Sclerodermia

Conf. Dr. Elena Rezuş

Este o boală cronică a ţesutului conjunctiv, caracterizată prin
anomalii vasculare complexe structurale şi funcţionale, cu fibroză şi
leziuni degenerative, care interesează tegumentul şi organele interne.
Scleros = dur
Derma = piele
EPIDEMIOLOGIE

 Boală rară (< 1‰)

 Incidenţa creşte cu vârsta (incidenţa maximă: 20-40 de

ani)

 F/B: > 3:1

ETIOLOGIE
1. Factori imunologici
 anomalii serologice: hipergammaglobulinemie, crioglobulinemie, FR +,
ANA prezenţi (90%)
 autoanticorpi specifici: anticentromer, antitopoizomerază I (antiScl70)
 ↑ activitatea LTh (CD4+); ↓ activitatea LTs (CD8+)
 ↑ IL-2 = acţiune proinflamatorie

2. Factori de mediu
 stress
 factori toxici: expunere la praf de siliciu, policlorură de vinil, hidrocarburi
aromatice (benzen), uleiuri toxice, medicamente (bleomicină, pentazocin)
3. Genetici
 anomalii cromozomiale
 HLA DR 1 – forme limitate; HLA DR 2 şi DR 5 – forme difuze de
sclerodermie; - HLA A1 şi B8
 Endotelina în Sclerodermie
• Endotelina – rol cheie în patogenia sclerodermiei, una din cele
mai puternice substanţe vasoconstrictoare, având şi proprietăţi
proinflamatorii şi profibrotice
• Creşterea producţiei de endotelină, în particular în forma
sistemică, cu fibroză pulmonară (nivel ridicat de ET-1 în
lavajul bronho-alveolar), HTAP, şi criză renală

La nivelul pielii

creşterea situsurilor de legare

creşterea expresiei de ET-1 a ET-1 cu up-reglarea ETAR şi creşterea expresiei ET-1
atât în tegumetul implicat ETBR în microvase, epiderm se asociază cu gradul de
cât şi cel sănătos, în vasele şi foliculii piloşi hiperpigmentare a pielii
superficiale, în stadiile precoce în stadiile precoce a SS
 TABLOU CLINIC
Debut: necaracteristic sau cu fenomene Raynaud
Perioada de stare:
1. Sindrom Raynaud (95%) – reacţie vasoconstrictoare anormală
- prima expresie clinică a tulburărilor vasculare
- de obicei precede fibroza
- afectează atât circulaţia cutanată cât şi cea sistemică terminală de la
nivelul rinichiului, inimii, plămânilor şi tractului gastrointestinal
- 3 faze: a) faza sincopală apare la frig – culoare albă, rece, dureroasă
b) faza asfixică – culoare albăstrui-cianotică
c) faza hiperemică – culoare roşie, fără dureri
2. Manifestări tegumentare
- la debut: edemul degetelor şi mâinilor (săptămâni, luni, ani)
- faza de induraţie (piele tare, îngroşată, fără elasticitate, aderentă de
planul profund al ţesutului subcutanat)
+ ulceraţii ale pulpei degetelor, ale proeminenţelor osoase
- faţă: subţierea buzelor, ştergerea ridurilor, gură mică
(microstomie), subţierea nasului, riduri periorale = facies imobil de
“icoană bizantină”
- mâini: aspect de ”gheară”
Mână în gheară
Faţă de icoană bizantină
3. Manifestări osteoarticulare
- dureri, edeme şi redoare la nivelul articulaţiilor degetelor (mâini, picioare)
prin artrite neerozive
- scurtări ale falangelor distale prin osteoliză
4. Manifestări musculare:
- rare (prin miozită şi slăbiciune musculară)
5. Manifestări digestive
- plenitudine gastrică, disfagie mai ales pt solide, arsură retrosternală,
regurgitaţii
- aspectul radiologic de “esofag de sticlă”
6. Manifestări pulmonare
- dispnee de efort, tuse seacă
- pneumonie de aspiraţie
- în final: cord pulmonar cronic
- principala cauza de mortalitate
7. Manifestări renale (criza renală sclerodermică)
- hipertensiune arterială, uneori malignă
- insuficienţă renală
- hematurie, proteinurie
8. Manifestări cardiace
- pericardită, insuficienţă cardiacă, bloc atrioventricular, aritmii (datorate
fibrozei miocardice), angină pectorală
9. Alte:
- uscăciunea ochiului şi/sau a mucoasei bucale
- nevralgia de trigemen, de nerv median
- disfuncţii sexuale
 Explorări paraclinice
1. Teste de inflamaţie: VSH, PCR, alfa 2 globuline, fibrinogen
2. Anomalii imune
-  gamaglobuline,  IgG,  crioglobuline
- AAN (95%), mai specifici fiind
Ac antitopoizomerază (Scl 70) pt formele difuze
Ac anti centromer pt formele limitate (sdr CREST)
Ac anti U3RNP (fibrilarina) la pacienţii cu HTP
Ac anti ARN polimerază III pt criza renală sclerodermică
3. Biopsie cutanată:
- proliferări endoteliale intimale, subţierea mediei, depunere de colagen
în derm, infiltrat inflamator perivascular, atrofia epidermului în std
avansate
4. Anomalii hematologice: anemie multifactorială
5. Anomalii vasculare
- arteriografie, capilaroscopie, biopsia pulpei degetului
6. Alte explorări: tub digestiv (“esofag de sticlă”), plămân (opacităţi diverse –
fagure de miere în 2/3 inferioare), cord (EKG, echo)
Esofag de sticlă
Diagnostic pozitiv
Criteriile diagnostice ale SS
Diagnosticul pozitiv al SS se stabileşte conform criteriilor propuse
de Asociaţia Reumatologilor Americană în 1980 şi include:
Criteriul major: afectarea sclerodermică a pielii, răspândită
proximal de articulaţiile metacarpofalangiene sau
metatarsofalangiene.
Criterii minore:
• Sclerodactilia.
• Ulceraţiile digitale şi/sau cicatrice pe falanga distală.
• Fibroza bazală pulmonară bilaterală.

