Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Mircea Buruian
GHID PRACTIC DE
RADIOLOGIE MEDICALĂ
Volumul 2
Colaboratori:
Şef lucr. dr. Daniela Podeanu
Asist. univ. dr. Andrada Treaba
Asist. univ. dr. Iunius Simu
Prep. univ. dr. Beata Baroti
2007
CUPRINS
RADIODIAGNOSTICUL
LUCRAREA PRACTICĂ TUBULUI DIGESTIV (III)
NR.10
10.1 Radiodiagnosticul
intestinului subţire
10.3. Radiodiagnosticul
afecţiunilor colecistului şi ale
căilor biliare extrahepatice
1
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
Fig. 10.1. Relieful mucoasei intestinului subţire la nivel jejunal (A) şi la nivel de ileon
(B).
2
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
• în stadiul de digestie, relieful de resorbţie prezintă pliuri transversale, iar apoi, în faza de
transport se evidenţiază relieful de tranzit cu pliuri longitudinale;
• relieful mucos este şters în faza de repaus;
• relieful de retenţie se caracterizează prin pliuri largi, transversale, cu aspect în “fulgi de
zăpadă” al substanţei de contrast;
• relieful inflamator are aspect persistent în tot timpul examinării, diferit de modificările
tranzitorii autoplastice funcţionale normale: în faza de umplere conturul extern prezintă
incizuri neregulate, cu grosime şi adâncime variabilă, orientate dezordonat şi dispuse la
distanţe inegale; în faza de evacuare se observă pete grosolane opace, persistente; în plus este
şi hipersecreţia de mucus;
• relieful şters caracterizează fenomenele severe de alterare a peretelui intestinal, în cursul
evoluţiei cărora pliurile mucoase dispar; în faza de umplere se constată absenţa incizurilor de
pe contur, care devine linear şi mucoasa netedă;
• relieful edematos prezintă pliuri groase, înalte, bine evidenţiate; în faza de umplere
conturul are incizuri adânci, rotunjite şi groase, cu caracter difuz şi persistent.
3
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
Peristaltismul
• are rolul de a amesteca alimentele cu secreţiile digestive şi de a asigura progresia bolului
alimentar;
• se datoreşte inervaţiei proprii (plexurile lui Auerbach) din peretele intestinal şi inervaţiei
extrinseci de natură vegetativă;
• este determinat de excitaţia peretelui intestinal în momentul distensiei produse de bolul
alimentar;
• peristaltismul reprezintă activitatea contractilă a fibrelor circulare şi longitudinale;
• contracţiile segmentare (datorită fibrelor circulare) şi cele pendulare (datorită fibrelor
longitudinale) realizează amestecul alimentelor cu secreţiile digestive;
• progresiunea bolului opac are loc în sens cranio-caudal: contracţia fibrelor musculare
circulare determină dilatarea în aval a lumenului intestinal cu pliuri transversale evidente
(datorită contracturii fibrelor longitudinale);
• tulburările de peristaltică sunt reprezentate de: hiperperistaltism când undele peristaltice
au frecvenţă crescută, iar tranzitul este accelerat, hipoperistaltism cu contracţii superficiale,
rare, ineficiente şi anti-peristaltism care apare în dischinezii sau deasupra unui obstacol.
Tranzitul intestinal
• se evaluează după intervalul de timp în care bolul opac străbate distanţa de la pilor până la
cec;
• jejunul are tranzitul mai accelerat decât ileonul.
4
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
10.1.4.1. Diverticulii
• sunt unici sau multipli, au caracter de pulsiune şi sunt situaţi pe marginea mezenterică a
intestinului;
• radiologic apar ca nişte opacităţi rotunde, ataşate peretelui intestinal printr-un pedicul
îngust; prezintă nivel orizontal la examenul în poziţie de ortostatism şi pot rămâne
opacifiaţi după evacuarea intestinului.
5
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
• aspectul radiologic este în deget de mănuşă sau piriform, cu bază largă de implantare sau
colet îngust.
6
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
distensia anselor intestinului subţire, fără imagini hidro-aerice (sau câteva imagini
hidro-aerice discrete);
se observă opacitate neomogenă în lumenul anselor intestinale, cauzată de meconiu
gros acumulat în ultimele anse ileale cu microcolon;
meconiul acumulat poate conduce la instalarea unor ocluzii intestinale congenitale.
7
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
8
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
Stadiul ulceros
• ulceraţii multiple cu aspectul de nişe persistente (evidente la compresiune în faza de
semirepleţie);
• din faţă aspecte de imagini lacunare multiple, neregulate, orientate în lungul axului
intestinal;
• din profil neregularităţi spiculiforme, dinţate, pe contur;
• leziunile extinse la cec produc lipsa de umplere a segmentului ileo-cecal ce se contractă şi
se evacuează rapid;
• colonul ascendent şi restul ansei ileale se opacefiează bine realizând semnul lui Stierlin;
• infiltraţia peretelui intestinal determină rigiditatea ileonului, cu lumen îngustat, traiect
rectiliniu şi fixat (prin leziuni mezentero-peritoneale);
• datorită unor contracţii spastice puternice polul inferior al cecului poate fi amputat, absent;
caracterul spastic poate fi evidenţiat cu ajutorul unei clisme baritate sub presiune (care
suprimă spasmul).
Stadiul scleros
• ileonul terminal este strâmtat, “în coardă”, scurtat;
• cecul este retractat, polul inferior luând aspect de “trunchi de con” sau “ridiche”;
• mai târziu cecul poate dispare complet, astfel ileonul pare că se deschide direct în colonul
ascendent;
• valvula ileo-cecală rigidă poate fi incontinentă sau stenozată.
9
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
10
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
10.1.6. Ileitele
10.1.6.1. Ileita foliculară nesclerozantă
• este frecvent întâlnită la copii, adolescenţi şi adulţi, tineri sub 25 ani;
• poate apare în cazul infecţiilor virotice (rujeolă) sau bacteriene (pneumonie, scarlatină) a
proceselor inflamatorii de vecinătate (apendicită, anexită dreaptă) şi parazitare (ascarizi);
• hiperplazia foliculilor limfatici determină aspectul pseudopolipoid al mucoasei ileonului
terminal;
• nu există modificări de contur, tonus sau peristaltism.
Fig. 10.11. Faze diferite în evoluţia bolii Crohn : A – ileon terminal “bătut în cuie” ; B
– ulceraţii pe ileonul terminal ; C – îngroşarea progresivă a pereţilor ileonului
terminal.
11
RADIOLOGIE Lucrare practică nr. 10
• se poate observa şi un spasm al sfincterului ileo-cecal, iar ulceraţiile realizează pete opace
sub formă de nişe la locul necrozei foliculare;
• poate fi prezent şi semnul lui Stierlin (lipsa opacifierii ileonului);
• în stadiile avansate se evidenţiază semnul corzii descris de Kantor, întâi de natură spastică,
apoi datorită stenozei scleroase, lumenul segmentului bolnav este mult îngustat, rigid şi
rectiliniu, scurtat şi fixat, imobil datorită aderenţelor şi retracţiei mezenterice.
10.1.7. Enteritele
• pot fi acute sau cronice ca urmare a proceselor inflamatorii şi pot cointeresa stomacul
(gastroenterite) sau colonul (enterocolite);
• leziunile interesează mucoasa şi submucoasa;
• enteritele acute sunt de natură alimentară, toxică şi se caracterizează printr-o multitudine
de aspecte radiologice: hipertonie şi hiperkinezie cu peristaltism accentuat ce duc la
tranzit şi evacuare rapidă;
• pliuri de mucoasă îngroşate sau şterse (edem);
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
• după evacuarea contrastului opac relieful mucos prezintă multiple pete opace restante între
pliuri;
• enteritele cronice prezintă la explorarea radiologică pliuri mult îngroşate, neregulate sau
contur şters, contur ondulat, lumen îngustat.
Polipii şi polipoza
• termenul de polip cunoaşte o utilizare extrem da largă, în aceeaşi măsură pretând la
confuzii (greacă polispois = mai multe picioare);
• au ca punct de plecare elementele structurale ale mucoasei, putând să fie unici sau
multipli;
• la examenul radiologic, în faza de umplere imaginile lor pot fi ascunse prin înecare în
masa opacă. La examenul în semiumplere, polipii apar sub forma unor imagini lacunare clare,
mai mult sau mai puţin rotunjite;
• dacă se situează pe margini realizează imaginea în “timbru poştal” suprimând lizereul de
siguranţă (în cazul localizării pe colon).
13
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
10.1.9.2. Carcinoidul
• reprezintă un proces proliferativ cu punct de plecare din celulele argentafine ale epiteliului
glandular intestinal cu funcţie endocrină;
• prin evoluţia lor prelungită au caracter benign, dar prezintă malignitate prin aspectul
histologic şi potenţialul de metastazare;
14
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
dispoziţie stelată dacă retracţia este mai accentuată, rigidă, cu asimetrie şi contur neregulat
al pliurilor, cu îngustare de lumen şi dilatare supraiacentă;
• concomitent adenopatiile produc imagini lacunare prin compresiune extrinsecă;
• în ansamblu, se realizează o asociere tipică de lacună intraluminală, plus semne de
retracţie mezenterică;
• în cazul localizării ileale, confuzia cu ileita terminală se poate face mulţi ani la rând ;
lipsesc însă ulceraţiile caracteristice bolii Crohn.
15
RADIOLOGIE Lucrare practică nr. 10
• examenul radiologic simplu poate surprinde nivele hidro-aerice pe unul sau mai multe
segmente dilatate;
• examenul baritat poate evidenţia oprirea bruscă a coloanei opace, cu staţionare prelungită
până la câteva ore; compresia relevă defecte lacunare şi neregularităţi de contur, îngustare
tubulară, excentrică cu pereţi rigizi, rectilinii sau sinuoşi, de calibru neregulat, cu
sensibilitate dureroasă pe segmentul interesat;
• accentuarea dilatării semnalează evoluţia spre obstrucţie completă cu sindrom ocluziv;
• segmentul afectat este de obicei scurt, rareori depăşind 5-8 cm;
• localizarea ileală prezintă aceleaşi caractere ca şi cea jejunală;
• dezvoltarea intraluminală a carcinomului realizează defecte de umplere circumscrise
caracteristice pentru forma vegetantă;
• pentru malignitate pledează imaginea de semiton a conturului lacunei şi infiltraţia parietal
din jur, traduse prin absenţa peristaltismului în zona de inserţie a tumorii, conturul fiind
boselat şi neregulat;
• apariţia unei ulceraţii (forma exulcerată) se traduce radiologic prin nişă, care se înscrie în
aria unei lacune sau pe un canal stenotic;
• nişa în lacună reţine bariul după evacuarea contrastului fiind uşor de pus în evidenţă în
fazele tardive ale examinării;
• ansele intestinale adiacente pot fi deplasate de tumoră, oferind “semnul ferestrei”;
adenopatiile şi infiltrarea metastatică a mezenterului explică imobilitatea frecventă a
segmentului interesat;
• este de reţinut că neoplasmul intestinului subţire se dezvoltă într-o proporţie mai
ridicată pe segmente cu leziuni preexistente, fie de natură inflamatorie, fie de natură
atrofică.
• peretele colonului este format din patru straturi: mucoasa, submucoasa, musculara şi
seroasa;
• musculara prezintă fibre musculare netede dispuse circular (stratul intern) şi longitudinal
(stratul extern) ; stratul circular formează pe alocuri sfinctere fiziologice;
• haustrele îşi schimbă numărul şi forma în funcţie de peristaltică şi de mişcările
intestinului; odată cu ele se modifică şi relieful mucos; ele apar sub formă de proeminenţe pe
suprafaţa colonului din cauza lungimii reduse a teniilor; pot fi împărţite în haustreole sub
acţiunea lui muscularis mucosae.
10.2.2. Fiziologie
• mişcările colonului sunt lente şi pot fi evidenţiate pe kimografie; colonul ascendent şi
transvers au rol în digestie, celelalte segmente asigură transportul conţinutului intestinal şi
eliminarea deşeurilor;
• principalele mişcări ale colonului sunt:
mişcări pendulare mici: se datoresc musculaturii circulare şi realizează haustrele; sunt
mişcări de frământare şi amestec, facilitând absorbţia apei; haustrele accentuate
fragmentează colonul cu aspect “în şir de smochine”;
mişcări pendulare mari: se datoresc contracturii musculaturii longitudinale, sunt
vizibile la nivelul colonului transvers şi sigmoid (dacă există un mezenter lung); au rol în
amestecul şi progresia conţinutului intestinal;
mişcările peristaltice mari: sunt rare (de 2-4 ori în 24 ore) au amplitudine mare,
durată scurtă (1-4 secunde) şi preced actul defecaţiei; au rol în transportul şi evacuarea
colonului;
mişcările antiperistaltice sunt vizibile în special pe colonul drept.
17
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
18
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
• după evacuarea clismei baritate se examinează relieful mucoasei în strat subţire sau în
lumen colabat: pliurile sunt transversale sau oblice, pe colonul stâng pliurile fiind dispuse
longitudinal (relief de transport).
Mezenterul comun
• este o malformaţie generalizată care se caracterizează prin insuficienta rotaţie a
intestinului primitiv (oprită la 90°), lipsa lui D3, D4 şi a unghiului duodeno-jejunal, intestinul
subţire dispus la dreapta coloanei, iar cecul şi restul colonului situate în stânga coloanei sau pe
linia mediană. ( vezi fig. 10.5. )
• în grupa malformaţiilor localizate intră cele care privesc segmentele colonului.
19
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
Cecul pelvian
• este jos situat, mai frecvent fixat în pelvis;
• se datoreşte creşterii exagerate în lungime a colonului ascendent şi a cecului.
Cecul mobil
• constituie o malformaţie de fixare datorită lipsei suturii mezoului la peretele abdominal
posterior;
• interesează cecul şi ascendentul; forma şi poziţia cecului se schimbă cu poziţia bolnavului
şi la palpare;
• cecul poate fi mobilizat la stânga coloanei până sub unghiul splenic, ileonul fiind
tracţionat spre stânga;
• predispune la ocluzie prin volvulus al cecului.
20
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
Ptoza colonului
• necesită ca bolnavul să fie examinat în ortostatism;
• cele 3 grade de ptoză sunt:
gradul I: colonul transvers este coborât spre micul bazin, dar unghiurile colonului
rămân la locul lor;
gradul II: unghiul hepatic este coborât;
gradul III: colonul transvers şi unghiurile (hepatic şi splenic) sunt coborâte, iar
ansele colice sunt suprapuse.
• Unele din organele abdominale pot produce deplasări şi compresiuni asupra colonului,
cum este: ficatul, splina, pancreasul, rinichiul sau ovarul, pot amprenta sau stenoza
segmentele colonului.
21
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
• este evidenţiat prin clisma baritată efectuată la bolnavi cu constipaţie cronică, adesea
dureroasă.
Megacolonul
• constituie o malformaţie în care colonul are calibrul crescut;
• poate fi total sau segmentar (mai ales sigmoidul).
Megacolonul idiopatic
• se întâlneşte de asemenea de la naştere (constipaţie persistentă);
• tot colonul este dilatat, inclusiv rectul, fără a se evidenţia stenoză ca în boala lui
Hirschprung;
• adultul poate prezenta megacolon câştigat funcţional - în urma unor tulburări nervoase sau
endocrine, când dilatarea interesează tot colonul;
• megacolonul secundar este cauzat de un obstacol mecanic (bride aderenţiale, periviscerită
stenozantă, cancer) care stenozează calibrul în zona respectivă şi determină dilatare
suprastenotică.
22
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
Megadolicocolonul
• constă în dilatarea şi alungirea colonului, în totalitate, sau pe segmente;
• ansele au calibrul crescut, sunt sinuoase şi suprapuse.
Microcolonul
• constituie o malformaţie cu îngustarea calibrului colic, dar şi scurtarea lungimii sale;
• este o anomalie rar întâlnită la nou-născut, când colonul poate fi mic în totalitate, sau
poate avea stricturi sau atrezii pe porţiuni reduse.
Dedublarea colonului
• se asociază cu malformaţii similare la uretră şi vezica urinară;
• radiologic se evidenţiază un segment de colon opacifiat şi înfundat la un capăt (orb),
dispus lângă un colon sănătos, cu care comunică printr-un orificiu;
• poate avea o lungime de aproximativ 10 cm şi este greu de diagnosticat radiologic (poate
fi confundat cu un diverticul).
Constipaţia spastică
• colonul transvers este accentuat segmentat cu haustre adânci cu aspect de “şirag de
mărgele” sau “smochine”;
• spasmele se pot localiza la nivelul sfincterelor fiziologice;
• descendentul se îngustează tubular şi dispar haustraţiile.
• segmentele spastice sunt destinse de clisma baritată.
Constipaţia atonă
• se caracterizează prin calibrul crescut al segmentelor colice, cu haustrele dispărute, şterse;
• în ortostatism se evidenţiază nivele hidro-aerice.
23
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
Constipaţia bipolară
• este caracterizată de stază la nivelul cec-ascendentului şi rectului.
• folosirea îndelungată a laxativelor determină tulburări neuro-musculare, astfel încât
colonul devine aton, fără haustraţii.
10.2.5.2. Diareea
• poate fi de natură neurogenă (prin iritarea vagului)
• poate fi întâlnită la nevrotici şi labili vegetativi, în febra tifoidă, alergii, etc.
• colonul este hiperton, îngustat tubular hiperchinetic, cu tranzit accelerat.
10.2.6. Colitele
• anatomo-patologic colitele pot fi: catarale, mucoase, membranoase şi hemoragice;
• clinic se caracterizează prin diaree ce alternează cu constipaţie şi colici abdominale care
dispar după scaun.
• Radiologic:
la început hiperchinezie şi tranzit accelerat, pliurile mucoasei sunt îngroşate
(inflamaţie);
colonul prezintă zone dilatate ce alternează cu zone spastice;
haustraţiile sunt inegale, pliurile mucoasei şterse;
conturul extern este neregulat, crenelat (datorită ulceraţiilor), cu grunji de mucus
opaci aderenţi de mucoasa cu aspect inomogen;
mai târziu procesele cicatriceale conduc la aspectul hipertrofic (pseudopolipos) al
mucoasei;
scleroză cu lumen îngustat şi segmente scurtate sugerând un microcolon.
24
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
• uneori conturul este dedublat - o linie este dată de mucoasă, iar cealaltă de bariul pătruns
prin ulceraţii în submucoasa dezlipită de pe musculoasă;
• într-o fază mai avansată ulceraţiile se reduc şi dispar, iar insulele de mucoasă neafectată se
îngroaşă pseudopolipoid;
• radiologic se evidenţiază arii neregulate cu mucoasa ulcerată;
• insule pseudopolipoide de grunji de bariu aderenţi de mucus sau puroi;
• regiunile modificate patologic nu tolerează substanţa de contrast, care nu opacefiează
segmentele afectate;
• aspectul pseudopolipoid corespunde stadiului ireversibil.
• în ultimul stadiu se constată hiperplazie, scleroza şi retracţia peretelui, şi atrofia mucoasei
cu dispariţia pliurilor;
• calibrul colonului îngustat (în zona afectată) şi scurtat, conturul neted şi rigid;
• pot exista, la acelaşi bolnav, porţiuni tubulare şi retractate cu aspect „în ghirlandă",
alternând cu segmente dilatate prestenotic şi atone;
• complicaţiile pot fi date de stenoze multiple, hemoragii, perforaţii în peritoneu sau
organele vecine, degenerare neoplazică, abcese şi fistule.
• rareori modificările pot interesa ileonul terminal care prezintă lumen îngustat şi contur
dinţat, iar valvula ileo-cecală incontinentă; situaţie în se impune diagnosticul diferenţial cu
boala Crohn.
10.2.6.2. Colita muco-membranoasă
• interesează mai ales sexul feminin;
• clinic este caracterizată prin scaune diareice şi eliminare de mucus în cantitate crescută;
• radiologic datorită procesului inflamator şi secreţiei crescute de mucus se constată un
colon transvers hiperton, cu un colon descendent îngustat tubular, cu grunji de mucus opaci
aderenţi la mucoasă.
10.2.7. Diverticulii colonului
• boala diverticulară a colonului constituie o afecţiune morfo-funcţională cu desfăşurare
dinamică;
• diverticulii colici se asociază aproape constant cu tulburări funcţionale difuze care aparţin
sindromului de colon iritabil;
• inelele de contracţie interhaustrală sunt adânci;
• segmentarea este accentuată,
• conturul neregulat,
• transportul mult întârziat;
• se realizează un tablou clinico-radiologic cunoscut sub denumirea de “stare
prediverticulară”.
10.2.7.1. Prediverticuloza
• interesează sigmoidul şi uneori segmentul distal al colonului descendent;
• radiologic acestea au calibrul îngustat, conturul dinţat fiind scurtat (datorită scurtării
teniilor musculare şi plicaturii secundare a mucoasei).
25
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
• este un diverticul de pulsiune şi a fost descris de Graser fiind format din toate straturile
peretelui colic şi cu pedicul de implantare.
• colonul are aspect normal, iar de-a lungul inserţiei mezenterice se văd multiple opacităţi
rotunde, de diferite dimensiuni, ce proemină din contur, care pot avea pedicul de implantare
sau pot fi sesili;
• diverticulii rămân opacifiaţi cu bariu 2-3 zile, sau chiar mai mult, după evacuarea
substanţei de contrast;
• dacă în diverticul se găseşte un stercolit, atunci numai pedicolul este opacifiat, ca un spin,
sau se opacefiează numai pereţii diverticulului, dând aspect de cocardă.
10.2.7.4. Diverticuloza
• se produce prin asocierea diverticulilor colonului cu cei jejunali şi esofagieni;
• pot coexista cu o hernie hiatală sau litiază biliară.
10.2.7.5. Diverticulita
• constituie urmarea unor fenomene inflamatorii extinse la diverticulii colonului cu
producerea sigmoiditei diverticulare;
• sigmoidul spastic are calibrul diminuat, mucoasa edemaţiată, cu incizuri pe contur în
stadiul incipient;
• într-o fază mai avansată peretele sigmoidian se îngroaşă datorită fibrozei cu îngustarea
lumenului;
26
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
27
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
Radiologic :
• procesul infiltrativ malign determină rigiditate şi scurtarea segmentară a peretelui colic, cu
lipsa destinderii la clisma baritată şi contractură spastică intermitentă a peretelui opus;
mucoasa este alterată la nivelul leziunii tumorale;
• tumora vegetantă produce imagine lacunară rotundă, ovoidală sau conopidiformă (cu
contur policiclic), cu contur net sau neregulat, anfractuos;
• lacuna poate avea sediul central sau marginal, cu ştergerea liniei de siguranţă de pe contur
şi pierdere de substanţă marginală; tumora poate fi sesilă sau pediculată.
• cancerul ulcero-vegetant creează aspectul de “nişă în lacună” sau “farfurie”, sau
“crateriform” (opacitate centrală înconjurată de bureletul radiotransparent);
28
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
clisma baritată poate trece - în cazul stenozei tumorale vegetante - printr-un tunel
îngust, până dincolo şi mulează polul superior al tumorii: se realizează astfel aspectul
de “halteră” sau bipolar; tunelul canceros străbate axial tumora, este destul de lung, are
contur neregulat, cu prezenţa de mici nişe pe contur, motiv pentru care trebuie
diferenţiat de cancerul infiltrativ ce cuprinde circumferenţial colonul, iar stenoza este
regulată şi tunelul este foarte scurt (10-15 mm).
