dentara cu marcajul efectuat , se verifica
pozitia ei prin aspirare cu o seringa sterila, al carei ambou se
adapteaza la capatul distal
• spalatura propriu-zisa :
- se aspira continutul gastric cu o seringa ,
- se ataseaza palnia la capatul extern al sondei, se umple palnia cu solutie de
spalatura, ridicind-o deasupra nivelului capului pacientului si cind din
lichid mai ramine in palnie doar 1-2 cm , se coboara mai jos de nivelul
epigastrului , golind continutul in recipientul de colectare Daca se
foloseste o sonda cu calibrul mic se introduce solutia cu seringa .
- se repeta pina solutia rezultata este curata
- se penseaza capatul extern cu o pensa hemostatica
- se extrage sonda cu blindete ,dar rapid
- se pastreaza lichidul rezultat pentru analize diverse
- se indeparteaza materialele de protectie, se sterge regiunea periorala,
se aseaza copilul in pozitie comoda .
41
V. Spălătura vezicală
Scop terapeutic:
- introducerea unor substanţe dezinfectante, antibiotice, hemostatice sau antalgice;
- evacuarea postoperatorie a cheagurilor restante
Scop diagnostic:
- analizarea lichidului evacuat în caz de tumori, hemoragii ale aparatului urinar sau
alte entităţi patologice;
- clarificarea conţinutului vezical opac din hemoragii masive (sânge sau cheaguri),
infecţii (puroi), tumori (ţesut tumoral necrozat), anterior unor proceduri
diagnostice sau terapeutice endoscopice.
Materiale necesare :
- sonde vezicale
- eprubete sterile cu dop steril pentru urocultura, sau recipiente speciale
- pense hemostatice ,
- casolete cu comprese sterile si tampoane de vata
- manusi sterile
- materiale pentru toaleta organelor genitale
- solutii antiseptice
- tavite renale
- lubrefiant pentru sonda
Tehnica:
1. La femei:
- se dezinfecteaza regiunea vulvara si meatul urinar cu o solutie antiseptica
neiritanta ,
- se desface ambalajul sondei si se prinde sonda cu mina dreapta
- se lubrefiaza sonda si se introduce in uretra, astfel incat sa inainteze lent
2. La baieti
- se dezinfecteaza glandul decalotat si meatul urinar cu un antiseptic
neiritant
- se desface ambalajul sondei si se prinde sonda
42
- se lubrefiaza sonda
- cu ajutorul unei pense sterile se prinde capatul proximal si impinge usor
in meatul urinar, cu degetele de la mina stanga tinand penisul bine intins
“la zenit”
- se capteaza urina in tavita renala sau in eprubete sterile
- daca este sondaj a demeure, se conecteaza la sonda tubul sacului colector
si se fixeaza la tegumente cu benzi de leucoplast ,
- daca nu, se penseaza capatul liber al sondei si se extrage sonda cu
blindete
- se efectueaza toaleta organelor genitale ,
- se noteaza cantitatea de urina , aspectul si se pregatesc probele pentru
laborator
Are ca şi contraindicaţii situaţiile în care colul uterin este deschis sau beant, permiţând
trecerea lichidului de spălătură la nivelul cavităţii uterine şi, ulterior, in cavitatea
peritoneala:
- imediat post-partum;
- patologie acută de col uterin (inflamatorie, tumorală, etc);
- patologie acută utero-anexială.
Materiale necesare:
- irigator de 2 litri, prevazut cu un tub de cauciuc lung de 1,5 m.
- canula vaginala
- solutiile de spalat – permanganat de potasiu 1/4000, cloramina 1%°, lichidul de
spalatura trebuie sa fie caldut – la 25 – 30 °C
Tehnica :
- pacienta este asezata pe masa ginecologica sau se poate aseza pe o plosca in pat,
cu coapsele in abductie si flectate
- se efectueaza toaleta vulvara
- se introduce canula in vagin, urmand peretele posterior al acestuia, pana in fundul
de sac posterior. Se retrage putin canula si se orienteaza varful acesteia catre
fundurile de sac laterale
- jetul trebuie sa aiba o presiune mica – astfel se realizeaza o curatire mecanica a
mucoasei vaginale si colului uterin, prin eliminarea secretiilor odata cu lichidul de
spalatura
- se retrage canula progresiv, se pune pacienta sa tuseasca pentru a elimina lichidul
retinut in vagin
43
- se termina spalatura cu toaleta regiunii vulvare, dupa care se aplica un tampon
TEST
1. Definitia spalaturilor
2. Spalatura auriculara
3. Spalatura oculara
4. Spalatura gastrica
5. Spalatura vezicala
6. Spalatura vaginala
2 SPALATURA
. OCULARA
3 SPALATURA
. GASTRICA
4 SPALATURA
. VEZICALA
5 SPALATURA
. VAGINALA
44
8. CLISMELE
2. Obiective
La baza acţiunii unei clisme stau cele două funcţii de bază ale colonului:
- motilitatea
- absorbţia
3. Indicaţii, contraindicaţii
În funcţie de scopul în care se realizează clisma, deosebim:
a) Clisma evacuatorie
Indicaţii :
• constipaţia cronică, mai ales în dolico- sau megacolon; se poate asocia cu
medicaţie purgativă, regim alimentar corespunzător
• pregătirea preoperatorie a bolnavului înaintea oricărei intervenţii
chirurgicale şi mai ales în intervenţii pe colon, rect;
• reluarea tranzitului intestinal la bolnavii operaţi care nu au avut scaun spontan
după 48 – 72 ore (ileus dinamic postoperator). Nu se aplică la cei ce au fost
operaţi în sfera rectocolică;
• evacuarea colonului în vederea administrării unor clisme terapeutice sau
exploratorii;
• evacuarea colonului premergător unei explorări endoscopice.
