Kinetoterapia În Afecţiuni Neurologice PDF

Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Tineretului
Universitatea din Bacău

Departamentul pentru Învăţământ la Distanţă şi Învăţământ cu Frecvenţă Redusă
Adresa: Str. Mărăşeşti Nr.157, Bacău, România
Tel./Fax: (+4) – 0234/517.715 web: www.ub.ro
FACULTATEA DE ŞTIINŢE ALE MIŞCĂRII,

SPORTULUI ŞI SĂNĂTĂŢII
SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE ŞI MOTRICITATE SPECIALĂ
KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNI
NEUROLOGICE
AUTOR:
CONF. UNIV. DR. GABRIELA OCHIANĂ
Curs pentru studenţii anului III

OBIECTIVELE DISCIPLINEI
1. Evaluarea clinică primară (funcţională), diagnoza intervenţiei

kinetoterapeutice şi realizarea programelor de intervenţie
kinetoterapeutică în scop recuperator.
2. Însuşirea noţiunilor teoretice necesare pentru înţelegerea
mecanismelor neuro-fiziologice şi formarea capacităţii de a
argumenta conduita terapeutică
3. Cunoaşterea şi aplicarea evaluării specifice a bolnavului cu
afecţiune neurologică
4. Formarea abilităţilor practice necesare selectării şi aplicării
mijloacelor, tehnicilor, procedeelor şi metodelor specifice pentru
recuperarea bolnavului neurologic
COMPETENŢE ASIGURATE PRIN

PARCURGEREA DISCIPLINEI
1. Evaluarea clinică primară (funcţională) şi diagnoza nevoilor de

intervenţie kinetoterapeutică.
2. Realizarea programelor de intervenţie kinetoterapeutică, cu
caracter profilactic, curativ sau de recuperare
3. Realizarea unui algoritm de evaluare şi diagnoză a nevoilor de
intervenţie kinetoterapeutică ale clienţilor, care să demonstreze
integrarea perspectivei teoretice şi aplicative.
4. Alcătuirea, aplicarea şi monitorizarea unui program kinetic, cu
scopuri şi obiective bine precizate, utilizându-se tehnici şi metode
adecvate.
FOND DE TIMP ALOCAT, FORME DE
ACTIVITATE, FORME DE VERIFICARE,
CREDITE
Forma de activitate Număr ore Număr credite

semestru
Lucrări practice/seminar 28 3
Studiu individual 97 2
Verificare finală Examen Validare total credite: 5
STABILIREA NOTEI FINALE
Forma de verificare (Examen, Colocviu, Examen

Verificare pe parcurs)
Modalitatea de susţinere (Scris şi Oral, Oral, Scris Puncte sau
Test grilă, etc.) procentaj
Răspunsurile la examen/colocviu/lucrari practice 5 (50%)
NOTARE
Activitati aplicative atestate /laborator/lucrări practice/proiect etc 2(20 %)

Teste pe parcursul semestrului 1 (10%)
Teme de control 2 (20%)
TOTAL PUNCTE SAU PROCENTE 10 (100%)
TIMP MEDIU NECESAR PENTRU ASIMILAREA

FIECĂRUI MODUL
Nr. Timp mediu necesar

Denumire modul
Crt. SI LP Total
1 1.Examenul clinic şi funcţional al 10 4 18
bolnavului neurologic
1.1. Examenul atitudinii
1.2. Examenul echilibrului
1.3. Examenul motricităţii
1.4. Examenul tonusului muscular şi
al troficităţii
1.5. Examenul reflexelor
1.6. Examenul coordonării
1.7. Examenul sensibilităţii
1.8. Examenul limbajului
1.9. Examenul ADL – urilor
1.10. Examenul funcţiilor nervoase
superioare
2 2.Paralizia nervilor membrului 35 10 24
superior şi a nervilor membrului
inferior
2.1.Paralizia de plex brachial
2.2. Paralizia de nerv circumflex
2.3. Paralizia de nerv radial
2.4. Paralizia de nerv median
2.5. Paralizia de nerv cubital
2.6. Paralizia de nerv crural
2.7. Paralizia de nerv sciatic
3 3.Patologia medulară / Paraplegia - 24 6 23
caracteristici clinice şi funcţionale şi
posibilităţi de intervenţie
kinetoterapeutică
4 4.Boala Parkinson – caracteristici 14 4 20
clinico-funcţionale şi strategia de
intervenţie kinetoterapeutică
5 5.Scleroza în plăci - caracteristici 4 2 20
clinico-funcţionale şi strategia de
intervenţie kinetoterapeutică
6. 6.Patologia vasculară cerebrală - 10 2 20
caracteristici clinico-funcţionale şi
strategia de intervenţie
kinetoterapeutică
Timp total necesar 97 28 125
INSTRUCŢIUNI PENTRU PARCURGEREA
RESURSEI DE ÎNVĂŢĂMÂNT
Prezenta resursă de învăţare conţine toate informaţiile necesare
însuşirii cunoştinţelor teoretice şi practice referitoare la strategia de aplicare a
mijloacelor specifice kinetoterapiei pentru recuperarea diferitelor afecţiuni
respiratorii
Conţinutul este structurat în module, în cadrul fiecărui modul
regăsindu-se unul sau mai multe unităţi de studiu, în aşa fel încât să eşaloneze
şi să faciliteze parcurgerea materialului şi însuşirea sa.
Pentru parcurgerea resursei de învăţământ se recomandă următoarea
succesiune:
1. Citirea, cu atenţie, a fiecărei unităţi de studiu şi, consultarea
recomandărilor bibliografice în legătură cu aceasta.
2. Parcurgerea rezumatului fiecărei unităţi de studiu.
3. Rezolvarea temelor de autoevaluare (pentru fiecare unitate de studiu).
4. Rezolvarea testului de autoevaluare (pentru fiecare modul).
Kinetoterapia în afecţiuni neurologice
Cuprins:
MODULUL I. EXAMENUL CLINIC ŞI FUNCŢIONAL AL BOLNAVULUI

NEUROLOGIC ............................................................................................ 6
Unitatea de studiu I.1. EXAMENUL ATITUDINII, ECHILIBRULUI, MOTRICITĂŢII ŞI A

TONUSULUI MUSCULAR ........................................................................................................6
I.1.1. Examenul atitudinii.........................................................................................................6
I.1.1.1. În sindroamele piramidale ..........................................................................................6
I.1.1.2. În sindroamele extrapiramidale ..................................................................................7
I.1.2. Examenul echilibrului.....................................................................................................8
I.1.2.1. Echilibrul static ..........................................................................................................8
I.1.2.2. Echilibrul dinamic (examenul mersului)......................................................................9
I.1.3. Examenul motricităţii (voluntară şi involuntară)......................................................... 11
I.1.3.1. Motricitatea voluntară.............................................................................................. 11
I.1.3.2. Motricitatea involuntară........................................................................................... 12
I.1.4. Examenul tonusului muscular şi al troficităţii.............................................................. 13
I.1.4.1. Hipotoniile musculare............................................................................................... 14
I.1.4.2. Hipertoniile musculare ............................................................................................. 15
I.1.4.3. Troficitatea musculară.............................................................................................. 16
Unitatea de studiu I.2. EXAMENUL SENSIBILITĂŢII, REFLEXELOR, COORDONĂRII,

TULBURĂRILOR DE LIMBAJ ŞI COMUNICARE, FUNCŢIILOR NERVOASE
SUPERIOARE ŞI ADL-urilor...................................................................................................16
I.2.1. Examenul sensibilităţii..................................................................................................16
I.2.1.1. Sensibilitatea subiectivă............................................................................................ 17
I.2.1.2. Sensibilitatea obiectivă ............................................................................................. 18
I.2.1.3. Topografia tulburărilor de sensibilitate.....................................................................20
I.2.2. Examenul reflexelor ......................................................................................................22
I.2.2.1. Reflexele superficiale (cutanate) ...............................................................................23
I.2.2.2. Reflexele osteotendinoase ......................................................................................... 25
I.2.2.3. Reflexele de postură..................................................................................................26
I.2.2.4. Reflexele patologice..................................................................................................26
I.2.3. Examenul coordonării...................................................................................................27
I.2.4. Examenul tulburărilor de limbaj şi comunicare .......................................................... 28
I.2.5. Examenul funcţiilor nervoase superioare.....................................................................29
I.2.5.1. Apraxia ....................................................................................................................29
I.2.5.2. Agnozia ....................................................................................................................29
I.2.6. Examenul ADL-urilor...................................................................................................30
Rezumatul unităţii de studiu .......................................................................................... 30
Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul I....................................................... 30
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................... 33
MODULUL II. PARALIZIA NERVILOR MEMBRULUI SUPERIOR ŞI A

NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR ....................................................... 35
Unitatea de studiu II.1. PARALIZIA DE PLEX CERVICAL ŞI BRAHIAL........................... 35
3
Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela
II.1.1. Paralizia de plex cervical............................................................................................. 35

II.1.2. Paralizia de plex brahial ............................................................................................. 37
Unitatea de studiu II.2. PARALIZIA DE NERV CIRCUMFLEX ŞI RADIAL....................... 47

II.2.1. Paralizia de nerv circumflex ....................................................................................... 47
II.2.2. Paralizia de nerv radial............................................................................................... 50
Unitatea de studiu II.3. PARALIZIA DE NERV MEDIAN ŞI CUBITAL............................... 57

II.3.1. Paralizia de nerv median............................................................................................. 57
II.3.2. Paralizia de nerv cubital ............................................................................................. 61
Unitatea de studiu II.4. PARALIZIA DE PLEX LOMBAR..................................................... 66
Unitatea de studiu II.5. PARALIZIA DE NERV SACRAT ..................................................... 70

II.5.1. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern (SPE)........................................................... 72
II.5.2. Paralizia de nerv sciatic popliteu intern (SPI) ............................................................ 73
Rezumatul unităţii de studiu.......................................................................................... 75
Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul II..................................................... 75
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................... 78
MODULUL III. PARAPLEGIE ..................................................................81
Unitatea de studiu III.1. PARAPLEGIILE – DEFINIŢIE, CLASIFICARE ........................... 81

III.1.1. Paraplegiile prin afectarea neuronului motor central (NMC).................................. 82
III.1.1.1. Paraplegia prin leziune encefalică, astfel:.............................................................. 82
III.1.1.2. Paraplegia prin leziune medulară (spinală)............................................................ 82
III.1.2. Paraplegiile prin afectarea neuronului motor periferic (NMP)................................ 83
Unitatea de studiu III.2. DIAGNOSTICUL DE NIVEL LEZIONAL...................................... 85
Unitatea de studiu III.3. REPERE ALE TRATAMENTULUI KINETOTERAPEUTIC ÎN

PARAPLEGIE........................................................................................................................... 86
III.3.1. Strategia de intervenţie kinetoterapeutică a paraplegicului în stadiul de imobilizare
la pat ...................................................................................................................................... 88
III.3.2. Intervenţia kinetoterapeutică a paraplegicului în poziţia şezând ............................. 91
III.3.3. Intervenţia kinetoterapeutică a paraplegicului în ortostatism şi mers ................... 101
Rezumatul unităţii de studiu........................................................................................ 103
Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul III ................................................. 104
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................. 107
MODULUL IV. PATOLOGIA SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL...........110
Unitatea de studiu IV.1. SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL - DATE ANATOMO-

FUNCŢIONALE ..................................................................................................................... 110
Unitatea de studiu IV.2. STRATEGIA DE INTERVENŢIE KINETOTERAPEUTICĂ ÎN

BOALA PARKINSON ............................................................................................................ 112
IV.2.1. Obiective .................................................................................................................. 112
IV.2.2. Principii specifice ..................................................................................................... 112
4
IV.2.3. Tehnici, procedee şi metode folosite......................................................................... 114

Rezumatul unităţii de studiu ........................................................................................ 121
Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul IV.................................................. 121
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................. 123
MODULUL V. SCLEROZA MULTIPLĂ.................................................. 125
Unitatea de studiu V.1. SCLEROZA MULTIPLĂ-DEFINIRE, CLASIFICARE,

SIMPTOMATOLOGIE........................................................................................................... 125
Unitatea de studiu V.2. STRATEGIE DE INTERVENŢIE KINETOTERAPEUTICĂ ........ 127

V.2.1. Principii specifice....................................................................................................... 127
V.2.2. Obiectivele şi conţinutul intervenţiei kinetoterapeutice............................................ 127
Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul V ................................................... 130
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................. 132
MODULUL VI. ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE.................... 134
Unitatea de studiu VI.1. ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE (AVC) - DEFINIRE ŞI

CLASIFICARE........................................................................................................................ 134
VI.1.1. Ischemia cerebrală ................................................................................................... 134
VI.1.2. Hemoragiile cerebrale .............................................................................................. 137
Unitatea de studiu VI.2. STRATEGII DE INTERVENŢIE KINETOTERAPEUTICĂ ÎN

HEMIPLEGIE/HEMIPAREZĂ.............................................................................................. 137
VI.2.1. Obiective................................................................................................................... 138
VI.2.2. Principii specifice ..................................................................................................... 138
VI.2.3. Tehnici, procedee şi metode folosite în hemiplegie .................................................. 139
VI.2.4. Tehnici, procedee şi metode folosite în hemipareză................................................. 139
Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul VI.................................................. 142
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................. 144
5
MODULUL I. EXAMENUL CLINIC ŞI

FUNCŢIONAL AL BOLNAVULUI
NEUROLOGIC
Scopul modulului:
 Cunoaşterea etapizată a evaluării unui bolnav neurologic cu
realizarea unor corelaţii dintre semnele clinice prezente şi evaluarea
deficitului funcţional
Obiective operaţionale:
După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să:
 Să cunoască modalitatea de evaluare completă a unui bolnav
neurologic;
 Să cunoască terminologia specifică semnelor şi simptomelor
neurologice;
 Să poată structura un diagnostic funcţional pe baza unei evaluări
complexe.
Unitatea de studiu I.1. EXAMENUL ATITUDINII, ECHILIBRULUI,

MOTRICITĂŢII ŞI A TONUSULUI MUSCULAR
Atitudinea este dictată de paralizie şi modificările de tonus muscular.
I.1.1. Examenul atitudinii
I.1.1.1. În sindroamele piramidale

 În hemiplegia flască - membrele paralizate sunt inerte, iar
bolnavul nu mişcă decât membrele de partea sănătoasă. În faza
spastică, atitudinea este dictată de hipertonia de tip piramidal care
predomină la membrul superior pe flexori, iar la membrul inferior
pe extensori. În acest caz membrul superior este cu braţul în uşoară
abducţie, antebraţul flectat pe braţ cu uşoară pronaţie, iar pumnul şi
degetele flectate peste police. Membrul inferior este în extensie,
adducţie, rotaţie internă, cu piciorul în flexie plantară, degetele
flectate cu excepţia halucelui care poate fi uneori în extensie
6
pronunţată (semnul Babinski spontan). La faţă se observă o

asimetrie facială cu ştergerea pliurilor şi şanţurilor din jumătatea
inferioară a hemifaciesului de partea paraliziei şi devierea gurii de
partea sănătoasă (paralizie facială de tip central). În leziunile
protuberanţiale, paralizia facială este de partea leziunii, alternă faţă
de cea a membrelor şi interesează întreaga hemifaţă (paralizie
facială de tip periferic).
 În paraplegia spastică - hipertonia de tip piramidal duce la
extensia puternică a membrelor inferioare. În leziunile masive ale
măduvei, când se permanentizează reflexul de automatism medular
de triplă flexie (piciorul flectat pe gambă, gamba pe coapsă, coapsa
pe abdomen) atunci paraplegia este în flexie.
 Maladia Little - prezintă o atitudine de contractură intensă a
musculaturii membrelor inferioare cu adducţia, rotaţia internă şi
semiflexia coapselor pe bazin, semiflexia gambelor pe coapsă
precum şi hiperflexia plantară a piciorului.(10)
I.1.1.2. În sindroamele extrapiramidale

Atitudinea este determinată de mişcările involuntare şi modificările de
tonus muscular.
 În boala Parkinson, din cauza hipertoniei de tip extrapiramidal
care este generalizată (cu predominenţă uşor pe flexori), bolnavul
are o atitudine rigidă, corpul uşor anteflectat, capul, antebraţele,
genunchii uşor flectaţi, ceea ce dă aspectul de "semn de întrebare".
Faciesul este inexpresiv, privirea fixă, clipitul foarte rar; apar
tremurături ale membrelor, bărbiei şi limbii.
 În coree - bolnavul este animat continuu de mişcări involuntare
bruşte şi dezordonate care dau o instabilitate în atitudine, diverse
grimase şi gesturi bizare.
 În leziunile nervilor periferici - atitudinea este dată de paralizia
care este limitată la un grup muscular inervat de nervul sau
rădăcina respectivă (în paralizia de nerv radial atitudinea este de
"mână în gât de lebădă", în cea de nerv cubital de "grifă cubitală",
în sindromul Aran-Duchenne "mână simiană", în monoplegia
brahială membrul superior atârnă inert pe lângă corp, umărul este
coborât, "picior balant " în paralizia de nerv sciatic popliteu extern
etc.
7
I.1.2. Examenul echilibrului
I.1.2.1. Echilibrul static

Staţiunea verticală se realizează prin acţiunea antigravitaţională a unor
grupe musculare ale trunchiului în raport cu poziţia capului în spaţiu. Aceasta
rezultă dintr-o activitate coordonată a sistemului nervos central cu diferite sisteme
şi aparate: sistemul vestibular, sensibilitatea profundă conştientă şi incoştientă,
sistemul extrapiramidal şi analizatorul vizual. Lezarea acestor formaţiuni determină
tulburări de echilibru astfel:
 În sindromul vestibular - când leziunea este gravă, staţiunea
verticală nu este posibilă. Orice schimbare a poziţiei capului duce
la senzaţii neplăcute, ameţeli, greţuri şi chiar vărsături. Dacă
leziunea este mai uşoară, bolnavul menţine ortostatismul, cu
membrele inferioare depărtate şi cu tendinţa de cădere de aceeaşi
parte cu leziunea - când aceasta este distructivă şi de partea opusă -
când leziunea este iritativă. Tulburările se accentuează cu ochii
închişi.
 Tulburările de echilibru de tip cerebelos - se întâlnesc în leziuni ale
cerebelului şi căilor cerebeloase. Ortostatismul nu este posibil în
formele accentuate. În leziuni mai uşoare staţiunea este posibilă
dar cu bază mare de susţinere, echilibrul este instabil, bolnavul
prezintă oscilaţii ale corpului. În leziuni cerebeloase unilaterale,
bolnavul tinde să cadă de partea leziunii iar în leziuni ale
vermisului, căderea se face în plan antero-posterior. Închiderea
ochilor nu accentuează tulburările de echilibru ca în tabes sau
sindromul vestibular.
 În tabes - când tulburările sunt accentuate, menţinerea echilibrului
static nu este posibilă. Dacă leziunea permite staţiunea verticală,
tabeticul stă cu picioarele depărtate şi î-şi controlează cu privirea
membrele inferioare. Este suficient ca acesta să privească în altă
parte sau să închidă ochii ca să-şi piardă imediat echilibrul.
Tulburările de echilibru de tip tabetic se întâlnesc în tabes şi în alte
afecţiuni cu lezarea căilor sensibilităţii profunde conştiente:
polinevrite şi poliradiculonevrite pseudotabetice, boala Friedreich,
scleroze combinate, tabes combinat.
 Tulburări de echilibru pot fi întâlnite şi în leziuni ale sistemului
extrapiramidal respectiv în boala Parkinson unde bolnavul prezintă
antepulsii sau retropulsii, determinate de hipertonia (contractura)
muşchilor abdominali sau lombari. În acest moment pentru a nu-şi
pierde echilibrul bolnavul este nevoit să facă câţiva paşi în direcţia
respectivă. (10).
8
 PROBA ROMBERG – se aşează bolnavul în poziţie verticală, cu

picioarele apropiate, cu vârfurile şi călcâele lipite. Dacă bolnavul
menţine această poziţie cu ochii deschişi, se trece la examinarea
echilibrului static cu ochii închişi (proba Romberg).
 În caz de leziuni ale căilor sensibilităţii profunde conştiente (tabes)
sau leziuni vestibulare, bolnavul nu poate menţine această poziţie
cu ochii închişi, iar proba Romberg este pozitivă.
 Rombergul tabetic, apare imediat ce bolnavul a închis ochii, acesta
oscilează şi cade brusc. Căderea se face indiferent, în orice parte şi
nu este influenţată de modificările de poziţie ale capului.
 Rombergul vestibular, apare lent, este tardiv, bolnavul tinde să
cadă de partea leziunii (latero-pulsie). Modificări ale poziţiei
capului duc la modificarea sensului căderii; în sindromul vestibular
stâng, căderea se face spre stânga când bolnavul priveşte înainte;
dacă rotim capul cu 900 spre stânga, bolnavul cade pe spate. În
sindromul vestibular central căderea nu este obligatorie de partea
leziunii, iar modificările poziţiei capului nu duc la modificarea
sensului căderii.
În leziuni uşoare, tabetice şi vestibulare proba Romberg se poate sensibiliza
- Romberg sensibilizat. Cerem bolnavului să stea cu un picior înaintea celuilalt sau
într-un singur picior, cu ochii închişi. (9)
În leziunile cerebeloase, închiderea ochilor nu accentuează tulburările de
echilibru.
Această probă nu se va cerceta la bolnavii cu deficit motor la membrele
inferioare, deficit care nu permite menţinerea în bune condiţii a echilibrului static
cu ochii deschişi!
I.1.2.2. Echilibrul dinamic (examenul mersului)

Mersul este un act complex, în efectuarea căruia participă mai mulţi factori:
calea piramidală, sistemul extrapiramidal, sistemul vestibular, sensibilitatea
profundă, sistemul muscular. Lezarea unuia dintre ei duce la o tulburare de mers
caracteristică.
În sindroamele piramidale:
 Bolnavul cu hemiplegie spastică are mersul cosit: duce lateral
membrul inferior bolnav, descriind un semicerc. Acest fapt este
determinat pe de o parte de hipertonia musculară care predomină
pe extensori la membrul inferior şi pe de altă parte prin aceea că
bolnavul nu flectează piciorul şi nici gamba, ceea ce face ca
membrul inferior să pară mai lung.
 În paraplegia spastică - mersul este încet, greoi, ţeapăn (spastic).
Bolnavul detaşează cu greu piciorul de pe sol, nu flectează piciorul
şi genunchii din cauza hipertoniei musculare a extensorilor
9
membrului inferior. Uneori mersul este imposibil, bolnavul fiind

imobilizat la pat.
 În maladia Little - hipertonia la membrele inferioare duce la o
poziţie caracteristică cu genunchii semiflecaţi şi adduşi faţă în faţă,
coapsele în rotaţie internă şi adducţie. Mersul este "forfecat”"
genunchii se freacă în mers, piciorul raclează solul.
 În paralizia nervului sciatic popliteu extern - mersul este stepat din
cauza paraliziei muşchior din loja antero-externă a gambei,
piciorul cade balant, bolnavul trebuie să flecteze mult gamba pe
coapsă şi coapsa pe bazin pentru a nu atinge solul cu vârful
degetelor. Acest tip de mers se mai întâlneşte în amiotrofia
Charchot-Marie, polinevrite, poliradiculonevrite.
 În leziunile extrapiramidale - tulburările de mers apar datorită
modificărilor de tonus şi mişcărilor involuntare.
 În boala Parkinson - mersul este dificil, cu paşi mici, corpul rigid şi
uşor aplecat înainte dând impresia că bolnavul fuge după centrul
său de greutate. Acesta nu se poate opri brusc ci mai face câţiva
paşi. Mişcările de asociaţie ale membrelor superioare lipsesc. În
anumite situaţii (spaimă, furie, etc.), acesta, care în mod obişnuit
este bradikinetic; fuge, urcă repede o scară, face mişcări rapide ale
membrelor superioare ("kinezie paradoxală"). În timpul mersului
se pot observa antero-retro sau latero-pulsii, determinate de
contarcţii musculare pe anumite grupe de muşchi.
 În coree - datorită mişcărilor involuntare, bruşte, ilogice,
dezordonate, mersul este dansant, ţopăit.
 În sindromul vestibular - bolnavul deviază în mers de partea
leziunii, tulburările se accentuează cu ochii închişi. În formele
grave mersul este imposibil.
 În tabes - mersul este caracteristic – talonat. Bolnavul prezintă o
dimensionare greşită a mişcărilor, ridică membrul inferior mai sus
şi-l fixează pe sol cu călcâiul; el se controlează cu privirea –
"merge cu ochii" - închiderea ochilor accentuând mult tulburările,
mersul devenind imposibil.
 În sindromul cerebelos - mersul este cu baza de susţinere lărgită,
nesigur, mers pe două cărări, în zig-zag, ebrios cu membrele
superioare depărtate de corp. Bolnavul oscilează, se clatină când pe
o parte când pe alta, titubează.
 În miopatia primitivă - mersul este legănat (de raţă) din cauza
atrofiilor musculare localizate la nivelul centurii pelvine şi
musculaturii lombare. În stadiile avansate a bolii mersul este pe
vârfuri (mers galinaceu) din cauza retracţiei tendonului achilian.
10
 Leziuni care interesează în acelaşi timp calea piramidală şi căile

cerebeloase, cum ar fi scleroza multiplă, duc la un mers nesigur, cu
baza de susţinere lărgită, spastic – mers cerebelo-spasmodic.
 În sindromul pseudobulbar unde întâlnim şi leziuni piramudale şi
extrapiramidale mersul se face cu paşi mici, încet-ezitant
bolnavul desprinde cu greu piciorul de pe sol.
 În boala Friedreich unde este o asociere între un sindrom
piramidal, un sindrom cerebelos şi un sindrom tabetic, bolnavul
merge greu, nesigur, cu picioarele depărtate, talonează: tulburările
de mers se accentuează cu ochii închişi (10).
I.1.3. Examenul motricităţii (voluntară şi involuntară)
I.1.3.1. Motricitatea voluntară

Mişcările voluntare sunt mişcări pe care le execută individul în mod
conştient. Efectuarea mişcării necesită doi neuroni: motoneuronul central (celula
Betz din scoarţa cerebrală), motoneuronul periferic (cornul anterior medular) şi
organul efector (muşchiul).
Activitatea celor doi neuroni este modulată pentru ca mişcarea să fie
continuă şi reglată prin mecanisme de control sau de feedback, exercitate de mai
multe formaţiuni nervoase ale sistemului nervos: cerebelul, formaţiuni ale
sensibilităţii profunde conştiente, formaţiuni vestibulare, vizuale, formaţiunea
reticulată. Un loc aparte îl ocupă sistemul extrapiramidal (nucleii striaţi) având un
rol important în: mişcarea automată, tonusul muscular, inhibarea mişcărilor
involuntare care pot parazita mişcarea voluntară.
Paralizia este o tulburare a motricităţii voluntare care poate să survină sub
aspect cantitativ prin reducerea parametrilor mişcării – forţă, amplitudine, viteză.
Pentru a diagnostica paralizia se elimină întâi factorul durere, redoare, anchiloză.
În examinarea forţei musculare folosim scala 0 – 5; bolnavul va fi rugat să
efectueze activ diferite mişcări. Dacă forţa musculară este scăzută total avem de-a
face cu o plegie, iar dacă este scăzută parţial este pareză. (2)
Probe care pun în evidenţă deficitul paretic:
1. Pentru membrele superioare:
 Proba braţelor întinse (anteduse la 900). De partea afectată cade
mai repede braţul, mâna sau numai degetele.
2. Pentru membrele inferioare:
 Proba Mingazzini: bolnavul în decubit dorsal va avea membrele
inferioare în triplă flexie, fiind rugat să le menţină - membrul
paretic va cădea primul de partea în care există un deficit
piramidal.
 Proba Barre: aşezăm bolnavul în decubit ventral cu gambele
flectate în unghi drept pe coapsă. O leziune piramidală uşoară face
11
ca gamba respectivă să oscileze, apoi să cadă după un timp

oarecare în raport cu intensitatea leziunii. În mod normal
menţinerea gambelor este posibilă aproximativ 10 minute.
 Proba Vasilescu: cerem bolnavului aflat în decubit dorsal să
flecteze rapid membrele inferioare. De partea unde există un
deficit, membrul inferior va rămâne în urmă.
În funcţie de distribuţia paraliziei la nivelul membrelor se întâlnesc
următorii termeni:
 monoplegie /monopareză = este interesat un singur membru;
 hemiplegie/hemipareză = sunt interesate două membre de aceeaşi
parte;
 paraplegie/parapareză = sunt afectate membrele inferioare;
 tetraplegie/tetrapareză = toate cele patru membre sunt afectate.
I.1.3.2. Motricitatea involuntară

Mişcările involuntate (diskineziile) sunt mişcări anormale ce apar
independent de voinţa bolnavului. După aspectul lor pot fi clasificate astfel:
1. Tremurături (tremor) – sunt mişcări involuntare ce deplasează
segmentul afectat în jurul axului său de echilibru. Clinic se cunosc:
 tremor fiziologic – cauzat de oboseală, emoţii, frig etc. şi dispare
odată cu dispariţia cauzei;
 tremor extrapiramidal – din boala Parkinson, apare în repaus şi
dispare în mişcările voluntare, este lent 4-5 cicli/sec. şi este
exagerat de emoţii, oboseală etc. Iniţial apare la police şi degetele
mâinii, este ritmic şi se manifestă astfel: la mână - "număratul
banilor", la picior – mişcarea de pendulare, la cap – mişcări de
afirmaţie/negaţie;
 tremorul cerebelos este intenţional, apare în timpul mişcărilor
voluntare şi se evidenţiază prin probele "indice-nas", "călcâi-
genunchi", cu o frecvenţă de 8-12 cicli/sec;
 tremor esenţial – se moşteneşte ereditar;
 tremorul din intoxicaţii – alcool, cofeină, tabagism, având
frecvenţa de 8-12 cicli/sec.
2. Mişcări coreice – sunt mişcări involuntare însoţite de hipotonie care
apar spontan, sunt ample, neregulate, dezordonate, localizate la faţă, trunchi şi
membre. Sunt accentuate de mişcări voluntare, de emoţii, de stări de concentrare şi
dispar în somn. Apar în leziuni de neostriat iar mişcările împiedică îmbrăcarea,
scrisul, alimentarea etc. aşa cum se întâmplă în coreea acută Sydenham, coreea
gravidică, encefalopatiile infantile etc.
3. Mişcări atetozice – sunt mişcări lente, neregulate, aritmice de
amplitudine mică predominând la membrele superioare distal (degete) cu aspect
12
tentacular, bizar. Sunt exagerate de emoţii, diminuă în repaus, dispar în somn şi

uneori pot fi oprite voluntar. Apar în bolile: encefalopatia infantilă, leziuni ale
sistemului extrapiramidal, în accidente vasculare cerebrale (AVC) etc.
4. Miocloniile – sunt contracţii musculare bruşte involuntare care
schiţează cu sau fără deplasarea segmentului; întâlnite la membre, faţă. Persistă şi
în somn şi apar în encefalopatii, tumori, demielinizări.
5. Fasciculaţiile – sunt contracţii scurte, aritmice, limitate la un fascicul de
muşchi, nu deplasează segmentul, se văd pe sub piele. Apar în leziunea, iritarea
neuronului motor periferic din cornul anterior medular. Se întâlneşte în:
poliomielita anterioară cronică, polinevrite, scleroza laterală amiotrofică, compresii
medulare.
6. Ticurile – sunt mişcări conştiente, stereotipe ce imită unele gesturi
obişnuite, au caracter intenţional sau pot fi întârziate voluntar. Se produc
intermitent şi dispar în somn, apar la persoanele cu stare psihică particulară - fobii,
oboseală, dezechilibru psihic. Au localizare variabilă iar ca exemplu este “boala
ticurilor” ( Gilles de la Toutette) la copii.
7. Convulsiile – sunt contracţii bruşte, intermitente, involuntare ce duc la
deplasări ale segmentelor sau imobilizarea acestora. Sunt de două tipuri:
 tonice, cu imobilizarea segmentelor ca în: tetanos, tetanie,
epilepsie;
 clonice, rapide şi ritmice, care scad în intensiate şi frecvenţă până
la dispariţie. Apar în epilepsie, spasmofilie, intoxicaţii cu strinină,
plumb, alcool.
8. Sincineziile sau mişcările asociate – sunt mişcări involuntare asociate
mişcărilor voluntare. Patologic apar în leziuni ale căii piramidale sub formă de
mişcări involuntare la membrele paralizate concomitent cu alte mişcări.
Sincineziile sunt: globale, de imitaţie şi de coordonare(8).
I.1.4. Examenul tonusului muscular şi al troficităţii

Tonusul muscular este o stare de contracţie involuntară permanentă a
muşchiului în repaus, având la bază reflexul miotatic dependent de neuronul motor
periferic, controlat la rândul său de scoarţa cerebrală, cerebel, nucleii bazali şi
sistemul vestibular.
1. Tonusul de repaus se examinează prin aprecierea consistenţei
muşchiului, a extensibilităţii şi a rezistenţei la mişcări pasive. Pentru consistenţă se
palpează comparativ aceleaşi grupe musculare, simetric pe ambele părţi.
Extensibilitatea este cea mai mare lungime atinsă de muşchi prin întindere
comparativ de o parte şi de cealaltă iar rezistenţa la mişcări pasive se testează
mobilizând de mai multe ori şi cu viteze variabile un segment de membru în raport
cu segmentul adiacent menţinut fix (de exemplu braţ-antebraţ).
13
2. Tonusul postural este declanşat de nevoia menţinerii unei anumite

posturi (ex. musculatura antigravitaţională în ortosattism). Tonusul postural se
studiază prin cercetarea unor reflexe cum ar fi:
a. Reflexele tonice cervicale (RTC): - extensia capului provoacă
extensia membrelor superioare şi flexia membrelor inferioare şi
invers (RTC simetrice), iar rotaţia capului provoacă extensia
membrelor spre care se îndreaptă mentorul şi flexia celor de partea
opusă (RTC asimetrice). Aceste reflexe sunt vizibile în special la
copii în primii ani de viaţă şi la cei adulţi cu leziuni cerebrale;
b. Reacţiile de adaptare posturală care se examinează clinic prin mai
multe probe:
 subiectul în ortosatism, se împinge în piept în direcţia dinainte-
înapoi iar în mod normal apare o tensiune la nivelul tendonului
gambierului anterior;
 proba poziţiei ghemuite (în genuflexiune): în mod normal cele
două plante decolează de pe sol trase de tricepsul sural.
c. Reflexul de postură reprezintă contracţia ce survine într-un muşchi
după oprirea unei mişcări pasive a acestuia. Tendinţa de revenire în
poziţia iniţială produce o contracţie ce nu determină mişcare ci
numai creştera tonusului muscular.(Cf. Robănescu2001)
Starea tonusului se modifică în raport cu sediul leziunii: o leziune care
interesează arcul reflex tonigen căile şi centrii supramedulari cu acţiune întăritoare
asupra tonusului muscular duce la scăderea tonusului muscular – hipotonie
musculară. Când leziunea interesează centrii şi căile cu acţiune moderatoare, se
produce eliberarea arcului reflex tonigen şi consecutiv creşterea tonusului muscular
– hipertonie musculară.
I.1.4.1. Hipotoniile musculare

