Nicolae D.

CEAMITRU

FIZIOPATOLOGIE
GENERALA

n
EX PONTO
 CUPRINS

Boala ................ 9
Clasifi carea bolilor ..................... 1l
Etiologia bolilor 1l
Evolulia bolilor 29
Sanogeneza 29
Patologia generall a bolilor 30
Sindromul General de Adaptare 31
Concepfia corlico - viscerald 37
Conceplia sindromului de iritalie vegetativd ................ 37
Conceplia psihosomatica 38
38
39
53
$ocul hemoragic 54
$ocul traumatic 56
$ocul septic 58
$ocul anafilactic 61
Fiziopatologia reacliei inflamatorii .................................... 63
Infeclia de focar ................. '18
Fiziopatologia homeoslaziei termice ............. 81
Patogenia febrei 85
Hipertermiile 89
Hipotermiile 90
Durerea 93
Fiziopatologia reacliei imune 103
Hipersensibilitatea de tip I ........................ 11i
Hipersensibilitatea de tip I1 ....................... t17
Hipersensibilitatea de tip III ..................... 118
Hipersensibilitatea de tip IV ..................... 120
Imunodefi cienjele ...................... 121
Imunolo gia transplantului 126
Fiziopatologia metabolismului lipidic ............... 130
Fiziopatologia metabolismului glucidic ............ 145
Fiziopatologia metabolismului proteic ............................... 155
Fiziopatologia echilibrului acido-bazic 167
Fiziopatologia echilibrului hidro-electrolitic 117
Bibliografie 191
 BOALA

ISTORIC
Ca problemd teoreticd fundamentald a Patologiei, conceptul de boall a provocat un
viu interes in etapele evolutive ale qtiinlelor medicale.
Oamenii au incercat sd-qi explice aparilia bolilor in raport cu gradul de dezvoltare a
cunoqtiinlelor qtiinJifice a1e timpului qi cu concepliile filozofice care dominau epoca
respectivd.
Dorind sd aline suferinlele semenului bolnav gi sd lupte impotriva imbolndvirilor,
o-ulEJn-umclnterpreta boala prin prisma ideologiei animlster a acelei vremi.
in aceastd intelpretare boala era apreciatd ca lenomen supranatural, determinati de
interven{ie unor spirite malefice, duhuri rele, care invadeazd organismul qi pun stdpinire
asupra sa. Prezenla acestor spirite qi duhuri era semnalatd prin suferin{ele provocate gazdei.
Pentru revenirea la starea de sdnitate, aceste forle trebuiau alungate din trupul bolnav qi in
acest scop se apela la procedee specifice - ra cantalii, exorcizdti.
Acumularea treptata de observalii asupra fenomenelor morbide qi a celo_r ce se
petrec in nalura. proces care incepe in
ipaleolitic 'gi capata noi dimensiuni in'neolitic.'a
contribuit, pe mdsura dezvolterii experienlei umane, la punereabazei medicinii primitive.
Existd numeroase dovezi arheologice pe intreg cuprinsul Europei qi Asiei, in
vechile zone de civilizalie, care atestA cd oamenii acestor perioade efectuau intervenlii
chirurgicale orlopedice, trepanafii. utilizau acupunctura qi alte mijloace terapeutice.
in conditiile trecerii la l-oriiiduir-eg- re ta-ffiisi-alin paralel cu exercitarea acestei
medicini magia-hieratice ("stadiu istorice$te necesar $i inevitabil" - V;_ Bp]qggl_!g=
dq4rlolu medicina empiricd. semnalata inilial la lu$qrrgd qi akkadeerli. {N.4esopotql_ria
amica! S-au descoperit documente medicale (codul de legi al lui Hammurabi) qi papirusuri
Ii-_-Eeiptul Antrclcare conlin observatii de ordin terapeutic qi igienic.

Dezvoltarea medicinii fiind insi in strinsd legdturd cu dezvoltarea economicd gi mai

ales filozoficd, atinge apogeul acelei vremi ificieciaAffIcS.-
Pornind de la ideea alcituirii naturii din patru elemente primordiale (apd, aer, foc,
pimen!, Eipgrcle-explicd starea de sFn tate Eugra1lA: Krasis - amestec; eu : binel
printr-un amestec in proporjii optime ale celor patru umori care intrd in alcatuirea
organismului (sdnge, mucus, bilS galbenl, biln neagrd).
In opozilie cu aceasta (starea de sdndtate), boala reprezintd in conceplia lui
Hipocrate rezultatul unui dezechilibm cantitativ gi calitativ al umorilor [ipoteza discrasiei
(dys - rdu)]. Degi astdzi, aceastd ipoteza ne apare ca avAnd un caracter naiv, in perioada
respectiva, ea a avut un ro1 progresist prin negarea interpretdrii mistice a bolii qi incercarea
de a explica procesul morbid in funclie de modificdrile umorale petrecute in organism.
Influenlat de teoria atomiste a lui Dgr!o-q_rit--D-! de ad dup{Hipoqrate, Asclepiade
din tlrhnia-afirmd cd organismul este alcaruit din atomi despdniti printr-un numar mare de
pori, spalii ipotetice, tubulare, prin care se scurg umorile. in cazul strAmtordrii sau
dimpotrivd al relaxiirii acestor spalii se produc tulburdri in circulalia umorilor, mecanism
ce st[ la baza bolilor.
La inceputul erei noastre, sub influenla filozofiei idealiste a-lui-Plaloq,- incep si se
exercite in medicind concepliile vitaliste.2

I
Animism = formi primitivi a religiei, cdnd oamenii credeau in spirite qi in existenla unor duhuri.
I Vitalism : curent idealist in biologie, care explicd procesele de viald prin prezenta in organismul viu a unui
principiu imaterial 9i incognoscibil, ciruia ii sunt subordonate toate procesele fizico-chimice.
9
 Este concepjia care domind aproup. touta p"rioud#ilri-Ji.LPe aceastd idee se
luE[i@
de sprinde l ur.s_!ru iAyj cerra). u'"
"
al rr ]
lea, folosind obsewalia gi experimentul clinic, sublineazd acliunea exercitatd de citre
lactorii mediului inconiurdtor asupra stdrii de sanatate.
ln perioada lsqasterii..,medicii incep sa inlerpreteze boala drept consecinl6 a
modificdrii oompoziliei chimice. .Paracelsius,_ in locul celor patru umori, care determinau
dupd Hipocrate starea de sdndtate qi de boald, dezvoltd teoria sa despre elementele chimice
ca bazl a lumii organice. V-an llelmo.Lt, continuatorul lui Paracelsus, introduce in medicind
o orientare noud, iatrochimia. Aceastl teorie a fost dezvoltatd apoi de m-edicul {q4-.r_9o9
Sylyiqs,-cJl ce intro<lqg.e,fq5tiinld conceptul modern despre acidozd qi alcalozd.
Secolul al .-XVU.-lea-te"te cel al introducerii iatrofizicii- prin reprezentalii sdi
Sanlo. rio Sanlorio qi Giovani Borelli_care, sub infuenja lui!-eqc31te,5,-c-e a promovat ipo{eza
reflexului, explici strea de boald pe baza legilor staticii qi dinamicii. __-
Datoriti pro.yeselor importante oblinute in secolele iXVI.-,XVII ri XVII\] in
domeniul anatomiei de cdtre Vesalius qi Malpighi, qqalS+9pqt-SLoCU-L-G-!o1q44! .ll-4-oryag4!
postuleazd ipoteza conform cdreia, boala este consecinla producerii unor leziuni anatomice.
Aceastd feone localicistd este dezvoltatd de cdtre (!!{o-lf VilchQur.pare a constatat primul
cd in stdrile cle boald se modicificd nu numai organele lezate ci qi celulele. Considerdnd
celula un element de bazd al organismului gi apreciind organismul ca o federaJie celulard,
Virchow ignord rolul Sistemului Nervos in reunirea intr-un tot unilar al elementelor
componente ale organismului. Patologia celulard virchowistd izoleazd organismul de
mediul inconjurdtor, fragnentdndu-l in pdrli separate.
Este meritul lui C.-1. Bernq$-de a intrerupe aceastd idee, ce a fost in vogd pentru o
lungd peioadd de timp. El a postulat ipoleza dupd care plasma singelui este "mediul" in
care trliesc {esuturile organismului, la addpost de "ambianla exterioard". Cl. Bemard este
totodatd ccl ce scoate in evidenla necesitatea "stabilitalii" acestui mediu.
'Normalul" reprezint[ un interval intre anumile valori gi nu una fixi. Este vorba
deci de un echilibru dinamic, capabil de a reveni la starea iniliald atunci cind este tulburat.
S-a spus cd organismul igi menline "constanla" printr-o contradiclie aparenta: "este stabil
pentru cd noclificdndu-se poate teveni rapid Ia starca de echilibru inilial".
Aceastd stabili tate,oseilantA a fost denumiti de -C-qrypp '.togeos@iel'.
in acert sens. ( boala ) poate fi definita ca fiind: "depasirea mecanismelor
homeostazice. sau dclici6n';{ unuia din ansamblurile care mentin organismul in stare
stabild". Boala reprezinti o tulburare a echilibrului individ-mediu.
Iiiecare bolnav modeleazd in mod propriu boala in conformitate cu particularitdlile
sale biologice gi reaclive qi in strictd dependenld de condiliile concrete de imbolndvire; de
aceea sc spune ca "4a-9x$?h9li. gLls\navj".
PrecizLnd conceptul de boald, liziopatologia reyine elenentele conune care fixeaza
cadrul abstract Si general al acesteia.
Prima trdsdturd comun6 tuturor bolilor o reprezinti eauzalitatea. Deci la originea
tuturor imbolndvirilor stau anumite cauze, care in tunclie de interrelaliile cu organismul,
sau independent de aceasta, pot avea un rol deteminant sau favorizant.
A doua caracteristicd importantd a bolii constl in manifestarea de cdtre organism a
unui complex de reaclii de rdspuns fald de ac{iunea agentului patogen. in tunclie de natura
agentului patogen, de efectul local sau general qi de durata de acliune aceste reac{ii pot fi
generale qi/sau locale,, specifice gi/sau nespecifice, cu caracter 4;dqpt4tiv gi sau lezional,
alcdtuind in totalitatea lor un complex de perturbdri care conl'erd bolii particulariti{ile ei
clinice.
O a treia caracteristicd a bolii o constituie modificarea sau tulburarea
mecanismelor de reglare neuroendocrind. Depenclent cle intensitatea gi durata de ac{iune a

l0
 factorilor cauzali, activarea mecanismelor neuro-endocrine determinb fie un mecanism de
adaptare-apirare (intensificarea metabolismului, activarea sistemelor funclionale), fie
deregliri metabolice, funclionale sau chiar leziuni.
Ultima trislturi caracteristici a bolii este limitarea capacitdtii organismului
bolnav de adaptare la solicitdrile din mediu gi de rdspuns la noi agresiuni.

CLASIFICAREA BOLILOR
Existd numeroase criterii de clasificare a bolilor. Cel mai vechi este criteriul
anatomic:
a Boli de ficat,
a Boli de rinichi,
a Boli de inim5"
a Boli de pldmAni, etc.
in raport cu sistemul predominant afectat existd:
a Boli digestive,
Boli excretorii,
Boli cardiovasculare,
a Boli respiratorii, etc.
In practici se foloseqte loarte des clasificarea bolilor dupb criteriul clinic:
Boli acute - au o evolulie scurtd, pdnd la 2 - 3 siptimdni,
a Boli subacute - au o evolulie de pAnd la 3 - 6 snptdmdni,
a Boli cronice - au o evoluJie de luni gi chiar ani de zile.
Un alt mod de clasificare al bolilor este cel in funclie de criteriul anatomo-clinic
care imbind caracterul manifestfuilor clinice predominante, cu acela al leziunilor
anatomopatologice. Bolile rinichiului de exemplu pot fi clasificate in:
Nefrite,
a Nelroze,
Glomerulonefrite,
Nefropatii mecanice, etc.
O altd clasificare a bolilor se poate lace in funclie de criteriul momentului
aparifiei in ontogenezi. Boala poate apare in oricare din etapele existentei individului.
Din acest punct de vedere bolile se pot clasifica in:
a Boli ereditare - provin prin pefiurbarea gamelilor q;i se transmit descenden!ilor;
a Boli congenitale debuteazd in perioada dezvoltdrii intrauterine (embrionari gi fetald),
a Boli dobAndite - apdrute in cursul viefii, dupi naptere, fiind induse ca urnare a
interacliunii dintre organism gi lactorii agresivi din mediul de via1d, inclusiv cei sociali.
$i in sfdrgit, dar nu in ultimul rAnd, bolile pot fi clasificate in funclie de criteriul
etiologic:
Boli infeclioase,
Boli traumatice,
Boli de iradiere.

ETIOLOGIA BOLILOR
Etiologia este partea fiziopatologiei care se ocupA cu studiul cauzelor care duc la
aparilia bolilor gi al condiliilor in care ele apar'.
Cuvdntul are o origine greacd provenind din: aitia -- cauzii Si logos : Stiinld.
De-a lungul istoriei medicinii, conceptr.rl de etiologie a lbst in strAnsd legdturd cu
dezvoltarea gtiinlelor in epoca respectivd. in funclie de concepjia filozoficd dominanti a
7
perindat
timpului gi in fr.urclie de cunogtiinlele acumulate pand in perioada respectivd, s-au
mai multe concepte despre etiologia bolilor.
r Te-oria 4qtAgg,ni a]u]=}{-tpogele - presupune-ci agentul etiologic se afld in interiorul
organiimului giia toatu * pioau". datoritd modificdfilor cantitative qi/sau calitative
ale
ceior patru umori (sAnge, mucus, bilI galbenl, bi16 neagrd)'
. Teoria qqnscalr?al4 presupune cd p[trunderea agentului patogen in organism sau
doar contactul cu acesta este singura cauzf, de boald'
Teoria condi(ionalisti sugereazi cd rolul hotlrator in aparilia bolilor il au condiliile
de
o
mediu, in timp ce ugentul patogen are doar rol secundar'
o Teolia conqtitutiopalirti acordl rol hot[rator in apariiia bolilor constitutiei
orsanismului.
in functie dc mediul din care provin cauzele de boald au fost impdrlite in: endogene
$r exogenc.
FACTORII ENDOGENI - se referi la bolile genetice, ereditare, dar la o analizl
mai atentb a cauzelrr din aceastd categorie se ajunge 1a concluzia ca in ultimd
instanla
acestea s'nt Cc f'apt determinate de faciot1 exogeni care au acJionat
fie asupra aparatului
genetic al inaintagilor. determindnd mutaJii ce s-au transmis descenden{ilor, fie in cursul
Existenlei indir,idului limitind lunclii 9i mecanisme implicate in reglarea diferitelor
aspecte
tulburSri
hom"ostati"e. Aga de exemplu. hipertensiunile simptomatice sunt determinate de
hipohzei
funclionale sau procese patologice de la nivelul rinichiului, corticosuprarenalei,
etc.. ce duc la perturbarea faltorilor care regleazd homeostazia tensionald (rezistenla
perif'ericd, volemie, debit cardiac ).
Existl un inventar irnPunitor de stdri morbide determinate de factori genetici
poate stabili o
ereditari. in funclie de gradul participdrii factorilor genetici Ei ecologici se
succesiune de entitdli morbide:
Bolicudeterminismgeneticpurincaregenotipulsingurestelaspunzatordc
manifestdrile clinice (ex. Boii crornozomiale, mutafii genetice cu ef'ecte majore -
hernofi lia, acondroplazia).
Boli cu determinism genetic predominant cele care devin evidente mtmai in
anumite condilii de mediu. (deficitnl de glucozo-6-losf'atdehidrogenazd eritrocitari,
deficitul de colinesterazb)
mixtl genetici gi ecologici sunt detemrinate multifactorial
Boli cu etiologie
(psihozc maniaco-dePresive, coronaropatiile cu debut precoce, diabetul, boliie
reumatismale degencrative etc.).
FACTORII EXOGENI Pot fi, in ftrnclie de natura lor: fizici, chimici, biologici ;i
in cazul omului qi cei de mediu social.
Factorii fizici
a. Agenlii mecanici - actioneazd prin electul lof traumatio, distructiv, la nivel
tisular, celul"ar gi subcelular, dezorganizand structurile luncfionale. Prin ac{iunea lor directd
asupru algoreceptorilor. pe de o parte gi prin consecinJele determinate de trecerea in
-generaid
circulatia a produ;ilor rezultali din dislrucJiile celulare pe de alti par1e. genereazi
moclificdri in activitatea mecanismelor neuroendocriue de integrare, hemoragii qi reaclii
pot
inllamatorii aseptice care se pot suprainfecta. in aceste condilii manifestirile locale se
asocia cu tulburdri generale' ducdnd la instalarea gocului traumatic'
Unlocaparteincadrulagenlilormecanicigidemulteoriignorat'ilocupa
,gi*otul. Zgomotui este sunctrtl ce arc un potenlial deosebit de ddunitor asupra
l?luiiir.Uril Cea mai fieoventd manifcstare liziopatologicd a zgomotului este pedurbarea
-fraumatismul prin zgomot poate fi cauzat de un sunet acut Ei loafte puternic. sau
aulului.
frecvenll qi durati variabild. Doun
frintr-un elect cumulativ al unol. ,.rnet" cle intensitate,
iipuri importante cle moclificdri pot apare in urma acliunii zgomolelor:
12
 - traumatismul acut sau afectarea instantanee - cavzatd' de un singur sunet inalt $i
putemic (ex. sunet de tr.rn);
- pierderea auzului ca urmare a unei expuneri indelungate la sunete intense.
Traumatismul sonor poate duce la ruptura timpanului, deplasarea sistemului de
oscioare. sau chiar la modificdri ale organului Corli din urechea intemd.
Pierderea auzului poate fi temporarl, daci zgomotul nu a fost prea lare qi daci
expunerea la zgomot nu a fost destul de indelungatd, sau definitivd. Modificdrile
slructurale asociate cu pierderea temporari includ modificdri intracelulare ale celulelor
ciliate Ei edemalierea terminaliilor nervului acustic, in timp ce in pierderea definitivS a
auzului modificdrile structurale sunt mult mai accentuate (fluxul sanguin cohlear perlurbat,
celule ciliare distruse, alectare ireversibild a terminaliilor nervoase a neruului acustic).
b. Agenlii termici - variaJiile excesive ale temperaturii ambientale (fiigul sau
caldura) determini moditicdri locale qi/sau generale.
Temperatura scdzutd ac\ioneazd difcrit, in funclie de durata de acliune Ei de
nC,
r aloarea, in atinsS. Rdcirea sau congelarea celulelor produce o alectare directf, a prin
cre$terea concentraliei intracelulare de sodiu ca rezultat al form[rii qi dizolvlrii cristalelor
de ghiatd. Alter[rile indirecte apar datoritd modificdrilor in microcirculaf ie. Ricirea lenta
poate provoca vasoconstriclie urmatS. de afectarea controlului vasomotol qi vasodilatalie
consecutivi cu tulburdri ale permeabilitdlii membranare. Aceasta va provoca edemul
celr:lar gi tisular. Scddelea 4brupt4. a temperaturii produce o vasoconstdclie prelungiti cu
cretterea consecutivi a viscozitllii sanguine 9i aparilia tulburdrilor de tip ischemic,
inl-arctizare sau necrozd. Dacd va gqn!i191_ qxpu.qerea la temperaturf, sclzuta vasodilatalia
pr.oduce cregtera edemului fapt ce va duce la modificdri degenerative ale tecii de mielind a
nervilor periferici rezultAnd modificdri senzoriale gi motorii.
Acliunea generald a temperaturii sclzute este, intr-o primd etapd, de stimulare a
proceselor metabolice qi deci a telmogenezei, urmatd de laza de depresiune cu scdderea
alderilor, a temperatudi corporale generale gi in special la nivelul S.N.C., cu tulburarea
grava a activitalii acestuia ce duce, in cazurile gtave, la instalarea somnolenlei, comei qi in
uhimd instanti moartea.
'Temperatura clbiscitd,, in funclie de valorile atinse, determini efecte variate.
Expunerea unei regiuni a corpului la o temper-aturl foarte mare produce afectarea tuturor
staraturilor pielii (epiderm, derm qi straturile subcutanate) cu pierdere masivd de fluide 5i
proteine plasmatice. in astlel de situalii regenerarea celulard este imposibili, singura
soluJie fiind grefa de la un donator sau autogrefa.
Atunci cind expunerea are loc la temperatur,i_mai pulin crescute, apare o zond de
ro$eala datoritA vasodilataliei locale cu modificari ale permeabilitdlii membranelor celulare
qi pierdere consecutivl de lichide qi proteine plasmatice, rezultatul fiind apariiia flictenei.
CAnd zqna-glpUsi cildurii clgscu!9 gge intinsi, peste 157o din suprafala corporald,
tulburirile generale pot fi atdt de gravt inc6t sd contureze tabloul clinic al bolii arqilor 9i se
poate ajunge, in unele cazuri, pAnd la stare de qoc.
Electele gencrale ale creqterilor termice se traduc prin intensificarea proceselor
metabolice, care de cele mai multe ori depigesc posibilitdlile de adaptare ale debitului
sanguin, realizAnd un deficit de oxigen. Intensificarea metabolismului. in conditiile
perluziei deficitare, duce 1a acumularca de cataboliJi acizi gi acidozi tisulard.
'l'emperalura crescutd, peste limitele superioare ale homeostaziei termice producc
denaturarea componenlilor moleculari (proteine, enzime, acizi nucleici) gi fenomenul de
coagulare.
c. Energia electricd determind tulburiri funclionale, leziuni sau chiar moarte, in
funclie dc voltaj, amperaj. de rezistenla lesuturilor la scurgerea curentului 9i de locul de

t3
7-

pdtrundere Ei iegire a acestuia. Datorita rezistenlei la scurgere prin lesuturi se produce..

local, cllduri care determind arsuri sau carbonizare'
Multmaiimporlanteqimaigravesuntconsecinlcleasuprametabolismului
prin
funclional al centrilor nervoqi superiori vegetativi qi corticali, care pot duce la moarle
inhibarea centrilor cardiaci, vasomotori 9i ai tespiraliei'
d. Energia radiantd ionizantd - este reprezentau de orice formd de radialie
capabilidemodifirc6rielectroniceorbitale.Radiajiaionizantiesteemisdde:
-razeleX'ruzelegama,razeleolfasibeta(caresuntemisedeatomiinucleilorin
procesele de dezintegrare radioactivd),
nelftroni,deuteroni,protoni,ptioni.(aceqliadinurm6liindemiqidecobaltsaude
cdtre acceleratorii liniari de particule).

Tabel 1 Tipuri de radialii ionizante 9i penetrarea lor in diferite lesuturi

Tipul radialiei Penetrarea tisularl

Raze X Mare
Razc garna (1) Mare
Particule beta (F) Redusi
Particule alfe (u) Foafie tedusA
Protoni Intermediari intre u 5i P
Neutroni Mare

La fondul natural radioacliv din mediul inconjuritor (aer. sol. apd) civilizafia
modernd adaugh, zi cle zi, un fond radioactiv prin centralele atomo-electrice, utilizalea
radioizotopiloiin industrie, cerecetare, medicind, daI mai ales prin explorarile radiologice.
Ef'ectele biologice ale acsstor radialii se manif'esti sub tbrmi:
:' acuti (sindromul acut de iradiere);
i.rcronicd (boala de iradiere cronicd); ' '
-, efeotelor tardive.
Sindromul acut de iradicre sc recunoa$tc prin nranil'estlr'ile ccrebrale, intestinale
sau hematologice grave, avAncl o supravieluire de 24 ole pdnd la 2 luni' ' '
r. Boala rle iiadiere clonicd intereseazi atAt individul cxpus cAt 9i descendenlii sii.
Manifestirile generale sunt nespecifice, iar diagnosticul se bazeazd, pe examene biologice
th istologice 5i enz irrrat icc ).
E,fectele tardive,pot surucni la distanld in rapofi cu contactlll cu raclialiile ionizaute:
(in medie dup[ 3 ani) qi se manifestd prin modificiri hematologice, afectarea gor-radelor,
tumori malignc. r ulburari psihice.
Deginu se cunoscl incf, modalititile intimc de acliunc asupra diverselor nivele de
organizare a materiei vii. a lbst stabilit electul direct de ionizare asupra comporreu{ilor
din structurile celulare, precum gi al apei clin celule. Raclia!iile ionizante pot afecta
"hi.i.i
mlcrornoleculele pc doua cii:
1. direct" prin ionizarea macromoleculelor;
2. indirect, cdnd apa este ionizali cu proclucerea dc radioali libeti toxici pentrtt
macronolecule.

t-i
 Mecanismul prin care radialia ionizanll afecleazd celulele este parlial cunoscui,
ADN- ul nuclear este cel mai susceptibil, in special 1eg[turile dintre moleculele de ADN.
Nu toate celulele qi lesuturile au aceeagi sensibilitate la radialii, deqi toate pot fi afectate.
Radiosensibilitatea este in funcJie de rata mitozelor qi de maturitatea celulei. Deoarece
celulele fetale sunt imature qi au o rati crescutd de multiplicare, fetusul este cel mai expus
radia{iilor. Din acelcaqi motive ovulele, spermatozoizii, celulele mf,duvei hcmatogene, cele
ale mucoasei intestinale, ale epiteliului scminiform testicular qi loliculii ovarieni, sunt
susceptibili de a fi afectali primordial de radia{iile ionizante.

RADiATii

Hp
f
H.r
oH.i HddlLa
liberi

\AJe ct a re a
acizilor nuc le ici

Fig. I - Mecanismele afectarii celulare induse de radiatiile ionizante

Iluminatul este un factor fizic care poate induce diferite tulburdri ale stirii de
sdnatate, in situalia in care nu indeplinegte condiliile fiziologice. Lumina fluorescenta
induce vedere obscurd qi posibilitatea apariliei cataractei. oscilaliile fbarte rapide ale
luminii date de llmpile fluorescente sunt responsabile de cefaleea care apare dupi o
expunere relativ nu prea indelungat[. Studii recente efcctuale "in vitro" au demonstrat
electele toxice ale limpilor cu halogen. Un studin pilot, efcctuat pe 12 qoricei expuqi
iluminatului cu ldmpi de haloger.r de intensitate qi duratd variabile. a aratat aparilia atat a
unor fbrme benignc de lumori ale pielii (papiloame) cdt qi a unor fbrme maligne. Emisiile
de radialii ultraviolete, ale farurilor cu halogen utilizate la maEinile moderne, sunt
susceptibile a se incadra in limitele radialiilor cu lungimi de undd incriminate in
producerea melanomului. Din fericire prevenlia este foafie simpld qi se poate realiza prin
instalarea ecranelor protectoare din plastic sau sticld.
e. Varialiile presitmii atmosferice Prin cele doud componcnte importante: valoarea
ptesiulii bq{ig.e qi a presillnii parliale a -oxigenului, hipo- 9i hiperbarismul determina
tLrlbqrqr! ale aportului dc oxigen, a solubilitdlii gazelor in r-rmori gi celulc, tulburi|i de
perluzie tisulard.etc.

t5
 .{daptarea la presiuni scizute
Pamdntul. ca qi celelalte planete ale sistemului solar, este inconjurat de o carapace
:: rez denumit atmosf'er[. Atmosf'era terestrd este alcdtuit[ dintr-un strat de gaz care se
intinde de la suprafala Pdmdntului pdnd la limita spaliului interplanetar, aici limita fiind
in.rprecis5. Pe mbsur6 ce cre$te altitudinea atmoslera devine din ce in ce mai sublire pdni
cind este imposibil de qtiut unde aerul de pe pdmAnt se lermind gi unde incepe cel din
spa,tiul i nterplanetar.
Atmosfera este constituitf, din vapori de apd ;i gar". ir.r apropierea suprafe[ei
PamAntr-rlui 78% din atmosf'eri este ocupati dc azot. Oxigenul, gaz vital pcntru vicluitoarc
reprezinti 21o/o dn atmosf'eri, iar restui de l0lo este reprezentat de un numdr dit-erit de gaze,
precum: argonul, bioxidul de carbon, heliul qi neonul. Bioxidul de carbon este la I'el de
vital plantelor cum este oxigenul animalelor, dar el reprezintd numai 0,03 % din
atmosi-er5.
Presiunca pe care o exercitd atmosf'era asupl'a PdmAntului este suficienLd penlril a
dezvolta o fbr'la cle 1,03 Kg/cm2. mdsurati la nivelul mirii. Unitatea de nrisuri folositir in
tizicf, este attnosfbra: ca cste deflnitd ca reprezentAnd piesiunea exercitat[ de o coloani de
mercur cu iniltirnea de 760 mm [30 in] la o temperaturd de O''C [32'F] la niveltil marii yi
cste egali cu aproximativ 1,034 grame/omt ;14,7 lbr/int1. Aceastd presiune scadc pe
mdsur'a ce altitudinea creqte, ajungAnd ca la 11.000 m - altitudinea uzuali la care zboaii
avioanele comerciale sd fie de aproape 1/5 din presiunea de la nivelul ndrii.
Hipoburismil - sclderea presiunii atmoslerice. -. cste cr.lnoscut qi sub numele dc
boala indllimilor. Pe mlsurd ce creqte aliitudinea, scade presiunea par{iaiI a oxigenului din
aer. Apar tulburdri care vor ti cu atdt mai accentllate cu cdt ascensiunea este mai rapida gi
altitudinea rnai marc oonturind tabloul clinic al,botiiiiuti u inilllimiktr.
Lxpuncica la hipobarism tietcrmini aparilia urtt,r lenonrrnc iom penr:rlL'rir.
in.rccliate. dc zrdaptare [a hipoxia consecutivi sciderii concentratic de oxigen- f]nirmene
care actioneazd in directia cregterii aporlului de oxigen spre tesuturi. Apar cregterea
venlilaliei pulmonare. care reduce gradientul origenului intrc aerul insprrat 5i cel aiveolar;
crestelea extracliei O: la nivel tisular; creqterea frecven{ei gi a debitr"rlui cardiac; sunt
mobilizate hematiile din depozite (solind prinrr-un f'enomen de splenoconstric{ie); pcilir-rrie
qi o serie de tulburlri alc dileritelor aparate $i sisteme: tulburdri gastro-intestinale
(pierderea apetituiui, greafi, vomi), edeme perif'erice, oboseald, slabiciune, dispneca dc
etbrl (nu qi de repaus), ameleli. iritabilitate, confuzie mintal6. tr-rlbur[ri ale sonrnu]rLi
(insomnii) asociate cu respira{ie periodicI in timpul somnului e1c.
Iritabilitatca apare deobicei la altitudinea de peste ]700 m, fiind un semn precoce al
bolii innliirnilor. La altitudinea cle peste 5500 m semnele hiporrei sulrt severe, penlru ca Ia
peste 6100.m congtienta s[ fie de cele mai multe ori pierduta.
O scddere brusci a presiunii par{iale a aerului inspirat la n-rai pulin de 20 mmHg, ce
poate apare de exempiu in cabina unui avion care zboali la o inillime de peste 16.C00
. m $i care din motivc tehnice sulerd o depresorizare, duce la pierderea conqlienlei in
' aproximativ 20 secundc Ei la moafie in 4 .. 5 minute (lig. 3).
1...1.'.
, il. ' ..- ',r '- i 'tl

i6
 Freri:Iea atmorlerici (mmIIgl
?60 6011 500 400 300
100

-?
Hurduap apreciabil

+80
I
Haniicap coruiierabil

.F 5et"-i.=":.'
o
'1i' 6n Imine{i de colaps
--
tH
0 t00rl 2000 t000
r r r --i- LmJ
400,1 51100 nnnn
t t r
u JDoo toooo l5rloo -?oooo (fi)
Altitudilea d*supra niv.ehhi mlrii

Fig. 2 Efectele hipoxiei acute la indivizii expuqi diverselor altitudini

Aparilia respiraliei periodice

aste un lenomen noffnal care apare
in timpul expunerii la hipobarisnr 9i
este predominant in timpul ranoo
somnului. Se ' caracterizeazd pfin
alternanta perioadelor de hiperpnee
cu cele de apnee, respiralie de tip 16000

Chelne-Stokes care apare in special

in timpul perioadei nonREM a
somnului, pentru ca in timpul
perioadelor de somn REM respiralia l30rlrl
sd fie de tip normal.

3
Fig. Durata pastrArii inc6 a
E
conttienlei dupa o expunere acutd la diferite
altit dini *
!
10000
5.
Durata apneei, "in general, nu
depagegte 3 - l0 secunde, dar uneori E
fr
poate fi de peste 15 secunde. Apare
constant la toate persoanele care
sunt expuse unei altitudini 4
superioare pragului personal al
presiunii atmoslerice gi este mai
severA in pdmele nopti, poatc deveni
mai moderatd odata cu aclimatizarea
dar dispare rrumai odctA eu reveniret
la altitudinea de domiciliu. Devine
mai prolunlalA pc nlasrtra

1',7
 subiectul din somn' fie in timpul apneei'
fie in
ascensiunii qi poate induce panicd trezind dar trczirile sunt
ffiil t#;;i;i p"u"p""i. b"rata somnului este . neschimbatf,somnului) sunt mai
lrecvente qi perioadele o" ,onin
i"ni" (petioadele 3 qi 4 ale
;""d"
scurte' t"li"
lativ comune in momentul in
t:111''.,::"i11'l--l]'^l'-i'"'ii"il"^'-
Edemelc periferice qi edemul facial sunt
ale bolii indltimilor. nu estc contraindicati
care apar ca semn irotut, n a"Ji" iru"ii"Jari
cr"r cre$tefea uiti,,rdinii, flind mai
frecvent
ascensiunea. Devi' mai aocentuate odatr
cu revenirea la altitudinea de bazS'
inrdlnite la lemei decdt la bdrbali' Cedeazn odatd majore
Fdcmul eerebral 1i edemul pulmonar sunt complicrliile ,:l:,-,0-:"'a
r"piri;"*,ii al iniilimilor csre considerat a fi o lorml snbcltntca
irarri,"ii"r.'iJ ".",
edemului cerebral. Contbtm
tu r-q\p I-q"i:s' in contextul unci ascensiuni
;;;td'I"ilt
recente, subieclii cu edem "t*t'*f A"
o'"t'liiun" vor" prezenta - simptome alc bolii
rlier1tala sau amAndoui indiferent de
indltimilor pllrs atal-ie l"t"t;;;i;;;gonruzi"
locomolorie (instabilitate la mersul cdlcdi-halucel
simptomcle bolii acrire. o d;;;;;;i"
tata semne clare <1e edem cerebral'
poate fi prezenta in tbrmele ti:l"Tlt
':;#;;iiilaiii*ilot' sa lnteresant este 1'aptul
dar ca o reguld ea,..r,u'" 'a"uitigl "i""li" "*pt"
testul deget-nas pentru relevarea ataxrcr'
cerebral al altitudinilor inJe 'ilti of"ct"azn
Fiziopatologia eclemului ."..ft'"i"'i ifiitt'iinifot
in"fl:,01t: fi legatn de sciderea presiunii
"
parliale a oxigenului produce o
partiale a oxigenului. Aceasll scf,clere a ptcsiuntl
.J*brali 9i. daci mecanismcle
autocompensatorii nu reuqesc oompensarea'
i"tt.rilr"ti"
"'""-"";;;;";; ; p.".iunii i,rtru"upilare care lavorizeaza aparilia transu-datului..
presiunile parliale ale gazelor alveolare 9i sturalia adel iali
Tabel 2 Efectele presiunii atnosferice scizute.
in Procel1te

Respitalie in aer Respiratie in oxlgen Pnr

Presiunea in aer
Pi12
in Satumlia
Altitudinea
(nt) atmosfericil (mlnt{g) P( .]2 in P{,rin I Saturaiia. P,:o2 in P62
artelial
alveolA I (J. Jrterlill alveold alveoii O2
(mmHg) alveoli ( (%)
(rnmHs) nri Ig)
(mmHg) tnrmHe) I (",,1
40 6',7 100
16$ t59 r04 -2
0 Jt6 100
61 40
523 110 36
,1{) '70 40 262 100
'73 24
6.000 349 t19
21 20 40 ')9
s.000 226 4'/ 21
5 36 5rl 81
l4l 29 24 8
12.000 24 lir
1s.000 lt7 l8 24

drept cauza
Expunerea la 4ltitudinc, asociatd elortului .llzic' csLe recunoscutA
chiar fhri a'tecedenle de boalir.
.a.*rrriiii;i*"# i. uprr"qirni"irii"rii
p"..oun"r" neaclimarizare,
marilor. iniltimi care sur]r aciimatizali
pot dezvolta
Date recente arata ca, para altitudine ioasd'
;i;;';;ilfi;"1 ,*i'.' tu inatll'Ie clupd o. qtdll" relativ scttttd 1a

Fiziopatologi.r f de altituclint cstc diterrti de ccr a edemrrli'i

"a"*utt'i "tntnnar zonc. tcsltan:e de vr'ocunstriclir' hinoriclt
ccrcbral. Sc pare cd att" tu""''A! 'ft'itiu t'nr:;
la un numir redus de vase qi drept
in patul .vascuiar pulmonar "'itti"gi"a iluxul satigurn in proteine a lichidului transutla!
urmarc rezultd o u pt"'iuniTl u"oio" Coilrnutul
aparc
"..r,.,"
:#H's;;,ft;;i';;;pH;i;;ofabil la ;i oxigenotetapic 5i in gerreter 1N
"pu"'inii'inr..Jsatl rili" in plimctc rilc tl': d'tpi
la suhieclii catc:l\ccnsroncc^ g;""
la nrar;
ascensiune nu fac efbrtiu'i fr'r:ice
Lonise' !n contextul uuci ascensitini rccetlte'
il concordanld t' otot'Jul"i de la'l'akg prezcnlil o combinaiie a urr.niioareloi scmne
pacienlii cu eclel-ri pLilutouai "le altitucline voi
sau sittptome :

1r1
 Semne - cel pulin doud din unndtoarele:
o crepitante sau subcrepitante pe cel pulin un plimAn,
o cianozi de tip central,
. tahipnee,
. tahicardie
' Simptome ! cel pulin dou[ din urmitoarele:
. dispnee de rqp4ug,
. luse,.
. latigabilitate sau sciderea performanlei de eforl,
. dureri sau constriclie toracic[
Cea mai frecventd combinalie de semne gi simptome in vederea stabilirii
diagnosticului sunt tusea qi fatigabilitatea plus ori crepitantele ori tahicardia. Surprinzdtor,
dispneea gi tahipneea sunt, amAndoul, rar intAlnite.

Fig. 4 Variatiile saturafiei

30^ arleriale cu Or la subiecti normali,
G; in functie de altitudine
ia3

3 000

Atdud'iea (n)

Diagnostiqul edemului pulmonar a lost facilitat de folosirea unui^mijloc relativ

ieftin de diagnostic: pulsoximetria digitali. SaO2 este neobi$nuit de scdzuti. In mod normal
ar trebui sd fie dependentd de altitudine. De exemplu: Sa02 este de 80 - 86% la subieclii
normali la o altitudine de 4200 m; valori mai mici de 7 5%o pot apare la subiec{i
asimptomatici neaclimatizaji. Valori sub aceasti limitd la o altitudine mai micd de 5500
m sugereazd diagnosticul de edem pulmonar. SaO2 de 50 60% sunt ftecvente la subieclii
cu edem pulmonar la aceasti altitudine qi s-au intAlnit chiar gi valori mai nioi de 30%.

Tabel 3 Clasificarea severititii edemului pulmonar de ascensiune

Gradul Simptome Semne Modificiri radiolosice

l. lJsoari Dispnee de efort; Tuse llR (repaus) < 90- 100 Exudat minor afectdnd mai
uscatd; Fatigabilitate in RR (repaus) < 20 putin de 25% dintr-un
timoul ascensiunii CreDitante localizate cdmp pulmonar
2. Moderati Dispnee de repaus HR=90 100 Infiltrate afectdnd 50%
Sldbiciune RR= 16 30 dintr-un cdmp pulmonar
Fatigabilitate in timpul Cianoza degetelor sau mai pu{in dar in
mersului pe teren plat Crepitante prezente ambele cdmpuri pulmonare
Tuse iritativi
3. Severi Dispnee de repaus, HR> 110; RR>30 lnfiltrat bilateral alectand
Sldbiciune extremd. Cianozi a degetelor qi peste 50% din fiecare
Ortopnee faciali; Crepitente bilateral pldmdn
Tuse productivi Sputi henlopto'ca
Stupoare; Comd
$ederea pentru o perioadA relativ mai indelungatd la altitudine crescut5 duce la o
scldere a saluraliei cu oxigen a sAngelui arlgrial fi stimuleazl producerea unui numar

t9
a

a fi a! 4qp!4s-ll!ut
crescut de eritrocite'. f,aturalia-in=oxigeLpar€ 991qry1 dglermlrlant
grirroag-1eric in hi[6-xia cron ici'

lt) Fio
' -,5 Relatia dinFe saturalia in oxigen a
AltitudilEa (ri'! :' . - -,^r ,:- --^^--,-,.; .^nrinlrrrl
q ? 1 "i-T"fi't ,t ','t' ;fl:H:n:iluJffiT&?iiil:llii'l'
lsanatogi) locuitori al
diverselor altitudini
24

,t-l rr-l -\qffrtatuzsnLutuuv"

Arterial02 $stuiEtion
) o
iil \ /\ 4c9!{!4
situalie "1t:
:rl n';,Tffi;:*#iffi#x
* u'1 l:-]
tuJ / \ i iJtii,,ain".'a"eastd boa16 pare a fi
| -l -/Htn'sl.Dn
-/ \'t cauzatd de
*r,"uta a. insta,larp-a-brpo\/e!-tit4l,ipi
lnlllalarea nl povelrt rilt rsr
I

" --l"/ I alveolare ce se suprapune

'uJ..- ;sesaattrttqzu'q
iiipirat. llunifestarile caracteristice
t n,r,fui*o ir*) tu"t i-tU.iq4rea igtji, culoare ce ta
o terti- cianq{9,4,-la-,qtg4qr
de boalS sunt, in
qboseala.-qi oggpg-_ca-mai-arectati
moderate, afectg4gq acuitatii mentale.
t iqg. n.inroarcerea la nivelul mdrii
senerar. cei af,rali inrre decad#;-1y_-.frri-u'a"
fnrelioreaza prompt simptomalologia'
Aclimatizarea
t:ilffi;#;t" altitudine crescuta este consecinla "l:i.":'b1i1i, 1". -::1T'T:
49Yi4Za-"!+1 }.'
l la!lcl' oevraza-rurua
hipewentilatiei, $
compensatorii. l"qloZq- ry!pl!4!9119' t-ol'":
:onsecinla hipervenl
rrrlt!rru q
disociere a oxihemqglqb]11spre ffi.";*mia"t
stdnga dar concomtrent eiisia
slir5ti1 u
o'cre$tqrea a-2"1
= -"
'2" PGI
il;,"l^ir",; h"*"*t
tendinta U" r"Ad*eJ a frnitate a hemo-gloli
eritrocitard care are tenornI
net penr? gxt Bel !' tn:"']:"Jl
-

";"if.Ilf*it"it"ffi6-ru."
P.,,' r.
' Scaderea
Scddg_p4 afinititii
allnll
-::i1':il:- pentru
!- uz racg c4
c3 me! lqult-94gJ4-!4 fie
lltgl !!vl-*16+-:*
llnal este o cre\itsre
fina1 a.r'so
cre$tere .1 s0 ' +q!\,4!!a
uif" o"ra"te a1e p50 incep si
it'*o'-ulluuriot tsr.
--t
fr:.bui..totuEi *T'i:lt ?ti*:-".]jil,",
-P":
3::H'i:i"::iiH''i;J;;'il.I* *"i:r "",o
::i:
rlrasric redus scdderea
i::':,:'i:; i"fi:i;
'i"""iJ'iauc"stuia de cdtre hemogrobinr 1a niver
:ffirilT:fifi';:ru"J'il##;;;il;
,ttrtut. este relativ reclus, deoarcce
*urorrrrul ventilator inilial la crefterea altitudinii, ex i sr a, o creltcre
-a! no!el-T:r!w
hj
u l."l oro, irylq=-g-d!rJ.;t;,!b!!]-
s!! ru alg i l

patru zile a;;tiia-o.!stt"lg-]!.xlsporttrlui-ctiu'al

, .oir-rtanta a rentilati"iliTmito G g419z"i i"ctics-tunjvel cerebral'
Gnitn,
'6p, de H in LCil sau ilffi]; ;il;i; dazrolttrrii
." ,;ua. pU.gLLCR-uluj iar consecirtla^ese qrcsterca
Dupa patwit?tp*ttf ventilator incepe
si scada]iiHY*;1THii
treptat' dar ii trebuiL'sc anr untll
crescuta,.pentru a-l scade la valotile
iniliale Asociata
subiecl care s-a stabilit ia o altitudine
acestei scdderi
t'"ptute1a efectul stimulator al hipoxiei'
"p;;;;;;iliii'ur" ascensiunii Ia altitudine pentru
qC9!9!e *iti;I4i;i-S!9t19--prompt in.lnomentul cLe5te
parru zilc pe masura cc r6spunsul eqtilalot
r .

ca apoi s6 scada oarefi;in urr*6u-r.i" declan;atd de

9reis|grea llrlr0a|lllqi Oe erflo-qtsllrErrlsflq''
il--sf9!!9jql94e14g'p-o;*"f
erirropoietind r".""iffiFii' i:!.;"ir. Gf;;6;;;'" i' *'re susiinuta atatlrlnp-g.at
subiectul ramAne le4!!!!uclilge rlglgurla'

elte I I saturati e rr oxrgen

' p-, - 1"T.-- ..t"*,i.t*f ,*""entind Po':-1a-t,a'rg .f 9mcrslob11
20

iI\
 Existd deasemenea modificiri compensatorii qi la nivel tisular. Milo-c-qqdriile,
sediul reacliilor oxidative,.-crqse -iq nunir-d gqlqSgilelt 4pare g!.9 creqtere A- gantit4lii de
mioglobind" pigm€nt ce, faciliteazi tr44_qp-qq!u! qxlgenului in lesuluri. fxistd totodatd gi o
clg $tere qcon-titutulrli_tisular dq cilq qqqq qx,idazi.

.!
E

F +U

E30
o

]r-r00 2n0[ 30t0 4|JLJ0 5D0r] 6000

AltitudilEa (m)

Fig. 6 Evectul aclimatizdrii asupra rdspunsului ventilator la diferite altitudini (VE/VOu reprezintd
echivalentul ventilator, raportul dintre minut volumul expirat (VE) qi consumul de oxigen (VO,

Eficacitatea procesului de aclimatizare este suslinut de faptul cd in Anzi qi in

Himalaia sunt locuitori permanen{i care triiesc la o altitudine de peste 5500 m. BdqtinaEii
acestor locuri prezintd-tp'racein butolqi pollcitq!1lg E4r9,4qq. E! ry- p !,o2.lalivel a -Ygo!?r
sc4z-qt6,-dar in rest sunt absolut normali.
Simptomele hipoxiei in cazul respira{iei in oxigen 1007o
i
I Presiunea atmosfericd este principalul factor limitant in toleranla 1a altitudine atunci
cdnd se respird oxigen 100%. Presiunea par,tiald a vaporilor de api in aerul alveolar este
constanta de 47 mmHg. in aceste condiJii presiunea atmosferic5 la care P62 alveolar este
normall de 100 mmHg este la 1 78 mmHg presiune atmosfericd, presiune atinsd la
aproximativ 10.400 m. La altitudini mai mari, cre$terea ventilaliei datoratd scaderii Poz
alveolar, reduce P662 alveolar, intr-o oarecare mdsuri dar Poz alveolar maximd ce poate fi
atinsd respirdnd 02 100% intr-un mediu ambiant de presiune barometricd de 100 mmllg
(la 13.700 m) este de aproximativ 40 mmHg. La aproximativ 14.000 m inter-vine pierderea
conqtienlei in ciuda administrlrii de 02 100%. Oricum o atmosferd arlificiald poate fi
creatd in jurul unui individ; intr-un costum presurizat sau intr-o cabind dotati cu un sistem
de absorblie a CO:, este posibill urcarea la orice altitudine gi supravie1uirea in mediul
vidului interplanetar.
La 19.200 m, presiunea barometricd este de 47 mmHg 9i la aceastd presiune sau la
presiuni mai scdzute, lichidele din organism fierb la temperatura corpului. Acest fapt este
cloar teoretic deoarece orice subiect expus unei presiuni at6t de scdzute ar muri de hipoxie
inainte ca fierberea lichidelor sd provoace moafiea. ,
,Hiperb.arismttl - crqqlgr-e4. prg5iunii atmosiericell(lg9la chesonierilor )-,
patrunaerea gi stalionarea omului in mediu subacvatic se rcalizeaz| cu prelul
perturbdrii homeostaziei, a modificdrii qi uneori chiar a tulburf,rii diferitelor siteme ale
organismului.
Mediul hiperbar este un mediu nefiziologic pentru om, reprezentAnd prirt
caracteristicile sale, un puternic gi complex agent stresant. Cele mai impofiante aspecte
21
fizice ale scufunddrii subacvatice sunt: crgtler€e ;lrssiuniiiidlqglAtlCe, 9.9$p,-tgq!b!!!Bjea
gazelor, modifics{ea--p19dllib! -p44,igle ale componentellr- 4mqstecurilor reqplratg1ii 9j
&Z-ol:area eazder\azot -oxrgo11, heliq-e-tc..) itlqgUlri . -
Cregterea presiunii, caracteristicd mediului subacvatic, este practic fird efect asupra
componentelor lichidienc Ai solide ale organismului, produce insd modificdri la nivelul
organelor cavitare (plimdn, intestin, sinusuri, urechi etc.) prin reducerea volumelor
gazoase. Evitarea acestor electe se realizeazd prin respirarea unui amestec gazos la o
presiune egald cu presiunea de scufundare.
Mediul marin, care esle de aproximativ 60 de ori mai vAscog, de peste 800 de ori
q4r-dq!!jj cu o cq:rdlctib-illtate termici de 2S de oii mar mareGdf aaerub i, exercitd o
t'agresiune" asupra scafandrului, modificind capacitatea senzorio-perceptuald a
adevdratd
acestuia. Mediul subacvatic devine deosebit de nociv, nocivitatea crescdnd exponenlial
odatA cu atingerci- urtor profunzimi mari.
Un lactor' ',eloc de neglijat in scufundare il reprezintd -1enrlglqluLqpq i.
oCl. MenIincrea unei
ConducLib ilirarea tcr nicd in apa estc nrult crcscutd 153.0 Kcal/h,h'
temperaturii relativ optime pentru scalandru este asiguratd prin metode speciale de izolare
Ei incdlzire extemd. Exist[ totodata qi o tehnologie care include
preincllzirea amestecurilor
respiratorii. Unele cercetlri aratA cA la adAncimi de 180 de metd tcmperatura apei este de
4,4oC, sau chiar mai mici gi ci scafandrul sufer[, progresiv, o balanld termicd negativd.
":r Ten.rperatura scdzutd influenleazd debitul rqspiratoJ, {gqltl4 c-4f4fq!-$! co|qla{,
pulsnl, plssirrnea- arteriali- qi viscozitatea singell! 9-t{g1q-!q!dtq'c4 j!-eza-t)axdrii

bl_qlc,.
Un mare impediment al mediului hiperbar il reprezintd Lejpggg? 3lqeqtgggiil9r
&r-Zgqqg,.Qare limiteazi explorarea hidrosferei de cdtre om. 9$!19t"u
presiqqii hidrcstatice
(l atm abs pentm fiecare 10 m), dar mai ales ,gg$giCq g-SS!U!1U partiale-a Cqze,.lo.L d!1
alqej!€Jg4e lq-slqatorii, poate modifica, uneori profund, procesele senzoriale qi mentale
ale scufunditorului, cele psihologice fiind incd destul de pulin cunoscute.

AdAncimea Atmosfere
(meters)
Sea !evel I
10 2
20 3
30 4
10 5
50 6
60 '7

90 t0
t20 l3
150 l6

Fig. 7 Electul ad6ncimii (presiunii) asupra volumelor de gaz.

Problema toxicitAlii oxigenului, ca qi a gazelor inerte, a densita{ii 5i v6scozitlfir.

temperalurii qi a efectelor forlei hidrostatice, a diferitelor ameslecuri respiratorii utiiizate in
scufundare, sunt alte aspecte ale biofizicii hiperbare. FuZ,l -.,&,qq11pts$ei,. cu toate
problemele acesteia, reprezintd cheia de bolti a oricdrei scu fur.rdiri, viteza acesteia fiinci
absolut iimitati de rata la care excesr.tl gazelor dizolvate in Jesuluri poatc li eiinrinal.
 Munca subacvaticd la o adAncime de peste 180 ni creqte susceptibilitatea dislocdrii
articulare qi modificarea calitnlii lichidului sinovoal (cregterea vAscozitSfii), fapt ce ar
atecta mobilitatea, in special in articula{iile mici. S-a constatat cd presiunea crescutl (Si
ternperatura scizutd sub 9oC), chiar independent de vasoconstrictie, pot afccta conducerea
nenoasd perifericb qi deci, perlormanJele motorii ale scafandrului ca gi unele procese
psihomotorii (atenJia, memoria) coordonarea, dexteritatea).
Respirarea unor amestecuri gazoase, la presiuni mai mari decAt cele normale,
antreneaze modific[ri pulmonare qi sanguine, impunAnd o noud. stare de echilibm,
corespunz[toare respectivei presiuni ce va fi atinsd, dar numai dupi o perioadd de timp ce
r a depinde de viteza de saturalie tisulari (durati de timp numiti perioadA sau timp de
"semisaturalie"). Perioadele de semisaturaJie diferd de la un lesut la altul llesuturi cu
perioade "rapide", cum este sdngele sau lesuturi cu perioade "lente", cum este lesutul
nervos) in funclie de structura, vascularizafie, con-rpozilie chimiod (conlinutul lipidic) etc.
Situalia se inverseazi cdnd se scade presiunea (decompresie) gi cAnd Jesuturile
incf,rcate cu gaz se desatureaza. Desaturarea trebuie si se producf, cu o anumita viteza
deoarece o desaturare prea rapidd conduce la formarea de bule gazoase care produc
accidente de decompresie de tip articular (cele mai frecvente), neurologic, in funclie de
tesutul interesat predominant. Eforlul fizic, chiar gi cel submaximal, .prestat in condilii de
hiperbarism, poate constitui un factor favorizant al apariliei bulelor gazoase.
ln hiperbarism prirrul impact se produce la nivelul aparalului respirator, care este
pc primul plan in ierarhia factorilor ce limiteazi scufundarea qi prestarea de elort in mediu
subacvatic. in timput rcalizdrii miqcirilor veltilatorii aclioneazd doud tipuri de rezistente:
rezistenla elestici a lesuturilor toraco-pulmonare gi rezisten{ele dinamice ale cdilor
respiratorii (la trecerea gazelor prin eG). in hiperbarism rezistenfele elastice nu se
ntodificd, in schimb cele dinamice cresc loarte mult (cu riddcina patratA a densitilii
gazului), putAnd deveni astlel un factor limitant al ventilaliei pulmonare. Scufunddtorul,
pentru a-qi util2a maximal elasticitatea puln.ronarl, igi cregte volumul curent menajdndu-gi
muqchii expiratori. Adaptarea sistemului respirator in hiperbarism constd in instituirea
celui mai avantajos compromis intre volumul curent gi frecvenla respiratorie care sa
asigure in final ventilatia eficienti (adeovatd condi!iilor).
Cind scafandrii trebuie sd lucreze la adAncimi foarte mali (intre 80 9i 300 m), un
timp mai indelungat (peste o sdptimdnd), ei locuiesc in cabine speciale pe loatd perioada
(fig. 8) qi la o presiune interioard foarte mare (apropiatd de cea submarini unde igi
desfhqoard activitatea). Din aceste cabine ("scuftinddri in condilii de saturalie") scafandrii
ies in mediul marin qi reintri in cabindllhrd pericolul apariliei bulelor de azot.
Dupd terminarea lucrului la presiune crescut[ scafandrii trebuiesc readuqi la
supraflald qi la presiur.re normald. in acesl proces trebuie sd se iine seama de faptul cd la o
decompresaie rapidd $i neadecvatA gazele se desprind din solu{ie formind,bule atdt in
lesuturi, dar mai ales in sdnge, unde inilial pot astupa vasele mici, iar prin fenomenul de
coalescenli, bulele cresc $i pot astupa vase din ce in ce mai mari detenrrindnd in felul
acesta accidente grave (ischemie, necrozA).

21
r

un sistem de
g _ scafandru autonom in scufundare libera gi in scufundare.Ia mare ad6ncime folosind
Fie.
- sub ap5'
habitat pe durata electuarii lucrului

de multe ori daunitoare

Resoirarea 07 la presiuni pa(ia-le loane mari esleneruos central Se pare ci
si rlrtimul
-"""irF*i:-i
ex'ccs,rl de "i*..;if;ffi'pran'a"ii
oxigen determint"tOtii" a! ltarlqllrin"l acliune oxid;nta cc perturbd
-ieliirni mdr&-functionale celulare escn!ialc
"t'
sislerqele metaboli"" ttldql']' f,ror
ocAnd
a.osebiie peliru asigurarea unor
(Fridrich. lq86). Din,..uuu1#i'"*i-i.p;;.";;tr' 25'0
utt concentra-tia oxieenului clin amcstcc 1la
amestecqlllqspg4iqfj-aOttt
a" f"" t-a1a tiE-aprorimaiiv 2lou
'"autandu-se la strprafaia) ln
fi concentrclia oxigenulut """ ;"rp;;"i;;..;^dilii se utilizeazl betLqlin
de saturalie,
scufunddrile de mare uaan.i."'ii
loculazolului*d"ou,...u..,.u-.*e.citacf"crgslabenarcolicetl/5dirrcelealcazotulu'i).sc
azot 5i are o densitate mica
dizolva in orsanism in cantiLaie'it tpro^i-tU" l"a"r:.ll]il;ti flux
qea a a1-otuluD, tt"u i"-t"niin" la mlqrm rezisLcnla
si uavaliul vcntilalor'
( I fulin
substanJe simple sau iu combinalii
moleculare
3;Ti r**X#itl" n.t"'ou"
^;;;;;i""ui" care produc
antigeni"e etc') tg!bt1r[1i'
( acizi. baze, saruri, mealcu*e#'
iunctlonale, lezirl4i lau chiar moadea. ^^,r inAirecl
inclirect' ,.iif-erite tulburlrt
dit-erite tr-llbur:
'
in.-mod
Foarte mulli agen|t;;;i;i' pot
produce'
precurn i" *J',;i;; uit""ta"i cantititi, relativ minime, ale unor
functionale Ei ".tulor". de celule ale
subsianle (arq941!, gfq";id;) p"t ai'oug" rapi<1 un numdr impresionant
Expuner"c pe o ncrioada relativ indelungatd
a
""-i4
a produce tnoarlca
organisrnului pentru 'p.',f-'"ii p'oduc*' deasemcnca pcrttrrbari lunctionale'
oruanismului la diferiti .r*t^i mono'ridul
ive alc unor agenli precum plunrhul'
tisularc qi chiar celulare r- f'ltt"r" iiti'"tt modlhcd'ile ireversibile ce le induc
de carbon, alcoolut etilic d:;"*itt*,'i; ;;t., 'a

"'"""'*N11';or,-
* t'
metal greu ' esre cxtras 9i lolosit i" 'rd-:1111:.::tt:]:l:ll:"1,t'";
a"i1-^t**t sunt cunoscute inci din
manil'estirilc .tini.. "unol*;'il";"uli"i;
24

'
 antichitate. Se gdseqte din plin in atmosfera poluatd. Toate tipurile de vopsea industriald
coniin cantitdli mari de plumb. Ziarele, vopsele cu diferite utiliziri, inclusiv cea pentru pdr,
precum gi atmoslera marilor oraqe cu circulalie intensd de magini, apa lacurilor gi mdrilor
in care sunt deversate deqeuri toxice, solul qi aerul din vecinitatea marilor centre
industriale, sunt impregnate cu plumb.
Plumbul elementar qi compugii sdi anorganici sunt absorbili pe cale- digestivd-sau
respiratorie. _Compugii organici (tetraetilul de plumb qi aditivi pe baZd de plumb din
benzind) sunt absorbifi in cantitdfi semnificative gi_prin tqgumenle. A!so1b_[ia pulmonard
este posibild numai dacd particulele sunl mai mic! de ! pr4 (i4 fuqlg!vopselelo{ arse).
Cei mai afectali de poluarea cu plumb sunt coplli datoritd faptului c[ in comparajie
cu adultiiabsorblia intestinald a plumbului este mull mai mare la ei. Copiii abs-orb pesle 50.
9'" dln p!ug4!q!plqvenit pe cale digestivd in timp ce adullii qb_sg_qb 4uaqa1-t0 - l0 o/o. Dacd
dieta lor este qi deficitard in fier, calciu, zinc, vitamina D atunci efectele toxice ale
plumbului sunt mai mari.
Plumbul absorbit trece in qringg" traverslaza gre_mbrqrtelq . -(b-aripra hqmato-
encelalicd. placenta ) qi se acumuleaza in tesuturi..in sdnge aproximativ 95 99 % este
relinut de catre eritrocite- unde se combina cu hemogiobina. Cea mai mate putle-a
plumbului absorbit este insd stocat la nivelul (esutului qsos, c41e, gonJlng p99te 90 % din
totalul de plumb din organism. Se excretd prin. urind. .proces dependent de llltiarea
glomerulari qi de secrelia tubulard gi prin fecale. Apgre d91seme19q in pdr, ungh!!. s4fiv9,
sudoare. lapte.
Timpul de injumltdlire a plumbului in s6nge.este de 25 de zrle, in'lesulurile moi de
- a9 0S zilq, iar in tesutul. osos 4a! mgre de 25 dg ani- In felul acesta se poate ca nivelul
plasmatic al plumbului sd scadd semnificativ fErd sd influenJeze intr-o mare mlsurd
cantitatea totald din organism. Toxicitatea plumbului este probabil datoratd afinitdlii sale
crescute pentru membranele celulare qi mitocondrii. Plumbul pg4!r_ba_ aelivitatea
m,4s_4geriLo1 !nt5rc_e,l_ulq! {epeqdg4! de,q4lqiu qi3.prolqin kin4=291 !4 n!y9! ceqelrql. in plus
plumbul.ql-l41qleazi &fmateale incluziuni nucleare alterdnd expresia genelor.
Sistemele 5i organele cele mai irec, ent alectate de inioiicatia cu plumb sunt
sistemul nervos, cql- he-matopoelic E! e4crelLo__t,O posibilitate prin care plumbul aclioneazd
asupra sistemului nervos central este aceea a interferirii cu unii neurotransmi!5tori.
Simptomatologia intoxicaliei cu plumb la copii apare atunci cand nivelul sangutn
atinge valori de 3,9 pu,rpl/Lti se caracterizeazd prin dureri abdominale, iritabilitate, urmate
de letargie, anorecxie, palohre (datoritd anemiei). Convulsiile, coma gi moartea, datorate
edemului cerebral general izat gi a insuficienlei renale, apar in cazurile cele mai severe.
Intoxicalia cronici, subclinici (plumbemie mai micd de 1,4 pmol/L), poate provoca
retard intelectual deficienle ale limbajului 9i performan!e qcolare nesatisfbcitoare. Impactul
este mai mare dacd expunerea este de mai lunga duratd qi dacd se produce in jurul vdrstei
de 2 ani.
La adulji intoxicalia acutd cu plumb apare cdnd nivelul plasmatic depdgeqte 3,9
pmol/L pentn"r o perioadd de cAteva sdptdmdni, iar simptomatologia este dominatd de
durerile abdominale, cefalee, iritabilitate, dureri articulare, fatigabilitate, anemie,
neuropatie perifericd, tulbur5ri de memorie gi de concentrare. Encefalopatia este rard la
adult dar un lizereu gingival poate apare dupd expunerile la nivele mari de plumb.
Expunerea cronicd la adult este asociatb cu nefriti interstiliali, afecJiuni tubulare,
hiperuricemie cu risc crescut de a lace gutd, scdderea ratei de filtrare glomerulard qi
insuficien![ renal[.
Monoxidul de carbon - S4z_mCqlal$i,inodsf--daca nu este combinat cu substanle
colorate sau mirositoare. Se produce prin arderea incompletd, in special a produselor
petroliere, cum este benzina. Deqi este un agent chimic el induce modificbri hipoxice de
tipul deprivdrii de oxigen. Qatoritd alnitiJii mari pent4r lgmoglobi4a-(de 300 de ori mar
mare decdl a oxigenului) formeazi rafiO o tegatura stabild cu aceasta impiedicAnd legar'ea
oxigenului. Cantiteli minime de monoxid de carbon duc la formarea carboxihemoglobinei
(produsul rezultat in urma legdrii de hemoglobini).
Simptomatologia intoxicaJiei cu monoxid de carbon este dominati de cefalee,
acufene, greald, vdrsdturi, fatigabilitate. Expuqi intoxica{iei cu monoxid de carbon sunt:
- cei care respird un aer intens poluat de cdtre automobile sau furnale fbrd filtre
eficiente;
- minerii, pompierii sau mecanicii de automobile;
- fumdtorii de ligdri de fbi, {igarete sau pipd.
Fetugii sunt expuqi unui risc cu totul deosebit de a face intoxicalie cu monoxid de
carbon datoritd faptului ci nivelul carboxihemoglobinei fetale este cu 10 15
o%
mai mare
decdt cel al mamei.
Alcoolul - istoria abuzului de alcool este, poate, tot atat de veche ca qi istoria
omenirii. Primele refcriri cu privire la asocierea abuzului de alcool qi afectarea hepaticd le
gdsim in vechi manuscrise indiene. Vesalius, in secolul XVI, este cel care face primele
observalii anatomice cu privire ia aceastd asocialie, iar f-leberden in 1782 scria: "cauzo cea
mai comunit a cirozelor hepatice esle consumul exagerat de bduturi spirtoase, care lezeazd
in mod specific ficatul".
in organism alcoolul exercitd doud acliuni diferite: pe de o parte afecteazd direct
funclia sistemului nervos central, iar pe de alti pafie este metabolizat la nivel heiratic
furnizAnd calorii ce sunt utilizate de organism gi in felul acesta este considerat drept o sursd
de energie.

---ALCOOL".-_

M EOS ADH Catalaza

Citoo orx P-450 (I'iAD-NADH) (HrOe)
I

*
-- Aceta deh ida ---
I

+
ACDH
{NAD-NADH)
I

*
Acetat
I

v
Acetil Co A
I

v
C02 + H2C

Fig. 9 Cdile de metabolizdrii alcoolului la nivel hepatic

Efectele majore ale intoxicalici acute cu alcool se rdsfrAng in principal asupra

sistemului nervos central, dar induc qi modificiri reversibile la nivel hepatic Ai gastric.
Modificbrile hepatice iniliate de acetaldehidd includ: infiltrarea grasd. m.lrit'ea de volul d
ficatului, perlurbarea transporlului microtubular gi secrelia proteinelor, perturbarea oxiddrit
,15
acizilor gragi, cre$terea rigiditAlii membranare qi uneori chiar necroza hepatocitelor. La
nivelul SNC alcoolul are un efect depresor asupra stucturilor subcorticale inducdnd
perlurbarea activitAtilor motorii qi intelectuale.
Alcoolismul cronic induce alterlri structurale la nivelul tuturor organelor dar mai
pregnante la nivelul ficatului qi stomacului. Alcolismul cronic este strict corelat cu
cre$terea valorilor tensiunii arteriale, a incidenlei pancreatitei acute gi cronice. aparilia
atrotiilor musculare. a modificirilor majore in metabolismul intermediar, inducerea
hepatitei cronice qi a cirozei alcoolice. Din rAndul etiliciior cronici care consumi o
cantitate de alcool mai mare de 140 g zilnic, pentru o perioadd de peste 5 ani, l/3 fac
hepatitd cronicd, iar dintre acegtia peste 33 Yo dezvolld o cirozd alcoolicd.
Metabolizarea alcoolului are loc in cea mai mare parte la nivelul ficatului (peste 95
%). Dupi ingestie alcoolul este rapid absorbit la nivelul stomacului qi al intestinului sublire
iar apoi este distribuit in toate lesuturile qi umorile organismului, in funclie de concentralia
sa sanguind. Cea mai mare parte ajunge insd la ficat pe calea circulaliei portale, unde este
metabolizat ou ajutorul a trei sisteme: doui localizate in citosol (aloooldehidrogenaza gi
catalaza) gi sistemul microzomal de oxidare a alcoolului (MEOS). Calea majord este
mediatd de alcooldehidrogenazd (ADH), enzimd ce oxideazd alcoolul in acetaldehidd.
Aceasta este scindatd mai departe de aldehiddehidrogenazi in acetil CoA gi in acetat, care
vor 1i integrate in ciclul Krebs mitocondrial rezultdnd produqii finali (C02 qi HzO).
Calalaza intervine in scindarea alcoolului in acetaldehidi numai cAnd ADH este
insuficienti. Acliunea catalazei se desligoard la nivelul microzomilor in prezenla apei
oxigenate.
O alti cale este cea a sistemului microzomal de oxidare a alcoolului, dependent de
citocromul P 450. MEOS este un sistem aerobiotic a cdrui activitate se desfiqoari la un
pH de 7,2 1,4.
Aceste sisteme intri in ac{iune in funclie de doza de alcool ingeratA. PAni la o
cantitate de 2 glkgcorpl24 ore este suficienti calea alcooldehidrogenazei. Peste aceastA
cantitate intervine in plus MESO iar uneori qi catalaza.

Fig. 10 Cirozd alcoolicd preparat histologic

Lista agenJilor chinrici, care pot produce alectdri celulare, tisulare sau chiar
funclionale, este impresionantd iar ac{iunea lor poate fi direct5, imediatd sau prin elect
cumulativ. Exeplele de mai sus vin doar se arate impoflanla unor agenli chimici (metale
grele, lichie toxice sau gaze) qi pund in evidenld unele r,lecanisme patogenice (specificc
fiecdrui agent clrimic in parle) implicate in producerea bolii.

2',7
r

in generai orice substanle chimici poate determina imbolndviri in funclie de:

o concentralia ei in mediul intern (astfel glucoza sau clorura de sodiu nu sunt
considerate toxice, dar administrarea lor in cantitSli mari perlurbl valorile presiunii
osmotice din spaliile extracelulare, care determind in consecin!5 perturbdri severe ale
funcliilor celulare gi chiar moartea);
o particularitdlile reactive ale substanJei cu diverse componente fttnc{ionale celulare
(enzime, hemoglobind, acizi nucleici etc.);
. capacitatea organismului de a degrada, detoxifia gi elimina agentul chimic;
o de pdtrunderea unicd sau repetati a dozelor mici, relerindu-ne cu de<.rsebire la
efectele cumulative ale substanJelor loxice din diversele ramuri ale industriei qi chiar ale
nred icamentelor.
3. Factorii biologici
Organismul iiman este supus in mod pemanent tendinlelor agresive din partea altor
fomre de organizare a materiei vii. incepdnd cu structurile macromoleculare organice, care
pdtrund nedigerate in mediul intern qi joacd rol de antigeni, continuAnd cu formele
submicroscopice de virusuri gi termindnd cu parazilii din clasa nematodclor. toate pot
determina boli.
in general potenJialul patogen al unui microorganism depinde de:
- patogenitatea sau virulenla microorganismului; putetea de invadare qi de
distrugere celulari a organismului gazd5;
- producerea dc tox ine:
- inducerea unor reaclii de hipersensibilitate.
4. Factorii sociali
Persoana umani. in intreaga ei complexitate psihio6. nu poate fi decAt rezultatul
interacliunii dintre ereditate qi mediul s6u de via1d, inclusiv cel social.
Tot mai mult in zilele noastre factorii qi condiliile care decurg din modul de
organizare social6, nivelul de dezvoltare tehnico-materiald gi spiritual[, se rislring asupra
stdrii dc sdndtate.
Subalimentalia sau supraalimentalia, suprasolicitarea fizicd gi intelectuali precum
gi eloturile de adaptare psihicd gi intelectuald determind deregldri metabolice qi
funclionale fie prin efecte directe (subalimenta{ie, supraalimentalie, elbrt fizic qi/sau
intclectual, sedentarismul), fie indirect prin dereglarea mecanismelor de integrare .neuro-
endocrind gi comporlamentale (boli psihicc, boala uloeroasd, unele forme de hiperlensiune
arteriald etc..; specifice omului.
Un loc aparte in rdndul factorilor social il ocupd uznl drogurilor psihotrope. Cele
mai utilizate par a fi marihuana, cocaina qi heroina. Introducerea lor in categoria factorilor
sociali este datoratd imprejurdrilor in care indivizii incep consumul de droguri. Acestea
sunt strict legale de factorii sociali (anturaj, deceplii. suprasolicitare etc.).
Marihuana substanla activd este delta-9-tetrahidrocanabinolul extras din planta
canabis sativa. Prin fumat aproximativ 50 % din substanla activd este absorbita prin
plamAni in timp ce absorblia la nivelul tractului digestiv in urma ingerlrii cste de numai l0
To. Uzul marihuanei induce et'ecte de tipul: rnodihciri ale percepliei senzoriale. tulburiri
cognitive qi psihomotorii. F'umatul a 3 sau 4 ligarete pe zi esie similar cu lirmalul a 20 de
tigarete de tulun $i poate induce bron;ita clonicd qi chiar neoplasnrui puimoneir. l)epresia
irnunitllii mediate celulal esle cauza principala a infciliilor intercurentc ap[rutc la
consumatorji de marihuana. llxperimente lihcute pe animale de laborator au aritat cl abuzui
de marihuana induce scdderea 1'eltilitAii, a motilililii spermaiozoiziior 9i a teslosleronului"
Cocaina extrasd din frunzele de coca qi comercializati fie sub formi de pulbcre,
fie sub fbrma hidrocloridi. Folositd destul de des ca anestezic, in special in interventiile
oro-laringiene. Crcpte sinteza. de norcpinefrind (induce hipertensiune arteriali., tahicardic si
 . -rsrrconstdc{ie perifericA) gi dopaminf, (induce senza}ia de euforie). Cocaina este

::sponsabilS de aparilia crizelor anginoase, aritmiilor grave, cardiomiopatiilor dilatative,

....:pturilor de aortd qi a morlii subite.
Heroine - opiod asemdndtor morfinei produce rapid o dependenld severd ("mor
'-;rd ea").Induce o senzalie de linigtire gi sedare cu efect de numai cateva ore, lapt ce duce
.: repetarea dozelor la interwale relativ scurte. in afara efectelor asupra sistemului nervos
-.'nrrrl {actioneaza asupra receptorilor endorfinici.1. uzul acestui drog se asociaza mult mai
-:ecvent cu complicaJii de tip infecJios: infeclii cu stafilococul aureus, embolii pulmonare
s: edem pulmonar gi a virusului imunodeficienlei umane. Moartea subitd poate intervenii in
:rzurile supradozelor datoritd depresiei centrilor respiratori, scdderii severe a debituiui
;:rdiac gi datoritd edemului pulmonar acut.

EVOLUTIA BOLILOR
Dependent de natura agentului etiologic (toxic, infeclios, mecanic etc.), de
:rtensitatea gi de durata acliunii sale, de caracterul local sau general al agresiunii, de
:ntervenlia concomitentd a altor factori qi in strAnsd relafie cu capacitatea de adaptare a
sistemelor funclionale, bolile pot prezenta caracteristici evolutive diferite.
Deqi fenomenul studiat (boala) se prezintl atdt de complex, se pot totugi deosebi
unele etape caracteristice in evolulia lui.
a) Perioada de latenyd - mai este denumitd gi perioada de incubalie - in funclie de
natura agentului patogen poate dura de la citeva secunde (otrdvufi, traumatisme puternice)
pind la cdteva zile (virusuri, unele bacterii) sau sdpEmani (hepatitd, sifilis) sau chiar ani
frdialii le ionizante).
Incepe odati cu momentul acliunii agentului patogen gi dureazd pAnd cAnd apar
primele simptome manifeste de boa15. De cele mai multe ori este asimptomaticd.
b) Perioada prodromqld - dureazi in general pufin. Incepe odat5 cu primele semne
manifeste de boald, cuprinzand atAt manifestdrile specifice agentului patogen cat $i
manifestirile clinice nespecifice (indispozilie generall, cefalee, astenie, anorexie, subfebrd,
etc.). Sfdrqegte odati cu aparilia tuturor manifestlrilor caracteristice bolii.
c) Perioada de stare - este variabill ca duratd avdnd o intindere limitati (8-10 zile
in rujeold, 4-6 sdptdmAni in hepatite, etc). Dureazd de la aparilia tuturor manilestdrilor
caracteristice bolii p6nn la inceputul declinului lor.
d) Perioada de convalescenld incepe cdnd simptomele clinice specifice bolii
incep si scadd din intensitate qi dureazl pAnl la vindecarea completd.
In general aceastd stadializare, foade caracteristicd bolilor infeclioase, este intAlnita
in majoritatea bolilor dar, de multe ori, este greu de definit fiecare fazd in parte, fie datorita
laptului c[ unele faze sunl foafte scufte iar trecerea de la o fazd la alta se face foarle rapid,
fie datoritd laptului cd trecerea de la o fazi.la alta se face insidios.
Procesul morbid se poate termina prin vindecare, cronicizare sau moarte.

