Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TIMISOARA
SUPORT DE CURS
- UZ INTERN-
MODULUL 53
ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE
CV este influentata de
Domeniul psihologic
- stari mentale de sanatate pozitive (speranta, relaxare, sentimentul de a fi iubit, fericit)
- anxietatea si frica de dg si tratament, lipsa de comunicare, dependenta de familie
Domeniul spiritual
- necesitatea de a gasi un scop si un inteles vietii, de a oferi si a primi afectiune, de a
descoperi speranta
- resurse spirituale pt a face fata cu curaj si demnitate suferintelor bolii, si chiar mortii
Domeniul social
- calitatea relatiilor interumane si suportul din partea persoanelor apropiate bolnavului
- nesiguranta materiala si aspectele economice ale bolii
Evaluarea calitatii vietii
• cu ajutorul unor teste psihometrice care se adreseaza fiecarui domeniu
PREVENTIE SI DEPISTARE IN CANCER
• Preventia primordiala vizeaza impiedicarea aparitiei si stabilirii unor modele sociale,
economice si culturale de viata despre care se stie ca pot contribui la cresterea riscului de
boala
• Preventia primara consta in controlul cauzelor si factorilor de risc (expunerea la
carcinogenii cunoscuti ) avand ca scop scaderea incidentei cancerelor
• Preventia secundara consta in tratamentul starilor precanceroase, identificate prin
actiuni de depistare sau prin diagnostic precoce.
• Preventia tertiara este preventia sechelelor terapeutice, reinsertia sociala si profesionala
a bolnavilor tratati.
• Depistarea este descoperirea unui cancer inainte de aparitia semnelor clinice ale bolii.
Anticipeaza diagnosticul obisnuit printr-un test care separa persoanele aparent sanatoase
de cele care pot suferi de boala.
• Diagnosticul precoce este identificarea primelor semne clinice de boala prin
autoexamen sau examen medical
Medicamentele citotoxice
• in ciuda efectelor toxice prin contactul cu preparatele citotoxice si a efectelor sistemice
pe termen lung, presupuse , politicile privind protectia persoanelor care manipuleaza ,
prepara si administreaza aceste substante deosebit de toxice tind sa fie aleatoare si
intimplatoare cu mari variatii
• doveziile privind efectele sistematice ale medicamentelor citotoxice asupra personalului
care le vehiculeaza sunt neconcludente si controversate
• cu o lista de preparate cototoxice in continua crestere este rezonabil sa se presupuna ca
toate sunt potential periculoase sistemic pentru cei care le manipuleaza si sa se elaboreze
proceduri de lucru adecvate
• multe spitale nu au proceduri de lucru cu preparatele citotoxice
Cai de contaminare
• prin inhalare
• aerosolii sau ceata provenita de obicei sin seringi sau din flacoanele
inchise cu dopuri din cauciuc atunci cind se extrage solutia , prezinta cel
mai mare risc pentru personalul medical
• acest pericol este ignorat deoarece este invizibil
• prin ingerare
• putin probabila
• prin contact cutanat
• poate avea un efect iritant
• anumite medicamente pot fi absorbite sistemic prin piele
• Masuri preventive
• un singur membru al personalului administrativ trebuie sa aiba responsabilitatea
deplina in elaborarea si implementarea principilor de utilizare sigura a produselor
citotoxice
• acesta trebuie sa desemneze anumite grupe de personal pentru prepararea si
adminstrarea medicamentelor si sa se asigure ca ele sunt ca ele sunt instruite
coespunzator
• trebuie sa furnizeze informatii complete privind riscurile ce decurg din folosirea
produselor
• sa elaboreze proceduri de utilzari de utilizare a echipamentului de protectie, de
eliminare a rezidurilor de produse citotoxice
• Echipament
• riscul principal de creare a aerosolilor toxici cind se amesteca produsele citotoxice
provine din presiunea pozitiva degajata in flacon atunci cind se introduce agentul
de diluare
• cind aerul din interiorul flaconului este comprimat peste un anumit nivel el se
degaja pe linga ea antrenind si particule de solutie citotoxica sub forma unei cete
fine
• o situatie ar fi sa se prepare medicamentul intr-o incinta cu ventilatie laminata – o
incinta partial inchisa in care locul de munca este inconjurat de un flux ascendent
de are reducind astfel degajarea particulelor generate in interiorul incintei
• aceste incinte trebuie instalate in farmacia spitalului si aici sa se prepare toate
citotoxocele, in mod centralizat in conditii stricte si sa nu se expuna personalul
sectiei sau salonului unui risc inutil
• o alta solutie este balonul de siguranta
• are o canula care este introdusa in flacon impreuna cu acul folosit pentru
introducerea solutiei de diluare
• pe masura ce diluantul este adaugat aerul in exces este eliminat in balon care apoi
este aruncat impreuna cu flaconul gol de care ramine atasat
• Imbracamintea de protectie
• utilizarea incintelor cu ventilatie laminata este mai sigura
• dar cind acestea nu exista pentru a-si proteja epiderma si ochii cei care
manevreaza produse citotoxice trebuie sa poarte imbracaminte de protectie –
ochelari, manusi de preferat de PVC, halate cu mineca lunga
• mastile nu ofera protectie la aerosoli, vapori sau praf toxic cu particule suficient
de mici pentru a penetra materialul mastii
• spalati miinile imediat ce s-a lucrat cu acest tip de medicament
• Preparare si indepartare/inlaturare
• nici o preparare sau reconstituire a medicamentului nu trebuie facuta in salon
• daca nu se poate face in farmacie este necesar sa se amenajeze o incinta de
siguranta intr-o zona special destinata acestui scop si marcata corespunzator
• incinta trebuie sa aibă ventilatie adecvata
• prepararea se face pe un material absorbant care poate fi indepartat si care se
incinereaza deoarece este considerat un reziduu de mare periculozitate
• surplusul de solutie poate fi colectat intr-un recipient special care poate fi evacuat
in siguranta
• fiolele, seringile si acele folosite trebuie colectate intr-un container care va fi
sigilat si inscriptionat corespunzator, este trimis apoi pentru incinerare
• Accidente
•
pierderi prin varsare
• se poarta echipament de protectie , inclusiv masca daca s-au imprastiat
preparatele sub forma de pudra
• plasati materialul care s-a varsat intr-o punga , se sterge bine resturile cu o
cirpa umeda care va fi introdusa si ea in punga
• punga se sigileaza , se eticheteaza si se trimite la incinerare
• suprafata contaminata se va spala cu apa din abundenta
• daca epiderma sau ochii au intrat in contact cu medicamentul se vor spala
bine cu multa apa si se va raporta medicului imediat
• Monitorizarea sanatatii personalului
• daca personalul urmeaza sa manipuleze cu regularitate preparate citotoxice , este
necesar sa se preleveze la inceputul activitatii monstre de singe care se pot pastra
ca referinta pentru verificarile ulterioare
• asistentele medicale gravide trebuie sa evite expunerea la medicamente citotoxice
pe intreaga perioada a sarciniisi chiar inainte de a programa o sarcina
• expunerea in primele saptamini de sarcina este cea mai periculoasa
• personalul expus citotoxicelor nu trebuie expus la radiatii
• exista unele dovezi care arata o interactiune intre anumite citotoxice si radiatii in
cazul pacientilor tratati in ambele moduri, desi relevanta in cazul expunerii
profesionale este dificil de evaluat
CAI DE ADMINISTRARE A CITOSTATICELOR
• Sistemic
• Oral – comod de administrat, durată de expunere mai lungă la drog (VP16,
CCNU, Metotrexat, Ciclofosfamida, Capecitabina, Tegafur, Idarubicina,
Hidroxiuree, etc.)
• Intramuscular (Metotrexat)
• Intraarterial (Farmorubicina, 5Fluorouracil)
• Intravenos – cea mai utilizată cale; majoritatea citostaticelor; se pot folosi camere
permanente pe vene centrale, pompe, etc.
• Local
• Intraarterial – direct în artera nutritivă a tumorii, pe cateter; răspuns local mai bun
faţă de administrarea sistemică dar supravieţuirea globală nu pare a fi influenţată
(metastaze sau tumori primitive hepatice, sarcoame ale extremităţilor, melanoame
ale membrelor, tumori cerebrale, tumori pelvine, tumori de cap şi gât)
• Intracavitar – intravezical, intraperitoneal, intrapleural, intrapericardic
• Topic cutanat – pentru noduli de permeaţie sau cancere cutanate
• Intratumoral – în curs de evaluare
Scurtă istorie
• 1895 – descrierea făcută de Beatson despre eficacitatea ooforectomiei în
tratamentul cancerului mamar
• al doilea război mondial - expunerea marinarilor militari la gazul muştar a
determinat hipoplazie medulară şi limfoidă
• 1943 – Yale Cancer Center foloseşte pentru prima oară azotul muştar pentru a
vindeca o neoplazie hematologică
• 1946 – Sidney Farber observă că acidul folic are efect proliferativ asupra celulelor
leucemice
• anii ‘50 - dezoltarea analogilor de acid folic pentru a inhiba metabolismul
folaţilor
Medicamente antineoplazice
• Chimioterapie (agenţi citotoxici)
• agenţi alchilanţi
• antimetaboliţi
• antibiotice antitumorale
• inhibitori de topoizomerază
• agenţi antimicrotubulari
• Hormonoterapie
• supresori ai producţiei endocrine (agonişti GnRH, inhibitori de aromatază,
octreotid)
• antagonişti hormonali (antiestrogeni, antiandrogeni)
• hormoni (estrogeni, androgeni, progestative, corticosteroizi, hormoni tiroidieni)
• Terapii biologice şi ţintite
• modificatori ai răspunsului biologic (citokine, vaccinuri, imunomodulatori
nespecifici)
• terapia moleculară ţintită (anticorpi monoclonali, inhibitori de tirozin kinază,
inhibitori de mTOR kinază, inhibitori de proteozom, modulatori ai expresiei
genice)
Caracteristicile cancerului
• Clonalitate
• toate tumorile sunt clone ale unei celule iniţiale mutante
• cancerul este o boală genetică şi clonală
• oncogenele – forme mutante ale protooncogenelor
• Autonomie
• proliferare necontrolată
• Anaplazie
• pierderea diferenţierii structurale şi funcţionale
• uneori ţesutul de origine nici nu poate fi stabilit
• Metastazare
Celulele normale şi maligne
Celule maligne Celule normale
ACTIVITATE SIGURANTA
Calea de administrare
• orală
• pastile
• soluţii
• intravenoasă
• bolus
• perfuzie
• perfuzie continuă (24 ore, 48 ore, 120 ore)
• se poate utiliza o port-A cameră
• intracavitară
• intravezical
• intraperitoneal
• intraarterială
• în cazuri speciale (perfuzia de membru izolat în melanom)
Clasificarea răspunsului
• Remisiune completă – dispariţia leziunii tumorale la investigaţia imagistică
• Remisiune parţială – reducerea cu peste 50% a tumorii iniţiale, fără apariţia unor noi
leziuni
• Boală staţionară – nu poate fi clasificată ca remisiune parţială dar nici ca boală
progresivă
• Boală progresivă – creştere cu peste 25% a tumorii iniţiale sau apariţia de noi leziuni
Răspunsul tumoral la chimioterapie
• Vindecabile:
• leucemia acută
• limfomul non-Hodgkin (anumite tipuri agresive)
• limfomul Hodgkin
• tumori pediatrice – tumora Wilms, sarcomul Ewing, retinoblastomul,
rabdomiosarcomul
• carcinomul testicular
• coriocarcinomul
• cancerul ovarian
• Supravieţuire crescută:
• neuroblastomul
• limfoamele non-Hodgkin agresive
• cancerul bronhopulmonar cu celule mici
• cancerul mamar
• cancerul colorectal
• osteosarcomul
• Răspuns ocazional:
• sarcomul de părţi moi
• cancerul cerebral
• cancerul bronhopulmonar fără celule mici
• cancerul de cap şi gât
• cancerul de vezică urinară
• Paliativ:
• limfomul non-Hodgkin, tipurile cu agresivitate scăzută sau intermediară
• leucemia cronică
• mielomul multiplu
• cancerul de prostată
• tumorile endocrine
• Ineficient:
• melanomul malign
• cancerul pancreatic
• cancerul renal
Rezistenţa la agenţii antineoplazici
• Rezistenţa naturală – anumite tumori prezintă rezistenţă primară la o anumită substanţă
• Rezistenţa dobândită – lipsa răspunsului după o anumită perioadă responsivă
• Cauzele rezistenţei biochimice la agenţii antineoplazici
– incapacitatea tumorii de a converti agentul antineoplazic la forma activă
– MDR (multi-drug resistance) rezistenţa pleiotropică – tratamentul conferă
rezistenţă nu numai la medicamentul utilizat ci şi la alţi agenţi antitumorali; poate
apare o pompă membranară care elimină substanţele citotoxice
• Soluţii la rezistenţa datorată cineticii celulare
– reducerea volumului tumoral prin chirurgie / radioterapie
– utilizarea unor combinaţii ce folosesc agenţi împotriva celulelor în repaus
– protocol de administrare care previne salvarea celulelor într-o anumită fază a
ciclului celular şi determină sincronizarea populaţiilor celulare maligne
alopecie
mucozită
fibroză
greaţă/vărsături
pulmonară
diaree
cardiotoxicitate
cistită
reacţie locală
sterilitate
insuficienţă
mialgii renală
neuropatie mielosupresie
flebită
Renourinare
• liză tumorală rapidă
• excreţie urinară crescută de acid uric, care poate determina afectare renală
• nefrotoxicitate directă a agenţilor citotoxici
• compuşi ai platinei, în special cisplatina
• este importantă administrarea cisplatinei cu minim 3 litri Nacl 0,9% sau glucoză
5%
• cistită hemoragică
• după doze mari de ifosfamidă sau ciclofosfamidă
• important –hidratare masivă, protecţie cu Mesna
Neurologice
• neuropatie periferică
• pierderea reflexelor tendinoase profunde
• ileus paralitic
Efectele adverse ale chimioterapiei
Reproductive
• teratogenice
• măsuri contraceptive eficiente în cursul chimioterapiei
• menopauză precoce
• simptome de uscăciune vaginală şi apetit sexual redus
• poate fi reversibilă uneori, după terminarea chimioterapiei
Chimioterapia
• Vindecare / Control:
• Chimioterapia primară
• Chimioterapia adjuvantă
• Chimioterapia neoadjuvantă (de inducţie)
• Chimioradioterapia concomitentă
• Chimioterapia Paliativă
Situaţii în care chimioterapia poate fi întreruptă / amânată
• infecţie
• neutropenie
• trombocitopenie
• astenie severă
• sarcină (primul trimestru)
• intervenţii chirurgicale mari cu < 2 săptămâni înainte
• lipsă de cooperare din partea pacientului
• probleme psihologice
• boală terminală
Factori care determină utilizarea chimioterapiei
• Boală:
• istoria naturală
• stadiul
• răspunsul la chimioterapie
• Pacient:
• vârstă
• status de performanţă
• status nutriţional
• afecţiuni medicale concomitente
• status psihologic
• controlul simptomelor şi menţinerea calităţii vieţii
Chimioterapia în boala terminală
• este indicată?