Hipotoniile musculare apar prin:
1. Lezarea arcului reflex fie pe componenta aferentă fie pe cea eferentă
sau a efectorului (muşchiul).
a. leziunea componentei aferente se întâlneşte în: polinevrite,
poliradiculonevrite, tabes;
b. leziunea componentei eferente ca în: leziuni ale rădăcinii,
trunchiului, plexurilor, nervilor (sindrom de neuron motor periferic
etc.);
c. leziunea muşchiului striat în: distrofii musculare, paralizii, în
hipokaliemii etc.
2. Leziuni ale cerebelului şi a neostriatului etc.;
3. Leziuni acute ale neuronului motor central ca de exemplu şocul
cerebral sau diaschizis după accidente vasculare cerebrale (AVC) şi şocul medular
după traumatisme medulare.
14
I.1.4.2. Hipertoniile musculare

Se cunosc mai multe tipuri:
1. Contractura piramidală sau spasticitatea ce apare în leziunile căii
piramidale. Mobilizând pasiv o articulaţie cu o anumită viteză se constată o
rezistenţă pe arcul mişcării (fenomenul lamei de briceag) care cedează la
continuarea mişcării. Spasticitatea este elastică şi distribuită pe anumiţi muşchi la
un membru (de exemplu la hemiplegici pe flexori la membrul superior şi pe
extensori la membrul inferior). Contractura piramidală se însoţeşte de exagerarea
reflexelor osteo-tendinoase, clonus al rotulei şi piciorului, diminuarea reflexelor
cutanate abdominale şi prezenţa semnului Babinschi precum şi apariţia
sincineziilor (16).
Semnul Babinschi se pune în evidenţă astfel: prin exitarea zonei plantare
antero-laterale, se realizează extensia halucelui cu abducţia degetelor = pozitiv.
Sincineziile se prezintă sub trei aspecte: globale, de coordonare şi de
imitaţie.
a. Sincineziile globale constau în mişcări de flexie a membrului
superior şi extensie a celui inferior de partea afectată, ce apar în
timpul unui efort (ridicarea din decubit în şezând), strănut, tuse,
căscat.
b. Sincineziile de coordonare sunt mişcări involuntare ce apar într-un
grup muscular cu ocazia mişcărilor voluntare ale altor grupe cu care
are legături funcţionale; de exemplu flexia voluntară a gambei pe
coapsă poate determina flexia piciorului pe gambă, mişcare care nu
se poate face izolat, în mod voluntar – fenomenul Strumpell). La
membrul superior, ridicarea voluntară a braţului de partea afectată
poate determina extensia şi abducţia degetelor – fenomenul
Souques.
c. Sincineziile de imitaţie se traduc prin reproducerea involuntară la
nivelul membrelor hipertonice a mişcărilor voluntare executate de
partea sănătoasă. De exemplu dacă bolnavul flectează gamba pe
coapsă pe partea sănătoasă, aceeaşi mişcare apare şi de partea
bolnavă, unde în mod voluntar nu poate face mişcare.
Spasticitatea diminuează în somn şi sub anestezie generală şi este exagerată
de mişcări voluntare, la stimuli cutanaţi şi viscerali, la emoţii, infecţii etc.
2. Rigiditatea apare în sindromul extrapiramidal. Rigiditatea este dispusă
uniform pe flexori şi extensori. La mobilizarea pasivă, rigiditatea cedează sacadat
(fenomenul “roţii dinţate”) sau apare plasticitatea (fenomenul "ţevii de plumb").
Proba lui Noica – pacientul în decubit dorsal ridică membrul inferior
concomitent cu mobilizarea pasivă a pumnului de aceeaşi parte, acesta blocându-se
la un moment dat, semn care evidenţiază rigiditatea ca în boala Parkinson.(9)
3. Alte tipuri de hipertonii sunt torticolisul adică contractura sterno-
cleido-mastoidianului cu rotaţia capului şi spasmul de torsiune al musculaturii
lombare cu răsucirea trunchiului.
15
I.1.4.3. Troficitatea musculară

Troficitatea este menţinută de celula neuronului motor periferic a cărui
suferinţă duce la atrofie musculară - amiotrofie. Atrofia musculară se manifestă
clinic prin diminuarea de volum a muşchiului cu dispariţia reliefului şi deformarea
regiunii respective. Examenul troficităţii musculare se face prin inspecţie,
comparând regiunile atrofiate cu cele sănătoase. La membre ne vom folosi de
măsurători cu banda metrică a circumferinţelor diverselor segmente de membre la
diferite niveluri şi se compară cu partea sănătoasă. Atrofiile musculare pot fi
determinate de leziunea neuronului motor periferic (atrofii neurogene) cum se
întâmplă în poliomielită sau prin leziuni primitive ale muşchiului (miopatii
primitive) cum este distrofia musculară tip Duchenne.(32)
Unitatea de studiu I.2. EXAMENUL SENSIBILITĂŢII, REFLEXELOR,

COORDONĂRII, TULBURĂRILOR DE LIMBAJ ŞI COMUNICARE,
FUNCŢIILOR NERVOASE SUPERIOARE ŞI ADL-urilor
I.2.1. Examenul sensibilităţii
Fig. nr. 1 Trusă de examen neurologic (www.calipers, www.wincol_com-hammer)
Trusa de examen neurologic este formată din:

A. Wartenberg Pinwheel – pentru testarea sensibilităţii discriminative
B. Babinski Hammer – ciocănel pentru testarea semnului Babinski
C. Taylor Hammer - ciocănel pentru testarea ROT
D. Buck Hammer – pentrru testarea ROT
E. Diapazoane – pentru testarea sensibilităţii profunde, osoase
16
Sensibilitatea se împarte în două categorii: subiectivă şi obiectivă.
I.2.1.1. Sensibilitatea subiectivă

Este cea pe care o descrie bolnavul. Tulburările de sensibilitate subiectivă se
traduc prin senzaţii anormale, neplăcute, dureroase. În examenul acesteia se va ţine
cont de: caracterul senzaţiilor, intensitatea lor, dacă sunt continui sau intermitente,
localizarea lor şi alţi factori asociaţi (reacţii motorii, vasculare). Din cadrul acestor
tulburări fac parte paresteziile şi durerile.
4. Paresteziile (disesteziile) sunt senzaţii anormale percepute de
bolnav, ca: amorţeli, înţepături, furnicături şi se întâlnesc în leziuni
ale nervilor periferici (nevrite, polinevrite, poliradiculonevrite), în
perioada de debut a leziunilor nervoase, în leziuni medulare (în faza
incipientă), în scleroza multiplă, în nevroze, arterite obliterante.
5. Durerea este o senzaţie neplăcută, penibilă şi reprezintă un simptom
important în stabilirea diagnosticului de sediu al leziunii.
După localizare, durerea poate fi de:
 tip nevralgic (pe traiectul unui nerv);
 dureri radiculare;
 polinevritice;
 cordonale;
 talamice;
 viscerale;
 cefaleea.
După modul de apariţie, durerile sunt:
 spontane – când apar de la sine<
 provocate prin anumite tehnici (compresiunea maselor musculare
şi a nervilor, tehnici de elongaţie).
6. Nevralgia este durerea pe traiectul unui nerv. Denumirea nevralgiei
este în raport cu nervul în teritoriul căruia se localizează durerea cum
ar fi : nevralgie intercostală, sciatică, facială etc. Nevralgiile pot fi ca
unicul simptom sau se pot asocia cu tulburări motorii, abolirea
reflexelor osteotendinoase, atrofii musculare, tulburări de
sensibilitate obiectivă - când vorbim de o nevrită.
7. Cauzalgia este o varietate a nevralgiei în care durerea se percepe ca o
senzaţie de arsură; cel mai frecvent se întâlneşte în afecţiunile
traumatice ale nervilor: median (regiunea palmară), sciatic (regiunea
plantară) şi trigemen (regiunea feţei). Durerea este continuă,
insuportabilă, iradiind spre rădăcina membrului, se calmează la
comprese reci şi se accentuează cu atingerea regiunii respective,
diverse mişcări, emoţii. Cauzalgia se poate însoţi de tulburări trofice:
pielea devine unedă, lucioasă, caldă, roşie. Aceasta se datoreşte unei
17
leziuni a fibrelor vegetative acolate fibrelor senzitivo-motorii ale

acestor nervi.
8. Durerile radiculare se propagă de-a lungul unui nerv de la rădăcină
către periferie, urmând teritoriul dermatoamelor (la membre de-a
lungul membrului, la trunchi în centură). Unele dureri cum sunt cele
de sciatică, se accentuează prin manevre de elongaţie.
Tehnica Lasegue – se face o flexie pe abdomen a membrului inferior cu
genunchiul extins. În sciatică, durerea se accentuează mult prin această manevră.
Tehnica Bonnet – flexia gambei pe coapsă, urmată de o abducţie bruscă a
coapsei produce o durere vie.
9. Durerile polinevritice apar ca senzaţii mai mult sau mai puţin
penibile, localizate în membre cu maximum de intensitate la braţ şi
gambe şi sunt accentuate de palparea maselor musculare şi a
nervilor.
10. Durerile cordonale sunt determinate de leziuni ale fascicolului spino-
talamic din măduvă şi trunchiul cerebral. Ele se prezintă ca dureri cu
un caracter surd, neprecis, sunt însoţite de diverse parestezii şi apar
pe teritoriul tulburărilor obiective de sensibilitate. Faptul că uneori
sediul leziunii este depărtat de teritoriul unde se propagă durerea,
duce la erori de diagnostic.
11. Durerea talamică are un caracter special, apare în jumătatea corpului
opusă leziunii, de cele mai multe ori la membrul superior. Durerile
sunt spontane, cu caracter cauzalgic şi se însoţesc de hiperpatie
accentuată: orice exitant dureros aplicat pe tegumentul mâinii
declanşează o senzaţie insuportabilă, care difuzează de-a lungul
membrului şi mai ales către rădăcina lui. Durerea este accentuată de
stări afective plăcute sau neplăcute. Este rezistentă la tratamentul
medicamentos; originea ei este în talamus şi apare frecvent în
accidentele vasculare cerebrale.(10)
I.2.1.2. Sensibilitatea obiectivă

Formele de sensibiliate care se testează sunt: exteroceprivă, proprioceptivă
şi epicritică.
1. Sensibilitatea exteroceptivă este de mai multe feluri: dureroasă, tactilă
şi termică.
a. sensibilitatea dureroasă se testează astfel: cu un ac se înţeapă
simetric tegumentul bolnavului având ochii închişi, după care el
trebuie să identifice locul înţepăturii;
b. sensibilitatea tactilă se procedează la fel, numai că se foloseşte un
tampon de vată;
c. sensibilitatea termică se examinează folosind două eprubete, una
caldă şi una rece.
18
Această sensibilitate se testează fie pe dermatoame (când leziunea este la

nivelul măduvei sau a rădăcinilor nervoase) sau pe teritoriile nervilor periferici
când sunt afectaţi aceştia (pentru că cele două zone de pe tegument nu corespund ci
numai se pot intersecta).
2. Sensibilitatea proprioceptivă (profundă) – receptorii sunt
situaţi la nivelul tendoanelor, muşchilor, articulaţiilor. Se împarte în:
a. kinestezică - se examinează astfel: bolnavului cu ochii închişi i se
imprimă mişcări în diverse articulaţii iar bolnavul va fi întrebat de
poziţia în spaţiu a segmentului mobilizat;
b. vibratorie – un diapazon este pus pe eminenţele osoase: tibie,
maleole, clavicule; pacientul va afirma dacă simte vibraţii.
3. Sensibilitatea epicritică (sintetică, diferenţiată)
a. Simţul discriminării tactile şi dureroase – reprezintă capacitatea de
a diferenţia două excitaţii tactile şi dureroase la diferite distanţe.
Normal diferenţa la degete este de 2-4 mm, la palmă 1 cm, partea
dorsală a trunchiului 3-4 cm.
Tabel nr. 1 Evaluare sensibilităţii discriminative (după Costa&colab.2002)
*2 PD (“two-point discrimination”) - acesta măsoara distanţa dintre doua ace la care pacientul poate
determina diferenţa dintre a fi atins de unul sau doua ace. Acele pot fi plasate simplu (static) sau
“lovite” de deget (în mişcare)
Figura nr. 2. Roată dinţată (Pinwheel) - pentru testarea sensibilităţii discriminative

(www.justmed.eu)
19
b. Simţul localizării tactile şi dureroase (topognozie) – cu ochii

închişi bolnavul arată locul unde a avut loc Excitaţia tactilă
sau dureroasă. Absenţa acestui simţ se numeşte atopognozie.
c. Simţul dermolexic – constă în recunoaşterea unei cifre sau
litere scrise în palmă.
d. Simţul stereognozic – constă în recunoaşterea cu ochii închişi
a unui obiect pus în mână după forma, mărimea, consistenţa,
natura materialului, greutatea sa. Absenţa se numeşte
astereognozie.
Modificări ale sensibilităţii

 Hiperestezia este perceperea exagerată a excitaţiilor exteroceptive.
 Hipoestezia este perceperea diminuată a excitaţiilor exteroceptive.
 Anestezia este lipsa perceperii.(4)
I.2.1.3. Topografia tulburărilor de sensibilitate

Este determinată de sediul leziunii şi are o valoare de localizare a procesului
patologic. Din punct de vedere topografic distingem:
 tipul nevritic;
 radicular;
 polinevritic;
 paraplegic;
 tipul Brown-Sequard;
 tipul hemiplegic;
 tipul isteric.
Tipul nevritic – tulburările de sensibilitate prin interesarea izolată a unui
nerv se caracterizează prin abolirea sensibilităţii în teritoriul de distribuţie a
nervului respectiv (median, cubital, radial, sciatic, crural etc.).
Tipul radicular – se traduce prin tulburări de sensibilitate dispuse în benzi
longitudinale la membre şi transversale pentru trunchi. Ele corespund distribuţiei
metamerice a sensibilităţii urmând dermatoamele. Prin dermatom se înţelege
regiunea cutanată inervată de o pereche de rădăcini, ce vin de la un segment
medular corespunzător.
Tipul polinevritic – tulburările de sensibilitate cuprind membrele către
extremităţile distale şi se accentuează cu cât ne apropiem de vârful degetelor.
Tulburările sunt bilaterale, simetrice, interesează toate modalităţile de sensibilitate
şi în special cea superficială. Când tulburările de sensibilitate profundă sunt pe
primul plan polinevrita ia aspectul pseudotabetic.
Tipul paraplegic – este realizat printr-o leziune medulară (compresiune
medulară, mielită transversă etc.). Tulburările de sensibiliate însoţesc de obicei o
paraplegie sau o tetraplegie (dacă leziunea este deasupra lui D2). Limita superioară
20
a tulburărior de sensibilitate corespunde limitei superioare a leziunii. În

compresiunile medulare, determinarea sediului leziunii medulare în raport cu
coloana vertebrală se face ţinând seama de faptul că în regiunea cervicală şi dorsală
superioară la numărul vertebrei trebuie adăugat 1 în regiunea dorsală inferioară 2,
rădăcinile lombare nasc la nivelul celei de-a XI şi a XII vertebră dorsală iar
rădăcinile sacrate la I-a şi a II-a vertebră lobară. Tulburările interesează toate
modalităţile de sensibilitate: deseori când compresiunea este marcată, anestezia este
incompletă sau disociată în diverse moduri.
Tipul Brown- Sequard apare în hemisecţiunea medulară. Se caracterizează
clinic prin sindrom neurologic determinat de leziuni ale fibrelor lungi senzitive
(fasciculele Goll şi Burdach) şi motorii (fasciculul piramidal) de aceeai parte cu
leziunea şi tulburările sensibilităţii superficiale (termică şi dureroasă) de partea
opusă leziunii. În raport cu sediul leziunii întâlnim următoarele simptome, de
aceeaşi parte cu leziunea: o hemiplegie (leziune deasupra lui C5) sau o monoplegie
crurală (sub D2) cu toate semnele caracteristice unui sindrom piramidal; tulburări
de sensibilitate profundă şi hiperemie cu paralizia vasomotorie marcată pentru
gambă şi picior datorită leziunii centrilor vasomotori centromedulari iar de partea
opusă leziunii o anestezie superficială interesând sensibilitatea termică şi
dureroasă. Sensibilitatea tactilă poate fi interesată sau nu. Când hemisecţiunea
intersează şi cornul posterior, găsim de aceeaşi parte cu leziunea o bandă de
anestezie superficială. La nivelul umflăturilor cervicale şi lombare se asociază şi un
sindrom de neuron motor central, de aceeaşi parte cu leziunea, prin interesarea
cornului anterior medular la nivelul respectiv.
Tipul hemiplegic (hemianestezia) este consecinţa unei leziuni unilaterale ce
interesează căile sensibilităţii de la nivelul măduvei cervicale superioare până la
scoarţa cerebrală parietală.
Leziunile unilaterale medulare în segmentul cervical superior îmbracă
aspectul sindromului Brown-Sequard.
Leziunile trunchiului cerebral conduc la hemianestezii opuse cu tulburări de
sensibilitate ale feţei de aceeaşi parte cu leziunea (sindromul senzitiv altern) în
sindroamele bulbare şi protuberanţiale inferioare (prin atingerea trigemenului). În
sindroamele protuberanţiale înalte şi pedunculare, tulburările de sensibilitate sunt
de partea opusă leziunii, atât pentru corp cât şi pentru faţă. Leziunile laterale ale
trunchiului cerebral determină hemianestezia opusă cu disociaţie tabetică. Aici
tulburările de sensibilitate sunt asociate cu o leziune piramidală (hemiplegie) de
aceeaşi parte, în plus găsim tulbuări de sensibilitate a feţei, care lipsesc în leziunile
medulare cu excepţia primelor segmente cervicale.
Leziunile talamice determină o hemianestezie opusă cu interesarea în mai
mare măsură a sensibilităţii profunde conştiente. Sindromul se asociază de obicei
cu dureri mari în membrele opuse, cu fenomene cerebeloase, extrapiramidale,
discretă hemipareză şi hemianopsie opusă.
Leziunile parietale pot da o hemihipoestezie opusă interesând în primul rând
sensibilitatea profundă şi tactilă discriminativă. Tulburările de sensibilitate se
21
limitează adesea la un segment şi se însoţesc de criza jacksoniană senzitivă,

topografia lor fiind în raport cu teritoriul cortical interesat: pot interesa deasemeni
stereognozia, discriminarea tactilă. Când leziunea este în cortexul parietal stâng
sindromul se poate asocia cu afazie sau apraxie.
Tipul isteric - întâlnim tulburări de sensibilitate cu topografie ce nu
corespunde niciuneia din cele descrise mai sus. Acestea sunt de obicei în manşetă
la membre, alteori cuprind o jumătate de corp, îmbrăcând aspectul hemiplegic sau
paraplegic având însă limite variate de la un examen la altul, nu găsim semne
clinice obiective la examenul neurologic, iar de cele mai multe ori găsim cauza care
a provocat inhibiţia parţială corticală.
Există două tipuri de disociaţii senzitive întâlnite în diferite entităţi
patologice:
a. disociaţia de tip seringomielic care apare tipic în
seringomielie (cavitate în măduva spinării) caracterizată prin:
păstrarea sensibilităţii profunde şi abolirea sensibilităţii
termice şi dureroase (termo-algică).
b. disociaţia de tip tabetic (sifilis stadiul III) în care este abolită
sensibilitatea profundă şi păstrată sensibilitatea exteroceptivă
(superficială).(10)
I.2.2. Examenul reflexelor
Figura nr. 3 Diverse ciocănele

pentru reflexe
(www.wincol_com_hammer)
B
A. Taylor Hammer
B. Buck Neurological Hammer
C. Queen's Square Hammer
(Babinski Hammer)
Reflexul reprezintă o formă de activitate înnăscută a organismului care se

realizează prin intermediul sistemului nervos şi constă dintr-un răspuns motor sau
secretor la un stimul adecvat. Substratul fiziologic constă din arcul reflex care este
format din minimum doi neuroni (reflexe monosinaptice): unul senzitiv şi unul
22
motor. De exemplu reflexul miotatic este monosinaptic. Unele arcuri reflexe au

neuroni intercalaţi între neuronul senzitiv şi cel motor (reflexe polisinaptice).
Reflexele pot fi:
1. Superfeciale (cutanate);
2. Osteotendinoase (ROT);
3. De postură;
4. Patologice.
I.2.2.1. Reflexele superficiale (cutanate)

Constau în contracţii involuntare ale unui muşchi sau grup muscular,
provocate prin excitaţia tegumentului. Acestea pot fi:
 Reflexul corneean (V;VIII);
 Reflexul velopalatin (IX; X);
 Reflexul faringian (IX; X);
 Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici) – se exită
tegumentul de la nivelul eminenţei tenare iar în mod patologic se
obţine contracţia muşchilor bărbiei homolateral. Acesta poate fi
prezent în stare normală la vârstnici iar în mod patologic se
întâlneşte în sindromul pseudobulbar şi în scleroza laterală
amiotrofică;
 Reflexul palmar cutanat (C8 – D1) – se comprimă puternic
tegumentul din regiunea pisiformului; ca răspuns se produce
contracţia palmarului cutanat cu apariţia pliurilor cutanate
transversale pe eminenţa hipotenară.
 Reflexul cutanat abdominal:
o superior – D6, D7 – se obţine exitând tegumentul sub
rebordul costal;
o mijlociu – D8, D9 – exitarea tegumentului la nivelul
ombilicului;
o inferior – D10, D12 – Excitaţia deasupra plicii inghinale.
Se excită tegumentele dinspre lateral spre median, iar reacţia de răspuns
constă într-o contracţie a musculaturii abdominale corespunzătoare.
 Reflexul cutanat plantar (S1,S2) – se stimulează cu un ac marginea
externă a plantei de la călcâi spre degete şi reacţia constă într-o
flexie plantară a degetelor şi contracţia fasciei lata. O leziune
piramidală determină modificarea profundă a acestui reflex,
răspunsul fiind extensia degetului mare. Acesta este un semn
deosebit pentru semiologia căii piramidale şi se numeşte semnul
Babinski. În raport cu intensitatea leziunii căii piramidale, semnul
Babinski se poate însoţi de abducţia degetelor în evantai sau de un
23
reflex de triplă flexie. Reflexul plantar inversat (semnul Babinski)

poate fi obţinut şi prin alte tehnici:
o fricţionarea puternică a crestei tibiei, mergând de sus în jos
(manevra Oppenheim);
o compresia puternică a maselor musculare din regiunea
posterioară a gambei – manevra Gordon);
o ciupirea puternică a tendonului Achile – manevra
Schaeffer;
o flexia puternică a degetelor piciorului – manevra
Grigorescu;
 Reflexele cremasteriene (L1,L2) – excitarea tegumentului la
nivelul feţei supero-interne a coapsei va declanşa ridicarea
testiculului unilateral;
 Reflexul fesier (S1) – Excitaţia pe linie verticală a tegumentului
din regiunea fesieră şi subfesieră duce la contracţia muşchiului
mare fesier;
 Reflexul anal extern (S3) – Excitaţia cu vată a tegumentelor din
apropierea anusului, are ca răspuns o contracţie a sfincterului anal.
Tabel nr. 1. Reflexe cutanate specifice

Răspunsul
Locul de aplicare a
Denumirea reflexului (normal = pozitiv, Localizarea
excitantului
patologic = negativ)
Presiunea tegumentului la Contracţia flexorului
Reflexul palmar C8 – D1
nivelul pisiformului cubital a carpului
Excitaţia tegumentului Contracţia muşchilor
Reflexul cutanat
abdomenului pe o linie abdominali în porţiunea D6 – D7
abdominal superior
paralelă cu rebordul costal superioară
Excitaţia tegumentului
Contracţia muşchilor
Reflexul cutanat abdomenului pe o linie
abdominali în porţiunea D8 – D9
abdominal mijlociu orizontală în dreptul
mijlocie
ombilicului
Excitaţia tegumentului
Reflexul cutanat Contracţia muşchilor
abdomenului în porţiunea D10 – D11
abdominal inferior abdominali
inferioară
Excitaţia tegumentului în Contracţia muşchiului
Reflexul cremasterian regiunea superioară şi cremaster cu ridicarea L1 – L2
internă a coapsei testiculului
Normal flexia degetelor.
Excitaţia tegumentului În leziunile piramidale –
Reflexul cutanat
plantei pe marginea semnnul Babinski L5 – S1
plantar extern
externă (extensia tonică a
degetullui mare)
Reflexul fesier Excitaţia tegumentului Contracţia muşchiului S1
24
regiunii fesiere mare fesier

Excitaţia tegumentului Contracţia sfincterului
Reflexul anal S1
marginii anusului anal
I.2.2.2. Reflexele osteotendinoase

Cercetarea reflexelor osteotendinoase se face cu ajutorul unui ciocan de
reflexe în formă de L sau T. Se percută tendonul şi ca răspuns se produce o
contracţie a muşchiului respectiv
Tabel nr. 3. Reflexe osteotendinoase
Răspunsul
Denumirea Locul de aplicare a
(normal = pozitiv, Localizarea
reflexului exitantului
patologic = negativ)
Contracţia muşchiului lung
Percuţia apofizei stiloide
Reflexul stiloradial supinator; Flexia C5 – C6
radiale
antebraţului pe braţ
Contracţia bicepsului
Percuţia tendonului
Reflexul bicipital brahial; Flexia antebraţului C5 – C6
inferior al bicepsului
pe braţ
Percuţia tendonului Extensia antebraţului pe braţ
Reflexul tricipital tricepsului prin contracţia muşchiului C7 – C8
supraolecranian triceps
Reflexul Percuţia apofizei stiloide
Pronaţia antebraţului C7-C8-D1
cubitopronator a cubitusului
Contracţia muşchilor
Reflexul D8-D12-L1-
Percuţia simfizei pubiene abdominali şi abductorilor
mediopubian L2
coapselor
Percuţia tendonului Contracţia cvadricepsului cu
Reflexul rotulian L2-L3-L4
rotulian extensia gambei pe coapsă
Reflexul tibio- Percuţia condilului intern Contracţia abductorilor
L2-L3-L4
femural posterior al femurului coapsei
Contracţia tricepsului sural
Percuţia tendonului
Reflexul achilian cu flexia plantară a S1 – S2
Achile
piciorului
Contracţia tricepsului sural
Reflexul Percuţia plantei în
cu flexia plantară a S1 – S2
medioplantar scobitură
piciorului
Reflexul cuboidian Percuţia feţei dorsale a Normal = absent, în leziuni
(Bechterew- piciorului în regiunea piramidale duce la flexia S1
Mendel) cuboidiană ultimelor 4 degete
Normal = absent, în leziuni
Percuţia interliniei
Reflexul Rossolino piramidale duce la flexia S1
articulare digitiplantare
ultimelor 4 degete
Simbolurile reprezintă nivelele medulare sau ale rădăcinilor arcului reflex

respectiv. Lezarea acestora duce la modificarea reflexelor cum ar fi:
25
 exagerarea sau hiper-reflectivitatea în: leziunile căilor piramidale

în care apare şi o formă particulară, clonusul rotulei sau al
piciorului care este o succesiune de mişcări trepidante. Hiper-
reflectivitatea mai apare în: nevroze, hipocalcemie, hipertiroidism,
copii până la vârsta de 1-2 ani;
 diminuarea sau abolirea ROT, apare în leziuni ce afectează NMP
cum ar fi în cornul anterior medular (polimielita), rădăcinile
(hernia de disc), plexurile nervoase (compresia lor) ş nervi
(traumatisme, compresii).
I.2.2.3. Reflexele de postură

Sunt generale. Bolnavul în ortostatism fiind împins înapoi provoacă
contracţia musculaturii extensoare a membrelor inferioare şi muşchilor abdominali,
iar împingerea înainte, contracţia flexorilor membrelor inferioare. Exagerarea
reflexelor de postură apare în leziunea sistemului extrapiramidal.
I.2.2.4. Reflexele patologice

În afară de modificările reflexe descrise în leziunile piramidale, apar o
serie de reflexe patologice.
La membrele superioare:
1. Semnul Hoffman – se apucă vârful mediusului între două degete şi se
exercită o bruscă ciupire asupra ultimei falange, astfel ca degetele bolnavului să
scape dintre degetele examinatorului. În leziunile piramidale se produce o flexie
reflexă a ultimei falange a policelui.
2. Reflexul palmo-mentonier – apare în leziunile superioare ale căii
piramidale, în leziunile asociate piramido-extrapiramidale, ateroscleroza cerebrală
la vârstnici. Se zgârie cu un ac regiunea tenară şi se observă contracţii ale
mentonului.
La membrele inferioare:
1. Semnul Babinski evidenţiat prin excitarea cu un obiect ascuţit a
marginii externe a plantei de la călcâi la degete, duce la extensia halucelui asociat
uneori cu răsfirarea degetelor.
2. Semnul Rossolimo (reflex tendinos S1) – percuţia interliniei articulare
digito-plantare determină flexia plantară a ultimelor 4 degete, în leziunile
piramidale.
3. Semnul Bechterew – Mendel (reflex osos S1) – percuţia cuboidului
duce în leziunile piramidale la flexia plantară a ultimelor 4 degete.
4. Clonusul piciorului şi a rotulei reprezintă expresia exagerării patologice
a reflexului de întindere şi constă într-un răspuns mutiplu, în secuse clonice, la
extinderea bruscă a tendonului achilian (clonusul plantar) prin dorsiflexia
piciorului, respctiv prin mişcarea pasivă bruscă de coborâre a rotulei şi menţinerea
26
ei în această poziţie apărând astfel o serie de contracţii ale cvadricepsului (clonusul

rotulian)
5. Reflexele de automatism medular – sunt reflexe patologice şi apar în
leziuni grave ale NMC. Se disting:
 Reflexul de scurtare (de triplă flexie) – excitarea părţii dorsale a
piciorului sau flexia puternică a degetelor (manevra Pierre-Marie-
Saint) de la picior determină o triplă flexie a membrului inferior
respectiv. Zona reflexogenă este mai largă şi variază în raport cu
înălţimea leziunii. În compresiunile medulare, limita superioară de
la care aplicarea exitantului mai determină producerea reflexului
de automatism medular, corespunde limitei inferioare a leziunii
medulare. În leziunile medulare bilaterale accentuate, reflexul de
scurtare se permanentizează ducând la paraplegie în flexie.
 Reflexul de masă este un reflex de triplă flexie însoţit de micţiune,
defecaţie şi transpiraţie în urma aplicării de excitaţii dereroase
cutanate (ciupirea tegumentului), la bolnavii cu leziuni medulare
grave în faza de automatism medular accentuat. Reflexul este
datorat difuziunii exitaţiei atât în neuronii somatici cât şi în cei
vegetativi.
 Reflexul de alungire (de extensie) este întâlnit mai rar şi constă
într-o extensie a membrului inferior, la aplicarea unei excitaţii la
nivelul coapsei sau abdomenului.
 Reflexul de extensie încrucişată constă într-o extensie a membrului
inferior opus celui la care se aplică Excitaţia şi la care se realizează
scurtarea.(8)
I.2.3. Examenul coordonării

Coordonarea mişcării este o combinaţie a unor elemente ce constă în:
 Gradarea precisă a forţei şi vitezei;
 Păstrarea direcţiei;
 Existenţa unui moment precis de începere şi terminare a mişcării;
 Existenţa sinergiei între contracţia diferiţilor muşchi care participă
la efectuarea mişcării.
Tulburările de coordonare apar în leziuni ale căilor sensibilităţii profunde
(proprioceptive) conştiente, ale căilor cerebeloase, în leziuni cerebrale în zona
frontală, temporală etc. Aceste tulburări de coordonare se numesc ataxii. Examenul
probelor segmentare de ataxie cerebeloasă se face dacă pacientul nu are deficit
motor important. Dintre acestea amintim:
1. Hipermetria care se caracterizează printr-o amplitudine exagerată a
mişcării ce devine mai aparentă când acţiunea este executată mai rapid. (4)
 Probe de evidenţiere:
27
 Proba indice-nas – bolnavul depăşeşte ţinta şi atinge cu bruscheţe

obrazul;
 Proba prehensiunii – mâna este deschisă exagerat când bolnavul
vrea să prindă un obiect;
 Proba călcâi – genunchi cu aceeaşi interpretare ca prima probă;
 Proba mersului – flexia coapsei este mai amplă de partea
sindromului cerebelos şi în consecinţă piciorul este ridicat prea sus
şi apoi lovit puternic de sol.
2. Asimetria – se cere bolnavului să ridice membrele superioare şi să le
oprească brusc în poziţie orizontală; intrarea tardivă în acţiune a antagoniştilor face
ca de partea sindromului cerebelos mâna să se ridice mai sus.
3. Proba Holmes – Steward – la flexia antebraţului pacientului contrată
de examinator, acesta eliberează brusc antebraţul pacientului, pumnul izbind
umărul sau toracele acestuia în cazul unui sindrom cerebelos.
4. Adiadocokinezia – pierderea îndemânării de a executa rapid mişcări
voluntare succesive cum sunt:
 Testul marionetelor constând în alternarea rapidă a mişcărilor de
pronaţie-supinaţie ale mâinilor;
 Proba închiderii şi deschiderii rapide a pumnului.
5. Asinergia - în ortostatism se evidenţiază prin proba aplecării pe spate.
La individul sănătos în timpul aplecării pe spate se flectează sinergic genunchii,
echilibrul păstrându-se, iar la carebelos lipsa acestei sinergii duce la căderea pe
spate.
Mersul - în ataxia cerebeloasă se face în zig-zag.
Astazia - în ortostatism cerebelosul stă cu picioarele depărtate braţele în
abducţie şi prezintă oscilaţii în toate direcţiile.
Tremorul cerebelos.
I.2.4. Examenul tulburărilor de limbaj şi comunicare

Centrul limbajului este situat pentru dreptaci în emisferul stâng lobul
temporal (emisferul dominant). Limbajul este alcătuit din patru funcţii:
 vorbirea;
 înţelegerea sau comprehensiunea auditorie;
 citirea;
 scrierea.
Afectarea limbajului se numeşte afazie şi pentru fiecare din funcţiile
componente ia următoarele denumiri:
 alexie – bolnavul nu descifrează scrisul;
 agrafie – bolnavul nu poate să scrie;
 dizartrie – bolnavul nu poate pronunţa, articula cuvinte;
 surditate verbală (incomprehensiune auditorie) – bolnavul nu
înţelege cuvintele auzite.
28
În esenţă sunt următoarele tipuri de afazie:

