Subiecte Practic Farmaco PDF

Farmacologie – an universitar 2013-2014
Particularităţi farmacodinamice ale opiaceelor cu implicaţii în terapie

Opiaceele acţionează asupra receptorilor opioizi µ (miu), κ (kappa), δ (delta), ε (epsilon), σ
(sigma), cuplaţi cu proteina G. Prin urmare, se produc:
- inhibarea activităţii adenilatciclazei (are ca rezultat scăderea concentraţiei intracelulare de
AMPc),
- activarea canalelor de K+ (are ca rezultat hiperpolarizarea membranei neuronale),
- blocarea şi inactivarea canalelor de Ca2+ voltaj-dependente presinaptice (de Ach, NA,
substanţă P, glutamat şi serotonină).
Stimularea Rµ presinaptici determină:

blocarea şi inactivarea canalelor de Ca2+ voltaj-dependente, ceea ce are ca rezultat
inhibarea eliberării de neurotransmiţători excitatori (Ach, NA, glutamat, substanţă P,
serotonină);
creşterea sensibilităţii receptorilor 5HT3 pentru serotonină.
Stimularea Rµ postsinaptici determină activarea canalelor de K+ ceea ce are ca rezultat
hiperpolarizarea membranei neuronale.
Stimularea Rκ (localizaţi presinaptic) determină blocarea şi inactivarea canalelor de Ca2+
voltaj-dependente, cu inhibarea eliberării de Ach, NA, substanţă P, glutamat şi serotonină,
precum şi scăderea sensibilităţii receptorilor 5HT3 pentru serotonină şi scăderea producţiei
de IP3 şi DAG.
Stimularea Rδ (localizaţi presinaptic) determină blocarea canalelor de Ca2+ voltaj
dependente se produce inhibarea eliberării de Ach, NA, substanţă P, glutamat, serotonină,
DA şi PG, precum şi scăderea sensibilităţii receptorilor pentru aceşti neurotransmiţători.
Administrarea de morfină la pacienţii cu durere reduce intensitatea durerii, iar pacienţii se

simt mai confortabil (chiar dacă durerea mai persistă). La unii apare chiar o stare de euforie
(datorită dispariţiei stresului datorat prezenţei durerii). În schimb, aceeaşi doză de morfină,
administrată unor persoane sănătoase, fără dureri, determină apariţia unei stări neplăcute, cu greaţă
şi vărsături, o stare de somnolenţă, iar dacă doza creşte, se produce deprimare respiratorie.
Opiaceele, prin acţiune asupra receptorilor opioizi la nivelul SNC, determină inhibarea
transmiterii durerii (datorită hiperpolarizării membranare şi datorită inhibării eliberării de
neuromediatori implicaţi în transmiterea durerii). Efectul analgezic se realizează la nivelul
componentei somatice centrale a durerii (acţiune asupra căilor de transmitere a durerii), dar şi
asupra componentei afective a durerii (modul de percepere a durerii la nivel central). Prin urmare,
morfina şi alţi agonişti ai receptorilor opiacei sunt indicate ca analgezice pentru:
- tratamentul durerii cronice din neoplazii sau din alte alte dureri cronice decât neoplaziile
(reumatism cronic degenerativ, poliartrită reumatoidă);
- tratamentul dureri acute, dar numai după ce s-a pus diagnosticul afecţiunii: durerea din
abdomenul acut chirurgical (colici renoureterale, biliare) sau durerea din infarctul miocardic acut.
În tratamentul durerii acute, administrarea de morfină se realizează numai după ce s-a pus
diagnosticul afecţiunii (abdomen acut chirurgical, infarct miocardic) pentru a nu se masca un
diagnostic care reprezintă o urgenţă chirurgicală. De aceea, între contraindicaţiile absolute se
numără abdomenul acut chirurgical.
În grupul altor analgezice indicate pentru tratamentul durerii cronice este un alt compus
natural, Codeina (pentru dureri de intensitate uşoară sau moderată din stomatologie sau în chirurgia
buco-maxilo-facială).
Şef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc 1
Dintre compuşii de semisinteză indicaţi ca analgezice pentru tratamentul durerii cronice, se

folosesc Dihidrocodeina, Oxicodon, Hidrocodon.
Heroina este indicată pentru analgezie, mai ales, în neoplaziile aflate în stadiile terminale.
Dintre compuşii de sinteză se folosesc Meperidina, analgezic cu efecte de tip atropinic,
foarte eficient în colici viscerale, în reumatismul cronic degenerativ, în infarctul de miocard (în
special, cel cu hipotensiune arterială sau cu bradicardie) şi Metadona, eficientă pentru tratamentul
durerii cronice.
Alte opiacee de sinteză prezintă efecte analgezice mult mai puternice decât morfina
(Fentanyl prezintă efect de analgezic de 80-100 ori mai mare decât morfina, Sufentanyl prezintă
efect de analgezic de 1000 ori mai mare decât morfina), de aceea sunt indicate pentru împiedicarea
perceperii durerii: în preanestezie, intraoperator pentru anestezia generală echilibrată, în
neuroleptanalgezie.
Cu efect analgezic se mai foloseşte Tramadol (agonist parţial al receptorilor opiacei şi
blocant al recaptării de NA şi serotonină) indicat pentru tratamentul durerilor de intensitate uşoară
sau moderată.
Agoniştii-antagoniştii receptorilor opiacei sunt bune analgezice (Pentazocina, Nalbufina,
Nalorfina, Butorfanol).
Prin acţiunea opiaceelor la nivelul SNC, se produce deprimarea respiraţiei şi scăderea
sensibilităţii centrului respirator la variaţiile concentraţiei de CO2, de aceea morfina este
contraindicată la persoane cu insuficienţă repiratorie (criză de astm bronşic, bronhopneumopatia
cronică obstructivă).
Prin acţiunea directă a opiaceelor la nivelul centrului tusei din SNC se produce inhibarea
activităţii la nivelul acestuia. Dintre opiacee, ca antitusive indicate în tratamentul tusei uscate este
utilizată Codeina. Aceasta este contraindicată în tusea productivă. Ca antitusive indicate în
tratamentul tusei uscate se mai folosesc Propoxifen, Lexopropoxifen, Dextropropoxifen.
Prin acţiunea directă a opiaceelor la nivelul zonei chemoreceptoare a SNC se produce
inducerea de greţuri şi vărsături, ceea ce explică de ce Meperidina prezintă avantaje faţă de alte
opiacee, prin efectele de tip atropinic (de inhibare a producerii de greţuri şi vărsături).
Prin acţiunea opiaceelor la nivelul SNC, se mai produc euforie: prin acţiune pe receptorii µ,
sedare (în special, la vârstnici), mioză, rigiditatea trunchiului (datorită acţiunii pe receptorii opioizi
medulari), adicţie (dependenţă psihică şi fizică).
Prin acţiunea opiaceelor la nivelul aparatului cardiovascular, se produce vasodilataţie,

reducerea rezistenţei vasculre periferice şi inhibarea reflexelor baroreceptorilor. Datorită acestor
efecte, opiaceele (Morfina):
- sunt indicate în edemul pulmonar acut,
- determină, ca efecte adverse, bradicardie, hipotensiune arterială, creşterea presiunii
intracraniene;
- sunt contraindicate în insuficienţa cardiacă severă, tulburările de ritm, bradicardie, blocul
atrio-ventricular, hipertensiunea intracraniană.
Prin acţiunea la nivelul aparatului respirator, se produce creşterea tonusului musculaturii

bronşice, scăderea secreţiei bronşice, de aceea, opiaceele sunt contraindicate la persoane cu
insuficienţă repiratorie (criză de astm bronşic, bronhopneumopatie cronică obstructivă).
Opiaceele determină stimularea eliberării de histamină, deci, declanşează reacţii

imunologice de tip I.

Prin acţiunea la nivelul aparatului digestiv se produce creşterea tonusului peretelui gastro-
intestinal şi scăderea peristaltismului musculaturii gastro-intestinale, scăderea secreţiei glandelor
gastro-intestinale, constipaţie, spasm al sfincterului Oddi, reflux pancreatic. Prin urmare, opiaceele
determină ca efecte adverse, constipaţie (în administrare cronică), spasm al sfincterului Oddi cu
reflux biliar şi pancreatic.
Prin acţiunea la nivelul aparatului uro-genital se produce creşterea tonusului şi scăderea

peristaltismului musculaturii căilor uro-genitale, spasm al sfincterului vezicii urinare, inhibarea
contracţiilor uterine. Prin urmare, opiaceele pot determina retenţie acută de urină. Sunt
contraindicate în travaliu, sarcină, alăptare.
Opiaceele interferă cu eliberarea de ADH (de aceea este necesară atenţie la utilizarea lor în
preanestezie şi perioperator, deoarece pot determina ca efect advers oligoanurie), STH, prolactină şi
scad eliberarea de LH.
Alte efecte periferice ale opiaceelor sunt reprezentate de efectele imunomodulatoare:

chemotaxia PMN, proliferarea limfocitelor T, producţia de anticorpi de tip Ig.
Mioza, rigiditatea trunchiului şi constipaţia sunt efecte farmcodinamice la care nu se

obţine obişnuinţă în administrarea cronică.
Antagoniştii receptorilor opiacei (Naloxone, Naltrexone, Nalmefene) sunt indicaţi în şocul

post-traumatic cu leziuni medulare, şocul septic (opiopeptidele endogene intervin în mecanismele
fiziopatologice ale şocului).

INTOXICAŢIA CU OPIACEE
INTOXICAŢIA ACUTĂ
Morfina este un alcaloid din opiu.

Administrarea la bolnavii cu dureri produce efect analgezic şi electiv (înlătură caracterul de
suferinţă al senzaţiei dureroase, care devine suportabilă, cu creşterea moderată a pragului la durere).
Efectul analgezic este maxim la 1 oră de la administrarea subsutanată şi la 2 ore de la administrarea
orală (durata efectului este de 4, respectiv, 7 ore).
Administrarea i.v., în doze mari, determină o analgezie puternică, cu pierderea conştienţei,
care poate fi folosită în scop anestezic.
La bolnavii cu anxietate şi agitaţie, produce efect sedativ marcat, cu o nuanţă de euforie.
Deprimarea respiratorie apare la doze terapeutice şi este maximă la doze toxice.
Potenţialul morfinei de a dezvolta dependenţă (psihică, fizică) este mare.
Efectele sale se datorează, în cea mai mare parte, stimulării receptorilor opioizi. Acţiunea
agonistă pe receptorii µ este responsabilă de inhibarea senzaţiei dureroase la nivel supraspinal,
deprimarea respiratorie, euforie, mioză, dependenţă fizică. Acţiunea pe receptorii k determină
inhibarea senzaţiei dureroase la nivelul măduvei spinării, sedare, mioză.
Dozarea morfinei impune multă prudenţă, deoarece indicele său terapeutic este mic. Dozele
maxime prevăzute în Farmacopeea Română sunt: 20 mg pentru o singură administrare sau 60 mg/24
ore. Există posibilitatea apariţiei de fenomene toxice acute, la doze ce depăşesc 30 mg i.v. sau s.c.;
doze mari, de 60 mg parenteral sau 120 mg oral pot fi mortale. La copii sub 3 ani, doza de 1 mg este
potenţial mortală.
Intoxicația acută se poate produce prin supradozare, involuntar, în condiţiile folosirii
medicale sau voluntar, în scop suicidar. Riscul este mare la persoanele cu dependenţă şi toleranţă,
care sunt obişnuite cu doze mari, dar la care sensibilitatea revine după cîteva zile de întrerupere a
substanței care a indus adicția.
În administrarea acută a unei supradoze, opiaceele determină, iniţial, o perioadă de
hiperexcitabilitate (agitaţie, prurit), euforie, halucinaţii.
Fenomenele apar la puţin timp de la injectare sau ingestie şi evoluează progresiv:
- greţuri, vărsături alimentare sau bilioase;
- torpoare, ”tresăriri musculare” sau convulsii;
- mioză punctiformă;
- dispnee, edem pulmonar acut;
- cianoză, bradipnee până la apnee;
Urmează, la scut timp, faza inhibitorie la nivel central (persoana manifestă disforie, apatie,
ostilitate, agresivitate), dizartrie, lentoare intelectuală, alterări ale memoriei, atenţiei, alterarea
reflexelor, somnolenţă, contracţii musculare involuntare. Fazele avansate ale intoxicaţiei acute se
caracterizează prin convulsii, comă, colaps, deces.
Tratamentul este specific, administrîndu-se antidotul: Naloxon (antagonist competitiv al
receptorilor opiacei).
De asemenea, se aplică măsurile generale nespecifice și se realizează resuscitare cardio-
respiratorie.
Asist. univ. Dr. Liliana Tarţău 4

ADICȚIA LA OPIACEE
Administrarea cronică a morfinei în scopuri medicale poate fi urmată de dezvoltarea

toleranţei şi chiar a dependenţei. Toleranţa la opiacee se dezvoltă cu rapiditate pentru efectele
analgetic, euforizant, hipnotic (în general pentru efectele cu o importantă componentă nervoasă
centrală).
De asemenea, administrarea repetată creşte semnificativ doza letală. Faţă de o doză letală de
30 mg morfină parenteral sau 120 mg oral pentru un adult normal, non-tolerant, doza letală poate
creşte la peste 2 g morfină intravenos, administrate pe parcursul a 2 – 3 ore, fără modificări
importante ale tensiunii arteriale şi frecvenţei cardiace (Koob G.F. şi Le Moal M., 2006).
ATENŢIE ! la bolnavii care au dezvoltat toleranţă, deoarece, cîteva zile de pauză pot face ca
dozele mari, suportate anterior, să devină mortale.
Pericolul principal în folosirea opiaceelor constă în dezvoltarea dependenţei. Aceasta este
de tip complet, incluzând dependenţă psihică, toleranţă, dependenţă fizică (manifestată prin sindrom
de abstinenţă la întreruperea bruscă a administrării) şi psihotoxicitate.
Dependenţa psihică constă în necesitatea constrîngătoare de ordin psihologic, de a folosi
opiacee, cu efect euforizant, cu realizarea nepăsării faţă de agresiuni şi dureri. La aceasta, se adaugă
factori individuali şi influenţe negative de ordin social.
Toleranţa şi dependenţa fizică se dezvoltă concomitent, la administrări repetate de doze
terapeutice de morfină. Toleranţa face necesară folosirea de doze progresiv mai mari, pentru a
obţine efectul dorit (ea interesează efectele analgezic, euforizant, sedativ, deprimant, vomitiv). În
acelaşi timp, creşte doza letală, bolnavii ajungînd să suporte cantităţi foarte mari de morfină. În
general, toleranţa apare cu atît mai repede şi este cu atît mai semnificativă, cu cît se administrează
doze mai mari la intervale mai scurte, dar, fenomenul este iniţiat de la prima doză. Bolnavii
toleranţi la un opiaceu prezintă, de regulă, toleranţă şi la alte opiacee.
Dependenţa fizică se manifestă prin apariţia sindromului de abstinenţă, atunci cînd se
opreşte brusc tratamentul prelungit cu opiacee sau cînd se administrează un antagonist al
receptorilor opiacei.
În cazul morfinei, fenomenul de abstinenţă propriu-zis apare după 12 ore de la ultima priză
şi se dezvoltă progresiv, devenind maxim în 2-3 zile. Clinic, se manifestă prin:
- anxietate, căscat frecvent; agitaţie; insomnie, dureri musculare;
- hipersecreţie nazală, lacrimală; midriază;
- polipnee, tahicardie, HTA, crampe abdominale;
- vărsături, diaree, frisoane;
- sudoraţie; uneori, apare deshidratare importantă, acidoză, colaps.
Sindromul de abstinență are două faze. Prima fază (numită ”faza acută”) durează 7-10 zile și
se manifestă prin lăcrimare, rinoree, hiperpnee, hipertermie, midriază, HTA, vărsături, dureri
musculare, mișcări involuntare, anxietate, ostilitate, apoi, în formele severe, colaps vascular, deces.
Dacă se depășește această perioadă a sindromului de abstinență, poate apare o fază
secundară, după 26-30 de săptămâni, caracterizată prin: hipotensiune arterială, bradicardie, midriază
și scăderea răspunsului la variațiile de concentrații ale CO2.
Nou-născutul de la mamă morfinomană poate prezenta simptome de abstinenţă, iritabilitate,
strănuturi, căscat, hiperreflexie, tremor, tahipnee, diaree, vărsături, febră.
Toleranţa la opiacee se caracterizează şi prin scurtarea duratei de acţiune. Se obţine toleranţă
şi la efectul deprimant respirator, dar, la efectul miotic, constipant și de producere a rigidităţii
tronculare, toleranţa este minimă. În ceea ce priveşte dezvoltarea toleranţei la efectul analgezic,
responsabile sunt modificările de la nivelul cornului dorsal al măduvei spinării, iar sistemul nervos

enteric suferă o serie de modificări, care permit dezvoltarea toleranţei la opiacee (toleranţa la efectul
de scădere a motilităţii tubului digestiv fiind totuşi, aşa cu s-a mai amintit, minimă).
O problemă relativ controversată rămâne dezvoltarea dependenţei iatrogene la administrarea
morfinei. Se apreciază că mai puţin de 1% din pacienţi aflaţi sub tratament cu morfină dezvoltă
dependenţă, însă datele în acest sens sunt foarte dificil de evaluat şi este necesară raportarea lor
sistematică (Boureau F. et al, 1992).
La persoanele dependente, timpul scurs de la ultima administrare a morfinei până la
instalarea sindromului de abstinenţă este de aproximativ 14 – 20 de ore, scăzând cu cât dependenţa
este mai puternică. Sindromul de abstinenţă secundar administrării morfinei are intensitate maximă
la 36 – 48 ore de la administrarea ultimei doze, principalele simptome atenuându-se până la
extincţie după 5 – 10 zile de la ultima doză de opiaceu administrată (Koob G.F. şi Le Moal M.,
2006).
Sindromul de abstinenţă determinat de stoparea bruscă a administrării opiaceelor se
caracterizează printr-o veritabilă furtună vegetativă, cu lăcrimare, rinoree, căscat, transpiraţie,
hipersecreţie bronşică, hipertensiune arterială, tahicardie, midriază, hipertermie, diaree (poate
alterna cu constipaţie), deprimare respiratorie după o perioadă de polipnee, tremor, anorexie,
crampe musculare, greţuri, piloerecţie (consecinţă a hipotermiei), anxietate, ostilitate, agresivitate,
lipsă de control a mişcărilor, lipsă de coordonare motorie, lentoare psihointelectuală, alterări ale
memoriei, atenţiei, reflexelor.
Tratamentul adicției la opiacee este dificil.

Pentru a evita sindromul de abstinenţă grav, Morfina poate fi înlocuită cu Metadonă (care,
suprimată la rîndul ei, provoacă un sindrom de abstinenţă relativ uşor).
Se poate folosi în terapia adicţiei Clonidină (simpaticolitic central) sau un beta1-blocant,
care opresc eliberarea excesivă de noradrenalină şi furtuna vegetativă declanşată. Simultan se
administrează şi antagonişti competitivi ai receptorilor pentru opioizi, pentru a accelera revenirea la
sensibilitatea anterioară faţă de opiopeptidele endogene și față de opiaceele endogene.
După dezintoxicare, se pot administra timp îndelungat doze mici de antagonist: Naloxon,
Naltrexon, Nalmefen (care oferă protecţie faţă de o eventuală reluare a toxicului, evitînd dependenţa
şi sindromul de abstinenţă).

Particularităţi de administrare a grupului de medicamente anxiolitice-

sedative-hipnotice în funcţie de afecţiunile asociate
Anxietatea este definită ca o reacţie normală la pericol, parte a reacţiei simpatice de „fugă
sau luptă”, care apare în faţa pericolelor reale sau potenţiale.
Tulburarea anxioasă este o manifestare caracterizată prin simptome anxioase prezente în
exces, care evoluează autonom faţă de faptele realităţii, însoţite (ca dovadă a caracterului morbid)
de depresie, tulburări de somn, dificultăţi de concentare, anticipări exagerate, preocupări fobice,
alterări ale memoriei, modificări ale comportamentelor psiho-motorii şi comportamente de evitare
socială, etc. Anxietatea, odată învăţată, este declanşată şi de memoriile sale condiţionale şi apare, de
asemenea, în timpul proceselor anticipative.
Centrul neuroreţelelor fricii şi anxietăţii este reprezentat de amigdală. Aceasta prezintă

conexiuni biunivoce senzoriale şi cognitive cu:
• cortexul prefrontal – unde se integrează funcţiile conştiinţei de sine, se evaluează
valoarea, riscurile, se anticipează rezultatul acţiunilor;
• cortexul cingulat anterior (CCA) – sediul integrării analitice a greşelilor şi al
detectării conflictelor, parte a circuitului lui Papez (implicat în mecanismele de
recompensă); CCA este centrul afectiv al fricii;
• hipotalamusul – sediul coordonării funcţiilor activităţilor vegetative (ritmurile
cardiac, respirator, tensiunea musculară, sudoraţia, piloerecţia), responsabil de răspunsul
endocrin al fricii;
• talamusul – releul (cu o excepţie, universal al) funcţiilor senzoriale;
• hippocampusul – sediul memoriilor de lungă durată;
• nucleii bulbopontini (substanţa cenuşie periapeductală), implicaţi în modularea
senzaţiilor dureroase, în declanşarea reflexelor de vomă şi, mai ales, în răspunsurile
motorii de evitare ale fricii;
• locus coeruleus, responsabil de modificările cardiovasculare din frică;
• nucleii rafeului, cu rol major pe căile serotoninergice, consideraţi principalele
situsuri de acţiune ale antidepresivelor;
• nucleul parabrahial, parte a sistemului reticulat activator, implicat în condiţionările
în special repulsive şi în modificările respiratorii induse de frică.
Neurobiochimia anxietăţii presupune impicarea pentru:

• CRF, prin intermediul axului hipotalamo.hipofizo-suprarenalian;
• Serotonina;
• GABA;
• Glutamatul;
• Noradrenalina;
• modulatorii canalelor voltaj-dependente.
Particularităţile terapeutice ale terapiilor benzodiazepinice:

• stimularea receptorilor GABA-A determină deschiderea canalului de Cl- intrarea
ionului în celulă şi instalarea inhibiţiei; în realitate, există o sumedenie de subtipuri de
receptori GABA-A (6 alfa, 3 beta, 3 gamma, delta, epsilon, pi, theta, precum şi 3
izoforme rho), repartiţia genetică a acestor izoforme în sistemul nervos al individului
Asist. univ. Dr. Victor Cojocaru 7
determină particularităţile răspunsului farmacologic: spre exemplu, stimularea

izoformelor de tipul gamma 2, alfa 1 determină inhibiţie fazică sinaptică cu sedare, a
izoformelor gamma 2 (alfa 2, alfa 3) determină inhibiţie fazică sinaptică cu liza
anxietăţii, în timp ce izoformele delta (alfa 4, alfa 6) răspund la stimulare exercitată de
alcool şi anestezice generale fiind localizate preponderent extrasinaptic, aşadar,
răspunsul la benzodiazepine este o particularitate farmacogenomică;
• unele medicamente benzodiazepinice şi non-benzodiazepinice sunt selective pentru
subtipul alfa 1 al GABA-A, modulatori alosterici, devenind agenţi majori în reglarea
somnului (zaleplon, zolpidem, zopiclon);
• terapia benzodiazepinică exercită şi acţiune potenţatoare asupra medicaţiei
antidepresive;
• acţiunea antiepileptică poate să constituie un atu în cursul afectărilor organice (la
care există lezări ale structurilor sau funcţiilor cerebrale).
Averizare: datorită următoarelor efecte adverse terapiile benzodiazepinice trebuie prescrise

cu parcimonie! Astfel:
• relaxarea musculară nu este întotdeauna bine percepută de pacienţi, în special, la
persoanele active, la persoanele care acuză astenie musculară, folosirea acestor medicaţii
poate accentua starea de „slăbiciune”. De asemenea, nu trebuie pierdut din vedere faptul
că, în timpul terapiei cu benzodiazepine reflexele motorii sunt drastic încetinite, fapt care
periclitează semnificativ abilităţile de conducere a autovehiculelor;
• stimularea receptorului GABA poate determina scăderi ale tensiunii arteriale
resimţite neplăcut de pacient (fac excepţie triazolobenzodiazepinele);
• terapia prelungită duce la toleranţă şi dependenţă; ca atare nu trebuie omis faptul că
întreruperea terapiei bezodiazepinică trebuie făcută treptat;
• folosirea benzodiazepinelor în absenţa antidepresivelor accentuează depresia;
• folosirea benzodiazepinelor în terapia bolilor însoţite de dureri cronice accentuează
durerea;
• folosirea prelungită a benzodiazepinelor determină apariţia de vise terifiante,
coşmaruri;
• folosirea prelungită a benzodiazepinelor poate duce la amnezii lacunare, care pot
acoperi perioade întinse de timp;
• folosirea benzodiazepinelor la persoane în etate sau cu procese demenţiale amorsate
accentuează declinul cognitiv; de asemenea, la persoanele aflate în cursul instrucţiei,
poate anihila procesele de învăţare şi memorizare.
Ca variantă alternativă a terapiilor anxiolitice se poate sugera folosirea în doze mici a

neurolepticelor care, de altfel, sunt denumite şi anxiolitice majore.
Medicaţii anxiolitice cu ţintă serotoninică