1 criteriu major + 2 minore → SS veridică

Diagnostic diferenţial
1. Sdr Raynaud idiopatic
2. Fasciita difuză cu eozinofile
3. Poliartită reumatoidă
4. Lupus eritematos sistemic
5. Polimiozită
6. Scleredem
7. Boală mixtă a ţesutului conjunctiv
 Forme clinice
1. Sclerodermia sistemică
a) cu afectare cutanată difuză
b) cu afectare cutanată limitată
= sdr CREST
Calcinoză subcutană, fenomen Raynaud, disfuncţie
Esofagiană, Sclerodactilie, Telangiectazii
c) Sclerodermia sine scleroderma
d) Sdr overlap
2. Sclerodermia localizată
a) liniară
b) în plăci (morfee)
Sindrom CREST
 Tratament
 Urmăreşte corectarea anomaliilor vasculare şi imunologice,
stoparea fibrozei excesive
 Terapia ameliorează simptomele şi funcţia viscerelor
 Mijloace:
1. corticoterapia:
• doar la pacienţi cu afectare viscerală (pulmonară,
miozită)
• Poate precipita o criză renală

2. terapia antiplachetară (aspirină)

↓
Blocarea TXA2 (vasoconstrictor şi agregant)
↓
Reduce vasoconstricţia
3. Terapia antifibrozantă
 Colchicină 1 mg/zi, 6-12 luni → ↓ formării de colagen
 Vitamina E; Piascledine
 Methotrexat, Ciclosporina, Interferon
 D penicilamina (→ ↓ formării de colagen): 250 mg/zi → se
creşte progresiv
 Terapia biologică (anti TNFbeta) – în curs de evaluare

4. Tratamentul sindromului Raynaud

 Măsuri generale: evitarea frigului (mănuşi), oprirea fumatului
 Vasodilalator: prazosin (alfa blocant postganglionar),
prostaglandine, blocante de calciu (de tip nifedipin retard 30-
90 mg/zi), unguent cu nitroglicerină, ketanserin (antagonist
de serotonină), pentoxifilin, antagonişti R endotelină,
prostaciclina (Iloprost), inhibitori de 5 fosfodiesterază
(Sildenafil)
5. Măsuri simptomatice:
 Antiacide (omeprazol)
 Prokinetice (metoclopramid)
 Malabsorbţie (tetraciclină 2 g/zi)
 HTA (IECA)
 Fibroză pulmonară
○ Corticopterapie
○ Vaccinare antigripală anuală
○ Vaccinare antipneumococică (la 5 ani)
 Manifestări cardiace: tratamente obişnuite (IC; aritmii etc.)
 HTP: std I şi II – inhibitori de R pt endotelină şi PC subcutan
(Treprostinil)
std III şi IV – PC în adm iv (Epoprostenol) sau inhalator
(Iloprost)
 Criza renală: IEC, antag R Ang
 Evoluţie şi prognostic

 Boală severă

 Evoluţie cronică (ani, zeci de ani): ameliorări şi agravări

 Interesările viscerale (rinichi, cord, plămân) agravează

prognosticul

 Poate fi şi subacută → deces în câţiva ani prin insuficienţă

cardiacă sau acccidente vasculare
Bibliografie
 1. Jennifer G. Walker and Marvin J. Frizler Systemic Sclerosis. In Yehuda
Shoenfeld, Ricard Cervera, M. Eric Gershwin editors. Diagnostic Criteria in
Autoimmune Diseases USA: Humana Press, 2008, 31-37.
 2. Anca Musetescu, Paulina Ciurea. Sclerodermia. In Paulina Ciurea
Reumatologie Craiova: Editura Medicala Universitara, 2007, 55-85.
 3. Ruxandra Ionescu. Sclerodermia. in Ruxandra Ionescu Esentialul in
Reumatologie Bucuresti: Editura Amaltea, 2007, 382-399.
 4. David H. Collier Systemic Sclerosis. In Sterling G. West editor.
Rheumatology Secrets Philadelphia: HANLEY ε BELFUS, INC., 2002, 151-
160.
 5. Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E.
Weinblatt, Michael H. Weisman. Rheumatology, fourth edition, Philadelphia,
Elsevier, 2008.
 6. Barbara White. Scleroderma. Rheumatic Disease Clinics of North
America 2003; 29 (2): 211-441.