SANOGENEZA (Vindecarea)
Boala se poate termina prin vindecare completd, adici cu restabilirea deplind a
func{iilor tulburate$i disparilia total[ a leziunilor organice. Este vorba de aqa numita
vindecare cu "restitutio ad intesrum".
in alte situalii vindecaiea poate fi pa4iald, cu persistenla unor leziuni organice
datorate inlocuirii unei pSrli a parenchimului funciional cu un lesut de sclerozd. ceea ce va
duce la aparilia unui anumit grad de insr"rficienl6 funclionali a organului lezat.
lJneori, datoritd mecanismelor compensatorii, aceastd insuficien!5 funcJionali nu
apare in repaus sau in timpul solicitdrilor cotidiene, dar in alte cazuri ea poate fi manifesta
chiar qi in aceste condilii.
 MOARTEA
Poate apare in orice stadiu al bolii, in funclie de natura agentului patogen, datorita
alterdrii treptaL gi progresive a funcliilor organismului iar in ultima instanla, datoritd
incetdrii activitdlii centriior cardio-respiratori.
in evolulia morlii se disting doud stadii:
a) moartea ciiinicd - esti caracterizati prin incetarea principalelor func{ii care
asigura viala (circulalia qi respiralia). Dureazb doar_ 5-6 minute datorita
leziunilor
ireiersibile care apff la nivelul S.N.C. sistem foarte sensibil la hipoxie'
b) moartel biologicd - se instaleazd odatd cu aparilia tulb'rlrilor ireversibile
ale
_

biochimismului celular, care duc la dezorganizarea structurilor funclionale

din celule 9i
sistarea proceselor metabolice.

PATOGENIA GENERATA,q. BOLILOR

:
in timp ce etiologia cauta $a stabileascd cine produce boala' patogenia (pathos
suferin{d; gerr"sis : a piodu"", agenera) urmireqte sd llmureascd cum 9i de
ce factorii
etiologici duc la aparilia bolilor.
Pornind de la anliza tuturor cunogtiin{elor acumulate cu privire la mecanismele de
producere a bolii, patogenia generald sistematizeazd qi generalizeazi aceste date in
vederea
cunoaqterii moduiui de aparilie, a particularitalilor de evolulie spre vindecare sau sprc

moarte. cu alte cuvinte, patogenia generald se ocupl cu studiul mecanismelor cele

mai
g"n.rui" care iniliaz6 upui4io li moclificdrilor metabolice, funclionale 9i lezionale
"uol.,1iu sau a intregului organism comune unor boli, uncr
iocale; la nivelul sistemelor funclionale
deregllri homeostatice, precum qi a rlnor senne clinice ..
Astfel in toate afecliunile se intalnesc reaclii neuro-vegetative, endocrine q-
modificari biochimice celulare. Exista desigur reaclii specifice pentru fiecare boald in
parte; indiferent insd de modul in care apare boala, organismul reaclioneaz[ ca un toi.
ir.u"iiit" de rdspuns la diversele agresiuni depind in fiecare caz de particularitilile reactive
ale organismului, particulariuli ce sunt condilionate genetic dar care sunt exprimate de
constitulia sau terenul fiecdrui individ in patte.
Reiese din aceasta ca fiecare individ moduleazd boaia intr-un mod propriu, de u ile
si dictonul "nu exisld boli ci bolnar i".
in trecerea fazicd de la sdndtate la boall 6i apoi iar la sinatate, se pt'cduc o serie de
reactii oscilante pind c6nd se reinstaleazi o nou[ stabilitate, reaclii ce trec de la hziologic
la patologic gi apoi iar la fiziologic.Reglarea acestor reaclii, care in stare notmald este o
resia." de "constanld" devine in stare patologicd o reglare de "tendinli"
in cadrul elorturilor fhcute de-i lungul timpului in direc1ia cunoaqtelii Ei inlelegerir
rnodalitalilor de producere a bolilor, corespunzdtor nivelului de cunoagtere in domeniul
biologiei gi medicinii - dependente de progresele epocii date in chimie, fizici etc. 9i de
influenta concepliilor filozofice - au fost elaborate nume(oase teorii patogenice.
'inc"..ariie
de schematizare a mecauismelor patogenice au avut it.tttttdeaiina de
suferii deoarece organismui nu reclioneazA dupd scheme ci complex 9i inLotdcauna ca un
inrreg.
Dintle concepJiile palcgenice acluale, cu un caracter integralist, atrag ateniiri
cateva, prin laptul ca ele sesizeaza unele aspecle imporlante care atl contribuit
la
inJelegcrea mai bund a principalelor meoauisme Ce producere a bolilo:"
 Este de remarcat, de la bun inceput insd cd, nu existd o conceplie patogenicd unitara
care sd se poate aplica la toate bolile. Incercdrile de sintezd s-au {bcut gi probabil cA se vor
mai face, dar acum ne vom referi la cele mai cunoscute conceplii.

Sindromul General de Adaptare (SGA)

Acest concept a fost elaborat de Hans Selyc [Se/ye, Hans Hugo Bruno (1907
1982), endocrinolog canadian, ndscut la Viena; director si profesor la Institute o;f
Experimental Medicine and Surgery, Uniuersity of Montreol, 1945-761, recunoscut inc[
din timpul vielii ca "pdrinlele slresului".In aoeastA teorie patogenicd Sely face distinclia
fundamentali intre reacJiile adaptative specifice qi cele nespecifice, definind stresul drept
suma rdspunsurilor nespecifice la orice solicitare qi care se evidentiazi in SGA.
Observalii mai vechi, inainte ca Selye sa tbrmuleze teoria sindromului general de
adaptare, au remarcat existenla unor semne clinice comune mai multor boli. a unui rispuns
stereotip din partea organismului bolnav. Selye citeazd observaliile lui Swan (1823) qi
Curling (1842), care descriu unlcerul gastroduodenal acut la pacienlii care au sulerit de
arsuri cutanate grave. Aceleaqi complicalii sunt raportate de Billroth (1867), in urma
interven{iilor chirurgicale urmale de infeclii. Roux gi Yelsin descriu, la cobaii infectali
experimental cu diferite culturi bacteriene. cregterea in volum gi congestia suprarenalei,
precum qi hemoragii in codicosuprarenald.

Rdspunsul stereotip al
organismului bolnav se traduce prin
diminuarea apetitului, tonus muscular
scdzut. slibiciune, indiferent dacd este
vorba de o boal6 medicalS, infeclioasd,
cancer eto. Aceastl remarcd a fost {Ecu1d
de Selye incd din 1925 cbnd studenl
fiind la Universitatea din Praga audia
prelcgerilc dc mcdicini interni.
In 1911, Cannon qi De La Paz au
observat cre$terea cantitdlii de
adrenalind in sAngele pisicii speriate de
un cAine, ceea ce ii va permite ajustdri
fiziologice. ca r[spuns imediat la
pericolul apirut, ddnd posibilitatea h"rdrii
unei atitudini de luptd sau de fug5.
Autorii au numit aceastd stare fiziologica
reaclie de wgenld. Dezvoltdnd qi generalizAnd fenomenele fiziologice apdrute in cursul
reacJiei de urgen{d. Cannon. in 1935. subliniazd existenla unor limite in posibilitatea de
compensare a organismului fa\d de stresul crilic, atAI in intensitate cAt qi in duratd. in
lucrdrile sale Cannon folosegte pentru prima dati termeni ca Great "emotional s/erss " gi
"time of stress ".
Popularizarea temrenului incepe insi cu lucrdrile lui Hans Selye care in 1946
folosegte termenul de stress in sens biologic.
in lapt termenul, din punct de vedere etimologic provine din limba englezi
medievald, "distess" insemndnd: necaz, dificultate, situalie stramtoratA, in timp pierde
prcfixul "di" gi in noua fbrmd sin-rplificatA termenul de stres este utilizat in diferite
domenii: in hzicd semnificd o forJi o tensiune; in fbneticd, accent; in medicin[, stare,
ciocnire organism-mediu; in fiziologie, uzura organismului; in psihologie, solicitare iar in
geneticd. povard q.a.m.d.
31
 Dinpunctdevederealimpliciriiinpatologie,dupdCoculescuqiPitrdEcanu
(1989), stresul trebuie infeles atdt ca favorizant al inrboln5virilor, cat 9i ca rezultat al
prezenlei bolii.
Definirea stresului, in seusul continutului. este tot atat de dificild de realizat ca
inslqi definirea vielii sau a morlii.
Dupd Archer ( 1979), utilizarea termenului de stres include trei situalii in func(ie
de

intelesul acordat:
- stresul ca tensiune sau lorid aplicati asupra organismului;
- stresul ca raspuns f,rziologic al organismului aflat sub acliunea unui stresor;
- stresul in contextul psihologic descris ca fiind incapacitatea de a infiunta anumite
evenimente din mediul inconjtu'dtor.
PebazaanumeroaseexperienleSelyeaardtatcSorganismulrdspundelaacllunea
divergilor stimuli nu numai prinreaclii specifice dar 9i prin reaclii nespeoifice, intotdeauna
aceleagi, indifercni rie natura agentului etioiogic.
Agen{ii eiioi.rgici care- determina deslEgurarea acestui sindrom sunt denumi{i
..agen!i siresanit " stressors, iar totalitatea reacfiilor nespecifice, din partea sistemelor
f'uiclionale. care apar $i insolesc reacliile specifice de adaptare, conlureazl, Sindrornul
Gencral de Adaptare.
in t"orii ru, Selye dd un in{eles aparte termenului de slres, care cu aoest sens a fosl
preluat aproape in toat; limbile, iar conceplia sa despre adaptarea organismelor a dcvenit
.i.roni-a cu teoria despre stres. in lucrdrile saler Selye defineqte stresul ca "rdspuns
nespecific ai organismului la orice fel de solicitare". Deci, agenJii stresanti din mediul
intem sau extern care aclioneazd asupra organismului qi determind un rSspuns, rcalizeazl o
stare de slres.
Inilial Selye a crezut ci a descoperit un nou hormon sexual. Injectdnd extract
ovarian pur in peritoneul gobolanilor ei a observat aparilia unol modificlri slructurale:
hipertlofia coftiiosuprarenalei, atrofia timusulni gi a altor structud limfoide, hemoragii ia
nivelul tractului gastro-intestinal.
curanci Selye descoperd ca aceasta triadi de manilestdri nu este specificit
extractului ovarian ci gobolanii ciezvolti aceste simptome qi atunci cdnd sunl folosite alte
extracte cle organe (rinichi, piele, splind etc). Mai mult dec6t atat, face constatarea ci
simptomatologia descrisd apare cu preponderenJd atunci cind extractele sunt mai impure $i
esta din ce in ce mai $tearsl pe'masurd ce extractele sunt mai purificate. in culmea
disperdrii, posibilitatea descoperirii unui nou hormon eta aproape exclusi, incearcd ideea
c5 extracteG impure de tapt realizau un {enomen de lezare. Pcntlu confirmare injecteazi in
peritoneul gobolanilor formol in loc de extract tisular. Dupd 48 de ore, cdnd animalele an
fost disecate, s-a coilstatat un inalt grad de hipertrohe a cortextllui glandei suprarenale' de
atrofie timicolimfaticd gi ulceralii gastrointestinale. In laJa acesttti egec 'Lotal, dupd un 5i,
intr.eg de ziie zbuciumate. dupi reconsideriri ale inlregului experitnent, ii vine ideea ca
rezultatele experimentelor sale ar putea fi privite qi dintr-un cu totul alt unghi. Daca
organismul rispunde la oricc lel dc noxd printr-o reaclie atdt de unitarS, nespecificd, cl.riar
gi acest fapt in sine meritd studiat. curdnd Selye observir ci acela;i sindrom poate fi produs
chiar gi cie unii hormoni in stare purd (adrenalina, insulina), de unii agenli fizici (chldura,

Sl,ntlrome Protfuced by Diterse Nocttotn Agenls "Nature", Londra. i3B l2. i936:
\
A
Studies of Adaptalion '. Endocrinilogy,2l, 16i, 1937;
5lr.i.t tvlontleal, Acta, Inc., Nled., Publ., i950:
The story of the Aclalttcttir:n Syndrome Montreal, Acta' lnc., Mcd ' Publ , 1952;
The Stre.s.s of Life NewYork, McGraw Hill, 1953
Slrcst in lleollh .ud Disesg Boston. Il!tter\^/odhs, i976;

tl
radiajii ionizante, traumatism, zgomot sau lumind puternicd), hemoragie, durere sau
activitate musculard fo4at[, stimuli nocivi pe care el li denumeqte "stressors" agenli
stresanli. De fap, in uma unui gir intreg de experienfe, Selye susfine cd'. "nu am tntdlnit
vreun eJbct nociv care sd nu provoace sindromul respectiv" .
La 4 iulie 1.936 apare in Anglia primul articol al lui Selye despre stres.* Articolul
cuprindea in total 74 de rAnduri pe o singurd pagind cu titlul "Un sindrom provocat de
divcrqi agen{i nocivi". Renunlase in perioada respectivd la folosirea expresiei de "stres",
care apdruse deja intr-un articol privind deregldrile ciclului sexual cauzate de stres, articol
pubiicat cu pulin ximp inainte, qi penlru care a lbst foarte criticat pentru faptul cd folosea
tetmenul in legitur[ reacjii somatice qi propunea termenul d,e "'rcacyie de ularmd" penlru
marcarea primului rdspuns al organismului, motivdnd cd acest proces inseamnd de fapt
"mobilizarea generald" a forlelor de apdrare a organismului.
Rdspunsul complet nu se reduce insd la reaclia de alarmd, cdci in cazul in care
agentul nociv continud sd aclioneze, se produce starea de adaptare sau rezistenld. Cu aite
cuvinte, nici un organism nu se poate afla muitd vreme in stadiul de alarmb.. Dacd agentul
este at6t de dur incdt electul sdu continuu este incompatibil cu via{a, atunci animalul moare
chiar in cursul reacliei de ala"ri, in cAteva zile sau ore. Dacd este in stare sa
supravieluiascd, atunci acea reaciie initialA este urmatA in mod necesar de un stadiu de
rezisten!d.
"Statliul de rezistenld", acest al doilea stadiu sc deosebeqte cu totul de primul. Mai
mult chiar, in anumite privinle trAs1turile caracteristice ale celor doub stadii sunt opuse. in
timp ce in cursul reacliei de alarmi, de exemplu, viscozitatea sAngelui creqte, ial confinutul
siu in clor scade, declangAndu-se procese catabolice, in stadiul de rezistenid viscozitatea
scade, nivelul cloremiei creqte gi se accentueazd procesele anaboiice.
"Stadiwl de epuix,are" In mod surprinzdtor, dacd expunem animalul mai mult timp
decAt in experienlele anterioare actiunii unui agent nociv, adaptarea oblinutd dispare,
animalul ajunge intr-un al treilea stadiu, in stadiul de epuizare, ale cdrui simptome seamdna
lrapant crr caracteristicilc reactiei de alarmd.i
Se disting trei tipuri de agenJi nocivi:
a- somatici: - cald, rece, zgomot, traumatisme, durere, inf'eclii etc.;
b- psihici: - frica, supdrarea, persecuJia, anxietatea, pericolul, singurdtatea,
suprasolicitarea informa{ionalI qi decizionali, dezamdgirea etc.;
c- sociali: - dificulffili la servici, probleme in cadrul relaJiilor interumane qi sociale,
izolarea, dezrdddcinarea, emigrarea, exilul etc.
Totalitatea reacliilor nespecifice, de sistem, care apar in cadrul S.G.A., ca rdspuns
la diferili agenfi stresanli, se caracterizeazd prin: hipertrofia corlicosuprarenalelor cu
secretie crescutd de corticoizi; hemoragii qi ulceralii la nivelul tractului gastro-intestinal;
involulie timico-limlaticd; leucocitozd cu eozinopenie; hiperglicemie.
Sindromul general de adaptare prezinti o evolulie stadiald, dependentd de
modificdrile neuro-vegetative gi endocrine (mai cu seamd a sistemului simpato-adrenal gi
axului diencefaio-hipofizo-corticosuprarenal), distingdndu-se trei stadii: reaclia de alarmd;
stadiul de rezislenld: stadiul de epuizare.
Se pare cb cele rnai multe manifestiri ale SGA, dacd nu toate, prezintd cele trei
stadii. Schematic ele pot fi reprezentate ca in figura de mai jos, unde se po,t urmiri
varia!iile rezisten{ei.

-
H. Selye, ,4 synclrome Produced by Diverse Nocouotir lgerl.r, Nature (London), 138, 32, 1936
*
H. Selye, Slres,r, Montreal, Acta, Inc., Med,, Pubt., 1950; H. Selye, The story oJ the Adapt.ttion
Syndrome, Montreal, Acta, Inc., Med., Publ., 1952.
33
r

EI
Eit
-+
I'livJul El
capff itatii de rEz jstenifl

sub nivelul mediu Dupic€

Fio ll in taza acuts a reactiei de alarmi (R A), rezisten.ta generald scade
de rezisten' creste peste cea medie. ir
;i;"":i-"i;-;;;;;i,- 1" ,i.i,"r o. t"rirt"nla 1s.i.1 .opu"itatea
medie'
itac'iul de epuizare (S E ) rezistenla este mai micd decdt cea

siresant care joai;d rol

1.- Reac{ia de alarrnd - incepe odati ctl acliunea agentului
cle trigger asupra epifizei qi a sistemului nervos simpalic
in acest stadiu" dupi o perioadi
de aplrare-adaptarc . Inti-c .
scurtd de clezechilibru, sunt mobilizate irnediat resurselc -
p.i-a in acest stadiu pot fi identiircate fenomcne de goc: hipotensiune' hipotermie'
""pa
i"r"o.on."no"tie, edem, hipocloremie, cre;terea perrneabilitItii capilare' depresiunea
sistemuluinervos.urmateintr-oetapdimediaturnritoaredefenoruencd*ccintra;oc:
masivd de AC'fil'
t]if.rt*ti. qi hipeisecrcfie corticosupralenalian[ inso{ite de descdrcare
- - inopcn hiPercloreniit cic
eoz
'i' ie.aoeast' lzrzd moclificlrile gi rlezechilibrelc a-p[rutc nu depdgesc .linritelc
inl.ereseaz[ atat s;stemul n€r','os
homeostatice. cele mai irnportante ,-',odifi.ari a<laptati.;e
vegetaiiv simpatic cAt qi sitemul adrenergic'
2.- Stadiul t-le rezisten{i - incepe octail cu acfir'rnea hortnonilcr
corticosuprarenalieni {ccir1izol.l, i-,orepineiiinei gi rpinetiinei.
se caracterizeazii printr-o
a determinat S'G'A' 5i o
;;;;;;;; ; rezistenfei organismului faln de agentul stresant ce
ii-mitare a posibitltilitoL Je rdsfuns nespecilic ia agresiur-ri
din pa{ea altor agenli slresanli'
dar 9i a celor
Se intensihca paniciparea faciorilor reuio-endocrini catabolizanii
anabolizanti prin desclrcarea i,.,rportanta de hormoni
glucocorlicoizi, mineralocorlicoizi 5i
*a'"g"..v"aificdrileindusedeagentulsiresanttinds6depigeascSlimitelehomeostat-ice
sc poate reveni la starca
I in t'in"1o de promtitudinea gi ehclcnia mecanismelor adaptative
irorneostazicf, sau se trece in stadiul urmitor'
3.-Stadiuldeepizare-nuesteunstadiuobligatoliu.Aceststaciu.L\facterizeeT'^
nespecific[ cit qi cele
perioada de sfArqit a Uoiii, cAnd atit reacJiile implicate in-iezistenla
qi in finai la
itnpii."," in rezistenta specihcd, scad ducdncl la falimentul capacitatii reactive
moarte.
dinhe.ele
criticilor carc s-au {hcut acestui concept patogenic general, unele
?n ciuda
recunoscutedeSelyeinsugiqicolectateulterior,sindrorlulgeneraldeadaptarearemeritul
fa]6 de unii agenli cauzali cu
de a descrie un mod de reactivitate nespecificl a organismului
a organismului'
intenlia de a meniine sau restabili homeostazia morfo-funclionali
Selyc situeazi in plan central
Degi in cadrul sinctrromului genelal <1e adaptare
CRFI qi cocizolul
modificirile axului hipotalamo-hip#zo-corticosupiarenalian' ?n care
stresului datofita
,',r* adevlrali hormoni de stres, acesta nu trebuie suprapus
""*ria"*li G'r\' in fa{a oricdriu tip
faptului ci organismul n, r.o.lion"u'a intot<leuna prin patternul s
de agent stresant.
stresui rin dezechilibtu
DuPd un. qir intreg cle alte experienfe Selye defineqte -ca
rnodiflclrilor ambientaie
biochimic sau fizic a lichidutui c"i.,lar iu.r tiiular rlato'-at
exterioare sau din interiorul organismului, modificdri ce necesitd un rdspuns capabil si
aclioneze impotriva acestui dezechilibru.
S-a demonstrat.cd stresul este ur insolitor inevitabil al vie{ii. Lipsa solicitdrilor
determind in timp o deteriorare progresivd a funcliilor psihice 9i fizice. Se deduce ca
stresul nu catacterizeazd intotdeauna ceva diunbtor qi din aceastd carzd s-au definit
no{iunile de "eustres" qi "distres".
Eustresul definegte reacliile ce asigurd rezistenta gi menlinerea homeostaziei. in
categoria eustresului sunt incluse fenomenele pldcute: rdsul, satistac{ia, sucoesul, etc. care
implici uneori modificdri neuro-umorale mai imporlante decAt stresul fizic sau psihic.
Distresul defineqte reacliile dispropor{ionante care dezorganizeaz[ capacitatea de
adaptare gi provoaci boala.
Pe baza definiliei de mai sus Sclye identificd trei componente distincte ale stresului
fiziologic:
l. agenlii stresanli exo- sau endogeni care iniliazi dezechilibrul;
2. modificdrile chimice sau fizice produse de agenJii stresanli;
3. reaclia de rdspuns a organismului la aceste mcrdificdri.
Alli cercetltori au aratat ci rdspunsul la stresul fiziologic apare deasemenea in
stresul psihic ori emoJional. La inceputul anilor '60 un grup de cercetdtori a descoperit
nivele crescute ale cortizolului plasmatic ta indivizii ce urmireau filme de rdzboi gi scdzute
la aceiaqi indivizi cAnd urmireau filme Walt Disney.
Mai t6rziu, in i971, alli cercetitori, printr-o serie de experimente demonstreazi ca
aparitia S.G.A. este dependentd de factori psihologici care insolesc agenfii stresanli. Ei
demonstreazl cd o seri de factori incluzdnd grade diferite de discomfor'., necazuri, supdriri
pot fi implicali in aparilia rdspunsului fiziologic la stres.
Cercetdrile fbcute in ultimi 25 de ani au ardtat o sensibilitate remarcabild a epifizci
qi corlicosuprerenallelor la lactori emolionali, psihologici gi sociali. in urma acestor noi
date o serie de fiziologi au incepul sd nu mai accepte ipoteza rispunsului nespecific
elaboratd de Selye, in special datoritl faptului cd este incompatibild cu principiile
fi ziologice ale homeostaziei.
Homeostazia a fost definiti de cdtre Cannon ca suma proceselor prin care
organismul igi menline o compozilie relativ constantS. Aceastd teorie a evoluat in timp
ajungdndu-se astdzi la ipoteza ci homeostazia reprezinti suma proceselor prin care
organismul iqi menline echilibrul dinamic.
Prin prisma acestor noi teorii rolul rdspunsului la stresul fiziologic este acela de a
menline acest echilibru dinamic al organismului.
Rdspunsul la stres implicd:
l. sistemul nervos ramurile simpatice ale sistenrului nervos autonom;
2. sistemul endocrin epifiza gi corlicosuprarenala;
3. sistemul imun.
Rispunsul la stres apare atunci cAnd un agent stresant este prezent in organism sau
este perceput doar de acesta.
In explicaJia sa asupra rdspunsului la stres Selye propune doi factori care determina
aceste rdspuns:
- proprietAlileagentuluistresanl,
- condi{ionarea individului de a fi stresat.
Majoritatea slresorilor produc alAt rdspunsuri specihce cdt qi nespecifice.
Rdspunsurile specifice aletteazd individul asupra prezen{ei agentului stresant, in timp ce
rdspunsurile nespecifice, care implicd rispunsuri neuro-endocrine, precum cre$terea
activitAlii sistemului nervos vegetativ, aclioneazd in sensul menlinerii sau restabilirii
normalului qi sunt independente de rdspunsul specific. Abilitatea aceluiaqi agent stresant de

35
 a produce raspunsuri diferite sau chiar imbolndviri la indivizi diferili aratd capaoitatea
de

uduptu." individuala sau a$a cum o denumea- Sely factor condifionant. Aceqti factori
coniilionanii pot fi intemi (predispozilie genetiod, vArstS, sex, etc') sau extemi (expunerea
la agenli ambientali, tratament cu anumite droguri, factori dietetici, etc )'
Manifestdrile rdspunsului la difefili agenli stresanli reflectd, in cea mai mare parte,
aspectele nespecifice ale rdspunsuiui la stres. Aceste rdspunsuri include sistemul nervos
vegetativ, sisGmul endocrin, sistemul imun qi sistemul muscular' 9i osos. Integrarea acestor
raSunsuri, care apar la nivelul sistemului nervos central este echivocd qi complexl. Ea se
ba)eazd pe intre cortexul cerebral, sistetnul limbic, talamus 9i hipotalamus, 9i
"on],,ni"dri
formaliunea reticulatl. Talarnusul funcJioneazd ca un releu pentru impulsurile care vin
dirr
toate iegiunile corpului gi are o importanJb deosebitd in sortarea 9i distribuirea irnpulsurilor
senrorii"l". Formaliunea reticulatd moduleazd tulburdrile mentale, activitatea sistemuliii
nervos autonon ;i tlnusul mllgchilor schelelici. Hipotalamusul moduleazi atat rdspunsul
in
sistemului e dociin cAt gi a siitemului nervos autonom. Sistemul limbic este implicat
rdspunsul enlotional iteamd, furie, confuzie, suparare)'
Rdspuns*l s!sf einill.ri lcl.l'os autonoff
Manifestarile rdspunsului sistemului nervos autonom in stres au fost denumite
rdspunsul tle hrptd scu fugii. Acesta este ce1 mai rapid rdspuns la stres qi reprezintd de fapt
'supravieluire.
un rdspms de in lala unui pericol alternativa esle clarA: fuge sau lupt[.
Frecven{a cardiaca qi cea respiratorie cresc, mainile 9i picioarele devin umede pupilele
se

dilatd, gura'devine uscat6, ictivitatea tractului gastrointestinal scade. Sistemul nelvos

autonon] este qi el implicat dar in situalii mai pulin periculoase; de exemplu el controleaz6
rlspunsul circulator ai activitdliior curente preoum trecet'ea de la poztlia qezAnd sau culoal
la poziiia ortostaticd.
Rispunsul hipotalamo-epilizo-suprarenalian
Aceila este de fapt rdspunsul care regleazd nivelul corlizolului plasrnatic. Froduc!ia
de cortizol de citre suprarenald se afli sub contlolul lronnonului adrenccotlicotrop
(ACTH) secl.etat de epiliza ante|ioard. Secrelia de ACTH la rAndui oi este controlati de
corticotropin releasing hormon eliberat de hipotalamus. influel]la emofiilor 9i a stresului
ar.,pra p.oducliei tte cortizol este in mare mlsurd realizatd de catre sisteinui nervos central
prin intermediul hipotalamusuiui. cortizolul este implicat in men{inerea constanla a
nivelelor plasmatice ale glucozei, laciiiteazi metabolismul lipidic, qi moduleazd funcliile
sisiemului nervos ceutral. in plus cortizolul afecteazd tumoverul mineral la nivel osos,
hematopoieza, funcliile musculare, rdspunsul imulr qi t'unclia renaih'
R-eacgia organismr:lui la factorii cic stres nu se lirniteazd numai la axui hipotalarno-
hipofizo-suprarenul, uor fi antrenate;i celelalte glande endocrine. I-iorttonul cle
crlqtere gi prolartina "ieiibtrrali de hipofiza anlerioard sunt cresculi in diferite situalii dc stres
(caieter"isnr cariliac, tcrapie cu electrogocuti, gastloscopie, interventii chilulgicale, febri.
exercilii fizice intt:nse etc). Ileasemen,^a s-a asociat cre$ferea ve-ioriior somatolropuhri ;i in
cazul stresului psihic (examene, vizualizarea liimelor de actitine cu scene de vioienli.
inaintea eforturiior fizice dccscbit de grele ctc.). Supunerea. indelungatd la stinruli stresanli
(stres cronic) juce la scider-ea nivelelol plasmatice aie hotmonirlui de creqtere. Dalor;ta
prezenfei receptorilor specifir:i per:tru (iH pc membraiia linifocitarl accst ltormon es'L
linplicat 9i in ilspunsui imuir. Prolaclina ca l-ln mesager secundar pentru interler.rkirr.a 2 5i
are un elect poterltator asupla activirii 9i diierentieiii limlbcitclo| il'
Itispu nsul ill,un
Ioarte mulLc stdri mot'bide suot in prezent a-sociate ou pertutbdri imune in condilii
de stles. Mecanismril prin oarc siresu! induoe perturtrarea rdspunsului imun nn esle incA
pe

deplin ciucidat. Experimente din ultimii ani sugerca;:i 6f, 1f,,rpunsi.rl imun, sistcmul nen'os
qi r:ci endocrin prezinla interLelatii stranse pri1,I intcrrnediui neuroltansmilitorilor.

i.
neuropeptizilor ;i al produqilor celulari din imunitate. Diferite con.rponen:3 : - r., - : .
imun sunt potenlial afectate de to{i produgii neuro-endocrini cunoscui: r> - --
produgii celulari ai rdspunsultri imun. citokinele. au elecle asupra sistem* - :-:
endocri. Se descriu cateva moduri de intenela{ie intre aceste trei sisteme cu ete!'i.' :-:--::
5i indirecte qi cu cdi de activare sau supresie (fig. 12).

r-6rnE-r
I (v zual, ps hrc, ernotoral, cogniti!)

6Sfi"*'de)
Y J
sNc
o I
... -._----'-- ---7il;\\ Hipotalamus
/5i;ilt{.--- l@
cRtF- @
g
\ andocrin,l \ imun / r
tI
, s,**",,",",o" .,*p"o.

Hipofiza lo
A lo J
rACTH

Fig. 12 - Schema interac1iunii Suprarenala

I I

dintre sistemul nervos, endocrin

lo I
qi imun. A - Ciile de
interconectie dintre cele trei
sisteme; B Conexiunile 1o lo @
specifice dintre cele trei sist€ml] l"
I o
implicdnd hormoni,
neurotransmititori,
neuropeptide, produqi celulari ai
imunitatii. (dupd Mc Cance.
B
r998)

Concep{ia cortico - viscerali

Elaborati de Pavlov qi gcoala rusd de fiziologie, acordd impoftanta majord
consecinlele pe care le au deregldrile proceselor fundamentale (excitalie gi inhibitie) de la
nivelul scoarjei cerebrale. PlecAnd de la experimente electuate pe cdini qi apoi dupa
eforturi de transpunere a rezultatelor la om" s-a emis ipoteza confom c6.reia mecanismul
patogenic principal ar fi cel nevrotigen. Conlbrm acestei teorii se inlelege ci in condilii de
suprasolicitare, brutald sau moderatd dar prelungitd, a proceselor de excitalie sau inhibilie,
se produce o tulburare a raporturilor dinamice dintre aceste doud procese, fapl ce provoacd
tulburdri ale corela{iei corlico-subcorlioale care se rAsfrAng asupra metabolismuhri celular
general qi a activitAlii sistemelor funclionale, prin dereglarea mecanismului de integrare
nervos-vegetativ qi er,docrin. in olinicd a;anumitele boli cortico-viscerale (ulcerul ga-stro-
duodenal, HTA, boala Basedow etc.) ar apare in condiliile de suprasolicitare generate de
mediul social neprielnic (suprasolicitdri nervoase! emo{ii negative prelungite, eforluri de
adaptare la condiliile sociale in plinl evolr"r{ie etc) la care trebuiesc adiugate
particularit5lile constitulionale nevrotigene. Ca viziune integrativi despre organism, in
lumina acestei conceplii se considerd cd nu existi boli locale, ci numai boli generale.
Concep(ia sindromului de iritatie vegetativi (Retty) pune accenrul pc
modificirile vegetative simpato-adrenale qi parasimpatice asupra microcirculaliei care ar
determina modificarea debitului sanguin'gi a permeabilitAfii vascularc cu producerea de

3'7
a

tulburdrimetabolicelocaleceduclamodificdridistrofice,acumularedeap[gielectroliliin
infarctizate' necrozd)'
;;;ilil;i.",ttt;i 9iJiu, p'oauterea de leziuni (ulceralii' cu elemente din Sindromul
Pomind de la aceasta;;;;;oi*' f" "u" o combind
General de Adaptare, a. i.iiye, Laborit. dezvoltd teoria agresologicd^a bolilor.
"ruuorut
El considerl cd in tab10u1 U"iiil"uril
''
." oeosebim sinclromul lezional - manifestat prin
alterdri locale qi ,irt"*ltt qi'- t'':*"*i
-g"nt'ut"' reaclional - mani{bstat prin reaclii de
aplrare/compensare locale qi
Sindromul care urmeaza unei agresiuni este
caracterizat printt-un o"'"tftiiUit'-p"stagresiv
qi prin eforturit"'' "t.t-""itiltr-:t^^,1'
." apare o Reac!ie oscilanta Postagresivb
;;iii;;;;"'i; ansanrhlu ooui"'rorbica
Postagresir'i (RSPA) in care se poate distinge o
(ROPA) numitd qi n*u.1it Si'ti"iliti
#'.,rd;;Sanifesiatc inilial printr-o lazd catabolicdL
reactie neuro-vegetativl qi
urmata imediat de una anabolic6'
Concepfia psihosomatici -admildnd omul ca fiinla tridimensio'nald' trebuie
sd recunoa$tem impr'rlanla f""i-il"t
ptif'ti"i 9i a celor sociali in geneza bolii' Conceplia
nsihosomaticd u!-,riir.Llre p"n*r." i" .rll"nrd a
rolului laerorilor psihici in patogenia,bulilor
psihiec irr
i#;::."# ;;;;;; ;ud,ura .".anisnicle dc rran)p*nere a tulburarilor
simptome somatice. ,ri -^-^+:^^ ^.+^ ^^-titinnari "
Posibilitateacaunconflictpsihicsdgenerezebolisomaticeesteconditionatain
mare mdsuri de teren, .ur" ru- rarrJ"i rau depiide de
factori genetici. ca 9i de condiliilc in
se in{cleg lenomenele
care s-a dezvoltat incliviOui' Prin somati'atta unui afect orice stare afectiv['
n"urou.g.rtiu., circulatorii, respilatorii, homor.rale' etc ce iusolesc
Confl ictui psihic deterniind tulburdri generalizale'
Concep{ialeziuniilriochimice-Leziuneabiochimicdesteconsecin{aun.i(de
elestic) sau funclionale
alteriri moleculare, a unor proteine structurale (colagen, lesut
membrani, receptor, hormon.) sau a tmor sisteme enzitnatice'
Lcziuneahiochimicaprirnaraconstainabsenla.diminttareaSaucre$tereaaclivitatii
punctul de plecare a unui
unor enzime sau orice pe.t,,.tu'e a activitalii sale qi reprezintd
proces patologic.
din componentele
i"- p",if"gi" i"ziunea biochimicl poate interesa prepondcrent una
nricrooosmosului celular lrnembrana celularl, iizozomi,
rrritocondrii, reticul endoplasmatic
ribozomi etc). ,:: ,^-:.. ..
Se susline cd in patologia clinica rolul cel mai important ar revenii leziuntt
de afecliuni - enzimopatiile Eie se
enzimatice fapt ce a d.,s lu.les"ri*reu unui grup apafie
produc
- prin:
i. a".Jgr-* sintezei enzimelor: enzima poate fi normald sau absenti datoritd unui deficit
genetic;
datoritd unui deficit
2. Eer"glai.a activitdlii: enzima poate fi inhibatd de un agent chimic'
cle Co-enzimi sau a unui deficit de substrat;
3. intensificarea activitdlii sau degradirii enzimatice' determinati indeosebi
Specificitatea nr"iUiaa, ugu""o* este intalnitd in clinicd, este
de sediul tisular sau visceral in care predomind leziunea
bioohimisa'
Deexemplulaniveluln-'u.oas"igastrice,leziuneabiochinticavadetemina
tulburarea sintezei de llCl. fermenli, mucus, ducir]cl la
aparilia unui sindrom de hiper- sau
hipoaciditale.
Existd o gamd intreagi de afcclioiri care ar putea fi explicate
prin prisma accstei
conceplii a tulburlrilor enzirnatice qi ele au fost olaiificate
in dif'erite rnoduri. Una dintre
aoeste clasific5ri imparte enzirnopatiile in:

t8
 I. - Hipoenzimii
I . - Prin tulburarea sintezei de enzime prin defect:
A - ereditar genetic
B - c6qtigat prin carenfe de:
a - acizi aminali esenliali,
b - coenzime (vitamine),
c - oligoelemente (Fe, Mg, Co, Zn),
d - electrolili (K, Na, Ca),
e activatori.
2. - Prin inhibitie enzimaticd
A - inhibifie competitiv5
B - inhibi{ie necompetitivi prin blocarea grupelor active ale enzimei
C - inhibi{ie prin denaturarea proteinelor
3. - Prin degradarea exageratd sau prin pierderi excesive ale enzimelor.
IL - Hiperenzimii
l. Prin sinteza exagerath de enzime
2. -- Prin lipsa inhibitorilor naturali
3. - Prin produc{ia mdritd de activatori.
Apare astfel justificat accentul care se pune pe studiul cAt mai precoce al leziunilor
biochimice. Descilrarea acestor mecanisme ar permite nu numai inlelegerea mai justi a
patogeniei dar va fi de un real ajutor in elaborarea planurilor terapeutice modeme.
Se contureazd trei posibilitdli de investigare a leziunilor celulare: l)-dozarea unor
enzime specifice de organ; 2)-determinarea izoenzimelor; 3)-dozarea paraleld a activitdlii
plasmatice a mai multor fermenli pentru evaluarea constelatiei enzimatice.

$ocuL
$ocul reprezintd un mod de reaclie al organismului, de o mare complexitate, cu
caracter adaptativ, fald de o anumitd agresiune. $ocul este o condijie in care sistemul
cardiovascular se prdbugegte in aga mbsurd, incdt nu mai poate asigura o perfuzie tisulara
adecvatd, rezultdnd afectarea metabolismului celular.
Termenul de goc a fost, la inceput, folosit in cazul marilor sdngerdri provocate de
rdnile de rdzboi, rdni ce erau adesea urmale de exitus.
Una din cele mai complexe descrieri ale tabloului clinic dintr-o hemoragie acuti
dateazd de aproximativ 2000 de ani gi a fost fbcutd de celsus: cdntl inima a
fost iiinitd, se
produce o marc pierdere de sdnge, pulsul se stinge, culoarea pietii este de o extremii
paliditate, o transpiratie rece si mirositoare umezege corpul, extremitdtile devin reci
si
moartea sumine rapid.
In 1230 terme'ul de goc este folosit pentru prima dat6 in Anglia, ca verb, in sensul
de a lovi. To shock, sugera in turnirele medievale lovitura lancei cu platoga.
rn 1523 socul esle folosit ca substantiv cu sensul de lovitur[ putenica, brutali.
Inlelesul termenului qoc cu sensul de a contaria, a tulburu, apare in literaturi abia
in 1640, iar in 1743 termenul pdtmnde in literatura englezd, prin qoc definindu-se starea
organismului apdrutd dapd pdtrunderes unui proiectil.
In 1795 James Latta foloseqte pentru prima datd termenr.rl dc Aoc, i'medicind, cu
sensul clinic in care este folosit gi astdzi.

39
r-
demonstreazh c[ qocul' prin
in 1821 Goltz, in urma experien{elor pe broascS'
se credea pAni atunci' ci 9i intregul
reilexe vasomotorii, intereseaza nu numai inima' cum
sistem circulator. mpa opro*i.oiiu i0 d" oni,
in 1g4g Frangois Franok reugeqte sl p'oducr"
.rp".it",,r"f manifestati'circulatorii asemdndtoare celor din ;oc'
in 879 Mapolher
1 subliniazd cA in Eoc modificarea fundamcntali
este

Vasoconstriclia. t , -1 ..-^,.t
^-t- o^ teoclrc
cd qacul esle "-,,nti
in lggs lotrn collins warren emite, penlru prima datl, ideea
lu o situalie lezionald care-i
de ritspuns o orgottisonului ,rr- intnnlin"ite atlipture
pericliteazd viala' , . ,-.-^-^r, r,,^ lo mnqrre rapida
renidji d'tpa
drrr
-
^- duc la moarte
ce
Nimeni nu;l dr'nLlnlll prin tertnenul de Sot lcnotnetrcle
cranio-cerehral putentc
o intoxica{ie acutd, o asflxie, un traumatistn de qoc a fost' de
Se pare c[ unu ain .oJaiiiif" Pentru utiliz-area conceptului
"*"ti"f" mobilizdrii globale a mecanismelor
la inceput, existe;ta ,n,i i't'l*oi d" ti*p n""'o'
energog enetice { !r: a'ganis m ului'
oadou....,.n,dili*",.,-,!iuldpentruaputeafilblosit[noliuneadeqoc.este
integritateaunatomtciisiiit:tctia'n{rldasistemuluineuro-endocrin-dispecerulcapabilsa
g",l3r"fir*" it organism o de talia qocului'
'"ot1i"
De obicei Lruu-utitn'"i" tra"io-e"c"falic" 9i comele
primitive
:: *": li::11:"^-d"
de o coml Pe alti pade epulzarea
tablouri clinice de qoc dal un $oc poate fi insoqit
cie
cranio-etrcefalice - 9i a
prealabila a circuitelor n"tt'ol"ndoc'i'l" - in traumalismele
l- i.-ini."i""tlii. acute - determind o slaba reaclie genelali
catenelor enzimatice
""tutur" stiri reale de ;oc'
n"'ra.pn"t qi decesul survine inainte de instalarea unei
existenla unui fenomen
A treia condilie impusa utilizerii noliunii de ;oc estenutritia celulari'
obligatoriu
hemodinamic palologic, fenomen care si afeceteze
clasici pentru goc: iniel al dc
Deqi destul a* p..t"n"1io"'a, u"t^ta uiuaa' deveniri
I'enomen vascular de redistribugie
timp, integrilatea inilialt " Jlttt"ti"i neuro-endocrin'
afeoliuni, care intr-o .prim6 ctapi a
fluidicd patologici. a tbst l;"iriinira uirerior qi de
ca gencratoare de socuri tipice: arsura
cunoagterii Eocului nu erau unanim recul.loscute
s"pticemia insolitd de qocul septio' in1'arctui miocardic
acuL
i;;;iil;. t;"ti "ot.,.tr.}u,tionai,
'"""' ' de qocul cardiogen.
insolit patologice care poi
la situalia existe[lei il pcsit, 100 de circumstanle
S_u u.1u,r, astdz]
Jc srari de $oc irrsd au un schelet patogenic
antrena o stare de goc. rou,"-r."r'" mulriiudini
co,nun'pecareapois"i,'.e..a,acaraoteristicidistincte,conlerindparticularitalilefiec[rui
tip de Eoc.
producere' calea hnaid
in toate lipurile de qoc, oricare ar fi mecanisrnul iliilial de
,ri'fie p",tiUu tisulari inaclecvata' tenomen pronpt reflectat intr-tll'l
"ornuna--pur.
metabolism celular inadecvat'
acum destul de clarde ce nu s-a
Din toatd aceasti in$iruire dc fapte' pare sA se arate
reugitincdsiseglseaschoclefinilie'acceptabild-a.acestuit-crromencaresS.lredeait.t
definilie exhziustira
irnigri ,a" frf"t"J O a"nnili. A. ,iirt"ra riscd sa fle incompleth, iar o
poatJ dever-ri nu numai obositoare dar qi derutantl
$ccul a fosl defini1 rind Pe rind
ca:
- o per.fuzie capiluit inttcle cvttl ti Hardaway;
tisutar sub lln (Inunli! t1;" '?l
- rtn sintlrom polfetiotttgic caracterizat prii scdcterea -fluxultri
F'ine ;i Gelia:
crilic necesar des/d;urdrii 'o'*l"to o pro"es"lo' melahtt.lice obLigalorii
prin inlen\ilGl? 1i tiutaiti
- o reaclie oscilanlti postagresivti' clezttrcionatd palologicd
Labotit;
.oreaclieclettkrmdctp(irlltdprinexplmere[tbrtisctiittunstintulpentrtlcare0f'''(nis'rt:ul
nu e:;te oclaPlttl - SeleY;
- un sindtom caracterizat prinlr-o scddere acutd a fluxului sanguin spre lesutur| urmttla
de o disproporlie intre cererea ;i oferta de oxigen Si de o incompletd eliminare a
metabolililor acizi de la lesuturl - Messmer;
- o perlurbayie hemodinamicd ce reduce atdt de mult Jluxul capilar incdt hipoxin tist arii
consecutivd conduce la modificdri funclionale Si/sau morJblogice severe Lee qi Atkinson.
in toate aceste tentative de definire a gocului gi in foarte multe altele, ce s-au dat
pAnd acum, definilii care evident, de cele mai multe ori, vin si se completeze una pe alta,
se pot recunoa$te relativ uqor cdteva trdsdturi aproape constant:
- existenla unui interval de timp necesar producerii unui rdspuns generalizat,
- scdderea volumului sanguin circulant electiv gi a perfuziei in microcirculaJie,
- instalarea unei suferinle metabolice celulare,
- caracterul potenlial letal al leziunilor gi tendin{a lor spre autointre{inere 9i
ireversibilitate.
Este necesar sd se disocieze tetmenul de goc de unii temeni cu caracter
fiziopatologic larg cum sunt: sindromul general de adaptare a lui Seley, reaclia oscilanta
post-agresivd a lui Laborit, reaclia sistemicd post-agresivd a lui Teodorescu-Exarcu,
sindromul posftraumatic sau starea post-agresional5 a lui $uteu, toate exprimdnd stiri
conflictuale ale organismului cu factori ecologici.
Este deasemenea de delimitat daci noliunea de goc apar{ine vreunei entitdti
gnoseologice de tipul simptom, boald sau sindrom. Aceste noJiuni medicale sunt prea
sfiamte pentru a cuprinde un fenomen de o evidentS complexitate biologicd.
Termenii cei mai lrecvent folositi fatA de care qocul trebuie delimitat sunt: sincopa,
lipotimia, coma gi colapsul.
Sincopa apare datorite unui flux sanguin cerebral insuficient qi constd din punct de
vedere fiziopatologic, dintr-o suspendare temporard a congtienlei cu amnezie retrogradh.
Cdteva din cauzele cele mai frecvente de sincopd sunt: tulburdri de ritm cardiac,
obstrucliile intracardiace, embolia pulmonarS, iritafia sinusului carotidian. Bineinleles cd la
gocali se intdlnesc numeroase cauze care pot provoca sincope, in special in starea
sincopald de debut, dar pierderea totali a conqtienlei nu caracterizeazi gocul. Degi, intre
sincopd gi goc exist[, evident mai multe deosebiri decdt asemlndri, pentru sincopi au fost
utilizali 9i nu de rare ori, termenii de soc neurogen sau soc primar,la fel de inutili pe cdt
de inexacji. Aceste inadverlenle terminologice se datoreazd qi incerlitudinilor proprii
termenului de sincopi, care, ca sindrom clinic complex, pe ldngd pierderea congtienjei,
semnificd gi oprirea circula{iei qi a respiraliei cu prdbugire tensionall 9i a pulsului. Pe de
alti parle din punct de vedere fiziopatologic, la wr moment dat s-au disociat doud variet5{i
de sincopd: neurogend qi cardiorespiratorie, dar in prezent se recomandd folosirea
termenilor mai simpli de stop respirator sau de stop cardiac gi sd se renunfe la termenii de
sincopd cardiaci gi sincopi respiratorie, pdstrAndu-se termenul de sincopd doar pentru
manifestdrile sale predominant in neurogene iar aceasta numai dintr-o comoditate clinicd
imediati pentru cd diagnosticul etiologic este obligatoriu de stabilit.
Lipotimia constd dintr-o pierdere fugace qi incompletd a conqtienlei, inso{itd qi de
o cedare a tonusului vascular. Scdderea presiunii afieriale s-ar daotra dilat[rii bru$te a
vaselor musculare ale membrelor inferioare gi este umata imediat de bradicardic,
transpiraJii reci, paliditatea tegumentelor, pierderea congtienlei. Bolanvul igi revine in scurt
timp, lArd tratament, iar bradicardia diferenliazd acest aga numit vago-vasal, de qoc, in care
de reguli apare tahicardie.
Coma este o entitate clinicd bine definitd, care consti dintr-o pierdere parliald sau
completd a conqtienlei, cu pdstrarea iniliald a funcliilor vegetative qi diminuarea sau
disparilia funcliilor de relalie.

41
 in afard de leziunile primitive ale creierului, coma poate apare gi in tulburarile
rnetabolismului energetic cirebral, produse de hipoxie,
endotoxine, dezechilibre
electrolitice, acidozd, .u.,r" intdlnite frecvent qi in qoc, indeosebi in stadiile lui finale.
"1.,
Dacd gocul se caracterizeazd prin menlinerea vigilititii formaliunilor cortico-subcorticale,
.o-u p."rr.,pun. suspendarea ilecanismelor de menlinere a stdrii de vigilitate qi suslinerea
luncliiior vegetative la nivelul reglajului de organ izolat. in stadiul tardiv un qoc poate Ii
insolit de o coma, dupi o remarcabild remarcS. a lui Weil: "soct are anxietatea la inceput
Si coma la sfarSit
'
" .

colapsul este definit drept o entitate patologicd ce prezinta cauze intrinseci, spre
<ieosebire de qoc ce apare dupi o agresiune exterioara'
Dacd gocul simboliziazi o izbiturd, colapsul sugereazi o prdbuqire De obicei'
temenul de colaps sugereaza micgorarea bruscl a unei cavitdli sau a unui lumen pdnd
la
eventuala alipire a perelilor u"..ioru. Aga se intdmpld la alveolele pulmonare sau
la
ventriculii ceiebrali numai cd in priviinla arborelui vascular s-a convenit sd se considere
colaps atat la scldert,a conJinutulu-i - colaps vascular hematogen cat dilatarea
qi bruscd a
patului vascular ' colaps vasomotor.
Colapsulgigoculsuntdouiformeciinicedistincte,curdddcinifiziopatologiceSi
principii teiapeuiicc aproape i'totdeuna contradictorii. Colapsul defineqte numai o
iulburare hemodinamici purd, constAnd in discordanla dintre conlinut 9i conlindtor,
in
general apdrutd prin vasodilatalie; ;ocul definegte o tulburare hemodinamicd bazatd pe

iasoconsiriclie, antrenAnd o depiasare volemicd ce genereazd obligatoriu qi o etapd celulard

disrnetabolicS.
Trebuie reconsiderate 9i cdteva derivate ale noliunii dc aoc:
soc psihic termen care ar fi bine sd iasl din uzul
medical deoatecc iriioeazt
inlelesul complex al noliunii de gcc qi nu aduce nimio in plus fald de termenul de slres
psihic.
generale ale unei stdri de-;oc:
soc cronic termen care cuprinde elementele
hipovoGmie, cel mai des prin deshidratare: hipoxie prin anemie: tulburdri electrolitice
generalizate: dezorganizare metabolici celulard progresivd. $ocul cronic trebuie acceptai
ca o formi de evolulie lent[ a unei stlri de qoc.
a denumi qocul clasic spre deosebire de
soc secundar - Iermen folosit uneori pentnt
socut primar ce ar debuta ca o slare de colaps. Se
admite cd uneori gocul primar poate
cleschide scena clinicS a i-u.rui qoc, dar aceasta nu justifica sinonimia colaps-qoc
primar.
deoarece sunt multe colapsuri care nu genereazd qoc'
Dupe toate acesie incercdri de delimitare. de diferite noliuni gnoeologice 9i
diferenlieri semantice, ne apare cu atAt mai relevanti celebra definilie a gocului dati de
Deloyeis: Socul este mai usir cle recunoscut tlecAt de tlescris Si mai usor de descris decftl
de deJinit.
Datorid acestor parlicularitali complexe pe care le poate avea qocul. profe.sorul
Barbu preferd noliune dL Stare 6e $oc ca o noJiune mai largd, stare ce este definiti in
special prin cunoa$terea principalelor suferinJe clinico-funclionale: _pre"iune arleriala sul-"
Sb rn*Hg, debitul urinar iub 2i ml/ora. indexul cardiac sub 2.500 mt/min/m',
bicarbonat*j
standard arlerial sub 20 mEq/I.
Datoritl faptului ci organismul este alcdtrlit dintr-un numdr enorm de celule a cdtor
functie se deslEgoar[ normal-sau anoimal la di!'erite stadii de afectare metabolic[, ;ocu.
poate prezenta un poliformism dc semne 9i simptome'
Manifestirile s*biective sunt de obicei nespeeifice qi de cele mai multe ori nu-i pot
folosi clinicianului nici pentru fixarea diagnosticului qi nici pentru instituirea unui
plan
t ercnct, tic.
indivizii se pot piange cd se simt riu, sl[bili, reci. calzi. speria{i. insetati, dist--lnei':r

4?.
 Semnele clinice pot fi de multe ori discordante: presiunea sanguini, debitul cardiac
gi debitul urinar sunt de obicei, dar nu intotdeauna, scdzute. Frecvenla respiraotire este de
obicei, crescutd.
Se poate trege astflel, concluzia ci gocul se caracterizeazd prin mecanisme de
rdspuns, identice qi manifesldri clinice relativ asemlndtoare. Chiar dac[ agentul agresor a
fost indepdrta, gocul odatd instalat continud sd persiste ti sd se autointrelini.
FalA de o agresiune oarecare organismul rdspunde printr-o reacfie nespecificd de
apirare qi reechilibrare, reacjie care se desfhgoar[ in general identic. Reaclia post-agresivl
are un caracter sistemic, oscilant (reaclia oscilaltd post-agresivd ROPA). Evolulia
oscilantd a starii de Eoc este disarmonici, total diferita de o reaclie sistemicd post-agresivi
obignuitd.
Etiologie
Cele mai frecvente cauze de $oc sunt cele care genereazi excitalii puternice, de
lungd duratd. $ocul poate varia ca intensitate, cdt qi ca durat6, dupd intensitatea qi durata
excitaliei patogene 9i dupd tipul de reactivitate individuald.
Se cunosc peste 100 de cauze care actioneaza prin: reducerea brutald a volumului
circulant, sciderea primard satt seoundard a eficienlei pompei cardiace, modificarea
tonusului vasomotor, sau prin rnecanisme complexe care include qi alterarea utilizilii
tisulare a oxigenului produc direct sau indirect, reducerea volumului sanguin circulant 9i a
perfuziei tisulare, determinind apariJia qocului.
Cauzele de qoc pot fi: - determinante qi favorizante.
Cauzele determinante sunt reprezentate de: intervenlii chirurgicale, fiacturi, arsuri,
traumatisme. travaliu obstetical, deshidratdri, boli toxico-infeclioase etc.
Cauzele lavorizante u$ureazd instalarea sau evolulia gocului 9i sunt utmdtoarele:
boli cronice preexistente, denutrilia, deregldri neuroendocrine eto.
Clasificarea qocului
$ocul se poate prezenta sub diverse aspecte ca urmare a reac{iei nespecifice
declanqatd de agen{ii agresori.
in funclie de interesarea volumului circulant se descriu:

$oc hipovolemic volemia mai mici de 50 ml/Kg corp

- qoc hemoragic
- qocul din deshidratdri
- gocul din plasmexodii
$ocul normovolemic in care inilial volemia este normal6:
- qocul din infarct
- qocul neurogen
- qocul anafilactic
Din punct de vedere al evolu{iei se descriu doud tipuri de goc:
A. $ocul reversibil - are trei faze:
1 soc reversibil precoce - cu tensiune arleriall normali. vasoconstriclie in
microcirculalie (paloare qi oligurie) 9i hipoxie cehrlarS;
2 Soc reversibil tardiv - cu tensiune arteriali scdzut[, vasodilatalie 9i stazd in
microcirculalie, inhibitie colagenicd interstiliald, metabolism celular predominant
fermentativ, sechestrarea sdngelui in organe;
3 Soc reversibil refractar - in care tensiunea arteriall etse mai scAzutd, apar
fenomene de sluge in microcirculaf ie, hipoxia se accentueaza, se produc ineficienle de
organ qi acidoza devine sistemicd; apare inf'ecJia cu germeni gram negativi datoriti
tulburirilor de permeabilitate ale membranei intestinale.

4:l
 B.$oculireversibilcaracterizatprinprdbrrgireatensiuniiarleriale,tlrlburlri
grave, alteriri celulare Acidoza activeazl enzimele lizozomale' apare
"ir..,lutotii
autodisesiia celulari ial aparilia zonelor de necrozi prefigureazi
moafie-a
lnjl"gul:i
potenlial irecuperabil, deqi biologic
;;;;;il.'i,-, ;;r;t f"i6 oiganismul, ca intrcg. este
incl existd.
qi fiziopatologice' este
O clasificare mai largi. bazatd Pe criterii mixte, eliologice
clasificarea fhcutd de Friedberg:
I. hipovol emiile -- tulbrudrile
$oc prin deficit acut de intoarcere venoasa
secundar, presiunea vcnoasi
sunt inilial la niuel,rt microcirculaliei. debitul cardiac scade
centrald este scdzuld.
I Deficit al volumului sanguin prin picrdcri de sffnge sau plasmd:
a. hemoragiu
b. lraumaltsme
c. chinu'g:'al
d. ars uri
2
' Deficit al volurnului sanguin prin cleshidratare qi deplefie sodic5:.
acuti
u.' ,,ti.'rair,ri .;i dioruo _ .c'iuzie intestinald. stenozd pilorici. holerd, diaree
b. trcidozd diabelicti
c. boalo Addison
d. diabet insiPid
e. -folosirea excegit'd cr diurelicelor
f. cdldura excesivti
3 Seehestr[ri interne de lichide:
tnori intra cap s tr I a r e s au intraort ictt lare)
a. frut turi (crt hemalunmr
b. a.rcite
c. hernolorax
d. hemoperitoneu
prin factor
4Stagnarea sdngelui (pooling) in vasele mici (arteriolodilatatie)"
neurogen. vasogen, tonic, inf'eclios' decompresiv:
a. tra nutisnt obdominol sau testictrlor
b. perJbrarea unui viscer cavitar
c. rahianestezie
d. paracentezd abdominaki
e. $oc b(tctcrienic (endotoxine a bui:ililor gram negulive)
f. inJectii crcute febrile
g. ;oc unaJiluctic
h. pancrettti.ld necrdicd dcltti
i.peritttnitdriifttzri
5 Obstacol mecanil
a. hernoPericartl brusc
b. per ar dit it xtrdtrt itt d
ic e ti tr ctr t

6 Tahicardii sevcre cu scllfiare impofiant[ a tiia-stolel

II.$ocprindeficitacutdegolireainim.i!.;occarcliogenldebilu!carl|lac
scacle primar iar presiunea venoasd cenlralS este liescrit['
1 X. eziuni r*iecardice
a, lnfarr:l miocurdir t-ttt
b. rnlttt.rrd de vulve, c'-trduie, nu;chi nopilari seT't
c. m j ni: rrrd i I ii :l i./i e r ic ri. t ir al ii .t r! i I r !:tt n1 ol i {' i
2 {}hsfrrrcti! in r':i rq:r.:'st!:: :inse!l'i
a. ct btiiic i*ltttttntirti t'tt'tis'd
 b. trombns vavular sau mixom atrial
c. stenozd mitrald foarte strdnsd
d. stenozd aorticd.foarte strdnsd
O alt[ clasificare este cea ldcutd de J.J.Byme care are o valoare deosebitd in
vederea instituirii terapiei de urgenld:

Semnul clinic ul de
Rece $oc hipovolemic: Administrare de fluide
hemoragic, Vasodilatatoare
traumatic.
combustional,
operator
$oc vasoplegic: Vasoconstrictoare
anafilactic, Corticoizi
heterotransfuzional, Antibiotice (la nevoie)
bacterian
Congestiv $ocul cardiogen din SAngerare
ernbolia pulmonari 9i Tonicardiace
aortl
insufi cien{a cardiaci
Cu distensie viscerali $ocul din ocluzie, peritoniti Aspira{ie
gi dilatalia gastricA acutd Reechilibrare hidroelectroliticd
Administrare de fluide
ie ch

Pe baza principalelor mecanisme fiziopatologice, care iau in considerare

intensitatea agresiunii gi potenlialul de rdspuns al organismului, se descriu doud stadii mari
ale gocului:
I. Stadiul func{ional - care cuprinde la rdndul sau:
1, perioctdd compensatd - reprezintd timpul care se scuge de la inceputul acliunii
agentului patogen pdnl la instalarea formei clinice manifeste;
2 perioadd decompensatd - lenomenele hemodinamice se intricd cu cele
metabolice avdnd drept urmare o proastd irigare tisulard;
3 perioadd de recuperare - nu prezintd multe elemente definitorii
[. Stadiul lezional - reprezintd de lapt un stadiu ireversibil. Acest stadiu este
caracterizat prin grave tulburiri circulatorii, anoxie, acidozd, alterdri celulare profunde.
Indiferent de particularitd{ile etiopalogenice ce caracterizeazd diferitele forme de
goc, tulburdrile funcfionale pot fi clasificate in: tulburdri hemodinamice" metabolice, de
coagulare, viscerale.
Schematic liziopatologia stdrii de goc poate fi urmdtoarea:
- tactorii qocogeni oferd o intbrmalie lezionali acuti care strdbate rapid cdile nerronale
specifice ale lemniscurilor, dar mai ales cdile nespecifice, cele ale sistemului reticular
ascendent activator, pdnd la dispeceratul corlico-diencefalo-hipofi zar;
- de aici se elibereazd comanda generalizatoare, care arc drept expresie perilericd o cre$tere
brutali 9i suslinutd a concentraliilor plasmatice de epinefrind, norepinefrind qi cortizol.
Acegti mesageri biochimici dirijeazi redistribu{ia fluidelor gi a catenelor enzimatice
intracelulare. Perlurbaliile din microcirculalie presupun atdt modificdri vasculare - spasm,
dilatalie 9i atonie - cdt gi modificdri ale fluidului sanguin - stagnare, sluge, CID,
fibrinoliz[. Datoritd colmatdrii microcirculaliei cu sAnge stagnal $i hipercoagulabil, in
special in rinichi, ficat, intestin, pldmAn qi piele, se realizcazd scdderea volumului sanguin
circulant efectiv. Drept urmare apare o insuferinfd celulard imediald, deoarece hipoxia

45
 determina de la incepul o fermentalie glucidicn cu apariJia acidozei 9i desfacerea sacilor
lizozomali, care, eliberdnd enzimele digestive hidrolazice, dezorganize'az qi distrug celula.
Indiferent de particularitdlile etiopatogenice care oaracterizeazd diferitele forme
clinice de qoc, tulburirile pot fi clasificate in:
o tulburirihemodinamice.
o tulburiri melabolice,
o tulburbri ale activitalii dileritelor organe: ficat, rinichi, pl[mAn, inimd, creier'

TULBURARI HEMODINAMICE
Fiziopatologie qocului este in primul rdnd de esenld vascularl, dar se reflectd lbarte
forma unor gfave perturb[ri metabolice.
- in sectorul interstilial qi celular subpericolul
rapicl
in urma unei agresiuni intense, principal il reprezintd tendin{a de instalare
a insuficien{ei ciroulatorii pcriferice.
ModificAriic rremoclinamice se traduc prin reac[ii de adaptare a circulaliei perilerice
qi a activiElii corii'-il,;i.
1. Adaptarca circulafiei periferice se face prin:
a. diminuarea volumului patului vascular 9i
b. creqterea volum-ului sanguin circulant, ambele procese ineltciente in cazul
evolu{iei spre goc.
a. Diminuarea volumului patului vascular se realizeazd prin:
1 vasoconstriclie 9i Prin
2 scurtcircuitarea sAngelui prin gLrnturiie arterio-venoase.
Vasoconstrictia este consccinta descdrcdrilor catecolaminice ;i se produce prin
contraclia fibrelor mr.rsculare de la nivelul vaselor de rezisten{d: arlere de calibru niic.
arteriole qi metaarteriole.
DatoritS acestor modihc[ri, in faza iniqial[, presiunea a(erjald se menline normali
sau uneori chiar poate creqte.
in prima fazd a unei reaclii sistemice post-aglesive, descdrcarea catecolaminica $i
hiperfunclia simpaticl realiz.eazh o vasoconstriclie neuniformd- Primele teritorii atinse sunt
teritoriile vasculare bogate in alfa-receptori adrenergici: ficat, rinichi, intestin.
DacI intutdafia catecolaminici persistd qi chiar creqte. teritoriile vasculare cutanate
gi ele bogate in alf'a-receptor, sunt ai-ectate, iar apoi sunt afectate unele dupa alteie dif'erite
alte teritorii.
in felul acesta una din caracteristicile acestui sindrom este extensi tn pantti de
ulei.
Fiecare teritoriu evolueazb in mocl propriu, ceea ce firce ca nu toate organele si iie
afectate irr acelagi grad. in general primele organe ischienriate yrezinti 9i leziunile cele mai
grave.
^
in acest stadiu, organismul reacfioneazl la hipovolemic prin redistribuirea debitulur
cardiac, favorizAnd organele vitale, creierul qi cordul. in dauna organelor cligestive,
rinichilor qi pielii.
Se realizeazd centralizarea circulntriei deoarecc rim6n aproape nemodificate :
o debit u I sanguitt eoronarian.
.fluxul sanguin cerebral,
ririgarea musculaturii respiratorii (toate fiind teritorii lipsite de alfa-receptori).
b.
Creqterea volumului sanguin circulant se tealizcazi prin doui rnecanisme:
- unul rapid, prin mobilizarea sdngelui din depozite: ficat. splini. piele etc. Este un
mecanism deosebit de eficient produs prin reac{ia simpatoadrenergicd gi este oomparat cn o
adevlratl autotransfuzie.

46

I
- unul mai lent reprezentat de pbtrunderea lichidelor din interstiliu in vase. Inilial se
Froduce o intrare masivd de lichide izotone, lbrd proteiue; ulterior, in a doua lazd prin
pitrunderea in vase gi a unor macromolecule, apa va trece din interstitiu in vase mai uqor qi
ra fi reliunuti intravascular.
2. Adaptarea activiti{ii inimii
Descdcarea calecolaminicd masivd are e1'ecte deosebit de imporlante gi asupra
cordului. Apar efecte inotrope qi cronotrope pozitive manif'estate prin cregterea forlei de
contraclie a miocardului gi prin creqterea frecvenJei cardiace. In felul acesta se incearcd
menlinerea debitului cardiac la un nivel normal sau cit mai ridicat.
Toate aceste reactii compensatorii se traduc clinic prin tahicardie 9i presiune
arleriald normald sau chiar crescutl cu o formuld convergenta:
o paloare cutanati,
. extremitali reci,
. sudori reci,
o cianozd gi oligurie.
Deqi datoritd cenualizarii circula{iei, creierul este privilegiat, el rdmine totuqi
insuficient irigat fa{d de solicitdrile intense la care este supus, ceea ce se traduce prin
apatie, dar bolnavul inci este conqtient, vorbegte abia;optit qi poate da uneori rdspunsuri
coerente.
DacI in aceast5 primd etap5, reacliile apdrute nu sunt suficiente pentru
reechilibrarea organismului, sau daci nu se intervine rapid prin instituirea unei terapeutici
adecvate, se instaleazd insuficienfa circulatorie perifericd ce duce la moditicari tisulare qi
celulare deosebit de grave.
Microcircula{ia in qoc
Tulburdrile de perluzie tisulari, incepute in prima flazd, se accentueazd pe mdsura
trecerii timpului. in centrul acestora se afli tulburarea circulajiei capilare.
in mod normal sdngele poate ajunge din arleriole"in venule prin urmdloarele trei
cdi:
o prin metaafieriolS, caz in care capilarele sunt slab irigate,
o prin metaarteriol6-capilar-metaarteriolS, cale solicitatd in perioadele de
activitate intcnsd a fesuturilor. Se asigurd pe aceastd cale ur aport corespunzAtor de oxigen
gi nutrimente gi sunt indepdrlafi eficient metabolilii rezultali din activitatea tisulari.
. prin canalul rneriolo-ven ula r. cale ce scuncircuiteazd compiel metaarleriola 5i
capilarul.
Trecerea prin una sau alle din aceste cdi este consecinla varialiei de tonus a
musculaturii netede din perelii adcriolari, metaarteriolari qi venulari precum gi a
sfincterelor precapilare sau a quntuiui arleriolo-venular.
In condilii liziologice, la capdtul arterial al capilarului presiunea hidrostatic[ este
superioari presiunii oncotice a plasmei gi presiunii lichidului intersti{ial. Se creeazd,
datoritd acestei diferenJe de presiune, un curent lichidian ce merge dinspre capilare spre
lichidul interstitial antrenAnd cu el oxigenul qi substanfele nutritive.
La capdtul venos al capilaruhd presiunea oncoticd a sdngelui fiind superioari,
atrage un curent lichidian intersti{ial astl-el incAt capilarul, la acest nivel, debaraseazi
lichidul interstilial de bioxidul de carbon qi de produgii de metabolism inr.rtilizabili.
Capilarele se deschid pe rind, ceea ce asigurd in fiecare minut. un debit sullcient
pentm satisfacerea nevoilor tisulare.
Deschiderea qi inchiderea capilarelor se t-ace in rapoft cu secre{ia de histamini a
mastocitelor: la un anumit grad dc hipoxie. mastooitul secretZr histamind care, datorith
faptului cd mediatorul este degradat pe loc Ai nu uece in circulalia sanguind, deschide doar

1',7
vasulproximal.Aprovizionatecuoxigen.mastociteleinceteazasecreliadehistamin[ql
"-" *il;il;itt
canilarul se inchide.
nnr*ul" pH-ulscade foarte pu{in deoarece acidul lactic este antrenat de
-*' -.i.sanguin gi nu se acumuleazd local (pH-ul in arterd:l,4; in capilar=7'3)' afteriolei'
curentui
.J"aitii patologice, descdrcarea catecolaminelor produce constriclia
metaarteriolei, u sfirlcte*lui precapilar 9i a venulei qi deschide
anastomoza arterio-
provoaci hipoxia
uenousd. Diminuarea debitulul arteriolar' 9i Euntarea patului capilar
tisulatd.
iar mastocitele
Isufi cienta perfuzie capilard agraveazl progresiv hipoxia celulari-
ca metabolismul aerob sa
tuturor capilarelor secrete hisiamind. Hipoxia prelungitS.lace
devinianaerob.Seaccentueazaprotiucereadeacidlacticgicutimpulactivitateaunor
*-"-i*r"-,ilp,
enzime devine incompatibili cu gradul acidozei'
sui influ"n1a-acumuldrii in {esut,rile ischemiate a uror diverqi produgi
ai metaboiismului ir,termediai, a pH-ului acid ;i a unor cantitafi crescute de histamini,
efectul vasoconstf ici,)r al catecolaminelor va fi contracarat la nivel arteriolar
dar se va
menline la nivelul venular.
ConsecinJaceddriiz[vorttluiarlerialinainteaceluivenularestecdsdngeleva
pdtrunde in capilarele dilatate clar nu va putea drena spre sectorul venos - faza de
atonie a
gocu Iui.
' in acest moment rezultd o cregtere brutald a presiunii intracapilare $i datorit[ accstel
adevdrate lovituri ile berbec asupra peretelui capilar, deja {ragrlizat
prin stazd 9i electele
histaminei asupra celulelor endotelialc, este favorizalS plasmexodia pi este provocati
o

adev[ratd "hemoragie" intratisularf,. prin cflacJia peretelui capilar'

Acic{oza asociatd stazei sanguine tletermind un grad crescut de hipercoaguiabiliu,rte,
realizdndu-se rapid obstruclia completi qi simultand a numeroase capilare. I'otodati
insa
Iibrina depusd in microcirculalie siimuleaz6 procesul fibrinolitic prin activarea kinazelor
care transformd plasminogenul in plasmind. Plasmina. la findul sau, prin activitatea
sa

proteoliticd, debaraseazl capilarelc dc depozitele de fibrini 9i le reperrneabilizeazd',.Daci

aceasrI reaclie de apdrare este precocc q;i inteusi 9i dacd se insolegte
qi de o ameliorare
herr-rodinamicd in re{eaua capilir'6, lezi'1ile celulare ireversibile sunt evitate. Dacd insi
re permeabilizarea se produce lent iar circulafia capilarl
nu se normalizeazi rapid. necroza
este totald 9i ireversibili.
Modillcdrile hemodinamice care duc la incetinirea circulaliei capilare, impreun[ cu
tulburdrile melabolice corlseclltive, stau la originea stazei intracaFiiare care favorizeaz;L
rle
aparilia de trombi in microcirculalie. Aceasli coagulare. discminatd este re-sponsabili
ujrurilio ,r"".or"lor celulare iar intinclerea acestor tulburiri condifioncazd suprimarea
funclionalI sau chiar. supravieluirea organului, eventual moartea intregttlui organism.
Afectarea celulari in qoc (celula de qoo)
in final calea comund a tuturor formelor de goc este pefturbarea metabolismulur
celular qi realizarea comnceptului complex de "celuld de qoc"'
in qocul cardioge' debitul cardiac scade i;:r aga mlsuri inciit nu poatc asigura
la
necesarul minim clc oxilen la nivel celular. in gocurile hipovolemice necesatul de origen
nivel celular scade datoritd numlrului redus de critrocite sau scidcrii voltturului de sdnge
circulant. in gocurile neurogene, anahlactice gi septice prdbuqirea reziztenlei vascuiaie
sistenice lace ca perfuzia capilarl si i-re at6t de scdzutd incAl oxigenarea celulari este
proiirnd pe(urbati. in qocul septii: hip.xia- cste agrri'atA de febra, care ciclte rata
r.netabolismr-rlui celular qi deci necesarul de oxigen'
 FFXTUFTARFA METABOTISI]dULUI
CELUL.qR

Perizial Pen!.rbsn,rfolosllxo:4:enrlD P€dtrrbarei utrllrsrn glucorei

rr.ulara]
t._
Met'rbolim inrlDbic J
ll Aru', tatn O
lFl h,rmod,rblnn
|..-
!r,rp I h r*rur Pi]]rvat

Fonrpal I .qcraoz
ilr{ I I n*tabot
I

I
+
ti" -r--""t"lrrl
.t.
t'--.-
L l ltrolur"
.'i---..---\\
"urulaiorl I elin cPt,i$ l\ Fil]
t_-
LI\
I}
[c""""a" *"e,l"i;l-F*".,* i"n"'*,"'l-

Fig. 13 Schema perturb'rii metabolismului celular in toc

Lipsa oxigenului iace ca firetabolismul celular sd lreaca in fotma de anacfobioza a

mctabolismului. forma ce este o metodi mr-lit mai puli eficace in furnizarea- valelllelor
energetice. FArd ATP celulcle i;i pierd capacilatea menlinerii gradientului clectro-chimic
de o-partc $i de alta a memblanei semipclmellbile iar pompa Na/K estc dellcita.d. In acestc
condllii Na qi Cl se acumulcazi ill eelulf, in tilrp ce K pilasegtc celr"lla. Cele mai alcctatc
sehllc de accste pc$urbiri ionice sunt cele ale sistcmului llervcls 9i alc miccat'dului'
Potentialul dc r.epaus al acestor celulc estc redus iar cel dc acliune mult scAzul in
anrpliiucline $i rez;ltatul final la nivelul rniocardului este scdderea corrtractilitdlii.
Ire mdsuri ce sodiul trece in intci'iolul celtilei apa illietstitialA il ttrmeazi 9i apoi
apare trecerea apci intravirsculare irl illtelstilill scalzend in final voluurui cit'cttlant. La nivei
celular acumularca in exoes a apei duce la cdentalierca celulclor qi dislmgerca membranei
cxterne cu eliberare de cnzirie lizozotrale in interstiliu.
Din acest ntomeot se dcsohid trei ccrcuri vicioase crllc \of aecentul qi nrai mult
deprivarca cle oxigen.
'
- in primul rdnd pr,lcesclc enzimatice sunt periurbate cle modijlclrile ioi.rice de la
nivel celulai oare induc la rindul lor mc'diflclli oslnoticc. Difuzir.rnea nutrienlilor qi^;r
produgilo1 finaii de rn,.:tabolism estc incetiniti pe mdsurl cc mctabolist.uul celular scaclc. In
acciaEi tirnp clifuziunea prin mcmbrana capilari este mult inceliniti pe mitsuri cc fluxrLl
sangriin la accst nivel esfe perturbat de slazI. Sta;ra i:apilar6, la riudul ei scatle petfiizir
tisrilara gi actiycazd procescie tie coagularc intravascularii. Activarea cascaclci coagulirii
stimuleazi ldspunsgi inilamator $i rste responsabilI dc o sct'ic cle colnplicatii fiecvcnt
irrtdlnitc ilt goc (necloza iubulari acuti, sindromul dctresei respiratorii 5i cozrgularca
intrar asculard disenriiratd.
- in al cioilea rintl, sciLdcrea volurmrlui circuiator duce la pedurbarca perfuziei
tisularc in toatc tipr-rrile cle ;;oo. Scitlclca volum'-llui intravascular produoe o leducere a
ciebitLriui carriiae.

