Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr.T.

Popa” Iași
Facultatea de Medicină, Disciplina de Anatomie

Dezvoltarea cordului

Dr. Cristina Furnică

 The heart is a mystery.
If you’ve seen your own heart on a video screen, as
millions by now have done, convulsing and opening
rhythmically, you may have wondered why this
persistent muscle is so faithful in its function from the
uterus to the last breath.
This rhythmic gripping and relaxing blindly goes on.
Why?
How?

(Saul Bellow, Ravelstein, Penguin Putnam, New York, 2000, pp. 146–147)
 PLANUL CURSULUI

I. Considerații generale
II. Formarea ariei cardiogene
III. Formarea şi localizarea tubului cardiac
IV. Formarea ansei cardiace
V. Septarea cordului
VI. Canalul atrioventricular și septarea atrioventriculară
VII. Atriile și septarea atrială
VIII. Formarea atriilor definitive
IX. Septarea ventriculului primitiv
X. Formarea țesutului excitoconductor
XI. Edificarea valvelor cardiace
XII. Epicardul și dezvoltarea vaselor coronare
XIII. Dezvoltarea endocardului
XIV. Dezvoltarea miocardului
XV. Inervaţia cordului fetal
XVI. Malformații cardiace congenitale
 Cardiogeneza
• Primul sistem major dezvoltat la embrion
• Apare la mijlocul lui S3
• Origine – celule cardiace progene multipotențiale din surse diferite
• 2 populații mezodermice – câmpuri cardiace
• Contribuții din celulele crestelor neurale
Cordul evolutiv
 Cardiogeneza

Inima - primul organ funcțional în cursul dezvoltării embriofetale;

• acelaşi pattern în toată seria

vertebratelor:
o fuziunea medioventrală a
miocardului şi endocardului
pentru a edifica tubul cardiac;
o debutul activităţii cardiace;
o flectarea spre dreapta a ansei
cardiace;
o specializarea şi formarea
camerelor cordului;
o dezvoltarea sistemului de
conducere a cordului;
o stabilirea circulaţiei coronare;
o stabilirea inervaţiei;
o edificarea valvelor cardiace.

Variabilitatea derivă din expansiunea, remodelarea și septarea

tubului cardiac, în vederea formării camerelor cordului.
1. Formarea ariei cardiogene

Septum transversum

Aria cardiogenică

Membrana
orofaringiană
Placa
precordală Progenitorul cardiac

Proces •localizat în câmpurile cardiogenice

notocordal bilaterale;
• derivat din lama anterolaterală a
mezodermului splanhnopleural.
Nodul primitiv
Fosa primitivă

Linia primitivă

Membrana cloacală
1. Formarea ariei cardiogene

Vena vitelină

S
Vena ombilicală
• Marginile craniale ale
A

LV
câmpurilor cardiogenice
RV
formează mugurii miocardici,
C apoziţionaţi pe linia ventrală,
formând viitoarea curbură
T

Membrana
orofaringiană externă.
Placa
precordală
• Marginile laterale rămân
ataşate de intestinul ventral,
Proces
notocordal
formând un miocard în forma
literei W ce se deschide în
Nodul primitiv
intestin.
Linia primitivă

Membrana cloacală
1. Formarea ariei cardiogene
2. Formarea şi localizarea tubului cardiac

Trunchi arterial

Bulbus cordis

Ventricul primitiv

Atrium

Sinus venosus

•Aria cardiogenă se îngustează, se alungeşte, se flectează pe

dreapta;

•printr-un proces de convergenţă cele două extremităţi se

apropie median şi fuzionează cranio-caudal;

•Se formează tubul cardiac primitiv unic;

•Stratul endotelial devine endocardul cordului definitiv;

•se formează cavitatea pericardică.

