Patologia tendonului achilean: elemente

de bază

BOGDAN GHERGHICEANU KINETOTERAPEUT, KINETOTERAPEUT, ORTHO

REHAB CENTER

  

Kinetoterapeut Bogdan Gherghiceanu, Ortho Rehab Center

Dr. Alin Popescu, medic primar medicină sportivă, F.R. Rugby
Rezumat:
Afectarea dureroasă a tendonului sau tendinopatia este frecventă și
adesea dificil de gestionat. Anterior, acest tip de leziune a fost
cunoscut sub numele de tendinită, sufixul „ită” sugerând o patologie
inflamatorie. Frecvent, există o cronicizare a acestei inflamații și atunci
vorbim de tendinoză.  Patologia observată în studiile de laborator
indică un răspuns relativ lent și incomplet al tendonului de a se adapta
forţelor biomecanice care acționează asupra lui în cadrul activităţilor
fizice zilnice şi a sportului.
Cuvinte-cheie: tendon, tendinopatie, inflamație
Abstract:
Painful tendon or tendinopathy is common and often difficult to
manage. Previously, this type of lesion was known as tendinitis, the
“it” suffix suggesting an inflammatory pathology. Frequently, there
inflammation gets chronic – tendinosis. Pathology observed in
laboratory studies indicates a relatively slow and incomplete response
of the tendon in adapting to the biomechanical forces acting on it in
daily physical activity and sport.
Keywords: tendon, tendinopathy, inflammation

Cuprins articol
1. Anatomia zonei achileane
2. Terminologie
3. Semne ale tendinitei achileane
4. Prevenirea tendinitei achileane
5. Grade de leziuni ale tendonului
6. Diagnostic
7. Extrinsec vs. intrinsec
8. Patologia achileană
9. Tratament
10. Discuții
11. Bibliografie

Numele Achile este o combinație a două cuvinte grecești care

împreună înseamnă „durerea poporului”. Tendonul care poartă
numele eroului grec Achilles, în onoarea singurei sale slăbiciuni, are
drept principală patologie tendinita achileană care reprezintă aproape
10 procente din accidentările sportive (atât în sportul amator, cât și în
cel profesionist).
Leziunile tendonului achilean sunt frecvent asociate cu exerciţiile
repetitive. Sportivii care participă la activități fizice specifice, care
implică sărituri repetate și alergări sunt predispuși la apariția unor
patologii ale tendonului achilean. Patologia tendonului achilean poate
fi redusă prin urmărirea unui program de antrenament progresiv
corespunzător, care permite adaptarea acestuia la sarcini excentrice
crescute. Anumite disfuncții biomecanice și schimbările degenerative
legate de vârstă, predispun, de asemenea, un atlet la leziunile
tendonului achilean. Pentru a preveni accidentările, sportivii cu aceste
disfuncții ar trebui să urmeze un program de stretching pentru partea
inferioară a tendonului şi pentru dezvoltarea musculaturii gambei.
Patologia tendonului achilean poate fi, de obicei, tratată cu succes
printr-un program conservator de reabilitare care include modificarea
antrenamentului și încorporează exerciţii excentrice pentru
creşterea forței tricepsului sural. Sportivul, fie el amator sau
profesionist, trebuie să fie conștient de faptul că dispariția
patologiei tendonului achilean poate dura o perioadă relativ lungă de
timp. După ce tendonul achilean își recapătă funcția și devine
nedureros, spontan la palpare și la efort, sportivul trebuie să
urmărească atent un program specific de antrenament adecvat pentru
a preveni reaccidentarea. Uneori, leziunile tendonului achilean sunt
rezistente la terapia conservatoare. În astfel de cazuri, poate fi
necesară o intervenție chirurgicală și o reabilitare corespunzătoare
pentru îndepărtarea țesutului degenerativ de la nivelul tendonului sau
paratendinos, pentru a permite vindecarea, dar mai ales restaurarea
corespunzătoare a rezistenței și funcției.

