Sunteți pe pagina 1din 11

Scientia Parasitologica, 2008, 1, 25-35

Noi tendinţe în epidemiologia infecţiilor fungice


invazive
Amanda RADULESCU, Monica JUNIE, Doina ŢĂŢULESCU

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca

Atenţia adresată infecţiilor fungice sistemice se • Superficiale - dermatomicoze, cu


justifică prin frecvenţa in creştere, dificultăţile afectarea pielii şi fanerelor:
terapeutice şi prin intentia de optimizare a Tricophyton - tinea pedis,
profilaxiei lor la pacienţi cu risc crescut. Există Malassezia furfur - tinea versicolor,
mai multe clasificări ale fungilor pe baza Candida spp. - candidoza orală şi
criteriilor morfologice şi de cultură precum şi a genitală,
entităţilor clinice induse.
• Subcutanate – afectează pielea şi
Morfologic, se disting: ţesutul subcutanat cu interesare
locală şi afectare limfatică:
ƒ fungi (yeast-like) - structuri rotunde sau sporotricoza - Sporothrix schenkii,
ovalare care se reproduc prin înmugurire, micetomul - Madurella mycetomatis,
formează colonii netede şi plate (ex. • Sistemice (invazive) - implică
Candida spp.), invazia ţesuturilor profunde sau
ƒ fungi filamentoşi - mucegaiuri (mold, fungemie acompaniată de
mould) – structuri tubulare denumite simptomatologie compatibilă cu
hyphae (septate sau neseptate) care se microorganismul incriminat.
reproduc prin filamente cu extensie Infecţiile fungice sistemice se
longitudinală, formează colonii cu aspect identifică în condiţie de
pufos (ex. Aspergillus spp.), imunosupresie, mai ales la
transplantaţi hematologici sau de
ƒ fungi dimorfi – in vivo au aspect de fungi organe solide sau pacienţi critici din
şi in vitro de fungi filamentoşi serviciile de terapie intensivă.
(Histoplasma capsulatum, Coccidioides Confirmarea diagnosticului de
immitis, Blastomices dermatidis), infecţie fungică sistemică (invazivă)
ƒ neclasificabili distinct – Pneumocystis se face pe baza:
jirovecii -- structură rotundă care se
reproduce prin diviziune cu formare de o evidenţierii la nivel tisular (din
spori interni. prelevate aspirate sau bioptice)
prin cito-histochimie a prezenţei
Fungii cauzează trei tipuri de îmbolnăviri: hifelor (expresia fungilor
filamentoşi) sau a formelor
1. Alergii la antigene fungice – Stachybotrys ovalare sau a pseudohifelor -
chartarum - astmul bronşic “epidemic” al mănunchi de celule înmugurite
copiilor (1997-SUA), aspergiloza alergică produse de majoritatea speciilor
bronhopulmonară, de Candida - (expresia fungilor)
asociat cu leziuni tisulare nete
2. Intoxicaţii - micotoxicoze – ingestie de sau culturi pozitive din prelevate
alimente conţinând toxine (ex. aflatoxine) obţinute steril de la nivelul unui
sau ciuperci otrăvitoare, situs obişnuit steril dar sugestiv
3. Micoze – invazia ţesuturilor de către un clinic sau radiologic pentru
fung: prezenţa infecţiei,

25
o evidenţierii fungemiei pentru specii de Penicillium, Scedosporium,
specii de Candida sau a altor Fusarium
fungi la pacienţi cu
• Phaeohyphomicoza (fungi filamentoşi
simptomatologie sugestivă
producători de colonii de culoare
pentru un anumit
închisă) cu manifestări sistemice – specii
microorganism. Fungemia este o
de Cladosporium, Alternaria
raritatate în infecţiile cu
Aspergillus spp. (descrisă numai • Neobişnuite, cu manifestări sistemice –
pentru Aspergillus niger) şi Trichosporon spp., Malassezia furfur
Penicillium spp. (exceptând P.
marneffei) acompaniată de • Pneumonia cu Pnecumocystis jiroveci.
simptomatologie sugestivă
Candidozele reprezintă cele mai frecvente
pentru microorganismul
infecţii oportuniste în intreaga lume. Genul
incriminat.
Candida include 154 de specii, dintre care, şase
Infecţiile fungice sistemice sunt clasificate la specii reprezintă comensali ubicuitari capabili să
rândul lor: declanşeze infecţii atunci când rezistenţa locală
sau sistemică sunt compromise.. Candida
A. Infecţiie fungice sistemice endemice sau cu albicans este specia cea mai importantă dar sunt
afectare pulmonară care, în contrast cu fungii implicate tot mai frecvent în infecţii sistemice: C.
oportunişti pot apare şi la persoane tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei
imunocompetente făcând parte dintre bolile şi C. lusitaniae. Candidozele sistemice (invazive)
infecţioase autohtone. Micozele endemice includ candidemii, candidoza diseminată,
includ: histoplasmoza, blastomicoza, endocardita, meningita şi endoftalmita. În
sporotrichoza, coccidioidomicoza, ultimii 20 de ani Candida a devenit unul dintre
paracoccidioidomicoza şi penicilioza fiecare cu o cei mai importanţi patogeni nosocomiali în
alocare geografică distinctă. Confirmarea întreaga lume. Clasic, diagnosticul se bazează pe
diagnosticului se face pe criterii clinice şi de hemocultura pentru fungi care însă se pozitivează
laborator (histopatologic, prin cultivare şi/sau in aproximativ trei zile şi are o rată de fals
serologic). negativitate de 30-50% limitându-i utilitatea. Se
completează cu examinări histopatologice care
B. Infecţii fungice sistemice oportuniste evidenţiază celule înmugurite, pseudohife şi hife
Clasificarea nu este cu totul adecvată pentru că septate. Alături de identificarea de rutină (în
există un grad de suprapunere între diferitele sistem API) cu teste biochimice şi medii speciale
tipuri de boli prezentate: de exemplu, în micozele pentru izolarea şi identificarea fungilor
sistemice se pot produce leziuni cutanate şi (CHROMagar); sunt utilizate noi metode non-
subcutanate, iar micozele cutanate şi subcutanate culturale care permit diagnostic rapid şi de
pot deveni sistemice. Consens există pentru incredere:
infecţiile fungice oportuniste care sunt în esenţă
sistemice. ƒ Test imunoenzimatic de identificare a unui
component al peretelui celular al fungilor,
• Candidoza sistemică - Candida spp. (1,3)-beta-D glucan (sensibilitatea şi
specificitatea sunt de 70% şi 87%,
• Aspergilloza invazivă cu manifestare respectiv),
pulmonară - Aspergillus spp.
ƒ O tehnică de hibridizare in situ care
• Zygomicoze- infecţii cauzate de permite diferenţierea speciilor de C.
Zygomycete, albicans de cele nonalbicans utilizînd un
primer de acid nucleic marcat cu
• Criptococoza cu manifestare pulmonară
fluoresceină care se fixează pe 26S rARN
sau meningiană – Cryptococcus
a C. Albicans,
neoformans
ƒ Utilitatea metodelor PCR nu a fost încă
• Hyalohyphomicoza (fungi filamentoşi
suficient demonstrată.
producători de colonii de culoare
deschisă) cu manifestări sistemice –