Amigdala abundă de receptori serotoninergici, dintre care receptorul 5HT1A pare să joace
rolul principal în anxioliză. Anxiolitice fără efect sedativ sunt Buspirona, Ipsapirona, Gepirona,
Tandospirona. Acestea acţionează ca agonist parţial al receptorilor 5-HT1A, determinând efecte
anxiolitice fără efecte sedative. Anxioliticele fără efect sedativ prezintă timp de acţiune scurt, sunt
supuse efectului primului pasaj, formează metaboliţi activi (un derivat piperazinic blocant al
receptorilor adrenergici alfa2). Faptul că Buspirona are o latenţă a onsetului mare (2-3 săptămâni),
sugerează faptul că acţiunea sa se petrece mai degrabă prin intermediul unor mecanisme adaptative

intraneuronale, decât prin acţiune agonistă pe receptor. Acţinile alfa-blocante şi D2 blocante sunt
răspunzătoare de diminuarea neliniştii şi agitaţiei psihomotorii. Anxioliticele fără efect sedativ nu
sunt eficiente în atacuri de panică.
Efecte adverse ale anxioliticelor fără efect sedativ: tahicardii, nervozitate, parestezii, stări
confuzionale, tulburări gastro-intestinale, mioză (dependent de doză), creşteri ale valorilor TA, când
se asociază cu IMAO. Anxioliticele fără efect sedativ sunt contraindicate în tulburări de ritm. Nu
determină adicţie.
Dintre antiepileptice, Lamotrigina şi Topiramatul au activitate anxiolotică mică spre

moderată, ele acţionând mai degrabă ca modulatori ai medicaţiilor de bază. Date experimentale
sugerează că acţiunea lor este datorată modificării raportului dintre neurotransmiţătorii excitatori şi
cei inhibitori.
D-cycloserina, un antituberculos cu acţiune agonistă pe NMDA favorizează acţiunea

glutamatului în circuitele implicate în extincţia fricii şi pare a fi medicamentul cheie pentru terapia
tulburării de stres post-traumatic.
Medicaţia tulburărilor ritmului veghe-somn

Tulburările stării de veghe sunt extrem de rare şi sunt tratate cu stimulante ale sistemului
nervos.
Termenul de dissomnie este mai adecvat decât acela de insomnie şi se poate referi la oricare
dintre fazele somnului fiziologic. Fazele somului pot fi decalate, ca în cazul dereglării de fus
temporal), alterate (insomnii propriu-zise) sau se pot întâlni fenomene parazite ale somnului (ca în
cazul „Sindromului picioarelor neliniştite”).
Circuitele de veghe şi somn cuprind:
• Cortexul prefrontal – formaţiunea nervoasă centrală a conştiiţei de sine;
• Hipotalamusul lateral – comutatorul somn/veghe reglat de orexină/hipocretine;
• Nucleul suprachiasmatic – comutatorul veghe-somn legat de ciclul lumină/întuneric
şi reglat de melatonină;
• Nucleul tubero mamilar – care execută comanda de „off” a ciclului prin intermediul
histaminei declanşând veghea şi inhibând somnul;
• Nucleul preoptic ventro-lateral – care execută comanda „off” prin intermediul
GABA inhibând veghea şi activând somnul.
În funcţie de ţinta terapeutică dorită se pot alege:

Hipnotice cu timp de înjumătăţire foarte scurt, de 1-3 ore: Triazolam, Zaleplon, Zolpidem,
Melatonină, Ralmeteron sau hipnotice cu timp scurt; Zolpidem SR, Eszopiclon precum şi doze mici
de Trazodonă (BRISR), Doxepin (antidepresiv tetraciclic), Quetiapină (neuroleptic atipic) (după
Stahl).
Agoniştii de receptor melatoninic nu sunt omologaţi ca medicamente pe piaţa românească
dar se pot procura ca suplimente alimentare dozajul lor incert făcându-le improprii terapiei.
Melatonina acţionează ca agonist pe toţi receptorii, MT1, MT2 şi MT3, acesta din urmă fiind de
fapt enzima quinin reductaza, fără semnificaţie în declanşarea somnului. Ralmeteronul este agonist
MT1 MT2 în timp ce agomelanina, în afară de aceşti doi receptori, acţionează ca antagonist
serotoninic 5HT2B, 2C.

Alte particularităţi ale administrării de anxiolitice-sedative-hipnotice

Barbituricele sunt metabolizate în principal la nivel hepatic, de aceea, insuficienţa
hepatică este considerată o contraindicaţie relativă. Barbituricele sunt eliminate în principal la
nivel renal, de aceea insuficienţa renală este considerată o contraindicaţie relativă. Mai mult,
barbituricele cresc eliberarea de ADH. Barbituricele scad frecvenţa respiratorie, de aceea
insuficienţa respiratorie este considerată o contraindicaţie relativă (în caz de insuficienţă
respiratorie severă se contraindică utilizarea de barbiturice).
Administrarea barbituricelor concomitent cu alte antiepileptice poate determina creşterea
toxicităţii, fără a determina creşterea corespunzătoare a efectului antiepileptic. Acidul valproic şi
Fenitoin determină creşterea concentraţiilor plasmatice de Fenobarbital.
Carbamazepina, Fenobarbital şi Fenitoin sunt inductori enzimatici puternici şi reduc
concentraţia plasmatică a antipsihoticelor. De exemplu, Fenitoin determină exacerbarea diskineziei
induse de antipsihotice. Barbituricele antagonizează efectul anticonvulsivant prin accelerarea
metabolismului.
Barbituricele (Fenobarbital, Primidona) sunt inductori enzimatici puternici şi determină
reducerea efectului anticoagulantelor orale, cum ar fi, Warfarina. Cloralhidrat poate dislocui
Warfarina de pe proteinele de transport plasmatice şi creşte efectul anticoagulant.
Efectul hipnotic al Fenobarbitalului este redus sau antagonizat de administrarea de cafeină.
Benzodiazepinele nu trebuie asociate cu alte medicamente care deprimă activitatea SNC:
alcool etilic, antidepresive, antihistaminice cu efect sedativ, anestezice generale, alte sedative-
hipnotice, opiacee.
Cimetidina inhibă metabolizarea hepatică a benzodiazepinelor şi imidazopiridinelor.
La pacienţii trataţi cu IMAO, Buspirona determină creşteri ale valorilor TA.

Efecte adverse şi interacţiuni ale diferitelor tipuri de anestezice

Anestezice locale – efecte adverse şi interacţiuni
Reacţii alergice: mai frecvente pentru anestezicele locale cu structură esterică.
Tahifilaxie: în cazul administrării repetate (ca urmare a acidozei repetate extracelulare).
Methemoglobinemie: la concentraţii mari de Prilocaină, de aceea este contraindicată la
persoanele cu afecţiuni cronice cardiace, pulmonare, precum şi la cei care primesc tratament
cu substanţe methemoglobinizante sau cu nitriţi-nitraţi.
Efecte asupra SNC: anxietate, nelinişte, tremurături, convulsii, deces din cauza anoxiei
cerebrale. Asupra sistemului nervos central Lidocaina determină confuzie, deprimare
respiratorie.
Efecte cardiovasculare:
Cocaina prezintă efecte vasoconstrictoare locale şi sistemice, efecte inotrop,
cronotrop şi dromotrop pozitive. Celelalte anestezice locale determină efect
vosodilatator.
Anestezicele locale cu structură amidică determină efecte inotrop, cronotrop şi
dromotrop negative. Bupivacaina este cea mai cardiotoxică (efectele de tip chinidin-
like conduc la contraindicaţia de a se asocia cu antiaritmicele de clasă IA).
Lidocaina determină hipotensiune arterială, aritmii.
Alte efecte/incidente/accidente: leziuni nervoase ireversibile determinate de administrarea
incorectă în cazul anesteziei spinale; cocaina determină descuamarea epiteliului cornean în
administrări repetate.
În cazul asocierii anestezicelor locale cu substanţe cu efect vasoconstrictor (Adrenalină,
Noradrenalină, Fenilefrină, vasopresină), creşte riscul de accidente cardiovasculare.
Anestezice generale – efecte adverse

Anestezice generale gazoase şi linide volatile cu administrare pe cale inhalatoare
Efecte adverse la nivel cardiovascular:
• deprimarea activităţii miocardului şi a nodulului sino-atrial pentru Protoxid de azot, Halotan;
• creşterea sensibilităţii miocardului la catecolamine (tendinţă la aritmii, risc de precipitare a
fibrilaţiei atriale şi ventriculare) pentru Halotan, Metoxifluran; sensibilitatea la catecolamine
este redusă pentru Enfluran şi este absentă pentru Isofluran, Sevofluran;
• după administrarea de Halotan, se produce scăderea TA şi scăderea debitului cardiac; la
adminstrarea de Izofluran, Enfluran, Sevofluran se produce scăderea TA cu apariţia
tahicardiei compensatorii (de aceea, acestea sunt contraindicate la persoanele cu afecţiuni
coronariene) şi scăderea debitului cardiac;
• Eterul etilic (nu mai este utilizat în practică) creşte nivelul catecolaminelor circulante.
Efecte adverse la nivelul SNC:
• Protoxid de azot şi Halotan determină creşterea presiunii intracraniene (prin dilatarea
vaselor cerebrale, ceea ce are ca efect creşterea fluxului sanguin cerebral), de aceea, sunt
contraindicate la persoanele cu hipertensiune intracraniană, în neurochirurgie.
• Izofluran, Enfluran, Sevofluran determină convulsii la doze mari (cresc excitabilitatea
SNC).
Alte efecte adverse:
• Halotan determină deprimare respiratorie.
Prof. Dr. Cătălina Elena Lupuşoru, Şef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc 11
• Protoxid de azot determină imunosupresie şi anemie după administrare repetată în scopuri

nemedicale.
• Hepatotoxicitate: după administrarea de Halotan la copii nu apar fenomene de hepatotoxic,
dar la adulţi mortalitatea din cauza hepatotoxicităţii ajunge la 30-50%,; după adminsitrarea
de Metoxifluran, mortalitatea din cauza hepatotoxicităţii este foarte mare (70%); prin urmare
acestea se contraindică la pacienţii cu insuficienţă hepatică;
• Eterul etilic (nu mai este utilizat în practică) determină efect iritant pentru mucoase şi
produce hipersecreţie bronşică, lacrimală, însoţite de tuse, laringospasm, sughiţ.
Anestezice generale intravenoase

Efecte adverse la nivelul SNC:
• Etomidat determină stare de apnee şi mioclonii la inducţie şi la revenirea din anestezie.
• Ketamina determină halucinaţii senzoriale şi de percepţie, la revenirea din anestezie,
manifestări care sunt foarte intense la adulţi.
Efecte adverse la nivel cardiovascular:
• Tiobarbituricele determină scăderea forţei de contracţie a cordului (fără ripostă
compensatorie cardiacă, de aceea, sunt contraindicate în hipovolemie, şoc), scăderea
debitului cardiac, hipotensiune arterială.
• Altesin determină deprimare cardiacă puternică, scade TA şi debitul cardiac (cu tahicardie
compensatoare până la tahicardie ventriculară).
• Etomidat determină deprimare cardiacă puternică.
• Propanidid determină deprimare cardiacă (cu risc de “morţi subite”), scade TA şi debitul
cardiac,
Efecte adverse la nivel respirator: deprimarea respiraţiei (cel mai puternic după Etomidat).
Alte efecte adverse:
• Tiobarbituricele determină stimularea eliberării de histamină (de aceea sunt contraindicate în
astmul bronşic şi status astmaticus).
• Tiobarbituricele determină inducerea unor mişcări involuntare la revenirea din anestezie.
• Tiobarbituricele determină tuse, sughiţ.
• Tiobarbituricele determină porfirinurie la pacienţii cu deficit în G6PD (de aceea sunt
contraindicate la persoanele cu deficit în G6PD).
• Altesin, la revenirea din anestezie, determină tuse, sughiţ, laringospasm, greaţă, vărsături,
apnee.
Interacţiuni medicamentoase ale anestezicelor generale

Anestezicele generale lichide volatile inhalatoare determină accelerarea schimbului de
Na+/H+ secundar efectului de agonist pe receptorii alfa-2 presinaptici, ceea ce determină alcalinizare
intracelulară, conducând la stimularea activităţii fosfolipazei A2 şi a tromboxan-sintetazei şi
creşterea consecutivă a cantităţii de tromboxan A2 (deci, va determina efecte proagregante
plachetare). Prin urmare, înainte de intervenţia chirurgicală este necesară utilizarea de
antiagregante de tip blocante ale GPIIb/IIIa.
Anestezicele generale lichide volatile interacţionează cu heparinele care au efecte
anticoagulante, dar şi efecte proagregante.
Anestezicele generale administrate intravenos, de tipul tiobarbiturice, interacţionează cu
aminoglicozidele şi cu curarizantele, determinând efecte de tip curara-like. Tiobabituricele sunt
inductoare enzimatice ale metabolizorii medicamentelor.
Anestezicele generale blochează canalele de Ca2+, deci interacţionează cu blocantele

canalelor de Ca2+ (cărora le potenţează efectul). Anestezicele generale stimulează canalele de K+ ,
deci interacţionează cu antidiabeticele orale de tip sulfoniluree şi meglitinide (medicamente care
blochează canalele de K+).
INTOXICAŢIA CU BARBITURICE
Barbituricele sunt derivaţi ai acidului barbituric, cu proprietăţi sedative, hipnotice, narcotice

şi anticonvulsivante. Determină următoarele efecte: grăbesc procesul de adormire, cresc durata
totală a somnului, micşorează frecvenţa şi durata trezirilor în cursul nopţii, deprimă acţiunea tuturor
ţesuturilor excitabile.
Sistemul nervos central (SNC) este deprimat gradat, în funcţie de doză, trecând prin stadiile
de sedare, somn, anestezie generală, comă. (Ito T. et al., 1996) Barbituricele au indice terapeutic
mic şi un grad redus de selectivitate, astfel, încât nu se poate obţine efectul dorit fără o deprimare
generală a SNC, dar percepţia şi reacţia la durere nu sunt influenţate până nu dispare starea de
conştienţă. (Cami J. et al., 2003)
Barbituricele acţionează ca agonişti la nivelul situsului barbiturat al receptorului GABAA,
receptor legat la un canal de clor (Cl-), influxul de clor prin canal exercitând efecte inhibitorii
asupra sistemului nervos central. La nivelul sinapselor GABA-ergice, produc eliberări de GABA şi
împiedică recaptarea acestuia; la nivel postsinaptic, intră în competiţie pe receptorii GABA cu
antagoniştii GABA. (Katzung B.G., 2007) De asemenea, barbituricele inhibă eliberarea
neurotransmiţătorilor excitatori: acetilcolina, noradrenalina.
Produc acţiune inductoare asupra enzimelor microzomale şi a altor enzime hepatice
(tratamentul cronic cu barbiturice, creşte până la dublu viteza metabolizării unor medicamente şi a
unor compuşi fiziologici, de asemenea, este grăbită metabolizarea a înşişi derivaţilor barbiturici).
(Goldfrank LR et al., 1994) (Ellsworth AJ et al., 2001)
În cazul administrării orale, se absorb rapid, atât la nivelul mucoasei intestinale, cât şi la
nivelul mucoasei gastrice (mai ales, când se folosesc sărurile sodice şi când stomacul este gol).
Compuşii solubili în lipide se leagă parţial de proteinele plasmatice, se distribuie rapid în creier şi
de la creier la alte ţesuturi, se metabolizează predominant prin ficat.
Barbituricele cu efect rapid şi durata scurtă de acţiune sunt folosite ca hipnotice.
(Rang&Dale, 2007) (Mohammed Ebid AH et al., 2001) Compuşi mai puţin solubili în lipide se
leagă în mică măsură de proteinele plasmatice, se distribuie lent în alte ţesuturi, epurarea se face
încet, în parte prin metabolizare, în parte prin eliminare renală (barbiturice cu durată lungă de
acţiune). (Olin B.R., 1993) Barbituricele trec uşor în sângele fetal, dar sunt secretate în proporţie
mică prin laptele matern. (Ito T et al., 1996) Oxibarbituricele şi tiobarbituricele prezintă cinetică
saturabilă.
Efectele adverse la administrarea barbituricelor pot fi grupate astfel:

- deprimare centrală nespecifică, cu senzaţie de oboseală şi scăderea
performanţelor psihomotorii;
- somnolenţă reziduală la trezire (mai ales, pentru compuşii cu efect de lungă
durată şi pentru dozele mari);
- sedare reziduală prelungită ocazional;
- excitaţie psihomotorie paradoxală, cu stare confuzională (mai ales la bătrâni, la
cei debilitaţi);
- rar, stare ebrioasă, vertij, cefalee;
- incoordonare motorie (bătrâni);
- la nivelul sinapsei neuromusculare deprimă transmisia simpatică ganglionară şi
determină efecte de tip curarizant,
- la nivelul aparatului respirator, la doze terapeutice scade frecvenţa respiratorie
(similar cu cea din somnul fiziologic), iar la doze mari se produce deprimarea respiraţiei
(cu scăderea sensibilităţii centrilor respiratori la variaţiile de concentraţie ale CO2 din
mediu);
- la nivelul aparatului cardio-vascular, la doze terapeutice scade activitatea cordului
(similar cu cea din somnul fiziologic), iar la doze mari se produce deprimarea centrului
vaso-motor (vasodilataţie, hipotensiune arterială, scederea debitului cardiac, tulburări de
ritm);
- la nivelul aparatului digestiv, scade motilitatea şi activitatea secretoare gastro-
intestinală;
- la nivelul aparatului uro-genital scade motilitatea vezicii urinare şi frecvenţa
contracţiilor uterine şi stimulează eliberarea de ADH;
- reacţii imunologice de tip I;
- declanşează criza acută de porfirinurie la persoane cu deficit în G6PDH. (Coupey
SM et al., 1997) (Rang&Dale, 2007)
Intoxicaţia acută cu barbiturice

Intoxicaţia acută cu barbiturice, este una din cele mai frecvente în practica medicală, fiind
prin excelenţă o intoxicaţie voluntară, barbituricele reprezentând, alături de benzodiazepine,
medicamentele cu care se tentează sinuciderea. Deşi reglementările legislative de dată recentă, au
limitat accesul persoanelor la medicamentele din aceste grupe, prin eliberarea lor pe reţete cu regim
special, statisticile arată faptul că sinucigaşii au avut la îndemână cantităţi mari de substanţe,
procurate ilegal din diverse surse. (Lowinson JH et al., 1997) (coupey SM et al., 1997)
Rar, poate apare intoxicaţie după ingestie accidentală de doze excesive, favorizate de starea
de dependenţă sau de fenomenele confuzive care apar, uneori, în cazul abuzului acut (periculoşi
fiind compuşii cu acţiune rapidă şi durată scurtă sau medie de acţiune, la care doza letală este de 1-
3g). (Bloor M et al., 2008)
Pentru compuşii cu durată lungă de acţiune, doza letală este de 5-10g.
Doza toxică de barbiturice variază considerabil, de la persoană la persoană, dar, în general, o
reacţie severă poate să apară atunci când cantitatea ingerată este de zece ori mai mare decât doza
administrată, uzual, pentru efect hipnotic. (Ellsworth AJ et al., 2001)
Concentraţia sangvină, cu potenţial letal, este diferită, în funcţie de tipul barbituricului,
astfel: peste 80 mcg/mL pentru fenobarbital, 50 mcg/mL pentru amobarbital sau butabarbital, şi 30
mcg/mL pentru secobarbital sau pentobarbital; deşi, au existat situaţii de pacienţi, care au
supravieţuit la doze mult mai mari. (Katzung B.G., 2007) (Goldfrank LR et al., 1994)
Manifestările clinice ale intoxicaţiei acute cu barbiturice

Supradozarea cu barbiturice produce deprimarea sistemului nervos central, cu manifestări ce
variază de la somn la comă profundă şi moarte, depresie respiratorie, care poate evolua spre
respiraţie de tip Cheyne-Stokes, hipoventilaţie centală şi cianoză. (Bcoupey SM et al., 1997)
La început, pacientul prezintă o stare gravă precomatoasă cu vorbire incoerentă, confuzie,
incoordonare motorie, cefalee, greţuri, vărsături. Coma se poate instala brusc, fiind liniştită,
profundă, cu relaxare musculară şi areflexie osteotendinoasă şi cutaneomucoasă.
De asemenea, se constată: bradipnee, hipotensiune, tahicardie, colaps, convulsii, hipotermie,
oligurie. Uneori, apar leziuni buloase ale pielii, cu necroze ganglionare sudoripare. Pacientul
prezintă frecvent mioză, dar, în intoxicaţii severe, apare midriaza. (Ellsworth AJ et al., 2001) (Ito T.
et al., 1996) Se pot produce o serie de complicaţii, precum, pneumonie, edem pulonar sau
insuficienţă renală, care, de obicei, sunt fatale. De asemenea, mai sunt menţionate alte posibile
complicaţii, precum: insuficienţă cardiacă congestivă, aritmii cardiace şi infecţii urinare. La doze
foarte mari, moartea survine prin paralizie respiratorie, colaps şi insuficienţă renală acută.
(Hardman JG et al., 2001)
Diagnosticul de intoxicaţie cu barbiturice se face cel mai frecvent în urma anamnezei
împrejurărilor intoxicaţiei (mai ales când se decoperă flaconul cu medicamente). Pentru confirmare,
se realizează dozarea chimică a barbituricelor în sânge şi urină, care permite aprecierea dozei de
medicament ingerate. (Voicu V., 1997)
Tratamentul intoxicaţiei acute cu barbiturice

Terapia intoxicaţiei acute este nespecifiică, neexistând antidot, astfel încât este necesară
aplicarea metodelor nespecifice, care vizează îndepărtarea toxicului din organism, gradat, în funcţie
de durata de timp scursă din momentul ingestiei medicamentului. (Baer DM et al., 2006)
Dacă toxicul a fost ingerat de curând şi bolnavul nu a intrat încă în comă, se recurge la
provocarea vărsăturii, spălătură gastrică (cu adăugare de cărbune activat, în special, în primele 30
minute de la ingestia toxicului, el grăbind eliminarea toxicului şi favorizând scurtarea duratei
comei).
Concomitent se recurge la măsuri generale de susţinere a funcţiilor vitale (resuscitare
cardiorespiratorie, la nevoie), reechilibrare hidroelectrolitică, oxigenoterapie, la nevoie. (Katzung
BG, 2007) Pacientul va fi pus în poziţie declivă, se va face aspiraţie traheală, iar în cazuri grave,
intubare şi ventilaţie artificială. Combaterea hipotensiunii arteriale se realizează prin reechilibrare
volemică şi, după necesităţi se face administrarea de agenţi vasopresori şi/sau substanţe cu efecte
inotrop pozitiv. Eliminarea toxicului trebuie grăbită, prin alcalinizarea urinii şi diureză forţată: 4-8
litri ser bicarbonatat/24 ore, manitol, ser glucozat. În cazuri foarte grave, în special, în condiţii de
anurie şi şoc, se practică hemodializă sau hemoperfuzie. (Mohammed Ebid AH et al., 2001)
Se pot administra chimioterapice antibacteriene, pentru a reduce frecvenţa complicaţiilor
infecţioase.
Nu se recomandă administrarea analepticelor, deoarece ele pot determina activitate cerebrală
paroxistică, care va produce convulsii generalizate. Mai mult chiar, s-a demonstrat faptul că
analepticele sunt ineficiente în stimularea respiraţiei la pacienţii cu intoxicaţii barbiturice severe şi
au chiar un efect invers, determinând depresie nervos centrală. (Rang&Dale, 2007)
Dependenţa la barbiturice
Toleranţa, dependenţa psihică şi fizică pot apare, mai ales în condiţiile administrării
prelungite a unor doze mari de barbiturice.
Spre exemplu, administrarea zilnică a 600–800 mg de amobarbital, butabarbital,
pentobarbital sau secobarbital, pentru aproximativ 8 săptămâni, va produce diferite grade de
dependenţă fizică. Media dozei zilnice ingerate în cazul barbituricelor care induc dependenţă
psihică şi fizică este de aproximativ 1,5g, însă, doza toxică acută, rămâne aceeaşi pentru persoanele
dependente la barbiturice, ca şi pentru persoanele care nu au dobândit dependenţă. (Cami J. et al.,
2003) (Baer DM et al., 2006)
Administrarea de lungă durată a unui barbituric este dezavantajoasă, din cauza tulburărilor
de somn şi a riscului de producere a dependenţei. (Voicu V., 1997)
În timp, apare dereglarea somnului fiziologic şi toleranţa (mai ales la barbiturice cu efect de
lungă durată), care interesează mai ales efectul sedativ hipnotic, astfel încât, în cursul terapiei
cronice, există riscul intoxicaţiei acute. (Fleming PM, 2006)
Toleranţa este încrucişată pentru barbiturice, alte sedative-hipnotice, alcool etilic, anestezice
generale. (Allan AM et al., 1992) (Schlatter J et al., 2001) Dependenţa fizică este cu atât mai
marcată, cu cât doza zilnică este mai mare şi tratamentul mai îndelungat.

