Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GG PDF
GG PDF
ro
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU
NEOPLASM TIROIDIAN
Cuprins
I. Introducere……………………………………………………….4
II. Anatomie şi fiziologie.....................................................................5
II.1 Sinteza hormonilor tiroidieni...................................................8
II.2 Efectele hormonilor tiroidieni.................................................9
II.3 Metabolismul hormonilor tiroidieni......................................11
II.4 Reglarea funcţiilor tiroidiene.................................................12
II.5 Investigaţii de laborator ale funcţiilor tiroidiene.................13
II.6 Alte investigăţi ale glande tiroide………………………...16
I. Incidenţa………………………………………………………18
II. Etiopatogenia…………………………………………………....19
IV.1 Radiaţii ionizate …………………………………………….19
IV.2 Deficitul de iod şi excesul de iod............................................19
IV.3 Tulburări metabolice congenitale.........................................19
IV.4 Factori genetici........................................................................20
IV.5 TSH..........................................................................................20
IV.6 Factori de mediu.....................................................................20
IV.7 Oncogenele-RAS şi PTC……………………………………20
III. Clasificare. Stadializare. ............................................................21
V.1 Carcinomul papilar................................................................23
V.2 Carcinomul follicular.............................................................26
V.3 Carcinomul nediferenţiat (anaplazic)...................................27
V.4 Carcinom medular…………………………………………..28
IV. Manifestări clinice……………………………………………...32
VI.1 Tablou clinic…………………………………………………32
VI.2 Imagistică medical…………………………………………..32
VI.3 Metodele de diagnostic biologic…………………………….37
V. Tratament cancerului tiroidian………………………………..39
VII.1 Chirurgical............................................................................39
VII.2 Metode de terapii nonchirurgicale ....................................44
VI. Procesul de Nursing...................................................................49
VII. Prezentarea cazurilor..................................................................50
IX.1 Cazul 1.....................................................................................50
IX.2 Cazul 2.....................................................................................59
IX.3 Cazul 3.....................................................................................68
X. Bibliografie......................................................................................77
I. Introducere
Neoplasmul tiroidian este din ce în ce mai frecvent la persoanele tineri. Este alcătuit
din doi hormone principali:
- Tiroxină (T3)
- Triiodotironină (T4)
Cancerul tiroidian este clasificat în 4 forme:
- carcinom papilar,
- carcinom folicular,
- carcinom nediferenţiat (anaplazic),
- carcinom medular.
Printre examinările paraclinice se numără: radiologia toracică, scintigrafia
tiroidiană, ecografia, tomografia computerizată, puncţia bioptică, biopsia
extemporanee.
Tratamentul cancerului tiroidian, de obicei este chirurgical, dar există şi metode
non chirurgicale. Printre metode non chirurgicale se află: hormonterapia, iradierea
externă, chimioterapia.
II. ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE
Tiroida umană (Fig.1) provine din a patra şi a cincea pungă branhială. La om,
celulele parafoliculare (C) provin din a cincea pungă branhială constituind o componentă
a glandei tiroide. Tiroida apare ca un discret organ în a douăsprezecea saptamână de viaţă
embrionară cu importante implicaţii clinice. Administrarea de iod radioactiv femeii
gravide, după a douăsprezecea saptămână de viaţă intrauterină, poate distruge tiroida
fetală, inducând hipotiroidismul.
Tiroida este localizată în partea anterioară a gâtului la mijlocul distanţei dintre
furculiţa sternală şi proeminenţa cartilajului tiroid, la nivelul primelor două inele traheale.
Glanda are doi lobi uniţi printr-un istm; cântăreşte 15-20 grame, şi are un volum de 17-20
ml. Fiecare lob prezintă o grosime şi lărgime de 2-2.5 cm şi o lungime de 4 cm. Lobul
piramidal, situat deasupra istmului, este prezent in 30% din cazuri. Tiroidele accesorii pot
să apară în orice punct dintre limbă şi partea superioară a traheii.
Folicul tiroidian, unitatea funcţională a tiroidei , are un diamtru între 5-500 µm,
fiind format dintr-un singur strat de celule epiteliale care închid o cavitate (lumenul
folicular) umplut cu o soluţie vâscoasă (coloidul). Fiecare folicul este înconjurat de un
bogat plex capilar acompaniat de fibre nervoase simpatico şi parasimpatice. Celulele
parafoliculare (C) se găsesc în spaţiul interfolicular.
Investigţtii bazale.
T4 seric total determinat RIA (radioimmunoassay). Metoda se bazează pe legarea
hormonului marcat cu ¹²5I de o proteina specifica (anticorp) şi eliberarea hormonului
marcat din aceasta legătură de către hormonul nemarcat din ser (hormonul de dozat). Cu
cât cantitatea de hormon din serul pacientului (hormon nemarcat) este mai mare, cu atât
radioactivitatea hormonului marcat legată de anticorpul specific va fi mai mică. Pe baza
unei curbe standard cu concentraţii de hormon nemarcat cunoscute TSH, T4, T3 se poate
calcula cantitatea de hormon din serul pacientului, după procentul radioactivităţii
(hormonului marcat cu ¹²5I) legată de anticorpul specific (anticorp anti-TSH, T4, T3)
Concentraţia de T4 la persoanele normale este în medie de 8µg/dl (variând între
5-12 µg/dl). În hipertiroidism T4 poate sa crească până la 30µg/dl, în hipotiroidism scade
sub 5µg/dl, iar în mixedem (lipsa ţesutului tiroidian secretant), T 4 se poate găsi în limite
de 0.5-2µg/dl.
T3 seric total RIA a cărei concentraţie la persoanele normale este în medie de
150ng/dl (variând între 80-220 ng/dl). Nivelul circulant al T3 poate creşte până la 500
ng/dl în hipertiroidie şi este scăzut sub 80 ng/dl în hipotiroidie şi mixedem.
Reverse T3 (rT3) prezintă un nivel de 30 ng/dl (cu limite între 20-40 ng/dl).
În laboratoare specializate se poate doza fracţiunea liberă a T 4 (free T4), care
circulă la un nivel de 0.5-2 ng/dl şi fracţiunea liberă a T 3 (free T3), care circula la un nivel
de 0.5-1 ng/dl.
TSH RIA prezintă valori medii normale de 5 µU/ml (cu variaţii intre 0.5-10
µU/ml). În hipertiroidie (boala Graves, guşa nodulară toxică) TSH prezintă valori foarte
scăzute sau nedetectabile. Nivelul crescut al hormonilor tiroidieni supresează celulele
pituitare tireotrope în hipertiroidie. Imediat după tratamentul hipertiroidiei cu
antitiroidiene de sinteză, radioiod sau chirurgical, creşte TSH prin scăderea hormonilor
tiroidieni circulanţii. În hipotiroidismul şi mixedemul primar, TSH seric creşte în 15-
2500 µU/ml în funcţie de severitatea insuficienţei tiroidiene.
Investigţii dinamice.
(Teste care evidenţiaza reglarea hipotalamo-pituitară). Testul de stimulare cu
TRH. Se administrează TRH 400 µg i.v. şi se dozează TSH înainte de administrare
(bazal) şi după 30, 60, 90 şi 120 minute. În mod normal, după acest test TSH creşte
atingând nivelul maximum la 30 minute de 15-20 µU/ml şi apoi scade treptat până la 120
minute.