,19
r
perturbd activitatea nu numal a
_ in al treilea rdnd eliberarea enzimelor lizozomale metabolismului celular'
aria afectdrtii
celulelor afectate ci qi a celor rl"e;;;#;;;,irzand
Ca o consecinJd a reducerii a.p"rf'"i* i" Aip, metabolismul anaerob modificf, pH-ul
celular qi induce acidozi ttiJuotit'
in mod compensator' penl'ru o scuna perioada'
lactic drept surs[ de energie'
*J"*Ai ii'-tq"nii scheletici vor folosi acidul
TULBURARI METABOLICE pe de
pe <le o pafie ;i a solicitarilor intense
Datoritd tulburdrilor aff,erfuzie tisulard qi printr-o
altd parte, gocul se printr-o in"nfici"nrd energogena progresiviL
"uru"r"ri."tr"a la timp duc 1a moartea bolanvului'
marcatd tendin!6 catabofca c" necorectate
Metabolismul glucidic . r,---:.^^1^- qi -; a ^ stimuldrit
"rimrrlir"
in faza compensatd a qocului' sub influenlaPecatecolaminelor
masura ce glicogenul hepatic 5i
o iipo'gii'n^i''
simpatice se produce o gti,"gi'iii)i'n
fici"nta' se instaleaza hipoglicemia din
muscular s-a consuirat '' r'i;;;;;;;' deu'in"'ins'
stadiile tardire ale gocului -:- --.-^.r^..^i---r .,,"o"^hinr'
Hipoxia progresivd determind un metabolism
energetic Predominant-anT::::tt:
n.i'.'int"'n',i"i,"i;:-q:**:in j"[:;',#t1""",H';"Jt::t:11*#"'ffi
lactic- ceea ce dupa epulz
;::T:ff :l
metabolice decompensate'
Metabolismul liPidic
Catecolaminele' prin AMPc'
in primele faze ale gocului lipoliza este. accentuate'
gi.acizi gra;i liberi' O micd parte din acizii
activeazdtrigliceridlipaza qi'io''*tuti gflterol
graqi liberi vor fi arqi uju"g" in ficai unde o parte se oxideazd in corpi
""l"tJ;;;;;ii
ietonici iar altd parle se transfotmd in lipoproteine L--^.:L:! -^-+r,, ,-,.".hi
muqchi qi
excelent combustibil pentru
cetoacizii, in .onailii io.."i", lp."ri*a un
exces' nu numai ci nu pot fi utilizaJi de
chiar pentru celula nervoasa, dar acumuiali in
toxici contribuie la instalarea acidozei metabolice'
9i
";;it;l;;""in
Metabolismul ptoteic i -c ^:a--r..: energehc'
rapidd a dehcitului ^-6rftar'
Solicitatarea funclio-nard deosebitd 9i instalarea
intensihci
-^^- catabolismul 9i ti"t"'u proieinelor' Tulburlrile se exteriorizeazl prin:
'"Jt"e
--'- di-inrru."a proteinelor plasmatice' in special a. serumalbuminelor;
- ,r*r produqi intermediari ai rnetabolismului proteic;
- ".-"g*r"u
cresterea aminoacidemiei:
- elimin[rilor azotate'
cregterea
unor amrnoaclzl va
ini.nrifi"ur"u activit[1ii proteazice qi a decarboxilirilor biogene cu efecte
polipeptide 9i de amine
determina aparilia, in canti;ii cies"'te, de-
vazoactive, in special la nivelul microcirculaJiei'
T ulb urdr i h iclr o -eletr o litic e
dintre aporl qi eliminare qi pe de
Rezultd pe a. o purt""Jin -odilicarea raporturilor
vascular' intersti!ial'
altd par1e, prin modilicarea raporturilor iniercompartimentale:
"-"^it
intracelular.
post-agresive se descarcd' in cantitdli crescute' ADH'
ceea ce face ca
de
""nai!ii
bilanjul hidric, ca urmafe u untiaiuretic qi al eliberdrii unei cantitdli insemnate
"r""turui
pozitivii;;i;J;"t**itent survin pierderi lichidiene sub lormi de
apd endogend, sa he
;;;;,G;;; sau lichide (vdrsdturi sau diaree abundentd), atunci cu toate ci
bilanJul hidric linde si
"i"",Jiti".uoiemia 9i apa din interstifiu qi din sectorul celular
li"';;;iti;,
diminuI corespunzltor pierderilor'
doud sectoare. Raporlulile dintre
Electrolilii pr"rintaioain.dri imporlanle in cele
de buna lunclionare a pompelor
K intra/K extracelular 9i N;'i"tttlN; tttiuttlttlat clepind K
de Na 9i K" pompe ,tn J"t""tit ulotut" in qoc se produce ieqirea spre interstilir'r a Pi
""

\
rftrarea Na in celuld, Jbnomen de transmineralizare. Degi prin secrelia de aldosteron Na
este economisit la maximum, concentralia sa extracelular"l scade datoritd fenomenului de
tlansmineralizare pe de opade. dal qi datoriti retcnliei sale in
lesuturile lezate.
Iliponatremia este constant[ in goc, deqi nu atinge niveluri periculoase pel re (130-120
rnEq/l).
Potasiul creqte in lichicieie extracelulare gi se va elimina prin urini in cantitAli
importante. in caz de insuficien{i renal[ se poatc ajunge uEor la f'enomene de
hiperpotasemie (peste 5,5 mEq/l) pericolul major reprezentdndul fibrilalia vcntriculard care
poate apare la concentrajii cle peste 7 mEq/I.
Echilibral scido-bazic
in condiliile unui metabolisnr predominant anaerob se prociuc cantit[}i nlari de acizi
nevolatili. in special acid piruvic Ai acid iactic. Acidoza nTetabolic[ astlel produsi se
complici ulterior qi cu o acidozd gazoasi, cAnd eiimindrile pulmonare vor fi din.rinuate.
Acidoza slimuleazd eliberarea de catecolamine ceca ce va agrava 5i mai mtrh
tulburdrile hemodinamicc ale bolnavului, scade putcrea contractili a miooardultti gi creqte
tendinJa deja existentd sprc sluge eritrocitar gi CID. In felui acesta se constituie un
pericuios cerc vicios care imprirni gocului un caracler de ireversibilitate.
T alb urdrile cle coagulare
in goc sdngele devine hipercoagulabil datoritd a numeroqi factori:
- stazei capilare,
- anoxiei,
- acidozei,
- fenomenului de sluge.
Este favorizati lbrmarea a numeroqi microtrombi in rnicrocirculafie care duce la
instalarea lenomenului de coagulare intravasculari diseminati. in f'elul acesta se
accentucazd barajul qi sechestraroa circr-rla1iei, ceea ce va leduce 5i mai muit voittmui
sanguin eleotiv circulant.
CID este un f'enomen carc poate apare oricAncl in evolu{ia unei stiri de qoc dar
poatc fi qi prrmitiv ceea ce genereazf, intotderura o stare de ;oc. CID sairdce$te sAngele in
anumili factori ai coaguldrii (placirete, fiblinogen etc) generind o adevirati coaguiopatie
de consum qi acccntuAnd sindromul hcmoragipar. Aparilia CID precipiti evolutia la nileiul
hcatului, pancreasului, rinichiului, intestinului, pielii, inimii etc. Clinic apar lenomene de
insuficien![ pancleatici acuth, insuhcienti renali acutd, hemoragii gastro-intestinale etc.

TULBURARI VISCERALE
in evolulia qoculr,ri sul'erin{a anumitor organe se plocluce intr-o anunritd trrdine,
unele organe fiind relativ protejate (creierul, rnima) iar altclc s'.rnt rapid sactrficale
(intestinul, llcatul, rinichiul, plarlrAnul).
Tubul digestiv
Poate fi interesat direcL prin agresiuni generatoare de goc dar de ceic mai multe ori
Icziunile produse sunt consecin!a saciificiului impus de hipoxia accentuatd.
Sulerinla gastricd se manil'csti sub lbmra ulcerului de stres explicat prin: descdrcdri
masivc dc glucocorlicoizi" sciderea cantitativi qi/sau calitativa a mucinei, hipelaciditate
relativi la care se adaugi l'cnomeneie de ClD.
Sul'erin{a inlestinald se traduce prin alteriri alc rlucoasei oare devine permcabilil
pentlu clivergi agenli toxici, peirtru loxinclc bacteriilol grarn negative qi pentru enzimele
proteolitice.
Ficatul
llste suprasolicitat chiar din primele faze ale gocului. Iiste profund alectatd, datoritl
hipoxiei. aclivitatea metabolicd qi f'uncfionali dc detoxifiere. 1'apt ce duce la acuntularczr dc
sl
r

acizi organici ce vor amplifica acidoza metabolicd. Se produce glicogenolizd,

hiperglicemie, hiperpotasemie, datoritn fugii potasiului din celule, urnatd de hipoglicemie
prin ep.,iratea glicogenului. in circulalie vor trece unii produqi toxici provenili de la
viscerele abdominale precum gi unele enzime aflate in lizozomii qi mitocondriile
hepatocitului.
Rinichiul
Degi organ vital nu beneficiazd de circulalie preflerenliald in ;oc. Faptul ca
circnlalia renald se realizeazd prin vase scurte a c6ror calibru se reduce brusc, asiguri
menlinerea unei presiuni convenabile de filtrare o perioadd destul de mare. Cdnd insa
presiunea arteriald scade sub 70 mmHg iar in miclocirculalie existi vasoconstriclie se
produce la nivelul glomerulului o reducere importanti a filtratului glomerular. Cu excep{ia
qocului post-transfuzional qi a sindromului de strivire (crash syndrome), care provoacd
ieziuni directe intrarenale. celelalte lorme de goc afecteazi rinichiul printr-un mecanism de
insuficientd prerenalI consecutiv tulburf,rilor hemodinamice sistemice caracteristice
gocului.
Insuficienla renall funclional[ - se considerS atunci cand rinichiul poate elimina
cel pu{in 10 grame uree/zi, densitatea urinii este de cel putin 1027, eliminarea urinari de
potasiu este ;ficientA, gi are drept exprimare umorala cfe$terea concentraliei fosforului,
i-riperlacacidemie, acidozd, sciderea rezervci alcaline, azctemie crescutd. Aceastd formf, de
insuficien{d renalA poate fi rapid ameliorati daci presiunc.-r arteriala este corectate, ceea ce
se va manifesta prin cregterea debitului urinar qi sclderea ureei sanguine.
lnsuficien{a renald organici se datoreqte hipotensiunii severe qi vasoconstricliei
renale prelungite, la care se adaugl, drept factori patogenici secundari, prezenia in sange a
pigmenlilor anormali apdruli prin hemoliz6 sau prin strivirea muqchilor (crash syndrome).
Rinichiului de qoc ii sunt caracteristice doud forme anatomo-clinice:
- tubnlopatia acutt, cu conservarea relativ[ a diutezei, potenlial reversibili in 24-48 ore;
- necroza corlicald, entitate rari. gravi prin anurie, uneori reversibili.
Pldmdnul
Pldmdnul de $oc este caracterizat din punct de vedere fiziopatologic prin
insuficienld gravd gi progresivi care se instaleazd in toate formele de ;oc.
Suferin{a pldmdnului in ;oc este exprimat[ prin triada:
- oxigenare insuficientd a sdngelui,
- cre$terearezistenleipulmonare,
- edem interstiJial pulmonar.
Deqi parliciparea plimdnului poate avea loc in toate formele de 9oc, ea este mai
pronunJatd in gocul anafilactic, in care pldmAnul reprezintd orgamrl lintd.
Inima
Implicatd primar in gocul cardiogen, este inilial relativ pulin alectatd in qocul
hipovolemic, cAti vrcme hipotensiunea nu este marcata (nu a scdzut sub 70-80 mmHg),
fluxul coronarian menlindndu-se in limite acceptabile datorit[ autoregldrii circulaliei
coronariene.
Vasoconstriclia adrenergicd menline o presiune arteriala nredie suficientd pentru
asigurarea unui aport sanguin corespunzdtor qi in plus miocardul este capabil sa
metabolizeze piruvafii, lactalii qi acizii graqi Iiberi l'ormali in exces in cursul qocului'
Dacd presiunea arletiald scdzutd se menline pe o perioadi mai indelungatd, apar din
diverse zone substanle toxice care deprimi contractilitatea miocardicd, dar hipotensiunea
sistemicl. tahicardia, diminuarea diastolei, determini cu timpul diminuarea fluxului
coronadan, astfel incdt iriga1ia preferenliald si inceteze. Se produce hipoxie, scad grupdrile
macroergice, lactatul se acumuleazd in exces, diminui capacitatea de rdspuns 1a
catecolamine, se reduce forla de contraclie a miocardului, apar tahi- sau bradiaritmiile. Se

52
:rs'raleazd insuhcien!a cardiacd, iniJial energodinamicd, ceea ce antreneazl noi modit-rcirr
rcmodinamice gi agraveazb qi mai mult perfuzia tisulari.
in etapele finale gi indit'erent dc lbrma etiopatogenicd de goc' apare decompensarea
ieurodinamicd in carc coexistd insuficienta cardiacl (debit cardiac scAzut, prcsiune
..enoasd centrall cresc tl). tulburdri dc ritm (datoritd hipoxiei miocardice), scdderea
:ezisten{elor vasculare perilerice (hipotensiune sevefi), distribu!ia vicioasd a volumului qi
., ilurrrlrii srrtgtrin {stagnarea:angclui in telitoriul splahnic. scurtcircuilarea anerio-r.enoasi
.l nunleroase teritorii sistemice gi mai ales ischiemia renall).
Creierul
organ protejat prin centralizarea cir.culatiei. dispr-rne de un sistem de autoreglare
!zonelc barosensibile ale cariei aortice Ei sinusului carotidian 9i nervii cyon-Ludrvig qi
Hering) ce menline circulalia cerebrald atat timp cit tensiunea arteriali nu scade sub 50-60
mmHg.
vlzut in cursurile anterioare, ;;ocul poate fl ciasificat dupa cauzd. dupa
Aqa cum s-a
proccsele fiziopatologice predominante sau dupi maniflest[rile clinice. Clasificarea
;tiopatogenica pare a fi cea mai lblositoare clinicianului dcoarece ea sugereazi principalelc
procese fiziopatologice qi totodati atrage atenlia asupra modificirilor funclamcntale care
trebuiesc tfatate pentru prevenirea alter[rilor ireversibile ale metabolismului oelular.
Din punct de vedere etiologic Aocul se clasifici in:
- qocul cardiogen- provocat de insuficienfa cardiaci:
- ;ocul hemoragic - provocat de soiderea volumului sanguin circulator;
- gocui neurogen - provocat de modificiri ale tonusului neuronal al musculaturii netede;
- qocul traumatio;
- gocul septic - plovocat de inleclii;
- gocul anafilactic provocat de modificiri irnunologice.
Fiecare tip cle qoc prezintl numeroase manilestdri clinice care sunt de altt'el
caracteristice gi in alte nuneroase condilii, fEcAnd in felul acesta diagnosticul qi rnai dificil.
in plus meoanismele compensatorii ale organismului pot masca. pentru o perioadd de tirlp.
mujie dinlre semnele caracteristice ale gocului.

$OCUL CARDIOGEN
Este definit drept o entitate clinicd datorati unui debit cardiac insuficient pentru
asigurarea fluxuhii sanguin adecvat in organcle de impoltan!5 viLald.
$ocul cardioger.r rczulti din insuficienta cardiaci. indiferent de cauza accsteia. Cele
rnai multc cazuri de qoc cardiogcn rezuitd in r"rrma inlarctului miocardic acut" peste 20(%
din bolnavii cu inlarct miocardic acut putAnd clezvolta ;oc cardiogen.
$ocul cardiogeir poate {l callzat dc asenrenca" de o ischiernic coronariand. de o
insuficien1d cardiaci congestive, inlectii pericardice sau miocardice, insuficicnie cardiace
provocate de toxicitatea unor mcdicamente.
$ocul apare mai liecver,l la dcbutul inlarctului miocardic acut. avAnd o evolutir-
letall in 7i% din cazuri $i constituie principala cauzd a mortii in inlirrctul miocardic acu1.
Scdderea dcbitului cardiac estc principala tulbLrrare gi este consecinta perturbdlir
tirnctiei de pomp.l a inirnii. Aceasti oedurbare apare datorili ercludelii, prin neorozi
miocardici. a oeste 409/o din miocarclul contlactil. a kinezici sau a diskir-reziei zonei cle
necrozd. a sciderii tonusuliii ventricular prin modilicarea arhitectonicii fihreior musculare
circulare. precum si ca llrmaril a bombdrii. in sistold a miocardultti inf'alctizat.
Pe misurl ce debitul cardiac scade. mecanismele adapatative renale gi hipotalarnice
mcntin sau chiar cresr: r'olumul sanguin Plin vasoconstric{ie. apdruti czr. rdspuns al
elihe"irii de catecolamtni'<ie cdtre coficosunrarenalc" orcsiunea sang',ritti e-qre' tnentinuii
53
 frecvenla cardiacd' Creqterea
normalA. Totodati catecolaminele cresc contractilitatea $i
volumuluisanguinqiare,istenleivascularereugescsdmenfin[inlimitenormalepresiunea nevoilor
;""g#;i,t;asca performarrla cardiacd, dar cu repercursiuni asupra cregterii
miocardicedeoxigenqinutrienli.Aceastacre$tereanevoilormiocardicesuprasolicitdo
nu mai poate expulza un volum de sdnge
i;#J;j; insufrcineta care lu un 'noln""t dat tisularS. -Efectul
direct al scaderii perfuziei
adecvat gi cu o for![ suficierrti p.r* p".i-i"
tisulare este afectarea metabolismului celular'

--l1nmncAxDIAtl

-/ -----=-"--.-. *-'.....@

t PrEsorcir4 vElum-slstolic
l6'ng"ffi"il 4r fiEr"cnta carcllal]a
I sauEPA I

I
loi"!*;l

metabolismului

Fig l4 - Schema apdrute in cadrul gocului cardiogen

'nodificirilor
afectdrii avansate a
Manifestirile clinice ale qocului cardiogen sunt datorate
deosebit de dificil:
metabolismului celular qi fac ca diagnosticul sd nu fie mmHg sub
-*;b;;";;d;"a "u ,ralori intre 6b-8- mmHg este caracteristicd (sau cu 30
*
valoarea bazali iniliali);
(tahicardia poate fi uneori inlocuitd de bradicardie' fapt
_
f"iJ ".i"'a"pi"riuit 9i aritmic si-*f" de progno-stic nefavorabil sunt: extrasistolele
ce reflecti 9i o hipervagoto"i"l
ventriculare frecvente, bloc atr#ventricular complJt,
flutter sau fibrilaiie atriald, tahicardie
ventricularS, peste 130 impulsuri/minut etc;
ffirT ffi;; o"in"r"i"*or"c apar tulburdri hemodinamice in microcirculat'ie
qi

;'dil;#;;;;";;i"',:; ..a"* ql nltratul renar .rlT'".1tigr^"-:,"^T": T^o:,:l

ele constituie qi criteriile de direrenliere a eoculur
iHff;#;L;iil;;;ute;
cardiogen de alte forme de goc'
de hipotensiunea arleriald pasagerd indusd de
$ocul cardiogen trebuie diferenliat
de administrarea unor medicamente
tulburdrile de ritm, de efectele hipetoniei vagale sau
(morfina).

'- - - HEMORAGIC
$ocul , : -:.. ^,:-:^ c,,|.
1.p..rioneaza intotdeauna prin severitatea tabloului sdu clinic.
r^f'.. ca
sub forma n,,,,
sa pura
se impletegte cu elemenlele de
go"ut tt"-'orugi. este mai ,u' intanit; de obicei el ';oc
fistula vascularl
'traumatic, septic etc' Ruptura de sarcina ectopicd' de varice esofagiene'
prin ulcer qi plegile vasculare directe sunt cdteva din circumstanlele clinice care pot genera
sAnge este rezrtltatul unei rupturi de organ
5o".,1 he*otagic propriu-zis. Cdnd pierderea de
parenchimatoi .au a .,nui vas de ianguin cu sAngerare intr-o cavitate prefbrmat6, qocul
hemoragic este mai dificil de diagnosticat.
Srganismul uman clispune de un mecanism prompt de autotransfuzie, alimentindu-
se din rezeivele mari de lichid intersfilial sau chiar celular. Dupd 2 - 3 ore
dc la hemoragie.
deoarecc lichidul rapid invazat nu con{ine proteine. se produce o uEoara scidere a
concentra{iilor proteinelor selice insolitd de scdderea hematocritului. Reslabilirea
proteineniiei se face insd rapicl prin punerea in circulalie a unor albumine proaspete,
provenite din rezervele hepatice $i din sinteza; a$fel, presiunea oncoticd se rel'ace.
neLmilind trecerea prin osmoza a altor cantitili de lichid din
interstiliu. viteza de
patrllndere a albuminei in spaliui intravascular este de cca.4glorn 9i nu este influenfat[
de

injectarea soluliilor electrolitice.

' i' hemoragiile in care sc piercle cca.25Yo din ntasa sanguind, restabilirea volumului
circulant ,. p.oJu"" dupir 36 de ore (cu vileza de 33 ml/ori). vaioarea reali
a

hemaiocritlllui ne liind reflectatd decAt clupi scurgerea acestui interval de timp. La capdtul
celor 36 de ore 250% din proteinele circulante sttnt protcine noi, intrate in circulaJie
dupn
declangarea hemoragiei. Masa eritrocitari este insi inlocuiti cu mare dificultate;
dupl o
pierdeie de 500 mi singe sunt necesare 40 50 de zile pentru ca hematocritul 5i

hemoglobina sa ajung.l la valorile normale.

"
Vas.consiriciia periferica selectivl produce diminuarea intoarcerii venoasc' a
debitului bataie $i a minut-volun]ului. Corclul iEi creEte frecvenla ca rispuus la sclderea
intoatcerii venoase qi a clebitului cardiac. Dacd hemoragia continud mccanismele
compensalorii sunt depagite: debitul cardiac scade sub nivelul critic. iar presiunea arlerialS
.. prib.,q"gt". Inilial ilspunsul vasoconstrictot al hemoragiei menline presiunea arterialii
sistolici la valori cvasinormale. Vasoconstriclia f'ace ca masrtrarea presiunii arteriale sa iie
un indice. neconcludcnl al hemodinamicii genel'ale. S-a demonstrat ci la o reduccre cu 25%n
dc
a debjtului carcliac ii corespundc o rcducere a presiunii arteriale de mtmai 7%; pierderea
20% din volumul sanguin circulant determina o scidere a debitului caldiac de 45rk iar a
presiunii arteriale de numai 157o.
Efectele hemodinamice diferi in lunclie de durata hemoragiei qi de cantilatea de
sAnge pierdutl in unitale de tinp. Deperdilia volemici cste mult mai imporlanti decAt
piefuerca eritrocitari, deoalcce se poate instala scf,derea brutala a volumului sangrrirr
circulant efectiv cu aparilia stopulr.ri cardiac. in privinla volumului, n-rai impot'tanti tleciit
r,aloarea sa absolutd. iste viteza cu care se produce pierderea. ca 9i promtitudinea cu care
se instituie tratamentul. S-a constatat c[ animalcle supuse unui goc hemoragic
experimental, reperfuzatc dupi 2 orc triiesc in proporlic de 80%, iar cele transfuzate dupa
4 ore rnor aproapc toate.
in faza cte qoc hemoragic rer,ersibil, bolnavul cu presiune arlerial[ cvasinomaid.
puls slah qi rapid este palid, t|anspirat gi agitat. Suportul fiziopatologic ai acestor semne ii
ol'eri excitalia simpatic[ 9i hiporia ccrcblald. Debitu] caldiac Ei volumul sangr'rin circulant
ef-ectiv sr:nt scizttte. iar sectorul microcirculatiei este spastic in organele de sacrificiu.
Piercler.iie cle nrasd circr,rlanti endovascnlarir, piind la 20-25Yo. pot fi mascate de valori
rornral( sau cltiar crescute ale pretiurlii :trlerirtie

:41
 de fluid interstilial depinde mult
Reajustarea endogend a volemiei prin intravazare
Dacd nu s-au administrat fluide' releaua
de starea anteriarl de hidratare a organismului'
mod nelericit: acidoza tisulari 9i
microcirculalici ,. uu |."p""i"i;i;; ;"; intr-un
contracara spasmul sfinctemlui precapilar'
histamina, masiv eliberatd de mastocite, vor
ceea ce t'ace ca n1i".o"ir.uiugiu-- sa se deschida
ca o punga' deoarece. spasmul
cantitati mari de lichide
p".i"pif"r**tlar persistS' in'acest stadiu sunt necesareduhleaza sau chiar lripleazi
perluzabile. inlrucdt tp"ri"fui microcirculatiei
^expansr "nlu venos este mult diminuat' iar in unele vene
necesitalile de fluid. tn u""f uqiii-p, rezervorul
viscerale pH-ul scade sub 7'

T DEEIT CARDIAC

,
+
Presruff ndeflala
rirtpn,ica :i Eulmonara

qocultti hemoragic
Fig. l5 - Schema modificdrilor apirute in cadrul

reversibil' prin administrare^ de- i'luide'

Se considerd ca un $oc hemoragic pur este
retinut insa cd pe
pand lu;ui;;i- presiunii' a'teriar" si'temi"e de 20 mmHg Trebuie
"ie o cAt de mica tauma tisulara' infectie
fondul singelui stagnat $i *ii"Jit r-rritrotlrculalie'
cu care bolnavul intrii in faza de
,"r .pf ."J?ti*ar.i-,U".i,"f iti" a"tiuni"u"a uputiliu cto'
qoc hemoragic refractar. Con,u*uttu *tti episod
ClD este trldati de modificarea timpului
de coagulare.
inaceststadiualqoculuisedibatdliapentrusalvareacelulei.,muribunde,',astfel
incAt sd nu se treaci la stadiul de qoc hemolagic ireversibil'

$OCUL TKA,UMATIC qi s-a

de la inceput ca o entitate clinicl distinct[
$ocul traumatic a fost descris
deosebii de qocul hemoragic prin laptul ca
nu este insolit de o pierdere exteriorizatl de
masi sanguini.
b1"11
Sii,l'i"u"u,"u,'. clebuteazd prin stimularea i
:l1l'^:i'llill,,ii'"",o,iij;'l
oi,l'ili'''ili.",. .";;;;"e"J'l r;'l'i
in runcrie o" oyT:ll"^1*-::l:1:l--':''.:'1.:;
",'u lracturd comimttivd, o Plaga
ri"a."-rf lezional primar poate h o zdrobire tisulari' o
viscerald.
 In caclrul qocului trar"rmatic au fost incluse eniiLali precum gocul prin sullu, gocul de
-., cu. gocul de strivire, gocul chirurgical, alcituind o adev[ratd lamilie cu trdsdluri
-..-.qenice comurre.
$oc'l trar"rmatic a fost inifial, in mod gre5it, goc izovolemic; de lapt el este un
. i disvolemic cu hipovolemie endovasculard 'umit
datorith scaclerii voh-rmului sanguin circuiant
- 3alir
Sprc deosebire de qocul hemoragic pur, carc anr vdzut cd. este teversibil pdnn la
' rloliale presiunii artcriale sistemicc de 20 rnmFlg, daroriti absenlei f-actorilor declangali
.rr unui sindrom clD in rnicrocirculalic, in qocul traurnatic, clD apare intotdelLna. oricaL
-le micd ar fl lezarea tisuiari, sau a1'ectarea unui numir rclativ redus de trombocite sau
:ernatii. sur.rt sufrciente pentru a initia microtrornbozc acute qi in f'elul acesta aparitia clD.
:c creeazi astlel o asociere greu t|atabili: traumatismul p|in apa|itia cpisodului clD -.
:cnereazi hemoragia. A;a sc petrec lucrurile in qocul traumatic prin slrivi|e tisulara
nlasivd. Eritrocitele conlin o tromboplastini fbarte activa care claci nonnal nu are eitctc
r izibile in;oc capdtd toate condi!iile de nianifcstare. Dupa Hardway. la un traumatizat cn
stare de $oc,20 ml de sAnge hcrnolizat suni suficienii pentru declanfarea CID.
SindromLrl des trivire

Denurlit qi "crlrsh syndrome". a fbst descris peniru prima datd cle citre Ilywaters in
anul 1941, in tirnpul bombardamentul Lri Londrci. Acest sindrorn estc destul dc flrecvent.
intilnit in tirnpul cataclisn-reloi' naturale, il special in limpul cutremurelor. Frecventa
sindrornului de zdrobire variazi in lirr. ile loalie strAnse. z\stl-el" in urma seismr,lui cle lzr
Agadir. din 1550 de rAniti il8{'/.60/c,) au prezertat sinclrom de zdrobir.e. dupa
bombardamentui de la Hiroshirra aploximatir' 2096 dintrc rdniti au evoluat cu
simptomatoiogia sindronrului de zdrobire.
Sindromul .:e instaleaz[ in uflna compresiilor prelungitc cu distrugerea maselor
muscuiarc. {)upd iniiturarea forlei de oompresie in legiunea al'eotata apare rn'r cdein
volumi:ros. in urmdioarele 12-21 de ore sc in.staleazi st:rrea dc qoc hipovolemic. ociatil cu
gocr.rl propriu-zis in urind apar cilindrii de mioglobini
;i hemoglobinr iiber.i. S-a constatar
ci din traurnatizaiii care prczentau ieziuni nruscuiare dupi compresiuni prelungite 7996
aveati gref'ati qi o neli'opatie hemoglobintrrica. chiar dacd ri:ritul icse din starea de qoc
inilial, dupl 2-3 zile se instaleazi insuficienl.r renald acuti, .rare este stigmatul sincl-omLilui
clc strivire.
Eristii qi lbrme benigne de lrerloglobir.u-rric, in care diureza se nrentine la cifre
satisfhcitoare.
in lunclie de gradul tlc atingei.e renalii se clisling rnai irulte lipuri de nefi'opatii:
- mioglobinulia simpli lEri atingcre renali;
- nefropatia mioglobiur.n icir cu prezeitla cilindr.ilor rnioglob inuriui;
- nr:iropatia malign[ cu Lti..A.
i)aci in prin'ielc douir tipur.i dc neiiopalii sc institrrie prcc(ice un tratament de
sustirrerc a irernoclinamicii sislenrjcc. cvolutia poatc fi t-avorabilzi. Neliopatia ntalignil este
insd dc o gravitalc extremi.
In alar'l de ]czarea rettali in cacirul sindromului de stl'vire sunt af'ectirlc si allc
orgarle DatoritA clc;terii valorilor plasmaiice alc potasiului. nriocardul esle af'ectat putanci
aparc aritn.rii divcrse cle la ritnriri cckrpicc piini ia fibrilarie icnrricL ar.J ,:u ,,pr.ir.,a
cordului in di:rstoli
Ilchilibrul acido-ba::ic este p:oiiinci trftctat prin apariqia unci acickrze nictaboiice.
Fenotuenele iligestivc suni dominalc clc vdrsituri incocrcibitc, care produc la rilclul
ioi rulburiiri profunde ale echitibr.ului hicir.o-electrolitic.
Pe primr"ri plan insr. riminc. afcciarea rcnala. cale cie cele mai mt te ori duce la
iristaiarca insuficienlr:i renalc ;i singura alielnali\i tcrapeuticir ce poate saiva bollavul

5"i
 aceste cazuri, hemodializa. Reluarea pfecoce a diurezei are un
prognostic
rAmane, in
f"""r"Uif. Lipsa de secrelie clupd 4-5 diayze arala ca leziunile t.bulare sunt ireversibilc
ceea ce atrage dupa sine un prosnostic grav
$ocul prin suflu
iufluieste rezultatul deplasdrii radiale a unei mase de aer cu viteze lbarte mari care
provoacdasupracorpuluiomenescleziunivariate,in|unc{iederegiutreaasupracareia
unda de goc gi-a eier"itat ac{iunea de compresie 9i decompresie cu
maximd- putere'
m1l mylt de ordin
Formele ,rqour. d" qoc prin suflu evolueaza benign, deregldrile fiind
n"uro*.g"tutiu. Rdnilii'cu leziuni qocogene prin suflu sunt foarle fragili din punct de
stopul cardio-respirator'
vedere he"modinamic. b simpli schimbare a pozitiei poate antrena
Dupd suprafala de impact a forgei de suflu, se pot distinge urmltoarele forme de
leziuni:
a)
leziuni de tip Pulmonar;
b)
leziuni de tiP abdominal;
c)
leziuni de tiP cerebro-sPinal'
a) Leziuni de tiP Pulmonar
Iiin punct d" v"dit" clittic sunt recunoscute doui forme dc leziuni puhnonare:
sunt minime Examenul hitopatologic
- forme imediat moflale, in care leziunile aparente Moi:rtea reflexd este produsa de unda
nu geseqte decat mici hemoragii pleuro-pulmonare
de qoc ca urmare a inhibiliei brutale neuro-vegetative'
pldmdnul are aspectul pldmanului. inecalilor.
- formele atenlrate, in care macroscopic
Leziunile sunt bilaterale ;i constau din hemoragii gi uneori din rupturi alveolare 9i
brongice.
b) Leziuni de tiP abdominal
in general leziunile sunt mixte. toraco-abdominale, dar unda de ;oc poate avea
dezinserJii de
uneori imp"act exclusiv pe abdomen. violen{a undei de $oc poate produce
mezouri, rupturi de oryane parcnchimatoase sau cavitare Bolnavul prezintd adesca

aspectr uni gocat hernoragic:' l.egumente 9i muooase palide. extremitdfi reci $i

agitatie
datoritd hipoxiei cerebralc.
c) Leziuni de tiP cerebro-sPinal
Leziunile de acest tip antrineaz1fie moattea imediatd fie come de diferite grade.
De cele mai multe ori insuccesele tratamcntului prin suflu se datoreazd unor
clemente specifice acestui gen de qoc:
o caracterul violent inlinclerea excesivi a leziunilor anatomice (emtizem
qi
mccliastinal, hemopneumotorax. hemopericard, ruptur'[ de splind. ficat, organe cavitare);
r ef'ectele viscerale (ischiemic miocardici, aritmii, hiposistolie):
o frecventa mare a gocului bacterian supraadiugat'

socur. SEPTIC
Apariliainorganismaunuilocarsepticmajorpoatealterasenrnificativ
homeostazia. Cincl dezechilibrul atinge plagul de la care tuiburdrile metabolice blocheazl
r.espiralia celulari se instaleazi starea de goc, insoliti sau nu de o hipotensiune.
Pater.nul qocului septic diferi de cel at qocului cu pieldere rcald de fluide. Bazat
pe

o disvolemie intersectoriald, ;ocr.tl septic are o iuserlie tisularl directd, Ilind considerat
cel
mai celular tip de goc.
De-sine-statator sau inso{ind stacliile tardive alc altol tipuri de qoc. qocul septic estc
cornplicalia severf, a unei stdr.i septicemicc, care, pand nu de mu1t, era aploape intoldeauna
mortald. in prezent se raportcazi supravie!*iri pdnd la 50 qi chiar 80% di' cazuri.
Prin liza lol. prealubila, germcnii gram negativi. clibereazl eudotoxine' cocii gram
pozitivi elibereazi exotoxine gi ietelmin mull mai rar instalarea stlrii de goc ca de altlel 5i
5tt
I
I
I
I
I

--,:irsiiie. spirochetele, viru;ii qi ciupercile. Baoteriile gram negative. cu sediul obiSnuit in

:,iiul gastro-intestinal, cdnd pdtrund in circuitul sanguin declanSeazd un goc caracteristic.
$ocul hemoragic sau cel traumatic se pot complica cu ini'eclii cauzate de germenii
-..,r1 pozitivi sau gram negativi. in suprainiecliile produse de bacteriile gram pozitive
, rul cste generat prin extravazarea fluidelor din microcirculalia dilalatd, pe cAnd in qocul
r rr\ocot de bacteliile gram negative hipotensiunea iniliald nu se datoreqte nici
-.-.odilataliei gi nici pierderii de Iluide, ci spasmului rnicrocirculaliei insotit de captare
.-.:ridici in microcheaguriie episodului CID gi sechestrele din interstiiiu.
Se considerd ci la originea tulburdrilor perifelice din orice tip de qoc se afl6 o
:-,rini neurotropd proveniti din bactefiile gram negative carc invadeazd organismul ln faza
-1; goc reversibil tardiv sau in faza cle qoc refractar. $ocul endotoxinic este in esentd un $oc
srn.rpatomimetic cu originc dubli: inilial cndotoxinele cresc concentralia de catecolan.rine,
:poi ele se combind cu unelc elemente sanguine, probabil leucocite sau plachete, ;i
lbmreazl o substanta simpatomimeticd cu actiune suplimentara"
Se susline cd lipsa de rf,spltns a terapiei cu masi sanguin5. in orice tip de ;oc, s-ar
.lalora endotoxinelot care ar fi factorul de ireversibilitate. Aceastd afirmatie se bazeazi pe
urmdloarele fapte experinrentale:
o animalele dcvenite rezistenle la endotoxine supravieluiesc qocului hemoragic;
. antibiotetapia, ou spectru bacterian pe flora intestinali. scade in mod evident
nroftalitatea in toate tipurile de ;oc.
Prin vasoconstric{ia calactcristicd, orice goc preluagit altereazd funclia detorifiantd
a sistemului reticulo-endotelial. in gccul avansat, bacteriile gram negative ca atare sau
eldotoxinele lor sunt absorbite in circulatia sistemicd. [ntrucdt sistemr"rl reticulo-endotelial
iqi pierde lunclia detoxifiant[. iar indicelc imuirobiologic se prdbugegte. endotoxil]eie
aclioneazi in voie, locul de electic fiind sistenrul m icrocirculalici. lhrdotoxina agraveaza
vasoconsurclia cauzald de hipovolenrie qi ziccentueazd delicitr-rl perfuziei tisulare peril'erice.
Flipoproteincnria. Jeucopenia qi sistarea sintezei dc anlicorpi sunt factori lavorizanti ai
exacerbdrii fl orci saprolite.
Geneza q;ocului septic nu cste insi nici pAnl in prezent complet gi bine elucidata.
Actir:nea directi a endotoxinelor pe miocard sau pe encloteliul vascular, acliunea indirecta
- prin intemediul plachetelor^ a complementului sau printr-un ttopism neuronal - or;
inser{ia directi pe catenele enzimaticc, toatc accste situatii pot conducc, singure sau in
asooiere, la o stale de goc"
intotdeauna endotoxina anireneivd o reac{ie anafilacticd, generind un vasospasm
electiv pc structurile previzute cu leceplori alla adrenergici. Spasmul se produce fie direci
pe endoteliocit, fie indireci ca efect zrl f'cnomenului de CllD.
'l'abloul clinic al gocului septic sc comDune din utmdtoarclc semne:
o hipertermte 3 9-,10;
r tahicardie cu puls fiii1brm 130-150 pulsatiir'minul;
. hipotensiune, rlaxinrf, sub 80 mmtig. cu pcnsatea dif-erenlialei:
. iri50anc. mialgii. tunspi'arii:
. tegumente reci. palide. uneori uEor sau inlens ictcrice,
c tulbrLririneuropsihice;
c r alsiitrrri. '.iialcc: ,,liguirirt' ie.

59
r ::-

qocului septic
Fig. l6 Schema modificdrilor apdrute in cadrul

Se pot distinge patru 1ip'iri clinice de $oc septic:

intereseazd miocardul in
iiptr f - fi"pui oUiy" " sever al gocului septic Toxinele
cardiac qi presiunea arleriald, cregte
mod direci. Evolulia este brutald: scad rapid debitul
qi acidoza'
'-
fr..iun"u u"nousd centrall qi se instaleazd oliguria
''- iiput 2 A _ Toxinelc proJr. otoaitiratie in secrorut microc irculat iei. Acidoza 5i
.,.

oligurialipsesc,tegumentelesuntcalde,presiuneaarleria]adepSEegteT0mmHg(pe.acest 1). Tipul 2

ffi r"prluAauguriu urrei t ipovotenlli tiansformd rapid acest tip de $oc in tipul
A de goc septic;e frecvent etiologie gram pozitivd'- sunt
Tinul 28 e,st" as"manatJ. "i z e, aut aci6oza este prezenti, iar tegumentele
primul plan lnteresarea
.iunoti."'iir".i in acest tip de qoc corcctarea acidozei este pe
metaboliclcelularaestesever[.Etiologiaestedominantgramncgativa'
ilput 3 - La qocul septic se idauga- 9i o pierdere de fluid bogat inse impune
proteine spre
seroase (de exemplu in p"itonitx, in icluzii)
Pe ldngi alcalinizare 9i
al qocului septic'
..-.".' .. *.." a" allumina 9i de plasmi' Este tipul chirurgical
"J.itl iip"f 4 _ Este gocui ,"pti. ."fru"tu, la tiatament,la care se ajunge in urma evoluliei
Acest tip de ;oc imbracl fbrme
celor trei tipuri anterioare lprin ineficienla tratamentulr"ri)'
severe, asociate cu icter, cu corcl ineficient
qi cu valori crescute ale presiunii venoase
'-"''*'ln
centrale.
de anevoioasi 9i de
practicl disooierea acestor patlu tipuri dc goc este destul
se recurge la o inipdrlire in numai doud
variante clinicel
o"""u in fL.nt
. Socul septic hiPerdinamtc
. forme pr"rtind evolua spre forma final[ a qocului
$ocul septic hipodinamic, ambele
septic sever refractar la tfatament'
 La un organism nomovolemic Aocul septic capdtd un aspect circulator
::iperdinamic gi un metabolie donrinat mult timp de aicaloza re spirrtolie.
Palametrii qocuiui septic hipeidinamic sunt: volnm sanguin circulant normal sau
,hiar sporit; debit cardiac crescut; presiune venoasd centrald normalA sau crescutd;
rlzistenfi perilericd scizutd in miorocircuialie; presiunea arleriald scizuti; tegumente
uscate qi calde; hiperventilalie (tahipnee); alcalozf, respilatorie.
Suferirla celulard in gocul septic hipedinzunio se instaleazd prin atacul direct al
toxinelor pe organiteie cclulare (in special pe lizozomi), prin sci.derea eliberdrii oxigenului
lir.r ei"itrocit, prin blocajul utilizdrii oxigenului la nivelul mitocondriilor gi mai a1es, prin
;untarea capilarelor microcircula{iei (se deschitl qunturile arteriolo-vennlare, l'enomen prin
cale se explici de fapt scdderea rezistenlei perifedce globale).
$ocul seplic postabortunl este un $oc hiperdinamic tipic. Dacd tratanientul estc
ineficient sc ajrnge la starea de goc septic sever cu ins'ralarea insuficinelelor viscera-le (irr
special in pldmin 9i rinichi) 9i a acidozei meiabolice ireversibile.
La un organism hipovolemic prin vdrs5luri, diaree, hemoragii, sau sechestriri de
iichide prin peritonitd, ocluzii, pancreatiia, politraumatism, se instaleazd qocul septic
l.ripovolenric, variantd mult mai gravd. Parametrii acestui 1ip de ;ioc sunt urmdtorii: voinm
sanguin circulant scizut; debit caldiac scdzull rezistenlS perifericd mare in microcirculalie;
presii-rne arleria.li sc[zutd, hipotensiune reli'actali la tratament; tegumente palide, umede,
reci sau ciairolice.
in astfel de oazuri hipewentilalia gi alcaloza suni numai tranzilorii, llind dr-'minate
repede de acidoza metabolic6, datorati suferinJei celulare cleosebit de gravi de la inceput.
Ti'atamcntlrl imcdiat gi eficient poale insd transfera rf,spunsnl hipodiiramir: in variantzr
l,ipcrd inrnr ici a qocului sepiic.

$ocuL AI{AFII_AC1'tC
Daci aleigia reple;:in1d o moclalitate anolmal[ de rispuns 1a un anuntii antigc;-r"
hipersensibilitatea esie o exageiare a lis'.irnsuiui ii;iiologic la orice substantir cu ca!act,jl
ar.rtigeaic. Llipersensibilitatea't)oate fi :
1. imediatl - anafilaxie
-,erclii.\riltU.
- boala serului

t, Loy'1i-v:a - infectioasf,
- ucinfcc{ioasii

$ocul airafii;rciic apafiille p:'inrului tip rle hiperse;rsibiljtati: imeciiati. nll esle uri
i i eniinenl b;riia! 5i ;rde.';ea dra;rra'.ic cari pc4tc apa.ro cir,ipii jntroCiice:'i'a it-: oiga is'n a
ol'ic5.rei subsiiilte. dai'mai ahs a pt'cleir:elor.
Deqi ir.r apar."trr.t[ sr: rczunri 1:r o manrf'estale cliuir:5 srrpiaaerrlii- ri"di.r:illil-. l::c*]L:i
iii:.llllbctic se g5sasc l't-l 9c,:Lii ;ofili1olllg;c pl'triiis prin rcritlc1{ll!) ailtenrr:1rj r:;r a-1e;3-cnui.
Prin fiziopatologia sa gccr-ri analllaclii: co:.,stil.li? r-i;r F,rc yeliti;5il (li:oarcLc incluCe ur;
cpisoii rlli) :iiiirraaeul" carc ':xplicii :l-rr-rll,: titi-r sen.ilele ilil'le.
D*::,:ris irifiai p::r!ru :,en:.il-ri1i:,a:'ea ii.i plr:leinele i.l,-'Lelogenr,;or:Lri alaliiitclie a:e
r,tLLlt ii-rai t.r: l.ii'ie cjt';:r.u.:rstairii: d* ;r1:r'i iiie. ,;aii: sc insqiiu ittr'-o gairii lar'gii, irr:r:piu"l ric 1li
irrl:-p[tLr; i c]t"' insci:'rr: -;i lrnliii iiicrgicc alii:cniaLe saL; ler dilciiie prei;lr:i'Le tcra;.;lr-rticc pririi
lr;iicrgri insctitoaie ale t:rol r'ir!!iL1rj siiii patoiogire.
l';-rioa,Ja 11t 'ririip ';r s. :rc'.lrgc r"lin llomerrtul iltrerirperii acinrini:itlirii pie :riiii.,i1-' :r
alergr:r',r1u! qi c,:n rir i! ahur a.ll1j;n;sl!a-re se ]liti]cqtr inlcir'-al dc fisc. 1\c;:rt i-itei,'ll ' r,.:.r r,.
ir;ir: I zii;9i cilii'.r- irni. IJe iegulS- cl csic ccnsiii;iat a 1i cuplln:; illi:, !il "{) i. :',
6i
cdteva luni. Anticorpii circuld liberi, insd pot fi cantonali celular, fiind imunoglobuline
specifice (lgG).
Complexele Ag-Ac sunt macromolecule precipitante care, depunindu-se pe
endoteliocite, genereaza colmatarea microcirculaliei prin coagnlare intravascular6
diseminatd.
veriga patogenicd reald a $ocului anafilactic trebuie cautata in suita de substanle
vasoactive intermediare eliberate in timpul conflictului Ag-Ac. Celulele musculare netede
ale vaselor din microcirculaJie, ale bronhiolelor qi ale intestinului sunt celulele linti,
efectorii, care executd mesajele aminelor active eliberate brutal in circulafie'
Geneza gocului anafilactic cuprinde o etapd imunologici (conflictul antigenului cu
anticorpul prefonnat), o etapd biochimicd (avalanqa de substanJe vasoactive care sunt
activat; im;diat de conflictul Ag-Ac) qi o etapd viscerald cu expresie anatomo-clinici.
Introdus intr-un organism cu oare a mli fost in contact, anligenul se uneqte brutal
cu anticorpii, cuplaj care degranuleazd mastocitele, dezintegreazi plachetele 9i declanqeazd
sistemele activatoare ale coagulostatului. Se produce exploziv histaminl, serotonind,
bradikininl, acetilcolinl, heparind, prostaglandine qi limfokine.
Simptomatologia impresionanti a qocului anafilactic constd intr-o reaclie extinsi a
circulaliei periferice, insolitd de hipotensiune brutali gi de obstruciie bronhiolard cu ctizit
asmaticd, edem laringian, urticarie, edem Quincke" fenotnene neurologice, gastro-
intestinale qi chiar miocarditi alergic6.
$ocul anafilactic evolueazi rapid, sldrqitul producandu-se uneori in cateva
minute,
prin stop cardiorespirator, sau in 10 - 15 minute, prin asfixie. Formele medii 9i minore se

consumi in i5 - 20 minute sau se prelungesc, atenl-late cdteva ore'

CDmFIernent, hiEt€min8,
kinine, pmstag)otditu

Brorllnspasm
Vssodilatatie LErix€qsFEEm
periferica Crlmpe intesiinale

+ RVS

Hioc,'rolemie

t Debit cordio:

+ Per{uEie tisulara

Perlub€iea
lrretabo Lisrr'ului

17 Schema modificarilor aparute in caclrul gocului septic

t
!
I

FIZIOPATOLOGIA REACTIEI INFLAMATORII

Inflamalia estc Lln proces biochimic
ai celurat carc apare in lesuturile vascurarizate,
-: reactie de apirare. declanqatd cie pdtiunderca ,no, ';;;;;;l 'r'f.*i".,,.
:anismului. "g"rti
cand cclulele -"au tesuturire arectate, apare un rdsprns rapid al
: :c orrj uritoare" acest rispuns
_sunt lcsuturircr
fiind definit prnr", iiflumatrtr.
lntlamatia este o reaclie vascurard "u
al cdrei rezurtat este trccerea prasmei, a
i'rbslanlcloi dizolvate in ea qi a.celurelor_ sanguine, din patul
vascurar, i' r.rui"ii,r[.uiiior
jrn jurul ariei alectate, realizind
exuclatul infl-amator.
Daci zona afectate este intinsd rceclia inflamator.ie nu va fi intarnita
:cestei a'.ii ci la pcrif'eria ei, la interr'ata dinire qesuturire
in mjbcui
a{'cctate. moarre qi i;;;ii;;,
lircrilalie intactd.
Ljauzele inflarnaliei sunt n.meroase gi variate. Este
.. - esenrial dc inleres vq ci inflamalia
rr.rurrr(r!
..i iirlectia n1 sunt sinolt m^
Infecfia - apare datoriti prezenliei un,i microorganism viu in
tesuturile
.rganismului. Ea poate fi o cauzd de inflamafie, clar in loarle
apare in condilii de pe.recti stcriritate. aga cum este
*irt" ."r".i'tlu.;"";"
cazul lesuturiior necrozate p.in oj,ir.o
circula{iei ln zona_ rcspectivi.
. _ clinic inflamatia este caracterizatd cre patr.u se:rr,e ,si simptonre dcscrise incd din
pri'nul secol al e'ei noastre dc citre cersir-rs.
Acestea sunt: durerea (clolor). ."""i"
rilJura {cnlorr' rumefierca {tLr,ror}. Ia care se odauga irnporenra n,n"rio,,nii rr.,u".r
sau a regiunii afectaie.
, :;;;,,;r;,"",
. Abia mult mai tirziu, in secorr-rr XIX. dupi dezvortarea microsconiei, cercetdtori; ,ii
putut investiga modiflcdrile celulare ale inl.larnaiiei.
Julius Cohnheinl a observat trci mociificiri caracteristicc la
nivelul microcirculati:,
(arteriale. capilare. venr-rlc) in zona aflcclati.
1 vasele sanguine sunt oblilerate crescAnd tluxul sanguin zona a1-ectati:
2 pcrmcabilitatea vasc,rard creqte, rezuitdnd erud*atur inprin t."|"..u-lrasmci, :
proteinelor plasmaticc din patul vascular in
Iesut-udi
3 leucocitele aderd de peretele iniem al vaseior, apoi nrigreazi prin peretele
acestora spre locui ai-ecta1.
ln- contrast cu procesere une, care sunt ant;gen-specifi ce qi car"e au ,1,emtrrie,..
.im
este_nespecific.deoarece se desfiioari aproximati'
l:"-:::-ll,]'lli'n?tor
Liq srrn,,rr $l se desla$oara dc a-ceeaqi
ictentic indii.erer,t
manicrd chiar qi la a doua expuncre ia acelagi stimur.
Se vorbe;;te clespre un proces
cico'chire Je ccl cronic. .inllamator acut qi unul' cronic. a:il;;;,^l;;"
uut.,iiritat dLrrdrrd pdni c,ind l-grerrunea cc a avlrt roc oisp,r, _.
aceasta dureazi de obicei ".te g-r0 .

zire,ire re deb.t pana la vindecrr*. r"n"-"ii"'

considerati cronicd dacd dureazii peste 2 saptamAni "r,.
cle ia debut.

Reac{ia inflarnatorie acuti

Reactia inflamatorie acuta inceoe clup[ afectarea cerulard"
care poat. fi cauzati rre:
traumatisme - fbrle mecanicc, dc privarea de_ oxigen.
de privarca de substante nutritive,
dcfe_cre-i'nunc :air gencri::. : r:enri .hirnic:. ,
i. ronrg",, i.rn.=. ,.n.,p",:u,ur,
ron rlante. "rir".,".l.lf'r,,,
pcrre fi
de asemenec de(.lanirt
dc cclutc nccrozale crrc For ri
serl, sau
.- ",.1":::il _'l.nu*o,nf
nonscll ilrovenrte de la diversc nricrcorganisme parazili morti.
sar:
, Spre ccoscbire de rispunsul im,rn, care-necesita ziie pent.r a se declanqa, efer1cr,.
vascuiare alc inilanra{iei apar in secu,rde

6l
II Vu.o.onriri.iiu este urmatd de visodilatalie care cre$te fluxul sanguin
in zona afectati'
care duoe la trecerea
Oifututiu- u".riofu.a cre$te presiunea in microcirculalia regionald
plurm"i qi celulelor sanguine in !esuturi 9i aparilia exudatului'
Exudatul duce la aparilia edemului 9i a tumefacliei'
p. *a','a pr",*u pa,a,"qt" patui vascular trecdnd in lesuturi sAngele devine mai
""
vdscos qi fluxul sanguin in regiunea respectivi scade'
Leucocitele ;i$ eazd cdrre pere{ii vasculari Ei aderd de ace$tia -.
in acelagi timimediatorii bi"hi-i.i stimuleazd celulele endoteliale care captu$esc
dintre ele spalii (gap-uri).
capilarele qi venuteleii acestea se retracta creind lajonciiunea
vascular se
in ielul acesta'leucocitele, care in mod normal nu pot traversa peretele
strecoareininterstiliuprinspaliilelasateliberedecontracJiacelulelorendoteliale,
e".uria furi de permeabilitate vasculard crescutd continud pe tot parcursul reac{iei
inflamatorii p-r*lia"a
'*i"lelor sanguine qi proteinelor plasmatice sd se acumuleze
continuu in lesutul inflamat crescAnd cantitatea de exudat'
ej.,n,"inspaliulinterstilialacesteceluleqiproteineleplasmaticevorstimulaqi
controla *";-;"p"il celelalte faze ale procesului inflamator
pe de o parte 9i vor
interactiona ou componente ale rdspunsuiui imun pe de alti
panc'
N"u,.ofrf .i"'*nt primele iagocite ce ajung [a i:,:ul inflamafiei. Ele fagociteaza:
bacterii, celuie n]oon", A"tritrrr*i gi apoi mor, alciLiuiirC
pur'lul ce este eliminat fie spre
epiteliul lte spre sistemul limfatic'
qi macrolagele
ur-5,';;r"1. f;ocite care ajung la locul inflama{iei sunl monocitele
care actionel'zl aproximatiu de manierl ca gi ne'trofileie dar pe o perioadd mai
""ea'i
lungA qi intr-o fazi mai avansata a rispunsuiui inflamator'
Alte celule ce apar in lesutul infiamat sunt:
eozinofilele .ur. u;"ti la r[spunsului inflamatot qi care aclioneazd direct
"ont.olrrl
imPotriva Parazililor'
- bazoFrlele care au o F;nc{ie asemindtoare mastocitelor;
-trobocitele-ceoplescsAngerareaincazcdperetelevascular.afostafectat.
c"i;"I; surrguir,,e iqi in,1epllrr".c, in inflamalic, rolul lor cu ajutorul a trei sisteme
najore de Proteine Plasmatice:
- sistemulcomPlementului;
- sistemul factorilor coagulaii;
- sistemul kininic qi a imunoglobulinelor'
-pe
sirt;;;i ;;;;lementutui lnnga f'dptul cd acr1,eaza $i intreltle-procesul
inflamator, joacd un roi direct in ciistrugerea celulelor - in special
bacterii-
Sistlmul factorilor coagulirii izole azh bacleria in Jesuturile afectate $i impreund
cu trombocitele opresc hemoragiile'
sistemul i<ininelor ajutd la controlul vascular al permeabilitalii.
Imunoglobulinelereprezirrtdceldealpatruleatipdeproteineplasmaticecare
parlicipd la procesul inflamator.
' ^ pe care 1e
Toate aceste celule qi proteine plasmatice, impreund cu substanlele
produc aclioneazd la locul lcsutului afectat. pen1ru distrugerea microorganismelor 9i
inldturarea detritusurilor inclusiv exudatul qi celulele moa(e'
nu sunt greu de
Desfrgurarea procesului inflamator acut 9i stadiile prin care trece
sunt declangate aceste
inleles. Dificultatea apare atunci cand nu punem intrebarea:"Cum
stadii, cum sunt reglate qi cum se sfArqesc?"'
inflamator acut
Mediatorii biochimici qi celulele sanguine ce iau parte la un r[spuns
formeazd un sistem complet de interacliuni care de cele
mai multe ori incepe cn
degranularea mastocitelor.
 Mastocitele - activeazd rdspunsul inflamator prin doui cir:
\lai intii prin degranulare, pt:oces care elibereazd conJinutul granular in matricca
:rti'acelulard;
\poi prin srnte/i dc rnediatori.
Dcgranulatea mastocitelor este stimulati de:
arcliunea agcnlilor fizici: (cdldurd. traumatisme mecanice' raze lJ.V.. raze X etc.);
ac{iunca agen{ilor chimici: (toxine, oLrdvnri - qarpe. albine. enzinre tisulare etc.)l
- actiunea uuor compugi imunologici:(lgE. activarea complementului).
Prin degranulare, mastocilele clibereazl nrediatori ce se gisesc in granule:
I histamina;
2 lirctorul chenotactic al neutrofilelor;
3 factorul e ozinot-rlic ai anafilaxiei.
,,\ceEti n-rediatori sunt cliberali ir,tr-un timp foarte scurt (secuncle) qi iqi exerciti
imerl-ia1 el'ectele lor.
Ilistamina ca qi serotonina un alt mediator chimic ce este cliberat dc trombocite -
rsLe o aninal rasoactiri. Ilistamina provoaci: - co'tslticti:t mupchilor neteu i tlin pelclii
r,aselor mari; diiatarea venulelor postcapilare; retraclia celulelor endoteliale ce ciptu$esc
peretele capilareior.
Acestea att efect: cre$terea fluxuhri sanguin in microciroulalie qi cre$terca
pemeabilitdfii vaselor.
Sub actiunea f'actorului chemotactic' neutrofilele sunt 31rase spre locul inflama{iei.
cle relrrezentAnd prima categorie de leucocite oe apale in laza incipientl a inf]zrma!.iei
ncute.
Factorul chemotactic eozinofilic airage eitziuolilele citre ltrcr:l inflamatiei.
Flozinofilcle sunt categoria de leucocite carc joaci cAte':a roluri impoltante ill
reacria inllamarorie: , ele sunt fagocile gi l'eprezintli mijlocul principal de lupti ai
organisnrului impotriva unor parazili: dar rolui lor oel mai impofiant in inflama{ie esle de a
controla eliberarea de cdtre maslocitc a nredia,torilor biochimici.
Cla orice mijloc de apliare. rcacfia inflamatorie csle necesail nunlai intr-o arie
restt.Ans.l qi pentru o perioadi limitati dc timp. De aceea. nrecanisn.lele dc contrt-tl srtrrt
necesare pentru a prevcni extindcrea procesului inflamatot'peste r.cvoile llecesare.
Eozinofilele conlin enzime.care degradcaz6 aminele vasoactivi:" eontlolAnd in feh.rl
accsla el'ectele vasculare ale infiamaliei.
'rcerle cnzitttc inc li ttlc:
histaminaza carc n.rediazidegradareahistarlinei
- aiylsLrllataza B ce.i'e r'.rediazl dcgradarea leuootrienelor'
I-eucotriencle qi prostaglandineJe sunt nrecliatori sinLetizati de naslocite.
Leucotrienele fsau slow rcacting substances of attafilaxis (SRS-A)] pt'orlttc
lfecte similare cu histamina: lor-itrac{ia mu;chilor netezil cresLerea plrlneabilitalii
vascuiare; eleet chemotactic asuFra neutrofilclor gi eozinofilelor.
[ -cr-rcotrienele par a 1i aclive in lazele tardive alc rcac{iei irlllamaior:ii, cie avdnd

ef-ecte mai lente clar de mai iungi durati clccAl histaminele.

Lcucotrienclc sunt pi'oduse dintr"o lracfir-rne lipidica, acid arahiclonic^ eliherat din
membrana naslocitelor de o losiiriipazi intracclulali czire ac{ioneazl pr- rlellbrana
tbslblipidicn.
Mastocitele sinte:ti,.reazai .,si pr:ostaglanclinc care ca ;i leuctttt'ieneie procluc ct'e;tel'ea
pclmeabilitdtii vascuiare qi au ct'ecL chcnotarctic neutrol'ilic. Elc joaci deasemenea un rol
irnporiant in ptueltt, elel Jttrcrii
 Prostaglandinele sunt laniuri lungi de acizi graqi nesaturali rezultali din acid
aranhidonic sub acliunea unei enzime - ciclooxigenazd.

ACID AR.{HIDONIC

Ciclooxtemza

Trombor:ni Prostaglaldfue
A?)
(Tlrmboxan (PGE, FGF, PCI)

Fig. 18 - Ir4ediatorii biochimici ai inflamaqiei sintetizali din acidul arahidonic

Ele sunt clasificate, in funciie de structura in mai multe grupe: E, A' F qi B'
pGEr $i Eu produc creqterea permeabilitalii vasculare 9i contraclia muqchilor netezi,
actionAnd direct pe venele postcapilare
Ele pot ieasemenea inhiba unele faze ale inflamaliei prin suptesia eliberirii de
histamin[ de cAtre mastocite gi a eliberirii de enzime lizozomale de catre neutrofile.
Amplificarea sau supresia raspunsului inllamator este corelal cu concentra,tia PG.
Aspirina qi alte medicamente antiinflamatoare blocheazi. sinteza de PGE qi alte
substanle rezultate din acidul arahidonic inhibdnd astfel inflama{ia'

glNTl!x.l

DF,GR.4.N{II,AR[,
l I
i.-.-,-;;,; i .;";;;,",*
',
i
L
,i I
l'-lri;ii' i 1 ff,. i i i""'l'l
lr-*j
{
I ,",.r". j
I
i hrd,ra'l ll..;,;;, l

.,
b.r' ; -l l

i-*{41 L@i
Fig. 19 Efectele degranulirii qi sintezei de mediatori ai mastocitelor in cadrul procesutui inflamator

Componentele celulare ole reac(iei inflamatorii

Principalele elemente celulare care joacd un rol important in inllamaiie sunt
granulocitele gi monocitele/macrolagele.
Granulocitele includ: neutrofilele, eozinofilele 9i bazofilele'
 Monocitele reprezinti lorma imaturi ce se gAse$te in sdngele circulant. lbrma
rnaturd din punct de vedere imunologic, fiind macrofagele care se afld in lesuturi.
Toate aceste celule prezintl proprietatea de lagocitozd dar cele mai imporlante sunt
neutrofi lele qi maorof-agele.
]'rombocitele joacd qi ele un rol imporlant in inflamalie.
Dupd ac{iunca factorului agrasiv trombocitele:
lnterac{ioneazl cu factorii coagulSrii oprind sdngerarea;
Sc degranuleazi eliberdnd mediatorii biochimici a$a cum este serotonina ce ale efecte
r asculare sirnilare cu ale histaminei.
Activarea degranuldrii trombocitelor este stimulata de unii produgi ai inflamaliei:
colagenul; factoml activator plachetar (PAF) eliberat de mastocite; complexele antigen-
anticotp.
Neutrofilele gi macrolagele au aproximativ aceleagi funclii- Ele circuli in sange qi
sunt stimulate de procesul inflamator migrAnd citre peretele vaselor vecine inllamaliei.
Aiunse in exudat sunt atrase c[tre locul leziunii de f'actorii chemotactici specifici qi
pdstrate aici de o teJea de fibrind formata in exudatul inflamator.
La locul inflana{iei fiecare tip de celuld fagociteazd celulele striine sau moarle
pind cAnd i;i terrnind ciclul vital qi moare. Fagocitelc moalte dcvin partea exudatului
purulent sau a puroiului ce este drenat spre circulalia limfatici sau spre epiteliu.
Neutrofilele qi rnonocitele macrolage dii-eri prin:
- viteza cu care ajunge la locul inflamaliei (neutrofilele ajung primele);
- durata de viald cat rdmdn active, (macroflagele au o druatd de viala mai rnare);
- factorii chemotactici diferili care le alrag;
- conlinutul enzimatic al lizozomilor;
gradul de irnplicare in rlsprnsul imurt.
Roiul lagocitelor incepc atunci cdnd rdspunsttl inflamator produce migrarea lor dtrl
axui lluxului sanguin cdtre peretele vascular gi fixarea lor de aceslea la locul infiamafiei-
Acest proces este denumit proccs de malginalie sau de pavimentare.
N{arginafia sc realizeazi datoriti cregtelii puterii de absorblie a celulelor cndoteliale
di1 regiunea respectivd, ca rezultat al producerii unei proteine adezive ia supraf-ala fiecirer
celule endotcliale.
Procesul de migralit: este urmat de cel de diapedezl sau emigrare prin spaliile lirsate
libere de retractia celuielor endoteliaie.
ip felul acesta fagocitele p[rlsesc spaliul vascular pdtrunz6nd in spatiul intcrstilial
qi !esulurilc inconj urdtoarc.
Odati ajunse in exudalul inflamator. fagocitele sunt atrase cltre locul inflamafiei
prln lenornene de chemotactisrrr.
Fagocitele"rdspund la lactol'ii chemotitctici deoarece, datoriti receptoriior pe care ii
au pe membrana ior, ele poi deiccra qi se pot indrepta cdtre icroui uncle concentratia acestor
factori este marimi.
Cei inai importanii lactori ohcmotactici penttu neutrofile, eozinollle Pi n:^onocitc
sunl reprezelltati de: produqii bacterieni; courpouenli ai coplementului seric ({i5 9i Cj,);
kalicleini; fitrrinopepticie: prociugii de degiaciare ai fibrinei: pt'ostaglandine; factorii
chemoiactici ai neutrohlclor qi eoziirofilclor elibera{i de nrastocite: factorii chemotaclici ai
monocitelor el iberaii de ne':ilotlir;.
llistamina de;ii n'.i rcpte zit:ti un lactoi circmcitactic favoriz'eazi chetnotactisrn';1.
Unele toxine bacteii,intr cuin sunt de exemplu streptolizinelc stleptocociceinhibii
chemotactismul neutrohleior.

61
 Fagocitoza reprezintd inglobarea -in. interiorul
celulei qi apoi distrugerea
strdine etc Ea incepe imediat ce
microorganismelor, celulelor molrte, particulelor
fagociteie au ajuns la locul inflamaliei'
" Pro""rul de fagocitozd implicl patru stadii:
' recunoaqterea celulei linta qi aderarea ei de fagocit;
- insestia sau endocitoza eil de peretele celulei tinta:
- i"Tionut.u lizozomilor lagocitului
lintd de c6tre enzimele lizozoma\e'
.- dirt ug"r"u ""lulei
in timpul digestiei, t"1tf" flnte cat 9i lizozomii' cu conlinutul lor enzimatic'
"tai^ fin6, care protejeazf, fagocitul de
sunt izolate de restur r"g*iirr"i'prii.-o -".i*"a
acliunea litica a propriilor enzime lizozimele'
acliunea atat a toxinelor rnit'"Uit"t"ai ii de
"'o'"""i;;;;,;;;agJ;;il ;;t ui'ug' qi iligera bacterii ce in prearabil nu au care tbst
- este o substanla
,up.oni-t", iu, pro""r"ul 5i in inai ineficient' o 'apsonind
",t"-i"it u rr fagocitatd. Anticorpii pot juca rolul de apsonine sau
face ca o bacterie s6 ti.
"upuiiia
componenta C:b a complementului'
p"ii"Jt". prin
"pr""izarea
opsonizarea este up'onitt"l" cresc puterea de fagocitozi 9i este
p.";;;i;;i;;'"
de multe ori necesard deou,"it t"oetiiau o membrand externe rezistenta 1a acliunea
"nJf"
fagocitului.

Esclerie n!soirlnt!
."'d. Igi ni C3b

Procesele dc marginalie 1i diapedezi a lagocitelor $i

l'azele lagocitozei ( I recunoatterea Si
F ig. 20 Iizozomilor la peretele extem
ader.rrea dc celula 1inra. 2 ingestra.i"l for'rur.u iagoTomului.4 - fuzionarea
al fagozomulut, ) Iagollzozorlrui '

pseudopode' trimise de membrana

inghilirea se tealizeazit prin emiterea de mici intracitoplasmaticl
plasmaticd ce inconjurd .i"t";t;;;;i;;i form6nd o vacuola fagociticd
numitd fagozom.
 Dup[ formarea fagozornului lizozomit se concentreaz5. in jurul acestuia' membrana
.rr fuzioneazd de membrana fagozomului, iqi descarci conlinutul in interiorul fagozomului
rreind fagolizozomul in care are loc ditrugcrea bacteriei'
Fagocitoza este insolitii de o explozie a activitalii metabolice a lagocitului ce ale
Jrcpt urmare tbrmarea de radicali liberi ai oxigenului, radicali extremi de reactivi.
Principalul radical liber este peroxidril de hidrogen (H2O2) care in combinaJie cu
:lieloperoxidaza lizozomicd qi halogenurile de iod, clor sau brom reprezintd un puternic
:'.ccunism de d itrug.ele bacteriand.
Mieloperoxidaza are acliune distructivi, probabil prin lormarea la nivelul suprat-e{ei
;clulei gintd a unor aldehidc torice.
Proccsul de distrugerc esle favorizat de:
pII aciil (3.5-4,0) din interiorul fagolizozomului, datot'at producliei de acid lactic;
prezeirlei proteinelor cationice care se lixeazd pe celr-rla linti qi ii distrug membrana:
- clastazele lizozomale ce distrug rnucopeptidele din peretcle celulci !int'Il
iactolcrinei care prin fixarea fierului inhibI cre;lerea 9i multiplicarea bacterianf,.
Cind fagocitul moare membrana sa se lizcazi qi conlinutul citoplasmatic, inclusiv
cnzimele lizozomale" sunt eliberate. Ele pot produce mari distlugeri ale tesutulr"ri
conjunctiv inconjurdtor, dar acliunea lor este inhibatd de alla- I -antitripsini o protcina
plaimatici sintetizati la nivelul ficatr-rlui. Elibelalea produ;ilor lizozomali contribuie la ahe
aspecte ale inflanaliei: creslcrea pct'rneabilitdtii vasculare; chemolaclislnul monocitelot';
ditrr-rgerea jesultllui conjunctiv; aclival'ea sistemelor ptoLeinelor plasmatice.
Inflamalia este mediatl de trei sisteme impodartie de prcteine plasmatice:
- sistemul complementului
-. sistemul coaguldrii
sistemr.rl kir.rinelor
Aceste trei sisteme au cAteva caracterislici comune:
tiecarc cste constituit dintt'-o set ic dc et.izitlc inactivc-proenzime
cind prima proenzirni a seriej estc oonvertiti in enzimi activir se declanqcazd o cascadd de
reactii in care substratul enziniei activate estc componentul'.umiitol i,rl sistemului. In I'elnl
acesta intreaga cascacli estc cleclar.r;atd ile seama activdrii prinrului component. Activarea
implici. dc obicei rcperarea cnzimatici a precursorului i113g1i1' (ploenzimei) in doui sau
rlai multc colnponcnte:
cea 6tai. mare este dc obicei enzinra activi al cirei substrat este componenlul urit.titor;rl
sislemului;
cea micd cste de obicci un inriicaLor biochi;ric al rispunsului inllarnator. tnajoritatea avAnd
insi o viati scurti. datolild inactivlrii rapicle de cltle alte protcine plasmaticc.

S ISI.EIVIUL COMPLEMENTULUI
Este alcatuiL din cel putin zece proteine 9i rcprczinri circa 10?i din proteincle
plasmatice circulante. El este ccl nrai important cijutre sistemclc proleinelor plasmatice in
reactiile inllamatorii. dcoarece odati activat componcntele sale participd la toate faze!e
t.f,s1tunsu1ui inflamator. in phrs ultimcle prcteini: aie cascaclei complementului sunt
capatrile. singure, si clistrugi unele nicrctotganismc. Sistentul complenrentultti poate fi
aclivatn cle coluplexele antigen-antieorp ca 9i clc bacti:riile distruse. Acesl necanism este
tun mccanism nespccific de autoaplrale al organismului cl',iar cArrd este il(tivat printt-un
rrlecanism specilic ;i anunte prin intemrcdiul complerelor ant igen-arrticL,-rp (irnun).
Sistemul compleinentului mcdiazi pt'ocesttl inflamat-or carc cste ul proccs ncspecific.
Cele doui cii plin care estil activatd cascadi conrirlententu lui sunl.
caiea clasici activarea irrcepc cirrd complerul antigcn-anticorp con{inanci IgG sau lgll
interactioneaziL clL fil piinra componenlh a sist*multli coljlr)ieltl-.r"-
calea alternativd poate fi declanqatd de cdteva substanle biologice active;
-
polizaharidele din peretele bacteriilor sau fungilor;
endotoxine bacteriene etc.
care intensifici
Activarea comPonentelor de la Cr la Cs produce subunitlli
rdspunsul inflamator Prin:
apsonizarea bacteriilor;
- atragerea leucocitelor prin chemotactism;
- u.!iJn"-a
*-'- - - unafilatoxine qi induc degranularea mastocitelor'
"u realizeze pori in peretele
coropon"rrtele de la c, ii cn ...u'ra :o^ql:": capabile s6
bacteria sau impiedicd procesul
Uu"t.riun f"ioilAnd intrarea ae upa 9i ioni 9i astiel distrug
de inmullire al acestei.

