ANUL AMG I – MODUL 11

SEMIOLOGIE – CURS 2

Foaia de observatie

DR. AURA CRETU

Evaluarea pacientului se
concretizeaza in F.O. (Foaia de
Observatie). Teoretic, o
completeaza medicul. In
practica…. ☺ …
CE E F.O.?
-document medical & stiintific:
medical = pacientul pleaca la o
alta unitate sanitara cu datele
din FO initiala, care orienteaza
ulterior dgs si terapia.
-document medico-legal = are
valoare probatorie in instanta.
-document contabil = justifica
cheltuilelile efectuate de spital
pentru dgs si tratament.
FO are 5 parti:
-I: datele personale ale
pacientului.
-II: anamneza (ancheta).
-III: examenul obiectiv la
internare.
-IV: fisa de evolutie si
tratament
-V: epicriza.
Partea I – datele personale ale
pacientului - cuprinde:
-date de identificare: nume,
prenume, varsta, sex, adresa,
numar de telefon (inclusiv al
apartinatorilor), stare civila, grup
sangvin declarat (orice transfuzie
de sange va fi precedata de o (in afara de dgs si de grup
determinare de grup sangvin), sangvin, cam tot ce ai vrea sa
loc de munca si ocupatia, data si sti despre persoana foarte
ora internarii, diagnosticul de atragatoare care s-a nimerit sa
trimitere si diagnosticul la stea langa tine in club…☺)
internare.
De de unde adunam aceste date?
Nume, varsta, sex, adresa, CNP-
evident, din CI sau BI (avantaj – BI
cuprindea si grupa sangvina…)
Nr. de tel, loc de munca, ocupatie
– din documente + anamneza.
Data si ora internarii – din fisa de
UPU (CPU) – Unitate (Centru) de
primire urgente sau din fisa de
internare – daca nu-i urgenta.
Diagnosticul de trimitere – din
biletul de trimitere al medicului de
familie sau al medicului de
policlinica (ambulatoriul de
specialitate).
Dgs. de internare il pune medicul
care face internarea.
De ce adunam aceste date?
Identificarea – evident.
Datele personale?
Diagnoza e o stiinta care se
bazeaza pe statistica in cea mai
mare parte!
Varsta: exista boli specifice
grupei de varsta careia ii
apartine pacientul:
- “bolile copilariei” – scarlatina,
rujeola, rubeola, varicela, tuse
convulsiva. Se adauga boli
congenitale si rahitismul (si
multe altele). Traumatologie
specifica! (dezlipire de epifiza
humerala)
-bolile adolescentei: angina
streptococica (complicatie:
reumatismul poliarticular acut,
miocardiopatia reusmatismala),
hepatita acuta virala (A, B, C, etc)
TBC pulmonar etc
Atentie:
tulburari ale instinctului alimentar
(bulimie/anorexie)!
Tulburari ale instinctului de
conservare (tentative de suicid)
Toxicofiliile isi “construiesc
fundatia” cu motivatii sociale.
- Bolile adultului: cel mai larg
spectru – de la urmari ale unor boli
ale copilariei sau boli congenitale
(din nastere) la boli datorate unei
predispozitii genetice (ulcer,
hipertensiune) pana la boli
datorate habitudinilor
(obiceiurilor): alimentatie
(obezitate), fumat (bronsiectazie,
arteriopatie obliteranta), alcool
(steatoza hepatica, neuropatie
Wernike, dementa Korsakov), BTS
(boli cu transmitere sexuala).
-varstnicii: ateroscleroza, AVC
(hemoragice sau ischemice),
reumatism, emfizem pulmonar,
IMA, patologie tumorala (nu se
exclude la celelalte varste), boala
Alzheimer - mult supraevaluata ca
frecventa - difera atat de dementa
senila, cat si de imbatranirea
fiziologica (“degradarea gratioasa
a sistemului cognitiv”).
 Viata
rezumata la 5
sticle…….
Sexul: exista boli specifice
fiecarui sex!
{vom investiga un barbat pentru
cancer uterin?}
Evident fiecarui sex ii sunt