În hipotiroidismul primar, la 30 minute apare un vârf exagerat la TSH până la 100
µU/ml şi apoi scade moderat, rămânând la un nivel crescut deasupra a 40 µU/ml. Un
răspuns absent sau subnormal al TSH apare în leziune pituitare, iar un răspuns întarziat
al TSH, dar cu o creştere până la 60-120 minute deasupra normalului, sugerează
prezenţa unei leziuni hipotalamice. Recent s-a introdus testul cu TRH administrat oral (40
mg) cu dozarea bazală a TSH (înainte) şi după 3 ore de la administrare (când TSH ajunge
la nivelul maxim). TSH creşte după administrarea orală de TRH la persoanele normale
de la 2 la 12 µU/ml, iar în hipotiroidismul preclinic TSH creşte de la 10-20 µU la 100-
160 µU/ml.
Testul de supresie cu T3 (Werner). Se administrează 75-100 µg T3, timp de 7-10
99m
zile, cu măsurarea captarii radionuclidului Tc (ionului pertechnetat TcO4¯) după 20
minute şi a nivelului T4 în sânge. Se consideră că tiroida este supresibilă dacă nivelul
circulant al T4 sau captarea technetiului scade la normal sau cu 50% faţă de valorile
iniţiale (înainte adminisrarea T3). În hipertiroidie şi boala Graves apare o lipsă de
supresie tiroidiană (nesupresibilitate tiroidiană). Nesupresibilitate tiroidiană poate să
apară şi în tiroidita cronică, guşa multinodulară şi carcinomul tiroidian funcţional.
Deoarece acest test este dăunător pentru pacient nu este folosit în special când sunt
prezente complicaţii cardiace. El a fost înlocuit cu testul al TRH, deoarece
nesupresibilitatea tiroidei la T3 este asociata cu răspunsul negativ după testul de stimulare
cu TRH.
Scintigrafia tiroidiană
Scintigrafia tiroidiană cu ¹³¹I (planşa II) sau 99mTc a cărei imagine este combinată
cu examenul clinic local al tiroidei. În caz de carcinom tiroidian doză de ¹³¹I este de 2-6
mCi pentru vizualizarea metastazelor în afară ariei tiroidiene. Acest test evidenţiaza
profilul anatomic al tiroidei, ariile de creştere sau reducere a sintezei hormonale,
detectarea metastazelor funcţionale sau tiroidei ectopice. Imaginea normală a tiroidei
seamană cu un fluture, radioactivitatea fiind distribuita uniform în lobi, lobul drept fiind
de obicei mai mare decât cel stâng. În boala Graves scintigrafia confirmă mărirea de
volum a tiroidei cu o creştere a concentraţiei trasorului în glandă. În guşa multinodulară
netoxică apar zone hipofuncţionale corespunzând nodulilor palpabili. În cazul nodulului
izolat se evidenţiaza nodulul cald, care este mult mai activ faţa de ţesutul inconjurător.
Nodulul rece apare în cazul unei tumori nefuncţionale care nu captează izotopul. Acelaşi
aspect poate să apară în cazul zonelor hemoragice sau cu degenerare chistică într-o guşă
nodulară, adenom tiroidian, carcinom. În cazul nodulului rece se poate suspecta
malignizarea la pacienţii peste 40 ani în 20% din cazuri. În cazul tiroiditei acute, subacute
sau cronice (Hashimoto), apare o scădere accentuată a captarii cu distribuire heterogenă.
În hipotiroidia congenitală glanda tiroida este localizată sublingual sau lingual. În caz de
cancer tiroidian, după tiroidectomie totală şi distrugerea ţesutului cu ¹³¹I şi după
întreruperea tratamentului de substitutie, metastazele încep să concentreze suficient
izotop pentru a se vizualiza.
Scintigrama tiroidiană prin fluoresceţa.
Scintigrama tiroidiană prin fluoresceţa exprimă imaginea glandei tiroide
obtinuţă printr-un fenomen fizic: atomii ¹²7I stabili, iradiaţi cu o sursă de raze gamma
(241Am) emit prin fluorescenţa raze X caracteristice (27.5 KeV) captate de un detector cu
semiconductori, conectat la un scintigraf rectilinear convenţional. Această tehnică
evidenţiaza imaginea tiroidei prin distribuirea iodului stabil de ţesutul glandular.
Iradierea tiroidei în timpul acestui test este foarte mică (mai putin de 200 milirad) şi
evidenţiază foarte bine tumorile maligne de cele benigne.
II.6 Alte investigaţii ale glandei tiroide.
Electrocardiogramă (EKG)
Electrocardiogramă practicată sistematic în bolile tiroidiene , evidenţiază la
hipertiroidienii vârstnici fibrilaţia atrială , flutterul, extrasistolele multifocale , tahicardia
paroxistică supraventriculară. În hipotiroidiei şi mixedemul primar, ECG evidenţiaza o
incetinire a ritmului, reducerea complexului QRS, unde T aplitizate, prelungirea
intervalului Q-T şi uneori blocul AV parţial (prelungirea intervalului P-Q).
Ultrasonografia
Ultrasonografia tiroidei evidenţiază hiperplazia difuză sau localizată a tiroidei,
ajutându-ne să obiectivizăm modificările după tratamentul de supresie cu T4, să
evidenţiem nodulul tiroidian chistic de adenom şi zonele de degenerare focală.
Fig.3.(Biopsia tiroidiană)
Metabolismul bazal, prin măsurarea consumului de oxigen, reflectă efectele
periferice ale hormonilor tiroidieni. Aceasta tehnică tinde sa fie abandonată prin lipsa de
sensibilitate şi specificitate.
Reflexogramă achiliană
Reflexogramă achiliană exprima timpul de relaxare a tendonului lui Achile care
este prelungit în hipotiroidie şi scurtat în hipertiroidism. Valorile normale variază între
280-320 ms (milisecunde). Alterarea acestui reflex apare şi în alte boli netiroidiene.
Radiografia de mână
Radiografia de mână este indicată pentru aprecierea vârstei osoase în mixedemul
congenital şi hipotiriodia infantilă. Vârsta osoasă este mult întirziată în mixedemul
congenital comparativ cu vârsta cronologică (planşele IV şi V) şi prezintă o întârziere
apreciabilă în hipotiroidia primară şi secundară a copilului (1-8 ani) şi pubertarului (8-18
ani).
III. Incidenţa
Modest situat în ierarhia tumorilor maligne, dar cea mai frecventă leziune
neoplazică a glandelor endocrine, CT prezintă o incidenţă anuală de cca 4 cazuri/105
reprezentând doar 0.5% din totalul deceselor prin cancer.
Cancerul tiroidian constituie cca 1% din totalul neoplaziilor umane. În 1994 în
Statele Unite s-au înregistrat 13.000 cazuri, dintre care 75% la femei. Între cancerele
endocrine ocupă de departe primul loc (cca 90% din cazuri). Anual se înregistrează cca
1000-2000 de decese prin cancer tiroidian, din care cca 65% la femei.
Incidenţa CT prezintă variaţii considerabile legate de vârstă (1% din cancerele
copilului, dar 21% din carcinoamele dezvoltate înainte de 15 ani ), cu un maxim care
interesează decadele 5-6, sex (raport femei/barbaţi de 2.6-3/1), zona geografică sau de
guşa endemică (mai frecvent în Columbia, Hawai, Islanda), condiţii de mediu, dietă.