45
Contraindicaţii :
• afecţiuni acute ale anusului, rectului : anite, fisuri anale, anorectite, tromboze
hemoroidale
• bolnavii cu operaţii rectocolice – pericol de dehiscenta a suturilor prin
presiune cu aparitia fistulelor stercorale
• pregătirea preoperatorie a bolnavilor cu afectiuni acute – apendicita acuta,
hernia strangulata, infarctul mezenteric, neoplasme perforate, diverticulite
necrozate, perforate
Contraindicaţii :
• afecţiuni acute ale anusului
• stenoza anorectală
• tumori anorectale vegetate şi ulcerate, hemoragice
• afecţiuni acute: apendicită acută, hernie strangulată, infarct
enteromezenteric, perforaţii rectocolice.
c) Clisma terapeutică
Indicaţii :
• clisma sedativă – folosită ca preanestezie la copii sau în calmarea unor bolnavi
agitaţi atunci cînd calea orală sau parenterală nu poate fi folosită;
• clisma medicamentoasă - cu acţiune locală în afecţiuni inflamatorii rectocolice
(salazopirină), rectocolită ulcerohemoragică, dizenterii;
• clisma alimentară – puţin folosită astăzi;
• se pot face clisme în scop terapeutic în volvulus sau invaginare (devolvulare,
dezinvaginare)
Contraindicaţii :
• afecţiuni acute ale anusului
• stenoze, tumori anorectale
• afecţiuni intestinale acute cu risc de perforaţie sau perforate
• tumori anorectale vegetate , hemoragie
• afecţiuni acute: apendicită acută, hernie strangulată, infarct enteromezenteric,
perforaţii rectocolice.
46
4. Tehnica
- Materiale necesare :
Adult :
• irigator
• tub de cauciuc lung de 1,50 m
• canulă rectală de ebonită prevăzută cu un robinet sau sondă de cauciuc (Chatel
– Guyon)
• stativ
• lubrefianţi
• lichidul de introdus
- Lichidul de introdus:
- Clisma evacuatorie - cantitate 500 – 700 ml
- concentraţia soluţiei izotonă (bine suportate de
mucoase şi acţionează prin volumul lor)
- temperatura – cât mai apropiată de cea a
corpului - 37 – 38° C
- viteza de introducere – lentă – se ridică
irigatorul la o înălţime de 50 – 70 cm faţă de
nivelul anusului.
- In general se foloseşte apă cu săpun (20g săpun
la 600 ml apă).
47
-la clisma exploratorie, sub ecranul aparatului roentgen, la
început bolnavul stă în decubit lateral drept (examinare de
profil a rectului), apoi se întoarce în decubit dorsal.
5. Incidente, accidente
48
În efectuarea unei clisme pot apărea o serie de incidente şi accidente care pot ţine
atât de substanţa introdusă, cât şi de tehnica şi materialele folosite:
- teneseme rectale, datorită introducerii bruşte a unei cantităţi mari de lichid, a
unei soluţii hipertone ce irită mucoasa sau a unei soluţii reci
- dureri abdominale produse de introducerea unei cantităţi prea mari de lichid în
colon sau la o temperatură mult scăzută faţă de cea a corpului
- sângerări produse prin efracţii ale mucoasei anale
- perforaţii ale peretelui rectal
Materiale necesare :
- materiale de protectie
- tub de gaze
- comprese
- vaselina pentru lubrefierea tubului
Tehnica :
- se explica tehnica si se incearca obtinerea cooperarii pacientului
- se protejeaza patul cu musama si aleza
- se dezbraca jumatatea inferioara a corpului si se aseaza pacientul in
pozitie de decubit dorsal cu picioarele departate sau in decubit lateral
- se lubrefiaza tubul cu o compresa cu vaselina si departind fesele pacientului
cu mina stinga , se introduce tubul de gaze prin anus in rect si apoi in colon
prin miscari de inaintare si rasucire .Tubul se mentine maximum 2 ore, pentru
a evita riscul aparitiei de escare a mucoasei rectale. Se poate repune dupa 1-2
ore.