29
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
Forma vegetantă
• are ca expresie radiologică “imaginea lacunară” (defect de umplere), unică sau multiplă,
îmbrăcând forme variate, cu contur policiclic sinuos, imprecis, şters, de dimensiuni variate în
raport cu momentul evidenţierii;
• lacuna poate fi situată marginal, central sau circumferenţial:
lacuna marginală apare sub forma unui minus de umplere pe conturul colonului,
proiectată tangenţial faţă de fascicolul de radiaţii;
lacuna centrală este situată pe peretele anterior sau posterior al colonului, putând
să fie înecată de contrast mai ales când este de mici dimensiuni;
lacuna circulară apare în faze avansate de evoluţie, când procesul proliferativ este
extins, afectând circumferenţial conturul colonului; apare aspectul de stenoză malignă,
tradusă prin îngustare cu contur imprecis, neregulat, anfractuos; la insu-flaţia aerică,
lizererul de siguranţă este dispărut, iar relieful mucoasei este profund modificat, cu
pliuri anarhice, amputate de formaţiunea tumorală;
30
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
Forma infiltrativă
• se caracterizează prin îngustarea rigidă a unui segment al colonului, cu contururi paralele,
cu sediu de elecţie la nivel rectosigmoidian;
• în stadiul incipient, regiunea afectată este rigidă, cu contur rectiliniu, inextensibilă la
umplerea cu contrast; studiul reliefului mucos evidenţiază aspectul neregulat, pe alocuri
dispărut al pliurilor, cu mici neregularităţi şi spasm reacţional pe peretele controlateral;
• în stadii avansate apare imaginea de stenoză tubulară cu pereţi paraleli, inextensibili,
rigizi, care contrastează cu supleţea segmentelor de vecinătate supra şi substenotice;
• la extremitatea proximală şi distală a zonei infiltrate bariul se mulează pe formaţiunea
tumorală, care are un contur convex, poliarcuat, uşor neregulat, evocator pentru procesul
malign;
• în evoluţie procesul malign produce un stop parţial, urmat apoi de stopul total;
• aspectul radiologic variază în funcţie de evoluţia procesului, realizând aspectul de pâlnie
cu contur rigid, alteori aspectul de oprire bruscă a coloanei de bariu la nivelul formaţiunii
tumorale, care mulată pe suspensia baritată determină imaginea de calotă sferică sau de
“explozie de grenadă”;
• în alte cazuri dacă se forţează pătrunderea contrastului, acesta trece în cantitate redusă,
desenând un traiect filiform, neregulat al stenozei canceroase.
• diagnosticul diferenţial radiologic în această formă a cancerului de colon se face cu:
colitele segmentare în care se constată aspectul de îngustare neregulată, rigidă, pe o
anumită porţiune a colonului; pliurile sunt modificate, îngroşate sau şterse la nivelul
respectiv, având pe contur mici spiculi, expresie a exulceraţiilor; dife-renţierea este
extrem de dificil de făcut în cazurile unde se recurge la intervenţia chirurgicală
datorită aspectului radiologic care simulează o neoplazie;
pericolitele caracterizate prin semne de periviscerită, cu neregularităţi şi rigidităţi
de contur, dar cu păstrarea pliurilor de mucoasă; aspectul radiologic este foarte
schimbător de la un moment la altul, în special la nivel cecal, datorită incidenţei
ridicate a inflamaţiilor la nivelul apendicelui şi micului bazin (uter, ovare, trompe);
diverticulita sigmoidiană caracterizată de fenomene de tip inflamator acut în care
examenul radiologic decelează prezenţa de diverticuli, cu asimetrie a haustrelor la
nivel sigmoid.
Forma ulcerantă
• apare de obicei după un anumit grad de dezvoltare al unui cancer vegetant sau infiltrant;
31
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
32
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
10.2.10. Apendicele
• rolul examenului radiologic în patologia apendicelui este de a stabili sediul, forma şi
dimensiunile acestuia;
• în apendicită acută nu se administrează bolnavului bariu; examenul radiologic simplu,
nativ poate evidenţia pneumoperitoneul (perforaţie), distensia aerică intestinală, nivelele
hidroaerice la nivelul fosei iliace drepte sau abcesul subhepatic;
• în apendicita cronică apendicele poate fi pus în evidenţă printr-un examen baritat gastro-
intestinal per os sau prin clisma baritată.
33
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
• în mod normal apendicele se opacefiează bine la 8-12 ore de la ingestie, apărând sinuos,
cu aspect în deget de mănuşă;
• de obicei se inseră în regiunea postero-internă a cecului sub valvula lui Bauhin; când
conţine coproliţi poate să nu se opacefieze (ceea ce nu trebuie considerat ca aspect
patologic).
34
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
35
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
Diverticulii de tracţiune
• apar în urma tracţiunii care se exercită din afară asupra esofagului, de obicei prin aderenţe
ale hilului pulmonar cu esofagul, procese ganglionare, pleurezii şi pleurite mediastinale,
ateroscleroza aortei (vezi aorta !);
• sunt localizaţi epibronşic şi epifrenic.
Diverticulii micşti
• derivă din cei de tracţiune dacă sun supuşi acţiunii de pulsiune.
36
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
• radiologic se constată:
o imagine aerică, paracardial, în imediata vecinătate a camerei cu aer;
opacitate rotundă, ovalară sau în deget de mănuşă, net conturată, de obicei cu un
pedicul prin care se pot observa pliurile gastrice care pătrund în punga diverticulară,
având un diametru de 1-6 cm şi o lungime de 2-5 cm;
pereţi supli, mobili, modificându-se pe parcursul examenului, pe măsura umplerii
cu bariu;
dacă pedicolul este îngust, se poate observa persistenţa contrastului şi după 24 ore;
opacitatea bine vizibilă, net delimitată, pusă în evidenţă de contrastul creat de aerul
din camera cu aer în incidenţa de faţă;
în OAD, opacitatea se detaşează de silueta gastrică, apărând sub forma unui plus de
umplere;
diagnosticul diferenţial radiologic se face cu recesul subcardial şi cu ulcerul
penetrant juxtacardial.
.
10.2.12.3. Diverticulii duodenali
• sunt alcătuiţi din toate straturile peretelui duodenal sau numai din mucoasă care herniază
prin punctele slabe ale pereţilor (micile dehiscenţe ale fibrelor musculare, la locul de
trecere a vaselor prin pereţii duodenului, discontinuitatea anatomică creată de coledoc la
nivelul D2);
• odată cu hernierea mucoasei este împinsă şi foiţa peritoneală care înveleşte duodenul;
• serie de observaţii pledează în favoarea originii congenitale : prezenţa la făt şi nou născut,
prezenţa şi pe alte segmente ale tubului digestiv, prezenţa uneori şi a altor variante
anatomice;
• argumentele în favoarea diverticulilor dobândiţi nu rezistă unei analize
amănunţite,deoarece pulsiunea, ca să determine formarea unui diverticul, necesită presiuni
endoluminale crescute, constante, odată cu existenţa acelor puncte de minimă rezistenţă
prin care să producă hernie;
• examinările repetate, la intervale de timp variabile nu arată creşteri de volum şi capacitate;
• diverticulii care îşi schimbă capacitatea sunt cei la care pedicolul îngust le jenează
evacuarea. stagnarea, cu timpul produce destinderea pereţilor în mod pasiv, la care se mai
adaugă modificările iritative produse de produşii de digestie alimentară;
• incidenţa la examinările radiologice este de 1-3%, iar anatomo-patologică de 10-11%;
• sediul de elecţie este pe D2 şi D3, însă numărul lor scade pe D1 şi D4;
• radiologic apar opacităţi rotunde sau ovalare, cu contur regulat, având sau nu aer în partea
superioară (în ortostatism);
• prin pedicul, care poate fi mai lung sau mai scurt, se observă pătrunderea pliurilor
mucoasei duodenale în diverticul;
• musculatura din structura pereţilor săi micşorează concentric diverticolul, expulzând prin
pedicul conţinutul în duoden;
• apariţia complicaţilorconduce la următoarele situaţii:
evacuare întârziată a bariului – opacitate suspendată deasupra transversului, contrastul
fiind în cadrul colic;
diverticul cu contur neregulat prin aderenţe;
contur lipsit de netitate (prin edem al mucoasei);
sensibilitate dureroasă la palpare sub ecran, strict localizată la zona diverticolului.
37
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
Diverticulii bulbari
• sunt foarte rari;
• apar sub formă de opacităţi rotund-ovalare, pediculate sau sesile, întotdeauna având
mărime mică faţă de alte porţiuni ale duodenului, unde apar formaţiuni similare;
• se inserează pe orice parte a bulbului.
• bulbul îşi menţine aspectul curburilor şi feţelor neschimbat;
• când sunt foarte mici pot fi confundaţi cu un ulcer iar diferenţierea faţă de un diverticul
para-ulceros este dificilă;
• diagnosticul diferenţial se face cu : pseudodiverticuli, ampula Vater opacefiată cu bariu,
fistula bilio-digestivă, calcificări biliare, pancreatice, renale şi mezenterice, soluţie de
continuitate a peretelui duodenal în cancer pancreatic ramolit, diverticol la nivelul flexurii
duodeno-jejunale, opacitatea pseudodiverticulară delimitată de două strangulări situate la
mică distanţă (diafragm duodenal parţial sau bride);
• conduita examenului radiologic – se va urmări şi se va descrie : localizarea, forma,
oscilaţiile dimensionale în timpul examenului, direcţia pedicolului, sensibilitatea la palpare
sub ecran, mobilitatea, modul de opacefiere (imediată sau tardivă), dacă retenţionează bariul;
• la interpretare vom avea în vedere faptul că “…înainte de a suspecta un diverticul în
manifestările digestive trebuie cercetat prudent dacă nu este altceva” (Guttman);
• simptomatologia devine evidentă când se torsionează, inflamează şi se exulcerează, sau
uneori pot simula o pancreatită / prin compresie asupra canalelor pancreatice / icter (prin
compresia coledocului).
Diverticulii endoluminali
• sunt extrem da rari, cu o incidenţă de 0,005% (Hirsch); se cunosc 42 de cazuri în literatura
mondială (Mulder);
• au dimensiuni între 6 şi 8 cm;
• patogenia este reprezentată de invaginare în interiorul lumenului duodenal a unui pliu de
mucoasă sub influenţa peristaltismului sau pot fi datoraţi unor anomalii congenitale , când se
asociază cu trisomie cromozomială, oligofrenie;
• radiologic se pot evidenţia trei aspecte:
opacitate suspendată, pe D2, limitată de o bandă clară, net conturată, subţire, cu
aceeaşi grosime pe întreg parcursul, care reprezintă peretele diverticulului; în
exteriorul său bariul opacefiază restul lumenului duodenal;
când duodenul se evacuează, bariul rămâne ca o opacitate suspendată în interior;
dacă nu se umple cu bariu diverticulul apare o imagine lacunară net conturată.
• important: oricum am roti bolnavul, imaginea nu iese din conturul duodenal;
• duodenografia hipotonă poate aduce relaţii importante.
• diagnosticul diferenţial radiologic se face cu pancreas accesoriu endoduodenal, tumori
benigne pediculate, ganglion calcificat, veziculă biliară opacefiată, etc.
38
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
Diverticulii jejuno-ileali
• sunt descoperiţi de cele mai multe ori întâmplător;
• clinic se manifestă în perioada complicaţiilor prin hemoragie, diverticulită,
peridiverticulită care duce la formarea de abcese, apoi fistule, ocluzie, sindrom de
malabsorbţie;
• radiologic se constată la examinarea abdominală nativă prezenţa de imagini aerice şi
hidro-aerice periombilicale;
• la examenul baritat se observă plus de umplere delimitat care iese din conturul intestinal
de formă rotundă sau ovalară, cu dimensiuni de 0,5-3 cm, localizat jejuno-ileal, pediculat sau
cu bază largă de implantare.
• prin analiza reliefului mucos se pot recunoaşte pliuri convergente la nivelul coletului şi
care se continuă parţial şi în cavitatea diverticulară;
• diagnosticul diferenţial radiologic se face cu ulcerul jejunal şi imagini
pseudodiverticulare.
Diverticolul Meckel
• este o malformaţie congenitală care rezultă din persistenţa segmentului proximal al
canalului vitelin din perioada embrionară, care suferă o dilatare progresivă ulterioară;
39
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
• pozitivitatea examenului este rară – “…vizualizarea diverticulului Meckel este mai curând
un hazard decât o regulă…”;
• este localizat pe ileon la 10-100 cm de valvula ileo-cecală, pe marginea antimezenterică
(element de diagnostic diferenţial);
• radiologic apare aspectul în “deget de mănuşă” cu bază de implantare largă sau îngustă,
având aspect similar cu “ansa oarbă”;
• conturul este net, uneori cu neregularităţi, mai ales la nivelul vârfului datorită unor
accidente de relief, inflamaţii sau neoplazii (cel mai frecvent carcinoid);
• în funcţie de conţinut putem avea imagini lacunare sau hidroaerice;
• complicaţiile sunt reprezentate de invaginare în lumenul ileal (când dă “imagine lacunară
polipoidă”), diverticulita şi ulcerul peptic cu hemoragie şi/sau perforaţie;
• în general diagnosticul se precizează intraoperator din cauza confuziei cu tumorile.
10.2.12.6 Diverticulita
• se produce cel mai frecvent pe sigmoid, unde evoluează cu simptomele unei apendicite
acute stângi;
• criteriile de recunoaştere sunt reprezentate de (Schatzhi –1940) segmentul afectat lung,
mucoasă intactă, contur neregulat cu spasm asociat, extremităţi efilate ale teritoriului
interesat;
• semnele clasice de diverticulită sunt lumenul strâmtat, contracţiile haustrale neuniforme,
conturul neregulat, zimţat cu aspect de roată dinţată, în palisadă;
40
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
41
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
Colangiocolecistografia intravenoasă
• s-a renunţat la efectuare ei datorită reacţiilor adverse produse de pobilan;
• examinarea ecografică este metoda de examen de bază.
Colangiografia pe tub Kehr sau prin puncţie percutană
• colangiografia pe tub Kehr (în formă de “T”, cu rol de drenaj), sau prin puncţie percutană
transhepatică (metoda Kapandji) permite evidenţierea calculilor din căile biliare, a spasmelor
funcţionale, şi a stenozelor organice (inflamatorii sau tumorale).
Colangiografia transhepatică percutană
• se face când bilirubinemia depăşeşte 3mg% pentru degajarea căilor biliaresub tensiune.
Colangio-pancreatografia prin endoscopie retrogradă (ERCP)
• constă în cateterizarea ampulei Vater şi introducerea pe această cale a substanţei de
contrast, realizând opacefierea căilor biliare şi pancreatice (canalele Wirsung şi Santorini,
canalele secundare, până în coada pancreasului).
10.3.2. Litiaza biliară
• prin scăderea cantităţii de săruri biliare este favorizată concentrarea şi precipitarea calciului
şi colesterolului care sunt în exces;
• staza şi fenomenele inflamatorii sunt factorii predispozanţi în producerea litiazei;
• cu cea mai mare frecvenţă calculii au sediul în vezicula biliară şi rareori în căile biliare;
calculii de colesterină sunt cel mai des întâlniţi, sunt radiotransparenţi şi evidenţiaţi numai cu
ajutorul substanţei de contrast;
• calculii radioopaci sunt formaţi din bilirubinat de calciu şi sunt puşi în evidenţă pe
radiografia nativă simplă;
• pot fi mici (rotunzi sau ovalari) sau multipli (poliedrici-faţetaţi);
• calculii biliari pot fi omogeni sau heterogeni (cu centrul transparent de colesterină şi
conturul opac din carbonat de calciu);
• când au centrul şi periferia opace iau aspect de cocardă.
Fig. 10.33. Litiază
biliară : 1 – calcul biliar
solitar, radioopac ; 2 –
calculi biliari faţetaţi,
cu periferia radioopacă,
3 – “nisip biliar” ; 4 –
calcul radiotransparent
cu inel opac marginal ;
5 – calcul biliar solitar,
mixt, cu centru
radioopac şi inel opac
marginal, realizând
imagine în cocardă.
10.3.3. Colecistita acută
• nu se foloseşte colecistografia per os ca metodă de examinare deoarece mucoasa
edemaţiată şi îngroşată a veziculei biliare nu permite concentrarea substanţei de contrast, (nu
se absoarbe apa din secreţia biliară, în vezicula biliară este puroi, iar cisticul este obstruat prin
calcul în 80% din cazuri);
• pe radiografia simplă poate fi evidenţiat uneori calculul din canalul cistic, sau poate fi
evidenţiată ansa jejunală "santinelă" datorită iritaţiei peritoneale secundare;
• examenul ecografic este de elecţie.
42
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
10.3.5. Colecistozele
• sunt datorate tulburărilor metabolice ale colesterolului şi sunt denumite colecistoze.
.
10.3.6. Adenomiomatoza generalizată
• se produce o hipertrofie localizată musculară, realizând multipli diverticuli intramurali
prin hernieri multiple ale mucoasei.
43
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
Fistulele şi fistulografia
• datorită varietăţii leziunilor care se pot dezvolta prin raporturile anatomice de vecinătate
strânse cu o multitudine de organe, intestinul este organul cel mai expus la fistule;
• punctul de plecare este dat de o serie de afecţiuni de vecinătate;
• examenul radiologic este deosebit de important deoarece precizează tipul fistulei, calibrul,
traiectul, şi sediul acesteia, precum şi gradul de afectare al structurilor implicate;
• clinic suspiciunea pleacă de la eliminarea conţinutului intestinal, pe alte căi decât cea
naturală;
• deosebim următoarele tipuri de fistule:
fistula gastro-colică,
fistula duodeno-colică,
fistula jejuno-colică,
fistula enterală şi entero-colică,
fistula bilio-intestinală,
fistula intestino-urinară,
fistula intestino-vaginală.
44
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
45
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
10.5.1.2. Splenoportografia
• se injectează intrasplenic, prin puncţie transparietală - pe linie axilară - 40 ml contrast
non-ionic;
• acesta permite opacefierea arborelui spleno-portal realizeazând hepatografia (la
întoarcere);
• metoda precizează sediul unui obstacol în circulaţia spleno-portală, fiind utilă pentru
diagnosticul hipertensiunii portale;
46
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
47
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
48
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 10
49
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
LUCRAREA PRACTICĂ
NR.11 RADIODIAGNOSTICUL
APARATULUI URINAR
11.9. Hidronefroza
50
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
52
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
• compresiunea durează în medie 15 minute şi experienţa acumulată de-a lungul anilor, ne-a
condus la ideea de a o executa cu ajutorul manşetei tensiometrului, aşezată sub banda de
compresiune Robinson ; datorită acestui fapt avem posibilitatea citirii valorii cu care se face
compresia ureterală;
• la bolnavii în vârstă vom proceda cu multă precauţiune, având grijă ca presiunea
exercitată să nu fie mare, deoarece există posibilitatea ruperii aortei aterosclerotice !
• dacă nu am obţinut suficiente detalii, se va proceda la efectuarea de clişee tardive, la 60, 90,
120, 180 minute de la începerea examinării, în funcţie de caz şi de contextul clinic de evoluţie;
• urografia minutată (AMIEL) va fi efectuată în funcţie de contextul clinic de evoluţie, prin
administrarea intravenoasă a 1-2 fiole de furosemid, (după ce în prealabil a fost injectat
contrastul opac), urmată de efectuarea de clişee din 2 în 2 minute, timp de 6-10 minute,
cunoscut fiind faptul că după 2 minute începe ştergerea contrastului, după 10 minute fiind
terminată;
• concluzionând putem afirma că urografia intravenoasă reprezintă un examen radiologic
de bază în patologia reno-uretero-vezicală, care trebuie executat dirijat, adaptat fiecărui
bolnav în parte ; se consideră că este terminat numai atunci când aparatul urinar superior
şi inferior a fost în întregime evidenţiat.
11.1.5. Retropneumoperitoneul
• combinat cu urotomografia este o metodă cu dublu contrast: prin insuflarea retroperitoneală de
gaz se produce coafarea externă a rinichiului şi glandelor suprarenale;
• contrastul radioopac oferă detalii ale parenchimului (nefrograma) şi ale căilor excretorii
(urograma), în vreme ce secţiunile tomografice înlătură suprapunerile gazoase;
• metoda se indică pentru suspiciunea de tumori renale, pararenale, rinichi mut urografic etc.
11.1.9. Ecografia
• are indicaţie majoră în afecţiuni cu modificări de ecodensitate şi ecogenitate;
• marele avantaj îl constituie faptul că imaginea ecodensă se formează indiferent de starea
funcţională a rinichiului;
• este foarte importantă natura neinvazivă a investigaţiei şi repetabilitatea ori de câte ori
este nevoie.
54
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
• accidentele uşoare (stare de rău, greaţă, transpiraţii, înroşirea tegumentelor, erupţii, tahicardie)
cu incidenţă sub 1%;
• accidente grave (alterarea stării generale, vărsături, diaree, hipotensiune, colaps, pierderea
cunoştinţei, tulburări respiratorii prin edem glotic, spasm bronşic) cu frecvenţă de 1‰;
• accidente foarte grave (stop cardiorespirator, convulsii, comă) aproximativ 1‰00;
• tratamentul de urgenţă al reacţiilor declanşate va fi diferenţial, în funcţie de gravitate:
în accidentele uşoare - expectativă, eventual Diazepam, Torecan;
în accidentele grave şi foarte grave tratamentul va fi îndreptat spre combaterea promptă a
simptomelor ce periclitează viaţa bolnavului:
1. măsuri de resuscitare cardio-respiratorie,
2. ”strâmtarea” rapidă a patului vascular brutal lărgit de substanţele vasodilatatoare
eliminate în reacţia de intoleranţă prin Efedrină sau Norartrinal;
3. reducerea efectului substanţelor vasodilatatoare prin:
à antihistamice;
à antienzime - Trasylol 1-2 fiole iv;
à ADRENALINĂ i.v. , i.m.;
4. combaterea efectului inflamator prin corticoterapie – minimum 200 mg hemisuccinat de
hidrocortizon în 24 ore;
5. ridicarea membrelor inferioare pentru creşterea volemiei;
6. alcalinizarea mediului intern cu 1mEq/kg/c. de NaHCO3;
7. în caz de spasm glotic sever se va recurge la relaxare musculară şi intubare oro-traheală,
iar pentru spasmul bronşic se va apela gradat la medicaţii bronhodilatatoare.
55
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
• u.i.v. este o metodă de bază în explorarea aparatului urinar, datele pe care le obţinem vor fi de
ordin funcţional şi morfologic;
• din punct de vedere funcţional, opacefierea simetrică, rapidă (5-7 minute) este normală având
semnificaţia unei bune filtrări şi mai bune concentrări tubulare;
• eliminarea spre vezică - funcţia evacuatorie - este normală dacă ureterele şi vezica se opacefiază
după 10-20 minute;
• umplerea fragmentată a ureterului semnifică motilitate bună şi peristaltism fiziologic din amonte
în aval, spre vezică unde presiunea hidrostatică este mai mare (50-60 mmHg) decât în calice (10
mmHg);
• u.i.v. ne oferă o serie de date privind forma, mărimea, modificările de poziţie etc.;
56
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
• rinichii sunt situaţi paravertebral, de la nivelul D11 sau D12 până la L2 (cel stâng, ceva mai sus) ;
axul lung este orientat de sus în jos, dinăuntru în afară şi dinapoi înainte;
• diametrele renale normale sunt de 9-13 cm lungime şi 5-7 cm lăţime, rinichiul stâng fiind ceva
mai mare decât dreptul (cu cca. 1 cm);
Indicele parenchimatos
• reprezintă distanţa dintre două arcuri de cerc, unul exterior care coincide cu marginea externă şi
unul care trece prin marginea cupelor caliceale (linia Hodson) şi este de 25-30 mm la cei 2 poli
şi 20-25 mm în rest;
• raportul dintre suma distanţelor corespunzătoare celor doi poli şi diametrul longitudinal maxim
este de 0, 50 în mod normal.
Aparatul pielocaliceal
• este compus din cupe caliceale, tije caliceale minore şi majore, care se unesc în bazinet;
• cupele caliceale prinse din profil au formă concavă iar dacă sunt prinse orto-röntgenograd au
aspect de cocardă, cu un centru transparent mărginit de un inel opac.
Bazinetul
• are în general formă triunghiulară, dar poate fi şi globulos;
• porţiunea dintre bazinet şi ureter constituie joncţiunea pieloureterală având spectul unei
strangulări permanente sau pasagere.
Ureterul
• apare ca un tub subţire radioopac, de cca. 4-8 mm diametru, umplut discontinuu în colonete de
8-15 cm lungime, fără simetrie obligatorie;
• pentru o mai bună vizualizare se poate efectua o compresie ureterală într-unul din timpii
examinării;
• dacă prin compresiune lumenul ureteral creşte cu peste 50%, avem semn de hipotonie.