26
ƒ Aprecierea susceptibilităţii la antifungice • testul ELISA- Platelia Aspergillus
se face doar în anumite cazuri refractare la detectează galactomananul, componentă a
tratamentele convenţionale. peretelui celular (sensibilitatea şi
specificitatea sunt de peste 90% şi 85%,
Tratamentul de primă intenţie al candidozelor respectiv); deşi validat pentru utilizare
sistemice documentate sau probabile se face cu clinică valoarea diagnostică rămâne încă
fluconazol, dacă nu s-au utilizat azoli anterior, de evaluat,
manifestarea bolii este moderată şi pacientul nu
se află la risc înalt de infecţie cu C. glabrata • testul PCR singur sau împreună cu
(vârstnici, neoplazici, diabetici). Rezultatele identificarea galactomannanului par a fi
terapeutice mai bune cu echinocandine, evaluate utile ca markeri diagnostici precoce.
în numeroase studii clinice, fac posibilă
schimbarea strategiei terapeutice şi profilactice. Clasic, amphotericina B sau formulările lipidice
Pacienţii neutropenici, cu boală severă, eventual reprezentau tratamentul de elecţie pentru
cu afectare valvulară şi miocardică necesită aspergiloza invazivă. Trialurile clinice cu
tratament iniţial cu echinocandine (caspofungin, voriconazol sau posaconazol demonstrează o mai
micafungin, anidulafungin) sau cu noile bună eficacitate, mai puţine reacţii adverse decât
formulări de amphotericină B (lipozomală sau orice preparat de amphotericină B.
lipidică). În afectarea cerebrală se impune Echinocandinele au un rol limitat în aspergiloză
utilizarea amphotericinei B datorită penetrării rămânând ca terapie de salvare la pacienţi cu
modeste a echinocandinelor în SNC. intoleranţă la medicaţia de prima linie.
Echinocandinele sunt uşor de administrat, au
puţine interacţiuni medicamentoase şi activitate Clasa Zygomycete
foarte bună faţă de toate speciile de Candida.
Noii triazoli (voriconazol şi posaconazol) au Clasă de fungi care include trei ordine:
demonstrat activitate excelentă faţă de Mucorales (specia Rhizopus cea mai frecvent
majoritatea speciilor de Candida, inclusiv C. implicată), Mortierellales şi Entomophthorales.
glabrata şi C. krusei, apreciindu-se utili şi pentru Zygomicozele se manifestă mai ales ca sinuzite
tranziţia la tratament oral a pacienţilor stabili. Şi- şi infecţii rinocerebrale invazive sau ca boală
au demonstrat eficacitatea şi în profilaxie la gastrointestinală, pulmonară şi diseminată.
transplantaţii de celule stem hematopoietice. Diagnosticul este histopatologic, se bazează pe
evidenţierea hifelor de formă neregulată, fără
Aspergillus septe sau minim septate, cu ramurile în unghi
drept. Cultivarea de fragmente bioptice, are
Genul Aspergillus include peste 185 specii dintre sensibilitate modestă iar tehnicile PCR sau
care doar 20 au fost implicate în infecţii serologice nu au o eficacitate demonstrată.
oportuniste la om. Aspergillus fumigatus este cel Tratamentul este dificil şi implică intervenţie
mai frecvent identificat în patologie, de la chirurgicală cu debridare extensivă a tuturor
manifestări alergice până la aspergiloza invazivă. situsurilor invadate şi tratament cu
Cea mai sigură metoda de diagnostic este Amphotericină B. Dintre noile triazole,
examenul histopatologic din piese bioptice urmat posaconazolul este util la pacienţii cu boală
de cultivare. Aspectul tipic este de hife septate, invazivă rezistentă la amphotericină.
înguste, cu ramuri în unghi ascuţit. Aspectul
complementar radiografic este de leziuni Importanţa epidemiologică a acestor infecţii se
nodulare înconjurate de o zonă de halou sau de desprinde din indicatorii de frecvenţă şi gravitate
infiltrat cu aspect de semilună. Testele non- alături de evaluarea etiologică dinamică. Date
culturale utilizate în prezent sunt: exacte asupra incidenţei şi mortalităţii atribuibile
infecţiilor fungice sistemice oportuniste sunt
• test imunoenzimatic de identificare a unui dificil de obţinut datorită a numeroşi factori
component al peretelui celular al fungilor, începând cu subdiagnosticarea şi subraportarea şi
(1,3)-beta-D glucan (sensibilitatea şi terminând cu diferenţele în cerinţele de
specificitatea sunt de 70% şi 87%, confirmare a diagnosticului şi raportare precum
respectiv), şi neraportarea datorită diagnosticului secundar.