- se efectueaza toaleta regiunii perianale ,
49
TEST
2. CLISMA
3. CLISMA
4. CLISMA
5. CLISMA
50
9. DRENAJUL
Mecanism de acţiune
51
Drenajul simplu se supune unor legi mecanice ale fizicii, cât şi dinamicii şi
morfologiei cavităţii pe care o drenează.
8. Indicaţiile drenajului
a) Indicaţii profilactice – constau în prevenirea formării sau infectării colecţiilor
în diverse plăgi sau cavităţi
52
• plăgi contuze, delabrante, contaminate. Aceste plăgi trebuie
considerate de la început ca fiind infectate;
• zone care au necesitat decolări intinse unde se produc scurgeri
seroase abundente (lojă renală, zonele retroperitoneale, pelvis);
• suturi sau anastomoze intraperitoneale;
• favorizarea obliterării unor cavităţi cu pereţi supli care se alipesc
mai repede.
Materiale necesare:
1. Tuburi din cauciuc sau material plastic – cele mai utilizate. Diametrul tuburilor
variaza intre 4 si 20 mm. Grosimea peretilor tubului este variabila. Cele subtiri se
pot colaba usor si astfel nu mai dreneaza.
2. Lamele din cauciuc sau material plastic - pot fi netede sau ondulate cu diverse
lungimi şi lăţimi. Se folosesc în drenajele superficiale
3. Tifonul.- se foloseşte sub formă de meşe. Are dezavantajul că se îmbibă repede
cu fibrină care astupă orificiile reţelei şi anihilează functia capilară a meşei.
4. Fire de setolină sau nylon. Se folosesc în mănunchiuri mici, formând o serie de
spaţii capilare.
5. Pungi şi borcane colectoare.
6. Se pot folosi pungi sau borcane colectoare simple sau prevăzute cu sistem
aspirativ (tip Redon).
7. În drenajul pleural se folosesc borcane speciale în sistem închis tip Beclere.
8. Sistem de aspiraţie (sursă de vid) poate fi central, conectat la patul bolnavului
sau aspiratoare portabile.
Tehnici de drenaj :
53
a) Drenajul cavităţilor superficiale
Se pot folosi:
- tuburi
- meşe de tifon
- lamele din cauciuc
- fire de setolină sau nylon
În cazul zonelor cu decolări întinse se poate folosi drenajul aspirativ
Tehnica:
- Se aşează în profunzimea cavităţii în aşa fel încât
tubul să ajungă în partea cea mai declivă a ei.
- Scoaterea tuburilor de dren se face prin contraincizie
la câţiva centimetri de marginea plăgii. Se face o mică incizie cu bisturiul
şi cu o pensă Kocher curbă se pătrunde în cavitate, scoţându-se tuburile
care se taie oblic.
- Se poziţionează decliv tubul de dren şi se fixează cu
fir de nylon la tegument.
Tuburile tip Redon sunt prevăzute cu ac în grosimea tubului, care se scoate prin
inteparea tegumentului şi se fixează la aspiraţie.
Obiective :
- evacuarea colecţiilor lichidiene (seroase, sanguinolente, purulente) din pleură
- eliminarea aerului din pleură şi desfiinţarea spaţiului aerian dintre pleură şi plămân,
care să permită reexpansionarea acestuia şi menţinerea reexpansionării
- realizarea unui echilibru mediastinal normal (după rezecţii pulmonare)
- aprecierea cantităţii şi controlul pierderilor sanguinolente postoperatorii
Indicaţii :
54
- revărsate pleurale: aeriene, hemoragice, chiloase sau purulente
- după orice traumatism toracic care are drept rezultat pneumotoraxul
- colecţii pulmonare (abcese, chisturi hidatice) care se evacuează operator
- segmentectomii, lobectomii, pneumonectomii
- decorticări pleuropulmonare
Contraindicaţii :
- pleurezia cu exsudat steril poate beneficia şi de alte posibilităţi terapeutice (puncţie
evacuatorie)
• Borcanul tip Beclere se foloseşte pentru drenajul simplu, pasiv. Unul din
tuburile care străbat dopul este scurt şi comunică cu aerul atmosferic, celălalt
este lung până la fundul borcanului, pus în legătură cu drenul toracic.
• Sistemul cu 2 borcane permite un drenaj pasiv
• Sistemul cu 3 borcane preconizat de Sweet şi modificat de Mathey şi Galey
foloseşte aspiraţia activă.
Tehnică:
Plasarea drenului se face în funcţie de natura intervenţiei şi topografia organului
operat.
