SUTURILE VASCULARE

Cadru tematic – Sutura vasculara reprezinta un procedeu tehnic elementar si fundamental, de

restabilire a integritatii anatomice si functionale a unui vas sanguin.

Anatomie chirurgicala – arterele sunt formate din tunica medie formata din fibre elastice si fibre
musculare; tunica intima (interna), fina, alcatuita din endoteliu inconjurat de tesut elastic; si tunica
adventice (externa), constituita din tesut conjunctiv organizat, incluzand si elementele vasculare si
nervoase: vasa vasorum si plexul nervos periarterial. Venele au aceeasi structura cu specificarea ca
tunica medie este mai slab reprezentata si inseparabila de adventice, peretele venos este mai sarac in
tesut elastic si muscular, mai subtire si mai usor de deprimat. Venele sunt dotate cu valvule care asigura
fluxului venos un traiect unidirectional.

Descoperiri vasculare – Artera axilara – continua artera subclaviculara de la mijlocul claviculei

pana la marginea inferioara a marelui pectoral, avand trei portiuni: supra, retro si subpectorala. Linia de
proiectie a arterei uneste treimea anterioara cu cea mijlocie a bazei axilei sau de-a lungul marginii
anterioare a regiunii paroase a axilei. Descoperire: incizie de 8-10 cm in lungul proeminentei muschiului
coraco-brahial, de la nivelul unde aceasta incruciseaza marginea inferioara a marelui pectoral pana la
punctul cel mai profund al axilei. Se sectioneaza teaca anterioara a coraco-brahialului si a scurtei portiuni
a bicepsului, se departeaza muschii si dupa sectionarea foitei profunde a tecii, se ajunge la artera,
inapoia nervului median.

Artera humerala – continua artera axilara, de la marginea inferioara a marelui pectoral pana la 3
cm deasupra plicii cotului. Linia de proiectie este de-a lungul santului bicipital intern. Pentru
descoperirea in 1/3 interna a bratului incizia este de 6 cm de-a lungul proeminentei bicepsului, la 1 cm in
afara proiectiei arteriale. Sectionand teaca anterioara a bicepsului, dupa reclinarea interna a muschiului
si sectiunea tecii posterioare bicipitale, se descopera artera humerala inapoia nervului median.

Artera femurala – continua iliaca externa, de la nivelul arcadei crurale pana la nivelul inelului
marelui adductor de unde continua artera poplitee. Linia de proiectie se afla intre mijlocul arcadei
crurale si tuberculul adductorilor, situat pe condilul intern al femurului. Descoperirea ei se face: in
regiunea crurala – incizie de 8-10 cm pe linia de proiectie, urcand 1-2 cm si deasupra arcadei. Sectiunea
pielii, a tesutului celular subcutanat si a foitei superficiale a fasciei lata ne duce la artera. In triunghiul
Scarpa – incizie de 8-10 cm pe linia de proiectie dar la 10-12 cm sub arcada. Sectiunea fasciei
superficiale, indepartarea in afara a muschiului croitor si sectiunea foitei posterioare a acestuia
descopera vasul. In canalul lui Hunter se face o incizie de 8-10 cm de-a lungul tendonului marelui
adductor pe membrul inferior moderat flectat din genunchi si rotit in afara. Mijlocul inciziei se afla la
orificiul superior al canalului Hunter (13-16 cm deasupra condilului). Se incizeaza fascia lata, se
indeparteaza croitorul inauntru si avem acces asupra orificiului superior al canalului. Sectiunea, pe sonda
canelata, a peretelui anterior al canalului, descopera artera.

Venele au aceleasi tehnici ca si arterele.

1
 Obiective si principii – obiective principale: refacerea peretelui arterial in cazul unei solutii de
continuitate limitata, restabilirea continuitatii trunchiului vascular cand el este complet sectionat,
reimplantarea unui vas sau grefon intr-un trunchi vascular, realizarea de comunicare intre vase sau intre
un vas si un grefon. Principii – se realizeaza pe pereti de calitate; eliberarea circumferentiala a vaselor pe
o distanta convenabila; identificarea vasului se poate face cu dificultate din cauza edemului local sau a
circulatiei colaterale existente; sutura va reduce lumenul vasului, insa aceasta ingustare trebuie sa fie cat
mai limitata; sutura trebuie sa incarce toate tunicile vasului, obligatoriu sa intereseze intima; sutura
trebuie sa fie etansa, prin punerea in contact a intimei; firele se innoada intotdeauna inafara lumenului;
sutura se face intre artera-artera, vena-vena, artera-vena, artera-proteza, artera-proteza-artera, artera-
proteza-vena.

Indicatii si contraindicatii – Indicatii: in chirurgia traumatismelor: contuzii ale vaselor membrelor

si in plagile directe, in chirurgia cardio-vasculara: chirurgia marilor vase, chirurgia vasculara
reconstructiva (TEA, bypass), in accidentele embolice, in chirurgia hipertensiunii portale si in chirurgia
viscerala comuna (transplante, accidente vasculare intraoperatorii). Contraindicatii – vasele mici se pot
ligatura daca nu au rol vital, vase cu alterari importante ale peretelui.