27
Grafic 1

Evaluarea epidemiologică a cauzelor de sepsis de terapie intensivă (cazuri consecutive colectate


după 1980 demonstrează, indiferent de continent, în perioada 1-15 mai, anul 2002), cu evaluarea
creşterea frecvenţei infecţiilor fungice sistemice. prognosticului pînă la 60 de zile demonstrează
Studiul multicentric efectuat de Martin şi col. frecvenţa înaltă a sepsisului, cu rate de peste
asupra cazurilor de sepsis raportate la totalul 35%, proporţia deceselor fiind 27% şi peste 50%
spitalizărilor efectuate în SUA între 1979-2000, (în prezenţa şocului). Unui număr de 1.177
22 de ani, (10.319.418 cazuri raportate la 750 de (37%) pacienţi li s-a stabilit etiologia infecţiei:
milioane de spitalizări) demonstrează creşterea proporţii aproape egale de coci Gram pozitivi
infecţiilor fungice, cu 207%, precum şi (40%) şi bacili Gram negativi (38%), etiologia
predominenţa bacteriilor Gram pozitive. fungică a fost de 17% (Candida albicans
Creşterea incidenţei cazurilor de sepsis în dominantă, cu 13% din totalul cazurilor). Într-un
perioada studiului a fost de 13,7% pe an, de la alt studiu multicentric european, efectuat sub
82,7/100.000 la 240,2/100.000 persoane, după auspiciile European Confederation of Medical
standardizare la structura populaţiei din anul Mycology în perioada 1997-1999, evaluarea
2000. incidenţei candidozelor sistemice în 7 ţări
europene (din peste 100 de spitale),
Într-unul dintre cele mai largi studii multicentrice demonstrează rate de 0,20- 0,38 la 1.000 de
studiul efectuat în SUA de către Wisplinghoff şi internări cu o mortalitate la 30 de zile de la
col. asupra sepsisului nosocomial în perioada diagnostic de 37,9%. Condiţiile morbide
1995-2002 însumând 24.179 de cazuri de sepsis predispozante au fost dominate de patologia
provenite din 49 de spitale (studiu naţional chirurgicală şi de terapie intensivă (85% dintre
prospectiv de supraveghere), s-a evidenţiat că cazuri) urmată de cancere solide sau
infecţiile fungice ocupă poziţia a III-a cu o hematologice (15,8% dintre cazuri), infecţia cu
proporţie de 9,5%, după infecţiile cu coci Gram HIV acoperind 3% din proporţia cazurilor (unii
pozitivi (65%) şi cele cu bacili Gram negativi pacienţi au avut mai mult de o condiţie condiţie
(27%), rata infecţiilor nosocomiale cu predispozantă). Deşi a predominat Candida
bacteriemie/fungemie documentate (BSI) fiind albicans (56%), incidenţa speciilor nonalbicans
de 60 la 10.000 de internări. De menţionat că le confirmă importanţa: Candida glabrata şi
incidenţa infecţiilor fungice cu Candida spp. a Candida parapsilosis cu peste 13% din cazuri
fost semnificativ mai mare la pacienţi fiecare, Candida tropicalis cu 7,2% din cazuri.
neutropenici. Mortalitatea brută a fost 27%, iar Etiologia a fost pregnant asociată cu bolile
pentru infecţii fungice sistemice 39% (dar 47% preexistente:
în serviciile de terapie intensivă).
- în cancerele hematologice au predominat
În Europa, studiul multicentric prospectiv SOAP, speciile nonalbicans - 65% (C.
efectuat cu scopul evaluării sepsisului în unităţi
28
tropicalis, parapsilosis, krusei, glabrata, Aspergillus, cel mai important fung micelial, este
guilliermondii, kefyr), cauză de mortalitate atribuibilă infecţiei la
primitorii de celule stem hematopoietice şi la
- Candida parapsilosis a fost izolată cu
animite transplantaţi de organe solide (inimă,
cea mai mare frecvenţă la nou-născuţi
plămân). Aprecierea incidenţei aspergilozei este
(36 din 125, 28,8%),
dificilă din cauza diagnosticului invaziv, bazat pe
- Candida glabrata a fost identificată cel decoperirile histopatologice şi pe tehnicile de
mai frecvent în servicii chirurgicale şi la identificare a anticorpilor faţă de galactomannan
pacienţi cu cancere solide (152/933- (în mai mult de o probă datorită rezultatelor fals
16,3% şi 75/471-15,9%, respectiv), pozitive). Percepţia generală este de creştere a