Anatomia zonei achileane

Tendonul lui Achile este cel mai gros (voluminos) și mai puternic
tendon al corpului omenesc.  Este un țesut fibros puternic, neelastic.
Tendonul nu are o teacă sinovială adevărată, ci este cuprins într-un
țesut peritendinos.
Chiar dacă formaţiunile înconjurătoare sunt puternic vascularizate,
alimentarea tendonului cu sânge este foarte săracă. Sursa de sânge a
tendonului achilean este evidentă în 3 locații: joncțiunea mușchi-
tendon, de-a lungul tendonului și la inserția tendonului pe osul
calcaneu.  Densitatea vasculară este mai mare proximal și mai puțină
în partea mediană a tendonului. Există o  zonă relativă de
avascularizaţie de 2 până la maximum 6 cm de la inserţia tendonului
pe osul calcaneu, care este mai vulnerabilă la degenerare și vătămare
(ruptură). Această zonă poate fi un posibil factor care contribuie la
dezvoltarea diferitelor forme de tendinopatie. Debitul sangvin scade
odată cu vârsta și poate afecta vindecarea tendinopatiilor achileane.
Factorii primari care produc accidentări la nivelul tendonului achilean
în rândul atleţilor (de exemplu alergătorii de distanțe mijlocii și lungi)
sunt: erori de antrenament, cum ar fi o creștere bruscă în activitate, o
creștere bruscă a intensității antrenamentului (distanță, frecvență),
reluarea antrenamentelor la o intensitate prea ridicată după o
perioadă lungă de timp de inactivitate și dacă se antrenează pe un
teren neuniform.
Disfuncția tendonului achilean poate fi, de asemenea, legată de
probleme posturale (de exemplu pronaţia), încălțăminte neadecvată
activităţii fizice desfășurate (în general adidași care nu oferă sprijin
pentru zona călcâiului) și o musculatură contractată. Aceste elemente
sunt valabile și la cei care nu fac sport în mod frecvent.
Accidentările tendonului achilean acoperă un spectru de tulburări, iar
nomenclatorul și clasificarea acestor leziuni în literatură sunt confuze.
Deși termenul „tendinită” este adesea folosit pentru a descrie durerea
și inflamarea tendoanelor, celulele inflamatorii sunt rar observate în
probele de biopsie ale tendoanelor îngroșate și inflamate, cu excepția
cazului în care s-au produs rupturi ale tendonului. Diferitele entități
histopatologice par să fie responsabile pentru durerea tendonului
achilean, iar Maffulli și Kader (2002) au sugerat următorul fapt:
combinaţia dintre durere, inflamare și performanțe depreciate ar trebui
să fie etichetate ca „tendinopatie achileană”. Rolul și tipul inflamației în
tendinopatie rămâne încă o chestiune în dezbatere.
Leziunile  tendonului achilean sau ale învelişului lui – țesutul
peritendinos numit în ultimul timp și „paratenon” –  pot fi rezultatul unei
suprasolicitări, antrenament necorespunzător, anomalii ale mersului,
schimbări degenerative legate de vârstă sau încălțăminte
necorespunzătoare. Alergătorii amatori care cresc prematur
intensitatea, durata și/sau frecvența sesiunilor de antrenament sunt
predispuși la leziuni ale tendonului achilean, deoarece tendonul lui
Achile nu are timp să se adapteze solicitărilor crescute.
Tendonul achilean este supus forțelor de tracțiune de până la 12,5 ori
greutatea corporală (9 kilonewton [kN]) în timpul sprintului și de la 6 la
8 ori greutatea corporală în timpul practicării atletismului (sărituri sau
ciclism). Din cauza dimensiunilor și cerințelor sale funcționale
tendonul achilean este susceptibil la leziuni acute și cronice și este
direct sau mai frecvent indirect implicat în multe patologii ale piciorului
și articulației gleznei.

Elemente de terminologie
Tendinopatia achileană  este un termen larg care poate fi aplicat la
orice tulburare ce afectează tendonul lui Achile. Clain și Baxter  au
clasificat  tendinopatia achileană  ca fiind  inserțională  și non-
inserţională, o distincție care trebuie să fie făcută deoarece cele două
condiții sunt tulburări distincte care au fiziopatologii și opțiuni diferite
de tratament. Patologia achileană non-inserțională poate implica zona
peritendinoasă („paratenon”), tendonul sau ambele. Puddu și colab.
(1976) descriu leziunile  non-inserţionale ale tendonului achilean ca
peritendinită pură (stadiul I), peritendinită cu tendinoză (stadiul 2) și
tendinoză (etapă 3). Reddy și colab. (2009) au constatat că se
complică și mai mult orice algoritm de tratament propus pentru
patologia tendonului achilean și au ajuns la concluzia că accidentările
sunt prezente  de obicei la una dintre cele două categorii distincte de
pacienți:
  sportivul tânăr (amator sau profesionist) cu o componentă
importantă a utilizării excesive;
 pacientul mai în vârstă cu etiologie degenerativă.