Aceste variaţii se regăsesc în cazul diferitelor varietăţii anatomopatologice.
Accidentul de Cernobâl a condus, prin mijloacele mass media şi chiar prin unele
publicaţii medicale, la afirmaţii false privind o creştere globală a incidenţei cancerului în
general şi a celui tiroidian în special. Cercetări mai temeinice efectuate sub egida
"Agenţiei internaţionale pentru energie atomică" Viena au precizat însă doar creşterea
semnificativă a cazurilor de CT înregistrate la copii sub 15 ani în teritoriile afectuate de
accidentul nuclear.
Numeroase studii epidemiologice confirmă totuşi o tendinţă de creştere a
incidenţei şi prevalenţei CT în ultimele decenii.
IV. Etiopatogenia
V. Clasificare. Stadializare.
T = tumora primră poate fi solitară sau multifocala, în ultimul caz cea mai mare
determinând încadrarea:
Tx = prezenţa tumori nu poate fi precizată.
To = fără semne de tumoră primară.
T1 = tumora sub 1 cm Ø, situată strict intraglandular (CT "ocult").
T2 = tumora între 1-4 cm Ø limitată la tiroidă.
T3 = tumora peste 4 cm Ø limitată la tiroidă.
T4 = tumora care indiferent de dimensiuni depaşeşte capsula glandulară.
N = adenopatia regională Ø ganglioni laterocervicali şi mediastinali superior.
Nx = adenopatie regională neprecizată (neevaluată).
No = adenopatie regională absentă (clinic şi anatomopatologic).
N1 = metastaze în ganglionii regionali (clinic şi/sau anatomopatologic).
N1a = în ganglionii ipsilaterali.
N2a = bilateral, controlateral în ganglionii centrali sau mediastinali.
M = metastaze la distanţă.
Mx = metastaze neprecizate (neevaluate).
Mo = absenşa metastazelor la distanţă.
M1 = prezenţa metastazelor la distanţă.
V.1 Carcinomul papilar
Reprezintă tipul cel mai comun (60-70% din formaţiunile maligne tiroidiene la adulţi şi
aproximativ 80% la copii) şi este de 2-3 ori mai frecvent la sexul feminin, gradul de malignitate
fiind direct proporţional cu vârstă.
Cancerul papilar, asemănător celui folicular, face parte din grupa carcinoamelor
differenţiate şi se dezvoltă din celulele tiroidiene epiteliale. Constituie varietatea cea mai
frecvent întalnită la bolnavii iradiaţi în copilărie. Apare cu maximum de frecvenţă în decada a
treia şi a patra de viaţa. La bătrâni are o evoluţie mai rapidă şi un prognostic mai nefavorabil.
Din punct de vedere funcţional, majoritatea cancerelor papilare evoluează cu
eutiroidie.
Clinic, se manifestă ca o masă tumorală în regiunea mediană a gâtului, adesea
insoţită de adenopatie latero-cervicală. În stadiile avansate pot apare răguşeala (semn de
afectare a nervilor recurenţi), disfagie şi dispnee.
O formă rară (apare cam în 10% din cazuri) de prezentare a cancerelor de tiroidă
este cea cu adenopatie cervicală (fără tumora tiroidiană palpabilă).
Anatomie patologică
Macroscopic se prezintă ca tumori neregulate, cu caracter chistic sau solid, care,
deşi nu sunt încapsulate sunt de regulă bine circumscrise.
Pe secţiune, structura tumorii seamănă foarte mult cu a tiroidei normale. Sunt
prezente însă anomalii nucleare. Un aspect caracteristic îl constituie stroma fibro-vasculară cu
depozite calcare ("psammoma bodies"). Cacerele sunt adesea multicentrice (în până la 80%
din cazuri) şi bilaterale. Metastazarea se face în ganglionii latero-cervicali, precum şi în cei
mediastinali superiori. Metastazarea viscerală are loc în special în plămâni şi oase. Invazia
locală cuprinde de regulă traheea şi esofagul.
O varietate particulă o constituie cancerului tiroidian ocult, atunci când leziunile
sunt mai mici de 1.5 cm şi nu se palpează.
Tratament
Deşi există anumite controverse în literatură în ceea ce priveşte metoda
terapeutică de elecţie, caracterul multicentric şi bilateral al neoplasmului este un argument
suficient de puternic în favoarea tiroidectomiei totale. Un alt argument pentru tiroidectomie
totală este posibilitatea depistării ulterioare
a metastazelor de cancer tiroidian cu ajutorul scintigramei cu iod radioactiv, precum şi
tratamentul acestor metastaze cu I-131.
În cazurile cu adenopatie prezentă se recomandă de asemenea evidare
ganglionară centrală şi latero-cervicală ("radical neck dissection"). De remarcat faptul că
evidarea ganglionară este rezervată doar cazurilor cu adenopatie şi nu se recomandă a fi
efectuată în scop profilactic. Unii autori recomandă totuşi evaluarea intraoperatorie
(macroscopică, palpatorie şi, eventual, bioptică) a ganglionilor din lanţul jugular, pornind de la
premiza că se poate evita astfel reexplorarea ulterioară, în cazul în care adenopatia se dezvoltă
postoperator.
După operaţie bolnavii vor primi pentru tot restul vieţii terapie cu hormoni
tiroidieni, în aşa fel încât să fie menţinut un titru al TSH-ului apropiat de zero. Rata de recidivă
la bolnavii care urmează postoperator tratament cu hormoni tiroidieni este de cca jumatate faţă
de bolnavii care nu urmează un asemenea tratament.
Iradierea externă
Este utilă pentru tratamentul formelor cu invazie de trahee sau esofag,
sau pentru tratamentul leziunilor metastatice care nu captează iod radioactiv.
Chimioterapia
Nu a dat în general rezultate, mai ales în cazurile cu diseminare la distanţă.
Citostaticul cel mai folosit în prezent este Doxorubicina.
Prognostic
Prognosticul cancerului diferenţiat de tiroidă este mult mai bun decât al celorlalte
varietăţi de neoplasm tiroidian, cu o rată de mortalitate la 10 ani doar de 8-12%. În prezent se
încearcă definirea unor factori de prognostic :
a) Măsurarea AND-ului: evidenţierea unei aneuploidii are o semnificaţie
prognostică nefavorabilă.
b) Scara AGES: a fost dezolvată la Mayo Clinic şi utilizează ca factori de prognostic
vârsta, grading-ul anatomopatologic, extensia bolii şi mărimea tumorii.
Prognosticul e mai nefavorabil la bătrâni, în tumorile nediferenţiate, în cazurile cu
invazie locală sau cu metastaze la distanţă şi pentru tumorile de dimensiuni mari.
c) Scara AMES: a fost dezvoltată la Lahey Clinic şi utilizează ca factori de
prognostic vârsta, metastazele la distanţă, extensia locală şi mărimea tumorii.
d) Criteriile Universităţii din Chicago: iau în considerare, pe lângă datele
protocolului operator şi stincigrama cu radioiod a intregului organism, efectuată
în primele 6 luni de la intervenţie, în scopul depistării metastazelor sistemice.
Este al doilea cancer tiroidian ca frecvenţă (15-20% din cazuri, frecvent după vârstă
de 40 de ani).
Survine, de regulă, la o vârstă mai avansată decât cancerul papilar (decada a 5-a) şi se
întalneşte mai frecvent al femei.