Sindromul de abstinenţă se produce la întreruperea bruscă a administrării barbituricelor şi

prezintă următoarele manifestări: nervozitate, agitaţie, insomnie, tremor, în cazuri grave, delir,
convulsii, modificări EEG. (Buckley NA et al., 1995)
Manifestările clinice ale adicţiei la barbiturice

Simptomele dependenţei la barbiturice sunt similare alcoolismului cronic, dar pot fi mai
severe decât cele din sindromul de abstinenţă la alcool sau opioide şi frecvent letale. Fenomenele
apar rapid (obişnuit, după 8-12 ore de abstinenţă) şi sunt maxime la 2-3 zile, după oprirea
administrării barbituricelor cu durată scurtă. Se dezvoltă mai lent şi sunt mai puţin acute în cazul
barbituricelor cu efect de lungă durată. (White JM, 1991)
Ca manifestări clinice ale sindromului de abstinenţă la barbiturice sunt incluse simptome ce
variază de la cele cu intensitate medie, constând în: somnolenţă, anxietate, fasciculaţii musculare,
insomnie, greţuri, vărsături, hipotensiune ortostatică, până la cele de gravitate mare, precum:
halucinaţii, delir şi convulsii. Convulsiile, nu se deosebesc din punct de vedere clinic de cele din
epilepsiile grand-mal (tonico-clonice), pot apare la mai puţin de 16 ore de la ultima doză de
barbituric administrată sau, uneori, pot apărea cu întârziere, chiar şi de 5 zile. În multe din cazuri,
decesul se produce prin colaps cardiovascular. (Buckley NA et al., 1995) (Hardman JG et al., 2001)
(Zapantis A et al., 2005)
Nou născuţii proveniţi din mame care au consumat barbiturice, în ultimul trimestru de
sarcină, pot prezenta sindrom de abstinenţă, la 1-14 zile după naştere. Simptomele, în această
situaţie, sunt asemănătoare sindromului de abstinenţă congenital la opiacee şi includ:
hiperreactivitate, nelinişte, agitaţie, perturbări ale somnului, tremor, hiperreflexie. (Hamid H et al.,
2005) (Katzung BG, 2007)
Tratamentul dependenţei la barbiturice

Terapia dependenţei la barbiturice se va face cu mare precauţie, cu diminuarea progresivă a
dozei de medicament. Doza se va reduce gradat, dar nu cu mai mult de 100 mg pe zi. (Zapantis A et
al., 2005)
În condiţiile reapariţiei sindromului de abstinenţă, dozele se vor menţine sau creşte uşor,
până la dispariţia simptomelor. Experienţa clinică evidenţiază faptul că la pacienţii cu dependenţă
severă, se reuşeşte fără risc scoaterea administrării barbituricului, după aproximativ 14-21 zile.
(Fleming PM, 2006) (Gerarder G et al., 1997) Tratamentul dependenţei este un tratament
nespecific, constând în aplicarea măsurilor generale de susţinere a funcţiilor vitale, în scopul
prevenirii producerii hipoxemiei şi hipotensiunii arteriale.

INTOXICAŢIA CU BENZODIAZEPINE
Benzodiazepinele sunt compuşi cu nucleu benzodiazepinic, cu efecte anxiolitice, sedative,

hipnotice, miorelaxante şi anticonvulsivante. Din punct de vedere al toxicităţii, benzodiazepinele
sunt mai puţin periculoase decât barbituricele.
Benzodiazepinele acţionează ca agonişti neselectivi ai segmentelor benzodiazepinice 1

(BZD-1) şi 2 (BZD-2) ale receptorului GABA-A.
Efectele farmacodinamice ale benzodiazepinelor sunt următoarele:
- La nivelul SNC influenţează ambele faze ale somnului (dar nu realizează somnolenţă
reziduală la trezire), determină creşterea timpului de reacţie la stimuli exogeni (ceea ce explică
incoordonarea motorie).
- la nivelul aparatului respirator, dozele mari determină scăderea frecvenţei respiratorii (nu
influenţează sensibilitatea centrilor respiratori la variaţiile de concentraţie ale CO2 din mediu),
acidoză respiratorie.
- la nivelul aparatului cardio-vascular determină scăderea forţei de contracţie a ventriculului
stâng ( scad debitul cardiac), iar la doze mari determină deprimarea activităţii centrului vaso-
motor ( vasodilataţie, hipotensiune arterială, creşte reflex rezistenţa periferică şi frecvenţa
cardiacă). Aceste efecte nu sunt semnificative la triazolobenzodiazepine, indiferent de doză.
- la nivelul aparatului digestiv, dozele mari determină scăderea motilităţii gastro-intestinale.
Benzodiazepinele prezintă următoarele particularităţi de farmacocinetică:

Se absorb bine în intestin, viteza absorbţiei diferă de la substanţă la substanţă, în funcţie de
calitatea substanţei active şi de forma farmaceutică.
În cazul administrării injectabile i. m., absorbţia este lentă şi inegală. În cazul administrării
injectabile i.v., realizează concentraţii plasmatice mari (ce pot fi utile în scop anestezic).
Absorbţia rectală este foarte rapidă la copiii mici.
Se leagă în proporţie mare (85-90%) de proteinele plasmatice, difuzează bine în creier,
traversează bariera placentară şi se elimină în lapte.
Sunt metabolizate intens în ficat. Prezintă circuit entero-hepatic şi sunt supuse efectului
primului pasaj hepatic.
Folosirea repetată în scop anxiolitic, sedativ sau hipnotic produce toleranţă şi dependenţă,
care poate fi încrucişată pentru toţi compuşii acestei clase. Dependenţa este considerată un
dezavantaj important al tratamentului îndelungat.
Sindromul de abstinenţă începe după 2-3 zile de la oprirea tratamentului, pentru compuşii cu
timp de înjumătăţire lung (de exemplu, Diazepam).
Clinic, sindromul de abstinenţă se manifestă prin:

- anxietate, agitaţie, tulburări de somn, iritabilitate;
- cefalee, tremor, tresăriri musculare;
- mialgii, sudoraţie, diaree;
- stări confuzionale;
- delir, manifestări psihotice;
- convulsii (diagosticul este dificil pentru că în parte simptomele caracterizează însăşi
afecţiunea tratată).
Intoxicaţia acută cu benzodiazepine se manifestă prin următoarele simptome:

- deprimare nervoasă centrală moderată;

- ”vorbire greoaie”, ataxie;
- stupoare;
- comă.
Chiar pentru intoxicaţia cu doze mari, asistarea respiratorie nu este, în mod obişnuit,
necesară:
- pacientul prezintă amnezie la trezire;
- refacerea se realizează de obicei după 2-3 zile;
- cazuri severe apar la persoane cu afecţiuni pulmonare, cardiace, hepatite, ca şi atunci când
se ingeră băuturi alcoolice sau se asociază cu barbiturice sau alte deprimante centrale. În aceste
situaţii se produce comă profundă, deprimare respiratorie gravă, colaps.
Tratamentul intoxicaţiei acute cu benzodiazepine

FLUMAZENIL este antidotul specific (este o substanţă cu structură imidazo
benzodiazepinică, care acţionează ca antagonist competitiv pe segmentul benzodiazepinic al
receptorului GABA-A). T ½ este de 30 min, efectul este de 30-60 minute. În intoxicaţii acute se
injectează i.v., repetat, la intervale de 1 minut, până la doza de 3 mg – 5 mg. Dacă apar fenomene de
excitaţie, se injectează lent i.v. Diazepam sau Midazolam. Pentru înlăturarea sedării
benzodiazepinice din cadrul anesteziei generale echilibrate, se injectează i.v. Flumazenil.
Administrat la persoane cu dependenţă la benzodiazepine, Flumazenil poate declanşa
fenomen de abstinenţă, chiar convulsii.
Nu este eficient în intoxicaţii acute cu barbiturice sau antidepresive, în aceste situaţii poate
provoca chiar convulsii.

Particularităţi farmacocinetice şi farmacodinamice

ale anticonvulsivantelor cu implicaţii în terapie
Hidantoinele (Fenitoin, Fosfenitoin şi analogii lor structurali Mefenitoin, Ethotoin,
Fenacemida)
Mecanismele de acţiune ale hidantoinelor sunt:
Blocarea porţii interne a canalelor de sodiu (prelungesc starea de inactivare a canalelor),
ceea ce explică efectele anticonvulsivant şi antiaritmic (ca antiaritmic, Fenitoin aparţine
clasei IB, fiind util, în special, pentru tratamentul intoxicaţiei acute cu digitalice); inhibarea
potenţialului posttetanic medular, stimularea Na+/K+-ATP-aza membranei celulei gliale,
inhibarea eliberării de NA, serotonină, stimularea captării dopaminei şi inhibarea activităţii
MAO, stimularea scindării Ach, antagonizarea efectelor glutamatului, inhibarea eliberării
aminoacizilor excitatori, inhibarea recaptării GABA, stimularea proliferării şi expresiei
receptorilor GABA-ergici, toate acestea contribuind la efectul anticonvulsivant (aceste
medicamente fiind indicate în următoarele tipuri de epilepsii: epilepsii grand mal primare
şi secundare, epilepsii parţiale simple şi complexe, status grand mal); ca efecte adverse, se
pot menţiona, greţuri, diplopie, nistagmus, tremurături, ataxie, cefalee, apatie; hiperkinezii,
simptome coreoatetozice, paradoxal, creşterea frecvenţei crizelor; sedare, la doze foarte
mari; neuropatii periferice, scăderea reflexelor osteo-tendinoase la membrele inferioare;
inhibarea fluxului transmembranar al calciului, de aceea, pot determina, ca efect advers,
hiperplazie gingivală;
inhibarea sintezei de acid folic, ceea ce explică efectul antifolat, de aceea pot determina, ca
efect advers, anemie megaloblastică;
interferarea cu metabolizarea vitaminei D, de aceea pot determina, ca efect advers,
osteomalacie;
interferarea cu activitatea hormonilor sexuali, de aceea pot determina, ca efect advers,
hirsutism (prin modificarea metabolizării hormonilor sexuali);
produce stabilizare membranară (interferă cu lipidele membranare).
Farmacocinetică:
Legare de proteinele plasmatice este în proporţie de 90% (hipoalbuminemia creşte
concentraţia fracţiilor libere). Legarea de proteine scade în afecţiunile renale. Acidul
valproic, benzodiazepinele şi Fenitoinul se pot dislocui unele pe altele de pe proteinele de
transport plasmatic. Fenilbutazona şi sulfonamidele pot dislocui Fenitoinul de pe proteinele
de transport plasmatic. Fenitoin prezintă afinitate crescută pentru proteina de legare a
hormonilor tiroidieni, de aceea pot să apară rezultate fals pozitive în testele de evaluare a
hormonilor tiroidieni. HIN creşte concentraţia steady-state a Fenitoinului. Rifampicina
scade concentraţia steady-state a Fenitoinului.
Aceste medicamente sunt inductori enzimatici ai metabolizării hepatice a medicamentelor.
Fenitoin prezintă cinetică saturabilă.
Alte efecte adverse determinate de hidantoine sunt:
manifestări imunologice: febră, rash cutanat, dermatite exfoliative, granulocitopenie;
formare de cheloizi;
limfadenopatie;
aspect “aspru” / “grosolan” al feţei;
hepatotoxicitate.
Compuşii triciclici: Carbamazepina, Oxcarbazepina

Mecanismele de acţiune ale compuşilor triciclici sunt: blochează poarta internă a canalelor
de sodiu, inhibă eliberarea şi captarea de NA, interferă cu receptorii adenozinici, posibil potenţează
efectul postsinaptic GABA, ceea ce explică efectul anticonvulsivant (indicat în epilepsii grand mal
primare şi secundare, epilepsii parţiale simple şi complexe) şi efectul analgezic (indicaţii în
nevralgia de trigemen). Compuşii triciclici sunt indicaţi ca alternativă în psihozele bipolare.
Compuşii triciclici sunt inductori enzimatici ai metabolizării hepatice a medicamentelor.
Comparativ cu Carbamazepina, Oxcarbazepina are durată mai lungă de acţiune (prin metabolitul
activ), determină hiponatremie mai severă, este mai slab inductor enzimatic al metabolizării.
Carbamazepina şi Fenobarbital scad concentraţia steady-state a Fenitoinului. Fenitoin şi
Fenobarbital scad concentraţia steady-state a Carbamazepinei.
Efecte adverse determinate de compuşii triciclici: greţuri, ataxie, diplopie, vertij, somnolenţă
la doze mari, efecte imunologice de tip I (rash, eritem cutanat) şi de tip II (agranulocitoză), anemie
aplastică, hiponatremie şi intoxicaţie cu apă, edeme, disfuncţii hepatice (rare), icter.
Barbituricele (Fenobarbital) și analogii structurali (Primidon)

Doza cu efect anticonvulsivant nu produce sedare excesivă. La efectul anticonvulsivant nu
se capătă obişnuinţă.
Fenobarbital și Primidon sunt indicate ca anticonvulsivante în epilepsii grand-mal primare şi
secundare, epilepsii parţiale simple şi complexe, epilepsia mioclonică juvenilă, status grand mal.
Primidon este indicat numai ca anticonvulsivant.
Efecte adverse determinate de administrarea barbituricelor: adicţie, somnolenţă reziduală la
trezire, creşterea timpului de reacţie, la stimuli exogeni produc incoordonare motorie, scăderea
puterii de concentrare şi învăţare, fenomene de excitaţie paradoxală, scăderea frecvenţei respiratorii,
scăderea activitțăii cordului (scad debitul cardiac, tulburări de ritm, hipotensiune arterială), scăderea
motilității şi activității secretoare gastro-intestinală, scăderea motilității vezicii urinare, scăderea
frecvenţei contracţiilor uterine, reacţii imunologice de tip I, declanşarea crizei acute de porfirinurie
la persoane cu deficit în G6PD.
Succinimidele (Ethosuximida, Fensuximida, Methsuximida)

Mecanismele de acţiune ale succinimidelor sunt: inhibă Na+/K+-ATP-aza membranară;
inhibă GABA-transaminaza; inhibă canalele de calciu de tip T (cu concentraţie crescută în neuronii
talamici), ceea ce explică indicaţia ca anticonvulsivant în absenţe epileptice (de elecţie).
Methsuximida este indicată şi în epilepsii parţiale, ca alternativă, deoarece are toxicitate crescută.
Efecte adverse determinate de succinimide: iritaţie gastro-intestinală, letargie tranzitorie,
stare de oboseală, cefalee, ameţeli, euforie, modificări comportamentale, rash, trombocitopenie
(până la pancitopenie), eozinofilie, LES.
Acizii carboxilici (Acid valproic, Valproatul de sodiu)

Mecanismele de acţiune ale acizilor carboxilici sunt: inhibă GABA-transaminaza; deschid şi
activează canalele de K+ ale membranei neuronale; induc o stare de acidoză metabolică cresc
cetonele în circulaţie, ceea ce indică o creştere a glicogenului cerebral; experimental: scad
conţinutul cerebral în aspartat, inhibă transportorul pentru GABA numit GAT-1, ceea ce explică
efectul anticonvulsivant, fiind indicate în absenţe epileptice (de elecţie), epilepsie mioclonică
juvenilă (de elecţie) epilepsii grand mal primare şi secundare, epilepsii parţiale simple şi complexe.
Compuşii carboxilici sunt indicaţi şi în profilaxia migrenei şi ca alternativă în psihozele bipolare.
Valproatul de sodiu creşte de 2 ori t1/2 al Lamotrigine.
Efecte adverse:
greţuri, vărsături, dureri abdominale, “arsuri” retrosternale;

alopecie tranzitorie;
tremor fin;
la doze mari, sedare;
trombocitopenie (tendinţă la hemoragii);
creşterea transaminazelor serice, necroze hepatice, creşterea fosfatazei alcaline
serice, pancreatite;
teratogene (creşte incidenţa spinei bifida, a anomaliilor cardiovasculare, orofaciale şi
digitale).
Oxazolidindionele (Trimetadiona, Parametadiona, Dimetadiona)

Mecanismul de acţiune al oxazolidindionelor constă în inhibarea canalelor de calciu de tip T (cu
concentraţie crescută în neuronii talamici) – atât pentru medicamentul parental, cât şi pentru
metaboliţii săi activi, fiind eficiente ca anticonvulsivant în absenţele epileptice.
Deoarece au mtaboliţi activi, au durată lungă de acţiune. Dimetadiona inhibă demetilarea
Metabarbitalului.
Efecte adverse ale oxazolidindionelor: acidoză metabolică; reacţii imunologice de tip I (rash,
dermatite exfoliative); reacţii imunologice de tip II (sindrom nefrotic autoimun, miastenia gravis);
pancitopenii.
Dintre benzodiazepine ca anticonvulsivante se utilizează: Diazepam, Lorazepam, Clonazepam,

Nitrazepam, Clorazepate, indicate în epilepsie mioclonică astatică; spasmul infantil; se pot asocia cu
ACTH sau Dexametazonă în status epilepticus.
Dintre inhibitorii de anhidrază carbonică, ca anticonvulsivant este utilizată Acetazolamida.

Aceasta induce o stare de acidoză metabolică la nivel cerebral prin inhibarea anhidrazei carbonice,
ceea ce explică indicaţia ca anticonvulsivant alternativă în epilepsii de toate tipurile. La efectul
anticonvulsivant apare toleranţă după 4 săptămâni de administrare. Se preferă la femei cu epilepsie
în perioada ciclului menstrual. Ca efecte adverse, Acetazolamida determină acidoză metabolică
hipercloremică; reacţii imunologice de tip I (rash) şi de tip IV (dermatite exfoliative); hipokaliemie,
parestezii la nivelul membrelor, bicarbonaturie, hipofosfatemie, fosfaturie, hipercalciurie,
nefrolitiaze. Acetazolamida este contraindicată în insuficienţa renală şi hepatică severă, sarcina,
diabetul zaharat.
Alte structuri:
• Vigabatrin este un derivat de gama-vinil-GABA care inhibă ireversibil GABA-transaminaza,
determinând efect anticonvulsivant, fiind util în epilepsii parţiale, sindrom West.
Vigabatrin prezintă cinetică saturabilă, acţiune de lungă durată şi eliminare renală..
Vigabatrin determină următoarele efecte adverse: creştere ponderală; somnolenţă, vertije; rar:
agitaţie psihomotorie, stări confuzionale, psihoze; defecte ale câmpului vizual (1/3 din cazuri);
experimental: edeme intramielinice reversibile.
Vigabatrin este contraindicat la persoane cu afecţiuni psihice în antecedente.
• Lamotrigine este derivat feniltriazinic, care blochează poarta internă a canalelor de sodiu,
determinând efect anticonvulsivant., fiind indicat în epilepsii focale, epilepsii parţiale, epilepsia
mioclonică juvenilă, absenţe epileptice.
Lamotrigine prezintă cinetică saturabilă, acţiune de lungă durată, legare de proteinele plasmei
55%, metabolizare hepatică, eliminare renală. Lamotrigine determină următoarele efecte
adverse: greţuri, cefalee, somnolenţă, vertije, diplopie, rash, dermatite (prin mecanism
imunologic).
• Felbamate determină blocarea receptorilor NMDA pe calea situsurilor de legare a glicinei,
ceea ce explică efectul anticonvulsivant, fiind indicat în sindrom Lennox-Gastaut, epilepsii
parţiale (a 3-a linie de tratament).
Felbamate are acţiune de lungă durată, metabolizare hepatică, eliminare renală. Felbamate
determină creşterea nivelului plasmatic al Fenitoin şi Acid valproic şi scăderea nivelului
plasmatic al Carbamazepinei.
Ca efecte adverse determină hepatite severe, anemie aplastică.
• Gabapentin este un aminoacid analog GABA, care alterează eliberarea sinaptică şi
metabolismul GABA sau recaptarea GABA prin transportorii GABA şi care se leagă de
subunitatea alfa2delta a canalelor de calciu voltaj-dependente. Prin aceste mecanisme de
acţiune determină efecte anticonvulsivant (indicat în epilepsii parţiale şi grand mal) şi analgezic
(indicat în durerea neuropatică, iar mai nou, este indicat pentru nevralgia postherpetică la
adult).
Gabapentin are acţiune de scurtă durată, nu este metabolizat hepatic, nu este inductor
enzimatic, iar eliminarea renală este de tip liniar. Ca efecte adverse determină: somnolenţă,
ameţeli, cefalee, tremor, ataxie.
• Topiramate este un monozaharid substituit care blochează canalele de sodiu voltaj-
dependente, potenţează efectul inhibitor GABA, acţionând pe un alt situs decât cel barbiturat
sau benzodiazepinic, inhibă acţiunea kainatului pe receptorii AMPA. Toate aceste mecanisme
de acţiune îl fac indicat ca anticonvulsivant în epilepsii grand mal şi parţiale.
Topiramate are acţiune de lungă durată, cinetică liniară, nu este metabolizat hepatic, eliminare
renală. Topiramate scade nivelul plasmatic al estrogenilor.
Topiramate determină următoarele efecte adverse: somnolenţă, ameţeli, stare de oboseală,
scăderea funcţiei cognitive, parestezii, nervozitate, stări confuzionale, urolitiaza (la 15% din
pacienţi necesară oprirea tratamentului), posibil teratogenitate.
• Tiagabine este un derivat de acid nipecotic, care inhibă recaptarea GABA la nivelul neuronilor
şi al nevrogliilor, inhibă preferenţial izoforma transportorului 1 pentru GABA (GAT-1) mai
mult decât GAT 2 şi 3, creşte nivelurile GABA la nivelul creierului anterior şi al
hipocampusului. Aceste mecanisme de acţiune îl fac util ca anticonvulsivant în epilepsii
parţiale şi grand mal
Tiagabine are acţiune de scurtă durată, absorbţia este redusă în prezenţa alimentelor, este
metabolizat hepatic, se elimină digestiv (60-65%) şi renal (25%).
Tiagabine determină următoarele efecte adverse: ameţeli, somnolenţă, astenie, stări
confuzionale excesive (necesită întreruperea tratamentului), nervozitate, tremor, dificultăţi de
concentrare, labilitate emoţională, stări depresive, psihoze, rash.
• Zonisamide este un derivat sulfonamidic care determină blocarea canalelor de sodiu şi care are
acţiune pe canalele de calciu voltaj-dependente, fiind indicat ca anticonvulsivant în epilepsii
parţiale şi grand mal, spasme infantile, mioclonii.
Farmacocinetică: acţiune de lungă durată, cinetică saturabilă, eliminare renală.
Efecte adverse: somnolenţă, afectarea funcţiei cognitive, calculoză renală, rash.
• Levetiracetam este un analog de Piracetam cu legare specifică şi afectare alosterică a
receptorilor GABA, a canalelor de calciu voltaj-dependente şi a canalelor de potasiu, find util
ca anticonvulsivant în epilepsii parţiale.
Levetiracetam are acţiune de scurtă durată, cinetică liniară, eliminare renală.
Efecte adverse ale Levetiracetam sunt: somnolenţă, astenie, ameţeli, reacţii alergice rare.
INTOXICAŢIA ACUTĂ CU ALCOOL ETILIC
Etanolul este un lichid incolor, volatil, inflamabil.