2. Formarea şi localizarea tubului cardiac

• Tubul cardiac suspendat de

pericard prin mezocardul dorsal.
• Formarea şi accentuarea
flexiunii cranio-caudale a
corpului embrionar determină
bascularea cu 180 grade în jurul
unui ax transversal a
primordiului pericardului şi
cordului.
• anterior de intestinul anterior şi
superior de sacul vitelin şi septul
transvers formează
proeminenţa cordis

Secţiune transversală prin embrion, în diverse etape de dezvoltare,

arătând formarea unui unic tub cardiac din cele două primordii
2. Formarea şi localizarea tubului cardiac
 2. Formarea şi
localizarea tubului
cardiac
2. Formarea şi
localizarea
tubului cardiac
3. Formarea ansei cardiace
 3. Formarea ansei cardiace
Cordul primordial (cor primordiale)
• nu se dezvoltă uniform, bulbul cordului şi ventriculul prezintă un ritm mai rapid de creştere în lungime faţă
de celelalte cavităţi ale sale.
• se curbează, iniițial are forma literei „U” cu concavitatea anterior şi la dreapta, iar apoi forma literei „S”
cordul sigmoid (cor sigmoideum), cu atriul situat posterior de ventricul.
• 3 populaţii celulare localizate extracardiac invadează cordul: Proepicardul, Spina vestibuli, Creasta neurală
Se edifică
• Epicardul
• Parte din septul atrial primitiv
• Septul secundum
Cordul începe să bată în timp ce apare sub forma tubului miocardic acoperit, ceea ce defineşte
dezvoltarea funcţională a miocardului - etapă critică în morfogeneza cardiacă.
Acest lucru presupune dezvoltarea canalelor electrice, adiacent de care apar substrate moleculare ale
cuplurilor excitaţie-contracţie ce dezvoltă sistemul excitoconductor.
3. Formarea ansei cardiace
 4. Dezvoltarea sinusului venos
• La mijlocul S4, sinusul venos primește sânge prin
ambele coarne, drept și stâng
• Fiecare corn primește sânge din trei surse majore:
• Vena vitelină sau omfaloenterică
• Vene ombilicale
• Vena cardinală comună
• S5 - Odată cu obliterarea venei ombilicale drepte și
a venei viteline stângi – cornul stâng al sinusului
venos pierde importanța funcțională
• S10 – obliterarea venei cardinale comune stângi –
rămâne – vena oblică a atriului stâng și sinusul
coronar
• Se realizează un șunt dreapta-stânga – cornul drept
se lărgește – orificiul sinoatrial flancat de valvele
venoase dreaptă și stângă
• Dorsocranioal – valvele fuzionează – septum
spurium
• Partea superioară - involuează
• Partea inferioară
• Valva venei cave inferioare
• Valva sinusului coronar
• Între ele – crista terminalis – cu originea în cornul
drept
4. Dezvoltarea sinusului venos
5. Formarea septurilor cardiace

• Cordul şi pericardul coboară din regiunea cervicală

spre torace „descensus cordis”
• procesul de septare a cavităţilor primitive ale cordului
- între zilele 27-37, concomitent cu creșterea în
lungime de la 5 mm la 16-17 mm,

2. Topografia primordiilor septale şi regionalizarea

1. Rolul inductor al crestelor neurale ansei
5. Formarea septurilor cardiace
 6. Formarea septurilor în atriul comun

S4
• septum primum
• Ostium primum
• Ostium secundum
• Septum secundum
• Foramen ovale
• Valva foramen ovale
6. Formarea septurilor în atriul comun

AVC

Septum primum Foramen

primum

Septum secundum Foramen ovale

 7. Diferențierea atriilor
• Atriile derivă din câmpurile cardiogenice și menţin axa de simetrie stânga -dreapta a corpului.
• Atriile se dezvoltă simetric până când influxul venos este remodelat spre dreapta.
• AD se lărgește și încorporează cornul drept al sinusului coronar
• AS se lărgește – formează vena pulmonară
• Pe cordul dezvoltat
– originea AS este reprezentată de un apendice atrial trabeculat
– originea AD este reprezentată de apendicele atrial ce conține mușchi pectinați și sinus
venarum
7. Diferențierea atriilor
. Diferențierea atriilor
 8. Formarea septului în canalul atrioventricular