Ca şi carcinomul papilar, este un cancer diferenţiat, al cărui aspect histologic
seamană, deci, în bună măsură cu structura tiroidei normale. Macroscopic tumorile au, de
regulă, caracter solid şi sunt încapsulate.
Comportamentul biologic este mai agresiv, datorită invaziei capsulare şi vasculare.
În schimb metastazele limfatice sunt mai rare.
Multicentricitatea este mai rară decât în cazul carcinomului papilar.
Ca trăsătură clinică, mulţi dintre bolnavi au o lunga istorie de guşă, la care a survenit
brusc o creştere de volum.
Cel mai adesea, bolnavii se prezintă cu o tumoră în regiunea cervicală, remarcată fie
de bolnav, fie de cineva din anturajul său.
Unii bolnavi prezintă încă de la debutul clinic al bolii metastaze pulmonare,
mediastinale sau osoase.
Tratamentul chirurgical
Nu este încă standardizat, unii autori preferând hemitiroidectomia cu amblaţia
istmului, în timp de alţii susţin tiroidectomia totală, nu atât pe argumentul multicentricităţii
(care este mai puţin valabil în carcinomul folicular), cât pentru posibilitatea tratamentului
postoperator cu radioiod.
Recidivele sunt în strânsă dependenţă cu gradul de extensie a tumorii (cu cât aceasta
este mai avansată, cu atât posibilitatea de recidivă este mai mare). Tratamentul recidivelor
constă în administrare de hormoni tiroidieni, rerezecţia chirurgicală izolată sau combinată cu
tratament cu iod radioactiv.
Prognosticul
Este mai puţin favorabil decât pentru cancerul papilar, cu o supravieţuire la 10 ani de
cca 72%. S-a atabilit că factori de prognostic nefavorabil sunt vârsta peste 50 ani, invazia
vasculară marcată precum şi prezenţa metastazelor în momentul diagnosticării bolii.
Anatomie patologică
Carcinomul medular de tiroidă a fost individualizat ca entitate separată abia din
1959, înainte fiind clasificat împreuna cu carcinoamele anaplazice.
Microscopic tumorile apar sub forma unor cordoane de celule separate prin arii de
colagen şi amiloid. Prezenţa amiloidului este caracteristică, întrucât carcinomul medular este
singura tumora tiroidiană care conţine această substanţă.
Macroscopic, tumorile variază în dimensiuni, mergând de al dimensiuni
microscopice până la cca 10 cm. Deoarece celulele C ale tiroidei sunt concentrate în special la
polul superior al lobilor, majoritatea tumorilor au această localizare.
Cazurile familiale se caracterizează prin multiplicitate bilaterală, în timp ce în
cazurile sporadice se întalnesc mai frecvent nodulii solitari.
Tumorile metastazează în ganglionii latero-cervicali şi mediastinali superiori, iar
ulterior în plămâni, ficat, suprarenale, os şi alte organe. În cazurile avansate pot invada traheea
şi esofagul.
Caracter clinice
Nu există nici o predilecţie pentru sex. Se întâlneste atât la copii (au fost citate
cazuri la vârsta de 2 ani), cât şi la bătrâni (peste 80 ani). În cazurile familiale apare de obicei în
decada a 3-a de viaţă.
Bolnavii se prezintă pentru apariţia unuia sau mai multor noduli tiroidieni.
Între 15 şi 20% din bolnavi prezintă adenopatie latero-cervicală la debutul bolii.
În 10% din cazuri bolnavii se prezintă, de asemenea, cu disfagie şi disfonie.
Carcinomul medular de tiroidă produce şi unele simptome particulare. Diareea
este cel mai frecvent dintre acestea şi apare în special la bolnavii cu determinări metastatice.
Un alt simptom particular este flushing-ul, care apare în atacuri periodice. Factorii patogenici
implicaţi în aparitia acestor simptome particulare sunt:
- motilitatea crescută şi absorbţia scăzuta de apă şi electroliti
- compuşi de tipul serotoniei, calcitoniei sau prostaglandinelor E2 şi F2-alfa
Infuzia de calcitonină sau ingestia de alcool pot să declanşeze un atac.
Cancerul medular de tiroidă poate fi asociat cu sindromul Cushing. Între 2 şi 4% din
bolnavi cu cancer tiroidian medular au hiperplazie corticală suprarenală, cu secreţie de cortizon
în exces. S-a demonstrat că aceasta se datorează producţiei de ACTH la nivelul carcinomului
tiroidian medular.
În sfârşit, unii bolnavi cu carcinom medular pot să prezinte, de asemenea, litiază renală
sau feocromocitom.
Diagnostic
Combinaţia de masă tumorală tiroidiană cu concentraţie serică crescută de calcitonină
este virtual diagnostică pentru carcinomul medular de tiroidă. În unele cazuri se poate întâlni
totuşi un titru normal al calcitoninei bazale, dar se înregistrează un răspuns anormal de crescut
la infuzia de calciu sau la administrarea de pentagastrină.
Familiile tuturor bolnavilor cu carcinom medular de tiroidă trebuie investigate. Cel mai
bun test screening pentru rudele bolnavilor este testul de stimulare cu calciu-pentagastrină.
De asemenea la toţi bolnavii cu carcinom medular de tiroidă trebuie căutat şi un
feocromocitom.
Valori serice ale antigenului carcinoembrionar şi calcitoninei au o valoare atât
diagnostică cât şi prognostică. După ablaţia tiroidei ele trebuie să revină la normal. Persistenţa
unui titru crescut semnifică recidivă tumorală.
Tratament
Carcinomul medular, provenind din celulele C, nu răspunde la tratamentul cu hormoni
tiroidieni şi nu concentrează iodul. De asemenea, are o sensibilitate scăzută la iradiere externă.
De aceea tiroidectomia totală reprezintă singurul tratament eficient. În cazurile cu invadare
ganglionară se va recurge la evidare ganglionară latero-cervicală, iar în cazurile cu prinderea
ganglionilor din mediastinul superior este recomandabilă ablaţia acestora prin sternotomie.
În tumorile metastatice tiroidectomia rămâne totuşi indicată intrucât se poate obţine
ameliorarea unor simptome precum flushing-ul, diareea sau boala Cushing. În asemenea forme
se va asocia obligatoriu chimioterapia (doxorubicin, streptozocin)
Când se asociază un feocromocitom, acesta trebuie supus rezolvarii chirurgicale înainte
de efectuarea tiroidectomiei. Unii autorii recomandă suprarenalectomie bilaterală datorită
caracterului multicentric şi bilateral al feocromocitoamelor asociate carcinomului tiroidian
medular.
În cazurile care evoluează cu hipercalcemie se va proceda la explorarea chirurgicală a cel
puţin uneia dintre glandele paratiroide.
Într-un procent de cazuri operate de cancer medular de tiroida, postoperator continuă să
persiste un titru crescut de calcitonină. Interesant de remarcat, însă, că doar la un mic procent
această hipercalcitoninemie este legată de prezentă de ţesut restant, de recidivă sau de
metastaze şi ca prognosticul ei este relativ bun. În cazurile dovedite de recidivă rerezecţia
chirurgicală poate contribui la prelungirea supravieţuirii.
Prognostic
Date din literatură indică o supravieţuire la 5 ani de cca 80%, în timp ce la 10 ani
supravieţuirea este de 57%. Pentru cazurile fără invadare ganglionară limfatică supravieţuirea
la 10 ani este de 68%, faţă de 46% la bolnavii cu afectare ganglionară.