Pregatirea preoperatorie – pentru chirurgia traumatica este rapida cu asigurarea unui minim
volemic. Pentru interventii programate se asigura un minim volemic si functiile viscerale compatibile.
Anestezia – locala, de conducere sau generala. Instrumentar – comun (pentru interventii mijlocii si mari)
si special (pense vasculare fine in unghi drept, foarfeci fine, Metzenbaum, clampe vasculare traumatice,
bull-dogi, sonda Fogarty, decolatoare, sonde Nelaton, ace fine, portace speciale, lupa sau microscop
operator, trusa de microchirurgie, aspirator. Dispozitiv operator – bolnavul in decubit dorsal sau dupa
caz, operatorul de partea leziunii si ajutoarele in fata chirurgului.

Tehnica – Sutura arterei – descoperirea arterei cu evidentierea zonei de efractie, aplicarea

buldogilor deasupra si dedesubtul solutiei de continuitate arteriala; disectia si eliberarea capetelor
vasculare si a arterei in lungime si circumferential creeaza premisele pentru restabilirea continuitatii
vasculare; regularizarea capetelor vasculare sectionate; se aplica doua puncte de fixare care aduc in
contact capetele vasculare la nivelul flancurilor arteriale; se realizeaza sutura pe transa anterioara cu fire
separate innodate imediat sau puse pe pense. Firele sunt trecute la 1 mm unul de altul si la 1 mm de
marginea vasului. Se rotesc 180 grade firele de margine astfel ca transa suturata sa devina posterioara in
planul operator si se realizeaza sutura intr-un mod asemanator. Se declampeaza vasul, mai intai distal
apoi proximal, se constata punctele de fuga vasculara si se aplica puncte de etansare suplimentara sau,
daca sangerarea nu este importanta, se asteapta 5 min pentru realizarea etanseitatii. Sutura venoasa –
descoperirea venei femurale in triunghiul Scarpa (incizie de 8-10 cm pe linia de proiectie a pachetului
vasculonervos femural; la baza coapsei in triunghiul Scarpa delimitat de: arcada crurala, superior,
muschiul croitor, lateral si muschiul gracilis, intern; vena este elementul cel mai intern al pachetului;
sectiunea aponevrozei crurale ne duce la vena; se elibereaza vena pe o distanta suficienta), se aplica o
pensa Satinski lateral astfel incat se oblitereaza defectul venos, dar sa permita un flux eficient; se
realizeaza un fir de unghi, apoi se continua sutura peretelui venos cu surjet simplu fin la 1-1,5 mm unul
de altul si la 1 mm de marginile defectului venos, relaxarea pensei vasculare ne ofera relatii fata de

2
etanseitatea suturii, la nevoie aplicandu-se puncte suplimentare de etansare sau se asteapta 5 min
pentru etanseizare.

Variante tehnice – arterele: in locul celor doua fire de margine se pot trece trei fire de reper si
fixare pe capetele vasculare, dupa care rand pe rand intre firele respective se perfecteaza sutura celor
trei laturi. Firele separate pot fi inlocuite cu surjet, dar se impune o atentie speciala, firul prea strans
putand reduce lumenul vasului, cel prea larg poate compromite etanseitatea. Firele suplimentare
aplicate pentru etansarea suturii trebuie sa intereseze mai ales adventicea. Sutura in feston realizeaza o
sutura cu guleras exterior, cu o buna asigurare a continuitatii intimei,dar reduce destul de mult calibrul
vascular. Patch-ul venos fixat cu surjetul la periferia sectiunii arteriale poate realiza o recalibrare a vasului
ingustat. Venele: sutura cu fire separate este rar utilizata; utilizarea unor inele metalice sau de plastic
pentru mentinerea liniei de sutura; sutura “fara sutura” se realizeaza prin intubarea capetelor venoase
cu ajutorul unor mansoane metalice.

Incidente si accidente intraoperatorii – dificultati deosebite in apropierea capetelor vasculare

apar cand suntem nevoiti la regularizari sau sacrificii importante de tesut, necesita disectie mai intinsa,
ligatura unor comunicante sau utilizarea de intermediari venosi sau a grefoanelor; efilosarea transelor de
sectiune a tesuturilor vasculare prin incarcarea timida a tesutului vascular necesita suturi repetate;
incarcarea incorecta a peretilor vasculari duce la realizarea unor suturi grosolane, neregulate, surse de
tromboze ulterioare; embolie gazoasa sau cheag sanguin adevarat, care se formeaza intraoperator;
hemoragia intraoperatorie.

Ingrijiri postoperatorii – asigurarea unei volemii corecte, administrarea heparinei 2-3 zile minim
postoperator, dextranul cu greutate moleculara mare are valoare de terapie antisludge, de reducere a
rezistentei periferice si diminuare a vascozitatii sanguine, oxigenoterapie, evitarea scaderilor tensionale,
repaos dublat de mobilizare activa si precoce.

Complicatii postoperatorii – sangerarea si hematomul infiltrant apar prin cedarea unor fire de
sutura, tromboza vasculara in cazul vaselor mai mici, supuratia locala, embolie cu punct de plecare din
zona suturata, gangrena distala prin embolizarea vasului care poate antrena amputatia segmentului.

Sechele postoperatorii – tromboza locala. Rezultate si prognostic – este un gest chirurgical de

rutina, cu rezultate legate de circumstantele in care sutura vasculara a survenit.