• La nivelul canalului atrioventricular, situat transversal, apar, prin proliferarea celulelor

endocardice, două proeminenţe – pernuţe endocardice – una ventrală şi alta dorsală,
denumite în Nomenclatura Embriologică Internaţională – tuber endocardiale
atrioventriculare
• Prin fuziunea - septul intermediar (septum intermedium), care împarte canalul
atrioventricular într-un ostiu atrioventricular drept şi stâng
• intre marginea septului prim şi septul intermediar se delimitează un orificiu numit foramen
primum
• Pe plafonul atriului primitiv se dezvoltă descendent septul prim (septum primum), care
fuzionează cu septul intermediar
9. Formarea valvelor atrioventriculare

• Fiecare orificiu atrioventricular este înconjurat de proliferări locale mezenchimale

• Odată cu creșterea fluxului sangvin se formează valvele care sunt alcătuite din țesut conjunctiv acoperit
de endocard, conectate de peretele ventricular prin mușchi papilari prin intermediul cordajelor tendinoase
10. Formarea septului în truncul arterial și a conus cordis
11. Formarea septului interventricular
11. Formarea septului interventricular
 11. Formarea
septului
interventricular
 12. Edificarea valvelor cardiace

• din mezenchim - valvele tricuspidă şi mitrală sau bicuspidă, unite prin cordaje
tendinoase de muşchii papilari
• la nivelul ostiilor arteriale, prin septarea trunchiului arterial de septul aorticopulmonar, se
formează valvulele semilunare pulmonare, anterioară şi două posterioare şi valvulele
semilunare aortice, două anterioare şi una posterioară.
 12. Edificarea valvelor cardiace
Valvele atrioventriculare
• Proliferarea ţesutului mezenchimal în jurul canalului atrioventricular, formând valvele
atrioventriculare
• Dezvoltarea externă a miocardului determină apariţia unor diverticuli şi trabecule pe faţa
internă, numite trabecule cărnoase. Unele dintre aceste trabecule vor forma muşchii papilari.
• rămân ataşate de pereţii ventriculilor prin cordaje dense de ţesut conjunctiv, cordaje
tendinoase, de care se inseră muşchii papilari de la nivelul pereţilor ventriculari.

Secţiune frontală prin inima

embrionului de 35 de zile
 12. Edificarea valvelor cardiace
Valve semilunare
• 3 proeminenţe tuberculare de la nivelul extremităţii ventriculare ale crestelor bulbare
evoluează spre formarea valvelor semilunare aortice şi pulmonare.
• Se edifică forma definitivă, cuspală, a valvelor semilunare
 Valva aortică - în continuitatea inelului mitral, valvele atrioventriculare devin dehiscente
cranial, ceea ce determină pătrunderea valvei aortice între inelele mitrale şi
tricuspidiene.
 Valva pulmonară - se orientează superior şi anterior, rămânând în continuitate cu valva
aortică.

Edificarea sistemului valvular se face sub acţiunea inductorie a crestelor neurale.

 12. Edificarea valvelor cardiace
Dispoziţia inelelor fibroase ale celor 4 valve
cardiace - scheletul fibros al cordului.

Comisura valvelor aortică şi pulmoinară se

reflectă în originea comună - determină
coliniaritatea.

Originea arterei aorte întotdeauna din sinusul

adiacent comisurii comune, chiar în cazul
malformaţiilor cardiace.

Pe partea opusă valvei atrioventriculare se

divide, pereţii posteriori ai atriilor se
lateralizează.

Simetria sistemului venos se datorează

creşterii structurilor pe direcţie orientată spre
dreapta, ceea ce determină involuţia
majorităţii structurilor apărute pe partea
stângă.