Kvist și colab. (1988) au notat că peritendinita este frecvent întâlnită

la alergători, în special pe distanțe lungi și medii, dar este mai puțin
frecventă la pacienții care sunt mai în vârstă și sedentari. Oricum,
tendinita rămâne inflamaţia unui tendon care presupune un mecanism
nespecific de răspuns şi apărare a organismului la o agresiune.
Clasic, tendinopatia non-inserțională a tendonului achilean este
reprezentată de o durere în partea centrală a tendonului, apărută între
2 până la 6 cm apropiată de inserția lui Achile, mici rupturi, inflamație
şi îngroşare nespecifică, are aceeași locație ca rupturile tendonului lui
Achile. Această tendinită afectează în mod obișnuit persoanele tinere,
active. În timp ce tendinopatia non-inserţională  este, de obicei,
prezentă numai în timpul activității fizice, durerea poate progresa
afectând eventual activitățile zilnice. Este o corelație între severitatea
tendinopatiei și gradul de rigiditate dimineața. Alergătorii se plâng de
durere la începutul și la sfârșitul antrenamentului, dar adesea cu o
perioadă caracteristică fără durere în mijlocul activității.
Tendinopatia inserțională implică partea inferioară (distală) a
tendonului achilean, unde acesta se inserează pe osul calcaneu.
Tendinopatia achileană poate fi, de asemenea, clasificată ca fiind
acută, subacută și cronică, pe baza duratei simptomatologiei.
Tendinopatia acută este definită ca având simptome prezente pentru
mai puțin de 2 săptămâni, subacute de la 2 până la 6 săptămâni și
cronice mai mari de 6 săptămâni.

Semne ale tendinitei achileane

 Durere și rigiditate de-a lungul tendonului achilean dimineața;
 Durerea de-a lungul tendonului sau în spatele călcâiului care se
înrăutățește în timpul și după activitatea fizică desfășurată;
 Durere severă la primii pași dimineața;
 Îngroșarea tendonului;
 Inflamarea locală care este prezentă tot timpul și se înrăutățește
progresiv cu activitatea fizică.

Prevenirea tendinitei achileane

Sugestiile pentru reducerea riscului de tendinită achileană includ:
 Exerciții de stretching specifice;
 Creșterea progresivă a antrenamentului (regula celor 10%);
 Dacă este prezentă durere la nivelul tendonului  achilean este
nevoie de repaus segmentar;
 Purtarea încălțămintei de calitate cu  susținere plantara bună,
potrivită activității fizice pe care o desfășurați;
 Evitarea tocurilor; menținerea piciorului într-o poziție „pe vârf”
scurtează mușchii gambei și reduce flexibilitatea tendonului. Un
tendon achilean inflexibil este predispus la accidentări;
 Menținerea unei greutăți normale, menținerea unui IMC de 29,9
(indiferent de vârstă și procentul de masă activă).