- Infecţiile cu Candida glabrata cresc cu incidenţei aspergilozei, Studiile efectuate în SUA
vârsta ( de la 3% la 19%), (Fraser et al., Reingold et al.) demonstrează
creşterea de la 1,87, la 4,82 şi 8,4 cazuri per
- Candidemii cu două sau mai multe specii 1.000.000 persoane în anii 1970, 1976 şi 1982. În
identificate în 2,4% a cazurilor. anii 1996, în SUA, se estimează peste 10.000 de
cazuri anual cu o incidenţă de 38 la 1.000.000 de
A fost apreciată colonizarea de la nivelul persoane sau 0,035% din totalul spitalizărilor.
mucoasei tractului digestiv cu două săptămâni Deşi raportările diferă, este evidentă creşterea de
înainte de candidemie la pacienţi aparţinând aproximativ 8 ori a spitalizărilor asociate
condiţiilor de risc (hematologie, nou-născuţi, aspergilozei. Pe baza consensului privind
secţii de terapie intensivă) demonstrând definiţiile de caz şi a îmbunătăţirii raportării
implicarea aceleiaşi specii de Candida în aspergilozei la transplantaţi de celule stem şi de
proporţie de peste 80% pentru C. albicans şi C. organe solide în perioada 2001-2002, CDC
glabrata, 68% pentru C. tropicalis dar numai Atlanta evaluează incidenţa cumulativă în
30% pentru C. parapsilosis. Existenţa unui primul an după transplant la 4.621 transplataţi cu
cateter venos in situ şi antibioterapia anterioară celule stem, rate de 0,5-3,9% (dependent de tipul
au fost prezente la aproximativ 80% dintre cazuri de transplant, autolog, alogenic, cu potrivire
sugerând implicarea florei endogene intestinale HLA), valori mai mici decât în rapoarte
ca şi infecţia de cateter ca surse primare şi de anterioare, corelabile cu modificarea medicaţiei
întreţinere a candidemiei. imunosupresive şi a strategiei în transplantologie.
Mortalitatea prin aspergiloză la 3 luni de la
Într-un alt studiu, cel mai larg din America Latină, apariţia manifestărilor a fost de 53,8% până la
efectuat în nouă oraşe din Brazilia în perioada 85%, ratele cele mai mari fiind corelate cu
2003-2004, se evidenţiază rate de 2-15 ori mai transplantul hematologic. Incidenţa cumulativă a
mari decît ţări din emisfera nordică: 2,49 cazuri la aspergilozei după transplant de organe solide în
1.000 internări şi 0,37 episoade per 1.000 primele 12 luni, evaluată la 4.110 pacienţi a fost
pacienţi-zile faţă de: Statele Unite ale Americii cea mai mare pentru cel de plămân de 2,4%, şi
(0,28 la 0,96 per 1.000 internări), Canada (0,45 cea mai mică după transplant de rinichi, 0,1%.
per 1,000 internări), Franţa (0,17 per 1,000 Mortalitatea la 3 luni după apariţia aspergilozei a
internări), Norvegia (0,17 per 1.000 internări), fost mai mică decât posttransplant hematologic,
Ungaria (0,20 to 0,40 per 1.000 internări), Elveţia între 20% pentru transplant pulmonar şi 66%
(0,27 per 1.000 internări), Italia (0,38 per 1.000 pentru de cel cardiac.
internări) şi Spania (0,76 la 0,81 per 1.000
intrnări). Mortalitatea la 30 de zile a fost 54% şi, Momentul apariţiei infecţiilor fungice a suferit o
în contrast, cu alte studii implicaţia etiologică deplasare a riscului de boală din perioada
apare diferită: C. Albicans - 40,9%, C. tropicalis neutropenică pretransplant, în faze tardive
şi C. parapsilosis reprezentând câte 20% dintre postransplant, corelabil cu boala grefă-contra-
cazuri sugerînd diferenţe geografice ale gazdei. A. fumigatus rămâne cel mai frecvent
distribuţiei fungilor. Valorile mai mari ale implicat în aspergiloza invazivă dar cu o pondere
infecţiilor fungice invazive se corelează cu ratele mai mică (56%) decât în anii 1990 cînd reprezenta
mai mari ale sepsisului nosocomial sugerând peste 90% din cazuri, urmat de A. flavus (19%) şi
limitele profilaxiei şi controlului acestora. A. terreus (16%) şi A. niger (8%).
Diferenţe nete apar şi in ceea ce priveşte vârsta,
mediana - 40 ani, rezultând din ponderea mare a Într-un studiu autopsic efectuat într-un spital de
copiilor cu neoplazii. nivel terţiar german s-au documentat 200 de