Sistemul venos drenează pe partea dreaptă

a cordului.
13. Formarea țesutului excitoconductor
13. Formarea țesutului excitoconductor
 14. Epicardul și dezvoltarea vaselor coronare

• se dezvoltă din o populaţie celulară

extracardiacă numită proepicard, cu
originea în mezodermul splanhnic, caudal
de inserţia sinusului venos.
• Celulele externe epicardice se transformă
epitelial mezenchimal, formând
vascularizaţia coronară, progenitorii
sangvini şi fibroblastele.
14. Dezvoltarea vaselor coronare
14. Epicardul
 15. Dezvoltarea miocardului

• Cardiomiocitele adulte se consideră

celule postmitotice;
• Număr de miocite relativ constant de la
naştere la senescenţă;
• miocitul adult este tradiţional considerat
diferenţiat şi incapabil de regenerare;
• Remodelarea cardiacă constituie
răspunsul fiziologic la ischemie;
• Neomiocitele pe un cord lezat pot avea
originea din celulele stem endogene
proliferative sau prin fuziunea miocitelor
cu celule apte de proliferare;
• Există o populaţie limitată de
cardiomiocite la limita zonei de infarct
ce pare a avea abilitatea de a prolifera,
regenerând miocardul - Ki67 (marker
de regenerare celulară) este pozitiv în 1
zi după infarct, atinge un peak la 3 zile,
după care scade (Zouda, 2004)
15. Dezvoltarea miocardului

• Celule Sca1-pozitive – nu exprimă gene cardiace

structurale sau Nkx2.5, deci sunt o populaţie stem
potenţială /Oh, 2004)
• Celule C-kit pozitive – prezintă receptori pentru
celule stem şi Mdr1 (Anversa, 2002)
• Celule Isl – 1pozitive (Laugwitz, 2005)
• Celule stem extracardiace adulte – celule cardiace
feminine transplantate la pacienţi de sex masculin
• Celule stem cardiomiogenice – izolate din măduva
osoasă, generează cardiomiocite difereniate,
arteriole coronare, capilare (kajstura, 2005)
• Celule stem hematopoetice – proliferează la 9 zile
de la transplantare (Davani, 2005)
• Celule stem mezenchimale – CD34 negative şi
CD45 negative, apte de a forma sarcomere (Toma,
2002)
• Celule stem din muşchii scheletici
• Celule stem embrionare
 16. Dezvoltarea endocardului

• din celulele endoteliale ale tubilor bilaterali prin vasculogeneză

• formează prin transformare epitelial mezenchimală stratul mezenchimal al canalului
atrioventricular, etapă esenţială în edificarea sistemului valvular
• Mezenchimul formează valvele semilunare
 17. Inervația cordului fetal

• Aferentă şi eferentă
– Inervaţia motorie (eferentă)
componentă a sistemului
nervos autonom
– Inervaţia senzitivă
(aferentă) realizată de
neuronii aferenţi din
ganglionii senzitivi spinali
– Parasimpatică – colinergică
– Simpatică – adrenergică
 18. Malformațiile cardiace congenitale

• Se produc în timpul cardiogenezei şi formării vaselor mari, aproximativ între a 20-a şi a 50-a
zi a dezvoltării intrauterine, perioadă în care pot fi tulburate fenomenele delicate ale
embriogenezei aparatului cardiovascular.
• Diversele mecanisme embriogenetice, puţin cunoscute în intimitatea lor, au loc simultan,
apar destul de frecvent anomalii complexe, adevărate sindroame malformative.
• Anomaliile cromozomilor se asociază cu cardiopatiile congenitale:
– într-o proporţie de 30-40% trizomia 21, 50% trizomia 13-15 şi 80% trizomia 18.
– În ceea ce priveşte ordinea frecvenţei, pe primele locuri apar defectele de septare şi
apoi persistenţa canalului arterial.
• Anomaliile de poziţie ale inimii
– defecte de încorporare, incompatibile cu viaţa (exemplu, exocardia) sau compatibile cu
viaţa (ca situs inversus asociat cu cel visceral, când anomalia se petrece foarte
devreme, în timpul segmentării, sau izolat ca în dextropoziţia cordis primaria).
• Defecte ale migrării aşează inima în regiunea cervicală, toracică superioară (inima în
picătură), abdominală, lombară sau în hemitoracele drept (dextropoziţia primară, asociată de
cele mai multe ori şi cu alte anomalii).
• Anomaliile de vascularizaţie ale inimii interesează în special dezvoltarea arterelor
coronare: lipsa unei coroane, originea ei înaltă, din aortă sau din pulmonară.
• Anomaliile sistemului excitoconductor sunt mult mai rare.
 XVI. Malformațiile cardiace congenitale

