Plan de ingrijire –

Spondilita
Anchilozanta
 I. CULEGEREA DATELOR

A. Informatii Generale :
Nume : M.
Prenume: R.
Vârsta: 28 ani (Data naşterii: 18.12.1984)
Sex: M.
Starea civilă: Căsătorit
Nr. Copii : 1
Religia: Ortodoxă
Ocupatia: Inginer software
Nationalitate: Român
Limba vorbită: Română

Domiciliul:
Localitatea: Galati
Locuieste : impreuna cu sotia si copilul.
Reţeaua de susţinere a persoanei: pacientul este căsătorit, soţia este
contabila, are un copil.

~ Pagina 1 ~
 B. Antecedente Medicale

Evenimente biologice legate de sănătate:

Bolile copilariei: Rubeola
Vaccinari: vaccinare impotriva pojarului, rubeolei si oreionului.
Traumatisme: Nu a avut.
Boli anterioare: apendicita acuta.
Spitalizari: Spitalizare pentru apendicectomie.
Intervenţii chirurgicale: apendicectomie

Elemente fizice şi reacţionale:

Grup sanguin: A(II), Rh pozitiv
Alergii: nu este alergic la nimic
Deficienţe senzoriale: nu prezintă

Date variabile legate de starea fizică:

Temperatura: 37 ˚C
Puls: 90 pulsaţii/minut
T.A: 130/85 mmHg
Respiraţia: fiziologică
Eliminare: micţiuni şi scaune normale
Greutate: 85 Kg
Inaltimea: 1.82 m
Organe de simţ: echilibrul, văzul, auzul, sunt normale

C. Antecedente Familiale: Nu exista istoric de boli cronice sau

afectiuni mentale ale membrilor familiei.

~ Pagina 2 ~
 D. Mod de viata si obisnuinte:
Hobby: grafica pe calculator.
Alimentaţia: Diversificată
Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 5-10 ţigări pe zi,
alcool ocazional.

E. Probleme de sanatate actuala:

Durere la nivelul toracelui, inferior in zona lombara. Durere iradiata la
nivelul membrului inferior, pana la genunchi.
Rigiditate.
Oboseala rapida.
Reducerea semnificativa a mobilitatii.
Impotenta functionala.
Somn perturbat de durere

F. Mediul ambiental:
Mediu linistit. Nu exista factori care sa modifice starea de bine a pacientului.
Mediul de lucru determina stare de stres si anxietate.

G. Profilul psiho-socio-cultural:
Anxietate: moderată
Stres: usor stresat
Comfort: discomfort cauzat de boala.
Stare depresivă: nu prezintă
Stare de constienţă: pacientul este constient si are o orientare buna.
Capaciate de comunicare: este comunicativ.

~ Pagina 3 ~
 II. ISTORICUL BOLII

De mai bine de 3-4 luni pacientul M.R. sustine ca prezinta dureri de la

nivelul zonei lombare a toracelui pana la nivelul genunchiului. Dimineata prezinta
o rigidiate crescuta, cat si in perioadele in care petrece cateva ore in pozitie sezand
in fata computerului sau in caz de temperaturi scazute. Durerea si rigiditatea se
amelioreaza la mers si efort fizic de mica intensitate. Pacientul sustine ca oboseste
destul de rapid. Pacientul este trimis la secţia Ortopedie pentru consult si examene
amanuntite.

MOTIVELE INTERNĂRII ACTUALE

 Stare generală alterată

 Durere in zona lombara si a membrului, pana in zona genunchiului
 Impotenţă funcţională
 Rigiditate
 Oboseala rapida
 Somn perturbat de durere

Definiţie. Spondilita anchilozanta este o forma de artrita cu o evolutie de

lunga durata (cronica) si de cele mai multe ori afecteaza coloana vertebrala. Poate
produce durere, rigiditate, edem si limitarea miscarilor la nivelul coloanei
vertebrale inferioare, mijlocii si la nivelul gatului si uneori in unele parti cum ar fi
mandibula, umerii, coapsele, genunchii si calcaiele. Boala apare mai frecvent la
barbati decat la femei.