Ingerat, se absoarbe rapid în stomac şi în intestinul subţire. Concentraţia maximă în sînge
este atinsă în mai puţin de o oră, dacă stomacul este gol.
Difuzează rapid în toate ţesuturile, cea mai mare cantitate acumulîndu-se în creier, apoi în
plămîn, splină, rinichi.
Cantitatea acumulată în ficat este greu de apreciat, deoarece, la acest nivel, se produce şi
biotransformarea sa. Sub acţiunea alcool-dehidrogenazei, este transformat în acetaldehidă. Aceasta,
la nivelul mitocondriilor, sub influenţa enzimei acetaldehid-dehidrogenaza, este transformată în
acetat, care intră în ciclul Krebs, fiind degradat pînă la CO2 şi H2O.
Etanolul mai este degradat şi pe alte două căi secundare (una mediată de oxidaza
microzomală, iar cealaltă de catalază, ajungînd tot la stadiul de acetaldehidă).
Toxicitatea alcoolului este diferită, dacă intoxicaţia este acută sau cronică, moartea
survenind la o concentraţie sangvină de 5‰.
Alcoolul este deprimant al SNC, putînd induce toate stadiile anesteziei. În funcţie de nivelul
alcoolemiei:
► La o alcoolemie de 0,5 – 1,5‰ – faza de excitaţie euforică:
• stare de euforie, logoree;
• comportament necontrolat;
• capacităţi fizice şi intelectuale diminuate;
Această stare de „excitaţie” este rezultatul acţiunii deprimante a alcoolului asupra centrilor
superiori, care nu-şi mai exercită controlul asupra centrilor inferiori. Se produc următoarele efecte:
• cardiovasculare: vasodilataţie cu senzaţii de căldură;
• gastrointestinale: creşte secreţia acidă de suc gastric;
• renale: creşterea diurezei.
►La o alcoolemie de 1,5 – 2,5‰ – starea de beţie alcoolică:

• dizartrie, idei confuze, incoerente;
• diminuarea sensibilităţii;
• tulburări de vedere, de auz;
• tulburări de echilibru;
• tulburări de comportament;
• greţuri, vărsături (cauzate de gastrita acută alcoolică).
► La o alcoolemie de peste 2,5‰ – coma alcoolică (ca urmare a acţiunii deprimante

profunde a alcoolului asupra SNC):
• anestezie generală, cu abolirea reflexelor osteotendinoase;
• pupile normale sau midriatice;
• rar, convulsii (determinate de hipoglicemia indusă de alcool, mai ales la copii).
Coma profundă duce la moarte prin:
• insuficienţă respiratorie acută;
• insuficienţă circulatorie.
În cursul comei pot apare o serie de complicaţii:
• aspirarea vărsăturilor şi asfixia;
• aspirarea de suc gastric acid şi pneumonie chimică;

• accidente vasculare cerebrale, traumatisme cerebrale;
• pancreatită acută.
Revenirea din comă este urmată de cefalee, fenomene de gastrită acută, stare de rău general.
Tratamentul în intoxicaţia acută cu alcool etilic nu este specific.

Subiectul este aşezat în decubit lateral, cu gura în jos, la nevoie se instituie respiraţie
asistată.
Spălătura gastrică este utilă în primele 2 ore de la ingestie şi se face cu soluţie bicarbonat de
sodiu 3-5%.
Rehidratarea pacientului, pentru combaterea hipoglicemiei, se face cu ser glucozat 10%.
NU se folosesc analeptice, pentru că stimulează centrii bulbari numai pentru o scurtă
perioadă, apoi accentuează depresia respiratorie, prin consumul mare de O2 la nivelul centrilor
respiratori şi pot favoriza apariţia aritmiilor, a insuficienţei cardiocirculatorii.
Subiectul trebuie ţinut la căldură şi trebuie supravegheată foarte atent evoluţia comei.
INTOXICAŢIA CRONICĂ CU ALCOOL ETILIC
Alcoolismul reprezintă fenomenul complex, individual şi social din marea grupă a

toxicomaniilor, considerată în prezent o problemă mondială de sănătate publică (după bolile cardio-
vasculare, mintale şi cancer).
Este o problemă de sănătate fizică şi mintală, cu urmări sociale de o gravitate excepţională,
un flagel a cărui amploare este adesea mascat prin faptul că ravagiile sunt multiple, diverse si
insidioase. Alcoolismul sau adicţia la alcool etilic poate să fie definit prin trei factori: deteriorare
psihică, comiterea de acte antisociale şi consum excesiv de băuturi alcoolice. (Morse R.M. et al.,
1992)
Alcoolismul este o boală cronică şi progresivă, caracterizată prin pierderea controlului
asupra consumului de alcool şi care are drept consecinţă apariţia unor serioase probleme sociale,
fizice şi psihice, atât pentru persoana alcoolică, cât şi pentru comunitate.
Alcoolismul presupune:
• dependenţă de alcool;
• abuzul de alcool;
• impregnaţia/intoxicaţia cu alcool;
• toleranţa faţă de alcool;
• prezenţa sindromului de sevraj alcoolic. (Reyes A., 2001)
Dependenţa la alcool reprezintă nevoia imperioasă de a ingera băuturi alcoolice. Au fost

folosiţi şi alţi termeni ca: eufomanie, toxicomanie, obişnuinţă, adicţie. Alcoolul produce dependenţa
după trei zile de administrare cronică. (Boişteanu.P, 1995).
Fenomenul îmbracă de fapt, două aspecte :

• dependenţa psihică: impulsul psihic nestăpânit de a continua consumarea de alcool şi
este determinat de factori farmacologici, psihologici şi sociali, faptul că, sub influenţa

alcoolului apare o impresie a “relaxării”, duce la dorinţa repetării consumului,

rezultând dependenţa psihică;
• dependenţa fizică: evoluează paralel cu dezvoltarea toleranţei; se evidenţiază prin
sindromul de abstinenţă; oprirea consumului de alcool la băutorii cronici este urmată
după câteva ore de manifestări zgomotoase, uneori grave. (Sutton P.M., 2007)
(Goodwin D.W., 2000)
Sindromul de abstinenţă alcoolică se produce în condiţiile suprimării bruşte a consumului de
alcool la o persoană adictivă. Imediat după suprimarea alcoolului apar reacţii vegetative, iar uneori
se declanşează un “delirium tremens” asemănător celui după un consum exagerat de alcool în care
apare ca element specific halucinaţia şi iluzia plurisenzorială (vizuală şi tactilă). (Reyes A., 2001)
2. Manifestări clinice ale dependenţei de alcool
2.1. Afectarea hepatică

Organul care este întotdeauna afectat de abuzul de alcool este ficatul. Afecţiunile acoperă o
paletă largă de boli, începând de la steatoza hepatică, hepatita acută sau cronică, până la ciroza
hepatică. Atrofierea ficatului poate fi adusă la stagnare prin abstinenţă, dar nu este reversibilă.
Acţiunea hepatotoxică a alcoolului este susţinută de următoarele date din literatura de
specialitate: mortalitatea prin ciroză scade paralel cu reducerea importantă a consumului de alcool,
renunţarea la alcool creşte semnificativ rata de supravieţuire a ciroticilor comparativ cu cei care
continuă sa bea. (Smart L., 2007)
Toxicitatea biochimică a alcoolului asupra ficatului nu se datorează etanolului, ci
consecinţelor metabolismului acestuia. Aceste efecte sunt agravate prin lipsa mecanismelor de
feebbeck, care să ajusteze rata oxidării etanolului la starea metabolică a hepatocitului şi incapacităţii
alcoolului, spre alte surse majore de calorii, de a fi stocat sau metabolizat la nivelul ţesuturilor
periferice. Complicaţiile cirozei hepatice sunt: apariţia hemoroizilor, a varicelor esofagiene (care,
prin ruptură, duc adesea la moarte) şi a ascitei. (Cherpitel C.J., 1993) (Dufour M.C. et al., 1993)
Deoarece ficatul nu doare, leziunile nu sunt observate decât târziu şi uneori doar
întâmplător, la analize de laborator efectuate de rutină. La început, pacientul poate prezenta
manifestări clinice minore, reprezentate doar de o stare de balonare şi eructaţii frecvente, care
deseori sunt trecute cu vederea. (Voicu V. et al., 1998) De asemenea, uneori, apare o presiune sub
arcada coastelor drepte sau meteorism, iar mai târziu se inregistrează pierderea poftei de mâncare,
epuizare rapidă, uneori tulburări de potenţă şi de apetit sexual, precum şi stare de greaţă şi vărsături.
Prin lezarea progresivă a celulelor hepatice este prejudiciată sinteza proteinelor, ceea ce
duce printre altele la probleme de sângerare şi la scăderea imunităţii organismului. (Voicu V., 1997)
Traumatismele mici pot declanşa sângerări interne şi externe intense, alcoolicul devenind tot
mai expus infecţiilor. (Soyk M., 2002) (Reys A., 2001)
Diversele efecte ale alcoolului asupra metabolismului pot fi cauzate de intervenţia NADH
(nicotinamid- adenin-dinucleotid redus) în ciclul alcooldehidrogenazei (ADH), sau interacţiunii cu
alte funcţii ale microsomului implicat în oxidarea alcoolului: sistemul MEOS – sistemul
microzomal de oxidare a etanolului (microsomal- ethanol- oxyzing system).
La acestea, se mai pot adăuga şi efectele provovate de metaboliţii alcoolului: acetaldehida şi
acetatul. (Brick J. et al., 1999) (Cherpitel C.J., 1993)
Consumul ridicat de alcool pe termen lung are ca efect punerea în funcţiune, la nivelul
ficatului, a unui mecanism suplimentar de catabolizare a alcoolului şi anume sistemul microzonal de
oxidare a etanolului (MEOS), care va prelua până la două treimi din catabolizarea cantităţii crescute
de alcool.

Astfel se explică faptul că alcoolicii pot metaboliza şi suporta să ingere cantităţi din ce în ce
mai mari de alcool. Dar activitatea sistemului MEOS este declanşată, chiar şi după perioade lungi
de întrerupere a consumului, de cantităţi mici de alcool, producându-se o dorinţă puternică de a
ingera o mai mare cantitate de băuturi alcoolice. Aceasta împiedică revenirea la consumul controlat.
(Gordis E., 1998) (Voicu V. et al., 1998)
2.2. Efecte adverse pancreatice

Afecţiunile pancreatice sunt destul de dureroase. De aceea, persoana în cauză se prezintă
rapid la medic şi îşi impune pauze în consumul de băuturi alcoolice. De asemenea, se poate ajunge
la diabet zaharat. În general, întregul aparat digestiv, de la cavitatea bucală, esofag stomac şi până la
intestin, poate fi lezat grav. Se poate, astfel, ajunge la boli letale.
De exemplu, consumul permanent de alcool se asociază cu un risc de zece ori mai mare de
îmbolnăvire de cancer esofagian. Există şi alte forme de cancer ce pot apare mai des la persoanele
care abuzează de alcool. Este vorba de cancerul bucal, laringean, intestinal, iar la femei, cel mai
frecvent, cel mamar. (Dufour M.C. et al., 1993) (Smart L., 2007)
2.3. Efecte adverse gastrointestinale

Incapacitatea progresivă a intestinului subţire de a absorbi substante vitale (proteine,
vitaminele A şi C) este responsabilă şi de tulburările nervoase de origine somatică.
Studiile clinice efectuate au dus la observarea faptului că, la alcoolici, există concentraţii
sanguine scăzute de calciu, fosfaţi şi vitamină D, care se asociază cu pierderea însemnată de masă
osoasă. Ca urmare, creşte pericolul de apariţie a unor fracturi. (Soyk M., 2002)
2.4. Efecte adverse neurologice

Afectarea nervilor membrelor (polineuropatie) se exteriorizează prin furnicături, întepături
sau arsuri la nivelul membrelor inferioare sau superioare. Sensibilitatea pielii în aceste zone poate fi
deosebit de mare sau, dimpotrivă, poate lipsi în totalitate. În final, apare nesiguranţă în mers sau
chiar incapacitatea persoanei de a merge. (Sutton P.M., 2007)
2.5. Efecte adverse cardiace

Sub incidenţa suferinţei alcoolice intră şi muşchiul cardiac (cardiomiopatie etanolică). Date
din literatură evidenţiază faptul că în lume, anual, mortalitatea în rândul alcoolicilor este de patru
ori mai mare din cauza tulburărilor comparativ cu mortalitatea din cauza cirozei hepatice. Trebuie
ţinut cont de faptul că majoritarea alcoolicilor sunt şi mari fumători, astfel încât cauzele mortalităţii
sunt complexe. La toate acestea, se adaugă efectul alcoolului de a produce creşterea presiunii
arteriale. Aceasta devine periculoasă la o cantitate de alcool de > 240 g pe săptămână, adică peste
un litru de bere pe zi. (American Psychiatric Association, 1994)
2.6. Efecte adverse metabolice

La bărbaţi se reduce cantitatea de hormon sexual testosteron eliberată, astfel încât lipsa
apetitului sexual şi impotenţa, tulbură viaţa sexuală a alcoolicului. Acesta pierde, astfel, un întreg
domeniu de plăceri din viaţă şi în mod automat se simte şi mai “legat” de drogul său. (Goodwin
D.W., 2000)

2.7. Efectele la nivelul sistemului nervos central

Cel mai important organ afectat la fiecare abuz de alcool este creierul, din cauza faptului că
celulele nervoase nu au capacitatea de a se regenera.
La fiecare consum de alcool în cantităţi mari se distrug câteva mii de astfel de celule.
Deoarece omul dispune de câteva miliarde de neuroni, distrugerea acestora se face resimţită clinic,
abia după câtva timp, manifestările fiind observate mai ales de cei din anturajul persoanei alcoolice.
(Crews F., 2003)
Psihosindromul organic, cum este denumită aceasta tulburare, decurge în cele mai multe
cazuri nespectaculos, performanţele creierului se reduc treptat, ceea ce se concretizează în scăderea
capacităţii de memorizare, de înţelegere, precum şi de pierderea spiritului critic şi a
discernământului. Modificările de “caracter” ce pot apare şi se concretizează prin alterarea
sentimentelor, prin indispozitii frecvente şi o schimbare bruscă a stărilor afective. Mişcările trupului
devin „neajutorate” şi rigide. Expresia feţei este nemişcată, ca o mască. (Eckardt M.J. et al., 1998)
Este de la sine înteles că nici sistemul nervos nu este ocolit de acţiunea toxică a alcoolului şi
din păcate, asupra sa se exercită cel mai nociv efect. Acţiunea alcoolului asupra sistemului nervos
central se desfăşoară progresiv, leziunile organice fiind de grade variate, în strânsă corelaţie cu
cantitatea de alcool din sânge şi cu ritmul consumului. (Smart L., 2007)
2.8. Sindromul alcoolic fetal

La gravide apare alt pericol grav al adicţiei, alcoolul provoacând leziuni grave fătului, care
va dezvolta embriopatie alcoolică.
Femeile gravide ce consumă alcool pe durata sarcinii, pot da naştere unor copii cu sindrom
alcoolic fetal. În această situaţie, nou născuţii pot suferi de retard mental şi alte anomalii fizice
ireversibile. Mai mult, cercetările indică faptul că aceşti copii proveniţi din părinţi alcoolici,
prezintă un risc mai mare de a deveni alcoolici, decât alţi copii. (Clarren s.K. et al., 2001) Chiar şi
"inofensivul" păhărel înainte de masă este mult mai periculos decât se poate estima. Fătul este cel
mai afectat, în special, în primele luni de sarcină. Aproximativ una din trei femei care abuzează
episodic de alcool în această perioadă de sarcină, poate naşte un copil cu malformaţii. Modificările
apărute la produsul de concepţie constau în debilitate mintală, nanism, modificari ale cutiei
craniene. (Clarren S.K. et al., 2001)
În schimb, femeile dependente de alcool care nu consumă alcool pe durata sarcinii, pot
aduce pe lume copii sănătoşi, la fel ca orice altă femeie. (Sutton P.M., 2007)
3. Efectele sociale ale dependenţei de alcool

În alcoolism, comportamentul agresiv se distinge prin agresivitatea sa, riscul de declanşare
fiind de 20 mai mare decât la populaţia generală, cu menţiunea că la sexul masculin acest risc se
majorează la 60 de ori. (American Psychiatric Association, 1994) Principalul factor de responsabil
de violenţa intrafamiliale, atât în ţara noastră, cât şi în lume, este reprezentat de consumul de alcool,
atât la bărbaţi, cât şi la femei.
Multiplele implicaţii ale alcoolismului fac din această boală un element asociat depresiei, o
dramă a individului (alcoolismul cronic) şi o dramă a familiei (alcoolismul de cuplu). Totodată,
alcoolul duce la destrămarea familiilor, la dezintegrarea persoanelor din viaţa socială şi activitatea
profesională. (Badowy A.A.B., 1998)
Actele şi tentativele autolitice pot surveni în toate fazele intoxicaţiei etilice având o
frecvenţă crescută în faza depresivă a alcoolizării precum şi în starea reactivă de coloratură
depresivă post intoxicaţie acută, când pacientul realizează situaţia sa. De asemenea, nu sunt de
neglijat efectele exceselor alcoolice, atacurile de panică şi actul suicidar. (Voicu V., 1997)

Se poate vorbi, într-o primă fază despre un sindrom presuicidar, caracterizat prin trei
simptome fundamentale: tendinţă spre interiorizare, auto-agresivitate, fantezii autolitice din ce în ce
mai frecvente. (Cosci F. et al., 2007) (Soyk M., 2002)
Consumul abuziv de alcool determină în continuare un procent ridicat al actelor criminale.
Statisticile arată că aprximativ 4 din 10 crime violente implică ca factor favorizant consumul de
alcool şi, de asemenea, la 4 din 10 accidente rutiere, se pune în discutie aceeşi cauză. Aproape 4 din
10 criminali recunosc faptul că au consumat alcool în timpul săvârşirii actelor de agresiune.
(American Psychiatric Association, 1994)
Tratamentul intoxicaţiei cronice constă în:

a) Întreruperea consumului de alcool.
b) Vitaminoterapie.
c) Tratamentul simptomatic.
d) Tratamentul specific – se face supravegheat, controlat şi cu acordul pacientului, prin
administrare de DISULFIRAM (Antalcol®, Antabuz®); acţiunea sa se exercită numai în
prezenţa alcoolului în organism, interferează metabolismul alcoolului, aducându-l până la
stadiul de aldehidă acetică, favorizînd apariţia unor tulburări cunoscute sub denumirea
„sindromul aldehidei acetice” (cauzată de acumularea de aldehidă acetică): vasodilataţie,
hipotensiune, sudoraţii, dispnee, greaţă, vărsături, “stare de rău general”, cefalee.
ATENŢIE! La ingestia unor cantităţi mai mari de alcool, pot apare fenomene grave, colaps,
moarte (tratamentul se face numai în spital).
Astfel, se urmăreşte să se creeze un reflex condiţionat de dezgust faţă de băuturile alcoolice.
În cura de dezintoxicare se mai poate folosi ACAMPROSAT (Aotal®), medicament care
creează un sindrom de abstinenţă mai moderat şi mai bine tolerat de pacient.
În sindromul de abstinenţă, manifestările neurovegetative se combat prin administrare de
Propranolol.
Mai nou, în cura de dezintoxicare la alcoolicii cronici, se administrează Naloxon.
Obligatoriu, pacientul va face şedinţe de psihoterapie, pentru o bună integrare socială.

INTOXICAŢIA ACUTĂ CU ALCOOL METILIC (METANOL)
Metanolul este un lichid incolor, inflamabil, volatil, miscibil cu apa, cu alcoolul etilic şi cu
cei mai mulţi dintre solvenţii organici.
Doza letală unanim acceptată este 30 ml metanol.
Metanolul se absoarbe pe toate căile: pulmonară, digestivă, transcutană. Intoxicaţia prin
inhalare este, de regulă, accidentală (în industrie), iar cea prin ingestie poate fi accidentală sau
voluntară (accidental, confuzie cu alcoolul etilic).
După absorbţie, se repartizează în ţesuturi, din cauza hidrosolubilităţii sale mari. Metanolul
nu este toxic prin el însuşi, ci prin produşii săi de metabolism, formaldehida şi acidul formic.
Metanolul este metabolizat în aldehidă formică şi acid formic, prin intervenţia alcool-
dehidrogenazei hepatice (aceeaşi enzimă care metabolizează şi alcoolul etilic), de aproximativ 5 ori
mai lent decît alcoolul etilic. Acidul formic care ia naştere din oxidarea alcoolului metilic, este
răspunzător de cea mai mare parte din acidoza metabolică din cursul intoxicaţiei acute.
Eliminarea metanolului din organism se produce, în principal, pe cale respiratorie şi, în
cantitate nesemnificativă, pe alte căi.
Toxicitatea metanolului este atribuită acidozei severe şi, parţial, efectelor formaldehidei,
rezultată din biotransformarea toxicului.
Leziunile anatomo-patologice constau în:
• edem cerebral, leziune cu caracter iniţial inflamator, apoi atrofic, la nivelul celulelor
ganglionare din retină (leziunile oculare sunt provocate de către formaldehidă);
• în afara leziunilor în sistemul nervos, au mai fost semnalate leziuni degenerative la
nivelul ficatului, rinichiului, plămînului, miocardului;
• se descriu şi leziuni de pancreatită acută necrotică hemoragică.
În formele uşoare, apar tulburări neurosenzoriale, cefalee, vertij, manifestări ce sunt
reversibile în 24 de ore.
Metanolul nu produce starea ebrioasă, ca la alcoolul etilic, decât în mică măsură, iar de la
absorbţia toxicului şi până la apariţia primelor simptome, există o perioadă de latenţă până la
producerea leziunilor oculare definitive.
Ingestia concomitentă de metanol şi alcool etilic prelungeşte perioada de latenţă şi
alternează severitatea simptomatologiei şi evoluţiei.
Intoxicaţia acută, prin inhalarea masivă de vapori de metanol, produce iritaţia mucoaselor
căilor respiratorii, a conjunctivelor, cu manifestări clinice de traheobronşită acută, conjunctivită
acută şi fenomene nervoase:
• cefalee, vertij;
• vîjîituri în urechi;
• greţuri, vărsături;
• tulburări de echilibru;
• mişcări involuntare;
• senzaţii de constricţie toracică.
După 2-3 zile apar tulburări vizuale:
• vedere neclară, fosfene, scotoame, fotofobie;
• îngustarea concentrică a cîmpului vizual, fenomene ce evoluează spre orbire.

În intoxicaţia acută prin ingestia accidentală a unei cantităţi mai mari de 30-50 ml metanol,
după o perioadă de latenţă de 40 de minute pînă la cîteva ore, apar:
• dureri abdominale violente;
• vărsături (uneori sangvinolente);
• agitaţie, delir, convulsii, apoi se instalează;
• comă profundă, întreruptă de crize de hipertonie musculară şi convulsii tonico-
clonice.
Tratamentul în intoxicaţia prin ingestie constă în:
• spălătură gastrică cu soluţie bicarbonatată 4% (la comatoşi se va face intubare
orotraheală);
• antidotul este ALCOOLUL ETILIC (pentru a interfera metabolismul metanolului,
oral soluţie 45%, 85-100 ml la 4 ore interval, maxim 2-3 zile);
• perfuzie 4-5% cu ser fiziologic în ser bicarbonatat;
• tratarea insuficienţei respiratorii acute şi a insuficienţei circulatorii acute, a
convulsiilor, a comei şi edemului cerebral (sulfat de magneziu, manitol);
• diureză osmotică: manitol, glucoză hipertonă, iar în cazurile severe, hemodializa.
Foarte important este tratamentul oftalmologic de specialitate:
• corectarea acidozei cu bicarbonat de sodiu p.o., i.v., perfuzie;
• pentru blocarea alcooldehidrogenazei se poate folosi (foarte rar la noi) – 4 METIL
PIRAZOL.