Vezica urinară
• în general prezintă o opacefiere omogenă putând preciza diferitele regiuni ale ei: fundul vezical,
coarnele vezicale, regiunea cervico-trigonală, etc.
Uretra
• se evidenţiază mai ales prin uretrocistografie ascendentă
• poate evidenţia eventualele stricturi sau dilatări, etc.
57
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
A. Modificări morfologice
congenital
unic chirurgical
rinichi
Număr supranumerar
aparat pielo-caliceal bazinet bifid
distopie
rinichi ectopie
Sediu ptoză
rinichi mare
globale rinichi mic
rinichi mărire pol renal
parţiale boselură
micşorare pol renal
incizură
uniformă
lărgire
Formă indice neuniformă
Contur parenchimatos
Dimensiune uniformă
îngustare
neuniformă
hipoplazie
hidronefroză
globale dilatare hidroureter
aparat megavezică
pielocaliceal
ureter stenoză
vezică parţiale etirare
încurbare
dilatare hidrocalice
segmentară
hidroureter
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
amputare
în minus
rinichi lacună
ureter
Opacităţi vezică
uretră calculi
calcif. parench.
opacităţi calcif. chiste
calcare calcif. tumori
în plus calcif.vase
opacităţi
supraadăugate caverne
prin substanţă diverticol
de contrast reflux
B. Modificări funcţionale :
59
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
60
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
Fig. 11.2. Sindromul nefrotic, constând din dilatarea bazinetului şi calicelor ca rezultat
al retenţiei de urină, de obicei cu atrofia parenchimului renal : 1 – hidronefroză internă,
2 – hidronefroză externă.
Fig. 11.3. Sindromul rinichiului mic : 1 – rinichi hipoxic, 2 – rinichi de stază cronică, 3
– aspectul normal, 4 – rinichi pielonefritic cronic, 5 – rinichi nefrosclerotic, 6 – rinichi
hipoplazic.
62
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
63
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
Fig. 11.6. Agenezia renală stângă unilaterală Fig. 11.7. Rinichi supranumerar stâng
64
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
• Agenezia renală
agenezia renală unilaterală este întâlnită cel mai des;
rinichiul unic congenital este hipertrofiat compensator;
examenul urografic, arteriografia şi CT tranşează diagnosticul.
• Rinichiul supranumerar
se defineşte prin existenţa unui al treilea sau al patrulea rinichi;
cavităţi excretorii şi vascularizaţie proprie.
• Hipoplazia renală
rinichiul hipoplazic micşorat de volum , cavităţiile excretorii şi vascularizaţia mai
gracilă, mai mică , adecvată taliei sale;
topografia este mai mediană, spre coloană, cu testele funcţionale renale normale sau
scăzute;
trebuie diferenţiat de rinichiul mic inflamator sau vascular , bazîndu-ne pe
anamneza bolnavului.
• Hiperplazia renală
talia renală, mărimea cavităţilor excretorii şi a vaselor crescută, topografia normală;
rinichiul hiperplazic trebuie diferenţiat de hipertrofia compensatorie dezvoltată în
lipsa sau în cazul hipofuncţiei rinichiului controlateral.
65
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
• Aplazia renală
există mugurele fetal renal, dar fără dezvoltarea unui organ funcţional normal;
în aplazia unilaterală, organul în cauză este rudimentar, nefuncţional, în limite
normale, deseori degenerat chistic, irigat de o arteră rudimentară, nefuncţională,
parţial obliterată;
rinichiul de partea opusă este hipertrofiat compensator.
• Ectopia renală
cea mai frecventă anomalie, putând fi bilaterală sau unilaterală;
în funcţie de poziţia rinichiului malformat se descrie o ectopie caudală, cranială şi
încrucişată;
ectopia caudală: cea mai frecventă, rinichiul putând fi în ectopie lombară, iliacă şi
sacrată;
66
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
Fig. 11.10. Rinichi în ectopie caudală, Fig. 11.11. Ectopie cranială stângă,
cu fuziune renală, asimetrică, bilaterală rinichi parţial intratoracic, prin defect
diafragmatic.
67
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
imagini în evantai: datorită opacefierii tubilor uriniferi dilataţi, aceştia apar ca striuri
fine, paralele, cu convergenţă spre papile sub forma unui evantai ;
imagini în buchet de flori: cauzate de dilataţia diverticulară a tubilor ;
imagini în ciorchine: produse prin dilataţii chistice, de mărime egală tubilor ;
imagini în mozaic: rezultată în urma suprapunerii nesistematizate a formaţiunilor
chistice, de formă şi dimensiuni variate la nivelul tubilor uriniferi;
• imaginile de mai sus sunt mai evidente la nivel de poli renali şi cuprind ambii rinichi;
• în 40% din cazuri, radiografia simplă evidenţiază calcificări de mici dimensiuni dispuse
în ectaziile canaliculare;
• urografia minutată produce opacefierea ectaziilor canaliculare, înaintea vizualizării
calicelor, iar substanţa de contrast poate persista în cavităţile descrise timp de 6-12 ore;
• diagnosticul diferenţial se impune cu tuberculoza renală şi cu refluxul tubular cauzat de un
obstacol pe căile excretorii.
68
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
Fig. 11.15. Calculi radioopaci şi calcificări ale Fig. 11.16. Strâmtorile fiziologice
aparatului urinar superior şi respectiv inferior : şi dilataţiile anatomice ale ureterului
1 – calcul coraliform radioopac, 2 – calcul unde pot fi cantonaţi calculi : 1 – lombar,
radioopac calicial mic, 3 – calculi caliciali în 2 – iliac, 3 – pelvin, 4 – intramural vezical
vecinătate, 4 – calcul dicotomic, 5 – calcul
ovoidal bazinetal, 6 – calculi radioopaci
intravezicali, 7 – calcificări intraprostatice.
Calculii radioopaci
• formaţi din oxalat de calciu, fosfat bi - sau tricalcic sau fosfat amonio-magnezian;
• opacitate redusă la cei din fosfat amonio-magnezian;
Calculii radio-transparenţi
• formaţi din acid uric, xantină, cistină şi foarte rar colesterol;
• calculul radiotransparent bazinetal este o formaţiune mucoidă constituită din fibrină,
infiltrat leucocitar şi cu lambouri epiteliale inflamatorii;
• calculii pot fi simpli sau pot avea compoziţie mixtă (opacitate uniformă sau aspect
stratificat);
• calculii căilor urinare iau forma locului unde se găsesc:
calculii caliciali - formă de ”cui de tapiţerie”;
calculii bazinetali - formă triunghiulară;
calculii “coraliformi” - ocupă bazinetul şi calicele reprezentând de fapt mulajul intern
al căilor excretorii;
• pe radiografia simplă sediul calculilor bazinetali se află în patrulaterul Bazy-Moyrand
care este delimitat de două linii ce trec prin mijlocul corpilor vertebrali L1 şi L2 şi două
linii verticale, una prin apofizele spinoase şi una internă paralelă la o distanţă de 6 cm de
linia apofizelor spinoase;
• localizarea calculilor este valabilă dacă rinichiul este normal situat;
• calculii intramurali se află în patrulaterul Robert-Gayet delimitat de 2 linii transversale
ce trec prin sprânceana cotiloidă şi gropiţa ligamentului rotund şi două verticale, linia
mediană şi respectiv linia care trece prin marginea internă a găurii obturatorii;
• forma calculilor ureterali este alungită cu axul lung corespunzător axului ureteral;
• calculii radiotransparenţi se pun în evidenţă cu ajutorul substanţei de contrast;
• dau aspect de lacună dacă sunt situaţi în căile superioare (calice şi bazinet) şi stop al
substanţei de contrast;
• dacă se află pe ureter calculii transparenţi se pot impregna la exterior cu contrast devenind
vizibili semnul “mantiei” Kümmel-Weiß;
• tot prin urografie se evidenţiază şi consecinţele litiazei:
dilataţiile caliciale,
dilataţii bazinetale,
dilataţii ureterale,
modificări funcţionale adiţionale - hipotonie şi stază;
70
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
71
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
• concreţiuni pancreatice;
• calcificări de cartilaje costale;
• fragmente de apofize transverse calcificate;
• fleboliţi, coproliţi;
• artera splenică calcificată în hil;
• concreţiuni renale TBC sau calcificări suprarenale în boala Addison;
• resturi de bariu din intestin;
Calculi radiotransparenţi:
• cheag sanguin;
• tumoră bazinetală;
• bulă de aer introdusă prin sondă;
Nefrocalcinoza
• datorată unor cauze generale ce produc hipercalcemie, cu hipercalciurie care se asociază
cu osteoporoză;
• este întâlnită în hiperparatiroidism, sarcoidoză, mielom şi carcinomatoză;
• se mai asociază şi cu osteomalacia şi acidoza tubulară renală;
• calcificările au sediul în parenchimul renal şi nu în căile excretorii;
• în termenul de nefrocalcinoză nu se includ calcificările de cauză locală renală din chiste,
tumori, necroză papilară, tuberculoză, abces sau infarct renal, etc. ;
• radiologic apar opacităţi mici rotunde sau spiculiforme dispuse pe aria parenchimului
renal;
11.9. Hidronefroza
• sindrom caracterizat prin stază şi dilataţie mai mult sau mai puţin accentuată a sistemului
pielo-caliceal şi a ureterului;
• poate fi congenitală şi câştigată;
• lanţul patogenic cuprinde:
hiperkinezie cu hipertrofie musculară pielo-ureterală pentru învingerea obstacolului;
hipokinezie cu stază şi retenţie incompletă de urină;
atonie şi dilataţie cu atrofia musculaturii şi retenţie completă de urină;
atrofia parenchimului renal prin ischemia datorată compresiei sale prin pungile
hidronefrotice caliceale;
• după mecanismul de producere avem:
hidronefroza închisă cu obstrucţie totală a fluxului urinar, combinată cu spasm, cu
atrofie renală instalată rapid;
hidronefroza deschisă cu obstrucţie incompletă a fluxului urinar cu stază
suprastenotică, cu atrofie renală tardivă;
hidronefroza intermitentă în cazul rinichiului mobil, se produce prin plicaturarea
ureterului; cedează la deplicaturarea ureterului;
72
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
• etiologia hidronefrozei cuprinde: litiaza ureterală (cel mai frecvent), tuberculoza renală
(mai ales dilataţii localizate la calice), fibroza retroperitoneală (poate determina
hidronefroză bilaterală în 1/4 cazuri), ptoza renală prin plicaturarea ureterului;
• aspectul radiologic evidenţiază bazinetul care devine din triunghiular globulos, iar calicele
secundare şi primare devin sferice şi se transformă progresiv în pungi dilatate, care
comprimă parenchimul şi îl atrofiază ca pe o coajă subţire ; se realizează aspectul de
“bule caliceale".
73
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
11.10.1.1.Semne incipiente :
• funcţia secretorie este afectată la rinichiul bolnav cu testele Ravasini şi Lichtenberg
pozitive (secreţia întârziată şi concentraţie mai slabă a substanţei de contrast), în special la
calicele aferente parenchimului bolnav;
• eroziunea papilei şi nişa tuberculoasă reprezintă semne sigure de tuberculoză inci-pientă;
• conturul papilei este dinţat, zdrenţuit ;
• nişa apare ca un plus de umplere legat de “V”-ul papilar printr-un pedicul subţire;
• amputarea calicelor sănătoase are loc prin compresia de către cavernele din corticală care
nu se pot umple cu substanţă de contrast - semn precoce de diagnostic;
• atonia căilor urinare - datorită toxinelor bacilului Koch care produc o paralizie neuro-
musculară urmată de dilataţii caliceale, bazinetale şi ureterale.
74
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
Necroza papilară
75
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
• vasele renale prezintă modificări în majoritatea bolilor renale, deoarece leziunile vasculare
sunt secundare unor boli renale primare;
76
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
• are loc o compromitere a fluxului sanguin renal, cu afectarea funcţiei renale şi instalarea
hipertensiunii arteriale.
11.12.2. Arterioscleroza
• are cea mai mare frecvenţă în patologia vasculară în general şi în cea renală, fiind
bilaterală;
• deşi uneori este asimetrică cu interesarea segmentelor proximale ale arterelor renale, se
produc ateroame cu localizări preferenţiale pentru zonele de origine ale oricăror artere;
• plăcile ateromatoase localizate pe aortă pot să intereseze ostiumul uneia sau ambelor
artere renale, iar obstrucţia completă poate reprezenta progresia finală a bolii renale;
• dilataţia post-stenotică poate atinge uneori proporţii de anevrism;
• leziunea ateromatoasă a arterei renale poate duce la disecţia peretelui arterial sau la
formarea unui anevrism ateriosclerotic adevărat al arterei renale;
• arterioscleroza atinge de obicei treimea proximală a arterelor renale, element de diagnostic
diferenţial cu boala fibromusculară (atinge treimea mijlocie şi distală a vaselor);
Anevrismul adevărat:
• reprezentat de o dilataţie localizată a arterei renale, datorită slăbirii peretelui arterial prin
degenerarea ţesutului elastic al mediei;
• forma cea mai întâlnită a anevrismului adevărat al arterei renale este sacciformă, ca
ectazie localizată care comunică cu lumenul arterial printr-un orificiu de dimensiuni
diferite;
• anevrismul fusiform, reprezentat de o dilataţie circumferenţială, uniformă a lumenului
arterei renale, este secundar unor leziuni stenotice;
• anevrismele disecante sunt de obicei secundare bolii arteriosclerotice;
• anevrismele arterelor renale apar între 50 şi 70 de ani fiind de obicei unice, localizate pe
artera renală principală sau la bifurcaţia acesteia, mai rar pe ramurile primare şi
segmentare;
• anevrismele false ale arterelor renale sunt rare, având pereţii formaţi din ţesuturile din
jurul arterei;
• se pot complica cu rupturi, tromboze, embolizări şi disecţii;
• într-un procentaj crescut, anevrismele arterelor renale se asociază cu hipertensiunea
arterială, datorită frânării sângelui în interiorul anevrismului.
78
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
• explorarea radiologică evidenţiază un rinichi nefuncţional, care după trecerea unui interval
de timp se va reduce dimensional, micşorându-se;
• angiografic se pune în evidenţă ocluzia arterei principale sau a ramurilor sale datorită
opririi bruşte a coloanei de contrast opac;
• u.i.v. arată un rinichi mut în caz de embolie a arterei renale.
80
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
1 2
3 4
Fig. 11.21. Schemă reprezentând principalele localizări ale proceselor expansive renale,
cu pielograma adiacentă : 1 – proces expansiv de pol superior renal, cu amputarea grupului
calicial superior, 2 – proces expansiv renal interesând grupul calicial mijlociu cu întinderea
şi alungirea grupelor caliciale rămase, 3 – proces expansiv de pol renal inferior cu amputare
de grup calicial inferior, 4 – proces expansiv de pol renal superior cu modificarea formei
renale şi cu amprentare pe grupul calicial superior.
81
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 11
• pot fi autohtone sau propagate de la organele din vecinătate (prostată, col uterin, rect );
• explorarea cistoscopică, UIV, ecografia şi computer-tomografia tranşează diagnosticul
pozitiv;
• radiologic la UIV evidenţiem sediul, întinderea şi infiltraţia pereţilor care explică existenţa
refluxului vezico-ureteral sau a obstrucţiei ureterale cu hidronefroză;
• cistografia cu dublu contrast (gazos+substanţă iodată) se utilizează pentru studiul
tumorilor mici;
• tumorile vegetante se traduc prin defecte de umplere cu contur neregulat şi semitonuri.
tumorile infiltrative pot fi evidenţiate prin policistografie - rigiditatea porţiunii interesate
de procesul infiltrativ se menţine după introducerea de cantităţi diferite de contrast,
expunerea făcându-se pe acelaşi film;
1
2
Fig. 11.23. Examen radiografic nativ şi cu substanţă de contrast (u.i.v. al vezicii urinare) : 1
– aspect normal al vezicii urinare native, 2 – amprentă dată de adenomul de prostată pe
conturul inferior al vezicii urinare, 3 – proces expansiv de perete lateral vezical drept, cu
contur anfractuos şi rigidităţi, respectiv proces expansiv de hemivezică, cu lipsa opacefierii
jumătăţii drepte.
De reţinut!!!
În tumorile vezicii şi ureterului, NU este indicată pielografia ascendentă datorită
riscului infecţiei şi mai ales a însămânţării tumorale ; se preferă urografia dirijată.
82
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
RADIODIAGNOSTICUL
LUCRAREA PRACTICĂ SISTEMULUI
NR.12 OSTEOARTICULAR (I)
83
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
• prin structura sa ţesutul osos este puternic radioopac absorbind o mare cantitate de radiaţii,
care nu trebuie să fie confundată cu opacitatea calcară produsă prin impregnare calcară
heterotopă, care este lipsită de structură;
• absorbţia inegală a radiaţiilor se datoreşte structurii chimice a diferitelor componente
anatomice care dau contrastul natural, permiţînd evidenţierea elementelor osoase în cele mai
bune condiţii.
• osul este format din ţesut osos spongios şi compact, reprezentate variat în funcţie de
segmentul scheletic considerat;
• periostul este reprezentat de o lamă de ţesut conjunctiv ce înconjoară oasele şi care la
extremităţi se continuă cu capsula articulară;
• canalul medular la oasele lungi este reprezentat de o membrană conjunctivă fină denumită
endost;
84
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
• măduva osoasă ocupă canalul medular şi spaţiile intratrabeculare ale spongioasei osului,
fiind formată dintr-un ţesut mezenchimatos reticulat, conţinînd în ochiurile sale la vîrsta tînără
celule din seria hematopoetică, măduvă care după vîrsta de 15-16 ani este înlocuită cu măduvă
grăsoasă.;
• la adult măduva hematopoetică este localizată în oasele plate craniene, vertebre, coaste,
stern şi în epifizele proximale ale femurului şi humerusului;
• aspectul radiografic prezintă unele particularităţi în raport cu forma oaselor care pot fi
lungi, scurte şi plate.
Oasele lungi
• la adult sînt alcătuite din diafiză şi două epifize;
• zona diafizo-epifizară sau metafiza reprezintă regiunea de unire a diafizei cu epifizele,
considerată de către Lannelongue “bulbul osos”;
• la limita diafizo-epifizară se poate observa o linie transversală opacă, groasă de cîţiva mm,
care reprezintă cicatricea cartilajului de creştere;
• la copii, oasele lungi sînt reprezentate radiografic de diafize, care prezintă la extremităţi
cîte o linie radioopacă transversală groasă de 2 mm, care traduce zona de calcificare
provizorie;
• în cursul creşterii la diferite vîrste, caracteristic pentru fiecare os apar nucleii de osificare
epifizari, care au o formă rotundă;
• între nucleii epifizari şi diafiză se află cartilajul de creştere, reprezentat radiografic de o
zonă transparentă avînd cele două contururi(superior şi inferior) neregulate şi care îşi reduce
grosimea treptat pe măsură ce se termină procesul de creştere în lungime, osificîndu-se în
final;
• elementele de macrostructură ale oaselor lungi sunt compacta, corticala şi spongioasa;
• compacta osului lung seamănă cu un cilindru de os dens, care pe radiografie apare sub
forma a două dungi radioopace longitudinale, situate la periferia osului, de intensitate mare,
omogenă, lipsită de structură, a căror grosime variază în raport cu osul considerat şi cu modul
de proiecţie faţă de fascicolul de radiaţii;
• conturul extern al compactei are o delimitare netă, conturul intern fiind mai puţin precis
delimitat, cu aspect şters;
• corticala oaselor lungi se subţiază progresiv spre regiunile epifizare unde are forma unui
contur opac, fin, liniar, net delimitat;
• spongioasa oaselor lungi se află preponderent la nivelul epifizelor, fiind alcătuită dintr-o
reţea de trabecule osoase, care prin întretăiere delimitează spaţii transparente de măduvă
osoasă;
• dispoziţia trabeculelor osoase este în raport direct cu sarcinile mecanice suportate de osul
respectiv.
Oasele scurte
• sînt alcătuite din spongioasă, avînd o delimitare periferică subţire care reprezintă corticala;
• oasele scurte sunt alcătuite dintr-o corticală periferică subţire şi o spongioasă internă, cu o
structură similară celei a epifizelor;
• spongioasa calcaneului, os supus unor solicitări mecanice deosebite, prezintă o orientare
funcţională a traveelor foarte exprimată, asemănătoare celor evidenţiate la nivelul colului
femural.
85
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
Oasele plate
• sînt formate din două compacte paralele, între care se află dispus ţesut spongios;
• spongioasa oaselor plate este diferită în funcţie de segmentul examinat;
• la nivelul omoplatului traveele osoase au o dispoziţie radiară;
• la nivelul coxalului structura spongioasei este similară epifizei oaselor lungi;
• oasele cutiei craniene au spongioasă poroasă, areolară, cu ochiuri fine (diploia oaselor
craniene);
• oasele copilului prezintă din punct de vedere radiologic particularităţi notabile, în funcţie
de vârsta la care se practică examenul;
• formarea oaselor lungi implică apariţia şi dezvoltarea unor puncte sau nuclee de osificare
primară, din care rezultă diafiza şi a unor nuclee de osificare secundară, situate la
extremităţile osului, din care vor rezulta epifizele şi apofizele;
• nucleele de osificare primară ale tuturor oaselor lungi apar în viaţa intrauterină, încât ele
pot fi evidenţiate chiar de la naştere;
• nucleele de osificare secundară, care întregesc formarea diverselor piese scheletice, apar la
vârste diferite: unele sunt prezente la naştere; epicondilul humeral este evidenţiat numai
aproape de pubertate;
• din prima categorie face parte în primul rând nucleul de osificare al epifizei superioare a
tibiei;
• apariţia nucleului de osificare secundară al epifizei inferioare a femurului (nucleul lui
Beclard) precede întotdeauna cu câteva zile naşterea la fete şi întotdeauna la băieţi;
• prezenţa nucleului lui Beclard în imaginea radiologică are importanţă medico-legală în
aprecierea naşterii la termen;
• în cursul dezvoltării oaselor lungi, nucleele primare diafizare rămân separate de cele
secundare, epifizare, prin cartilajele diafizo-epifizare (de creştere sau de conjugare), care
asigură creşterea osului în lungime;
• dezvoltarea în grosime este realizată de stratul intern al periostului, care produce apoziţii
succesive, concentrice, de ţesut osos compact;
• cartilajul de creştere apare radiologic sub forma unei linii transparente, de lărgime ce
variază de la o piesă scheletică la alta (în medie 2-3 mm), care străbate osul de la o margine la
cealaltă.
• contururile, uşor ondulate, sunt întotdeauna nete, iar la oasele pereche aspectul este
simetric,
• structura histologică a cartilajului de creştere, în porţiunea lui vecină cu epifiza, este de tip
hialin (celule fără capsulă, fibrile colagene orientate transversal); dedesubt se situează o zonă
cu celule dispuse în grupe formând corpusculi cartilaginoşi;
• în stratul următor celulele se dispun în serii paralele, după care urmează o zonă în care
celulele cu dimensiuni mult crescute, precum şi substanţa fundamentală prezintă semne
evidente de degenerescenţă, realizând zona cartilajului hipertrofic;
• subiacent cartilajul se impregnează cu săruri calcice, formând o reţea în jurul elementelor
celulare, corespunzând cartilajului calcificat;
• cavităţile cartilajului sunt invadate de vase şi ţesut conjunctiv tânăr provenind din ţesutul
osos diafizar, care prin metaplazie va realiza o zonă de osificare primitivă, responsabilă de
creşterea în lungime a osului;
• la examenul radiografic zona cartilajului calcificat corespunde unei imagini lineare opace,
cu contur net şi regulat, care delimitează banda de transparenţă corespunzătoare celorlalte
straturi ale cartilajului de creştere - se delimitează regiunea de tranziţie diafizo-epifizară sau
86
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
87
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
à încurbat (scoliostoză);
à suflat (oedostoză);
à îngroşat (hiperostoză);
à subţiat (hipostoză).
Modificările de macrostructură osoasă:
à osteoporoză;
à osteoliză;
à osteoscleroză;
à osteonecroză;
à periostoză;
à atrofie prin compresie, etc.