Etiologie: multifactorială:

- factori ce determină predispoziţia generală pentru boală:

 factori genetici: gena HLA-B27

 factori de mediu: infecţia enterală cu Klebsiella.
 Sexul: boala este mai frecventa la barbati decat la femei
 densitatea osoasă,

~ Pagina 4 ~
 - factori locali:

 solicitarea unor articulatii (de ex. Articulatiile: lombo-sacrala, sacro-

coccigiana si coxo-femurala)
 modificări secundare ale cartilajului articular.
 procese inflamatorii articulare.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Pacientul în vârstă de 28 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se

prezinta cu următoarele manifestări de dependenţă:

 Durere la nivelul toracelui, inferior, in zona lombara. Durere iradiata

la nivelul membrului inferior, pana la genunchi.
 T.A.: 130/85 mmHg
 Puls: 90 pulsaţii/minut
 Temperatura: 37 ˚C
 Respiraţia: fiziologică, usoara tahipnee

SIMPTOMATOLOGIE

 evoluţie asimptomatică o lungă perioadă de timp;

 durere articulară:
o intensitate variabilă (şoldul doare cel mai tare, mâna cel mai
puţin);
o meteorodependenţă (durerea are o intensitate mai mare la
temperaturi scazute)
o ameliorată dupa efort mediu(există însă bolnavi cu dureri chiar
şi în repaus);
o poate iradia la nivelul unei alte articulaţii;
o nu depăşeşte 5-30 minute.
o reducerea mobilităţii articulare (mişcări active, pasive);
 impotenţă funcţională.

~ Pagina 5 ~
 EXAMEN CLINIC:

 sensibilitatea articulaţiilor sacroiliace:

o îndepărtarea/apropierea crestelor iliace;
o exercitarea unei presiuni asupra lor;
o hiperextensia şoldului.
 sensibilitate la percuţia apofizelor spinoase;
 contractura muşchilor paravertebrali;
 limitarea flexiei laterale a coloanei lombare;
 ştergerea lordozei lombare;

- fără tratament corespunzător, în stadiile avansate ale bolii, coloana

vertebrală devine rigidă, cu ştergerea lordozei lombare, cifoză toracală superioară,
protecţia anterioară a coloanei cervicale, iar şoldurile şi genunchii sunt fixaţi în
flexie.

EXPLORĂRI PARACLINICE:

 hemoleucograma:
o anemie normocromă, normocitară.
 sindrom inflamator:
o creşterea VSH,
o creşterea fibrinogenului,
o creşterea proteinei C reactive,
o creşterea α2 globulinelor.
 anomalii imunologice:
o creşterea IgA,
o HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).
 examen radiologic:
o articulaţii sacroiliace (sacroileita):
o grad 0: aspect normal;
o grad I: aspect înceţoşat al articulaţiei;
o grad II: pseudolărgirea spaţiului articular (prin eroziunile
subcondrale de pe ambele versante ale articulaţiei);

~ Pagina 6 ~
 o grad III: scleroză periarticulară (osteocondensare) cu reducerea
spaţiului articular („margine de timbru poştal”);
o grad IV: anchiloză articulară, cu fuziune şi dispariţia spaţiului
articular.
 coloană vertebrală:
o aspect pătrat al vertebrelor (profil),
o rectitudinea coloanei lombare,
o tardiv: „coloană de bambus” (prin sindesmofite, anchiloză
osoasă a articulaţiilor interapofizare, calcificare a ligamentelor
interspinoase).
o eroziuni la nivelul simfizei pubiene;
 articulaţii periferice:
o îngustarea spaţiului articular,
o anchiloză osoasă (tardiv).

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv:

 criterii clinice:
o durere lombară joasă şi redoare de peste 3 luni, ce se
ameliorează prin exerciţii şi nu dispare în repaus;
o limitarea mişcărilor coloanei lombare în plan sagital şi frontal;
o tardiv, limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile
normale corectate.
 criterii radiologice:
o sacroileită bilaterală, gradul II-IV,

Spondilita anchilozantă este diagnosticată în prezenţa sacroileitei (diagnostic

radiologic), asociată cu cel puţin un criteriu clinic.