Există cinci grade de leziuni ale tendonului

 Gradul 1 – durerea nu apare în timpul activității fizice normale,
dar durerea se resimte la nivelul tendonului lui Achile la
aproximativ 1 până la 3 ore după terminarea antrenamentului
sportiv sau a unei activități fizice de o intensitate medie/mare
care a solicitat trenul inferior. Acest grad de afectare a
tendonului lui Achile se rezolvă de obicei în 24 de ore fără
intervenție terapeutică. Totuși, repausul este binevenit;
 Gradul 2 – durerea minimă este prezentă în tendonul lui Achile
spre sfârșitul sesiunii de antrenament specifice sportului, dar
performanța nu este afectată. Acest tip de durere poate apărea
și în activități fizice nelegate de sport, în condițiile unei solicitări
biomecanice semnificative pe zona respectivă. Tratamentul
adecvat poate fi necesar pentru a preveni evoluția către gradul
3, mai ales în cazul sportivilor fie ei amatori sau profesioniști
(care își desfășoară antrenamentele cu o ciclicitate bine
prestabilită);
 Gradul 3 – durerea este prezentă în tendonul lui Achile la
începutul antrenamentului și interferează cu viteza și durata unei
sesiuni de antrenament. Instituirea tratamentului specific și a
pregătirii individuale este absolut necesară la orice tip de sportiv
pentru a putea preveni agravarea leziunilor existente și evoluția
tendinopatiei către gradul 4 și respectiv 5;
 Gradul 4 – durerea din tendonul achilean limitează activitatea și
este de asemenea vizibilă în timpul activităților din viață zilnică;
sportivul nu mai poate continua pregătirea specifică sportului.
Programele cu viză recuperatorie având impact redus asupra
zonei afectate, cum ar fi înotul și într-o anumită măsură ciclismul,
 pot fi implementate individual pentru „fitness cardiovascular” și
terapia musculoscheletală poate reduce progresiv severitatea
leziunii. Scopul terapiei este de a restabili integritatea structurală
a țesuturilor, permițând sportivului să se întoarcă la o pregătire
specifică sportului fără durere;
 Gradul 5 – durerea din tendonul lui Achile interferează cu
antrenamentul și activitățile din viață zilnică. Tendonul achilean
devine deformat și există o pierdere a funcției tricepsului sural.
Este necesară terapie de recuperare agresivă și intervenția
chirurgicală poate fi adusă în discuție drept viitoare soluție
terapeutică în condițiile eșecului tratamentului de reabilitare sau
apariției unor complicații nedorite (de tip ruptură).
Elemente necesare diagnosticării
1. Evaluarea
O evaluare concentrată, dar detaliată ar trebui să identifice debutul,
frecvența și durata simptomelor. Toți factorii care contribuie, cum ar fi
schimbările nivelului de activitate, încălțămintea, erori de antrenament
și modalități anterioare de tratament ar trebui să fie analizate. Este
important să aflăm așteptările pacientului cu  privire la  nivelul dorit de
activitate. Diagnosticul tendinopatiei achileane este adesea pus pe
baza anamnezei și examenului fizic (atât general, regional, dar mai
ales local). Simptomele clasice includ durerea în tendonul lui Achile,
care variază în intensitate, dar este în general înrăutățită de exercițiile
fizice. Unii pacienți declară rigiditate dimineața sau rigiditate care
scade odată cu mișcarea sau exercițiile repetate. Inițial sau în cazuri
mai ușoare, durerea se poate ameliora înșelător în cursul exercițiului
fizic, dar apoi se agravează în orele sau zilele următoare activității
provocatoare, posibil din cauza iritației țesutului neurovascular
anormal proliferativ care caracterizează leziunile cronice de
tendinopatie. În cazurile mai severe sau de lungă durată, durerea
poate fi provocată pur și simplu prin mers, reducând dramatic nivelul
de activitate. Este posibil să existe o îngroșare palpabilă în partea
mediană a tendonului (2-6 cm de la inserția acestuia). Forța și
rezistența sunt de obicei scăzute pe partea afectată. Testul “arc sign”
este unul dintre testele specifice și fiabile în diagnosticarea
tendinopatiei, dar nu sunt din pacate întotdeauna prezente în ciuda
apariției patologiei achileane. De altfel, în literatura de specialitate
sunt descrise mai multe asemenea teste, dar niciunul din păcate, cu o
valoare predictivă de 100%. Pacienții care prezintă durere în tendonul
achilean trebuie supuși unei examinări  biomecanice, deoarece chiar
și abateri relativ ușoare în cinematica membrelor  inferioare au arătat
asocieri semnificative cu prezența tendinopatiei achiliene. Există
măsuri de precauție care pot fi luate pentru a minimiza riscul de
accidentare, cum ar fi purtarea încălțămintei adecvate sau creşterea
treptată a intensității exercițiilor, mai degrabă decât brusc. Este
necesar un echilibru între un stil de viață sedentar în care rupturile
tendoanelor sunt comune și un stil de viață activ care poate duce la
tendinoză. Tendinita achileană apare mai frecvent la bărbați decât la
femei cu un raport de 3: 1 între a patra și a cincea decadă de viață.
2. Examinarea
Examen fizic
Examinarea ar trebui să înceapă cu expunerea extremităților
inferioare bilateral. Pacientul este examinat în picioare inițial, se are în
vedere alinierea membrelor inferioare, discrepanța lungimii picioarelor
și mersul. Piciorul este examinat apoi posterior, din decubit ventral,
pentru simetrie, atrofie, îngroșare nodulară și eventuale incizii
anterioare. După inspecție, piciorul este palpat pentru a identifica
punctul de durere maximă și orice inflamație sau neregularitate de la
acest nivel. Examenul trebuie să includă palparea atentă a tendonului,
nu numai pentru noduli sau inflamații de tip fusiform, ci și pentru
rupturi parțiale sau complete (la ruptura completă de tendon oricum
tabloul clinic este atât de evident încât diagnosticul se stabilește
extrem de rapid și corect, iar intervenția chirurgicală nu trebuie
amânată). Este palpată musculatura gambei în timp ce glezna este
pusă în mișcare prin intermediul ROM-ului activ și pasiv. Pacienții cu
tendinopatie achileană au adesea o dorsiflexie pasivă limitată a
articulației gleznei. Scăderea dorsiflexiei gleznei din cauza contracturii
musculaturii surale și contracturii bicepsului femural se găsește
frecvent la pacienții cu patologii ale tendonului Achilean  (Reddy et al.,
2009). În timp ce stă pe masa de examinare, piciorul pacientului ar
trebui să fie pus pasiv în dorsiflexie, mai întâi cu genunchiul îndoit și
apoi cu genunchiul întins. Acest lucru va spune examinatorului cât de
tensionat este tendonul lui Achile. Multe femei care au purtat pantofi
cu toc înalt de ani de zile nu sunt în măsură să facă dorsiflexia
piciorului în poziție neutră cu genunchiul  întins. Pacienții cu afectarea
paretenonului vor expune o zonă îngroșată, care  nu se mișcă în
timpul mișcării active a gleznei. Aceasta diferă de implicarea
tendonului (de exemplu, tendinoză), care se deplasează în sus și în
jos în timpul mișcării active. Dacă se presupune ruptura tendonului 
achilean, se efectuează testul Thompson  pentru a evalua
continuitatea tendonul lui Achile. Un test Thompson pozitiv (nu se
observă nicio mișcare a piciorului prin strângerea musculaturii
gambei) nu indică, de obicei, o continuitate a tendonului, ci o ruptură
completă a tendonului lui Achile. Atrofia gambei este obișnuită în orice
disfuncție a tendonului achilean.
Imagistică
Cele mai multe probleme ale tendonului lui Achile pot fi diagnosticate
în urma unei anamneze și a unei examinări fizice corespunzătoare.
Imagistica ajută pentru confirmarea diagnosticului, asistență în
planificarea chirurgicală sau excluderea altor diagnostice.