Indicaţii, efecte adverse şi contraindicaţii

ale diferitelor tipuri de neuroleptice şi antidepresive
I. Neurolepticele
Manifestări psihotice (psihoproductive) constau în: halucinaţii (prin stimularea sistemului
serotoninergic, de exemplu, după administrarea de LSD), delir (prin stimularea sistemului
dopaminergic, de exemplu, după administrarea de amfetamine).
Antipsihoticele sunt clase de medicamente menite a diminua sau aboli manifestările
psihotice, confuzia şi agitaţia psihomotorie. Alte denumiri: psiholeptice, anxiolitice majore,
neuroleptice.
Neurolepticele clasice sunt reprezentate de:

• Butirofenone: Haloperidol, Droperidol;
• Fenotiazine: Promazin, Clorpromazină, Tioridazină, Levomepromazină, etc...;
• Thioxantene: Chlorprotixene, Fupenthixol, Zuclopenthixol.
Ţintele terapeutice ale neurolepticelor sunt receptorii: serotoninergici (5HT), dopaminergici
(D2, D3), muscarinici (M), histaminergici (H), glutamat, adrenergici alfa1 şi alfa2 etc.
Efectele adverse ale acestor tipuri de neuroleptice sunt:

• anticolinergice: midriază cu vedere „în ceaţă”, uscăciunea mucoaselor, retenţie
urinară, hipertermie, retenţie urinară, ileus paralitic.
• extrapiramidale: tremurături, oculogiria, akatisia, catatonia, sindromul diskinetic
tardiv, sindromul malign (HTA, comă, hipertermie);
• convulsii – toate neurolepticele determină scăderea pragului convulsiv;
• prelungirea intervalului QT;
• hiperprolactinemie şi sindrom metabolic;
• detresă respiratorie;
• hipotermie;
• sedare.
Neurolepticele atipice sunt aproape lipsite de efectele adverse de tip extrapiramidal.

Efectele lor şi aspectele terapeutice sunt dictate de constelaţia de receptori vizată de acţiunea
fiecăruia. Caracterul atipic rezultă şi din faptul că, deşi acţionează ca antagonişti de Dopamină,
majoritatea exercită şi o acţiune parţial agonistă dopaminergică ce permite o mobilitate afectivă
superioară faţă de pacienţii trataţi cu neuroleptice clasice, la care afectivitatea (şi, mai ales, stările
cu valoare afectivă pozitivă) lipseşte cu desăvârşire. Pacienţii impregnaţi cu neuroleptice clasice
erau adesea asemănaţi cu roboţii (şi datorită mersului de tip extrapiramidal). Sub terapie cu
neuroleptice atipice, afirmă producătorii, pacienţii îşi pot relua serviciul. Afirmaţia este adevărată
pentru activităţile care nu necesită performanţă intelectuală sau coordonare înaltă.
Neurolepticele atipice sunt reprezentate de:
• Clozapina: 5HT1A-antagonist/AP, 5HT2A, 5HT2C, 5HT3, 5HT6, 5HT7, D1, D2, D3,
D4, α1, α2, H1, M3, M1.
• Olanzapina: 5HT2A, 5HT2C, 5HT3, 5HT6, D1, D2, D3, D4, α1, H1, M3, M1. Intensă
hiperprolactinemie şi risc de sindrom metabolic!
• Risperidona: 5HT2A, 5HT7, D2, α2, α1. Cardiotoxicitate la doze mari.

• Olanzapina 5HT1A-antag/AP, 5HT2C, 5HT2A, 5HT2C, 5HT6, 5HT7, D2, IRN, α1, α2,
H1, M3, M1.
• Ziprazidona: 5HT1A, 5HT2A, 5HT1D, 5HT7, D2, D3, IRN, IRS, α1. fără sindrom
metabolic sau hiperprolactinemie! Cardiotoxicitate!
• Aripiprazol: D2/AP, D3, 5HT2A, 5HT1A/AP fără sindrom metabolic sau
hiperprolactinemie!
II. Antidepresivele
Teoria monoaminergică a depresiei postulează că manifestările depresive sunt cauzate de
lipsa unuia sau a mai multora dintre cei trei neuromediatori esenţiali (Serotonina, Dopamina,
Noradrenalina) din sinapsele SNC. Aceste formaţiuni ţin în special de cortexul lobului frontal
(dorsolateral prefrontal şi orbitofrontal), sediul procesării sinelui unde de înregistrează atrofii,
precum şi de alterări atrofice consecutive stresului asociat axei hipotalamo-hipofizo-suprarenaliene.
Pregnanţa acestor tipuri de deficite modulează caracterele depresiei:
• deficitul serotoninei determină, în special tristeţe, gânduri cu conţinut ideatic
negativ;
• deficitul de noradrenalină induce diminuarea comportamentelor motorii voluntare şi
involuntare: pacientul vorbeşte încet, cu voce monotonală, cu intensitate scăzută, ca
şi cum energia sa s-ar epuiza la fiecare articulare, mimica, gestica se diminuează, iar
postura începe să schiteze apărarea (capul, privirea stau îndreptate în jos, membrele
sunt aduse pe lângă corp, apare tendinţa de flexie generalizată sau chiar postura
genu-pectorală), mobilitatea pacientului scade, nu se mai efectuează la început
gesturile cu semnificaţie socială, apoi familială, pentru ca, în final, să apară lipsa
comportamentelor de igienă personală;
• deficitul de dopamină se manifestă prin anhedonie, pacientul nu se mai poate bucura
de niciunele din lucrurile care, anterior, îi provocau plăcere. De la început trebuie
precizat faptul că răspunsul terapeutic apare în mod diferit pentru cele trei
componente. De cele mai multe ori, primul neuromediator la care apare răspuns este
noradrenalina. Serotonina răspunde ceva mai târziu. Pacientul redobândeşte
abilităţile motorii, deci, înainte ca ideaţia să se fi normalizat. Această situaţie în care
pacientul are forţa de a-şi pune în practică gândurile negre apare în primele
săptămâni ale terapiei antidepresive şi este răspunzătoare de accidentele suicidare
care pot apărea. În concluzie, persoanele cu depresii inhibate trebuie atent
supravegheate în primele trei săptămâni ale intervenţiei farmaco-terapeutice!
Răspuns terapeutic se numeşte diminuarea simptomelor cu 50% în urma administrării
antidepresivului. Un procent mic de persoane prezintă rezistenţă la antidepresive (prin deficit de
sinteză, transport sau exces de metabolizare a unuia sau a mai multor monoamine). La aceste
persoane se recomandă fie potenţarea terapiei, fie terapie electroconvulsivă ca soluţie de obţinere a
remisiei depresiei.
Ţintele terapeutice ale antidepresivelor folosite în prezent urmăresc, ca atare, augumentarea
deficitului monoaminergic din sinapse. Acest răspuns poate fi realizat prin:
• acţiune pe receptor;
• stimularea receptorilor prin eliberarea de neuromediator;
• inhibarea pompei de recaptare sau inhibarea enzimei de metabolizare.

Există dovezi şi pentru implicarea altor sisteme (secundare) în patogenia depresiei, sisteme
în care sunt implicate Acetilcolina, Somatostatina, Leptina, Substanţa P, TRH, BRNF, GABA şi
glutamatul.
Trebuie subliniat că diminuarea oricăruia dintre neuromediatorii monoaminergici este
însoţită de fenomene de up-regulation care cresc reactivitatea la cantităţi mici de monoamină,
mecanism responsabil, de exemplu, de reacţii de tip hiperserotoninergic (pseudo-sindromul
serotoninic) manifestat la începutul tratamentelor cu augumentatoare monoaminergică la
persoanele cu DEFICIT serotoninic!
1. Antidepresivele clasice
Antidepresive triciclice (de generaţia I) se împart în 3 subgrupe cu formule generale
asemănătoare:
Imipramina; Desipramina; Clomipramina; Trimipramină;
Amitriptilina; Nortriptilina; Butriptilina;
Doxepin; Protriptilin.
Antidepresive heterociclice (de generaţia a II-a sau a III-a):
Cu acţiune neselectivă pe neurotransmiţătorii aminici:
• cu efecte anticolinergice: Maprotilin, Nomifensine, Amoxapine;
• fără efecte anticolinergice: Venlafaxine, Bupropion;
Antagonişti ai receptorilor 5-HT2A/5-HT2C: Trazodone, Nefazodone,
Mirtazapine.
Antidepresivele triciclice prezintă următoarele mecanisme de acţiune:

• IRS – inhibarea recaptării de serotonină;
• IRN – inhibarea recaptării de noradrenalină;
• IRD – inhibarea recaptării de dopamină;
• 5HT1Ar stimulare;
• 5HT2Ar blocare (dar şi afinitate pe 5HT6r, 5HT7r);
• α1 blocare.
Antidepresivele heterociclice prezintă următoarele mecanisme de acţiune:
• α2 blocare;
• D2 stimulare;
• H1 blocare (pentru unii compuşi chiar şi H2);
• mACh blocare;
• blocare canale de sodiu şi calciu (cardiotoxicitate).
Din polimorfismul farmacologic de „dirty drugs” rezultă atât o eficace acţiune antidepresivă
şi co-analgezică, cât şi o suită de efecte adverse care limitează indicaţiile.
Reacţiile adverse sunt date în special de blocarea receptorilor muscarinici şi constau în
uscăciunea mucoaselor, “înceţoşarea vederii”, diminuarea motilităţii tubului digestiv, până la
constipaţie, retenţie urinară, alterări cognitive şi ale memoriei, creşterea temperaturii corporale,
akatisie (nelinişte psihică, fără agitaţie fizică), tahicardie, hipotensiune, aritmii şi, în caz de
supradozare, cardiotoxicitate. Antidepresivele triciclice şi heterociclice (ATC) se pot comporta ca şi
antiaritmicele de clasă 1A şi pot opri unele tahicardii ventriculare, scăzând contractilitatea cardiacă
şi favorizând circulaţia colaterală a muşchiului miocardic.
Alte efecte adverse ale ATC constau în hipersudoraţie, modificări emoţionale paradoxale
(anxietatea sau, dimpotrivă, „tocirea” emoţională), modificări de apetit şi greutate corporală,
disfuncţii sexuale, contracturi musculare, rareori, rabdomioliză, greţuri, vărsături.
Există interacţiuni din cauza faptului că se metabolizează prin citocromul P450; inhibitorii
enzimatici ai acestuia vor creşte concentraţia plasmatică a ATC, rezultând efecte toxice: fluoxetina,
cimetidina, antipsihoticele (neurolepticele), methylphenidat!
2. Inhibitoarele de MonoAminoOxidaza-A
Inhibă metabolizarea monoaminelor (nu şi sinteza lor!) şi eliberează noradrenalina din
depozitele postganglionare (de exemplu, Mebanazina, Tranylcypromina, Phenelzina).
Au selectivitate redusă, inhibând şi alte enzime, printre care dopamin-B-oxidaza, diamin-
oxidaza, amino-acid decarboxilaza şi cholindehidrogenaza, lucru care determină unele din efectele
adverse ale grupului. Unele acţionează selectiv doar pentru una din cele două forme IMAO: IMAO-
A Moclobemide, Miaprine, Pirlindole, Toloxatone. Inhibitoarele MAO-B, Selegilina, Praligilina,
Rosagilina sunt rezervate terapiei bolii Parkison.
Harmalina din Peganum harmala, ca şi extractul obţinut din planta Sud-Americană
Ayahuasca (Banisteriopsis caapi), acţionează ca inhibitori reversibili de MAO-A, efectele lor
încetând la scurtă vreme după ingestie.
Nu acesta este cazul, însă, pentru majoritatea MAO la care blocarea enzimatică durează 2-6
săptămâni (sinteza de enzimă nouă apare abia dupa 2 săptămani). În acest timp, administrarea de
medicamente care augumentează monoaminele (de exemplu: ATC, Fluoxetină, Nafazolină,
Xilometazolină, dar şi a altor clase medicamentoase) sau ingestia de alimente care conţin Tiramină,
precursorul catecolaminelor, ca de exemplu brânza fermentată, derivatele de soia, fasolea cu bob
mare, pot genera creşteri brutale ale tensiunii arteriale şi deces. În acest caz, tiramina fermentată
intestinal poate fi transportată ca atare şi înlocui vezicular Noradrenalina, cu efecte amplificate faţă
de stimularea normală noradrenergică.
Ca urmare a acestor interacţiuni şi efecte toxice, în România, ca şi în majoritatea ţărilor
lumii, folosirea terapeutică a IMAO-A este prohibită!
Atragem atenţia că, deşi medicamentele nu există, preparatele de Hypericum perforatum
(Sunătoare) se comercializează fără restricţie şi fără avertizare prin reţelele fitoterapeutice şi de
suplimente alimentare!
În Canada se experimentează terapii cu inhibitori de MAO reversibili: Brofaromine,
Meclobemide.
3. Inhibitoare de recaptare a Serotoninei (IRS)

• Fluoxetina prezintă următoarele particularităţi:
o IRS-efect antidepresiv principal;
o IRN ceva mai slab-acţiune tonifiantă, apare doar la doze mari;
o antagonizează slab 5HT2Ar-slabă sedare;
o inhibă sistemele enzimatice CYP2D6 şi CYP3A4
o scăderea apetitului.
• Sertralina prezintă următoarele particularităţi:
o IRS-efect principal; recaptarea este însă cu mult mai mică decât efectele
antidepresive observate;
o IRD-efect pro-hedonic, asigură o aderenţă bună la terapie.
o blocare receptor σ-efect incomplet înţeles, contribuie la diminuarea simptomelor
anxioase şi psihotice;
o faptul că are mai multe variante de metabolizare face ca acumularea sa (sindromul
serotoninic) să fie practic, exclusă;
o selectivitatea sa mare face ca lipsa de interacţiuni cardiace să-i permită folosirea din
a doua zi după infarctul de miocard!
• Paroxetina prezintă următoarele particularităţi:

o IRS- efect principal;
o IRN-eficacitate în domeniul anxios;
o M1 efecte adverse anticolinergice: vedere în ceaţă, retenţie de urină;
o blocarea NOS-teoretic ar trebui să contracareze disfuncţiile sexuale; efectul este însă
insuficient (sau disfuncţia este în mare măsură determinată şi de alţi factori);
o inhibarea CYP2D6.
• Fluvoxamina prezintă următoarele particularităţi:
o IRS-efect principal;
o blocarea receptorilor σ-efecte antipsihotice şi anxiolitice;
o inhibarea CYP1A2 şi 3A4.
• Citalopram prezintă următoarele particularităţi:
o amestec racemic; activ şi valoros e doar enantiomerul S.
o IRS-efect principala izomerului S extrem de puternic, izomerul R potenţând pe cel S;
o blochează H1;
o blocarea receptorului σ;
o inhibarea CYP2D6;
o este considerat medicaţie de elecţie a tulburărilor compulsive.
Caracteristici farmacologice ale terapiei cu IRS

Onsetul terapiei se face variabil, de la câteva ore, până la 2-3 zile de la începutul terapiei.
Concentraţia maximă se atinge între 10-21 de zile. Unele antidepresive persistă în sistem o perioadă
îndelungată, de exemplu cazul Fluoxetinei care se elimină complet abia după 5 săptămâni.
Starea de up-regulation a sinapselor poate determina la început un pseudo sindrom
serotoninic, cu agitaţie psihomotorie, akatisie, insomnie, tremurături, geţuri şi vărsături, fasciclaţii
musculare. Pseudosindromul este sensibil la terapia cu benzodiazepine şi, de obicei, se remite
spontan în câteva zile.
Sindromul serotoninic pur se întâlneşte mai ales la ATC, mai rar la IRS şi se produce cel
mai frecvent unor asocieri medicamentoase cu inhibitori de metabolizare sau a unor alţi
augumentatori ai serotoninei, ca, de exemplu, Tramadolul!
Sindromul serotoninic se manifestă prin agitaţie, confuzie, transpiraţii profuze, pupile
dilatate, spasme musculare sau incoordonare musculară, febră, frison, piele de găină, convulsii,
comă şi se tratează conform principiilor de tratament a intoxicaţiilor.
Tratamentele cu IRS sunt îndelungate, cel mai scurt tratament indicat fiind de 3-6 luni. Ca
atare, aşa cum este de aşteptat, un grad de dependenţă se instalează, fapt pentru care nu se întrerupe
niciodată brusc o terapie cu IRS! Altfel sunt de aşteptat: insomnii, agitaţie, confuzie tremurături,
anxietate, şi chiar fenomene halucinatorii.
4. Inhibitoare de recaptare mixtă a Serotoninei şi a Noradrenalinei (IRSN)

• Venlafaxina
• Desvenlafaxina
• Duloxetin
• Minlacipran prezintă următoarele particularităţi:
o acţiunea „doi şi jumătate”: Dopamina difuzează fără nevoia unui transportator prin
sinapsă, astfel că, inhibarea transportatorului de Noradrenalină facilitează acţiunea
Dopaminei;
o acţiune excelentă pe durere;

o diferenţele între produse sunt date de rata diferită de recaptare între cei doi
neuromediatori (Minlacipranul are o rată aproape egală);
o Minlacipranul nu prezintă alterări ale funcţiei sexuale la bărbaţii tineri.
5. Inhibitoare de recaptare a Dopaminei şi a Noradrenalinei

• Bupropion prezintă următoarele particularităţi:
o în ciuda similarităţii structurale, numai 20-30% din transportatorii de Dopamină şi
Noradrenalină din cortex şi striatum sunt ocupaţi, la doze terapeutice, ca atare, orice
gen de euforie lipseşte;
o nu interefră cu funcţiile sexuale;
o permite conducerea performantă a autovehiculului;
o rezervate pentru cazurile astenice şi cu „deficit de dopamină”.
6. Inhihitoare de recaptare a Noradrenalinei (Reboxetina)- rezultate slabe, nu se foloseşte.
7. Antagonişti alfa 2– dezinhibitori Serotoninergici

• blocarea receptorilor alfa 2 duce la activarea transmisiei Serotoninergice şi Noradrenergice.
• blocanţi alfa 2: Mirtazapina (antidepresiv), Mianserina (antidepresiv), Risperidona,
Clozapina, Quetiapina, Asenapina (neuroleptice atipice).
• Mirtazapina prezintă următoarele particularităţi:
o NaSSa (Noradrenalin-antagonist-Serotonin Specific antidepresiv)
o blocant α2;
o blocant 5HT2A – efect antipsihotic ;
o blocant 5HT2C – inductor somn;
o blocant 5HT3 ;
o blocant H1 – inductor somn.
8. Serotonin Antagonist-Inhibitor al Recaptării : Nefazodona, Trazodona

• blocant α2;
• blocant 5HT2A –efect antipsihotic ;
• blocant 5HT2C – inductor somn;
• inhibitor al recaptării Serotoninei – antidepresiv;
• acţionează atât presinaptic (pompa), cât şi postsinaptic (pe receptorii);
• induce un somn cu arhitectură asemănătoare somnului natural;
• se administrează prin titrare.

Implicaţii terapeutice
ale mecanismelor de acţiune ale miorelaxantelor
Efectul miorelaxant (de relaxare a musculaturii striate) al unei substanțe se poate obține prin
mai multe tipuri de mecanisme:
- acțiune directă la nivelul fibrei musculare striate;
- acțiune la nivelul sinapsei neuromusculare;
- acțiune la nivelul sistemului nervos central.
a. Miorelaxante cu acțiune directă la nivelul fibrei musculare striate

Dantrolen blochează receptorii ryanodinici de la poarta canalelor de calciu ale reticulului
sarcoplasmatic al fibrei musculare striate, ceea ce determină inhibarea eliberării de calciu din
reticulul sarcoplasmatic al fibrei musculare striate, producând miorelaxare. Datorită acestui
mecanism, este indicat în reducerea spasticităţii în afecţiuni prin leziuni ale căilor piramidale
(hemiplegii, scleroză în plăci etc.) și în sindromul hipertermiei maligne. Inhibarea eliberării de
calciu din reticulul sarcoplasmatic al fibrei musculare striate explică starea de oboseală musculară
care apare ca efect advers. Alte efecte adverse sunt: alterarea probelor funcţionale hepatice, hepatite
mortale (1-10%, după 60 zile de tratament).
b. Miorelaxante cu acțiune la nivelul sinapsei neuro-musculare

b.1. Curarizantele nedepolarizante (Pahicurare) sunt antagonişti competitivi ai receptorilor Nm
situaţi la poarta canalelor de Na+/K+ - acetilcolindependente, de aceea, blochează canalele de
Na+/K+ găsite în poziţie deschisă, ceea ce determină miorelaxare. Sunt indicate pentru producerea
miorelaxării în intervenţii chirurgicale; laringoscopii, bronhoscopii; esofagoscopii; manevre
ortopedice; profilaxia rupturilor musculare, a fracturilor etc, în terapia cu electroşoc a bolilor
psihice. Sunt contraindicate în miotonii. Curarizantele nedepolarizante (Pahicurare) sunt derivaţi
isochinolinici (d-Tubocurarina, Metocurine, Mivacurium, Atracurium, Cisatracurium,
Doxacurium); derivaţi steroidieni (Pancuronium, Pipecuronium, Rocuronium, Vecuronium);
alte structuri (Gallamina este antagonist alosteric al receptorilor M2 cardiaci, de aceea este
contraindicat la pacienții cu tahiaritmii sau cu angină pectorală).
b.2. Curarizantele nedepolarizante (Leptocurare): Succinilcolina este agonist parţial al

receptorilor Nm, deschide canalele de Na+/K+ şi apoi le blochează în poziţia deschis (membrana
rămâne depolarizată), ceea ce determină relaxarea musculaturii striate, în special a glotei. Este
indicată pentru inducerea curarizării, deoarece asigură o foarte bună relaxare a glotei. Printre
efectele adverse, se numără durerile musculare la revenirea din curarizare, hiperpotasemii (datorită
hiperpotasiemiei este contraindicată la pacienții cu insuficienţă renală, arsuri, paralizii/plegii
musculare, tulburări de ritm).
c. Miorelaxante cu acțiune la nivelul sistemului nervos central

c1. Agoniştii segmentului benzodiazepinic al receptorului GABA-A de la nivelul SNC (agonişti
neselectivi ai segmentelor BZD1 şi BZD2) indicați ca miorelaxante sunt Diazepam și Clonazepam.
Produc miorelaxarea, în special, a flexorilor (în doze nesedative), dar se produce obişnuinţă pentru
efectul miorelaxant. Alte efecte farmacodinamice sunt: anxiolitice-sedative-hipnotice,
anticonvulsivante; determină adicţie. Sunt indicaţi ca miorelaxante în spasmele provocate de
stricnină sau de toxina tetanică; prevenirea accidentelor provocate de terapia cu electroşoc în

psihiatrie; adjuvant, pe termen scurt, în terapia spasticităţii provocate de leziuni ale căilor
piramidale.
c2. Agonistul receptorului GABA-B de la nivelul SNC este Baclofen. Prin acțiunea de agonist pe
receptorul GABA-B, se produce miorelaxare, de aceea, este indicat în terapia de fond a spasticităţii
musculaturii striate provocate de leziuni ale căilor piramidale (plegii, pareze, scleroza în plăci etc.).
Ca efect advers, din cauza acțiunii de agonist pe receptorul GABA-B, apare hipotonie musculară și,
uneori, efect slab sedativ. Prin acțiunea de inhibitor al eliberării substanţei P se produce efect
analgezic.
c3. Inhibitorul transmisiei glutamatergice la nivelul SNC, Riluzole, determină reducerea

spasmului musculaturii striate, de aceea, este indicat în scleroza amiotrofică laterală.
c4. Toxina botulinică determină inhibarea eliberării de Ach de la nivelul terminaţiei nervoase, ceea
ce explică apariția paraliziei musculaturii striate, după 2-5 zile de la administrare (aceasta durează
aproximativ 2-3 luni, după care dispare treptat). Toxina botulinică este indicată în spasmul localizat
al muşchilor globilor oculari, acalazia cardiei; ca analgezic în nevralgia de trigemen, lombalgii,
dureri miofasciale; în cosmetică, pentru reducerea ridurilor faciale. Printre efectele adverse se
numără disfagie, uscăciunea gurii, ptoză palpebrală, reacţii imunologice de tip I. În administrări
repetate anticorpi antitoxină botulinică, atrofie musculară. Este contraindicată în miastenia
gravis, sarcină, alăptare.
c5. Anticolinergicele centrale: Clorzoxazona, Ciclobenzaprina, Carisoprodol, Clorfenezina,

Metaxolona, Metocarbamol, Orfenadrina sunt antagonişti ai receptorilor M ai neuronilor
intercalari medulari, ceea ce îi face indicat în spasmul muscular localizat al musculaturii striate.
Contraindicațiile sunt reprezentate de glaucom; hiperplazia benignă de prostată; leziuni
ateromatoase coronariene severe; tulburări de ritm; tulburări de conducere; insuficienţă cardiacă;
nou-născuţi, copii mici (chiar în administrare topică), vârstnici; boala ulceroasă cu hipersecreţie
acidă.
c6. Agoniştii receptorilor adrenergici α2-presinaptici de la nivelul SNC: Tizanidina și

Dexmedetomidina, “restabilesc” inhibiţia pre- şi postsinaptică medulară, fiind miorelaxante
eficiente în spasmul localizat al musculaturii striate, dar şi în cel produs prin leziuni piramidale.
Prin stimularea receptorilor α2-presinaptici (şi, posibil, prin blocarea parţială a receptorilor α2-
postsinaptici) inhibă nocicepţia la nivelul cornului dorsal medular, fiind utilizate și pentru efectul
analgezic (Dexmedetomidina are utilizare limitată datorită efectului hipotensiv sever).
c7. Agoniştii receptorilor pentru glicină de la nivelul SNC: Progabid și Idrocilamide, sunt
indicate ca miorelaxante.