1. Afazia senzorială (Wernicke), fluentă, caracterizată prin neînţelegerea
ordinii cuvintelor vorbite adică surditate verbală, agrafie, tulburări de calcul, desen,
uitarea noţiunilor profesionale dar fără dizartrie;
2. Afazie motorie (Broca, non fluentă) constă în tulburarea exprimării
orale sau grafice, deci cu dizartrie şi agrafie dar cu comprehensiunea auditorie a
cuvintelor conservate;
3. Afazie globală conţine elemente din cele două descrise anterior.(10)
I.2.5. Examenul funcţiilor nervoase superioare
I.2.5.1. Apraxia
Reprezintă o tulburare în executarea unor acţiuni sau gesturi la un individ
ale cărui aparate efectorii ale acţiunii sunt intacte şi care posedă o cunoaştere
deplină a actului ce trebuie îndeplinit. Spre exemplu: nu pot realiza inelul dublu sau
“în opt” sau dacă îi cerem bolnavului să-şi sufle nasul, el nu reuşeşte să execute
gestul la ordin, dar îl poate realiza corect şi spontan când are guturai (apraxia ideo-
motorie). Există şi alte tipuri de apraxii:
 Apraxia ideatorie – constă în incapacitatea de a stabili lanţul
acţiunii pentru gesturile complexe (de ex. aprinderea unui chibrit);
 Apraxia constructivă - figurile simple geometrice nu pot fi
realizate;
 Apraxia îmbrăcării – are intensităţi variate, probele mai dificile
pun în evidenţă deficitul practic (de ex, efectuarea nodului la
cravată). Apraxiile apar în leziuni ale lobului parietal, întâlnite la
următoarele boli: AVC, ateroscleroza cerebrală, demenţă senilă.(8)
I.2.5.2. Agnozia
Reprezintă o tulburare de recunoaştere senzorială în absenţa deficitelor
senzitivo-senzoriale şi a tulburărilor psihice, de tip confuzie, demenţă. Există mai
multe aspecte ale agnoziilor cum sunt:
 Agnozia tactilă sau astereognozia = imposibilitatea de a recunoaşte
şi denumi un obiect palpat cu ochii închişi;
 Agnozia vizuală - vedere bună dar deficit de recunoaştere vizuală;
 Agnozia spaţială - mai frecventă este indiferenţa pentru un
hemispaţiu vizual, de obicei stâng şi uneori şi faţă de stimuli
auditivi şi tactili din aceeaşi regiune (stângă) de exemplu ca la
hemiplegici (pe partea hemiplegică)
 Agnozia corporală sau asomatognozia, se manifestă ca o tulburare
de recunoaştere a segmentelor corporale, bolnavii nu-şi recunosc
membrele, declară că le lipsesc, nu au conştiinţa lor, le atribuie
29
altor persoane, neagă realitatea paraliziei (anosognozie). Au

senzaţia de modificare a formei sau volumului membrelor de
partea afectată. Agnozia apare frecvent în demenţe senile,
traumatisme cranio-cerebrale şi în leziuni parietale ale emisferului
drept. Agnozia, şi apraxia reprezintă tulburări ale funcţiilor
nervoase superioare aflate la intersecţia neurologico-psihiatrică.(8)
Examenul funcţiilor de autoîngrijire (ADL-urile), examenul deglutiţiei, a
funcţiilor sfincteriene, vor fi amintite în cadrul tratamentului kinetoterapeutic a
diferitelor boli neurologice.
I.2.6. Examenul ADL-urilor

Ex ADL-uri - se va discuta la patologia care va fi studiată ulterior, fiind
adaptat la deficitul funcţional prezent.
Rezumatul unităţii de studiu

Scopul acestui capitol este de a dezvolta capacitatea de înţelegere şi de
aplicare practică a evaluării complete şi complexe a unui bolnav neurologic.
Evaluarea clinică şi funcţională a unui bolnav cu afecţiune neurologică este
esenţială pentru stabilirea unui diagnostic funcţional; care este punctul de plecare a
unui kinetoterapeut în conduitta terapeutică adecvată. Realizarea acestei evaluări
este etapizată, fiecare examen în parte reprezintă o corelaţie dintre semnele clinice
prezente, zona afectată şi testele folosite.
Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul I

1. Atitudinea unui bolnav cu hemipareză este:
a. cu membrul superior şi inferior în flexie;
b. cu membrul superior în poziţie de flexie a cotului, pumnului
şi degetelor iar membrul inferior în extensie din genunchi şi
flexie plantară;
c. musculatura de la nivelul membrului superior şi inferior este
hipotonă, bolnavul este imobilizat la pat
2. Atitudinea unui pacient cu boala Parkinson este:
a. poziţia de semn de întrebare;
b. spate rotund cu flexia capulu şi a şoldului, genu-recurvatum;
c. spate plan, hiper-extensia capului şi flexum de genunchi
3. Atitudinea unui pacient cu maladia Little este:
a. Flexum la nivelul şoldului şi genunchilor;
b. Flexia şi adducţia coapsei, şi genu-valgum şi genu-flexum;
c. Flexum la nivelul şoldului şi genu-recurvatum.
4. În sindromul vestibular:
30
a. când leziunea este gravă, staţiunea verticală nu este posibilă;

b. orice schimbare a poziţiei capului duce la senzaţii neplăcute,
ameţeli, greţuri şi chiar vărsături;
c. Tulburările se accentuează cu ochii închişi.
5. Proba Romberg este folosită pentru:
a. evaluarea spasticităţii musculare;
b. evaluarea stabilităţii;
c. evaluarea mersului.
6. În paraplegia spastică mersul este:
a. greoi, ţeapăn (spastic);
b. galinaceu;
c. legănat.
7. Paralizia este:
a. tulburare a motricităţii voluntare;
b. dacă forţa musculară este scăzută total = plegie;
c. dacă forţa este scăzută parţial = pareză.
8. Tremorul cerebelos este:
a. intenţional;
b. neintenţional;
c. are o frecvenţă de 8-12 cicli/sec.
9. Sincineziile sunt:
a. mişcări involuntare asociate mişcărilor voluntare;
b. apar în leziuni ale căii piramidale;
c. pot fi globale, de imitaţie şi de coordonare.
10. Semnul Babinschi;
a. este caracteristic pentru leziunea neuronului motor central;
b. se pune în evidenţă prin exitarea zonei plantare antero-
laterale;
c. este pozitiv dacă se realizează extensia halucelui cu abducţia
degetelor
11. Rigiditatea:
a. apare în sindromul extrapiramidal;
b. este dispusă uniform pe flexori şi extensori;
c. cedează sacadat (fenomenul “roţii dinţate”) sau apare
plasticitatea (fenomenul "ţevii de plumb")
12. Contractura piramidală sau spasticitatea:
a. apare în leziunile căii piramidale;
b. mobilizând pasiv o articulaţie cu o anumită viteză se constată
o rezistenţă pe arcul mişcării (fenomenul lamei de briceag);
c. este elastică şi distribuită pe anumiţi muşchi (de exemplu la
hemiplegici pe flexori la membrul superior şi pe extensori la
membrul inferior).
31
13. Simţul stereognozic constă în:

a. recunoaşterea cu ochii închişi a unui obiect pus în mână după
forma, mărimea, consistenţa, natura materialului, greutatea
sa;
b. recunoaşterea unei cifre/litere scrise în palmă;
c. diferenţierea distanţei dintre două excitaţii.
14. Reflexul cutanat abdominal superior se obţine prin:
a. excitarea tegumentului la nivelul ombilicului;
b. excitaţia deasupra plicii inghinale;
c. excitând tegumentul sub rebordul costal.
15. Reflexul Achilian:
a. se obţine prin percuţia tendonului tricepsului brahial;
b. ca răspuns se realizează flexia plantară;
c. este abolit în leziunile de neuron motor periferic.
16. Semnul Hoffman:
a. se obţine astfel: se apucă vârful mediusului între două degete
şi se exercită o bruscă ciupire asupra ultimei falange, astfel
ca degetele bolnavului să scape dintre degetele
examinatorului;
b. În leziunile piramidale se produce o flexie reflexă a ultimei
falange a policelui;
c. este prezent în leziunile de neuron motor central.
17. Adiadocokinezia reprezintă:
a. pierderea îndemânării de a executa rapid mişcări voluntare
succesive;
b. imposibilitatea de a realiza mişcări cu rezistenţă;
c. dificultate în realizarea pronaţiei/supinaţiei.
18. Ataxiile:
a. sunt tulburări de coordonare;
b. apar în leziuni ale căilor sensibilităţii profunde
(proprioceptive) conştiente ale căilor cerebeloase;
c. sunt tulburări senzoriale.
19. Afazia senzorială (Wernicke) se caracterizată prin:
a. neîţelegerea ordinii cuvintelor vorbite;
b. surditate verbală;
c. dizartrie.
20. Afazie motorie (Broca) constă în:
a. tulburarea exprimării orale sau grafice;
b. dizartrie şi agrafie;
c. comprehensiunea auditorie.
21. Apraxia:
a. reprezintă o tulburare de percepţie spaţio-temporală;
32
b. reprezintă o tulburare în executarea unor acţiuni sau gesturi

la un individ ale cărui aparate efectorii ale acţiunii sunt
intacte şi care posedă o cunoaştere deplină a actului ce
trebuie îndeplinit;
c. este o afectare a discriminării tactile.
22. Agnozia:
a. este o tulburare determinată de leziunea unui nerv periferic;
b. apare frecvent la bolnavii cu boala Parkinson;
c. reprezintă o tulburare de recunoaştere senzorială în absenţa
deficitelor senzitivo-senzoriale şi a tulburărilor psihice, de tip
confuzie, demenţă
23. Asomatognozia:
a. este o tulburare de recunoaştere a segmentelor corporale;
b. bolnavii declară că le lipsesc membrele, nu au conştiinţa lor;
c. au senzaţia de modificare a formei sau volumului membrelor
de partea afectată.
24. Reflexul palmo-mentonier
a. apare în leziunile asociate piramido-extrapiramidale;
b. prezent în ateroscleroza cerebrală la vârstnici;
c. se zgârie cu un ac regiunea tenară şi se observă contracţii ale
mentonului de aceeaşi parte
25. Disociaţia de tip seringomielic:
a. apare tipic în seringomielie;
b. caracterizată prin păstrarea sensibilităţii profunde;
c. este abolită sensibilitatea termică şi dureroasă.
BIBLIOGRAFIE
1. Kiss, I., (1989), Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizical-
kinetice - partea a III -a, Editura Medicală, Bucureşti
2. Kiss, I., (1999), Fizio-kinetoterapia şi recuperarea medicală, Editura
Medicală, Bucureşti
3. Costa, M., & colab.,(2002), Chirurgia degetelor mainii - Tehnici de
reconstrucţie în amputaţii
4. Mărgărit M., Mărgărit F.,(1997), Principii kinetoterapeutice în bolile
neurologice, Editura Universităţii din Oradea
5. Mărgărit M., Mărgărit F., Heredea, G., (1998), Aspecte ale recuperării
bolnavului neurologic, Editura Universităţii din Oradea,
6. Moţet, D., (2009), Enciclopedia de kinetoterapie, vol. 1, Editura
Semne, Bucureşti
7. Moţet, D., (2010), Enciclopedia de kinetoterapie, vol. 2, Editura
Semne, Bucureşti
33
8. Nisipeanu, P. & colab.,(1976), Neurologie pediatrică, Editura Didactică

şi Pedagogică, Bucureşti
9. Pendefunda L.,(1993), Neurologie practică, Editura Contact, Iaşi
10. Pendefunda, Ghe. & colab.,(1986), Curs de neurologie, Institutul de
Medicină şi Farmacie Iaşi, Clinica Neurologică
11. Plas. F., Hagron, E., (2001), Kinetoterapie activă – Exerciţii
terapeutice, traducere de Botoşineanu, L., Editura Polirom
12. www.justmed.eu
13. www.calipers
14. www.wincol_com_hammer
34
MODULUL II. PARALIZIA NERVILOR

MEMBRULUI SUPERIOR ŞI A NERVILOR
MEMBRULUI INFERIOR
Scopul modulului:
 Cunoaşterea plexului cervical, brahial, lombar, sacral şi a ramurilor
sale periferice, a manifestările clinice şi funcţionale prezente în
cazul parezei/paraliziei acestora precum şi a strategiei de intervenţie
kinetoterapeutică.
 Să cunoască etiologia, inervaţia motorie, senzitivă şi deficitul

funcţional determinat de paralizia/pareza plexului cervical, brahial,
lombar, sacral şi a ramurilor periferice;
 Să poată stabili diagnosticul funcţional ca urmare a evaluării
deficitului prezent;
 Să cunoască strategia adecvată de intervenţie kinetoterapeutică în
funcţie de tipul de leziune al nervului (neurotmesis, neuropraxie,
axonotmesis);
 Să fie capabili de a structura un program de recuperare cu folosirea
celor mai eficiente mijloace, tehnici, procedee şi metode.
Unitatea de studiu II.1. PARALIZIA DE PLEX CERVICAL ŞI

BRAHIAL
II.1.1. Paralizia de plex cervical

Există 31 perechi de nervi rahidieni: 8 cervicali; 12 toracali; 5 lombari; 5
sacraţi; 1 coccigian.
Ramurile cervicale, lombare şi sacro-coccigiene formează 4 plexuri:
cervical; brahial; lombar; sacrat.
Este format din ramurile anterioare a primelor 4 rădăcini cervicale. Din
punct de vedere motor asigură inervaţia muşchilor:
 marele şi micul drept anterior al gâtului;
 dreptul lateral;
 lungul gâtului;
 muşchii scaleni.
35
Acţiunea acostor muşchi este de flexie şi înclinare laterală a capului şi

gâtului. Rădăcina C3 – C5 formează nervul frenic pentru hemidiafragmul
corespunzător.
Din punct de vedere senzitiv asigură inervaţia zonei antero-laterale a
gâtului.(28)
Rădăcinile posterioare ale primelor 4 rădăcini asigură inervaţia motorie

pentru muşchii:
 marele şi micul posterior;
 marele şi micul oblic al capului;
 musculatura cervico-nucală.
Acţiunea lor este de extensie, înclinare laterală şi rotaţie.
Din punct de vedere senzitiv asigură inervaţia tegumentului din zona
cervico-nucală şi a celui occipital până la vertex – Nervul Arnold.
Clinic leziune primelor 4 rădăcini cervicale determină: limitarea mişcării
de flexie, extensie, rotaţie şi înclinare laterală a capului şi gâtului; amiotrofii;
tulburările de sensibilitate sunt în regiunea antero-laterală cervicală şi occipitală.
Nevralgia Arnold determină:
 dureri occipito-nucale cu iradieri spre vertex;
 se pot asocia fenomene vegetative importante – spasme vasculare
(cefalee pulsatilă, vertij, acufene, tulburări de vedere);
 presiunea regiunii nucale determină accentuarea durerii (la 2 cm.
infero-laterali de protuberanţa occipitală externă).(27)
Figura nr. 4. Plexul cervical schematic

(http//www.netterimage.com)
36
Etiopatogenie, cervicartroza, artrita reumatoidă, TBC osos, spondilite

microbiene, traumatismele coloanei cervicale.
Figura nr. 9. Dermatoamele capului şi gâtului

II.1.2. Paralizia de plex brahial
Figura nr. 10. Plexul brahial schematic (http//www.netterimage.com)
37
Figura nr. 11. Axila disecţie – plexul brahial în pachetul vasculo-nervos

Figura nr. 12 ,13. Inervaţia senzitivă a membrului superior (http//www.netterimage.com)
38
Figura nr. 14. Inervaţia cutanată a mâinii – vedere palmară

Figura nr. 15. Inervaţia cutanată a mâinii – vedere dorsală

39
Figura nr. 16. Dermatoamele membrului superior – vedere anterioară

Figura nr. 17. Dermatoamele membrului superior – vedere posterioară

După Pendefunda, L., plexul brahial este format din ramurile anterioare
ale ultimelor 4 perechi de nervi cervicali şi prima dorsală, la care se adaugă filete
de la C4 şi D2. Prin unirea rădăcinii anterioare C5, C6 cu un filet din C7 se
40
formează trunchiul primar superior. Rădăcina C7 formează trunchiul primar

mijlociu. Rădăcina C8 - D1 formează trunchiul primar inferior. Secundar, fiecare
din aceste trunchiuri primare se divid în două ramuri, una anterioară şi una
posterioară, a căror anastomoză formează trei trunchiuri secundare:
 Antero-extern, format din reunirea ramurilor anterioare superioare
şi mijlocii a trunchiului primar superior (se formează nervul
musculocutanat şi ramul extern al nervului median);
 Antero-intern, care urmează ramurile anterioare inferioare ale
trunchiului primar inferior (se formează ramul intern al nervului
median, nervul brahial cutanat intern şi accesor şi nervul cubital);
 Trunchiul secundar posterior, format din reunirea ramurilor
posterioare a celor trei trunchiuri primare (iau naştere radialul şi
circumflexul);
Din plexul brahial se desprind o serie de ramuri terminale şi un număr de
colaterale.
Tabelul nr. 2 Formarea plexului brahial
Nivel
Trunchiuri primare Trunchiri secundare Nervi
medular
C4 filete Antero-extern Musculocutanat
C5 Anterior Ram ext. MEDIAN
Superior
C6 Posterior Ram int. MEDIAN
Anterior Brahial cutanat intern
C7 Mijlociu Antero-intern
Posterior şi accesor
C8 Anterior CUBITAL
Inferior
D1 Posterior RADIAL
Posterior
D2 filete CIRCUMFLEX
Din plexul brahial se desprin numeroase ramuri colaterale care se

distribuie muşchilor centurii scapulare:
 nervul mare dinţat – asigură fixarea omoplatului, bascularea şi
ridicarea umărului;
 nervii pectorali – realizează ridicarea umărului, adducţia şi
anteducţia braţului;
 nervul romboidului şi unghiularului – asigură fixarea omoplatului;
 nervul supra şi substapularului – realizează abducţia şi rotaţia
externă a braţului, respectiv adducţia şi rotaţia internă şi retroducţia
braţului;
 nervul toraco-dorsal – realizează retroducţia, adducţie şi rotaţie
internă.(28)
41
Etiologie
Se descriu trei tipuri etiologice: paraliziile traumatice, paraliziile medicale
şi cele obstetricale.(34)
1. Paraliziile traumatice, apar după un traumatism direct sau mai
frecvent în urma unui traumatism indirect.
a. Traumatismele directe sunt consecutive unor plăgi
supraclaviculare, prin glonte sau instrumente tăioase şi
interesează şi mai frecvent trunchiul superior şi mijlociu.
Plăgile supraclaviculare lezează trunchiurile secundare şi
ramurile lor. Plexul poate fi lezat în cazul unei intervenţii
chirurgicale pentru flegmoane, tumori, adenopatii latero-
cervicale sau axilare. Un tip special este paralizia consecutivă
compresiunii prelungite în regiunea axilară, prin cârjă
(paralizia cârjelor), ce afectează în special trunchiul secundar
posterior – radio-circumflex – paralizia fiind mai frecventă în
domeniul nervului radial.
b. Traumatismele indirecte sunt consecutive unei fracturi de
claviculă, luxaţii ale umărului ce determină o paralizie de tip
Duchene-Erb, de tip superior. Majoritatea cazurilor
paraliziile se pot produce prin elongarea sau smulgerea
rădăcinilor. Traumatismele care coboară brusc umărul
lezează rădăcinile superioare. Ridicarea bruscă a braţului cu
abducţie exercită o tensiune pe C8 – D1. În accidente grave
se produce o paralizie totală de plex brahial.
Figura nr. 18. Paralizie posttraumatică de plex brahial stâng (www.mymed.ro)
2. Paraliziile medicale, pot fi determinate de diferite infecţii şi

intoxicaţii. Un tip special de paralizie în constituie paralizia de plex brahial
42
postterapică, în care simptomele predomină pe plexul brahial superior, cu dureri

scapulare, paralizia deltoidului, bicepsului şi marelui dinţat. Se mai pot întâlni
paralizii prin compresiuni la nivelul gâtului sau axilei, prin guşe anormal
dezvoltate, adenopatii, T.B.C. sau cancere, boala lui Hodgkin, tumori ale gâtului
sau anevrisme, precum şi în cancerul de vârf de plămân. Paralizia mai poate fi
determinată de coasta cervcală prin compresiune. Tulburările sunt unilaterale
constând dintr-un sindrom radicular algic, C7, C8, D1 (tulburări motorii cu
amiotrofii, dureri şi tulburări de sensibilitate obiectivă) asociate cu tulburări
circulatorii (diminuarea sau absenţa pulsului, modificări oscilometrice).(34)
3. Paraliziile obstetricale, se întâlnesc la nou născut, fiind provocate prin
traumatisme în timpul naşterii. O tracţiune puternică determină ruperea rădăcinilor
şi chiar smulgerea lor din inserţia de pe măduvă.
Paralizia plexului brahial poate prezenta 4 tipuri topo-clinice:

 tipul total;
 tipul superior (Duchenne - Erb);
 tipul mijlociu (Remak);
 tipul inferior (Dejerine - Klumpke).
1. Tipul total (lezarea întregului plex) - se aracterizează prin paralizia
întregului membru superior.
Aspect clinic:
 membrul superior este: flasc, hipoton, atârnă pe lângă corp, imobil;
 reflexele osteo-tendinoase sunt abolite;
 tulburările de sensibilitate interesează întregul membru;
 în timp se instalează tulburările vasculo-trofice cu: amiotrofii,
subţierea pielii, edeme distale, hiperhidroză, coloraţia violacee a
tegumentului (algoneurodistrofia relfexă sau sindromul umăr-
mână).
2. Tipul superior este cel mai frecvent întâlnit şi determină paralizia
muşchilor: deltoid, biceps, brahial, lungul supinator; precum şi pareza:
supraspinosului, subspinosului, marelui dinţat, marelui dorsal, romboidului,
subscapularului, marelui şi micului pectoral (parţial) şi a tricepsului.(28)
Aspect clinic:
 umărul este ridicat datorită trapezului (inervat de ramul spinal al
accesorului) şi hipoton, braţul este rotat intern, antebraţul pronat; la
umăr nu se poate face nici o mişcare, decât cea de ridicare
efectuată de trapez;
 este afectată flexia antebraţului pe braţ;
 sunt abolite reflexele bicipital şi stilo-radial;
 atrofiile interesează musculatura centurii scapulare şi loja
anterioară a braţului;
43
 tulburările de sensibilitate interesează regiunea externă a braţului şi

antebraţului.
3. Tipul mijlociu se evidenţiază prin paralizia tricepsului, pătratului şi
rotundului pronator, extensorilor lungi ai mâinii şi degetelor, atitudinea fiind de
flexie a antebraţului şi mâinii.
Aspect clinic:
 deficitul motor interesează extensia antebraţului, extensia mâinii şi
a primei falange;
 este abolit reflexul tricipital;
 tulburările de sensibilitate sunt minime şi interesează faţa externă a
mâinii;
 amiotrofii prezente în loja posterioară a braţului şi antebraţului.
4. Tipul inferior determină paralizia flexorilor degetelor, muşchilor
intrinseci, muşchilor tenari şi hipotenari.
Aspect clinic:
 aspectul caracteristic e de "mână în grifă medio-cubitală", cu
policele în acelaşi plan cu restul degetelor (mâna simiană sau de
maimuţă) (extensia primei falange şi flexia celorlalte două);
 deficitul motor interesează mişcarea de flexie a pumnului, adducţia
şi abducţia policelui, adducţia şi abducţia degetelor, extensia
falangei a doua şi a treia;
 tulburările de sensibilitate interesează faţa palmară a mâinii şi
marginea internă (cubitală a antebraţului);
 amiotrofiile se găsesc în regiunea anterioară a antebraţului şi la
muşchii mici ai mâinii;
 tulburări vasomotorii şi sudorale.
În cazul paraliziei nervilor periferici, întâlnim trei situaţii: neurotmesisul
(lezarea nervului în totalitate), axonotmesis (interesarea axonului) şi neuropraxia
(compresiunea nervului).
Neurotmesisul beneficiază mai întâi de intervenţie chirurgicală pentru
sutura nervului, apoi de tratament kinetoterapeutic, în timp ce celelalte două forme
sunt de apanajul tratamentului recuperator.
Prognosticul
Depinde de etiologia şi forma clinică. Paraliziile traumatice, în general, şi
în special prin elongaţie au un prognostic mai sever, dând un grad sever de
invaliditate. În paralizia totală de plex brahial, incapacitatea de muncă este de 70-
80%. Cea mai severă este forma de tip inferior, iar în cazul celor obstetricale
copilul poate rămâne cu infirmitate permanentă.(34)
Tratamentul
Medicamentos: constă în aplicarea de vitamine din grupul B, stricnină,
vitamina E, fofsobion pentru tulburările trofice.
Kinetoterapeutic:
44
Programul de recuperare prin mijloace kinetoterapeutice

După efectuarea unui examen clinic şi funcţional atent care va cuprinde:
date somato-antropometrice, goniometrie, testing muscular; în funcţie de care se va
stabili diagnosticul funcţional, ne vom structura programul de recuperare prin
mijloace kinetoterapeutice.
Etapizarea:
1. Etapa I – va fi reprezentată fie de intervenţia chirurgicală, cu repaus în
poziţie funcţională (în cazul traumatismelor deschise), sau de poziţionare corectivă,
în cazul traumatismelor închise.
2. În această etapă, tratamentul kinetoterapeutic se va adresa segmentelor
neafectate, respectiv membrului superior opus sau integru.
3. Etapa a II-a – este perioada după îndepărtarea aparatului gipsat şi
începerea tratamentului de recuperare prorpiu-zis, a cărei durată poate varia de la 1
la 3 luni, până ce muşchii ajung la F1.
4. Etapa a III-a - începe în momentul în care muşchii au forţă 1 până
ajung la F3.
5. Etapa a IV-a – este reprezentată de perioada în care muşchii afectaţi
recuperează, pe cât posibil, toată forţa musculară.
Obiectivele tratamentului kientoterapeutic vor fi adaptate specific în
funcţie de tipul de pareză sau paralizie, etapa de tratament şi evoluţia recuperării.
Obiective generale:
1. Prevenirea redorilor articulare şi a poziţiilor disfuncţionale;
2. Educarea - reeducarea musculaturii paralizate;
3. Menţinerea imaginii kinestezice a musculaturii paralizate;
4. Menţinerea troficităţii musculaturii paralizate;
5. Menţinerea mobilităţii articulare;
6. Prevenirea şi tratarea tulburărilor vasculo-trofice;
7. Educarea - reeducarea sensibilităţii;
8. Recâştigarea coordonării şi abilităţii;
Tehnici, procedee, şi metode folosite pentru atingerea obiectivelor
propuse:
1. Posturări prin:
 orteze pentru umăr-cot-mână în poziţii funcţionale (nu antalgice) şi
anume: umăr (abducţie 60-900; flexie 450); cot (flexie 90 - 1000);
antebraţ (în pronaţie uşoară de 100 ); pumn (extensie 30-450);
police (în semiflexie, abducţie, şi uşoară rotaţie); degete (în flexie
MCF 600; IFP 250; IFD 300; de la index la degetul mic flexia va
creşte cu câte 50).
 posturări alternante active libere pe care le realizează pacientul cu
ms sănătos.
2. Aplicaţii de căldură.
3. Hidro-kineto-terapia -mobilizări pasive şi auto-pasive în apă caldă.
4. Electroterapia - folosirea curenţilor stimulo-motori.
45
5. Masaj tonifiant al întregii musculaturi paralizate folosind toate

procedeele şi tehnicile cunoscute.
6. Stretching pe musculatura antagonistă celei paralizate (minim 20-30
secunde).
7. Strech-reflexul pentru musculatura afectată.
8. Mobilizări pasive la nivelul tuturor articulaţiilor membrului superior
(degete, pumn, cot, umăr, scapulă) în toate planurile şi axele normale, pe toată
amplitudinea normală.
9. Scripetoterapia - mobilizări autopasive.
10. Tehnici de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă - se va începe
cu: "contracţiile repetate "(CR), "mişcarea activă de relaxare-opunere"(MARO);
trecându-se apoi la "inversarea lentă"(IL), "inversarea lentă cu opunere"(ILO),
"izometria alternantă" (IzA), "secvenţialitatea pentru întărire"(SÎ). Aceste tehnici se
execută fie analitic, pe grupe musculare, fie în scheme de integrare motorie
(diagonale Kabat).
11. Diagonalele Kabat, efectuate pasiv pentru membrul superior afectat şi
cu rezistenţă pe membrul superior sănătos.
12. Exerciţii "imaginative", în care pacientul îşi imaginează concentrativ o
anumită mişcare, care practic nu poate fi executată datorită paraliziei musculaturii
respective.
13. Exerciţii pentru celelalte segmete (cap şi gât, trunchi, membre
inferioare), efectuate în faţa oglinzii.
14. Exerciţii de respiraţie liberă şi asociate cu mişcări ale membrelor
superioare şi membrelor inferioare.
15. Exerciţii cu obiecte şi aparate portative.
16. Exerciţii la aparate.
17. Exerciţii pentru reeducarea sensibilităţii, a stereognoziei. Pe măsură ce
apar contracţii musculare, semn al reapariţiei reinervării, se introduc:
 Exerciţii pasivo-active , apoi active asistate urmate de exerciţii
active fără gravitaţie apoi antigravitaţionale.
 Exerciţii pentru educarea - reeducarea prizelor şi a poziţionării
mâinii în toate planurile şi la diferite distanţe de corp pentru
executarea diferitelor activităţi.
 Exerciţii pentru educarea - reeducarea activităţii combinate a celor
două mâini.
18. Terapia ocupaţională.
Şedinţa de kinetoterapie va fi structurată astfel:

1. Partea introductivă ce va fi alcătuită din exerciţii de încălzire a tuturor
segmentelor şi a întregului organism; efectuate în faţa oglinzii cu autocontrol vizual
timp de 8-10 min. Se va începe cu capul şi gâtul, apoi se va continua cu nembrele
superioare, trunchiul şi se va încheia cu membrele inferioare
46
2. Partea fundamentală care se adresează segmentului interesat; având o

durată variabilă în funcţie de particularităţile individuale, va începe cu încălzirea
musculaturii paralizate (căldură locală, electroterapie, masaj), urmată de tehnici de
întindere pasivă a musculaturii (strech-reflexul) repetate până la obţinerea
contracţiei musculare (în general 4-5 întinderi), utilizarea elementelor facilitatorii
(periaj, calup cu gheaţă), mobilizări pasive ale segmentelor paralizate şi active ale
celor integre apoi mişcări active cu rezistenţă, tehnicile de facilitare neuro-
musculară şi proprioceptivă (CR, MARO, IL, ILO, IzA, SÎ) pe diagonalele Kabat la
început unilateral apoi bilateral asimetric şi simetric, exerciţii pentru reeducarea
sensibilităţii, exerciţii imaginative, exerciţii cu obiecte şi aparate portative,
educarea prizelor.
3. Partea de încheiere care va folosi exerciţii de revenire a organismului la
parametrii funcţionali normali şi constă din mers însoţit de miscări ale membrelor
superioare asociate cu exerciţii de respiraţie şi exerciţii de respiraţie libere - 8-10
min.
Atenţie: În cazul în care avem de-a face cu un bolnav cardiac; înaintea
şedinţei de recuperare se va înregistra T.A. şi frecvenţa cardiacă; precum şi după
terminarea acesteia iar contracţiile izometrice vor fi recomandate cu prudenţă.
Unitatea de studiu II.2. PARALIZIA DE NERV CIRCUMFLEX ŞI

RADIAL
II.2.1. Paralizia de nerv circumflex

Nervul circumflex are originea în trunchiul secundar posterior (primeşte
filete din rădăcina C5 - C6).
Etiologie
Mononeuropatia tronculară a nervului circumflex, de obicei traumatică
(prin luxaţia capului humeral şi fracturi de col chirurgical al humerusului). Mai
poate fi produsă prin: compresiunea prin cârje, nevrite virale, toxice.
Inervaţia motorie: muşchiul mic rotund ce realizează rotaţia externă a
braţului şi muşchiul deltoid ce este abductor, flexor al braţului (ridică braţul până la
orizontală) şi extensor. (34)
Inervaţia senzitivă - tegumentul antero-extern al umărului.
Clinic
Atitudinea de umăr căzut "în epolet", braţul flasc şi balant. Nu se poate
face ridicarea cu abducţie a braţului. Tulburările de sensibilitate la nivelul regiunii
antero-externe a umărului "în rachetă".
Evoluţie
Funcţionalitatea umărului revine în 4-6 săptămâni când nu mai este
necesară rotaţia externă a braţului pentru iniţierea abducţiei (se crează un nou
47
stereotip de comandă şi mişcare). În paraliziile definitive incapacitatea pentru

membrul superior activ este de 25-40%.
Tratament
Principiul de bază este folosirea mişcărilor trucate, prin substituţia
mişcărilor absente, de către muşchii integri.
În momentul în care reapare controlul motor în segmentul interesat
mişcările vor fi executate de către muşchii afectaţi deoarece organismul nu permite
două scheme de mişcare, de acelaşi gen, în acelaşi timp.
Recuperarea se execută cu pacientul în decubit dorsal cu braţul în rotaţie
externă maximă iar kinetoterapeutul va susţine braţul (sau este susţinut prin
chingă), după care începe reeducarea propriu-zisă.
În cazul neuropraxiei (întreruperea funcţională a conducerii nervoase ) şi
în cazul axonotmesisului (lezarea parţială a nervului), când există reale speranţe de
recuperare funcţională, programul de reeducare de va adresa direct muşchiului
deltoid, având ca obiective:
 Evitarea căderii umărului (umăr în epolet), prin atrofia muşchiului
deltoid, care se realizează prin menţinerea braţului cu o chingă
trecută pe sub cot.
 Evitarea instalării retracţiei capsulo-ligamentare (umăr blocat) prin
poziţionarea în abducţie a braţului (cu o pernă sub axilă); ca şi prin
executarea de mişcări pasive pe toată amplitudinea posibilă.
 Evitarea ridicării umărului prin contracţia trapezului, mişcare
absolut inutilă şi care creează un stereotip fals de mişcare cu efecte
negative în reeducarea mişcărilor corecte din articulaţia scapulo -
humerală.
În lucru analitic asupra musculaturii interesate terapeutul se opune
tendinţei de ridicare a umărului şi va ajuta pacientul să conştientizeze ordinea
corectă de intrare în acţiune a muşchilor: biceps brahial şi triceps, pectoralul,
dinţatul; braţul se menţine în rotaţie externă maximă.
Antrenarea propriu - zisă a muşchiului deltoid se realizează prin:
 posturarea în poziţie funcţională (abducţie);
 exerciţii controlaterale de promovare a activităţii acestui muşchi;
 exerciţii din cadrul tehnicilor de facilitare: inversarea lentă (I L),
contracţiile repetate (CR), secvenţialitatea pentru întărire (SÎ) şi
apoi mişcarea activă de relaxare - opunere (MARO);
 introducerea activităţii deltoidului în schemele Kabat pentru
promovarea flexiei, abducţiei şi extensiei.
Iniţial se urmăreşte promovarea unei singure componente ca în diagonala
D2F (flexie-adducţie-rotaţie externă) şi în D1E (extensie-adducţie-rotaţie internă),
fîcându-se trecerea la D1F (flexie-abducţie-rotaţie externă) şi D2E (extensie-
abducţie-rotaţie internă);
48
 exerciţii analitice homolaterale de reantrenare a deltoidului cărora

li se sporeşte gradul de dificultate, pe măsură ce se dobândeşte un
plus de forţă;
 hidro-kineto-terapia utilizând la început capacitatea de facilitare a
apei şi apoi rezistenţa opusă de aceasta;
 masaj stimulator a muşchiului deltoid;
 electroterapia(curenţi stimulo-motori);
 exerciţii imaginative (pentru mişcările de abducţie, flexie şi
extensie a umărului);
 exerciţii cu obiecte şi aparate portative şi la aparate;
 scripetoterapia (mobilizări autopasive) şi suspensoterapia;
 terapia ocupaţională.
Integrarea deltoidului refăcut total sau parţial în lanţurile kinetice închis şi
deschis ale membrului superior respectiv precum şi recâştigarea mişcării controlate
şi a abilităţii - este un obiectiv foarte important.
Pe perioada de recuperare a muşchiului deltoid programul kinetic va
cuprinde şi exerciţii pentru:
 mobilitatea şi tonifierea globală a umărului;
 mobilitatea şi tonifierea coloanei cervicale;
 mobilizarea celorlalte articulaţii ale membrului respectiv.
În cazul în care paralizia este rezultatul întreruperii totale a conducerii
nervoase - neurotmesis - se va urmări antrenarea musculaturii accesoare, deci a
mişcărilor de abducţie-flexie-extensie a braţului; această suplinire fiind educată şi
nicidecum neglijată, nefiind considerată o mişcare trucată. Flexia fiind promovată
prin antrenarea brahialului anterior, a bicepsului şi a marelui pectoral; extensia de
marele dorsal şi marele rotund iar abducţia va fi promovată cu oarecare grad de
trucaj prin: activarea supraspinosului (braţul fiind în prealabil rotat extern de
subspinos) ajutat de capetele lungi ale bicepsuluişi tricepsului iar de la 70 de grade
şi de marele pectoral prin fibrele sale claviculare, iar depăşirea orizontalei o va
realiza dinţatul anterior prin ascensionarea omoplatului.(16)
Programul de exerciţii presupune şi o reeducare funcţională kinetică. În
anumite situaţii chiar când leziunea circumflexului este reversibilă după un anumit
timp se poate opta pentru un program de obţinere rapidă a mişcărilor din umăr şi nu
de reantrenare a deltoidului.
În momentul în care se produce o reinervare a deltoidului progresul
realizat prin promovarea suplinirilor diminuă, drept dovadă că organismul nu
permite existenţa a două scheme de mişcare de acelaşi gen şi-n acelaşi timp.
Reeducarea sensibilităţii se realizează aşa cum este descrisă în examinarea
sensibilităţii (vezi examenul bolnavului neurologic).
Terapia ocupaţională:
 este foarte importantă în recuperarea mâinii marcând o etapă în
reintegrarea socio-profesională;
49
 în unele servicii de kinetoterapie există departamente speciale

pentru terapia ocupaţională;
 se aplică încă din faza paraliziei şi se amplifică pe măsura
reinervării;
 într-o primă fază este necesară utilizarea ortezelor active pentru
executarea anumitor mişcări;
 există particularităţi ale terapiei ocupaţionale în funcţie de nervul
paralizat;
 activităţi recomandate în paralizia de nerv circumflex sunt:
lustruitul mobilei, ştersul geamului, frământarea şi rularea
aluatului,
II.2.2. Paralizia de nerv radial
Figura nr. 19. Nervul radial – traiect

