Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Catedra de Medicina Interna nr. 1

Şeful catedrei: Prof.univ.;d.h.s.m-Victor Botnaru

Conducătorul grupei: Corlateanu Alexandru
Curator: studenta Vidaicu Mariana,gr.1403

Fisa de observatie

Pacienta:Codreanu Maria Vasile

Chişinău 2013
I. DATE GENERALE

Numele si prenumele: Codreanu Maria Vasile

Virsta: 49 ani
Data naşterii: 24 iulie 1964
Sexul: Feminin
Domiciliu:r-nul Cantemir,s.Pleseni
Locul de munca: muncitoare la asociatia agricola
Data internării: 29.08.2013
Diagnosticul la internare: Astm bronsic asociat persistent moderat
necontrolat,exacerbare,IR-II,etmoidita cronica polipoasa.
Diagnosticul clinic :Astm bronsic forma asociata,persistent
moderat,necontrolat,etmoidita cronica polipoasa, ,obezitate III,DZ
compensat,pielonefrita.
II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
Accese astmatice de 2-3 ori pe zi,caracterizate prin:
-Tuse cu expectoratii de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida
-Dispnee mixta la efort minim
-„suier in piept”(wheezing)
-Senzatie de constrictie toracica
-Oboseala precoce
-Fatigabilitate

III. ISTORICUL BOLII

Se considera bolnava din 1990 cu astm bronsic,boala a evoluat cu acutizari relativ
rare,iar in ultimul timp acuza crize mai mult de 2-3 ori pe zi,mai ales in perioada
rece a anului,la fel si la efort fizic,stres emotional.Se trateaza periodic la locul de
trai(comprimate Euphylini,Salbutamol inhalator).In IFP pentru prima data.In 2011 s-
a tratat in sectia alergologie in SCR.Ultimul an foloseste inhalator Flexotide.In
august 2013 s-a tratat in spitalul raional in stationar,starea fara ameliorare.

IV.ISTORICUL VIETII PACIENTEI:

Bolnava s-a nascut la tara,intr-o familie de 2 copii,ea fiind a 2 la numar.A urmat
scoala medie,apoi a lucrat la ferma de tutun,acum lucreaza ca muncitoare la asociatia
agricola.Pacienta este casatorita,are 3 copii,a suportat 3 avorturi.Acum in
premenopauza.Din boli concomitente pacienta sufera de diabet zaharat din 2011.Din
anamneza eredocolaterala aflam ca de aceasta maladie a mai suferit si tatal
pacientei.La fel se atesta si pielonefrita cronica bilaterala.Alergie medicamentoasa
neaga,la mirosuri iritante apar accese de sufocare Este asigurata social.Deprinderi
daunatoare ca fumatul,droguri,consum de alcool neaga.

V. E X A M E N U L O B I E C T I V

Inspectia generala
Starea generala : de gravitate medie
Starea de conştiinţă : clara
Facies : obisnuita
Pozitia bolnavului : fortata
Tipul constitutional: hiperstenic
Starea de nutritie : supraponderala
Tegumentele : roz- pale
Musculatura : Muşchii sînt dezvoltaţi satisfacator , tonusul este moderat , puterea
muşchilor satisfacatoare , senzaţii dureroase lipsesc.
Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni,
supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină
Sistemul osteo-articular : oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte
dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii,
crepitaţii nu se determină.

Inspectia pe sisteme:
Aparatul respirator

Inspectia.Limitarea miscarilor cutiei toracice, aripile nasului participa in actul de

respiratie,respiratia nazala este putin ingreunata.Vocea este neschimbata.Cutia
toracica putin emfizematoasa(diametrul antero-posterior marit,unghiul costal
obtuz,coastele orizontalizate,spatiile intercostale largite).Fosele supraclaviculare
pline,bombate.Tipul respiratiei este abdominal.Miscarile respiratorii sunt
ritmice,frecventa miscarilor respiratorii de 22/min.