• cât de agresivă?
• când se întrerupe?
• care sunt riscurile?
• care este raportul dintre riscuri şi beneficii?
calitatea vieţii este mai importantă decât reducerea masei tumorale
Agenţi citotoxici eficienţi mai ales asupra multiplicării celulare şi creşterii tumorale
• afectează în principal mecanismele de diviziune (ADN, ARN, proteine)
• clasificaţi după acţiunea în ciclul celular
Agenţi citotoxici (citostatice)
• agenţi alchilanţi
• antimetaboliţi
• antibiotice antitumorale
• inhibitori de topoizomerază
• agenţi antimicrotubulari
Agenţi alchilanţi
• Caracteristici
• se leagă covalent de molecula de ADN, pe care o distrug prin acţiune directă
• activitate tumorală cu spectru larg
• activitate asupra celulelor proliferative şi non-proliferative
• cresc riscul de leucemie secundară
• Clasificare
• Compuşi de platină (Cisplatină, Carboplatină, Oxaliplatină)
• Analogi de azot muştar (Ciclofosfamidă, Ifosfamidă, Clorambucil, Melfalan)
• Nitrozouree (Carmustină, Lomustină, Streptozocină)
• Procarbazină, Dacarbazină
• Thiotepa
• Busulfan
Antimetaboliţi
• Caracteristici
• mimează structura unor metaboliţi celulari esenţiali - purinele, pirimidinele sau
acidul folic
• inhibă enzimele necesare sintezei de ADN
• activitate asupra celulelor proliferante – faza S
• teratogenici dar nu leucemogenici
• Clasificare
• Analogi purinici (Fludarabină, Cladribină, Pentostatin,
Mercaptopurină,Tioguanină)
• Analogi pirimidinici (5-Fluorouracil, Capecitabină, UFT, Gemcitabină,
Citarabină)
• Analogi de acid folic (Metotrexat)
• Hidroxiuree
Antibiotice antitumorale
• Caracteristici
• Antracicline
• sunt similare agenţilor alchilanţi prin intercalarea între bazele pereche ale
ADN-ului dublu catenar, determinând desfacerea spiralei ADN
• inhibă topoizomeraza II
• generează radicali liberi
• acţiune nespecifică în ciclul celular
• Bleomicină
• generează radicali liberi care produc fragmentarea şi oxidarea ADN-ului
• acţionează în faza G2 a ciclului celular tumoral
• Clasificare
• Antracicline (Doxorubicină, Epirubicină, Daunorubicină, Idarubicină)
• Bleomicină
• Mitoxantronă
• Actinomicina D
• Mitomicina C
Inhibitori de topoizomerază
• Caracteristici
• topoizomerazele sunt enzime ce reglează topologia helix-ului de ADN
• joacă rol major în replicare, transcripţie şi recombinare
• Clasificare
• Inhibitori de topoizomerază I (Irinotecan, Topotecan)
• Inhibitori de topoizomerază II (Etoposid, Teniposid)
Agenţi antimicrotubulari
• Caracteristici
• cunoscuţi şi ca inhibitori de fus mitotic
• se leagă de tubulină, o proteină care polimerizează pentru a forma microtubulii
celulari
• Clasificare
• Derivaţi de Vinca (Vincristină, Vinblastină, Vinorelbină)
• Taxani (Paclitaxel, Docetaxel)
• Estramustină
Hormonoterapia
• Este direcţionată împotriva cancerelor hormonoresponsive:
• hormoni sexuali
• cancerul mamar şi endometrial (estrogeni şi progesteron)
• cancerul de prostată (androgeni)
• hormoni peptidici
• cancerul tiroidian
• cancerele neuroendocrine
• tumorile carcinoide
• Obiective
• reducerea nivelului circulant al hormonilor care stimulează creşterea tumorală
• blocarea legării hormonilor de receptorii celulei maligne
• Efecte
• limitate la organul ţintă
• efecte adverse reduse
Supresia producţiei glandelor endocrine
• Castrare
• chirurgicală
• radioterapeutică
• Agonişti GnRH
• GnRH (hipotalamus) LH & FSH (hipofiză) hormoni sexuali
(gonade)
• blocarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal opreşte sinteza de hormoni sexuali
• analogi GnRH (Goserelin, Leuprolid, Triptorelin)
• Inhibitori ai enzimelor producătoare de steroizi
aromatază
• androgeni estrogeni
• utilizaţi în cancerul mamar, scad dramatic producţia de estrogeni
• inhibitori de aromatază steroidali (Exemestan, Formestan)
• inhibitori de aromatază non-steroidali (Anastrozol, Letrozol)
Blocada receptorilor steroizi
• Anti-estrogeni
• blochează efectul hormonal la nivel periferic, în celula ţintă
• se utilizează în cancerul mamar
• Tamoxifen
• Fulvestrant
• blochează complet activitatea transcripţională a receptorului de estrogen
• produce răspuns clinic după eşecul la tamoxifen
• Anti-androgeni
• se utilizează în cancerul de prostată
• Flutamidă
• Bicalutamidă
Terapii biologice şi ţintite
• Chimioterapia clasică utilizează agenţi care blochează nespecific diviziunea celulară
• Datorită efectului nespecific, citostaticele sunt însoţite de efecte adverse majore, uneori
fatale
• În ultimele decenii s-a încercat dezvoltarea unor medicamente antitumorale care să
acţioneze specific, ţintit asupra celulei tumorale
• Clasificare
• modificatori ai răspunsului biologic
• citokine
• vaccinuri
• imunomodulatori nespecifici)
• terapia moleculară ţintită
• anticorpi monoclonali
• inhibitori de tirozin kinază
• inhibitori de mTOR kinază
• inhibitori de proteozom
• modulatori ai expresiei genice
Citokine
• Caracteristici
• proteine solubile care permit comunicarea între celule
• transmit către celula ţintă semnale de activare, inactivare, apoptoză etc.
• Clasificare
• Interferoni
• Interleukine
• Factori de necroză tumorală
• Factori de creştere
• Eritropoietine
• Factori de stimulare a coloniilor leucocitare
• Interferonii
• proteine produse de celulele imune ca răspuns la infecţia virală
• au efect antitumoral prin:
• activitate citostatică directă
• modularea expresiei unor oncogene
• activarea celulelor imune care distrug celulele tumorale
• (limofocite T citotoxice, celule NK,
macrofage)
• Interferon alfa 2A, Interferon alfa 2B
• Interleukina 2
• efect tumoricid direct
• activează limfocitele T citotoxice şi migrarea in periferie
• Factorul de necroză tumorală
• mediator al inflamaţiei
• creşte expresia moleculelor HLA şi a moleculelor de adeziune
• Eritropoietinele
• anemia apare frecvent în cancer, datorită inhibiţiei eritropoiezei
• eritropoietina administrată sc stimulează producţia de hematii
• Epoetina alfa, Epoetina beta, Darbepoetina
• Factorii de stimulare a coloniilor
• neutropenia este o consecinţă frecventă a tratamentului citostatic
• poate permite apariţia unor infecţii cu evoluţie rapidă, fatală
• Filgrastim, Pegfilgrastim
Anticorpi monoclonali
• Caracteristici
• anticorpi construiţi artificial
• efect antitumoral prin:
• blocarea unor receptori care stimulează diviziunea celulară
• activarea cascadelor de liză celulară
• internalizarea şi administrarea unor agenţi toxici asociaţi
• Clasificare
• Ac anti-EGFR (Trastuzumab, Cetuximab, Panitumumab)
• Ac anti-VEGF (Bevacizumab)
• Ac anti-CD20 (Rituximab, Ibritumomab, Tositumomab)
• Ac anti-CD33 (Gemtuzumab)
• Ac anti-CD52 (Alemtuzumab)
Inhibitori de protein-kinaze
• Caracteristici
• protein-kinazele – enzime citoplasmatice, transmit semnalul de la
receptori spre nucleu
• rol esenţial în diviziunea şi apoptoza celulară
• Clasificare
• Imatinib
• LMC - translocaţie specifică t(9, 22) – cr. Philadelphia – apare o
genă mutantă
• gena mutantă tirozin-kinază foarte activă diviziune
necontrolată
• Imatinib – inhibitor specific al tirozin-kinazei mutante
• Erlotinib
• inhibă tirozin-kinaza asociată EGFR
• activ pe tumori cu supraexpresie EGFR (bronhopulmonare,
pancreatice)
• Sunitinib
• inhibitor multiplu de tirozin-kinaze asociate VEGF-R, PDGF-R
• indicaţie de primă linie în neoplasmul renal cu celule clare
• Sorafenib
• inhibitor multiplu de tirozin-kinaze şi serin/treonin-kinaze
• indicaţie de primă linie în hepatocarcinoame
Inhibitori ai mTOR kinazei
• Temsirolimus
• mTOR (mammalian target of rapamycin) – complex enzimatic ce
controlează fiziologia celulară
• reglarea ciclului celular
• controlul angiogenezei
• Temsirolimus inhibă mTOR şi determină blocarea celulei în faza G1
• Utilizat în neoplasmul renal cu celule clare
Inhibitori de proteozom
• Bortezomib
• Proteozomii sunt structuri macromoleculare intracelulare cu rol de
degradare proteică
• Blocarea proteozomilor induce apoptoza celulară prin acumularea unor
proteine cu rol în reglarea proliferării celulare
• Indicat în mielomul multiplu
Vaccinuri antiinfecţioase
• Vaccinul anti-hepatită B
• Infecţia cu HBV - cea mai importantă cauză de hepatocarcinom
• Vaccinul anti-virus papiloma uman
• Infecţia cu HPV – cauza esenţială a cancerului de col uterin
• Rol important în alte localizări (cap şi gât, penis, canal anal, vulvă etc.)
• Vaccin anti-virus Epstein-Barr
• Infecţia cu EBV – cauză a cancerului nazofaringian, limfomului nonHodgkin
Vaccinuri cu antigene tumorale
• Prin administrarea de antigene tumorale se intenţionează stimularea sistemului imun
împotriva celulei tumorale
• Se doreşte dezvoltarea unei reacţii imune cu producţie de anticorpi sau celule citotoxice
• Celulele tumorale deţin o serie de metode de evadare la recunoaşterea antigenică
• O etapă considerată critică în eficacitatea acestor vaccinuri este prezentarea antigenică, în
care celula dendritică are rol central
• Actualmente existe o serie de vaccinuri în fază de testare în melanomul malign, cancerul
renal, cancerul bronhopulmonar sau colorectal
Modulatori ai expresiei genice
• Acidul trans-retinoic
• Leucemia acută promielocitară - translocaţie specifică t(15, 17)
• Apar gene mutante prin sudarea a 2 gene normale – PML şi RARa
• Genele mutante blochează diferenţierea celulară
• Acidul transretinoic afectează expresia acestor gene şi stimulează
diferenţierea celulară
CHIMIOTERAPIA INTRAVENOASA
• oricum ar fi administrate citostaticele pe cale i.v. se face pe venele periferice sau pe CCV
ceea ce necesita o atenţie deosebita si o tehnica superioara.
• Daca este administrat paravenos poate provoca probleme foarte mari.
• Cadrele medicale care administrează citostatice trebuie sa aibă o pregătire profesionala
foarte buna.
• In funcţie de regulamentul spitalului sau a tarii asistenta are sau nu are voie sa
administreze citostatice.