 Radiografiile de rutină sunt, în general, normale. Din când în

când, calcificarea în tendon sau pe  inserția acestuia poate fi
remarcată. Maladia Haglund poate fi exclusă în urmă 
radiografiilor;
 Ecografia este rapidă și permite examinarea dinamică, dar
necesită o experiență  substanțială din partea medicului
specialist. Este cea mai fiabilă metodă pentru determinarea
grosimii tendonului achilean și mărimii unui gol după o ruptură
completă. De asemenea, ecografia are avantajul că poate vedea
rapid si tendonul contralateral și astfel medicul examinator se
orientează suplimentar în ceea ce privește patologia tendonului
afectat;
  RMN-ul nu este utilizat pentru evaluarea dinamică, dar este
superior în detectarea rupturilor  parțiale și în evaluarea
diferitelor etape ale schimbărilor cronice degenerative. RMN-ul
poate fi folosit pentru a monitoriza vindecarea tendoanelor când
ruptură parțială  este suspectată și este cea mai bună
modalitatea de planificare chirurgicală (locație, mărime). Din
punctul nostru de vedere, RMN-ul pentru patologia achileană nu
trebuie niciodată să preceadă ecografia.

Ecografia sau imagistica prin rezonanță magnetică pot fi de ajutor în

identificarea tipului de tendinopatie achileană, cum ar fi problemele
apărute la inserția tendonului. Aceste probleme nu răspund în mod
favorabil tratamentului conservator și pot implica, de asemenea,
anomalii ale interfeței tendon-os, calcaneului sau burselor conexe.
Ruptura parțială este deosebit de importantă pentru a se deosebi de
tendinopatie, deoarece tratamentul standard conservator care
accentuează exercițiile fizice poate irita și exacerba această afecțiune.

Extrinsec vs. intrinsec

Numeroși factori au fost asociați cu prezența tendinopatiei achileane.
Acești factori pot fi clasificați  drept intrinseci sau extrinseci.  Este
foarte probabil ca procesul să fie multifactorial în cazul accidentărilor
repetate și predominant extrinsec în cazul traumatismelor de tip acut.
Factori intrinseci implicați

1. Generali
o Vârstă;
o Sex;
o Boli sistemice;
o Endocrine/metabolice.

2. Locali
o Dezechilibru muscular;
o Biomecanică deficitară;
o Diferența între lungimea membrelor inferioare;

  Factori extrinseci implicați

1. Medicație
o Corticosteroizii;
o Steroizi anabolizanți;
 o Antibiotice

2. Factori de activitate
o Suprasarcină/repetitivitate;
o Durata/intensitatea formării;
o Intrarea rapidă în antrenament;
o Încălțăminte incorectă;
o Oboseală;
o Lipsa variațiilor în antrenament;
o Încălzirea necorespunzătoare.