Evoluţie, prognostic:

 rareori, evoluţia este gravă, progresând spre anchiloză într-un interval

scurt de timp;
 prognostic dependent de:
o vârsta debutului,

~ Pagina 7 ~
 o prezenţa manifestărilor extraarticulare,
o prezenţa oligoartritei,
o prezenţa afectării articulaţiei coxofemurale,
o prezenţa dactilitei.

Complicaţii:

 amiloidoză renală,
 tulburări de conducere atrio-ventriculare (bloc atrioventricular
complet),
 insuficienţă cardiacă,
 infecţii respiratorii,
 insuficienţă respiratorie,
 fracturi ale coloanei rigidizate.

Aprecierea problemelor de dependenţă si independenţă

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie – bolnavul are o
respiraţie usor tahipneica, 20 respiraţii/min., fără raluri, cu torace normal,
frecvenţa, ritmul şi amplitudinea respiraţiei usor accentuate. Circulatia
periferica (cazul membrului inferior) este afectata.
2. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură – limitarea mişcărilor
datorită durerilor la mobilizare si rigiditatii.
3. Nevoia de a dormi şi a se odihni – perturbarea modului de somn legat de
durere.
4. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca – bolnavul se îmbracă şi se dezbracă
fara ajutor din partea personalului medical, dar da dovada de stangacie si
resimte durere la miscare.
5. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale – bolnavul
are o temperatura normala, exceptie fiind membrele inferioare.
6. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre – pacientul prezintă
tegumente normal colorate, fără leziuni prezente, cu o toaletă în stare bună.
7. Nevoia de a evita pericolele – modificarea stării de bine legată de durere
manifestată prin agitaţie.
8. Nevoia de a bea şi de a mânca – alimentaţie adecvată, stare de hidratare
buna.

~ Pagina 8 ~
9. Nevoia de a elimina – bolnavul elimină normal, diureza pe 24h
aproximativ 1400ml, urina este hipercrom, micţiunile sunt normale, rinichi
normali.
10. Nevoia de a comunica cu semenii – bolnavul este o persoană comunicativă,
sociabilă, comunică cu personalul medical arătându-şi interes faţă de boala
sa.
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori – bolnavul este
o persoană credincioasă, de origine ortodoxă, participând la serviciul
religios.
12. Nevoia de a se recreea – bolnavul isi petrece timpul în mod plăcut.
13. Nevoia de a fi ocupat şi de a se realiza – bolnavul este ocupat, îşi asumă
atribuţiile de familie şi faţă de societate.
14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea – bolnavul este conştient de
starea sa de sănătate, fiind cooperant cu personalul medical, preocupându-se
de starea desănătate şi îngrijind-o.

~ Pagina 9 ~
 MANIFESTARI
NEVOI SURSE DE DE DIAGNOSTIC
DIFICULTATE DEPENDENTA DE NURSING
1. de a respira - usoara tahipnee - potenţial dificultatea
şi de a avea o - anxietate -frecventa, ritm si de a respira
bună circulaţie -stress amplititudine usor -circulatie periferica
-irigare defectuoasa marite afectata
2. de a se
mişca şi de a - constrângeri fizice - grad de mobilitate -imobilitate
menţine o - durere scazut, incapacitate de -rigiditate
postură a misca normal -dureri articulare
corectă
- oboseală, nelinişte
3. de a dormi - evenimente care - dificultatea în a dormi - epuizare
şi de a se perturba somnul - trezire frecventă - insomnie
odihni - incomoditate - agitaţie
4. de a se -constrângeri fizice - dificultate în a se
îmbrăca şi - imobilitate şi durere îmbrăca şi dezbrăca -stângăcie
dezbrăca
5. de a-si - alterarea circulţiei
menţine periferice
temperatura - scăderea temperaturii - extremităţi inferioare - hipotermie
corpului în sub limitele normale reci
limite normale
6. de a fi
curat, îngrijit
şi a proteja -constrângeri fizice - isi acorda cu greutate - dificultate în a-şi
mucoasele şi - imobilitate ingrijiri de igiena acorda îngrijiri de
tegumentele - durere membrului superior igienă membrului
curate inferior