.,x"'yT:
Y*1
"'V''
l.o',o"*',
r"l
CJb l^^ / Ftt{ALr

"*? l
COMPLDIJL DE rtTAC
MEMBR.ANAR

Fig 2l - Cbile de activare a cascadei complementului

SISl EMUL FACTORILOR COAGIJLARII

Esteunsistemdeproteineplasmaticecareducelaformareadeexudatfibrinossau
o ."1ea de fibrind- la locul inflamaliei, pentru a menline in interiorul ei exudatul'
microorganismele 5i corpii strdini.
in felule acesta:
- este prevenit[ propagarea inlecliei sau inflamaliei-la lesuturile dinjur;
_ _iiroo.g-unir-.le qi corpii str6ini la locul cu cea mai mare activitate
;#;;rt
fagocitard;
- formeazd rm cheag care opreqte sAngerarea'aceastd retea este reprezentatd de fibrind - o
Cea mai importanta tub.t*g in
proteinl insolubild care este rezultatul final al cascadei coaguldrii'
 Ca qi cascada complementului, cascada procesului de coagulare poate fi activatd pe
:oui cdi diferite, care la un moment dat converg intr-un punct unde fiecare cale produce
:cecagi substanjd.
in cascada complementului calea clasicd qi cea altemativd converg atunci cdnd
:lecare activeazd Cs.
in cascada coaguldrii calea extrinsecd gi cea intrinsecd converg la factorul X. din
lcest punct, cascada continud pe o cale comuni pdnd cAnd se formeazi fibrina.
Sistemul coaguldrii poate fi
activat de numeroase substanJe eliberate in timpul
JistrucJiei tisulare gi infecliei incluzAnd: - fibrele de colagen, proteazele, kalicreina,
plasmina pi endotoxinele bacterienc.
in plus activarea cascadei coaguldrii prodttce subcomponente care cresc rdspunsul
rnflamalor.
Cele doud fibrinopeptide, cu greutate moleculari micd, eliberate din fibrinogen in
timpul producerii fibrinei qi in special fibtinopeptidele B reprezintd un factor chemotactic
pentru neutrofile qi cresc permeabililatea vasculard prin sporirea efectului bradikininei
(r'ezultatd din sistemul kininelor).

Crtll4. BTRINSICA CAI.L4.INTHNSECA

Firre dB colsaen si
rlrtlta l-
ll Jfla+-lif
tt
-l
-*1"..
uu
I
Prorombr.ra --i---+Tr ombma
I

l_
I

rbnnogln l-lon'}a $ manomen

de fibnnop eptide

-) I I

Polmeri de EbruLa

Fig.22 Cascada coacuidrii cu cele doul cdi de activare (extrinseci 9i intrinsec6)

SISTEMI]I, KININEI,OR
Cel de al treilea sistem de proteine plasmatice cu rol in inflamajie este sistemul
kininelor. Principala kininl este bradikinina care in cantitali mici provoac5:
dilatalia vasculard;
induce durerea impreund cu prostaglandinele;
cre;te permeabi I itatea vasculara;
cre$te chemotactismul leucocitar.
Bradikinina prodnce contraclia mugchilor netezi. in proporlie mai redusd decdt
histamina, dar are o importan!5 mai mare in fazele avansate ale inflamatiei.
Bradikinina impreund cu prostaglandina B este responsabil[ de retraclia celulelor
endoteliale qi cregterea permeabilitntii vascularc in lazele tardive alc inflamajiei.
Sislemul kininelor este activat prin declanqarea stimuldrii cascadei kininelor.
Conrersia prekalicreinci plasnraticc in Lalicrcina c.tc indusa de o subunitate. "acti\ator de
prelikein6", care este generata in timpul activdrii factorului Hagemem (FxII) al cascadei
coaguldrii.
Kalicreina apoi transtbrml kininogenul in kiniazd cca mai importanti kininl fiinii
bradikinina.

l
 o altS sursi a kininelor este reprezentatd de kalicreina din salivd, transpiraiie,
lacrimS, urind. Aceste kalicreine convertesc kininogenul seric in kalidini, o lis-bradikininS,
care apoi prin intermediul aminopeptidazei plasmatice este conveftitA in bradikinind.

TACTORUL If,{GE1'IAN
>{u

Ffurt de colaeEn si
- altr actffaton

Acti\"ator de
nrtkalureiru

Cascada P*k"r,"*; I ****

coaguladi

K*j*tr. -l+ Emdihnirn

Fig. 23 Cascada kininelor plasmatice

Kininele sr"mt rapid degradate de cdtre kininaze. c;lzime prezente in plasmd 9i

lesuturi, gi in felul ai'esta este controlatd activitatea 1or.

NEUTROFILELE
Polimorfonuclearul neutrofil este o celula fagocitard ce predomina in fazele precoce
ale rispunsului inflamator. Ele pdtrund la locul inflamaliei in 6-12 ore de la debutul
procesului.
Neutrofilele sosesc cele dintdi deoarece ele sunt primele ce rbspund
chemotactismului gi sunt atrase la locul inflama{iei de citre factorii chemotactici ce sunt
elibera{i prin degranularea nastocitelor dar qi de subcomponente ale sistemului
complemenlilor.
Deoarece ele sunt celule mature, incapabile de diviziune gi sensibile la pH-ul acid
din inflamalie, viala lor este fbarle scurti.
Rolul lor principal este de a:
- inldtura deshidratdrile in leziunile sterile aga cum se intAmpld in arsuri;
- fagocita bacteriile din leziunile nesterile.
M*..,'Vg!CITELE $I MACROFAGELE
M*Tpcitele sunt cele mai mari celule sanguine, 14 - 20 micrometri in diametru.
Ele reprezinti lorma imatura. fiirrd precursorii rnacrolagelor tisulare. lorma maturdr
din punct de vedere imuniologic, care sunt celule mari cu diametru egal cu 20 40
micrometri qi cu o putere de fagocitare mult mai mare.
Macrofagele sunt caracteristice mai degrabd procesului inflamator cronic deciJ
celui acut.
Ajung la locul inflamaliei dupd infiltrarea neutrofilici cel mai rapid dupd 24 de
ore dar de obicei dupa 3-7 zile.
Ele migreazd incet la locul inflamaJiei deoarece:
- mulli dintre factorii chemotactici ce le atrag sunt eliberali de neutrofile;
- mf"r'Frcitele - forma imaturd a macrofagelor prezinta migcdri mult mai incete decAt
neutrofilele.

72
 Maclolagelc pot supravielui mai mult timp in pH-ul acid de la locul inflamaqiei 5r
.rrt t-agocita celule mult mai mari decAt o pot face neutrofilele, ele f-agocitind inclusiv
:r!-utrofilele moarte.
Unele bacterii pot supravieiui in interioml macrofagelor. Exemplu:
::rr crobacterium tuberculosis; mycrobacterium leprae; salmonella tiphy; brucella abortgs;
:steria monocytczeus etc., care pot rimine ir.r stare alarmant[ sall chiar se pot inmulli in
:LclioruI lcgolizozomului.
Acest neajuns este inlaturat de sistemul imun care este activat in tirnpul infiltririi
::tacrolazice a tesuturilor inliamate. Acfiunea macrolagelor este potenlat5 de limfokinele
:.'crctate de limfocitele T.
Limlbkinele impreuni cu interieukinele qi irrterf'eronul reprezintf, ni;ie produ$i
celular.i secretali cle celula gazcli, produgi ce joaci un rol impofiant in mecanismele de
rlprire nespecil'lcA.

INTERLEUKINELE
Sutit rnesageri biochimici trimiqi de la un leucocit la altul. Ille sunt produse dc catre
iracrolage sau limlbcite, ca raspuns al stimulirii provocate de u[ antigen sau un produs al
procesului inflamatot.
Sunt mai multe clasc de intcrleukine de la I la l0 unele produse de macrofage,
altele procluse de limtbcitele T helper. Astdzi se cunosc subgrupe ale limfocitelor T helper
Thr $i'l-h:.
Thr produce lL2. interferon qi lactolul de uecrozare
'fh2
al tumolilor.
Th: produce ila,lLs, IL6, ILe 9i ILr0. Thr qi ptoduc ILj.
Intcrleukina 1 este produsd de macrolage ;i are urmitoarele roluri:
- este un factor activator al limfocitelor orescind producerea dc anLicorpi prin
crc$terea prodnctiei de interlcukine 2 de cltre limfbcilele T hclperl.
- inducc neutrclilia - ct'c;;tet'ea numiirului clc ncuttof-tle circttlante.
- creStechemotactismulncutrofilclor.
- cre$te activjtatea enzimclor lizozomale ale neutrofilelor.
- cre;te febra.

I-IMFOKINEI,E
Sunt produse de limlircitclc T ca rispuns la stimularea anligenici Ele srrtti
niediatoli biochirnici care controleazl atlit rispunsul imuti cdt gi cel inflamatrrr.
Dcqi sunt produstr cic r:eluie ale sisierlului imun '. deci dc ur mecanism specific de
autoapirare limibkincle au electe nespecilice.
Diler ltele limfbkine au efee tc drltritc:
- MlIr (migration-inhibitorl'-i-actor) l-actorul inhibitor al rnigrilii este o
glicoproteini care inhib6 migrarca nacrof-agclor de ia locul inl'lanra!iei
- MAF (macrophage-activating- factor') - lactor sctivator zrl tnacrol'ageior crestc
activitatea lagocitiod a macrofagelor.
Alte limfokire infl uenleazd activ itatea ntacrolbgelor pli n :
- cre$tc-r'ea cheinotactism ului
- prontovcazi matLuilrca nronocitclci itt ;lacrolage
- stimuleazi iiglegarer macrolngelor gi hizionarezr lor itrtr-o celt:1,1 gigiultti
- vIt )lr ittctlhclistnLtl gl,r'-rrzc'
- cre;lc trutttirttl de lizrrzr'riri
Altc limlokine rcpreziiit:i lactori chemctaciici pentrll alle lagocite: neutrofile:
macrofage; eozinofi li:.

l-l
N'

INTERFERONUL
Unul dintre mecanismele de apdrare ale organismului impotriva infecliilor virale o
reprezintd producerea de interferon.
Interleronul nu distruge virusul dar poate preveni infectarea celulelor sAnetoase.
Interferonul este o proteind cu greutate moleculard mici produs[ qi eliberatd de celulele
gazdi invadate de virus.
Odatd eliberate moleculele de interleron se fixeazd de receptorii celulelor gazdA
invecinate care nu au fost infestate de virus. DupI fixarea pe acegti reoeptori, interferonul
stimuleazd producerea de proteine antivirale care la rAndul lor blocheazd sinteza acizilor
nucleici vira li.

MoleDule de

Fig. 24 - Modalitatea de sintezd fi ac{iune a inteferonului. A moleculd invadatd de virus gi producEtoare

de interferon; B - interferonul se cupleazi de receptori specifici ai celulei neinvadate de virus Ei induce
sinteza proteinelor antivirale; C proteinele antjvirale blocheaza sinteza acizilo[ nucleici vi|ali.

Sinteza de interferon este specificd fiecdrui tip de celuli gazdit dar nu este specifica
pentru un anume tip de virus. , ";tf'el, interferonul uman este specific numai omului dar are
eficacitate impotriva oricdrui tip de virus.

Procesul reparatoriu
Procesul reparalor in inflamajie debuteazi precoce gi se des{EEoard intr-o intima
corelalie cu procesele alterative, cirora li se substituic progresiv. Evolulia naturali a
inflamaliei acute este spre vindecare, dar in funclie de sediul, intinderea qi natura leziunilor
tisulare modalitd(ile sunt diferite.
A - vindecarea anatomici prin "restitttlio ad inlegrunt" este caracteristic
inflama{iilor mucoaselor qi epiteliilor de acoperire, in care distrugerile tisulare au fost
reduse gi localizate. Exudatr-rl inflamator este drenat de limfaticele locale gi celulele
exlravazate degenereazl fiind fagocitate de cdtre macrofagele tisulare.
B vindecarea prin cicatrizare caraclerizeazd procesele inflamatorii in care
leziunile tisulare sunt intinse iar pierderile de substanli datorate agentului cauzal sunt mari.
in cazul leziunilor nu prea mari se instaleazd cic riztrea primard. Ea este precedati cle
modificdrile vasculare gi metabolice caracteristice procesului inflamator acut gi se
caracterizeazd prin umplerea spaliului dintre buzele pl5gii cu un lichid serosanguinolent
bogat in fibrogen. Sub influela trombinei fibrinogenul coaguleazd formdnd un cheag
fibrino-cruoric care une$te buzele pldgii. in cazul evolr"rliei normale (fbrd suprainfeclie) a
procesului inflamator. apare o reacjie granulomatoasi oe are drept rezultat constituirea unui
lesut conjunctiv tanir. Acesta inlocuie$te progresiv cheagul fibrino-cruoric. Periferia
cheagului este invadatd de fibroblaqti, histiocite, celule endoteliale,precum qi de
74
nacroiage, qi limfocite. Macrol'agele inglobeazd qi digern diverse resturi celulare. fibrini,
hernatii iar prin inmugurirea vaselor din perelii plagii se formeaz[ in spatele macrof'agelor
o adevaratiretea de neocapilare foane anastomozatd 9i incotruratl de fibroblaqti tineri 9i
celule histiogene, constituindu-se un tesut conjunotiv tinar.
inilial tesutul de granula{ie are doar rolul de a umple spaliul dintre buzele plagii.
dar ultcrior se organizeaz[ progresiv gi evolueazi sple un lesut coniunctiv adult, bogat in
fibre colagene 9i sdrac in celule este tesutul cicatricial.

Fig. 25 Procesul repalator intr-un tbcat jnflamator. ConstittLirea.tesutului cicarriceal

in situaliilc in care pldgile sunl niad se instaleazi cicatrizarea secundar[. livolulia

sa este asem6nitoarc celi primare dar viteza de cicatrizare gi calitatea cicatricilor Ccpind dc
cantiLatea de lesut conjunctiv lax-arcolat rinras nelezal in plagl. Acest tip de lestlt se
caracterizeazi morfologic prin prezenla librelor colagene fbatte fine, o tnatrice
intracelulari bogatS. fibrobla.gti numero;i, ;i o VascularizaJie abundcntii. Din puncl de
'!-esutr-rl dc
vcclcre lunclional are o mat'e capacitate prolil-erativi si cie dif'erentierc
granulalie care rczulti sc dczvolti rapid. unrple deftctul dc substanli, dcpaqind uneori in
indltime suprafata pldgii ;i a|e.ispectui rlnoi granulafii cu muguri cirnoqi ln cazul
suprainfec{iilor mr-rgurii cilnoqi nu avatrseazd spre ccntrul pllgii. oi prolil'ereazd doar in
perileria acesteia, iar procesul de cicatrizat e estc intirzjat
Dinamica proccsului inflarnator, evolulia szr gi a proceselor reparatolii sturt
depcldente de:
- caraoteristici le qi propr.ietdlile agenriuiui patogcn - streptococii eliber'and cnzir,re
proteolitice. cc tiistrng bariera flbrino-lencocitari, genereazii procese inflamatorii rnai pulin
iocalizale: statllococii. eliberAnd siafilocoagulazi precipitir lbtmarea accstei barierc qi
genereazi o reactie iBllamatorie mai localizatl;
- reactivitatea indir,iiluali virstS, stare nutriiionali, boli cronice precxistente,
inf'eeIii supraaddngate, etc.
r
MANIFESTARI SiSTEMICE ALE PROCESULUI INFLAMATOR ACUT
Manifestirile sistemice asociate procesului inflamator acut sunt: febra, leucocitoza,
- proteinelor
cre$terea plasmatice circulante.
FEBRA paie s5 fie indusa de un mediator biochimic - pirogen endogen - care
_
este identic cu interleukina 1 eliberatd de macrofage. Acest pirogen actioneaz[ direct
unde se afl[ centrii nervoqi ai termoreglirii'
' hipotalamusului
asupra
rcbra pe de o paret poate avea un efect benefic in procesul de apirare, deoarece
(ex
unele microorganisme ce produc inflamalia sunt foarte sensibile la varia{iile termice
Treponema palidum, Gonococul, etc.).
Pe de altl parte f'ebra poate avea un efect nebenefi c prin creqterea susceptibilitllii
gram
celulelor gazdh la acliunea unor endotoxine in special la cele eliberate de bacteriile
negative.
LEUCOCIT)ZA- intimpulinflamalieinumdrulleucocitelorgiinspecialal
neutrofilelor cre$te. Aceasta cre$tere este de obicei insolita de o deviere spre stdnga a
formulei lui Arneth, predominAnd formele tinere fald de cele mature'
Produc{ia leucocitelor creqte deoarece ea este stimulatd de unii lbctori ai inflamaliei
printre care C3a.
PROTEINELE PLASMATICE - majoritatea produse de citre ficat, cresc in timpul
inflamaliei. Ele sunt cunoscute ca reactanli ai fazei acut,'. Nivelul lor maxim este atins in
cca. 10 - 40 de ore.
Unele sunt proteine inflamatorii a cAror sintezA se realizeazl in fircat'
Astfel sunt cresculi:
- lactori ai coagularii: fibrinogenul, protrombina, factorul VIII, plasminogenul;
- proteaze inhibitoare - alfa- 1-antitripsina
- proteine transportoare: haptoglobinele, ceruloplasmina, leritina;
- componenJi ai sistemului complement: Cr, Cu, Ct, C+, Cs, Co
- alte proteine: proteina C reactivh. serum amiloid A (SAA), fibrinectina'
Alte proteine scad in tin pul procesului inflamator:
- componenlii coaguldrii nici unul nu scad
- proteineinhibitoare interalfa-antitripsina
. proteine transpoftoare - transferina
- complement - ProPerdina
- alte proteine - albumina, prealbumina, alfa- l -lipoprotcinele, beta-lipoproteinele.
Tabel 4 ...Modihcirile reactanliJor de fazd acuta in inflamalie
Sistemul proteinelor Crescute ScAzute
Factori ai coagulirii F'ibrinogen Nici una
Protrombina
Factorul Vll I
Plasminogen
Proteaze inhibitorii 0l antitripsina Inter - ft antitripsina
ul antikernotripsina
Proteine transportoare Ilaptoglobina Transl'erina
Hemopexina
Ceruioplasmina
Feritina
Componente ale sistemului complement C I s, C2, C3, C4, C5, CS, fhctorul B Propeldina
Alte proteine cl - acidglicoproteina r\lbunina
Fibronectina Prealbumina
Serum arriloidul A (SAA) c1 lipoproteina
Proteina C reactiva (CRP) I lipoproteira
 Clre$terea reactanJilor de tazd acuti in plasmd gi in special a librinogenulut se
]sociaza cu creqterea VSH.
N4odificarea raporlului proteinelor plasmatice duce la cre$terea agregabiliffilii
:ritrocitare gi implicit creqterea VSH.
f)egi este o reacjie nespecifici cre$terea VSFI este un indicator lidel al rispunsulur
in ilamator acut.

DIFERITE'fIPURi DE REACT]I INFI-AMATORII ACUTE

Degi inflamalia este descris[ ca o rcac{ie comund nespecificd, de apirare impotriva
distrugerii celulale, natura agentului patogen poate influenta tabloui inflamaliei.
Reactia inflamatorie este influcnlatd de natura agentnlui patogen dar Ei de lesulul
aicctat.
TNFLAMATIII,E SUPUR{TIVE
Cincl se fonneazi puroiul. inflamalia este denumild inflama!ie supuralivd.
Supuralia irr gcneral indicd laptul ci inf'eclia a lost loca!izatl; in perioada de dinaintea
anariliei terapiei cu antibiotice era privitd ca tlll semn favolahil.
Cr-l toate acestea puteau aparc flegmoanele care reprczinti rlspAnclirea diluzd a
procesului suptrrativ.
INFI.AMATIA SIROASA apare prin acumttlarea exccsivA a unui lichid clar"
scros. a$a cum se intAmpil de excmplu in gangrena gazoasd (clostridium)-
Sprc deosebirc de acesta in lesuturile compacte inflarnate (lesut osos) cantitalea dc
exr"rdat este linitatl Ei inflamatia provoaci o cre$terc a prcsiunii in Jesuturile inconiurlloare
cc cluce la obstruc{ia vaselor sanguine qi aparilia necro;zei cu o complicalic (osteonlielitcle).
INFLAMATIA FIBITINOASA se catac',erizcazi printr-o producerc in exces dc
fibrini. de obicei in ca.vitilile natru'ale, ducArd la pleu|ezii. pe cardite qi pcritonite
fibrinoasc.
Cind alaturi dc excesul dc iibrini apare si un exuclat seros itnpofiant, vorbim r"lc tr
i n1'larnatic scro fi brinoasd.
lNF[,AMATIII,I] HEMORAGICE
Apariiia unui cxudat sanguin indici o al'ectarc vascularl sevcrd. Poate fi intiiinita in
ai'ec!iuni pulmt--nare: otritviii ctt sribstanle organo-fc's1brice. pneumonia gripal[: poatL:
apare deasemcnea in pancrcatilele hemoragice $i in antraxul cutanirl.
ir-r afali dc caracteristjce ;i propricli!ile agcntului cauzal. clinantica procesulLti
irflanrator este influcn!::ti.5i de tercnul pc carc se cicsfh;oarir.
Vafsta - la cele doui extrclllitlti influen{eazi procesul inflamator.
Noul nascut are o capacitate linritati de a rcali n procese itiflamato';ii cit toatr:
caractet.isticile salc. Datoliti r.lezvoltirij incomplctc a mccanisnrelor cie ap:irare org:anistnul
noului niscui nu poatc delimita gclmcnii din lccaml ini'lamator. cxislilnd un ntare tisc tle
cliscrninarca inlec{iilot'.
La bitlini, calt'in gencral au o capacitate tle apirare di:irinuati. se dezvolti rllai
I'recvenr, irlocese inflanratorii cronicc, vindecarca lacAltdLt-se mult mai incet.
S'rarr:a nuti'ilionald a organismuhii estc ttn alt facto| cle ma|e imnortanfi.
Denutritii cionici, coltccticii. prezinti 6 6:volu{ic mult nlai gra*ii a prccestllui
inilanrator. r'iscul discntiniLrii micrcl.rienr: fiincl r:rcscr.ri iar vindecari:a licAndti-se delectos 5i
gi'eoi.
Reactia dc apdrare c'.r ncca:risrir proplir,r, clar carc intet fi:ri cu alte reactii de apllare
ale organisrnului. procesul inl'ianratol rul poate fi redus la c schemti unicl. vaiabild in toatc
circumsta:r!ele. peniru to{i agenjii patogeni. p?ntru toate organismele.

.1 ,',1
I

DesfXqurati la nivel celular, umoral qi vascular, reaclia inflamatorie este controlata

de sistemul neuroendocrin, formalia reticularl, hipotalamus $i coftex, avind un caracter
general.

Procesul inflamator cronic

Diferen{a dintre procesul acut qi cel cronic se lace numai din punct de vedere al
evoluliei in timp. Cel .cronic se intinde pe o perioadd mai mare de doud sdpt[mdni,
indiferent de factorul cauzal. infapt procesul inflamator cronic este precedat de o evolu{ie
nesatisfAcitoare a celui acut. Dacd agentul patogen persistd in focarul inflamator reaclia va
continua pe o perioadd mai indelungatd. SupuraJia, puroiul, gi vindecarea incompletd pot
complica evolulia infl amaliei.
Inflamalia cronicd se caracterizeazd histologic prin existenla unui infiltrat dens
bogat in limfocite qi macrofage. Dependent de extinderea leziunilor tisulare se poate
producc revenirea la normal a structurilor sau apar procese reparatorii cu fibrozl gi
alterarea lesuturilor respective.
O altA alternativd este legatA de persitenla agentului patogen, situalie in care
macrofagele vireazd rdspunsul inflamator spre tipul de reaclie de hipersensibilitate tip IV in
oare sunt implicate aldturi de macrofage gi limfbcitele.
CAnd se organizeazd" agregate de I'agocite mononucleare. inconjurate de limfocite,
plasmocite, celule cu apaftcnenti epiteloidA. se conctituie granulomul. Ocazional,
macrofagele fizioneazd" qi formeazi celule multinucleate - gigante. Granuloamele sunt
expresia tipicd a persistentei germenilor (M. tuberculosis, M. leprae, Histoplasma
capsulatum) sau a unor materiale strdine greu dugerabile (talc, azbest, fir de sutura
chirurgicali etc).

INFECT]A DE FOCAR
Reprezintd o stare patologicd ce se caracteizeazd printr-o mare varietate de
tulburlri funclionale qi/sau ali'.ari organice tisulare datorate unui focar inlecjios cronic la
nivelul cavitd4ii bucale de cele mai multe ori.
Relalia dintre infec{iile cronice, indeosebi denlare, 9i patologia predominant
reumatismala este semnalatd incd din antichitate. Pe tdblile de lut ars, descoperitc la Ninive
datAnd din anul 650 i.H. s-au descoperit date ce afirm5 ci regele Anapper Essa a fost
-
vindecat de af'ecliune reumatismald prin extraclia din{ilor infectali.
Noliunea de "infec{ie de focar" apare pentru prima datd in literatura medicali in
anul 1896 in lucrarea "reumatismul artioular qi angina" a lui Staffel.
Din momentul recunoagterii acestei entitAli clinice qi pdni in prezent s-au emis mai
multe teorii patogenice ale evolu{iei qi complicaliilor inflec!iilor de locar.
+ Ipoteza bacteriani susline cA boala de focar este o "scpticemie atenuatA" prin
migrarea microbiand pe cale sanguind in diferite organe 9i lesuturi finta. Este suslinute de
izolarea constantd a germenolor din focarul infcclios insd nu beneficiazd de argumente
bacteriologice cerle (focarul primar nu are caractere supurative, bacteriemia este
inconstantd, in leziunile de la distanli nu se izoleazd germenii fbcarului infecfos).
+ Ipoteza toxicd susline ipoteza conlorm cdreia toxinele bacteriene stau la baza
patogenitdlii leziunilor secundare. S-a presupus ci trei lactori toxici contribuie la patogenia
focarului secundar: exotoxinele bacteriene elibclate din focar; endotoxinele bacteriene
revdrsate in circulalie dupd distrugerea germenilor din focar; substanJe autogene provcnite
din resturile celulelor din focar. Slanek sus!ine cd toxinele streptococice traverseazd bariera
perifocali si pe cale limlaticd determini disfunclia centrilor nervoqi (coarnele anterioare
medulare) qi afectarea consecutivi a fibrelor vegetative ar determina ischemia perifericd,

78
 rezultatul fiind hipersensibilitatca la frig gi umezeald a reumaticilor. Stuclii
ulterioare
clinice gi experimentale, au infirmat aceastd ipotezd.
+. Teoria alergici - sustinr"ltd de un nundr mare cre cercetatori gi crinicieni aparc drept
.ezultat al studiilor dc imunologie in care antigenele bacteriene sunt cataloiate
drept
alergene. $coala medicali clujea'd prin Halieganu, Goia N,roga sesizeazi
;i ca iurburariic
ia distan{i care apar in umia infecliilor de focar oreazd o ieactie de raspuns
alergic dc tip
hiperergic. Din punctul de vedere al suslindtorilor accstei teorii evolulia infbctieidc
focar
ar parcurge trei etape: 1 - focarr,ri infeclios perlr.rrbd activitatea sistemuiui
nervos ,,,egetati\,;
2 generarea tulburirilor vasculare; 3 aparitia conrplexelor antigen-anticorp i..li-a
ieziunile viscerale apa4in6nd bolii. ""
+ Teoria mozaicului - este cea mai moderni ipotezd patogenici. Sustine cd i'flec{ia de
fbcar aclioneaz[ pe c[ile rnozaiculni auloimrinit[lii. pc,n teren genetic pz'ticular
(antigenele complexului majo. de histocompatibilitate) qi in prezenla "anumitoi
conditii
lavorizante (factori de mediu, diselectrolitemii, hiperestrogenism eLc.).

SuFminfsctia Aciivdn lrrin fartoi firici Fartori lai.orizsnli

- innlnatrJrde {chiJuBlrale hiIJorLa€rLBzrEnut

FennilAll'Gl
A 1i,ftrea s,$F,]Fulat'ilDr
I
+
Stirnnlflt FoLclDnots
drlecia a celulebr B
f elnlE ]]nn]l'rf olnFetenl':
l
I
+ I
SeclEile de Igld, IgG, Ie.{ cu r,rrr,,liaie
I

+
I

ronFlemlniulur
I
Acl n i.rEn -----+ IML{i,L{TIE
---+

Fig.26 - Etiopatogcneza bolii cie locar

Focarelc de infectie cronicd

Cele mai frect'ente localiz[r'i alc inlectiei de lbcar sunt in stera cavitafii
bucale. Au
o c'olilie lcntd. asimptomatici sau oligosimploniatica gi refrezintd
manitestatca primart.'
A l;ocarul clcntar qi parodontoza sunl clasiricate crupi criterii cli'ice in:
] - intrade'rtare ' pulpite crorice, gangrene sir,pie. di'ti clevitali cu obruratii
incomnlclc tlc ci rrrr l;
2 paradentzrre
a) peliapicale (granulomul gi paradontitelc apicale cronice):
b) rezidraie (lesutr-rri patologice inchisrate rimase clupd exrractia di.tclui);
c) - paradontale (pungile pioreice).
B , Focare ditr sfcra O. R. L.
I r rn iFdalita cronier.
2 - adcnoidita cronicii,
i] -' sinuzil.ele cron ice
C - Focare colonice gi pcriccrlcnicc
I colonice sulll rerlrezentalc 'in majolitalea cazrrriior cle suprainfec;ii ale uuor
aleclirrni cronice; tube.cuk:zi. parazit z.is., micozd. rectoc.lird lrlct_-roasi.

t)
 postoperatorii sau infeciii
2 - pericolonice - reprezentate de supuralii cronice
abcese mezenterice)'
extinse de vecinltate (anexite, abcese perirenale'
D - Focare localizate in cavitatea peritoneala
i - pelviene - periapendiculare' perisigmoidiene' piosalpinge'
2 - subfrenice I abcese subhepatioce' abcese
subdiafragmatice'

Manifestirile lezionale la distan{i:

1 I
aparatul locomotor reumatism articular
acut' poliartrita reumatoidd' spondilita
ankilopoeticd, sindromul Reiter;
i ochiul - retinita, iridociclita' coroidita;
3 aparatul digestiv - gastrita, ulcerul' colita;
4 aparatul excretor - glomerulonefrita acutd; ..
I
5 aparatul ".Oiouu'cli1ut endocardita' miocardita' sindromul
Ra)'naud;

6 sistemul nervos - poliradiculonevrita' lombalgia;

7 sistemul imun - sindromul Bechcet'
Izolareaqidelrnirea.r.'...u'"l"g"uasindromuluiinf.eclieidefocarservegtela
secundare qi
eradica#?"."r"i". ?""oituie la evitarea complica{iilor
recunoa$terea sa, iar
rezervat'
;p'J,;;;""t afecliuni cu evolulie nefavorabild 9i prognostic
 FIZIOPATOLOGIA HOMEOST AZIEI TERMICE
La tote animalelc homeoterme temperatura este reglatl printr-o me ntinerc constanta
a urmf,toarelor procese:
- producfiei de caidurl;
- conservdriicdldurii;
- picrderilor de c a lclu ra.
VIel!inerea constanld a tcmperaturii corpului este escn{iald des[Equrarea in condiiir
optimc a activitAlii dif'eritelor enzinre ce condilior.reazi proccsele mctabolice necesare
clcsfdqurdrii activiialii sistemelor lunc!ionale. in condilii nornrale tfmperatura corpului la
r].r"*it-"r. eslc met]{inu1[ intre anutnite limite (homeostazie termici) plin reaclii biologice
comirlexe, controlate cle cltre un sistem temorcglnLol, care prin intcrven{ia unor
mecanistne compl*xe neuro-enclocrinc adapteazi in funclie de necesitili mecanismele de
termogcnezi
.- qi termolizi.
in cazul oamenilor, temperatufa corpurilor este menlinuta constant la o vaioare de
api'oximativ 37" C. ou va|ia1ii cc pot fi intre 36.2"C 5i 37.'1"C'
Tetnpcralura inlemi. variazd iri funclie cle:
- activitate,
- temperaturarnediului,
- fluctualiile zih.rice (sau litn.ml circadian) etc.
Diferitcle pirfi aie corpului nu au aoeeaqi temperaturi (lig X)'

Re ctal

Ficio re

*n ['c]

Fig. 27 'tempcratura dilcrirelor piirti ale corpului unui indiv;d dezbracat in Ir-uttclie de tcmperatuta
l]nlllieniala.

Extremitilile. de cxemplu sunt mai reci decAt trtinchiul: tcrrperatura clin interioml
corpului (misurati intrarectal) esle in generzrl cu 0,5"C miri mare dccAt cea cle la supralirih
(misurar[ or.al). Ter.nperatura la r.rivelul cavititii bucaie variazi intl'o perioda de 24 de ore
cg 0,2,,c 0,5" indilcrelt de scx. Estc mai urici diminea{a qi mai cresculit scra dar nivelul
cei lnai scdzri[ cste i1 timpr-rl somnu]ui ;ii col mai crescut in tirnpul desfb;uririi acrivitililor
EI
 fizice. Temperatura corpului creEte relativ pulin in timpul emoliilor qi patologic in
hipertiroidie (ciegte rata metabolici) pentru ca in hipotiroidie s[ scadi la valori sub cele
normale. Femeile par a avea fluctuafii mai mari care urmdresc ciclul menstrual, cu o
cre$tere a temperaturii inaintea ovulaliei (fig. 28).

Faza folic! ara Faaa l$eala

0c
Temperatura corpulul

;;1
Progesteron
2A
ng/mL
17-H droxi-
10{'. progesteron -4rr 10
I

200 ' 'I7F -Estradi.l

100 .

a
L*r

1 714561I 9 101112111141516111A192A21112:12425262
zrre a eci.l! u menslrual

Fig. 28 - ModificArile endometrului in tinpul ciclului menstrual corelate cu variatiile de temperaturi li

hormonale

CONTROLUL HIPOTALAMIC AL TEMPERATURII

Reglarea temperaturii este mediatd nervos 9i hormonal de cdtre hipotalamus.
'femoreceptorii periferici din piele 9i termoreceptorii centrali din hipotalamus, miduva
spinirii, organele abdominale gi alte localizdri lurnizeazl hipotalamusului informalii
despre temperatura pielii qi a interiomlui corpului.
Dacd aceste valori sunt scdzute, hipotalamusul rlspunde prin activarea
mecanismelor de producere qi conservare a cildurii gi supresia celor de termolizl, dacd
sunt crescute atrurci hipotalamusul va rdspunde prin activarea mecanismelor dc pierdere de
cdldura (termolizd) gi supresia celor de producere (tertnogenez6) Ei conservare de cSldurd.
Creqterea producliei de cilduri este iniliatd printr-o serie de mecanisme hormonale
implicdnd hipotalamusul qi corela{iile sale cu sistemul endocrin.
Mecanismul termogenezei ?ncepe cu un hormon hipotalamic, tyrotropin stimulating
homone - releasing hormone (TSH-RH).
La rdndul sdu TSH-RI'I stimuleazd hipofiza anterioara ;i eliberarea de thyroid
stimulating hormone (TSFI) care aclioneazd asupra glandei tiroide stinlulAnd eliberarea de
82

t
:::..l\inA (Ta). Tiroxina are un efect calorigen, cre$te rata metabolici la nivcl tisular.
'- regterea rnetabolismului dupi o singurd aldminisirare de Ta poate fi delectati abia dupd o
:erioadd de latenli dc citeva ore qi are un elect prelungit de clteva zile. Amplitudinea
:ilctului calorigen depinde de secrelia de catecolamine qi dc nivelul rnetabolismului
'rainte de stimulare. DacA rata metabolici este scdzuti inainte de stirnularea secrelici de Ta
,rtunci electul calorigen este mare, dar daci nivelul metabolismului este mare atunci efectul
calorigen este scbzut.
Hipotalamusul secret5 totodatA $i tactorul eliberalor de corticotropina (CRF) care la
nivelul hipofizei anterioare stimuleazd secreJia dc hormon adenocorticotrop. La rAndul siu
\CTl{ stimuleazi secrc}ia glandelol suprarenale ci: elect sccundar de creqtere a
necanismelor dc termogenazi qi de conscrvare a cdldurii (vasocouslric{ie, cresterea
tor1usului muscular. cre$terea ratei metabolice. Stimularea suprarenalelor, cu secretie de
catecolaminc Ai glucocorticoizi. ducc la activarea rapidd a mecanismelor tcrnlogenetice
dupl perioade scufte de expunere la frig. Stimularea tiroidei igi exelcitd acliunea
termogencticA dupi o perioadl mai indelungati de erpunere la frig 9i nccesitd r-rn timp de
latenli rnult mai urare.
Epinelrina provoacd vasoconstlic!ie, stimuleazl glicoliza qi metabolismul. crescdnd
producerea de cdldurf, (cregte termogeneza).
Hipotalamusul declangeazi de asemenea qi proccsul de conservare a clldurii. Acest
mecanism implici stimularea sistemului nervos simpalic care este responsabil de
producerea vasoconstriotiei.
lJn alL mecanisrr de lermogcnezit este lrisonul. Expunerea la temperaturi scdzutc
stimuleazi centlii hipotalarnusului postcrior din apropierea celr-ri de al trcilca ventricul
zoni cunoscuti sub denumirca de centru motor primar al frisonului.
llipotalalrusul. de asernenea, actioneazi in cregtet'ea temperaturii corpului
retransmitdnd infomralia cdtre corlcxul celebrai. ConqlienLizarea senzatiei de rece provoacd
rispunsuri voluntarc precum cre$tcrca rniqcilrilor corpr.tlui.
Ilipotalarnusul rlspunde la crcqtcrca temperaturii colpului gi a celei periferice prin
aceleayi rnecanisme dar in 5en5 ir\cr:.
Calea TSII-RFI este inchisii. Calea sistemului simpatic estc sllgcrald in a prodnce
vasodilatalie. scdderea tonnsului muscular qi cregterca producliei de transpiralie.
Stirnularea hipotalamusului de cdtre cortexul cerebral provoacd misuri voluntare de
scidere a termogcnczei iii intretine tennoliza.
MECANISME DE TERNIOGENhZA (PRODtTCERE D0 C {LDUn.4.)
t aldura corpulrr; c.lc lrodtrca p'iir:
l. Reactii chimice ale nietaboiistitLtlLti
2. 'lonusLrl contrac.tii musculari
fi
J. Terrnogeneza chim ici
RL,tit;il. ' ltiitt.i,tl, tttit,th 't;'tnt'It i
Rcactiilc chirnice acre apar in timpul ingestiei qi metabolizirii alimenielor ti reacliile necesare
incntincrii metabolismului bazal necesiii energie ;i of'eri cildurd. Aceste procese apar in inleriorul corpLtlLri
(flcat) $i sunt in partc |csponsirbile clc rnentinereir terrperrturii iDLL'flre il corpului.
aloirtf actia nlusculaluri i schcletice
Mu5chii schelctici proiiuc caldLllA prin doui rreca|is]re: crc$tcreii treptatA a tonuslrlui muscular 5i
tasciculalii rapide mirscu lare.
Arnandoua. crciterea,tor'rLrsului rnuscular 5i fl'isonul sunt controlate de hipotaianlus gi apare ca un
rdspuns ia zcnzatia clc recc. In timp ce tc[]peratura perife|ici scade, tonusul rnuscular crc$te $i fiisonirl
inccpc. Frisonul este o metodd desfui de "-tlciile in cre5rerea prod ctiei de caldlua doarrce nu sc produce un
lucru mecanic !i toatA encrgia oroirsa esti iranstbrmatil in;iiciuri.
'Ierniogeneza cli! ilicir
ilsie clenunr!tir 5i tenrogcnc:i etlernurandar qi lezulti din eliberarr:a tt: cpinefiinl. Epinefrina
prociuce o creitere rapid,l $i tranzitolic a tcrmogene;rei crescdrd rata ntetaboljsnrului bazal.
lr'rEC.,!tttSME DE TFi?,MO!-IZA (PiEiiD[]RL DIr CAi-Dt,F.1\l
I i. r-L ..r.r. -.rl iL.r'.. eal,le".'-, i,iirl (:rl"r 'r: c.r, i\',ic
'.
i,l.i
7

se referd ta pierderea de cdldttd Fin ratliatii eleclromagnetice (in/iarosii cu i=5-

-1 Radialia ;i'"' tentperaturd e\te mai mqre decdt a
qerului ce le
2\pm).aceste tnde sunt n*on^u in"'ip'o\u;;; pielea implicit corpt t'a
i'oi cea ct aerLllui si
inconjoard. Asrfel dacd ,n,,pn'o'"o "uiv''iiii' "'t" 'o'o'ancat
ceda mediului cdldurd la o
la-,o, molecula la alta prin transfer de
2 Conduclia - se reJbrd la o picrclere Je ."altiur't Jt- cit,ld:tri unei suptaJble nai teci'
calclil ter)ca:i
n prnJig to otti. P) in ronduili" u ,,'p'afa1a mai
de aer sdu de lichide Prin
3 Conveclia este pierderea de cntdurii prin interttetliul .ctltenlilor aerulti mai cald de la
conreclie este fqvot'i.atd pi"'an'no'lU" "iA*:d p)in conducli,e
prin
.\chinb'treq
supr,LJula t nrpului . u otrul ntat ))' ii"ii"i ii' "nj urator' l .unvtt.lin or'arc t:'ttiv rc ntatnri iedet' btrttli-r1maiti
""' u." it irto,triest;. iar proctsul puat. fi lacilitar
cald dc la strpralata corpultri se rtaic] Si ,n'o,i,uit
vdnt.
4Vasodilataliaperifefjc|cre;tepierclereacle.cdltluriiprit.latlucereastingeluiincdlzitdininleritlntl
!ticP tpre ptril''rtc 'dldtrra ?\t( lransIProt'i prin
taortltti lq suprafa1a ltti P' n'i""'lo''" :tingele incirt:it D(uarect ni'''d(ted dc cildura prin conJu'tiL
.ondu.ti( fi'lii si apoi tl" lo fi''lt ln n'cliul ini''njtu'ot''t
,,r"i,rra pn.ra"'o de cdidurd prin conductie.e.ste ninimd
sau
deninde cle temperaturq -naiutri in"ori'riiii"r, (ttt'p l i t a"odil'na1ia apore ca
Jeccir \tQrQta!o
)'^ir}*u )o,ia o,rlrt ,, ,ti,,tri irrlnnii,,la,nr e\tL tnLti , al'l hloyt1'Jtlului AtLa"tq tole ert? lulo\ltodrLin
un ritpt!n: nl rtinttlarii o,"on"n'"""'o\i'u "'i- '1"'n''' 't"t
cdzulcre'teriinoclerqtetttenlperatllr"ii'Pentas.ttrttcelenl})eraturQinterlliiacoryuluicreste'ldsodilala|iLr
o""t, pi*n corptl trebuie sd-Si fttlctseascd ntecanisntele
cterte p(inii ci)nd este qtins -^rrr'ri" ii*.1ir'i-Oi,
adilionale de pierdere a cdlhtii
pentlt a scdclea produclia cle cdldtu'd lonttsttl n11tsc1!ldr poqte fi
5 tonusului ntuscular.
-ii-'o",i,'iu,,o
Scaderea in purre
*oaurl, ,"itri u muschilor scdt;la Pri' .i.ircste mecqnisne se explicd
'ot'i'lo'a
sen2aliadetoropeald(l,ashetl.oul)asocidtiicucre$lereLllefiperqlurii'suu\)femefoarlecaldd'Atdtscd.lerect
si ,"au"n io )'ilriiiiii tm un efect liniai in scalderea ptoducerii de
,irur"utut
tonrtsului muscular
"at "
cdL&*d ntt pctt Ji rethtsr: \1rb ecesitdlile bazala ale
ciilclurii cleoqrece tonusul mrsc lar si prodttcerea cle
org,tnitmrrlut. .^-t estc
-",o a c,,, -

Si de t't wprtJala nutouselL)r" ^ \:'ttsa

6 Evaporarea apei organisntului de la supralalad?pielii apd ti4 abtcnto trttii Ironrpitotii pLt'tptibilal
molctri di 'ca,Lre tr iolJurii P;i!:1:d(^"1 i"e'iihilu
nrt" pi"rrt ttd pe nia,surd ce Lichichl de ltt suprafala ctttpuhri lrece
reprczinfi circ.t 6t)0nl de aparzt. Catirrao
in stare gazoasd, astl'el incAl Pier'lerea tle cdlitl'd
prin e'Iiaparare esle cre\cllii doci exisld o canlitqle mdi
acesr proces, lichitlele sltnt sectelQte.lctir
de glande'le
mare cle lichitl la supu4oyo rurpui,i.-inrnl, o "ril',n pierd ptin
li
sucloripare. pot f piercluli pr*'-,).rrrrp,iro1i",
- circa I tiii de lic.hitl/ord. Eleclrolilii sunt
i'i'i" cle apti prin lrdnspira[ie poote dttcc lt tcdJetrLt vttluuului
transpiralie. tlstfel pierrlerea,'"'i 'i"it nt'ctnitmt '!'' reductr' J caldttii
yla'matic. siiJirea pt.titttttt 'ungu'"' ''tu'ii-:"'ne'si i'.5in l o ti olte de o cl(etenla optimd de
stimulurea lranspitaliei opo," ,i"':a''p'n' al activitdlii.
.sintpatice
si depinde
prin evaporare este i-nJluenldla-de tniditatea
tentperaturi intre corp si .nan. i' pli' pierclerea cle "ial'lu'i ropid' dqr dacA este cresculd
rpltttivi o aerului. Daci ttmidilatea aerultri este redusd' etaporarea se face
transpirqlia nu se mai evapord' rdntine pe piele Si se scurge'
Cregterea liecventei respiratorii
Schimburile de aer cu mediul plin procesul normal
al respiraliei produce intr-un oarecare grad
oierdere' de cnlduti. deSi c'te rnininta'
pr.in cdile respiratorii e I esre incdlzir. cel mai cald aer
este
"'''"' ;";;r;;;;;;"i'.ri" ini,utot 9i
"ououra expirat.apoi
alveolare. Acest aer incalzit este
la nivelul alveolar una..rt" in.arrii a" r'ang"l"rni"ro.ircuta1iei
i" i" corpurile. cir temperatura ridicatd prin creiterea frecventei
in mediu. Acest proces upur. tn-ui'.upiJ
ulpenerlnra
rcspiratorii. in fclul ace.ta hiperrcntila!ia cste aso(lata cLl
l\lecirnisme olunlJre
\
Ca raspuns la tcmperaturile crescute ale oamenii "se
intinil", crescdncl suprafhla corpului capabild sa
scizand in f'elut acesta eionul muscular
piarda cdldura, i$i scad activitatea ii,ri"* a"*"" sau,,take easy") it
vremii calde'
ii itpll.it ptoir"".ea de caldura $i se imbracd adecvat in culori deschise gi lejeri, deoarece
cea mai eficace in1tra"il]1int" pentru vl.emea caldi este cea
cutorile deschise r"fle.ta i.iri"alnin,"u lejeri, largi, pemite curenfi de aer care favorizeaz'r
si
"atoura
convec{ia, conduc.tia !i evapolarea'
AllaPlareq lo clinqtul uld
tnai ca)d organismul trece prinh-o
cand un individ se o"prlreura a" la un finut mai rece la un finut
inceput percepe o seric de zenzalii de
oerioad' de acomod-a proa", aa ur" loc in cdteva zile-o siptamani..
ia

il;"",,ffi:;x"il j.ir, "iiaI

l" *,'"itati moderate. Temperarura
mai
coryutui
devreme-VolumtLl
creste cu olice munca. ln caleva
transpiraliei cre$tc !i concentra-tla
zile inclividul capita qi trlanspiralia apare
"^p.,ien1a volumul bataie cregte astfel ci volumul cardiac nu se
sodiuiui plasmatic ,.o0.. l.r..u.niu .oioiu"a r"ua" iar
schimba. Aceste adaptari fiziotogit,r"" i, rrtr"utili*a l'uncliontrrii in climatul cald sciderea intoleranlei
qi

84
la caldtiri. Oamenii i;i scad activitatea fizici qi i5i cresc rezistenla gi coordonarea migcirilor pana cand
)en/alia de Jisconfon di-pare.
IlIECANISME DE CONSERVARE A CALDURII
Organismul conscrvd cildura qi-ti protejeaza temperatura corpului prin doui mecanisme importante:
Vasoconstrictia inyoluntara Si mecanisme voluntare.
1. Ilasoconslricliq
Prin vasoconstriclie periferici sdngele central incAlzil Sunteazd periferia (unde radialia, conduc.tia 5i
convectia ar produce pielderea de cdldura). Acest mecanjsn este facilitat de straturile izolaloare ale pielii ;i
grdsimii subcutanate care protejeaza temperatura internd.
2. tr lecqnisme voluntarc
Ca rispuns la temperaturi scazute ale corpuiui oamenii folosesc o serie de miiloace: se imbracd mai
gros, cu cateva randuri de haine care pern]it crearea cle stratul i termoizolatoare (strat de aer incdlzit de corp);
execufi mi$ciri active "keep moving", mersul, batutul picioarelor pe loc, batutul palmelor, joggilg 5i alte
tipuli de activititifizice care cresc activitatea mugchilor scheletici ii in lelul acesta produce{ea de cdlduri; se
ghemuie-sc scAzend in 1'elul acesta suprafa{a de piele capabild sd piardi cAldurd prin radialie, convectie ti
conductie.

VARSTA SI NIODIFICARILE iN IIEGLAREA TEMPERATUR.II

Copii qi bntrinii necesitd o atenlie speciali in menlincrea temperaturii coryului.
Copiii produc suticienti cildura dar sunt incapabili si o conserve. Aceasta se
datorcatc faptului cd exist1 un dezcchilibru in rtrpofiul dintre greutatea corporale mic6 a
copillrlui $i si suprafatd corporal[, care este relativ n.]are gi in lelul acesta duce la pierderea
de cilduri.
Copiii au de asemcnea un strat de grAsime subculanati loarte redus care nu poate
juca un rol de termoizolator atat de mare ca la adult.
Bitrinii rispund mai ineficient la varialii termice alc mediului datoritd: scaderii
vitezei de circulalie a sangelrii, modificdrilor structurale 9i flunclionale ale pielii 9i scideroa
activitdlilor de producere a cildurii.
Alli lactori care alecleaz5 procesul de termoreglare al persoanelot in vArsti ir,clude:
- scdderea rispunsului la fi'isonat (intdrzierea declanqirii gi scdderea eficieniei);
- scdderea ratei metabolice;
- stilul sedentar de viald;
- scAderearbspunsuluivasoconstrictor;
- diminuarea sau absenla tlanspiraliei;
- desincronizarea ritn'rului circadian:
- subnutri{ia;
- scdderea pcrcepliei senzajici dc cald 9i liig.

PATOGENIA FEBR.EI
Febra nu cstc un rezultat al insuficien{ei mecanismclot normalc de lermoreglare ci
se parc a fi o "rcsetarc a ten.nostatului hipotalamic" la uu nivel mai ridrcat. Mecanismele de
termoreglale adapteazi prodnclia, conservarea gi pierderea de cildurd pentru menlinerea
ternpera.turii inleme a corpului la un nivel tiormai.
In timpul i'ebrci aor-'st nivel este crcscut astlel incdt centrii termoregldrii adapteaziL
acunr productia. conservarca;i pierderea de cildurir pentru melttinerea iemperaturii intemc
la un nou nivel de len'lperatr-ri, superiol ceiui normal, nivel care funclioneazi ca n noll
"sct point" (nivel termoreglator).
Fiziopatologia febrei ir.rcepc ou intt'ociucerea unor pirogeni rxog!'ni situ 3 unor
cndotoxine.
I

PIROGENI EXOGENI
+
Distrugere gi aborbfie
de fagocite
I

V
Pirogeni endogeni - Interleukina I
PGE
| //"
ar
Creqte set pointul cerebral

i
I

Febri

Cei mai frecvent intdlniJi pirogeni exogeni sunt complexe lipopolizaharidice din
peretele celular al, bacteriilor qi virusurilor. Pe mdsurd ce bacteria este distrusi de fagocite
apare o producJie crescuti qi o eliberare de polipeptide cu funclie de citokine. Implicate in
mecanismul febrei sunt interleukinele (ll.), factorul de necrozd al tumorilor (TNF) 5i
interferonul (IFN) interleukina I (ll-r) are cel mai puternic caracter pirelogen. Ac{iunea
IL1 poate fi datoratl in parte eliberlrii de PGE. La nivelul zonei preoptice a
hipotalamusului anterior existd o relca vasculard cu pertneabilitate crescutd (organum
vacsulosum lamine terminalis OVLT). Sub acliunea factorilor pirogeni endogeni
endoteliul OVLT elibereazd produgi ai acidului arahidonic, in special PGE2. Aceasta
difuzeazd in zona preoptici a hipotalamusului anterior qi se pare prin stimularea formirii
mesagerului secundar AMPc, duce la modif-rcarea centrului termoreglirii la nivel superior.
Creqterea "set pointului" cste percepud de cdtre hipotalamus gi acesta creqte
produclia qi conservarea de cildurd pentru aducerea temperaturii corpului la noul nivel.
Aparc astfel: vasoconslricfie pelifericd, cliberari de epinelrini care cre$te rata metabolici,
creqte tonusul muscular. Frisonul poate de asemenea apirea.
Indivizii se simt mai reci, gi se imbracl mai gros, se invelesc cu peturi, se
gremuiesc pentru a reduce suprafala corporeald gi a impiedica pierderea de cdldur[.
Temperatura corpului este menlinuta la acest nou nivel pAnd c6nd lebra inceteazi.
In timpul febrei sunt elibera(i o serie de hormoni ca - arginina. cofticotropina
(CRH) care ac{ioneazd ca antipiretici endogeni gi incearci si diminue rlspunsul febril
printr-un ef'ect de t'eed-back negativ. Aceqti antipiretici endogeni explicd fluctualiile lebrei.
Febra inceteazd cdnd "set pointul" revine la normal, prin disparilia factorilor
pirogeni endogeni, hipotalamusul rdspunzind prin scdderea producliei de cildurd.
Rezultatul este: scdderea tonusului muscular, vasodilatalie perifericd, transpiralie. Individul
se simte incdlzit, i9i schimbd imbrdcdmintea, arunci pdturile.
Evolulia febrei
Din momentul acliunii f,actorilor pirogeni qi pdni la sfdrqitul reacliei lebrile se
disting cdteva perioade care reflecti particularitdlile reacfiilor metabolice gi funclionale
determinate de comutarea nivelului de reglare al termostatului hipotalamic.
Deqi debr"rtr-rl, aspectui $i intensitatea febrei sunt dil'erite in funclie de etiologia
agresiunii, in evolulia febrei din bolile inl-ectioase acute se descriu 4 f-aze.
1. Faza de latenfd
Este perioada de timp scursi din momentul acJiunii agentului cauzal qi pdnd ce
temperatura corpului incepe sd creasc6. Aceastd faz\ arc o duratd variabild in functie dc
natlua agentului patogen qi de reactivitalea organismului.
 in aceastd fazd se produc modificdri in activitatea granulocitelor, monocitelor gt
limlocitelor gi sunt eliberali factorii pirogeni endogeni care ac{ioneazd asupra termostatttlui
hipotalamic.
2. F aza de cregtere a temperaturii (stadiul rece)
in general este de scufiA duratd gi se caracterizeazi prin acceea cd organismul se
comporti ca gi cum ar fi solicitat sd r[spundd la tendinla de scidere a temperaturii interne.
Inilial, datoritd creqterii tonusului simpatoadrenergic, diminul termoliza prin
reducerea fluxului sanguin periferic gi suprimarea sndora{iei: apoi, ca urmare a diminudrii
temperaturii cutanate qi stimulirii crioreceptorilor cutanali, apare senzalia de frig, ceea ce
determinl contraclii musculare clonice (frison) qi concomitent este intensificati
termogeneza prin cre$terea tonusului musculaturii scheletice.
Alteori febra se datoregte unei creqteri lente a termogenezei, fdrd fiisoane, dar cu
inhibitia termolizei.
I-a adult gi copilul mare predomind termogeneza frisonanti iar la nou nSscut qi
copilul mic termogeneza nef'risonant[.
3. Perioada de stare (stadiul cald)
Se caracterizeazl prin menJinerea relatjv stabild a temperaturii cotporale, in
condiliile restabilirii ecl-rilibrului dintre temogenezd qi termolizd, dar la un nivel superior
celui fiziologic.
in aceasti fazS frisonul inceteazd. pielea devine rozati gi caldl ca urmare a creqtelii
debitului sanguin cutanat; pacientul are senzatia de cildut'i; ft'ecventa respiratorie cre;te qi
debitul cardiac cre$te corespunzitor lebrei, asigurAnd oxigenul necesar reacfiilor
metabolice intensifi cate.
in lunclie de natura ageniului ctiologic. de calea de pitrundere gi de reactivitatea
organismului, curba termicI prezintl particularitdli distincte care sunt de o deosebili
inrporranla pracl ica penll"tr clinician.
a). Febra continui - la 38-29-40'C qi menlindndu-se astfel ldrl a cobori decAt tbarte pulin
;i trecdtor, in oscilalii mici. c1c aceea denumitd qi "febri in platou". Ilste caracteristjcd in:
pncumonia acutd pneumococicd, perioada de state a febrelor tifoide gi paratifbide. erizipel.
TBC miliard etc.
b). Febra intcrmitenti cu oscilalii mari astfel ci ?n cursul aceleeaqi zile urcd pdnd la
39040"C coborAnd apoi la 37'C qi chiar sub. constiluind astfel accese febrile care incep
deseori cu frison, se insotesc de tlanspiralii gi se terminl cu o stare euforicd de bine. Apare
in: malarie, septicemic, supuratii pulmonare. arrgiocolitf. infecIii urinare' elc.
c). Febra remitenti caracterizata ca ;i l'ebra intermitentA plin oscilatii diurne. dar mai
mici (variazl cu 1-2"C) qi nu ajung la 37oC. Apare in: l llC pultnonard grav[. boli virale.
boali de sdnge.
d). Febra recurcnti caracterizati prin perioade cu debut brusc qi evolulie in platou cu
erolutie de 4-5-5 zile intrerupte dc perioacle de apirexie de mai multe zile. Apare in:
infeclie spirochetozicd. leptospild, infeclie urinari. in1'ec!ie biliari, limfom nraligtr llodgkin
etc.
e). Febra ondulanti -- destigurdndu-se in cicluri ca 9i lebra recurenti dar cu clebut qi
sfirqit lcnt nu brusc. Apare in liml'on.r malign Ilodgkin. bruceloz5.
1). Febra difazici dupi un episod f-ebril de mai multc zile apare o perioadd de apirexie
de cAteva zile sau chiar sirpt[mini urmatd apoi de un al doilca cpisod ttbril. Caraclerizeaza
o inlecJie cc se desfiqoarii in doi tinrpi sar.r este ttrmatf, de o complicalie: pneumonie
urnratd de o pleurezie, otili ulmati cle o rnastoiditd. riniti urnlata de o sinuziti etc.
g). Febra de tip invers - in care vAr{'ul termic apare diminea{a gi mr ciup[atniaza ca
dcobicei. Apare in'l'BC pulmonar qrav, avansal, infcclie cavitard inohisi sau cii drenr;j
insuficient, supura{ie viscerali plolitudI otc.

87
I
h). Febra neregulatl anarhicS, nu se incadreazd in nici un tip de febrd. Apare in:
endocarditd septicd subacutd sau acuta, inflamaJie supurativi cu descircdri toxice sau
microbiene anarhice, boald de sAnge sau de sistem etc.
4. Perioada de scddere a temperaturii
Se caracterizeazd prin instalarea unui nou dezechilibru pasagel infte termogenezl 9i
termolizi de sens contrar stadiului rece (faza de creqtere a temperaturii)cu reducerea
termogenezei qi intensificarea termolizei. Procesele metabolice scad in intensitate,
pierderile calorice cresc prin vasodilatalie cutanatA gi la nivelul mucoaselor, cre$te secreiia
sudorald.
Terminarea stdrii febrile se poate lace in moduri diflerite:
oC
a. Scddere bruscl. brutald, "in crisis" temperatura scade in cdteva ore de la 39-40 sub
37oC insojindu-se de transpiralii profuze, de o descdrcare urinard masivd, eventual colaps.
Astenie, ansamblu de manifestlri care oonstituie aga numita "crizd termicS, sudorald,
urinard". Apare in pneumonia pneumococicd, erizipel.
b. Scidere lentd, gradata a temperaturii "in lisis" ce apare in febra tifoidd (este tipicd),
gripa. supuralii. stari septice uneori.
Pe mdsuri ce lemperatura revine la normal pacientul se simte din ce in ce mai bine
iar hipotalamusul adapteazi mecanismele de termoreglare in vederea menlinerii noii
temperaturi.

AVANTAJELE FEBREI
F ebra favorizeazb rdspunjul la infeclii prin cAteva mecanisme:
Simpla creqtere a temperaturii corpului poate distruge unele microorganisme 9i
impiedicd multiplicarea gi creqterea altora;
Cregterea temperaturii scade nivelul seric al fierului, zincului, 9i cuprului toate
necesare multiplicdrii bacteriene;
Cregterea temperaturii produce distrugerea lizozomilor gi autodistrugerea celulard
prevenind in felul acesta multiniicarea celulelor infectate;
C[ldura cregte trasformdrile limfocitelor gi motilitatea neutrohlelor facilitind
rdspunsul imun.
Fagocitoza, ca gi prodicerea de interferon sunt sporite.
Deoarece febra prezinta unele avantaje in cadrul inflecJiei, suprimarea ei prin
tratament antipiretic trebuie {bcutf, cu atenlie. Aceste tratamente vor lt fbcute numai dacd
febra produce, serioase ef'ecte adverse convulsii, afectare nervoasa.
Rdspunsul la inf'eclii este diferit la copii qi bitrdni fa{d de adult.
BdtrAnii pot prezenta o scidere a rdspunsului febril, pAnd la absenla febreiin cadrul
inflecliilor. Absenla rdspunsului febril in infeclii Ei in lelul acesta absenla efectelor
favorabile pe care le are febra in infec{ii pot explica cre$terea morbiditalii observate la
persoanele in vArstS.
in contrast cu b[ffanii, copiii lac cre$teri termice mult mai mari decAt adullii in
inlectii relativ minore. Accesele febrile pot apare cu temperaturi de peste 39oC. accesele
febrile sunt mai frecvente la biietii de pan[ in 5 ani qi sunt in general scurte, autolimitate
durAnd sub 5 minute in 40% din cazuri gi sub 20 minute \n 7 5o/o din cazuri.
Pdrerile sunt impdrlite asupra semnificafiei accesului febril la copii' in majoritatea
situajiilor se pare ca nu se produc efecte adverse pe termen lung asupra copilului, numai un
numdr relativ mic (1-2%) pot dezvolta epilepsii.

8ll
 HIPERTEMIILE
Cregterea marcatA a temperaturii organismului poate provoca afecliuni nervoase,
coagularea proteinelor plasmatice, moartea. La 4loC afectarea sistemului nervos poate
produce la adult convulsii. La 43oC produce n.Loartea.
Hiperlemia nu este mediatd de pirogeni qi nu are loc ca urmare a unei reset[ri a "set
pointului" hipotalamic. Hiperlemia poate fi accidentali sau terapeuticd. Scopul
hipertermiei terapeutice este de a distruge unele microorganisme sau celule tumorale
f'acilitAnd rlspunsul natural imun al celulelor gazdd prin producerea de I'ebrd. Ca formd de
tlatament hiperlemia este controversatd.
Hipertemia accidentald prezintd patru forme:
I. Forma minorii a crampelor de cdklurd - apare la persoanele care nu sunt
obiqnuite cu cdldura sau la persoanele care cfectueaza o muncd fizicl intensd in climatul
cald. Se manifest5 prin contraclii severe gi spasmodice ale musculaturii abdorninale qi ale
extremilAlilor ca-re apare dupi transpira{ii indelungate gi pierderi masive de sodiu
(eleotroliJi). Creqterea temperaturii corpului, a pulsului gi a tensiunii afieriale inso(esc de
obicei aceste crampe.
Tratamentul constf, in administrarea de solulii saline pe cale orald sau parenterald.
2.$ocul termic (caloric) - este o formd specialS a supraincilzirii qi poate imbrdca
uneori aspecte dramatice. Se intAlneqte in condifiile unei supraincdlziri rezultale atdt
printr-o termoproduclie crescuti cAt qi printr-o termolizd insuficienti, ca gi in cazul unor
marquri lungi pe cdlduri la persoanele gros imbricate.
ManifestArile clinice ale qocului termic sunt reprezentate prin: cregtere rapidA Si
brutali a lemperaturii (41-42"). tulburdri nervoase (ceflalee, ameleli, confuzie, delir agitat,
convulsii pdn6 la coml), tulburdri circulatorii (tahicardie intensS, uneori supraventriculard;
cre$terea fluxului sangnin cer.rtral qi muscular cu diminuarea concomitentd. a fluxului
splanhnic Ai in final insuhcienJd cardiacd), alterdri hepatice cu icter consecutiv necrozei
centrolobulare gi colestazei, coagulopatie de consum, tnbulonecrozd acu6, alterlri ale
echilibrului electrolitic.
3. Insolulin reprezintA un complex de manifestdri produse de acliunea combinatd
a cildurii qi luminii solare asupra extremitAtii ceflalice. 'l'ulburdrile au o gravitate difedt[ in
funcjie de reactivitatea individului, de intensitatea radiafiei gi de timpul de expunere.
Pe primul plan se situeazf, tulburdrile vasomotorii. in special perlurbdrile irigatiei
cerebrale qi secundar hipefiermia care insoleste sindromul.
Modificlrile circulafiei cerebrale joace rol esenlial ir.r :
- nanifestdrile neurologice (eden, cerebral, hipefiensiunea intracraniani, hemoragii)
- manifestdri psihice (accidente conl'uzionale. delir, halucinalii, amnezii etc.).
Crc;terea marcati a temperaturii corporale se datoregte deregldrii centrale care
determind dezechi librarea mecanisrnelor termoreglatorii.
l'ablor.rl clinic este grav 6i se caracterizeazi, pin: cefalee, jenl precorcliald, fa{a
congestionatA, dispnee, tahicardie, puls mic filiform, ceafb rigidi, privire 1ix[, convulsii
epileptifbrme etc., putAnd evolua spre comi $i apoi moafte.
In lonnele u;oare se constatd o cefalee puternici, rebeli. ca unnare a atingerii
meningo-encefalice, irascibilitate $i tulburAri ele aclivitilii cordului.
4. Hipertermia molignd - este un sindrom lbafie rar ce rcprezintd tbrrna cea mai
gravd. Se datoreazi depiqirii capaoititii lupc{ionale a mecanismelor de termoreglare prin
exagerarea termogenezei ;i insuticienta termolizei. Fenomcnul apare in anesteziile
generale in care s-a tttilizat succinilcolina ca miorelaxant qi halotanul sau NO oa anestezic
general. Intraoperalor sall postoperator precoce pacien{ii prezintd cre$tel.i rapide ale
tcmperaturii corporale care in cAteva ore depdqesc 41-42"C conoomitent cu o
:irnptomrtologie e\tr.nr (lc g rr\'5:
- ascensiune termicd rapidl 0,5- 1"C/ord ajungdndu-se in cAteva ore la 43-44oC;
- respiralii frecvente, scufte $i superficiale;
- tahicardie cu frewenla de 150/min.;
- tensiunea arleriali in scddere rapidd;
- hipertonie sau rigiditate a musculaturii striate;
- semne de agitalie. convulsii:
- colaps cardiovasculat pdnd la comi;
- temperatura diferenfiald rectala-cutanatA de 5-10'C ca rezultat al vasoconstricJiei
periferice intense, ceea ce realizcazd aspectul de hipertemii reci sau cu paloare;
- cregterea intensi a consumului de oxigen qi a elimindrii de dioxid de carbon.
Caracteristic sindromului este rigiditatea musculaturii striate considerati drept
lactor cauzal al hiperlemiei prin creqterea tennogenezei. A lbst incriminat drept lactor al
intensificdrii termogenezei musculare un defect al mctabolismului calciului caracterizat
prin insul'ucienla de recirculare a calciului [a nivelul reticolului endoplasmatic. Acest
deficit determini contrac{ii musculare continui, fdrd intrerupere! cu mare consum de
energie gi eliberare de cdldurd concomitent cu instalarea unei stdri de acidoza. Aceastd
tulburare transmisi genetic are un caracter recesiv autosomal gi poatc apare qi la alli
membrii ai familiei.
Anestezicele generale gi miorelaxantele provoacl in aceste conditii (deficit genetic)
(delicit ereditar al membranelor musculaturii scheletice plir.r cle;terea permeabilitdlii) o
eliberare in citoplasml a calciului stocat in nritoconclrii. Excesul de calciu declanqeazd o
contracturd persistentd a miollbrilclor cu cre$terea consumului de oxigen qi a eliberdrii de
dioxid de carbon, glicolizi intensd, acidozi metabolici qi mai ales o temogenezl exageratd.