Implicaţii terapeutice
ale mecanismelor de acţiune ale antiparkinsonienelor
Prin corectarea deficitului de dopamină, caracteristic bolii Parkinson, se ameliorează
akinezia, bradikinezia, rigiditatea musculară, tremorul, funcţiile motorii, funcţiile psihice. Carența
de dopamină poate fi corectată prin administrare de L-Dopa asociată sau nu cu inhibitori ai
enzimelor care inactivează periferic şi/sau central L-Dopa.
Prin corectarea excesului de acetilcolină (Ach) de la nivelul SNC se ameliorează sialoreea
(unul din simptomele bolii Parkinson).
• L-Dopa se transformă în Dopamină la nivelul SNC şi acţionează ca agonist al receptorilor

dopaminergici, determinând ameliorarea simptomatologiei bolii Parkinson (akinezia, bradikinezia,
rigiditatea musculară, tremorul, funcţiile motorii, funcţiile psihice). Efectele adverse care apar
precoce sunt: anorexie, greaţă, vărsături, hipotensiune arterială ortostatică, tahiaritmii, alterarea
simţului gustului. Efectele adverse tardive sunt: fluctuaţii ale efectului ("on-off effect"); tulburări
psihice (halucinaţii, coşmaruri, anxietate, delir, stări maniacale sau depresive); insomnie; excitaţie
sexuală (datorate efectelor diencefalice ale medicamentului). Întreruperea bruscă a administrării de
L-Dopa determină sindrom de abstinenţă (rigiditate musculară, creşterea periculoasă a febrei,
leucocitoză, instabilitate vegetativă, cu afectarea TA şi a pulsului, creşterea creatinin-kinazei).
- Inhibitorii catecol-o-metil-transferazei (ICOMT) (Benserazida, Carbidopa) ameliorează
fluctuaţiile efectului antiparkinsonian. Determină ca efecte adverse: greaţă, dureri
abdominale, diaree, hipotensiune arterială ortostatică, diskinezii.
- Inhibitorii MAO tip B (IMAO-B) (Selegiline, Rasagiline, Lazabemide, Mofegiline)
ameliorează fluctuaţiile efectului antiparkinsonian.
- Inhibitorii catecol-o-metil-transferazei (ICOMT) (Tolcapone, Nitecapone, Entacapone)
ameliorează fluctuaţiile efectului antiparkinsonian.
• Agoniștii receptorilor dopaminergici ameliorează simptomatologia bolii Parkinson:

Ergopeptine:
Bromocriptine [⊕ D2; (-) D1; (-) α; (-) 5HT2],
Lisuride [⊕ D2;(+/-D1); interferă cu 5HT2],
Pergolide (⊕ D2; ⊕ D1),
Cabergoline (⊕ D2).
Derivaţi neergopeptinici:
Piribedil [(+) D2; (+) D3; (+/0) D1, prin metabolit activ];
Ropinirole [(+) D2; (+) D3; (+) D4];
Apomorfina [(+) D1; (+) D2];
Pramipexole [(+) D2; (+) D3; (+) D4];
Talipexole [(+) D2; (+) D3; (+) D4].
Contraindicaţii ale agoniştilor receptorilor dopaminergici
Contraindicaţii absolute: psihoze, glaucom, alăptare, melanom şi alte leziuni pigmentare,
pseudoparkinsonism provocat de neuroleptice;
Contraindicaţii relative: sarcina, boli cardiovasculare, ulcer gastro-duodenal, leziuni
hepatice şi renale.

• Dintre eliberatorii de Dopamină, în terapia bolii Parkinson este indicată Amantadina. Este
indicată în stadiile inițiale ale bolii pentru a reduce simptimatologia (rigiditatea, bradikinezia,
tremorul). După administrare îndelungată, apare toleranță la administrarea de Amantadină.
• Anticolinergicele centrale sunt antagonişti competitivi ai receptorilor muscarinici ai

neuronilor medulari intercalari, indicate ca adjuvant în terapia bolii Parkinson, deoarece
ameliorează sialoreea. Dintre anticolinergicele cu acţiune centrală şi periferică se utilizează alcaloizi
naturali (Atropina, Scopolamina) sau derivaţi de sinteză (Benztropina). Dintre anticolinergicele
cu acţiune selectiv centrală (blocante ale receptorilor muscarinici de la nivelul neuronilor medulari
intercalari) se utilizează Trihexifenidil, Biperiden, Orfenadrina, Prociclidina, Difenciclimina.
Anticolinergicele centrale constituie singura terapie eficientă în pseudoparkinsonismul
medicamentos. Efecte adverse: somnolenţă; stări confuzionale; halucinaţii. Contraindicaţii:
glaucom, leziuni ateromatoase coronariene severe, insuficienţa cardiacă, tulburări de ritm şi de
conducere, ulcer peptic, hiperplazie benignă de prostată.
• Blocantele receptorilor histaminergici H1 de generaţia I, etanolaminele

(Difenhidramina), sunt indicate ca adjuvant în terapia bolii Parkinson.
• Ca adjuvant în terapia bolii Parkinson se mai indică Vitamina E și factorii neurotrofici

(gangliozid GM-1).

Particularităţi de administrare a antiinflamatoarelor nesteroidiene

în funcţie de afecţiunile asociate
Diversitatea mare a structurii chimice oferă antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) o
gamă largă de caracteristici farmacocinetice. Cu toate acestea, AINS prezintă următoarele
proprietăţi comune:
• majoritatea sunt acizi organici slabi;
• sunt bine absorbite, iar alimentelele le influenţează puţin biodisponibilitatea;
• majoritatea sunt metabolizate la nivel hepatic, în proporţie ridicată;
• se elimină în principal pe cale renală, însă cele mai multe dintre ele prezintă şi circuit
enterohepatic;
• majoritatea AINS sunt iritante gastric, procentul de iritare gastrică fiind proporţional
cu cantitatea de medicament administrată.
AINS sunt agenţi antiinflamatori, antipiretici, analgezici şi, în marea majoritate a cazurilor,
dependent de doză, determină efecte antiagregante plachetare (Acidul acetilsalicilic inhibă şi
sinteza hepatică a unor factori ai coagulării).
AINS sunt prescrise pe scară largă pentru toate aceste aspecte, dar în multe situaţii utilizarea
lor este este limitată de riscul efectelor adverse (deosebit de numeroase), de stările patologice
asociate, precum şi de medicaţia pe care pacientul o primeşte concomitent.
AINS sunt indicate într-o varietate de dureri produse de diferite procese inflamatoare, de
intensitate slabă până la moderată şi, de asemenea, în dureri severe cum ar fi cele din colica renală
sau biliară sau dismenoreea severă (administrate pe cale injectabilă sau rectală, făcând, astfel,
posibilă administrarea de doze mari). Când au fost administrate profilactic, AINS s-au dovedit
remarcabil de eficiente în prevenirea durerii postoperatorii.
Acidul acetilsalicilic este indicat, în funcţie de doză, ca antiagregant plachetar (la doze între
70-80mg/zi şi 325mg/zi); analgezic; antipiretic; antiinflamator; alte indicaţii la dozele cu efect
antiagregant plachetar: încetineşte evoluţia cataractei; scade frecvenţa cancerului de colon. Acidul
acetilsalicilic este contraindicat în: ulcer peptic; la copii mici cu afecţiuni febrile virale (viroze
respiratorii, rujeolă, varicelă); astm bronşic şi alte forme de alergie; sarcină, perioada alăptării;
insuficienţa renală severă, insuficienţa hepatică severă; hemofilie tip A; psihoze endogene.
Administrarea de doze terapeutice de Acid acetilsalicilic determină următoarele efecte adverse:
gastro-intestinale (inclusiv la dozele cu efect antiagregant plachetar): de la ulceraţii superficiale şi
microhemoragii, până la perforarea mucoasei digestive; efecte adverse hepatice: insuficienţă
hepatică acută (sindrom Reye) la copii mici cu afecţiuni febrile virale; hepatite asimptomatice la cei
cu boli cronice autoimune (LES, poliartrită reumatoidă); efecte adverse renale: retenţie de apă şi
NaCl; nefrite interstiţiale, tubulopatii; imunosupresie: pe componenta celulară (sunt stimulate
limfocitele T supresoare); reacţii imunologice de tip I şi de tip III; agravarea leziunilor cartilajului
articular; alte efecte: inhibarea enzimelor respiratorii tisulare, inhibarea reacţiilor ATP-dependente
(produce decuplarea fosforilării oxidative); la doze ≤ 2 g/zi determină creşterea nivelului plasmatic
al acidului uric; la doze ≥ 4 g/zi determină scăderea uricemiei.
Comparativ cu Acidul acetilsalicilic, derivaţii salicilaţi prezintă avantajul că se

concentrează mai puţin în sinovială, lezează mai puţin cartilajul articular, pot fi administraţi la
persoane cu afecţiuni hematologice, renale, bronşice. Diflunisal prezintă efect antipiretic mai slab
Asist. univ. Dr. Liliana Tarţău, Şef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc, Prof. Dr. Cătălina Elena Lupuşoru 42
decât al Acidului acetilsalicilic; are acţiune mai lungă şi este mai puţin iritant gastric decât Acidul
acetilsalicilic; prin metabolizare, formează salicilat şi acetat.
Cele mai recente cercetări de farmacologie clinică au evidenţiat faptul că antiinflamatoarele
nesteroidiene inhibitoare selective de ciclooxigenază 2 (COX-2) determină un efect analgezic
marcant şi produc ameliorarea simptomelor artrozei. Astfel, se pare că, în viitor, inhibitoarele
selective de COX-2 pot constitui medicaţie de elecţie în tratamentul artrozei (osteoartritei), în timp
ce inhibitoarele clasice, cu acţiune duală pe cele două izoforme de ciclooxigenază (COX-1 şi COX-
2) ar fi mai adecvate pentru tratarea inflamaţiei cronice, decât pentru terapia poliartritei reumatoide
(Pavelescu M., 2002).
În unele situaţii, cu respectarea interacţiunilor şi a efectelor adverse, asocierea AINS cu
analgezicele opiacee, cu medicaţia antidepresivă, precum şi cu terapia nefarmacologică, pemite
potenţarea analgeziei.
Dintre AINS, cea mai mare putere analgezică o au derivaţii de acid propionic, care, pe
lângă blocarea ambelor ciclooxigenaze, blochează şi lipooxigenaza, astfel încât se inhibă sinteza de
leucotriene (în special, LTB4), mediatori importanţi ai durerii. Astfel, de exemplu, studiile clinice
efectuate au arătat faptul că 400 mg Pirprofen administrat pe cale intramusculară, produce o
analgezie similară cu cea determinată de o doză de 60 mg Pentazocină, intramuscular, dar cu
marele avantaj al lipsei riscului de adicţie. Pirprofen este de elecţie ca analgezic în neoplazii, având
avantajul că nu determină adicţie şi nu determină constipaţie.
Dintre derivaţii de acid propionic, Ketoprofen (inhibitor al COX-1 şi COX-2 şi al
lipoxigenazei) circulă legat de albuminele plasmatice în proporţie de 99%, dar nu deplasează de pe
proteinele de transport anticoagulantele orale cumarinice şi nici digitalicele (Digoxinul). Astfel,
Ketoprofen este singurul AINS care poate fi indicat la pacienţii trataţi cu anticoagulante orale
cumarinice sau cu digitalicele (Digoxin). De asemenea, Ketoprofen constituie elecţia ca
antiinflamator, analgezic şi antipiretic la pacienţii diagnosticaţi cu astm bronşic. Ketoprofen şi
Naproxen sunt preferate în criza acută de gută, iar Oxaprozin este indicat în terapia de fond a gutei,
pentru efectele sale uricozurice.
Ibuprofen este de elecţie în migrenă şi ca antipiretic şi analgezic la copii.
Derivaţii de acid propoinic prezintă însă contraindicaţii importante: ulcer peptic; hemofilie;
insuficienţa renală severă, insuficienţa hepatică severă, insuficienţa cardiacă, HTA severă; IMA;
astm bronşic (cu excepţia Ketoprofen) şi alte forme de alergie; sarcină, alăptare; copii (excepţie:
Ibuprofen).
Derivaţii de acid fenilacetic (Diclofenac) se caracterizează printr-un efect antiinflamator

puternic şi un efect analgezic mediu. Au avantajul că se concentrează puternic în sinovială şi nu
agravează semnificativ leziunile cartilajului articular. Sunt supuşi efectului primului pasaj hepatic,
prezintă circuit entero+hepatic şi se elimină renal (2/3) şi biliar (1/3). Efectul antiinflamator
puternic le indică drept AINS de elecţie atât în afecţiunile inflamatorii articulare (poliartrită
reumatoidă, osteoartrită etc), cât şi în cele extraarticulare, inclusiv în flebite, tromboflebite.
Diclofenac este indicat pentru profilaxia miozitelor în oftalmologie. Pe de altă parte, Diclofenac
prezintă importante efecte adverse: foarte puternică iritaţie gastro-intestinală, foarte puternică
retenţie de apă şi sare, creşterea transaminazelor serice, medulotoxicitate de intensitate slabă
(granulocitopenie) şi nefrotoxicitate.
Derivaţii de indol (Indometacin), care blochează COX-1 >> COX-2, se impun prin efectul
antiinflamator foarte puternic, prezentând, pe de altă parte, efect analgezic foarte slab şi efect
antipiretic mediu. Efectul ntiinflamator le indică în afecţiuni inflamatorii articulare (poliartrită
reumatoidă, osteoartrite etc) şi afecţiuni inflamatorii extraarticulare (pericardite, pleurite, pleurezii,

uveită etc). Utilizarea clinică este limitată de efecte adverse numeroase şi cu risc major pentru
pacienţi: foarte puternică iritaţie gastro-intestinală (dureri abdominale, ulceraţii ale mucoasei,
hemoragii, diaree, pancreatite hemoragice, ictere colestatice, hepatită acută toxică); foarte puternică
retenţie de apă şi NaCl; efecte adverse la nivelul SNC (cefalee, vertij, depresie psihică, halucinaţii,
psihoze, coşmar, delir); lezarea cartilajului articular; medulotoxicicitate (anemie aplastică,
neutropenie, trombocitopenie); nefrotoxic puternic; hiperkaliemie; leziuni retiniene (în administrare
cronică şi în doze mari); reacţii imunologice de tip I şi III.
Derivaţii pirazolonici (Fenilbutazona, Oxifenilbutazona, Azapropazona) prezintă efecte

antiinflamator, analgezic, antipiretic foarte puternice. Utilizarea lor este limitată în special la
afecţiuni inflamatorii reumatismale cronice (poliartrită reumatoidă, osteoartrite, spondilită
ankilopoetică etc); tromboflebite, tromboze, degerături, datorită efectelor adverse intense: iritaţie
gastro-intestinală (ulceraţii superficiale, hemoragii gastro-intestinale); retenţie de apă şi sare;
hepatotoxicitate; nefrotoxicitate; medulotoxicitate (anemie aplastică, agranulocitoză,
granulocitopenie); nevrită optică; reacţii imunologice de tip I şi II.
Oxicamii (Piroxicam, Ampiroxicam, Meloxicam, Tenoxicam, Droxicam) inhibă COX-1 şi

COX-2 (Piroxicam inhibă COX-1 >> COX-2; Meloxicam este relativ selectiv pe COX-2),
determinând efecte antiinflamator şi analgezic puternice. Lezează mai puţin cartilajul articular. Sunt
indicaţi în afecţiuni inflamatorii reumatismale articulare (poliartrită reumatoidă, osteoartrite,
spondilita ankilopoetică etc) şi extraarticulare (periartrite, tendinite); criza acută de gută.
Administrarea determină următoarele efecte adverse: la nivelul SNC (cefalee, vertij, tinitusuri);
iritaţie gastro-intestinală mai puţin frecventă; retenţie de apă şi sare; reacţii imunologice de tip I şi
III.
Fenamaţii (Acid mefenamic, Meclofenamat, Acid flufenamic, Acid tolfenamic, Acid

niflumic) produc leziuni severe ale cartilajelor articulare, de aceea nu se admnistrează mai mult de
1 săptămână la adulţi, dar şi la nivelul cartilajelor de creştere, de aceea sunt contraindicate la copii
până la 18 ani. Fenamaţii prezintă efect analgezic foarte puternic şi efect antiinflamator slab, fiind
indicate ca analgezice în boli reumatismale, dismenoree, tromboflebite, dureri traumatice, în sfera
ORL, ginecologică. Efecte adverse determinate de Acid meclofenamic şi Acid flufenamic: diaree;
de Acid mefenamic: diaree, erupţii cutanate; de Acid niflumic: iritaţie gastro-intestinală, în
administrare îndelungată determină afectarea funcţiei renale, hepatice, tulburări hematologice.
Interacţiuni medicamentoase ale antiinflamatoarelor nesteroidiene:

administrarea concomitentă a două AINS, a AINS cu glucocorticosteroizi, anticoagulante
sau cu alcool etilic, creşte incidenţa efectelor iritative gastrointestinale şi riscul de producere
a sângerărilor;
cresc toxicitatea digoxinului, litiului, acidului valproic şi metotrexatului;
scad efectele antihipertensive ale betablocantelor şi inhibitorilor enzimei de conversie a
angiotensinei;
antagonizează efectele natriuretice ale diureticelor de ansă şi ale spironolactonei;
absorbţia gastrointestinală a AINS e diminuată de prezenţa alimentelor în stomac (în special
a laptelui).
Este contraindicată asicoerea Acidului acetilsalicilic:
în doze antiagregante, cu nitriţi/nitraţi creşte riscul de hemoragii (asocierea este realizată
sub supravegherea cardiologului);
cu alte AINS, uricozurice (Probenecid, Sulfinpirazona), Fenitoin, Metotrexat, antidiabetice

orale cresc concentraţiile plasmatice de Acid acetilsalicilic, prin deplasarea de pe
proteinele plasmatice;
cu glucocorticosteroizi scade nivelul plasmatic de salicilaţi;
cu diuretice scad efectele diuretic şi natriuretic al diureticelor de ansă (plus efectul
antihipertensiv al Furosemidului), scade activitatea farmacologică a Spironolactonei;
cu Acetazolamida creşte eliminarea de salicilaţi;
cu Penicilina G competiţionează la mecanismul de secreţie tubulară renală şi scade
efectul uricozuric al acidului acetilsalicilic;
cu Clorura de amoniu scade eliminarea salicilaţilor;
Alcoolul etilic agravează sângerarea gastro-intestinală produsă de salicilaţi.
INTOXICAŢIA CU ACID ACETILSALICILIC

Acidul acetilsalicilic (Aspirin®), este esterul acidului acetic cu acidul salicilic. În funcţie de
doză determină efect analgezic, antipiretic, antiinflamator şi antiagregant plachetar.
Se absoarbe bine în tubul digestiv (creşterea pHlui sucului gastric măreşte solubilitatea
medicamentului şi îi uşurează absorbţia).
Este hidrolizat în mică parte în mucoasa intestinală şi la primul pasaj hepatic, ajungând în
sânge în formă nemodificată. Hidroliza continuă în plasmă şi în ficat astfel încât proporţia
salicilatului creşte repede. Salicilaţii trec lent prin bariera hematoencefalică şi repede prin bariera
placentară.
Acidoza favorizează difuziunea în creier şi în alte ţesuturi, crescând riscul toxic (creşte
proporţia formei neionizate hiposolubile). Alcaloza măreşte proporţia formei ionizate
neliposolubile, favorizând reţinerea în lichidul extracelular. Eliminarea renală se face prin filtrare
glomerulară şi secreţie tubulară. În urină se elimină acidul saliciluric, glucuronizi şi salicilat.
Proporţia de salicilat nemodificat, eliminată prin urină, creşte cu doza.
Intoxicaţia acută cu acid acetilsalicilic

Intoxicaţiile accidentale ocupă un loc important între cazurile de mortalitate, practic în toate
ţările lumii, inclusiv în cele cu un standard ridicat de civilizaţie. În practica pediatrică, cele mai
frecvente intoxicaţii acute sunt determinate de ingestia de Aspirin® (acid acetilsalicilic) şi de
Paracetamol® (acetaminofen).
Copiii mici au riscul cel mai mare de a face intoxicaţii, din cauza curiozităţii lor naturale.
Aproximativ jumătate dintre intoxicaţii se produc la copii sub 6 ani, dintre care, majoritatea apar la
vârsta de 1 până la 4 ani. Intoxicaţia cu acid acetilsalicilic se produce cel mai frecvent accidental,
prin ingestie, mai ales la copii, care nu sunt supravegheaţi (din cauza existenţei formelor de
condiţionare dulci şi cu diferite arome), dar există menţionate în literatură şi alte căi de producere a
intoxicaţiei (de exemplu, cutantă, după unguent cu acid acetilsalicilic).
Salicilaţii afectează respiraţia celulară prin interferarea fosforilării oxidative. Ei stimulează
centrii respiratori, producând alcaloză respiratorie primară, care deseori este trecută cu vederea la
copiii mici. Simultan şi independent, salicilaţii produc acidoză metabolică primară. Fenomene
toxice minore apar la concentraţiile ce depăşesc 150 µg/ml, toxicitatea este manifestată la peste 300
µg/ml, iar la concentraţii mai mari de 450 µg/ml, survin tulburări metabolice grave. Intoxicaţia
acută poate fi de mare gravitate, deoarece indicele terapeutic al substanţei, la doze antiinflamatorii
este mic.
La adult, doze de 0,2 g/kg (1 comprimat are 500 mg acid acetilsalicilic) comportă un risc
mortal. În doze mari, acidul acetilsalicilic acţionează ca „iritant local” asupra sistemului nervos
central (mai ales asupra talamusului şi hipotalamusului) şi asupra echilibrului acido-bazic al
organismului.
Date din literatură evidenţiază faptul că majoritatea cazurilor cu intoxicaţie acută cu
Aspirin®se încadreză în scorul de severitate PSS 0 (20,97%) şi PSS 1 (66,15%) (Poisoning Severity
Score – Scor de Severitate în Intoxicaţii), simptomatologia dominantă fiind reprezentată de tulburări
gastro-intestinale (greaţă, vărsături, dureri abdominale, sindrom de deshidratare), tulburări hidro-
electrolitice şi metabolice.
Scorul de severitate in intoxicatii (PSS) - a fost elaborat la propunerea Centrului Antitoxic
din Stockholm, în cadrul programului IPCS (International Programme on Chemical Safety), cu

sprijinul EAPCCT (European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist), în 1998.
Împarte intoxicaţiile, în funcţie de severitatea simptomelor, în 4 grade:
• 0 = fără simptome;
• 1 = semne şi simptome minime tranzitorii ;
• 2 = semne şi simptome moderate sau prelungite ;
• 3 = semne şi simptome severe ameninţătoare de viaţă;
• 4 = deces.
Faza de început este denumită faza de exctitaţie centrală:

• tulburări de vedere;
• polipnee (respiraţii rapide şi superficiale): tulburările respiratorii apar precoce,
uneori înaintea celor digestive şi vor antrena pe altă cale deshidratarea, însoţită de
hiperventilaţie; aceasta din urmă va fi înlocuită treptat de hipoventilaţie, prin
deprimarea centrilor nervoşi respiratorii;
• greţuri, vărsături (uneori sangvinolente), colici abdominale; semnele digestive
provocate de acţiunea iritativă a salicilatului asupra mucoasei gastrice apar la
aproximativ două treimi dintre cazuri, sunt precoce şi constau în greţuri, vărsături şi
dureri epigastrice (în partea superioară şi de mijloc a abdomenului); în cazul în care
vărsăturile sunt abundente, acestea pot antrena deshidratare, tulburări ale echilibrelor
acido-bazic şi hidro-electrolitic;
• hiperpirexie cu congestia pielii şi sudoraţiei;
• HTA, tahicardie, cianoză;
• agitaţie, spasme musculare;
• halucinaţii, delir, convulsii; semnele neurologice sunt şi ele prezente şi constau din
vertij, cefalee, scăderea acuităţii vizuale, tremurături, somnolenţă, agitaţie,
halucinaţii, comă, convulsii;
• hipoglicemie moderată;
• uneori apar hemoragii (prin deprimarea formării protrombinei în ficat, care se adaugă
inhibării funcţiei plachetare).
• tulburările vegetative sunt reprezentate de vasodilataţie cutanată, hipertermie şi
transpiraţii profunde, care pot contribui şi ele la deshidratarea bolnavului; această
deshidratare acută, provocată de pierderile de apă şi electroliţi pe cale digestivă,
respiratorie şi cutanată, poate antrena, secundar, apariţia unei insuficienţe renale
acute, de cauză prerenală (care nu afectează structura rinichiului), complet
reversibilă după tratament. Tulburările electrolitice care apar constau în pierderea
unor ioni, precum sodiul şi potasiul.
Faza acidocetozică: se manifestă prin comă cu acidoză marcată, hipoglicemie, oligoanurie, colaps
(depresie respiratorie), hiperpnee (cu pierderea CO2 respirator), alcaloză respiratorie, acidoză
metabolică, eliminarea unor cantităţi mari de baze sub formă de bicarbonat. Această eliminare a
bicarbonatului determină o pierdere concomitentă a ionilor de Na+, K+. Afectarea hepatică apare
foarte rar, doar în condiţiile unei intoxicaţii severe.
Copiii sub 4 ani dezvoltă mai rapid acidoză metabolică decât alcaloza metabolică şi,
frecvent, apare deshidratare importantă.
În cazul intoxicaţiei se realizează teste de screening calitativ;

• administrarea în urină a câtorva picături de acid acetic glacial, urmată de

administrarea a 3 picături de soluţie clorură ferică 10%, ce determină apariţia unei
culori roşii uşoară sau persistentă, determinată de prezenţa fenotiazinelor;
• unele laboratoare pot determina cantitativ nivelul salicilaţilor din sânge.
Diagnosticul intoxicaţiei cu acid acetilsalicilic

Diagnosticarea intoxicaţiei cu acid acetilsalicilic se face prin anamneză şi prin metode de
laborator. Se poate identifica substanţa prin reactii colorimetrice şi fluorescenţă în lumină
ultravioletă (U.V.) în produsele biologice recoltate de la persoana intoxicată: urină, sânge, lichid de
spălătură gastrică. Se poate determina nivelul salicilaţilor din sânge, limita toxică fiind considerată
la un nivel de peste 300µg/ml la copil. Măsurarea pH-ului sângelui şi a nivelului sangvin de dioxid
de carbon sau bicarbonat, poate contribui la determinarea severităţii intoxicaţiei.
Experienţa clinică a demonstrat faptul că salicilemia nu poate fi corelată cu apariţia
hepatotoxicităţii sau cu severitatea simptomelor în intoxicaţiile acute cu Aspirin®, date care sunt
concordante cu cele din literatura recentă. În consecinţă în protocolul terapeutic pentru intoxicaţia
cu salicilaţi se recomandă evaluarea şi tratamentul pacientului în funcţie de tabloul clinico-biologic
al acestuia.
Tratamentul este nespecific, neexistând un antidot pentru această intoxicaţie.