Radiografia toracică
Examinarea radiologică convenţional poate evidenţia evoluţia intratoracică,
metastazele osoase sau pulmonare ale unui CT. Calcificările intratiroidiene, deşi
sugestive, apar mai puţin semnificative pentru diagnosticul CT.
Scintigrafia tiroidiană(Fig.5.):
Fig.5.(Scintigrafia tiroidiană)
În scădere de interes faţă de anii anteriori – face apel din ce în ce mai puţin la
izotopii "clasici" (¹³¹I, ¹²³I) recurgând la techneţium 99m (radical de molibden), thalium
201 (Tl²º¹), iar pentru diagnosticarea CT medular la anticorpi monoclonali marcaţi cu
indiu 111, metaiodbenzilguanidină (MIGB) marcată cu ¹³¹I sau acid dimercaptosuccinic.
De asemenea evoluţia tehnologică a permis înlocuirea scintigrafiei prin baleiaj cu
cea prin gamma cameră cu colimator tip pinhole care oferă imagini mai fine şi mai
precise şi realizează reconstrucţia tridimensională a glandei şi leziunilor acesteia.
Imaginea standard de nodul rece a priori suspectă de CT - dar comună şi altei
patologii benigne – apare actualmente insuficientă dacă este considerată izolat pentru
indicaşia operatorie de rutină.
Ecografia (Fig.6.):
Tomografia computerizată:
Tomografia computerizată (Fig.7.) este o
metodă imagistică radiologică, neinvazivă, de
diagnostic, care se bazează pe diferenţa de
densitate a ţesuturilor explorate. Tomografia
computeriztă pune în evidenţă:
- forma şi structura ţesuturilor examinate;
- prezenţa unor formaţiuni tumorale cărora
le poate preciza localizarea, dimensiunile,
densitatea, vascularizaţia şi raporturile
anatomice cu formaţiunile înconjuratoare;
- prezenţa adenopatiilor laterocervicale şi
mai ales mediastinale.
Fig.7.(Tomografia computerizată)
Examinări morfologice
Calcitonină plasmatică
Dozarea calcitoninei plasmatice poate confirma diagnosticul de cancer medular,
chiar şi în etapele infraclinice. În perioada postoperatorie orice creştere a acestui
“marker” ridică suspiciunea unei recidive sau metastaze.
Antigenul carcinoembrionar
Creşterea tirtrului antigenului carcinoembrionar, deşi nespecifică, contribuie la
confirmarea diagnosticului de CT medular.
Tireoglobulină
Creşterea nivelului tireoglobulinei în perioada postoperatorie, în cazul formelor
foliculare, pare să fie un indicator al unei recidive.
VII.1 Chirurgical
Figure 1
Fig.9.(Operaţie tiroidiană)
M(etastază) M0 0 M1 +3
A(ge)-vârstă ≥39 +3.1 ≤39 Vârsta x0.08
C(ompletă) Tiroidectomie 0 Tiroidectomie +1
totală subtotală
I(invasion) - 0 + 1
S(ize)-dimensiune Ø în cm x 0.3
Fig.10.(Cancer nodular)
Tiroidectomiile totale (Fig 10) lărgite în cadrul invaziei iniţiale sau a recidivelor
(în planurile musculare, axul laringotraheal sau cel faringoesofagian) sunt operaţii de
excepţie rezervate doar tumorilor diferenţiate cu şanse reale de supravieţuire. În literatură
este menţionată şi tiroidectomia completată de exereza unor metastaze unice ca şi
efectuarea exerezei totale în situaţia unor metastaze multiple în speranţa unui efect
favorabil al radioiodoterapiei asupra acestora.
Rezumând, tiroidectomia totală se impune în toate cazurile cu risc crescut: vârsta
peste 40 ani (femei peste 50 ani), eventuală iradiere în antecedente, în CT papilar
prezentând multicentricitate documentată histopatologic, nodul controlateral descoperit
intraoperator sau cu extensie extraglandulară, CT foliculare înalt învazive, formaţiuni cu
localizare istmică sau cele care depaşesc 4 cm diametru sau scorul 6 în clasificarea
MACIS. Se adaugă CT medulare familiale sau tumorile tiroidiene din NEM II A şi B ca
şi cazurile de CT anaplazice operabile.
Şi în privinţa chirurgiei teritoriului limfoganglionar în cazul CT se confruntă
atitudini contradictorii. Actualmente limfaticele tiroidiene sunt împarţite în două sectoare
distincte:
a) sectorul median (central) cuprinde reţeaua limfatică a peretelui traheal lanţul
recurenţial din şanţul traheoesofagian, ganglionii delfieni supraistmici şi cei
subistmici şi, în sfârsit, grupul mediastinal superior;
b) sectorul lateral regrupând cele trei lanţuri ale clasicului triunghi Rouviere –
jugulo-carotidian, cervical transvers şi spinal până la limfonoduli fosei
supraclaviculare.
Evidarea limfoganglionară opune aşadar şi ea două maniere principale :
Majoritatea autorilor a adoptat în prezent o atitudine eclectică concretizată în
tehnica "disecţie modificată" sau "funcţională" a gâtului în care se conservă muşchiul
sterno-cleido-mastoidian, vena jugulară internă şi nervul spinal, rezultatele cosmetice şi
funcţionale fiind superioare. Tehnica se adresează doar cazurilor în care clinic, ecografic
sau intraoperator sunt depistaţi ganglioni făcându-se eforturi pentru a efectua o exereză în
bloc a tumorii papilare sau foliculare cu ţesutul celuloganglionar prejugulocarotidian, de
la burta digastricului până la confluentul lui Pirogoff şi cel al lanţului spinal şi al gropii
supraclaviculare.
Marchetta recomandă de asemenea o variantă conservatoare în care evidarea
compartimentului central şi a celor două laterale se execută cu respectarea sterno-cleido-
mastoidienilor şi sacrificarea venei jugulare doar de o parte.
În cazul unei adenopatii bilaterale, limfadenectomia se poate executa în doi timpi
la interval de două săptămâni, conservându-se în mod obligatoriu în acest caz vena
jugulară de partea cel mai puţin afectată. Invazia ganglionilor medinastinali poate fi
rezolvată prin cervicotomie, recursul la sternotomie fiind rareori necesar.
Chirurgia "minimalistă" include "berry picking"-ul (ciugulirea) ganglionilor
macroscopic suspecţi, recomandată de autorii anglo-saxoni, acceptabilă totuşi numai
pentru diagnostic şi stadializare tumorală.
Tehnicile "maximaliste" adoptă disecţia radicală a gâtului, adevărată exenteraţie
cervicală, abordând compartimentul ganglionar central şi cele două compartimente
laterale cu dezinserşia şi sacrificarea sterno-cleido-mastoidianului, nervului spinal şi
venei jugulare interne de partea afectată tumoral şi limfatic. Această atitudine este
inspirată de strategia oncologică în cancerele invazive de la nivelul regiunii cervicale mai
ales cele interesând musculatura subhioidiană şi se adresează CT slab diferenţiate.
Tratamentul CT medular include – ca şi pentru varietaţile anterioare – chirurgia ca
element essenţial, actualmente atitudinea acceptată fiind tiroidectomie totală în toate
cazurile (chiar incipiente sau la tineri) asociată-datorită frecvenţei şi importanţei
prognostice a invaziei ganglionare –cu limfadenectomie cervicală "funcţională" bilateralş,
evidare mediastinală şi recurenţială (invazia acestui teritoriu fiind prezentă în jumătate
din observaţii).