HIPOTERMIILE
Hipotermia reprezintd rdcirea marcatd a temperaturii corpului ca rlrmare a
pierderilor de cdldurd supedoare cantitalilor generate de organism - bilan! caloric negativ.
Hipotermia producc vasoconstriclie , tulburdri la nivelul microcirculaliei, coagulare,
rnodificdri ischemice tisularc. in hipotermiile severe se produc cristale de gheala
intracelular ce duc la distrugere celular6.
Hipotermia tisulari incetineEte rata reacliilor biochimice (scade metabolismul
tisular), creqte vdscozitatea sanguin[, favorizeazd coagularea sanguini gi stimuleazd
vasoconstricJia profundd.
I-lipotermia sc instaleazi ca urmare a exagerdrilor termolizei- ir.uficientci
tetmogenezei sau mai lrecvent datoriti asocierii ambelor mecanisme.
Existi trei forme distincte de stdri hipotermice:
L Hipotermii ltziologice;
2. Hipotermri patologice:
3. H ipoLermii lerapeut ice.
1. Hipotermii Jiziologice
Sunt intAlnite atdt la on, cAt 9i la animale. La animale fenomenul este cunoscut
drept hibernare. Hibernarea reprezinti un fenomen fiziologic ce se men{ine o anumitf,
perioad[ de timp fiind o stare echilibtatd, reglatl qi suspendatd prin mecanisme naturale.
Scfderea temperaturii corpului, in aceste cazuri (urqi, hArciog) este consecinla reducerii
activitAlii metabolice qi tisulare generale.
La om hipotermii ugoare sunt intdlnite in condilii de repaus absolut sau in timpr.rl
somnului. Nou-ndsculii qi in special prematurii, sunt mai expuqi la hipotermic datoritl
raporlului greutate corporald,/suprafald net in lavoarea celui de al doilea termen. Supralala
corporald mare f'avorizeaza o termolizd exageratA. Tonusul vascular, la aceastd grupd de
vArstd, este insuficient iar reactiile vasomotorii sunt limitate.
 Bitr6nii pot prezenta hipoterrnii pasagere sau persistente datoritd limrtilii
::pacitalii tennogenetice gi datorita modificdrilor scddoriieficienlei mecanismelor de
:.'-:lare neuroendocrine, cu reducerea reactivitalii vaselol tegumentelor. Persoaneie in
. iista nu simt liigul la t'el ca tinerii. iar dacd sur.rt expuqi la temperaturi scdzute consumul

:: oxigen creqte mai pr-r{in iar sciderea temperalufii centrale Ei periferice cste mai
:ccentuatd.
e1
). Hipotermii patologice
Apar datoritd depdgirii capacilalii func!ionale a mecanismelor de termoreglare sau a
alteririi primitive a acestora. Apar lie accidental, fie prin alterarea primitivl a
rrecanismelor de terrnorcglare.
rt
a) Hipotermii accidentale, sunt in general rezrtltatul imersiei bluqte in apa recc sau
rl
expunerii indetungate la o ambianll rece qi in aceste condilii un risc particular il prezinta
It
vArstele extr.eme - copii $i bdtrdni - datoriE tulburArilor mecanisrnelor termoreglatorii
it
modificate la aceste grupe de vArstii.
i
in hipotermia acuti datoriti vasoconstricliei pcrif'erice fluxul sanguin $unteazd
perileria tegrimentelor racite, fiind dislribuit spt'e inleriorul organismului pentru ca in f'elrrl
i
acesta sf, se evite pier<lerile de calclurd. Accaste vasoconstriclie ar pulea produce o
iscl.remie lisularl periferica, dar datoriti unei reperfuzii intermitente a extremit[tilor
llenomen Ier.ris)oxigenarea ;.,rcestor regirrni cslc pastrala. l{epelluzia perilcrica
intermitenti continud pind cAnd temperatura internl scadc dralnatic.
Centrul hipotalamic stimuleazi liisonarea ca un ellbrt in a produce cdldurir.
Frisonarea severa apare la temperatllra interni de 35oC qi continul pAnd cAnd aceasta scade
la aproximativ 32-30"C. La 34oC apal.e lentoarea idealiei qi sciderea coordonirilor
miqcirilor.
Pe m[surd ce hipotermia se accentueazi controlul hipotalamusului asupra
vasoconstrictiei este picr<lut qi apare o vasodiiatalie perifericd cu pierderca temperaturii
iuteLne a cor.pului prin perif'erie. hrdividul se simte deodati incdlzit 9i incepe si sc
desbracc.
La 30oC indivizii devin slupuroqi. Scade ficcvenla cardiaci' respiratorie, debitul
cardiac, t]uxul sanguin cerebral, netabolismul. Nodul sinusal inccpe sd fie depresat
asociindu-sc cu incetinirca conducerii prin nodul atriovcntricular.
in hipotermia severi 26-28oCpulsul qi rcspiralia abia mai pot fi perceptibilc.
Acidoza este de la moderatd la severd. Fibrilatia ventriculard qi asistolia sunt comlrne.
Dacd hipotemia este medie. reincilzirea pasivi poate fi sulicientd pentltr
inl[turarea tulbur'[rilor. Redncilzirea pasivd constd in haine tlscate. biuturi calde,
cxccr.rlare a Je excleilii izonretrice.
[)acd temperatura intetnd scade pdnir la 3OoC trebr,riesc instituitc mdsulile de
reincirlzireactiv6: bii de api caldi. pdturi incilzitc. incil{imintc incilzita qi bduturi calde.
Reaninrarea cardiaci se instirttie daci tempcratura corpului scade sub 30"Csau cAnd
apare alectale cardiacd severi.relinciizirea poate fl completata prin administrarea de solulii
pcr'luzabile incdlzite, lavaj gastt'ic cu solulii incilzite 9i lavaj peritoneal, inhalatii de gaze
iricllzite qi in cazriri extreme transluzii cu sAnge incalzit trecute printr'-o pompi cu circttit
oxigenator.
in genelal metodele de redncilzire trebuiesc fhcute h.ttr-r-tn litn, de cloar cAteva
grade pe orI pentlLr a prcintimpina complicaliile reincilzirii. Ceie mai in.iportante
cornplicaf ii ale reincilzirii siurt:
- trt:itk;zo reincdizilea stimulcazi i'asodilatalia pcrifcrica: sAngele pelileric
-
rcintorcdndu-se de la tesuturiie perif-ericc ischemice in inletiorui corpului. produce
scidelea pi I .ului:

()l
 vasodilataqia progreseaza' organismul
- ;ocul reinciilzirii-- pe masur[ ce reincdlzirea 9i
estcincapabilsamenlinao-p,.'iun"sanguinanor.malidatorirascAderiirolumului
..diurezei rl ,.."",. depietiei catecolaminice (datorita tremuratului
;i;r.;;l;';;",.rira
'-'--iiiiirr*n
indelung) qi afectdrii miocardice;
se intoarce in
profundti /inarii - pe mlsurd ce sangele perif-eric mai rece
realizdndu-se situa{ia de "after
interiorul organismului, t"mperatuia internd poatc scaclei
foll" sau "after droP";
aEa sever afectat'.
- aritmii reincdlzirea reprezintd un stress adilional miocardului qicongestivd; insuficien{d
Complicaliile p" ,",*"n tung include: insuhcien!1 cardiacd
infarct miocardic; pancreatite afectdri
hepaticd; insuficienld ,"n"fa; .tii'"p-oi"zi anormal[;
neurologice.
moarle este cea ptodusd prin alcool
O formi gravd de hipotermie care poate duce la
central dar 9i un putemic
in mediu cu temperature scdz,'td. Alcooiul este un anestezic de cdldurd ce nu este
r"*Oil",*t p.rif'.ri., lavorizdntl in lelul acesta o mare pierdere Cei care adorm sub ac{iunea
contrabalansatl de o creqtere corespunzdtoare a termogenezei'
alcoolului, in irig, mor cu uqurinld inghelali'
b)Hipotermii prt.b;;;;''- p?ittl ptin alterarea
primitivd a mecanismelor.de
termoreglare t;unt aorlra.int,u acliunii nocive directe sau reflexe asupra centrilor
' se poate instala in condilii termice
hipotalamici ai termoregldrii in ut"tt caz hipotermia
ambientale normale.
Cauze de hipotermii patologice sunt:
- leziuni hipotalamice p.in ttt-oti (astrocitom)' epilepsie diencet-alici;
- leziuni ,nld.,l." mai ales tetraplegia traumatici;
- hipotiroidismul grav sau hipopituitarismul;
- malnutrilia;
- boala Parkinson;
- ketoacidozele;
- uremii;
- supradozemedicamentoase ilenotiazidice; clorpromazina)'
3. Hipotermii teraPeutice pregltire
Este o meloda Provocate ca adjuvanl al proceselor de anestezie 9i
circulaliei o perioadi
preoperatorie in dir erse interi entii chirurgicale care necesiti oprirea
''--inde timP.
" -- mare
mai
.o"ailiile<]e anestezie profundd qi de rdcire a sdngelui prin circulalie
extracolporeala, temperatura poate ir scizutd.pind la 7-8"C c6nd metabolismul
"".p"f"i duce
uproti-utit tlte ain metabolismui in conditii bazale Consumul redus de oxigen
iu nUiif"ti" ventriculari 9i stop cardiac. P.ocedeul este folosit in
"st" intervenliile pe cord qi
vasele mari.
subestimarea efectului
Utilizarea hipotermiei in scopuri medicale nu ne permite
patogen al lrigulul. -.,,^.:
' " pu,ti"iluritalile functionale generate de acliunea naturala, necontrolata, ^
,.-i..,,r,,.
a liigului,
rea|izeazdostarepatologicnftra-posibilitatearestabiliriispontane,cle-noat;evgl'ua
prolunde a funcliilor
progresiv cAtre moade, tocmai ca u'-ut" u deprimdrii continue 5i
r ilalc pe masura adancirii hipoLermiei'

92

"
T

DUREREA
Durerea este manifestarea senzitivo-reaclionalS complexd reprezentatf, de
i'enomenelc psiho-afectivc conqtiente $i reactii somato-vegetativc reflexe rezultate din
ac!iunea stimulilor nociceptivi (fizici. chirnici, termici etc.) asupra formaliunilor leceptoafe
algogene din intregul organism. f]ldulicn ct all.
Durcrea nu este o simpld senza{ie, ci un fcnomen psiho-fiziologir: complcx
declangat, uneori, de acliunea diver$ilor stimuli nociceptivi (mecanici, termici, chimici)
asupra terminaliilor nervoase senzitive libere (inclusiv asupra celor specializate); alteori,
ciurcarea poate fi generata de diverse oircumstante psihopatologice" ISaragea ct al].
Toate definitiile date clurerii sugereazd ci este un fenomen complex compus din
cxperienle senzoriale care include timp, spaiiu, intensitate, emolie, cunoa$tere qi moiivalie.
Durerca este un fenomen neplacut cu o cxprimare unici pentru fiecare individ in parle 5i
nu poate fi definit in mod adecvat, aga cum nu poate fi identificat sau misurat de citre o
altd pcrsoani (observalor).
Fiind o expetienld unicd pentru fiecare individ in parte durerea poate fi redatd
printr-o descriplie verbald. carc l'urnizeazl date pentru identificarea naturii, illtensitilii.
duratei, localizirii gi evoluliei temporale a stimulilor nocivi.
Durcrea exercitd asupra organismului ntai nlulte efecte:
c protejeaz[ lesuturile (dispatitia sensibililalii ducAnd la lezarea qi distrugerea acestora),
. inter.rsifici activitatea sistemului nervos vegelativ (in special durerea viscerali).
o crc;1c rellex tonusul muscular (in special diirerea ptofr"rndi).
r produce modificdri in psihicul bolnavului (anxielate, iritabilitate).
n procluce alteriri ale soilnului (insornnii qi alte t'llburdri de somn).
Durerea cste lezultatul unor mecanisme liziopatologice complexc nervc.rase ;i
umorale.
Rel-eritor la ciile qi centrii sensibilitl]ii dureroase. trei etape distincte au putut 1l
r,rrmdrite pe drumul parcurs dc excitalia rczultatd din interacliunea stimulului nociceptiv cu
receptorii specifici qi translbrmarea sa in senza!ie de durere:
. tcr"itoriui nociceptor - locul de translbrmare a stimulului dut eros in influx ncrvos;
o ciile gi releele sinaptice ale influxului nociceplir':
. stftlctrlrilc nervoase centrate de integ;'are a ir.r1'ormatiilor nociceptive gi elabolarea de
scnza{ie de dur ere.
Clasic se clescriu ilttui lipttri cle receptori cittanali pentru durere:
o nociceptori mecanici lispund 1a prcsiune, inlepiturd, vibra{ii. distensia;i trac{iunea
organelor inteme;
. nociccptoriternlici.
Nociceptot'ii mecnnici sunt reprezentali de 1e|rninaliile nervoasc amielinice siluate
in apropielea rnemblanci bazale qi sunt stimulati de cxcitalii de presiune mare.
Nociceplo|ii termici sunt cunosculi gi sub numclc cle receptori pentrtt cilduri sau
receptori polirlodali sunt reprezeniati tot dc flbre anrielinice cat'c rlspunci atit la
"si
excitanlii de presiune puteliici cdt gi la ":ariatii mari cle temperaturd.
Tclnrinatii r.iociceptive se g,lscsc qi la ni."elul muschil,.lr^ in peretii viscerelor qi sc
prezinti sub fbrmi', unor fibre amielinice arborizate care alcituiesc plcxttri.
-lo1i teceptorii penti:u dnrcre sr-rn1 ramificalii ale dendritelor neuionilot' senzilivi
cari: iau pafic la alc[tuirea unr:i nerv culanat. Fiblclc nervi]or cltlatlati au plag de
cxcilabilitate diferit fiind capabile sA conducd impulsuii generate in circumstanle dif'eritc:
€ librele A-alt-a (A u) cond,rc intpulsuri pcntru apari{ia scnzafiilor tactile;

9l
a

efibrele A-delta (A - 6) conduc impulsuri pentru dttrere tolerabili, relativ bine

localizatl, de tipul inJepare scutld;
e fibrele c conduc impulsuri responsabile de aparilia durerii intense qi difuze.
Fig. 29 Reprezentarea schematica a
componentelot unui neN cutanat

Deqi ambcle tiPuri de fibre

(A qi C) au aProximativ acelaqi
traiect anatomic qi proiecfie cofticald
a\emandtoarc, totugi se Pare cd
fibrele mielinice transmit
impulsurile nociceptive localizate ce
declangcazd durerea imediatd, acutA
cu perioadd de blatenla scur15 avdnd
un caracler acut, inlepator li care
disparerapid'intimpcegrupulfibreloramieliniceconducimpulsurilecaredeclanEeazf,
durerca intirziatd sau secundard, cu perioacld de latenli
prelungitd' cu caracter difuz, de
arsrrrS.,r.ibrel"sensibilitaliisomatioeabordeazlilidur.rspinlriipecalear[d[cinir
persistenl

albe'
posterioare, in timp cc impulsurile viscerale prin inte nediul ramurii comunicante
ixonii neuronilor^ senzitivi din ganglionul spi'al lac sinapsd cu "neuronii de releu"
cutanali au
localizali in substanla cen,.rgie a-coinului posterior medular. Nociceptorii
u"iiu,t" L""itutnore independenti asupra cel pulin doi neuroni din cornul dorsal:
r unul este excitat exclusiv de impulsuri venite de la receptori de durere,
e altul prirrreqte excitatii de ta tneeanot'cce ptorii senzitivi'
l.,i'.rronii clin straturile 1 qi 2 ale mitluvei spindr-ii sunt activati de stimuli termici 9i
de la periferie pe calea fibrelor A-delta qi c'
--- de intensitale mare ca.e sunt conduqi
mecanici
ln rr*ur 5 qi vecinirratea sa sc gascsc nettroni care sunt acl.i\ ati aldl dc stimulii
nociceptivi care ajung aici pe calea fibrelor A-delta qi c, cdt 9i de stimulii tactili vehiculafi
de fibrele A-alfa. La nivelul stratului 5 ajung pe calea llbrelor fine qi mesajc de origine
viscerald. Deoarece spre unul qi acclaqi nluron<lin aceastd regiune converg atat in-rpulsuri
cu punct de plecare din ronu cutanata cit qi din cea viscerali se explicl astfel "durerea
proicctati".
Axonii neuronilor din straturile 1, 2 9i 5 se proiecteazb la nivele dilbrite ale
encefalului. pe cdile spino-talamice qi spino-reticulate care alcituiesc cdile durerii Pe
parcursul sau fasciculul spino-talamic <.ld o serie dc colatcrale la nivelul trunchiului
cerebral cdtre substania reticulati, explicindu-se astfel mzmil'estdrile respiratorii 9i
circulatorii din cursul durerii.
Cea mai mare parte din fibrele lascicolului spinotalamic se termind in partea
bazald atalamusului - nucleul ventrocaudal parvocclular. Acest nucleu proiecteazd in aria
corticali 3b din girusul postccntral. Aceastd arie, numitd 9i koriocodex postcentral, este
consideratd ca princt terminus unde iau naqtere senzafiile protopatice qi in care durerea
ocupa parlca esenlia Ia.
parlea medianf, a fascicolului spino-talamic se termini in nucleii intralaminart.
Acegti nuclei proiecteaz[ in palidum qi surt responsabili de dulerea traitd'
' in n-'oil normal, nucleul de proiecJie corticald directd inhibd sau chiar blocheaza
ciile durerii subcorLicale. DaoA aceaiti infJuicnld cste inldturatd prin distrugerea nucleului
talamic de proieclie corticald apare durerea patologicd, durere caracteristicd sindromuhri

L
ralamic. in
acesl caz dac[ se distruge qi nucleul subcortical al durerii fenomenele
caracteristice sindromului talamic dispar.
S-aobservatclreleulmedularprezintioimportanJddeosebitdinperepliadurerii
ir.rtrucAtla acest nivel intervin o sirie de mecanisme care moduleazd transmisia
no.i""ptiua. Transmiterea sinapticl a durerii este influienfati la nivelul mSduvei spinlrii
formaliuni
atdt de influxuri venite de la periferia organismului cdt 9i de la nivelul unor
nerloase superioare.

Aria trunchiului
Fig. 30 Cdile ascendente ale durerii. Figrele A
delta 9i C care transporti impulsurile durerii
acute qi cronice, fac sinapsi in cornul posterior al
miduvei spindrii, in substanfa gelatinoas6, se
incrucileaza ;i merg ascendent catre conex prin
ramurile neo- qi paleo- ale tractului spinotalamic
Talamus somatBsen2iliv
anterolateral. Tractul neospinotalamic alcatuit din
at'erenge periferice A 6 face sinaps6 Ia nivelul
talamusului gi se indreaptd direct catre cortex in
girusul postcentral unde durerea este perceputa
isculit 9i bine localizatd. Ramurile
Formatia paleospinotalamice alcituite din aferente
reliculata pelifericc de tip C trimite colaterale spre formatia
reticulata gi alte stucttlri de unde fibrele se

ratiul proiecteaza sprc talamus. Aceste fibre

paleo sp in otalamit influenleazd hipotalamusul, sistemul limbic ;ii
coftexul.
-Tractul
ne osp in ot alarn ic

Activitatea flbrclor A-alfa blocheazl la nivelul medular transmisia impulsurilor

nociceplive vehiculate de fibrelc A-delta 9i c. Mecanismul care intervine in aceastS
inhibilie este incd clestul cle controversat dar cea mai acceptatA teorie pAnd acum este teoria
,.controlului de poarte,, (',gate control theory") propus[ de Melzack qi wall in 1965.
Aceasti teorie si bazeazd pe fenomenul de inhibi{ie presinaptici, adic1 pe un proces de de
control axonal.
Stimularea fibrelor cu diametm mare (A-alfa) produce la nivelul straturilor 2 9i 3
din cornul posterior al mdduvei spinirii un cAmp electrio negativ. Influxul neruos generat
in celulele firici din aceste stfaturi se transmite ansamblului de fibre aferente inainte ca
acestea sa faci sinapsd. cu celulele stratului 5. in acest fel se produce depolarizarea
librelor
joncliunea
af'erente $i cleci scadertea amplitudinii influxurilor care se indreaptd cltre
sinapticl. Sciderea aclivit[tii electro-liziologice a librelor aferente provoacd o reducere a
mediatorului chimic sinaptic qi deci o depri4rare a activarii sistemului T'
F'acilitarea presinapticd este rezultatul activdrii fibrelor sublili (A-delta 9i c) cae
jonclir-rnii
creeazd Lrn cdmp electric pozitir,. deci hiperpoiarizarea at'erenlelor inaintea
sinaptice din stratul 5. Prin ulmare se ploducc o cre;tere a eliberilii mediatorului chinric
-1"
care are di'ept consecintl o excitare a sistenltllui

9-,.
 In stare de repaus fibrele cu diametru mic prezintd o activitate spontand slabi gi in
acest mod lin deschisd "poarla" catre sistemul r. La actiunea unui stimul de intensitate
redusd, fibrele cu diametru mare transpofta henuri de influxuri care ajung cu i"rqurinld la
sistemul T pe care il excitd. Excitarea sistemului I este de scurti durath deoarece intervine
sistemul de contrareac{ie negativa (inhibifia presinapticd) care inchide poafta catre cornul
medular posterior. Daci stimularea perifericd este foarte puternici se produce gi excitarea
fibrelor A-delta gi c, care deschid poarla, iar sistemul de contrareaclie pozitivi (facilitare
presinapticd) depSgegte procesul de contrareaclie negativd. Rezultd deci cf, atunci cand
influxurile dureroase vor fi mai frecvenle, poarta va fi mai larg deschisd, iar descircirile
vor ajunge cu ugurinld la nivelul sistemului r care va transmite pe cdi extralemniscale
informatii catre centrii superiori.

CENTRI SUFERIORI

C ale ranida Feed back

[cordoane fr osterioare) finhihitie)

Fibre aferente Fibre aferenle

qr03se subtiri

Re ceptor

Fig. 3l - Teoria controlului de poafta a durerii

cel mai important factor, insi in inlelegerea mecanismelor durerii a fost

descoperirea receptorilor opioizi situali in membranele sinaptice. Aceqti receptori sunt
situali preponderent in substanla cenuqie periapeduclald, in nucleii rafzului medial qi in
coamele dorsale ale mdduvei spindrii. Substan{ele narcotice de tipul morfinei se fixeazd pe
aceqti receptori blocAnd durerea datoritd inhibi!iei presinaptice. Descoperirea receptorilor
opioizi a dus la concluzia existenlei unor substanJe opioide endogene. in 1475 Huges
descoperi enkefalina iar ulterior au fost descoperite beta-enclorfina qi dinorfina. cele t"rei
clase de opioizi endogeni derivi din precursori diferiti $i au o distribu{ie anatomici
oarecum diferita. Mecanismul prin care aceste peplide opioi<ie endogene igi exercitd electul
analgetic este strdns corelat cu activitalea receptorilor specifici.

96
 lon stiBntizarsa
durerii Receptor
PErceFtia lnterneuron
opioid lmpulsuri
du rerii I

v F efloare

lrnFuls
EEcitat0r

lm Fulsuri
SubBtanta

ntErneu ron

Flocarea tranEmiterli
GE al radaclnii durerii
1 I i dorsale
\
\"\- . HEceErtor Et.
dLr rBre

Fig. 32 Schema blocirii receptorilor opioizi de citre endorfine sau enkefaline

Clasificarea durerir
in funcjic dc factorul etiologic Teodorescu Exarcu clasifici durerea in:
- durcre prin hipoxic este delernrinatd de vasoconstriclie, tromboz[, embolie.
comprcsie, spasm muscular, cate deternlinA oprirea circr"rla{iei intr-u11 anunrit teritoriu;
- durerea datoratl contrac{ici exageratc a nrusculaturii netede (colica biliard, renala);
- durerea din reacfia inflamatoric - datorati subslanlelor algogenc (prostaglamndinc,
bradikinind);
- durerea generalA de subslan{ele toxice sunt inhibate reacliile de oxidoreducere
celulari;
- durerea provocati dc agen{ii mecanici ercitarea algoreceptorilor. tulburdri cilculatorii
ia clib(rareil dc produ1i toxici.
In lunctic dc altcrarca plagului durerii se descriu doud mari sindroame:
hiperalgczice ;i hipoalgezice.
I - Sindroamele hiperalgezice se caracterizeztzd printr-o perceplie exagerati a
excitaliilor dureroase qi in funclie de regiunea in care se manifestd sunt impe4ite in
hiperalgezii perilerice, centrale qi viscerale.
A - Hiperalgeziile periferice sc relirA la durerea produsi de leziuni sitr"rate la
dilbrite nivele ale sistcmului nervos pelifcric qi recunoate trei tipuri de durere:
l. Durereu de tip nevralgic - estc dcterminati prin compresia ilitativi a fibrelor senzitive
ale nervului. Atunci cAnd sunt interesate preponderent fibrele care mcdiazl durerca
supcrliciali (cutanati) aparc o nevralgic superficiali ce are un caracter dc inlepdturd gi o
sistemalizare corespunzdtoare dermaloamelor. Cincl sunt interesate flblele cale mediaza
durcrca profundi (mugchi, tcndoane. periost) durerea are un caracter surd qi nu prezinld o
sislcma tizalc topogra fi c:r prec isd.

97
 se daloreazi compresiunii fibrelor
- motorii din constitutia
2. Dureteo de tip mialgic
qi nu se suprapune dermatoamelor'
nervului sau de o hiperex"t"Uf f ft"t """'"-usculard
3. Dureateu de tip cuuzalgic - esteinsolete definitl ca o senzalie dureroasd rnlensd' difuzd
aproape constant de tulburdri vasomotolll
continud qi cu caracter Oe aisura Se
gr," teziunilor par{iale ale nervului median
trofice qi de tulburdri xe"rr".. ""r^"rl"rstica
conJin un numdr mare de fibre vegetative'
sau sciatic popliteu int"-, t"tui "*"
de <lurerile determinate de o
B - Hiperalgeziite centrale - sunt reprezentate
nervos central'
leziune situata la nive-iul sistemului , .- ,^+^-^r^ r-+-.-in; rl,,r, pe
coarnelor posterolaterale determind dureri
1 . Lezurea miitltnei_ lffi;;;velul
un teritoriu radicular ,rr;;;;t;;.';;
;; sensibilitate normald. Lezarea cordoanelor tactile
proprioceptive con;tiente 5i partial a celei
posterioare duce la pierderea sensibilitatii r;i laterale duoc la
fdrd durere, apara',O ataxii".;;;;;;;;. t#u "o.ioan"lo.'unterioare
{disociatie siringonrielin ica)'
nierderea sensibilita!ji"t*l* ii dureroase
u'''i';;;,;;"i,,,'"i',,i,i",)*;;'; ilili; de intindeiea Icziunii produce o pierdere
,. d;;;; op.,.u-u lanestezie termica 9i
dureroasd). Dacd
completd a sensibilitdlii "o.pol.ri ce'ebral clunci poate interesa 5i
Ieziunea csre siruara," O:;,i;;.;;;.rlor, "',r"*f]iului
fa{a de partea oposd' .-i etiolosici de nrioine vasculat I se
origine vasculard
^-i .ra
^+:^r^-:^; cei
1. Lezarea talamusului-- recunoate drept factcritalarnicllasic postero lateral (D6j6rine
manif-est' cel mai tiecvent ,rU i".,""
r.a't"mului
apare 5i o
Pe linga neurologice saracteristice aiestui sindrom
- Roussy).
't"tif""a'if" saixiste o excitabilitate crescuti la durere'
orice
hiperpatie caracterizata ; iil.;i;A_ {Erd devin foartc
Atingerea. oiupirea, stimulii termici
lei de sensibilitat. ." int"g..T^'i,, Orri"r.
dureroase.RlllirarrttinrrJoateiocalrzacrrpr.eciziestirnriiulnioispatiaigiiricitemporal.
lndica de obicei un
i*ria-'" *ai mare. iar clurerea persistl 9i dupii
"i".t;;,;;;"iqi "n
talamice: sindrontul senzitiv cheiro-ora1
(Garcin
incerarej sti(r.u1ului. C"t;i;;t;',;";;,;e
(Walier) nu se insolesc de tulburhri aie sensibilitilii
- Lapreste), sirldrom'"'l tuiami" meA;a'-'
o"'1iii,1r, nu determind durere qi nici picrderea
o. scoarqei cerebrare- clistruclia parliald
i""i*ii"
dr,."r'.f a" ifitativa ale corlexului sen111i-al.felermina
sensibilitdlii p"nt.u ""rrd
oepilepsiesenzoriai[:""ft*t"ucareimbraclliecventfbrmaunorparesteziiaciror
extenclereesteincontormiwecureprezentaieaanatomicdadileritelorplrlicorpora|ela
nivelul cortexului senziilv.
diferite in funclie de natura factorilor
C - lliPeralgeziile viscerale - au caractere
algogeni 5i sunt rcprczetllale de: .r^- ,-rrrrcre Oll::::"1:
^--r.,, durere din seroaselc
recepLorilor penrru
l. Dttrereo parietnlii deteminata dc stimularea
congestive' compreslve sall
parictalc lpleurh, peritoneu, pericarcl) prin procese inflamatorii'
.iaLorita aderen!elor' disterrsiei bruite etc'
''"'"
2. irrnrrn rirrr*tn unei distensii bruqte iar
a. pentru viscerele cavitare poate sA apard datorita
distensiei capsulei ca le
pentru viscerele parenchimatoase ca urmare a
b.
este difuza 9i in cele mai multe cazuri la
invelegte. Durerea generata i".;;t;; condiEii
distanla de viscerul lezat. * , ^ , . r , r ; i peretelut
nerarolr'
indelungate ^
a musculaturii . ,r
, . ,

3. Dureretr iscltemicd - apare datoritd contracliei hipoxice'

grup.u"utut qi se asociazl.de obicei cu fenomene
visceral satt a uriui
't'lut cefalice - si impart in funclie de etiopatogenie 9i
- Hiperalgeziil" "*it"-itiiii
D
de martilestarile clinice in:
uneofl t"'u']i::^.:t::-:::';r::?";;;;;;
ttatul unor cauze locale {ca'ii'
1. Hiperalgeziile supetJiciale (fuciale) sunt
abcese dentare, parotidide, .irJrii"j,
iar alteori recunosc cauze centrale (demielinizdri,
siringomielie,
"" neurinom, anevrism etc')'
"'itii"rrt;riile
2. proJunde sunt datorate cefaleii' migrenei' odontalgiilor'
 a. CeJttleeu este durerea resitrrlitd la niveiul cutiei craniene qi se produce
datoritl stimul5rii structurilor sensibile la durere din interiorul ei. Din punct de vedere
tiziopatologic se descriu mai multe categorii de cefalee:
- daloritl contractiei prelungite a musculaturii pericranicne qi cervicale;
- prin vasodilatalie nemigrenoasi (1'ebri. hipoglicemic. hipoxie, hipcrcapnie,
intoxicalii cr"r CO etc.):
- psihogen5;
- inflamatorie locali (meningit6" nreningoencefalitd, arterite temporale, llebite
cerebrale etc.);
- posttraumalicA (traumatism cranio-cerebral) etc.
b. Migrena -- este un tip de cefalcc de origine vasculari. Are un car.acter pulsatil.
este unilateralS (hemicranie). paroxisticd. periodicd, cu localizare lrecvcut fronto -
parietalir $i insotitd sau urmatA dc gre{uri. virsdturi. fbtofobie. Din pur.rct de vedere
liziopatologic nLigrena este un complex de modificili vasculare qi biochimice care implica
o succesiune de trei flazc:
- Faza initiala de vasoconstriclie ale o durati dc 30 60 de mimrte, este de
obicei nedureroasl Fi se caracterizeazd printr-o contracturd clifuzd sar-r limitati a
nusculaturii afterelor qi arteriolelor din teritoriul carotidei interne. realizdnd in final o
ischemie cu hipoxic cerebrali consecutivA care duce la pedurbalea metabolismului
ccrcbral (acunrularc de metaboliti acizi" retcntic de CO2. acidozi local[).
- | aza dc vasodilatalie are o duratd variabild gi intereseazd teritoriul carotidei
extelne. Se caractcrizeazi pritr pierderea tonusului Ei relaxarea perelilor vasculari, pulsalii
tlureroasc cste laza celalgieii a migrenci.
- F aza de edem estc datoratd exagerdlii permeabililatii vasculare qi elibcrdrii

unor substante care intensifici dilatatia vasculari (histamina. bradikinind. acetilcolind).

:' Intereseazd interstiliul ccrcbral qi ne'"'roglia prccum qi scalpul gi rcgiunea temporala.

a
l
,9 q
Fig. 33 Ariile dc proiecgie ale
mai ftecvente duleri f':rciale:
A datorati premolarui superior;
celor.

Li
B datorati prentolarul inferior;
C (area of pain lrom an upper
impacted)
I) (rrea of pain from an lorver
irnpacted wisdom tooth)
B datorati disfunctiei muSchilor
masticalori (aliile de intcnsitate
nraxinA sunt rnai inchise la culoare)
4) F datorala miqrenei
v
@)
c. Otbntalgiu -desemneazi senzalia de durere rcsimliti la nivelul dinlilor. in
lunclie de componentele regiunii dento-parodontalc interesate prezinti rlnele particularit6{i:
durcre dentinar'[, durere pr:lpard, durere pcriapicala. Pr"llpitele oronice, pulpitele radiculare
pot da naqtere unor duleri intcnsc reflcctate, la nevlalgii trigerninale simptomaticc gi uneori
dc tip esen{ial. Lcziunije periapicale latente pot deterntiua sindroame duteroase ale l-etii.
7

'
in
general nu se manifestl prin dutere. Pot da uneorl o c(r?" rlee
Leziunile dentare, deqi
tip simptomatic'
i"r-l"rt ri .rti., n"uralgie trigeminala de referd la reducerea sall absenla
ll - Sindroamelc hipoalgezice sau aneste/rce se
durerii
".u;.".,. con genitale ra
<ru1er1,!a111^1:1,
o- Sindromul indiferen{ei :::*H:1t}*"1:
leri recc!lr
necunosculj qi ," rire"aza prin: analgezie generalizet?r.
eriolorie prezinta o imprudunli
n",,ror- escrative la incirarii utgo;.n..
Subiectii cu accsl sindrom
osteo-aniculare lnciclenla
e{rrema (lipsa.*p.rit"nttlo?'ii'"'o*#i';'itin1"^1t1;"" genetice '
;;;i;;ffi; in anumite familii a dus la ipoteza unei-origini
dureroase - este umarea
B - Pierderea tutt"ai-in"ot"u sensitriliti{ii r..iionare <1e porinevrile).
sindromului senzitiv al ".r"ilor ;;;#.;;lt*u.oputii 'ervi. special dupi
lbrma anestezici unui membru' in
C - Hipoalgezin - oi'eruuta sub qi de o
** i"t"'ii" tf" scELrlerea fortei musculare
taumatisme sau lovituri -i"";';i "*ot" tJ'o ..tiit"nriuza de tulburarile senzitir e din
delimitare 6s1i l3 niveltrl t-il']"t}i"'' -to-o
f)e lbarte Jil:;;"#; n]u'lil"tture la persoane care prezinte
polineuropatii.
semnele certe de intr-un teritoriu situat la
:"T;:;u - este definiti ca llind druerea resinrliti
oi=,^,r.-J" i".^.lll :::":;il rwluo ru;ilif ;*:[,ffi'::.",i1',::::
durere e'ste #XT'i*ilt
teona protectler coIIvEr Berrl\' \r doua tipuri de atbrenle
oiitlrncl ir.r segtnenLul
{r rp,naj tl.,nu ,'ic ia nireilLl
i;..r:.rtlcntul,-ti r; ;itlt -ie ii
r,i,'eir:i al:-r ' 'ri'ii i'Ld a
;i!a1 !$ r-i ;L:r I 'i r!:Clilafe
pioru:rde r si c.rtl'ctr.l spte
acir"-i;.i :-' i'- Je l't' iee lte
5r.n,/-olirla. ,riaiorita
iaptului ca ia nir.el central
T'aCulspinotilafilc nu existi Posibilitatea
rec rrnoagterii sursci "inPut-
ului" proiec{ia senzaliei de
clurere se Protiuce inir-o
zona cutanatA in iunclie de
clermatomul respectiv.

[.rng ]on- -
sim patic
Viscer destin
dureros

Fibrele alerente ale unui viscer converg in acelagi

Fie. 34 lcoria proiecliei convergente a durerii relerite
nU"f" olercnte clin structurilc somaticc (tegument) Astfel
neu|on cle proieclie a durerii din ta'Jt'i'a ""
fi somalicd'
perceputA ca o durerc
durerea poate

acut €s1e de lbar1e multc ori resimlita

l)e exemplu duretca din infarctul miocar<lic
de pacie.r la nivelul sternului ;;';;;;i;; f.
*urgtn* cubitala a antebralului. baza gatului
produqilor de metabolism qi lripoxie
si mandibulei. Durerea este ";;;;;;-"";tularea Fibrele alerente urcd spre
il" ,,ilffi;r;;;;ll*" senzitive ate miocardului.
";;;;r"
SNC prin ramurile cardiace lt"t"ftit'f i simpatic pdtrunzind mlduva spinirii prin
"it
tt"Ji 't"p"ti"ii tf i5)' Durerea carcliaci nu este resimJitd la
ridicina dorsald a newilor
100

\
 r

nivelul inimii ci la nivelul ariei legun,entare corespunzItoare nervilor spinali respectivi.

(dermatoame).
ila
Cunoagterea durerii referite de la nivelul viscerelor este de mare ajutor in
diagnosticul multor boli.
le
!ii

iu

Ficat

-
a Flaman si alraEm i
LJ
..ti
n j'l
a
L'i
'-,._lnima
-.111

i8
rl

l1
i' {{
lt'
l

i
I

Fig. 35 - cele mai comune rocuri <le iradiere a durerii ref'erite de ra va at€ organe viscerale.

Misurarea durerii - este un cle ent util at6t pe'tru diagnosticul clinic cat gi pentru
terapie. Se recomandi folosirea scirilor sirnple, parametrii cei rnai uzitali fiincl:
- Pragul d,rerii sau durerea rninimali perceputa ra 50 % din subiectii investigali;
- Toleran,ta la durere - reprezintA punctajul maxim de suportare a durerii;
- Ordinea sensibilitatii la durere este data de diferenta dintre toleranla 9i pragLrl dur.erii;
- Necesarul de medicatie analgeticd pentru suprirnarea durerii;
. - Diferen{a limitl - reprezintd cele mai mici intervale sau trepte ce se pot stabili in cursul
producerii durerii.
Cele mai simple scdri folosite in misurarea durerii sunt scara picturald
5i scara nlmericd.
Ele se insotesc de exprimarea sLrbiectivi a intensititii durerii de c6ire fiecare individ in parte
lblosirldrr-.e adjectiveli caracleriqtice -tdrii de mornent: durere absentd. uqoarA. rnedie. pllternica.
loatle puternicd, insrrpoftabili. Scara pictural6 prezintd pacientului diferite fu"iul" d"r"nut"
"*p."rii
- acesta aiegirrdu-5i irnaginea pe care o consideri a-l aprecia intensitatea durer.ii.

l0t
 CitE du r ere simte subiectul
A
10
0 Durere
Du rere in su portabilb
FBri m oderati
durere

/-h
@ge w @ @
012
Fig. 3tr - scara rJe evaluare a
intensitdri:i.','."J
3 4 5

i"i,.:',l,T;JL"J]::i.t " i:TiJl.;[1ffi'-)::'J':;:[T::

wJng-Baker. Faciesul 0 ecte
,r*i|iil: iu ulourr, rn in.uponabila).
i;;
atat indiridul cdL qi
Subiectul durerc e' te unul dc inlercs gencral 'lttteresea'/d
a,rura.iur ramiriar. '.or'ut
..u#lr i"l$"::::llt'i!iT';.-,X;:lil'.1'li?;,i1.'i]"X"1
llr rYor P\
realizat de cercetatorii amerlcanl 'arde de dola'i 5i genercazi un
ss g"-:l:?jffJ:
o problemi malor:l ;" :';h#il"j*
costd guvernul i."'" o
18 ani a arf,tat cd durearea
aproximuriv s *iri?ra- dc zire munca reprezenrand
absenteism de
sinAtate $i economicl'

r02
 FIZIOPATOLOGIA REACTIEI IMUNE
organismul uman dispune de cdteva linii de aparare impotriva
invaziei direriliror
lactori ce pot surveni din mediul extern.
Prina linic de apdrare este constituitd de cilre barierele
natulale, anatomice.
reprezcntata fiind de mucoasa tracturilor: respirator,
gastro-intestinal, g""it"."i,*,.'""""
Aceste suprafele sunt nu numai bariere fizice'dar
. 9i chimice. buna"i. ,.uu"". ut.
i]:]1",_::.::,i r'i?' ei acicl lactic cu efect antibacierian qi antifungic. p;;;;i;r,",
i::1'contin cnzime (lizozim) care
*lc'lrrle sr salr'. atacd per.cterc bacteriito.-g.onr_n.'guii.,".
'fotodatd,
drept rezurtat al acestor secrelii glanduiare, suprafala pierii
(pII - 3- 5) deveninil neospitalierd pentru rnajoi.it'a1ea este acidd
bacteriilor.
Daci o substanti chimicd noci'd, un corp striin sau o bacterie,
-
Iinie de apdrz*c. atunci intervin mecanismere
penetreaza accasta
de i.clepartare.' i" i" pliir
i'depiftarea se face prin dcscuunare" di' 'necanice
apa.atur respirator prin tuse. "ir"r"r
gastrointestinal prin vom[ sau climinat prin urind clin cer
din tractu] urinar.
Toale mecanismele dc apirare enumArate sunt nespecifice,
qi r.ealizeazd proleclia
organismul gazdd impotriva oricirui tip de agresiune.
odati compromisi aceastd prirnd linie. rdspunsul i'flamator
inflamafia, apare
in.rediat ca o a doua barierd.de aparare. Rispunrit
inRumuto, incepc rapid, in cdteva
secunde din momcntul invaziei gi esie tot ur.r
rispuns nespecific.
cea de a treia gi ultima linie de apir.are cste reprizentata
. de sistemur imun. Acesta
lent. este specific ;i confcrS organisnrLrrui'o proteclie
permanent' sau de lungd
;:ilrrJ"*rt
Inrrrnorogia. cu ptiintii hiorogrca. s-a eurrstiruit
tir.ziu. rbia irr secorur no5t.r. dar desi
estc considerati o $tiinta nouh. datcre acumuratc
dus practic la o dezvorlare crplozivi. ajungdndu-se
i,., ac.rt inr"rnai ,:;;;; ;#'"1,
'."r;il aproape
rarrurile mcdicinii. de Ia rre.gologie qi re-umatorogic pana
.;;;ri'i"
o implicarc in toate
la r.rr.rrogi",'.".i.i"g1"-rr
chimrgie.
U,ia, irrcd din rimpuri strivechi, ci dupi unelc irnbolniviri cu caracler
9.1.1:-1:::".":
;il;.i"il ;;;;iJil,;;ffi#';;
re) i stenl i ra boar a
i:il,:,:';",q:li"jlTl:: :-:l:a, au putiit tl.l"{"r-..""'
:T:,'ll:1i::,":1*Yl:T1',"
"
;:'ui"'o-tir";:::ffi1":
,".nrur,,i'"i xvrir-i"", ,:;;. i'i;;ft;;l
sfdreiiur
ll::,T::':',:,"1i:j,:l:i^"1:. !a ocroreascd o.guntr*,f J" ;'ffi;;,;;t;,i,;
:,",:::i:. j:-llf:"f:.-'l:inali poatc sdi,,,,nop.oni",;i;;;;i;;
iiTl':"::, j1,: :ll,Tln "'usup,a ;:r",;i";;il":,ll;;;:
1895), care a realizat vaccinarea antiirolerica r" gani
"t:1,-"1:
anticirbunoasi gi antirabici.
ii
i"i"a];i ;*r';il;'i]ffii"1
Louis Pasteur (1822-159 S)

Un nromcnt iskrric in imunoiogic il reprezinti

anul
1€90 cAnd von Behring ( I 854_ l-9 f Zl 'Sfr["r"U","
,Enil Si
Kitasato (1852-1931), iucrind la ir.rstitutul Koch
O, e"ril,-r
dcmonstreazd ci irnunitatea antitetanicd pn,,t" i,
transt-eratd prin ser. Substan{ele aflate in
,ang" .or"
conleld starea de imunitate au lbst denunrite u,",ri"o[ii.
.. hriliath ca o gtiinfi a milloacclor specifice de
apirare a orgarismr:lui impotriva inf'ectiijor. imunoJogia
sc
dezvolti ulterior, l[rginclu-;i in ritm alert si.era cte
Ini{ial, in termenul de irnr'mitate se incruclea cloar in?ercs
aniambrtit meca'ismeror, mostenile sau
dobAndite. care concrri la apdralea organismului
contra infec{iilor.. Astdzi in acest lelmcn
l0:1
 aufostinglobatefenomenefiziologiceqipatologice,inaparenlifoartedisparatc"darcare
a., in caracterul de "rdspuns imun" la contactul cu antigenul'
la
Datoriti ntodalitdlilor ioarle variate de rdspuns pe catc le 'ranifestf, orga'ismele
"om-un
prezenla unui antigen a aplrut o diversillcare cofespunzitoare a criteriilor de
clasificare a
feno*en"lorimrrne.Existdinprezentdouf,criteriigeneraledeclasificare:
A) cel al originii teactiritdlii imune, strb acest aspect deosebindu-se:
o imunitatea naturald (sau moqtenitl)
o imunitatea dobinditS;
Imunitateanatural5saumo$tenita.Nuestepracticprodus[deunrdspunsim-un.
Un tip de imunitate natufala, care este prezent inci de la naqtere, este cel specio-dependenr.
omulareoimunitatenaturaldfaledeuniiagenliinfectio$icarcprociucimbolndvirilaalte
specii. Dc exemplu omul nu se imbolndvegte de
jigodie canind (boala Care)' sau aqa c m
oi."*ur" Jenner, omul uu lace vaccina bovinelor'
Imunitatea dobflntlitieste considerald ca fiind suma fenomenelor cal'e apar

dupl o stimulare antigenicd cunoscuta'

+'Dupdmodulde.e-ali,a."aimunitaliidobAnditesedeosebcscdouitipuri:
l.imunitatettobAnditdnatulal(post|nfeclioas[)-seinstaleazdcarczultatal
febrn tifoide.
trecerii organismului prin boald (formi clinioa sau infeclie inaparentl clinic -
dillerie, scarlalin[, rujeold etc):
2.imunitatetlobfrntlitdartiJiciul(postvaccinale)seinstaleazidup6supunerea
organismului 1a vaccinarea selectivi. cu un anumit tip de antigen'
-
* DupA *".unism'l cle instalare al imunit6lii dobdndite se deosebesc trei tipuri:
7. imunitatea tlodnditti uctiv - rezttltatui unei stinullri antigcnice directe
realizatl:
o in mod natural inf'ectie sau
n in mod artificial - vaccil. constituie baza profilaxiei bolilor infectioasc. Se
reali,zeaz6, prin vaccinuli cu vinrs viu atenuat (antipoliomielitic),
prin Yaccinrlri cu r' ints
r,morit (aniipertusis) sau prin vaccinuri cu toxine detoxifiate (antidifteric, antitetanic).
2.imunitateadobanditdpasiv-seoblineprintransferuldeelectoriactivi
(aniicorpi sau celule sensibilizate) de la un organism imunizat anterior in mod actir'
iransf.irl de anticorpi de la maml la fht (diaplacentar la om) sau de la mamd la nou-
ndscut (prin colostru la anirnale) estc un cxemplu de imunitate clobinditi
pasir" Iiste un tip
rle imunitate de scurtd clurat[ qi este strict legata de timpul de supravieluirc
in ot'ganismul
rcceptor a moleculelor dc anticorpi introduse'
3. imunitate atloptivii este imunitatea dobdnditn arlihcial, prir.r lransi'er de celule
imunocompelente (suspensii ceiulare din splind, m[duvd osoasd, ganglioni limlatici)
pror,cnite j" lu rr', orgonis* imunizat activ inprealabil. Acest tip de imunitate reprezirrtd, in
ptezenl.doarunfaplexperimental,dardeomareimpofianlateoreticagipractici'
13) - cel al tipului de efeclor imunologlc, deosebindu-se in acest sens:
. ir.nunitatea umorald gi
n imunitatea celularl
substr.atul morfologic al imunitalii este reprezentat de sistemul limloid al
cSrui
principal component este lirntbcitul. Acesta igi a'e originea la nivelul tlcatului 9i al splinei
in . ial" i,.rtr.aui"rind ;i la nivelul mdduvei osoase la copil qi adult dintr-o celuli precursoare.
celuld stem. Limfocitele astlel fbrmate nu sunt capabile de implernentarea rdspunsului
imtLr] gi pcntru a deveni imunocompetente elc trebuie sd migreze prin intermediul
vaselor
prin aceste
,unguir].j ,u,-, a celor lin]fatice la clifirite lesutr,rri limfoide ale corpului. TrecAnd
iml"lnocompetente'
!esuturi se nlaturcaza $i capAti caractere
La o anaiizd mai riguroasi insi rezultd ci 5i clin acest punct de vedere t.iu e'ste posibili o
lbnd natural
delimitare neta: a$a cum imunitatea dobinditn se dezvohd numai pc baza unui
t04

\
 I

itle (iniscut) de elemente determinate, tot astfel inrunitatea umorald are o origine net celulara
(anticorpii).
r la Popula{ia celulard care compune sistemul imunitar este reprezentatd in principal de
aa doui mari categorii:
- srstemul lim locitar;
- sistemul reticulo-endote lial, denumit mai corect sistemul fagocitar mononuclear
sau macrof'agic. care cuprinde macrof?rge fixe" de tipr-rl celulelor reticulare gi nracrol'age
mobile (monocite circulante).
'-lit. Pe plan fr"rncJional. activitatca sistemului imunitar se caracterizeazi in primul rAnd
l1i r. printr-o extraordinard specificitate. O alta particr-rlaritate func{ionald este memoria
Lltc imunologici prin care se conservd "amintirea" contactului cu antigenul, orice contact
lt't] ullerior generAnd un rdspuns mult amplilicat.
In cadrul celor doud mari clase de celule linlbide (B qi T) existd o mare diversitate
lar' de celule: in final se ajunge 1a constatarca oi unei anumite celule imunitare" elementul clc
bazi liind celular, ii corespunde Lln anutne antigen qi praclic numai acesta. Fiecare celula
estc dcci extrem de specializati. dar de o competenld foafie limitati.
ai
la. DEZVOLTAREA SISTEMULUI IMUNITAR
PlecAnd de la cclulele primare, de tip "stcm" cele doui linii limlocitare, T gi B. se
separi ca urmare a instrucliei suferite in organele limlbide primare. timusul qi respectiv
bursa Fabricius (Hieronlnms Fabricius ab Aquapendente 537- 1619). Bursa cste un organ
1

bine definit la pdsiri. siluat in regiunea cloacei. dar corespondentul acestui organ la
:te mamif'cre este greu de idcntificat strict analomic, cll toate ci functional rolul bulsei pare a
1i detimrt de anumite forma{iuni limfoide ale tubului digestiv.
Dupa o perioadd de inslr'uire, in timus sau in bursd, limlocitele colonizeazd o serie
Se de organe qi in special mdduva oaselor. splina qi ganglionii limfatici pentru ca apoi
us Iimlocitele din aceste ''organe secundarc" sd se delimiteze ileversibil in una din seriile
liniei limfocitare B sau T.
\'1 Ambele linii limlbcitare. Il qi T. detin propriethli definitorii alc reactivilatii
imunitare gi in primul rAnd specificitatea reacliei cu un anumit antigen. Celulele slinrulate
u- de antigen se multiplici formind o cloni dc celr-rle identicc. a cirol actiyilate tinde sa
ip elimirre arrt igcnLll rerpect i\
tlin organism.
ul Sub aspect efector. stintularea antigenici a lirnfocitelor T determini producerea
unor substanle numite limlbkinc" ial stimularca limfocitelor. B duce, printr-un proces de
le diviziunc. la fot'marea unei clone de celule. care in final. imbraci inliligalea plasmocitelor
i) qi care secretd anticorpi (imunoglobuline).
n Prolif-erarea limfocitelor T in timus este extrent de vie (una din cele mai rapide din
organism), aceste celule divizAndu-sc de trei ori in timpul unei zilc. intr-un anunrit
momenl dc dezvollare. Iimlocitele T sc strecoard printre celulcle epiteliele qi pardsesc
timusul pe calea captlarclor sanguine. Ele se vor acumula apor in anumite zone ale
ganglionilor limfatici gi alc splinei. denumite zone timo-dependcnte, de unde reintrd
II
periodic in circulalia gencrali pe calea vaselor linrfatice 5i a canalului toracic. O bund
.i parte din masa limlocitelor T se aI'li in stare circulanti. putdnd veni cu uqurintd in contact
cu antigene din dilerite regiuni ale corpului.
Li
Acelagi precursor celular primitiv va da naqtere limfocitelc,r B. pentru formarea
r cdrora este neccsar[ o instruc(ie primari in br-rrsa. Dupd instructia bursali celulele
e
sistemului Iimfocitar B dobindcsc propnetatea dc a sccleta imunoglobuline.
intr-un staclir.r ulteriol', o celuli sau un grup cle celLrle B va intAlni antigenul
corespturzitor, va fl stimulati de citre acesta gi va prolil'era. generdnd in final o cloni dc
plasrnocite iclcntice cu o mare capacitate de a labrica imunoglobuline. in cursul

105
transformarii limfocitului B in plasmocit, celula ia infiJigarea aqa-numitului limfoblast.
intraega clond produce un singr"rr tip de anticorp, fiecare plasmocit secrelAnd circa 2 000 de
molecule anticorp pe secundd, durata vielii unui plasmocit fiind de cAteva ziie.
O parle din celuiele B pistreaza insd trdsdturile limfocitare, devin aEa-numitele
celule cu memorie imunologich, au o viali indelungatd 5i asigurd reacJiile imune de mare
amploare ca rdspuns la un nou contact cu anligenul
Imediat dupd instruc{ia bursal[, limfocitcle, devenite acum limlocitc B, sintetizeaza
imunoglobuline. cronologic apar mai intdi imunoglobulinelc M (IgM) dupa care survine
virarea funclionali spre celelate clase.
Degi proliferarea celulelor imunolbrmatoare indusd de contactul cu antigenul esle
explozivl, ea este la un moment dat reprimatd in primul rdnd gralie unui mecanism de
feed-back prin care, la un anumit nivel, masa de antir:orpi inhibd proliferarea clonei
celulare care o produce.
ANTICORPOGENEZA
Inci de la inceputui secoiului trecut, cerectdrile lui von Behring au stabilit c[ la
veltebrale imunitatea fap de anumite infeclii se datore$te unor factori serici, care au lbst
clenumiti anticorpi. Cercetiri ulterioare au stabilit cd aceqti anticorpi sunt ni$te globuline cu
migrare clectroloreticd in zona gamma.
varietatea anticolpilor, p() care un organism este capabil sd-i sinletizeze, este
probabil de ordinul sutelor de mii, sau chiar a nTilioanelor. Cu toate aceastd diversitate care
corespunde varietllii detcrminantelor al.rtigenice lali de care sc decianqcaz[ rispr:nstrl
imun. moleculele anticotpilor nu dileri stluctural lbar1e mult intrc ele" fiind intotdeauna
oompuse din doui molecule identicc de lanturi, denumite uqoare 9i grele.
Lanlurile uqoare (L iight) 5i greie (II - heavy) sunt ansamblate in cadrul
moleculei de imunoglobulini prin iegdluri disulfidicc ( S * S ) q;i neccvalente. l'oate
inur.ioglobuiinele au aceasti structuri tetrapeptidicA r;i intotdeauna lanlurile perechi H 9i
respectiv L sunt identice.
Plasmocitul este celula specializati pentru sinteza gi secre{ia cle anticotpi circulanti.
Aceste celule sunt rispAndite in tot {csuttil limfoid: ganglioni limfatici. splinir. pllcilc
Payer. micluva osoasi qi alte organe limfoide. precum 9i la baza vilozitdlilor nlucoasei
intestinale. in jurul capilarelol sanguine, in epiploon gi lcsutul conjunctiv. Plasmocitu!
prezinti toatc caracterelc morlologice ale unci celuie specializatf, pentru sinteza Ei scorc{ie
ile proteine. Peste 90 9i, din proternele sintetizate de plasmocrt sunt anticorpi. organitul
celular al acestei sinteze este reticulul encloplasmatic, extrem de bine reprezentat in
piasmocit, fiinci un sistcm labirintic de canale fine, ocupind o burri parle din celuli 9i
obligAnd nucleul sd ia o pozitie cxcentricd. Acest reticul endoplasrnatic rugos prezinti de-a
lungul perelilor niqte granule dcnse. ribozomii, fbrma(i din ARN care dirijcazd direct
activitatea de sintezi enzimatici. Ctt ajutorul ultracentrifugdrii s-a putut stabilii cii
poliribozomii care sintetizeazi lanlurile H qi L sunt dit-eri1i.
Plasmocitul iqi are originea in limlbcitul .8, care in conlact cu antigenul ce ii
corespunde, se activeaz[, sulerind aga-numita transformare blasticl qi se divide de mai
multe ori, realizind o clond cie plasmobla;iii carc se matuLizeazd in plasmocite idcntice.
Etapele blastice se caracterizcazi printr-o accentuatd sintczf, de ADN ;i ARN care se
acumuleazi in ciloplasma celulelor angajate pe linia unor sinteze activc c1e proteinc.
Evalgilcl sintezele de AND s-a constatat cd diviziunea plasmoblagtilor are loc la interval
de aproximativ 10 ore, ceea cc inseamn[ o ratd de multiplicare extrcm de vie. Ajunsd in
laza dc plasmocit, celula nu se mai divide, intreaga energie disponibill fiind consumatd
pentru sinteza de imunoglobuline, care se acumuleazd in cantitdfi rnari in celull,
necunoscindu-se modul de icgire a anticolpilor din celuli.

r06
 Se pare ca secrelia imunoglobulinelor plasmocitare are loc prin intermcdiul
aparatului Golgi, unde molcculcle de imunoglobuline ajung prin mici veziculc carc
bu{oncazi la supralala sacilor ergastoplasmici. Din ace$ti saci. prin tasare qi fiagmentare,
sc formeazd mici sfcrule, inconjurate de o fini mcmbrani: granule de secrclie.
Granulele de secrelie, eliberate in citoplasmd, aj ung la nivelul membranci
pcliflerice. undc membrana lor fuzioneazi cu cea cclulari qi arc loc o deschidere care
s
permite vdrsarea cor.r!inutului imunoglobulinic al
s
I granulclor in mcdiul extracelular.
....--_ Imunoglobuline le (Ig) sunt globuline
IsGl ss
tt serice care migreazi electrolbrctic cu flracliunile
ss
a. p sau" mai des, y. l,a om se cunosc cinci clase
s de imunoglobuline: IgG, IgA, IgM, IgD,tgE.
I
s Cele cinci clase de ig sc deosebesc in primul
------------:7 rdncl prir.rtr-o secven{a dif'eritn a lanlulr"ri II"
,.s-s simbolizate cu litere grccegti echivaiente celor
care desenrneazi clasa: lanl "/ pentru IgG. lan! p
ssss
arrr
lSU4 pentrr.r lgM, Ian! cr pentru IgA, lan! 6 pentru IgD
- L S SSS
q;i lant e pcntru IgE.
\d-\ Existi doul tipuri diferite de lanturi L.
tipul lambda ()") qi tipul kappa (1): intr-o
moleculi de Ig nu existd niciodatd ambele tipuri
de lan{uri.
ssssss Stn-lclura lantutilor H definegte clasa de
rgG: s ss sss irr.runoglobuline: G, A, M, D, E iar deosebirile
de sccvcnti qi de dimensiuni intre lantulile H
s-s
definesc subclaselc de irnunoglobuline: cle ex.
au fost identificatc patru clase de IgG, notate
's-S,/ IgG1. IgG2, lgG3. IgG4 cu lanturile grele y1,T2,
y3 qi y4.
ss
tt
Ie{:;.,
SS
........T_-___rJ_
-a Fig. 37 Schematizarea structurii claselor dc
-s-s imunoglobulinc de tipul lgG

tr. Imunoglobulina G (IgG)

replezinld 70 - 80% din Ig serice la om. Are o greutate molecular6. de 140000 150000
daltoni. Lan{urile L 9i H sunt unite printr-o singr"rrd legiituri disulfldicn. dar numirul de
leghturi in cele doud lanturi H varjazi in funcJie de subclasa respectivi. Anticorpii de tip
IgG apar mai ales in tinpul rispunsr:lui imun sccundar. Ei pot exercita o acliune de
inhibarc asupra sintezei anticorpilor de tip lgM dezvoltali in cursul rdspunsului primar,
printr-urr mccanism dc contpelitie pcntru anIigen.
2. lmunoglobulina A (lgA) se gdsc;1e in serul uman sub doui fbrnre:
monomeri qi dimerd. Sunt bine caraclerizate pand in prezent doud subclase de igA: IgAl.
rcprczenldnd 93% din intreaga cantitate de IgA seric[ qi IgA2 in care lanturile u$oare sunt
clinerizate prin legaturi clisulfidice ;i uniLe de lanlr-rrile grele prin pun{i de hidr.ogen.

t01
 rsAr
secr€tor

Fig. 38 - structura schematicd a subclaselor de IgA $i IgA secretor

care se gdseqte sub

in secrelii, la multe specii, a fost identificatd IgA -de,tip secretor
de IgA serici, numit. component
forma dimeiica. Ea conline un component in plus fa!5
secretor (component s). comfonentul s se sintetizeazd
in celulele epiteliale ale glandelor
,""."t4 IgA 9i se ataqeazd de IgA dimer, probabil in timpul secreliei'
"ur. 3. Imunoglobulina fU dgM) - este imunoglobulina cea mai rbspAnditd Se
'rioleculara mare qi un con{inut ridicat de. glucide'
caraclenzeazd printr-o greutate
primar' rata sintezei lor fiind
Anticorpii de tip IgM upu, p,"do*it'unt in cursul rdspunsului
controlatd prin nivelul IgG.
4. Imunoglobulina D (IgD) - prezintd activitate de anticorp' o creqtere
-o-
dar numai in timpul travaliului'
semnificativi de IgD s-a inr"gistra"t in serul gravidelor'
valoarea sa ante- Si postpartum fiind normald'
5. Imunoglobulina n Ogfl - corespunde . anticorpilor denumili ."reagine"
cate au
(*tl"orpi t""gi"ial qi, mai receit,. anticorpi homocitotropi' adici anticorpi.
uneie celule iin special masrocite) provenite de la aceeaqi
;;;;tJi";d" se araqa ferm de de uman sunt capabili sd se fixeze Ei de mastocite
Gi"-i;_; observat c5 anticorpii tip IgE<le aceea utilizarea termenului de anticorpi
de la alte specii (maimula, Eobolani
monocitotropi
"^----- nu se mai recomandd]'
de rgE
ru"iJnlii cu boala f6nului, astm exogen, exema atopicS au corrcentra$i
ridicate de IgE in unele boli
semnificativ arescute dar au fost obserwate n]vele foarte 9i
etc'
parazitare provocate de Ascaris, Toxocara, Echinococus
Structuraim,,nogtouulin"loraconstituitobiectrrlunorintenseinvestiga{iidin
molecula de Ig este sectionat[
ultimile decenii. Sub acliunea papainei, o enziml vegetali'
in trei fragmente:

108
 doud fragmente Fab - fragment antigen-binding (fragment care leagd antigenul)
S1

un fragment Fc fragment cristalin, care in stare purA cristalizeazd.

Fig. 39 Structura schematicd a unei molecule de imunoglobulini

Funcliile fragmentului Fc sunt multiple 9i diferd de la un tip de imunoglobulind la altul.

De lragmentele Fc se atageazd complementul, el se fixeazi pe macrofage sau pe mastocite
in cazul IgE gi de acest fragment este condi{ionatd trecerea prin unele membrane.
Specificitatea imunoglobulinelor rezid[ din aranj amentul parlicular al extremitatii Fab.

Tab. 5 caracteristiai structurale ale imunoglobulinelor umane

IeG rgA IgM rsD

Lant greu
+ Clasa Y 0 Ir A
+ Subclasa Yt.Y2.T.yl at. a2 Itr, lt2
+ Greutatea moleculari (x l 4,9 5,l 5,0 (ar) 4,6 (oz) 5,6 6,0 5,4 s,9 5,8 6,3
Lanf uqor
+ Tip ct, j" o, )" a, ), A, ), u, l,
+ (x I
Greutatea moleculala )) tl 2,2 - 2,3 ))_
Greutate moleculari (x I 1,5 1,6 3,rl 9 - r0 -
1,7 I,8 1,9
Concentratia in ser fms/100 800 1680 140 - 420 50 - 120 340 0,0r .- 0,04

ANTIGENELE
in general, orice substanla care, introdusd in organism, declan$eazd o reactie imund
este denumith antigen.
substanle cu caracter antigenic pot lua na$tere direct in organism prin aparilia unor
mutalii somatice, cun sunt cele de tip oncogen. Legat de termenul de aniigen ixistd doud
noliuni direct corelate:
- specificitate - caracterizeazl, capacitatea substantei de a reacfiona cu un anumit
tip de anticorp a cdrui elaborare a declangat-o sau cu celule efectoare specifice.
Specificitatea antigenici este legati de: structura chimicd a moleculei cie antigen, de natura
sa chimic6 $i de orientarea spa{iala a diferitelor grupdri active, de secvenla elementelor
componente de-a hngul polimemlui respectiv qi de gradul qi modul de torsionare a
acestuia.

109
 - antigenitate - defineqte capacitatea unei substanle de a induce un rdspuns prin
activarea de imunocite oompetente.
Este bine cunoscut in biologie cf, una dintre cele mai importante caractere ale unei
substante antigenice este aceea de a fi strdini organismului in care pdtlunde. Aceastl
..origine diferiti" a substanJei este o condi{ie necesari dar nu suficientd. Existd un numbr
impresionant de exemple in care substan{e "stAine" ca origine, dar inrudite ca structule
chimicf, cu subslanlele proprii organismului, au calitili antigenice mult diminuate. Insulina
chiar daoa provine de la unele animale mult indepdrlate taxomonic (porc, cal etc.) are o
structurd chimicd foarte apropiatS de cea a insulinei umane. Deci condilia esenlialf, ca o
substanld sA aibe calitlti antigenice este aoeea de a fi dif'eLitd din punct de vedere al
structurii chimice fa1[ de substanlele similare ale organismului reccptor.
Este sulicient ca o substanle si suf'ere modificiri chimice structurale minime ca sd
devind antigen, fald de chiar organismul care a sintetizat-o.
Un alt caracter deosebit de important ce conferd calitate antigenici unei substan{e
este gradul c1e complexitate structuall qi talia moleculard. Din acest punct de vcdere
protcinele. substanle cu talie mare qi cornplexitate slructuralS deosebitii, replezinti cel mai
elocvenl exemplu. Totu;i esle recllnoscut faptul ci anumite substanle chimice simple. cn
greutate moleculard mici, introduse pe cale parenterali sau chiar aplicate direct pe
tegument, prezinttr un caracter antigenic ridicat. Aceste Substanie au o capacitate cfesctlta
de a se combina cu gruplri reactive ale proicinelor iisulare din organismul in care sunl
introduse gi astfel devin substatlle antigenice.
in slirqit o altd condilie de antigenitate o reprezintd durata de remanenld a
substantei respective in organismul in cale a ibst inoculata. Antigenitatea unei substanle
r:ste afectatd prin denaturare sau dacd este rapid eliminata ciin oiganism.
5iudiile in carc s-au utihzat antigene sintetice Ibrmate ciintr-o proteir.rh ;i o grupare
r;iriinici actrvi au aratat ci nu se poate obtlne un ser imun dccdr p n adlll itl i slrarea
antigcnului complet; inocuiarea singuri a gruparit chirnice active, fari proleina sripol't. nu
conduce la tbrmarea de anticorpi. Dacd insi serul imun este pus in contact cu srllparea
chimich activd, atunci ad[r.rgarea ulterioari a antigentrlui complet nu mai duce la lbrmarea
precipitatului antigen-anticorp. Procesul estc cunoscut sub numele de "reaclie iie inhibi[ie"
;i are la bazd capacitatea fragmentului activ de a se cupla specific cu anticorpuL. hiocdndu-
sc potenlialul de reaclie cu antigenul complet.
Asemenea fragmente. chimic active qi specifice imunologice, carc nu pot induce
singr.rre formarea de anticorpi, dar care cupiat cu proteina dcternlind specificitatea
irnunologicd a acesteia, au fbst denurnite lraptene, anligene paryiale sau anligene
incomplete.
Nurneroase substanfe cirimice simple, intre care qi unele medicanrente. se compoftd
ca haptene, rolul lor ir.r proclucerea unor afecliuni alergice fiind bine stabilit.
O clasificare a haptenelor impafie aceste sr"tbstanle in doul categorii:
i. Flaptene precipitante - sunt haptene cotnplere (se combind ctl anticolpul omolog
precipitant, dar "in vivo" nu stimuleazd producetea de anticorpi).
2. Haptene inhibitorii, neprecipitante sunt haptene simple oe nu pot stirnula
producerea de anticorpi, dar po1 reacliona cu anticorpii omologi, pe care ii blocheazd lird a
lblnra precipitate. Anticorpii blocali de haptenele inhibitorii nu mai pot reacliona ctt
antigenul complet ce l-a genetat gi nici cu haptena precipitantl a acestuia.
Din punct de vedere al stucturii lor chimice antjgenele au fost clasificate in cloud
mari tipuri:

110
 Antigene complexe
a. Proteine
b. Nucleoproteine
c. Lipopolizaharide
d. Polizaharide
Antigene incomplete
I. Haptene complexe
a. Polipeptide
b. Polizaharide
c. Lipide
d. Acizi nucleici
II. Haptene simple
a. Dizaharide
b. Compuqi organici simpli

Prin termenul de "proces imunologic" in practicd se inlelege instalarea unor stdri

refractare, in care organismul manifesti o cregtere a rezisten{ei fald cle anumili agenti
lezionali externi indusd in urma contactului prealabil cu agentul patogen corespunzdtor.
Existi insi o altd serie de situalii in care in u^rma contactului cu'n astfel de agent
organismul devine mai sensibil la factorul respectiv; in asemenea cazud se vorbegte deipre
o stare de hipersensibililate (sinonim alergie).
Prin rcaclia de hipersensibilitate se intelege reac{ia mediatd imun prin care
organismul in loc sd cagtige proteclie fala de antigen este lezat prin fenomenele imune
induse.
Reactiiie de hipersensibilitate pot fi mediate fie umoral (imunoglobuline E, G, M,
sau complexe imune), fie celular (limfocitele T).
Fenomenele de hipersensibilitate cuprind toate caracteristicile esentiale ale oricdrui
proces imunologic:
o pentru a apare qi a se dezvolta este indispensabili stimularea prealabild a
organismuluicu un anumit artigc:
o intre momentul stimuldrii gi cel al manif'estdrii sensibilitilii este necesara
existenla unei perioade de latenfi;
. declan$area fenomenelor de hipersensibilitate se poate face numai cu antigenul
complet sau cu haptena antigenului care a realizat stimularea iniliald;
. organismul sensibilizat sintetizeazd anticorpi sau produse similare care sunt
strict specifi ce pentru antigenyul sensibilizal.
Gell 9i Coombs au clasificat reacliile de hipersensibilitate in patru tipuri:
+ Tipul I - hipersensibilitatea imediatd sau anafilactici; implica anticorpi de tipul
Igts ap[ru{i drept rdspuns la un antigen specific;
+ Tipul II - citotoxicd, dependentd de anticorpi de tipul IgG sau IgM;
+ Tipul IIi mediatd de complexe imune compuse dintr-un antigen solubil qi
anticorpul specific;
+ Tipul IV - tardivd sau mediati celular de c[tre limfocitele T
HIPERSENSIBILITATEA TIP I
ALERGIA
Gell qi coombs au definit hipersensibilitatea de tip I (anfilactica, reaginica) ca o
realie imund mediatd de reagine. in organism, insd, mecanismele declangate clJ un aiergen
aclioneazi combinat, prin rnai multe modalithli- cu scop didactic
ai pentru simplificire,
prin reacliile de hipersens ibilitate tipul 1se inteleg modifiCarite produse dc
l
 genctic (atopici) se produce o
Imunoglobulinele E (reagine) l-a persoane pretlispuse
secre!ie crcsculi a unei clase f*i.utut* de
itnunoglobuline: irnt:ttogiobulina E rlgl l lglr
cantitate loarlc micd Un individ se
este prczental in serul p"rsolnelo' sanatoase in
consideraalopicincazulincarep'"zi''taunulsaumai-multelestccutanatepozitivela
unei boli'
prezenla
;i;;;";ii.;;;"i din mediu. Existenla atopiei nu este egall ounum\1i
*'-"- alergeni. Alergenii nu
igt;. produce fald a" o uuii"tut" mare de antigcniOclatr sintetizate. lgL- datoiitA
oroduc nici un l.el tl,; rcactii la o p"rsouno :dnaroasi.
suprarera urror ccltrle (masr.,cite. baz.filc. Jar
si
ffiilri'i;;;i;.;;^il.;;-;aza'ta
gl. L" n;";ontact cu alergenul. se pro<luce legarea sa,.in rc{ea' la
eozinofile. limfooite
"" 1elor, cu eliberarea dc
i# il; ".t,.rtur. ,A,r. to. urti.t degran.larea. 'ristocitelot/bazofi
mediatori- Aceqtia sunt 1l" pt;f;;ii conlinuli in granule' fie sunt sintetizali de novo de
'crganelor
membrana celulari. gi aclione;a azupra lintd qi duc la rea.clii specifice, cU
..ni"ro..u,n". tablouri clinice patognonrice. denurnjte boli alergice. crt
prin buli alergicc.. int.i.s i"-if.starile mediate imun, ca urrnare a contactului
disfunctia unui organ'/sistem' Ca
un antigen exogen (alergen) ;;;;-;t" la inflamalia $i
entit[tidistinctesuntrinita"f"tgita,astmulbronEicalergic'dermatitaatopicl'alergia
alimentard, alergia medicamentoasd, gocul anafi
lactic

ETIOPATOGENIE
ETIOLOGIE
Rlergenii. . ^-^^-,; sunt
Aiergenrl .,, ..
Ui"figiu afec{iunilol alergice este reprezentatd de alelgeni
polipeptide sau proleine .,, gt"utot-" moieculari mici 110-+0
kl)l Practic" st'tttt antigent
dar pentru c6 prociLic nraniiesrzin aicrgice au lbst
llilnllre aiergcni. , eoretic. orlcc
adevafati.
substal{aexogenapoaterialergerrtca.rdnd.inprezetrts.auoescrlssuredeaiergent.iltuiti
J:nrrr ci tiin..l (lcJa bllli eariler!'rl/itrI Jhillllc
Nomenclatura rntemationaii a aiet'geniior a tbst introdusi
in i986 de i-lniunea
lnternalionall a Sooietaliior de imunoiogte (IUiSl
mui-utiiirute ale alergenilor este in ilr.rclie de calea
de
Una dintre clasiilcariie
""1"
pdtrundere in organism (tab. 6).

Tab. 6 - Clasificalen alergenilor

(dupi Dejica, 1997)

Alergeni inhalanli - Praful de casd

(acarieni, scrume. peri de animale, insecte)
- Polenuri
- Mucegaiuri
- Pene

- Ali'*nt" (o,,. lapte. pette. alune)

- Aditivi alinentari
- IVledicamentc
Alergeni injectabili - Extlacte alergellice
- Venin de insecte
- Medicamenie
- Substanle chimice
- Uieiuri dc PIante
- lvledicamente

1t2
Factorii genetici
Studii epidemiologice familiale efectuate in special la gemeni, au demonstrat
predispozilia genetici a sintezei de IgE. Copii proveniti din familii cu cel pulin un pdrite
atopic au risc de dezvoltare a bolilor atopice de 47%, respectiv 70% dacd ambii pdrinli sunt
atopici. Riscul apariliei bolilor atopice este de numai 13%o la copli provenili din pdrinli
neatopici.

Fig.40 - Prevalenta atopiei provenili din

familii fhrd incdrcare ereditari (0), cu un
parinte atopic (+l) sau cu ambii pirin{i
atopici (+2)

Genele predispozante pentru atopie au fost identificate la nivelul cromozomilor 5 gi

11. $i alli cromozomi au fost asocia{i cu aparilia atopiei dar studiile sr"rnt doar la inceput gi
este destul de dificil sA se trag6 o concluzie cerli.
Factorii de mediu
Sunt reprezentali de incircarea cu alergen a mediului, de prezenla unei afecJiuni
concomitente (acute sau cronice), de poluarea atmosfericS, etc.
incdrcarea alergenicd naturald este relativ mic5: annual suntem expugi la sub 1pg de
pole/anlpersoand. in anumite condilii se creaza concentralii crescute (vaia cantitatea- de
polen este mult mai mare). copii din locuinlele insalubre (umede, neaerisite, incdrcate de
praf, etc) au risc crescut de aparilia alergizdrii. Alimentalia memei in perioada sarcinii gi a
al[ptdrii pare si influenleze dezvoltarea alergizdrii la copil: consumul de alune in cursul
sarcinii cregte riscul apariliei alergiei alimentare la copil. De asemenea, fumatul in mediul
de viald al copilului favorizeazd, alergizarea sa.
PATOGENEZA
in patogeneza bolilor alergice sunt implicate IgE, componente celulare gi mediatori
biochimici.
Imunoglobulinele E sau reaginele sunt globuline prezente in ser in mod normal
doar la om. valorile normale ale igE sunt sub 100 UI/ml, cu extreme intre 0,5 900 UVml.
-
Existd persoane cu produc{ie scizuti (normali), medie qi crescutd de IgE (dintre care se
recruteza majoritatea viitorilor bolnavi alergici). Evolufia naturald a IgE urmeazd o curbd
ascendenta de la nagtere, cand valorile sunt sub 0,5 UVml pdnd la pubertate, valori de 100
- 200 UI/ml, dupd care, valorile scad la nivelele intdlnite la adult (20 60 UI/ml).
Fumitorii au valori superioare ale IgE serice comparativ cu nefumdtorii. cregterea
IgE se constatd in boli alergice (> 200 UVml) in infeclii parazitarc, in mielomul multiplu
cu IgE, in sindromul Buckley (infec{ie stafilococicd cu hiper-IgE), in sindromul Job (hiper-
IgE). Valori ale IgE mult crescute (> l000UVml) sunt foarte sugestive pentru atopie.
Existd doud categorii de receptori pentru IgE: unii cu mare afinitate (Fce RI),
prezenli pe supraflala mastocitelor qi bazofilelor gi receptori cu micd afinitate (Fce RII.;
identificali pe suprafala altor celule (limflocite B, macrofage, monocite, eozinofile, etc).
Legarea IgE de receptori se face prin fragmentul Fc al igE.

