Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Referat
Mediastinita acuta este de obicei bacteriana si se datoreaza unei rupturi de organe din
mediastin . Pe masura ce infectia progreseaza rapid , conditia este considerate a fi severa
Clasificare
Deoebim :
-Mediastinitele primitive (in caz de traumatism a unui organ mediastinal )- apar in cazul infectiei
exogene . Cel mai des au loc traumatismeor deschise ale organelor mediastinului inclusiv si
plagile prin arma de foc .
Locul doi ca frecventa in declansarea mediastinitei primitive ii revine lezarii esofagului drept
urmare a unei interventii chirurgicale , a mnipulatii(bujare , cardiodilatatie ,esofagoscopia
,intubarea traheii,traheostomiile )
De asemenea mediastinitelor primitive se atribuie complicatiile postoperatorii cu dereglarea
etansietatii anastomozei esofagogastrice ,dupa plastiile de esofag,dupa suntarea
aortocoronariana,protezele valvulare si multe alte interventii
Anatomie patologica :
Sunt descries urmatoarele forme :
-flegmonul mediastinal reprezinta o supuratie difuza a tesutului mediastinal ,imprecise
delimitate care fuzeaza de-a lungul stricturilor constitutive ale mediastinului cuprinzind viscerele
si ganglionii din mediastin .Pot apare in perforatiile si rupturile esofagiene neglijate si in fistulele
pleuroesofagienedin pleureziile purulente .
3. Examenul clinic si anume percutia poate decela uneori marirea matitatii in regiunea
sternului si paravertebral . Auscultativ se determina schimbari doar din partea sistemului
cardiovascular .Asfel examenul clinic nu este elocvent .
4. Examenul radiologic este destul de informative
Astfel in limfadenitele acute purulente se determina marirea acentuarea desenului
pulmonary a hilului pulmonar. In cazul aparitiilor abceselor in etahul superior si inferior al
mediastinuli apar opacitati de form arotunda . Apar opacitati cu nivel de lichid .
In cazul plagilor prin arma de foc se determina cu exactitate prezenta corpului starin si a
focarului inflamator .
5. Dintre investigatiile paraclinice una din cele mai valoroase este fibrobronhoscopia si
fibroesofagoscopia .
In ultimii ani a capatat valoare examenul tomografic ,CT si USG cu care putem identifica
lichidul din cavitatile pleurale si pericardice.
Cele mai cunoscute entitati sunt mediastinita acuta descendenta necrozanta si mediastinita
acuta prin perforare de esofag.
Mediastinita acuta descendenta necrozanta
a. Etiologie
Cele mai frecnte cauze sunt: infectiile dentare, abcesul periamigdalian, abcesul retrofaringian,
an-gina Ludwig, epiglotita, perforatia faringelui traumatica (in timpul IOT).
Germenii izolati mai frecnt sunt: streptococul beta-hemolitic, fusobacteriile, Bacteroides, Pepto-
streptococus, streptococ anaerob, stafilococ auriu, Hemophilus, Bacteroides melaninogenicus si
flora mixta (germeni gram-negativi + anaerobi).
b. Patogenie
Este o infectie cervicala sera, rezultand extensia la mediastin, prin spatiul pretraheal, spatiul
paraesofagian si spatiul pericarotidian.
c. Manifestari clinice
Boala apare la un pacient ce prezinta semne de infectie dentara, infectie amigdaliana sau
infectie cervicala. Diagnosticul precoce este dificil in prezenta unor simptome vagi de afectare
mediastinala. Timpul de aparitie a semnelor si simptomelor se situeaza intre 12 ore - 2
saptamani, cel mai frecnt 48 ore.
Semnele si simptomele ce pot fi inregistrate sunt:
- stare septica;
- sialoree;
- dureri cervicale + substernale;
- disfagie (+/-);
- induratie a regiunii cervicale si toracale superioare;
- crepitatii gazoase;
- tuse;
- semne de interesare pleurala si pericardica: frecatura pleurala + pericardica, semne de
revarsat lichidian pleural +/- pericardic;
- se poate produce infectia spatiului retroperito-neal prin infectia descendenta prin hiatusul
esofagian.
d. Explorari paraclinice
Radiologia clasica (Estera 1983) evidentiaza largirea spatiului retrocervical +/- nil hidro-aeric,
deplasarea anterioara a conductului traheal, emfizem mediastinal, disparitia lordozei normale a
coloanei cervicale, largirea opacitatii mediastinale superioare, revarsat lichidian pleural +/-
pericardic.
Examenul computer-tomograf pune in evidenta formarea abcesului, infiltratia tisulara cu
disparitia urilor normale de grasime, absenta limfadeno-patiei, prezenta bulelor de gaz, extensia
caudala a procesului septic, topografia (mediastin anterior/ mediastin visceral) si prezenta
revarsatului lichidian pleural +/- pericardic.
ECG poate prezenta modificari nespecifice.
e. Tratament
Consta in antibioterapie, drenaj chirurgical si traheostomie.
Se recomanda antibioterapie cu spectru larg (flora aeroba + anaeroba), apoi schimbarea anti-
bioticului in functie de germenul identificat si anti-biograma.
Drenajul chirurgical se va face prin:
- mediastinotomie cervicala anterioara (unilaterala sau bilaterala) cand infectia este localizata
pana la T 4. Drenajul se face cu laniere, nu cu tuburi, din cauza pericolului de hemoragie prin
lezarea vaselor mari mediastinale;
- mediastinotomie anterioara + toracotomie cand infectia este sub T 4 in timentul visceral;
- mediastinotomie anterioara + drenaj subxifoi-dian cand infectia este in timentul mediastinal
anterior.