Astfel, drenul se plasează:
• subhepatic – în intervenţii pe stomac, duoden,vezicula biliară, căi biliare, ficat
• în loja splenică – după splenectomie
55
• în fundul de sac Douglas în intervenţii în etajul abdominal submezocolic,
pelvis
• parietocolic – în afecţiuni şi intervenţii pe colon
Traiectul tubului - trebuie să fie cât mai scurt, să nu treacă prin zone ce pot fi
contaminate.
Deosebim:
- drenajul simplu – se drenează cavitatea respectivă
- drenajul spălătură – folosit în special în peritonitele
difuze. Pe un tub se introduc substanţe antiseptice care spală cavitatea
peritoneală şi pe alte tuburi se drenează cavitatea.
Incidente, accidente :
56
TEST
2 DRENAJ CAVITATE
. SUPERFICIALA
3 DRENAJ CAVITATE
. SUPERFICIALA
4 DRENAJ CAVITATE
. TORACICA
5 DRENAJ CAVITATE
. TORACICA
6 DRENAJ CAVITATE
. ABDOMINALA
57
7 DRENAJ CAVITATE
. ABDOMINALA
58
10. ANESTEZIA LOCALĂ ŞI LOCOREGIONALĂ
1. Definiţii:
Anestezia este manopera care produce abolirea conştientizării durerii (somatice sau
viscerale).
Anestezia apare ca rezultat al unor:
- procedee medicale folosind substanţe specifice prin care este împiedicată
transmiterea durerii de la periferie la centru (anestezii loco-regionale) sau
prelucrarea stimulilor nociceptivi la nivel central (anestezie generală) ;
- agenţi etiologici accidentali care distrug receptorii durerii, întrerup calea de
transmitere a durerii sau afectează centrii durerii.
Anestezia a devenit o ştiinţă şi s-a dezvoltat ca specialitate de sine stătătoare,
asigurând fie un tratament adecvat în lipsa durerii, fie chiar tratamentul propriu-zis al
durerii.
2. Obiective.
59
3. Indicaţii. Contraindicaţii
A. Anestezia locală
1. Indicatii chirurgicale:
- in traumatologia de urgenţă
• plăgile extremităţilor - explorări diagnostice, extrageri corpi străini,
hemostază primară, excizii ţesuturi devitalizate, suturi
• infecţiile extremităţilor - incizii, evacuări de puroi sau sfaceluri
• reduceri fracturi sau luxaţii în urgenţă
• puncţii exploratorii sau evacuatorii - hematoame, colecţii lichidiene
• dureri posttraumatice mari
• cateterisme
• rupturi musculare sau perineale
- în sala de operaţie: intervenţii chirurgicale în patologia specifică diferitelor
specialităţi chirurgicale
- intervenţii mici, in ambulator
- intervenţii cu contraindicaţie absolută sau relativă pentru anestezie generală
Contraindicaţii
• pacienţi labili psihic, copii, obezi
• situaţii care necesită alte tipuri de anestezie (anestezie locală
insuficientă)
• în focare lezionale multiple, se alege anestezie generală
• în stare de şoc, se amână
4. Tehnică
60
• Mănuşi chirurgicale +/- halat steril
• Substanţa anestezică:
Cocaina: anestezic de suprafaţă (mucoase) - în stomatologie, ORL,
oftalmologie
Clorhidrat de lidocaină (Xilina, Xilocaina) - anestezic de suprafaţă (pe
tegumente sau mucoase) 2 - 4% maxim 1-5 ml
• injectabil pentru infiltraţii locale: 0,5 - 1%
• infiltraţii tronculare: 1-2%, doze de 6-7 mg/kg,
• injectabil intrarahidian 2-4%, în doze de 1 mg/kg,
• injectabil peridural: 2%, în doze de 6-7 mg/kg
• injectabil peridural continuu: 1%, în doze de 6-7 mg/kg
Bupivacaina (Marcaina) 0,25%-0,5% - anestezic local cu durată lungă
de acţiune, folosită de obicei în anestezia intrarahidiană sau peridurală
(0,5%), dar şi în anestezii locale de mică întindere (0,25%).
• Seringă + ace
• Substanţe antiseptice pentru pregătirea zonei de anesteziat
Tehnici speciale
I. Anestezia de contact - Anestezicul se aplică direct pe suprafaţa de anesteziat,
intrând în contact cu receptorii nervoşi prin difuziune.
• anestezie de contact tegumentară cu clorură de etil (Kelen)
• anestezie de contact mucoasă cu cocaină 4-10% prin badijonare sau
pulverizare
• anestezie de contact mucoasă cu xilină - xilocaină 2% prin badijonare sau
pulverizare (bronhoscopie, intubaţie traheală, manevre urologice)
• anestezie de contact tegumentară cu xilină - xilocaină 2% sub formă de
unguent (EMLA) aplicat ocluziv circa 20-30 minute.
