” Examenul functiilor nervoase superioare, a tulburarilor de limbaj si a tulburarilor

trofice-vegetative”
I. Conținutul
1. Examenul functiilor nervoase superioare: Apraxia;
2. Examenul functiilor nervoase superioare: Agnozia;
3. Examenul tulburarilor de limbaj;
4. Examenul tulburarilor trofice-vegetative.

7.1 Examenul functiilor nervoase superioare : Apraxia.

Apraxia- se defineste ca o tulburare a gesturilor si miscarilor necesare efectuarii unor
actiuni voluntare, în absenta unor afectiuni de tip paralitic.
În cadrul formelor clinice, se disting urmatoarele tipuri de apraxie :
 Apraxia melocinetica- În acest caz se observa pierderea miscarilor fine, a armoniei
secventei generale a miscarii. Bolnavul nu reuseste sa faca un gest izolat, care este grosolan, dar
reuseste sa execute miscari complexe.
Acest tip de apraxie se evidentiaza prin urmatoarele teste, în care cerem bolnavului :
- Sa apese pe un anumit buton la comanda;
- Sa dactilografieze;
- Sa descrie cu piciorul o figura geometrica.
 Apraxia facio-buco-linguala- pacientul are dificultati în a executa la cerere miscari ale
fetei, gurii, limbii si însoteste de multe ori faza initiala a unei afazii expresive.
 Apraxia trunchiului- in acest caz, bolnavii stiu ce miscari trebuie facute pentru a se
culca în pat, dar nu reusesc sa le execute.
 Apraxia mersului- aceasta se caracterizeaza prin pierderea initiativei si neîndemânare la
mers, ca si tulburarea controlului voluntar. Bolnavul bate pasul pe loc, merge cu pasi mici,
desprinde greu piciorul de pe loc iar trunchiul ramâne în urma.
 Apraxia ideo-motorie- bolnavul stie planul actiunii, dar nu o poate realiza când doreste
sau la comanda. Astfel, el realizeaza o miscare când este automata ( se piaptana, se încalta ), dar
nu poate face aceeasi miscare la cerere.
 Apraxia ideatorie- bolnavul poate executa miscari simple, izolate, dar nu le poate asocia
într-o actiune complexa. De asemeni, bolnavul recunoaste diverse obiecte, dar nu stie sa le
mânuiasca, sa le întrebuinteze.
 Apraxia constructiva- se caracterizeaza prin dificultatea de a executa diverse constructii
prin desen ( desenarea figurilor geometrice, a figurilor ) sau prin obiecte ( din cuburi, chibrituri,
carton sa construiasca). Pacientul realizeaza un desen cu contururi incomplete, partile desenului
sunt izolate, sau desenul este simplificat.
 Apraxia de îmbracare- pacientul nu poate, spontan sau la comanda, sa îsi îmbrace haina,
pantalonii, sau sa se încalte.
Apraxiile apar in leziuni ale lobului parietal, intilnite cel mai des in urmatoarele boli :
AVC, ateroscleroza cerebrala, dementa senila.
Testarea apraxiilor se face prin:
l. Comanda - se fac solicitari verbale si se asteapta 10 secunde pentru executare;
2.Imitatie - testatorul efectueaza actiunea si se asteapta 10 secunde pentru executare;
3. Punerea la dispozitie a materialelor / obiectelor necesare.
Astfel, i se cere bolnavului sa execute miscari izolate, cum ar fi : sa faca un inel din police
si inelar, sa faca miscari sa faca flexie-extensie, abductie-adductie cu degetele. De asemeni,
putem testa bolnavul spunându-i sa ia un obiect de pe masa, sa se pieptene, sa descuie usa cu
cheia. Bolnavul nu reuseste sa execute gestul la ordin, dar il poate realiza corect si spontan atunci
cind are nevoie.
Scala de evaluare a apraxiilor
 3 - incapabil sa execute;
2 - deficit sever (timp indelungat, greseli multe etc);
1 - deficitar (realizeaza testul dar cu mare greutate);
0 - Normal