Aceeaşi atitudine este indicată în CT medular infraclinic cu excepţia faptului că
evidarea latero-cervicală se execută doar după confirmarea prin biopsie extemporanee a
invaziei ganglionare.
Rolul chirurgiei în celelalte forme de tumori tiroidiene (CT anaplazice,
carcinoame scuamoase, sarcoame etc.) este limitat. Malignitatea şi evoluţia rapidă în
special a tumorilor nediferenţiate face ca în pofida unei terapii agresive – în care rezecţia
completă apare rareori posibilă, iar intervenţiile lărgite la structurile vecine, uneori eroice
- să nu-şi justifice riscurile, reuşitele fiind rar raportate.
Intervenţiile de reducere (debulking surgery) sunt urmate rapid de recidive locale
astfel că în cele mai multe observaţii este practicată doar o traheostomie pentru a preveni
sau limita fenomenele obstructive şi se prelevă o biopsie.
În limfoame rolul chirurgiei este controversat, aceasta fiind razervată doar
leziunilor cantonate strict intraglandular sau pentru prelevarea unor biopsii în situatii
incer
Hormonterapia
Tratamentul hormonal al CT are o indicaţie absolută pentru toate cazuri operate
urmărind un dublu scop: pe de o parte inhibarea completă a tireostimulinei hipofizare-
pricipalul factor al multiplificării tireocitelor, iar pe de altă parte corectarea efectelor
consecutive indepărtării majoritare sau în întregime a parenchimului tiroidian.
Tiroxina şi mai ales T3 realizează o inhibiţie selectivă asupra TSH (celulele
canceroase tiroidiene prezintă receptori pentru acest hormon) şi contribuie-aşa cum s-a
demonstrate clinic şi experimental-la regresia CT şi metastazelor acestuia.
Hormonterapia este indicată indiferent de tipul histologic, stadiul sau extensia
tumorală, de întinderea exerezei, de asocierea iradierii metabolice sau externe şi a
vindecarea reală sau doar aparentă a bolnavului. De altfel tratamentul se administrează pe
toata durată vieţii acestuia.
Deşi există contoverse asupra preparatelor şi dozelor recomandate funcţie de
efectul supresiv (doze superioare) şi cel substituiv, majoritatea tiroidologilor recomandă
unanim hormonterapia sub diverse forme (extract tiroidian, T4, T3 sau asocierea ultimele
două) încercând să adapteze posologia pentru fiecare caz în parte.
Tratamentul este monitorizat prin determinarea periodică şi menţinerea TSH
circulant la un nivel convenabil.
Pentru CT diferenţiate eradicate chirurgical şi în general de prognostic mai
favorabil se recomandă o frenare moderată (concentraţii de de 0.1 Mu/l ale TSH), în
timp ce în observaţiile CT cu diferenţiere moderată, extirpate incomplet, forme cu
recidive sau cu metastaze se urmăreşte o frenare mai energica (0.01-0.001 Mu/l).
În ansamblu tratamentul hormonal este un complement terapeutic eficace în
consolidare vindecărilor, prelungirea supravieţuirilor şi reducerea sau ameliorarea
evolutivă a recidivelor sau metastazelor.
Iradierea externă
Locul şi rolul iradierii externe în tratamentul CT este limitat, fiind bazat pe
identificarea situaţiilor cu risc crescut de evoluţie locală, recidivă sau diseminare
metastatică rapidă. Se conturează astfel o serie de indicaţii ale acestei terapii:
☻În CT differenţiate radioterapia reduce riscul recidivelor loco-regionale în
exereze incomplete şi – ca şi în alte forme – întârzie creşeterea tumorală, asigură un
oarecare control al durerii fără să amelioreze supravieţuirea.
☻În CT medulare şi anaplazice iradierea externă are o utilitate controversată
fiind indicată în absenţa unei alternative convenabile la pacienţii care nu se poate realiza
o rezecţie potenţial curativă.
☻CT cu risc prognostic ridicat-grad de diferenţiere histologică redus sau nul,
stadii avansate loco-regional apreciate din start ca inoperabile, vârstă înaintată şi tare
asociate, unele sarcoame ale glandei.
☻Leziuni care nu concentrează ¹³¹I, unele metastaze (cerebrale, osoase) sau
recidive după radio-iodoterapie.
Chimioterapia
Chimioterapia constituie o ultimă resursă terapeutică pentru observaţiile de CT
invazive, nerezecabile, recidivate sau metastatice ca şi după eşecul sau ineficienţa
celorlalte forme de tratament.
Deşi folosită frecvent în cadrul tratamentului multimodal al CT alegerea
citostaticului (sau combinaţiei de chimioterapice) ca şi aprecierea rezultatelor apar extrem
de controversate.
Astfel deşi aplicarea agenţilor antineoplazici în CT datează din deceniul al
şaselea, efectele au fost appreciate ca parţiale sau chiar nule după variate încercări cu
ciclofosfamidă, vinblastină, bleomicină şi cu ceva mai mult optimism după doxorubicină
şi cisplatină.
“Nursingul este o artă. Decide necesită devotament exclusiv
pregătire temeinică, ca orice pictor sau sculptor. Ce a mai mult: să ai de
a face cu prânz de pictură sau cu marmura faţă de a avea de-a face cu
organismul viu-templul duhului lui Dumnezeu. ”
Virginia Henderson
Procesul de Nursing
Este o metodă organizată şi sistematică, care permite acordarea de îngrijiri
individualizate. Demersul de îngrijire este de centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui
individ la o modificare reală sau potenţiale de sănătate.
Date fundamentale
Numele şi prenumele: B.M
Data naşterii: 17.01.1980.
Vârsta: 28
Sex: F.
Starea civilă: casatorită
Ocupaţia: muncitoare
Locul de muncă: SC.BIFA.SRL, Tg-Mureş
Grupa sanguină: B3, Rh-
Naţionalitatea: maghiară
Religia: reformată
Domiciliu stabil: Tg-mureş
Data internării: ora: 12:35, 07.04.2009.
Data luării anamnezei: 08.04.2009.
Diagnosticul medical:
Nodul tiroidian lob stâng
Motivele internarii:
- dificultăţi de deglutiţie
- transpiraţie abundentă
- dificultăţi de respiraţie
- subfebrilitate
- insomnia
Istoricul bolii:
Din relatarea pacientei reiese că boala actuală a debutat insidios în urma ca mai multe luni
(pacienta nu poate preciza cu cât timp) în urma prin apariţia unei formaţiuni tumorale la nivelul
canal anterior. În timp formaţiunea tumorală creşte în dimensiuni însoţindu-se de fenomene
compresive, datorită acestei simptome pacienta acuză dificultăţi de respiraţie, probleme de
deglutiţie, insomnie, febră (37-38ºC), transpiraţii abundentă. Pacienta prezentându-se la medicul
de familie, medicul decide trimiterea la un medic specialist, urmând ca pacienta să fie internată
la Clinica de Chirurgie I pentru tratament de specialitate.
Antecedente heredo-colaterale:
Tata: HTA de 10 ani.
Mama: sănătoase
Copilul: sănătos
În familie neagă: TBC, AIDS, LUES, CC.
Antecedente personale:
A suferit boli infecto contagioase ale copilăriei.