61
• Cu segmentul golit de sânge prin bandă elastică tip Essmarch şi izolat de restul
corpului prin garou, bandă elastică sau manşon compresiv, se injectează substanţa
anestezică (xilină 0,5% între 25-40 cmc) la nivelul epifizei distale a radiusului
sau respectiv la nivelul maleolei tibiale sau peroniere.
• Anestezia se instalează relativ rapid (5 minute), durează mult (peste 60 minute)
• Dezavantaj - injectarea propriu-zisă este extrem de dureroasă şi garoul nu este
recomandat să fie ţinut mai mult de 45-60 minute. La ridicarea garoului apare de
regulă o senzaţie de ameţeală ca urmare a hipotensiunii generate de trecerea
rapidă a anestezicului în circulaţia sistemică.
Nervii propriu-zişi implicaţi mai des în acest tip de anestezie sunt nervii
intercostali, nervii mâinii şi antebraţului, nervii feţei (ramuri din trigemen).
• Nervii intercostali se abordează în cazul în care se doreşte anestezia unuia sau
mai multor spaţii intercostale anterior unei manevre dureroase (puncţie toracică,
abord chirurgical minimal) sau în cazul existenţei unor dureri generate de iritarea
nervilor respectivi (fracturi costale, nevralgii de diverse etiologii). Se injectează
anestezicul la nivelul arcului costal posterior, abordat pe marginea inferioară, la o
adâncime de circa 0,5 cm, care corespunde şanţului subcostal. Acesta conţine
mănunchiul vasculo-nervos intercostal, din care nervul este elementul situat cel
mai inferior (V.A.N.). Deoarece nevralgia intercostală prezintă aproape
întotdeauna iradieri, o anestezie de bună calitate se obţine prin abordarea câte
unui spaţiu intercostal superior şi inferior celui sau celor vizate.
62
• Nervii mâinii şi antebraţului se pot utiliza pentru anestezii tronculare necesare
în cazul patologiei acestor segmente. Anestezia obţinută este distală de locul
injectării.
În cazului accidentelor în care traiectul nervilor respectivi este exteriorizat
traumatic, anestezia acestora se poate efectua uşor, injectând direct nervul în
cauză şi realizând o anestezie distală perfectă.
V. Anestezia rahidiană
Este realizată prin blocarea transmiterii influxurilor nervoase la nivelul rădăcinilor
nervilor rahidieni (spinali), la nivelul spaţiului subarahnoidian (anestezie rahidiană
propriu-zisă), spaţiului peridural (anestezie peridurală simplă sau continuă) sau spaţiului
epidural (anestezie epidurală).
5. Rezultate. Semnificaţie
63
6. Incidente. Accidente.
Reacţii adverse:
1. alergice sistemice - edem angioneurotic generalizat, urticaria, pruritul,
hipotensiune, dureri articulare, respiraţia astmatiformă, greţuri, vărsături
Tratament - adrenalină, antihistaminice, cortizon
64
TEST
2 Anestezie
. locala
3 Anestezie
. locala
4 Anestezie
. locala
5 Anestezie
. locala
65
11. HEMOSTAZA CHIRURGICALĂ
1. Definiţii:
Clasificare:
- spontană:
- realizată prin mecanismele fiziologice ale hemostazei
- eficientă ca mecanism natural doar în leziuni de vase mici
- provocată (chirurgicală):
- cuprinde metode de favorizare a hemostazei spontane
- necesară în leziuni de vase mijlocii şi mari
I. Hemostaza chirurgicală:
Clasificare:
a. provizorie: hemostaza de urgenţă, realizată prin procedee exclusiv mecanice, în
condiţii precare, cu scop de oprire a hemoragiei şi de câştigare a timpului necesar
pentru asigurarea condiţiilor corespunzătoare pentru realizarea unei hemostaze
definitive.
Cu cât hemoragia este mai importantă (ca debit sau ca volum), cu atât instituirea cât
mai rapidă şi cât mai eficientă a hemostazei chirurgicale este mai necesară, pentru
îndepărtarea riscurilor pe care orice tip de hemoragie le generează la nivelul organismului.
66
2. Clasificare
3. Tehnică
67
specifice fiecărui tip de hemostază efectuată, aşa cum vor fi indicate
pentru fiecare în parte.
Condiţii de efectuare:
1. Compresiunea vasculară:
a. locală: comprimarea vasculară efectuată la nivelul plăgii vasculare prin:
• digitopresiune: compresiune bine orientată anatomic cu unul sau
mai multe degete apăsând în plagă direct leziunea vasculară,
exercitată continuu până la crearea condiţiilor de hemostază
definitivă (se aplică în cazul plăgilor arteriale sau venoase care
au o localizare clară a sângerării);
• tamponament: compresiune globală a plăgii prin material textil
care o umple în exces şi menţinut prin bandaj compresiv, până la
momentul hemostazei definitive (se aplică în cazul plăgilor
arteriale sau venoase care sângerează difuz)
b. la distanţă:
• comprimarea vasculară efectuată la distanţă de nivelul plăgii
vasculare, pe un plan osos, care permite o compresiune eficientă.