7. 2 Examenul functiilor nervoase superioare:

Agnozia- reprezintă o tulburare de recunoaştere senzorială în absenţa deficitelor senzitivo-
senzoriale şi a tulburărilor psihice, de tip confuzie demenţă.
Există mai multe aspecte ale agnoziilor cum ar fi:
 Agnozie auditiva :
- Agnozie pentru sunete nelingvistice :bolnavului i se cere sa recunoasca, cu ochii închisi,
diverse zgomote, cum ar fi tic-tac-ul ceasului, mototolirea unei hârtii, caderea unei monede.
Bolnavul percepe vorbirea, dar nu si componentele neverbale ale acesteia.
- Agnozie verbala- testatorul cere bolnavului sa recunoasca diferite voci de persoane, deci
sa recunoasca persoanele dupa voce. În cazul în care pacientul sufera de agnozie verbala, acest
lucru nu este posibil.
- Tulburarea de localizare auditiva a sunetelor- bolnavului i se cere sa localizeze spatial
sursa zgomotelor.
 Agnozie vizuala poate fi:
- Agnozia vizuala pentru obiecte- in acest caz bolnavul nu recunoaste obiectele pe care
testatorul i le arata. Recunoasterea poate fi îngreunata daca un anume obiect este asezat într-o
multime de alte obiecte, sau poate fi usurata daca pacientului i se arata diferite forme ale
aceluiasi obiect. Deci, bolnavul nu poate recunoaste vizual un obiect, dar îl poate recunoaste
palpator.
- Agnozia vizuala pentru imagini- pacientul nu poate recunoaste forme geometrice (
patrat, cub, triunghi ), imagini simple (pisica, casa, câine ) si nu poate completa parti dintr-o
schita desenata.
- Agnozia vizuala pentru culori- pacientul nu poate denumi diverse culori ale unor
obiecte, confunda culorile între ele si nu poate sorta culorile.
- Agnozia vizuala pentru simbolul grafic( alexia )
 Agnozie tactila sau astereognozia- presupune ca bolnavul nu poate identifica cu ochii
închisi un obiect tinut în mâna. Dupa Delay, exista 3 forme de astereognozie :
- Amorfognozia : dificultatea de a recunoaste marimea si forma obiectului;
- Ahilognozie : dificultatea de a recunoaste carcteristicile materialului din care este facut
obiectul;
- Asimbolia tactila : dificultatea de a recunoaste semnificatia simbolica a obiectului.
 Agnozie spatiala- reprezinta incapacitatea pacientului de a recunoaste relatiile spatiale.
Astfel, pacientul nu poate localiza obiectele în spatiu si nu poate compara marimea si
dimensiunea acestora. De asemeni, pacientul nu se poate orienta pe o harta, într-o cladire, si nu
poate diferentia dreapta de stânga.
 Agnozia imaginii corporale- pacientul a pierdut imaginea spatiala pe care un om o are
despre el însusi. Perceptia normala a acestei imagini spatiale se numeste somatognozie, iar din
tulburarile acesteia amintim anozognozia pentru hemiplegie. aceasta tulburare poate fi verbala (
negarea verbala a hemiplegiei ) sau comportamentala ( tulburarea atentiei fata de jumatatea
paralizata ).
 7. 3 Examenul tulburarilor de limbaj
Limbajul- constituie rezultatul unei activitati nervoase complexe de exprimare a starilor