• Anomaliile de septare ale inimii, constituite în săptămânile 4, 5 şi 6 se prezintă solitare sau

sunt asociate cu alte defecte ale inimii, constituind anomalii cardiace complexe. Defectele
de sept atrial (DSA) îmbracă mai multe aspecte, după vârsta la care a apărut defectul.
• Inima triloculară (uniatrială, biventriculară) este consecinţa nedezvoltării în totalitate a
septului interatrial, cu persistenţa atriului unic, stare normală în săptămâna a 4-a intrauterină.
• Persistenţa lui ostium primum, normală în săptămâna a 5-a, se prezintă ca un orificiu
situat deasupra valvulelor, tricuspidă şi mitrală, prin care trece sângele din atriul drept în cel
stâng.
• Persistenţa lui ostium secundum (persistenţa orificiului Botallo) apare ca un orificiu larg în
mijlocul septului; acest defect este constituit probabil la sfârşitul săptămânii a 5-a şi începutul
celei de-a 6-a, fie printr-o resorbţie exagerată a septului prim, fie prin dezvoltare insuficientă
a septului secund.
• Închiderea prematură a orificiului interatrial în cursul vieţii intrauterine aduce după sine o
hipertrofie a inimii drepte (atriu şi ventricul) şi moartea în primele momente după naştere.
• Deşi în primele 6 luni după naştere septum primum şi secundum fuzionează complet,
comunicarea interatrială va rămâne la 20-25% din adulţii normali ca un orificiu permeabil
pentru sondă; aceasta însă nu antrenează şunt cardiac şi nu se consideră anomalie.
 XVI. Malformațiile cardiace congenitale
• Defectul de sept atrial asociat cu stenoza mitrală este cunoscut sub numele de
sindromul Lutembacher cu şunt stânga-dreapta.
• Prin absenţa contopirii plicilor endocardice din strâmtoarea atrioventriculară persistă un
ostium atrioventricular comun, numit canal atrioventricular comun; anomalia este asociată cu
comunicare interatrială şi interventriculară.
• Anomaliile de sept ventricular (DSV) sunt defecte ale peretelui interventricular apărute în
săptămâna a 6-a, prin agenezia porţiunii membranoase a septului, mei frecvent, sau a
porţiunii sale musculare, putând să meargă până la absenţa totală a septului interventricular.
Rareori se întâlneşte aspectul de ventricul unic, neseptat: inima triloculară, biatrială şi
univetriculară; malformaţia este cianogenă.
 XVI. Malformațiile cardiace congenitale

• Defectele septale atriale sau ventriculare se

asociază uneori în sindroame constante,
binecunoscute, care beneficiază de tratament
chirurgical.
• Boala Ebstein este un sindrom care apare mai
rar, având ca semn principal dezvoltarea
anormală a valvulei tricuspide, care este atrezică
şi mai jos implantată. Această malformaţie este o
boală cianogenă şi se asociază cu:
– comunicarea interatrială;
– comunicarea interventriculară;
– atrofia ventriculului drept;
– hipertrofia ventriculului stâng.
• Anomaliile bulbului arterial, asociate cu
comunicare interventriulară. Anomalia bulbului
arterial se produc în timpul săptămânii a 6-a, prin
septarea lui incompletă; din el rămâne o porţiune
aortico-pulmonară comună, numită „trunchi
arterial comun”, prin care se golesc ambele
ventricule.
 XVI. Malformațiile cardiace congenitale