În cazul unui vas arterial lezat, comprimarea se efectuează de
regulă în amonte, la nivelul trunchiului vascular de origine, iar în
cazul unui vas venos sau a unui vas arterial inclus într-o arcadă
vasculară, atât în amonte, cât şi în aval.
Exemple:
- hemoragiile de la nivelul extremităţii cefalice se pot stăpâni prin
digitopresiune pe carotida comună omolaterală, efectuată pe tuberculul
Chassaignac (apofiza transversă C6), a cărui proiecţie se află la nivelul
jumătăţii marginii anterioare a muşchiului sterno-cleido-mastoidian;
- hemoragiile de la nivelul regiunii axilare sau a braţului în treimea
proximală se pot opri prin digitopresiunea arterei subclaviculare efectuată
în fosa supraclaviculară pe prima coastă;
- hemoragiile de la nivelul antebraţului se opresc prin compresiunea
digitală fie a arterei axilare (apăsare pe capul humeral prin peretele medial
al axilei), fie a arterei brahiale (apăsare pe diafiza humerală la nivelul
şanţului medial brahial);
- hemoragiile de la nivelul mâinii se stăpânesc prin compresiunea digitală
efectuată fie ca în hemoragiile antebraţului, fie în şanţurile pulsului, pe
artera ulnară, radială sau pe ambele;
68
- hemoragiile de la nivelul regiunii inghinale se pot micşora prin
compresiunea aortei abdominale pe planul coloanei lombare, efectuată
prin apăsare energică cu pumnul în regiunea paraombilicală stângă
(eficientă parţial, mai ales la persoane slabe);
- hemoragiile de la nivelul coapsei se opresc prin compresiunea digitală a
arterei femurale comune pe femur la nivelul triunghiului Scarpa;
- hemoragiile de la nivelul regiunii poplitee se stăpânesc prin
compresiunea digitală a arterei femurale comune pe femur la nivelul
canalului Hunter (al adductorilor);
- hemoragiile de la nivelul gambei şi piciorului se pot opri prin
compresiunea digitală a arterei poplitee comune pe femur în regiunea
poplitee;
- hemoragiile de la nivelul piciorului se pot opri prin compresiunea
digitală a arterei tibiale, peroniere sau a ambelor, în şanţurile maleolare
corespunzătoare.
Garoul nu se menţine niciodată mai mult de 120 minute, iar în acest interval este
absolut necesar ca fluxul sanguin să fie restabilit pentru 2-3 minute din 20 în 20 de
minute, pentru a se evita riscurile degradărilor tisulare hipoxice şi a sindromului de
reperfuzie (extrem de toxic, poate duce la şoc ireversibil şi deces). Garoul trebuie
însoţit de aceea întotdeauna de datele privind momentul iniţierii procedurii şi de
evoluţia în timp a acesteia.
69
- garoul (tubul) Esmarch: tub de cauciuc special construit, lung de peste
50 cm şi gros de circa 2 cm, având la capete un sistem de fixare tip ansă-
cârlig. Se aplică două bucle în tensiune şi se fixează;
- banda elastică Esmarch: bandă de latex cu lungime de circa 75 cm şi
lăţime între 5-10 cm, se aplică sub tensiune, circular, petrecut ca un
bandaj, din distal spre proximal la nivelul membrelor. Imediat după
terminarea „înfăşării” elastice, fie se continuă cu o altă bandă elastică până
la nivelul proximal dorit, fie se montează un garou tipic. Este utilizată
pentru golirea patului vascular venos şi/sau arterial al unui segment de
membru, în scopul declarat de a permite o mai bună vizualizare a
leziunilor şi o mai bună hemostază definitivă.
B. Hemostaza definitivă necesită un mediu cât mai aseptic, apropiat sau identic
cu cel din sala de operaţie. Cu toate acestea, se pot accepta uneori unele derogari de la
aceste cerinţe, determinate de caracterul de urgenţă maximală generat de unele hemoragii
grave.
• pregătire pacient - În principiu este recomandat ca hemostaza să fie
efectuată după pregătirea prin aseptizare a zonei adiacente ariei
hemoragice şi izolarea acesteia cu câmpuri sterile.
• anestezie - Anestezia este obligatorie, indiferent de mărimea plăgii sau
a vasului lezat. În funcţie de regiunea afectată, anestezia poate fi:
• anestezie locală
• locoregională
• generală.
Sedarea pacientului, medicamentoasă, este utilă.
• poziţie pacient si chirurg - Pacientul trebuie să fie de regulă culcat pe
masa de intervenţii chirurgicale, chiar asigurat cu contenţie la
membrele sănătoase. Chirurgul va adopta poziţia in funtie de
segmentul lezat, şezând dacă hemostaza se efectuează cu segmentul
hemoragic aşezat pe o masă de intervenţii suplimentară.
