Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ

“CHRISTIANA” CLUJ-NAPOCA
Nume și prenume: Ungur Ioana
Grupa:B
An:III

PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI CU EPILEPSIE

Cazul 2 - Plan de îngrijire

CULEGEREA DATELOR
Nume: V.
Prenume: M.B
Vârstă: 43 ani
Sex: M
Domiciliu: Cluj-Napoca
Ocupaţia: pensionar
Grup sanguin: O I, Rh pozitiv
Alergii: - nu prezintă
Obiceiuri: tutun, cafea- ocazional
Examenul clinic general
Starea generală : alterată
Greutate :86 kg
Talie : 178 cm
Anamneza :
Antecedente heredocolaterale: - fǎrǎ importanţǎ.
Antecedente personale patologice: apendicectomie la 12 ani, neagă afecţiuni
infecto-contagioase, poliomielită la vârsta de 4 luni.
Motivul internari :

1
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

Bolnavul vine la internare cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru o

nouă decompensare caracterizată clinic prin:
➢ cefalee
➢ insomnii
➢ tulburări de comportement
➢ creşterea frecvenţei crizelor comiţiale.
Nu prezintă diaree, vărsături sau pierderi sangvinolente.

Istoricul bolii:
La vârsta de 4 luni bolnavul a suferit de poliomielită. A fost spitalizat la
spitalul de copii. Chiar în timpul spitalizării a prezentat crize comiţiale.

Prezinta un deficit psihic global la nivel de oligofrenie gradul I. Relativ orientat

global. Discernământ critic diminuat.

Date de spitalizare
Data internarii :10.04.2020
Data externari: 15.04.2020

MANIFESTĂRI
NEVOIA SURSA DE
DE PROBLEMA
FUNDAMENTALĂ DIFICULTATE
DEPENDENŢĂ
1. Nevoia de a - - -
respira şi a avea o
bună circulaţie
2. Nevoia de a se - dificultate de a se - alimentaţie şi - inapetentă
hidrata şi a se alimenta şi hidrata, hidratare inadecvată - afecţiunea psihică
alimenta dificultate de a prin deficit
urma dieta

2
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

3. Nevoia de a - - -
elimina
4. Nevoia de a se - hiperactivitate - necoordonarea - convulsii
mişca şi a avea o mişcărilor
bună postură
5. Nevoia de a se - insomnia - oboseală - criza epileptică
odihni şi a dormi predormiţială - consumul de alcool
6. Nevoia de a se - dificultate de a se - neputință de a se - tulburări de
îmbrăca şi a se îmbrăca şi dezbrăca îmbrăca și dezbrăca comportament
dezbrăca datorată întârzierii
mentale
7. Nevoia de a fi - dificultate în - crize convulsive - imposibilitatea
curat, îngrijit, de a autoîngrijire - întârziere mentală unei bune igiene
proteja tegumentele corporale
şi mucoasele
8. Nevoia de a - - -
menţine
temperatura
corpului în limite
normale
9. Nevoia de a evita - vulnerabilitate - probabilitate de - necoordonare a
pericolele faţă de pericole atingere a integrităţii mişcărilor
fizice
10. Nevoia de a - ineficace la nivel - conversaţii minime - spitalizarea şi
comunica intelectual şi şi tendinţa la izolare despărţirea de
afectiv familie
11. Nevoia de a - - -
acţiona conform
propriilor

3
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

convingeri şi valori,
de a practica religia

12. Nevoia de a fi - dificultate de a-şi - devalorizare - eşec profesional

preocupat în asuma rosturile
vederea realizării sociale
13. Nevoia de a se - dezinteres în a - izolare - spitalizarea
recrea participa la - stresul
activităţi
14. Nevoia de a - cunoştinţe - lipsa cunoştinţelor - lezarea integrităţii
învăţa cum să-ţi insuficiente despre afecţiune fizice şi psihice
păstrezi sănătatea

ANALIZA, INTERPRETAREA ŞI IMPLEMENTAREA DATELOR

Zilele I-II
DIAGNOSTIC INTERVENŢII
NEVOIA
DE OBIECTIVE AUTONOME ŞI EVALUARE
DEFICITARĂ
ÎNGRIJIRE DELEGATE
1. Nevoia de a - dificultate de - pacientul să - monitorizez ingestia de - pacientul
se alimenta şi a se alimenta fie alimentat şi alimente şi lichide, este hrănit şi
hidrata manifestată echilibrat greutatea, pliul cutanat hidratat
prin inapetenţă hidroelectrolitic - stimulez apetitul corespunzător
- pacientul să bolnavului prin
aibă greutatea asigurarea alimentaţiei în
în limite funcţie de preferințele lui
normale - ajut pacientul să se
hrănească sau în
imposibilitate, îl hrănesc
cu alimente uşor