Ingrijirea pacientului cu boala oncologica
Pe langă tratamentul specific oncologic al bolnavului (chimioterapia, radioterapia,
chirurgia,tratamentele biologice, imunoterapie) principalele simptome care se pot
controla sunt:
o cicatricile (plăgile) postoperatorii
o durerea
o tulburările respiratorii
o tulburările digestive
o limfedemul
o escarele
o tumorile exulcerate
- fracturile patologice (pe os patologic)
o simptomele de HIC (hipertensiune intracraniană)
o somnolenţa, insomnia
o depresia, anxietatea, delirul
o ingrijirea stomelor (gastrostomă, colostoma, sonde nazale,
traheostomă,nefrostomă)
tratamentul cu citostatice poate produce un numar mare de efecte adverse pacientului
ingrijirea se face pentru fiecare pacient individual, deoarece efectule nu sunt aceleasi
Manifestari de dependenta
scaderea valorilor hematologice
o in urma tratamentului cu citostatice scad valorile hemoglobinei, trombocitelor si
leucocitelor
o scaderea numarului de trombocite poate produce singerari masive
o scarea numarului de leucocite produce scaderea imunitatii si creste riscul de
infectii
o scadera hemoglobinei produce anemie
greata si varsaturile
o majoritatea pacientilor prezinta greata si varsaturi, acestea apar in functie de
constitutia pacientului, de citostatic si de doza administrata
alopecie
o din cauza tratamentului cu citostatice se produce caderea parului
• dupa terminarea tratamentului parul creste din nou fara tratament
• alterarea mucoaselor
• in general sufera mucoasa cavitatii bucale datorita aparitiei infectiei cu ciuperci,
ea se poate intinde pe tot tubul digestiv ceea ce poate provoca diareea
toxicitate organica
• tratamentul cu citostatice poate produce toxicitate
cardiaca – doxorubicina
hepatica – methotrexatul
renala – ciclofosfamida, holoxan
pulmonara - bleomicina
mucozita
• pot apare ulceratii
• apare prin inrosirea mucoasei bucale, edem al mucoasei, dupa citeva zile apar
punctele albe si suprainfectia
• poate dura intre 7-14 zile
• efectele aparitiei mucozitei sunt urmatoarele
imposibilitatea de a se alimenta
pierderea simtului gustului
durere la deglutitie
nu poate sa se hidrateze
uneori in cazuri grave nu mai poate nici vorbi
• o cavitate bucala infectata poate produce Pneumonie sau chiar sepsis, acestea pun
in pericol viata pacientului
• fiecare pacient care urmeaza tratament cu citostatice trebuie sa aiba o fisa de
urmarire a cavitatii bucale
constipatia
• apare din cauza imobilizarii la pat si a tratamentui
Neutropenia febrilă
trebuie considerată o urgenţă
• studiile au demonstrat o creştere a mortalităţii prin amânarea tratamentului
antibiotic
• reprezenta 75% din decesele asociate chimioterapiei, înainte de perioada abordării
prin antibioterapie empirică
Definiţie
• Febra
temperatură > 38.5°C
38.0°C timp de > 1 oră
• Neutropenia
număr absolut de neutrofile < 500 / μL
nadirul apare de obicei la 5 - 10 zile după ultimul ciclu de chimioterapie,
neutrofilele se refac de obicei în circa 5 zile de la nadir (anumite regimuri
de chimioterapie pot provoca o neutropenie mai profundă şi îndelungată)
Bacterii
• 80% din infecţii
• cel mai frecvent - însămânţare hematogenă de la flora endogenă din tractul GI
• bacteriile Gram – reprezintă majoritatea infecţiilor hematogene
Fungi
• riscul creşte cu durata şi severitatea neutropeniei, utilizarea prelungită a
antibioticelor şi numărul ciclurilor de chimioterapie
• Candida, Aspergillus
Tip Număr %
Bacteriene cu Gram negativi 617 51
Bacteriene cu Gram pozitivi 52 4
Bacteriene cu anaerobi 19 2
Micotice 68 6
Multiple 116 9
Semne clinice
Virale 9 0.7
letargie
Pneumocystis şi Toxoplasma 3 0.3
Neidentificate 325 27
inapetenţă
febră
semnele gastrointestinale pot preceda neutropenia
Evaluare
culturi
• hemoculturi (periferice sau de cateter)
• lezionale
• coproculturi din scaunele diareice
hemogramă
examen de urină
biochimie
alte investigaţii de laborator
Stabilirea riscului clinic
severitatea neutropeniei
• uşoară neutrofile 1000 – 1500 / μL
• moderată neutrofile 500 – 1000 / μL
• severă neutrofile < 500 / μL
• foarte severă neutrofile < 200 / μL
neutropenie tranzitorie / persistentă
cronicizarea neutropeniei
manifestări clinice
anomalii morfologice sau ale altor linii hematologice
Tratament
Antibioterapie empirică
• se încearcă acoperirea unei infecţii cunoscute sau bănuite pe baza anamnezei,
examenului clinic şi a informaţiilor paraclinice
• monoterapie
ceftazidim
imipenem
meropenem
• combinaţii
beta-lactamine + aminoglicozide
• evitarea tuşeului rectal şi a altor investigaţii la nivelul tubului digestiv
• atenţie la germenii de spital!
• adăugarea empirică a vancomicinei
infecţie cutanată sau de cateter
hipotensiune
mucozită
Tratament
Terapie antimicotică empirică când
persistă febra în cursul antibioterapiei cu spectru larg
persistă neutropenia
• se adaugă de rutină după 5 - 7 zile neutropenie febrilă, cu sau fără cauză
cunoscută
• decesele după neutropenie febrilă persistentă - 69% prezintă infecţie micotică
• amfotericină B (lipozomală), caspofungină, voriconazol
Factori de stimulare a coloniilor
• nu se utilizează de rutină
• nu au demonstrat o reducere a mortalităţii
• efectele benefice sunt modeste
• utilizaţi în şocul septic neutropenic (hipotensiune, disfuncţie de organ)
• utilizaţi la pacienţi la care se aşteaptă o refacere lentă a numărului de neutrofile
• Educaţi pacientul să solicite ajutor medical la orice semn de febră în perioada de
risc după chimioterapie.
• Evaluaţi pacientul cel puţin o dată pe zi.
• Iniţiaţi prompt antibioterapia cu spectru larg când pacientul neutropenic
(neutrofile < 500 / μL) devine febril (temperatură > 38.5°C sau > 38.0°C timp
de > 1 oră)
• La pacienţii cu cateter intravenos, efectuaţi câte o cultură la fiecare port şi dintr-o
venă periferică.
• Monitorizaţi atent pacientul pentru a identifica infecţii secundare care ar putea
necesita creşteri ale dozelor sau modificarea antibioticelor utilizate.
• Continuaţi antibioterapia empirică dacă pacientul are neutropenie prelungită (> 1
săpt.), mai ales dacă persistă şi febra.
• Adăugaţi terapie antimicotică empirică dacă pacientul neutropenic rămâne febril
după o săptămână de antibioterapie cu spectur larg sau febra reapare.
• Întrerupeţi antibioterapia când neutrofilele cresc > 500 / μL la pacienţii cu risc
crescut sau sunt în creştere la pacienţii cu risc scăzut.
• Deşi sunt în general suficiente 10 – 14 zile de tratament la majoritatea pacienţilor,
este necesară uneori o terapie prelungită la pacienţii cu focare reziduale de
infecţie sau micoze invazive (de ex. candidoza hepatosplenică).
• Personalul medical care tratează pacienţii cu neutropenie febrilă trebuie să se
spele atent pe mâini înaintea oricărui contact cu pacienţii.
Greţuri / vărsături asociate chimioterapiei
Clasificare
Acute – primele 24 ore de la chimioterapie
Tardive – după 24 ore de la chimioterapie
Anticipatorii – înaintea chimioterapiei (zile / ore)
Mecanism de acţiune
Mecanism de stimulare centrală a sistemului nervos
• chimioterapia determină distrucţie tisulară în tractul GI
• celulele distruse eliberează serotonină
• serotonina stimulează receptorii specifici la nivel periferic (nervul vag) şi central
• stimularea determină activarea centrului vomei din trunchiul cerebral
Medicamente emetogene
De reţinut
profilaxia este mai eficientă decât tratamentul
combinaţiile antiemetice sunt mai eficiente decât monoterapia
medicamente scumpe!
de multe ori ineficiente – cercetări intense în domeniu
Sindromul de liză tumorală
pacienţi cu tumori voluminoase sau rapid progresive
risc de liză rapidă a celulelor tumorale şi de eliberare a conţinutului intracelular într-un
ritm care depăşeşte capacitatea renală de excreţie
poate apărea ca diagnostic iniţial, dar cel mai adesea apare precoce după administrarea
chimioterapiei
risc de insuficienţă renală şi tulburări hidroelectrolitice ameninţătoare de viaţă
apare cel mai adesea în
• limfomul Burkitt
• leucemia/limfomul cu celule T
• leucemia cu celule B
Consecinţe
Hiperpotasemia ® astenie, aritmii
Hiperfosfatemia ® hipocalcemie, insuficienţă renală
Hipocalcemia ® tetanie, schimbări de status mental
Hiperuricemia ® “nefropatia urică” cu oligurie, insuficienţă renală
“Tratamentul ideal este profilaxia”
Hidratare
• 2-3 litri / m2 / zi - creşte excreţia de acid uric şi fosfaţi
Alcalinizarea urinii – adăugare de NaHCO3
• acidul uric este mai solubil la pH urinar de 7 decât la pH urinar de 5
• densitate urinară ideală £ 1.015 şi pH de 7 – 7,5
• atenţie – la pH urinar > 7,5 poate apărea litiază
Allopurinol - inhibă xantin-oxidaza
• 300 mg / m2 / zi în 3 prize, oral / i.v.
• doze reduse în insuficienţa renală
Urat-oxidază
• prezentă la alte specii de mamifere
• catalizează conversia acidului uric la alantoină
• alantoina este mai solubilă, se elimină renal mai uşor
• urat-oxidaza recombinantă (rasburicase) este mai eficientă decât alopurinolul în
prevenţia şi tratamentul hiperuricemiei
Dializa
Indicaţii
• oligurie
• hiperpotasemie
• azotemie
• hiperfosfatemie
• hiperuricemie refractară
Hemodializa sau hemofiltrarea continuă venovenoasă cu dializă sunt cele mai eficiente
Sindromul de venă cavă superioară
Definiţie – obstrucţia circulaţiei sangvine în vena cavă superioară
Etiologie
• invazie directă a VCS de către masa tumorală
• compresiune externă a VCS
ganglioni limfatici
alte structuri mediastinale
• tromboză de VCS
• patologie de plămân drept
înaintea erei antibioticelor, cele mai frecvente cauze erau datorate complicaţiilor
postinfecţioase
• anevrismul toracic sifilitic
• mediastinita fibrozantă
boala malignă este actualmente cea mai frecventă cauză
Alte cauze
• Fibroza vasculară locală postiradiere
- radioterapia toracică poate preceda sindromul VCS cu mulţi ani
Tromboza
Catetere venoase centrale
• pot produce şi embolism pulmonar
Simptomatologie
• presiunea venoasă crescută determină tabloul clinic caracteristic
• evoluţia obstrucţiei determină dezvoltarea circulaţiei colaterale
• debutul simptomelor depinde de viteza cu care se obstruează VCS
• boala malignă evoluează în săptămâni – luni, timp insuficient pentru dezvoltarea
circulaţiei colaterale
• mediastinita fibrozantă necesită ani pentru a deveni simptomatică
• presiunea venoasă centrală rămâne crescută şi în colaterale
• dispnee
tuse
cianoză
Semne clinice
distensie venoasă
• gât
• perete toracic
semnul Pemberton
edem al membrelor superioare
edem facial
• exacerbat de aplecare anterioară sau clinostatism
Tratament
Tratament oncologic (radioterapie, chimioterapie)
• limfomul non-Hodgkin, tumorile germinale şi SCLC stadiul limitat la torace
răspund de obicei la radioterapie şi/sau chimioterapie
• se poate obţine o remisiune de lungă durată
• ameliorarea simptomelor survine de obicei după 1-2 săptămâni de la iniţierea
terapiei
Stentare intraluminală
• plasare endovasculară
• la pacienţii cu boală recurentă în câmpuri anterior iradiate
• la pacienţii cu tumoră refractară la chimioterapie
• la pacienţii care nu mai pot suporta radioterapie sau chimioterapie
• datele existente indică un beneficiu imediat în plasarea stentului la pacienţi cu
NSCLC
• determină o ameliorare mai rapidă a simptomelor
• problema anticoagulării după stentare rămâne deschisă
Corticosteroizi
Compresia medulară malignă
invazia neoplazică a spaţiului dintre vertebre şi măduva spinării (invazie epidurală)
• cel mai adesea prin metastaze osoase
compresia sacului tecal medular
complicaţie frecventă a tumorilor maligne
poate fi extrem de dureroasă
poate cauza afectare neurologică ireversibilă
apare la 5-10% din pacienţii cu cancer
mai frecvent în tumori
• mamare
• prostată
• bronhopulmonare
• limfom
• mielom multiplu
Tratament:
• -igienă orală şi dentară
• -creşterea cantităţii de lichide ingerate
• -gargară cu apă de gură:
• -cidru amestecat in parţi egale cu apă + bicarbonat
• -apă oxigenată 6%
• -betadină 1%
• -in caz de infecţii, Metronidazol p.o. 400 mg de 2-3 ori pe zi, 10 zile
• -in caz de candidoză Ketoconazol 250 mg, 2x/zi sau Fluoconazol 600 mg, 7 zile
XEROSTOMIA - uscăciunea gurii
Poate fi cauzată de:
• -diminuarea secreţiei salivare
• -afecţiuni ale mucoasei bucale
• -pierdere excesivă de lichide prin evaporare la nivelul cavităţii bucale
Tratament :
-curăţirea locală a limbii cu apă oxigenată 6 %, acid ascorbic tabletă plasată
pe limbă.
-stimularea secreţiei salivare cu tablete cu lămaie, sucuri de lămaie acidulate,
soluţie de acid citric 2 %
-utilizarea salivei artificiale sub formă de tablete (Salivix), spray (Luborant,
Salivacee), sau preparat pregătit din metilceluloză 10 g şi esenţă de lămaie 0,2 ml in 1 l de apă
-pilocarpina (agent parasimpatomimetic) se administrează 5 mg x 3 ori pe zi.
Contraindicaţii: - in astm
BPCO
obstrucţie intestinală
HIPERSALIVAŢIA - (uneori sialoree)
Cauze:
a) factori locali :
cancer cap, gat
reflux gastro-esofagian
b) disfuncţii neuromusculare (boli neurologice):
boală de neuron motor
accident cerebro-vascular
boală Parkinson
paralizie cerebrală
c) psihiatrice - psihoze
• depresie (de multe ori date de boala neoplazică)
d) medicamentoase- agenţi colinergici
litiu
inhibitori ai colinesterazei
Tratament: medicamente antimuscarinice ca:
• -propantelina
• -antidepresiv triciclic
• -fenotiazină
• -alcaloizi de belladona, ex. atropină sau hioscină hidrobromid sub formă de tablete
sublinguale de 300 m g şi plasturi transdermici cu 1 mg hioscină eliberată la 72 de ore
sau prin nebulizator
• -glicopivalat in doză de 200-400 m g p.o.x3 pe zi.
STOMATITA: este inflamaţia mucoasei bucale urmată de ulceraţii, eroziune.