29
cazuri de infecţii fungice sistemice raportat la izbucniri epidemice asociate unor riscuri
11.000 de autopsii efectuate în perioada 1978- de mediu spitalicesc sau proxim,
1992, demonstrând declinul candidozelor
sistemice şi creşterea semnificativă a ƒ digestivă, prin ingestia unor alimente
aspergilozei invazive şi a altor fungemii mucegăite (pâine) cu apariţia de cazuri
considerate rare. Un alt studiu autopsic efectuat sporadice de mucormicoză, descrise
ulterior, tot în Germania în perioada 1994-2003, excepţional chiar la persoane
se identifică candidoza şi aspergiloza în proporţie imunocompetente,
de 8% din totalul autopsiilor efectuate. Tendinţa
în ultimii 5 ani a fost de creştere prin creşterea ƒ de contact, cel mai frecvent asociată cu
candidozei sistemice, aspergiloza rămânând cu transmiterea în colectivităţi a micozelor
incidenţă constantă. pielii şi a fanerelor, rară, asociată
bandajelor în coccidiodomicoză,
În ansamblu, se poate aprecia că speciile de
Candida şi Aspergillus acoperă etiologia ƒ prin instrumentar medical, mucormicoza
infecţiilor sistemice fungice în proporţie de 90%. sugarilor asociată depresoarelor de limbă
Diferenţele depind în principal de factorii de risc. (din material lemnos) sau
Fungii miceliali din speciile Rhizopus,
Scedosporium şi Fusarium reprezintă 80% dintre ƒ cateterizări prelungite şi nutriţie
micozele sistemice considerate rare, sunt în parenterală totală - Candida spp.
creştere faţă de anii 1990 fiind identificaţi în 6,8% Malassezia furfur, Tricophyton spp.
autopsii. Fungii miceliali se manifestă variat, fiind
cel mai frecvent identificate la trasplantaţii Receptivitatea condiţionată este cel mai important
hematologici, cu excepţia mucormicozei cel mai factor implicat în determinismul infecţiilor fungice
frecvent evidenţiată la diabetici. sistemice, justificând terminologia de infecţii
oportuniste. Condiţia de imunosupresie se regăseşte
Epidemiologie şi ecologie în cele cinci mari grupuri de risc: pacienţi cu
cancere hematologice şi solide, transplantaţii
Factorii epidemiologici obligatoriu participanţi în hematopoietic şi de organe solide, pacienţii critici
determinismul infecţiilor fungice sistemice sunt sau cu intervenţii chirurgicale laborioase spitalizaţi
reprezentaţi de: în secţii de terapie intensivă, nou-născuţii din
servicii de terapie intensivă şi infectaţii cu
Rezervor şi surse de infecţie – mediul HIV/SIDA. Riscul de infecţii fungice în secţii de
înconjurător, surse extraumane şi - extrem de rar terapie intensivă se asociază cu: antibioterapia,
- omul bolnav (sunt transmisibile numai prezenţa unui cateter venos central, nutriţia
micozele cutanate). Cum majoritatea fungilor parenterală totală, hemodializa, intervenţiile
sunt ubicuitari, prezenţi în sol, aer, apă, pe chirurgicale majore, pancreatita, corticosteroizii,
obiecte, alimente, mediu spitalicesc, obiecte, medicaţie imunosupresoare nonsteroidică.
vegetaţie în descompunere, animale, şi păsări, se Afectarea uneia sau mai multor bariere de apărare
conturează o miriadă de posibilităţi de realizare a crează condiţiile de oportunism pentru infecţiile
infecţiei fungice sistemice, dar numai în condiţii sistemice. Într-o detaliere şi ierarhizare acceptată de
de imunosupresie. Aşa cum reiese din studii către majoritatea autorilor, cel mai mare risc de
recente provenienţa speciilor de Candida este infecţii fungice se descrie la pacienţii transplantaţi
endogenă, tractul intestinal. Fungii filamentoşi ca medular sau cu transplant de celule stem
Aspergillus şi Fusarium sunt prezenţi în aer, hematopoietice iar la aceştia, dependent de tipul de
suprafeţe umede şi apă. Mai pot fi regăsiţi pe celule stem transplantate, cel mai mare risc de
fibrele sintetice ale îmbrăcăminţii de spital, în infecţii fungice fiind descris la primitorii de celule
unele ape minerale şi în capsulele de probiotice heterologe HLA compatibile. La aceştia predomină
cu conţinut de Saccharomyces boulardii. infecţiile cu fungi filamentoşi (Aspergillus
fumigatus şi non-fumigatus, Scedosporium spp,
Transmiterea poate fi: Fusarium spp., Rhizopus spp. şi alţii), faţă de care,
indiferent de etiologie, supravieţuirea la un an este
ƒ aeriană, de exemplu inhalarea de aerosoli la fel de modestă, 20%. Infecţiile fungice sistemice
conţinând conidii sau apă contaminată cu survin precoce posttransplant, mai mult de jumătate
Aspergillus spp. urmată de apariţia de mici în primele 60 de zile şi sunt responsabile de 20-