Fără alte antecedente patologice.
Prima menstruaţie: 12 ani, flux normal 4-5 zile, la 28 zile.
Sarcină: 1, naştere: 1.
Ultima menstruaţie: 01.04.2009.
Alcool: ocazional
Nicotină: Ø
Cafea: 1cafea/zi
Alergic la: neaga.
Examen somatometric:
Talie: 160 cm; Greutate: 50 kg
Alimentaţia:
Pacienta îi plac toate felurile de mâncăruri cu excepţia celor făcute din brânza. La inspecţie
prezintă dificultate de inghiţire din cauza formaţiuni tumorale.
Medicaţia actuală:
Axetine 2X1.5 mg/zi (i.v.)
Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o)
Paracetamol 3X1 tb/zi (p.o.)
Dormicum 1 tb/zi (p.o.)
Vit. B1, B2, B6 dizolvat în ser fiziologic (i.v.)
Examen fizic
Aparatul cardiovascular:
La palpare şocul apexian este în limite normale.
La ascultare zgomotele cardiace sunt ritmice, bine bătute.
Organele senzitive speciale:
Văzul: pacienta vede bine cu ambele ochi.
Auzul: aude vorbele şoptite de 5m.
Gustul: poate diferenţia cele 4 gusturi.
Palpare: simţul palpării este corăspunzător.
Aparatul locomotor:
Nu prezintă probleme la nivelul aparatului locomotor.
Tegumente şi mucoase:
La inspecţie se pot vedea tegumente normal colorate.
Aparartul gastrointestinal:
Abdomenul pacientului este nedureros; ficat şi splina în limite normale, nepalpabile.
Aparatul urogenital:
La palpare lojele renale sunt nedureroase, libere cu reacţie spontană fiziologică, micţiuni
spontane.
Somnul şi odihna:
Insomnie din cauza neliniştei. Pacienta doarme neliniştit, dimineaţa se observă o stare de
oboseală, somnolenţa.
Examenul nervos central:
Este orientată în timp şi spaţiu.
Examenul psihosocial:
Pacienta este susţinută moral de către familia ei, şi din această cauză pacienta suportă mai bine
boala.
Religia:
Pacienta este credincioasă, umblă la biserică o dată pe săptămână.
Pacienta este reformată.
Hobby:
Excursii, distracţie, muzică.
Examen paraclinic:
Glucoza : 88.1 mg/dl
GOT ASAT : 27.1 U/l
GPT ALT : 34.7 U/l
Bilirubină totală : 1.77 mg/dl
GGT carboxi : 12.7 U/l
WBC : 4.9x10³/µl
RBC : 4.43x10 6/µl
HGB : 12.9 g/dl
HCT : 39.7%
MCV : 89.6 fl
MCH : 29.1 pg
MCHC : 32.5 g/dl
PLT : 273x10³/µl
LYM% : 34.5%
NEUT% : 60.1%
LYM# : 1.7x10³/µl
NEUT# : 2.9x10³/µ
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Motivele internării Nevoia fundamentală Diagnosticul Nursing
1.Nevoia de a respira: - senzaţie de sufocare din
- dificultati de respiratie A respira prezintă nevoia fiinţei umane de a capta cauza formaţiuni tumorale.
- subfebrilitate oxigenul din mediul înconjurător, necesar
- dificultati de deglutitie proceselor de oxidare din organism, şi de a
- transpiratie abundenta elimina dioxidul de carbon rezultat din arderire
- insomnie celulare.
Planificate Neplanificate
Pacienta primeşte regim Axetine 2x1.5mg/zi(i.v.)
lacto-făinos: Da Nu Algocalmin 3x1tb (p.o.)
Micul dejun la ora 8:00: Paracetamol 3x1tb (p.o.)
- pâine cu unt Dormicum 1tb/zi (p.o.)
- ouă
- ceai.
La ora 10:00 :
- mere
- biscuiţi.
Pranz ora12:00 :
-supă de roşii
- pireu de cartofi
- carne de pui
Gustare de dupa amiază
ora 16:00 :
- compot de pere
Cină ora 19:00 :
- lapte bătut
- mămăligă.
Date fundamentale:
Numele şi prenumele: R.M
Data naşterii: 03.02.1987.
Vârsta: 21
Sex: F.
Starea civilă: casatorită
Ocupaţia: muncitoare
Locul de muncă: SC.EVELUS EXIM.SRL.
Grupa sanguină: AB4, Rh+
Naţionalitatea: maghiară
Religia: reformată
Domiciliu stabil: Jud BC., loc Onesti
Data internării: ora:19:46, 12.05.2009.
Data luării anamnezei: 13.05.2009
Diagnosticul medical:
TU laterocervicala stâng.
Motivele internării:
- subfebrilitate
- transpiraţie abundentă
- dispnee
- disfagie
Istoricul bolii:
Boala actuală a debutat insidios în urma cu aproximativ 2 ani prin apariţia unor formaţiuni
tumorale laterocervicale stâng care un timp au crescut în dimensiuni formând un conglomerat de
dimensiuni mari, cu efect de compresive asupra organelor vecine (cu dispnee şi disfagie).
Pacienta acuză transpiraţie abundentă, subfebrilitate. Pacienta se prezintă la medic de familie şi
este trimisă la consult de specialiate la Chirurgia I unde se decide internarea ei pentru tratament
de specialitate.
Antecedente heredo-colaterale:
Tata: decedat în accident rutier
Mama: sănătoasa
Copilul: sănătos
În familie neagă: TBC, AIDS, LUES, CC.
Antecedente personale:
Neagă boli cronice.
Prima menstruaţie: 15 ani, flux normal 4-6 zile, la 26 zile.
Sarcină: 2, naştere: 1, avort: 1.
Ultima menstruaţie: 06.05.2009.
Alcool: ocazional
Nicotină: Ø
Cafea: 1cafea/zi
Alergic la: neagă.
Examen somatometric:
Talie: 164 cm
Greutate: 72 kg
Alimentaţia:
Pacienta preferă toate tipurile de alimente. Consumul de lichide şi a sărurile minerale este
suficientă. Pacienta prezintă dificultăţi de deglutiţie, din aceasta cauză consumă alimente mai
puţine decât de obicei.
Medicaţia actuală:
Augmentin 2X1.2 mg/zi (i.v.)
Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o)
Paracetamol 3X1 tb/zi (p.o.)
Fenobarbital 1 tb/zi (p.o.)
Ser fiziologic 1000 ml/zi (i.v.)
Examen fizic
Aparatul cardiovascular:
La ascultare zgomotele cardiace sunt ritmice, bine bătute.
AV (alura ventriculară): 66/min.
Organele senzitive speciale:
Auzul: aude vorbele şoptite de 5m.
Văzul: pacienta vede bine cu ambele ochi, nu poartă ochelari
Gustul: poate diferenţia cele 4 gusturi elementare.
Palpare: simţul palpării este corăspunzător
Aparatul locomotor:
Nu prezintă probleme la nivelul aparatului locomotor: mişcări active, forţa fizică normală.
Tegumente şi mucoase:
La nivelul gâtului se evidenţiează glanda tiroida mărită din cauza bolii. În rest tegumente şi
mucoase normal colorate.
Aparartul gastrointestinal:
Abdomenul pacientului este nedureros; ficat şi splina nepalpabil, pacienta relatează că are scaun
de 3 ori pe săptămână.