• Ulcerele aftoase sunt mici, rotunde sau ovale, cu margine bine definită, cu halou
eritematos şi bază galbenă-gri.
• Cauze: - lipsa igienei locale
infecţii cronice, mucozite
neutropenia şi imunosupresia după radio-chimioterapie (la 1-2 săptămani)
hipovitaminoze
hipoproteinemie, malnutriţie
xerostomie
factori iritanţi: consumul de alcool şi tutun
cauză medicamentoasă - cortizon
CANDIDOZA ORALĂ – care apare sub formă de placă albă pe mucoasă şi/sau
limbă;limba roşie, netedă; stomatită angulară
Cauze: - debilitatea din cancer şi tratamentele utilizate la bolnavii taraţi – ex.
antihistaminice, antibiotice, bactericide, corticosteroizi
- diabetul zaharat asociat
Tratamentul este identic cu cel amintit la stomatită, in plus, bolnavii pe timpul
nopţii trebuie să-şi indepărteze protezele dentare şi să le păstreze in apă care conţine
nistatin 5 ml sau soluţie diluată de sodiu hipoclorid.
DISGEURIA: inseamnă modificarea gustului pană la dispariţie.
Cauze: -după chimioterapie
-după radioterapie
-candidoza orală
-paraneoplazic
-deficienţe nutriţionale
-efectul secundar al unor medicamente, ex. Lidocaină, Doxorubicină, Litiu,5 – Fluorouracil
Tratamentul este nemedicamentos: imbunătăţirea gustului mancărurilor, mascarea
unor gusturi care duc la repulsie, mărirea consumului de lichide, incurajarea
mancărurilor acre (murături, suc de lămaie).
ANOREXIA sau lipsa poftei de mancare este frecventă in cancerul avansat. Uneori este o
anorexie selectivă pentru carne.
Tratamentul
nemedicamentos :-schimbarea modului de alimentaţie a familiei in funcţie de cerinţele
bolnavului
-mese mici mai frecvente
-pe cat posibil, bolnavul să fie imbrăcat şi aşezat la masă
-gustarea să fie apetisantă
– medicamentos:
– Progesteron – ex. Megestrol in doză de 160-800 mg/zi,dim.
– Corticosteroizi – Prednisolon 15-30 mg sau Dexametazonă2-4mg.,dimineaţa
– Peritol, inainte de mancare cu jumătate de oră, o tabletă de
2xpe zi (Atenţie! dă somnolenţă)
CAŞEXIA: – scăderea marcată in greutate asociată cu slăbire musculară, reducerea masei
musculare şi a grăsimii corporale
– apare la peste 50% din pacienţii cu cancer avansat
Sindromul de caşexie - anorexia este un fenomen paraneoplazic care poate fi cauzat şi
execerbat de factori multipli.
– apare la bolnavii neoplazici datorită eliminării de caşectină la care se adaugă
cauzele date de localizarea bolii (neoplasme gastrice, esofagiene, ORL,
pancreatice,hepatice, de colon)
Tratamentul :
· este ca şi al anorexiei, in plus Talidomid, care inhibă factorul TNF-alfa, de necrozare a
tumorii; doza este de 100-200 mg seara, la culcare.
· se utilizează mai nou acidul cicosapentanoic
DESHIDRATAREA
Cauze: - postemeză, postdiaree, poliurie din cadrul bolii
- postchimioterapie, cand bolnavul, de frica vărsăturilor, nu se hidratează
- cancerul gastric, ORL, al esofagului, cu tulburări de deglutiţie
Tratamentul - dacă este posibilă, hidratarea per os
- infuzia subcutanată intermitentă este preferabilă infuziei continue
intravenoase
· cu soluţie glucosalină 5%
· cu soluţie salină 0,9% cantitatea intre 500 ml – 2 l / 24 ore, administrată printr-un ac de
25.
· cu hialuronidază
DISFAGIA : inseamnă dificultate in inghiţire, (la trecerea alimentelor din gură in stomac)
cu sau fără durere, şi diferă de odinofagie, care inseamnă doar durere la inghiţire.
Cauze: - prezenţa tumorii in zona anatomică bucală, faringiană, esofag
- stomatită, infecţii
- disfuncţii neuromusculare secundare intervenţiei chirurgicale sau altor leziuni nervoase
- esofagita postradică
- medicamente neuroleptice (Metoclopramid)
Tratamentul disfagiei depinde de localizarea tumorii şi de evoluţia bolii.
a. antiinfecţios, in cazul infecţiilor
b. antiinflamatoare nesteroidiene de tip Indometacin, pentru reducerea inflamaţiei mucoaselor,
ex. cel postradic
c. gargară cu anestezice locale, cu 15 minute inainte de mese (Xilină diluată)
d. corticosteroizi pe cale sistemică, in cazul tumorilor mari şi compresive
e. sonda nazogastrică pentru alimentaţia artificială (in cazuri avansate)
f. intubare sau terapia endoscopică cu laser
g. radioterapie (teleterapie sau brahiterapie)
GREAŢA ŞI VOMA
Greaţa este o senzaţie neplăcută, dificil de descris, care se caracterizează prin disconfort
localizat in epigastru, gat şi abdomen superior, ce precede voma şi uneori este asociată cu
reacţii vegetative: paloare, tahicardie, transpiraţii.
Voma este expulzia forţată pe gură sau nas a conţinutului gastric, duodenal şi se
asociază cu transpiraţie, vasoconstricţie, paloare, tahicardie, hipotensiune.
In cazul bolnavilor cu cancer aceste simptome apar in 70-90% din cazuri şi se datorează
sau bolii canceroase sau tratamentului bolii (chimioterapie, radioterapie, tratament cu
antalgice)
Evaluarea bolnavului care acuză greţuri şi vărsături:
se clarifică dacă este vomă şi nu doar expectoraţie sau regurgitaţie
se examinează abdomenul
se efectuează un tuşeu rectal pentru excluderea unui fecalom
- se examinează SNC, pentru a exclude hipertensiune intracraniană dintr-o tumoră sau
metastază cerebrală
se exclude o insuficienţă renală, paraclinic (creatinină, uree)
se verifică concentraţiile plasmatice de calciu, albumină, carbamazepină,
digoxin
- se reevaluează tratamentul medicamentos pentru a evita iritante gastrice, cum ar fi:
antiinflamatoarele şi opioidele
Tratamentul este complex, nemedicamentos şi medicamentos.
1) Tratamentul nemedicamentos, terapie comportamentală:
ingrijire atentă a pacienţilor sedaţi sau inconştienţi, pentru evitarea
aspiraţiei lichidului de vomă
sfaturi dietetice, realizarea unui mediu ambiant plăcut
evitarea stimulilor emetizanţi
masaj, TENS, acupunctură, acupresură
distragerea atenţiei prin diferite metode (muzică, arte, televizor)
tratament comportamental (hipnoză, relaxare)
Asistarea pacientului in timpul vomei şi calmarea disconfortului gastro-intestinal, după
greaţă şi vomă:
evitarea tratamentului per os la bolnavi cu greţuri
se ridică pacientul in poziţie şezandă
se foloseşte tăviţa renală
cadrul medical se va afla in spatele pacientului şi il susţine in regiunea
cefei
dirijarea respiraţiei (inspiri prin nas, expiri prin gură)
după vomă se face igienizarea cavităţii bucale
2) Tratamentul medicamentos care cuprinde:
a) tratamentul cauzelor reversibile:
-metastazele sau tumorile cerebrale cu HIC (hipertensiune intracraniană) -
se administrează corticosteroizi, Manitol, diuretice
-candidozele bucale, stomatitele - antimicotice, toaletă locală
-obstrucţie gastrică – se administrează corticosteroizi
-constipaţie – tuşeu rectal, laxative, clisme
-reflux esofagian – antacide
-hipercalcemie – bisfosfonaţi, cortizon, hidratare
-anxietate – anxiolitice din grupa benzodiazepinelor
-medicamente – opioidele se asociază in primele zile cu Haloperidol şi
Metoclopramid
b) pe baza estimării zonelor de acţiune este posibil să se identifice antiemetice de elecţie
pentru diferite situaţii.
Alegerea iniţială este adesea:
- Metoclopramid, in 50% din cazuri
- Haloperidol, in 25% din cazuri
- Ondansetron, pentru vărsăturile după chimioterapie (de elecţie)
- Levomepromazină
- Dexametazonă
c) tratamentul medicamentos cu antiemetice din diferite clase.
CONSTIPAŢIA
Prin constipaţie se inţelege eliminarea intarziată şi dificilă a materiilor fecale. Este un simptom
intalnit foarte frecvent (95%) la bolnavii de cancer.
Cauzele constipaţiei la bolnavii neoplazici:
boli asociate cancerului * in funcţie de localizare
hipercalcemia
neuropatie viscerală paraneoplazică
asociate medicamentelor - opioide
antiinflamatoare nesteroidiene
antimuscarinice
- antagonişti de receptor 5 HT 3
Vincristină
diuretice
asociate debilităţii - inactivitate
repaus la pat
alimentaţie insuficientă
aport sărac in lichide
deshidratare (vărsături, poliurie, febră)
Pentru evaluarea constipaţiei se caută:
leziunea digestivă sau abdominală
fisura
fistula
incontinenţa urinară
Tratamentul
a) nemedicamentos, care include şi prevenirea constipaţiei
- consum de alimente bogate in fibre: vegetale, fructe, alune, tăraţe, muesli
- consum suficient de lichide, minim 8 pahare pe zi
- exerciţii fizice uşoare
- masaj abdominal dinspre dreapta spre stanga
- crearea reflexului de defecare prin statul la toaletă liniştit, comod, folosirea la nevoie a
comodei şi nu a ploscăi; folosirea instalaţiilor cu manere; pacientul să fie sprijinit cu
picioarele pe un scaun
- se opreşte sau se reduce medicamentul constipant
- in caz de tumori digestive, dacă este posibil, se intervine chirurgical, practicanduse
indepărtarea zonei stenozante, la nevoie chiar efectuarea unui „anus iliac de necesitate”
b) medicamentos – laxativ
In cazul in care evacuarea este imposibilă, iar la tuşeul rectal rectul este plin cu materii
fecale tari, se utilizează supozitoarele cu glicerină.
La bolnavii sub tratament cu opioide, la care s-a instalat atonie intestinală şi vezicală se
administrează Miostin oral sau subcutanat.
Clisma evacuatorie, miocroclismele cu Docusate de sodiu, bisacodil, pot fi efectuate după
perioade mai lungi de constipaţie.
Evacuarea manuală este ultima abordare a fecaloamelor.
Diareea
DIAREEA este creşterea frecvenţei defecaţiei şi/sau fluidităţii materiilor fecale. Dacă este
severă, se poate manifesta ca incontinenţă fecală.
Necesită tratament atunci cand sunt mai mult de 3 scaune neformate pe zi
Cauze:
a) diaree cauzate direct de boală
- malabsorbţia produsă de tumori intestinale, gastrice, pancreatice, hepatice
- fistulele gastrocolice, entrocolice, recto-vezicale
b) diaree cauzate de tratament
* chirurgical
rezecţiile gastrice
rezecţiile de intestin subţire
rezecţiile de colon
enteroanastomozele
* chimioterapic: 5 Fluorouracil, Mitomicină, Metotrexat, Doxorubicină, Etopozid
* radioterapic pe abdomen (pentru tumori rectale, col uterin, prostată)
c) sindroamele paraneoplazice din tumori carcinoide: VIPoame, cancerul tiroidian medular ,
Sindromul Zollinger-Ellison
d) utilizarea de medicamente – laxative, antibiotice, AIMS, preparate de fier, teofilin,
hipoglicemiante
e) infecţii oportuniste, caz in care se administrează antibiotice
f) alte boli asociate: sindromul colonului iritabil, colită, hipertiroidie, hemoragie digestivă,
parazitoze, dischinezie biliară
g) alimentaţie: condimente, alcool, mancare nemestecată, alimentarea prin sondă nazo-gastrică
h) centrală – anxietate, stress, pot declanşa sindromul diareic.
Tratamentul
1. nemedicamentos
- măsuri nutriţionale
consum de lichide necarbogazoase, 3 l / zi
alimentaţie frecventă şi redusă cantitativ, bogată in proteine şi
calorii
alimente cu conţinut ridicat de potasiu (banane, cartofi fierţi)
evitarea produselor lactate şi a alimentelor stimulante şi iritante
orez şi preparate de orez
- confortul
căldură locală
reducerea stress-ului şi anxietăţii
băi calde de şezut
anestezice locale
2. medicamentos
· opioide (Imodium capsule de 2 mg 1-2/zi, Codeină 4x1 tabletă/zi)
· Morfină
· adsorbante (Carbonat de calciu 1-10 g / zi, Smecta 3,9 g, cărbune medicinal)
· antisecretoare – analog de somatostatină (Octreotid) – in sindromul carcinoid
· antibiotice – in diaree infecţioase
· antispastice (Papaverină, Scobutil – pană la 3 tablete / zi
ICTERUL
ICTERUL se recunoaşte prin culoarea galbenă specifică a tegumentelor şi sclerelor.
Pruritul insoţeşte obstrucţia căilor biliare extrahepatice sau colestaza.
Apariţia febrei sugerează colangita, sau metastazele hepatice.
Icterul este acompaniat de scaune acolice şi colurie (urină de culoare inchisă).
Cauzele icterului la bolnavul oncologic sunt:
1. Boala de bază
- tumoră hepatică sau posthepatică
- tumori ale pancreasului
- tumori ale ampulei coledociene
- colangiosarcom
- metastaze hepatice
2. Secundară tratamentului – hepatite toxice postchimioterapice
Tratamentul este:
- chirurgical in cazurile de tumori colecisto-hepatice
- drenaj coledocian extern – cu scop paleativ
- combaterea pruritului prin băi uleioase astringente, unguente cu
steroizi,antidepresive, triciclice, topice
- tratament simptomatic:
- colestiramină pulbere 500 g
- antihistaminice: spray Peritol 40 mg
- neuroleptice (Emetiral 3x5 mg)
- blocanţi ai receptorilor H2 – Cimetidină 200 mg, 2x1/zi
- androgeni – metiltestosteron, fiole a 25 mg
- corticosteroizi in doze mici
- anxiolitice- hidroxizin 100mg.