113
 Celulele imPlicate in alergie t*
numeroqi receptori
Mastocitele conlin pe "0i"t"1" membranei !?'O 1Oi
prin legarea in retea a^ mal "*
ot se face fie imun'
000 receptori/celula t. Activare"J'*u"*ittf
multor lgE fixate la ,'p'ulufu- tti"fti'
nt direct'(neimunt de citre lactori nespectltct:
etc in u'ma altivarii se elibereazd mediatorr
antibiotice, substanle t'tipt'o"iolu*' opiacee' sinteza medialorilor lipidici:
prelormati (histamina. pr",""gil;;i";;)lt" n*tttl ti T: Jt"
Fiti'.lii,., ItD4. LiEr' faitorul aclivator plachetar tPAF)
Mediaiori riPinici Rigpu. J lEuco'litar
. LTB4
, 1,TC4 - chEmotar*
- FAF - godrtere de IeE
- PGD2 :riivarea eosinofirabr
Gri,n e recleto
- It;timha R$puls fibrDtLrti'
- Proteqlicui - ploLiferale
- Tripta:a
Cirokin€ ' pr€d:,:ere d. coli€'n

- IL4 - cnrie rea r:meabilitatii crpilare

-[5 - rtuhre l,e,rcocitira
- IL6
.Hr

Fig. 4l Degranularea nastocitelor

receproil nc-c Rf pentru IgL c;l li rtrucptori

Bazuflelecontin pe supralala lor arat sunl
pertrru C3a 9i C5a Acrir arJ';;;l;i";
este mai lunii dar mediatorii cunrinuti
masiva a bazolllelor se intAlneqte in qocul
sirnilari cu cei ai mastocite'"t ;;;;; o
cu mdsurarea histaminei eliberate' este
anafilactic iar testul de degran;la';;l bazohlelor'
vivo a sensibilizarii'
-"toaa A" diagnostic in ce le confer[ trAsattua
Eozinoflele contin granuL citoplasmaticecaracteristice
j. Numarut lor este crescut in bolile alergice'
rinctoriati la colorarea cu *l;;i';;;'i";na etc'
;;-t"f""iii p,arazitate,sindroame imunodehcitare' limfbame'
i"dttsa de ILs' <lar efecte similare au ILl'
qi
Maturarea qi u"tiuu'"ulotinolilelor est"
iL,. i" ;;;;;i" eozinofilelor se glsesc proteine cationice:
o Proteina bazicd majord (MBP)'
. proteina cationicd a eozinofilelor (ECP)'
o peroxidaza eozinofilelor (EPO)' efect-citotoxic
o neurotoxina derivatd a eo)inofilelor IEDN)' toate cu putemic ^
astm Dtt11
observate
Ele produc r"'iu"i JpitliiJ ui" -o"o:l"i bronqice 15-hidroxieicosatetraeonlc !
acidul
activare eozinont.t" ti"t"t'J"u"d LTC+' LTD'r' radicali liberi care au efect
numeroqi
(15-HETE), PAF Eozinofileie activate sinlet\zeazd
citotoxic Puternic.
Mediatorii imPlicali in alergie
Mecliatori Preformati legatl de
Histamina pt"itnta in granulele mastocitelor 9i bazofilelor' loafie mic
".t"
proteoglicani care o menlin t^tti"t' Nlvelul sanguin
normal al histaminei esle
(< I ng/ml). [ste rapid t"t"o"itlta f'" dt ni'ut]n"a'
fie de histamin-N-metiltransferazd
si monoaminooxidaza. in Piele. musculatura
"""' ?f".,"f. histaminei se excrcitd prin receptorii H1 (prezenli
-i Existd
la nivelul celulelor , a cclulelor gastrice).
netedd) li prin receptorii tI2 (prezenli

114
 receptori H3 care se gdsesc la nivel cerebral qi par a fi implicali in reglarea nivelului
histaminei.
Prin receptorii H1 histamina produce:
o constriclia musculaturii netede (bronqice, gastrointestinale),
r vasodilatalie,
. cre$terea permeabilitAlii vasculare (edem, eritem),
. cre$terea productiei de mucus.
Prin receptorii H2 histamina produce:
. cre$terea oAMP,
. cre$terea secreliei acide gastrice,
. stimularea celulelor Ts.
Substanlele cilotoxice MBP 9i ECP sunt eliberate prin activarea eozinofilelor gi
sunt implicate in producerea leziunilor membranei epiteliale a bronhiilor bolnavilor
asmatici.
Alli mediatori, reprezentali de serotonind, bradikinind, substanla p, polipeptidul
intestinal vasoactiv, endotelin[, etc. produc vasodilatalie, crefterea permeabilitdtii
vasculare, contraclia musculaturii netede.
Mediatorii de novo
Eicosanoizii sunt reprezentali de produqii derivaji din metabolizarea acidului
arahidonic din membrana celular5. Ei sunt implicaJi in fenomenele de lazd tardivd ce apar
in urma contactului cu alergenul.
Prostaglandinele reprezintd o lamilie numeroasA de produqi derivali din
metabolizarea acidului arahidonic pe calea ciclooxigendrii. PGD2 este principalul produs
derivat din mastocit. Acliunea sa este de a produce contraclia musculiturii netede
(bronqice, intestinale) qi este vasopresoare.
Tromboxanii produgi de numeroase celule prin metabolizarea acidului arahidonic
tot pe calea ciclooxigendrii. TxA2 contract5 musculatura netedd.
Leucotrienele derivi din metabolizarea acidului arahidonic pe catea lipooxigendrii.
LTC4, LTD4 qi LTEa constituie substanla lent reactivd a anafilaxiei. Sunf elibeiate de
mastocit gi eozinofile gi reprezinti mediatorii responsabili de fenomelele intalnite in
reacliile tardive alergice. Efectele lor sunt similare cu ale histaminei dar apar la 4 g ore
-
dupd contactul alergenic. Produc: constriclia musculaturii netede, cregterei permeabilitdlii
vasculare, genereazd PG, cresc produclia de mucus, deprimd perfornanla cardiacd. LTBa
este unul dintre cei mai putemici factori chemotactici cunoscuti.
Factorul de activare o trombocitelor (PAF, sau 1-O-alkyl-2-acetyl-sn _glycerol_3_
phosphocholine) este derivat din metabolizarea fosfolipidelor de la nivelul mimbranei
celulare. Este produs de o serie de celule: neutrofile, monocite, macrofage, eozinofile, etc.
Acliunea sa este de vasodilatalie, chemotactism, cre$terea permeabilitalii vasculare, induce
hiperreactivitate brongicd.
Citokinele
Interlettkine/e
- Interleukina 4 (lL4) - este un polipeptid secretat de limfocitele Th2 9i de
mastocit. Reprezintd un factor activatot al limfocitelor B qi are un rol in inducerea sintezei
de IgE. Atdturi a diferenlierea, maturarea gi activarea celulelor proinflamatorii implicate in
patogeneza bolilor alergice (mastocit, eozinofil, bazofil).
- Interleukina 5 (ILs) - este produsd tot de limfocitul Th2 dar qi de mastocit.
Reprezint[ principalul faotor de diferen{iere, maturizare gi activare a eozinofilelor.
,. InterJbrtnt gama sintetizat de limfocilul Th1, inhibd sinteza de IgE la nivelul
limlocitelor B. Prin acliunea combinatd a interferonului gama qi a ILa are loc reglarea
 ducc la creqterea niveiului de IgE iar
nivelnlui IgE. Predominenla rispunsuhri .flt.[-Lt)
o.tirrur"u f]t, (lFN - "y), la scdderea nivelului dc
Igll
m-oleculard
^^ ...-^r:-
micd oe au ca -.i-.inat-
functie principaia
chemokinele, sunt moieculc cu masa
func{ie de prezenla sau nu a unui amino-aciJ inrre
intrucerea chemotactismurui ";i;r;;.-i"
in doui clase:
i"* ."i..tf" cle cisteind' chemokinele.au fosl imp[rlite prcpondcrent la nivelui
1chemokinelc Clll fl - iniliazl chemotactismul
-
monocitelor; eozinoliiclor si
2 - chemokincle (' X - C - aclioneazd asupra lirnfocitclor"
neutrofilelor'
chcmokinele initiazd procesul dc
Prin interacliunea cu moleculeie de adcziune'
in[1ama1ie li:ulard cu cciule pl'inllrnlatorii'
CAM) - sunt protelne
Moleculele de adez'une (Cell Adhesion Molccule
epiteliale qi endoteliale' Activarea ior duce
identihcate pe suprafala ftu"tLiitfot' t"fulelor
cdtre tesuturi' favorizAnclu-se
la ataqarea 9i transvazat ea i;;t;;;iJ"' din circulalie
inniitot"u ntgonelor linta cu lelule proinflamatorii ,
a alergiei
Meca-nismele imunologicc dc incluccrc
Structuramocoaselor.joacdunrolprotectorltztc,darSispecific.ar'dndrrnr.ol
ca prin structurd qi funclii. cdile lesprratorii
important in eliminarea untig"nriri. Anintim
importante Totalitatca elemetrtclor inrune
si intestinul sublire, repreztnta o'got'" limloide \I
porni numclc sinctic 'rc BL si
lr"::;," i; "i;;i"i ur.i'nrii"'*,i o-int"'tinul"i ttrbtire h1A J. .r'rigrrri c*crni
:J;::r; ailil.";;';i';;o,.'i;,fi,u,.. 5i in r..ati.tarcr roleranrei
inofensivi. .- ^
-,:,: +: :-li,-ia
doar a unei cantitati d!
inlinle .-ra
aceste condilii se permite penetrarea incirculaJie
in 'i;t'i; cu antigemrl are loc Drczcntarea
ut.rg.r_,'1r [:." -JJ no.,-,'oi, primul contact
dt histocompatibilitate tip (\IHC cu I l)'
acestuiafie cu ajutorul .onlpi.exuiui *oiu'
'a
stimuiarea limfocitelor T ;;il;;", 1rs), fre .
cu nlulorul compiexului 'rqor ^ de
lim locitelor CD4 Prirr nrct'Lrri'nre inci
histocompatibiliLale tin I (M lrt:if it" slimularer
sau suplesia limfociteior CD-l 5i sc
necunoscute se produce ancrgla' delelia clonala
activeazd doar limrocitere s .i'r..r"ti" de
TgAl sa. rgM. c. rol protecror. de climinare a
antigenilor. Se prodr:ce astfel toleranta fali de alergenc
La persoanelc
Linrocit
'drriei 1). r, ot,,", i
1
prcdispozrtie genetici pcntnr bolile
alergicc" are loc insit stinlularea
limfocitelor Th2 urmati dc secretta
Ce interlcukine (IL 4, 5, 13, 3, 10)
I irnolicorc in sintcza de lgE' irr
| 5i actirarca masloeitclor
"laltlrarec
] si eozirrofi lelor'
1l
'r I I

f.^ l Fig. 42 . MccanisrnLrl hipersensibi)iti'1ii tip

J."","' I Ii t"a"lit mediati de IgE intr-o primi
F. I iuzd are loc sensibilizarea la un arumrt
':ql-l:--,-:" IIt'.-,n."u "-*'"' alergen care stintuleazd lirnfocitul B si
"-"';;;;.*.,r.*
mJ\lorrnuu re
3:t Acesta se iixeaxl
r.arraalere,ra riv..1\1 pe
or
B,.nhocon{rirna I| nroou(a Iglr'
'aalererm produca r

i:H"H;li;;;", I
i:HH;li;;;", ;cceptorii ipecifici aj mastocitului Prin
* u"*"1 I tagrrrcntul Fc Expunerea rrltetioari la
r.sooltrte I alergcl produce dcgtanularea
"d"rnF "cciaqi
n rastoctttr ltri'
I
I
r bronchiolar associaled 11'nrphatic lisstres
(teiut IilnlJlic Jsociat bronhiilor)
BLA I asociat intestinului sLibtite)
' ;i;; ;;;;iut"a ivntprtotit ii"rrcs (testrt lrnrtirtic116

\
 Concomitent limfocitele Th,, cu secrelie predominantd de interferon y (implicat in
diminuarea sintezei de Ig E) sunt inhibate. odatd declangatd sinteza de IgE specifice,
acestea se fixeaz[ prin fragmentele Fc pe mastocite qi bazofile qi in cantitdli mai mici pe
suprafala limfocitelor qi eozinofilelor.
Mastocitele fixeazd 105 106 molecule de IgE iar bazofilul 5,3 x 103 2,7 x l}a,
cifrele fiind mai mari la subieclii alergici.
Spre deosebire de situaJiile obignuite prin care anticorpii se fixeazd pe celulu prin
extremitaFl€ lor Fab, in cazu IgE atasarea de mastocit qi bazofile se realizeazd, prin
extremitatea Fc. Un nou contact cu acelagi alergen face ca acesta sf, fie captat de IgE prin
gruparea Fab (Fc este fixatd pe mastocit) qi consecutiv sd aibe loc degranularea
mastocitului cu descd.rcarea consecutivi a mediatorilor biochimici.
in reaclia anafilacticd, celulele lintd sunt cele ale jesuturilor care au foafle multe
mastocite in structura lor. Acupra acestor celule vor acliona mediatorii biochimici. In
randul acestora se inscriu plamanul, tractul gasko-intestinal, endoteliul vascular. in raport
cu intensitatea sensibilizirii, lenomenul anafilactic se poate produce local sau general.
Forma locall a anafilaxiei prezintd fenomene reshanse. Ea se produce atunci cAnd
alergenul ia contact cu organismul sensibilizat pe cale:
- TegumentarA - urlicarie, angioedem;
- Mucoasd respiratorie - rinitd alergicd, astm;
- Digestivi - tulburdri de tranzit.
Forma sistemicd a anafilaxiei apare atunci cdnd pdtrunderea in organism a
alergenului se face parenteral. Apare posibilitatea cuplirii cu IgE fixate pe mastocitele
diverselor organe. Tabloul clinic este complex:
- Respirator - obstruclie bronqicd gi edem laringian;
- Cardio-vascular - hipotensiune gi t'enomene de qoc;
- Digestiv greati. vdrsdturi, dureri abdominale, diaree (uneori hemoragici).
Tratamentul este complex $i constd in mdsuri profilactice (evitarea expunerii la
alergeni), medicamentos (antihistaminice), imunoterapic (ijeclii periodice cu solutii
crescdnde de alergen).
HIPERSENSIBILITAT'EA DE TIP II (Reaclia cirotoxicb)
Aceasti reaclie de hipersensibilitate este mediatd de anticorpi din clasa IgG sau
IgM, care reaclioneazi cu antigenii de suprafald.

Macrofag

*{w

Fig. 43 -'Mecanismul hipersensibiiitdlii de tip tt

Antigenele celulelor tint6 se cupleazd cu anticorpii qi
distrug membrana celulard

Unirea antigenului cu anticorpul poate determina fixarea complementului, situalie

ce duce la liza celulard. Reactiile de hipersensibilitate de tip II se produc fatd de elementele
figurate ale sdngelui sau sunt indreptale fala de antigei tisulari.

11',7
 T
!
I

tlcmantetc fiPttra,ti:l
Hiperscnsihilitarlct d,L rip tl fr$.rle i:T''l#.'te. granulocitc
dil'erite izotipuri *.q9t
.q,1,"u*i."rpii circulanli de
*titoq''-ttrura' c:rc recunoscut de
i;-.;i;i;i"
'::1":,:l :":",,; celulclt
sau trombocite. Dupa tisare''! ;;i;-;i
't;;;il- distrugerea lor' Cele mai precizate
i;g"ttia
sistemului reticuloendotelial' .9i' alar la{d de eritrociie:
A" ftip"*t"'ii ita:te de tip Il sunt cele care
ale reaciiilor la
mecanisme ai erilrocitelor donatorului duce
1. Sensibilizarea pti-ito'urttliil"tigeniil;ttd"ftla
li:
i.
,*".ii" l".o*paribilirarc po:ttrans luzionai"tale este urmatd de hemolizl 9i icler la non
2. Sensibilizarea malernd l;;;;;i;
nAscutl : J-. ^.,^..l]qr; ,'ste
antigeni de supralald substratul anemiili
este srrhstratul anemlliol
Sensibilizarea eritrocitelor la proprii
3.
hemolitice autoimunc ,:: ,:tist.,,, r --
"""'"""iiiri"r'"t'itlttat.ea de rip II 1'ttLt.(k o.ntiNenii lo'j"ri"u,n. de complement de cclc
trnui anticotp specrlre' nelrxat('l'l'li]"a1..'''',"ri.*.
in'u..u.ta sittrrti!'cuplarea celulare' fie stirnuiatea ci '
mai mnlte ori. pe o p'j;1"';';;;:;;i;;;;;;"'"a,functiei de re<lclle liittlna
"'l"id' p'l\ ira de unii cercetitori ca un tip indepcndent
Aceasta situialic cste incA Tl dc rciLcttc
tl t*'idt'a ta fiind o varictltc a tipultri pacienli sc
de tip V. dzr majorilatea "t'""i-
il;rroidie La 80% din ace$ti
imunl. Exemplut "tu'i' "'ttPl"ii;;;;;" cllsr lgu;i :crclioncazi
delecteazi antic.'r'ni 'ti*uiutn'i 'i"^*lri lac partecuclinhormonul
iir..riclieni
tireoitop hipofizar
cu suprafaJa *rttr"i"iirolJiin"*' p*r'*ii
specific
(rsH). dc la
este cel al anticorpilor. iata de receprontl pentru acetilcoli'a
tjn a1t exeplu t"t"otori blocheazd transrnlterea
jonc.tiunea treuro-ttt"uiuti iiin'l"'utilt"tpir"t o:,:t.^:::r,
gravts
patogenic p-rincipal clin miaslenia
stimuiului nervos ,{1 reprezrntd mecanismul
i{lp}iRsENSiBtf-r r iiE,r ilr, ttt' itt itr,reAiata de compiexe imttne ) de
apar datoriti fornlirrii sau ilepunerii
A-oeaste reastii de hipersensibiiizare
comPiexe tue;iillXt':il*:l:s; reactiei dintre,un^ anttloro '.p':i'1: :.1 l:]'^::':1."'"
pot li o
igvr,.rg,r, rgE sau igD. '\riigeneie
i_a dat naEiere. Anricorpil,:,H* il'gc, *;;*tlolend (constituent rtstrl3r nomal sau
subsiantd exogend (t'utttti"]
p'oiol;;;;
alterat cle urf,rroc",'f#.oj".1iir., poafid r.rumeie l"emo-men
un rnodet exnelim;1ta! care-i
i" i^i'aele im'nizate anterior crt acesta' Dupd
Ar-thus. El a iniectal i"t'"d"l;;;;"i'gt" j'enomene caLe
ia locul aclminisitttff' c.iem' hcmoragie' chiar necloz5'
citeva ore, injectarea antigenului
l,i ;d'";. oopa doua- ril" de la
" "ptt-"'
alr prezentat o dczvottare Hi#
rcactia eutanalA era anroanc disnAruti rer '
rrrdrrtu c'' reaclte
r lscular tnduce
.rele vascuiar
Ccmbinarea *tt;;;ltii';'; anticorpii in pcretele " i'ltixului
inframatorie rocarl, o ;:'fi,;|
:;J,i;;;; *lstriclie arterioiarr. inceti.irea
la pcretele
Ei.a t.ombocitelor 'arscular'
sanguin prin capilare 9i 'i:l;'t;;"#;.i";;ti';i;' r ast'ular' hemotasie 9i necroza
p*"t'lui
exuclare plasmalita, l"'iu#f
i Aiut"tf*
Reacliaestel"-il-p;i;;j;ai.t"p",,aentad.u"iiuitut"uiomplementuluiside
atrdsc de mediatorii clibcrali ca
trrmarc a
polirnor lonuc leart n tt't*l iin u'nta :trni tlistrtrsc
ecrir Arii c.mplemenr.tui lt i ,'"it.,
l" .iir. .rtpt"*elc imune. laI cuc')cilcle peretelui
D qi b) care contribuie necroza
elibereazh .r.,rir,-,. pro,"orit-i;; i;ui.pr*"
uu"'lt.u.1iu adminiltral::ti::::,l T:1".:'T"l:: ti.';1i,1';""' "
similari oblinuti Prin Anhui rtrc rclatir puline
tnf''"'
a''" '-l"nt"'.'i'a '"ttrlt g*tn'plul iitr crsa Relctiir
antigenuiui reprezentativ cste constituit de
alvcolita
colespondente in patorogia 'iu"u pot fi
op"'#it''1t'fr"'i"rt^r-itiiat p*furi o'gunic"' Antigenele inhalate
alergicf, extrinse"u tuse st
ouiu'" i';;:i; la inhalarea antigenului apar dispnee'
I
fr'rngi, proteine
"t"1

118
 flrison. Tabloul clinic se stinge in 12 - 18 ore degi modificdrile pulmonare pot persita
ctte cdteva zile.
lele
ate &'Ie mtrala hazala
I f el1ll'' pndilteljala

:la i

loLt

lo"
". ,/
t:l
\n.{hofil{lui
r''
\''
"'\ '
r
"$; ,; 'ld
..li
ele ,;,,'f;
' :, '!
ei.
nI Arii1'al.ea ca:radei
:tie rornplearrm ti
SC

ud Fig 44 - Mecanismul hipersensibilitatii de tip IIL Complexele imune sunt depozitate

la nivelul vaselor sau
al altor tesuturi unde ele activeaza cascada complementului cu generarea
de subcomponente actlu" tcsurcu."
este un putemic factor chemotactic pentru neutrofile. Neutrofilele migrea.a
,pr. to.ut uri.i ui;;;;
ataqeazd de lgG 5i C3b formdnd complexele imune. in urma degranularii
ia neuirofilelor are Io.
€a
masivd de enzime proteolitice $i distrugerea consecutivi a,tesutului
invecinat. "tit.rir*

. in cu
.imunizat 1905 von Pirquet gi Schick semnaleazd ci injectarea subcutanatd
a serului de car
de
toxina diftericd dezvoltd dopd g
- n Lile, ra copii difterici. ur, .ioaro,n
caracterizat prin: lebra- arlrargii. unicarie. adenopatii. arbuminurie
denumit acest tip de reaclie "boala serului" 'Serum si 1.r."p."i.. Ei .,
lre ("Die kronkheit,,). Est" ,ituuliu in .ur"
conflictul imun are loc in ser iar complexeie imune se depun tisuiar
o
proces inflamator cu locarizdri variate in func{ie de
aa"J rrri
""ii.*-C.r'"at
au sediui depunerii uur"ulurl.
concentralia complexelor imune este mai mare, cu atat procesul
vasculitic ..t" -ur inirnr.
Dimensiunile complexelor im,une derermini, totodati qi
in locul depuner ci- ,iir"ii"
a glomerulitor Ei sunt prima jintd a depunerilor"..
Dd l:i:.jti:t _-,r]:::i, compJexele mici
rmune. rn. gromerur :"1ql a"
"orrrpi.r"
filtreazi subepitelial, iar ceie mari se localiieaza
re
subendotelial sau intramembranos.
ui
Localizarea complexeror antigen-anticorp in peretele
-
fixarea
vascurar este urmatd de
ulterioard <1e complement, cu eriberarea ie raciori chemotactici
le
Infiltrarea cu neutrofile este_ urmata de fagocitoza complexelor
p""tr" i"""*rt"
ui
eliberarea de enzime lizozomale leucocitare se"produce
i_;" ;;;-"*";;i,
Lr. leziune celulare.
Boala ser ui - forma a(.:tt:. _rse.obfni-prin injectarea
.heterologi (serum albuminr
. unei doze mari de protein[
bovina). in timpul fazei imune, g
le
apar in ser complexe imune. Leziunire evidente apar - 15 zile dupd administrare,
ra nivelul afierelor, gr"-"*-r
9i al articulaliilor. vasculita este cel mai bine evidentiati la nivelul aortei, "r..""ri
coronare' pulmonare gi la nivelul_vaseror tegumentar..'
al afterelor
ri r"porii"r. in'; ,;u|l)il1,
.iurul laminei crastice inlcme. Ere sur:t -constituite ain untig.n. anticorp ( Isc )
si
complement (C3). Inilial are loc o trnnefiere a celulelor
a ."aoi.fi"i., ;p;l-;;;rt;il;
leucocitare urmati de necroza fibrinoidd a peretelui
Le vascular. Semnele clinice s,nt
tegumentare, pulmonare gi arliculare. Glomerulonefrita
a apare concomitent cu vasculita in
fiecare glomerul intArnindu-se comprexe imune. Spre deos'Jire
fi de vascurita, undil;..;;
bogat infiltrat leucocitar, in cazur gromerulonefritei, caracterul
;i histoiogic domi";nt;J"
prolil'erarea gi hipcrlrofia cerureror endoteriare gromerurz*e
gi a cerureror mezangiarc.

119
Glomerulonefritadinboalaserului,formaacutA'estetranzitorieSiseexprimaclinicprin
proteinurie 5i hematurie. ,- .^ .^*-^; --,,,^ ao bolii
h,rtii serulul
ser.rrlr'
in patologia umand echivalente lormci acute
Situaliile clinice fblosirii
ale secolului nostru datoritf,
experimentale au tbrt tie"ve"i""i"?i*tf " decade
Aceste set'uri se prcparau pe
;;;;;;i;i; unele boli infecgioase (difterie' tetanos .elc )
a a llcul inli
marc tle attticorpi spccilici' lmttnizarea re ti\
arrimale gi a\ cau o conccnlralic
sa clispard necesitatea iru,o-"ni" seroprofilactice. in prezenl. fencmcne
""", "r,i"i'a"
similare formei acute a bolii J*i"i ."p.ri."ntale
se mai intalnesc doar ca reaclii la unele

mcdicanrcntc tex penicilina) pr.in administrarca zilnica

Boala serilui ' Jbrma cronica - se obline expennl ental
'narprrnruf dc considerente
A" uttig""r, in *tiotpi uL t'ti*alelor este 1bar1e variat funclie
sunt glomerulul qi vasul,sanguin'
genetice. cele mai fiecvente stru'cturi anatomice af-cctate
-/\,.'"r.,,,riale Vasculita lrc o incidenli rclrtir li'ai
lonnc dc rtotttuL't"f ita ;i rasculita
l:'.lil:;::,,i;'"ri.rrirl"J
'ni*".rfr"fi; i.-1"r" a" anrigen qi dc concenrra{ia complexelor imune.
im-''tie determini 5i l'elul aI'ectirii.renale'
i concentralia compl"*"lo'-lIP lV (Tardivn sarr mediati celular)
HIPERSINSIBILI IAIfEA DB
este un fenomen imunoiogie
Reaclia de ftip",,"n'itllfituit lardiva sau intArziatl
folositinscopulsublinieriiuneistarideinrunizareaccentuatdcares-adezvoltatfaldde
untig"nul carcj antreneazi mecanisme imune celttlare'
imuni mediati celr'rlat' in care
Ilipersensibilitat"t dt ;il lV cste. u torrna ctc 1-elctie
fagocrtul mononuclear - r.nacrol-agrLl. Acest
tip .le imtlnitate cstc (le
celula efectoarc este
tala cle rnicroorganisme intracclulare de tipr"rl
tapt o componenta u *."uni'lrr'l'iJi upa'utt nu pot 1l distruse
Aceste
rnicobacteriilor sau a Listeri;i *ono"ytog"n".. .microorganisme in la=.'liz''zorni
dc carrc maciolagere i.n,ru carc elc suprarieluiese prin ciioki'cl-e de
Er.adicarea lor necesitd
""".'ir"i.."r",i. i""cti or bactericicle aie tagocitelot
"-pli;i;;t"; 'l qi a rnaorolbgelor poatc fi declangatd de
origine limfbcitari. Activitatea limtbcitelor
antigeni proteici ,ot.tt iti trapi"n" chimic' Ilacd antigenr-rl ntl estc Lrlr 'icrob se
'au '"uttit" unde si terntetrttl de h ipesen sibilit'rtc'
produce o lazir.rnc risulard qiil;;ftct protector' 'Je
pL'animat cstc Ir\fLrrrstrl t.'n-"llll'l
Motlelul clasic de hipcrscnsibilitare de tip lV l:
piele'.Jupa ce cobrriul lit:itc ;tt':ctlrtr ttl
tun arttigctt injcctat intrrde nit '"''' irpli'Jat nc
con(aul ctr antigenLrl r...p.ttiu 'cn"'if ia dtrpa
2-l 72 de ore dt' la iniectarcr itrtr''L'letnticd a
tuberculozi in antecedelrte- a ullel arll
unei culturi dc bacili tuberculoii la cobaiul cu
indurate, poafii numeli: de fenomen Koch'
cazul similar l" ;;ia la tuberculina injectatii intradernric la unctLsubiect ll(lG
""r";r;; sau a fbst vaccinat
care a avut in antececlente ptimointcctia tuberculoasi
I{dspunsul oaracteristic t" attl.li'a J"ff in rlupa
24 JIJ ile ore' de undc 9i denumirea de
hipersensibi litate tardivd sau intArziati'
tardivd se desfbgoarl in trei laze:
'"t'ttig""lte
ReacJia de hipcrsensibilitate
1 . b azaa" .".,-,nouqi"it
qi activare' Limfbcitele care mediazl reacf ia de
uzual apartin lenotipului cD4 Antigenii
lripersensibilitate toraiua ,unt tirlri-o-.i,.t" i care
preicntatoare.de antigen (n",
strdini srnt prezentati ti-to"ii"Lor'f de citre celulelc 1-t:]yt.:
Langerhansclinepiclern-rsaucelt'leleenclotcliuluivenulalpostcapilar)lnurmanrl;11t[rt'
rezultilimlbcileTCD4+activatecafeSeirrmul|esc$isedil-erentiui.C.oncomitcntctt
inmultirea lor limlocitele f ,."*a (ll.2i, bM-aSFr IFN yr"iNF u ;;i prt
"i.tit"

r
lL2 interleukina 2
t c;M-cSr lactor de crcitere granulocito-monocitar
IFN v interleroll {alna
' lNt .i,'i li LrrrniJe necro/a ti'tliar:l rll.':i b'ta
120
 . 2. Faza de inflamalie este dirijatd de TNF 9i VECr. Sub influenla lor qi a celorlalte
citokine se exercitA umatoarele funclii:
r prin eliminare de prostaciclind (pGIr) qi oxid nitric (substanle putemic
vasodilatatoare) se produce migrarea leucocitelor la sediul inflama{iei;
o TNF "y induce aderenfa leucocitelor de celulele endoteliului venul;ar postcapilar
prin amplificarea rdspunsului moleculelor de adeziune gi ataqeazd peretelui vascular
neutrofilele, apoi limfocitele gi monocitele.
o TNF p stimuleazd VEC, limfocitele T qi macrofagele pentru sinteza de
chemokine (ILs qi o proteind chemotacticd a monocitelor) dispersand leucocitele de-a
lungul endoteliului qi stimuland locomolia lor. Toate aceste procese faciliteazit
exttavazarea leucocitelor. in timpul extravazdrii monocitele vin in contact cu IFN y care
le
diferenliazd in macrofage.
3. Faza de rezolulie - diferenJierea monocitelor in celule efectoare de cdtre IFN este
numitd activarea macroflagelor. in fapt aceastd activare consta in creqterea expresiei lor
enzimatice care catalizeazd, generarea de radicali liberi ai oxigenului in urma c[reia sunt
capabile sd distrugd bacteriile fagocitate.

Fig.45 Mecanismul reac{iei de hipersensihilitate de tip IV.

Limfocitele T sensibilizate anterior la un antigen, la
r€expunere se activeazd Si se diferentiazd in linfocit Tc
(citotoxic, care are o activitate distructivd directi asupra
celulei tinta) 9i in limfocit Td (implicat in hipersensibilitatea
intarziatd datoritA proprietati de a produce citokine ii de a
atrage $i activa macrofagele care elibereaza mediatorii
inflama!iei)

in
faza acutd TNF, ILr gi chemokinele
macrolagice amplifica procesul inflamator initiar
de limlocitul T, recruteazd qi activeazd neutrofilele
qi monocitele producdnd distruclii tisulare locale
prin enzimele hidrolitice qi radicalii liberi ai
oxigenului, concomitent cu distrugerea antigenului
strdin.
In laza cronici aceleagi citokine stimuleaz[ proliferarea fibroblagtilor gi producerea
de colagen. Se dezvoltd treptat procesul de fibrozi. Macrolagele insdsi se
transforma 9i iau
aspectul celulelor epiteliale cutanate, iar alteori fuzioneazd pentru a forma celule giiante
multinucleate. Se constituie treptat inflamafia granulomatoasd caracteristicd raspin-sului
organismului la unii microbi persistenti cum este mycobacterium tuberculosis.
In concluzie, degi reaclia de hipersensibilizare tardivd, dirijatd inilial de limfocitul
T gi- inalizatd de macrofag este indreptat[ selectiv fald de microorganisme (antigen
specific) ea este capabild in acelagi timp de distrugerea
lesuturilor normale.

Imunodeficienfele
Sur.rt considerate a fi drept o incapacitate a organismurui de a se apdra
impotriva
agenlilor patogeni externi recunoscdnd diferite defecte imune (celule T ru., Iil ,u,., alte.urea
apdr6rii nespecifice (complement, fagocitozi). Dupd felul imunitdtii interesate
se clasifica
in specifice gi nespecifice, iar dupd etiologie, in primare (determinate genetic) secundare
9i
(datorate unor afecliuni care intereseazi sistemul imun). La randul lor
imunodeficientele
primare se pot clasifica in specifice qi nespecifice.

I
VllC celule ale endoteliului venular
12t
 I. Imunodeficienfele Primare
spec ifice
I m u n odeJi cie nte p rimare prln
p'i;;;;;'i;"ahe'a'eo limfocitelor B - se caracterizeazd
l. Imunodeficie*l' rnui tuttot clase de imunoglobuline'
scdderea nivelului uto'ur li'#t;"; deficitului de anticorpi'
clinicd este t"i"t t"ttf"u cu gradul
-- ' :-'^--
" ",'u'"" -'"';;;;^gr"u"r*ttit tongenitali
Simotomatologia
tsindromul Bufion) Se caractertzeaza
severa atti;'t;;'8"';;; lrmfoid si absenra lor din sdngele
prinrr-o deplelie 'i'tt'oul care se intalneSte
cu transmitere recesiv autozomald
neril'eric. Esre o boal6 tongtniiuiu este absenta. ceea ce determind o
masculin. s".r.ri^ a. imunogloburine.
numai la sexur rdsounsul in anticorpi la o
'

susceptibilitate crescula r" r"fl;A

r"i" et*?"i- t"""ri l'r
p'i*ttt clinice apar ahia duna rdrsta de 5 6 luni
imurizare specitici ttt" nur"
"-tnt este epuizatd) 5i se manilesta
apararea conferitd at. f gC'i'-'tt'uta transplacentar
lcdnd T au lunclie normala'
nrin
ull" orezenla deverselorutan l"nitqiou=t' Celulele
u'";.'-*;.i;ogurnugrouuri"t'oiu nastere sr se
p""gtta a copiilor -.apare la copii' dupa
morio-lunclionali a aparatului imun
srnteza
caracterizeaza print'-o inra"it"'i;-J,;;;;tt"
ffi y;;;ffiJ,i;i::,":u**1ih1.",',X,ffi ii:..i]:ff.'ffi
- ffi:',1?1i::::':"
5 -o runi qi
il.T:fl',li':1;::1"'::'ffi1ilililit;; ;;; ::^ ii: l:'::::i":n^i: sc caractenzeaTa
si
c*azurilor esre asimnromalica
i.unoa"ioi"iiJ';;;i"u;'i;tuio'ituttu
nrin sciderea nivelului
;"x;' clase de imunoglobuline celelalte
"''t";i';#l;';;;;;i
avand un nivel normal sau chiar crescut'
-t;; insuficienlei secreltet de
- deficitul s"lectiv Je - parg a s: datora
untti num[r suficient de celule B circulante'
imunoglobulina in condiliilJ exi!t""1"i (< 5 mg/dl) 9i este absentl din
lotmatoare de tga' Nivet'li ;t;;i'iil'";t" '"a'"t atopici la care s-a
deficienlei selective de IgA este mai mare la bolnavii
secretii. incidenla
relinut'.este laptul ca acelti bolnavi
ntt
semnalat prezenla tit untitofii'unii-tg'A'ot l2 6
pot dezrolta anticorpi anti lgG i41 n6rrri
rrebuiesc tratali cu gu*ugtoluiina deoa-rece trebuie avut in vede_re 9i in
administrare pot declanga;^"dnaiiicii-c-e.'a""tuqi.ptin"ipiu se recomanda sange
caz-ul transfuziilo, O" iaca aaministtat"a este stric necesara
'ang"'lii IgA'
;;;;.;i, de la tlonatori tot cu imttnodeficienta clase de imunoglobuline
Deficitul dt IgM:;;;;;;;1t i;;" rarl.Celelalte
orezintl un nivet ,"'i" no'-ul'"ii'iJ
* o 'ut""ptibilitate crescutd la boli autoimune'
Deficituld.lgc.:,.;;;.descrisedeficiieinproducliaunoranumil.esubclase.
sau chiar u$or crescut' Boala se
unice sau combinate. Nivetul se-ric total al IgG este normal curativ
a. ii"la 9i administrarea de gamaglobulind
manifesra deobicei d.pd ";;;;';";;oi
sau profilactic are efecte benefice' -;t-r,,u fT - sunt
clrnt boli rare qt
s' se
prin alterarea limfocitelot
2. ImunodeJicie"t' i"^"'
celulelor B'
insolesc intotdeauna qi de deficit al (sintlromul Di George) - este
a. Apalzia '"" ;.iil;i;;ti^i"a1ong"nital6 ;"' ;;' lu lio'u sau aplazia timusultri ei a
datorat unei tulburari dt" tf"il;i:;'i;;;; siudii epidemiologice reler d o
glandelor parariroide. c"";; !ri" .omplit '',e.unoscutS .dar
p'in limfooenie' absenta celulelor T in
iorelalic cu alcoolismul ft;'';;;;;irttit
sdngere perireric i,' i""i;;;;";'iuru"
lu' ltl '^"-TffiltT.,;lll';,;'"il:l,li:::1'il'Ji
inr"".tii i.cur"nte rirale' lungice' ctt prolozoare $l anu
de timus fetal pemite restabilirea
asociar duce la tetanii d:11$;.i.;."rpl"*r
imunitllii celulare' o suferin!a-.:iTi:t1i.,1".:?::]* "
oza cronicd mucocutanatd este "in vitro" este
cantitativ iar explorarea
liniei celulare f. ff. ,.rni no.mui ."pr"r"r,tut..
Se pare cd defectul este determinat
normal[, cu exceplia tutp;*#il;;;Jia" "rti""*' de inhibur" a migririi mcctofagelor
cle insuficienla U^fo"it.r#'ti"
;;dr;; factorul

122
 (MIF) in infecliile cu candida albicans. Boala se insole$te uneori de autoanticorpi ce duc la
asocierea cu unele endocrinopatii de tipul hipoparatiroidismului, hipotiroidism, boala
Addison, diabet zaharat.

Imunitate mediah celular

Fig. 46 - Defectele dezvoltirii limfocitelor ce stau la baza deficien,telor imune congenitale.

I disgenezia reticulari: 2 - imunodeficienla severd combinata (sclD); 3 sindromul Di George; 4
agamaglobulinemia Burton; 5 candidoza *onica mucocutanati; 6 deficitul selectiv de IgA

3. Imunodeficienle primare prin alterarea combinatd a limfocitelor B Si T _

prezinti etiologie variati 9i severitate dileritd in funclie de gravitatea defectului imun.
a. Disgenezia reticulari - este consecinla absenlei celule gusd hematopoetice
multipotente. Lipsa totald a {esutului limfatic insolitd de lipsa celorlalte tipuri de leucocite
duce la moartea fatului in uter sau imediat dupd naqtere.
b. Imunodeficienta severd combinatd (SCID) - este o boali X _ lincatd (apare
numai la sexul masculin) ce implic[ un defect combinat al imunitelii specifice umoiuie
9i
celulare datoritd insuficienlei in maturarea limlocitelor B 9i T. Absenla completa a
imunitdlii celulare gi umorale apare atdt la nivelul organelor limfoide. care sunt atrofiate,
cdt qi in s6nge, une limlocitele sunt absente sau in numdr loafte redus. Lipsa apirdrii imune
face posibili grelarea Nrecventi a oricdrui tip de infeclie. Transplantul *.dul*, timic
ai de
lesut hepatic poate prelungi supravieluirea pdna la cel mult zece ani dar nu poate reface
complet apdrarea imuni.
c. Sindromul Nezelof este o imunodeficienld primard de tip celular cu sinteza
anormald de imunoglobuline. Num[rul total de limfocite este redus prin scdderea
numdrului de celule T, iar cel de celule B este normal dar cu funclie deficitard. Nivelul
imunoglobulinelor specifice poate fi normal sau chiar crescut (disgamaglobulinemie) dar
rdspunsul prin a'ticorpi la antigene specifice este scdzut tu.r ubr.nt. clinic apare o
susceptibilitate crescuti. 1a inlectii intercurente cu germeni banali.
B) Imunodeficiente primare nespecilice dintre cele mai frecvent intdlnite sunt
cele datorate defectelor celulelor fagocitare gi ale complementului.
1. Defecte contildtive neutropenia - este caracterizatd prin scd.derea numdrului de
neutrofile circulante. Pot recunoagte drept cauzd fie scdderea producerii (droguri,
autoanticorpi, disgenezie reticulard), fie cre$terea distrugerii (hiperiplenism. fenoiene
autoimune etc).

123
 Defecte caiitative - sunt in cea mai mare
parte deteminate de diferite defecte
2.
enzimatice:
primii doi ani de-viala Et
a. Boala granulomatoasd cronici se manifestd incd dinsexul masculin). Esie un
este determinata dJ un dei-ect primar X linoat
recesiv (apare la
defect enzimatic de citocrom d"t.t-it.ta la nivelui neulrofilelor reducerca gencif,li
"'"u." scizand capacitatea
a" ,"""u"iiri toxici ai oxigenului in guntul hexozo-ntonofosfatic
bac tericidd a celulci.
b. Sindromul chddiak Higashi - anomalia constf, mai in prezenla unor lizozomt
nu-qi pot elibera coniitluir'il'
gigur-,ti in n*trofrle, care Aupa ftt'iotiut"u cu fagozomii
distrugerea macroorganrsmeio' ' fugo"itut" se .face boala se
cu itrtArziere Cljnic
albrnisnt
carscterizeazd prin infeciii gru*' ,"..,r.r-,,e. hcpatosplenomegalie. .i'ariiai.
prognosticul este sever, majoritatca bolnaYilor
anomalii a1e sjstemuhLi
""ruois--c*trul.
dcccdend in Prima coPilirie '
c. Sindromul .lob se czuacterizeaza prii.ttr-un ciehcit de cclllotactisln
al

ncutlotllelof.ingestiaSidigestiamacroorgtinismelorflirrdnormale.Seasocil'zilcttttrt
excesdelgE'.cozino{ilie,i',.aa",.un"umiruluidecelule.lsupr.csoal'e'Ciirrlcse
jb""'"lo' reci rccru'ente' stafilococie' excma crorlic'1 si oiite
caracleri'zeaz| piin anaritia
nrcdii.
tut-stinul este ull tetrapeptid- scric scrnciat dinrr-o
d. Deficitul de iulstin -
(leukokinina)- care are rol iie slimulare a iagocitozei
Clinic sc caracterlzeaza
globulina
"p*aitp"ritie
i.it la intbctii sistenlice scvere cu strcptococus 'ruretls :t'r'eplr)cocrrs
pneumoitiae gi candida albicans' ta irriectii
':. Delicrteie de compiement - se asociazd cu o cre$tere a suscepilbiLilatir
sau boii autoimune. a"ou,""t apirarea itmorall nespectLicd sl neT\rsl'l
.." lliY:1:
'"uC"
intuue.EoliieasociatedeiicirelorcongenitaicalecomDlementuluisutltnrezet.itirrrl'1i'rrrelui
-t.
Tabei 7 tsoii asociate deilcilLrlui congenital al complemcntuiui

Lupus eritematos sistemic

Crq
i {ipogamaglobuLinemie
Glornerulonefiitd
T.unus eritematos sistemic
Glomerulonetiiti Cr.
Poliartritl reumatoidi
hrfectii rectrrente
eritematos sistemic

LuDus eritematos sistemic

Nefl'ite
Infectii recurente
Lupus r';itetlrtos sistcmic
lnlectiirectrrente
Fenomene RaYnaLld
lnfectii recurente cu ollococ lenlll
Fenomene Ravnaud
lnfectii recurente cu gollococ qi meningococ
Glomerulonefrite
Cg
Lupus eritematos sistemic
i!rfectii recurente cu
tic familial inhibitorul C esterazel
Edemul angi

124
 C) ImunodeJiciente secundare - sunt urmarea unor agresiuni exteme asupra
sistemului imun.
1- sindromul imunodeficienlei dobiindite se datoreazd unui virus cunoscut
frecvent sub numele de virusul imunodeficienlei umane (HIV human immunodeficiency
-
virus). A fost izolat pentru prima datd in 19g3 atat in SUA la Institutul National dL
sanetate sub numele de HTLV III Human T - limphotropic virus type III cdt qi la paris
- in
cadrul Institutului Pasteur sub denumirea de LAV/AIDS _lymphadenopathy/AiDS virus.
in anul 1987 a fots identificat,n alt tip de virus HIV-2 c*" p.""inta o structurd qi o
infectivitate asemdnatoare primului, dar care are o rata de multiplicare mai lentd
9i o
agresivitate mai redusd.
virionul matur HIV este aproape sferic qi prezintd o membrand extema, inveli$
viral, alcdtuiti dintr-un strat bilipidic care conline foarte multe excrescente proteice
(glicoproteine de tip gp120 9i gp41).

Fig. 47 - structura virionurui In""t prin gruparea gpl20 de receprorur cD4 + al

"tX;'J:ffi
Pe lala internd amembranei virale se gaseste un strat proteic denumit p17. Miezul
("core") este inconj urat de o capsidd proteic6 p24. in interiorui capsidei se gasegte
ARN-ul
viral, HIV fiind un retrovirus astfel cd materialul genetic se afla- mai degiaba'sub forma
ARN-ului decat a AND-ului. Tot in interiorul miezului viral se gdsegte o"enzimd
revers
transcriptaza, care are rolul de a transcrie ARN-ul viral in AND;data ce virusul
pitrun<1e
in interiorul celulei.
cele mai sensibile inrecfiei cu HIV sunt limfocitele care prezintd receptorul cD4 pe
membrana externa (limfocitele Th). Legarea de receptorul cD4 se face prin
intermedirl
grupdrii glicoproteice gp120. $i alte celule sunt susceptibile de iniectare
cu HIV
(monocite, macrofage), dar infectarea acestora reprezintd mai degrabd
un ,"r".rro.,
nefiind distruse de virus care rdmdne intr-o stare dormandi. in 1994-1. Levy afface "i"
firma{ia
ci.HIV esle un virut politropic qi poate infecta o serie intreagd de celuie umane: cDg,
celule
.NK (nat'ral killer), limfocite B, celule en<loteliarej .pit.iiui",
Langerhans etc. ".tut" ""tut.
Dupd legarea de antigenur de suprafali
. cD4+ al limfocitelor Th pdtrunde in celula
gi cu ajutorul revers transcriptazei ARN-ui viral este convertit in a\D qi
inserat in
materialul genetic al celulei gazd6. in urma proliferdrii virale se ajunge la distrugerea
celulei infectate. Totuqi, uneori, virusul poate rdmdne in celula ga-rda int.-o "stare
dormandd, latenti dupd integrarea materialului genetic viral in AND-J celulei
infectate
pentru tot restul vielii.

125
 LIMFOCIT Th

Fig 48 Prezentarea schematica a replicbrii HIV

neflurbarea lLrnclionalitatii
Limlotropismul rirusului are drcpt consecinta in special limlocitele
sisremului imun. Se in.tur"uralii.iop*i"
Li""tiua, sunt interesate
gamA
lvlacrofagirl. nu este afectat dar intreaga
T, dar qi interrelaJia u"".t"iu "u"-u"'oiagele' care se
,je mediatori biochimici ** *i"l-pii*i in procesul de activare macrol'agicd 9i
Macrofagele au o capacitate bactericidd
afld sub coordonarea fi-fo"ii"'a "ti"-"itt"ta
intracelulard. Afectarea limfocitclor B
redusl, in special fald o" g.;Jrii ;, l,ocalizare
dr.rce la o secrelie excesiva' ;;;;t;
t ot imunoglobuline l oare aceste an..-'malii
"'iuta lu ittf"tlii grave cu germeni oportunigti'
irnune explica predispozilia b"l;;;11;- "; neofotmans,
** ;; pneunocistis carinii, criptococus
Cele mai severe infeoJii 'in't Legionela pneumophila' candida' ce
Toxoplasma gondi, vitusuri "ji"^tg"U*' herpetice'
duc in final la moartea bolnavului'
general patru stadii intinderea lor fiind
Evolulia bolii este .ruiJ* ui recunoa$te in
diferiti de la un Pacient la altul:
1. Fazainiliald - ""t" fu'u imediat urmdtoare infecliei il 9llYi"':.Jtl:t',];1
Pacienlii pot prezenta semnele unei infeclii virale de etiologie necunoscuta
luni. 'Antlcorprl
(antigenul p24) pot fi detectali in
anti-HlV-l nu sunt inca d"t;l;bili, d"' frodugii virali
sdLnge in primele saptameni dupi infectie'
sunt asimplomatici putand
2. in timpul celei de;;;;; i;;" a inlectiei pacientii
prezenta doar o ,rqoura ti*lualrriputie lronica.
Viiusui sernuttiplica la nivelul ganglionilor
anti HIV-I pot fi prezenti in sange iar
limfatici. PacienJii ,urrt ,"tofo'-i'tlui 9i anticorpii
nivelul celulelor T CD4 incepe s[ scad6'
infec{iilor oportuniste" titrul
3. in faza a treia pa#nii f.ri",a simptomarologiacontinud sd scad6'
T CD4
anticorpilor anti HIV-1 creqteiar nivelul limfociielor nivelul limfocitelor T
4. in ceade a patra f#i"it^t"f este diagnosticat cu SIDA'
CD4esteprdbuqi,infecliiltopottunltttseinsoles-cdemanifestarimaligne'imunitateaeste
paclentulul'
compromisa, iar evolulia se sfdrqeqte cu moafiea

Imunologia transPlantului.
transplantr de lesuturi qi organe
Deqi istoriografia meilala prezinrit date despre
o'gun t-u efectuat in 1954 cdnd
inci clin cele mai vechi timpriii"ti"l tr^ttpf""t rgusrt {e sdu geamdn lui Peter Bent
:iffiti:T]#' d;;ti;i;;;'ilu'n*it 1962
""-'i"i"t'i
de la rratele
a fost transplantat primul rinichi recoltat
de la
Brigham, care a supravielu;';;il'
1
Laureat al premiului Nobel pentru Medicind
in 1990
126

l-
 un cadavru, iar primitorul a supravieluit 21 de luni. in 1963 s-a practicat primul transplant
de ficat de cdtre doctorul rhomas Starzl, in Denver, iar in acelaqi an in localitatea Jackson,
Mississippi, doctorul James D Hardy practicd primul transplant de pl[mdn.
Data de 7 decembrie \967 rdm|ne Ce referinld in istoria transplantologiei datoritd
faptului ci la Cape Town, Africa de Sud, Cristiaan Bamard a rcalizat cu succes primul
transplant cardiac la om care a supravie{uit l8 zile. A urmat o perioadd relativ scur16 de
entuziasm dar problemele au aperut curAnd datoritd respingerii imune a organelor
transplantate.
Reluarea pe scard largi a transplantului de organe a inceput dupd anul 1980r cind
au fost descoperite ciclosporinele in terapeuticd gi dupd ce problemele imune de reject gi
histocompatibilitate au inceput a fi cunoscute.
In prezent tehnicile chirurgicale dezvoltate in vederea transplantului de organe au
fost perfectate qi puse la punct astf'el incdt eguarea transplantului nu se mai datoreazit
deficitului de tehnici sau infecliilor ci mai degrabi incompatibiulitdlii imune. Ast[zi
folosirea transplantuhri de organe este larg lolositd in toata lumea qi de mai bine de 10 ani
gi in lara noasfa. Peste 2500 de transplane cardiace gi aproximativ 3700 de transplante
hepatice se practicd anual in Statele unite, iar listele de aqteptare in vederea afl[rii unui
donator sunt impresionante (peste 6000 de pacien{i a$teaptA in Statele Unite pentru
transplant hepatic). in ianuarie 2000 pe lista de agteptare in vederea realizdrii unui
transplant de organ erau inscrigi 29509 bolnavi din care 2029 de tineri sub l8 ani.
In prezent tehnicile chirurgicale de recoltare gi trar.rsplans, tehnicile de conservare a
organelor in adevdrate binci "bdnci de organe", tehnicile de supresie imunologici a
rejectului, au lost perfeclionate, Se pare cd singura problemi este cea a donatorului. incet
incet, prin educalie in masd qi prin popularizarea rezultatelor oblinute se va ajunge in
curin, poate gi la rezolvarea acestei probleme. Elocvent este in acest sens rezultatul obtinut
de cdtre medicina americani. in 1997,193 de familii consemnaserd benevol donalia de
organe, in 1998, 191,in 1999,209.
Din punct de vedere al raport'rilor imunogenetice intre donator qi receptor grelele
se clasifici in:
- reprezintd grefa de lesut (ex. piele) recoltatd gi reimplantati aceluiaqi
^Autogrefa
individ. Intre vasele mici ale receptorului gi grefei se stabilesc anastomoze qi circulalia
sanguini este reluatd. Este intotdeauna acceptatd fiind perlect compatibild gi neincitand un
rdspuns imun specifi c.
- Grefele sinergice - sunt reprezentate de transplantul de lesuturi sau organe intre
gemenii monozigoli qi sunt aproape intotdeauna acceptate. Apar cazuri de egec, dup6 un
interval mare de timp, daci s-a transplantat gre{i de la frate la sord daiorita
incompatibilitdlii cauzate de antigene minore de histocompatibilitate determinate de
cromozomul Y.
- Xenogrefele sunt reprezentate de lesuturile transplantate de la specii diferite gi
sunt aproape intotdeauna respinse imunologic de receptor.
- Allogrefa - reprezintd transplantul de lesut sau organ realizat intre indivizii
aceleiagi specii dar neinrudili genetic. Este cel mai iiecvent tip de gre{d practicat in
prezent. Factorul major care limiteazi acest tip de transplant este raspunsul imunologic al
receptorului care duce Ia equarea grefei. Rejetui poate fi mediat umoral sau ceiular.
Rejectul mediat celular implici limlocitele T qi apare drept rispuns la antigenele organului
donat ce nu sunt recunoscute drept proprii ("self'). Aceste limfocite invadeazd organul

I
c iclosporina a fost descoperita incd din 1969 dln Beauveria nivea, dar abia in I 972 Jean Borel
descoperd
proprietaqile sale imunosLrpresive, iar in 1980 s-a realizat pcntru prima dath molecula sintetica de
ciclosporind.
transplantat qi participn la distrugerea sa Rcjeclul
umoral implicd producere-a de anticorpt
otganului tiansplantat pe-care nu-1-recunosc d|ept
"sell''
i;;;;;"i;;;eloi
'l estele de histocompatibilitaie iacposibild o rati a egecuhri mult -mai micd' Dottd
de histocompatibilitate: sistemul
grupe antigenicc ,ttu.1o.. ,ut-'t'iJ""tui" in toat-ttt tcstelor
g."iJtf egO gi cel al antigenelor leucocitare umane (HLA human ler"rkoc"vte
antigens)'

Antigenele Ancl .u,-,i f'erente in majoritatea lesuturilor ca qi pe suplatata

eritrocitelor"determinAr,d grupul sanguin al individului'

Tab. ti fipul antigenelor $i distribulia lor populalioraii

'ipul o Potenfialul
Attigenul Distributia
donator
PoPulal ionala
A Caucazieni 40% A9i 0
Africani 27 9/"

Indieni 16 "1,
Orientali 28'k
ts Caucazieni 1l% B5i 0
,\ ilicani 20%
!ndieni
0rientali 21 %
B Caucazicni 4 o,n AB. A. Il ;i 0
All A qi
Afi icani 40
I nci icn I

lirtcnLlli 5-'
,15 u.n 0
l"l'.1are.lltigeili Caucazicni
/'.fricani 49 Yt
'79 u/,,
Inclleni
t%
Oliertali 40

cii irarlslirzia
-i*i cie organe pdstreazA acelea$i conditii
Ca regul[ gcneralA trausplantul
oatoriti anscntr:i
de sAnge. Factorul r<r, nu in consid-erare ln cazul transpiantuiui
"rt"
$alc de pe endoteiiul vascular.
Sistemulcomplexllluimajoldehistocornpatibllitale.estcprczentiatoatespeciilede
>inteza de proteinc membt anare
rnamifere $i oonline un numirr de gene care dctertrind
slrictcaracteristiceiiecdruiinclividinpartegisuntdenumiteantigenede
genc (una proveniti de la maml
f^;ri"""-p"riUif itate, Orice inclivid prezint.l doG seturi de
5i aita cle la tat6). Acest grup de
g;e este responsabil de proriucerca alloantigenelor cie pe
celule proprii ("sell')
,up.ufup ,ut.u'o, celuleloi n,rcl"ut'e pe carc le-idenlificd drept
proteinele codificate C..atr" ri.t"-ul frajor dc histocompatibilitate sunt in general
irnparlite in lrei c lase
AntigeneledrnclasalaiesistemrrluimajordehistocompatibilitatestlntSliltetlzate
in nlod permanent pe suprai'afa
sub conttolui locilor HLA A, c 9i B qi se gdsesc exprimate
tulurot.celuiclornucleateqireprezintililltaanticorpilor$iceluleioflcarcefectueaz6
ma1ore dc
de antigene
cxptilzia grefei thpt pentru care'rnai s nt cunoscute iub tlcnumirea
irist,-rcor''patibilitatc. ^.-.-r^....r
D DR ai conlplexulllr
Antigenele din clasa {I sunt sinletizate sub controlul locilor $i
imun specific la antigene
iriajor cle hiitoconlpatibilitatc fi sunt responsabile dc rdspunsul
sislemului imuu'
ii.".f.p"'tJ** prin.orrtrolu..u intelacliunilor intre celulele ale ambelor cii alc cascadei
,{ntigeneic din clasa ll{ sunt practic componenle
(TNF 9i limlbtoxina) precum qi
complernentului (altemalivii qi lf^i.al. lo; alti mediatori
ca {icAnd parte din clasa III a
altc substante ctl origine nec'unoscuti incd sunt catalogate
arltigenelor sistcmrLltli majol de histoconipatibilitate

123
 d
a

3 .v Fig. 49 - Complexul major de histocompatibilitate sau

complexul antigenelor umane leucocitare (HLA) localizat pe
.6 bra{ul scurt al cromozomului 6 cate este locul unde sunt
o .3 "0, codificate antigenele HLA.
:: r::l:::;l hd
S !,6{
Clasele I qi II de antigene participd la
':
a,

restriclia majord de histocompatibilitate, fenomen

prin care se condijioneazd ca celulele ce
DQ
5
6 interaclioneazd sA aibe o identitate a antigenelor de
a suprafald codificate de complexul major de
histocompatibi litate.
In transplantul de organe sistemul ABO gi cel
DP
HLA joacd rolul major in respingerea sau acceptarea
glefelor.
Rejectul de organe transplantate poate fi
superacut, acut sau cronic in funclie de perioada de timp scursd din momentul
transplantirii organului gi pdnd la rejectul sdu.
Rejectul hiperacut este rar qi apare deobicei la pacienlii primitori care prezintd in
prealabil anticorpi impotriva antigenelor grefei. in momentui in care se iestabileqte
circulalia in organul grefat anticorpi se cupleazd cu antigenele specifice qi genereazd un
rdspuns inflamator acut care include declanqarea cascadei coagulaiii qi care'drice in final
la
obstruclia vaselor respective.
Rejectul acut reprezinta in fapt un rdspuns umoral mediat celular qi apare dupd
aproximativ doud sdptdmini de la transplant. Acest tip de reject se instituie atunci camnd
primitorul dezvolrl. un raspuns impotriva antigenelor HLA. Terapia imunosupresoare
intarzie sau chiar si scadd din intensitatea rejectului acut. Biopsia organului rej ectat arati
infiltrate leucocitare qi macrofagice caracteristice tipuiui If al reacliilor de
hipersensibilitate.
Rejectul cronic apare dupd o perioadi de cAtcva luni sau chiar ani de functionalitate
normald a organului transplantal. Se caracterizcaza prin instalarea unei insuficienle lente,
progresive a organului respectiv. Este probabil rezultatul unor alteriri ale endoteliului
vascular drept rezultat al reacliilor imunologice declanqate de antigenele minore
de
histocompatibilitate.
Faptul ci grefele sinergice sunt acceptale in timp ce cele alogenice qi mai ares
xenogenice sunt respinse dovedeqte impoftanta factorilor genetici, resp-ectiv genelor
a de
histocompatibilitate.

129
 LIPIDIC
FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI
Lipidere rep-rezinta un grup heteroge"
a"'?b:li.ll'ji:il:i:"r:l;T:lffJ::':H]
substante sc
gruEi ,uu pot'[orma esleri cu aceSlia' Sunt
iut.
insolubile in apl :-,-:^: a^ lipidelor' maioritatea clasificlrilc
1:-izrclnr majoritatea clasificlrilor
admisl
Nu existl incd o clasificare unanim
insa converg catre separarea
lipidelor in doud.mart grupe:'
ceridet steroide etc l
- lipide neutretsali s-imf te lgticetiae- glicolipide. lipoprotetne 5t
_ lipide amnfiriil .1"'."ripr"** [fosfolipide,
un grup aparte' anume lipidele redox [qutnone'
lipopeptidel la care se -u'^ "OuG
ttotoB,n doud categorii de lipide:
o*.t de vedere funclional' se deosebesc
- lipide de - localizate efectiv in lesutul adipos'
- lipide de'")uiA ;;ffite- i"oa in constiLrlia diferitelor membrane
""*t';'
ototo*ttf;r" clinic deosebit' sunt:
,or, importante lipide insd' care prezintd un interes

tipurilor de lipide umane'

- Acizii graqi - intrf, in cornpozilia tuturor
unimal" sau veg"ili"'it"rtti"fit a"
ptt'"tf" o"urei legaturi' acizii graqi pot fi:
iunt r'rm+ ain 12-20 atomi de carbon
1- saturali tcH,-(CH'i;-i'do;i;
- ac. palmitic
- ac. stearic
- ac. arahidic
reprezenta{i de:
Z- t.t","."re [CnH2n+1-COOH]
- ac. oleic
- ac. linoleic
- ac. linolenic
- ac, arahidonic ---^:,: ^: r^oo-riarirr ;.narece
una sau mai multe legatud, mai sunt denumili qi "esenliali" deoarect'
ultimii, care prezintd
organismul nu-i poat" sintetiza li
p'ettti' li** vielii normale'
l"olsnensabilifunctii imporrante:
in organism
Ambele forme At ut'''-g'uqi ir'deplinesc
-',", *.,i., :: r:x il:l; il il:*fi
p
::1?.,5" :i'il l
; ::.'",1',:",'"", :*llil:,,,
- rol Patogen- Prtn Po n
aterosclerozei. sunr constituite prin legarea a trei
Trigliceridele _ sau grisim ile. neutre.
_
de glicerol'
molecule de acizi griqi la o moleculd compuse din
graqi saturali sunt solide' iar cele
Trigliceridele to*pt"t- ain acizi*
acizi gragi nesarurati lo'tt"a ui"iutiig
t"i3 **
mai alel d^e origine vcgetala'
in acizi graqi qi glicerol.
Lipazele hidrolizeaza irigiicerid"le
 - Fosfolipidele - se definesc, din punct de vedere biochimic, ca molecule
formate din: alcool, bazd azotatd 9i acizi gragi superiori. in funclie de tipul fiecdrei
componente, se deosebesc doui clase majore de fosfolipide:
- glicerofosfolipidele - formate din glicerol, doud molecule de acizi graqi superiori,
o moleculd de acid fosforic, o bazd azorata, care poate fi colina (lecitinai, etarrolamina
(cefalina).
,formarea- sfingolosfolipidele - rdspdndite in special in lesutul nervos unde participd la
tecilor de mielind. Dintre acestea, sfingomielina este cea mai cunoicutd, fiind
formati din acid lignoceric qi fosforilcolind.
O caracteristicd deosebit de imporlantd a fosfolipidelor, in general gi a
reprezentanlilor cei mai rdspandili, lecitina qi sfingomielina, este prezenta in molecula lor
atdt a gnrpdrilor hidrofilice (fosfali $i gruplrile bazice). cat gi a gruparilor hidrofobe
(reprezentate de acizii graqi). Aceste particularitdli structurale conferi moleculelor
de
fosfolipide proprietdli deosebit de importante, in sistemele membranare.
Degi fosfolipidele nu constitue o sursa energogend, ele indeplinesc in organism
funclii extrem de importante:
- sunt componente de bazd ale membranelor celulare;
- intri in structura lipoproteinelor, in cadrul cb.rora au rol "solubilizant"l
- acelagi rol "solubilizant" il indeplinesc in intestin asupra gliceridelor in bild
9i
asupra colesterolului;
- constitue o sursi de acizi gra;i pentru esterificarea colesterolului;
- un tip de lecitind face parte din surfactantul pulmonar, etc.
- Sterolii - au o structuri chimicd foarte diferitd. Reprezentant caracteristic
al acestui grup este colesterolul, un sterol necesar pentru pdstrarea integrit[tii membranei
plasmatice a tuturor celulelor organismului, precum qi pentru sinteza altJr
steroli: hormoni
steroizi, acizi biliari, vitamina D, etc.
-Lipoproteinere- sunt macromolecule complexe formate din ripide legate
necovalent cu proteine gi glucide. Reprezint[, aldturi de actii gragi liberi, forma
circulintd
a grrsimilor. Se cunosc urmdtoarele clase de lipoproteine, in func1ie de separarea prin
ultracentri lugare sau prin lrrelode electroloretice:

. . .l chilomicronii reprezinti forma principald de absorblie $i transpofi a glicerolilor

gi acizilor graqi alimentari. Au o densitate (in g/ml) de 1,006
9i-in cimpul elitroforetic
rdmdn la origine. Raportul lipide/proteine este de 99/1 sau 9g/2. conJinutul
in lipide al
chilomicronilor este reprezentat de:
- trigliceride - 88%
- colesterol liber qi esterificat _ 2%
- acizi graqi liberi - 1%
- fosfolipide - 8%
conlinutul proteic este reprazentdt de apoproteine. Apoproteinele sunt proteine
ce
se leagd prin legdturi predominant noncovalente cu lipidele neutie
9i fosfolipideie pentru a
fomta familii po1 idispersate de lipoproteine.
S-au izolat pAnd in prezent, in funcJie de aminoacidul carboxi_terminal, qase
.
de apolipoproteine: apo-Lp-SER, apo-Lp-GLU, apo-Lp-ALA, apo_Lp_LAL,
tipuri
upo_Lf_
THR, apo-LP-GLN.
trei tipuri fac parte din grupul mare al apolipoproteinelor C din
Primele
nomenclatura clasici, tipr"rl patru, apo-Lp-LAL, se identificd cu apoiipoproteinelor
B, iar
ultimele doui tipuri fac parte din grupul mare al aporipoproteinelor A din nomenclaiura
clasici.
Fiecare familie de lipoproteine este formati irin mai multe tipuri apolipoproteice,
..
dinlre carc unul este predominant.

131
 apoproteina Broo' ce este in
Doud dintre apoproteine prezintd un interes aparte: Ar care
corelalie pozitivi uterogen din particulele de LDL $i apoproteina
"u "ot.,tt'ottt1 din particulele de HDLz;
este in coielalie pozitivd cr.r colesterolul-antiaterogen
sunt principalii vehicoli ai
2 lipoproteinele .o O*titutt foarte jo-asi (VLDL)-
mai micd de 1'006 qi nomenclatura
trigficeriO;ti' endogene. e,, o atntltut" (in g/mt) gaporlul lipide/proteine este de 90/10'
electroforeticiL este de prebitaliioi'o"i""r"
de:
Conlinutut itt tlpide al chilomicronilor este reprezentat
- trigliceride - 59%
- colesterol liber 9i esterificat - 15%
- acizi gra$i liberi - 1%
- fosfoliPide - 15%
3 liPoProteinele cr'l densitate ioasi
(LDL)- au rolul principal de tiansportor in
A,u o densitate (in B/ml) de 1'000-1 00635 5i
s5,nse al colesterolului eslerificat sau fiU.r.
Raporlul lipideiproteine este de
noienclatura electroloreticd este de betalipoproteine. Conlinutul in iipide a1
75t22, fh sunt hidrali de carbon ii il" *tt neidentificat'
chilomicronilor este reprezentat de:
- trigliceride -7-1t%
- colesterol hber 24-3loh
- colesterol esterificat 16-28%
- acizi gtagi tiberi - i%
-fosfoliPide -28-30%
cu densitate crescuti (IIDL)- indeplinesc' alaturi a5
lOt '
4 lipoproteinele
firnctia nrincioala de transportor -,totJn.lur*u colesrerolului liber qi esterificat \Lr o lcn'itate
' :
(in g/ml1 de 1.063-1.210 9t
'-gtln 'f elecrroloreticd este de alfa-lipoproteine '
de glucide'
iiupirt rtiipiO"lproteine este de 50/48-49 , l-2Vo fiind reprezentate
u u""'t"i lipoproteice este cauzata de
Problema majord a ."titafi "1u"
"ftin-ti"" HDLz' HDLI'
corrtrouersu asupra existenlei subclaselor sale HDL1'
""*- pare ca HDL ar avea
lt ilile LDL qi VLDL ar avea un rol aterogen important' se
efecte antiaterogene.

TULBURARILE METABOLISNIULUI LIPIDIC

Modificirile cantitative ale lipidelor plasmatice sunt in sens
pozitiv' cregteri sau
negativ, scaderti'
foarte redusd in
A) Stnrite hipolipidemiante au o frecvenld qi o importanla
.o^po.u1i. cu trip"riipii"miile-' in ge""ral e1e se. referd la
hipocolesterolemii 9i

hipotrigliceridemiiin relalie cu stdrile hipolipoproteinemiante'

' 1' Hipocolesterolemiile se clasificir in:
- pri*ure - apar in cadrul anomaliilor congenitale ale
LDL 9i HDL'
boli consumptive, infeclii
- secundare - se int6inesc in ria.i O" deriutrilie, hipertiroidism, HIV'
b;.t.ri";. (pneumonii, TnC, dlfterie), hepatite virale grave' ciroze' leucoze' infleclii
incaresintezacolesteroluluiestedimunuatagiuneorisuntdatoratetulburirrilorin
esterificarea 1ui.
apar ca o consecinld a unor
Sunt situalii in care hipocolesterolemiile secundare
hipocolesterolemianle (acid
mecanisme iatrogene: utilizarei excesivd a unor medicamente
nicotinic,Compacrin.r-vpu,'ryr_-inr'ioaSi'lteza:betaSilosteroldiminuaabsorblia
irr"-ui*ia; Colestipol, - t muleazi excreJia biliarb de colesterol)'
"oi."ti,u-ina
2. Hipotrigliceridemiile se clasificd in:
- pri.u* ll"gut. ,i. anomaliile congenitale ale lipoproteinelor

t32
 - secundare - intllnite in aceleaqi condilii ca qi hipocolesterolemiile, insolind
afecliunile
consumtive (infeclii cronice, neoplasme)
9i se datoreazd dezechilibrului dintre intensitatea
scdzutd a sintezei gi consumul crescut de trigliceride.
B) Stlrile hiperlipidemice reflectd doar creqterea nivelului seric al colesterolului gi
trigliceridelor, sub forma hipercolesterolemiilor, hiperlrigliceridemiilor sau a
hiperlipidemiilor mixte (hipercolesterolemie + hipertrigliceridemie).
1. Hipercolesterolemii - se grupeazd in doud categorii principale:
- primare afecliuni genetice ce evolueazd cu modificdri Je lipoproteinelor
plasmatice
- secundare - mult mai frecvente in patologie insolesc avec{iuni variate gi au mecanisme
patogenice diferite. Se pot datora sintezei exagerate, epurdrii plasmatice
diminuate sau
ambelor mecanisme.
2. Hipertrigliceridemiile se grupeazi in:
- primare afecliuni rare, inndscute se clasifici in exogene (induse
de lipide) gi endogene
(induse sau accentuate de glucide sau de nn aport caloric exagerat).
- secundare - insolesc o serie de afecliuni cu etiologie variatd. Ateroscleroza gi bolile
coronariene se insolesc constant de o dislipidemie complexi ce se caracteriz eize, prin:
hiperlipemie, hipercolesterolemie 9i hipertrigliceridemie. biub"trl zaharat se asociazd
cu o
stare dislipedemicd ce se caracterizeaz6, prin hiperlipemie, hiperlrigliceridemie,
hipercolesterolemie.
_. Mult mai largd este notiunea de hiperripoproteinemie, care reprezintd modificdrile
calitative gi n-rai ales cantitative ale lipoproteinelor serice, insolite aproape intotdeauna
qi
de hiperlipemie.
Hiperlipidemiile sau mai degrabd hiperlipoproteinemiile se clasificd, in mare
in
doud grupe: HLP primare (familiale) gi HLp secundare.
Hiperlipoproteinemii primare sau familiale
Sunt clasificate dupd Fredrickson in functie de:
- aspectul serului - clar
- lactescent
- concentratia colesterolului gi a trigliceridelor
- aspectul electroforetic al formelor de transport lipidic in plasnd.
Hiperlipoproteinemia famitiard rip I - este <iefinitd drept o hiperchilomicronemie
masivd in prezenla unei diete caloric Ai calitativ normali.
Boala poate debuta in primele sdplimdni sau luni dupd nagtere, aparilia
manifestdrilor clinice fiind favorizatd de lapteli gras din alimentalia copilului
boina* pdnd
la vdrsta de 20 de ani, boala se depisteazd qi se ciracterizeazd prin:
- episoade dureroase abdominare, cu caracter .""u."nt, rocalizate in hipoconclrul
stang, flancul stang, sau avdnd un caracter generalizat, de mare
intensitate, nu cedeazd la
antispasticele clasice sau la pozilii antalgice, dar cedeaza spontan,
duratb de cateva ore sau
uneori chiar zile, iar aparilia lor poate fi uneori legatd de consumul
de alimente grase.
dermatologice. de tip xantoamc eruptive cu distriburie lesierd'. genunchi,
Iala ,,- :l,.grnu,e
"^.^ dorsald a antebratului. Aparilia xantoamelor este determinata de cregterea"bruscd a
trigliceridelor serice peste 2 000 mg%o.
- examenul clinic evidengiazd o hepatosplenomegalie
- tabloul biochimic este caracterizat prin: sei lactescent, hiperchiromicronemie
masivd, LDL scdzute, HDl, scAzute, trigliceride rault crescute, colesterol
'ormal.
Dieta "zero lipidicd" reduce spectacular nivelul lipidelor gi lipoproteinelor
serice,
fiind consideratd chiar o etapl de diagnostic.
Hiperchilomicronemia este rezultanta dezechilibrului cinetic de tip excedentar
in
care secventa "inp,t" este mai rnare decdt secventa ,,output',. Aceastd
finalitate

I l.l
palometabolicdesteconsecinlatulburdriimetabolismrrluichrlomicroniclacelputintrer
nirele. dir: punct de vedcre teorclic:
- supraProduclie chilomicronicl;
- a&cii Oe eliminare datoritd insuhcienlei sistemului lipoproteir-rlipazet;
- rleficit de eliminare datoritl unor chilomicroni patologici'
Prima;iultimaeventualitatesuntexclusepAndinmomentuldefald'deoareces-a
demonstrat c6 digestia qi absorbJia chilomicroniloi sunt
nomale in hipertpoproteine miile
punct de vcdere
r"-rii"r. a. tip Iliar chilomicronii din aceasti afecliune sunt normali din
ar consta in scitderea
ri."l*tii qi ul "ompoziliei. Se pare cI mecanismul primordial sintetizat la ni'elirl
"i lipoproteinlipazeior. .t".,"u reprezinla un sistem enzimatic
""itilafii
t *"zime iocalizate obiqnuit in endoteliile capilare Ei in lesutul
adipos. care au
"puro"iror"i,
roiil hidrolizei trigliceridelor din constituiia chilomicronilor'

I,IPOPROTEINLIPAZA
CHILOMICRONI GLICEROL
+ AGL

alte celule iasocitare

in lipsa activitllii lipoproteinlipazelor celulele endoteliale sau
a fost
(hisri""it;;; iu.go"it";.a.trito''ri"ronii. Activitatea cle fagocitare a chilor.nicro.ilor
demonstratdinceluleleendotelialedemliceurmatldeacumularemasir'idecolesterolgi
formarea xantoamelor eruPtive.
splinei' a unui
Ca unnare a lagocitarii de cdtre histiocite' la nivelul ficatulul 9i
nlrmar mare de chilomtcroni, apar celule spumose' care sunt
de fapt histiocite post
I este de mare lntensitate
fugo.rt.ra, lenomen care in hiperiipoproteinemia familial6 de tip
gi'care produce in cele din urmd hepatosplenomegalie'
' rip I ?nci
unut clin aspectele fiziopatologice ale hiperproteinemiei familialc- de presupune
abdominale Se
neelucidat pdnd in prezent, este explicarea mecaniselor durerii
probabil
Iiiperlipoproteinemia familiali dc tip I este o boald rari' cu transmitere'
"atuol:igin"uo"estordureriarstaclestindereabruschacapsuleihepaticeqracelersplenice.
autozomal recesivd.
cractcrizatd prin
Hiperlipoproteinemia .familialit Tip II - esle o boal[ inndscuti'
plasmatice a LDi (beta-lipoproteine)' in cadrul acestui trp. se
"r"9,"r* "on."niru1i.i
..".,nor" tloud subtipuri: subtipul ll a, in care cregteiea LDL este singulard 5i
subtipul JI b,
in care, paralel cu creqterea LDL, cregte qi VLDL in ambele subtipuri se
deosebesc

,-,''"''
f'enotipui homo- gi heterozigote.
i, f"""tipul homozigot LDI- este prezentd incd de la naqtere. putind fi
cre$terea
rliagnosticatdchiarqidinsAngeleombilical.La-heterozigoti,diagnosticuldecer.titrrdine
al boiii se
pouie fi pus abia la.rn un de"la naqtere. in ambele cazuri insd debutul clinic
iontureazi mult mai tdrziu, luni sau chiar ani, dar oricum in prima
copildrie.
HLP familialn tip ll este o boald inndscutd, autozomali dominantd'
patologia
Tabloul clinic eite dominat de stigmatele dennatologice: arcul comean,
ea prezenta dar cu o
cardiovasculard prccocc qi mai rar poliartrita' Obezitatea este $i
ticc\ en!d r ariab ila.
kantomatoza - istoria hiperlipoproteinemiilor tip II se confund[
de lapt cu istona
*un,"un,.tor, elc fiincl considerate ae'loatt" mulli autori drept
definilorii pentru acest tip II
Je tlipe.tipoproteinemie. in HLP tip iI apar umlatoareie tipuli
de xantoame: tendinoase
planare (fese' mAini)'
(tendonul lui Ahile, extensorii mAinii), tuberoase (la coate)'
palpebrale (xantelasmc), subperiostale (genunchi 9i olecran)'
S-audescrisirrsdqicazuri."d"^untou,''-'.tendinoase,familialechiar,fhri
hipcrlipoproteinemie.
134
 Arcul corneean (gerontoxonu[) aparc ra homozigoli inaintea vdrstei de l0 ani, iar la
.heterozigoli pand la 40 de ani. conform in<1icaliilor oMS, dupdvdrsta de 40 de ani, arcul
comean nu este un indicator al HLp.

qi la indivizi cu valori normale ale lipidelor qi lipoproteinelor

serice.
Afectarea cardiovasculari este precoce, severd gi variati ca manifestare clinicd.
Substratul ei este ateroscleroza vaselor mari gi mijlocii, consecutivd infiltratiilor
xantomatoase la acest nivel.
Formele clinice prin care se manifestd aceastd patologie sunt:
- cardiopatia ischemicd (angina pectorald, infarctul miocardic)
- sindromui de ischemie periferici
- sindromul de ischemie mezentericd
- hipertensiunea arteriald
- boala cerebrovasculard (mai rar).
La.homozigoli patologia cardiovasculard apare clinic manifestd in jurul varstei
de
20 de ani, iar la heterozigoJi, in jurul vdrstei de 40 de ani.
Poliartrita este comunicatd cu o frecventa mult mai redusd dec6t xantomatoza sau
complicatiile cardiovasculare. Este caracterizatd prin atacuri tranzitorii
de artritd care
afecteazd. articulatiilor genunchilor gi ale m6inilor cu o duratd de
cAteva zile. Este insotiti
constant de febrd, leucocitozd, cregterea VSH_ului.
Tabloul biochimic in:
- HLP tip II a este: LDL crescute. VLDL normale, colesterol crescut, trigliceride
normale, serul rdmAne transparent.
- HLP tip iI b: LDL crescute, VLDL crescute, colesterol crescut, trigliceride
crescute, ser tulbure.
Patogeneza HLp familiale tip rI a qi b este inca incoplet
conoscuti. Dintre toate
teoriile de p6nd acum singura ce este aproape unanim acceptatd este
teoria lui Goldstein qi
Brown. Aplicand teoria "receptorilor specifici" la studiul patogeniei
HLp lamiliale tip Ii a,
Goidstein qi Brown explicd mecanismur de producere al hiper LDL
qi hipercolesteroiemiei
pe baza ei.
i'^ Hr,P familiald tip II a, receptorii membranari specifici pentnr LDL
. sunt reduqi
numeric in formele heterozigote. qi aabsenf i in formele homozigote. con.."ingo
acestei anomalii este deficitul de .chiar legare a LDL ce are drept rezuitat o a.gruJ*.
insuficienti a LDL cu acumulare cr..cuid a acestuia qi a colesterolului
in sdnge.
Recent, s-a incercat gi explicarea patogenicd u HLp f..iliul"
tip rr ulse pare cd in
aceastd afecliune apre o cre$rere a secreliei hepatice de
vLDL.u ur-# u rrip.#ouiri, a.ii
acizilor gragi liberi din fesutul adipos.
Oricare ar fi cdile patogenice ale HLp tip II a gi b finalitatea
este cre$terea
concentraliei plasmatice a LDL + cre$terea VLDL. Aceasta
creqtere este mare la
heterozigo{i gi exageratd la homozigoli fiind cauza directi
a histogenelei *u"*-"i..
aterogenezei precoce gi accelerate. 9r u
Hiperlipoproteinemia famitiatd tip III - este o boald cu o frecvenji
mai rard,
caracterizatd prin prezenla in plasmi, intr,o cantitate decelabild, a unor
numite beta-vl-Dl-, care datoritd compoziliei sale chimice qi
VLdi ;;;;i"
a dinamicii ,d" i;^;"ril.
mai numegte LP cu densitate intermediard (iDL intermediate
= density lipoprotein).
HLP tip III este o boala iruldscuta cu un mod de transmitere in.a
n"i""roui.
Depistarea borii se face de reguli in jurur vdrstei de 40 de ani
sau mai precoce dar,
nici o statistici nu relevd pani acum depistarea bolii inaintea virstei
de 20 de ani.