Tratamentul intoxicaţiei cu Aspirin® reprezintă o urgenţă pediatrică, deoarece se pot
produce tulburări metabolice şi neurologice grave, deci copilul intoxicat va fi dirijat de urgenţă spre
cea mai apropiată clinică de pediatrie.
Tratamentul intoxicaţiei cu aspirină are trei obiective: prevenirea absorbţiei ulterioare a
aspirinei în organism, corectarea deshidratării şi a perturbărilor acido-bazice, reducerea cantităţii de
salicilat din sânge.
Primul ajutor în această intoxicaţie constă în aplicarea unor măsuri care vizează
îndepărtarea toxicului din organism, care includ:
• provocarea de vărsături cu soluţie IPECA, dacă pacientul este conştient;
• spălătură gastrică, dacă pacientul este conştient; dacă pacientul este în comă se poate
practica spălătură gastrică, dar doar în condiţiile intubaţiei orotraheale; spălătura
gastrică poate fi benefică, dar este contraindicată a se practica, dacă de la intoxicaţie
au trecut mai mult de 60 minute; în lichidul de spălătură gastrică se poate adăuga şi
cărbune activat, care scade absorbţia Aspirin®;
• adminstrare de purgative per os: sulfat de sodiu.
Este contraindicată administrarea bicarbonatului de sodiu oral, pentru că acesta interferă
absorbţia salicilatului, agravând şi mai mult manifestările clinice ale intoxicaţiei.
Tratamentul general se va face în funcţie de doza de toxic ingerată şi de nivelul salicilatului
seric. Măsurile generale vizează susţinerea funcţiilor vitale ale pacientului, fiind diferenţiate în
funcţie de starea clinică şi modificările electrolitice şi acidobazice determinate de prezenţa toxicului
în organism.
• combaterea de urgenţă a hiperpirexie (prin împachetări reci);
• hidratarea bolnavului- administrarea serului fiziologic i.v. rapid, apoi mai lent, până
la restabilirea fluxului sangvin renal;
• corectarea acidozei şi alcalinizarea urinii - perfuzii i.v. cu bicarbonat de sodiu;
• administrarea i.v. de soluţie de clorură de potasiu, cu rezultate bune în alcalinizarea
urinii şi excreţia salicilatului.
• corectarea cetozei şi hipoglicemiei prin administrare de glucoză.

• combaterea hemoragiilor prin transfuzii de sânge şi vitamina K.

În condiţii de şoc se va administra soluţie perfuzabilă de plasmă sau transfuzii cu sânge
integral.
Insuficienţa renală este rară în intoxicaţia cu Aspirin®, apariţia ei impunând hemodializă.
În condiţii de depresie respiratorie se vor aplica măsuri de susţinere a respiraţiei şi
oxigenoterapie.

INTOXICAŢIA CU ACETAMINOFEN
Acetaminofenul (N-acetil-p-aminofenol sau APAP) este cele mai larg utilizat agent
analgezic şi antipiretic din lume, fiind prezent sub forma a peste 100 de preparate medicamentoase.
Acţiunea analgezică este asemănătoare fenacetinei, cea antipiretică fiind apropiată de a salicilaţilor.
Acetaminofen este una din substanţele cu care se produc în mod frecvent intoxicaţii voluntare sau
accidentale, mai ales la copii. La un adult cu funcţia hepatică normală, ingestia unei singure doze de
8-10 g poate declanşa semnele unei intoxicaţii; în caz de insuficienţă hepatică preexistentă, doza
toxică poate fi mai mică. Concentraţii serice superioare celor de 300 mcg/ml la 4 ore de la ingestie,
sau 50 mcg/ml la 12 ore arată un risc major de necroză hepatică.
Acetaminofenul (Paracetamol®) este cel mai utilizat antipiretic şi analgezic, fiind
metabolizat în ficat, în mare parte prin conjugare cu glutationul.
După ingestia unei doze mari de acetaminofen, este necesară o doză mai mare de glutation
pentru degradare. Substratul necesar de glutation pentru calea metabolică obişnuită fiind depăşit,
acetaminofenul va fi metabolizat pe căi alternative, astfel fiind provocată necroza celulelor hepatice.
În caz de supradoză sau când doza maximă zilnică este mare, o perioadă lungă de timp, căile
patogenice normale de conjugare ale metabolismului, devin saturate.
Excesul de APAP este metabolizat oxidativ la nivelul ficatului, pe calea sistemului complex
de oxidare al citocromului P450, într-un metabolit toxic, N-acetil-p-benzoquinon-imină (NAPQI).
Acest metabolit are un timp de înjumătăţire extrem de scurt şi este rapid conjugat cu glutationul, un
donor sulfhidril, şi este eliminat renal. Glutationul poate deveni destul de repede insuficient în
intoxicaţiile masive, şi astfel, metabolitul toxic difuzează în citoplasma hepatocitelor, ajungând să
reacţioneze ireversibil cu glicoproteinele membranare. Sunt afectate şi endomembranele, rezultând
practic eliberarea aşa-numitelor componente "microsomale". Acesta este mecanismul de inducere a
toxicităţii caracteristic acetaminofenului, care epuizează rezervele hepatocelulare de glutation. Se
ajunge la citoliză, cu necroză centrolobulară hepatică generalizată, moartea hepatocitelor şi,
implicit, insuficienţă hepatică.
Manifestări clinice ale intoxicaţiei acute cu acetaminofen

Acetaminofenul se absoarbe rapid şi aproape complet din tractul gastrointestinal, după
administrare pe cale orală. Concentraţia plasmatică maximă apare la 30-60 de minute de la
administrare. În caz de supradozare, absorbţia este completă, după un interval de 4 ore.
Manifestările clinice ale intoxicaţiei cu acetaminofen evoluează în mai multe stadii. În primele ore
după ingestie, bolnavul prezintă simptome nespecifice: greţuri, vărsături, transpiraţii, paloare.
Starea generală este „alterată”, cu somnolenţă, dar fără semne de depresie respiratorie.
Această primă fază durează 1-2 zile, după care apare cea de-a doua fază, de remisiune a
simptomatologiei şi care are o durată asemănătoare, de 1-2 zile.
Ulterior, apar semnele celei de-a treia faze, corespunzătoare hepatitei acute toxice: dureri la
nivelul hipocondrului drept (regiunea subcostală, corespunzătoare ficatului), hepatosplenomegalie
(creşterea în dimensiuni a ficatului şi splinei), icter. În această a treia fază pot apărea, de asemenea,
semne de hepatocitoliză severă, insuficienţă renală acută, prin necroză tubulară (cu afectarea
ţesuturilor renale) şi semne de insuficienţă cardiacă. Hepatocitoliza se manifestă clinic ca
insuficienţă hepatocelulară, acidoză metabolică şi encefalopatie toxică, până la comă şi deces. Se
produce o creştere marcată a transaminazelor, a lactic dehidrogenazei (LDH) şi a bilirubinei,
concomitent cu scăderea timpului de protrombină, la aproximativ 12-48 ore de la administrare.
De remarcat este faptul că, toxicitatea la nivelul ficatului pare mai mare dacă acetaminofenul
este utilizat de către alcoolicii cronici sau dacă s-au asociat şi băuturi alcoolice în tentativa de
suicid. Punerea în evidenţă a unui nivel crescut de acetaminofen în sânge va facilita diagnosticul de
intoxicaţie acută.
Tratamentul intoxicaţiei acute cu acetaminofen

Tratamentul intoxicaţiei acute cu acetaminofen este un tratament specific, existând antidot –
N-acetilcisteina – care trebuie administrat cât mai repede posibil, în paralel cu diferite măsuri de
tratament simptomatic, şi cu monitorizarea funcţiilor vitale.
N-acetilcisteina este administrată, în general, pe cale orală, dar şi intravenos, pentru o
perioadă de 20-72 ore. Acesta interferă procesele prin care acetaminofenul produce moarte celulară
şi reduce methemoglobinemia. Administrarea orală poate fi grevată de reacţii adverse şi anume:
greaţă, vărsături, diaree, în această situaţie impunîndu-se trecerea la administrarea intravenoasă.
Tratamentul intoxicaţiei acute cu acetaminofen va fi iniţiat prin provocarea de vărsături şi
efectuarea de spălături gastrice, cât mai precoce după ingestie, deoarece acetaminofenul se absoarbe
foarte rapid din tubul digestiv.
Lichidul de spălătură gastrică trebuie să conţină cărbune activat, care poate fi eficient pentru
absorbţia şi eliminarea paracetamolului prin materiile fecale. Eficacitatea cărbunelui activat este
maximă când administrarea lui se face în prima oră după ingestie şi scade progresiv după această
perioadă. După 6 ore de la ingestia medicamentului, eficienţa cărbunelui activat este nulă. Având în
vedere gravitatea simptomatologiei, este necesar ca efectele intoxicaţiei să fie combătute în unităţi
medicale, unde pacientul va fi transportat în regim de maximă urgenţă.
Terapia de susţinere, ce include: administrarea intravenoasă a fluidelor, oxigenoterapia,
tratamentul insuficienţei hepatice şi monitorizarea funcţiei cardiace, sunt de cele mai multe ori
necesare.
Este important de menţionat faptul că o intoxicaţie cu acetaminofen are o perioadă de
evoluţie critică de până la 72 de ore, în care pot să apară sau nu primele semne ale citolizei,
manifestate bochimic prin creşterea marcată a transaminazelor şi clinic prin semnele unei
insuficienţe hepatice fulminante.

Doze suprafiziologice de glucocorticoizi – indicaţii,

efecte adverse, contraindicaţii
Glucocorticoizii sunt indicaţi în doze fiziologice în terapia de substituţie din afecţiuni
endocrine (de exemplu, boala Addison, insuficienţa hipofizară, sindrom adrenogenital).
Indicarea de doze mari, suprafiziologice, este instituită într-un număr mare de situaţii
clinice, datorită efectelor lor antiinflamatoare sau imunosupresoare. La instituirea tratamentului
trebuie să se ţină cont întotdeauna de riscurile şi beneficiile acestuia pentru pacientul respectiv.
Dacă este posibil, ar trebui utilizate medicamente din alte grupuri terapeutice (de exemplu,
antiinflmatoare nesteroidiene pentru tratamentul afecţiunilor reumatismale). O singură doză
suprafiziologică sau chiar un tratament cu durata de până la o săptămână sunt considerate a avea un
risc minim pentru pacient, în absenţa contraindicaţiilor. Cu cât creşte durata terapiei, cu atât creşte
riscul apariţiei de efecte adverse. Întreruperea bruscă a administrării de glucocorticoizi determină
insuficienţă corticosuprarenală, care poate fi fatală, de aceea oprirea administrării trebuie să se
realizeze gradat.
Administrarea glucocorticoizilor se realizează: p.o., spray, parenteral, soluţii topice,
unguent medicamentos.
Dozele mari, suprafiziologice de glucocorticoizi sunt indicate pentru:

1. efectul antiinflamator foarte puternic, dar şi imunosupresor, în afecţiuni reumatismale
(poliartrită reumatoidă, reumatism articular acut, polimiozită, lupus eritematos,
periarterită nodoasă, artrite temporale etc). Pentru tratamentul acestor afecţiuni se
asociază cu medicamente cu efect imunosupresor (Ciclofosfamidă, Metotrexat etc).
Pentru tratamentul inflamaţiilor osteoarticulare (artrite, bursite, tenosinovite),
glucocorticoizii se preferă în administrare topică sau locală;
2. efectul antialergic în cazul reacţiilor alergice severe: reacţii alergice la medicamente,
dermatite de contact, edem angioneurotic, rinite alergice, urticarie, şoc anafilactic etc.
3. efectul antiinflamator foarte puternic, în boli oculare: uveite acute, conjunctivite
alergice, choroidite, nevrite optice. Administrarea se realizează topic, dar, adesea, este
necesară şi administrarea sistemică. Administrarea de glucocorticoizi topic, post-
operator, pentru a reduce inflamaţia, are, însă, ca efect, prelungirea perioadei de
vindecare.
4. efectul antiinflamator foarte puternic, în boli gastro-intestinale (boli inflamatorii
intestinale - colită ulceroasă, necroze hepatice subacute), în boli renale (sindrom
nefrotic), boli pulmonare (pneumonii de aspiraţie, astm bronşic, sindrom de detresă
respiratorie la nou-născut).
• Dozele mari, suprafiziologice de glucocorticoizi sunt terapia de elecţie pentru bolile
inflamatorii intestinale (colită ulceroasă) – forma moderată sau severă, dar
tratamentul cu glucocorticoizi nu trebuie continuat pentru perioade îndelungate din
cauza faptului că există un risc mare de apariţie a efectelor adverse şi a faptului că
nu se menţine remisiunea terapeutică.
• În astmul bronşic, efectele antiinflamatoare determinate de glucocorticoizi includ:
modularea producţiei de citokine şi chemokine, inhibarea sintezei de eicosanoizi,
inhibarea acumulării de bazofile, eozinofile şi alte limfocite circulante, scăderea
permebilităţii vasculare. Datorită acestor efecte, glucocorticoizii reprezintă terapia
cea mai eficientă în astmul bronşic, deşi nu prezintă efecte bronhodilatatoare.
Şef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc, Prof. Dr. Cătălina Elena Lupuşoru 52
5. efectul antiinflamator şi imunosupresor foarte puternic, în afecţiuni dermatologice:

dermatite atopice, dermatoze, dermatite seboreice, pemfigus vulgar, psoriazis, mycosis
fungoides, eczeme etc;
6. efectul imunosupresor foarte puternic, în boli hematologice: purpură trombocitopenică
idiopatică, anemie hemolitică autoimună, leucemii, mielom multiplu.
7. tratamentul unor infecţii: septicemie cu Gram negativi.
8. tratamentul hipercalcemiei, crizei acute de gută; tratamentul leziunilor
posttraumatice, al edemului cerebral; şocului cardiogen şi endotoxic.
În terapie se folosesc:
• Glucocorticoizi naturali: Cortizon; Hidrocortizon.
• Glucocorticoizi de sinteză:
cu durată scurtă/medie de acţiune: Hidrocortizon (hemisuccinat sau acetat),
Prednison, Prednisolone, Metilprednisolone, Meprednison;
cu durată intermediară de acţiune: Triamcinolon, Parametazon, Fluprednisolon;
cu durată lungă de acţiune: Betametazon, Dexametazon.
Efectele adverse determinate de administarea continuă de doze mari, suprafiziologice

de glucocorticoizi sunt:
modificări caracteristice hipercorticismului: facies în "lună plină", hirsutism, acnee, vergeturi,
depunerea ţesutului adipos pe trunchi, dar nu pe membre;
osteoporoză (deoarece glucocorticoizii cresc eliminarea renală şi scad resorbţia intestinală de
Ca2+);
pierderea masei musculare (datorită catabolismului proteic intens);
amenoree;
hipertensiune, agravarea insuficienţei cardiace (din cauza retenţiei de apă şi Na+);
dislipidemii;
agravarea leziunilor cartilajului articular, degenerarea franjurilor sinoviali;
hiperglicemie (determină apariţia diabetului steroidian);
ulcere gastro-intestinale (deoarece inhibă sinteza de prostaglandine);
creşterea susceptibilităţii la infecţii (din cauza imunosupresiei);
manifestări psihotice;
atrofia CSR;
oprirea creşterii la copil.
La oprirea bruscă a administrării glucocorticoizilor se poate produce insuficienţă renală
acută deoarece o terapie îndelungată cu glucocorticoizi suprimă activitatea axului hipotalamo-
hipofizo-corticosuprarenalian.
Contraindicaţii
ulcer peptic;
diabet zaharat;
dislipidemie;
osteoporoză;
hipertensiune arterială cu/fără insuficienţă cardiacă;
unele infecţii (leziuni corneene herpetice);
glaucom;
psihoze;
copii la care nu s-au osificat cartilajele de creştere.
Şef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc, Prof. Dr. Cătălina Elena Lupuşoru 53
Grupe de agenţi farmacologic activi

care influenţează metabolismul glucidic
Eliberarea de insulină este stimulată de:
Glucagon;
Aminoacizi (leucina, arginina);
Antagonişti beta2-adrenergici,
Sulfoniluree.
Eliberarea de insulină este inhibată de:
Somatostatin;
Diazoxid, Minoxidil;
Fenitoin şi alte hidantoine;
Vinblastină;
Colchicină;
Agonişti ai receptorilor alfa2 adrenergici presinaptici;
Agonişti ai receptorilor alfa1A adrenergici.
Grupe de substanţe active care determină scăderea glicemiei

1. Insulina determină următoarele efecte asupra metabolismului carbohidraţilor: la nivelul
celulelor hepatice: scade gliconeogeneza şi glicogenoliza, creşte glicoliza şi glicogenogeneza; la
nivelul ţesutului adipos: creşte captarea glucozei, creşte sinteza glicerolului; la nivelul ţesutului
muscular: creşte captarea glucozei, glicoliza, glicogenogeneza.
Datorită acestor efecte, Insulina este indicată la pacienţi cu diabet zaharat de tip 1 (pacienţi
insulino-dependenţi, a căror supravieţuire depinde de administrarea de insulină exogenă), dar şi la
pacienţi cu diabet zaharat de tip 2 la care nu se obţine răspuns la antidiabetice orale din cauza
influenţei stresului, infecţiilor, intervenţiilor chirurgicale, sarcinii.
Efectele adverse asupra metabolismului glucidic sunt reprezentate de: hipoglicemii;
rezistenţa la insulină (anticorpi antiinsulinici de tip IgG); efect Somogyi (hiperglicemii nocturne);
fenomen Dawn (hiperglicemie matinală precoce).
2. Pramlintide este analog al polipeptidului amiloid insular (IAPP), indicat în urgenţe, ca

alternativă, în diabetul zaharat rezistent la insulină.
3. Antidiabeticele orale: Sulfoniluree (Generaţia I: Tolbutamida, Clorpropamida,

Tolazamida, Acetohexamida; Generaţia a II-a: Gliburid, Glipizid, Gliclazid, Glibenclamid,
Glibormerid, Glisopexina, Gliquidona; Generaţia a III-a: Glimepirid)
Sulfonilureele acţioneză prin blocarea canalelor de K+ receptor dependente, ceea ce
determină, ca efecte farmacodinamice: stimularea eliberării de insulină şi somatostatin; creşterea
sensibilităţii receptorilor insulinici de pe celulele ţintă pentru insulină.
Sulfonilureele de generaţia I au efect hipoglicemiant redus la doză mare, cele de generaţia a
II-a şi a III-a au efect hipoglicemiant crescut la doză redusă.
Sulfonilureele sunt indicate în diabet zaharat tip 2 (tratament “tradiţional” de elecţie în acest
tip de diabet zaharat). Pe lângă efectul hipoglicemiant, sulfonilureele mai determină şi alte efecte
adverse: reacţii imunologice de tip I; teratogenitate; efecte de tip Disulfiram-like; cele de generaţia
I determină efect diuretic (cu excepţia Clorpropamidei); Clorpropamida determină hiponatremie,

leucopenie tranzitorie, trombocitopenie, efect antidiuretic, icter, roşeaţă când se asociază cu alcool;
cele de generaţia a II-a: hepatotoxicitate, nefrotoxicitate.
4. Antidiabeticele orale: Meglitinide (Repaglinida)

Meglitinidele acţionează prin stimularea secreţiei de insulină printr-un mecanism dependent
de nivelul glucozei; blocarea canalelor de K+-ATP-dependente, producând depolarizarea
membranei, deschiderea canalelor de Ca2+ voltaj dependente cu creşterea influxului de Ca2+
intracelular, urmată de eliberarea de Insulină; legare de receptorii celulelor beta pancreatice pentru
sulfoniluree (SUR1), dar la alt situs de legare. Efecte farmacodinamice: secreţia de insulină indusă
de Repaglinidă apare precoce după administrarea medicamentului şi revine la nivelul bazal înainte
de următoarea administrare.
Meglitinidele sunt indicate în diabet zaharat de tip 2 (necontrolat prin dietă şi exerciţiu
fizic), diabet zaharat de tip 2 la pacienţi la care s-a constatat eşec după tratament cu alte
antidiabetice orale. Pe lângă efectul hipoglicemiant, meglitinidele mai determină şi alte efecte
adverse: creştere ponderală; greaţă, diaree / constipaţie; artralgii; cefalee; creşterea frecvenţei
infecţiilor tractului respirator superior (sinuzite).
5. Antidiabeticele orale: Biguanide (Metformin, Fenformin, Buformin)