Nervul radial se desprinde din trunchiul secundar posterior, primind filete

de la C5-C6-C7-C8.-T1.
50
Traiectul nervului: din vârful axilei unde este situat posterior de pachetul
vasculo-nervos trece în loja posterioară a braţului, în şanţul de torsiune al
humerusului (dinăuntru în afară), ajunge în şanţul bicipital extern unde se divide în
două ramuri: anterioară senzitivă şi posterioară motorie.
Figura nr. 20. Nervul radial – inervaţie senzitivă cutanată

Etiologie
Cauzelel paraliziei radiale sunt: traumatismele, compresiunile, intoxicaţiile
şi infecţiile.
Prin poziţia sa relativ superficială, radialul este expus traumatismelor
(fracturi de humerus sau radius), compresiunea asupra radialului poate fi
determinară prin purtarea de cârje, prin anevrisme sau tumori axiale, includerea
nervului într-un calus, prin sprijinirea capului pe braţ în timpul somnului, mai ales
după ingerarea de alcool (paralizia de duminică dimineaţă, sau paralizia "de
weekend"). Radialulu poate fi lezat la nivelul capului radiusului în procese
patologice locale, inflamaţii ale burselor tendinoase, lipoame. Se descriu paralizii
de nerv radial după poziţii îndelungate incomode, cu o compresiune pe nerv, pe
masa de operaţie în timpul narcozei. Întoxicaţia saturnină provoacă uneori o nevrită
radială bilaterală, respectând lungul supinator. Injecţiile locale în regiunea
posterioară a braţului, aplicarea în timp îndelungat a unui garou – pot constitui
factori iatrogeni în determinarea paraliziei radiale. Nevrita radială se observă
51
câteodată după vaccino- şi seroterapie (antitetanic), unele infecţii (sifilis, viroză,

poliartrită reumatoidă) pot determina mai rar paralizii ale radialului. Paralizii de
radial mai pot apărea în tumori nervoase situate periferic sau în metastaze. (34)
Cauza cea mai frecventă a paraliziei, este cea traumatică. O paralizie totală
apare în cazul leziunilor de la nivelul axilei iar leziunile la nivel distal determină
paralizii parţiale, astfel:
 în 1/3 medie a braţului, vor fi respectaţi muşchii triceps şi anconeu
(extensia braţului fiind posibilă);
 în 1/3 inferioară a braţului, rămâne intact şi lungul supinator;
 la nivelul gâtului radiusului se poate executa şi extensia pumnului.
De la nivelul axilei nervul radial se aşează dorsal de pachetul vasculo-
nervos al axilei, trece în loja posterioară a braţului unde se aşează în şanţul de
torsiune al humerusului, pe care î-l străbate dinăuntru înafară şi dinapoi înainte şi
ajunge în şanţul bicipital.
Radialul este nerv motor pentru muşchii: triceps brahial, anconeu, lungul
supinator, scurtul supinator, primul şi al doilea radial, cubitalul posterior,
extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al indexului, al inelarului, scurt
şi lung extensor al policelui, lungul abductor al policelui.
Ca nerv senzitiv asigură inervaţia feţei posterioare a braţului, antebraţului
şi mâinii; dar se suprapune cu inervaţia senzitivă a altor nervi periferici; zona
inervată în exclusivitate de radial este "tabachera anatomică".
Acest nerv conţine puţine fibre vegetative; de aceea tulburările vasculo-
trofice sunt rare în acest gen de paralizie.(16)
Aspectul clinic: - atitudine de "mână în gât de lebădă" cu antebraţul uşor
flectat pe braţ, mâna în hiperflexie şi pronaţie, degetele uşor flectate, police în
adducţie şi uşor flectat.
Figura nr. 21. Mâna în gât de lebădă – Paralizia de nerv radial

(www.mymed.ro)
52
Deficitul motor interesează: - extensia antebraţului pe braţ, flexia dorsală a

mâinii, extensia primei falange, abducţia cu extensia mâinii şi supinaţia. Mai sunt
diminuate: flexia antebraţului pe braţ datorită interesării lungului supinator şi flexia
degetelor, deoarece poziţia utilă de flexie a mâinii este cu pumnul în extensie.
Teste diagnostice: - pacientul nu poate face: testul jurământului, testul
salutului militar, testul de evidenţiere a tendonului extensorilor (prin hiperextensia
degetelor), testul vipuştii.
Reflexele interesate sunt: tricipital şi stilo-radial.
Amiotrofiile interesează loja posterioară a braţului şi antebraţului şi lungul
supinator.
Tulburările de sensibilitate sunt reduse şi prezente pe faţa dorsală a
policelui, marginea radială a mâinii.
Mâna cu paralizie de nerv radial poate prezenta o serie de "mişcări
trucate", care pe de o parte nu trebuie să încurce diagnosticul, iar pe de altă parte
trebuie evitate cu grijă în timpul reeducării motorii. În leziunile definitive ele sunt
promovate, putând reprezenta o soluţie de supliere. (34) Mişcările trucate sunt:
 după flexia puternică a pumnului şi mâinii, relaxarea poate da
impresia extensiei pumnului (deşi extensorii sunt paralizaţi).
Dispariţia acestei mişcări trucate este un prim semn că a început
reinervarea. Un alt prim semn este vizualizarea sau palparea pe
partea dorsală a pumnului, a extensorilor când mâna apucă un
obiect de pe masă;
 extensia în MCF (meta-carpo-falangiene) se poate realiza datorită
interosoşilor. Dacă cerem pacientului să extindă MCF, vom
observa de fapt o flexie datorată contracţiei muşchilor intrinseci
(interosoşii) pentru a realiza extensia. Dacă menţinem MCF
aproape extinse şi solicităm extensia degetelor, observăm că ea se
produce din articulaţiile IF (datorită interosoşilor), dar în acelaşi
timp MCF se flectează. Această extensie a degetelor cu flectarea
MCF este o altă mişcare trucată. Cel mai precoce semn al apariţiei
reinervării este dispariţia mişcării trucate.
 deşi scurtul şi lungul extensor al policelui sunt paralizaţi, totuşi
pacientul poate executa extensia ultimei falange (mişcare trucată),
dar numai când policele este abdus şi puţin flectat. Explicaţie:
scurtul abductor şi scurtul flexor al policelui au o inserţie în
expansiunea extensorilor. Dispariţia acestui "trucaj" este primul
semn că lungul extensor al policelui începe să fie reinervat.
Prognostic
Este în raport cu cauza, intensitatea şi vechimea leziunii. Examenul
electric, importanţa atrofiilor musculare şi prezenţa tulburărilor de sensibilitate ne
arată intensitatea atingerii nervului. Vindecarea este rapidă în paraliziile toxice.
Paraliziile prin compresiuni sunt mai puţin grave şi au o durată medie de 2-3 luni.
53
Formele definitive, antrenează o impotenţă considerabilă, prin imposibilitatea

extensiei mâinii şi a prehensiunii ducând la o incapacitate de 50% pentru mâna
activă.
Fiind sinergic în prehensiunea mâinii se apreciază refacerea prin acest test.
Când se reface cubitalul posterior şi extensorul comun al degetelor, prehensiunea
ajunge la 60-70% din normal.(16)
Tratament
În caz de compresiuni se va suprima factorul cauzal, reducerea rapidă a
luxaţiei umărului, fracturii humerusului sau eliberarea nervului când este înglobat
într-un calus. Dacă paralizia este definitivă, aşa cum se întâmplă după unele
traumatisme grave, se recomandă purtarea unei proteze care împiedică alungirea
extensorilor paralizaţi şi face posibilă prehensiunea, menţinând mâna în extensie.
Uneori se poate face o intervenţie chirurgicală cu implantaţii tendinoase pentru
recuperarea parţială a mâinii.
Tratamentul medicamentos constă din administrarea de vitamine din
grupul B, fosfobion, stricnină în doze crescând (4-6 mmg / 24 ore).
După efectuarea unui examen clinic şi funcţional atent care va cuprinde:
date somato-antropometrice, goniometrie, testing muscular; în funcţie de care se va
stabili diagnosticul funcţional; ne vom structura programul de recuperare prin
mijloace kinetoterapeutice.
Principii de tratament kinetoterapeutic:

 în faza de paralizie se pune accent pe mişcările pasive cu
amplitudine maximă permisă de articulaţie, iar la capătul excursiei
se face 2-3 întinderi;
 membrul superior va fi poziţionat cu antebraţul în semipronaţie şi
mâna sprijinită pe masă cu marginea cubitală pentru a facilita
extensia degetelor şi mâinii şi supinaţia antebraţului (poziţia fără
gravitaţie);
 în aceeaşi fază kinetoterapeutul va menţine pumnul pacientului cu
o mână în extensie iar cu cealaltă pacientul va efectua exerciţii de
flexie continuă sau intermitentă a degetelor, etc.;
Reeducarea neuromotorie propriu-zisă:

În momentul reinervării se lucrează cu fiecare muşchi în parte:
 brahioradialul (lungul supinator) – poziţia este cu antebraţul în
semipronaţie, se cere bolnavului ridicarea pumnului de pe masă,
apoi se flectează cotul (activ, apoi cu rezistenţă);
 primul şi al doilea radial (extensorii mâinii) – kinetoterapeutul
susţine mâna şi pacientul execută extensia cu abducţia pumnului
(liber, activ, cu rezistenţă); din această poziţie de extensie cu
abducţie se execută mişcări de deschidere a pumnului (stimulare a
54
sinergiştilor); cu pumnul în extensie maximă se execută contracţii

izometrice ale lungului supinator; cu antebraţul în semipronaţie şi
pumnul extins se execută flexia pumnului urmată de extensia lui
fără pauză între repetări (mişcarea de întindere pentru stimularea
proprioceptivă);
 cubitalul posterior – se antrenează mişcarea de extensie cu
adducţia pumnului şi flexia primei falange a auricularului urmată
de abducţia lui;
 extensor comun degete – mâna cu palma sprijinită pe masă,
degetele flectate se va încerca abducţia şi hiperextensia degetelor;
mâna sănătoasă menţine în extensie pumnul afectat şi se fac
extensii ale degetelor; când se încep exerciţiile cu rezistenţă se va
lucra pe falanga proximală, apoi a II-a şi a III-a; activitatea
sinergică este de abducţie şi adducţie a degetelor care se fac iniţial
liber, apoi cu rezistenţă;
 lungul şi scurtul extensor police – poziţia de plecare este cu
extensia primei falange şi flexia falangei a doua; se efectuează
extensia falangei distale; cu antebraţul sprijinit pe masă în
semipronaţie se fac mişcări de extensie a policelui din articulaţia
carpometacarpiană, din MCF şi IF; pensă în "O" police index;
 abductor lung al policelui – se execută aceleaşi mişcări dar cu
policele în abducţie; abducţie contrarezistenţei police-police; mâna
cu faţa dorsală pe masă, se execută abducţia policelui, mâna cu
palma pe masă, se ridică aceasta cu toate articulaţiile în extensie
(pumn, degete, police) menţinându-se paralelă cu masa (se
stimulează toţi extensorii stimulaţi de radial).(28)
Tehnici, procedee şi metode folosite pentru atingerea obiectivelor

propuse.
 Posturare în poziţie funcţională, folosind "orteza pentru mâna
căzută".
 Aplicaţii de căldură.
 Hidro-kineto-terapia (mobilizări pasive şi autopasive în apă caldă).
 Electroterapia - folosirea curenţilor stimulo-motori.
 Masaj tonifiant al întregii musculaturi flasce folosind toate
procedeele şi tehnicile cunoscute.
 Stretching pentru antagoniştii muşchilor paralizaţi.
 Tehnici de întindere pasivă a musculaturii paralizate de scurtă
durată pentru declanşarea contracţiei musculare ("strech-reflexul").
 Exerciţii analitice în ordinea: triceps şi anconeu, lungul supinator,
primul şi al doilea radial, scurtul supinator, cubitalul posterior,
55
extensorii comuni ai degetelor, extensorii lung şi scurt ai policelui,

ca şi lungul abductor al policelui.
 Scripetoterapia - mobilizări autopasive.
 Tehnici de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă ca: CR, SÎ,
IL; mărind în acelaşi timp efectul lor prin asocierea elementelor
facilitatorii ( vibraţii, atingerea cu calupul de gheaţă, periajul etc.)
 Mobilizarea întregului membru superior pe schemele D1E şi D2E.
 Exerciţii de tip controlateral pentru promovarea extensorilor
cotului, pumnului, degetelor.
 Exerciţii pentru celelalte segmente (cap şi gât, trunchi, membre
inferioare), efectuate în faţa oglinzii.
 Exerciţii de respiraţie liberă şi asociate cu mişcări ale membrelor
superioare şi membrelor inferioare.
 Exerciţii cu obiecte şi aparate portative.
 Exerciţii la aparate.
 Exerciţii pentru educarea-reeducarea sensibilităţii, a stereognoziei.
Pe măsură ce apar contracţii musculare, semn al reapariţiei reinervării,

se introduc:
 exerciţii pasivo-active, apoi active asistate urmate de exerciţii
active fără gravitaţie apoi antigravitaţionale.
 Exerciţii pentru educarea-reeducarea prizelor şi a poziţionării
mâinii în toate planurile şi la diferite distanţe de corp pentru
executarea diverselor activităţi.
 Exerciţii pentru educarea-reeducarea activităţii combinate a celor
două mâini.
 Terapia ocupaţională: se folosesc orteze pentru menţinerea
extensiei degetelor (deşi se limitează folosirea maximă a mâinii şi
pumnului). În primele două săptămâni se execută activităţi uşoare.
Se va urmări ca forţa arcurilor ortezei să nu depăşească forţa
flexorilor degetelor, deoarece pacientul va şi tentat să folosească
compensator flexia pumnului şi ulterior va fi greu de corectat acest
stereotip format (flexie pumn şi apoi flexie degete). În primele
săptămâni se recomandă: împletitul, tricotaj, modelaje din argilă,
lucrul cu războiul (se lucrează în aşa fel încât gravitaţia să ajute
extensia), croitorie, goblen, grădinărit, construcţie, etc. După
reinervare se renunţă la orteză şi se folosesc mişcări în care flexia
degetelor este urmată de extensie (jocul de dame, cu piese
magnetice şi placă verticală, vopsit cu pensula).(30)
Ritmul de refacere a nervului radial este de 1mm/zi; iar timpul de
recuperare în caz de paralizie este de aproximativ 1an şi 6 luni.
56
Unitatea de studiu II.3. PARALIZIA DE NERV MEDIAN ŞI CUBITAL
II.3.1. Paralizia de nerv median
Nervul median este format prin unirea a două ramuri din trunchiul
secundar antero-extern şi cu un ram din trunchiul secundar antero-intern; primeşte
filete de la C6 - C7 - C8 - D1. De la axilă merge pe partea antero-internă a braţului
împreună cu artera humerală, nervul brahial cutanat intern şi nervul cubital. La
antebraţ se aşează între flexorul superficial (profund) degete şi muşchiul flexor
propriu degete.(34)
Figura nr. 23. Nervul median - traiect şi inervaţie senzitivă la palmă

Etiologie
Paralizia nervului median poate fi cauzată de traumatisme directe, de
copresiuni; leziunile în partea înaltă fiind asociate frecvent cu lezarea nervului
cubital. Ex. prin anevrisme ale arterei humerale, înglobarea nervului într-un ţesut
cicatricial. Aceasta mai poate fi dată de compresiunea exercitată de ligamentul
anterior al carpului (sindrom de "canal carpian"). În unele profesii croitori,
stomatologi se pot provoca paralizii de nerv median prin compresii. Unii factori
iatrogeni, cum ar fi compresia prin garou sau compresia pe marginea mesei de
operaţie, pot provoca paralizii. La plica cotului medianul poate fi lezat prin
57
acţiunea neurolitică a unor substanţe medicamentoase introduse paravenos. (clorură

de calciu).
Din punct de vedere motor inervează următorii muşchi: rotundul pronator,
pătratul pronator, marele şi micul palmar, flexor superficial al degetelor, flexor
profund al degetelor (fascicolul extern) ce realizează flexia falangei II pe III, flexor
lung al policelui, capătul extern al scurtului flexor al policelui, scurt abductor al
policelui, opozant al policelui, primul şi al doilea lombrical (ce fac flexia primei
falange cu extensia celorlalte două).
Clinic deficitul motor interesează: pronaţia şi flexia pumnului, flexia
policelui, abducţia acestuia şi opozabilitatea lui ceea ce ne dă aspectul de "mână
simiană". Nu se poate face flexia pumnului, prehensiunea, flexia ultimelor două
falange şi nici pensa bidigitală police-index, police-auricular; pensa tricipitală şi
cea de forţă digitopalmară.(16)
Ca urmare a acestui deficit, antebraţul este în supinaţie, pumnul în
extensie, policele extins şi abdus. În încercarea de a face flexia pumnului şi a
degetelor vom observa două atitudini tipice:
 "gheara medianului", când indexul nu se flectează deloc, degetul
mijlociu doar parţial (fără flexia în MCF), degetele IV şi V se
flectează complet.
 policele nu acoperă indexul, ci rămâne extins.
Senzitiv inervează 1/2 externă a feţei palmare a mâinii primul, al doilea şi
al treilea deget în totalitate şi 1/2 din cel de-al patrulea deget. Tulburările de
sensibilitate participă la invaliditatea mâinii. Acestea îmbracă aspectul de
"cauzalgie "; bolnavul descrie o durere intensă cu caracter de arsură, datorită
numărului mare de fibre vegetative pe care le conţine. Se mai întâlnesc şi tulburări
vasculo-trofice, durerea este exacerbată de orice mişcare, de modificări de
temperatură, se instalează amiotrofii la nivelul eminenţei tenare şi mai rar în loja
anterioară a antebraţului. Tulburările trofice accentuate determină subţierea pielii,
hipercheratoză şi pot apărea chiar flictene şi ulceraţii la index şi medius.
Lezarea fibrelor vegetative se traduce clinic prin cauzalgie - un sindrom
dureros sub formă de arsuri, însoţit de tulburări vasomotorii, secretorii şi trofice.
Cauzalgia apare la 10-15 zile după traumatizarea nervului, alteori supă câteva luni.
Durerea are un caracter particular cu aspect de arsură, senzaţia că "un fier roşu arde
pielea". Fenomenele dureroase se localizează în regiunea palmară depăşind
teritoriul medianului. Orice excitaţie aplicată pe suprafaţa cutanată respectivă
produce exacerbarea durerii ceea ce determină ca bolnavul să evite efectuarea de
activităţi obişnuite de îmbrăcare sau alimentare. Aplicarea de comprese reci are un
efect sedativ dar care produce ulceraţii extinse ale pielii. Tulburările vasomotorii şi
trofice care însoţesc cauzalgia constau din: piele netedă, roşie, caldă şi
hipersudoraţie sau dimpotrivă o piele uscată şi pigmentată. Unghiile cresc repede,
devin friabile şi încurbate. Uneori, se instalează în timp fibroze periarticulare cu
contracturi permanente. Cauzalgia s-ar explica printr-o dilataţie a arteriorelor şi o
constricţie a capilarelor, fenomene provocate de un reflex cu punct de plecare de la
58
nivelul leziunii trunchiului nervos. Compresiunea arterei humerale poate suprima

cauzalgia prin dilatarea capilarelor. Deşi căile arcului reflec a cărei iritare duce la
fenomene dureroase sunt puţin cunoscute, se presupune că impulsurile periferice
venite de la nervul lezat crează o stare de excitaţie a neuronilor intercalari din
substanţa cenuşie, care la rândul lor dau impulsuri aferente ce produc tulburări
trofice şi vasomotorii.
Un aspect paticular îl reprezintă sindromul de tunel carpian care se
produce prin compresiunea nervului median prin hipertrofia ligamentului transvers
al carpului, favorizat de muncile manuale (femei peste 40 ani), hipotiroidie,
tenosinovite. Clinic se caracterizează prin: dureri şi acroparestezii accentuate de
flexia şi extensia pumnului, amiotrofii a eminenţei tenare.(27)
Figura nr. 24. Paralizie bilaterală de median prin compresiunea de canal carpian
(www.mymed.ro)
Reacţiile electrice constau în modificări de excitabilitate ce merg până la

reacţii de degenerare, în raport cu intensitatea leziunii.
Teste clinice:
 pensa police index se face în cioc de raţă;
 grataj cu primele trei degete - nu se poate efectua, nu se poate
scărpina, nu poate încheia nasturii (pentru că nu se face flexia
falangelor).
 închiderea pumnului;
 încheierea nasturilor;
 formarea unui cocoloş de pâine.
Prognostic
Paralizia nervului median duce la pierderea capacităţii de muncă în leziuni
definitive până la 40 % pentru membrul activ şi 30 % pentru celălalt membru. În
formele în care se asociază leziunile nevritice cu fenomenele de iritaţia, în special
cauzalgie, invaliditatea fiind de 80% - munca fiind practic imposibilă. Leziunile
59
uşoare sau parţiale duc la ameliorare şi chiar vindecare în 2-3 luni. Diagnosticul de
vindecare se pune prin proba Pitres: mâna aşezată cu faţa palmară pe masă, poate
zgâria suprafaţa mesei cu degeteul arătător. Refacerea se apreciază prin revenirea
scurtului flexor al policelui în 70-90 zile şi scurt abductor al policelui în 72-140
zile. În general, refacerea motorie este parţială; la 2 ani jumătate din cazuri ajung la
forţă 4. Sensibilitatea revine în aceleaşi etape ca la cubital şi este mai bună decât
evoluţia deficitului motor. Între 6 luni şi 2 ani are loc recuperarea completă a
deficitului senzitiv.(34)
Tratamentul
Medicamentos - în formele însoţite de cauzalgie se vor recomanda
infiltraţiile cu novocaină 1% pe trunchiul nervos, tranchilizante majore, aplicarea
locală de pansamente umede şi reci.
Tratamentul kinetoterapeutic
După efectuarea examenului clinic şi funcţional (somatoscopie), a
goniometriei şi a testingului muscular analitic, se stabileşte diagnosticul funcţional,
apoi se structurează programul de recuperare cu obiective, tehnici, procedee şi
metode folosite, asemănătoare ca la paralizia de nerv radial.
Pentru atingerea obiectivelor propuse vom folosi ca tehnici, procedee şi
metode următoarele:
 orteze pentru conservarea poziţiei funcţionale;
 aplicaţii de căldură locală;
 electroterapia (curenţi stimulo-motori);
 masajul tonifiant al musculaturii flasce şi relaxator a celei
contracturate;
 stretching pentru musculatura integră, antagonistă celei paralizate;
 tehnici de întindere pasivă de scurtă durată – stretch – reflexul;
 mobilizări pasive analitice;
 diagonalele Kabat în care se promovează activarea flexorilor;
folosind diagonalele D1F şi D2E;
 tehnici de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă: CR,
MARO, SÎ, IL, ILO, IzA;
 exerciţii globale ale membrelor superioare se efectuează pe tripla
flexie;
 exerciţii imaginative;
 exerciţii de respiraţie liberă asociate cu mişcări ale membrelor
superioare şi membrelor inferioare;
 exerciţii cu obiecte şi aparate portative;
 exerciţii la aparate;
 exerciţii pentru educarea-reeducarea sensibilităţii şi stereognoziei;
 scripetoterapia;
 exerciţii controlaterale;
60
 hidrokinetoterapia;
 terapia ocupaţională, activităţile uşoare încep din săptămâna a II-a
– a IV-a, pentru corectarea pensei tripulpare (police-index-medius)
se folosesc scrisul, cusutul, desenatul. Acestea sunt activităţi
statice care fixează postural cele trei degete determinând tulburări
circulatorii cu edem. Se mai fac exerciţii de pensă digitală în "O" -
în pensă se prinde un inel de care se atârnă diverse greutăţi. După 5
săptămâni se trece la activităţi de forţă crescută alternate cu
exerciţii uşoare: împletituri din nuiele, broderie, scărmănat lână,
ţesut la război, olărit, înnodat deznodat, traforaj, lucru în piele,
tâmplărie, dactilografie.
 Jocuri: şah, moară, titirez, aruncatul greutăţii, gol, badminton,
volei.
Reeducarea neutomotorie urmăreşte refacerea analitică a muşchilor:
 abductor scurt a policelui, mâna în semipronaţie, cu marginea
cubitală pe masă, se încearcă abducţia policelui, activ apoi cu
rezistenţă; pensa police-index în "O", contra rezistenţei;
 flexor scurt police, police cu flexie din MCF şi extensie din IF, se
realizează flexia forţată a policelui către degetul mic; policele în
abducţie şi opoziţie faţă de index, urcă de la falanga proximală spre
cea distală;
Pe măsură ce apare reinervarea se introduc exerciţiile pasivo-active, apoi
cele active conduse, urmate de cele active apoi active cu rezistenţă.
Viteza de refacere a nervului median este de 1,5mm/zi. Refacerea
sensibilităţii se anunţă printr-o senzaţie greu de definit: bolnavul simte că mâna
este din nou a lui, deşi testele de sensibilitate sunt negative. Apar apoi furnicăturile
şi durerile. Sensibilitatea la înţepătura de ac apare la 6 săptămâni, la 3 luni apare
sensibilitatea tactilă şi în final cea termică. Aproximativ într-un an sensibilitatea
globală revine la normal.(16)
II.3.2. Paralizia de nerv cubital

Nervul cubital îşi are originea în trunchiul secundar antero-intern; din
rădăcina C8-D1; inervează muşchii antebraţului şi ai mâinii, fiind considerat ca
nervul care comandă mişcările fine ale mâinii.
Traiectul: după un traiect axilar comun cu nervul median, artera şi vena
axilară, nervul perforează septul aponevrotic intern şi trece în loja musculară a
braţului; ajunge în şanţul epitrohleo-olecranian, apoi înconjoară diafiza cubitală şi
trece în loja anterioară a antebraţului fiind situat alături de artera cubitală. La
nivelul pumnului se situiază pe faţa anterioară a osului pisiform unde se împarte în
două ramuri terminale: senzitivă şi motorie.
61
Figura nr. 25. Nervul cubital - traiect şi inervaţiei senzitivă

Etiologia
În regiunea olecraniană, cubitalul este expus compresiunilor externe.
Ramura profundă a cubitalului poate fi lezată la nivelul mâinii în unele profesii
(tâmplar, cizmar, sculptor, brutar). La biciclişti, prin extensia şi abducţia prelungită
a mâinii, nervul se găseşte comprimat între gidonul bicicletei şi osul pisiform, ceea
ce în timp, poate determina o paralizie. Poate apărea nevrita de cubital prin vibraţii
la muncitorii perforatori. Nervul mai poate fi expus la microtraumatisme în toate
afecţiunile cotului (artroza exuberantă, condromatoza sinovială). În cursul stărilor
comatoase cubitalul poate fi comprimat în şanţul epitrohlean pe planul patullui.
Rănirile, fracturile apofizei distale a humerusului sau a cubitalului pot cauza
paralizia lui.
Acest nerv inervează din punct de vedere motor muşchii: cubitalul
anterior, flexorul profund al degetelor – fascicolul intern (care execută flexia
falangelor distale de la degetele III, IV şi V, căci pentru degetele II şi III inervaţia
flexorului profund provine din nervul median), interosoşii palmari şi dorsali (care
participă la flexia MCF şi fac adducţia respectiv abducţia degetelor), lombricalii
interni (III şi IV), flexorul scurt- fascicolul intern - şi adductorul policelui, toţi
muşchii eminenţei hipotenare (opozantul degetului mic, flexor al auricularului,
adductor al auricularului). Asigură motricitatea de fineţe a mâinii.
Teritoriul senzitiv: 1/2cubitală a feţei palmare a mâinii, auricularul, şi 1/2
inelarului şi faţa dorsală a mâinii, auricularul, 1/2 din inelar.(27)
62
Tulburările vasomotorii sunt accentuate. Pielea devine uscată, secreţia

sudorală este scăzută. Se constată o tendinţă la hipercheratoză.
Reacţiile electrice constau în modificări de excitabilitate ce merg până la
reacţii de degenerare, în raport cu intensitatea leziunii.
Clinic: atitudinea caracteristică este de grifă cubitală, datorită acţiunii
preponderente a extensorului comun şi a flexorului comun superficial; ultimele 2
degete au prima falangă extinsă iar celelalte două sunt flectate, policele este abdus
şi extins.
Figura nr. 26. Grifa cubitală în paralizia de nerv cubital

(www.mymed.ro)
Deficitul motor interesează:

 flexia şi adducţia mâinii (limitate);
 mişcările auricularului sunt complet abolite;
 nu se poate face pensa police-auricular;
 adducţia policelui imposibilă;
 adducţia şi abducţia celorlalte degete;
 este diminuată flexia ultimelor două degete;
 sunt afectate: scrisul, număratul banilor, folosirea viorii.
Teste de evidenţiere a deficitului:
 pensa police-auricular - nu se realizează;
 evantaerea degetelor - absentă;
 gratajul cu ultimele 2 degete-nu se realizează;
 nu se pot încrucişa degetele.
63
Paralizia se asociază cu tulburări trofice şi vaso-motorii importante: prin

atrofia lombricalilor şi interosoşilor, mâna se subţiază şi ia un aspect scheletic, se
adânceşte primul spaţiu interosos; se aplatizează eminenţa hipotenară, pielea devine
uscată şi subţire, pot apărea ulceraţii.(34)
Mâna cubitală poate executa unele mişcări trucate, care pot deruta în
aprecierea corectă nu numai a capacităţii funcţionale, ci chiar a diagnosticului.
Mişcări trucate:
 Extensia IF (inter-falangianei) devine posibilă (deşi interosoşii sunt
paralizaţi) prin acţiunea extensorului comun când MCF (meta-
carpo-falangianele) sunt în flexie ori dacă aceste articulaţii se
susţin cu o atelă sau cu cealaltă mână.
 Abducţia degetelor este abolită, dar extensorul comun poate face o
uşoară abducţie când MCF sunt extinse, iar când se flectează uşor
apare adducţia (ajustată de lungul flexor).
 Adducţia policelui este trucată de acţiunea lungului extensor şi prin
flectarea primei falange.
Prognostic
Este în raport cu forma clinică şi intensitatea leziunii. Paralizia
adductorului policelui constituie o invaliditate serioasă. O paralizie cubitală duce la
o tulburare funcţională cu atât mai mare cu cât ghiara este mai accentuată. În
formele severe capacitatea de muncă este mult scăzută până la 50% pentru mâna
activă. Se consideră o paralizie cubitală pe deplin vindecată când mâna întinsă pe
masă, cu degetele răsfirate, poate executa mişcarea de lateralitate a mediusului şi
mişcarea de zgâriere a mesei cu degetul mic, fără mobilizarea mâinii întregi.
Prima mişcare care se reface este abducţia degetelor iar primul semn de
reinervare apare la 80 de zile când leziunea este joasă sau la 140-170 de zile pentru
leziunile de la nivelulu antebraţului. Rata de regenerare este de 2,5 cm pe lună.
Iniţal muşchii se comportă la nivelul de forţă 1 ca şinergişti iar la trei săptămâni
(F1) ca agonişti. Dacă pacientul urmează un program de recuperare corespunzător
la 40 de zile muşchii vor avea forţă 2, la 120 de zile forţă 3. Pentru o flexie MCF cu
extensie IF sunt necesare 140 de zile. Revenirea completă a abducţiei-adducţiei
degetelor se realizează la 150-200 de zile. După 2 ani 40% din funcţiile motorii
recuperează până la F5, 40% până la F4 şi 20% pierdere definitivă.(34)
Din punct de vedere senzitiv apar la început furnicături, dureri;
sensibilitatea la înţepătura acului revine la 6 săptămâni, senzaţia tactilă la 3 luni,
apoi sensibilitatea pentru cald şi rece.
Tratament
Medicamentos – vitamina B1, B6, B12, stricnină. Pentru atrofiile
musculare se va da glicocol, vitamina E, fosfobion, iar în cazurile mai vechi se vor
asocia anabolizante. În cazul în care ghiara este accentuată şi persistentă se
foloseşte orteza sau se secţionează inserţiile interosoşilor pe tendoanele
extenxorilor şi expansiunile tendinoase care fixează tendoanele extensorilor de
baza primei falange.
64
Kinetoterapia
Recuperarea motorie propriu-zisă:
 flexorul comun al degetelor – din poziţia cu pumnul în extensie se
face flexia pumnului şi flexia falangei distale la degetele IV – V;
 cubitalulu anterior – se începe reeducarea pentru poziţia de
deviaţie cubitală apoi cu pumnul flectat;
 muşchii eminenţei hipotenare – se realizează flexia degetelor cu
pumnul în deviaţie cubitală iar metacarpienele IV şi V sunt
susţinute de kinetoterapeut; se realizează pensa police-auricular
contrarezistenţă; se prinde un baston în mâini, antebraţul în
supinaţie şi se trage treptat bastonul care are formă de trunchi de
con (subţiindu-se treptat ceea ce va favoriza flexia ultimelor 2
degete);
 adductor police – se introduce un obiect între police şi index iar
bolnavul se va opune tragerii lui (obiectul va fi din ce în ce mai
subţire);
 interosoşii – cu palma pe masă se ridică fiecare deget şi se fac
mişcări de abducţie-adducţie (iniţial se poate ridica mâna de pe
masă în momentul exerciţiului); se prinde un carton între degete şi
se încearcă scoaterea lui; se încearcă trecerea unui deget peste sau
pe sub cel de alături; se pun articulaţiile IF în flexie şi se înceacă
extensia rapidă cu răsfirarea degetelor;
 lombricalii – palma la marginea mesei cu MCF flectate la 900 şi IF
în extensie, se încearcă extensia MCF; se face mâna căuş şi apoi se
extind brusc degetele; pensa digitală presând cât mai mult; mişcări
de presiuni pe o minge.(4)
Tehnici, procedee şi metode folosite:
 orteze pentru conservarea poziţiei funcţionale;
 aplicaţii de căldură la nivelul musculaturii paralizate;
 electroterapia (curenţi stimulo-motori pe muşchii afectaţi);
 masajul tonifiant al musculaturii afectate şi relaxator al celei
contracturate;
 stretching pentru musculatura normal inervată;
 tehnici de întindere pasivă de scurtă durată pentru muşchii afectaţi,
până la obţinerea unui răspuns adecvat (contracţia musculară);
 mobilizări pasive analitice;
 diagonalele Kabat în care se promovează activarea flexorilor;
folosind diagonalele D1F şi D2E;
 exerciţii globale ale membrului superior - se efectuează pe tripla
flexie;
 tehnici de facilitare neuro- musculară şi priprioceptivă (CR,
MARO, IL, ILO, SI, IzA);
65
 exerciţii imaginative ale mişcărilor absente;

 exerciţii de respiraţie liberă asociate cu mişcări ale membrelor
superioare ;
 exerciţii cu obiecte şi aparate portative;
 exerciţii la aparate;
 exerciţii pentru reeducarea sensibilităţii şi a stereognoziei;
 scripetoterapia - mobilizări autopasive;
 exerciţii contralaterale;
 hidrokinetoterapia;
 terapia ocupaţională: Se recomandă: şlefuitul, olăritul, brodatul,
dactilografierea, traforajul, cântatul la pian, alcătuirea de
mozaicuri, jocuri de dame cu piese de diferite dimensiuni şi
greutăţi, bandbinton şi criket.
Unitatea de studiu II.4. PARALIZIA DE PLEX LOMBAR
Figura nr. 27. Dermatoamele membrului inferior - vedere anterioară (stânga) şi posterioară
(dreapta) (http//www.netterimage.com)
66
Figura nr. 28. Plexul lombosacrat şi coccigian