30
50% dintre cauzele de deces la transplantaţii de ƒ Transmiterea interumană este posibilă
celule stem hematopoietice. (candidoza bucală a nou născuţilor câştigată
în timpul pasajului prin canalul pelvian
Alte categorii de risc pentru infecţii fungice matern). Candidoza orală
sistemice sunt: pseudomembranoasă este o complicaţie
frecventă a mucositei induse terapeutic prin
ƒ transplantaţi de organe solide cu o iradiere pentru cancere localizate la cap şi
incidenţă a infecţiilor fungice de 5-45%, gât, demonstrând rolul factorilor de risc în
dominată de Candida spp. declanşarea unei infecţii endogene, în acest
ƒ neutropenia profundă şi prelungită, caz afectarea barierei cutaneo-mucoase.

ƒ cateterizările prelungite şi cateterele Aspergillus spp.


fabricate din polietilen,
ƒ corticoterapia prelungită, ƒ Microorganisme ubicuitare, prezente în sol,
apă, alimente, aer şi în particular în materia
ƒ tratamentele prelungite cu antibiotice, vegetală în curs de degradare. Doza
ƒ boala acută şi cronică - grefă contra gazdă infectantă nu este cunoscută, dar se apreciază
- şi imunosupresia, că o persoană cu mecanismele de apărare de
la nivelul tractului respirator normale nu va
ƒ infecţia cu HIV avansată, face aspergiloză în ciuda expunerii
ƒ pacienţi din secţii de terapie intensivă inevitabile prin inhalare de aerosoli
(chirurgie cardiacă, abdominală şi conţinând conidii, condimente contaminate
neurochirurgie), inhalate (piperul) şi altele. În contrast,
persoanele cu neutropenie accentuată şi
ƒ nou-născuţi din secţii de terapie intensivă, prelungită sau tratate cu corticoizi (reduc
ƒ politraumatizaţi şi mari arşi. activitatea fagocitară a macrofagelor
alveolare) au susceptibilitate crescută. Cel
Candida spp.: mai înalt risc pentru aspergiloză se descrie la
transplantaţii medular şi transplantaţii de
ƒ Sunt prezente în sol, animale, mediu organe solide (mai ales de plămân) în
spitalicesc (rareori sunt contaminanţi de perioada de imunosupresie, asociat mai
laborator), obiecte şi alimente, vechilor terapii imunosupresive, dar şi celor
recent introduse aşa cum este tratamentul cu
ƒ Sunt microorganisme comensale prezente pe infliximab (antagonist de TNF alpha),
piele, în tractul gastrointestinal, tractul alemfuzumab - anticorpi monoclonali cu
genital feminin, spută. Patogenitatea efect profund LT depletiv
condiţionată se validează prin factori de ƒ S-au descris mici izbucniri epidemice
gazdă şi iatrogeni de rupere a barierelor de nosocomiale asociate defectelor arhitectonice
apărare ale gazdei. Dintre factorii de gazdă sau unor riscuri de mediu din mediul proxim
cel mai important este diabetul zaharat, spitalicesc (inclusiv prin aerosoli de apă
predispozant pentru candidoze superficiale, contaminată),
dar nu pentru cele sistemice. Factorii
iatrogeni corelaţi cu candidoza sistemic㠃 Infectiile sunt exogene, dar pot fi şi
sunt: antibioterapia prelungită care modifică endogene prin reactivarea unei infecţii
structura microbiocenozelor în favoarea anterioare sau colonizare, descrise la
fungilor comensali, factori de favorizare a transplantaţii pulmonar,
pătrunderii în sânge a fungilor cum sunt ƒ Rar, infecţia invazivă poate urma celei
consumul de droguri iv., nutriţia parenterală localizate la nivel de plagă chirurgicală sau
totală, cateterele de polietilen, implantele de prin catere intravenoase centrale
măsurare tensională şi implantele protetice contaminate,
cardiace. Identificarea în proporţie de peste
80% a aceleiaşi specii de Candida la nivel Alţi fungi micelial oportunişti:
intestinal şi ulterior în sânge la categoriile de
mare risc demonstrează provenienţa ƒ Reprezentanţii ordinului Mucorales (specia
endogenă. Rhizopus cea mai frecvent implicată), şi
31
Entomophthorales sunt ubicuitari, prezenţi în semnificativă a infecţiilor fungice invazive
materia în curs de degradare, frecvent fără a exista reacţii adverse severe,
prezenţi în alimente mucegăite. Produc
- Regimurile profilactice cu posaconazol
conidii în cantităţi mari, ceea ce presupune
comparate cu profilaxia standard
expunere cotidiană, dar boala este
(fluconazol) s-au dovedit benefice nu
excepţională la persoane imunocompetenţi,
numai în reducerea incidenţei infecţiilor
ƒ Au fost descrise cazuri disparate şi mici fungice dar şi în ameliorarea supravieţuirii
agregări de cazuri asociate depresoarelor de (reacţii adverse comparabile cu
limbă din material lemnos sau forme fluconazolul şi itraconazolul).
cutanate asociate benzilor adezive
contaminate, 2. Pacienţi critici din secţii de terapie
intensivă
ƒ Manifestarea rinocerebrală este asociată
diabetului zaharat dezechilibrat, iar formele - Numeroase evaluări demonstrează
sistemice, pulmonară, gastrointestinală şi a creşterea incidenţei infecţiilor fungice
sistemului nervos central se descriu la invazive la foarte variatele categorii de
transplantaţi hematopoietic şi de organe persoane aflate în stare critică în secţii de
solide. terapie intensivă,
În ultima decadă frecvenţa infecţiilor fungice - Studiile anterioare au demonstrat că
oportuniste a crescut şi spectrul patogenilor profilaxia cu fluconazol a redus
implicaţi s-a modificat. Predomină în continuare semnificativ incidenţa infecţiilor fungice
speciile de Candida şi Aspergillus, cu menţiunea invazive dar fără beneficii în sensul
creşterii importante a speciilor de Candida ameliorării supravieţuirii,
rezistente la azoli, a speciilor de Aspergillus non- - În ultimii ani s-au efectuat numeroase
fumigatus şi a fungilor miceliali rari. Tendinţa de trialuri clinice pentru aprecierea
evoluţie este variabil descrisă, dependentă de oportunităţii profilaxiei şi două strategii s-
fiecare patogen, de subsetul de pacienţi au dovedit benefice: decontaminarea
imunocompromişi şi de schimbările în selectivă a tubului digestiv şi profilaxia
tratamentul de fond imunosupresiv sau antifungică cu un singur antifungic:
chirurgical. profilaxia antifungică se adresează mai
ales categoriilor de risc înalt, în timp ce
Profilaxia antifungică a fost evaluată in
decomtaminarea selectivă se aplică
trialuri clinice pentru mai multe categorii de
pacienţilor în stare critică,
persoane imunosupresate:
- Fiecare strategie a redus semnificativ
1. Pacienti cu neutropenie prelungită: colonizarea digestivă şi riscul de infecţie
candidozică sistemică.
- Profilaxia se aplică pe durata neutropeniei,
cel mai adesea la pacienţi cu leucemii 3. Transplantaţi de organe solide
acute, sindroame mielodisplazice,
- Incidenţa infecţiiilor fungice invazive
- Clasic, profilaxia cu fluconazol a redus
posttransplant este foarte variabilă, 5-42%
semnificativ incidenţa infecţiilor fungice
(cele mai mari rate pentru transplantul
invazive dar fără beneficii în sensul
hepatic şi pulmonar),
ameliorării supravieţuirii,
- Candidemiile sau aspergiloza invazivă apar
- Itraconazolul pare cel puţin la fel de
precoce după transplant,
eficace dar reacţiile adverse sunt mai
numeroase, - Profilaxia clasică cu fluconazol nu pare să
reducă mortalitatea cu excepţia
- Echinocandinele (Caspofungin) par
transplantaţilor hepatic unde fluonazolul,
eficace, similar itraconazolului, cu rate
itraconazolul sau amphotericina B
similare ale efectelor adverse,
lipozomală reduc semnificativ infecţiile
- Profilaxia cu doze mici de amphotericină B fungice sistemice (OR- 0,28, CL= 0,13-
lipozomală a demonstrat reducerea 0,58),