3. Factori de mediu
o Suprafață de antrenament dură (de tip asfalt/beton/ciment);
o Vreme rece, umedă.

Patologia achileană
Tendinita izolată este deosebit de frecventă la alergătorii de
distanțe lungi și mijlocii. Sensibilitatea și umflarea difuză (inflamarea
cu caracter difuz) sunt de obicei prezente pe ambele părți ale
tendonului  achilean, deși partea mediană este mai frecvent implicată.
Fluidul se acumulează adesea lângă tendon. Zona paratendinoasă
este îngroșată și devine aderentă la țesutul normal al tendonului
achilean. Peritendinita achileană apare cel mai frecvent la sportivii
maturi implicați în activități de alergare și sărituri. În general, nu
progresează până la degenerare, dar aceasta nu este o regulă.
Semne clinice și simptome
Durerea începe cu activitatea de dimineață inițială. Disconfortul,
sensibilitatea sunt bine localizate, iar durerea este ascuțită și are
caracter de arsură. Disconfortul este prezent proximal între 2 până la
6 cm în apropierea inserției tendonului achilean pe calcaneu. Durerea
este în primul rând agravată de activitate și ușurată prin odihnă.
Durerea este prezentă la ridicarea pe un singur picior  și absentă la
testul Thompson. Inflamația, sensibilitatea locală, căldura și
îngroșarea tendonului sunt frecvente. Atrofia, slăbiciunea gambei și
prezența nodulului pe tendon pot fi prezente în cazuri cronice. Este
important să localizați zona precisă a sensibilității. În peritendinită,
zona de sensibilitate rămâne fixă cu ROM activ de gleznă. Inflamația
implică numai paratendonul, care este o structură eminamente fixă,
spre deosebire de patologia tendonului lui Achile, care migrează
superior și inferior cu ROM-ul gleznei. În cazul peritendinitei acute,
simptomele sunt, de obicei, tranzitorii, prezente doar în timpul 
activității și durează mai puțin de 2 săptămâni. Mai târziu, simptomele
apar la începutul exercițiului sau în repaus și sensibilitate crește. Zona
de sensibilitate este bine localizată. Ruptura parțială poate fi
suprapusă peste peritendinita cronică și poate prezenta un episod
acut de durere și inflamare.
Tendinoza achileană este o afecțiune non-inflamatorie care implică
degenerare și atrofie intratendinoasă. Procesul începe cu rupturi
microscopice interstițiale cauzate de microtraume repetate,
îmbătrânire sau o combinație a acestora și duce la necroză tisulară
centrală. Tendinoza achileană apare cel mai frecvent la sportivii
maturi. Este asociată cu un risc crescut de rupere a tendonului
achilean. Obezitatea a fost identificată ca un factor etiologic în
tendinoză, la fel ca factorii sistemici precum hipertensiunea și terapia
de substituție hormonală la femei (Holmes și Lin 2006). Holmes și Lin
au efectuat un studiu epidemiologic al pacienților care fuseseră
investigați prin examen RMN, iar examinarea a confirmat tendinopatia
degenerativă a lui Achile. În ansamblu, 98% dintre acești pacienți
aveau hipertensiune arterială, diabet zaharat, obezitate și expunere la
steroizi sau estrogeni, ceea ce sugerează un efect probabil asupra
organelor finale, determinând o scădere a microvascularității locale la
tendonul lui Achile. Creșterea pronaţiei piciorului a fost citată ca o
cauza biomecanică a tendinozelor (Järvinen et al. 2001).
Semne clinice și simptome
Tendinoza achileană este adesea asimptomatică și rămâne subclinică
până se prezintă ca o ruptură. Poate provoca un disconfort  scăzut în
timpul activității și un nodul fără durere poate fi prezent de la 2 la 6 cm
în apropierea inserției tendonului. Testul “arc sing” este pozitiv la
pacienții cu tendinoză achileană. Porțiunea îngroșată a tendonului se
mișcă in timpul ROM al gleznei. RMN-ul prezintă tendonul îngroșat pe
imaginile sagitale.
Peritendinită achileană cu tendinoză coexistă atunci când inflamația
implică atât paratendonul, cât și degenerarea locală a tendonului.
Aceasta conferă aspectul clinic al peritendinitei, deoarece simptomele
asociate cu tendinoza sunt absente sau foarte subtile. Majoritatea
pacienților caută tratament pentru simptome legate de peritendinită și,
de obicei, tendinoza este nerecunoscută până când ambele procese
sunt observate la RMN sau la intervenție chirurgicală (cel mai frecvent
după o ruptură). În leziuni cronice, durerea indusă de exercițiile fizice
este simptomul principal.
Tendinita inserţională reprezintă un adevărat proces inflamator la
inserția tendonului pe calcaneu. Aceasta este mai frecventă la
pacienții care suferă de obezitate (de la gradul 2 în sus, adica un IMC
peste 35) și la sportivii vârstnici sau amatori și adesea poate fi asociat
cu diformitatea Haglund sau bursita retrocalcaneană (Schepsis et al.,
2002). Durerea poate crește din cauza  antrenamentelor pe  intervale
și erorilor de antrenament. Pacienții cu tendinită inserţională
raportează rigiditate la nivelul gleznelor dimineața, dureri de călcâi
posterioare și inflamație care se înrăutățesc în timpul activităților
fizice. Examinarea relevă sensibilitate la joncțiunea tendon-os și la
limitarea dorsiflexiei gleznelor (Heckman et al., 2009). Radiografiile
simple ar trebui făcute pentru a identifica orice proeminentă a
tuberozității calcaneale posterioare, a calcifierii intratendinoase sau a
unui pinten calcanean.
Tratamentul tendinopatiei achileane
Tratamentul pentru tendinopatia achileană este conservator, fiind
folosite măsuri ortostatice, eswt, laser, ultrasunete, exercițiile
excentrice și alte tehnici mai puțin frecvente, cum ar fi lumina pulsată,
masajul Cyriax, terapie miofascială, acupunctură printre altele. Acesta
este adesea combinat cu medicamente antiinflamatorii nestereoidiene
și uneori steroidiene. Tratamentul chirurgical nu este de obicei indicat
și implică o reabilitare prelungită, cu 3 până la 6 luni înainte de
încărcare pe membrul inferior afectat.
Tratamentul inițial al tuturor formelor de tendinopatie achileană este
non-chirurgical, vizând ameliorarea simptomelor, modificarea alinierii
membrelor, îmbunătățirea flexibilității și, în general, începe cu odihnă
(repaus), crioterapia (sub toate formele existente) și terapia fizică care
include exerciții de întindere. Deoarece tendinopatia achileană apare
în general la două categorii distincte de pacienți – sportivii tineri și
persoane mai în vârstă care nu practică frecvent un sport, tratamentul
trebuie individualizat pentru fiecare categorie si ulterior pentru fiecare
pacient în parte, ținând cont în mod obligatoriu de vârsta și greutatea
fiecărui individ. Pentru pacienții activi, sportivi, amatori sau
profesioniști, cu peritendinită, tratamentul conservator implică, de
regulă, modificarea antrenamentelor, odihnă, gheață, masaj și AINS
(local, per os sau intramuscular). În cazul pacienților mai puțin activi
sau în cazul pacienților în vârstă, cu peritendinită, este recomandată
imobilizarea cu o orteză non-articulară, AINS și recuperare medicală.
Tratamentul vizează corectarea factorilor intrinseci și extrinseci pentru
ameliorarea sau modificarea simptomelor. Majoritatea pacienților cu
tendinopatie non-inserțională pot fi tratați cu succes fără intervenție
chirurgicală.
Exercițiile excentrice
Exercițiile excentrice au demonstrat rezultate excelente în tratamentul
tendinopatiei achileane non-inserţionale. Exerciţiile excentrice sunt
superioare celor concentrice în ameliorarea durerii în tendinopatia
cronică a tendonului achilean.
Recuperarea în cazul tendinozei achileane se concentrează pe
îmbunătățirea rezistenței la dorsiflexie, care este de obicei limitată la
pacienții cu tendinopatie cronică. Deși eficientă într-un procent mare la
pacienții cu tendinopatie achileană, tratamentul cu exerciții  excentrice
poate fi frustrant pentru sportivi din cauza duratei (de obicei 8-12
săptămâni). Exercițiile excentrice sunt adesea dureroase la început și
nu toți pacienții sunt dispuși să rămână în conformitate cu regimul
dureros și lung de efort. Programele excentrice de exerciții nu implică
încărcare concentrică. Corectarea diferenței de lungime a membrelor
și folosirea unor talonete personalizate pot elimina tensiunea excesivă
asupra tendonului achilean și diminua durerea.
Modificarea activității și factorii de instruire
Erorile de antrenament,  slăbiciunea musculară,  flexibilitatea scăzută
a mușchilor și echipamentele necorespunzătoare au fost implicate ca
factori etiologici importanți în producerea tendinopatiei achileane.
Strategia inițială de tratament a tendinopatiei achileane ar trebui să
includă identificarea și corectarea acestor erori.
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
În timp medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene pot duce la
ameliorarea simptomatică în faza acută. Din păcate, există prea
puține dovezi că ele contribuie cu adevărat la rezolvarea
tendinopatiei, indiferent de etilogia acesteia.
ESWT (tratament cu unde de șoc)
Este un tratament non-invaziv în care un aparat specific este folosit
pentru a genera și transmite unde de mare putere (unde de șoc) prin
piele catre tendonul achilean. Modul exact în care ESWT funcționează
nu este pe deplin înțeles, dar undele de șoc pot produce pagube
minore, nesemnificative, ale țesuturilor. Corpul uman produce apoi un
răspuns de vindecare și este cel care poate duce, în final, la
diminuarea și chiar dispariția durerii. ESWT este sigur, deși pot
apărea ocazional unele efecte secundare minore, cum ar fi înroșirea
pielii, vânătăi sau dureri. Există dovezi că ESWT funcționează mai
bine  în combinație cu un Protocol Excentric de Stretching și aplicarea
crioterapiei. În prezent, există un mare interes pentru ESWT în
tratamentul tendinopatiei achileane. Totuși, în majoritatea literaturii de
specialitate, rata de succes pentru terapia ESWT, atât în indicații
generale, cât și pentru patologia de tendon achilean este cuprinsă
între 82,5 și 85,5%.