Modificările spaţiului articular:
à lărgit;
à îngustat;
à dispărut.
Localizarea procesului patologic în raport cu lungimea osului:
à diafiză;
à metafiză;
à epifiză;
à articulaţie;
à în grosimea osului (medulară, spongioasă, corticală, subperiostală, paraosoasă).
Forma procesului patologic:
à rotund;
à oval;
à neregulat;
à lobat, etc.
Conturul procesului patologic:
à bine delimitat;
à imprecis delimitat;
à şters;
à infiltrativ.
Important de reţinut:
• pe baza criteriilor, stabilirea diagnosticului comportă integrarea sistematică a
informaţiilor radiologice în contextul datelor clinice şi paraclinice;
• interpretarea imaginilor normale întâmpină o serie de dificultăţi, legate de apariţia
nucleilor secundari de osificare la copii produc uneori aspecte bizare pentru medic, care în
timpul studiilor nu s-a ocupat decât de scheletul adult);
• radiologia descoperă o mulţime de variante care nu corespund tipului normal studiat la
anatomie, variante care se pretează la confuzii;
• varianta reprezintă mici abateri cantitative de la dezvoltarea normală a căror cunoaştere
este utilă din punct de vedere practic.
88
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
12.3.1.1. Osteoporoza
• leziune elementară osoasă care constă în diminuarea cantităţii de săruri fosfocalcice, cu
păstrarea matricei conjunctive, respectiv a traveelor osoase;
• aspectul radiologic evidenţiază subţierea traveelor osoase şi a compactei;
• ochiurile spongioasei devin mai mari, iar compacta care se subţiază, încât poate apare
uneori fasciculată;
• spongioasa se rarefiează, iar compacta se spongiozează; osul este mai transparent,
translucid, cu aspect sticlos, iar canalul medular lărgit;
• poate fi localizată sau difuză, interesând un os, mai multe oase sau toate elementele
scheletice;
• uneori este neomogenă, pătată, insulară, aspect întâlnit în osteomielita acută, precum şi în
imobilizări după fracturi; alteori osteoporoza este omogenă;
• în producerea osteoporozei intervin diverşi factori:
1. Factorul sanguin
• este un fin element de reglare a homeostaziei mediului intern;
• scăderea calcemiei este rapid reechilibrată datorită rezervei calcice a organismului de la
nivelul scheletului, prin intervenţia parathormonului şi prin hiperemia declanşată intraosos:
osteoporoza prin lipsa reconstrucţiei osoase - la bătrâni, caşectici, în afecţiuni
osoase carenţiale, demineralizarea care se produce, nu mai este urmată de
reconstrucţie osoasă;
osteoporoza prin aport calcic insuficient: aport exogen nesatisfăcător; tulburări de
absorbţie intestinală (enterocolite);
osteoporoza prin pierdere exagerată de calciu: drenaj biliar extern îndelungat;
osteoporoza prin hiperfuncţie paratiroidiană: boala Recklinghausen.
2. Factorul circulator
• hiperemia intraosoasă modifică pH-ul intraosos, în sensul acidozei;
• favorizează astfel desprinderea sărurilor fosfocalcice.
89
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
3. Factorul conjunctiv
• intervine prin starea celulelor osoase şi a matricei conjunctive, care este influenţată de
vitamine (vit C. şi vit. D) şi hormoni (hormonul tiroidian) în sensul de a fixa sărurile fosfo-
calcice;
• în avitaminoza C (scorbut), precum şi în avitaminoza D (rahitism), se constată
demineralizări importante ale scheletului.
4. Factorul mecanic
• are importanţă particulară în păstrarea structurii şi funcţiei ţesutului osos:
suprimarea sarcinilor mecanice determină pe cale nervoasă accentuarea circulaţiei în
segmentul afectat, având drept urmare demineralizarea;
în imobilizările de durată se constată demineralizarea segmentelor respective ;
presiunea exercitată perpendicular pe un segment osos lung, determinată de un proces
patologic din vecinătate, irită formaţiunile nervoase din periost, care produc vaso-
dilataţia reflexă locală;
are loc demineralizarea locală, cu atrofie osoasă prin compresiune(anevrisme de aortă
descendentă cu distrucţii importante ale corpilor vertebrali, procese proliferative-
ganglio-neurinoame);
presiunea produsă în interiorul osului, în spaţiile medulare, determină aspectul de “os
suflat” sau oedostoză ;
tracţiunea produce un dublu proces prin osificări la nivelul inserţiilor ligamentare şi
rarefacţii ale osului vecin.
• rarefacţiile osoase determinate de tracţiunile osoase produc zonele de resorbţie Looser şi
de fracturile de “oboseală”:
solicitările mecanice care nu depăşesc gradul maxim de elasticitate a osului, determină
linii de forţă care au ca urmare zone de resorbţie osoasă, perpendiculare pe axul lung
al osului sau zonele Looser;
în cazul în care intensitatea solicitării depăşeşte un anumit grad, pe os se produc
“fracturi de oboseală”;
radiologic se traduc prin imagini transparente sub formă de benzi, dispuse transversal
sau oblic, groase de câţiva milimetri. Limitele sunt destul de precise.
• osteoporoza poate fi întâlnită în: osteoartropatii inflamatorii acute şi cronice,
osteoartropatii dismetabolice, osteoartropatii discrinice, tumori.
90
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
91
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
• Plasmocitomul
prezintă o formă caracterizată prin demineralizare difuză, afectând diverse segmente
osoase şi în special corpii vertebrali;corpi vertebrali cu rezistenţă scăzută, producându-
se tasări ale acestora.
12.3.1.2. Osteoliza
• reprezintă procesul de distrucţie a ţesutului osos, interesând toate componentele
sale, sărurile fosfatice şi distrucţia matricei conjunctive.
• osteoliza se produce prin osteoclazie, fenomen efectuat de o celulă specializată:
osteoclastul;
• se consideră că fenomenul de osteoclazie este de natură enzimatică şi se petrece lent;
• osteoclazia se poate produce în situaţii fiziologice (osteoliză fiziologică) şi în stări
patologice (osteoliză patologică).
osteoliza fiziologică se produce în cazurile în care factorii mecanici noi necesită o
reorientare a traveelor osoase şi procesul se petrece în special în timpul formării
oaselor (organogeneza);
osteoliza patologică se produce în cazurile în care diverse procese patologice
(embolii, neoplazii, inflamaţii, hemoragii, etc. ) au drept urmare necroze osoase;
à eliminarea se realizează prin fagocitoză şi prin osteoclazie.
• aspectul radiologic este variat:
osteoliza fiziologică difuză din cursul organogenezei nu are o expresie radiologică;
osteoliza patologică, circumscrisă, interesează într-o anumită zonă, toate elementele
ţesutului osos, fiind înlocuit cu un ţesut de neoformaţie - macrostructura este
întreruptă la nivelul osteolizei, constatându-se zone de transparenţă crescută, fără
travee osoase, cu dimensiuni, număr şi forme variate;
în jurul osteolizei structura osului poate să fie normală, aspect întâlnit în tumori
benigne osoase; alteori se constată demineralizare, de exemplu în leziunile TBC, sau
dimpotrivă condensări osoase (abces Brodie, gomă sifilitică);
conturul osteolizei poate să fie delimitat, (ca în abcesul Brodie) sau imprecis delimitat,
şters (în caz de osteosarcom osteolitic);
zona osteolitică poate să fie localizată marginal în spongioasă, în interiorul compactei,
pe conturul extern sau intern.
92
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
93
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
12.3.1.3. Osteonecroza
• leziune osoasă care se produce în cazul obstruării unui vas sanguin din os;
• se poate instala în cazul unor procese infecţioase (necroze septice) care determină embolii
în vasele intraosoase, sau în cazuri de traumatisme, care au drept urmare spasme vasculare
durabile cu ischemie consecutivă (necroze aseptice).
95
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
12.3.2.1. Osteoscleroza
• osteoscleroza este o leziune elementară radiologică, reprezentată de depunerea de săruri
fosfo-calcice în exces în anumite regiuni ale unuia sau mai multor oase, constând în
îngroşarea traveelor până la ştergerea spongioasei şi uneori a canalului medular;
• în interiorul osului spaţiile conjunctive, inclusiv în cele din canalele Havers, unde există o
circulaţie limfatică, se realizează condiţiile necesare osteogenezei, cu apariţia unor focare de
osteoscleroză. În raport cu sediul osteogenezei se produce spongioscleroză şi endostoză.
• Spongiosleroza
reprezintă producerea de os nou la nivelul spongioasei;
datorită încetinirii circulaţiei limfatice, într-o regiune a spongioasei, are loc metaplazia
ţesutului conjunctiv din spaţiile spongioasei, care devine osificabil;
traveele osoase se îngroaşă, prin apoziţii de săruri minerale, pe de altă parte se
formează noi travee osoase pentru ca în final să se producă o densificare a osului, până
la dispariţia spaţiilor spongioasei, cu os compact, eburnat;
procesul poate interesa o singură zonă din spongioasa unui os, mai multe zone din
acelaşi os sau din oase diferite, astfel că spongiosleroza poate să fie monostică şi
monotopă, monostică şi politopă sau poliostică şi politopă.
• Endostoza
reprezintă formarea de os nou la nivelul compactei - procesul de scleroză osoasă se
produce pe faţa internă a compactei, unde există condiţiile favorabile osteogenezei în
spaţii largi cu ţesut conjunctiv osificabil;
endostoza poate determina obstruarea canalului medular.
97
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
• Sifilisul osos
este o inflamaţie cronică, ce se însoţeşte de o bogată scleroză osoasă;
sifilisul congenital tardiv, prezintă o puternică reacţie de scleroză osoasă pe anumite
segmente scheletice, în special la nivelul tibiei;
tibia este îngroşată, curbată şi cu puternică remaniere structurală, cu dispariţia
spongioasei, cu aspectul de „tibie în iatagan”;
sifilisul prin contaminare se manifestă prin osteoscleroză (în stadiul terţiar al bolii),
asociată cu numeroase gome, realizând forma sclero-gomoasă a sifilisului osos.
98
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
99
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
12.3.2.2. Periostoza
• periostoza (apoziţie osoasă periostală) este o leziune elementară osoasă reprezentată de
formarea de os la nivelul periostului;
• în mod normal, periostul (membrană fibro-elastică prezentând o vascularizaţie bogată care
înveleşte osul) nu are expresie radiologică.
• vascularizaţia periostului are legături strânse cu vascularizaţia osului şi cu vascularizaţia
musculaturii adiacente;
• solidaritatea circulatorie se evidenţiează şi în cazuri patologice, tulburările circulatorii
intraosoase, respectiv din musculatură, reflectându-se la nivelul periostului;
• staza venoasă în cazuri de varice, ca şi hiperemia de tip inflamator de la nivelul osului, au
repercursiuni la nivelul periostului, traduse prin apariţia periostozei.
• dacă se produce o congestie periostală datorită traumatismelor sau inflamaţiilor, ţesutul
fibros al periostului se edemaţiează, devenind un mediu osificabil;
• osteogeneza periostală este favorizată de faptul că în vecinătatea periostului edemaţiat
există din abundenţă săruri fosfocalcice;
• concomitent cu congestia periostală la nivelul osului se produce hiperemie;
• congestia periostală se soldează cu edemul periostal, iar hiperemia osoasă cu resorbţia
sărurilor fosfo-calcice;
• se realizează cele două condiţii necesare osteogenezei: edemul preosos periostal şi surplus
calcic la nivelul osului, care va fi transmutat la nivelul periostului.
• Radiologic:
la început apoziţia periostală are un aspect de opacitate calcară destrămată,
neomogenă, nestructurată;
imaginea de periostoză devine evidentă radiologic după 2-3 săptămâni de la începutul
tulburărilor circulatorii periostale;
reacţia periostală poate fi locală, regională sau generală;
100
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
102
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
• Artrozele
se însoţesc frecvent cu reacţii periostale, mai ales la nivelul articulaţiei coxofemurale,
genunchilor, articulaţiilor sacroiliace;
la calcaneu, se manifestă sub formă de pintene periostal.
5. Periostoze în discrinii
• Acromegalia
se însoţeşte de periostoză la nivelul falangelor şi pe crestele de inserţie muscu-lară ale
altor oase.
• Osteodistrofia fibroasă generalizată (boala Recklinghausen, hiperparatiroidismul
primar)
se asociază uneori cu reacţie periostală sub forma de proeminenţe la nivelul oaselor
care prezintă imagini de chiste şi de tumori cu mieloplaxe.
103
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
12.3.3.1. Scoliostoza
• se caracterizează prin curbarea axului osului respectiv;
• modificări de tip scoliotic întâlnim într-o serie de afecţiuni osoase caracterizate în prin-
cipal prin tulburarea resorbţiei osoase, ceea ce determină o scădere a rezistenţei la soli-
citări mecanice ale osului respectiv.
105
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
12.3.3.2. Edostoza
• edostoza sau osul suflat este o leziune elementară de formă reprezentată de creşterea
localizată a dimensiunilor unui os, în legătură cu presiuni mărite din interiorul osului,
determinate de procese care se dezvoltă în canalul medular;
• presiunea este urmată de desprinderea unei cantităţi de săruri fosfocalcice de pe
trabeculele osoase rezultând resorbţie osoasă;
• conturul zonei de resorbţie osoasă este imprecis;
• dacă presiunea este intermitentă, se poate produce în perioada de acalmie osteogeneză în
zona respectivă, relizându-se aspectul de os suflat.
106
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
107
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
108
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
sindromul Hurler caracterizat prin nanism dizarmonic: cap mare, cifoză, braţe scurte,
mîini groase şi late, abdomen proeminent, torace în clopot, hepato-splenomegalie; craniul
are dimensiuni mărite, oasele bolţii îngroşate, orbitele îndepărtate; vertebrele sunt turtite
determinînd cifoză sau cifoscolioză, cu coaste lăţite, nucleii epifizari sunt neomogeni,
oasele carpului sunt hipostotice, mici, cu metacarpiene de formă conică, fiind groase
diafizar şi subţiri la extremitatea carpiană .
109
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
3. Displaziile direcţionale
• sunt constituite din afecţiunile osoase în care cartilajul de creştere se dezvoltă normal
cantitativ, dar în sens aberant şi nu în lungimea osului;
• uneori, cartilajul de creştere migrează subperiostal şi determină excrescenţe cartilaginoase
care ulterior se calcifică rezultând exostoze multiple.
Boala exostozantă (exostoze cartilaginoase multiple) se manifestă prin excrescenţe
osoase cu dimensiuni şi forme variate: în ciupercă, în formă de cârlig, etc;
à exostozele se constată numai pe oasele care au dezvoltare encondrală;
à osul nu mai creşte în lungime, deoarece cartilajul migrează subperiostal şi formează
excrescenţe marginale, care iniţial sunt osificate, central şi cartilaginoase periferic;
à ulterior au structura analoagă osului;
à se produc pe oasele lungi: femur şi tibie, radius şi cubitus, alteori, porţiuni din
cartilajul de creştere migrează aberant în osul respectiv.
Condromatoza osoasă
à este expresia migrării cartilajului de creştere în os, determinând insule
cartilaginoase care se manifestă radiologic prin zone de osteoliză rotunde, cu sediul în
plin os (encondroame) sau în periferie (eccondroame);
à condromatoza este localizată la oasele extremităţilor membrelor şi în oasele lungi
ale membrelor;
à formaţiunile cartilaginoase produc „suflarea” osului (edostoze).
Boala Ollier
à varietate de condromatoză care afectează o jumătate din schelet, oasele respective
având lungime mai mică decât cele din jumătatea controlaterală;
à pot prezenta scolioze şi fracturi.
110
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
111
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
112
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
113
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
114
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
Fig 12.10. Fracturi prin mecanism direct – aspecte ale fragmentelor de fractură : 1 –
deplasare laterală, 2 – angulare cu poziţie în unghi, 3 – fragmente încălecate, 4 – fragmente
• mecanismele de producere ale fracturilor indirecte pot să fie prin:
flexiune: agentul patogen produce fie apropierea, fie îndepărtarea celor două
extremităţi, realizând exagerarea sau diminuarea curburii osului; osul încurbat se
fracturează, având un traiect oblic;
compresiune verticală: determină rareori fracturi, de obicei localizate la
joncţiunea epifizei cu diafiza, uneori cu penetrarea diafizei în epifiza spongioasă;
tracţiune: determină smulgerea unui fragment osos la nivelul de inserţie al
unor tendoane.
Aspectul radiologic
• fracturile oaselor pot să fie complete sau incomplete;
• fracturile complete sunt constituite de soluţii de continuitate în care fragmentele
osoase sunt complet separate, unice sau multiple;
• fracturile incomplete sunt cele în care fragmentul fracturat nu este complet separat de
restul segmentului osos;
• fracturile complete comportă analiza traiectului fracturii, aspectul fragmentelor
osoase fracturate şi deplasarea fragmentelor.
• sediul fracturii poate să fie diafizar, diafizo-epifizar;
• o fractură epifizară care afectează sinoviala devine o fractură articulară;
• dacă linia de fractură nu pătrunde în articulaţie fractura este juxtaarticulară;
• numărul traiectelor de fractură:
fracturi unice când există un singur traiect de fractură;
fracturi cominutive când traiectul de fractură prezintă o serie de ramificaţii,
izolând fragmente osoase mici, denumite eschile;
fracturi multiple când există mai multe traiecte situate la distanţă unul de altul
pe acelaşi os sau pe oase diferite;
fracturi simultane: se constată concomitent fracturi pe două oase simetrice;
• direcţia liniei de fractură se apreciează în raport cu axul longitudinal al oaselor -
liniile de fractură pot avea direcţie: transversală, oblică, spiroidală, longitudinală;
fracturile transversale sunt produse prin mecanism direct sau prin flexiune,
à prezintă traiect perpendicular pe axul longitudinal al osului;
à linia de fractură poate fi dinţată sau regulată;
fracturile oblice se produc prin flexiune, realizând uneori imaginea de “cioc de
clarinet”;
fracturile spiroidale sunt produse prin torsiune, reprezentând o variantă de
fractură oblică;
fracturile longitudinale sunt extrem de rare.
115
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
116
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
117
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
Fracturile incomplete
• sunt apanajul vârstei tinere, oasele copiilor având o mare elasticitate.
• Se pot constata mai multe aspecte:
Fractura în „lemn verde”:
à se produce prin încurbarea diafizei unui os lung care se poate fractura
unilateral, la nivelul compactei care devine convexă;
Fractura subperiostală:
à are sediul diafizar, însă sunt afectate ambele compacte;
à oasele fracturate sunt menţinute în poziţie anatomică datorită integrităţii
periostului
à fractura se produce mai ales la joncţiunea diafizei cu metafiza;
à uneori diafiza pătrunde în metafiză, determinând o uşoară neregularitate
a conturului la acest nivel.
Înfundarea:
à este o fractură caracteristică oaselor bolţii craniene, interesând numai
tabla externă;
à la oasele lungi fractura cu înfundare se traduce prin linie mai opacă,
datorită sumaţiei trabeculare.
118
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
2.Fracturile în os patologic
• se produc cu uşurinţă sub acţiunea unor agenţi traumatici de mică intensitate, datorită
fragilităţii oaselor;
• sunt întâlnite în rahitism, osteomalacie, în fragilitate osoasă congenitală, în boala
oaselor de marmură, în tumori.
Turtirea:
à este o fractură care se produce la nivelul spongioasei epifizelor şi
oaselor scurte, compacta rămânând neafectată;
à în acest tip de fractură se încadrează sindromul Kummel-Verneuil;
à în cazul de turtiri (tasări) se constată o deformare şi o ondulare a
trabeculelor osoase, fără a se decela un traiect de fractură;
Fisurile:
à reprezintă linii de fractură incomplete;
à fără deplasări de fragmente osoase.
119
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
Evoluţia normală:
• se caracterizează prin apariţia calusului, care, trecând printr-o serie de stadii
intermediare, va realiza sudarea fragmentelor fracturate;
• radiologic, primele imagini ale calusului apar după 20 zile sub forma de opacităţi
neomogene, insulare, la nivelul focarelor de fractură; concomitent se constată
demineralizarea fragmentelor fracturate.
calusul provizoriu se constată în primele 6 luni de la fractură şi se manifestă
ca o opacitate ovalară neomogenă, situată în jurul fragmentelor fracturate; calusul
are dimensiuni mari, aspect neomogen, contur neregulat;
calusul definitiv se realizează după 6 luni; prezintă dimen-siuni reduse,
opacitate intensă, contururi regulate, nete.
Evoluţia anormală:
• se caracterizează fie prin calusuri anormale, vicioase;
• apariţia unor complicaţii.
120
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
121
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
• de cele mai multe ori sunt asociate cu fracturi ale oaselor din etajul mijlociu al feţei;
• fracturile limitate numai la masivul maxilar sunt rare;
• format în general din os spongios, cu corticală subţire, având în interior o serie de
cavităţi (sinusuri, fose nazale, orbite), maxilarul superior prezintă câteva zone de
îngroşare, sub forma unor stâlpi de rezistenţă: alveolo-palatin, zigomatic şi nazo-frontal;
• organizaţi pentru a face faţă acţiunii forţelor verticale, aceşti stâlpi cedează relativ
uşor la acţiunea forţelor traumatice, care în marea majoritate acţionează transversal.
• pentru justa evaluare a traiectelor de fractură, de un real folos sunt liniile lui
Campbell şi McGregor reprezentate de:
curba orbitară superioară (linie imaginară ce trece prin extremităţile
superioare ale orbitelor);
curba orbitară inferioară (linie imaginară care trece prin extremităţile
inferioare ale orbitelor);
curba palato-nazală (linie imaginară care trece prin apexurile dentare şi
extremitatea inferioară a foselor nazale);
curba ocluzală (corespunzătoare planului de ocluzie dentar).
122
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
• alături de liniile lui Campbell în aprecierea traiectelor de fractură mai utilizăm liniile
lui Le Dinh, Ginestet şi Robert Buchet, a căror conformaţie este următoarea:
linia fronto-zigomatică superioară (linie imaginară care uneşte osul frontal cu
apofiza zygomatică porţiunea superioară;
linia orbitară infero-laterală (linie imaginară care uneşte marginea laterală şi
inferioară a orbitei);
linia maxilo-zygomatică inferioară (linie imaginară care uneşte peretele
extern maxilar cu apofiza zigomatică porţiunea inferioară;
123
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
• Fracturi totale
a. Fracturi orizontale
inferioare (tip Le Fort I) pe linia subnazo-pterigoidiană;
mijlocii (tip Le Fort II) pe linia nazo-zigomo-pterigoidiană;
superioare (tip Le Fort III) pe linia orbito-nazală, denumite şi disjuncţie
cranio-maxilară.
b. Fracturi verticale şi oblice
medio-sagitale (sau disjuncţia intermaxilară)
laterale
c. Fracturi combinate
fractura Richet
fractura Walther
d. Fracturi cominutive
• Fracturi parţiale
creastă alveolară
boltă palatină
pereţi sinusali
tuberozitate
apofiza zigomatică
• împărţirea este mai mult didactică, pentru că nu trebuie pierdut din vedere faptul că
aceste tipuri de fracturi pot fi intricate.
124
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
Fracturile mandibulei
• sunt cele mai frecvente, frecvenţă ce se ridică la 50-80% din totalul fracturilor
maxilo-faciale;
• frecvenţa crescută a fracturilor este datorată şi de o serie de factori care se referă la
forma multirecurbată a mandibulei, la situaţia sa proeminentă şi la mobilitatea ei
deosebită;
• localizări de predilecţie ale fracturilor sunt regiunea simfizei, a unghiului, ramura
orizontală, apofiza coronoidă, condilii;
• fracturile sunt de regulă totale, unice sau multiple şi interesează osul în totalitate,
fiind însoţite de dislocări importante ale fragmentelor de fractură;
• dislocările care se produc se datorează forţei agentului traumatic, dar şi tracţiunilor
musculare, ceea ce duce la producerea anumitor tipuri de deplasare, care sunt
caracteristice pentru fiecare localizare a fracturii;
125
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
126
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
127
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
128
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
12.3.4.4. Luxaţiile
• luxaţiile sunt leziuni traumatice traduse prin îndepărtarea durabilă a extremităţilor
osoase ale unei articulaţii, cu modificarea permanentă a raporturilor articulare;
• radiologic se evidenţiează noua poziţie a oaselor luxate, direcţia de deplasare a
segmentelor osoase interesate.