Palparea. Elasticitatea toracelui este limitata.Ampliatii respiratorii diminuate,freamat

vocal diminuat..
Percutia. Se determina o hipersonoritate difuza si diafragmul coborit.Sunet percutor
’’de cutie’’
Auscultatia.Murmur vezicular diminuat,raluri sibilante difuze .
Percuţia topografică:

1. Limitele
pulmonare
apexiene
Dreapta Stînga
a) anterioare 5 cm superior de claviculă 45cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 8 Procesus spinosus C 8
2. Aria cîmpului
Limitele Kronig
pulmonare 6Dreapta
cm 6Stînga
cm
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 7
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 7
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a castei
coastei 8 8
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a costei
coastei 9 9
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a costei
coastei 10 10
f) scapular ă Marginea superioară a Marginea inferioară a costei
coastei 11 11
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 12 La nivelul vertebrei Th 1 2
Mobilitatea bazei pulmonare 5cm 5cm
pe linia axilară medie
Aparatul cardiovascular

Acuzele: Dispnee la efort fizic,palpitatii.

Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la
nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul V
intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu se depisteaza.
Pulsul paradoxal(diminuarea amplitudinii pulsului la inspirul obisnuit sau scaderea TA
sistolice la inspir >10 mm Hg –care este mai usor detectabila)reflecta presiunea toracica
schimbata mult.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari.
Auscultatie: Zgomotele cardiace sunt diminuate,ritmice cu frecventa sporita,suflu sistolic.TA
= 130/70 mm col. Hg.FCC=72

Aparatul digestiv
La momentul examinării bolnavul nu prezintă acuze. Dureri în epigastru, fenomenele
dispeptice, greţurile, voma sunt absente. Apetitul este normal, uneori crescut. După spusele
bolnaveii în ultima perioadă a avut cresteri in greutate.
Deglutiţia este liberă, indoloră. Semnele hemoragiei gastro-intestinale lipsesc. Scaunul
fără particularităţi.Abdomenul moale,indolor.

Aparatul urogenital

Acuze absente. Semnele tapotamentului slab pozitiv bilateral.Edemele superioare sau

durerile în regiunea lombară lipsesc. Micţiunile sunt libere, indolore. Frecvenţa urinării: 3-4
ori/zi. Diureza în 24 ore: 1,2 l. Culoarea urinei – galben-deschis.

Glande endocrine

Pacienta sufera de diabet zaharat(sete,poliurie,polidipsie).

Sistemul nervos

Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată. Somnul nu este profund, din cauza dispneei.
Acuză cefalee uneori. Mişcările membrelor sunt bine coordonate.

Parestezii, anestezii, senzaţii de răcire a membrelor nu pezintă.

Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură - prezente şi nemodificate. Văzul, auzul,
mirosul, vorbirea - fără patologie.
5
 VI. D I A G N O S T I C D E P R O B A B I L I T A T E
În baza examenului obiectiv la pacientă putem presupune un sindrom bronhoobstructiv dat de:
prezenţa dispneei expiratorii cu expirul prelungit şi apariţia acceselor de sufocare la efort
fizic, poziţia forţată şi participarea musculaturii auxiliare în actul de respiraţie, raluri sibilante
în ambele arii pulmonare la auscultaţie; asociat cu sindromul de hiperinflaţie determinat de:
forma de butoi a cutiei toracice cu coastele orizontalizate şi fosele supra- şi infraclaviculare
şterse şi mărirea diametrului antero-posterior, la palpaţie diminuarea bilaterală a vibraţiilor
vocale, percutor hipersonoritatea difuză pe ambele arii pulmonare şi auscultativ murmur
vezicular diminuat bilateral.În confirmarea acestor sindroame vin şi acuzele pacientei: dispnee
expiratorie care progresează la efort fizic minimal, tuse, senzaţii de opresiune toracică,
wheezing, astenie şi fatigabilitate. Deasemenea putem presupune la pacientă prezenţa
componentei alergice dată de anamnestic şi conform căruia din spusele pacientei are loc
progresia şi agravarea acceselor de dispnee la contact cu praf, fum, sau alti agenti
iritanti.Deoarece pacienta acuză crize de dispnee zilnice cu prezenţa a 2-3 accese , ceea ce
afectează activitatea şi somnul; deoarece tratamentul cu salbutamol şi flexotide nu cupează
accesele de dispnee şi deoarece crizele de dispnee au evoluat in timp cu repetarea lor zilnică şi
la perioade scurte de timp şi accesele nocturne au devenit mai frecvente decît anterior, putem
presupune diagnosticul prezumtiv de: astm bronşic asociat, persistent moderat,
necontrolat, în exacerbare.
VII. INVESTIGATII DE LABORATOR
ŞI INSTRUMENTALE
1.Examenul de spută(macroscopic-culoarea, caracterul şi consistenţa; microscopic-prezenţa
eozinofilelor, cristalelor Charcot-Layden, spiralelor Curschmann)
2.Examenul sputei la BAAR(pentru excluderea tuberculozei)
3.Analiza generală a sîngelui(prezenţa leucocitozei cu eozinofilie va indica astmul atopic)
4.Spirografia + test bronhodilatator(pentru confirmarea obstrucţiei bronşice şi aprecierea
gradului, variabilităţii şi reversibilităţii acesteia)
5.PEF-metria(pentru aprecierea debitului expirator, pentru a aprecia reversibilitatea obstrucţiei
sub tratament)
6.Radiografia cutiei toarcice în incidenţă postero-anterioară(pentru determinarea sindromul de
hiperinflaţie în criza de astm, pentru depistarea complicaţiilor în astmul sever, pentru a
exclude alte patologii pulmonare)
7.Dozarea IgE serice (pentru depistarea componentei alergice în astm)
8.Electrocardiograma(pentru a exclude o patologie cardiacă cu semne şi simptome similare)
9.Analiza biochimică a sîngelui
10.Analiza generală a urinei
Suplimentar:
1. Body-pletismografia
2. Testul de efort
3.Teste alergice cutanate
4.Analiza gazelor sanguine

6
1.Analiza generala a sputei :
Macroscopic sputa se prezinta de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida.
Microscopic se atesta prezenta euzinofilelor,a cristalelor Charcot-Layden.
2.Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopie
Prima proba BAAR: negativa
A doua proba BAAR: negativa
A treia proba BAAR: negativa
Concluzie: Pacienta nu sufera de tuberculoza
3.Examenul radiologic. Radiograma (fata + profil)
Concluzie : Radiografia cutiei toracice releva semne de hiperinflatie pulmonara ,hilii
pulmonari densi.
4.Hemoleucograma
rezultatele norma
Hemoglobina: 104 g/l 130-160 g/l
12
Eritrocitele: 3,7 x 10 /l 4-5 x 1012 /l
Indicele cromatic: 0,84 0,85-1,05
9
Leucocitele: 11 x 10 /l 4-9 x109 /l
Nesegmentate: 1% 1-6%
Segmentate: 53 % 47-72%
Eozinofile: 3% 1-5%
Basofile: 1% 0-1%
Limfocite: 32,0% 19-37%
Monocite: 4% 3-11%
VSH: 20 mm/h 2-10 mm/h

Concluzie: Leucocitoza.

5.Analiza generala a urinei

rezultatele norma
Cantitatea: 8ml
Culoare: galbena galbena-deschisa
Densitatea: 1011 1008-10026
Reactia: neutra ph 4,5-7
Proteine: 0,032 absente sau unice
(25-75mg/jour)
Glucoza: absenta absenta
Epiteliu de tranzitie: 1-2 c/v <5 c/v
Leucocite: 12-13 c/v 0-5 c/v
Eritrocite: absente 0-3 c/v

7
6.ECG
Ritm sinusal,FCC 75.Bloc incomplet de ramura dreapta a fasciculului Hiss.Semne de
hipertrofie ventriculara stinga.
7.Spirografia+test bronhodilatator