ÎNGRIJIREA STOMELOR
Aproape 5-10% din pacienţii cu cancer au o stomă. Stoma este o deschidere artificială la
suprafaţa corpului.
Tipuri de stome:
- colostomă terminală (permanentă, după rezecţia rectului, cu rol in
scoaterea din funcţie a unei porţiuni intestinale)
- colostomie de ansă (temporară, cu rol de decomprimare)
- ileostomă terminală (după panproctocolectomie)
- gastrostomă pentru evacuare de hrănire
- urostomă după cistectomie
- traheostomă după laringectomie
Tipuri de dispozitive utilizate (o piesă sau două piese+bridă):
- pungă inchisă
- tuburi de dren (postoperatorii)
- urostomie
- fistulă (largă şi drenabilă)
ÎNGRIJIREA STOMELOR
Ingrijirea stomelor:
· in primul rand necesită pregătirea psihologică a bolnavului şi a familiei
· educaţia privind modul de viaţă, imbrăcămintea, viaţa sexuală, călătorii, alimentaţie
· ingrijirea pielii – pentru ingrijirea stomelor există accesorii, ca:
- paste pentru umplerea fisurilor
- pudre pentru protecţia pielii
- creme cu rol de barieră
- deodorante
- se alege dispozitivul cu dimensiunea potrivită stomei (distanţa in jurul
stomei să fie de 0,5 cm piele liberă)
- se spală pielea cu apă călduţă
- se usucă prin tamponare cu şerveţele de hartie
- se indepărtează orice mucus rezidual
- se unge pielea cu cremă protectoare, ex. Comfeel
Cale de administrare:
a). Căi neinvazive: oral, rectal, transcutan, transmucoasă, sublinguală
b). Căi invazive: intramusculară, endovenoasă, subcutană, peridurală, subarahnoidiană,
intraventriculară
Efectele secundare: - halucinaţii, delir
- greaţă, vărsături, constipaţie
- retenţie de urină
- uscăciunea gurii
- prurit
- hipotensiune
- mioclonii
- alergie la morfină
- fenomenul de toleranţă (pentru obţinerea efectului antalgic este
necesară creşterea bruscă a dozei de opioid)
- dependenţa fizică
- dependenţă psihologică sau toxico-dependenţă (pacientul caută să
consume antiangice in mod obsesiv)
Ingrijiri acordate
MUCOZITA LA PACIENTUL CU PATOLOGIE MALIGNA
Igiena orala represent una din cele mai importante atributii ale asistentei pediatre din
sectia de oncologie.
Una din cauzele mucozitei este efectul secundar al mielosupresiei si imunosupresiei
induse de terapia specifica citostatica.
CARE ESTE DIFERENŢA DINTRE STOMATITA SI MUCOZITA?
Prin stomatita si mucozita se înţelege inflamaţia si ulceraţia cavitaţii bucale.
Stomatita este de obicei asocita cu medicaţia chemoterapica, iar mucozita cu radioterapia.
In mod curent mucozita se refera la orice inflamaţie orala de orice cauza.
Mucozita este o forma mai avansata, de culoare roşie, inflamaţie care prezintă cratere,
singereaza, are ulcere nu doar in gura ci si in esofag, vagin si chiar in rect.
CARE ESTE DIFERENŢA DINTRE STOMATITA SI MUCOZITA?
Mucozita este un efect secundar al tratamentului cu citostatice sau a radioterapiei făcuta
pe aria capului si gâtului, chirurgie in cavitatea bucala sau a unui răspuns biologic
modificat.
Mucoasa e foarte sensibila la substanţele toxice a terapiei anticanceroase deoarece are un
index mitotic foarte crescut si proliferează in celulele epiteliale foarte rapid.
Agenţii chimioterapici care au o incidenta crescuta a complicaţiilor orale o au 5-
FLUORORACILUL, METHOTREXATUL, BLEOMICINA, CYTOZARUL,
DAUNORUBICINA, MITOMICINA, VINCRISTINUL
Stomatita de obicei apare la aproximativ 2-5 zile după administrarea chemoterapiei,
persistând după 14 zile.
In cazul radioterapiei mucozita începe la 1-2 saptamini după terapie si persista multe
saptamini după.
Intensitatea si durata mucozitei este influientata de tipul si doza citostaticului, puterea de
penetrare, numărul si frecventa radioterapiei.
Care sunt consecinţele mucozitei?
durere
malnutriţie
dezechilibru hidroelectrolitic
infecţie
hemoragie
scădere in greutate
modificarea probelor biologice
Cum se îngrijeşte mucozita?
Cavitatea bucala trebuie îngrijita zilnic, deoarece leziunile care apar la început sunt foarte
greu de vizualizat.
Aria cavitaţii bucale se inspectează zilnic cu atenţie incluzând chiar si limba si in jos spre
esofag.
O atenţie deosebita trebuie acordata tuturor leziunilor ce apar si de asemenea culoarea
mucoaselor este foarte importanta.
Simptomele rapide ale mucozitei orale sunt: roşeaţa, senzaţie de arsura si uscăciune.
Prezenta roşeaţa si a petelor albicioase indica ca este deja o problema.
Se notează culoarea mucoasei, consistenta salivei si se fac badijonări bucale cu stamicina,
nistatin.
Se controlează zilnic inflamaţiile, ulceraţiile, fisurile, denivelările apărute in cavitatea
bucala si pe buze, de asemenea se întreabă pacientul daca are dureri, edeme si prurit.
Cum se apreciază stadiile de mucozita?
Pentru a putea stadializa masurile si a descrie integritatea mucoaselor, cit de mult sunt
afectate, aceasta se face pe grade de mucozita.
Cele 8 categorii descriu calitatea vocii, cum poate înghiţii, cantitatea de saliva,
integritatea buzelor, a limbii, a mucoasei, a gingiei si a dinţilor.
Cele trei grade ce se descriu pentru fiecare in parte sunt de la 1 unde cea mai mare parte e
normala pana la 3 unde cea mai mare parte e afectata, de asemenea mai e necesara si
descrierea leziunilor a fiecărei categorii ce trebuie apreciata.
Stadializarea gradelor de mucozita este urmatoarea:
0 fara
1 ulcere dureroase, eriteme sau uşor dureroase
2 eriteme dureroase, edeme sau ulcere dar pacientul poate mânca mincaruri solide
3 eriteme dureroase, edeme sau ulcere dar pacientul nu poate mânca mincaruri
solide
4 necesita suport parenteral sau enteral
Cum poate fi prevenita mucozita orala?
Nu exista un protocol de ingrijire standart pentru a preveni mucozita, studiile facute au
aratatacest lucru.
Individualizarea si ingrijirea orala reguleta prin spalare, lubrefiere si un control adecvat al
gurii este esentiala. Ingrijirea gurii trebuie facuta la fiecare 4 ore.
Alte interventii ajutatoare includ:
controlul dentitiei, al cariilor care trebuie facuta inainte de inceperea chemoterapiei,
repararea dintilor trebuie facuta atunci cind probele de singerare sunt normale, de
asmenea spalarea profilactica poate fi de ajutor
dieta trebuie sa fie bogata in proteine si multe lichide cam 1500 ml/zi pentru a ajuta la
regenerarea membranei mucoasei
folosirea crioterapiei (a mesteca gheata in timpul perfuziei cu citostatice) poate preveni
aparitia mucozitei.
Durerea in cancer
Cauzele durerii din cancer
In general tumorile maligne si tratamentul acestora cauzeaza durere pacientului.
Durerea poate aparea atunci cand tumora comprima structurile osoase, nervoase sau alte
organe.
Metodele terapeutice cum ar fi interventia chirurgicala,chimioterapia si radioterapia, pot
sa cauzeze dureri.
Controlul durerii din cancer
Durerea din cancer poate fi ameliorata.
Pentru stabilirea unui plan individualizat pentru fiecare pacient, de ameliorare a durerii,
trebuie consultat un medic specialist.
Prin stabilirea unei strategii de ameliorare a durerii, calitatea vietii se va imbunatatii
indiferent de stadiul bolii.
Descrierea durerii din cancer
Fiecare pacient cu cancer va avea un prag diferit al perceptiei durerii.
Doar pacientul va putea descrie intensitatea durerii resimtite.
Cu ocazia consulturilor medicale periodice, pacientul trebuie sa informeze medicul
despre momentul aparitiei episoadelor dureroase si despre eficienta sau ineficienta
tratamentului.
In momentul consultului medical, este foarte important ca medicului sa i se raspunda
sincer si la obiect, atunci cand intreaba despre caracterul durerii.
De exemplu,pacientul trebuie sa informeze despre:
- momentul aparitiei durerii: cum este resimtita de catre pacient, durata si orice variatii ale
intensitatii acesteia; pentru o descriere cat mai exacta a caracterului durerii, trebuie folosite
cuvinte ca de exemplu, durere usoara, continua, "surda", sfasietoare, durere acuta si brusca sau
arsura
- localizarea exacta a durerii: pentru o localizare cat mai exacta, din punct de vedere anatomic, se
poate folosi o schema; medicul trebuie informat daca durerea este prezenta doar intr-un singur
loc, daca este migratorie de la un sediu la altul (iradiaza) sau daca este prezenta in mai multe
locuri in acelasi timp
- factorii care amelioreaza sau agraveaza durerea
- intensitatea si severitatea durerii: intensitatea durerii se poate descrie cu ajutorul unei scale
gradate de la 0 la 10, unde 10 reprezinta durerea atroce, cu cea mai mare intensitate posibila, ce
poate fi resimtita de pacient; pentru a veni atat in ajutorul pacientului cat si al medicului, se
recomanda folosirea unui caiet pentru notarea zilelor si a orelor cand durerea se agraveaza sau se
amelioreaza.
Pentru depistarea cauzelor ce declanseaza durerea, se recomanda efectuarea anumitor
analize medicale cum ar fi analize sangvine, radiografii, scintigrafia, tomografia
computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN).
Aceste analize pot fi repetate la un anumit interval de timp pentru a vedea daca
tratamentul durerii este eficient sau nu.
Managementul durerii din cancer
Pentru controlul durerii, la indicatia medicului se vor administra anumite medicamente,
combinatii de medicamente sau doze crescute de medicamente.
Atunci cand este posibil, medicul va indeparta sau reduce tumora canceroasa care este
raspunzatoare de aparitia durerii.
Chimioterapia, radioterapia sau tratamentul chirurgical, se pot utiliza pentru a indeparta
sau reduce tumora canceroasa.
De asemenea, exista multe optiuni terapeutice pentru controlul durerii, cum ar fi:
- caldura locala sau comprese reci
- vitaminoterapie
- terapii comportamentale, cum ar fi relaxarea, biofeedback-ul sau hipnoza
- medicamente fara prescriptie medicala, ca de
exemplu: ibuprofen, ketoprofen, aspirina sau paracetamol
- medicamente prescrise de medic.
- medicamente antiinflamatoare, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) si
corticosteroizii
- antialgice pentru cavitatea bucala (badijonari ale cavitatii bucale) pentru tratarea durerii
- opioidele, ca de exemplu hidrocodone, morfina si fentanyl
- antidepresive, cum ar fi inhibitorii receptorilor de serotonina (Paxil sau Zoloft)
sau antidepresivele triciclice (Elavil sau Tofranil)
- anticonvulsivantele, ca de exemplu gabapentin (Neurontin) sau carbamazepina
(Tegretol)
- unguente antialgice, cum ar fi unguentele ce contin capsaicin sau lidocaina, ce ajuta la
ameliorarea durerii de la nivelul tegumentelor si a tesuturilor invecinate.
Multi pacienti sunt ingrijorati la inceputul tratamentului pentru durerea din cancer, de aparitia
dependentei fata de medicamentele antialgice. Acestia ar trebui asigurati de membrii echipei
medicale, ca tratamentul impotriva durerii efectuat sub stricta supraveghere medicala, determina
foarte rar dependenta. Daca pacientii sunt ingrijorati in aceasta privinta, atunci ei ar trebui sa
ceara sfatul medicului.
Pacientii trebuie instruiti sa solicite tratament medical pentru durerea din cancer, ori de
cate ori este nevoie. Durerea din cancer este mult mai usor de ameliorat, atunci cand
tratamentul impotriva ei este inceput imediat ce aceasta apare. De asemenea, pacientii vor
fi capabili sa anticipeze aparitia durerii si sa o trateze inainte ca aceasta sa apara, ca de
exemplu inaintea unei activitati fizice intense. Durerea este foarte greu de tratat mai ales
atunci cand aceasta a devenit severa, nefiind controlata de la debut.
Tipuri de durere
Durerea din cancer poate deveni invalidanta daca nu este tratata. Aceasta poate fi un efect
secundar, de lunga durata (durere cronica), al cancerului sau tratamentului antineoplazic
sau poate aparea brusc (durere acuta). Durerea care apare in ciuda medicatiei sau altor
tipuri de tratament, este numita durere persistenta. Tipul de durere resimtita de pacient
depinde de tipul de cancer si de modul in care aceasta boala afecteaza organismul.
- durerea surda, profunda la nivelul oaselor, poate fi determinata de compresia sau
invazia tumorala la nivelul sistemului osos; afectarea sistemului osos poate fi determinata
atat de o tumora cu punct de plecare osos cat si de o tumora care a migrat de la alt sediu
(metastaze osoase);
durerea osoasa este cea mai frecventa durere din cancer;
- durerea cu caracter de arsura poate fi cauzata de afectarea structurilor nervoase; de
asemenea, aceasta durere poate fi cauzata si de distrugerea structurilor nervoase ca
urmare a radioterapiei sau interventiei chirurgicale; durerea datorata afectarii structurilor
nervoase este cea de-a doua cauza, ca frecventa, a durerii in cancer;
- durerea "fantoma" este acea durere sau orice alta senzatie care apare la nivelul unui
segment al corpului care a fost indepartat chirurgical, ca de exemplu la nivelul sanului
sau al unui membru.