Figura nr. 29. Plexul lombar - pe viu

67
Figura nr. 30. Plexul lombar – schematizat

Origine:
 ia naştere din anastomoza ramurilor anterioare ale primelor 4 rădăcini
lombare;
 prima rădăcină primeşte un ram anastootic din rădăcina T12 şi dă
naştere nervului marele şi mic abdomino-genital;
 a doua rădăcină primeşte un ram anastomotic din L1 şi constituie
originea nervilor femuro-cutanat şi genito-crural;
 a treia rădăcină primeşte ramuri anastomotice din L2 şi L4 şi formează
nervul crural cel mai important trunchi;
 a patra rădăcină formează nervul obturator. (27)
Inervaţie:
Nervii abdomino-genitali sunt nervi mixti. Din punct de vedere motor
inervează:
 marele drept abdominal;
 micul şi marele oblic;
 transversul;
 piramidalul.
Din punct de vedere senzitiv asigură inervaţia tegumentului din partea
antero-inferioară a abdomenului şi faţa anterointernă a coapsei precum şi regiunea
pubiană.
68
Nervul genito-crural este un nerv mixt; inervaţia motorie se distribuie

muşchiului cremaster extern iar din punct de vedere senzitiv inervează regiunea
inghinală, regiunea genitală şi regiunea antero-superioară a coapsei.
Nervul obturator este un nerv motor şi inerveasă muşchii adductori ai
coapsei, muşchiul drept intern (este adductor al coapsei când gamba este în
extensie, iar când gamba este în flexie este flexor al gambei şi rotator intern al
coapsei), muşchiul obturator extern (rotator extern al coapsei, şi menţine capul
femural în cavitatea cotiloidă). Din punct de vedere senzitiv asigură inervaţia feţei
interne a coapsei.
Nervul femuro-cutanat este nerv senzitiv şi asigură inervaţia porţiunii
antero-externe a coapsei (aspect particular este nevralgia parestezică Roth).
Nervul crural este nerv motor pentru muşchii: psopas iliac, croitor,
pectineu, adductor mijlociu, cvadriceps. Din punct de vedere senzitiv inervează faţa
antero-internă a coapsei şi faţa internă a gambei, asigură reflexul rotulian. (34)
Figura nr. 31. Inervaţia segmentară şi mişcările memebrului inferior

Etiologia paraliziilor de plex lobar - sunt rare deoarece plexul este situat
în profunzimea muşchiului psoas şi protejat de acesta.
 procese vertebrale (de origine inflamatorie, traumatisme vertebrale,
tumori vertebrale);
 procese inflamatorii şi tumorale în micul bazin;
 exemplu - dermita livedoidă - prin injectarea unor substanţe în regiunea
fesieră (bismut), pătrunderea intraarterială cu embolizarea arterei fesiere determină
dermită livedoidă şi paralizie de plex lombar prin afectarea vasculară.(28)
Clinic:
 deficit motor interesând: flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe
coapsă, adducţia coapsei;
69
 tulburări de sensibilitate pe faţa anterioară şi internă a coapsei şi a

gambei şi regiunea genitală;
 abolirea reflexului rotulian şi cremasterian;
Există sindroame iritative ale diverselor rădăcini a nervului femuro-
cutanat, abdomino-genital, genito-crural;
Unitatea de studiu II.5. PARALIZIA DE NERV SACRAT

Plexul sacrat se formează prin unirea rădăcinilor anterioare de la nivelul
L5-S1-S2-S3. Ramul terminal este reprezentat de nervul sciatic. (34) Ramuri
colaterale:
 nervul mic sciatic;
 nervul hemoroidal;
 nervul ruşinos intern;
 nervul obturator intern;
 nervul fesier superior( ce inervează muşchiul tensor al fasciei lata);
 nervul micului şi mijlociului fesier;
 nervul ridicător anal
Figura nr. 36. Nervii şoldului şi fesei

70
.
Figura nr. 37. Traiectul nervului sciatic
Figura nr. 38. Inervaţie senzitivă a nervului sciatic

71
Prin aceste ramuri colaterale plexul asigură: extensia coapsei pe bazin,

abducţia coapsei, rotaţia internă şi externă acoapsei şi ridicarea bazinului cu rol în
mers. Contracţia bilaterală a marelui fesier asigură staţiunea bipedă, iar tensorul
fasciei lata are rolul de a menţine rectitudinea bazinului şi a corpului.
Paralizia de nerv mic sciatic determină: dificultate în abducţia şi rotaţia
externă a coapsei, deficit de extensie a coapsei ceea ce face dificil mersul şi
ortostatismul, bazinul e înclinat de partea bolnavă iar coloana de partea opusă,
mersul este legănat. Când leziunile sunt bilaterale bolnavul nu poate sta în
ortostatism.
Paralizia de nerv mare sciatic cu originea la nivelul L5-S1- S2 cu
anastomoze din L4 şi S3. Părăseşte bazinul prin marea scobitură ischitiatică şi
ajunge la nivelul fesei unde este situat în apropierea arterei ischiatice a nervului şi
arterei ruşinoase, ajunge în partea posterioară a coapsei iar la nivelul spaţiului
popliteu se împarte în nervul sciatic popliteu intern şi sciatic popliteu extern.(28)
II.5.1. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern (SPE)

Nervul sciatic popliteu extern (SPE) la nivelul regiunii poplitee,
înconjoară capul peronierului şi se împarte în 2 ramuri terminale:
 nervul musculo-cutanat pentru lungul şi scurtul peronier care
efectuează flexia dorsală, abducţia şi rotaţia externă a piciorului. Senzitiv inervează
faţa dorsală a piciorului cu excepţia marginii externe şi a ultimei falange a
degetelor.(27)
 nervul musculo-cutanat ce inervează muşchiul gambier anterior,
extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui şi pediosul; care efectuează
flexia dorsală, adducţia, rotaţia internă a piciorului şi extensia degetelor. Ramurile
colaterale ale SPE sunt: accesor safen extern şi cutanat peronier care asigură
inervaţia senzitivă în regiunea antero-externă a gambei.
În ansamblu, SPE asigură:
 extensia piciorului cu poziţionarea pe călcâi;
 extensia primei falange a degetelor;
 abducţia plantei, rotaţia externă a acesteia şi asigură bolta plantară.
Aspectul clinic:
 piciorul este căzut, balant, rotat intern, addus;
 hipotonie în loja antero-externă a gambei;
 în mers bolnavul stepează, adică flectează exagerat gamba şi coapsa
datorită imposibilităţii de flexie dorsală a piciorului ;
 bolnavul nu poate efectua flexia dorsală a piciorului (nu stă pe călcâi),
ridicarea marginii externe, abducţia piciorului;
 nu poate bate tactul cu vârful piciorului;
 apar tulburări trofice pe faţa antero-externă a gambei şi faţa dorsală a
piciorului, cu excepţia marginii externe a piciorului.
72
II.5.2. Paralizia de nerv sciatic popliteu intern (SPI)

Nervul sciatic popliteu intern (SPI), merge pe faţa posterioară a gambei
şi are un ram terminal- nervul tibial posterior- şi un ram colateral- nervul accesor
safen intern. SPI inervează muşchii: tricepsul sural (flexor şi adductor al piciorului,
flexor accesor al gambei), gambierul posterior- flexor şi rotator intern, flexor
comun al degetelor, flexor propriu al halucelui, muşchiul plantar subţire, muşchiul
scurt abductor al halucelui, scurt flexor al halucelui, scurt flexor comun al
degetelor, muşchii interosoşi. SPI asigură: flexia plantei (ridicarea pe vârfuri),
flexia, abducţia şi adducţia degetelor,adducţia plantei.(34)
Aspectul clinic:
 atitudine cu picior în valgus şi degete în ciocan;
 deficitul motor interesează flexia plantară şi adducţia;
 nu poate sta pe vârfuri, în mers se sprijină pe călcâi şi mijlocul plantei-
mers talonat-;
 nu poate efectua abducţia şi adducţia degetelor;
 reflexul Achilian este abolit;
 apare o durere cu caracter cauzalgic;
 tulburările vasculo-trofice sunt importante, se întâlneşte atrofia lojei
posterioare a gambei, piciorul este scobit, edemaţiat, cianozat. Putem vorbi despre
ulcer perforant plantar - datorită interesării filetelor vegetative.
Tulburările de sensibilitate interesează faţa posterioară a gambei, regiunea
plantară şi marginea externă a feţei dorsale a piciorului.
Programul de recuperare va urmări ca obiective, următoarele:
1. Prevenirea deviaţiilor piciorului, mai ales cea în equin prin retractura
tendonului achilian în paralizia SPE. Se va menţine poziţia de unghi drept al
piciorului printr-o atelă, mai ales noaptea, iar în cursul zilei piciorul va fi încălţat
cu o gheată cu carâmb dur. În paralizia de SPI prăbuşirea bolţii este regulă, motiv
pentru care de la început trebuie pus un susţinător plantar.
2. Menţinerea mobilităţii articulare a gleznei şi degetelor, mai ales în
paralizia de SPE. Mişcările pasive în toate articulaţiile piciorului şi de asemenea în
articulaţia genunchiului se vor repeta de câteva ori pe zi.
3. Educarea-reeducarea musculaturii paralizate, menţinerea tonusului şi
creşterea acestuia pe măsură ce se produce reinervarea prin:
 aplicarea întinderilor de scurtă durată pentru declanşarea contracţiei
musculare (4-5 întinderi;)
 folosirea tehnicilor de facilitare, IL, SÎ, CR la nivelul membrului
interesat;
 exerciţii imaginative pentru mişcările abolite'
 se vor utiliza toate elementele facilitatorii (periajul, vibraţia, atingerea
cu calupul de gheaţă);
73
 exerciţii contralaterale pentru promovarea inducţiei pozitive în

musculatura paralizată;
 exerciţii de activare musculară în cadrul diagonalelor Kabat;
 exerciţii analitice pentru fiecare mişcare, începând cu cele pasive şi
active asistate, apoi active şi active cu rezistenţă progresivă, exerciţii izometrice
etc.
4. Recuperarea funcţionalităţii piciorului în cadrul kineticii de mers şi
stabilităţii ortostatice. În acest scop se execută:
 exerciţii în lanţ kinetic închis şi deschis ;
 ca şi felurite exerciţii de mers pe teren variat.
În ambele tipuri de paralizii se va acorda o atenţie deosebită flexiei
degetelor, funcţie de mare importanţă pentru ortostatism şi mers.
5. Ortezarea invalidităţii în cazul unor paralizii definitive. Este vorba de
paralizia de SPE, pentru care se confecţionază orteze dinamice (ghete cu arc pentru
ridicarea piciorului în mers).
Pentru pareze este suficientă aplicarea unui toc mai înalt şi a unui pantof
sau a unei ghete cu carâmb mai dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare,
fiind în general bine suportată.
Figura nr. 39. Paralizia de sciatic cu păstrarea inervaţiei pe ischiogambieri

(www.mymed.ro)
74
Figura nr. 40. Tulburări trofice în urma paraliziei de sciatic

(www.mymed.ro)

În această unitate de curs sunt prezentate noţiunile teoretice cu privire la
paralizia de plex cervical, brahial, precum şi a ramurilor sale periferice, respectiv:
pareza/paralizia de nerv circumflex, radial, musculocutanat, median, cubital, crural,
sciatic popliteu intern şi sciatic popliteu extern. Pentru o înţelegere a strategiei de
intervenţie kinetoterapeutică sunt prezentate: originea, traseul nervului, inervaţia
motorie, inervaţia senzitivă, testele care se efectuează pentru evidenţierea
deficitului, precum şi deficitul funcţional. Conţinutul programului de recuperare
este prezentat etapizat şi adaptat stadiului de evoluţie a paraliziei/parezei.
Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul II

1. Există 31 perechi de nervi rahidieni, astfel:
a. 7 cervicali;
b. 12 toracali;
c. 5 lombari;
d. 6 sacraţi;
e. 1 coccigian.
2. Nervii rahidieni se grupează şi formează 4 plexuri:

a. cervical;
b. brahial;
c. lombar;
d. crural;
3.Plexul brahial, are:

a. 3 trunchiuri primare;
b. 4 trunchiuri secundare;
c. 6 nervi periferici.
75
4.Din plexul brahial se desprind numeroase ramuri colaterale:

a. nervii pectoralo;
b. nervul romboidului;
c. nervul mare dinţat;
d. nervul abdomino-crural.
5. Paralizia de plex brahial de tip superior se caracterizează prin:

a. paralizia muşchilor: deltoid, biceps, brahial, lungul supinator;
b. sunt abolite reflexele bicipital şi stilo-radial;
c. atrofiile interesează musculatura din loja posterioară a
braţului.
6. Paralizia de plex brahial de tip inferior se caracterizează prin:

a. paralizia flexorilor degetelor, muşchilor intrinseci, muşchilor
tenari şi hipotenari;
b. reflexul cubitopronator este abolit;
c. aspectul caracteristic e de "mână în grifă medio-cubitală",
7. Compresiunea nervului se numeşte:

a. neurotmesis;
b. neuropraxie;
c. axonotmesis.
8.Radialul este nerv motor pentru muşchii:

a. triceps brahial, anconeu, lungul supinator, scurtul supinator;
b. primul şi al doilea radial, cubitalul posterior şi cubital
anterior;
c. extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al
indexului, al inelarului;
d. scurt şi lung extensor al policelui, lungul abductor al
policelui.
9. Aspectul clinic în paraliyia de nerv radial este de:

a. mână în gât de lebădă;
b. mână simiană;
c. grifă cubitală.
10. Refacerea sensibilităţii în paralizia de nerv median se realizează în

ordinea:
a. apar furnicăturile şi durerile;
b. sensibilitatea la înţepătură;
c. sensibilitatea termică;
d. sensibilitatea tactilă.
76
11. Deficitul motor din paralizia de nerv cubital interesează:

a. flexia şi adducţia mâinii (limitate);
b. mişcările auricularului sunt complet abolite;
c. adducţia policelui imposibilă;
d. adducţia şi abducţia celorlalte degete;
12. Teste de evidenţiere a deficitului din paralizia de nerv cubital:

a. pensa police-auricular - nu se realizează;
b. evantaerea degetelor - absentă;
c. gratajul cu ultimele 2 degete-nu se realizează;
d. nu se pot încrucişa degetele.
13.Nervul crural inervează muşchii:

a. psopas iliac;
b. croitor;
c. pectineu;
d. adductor mijlociu;
e. cvadriceps;
f. pătratul lombar.
14. Nervul crural are următoarele ramuri terminale:

a. nervul musculo-cutanat extern;
b. nervul musculo-cutanat intern;
c. nervul cvadricepsului;
d. nervul peronier.
15. Semnele clinice din paralizia de nerv crural sunt:

a. deficitul motor interesează flexia coapsei pe bazin şi extensia
gambei pe coapsă;
b. ortostatismul şi mersul sunt îngreuiate, bolnavul târăşte
membrul inferior şi adduce piciorul bolnav lângă cel sănătos;
c. nu poate urca scările, la cea mai mică încercare de flexie a
genunchiului cade.
16. Ramurile colaterale ale plexului sacrat sunt:

a. nervul hemoroidal;
b. nervul ruşinos intern;
c. nervul obturator intern;
d. nervul micului şi mijlociului fesier;
e. nervul coborâtor anal
77
17. Nervul sciatic popliteu extern:

a. are 2 ramuri terminale: nervul musculo-cutanat şi nervul
musculo-cutanat;
b. are 2 ramuri colaterale: accesor safen extern şi cutanat
peronier;
c. se distribuie pe partea postrrioară a gambei şi pe plantă.
18. Aspectul clinic în paralizia de scitic popliteu extern este:

a. piciorul este căzut, balant, rotat intern, addus;
b. în mers bolnavul stepează;
c. nu poate bate tactul cu vârful piciorului.
19. Nerv sciatic popliteu intern:

a. are un ram terminal - nervul tibial posterior;
b. are un ram colateral- nervul accesor safen intern;
c. merge pe faţa antero-externă a gambei şi piciorului;
20. Nervul sciatic popliteu intern inervează muşchii:

a. tricepsul sural;
b. gambierul posterior;
c. flexor comun al degetelor;
d. flexor propriu al halucelui;
e. muşchii interosoşi.
21. Aspectul clinic în paralizia de nerv sciatic popliteu intern este:
a. atitudine cu picior în valgus şi degete în ciocan;
b. deficitul motor interesează flexia plantară şi adducţia;
c. nu poate sta pe vârfuri;
d. mers talonat.
22. În cazul invalidităţii definiteive poziţionarea piciorului în pareza de

sciatic popliteu extern este:
a. menţinerea sau purtarea unei ghete care să menţină un unghi
de 90 grade picior gleznă;
b. folosirea unui toc înalt sau a unei încălţăminte cu toc
ortopedic;
c. folosirea unei ortezecruro-gambiere.
BIBLIOGRAFIE
1. Albu, C., Vlad, T.L. Albu, A., (2004), Kinetoterapia pasivă, Editura
Polirom, Iaşi
78
2. Arseni, C., (1998), Tratat de patologie chirurgicală – vol. III, Editura

3. American Physical Therapy Association, (2003), Guide to physical
therapist practice (2nd edition), VA: American Physical Therapy Association,
Alexandria
4. Bandy, W.D., Sanders, B., (2001), Therapeutic exercise: tehniques for
intervention, Lippincott and Wilkins, Baltimore
5. Barnes, M.P., Radermacher, H., (2007), Community Rehabilitation in
Neurology, Cambridge University Press, Cambridge
6. Brimer, M.A., (2004), Clinical cases in physical therapy (2nd edition),
Butterworth-Heinemann Ltd., Philadelphia
7. Brown, S.P., (2006), Exercise physiology: basis of human movement in
health and disease, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia
8. Cameron, M.H., (2008), Physical Agents in Rehabilitation: From
Research to Practice, 2nd edition, Saunders, London
9. Campion, M.R. (Edit.), (1997), Hydrotherapy: principles and practice,
Butterworth-Heinemann
10. Costa, M., & colab.,(2002), Chirurgia degetelor mainii - Tehnici de
reconstrucţie în amputaţii
11. Cordun, M., (1999), Kinetologie Medicală, Editura Axa, Bucureşti
12. DeLisa, J.A. (Edit.), (2005), Rehabilitation medicine: principles and
practice (3rd. ed.), Lippincott-Williams and Wilkins, Philadelphia
13. Gersh, M.R., (1992), Electrotherapy in rehabilitation, F.A. Davis,
Philadelphia
14. Ionescu, A., (1994), Gimnastica medicală, Editura ALL, Bucureşti
kinetice - partea a III-a, Editura Medicală, Bucureşti
17. Knott, M., Voss, D., (1969), Proprioceptive Neuromuscular
Facilitation, Hobler Harper Book, London
18. Marcu, V., Dan, M. (coord.), (2006), Kinetoterapia, Editura
Universităţii din Oradea
21. Michlovitz, S.L. (Edit.), (1996), Thermal agents in rehabilitation (3rd.
ed.), F.A. Davis, Philadelphia
22. Mârza, D., (2002), Masajul terapeutic, Editura Plumb, Bacău
23. Mârza, D., Mîrţ, C., (2001), Masaj clasic, note de curs, Universitatea
din Bacău
79
24. Nisipeanu, P. & colab.,(1976), Neurologie pediatrică, Editura Didactică

şi Pedagogică, Bucureşti
25. Ochiană, G., (2006), Kinetoterapia în afecţiuni neurologice I – Curs
pentru studenţii secţiilor de kinetoterapie, Editura Pim, Iaşi
26. Pasztai, Z., (2001), Kinetoterapia în recuperarea funcţională
posttraumatică, Editura Universităţii din Oradea
30. Popescu, Al., (1993), Terapia ocupaţională şi ergoterapia, Editura
Cerna, Bucureşti
31. Rădulescu, A., (2002), Fizioterapie – proceduri de hidrotermoterapie,
Editura Medicală, Bucureşti
32. Sbenghe, T., (1999), Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei,
33. Sbenghe, T., (1981), Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice
ale membrelor, Editura Medicală, Bucureşti
34. Sbenghe, T., (1987), Kinetologia profilactică, terapeutică şi de
recuperarei, Editura Medicală, Bucureşti
35. Sbenghe, T., (1996), Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului,
36. Weatherall, D.J., Ledingham, J,G.G., Warrell, D.A., (2000), Tratat de
medicină – Neurologie – traducere după ediţia a treia, coordonator Apostol, V.,
Editura Tehnică, Bucureşti
37. http//www.netterimage.com
38. http//www.mymed.ro
80
MODULUL III.PARAPLEGIE
Scopul modulului:
 Cunoaşterea cauzelor şi a semnelor clinice caracteristice paraplegiei
determinată de leziunea neuronului motor central şi periferic, a
stabilirii nivelului funcţional medular precum şi structurarea unei
strategii de intervenţie kinetoterapeutică adecvată fiecărui stadiu.
 Să cunoască simptomatologia prezentă în paraplegie, precum şi
caracteristicile sindroamelor medulare prin leziune completă sau
incompletă;
 Să poată stabili nivelul funcţional medular prin cunoaşterea
nivelului motor şi senzitiv;
 Să cunoască deficitele funcţionale prezente în legătură cu nivelul
lezional medular;
etapa de imoilizare la pat, în poziţia şezând, ortostatism şi mers.
Unitatea de studiu III.1. PARAPLEGIILE – DEFINIŢIE,

CLASIFICARE
După Sbenghe, T., 1986, paraplegia se defineşte ca "deficitul de forţă
musculară a membrelor inferioare" la care se poate asocia deficitul total sau parţial
al trunchiului. Când în procesul paretic sunt cuprinse şi membrele superioare,
vorbim de tetraplegie. Este necesar de subliniat acest lucru, deoarece mai există şi
alte afecţiuni care prezintă clinic impotenţă funcţională, dar fără să aibă la bază
deficitul muscular, cum sunt: ataxiile cerebeloase, sindroamele vestibulare,
artropatiile severe ale membrelor inferioare, sindroamele extrapiramidale, tebesul.
Paraplegia poate avea la bază atât leziunea neuronului motor central, cât şi
a celui periferic.
81
III.1.1. Paraplegiile prin afectarea neuronului motor central

(NMC)
Afectarea neuronului motor central se poate realiza prin leziune la nivelul
encefalului sau al măduvei.(24)
III.1.1.1. Paraplegia prin leziune encefalică, astfel:

 leziuni bilaterale ale lobului paracentral (zona de reprezentare motorie a
membrelor inferioare). Cauze: tumori, ramolismentul cerebral al teritoriului arterei
cerebrale anterioare bilateral, traumatisme de vertex;
 leziuni bilateral pontine (piciorul punţii) prin interferarea căilor
piramidale; cauza este vasculară;
 leziuni diseminate cerebrale aterosclerotice (dublă hemipareză);
 în encefalopatiile infantile.
Diagnosticul pentru o paraplegie prin leziune encefalică are la bază:
prezenţa semnelor piramidale + semne de ASC avansat +/- crize comiţiale +
episoade de ictus cerebral + semne de N.M.C.(reflex palmo-mentonier, reflex
cremasterian).
III.1.1.2. Paraplegia prin leziune medulară (spinală)

Este mult mai frecventă decât cea encefalică. Paraplegia spinală prin
leziune de NMC poate apărea:
 brusc (traumatism medular, infecţii) sau
 lent (compresii medulare - tumori, morbul Pott, arahnoidite chistice,
leziuni degenerative medulare, mielite).
În primul caz, paraplegia începe prin a fi flască (stadiul de şoc medular)
evoluând apoi spre spasticitate. Paraplegia instalată lent este de la început spastică
evoluând luni şi ani de zile.
Din punct de vedere clinic, paraplegia prin lezarea NMC se caracterizează
prin prezenţa sindromului piramidal cu:
 hiper-reflectivitate;
 clonus;
 reflex Babinschi;
 reflexe cutanate abdominale abolite;
 prezenţa tulburărilor de sensibilitate este fie de la absenţa acestora până
la formele severe;
 tulburările sfincteriene şi genitale, cu intensităţi variabile completează
tabloul clinic.
 pareza interesează în special musculatura flexoare a coapsei, gambei,
flexorii dorsali ai piciorului, extensorii având un tonus mai bun.
Deseori dificultatea la mers nu este determinată de pareză ci de
spasticitate, care determină 2 forme clinice de paraplegie:
82
 în flexie, foarte severă sub raport funcţional, întâlnită în stadiile finale

la bătrânii cu ASC, în leziunile cerebrale;
 în extensie, mai funcţională, de obicei în leziuni parţiale.
III.1.2. Paraplegiile prin afectarea neuronului motor periferic

(NMP)
Absenţa semnelor piramidale la un bolnav cu deficit motor al membrelor
inferioare, ne orientează spre:
1. leziune medulară (de pericarion);
2. radiculară (sindromul cozii de cal) sau
3. de nerv periferic (polineuropatii).
Examenul clinic, evidenţiază semnele clasice ale interesării NMP:
 paralizie flască;
 reflexe osteo-tendinoase abolite;
 atrofii musculare;
 tulburări de sensibilitate (sau nu);
 tulburăril sfincteriene (sau nu).
1. Paraplegia prin lezarea pericarionului – se întâlneşte în: polimielite,
traumatisme medulare, tumori lombosacrate. Nu prezintă tulburări sfincteriene şi
nici senzitive, restul tabloului clinic fiind caracteristic leziunii de NMP.
2. Paraplegia din sindromul cozii de cal, poate fi:
 complet cu interesarea rădăcinilor L2-S5, sau
 incomplet cu interesarea doar a unor rădăcini şi apare în: compresii prin
tumori, hernii de disc voluminoase, traumatisme vertebrale, arahnoidite.
Din punct de vedere clinic, se întâlnesc:
 tulburări de sensibilitate cu topografie radiculară;
 tulburări sfincteriene şi genitale de intensităţi diferite;
 paraplegie flască;
 amiotrofii şi
 areflexie.
3. Paraplegia din lezarea nervilor periferici (polinevrite), determinată
de: etilism, intoxicaţii (arsenic, thaliu), tulburări metabolice (diabet), procese
inflamatoare (poliradiculonevrite), infecţioase (virale), procese heredo-
degenerative (boala Charcot-Marie).
Din punct de vedere clinic:
 toate caracteristicile sindromului de NMP;
 tulburări de sensibilitete de diverse tipuri şi intensităţi mai accentuate
distal;
 Nu există tulburări sfincteriene.
83
Deficitul funcţional din paraplegie poate fi extrem de diferit, mergând de

la o schiţă de pareză bilaterală a sciaticului popliteu intern, care afectează prea
puţin locomoţia, până la invaliditate totală şi deplasare în scaun cu rotile.(24)
Având la bază analiza funcţiei neurologice s-a alcătuit o clasificare a
gradului lezional (clasificarea Frenkel de la Centrul Naţional Britanic al
Traumatismelor Medulare), astfel:
A. Completă: leziune completă cu interesare senzitivo-motorie totală sub
nivelul segmentului medular lezat ;
B. Incompletă: interesare motorie totală, prezervă parţial sensibilitatea;
C. Incompletă: funcţia motorie prezentă, dar fără a putea fi practic
utilizată (forţa mai mică decât 3);
D. Incompletă: prezervă funcţie motorie voluntară utilizabilă (pacienţii
pot chiar merge) - forţa mai mare decât 3;
E. Vindecată: fără semne neurologice motorii, senzitive sau sfincteriene;
eventual reflexele pot rămâne abolite.
La examenul unui bolnav paraplegic, trebuie obligatoriu să se stabilească
nivelul funcţional medular, fiind mai important decât nivelul lezional. Exprimarea
acestui nivel trebuie făcută deci prin aprecierea nivelului funcţional afectat. Astfel,
o exprimare ca: paraplegie senzo-motorie D12 înseamnă că nivelul D12 este
ultimul segment indemn, afectarea fiind sub acest nivel. Delimitarea acestui nivel
nu este deloc simplă, deoarece în general leziunea medulară se întinde pe mai multe
metamere. Din acest motiv ASIA (American Spinal Injury Association) a propus ca
definirea nivelului funcţional să fie fixat acolo unde musculatura tributară prezintă
forţă de gradul 3 şi peste. Deci tot ce este sub acest nivel este net patologic.
Determinând astfel forţa diferitelor grupe musculare, vom stabili nivelul
funcţional.
Exemple de nivele funcţionale inferioare:
 Nivel T12 (deci nivelul T12 este ultimul nivel care funcţionează): clinic
constatăm că toţi muşchii toracelui, abdomenului şi lombei se contractă activ. De la
aceşti muşchi în jos este paralizie în diferite grade şi de la acest nivel în sus totul
este normal;
 Nivel L4 - funcţionează flexorii coxo-femurali şi extensorii
genunchiului, (inclusiv toţi muşchii şoldului, doar flexorii având forţă normală), cu
forţă parţială flexia genunchiului şi mişcările gleznei şi piciorului;
 Nivel S3-S5 toţi muşchii sunt intacţi (nu avem parapareză); înregistrăm
doar afectarea celor 3 mari funcţii sacrate: vezico-sfincteriană, ano-rectală, genito-
sexuală.
Un diagnostic rapid al nivelului funcţional se poate face prin testarea
muşchilor cheie. (Cf. Sbenghe, T. 1996)
Sunt 5 muşchi cheie pentru membrele superioare şi 5 pentru membrele
inferioare, aşa cum reiese din tabelul nr. 5
84
Tabelul nr. 5 Muşchii cheie ai membrelor superioare şi inferioare

(după Sbenghe, T., 1996)
Nr. Nivelul Muşchii cheie membrele superioare şi inferioare
Crt. medular
1. C5 flexori cot
2. C6 extensori pumn
3. C7 extensori cot
4. C8 flexori medius
5. T1 abducţia auricularului (deget V)
6. L2 flexorii şoldului ( iliopsoas)
7. L3 extensorii genunchiului (cvadriceps )
8. L4 dorsiflexorii piciorului ( tibialul anterior )
9. L5 lungul extensor al degetelor ( lungul extensor haluce)
10. S1 flexorii plantari ( tricepsul sural )
S2-S5 se utilizează nivelul senzitiv şi sfincterul anal
În concluzie, se poate afirma că în lezarea medulară dorsală, mersul nu va

fi posibil decât cu aparat cruro-gambier, în timp ce în lezarea lombo-sacrată, mersul
este posibil fără ortezare.
Marea majoritate a paraplegiilor au la bază leziunea medulară, iar ca
etiologie traumatismul vertebro-medular. În cazul unei secţiuni, întreruperea
funcţională este definitivă, dar evoluează în 2 faze:
1. faza iniţială sau faza de şoc medular - sub nivelul lezional este abolită
întreaga sensibilitate şi motricitate;
2. faza ulterioară (după ore-zile), perioadă în care segmentul medular
distal leziunii (dacă nu a fost distrus prin traumatism) îşi reia activitatea autonomă,
activitatea reflexă (care în mod normal este prea puţin legată de encefal); astfel
apar reflexele perineale (anal şi bulbo-cavernos), cel vezical, de triplă flexie,
reflexele osteo-tendinoase.
Unitatea de studiu III.2. DIAGNOSTICUL DE NIVEL LEZIONAL

Definiţiile redate sunt după ASIA (Asociaţia Americană a Traumatismelor
Vertebro - Medulare) după cum urmează:
Tetraplegia - diminuarea sau pierderea funcţională motorie şi/sau
senzitivă în segmentele cervicale ale măduvei spinării datorate leziunii elementelor
neurale înăuntrul canalului rahidian. Tetraplegia constă în diminuarea funcţiei
membrelor superioare, membrelor inferioare, trunchiului şi a organelor pelvine. Nu
include leziuni de plex brahial sau ale nervilor periferici în afara canalului rahidian.
Paraplegia - diminuarea sau pierderea funcţiei motorii şi/sau senzitive în
segmentele: toracic, lombar sau sacral al măduvei spinării, secundar leziunii
elementelor rahidiene. În paraplegie funcţia MS este menajată, dar în funcţie de
nivelul leziunii pot fi afectate trunchiul, MI şi organele pelvine. Termenul poate fi
folosit şi în leziunile cozii de cal şi conului medular dar nu şi a plexului lombo-
sacrat ori afectarea nervilor periferici în afara canalului rahidian.
85
Nivelul senzitiv - este cel mai distal segment al măduvei cu funcţie

senzitivă normală în ambele părţi ale corpului. Există 28 dermatoame de fiecare
parte, stânga-dreapta (vezi harta dermatoamelor). Se notează cu: 0 - absent; 1 -
deteriorat; 2 - normal; NT - netestabil.
Nivelul motor - se stabileşte prin testarea a zece muşchi cheie de fiecare
parte, stânga-dreapta, cinci pentru membre superioare şi cinci pentru membre
inferioare. Muşchiul găsit cu valoare 3, cu condiţia ca cel de deasupra să aibă
valoare normală (4-5) iar cel sub nivelul leziunii (0-2), reprezintă nivelul motor
deoarece a rămas inervat doar de o rădăcină.(24)
Muşchii cheie pentru membrele superioare şi inferioare sunt prezentaţi în
tabelul nr.5.
Prin testarea muşchilor respiratori intercostali (T2- T12) şi abdominali (T6
- T12) nu se poate stabili cu exactitate nivelul motor dacă leziunea este la nivelul
măduvei toracice.
Important!! Nu trebuie omis că nivelul medular nu corespunde cu vertebra
corespunzătoare ca număr decât la nivel cervical, măduva fiind mai scurtă şi
terminându-se la nivelul vertebrei L1. Restul canalului rahidian conţine "coada de
cal".
Există două tipuri de leziune medulară:
1. Completă - absenţa sensibilităţii şi funcţiei motorii în cel mai de jos
segment sacral (S4-S5). Secţiunea totală a măduvei deasupra măduvei lombare
duce la un sindrom de NMP la nivelul leziunii (distrugerea motoneuronilor din
coarnele anterioare) şi la un sindrom de NMC (paralizie spastică) la membrele
inferioare datorită conservării arcurilor reflexe sub nivelul leziunii. Când este
afectată măduva lombară, în general în fracturi (T11-T12-L1) paraplegia este flască
(vezi muşchii cheie la membrele inferioare). Sub nivelul leziunii există anestezie şi
paralizie totală.
2. Incompletă - se întâlneşte atunci când este o conservare parţială a
funcţiei senzitive şi/sau motorii sub nivelul neurologic şi include cel mai de jos
segment sacral (S4-S5). Segmentul sacral include dermatomul joncţiunii muco-
cutanate anale iar din punct de vedere motor prezenţa contracţiei voluntare a
sfincterului anal extern.
Unitatea de studiu III.3. REPERE ALE TRATAMENTULUI