135
 patologia cardiovasculard Cu
Tabloul clinic este dominat de xantomatozA qi de
arcul comean gi durerile
'o
frecvenla redusd se asociazd la acestea hepatosplenomegalia,
abdominale.
special la nivel palmo-plantar
Xantomatoza are o localizare aparte fiind intdlnitd in
("boala palmelor galbene")
Patologiacardiovasculariestefrecventpfezenta,manifestdrilecliniceimbrdcdnd
cardiacd' claudicalie intermitenta
forme de angiria pectorala, l,,ia'ct miocatOic, insuficienld
qi hipertensiuneaneriala. r^ hipercolesterolemie
L:-^-^^r^.,ar^lan;a qi
de
Tabloul biochimie este dominat de prezenla betaVLDL,
-'-- -- --Puiog"nia constanle.
hipenrigliceridemie
incl incompiet cunoscuti. Se presupune cd aparilia in plasmd a
bolii este
beta-VLDLesteunfenomen"o*ur,'au'iposibilincidedepistatdatoritatumolerului
;;;;;";;;rui. i*.tinir.u tocmai a u..itui tr.no,r", ar sta la baza prod'cerii HLP tip
nu este cunoscuta'
Ju. .outu acestui hipocatabolism (sau patocatabolism?)
iii,
lipoproteinemiile cu o mare
Hipertipoptoteinemia Jamiliutd tip IV - e:t: urra dintre
de VLDL Deoarece aceste
n."u"nia,'*ru.terizata prin c"reqterea concentraliei plasmatice
iar creqterea lor a tost indusa
hiperlipoproteinemii sunt p,"Ooitlitton' de otigine hepaticS'
indus6" sau
pri,' a'i,rt'" frip*glucidici, acest tip de HLf a fosi denumit "carbohidrat
"endogend".
Afecliunea este o boall innAscutd datorata unei singure alele autozomale cu
transmisie dominantd.
Tabloul clinic cuprinde: manifestdri xantomatoase, tulburdri cardiovascttlare'
hepatosplenomegalie, duieri abdominale, precum
qi acuze in cadrul hipo- sau
hiperglicemiei.
Xantomatoza apare de reguli in condiliile creqterii exagerate
a concentraliei
plasmatice a trigliceridelor (>1s50 mg%). Ele dispar rapid
in momentul scdderii
trigliceridemiei.
Patologiacardiovascu|ariesteevidenliatdouofrecvenlScrescutd.manifestdndu.
se sub forma infarctului miocardic acut, anginei pectorale, insuficientei
cardiace,

arteriopatiei Periferice.
Ilurerile abdominale debuteazd mai tArziu decdt episoadele similare din HLP
familiald tip I, avind insd aceleagi caracter'
mult mai mare decdt in
Obezitatea este notati in acest tip de HLP cu o frecven!5
oelelalte tipuri.
decdt in celelalte
HepatosPlenomegalia aPare cu o frecven{d oarecum mai micl
tipuri de HLP.
TabloulbiochimicestedominatclecreqtereaVLDLqiatrigliceridelorserice'LDL
gi HDL sunt nomale iar colesterolul seric poate fi uqor crescut'
in tip de
Patognomonic este insd faptul cd varialia lipidicd qi lipoproteinicd' .acest
iar restriclia
HLp apare ia i zlle dup6 introducerea unei diete predominant carbohidrate,
alimentard carbohidratd amelioreazd spectacular tabloul biochimic'
pare ca este
fuiog""ia HLP familiale tip iV nu este decAt. par,tial cunoscutd' Se
a metabolismului vLDL este
vorba de un-dezechilibru excedentar in care secvenla "input"
metabolismului
mai mare declt secvenla "output". Acesr mecanism ar viza tulburarea
,Gl".tia"i". ii a metatolismului apoproteinelor componente ale VLDL' Cu toate ca se
bdnuieqteexistenlaunorarromaliide'compozilieEidestructurialemacromoleculelor de
qi structura VLDL
VLDL, pdnd in prezent nu au fost tlecelate diferenle intre compozilia
la bolnavii cu HLP tip IV fala de cele ale subieclilor
normali'

136
 Hip erlipoproteinemia familiald tip V
- este o boal6 rard. caraclerizatd prin creqterea concentrealiei plasmatice a VLDL,
concomitent cu prezenla chilomicronilor "a jeune".
Boala debuteazd in copildrie sau in jurul v6rstei de 20 de ani qi se manifestd in
principal prin: dureri abdominale, xantoame, pancreatitd. Degi unii autori semnaleazi la
acest tip de HLP o scadere a incidenlei patologiei cardiovasculare, datoritd numdrului mic
de cazuri cunoscute cu aceastd. afecliune, o prelucrare statisticd perlinentd nu a putu fi
fEcutd.
Afecliunea este o boald inndscutb cu un mod de transmitere incd neprecizat.
Durerile abdominale qi pancreatita apar cu o frecvenld impresionanti (43%).
Xantoamele sunt relativ constant prezente.
Obezitatea Si hepatosplenomegalia vin, in majoritatea cazurilor sd copleteze
tabloul clinic.
Tabloul biochimic este caracterizat de hiperVLDL gi creqterea "a jeune" a
concentraliei plasmatice a chilomicronilor, la care se asociazS. hipertrigliceridemia qi
hipercolesterolemia.
Dieta hiperglucidicd sau hiperlipidicd influenleazd diferenliat spectrul plasmatic
lipidic qi lipoproteinic.
- aporflrl hiperglucidic induce disparilia chilomicronilor gi cregterea VLDL;
- aportul lipidic induce hiperchilomicronemia gi nu afecteazd VLDL. Acest
compofiament lipoproteinic variat in HLP familialn tip IV Ei V ne ajuti la diferentierea
celor doud boli.

Hiperlipoproteinemii secundare
Hiperlipoproteinemiile secundare constituie un glup eterogen de boli in care tabloul
clinic este dominat de boala de bazE.Importanla lor decurge din potenlialul aterogen cert
pe care il au.
Mixedemul - hipotiroidia - este frecvent inso{it de o cre$tere a tuturor frac{iilor
lipidice, dar mai ales de hipercolesterolemie moderati. S-au semnalat tulburdri in
metabolismul trigliceridelor intdlnindu-se formele de HLP tip II a, mai frecvent gi HLp tip
IIb gi IV, mai rar. Pe fondul aspectului clinic dominat de boala de baz6, apar xantoame
eruptive sau xantelasme gi aproape constant afectarea aparatului cardiovascular.
Hipertiroidia - se insole$te de o scddere a sintezei hepatice de colesterol gi
tulburdri ale metabolismului trigliceridelor reflectate printr-o hipertrigliceridemie moderatd
insolitd de o cre$tere consecutivi a VLDL.
In sindromul nefrotic hiperlipidemia este caracterizati prin hipertrigliceridemie,
insolitd sau nu de hipercolesterolemie. ecanismul patogenic este reprezentat de creqterea
sintezei hepatice de triglioeride qi vLDL sau LDL gi se explic[ fie prin stimularea sintezei
aproteice in cadrul cregterii proteinosintezei, cunoscutd in sindromul nefrotic, fie prin
ampli fi carea triglicerino-sinrezei.
Scdderea clearance-lti trigliceridelor endogene se datore$te scdderii
lipoproteinlipazei. Hipoalbuminemia, caracteristici sindromului nefrotic, determoni
reducerea volumului moleculelor de acizi gragi liberi fixate pe transportor, dupd eliberarea
lor din trigliceridele lesutului adipos sau din trigliceridele legate de VLDL. Dresp urmare
concenfatia intraadipocitari a acizilor gragi liberi creqte.
in unele boli de sistem: LED, mielom, limfosarcom, boli care afecteazd aparatul
imunitar, pot apare HLP de cauzd imunologicd. Afectarea aparatului imunitar induce
aparilia autoanticorpilor antibetalipoproteine gi antiheparinici. in felul acesta este tulburat
metabolismul LDL gi al lipoproteinelor metabolizate de cdtre lipoproteinlipaza
(chilomicroni, VLDL qi beta-VLDL). Complexele antigen-anticorp circulante sunt mult

137
 heparina-ant icorpi-ant ihepa rin rc i reciuc
mai greu mobilizate. Pe de alta pane' complexele
"output" din metabolismul LDL'
;;;J"d iipoproteinlipazei. it i-t"rt cazuri secvenla consecinli, este posibili aparitia
VLDL, alfa-VLDL qi chilomicroni este redusd.' Drept
tuturor tipurilor de HLP. r:-:r:^ ^: 1;-^-"^tainir
lipidic 5i lip-oproteinic,
Bolile hepatobiliare afecteaz6 in mod curent metabolismul direclie. o
fenomen firesc deoarece ti""t"i i"a"prmegte roluri
deosebite in aceastl
este sclderea esterificdrii colesteroiuiui. In
tulburare cunoscuta o" -.,rt in u"..t" aiecliuni
a concentraliei plasmatice a acizilor graEi
cirozele hepatice, deqi apare uneori o creqtere
ilt.ti, *""tt" t" se insoleqte intotdeauna cu hipertrigliceridemie'
HLp alcoolici mitabolismului lipidic gi lipoproteinic, induse
"upriJ.-uno-uliilemanifestate ftecvent prir-r HLP tip lV, ll b Ei mai
de consumul cronic sau *", J"
"i"""iii
rar V.
Anomaliileaparnunumaiincadrulconsumuiuicrescutdealcool.etichetatca
,,alcoolism,,, ci qi in cadrul ,i"orrru*rrL,i moderat" in care cantitali relativ mici. de alcool
sunt ingerat zilnic. Se pare .a u""ast1 ain "t-d
formd de inducere a hiperlipemiei este muit
mai lrecventd.
PatogeniaHLPalcooliceestelegatSdeoxidareaetanoluluilanivelcitoplasmattc.
Dou6enzimeSuntraspunzaloaredeaceastdcata|izare:alcooldehidrogenaza,eafe
transforrnletanolulinacetaldehiddgialdehiddehidrogenalza'carecatabolizeazdformarea
se formeazd NAD.H' iar
in continuare a acetatului. in ",rr.rrl acestor doud reaclii metabolismului lipidic:
u".r-,rtur.u t,ri gi a acetatului are umatoarele consecinle asupra
-stimuleazdsintezaacizilorgraqiconcomitentcudepresiaoxidiriilorinciclul
Krebs;
cregte produclia de alfa-glicerofosfat, care' impreuni
cu acizii graqi' formeazl
trigliceridele in reticulul endoplasmatic; .-r ^-^^+^-^^ ^:-+-
- stimuleazi colesterologeneza intramicrozomiald' explicind cre$terea sintezel
hepatice de VLDL, in special 9i LDL, in subsidiar;
- exagereazA cetogeneza.
PentruexplicareaaparilieiHLgiHLPseiauindisculieqiefecteleextrahepaticeale
alcoolului:
- reducerea activitatii lipoproteinlipazei;
- stimularea sintezei intestinale de VLDL;
-stimulareasecrelieidecatecolaminegiglucocorticoizi,carelardndullorinduc
hiperlipolizd la nivelul lesutului adipos'
anume' factorul
La toate acestea se *ui uauuga un factor, nu lipsit de importanld 9i
grasd'
alimentar, fiind cunoscutd predileclia alcoolicilor pentru alimentalia
renald, gutd,
Stdri de HLP au mai fost descrise Ei in alte afecliuni: insuficienla
infeclii, unele glicogenoze etc.

OBEZITATEA
Este o ptin supraincdrcare cu grlsimi neutre
stare patologicd ce se caracterize azd
(tdgliceride) a organismui'ui rezultind un exces ponderal ce depdqeqte
cu peste 20 %
celular lax subcutanat sau in
i."itut"u ideali. S-upraincarcafea are loc la nivelul lesutului un exces ponderal in rapofi
E"i ain p"riton"u qi iin jurul unor organe inteme, determindnd
criteriu de
cu talia subiectului. Acest raport, talie/greutate' rdmAne cel mai frecvent
diagnostic. r- vArstd
" Greutatea normald, sau mai bine zis ideal6" vaiazd in funclie de :-^.: 9i
^: zona ,

greutate recomandabild care dd

geograficd. Se vorbeqte, in aceste cazuri, mai mult tlespre o
+ fa\iL de greutatea
;.u"_ui n1*. speranld de viald. Greutatea nomala poate varia cu I0o/o
118
 ideald. cdnd greutatea corpului depd$este u
10-20o/u greutatea ideald se vorbeqte de o stare
de suprapondelalitate, iar depdgirea peste 20o/o a greuti4ii ideale caracteriz eazd, obezitatea.
Pentru determinarea greutdlii ideale s-au propus o serie de formule:
BROCA: (r - roo) ex. {175 - 100=75)
, -.t50) / u5_150 \
LORENTZ: lr-tOO-
\ 4, /I ex.llTS-100--=69
-'\"" 4 ".) I

/ -f e^. (so * o,zs( lzs - t50) + E

Nr LI: s0 + 0.7s
I
{ r- lso) +'v-zo) JI
4o-2o
=
\
73,7s)
pentu femei rezultatul se inmullegte cuun coeficient de 0,9 ex. (73,15xO,g=66).
in ultimul timp se recomandd calcularea greutalii ideale in funcqie de Indicele de
vasa corporala
' : IMC = 9! unde GA . greurarea actuara in Kg. I - talia in merri.
f'!
Obezitalea incepe la un IMC > 25.
. In privinta etiopatogeniei obezita{ii, incomplet clarificatl p6nd acum, se discutd
intervenlia unui numdr variabil de factori:
alimentari - aportul caloric excedentar depdqeqte nevoile energetice ale
individului. obezitatea apare atunci cand alimentatia bogat caloricd se aJociazd cu
diminuarea cheltuielilor energetice gi de aceea, de cele mai multe ori, ea apare mai
frecfent, in perioada de maturitate, atunci cdnd indivizii devin mai seclartari iar
posibilitalile materiale au crescut.
- 2 factorii genetici - sunt luati in consideratie datorita faptului cd existd o
frecvenli mare a asocierilor diabet zaharat, obezitate, dislipoproteinemie, hipertensiune
atleriali esenfiald, fapt ce ar putea sugera existenta evoluliei unui genom care se clezvolti
diferenliat sub influenla lactorilor de mediu.
Prezenla mare (50-60%) a descendentiror obezi din pdrinti supraponderali qi
existenla familiilor de obezi pot sugera interuenlia lactorului g"rr"ii".
Totuqi chiar qi in aceste cazuri este destul de greu cle precizat cota componentei
genetice in raport cu cea a microclimatului alimentar.
Patru gene au losr descoperite ca fiind implicate in inducerea obezitdlii la animale
qi unele di'tre acestea par a fi importante gi in inducerea obezitalii la om.'Gena pentru
leptin[ prezintd expresie numai la nivelul lesutului adipos. in obezitatea de tip ob)ob la
goareci* ambele copii ale genelor sunt deficitare datorit; prezenlei
unui stop de codon ce
truncheaza proteina aminoacidului 105. Leptina este o proieina secretata in
mod normal de
cdtre celulele adipoase gi nivelul circulant al leptinei este crescut atat la animalele
obeze
cdt gi la oamenii obezi.
3 factori ce {in de virsti qi de sex -
Studiul structurii tesutului adipos gi adipometria, a dus la clasificarea obezitdtii in
urmdtoarele forme:
- hiperplazicd - caracrerizatd. printr-un numdr crescut de adipocite, dar de volum normal.
Este forma de obezitate constitulionaki care icepe incd din copilirie. Regimul
alimentar
restrictiv influenleazi loarte pulin scdderea numirului de adipocite odatr-formate.
Nu se
asociazd cu anomalii metabolice gi au prognostic vital relativ mai bun.
- hipertrofici - se instaleazd in raport cu gradul umplerii cu grisime a adipocitelor. Este
forma banald de obezit te cfrstigatii care poate fi ugor corectata prin regim alimentar
restrictiv, dar este tipul de obezitate expusi frecvent la complicalii arteriaL qi la diabet
zaharat.

" modelele de obezitate Ia animale includ:

obezitatea de tip ob/ob in care deficitul dc leptind previne
sa(ietatea gi obezitatea de tip db/db in care exista un de1'ect de receptor pentru leptina.
139
- ifir\ti - lblma ccl mai liec' ent intilniia'
barballi' prtu frictortt
Femcjle sunt mult mai pledispuse 1a obczitate decat
-::,orrrli:
"-'-
_ tndrind activitatca lipoprotcinlipazei. cre;te ingestia rle hrani qt
frog"rtero ul
:rduce sporirea dc volum a adipocitelor;
le-a fost atribuitl aparilta
estrogenii - ,. pur"'J au electe inverse' I-ot insa
-
car.acteristicilor t-eminine: acumuliri <ie grds in-rc la
nivelul sanilor 9i la njVelul cenLttrtt
pclvine.
i,a adult obczitatea imbracd urmltoarele tbrme:
preferenlial pe torace'
- androidi - caracterizatd prirl creqterca masei lesutului adipos' diabetuiui zaharai
intilniti mai fi.ecvenr ia bdrbati, cu predispozilie ia complicalii cle tipul
si al aterosclerozei;
fese' coapse'
- ;i;;;: ;;;;ci"rirnt,t p'in depunerea clepozitclor adipoase pe abdomen'
rnecanice ostco-articulare;
,.r.rii ii.cu.nta 1a femei 9i plerlispune ia cornplicatii
-'--'- - intruneqte caracterul llmbelor tipuri'
- mixti -r..- -
---...-r: duu:t
asupra ceior scxuaii
ti,r"nopur)u, p..donrin.nl, hormonilor corticosnprarenali
fortei musculare" care
o anumiti virsta (atat la birbat cit qi la fen.rete), diminuareair accentrtarca obeziiitrr
preclispune i:r o sciclere u r"tit'ititii fizice sunt factori
itrportanti
in a il-a jumitate a v'ie1ii.
4 factoriineuro-hormonali dc illultd vrcme'
O"si t'u"totti diencelalo-hinofizari ai obezititii.sunt cuuoscLlti se ce
constatandu-se aparilia obezrtalii iti cei cu lezluni
hinotalalnice" cu toate accstea Dare

regiatorul hipotalamic nu reprezinti mecanismul de bazd'

Glandele endocrine se pare czi au un rol rnult mai important'
Tiroida _ orin stimuiarea oxidiriior cclulare poate intervenii
in mecanismtri

inetaboiic al obezitatii-
tronculari. cLr lati in
Corticonrprarenale - provoaci o obezitatc dc tip Cushing,
lund plin5,.
obezil[l1i printr-un
lnsulina - joacl deasemenea un rol important in etiopatogenia
^- - -
mecanism ce nu esle inci pe cleplin elucidat'
mu llilaclor jaie,
1; ultima instania, rezulta ci etiopatogenia obezirltii cste
proctucanau_se p. rn ununrit fond genetic in concliliile in
care aportul alimentar- (Lepl$cste
nevoile organrsmului.
prin complicaliile
Limitind, in dilerite grade, tirncliile organismului, obezitatca'
corporale' reprezil.tti un
metabolicc pe care le gcnercazi gi prin creqterea greutllii
important factor de risc.
COMPLICATII
Mecanice
- modificdr i ale aptrt'ttttrItti locomolor" osteoarticular, muscular
- mo cl ifi c iir i ale ap u ra tu ltri r: a r d iov us ctr I ar
- nodificiiri ale aparatulul respirator
Mctabolice - caracterizatc plin evolutia sprc: diabet zafat,
hipe lipoprotcinemie'

aterosclerozA, guta.

ATEROSCLER.OZA
Secaracterizeazlprirraparilialanil,eluiintimeiartctelormuscrtlaren-rediigi
artercior.elastice nrari, u.,nn, pro"".a degcneratiYe rnanif'estate prin ingro;area 9i indurarea
lumenr-rltri Progresia leziunilor conduce.la
'
ferclilor aderiali, red.,c"rea p'ogresivii a ,
afectarii lluxului
modificlri ischemice .ou n""'.nid i. raport cu secliul qi sevcrit.tea
sanguin'
14t)
 Cele mai frecvente manilestdri ale aterosclerozei sunt cardiopatia ischemicd,
ischemia qi infarctul cerebral, sindroamele de ischemie periferici sau viscerald, dilataliile
anevrismale.
Etiopatogenia aterosclerozei rdmAne incd insuficient clarificatd qi de un real interes
este introducerea conceptului de "factor de risc". Termemrl a aparut in perioada anilor'60
drept rezultat al studiilor epidemiologice care indicau asocialia intre unele caracteristici ale
grupurilor populalionale studiate gi aparilia mai frecventi a cardiopatiei ischemice gi a altor
entitdJi clinice indr"rse de aterosclerozd.
Prin termenul de "factori de risc" sunt definite acele caracteristici care se gdsesc la
pcrsoane sandtoase gi care sunt asociate statistic cu posibilitatea aparitiei a bolilor
aterosclerotice. intr-un sens mai larg factorii de risc include caracteristiii ale modului de
via![. biochimici, fiziologici, precum qi unele elemente personale, nemodificabile.
A. Stil de viatd
1. Alimentalie bogatd in: grdsirni saturate, colesterol, calciu. Tipul de alimenta{ie
influenleazd statusul ponderal al individului qi prin intermediul obezitatii, toleranla la
glucozd qi nivelele plasmatice ale insulinei. O alimentatie dezechilibratd, chiar qi la
normoponderali, bogatd in lipide 9i hidrati de carbon, duce la creqterea nivelelor plasmatice
ale colesterolului $i trigliceridelor.
2. Fumat (activ gi in parle. cel pasiv) are un elect negativ direct proporlional cu durata
5i numdml de ligarete fumate zilnic. Electele negative ale inhaldrii de r.ricotind qi monoxid
de carbon se exercitd la nivelul endoleliului vascular gi al funcliilor plachetare. produc
disl'unclie endoteliald, cresc adezivitatea plachetari 9i producerea de pDGF (platelet
derived growth factor).
3. Consum de alcool - in caftitili mari cregte riscul de cardiopatie ischemicd, moafte
subitd 9i boald cerebrovascularb. In catitdli moderate sau mici (10 30 grlzi) pare a avea
un elect protector in aterosclerozi prin creqterea nivelului HDL qi printr-un efect
antiagreganl plachetar.
4. Sedentarism - exerci{iul fizic joaci un rol important in menlinerea unei greutd}i
corporale apropiatd de cea normald, in menlinerea in limite normale ale valorilor
presionale sanguine gi in modificarea profilului lipidic sodzind colesterolul total.
trigliceridele qi crescind concentralia fracliunii IIDL.
B. Curacter istici biochimici sau Jizlologici (motlifi cabile)
l. creqterea colesterolului total 9i LDL colesterol. Datoritd f'aptului ci aproximativ 70
0%
din colesterolul plasmatic este transpol'tat de flracliunea LDL. mdsurarea colesterolului
total a fost acceptatd ca substirut pentru LDL - colesterol plasmatic. Studii epidemiologice
au aratat o corela{ie stldnsd intre nivclele crescute ale colesterolului plasmatic qi incidenla
bolilor cardiovasculare.
2. Hipertensiune arterialS -
3. Nivel plasmaic scazut al HDL colesterol. Este cunoscutd astdzi ase4iunea ca FIDL
- colesterol are un rol antiaterogen. Nivelele sale sunt corelate invers cu cele ale
trigliceridelor plasmatice.
4. Diabet zaharat sau toleran{d scizutd la glucozd. Ambele tipuri de diabet zaharat (tip
1 - insulinodepcndent qi tip 2 non insulinodependent) sr:nt asociate cu un risc crescut
pentru cardiopatie ischemicd, arleriopalie obliterantd perif'ericd gi boald cerebrovasculard.
5. obezitate degi este incd disputat rolul ca factor de dsc, studii epidemiologice arati
o corelare mai strinsd la obezi cu bolile czudiovasculare. Prin corelarea cu IITA, prin
dislipidemiilc pe care le induce gi prin reducerea activitelii fizice, creazb, o constelalie de
factori de risc.
6. Factori trombogeni

l4t
 intlittithtctle (nemodificabile) qi
C. carocteristici -^ :onstitnie inci din copildrie

..J,.,-.."1i,:,";,i::,1""1Ti:"J:T:.1':':,',fiJ!!"JT:i:i:::;*tjil*nl:1*H:;'
po'e ta futtotul vArstd ar reprezenia dc lapt nurrlai o contlilie
tle

dLrni 50 r1e ani la fernei S"

acirmulrrc in tinrp .= i.- :.,..i,-rDnrq arero\clelo7ei intrc harbali 5i lcmci

..#Ji.*;:1, : ilfi ff ::#)i,'il Jl';i.:,:r,:i::ixi'l;l**i::';:t.nl

Jo.edii I'rin crcsrercd ''.:l,l"l,::JJji.:'i;:]:::1.",1.-],i ,fi,u .,",."i.r"-,r cr.,r'or*riani tt',i
ltot'tnona]c intlinir oJirriolrrir la ].arha!i
'otltt.accplirelr'r ',1,1.
F,,ctol.ul furttar rmai t|,".,.ni dcpri'crercr
atar tinrp cat
::?iil'i,l:J:Tl'1J;x;il:li:;)i;i. ';ili'u "l 'iir"'"nti"'ii
carrli,r ascularc atero:clcrotice
"''1",:i"H"F.*fi!i.,;;illffi:lJ'i..hen'ici
I s5
:u" t" ,ool]
' t'5-tlc ani r
rb"'buti ..le ani: lentci
isciremioa sau alte holi
la r ar'tc relrtir tinere eatdiolascltlare
4. Istoric personal o"t' t^'ttp"i"
''"""'ilili'"0" nL'ste iumitarc p'l.."'l:'j^'''-':'"::l;'1"n.'';ilI'ot:l]:::l:Jl:
'oi t"u o ltrili Virchou ltt ttlttma
urt sccol
I
ful R"kiirn-ky'
.ud,ncariror ripidice 5i , r..''l''''.',i"lt;: '1,':,:-]il;J,]:::";l:l ;:;..i:]:l il;llliil'.:

::i:T::il:'l:'-*1""::,:';I,"fi:I:iliiiTiliii*lil',i; li;;;i;''o;":i;ii|;'t"de
elementulcentral al o"],:*T':i,,:;::'"0::T"*i"'il;"iiuia. airrun"ti" reprczel,rald

njjl:1j)'J;'tffi'"';"';:T*" "";]i..l"inu"t..nii
cerureror endoteliale
constituie prirltr-o ',
succesllrne
in prezent ut'"p'i"l i;;;;;;i;;; "i"'osclerozE
se
'" re date
de proccse:
- pn,JrrsA.de injurie cronica De;'.-1'ttri
I Disfunc!ia cndoteliulrri rrr:crrlar
l" u'"u''a.o'i-.-l'spre n*rdrrl
s'nt cunosc(rrc 'ie'lo,il'.:-.,'.';lT:'o:,li."iJ,i!;.-',"['ii*""
hipcn(nsrtln(
de lactori ric rise: fLrntatul' \ lrusu rile'
"-t"t'" pi""t"tit. hhrinogenului' bactcriiie saLr
'rnP,n.i'
fluxului sanguin' t"y"'"u l-t''u"i"rtti "l cotrsecittie : promovarea
encloteliale apar. o serie de
Ca urma'-c a constituirii ait'f**iiti patiaur (lorte dc forlccrtct' rdcziunea-
vasoconstrictiei' cre$terea:lH;;iil;;Ji"amic lcucccilclor' promo\drer rlorrrlro/cr'
qreqarea plachetartr' p';;";;;"; atlczitrnii
;:J;5;{:#:1",1"'.}H:::tiil'irl.fiii" (LDLI in spali'i sr.rbendoi"lill*l;?t
iill:
cttdotelitil rrse ttlrtr pe (lotlJ
olasmatie . plincipalLrl t""'' "i t"it"trolului' trlr c:scazAcntlotetiali LDl estc tlalr5porlst in
li\ a - ttAio'a"''ttl it'qgptt'ri I DL 'l'ccifici
dna a(
colesteLolul lilcr flinct utilizat pentfu sinteza dc
cndoreliu prin endocitoza - ..,;ilil,
produse biologice;
-.-Utun" sau alte trlnscitozl'
- una pasivd, independenLa dle reccptori' prin poatc iuca un tol it.t fbrmarea
Cercctiri t"t"n'"'liutt "t' ""t"i LbL oxidirt
leziunilot atcrosclerotice'

tenrtei frrtogtnicc cntt[orm

KrrL lreiherr \on Roklunsk) llSi)J I*-x):rllrlomolillolol'J('strlcc^arllorlll
tn pcrcLclc arterial
circi.l aL(ru-cl(lo/il '-ar datorl inc'tttrrLilii "n"' r'nn'"'Si anumrra
I 8l1 I sol ) arrrtonrolratol::"';#;,
I Rudoir \ irclro\ ((r82r
']Rudoirvirchorv ,;;;;io. ini,,.. io'nror.u unor lcziuni
'*', ""#L1i'Ji'Ji;[{:::*l*;:""fi]il:?:l;:::ll"iftIXlo
folrna dc inirrrie il perctellLi rrterial
a

clegeneratire de atelosclcroz' le.

L
 I\{onorite
Fig. 50 lmportanta oxidiirii LDL in inducerea
t \L leziunilor aterosclerotice. Oxiclarea l-DL arc loc la
Fruioteliu trecerea acestuia prin endoteliu. LDL oxidat are
{4&l@l urmdtoarele proprietili: a) actiune directa citotoxici
.,-'.{tmcti asupra endoteliului: b) acliune chenrotacticd pel]tru
monocite. Atrage nronocitele irr spafiul subendotelial gi
lr{onoriie d, \l pron'rovcaza hansfornlarea lor in ntacrofage; c) este
recunoscut de citre receptori specifici de pe
I nracrof'agele subendoteliale (scotenger re(eptor.t) $i
este preluat de cdtre acestea: d) prin cdi metabolice
Monocitr ..;--i actFtrE
activaie ptoprii se produce acumularea de colcsterol est€rificat
Celula sptmoara
in macrolag qi transfornarea acestuia intr-o ccluld
"spumoasa.

3. Recrutarea de mor.rocite, aderarca la endoteliu. diapedeza subendotcliali,

transformarea in macrofag qi apoi in celulc spr-uroase. Celulele spuntoase produc o serie de
substante biologice responsabilc clc proglesiunea lcziunilor aterosclerotice. de la striuri
iipidicc pAnd la placa fibroasi sau placa ateromatoas[ complicati. Macrofagelc activate
elaboreazi. substanle mitogcnc ca PDGI] (platclcGderived growlh lirctor), TGF
(translbrnring grovrth factor) si F'GF (fibrcblast growth factor) care stimuleazi fbrmarea de
tibrobla^$ti qi tcsut conjunctiv.
ln plus distmclia macrofagelor, secunclarir acumulirii in exces de l_Dl- oxiclat, duce
la cliberarea cle radicali liberi cu acccntLlarea leziunilor cndoteliale.
4. Migrarea qi proliferarea de celule muscular.e netede subintimal gi formarca unei
matrici cle tesut conjuuctiv. Iractorii care delermini migrarea celulclor ml"lscularc netede
din mcdie in regiunca subintirralir. plin inlrerupcrca laminei elastice interne. sunt probabil
I'I)GF ;i LDL oxidat. [)atc rccente alatil cil celulele nrusculare nctede constituie
aproximativ 90 95 % din co.mponenta celulari a leziunilor atcrosclelotice la adr.rltul tdnir
gi aproximativ 50 % in placa dc aterom. I-a nivelul intirnei celulele muscularc ltetede
suleri o lransformare l'enotipicd. de 1a "tipul contractil" Ia "tipul secretor". Aoeasta
rrioclificare se traduce printr-o secretie cresculS de colagen. clastind q;i proteoglicani, care se
acumuleazi. la nir"elul lcziunii ateroscleroase, {'ormdnd matricea cxtracelulard. a leziunii.
Cchrlele musculare nctede incep si prolit-erezc prin incircarea lor cu LDL oxidat $i
fonrarea de cclule spumoase.
5. Acltmrtlarea de lipidc cxtra- iji intracelular-. Evolutia leziunilor precocc cste in
general predictibilA. fiind legatd in principal de arcumularea de lipidc, care nLr
clezorganizeazl intima. i,eziunile avansatc se caracterizcazi printr-o evolutie mai pulir.r
predictibili, intrucat cle;terca pl5cii de alcrom se lacc plin acumularea corltinud dc lipide
9i precum qi prin modificarea caracteristicilor llzicc alc plicii (mirime, cantitate cle lipide
extra- 5i intlacelularc, gradul stcnozei realizate). Disolu!ia qi dezorganizarca intiinci.
pl'odusi de masa de lipidc' extracelulale. constituie elcmentul care inclicd o lcziut.ie
aYansatd.
6. Evenluala formare dc tlombi asociati reprezinti o complicafie a pllcii de
aterom. Produccrca rnei I'omboze fibrinoplachetare qi organizarca acesteia- reprezintd
nromentul unci cre;teri lelativ rapiclc a plicii dc aterom. leziunca de atctom
transformAndti-se astfcl intr-o lczir.rnc dc alerotrombozi. Tromboza este initiale prin dor-ra
pl occsc: aclivarea plachetarii ;i coagularea sanguind. Trombina este cheia ambelor procese.
lnitial se produce aderarea trombocitclor la peretcle vascular gi agrcgarea lor. Se
elibcreazd. plin degranularc o serie de factori de cregtere (PDCF. TNF. ficF) $i substante
vasoactive (tromboxani. serotonind" atlcnozini) care initiazir cascacla coagulirii. l-r'orrrbusLrl
folmat inilial esre instabil gi poate fi uqor nrobilizat de fluxul sanguin. odatf, cu apalitil

i.l3
 aderent Ei stabil' Tromboza acceleteazd
lrbrinei realizeazdun trombus fibrinoplachetar'
se
areroseneza, dar ritmul .i d" p;;i; Jt altt*inut in primul rdnd de procesele celulare
qi de etectele hemodinamice sau biochimice
;i'r:i;i'"il,;..'i"r."
risc.
ale factorilor de
L-oi
"fril. ;;.",

C
endoteliului;
Fis.51 Formarea $i progresia aterosclerozei A - injuriaoxidat
B depunerea de lipide'!i
): c-.rormarea placii de fibroase: D -
;.:?i;;,.;;;';;i;L"r'rr.iru," "er"i. iitpri'""" LDL
' complicarea placii cu lbrmarea de fromous

t44
FIZTOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC
Glucidele, rezewa energeticd principald a plantelor, sunt sintetizate, in cadrul
procesului de fotosintezi, cu ajutorul clorofilei qi a energiei solare, utilizdndu-se ca materii
prime apa gi CO2. Alimentalia umand cuprinde in special amidon qi zahdr, provenite din
plante gi lactozi, provenitl clin lapte. in tubul digestiv amidonul se transformd integral in
glucozd, zaharoza se transformd ?n glucozi qi fl'uctozA, iar lacloza se transforml in glucozd
gi galactozi. Deoarece in organism fructoza qi galactoza se convertesc parlial in glucoz[,
sau urmeazi aprorimativ aceea$i cale de degradare ca gi glucoza, studiul metabolismelor
glucidelor se poate limita la transformdrile metabolice pe care le suferd glucoza.
Glucidele collstituie principala sursd energaticd pentru organism, reprezentind mai
mult de jum[tate din conlinutul caloric al raJiei alimentare.
Prin oxidarea lol se objine 65% din energia necesari organismului, iar produqii de
degradare (CO: li FI:O) sunt netoxici, spre deosebire de produgii rezultali din oxidarea
acizilor graqi qi a proteinelor (corpi cetonici gi respectiv amoniac).
Pe lAngl rolul energetic, glucidele mai indeplinesc:
- functii plastice - intri in struclura mucopolizaharidelor,
- intervin in metabolismul intermediar - in special cel lipidic,
- au propietdli antitoxice - prin acidul glucuronic, derivat al glucozei.
in linii mari. glucoza se metabolizeaz,h in sens anabolic sau catabolic, in rapofi cu
faza funcliei generale energogene.
in sens catabolic, glucoza se oxideazi pAnd la CO2 9i ap6, eliberindu-se in acelagi
timp energia chimicd ce va fi stocalS sub lorma unor valenJe macroergice (ATP).
Metabolizarea glucozei in sens anabolic constd in condensarea ei reversibild in
glicogen - rezerva de energie glucidica, sau transformarea ei ireversibild in trigliceride -
rezerre de energie lipidicd.
Forma activd a glucozei, care iniliazd secven{ele metabolice, este glucozo-6-
fosfatul (G-6-P) ale c[rui resturi glucozil provin din trei mari surse:
I . glucoza sanguind;
2. sinteza de precursori neglucidici cum ar fi : - acizii aminali,
- glicerolul din grasimi,
- acidul lactic din glicolizi;
3. disocierea glicogenului tisular ( glicogenolizd).
In timp ce gluconeogeneza qi glicogenoliza fwnizeazd glucoza ca G-6-P, glucoza
sanguind, dupd ce traverseazi membrana celulard este fosforilatd conform reac{iei :
glucoza + ATP ----:---> G-6-P + ADP
catalizald de : hexochinaza - prezenti in toate lesuturile qi glucochinaza - enzimd specific
hepaticd.
Degradarea intracelulard a glucozei are loc in trei moduri :
1. transformarea in acid lactic, printr-un proces anaerob (glicoliza sau calea
Embden - Meyerhof );
2. oxidarea sau arderea completd pAnd la CO2 9i apd;
3.transformarea in CO2 9i pentoze ($untul pentozo-fosforic).
Cea de a treia modalitate de degradare a glucozci are loc pe calea pentozofosfaticd,
cale care fvnizeazd organismulr"ri atat atomi de hidrogen cu potenlial chimic ridicat, cAt qi
riboza qi dezoxiriboza, componente glucidice ale nucleotidelor qi ale acizilor nucleici.
Forma de depozitare a rezervelor glucidice este glicogenul care se formeazd cu
precddere in ficat gi mugchi.
Glicogenogeneza este iniliatd odat5 cu transformalea glucozo-6-fosfatului in
glucozo- 1-fbsfat sub acliunea fosfoglucomutazei. Glucozo- 1-fosfatul reaclioneazd cu nn
145
 uridinfosfat-glucoza' Sub aceastd fomd
activatA'
-"ond"nttu'd
nucleotid (uridintrifosfat) formAnd
printi-un proces enzimatic catalizat de
molecula de glucoza tt
st ico sensintetaza. cdnd acest ;;i";j";
i" 6 - 11 molecule, incepe ramificarea pdnd la
greutate moleculara mare'
i;ff;t;;;lt ^ ilcogenului, compus cuglicogenului' este^ initiatA enzimatic formdndu-se
Glicogenoliza - d"stacJrea este transtbrmat
molecule de glucozo-1-fostbt,;;il'
:;;';;;A;t"a fosfoglucomutazei
este condilionatd de enzima glucozo-6-
in slucozo-6-fosfat, iar trecerea glucozei in sdnge
fniatazu. prezenta in hcar 9i rinichi
in metabolismul glucidic exista 2 poli: -^'^- de
.r^ energie
---",,io 9i
- pe de oparle unul in lesuturi'iltil ianJ t"l *uttttt*' mare consumator

deci de glucide. r^ glucozd'

.r.
-o" a" p"tt" altul in ficat - rezervor 9i distribuitor de
it"
' menline constanta concenIratia
int.e ace$li doi poti' in sang"t" circtrlant'.se cele mai impodante constante
gtu"or"i'- a! t'g'u- ii' nina una din
"prltm"tit
AceastA constanfi Jirru*i.a este mentinutA
prin mecanisme multiple
^^" *"
homeostatice.
n"gf"."" nivelului glicemic se realizeazd la doua etape:
1. reglarea celularl strict metabolic6;
r'ellar"a ,r"u.oenclocrinl, la rdndul ei cu trei niveluri
:
2. -----'l
r.glu."u endocrina enteropancreatic6' neintegratl in
hipotalamus:
posterior;
- reglarea neurovegetativA, integratd in hipotalamusul
anterior' prin homonii de tip
- reglarea n"uro"nao.l.ina, i"ltE*ta in hipotalamusul
releasing.
principal, pentru
Sonsiderind glucoza drept combustibilul energogen ::]*:l:
::-i:"
oi n o, ;il;; ;;iJ
g"-nl'# ii i .ei pentl,sNg' 3,111 li?:I" :P:ii
hemati
^""1*'i:
;il;?iilji#"
Hru!u/-4' ;i,#G; eii."-i"i """ *ig'lli: -ll:',:l:l::-::f :'::.
: hipoglicernice
-:
:':""::""
serere' constd
f,ipoglicemie la bolnavii cu insulinom cu alte
sau "1;
-t]no'o"l1- :-^+^r^^-x :^"i,r;^. id .rpi..r
;ff-l,il;"nat" r"a'"ri" e."'", un"o'i i'"u""ibile' care 1l1:fi:1]::*":,1"":i:':i
il#f :"'iii#.i:i#ru;ffi ;i';;;;;i;";'";*tu"",'ii1.".1-ill":":l*:-,:::l:3,:
;:::;"*'#;;ffi;ili"".ii'J''*'!'i* meritd. un comentariu'lt
1l'lll':..d:lll1l?
a altor boli,"zaharotice"' se bazeazi
primul ir.r
;;;d,,t ; futo!"rriu iiu6"t"r"i
turtutat 9i
,a'nJ p" nip"rgfiJemii excesive postalimentare neoontrrlate'

SINDROAMELE HIPOGLICEMICE
de stfui morbide' avind
Sin<lroamele hipoglicemice inglobeazd o mare -diversitate
drept factor patogenic .o..,n'r"aati"u glicemiei sub
60 mg %' tn clinic6. prir.rcipala
l"'."2o'ivat in iala u"ri sindrim hipoglicemic esre de a stabili
diagnosticul
;;;;i;; sindroame axdudu-se pe schema
etiopatogenic qi de aceea, s-a incelcat clasificarea acestor
mecanismelor fi zioPatologice.
ExistA trei posibiliia! patogenice de a se ajunge la
un sindrom hipoglicemic:
de aporl alimentar' de glicogenolizi
1. hipoproductie hepatica A" gf,t&a, prin insuficienla
sru de gluconeogenezd: r - .-.j c-:^^ tumort.
,..*^,.
l. aGrifi" accllerata a glucozei din sange, prin hiperutilizare (eflorturi fizice,
etc.) sau eliminare crescufi (prin urind); -- n
i.----r:-x ^..* ar fi ^in
prin exces de insulin[. cum
3. solicitare simultand u unlu.lo. mecuni.me, de obicei
hipelinsulinismul organic sau funclional'
de glucozi-
i.biod.oo-"
^'-^^^- hipogiicemice predominant prin hipoproduclie hepatici
p."ar.rii h?patica de glucoza se bazeazd pe aportul alimentar de glucoza care
traverseazd ficatul, pe glicogenoliza 9i pe
gluconeogenezf iar insulicien{a acestor procese
provoaca aparitia Iripoglicemiei'

146
 A. Sindroame hipoglicemice prin aport alimentar redus se instaleaza in special
la copiii. care cu cdt sunt mai mici, au mecanisme cle adaptare mai pulin eficiente.
AdulJii normali, mai ales dacd sunt obezi, pot rezista la inani{ie un timp mult mai
indelungat (uneori sdptimdni gi chiar luni) thrd sd prezinte manil'estiri clinice
hipoglicemice deosebite.
Sindroamele hipoglicemice prin aport alimentar redus au n-tai multe variante
etiologice :
- prin inani{ie totald,
- prin malnutri{ie (cu deficit glucidic in dietd),
- prin malabsorb{ie glucidicd.
- prin administrarea dc biguanide (blocheazd parlial absorblia glucidelor).
B. Sindroame hipoglicenice predominant prin glicogenoliza hepaticd scazuld
Rezervele de glicogen ale ficatului sunt mobilizate de alfagh-lcagon qi de catecolamine, iar
insuficienla acestora, precum Si lipsa enzimelor glicogenolitice pot duce la hipoglicemie.
- ShG prin scederea depozitelor de glicogen se intilnesc in hepatitele clonice,
ciroze, steatoze hepatice. hepaloame, intoxicalii cu fosfor" gi ClaC etc.;
- ShG prin lipsa enzimelor care mobilizeazd glicogenul hepatic snnt prezente in
glicogenozele de tip I, IIi qi VI, precum gi in intoleranJa ereditard la galactozi;
- ShG prin hiposecrefie de catecolamine se observd in special la copii;
- ShG prin hipoeficienla de catecolamine (blocarea larmacologici cu propranolol
sau al!i agen{i farmacologici ai receptorilor beta-adrenergici);
C. Sindroame hipogl icemice predominant prin diminuarea gluconeogenezei
- ShG prin Iipsa corlizonului;
- ShG prin insuficienla hipotalamo-hipo frzard realizate prin scdderea secreliei de
ACTH, TSH, HGH:
- ShG prin alcool gi inanilie. Oxidarea alcoolului in ticat creeaza o pleiord de
NADH2 in citosol, care blocheazd gluconeogeneza la nivelul conversiunii
extramitocondriale.
2. Sindroame hipoglicemice prin disparitie rapida dc glucoza din singe
Flipoglicemiile din aceastd grupd sunt mai pr"rjin frecvente gi de o amploare mult
mai micd.
A. ShG predominant prin hiperttilizare glucidicd:
- Shti prin elorluri fizice inrense:
- ShG prin flebra;
- ShG prin t ireotox icozd:
- ShG prin tumori care secretA substante insulinJike.
B. ShG predominant prin hipereliminare glucidicd:
- ShG prin glicozurie renald (diabet renal);
- ShG ptin glicozurie in sindromul de Toni-Fanconi;
- Sh(i prin glicozurie renald secundard nefropatiilor dobdndite.
3. Sindroame hipoglicemice mixte: hipoproductie hcpatica qi hiperutilizare periferica
Aceste sindroame se realizeazd prin exces absolut sau relativ de insulind qi/sau prin
insuficienli absolutd, sau relativd de glucagon.

GLICOGENOZELE
Sunt boli congenitale t'are, prezente numai la copii, caracterizate prin depunerea in
diverse lesuturi gi organe a rinor cantit[li neobignuit de mari de glicogen, cu structura
chimica normala sau anonnala.

14',7
 una din cele mai fiecvente glicogenoze'
Glicogenoza de tip I - boala von Gierke -
enzimei glucozo -6-fosfataza din ficat' intestin
qi
se daroreazd scdderii masive
rinichi.
";;;;iii
Ficatulseincarcdcucantitdlimarideglicogen(12-16%dingreutate).Glicogenul
dar acest ester nu poate fi desftcut din cauza
este transformat parlial in glucozoi6-fosfat'
iifr.i d" glucozo-6- loslataza Hipoglicemia este intensd'- ,,. -^ prin qi rlificrlta]'
convulsii <i dificultAfl
Debutul bolii uputt A-"pt naqtere manifestdndu-se -";h ^^^,,,,lcii
"n"oi
mor in primul a" d" nioia dut' dacd se depdqeqte
perioada de creqtere' se
,"rpi.u,orii cu toate
"opiii menlindndu-se hipoglicemia,
observl o ameliorare neta. uepatomegalia diminu6,
manifestdrile ei funclionale'
Boala are un caracter autozomal recesiv -^ r^+^-^^--
glico.g^enoza generalizatJ - se datoreazi
Glicogenoza * np li:-ioola Pompe satt
absenfei enzimei intralis*o-ur",'---"1* ia
acia{ ialfa- 1-4-glucozidaza ). Acest def'ect
in inima' musculatura
la acumulati';;;tti"; de glicogen' in special
enzimatic duce
scheleticd qi viscerald qi in SNC'
ce cresc depozitele organice
Copii se,tur" ,ro*uli, i' dupd cAteva luni' P" nllYa
normal' iau aspect de imbecili'
de glicogen, nu se mai r,ren.t"*J'r'"iint, "u '" -*-dt'uoltd
este globuloasd, de 2 - 5 ori.mai mare
decat
nrezintd accese cianotice ,rr"r*it"r".l"ima nu
::#;;; ;;; ;;"r;t"*fi cienla card-io-respirarorie sau bronhopneumonia
permit supravietuirea peste v6rsta de 2 ani'
Boala este transm"a ;; ;g; t;d' recesivi qi a fost obsewatd frecvent la frali' de
survine prin insuficienla enzimei
Glicogenoza de tip III - boala Cori
glicogen la nivelul ficatului' musculaturii
deramificalie (amilo- 1-6-glicozidaza)' Se tlepune
iomaticd intarziatA, hepatomegalie,
striale gi la nivelul e.itrocitJlor efu.. o d"ruoltur"
hipotonie musculard 9i o hipoglicemie foa(e intensi .nzimali -
Glicogenoza ae tip iV - boctla Andersen -
--:- deticienJd
^^-^ prin
apare A^r.inipnr4 enzimaticd
se depune in
multipld avdnd drept urmare jin' sinteza de glicogen anormal. Acest glicogen
celulele reticulohistiocitare n"u,, r"prira] ganglioni limfatici qi intestin subtire,
cleterminAnd procese iritative*';jJi;;;'
qi'uiterioi leziuni de sclerozd, mai ales cirozd
Jecunoaste tipul transmiterii genetice al acestei
boli'
il;;;i;;.i;
GlicogenozadetipV_boataMcArdte-esterezultatulabsenleimiofosforilazeiA
bolnavi sd se acumuleze mari
gi B, ceea ce face ca in musculatura scheleticd a acestor
cantitdli de glicogen cu s;;;; normal5' DatoritA acestui fapt incapacitatea utilizlrii
glicogenului muscular d;;t unei activitati musculare prelungite' 9i apar
:"ptd ;il;"il 9i
"" "i""tu*"u
chiar dup[ o perioadd scurld de e fort' iar dupd
"ru*p"t"-to'culare'
eforruri fizice intense apare mioglobinuria'
descrisd la fra1i.
Boala este transmisd autJzomal recesiv gi a fost
GlicogenozadetipVlboal"lHers-^pl"datolitadiminualiiactivifilii
glicogen la nivelul ficatului'
de
losforilazei hepatice. Rezuliatul este o depozitare excesivd
de viald'
a;;ii;;c#,u maladie decedeaza, de obicei' in primii 2 ani
t; vii _ unui deficit de fosfofroctokinaza
Glicogenoza d" apare datorita
de glicogen in musculaturd qi
muscular[ 9i eritrocitari J^"ti"1u fiind - o tezaurizare
intense'
aparilia mioglobinutiei dupd eforturi musculare
viir _ caracterizata printr-un deficit de fosforilazo-kinazh cu
Glicogenoza o" fip
Este caracterizatd prin hepatomegalie
afectarea acliunii fosforilazei ia niuel.rl ficatului.
datoratd acumuldtii in exces la acest nivel al
glicogenului'
if jutorat' severe a activitalii fosforilazei hepatice
Glicogenoza O. tif - sc-Aclerii
prin hepatomegalie'
(ca in cea de iip VI). Este caracterizati clinic doar

t48
 SINDROAMELE HIPEITGLICEMICE

Reprezintd stdrile caracterizate prin cre$terea nivelului glicernic peste limitele

superioare ale normalului.
Din punct de vedere al evoluliei clinice sindroamele hiperglicemice se pot impdrli
in acute gr cronice. Datoritd faptului cd cele acute insolesc diverse afeclilrni severe 9i se
datoreazd unui dezechilibru temporar al mecanismelor homeostatice, evolu6nd doar ca un
epifenomen al afecliunii cauzale, sunt lipsite de imporlan{d patogenicd.

DIABETUL ZAHARAT
Diabetul este considerat a fi un sindrom care cuprinde un grup foafte heterogen de
tulburdri metabolice, cu etiologie diferila, dar oare au in comun hiperglicemia, asociatd cu
modificiri lipidice qi proteice importante.
in august 1921 Paulescu a sugerat cd lipsa secreliei pancreasului endocrin ar putea
explioa principalele simptome ale diabetului zaharat qi anume: cre$terea in s6nge gi urinh a
glucozei, a ureei gi a corpilor cetonici. Toate aceste fenomene au retrocedat in mod
spectacular atunci cAnd animalele diabetice au lost injectate cu un extract pancreatic cu
proprietdli hipoglicemiante preparat de Paulescu. El a denumit acest extract pancreina 1i
l-a considerat drept hormonul antidiabetic al pancreasului.
in noiembrie 192I cercetatorii canadieni Banting qi Best au preparat, din insulele
pancreatice, cu proprietati hipoglicemiante, isletina, numitd apoi insulina, pe care au reuqit
s-c pnrifice, pundnd-o la dispozilia bolnavilor de diabet. De atunci, a inceput era insulinei
in tratamentul diabetului zaharat, iar patogenia acestei boli a fost dominatd de concepfia
caren{ei insulinice.
Clasificare
De-a lungul anilor clasificarea qi terminologia diferitelor forme de diabet s-au
schimbat, in prezent fiind propusd gi acceptatd prezentarea fbcutd de OMS in 1985.
I Clasele clinice
A - Diabet zaharat
- diabet zaharat insulino-dependent (tip I)
- diabet zaharat insulino-independent (tip II), cu sau fhrd obezitate
- diabet zaharat asociat malnutriliei
B - Toleranld alteratd 1a glucozd
- ldrd obezitate
- cu obezitate
- asociate cu unele condilii sau sindroame
C- Diabet zaharat gestalional
II Categorii cu risc statistic persoanele cu toleranld normal6 la glucozS, dar care au un
risc crescut in aparitia diabetului
- tulburare prealabilS a toleranlei la glucozd
- tulburare potenliald a toleranlei la glucozi
Deqi diabetul este o boal6 foarte heterogend, totu$i multitudinea formelor ar putea
practic fi inclusi in una din primele doui forme clinice (tip I - insulino-dependent qi tip II
- insulino-independent).
Etiopatogenia diabetului zaharat de tip I - apare frecvent inainte de 35 40 de
ani avAnd o incidenld maximd in jurul vdrstei de 14 ani. Instalarea simptomatologiei este
cu atAt mai bruscd cu cdt debutul bolii este la o virstd mai micd. Tratamentul cu insulind
face ca simptomatologia clinicd sd dispard qi s5 fie evitate complicaliile cronice ale bolii.
F'recvent, la un interval variabil de la instituirea tratamentului ou insulind, se inregistreazdL
un fenomen de remisie tranzitorie (cAteva sdptdmAni, luni, rar ani) in care intreruperea
149
 chiar qi in perioadele
tratamentului nu modifica valorile normale glicemice. Se recomandd
deremisiecontinuareatratamentuluiinzulinicindozemici,continuarearegimului
alimentar 9i controlul frecvent al glicemiei qi glicozuriei'
Studiirecenteauaratat"cainmome''tuldiagnosticdriiacesteiformedediabet
zaharatceamaimareparteacelulelorp-pancreatice,secretoaredeinsulind,suntdistruse.
spre cetoacidozA severd'
lnstalarea clinicd a boiii este zgomotoasd 9i are o evolulie rapidd
Perioadapremanifestdinsdare"oevolulielentd,stadiald,intinzAndu-sepeoperioadlde
aproximativ l0 ani. ,. :-:^ .^-^,:^.-
prima lazd a diabetului tip I se caracterizeazd printr-o predispozilie geneticd,
predispozilie identificatd in -ai mare pafie prin prezenJa unor mutalii in structura mai
'*urto, g.n. aparlinand sistemului HLA. Modul in care actioneazd diferitele alele HLA cu
"ea
antigene
p"i""fi"j diabetogen este probabil legat de o reaclie imund exageratd fa!6 de unele
"'" sau
exo- --f"endogene.
l;"; fazd a bolii se presupune intervenlia unor factori de mediu (virali, toxici,
p-pancreatice,
celulelor
alimentari) care pot modifica ,tru"t*u proteinelor clin compozilia
producerea de anticorpi
urtr"r in"a, ele capdta proprietdfi antigenice. impotriva lor incepe
p-secretoare'
specifici, capabili si distrugi celulele pancreatice
A treia etapd patogenicl este reprezentatd de rdspunsul inflamator al -insulelor
sunt infiltrate cu
Lang"rhan.. manifestai priitr-un p.o..* d" insulitd lnsulele Langerhans
*on"o"ite/-ac.ofage qi limfocite T avtivate. ln contextul acestr-ri
proces autoimun
cele mai active par a fi
distructiv se elibereazd o serie de mediatori biochimici dintre care
eliberate in urma
interleukina 1, factorul de necrozd tizulard qi interferonul. Citokinele
liberi ai oxigenului qi ai oxidului
fro."r.lo, imune aclioneazi prin producere cle radicali
n'itric amplificind procesele distmctive celulare'
Oiiectivizarea instalirii ireversibile a diabetulr-ri tip I il reprezinti
punerea in
evidenlI a procesului <le insulitd. Studii histologice arati lipsa Branulelor"
insuli"]t-t
ln lin
celulele B-pancreatice qi prezenla infiltratelor inflamalorii de tip imun
lazele avansate
ale bolii celulele B-secretorii llpsesc aproape complet, ceea ce corespunde
cu secrelia
insulinicd foarte scdzutd.
Relaliadiabetzaharattiplgiuneleinfecliivirale(parotiditd,rltbeold'
mononucleoz6infeclioasi,infecliicucitomegalovirusqiCoxsackie)esteinterpletata,mai
curand ca avdnd rolul de factor de ugruuur" u unui proces diabetoger-r
latent. ct't evolulie
ler.rtd incd, dar decompensat de stresul infec!ios'
Etiopatogenia diabetului zaharat de tip II - este mult mai frecvent intalnit
decat
tipul L Boata debuteazd de obicei dupd vdrla de 40 de ani gi apare preponderent la
persoanele cu exces pondcral.
' in etiopatogenia diabetului zaharat tip II au fost incriminaii mai mulli factori. . _ _

Factoiii gJnetici deqi caracterul ereditar al diabet'lui zaharat lip II este mai bine
exprimat, baza Ja genetic5 este mai putin cunoscutd. cert este c6 transmisia delectelor
mJqtenite este polilenica, fiind implicate gena insulinei, cea a receptorului insulinic'
a
post-receptor.
transpoftorilor ie glucora qi alte gene care controleazd secvenle metabolice
DecelemaimulteoriprimaSecvenlafiziopatologicaaparutaesterezistenla
perifer.icd crescuta la ac{iunea insulinei. Aceasta se traduce printr-o scddere
a consumuhLi
periferic de glucozd. in aceastl lazd rlsp'nsul secretor B-pancreatic este incd normal.
qi apare un
bentru a invirige aceastd rezistenJi perit'erica crescutA creEte secrelia de insulind
qi ca
hiperinsulinisi funclional. Crizele de hiperinsulinism stlnt insoqite hipoglicemie
urmare consum crescut de alimente 9i cregtere in gretltate'
Treptat(dup[oevoluliedecdlivaani)seinstaleazdocleficienjdinsecreliainsulinei
asociati cu
gi apare hipergiicemia persistentl. Menlinerea crescuta a valorilor glicemice
,,rp.uroti.iiur.Iu funcliei p_pancreatice induce o serie de tulbur[ri secundare:
scaderea

150
caracterului pulsator al insulinei, intdrzierca secreliei de insulinb cu un oarecare decalaj
fa{a de cregterea glicemicd, iar in final scdderea absolutd a secreliei de insulind.
Factorii de mediu - sunt reprezentali de stres qi procesul de urbanizare, de factorii
nutrilionali, chimici, activitate fi zica.
Stresul gi procesul de urbanizare sunt factori de mediu ce pot induce aparilia
diabetului zaharat tip II la persoanele cu susceptibilitate geneticd. influenla diabetogend a
stresr;lui poate fi atribuitd hipersecreliei hormonilor de contraregiare, care pot decompensa,
pe fondul unei predispozi{ii genetice, un metabolism glucidic fragil.
Factorul nutrilional este un element impo$ant in etiopatogenia diabetului zaharat
tip II. Dezvoltatea industriei alimentare modific[ profund stilul de alimentalie al omuiui
datoritb produselor rafinate cu densitate calorici mare sdrace in fibre vegetale'
Dislipidemiile, hipertensiunea arteriald, hiperuricemiile sunt factori adjuvanli diabetogeni.
O serie de substanle chimice utilizate in agricultura intensivd gi in industria de
prelucrare ;i conseware a alimentelor pot avea un rol pancreato-toxic probabil de tip
aloxanic.
Activitatea fizicd creqte sensibilitatea la insulind, ameliordnd toleranla la ghtcozdt
sedentarismul avdnd efecte inverse. Efortul fizic are un efect protector impolriva apariliei
diabetului zaharat tip Il la persoanele cu predispozilie geneticd pe de o parte datorita
ameliorlrii sensibilitelii la insulinl, iar pe de altd parle datoritd prevenirii obezitdiii.
Obezitatea androidd este str6ns corelatd cu diabetul zaharat tip II. Creqterea in greutate la
aceqti bolnavi se asociaza cu cre$terea intoleranlei la glucozd qi tercerea diabetului chimic
in diabet clinic manifect sau agravarea diabetului deja prezent.
Evolulia bolii este cronicb iar atunci cAnd indicaliile terapeutice sunt respectate
rdspunsul la tratament este bun. Un pacient bine echilibrat poate prezenta o evoluJie
indelungati a bolii ldrd simptomatologie qi complicalii. Nerespectarea insd a tratamentului,
a regimului alimentar qi de via{d (evitarea stresului, a excesului ponderal) face posibild
aparilia complica!iilor acute gi cronice.
Speranla de viali a pacienfilor diabetici, in general, reprezintd cel mai important
indicator al calitd{ii ingrijirii acestor bolnavi. In cida progreselor inregistrate in ultimele
decenii, atAt in ce privegte conduita terapeuticd, cAt qi etiopatogenia bolii, durata medie de
supravieluire a bolnavilor cu diabet zaharat, continui s[ fie cu aproximativ 10 ani mai micd
decit a persoanelor nediabetice.
Principalele cauze de mortalitate sunt reprezentate de complicaliile acute sau mai
ales cronice. Ambele tipuri au aceiagi cauz[ insuficien{a absolutd sau relativd de insulind
gi mai ales evolulia cronici a hiperglicemiei care induce modificdri ale tuturor lanlurilor
metabolice, ale echilibrelor hidro-electrolitice qi acido-bazice.
Efectele negative ale hiperglicemiei cronice au incercat a fi explicate prin
modificdrile pe metabolice pe care le induce valorile indelung crescute ale glicemiei.
Pentru susfinerea acestei aserliuni existd mai multe argumente:
- gravitatea leziunilor microangiopatice gi neuropatice pare a fi ?ntr-o strAnsd
corela{ie cu valorile crescute ale glicemiei gi durata lor;
- leziunile degenerative cronice specifice retiniene, renale, nervoase, apar qi in
diabetul experimental la animale;
- transplantarea unui rinichi normal unui pacient diabetic este urmat6 de aparilia
leziun ilor specilice de nelropatie:
- leziunile specifice diabetului zaharat ru sunt intAlnite in absenla hiperglicemiei.
Dintre modificdrile metabolice cele mai importante pe care le induce prezenla unei
hiperglicemii cronice sunt: glicozilarea proteinelor gi stresul oxidativ.
Glicozilarea proteinelor este o alterare a metabolismului proteic ce se
des{Eqoard pe doud cdi:

t5l
 I glicozilare neenzimaticd , se rcalizeazl direct propo4ional cu concentralia
glucozei in iange qi cu durata meniinerii ei. Nu are nevoie de o mediere enzimatici,
o cetoamini
llucoza fixdndu-se pe o extremitate terminald a lanplui peptidic formdnd
qi
sltabila, numita fructozamind. catabolismul proteinelor glicozilate d5 nagtere unor produEi
lrnali de glicozilare avansatfi care rcalizeazd legdturi peptidice anormale' prezente mai ales
in moleculele de colagen.
Glicozilarea pioteinelor circulante (albumina) modificd legarea lor de membranele
bazale ale endoteliilor vasculare qi faciliteazd trecerea lor excesivi in spaliul extreacelular
sau in urina finali.
Glicozilarea neenzimaticd afecleazd qi proteinele structurale modificAnd funcliile
indeplinite de acestea la nivelul vaselor, nervilor, ficatului, qi a altor organe. Produqii
avansali de glicozilare stimuleazl sinteza interleukinelor (ll-l), care la rAndul lor, au
efecte de p-lif"t*. a fibroblaqtilor, a celulelor musculare, endotelialeqi mezangiale
constituindu-se in felul acesta leziunile iniliale degenerative'
2 - glicozilarea enzimaticd a proteinelor - intereseazi mai ales colagenul qi
proteoglicanii (componentd importanti a proteinelor structurale vasculare, nervoase $i
colagenice).
" in condiiii de hiperglicemie cronici cregte rata de sintezi a colagenului qi scade
degradarea 1ui. Ap*e o i"r,mulute in exces de colagen in membrana bazald glomerulard cu
inirogarea ei, Piocesul se petrece identic Ai la nivelul pielii - explic[ ingroqarea qi
tulburdrile trofice cutanate, in gingii explicd aparilia parodontopatiei, in muqchi qi
tendoane explicS.scdderea mebilitdtii articulare qi aparilia arlropatiei'
Stersui oxidativ consta in aparilia in exces a radicalilor liberi extrem de reactivi.
in condiliile unei hieprglicemii cronice are loc activarea procesului de autooxidare a
glucozei cu eliberare de radicali tiberi de tipul oH-, capabili s[ altereze acizi nucleici 9i
,lufn".ou.. molecule lipidice gi proteice. Peroxidarea lipoproteinelor cu densitate joasa
pare a juca un rol imporlant in inducerea leziunilor macrovasculare intAlnite la diabetici.
Fro.".r,l de oxidare lipidica intereseazl atat lipidele circulante, cat gi pe cele prezente in
membranele celulare sau in teaca de mielin6.
Dintre complicaliile cronice ale diabetului zaharat cele nlai fracvente sunt:
- Nefropatia diabetic[ - face parte din microangiopatia diabetica. inrudindu-se ca
mecanism patogenic cu retinopatia qi se caracterizeazd prin ingrogarea membranei bazale a
capilarelor glomerulare, aparilia leziunilor nodulare gi fibrozi glomerulard difluzd.
Proteinuria eite principala manifestare clinicl 9i evolueazd de la microalbuminurie pAnd la
proteinurie clinicd ce depdgegte 500 mg/zi
- Retinopatia diabetici - leziunile microvasculare ce o caracterizeaza sunt extrem
de heterogene, atat ca aspect, moment al apariliei, cAt $i ca potenlial evolutiv.
- Neuropatia diabetici - reprezinta afectarea nervoasd datorati tulburdrilor
metabolice specifice diabetului. Se caracterizeazd prin disjunclie axo-glial1, atrofie axonald
qi denmielinizare segmentafA. Se manifestd prin diferite forme clinice de tipul
polineuropatiei distale simetrice, neuropatiei acute, neuropatiei hiposenzitive, motorie,
truncale sau vegetative.
- Macroangiopatia cliabeticl este reprezentatd de interesarea vaselor mari cu
diametrul de peste I mm. Deqi orice vas mare poate prezenta leziunile caracteristice acestei
complicalii, Cele mai frecvente localiziri sunt: coronarian, vasele membrelor inferioare 9i
cerebrale. Modificlrile structurale se datoresc proceselor de glicolizare enzimaticd 9i
neenzimaticd a proteinelor structurale, in special a colagenului, care reprezint[ componenta
impoftantA a !esutului de susJinere din jurul vaselor.
coma cetoacidozica - se caracterizeazd printr-o scadere a pH-u1ui sanguin sub
7,20 gi/sau a HCO:- sub 10 mEq/L. Severitatea cetoacidozei nu este intotdeauna corelat[ ctt
152
niveleie crescute zrie glicer-'.riei. Decl:rnqarea ei este in 60 % din cazuri dc ca-trc initctii.
inl.,rei rnroc,rrciic acttt, l,eui,Jetti rastulat c,.',cl'ral. i'in!rrni etc. ir, l0 ^' clitr clzuri
cleclanqarea comci celoacidozice se datoreazi inireruperii 1r'atamentului, iar in restul dc 20
0/o din cazrtr declangarea comci este datoratai cliverselor alte cauze
{sarcini. stres. abateri
alimentare).
in cctoacidozd diabetici se aiulige la o concetttralie plasmatici a corpilor cetonici
de rL:ste 5 mllq/L si chiar miri mare (15 "20 mEqil-). Sc datorepte mobilizArii in exces a
acizrlor glaqi libeli clin lesutui :rdipos ci;itoriti hipoinsulin jsm ului qi sciderii hepatice de
n.ralot.iil-CoA daloriri ercesului de ghicagon. ln consecinti metaboiismtrl oxiciativ al
trigliceiidelor este Ceviat spre prcciuciia de corpi cetcnici ce nu pot fi utilizati in intlcgiine
la perit'elic. Carabolisn.rul lipiclic crescut se insofe$te qi de o cre;tcre a catabolismului
ploleic lapl ce acccntueazi qi mai rnult delicienla insulinicd. Tulbur5rile mctaboiice sunt
ccmplcxe $i antreneazi la lindul lol tulburari hidlo-electrolitice complexe. Un factor
agravant il constituic dezechilibrul h idrcelectrolitic rezultat prir.r spolierea hidricii r;i salini
a orgiinismului (viirsdturi. dir,r'ee). Dcshicli'atarea produsd de glicozulie ;i poliuric duce 1a
cre;terea corpilor ceionici in sdnge. la sporirea radicalilor acizi gi aglavarea sindromului. ln
instalarca comei diabeiice sc dcscriu mai tnulte stadii :
Lstttliu! de iLc iQp2!1y9y!9111!4 - itr care glicemia ajunge la 3 - 4 gr la mie 9i apale
glicozuria. cetonuria, sciderea rezervei alcaline; rnanifcsLarile clinice in acest stadiu fiind :
setea, deshidratarea, clispneea.
1..::.ttliul de precomd - in cate fenomenele clinice sunt accentuate de rtn tablou
umola.l mult rnai compiex: deshiclratdri. hiperglicemie, hiperlipemie. hipercetonemie qi
cctonurie, osmolaritalea plasmaticl peste 325-350 mOsnr/I, pH sanguin de 7.20.
3.Stutli de comd - al5tuli de sirnptomatclogia complexii gi polimor'fb prezintf, un
tablou biologic dorninant de dezechilibru hidroeleclrolitic Ai acidozi.
In cazuriie in carc coma dizrbetici iru durcazd de prea mult timp, iar hipotensiunea
afieriald este in limitc relativ normalc, qansclc de suptavie{uire - in urma unui lrat?.mcnt
corcct sr.int loarte mari. Piognosticul clevine grav c6nd co a este mai vechc,
hipctensiunea mai plofunda gi mai rezistenti la tratament. hipokaliemia prezent[ cu
hemoconcentratie qi rnai ales dacd existd comgrlicafii de tipul eclem cerebral, necrozd
rer.ialh tubulari acutd. infarct miocaldic, pancreatite. edem pulmonar sau alte urgenle
n.rcdicale maj ore.
- Cona hiperosmolari fbl i cctoacidozd apare la un bolnav cliabetic tip II cr.r
osmolaritate plasmatici de peste 350 mOsrn/L gi caracterizeazir in gcneral pacienlii care au
ncglijat tlatamentul qi prezinta lm proces evident de ateroscleroz[ sistemicd. Pe acest lond
declanqant (lulburdrile secundare atctoscterozei cereblale care altereazd sistemul
osmoreglator) apare 9i se accentueazi deshidratarca hipertond. Absenla cetoacidozei cste
explicatd plin prezenta capacilatea insulinemiei plasmatice (prczenti in aceastd iormi de
diabct) de a inhiba cetogeneza. dar prea mici pentru a preveni hiperglicemia.

i 5:l
 Acumulare de B-hidonbutarat si
acid acetoacehc m singe

ACIDOZA METABOLICA

Hip ero smolantate

Fig. 52 prezentarea schematicd a principalelor mecanisme fiziopatologice din cetoacidozi

 F'IZIOPATOI-,OGIA METABOLISMULUI PROTEIC

Proieinele sunt constituienli esen!ia1i ai materiei vii. Fiecare specie animald, fiecare
lesut, sunt caraclerizale printt-un anumit tip de proteind structurald care la conferd direct,
sau indirect, specifi citatea.
Proteinele sunt substanle organice cu moleculd mare, ln constitulia clrora intrd C,
H, O, N qi uneori S, P, Fe.
Cuvdntul proteind derivd din "proteios" care in limba greacd inseamni primul sau
de primi importan{i. Acest cuvAnt a fost utilizat pentru prima datd de cdtre Mulder, in
1839, pentru a defini o substanld pecare el o desemna detept "fdrd indoialit cea mai
importontii dintre toate substanl.ele cunoscute ale regnttlui organic".
incercdri insd, de a elucida structura chimicd a proteinelor s-au fEcut inci inainte
de Mulder.
in 1810 Wollaston izoleazd cistina dintr-un calcul urinar iar in 1819 Proust
descoperd leucina. Cea mai importantd contribu{ie in descoperirea structurii proteinelor a
adus-o Braconnot care in 1820 introduce metoda hidrolizei acide gi reuqeqte sd izoleze
leucina din hidrolizate de mugchi Ei 16nd qi glicocolul din hidrolizate de glicerind.
Degi Liebig descoperi in 1846 tirozina folosind aceastd metodd, valoarea tehnicii
lui Braconnot nu este tecunoscutl pdnd in 1865, cAnd Cramer izoleazd serina dintr-un
hidrolizat acid de fibroind din mdtade.
Prin utilizarea hidrolizei acide, pAni la sfirqitul secolului XIX, s-au mai izolat inca
11 aminoacizi din diverse proteine. Pe mdsuri ce progresa izolarea qi identificarea noilor
aminoacizi, a devenit tot mai evideny faptul cd ei reprezinti unitdli structurale ale
proteinelor. Orice proteind este constituitd dintr-un anumit numdr de aminoacizi.
Aminoacizii pot fi reprezenta!i prin formula generald:

NHz
I

R- CH-COOH

in care gruparea CH este comune iar

- I
I
-COOH
NHz
individualitatea aminoacizilor este determinati de natura gmpdrii R.
O caracteristicd chimica importantd a aminoacizilor este capacitatea grupului
amino al unei molecule de a reacliona cu grupul carboxil (COOH) al alteia, cu eliminarea
unei molecule de apl (reaclie de condensare). Legdtura ce se formeazi intre aminoacizi
poartd denumirea de legiturl peptidici iar produsul reacliei este un dipeptid. Numdrul
aminoacizilor din molecule variazd foarte larg:
- de la 3-4, in protamine (sturina gi salmina din peqte) la cateva sute in moleculele
virusurilor. Acesta este gi motivul pentru care greutatea lor moleculard variazd intre 2000,
pentru protamine Ei 40 milioane, pentru virusul mozaicului tutunului.