Fiecare persoana are un anumit grad de perceptie a durerii. Doar pacientul poate sa
descrie caracterele durerii. Se recomanda ca la consultul medical pacientul sa descrie
conditiile de aparitie a durerii si metodele terapeutice care sunt eficiente pentru controlul
durerii.
Intocmirea unui plan de ingrijiri medicale
Pacientul si familia sau alte persoane apropiate acestuia, au uneori dificultati in a-si
aminti toate detaliile planului de ingrijiri medicale pentru durerea din cancer. Acest plan
reprezinta inregistrarea scrisa a tratamentului si a raspunsului la tratament. Acesta trebuie
realizat si actualizat cu ajutorul familiei si a personalului medical implicat in ingrijirea
pacientului. In acest fel atat pacientul cat si echipa medicala pot sti in orice moment, cand
a fost administrat un anumit tratament, eficienta sa si toate efectele secundare care au
aparut in urma administrarii tratamentului. In acest mod pacientul va fi capabil sa
comunice cu toti membrii echipei medicale si sa se monitorizeze in acest fel, progresul si
eficienta planului realizat pentru a controla durerea din cancer.
De asemenea, in registrul in care este notat planul de ingrijiri medicale, este utila si notarea
intrebarilor adresate medicilor, a raspunsurilor respective precum si a modificarilor planului
terapeutic realizat de catre medici impreuna cu pacientul. Acest registru poate contine si alte
informatii, ca de exemplu instructiuni precise, cum ar fi momentul cand pacientul trebuie sa
solicite medicul, ce medic trebuie solicitat daca apar probleme sau daca pacientul are nelamuriri.
Conditiile care impun modificarea planului de ingrijiri medicale
Pe masura ce afectiunea progreseaza, este necesara schimbarea planului de ingrijire
medicala pentru a controla durerea din cancer. In continuare sunt prezentate informatii
care pot ajuta pacientul in luarea deciziei de a schimba sau nu planul terapeutic.
Dispnee
Dificultatea in respiratie (dispnee) resimtita de catre un bolnav, constatata sau nu de catre
medic. O dispnee poate fi de origine bronhopulmonara, otorinolaringologica,
neurologica, metabolica sau cardiaca.
Investigatiile principale pentru dispneea acuta includ:
hemoleucograma pentru excluderea anemiei
radiografia toracica
masurarea gazelor respiratorii pentru excluderea pneumotoraxului, pneumoniei si altor
boli pulmonare
EKG si dozarea seriata a enzimelor cardiace pentru excluderea infarctului miocardic acut
si a insuficientei cardiace.
Se pot face frotiu si culturi din sputa atunci cand se considera necesar. Eozinofilia trebuie
urmarita. Este important ca probele sa fie recoltate corect, de aceea formula leucocitara
trebuie determinata pe frotiu.
Daca exista durere retrosternala si hemoptizie, se recomanda determinarea gazelor
respiratorii arteriale si raportul ventilatie/perfuzie pentru exluderea embolismului
pulmonar.
Dispneea – cauze
Obstrucţia căilor respiratorii
• invazie tumorală
• compresie extrinsecă tumorală
• limfangită carcinomatoasă
• stricturi postradice
Scăderea ampliaţilor respiratorii
• pleurezii neoplazice
• ascite
• pneumotorax
• tumori întinse
• infecţii
Scăderea schimburilor gazoase
• embolii polmonare
• fibroza postradică
Durere
• pleurită
• metastaze osoase ale cutiei toracice
• infiltrarea peretelui toracic
Cauze neuromusculare
• paralizie de nerv frenic prin invazie tumorală
• sindroame paraneoplazice
Creşterea nevoilor
• anxietate
• anemie
Măsuri generale
• poziţionare în şezut / culcat lateral
• ventilator
• oxigenoterapie
• fereastră deschisă
• calm, linişte
• exerciţii de respiraţie
Tratament medicamentos
• bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilină
• corticosteroizi - dexametazonă
• morfină - în doze mai mici decât cele utilizate în analgezie
• benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam
Radioterapia
• Este o modalitate de tratament a cancerului folosită ca metodă curativă, paliativă sau de
control.
• Peste 50% dintre pacienţii cu cancer sunt trataţi prin radioterapie.
• Poate fi utilizată ca unică modalitate de tratament a tumorilor solide sau poate fi
combinată cu alte tratamente (chimioterapie sau chirurgie).
Radioterapia – preconcepţii
Cuvântul radioterapie trezeşte la persoanele laice o serie de convingeri eronate şi preconcepţii:
• se crede că îi arde pe pacienţi
• se crede că îi face radioactivi pe pacienţi (valabil doar pentru implanturile temporare)
• de multe ori văzută ca dureroasă
• de multe ori văzută ca ultimă soluţie
Personalul medical trebuie adesea să educe pacienţii şi familia despre radioterapie înainte de
începerea tratamentului.
Radioterapia – obiective
• Curativ
• eradicarea bolii
• mai ales în cancere localizate sau radiosensibile (boală Hodgkin, seminom
testicular, cancere de cap şi gât, cancer de corp uterin)
• Profilactic
• pentru controlul bolii microscopice
• pentru a preveni infiltrarea leucemică a LCR
• Controlul bolii maligne
• când tumora nu poate fi îndepărtată chirurgical
• metastaze ganglionare locale prezente
• Paliativ
• pentru uşurarea simptomelor bolii metastatice (cerebrale, osoase etc.)
Istoric
• 1895 – descoperirea razelor X
• 1898 – descoperirea radiului
• 1899 – tratamentul reuşit al unui cancer cutanat cu raze X
• 1915 – tratamentul unui cancer de col uterin cu implant de radiu
• 1922 – vindecarea unui cancer laringian prin terapie cu raze X
• 1934 – enunţarea principiilor fracţionării dozei
• anii ‘50 – terapia cu cobalt radioactiv (energie 1 MV)
• anii ‘60 – producţia de acceleratoare lineare cu raze X
• anii ‘90 – planning de radioterapie tridimensional
Doze de iradiere
• Dozele de iradiere sunt exprimate în gray (Gy) sau centiGray (cGy)
• Gray-ul este energia absorbită pe unitatea de masă (jouli / kilogram)
• Această unitate de măsură este acum folosită în locul RAD-ului
• 1 Gy = 100 rad
• 1cGy = 1 rad
Radiaţii ionizante
Radiaţii cu energie suficient de mare pentru a expulza un electron din atom şi a genera astfel
ioni.
• Electronii – sarcină negativă
• Nucleul conţine
• Protoni – sarcină pozitivă
• Neutroni – fără sarcină electrică
Există 2 tipuri de radiaţie ionizantă:
• radiaţia electromagnetică
• razele X
• razele gama
• radiaţia cu particule grele
• electroni
• protoni
• neutroni
• particule alfa
Radiaţii ionizante
• Distruge celulele maligne, limitează creşterea celulară, afectează membrana celulară
şi distruge ADN-ul, cu efect de blocare a diviziunii
• Moartea celulară apare după ore – ani de la tratament
• Iradierea acţionează şi prin limitarea reparării celulare ceea ce determină încetinirea
proliferării maligne
Radiobiologie
Efectele celulare ale iradierii
• Aproximativ 80% este efect indirect
• radiaţia ionizantă poate ioniza fluidele organismului, în special apa intracelulară,
determinând formarea radicalilor liberi, care produc o deteriorare ireversibilă a
ADN-ului prin ruperea unei catene
• aceasta determină liză celulară şi moarte
• Aproximativ 20% este efect direct
• radiaţia ionizantă produce rupturi directe ale catenelor dublului helix de ADN,
ceea ce duce la liză celulară şi moarte.
Radiosensibilitate
• o tumoră radiosensibilă este o tumoră care poate fi distrusă cu o doză de iradiere ce
permite regenerarea celulară la nivelul ţesutului sănătos înconjurător
• ţesuturile cu viteză redusă de creştere sau hipoxice sunt relativ radiorezistente
Mare Moderată Redusă Radiorezistenţă
gonade inimă
Cei 4 R ai radiobiologiei
• Reoxigenarea tumorii
• Redistribuirea în cadrul ciclului celular
• Repararea distrucţiei celulare
• Repopularea celulară
Reoxigenarea
• Oxigenul stabilizează radicalii liberi
• Celulele hipoxice necesită mai multă iradiere pentru a fi distruse
• Zone tumorale hipoxice
• colabarea vasculară datorată creşterii anarhice
• creşterea celulară malignă depăşeşte reţeaua vasculară existentă
• Scăderea volumului tumoral din cursul RT reduce zonele hipoxice
• Argument pentru fracţionarea dozelor
• Se pot utiliza agenţi chimioterapici ca radiosensibilizatori
Redistribuirea
• Radioterapia fracţionată redistribuie celulele în cadrul ciclului celular
• Celulele aflate în fază de diviziune sunt mai sensibile la distrugere
• Iradierea distruge iniţial celulele aflate în fazele radiosensibile (S, G2 si M) rămânând
cele în faze radiorezistente (G0, G1).
• Acestea din urma progresează în ciclul celular determinând o sincronizare relativă a
populaţiei de celule supravieţuitoare
• Celulele rapid divizibile sunt mai sensibile (mucoasă, piele)
• Celulele cu ritm lent sau absent de diviziune (ţesut conjunctiv, cerebral) sunt protejate
Repararea leziunilor subletale
• Leziuni subletale
• celulele expuse la iradiere rară pot fi reparate
• Distrugerea celulară necesită doză totală mai mare când este administrată în fracţiuni
• Majoritatea ţesuturilor necesită 3 – 24 ore pentru reparare
• Permite repararea ţesutului normal afectat, ceea ce îi conferă un avantaj terapeutic
asupra ţesutului malign
Repopularea
• Regenerare crescută a celulelor supravieţuitoare
• Tumorile cu proliferare rapidă regenerează mai repede
• Determină durata şi ritmul tratamentului radioterapic
• Regenerare (tumorală) vs. Recuperare (normală)
• Argument pentru tratamentul accelerat
• Argument împotriva:
• amânării tratamentului
• cure de RT prelungite, întrerupte
Tipuri de radioterapie
• Teleterapia (radioterapia externă)
• Brahiterapia
• Terapia radioizotopică
• Radioterapia intraoperatorie
• Iradierea corporală totală
Radioterapia externă
• Pot fi alese o varietate de tehnici de radioterapie externă, în funcţie de profunzimea zonei
care urmează să fie iradiată.
• Cu cât energia este mai mare cu atît este mai profundă zona de iradiere.
Tip de
radiaţie
raze X
Energie
80 –300
kV
Tip de
leziuni
superfici
ale
piele
raze
gama
Energie
1,25 MV
Tip de
leziuni
profund
e
sân
ginecolog
ice
digestive
toracice
Energie
4 – 20
MeV
Tip de
leziuni
profunde
sân
ginecologi
ce
digestive
toracice
etc.
Terapia cu particule grele (Ciclotroane) este folosită pentru iradierea tumorilor hipoxice,
radiorezistente
Tip de
radiaţie
fascicul de
protoni,
neutroni
Energie
70 – 250
MeV
Tip de
leziuni
profunde
sân
ginecologi
ce
digestive
Brahiterapia
• Sursă radioactivă în contact direct cu tumora
• implanturi interstiţiale
• implanturi intracavitare
• de suprafaţă
• Doză administrată mai mare
• Rată continuă de administrare
• Avantaj în cazul tumorilor hipoxice sau cu indice redus de proliferare
• Durată mai redusă de tratament
• Limitări
• tumora trebuie să fie accesibilă
• bine delimitată
• nu poate fi unica metodă de tratament la tumori cu risc mare de metastazare locală
Tipuri de brahiterapie
• Intracavitară - material radioactiv inserat în cavităţile organismului
• cancer de col/corp uterin, bronhopulmonar, esofagian şi de ducte biliare
• secreţiile şi lichidele organismului nu sunt radioactive
Clasificarea implanturilor
• Manuale
• avantaje – bun control la inserţie
• dezavantaje – risc de iradiere pentru personalul medical
• After-loading
• materialul radioactiv este încărcat în interiorul unor aplicatoare inserate anterior în
regiunea tumorală ţintă
• fără risc de iradiere pentru personalul medical
• se pot introduce atent aplicatoarele pentru o geometrie optimă a sursei
• Remote after-loading
• aparate care deplasează pneumatic sursele radioactive
Terapia radioizotopică
• administrarea sistemică a unor izotopi radioactivi
• cel mai utilizat – 131I administrat oral
• în cancerul tiroidian diferenţiat şi tireotoxicoză
• tratament adjuvant după tiroidectomie
• iodul radioactiv este încărcat prefenţial de celulele tiroidiene normale şi maligne
• distruge ţesutul tiroidian restant după tiroidectomie
Radioterapia intraoperatorie
• administrare unică de până la 30 Gy
• administrare în cursul intervenţiei chirurgicale
• radioterapie externă (raze X sau electroni)
• utilizată în diverse cancere:
• esofag
• stomac
• rect
• ducte biliare
• pancreas
• cap şi gât
• cerebral
Iradierea corporală totală
• utilizată înaintea transplantului medular
• obiective
• eliminarea bolii maligne reziduale
• ablaţia măduvei reziduale pentru a permite grefarea celulelor stem donoare
• supresia imună
• indicaţii
• hemopatii maligne (leucemii, limfoame)
• neuroblastom
• tehnică
• accelerator linear – energie optimă de circa 6 MV
• fracţionat
• câmpul de iradiere acoperă întregul corp
Planul de tratament
• Desenarea volumului ţintă
• GTV – gross tumor volume
• CTV – clinical target volume (GTV + invazia microscopică)
• PTV – planning target volume (CTV + erori: mişcările pacientului/organului,
erori de aparat)
• definirea poziţiei organelor critice (măduvă, ochi, rinichi)
• Planificarea dozei
• iradierea uniformă a ţintei şi evitarea organelor critice
• fascicule: număr, dimensiune şi direcţie + doză / fascicul
• Verificarea tratamentului
• folosind radiografii de megavoltaj
• Prescrierea şi administrarea tratamentului
• oncologul prescrie doza şi regimul de fracţionare adecvat
• datele se introduc în computer, odată cu informaţiile de configurare a fasciculelor
Planul de tratament
Fracţionarea
• obiective – alegerea unui regim adecvat în ceea ce priveşte:
• doza totală de radioterapie (Gy) pentru obţinerea efectului scontat
• numărul de fracţiuni (doze)
• timpul total de tratament
• număr de fracţiuni
• în mod tradiţional radioterapia se administrează o dată pe zi, luni – vineri
• se mai pot utiliza 2 alte regimuri de fracţionare
• fracţiuni zilnice mari, multiple
• fracţiuni zilnice mici, multiple
Regimuri de fracţionare
• Fracţionare convenţională
• 1.8 - 2.0 Gy administrat de 5 ori / săpt.