Pîna la proba cu salbutamol

Mesured Pred. %Pred.
FVC 2,31 3,17 73
FEV1 1,25 2,71 46
FEV1% 54,1 80,0 68
PEF 2,61 6,53 40
Dupa proba cu salbutamol
Mesured Pred. %Pred.
FVC 3,10 3,17 98
FEV1 1,89 2,71 70
FEV1% 63 80,0 79
PEF 4,28 6,53 66

Concluzie: la spirografie s-a confirmat obstrucţia căilor aeriene deoarece VEMS şi

VEMS/CVF sunt micşorate comparativ cu valoarea prezisă.După proba cu salbutamol
observam reversibilitatea obstrucţiei(VEMS creşte cu 24%) ceea ce pledează pentru astmul
bronşic.

8.PEF-metria
Valoarea prezisă: 480 l/min
Pînă la salbutamol: După salbutamol:
PEF – 255 l/min (53%) PEF – 330 l/min (68%)

Variabilitatea circadiană:
Pină la salbutamol: După salbutamol:
PEFmatinal – 275 l/min PEFmatinal – 300 l/min
PEFvesperal – 300 l/min PEFvesperal – 360 l/min

Variab.circ.= 8,6% Variab.circ.=18,1%

Concluzie: deoarece in calculul variabilităţii circadiene valoarea PEF-ului dupa salbutamol a

crescut cu peste 15% aceasta denota ca obstrucţia este reversibilă, ceea ce este sugestiv pentru
astmul bronşic.
9.Dozarea IgE serice 03.10.12
IgE total=220 Norma: 0-200
Concluzie : marirea IgE denotă prezenţa unei reacţii alergice caracteristice pentru astm atopic
8
VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Vom diferenţia astmul bronşic cu alte boli însoţite de dispnee şi wheezing.
1.Insuficienta ventriculară stîngă (astm cardiac)
Anamnestic se vor atesta factori etiologici ai insuficienţei ventriculare stîngi: infarct
miocardic, hipertensiune arterială, valvulopatii, tulburări de ritm. Dispneea paroxistica este
mixta, însotita de tuse şi tahipnee spre deosebire de astmul bronşic unde dispneea este
predominant expiratorie iar frecvenţa respiraţiilor este normală. Dispneea se agraveaza la efort
sau nocturn, este zgomotoasa. La examen obiectiv se observă ortopnoe, acrocianoză,
tahipnee.Percutor submatitate în cîmpurile pulmonare inferioare comparativ cu astm bronşic
unde avem hipersonoritate difuză.Auscultativ raluri subcrepitante, în astm broşic raluri
sibilante. La examenul cordului se atestă cardiomegalie, tahicardie, ritm de galop. ECG poate
prezenta semne de suprasolicitare a ventriculului sting.
2.Obstrucţie de căi aeriene superioare
Se întilneşte în caz de tumori laringiene, traheale, neoplasm bronşic, limfoame
maligne cu extensie mediastinală. Dispneea în acest caz este
inspiratorie, cu stridor si cornaj, răguşeală, cianoză. Se pot observa semne de compresie
mediastinală: sindromul venei cave superioare, sindromul compresiei venelor pulmonare cu
hipertensiune pulmonară, sindromul compresiei nervului vag (bradicardie, etrasistolie, sughiţ),
sindrom de compresie a nervului recurent cu afonie sau a nervului diafragmal cu paralizia
diafragmului.
3. BPCO
În BPCO debutul este la maturitate, la persoane cu istoric îndelungat de fumat, cu
simptome lent progresive. Dispneea apare la efort fizic, obstrucţia bronsică este ireversibilă.
Variabilitatea PEF/VEMS <10%. Testul bronhodilatator este negativ, iar tratamentul cu
corticosteroizi are o eficacitate mică.
4. Sindrom de hiperventilaţie
Clinic se manifestă prin dispnee paroxistică cu tahipnee sau bradipnee, cu senzaţia de
compresie toracică, nod în gît, vertijuri, cardialgii, tremor, parestezii, agitaţie, disfagie.
Frecvenţa respiraţiilor poate atinge 30-50/min., în astm aceasta se află în limitele normei.
Ralurile caracteristice pentru obstrucţie sau pentru stază pulmonară nu se percep, în astm
bronşic avem raluri sibilante. Este prezentă tahicardia, FCC- 90-110/min.
IX. DIAGNOSTIC CLINIC
Avind la baza urmatoarele date:
- Acuze la internare: Accese astmatice de 2-3 ori pe zi,caracterizate prin:
-Tuse cu expectoratii de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida
-Dispnee mixta la efort minim
-„suier in piept”(wheezing)
-senzatie de constrictie toracica
-Oboseala precoce
-Fatigabilitate
- Date anamnestice :