32
- La transplantaţii renal sau cardiac Creşterea încidenţei infecţiilor fungice
eficacitatea fluconazolului nu pare oportuniste reflectă abilităţi diagnostice mai
evidentă, bune, schimbări în strategia profilactică şi
terapeutică în entităţi clinice marcate de
- Profilaxia antifungică se recomandă
imunosupresie, dar şi creşterea notabilă a tuturor
categoriilor de transplantaţi cu risc:
acestor categorii de pacienţi. Astfel, elementele
disfuncţie renală sau hepatică, transfuzii
care justifică schimbările evidenţiate sunt:
repetate, spitalizare prelungită în servicii
de TI, intervenţii chirurgicale
„ Creşterea numărului de gazde
posttransplant, colonizare fungică
susceptibile,
evidenţiată pretransplant, antibioterapie cu
antibiotice cu spectru larg, „ O mai bună identificare a fungilor prin
alertă crescută, noi metode diagnostice,
- Datele recente susţin:
„ O mai bună raportare a cazurilor pe baza
ƒ utilizarea de amphotericină B definiţiilor de consens şi a reţelelor de
formă lipidică inhalantă sau supreveghere sentinelă din serviciile de
itraconazol pentru transplantul mare risc
pulmonar,
„ Noi modalităţi de transplant a celulelor
ƒ fluconazol pentru transplantaţii stem hematopoietice (ex. transplantul
hepatic, de intestin subţire şi autolog periferic de CD34 se asociază cu
pancreas, infecţii fungice şi cu CMV mai frecvente
decât alte tipuri de transplant),
ƒ Itraconazol pentru transplantaţii
pulmonar sub tratament cu „ Chirurgia de transplant de organe solide
micofenolat mofetil şi (reducerea numărului de unităţi de sânge
tacrolimus. şi tehnici chirurgicale de evitare a
manoperelor cu risc crescut de infecţie),
4. Transplantaţi hematologic
„ Utilizarea de regimuri terapeutice de
- Reprezintă categoria cu riscul cel mai înalt imunosupresie mai puţin agresive,
de infecţii fungice invazive, candidemii şi „ Utilizarea de noi agenţi de
aspergiloza invazivă, imunosupresie,
- Clasic, profilaxia cu fluconazol reduce „ Introducerea regimurilor profilactice
incidenţa infecţiilor fungice de la 18 la 7%, antibacteriene, antivirale şi antifungice.
- Administrarea se face în perioada celor
100 de zile de după transplant, nu numai în Concluzii
perioada neutropenică,
Infecţiile fungice invazive au o importanţă
- Rezultate mai bune se pot obţine cu excepţională la pacienţi critici şi cu
itraconazol (dar mai multe reacţii adverse), imunosupresie prelungită. Noile metode
- Micafungin (echinocandină) este aprobată diagnostice precum şi introducerea unui sistem
pentru profilaxie antifungică (trial de fază de scoruri asupra riscului de infecţie fungică
3 cu micafungin 50 mg/zi versus asigură aplicarea unui tratament precoce,
fluconazol 400 mg/zi) dovedindu-se mult condiţie esenţială pentru succesul terapiei.
mai eficace decât fluconazolul şi cu efect Apariţia noilor clase de antifungice cu profiluri
favorabil şi faţă de Aspergillus. de siguranţă mai bune decât amphotericina B
Posaconazol, un nou antifungic triazolic cresc rata succeselor clinice. Introducerea
(200mg de 3 ori/zi s-a dovedit şi el mai profilaxiei antifungice trebuie justificată de
eficace decât fluconazolul reducând aprecierea riscului cu scopul evitării apariţiei
semnificativ mortaliataea de toate cauzle la rezistenţei la antifungice şi a toxicităţii.
100 şi 180 de zile posttransplant.