Aparatul urogenital:
La palpare lojele renale sunt nedureroase, libere cu reacţie spontană fiziologice, micţiuni
spontane.
Somnul şi odihna:
Insomnie din cauza problemelor de sănătate. Pacienta are un somn neliniştit şi dimineaţa se
observă o stare oboseală, somnolenţă.
Examenul nervos central:
Este orientata în timp şi spaţiu.
Examenul psihosocial:
Pacienta este susţinută psihic de către aparţinătorii ei.
Religia:
Pacienta este de religie reformată. Nu umblă la biserica numai de 2-3 ori pe an.
Hobby:
Dans, excursii.
Examen paraclinic:
Glucoza : 86 mg/dl
GOT: 30 U/l
GPT: 45 U/l
Bilirubină: 1.70 mg/dl
WBC : 5.2x10³/µl
RBC : 4.52x10 6/µl
HGB : 13.2g/dl
HCT : 41.3%
MCV : 88.7fl
MCH : 29.1pg
MCHC : 33.2g/dl
PLT : 297x10³/µl
LYM% : 35.2%
NEUT% : 59.7%
LYM# : 2.3x10³/µl
NEUT# : 3.7x10³/µl
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Motivele internării Nevoia fundamentală Diagnosticul Nursing
1.Nevoia de a respira: - dispnee din cauza
- dificultăţi de respiraţie A respira prezintă nevoia fiinţei umane de a formaţiuni tumorale.
- subfebrilitate capta oxigenul din mediul înconjurător, necesar
- dificultăţi de deglutiţie proceselor de oxidare din organism, şi de a
- transpiraţie abundentă elimina dioxidul de carbon rezultat din arderire
celulare.
Planificate Neplanificate
Pacienta primeşte regim Augmentin 2X1.2
lacto-făinos: Da Nu mg/zi(i.v.)
Micul dejun la ora 8:00: Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o.)
- pateu de ficat Paracetamol 3X1 tb/zi (p.o.)
- 2 felii pâine Fenobarbital 1 tb/zi (p.o.)
- ceai Ser fiziologic 1000 ml/zi
Prânz ora12:00 : (i.v.)
-supă de zarzavat
- cartof fiert
- spanac
- carne de pui
Gustare de după amiază
ora 16:00 :
- 2 felii de pâine cu gem
de prune
- 1 pahar de lapte
Cină ora 19:00 :
- 2 felii de pâine cu unt
- 3 bucati de crenvuşti
- ceai
Date fundamentale
Numele şi prenumele: L.M
Data naşterii: 13.12.1948.
Vârsta: 60
Sex: F.
Starea civilă: căsătorită
Ocupaţia: pensionar
Locul de muncă: pensionar
Grupa sanguină: A2, Rh+
Naţionalitatea: român
Religia: ortodox
Domiciliu stabil: jud. Mureş, loc.Ungheni
Data internării: ora:.09:37, 27.05.2009.
Data luării anamnezei: 28.05.2009
Diagnosticul medical:
Neoplasm tiroidian.
Motivele internării:
- tulburări de deglutiţie
- senzaţie de sufocare
- subfebrilitate
- insomnia
Istoricul bolii:
Pacienta în urma prezentării la medic de familie, este trimiă la Chirurgie I pentru examinare,
unde se decide internarea ei. Din relatarea pacientei reiese că boala actuală a debutat insidios cu
multe luni în urmă. Pacienta acuză tulburări de deglutiţie, senzaţie sufocară, insomnie şi
subfebrilitate. Se internează pe secţia de Chirurgie I pentru tratament de specialitate.
Antecedente heredo-colaterale:
Tata: alcoolist
Mama: diabet zaharat de 10 ani
Copilul: sănătos
În familie neagă: TBC, AIDS, LUES, CC.
Antecedente personale:
A suferit boli infectocontagioase a copilăriei.
Nu are alte antecedente patologice.
Prima menstruaţie: 12 ani, flux normal 4-5 zile, la 28 zile.
Sarcină: 2, naştere: 2
Ultima menstruaţie: 10.05.2009
Alcool: Ø
Nicotină: Ø
Cafea: 1cafea/zi
Alergic la: neagă.
Examen somatometric:
Talie: 187cm
Greutate: 85 kg
Alimentaţia:
Pacienta prefera toate tipurile de alimente, mai ales alimente cu multe grasime si condimente.
Consumul de lichide si sarurilor minerale este insuficienta.
Medicaţia actuală:
Sulperazon 2X1 g/zi (i.v.)
Algocalmin 3X1 tb/zi (p.o)
Paracetamol 3X1 tb/zi (p.o.)
Dormicum1 tb/zi (p.o.)
Examen fizic
Aparatul cardiovascular:
La palpare şocul apexian este în limite normale. La ascultare zgomotele cardiace sunt ritmice,
bine bătute.
Organele senzitive speciale:
Văzul: pupile egale, centrale rotunde. Poate să distingă culorile, acomolarea, adaptarea la
întuneric este bună.
Gustul: are simţul gustării corespunzător.
Auzul: vorbele şoptite le aude de 5m.
Palpare: simţul palpării este corespunzător.
Aparatul locomotor:
Nu are probleme la nivelul aparatului locomotor. Prezină mişcări normale, forţă fizică normală.
Tegumente şi mucoase:
Tegumente şi mucoase normal colorate. La nivelul gâtului are o formaţiuni mărite din cauza
bolii.
Aparartul gastrointestinal:
Abdomen nedureros; ficat şi splină nepalpabil. Pacienta relatează că are scaun zilnic.
Aparatul urogenital:
La palpare lojele renale sunt nedureroase, libere cu reacţie spontană fiziologice, micţiuni
spontane.
Somnul şi odihna:
Pacientei are un somn perturbat că nu poate respira bine din cauza formaţiuni la nivelul glandei
tiroide. Dimineaţa pacienta are ochii încercanaţi şi toata ziua este obosită.
Examenul nervos central:
Este orientata în timp şi spaţiu.
Examenul psihosocial:
Pacienta nu este susţinută suficient moral de către familie.
Religia:
Pacienta este de religie ortodoxă. Are credinta în Dumnezeu, dar nu umblă la biserică.
Hobby:
Croşetatul, telenovele
Examen paraclinic:
NEU# 5.11x10³/µl
LYM# 3.42 x10³/µl
EOS# 0.292 x10³/µl
BASO# 0.053 x10³/µl
MONO# 0.328 x10³/µl
NEU% 55.5%
LYM% 37.2%
EOS% 3.17%
BASO% 0.574%
MONO% 3.57%
RBC# 4.86x10 6/µl
HGB 14.1 g/dl
HCT 42.4%
MCV 87.3 fL
MCH 29.1 pg
MCHC 33.1 g/dl
Ureal 54.8 mg/dl
Creatinin 0.76 mg/dl
GOT 40U/l
GPT 64U/l
Gluc. 100 mg/dl
Sodiu 136 mmol/l
Potasiu 4.2 mmol/l
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Motivele internării Nevoia fundamentală Diagnosticul Nursing
1.Nevoia de a respira:
- tulburări de deglutiţie A respira prezintă nevoia fiinţei umane de a capta - senzaţie de sufocare din
- senzaţie de sufocare oxigenul din mediul înconjurător, necesar cauza glandei tiroide
- subfebrilitate proceselor de oxidare din organism, şi de a elimina mărite.
- insomnie dioxidul de carbon rezultat din arderire celulare.