KINETOTERAPEUTIC ÎN PARAPLEGIE
Lezarea măduvei spinării, în funcţie de nivelul la care se produce,
determină paralizia membrelor inferioare, tulburări de sensibilitate şi tulburări
sfincteriene - toate aceste trei sindroame într-o mare varietate clinică sub raportul
intensităţii fenomenelor - de la formele grave ca urmare a întreruperii totale
medulare, până la cele cu parapareze fruste.(Cf. Sbenghe, T., 1997)
86
Paraplegia poate apărea atât prin lezarea fasciculului piramidal (leziune de

neuron motor central) cât şi prin lezarea neuronului motor periferic. Poate fi flască
sau spastică.
Etiologia este multiplă dar influenţează mai puţin alcătuirea unui program
kinetic de recuperare.
Paraplegia reprezintă examenul cel mai complet pe care îl susţine un
kinetoterapeut în faţa unui pacient, căci trebuie să dea dovadă nu numai de solide
cunoştinţe teoretice şi practice, ci şi de o imensă răbdare şi bunăvoinţă. În planul de
recuperare a paraplegicului se descriu în general patru stadii:
 Stadiul I - perioada de şoc medular, când deficitul este total şi se pun
mai ales probleme de nursing (evitarea escarelor, a tromboemboliiilor, asigurarea
drenajului bronşic şi a respiraţiei diafragmatice). Din punctul de vedere al
kinetoterapiei se indică realizarea unor posturi corecte ale corpului şi membrelor
inferioare şi efectuarea din două în două ore a unor mişcări pasive ample ale tuturor
segmentelor membrelor.
 Stadiul II - perioada de independenţă la pat, când se începe intensiv
programul kinetoterapeutic la pat sau în sala de gimnastică şi care are drept
obiectiv redobândirea poziţiei în şezând- moment cu care începe stadiul III.
 Stadiul III - de independenţă în scaun (cu rotile) - urmăreşte pregătirea
pentru a ajunge la poziţia de ortostatism şi mers, moment în care se trece la stadiul
următor.
 Stadiul IV - de reeducare a mersului - la început protezat, apoi
deplasare fără sprijin.
Scopurile majore ale recuperării – sunt orientate pe trei direcţii principale:
1.Reeducarea vezicii şi intestinului.
2.Reeducarea neuro - motorie.
3. Reeducarea sensibilităţii.
Primul, deşi de importanţă maximă, este de apanajul cadrelor sanitare, iar
reeducarea neuro-motorie şi reeducarea sensibilităţii este realizată de
kinetoterapeuţi. În general se pune accent pe reeducarea motorie, reeducarea
sensibilităţii se poate realiza şi în paralel cu cea motorie, dar şi în şedinţe scurte de
5 – 7 minute
Evaluarea funcţională – cuprinde:
 testarea muşchilor cheie pentru stabilirea nivelului funcţiona medular;
 testarea sensibilităţii tactile, termice, dureroase la nivelul
dermatoamelor şi a kinesteziei;
 testingul muscular după scala 0 – 5;
 exprimarea cantitativă a forţei (ce greutate - în kg - poate fi deplasată,
cât poate fi deplasat sau mişcat un segment etc.).
 gradul de spasticitate musculară sau de hipotonie;
 testingul articular;
 testarea gradului de independenţă funcţională (GIF).
87
După evaluarea funcţională se stabileşte diagnosticul funcţional, în funcţie

de care se va stabili strategia de intervenţie kinetoterapeutică.
Evaluarea se va repeta săptămânal, iar programul de lucru se va stabili
după fiecare testare, în funcţie de rezultatele obţinute.
III.3.1. Strategia de intervenţie kinetoterapeutică a paraplegicului

în stadiul de imobilizare la pat
Reeducarea la pat se realizează în primele două stadii menţionate mai sus,
respectând trecerea progresivă din poziţia decubit dorsal, decubit lateral dreapta,
stânga, apoi decubit ventral şi cuprinde următoarele obiective:
1.Prevenirea retracturilor şi a poziţiilor vicioase
Se vor folosi posturările trunchiului şi a membrelor inferioare. Muşchii
flexori şi adductori ai şoldului sunt primii care pot fi afectaţi de contractură, motiv
pentru care membrul inferior se va poziţiona cu piciorul în flexie dorsală, genunchi
şi şold extinse, coapsele în uşoară abducţie (30 – 450) şi rotaţie neutră.
Foto nr. 1, 2 Posturarea paraplegicului
2. Menţinerea imaginii kinestezice a musculaturii paralizate

Se vor folosi mobilizările pasive ale segmentelor paralizate care se execută
localizat, progresiv, articulaţie după articulaţie, pe toată amplitudinea posibilă, cu
blândeţe din poziţia decubit dorsal, apoi decubit lateral şi ulterior ventral. Fiecare
membru este antrenat timp de 15 minute până la 1 oră, de două ori pe zi în primele
6 săptămâni, apoi o dată pe zi, astfel:
 decubit dorsal mobilizări pasive ale degetelor piciorului (flexie-
extensie, abducţie-adducţie), kinetoterapeutul blocând cu mâna antepiciorul;
 decubit dorsal, kinetoterapeutul mobilizează piciorul în inversie-
eversie, flexie-extensie şi circumducţii;
 decubit dorsal mobilizarea rotulei în sus, în jos lateral şi oblic;
88
 in decubit dorsal, kinetoterapeutul execută flexii-extensii ale

genunchiului, apoi flexia – extensia, abducţia – adducţia, rotaţia internă şi rotaţia
externă din articulaţia coxo-femurală;
 Din decubit lateral, kinetoterapeutul realizează flexii-extensii, abducţii
– adducţii şi rotaţii din articulaţia coxo-femurală;
 Din decubit dorsal se fac flexii pasive de trunchi (dacă nu a fost
fractură vertebrală), pentru a întinde musculatura extensoare a acestuia precum şi
ischiogambierii care au tendinţă la retractură;
 Din decubit ventral se pot realiza aceleaşi exerciţii la nivelul piciorului,
genunchiului şi şoldului.
3. Favorizarea apariţiei răspunsului motor la nivelul musculaturii
paralizate, prin folosirea:
 stretch-reflexului, respectiv întinderi rapide de scurtă durată (până la 1
sec.) pentru stimularea reflexului miotatic şi declanşarea contracţiei musculare. Se
realizează mai multe repetări (4-8), pentru toate grupele musculare, importantă
fiind poziţia segmentului cu excluderea gravitaţiei.
4. Menţinerea unei bune circulaţii sanguine la nivelul membrelor
inferioare
Masajul şi mobilizările pasive au rolul de a favoriza circulaţia de
întoarcere venoasă şi limfatică.
5. Menţinerea şi tonifierea musculaturii membrelor superioare şi a
trunchiului superior, astfel:
 se folosesc extensoare prinse la capul patului, precum şi mici haltere
pentru tonifierea musculaturii;
 se utilizează diagonalele Kabat ale membrului superior astfel:
o D1F - pentru dinţatul anterior, deltoidul mijlociu, marele
pectoral (capătul clavicular), flexorii pumnului;
o D2F - pentru trapez, deltoidul mijlociu, extensorii radiali ai
pumnului;
o D1E - pentru romboizi, deltoidul posterior, dorsalul mare,
extensorii radiali ai pumnului;
o D2E - pentru marele pectoral (capătul sternal), flexorii
pumnului.
 se folosesc tehnicile de facilitare: SÎ, CR, ILO, IA, atât la nivelul
membrelor superioare, cât şi la nivelul trunchiului;
 se acordă o atenţie deosebită marelui dorsal - singurul muşchi care face
legătura între membrul superior şi bazin, adductor şi extensor al braţului care intră
în acţiune la sprijinul în cârje sau la barele paralele (când ia punct fix superior);
ridicător al hemibazinului homolateral, antrenează şi membrul inferior respectiv,
permiţând mersul în 4 timpi. Antrenarea lui se face din:
89
o decubit lateral, ridicând hemibazinul împotriva rezistenţei

opuse de kinetoterapeut (concentric) sau izometrie în zona
scurtată (CIS);
o se antrenează în schema D1E în zona scurtată, împreună cu
pătratul lombar sau opunându-se rezistenţă la extensia-flexia
laterală- rotaţia trunchiului (CIS).
6. Ameliorarea mobilităţii controlate şi tonifierea trunchiului inferior
- metodologia urmăreşte promovarea influxului nervos de la musculatura puternică
a trunchiului superior spre musculatura slabă a trunchiului inferior, utilizând
cunoscutele tehnici de "despicare" ("chop") sau de "ridicare ("lifting") (vezi foto nr.
3,4,5), care se vor executa din decubit, din semişezând şi din şezând. Cu o priză la
nivelul mâinilor distal şi cu alta la nivelul frunţii şi cefei se opune rezistenţă,
realizând IL, ILO. Efectele constau în tonifierea musculaturii abdominale, ca şi a
extensorilor trunchiului inferior.
Foto nr. 3,4,5, Chopingul şi liftingul pentru membrele superioare şi trunchiul superior
7. Modificarea voluntară a poziţiei în pat - se realizează prin

rostogolire, cu sau fără ajutorul membrului superior. Bolnavul va fi antrenat în
vederea păstrării pentru un anumit timp a oricărei poziţii luate în pat, inclusiv
decubit ventral.
90
8. Educarea/reeducarea musculaturii respiratorii

Exerciţiile respiratorii vizează antrenarea respiraţiei toracice şi
abdominale, precum şi promovarea evacuării secreţiilor bronşice. Iniţial pacienţii
sunt învăţaţi cum să respire corect toracic şi abdominal, apoi se folosesc vibraţiile
sau tapotamentul pentru desprinderea şi eliminarea secreţiilor.
9. Readaptarea la verticalitate
Paraplegicii au un control vasomotor deficitar, ceea ce poate determina
lipotimii la trecerea în poziţie verticală. Din acest motiv, trecerea spre această
poziţie se pregăteşte treptat. În acest scop există o masă specială - verticalizator -
care se înclină după dorinţă şi pe care pacientul rămâne culcat câte 30 minute la
înclinări tot mai mari. Aplicarea unui brâu strâns în jurul abdomemului, ca şi a unor
feşe elastice pe membrele inferioare grăbeşte apariţia autoreglării aparatului
circulator la verticalitate.
Pe măsură ce reapare controlul motor se continuă cu mobilizări pasivo-
active, active asistate ale membrului inferior. Se execută din poziţii fără gravitaţie,
în suspendare, sau cu ajutorul montajelor de scripeţi. Se pot executa deasemenea în
bazinul cu apă, utilizând forţa hidrostatică a acesteia.
După Sbenghe, T., “trebuie înţeles că apariţia mişcărilor voluntare este un
fenomen spontan, exerciţiile nefăcând altceva decât să-l ajute şi să grăbească
refacerea cât mai completă”.
III.3.2. Intervenţia kinetoterapeutică a paraplegicului în poziţia

şezând
A. O primă etapă este de pregătire şi învăţare a trecerii de la poziţia
decubit la cea şezând, la început cu membrele inferioare extinse şezând
alungit, apoi în şezând, cu membrele inferioare atârnând şezând scurtat.
Obiectivele urmărite în această etapă sunt:
1. Relaxarea spasmului muscular şi a musculaturii scurtate
Pentru aceasta se folosesc următoarele tehnici, procedee şi metode:
 Mobilizările pasive care se aplică în acelaşi mod, ca şi în stadiul
anterior;
 Iniţierea ritmică la nivelul membrelor inferioare, pe mişcarea de flexie-
extensie din articulaţia coxo-femurală, abducţie-adducţie şi circumducţie;(vezi foto
nr. 6,7)
 Rotaţiile ritmice în articulaţia şoldului din decubit dorsal şi ventral, cu
genunchiul extins sau flectat; (vezi foto nr. 8, 9)
91
Foto nr. 6,7 Iniţierea ritmică la MI
Foto nr. 8,9 Rotaţiile ritmice la MI
 Metoda Miotensive care constă în contracţie izometrică 6 secunde (cu

muşchiul mai scurtat decât poziţia lui de repaus), relaxare 6 secunde, întindere
lentă a muşchiului. Se repetă de 4-5 ori;
 Stretchingul musculaturii spastice, realizând întinderea pasivă lentă a
muşchiului cu menţinerea acesteia minim 20-30 secunde şi se repetă de câteva ori
într-o şedinţă. Relaxarea spasticităţii care urmează poate să dureze de la 30 minute
la câteva ore, interval în care se profită pentru alte tipuri de exerciţii.
Reducerea spasticităţii ischio-gambierilor este importantă şi se realizeauă
astfel: se ridică membrul inferior cu gamba pe umărul kinetoterapeutului, care face
priză deasupra genunchiului, pe faţa anterioarăa coapsei; (vezi foto nr. 10,11) sau
trunchiul este ajutat să se flecteze mult peste coapse, mâinile prind gleznele,
genunchii rămânând perfect extinşi. Eventuala spasticitate a cvadricepsului o
menajăm, căci va ajuta la transferul din pat pe scaunul rulant. Spasticitatea
piciorului, a flexorilor plantari va trebui deasemeni redusă când se va pune
problema intrării în stadiul de ortostatism şi mers.
92
Foto nr. 10,11 Stretching pentru ischiogambieri
2. Creşterea forţei musculare la nivelul membrelor superioare la nivelul

muşchilor coborâtoril şi adductori ai umerilor (marele dorsal, marele rotund,
marele dinţat, marele pectoral), precum şi a tricepsului brahial - muşchi absolut
necesari sprijinului pe mâini pentru ridicarea bazinului de pe pat, în vederea
transferului. Tonifierea se face cu extensoare, haltere, prin aplicarea unor exerciţii
izometrice, a tehnicilor de facilitare (IL, ILO, IzA, CIS, SR) etc.
Pentru tonifierea marelui dorsal se realizează exerciţii de ridicare a
bazinului din poziţia şezând alungit, cu sprijini pe palme, lateral de marele
trohanter: se execută izometria, solicitând pacientului să-şi menţină această poziţie
câteva secunde.
Foto nr.12,13 Tonifierea marelui dorsal
93
Foto nr.14,15 CIS pentru marele dorsal

O variantă a acestui exerciţiu este: mâinile se sprijină pe două cărţi sau
săculeţi ceea ce obligă la o ridicare mai mare a bazinului şi oferă posibilităţi de
mobilizare a trunchiului inferior mai mare. (vezi foto nr. 12,13) Din poziţia cu
bazinul în sprijin pe mâini se execută mişcări de lateralitate, rotaţii antero-
posterioare ale pelvisului. Ulterior, se execută acelaşi exerciţiu din poziţia şezâd
scurtat, cu picioarele atârnate la marginea patului. În final, o mână se sprijină pe
pat, cealaltă pe bara scaunului cu rotile şi se execută ridicarea bazinului şi tranferul
corpului în scaun. Această performanţă este însă pregătită de o serie de alte
exerciţii care au drept scop menţinerea trunchiului la verticalitate în postura şezând
alungit.
3. Menţinerea stabilităţii şi echilibrului trunchiului din poziţia şezând
alungit
Pentru stabilitatea trunchiului se menţine sprijinul pe mâini în partea
posterioară a corpului. Poziţionarea posterioară a braţelor măreşte baza de
susţinere, fiind mai uşor de menţinut. Mâinile în lateral scad baza de susţinere,
fiind poziţia cea mai dificilă. Pentru a o uşura, se apleacă mult capul şi în acest fel
centrul de greutate cade în interiorul bazei de susţinere. Din această poziţie se
realizează transferul greutăţii lateral dreapta-stânga, apoi în faţă şi spate, precum şi
în poziţie oblică dreapta-faţă, stânga-spate. Ulterior, se opune rezistenţă la aceste
mişcări, realizând tehnicile de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă în
ordinea: IL, ILO, CIS, IzA, SR. (vezi foto 16 – 21)
Foto nr. 16,17,18 Realizarea tehnicii IL din şezând alungit antero-posterior

94
Foto nr. 19,20,21 Realizarea tehnicii ILO din şezând alungit pe direcţie oblică
Pentru antrenarea echilibrului sunt benefice exerciţiile cu mingea,

bastonul, gymball-ul, benzile elastice.
4. Deplasarea bazinului şi membrelor inferioare din poziţia şezând

alungit
Se urmăreşte deplasarea greutăţii corpului asrfel: se lasă corpul în sprijin
pe o mână, ridicând bazinul opus, rotând trunchiul şi încercând o târâre înainte sau
înapoi a hemibazinului ridicat şi a membrului inferior corespondent. Se face apoi
balans cu sprijin pe cealaltă mână. Ca tehnică de facilitare se foloseşte PR.
Mai târziu se realizează deplasarea înainte-înapoi prin împingerea
bazinului şi membrelor inferioare din poziţia ridicat pe mâini.(vezi foto 22, 23)
Acest balans antero-posterior necesită un bun control al mobilităţii; astfel, pacientul
învaţă să-şi mişte membrele inferioare prin mişcările bazinului.
Foto nr. 22, 23 Deplasarea dn poziţia şezând alungit
5. Promovarea activităţii motorii la nivelul musculaturii membrelor

inferioare
Se vor utiliza următoarele tehnici de facilitare:
 IL şi ILO la nivelul diagonalelor bilaterale asimetrice ale membrelor
superioare şi trunchiului superior;
95
 SÎ pentru musculatura slabă de la nivelul membrelor inferioare,

folosind musculatura cu forţă normală;
 CIS pentru pătratul lombar şi marele dorsal;
 IzA şi SR pentru musculatura trunchiului din poziţia şezând scurtat şi
şezând alungit.
 CR pentru musculatura hipotonă din poziţiile fără gravitaţie.
6. Realizarea transferului şi adaptarea pacientului la scaunul cu rotile -

este un obiectiv important dar şi o etapă intermediară pentru unii pacienţi, în timp
ce pentru alţii este o etapă finală; deplasarea cu scaunul cu rotile rămânând
definitivă. După ce i s-a arătat pacientului cum să realizeze transferul şi s-a antrenat
pentru realizareaa transferului din pat în cărucior şi invers activ(vezi foto 24-31)
antrenamentul se complică prin învăţarea trecerii din cărucior în maşini adaptate,
pe un scaun obişnuit, pe scaunul W.C.-ului sau chiar pe podea. Concomitent se
urmăsingurreşte dobândirea unei independenţe cât mai mari a pacientului prin
antrenarea unor abilităţi cerute de viaţa obişnuită, de executarea unor activităţi
utile, chiar profesionale, ba chiar de participare la activităţi recreative şi sportive.
Foto nr. 24, 25, 26, 27 Transferul paraplegicului în scaun rulant ajutat
96
Foto nr. 28, 29, 30, 31 Transferul paraplegicului în scaun rulant activ
B. A doua etapă a acestui stadiu este pregătirea pentru ortostatism şi

mers.
Chiar dacă pacienţii vor rămâne definitiv în scaunul cu rotile, mulţi sunt
antrenaţi pentru un ortostatism chiar foarte limitat şi numai protezat.
Obiectivele urmărite sunt:
7. Creşterea activităţii voluntare a musculaturii membrelor inferioare
 pentru psoas-iliac şi tibialul anterior utilizăm schema D2F, iar pentru
fesierul mare şi tibialul posterior, schema D2E;
 cvadricepsul este antrenat, în funcţie de poziţia genunchiului, în cadrul
ambelor scheme.
8. Mersul din poziţia şezând alungit
 este un important exerciţiu de pregătire a ortostatismului utilizând o
pereche de cârje scurte de lungimea membrelor superioare, cu care se ridică bazinul
şi se împinge înainte corpul;
 se foloseşte ulterior tehnica PR pentru stabilitate şi abilitate.
9. Trecerea din poziţia decubit ventral în patrupedie – se vor realiza:
 in decubit ventral, kinetoterapeutul cu priză la nivelul umerilor va
stimula adoptarea poziţiei în sprijin pe antebraţe (postura păpuşii joase), apoi în
97
sprijin pe palme (postura păpuşii înalte). Din aceste poziţii se va realiza balansul
lateral dreapta-stânga, cu încărcarea alternativă a unui hemicorp;
 din postura păpuşii înalte, Kinetoterapeutul lateral de pacient, cu
membrul inferior din faţă în genunchi, iar cu celălalt, flectat 90 gr. din coxo-
femurală, genunchi şi gleznă, cu talpa sprijinită în partea opusă a coapsei
pacientului, mâinile la nivelul umerilor, va realiza trecerea în patrupedie, Kt.
sprijină bazinul pacientului pe coapsă.(foto 32 – 35)
Foto 32, 33, 34, 35 Trecerea din decubit ventral în patrupedie
10.Creşterea stabilităţii şi echilibrului din patrupedie se vor efectua:

 realizarea balansului antero-posterior, lateral şi oblic, apoi se trece
progresiv la IL, ILO, CIS, IzA, SR pe direcţiile amintite anterior; fiecare tehnică se
execută de 3-5 ori;
 pentru a îmbunătăţi controlul în balans al trunchiului, se ridică
alternativ câte un membru superior, transferând propria greutate pe cealaltă
jumătate a corpului; apoi se va ridica membrul superior opus; kinetoterapeutul
susţine bazinul, ajutând balansul, iar apoi contrând uşor acest balans.
 mai târziu se efectuează exerciţii de târâre: pacientul se lasă pe o parte,
flectând cotul, în timp ce membrul superior opus păşeşte înainte, trăgând
98
hemicorpul şi hemibazinul respectiv şi antrenând astfel şi membrul inferior; apoi se

inversează.(foto 36-44)
Patrupedia şi târârea bine antrenate pot deveni un mijloc de locomoţie

pentru paraplegic.
Foto 36, 37,38 Aplicarea IL şi ILO din patrupedie, antero-posterior
Foto 39, 40, 41 Aplicarea CIS şi IzA din patrupedie, lateral dreapta-stânga
99
Foto 42, 43, 44 Aplicarea IL, ILO, IzA, SR din patrupedie pe direcţie oblică
11. Trecerea din patrupedie în poziţia pe genunchi şi cavaler servant şi

creşterea stabilităţii şi echilibrului din aceste poziţii
 poziţia Kt. este aceeaşi ca la patrupedie, dar cu transferul greutăţii în
plan posterior, apoi cu priza la nivelul umerilor se va ajunge în poziţia pe genunchi;
 realizarea balansului antero-posterior, lateral şi oblic, apoi tehnicile de
facilitare în ordinea: IL, ILO, IzA, SR;
 din poziţia pe genunchi se realizează trecerea în poziţia cavaler servant,
astfel: Kt. cu priza la nivelul bazinului, va realiza descărcarea membrului care va fi
ridicat, apoi cu priză pe gleznă, va realiza o abducţie, apoi flexia din coxo-
femurală, genunchi şi gleznă, cu sprijinul plantei pe sol.(foto 45-49)
 din pe genunchi se efectuează exerciţii co obiecte: mingi, bastoane,
gantere, etc.(foto 50-53)
100
Foto 45 – 49 Trecerea din patrupedie în cavaler servant
Foto 50 – 53 Exerciţii cu mingea medicinală din poziţia pe genunchi
III.3.3. Intervenţia kinetoterapeutică a paraplegicului în

ortostatism şi mers
Aşa-zisul criteriu Guttman prevede că în momentul în care paraplegicul îşi
menţine echilibrul în şezând, cu ochii închişi şi cu membrele superioare anteduse,
101
se poate începe reeducarea paraplegicului în ortostatism şi mers.(Cf. Sbenghe,

2006)
În unele cazuri (când leziunea medulară este completă), ridicarea în
ortostatism a paraplegicului necesită aplicarea unor orteze de la treimea superioară
a coapsei până la picior. Orteza trebuie să asigure rigiditatea membrului inferior iar
la nivelul genunchilor să prezinte o balama, care să permită flectarea acestora când
pacientul stă pe scaun. Dacă musculatura abdominală şi sacro-lombară este
deficitară, se adaugă un corset ortopedic de susţinere. Cu sau fără ortezarea
membrelor inferioare, pacientul va utiliza cadrul sau cârjele pentru mers.
Deşi, mulţi paraplegici îşi vor organiza viaţa şi profesiunea ca dependenţi
de scaunul cu rotile, se indică să se depună toate eforturile în exersarea ambulaţiei,
chiar dacă aceasta nu va însemna pe viitor modalitatea de deplasare a bolnavului.
Ambulaţia (mersul paraplegicului) este necesară pentru că:
 reduce spasticitatea şi previne contracturile;
 pune în acţiune toată musculatura voluntară capabilă să răspundă;
 previne osteoporoza şi pierderea calcică (fragilizarea oaselor);
 evită formarea calculozei urinare;
 previne osificarea reflexă a ţesuturior moi;
 este benefic pentru drenajul urinar, intestinal şi peristaltica intestinală;
Ambulaţia necesită un efort enorm, apreciat ca fiind la fel de mare ca acela
pe care îl are alergarea faţă de mersul obişnuit la un individ sănătos. Intensitatea
cheltuelilor energetice este mai mare la pacienţii spastici.
Ambulaţia este mai uşor de realizat la cazurile cu paralizii flasce (nivel
lezional jos) decât cele cu paralizii spastice (nivel lezional înalt).
 În afară de spasticitate, pierderea sensibilităţii este un alt factor care
solicită un efort crescut pentru muşchi de a menţine echilibrul, iar obezitatea este o
altă cauză de creştere a consumului energetic în ambulaţie.
 Primele exerciţii de ambulaţie se fac în cadrul de mers cu rotile şi frână,
apoi se trece între barele paralele de mers.
Obiectivele urmărite sunt:
1. Creşterea forţei musculare la nivelul trunchiului superior
 se continuă exerciţiile cu gantere, benzi elastice, extensoare pentru
membrele superioare ţi trunchiul superior cu greutăţi progresiv crescânde;
 antrenarea marelui dorsal şi a centurii scapulare se face şi între barele
paralele cu o instalaţie simplă de scripeţi. Pacientul se ajută de braţe şi trage de
pelvis înainte; treptat se măreşte greutatea de pe scripete.
2 Creşterea stabilităţii şi echilibrului în ortostatism - pacientul îşi va
exersa echilibrul în ortostatism, astfel:
 cu spatele la spalier, sprijinit de cârje, deplasând câte o cârjă în lateral,
apoi înainte;
 apoi, în sprijin pe cârje, îşi va ridica picioarele de pe sol;
102
 va învăţa să se ridice de pe scaun şi chiar de pe sol, ajutându-se de

cârje.
 la barele paralele, se ridică la început câte o mână de pe bara respectivă,
alternativ, apoi ambele mâini;
 se realizează ridicarea corpului în sprijin pe barele paralele;
 se ridică un picior, se duce înainte apoi se revine;
 se fac înclinări laterale, rotaţii de trunchi, slăbind mereu sprijinul în
braţe;
 apoi se fac primii paşi, începând mersul.
3. Reeducarea mersului
Mersul poate începe când muşchii coborâtori şi adductori ai umărului pot
ridica o greutate de cel puţin 15 kg (pentru mersul în cârje) sau când cvadricepsul
este în posesia unei forţe de ridicare de 30-35kg (pentru mersul fără protezare-
ortezare).
Există 3 tipuri fundamentale de mers al paraplegicului cu cârjele:
1. Mersul cu paşi alternanţi: poate fi în 4 timpi, în suita cârja stângă -
picior drept - cârja dreaptă - picior stâng. Sau în 2 timpi, în suia cârjă stângă +
picior drept - cârjă dreaptă + picior stâng. Mersul alternant în 4 timpi este mai
stabil, căci pe sol se găsesc în permanenţă cel puţin 3 puncte de sprijin,
concomitent.
2. Mersul cu paşi târâţi: se avansează cu cârjele (ambele concomitent sau
pe rând), apoi se târăsc picioarele pe sol până în dreptul cârjelor sau chiar puţin în
faţa lor. Este de asemenea un mers cu stabilitate mare şi chiar mai puţin obositor
decât cel de mai sus.
3. Mersul cu pendulare: se duc ambele cârje înainte, greutatea corpului
transferându-se prin intermediul braţelor pe ele; apoi, prin balans ambele membre
inferioare sunt aruncate înaintea cârjelor, picioarele părăsind contactul cu solul -
este un mers cu mai mică stabilitate, dar este mai rapid.

În această unitate de curs este prezentată paraplegia determinată de
afectarea neuronului motor central şi periferic, cu accent pe etiologie, manifestări
clinice, evoluţie şi posibilităţi de intervenţie kinetoterapeutică. Testarea muşchilor
cheie şi a sensibilităţii pe dermatoame, este utilă pentru a stabili nivelul funcţional
motor şi senzitiv care este mai important pentru kinetoterapeut decât nivelul
lezional. Strategia de intervenţie terapeutică este prezentată pe stadiile de evoluţie
ale paraplegicului cu accent pe obiectivele urmărite şi prezentarea mijloacelor în
ordinea progresivităţii lor.
103
Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul III

1. Paraplegia prin leziune encefalică, este determinată de::
a.leziuni bilaterale ale lobului paracentral;
b.leziuni bilateral pontine (piciorul punţii) prin interferarea căilor
piramidale;
c.leziuni diseminate cerebrale aterosclerotice (dublă hemipareză);
d. în encefalopatiile infantile;
e. leziuni ale căilor extrapiramidale.
2. Diagnosticul pentru o paraplegie prin leziune encefalică are la bază:

a.prezenţa semnelor piramidale;
b.semne de ASC avansat;
c.crize comiţiale;
d.episoade de ictus cerebral;
e.semne de N.M.C.(reflex palmo-mentonier, reflex cremasterian).
3. Paraplegia spinală prin leziune de NMC poate apărea:

a.brusc prin traumatism medular sau infecţii;
b.lent (compresii medulare - tumori, morbul Pott, arahnoidite chistice,
leziuni degenerative medulare, mielite);
c.nu este prezentă.
4. Din punct de vedere clinic, paraplegia prin lezarea NMC se caracterizează prin:
a.hiper-reflectivitate OT;
b.clonus;
c.reflex Babinschi;
d.reflexe cutanate abdominale abolite;
e.prezenţa tulburărilor de sensibilitate este fie de la absenţa acestora până la
formele severe;
f.tulburările sfincteriene şi genitale, cu intensităţi variabile completează
tabloul clinic.
5. Paraplegia prin lezarea pericarionului se întâlneşte în:

a.polimielite, traumatisme medulare, tumori lombosacrate;
b.nu prezintă tulburări sfincteriene şi nici senzitive;
c. tabloului clinic fiind caracteristic leziunii de NMP.
6. Paraplegia din sindromul cozii de cal, poate fi:

a.complet cu interesarea rădăcinilor L2-S5;
b.incomplet cu interesarea doar a unor rădăcini;
c.total;
104
c.apare în: compresii prin tumori, hernii de disc voluminoase, traumatisme

vertebrale, arahnoidite.
7.Paraplegia din sindromul cozii de cal determină din punct de vedere clinic:
a.tulburări de sensibilitate cu topografie radiculară;
b.tulburări sfincteriene şi genitale de intensităţi diferite;
c.paraplegie flască;
4.amiotrofii
5.areflexie;
6.spasm muscular.
8. Paraplegia din lezarea nervilor periferici determină din punct de vedere clinic:
a.toate caracteristicile sindromului de NMP;
b.tulburări de sensibilitete de diverse tipuri şi intensităţi mai accentuate
distal;
c.nu există tulburări sfincteriene.
9. American Spinal Injury Association)a propus ca definirea nivelului funcţional să

fie fixat acolo unde:
a. musculatura tributară prezintă forţă de gradul 3 şi peste;
b. musculatura prezintă forţă 2;
c.musculatura prezintă forţă 4.
10. Muşchii chepe de la nivelul membrelor superioare sunt:
a.C5 – extensori puma;
b.C6 – flexori cot;
c.C7 – flexori medius;
d.C8 – extensori cot.
11.Muşchii chepe de la nivelul membrelor inferioare sunt:

a. L2 – extensori genunchi;
b. L3 – flexori dorsali picior;
c. L4 – lung extensor haluce;
d. L5 – flexori plantari.
12. Sindromul medular central:

a. exclusiv se întâmplă în leziunile din regiunea cervicală la bătrâni cu canal
vertebral îngust;
b.este caracterizat prin scăderea forţei musculare mai mare în membrele
superioare decât în membrele inferioare;
c. se însoţeşte de tulburări de propriocepţie.
13. Sindrom Brown-Sequard (hemisecţiune), se caracterizează prin:

a. homolateral apare paralizie şi pierderea sensibilităţii proprioceptive;
105
b. homolateral apare pierderea sensibilităţii tactile;

c.contralateral pierderea sensibilităţii termo-algice.
14. Sindroamele de coadă de cal şi de con medular duc la:

a.areflexie vezicală, intestinală;
b.areflexie osteotendinoasă;
c. paralizie flască.
15. Deficitele funcţionale care sunt prezente în caz de leziune de nivel medular C5,
sunt:
a. pacientul poate folosi: deltoidul, bicepsul, rotaţia externă a umărului;
b.se pot folosi orteze balansoare pentru a susţine cotul şi umărul şi un sistem
de scripeţi cu suport deasupra capului care să-l ajute în ADL-uri;
c.pentru deplasare se folosesc cărucioare electrice prin deplasarea butonului
cu antebraţul înainte sau înapoi;
d.se pot hrăni singuri cu instrumente adaptative;
e.necesită ajutor pentru transferuri şi chiar un lift hidraulic pentru transferul
din cărucior în pat;
f. spălatul şi pieptănatul se face fără echipament adaptativ şi ajutor parţial.
16. Deficitele funcţionale care sunt prezente în caz de leziune de nivel medular L4 -
L5, sunt:
a. au flexorii şoldului şi extensorii genunchiului puternici;
b. muşchii fesieri şi flexorii genunchiului sunt slabi;
c.au un mers stepat şi o legănare laborioasă.
d.ambulaţia este ajutată de orteze gleznă-picior (AFO - akle foot orthosis) şi
cârje – orteze – baston;
e. poate urca singur scările.
17.În planul de recuperare a paraplegicului se descriu următoarele stadii:

a. perioada de şoc medular;
b. perioada de independenţă la pat;
c. stadiul de independenţă în scaun cu rotile;
d. stadiul de independenţă în ortostatism;
e. stadiul de reeducare a mersului.
18. Verticalizarea reprezintă:

a. trecerea la poziţia semişezând din decubit;
b. trecerea progresivă la poziţia şezând alungit din decubit dorsal;
c.trecerea în ortostatism din decubit.
19. Muşchii care realizează legătura dintre membrele superioare şi bazin sunt:
a. dreptul abdominal;.
106
b. marele dorsal;
c. pătratul lombar;
d. trapez
20. Etapele controlului motor sunt:
a. mobilitate;
b. stabilitate;
c.mobilitate contolată;
d. echilibru;
e. abilitate.
21. Criteriu Guttman se referă la:

a. când pacientul are stabilitate în şezând scurtat se poate reeduca mersul;
b.în momentul în care paraplegicul îşi menţine echilibrul în şezând, cu ochii
închişi şi cu membrele superioare anteduse, se poate începe reeducarea
paraplegicului în ortostatism şi mers;
c.dacă paraplegicul are leziune de nivel L4-L5, se poate reeduca echilibrul
în ortostatism.
22. Ambulaţia (mersul paraplegicului) este necesară pentru că:

a.reduce spasticitatea şi previne contracturile;
b.pune în acţiune toată musculatura voluntară capabilă să răspundă;
c.previne osteoporoza şi pierderea calcică (fragilizarea oaselor);
d.favorizează formarea calculozei urinare;
e.previne osificarea reflexă a ţesuturior moi;
f.este benefic pentru drenajul urinar, intestinal şi peristaltica intestinală
23. Mersul cu paşi alternanţi poate fi:

a. în 4 timpi cu cârja;
b. în 2 timpi cu cârja;
c. în 3 timpi cu cârja.
BIBLIOGRAFIE