4
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

digerabile cu un grad
crescut de vitamine şi
minerale
- efectuez toaleta bucală
a pacientului după
alimentare şi îl așez într-
o poziţie comodă
- fac bilanţul ingesta-
excreta
- explic pacientului pe
înţelesul său orice
investigaţie pe care o
întreprind
- pregătesc şi însoţesc
pacientul la investigaţiile
clinice şi paraclinice
- observ în permanenţă
starea pacientului şi
raportez medicului orice
schimbare apărută
2. Nevoia de a - dificultate de - reducerea - asigur repausul fizic - pacientul se
se mişca a-şi coordona crizelor ca - mişcări violente ale mobilizează
mişcările dată frecvenţă şi membrelor normal după
de criza intensitate - tegumente palide şi administrarea
convulsivă cianotice medicaţiei
- aşez bolnavul în decubit - nu prezintă
dorsal traumatisme
- introduc între dinţi în - valorile F.V.:
partea laterală un obiect R=18 p/min,
moale T=36,7oC,
5
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

- desfac gulerul pentru a TA=125/70

nu fi împiedicată mmHg,
respiraţia P=66 p/min,
- întorc capul într-o parte rezultatele
pentru a favoriza analizelor de
respiraţia laborator:
- verific permeabilitatea uree=18 mg%,
căilor respiratorii glicemie =99
- imobilizez pacientul mg%,
pentru a evita lovirea şi Hb=12,26 g%,
autorănirea VSH=8/11
- măsor şi notez F.V. mm,
- la indicaţia medicului calcemie=9,6
administrez: Fenobarbital mg%,
1cpx2/zi, AST= 21 U/L,
Haloperidol 60 pic/zi, AST=28 U/L,
Romparkin 3 cp/zi VDRL=
negativ,
Sumar urină
=albumină,
glucoză,
nitraţi –
absenţi;
rare leucocite
3. Nevoia de a - dificultate de - pacientul să - favorizez adaptarea - pacientul îşi
se îmbrăca şi autoîngrijire, fie ajutat în pacientului la noul mediu satisface
dezbrăca manifestată satisfacerea asigurând un climat calm singur nevoia
prin nepăsare nevoii şi de securitate şi este liniştit
deficitare - plasez pacientul într-un
- pacientul să salon luminos, liniştit,
6
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

nu prezinte fără factori perturbatori,

disconfort prevăzut cu pat
- pacientul să confortabil şi lenjerie
aibă o stare de curată
bine fizic și - liniştesc pacientul
psihic comunicând permanent
cu el
- încurajez pacientul să-şi
aleagă singur hainele
- aşez îmbrăcămintea
pacientului în ordinea
îmbrăcării şi îl ajut
- încurajez pacientul în
progresele făcute
- îi explic necesitatea
unei lenjerii curate şi
comode pentru confortul
propriu
4. Nevoia de a - deficit de - pacientul să - previn infecţiile - pacientul a
fi curat autoîngrijire se preocupe, să nosocomiale prin învăţat că
datorată se îngrijească şi respectarea măsurilor de îngrijirea sa îl
problemelor cu de aspectul lui asepsie şi antisepsie face să se
care se exterior - pacientul va fi educat să simtă mai bine
confruntă - pacientul să consume legume şi fructe - pacientul are
manifestat aibă o stare de - stimulez pacientul să se tegumente
printr-un bine fizic și spele, să se îmbrace, să-şi intacte și
aspect exterior psihic aranjeze părul normal
neîngrijit - ajut pacientul în colorate
efectuarea toaletei şi se
încurajează în progresele
7
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

făcute
- schimb lenjeria de corp
şi de pat de câte ori este
nevoie
- masez zonele
predispuse escarei
5. Nevoia de a - alterarea - asigurarea - asigur repausul fizic şi - somn indus
se odihni şi a somnului unui somn psihic al pacientului medicamentos
dormi datorită corespunzător - asigur condiţii de - pacientul
insomniei din punct de favorizare a somnului, doarme 7 ore
manifestată vedere calitativ semiobscuritate, linişte şi pe noapte
prin nelinişte, şi cantitativ rog şi ceilalţi membri ai
irascibilitate echipei de îngrijire să
procedeze la fel
- respect tăcerile şi
plângerile pacientului
pentru a-i permite să-şi
controleze emoţiile
- învăţ pacientul tehnici
de relaxare, modalități
care favorizează somnul
prin discuţii, demonstraţii
- ca intervenţie delegată
se administrează un
sedativ Clordelazin 3
cp/zi