129
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
130
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
Fig 12.25. Luxaţia congenitală de şold – evaluare radiologică : nucleul capului femural
proiectat în cadranul infero-intern (aspect normal) ; unghiul acetabular, format de linia
orizontală Hilgenreiner şi tangenta la planul acetabular măsoară 340 la naştere şi 240 la
vârsta de 1 an ; nuclei osoşi, ischipubieni dehiscenţi, cu aspect “în ghiară de rac” ; arcul
cervico obturator Shenton-Menard întrerupt de partea luxată ; distanţa h (normal de 6 mm)
lipseşte din partea luxată ; distanţa d este mai mare 16 mm de partea luxată, datorită
lateralizării femurului, al cărui ax central nu mai trece prin sprânceana cavităţii cotiloide.
132
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
• procesul afectează epifizele distale ale metatarsienelor II şi III, apărând mai des la
fete;
• radiologic se constată turtirea capului metatarsianului II şi/sau III, cu densificarea
neomogenă a structurii;
• vindecarea se produce cu refacerea structurii capului metatarsianului, care însă va
rămâne deformat.
• interlinia articulară rămâne mai largă, producându-se o incongruenţă articulară, a
cărei consecinţă în timp va fi o artroză locală.
133
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
134
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 12
135
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
13.1. Osteomielita
136
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
13.1. Osteomielita
137
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
Fig 13.2. Faze de evoluţie ale osteomelitei : a – imagine radiologică fără modificări,
b – osteoporoză insulară, c – zone osteolitice (1) şi reacţie periostală (2), d – zone
osteolitice (1), periostoză (2), sechestru osos (3).
Osteoporoza
• constituie prima manifestare osoasă a osteomielitei, apărând după 14-21 de zile de la
debutul bolii;
• prezintă aspectul neomogen, pătat, insular, la nivelul regiunii metafizare interesate;
• se constată o alternanţă de zone cu mineralizare normală şi de zone mici în care
trabeculele sunt subţiate şi ochiurile spongiosei lărgite sau trabeculele sunt reduse numeric;
• osteoporoza este determinată de hiperemie, iar la nivelul compactei realizează un aspect
fasciculat, constând în imagini lineare, transparente, reflectând lărgirea spaţiilor Hawers.
Periostoza
• se produce imediat după apariţia osteoporozei;
• datorită solidarităţii circulatorii os-periost, hiperemia de la nivelul osului se reflectă în
periost unde determină congestie şi edem care realizează condiţia preliminară pentru osificare,
iar calciul resorbit din os este transmutat în periost, formând aici os nou;
• la 21 de zile de la debut, apoziţiile periostale devin evidente sub forma de benzi calcare
regulate, paralele cu diafiza osului;
• în cazurile în care procesul inflamator a determinat distrucţia parţială a periostului,
periostoza este neregulată, întreruptă, cu aspect de spicuri sau ciocuri, realizând un contur
neregulat, anfractuos al osului.
De reţinut:
• Primele semne radiologice ale osteomielitei sunt :
tumefierea supra-articulară a părţilor moi
osteoporoza
periostoza
138
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
Osteoliza
• se instalează secundar osteoporozei şi reflectă fenomenele de fagocitoză determinate de
osteoclaste;
• zonele osteolitice au dimensiuni variate, evidenţiindu-se atât în metafiză, cât şi în
compacta diafizei;
• zonele de osteoliză se caracterizează prin dispariţia macrostructurii osoase;
• osteoliza apare după aproximativ 25-30 de zile de la debutul bolii.
Osteonecroza
• poate să afecteze spongioasa sau compacta osului fiind determinată de blocarea circulaţiei
sanguine prin embolii microbiene sau prin întreruperea circulaţiei determinate de colecţiile
purulente subperiostale sau intraosoase;
• osteonecrozele pot apare în infecţiile severe după 4-6 săptămâni de la debutul bolii;
• în formele obişnuite osteonecrozele apar tardiv după câteva luni;
• datorită blocării circulaţiei, elementele celulare din zona respectivă neirigată sunt distruse,
iar sărurile fosfo-calcice rămân în segmentul afectat, nemaiexistând posibilitate de resorbţie;
• porţiunea necrozată (sechestrul) este ulterior delimitată de osul viu datorită intervenţiei
osteoclastelor, precum şi demineralizării determinată de hiperemia reflexă din zona vecină
necrozei.
• astfel devine vizibil radiografic segmentul necrozat, respectiv sechestrul osos, care este
înconjurat de o zonă osteolitică transparentă;
• în jurul zonei osteolitice osul prezintă osteoscleroză;
• în evoluţie, procesul inflamator erodează compacta şi sechestrul este eliminat din os;
• sechestrele trabeculare ale spongioasei sunt înlăturate prin osteoclazie sau alteori sunt
pulverizate şi realizează aspectul de „nisip osos”;
• sechestrele diafizei sunt mari, datorită vascularizaţiei sărace şi uneori pot interesa întreaga
diafiză;
• sechestrele întreţin congestia şi deci condiţiile pentru osteogeneză masivă, deformantă,
grosolană.
139
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
Osteoscleroza
• se instalează după câteva luni, în momentul în care procesul acut diminuă, dispărând
hiperemia şi producându-se inversarea circulaţiei osoase;
• datorită circulaţiei lente se crează condiţiile pentru osteogeneză şi sărurile fosfocalcice din
torentul circulator osos se depun pe traveele osoase pe care le îngroaşă până la ştergerea
structurii spongiosei;
• osteoscleroza şterge canalul medular, îngroaşă şi deformează osul respectiv;
• pe fondul de os compact se evidenţiează imagini transparente cu aspect osteolitic;
• osteoscleroza este leziunea care domină tabloul radiologic în formele cronice ale
osteomielitei;
• coexistă de obicei cu zone osteolitice, sechestre şi periostoze;
• uneori se produc fistule multiple;
• osul afectat este mărit de volum, deformat grosolan, cu suprafaţa netedă sau neregulată , cu
asperităţi.
Complicaţii
• în cursul evoluţiei osteomielitei se pot produce fracturi, luxaţii, deslipiri epifizare;
• în formele virulente în care inflamaţia lezează cartilajul de creştere, procesul se extinde la
articulaţie determinând artrite supurate;
• datorită lezării cartilajului de creştere se produc importante tulburări de creştere care au
repercursiuni funcţionale;
• uneori se produce alungirea, alteori scurtarea membrului, cu deviaţie în varus sau valgus;
• o gravă complicaţie este degenerescenţa malignă.
140
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
• Osteosarcomul Ewing
sugerează clinic o osteomielită datorită tulburărilor de tip inflamator, dar radiologic
semnele sunt diferite: procesul este localizat diafizar şi nu metafizar;
leziunea de bază este osteoliza care distruge compacta şi invadează părţile moi;
reacţia periostală prezintă un aspect caracteristic fiind alcătuită din lamele diafizare
suprapuse în formă de “bulb de ceapă”.
• Sarcomul periostal
se caracterizează prin densificarea şi calcificări ale părţilor moi şi prin mici zone de
osteoliză marginale;
în unele cazuri osul este normal.
1. Forma subacută
• caracterizată prin evoluţie benignă se întâlneşte mai frecvent în ultima perioadă în raport
cu aplicarea tratamentului cu antibiotice;
• radiologic se manifestă cu osteoporoză asociată cu periostoză, aspect care impune
diagnosticul diferenţial cu osteosarcomul;
• în această categorie se includ formele benigne reprezentate de apofizitele de creştere
(febre de creştere), interesând punctele de osificare secundară: tuberozitatea anterioară a
tibiei, marea tuberozitate a humerusului, calcaneu, marele trohanter, ischion.
2. Forma cronică
• este reprezentată de abcesul Brodie, de forma pseudotumorală şi de forma cronică
fistulizantă.
A. Abcesul Brodie
• reprezintă o osteomielită circumscrisă, localizată epifizar sau metafizar caracterizată
radiologic printr-o zonă de osteoliză bine delimitată de o moderată osteoscleroză în jur;
• se poate produce o fină reacţie periostală;
• clinic se manifestă prin dureri cu paroxisme nocturne sau dureri reumatoide.
• Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu:
141
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
B. Forma pseudotumorală
142
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
A. Osteomielita sugarului
• apare în primele luni de viaţă şi se caracterizează prin simptomatologie clinică cu aspect
grav, dar cu evoluţie favorabilă;
• afectează articulaţiile.
B. Osteomielita adultului
• este de obicei o osteomielită recidivantă, având originea în copilărie, fiind o formă
prelungită sau recidivantă a unei vechi osteomielite aparent vindecată;
• focarul care determină recidiva este un sechestru care este mascat de reacţia periostală şi
de osteoscleroza abundentă.
A. Osteomielita vertebrală
• se caracterizează prin afectarea unui număr restrâns de vertebre, de obicei două, fiind
interesate arcurile vertebrale şi corpii vertebrali;
• leziunile de osteoliză determină tasarea corpilor vertebrali, care în porţiunea restantă
constituie sediul unei abundente osteoscleroze.
• discul vertebral poate fi distrus de procesul inflamator;
• în jurul corpului vertebral afectat se poate decela aspectul de opacitate în fus, determinată
de abcesul perivertebral.
• Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu :
tuberculoza vertebrală în care întâlnim alături de leziunile osteolitice, de abcesul
rece şi de pensarea discală, demineralizare accentuată a corpilor vertebrali afectaţi;
hemangiomul vertebral se caracterizează prin aspectul de vertebră “în grilaj” sau
“butoiaş”, discul vertebral nefiind afectat.
Aspectul radiologic
• modificările produse de osteoartrita tuberculoasă evidenţiate radiologic sunt reprezentate
de patru grupe de semne:
modificări ale părţilor moi.
modificări ale macrostructurii osoase;
modificări ale spaţiului articular;
modificări de ax şi formă ale segmentelor afectate;
• modificări ale părţilor moi
sunt expresia radiologică a tumefierii articulaţiei afectate;
radiologic la explorarea comparativă cu articulaţia neafectată se evidenţiează
aspectul “sub expus” al articulaţiei bolnave;
examenul radiografic cu utilizarea unui kilovoltaj scăzut (raze moi), poate evidenţia
îngroşarea capsulei şi îngroşarea ţesuturilor periarticulare.
144
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
în părţile moi se poate decela abcesul rece , care se manifestă prin imaginea de
densificare în jurul oaselor afectate;
la nivelul coloanei vertebrale se constată imaginea de opacitate perivertebrală cu
aspect fusiform;
imaginile sunt mai pregnante în cazul în care se depun săruri calcare, la nivelul
abcesului;
• modificările macrostructurii osoase
sunt reprezentate în principal de leziuni de tip distructiv, constând în osteoporoză şi
osteoliză.
osteoporoza este foarte accentuată, interesând predominant extremităţile osoase
care alcătuiesc o articulaţie.
osteoporoza poate constitui în tuberculoza osteoarticulară pentru o lungă durată,
unica modificare a macrostructurii;
ea poate interesa nu numai porţiunea juxtaarticulară a osului, ci şi o mare întindere
a acestuia;
se constată aspectul fasciculat al compactei, care este subţiată, iar spongioasa
prezintă o reţea de ochiuri mari, datorită subţierii trabeculelor osoase;
producerea osteoporozei este explicată prin: 1- prin acţiunea toxinelor care deter-
mină hiperemia intraosoasă favorizând, prin modificarea acidă a pH-ului şi
desprinderea sărurilor fosfo-calcice de pe traveele osoase; 2 - prin rolul decalcificant
al imobilizării segmentului respectiv;
osteoliza este expresia radiologică a leziunilor tuberculoase de tip productiv,
constând în formarea de tuberculi, care antrenează fenomenul de osteoclazie,
determinând caverne osoase.
radiologic se constată zone ale osului afectat, variabile ca întindere, ca număr şi ca
localizare, în care macrostructura este dispărută;
datorită evoluţiei lente a procesului, instalarea osteolizei se produce tardiv;
modificările osteolitice se pot prezenta variat în raport cu sediul, periferic sau
central, al leziunii;
osteoliza periferică se manifestă prin lipsa de structură osoasă marginală, având
dimensiuni diferite ; distrucţiile superficiale marginale sunt denumite uzuri
marginale, iar osteolizele periferice mai accentuate determină caria osoasă;
cavernele reprezintă zone de osteoliză situate central, la nivelul unui corp vertebral
sau unui alt os;
cavernele conţin ţesut de granulaţie şi cazeum;
în jurul cavernei se poate constata o fină reacţie de osteogeneză, alteori se
decelează mici sechestre decalcificate;
osteonecroza este o leziune mai rar întâlnită în tuberculoza osoasă. Sechestrele sunt
mici, datorită vascularizaţiei abundente de la nivelul spongioasei, sediul de elecţie al
tuberculozei osoase;
de obicei, sechestrele sunt demineralizate, deoarece osteonecroza survine pe un os
decalcificat;
osteoscleroza perifocală , datorită degenerescenţei grăsoase pe care o suferă ţesutul
conjunctiv osos, în cursul tuberculozei, acesta devine un mediu impropriu
osteogenezei;
pe de altă parte, osul este decalcificat, lipsind cel de al doilea factor indispensabil
osteogenezei;
este explicabilă astfel absenţa osteosclerozei în perioada evolutivă a tuberculozei;
la aceşti factori, trebuie adăugată imobilizarea îndelungată a bolnavilor, care
reprezintă o importantă condiţie de demineralizare;
reacţia de osteoscleroză se poate produce în cazuri de osteoartrite tuberculoase
fistulizate şi suprainfectate cu germeni banali;
145
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
146
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
Aspectul radiologic
• semnele radiologice apar relativ tardiv în spondilita tuberculoasă;
• pentru evidenţierea acestora se vor efectua radiografii în cele două incidenţe principale
(faţă şi profil) uneori fiind necesare incidenţe oblice, precum şi secţiuni tomografice;
• dificultăţile de decelare a leziunilor tuberculoase se datoresc faptului că în incidenţa
frontală, corpul vertebral lezat este parţial mascat, prin sumaţie de arcurile vertebrale, iar în
incidenţele laterale, nu se pot obţine imagini contrastate din cauza sumaţiei, respectiv
substracţiei determinate de câmpurile pulmonare şi elemnetele toracice iar tomografia frontală
elimină aceste dificultăţi de vizualizare, la fel ca şi CT.
• semnele mai timpurii ale spondilitei tuberculoase sunt reprezentate de :
osteoporoza regiunilor juxta-discale ale corpilor vertebrali lezaţi - datorită
osteoporozei conturul platoului vertebral apare mai net, realizând “chenarul de doliu”
(Menard);
pensarea discului intervertebral;
eroziuni marginale ale platourilor vertebrale care au aspect fierăstruit;
imagini cavitare ale corpului vertebral;
• semnele tardive ale spondilitei bacilare sunt constituite de:
imaginea radioopacă fusiformă perivertebrală, expresia abcesului rece;
vertebre turtite, deformate, zdrobite, cu aspect trapezoidal, cuneiform;
angrenarea suprafeţelor osoase restante;
cifoza angulară a coloanei vertebrale - aspectul diferă de cel întâlnit în metastaze,
boala Hodgkin, unde cifoza este rotunjită;
dispariţia discului intervertebral.
cavernele vertebrale sunt tardiv evidenţiate radiografic, chiar când au dimensiuni
mari;
147
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
ele determină distrucţii ale corpului vertebral, uneori putând dispare integral una
sau mai multe vertebre;
tomografia permite decelarea precoce a cavernelor;
• Evoluţia tuberculozei vertebrale
tuberculoza vertebrală are tendinţa spre vindecare, cu formarea unui bloc alcătuit
din resturile corpilor vertebrali afectaţi;
în cazurile în care persistă o mobilitate şi nu se realizează un bloc vertebral, există
riscul ca în regiunea respectivă să se producă reactivări;
uneori este dificil de a identifica radiografic numărul corpilor vertebrali afectaţi;
abcesele reci apar în 50% din cazuri. Abcesele pot migra anterior, ridicând
ligamentul prevertebral sau posterior, comprimând măduva spinării;
abcesele migrate sunt evidenţiate în regiunea cervicală, în fosa iliacă, în regiunea
fesieră, etc. , producând dificultăţi de diagnostic diferenţial;
un abces rece migrat în regiunea cervicală poate fi considerat ca o guşă retrosternală
; în regiunea toracică poate fi confundat cu un anevrism de aortă;
uneori abcesele migrează pe traiectul pachetului vasculo-nervos intercostal
abcesele reci se pot resorbi sau se pot calcifica;
în cursul evoluţiei pot surveni complicaţii generale grave (tuberculoză miliară,
meningită);
• Diagnosticul diferenţial comportă o discuţie în raport cu simptomul dominant;
în cazurile în care durerea este pe primul plan, trebuie considerate în cadrul
diagnosticului diferenţial: rahialgiile de creştere, epifizita vertebrală, spondilita tifică,
reumatismul vertebral;
în cazurile în care s-a constituit cifoza, trebuie diferenţiată o spondilită tuberculoasă
de: cifoza rahitică, cifoza post-traumatică, angiomul vertebral, metastazele vertebrale;
tumorile vertebrale maligne primitive (osteosarcom, plasmocitom) sau mai ales
secundare, metastatice.
à Osteosarcomul vertebral evoluează rapid şi afectează corpul precum şi
arcul vertebral, dar discul de obicei rămâne indemn.
148
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
149
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
151
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
à spaţiul articular poate fi normal, mărit (exsudat) sau pensat, spaţiul apare uneori
voalat, cu aspect flou, faţă de cel contralateral.
în stadii mai avansate se constată:
à osteoporoză difuză marcată;
à extensia zonelor osteolitice care erodează uneori colul şi capul femural,
alteori cotilul, sau ambele segmente osoase ale articulaţiei;
à zonele de osteoliză au un fin lizereu de scleroză;
à în unele cazuri procesele distructive sunt mai grave, dispărând complet capul
femural şi realizând imaginea de „pseudartroză intracotiloidiană Menard”;
à spaţiul articular este diminuat, uneori complet dispărut, datorită distrucţiei
cartilajelor articulare;
à apar subluxaţii sau luxaţii coxofemurale , situaţie în care linia cervico-
obturatoare este întreruptă.
152
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
à cele tardive sunt mai frecvente, reflectă distrucţii importante ale segmentelor
osoase;
à luxaţiile sunt intracotiloidiene, extracotiloidiene, intrapelvine;
à luxaţia intrapelviană se produce prin perforarea cotilului.
• diagnosticul diferenţial are în vedere:
osteomielita acută a femurului
à caracterizată prin debut brusc cu semne de inflamaţie locală (dureri, căldură,
roşeaţa tegumentelor, împăstare, febră, leucocitoză);
à radiologic se constată leziuni distructive: iniţial osteoporoză, apoi osteoliză,
precum şi leziuni de reconstrucţie osoasă (osteoscleroză, periostoză);
à leziunea este monoostică; uneori procesul se extinde la articulaţie (artrită).
artritele acute coxofemurale din bolile infecţioase (mai ales după rujeolă,
scarlatină, varicelă)
à se manifestă prin voalarea spaţiului articular, care are dimensiuni normale
sau uşor lărgite;
à la sugar, artitele acute au semne clinice marcate;
à radiologic se constată osteoporoză juxtaarticulară evidenţiind linia
condrocalcară; ulterior apar distrucţii ale suprafeţelor articulare, reacţii de
scleroză osoasă .
artritele reumatismale
à se însoţesc de febră, afectarea altor articulaţii, leziuni valvulare etc.
artrita gonococică a şoldului
à se manifestă cu dureri mari, febră;
à radiologic apar modificări de structură constând în osteoporoză locală,
neregularităţi ale suprafeţelor articulare, fără a se produce distrucţii importante
ca în tuberculoză.
artrita sifilitică a şoldului
à este de obicei simetrică, tradusă prin modificări ale spaţiului articular care
este pensat;
à modificările osoase sunt de tip condensant (osteoscleroză şi periostoză);
à se adaugă semne de sifilis congenital (triada Hutchinson).
osteocondrita şoldului sau boala Legg-Perthes-Calve
à se manifestă prin dureri şi şchiopătare, dar lipsesc semnele caracteristice
bolilor infecţioase (adenopatia şi alterarea stării generale);
à radiologic se constată spaţiul articular păstrat, capul femural fragmentat;
à în perioada de vindecare capul femural este neregulat deformat în formă de
„bască” sau „tampon de vagon”, aspecte ce pledează pentru această afecţiune.
osteocondrită disecantă post-traumatică
à spaţiul articular este păstrat;
à se evidenţiează un mic fragment marginal în curs de desprindere de pe os;
à stare generală bună, fără adenopatie.
osteosarcomul capului femural
à se manifestă prin osteoliză;
à procesul evoluează rapid, fapt evidenţiat radiologic;
à tumora distruge compacta şi invadează părţile moi;
à localizarea este monoostică;
à alteori sarcomul este osteocondensant, cu o abundentă reacţie periostală.
luxaţia congenitală de şold
153
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
154
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
155
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
156
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
reacţia periostală este mai des întâlnită la nivelul conturului intern al femurului şi
faţa anterioară a tibiei;
sub periost există deseori mici gome;
uneori se produce o periostoză în formă de spiculi perpendiculari pe diafiză;
gomele pot să fie situate marginal şi în plin os;
într-o etapă mai avansată, reacţiile de osteoscleroză trec pe prim plan, osul
prezentând un aspect neomogen alcătuit din scleroză şi osteolize;
se constată aspectul pătat, deformat şi îngroşat al osului, realizând osteomielita
gomoasă .
periostoza se poate uni cu compacta realizând hiperostoze accentuate;
în cursul tratamentului aspectul se modifică, se produc restructurări, dar osul
rămâne îngroşat, hiperostotic.
diagnosticul diferenţial al sifilisului osos prin contaminare este similar cu cel al
sifilisului osos congenital tardiv, şi se face cu:
à osteomielita cronică
debut acut, cu semne inflamatorii generale şi locale;
semnele radiologice de debut sunt osteoporoza, urmată de instalarea
eşalonată a celorlalte leziuni elementare;
dificultăţi reale creează forma cronică de început a osteomielitei
caracterizată prin scleroză osoasă, care este însoţită de osteolize şi de
sechestre;
periostoza este neregulată, dezordonată;
boala este de obicei monostică şi monotopă;
à osteosarcomul
forma osteocondensantă se manifestă prin osteoscleroză neregulată
într-o regiune a unui os lung;
procesul are o evoluţie rapidă extensivă;
afectează compacta şi invadează părţile moi vecine;
localizarea este monoostică şi monotopă;
produce reacţie periostală neregulată;
este necesară biopsia pentru tranşarea diagnosticului;
à boala Paget
în cazul formei monostice, localizate, poate crea unele dificultăţi de
interpretare;
modificarea distrofică a macrostructurii, constând în rarefacţie
alternând cu condensare osoasă de vecinătate;
realizează aspectul destrămat, vătos al osului, ceea ce permite în
general orientarea corectă a diagnosticului.
13.4.1. Rahitismul
• rahitismul este o boală generală, cu etiologie complexă, dominată de lipsa vitaminei D,
constând în tulburarea osteogenezei, umoral evidenţiindu-se scăderea calciului şi fosforului cu
creşterea fosfatazelor;
• modificările osoase în rahitism reflectă lipsa fixării calciului în os, datorită ţesutului
osteoid care se formează.;
• clinic, craniul este deformat cu proeminenţa boselor frontale, cu aspect de frunte
olimpiană;
157
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
• fontanelele şi suturile se închid mai târziu (normal, fontanelele anterioare se închid între a
15-a şi 18-a lună);
• prima dentiţie este întârziată, incisivii apărând după 10 luni;
• toracele este deformat prezentând tumefierea articulaţiilor condrocostale (mătănii costale)
şi lărgirea bazei toracelui cu proiecţie anterioară a sternului (torace în carenă) sau aplatizarea
laterală a coastelor (torace în pâlnie);
• rahitismul se poate instala precoce între 6 şi 24 luni după naştere (rahitismul precoce) sau
tardiv (rahitismul tardiv), care apare mai ales la pubertate.