Alexandria
107

8. Ionescu, A., (1994), Gimnastica medicală, Editura ALL, Bucureşti
16. Ochiană, G., (2006), Kinetoterapia în afecţiuni neurologice I – Curs
pentru studenţii secţiilor de kinetoterapie, Editura Pim, Iaşi
17. Ochiană, G.,(1998), Kinetoterapia în paraplegia posttraumatică de nivel
lezional T12 – L1, în Studii şi cercetări ştiinţifice îe educaţie fizică şi sport, Bacău
recuperare, Editura Medicală, Bucureşti
108
26. ***Kinesitherapie Scientifique, Trataiment kinesitherapeutique aplique

a une paraplegie D12, fevrier, 1997
27. ***Kinesitherapie Scientifique, Le reeducation proprioceptive au
quotidienne, mars, 1998
109
MODULUL IV.PATOLOGIA SISTEMULUI

EXTRAPIRAMIDAL
Scopul modulului:
 Cunoaşterea datelor anatomo-fiziologice ale sistemului
extrapiramidal, a manifestărilor clinice şi a strategiei de intervenţie
terapeutică în cazul bolilor pe care le determină: boala Parkinson,
coreea şi sindromul atetozic
 Să stăpânească datele anatomice şi fiziologice ale sistemului
extrapiramidal;
 Să cunoască simptomatologia clinică specifică bolii Parkinson,
coreei şi sindroamelor atetozice;
 Să fie capabili să structureze un program de recuperare specifică în
Parkinson, coree şi sindromul atetozic.
Unitatea de studiu IV.1. SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL - DATE

ANATOMO-FUNCŢIONALE
Conceptul de sistem extrapiramidal reprezintă în principal o entitate
funcţională şi nu anatomică. În componenţa sa intră unele:
 arii corticale cu funcţie extrapiramidală;
 ariile frontale anterioare 45,6;
 ariile somatosenzitive;
parietale
 aria 5 - somato-gnozică
 aria 19 occipitală;
 corpii striaţi: nucleul caudat, nucleul lenticular/putamen/globus palidus,
nucleul subtalamic, zona incertă, nucleul roşu - situat la limita dintre etajul
subtalamic şi cel peduncular, substanţa neagră - în pedunculul cerebral despărţind
piciorul de calota pedunculului, oliva bulbară.
Diferitele structuri care intră în componenţa sistemului extrapiramidal
stabilesc conexiuni atât între ele şi cu alte structuri cortico-subcorticale (cortex
motor, nucleii talamici şi neuronii alfa şi gama motori medulari). Prin intermediul
acestor circuite sistemul extrapiramidal exercită trei funcţii:
110
1. Coordonarea reflexelor de extensie proprioceptive antigravitaţionale

pentru menţinerea staţiunii verticale;
2. Modularea activităţii tonice fundamentale peste care se suprapune
activitatea fazică. Funcţia normală a sistemului extrapiramidal asigură echilibrul
permanent dintre sistemul gama-static şi cel gama-dinamic, absolut necesar pentru
desfăşurarea corespunzătoare a actului motor. Afectarea produce o lipsă de
corelaţie între sistemul alfa şi gama. Astfel o creştere a tonusului în sistemul gama-
static determină hipertonie musculară. Creşterea tonusului în sistemul gama
dinamic determină apariţia hiperkineziilor.
3. Acţionează asupra cortexului motor contribuind la iniţierea mişcărilor
voluntare şi la adaptarea automată a gesturilor care o însoţesc (mimică, limbaj):
 sistemul piramidal şi extrapiramidal sunt dependente unul de altul
acţionând sinergic;
 această sinergie funcţională se realizează prin intermediul mediatorilor
chimici (dopamina şi acetilcolina).
Conexiunile extrapiramidale se fac cu cortexul şi măduva spinării, iar
dintre structurile extrapiramidale care intervin în motilitate, nucleul caudat este
sediul origine al activităţii motorii automate şi păstrează la om funcţia de demaror
al mişcării voluntare.
În executarea unei mişcări active se combină trei parametri:
4. Stabilirea mişcării este conferită de raportul existent în timpul mişcării
între tonusul muşchilor agonişti şi antagonişti ce intervin în mişcarea respectivă.
5. Viteza de execuţie care este imprimată de raportul existent la începutul
şi la sfârşitul mişcării între tensiunea fibrelor musculare şi a fusurilor musculare;
6. Direcţia şi precizia traiectoriei balistice a actului motor.
Primii doi parametri sunt imprimaţi de structurile extrapiramidale dar la
rândul lor sunt sub controlul executat de cerebel. Acestea poate fi asemănat cu un
microprocesor pus în derivaţie pe calea motorie acţionând continuu asupra
tonusului şi vitezei (cei doi parametri) asigurând în acest mod direcţia şi precizia
optimă a mişcării active cu rol de modelator al mişcării active.
Sistemul piramidal intervine în iniţierea şi oprirea mişcării, el având un
control voluntar asupra actului motor, integrarea celor trei sisteme: piramidal,
extrapiramidal şi cerebelos, făcându-se la nivelul cortexului frontal motor.
Biochimic la baza activităţii sistemului extrapiramidal stau o serie de
substanţe cu rol de mediatori chimici: dopamina, acetilcolina şi serotonina.
Raportul fiziologic între secreţia de acetilcolină şi dopamină este direct
proporţional.
În cazuri patologice, acest raport devine invers proporţional rezultând

două sindroame:
1. Sindrom hiperton-hipokinetic în care secreţia de acetilcolină este
crescută iar de dopamină este scăzută, aşa cum se întâmplă în boala Parkinson;
111
2. Sindrom hipoton-hiperkinetic cu creştere secreţiei de dopamină şi

scăderea celei de acetilcolină, aşa cum se întâmplă în coree.
Unitatea de studiu IV.2. STRATEGIA DE INTERVENŢIE

KINETOTERAPEUTICĂ ÎN BOALA PARKINSON
Diagnosticul funcţional se va stabili după o evaluare clinică şi funcţională
atentă care va cuprinde:
 evaluarea atitudinii;
 evaluarea motricităţii voluntare (scala 0 -5) şi involuntare (tremurături);
 evaluarea mobilităţii articulare (goniometrie);
 evaluarea coordonării;
 evaluarea echilibrului static şi dinamic;
 evaluarea ADL-urilor (testul GIF);
IV.2.1. Obiective
 Prevenirea atitudinilor vicioase şi a poziţiilor disfuncţionale;
 Inducerea relaxării musculare şi generale;
 Menţinerea/creşterea mobilităţii articulare;
 Prevenirea atrofiilor musculare;
 Reeducarea unei respiraţii corecte toracice şi abdominale;
 Reeducarea mimicii;
 Menţinerea funcţionalităţii în ADL-uri şi creşterea vitezei de execuţie;
 Reeducarea unui mers stabil şi echilibrat;
 Educarea/reeducarea limbajului;
IV.2.2. Principii specifice

 Exerciţiile vor fi atent dozate intercalate cu pauze de odihnă pentru ca
pacientul să nu ajungă la faza de oboseală;
 Se recomandă ca şedinţele de kinetoterapie să fie scurte şi realizate de 2
ori/zi;
 Sunt utilizate exerciţii de relaxare, precum: balansări uşoare, tehnici
ritmice care stimulează aparatul vestibular pentru obţinerii relaxării generalizate a
musculaturii corpului ;
 balansoarul, rostogolirile ritmice, lente pe saltea reduc tonusul
muscular şi scade rigiditatea ;
 decubit ventral pe un gym-bal, determină relaxarea generală prin
activarea sinusului carotidian şi depresiei centrilor medulari (durată mică pentru a
nu creşte presiunea intracraniană);
112
 Exerciţiile respiratorii sunt utile pentru creşterea mobilităţii toracice şi

diafragmatice, şi scăderea rigidităţii;
 Mobilizările active şi pasive se efectuează de mai multe ori pe zi;
 Se recomandă tehnicile de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă:
Iniţierea ritmică (bradikinezie), contracţie-relaxare, rotaţii ritmice, strechingul
pasiv;
 Exerciţiile trebuiesc legate de funcţiile de autoîngrijire deoarece cresc
motivaţia şi reduc apatia şi depresia;
 Diagonalele Kabat ale extremităţilor sunt eficiente pentru antrenarea
rotaţiei, componentă care este tipic pierdută în boala Parkinson;
 Exerciţiile de respiraţie vor fi folosite pentru creşterea mobilităţii
toracice şi diafragmatice şi vor fi combinate cu mişcări ale membrelor superioare şi
trunchiului superior iar pe zonele de expansiune toracică slabă se vor aplica
presiuni manuale;
 Comenzile verbale, muzica, oglinzile sunt utile pentru ritmizarea
mişcărilor şi creşterea vitezei de execuţie;
 Pot fi folosite atele/orteze intermitente pentru prevenirea retracturilor
musculo-tendinoase;
 Stimulările auditive şi verbale ajută la creşterea conştiinţei mişcării
(comenzile verbale, muzica, bătutul din palme, marşul) iar oglinzile, marcajele pe
podea sunt de mare ajutor;
 Pentru îmbunătăţirea ritmului de mers se foloseşte un metronom sau
chiar numărarea paşilor. Pantofii cu talpa îngroşată la vârf pot diminua mersul
propulsiv;
 Pacientul şi familia trebuie să înţeleagă că tratamentul kinetoterapeutic
trebuie realizat permanent, evitându-se perioadele lungi de inactivitate. Programul
kinetoterapeutic poate fi învăţat de membrii familiei iar exerciţiile trebuiesc
efectuate dimineaţa pentru a reduce rigiditatea;
 Patul bolnavului trebuie să fie tare, scaunul înălţat şi tare iar un
balansoar este de mare ajutor. Pentru a se ridica, bolnavul nu va fi tras ci uşor
împins de la spate.
 Alimentaţia trebuie făcută în şezând cu capul şi gâtul în poziţie corectă;
 Mişcările faciale cum ar fi: zâmbitul, grimasele vor fi efectuate în faţa
oglinzii pentru realizarea feed-back-ului vizual;
 Facilitarea muşchilor hioidieni şi a limbii se realizează folosind
streching-ul, contactele manuale, a rezistenţei, comenzilor verbale; mişcări de
deschidere-închidere a gurii şi mestecare combinate cu stabilizarea gâtului în
poziţie neutră sunt eficace;
 Se poate aplica gheaţă pe limbă, pe faţă, pe muşchii hioidieni pentru a
facilita funcţia acestora.
113
IV.2.3. Tehnici, procedee şi metode folosite

Posturi corective ale pacientului:
 Decubit dorsal fără pernă, cu un rulou mic la nivel cervical, cu
membrele superioare abduse 30-450, în rotaţie externă, coatele extinse, antebraţele
în supinaţie, pumnul şi degetele extinse, membrele inferioare abduse 450 cu un
triunghi între ele, în rotaţie intermediară, genunchii extinşi, picioarele în flexie
dorsală 900. La nevoie se pot folosi săculeţi de nisip la nivelul coapselor sau
gleznelor pentru corectarea flexumului de genunchi.
 Decubit lateral, cu capul sprijinit pe o pernă mică (cu menţinerea
rectitudinii coloanei cervicale), membrul superior de pe partea de sprijin flectat
500, extins din cot şi pumn, supinaţie antebraţ iar membrul inferior uşor flectat din
genunchi (fără flexie din articulaţia coxo-femurală); membrul superior opus celui
de sprijin flectat 50-600 pe un suport, cotul extins, antebraţ în prono-supinaţie,
membrul inferior cu 3-50 flexie din genunchi. Se pot folosi rulouri la nivelul
spatelui pentru menţinerea poziţiei.
 Decubit ventral fără pernă, capul în rotaţie dreapta sau stânga,
membrele superioare abduse 30-450, coatele extinse, membrele inferioare abduse
450 cu un triunghi între ele, picioarele în flexie dorsală. Se pot folosi săculeţi de
nisip la nivelul zonei toracale şi la nivelul gleznei.
Din decubit dorsal
 Pentru relaxarea musculaturii membrelor superioare se foloseşte
tehnica Iniţiere ritmică astfel: cu o priză la nivelul mâinii şi cealaltă la nivelul
braţului, se realizează pasiv flexia şi rotaţia externă a membrului superior cu
extensie şi rotaţie internă, ritmic, însoţită de comanda verbală de stai relaxat, lasă-
mă sa fac mişcarea! se repetă de 4-5 ori, apoi se cere pacientului să participe la
mişcare – activ asistat, după care se opune uşoară rezistenţă, iar în final pacientul
execută singur mişcarea. Se realizează următoarea succesiune: mişcare pasivă –
activă asistată – activă cu rezistenţă şi activă (Iniţierea ritmică modificată = IRM).
 Din decubit dorsal Iniţierea ritmică pe diagonala D1F/D1E, apoi
D2F/D2E;(foto 54-59)
114
Foto 54 – 57 Realizarea Iniţierii ritmice pe diagonale

 Realizarea Iniţierii ritmice pe diagonala bilaterală simetrică D2F la
nivelul membrelor superioare;(foto 58,59)
Foto 58,59 IR pe diagonala bilaterală simetrică a MS
 Din decubit dorsal Rotaţii ritmice (pentru relaxare) pentru membrul

superior, realizate cu cotul extins sau flectat;(foto 62, 63)
115
Foto 60 – 63 IR pe diagonală şi RR cu cotul flectat
 Dacă nu s-a obţinut relaxarea prin cele două tehnici (iniţiere ritmică şi
rotaţii ritmice) se poate folosi stret-chingul pasiv pentru muşchii scurtaţi;
 Învăţarea respiraţiei toracice şi abdominale cu plasarea mâinilor pe
torace şi abdomen;
 Din aceeaşi poziţie se realizează iniţierea ritmică pentru membrele

inferioare pe mişcarea de triplă flexie şi extensie a acestora, pe mişcarea de
abducţie-adducţie cu genunchiul extins;(foto 64-65, 68-69, 70 -72)
Foto 64 – 67 IR şi RR la nivelul membrelor inferioare
116
Foto 68, 69 IR la nivelul MI pe abducţie-adducţie
 Rotaţii ritmice pentru membrele inferioare cu genunchiul extins sau

flectat;(foto 64, 65)
Foto 70 - 72 Iniţierea ritmică la MI
 Decubit dorsal, cu gamba pe umărul kinetoteapeutului, stretching pasiv

sau Miotensive pentu ischiogambieri;
 Cu plantele pe sol, genunchii flectaţi şi apropiaţi se realizează
disocierea (desolidarizarea) centurilor, ritmic;(foto 73-78)
Foto 73-75 Disocierea centurilor unilateral
117
Foto 76-78 Disocierea centurilor bilateral
 Realizarea D1E la nivelul membrului inferior cu genunchiul extins;
Din decubit lateral

 Se realizează ridicarea şi coborârea umerilor, abducţia şi adducţia
omoplaţilor, iniţial pasiv, apoi activ;
 Din aceeaşi poziţie contracţia izometrică în zona scurtată pentru
romboizi;
 Decubit lateral, realizarea diagonalei D2F la nivelul membrului
superior cu varianta pentru cot;(foto 78,80)
Foto 78, 80 Diagonala Kabat din decubit lateral
 Aceeaşi poziţie, realizarea tehnicii Inversare lentă pe diagonală;

 Din aceeaşi poziţie, realizarea stretchingului pasiv şi/sau a metodei
Miotensive pentru psoas iliac şi adductori la nivelul membrului inferior cu
genunchiul flectat;
 Decubit lateral, realizarea Contracţiei izometrice în zona scurtată pentru
fesieri şi abductori şold;
Din decubit ventral
 Palmele lateral la nivelul umerilor, se realizează extensia capului şi a
coatelor cu sprijin pe palme şi menţinere 20 secunde minim;
118
 Decubit ventral, flexia şi extensia genunchilor, precum şi mişcări la

nivelul gleznei din toate planurile şi axele de mişcare;
Din patrupedie
 Transferul greutăţii sub formă de legănare în plan antero-posterior,
lateral şi oblic;
 Aşezat pe un gym-baal din patrupedie, rularea acestuia;
 Aplicarea tehnicii Izometrie alternantă din patrupedie, apoi stabilizare
ritmică cu rezistenţă medie pentru a preveni apariţia rigidităţii;
 Din aceeaşi poziţie se realizează flexia unui membru superior
alternativ, apoi a câte unui membru inferior;
Poziţia pe genunchi
 Cu un baston în mâini, flexia membrelor superioare cu extensia
trunchiului, abducţia orizontală a bastonului;
Din şezând
 La marginea patului, pacientul va realiza legănări laterale ritmice,
anterior-posterior, pentru relaxare;(foto 81-87)
Foto 81 – 83 Legănări laterale ritmice
Foto 84 – 85 Legănări faţă-spate
119
Foto 86 – 87 Legănări oblic
 Aplicarea tehnicii Izometrie alternantă şi Stabilizare ritmică cu

rezistenţă medie;
 Se va antrena echilibrul din şezând prin folosirea unei mingi, a unui
baston etc.;
 Se va exersa ridicarea şi aşezarea pe pat în poziţie corectă;
 Se poate folosi un balansoar sau un hamac pentru inducerea relaxării
musculare;
În ortostatism
 Se realizează exerciţii de mers au drept scop creşterea lungimii pasului,
lărgirea bazei de susţinere, balansul membrelor superioare – folosindu-se marcaje
pe sol, linii, obstacole de înălţime mică (5 -7) cm pentru a împiedica târâtul
picioarelor. Cu două bastoane ţinute în mâini de către kinetoterapeut (în spate) şi
pacient se va facilita balansul membrelor în timpul mersului (prin intermediul
bastoanelor kinetoterapeutul îi imprimă pacientului mişcarea de balans a
membrelor alternativ membrul superior de o parte şi inferior de partea opusă);(foto
88 - 90)
Foto (88 – 90)Facilitarea mersului cu balansul membrelor superioare
120
 Exerciţii pentru echilibru din ortostatism, stopări, schimbări de direcţie,

precum şi educarea cu privire la modul de a se ridica de la sol (pacientul cade
frecvent);
 Exerciţii la aparate (bicicletă ergometrică, covor rulant, stepper, cadru
de mers, spalier);
 Exerciţii cu obiecte: mingi de diferite mărimi, benzi elastice, bastoane,
gantere etc

În acest capitol sunt prezentate date de anatomie şi fiziologie a sistemului
extrapiramidal, precum şi clinica boi Parkinson, a coreei cronice şi a sindromului
coreo-atetozic. Strategia de intervenţie kinetoterapeutică a bolii Parkinson este
prezentată în dinamică, cu trecerea progresivă din decubit dorsal până la
ortostatism şi mers.
Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul IV

1. Sistem extrapiramidal are în componenţa:
a.arii corticale cu funcţie extrapiramidală;
b.ariile frontale anterioare 45,6;
c.ariile somatosenzitive;
d.aria 7 - somato-gnozică
e.aria 20 occipitală;
f. corpii striaţi: nucleul caudat.
2. Sindroamele prezente în cazul afectării sistemului extrapiramidal sunt:

a. sindromul hiperton-hipokinetic;
b. sindromul hiperton-hiperkinetic;
c. sindromul hipoton-hiperkinetic.
3. Boala Parkinson se caracterizează clinic prin:

a. tremorul lent de 4-7 cicli/s;
b.rigiditatea;
c. akinezia – bradichinezia;
d. ataxia;
e. acatisia.
4. Rigiditatea din boala Parkinson, are următoarele caracteristici;

a. interesează toate grupele musculare predominând la rădăcina membrelor
şi în musculatura antigravitaţională;
121
b.exagerarea tonusului atât pe flexori cât şi pe extensori determină

caracterul plastic, ceros al hipertoniei;
c.după o mişcare pasivă segmentele mobilizate tind să păstreze noua postură
imprimată;
d.pe acest fond omogen de contractură la mişcările pasive succesive se
percep scurte întrerupreri ale contracturii ce dau deplasării un caracter sacadat -
fenomenul roţii dinţate;
5. Acatisia reprezintă:
a. blocarea bolnavului;
b.necesitatea de schimbare permanentă a poziţiei bolnavului;
c.agitaţie psihică asociată cu agitaţia membrelor inferioare,;
d.tropăit pe loc.
6. Mişcări involuntare de tip coreic care au următoarele caracteristici:

a.mişcări bruşte, ilogice, involuntare, care parazitează o mişcare voluntară;
b.bruscheţea şi amplitudinea sunt mai accentuate la nivelul gâtului şi a
membrelor superioare;
c.diminuă în repaus şi în somn; sunt inhibate de voinţă pentru scurt timp;
d.sunt accentuate la nivelul feţei determinând grimase diverse care sunt
concordante cu starea psihică a bolnavului;
e apar şi la nivelul limbii, laringelui, faringelui, diafragmului determinând
tulburări de vorbire - debit verbal neregulat (accelerare alternând cu încetinire),
voce bitonală, zgomote care parazitează vorbirea;
f.mersul este caracteristic - titubant la început, devine apoi cu bază mare de
susţinere.
7.Sindroamele atetozice pretintă următoarele caracteristici:

a.se manifestă prin hiperkinezii lente, localizate la extremităţi - aspect
ondulant, şerpuitor (dau aspecte bizare mâinii);
b.hiperkineziile apar şi la nivelul feţei - grimase bizare şi a piciorului -
picior în flexie plantară;
c.mişcările involuntare pot interesa şi musculatura fonatorie voce stinsă,
articulaţie lentă, explozii vocale;
8.Pentru obţinerea relaxării din boala Parkinson pot fi folosite:

a.iniţierea ritmică;
b. rotaţii ritmice;
c. balansoarul şi gymball-ul;
d. rostogoliri ritmice.
9. Pentru a creşte viteza de execuţie a mişcărilor se pot folosi:

a. comenzile verbale ferme, ritmate;
122
b. bătaia din palme;

c. muzica ritmată;
d. muzica lentă.
10. Pentru a facilita funcţia muşchilor hioidieni, se pot folosi:

a.atingeri cu gheaţă la nivelul limbii, pe faţă;
b. apnee după expir;
c. atingeri cu gheaţă la nivelul muşchilor hioidieni.
BIBLIOGRAFIE

Alexandria
123

124
MODULUL V.SCLEROZA MULTIPLĂ
Scopul modulului:
 Cunoaşterea simptomatologiei caracteristice sclerozei în plăci, a
formelor clinice, precum şi a strategiei de intervenţie
kinetoterapeutică.
 Să cunoască simptomatologia, formele clinico - evolutive, precum şi
modalitatea de manifestare a acestora;
 Să stabilească deficitul funcţional determinat afectarea mielinei de
la diferite etaje ale nevraxului;
 Să poată stabili diagnosticul funcţional ca urmare a evaluării;
funcţie de forma clinico-evolutivă;
Unitatea de studiu V.1. SCLEROZA MULTIPLĂ-DEFINIRE,

CLASIFICARE, SIMPTOMATOLOGIE
Boala demielinizantă a sistemului nervos central (SNC), scleroza multiplă

(SM) este caracterizată prin leziuni focale sau difuze ale tecilor de mielină ale
fibrelor nervoase, care apar în diferite regiuni ale SNC. Distrugerea tecilor de
mielină, dar cu conservarea cilindraxului duce la dificultăţi de conducere repetitivă
a impulsurilor şi la apariţia rapidă a oboselii.
Temperatura crescută blochează conductibilitatea în fibra nervoasă, după
cum pH-ul crescut, scăderea Ca2+ şi creşterea fosfatului seric ameliorează
conductibilitatea. (Cf. Sbenghe, 1996)
Boala este cronică, evoluând cu remisiuni şi acutizări de intensitate şi
durată variabile. De obicei debutează în tinereţe, simptomele sunt variabile şi
înşelătoare. Dintre cele principale şi mai constante, amintim:
 Tulburări de vedere (diplopie, scotoame, scăderea acuităţii vizuale,
voalarea vederii), la care se adaugă pareze extraoculare, nistagmus;
125
 Scăderea forţei, până la pareze, în membrele inferioare (în special) şi

superioare;
 Incoordonare sub aspectul ataxiei sau doar o stângăcie în mişcări,
tremurătură intenţională la membrele superioare, mers spastic- ataxic (spasticitatea
este un semn aproape constant);
 Parestezii la una sau la toate extremităţile;
 Tulburări urinare (micţiuni frecvente sau imperioase);
 Reflexe anormale (hiperreflexie, reflexe cutanate absente, Babinschi
pozitiv);
 Tulburări de sensibilitate de toate tipurile;
 Ameţeli, vertij;
 Tulburări cerebrale.
Se poate vorbi despre o asociere de trei sindroame în scleroza în plăci,
fiecare având semne clinice variabile, cu predominanta unuia sau altuia, astfel:
1. Sindrom piramidal – cu toate semnele caracteristice cu prezenţa de
obicei a hemiparezei;
2. Sindrom cerebelos – cu tulburări de coordonare (tremur intenţional),
prezenţa ataxiei şi mers caracteristic;
3. Sindrom vestibular – cu tulburări de echilibru caracteristice, greţuri,
vărsături.
În funcţie de simptomatologie, bolii i se recunosc câteva forme clinice,
depinzând de zonele nevraxului lezate cu precădere. Astfel se poate vorbi de o
formă spinală, de una cerebrală, troncular-cerebeloasă sau de o formă mixtă. Cea
mai comună este cea spinală, care se prezintă ca o parapareză spastică, motiv
pentru care SM este abordată de kinetoterapie.
Din punct de vedere clinico-evolutiv, au fost descrise 4 forme:
1. Forma alternantă, în care remisiunile alternează cu reapariţia semnelor
de boală. Perioadele de remisiune sunt variabile ca durată, iar remisiunea după un
puseu poate fi totală sau parţială;
2. Forma progresivă, care evoluează treptat spre agravare;
3. Forma acută, fulminantă, care într-un singur puseu poate determina un
tablou clinic grav sau chiar exitus;
4. Forma staţionară, care după puseul iniţial rămâne nemodificată fără
exacerbări.
Recuperarea se adresează formelor alternantă şi staţionară.
Kurtze a imaginat o scală de la 0 la 10 de apreciere a disfuncţionalităţii în
SM, în care:
0 = examen neurologic normal
1 = fără disfuncţie, dar cu semne minime (Babinschi pozitiv, semne
premonitorii ataxiei, scăderea sensibilităţii la vibraţie);
2 = deficit minimal (uşoară slăbiciune sau rigiditate, uşoară tulburare a
mersului, neîndemânara, tulburăti uşoare vizuale);
126
3 = disfuncţie moderată (monopareză, hemipareză, tulburări urinare

moderate şi oculare, mici disfuncţii combinate);
4 = disfuncţie relativ severă, neîmpiedecând însă posibilitatea de a munci
sau de a duce o viaţă relativ normală;
5 = disfuncţie severă care face mersul dificil, dar fără sprijin;
6 = disfuncţie care necesită pentru mers utilizarea bastonului sau a cârjelor;
7 = disfuncţie severă care obligă la utilizarea scaunului cu rotile (dar cu
mobilizarea lui de către pacient şi cu posibilitatea de a se aşeza şi ridica singur;
8 = disfuncţie care obligă la rămânerea în pat, pacientul putând însă utiliza
membrele superioare;
9 = disfuncţie totală, fără vreo posibilitate de autoajutorare - dependenţă
totală;
10 = exitus prin SM.
Tratamentul acestei boli este până în prezent descurajant. Corticoterapia în
puseu şi programele de fizio-kinetoterapie între puseuri sunt cei doi piloni de bază
ai asistenţei medicale pentru bolnavii cu SM.
Unitatea de studiu V.2. STRATEGIE DE INTERVENŢIE

KINETOTERAPEUTICĂ
V.2.1. Principii specifice

 programul de recuperare funcţională se orientează spre deficitul motor,
mai ales spre cel piramidal, dar şi spre cel senzitiv;
 datorită demielinizării, oboseala musculară apare deosebit de repede,
motiv pentru care se va acorda o atenţie deosebită dozării efortului pentru evitarea
apariţiei oboselii bolnavului;
 electrostimularea se aplică doar pe musculatura flască;
 crioterapia este benefică pentru că ameliorează conductibilitatea
nervoasă (comprese cu gheaţă, pungi cu gheaţă, băi reci la 15-180);
 evitarea expunerii la soare sau a folosirii căldurii sub diverse forme;
 în funcţie de forma de manifestare şi semnele clinice prezente se vor
selecta mijloacele cele mai eficiente;
 dacă forma de manifestare este hemipareza, strategia de abordare va fi
asemănătoare cu cea de la accidentele vasculare cerebrale;
 dacă pacientul prezintă parapareză/tetrapareză se vor folosi mijloacele
prezentate la paraplegie.
V.2.2. Obiectivele şi conţinutul intervenţiei kinetoterapeutice

1.Inducerea activităţii motorii voluntare;
2.Ameliorarea feed-backului senzorial;
127
3.Inhibarea schemelor motorii nedorite;

4.Ameliorarea coordonării;
5.Prevenirea şi tratarea redorilor articulare şi retracturii musculare;
6.Ameliorarea tulburărilor cerebeloase.
1. Inducerea activităţii motorii voluntare
Musculatura paretică flască poate apărea şi în stadiile iniţiale, chiar înainte
de a se instala spasticitatea antagoniştilor. Se vor aplica tehnicile cunoscute de
promovare a activităţii motorii: strech-reflexul, mobilizările pasivo-active asociate
cu elementele de facilitare (periaj, vibraţie, atingerea cu calupul de gheaţă pe pielea
de deasupra muşchiului), tehnicile de facilitare: inversarea lentă, contracţiile
repetate, secvenţialitatea pentru întărire, diagonalele Kabat unidirecţionale pentru
inducţia pozitivă de la musculatura normală, exerciţii contralaterale pentru
influenţarea musculaturii afectate, reflexele labirintice şi ale poziţiei capului.
Pe măsură ce activitatea musculară creşte, se introduce izometria şi
mobilizările cu rezistenţă progresiv crescândă de intensitate medie pentru evitarea
apariţiei incoordonării. Hidrokinetoterapia şi scripetoterapia va fi larg utilizată.
2. Ameliorarea feed-back-ului senzorial
Pierderea sensibilităţii agravează pierderea controlului motor şi
coordonării. Ne referim la pierderea sensibilităţii proprioceptive, în primul rând,
frecventă în scleroza multiplă. Vizualizarea mişcării va suplini doar parţial această
pierdere. Cea mai bună metodă de reantrenare a propriocepţiei este utilizarea bio-
feed-back-ului cu semnalizare vizuală şi acustică.
3. Inhibarea schemelor motorii nedorite
La pacienţii cu scleroză în plăci, efortul intens apărut în tractul
corticospinal în încercarea de realizare a unei scheme motorii determină iradierea
exitaţiei spre alţi muşchi ai unei scheme similare sau controlaterale, situaţie care
determină mişcări nedorite, incoordonare, agravând deficitul funcţional. De fapt,
acesta este şi motivul pentru care mişcările active nu trebuie să fie prea solicitante,
efortul muscular trebuie evitat, pentru ca mişcarea să se facă în cadrul schemei
fiziologice.
Spasticitatea este de asemenea o cauză a schemelor nedorite de mişcare,
trebuind combătută. Efectele cele mai bune se obţin prin exerciţiile şi tehnicile
propuse de Bobath.
4. Ameliorarea coordonării
Coordonarea este programată în tractul extrapiramidal. Inactivitatea
determină repede pierderea coordonării, căci aceasta necesită pentru formare şi
întreţinere repetiţia frecventă a unei scheme de mobilizare, eliminând astfel treptat
orice altă mişcare parazitară. Coordonarea diminuă când schemei de mobilizare i se
opune o rezistenţă prea mare, căci apare iradierea exitaţiei.
Concluzia evidentă care se degajă este că pentru aceşti bolnavi
ameliorarea coordonării reprezintă un imperativ. Pentru realizarea acestuia, se vor
face exerciţii libere fără efort, pe schemele dorite, repetându-se de mai multe ori în
cadrul unei şedinţe de lucru, iar şedinţele se vor repeta şi ele în cursul unei zile.
128
Treptat se va creşte viteza de execuţie, ca şi rezistenţa aplicată, având grijă ca

schema să se execute corect; să nu se ajungă la oboseală!
5.Prevenirea şi tratarea redorii articulare şi retracturilor musculare
Destul de frecvent, mai ales în cazul bolnavilor obligaţi să rămână la pat,
apar redori articulare, mai ales în flexie. Şoldul şi genunchiul sunt cele mai
predispuse să se fixeze în flexie prin incitarea schemei de flexie în poziţia corpului
în decubit lateral, stimulii senzoriali pornind de la cearceaf şi poziţia capului pe
pernă. Mai există şi pericolul fixării piciorului în varus equin. Atât flexia coxo-
femuralei şi genunchiului, cât şi flexia plantară a piciorului equin vor determina
contractură-retractură musculară, împiedicând mobilizarea segmentelor respective.
La membrul superior de obicei se produce rotaţia internă a braţului şi
flexia pumnului şi degetelor. Aceste tendinţe trebuie prevenite, căci tratarea lor e
mult mai dificilă. Poziţionarea preventivă simplă sau cu ajutorul unor atele poate fi
suficientă. La primele semne de apariţie a redorii se adaugă mobilizările pasive
lente şi mobilizările active concomitent cu aplicarea gheţii (masaj cu gheaţă, pungi
cu gheaţă).
6. Ameliorarea tulburărilor cerebeloase (ataxiei)
Disfuncţia cerebeloasă se traduce prin apariţia ataxiei, dismetriei,
tremurăturilor intenţionale, adiadococineziei. La baza acestor tulburări stau
slăbiciunea, hipotonia, incoordonarea, respectiv asincronismul în contracţia şi
fixarea musculară a agoniştilor şi sinergiştilor şi în relaxarea antagoniştilor.
Ataxia este frecvent întâlnită în scleroza multiplă, iar recuperarea
funcţională trebuie să se îndrepte obligatoriu spre această disfuncţionalitate.
Programul de recuperare funcţională în cazul ataxiei va avea în vedere următoarele
aspecte:
1. Pentru a se putea concentra asupra unei anumite mişcări, pacientul
va trebui să suspende orice altă mişcare, să-şi stabilizeze restul corpului, ca şi
segmentul care intră în mişcare.
2. Informaţia senzorială asupra respectivei mişcări trebuie să fie
maximă, astfel încât:
 mişcarea se va executa în faţa oglinzii (feed-back vizual);
 la extremitatea membrului în mişcare se va plasa o greutate (1/2-1 şi
1/2kg) (feed-back proprioceptiv).
3. Tonifierea musculaturii stabilizatoare prin tehnici facilitatorii:
stabilizarea ritmică şi izometria alternantă.
Ataxia locomotorie din scleroza multiplă se datoreşte propriocepţiei,
motiv pentru care exerciţiile imaginate de Frenkel reprezintă programul de elecţie.
Ele se fac din poziţiile: şezând, decubit, ortostatism şi mers. Pacientul îşi va
concentra toată atenţia asupra executării lor; mişcările vor fi lente şi se vor repeta
de mai multe ori.
Exerciţiile propuse de Frenkel sunt:
 decubit dorsal: flexia-extensia din coxo-femurală şi genunchi; abducţia-
adducţia din şold cu genunchiul flectat, apoi cu genunchiul extins;
129
 flexia-extensia genunchiului, concomitent cu ridicarea călcâiului de pe

pat;
 flexia genunchiului şi punerea călcâiului pe o anumită zonă de pe
membrul inferior opus (pe gambă, pe rotulă); apoi se schimbă zonele, călcâiul
punându-se când pe o una când pe alta;
 flexia genunchiului - călcâiul plasat pentru început pe rotula opusă,
alunecă apoi de-a lungul gambei până la gleznă (opusă) şi înapoi;
 flexia-extensia concomitentă a membrelor inferioare (gleznele şi
genunchii lipiţi);
 flexia-extensia unui membru inferior, în timp ce membrul opus execută
abducţia-adducţia. Când acest exerciţii începe să se execute cu uşurinţă, se vor
continua aceleaşi mişcări, dar cu ochii închişi.
 din poziţia şezând se încearcă să se pună călcâiul în mâna
kinetoterapeutului, folosind un stelaj, pe care sunt aranjate la diverse niveluri locuri
de sprijin pentru călcâi. Stelajul este translat într-o parte sau alta pentru a se
schimba orientarea locurilor pentru călcâi;
 se menţine pentru câteva minute poziţia şezând cu spatele drept;
 din şezând, cu piciorul pe sol, se desenează conturul piciorului, se
ridică genunchiul, apoi se pune din nou piciorul pe sol în cadrul conturului.
 subiectul se ridică de pe scaun, apoi se reaşează pe scaun; genunchii
lipiţi unul de altul;
 în ortostatism, se aşează picioarele unul înaintea celuilalt pe aceeaşi
linie; apoi se merge în acest mod pe o linie în zig-zag ;
 mers între două linii paralele.
 mers cu plasarea fiecărui picior pe nişte semne trasate pe podea, care să
oblige la o uşoară adducţie a membrelor inferioare.
Exerciţiile Frenkel sunt considerate ca fiind cele mai eficiente pentru
promovarea căilor de facilitare proprioceptivă şi de evitare a schemelor de
substituţie.