Tehnica propriu-zisă
a. Hemostaza mecanică
- Ligatura – legarea vasului cu un fir resorbabil sau
neresorbabil
70
- Cliparea – ocluzionarea vaselor cu clipuri de titan
b. Hemostaza termică
- cauterizare
- electrocauterizare monopolară sau bipolară
- refrigerare - hipotermie controlată
- chirurgie criogenică cu azot lichid
- laser + fotocoagularea laser cu argon
- ultrasunete ( cavitron )
c. Hemostaza chimică
- epinefrina
- fibrina
- gelatina – burete
- celuloza - oxigenată ( oxygel )
- oxigenată regenerată (surgicel)
- colagen micronizat aditivat (tachocomb)
- adezivi tisulari
- tissue - call
4. Rezultate. Semnificaţie
5. Incidente. Accidente.
Pot fi multiple, cele mai frecvente sunt:
- Ineficienţa manoperei efectuate concretizată în continuarea hemoragiei
- Ischemia acută în regiunea distală leziunii vasculare
71
- Sindrom de reperfuzie după garou menţinut timp îndelungat
- Lipsa menţionării momentului iniţial de aplicare a garoului
- Tulburări neurologice post compresiune sau post ischemice
- Infecţii locale
- Hematoame locale
- Ligatura altor elemente nobile
- Ligatura trunchiurilor vasculare unice
TEST
72
12. SUTURA CHIRURGICALĂ
2. Clasificarea suturilor
Suturile chirurgicale se clasifică după mai mulţi parametri:
73
propriu-zisă, ce trebuie să respecte, pe cât posibil, planurile anatomice,
fapt ce va conduce la obţinerea unor cicatrici suple şi funcţionale. Sutura
secundară se poate efectua având un dren subţire de protecţie. Dacă plaga
suturată secundar supurează din nou se repetă procedura de îndepărtare a
firelor, pansamente zilnice iar sutura se va numi terţiară, cuaternară, etc.
74
- în situaţii în care rezistenţa ţesuturilor este diminuată sau sutura este
supusă unor tracţiuni sau tensiuni, se recomandă ca ea să fie realizată în
două planuri;
- sutura trebuie să asigure o etanşeitate perfectă printr-o afrontare
corespunzătoare;
- în cazul suturării unor organe cavitare, cusătura trebuie sa asigure
păstrarea unui lumen nemodificat sau cu diminuări minime de calibru, fie
prin folosirea unor fire izolate, fie prin anumite artificii de tehnică
specifice fiecărui organ;
- strângerea firelor trebuie făcută progresiv, pentru a nu se rupe şi pentru a
nu strange prea tare, pentru a menţine vascularizaţia ţesuturilor prin care
trece şi a nu le tăia;
- între mişcările operatoruluişi ale ajutorului trebuie să fie o coordonare
desăvârşită pentru a realiza o sutura elegantă ş i solidă.
75
mică incizură ce poate fi închisă sau deschisă de către o lamă de oţel manevrabilă prin
intermediul unui buton. Este un ac uşor de manevrat, dar este traumatizant pentru
ţesuturi, se defectează uşor şi este destul de scump (vezi fig.).
Un alt ac mecanic este acul Deschamps, folosit tot mai rar. Clasic, era utilizat
pentru conducerea firelor în jurul elementelor hilare (de exemplu hilul splinei, pediculi
tiroidieni).
76
6. Tehnica executării unei suturi
Sutura cu portacul şi acul cuprinde câţiva timpi obligatorii:
- Apropierea marginilor tisulare – pentru ca sutura să fie corectă ş i
cicatrizarea bună este obligatoriu ca ţesuturile suturate să fie puse în
contact riguros prin marginile lor, fără a fi eversate, inversate sau sub
tensiune. Afrontarea se face cu ajutorul penselor chirurgicale. Pentru a
uşura sutura, cele două margini sunt prinse cu o pensă ş i apropiate.
Pentru a obţine afrontarea dorită, portacul trebuie să încarce ceva mai mult
din grăsimea subcutanată. O priză prea mică poate duce la invaginarea
marginilor plăgii. Afrontarea corectă necesită uneori decolarea
suplimentară a uneia sau ambelor margini ale plăgii. Un al artificiu tehnic
îl constituie plasarea de fire subepidermice. Această manevră eversează
uşor buzele plăgii, eversare ce dispare după scoaterea firelor. Afrontarea
marginilor plăgii se poate realiza şi prin deplasarea nodului pe o parte a
plăgii.
- Trecerea firului – Acul cu firul prins în portac se înfige în marginea opusă
a plăgii până ce vârful pătrunde şi apare de partea cealaltă a plăgii.