9
 Se considera bolnava din 1990 cu astm bronsic,boala a evoluat cu acutizari relativ rare,iar in
ultimul timp acuza crize mai mult de 2-3 ori pe zi,mai ales in perioada rece a anului,la fel si
la efort fizic,stres emotional.
- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator:
Inspectia.Limitarea miscarilor cutiei toracice, aripile nasului participa in actul de
respiratie,respiratia nazala este putin ingreunata.Vocea este neschimbata.Cutia toracica putin
emfizematoasa(diametrul antero-posterior marit,unghiul costal obtuz,coastele
orizontalizate,spatiile intercostale largite)Fosele supraclaviculare pline,bombate.Tipul
respiratiei este abdominal.Miscarile respiratorii sunt ritmice,frecventa miscarilor respiratorii
de 22/min.
Palparea. Elasticitatea toracelui este limitata.Ampliatii respiratorii diminuate,freamat vocal
diminuat..
Percutia. Se determina o hipersonoritate difuza si diafragmul coborit.Sunet percutor ’’de
cutie’’
Auscultatia.Murmur vezicular diminuat,raluri sibilante difuze .
- Rezultatele investigatiilor paraclinice:
Analiza generala a sputei :
Macroscopic sputa se prezinta de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida.
Microscopic se atesta prezenta euzinofilelor,a cristalelor Charcot-Layden.
Proba BAAR: negativa
Radiografia cutiei toracice releva semne de hiperinflatie pulmonara ,hilii pulmonari densi.
Sindromul de bronhoobstrucţie presupus la diagnosticul prezumtiv şi-a găsit confirmarea în
rezultatele examenului paraclinic şi anume: testele funcţionale - la spirografie unde am
depistat obstrucţie bronşică cu VEMS şi VEMS/CVF scăzute comparativ cu valoarea prezisă
şi după testul cu salbutamol s-a dovedit reversibilitatea obstrucţiei deoarece VEMS a crescut
cu >12% (24%); la PEF-metrie valorile deasemenea au crescut >12% dupa testul cu
bronhodilatator, iar variabilitatea circadiană >15% demonstrează reversibilitatea obstrucţiei.
Hemoleucograma releva leucocitoza. La toate acestea se mai asociază şi astm bronşic în
anamneză pentru care pacienta primeşte tratament şi datele obiective expuse precum şi
evoluţia recentă a crizelor care apar mai frecvent decît anterior şi se atesta şi în cursul nopţii
,iar la administrarea bronhodilatatoarelor acestea nu se cupează.Toate acestea ne permit să
stabilim diagnosticul clinic de: Astm bronsic asociat persistent moderat
necontrolat,exacerbare,IR-II
X.Tratament

În conformitate cu diagnosticul de astm bronşic asociat, persistent moderat,

necontrolat, în exacerbare si conform anamnezei bolii si tratamentului precedent
ineficient (berodual,beclometazona), este recomandata treapta 3 de tratament:
Medicatie de urgenta:
Fenoterol 100 µg în accese 1-2 pufuri
Medicatie de control:
Seretide (Salmeterol 25µm + Fluticazona propionat 125 µg) zilnic 2 pufuri
Teofilina retard 100 mg o pastilă 2 ori pe zi
10
Deasemenea se vor evita factorii de risc precum alergenii: praful, fumul, se vor evita
schimbările bruşte de temperatură, suprasolicitarea fizică,stresul emotional.
La domiciliu se recomandă folosirea PEF-metrului pentru a evalua parametrii de agravare
a bolii.
Evolutia