caracteristice bolile corelate
aparatului reproducator specific
(metroanexite, fibrom uterin,
cancer de col uterin etc la femei,
iar la barbati
adenomul/carcinomul de
prostata, cancerul testicular etc).
Exista boli fara legatura cu
aparatul reproducator care sunt
mai frecvente la unul sau altul
dintre sexe.
Boli mai frecvente la barbati:
Infarctul miocardic
Hipertensiunea arteriala (HTA)
Bronsiectazia (fumatul-factor Boli mai frecvente la femei:
de risc) Stenoza mitrala
Ulcerul duodenal Astm bronsic
Spondilita anchilozanta Litiaza biliara
Arteriopatia ischemica Infectiile urinare
Hipertiroidism
Tromboflebitele
Domiciliul si locul nasterii:
Unele zone georgrafice se
caracterizeaza prin patologii
specifice:
-gusa endemica – in Muntii
Apuseni (lipsa iodului)
-malaria - in zone mlastinoase
unde se gaseste tantarul anofel
(tari africane). Negrii nu fac
mucoviscidoza!
- tuberculoza, antracoza –
Copsa Mica
- Intoxicatia alcoolica acuta a
sugarului – Maramures.
Ocupatia si locul de munca:
Poate oferi informatii legate de anumite
boli profesionale:
-silicoza, antracoza (mineri)
-pneumoconioze (ind. moraritului)
-aplazii medulare, steatoza/ciroza
hepatica (mediu cu solventi organici)
-proliferari tumorale (mediu cu
pesticide/insecticide – ingineri agronomi)
-bronsite astmatiforme, laringite iritative,
tumori pulmonare – mediu cu formol
(medici legisti, anatomopatologi,
cultivatori de ciuperci)
-Boala Lime la cosasi, padurari (datorata
muscaturii de capusa)
FIECARE PROFESIE IMPLICA UN RISC
PENTRU SANATATE!
Elemente caracteristice:
• Cod de urgenta
• Adresa interventiei
• Solicitant
• Timpi de interventie
Elemente caracteristice:
• Stare pacient
• Ora primului consult
• Adus de …..
• Adus de la ……….
 Ordinul comun al ministerului sanatatii nr. 506/210/2015
Notă 2 privind criteriile de internare prevăzute în hotărârea Guvernului pentru
aprobarea pachetelor de servicii medicale şi a Contractului-cadru care
reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de
asigurări sociale de sănătate în vigoare
Criterii de internare
• naştere
• urgenţe medico-chirurgicale şi situaţiile în care este pusă în pericol viaţa
pacientului sau care au acest potenţial, ce necesită supraveghere
medicală continuă
• boli cu potenţial endemoepidemic care necesită izolare şi tratament
• bolnavi aflaţi sub incidenţa art. 109, 110, 124 şi 125 din Legea nr.
286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare, şi
în cazurile dispuse prin ordonanţă a procurorului pe timpul judecării sau
urmăririi penale, care necesită izolare ori internare obligatorie, şi
tratamentul persoanelor private de libertate pentru care instanţa de
judecată a dispus executarea pedepsei într-un penitenciar-spital, precum
şi tratamentul pacienţilor din penitenciare ale căror afecţiuni necesită
monitorizare şi reevaluare în cadrul penitenciarelor-spital
• diagnosticul nu poate fi stabilit şi tratamentul nu poate fi efectuat şi/sau
monitorizat în ambulatoriu ori spitalizare de zi
• bolnavi care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată -
ani
Partea II. ANAMNEZA
Structura:
Motivele internarii (MI)
Antecedente personale (APP si APF =
patologice si fiziologice)
Conditii de viata si munca (CVM)
Istoricul bolii (IB)
NU SARIM PESTE ANAMNEZA, NICI NU NE
LUAM UNII DUPA ALTII!
Anamneza = totalitatea
informatiilor obtinute de la
bolnav si apartinatorii acestuia,
obtinute in vederea stabilirii dgs.