Rahitismul precoce
• radiologic se constată modificări de structură, de formă şi de dimensiune ale oaselor;
• modificările apar mai repede în epifizele cu creştere mai activă (la femur în epifiza distală,
la tibie şi humerus în epifizele proximale);
• Modificările de structură afectează toate elementele osului: compacta, spongioasa,
cartilajul de creştere şi nucleul epifizar;
• leziunea fundamentală este demineralizarea: oasele sunt translucide cu structură ştearsă,
fără contrast;
• compacta este mult subţiată , uneori apare ca un contur liniar sau poate chiar să dispară;
• în alte cazuri are un aspect fasciculat , prezentând imagini transparente liniare, paralele cu
diafiza;
• spongioasa este puternic demineralizată , spaţiile medulare fiind mult lărgite şi pe alocuri
traveele dispărute;
• în formele grave, structura osului este ştearsă;
• cartilajul de creştere prezintă modificări importante;
• aspectul diferă în funcţie de etapa de instalare a rahitismului;
• la copiii care nu prezintă încă mişcări active se realizează forma “pasivă” a rahitismului:
zona de calcificare provizorie existentă în momentul instalării bolii, se va resorbi progresiv,
ceea ce va determina o îngroşare a cartilajului de creştere; acesta se traduce radiologic prin
mărirea distanţei între nucleul epifizar de osificare şi extremitatea diafizei osului.
• zona de osificare primitivă prezintă un număr redus de travee osoase, care sunt slab
mineralizate;
• extremităţile diafizei osului sunt imprecis delimitate, prezentând calcificări neregulate
denumite „franjuri rahitice”.
• la copiii care prezintă mişcări active mai accentuate se constată imaginea de cupă rahitică,
realizând forma „activă” a rahitismului precoce: “cupa rahitică” se caracterizează prin
aspectul concav (şi nu convex cum este normal) al extremităţilor oaselor lungi;
• din cauza demineralizării accentuate a osului, cartilajul de creştere deplasează lateral
manşonul periostal care şi-a pierdut rigiditatea din cauza resorbţiei osoase; astfel se produce şi
o lăţire a extremităţii osului realizând “brăţara rahitică”.
• conturul “cupei rahitice” este imprecis delimitat, prezentând mici calcificări neregulate în
“dinţi de pieptene” sau “de fierăstrău”, aspect determinat de depunerea sărurilor
fosfocalcice pe mici zone care permit osificarea la acest nivel.
• Modificările de formă ale oaselor în rahitism:
• resorbţia minerală determină scăderea rezistenţei oaselor care prezintă deformări şi
încurbări accentuate;
• de asemenea se constată fracturi, deseori “în lemn verde” sau fracturi subperiostale ,
precum şi zone de reorbţie osoasă de tip Looser;
• aspectul radiologic în perioadele de vindecare este variat iar aplicarea tratamentului
corespunzător determină vindecarea leziunilor: osul se remineralizează, reapărând compacta,
spongioasa şi nucleul epifizar de creştere;
158
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
• apare o nouă zonă de calcificare provizorie situată la extremitatea ţesutului osteoid format
în perioada evolutivă a rahitismului;
• de aceea zona de calcificare provizorie se află la o anumită distanţă de extremitatea
vizibilă a diafizei;
• calcificarea ţesutului osteoid se produce repede; uneori benzile, traducând zonele de
osificare primitive apărute în cursul remisiunii, persistă o lungă perioadă şi nu trebuie
confundate cu benzile opace din intoxicaţia bismutică.
• Diagnosticul diferenţial al rahitismului precoce se face cu:
sifilisul osos congenital precoce
à se caracterizează prin osteocondrită sifilitică;
à osul nu este demineralizat;
à extremitatea diafizei este uşor convexă şi nu concavă ca în rahitism;
à apare imediat după naştere;
à nucleul epifizar este normal;
scorbutul infantil
à apare după 6 luni;
à cartilajul de creştere are grosime normală sau uşor diminuată;
à este prezentă zona de prăbuşire la nivelul cartilajului de creştere (zone de
calcificare provizorie şi de osificare primitivă);
à nucleul epifizar este încercuit, apar hematoame subperiostale cu reacţie
periostală;
à osul este demineralizat rarefiat, dar nu este deformat.
Rahitismul tardiv
• apare la pubertate, este de obicei o recidivă a unui rahitism din prima copilărie;
• examenul radiologic evidenţiază modificări de formă şi de structură osoasă;
• oasele au rezistenţă scăzută faţă de acţiunile mecanice, apărând încurbări şi deformări ale
diferitelor segmente, rezultatul fiind cifoscolioze, coxa vara, genu valga, piciorul plat;
• modificările de structură sunt date de osteoporoza accentuată cu subţierea şi fascicularea
compactei, lărgirea spaţiilor spongioasei: se constată zone Looser şi fracturi;
• cartilajul de creştere apare mai larg şi mai lat;
159
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
• limita diafizară a cartilajului are aspect şters, neregulat, datorită demineralizării traveelor
osoase;
• după fiecare recidivă, zona de calcificare provizorie este incomplet resorbită, persistând ca
opacităţi liniare transversale, paralele cu cartilajul de creştere;
• în cazurile cu deformări importante, în cursul vindecării se observă două aspecte
particulare:
cartilajul se închide mai repede de partea convexităţii, descărcată de sarcini
mecanice;
se produc apoziţii osoase endostale şi periostale de partea concavităţii, mărind
rezistenţa osului la sarcinile mecanice mai accentuate de la acest nivel;
în aceste condiţii cartilajul de creştere rămas deschis de partea concavităţii permite
creşterea în lungime de această parte, contribuind astfel la o reducere a deformării
osului, iar după vindecare persistă pentru o lungă perioadă osteoporoza segmentului
deformat.
13.4.2 Osteomalacia
• osteomalacia sau rahitismul adultului este caracterizată prin metaplazia matricei osoase în
ţesut osteoid, etiopatogenetic fiind incriminat ca factor determinant carenţa vitaminei D;
• de asemenea pare a avea rol factorul estrogenic;
• se constată mai ales la femei după 60 de ani;
• radiologic se constată modificări de structură şi de formă a oaselor;
• modificările de structură sunt reprezentate de demineralizarea accentuată, cu ştergerea
structurii spongiosei şi subţierea marcată a compactei;
• se pot constata fracturi şi zone Looser ;
• modificările de formă :
demineralizare;
oasele lungi sunt încurbate (scoliostoză), toracele este deformat “în clopot”, iar
bazinul în “inimă de carte de joc”;
la nivelul ischioanelor se observă zone Looser traduse printr-o bandă clară, liniară
de 1-2 mm lărgime, interesând o porţiune scurtă a corticalei, delimitată de benzi de
condensare;
vertebrele sunt tasate cu aspect biconcav, urmare a demineralizării accentuate;
explorările de laborator evidenţiează: hipocalcemie, hipofosforemie, hipocalciurie,
creşterea fosfatazelor alcaline, etc.
161
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
162
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
163
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
164
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
Fig 13.21. Boala Paget : A – craniu cu structură modificată, vătoasă, oasele bolţii craniene
îngroşate accentuat, zonele de demineralizare alternând cu zone de condensare, la nivel de
diploe dispuse neregulat, cu contur imprecis, baza craniului aplatizată, realizând, convexobazie
şi platibazie ; B – vertebre tasate, lăţite, cu osteoscleroză periferică marcată, realizând aspect de
“vertebră cu chenar” ; C – tibie încurbată, îngroşată, cu modificări de structură la nivel de
compactă, care este fasciculată, cu zone Looser, cu osteoporoză şi osteocondensare anarhică.
165
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
Fig 13.22. Tumori osoase benigne şi semimaligne osteolitice : A - osteoclastom (1); chist
osos esenţial (2) ; condrom (3); fibrom osifiant (4); B – condroblatom (1); fibrom
condromixoid (2); fibrom neosifiant (3); granulom eozinofilic (4); chist osos anevrismal (5).
166
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
13.6.1.1. Osteomul
• tumoră benignă alcătuită din ţesut adult;
• sediul de elecţie este la nivelul oaselor craniului: frontal, etmo-idal, temporal, parietal;
• radiologic: mai des se întâlneşte forma eburnată care se manifestă printr-o opacitate
rotundă sau ovalară, cu dimensiuni variate, cu structură omogenă şi contur net delimitat,
uneori poliarcuat.
167
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
13.6.1.6. Hemangiomul
• tumoră benignă formată prin proliferarea vaselor măduvei osoase sau ale periostului;
• se întâlneşte des la persoane în vârstă avansată;
• are sediu de elecţie pe oase bogat vascularizate (corpii vertebrali) sau pe oase plate
(craniu);
• există două entităţi: hemangiom de corp vertebral (venos) şi hemangiomul capilar;
• Hemangiomul vetebral:
afectează corpul vertebral, care prezintă modificări de structură şi de formă;
modificările de structură constau în apariţia unor benzi opace dispuse vertical, iar
uneori şi orizontal, realizând aspect de “vertebră cu gratii” prin resorbţia calciului de
pe traveele secundare şi depunerea acestuia pe traveele principale;
modificările de formă arată un corp vertebral mărit, cu contururi convexe, realizând
în stadiu final imaginea de vertebră în formă "de butoiaş";
spaţiile discale nu sunt afectate;
168
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
169
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
170
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
13.6.2.1. Condromul
• condromul este o tumoră cu punct de plecare din ţesutul cartilaginos;
• condromul se poate dezvolta în periferia osului (eccondrom) sau central (encondrom);
• sediul de elecţie este la nivelul oaselor mici ale mâinii şi piciorului (metacarpiene,
metatarsiene, falange);
• apare mai des între 10 şi 25 de ani;
• radiologic se constată zone de osteoliză, de obicei poliostice şi politope, la nivelul
segmentelor menţionate, având localizare centrală sau periferică;
• condromele suflă osul (edostoză) şi-l deformează, care apare uneori încurbat (scoliostoză);
• subţiază compacta osului şi uneori se produc fracturi, cu care ocazie se descoperă
radiologic;
• evoluţia condroamelor este lentă, în cursul evoluţiei se pot depune săruri calcare la nivelul
lor care vor da un aspect neomogen;
171
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
172
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
13.6.2.3. Adamantinomul
• adamantinomul (ameloblastomul Ivy şi Churabill) denumit şi epiteliom adamantim
(Masson, Dechaume) este o tumoră odontogenă al cărei punct de plecare sunt ţesuturile
dentare embrionare, fie ţesuturile organului smalţului fie din resturile epiteliale restante în
urma invaginării mucoasei bucale din care ia naştere lama dentară primară face parte din
cadrul tumorilor odontogene epiteliale având un caracter agresiv şi lent distructiv;
• dezvoltarea tumorii la nivel profund endoosos este o bună perioadă de timp nesesizată, ea
fiind evidenţiată după ce a crescut şi a produs deformaţii osoase în diferite grade de gravitate;
• localizarea de predilecţie este în ramura orizontală a mandibulei şi unghiul acesteia, însă
nu trebuie să surprindă extensia în ramura ascendentă spre incisura sigmoidă, condil şi
coronoidă;
• tumora este constituită din multiple formaţiuni lobulare care dau aspectul de “nor de
cumulus”, “ciorchine de struguri” ;
• în cazul în care lobulii tumorali sunt denşi cu structură de tip ţesut solid vorbim de
adamantinom solid, iar atunci când se formează cavităţi tapisate cu membrană groasă şi
conţinut fluid aspectul este tipic pentru adamantinomul chistic ;
• din punct de vedere clinic se disting două etape de evoluţie: profund endoosoasă şi de
exteriorizare ;
• stadiul endoosos este complet asimptomatic, descoperirea fiind pur întâmplătoare; în faza
de exteriorizare simptomatologia este asemănătoare cu cea a chistelor ;
• adamantinomul este caracterizat printr-o creştere continuă, extensivă cu invazie de părţi
moi, fiind o tumoră monoostică, monotopă al cărei potenţial de malignizare, deşi considerat
destul de redus trebuie luat în considerare, pentru a putea lua decizia terapeutică cea mai
adecvată ;
173
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
174
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
imaginea uniloculară este mai rară şi foarte uşor confundabilă cu imaginea dată de
chisturile obişnuite; o radiografie cu parametrii tehnici adecvaţi poate pune în evidenţă
aspectul marginal policiclic sau unele mici creste care schiţează resturile de septuri
incomplete sau resorbite;
• în toate cazurile corticala osoasă este deformată, subţiată, bombată datorită
fenomenului de suflare osoasă (oedostoză);
• se consideră că evidenţierea unor limite imprecise difuze sau chiar crenelate cu
dispariţia septurilor dintre geode, pune problema caracterului invaziv al procesului, fiind
uneori într-un procent redus, semnificativ pentru evoluţia spre malignizare;
• dinţii dispuşi în vecinătatea tumorii sunt dislocaţi, suferind chiar migrări; rădăcinile lor
apar libere, fără a fi înconjurate de lamina dura, iar alveolele sunt total dispărute, existând
şi cazuri în care prin rizaliză are loc resorbţia rădăcinilor care apar amputate.
175
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
Osteosarcomul
• osteosarcomul se formează prin proliferarea osteoblastelor;
• apare mai des la sexul masculin, vârsta de elecţie fiind cuprinsă între 10 şi 25 de ani ;
• localizarea de predilecţie este la nivelul metafizelor oaselor lungi, apropiate de cartilajele
cu creştere mai marcată (departe de cot, aproape de genunchi); astfel incidenţa este mai mare
în metafiza proximală a humerusului, metafiza proximală a tibiei şi metafiza distală a
femurului ;
• clinic, bolnavii prezintă dureri, cu tumefierea regiunii respective; în unele cazuri se produc
fracturi în os patologic;
• radiologic, osteosarcomul prezintă două forme principale: osteolitică şi osteocondensantă.
Schinz a sistematizat aspectele radiologice ale osteosarcomului în cinci variante;
• varianta osteolitică centrală
se manifestă sub forma de osteoliză în centrul osului, cu contur imprecis;
în stadiile relativ puţin avansate compacta osului nu este lezată;
în stadii avansate tumora distruge compacta şi invadează părţile moi;
osul din jurul osteolizei este demineralizat, traducând caracterul invaziv al tumorii;
• varianta osteolitică periferică
se traduce printr-o zonă de osteoliză marginală, cu contur şters, imprecis;
osul din jurul osteolizei este demineralizat;
procesul evoluează rapid, distrugând progresiv structura osoasă a regiunii
respective, cu invazia de părţi moi;
Fig 13.34. Osteosarcom de femur – varianta Fig 13.35. Osteosarcom de femur – varianta
osteolitică centrală : zonă de osteoliză centrală, osteolitică periferică : zonă de osteoliză
imprecis conturată, cu demineralizare în jurul periferică cu distrucţie marcată de
acesteia ; compacta nu este distrusă. compactă.
• varianta osteosclerotică
se manifestă sub forma unei condensări osoase care deformează şi măreşte
dimensiunile osului;
ţesutul osos neoformat este dispus neregulat şi uneori se constată o reacţie periostală
în formă de spiculi;
evoluează rapid, procesul se extinde invadând ţesuturile moi de vecinătate;
176
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
177
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
178
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
180
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
181
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
182
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
• metastazele osteoplastice
se manifestă prin zone de condensare osoasă, realizând aspect de os de fildeş;
oasele afectate prezintă rezistenţă scăzută, încât se pot produce fracturi spontane;
metastazele osteoplastice se constată mai frecvent în cancere de prostată, precum şi
în unele cancere bronşice cu celule mucipare.
• Diagnosticul diferenţial se face cu: boala oaselor de marmură; sifilisul osos;
osteoscleroza de origine hematologică.
183
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
Fig 13.47. Fazele de evoluţie ale artritei acute : 1 – spaţiul articular normal ;
2 – “dungă de doliu” ; 3 – eroziuni ale suprafeţelor articulare ; 4 – anchiloză
osoasă precoce, cu reacţie periostală şi dispariţia spaţiului articular ; 5 –
artrită cronică constituită.
184
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
Fig 13.48. Poliartrită cronică evolutivă : A – bloc compact al oaselor carpiene prin dispariţia
spaţiilor articulare (2) şi mici geode (1) la nivelul oaselor carpiene ; B – modificări de structură
ale falangelor : (1) osteofit marginal (nodul Heberden), zone osteolitice (3) ; C – stadiu final de
evoluţie, cu atitudini anormale ale degetelor, deviaţii şi subluxaţii, datorită sclerozării inegale a
ligamentelor sau capsulei, cu devierea cubitală a degetelor, a metacarpienelor şi flexie palmară
(cu degete “în cârlig”) şi anchiloză fibroasă.
osteolize marginale ale suprafeţelor articulare ale oaselor, determinate de ţesutul de
granulaţie care distruge cartilajul articular şi afectează suprafaţa osului; apar
neregularităţi ale suprafeţelor articulare;
• reacţii periostale la nivelul falangelor şi osteofite cu sediul la extremităţile falangelor
mijlocii cunoscute sub denumirea de noduli Heberden.
• modificări în părţile moi:
are loc tumefierea ţesuturilor moi periarticulare traduse prin creşterea densităţii
acestora.
• modificări de poziţie ale oaselor mâinilor
se datoresc leziunilor osteolitice ale extremităţilor falangelor şi metacarpienelor cu
instalarea subluxaţiilor şi retracţiei fibroase a ligamentelor; la nivelul mâinilor se
produce devierea cubitală a acestora.
• Diagnosticul diferenţial are în vedere:
alte forme de reumatism;
condroamele mâinii: zone de osteoliză centrale (encondroame) sau marginale
(eccondroame) cu încurbarea falangelor (scoliostoză) şi suflarea acestora (edostoză);
artroze: pensarea interliniei articulare; condensări ale suprafeţelor articulare;
osteofite marginale; osteoporoză; microgeode;
artrita gutoasă: zone de osteolize la nivelul oaselor piciorului; tofi gutoşi la nivelul
degetului mare al piciorului;
185
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
Sindromul Still
• este o poliartrită asociată cu adenopatii şi splenomegalie, care se constată la copii; sunt
interesate articulaţiile interfalangiene ale degetelor.
• radiologic se decelează modificări de structură a oaselor şi modificări de spaţii articulare;
• modificările de structură constau din osteoporoza falangelor, uneori periostoză,
microgeode, iar modificările spaţiului articular din îngustarea interliniilor articulare
respective.
Sindromul Felty
• se constată la femei, fiind asemănător cu sindromul Still;
• este o poliartrită asociată cu adenopatii şi splenomegalie, anemie şi leucopenie.
• radiologic se pun în evidenţă:
osteoporoza segmentelor respective;
pensarea interliniilor articulare, datorită distrucţiei cartilajelor articulare;
uneori se realizează aspectul de mână în “formă de ghiară”.
Artrita psoriazică
• este o poliartrită cronică evolutivă constatată la persoane suferind de psoriazis.
• radiologic semnele sunt asemănătoare cu cele descrise în poliartrita cronică evolutivă.
• în stadiile avansate se produc leziuni de osteoliză accentuată cu caracter mutilant la
nivelul oaselor piciorului .
• comparativ cu poliartrita cronică evolutivă obişnuită, se consemnează o accentuare a
reacţiilor de periostoză, numeroase microgeode şi afectarea articulaţiilor interfalangiene
distale.
Artrozele
• sunt afecţiuni degenerative, deosebindu-se de artritele cronice printr-o serie de trăsături
caracteristice: de obicei afectează o singură articulaţie, în raport cu cauze locale;
• leziunile principale interesează cartilajele articulare şi zona osoasă subcondrală, spre
deosebire de artrită, în care procesul iniţial este la nivelul capsulei şi în ţesuturile moi
periarticulare.
Artroza coxo-femurală
• întâlnită relativ frecvent, se manifestă radiologic prin următoarele modificări :
• pensarea spaţiului articular coxofemural, mai des polar superior;
• condensări ale suprafeţelor osoase articulare;
• osteofite marginale, care în jurul capului femural realizează aspect de "guleraş";
• demineralizarea elementelor osoase ale articulaţiei;
• zone de osteoliză insulare situate subcondral (geode) (fig 9.80.)
• diagnosticul diferenţial se face cu:
coxita: spaţiul articular este pensat, uneori fiind dispărut;
osteoporoza difuză: nu se decelează osteofite.
Artroza genunchiului
• radiologic se manifestă prin:
pensarea spaţiului articular;
187
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
osteofite marginale;
osteoporoză şi mici imagini osteolitice (geode) (fig 13.50).
Osteoartroza hemofilică
• hemoragiile articulare şi osoase, care se produc cu mare uşurinţă la cele mai mici
traumatisme la hemofilici, determină în timp modificări importante, în special la articulaţiile
mari (genunchi);
• radiologic se poate constata demineralizarea oaselor respective, precum şi zone osteolitice
circumscrise;
• edemul şi echimozele, îngroşarea sinovialei, (care este impregnată cu pigment feric)
produc o densificare a părţilor moi periarticulare;
• hemartrozele repetate determină la nivelul zonelor osoase lipsite de cartilaj articular,
leziuni de tip atrofie prin compresiune, traduse radiologic prin lărgirea spaţiului articular la
acel nivel; astfel apare lărgită fosa intercondiliană a femurului .
Artroza tabetică
• radiologic se constată modificări accentuate de artroză deformantă, în special ale
genunchilor;
• extremităţile osoase prezintă leziuni distructive, cu modificare de ax ale oaselor, pensarea
accentuată a spaţiului articular, osteofite exuberante;
• în părţile moi vecine se produc calcificări accentuate (fig 9.82.).
Periartritele calcare
• pot apare în urma calcificărilor de diferite intensităţi, cu dispoziţie periarticulară:
la nivel scapulo-humeral (periartrita scapulo-humerală);
la nivel de genunchi (boala Pellegrini-Stieda);
la şold mai rar (fig 9.83.)
Calcinoza interstiţială
• reprezintă un proces de calcificare heterotopică dezvoltat pe un teren modificat prin
colagenoză ;
• depunerile au loc în ţesutul conjunctiv la nivel subcutan, fascii, aponevroze superficiale şi
din jurul articulaţiilor mari ;
• calcificările pot fi circumscrise (noduli mici, simetrici), sau difuze (în placarde de-a lungul
membrelor, articulaţii mari, fesier, abdominal etc).
188
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
• vertebrele sacrale,
în număr de 5, sunt sudate între ele alcătuind împreună osul sacral sau sacrum-ul.;
locul de sudură al corpilor vertebrali este marcat de nişte linii transverse vizibile de
obicei pe filmul radiologic;
la extremităţile acestor linii se află găurile sacrale anterioare în număr de 4 perechi,
prelungite lateral cu câte un şanţ prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrali;
aceste găuri se găsesc şi pe faţa posterioară a sacrului, prin ele ieşind ramurile
posterioare ale nervilor sacrali;
feţele laterale ale sacrului se articulează cu baza osului coccigian.
• coccisul
reprezintă la om un os rudimentar constând din sudarea a 4 sau 5 vertebre;
vârful coccisului priveşte în jos şi înainte, baza sa articulându-se cu sacrul;
de reţinut că dintre toate cele 33 sau 34 de vertebre câte are omul, toate sunt
mobile, cu excepţia celor sacrate sau coccigiene, care fiind sudate între ele nu se pot
mişca;
• un aspect particular este cel privind particularităţile anatomo-radiologice ale vertebrelor
aşa numite de tranziţie;
despre atlas, vom preciza în acest sens că şi-a pierdut corpul din cauza sudării
acestuia cu corpul celei de-a II-a vertebre cervicale;
axisul la rândul său se caracterizează printre altele prin prezenţa pe faţa sa
superioară a unei proeminenţe provenind tocmai din corpul atlasului;
particularităţile menţionate ale acestor vertebre provin din faptul că acestea s-au
adaptat la mişcările de rotaţie ale capului.
vertebra a VII-a cervicală prezintă particularitatea că apofiza sa spinoasă este cu
mult mai mare decât a celorlalte vertebre, motiv pentru care această vertebră este mai
proeminentă.
a V-a vertebră lombară prezintă particularitatea că este cea mai voluminoasă dintre
toate vertebrele, iar înălţimea sa este mai mică anterior decât posterior .