Discuții de final
Managementul nonchirurgical rămâne tratamentul de primă
importanță pentru tendinopatia achileană.
Tratamentul patologiei tendonului a suferit o schimbare extraordinară
în ultimii câţiva ani. Leziunile prin suprasolicitare  reprezintă până la
50% din totalul afecțiunilor sportive (Herring și Nilson 1987, Khan și
Cook 2003). În mod tradițional, tratamentele s-au concentrat pe
strategiile antiinflamatoare, care de multe ori nu dau rezultate
satisfăcătoare. Nu mai este acceptat faptul că majoritatea problemelor
tendonului apar ca un proces inflamator de suprasolicitare.
Numeroase studii histopatologice au stabilit că procesul suferit de cei
cu tendoane dureroase este mai degrabă de natură  degenerativă
decât inflamatoare, prezentând o reacție inflamatorie minimă sau chiar
fără inflamație prezentă în țesuturi, în numeroase cazuri (Alfredson și
Lorentzon 2003, Almekinders și Temple 1998, Astrom și Rausiing
1995, Fredberg 2004, Gabel 1999, Hashimoto și colab. 1997).
Orice formă de durere la nivelul tendoanelor achileane poate provoca
dizabilități de durată pentru orice pacient, dar acest lucru poate fi
deosebit de frustrant pentru oamenii activi și pentru sportivi.
Medicamentele orale (antiinflamatoare nesteroidiene în principal) sunt
indicate ca o primă abordare în cazul tendinopatiilor, dar nu sunt
eficiente pentru tendinopatia cronică.
Protocolul Alfredson pentru exercițiul excentric s-a dovedit a fi o
intervenție eficientă pentru tratamentul tendinopatiilor achileane. Cu
toate acestea, perioada de tratament recomandată poate ajunge la 12
săptămâni.
 Referințe bibliografice:

1. Clinical Orthopaedic Examination, Ronald McRae, 2004.

2. The Achilles Tendon Treatment and Rehabilitation, James A.
Nunley, 2009.
3. Musculoskeletal Examination 3rd Edition, Jeffrey M. Gross,
Joseph Fetto, Elaine Rosen, 2009.
4. Achilles Tendon and Ankle Injuries, Arthur Adams, 2015.
5. Therapeutic Programs for Musculoskeletal Disorders, James F.
Wyss, Amrish D. Patel, 2005.
6. Pocket Guideto Musculoskeletal Diagnosis, Grant Cooper, 2006.
7. Achilles tendon disorders: etiology and epidemiology. Foot Ankle
Clin 2005, Jarvinen TA, Kannus P, Maffulli N , Khan KM . ; 10 (2)
: 255 – 66.
8. Alfredson H, Forsgren S, Thorsen K, et al: Glutamate NMDAR1
receptors localised to nerves in human Achilles tendons.
Implications for treatment? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
9:123–126, 2001.
9. Alfredson H, Lorentzon R: Chronic Achilles tendinosis:
recommendations for treatment and prevention, Am J Sports
Med 29:135–146, 2000.
10. Carcia CR, Matin RL, Houck J, et al: Achilles pain, stiffness,
and muscle power deficits: Achilles Tendinitis Clinical Practical
Guidelines, JOSPT 40(9):A1–A26, 2010.
11. Clain MR, Baxter DE. Achilles tendinitis. Foot Ankle 1992;
13 (8) : 482 – 7.
12. Reddy SS, Pedowitz DI, Parekh SG, et al: Surgical
treatment for chronic disease and disorders of the Achilles
tendon, J Am Acad Orthop Surg 17:3–14, 2009.
13. Kvist MH, Lehto MU, Jozsa L, et al: Chronic Achilles
paratenonitis. An immunohistologic study of fibronectin and
fibrinogen, Am J Sports Med 16:616–623, 1988.
14. Puddu G, Ippolito E, Postacchini F: A classification of
Achilles tendon disease, Am J Sports Med 4:145–150, 1976.
15. Holmes GB, Lin J: Etiologic factors associated with
symptomatic Achilles tendinopathy, Foot Ankle Int 27:952–959,
2006.
16. Jarvinen TA, Kannus P, Paavola M , Jarvinen TL, Jozsa L,
Jarvinen M. Achilles tendon injuries. Curr Opin Rheumatol 2001;
13 (2) : 150 – 5.
17. Maffulli N, Kader D: Tendinopathy of tendo achillis, J Bone
Joint Surg Br 84:1–8, 2002.
18. Saltzman CL, Tearse DS: Achilles tendon injuries, J Am
Acad Orthop Surg 6:316–325, 1998.