În acest capitol sunt prezentate semnele clinice din scleroza în plăci,
formele clinico-evolutive, precum şi strategie de intervenţie kinetoterapeutică cu
principii specifice, obiective şi tehnici, procedee şi metode folosite.
Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul V
1.Scleroza multiplă se mai numeşte:

a. scleroza în plăci;
b. leuconevraxita;
130
c. scleroza bilaterală a scoarţei cerebrale.
2.Scleroza multiplă cuprinde o asociere de mai multe sindroame, astfel:

a. sindromul piramidal;
b. sindromul cerebelos;
c. sindromul extrapiramidal;
d. sindromul vestibular
3. Semnele clinice prezente în scleroza în plăci sunt:
a. diplopie;
b. pareze la membrele inferioare şi superioare;
c. incoordonare sub aspectul ataxiei mers spastic – ataxic;
d. parestezii la una sau la toate extremităţile;
e. absenţa tulburărilor urinare;
4. Din punct de vedere clinico-evolutiv, au fost descrise formele:

a. forma alternantă ;
b. forma fulminantă ;
c. forma staţionară ;
d. forma remisivă.
5. Pentru a evidenţia disfuncţionalitatea din scleroza în plăci se poate folosi:

a. scala Frenkel;
b. scala Kurtze;
c. testul gradului de independenţă funcţională.
6. Pentru ameliorarea ataxiei cerebeloase din scleroza multiplă se au în vedere

următoarele aspecte:
a. suspendarea oricărei mişcări şi stabilizarea segmentului ce trebuie
antrenat;
b. Informaţia senzorială asupra mişcării trebuie să fie maximă prin folosirea
feed-back vizual şi a unei greutăţi la extremitatea segmentului;
c. tonifierea musculaturii stabilizatoare.
7.Cele mai eficiente exerciţii pentru refacerea propriocepţiei den scleroza multiplă
sunt:
a. exerciţiile propuse de Brunstronn;
b. diagonalele kabat;
c. exerciţiile propuse de Frenkel.
8.Principii specifice pentru recuperarea unui pacient cu scleroză în plăci:

a. evitarea apariţiei oboselii musculare;
b. crioterapia este benefică pentru că ameliorează conductibilitatea
nervoasă;
131
c. evitarea expunerii la soare sau a folosirii căldurii sub diverse forme;

d. evitarea folosirii electroterapiei.
BIBLIOGRAFIE

Alexandria
132

133
MODULUL VI.ACCIDENTE VASCULARE

CEREBRALE
Scopul modulului:
 Cunoaşterea semnelor clinice prezente în accidentele vasculare
ischemice, hemoragice şi atacurile ischemice tranzitorii, precum şi
stăpânirea strategiei de intervenţie kinetoterapeutică în hemiplegie şi
hemipareză.
 Să cunoască etiologia şi semnele clinice din accidentele vasculare
ischemice şi hemoragice, precum şi stadiile de evoluţie;
 Să poată stabili diagnosticul funcţional ca urmare a evaluării
complexe;
hemipareză şi hemiplegie;
Unitatea de studiu VI.1. ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE

(AVC) - DEFINIRE ŞI CLASIFICARE
Din punct de vedere clinic accidentele vasculare cerebrale determină
tulburări masive ale circulaţiei într-un teritoriu arterial important cu aspect
ischemic, hemoragic sau edemul cerebral hipertensiv (encefalopatia hipertensivă).
VI.1.1. Ischemia cerebrală

Ischemia cerebrală - apare ca urmare a perturbării funcţionale şi/sau
anatomice a parenchimului cerebral datorită diminuării sau întreruperii circulaţiei
cerebrale într-un anumit teritoriu. Se poate prezenta sub diferite aspecte în funcţie
de gravitatea şi durata procesului patologic:
 Atac ischemic complet – infarctul cerebral;
 Atac ischemic progresiv;
 Atac ischemic regresiv;
 Atac ischemic tranzitoriu (A.I.T.)
134
1. Infarctul cerebral (ramolismentul cerebral) – este necroza ţesutului

cerebral consecutivă unei ocluzii arteriale trombotică sau embolică.
Ca factori de risc avem: hipertensiunea arterială, fibrilaţia atrială, diabetul
zaharat, boli ischemice cardiace, obezitatea şi abuzuri alimentare, etilismul,
fumatul excesiv, anomalii ale lipidelor sanguine, traume psihice, contraceptivele
orale.
Etiologia A.V.C. trombotice:
 ateroscleroza, hipertensiunea arterială, hipotensiunea arterială, scăderea
activiţii fibrinolitice nocturne;
 arterite infecţioase: luetice, tifice;
 arteriopatii: trombangeita obliterantă;
 boli de sange: anemie, coagualopatii;
 alte cauze: traumatisme cranio-cerebrale, malformaţii intracraniene,
graviditate, etc.
Etiologia A.V.C. embolice:
 de origine cardiacă: stenoza mitrală, fibrilaţia atrială, infarctul de
miocard, endocardite bacteriene, boli congenitale ale inimii şi complicaţii ale
chirurgiei cardiace;
 de origine extracardiacă: ateroscleroza aortei şi a arterelor carotide,
trombi din venele pulmonare, embolii grăsoase după fracturi, embolii gazoase,
embolii tumorale.
În producerea infarctului cerebral pe langă embolie şi tromboză, intervin şi
alte elemente: spasmul cerebral, insuficienţa circulatorie cerebrală şi staza
vasculară cerebrală.
Simptomatologie
Tromboza cerebrală - debutul este mai lent şi precedat de semne
premonitori ca: ameţeli, cefalee, parestezii, hemianopsii urmate de instalarea unei
hemiplegii flasce. Coma lipseşte în general, dar în leziunile întinse se poate asocia
o stare comatoasă cu instalare lentă.
Embolia cerebrală - debutul este brusc, uneori dramatic în raport cu
mărimea embolusului, lipsesc semnele premonitorii şi se însoţesc în 1/3 din cazuri
cu tulburări de conştiinţă. Unii autori descriu ca semne premonitorii: cefalee,
vărsături, vertij iar convulsiile sunt rar întalnite. De cele mai multe ori emboliile se
produc în cursul zilei, când bolnavul este în activitate (prin detaşarea trombilor
determinaţi de contracţiile mai energice ale inimii). Uneori, hemiplegia masivă de
la debut poate retroceda rapid prin migrarea embolusului într-o ramură mai mică,
neimportantă.
Emboliile grăsoase apar după 24-48 de ore de la producerea fracturilor cu:
obnubilare progresivă, mutism akinetic, crize tonice de tipul rigidităţii prin
decerebrare cu instalare rapidă a unei come şi semne de focar. Tetrada clinică
caracteristică este:
135
 mişcarea de torsiune şi pronaţie a membrelor superioare la ciupirea

segmentelor;
 tulburări nervoase;
 peteşii cutaneo-mucoase;
 tulburări respiratorii (polipnee însoţită de cianoză).
După localizarea ischemiei pe vasele principale se descriu o serie de
sindroame topografice:
a. Sindromul arterei cerebrale anterioare determină
simptome diferite în raport cu localizarea procesului oclusiv
distal sau proximal:
 în sindromul oclusiv proximal apare o hemipareză contralaterală
predominent faciobrahială, dizartrie şi tulburări psihice;
 sindromul oclusiv distal prezintă o hemipareză contralaterală
predominentă crural, cu tulburări de sensibilitate, afazie motorie, apraxia mersului,
incontinenţă urinară.
b. Sindromul arterei cerebrale mijlocii (Sylviane) sunt cele
mai frecvente şi se disting:
 ramolisment total: hemiplegie totală opusă, hemianestezie,
hemianopsie, afazie globală, deviaţia conjugată a globilor oculari şi capului urmată
de comă apoi exitus;
 ramolismentul superficial: hemiplegie predominent facio-brahial,
tulburări de sensibilitate (stereognozie şi sensibilitatea discriminativă), afazie
predominent motorie (emisferul dominant), fenomene apraxo-agnozive (emisferul
nedominan);
 ramolismentul profund: hemiplegie sau hemipareză predominent distal
şi afazie totală (emisferul dominant).
c. Sindromul arterei cerebrale posterioare: sindrom talamic,
hemianopsie omonimă, tulburări afazice cu alexie şi uneori
agnozie vizuală.
d. Sindroamele ocluzive ale ramurilor trunchiului vertebro-
bazilar: sindroame alterne cu interesarea nervilor cranieni de
aceeaşi parte cu leziunea şi hemiplegie sau modificări
cerebeloase şi senzitive de partea opusă.
e. Ocluzia arterei carotide interne: este precedată de
fenomene tranzitorii de hemipareză, afazie sau ambliopie,
alteori se instalează hemiplegia masivă ca primă manifestare.
Evoluţie - accidentul vascular cerebral ischemic complet determină
moartea în primele 4 săptămani. Formele mai uşoare pot avea o evoluţie favorabilă
cu recuperare în cateva luni.
2. Atacul ischemic tranzitoriu A.I.T. – se caracterizează prin
simptomatologia descrisă la ischemie dar cu o durată de la 15-20 minute la câteva
ore, după care bolnavul îşi revine total. Atacul ischemic tranzitoriu se pot repeta şi
136
reprezintă un semnal de alarmă, în sensul că se pot transforma în accidente

vasculare cerebrale constituite.
VI.1.2. Hemoragiile cerebrale

Hemoragiile cerebrale – se caracterizează prin prezenţa de focare
hemoragice difuze ce infiltrează parenchimul cerebral.
Etiologie: hipertensiunea arterială, ateroscleroza, anevrismele, boli
sanguine, unele medicamente anticuagulante, traumatisme, insolaţii, stări septice,
intoxicaţii, tumori cerebrale.
Factori favorizanţi: vârsta între 40 – 60 ani, obezitatea, eforturi fizice şi
intelectuale, excese alimentare, alcoolism, traume psihice.
Simptomatologie – debutul este brusc asociat cu pierderea conştiinţei. Se
pot semnala de scurtă durată: cefalee, vertij, greţuri şi vărsături, după care se
instalează fenomene neurologice (hemilegie, afazie) urmate sau nu de comă.
În perioada de stare - bolnavul e în comă profundă, stertoroasă, febră,
T.A. crescută.
Examenul neurologic evidenţiază o hemiplegie opusă, facies vultuos
asimetric prin prezenţa unei paralizii faciale de tip central, Babinski prezent,
hipotonie musculară de partea paraliziei, reflexe osteo-tendinoase abolite, tulburări
sfincteriene.
Evoluţie 70 – 80% din cazuri au sfârşit letal. În hemoragiile mai limitate
prognosticul este mai puţin sever, în 2-3 zile bolnavul îşi revine din comă şi rămâne
cu o hemiplegie flască de partea opusă, care după 3-8 săptămâni se transformă în
hemiplegie flasco-spasmodică cu reflexe osteo-tendinoase exagerate şi hipotonie
musculară, apoi urmează stadiul spastic cu hipertonie.
Unitatea de studiu VI.2. STRATEGII DE INTERVENŢIE

KINETOTERAPEUTICĂ ÎN HEMIPLEGIE/HEMIPAREZĂ
Diagnosticul funcţional se va stabili după o evaluare funcţională care va
cuprinde:
 evaluarea atitudinii;
 evaluarea motricităţii voluntare şi involuntare (sincinezii);
 evaluarea spasmului muscular;
 evaluarea sensibilităţii;
 evaluarea mobilităţii articulare (goniometrie);
 evaluarea controlului postural
 evaluarea coordonării;
 evaluarea echilibrului static şi dinamic;
 evaluarea limbajului;
 evaluarea ADL-urilor (testul GIF);
137
VI.2.1. Obiective
 Prevenirea poziţiilor disfuncţionale la nivelul hemicorpului afectat;
 Relaxarea spasmului muscular;
 Inducerea activităţii motorii voluntare la nivelul musculaturii afectate;
 Menţinerea imaginii kinestezice a musculaturii paralizate;
 Favorizarea apariţiei răspunsului motor;
 Menţinerea mobilităţii articulare;
 Prevenirea atrofiei musculare şi a tulburărilor vasculo-trofice;
 Reeducarea sensibilităţii exteroceptive şi a propriocepţiei;
 Ameliorarea coordonării şi abilităţii prin antrenarea bilaterală a celor
două membre;
 Reeducarea stabilităţii şi echilibrului în poziţiile: şezând, patrupedie, pe
genunchi, cavaler servant şi ortostatism;
 Reeducarea unui mers corect şi echilibrat;
 Educarea/reeducarea respiraţiei toracice şi abdominale la nivelul
hemitoracelui afectat;
 Creşterea capacităţii de efort a organismului
VI.2.2. Principii specifice

 În stadiul de hemiplegie când musculatura este hipotonă, se folosesc
mobilizările pasive pentru menţinerea imaginii kinestezice a musculaturii
paralizate, apoi stretch-reflexul pentru stimularea răspunsului motor pe toată
musculatura afectată a membrului superior şi inferior;
 În perioada în care este prezent spasmul muscular (hemipareză) la
începutul programului se urmăreşte obţinerea relaxării musculare folosind
mobilizările pasive ritmice, iniţierea ritmică, rotaţiile ritmice sau poziţiile reflex-
inhibitorii (după Bobath);
 Este de preferat să se înceapă relaxarea din poziţia decubit lateral pe
partea sănătoasă cu relaxarea musculaturii umărului (romboizi, pectorali) şi a
şoldului (flexori, adductori);
 După relaxarea spasmului, se realizează trecerea progresivă de la
mobilizări pasive, pasivo-active, active asistate la mobilizări active cu control
vizual;
 Este benefic să se abordeze iniţial antrenarea globală a musculaturii
membrelor, pe diagonale, apoi se pot folosi şi mişcările analitice pe segmente;
 Este necesară o dozarea atentă a efortului pentru prevenirea apariţiei
oboselii şi a spasmului muscular;
 Feed-back-ul vizual şi participarea voluntară la realizarea mişcărilor
sunt esenţiale pentru facilitarea apariţiei controlului motor voluntar.
138
VI.2.3. Tehnici, procedee şi metode folosite în hemiplegie

 Posturi corective:
o Decubit dorsal, cu membrul superior afectat abdus 600, rotat
extern, cotul extins, antebraţul în supinaţie, mâna şi degetele
extinse; membrul inferior abdus 450, genunchiul flectat 30,
piciorul în flexie dorsală, un săculeţ de nisip în partea laterală
a piciorului pentru prevenirea rotaţiei externe a şoldului ;
o Decubit lateral pe partea sănătoasă cu membrul superior
afectat flectat 600, sprijinit pe un suport, cotul extins, iar
membrul inferior sprijinit pe un suport (triunghi între
membre), 3-50 flexie din genunchi şi flexie dorsală picior;
o Decubit lateral pe partea afectată, cu membrul superior
flectat 600, cotul extins, antebraţul în supinaţie, mâna în
flexie dorsală, degetele extinse iar membrul inferior flectat
30 din genunchi, flexie dorsală picior.
 Masaj stimulativ la nivelul musculaturii hemicorpului afectat;
 Mobilizări pasive pentru toate articulaţiile în toate planurile de mişcare;
 Stretch-reflex pentru toate grupele musculare de la nivelul membrelor
superioare şii inferioare – cu feed-back vizual;
 Reeducarea unei respiraţii toracice şi abdominale astfel: decubit dorsal,
plantele pe pat,o mână pe torace, alta pe abdomen, se va inspira, mâna de pe torace
se ridică iar cea de pe abdomen presează (pentru respiraţia toracică), apoi, inspir,
mâna de pe torace face presiune, cea de pe abdomen se ridică, solicitând bombarea
acestui, (pentru respiraţia abdominală);
 Schimbarea poziţiei la minim 2 ore (decubit dorsal, lateral dreapta
/stânga) iar adoptarea poziţiei şezând se realizează progresiv.
VI.2.4. Tehnici, procedee şi metode folosite în hemipareză

 Posturi corective prin folosirea de orteze intermitente pentru membrul
superior (mână şi antebraţ şi picior)
 Membrul superior - din decubit lateral pe partea sănătoasă,
kinetoterapeutul în spatele pacientului, cu o priză la nivelul umărului şi cealaltă la
nivelul scapulei, va realiza iniţierea ritmică pentru relaxarea musculaturii pe
mişcarea de ridicare-coborâre a umărului, abducţia-adducţia acestuia;
 Din aceeaşi poziţie şi cu aceleaşi prize, va realiza rotaţia ritmică pentru
obţinerea relaxării;
 Aceeaşi poziţie, realizarea iniţierii ritmice pe diagonala D1F, apoi D2F;
 Rotaţii ritmice la nivelul umărului cu membrul superior extins din cot,
apoi flectat;
139
 La membrul inferior, din decubit lateral, ridicarea şi coborârea

hemibazinului afectat cu genunchiul flectat – iniţierea ritmică, apoi realizarea
mişcării activ, apoi cu rezistenţă şi în final contracţia izometrică în zona scurtată;
 Din aceeaşi poziţie, genunchiul flectat, se va realiza stretching pentru
psoas-iliac şi adductori, sau folosirea metodei miotensive, o priză la nivelul
bazinului, cealaltă la nivelul 1/3 inferioare a coapsei, gamba sub axilă – pentru
relaxare;
 Din aceeaşi poziţie se va realiza tonifierea fesierilor şi a abductorilor
coapsei prin folosirea contracţiei izometrice în zona scurtată;
 Decubit lateral - realizarea secvenţialităţii pentru întărire pentru
cvadriceps şi flexorii dorsali folosind flexorii şoldului;
 Aceeaşi poziţie – inversarea lentă pentru flexorii şi extensorii
genunchiului, kinetoterapeutul în spatele pacientului;
 Decubit lateral, stretching pentru relaxarea tricepsului sural (20-30
sec.),apoi stretch-reflex pentru flexorii dorsali, urmate de contracţii repetate
(varianta pentru forţă 0-1, în ordinea: stretch-reflex, mişcarea cu rezistenţă în
funcţie de forţa muşchiului, contracţie izometrică la final, revenire la poziţia
iniţială);
 Decubit dorsal – membrul superior – Iniţiere ritmică pe diagonala D1F,
urmată de inversare lentă, apoi inversare lentă cu opunere;
 Inducerea relaxării prin folosirea poziţiei reflex-inhibitorii (membrul
superior abdus, cotul extins va facilita extensia pumnului şi degetelor);
 Aceeaşi poziţie - rotaţii ritmice cu cotul extins sau flectat;
 Inversarea agonistică pentru flexorii cotului sau miotensive/stretching;
 Stretching /iniţiere ritmică pentru pumn şi degete pentru obţinerea
relaxării;
 Realizarea diagonalelor bilaterale asimetrice la nivelul membrelor
superioare (choping şi lifting), iniţial pasiv, apoi pasivo-activ, activ şi în final cu
rezistenţă opusă la nivelul mâinilor şi capului;
 Disocierea centurilor (desolidarizarea centurilor), prin abducţia
orizontală a membrelor superioare pasiv, pasivo-activ şi cu rezistenţă;
 Genunchii flectaţi, sprijin pe plante, se realizează abducţia membrelor
inferioare în dreapta-stânga;
 Aceeaşi poziţie membrele inferioare abduse în dreapta, iar cele
superioare abduse în stânga;
 Din aceeaşi poziţie abducţia-adducţia coapselor, pasivo-activ, activ,
apoi inversarea lentă şi inversarea lentă cu opunere;
 Aceeaşi poziţie, ridicarea bazinului pasiv, pasivo-activ, apoi cu
rezistenţă în cadrul inversării lente;
 Decubit dorsal, abducţia-adducţia membrelor inferioare cu genunchii
extinşi activ şi cu rezistenţă;
140
 Decubit ventral – cu membrul superior afectat la marginea mesei, flexia

şi extensia în cadrul iniţierii ritmice până la 1800 , cu palma sprijinită pe masă;
 Rotaţia internă şi externă din coxo-femurală cu genunchiul flectat 900
pasiv – iniţierea ritmică;
 Flexia şi extensia genunchiului afectat pasiv, pasivo-activ, apoi activ –
apoi realizarea bilaterală a flexiei/extensiei;
 Stretching/miotensive pentru tricepsul sural;
 Flexia-extensia, inversia-eversia, circumducţia piciorului cu genunchiul
flectat;
 Patrupedie – trecerea se realizează progresiv din decubit ventral cu
sprijin pe antebraţe, apoi sprijin pe palme, patrupedie, kinetoterapeutul stă de
partea afectată;
 Din această poziţie se realizează încărcarea părţii afectate prin
transferul greutăţii anterior-posterior, lateral dreapta-stânga şi pe direcţie oblică;
 Din patrupedie se aplică tehnica inversare lentă, inversare lentă cu
opunere, izometrie alternantă şi stabilizare ritmică pe direcţiile amintite anterior;
 Aceeaşi poziţie, se realizează flexia membrului superior, apoi a
membrului inferior afectat, iar ulterior cu membrele sănătoase şi într-o etapă mai
avansată se realizează flexia sau abducţia cu membrul superior şi inferior opus;
 Mers alternativ din patrupedie iniţial normal, apoi mers cu spatele şi
lateral;
 Din poziţia pe genunchi, se folosesc aceleaşi tehnici ca în patrupedie,
inclusiv mersul, dar se pot folosi şi exerciţii cu bastonul, mingea, gymball-ul pentru
stabilitate şi echilibru;
 Trecerea în poziţia cavaler servant se poate realiza cu ajutorul
kinetoterapeutului cu sprijin la spalier sau fără sprijin, apoi progresiv trecerea în
ortostatism;
 Şezând, la marginea mesei/patului, kinetoterapeutul în faţa pacientului,
se realizează exerciţii de ridicare şi revenire în şezând, plantele sprijinite pe sol;
 Din această poziţie se poate antrena stabilitatea, echilibrul prin
folosirea tehnicilor izometrie alternantă şi stabilizare ritmică, dar şi prin folosirea
unei mingi, baston etc.;
 Din ortostatism cu sprijinul membrelor superioare la spalier, se
realizează încărcarea şi transferul greutăţii pe planta afectată urmărind echilibrarea
bazinului şi extensia genunchiului;
 Din aceeaşi poziţie se realizează pasul anterior şi revenire cu ambele
membre, pentru realizarea corectă a mersului;
 Mers normal cu păstrarea distanţei dintre paşi şi alternarea membrelor
superioare;
 Mers lateral, cu spatele, peste obstacole, urcatul şi coborâtul scărilor;
 Pentru coordonare, abilitate şi realizarea prehensiunii, pacientul va fi în
poziţia şezând la o masă, kinetoterapeutul în faţa lui, se vor realiza mobilizări
141
pasive, iniţierea ritmică, stretching-ul pentru relaxarea spasmului, apoi stretch-

reflexul pentru facilitarea contracţiei musculare, urmat de contracţii repetate atunci
când muşchii au forţă 1-2 -3;
 Realizarea de exerciţii combinate cu membrul superior sănătos,
exerciţii cu benzi elastice, baston, rulou, etc.;

În acest capitol sunt prezentate date clinice despre accidentele vasculare
cerebrale, cauzele care determină instalarea lor, evoluţia. Importanţa recuperării
prin mijloace kinetoterapeutice este majoră, motiv pentru care strategia de
intervenţie kinetoterapeutică cu accent pe cele mai eficiente tehnici, procedee şi
metode folosite este prezentată mai detaliat. Sunt amintite doar o parte din
multitudinea de mijloace ce pot fi utilizate pentru reapariţia controlului voluntar al
mişcării în cazul interesării ariei motorii primare.
Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul VI
1.Accidentele vasculare cerebrale sunt determinate de:

a. întreruperea circulaţiei la nivel cerebral;
b. tulburări masive ale circulaţiei cerebrale într-un teritoriu arterial
important;
c. întreruperea circulaţiei la nivel coronarian.
2. Infarctul cerebral (ramolismentul cerebral) reprezintă:

a.necroza ţesutului cerebral consecutivă unei ocluzii arteriale trombotică;
b. necroza ţesutului cerebral consecutivă unei ocluzii arteriale embolică;
c. afectarea sistemului nervos central în totalitate.
3.În producerea infarctului cerebral intervin şi alte elemente cum sunt:

a. spasmul cerebral;
b.insuficienţa circulatorie cerebrală;
c.staza vasculară cerebrală.
4.Tromboza cerebrală – caracteristici:

a.debutul este mai lent;
b.debut precedat de semne premonitori ca: ameţeli, cefalee, parestezii,
hemianopsii;
c.instalarea unei hemiplegii flasce;
d. în leziunile întinse se poate asocia o stare comatoasă cu instalare lentă.
142
5. Embolia cerebrală – caracteristici:

a. debutul este brusc, uneori dramatic în raport cu mărimea embolusului;
b.lipsesc semnele premonitorii;
c.se însoţesc în 1/3 din cazuri cu tulburări de conştiinţă.
d.emboliile se produc în cursul zilei, când bolnavul este în activitate (prin
detaşarea trombilor determinaţi de contracţiile mai energice ale inimii).
6.Sindromul oclusiv proximal al arterei cerebrale anterioare prezintă:

a.o hemipareză contralaterală predominent faciobrahială;
b. dizartrie şi hemianopsie;
c.afazie motorie şi tulburări psihice;
7.Ramolisment total din sindromul arterei cerebrale mijlocii, determină::

a.hemiplegie totală opusă;
b. hemianestezie;
c.hemianopsie;
d. afazie globală;
e.deviaţia conjugată a globilor oculari şi capului urmată de comă apoi exitus
8. Hemoragia cerebrală – simptomatologie:

a.debutul este brusc asociat cu pierderea conştiinţei;
b.se pot semnala de scurtă durată: cefalee, vertij, greţuri şi vărsături, după
care se instalează fenomene neurologice (hemilegie, afazie) urmate sau nu de
comă;
c.în perioada de stare - bolnavul e în comă profundă, stertoroasă, febră,
T.A. crescută.
9. Examenul neurologic din hemoragia cerebrală evidenţiază:

a. o hemiplegie opusă;
b.facies vultuos asimetric prin prezenţa unei paralizii faciale de tip central;
c. Babinski prezent;
d.hipotonie musculară de partea paraliziei;
e.reflexe osteo-tendinoase abolite
f. absenţa tulburărilor sfincteriene.
10.În hemiplegie se pot folosi pentru recuperare următoarele tehnici:

a. masaj stimulativ;
b. strech-reflexul pe musculatura paralizată;
c. stretching-ul;
d.mobilizări pasive;
11.În hemipareză se pot folosi pentru recuperare următoarele tehnici, procedee şi

metode:
143
a. stretching pentru musculatura spastică;

b. stretch-reflexul pentru musculatura hipotonă;
c. poziţiiile reflex-inhibitorii după Bobath;
d. diagonalele Kabat cu rezistenţă;
e. tehnicile de facilitare: iniţiere ritmică, rotaţii ritmice, inversare lentă şi
stabilizare ritmică.
12. Mersul se poate începe:

a. când pacientul este în stadiul de hemiplegie;
b. când este prezent spasmul muscular pe muşchiul cvadriceps;
c.când este prezent spasmul muscular pe ischio-gambieri;
d. când pacientul are stabilitate şi echilibru în ortostatism.
BIBLIOGRAFIE

Alexandria
144
145

Kinetoterapia În Afecţiuni Neurologice PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Kinetoterapia În Afecţiuni Neurologice PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Tineretului

Universitatea din Bacău

FACULTATEA DE ŞTIINŢE ALE MIŞCĂRII,

SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE ŞI MOTRICITATE SPECIALĂ

Curs pentru studenţii anului III

1. Evaluarea clinică primară (funcţională), diagnoza intervenţiei

COMPETENŢE ASIGURATE PRIN

1. Evaluarea clinică primară (funcţională) şi diagnoza nevoilor de

Forma de activitate Număr ore Număr credite

STABILIREA NOTEI FINALE

Forma de verificare (Examen, Colocviu, Examen

Activitati aplicative atestate /laborator/lucrări practice/proiect etc 2(20 %)

TIMP MEDIU NECESAR PENTRU ASIMILAREA

Nr. Timp mediu necesar

MODULUL I. EXAMENUL CLINIC ŞI FUNCŢIONAL AL BOLNAVULUI

Unitatea de studiu I.1. EXAMENUL ATITUDINII, ECHILIBRULUI, MOTRICITĂŢII ŞI A

Unitatea de studiu I.2. EXAMENUL SENSIBILITĂŢII, REFLEXELOR, COORDONĂRII,

MODULUL II. PARALIZIA NERVILOR MEMBRULUI SUPERIOR ŞI A

Unitatea de studiu II.1. PARALIZIA DE PLEX CERVICAL ŞI BRAHIAL........................... 35

II.1.1. Paralizia de plex cervical............................................................................................. 35

Unitatea de studiu II.2. PARALIZIA DE NERV CIRCUMFLEX ŞI RADIAL....................... 47

Unitatea de studiu II.3. PARALIZIA DE NERV MEDIAN ŞI CUBITAL............................... 57

Unitatea de studiu II.4. PARALIZIA DE PLEX LOMBAR..................................................... 66

Unitatea de studiu II.5. PARALIZIA DE NERV SACRAT ..................................................... 70

MODULUL III. PARAPLEGIE ..................................................................81

Unitatea de studiu III.1. PARAPLEGIILE – DEFINIŢIE, CLASIFICARE ........................... 81

Unitatea de studiu III.2. DIAGNOSTICUL DE NIVEL LEZIONAL...................................... 85

Unitatea de studiu III.3. REPERE ALE TRATAMENTULUI KINETOTERAPEUTIC ÎN

MODULUL IV. PATOLOGIA SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL...........110

Unitatea de studiu IV.1. SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL - DATE ANATOMO-

Unitatea de studiu IV.2. STRATEGIA DE INTERVENŢIE KINETOTERAPEUTICĂ ÎN

IV.2.3. Tehnici, procedee şi metode folosite......................................................................... 114

MODULUL V. SCLEROZA MULTIPLĂ.................................................. 125

Unitatea de studiu V.1. SCLEROZA MULTIPLĂ-DEFINIRE, CLASIFICARE,

Unitatea de studiu V.2. STRATEGIE DE INTERVENŢIE KINETOTERAPEUTICĂ ........ 127

MODULUL VI. ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE.................... 134

Unitatea de studiu VI.1. ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE (AVC) - DEFINIRE ŞI

Unitatea de studiu VI.2. STRATEGII DE INTERVENŢIE KINETOTERAPEUTICĂ ÎN

MODULUL I. EXAMENUL CLINIC ŞI

Unitatea de studiu I.1. EXAMENUL ATITUDINII, ECHILIBRULUI,

I.1.1. Examenul atitudinii

I.1.1.1. În sindroamele piramidale

pronunţată (semnul Babinski spontan). La faţă se observă o

I.1.1.2. În sindroamele extrapiramidale

I.1.2. Examenul echilibrului

I.1.2.1. Echilibrul static

 PROBA ROMBERG – se aşează bolnavul în poziţie verticală, cu

I.1.2.2. Echilibrul dinamic (examenul mersului)

membrului inferior. Uneori mersul este imposibil, bolnavul fiind

 Leziuni care interesează în acelaşi timp calea piramidală şi căile

I.1.3. Examenul motricităţii (voluntară şi involuntară)

I.1.3.1. Motricitatea voluntară

ca gamba respectivă să oscileze, apoi să cadă după un timp

I.1.3.2. Motricitatea involuntară

tentacular, bizar. Sunt exagerate de emoţii, diminuă în repaus, dispar în somn şi

I.1.4. Examenul tonusului muscular şi al troficităţii

2. Tonusul postural este declanşat de nevoia menţinerii unei anumite

I.1.4.1. Hipotoniile musculare

I.1.4.2. Hipertoniile musculare

I.1.4.3. Troficitatea musculară

Unitatea de studiu I.2. EXAMENUL SENSIBILITĂŢII, REFLEXELOR,

I.2.1. Examenul sensibilităţii

Fig. nr. 1 Trusă de examen neurologic (www.calipers, www.wincol_com-hammer)