• total de 6 - 8 săpt.
• încearcă reducerea complicaţiilor cronice
• Fracţionare accelerată
• 1.8 - 2.0 Gy administrat de 2 - 3 ori / zi
• aceeaşi doză totală (timp de tratament redus)
• reduce la minimum repopularea tumorală (control local crescut)
• complicaţii acute mai intense
• Hiperfracţionare
• 1.0 - 1.2 Gy administrat de 2 - 3 ori / zi
• acelaşi timp total de tratament
• se poate creşte doza totală
• se poate îmbunătăţi controlul local
• aceeaşi rată de complicaţii cronice, complicaţii acute mai intense
Tehnica reducerii câmpului
• Doza iniţială = 45 - 50 Gy (4.5 - 5 săpt.)
• administrată prin portale largi
• acoperă tumora primară şi zonele de posibilă metastazare regională
• Doza secundară = 15 - 25 Gy (1.5 - 2.5 săpt.)
• câmpul de intensificare (tumora cu mici margini)
• doză totală de 60 - 75 Gy în 6 - 7.5 săpt.
• Doza boost = 10 - 15 Gy
• tumori masive
• a doua reducere de câmp
• timp total 7 - 8 săpt.
Principii de tratament
• Mărimea şi localizarea tumorii primare
• Prezenţa/absenţa şi întinderea/incidenţa metastazelor regionale/la distanţă
• Starea generală a pacientului
• Cancere în stadiu incipient
• chirurgia = RT ca eficienţă
• alegerea tratamentului depinde de eventualele deficite funcţionale sechelare
• Cancere avansate – de obicei o combinaţie de tratamente
• Salvarea chirurgicală a eşecurilor radioterapeutice este mai avantajoasă decât salvarea
radioterapică a eşecurilor chirurgicale
• distrugerea celulelor maligne prin radioterapie este o funcţie exponenţială
• doza de control tumoral e proporţională cu logaritmul numărului de celule
maligne
Terapia combinată
• Chirurgia şi radioterapia sunt metode terapeutice complementare
• Chirurgia înlătură tumorile voluminoase (greu de controlat prin RT)
• RT –eficientă în boala microscopică mai eficientă în tumori exofitice decât în cele
ulcerative
• Terapia combinată contracarează limitele fiecărei proceduri
• RT pre- sau post-operatorie
• Chimioradioterapie
Radioterapia preoperatorie
• Avantaje
• leziunile nerezecabile pot deveni rezecabile
• reduce dimensiunea rezecţiei chirurgicale
• boala microscopică este mai radiosensibilă (irigaţia vasculară)
• risc scăzut de metastazare la distanţă datorită manipulării chirurgicale
• Dezavantaje
• vindecare dificilă a plăgii
• doză mai redusă(totuşi, 45 Gy în 4.5 săpt. elimină boala subclinică la 85% - 90%
din pacienţi)
Chimioradioterapia
Urgenţe oncologice
urgenţe datorate tratamentului
– induse de chimioterapie / radioterapie
– cele mai frecvente
• neutropenia febrilă
• greţuri / vărsături
• sindromul de liză tumorală
• Bacterii
• 80% din infecţii
• cel mai frecvent - însămânţare hematogenă de la flora endogenă din tractul GI
• bacteriile Gram – reprezintă majoritatea infecţiilor hematogene
• Fungi
• riscul creşte cu durata şi severitatea neutropeniei, utilizarea prelungită a
antibioticelor şi numărul ciclurilor de chimioterapie
• Candida, Aspergillus
Tip Număr %
Bacteriene cu Gram negativi 617 51
Bacteriene cu Gram pozitivi 52 4
Bacteriene cu anaerobi 19 2
Micotice 68 6
Multiple 116 9
Virale 9 0.7
Pneumocystis şi Toxoplasma 3 0.3
Neidentificate 325 27
Semne clinice
• letargie
• inapetenţă
• febră
• semnele gastrointestinale pot preceda neutropenia
Evaluare
• culturi
• hemoculturi (periferice sau de cateter)
• lezionale
• coproculturi din scaunele diareice
• hemogramă
• examen de urină
• biochimie
• alte investigaţii de laborator
Tratament
• Antibioterapie empirică
• se încearcă acoperirea unei infecţii cunoscute sau bănuite pe baza anamnezei,
examenului clinic şi a informaţiilor paraclinice
• monoterapie
• ceftazidim
• imipenem
• meropenem
• combinaţii
• beta-lactamine + aminoglicozide
• evitarea tuşeului rectal şi a altor investigaţii la nivelul tubului digestiv
• atenţie la germenii de spital!
• adăugarea empirică a vancomicinei
• infecţie cutanată sau de cateter
• hipotensiune
• mucozită
• Terapie antimicotică empirică când
• persistă febra în cursul antibioterapiei cu spectru larg
• persistă neutropenia
• se adaugă de rutină după 5 - 7 zile neutropenie febrilă, cu sau fără cauză
cunoscută
• decesele după neutropenie febrilă persistentă - 69% prezintă infecţie micotică
• amfotericină B (lipozomală), caspofungină, voriconazol
• Factori de stimulare a coloniilor
• nu se utilizează de rutină
• nu au demonstrat o reducere a mortalităţii
• efectele benefice sunt modeste
• utilizaţi în şocul septic neutropenic (hipotensiune, disfuncţie de organ)
• utilizaţi la pacienţi la care se aşteaptă o refacere lentă a numărului de neutrofile
General Principles for the Management of Fever in Patients with Neutropenia
Neutropenia febrilă
1. Educaţi pacientul să solicite ajutor medical la orice semn de febră în perioada de
risc după chimioterapie.
2. Evaluaţi pacientul cel puţin o dată pe zi.
3. Iniţiaţi prompt antibioterapia cu spectru larg când pacientul neutropenic
(neutrofile < 500 / μL) devine febril (temperatură > 38.5°C sau > 38.0°C timp
de > 1 oră)
4. La pacienţii cu cateter intravenos, efectuaţi câte o cultură la fiecare port şi dintr-o
venă periferică.
5. Monitorizaţi atent pacientul pentru a identifica infecţii secundare care ar putea
necesita creşteri ale dozelor sau modificarea antibioticelor utilizate.
6. Continuaţi antibioterapia empirică dacă pacientul are neutropenie prelungită (> 1
săpt.), mai ales dacă persistă şi febra.
7. Adăugaţi terapie antimicotică empirică dacă pacientul neutropenic rămâne febril
după o săptămână de antibioterapie cu spectur larg sau febra reapare.
8. Întrerupeţi antibioterapia când neutrofilele cresc > 500 / μL la pacienţii cu risc
crescut sau sunt în creştere la pacienţii cu risc scăzut.
9. Deşi sunt în general suficiente 10 – 14 zile de tratament la majoritatea pacienţilor,
este necesară uneori o terapie prelungită la pacienţii cu focare reziduale de
infecţie sau micoze invazive (de ex. candidoza hepatosplenică).
10. Personalul medical care tratează pacienţii cu neutropenie febrilă trebuie să se
spele atent pe mâini înaintea oricărui contact cu pacienţii
Greţuri / vărsături asociate chimioterapiei
Clasificare
• Acute – primele 24 ore de la chimioterapie
• Tardive – după 24 ore de la chimioterapie
• Anticipatorii – înaintea chimioterapiei (zile / ore)
Mecanism de acţiune
• Mecanism de stimulare centrală a sistemului nervos
• chimioterapia determină distrucţie tisulară în tractul GI
• celulele distruse eliberează serotonină
• serotonina stimulează receptorii specifici la nivel periferic (nervul vag) şi central
• stimularea determină activarea centrului vomei din trunchiul cerebral
• Medicamente emetogene
Agenţi terapeutici emetogeni
• Înalt (>90%)
• cisplatină
• dacarbazină
• procarbazină
• ciclofosfamidă în doze mari
• carmustină
• Moderat (30-90%)
• carboplatină
• ifosfamidă
• ciclofosfamidă
• doxorubicină
• epirubicină
• daunorubicină
• Slab (10-30%)
• topotecan
• gemcitabină
• paclitaxel
• etoposid
• metotrexat
• mitomicină
• 5-fluorouracil
• Minim (<10%)
• bleomicină
• busulfan
• vincristină
• vinblastină
• clorambucil
• hidroxiuree
Agenţi terapeutici antiemetici
• Antagonişti de dopamină
• metoclopramid
• proclorperazin
• prometazin
• Antagonişti de serotonină
• ondansetron
• granisetron
• dolasetron
• palonosetron
• Antagonişti NK-1
• aprepitant
• casopitant
• Corticosteroizi
• Benzodiazepine
• Canabinoizi
Antagonişti de dopamină
• mecanism de acţiune
• antagonizează receptorii D2 în zona trigger chemoreceptoare (ZTC) din trunchiul
cerebral
• procinetic pe tractul GI
• utili ca adjuvanţi antiemetici şi în gastropareză
• efecte secundare - extrapiramidale
Antagonişti de serotonină
• mecanism de acţiune
• receptorii de serotonină (5-HT3) sunt prezenţi la nivel periferic (terminaţiile
nervoase vagale) şi central
• nu este clar dacă efectul antiemetic este periferic, central sau la ambele nivele
• utili în profilaxia şi tratamentul emezei induse de chimioterapie
• efecte secundare - anafilactice
Antagonişti NK-1
• mecanism de acţiune
• blochează receptorii substanţei P (neurokinina 1) la nivelul SNC (efect central)
• utili în emeza acută şi întârziată induse de chimioterapie
• efecte secundare - neutropenie
Corticosteroizi
• mecanism de acţiune - necunoscut
• utili în
• profilaxia primară a agenţilor emetogeni moderaţi / slabi
• adjuvanţi ai antagoniştilor de serotonină şi NK-1
• efecte secundare
• insuficienţă corticosuprarenală
• psihoză
• imunosupresie
• osteoporoză
De reţinut
• profilaxia este mai eficientă decât tratamentul
• combinaţiile antiemetice sunt mai eficiente decât monoterapia
• medicamente scumpe!
• de multe ori ineficiente – cercetări intense în domeniu
Sindromul de liză tumorală
• pacienţi cu tumori voluminoase sau rapid progresive
• risc de liză rapidă a celulelor tumorale şi de eliberare a conţinutului intracelular într-un
ritm care depăşeşte capacitatea renală de excreţie
• poate apărea ca diagnostic iniţial, dar cel mai adesea apare precoce după administrarea
chimioterapiei
• risc de insuficienţă renală şi tulburări hidroelectrolitice ameninţătoare de viaţă
• apare cel mai adesea în
• limfomul Burkitt
• leucemia/limfomul cu celule T
• leucemia cu celule B
Consecinţe
• Hiperpotasemia ® astenie, aritmii
• Hiperfosfatemia ® hipocalcemie, insuficienţă renală
• Hipocalcemia ® tetanie, schimbări de status mental
• Hiperuricemia ® “nefropatia urică” cu oligurie, insuficienţă renală
“Tratamentul ideal este profilaxia”
• Hidratare
• 2-3 litri / m2 / zi - creşte excreţia de acid uric şi fosfaţi
• Alcalinizarea urinii – adăugare de NaHCO3
• acidul uric este mai solubil la pH urinar de 7 decât la pH urinar de 5
• densitate urinară ideală £ 1.015 şi pH de 7 – 7,5
• atenţie – la pH urinar > 7,5 poate apărea litiază
• Allopurinol - inhibă xantin-oxidaza
• 300 mg / m2 / zi în 3 prize, oral / i.v.