• curburile coloanei
coloana vertebrală prezintă o serie de curburi fiziologice imprimate de staţiunea
bipedă şi mers;
coloana cervicală prezintă o curbură având concavitatea orientată posterior, cea
toracală prezintă o convexitate orientată tot posterior;
coloana lombară prezentând o curbură cu concavitatea orientată posterior;
coloana sacrococcigiană are convexitatea orientată posterior;
în afară de aceste curburi în plan sagital mai există altele în plan frontal - mai avem
o curbură plasată în regiunea inferioară a coloanei cervicale şi în cea superioară a
coloanei toracale având convexitate orientată spre dreapta; ea se produce din cauza
tracţiunilor mus-culare exercitate de membrul superior drept şi are un caracter contrar
la stângaci; deasupra şi dedesubtul acesteia se mai află două mici alte curburi de
compensaţie având convexitatea orientată în sens opus în comparaţie cu cea de
referinţă ;
spaţiile dintre corpurile vertebrale ocupate de discurile intervertebrale se
evidenţiează mai net în poziţia de profil;
din punct de vedere radiologic este foarte importantă înălţimea lor. Înălţime creşte
în sens cranio-caudal până în dreptul spaţiului dintre L4 şi L5;
diminuarea înălţimii unui spaţiu este de obicei dovada unui proces patologic
interesând acest disc;
la nivel cervical şi toracal superior înălţimea medie a discului intervertebral este în
condiţii normale de circa 4-5 mm, de 6-8 mm la nivelul coloanei toracale inferioare şi
de 10-12 mm la nivelul coloanei lombare .
imaginea radiologică a coloanei vertebrale a copilului în prima copilărie, este dată
de corpurile vertebrale care au contururile superioare şi inferioare convexe;
190
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
191
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
192
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
• pe baza acestui model, fracturile coloanei vertebrale sunt clasificate în 6 tipuri, conform
clasificării lui Mc Afee şi Magerl (citaţi de Wegener, 1992) (fig 13.54)
• deosebit de importantă pentru caracterul unei leziuni traumatice este starea de contractură,
în momentul traumatismului, a musculaturii ce se inseră pe coloană; dacă muşchii sunt
contractaţi se vor produce mai ales leziuni ale spongioasei corpurilor vertebrale, iar în condiţii
de relaxare apar în special tasări , cu deformare a vertebrelor;
• în afara factorilor exteriori, leziunile pot fi şi consecinţa contracturii violente a unor grupe
musculare; în acest mod se produc unele fracturi ale spinoasei atlasului sau la nivelul regiunii
lombare, fracturi ale apofizelor transverse;
• radiologic traumatismele uşoare produc fisuri fine, însoţite uneori de o uşoară tasare a
corpului vertebral, alteori realizează o linie opacă ce rezultă din întrepătrunderea traveelor de
spongioasă fracturate;
• în alte cazuri pot fi evidenţiate detaşări ale unghiului antero-superior al corpului vertebral.
• traumatismele puternice se soldează cu deformarea vertebrei: fragmentul superior de corp
vertebral apărut în urma fracturii se deplasează anterior, iar vertebra apare lăţită, cu înălţimea
diminuată . În cazuri rare, vertebra apare multifragmen-tată, inclusiv la nivelul arcurilor.
• discul intervertebral poate fi afectat de procesul traumatic, prezentând de obicei fisuri.
Leziunile lui sunt însă greu de evidenţiat radiologic, ele traducându-se eventual prin
diminuarea înălţimii spaţiului intervertebral sau prin alunecarea anterioară a veretebrei
suprajacente.
• vindecarea fracturilor corpului vertebral se realizează prin formarea de calus endostal, cea
a arcurilor prin calus periostal, în timp ce fracturile apofizelor se soldează de regulă cu
pseudoartroze.
Boala Kümmel-Verneuil
• este osteonecroza spongioasei corpurilor vertebrale toraco-lombare (de regulă consecutivă
unor procese traumatice);
• soldată cu prăbuşiri şi deformări ale corpilor vertebrali;
• prin întrepătrunderea traveelor, structura devine neomogenă, condensată în grade diferite.
193
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
194
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
Degenerarea discală
• realizează prin consecinţele ei tabloul clinico-radiologic al spondilozei deformante;
• manifestarea radiologică cea mai pregnantă şi mai comună a acesteia este osteofitoza;
• ea este consecinţa degenerării inelului fibros marginal al discului, care suferă tracţiuni
neobişnuite la locul de inserţie pe corpul vertebral, datorită solidarităţii lui cu aparatul
ligamentar vecin;
• degenerescenţa discală se traduce, de asemenea, în unele cazuri, prin diminuarea înălţimii
spaţiului intervertebral;
• în etapele evolutive avansate, procesul degenerativ se extinde la nivelul plăcii
cartilaginoase de acoperire, realizând aspectul radiologic al osteocondrozei vertebrale,
tradusă radiologic prin diminuarea înălţimii spaţiului intervertebral şi prin osteoscleroză a
suprafeţelor osoase discale, care capătă şi contururi neregulate;.
• în cazuri mai rare, în spaţiul inter-vertebral pot apare calcificări sau osificări produse în
diferite structuri ale discului;
• osteofitele produc deformări prin exces de os ale unghiurilor vertebrale ; deseori sunt
dispuse în cupluri, la nivelul unghiurilor a două vertebre vecine, putându-se suda, cu formarea
de punţi osoase intervertebrale;
• pot interesa oricare regiune a coloanei sau întreaga coloană, dar frecvenţa lor este mai
mare la nivelul regiunilor intens solicitate mecanic (coloana cervicală şi lombară).
Dislocările vertebrale
• procesele degenerative ale discului se soldează deseori cu reducerea rezistenţei lui
mecanice, urmată de relaxare, care permite alunecarea vertebrei suprajacente, împreună cu
segmentul de coloană situat deasupra ei, în diferite direcţii;
• dislocările posterioare se produc mai ales în regiunea lombară, unde sunt favorizate de
condiţii anatomice proprii vertebrelor şi musculaturii regionale.
radiologic, se traduc prin decalajul corespunzător al unghiurilor posterioare a două
vertebre vecine (vizibil pe radiografia de profil) şi, de obicei, printr-o diminuare
discretă a spaţiului intervertebral respectiv;
• dislocările laterale sunt de regulă consecinţa unor scolioze accentuate, de cauze variate;
alunecarea laterală se însoţeşte de rotaţia segmentului supraiacent al coloanei, în sensul
convexităţii scoliozei.
195
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
Fig 13.57. Boala Bechterew-Pierre Marie-Strumpel – faze de evoluţie după Krebs (citat
după Chişleag – 1986) : 1 – aspect normal, 2 – stadiul I - artrită sacroiliacă simetrică :
conturul articularei şters cu spaţiu articular lărgit ; 3 – stadiul II – artrită sacroiliacă
simetrică cu fenomene de osteoliză şi osteoscleroză ; 4 - stadiul III – artrită în fază de
anchiloză osoasă
196
RADIOLOGIE Lucrarea practică Nr.13
197
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
198
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
199
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
extensie de retinoblastom;
anevrism de arteră oftalmică (inclusiv malformaţie arterio-venoasă);
granulom (foarte rar sarcoidotic sau pseudotumoral).
• modificări locale ale canalului optic se pot pune în evidenţă la nivel de plafon, perete medial şi
infero-lateral al orbitei;
• modificările care se produc la nivel de plafon orbital se pot datora unui neoplasm adiacent
(metastaze, glioame), prin meningioame sau datorită creşterii presiunii intracraniene prin subţierea
plafonului anterior al fosei craniene;
• peretele medial poate fi modificat datorită unui neoplasm adiacent etmoidal/sfenoidal;
• peretele infero-lateral poate fi modificat datorită lărgirii fisurii orbitale superioare;
• fisura orbitală superioară poate fi lărgită în:
neurofibromatoză;
procese expansive intracraniene: meningioame (osteoscleroză adiacentă), anevrisme
infraclinoidiene;
metastaze în aripa sfenoidului;
extensie de la leziuni ale orbitei: MAV, hemangiom, meningiom orbital, limfom.
• calcificările intraorbitale pot fi de glob ocular sau în afara acestuia:
calcificările din globul ocular se pot datora cataractei, retinoblastomului, infecţiilor şi
traumatismelor vechi;
calcificările în afara globului ocular se pot produce în caz de fleboliţi (MAV,
hemangiom), meningiom orbitar (12% în localizarea extradurală), alte cauze (neurofibrom,
adenocarcinom de glandă lacrimală);
• hiperostoza la nivelul orbitei poate fi produsă de:
meningioame;
metastaze osetosclerotice;
distrofie fibroasă;
boală Paget;
osteopetroză;
osteomielită cronică;
tumori maligne de glandă lacrimală;
post-radioterapie.
• studiul radiologic al căilor lacrimale cu ajutorul substanţelor de contrast poate pune în evidenţă
modificări de traiect, calibru şi contur sub forma unor îngustări şi/sau lărgiri ale canalului lacrimo-
nazal, eventuale traiecte fistuloase.
• în incidenţa de profil, dimensiunile medii ale şeii turceşti sunt în sens antero-posterior cuprinse
între 9-16 mm, cu o înălţime (diametru vertical) de 6, 5-11 mm şi o lăţime de 9-19 mm, cu planşeul
rotunjit şi concav în sens cranial; nu trebuie uitat că un planşeu oblic poate fi o variantă anatomică
normală;
• în incidenţa de faţă, dimensiunea este de 15 mm, cu planşeul orizontal sau bombând în sens
caudal;
201
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
14.2.2.Cartilajele de creştere
• prezenţa cartilajelor de creştere sau osificarea lor prematură, concomitent cu oprirea
procesului de creştere în lungime constituie un aspect important precizat prin explorarea
radiografică (în caz de nanism şi gigantism).
202
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
Fig. 14.4. Sinusul maxilar stâng Fig. 14.5. Rest radicular radioopac,
opacefiat după extracţie de canin, intruzionat în sinusul maxilar drept,
cu abces periapical – aspect de cu opacefierea sinusului – aspect de
sinuzită maxilară odontogenă, post- sinuzită maxilară odontogenă
extracţională. dreaptă.
203
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
204
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
• Tumorile din cadranul inferior şi anterior sunt tumori subglotice (fig. 14.10);
• Tumorile din cadranele posterioare, superior şi inferior sunt tumori ale hipofaringelui (fig.
14.11.);
• Tumorile care se suprapun pe linia verticală în jumătatea ei superioară sunt tumori
laringo-faringiene.
Fig. 14.8. Tumoră laringiană localizată în Fig. 14.9. Tumoră laringiană pe linia
cadranul supero-anterior, după schemele orizontală, în jumătatea anterioară –
Baclesse – tumoră vestibulară. tumoră glotică.
205
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
De reţinut:
De o deosebită importanţă sunt cunoaşterea aspectului radiologic normal al
laringelui - laringele patologic este dominat de prezenţa tumorilor maligne, situaţie în
care examenul radiologic este esenţial cu deosebire în diagnosticul pozitiv şi de
stadializare al acestora.
• Depistează corpii străini radioopaci, tuberculoza laringiană şi face un inventar rapid al
leziunilor în traumatismele laringiene.
206
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
207
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
Fig. 14.13. Sânul normal : 1 – areola cu mamelon ; 2 – spaţiul subcutanat ; 3 – ligamentul lui
Cooper ; 4 – porţiunea axilară ; 5 – spaţiul retro-mamar ; 6 – muşchiul pectoral.
• examenul mamografic evidenţiază în mod clar glanda mamară propriu-zisă care apare ca o
opacitate neomogenă, cu elemente structurale : parenchimul, care va apărea ca o opacitate
difuză, traveele conjunctive ce converg spre mamelon, ţesutul subcutanat care apare ca o
bandă clară între piele şi glanda mamară, ţesutul adipos retromamar între peretele toracic şi
glanda mamară;
• mamografia evidenţiază în mod net variaţiile fiziologice ale glandei, în funcţie de vârstă;
• la fetiţe, în perioada prepuberală, glanda este redusă la o mică opacitate redusă rotundă –
subareolară, înconjurată de un strat grăsos, puţin abundent;
• la femeia tânără, ţesutul conjunctivo-glandular este mai mult sau mai puţin dezvoltat, mai
mult sau mai puţin dens ; acest aspect este exagerat în faza menstruală şi în perioada sarcinii;
după lactaţie, involuţia grăsoasă fiziologică dă glandei un aspect alveolar;
• la femeia bătrână, glanda se atrofiază, distingându-se câteva travee fibroase şi vase care se
pot evidenţia pe claritatea generală, adipoasă a sânului;
208
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
• radiodiagnosticul tumorilor reprezintă cel mai important aspect din acest domeniu:clinic
nodulul mamar descoperit de pacientă, cu dureri la nivelul sânului, ganglion axilar prezent,
tumoră de sân descoperită de medic prin palpare, puncţia transiluminaţie cu scurgeri seroase –
sanghinolente prin mamelon;
• semnele radiologice ale tumorilor de sân sunt :
directe – opacitate tumorală tipică nodulară, stelată, cu prelungiri, sau mai puţin
tipică în forma nodulară, rotundă sau ovalară ;
indirecte – microcalcificările (prezente în 20-30 %) ;
aspectul edematos (îngroşare cutanată), infiltrare şi densificare a glandei, infiltrare
subdermică.
• tumorile benigne ale sânului au un tablou clinic asemănător cu cel al tumorilor maligne,
până la un punct, când sunt prezente adenopatiile şi aderenţele;
• adenofibromul - opacitate rotundă, polilobată, bine delimitată, densă, structură omogenă,
adesea cu halou clar periferic şi lizereu de siguranţă;
• chistul mamar:
opacităţi unice sau multiple, rotund sau ovalar, înconjurateb adesea de haloul de
siguranţă;
prin puncţie se extrage un lichid citrin sau murdar, specific leziunilor benigne;
prezenţa lichidului hemoragic trebuie să ne conducă la un chist suspect de
malignizare;
• tumorile intracanaliculare (papiloame, mai rar epitelioame) pot fi decelate prin
galactografie: imagine lacunară sau imagine de stop cu reflux prin mamelon al substanţei de
contrast, dilataţii ale canalelor principale sau secundare;
• afecţiunile netumorale ale sânului, de natură inflamatorie, tuberculoasă, mastozele, mastita
cronică pot simula o tumoră, în care diagnosticul este tranşat numai prin examen
histopatologic.
209
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
Radiografia intraorală
În metoda intraorală, filmul este aşezat endobucal - metoda cuprinde patru variante:
• filmul este aşezat intra-oral, în planul de masticaţie sau de ocluzie, iar raza centrală este
oblică faţă de film - varianta Belot;
• filmul este aşezat intraoral, tot în planul de ocluzie, dar raza centrală este perpendiculară
pe film - varianta Simpson;
• filmul este aşezat intraoral, retroalveolar - varianta Dieck;
• filmul este aşezat intraoral, retrocoronar - varianta Raper, (denumită şi varianta
interproximală).
210
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
şi superficială, din care sărurile minerale s-au pierdut în totalitate, devenind treptat mai opacă
spre dentina normală;
• pe filmul radiografic nu se poate aprecia limita dintre dentina ramolită şi cea normală
datorită conţinutului lor asemănător în săruri minerale cu coeficient de absorbţie aproape egal.
211
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
Osteita
• inflamaţia cea mai banală a ţesutului osos şi este generată de diverse etiologii.
• se caracterizează prin modificări de macrostructură osoasă, vizibile radiografic, constând
în procese de distrucţie şi de reaparaţie (reconstrucţie osoasă);
• în faza incipientă, apare o demineralizare sau osteoporoză vizibilă sub forma unor zone
care dau pe radiografii un aspect pătat al osului; într-o fază mai avansată de osteoliză, când
este distrusă şi trama conjunctivă, încep să apară zone de transparenţă osoasă cu margini nete;
în continuare, se poate ajunge la osteonecroză cu detaşare de segmente osoase (sechestre
osoase), radiografic reprezentate prin opacităţi cu margini neregulate într-o zonă de
transparenţă relativă;
• procesul de reparaţie osoasă care poate fi concomitent cu cel de distrucţie, sau de obicei îi
urmează, caracterizat prin periostoză şi osteoscleroză; prin procesul de periostoză, învelişul
periostic (care în mod normal nu este vizibil radiografic), apare sub formă de opacităţi
stratificate, pe marginea corticalei din vecinătatea procesului patologic osos, lamelele de
periostoză dublând corticala;
• osteoscleroza este o reacţie mai tardivă, evoluând în interiorul osului, se traduce prin
densificări trabeculare anarhice şi condensări osoase, în urma depunerii în exces a sărurilor
minerale pe traveele osoase;
• fractura unui dinte (sau mai multor) dă imagine radiografică netă - linia de fractură este de
obicei transversală; adesea liniile de fractură sunt mixte (transversale şi longitudinale);
Epulidele:
• reprezintă formaţiuni proliferative cu caracter tumoral al căror punct de plecare este
gingia, fiind cauzate de hiperplazia granulativă ca răspuns la acţiunea iritativă a diverşilor
factori locali ) în special depozitele de tartru);
• examenul radiologic evidenţiază în toate tipurile de epulide (granulomatoase simple,
teleangiectatice, fibroase, osteogene, cu celule gigante şi mixomatoase) o demineralizare cu
aspect lacunar al osului alveolar subjacent proliferării tumorale, cu contur net, dar neregulat,
rădăcinile dentare având o implantare redusă, uneori sugerând că plutesc în lacuna osoasă.
212
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
Chisturile maxilarelor:
• categorie de tumori care se dezvoltă cu o mai mare frecvenţă la nivelul oaselor maxilare în
raport cu restul scheletului;
• originea lor este în legătură cu sistemul dentar fie cu ţesuturile paradentare;
• din punct de vedere etiopatogenic deosebim:
chisturi de origine dentară (radiculare, foliculare);
chisturi paradentare;
Chisturile radiculare:
• chisturile radiculare (radiculodentare Mallassez, apendiculare Albaran) se dezvoltă în
jurul apexului rădăcinilor la dinţii cu gangrene complicate;
• are loc degenerescenţa granulomului epitelial;
• urmare a infecţiilor cronice (parodontita cronică granulomatoasă);
• radiologic imagine de radiotransparenţă rotunjită care înconjoară vârful rădăcinii al unuia
sau mai multor dinţi, cu carii profunde, cu tratamente endodontice vechi, cu resturi radiculare
etc.;
• lamina dura nu mai este adaptată în jurul dintelui;
• în perioada de început dimensiunile sunt reduse şi confuzia cu granulomul apical se poate
face uşor;
• convenţional se consideră că dimetrul sub 5 mm este specific granulomului chistic iar
peste 5 mm se consideră chist.
Chistele foliculare
• denumit şi dentifere Ombredanne, coronodentare Broca;
• apar prin degenerescenţa foliculului adamantin, dezvoltându-se în jurul coroanei dinţilor
rămaşi în incluzie;
• localizarea predilectă este în legătură cu molarii de minte inferiori şi caninii superiori,
(care rămân mai frecvent în incluzie);
• radiografic se evidenţiază proiectarea imaginii unui dinte în interiorul unei arii de
radiotransparenţă uniloculară, ovalară;
• chisturile se pot infecta şi devin chisturi supurate; conţinutul chistului devine purulent,
pereţii osoşi devin osteitici, ceea ce dă naştere unui contur difuz al peretelui chistului care îşi
pierde conturul caracteristic :
213
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
Chisturile paradentare
• se dezvoltă în imediata apropiere a dinţilor normali care nu sunt afectaţi de procese
patologice, cu origine foarte diferită:
resturi epiteliale aberante rămase în incluzie în afara foliculului dentar din care se
formează dintele normal (chisturi marginale la nivelul molarilor de minte inferiori);
incluzii epiteliale reziduale rămase din pereţii epiteliali dintre mugurii faciali
embrionari (chisturi fisurale între incisivii şi caninii superiori);
resturi epiteliale ale suturii mediane şi ale canalului nazo-palatin primitiv (chiste
mediane interincisive);
incluzii epiteliale embrionare din mucoasa bucală şi glandulară, care nu aparţin
lamei dentare în timpul formării maxilarelor (chiste epidermoide, descrise de
Dechaume, Pritchard Dehseck, Valerian Popescu);
• radiologic, imagine de radiotransparenţă ce se proiectează în vecinătatea rădăcinilor
dentare sau a coroanelor dinţilor incluşi;
• zona de radiotransparenţă are contur bine delimitat, este rotunjită sau semilunară, cu
marginea concavă.
Cementomul:
• formaţiune tumorală legată de formarea unui exces de cement de către cementoblastele
parodonţiului marginal din regiunea apicală a rădăcinilor dentare;
• simptomatologia clinică este nesemnificativă;
• radiologic imagini caracteristice care sunt în strânsă legătură cu cele trei faze de evoluţie:
faza osteolitică: în continuitatea spaţiului parodontal apical se constată o zonă de
radiotransparenţă cu aspect lacunar, datorită osteolizei iniţiale;
faza cementoblastică: radiotransparenţa diminuează ca intensitate datorită apariţiei
de mici zone radioopace cu tendinţe de a conflua între ele, creând senzaţia plutirii
acestora pe fondul de radiotransparenţă;
faza cementomică: calcificarea este terminată şi se constată o imagine radioopacă
de intensitate mai accentuată decât cea a osului;
• cementomului îi este caracteristic un halou clar situat de jur împrejurul opacităţii, dat de
ţesutul conjunctiv ce îl încapsulează, realizându-i o capsulă fibroasă, care-l separă de osul
vecin.
214
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
Odontomul
• considerat o displazie care ia naştere prin dezvoltarea deviată a organului dentoformator
având în componenţa sa ţesuturi dentare mature (smalţ, dentină, cement);
• se deosebesc odontoame satelite şi odontoame izolate;
• odontoamele satelite sunt sudate pe dinţi sau pe suprafaţa coroanei sub formă de “perle
de smalţ”;
• odontoamele izolate sunt dispuse în grosimea osului din vecinătatea dinţilor fără ca
aceştia să fie afectaţi.
Adamantinomul
• tumoră odontogenă al cărei punct de plecare sunt ţesuturile dentare embrionare, fie
ţesuturile organului smalţului fie din resturile epiteliale restante în urma invaginării mucoasei
bucale din care ia naştere lama dentară primară;
• face parte din cadrul tumorilor odontogene epiteliale cu caracter agresiv şi lent distructiv;
• examinarea radiografică poate evidenţia :
imaginea de „nor cumulus” considerată cea mai tipică, caracteristică pentru
adamantinomul chistic multilocular; aspectul este datorat cavităţilor chistice de
dimensiuni variate, chisturile voluminoase având la periferia lor dispuse alte chisturi
mai mici, separate complet sau incomplet prin septuri de grosimi diferite;
imaginea areolară dată de cavităţile mai mici dispuse în ciorchine, separate prin
septuri subţiri care realizează imagine în reţea sau în fagure de albine, care se poate
confunda foarte uşor cu acelaşi aspect din tumora din mieloplaxe;
imaginea uniloculară mai rară şi foarte uşor confundabilă cu imaginea dată de
chisturile obişnuite;
• în toate cazurile corticala osoasă este deformată, subţiată, bombată datorită fenomenului
de suflare osoasă (oedostoză);
• evidenţierea unor limite imprecise difuze sau chiar crenelate cu dispariţia septurilor dintre
geode, pune problema caracterului invaziv al procesului, semnificativ pentru evoluţia spre
malignizare;
• dinţii dispuşi în vecinătatea tumorii sunt dislocaţi, suferind chiar migrări; rădăcinile lor
apar libere, fără a fi înconjurate de lamina dura, iar alveolele sunt total dispărute.