Pătrunderea cu acul se face la distanţe egale de marginile plăgii şi se
prinde suficient ţesut pentru a nu lăsa spaţii moarte. Această egalitate a
prizelor conferă suturii un aspect estetic bun. Acul este scos cu ajutorul
portacului în sensul curburii lui, trăgând de acesta până firul ţinut de ajutor
va părăsi singur urechile acului.
- Înnodarea firului – O sutura estetică se execută cu coaptarea marginilor
plăgii pe ac, adică în momentul în care acul a trecut prin ambele margini
ale plăgii şi le are încărcate pe el. Dacă această manevră nu s-a efectuat şi
acul a fost scos din ţesuturi, marginile plăgii trebuie potrivite şi coaptate
înainte de a înnoda firul. De obicei, nodul se execută de către ajutorul aflat
în faţa operatorului. Nodul se plasează lateral, la nivelul orificiilor de
pătrundere a acului. Toate nodurile vor fi de aceeaşi parte a plăgii. Se
execută întotdeauna trei noduri: primul de strângere, al doilea de sprijin, al
treilea de siguranţă. Este admisibilă ruperea firului la primul nod, dar nu
este permisă la următoarele două (vezi fig.).
- Scoaterea firelor de sutură – se face în funcţie de factorii locali şi generali
ce favorizează sau întârzie cicatrizarea. Vascularizaţia bogată a regiunii
(de exemplu la gât), favorizează cicatrizareaşi permite scoaterea firelor
după 2-4 zile. Diabetul zaharat, hipoproteinemia, neoplaziile, infecţia
locală, imunodepresia, întârzie procesul de cicatrizare, deci şi scoaterea
firelor. De obicei, firele se scot la 7 zile, iar în zonele supuse tensiunii (cot,
genunchi) se vor scoate după 10-12 zile. Se dezinfectează plaga, după care
se prinde firul cu o pensă de unul din capete, se tracţionează uşor si se taie
unul din braţele firului sub nod, la nivelul părţii curate a aţei din derm,
pentru a nu infecta plaga prin trecerea porţiunii de fir ce a fost în exteriorul
plăgii. Secţiunea se face cu ajutorul foarfecelui sau a bisturiului. Se trage
de fir până acesta este scos, după care plaga se pansează.
77
Executarea unui nod chirurgical
78
79
TEST
2 SUTURA
.
3 SUTURA
.
80
13. ADMINISTRAREA OXIGENULUI - OXIGENOTERAPIA
2. Indicatii:
- hipoxie circulatorie - insuficienta cardiaca, edem pulmonar, infarct
miocardic
- hipoxie respiratorie - soc, anestezi generale, complicatii postoperatorii,
nou nascuti
Surse de oxigen:
- statie centrala de oxigen sau microstatie
- butelie de oxigen (de 300 - 10.000 litri oxigen comprimat la 150 atm.)
81
a — butelia de oxigen cu : 1 — robinetul bombei ; 2 — reductor de presiune ; 3,4 —
manometre ; 5 — robinet de închidere ; 6 — robinet de reglare a presiunii de iesire
a oxigenului ;7 — lant de fixare
b — umidificator (detal i u ) c u 8 — o x i g e n d e l a b u t e l i e ; 9 — tub spre bolnav.
a. Cateterul nazal (sonda) - are orificii laterale multiple. Se introduce in nara pana
in faringe, schimbandu-se de la o nara la alta. Se poate introduce si in laringe.
Tehnica:
- se dezobstrueaza caile aeriene
- se masoara lungimea sondei pe obraz de la nara la tragus
- se introduce cateterul cu miscari blande paralel cu palatal osos si
perpendicular pe buza superioara
- se fixeaza sonda cu leucoplast
- se fixeaza debitul la 4-6 l/minut
- se va observa bolnavul in continuare pentru prevenirea accidentelor
- se administreaza medicamente cu intermitenta si se supravegheaza debitul.
c. Masca pentru oxigen (cu inhalarea aerului expirat) se fixeaza acoperind gura si
nasul. In general este greu suportata de bolnav datorita hamului de etanseizare (vezi fig.).
Tehnica:
82
- se verifica scurgerea oxigenului din sursa
- se pune masca in mana bolnavului pentru a-i usura controlul mastii si i se
sustine mana. Debitul de 10-12 l/minut.
- se aseaza masca pe piramida nazala si apoi pe gura
- cand bolnavul s-a obisnuit cu masca, se aseaza cureaua de fixare in jurul
capului
83
TEST
2 ADM. OXIGEN
.
3 ADM. OXIGEN
.
Proiectul „De la teorie la practica in medicina”, cofinantat prin Fondul Social European, Programul Operational Sectorial
pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013, Axa prioritara:2 – “Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii” ;
Domeniul major de interventie: 2.1 – “Tranzitia de la scoala la viata activa”, in baza contractului de finantare nr.
POSDRU/22/2.1/G/36443.
„Continutul acestui material nu reprezinta în mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului
României”
84