05.09.13

Starea generala a pacientei este de gravitate medie. Acuză dispnee la efort fizic, tuse,
opresiune toracică, astenie, fatigabilitate. Obiectiv: Tegumente roz-pale, curate. Auscultativ
în plămîni se atesta diminuarea murmurlui vezicular,wheezing. FR – 22/min., SaO2=96%
.Zgomotele cordului sonore, ritmice. FCC-74 batai/min, TA – 110/70 mmHg.Abdomenul
suplu, indolor; mictiuni libere.Pacienta continua tratamentul conform indicatiilor.

08.09.13

Starea generala a pacientei este stabila. Acuza dispnee la efort fizic moderat, astenie.
Obiectiv: Tegumente roz-pale, curate, limba saburata. Auscultativ în plămîni se atesta
diminuarea
murmurului vezicular, raluri sibilante mai puţine. FR – 22/min., SaO2=97% Zgomotele
cardiace ritmice, sonore. FCC-78 batai/min, TA – 110/70 mmHg.Pacienta continua
tratamentul conform indicatiilor

XI. Epicriza

Pacienta Codreanu Maria Vasile,nascuta în 1964,a fost internata în cadrul IFP la data de
28.08.13, pentru investigaţii si tratament ulterior, cu diagnosticul de trimitere: astm bronşic
asociat persistent moderat, în exacerbare.
La data internării, pacienta acuza: Accese astmatice de 2-3 ori pe zi,caracterizate prin:
-Tuse cu expectoratii de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida
-Dispnee mixta la efort minim
-„suier in piept”(wheezing)
-senzatie de constrictie toracica
-Oboseala precoce
-Fatigabilitate
Coform istoricului actualei boli pacienta e cunoscută cu astm bronsic de cca 13 ani.
La examenul obiectiv am stabilit sindrom bronhoobstructiv şi de hiperinflaţie, care
au fost confirmate la examenul paraclinic prin testele funcţionale.Anamnesticul de alergie la
praf, fum şi acutizarea acceselor de dispnee la contact cu aceşti alergeni,la efort fizic si stres
psiho-emotional a fost confirmat prin examenele de laborator: analiza generală a sîngelui,
analiza sputei, dozarea IgE serice.
Pe baza acestor date s-a stabilit diagnosticul: astm bronşic asociat, persistent
moderat, necontrolat, în exacerbare.IR gr.II
11
S-a prescris tratament dupa treapta 3:
Medicaţie de urgenţă:Fenoterol 100 µg în accese 1-2 pufuri
Medicaţie de control:Seretide (Salmeterol 25µm + Fluticazona propionat 125 µg) zilnic
2 pufuri; Teofilina retard 100 mg o pastilă 2 ori pe zi
Pacienta a fost externată la data de 05.10.12, cu recomandările:
Evitarea alergenilor
Evitarea suprarăcelilor, a stresului psihic
Regim raţional de muncă, odihnă şi alimentaţie.
Pentru monitorizarea capacitaţii funcţionale pulmonare,este utilă
achiziţionarea PEF –metrului personal
Respectarea strictă a tratamentului

XII.Prognostic

Pacienta poate duce un mod de viaţă satisfăcător,cu condiţia respectării tratamentului

prescris,în caz contrar,probabilitate înalta de persistenţă nemodificată a crizelor sau evoluţia
bolii. Posibile agravări prin suprapunerea de infecţii respiratorii. Imposibilitatea de a efectua
munci care ar necesita efort fizic de intensitate medie. Posibile complicaţii în timpul
acceselor:pneumotorax spontan,atelectazie pulmonara,fracturarea coastelor(consecinta a
utilizarii corticosteroizilor,osteoporoza),rău astmatic.

12