afective si psihice, de a fi percepute prin semne sonore, grafice, gestuale. Se materializeaza, prin
intermediul functiilor senzoriale sau motorii, prin starile psihoafective sau psihologice.
Centrul limbajului este situat pentru dreptaci în emisfera stânga, lobul temporal (emisferul
dominant).
Limbajul este alcătuit din patru funcţii:
 vorbirea;
 inţelegerea sau comprehensiunea auditorie;
 citirea;
 scrierea.
Pierderea capacitatii de a exprima sau întelege limbajul, datorita unei leziuni cerebrale, se
numeste afazie si pentru fiecare din functiile componente iau urmatoarele denumiri:
- Agrafia- se caracterizeaza prin imposibilitatea de a scrie cuvinte cu litere de mâna, de
tipar, în absenta unei paralizii de membru superior.
Alexie- bolnavul nu descifreaza scrisul. Alexia poate fi de trei tipuri :
1. Alexie agnozica : pacientul poate scrie spontan sau dupa dictare, dar nu poate citi ce a
scris;
2. Alexie agrafica : pacientul poate citi cuvintele daca fac parte dintr-o propozitie, dar nu
poate citi litere;
3. Alexie afazica : pacientul întelege cuvintele, dar nu literele separate.
- Dizartrie- bolnavul nu poate pronunta, articula cuvintele;
- Surditate verbala(incomprehensiune auditorie)- bolnavul nu intelege cuvintele auzite.
- Anomia- reprezinta dificultatea pacientului de a evoca numele obiectelor, atât în scris
cât si în vorbire. Vorbirea este ezitanta, dar corecta.
- Amuzia- reprezinta pierderea capacitatii de a aprecia muzica.
Exista mai multe tipuri de afazie :
 Afazia expresiva sau afazia motorie Broca(indica o leziune la nivelul ariei Broca) -
constă în tulburarea exprimării orale sau grafice, deci cu dizartrie şi agrafie dar cu
comprehensiunea auditorie a cuvintelor conservate, incapacitate de repetitie.
- Afazia expresiva orala- bolnavul stie ce vrea sa spuna, dar este incapabil sa spuna, sau
spune incorect. El aude si întelege, dar nu poate sa raspunda. Bolnavul este capabil sa scrie, iar
vorbirea automata, emotionala este pastrata.
 Afazia senzoriala(Wernicke)(apare in cazul unei leziuni a ariei Wernicke)- se
caracterizeaza prin neînţelegerea ordinelor, cuvintelor vorbite adică surditatea verbală, agrafie,
tulburări de calcul, desen, uitarea noţiunilor profesionala(pacientul nu poate controla sensul
cuvintelor) dar fără dizartrie; Incapacitate de repetitie.
 Afazia mixta/ globala(indica o leziune atit a ariei Wernicke cit si a ariei Broca)- conţine
elemente din, cele două descrise anterior, adica atit vorbirea senzoriala cit si cea expresiva este
alterata.
 Afazia de conducere(indica o leziune la nivelul fascicolului arcuat)- pierderea capacitatii
de repetitie, capacitate de intelegere si vorbire neafectata.
 Afazie transcorticala senzoriala(indica o leziune la nivelul regiunii posterioare parieto-
occipitale)- aspecte mentionate la afazia wernicke, dar cu pastrarea capacitatii de repetitie.
  Afazie transcorticala motorie(indica o leziune incompleta la nivelul ariei Broca)-
aspecte mentionate la afazia Broca, dar cu pastrarea capacitatii de repetitie.