215
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
Sialoadenita
• afecţiune inflamatorie a ţesutului salivar glandular;
• sialografia relevă imagini edificatoare pentru diagnosticul pozitiv:
imaginea de “pom înflorit” apare în inflamaţiile mai recente când aria glandei este
presărată cu pete radioopace inegale uşor neregulate, de dimensiuni mici, unite între
ele prin arborizaţii fine; canalul principal apare cu un contur neregulat, moniliform cu
zone mai dilatate care alternează cu altele mai înguste;
imaginea în “pete de zăpadă” se datoreşte plajelor radioopace mai extinse
diseminate pe aria glandei, a cărei barieră acinoasă este fragilă, producând în urma
ruperii împrăştierea substanţei de contrast;
216
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
Sindromul Gougerot-Sjögren-Howers
• caracterizat din punct de vedere clinic prin tumefacţia pseudotumorală a glandelor
salivare, îndeosebi a parotidelor la care se adaugă asialie, xerostomie, cheratoconjunctivită
uscată, xeroftalmie, xerorinie, poliartrită cronică evolutivă cu artralgii;
• examenul sialografic evidenţiază într-o primă fază imaginea de “nor lobulat” datorită
impregnării parenchimului glandular cu substanţă de contrast; ulterior pot apare imagini de
pătare punctiformă, uneori cu aspect miliar datorită persistenţei contrastului sub formă de
picături în parenchim; mai târziu apare imaginea de “pom uscat”; canalul Stenon poate lua
un aspect fascicolat, dând impresia de difuzare a contrastului în straturi succesive în peretele
şi în afara canalului;
• datorită sclerozei contrastul refluează, evacuarea lui se face cu întârziere, persistând sub
forma unor pete radioopace remanente;
217
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
Boala Miculitz
• include din punct de vedere clinic hipertrofia bilaterală simetrică a glandelor parotide şi a
glandelor lacrimale, cu diminuarea până la dispariţie a secreţiei salivare şi lacrimale;
• sialografia parotidiană relevă o glandă salivară de dimensiuni reduse care apare ca o pată
cu contur neregulat; după 24 ore substanţa de contrast rămâne cantonată în parenchimul
glandular datorită fragilităţii deosebite a pereţilor glandulari şi a acinilor; lipsind secreţia
salivară (glandă salivară complet mută), iar contrastul persistă.
Boala Besnier-Boeck-Schauman
• definită ca o reticulo-endotelioză cu simptomatologie polimorfă se caracterizează din
punct de vedere clinic prin hipertrofia glandelor parotide şi diminuarea secreţiei salivare la
care se adaugă leziuni nodulare cutanate, ganglionare, pulmonare şi osoase, precum şi
sindromul Herdford considerat o formă clinică a acesteia cu predominenţă de leziuni viscerale
multiple, hepatice, renale, splenice, nervoase, oculare;
• examenul sialografic nu oferă imagini specifice ele fiind asemănătoare şi comune
sialozelor.
Tumorile benigne
• tumorile benigne (tumorile mixte, adenoamele, chistele, fibroamele, lipoamele, adenitele
intraglandulare)
• formaţiuni nodulare bine deli-mitate ce se dezvoltă în plin parenchim glandular;
• decurs lent, uneori cu perioade lungi de stagnare în evoluţie;
• imaginile sialografice sunt asemănătoare:
arborele canalicular este împins, etalat, în jurul tumorii;
formaţiune rotund-ovalară, de transparenţă mai crescută, conturată de desenul
digitiform radioopac;
imaginea de “minge ţinută în mână”.
218
RADIOLOGIE Lucrare practică nr. 14
Tumorile maligne
• tumorile maligne în stadiile lor de debut (epitelioame, sarcoame), pot îmbrăca aspectul
nodular;
• atât clinic, cât şi radiologic diagnosticul diferenţial cu tumorile benigne este dificil;
• îşi schimbă destul de repede caracterele şi evoluţia;
• apar semne ce marchează caracterul distructiv şi invadant proliferativ;
• sialografia pune în evidenţă o multitudine de aspecte considerate semnificative;
• imaginea de amputaţie canaliculară cu zone mute segmentare, în care substanţa de
contrast nu poate pătrunde din cauza proliferărilor masive tumorale care produc obstrucţia
canalelor;
• imagini lacunare radioopace extinse sub formă de pete cu contur neregulat, urmare a
distrucţiei parenchimatoase, unde contrastul pătrunde şi apoi stagnează sub forma unor bălţi
radioopace şi care prin confluenţa lor dau un aspect ”mlăştinos”;
• imagini de radioopacitate difuză neuniformă, dezordonată, fără desen canalicular, datorită
infiltrării substanţei de contrast în masa tumorală care s-a substituit structurii glandulare;
• imagine lacunară, de radiotransparenţă, cu caracter neregulat, evidenţiată datorită faptului
că într-un segment al glandei ocupat de tumoră nu pătrunde substanţa de contrast, restul fiind
injectată normal.
220
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
contrast (de preferat non-ionică) pentru a urmări sub ecran dacă migrarea se face
corespunzător în arteră, iar la nevoie acul se poate repoziţiona; este preferabil ca
poziţionarea corectă să se facă cu injecţii-test din substanţa de contrast şi prin fluoroscopie
televizată;
• substanţa de contrast poate fi injectată manual sau cu un injector mecanic; dacă vârful
acului se află în artera carotidă comună, se injectează 8 ml substanţă de contrast pe
secundă; dacă vârful acului se află în artera carotidă internă cantitatea substanţei de
contrast poate fi redusă la 6 ml;
• concomitent cu injectarea substanţei de contrast se efectuează radiografii seriate, cu un
program de expunere de două filme pe secundă în primele 3 secunde (pentru faza
arterială) apoi câte un film pe secundă timp de alte 4 secunde (pentru faza venoasă); se va
obţine astfel o seriografie de 10-12 filme suficiente pentru a demonstra cele trei faze :
arterială, capilară, venoasă; în incidenţa de faţă (antero-posterioară) poziţia ideală a
capului este aceea în care planşeul orbitei se proiectează deasupra părţii superioare a
stâncii temporale; unghiul ideal este cuprins între 8-12° caudal spre linia cantho-meatală,
sau 25° caudal de linia orizontală germană; fascicolul de radiaţii principal va intra în
mijlocul frunţii realizându-se incidenţa de faţă înaltă cu care ocazie se vor vizualiza
anevrismele arterei carotide interne situate paraselar, ale arterei cerebrale medii şi ale
bifurcaţiei bazilare;
• explorarea angiografică în incidenţă oblică poate arăta neurochirurgului cea mai bună
poziţie pentru aplicarea clipului în vederea obliterării coletului anevrismal.
• după ce sau obţinut detaliile specifice fiecărui caz se scoate acul de puncţie iar locul
puncţiei se comprimă timp de 10 min.; pacientul va sta în camera de supraveghere timp de
2-3 ore după angiografiere; monitorizarea funcţiilor vitale va continua, iar locul puncţiei
va fi controlat la fiecare 15 min. pentru o oră, la fiecare 30 min. pentru 2 ore şi la fiecare
oră pentru ultimele 3 ore; la locul puncţiei se vor aplica pachete cu gheaţă, se vor
administra analgetice dacă este cazul şi va nota orice complicaţie care va apare;
• studiile angiografice sunt efectuate dirijat de la caz la caz cu, compresie în cruce pentru a
putea constata calitatea sistemelor arteriale anastomotice de supleanţă, cum este în cazul
anevrismelor gigantice neclampabile.
221
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
Cisternografia gazoasă
• face parte din metodele de investigaţie neuro-radiologică având drept scop evidenţierea
prin contrast aeric a cisternelor de la baza creierului;
• metoda constă în introducerea a câţiva centimetri cubi de aer, sub-arahnoidian, pe cale
lombară, după ce s-a extras lichid cefalorahidian;
• pacientul se poziţionează astfel ca aerul introdus să urce lent de la nivel lombar în
cisternele de la baza craniului.
222
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
223
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
224
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
225
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
226
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
227
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
228
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
Modificări dobândite :
• modificări de contur : conturul vasului este neregulat, uneori moniliform ; astfel de
aspecte se întâlnesc în ateroscleroză ;
• modificări de opacitate : zone clare de dimensiuni mici, ovoide, care apar în interiorul
vasului, cel mai des produse de ateroame care proemină în vas;
• stenoze : strâmtări ale vasului de diferite grade ;
• dilataţii pre şi poststenotice ;
• anevrisme ;
• obliterări fără stopuri : obliterările pot fi acute şi cronice; cele acute apar brusc, se
datoresc trombozelor arteriale acute sau mai frecvent emboliilor; se constată obliterarea
completă (stop) al vasului; porţiunea proximală a ocluziei embolice are un contur convex;
lipseşte circulaţia colaterală; obliterările cronice se datoresc aterosclerozei; de obicei au o
circulaţie colaterală bogată ;
• circulaţia colaterală se realizează prin numeroase anastomoze arteriale fiziologice; în
cazul unei obliterări, arterele în amonte de obliterare se anastomozează cu arterele în aval de
obliterare asigurând circulaţia arterială în teritoriul aflat sub obliterare; se apreciază : sediul,
numărul, forma şi calibrul vaselor colaterale; se consideră că circulaţia colaterală este cu atât
mai puţin eficientă cu cât vasele colaterale sunt mai subţiri, neregulate, sinuoase (aspect în
tirbuşon); s-a constat că circulaţia colaterală este cu atât mai dezvoltată, cu cât obliterarea este
mai sus situată;
• reumplerea defineşte evidenţierea vasului sub obliterare; reumplerea vasului se face prin
circulaţie colaterală şi reprezintă un efect adaptiv al circulaţiei colaterale; în general
reumplerea vasului se face la o distanţă variabilă în aval de obliterare (0,5-2-3 cm);
• şuntul este trecerea directă a sângelui arterial în sistemul venos fără a urma calea
fiziologică (artere, arteriole, capilare, venulă, vene); se constată opacefierea precoce a
venelor, opacefiere care se produce aproape concomitent cu cea a arterei. Şuntul poate fi
datorat unei anomalii congenitale, unei fistule arterio-venoase dobândite post-traumatic sau
tumorale.
229
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
arterial al membrului superior prin artera vertebrală; se produce astfel o ischemie cerebrală,
accentuată de mişcările membrului respectiv.
Arteriopatia mixtă
• sunt cunoscute leziunile arteriale mixte sau intricate, inflamatorii şi degenerative descrise
de Klinge (1993);
• arteriopatiile mixte sunt acele arteriopatii în care substratul lezional constă din intricarea
proceselor degenerative cu cele inflamatorii;
• arteriografic se constată:
vasele de transport cu neregularităţii ale pereţilor, care dau un aspect ondulat;
neregularităţile sunt produse de ateroame;
se poate constata îngustarea vaselor principale, mai rar obliterarea lor ;
230
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
231
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
232
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
233
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 14
• sunt efectuate radiografii la intervale de timp diferite ale membrului inferior; pătrunsă în
căile limfatice, substanţa de contrast are maximul de concentraţie la un interval de timp
cuprins între 18 şi 24 ore de la injectare, ajungând să se concentreze în ganglionii
paraaortici;
• vasele limfatice apar foarte fine, cu uşoare încurbări mergând proximal până la canalul
toracic, pe calea vaselor limfatice;
• dacă se efectuează radiografii la intervale de timp fixe, se poate aprecia viteza de
circulaţie a limfei.
234
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 15
15.3. Patologie
235
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 15
• Pentru a putea face o interpretare corectă a patologiei, este necesară o foarte bună cunoaştere a
anatomiei normale toraco-abdomino-pelviene:
ariile de calcificări, masele de la nivelul ţesuturilor noi şi colecţiile fluide trebuie să fie
interpretate cunoscând bine toate datele anamnestice ale bolnavului, colaborând strâns cu
clinicianul care a trimis cazul;
ţesutul grăsos de împachetare este mai radiotransparent decât sângele, muşchii şi organele
solide (ficat, splină, rinichi etc.), apărând ca şi arii de culoare gri închisă pe radiografii;
grăsimea se găseşte de-a lungul peretelui abdominal şi a muşchilor iliopsoas, în spaţiile
paracolice, retroperitoneu şi mezenter ; de aceea implicarea acestui ţesut de împachetare, cu
deplasarea şi abolirea spaţiilor grăsoase, indică prezenţa unor procese patologice;
236
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 15
gazul este evidenţiat sub forma unor arii de culoare neagră închisă, fiind prezent în mod
normal în stomac, intestinul gros şi rect; gazele mai pot fi prezente şi în intestinul subţire în
cazuri patologice.
colecţiile gazoase se pot întâlni intraluminal sugerând o ocluzie intestinală, dar şi în afara
acestuia, ca rezultat al perforaţiei, când dau naştere la pneumo-peritoneu, sub forma unor
hipertransparenţe subdiafragmatice;
în privinţa calcificărilor, partea condromatoasă a cutiei toracice poate conţine arii de
calcificare la adulţii tineri sănătoşi ; examinarea în incidenţe multiple va pune în evidenţă
localizarea extra-abdominală a acestora:
à la nivel intraabdominal, calcificările sunt bine definite, luând aspectul unor “coji” situate
median, reprezentând ganglioni calcificaţi;
à calcificări punctiforme pot fi prezente în prostată la bărbaţii în vârstă;
à fleboliţii de la nivel pelvian trebuie diferenţiaţi de calculii tractului urinar, cu structură
omogenă şi formă ovală;
à la bolnavii în vârstă, calcificări mai pot fi observate în peretele aortei, artera splenică şi
arterele iliace.
Conţinutul intestinal :
• este recunoscut prin conţinutul lui bogat în mici bule de aer, apărând sub forma unor mase
amorfe în partea dreaptă a colonului, dar şi în partea stângă (colon şi rect), sub forma unor colecţii
bine formate ; de aceea trebuie făcută o distincţie clară faţă de un abces, care poate avea acelaşi
aspect (multiple vezicule aeriene mici);
• intestinul subţire şi cel gros de asemenea va fi evaluat adecvat;
• diametrul colonului este mai mare decât al intestinului subţire, localizat la nivelul etajului
mijlociu abdominal, fiind înconjurat de colon;
• când intestinul subţire este umplut cu aer, el este recunoscut datorită faldurilor de 1-2 mm.
dispuse spiral, de la un capăt al altul, în vreme ce faldurile intestinului gros sunt întrerupte, formând
haustrele tipice;
• conturul extern al intestinului normal este convex.
Organele parenchimatoase :
• ficatul apare ca o structură omogenă de ţesut moale, dispusă dedesubtul hemidiafragmului drept
; vârful lui inferior drept se întinde în jos spre creasta iliacă, fiind delimitat de ţesutul grăsos;
• rinichii sunt delimitaţi de grăsimea pararenală;
• splina este situată lateral, imediat sub hemidiafragmul stâng, uneori fiind mascată de stomac şi
flexura colică;
• pancreasul normal, glandele suprarenale şi prostata sunt invizibile pe filmul radiografic
convenţional dacă sunt prezente leziuni calcare.
• Explorarea radiologică de urgenţă pune în evidenţă aspecte foarte variate privind aspectele
legate de calcificări, ascită, pneumoperitoneu, inflamaţii ale colecistului, pancreasului etc.
15.3. Patologie
15.3.1. Calcificările
• calculii calcificaţi
sunt radioopaci, gri strălucitori (pe radiografie), bine delimitaţi şi rotunzi.
calculii multipli faţetaţi şi multistratificaţi pot fi găsiţi în vezicula biliară şi urinară la
pacienţii cu cateter a´ la long.
237
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 15
calculii unici sau multipli pot fi observaţi în pelvisul renal şi uretere şi ocazional în
arborele şi ductul pancreatic.
• leziunile benigne, cum sunt miomul uterin, adenomul de suprarenală, hematoamele organizate,
leiomioamele, chisturile renale (pereţii lor) şi chisturile dermoide, toate se pot calcifica; calcificarea
malignă este o entitate rară, de obicei localizată la periferia unui hepatom sau central în părţile
necrotice ale unui neoplasm.
• ariile de calcificare asociate cu leziunile inflamatorii
de obicei multiple şi mici, găsindu-se în pancreas, ca semn al pancreatitei cronice;
calcificarea de aspectul unei coji poate fi observată la pacienţii cu echinococoză hepatică;
calcificările vasculare apar în fleboliţi, plăci aterosclerotice şi în anevrisme unde
obişnuit au aspectul de tip coajă (ex. anevrismul arterei splenice).
15.3.2. Ascitele
Planurile grăsoase din jurul vezicii urinare şi a rectului sunt obliterate, adesea produse
de prezenţa unei cantităţi crescute de fluid în cavitatea abdominală, fiind observate ca o densitate
semilunară în pelvis:
• volumele mari de ascită separă ansele intestinale şi obliterează liniile grăsoase în şanţurile
paracolice;
• volume mai mari de 1 litru deplasează ansele intestinale cu conţinut aerian centrat în abdomen,
obliterând contururile grăsoase ale rinichiului şi muşchiului psoas;
• ascita este eliminată din suspiciunea de diagnostic prin ecografie abdominală sau CT, care pot
detecta cantităţi foarte mici de lichid liber.
15.3.3 Pneumoperitoneul
• perforarea ansei intestinale permite trecerea aerului în cavitatea abdominală, cu apariţia de
pneumoperitoneu:
se colectează în locuri non-dependente;
este cel mai bine detectat pe filmul radiografic;
centrat la nivele cum sunt spaţiul subfrenic la un pacient în poziţie ortostatică sau la
nivelul porţiunii cele mai înalte a cavităţii abdominale;
• dacă s-a scurs doar o cantitate redusă de aer printr-o perforaţie, ea poate fi pusă în evidenţă doar
prin examen CT;
238
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 15
• volume mari de aer pot fi găsite după chirurgia pe abdomen deschis sau ca urmare a perforaţiei
intestinului gros; în aceste circumstanţe aerul liber poate fi demonstrat pe imaginile radiografice,
delimitând vezicula biliară şi marginea exterioară seroasă a peretelui intestinal care vor fi observate
ca linii curbe subţiri;
• aerul apărut postoperator dispare în decursul a două săptămâni dacă nu apar complicaţii; uneori
se produce pleurită prin resorbţia aerului , care simulează un proces acut pleuro-pulmonar;
• aerul intraperitoneal poate fi de asemenea observat la pacienţii cu dializă peritoneală şi ca
urmare a histerosalpingografiei, endoscopiei percutanate sau procedurilor intervenţionale;
• localizarea colecţiilor aerice : deşi un abces este o leziune înlocuitoare de spaţiu, el nu este de
obicei diagnosticat pe filmele radiografice până când nu conţine aer, fie ca o colecţie de bule mici
sau când acestea s-au unit într-o bulă mare, ca un nivel extins aer-fluid; ultimul este observat adesea
în spaţiile subfrenice, omentul mic;
• CT-ul şi ecografia sunt utile:
în deosebirea abceselor conţinând aer faţă de entităţi având un aspect similar cum sunt
conţinutul intestinului gros şi emfizemul retroperitoneal sau cutanat;
procedurile de drenaj ale abcesului sunt conduse cu uşurinţă sub ghidaj ecografic sau CT;
necroza intestinului poate fi pusă în evidenţă prin colecţii mici, numeroase în peretele intestinal;
acest aer poate pătrunde în venele mezenterice de drenaj şi să se colecteze intrahepatic în
sistemul port dând un aspect radiografic cu prognostic sever;
• prezenţa aerului intramural nu indică în mod variabil o patologie severă; apariţia idiopatică a
pneumatozei colice, constatată la vârstnici este o situaţie reversibilă.
15.3.5. Colecistita
Important : În prezent pacienţii cu suspiciune de colecistită sunt supuşi examenului ecografic al
veziculei biliare şi a căilor biliare ca o investigaţie de primă alegere.
• în cazurile acute, vezicula biliară este dilatată şi globuloasă ( o margine de fluid se observă
ocazional);
• vezicula biliară este de obicei sensibilă la palpare;
• calculii reflectă şi absorb întreaga energie ultrasonică, creând o umbră acustică în spatele lor
(con de umbră);
• în cazurile cronice se observă de asemenea un perete gros al veziculei biliare;
• colecistita gangrenoasă este cauzată de bacteriile producătoare de gaz, fiind constatată ca
prezenţă de aer liber în veziculă sau ca emfizem marginal în perete.
15.3.6. Pancreatita
• produce edemaţierea pancreasului, iar planurile adipoase din jur sunt obliterate, infiltrate;
• în cazurile severe edemul se va răspândi în mezocolonul transvers, spre stomac şi rinichiul
stâng;
• peritonita secundară paralizează duodenul şi colonul transvers de deasupra acestuia;
239
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 15
• boala se poate complica prin formarea de chiste şi abcese în omentul mic şi spaţiile subfrenice,
pleurită stângă, atelectazie şi pneumonie;
• deşi examenul ecografic poate fi utilizat, CT-ul este o alegere mai bună ca modalitate
imagistică, deoarece aceşti pacienţi au frecvent durere severă rezultată din acumularea de aer
intestinal care interferă cu studiul ultrasonic;
• pancreatita cronică poate da naştere la multiple arii de calcificare care sunt uşor detectate prin
CT şi examenul ecografic.
241
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 15
242
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 15
15.3.8.6. Strangulaţia
• scăderea aprovizionării cu sânge oxigenat la nivelul intestinului creează simptome clinice
alarmante şi ansele intestinale afectate se umplu curând cu lichid hemoragic;
• examinarea filmelor abdominale simple, evidenţiază o masă rotundă asociată cu semne de
obstrucţie. dar adevărata cauză este rar diagnosticată preoperator;
243
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 15
• filmele de examen abdominal simplu prezintă o ansă dilatată a intestinului care seamănă cu un
rinichi, care poate fi localizat oriunde în abdomen;
• aerul şi materiile fecale mai pot fi încă constatate în colonul distal, indicând că torsiunea este
incompletă;
• toate tipurile de volvulus de colon sunt verificate prin intermediul clismei baritate, care relevă o
deformitate în formă de cioc corespunzând locului de torsiune;
• evaluarea viitoare a pacienţilor cu abdomen acut şi filmele anormale la examinare trebuie
totdeauna să constituie un motiv de consultaţie între radiolog şi clinician;
• dacă pacientul trebuie supus unor viitoare examinări cu ultrasunete, CT şi/sau
angiografie, atunci orice examinare cu bariu trebuie amânată;
• pacienţii cu diagnostic definitiv de obstrucţie mecanică sunt foarte probabil beneficiarii unor
examene CT, care adesea nu numai confirmă diagnosticul dar stabilesc cauza - cum ar fi un abces
sau o leziune malignă;
• dacă o cauză nu este stabilită atunci probabil cauza obstrucţiei este o aderenţă;
• ecografia transabdominală poate fi de asemenea luată în considerare, dar această tehnică este
mult mai dependentă de operator decât CT - cantitatea mare de aer prezentă la pacienţii cu ileus
dinamic, contribuie de asemenea la dificultăţile de stabilire a diagnosticului prin ecografie;
• invaginaţia este uşor de pus în evidenţă ecografic.
• este o practică normală de a verifica nivelul şi tipul oricărei obstrucţii fie prin urmărirea
progresiei bolului baritat înghiţit sau prin clismă;
• dacă nivelul obstrucţiei este incert, întotdeauna va fi efectuată în primul rând o clismă baritată.
• în vederea stabilirii diagnosticului, când se efectuează o examinare prin urmărirea bolului
baritat, Gastrografinul poate fi adăugat sulfatului de bariu în proporţie de 1:4.
• examinarea radiografică trebuie să înceapă la 15 minute după ingestia acestuia şi va fi repetată
la intervale regulate, când substanţa de contrast a ajuns la nivelul obstrucţiei; sunt efectuate filme
ţintite în cursul fluoroscopiei pentru evaluarea mai detaliată a obstrucţiei.
15.3.9. Ischemia
• ischemia intestinală acută poate fi cauzată de embolia sau tromboza în vasele mezenterice, dar
mai adesea este cauzată de un nivel scăzut al sângelui arterial fără evidenţierea unei obstrucţii;
• insuficienţa circulatorie cauzează edem şi sângerare în peretele intestinal;
• radiologic se observă umflături polipoide localizate ale pereţilor intestinali, asemănătoare
amprentei degetului mare;
• segmentul ischemic devine paralizat şi umplut cu fluid, producând o creştere a presiunii
intraluminale;
• aceasta poate duce la ulcerarea şi necroza mucoasei, iar gazul poate trece prin peretele intestinal
în venele splanchnice şi portale, situaţie adesea fatală prin necroza extinsă a intestinului;
• îngroşarea peretelui intestinal este adesea uşor demonstrată prin CT şi ecografie, ambele putând
fi utilizate pentru monitorizarea evoluţiei bolii.
245
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 15
247
RADIOLOGIE Lucrarea practică nr. 15
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
248