8
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

Zilele III-IV
DIAGNOSTIC INTERVENŢII
NEVOIA
DE OBIECTIVE AUTONOME ŞI EVALUARE
DEFICITARĂ
ÎNGRIJIRE DELEGATE
1. Nevoia de a - dificultate de - combaterea - asigur condiţii de - pacientul nu
comunica comunicare la mutismului şi microclimat comunică şi
nivel afectiv, încurajarea - creez un climat de se izolează
manifestată pacientului în a înţelegere empatică
prin mutism comunica - port conversaţii cu
ceilalţi pacienţi din salon
pentru a-i stârni interesul
- facilitez ore de
psihoterapie
2. Nevoia de a - vulnerabilitate - prevenirea - respect regulile de - sub
evita faţă de pericole, crizelor asepsie tratament
pericolele manifestată comiţiale - favorizez adaptarea antiepileptic
prin risc de persoanelor la noul mediu criza dispare
autolezare - furnizez informaţiile de şi pacientul
care are nevoie este mai calm
- ajut pacientul să-şi
recunoască anxietatea
- învăţ tehnici de relaxare
- asigur siguranţa şi
însoţirea pacientului
- menţin permanent
legătura cu aparţinătorii
pacientului şi îi informez
despre starea sa

9
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

3. Nevoia de a - dificultate de - pacientul să - ascult activ pacientul - pacientul

se realiza a se implica fie conştient de pentru a-i permite să-şi efectuează
într-un rol propria sa exprime sentimentele anumite
social valoare şi privind dificultatea de a activităţi (îşi
competenţă se realiza împătureşte
- ajut pacientul să hainele, face
identifice motivele curat în
comportamentului său, noptieră)
apreciez posibilităţile
fizice şi intelectuale
- sesizez orice formă de
interes pentru o anumită
activitate şi-l antrenez în
desfăşurarea ei
- îndrum spre acele
activităţi care sunt
atractive pentru pacient şi
totodată utile
- observ şi notez orice
schimbare în
comportamentul
pacientului (depresie,
satisfacţie)
- psihoterapie

10
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

Ziua a V-a
DIAGNOSTIC INTERVENŢII
NEVOIA
DE OBIECTIVE AUTONOME ŞI EVALUARE
DEFICITARĂ
ÎNGRIJIRE DELEGATE
1. Nevoia de a - incapacitatea - stimularea - creez condiţii de - starea
se recrea de a desfăşura pacientului, microclimat pacientului s-a
activităţi convingerea să - fac împreună cu ameliorat
recreative participe la pacientul plimbări
activităţi - port conversaţii care îi
recreative fac plăcere şi îl recreează
- limitez atenţia acordată
gândurilor triste (readuc
persoana la timpul
prezent)
2. Nevoia de a - dificultate de - combaterea - explorez nivelul - pacientul este
învăţa a învăţa bolii psihice pacientului de a acumula receptiv pe
- greutate în noi cunoștințe moment
achiziţionarea - integrez educaţia în
de noi cadrul îngrijirilor (de ex.
comportări toaleta pe regiuni, baie,
spălatul pe mâini,
pieptănatul, etc.)

11
 Ungur Ioana, Grupa:B, An:III

MEDICAŢIA PRESCRISĂ DE MEDIC

MODUL DE EFECTE
MEDICAMENTUL ACŢIUNE
PREZENTARE ADVERSE
Fenobarbital Comprimate Anticonvulsivant, Oboseală,
- 15 mg antiepileptic, hipnotic somnolenţă,
agitaţie, confuzie,
de lungă durată
- 100 mg erupţii cutanate
alergice
Haloperidol Sol. uz intern 2 Neuroleptic Insomnie, stare
mg/ml, flacon de Antipsihotic depresivă, sdr.
Parkinsonian,
10 ml Sedativ
tulburări
Fiole de 5 mg/ml extrapiramidale
Romparkin Comprimate 2 mg Antiparkinsonian Uscăciunea gurii,
tulburări de vedere,
constipaţie, greaţă,
vomă, greutăţi de
micţiune
Clordelazin Drajeuri 25 mg Neuroleptic, Sedare,
antipsihotic, sedativ somnolenţă,
tulburări de vedere,
uscăciunea gurii

Se externează în prezenţa familiei, cu următoarele recomandări:

Tratament cu:
➢ Carbomazepină 2 cp/zi
➢ Fenobarbital 20 cp/zi
➢ Diazepam 2 cp/zi
- supraveghere din partea familiei
- va evită locuinţe cu risc pentru vârsta bolnavului, va evita sursele de foc, apa
- să fie dus la control la cabinetul de psihiatrie

12
Ungur Ioana, Grupa:B, An:III