Fig.1 Repezentarea grafica a ariei Broca si Wernicke

Cauzele afaziilor sint variate, cel mai frecvent intilnite fiind: AVC, tumorile craniene,
traumatismele cranio-cerebrale, procesele infectioase cerebrale, trofiile corticale.
Pentru testarea clinica a bolnavului, se fac urmatoarele :
- Conversatia cu bolnavul- este o metoda simpla si ofera informatii despre : debitul verbal (
normal este de 100-150 cuvinte/minut ), lungimea propozitiei, efortul de a vorbi si de a construi
propozitii, corectitudinea sintactica.
- Repetitia – se testeaza capacitatea de a repeta cuvintele spuse de examinator. În mod
normal, se pot repeta 7 cuvinte.
- Întelegerea vorbirii- se testeaza daca pacientul poate executa comenzi simple date de
examinator, sau daca poate sa arate anumite obiecte.
- Gasirea cuvintelor- se cere pacientului sa numeasca obiecte pipaite sau vazute, sa
numeasca sunete auzite.
- Cititul si scrisul- se cere pacientului sa citeasca un articol mic si sa spuna întelesul lui, sau
se cere sa recunoasca cuvinte.

7.4 Examinarea tulburarilor trofice si vegetative.

Afectiunile neurologice pot produce, direct sau indirect, afectarea pielii, a tesutului
subcutanat, muscular,a sitemului cardio-vasculra, respirator, excretor, osteo-articular s.a .
 Leziuni întâlnite la nivel cutanat si subcutanat:
Întreruperea cailor simpatice produce la nivelul pielii abolirea raspunsului pilomotor,
anhidroza si vasodilatatie. De asemeni, se mai pot întâlni tulburari trofice ale pielii, unghiilor,
parului.
- Leziunile de tip escara de decubit apar în afectari neurologice ale maduvei spinarii, ale
nervilor periferici, si sunt mai frecvente în zonele sacrata, trohanteriana, calcâi.
 - În siringomielie se pot întâlni arsuri nedureroase, edem, lividitate si raceala a mâinilor.
- În leziunile paretice, centrale sau periferice, poate apare edemul pielii, care uneori este
pruriginos. Se pot întâlni modificari de coloratie si pigmentatie ale tegumentului de tipul :
paloare, roseata, cianoza, vitiligo. De asemeni, în poliradiculonevrite pielea este neteda, subtire,
lucioasa.
 Leziuni întâlnite la nivel muscular:
Examinarea aparatului muscular urmareste inspectia întregului corp, palparea muschilor si
masurarea circumferintei si lungimii membrelor.
Astfel, se obtin informatii despre starea muschilor pe care îi putem gasi în diferite ipostaze
:
- Muschi normal : elastic, dupa comprimare revine imediat la forma initiala;
- În miotonie : muschi ferm, tare;
- Muschi degenerat, atrofic : muschi moale, cu volum scazut si marime micsorata, cu
modificari de forma si contur;
- Muschi pseudohipertrofiat : muschi cu o consistenta de cauciuc;
- Muschi hipertrofiat : muschi cu volum crescut.
 La nivel osteo-articular – apare osteoporoza difuză si osteofitoza(afecțiune prin
dezvoltarea osteofitelor), mai ales la nivelul epifizelor.
Clinic apar fracturi spontane si artropatii(boli articulare). La hemiplegici apar mai frecvent
artropatii ale MS.
 La nivel cardio-vascular – la pacientii cu AVC pot apare: tahicardie, bradicardie,
tulburări de ritm. Hipotensiunea ortostatică secundară apare mai ales la pacientii cu leziuni
medulare deasupra de T6, în poliradiculonevrite, în polineuropatia diabetică.
 Tulburări respiratorii vegetative – apar la pacientii cu afectiuni medulare (compresiuni,
traumatisme, mielite), în poliradiculonevrite si leziuni de nerv frenic. Tahipneea(stare patologică
constând în accelerarea anormală a ritmului de respirație) indică un prognostic rezervat.
