Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Apendicita Acuta
Apendicita Acuta
APENDICITA ACUTA
PETER SEBASTIAN
GR.36, SERIA 4, AN 4
APENDICITA ACUTA
ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
Arterele cecului si apendicelui provin din artera ileocolica , ramura a arterei mezenterice
superioare. Ea emite in vecinatatea unghiului ileocolic artera cecala anterioara , artera cecala
posterioara si artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara inapoia ileonului, apoi in
marginea libera a mezoapendicelui .
Venele sunt satelite arterelor , ele se strang in vena ileocolica.
Limfaticele joaca un mare rol in patologia regiunii. Ele iau nastere din retelele capilare
limfatice situate in tunica submucoasa. La nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste stranse
comunicari cu foliculii limfatici ai organului. Unele dintre vasele limfatice ale apendicelui se
opresc in nodurile situate in baza mezoapendicelui. Altele , in special cele plecate din foliculii
limfatici stabilesc comunicari cu retelele subseroase nu numai ale apendicelui si cecului ci si ale
colonului
Multi ani apendicele a fost eronat considerat ca un organ rudimentar cu functie necunoscuta.
Este bine cunoscut in prezent , faptul ca apendicele este un organ imunologic care participa in mod
activ la secretia imunoglobulinelor , in special IgA. Desi apendicele este un component integral al
sistemului limfatic intestinal , functia sa nu este esentiala si apendicectomia nu a fost asociata cu
vreo dispozitie a pacientilor spre septicemie sau alta manifestare a unei imunitati compromise.
EPIDEMIOLOGIE
Apendicita acuta este denumita boala tineretii, deoarece survine cu precadere intre 10-40 de
ani , perioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase. Este mai frecvent
intalnita la populatia cu alimentatie predominant carnata sau exclusiv vegetala. Poate fi prezenta si
la batrani si adulti, dar are o frecventa foarte redusa la nou nascuti si sugari. Este cea mai frecventa
urgenta abdominala (1/50-60 din locuitorii mediului urban prezinta in timpul vietii apendicita
acuta). Nu are predispozitie rasiala. Apendicectomia reprezinta 1-2% din toate operatiile
chirurgicale.
Frecventa pe sexe este este considerata egala ,cel putin in ceea ce priveste numarul de
apendicectomii. Se pare ca la pubertate si adolescenta ar predomina sexul feminin ,dar de fapt la
femei, numarul de apendicectomii neconfirmate anatomopatologic este mai mare decat la barbat;
astfel incat , se pare , apendicita acuta ar fi mai frecventa la barbati (raportul barbati/femei este de
1:1 inainte de pubertate , 2:1 la pubertate , 1:1 la adulti).
ETIOLOGIE
Cauza determinanta a apendicitei acute este infectia microbiana .De la nivelul foliculilor
limfatici , infectia se propaga in toate straturile si in formele complicate depaseste peretele
apendicelui. In apendicite pot fi identificati anumiti germeni , de obicei cei prezenti in colon ,
uneori asociati. E.Coli este prezenta aproape constant , asociata uneori cu streptococ , stafilococ
sau anaerobi (Clostridium perfringens sau Baccilus funduliformis). Mai ales la tineri sub 15 ani
apendicita acuta poate fi cauzata de agentii infectiosi.
Teoria enterogena. Microbii provin din lumenul apendicelui , strabat mucoasa lezata si
infecteaza peretele. Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt cei care ingusteaza sau obstrueaza
lumenul apendicelui (cavitatea inchisa Dieulafoy): cuduri, bride, aderente, edem al mucoasei,
coproliti prezenti in 30-50% din cazuri, corpi straini prezenti in 20-30%, lungimea excesiva a
apendicelui , cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de apendicita acuta sau hipertrofia limfoida
la tineri, tumori , rareori diverticuli. Acestia favorizeaza prin staza realizata in apendice
proliferarea germenilor. Probabil coprolitii si corpii straini au si un efect direct mecanic iritant
asupra mucoasei. Uneori , enterocolitele , care determina inflamatia intregului intestin , dar se
vindeca rapid la nivelul intestinului , determina prin edemul mucoasei si exacerbarea dezvoltarii
microbilor din lumenul apendicelui, o apendicita acuta. Leziunile mucoasei (ulceratii, edem)
reprezinta porti de patrundere ale germenilor spre foliculii limfoizi.
Teoria hematogena. Microbii ajung la apendice pe cale sangvina de la un focar de infectie.
Aceasta ipoteza este valabila mai ales la copii dupa bolile infectioase. Infectia se poate produce si
de la focare din apropiere, situatie care survine mai frecvent la femeile cu anexite.
Factorii vasculari de tip ischemic ca si cudura mezoului sau tromboza arterei apendiculare,
favorizeaza dezvoltarea infectiei.
Parazitii : in tarile tropicale 0.5 pana la 1% ar fi determinate de amoebii. In SUA 1-3% din
apendicectomii au o posibila etiologie oxiurica.
Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute detreminate de corpi straini inghititi.
Citomegalovirus este citat in etiologie la bolnavii cu SIDA . Este comunicat si un cz cu debut
dupa colonoscopie.