Traheostomia este indicata cand posibilitatea de hemoragie majora este prezenta (Alexander,
1968), de principiu (Estera, 1983; Wheatley, 1990), sau optional (Allen, 1995).
f. Prognostic
Mortalitatea globala este de 40%. Cauzele mortii pot fi: sepsisul fulminant, hemoragia
fulminanta prin eroziune vasculara, aspiratie traheo-bronsica, infectie intracraniana metastatica,
empiemul pleural sau pericardita purulenta cu tamponada.
Mediastinitele subacute
DefinitieIn aceasta entitate patologica sunt cuprinse leziunile inflamatorii ce intereseaza
mediastinul si care produc o simptomatologie clinica de medie sau slaba intensitate de tipul:
Cauze
. Infectia cu fungi, mycobacterii, actinomyces.
. Persoanele neimunosupresate:
- infectie cu histoplasma;
- infectie primara progresiva cu Mycobacterium tuberculosis;
- infectia cu Actinomyces este rara;
- infectia cu Nocardia asteroides este foarte rara.
. Persoanele imunosupresate:
- infectia cu Mycobacterium avium - complex;
- infectia cu Mycobacterium tuberculosis (59% la pacientii cu SIDA).
Diagnostic
Adenopatia inflamatorie poate fi sugerata de examenul CT, scintigrafia cu Galiu, scintigrafia cu
leucocite marcate cu Indiu, identificarea agentului cauzator prin: biopsie tisulara si culturi.
Tratament Este specific, in functie de agentul identificat.
Mediastinitele cronice
Cuprind 2 entitati: mediastinita cronica granulo-matoasa (granuloamele mediastinale) si
mediastinita cronica scleroasa.
Mediastinita cronica granulomatoasa
a. Etiologie
Apare in contextul bolii tuberculoase (granulomul mediastinal tuberculos), la orice varsta.
Grupele ganglionare afectate mai frecnt sunt: ganglionii paratraheali drepti, pretraheali,
paratraheali stangi, subcarinali si paraesofagieni.
Poate sa apara si in cadrul altor afectiuni ca: histoplasmoza, coccidiomicoza, criptococoza,
granulo-matoza Wegener, silicoza, sarcoidoza.
b. Diagnostic
Este foarte dificil. Se impune diagnosticul diferential cu adenopatiile metastatice din cancerul
bronhopulmonar, esofagian sau mamar, cu hamar-tomul limfoid, limfadenopatia
angioimunoblastica, limfoamele hodgkiniene si nehodgkiniene, lupusul eritematos,
mononucleoza infectioasa, hiperplazia ganglionara reactiva.
c. Instigatii paraclinice
Instigatia radiologica releva fie o opacitate cu caracter solid, densitate uniforma, fie
microcalcifieri sau calcifieri masi.
Examenul CT este util pentru opacitatile care nu prezinta calcifieri (densitati joase 14-34 HU, arii
de necroza, prezenta de septuri).
d. Clinica
Bolnavul este asimptomatic mai mult din 50 % din cazuri in restul cazurilor ,simptomatice,sunt
prezente tusea,hemoptiziile ,febrarecurenta ,disfagia ,sindromul de vena cava
superioara,sindromul de fistula esobronsica,sindrom de fistula esomediastinala ,sindrom de
diverticuloaza esofagiana
e. Tratament
Indicatiile tratamentului chirurgical sunt:
- in scop diagnostic in leziunile necalcifiate;
- in granuloamele simptomatice;
- de principiu, in toate granuloamele (Sakulsky, 1967).
Metodele operatorii utilizate sunt:
- excizia completa (nu este posibila intotdeauna, datorita aderentelor);
- incizia capsulei, evacuarea continutului + re-zectia capsulei + curetajul capsulei restante.
Bolnavul se afla in decubit dorsal pe spate cu un sul sub spate subscapular.Se efectueaza o
incizie transversala de o lungime de 10-12 cm putin mai sus de manubriul sternal .Se incizeasa
straturile superficiale si fascia a doua a gitului ,se dau intr-o parte tesutul celular deasupra
sternului cu atentie fara a leza arcada jugulara ,se inlatura fascia a treia si cu degetul se patrunde
retrosternal in mediastinul anterior.La deeschidere si drenarea focarului infectios are loc lavajul
si drenarea .
Bolnavul este pozitionat pe burta .Se creeaza un lambou dreptunghiular prin incizie si se
indeparteaza muschii spatelui .Se rezeca 2-4 coaste pe o distanta de 5-7 cm .Se incizeaza
tesuturile intercostale cu hemostaza de rigoare Are loc decorticarea pleurei parietale . Se
identifica focarul infectios se deschide se dreneaza lavaj cu solutii antiseptice
Cavitatea peritoneala se deschide prontr-o incizie superior mediana .Se incizeaza ligamentul
triunghiular al ficatului cu indepartarea lobului sting spre inferior si in dreapta denudind hiatus
esogageus.Se efectueaza o incizia sagitala a diafragmului dinspre hiatus esofageus .Prin
digitoclazie se patrunde superior de-a lungul esofagului ajungind pina la focarul infectios .Dupa
deschiderea si drenarea exteriorizata ses sutureaza diafragmul in jurul acestuia .Spatiul
subdiafragmal de asemenea se dreneaza.
Bibliografie