MI: tot ce relateaza pacientul ca

si cauza a prezentarii la medic
(nu se include aici si motivatia de
tipul “pentru ca m-a obligat
sotia” ☺ ).
Simptomatologia relatata de pacient va fi grupata pe aparate.

Terminologia va fi cea medicala:

ex: palpitatii, nu “I se zbate inima”,
dureri epigastrice, nu dureri de stomac,
pirozis – nu arsuri la stomac etc.
Antecedentele pacientului:
APF (personale fiziologice):
La : momentul instalarii
pubertatii si tulburarile aparute;

La :
-menarha (data primei menstruatii)
-succesiunea si regularitatea ciclului
-durata fluxului menstrual
-numar de nasteri
-numar de avorturi
-tulburari de ciclu menstrual :
amenoree (absent), oligomenoree
(cant. scazute),
APP (personale patologice):
= toate bolile pe care le-a
avut pacientul din copilarie
pana in momentul
internarii!

De ce?
Unele boli pot avea urmari
in timp: ex: infectia
streptococica poate
determina reumatism
articular acut si miocardita
reumatismala.
Ce consemnam la APP?
-bolile si interventiile chirurgicale
din trecutul pacientului, cu data
aparitiei lor!
-boli infectioase: TBC, rujeola,
rubeola, varicela, hepatita acuta
virala (e si interesul nostru, stim,
ne ferim, nu ne contaminam),
angina streptococica, malarie.
-BTS: gonoree, lues, HIV
-boli organice: respiratorii,
cardiace, hepatice, renale.
.
AHC: (heredo-colaterale)
= afectiunile rudelor; boli mai
importante din familie.
Rude = frati, parinti, copii,
partener. Cine a murit in familie si
de ce?
Cuprind:
-boli ereditare : DZ, Diabet insipid,
HTA, hemofilia, guta, rinichiul
polichistic.
-boli de coabitare: TBC, alte boli
contagioase, parazitoze (deci da,
ne intereseaza si ce boli a avut
soacra…)
CVM:
Conditii de viata (CV):
Locuinta:
Praf = predispozitie la astm
Igrasia = alergii
Vopsele toxice (in trecut contineau
plumb)
Parchet proaspat dat cu lac-
intoxicatie acuta cu vapori de
solventi.
“Colocatari” – parazitoze, zoonoze.
Parazitoze = boli cauzate de paraziti.
Zoonoze = boli care se pot transmite de la animal la om.
Exista si parazitoze care au caracter de zoonoze, si zoonoze ne-
parazitare:

bruceloza, rabie, carbune, galbeaza

chist hidatic,
rabie

psitacoza

trichineloza
Alimentatia:
-carentiala in copilarie: distrofie,
rahitism
-excesul de glucide: DZ; candidoza
-excesul de lipide: dislipidemii,
obezitate, DZ + boli secundare
lor: HTA, AVC.
-excesul de proteine animale:
guta
-alimentatie dezordonata: ulcer
gastro-duodenal, gastrita,
enterocolita.
Alimentatia carentiala:
Scorbut – lipsa vitaminei C -
marinarii.
Hipovitaminoza A – scaderea
acuitatii vizuale crepusculare.
Hipervitaminoza A – tegument
portocaliu, nu vedere nocturna!
Hipovitaminoza PP – pelagra (la
mancatorii de porumb)
Toxicofilia:
Etanolica: hepatita toxica, ciroza
hepatica, neuropatie Wernike…
Fumatul: carcinom bronho-
pulmonar, bronsite cronice de
etiologie tabacica, arteriopatie
obliteranta.
Abuzul medicamentos/uzul de
droguri: cele mai riscante
obiceiuri!!! Riscuri diverse!
Conditii de munca: (CM)
Boli profesionale: datorate activitatii
profesionale, care expune individul la
factori:
-toxici (solventi organici, compusi
metalici)
-iritativi (formol, hamei)
-infectiosi (pentru personalul medical
orice exista ca infectie in lumea asta)
-stresul (pentru cei carora le pasa ce
fac…. )
-pozitie/efort efectuat – brancardieri,
sportivi, contabili
ORICE PROFESIE ARE RISCURI!
[chiar si mafiotii - hipoacuzie datorata
traumelor auditive provocate de
impuscaturi…]
IB = istoricul bolii: modul si momentul in
care a debutat boala sau bolile, din ce
cauze, caracterul simptomelor, cum a
evoluat in timp, cum a raspuns la diferite
tratamente /interventii /manevre.
Exemple: {raul de mare= kinetoza}: boala
actuala a debutat brusc (modul) in urma cu
4 zile (momentul), urmare a tangajului si
ruliului produs de efectele marii asupra
vasului pe care este pasager
(circumstantele aparitiei). Boala s-a
manifestat prin varsaturi, inapetenta,
astenie (tipul manifestarilor), aparute
periodic, la 2-3 ore (ritmul manifestarilor)*
CUM? CAND? UNDE?
*ritmicitatea astmului, ulcerului
Evolutia a fost stationara, tratamentul
medicamentos (metroclopramid) a dat
rezultate modeste, ameliorand
simptomatologia, dar nedeterminand
disparitia ei (particularitati evolutive in
raport cu medicamentele)

I.B. va folosi limbaj medical!!!

(durere retrosternala, nu durere in
piept)