La copii s-a descris si o apendicopatie oxiurica determinata de prezenta parazitilor intestinali
la acest nivel. Ea explica cele 40% de apendicite acute la care nu se constata un obsacol evident.
DIAGNOSTICUL
Diagnosticul se pune clinic şi paraclinic, după criteriile din algoritmul prezentat în figura 1.
La internare se notează momentul adresării către medicul de familie (de urgenţă) şi timpul
spitalizării în secţia chirurgie. Se menţionează durata şi cauza întârzierii.
Anamneza
Primul semn al apendicitei acute este durerea abdominală spontană cu localizare
periombilicală sau în hipogastru, rareori severă sau colicativă (cu crampe intermitente,
supraadăugate). După o perioadă variabilă între 1-12 ore (mai frecvent 4-6 ore) durerea se
localizează în fosa iliacă dreaptă (în caz de poziţie anatomică normală a apendicelui). Se schimbă
caracterul durerii, ea devine constantă şi progresivă. Această schimbare a localizării şi caracterului
durerii este cunoscută sub denumirea semnului Kocher şi este observată la aproximativ 60% din
pacienţi. În celelalte cazuri apendicita se începe cu durerea în zona localizării apendicelui. De
obicei, apariţia durerii este precedată de anorexie, iar vărsăturile reflexe apar în 75% din cazuri.
Constipaţia ce precede durerea se observă la majoritatea pacienţilor, dar în caz de localizare atipică
a apendicelui (retrocecală, pelvină sau mezoceliacă la copii) se poate întâlni diaree. Succesiunea
apariţiei simptomelor (anorexia, urmată de durerea abdominală şi
vărsătură) este importantă în diagnosticul diferenţial.
Examenul obiectiv
Apendicita herniară
Simulează semnele herniei strangulate.
În rezumat, principalele simptome ale apendicitei acute necomplicate sunt: durerea somatică
spontană, sensibilitatea la palpare, semnele de iritaţie peritoneală (apărarea/contractura musculară,
simptomul de decompresie bruscă) şi secvenţa semnelor: anorexie durere-greaţă-vărsături.
Examinarile paraclinice
Explorările hematologice :
Examinările paraclinice vor fi folosite în ordine secvenţială: dacă diagnosticul clinic este
pozitiv (durere, asociată cu orice grad de contractură musculară) sunt necesare pentru confirmare
doar analizele de sânge şi urină, iar în unele cazuri – radiografia abdominală; dacă în procesul
diferenţierii diagnosticul rămâne neclar sau incert (există doar durerea somatică, dar localizarea ei
şi alte simptome ale apendicitei nu pot fi evidenţiate prin palpare) se practică celelalte metode
paraclinice după necesitate, chiar şi laparoscopia diagnostică.
TRATAMENT
Apendicectomia clasica
Apendicectomia clasica este o interventie simpla din punct de vedere tehnic ,rapida si
practicabila in conditii foarte bune printr-o incizie relativ mica si acceptabila pentru estetica
pacientului . In formele grave de apendicita este preferabila o incizie mai mare care sa permita
interventia chirurgicala la vedere in conditii optime, ceea ce favorizeaza o evolutie postoperatorie
buna, fara complicatii, mai ales supuratii ale plagii.
Incizia obisnuita pentru apendicectomie (McBurney) este situata la 3 cm de spina iliaca
antero-superioara dreapta, perpendicular pe linia ce uneste spina ilica antero-superioara cu
ombilicul.
a) aponevroza oblicului extern este incizata ; b) fibrele oblicului intern sunt separate ;
c) peritoneul parietal este expus ; d) si incizat transversal
Explorarea cavitatii peritoneale evidentiaza prezenta lichidului seros, purulent, care se poate
preleva si pentru antibiograma.
Orientandu-se dupa tenii se recunoaste cecul care se exteriorizeaza; la unirea celor 3 tenii se
afla baza apendicelui. Se repereaza si se exteriorizeaza apendicele in plaga.
Se leaga mezoul apendicelui (mezoapendicele) , care contine artera apendciulara. Se
plaseaza pe cec o bursa cu fir neresorbabil, se zdrobeste apendicele in apropierea bazei cu o pensa
si apoi se leaga la acest nivel cu fir resorbabil (catgut, Vicril). Se sectioneaza apendicele imediat
distal de ligatura cu un bisturiu cu iod si se dezinfecteaza transa prin badijonare cu iod sau se
elecrocauterizeaza. Se infunda bontul apendicular legandu-se bursa. Se poate aplica o a doua bursa
sau un fir in “Z”. Zona infudarii se poate acoperi cu mezoapendicele , ceea ce constituie
mezoplastia. In peritonitele apendiculare este indicata toaleta peritoneului si spalarea cavitatii
peritoneale; este obligator drenajul in focar, eventual si in Douglas sau in alte zone declive
considerate necesare. Manevrele de cautare a unui diverticol Meckel si de inspectie a organelor
genitale interne sunt recomandate si absolut necesare in situatia in care leziunea apendiculara nu
justifica suferinta