• doze reduse în insuficienţa renală
• Urat-oxidază
• prezentă la alte specii de mamifere
• catalizează conversia acidului uric la alantoină
• alantoina este mai solubilă, se elimină renal mai uşor
• urat-oxidaza recombinantă (rasburicase) este mai eficientă decât alopurinolul în
prevenţia şi tratamentul hiperuricemiei
Dializa
• Indicaţii
• oligurie
• hiperpotasemie
• azotemie
• hiperfosfatemie
• hiperuricemie refractară
• Hemodializa sau hemofiltrarea continuă venovenoasă cu dializă sunt cele mai eficiente
Etiologia malignă
– cancerul bronhopulmonar + limfomul reprezintă împreună 94% din cazuri
• Cancerul bronhopulmonar fără celule mici (NSCLC)
– 2-4% dezvoltă sindrom VCS
– compresiune extrinsecă / invazie directă a tumorii primare sau ganglionilor
mediastinali
• Cancerul bronhopulmonar cu celule mici (SCLC)
– risc maxim (20% dezvoltă sindrom VCS)
– mai frcvent deoarece SCLC se dezvoltă de obicei central
• Limfomul
– 2-4% din pacienţi
– predominant limfom non-Hodgkin, boala Hodgkin cauzează rar sindrom VCS
– compresiune extrinsecă prin ganglionii mediastinali măriţi
– subtipul cu celule B mari poate evolua intravascular cu obstrucţie (angiotropic)
– limfomul difuz cu celule mari şi cel limfoblastic produc mai frecvent sindrom
VCS
• Timomul
• Neoplazii mediastinale cu celule germinale
• Tumori solide cu metastaze ganglionare mediastinale (cancer mamar)
Alte cauze
• Fibroza vasculară locală postiradiere
- radioterapia toracică poate preceda sindromul VCS cu mulţi ani
• Tromboza
• Catetere venoase centrale
• pot produce şi embolism pulmonar
Simptomatologie
• presiunea venoasă crescută determină tabloul clinic caracteristic
• evoluţia obstrucţiei determină dezvoltarea circulaţiei colaterale
• debutul simptomelor depinde de viteza cu care se obstruează VCS
• boala malignă evoluează în săptămâni – luni, timp insuficient pentru dezvoltarea
circulaţiei colaterale
• mediastinita fibrozantă necesită ani pentru a deveni simptomatică
• presiunea venoasă centrală rămâne crescută şi în colaterale
• dispnee
• tuse
• cianoză
Semne clinice
• distensie venoasă
• gât
• perete toracic
• semnul Pemberton
• edem al membrelor superioare
• edem facial
• exacerbat de aplecare anterioară sau clinostatism
Diagnostic
• identificarea rapidă a cauzei este esenţială
• aprox. 60% din pacienţii cu sindrom VCS malign nu au un diagnostic cunoscut de
cancer → necesită biopsie pentru confirmare histopatologică
• Radiografie toracică P-A
• majoritatea pacienţilor au o radiografie toracică anormală
• cel mai adesea se observă lărgire mediastinală şi pleurezie
• CT torace cu substanţă de contrast
• investigaţie de elecţie
• defineşte nivelul obstrucţiei
• evidenţiază circulaţia colaterală
• poate evidenţia cauza obstrucţiei
• Venografie
• venografie bilaterală de membre superioare
• superioară CT în definirea nivelului obstrucţiei
• cu excepţia trombozelor, nu evidenţiază cauza obstrucţiei
• RMN
Diagnostic histologic
• esenţial
• ghidează tratamentul
• ajută la elucidarea prognosticului
• biopsia tumorii primare prin bronhoscopie, mediastinoscopie, puncţie ghidată CT sau
toracotomie
• citologie din spută
• citologie din lichidul pleural
• biopsia ganglionilor periferici măriţi
• biopsie medulară în limfomul non-Hodgkin
Management
• ţinteşte rezolvarea cauzei
• în ultimii ani a survenit o schimbare a abordării medicale
• anterior sindromul VCS era considerat o afecţiune ameninţătoare de viaţă,
standardul de abordare fiind intervenţia imediată
• obstrucţia simptomatică este de obicei un proces îndelungat
• majoritatea pacienţilor nu sunt în pericol imediat la prezentare
• în majoritatea cazurilor este timp pentru o evaluare completă diagnostică
• actuala abordare presupune un diagnostic etiologic complet înaintea intervenţiei
• Excepţie de la regulă - Stridor
• obstrucţia căilor respiratorii principale sau edem glotic
• urgenţă medicală
• e necesară intervenţia imediată
• intubarea poate fi necesară
• trebuie intervenit pentru a elimina sursa obstrucţiei
Tratament
• Tratament oncologic (radioterapie, chimioterapie)
• limfomul non-Hodgkin, tumorile germinale şi SCLC stadiul limitat la torace
răspund de obicei la radioterapie şi/sau chimioterapie
• se poate obţine o remisiune de lungă durată
• ameliorarea simptomelor survine de obicei după 1-2 săptămâni de la iniţierea
terapiei
• Stentare intraluminală
• plasare endovasculară
• la pacienţii cu boală recurentă în câmpuri anterior iradiate
• la pacienţii cu tumoră refractară la chimioterapie
• la pacienţii care nu mai pot suporta radioterapie sau chimioterapie
•datele existente indică un beneficiu imediat în plasarea stentului la pacienţi cu
NSCLC
• determină o ameliorare mai rapidă a simptomelor
• problema anticoagulării după stentare rămâne deschisă
• Corticosteroizi
Compresia medulară malignă
• invazia neoplazică a spaţiului dintre vertebre şi măduva spinării (invazie epidurală)
• cel mai adesea prin metastaze osoase
• compresia sacului tecal medular
• complicaţie frecventă a tumorilor maligne
• poate fi extrem de dureroasă
• poate cauza afectare neurologică ireversibilă
• apare la 5-10% din pacienţii cu cancer
• mai frecvent în tumori
• mamare
• prostată
• bronhopulmonare
• limfom
• mielom multiplu
• 20% din cazuri sunt la prima prezentare
• osul (scheletul axial) este un loc frecvent de metastazare
• cele mai frecvente mecanisme
• metastaze hematogene în corpul vertebral care se extind în spaţiul epidural
• fractură patologică a corpului vertebral (infiltrat tumoral) ce determină atingere
medulară
• 65% din cazuri afectează coloana toracică
• 20% din cazuri apar în zona lombară (cu predilecţie în tumorile de colon şi
prostată)
• implicarea coloanei cervicale şi sacrate este rară
• metastazele vertebrale sunt mai frecvente decât CMM
• cancer de prostată 90%
• cancer mamar 74%
• cancer bronhopulmonar 45%
• limfom 29%
• cancer renal 29%
• cancere digestive 25%
Prezentare clinică
• Dureri dorsale
• în anumite cancere trebuie considerate de origine metastatică dacă nu se
dovedeşte altfel
• există o inervaţie bogată în periostium
• corpii vertebrali sunt sensibili la palpare / percuţie
• cel mai adesea precede simptomele neurologice cu 1 – 2 luni
• dureri radiculare mai frecvente în leziunile lombosacrate
• durerea radiculară toracică este de obicei bilaterală, “în bandă”
• Afectare motorie progresivă: slăbiciune musculară, afectarea mersului, paralizie
• majoritatea compresiilor sunt la nivel toracic, cu parapareză
• afectarea lombară înaltă: sindromul de corn medular (slăbiciune distală pe
membrele inferioare, parestezii în şa, incontinenţă fecală şi urinară prin preaplin)
• Afectare senzorială progresivă
• mai rară decât afectarea motorie, apare totuşi în majoritatea cazurilor
• amorţeală, parestezii ascendente
• Afectarea funcţiei sfincteriene vezico-uretrale şi anale
• apare în general tardiv
Diagnostic
• timpul mediu de la debutul simptomelor la diagnostic este de 2 – 3 luni
• RMN de coloană este investigaţia cea mai utilă
• Decizia de efectuare a RMN se bazează pe aspectele anamnestice ale durerii dorsale
• suspiciune de durere secundară unei afecţiuni degenerative
• afectează mai ales regiunea cervicală şi lombară joasă
• variază mult ca intensitate în timp
• răspunde la AINS şi repaus la pat
• suspiciune de durere secundară CMM
• în regiunea toracică
• durere progresivă în ciuda tratamentului conservator
Tratament
• Corticosteroizi – doza optimă?
• Opioide
• cele mai eficiente antalgice
• Bifosfonaţi
• reduc riscul fracturilor patologice
• Evitarea repausului la pat
• Prevenţia constipaţiei
• Anticoagulare
Tratament
• Radioterapie
• înlătură durerea în majoritatea cazurilor
• Chimioterapie – poate fi eficientă în cazul tumorilor chimiosensibile
• limfom Hodgkin
• limfom non-Hodgkin
• neuroblastom
• tumori germinale
• neoplasm mamar (manipulare hormonală)
• neoplasm de prostată (manipulare hormonală)
• Abordare chirurgicală agresivă
• toţi pacienţii ar trebui evaluaţi pentru o eventuală rezecţie radicală decompresivă
• rezecţia tumorală vertebrală cu reconstrucţie este actualmente posibilă
• este practicată doar de chirurgi cu experienţă
Hipercalcemia
Trei mecanisme
• metastaze osteolitice cu eliberare locală de citokine
• mai frecvent în cancerul mamar şi NSCLC
• se eliberează citokine (TNF, IL-1)
• stimulează diferenţierea precursorilor osteoclastici în osteoclaste mature
• determină osteoliză şi eliberare de calciu
• secreţie tumorală de PTH-related protein (PTHrP)
• mai frecvent la pacienţi cu tumori non-metastatice
• numită şi hipercalcemie umorală malignă
• secreţia de PTH este rară
• PTHrP cuplează acelaşi receptor ca PTH şi stimulează activitatea adenilat ciclazei
• creşte resorbţia osoasă
• creşte reabsorbţia renală a calciului şi excreţia de fosfat
• secreţie tumorală de calcitriol
• boala Hodgkin (mecanism majoritar)
• limfom non-Hodgkin (în 1/3 din cazuri)
• de obicei răspunde la glucocorticoizi
Simptome
• de obicei nespecifice
• de multe ori pacienţii se prezintă cu un nivel seric de calciu foarte crescut
• Gastrointestinale
• constipaţia e cea mai frecventă
• exacerbată sau confundată cu efectul narcotic
• anorexie
• dureri abdominale vagi
• rareori pancreatită
• Renale
• nefrolitiază (mai frecvent în hiperparatiroidism)
• diabet insipid nefrogen
• defect de concentrare urinară
• poliurie şi polidipsie
• insuficienţă renală cronică (datorită calciului crescut timp îndelungat)
• calcificări, degenerescenţă şi necroză tubulară
• Neuropsihiatrice
• anxietate
• depresie
• disfuncţii cognitive
• delir
• psihoză
• halucinaţii
• somnolenţă
• comă
• Cardiovasculare
• interval QT scurt
• aritmii supraventriculare
• aritmii ventriculare
Diagnostic
• Simptomatologie clinică şi
• istoric de cancer
• factori de risc malign
• nivel seric crescut de Ca
• PTH scăzut
• Examen fizic
• de obicei nespecific
• deshidratare secundară diurezei crescute prin hipercalcemie
• depunere corneeană de calciu
• “keratopatia în bandă”
Trebuie exclusă o cauză malignă la pacienţii care prezintă un nivel seric foarte crescut de
calciu fără altă cauză evidentă
Tratament
• Obiective
• reducerea concentraţiei serice a calciului
• tratarea eventualelor complicaţii
• tratarea afecţiunii cauzale
• Volum
• administrarea unui mare volum de soluţii saline
• creşte volumul intravascular
• creşte excreţia calciului
• inhibă reabsorbţia la nivelul tubului proximal şi ansei
• reduce reabsorbţia pasivă de calciu
• atenţie la supraîncărcarea de volum!
• Inhibiţia resorbţiei osoase – trei terapii
• calcitonină
• bifosfonaţi
• nitrat de galiu
• Bifosfonaţi
• se absorb la suprafaţa hidroxiapatitei osoase
• afectează activitatea osteoclastică
• efect citotoxic pe osteoclaste
• inhibă eliberarea de calciu din os
• molecule mai utilizate
• clodronat
• pamidronat
• acid zoledronic
• acid ibandronic
• mai potenţi decât calcitonina
• efect maxim în 2 – 4 zile
• pot fi utilizaţi profilactic, la pacienţi cu metastaze osoase
• pot fi nefrotoxici
• Calcitonină
• creşte excreţia renală de calciu
• scade resorbţia osoasă prin afectarea maturării osteoclastelor
• agent slab dar cu acţiune rapidă
• Nitrat de galiu
• eficient
• potenţial nefrotoxic crescut
• rar utilizat
Dializa
• ultima soluţie
• se foloseşte lichid de dializă sărac în calciu
• util la pacienţii care nu pot tolera hidratare masivă
• dacă este necesară o corectare rapidă a calciului
Hiperleucocitoza
• Neutrofile > 250 000 / ml pot determina complicaţii ocluzive vasculare în LMC
• Blaştii leucemici (LMA) nu sunt deformabili
• pot determina hipervâscozitate la valori mai reduse (> 70 000 / ml)
• Leucostaza în circulaţia microvasculară determină simptomele clinice
• pulmonar - hipoxemie
• SNC - cefalee, tulburări/pierdere de vedere, deficite focale
• Hiperleucocitoza simptomatică din LMA este asociată cu mortalitate iniţială crescută
Tratament
• Leucoforeză
• poate fi utilizată ca adjuvant în chimioterapie
• metodă de temporizare
• Terapie citoreductivă cât mai rapidă
• poate determina alte urgenţe oncologice (sindrom de liză tumorală)
Epanşamente maligne
• Cauze de epanşamente maligne pleurale
• mezoteliom
• limfom
• carcinomatoză
• hemangiosarcom
• timom
• Cauze de epanşamente maligne peritoneale
• limfom
• carcinomatoză
• hemangiosarcom
• ascita bicamerală este cel mai adesea malignă
• Cauze de epanşamente maligne pericardice
• mezoteliom
• hemangiosarcom
• Se dezvoltă secundar unei
• invazii tumorale ganglionare
• obstrucţii sau eroziuni a vaselor sangvine sau limfatice
• permeabilităţi capilare crescute
• pleurite şi/sau atelectazii
• hipoalbuminemii
• Evaluare paraclinică
• hemogramă / biochimie
• fracţie de ejecţie a VS
• teste imagistice toracice
• teste imagistice abdominale
• analiza lichidului
• Tratament
• Stabilizarea pacientului
• perfuzii iv
• +/‐ transfuzii cu produse sangvine
• toracocenteză / paracenteză
• Tratamentul bolii cauzale
• chirurgie
• radioterapie
• chimioterapie
• Cazuri refractare
• toracocenteză / paracenteză repetată
• chimioterapie intracavitară
• pleurodeză
• tetraciclină
• bleomicină
• talc
• pericardiocenteză
BIBLIOGRAFIE
Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloff’s Clinical
Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008.
Nagy Viorica (ed) Principii de cancerologie generală. Curs pentru studenţi. Editura Medicală
Universitară Iuliu Haţeganu Cluj-Napoca 2007
Dietel M (ed) Targeted therapies in cancer. Springer- Heilderberg, New York 2007.
Darren DW, Herbst RS, Abbruzio JL (eds) Antiangiogenetic cancer theraăy. CRC Press, London
2007..
Kaufmann HL, Walder S, Antman K (eds) Molecular targeting in oncology. Humana Press
2008.
Miron L, Bild E, Ingrith Miron Ştefan Curescu (eds). Elemente de nursing in cancer. Editura
„ Gr.T.Popa” Iaşi 2006