33
Bibliografie

1. Abbas J, Bodey GP, Hend A et al Candida 10. Edwards JE. Candida species. In: Mandell
krusei fungemia. An escalating serious GL, Douglas JE, Dolin R eds. Mandell,
infection in immunocompromised patients. Douglas, and Bennett’s Principles and
Arch Intern Med 2000; 160: 2659-64. Practice of Infectious Diseases 6th ed.
Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005:
2. Ahmed J, Ditmars DM, Sheppard T et al.
2938-2957.
Recurrence of Scedosporium apiospermum
infection following re-transplantation. Am J 11. Enoch DA, Ludlam HA, Brown MN.
Transplant. 2004; 4: 1720-4. Invasive fungal infections: a review of
epidemiology and management options. J
3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et
Med Microbiol 2006; 55: 809-818.
al: Epidemiology of severe sepsis in the
United States: Analysis of incidence, 12. Garber G. An overview of fungal infections.
outcome, and associated costs of care. Crit Drugs 2001; 61: suppl 1: 1-12.
Care Med 2001; 29:1303–1310.
13. Gauzit R, Cohen Y, Dupont H et al.
4. Arnaldo L. Colombo, Marcio Nucci, Infections by Candida sp. in intensive care.
Benjamin J. Park, et al. and for the Brazilian Survey of French Practices. Press Med 2003;
Network Candidemia Study. Epidemiology 32: 440-9.
of Candidemia in Brazil: a Nationwide
14. Groll AH, Shah PM, Mentzel C, et al. Trends
Sentinel Surveillance of Candidemia in
in postmortem epidemiology of invasive
Eleven Medical Centers J Clin Microbiol.
fungal infections at a university hospital. J
2006; 44(8): 2816–2823.
Infect 1996; 33: 23-32.
5. Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B et al.
15. Gudlaugsson O, Gillespie S, lee K, et al.
Defining Opportunistic invasive fungal
Attributable mortality of nosocomial
infections in immuncompromised patients
candidemia, revisited. CID 2003; 37: 1172-
with cacer and hematopoietic stem cell
78.
transplants: an international consensus. CID
2002; 34: 7-14. 16. Hamza NS, Ghannoum MA, Lazarus HM.
Choices aplenty: antifungal prophylaxis in
6. Belazi M, Velegraki A, Koussidou T et al.
hematopoietic stem cell transplant recipients.
Oral Candida isolates in patients undergoing
Bone Marrow Transplant. 2004; 34: 377-89.
radiotherapy for head and neck cancer:
prevalence, azole susceptibility profiles and 17. Imhof A, Balajee SA, Fredericks DN,
response to antifungal treatment. Oral Englund JA, Marr KA. Breakthrough fungal
Microbiol Immunol 2004; 19: 347-51. infections in stem cell transplant recipient
receiving voriconazole CID 2004; 39: 743-6.
7. Bennett JE. Introduction to mycoses. In:
Mandell GL, Douglas JE, Dolin R eds. 18. Jantunen E, Nihtinen A, Anttila VJ.
Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles Changing landscape of invasive aspergillosis
and Practice of Infectious Diseases 6th ed. in allogenic stem cell transplant recipients.
Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005: Transpl Infect Dis 11 feb. (ahead of print).
2935-2938.
19. Kontoyiannis DP, Torres HA, Chagua M, et
8. Bigley VH, Duarte RF, Gosling RD et al. al. Trichosporonosis in a tertiary care cancer
Fusarium dimerum infection in a stem cell center: risk factors, changing spectrum and
transplant recipient treated succesfully with determinants of outcome. Scan J Infect Dis.
voriconazole. Bone Marrow Transpant: 2004; 36: 564-9.
2004: 34: 395-9.
20. Marr KA, carter RA, Crippa F, Wald A,
9. Brandt ME, Warnock DW. Epidemiology, Corey L. Epidemiology and outcome of
clinical manifestations and therapy of mould infections in hematopoietic stem cell
infections caused by dematiaceous fungi. J transplant recipients. CID 2002; 34: 909-17.
Chemother. 2003; 15 suppl 2: 36-47.
21. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M.
The epidemiology of sepsis in the United
States from 1979 through 2000. N Engl J
Med. 2003; 348: 1546-54.

34
22. Morgan J, Wannemuehler KA, Marr KA, et 28. Tortorano AM, Peman J, Bernhardt H et al.
al. Incidence of invasive aspegillosis Epidemiologz of Candidaemia: Results of
following hematopietic stem cell and solid 28-month European Confederation of
organ transplantations: interim results of a Medical Mycology (ECMM) Hospital-Based
prospective multicenter surveillance Surveillance Study. Eur j Clin Microbiol
program. Med Mycol 2005; 43 (suppl.1): Infect Dis 2004; 23: 317-322.
S49-S58.
29. Ullman A. Review of the safety, tolerability
23. Patterson F. T. Aspergillus species. In: and drug interactions of the new antifungal
Mandell GL, Douglas JE, Dolin R eds. agents caspofungin and voriconazole. Curr
Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles Med Res Opin. 2003; 19: 263-71.
and Practice of Infectious Diseases 6th ed.
30. Vigouroux S, Morin O, Moreau P et al.
Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005:
Zygomycosis after prolonged use of
2958-2973.
voriconazole in immunocompromised
24. Rocco TR, Reinert SE, Simms H. Effect of patients with hematologic disease: attention
fluconazole administration in critically ill required. CID 2005; 40: e35-e37.
patients. Arch Surg 2000; 135: 160-5.
31. Vincent, Jean-Louis MD, PhD, FCCM; Sakr,
25. Schwesinger G, Junghans D, Schroder G et Yasser MB, BCh, MSc; Sprung, Charles L.
al. Candidosis and aspergillosis as autopsy MD; on behalf of the Sepsis Occurrence in
findings from 1994to 2003. Mycoses 2005; Acutely Ill Patients Investigators Sepsis in
48: 176-180. European intensive care units: Results of the
SOAP study. Critical Care Med. 2006, 34(2):
26. Singh N. Trends in the epidemiology of
344-353.
opportunistic fungal infections: predisposing
factors and the impact of antimicrobial use 32. Warnock D. Trends in the epidemiology of
practices. CID 2001; 33: 1692-96. invasive fungal nfections. Jpn J Med Mycol.
2007; 48: 1-12.
27. Sugar A. Agents of Mucormycosis and
related species. In: Mandell GL, Douglas JE, 33. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent S et al.
Dolin R eds. Mandell, Douglas, and Nosocomial bloodstream infections in US
Bennett’s Principles and Practice of hospitals: analysis of 24,179 cases from a
Infectious Diseases 6th ed. Philadelphia: prospective nationwide surveillance study.
Churchill Livingstone; 2005: 2973-2984. CID 2004; 39: 309-17.

Autori:

Dr. Amanda Radulescu, PhD


Conferenţiar universitar, Catedra de Epidemiologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”
13 Emil Isac, 40023 Cluj-Napoca
Tel: + 40 264 597256
Fax: : + 40 264 597257
e-mail: aradulescu@umfcluj.ro

Dr. Monica Junie, PhD


Profesor universitar, Catedra de Microbiologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”
13 Emil Isac, 40023 Cluj-Napoca
Tel: + 40 264 597256
Fax: + 40 264 597257

Dr. Doina Ţăţulescu, PhD


Profesor universitar, Catedra de Boli Infecţioase
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”
13 Emil Isac, 40023 Cluj-Napoca
Tel: + 40 264 597256
Fax: + 40 264 597257

35

S-ar putea să vă placă și