• Tetralogia Fallot se produce prin diviziunea inegală a bulbului

arterial, care determină:
– stenoza arterei pulmonare;
– deplasarea spre dreapta a aortei („aorta călare”);
– defect de sept interventricular şi, în consecinţă,
– hipertrofia ventriculului drept.
• Anomaliile valvulelor semilunare sau stenoza valvulelor
arterei pulmonare. Pentru a fi compatibilă cu viaţa, stenoza
completă este asociată cu persistenţa comunicării interatriale, prin
care sângele trece din inima dreaptă în inima stângă şi cu
persistenţa canalului arterial.
• În caz de atrezie a valvulelor aortice cu fuziunea lor completă,
aorta, ventriculul stâng şi atriul stâng sunt atrofiate; coexistă un
canal arterial larg. Defectul apare prin insuficienta absorbţie a
mezenchinului valvular în timpul formării valvulelor.
• Anomaliile arterelor mari - persistenţa canalului arterial. În
mod normal, obliterarea lui se realizează prin proliferarea intimei,
după luna a III-a de viaţă intrauterină; persistenţa lui poate fi
solitară sau asociată cu alte anomalii.
• Coarctaţia aortei, sau strâmtarea accentuată a lumenului aortic,
se realizează prin neobişnuita proliferare a intimei, secundară unei
anomalii a tunicii medii a aortei. Coarctaţia poate să fie situată
înainte sau după deschiderea canalului arterial.
 XVI. Malformațiile cardiace congenitale

• Hipoplazia aortei (aorta angusta) apare foarte rar.

• Arcul aortic dublu se formează prin persistenţa arcului aortic drept;
rezultă astfel un inel aortic în jurul viscerelor gâtului, inel vascular care
poate determina tulburări prin compresiune.
• Absenţa cârjei aortice, prin obliterarea anormală a arcului arterial IV
stâng este însoţită de persistenţa unui larg canal arterial, care
suplineşte local aorta. În aceste cazuri, arterele carotide sunt singurele
ramuri ale aortei ascendente.
• Anomaliile arcului aortic IV pot fi întovărăşite de anomalii de origine
ale arterelor subclaviculare şi carotide. Variaţiile aortei descendente
sunt destul de frecvente, în special în regiunea renală, unde arterele
regionale provin din arterele mezonefrosului.
• Anomaliile venelor Sistemul cav, având o dezvoltare complexă şi
complicată, este sediul unor anomalii variate, dar foarte bine
compensate. Sunt cunoscute mai ales unele din ele, întâlnite mai
frecvent.
• Absenţa venei cave inferioare este suplinită prin marea venă azigos
şi este asociată cu vărsarea directă în atriul drept a venelor hepatice.
• Vena cavă inferioară dublă în segmentul ei inferior apare prin
persistenţa venei sacrocardinale stângi.
• Venă cavă superioară dublă este consecinţa persistenţei venei
cardinale craniale stângi, cu absenţa trunchiului venos brahiocefalic
stâng. Se formează astfel vena cavă superioară stângă, care se
deschide prin sinusul coronar în atriul drept.
To remember…
To remember…
 Bibliografie

1. Larsen WJ: Human Embryology, 2nd edn. Churchill Livingstone, New York, 1997.
2. Moore KL: The Developing Human. Clinically Oriented Embryology, 4th ed.,
Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1988
3. O’Rahilly R, Muller F: Human embryology and teratology, 2nd ed., Wiley-Liss, New
York, 1996
4. Sadler TW: Langman’s medical embryology, 6th ed. Williams & Wilkins, 1990.
5. Williams PL, Warwick R: Gray’s anatomy, 38th ed., Churchill Livingstone, 1995.
6. Carlson MB: Patten’s foundations of embryology, 6th ed., McGraw-Hill, Inc., New
York, 1996
7. Skandalakis JE, Gray SW: Embryology for surgeons, 2nd ed., William&Wilkins, 1994
8. Snell RS: Clinical Embryology for Medical Students, 3rd ed., Boston, Little, Brown
and Company, 1983.