Acţionează prin scăderea nivelului glucozei din plasmă (nu este legat de prezenţa
funcţionalităţii celulelor beta pancreatice), determinând ca efecte farmacodinamice încetinirea
resorbţiei intestinale de glucoză; creşterea legării Insulinei la receptorii pentru insulină. Sunt
indicate în diabet zaharat tip 2 (tratament “tradiţional” de elecţie în acest tip de diabet zaharat). Sunt
contraindicate în alcoolism; condiţii de anoxie (afecţiuni cardio-vasculare şi pulmonare cronice);
insuficienţă renală, hepatică; vârstnici; sarcină. Biguanidele sunt “euglicemiante” mai mult decât
hipoglicemiante. Printre efectele adverse se pot menţiona: acidoză lactică; scăderea absorbţiei
vitaminei B12; anorexie, greaţă, vărsături, disconfort abdominal, diaree. Biguanidele nu se asociază
cu sulfonilureele de generaţia I.
6. Antidiabeticele orale: Inhibitoare de alfa-glucozidază (Acarboza, Miglitol, Vogliboza)

Prin inhibarea alfa-glucozidazei, este întârziată absorbţia carbohidraţilor (dextrine, maltoză,
sucroză, nu şi lactoză) din intestin ceea ce are ca rezultat reducerea creşterii postprandiale a
glicemiei şi creşterea efectului insulinei. Printre efectele adverse sunt flatulenţă; meteorism
abdominal; diaree. Nu se asociază cu biguanide, sulfoniluree, insulină.
7. Antidiabeticele orale: Tiazolidindione (Troglitazone, Pioglitazone, Englitazone,

Ciglitazone, Rosiglitazone)
Tiazolidindinele acţionează prin creşterea sensibilităţii receptorilor celulelor ţintă la
Insulină. Tiazolidindinele determină următoarele efecte farmacodinamice: potenţează acţiunea
insulinei; cresc captarea glucozei şi oxidarea glucozei în ţesutul muscular şi adipos; reduc
gluconeogeneza hepatică.
Tiazolidindinele sunt indicate în diabet zaharat tip 2; la pacienţi rezistenţi la terapia cu
insulină (frecvent întâlnită la pacienţi cu HTA, hiperlipidemie, ateroscleroză); profilactic, pentru
scăderea recurenţei diabetului zaharat la femeile cu risc înalt, cu istoric de diabet gestaţional.
Tiazolidindinele determină următoarele efecte adverse: creştere ponderală; scăderea
hemoglobinei şi a hematocritului (dependent de doză); modificări ale testelor funcţionale hepatice
(hepatotoxicitate); dureri abdominale, greaţă, vărsături, anorexie, fatigabilitate sau urini închise la
culoare; creşteri ale CPK şi LDH sunt tranzitorii şi nu au semnificaţie patologică; retenţie hidrică +
hemodiluţie, edeme periferice; alte efecte adverse (2% faţă de placebo): infecţii respiratorii (11%),
sinuzite, afecţiuni dentare, cefalee, fatigabilitate, ameţeli, greaţă, flatulenţă, constipaţie / diaree,
tulburări vizuale, artralgii, dureri în regiunea dorsală a toracelui, mialgii, crampe musculare,
hipoestezii şi parestezii.
7. Antidiabeticele orale: Inhibitori de aldozreductază: Tolrestat

Prin inhibarea aldozreductazei este inhibată transformarea glucozei în fructoză, şi în
continuare, deci, transformarea fructozei în sorbitol, ceea ce ameliorează efectele toxice ale
glicemiei şi creşte efectul insulinei. Inhibitorii de aldozreductază sunt indicaţi pentru prevenirea sau
reducerea nefropatiilor, retinopatiilor, neuropatiilor din diabetul zaharat. Efecte adverse: greaţă,
vărsături.
8. Progestativele influenţează termoreglarea, metabolismul glucidic, respiraţia,

antagonizează aldosteronul.
9. Contraceptivele hormonale determină următoarele efecte adverse pe metabolismul

glucidic: cresc rata de absorbţie a glucidelor la nivelul tractului gastro-intestinal; progesteronul
creşte nivelul bazal de insulină şi secreţia de insulină; preparatele cu progestative mai puternice (de
exemplu, Norgestrel) scad progresiv toleranţa la carbohidraţi (reversibilă la întreruperea
administrării).
10. Inhibitori de proteaze retrovirale: Nelfinavir determină modificarea testului de

toleranţă la glucide.
11. Blocante semiselective ale receptorilor β adrenergici (betablocante) fără activitate

simpatomimetică intrinsecă (ASI) determină ca efecte adverse mascarea efectului hipoglicemiant al
insulinei şi hipoglicemiantelor orale (reduc intensitatea palorii, transpiraţiei, tahicardiei). Din cauza
efectelor asupra metabolismuui glucidic, sunt contraindicate în sarcină (determină încetinirea
creşterii intrauterine, hipoglicemie neonatală şi bradicardie), diabet zaharat.
12. Analogi de sinteză ai somatostatinului: Octreotid determină ca efect advers:

modificarea tranzitorie a testelor de toleranţă la glucoză, hipoglicemie.
13. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (Captopril, Enalapril, Ramipril,

Quinapril, Perindopril, Lisinopril, Benazepril; Fosinopril; Moexipril, Spirapril, Trandolapril,
Cilazapril, Alacepril, Altiopril, Fentiapril, Pivalopril, Zofenopril, Delapril, Imidapril) determină
creşterea sensibilităţii receptorilor pentru insulină, iar ca efect advers hipoglicemie.
Grupe de substanţe active care determină creşterea glicemiei

1. Glucagon determină ca efecte biologice: hiperglicemie, creşterea gluconeogenezei şi
cetogenezei, de aceea are ca indicaţii: stări hipoglicemice severe; intoxicaţii cu beta-blocante.
2. Catecolaminele determină următoarele efecte metabolice: în condiţii fiziologice,

catecolaminele produc hiperglicemie prin stimularea receptorilor ß2, ceea ce conduce la stimularea
glicogenolizei şi inhibarea sintezei glicogenului; stimularea receptorilor α1B sau ß2 conduce la
stimularea gluconeogenezei şi reducerea prelevării glucozei în periferie; stimularea receptorilor α2
determină inhibarea secreţiei de insulină din celulele de tip ß ale insulelor Langerhans.

3. Blocante de canale de calciu: Verapamil determină hiperglicemie ca efect advers;

Diazoxid determină hiperglicemie tranzitorie după prima doză, puternică după administrare
îndelungată. Efecte farmacodinamice: inhibă eliberarea de insulină.
4. Neurotensina determină hiperglicemie.
5. Grupul niacinei (Acidul nicotinic, Nicotinamida, Xantinol nicotinat, Acipimox)

determină ca efect advers creşterea glicemiei, de aceea, sunt contraindicate în diabetul zaharat.
6. Diureticele de ansă determină ca efecte adverse hiperglicemie şi hiperuricemie (cu

excepţia Indacrinonei şi Ticrinafen) mai reduse decât tiazidele.
7. Diuretice cu structură tiazidică determină ca efecte farmacodinamice metabolice:

hiperglicemie, scăderea utilizării glucozei în periferie, hiperglicemie, glicozurie (la pacienţi cu
diabet zaharat), de aceea sunt contraindicate în diabet zaharat.
8. Inhibitori de anhidrază carbonică (Acetazolamida) determină hiperglicemie ca efect

advers.
9. Chinolonele de generaţia I şi a III-a determină test de toleranţă la glucoză fals pozitiv,

hiperglicemie, glicozurie. Gatifloxacin determină hiperglicemie la pacienţii diabetici şi
hipoglicemie la pacienţii diabetici care primesc agenţi hipoglicemianţi.
10. Tratamentul leishmaniozelor: Pentamidina determină hipoglicemie (uneori nemanifestă

clinic), dar, tardiv, pot apărea hiperglicemie, risc fetal datorită hipoglicemiei.
11. Tratamentul helmintiazelor: Tiabendazol (derivat de benzimidazol) determină

hiperglicemie.
Alte substanţe active care influenţează metabolismul glucidic

Stimulante ale receptorilor α2 presinaptici şi imidazolinici I1: Clonidina, Apraclonidina,
Brimonidina, Tizanidina, Dexmedetomidina determină tulburări metabolice: prin stimularea
receptorilor α2-presinaptici determină inhibă efectul glicogenolitic şi lipolitic al catecolaminelor, cu
inhibarea nivelurilor plasmatice ale trigliceridelor şi reducerea nivelurilor de HDL-colesterol.
Clonidina, prin acţiune de agonist parţial asupra receptorilor α1 stimulează gluconeogeneza. Sunt
contraindicate în diabet zaharat, dislipidemii.
Dextran 70 interferă cu dozarea glicemiei.

Efecte adverse ale contraceptivelor hormonale

Metodele contraceptive hormonale sunt bazate pe acţiunea fie unei combinaţii de
progestative şi estrogeni, fie doar pe acțiunea progestativelor.
Mecanismele de acţiune prin care se obține efectul contraceptiv constau în următoarele:
- inhibarea ovulaţiei (a eliberării ovulelor din ovare) – în cazul asocierii de estrogen cu progestativ,
administrat zilnic, între zilele 5-24 ale ciclului mentrual;
- producerea unor modificări ale endometrului, împiedicând implantarea – în cazul administrării
continue de progestativ;
- îngroşarea mucusului cervical, îngreunând trecerea spermatozoizilor în uter şi trompe – în cazul
administrării continue de progestativ.
Indicaţii ale contraceptivelor hormonale:
- planificarea familiei / anticoncepţia;
- endometrioză; dismenoree; mastoze; chisturi ovariene (funcţionale);
- afecţiuni cu transmitere ereditară;
- infecţii ce se transmit la făt (sifilis);
- boli la care adăugarea unei sarcini pune în pericol viaţa mamei (cardiopatii) sau îi scad perioada de
supravieţuire (cancer).
Efecte adverse ale contraceptivelor hormonale:
- efecte asupra ovarelor: deprimarea funcţiei ovariene (în administrarea cronică), reducerea
volumului ovarelor;
- efecte asupra uterului: hipertrofia colului uterin şi formarea de polipi cervicali, scăderea secreţiei
de mucus cervical, atrofie glandulară intensă, reducerea sîngerărilor genitale până la amenoree
(după compuşi care conţin 19-nor-progestative, uneori amenoreea persistă mulţi ani după oprirea
tratamentului);
- efecte asupra sânilor: galactoree, creşterea de volum a sânilor, cu senzație de tensiune a sânilor; în
doze mari, combinaţiile de estrogeni şi progesteron suprimă lactaţia, în doze mici, nu au acest efect;
- sângerări neregulate (mici sângerări între menstruaţii) după monoterapia cu gestagen;
- stări depresive sau iritabilitate crescută;
- greţuri, cefalee;
- creştere în greutate, mai ales după progestative cu acţiuni androgene;
- efecte asupra pielii: hirsutism (mai ales după progestative cu acţiuni androgene), acnee,
hiperpigmentarea pielii;
- efecte cardiovasculare: accidente trombo-embolice cu o frecvenţă proporţională cu cantitatea de
estrogen a preparatelor folosite (mai ales la fumatoare şi la femeile trecute de 35 de ani); infarcte de
miocard, mai frecvente la fumătoare; scăderea forţei de contracţie a cordului, asociată cu o creştere
puternică a presiunii arteriale sistolice şi diastolice şi o creştere puternică a frecvenţei cardiace.
- efecte hematologice: anemii cu deficit de acid folic;
- efecte pe metabolismul lipidic: cresc concentraţia colesterolului în bilă (ceea ce determină
creșterea frecvenţei calculozelor biliare), cresc trigliceridele serice şi colesterolul liber şi esterificat,
cresc nivelele serice ale fosfolipidelor (cum ar fi, lipoproteinele cu densitate crescută); preparatele
cu cantităţi scăzute de estrogeni şi un progestativ pot scădea concentraţiile de trigliceride şi
lipoproteinele cu densitate înaltă.
- efecte pe metabolismul glucidic: cresc rata de absorbţie a glucidelor la nivelul tractului gastro-
intestinal; progesteronul creşte nivelul bazal de insulină şi secreţia de insulină; preparatele cu
progestative mai puternice (de exemplu, Norgestrel) scad progresiv toleranţa la carbohidraţi
(reversibilă la întreruperea administrării).
- efecte la nivel hepatic: alterarea sintezei unor alfa2-globuline serice şi a fibrinogenului; scăderea
haptoglobinelor serice; alterarea clearance-lui hepatic al sulfobromphtaleinei; scăderea fluxului
biliar; creşterea proporţiei acidului colic şi scăderea proporţiei acidului kenodeoxicolic în acizii
biliari creşterea frecvenţei colelitiazelor; ictere colestatice, după preparate ce conţin progestative.
Contraindicaţii ale contraceptivelor hormonale:
- sarcină; avort iminent;
- tumori hormono-dependente;
- boli trombo-embolice.
Precauţii: insuficienţă hepatică; afecţiuni trombo-embolice în antecedente.
1. Contraceptivele orale
1.1. Contraceptivele orale combinate
Sunt preparate de estrogeni şi progesteron sintetic, care conţin doze foarte mici de hormoni,
cu eficiență crescută în prevenirea sarcinii.
Contraceptivele orale combinate sunt disponibile sub formă de folii cu 21 de tablete sau cu
28 de tablete (21 de tablete active, care conţin de hormoni şi 7 tablete inactive).
Avantajele utilizării contraceptivelor orale combinate sunt:
- eficiență imediată, nu sunt legate de momentul actului sexual;
- menstruaţiile sunt regulate, sângerarea este în cantitate redusă şi durează mai puţine zile;
- reduc durerile menstruale;
- previn sarcina ectopică.
Dezavantajele utilizării contraceptivelor orale combinate sunt:
- nerespectarea orarului înlătură efectul;
- eficienţa poate fi diminuată sau anulată în cazul interacţiunii cu alte medicamente.
1.2. Contraceptivele orale numai cu progestageni

Sunt preparate ce conţin un singur hormon (un progestativ), în cantităţi mai mici decât
preparatele combinate. Ele nu conţin estrogen.
Preparatele se administrează în fiecare zi, fără pauză şi fără să se ţină cont de momentul
apariţiei menstruaţiilor.
Observație: Important este ca administrarea să se facă în aceeaşi zi, aproximativ la aceeaşi
oră.
Avantajele utilizării acestui tip de preparate sunt:
- eficiență imediată, fără a fi legate de momentul actului sexual;
- nu determină efecte secundare estrogenice;
- reduc durerile menstruale;
- pot fi utilizate de femeile care alăptează.
Dezavantajele utilizării acestui tip de preparate sunt:
- pot apare modificări ale ciclurilor menstruale (mici sângerări între menstruaţii, amenoree, sau
menstruaţii prelungite sau abundente), posibil timp de mai multe luni,
- modificări ale greutăţii corporale (creşteri sau scăderi ponderale).
- la femeile care alăptează, pot produce modificarea calităţii şi gustului laptelui matern, uneori
oprirea lactaţiei.
2. Patch-urile transdermice
Avantajele utilizării acestor forme medicamentoase sunt următoarele:

- administrare comodă (se înlocuieşte patch-ul în fiecare săptămână);
- ameliorează dismenoreea.
Dezavantajele utilizării acestor forme medicamentoase sunt următoarele:
- sunt vizibile pe piele;
- pot determina efecte iritative la locul administrării.
3. Implantele subcutanate
Acestea sunt reprezentate de 6 capsule subţiri (de dimensiunea unui chibrit), flexibile, care
conţin un derivat progestativ. Se implantează subcutanat, în partea superioară a braţului. Substanța
activă este eliberată din cele 6 capsule în sânge, lent, constant, în cantităţi foarte mici.
- previn sarcina pe perioadă foarte lungă, dar cu efect reversibil;
- administrarea nu este legată de momentul actului sexual;
- nu necesită administrare zilnică, la aceeaşi oră;
- efectul este anulat aproape imediat după extragerea capsulelor;
- nu determină efecte secundare estrogenice;
- previn sarcina ectopică;
- pot preveni apariţia cancerului endometrial.
- pot apare modificări ale ciclurilor menstruale (mici sângerări între menstruaţii, amenoree);
- pot produce creşterea dimensiunii ovarelor sau a chisturilor de ovar preexistente;
- femeile nu pot începe sau întrerupe singure tratamentul. Capsulele trebuie să fie inserate şi extrase
de personal medical instruit în acest sens.
4. Contraceptivele injectabile
Aceste preparate conţin un progestativ sau un progestativ şi un estrogen. Se administrează
câte o doză parțială în fiecare lună sau din 3 în 3 luni.
- previn sarcina pe perioadă lungă de timp, dar cu efect reversibil,
- administrarea nu e legată de momentul actului sexual,
- nu necesită administrare zilnică.
- pot apare modificări ale ciclurilor menstruale (sângerări între menstruaţii, amenoree);
- pot determina creşterea în greutate,
- efectul este anulat după un timp mai îndelungat decât în cazul celorlalte metode.
Contracepţia hormonală de urgenţă
În timp ce majoritatea metodelor contraceptive hormonale sunt utilizate înaintea contactului

sexual, câteva metode pot fi utilizate şi la scurt timp după contactul sexual neprotejat. Deşi sunt
cunoscute sub denumirea de ”pilula de a doua zi”, denumirea corectă este de contraceptive
secundare, contraceptive de urgenţă.
Deoarece implantarea oului (ovulul fecundat de spermatozoid) în uter se realizează abia

după aproximativ 6 zile de la fertilizare, această perioadă de timp permite utilizarea unor metode
contraceptive pentru prevenirea unei sarcini nedorite.
Acest tip de contracepţie presupune metode utilizate de urgenţă şi nu de rutină, fiind indicată
în următoarele situaţii:
- în cazul unui contact sexual neprotejat, întâmplător;
- în cazul eşecului metodei contraceptive folosite: utilizarea incorectă sau ruperea metodelor
contraceptive de barieră (prezervativ, diafragmă), erori în calculul perioadei permise din
cadrul abstinenţei periodice.
Deşi reprezintă o alternativă preferabilă avortului şi mult mai puţin traumatizantă,
contracepţia de urgenţă trebuie să rămână doar o metodă utilizată ocazional.
În acest scop pot fi utilizate:
1. preparate combinate, estroprogestative administrate în 2 prize la interval de 12 ore,
tratamentul fiind iniţiat în primele 72 de ore de la contactul sexual neprotejat;
2. preparate numai pe bază de progestative: cel mai frecvent utilizat fiind levonorgestrelul
administrat în primele 48 de ore de la contactul sexual neprotejat, doza repetându-se la
12 ore;
3. estrogeni în doze mari: etinilestradiol în doze mari, timp de 5 zile, tratamentul fiind
iniţiat în primele 72 de ore de la contactul sexual neprotejat;
4. antiprogestativele (de exemplu, Mifepristona este un antiprogestativ de sinteză, care
poate fi administrat în doză unică în primele 5 ore după contactul sexual neprotejat).
Contracepţia hormonală masculină
Forma contraceptivă hormonală pentru bărbaţi (în curs de a fi comercializate) combină un

implant care eliberează lent progesteron, cu injectarea de androgen. Acest implant progesteronic
asigură protecţie contraceptivă timp de 12 luni, dacă este suplimentat cu administrarea de androgeni
la fiecare trei luni.
Mai multe studii clinice efectuate pentru a studia efectul acestei combinaţii a demonstrat că
metoda este eficientă şi complet reversibilă. Combinaţia hormonală determină supresia producerii
de spermatozoizi, aceasta revenind la parametri normali la 6 luni de la oprirea utilizării metodei
contraceptive.
Bărbatului i se administrează lunar trei doze de progesteron injectabil (hormon folosit şi în
contracepţia la femei).
Însă progesteronul, pe lângă inhibiţia spermatogenezei, mai are şi un rol secundar privind
hormonogeneza, scăzând concentraţia de testosteron, care va avea efecte negative atât privind
libidoul bărbatului, cât şi asupra mineralizării ososase. Pentru a evita aceste inconveniente i se va
face bărbatului, o data la 4 luni, un implant cu testosteron.
Efectele adverse sunt reprezentate de cele ale progestativelor, la care se adauga efectele
adverse ale androgenilor.
Această metodă are avantajul că nu trebuie administrată zilnic la o anumită oră, aşa cum ar
fi cazul contraceptivelor hormonale.

Subiecte Practic Farmaco PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Subiecte Practic Farmaco PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Farmacologie – an universitar 2013-2014

Particularităţi farmacodinamice ale opiaceelor cu implicaţii în terapie

Stimularea Rµ presinaptici determină:

Administrarea de morfină la pacienţii cu durere reduce intensitatea durerii, iar pacienţii se

Dintre compuşii de semisinteză indicaţi ca analgezice pentru tratamentul durerii cronice, se

Prin acţiunea opiaceelor la nivelul aparatului cardiovascular, se produce vasodilataţie,

Prin acţiunea la nivelul aparatului respirator, se produce creşterea tonusului musculaturii

Opiaceele determină stimularea eliberării de histamină, deci, declanşează reacţii

Şef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc 2

Prin acţiunea la nivelul aparatului uro-genital se produce creşterea tonusului şi scăderea

Alte efecte periferice ale opiaceelor sunt reprezentate de efectele imunomodulatoare:

Mioza, rigiditatea trunchiului şi constipaţia sunt efecte farmcodinamice la care nu se

Antagoniştii receptorilor opiacei (Naloxone, Naltrexone, Nalmefene) sunt indicaţi în şocul

Şef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc 3

Morfina este un alcaloid din opiu.

Asist. univ. Dr. Liliana Tarţău 4

Administrarea cronică a morfinei în scopuri medicale poate fi urmată de dezvoltarea

Asist. univ. Dr. Liliana Tarţău 5

Tratamentul adicției la opiacee este dificil.

Asist. univ. Dr. Liliana Tarţău 6

Particularităţi de administrare a grupului de medicamente anxiolitice-

Centrul neuroreţelelor fricii şi anxietăţii este reprezentat de amigdală. Aceasta prezintă

Neurobiochimia anxietăţii presupune impicarea pentru:

Particularităţile terapeutice ale terapiilor benzodiazepinice:

determină particularităţile răspunsului farmacologic: spre exemplu, stimularea

Averizare: datorită următoarelor efecte adverse terapiile benzodiazepinice trebuie prescrise

Ca variantă alternativă a terapiilor anxiolitice se poate sugera folosirea în doze mici a

Medicaţii anxiolitice cu ţintă serotoninică

Asist. univ. Dr. Victor Cojocaru 8

Dintre antiepileptice, Lamotrigina şi Topiramatul au activitate anxiolotică mică spre

D-cycloserina, un antituberculos cu acţiune agonistă pe NMDA favorizează acţiunea

Medicaţia tulburărilor ritmului veghe-somn

În funcţie de ţinta terapeutică dorită se pot alege:

Asist. univ. Dr. Victor Cojocaru 9

Alte particularităţi ale administrării de anxiolitice-sedative-hipnotice

Asist. univ. Dr. Victor Cojocaru 10

Efecte adverse şi interacţiuni ale diferitelor tipuri de anestezice

Anestezice generale – efecte adverse

• Protoxid de azot determină imunosupresie şi anemie după administrare repetată în scopuri

Anestezice generale intravenoase

Interacţiuni medicamentoase ale anestezicelor generale

Anestezicele generale blochează canalele de Ca2+, deci interacţionează cu blocantele

Barbituricele sunt derivaţi ai acidului barbituric, cu proprietăţi sedative, hipnotice, narcotice

Efectele adverse la administrarea barbituricelor pot fi grupate astfel:

Intoxicaţia acută cu barbiturice

Manifestările clinice ale intoxicaţiei acute cu barbiturice

Tratamentul intoxicaţiei acute cu barbiturice

Asist. univ. Dr. Liliana Tarţău 16

Sindromul de abstinenţă se produce la întreruperea bruscă a administrării barbituricelor şi

Manifestările clinice ale adicţiei la barbiturice

Tratamentul dependenţei la barbiturice

Asist. univ. Dr. Liliana Tarţău 17

Benzodiazepinele sunt compuşi cu nucleu benzodiazepinic, cu efecte anxiolitice, sedative,

Benzodiazepinele acţionează ca agonişti neselectivi ai segmentelor benzodiazepinice 1

Benzodiazepinele prezintă următoarele particularităţi de farmacocinetică:

Clinic, sindromul de abstinenţă se manifestă prin:

Intoxicaţia acută cu benzodiazepine se manifestă prin următoarele simptome:

- deprimare nervoasă centrală moderată;

Tratamentul intoxicaţiei acute cu benzodiazepine

Asist. univ. Dr. Liliana Tarţău 19

Particularităţi farmacocinetice şi farmacodinamice

Compuşii triciclici: Carbamazepina, Oxcarbazepina

Barbituricele (Fenobarbital) și analogii structurali (Primidon)