7. de a evita - durere in zona lombara - agitaţie - anxietate

pericolele si la nivelul coapsei - nelinişte - durere
- neacceptarea bolii - insomnie - frică, teamă
- constrângeri fizice - iritabilitate
- autocontrol deficitar - temeri

PLAN DE INGRIJIRI

~ Pagina 10 ~
PROBLEMA OBIECTIVE INTEREVNŢII INTERVENŢII EVALUARE
AUTONOME DELGATE
Durere in zona Să calmez Supraveghez Administrarea După o perioada
lombara si la durerea în cât funcţiile vitale. calmantelor scurta de timp
nivelul mai scurt timp Creez condiţii de prescrise de medic. scade durerea.
membrului posibil. microclimat. Administrarea
inferior. Asigur o poziţie antiinflamatoarelor
cât mai prescrise.
comodă pacientului.
Inspectez sediul
şi carcterul
durerii.
Ii explic necesitatea Pacientul
Stare de Să-i asigur toate urmarii sedintelor de Supravegherea colaborează.
imobilitate îngrijirile fizioterapie sedintelor de fizio Trateaza cu
partiala impusă necesare. pentru a nu se si kinetoterapie seriozitate
de afectiune. agrava boala. indicate de medicul sedintele de fizio si
Servesc pacienta specialist. kinetoterapie.
la pat cu cele necesare
atât pentru alimentaţie
cât şi pentru eliminare
(daca este nevoie).
Investighez capaciatatea
de mobilizare.
Efectuez toaleta
membrului inferior.
Previn imobilitatea.

Rigiditate Sa urmaresc
evolutia Efectuarea Pacientul isi
pacientului, ca termoterapiei si a recapata
acesta sa masajului. mobilitatea.
prezinte o
mobilitate cat
mai apropiata de
normal.

~ Pagina 11 ~
 Insomnie Să creez Aerisesc salonul şi port Administrarea Prezintă perioade
condiţii optime discuţii cu pacientul. somniferelor. de somn liniştit.
de odihnă şi Mă interesez de
somn. programul de somn.
Îi explic necesitatea
odihnei pentru
organism.

Dificultate de a Să fie Urmaresc alimentatia Regim preferabil Curba ponderală

se alimenta. alimentată pacientului. hiposodat, bogat in se menţine.
corespunzător. Investighez obiceiurile fier si proteine. Aport caloric
şi cunoştinţele despre o Administrare de calitativ
alimentaţie corectă. suplimente corespunzător.
Înlătur alimentaţia nutritive (vit. A, B,
ce predispune la C, D).
constipaţie. Il educ să
evite mesele copioase.
Îi asigur un aport de
minim 2 L lichide.
Păstrarea curbei
ponderale.

Dificultate de a- Să-i asigur Efectuez toaleta parţială Este curat şi îngrijit.

şi menţine igiena corporală. pe regiuni.
tegumentele Îi asigur lenjerie
curate. de pat şi corp
curate.
Insuficienta Informez Informez pacientul Pacientul înţelege
cunoaştere a pacientul despre despre cauzele si factorii şi pune îmtrbări
bolii starea sa actuală. favorizanţi în legătură cu
ai bolii. starea sa actuală.
Îi solicit ajutorul în toate
intervenţiile pe
care le fac.
Evaluez complianţa la
diferite manevre.

~ Pagina 12 ~
 EVALUARE FINALĂ

După perioada de spitalizare, in care a urmat tratamentul prescris si a

pacientul M.R. este externat cu o stare generală ameliorată, apetitul reluat,
capacitate de mobilizare bună.

Capaciatea de odihnă satisfăcătoare şi necesităţile fiziologice sunt

corespunzătoare.

Este instruit în privinţa :

o respectării regimului alimentar

o continuarea tratamentului prescris de medic
o revenirea la control periodic
o continuarea sedintelor de fizioterapie
o familia este instruită să urmărească regimul de viaţă al pacientului

~ Pagina 13 ~