 Tulburări sfincteriene (incontinentă sau retentie de urină si fecale) si sexuale (afectarea
erectiei si a ejaculării) – apar în leziuni ale arcurilor reflexe lombar-sacrate (în afectiuni ca:
tabes, traumatisme vertebro-medulare la nivel lombar-sacrat, mielite, tumori la nivel lombar,
sindrom de coadă de cal, polineuropatia diabetică) si în leziuni situate deasupra regiunii lombo-
sacrate prin întreruperea legăturilor morfo-functionale dintre aceste regiuni si centri nervosi
superiori. Astfel se pot întâlni si în traumatisme vertebro-medulare, la nivel cervical si toracic,
scleroză în plăci, AVC, sindrom pseudobulbar.
Scale de evaluare
Scala de evaluare cuantificată orientativă a tulburărilor de limbaj
I. Denumire: „Cum se numește acesta?”- se acordă 2 puncte pentru fiecare obiect denumit
corect.
1. Pix; 3. Ceas;
2. Deget; 4. Tavan;
5. Mîna(se arată pacientului ambele fețe ale mîinii);
II. Vorbire automată: răspuns corect= 2 puncte, răspuns=0 puncte, la intrebarea 3- 5,
pacientul este rugat să completeze expresia.
1. Numărați pînă la 10(1 punct dacă nu ordoneză corect);
2. Enumerați zilele săptămînii(1 punct dacă nu ordonează corect);
3. ____Fără dor și ....... ;
 4. ____Cu vîrf și ......... ;
5. ____După faptă și ....... ;
5. Repetare: „repetați aceste cuvinte”- răspuns corect= 2 puncte, incorect=0 p.
1. Vas; 2. Carte; 3. Alfabet;
4. Pod de lemn; 5. Luna argintie strălucește pe cer;
6. Răspunsul DA/NU: Vă voi pune niște întrebări răspundeți cu da sau nu- răspuns
corect=2 puncte, incorect= 0 puncte.
1. ____Vă numiți ... (un nume care nu este al pacientului);
2. ____ Vă numiți ..(numele corect al pacientului);
3. Locuiți în ... (ne corect);
4. Locuiți în ... (corect);
5. Purtați mănușa la picioare?
6. Îmi ating ochii?(examinatorul își atinge nasul);
7. Luni vine îninte de joi?
8. Vara vine după primăvară?
9. Un pui este mai mre decît un paianjen?
10. Vă puneți pantofii înaintea șosetelor?
7. Recunoașterea obiectelor: pcientul este rugat să arate spre obiectele denumite de
examinator- de ex. ceas, pix etc. 2 puncte=corect, 0 puncte= incorect.
1. ; 2. ; 3. ; 4. ; 5. .
8. Urmarirea instrucțiunilor: răspuns corect= 2 puncte, incorect= 0 puncte.
1. Arătați-mi nasul;
2. Deschideți gura;
3. Duceți mîna stîngă la ochiul drept;
4. Arătați spre podea, apoi spre nasul dumneavoastră;
5. Înainte de-a deschide gura, atingeți-vă urechea.
9. Citirea instrucțiunilor: răspuns corect= 2 puncte; incorect= 0 puncte.
1. Deschide gura („citește cu voce tare, apoi face ce scrie”);
2. Strîngeți pumnul („citiți restul indicațiilor în gînd, apoi faceți ce scrie”);
3. Arătați spre podea, apoi spre tavan;
4. Cu mîna dreaptă arătați spre genunchiul stîng;
5. Strînge-ți pumnul, și duceti-l la urechea stîngă.
10. Fluența limbajului: se arată pacientului o fotografie timp de 10 sec: „spuneti-i tot ce
puteți despre această imagine. Vorbiți continuu pînă cînd vă spun eu să vă opriți”. Examinatorul
scrie sau înregistrează tot ceea ce spune pacientul, și notează sunetele neinteligibile cu ”!”.
Număr de verbalizări neinteligibile ;
Conversația în scor a subscalei: 0-5 verbalizări=0; 5-10=5; 11+=10 puncte.
11. Scris: „vă rog să scriți următoarele cuvinte”- răspuns corect= 2 puncte, incorect= 0
puncte.
1. pat; 2. număr; 3. aeroplan; 4. ușă; 5. foaie.

Index Expresiv Index Receptiv

Denumire / 10 Răspunsuri Da/NU / 20
Vorbire Automată / 10 Recunoașterea obiectelor / 20
Repetare / 10 Urmarirea instrucțiunilor / 20 Scor total
Scris / 10 Citirea instrucțiunilor / 20 _/100
Fluența limbaj / 10
Total / 50 Total / 50