155
 Deoarece moleculelcl constituite din legarea mai multor aminoacizi sc numesc
polipeptide, proteinele pot fi considcrate ca polipcptide extrem de complexe^ adesea ele
fiind constiluite din mai multe lanturi polipeptidice legate intre ele.
Secvenla spccifici a aminoacizilor in lan{ul polipeptidic constitr.rie structura
primari a unei proteine.
R.isucirile lanlurilor polipeptidice (uea mai obi$nuitd fiind cea a unei spirale de tip
o-helix), inlr-o structura con.rplexi, men(inuti prin legaturi disulfidice sau de hidrogen,
constituie structura secundari a protcinei.
Aranjarea lanlurilor risucite, in straturi, cristale sau fibre specifice, constituie
structura tertiari a protcinei, structura menlinuta de forle interatomice slabe, cum sunt
legiturile de hidrogen sau fbrlele van der Waols.
Structurile secundare gi terliare sunt determinate cie sccvenfa aminoacizilor din
1an1ul polipcptidic dcoarecc grupdrile chimioe ale aminoacizilor din lan! dirijeazi rlsucirea
specifici (structura secur.rdard) qi apoi stratihcarea, inminunchierea sau plierea lanlurilor
r[sucite (structura tertiar[).
Structura cuaternari constd in agregarea a doud sau mai multe molecule identice,
intr-un complex heteroproteic (cx. hemoglobina).
Numirul de aminoacizi $i posibilitdlilc multiple de conrbinarc a acestora (cca.l
milion), explicd marea valiabilitatc a proteinclor naturale. Mai mult dccit atit, in afara
proteinclor oonstituite nnn.rai din amino:rcizi, care alcituiesc grupul proteinelor simple
(protamine. histor.re, albumine, globulinc) cxisti qi un grup mare al proteinelor conjugate,
rezultate din combinarea proteinelor cu o grupare chinrici dc altd naturd: nucieoproteine,
cromoproteine, glicoproteine, fosi'oproteine, metaloproteine.
In celule, proleinele sunt reprezentate atat de proteinele structuralc, cdt q;i de
enziinc. Proteinele structurale participi la oonstituirea membranelor celulare. nucleare;i
alc org.:nitelor intracelularc, controlind futrclia ar:cstor str-ucturi qi asigurAnd rezistcnla la
traclirure a strucLurilor celulare.
Suferind un permiu.ent proccs cle uzuri (degradarca ;i reconstructia col.ltinud a
protcinelor celulare in organismul uman variazi intre 400 5i 800 g protciue pe zi),
re{ircerea proteinelor sc rcalizcazi in princrpal prin aport proteic aiimcntar dar 5i prin
transfer proteic intcrtisular. Per.rlru asigurarea unei barlanle echilibratc este necesar un aport
alimentar de aploximativ I gr'kgcolpi zi de proteine alitrlentare cu tut colltiltul adccvat dc
arninoacizi eser.rtiali si neesentiali.
Cei opt aminoacizi esen{iali gi necesarul zilnic sunt prezentali in tabelul 9:

"fab. 9 Aminoacizii esenliali gi necesarul zilnic

Liz,ina 96 nrg
l r.iptofanui 30 nrg
lvletioninll fl6 mg
Valina 16lmg
'l reonina 87 mg
Leucina "125 mg
Izoleucina 90 mg
Fcnilalanina 169 nrg

NeputAnd fi sintetizali in organism, acegti amonoacizi esentiali trebuiesc aclLrgi prin

alirlentalie, in cantitir{i corespunzdtoare. i-a acegtia. in peiioada de crcqtcrc. trebuiesc
adlugafi histidina qi arginina.
Plasma sanguinl contine un amestec extrcm dc complcx de proteinc cu origine,
structura, metabolism 9i ftrnclii diferite. Variatiile protcinemrei totale qi rnaialcs alc
diverselor ci ftac1iuni, reflecti, intr-o allumitl mdsurd, deslhqurarea nretabolismului proteic
r56
din cehrle qi lesuturi motiv pentru care ocupa un loc important in cadml invesiigdrii curentc
a acestui metabolis;x in dir.erse afecliuni.
S-au incercat panl a-cr,rm numeroase metode tle sepatare a proteinelor plasmatice
(saiificarea freclionatd, tratarea plasmei cu alcooi de d;verse concentratii,
ultracentrifugarea) dar metoda cea mai facild, rapidd qi cea mai utilizata in pfezent este
electroforeza, cu diversele ei varjanie (pe hArtie, in gei, imunelectroforeza).
Bazat| pe proprietatea pe care o au proteinele irlasmatice de a migra intr-un cAmp
electric cu viteze dif'erite, in funciie de incdic[tura electricd qi dimensiunile moleculare,
prin elecirolorezd se separd albumirreie qi ceie patiu frec{iuni globulinice (alfa-1, alfa-2,
beta qi gama).
Pdnd in momen'iul de fald se cunosc peste 100 de fractiuni proteice serice, din care
l5 reprezintd 96% din valoarea proteinemiei, iar restul totahzeazd 4%'. Deqi componentcle
acestui din urmd grup se gdsesc in ser in concentralii extrem de reduse, incit este aproape
impos"bii a fi decelate prin metodele ttzuale, ele au totugi o impofianld funclionald
dcos.:bita riind consr iru ite din:
- enzime (fosf'ataze, dehidrogenaze, amtlaze, transa-minaze, peptidaze, colinesterue etc);
- hormoni (eritropoetini, TSH, gonadotrofine etc):
- f,actori ai coagul6rii;
- proieine transportoare ai unor hormonr (corticosteroizi, tiroxini) sau ai unor substante
metabolic active (transferini, ceruloplasmind, haptoglobind).
Proteinemia reprezinti una dintre constantele umorale ale organismului, men{inuti
prin mecanisme complexe, incd incomplet cunoscute. Concentralia plasmatic[ a
proteinelor variazd,la adultul normal, intre 6,7 qi 8,4 9/100 ml plasmi sau 6'5 - 8 9/100
ml ser.
Din punct de vedere calitativ se pot diferenlia urmdtoarele flrac{iuni principale ale
proteinelor plesmatice:
I. FR.EAI-B{JMINE:
- fracliunea- 1 - cste o glicoprcteind - leagi tirozina gi calciul;
- fracliunea 2 - este o lipoproteini -
2. .AI,BUMINE - reprezintd aproximativ 50-60% din totalul proteinelor serice qi au o
greutale moleculari de aproximativ 69000. Sunt sintetizate ia nivelul ficatului intr-un ritm
de 10-12 g/zi, aceeagi cantitate hind catabolizatd. Aproximativ 60% din totalul albuminelor
sc afli in spaliui extravascular.
3. GLOBUI,INELE - prezintd patm fracliuni (alfa-1, alfa-2, beta qi gama). in grupul alfa
;i beta se gdsesc doui fracliuni de o mare importanld biologicd:
- S!!g9p!pQa{e- - proteine legate de molecule glucidice qi
- lieqptqlqagk - proteine legate de rnolecule lipidice 5i care conferd grisimilor
posibiiitatea de a fi solubile in ap[;i de a pitrunde in lesuturi.
a) - atfa-lglobulina - cuprinde patru fraclii, din care doud glicoproteine:
- alfa- l -glicoproteina lui Schultze ce are posibilitatea de a lega bilirubina qi
- alfa- 1-glicoproteina cu greutate molecularl mici, oe trece u$or prin membrana
glomerulard, gdsindu-se in proteinuria din sindromul nefrotic.
Mai existd gi o inter-a1{a-globulini (cr1-o2-globulina) care fixeazd electiv hormonii
tiroiclieni numindu-se Tyroxin bincling globulin (TBG).
b) - alfa-2-globulina - grLrp in care existd zeci de ftaclii dintre care unele
srint glicoproteine iar altele lipoproteine. Din gmpul glicoproteinelor se desprind:
- haptoghhina - leagd hemoglobina liberS; scade in anemii hemolitice qi in bolile
hcprrtice gi ereqte in inllamatri.
- centloplasmina - ieag[ cuprul iar absenla ei std la baza maladiei Wilson; creqte in
sarcini 9i in infcc{ii,
15't
 -transcortina-leagdhormoniicorticosteroizi;creqteinsarcindgiintratamentulcu
estrogeni.
grupului alfa-
Angiotensinogenul, bradikininogenul, sunt deasemenea fracliuni ale
2-globulinelor.
c)-beta-globulinele-esteungrupdeglobulinealcatuitdinpatrufraclii,
transporta fierul 9i
dintre care cea mai imporlantd este Trans lerina sau Siderofilina care
gi hemocromatozd.
car" cregte in anemii feiiprive qi hepatiti gi soade in anemii hemolitice
care este crescuta in
o utta u.tu_gtotulina esie ueta-z-rr,t-gtotutina sau globulina 19-S,
macro globulinemia Waldenstrom.
in
d)- gama-globulinele - cuprind fracliile G' A' M' D 9i E' intervenind
procesele imunologice.
IgG - reprizint A '70-80% din imunoglobulinele serice qi au rolul de a
neutraliza
toxinele iacteriene qi de a facilita fagocitiza microorganismelor'
Ele confin anticorpi
urrti"orpi fag de antigenele polizaharid[e. Se gdsesc in sdnge, limf;
qi lichidul interstilial
gi trec prin placenti de la mamd la frt'
'rgNi _ sunt impo(anli agenli aglutinanli $i citolitici cu ro1 de apdrare antibacteriand
tin - uu ptopti"tdli de anticorpi antimoleculari sau antialbumind' (in plasmocite) pi
iif - t"" r"ugirr.l., se gasesc la nivelul mucoasei respiratorii
digestivel Sunt respon"sabil" p.nt,',, hip"tttnsibilitatea imedi"'." d: jiq ?"d1,"*'
--
,rO - este principaL imunoglobulind secretoarie' deqi IgM 9i IgG sunt qi ele
patogeni pe
prezent; in secrelii. Rolui principal al IgA este de a preveni invazia agenlilor
'calea genitourinar'
- - mucoaselortracturiloi gastrointestinal, pulmonar' multiple pe care acestea le indeplinesc
i_portunla proteinelJr rezultd din funcliile
in organism.
Funcliacoloid-osmotici-esterealizatidatoritdproprietdlilorcoloidaleale
proteinelor. Albuminele fumizeazd peste 80% din- oncoticd Un gram de
.presiunea
proteinele intervin qi in
iiU,rniina pout" reline pAn[ la l8 mililitri de ap1. Prin hidrofilia lor,
pe de o parte prin
,o"rr1ir1"..u presiunii ateriale. Menlinerea piesiunii arteriale se face
intervenlia proteinelor plasmatice, cu proprietalile lor hidrofile' iar pe de alti
parte' se face
prin participarea hipertensinogenului, o alfa-2-globulind,-precursor al hipertensinei'
contin
Funcjia in pIst."rea-echilibrului fluido-coagulant - proteinele plasmatice
factori necesari coaguldrii dar qi lizei cheagurilor de sAnge'
Funcfiainmen{inereaechilibruluiacido-bazic-Proteineleputdndu-sedisociain
acizi slabi, pot da saruri alcaline (proteinat de sodiu), iar raporttl proteinat acid'/proteinat
a pH-
de sodiu esie un adevlrat sistem ce concurb la ajustarea echilibrului acido-bazic ai
ulu i sangu in.
Funclia de apdrare - este asigurah de fracliunea gama a globulinelor, antlcorpit
nifiind altceva decAt gama-globuline modificate dupd o anumiti matril['
Funcliadetransport.princaremoleculeleproteicevehiculeaz[oanumitl
substar!A chimicd:
- vitamine - A, D, E, K, C, B12;
- hormoni - transcortina pentru steroizi qi TBG (Thyroxin binding globulin)
pentru tiroxind;
loni - transferina pentru fier, ceruloplasmina pentni cupru;
- medicamente - sulfamidS, penicilin6, g\tcozizr etc'
Func{ia de transport a proteinelor plasmatice este atat de importantl incAt
de sistemul
Bemnholcl a vorbit de un a6evdraisistem de transport aldturi de cel reprezentat
cardiovascular.
oDupiBernnhold,boalaWilson(degenerescenfahepatolenticulard)esteo
tezaurismozd tisular[ datorat[ insuficienlei transportomlui plasmatic.
Boala este o
158
eredopatie rarA, mo$tenitd, cu caracter autozomal reoesiv. Se caraclerizeazd prin depunen
toxice de cupru la nivelul ficatului, creerului, rinichiului gi corneei. Gena responsabilS de
acest defect a fost identificati ca fiind localizatd pe cromozomul 13. in aceastd boala
ficatul nu mai poate sintetiza ceruloplasmina, datoritd unei leziuni genetice gi ca urmare
cuprul circuld legat "slab" de albumind, ceea ce duce 1a aparilia depozitelor de cupru in
toate lesuturile dar in special in ficat. Acesta reaclioneazd printr-o degenerescenlA hepatica
ce merge pdni,la cirozd, fapt ce scade gi mai mult sinteza proteicA qi drept urmare va cre$te
qi mai mult cantitatea de oupru "liber" in circulajie.
o Un mecanism oarecum asemAnator, care apare prin diminuarea sintezei de
transferind ca urrnare a unui deficit genetic, se observi gi in hemocromatozd (boala
Vannoti gi Blanc).
o Icterul nuclear al nou-ndscutului este un alt exemplu de fulburare a functiei de
transport proteic. Bilirubina, a cbrei concentralie cregte prin distructia eritrocitelor qi
eliberarea hemoglobinei fetale, ar trebui transportatd de o albumind. La prematur insh,
unde se constati o hipoalbuminemie, bilirubina in exces nu mai are pe ce sd se ftxeze.
Apare o cre$tere marcatl a bilirubinei libere care difuzeazd, in SNC, in special in anumili
nuclei, care sunt lezaJi iremediabil.
Tratamentul acestor prematuri cu sulfamide, aspirind sau alte medicamente ce sunt
transportate de albumind, agraveazd situalia deoarece medicamentele, captate preferenlial
de albumind, deplaseazd bilirubina legatd, iar nivelul bilirubinei libere creqte qi mai mult.
in felul acesta se descrie in patologia medicali un gmp distinc de maladii care apar
prin insuficienfa de transport plasmatic a unor substa:rJe, insuficienld ce este provocatd fie
de o absenlI geneticd sau cAgtigatd a fracliei plasmatice specifice de transpofi, fie de o
tulburare sau o alterare particulard a mecanismului de legdturd intre substanld gi suportul
proteic specific.

Modificirile patologice ale proteinelor plasmatice

in patologia umanA repartilia frac{iunilor proteinelor plasmatice poate fi modificati.
Aceste modificdri pot fi:
A - de naturi cantitativi global6 (hipoproteirremii qi hiperproteinemii)
B - de naturi cantitativi intre diferitele fractiuni
C - de naturi calitativi - Disproteinemii
A - Modiliciri cantitative globale - au o importante diagnosticd mai redusd fiind rare qi
deobicei nespecifice.
1. Hiperproteinemiile peste 8 g% - apar in cazuri de hiperproduc{ie proteicd:
o inflama!iicronice
r colagenoze
o sarcoidoze, dar mai ales in:
o mielom
o plasmocitom
r boala Waldenstrom
o boala Kala-Azar
O pseudohiperproteinemie apare in caz de hemoconcentrajie.
2. Hipoproteinemiile - apar in:
o sindroame de malnutritie qi malabsorbJie
c tulburdri de sintezd
. hepatite cron ice agresive
o ciroze hepatice
r amiloidozd
159
. pierderi excesive
.
sindrom nefrotic
.afsuri
.enteropatieexudative extracelulare'
poate intdlni in hiperhidratdrile
O oseudohipoproteinemie se
DISPROTEtNENIII I"F" plasmatice insolite
gi/sau calitativ ale proteinelor
Sunt modifrcdri de ordii cantitativ
de modificarea raportului dintre
fracliuni'
Pot fi ereditare sau ca$tigate' :ir^ ,'r^ -rrn+ mai e..enfitale
accentuate ini
- in toate disproteinemiile Ele sunt -oi
Ilipoalbuminemiif
" 'i-in
cantl:
a deficitului de aPort - subnutri{i;
a malabsorbliei - Pancreatite,
- enterite;
deficitului de sintezd - hepatite cronice'
- ciroze;
o pierderi masive - sindrom nefrotic'
- diaree.
- steatoree'
- fistule intestinale'
- infeclii qi intoxica{ii cronice;
o analbuminemie - sindrom con,*-:ti31;,
lrna sau mai multe din subfracliile sale fiind
Iliperalbuminemiile - intereseaza u3a ,11
medicald'
,ina.ou.Jitttaf"ite frecvent in patologia
T;,IE:;;:":;;";,|ri,io"ii;r'^.::":::t:_:,:::i,,'ll*Ti,lT"\"".'ff ;i'
;;;ii*odin*,...uno't.ruialbumine/grobuline.
Y)
Se

"","uf"::;"^i;K:::#:,"fff
#;:;;; l; JJ*'" u"ri l"flu''uto'ii "'on'"'tll :1T-"^'i::::::i :::,
Y'i;#:z;;";';;:;;H;'l'::T,;;i;;;;;;"t11.: -^:*':::"""'.:'"i'Hxil:Til.,;:l a
'i#:,i1!!*^:^i",:;:ff;i", il'i;;;r";i.
ililJ":" de o creetere rrbrinogenurui'

a VSH-ului'
"slicooroteinelor 5i
sindro*ul este intdlnit in:
inflamalii acute
r boli infec{ioase acute,
o reumatismul Poliarticular acut'
o febra tifoidi,
o pneumonii etc'.:
a infarct miocardic acut
a neoplasm cu sclderea moderatd
cr2 globulinele concomitent
a sindrom nefrotic - in care cresc masiv
u I gtotrrtin"tot qi scdderea
accentuatd a alb,u-minelor'
z. itiir'i"r"it"uulinemiile - se intAlnesc constant in:
o hepatite toxice,
o citoze,
o sindroame nefrotice,
.' tt'"u*it1'ro",aglobulinemia
neoolazii.
izolat[ este prezentd numai in beta-plasmocitom'
j. Hipergamaglobulinemia tu";Jt;;tl ce1 mai frecvent intAlnit Camaglobulinemia
creqte in:
o maioritatea infecliilor:
t6o
 baoterienc,
'
. virale,
. pa(azitare.
o bolile r1e colagen:
r poliartritereumatoide.
. sclerodeilnii,
c LED.
. hepatite cronice qi ciroze hepaticc;
o ieucemii, mielom multiplu etc.
De ceie mai multe ori insi sl corstatd o cregtere asociatd a unora dintre
-qr-rblractiunile giobulrnelor. Astfel:
" rnajoritatea bolilor inflamatorii cronice qi a tumorilor maliglre se insotesc de hiperalfa-
gi hipergamaglobul inemii;
e .in cir.rzele hepatice apar hiper beta- qi hipergamaglobulinernii.
HIPOCJLOBULINEMIlLE
lntereseazd de cele mai rnulte ori fracliunea gama qi apar:
e dupd radioterapie,
c secundar unor infeclii cronice prelungite,
" ia denurriti,
o in arsuri grave, sau ca o boali genetici transmisd recesiv, numiti agamglobulinernie.
E{ipoglobulinemia. congenitali - este legati de sex. Se transmite prin mame la
ccpiii de sex mascuiin. Boala este caracterizata prin lipsa plasmocitelor in timp ce
liniiocitele cireulante sunt in numir normal. Toate imunoglcbulinele prezinlA un nivel seric
loarte scizni rar boinavii fa,c lrecvcnte infer:tii bacteriene piogene in lotrne deosebit de
grave.
Hlpoglobulinemia de tip alimfocitar - este tot o boali congenitald, are un caracter
autozomal recesiv ;i afecteaz.'a a-mbele sexe.
I{IPTRFIBRINOGENEMIILE - insolesc:
o bolile cardiace (coronaropatii, IMA),
o bolile rcnalc,
c bohle Ce colagen,
. boiile lrepatice.
" nccplaziile.
IIIIPOFIBIilNOCENEMIILE - apar ca urmare a unei srnteze insuficiente a
librinogcnLrlui de c[tre ficat;i se intAlneso in:
6 hepatite cronice ;i cirozc hcpatice,
o rntoxicatii,
o scorbut etc. sau defecte genetice de sintezl, boali cunoscutd sub numele de
alibrinogenemia congenitald.

]\{ECANISME ETIPATOGENICE
hbaterile de 1a homcostazia cuproteinemiei se pot realiza plin urmltoarele
necanismc:
1. Delicit de aport - un post total prelungit, in condilii de for!6 majori, consumAnd inilial
rezervele glucidice ;i lipidice. duce in celc din urmi la un hipercatabolism proteic, o
adeviratd "autofagie" a tuturor lesuturilor. Cel mai frecvent insS deficitul dc aporl apare
datoritd unei ralii alimentarc prost echilibrate. Regimurile care nu asigurd. cantitatea de
proteine corespunz5toare v6rstei" regimurile alinrentare s5.race in proteine de origine
anirnald, cele care confin cantitdli insuficiente de aminoacizi escnliali, aminoacizi pe care
i61
organismul nu-i poate sintetiza, cat $i toate procesele care impiedicd digeslia sau absorblia
la nivelul tubului digestiv duc la o disproteit.remic prin acest mecanism de deficit de aport.
Carenla prelungitd de proteine duce la deteriorarea tuturor funcliilor organismului
cu catcr a exprimari prcgnante:
o "edem de foame" datorat hipoproteinemiei (cu hipoalbuminemie) 9i sclderii
cousec u live a presiuniicoloidostnotice:
. scdderii troficitAtii pielii 9i fanerelor, cu incetinirea vindecirii pldgilor datoritd
edemelor qi incetinirii formdrii !esutului de granulalie;
o leziuni hcpatice;
o scdderea rezistenlei lata de infectii;
o anemie prin deficit dc proteinc Ai fier;
. osteoporozd qi incetinirea lormarii calusului datoritf, deficitului in sinteza matricci
proteice oaselor;
e pcrturbdri gastrointestinale.
Hipoproteinemia prin deficit de aport estc rtrteori pur6, cel mai frccvent ea este
asociat[ gi cu alte carente (vitaminice, minerale), realizind astfel un sinclrom pluricaren!ial
care poate irnbr[ca multiple forrne.
2. Delicit de sintezi - r'uecanism care deqi este de foarte multe ori ncglijat, prezinti o
importan{i deosebita pentru c1 inica.
Scdiul principal al proceselor cle sinteza a proteinclor seafld la nivclul flcatului,
care dispune de intregul arsenal encrgetic ai enzimatic necesar. Afectarea parcnchimului
hepatic, prin hepatite cronice. ciroze hepatice, ictere mecanice prelungite etc.' este collstant
insotita de tulburdri in sinteza diferitelor fi'acliuni proteice Iare loc dimirruarea colilinutulul
de albumina qi fibrinogen plasmatic, scadc procesul de fornrare a unor importanti factori ai
coaguldrii (protrombini, proaccelerind, proconvcrtind, convertini) qi apar dcrcgldri ale
nivelului unor enzime]. Sinteza proteic[ poate fi iulburatd la toate nivelele sale (tcrtiar,
secundar, primar) qi poate afecta orgauele care au un turnovcr proteic foarte activ (crecr,
miocard, rinichi, ficat).
Aceastd grupd de disproteinemii poate fi unnarca a unui defioit a aparatului genetic,
responsabii de sinteza unci anulnite proteine plasmatice:
o analbuminemia - boali rarf,, apare nrai ales la subiccfii monozigo{i niscuti din cisatorii
intre rude apropiate; examenele de laborator evidcn{iaz6 un VSH mult accelerat, iar lestele
de disproteinemie sunt pozitive, in timp ce alte probe lurrclionale hepatice sunt normaie;
. deficitul de alfla- I -antitripsind sc iirsoteEte adeseori de al-ecliuni respiratorii qi mai ales
de emfizem pulmonar;
. deficitul de ceruloplasmind se intAlneqte in boala Willson (degenerescen'fa
hepatolenticulari), cu depunere de cupru in lesuturi. nivcl scdzut al acestuia in ser qi o
eliminare crescutd in urir.r[,
r deficihrl de siderofilini, cu repercursiuni asupra transpodului plasu.ratic al fierului gi
implicit asupra eritropoezei, se intAhreqte in sindromui nefrotic;ii in inftclii grave.
Alteori sinteza delectoasd poatc duce la lormarca unor ptoleine anormale - cum
este proteina Bence-Joncs din mielon.rui multiplu. Datoritd greutAtii sale nroleculare mici
(pin[ la 37 000) aceasta poate fi elin.rinati prin urini qi identificata cu uqurin{i. Amiloidul,
altf, paraprotcind (proteini anormald) apare in cursui supura!iilor prelungite, in tumori, lues
etc, crrculd in sAnge sub formi dizolvatd gi dupd extravazare se depune la nivelul unor
organe - ficat, rinichi, splind - cere sufcr[ apoi un proccs de degenerescen{d.
3. Pierderi excesive - de proteine duc la rupcrca cchilibrultLi euproteic.
Dispepsiile orouice, toxicozele recidivante, cnterite Ei ettterocolitc repetale sau
cronice, dezinteriile prelungite, realizeazd u$or accst sindrom Ia sugalgi la copilul mic.

162
 Hemoragiile cronice qi repetate, plasmoragiile de diverse etiologii, revarsatele
pleurale -sau peritoneale. supura{iile, arsurile etc., sunt insofite frecvent de hipo- 9i
disproteinemii.
Pierderi proteice se mai intAlnesc qi in bolile cu catabolism crescut, in bolile cronice
consumptive (TtsC, lues), in bolile lebrile prelungite, in unele boli endocrine
(hipertiroidism, boala Cushing) etc.
Dezechilibrele proleice au consecinle dintre cele mai gtave asupra organismului'
Aceste dezechilibre sunt capabile sA anheneze modificdri la nivel plasmatic gi la nivelul
structurilor celulare gi chial subcelulare.

TULBURARILtr METABOLISMULUI ACIZILOR AMINATI

Tulburirile metabolismului proteic pot interesa unul sau mai milli aminoacizi.
Nivelul plasmatic al aminoacidemiei, in condilii "a jeune" este de 35 - 65 mg/l0C ml, unii
acizi fiind prezenli in concentralii minime (triptofan, mationind), iar allii ating concentralii
de 2 4 mg/100 ml (a;anina, valina leucina, izoleucina). Patologia aminoacizilor are in
vedere atAi nivelul lor sanguin cit mai ales cel urinar (aminoaciduria).
Hiperamninoacidemiile se caracle'rizeazl prin creqterea nivelului acizilor aminali
din sdnge ce poate apare in diverse circumstanle: cretterea aportului alimentar; perturbarea
procesului de sintezi proteicd, in boli hepatice; distruclii celulare posttraumatice,
postoperator, dupi procese inflamatorii, in colagenoze, in sindroamele mieloproliferative;
mobilizare excesivd de aminoacizi in fomele de hipercorlicism central (boala Cushing) 9i
perileric (sindrorn Cushing).
Eliminirile urinare ale aminoacizilor se cifreazd la valori de i00-150 mg/zi. Sunl
stiri patologice variate care se caraclerizeazl prin creqterea elimindrilor de aminoacizi pe
caie urinard. Ele pot fi selective sau globale. Aminoaciduriile pot avea la bazl fie un
mecanism primar genetic, fie pot apare ca o reaclie secundari.
A. Aminoaciduriile genetice - apar datoritd unor perturbdri in excrelia selectivi a
unui aminoacid sau a produqilor de catabolisrn.
l. Fenilcetonuria - oligofrenia fenilpiruvicf, descrisi de Ftilling in 1934, are labazd
un blocaj al catabolizdrii fenilalaninei in tirozin6, datoritd lipsei fenilalanin hidroxilazei.
Bolnavii elimind oantitili mari de acid fenilpiruvic prin urind, eliminare care cre$te
odatd cu aclrninistrarea sporiti de proteine alimentare (majoritatea proteinelor alirnentare
con{in aproximativ 1 5% fenilalanind).
in urini se rnai gdsesc acizi indolacetici, acidul hidroxifenilacetic qi indican, toli
produgi rezultali din metabolismul fenilalaninei, care determini leziuri ale sistemului
nervos centrai (defecte de mielinizare, degenerescenjd chisticd a substanlei cenuqii qi albe)
cu urmdtoarele consecin{e clinice: imbecilitate, tulburdri de cregtere, conulsii, etc.
Datoritd nivelelor scdzute de tirozind qi a implicdrii acesteia in biosinteza melaninei, copii
cu acest defect au o infbliqare caracteristici (blonzi cu ochi albaqtrii gi tegumente palide).
2. Alcaptonuria - Tirozina se transformd in acid homogentizinic sau alcapton sub
influenla unei enzime numitd homog enlizaoxidazS'. Caren{a oxidazei determini
alcaptonuria. Boala are la bazd blocarea transformdrii acidului homogentizinic in acjd
fumarilacetoacetic. Acidul homogentizinic, substanlS putemic reducdtoare, eliminat in
cantitdli crescute pe cale renald, fixeazl cu uqurinff, O: din aer qi cap[td o culoare bruni-
castanie. Aceastd culoare apare mult mai repede gi mai intensd dacd urina este alcalinizatit
[alcaptonurie = eliminarea de urind care capteazit alcalineJ
Acidul homogentizinic arc un caracter pronunlat artrotrop depunAndu-se la nivelPl
cartilajelor arliculare ce capdtd o coloralie brund. Fenomenul a fost denumit "ocronozd". In

163
afara fixdrii articulare, acidului homogentizinic se mai fixeazd 9i la nivelul cartilajelor
nazale, glandelor sebacee axilare, scleroticei etc.
3. Albinismul - este consecinta tulbur[rii catabolismului tirozinei' in aceasti situalie
nu se mai fomeazh melanina - pigmentul pielii.
Pdrul qi pielea sunt de culoare albicioasd.
Deficiiui in sinteza pigmer,tului este atribuit unei insuficienle a tirozinazei necesare
lormdrii 3,4dihidroxialaninei (precursor al melaninei).
Albinismul poate fi:
A. Circumscris - afecteazd numai anumite zone sau
B. Generalizat.
Bolnaviiprezintd.fotofobie,nistagmus,astigmatism'uneorichiarorbire'
4. Boala urinilor cu miros de arlar - apare ca unnare a unor defecte de decarboxilare a
leucinei, izoleucinei qi valinei. Aceqti aminoacizi se acumuleazd in singe qi se elimina
urinar. Frecvent u".ri d"fi.it de metabolizare al aminoacizilor respectivi se inso{eqte de
leziuni nervoase.
5. Boala flartnup - se caracterizeazi prin eliminarea urinard de serind, alanini qi valind.
Se datoreazd unor tulburdri de absorblie intestinald a aminoacizilor respectivi cat 9i a
unor
deficite genetice de reabsorblie renal[. Apare un deficit de triptofan, esenlial pentni
formarea- acidului nicotinic 9i nicotinamidei (vit. PP) iar manilestarile clinice vor
fi
similare celor din pelagrl: leziuni cutanate. ataxie cerebeloasi, confuzie mintali.
B. .dminoacidurii dobindite - se datoresc filtrdrii exagerate, tulburdrii
transpoftului activ transtubular renal, leziunilor tubulare ce perturba pragul renal
(intoxicatii cu plumb, mercur).
Fiziopatologia metabolismului nucleoproteinelor
Nucleoprotelnele sunt constituienli celulari prezenli in nucleu (reprezintd
principalul constituent al genelor) qi citoplasmi (exercitd funclii enzimatice fundamentale
n".".u." sintezei proteice)-. in structura nucleoproteinelor intrd, alSturi de acidul fbsforic,
ribozi, dezoxiribozd, baze purinice gi pirimidinice. Nucleul purinic formeaz[ dou6 baze
purinice (in frurclie de radicalii amino sau hidroxi grefali in anumite pozilii): adenina qi
guanina.
Purinele la om au trei provenienle: catabolismul nucleoproteinelor celulare. sursa
exogenA (alimente ingerate) qi biosinteza "de novo" din elementele constitutive.
Deg'radarea bazelor puiinice se face printr-un proces de dezaminare 9i oxidare pdnd la
stadiul de acid uric. Acesta poate fi eliminat prin rinichi dar existi qi posibilitatea uricolizei
intestinale sub influenla bacteriilor florei intestinale. Excrelia renali de acid uric este de
aproximativ 150 400 mg 124 ore. Creqterea eliminirilor de acid uric poar1l denumirea de
hiperuricemie. Hiperuricemia. in func{ie de etiopatogenie, poate fi primard (in GutS 9i
Boala Lesch-Nyham) 9i secundari (insoleste alte stiri patologice)'
F.liminare

Fig. 53 Degradarea bazelor purinice pana la stadiul de acid uric

 Hiperuricemii primare
GUTA
Este o boald metabolic[ ce are la bazd hipemricemia consecutivd fie
hiperproducliei de acid uric, fie eliminirii deficitare a acestuia.
Boala este cunoscutd inch din antichitate gi a fost descrisd de Hipocrat ca fiind o
afecliune in care suferinla se scurge "picdturi cu picdtu5" in articulafii. Caracterul
dominant al bolii este artropatia gutoash localizati cu predilectie la nivelul articulaliilor
mici gi insojitd de fenomene locale inflamatorii, evolulie benignd cu pusee de acutizare.
Inilial s-a crezul cE boala este apanajul claselor piturilor bogate de oameni care
consumau in exces proteine de origine animald. in timp multe teorii patogenice s-au
dezvoltat in legdturi cu aparilia qi evolifa bolii. De fapt prin termenul de gutd se in{elege
astdzi un grup de cel pu{in noui boli metabolice caractetizale prin cregterea concentraliei
serice a acidului uric (hiperuricemie). Guta poate fi primard sau secundard. Guta primara
este rezultatul direct al produoliei crescute sau excreliei scdzute de acid uric pe cAnd guta
secudard apare ca o consecinld a unor boli primare insoliete de hiper-uricemie.
Fiziopatoiogia gutei este strans corelati cu metabolismul purinelor. La nivel celular
purinele sunt folosite in sinteza acizilor nucleici, adenozin trifosfatului (ATP), a adenozin
monofosfatului ciclic (cAMP) gi a guanozin monolosfatului ciclic (oGMP). Acidul uric
este un produs rezultat in urma degraddrii bazelor purinice (fig. X) La bolnavii cu guta se
remarcd o accelerare a ratei de sintezd qi degradare a purinelor cu o supraproductie de acid
uric. La acegti indivizi dieta restrictivd nu influenleazi nivelele serice crescute ale acidului
uric. Acidul uric se elimind din organism in cea mai mare pafie pe cale renald. Uralii se
fllreazra la nivel glomerular iar reabsorb ale acidului uric. Acidul uric se elimind din
organism in cea mai mare parte pe cale renal5. Uralii se fiItreazd la nivel glomerular iar
reabsorlia qi excrelia se realizeazd la nivelul tubilor renali. in guta primard excrelia renald a
uralilor este redusd fie datoritd scdderii filtrdrii glomerulere, fie datoritd creqterii ratei de
reabsorblie. in ccnsecinli apar cristale de urat monosodic ce se depune chiar la nivelul
interstiliului renal dar qi la alte nivele. Cele mai predilecte localiziri ale cristalelor de urat
monosodic sunt lesuturile conjunctive ale arliculafiilor (haluce, falange, metattarsian,
metacarpian, dar qi cot, umlr, genunchi etc.). Procesui prin care cristalele de urat
monosodic sunt depozitate in articulaJii este incd incomplet cunoscut. Sunt incriminate
cdteva mecanisme: - uralii monosodici precipitd la periferie acolo unde temperatura locald
este mai scdzutS 9i solubilitatea lor mai redusd; - nivelele scdzute de albumind sau
glicosaminoglicani care duc la scdderea solubilitd{ii ura}ilor; - modific[ri ale
concentra{iilor ionice qi ale pH-ului care cresc depozitarea uralilor; - traumatisme care
iniliazd precipitarea uratilor qi formarea de cristale.
Cristalele de ura{i monosodic se formeazd [a nivelul lichidului sinovial, al
membranelor sinoviale, al cartilajelor, sau la alte nivele in jesutul conjunctiv (cord, rinichi,
lobul urechii). Aparilia cristalelor de urat monosodic induce procese inflamatorii acute
locale in care sunt antrenate toate componentele celulare qi sunt eliberate o serie de
mediatori specifici procesului inflamator (factori chemotactici, interleuchine,
prostaglandine radicali liberi de oxigen etc (fig. X).
Ficsarea imunoglobulinelor G prin fragmentele Fc, de cristale de urat monosodic
reprezintb elementul determinant datorit5 facilitArii inglobdrii cristalelor in fagocite gi
formarea de fagolizozomi. Procesul se insogegte de o explozie enzimatic1 cu distrugerea
membranei fagolizozomale gi a fagocitului insugi qi punerea in libertate a mediatorilor
biochimici specihci cu afectarea lesuturilor din jur. o parte din acegti mediatori stimuleazd
afluxul de neutrofile, monocite gi limfocite gi in acest fel perpetueazd procesul inflamator.
Date recente demonstreazd cd apolipoproteina E fixeazd cristalele de urat
monosodic Ai inhibd procesul inflamator.

165
 Ilvolr-rlia vbolii este agravatd de alectarea parenchimului renal gi a reducerii qi tnar
mult a excretiei de acitl uric. Cristale de acid uric se fotmeazi la nivel medular" in papile qi
piramide duc6.nd la proteinurie gi chiar fbrme modcrate de hipertensiunc arteriale.

r'ffi]
'.r- l aci.lunc I

F!.irre de
Apo -E

' N.ut!!file, molrarite,

r' ' Stabla.sli, . simvioiiie ,
: :-:....
relrils rtnale

n IFL,aI'Ld,T]E cu af:ct:re celular;L

Fig. 54 Reprezentarca schenlaticd a proceselor liziopalologice in guta

Evolulia bolii este de lungi durati. iar manifestlrile cronice prezinti trei localizdri
topografice:
- osteoarticulare imbraci aspcctul clinic al artropatiilor urice ctt localizare
predilecti la glezne. genunchi, cot, articulaJiile miinilor qi picioarclor. I)epunelile dc r.rrati
la nivclul articulafiilor devin tot mai mari cu fiecat'c puseu acut' pror,ocind afiroze
clcformante:
- afectare renald - in parenchimavind drcpt exprcsie clinici nefiitelc intcrstiliale.
dar qi in sistemul pielocaliceal sub fbnrra litiazei urice;
- afectarea {esr.rtului coniunctiv - prin depunerea de urati sub forma "tofilor gutoqi"
la nivelul tegumentelor qi tendoanelor.
Boala Lesch-Nyhan - cste o hiperuricemie primara datorati unui deficit de enzimi
specifici: hipoxantin-guanin-fosloribozil- transfcraza. Apare la copii de sex masculin la un
an de la nagtere (femeile sunt pr-utitoare) gi se traduce prin blocarea melzrbolicd a sintezei
bazelor purinice. i.r consccinlf, au loc acumulf,ri mari cle hipoxantir.ri qi guanind, care sc
translormi in acid uric producAnd hiperuricemie qi hipemricurie.

Hiperuricemii secundare
Apal datoritl hiperproduclici de acid urio. elimin[rii renale scizute, sau asooierii
acestor cloud mecanisme qi insofesc o set'ie de boli. Pot aparc. secundai', ca o consecinfi a
unui defect in mctaboljsmul glucidic. a$a cum se intirnpla in glicogencza Gierke (deficit clc
glucozo-6-fost-atazd) in cale are 1oc producerea ttnor cantitdfi mari de ribolosfaqi ce pot
trece spre fbstbribozil pirofosfat implicat in putinosintezi
Tulburarea excreliei de acid uric apare in insuficienla renal[ cronici qi are drept
exprimare o hiperuricemie secuudari.

166
 FIZIOPATGLOGIA ECHILIBRULUI ACIDO-B AZIC

Echilibrul acido-bazic este delinit ca ansmblul proceselot care permit menlinerea

relativ constantl a concentraliei ionilor de hiclrogen [H*].
Varialii minime ale concentraliei ionilor de hidrogen pot modifica semnificativ
procesele biologice celulare Ei tisulare. De exemplu, modificarea concentrafiei intracelulare
a protonului [u]1 de la 79 x 10-e mo1'l-1, la 63 x l0'e mol l-r, deci o modificare de pH de la
7.1 lal),, creqte aproape de doudzeci de ori activitatea fosfofructokinazei, enzim[ cheie
care regleaza rata procesului de glicolizd. Nlodificdri ale acididitaiij au efecte importante
asupra sislemului nervos. in cazud extreme, daci pH-ul scade prea mult activitalea
sistenrului nervos central este atat de deprimatd incAt se instaleazl ooma $i implicit
moarlea. Alcaloza este $i ea o problemir deosemit[ ce poate antrena modiviciri vitale
organismului. Dacd pH-ul devine prea alcalin pot apare potenliale de acliune spontane la
livelul i]ervilor perilcrici qi moartea se instaleazd prin spasm al muqchilor respiratori.

Concentra{ia ionilor de hidrogen este in mod conven}ional exprimatd ca pH

(potentia hydrogeni) ce reprezintl logaritmul negativ al concentra{iei ionilor de hidrogcn
dintr-o solulie. Relatia este in mod comun exprimati astfel:

I
PH - lop"[H+l sau pH - loglH I

-
Prin exprimarea logaritrnicd deducem ci modiflcarea cu o unitate a pFl-ului (ex. de
la 7 ia 6) reprezintd o modificare de zcce ori a valorii eoncentraliei [H*l (respectiv de la
0.0000001 1a 0,000001). RelaJia pLI concentralie fH*l este invers proporlionali. Pe mdsuri
ce il-l*l scacle pH creste ;i invers. Astfel cu cat i 1r-o solulie [It+] este mai micA cu atat
soiulia este mai bazicd qi pH este mai marc.
in lichidele biologice un pH mai mic de 7,4 este considerat ca fiind acid iar un pH
mai mare de 7,4 este considerat ca tlind bazic. Diferite lichide biologioe au valod variate
ale pH-ului.

Tab. l0 Valorile pH-ului in divelsele licide biologice

Lichid biologic pH
Suc gastric L0. 3.0
Urini 5.0-6.0
Sange arterial 1.38-1.4
SAnge venos 1.37
I-.C.R. 1.32
Suc pancreatic 7.8-11.0

Valenlclc acide sunt produqi finali ai metabolismului celular. in general un adult

gencrcazd valen{e acide intr-o cantitate de aproximativ 50 - 100 mEq/zi in urma
metabolizirii proteinelor'. carbo-hidralilorb gi a grisimilor precum qi ca ur.rnare a
pierderilcr de valenle bazice plin scauu. Pentru a menline un pH normal o cantitate egala
de valenle acide ar trebui neutralizatd sau excretatd. Pldmdnul, rinichiul 9i osul sunt
principalele organe implicate in reglarea balanlei acido-bazice.
Valenlele acide se prezintb sub doui flormc:
- volatile pot fi climinate sub lbrmd de bioxid de carbon 9i
16',7
 - nevolatile
Acidul carbonic (H2COr) este un acid volatil ce se formeazd din hidralarea
hior idr rlu i de carbon:

co2+H2O : Hzco: + HCFr+il*

Acidul carbonic estc un acid slab qi in prezenla anhidrazei carbonice disociazi
rapid in bioxid de carbon. Aproximativ 12.000 pdnn la 15.000 dc milimoli de bioxid de
carbon sunt produgi zilnic. Bioxidul de carbon estc apoi eliminat prin ventilalie pulmonarl.
Acidll sulfuric" losforic qi alli acizi organici sunt acizi puternici nevolatili rezultali
in urma metabolismului proteic, al liidralilor de carbon sau al lipidelor. (acizii puternici
sunt aceia care cedeazl uqor ionul de hidroger.r: cei slabi nu). Acizi nevolatili sunt eliminafi
la r.rivelul tubilor rcnali prin ir.rtermediul HCO3. Astfel pllmdni 9i rinichii, cu ajutorul
sistemclor tampon, sunt primele mccanisme implicate in re glarea balantci acido-bazicc
Sistemele tampon
Sitemele tampon care contribuie la menlinerca constantci pH-ului in organism sunt
orientate inrpotriva electului acizilor, intrucAt produqii de metabolism nrodifici pl1-ul
sanguin spre latura acidd. Olganismul nu dispune de sisteme tampon care sd aclioneze
impotriva bazelor, deoarece in cursul evoluliei nu a existat pericolul unei alcaliniziri
excesive a sdngelui.
Sistemele tampon sunt localizate atAt 1a nir,clul compaltimcntului intracelular cdt qi
la niveiul compaftimentului extracelular. Sisternele tampon care rcac{ioncazii lali de acizi
sunt amestecuri intre un acid slab qi sarea acestuia cu o bazi puternicd. Cele mai
importante sisleme tampon din organism sunt:
Tabel I I SislemeJe tampon ale organisnrultii

Percchi de sistcmc tampon Sistem ul tamoon DK Reactia

HCOr i H,COl Bicarbonat 6.1 H + HCOI *H.()+( O.
I,Ib-/IIIIb Ilemoglobind 1.3 HHb<)H +llb
IIPOI i I.IlPOJ fosfit 6.8 H,PO].r H'+ H POI
Pr'/H Pr Pr oteinelor plasmatice 6.',7 HPr () II + Pr

Organc Mccanism
Pldmen Reslca./a relentia .arr elirninarea de CO >i art[ei cor]cenlratia ll ('O
Schimb ionic SchimbLrl potasiului si sodiului intracelular cu hidroqcnul
Rinichi Rcabsorbtia 5i regenerarea bicarbonatului, tbrmare dc amoniu. sistem fost'at
Os Schirnburi de calciu si fosfbl si elibelare de carbonat

Un l'actor deosebil de important pentru activitatea dc tamponare il are valoarea pK

ului, cale reprezinti pH la care percchea tampon estc pe jumdtate disociatS. Un sistem
talrpon are o activitate mai mare atunci cind pK are o valoare apropiati de plI fluidului in
care sistemul tampon aclioneazd. Pentru sistemul bicarbonat/acid carbonic valoarca pK
cste de 6. l. ea nu este atat de nrare ca a altor sisteme tampon dar acest sistenl este deosebit
de eflcient deoarece CO: este rapid inliturat din sdngc pc cale respiratoric.
Valoarea pK este un termen utilizat in ecualia dc detcrminare a pl1-ului. Relalia
dintre pH, pK $i rapoflul bicarbonat/acid carbonic pot fi exprimate. conlorm eoualiei
Henderson-Hasselbalch astfel:

/lpH=pK-r toei[HCo.'ill)
"lH(ot.,l
l'
De unde pH poate ll cleterminat atunci cAnd valorilc ecualiei sunt culloscute:
168
 lnco.l
rl1 =6.1+los-
lH,co.)
)A
= $.11l6s-
" t.2
)o
= 6.l+ los::
"l
= 6.1+ 1.3
=1.10

f_'5nd in organism apare un acid oarecare (acid lactic din activitatea musculard)
accsta ataci sSrurile acizilor sistemului tampon cu acizi mai siabi (ex. co:FINa) Ei di
naqtere unci siri neutre, cum este de excmplu lactatul de sodiu. in acest fel, acidul lactic se
lransformir iritr-o substanli neutri (lactat dc Na) 9i apale in cazul cdnd acidul lactic a
reacfionat cu bicarbonatul de sodiu - acidul carbonic, gn acid mai slab dccdt acidul laclic
r:are disociaz[ mai pulin.
Sistemele tampon cele mai importante sunt sistemele hemoglobina
acidalhemoglobinat de potasiu qi sistemul acicl carbonic/bicarbonat de sodiu. Aceste
sisteme paJicipa esenliai la mcniinerca constantci pH-ului sanguin. in ,onu capilalelor',
o:: ihemogiobir.ra cedeazd oxigcnui. Fiind o substanti acidd ea se giseqte combinatd in
hcmatii cu potasiul. Oxigenul cedal se dizolvd in plasma sanguii,i, stldbate prin difuziur.re
peretele capilar, ajunge in lichidul interstiiial 5i apoi in intcriorul celulelor, unde este
activat de sistemul etrzimatic respirator. Bioxidul de carbon. rczultat din arderile celulare
pdtrunde $i el in lichidul intersti{ial 9i apoi in sAirge. Ajuns in singe bioxidul de carbon
dilirzeazd it, interiotul eritrocitelor unde sub acliunea anhidrazei carbonjce di naqtere, cu
apa, la acid carbonic, ca'e clisociazi in CO:H' ;i H*. Clorura de sodiu din ullori se gase$te
qi ea disociat[ in CI' qi Na-. Cind oxigerrul pirlseqie oxihemoglobina, aceasta devine un
acicl de 40 de ori mai slab gi va respingc potasiul cu care era cornbinati. Potasiul respir.rs, se
combini cu clorul, pentru ace$ti ioni membrana hematillor fiind permeabild. Astlel il]
interiorul hematiilor ia nagtere clorura de potasiu. Sodiul. pentru care membrana hematiilor
este impermeabill, va reface cu anionul carbonic in plasmi, bicarbonatul de sodiu.
FliclLogelul din acidul carbonic i,a sllbstitui potasiul in hemoglobini. in lclul acesta, in cele
din urml aparc hemoglobina acidi in hematii, un acid loarte slab. deoarece practic nu
{isociazd qi bicarbonatul de sodiu, substanld alcalin[ in plasnld. Prin ulmare, la nivelul
{esuturilor, prin patliciparca sistemului tampon hemoglobinat de potasiu/hernoglobina
acidd a luat nagtcre din acidul calbonic, rezultat din proccsele respiratorii, bicarbonatul de
sodiu. Ilste lenomenul de membrand a lui Hamburger. iil are loc in toate lesr-rturile ir.t
cursul schimburilor respiratorii qi datoriti lui tampor.rul de hemoglobind din interiorul
hentatiilor contribuie la trans lormarca trciclului carbonic, rezultat din proccscle metabolice,
in bicarbonat de sodiu. Substanla acidi care ia naqtere din acest proces este hemoglobina
acidd, acid foarte slab, care practic nu disociazd. Prin aceste reac{ii se asigurd in final
menjinerea constanfei pII-ului sAngelui venos.
Tamponul de acid carbonic/bicarbonat este atat de irnportant in n-renJinerea reacJiei
constante a sAngelui, incAt in func{ie de cantitalea de bicarbonat qi de acid carbonic, dupi
lbnnula lui Henderson qi Hiisselbach se poate calcula valoarea pl-I-ului sanguin. De fapt,
raportul }lendcrson dintt'e bicarbonatul de Na qi acidul carbonic este foarle constant.
Bicarbonatul de sodiu, exprimat in bioxidul de carbon conlinut in molecula sa, in volttme,
este egal cu 60 volume la 100 ml plasmd, iar acidul carbonic cu 2,75 volume la 100 ml
169
 plasmd. Ludnd cifre rotuncle, raporlul bicarbonat/ acid carbonic poate fi apreciat
egal cu
i,:S. Oaca proporJia cle bicarbonat oreqte, valoarea depiqe$e 20 qi se produce deviele.a
pH-ului.
aicalina a pIi-ui*i. Dimpotrivd, scidereaacestui raport sub 20, determini sodderea
in conditii normal" cre$terea sau sciderea nu au insi loc, fiindcd sistcmul acid
carbonic/bicarbonat intervine in prezenla substal]lelor acide 9i chiar alcaline.
contribuind la
rnenlinerea pH-ului sanguin.

Orgale de ucrelie:
rinichr, piele, tub digesti',r

Ficat, catab olizarE

ac. lactic, ,: tnlugare

Fig. 55 Reprezentarea scherrlalici a mecanisnelor de reglare a pll-irlui

Aliruridesistenreletampon.carcsrtntrtreeanismefizico-clrimicegisistcmele
biologice itilervin in menfinerea constantei plI-ului sanguin. centlii respiratori
sunt
cel mai fin reglator al leaciici
.en.i6ili la cre;terea aciclului carbonic in sAnge. Prin aceasta,
sAngelui estc sistemul respirator, prin ventilalia plrlmonari
(fig 55)
Un alt sistcm funilional. cu rol in reglarea pFI-ului sanguin il reprezintii rinichiul'
EL elinini din singe. fie excesul de acizi, fle excesr.tl de substanlc bazice.
lnten'cnlia
rinichiului in mer.rtinerea pll-ului sanguin sc lacc prin amoniacttl rezultat din procesele
cafe se elimini
catzrbolice. Ill se combini iu acizii n.unlotili dind sIruri de amoniu ueutrc,
prin,"ina. in stirile cle aciclozd, in diabet cle exemplu. amoniacul de la concentra(ia lui de
0.7 gl24 ore poate si ajungl ia 712 g/24 orc in urin['
in .u),,.i de aical-ozi. secretia de amoniac in rinichi se sisteazl qi amoniacul sc
elimini sub fonr.rd de Llrec. carc sc sintctizeazi in ficat. Deci netttralizarca acizilor
nevolatili are loc la nivelui parcnchimului renal. in combinatie cu amoniacul, crufindu-se
astfcl cationii necesari sistclrlelor tampon'
Rinichiul inlcrr inc in tttetttittetca echilibrului acido-bazic mai lcn1, ins[ rolul
siru

estc esenlial. Sub aspect patologic' in irrsuficienta t'cnali se acumuleazl

in organism
substaule toxice. atAt datoriti reducelii fr.urclici alnoniogeneticc a rinichiului,
cAt 9i
sLrprimarii lirnct iei de ercrelie

170

t
 Lln al treilea olgan inporlant in men{inerea echilibrului acicio-bazic ;i deci a pH-
ului sanguin, este ficatul carc translormd acidul lactic in glicogen 9i neutralizeazd, prin
conjugare. unii acizi rezultati din netabolism. in insuficienJa hepaticd se produce acidozi
prin deficitul acestci lunctii.
Pielea intetvine in nreniinerea cchilibrLrlui acido-bazic prin glandele sudorale.
Reactia sudoarei este in func{ie de pH-ul sanguin. CAnd pH-ul sAngelui este alcalin qi
reaclia secre{iei suclorale va devia spre latura alcalina, eiimir.rAndu-se pe aceastd cale
excesul de alcalii. Dimpotrivd, acumularea de acizi in sdnge face ca reac{ia secreliei
sndorale sd fie mai acidf
Glandele digestive intervin gi ele in mentinerea echilibrului acido-bazic. ln cursul
unei acidoze. aciclitatea sucului gastric este mai exprimata qi invers in st[rile de alcalozd.
Acidoza gi alcaloza
Scdderea pH-ului este denumitd acidozd. cre$terea lui, alcalozi. Aceste expresii
sunt utilizate insd gi pentru devieri in sistemele tampon ale s6.ngelui, in special in raportul
dintre bicarbonat qi acidul carbonic. inainte de a se ajunge la rnodificiri ne1 mdsurabile ale
pH-ului. CAnd pH-Lrl umorilor organisrnului este modificat, deoarece nu s-a ajuns la
restabiiirea in timp util a echilibrului acido-bazic prin mecanismcle de reglare qi prin
mdsuri terapcutice, survine coma qi moartea. S-au mdsurat, in cazul acidozelor, valori ale
pH-ului pind la 6,8, iar in cazul alcalozelcr, pdnd la 7,8.
AtAt acidozele cdt qi alcalozele pot fi de naturi metabolici 9i respiratorie, de cele
mai nrulte ori insd apdrind forme mixtc.
tr Acic{oza rnetabolici
l"4ecanisntele fiziopatologice principale prirl care se ajunge Ia tolburarea
echilibrului acido-bazic in sensul instalArii unei aciidoze metabolice sunt multiple:
- prin proclucere dc valente acide care depA$e$te capacitatea organismului de
excrelic a ionilor de hidrogen;
- prin scdderea capacitdiii rinichiului de cxcrelie de ioni de hidrogeni, chiar in
condiliile unei produc{ii normale de acizi;
- prin pielderi excesive de baze cAnd este depiqitd capacitatea mecanismelor care
tind sd corecteze retenlia de ioni de hidrogen.
in clinjci insb este mult mai utilizatd clasificarea acidozelor metabolice in funcfie
cle deficitul anionicl.
in functie de deficitul anionic acidozele metabolice se clasificd in:
- acidoze metabolice cr-r deficit anionic crescut qi ^
- acidoze metabolice cu delicit anionic normal. In prezenla unui deficit anionic
normal se presupune ca rata filtrdrii glomerulare este suflcienti pentru excrelia sulfalilor 5i
fosfa{ilor, nu existl hiperproductic endogeni de acizi organici 9i nu au lost ingerate
substanle care si produci acumulare de acizi organici.
Acidoze rnetabolice cu de{icit anionic crescut
Acidoza metabolicii din insuficienp renulii aculd sau cronicti - apare datorita
reten{iei de suilaJi gi losla{i. .Acidoza hiperclorcmicd a insuficientei renale moderate es^te
de obicei convefiill in acidoza cu dehcit anionic crescut a insuficienlei renale avansate. In
patogenie contribuic liltrarea gi reabsorblia sdraci a anionilor organici. Pe parcursui
evolutiei bolii renale, numirul cle nefi'oni linclionali devine insuficiellt pentru a line pasul
cu oroclucerea neta de 3cirl. De aceea. rcidoza uremica cstc caractcrizali prin rata scaztlta
de producere a NHa* in principal cauzatS de reducerea masci renale. Rar, [FICOj-] scade

I
Diferen,ta dintre concentralia serica a sodiului 9i suna concentraliilor plasmatice ale clorrrlui 9i
bicarbonatului. Deficit anionic = Na- - Cl +-HCOr-). V.N = l0 l2 mEq/L delicitul anionic include:
fbsfatii si sulfatii provenili clin metaboiismul tisular. tactatul qi cetoacizii rezultali din atderea incomplctA a
acizilor gragi a glucidelor qi molecuie proteice incircate negativ. ?n special albuinina'
;i
tll
sub 15 mmol/I. iar cleficitul anionic creqte peste 20 mmol/I. La bolnavii cu acidozd
metabolic[ uremic6, un rol important in tamponarea valenielor acide revine slrurilor
osoase, menlinand concentralia bicarbonatului in ciuda reten{iei nete de ioni de hidrogen.
Aceasta tamponare contribuie la producerea osteoporozei din insuficienia renald cronicd.
in ,l*.roru tubulard acutl. acidoza se instaleazd ca urmare a disluncliei tubulare
generalizate ce diminui excretia netd cle acizi.

Cauuze de
acidoza

Talnponare
renala si
re spirato rie

t (NH3 + fI+-4 N 4 + H+ -+ H2FO4)

Compensare

Irig. 56 Acidoza rnetabolici 5i nlecanismele colnpensrtorii

Acidoceloza tliabelicir - estc rezultatul cre$terii producliei de acizi organici.

in absenla irrsulinei. glncoza se acumuleaz[ in lichidul extracelu]ar mobilizand apa din
cclule. cregterea concentfaliei glucozei in filtlatul glomerular producc o diurezd osmotici.
care deter.mind pierdcrea prin urini a sdru|ilor hipotone qi a potasiului. Ca urnare aparc
setea drept consecinJi a contracliei volumului lichidelor extracelulare 5i a cregterii
osmolalitatii lor. Scdderea pitrundciij glucozci in celule va dctcrmina hiperglicemie gi
hipokaliemie.
Deficitul de insulina qi sciclerea pitrunderii glucozei ir.r celr"rle va mai determina \;i
mobilizarea unor cantitili crescute de acizi gragi liberi din lesutul adipos. La
nivelulficatului acizii gragi liberi sunt convertili in cetoacizi, acidul pJridroxibutiric ai
acetoacetic. in acicloceloza diabetici cetoacizii se procluc cu o ratA de aproximativ 7
mmol/min. ratl ce deplfe$te capacitatea organismultti cle tamponare producdndu-se o

t'72
acidozi severf,. Acidemia va determina o cre$tere a concentragiei serice a potasiului, chiar
dacd per total organismul este deficitar in potasiu.
Acidoza lacticd. apare in ,:onditii de hipoxie tisulari. boii hepatice gi reprezintd o
complicaJie lreo,enti a ingestiei de toxine (metanol, ctanol, etilen, glivol, salicilali).
Acidul lactic este produs din acid piluvic, in ultima ctapd a glicolizei anaerobe. Odata
lbrnat, iactatulnu mai poate il mobiUzat dccAt prin reoridare la nivelul ficatului in piruvat.
Acidoze rnetabolice cu delicit anionic normal - recunoa$te drcpt cauze pierderile de
bicarbonat. insuficienfa rcgeneriirii bicarbonatului gi diGrite sdruri acidifiar-rte.
Acicioza reilal5 tubulari proximali cste datoratA defrcituhti de reabsorbtie a
bicarbonatului la nivelul tubr"rh-ri ploximal. Drep consecinlA cresc pierderiie de bicarbonat
de sodiu prin urir.ri producir.rd acidemie.
Hiperparatiroidismul primar se inso{e$te lrccvennt cu acidozE hipercloremica
datoritl scideri i reabsr,rrbtiei proxirnale a bicarbonatului.
I'ierderile gastrointestinale de bicarbonat - din diareeile profuze se asociazf, cu
acidozd hiperclorernicl. Explicalia constd iir taptnl ca anionii organici, cum este citratul, se
elimini prin fecale in loc si se nretabolizczc in CO2 qi api" consumAnd ioni de hidrogen.
Pentru a produce urr cfcct acidificant, anionul organic trebuie si se elimine cu sodiul din
bicarbonalui de sodiu. Drcpt urmare rczulti un consum excesiv al bicarbonalului dc sodiu
si retentia ionilor dc hidrogcn.
II Alcaloza metabolicl
Poale ll arralizati din doui puncLe de vedere: cel al factorilor care o iniliazd, pe de o
parti $i cel al iactorilor care o mcn{in. pe de alta palte.
ln condi{ii normale este greu de produs o alcaioz[ metabolici doar prin simpla
ingestie de aicaline. datoriti intervenliei rinichir-rlui, cale are o mare capacitate dc a excr.eta
bicarbonat. Cantititile de substante alcaline care trebuiesc :nserate pentru a putea produce
o alcaiozd metabolicd nu mai sunt utilizate aslizi. Totugi. in anumite situatii, irrcircarea cLr
hicarbonat poate cluce la un oarecare grad de alcalozi tlanzitoric. La bolnavii cu
hipercapnie cronicd apare o oreftere compensatorie a concentratiei bicarbonatujui
^
plasmatic. In medie hipoventiiatia cronicd producc o cregterc de 0.3 mmoi/L a
concentraliei plasmalice de bicarbonat pentnl fiecare 1,34 mmHg peste valoarea PaCO: de
40 mnrHg. Ameliorarea statusuiui respirator scade rapid duce la remisia fenomenelor.
Cele mai tiecvente situalii care pot genera insi o alcalozi metabolici sunt acelea in
care se pierd mari valente acide.
Pierderile gastrice de acid cbrhidric in cursul vdrsf,lurilor determin[ cre$terea
concentraliei serice a bicarbonatului. Concentratia sericd crescuti de bicarbonat depiqeqte
capacitatea de excretie renal5 aslfcl incat cantitdfi mari ajung in tubul distal qi urinh.
Fierderea bicarbonatului de sodir.r prin urind. pe de o parte gi a clorurij de sodiu prin
vbrsdturi, pe de alti parte. produc o scddere a volumuiui lichidelor extracelulare $i
stimularea in consecinld a sistemului renind angiotensinf,-aldosteron. creqterea aportului
de bicarbonat de sodiu in tubul distal se face in conditiile alcaliemiei care detennina
intrarea K' in celulele tubulare disLale gi de hipelaldosteronisnr, care stimuleazi reabsorbtia
distald a Na* qi ercrelia de K* qi FI*. Rezultatul final este aparilia alcalozei metabolice
hipokaliemice - hipoclorcmice. care persisti atAt timp cat vor persista qi virsdturile.
Pierderile renule de ucid clorhidrir: r'eprezint[ poate cea mai frecventd cauzd a
alcalozelor metabolice. Se intilnesc lrccvent in timpul tratamentelor cu diuretice in special
cu ccie care interferi cu reabsorbtia clomrii dc sodiu in porliunea ascendcntir a ansei Henle
gi prima porliune a tubului distai. Dc obicei aceste diurctice sunl administrate bollavilor
cu stiri edemaloase, caracterizate prin hiperaldosteronism secundar. Prin ac{iurea acestor
diuretice in tubul distal, stimulat de aldosteron, ajung cantitigi mari de clorurd de sodiu.
astlel incat creqte reabsorblia sodiului Ei eliminarea ionilor de potasiu. hidrogen gi amoniu.

t'73
irc:elia ionilor de hidrogen genereaza concentraJii crescute ale bicarbonatului seric.
\.caloza metabolicd indusd de diuretice poate fi u$or corectatA prin administrarea de
clorur6 de potasiu.
Aturci cdnd diureticele sunt utilizate in stbri needematoase' ele produc o scddere a
r olumului lichidului extracelular qi stimularea secre{iei de aldosteron
Secventa
evenimentelor se reia pe aceeaqi cale ca mai sus.

.^*" * i
*'"-
I
CORECTARE
RTNALA

Ta]nponare
rerlala si
respimtorie

I (NHj + II++ NHi 1 11+ + H2pO4)

Comp ensare

Fig. 57 Acidoza metabolici qi mecanismele conlpensatorll

III -Acidoza respiratorie este consecinla retenlie de co2 care determini

cre;terea concentraliei acidului carbonic qi scade ptl-ul singelui a(erial. cele mai
fr"cuent" cauze c1e retenlie a bioxiclului de carbon sunt: bolilc pulmonare, deprimalea
sistemului nervos central, edemul pulmonar acut, bolile neuro-musculare ale cutiei
toracice.
Compensarea acutd a aciciozei respiratorii nu este eficienti datoritd faptului ci
mecanismele renale de compensare au nevoie de timp pentru a se instala, iar sistemul
proteinelor plasmatice realiz.eazd o compensare ineficientd datoritd bicarbonatului care nu
este un sistem tampon adecvat pentru CO2. Acidoza respiratorie acutl decompensatd se
caracterizeaza prin iclderea pFI-utui. ore$terea PCO2 5i valor normale sau u$or cfescute ale
bicarbonatului.

1',74
 Acidoza respiratorie cronici se asociasd cu bolile pulmonare obstructive cronice qi
deiormaliile cutiei toracice. Compensarea mecanismelor renale este eficienti in accst caz gi
se instaleazd in cAteva zile. Acidoza produsd de retenlia de CO2 stimuleazd rinichiul in
eliminarea crescuti a ionilor de hidrogen Ei regenerarea bicarbonalului. Bicarbonatul seric
este crescut, ca qi PaCO2 iar pH-ul se va restabili la valori nolrnale.

@
Cauze de
aridozE
respiratorie
--f-
tTP.cor__l

--r--
lTH"l*tH?co3l

fftpH -l
- lT"*p"""*" *"tnld-]

Tamp
':nare
renali

| {NH3 + H--+ NHt tf4- + H+ -+ H?PO4)

lompensare
I
L-,,
t-racretxr urrruuir de acrxr

Fig. 58 Acidoza respiratorie $i mecanismele compensatorii

IV Alcaloza respiraiorie - poate fi acuti gi cronici.

Alcaloza respiratorie acutl este rezultatul hiperventilaliei $i poate apare in
urmdtoarele situajii: anxietate. hipoxemie, stiri hipercatabolice, lcziuni SNC etc,
compensarea este realizati aproape exclusiv de mecanismele celulare. Ionii de hidrogen
sunt elibera(i de tamponii celulari iar cei de clor ies din eritrocite prin schimb cu
bicarbonatul. Rdspunsul bicarbonatului la hipocapnie este curblinear gi se ajunge rapid
(minute) la o nuod stare de echilibru.
Alcaloza respiratot'ie cronicd rispunsul la hipocapnie cronici este bifazic.
Scdderea inilialn rapidd a bicarbonatului se asociazd cu stabilirea pll-ului la valori
normale. Concentralia finald sclzutd a bicarbonatuh"ri seric nu este rezultatul excreliei
renale a bicarbonatului ci al reducerii excretiei ncte a ionilor de hidrogen ;i a aciditdlii
titrabile.
Dupd indepdrtarea cauzelor hipocapniei cronice se observd cregterea excreJiei de
acizi sub lormi de NH4+ qi a aciditatii titrabile.

175
C auze de
alcalozl
respiratorie
I tH+le IH2co3

Tamp onare
renali

(NH3 + H'-r N tti (HPO4 + 11+ + H2POi)

I ;l

L-,
FEr"--t'" -t"rtt d"

Fig. 59 - Alcaloza respiratorie li mecanismele compensatorii

t76
 FIZIOPATOLOGIA EC HII,IBRULUI
H{DROELECTROLITIC

cclulele organismului triiesc intr-un rnediu lichid carc necesiti o concentratie

electroliticb gi o valoare a pH-ului ce sulll menlinute in limite lbaite strdnse.

Modificdti in compozilia electrolililor afecteazd potenlialele electrice ale celulelor

excitatorii qi prcduc schimburi fluidice dintr-un compartimcnt in altul.
Modificdri ale pH-ului altereaz.i funcliile celulare ale sistemului enzimatic.
Fluctualiile fluidice aflecteazl volumul sanguin qi func[ia celular6.
Modificiri ale aceslor luncfii sunt comune gi pot fi tratate.
inlelcgerea mecanismelor de aparilie gi
'a
rnecanismelor compensatorii ale
organismului in fala acestor modiflciri este importanti pentru inlelegerea multor condilii
liziopatologice.

DISTRTBUTTA FLUIDELOR iN ORCANntr

I-ichideie organismului sunt distribuite printre comparlimentele fur.rclionale sau spalii qi
rcprezinti ult mediu de transpofi pentm funcfiile celulare qi tisulare.
i Lichidul intracelular (lCF) cuprinde toate lichidele conjinute in celule
2 Lichidul extracelular (ECF) este totalitatca licliidelor din alala celulelor si este
di" izat in compadimente mai mici. Dou[ compartimenle aie ]ichidurui extracelular sunt
mai impoi'tante:
- I-ichidul intclstitial sau lichidui din spaliul dintre celuie in aiirra vaselor
sanguine;
- Lichidrrl illravasc-ular care este reprezental de plasrna.
Altc compartimente ale lichidului extracelular includ:
- limfa;
- lichidele transcelulare precum: lichidul sinovial, lichidui intestinar,
hchidul cerebro-spinal, lichidul pleural, lichidul peritoneal, lichidul pericardic, lichidul
i ntraocular. transpi ralia, urina.

sun,a lichidelor din intregul organismul constituie apa totala a organismului.

Volumul apei totale a organismului este deobicei exprimati ca procent din
greutatea corpuh-ri explimati in kilograme. Valoarea standard a apei totale
la un a<lult de 70
kg este dc 609'o ceea ce ar cchivala cu 42 de litrii.

Tab. 12 Distributia apei in organism

Litri
Apa intracelulara 40 28
Apa extracelulara 20 14
- lichidLri interstitial 15 ll
- lichidul intravascular 5 3
Total 60 42

Procentajul apei totale din organism variazd in funclie de cantitatea grdsimilor qi cu

vdrsta. Deoarece lipidele sunt hidrofobe. in celulele arlipoase este relinuld; cantitate mai

177
mici de apa. Indivizii cu cantitAli mai mari de grdsime au proporlional mai pulinl apd 9i
tendinda de a fi mai susceptibili la dezechilibrele fluidice care produc deshidratare.
Virsta qi distribu{ia fluidelor
Distribuiia gi cantitatea de apb totald in organism se modificS cu vArsta'
La un nou-nascut apa totalS este de aproximativ 75 - 80% din greutatea corporald.
in perioada postnatali pr""o". ," produce o pierdere fiziologicd de apd de cca 50% datoriti
adaptarii copilului la noul mediu. Procentajul scade la aproximativ 611:o din greutatea
-miiprimului an de viata.
corporald in timpul
Copilul este in mod particular susceptibil la modificlri semnificative.
Tournoverul fluidelor la copii este mult mai rapid datoritd suprafetei cotporale mari, in
comparalie cu greutatea qi datorita ratei metabolice mult mai mari. in timpul copildriei
apa

totald scade lent la 60 -650/o din greutatea corporald.

LaadolescenJdprocentajulapeitotaleseapropiedecelaladultultrigiincepsd
apard diferenlele legate'de sex. BdrbaJii au un procent mai mare de api datoritl
cregterii
,our"i .ur"uiu.e, in timp ce femeile avdnd stratul lipidic mai bine dezvoltat 9i masa
musculard mai pulin dezvoltatd, att nn procent mai mic de apa'
La persoanele in varstd apare o u$ora scddere a apei totale, datorat in parte cregterii
lipidice gi scdderii masei -rr".,lur", dar qi reducerii posibilitntii de reglare a balanlei de
upa qi roai,,. cu varsta, rinichii devin mai pulin eficienli in producerea urinii concentrate..
Deqi aporlul zilnic de lichide poate varia in limite foarte largi. organismul igi
regleazd volumul de apa in limite relativ foarte strdnse. Prima sursd qi cea mai impofiantA
o
refrezint1 apa b[uti; urmeazd apoi apa din alimente 9i apa rezultatd in urma
metabolismului oxidativ
Tab. ll Bilantur hidric

APORT ELIMINARE
- Apa bauti 1400 1800m1 - Urini 1400 1800 ml
- Apa din alimente 700 -1000 ml - Fecale 100 ml
- Apa rezultatd din - Piele 300 -500 ml
metabolismul oxidativ 300 400 ml - Pldm6n 600 - 800 ml
TOTAL 2400 - 3200 m! TOTAL 2400 -3200 ml

in mod normal cele mai mari cantitS{i de apd se pierd prin excrelie renalA. CantitAti
mai mici sunt eliminate prin flecale, prin piele qi pldmini.

Deplasirile
- apei dintre compartimentele intracelulare qi ertrncelulare
Deplasirile apei intre aceste doud compaftimente se datoregte in primul rand
.forlelor osmotice.
Presiunea osmotici este forla care se opune fluxului apei dintr-o solufie cu
concentratie mai redusd spre cea cu concentralie mai ridicatl, atunci cAnd intre cele doui
solulii se interpune o membrand semipermeabila care permite trecerea doar a solventului
clar nu qi a substantelor dizolvate.
Presiunea osmotici este direct proporlionald cu numdrul de particule dizolvate in
unitatea de volum de soluJie deoarece indiferent dacd aceste parlicule sunt molecule mari
sau mici sau chiar ioni. ele dezvolti intr-un anumit volum de solutie o presiue osmotica
identici.
Determinarea osmolaritdlii solu!iilor biologice se face cel mai simplu prin stabilirea
punctului crioscopic - punctul de inghe{are al soluliei - deoarece s-a stabilit ci cu cdt este
mai mare presiunia osmoticd. deci, cu cdt este mai mare numdrul de parlicule prezente in

178
 solutia respectivd" indiferent de dimensiunile, lorma sau compozitia lor
chimicd. cu atdt
este mai scdzut punctul ei de inghefare.
Presiunea osmoticd a- sangelui variaza intre 2g0 290 mosnr/l
sau exprimatd prin
punctul crioscopic - 0,56nc pana ra 0,5g"c, valori care corespund presiunii
- osmotice a
unei.solulii de Nacl de 9gn/"o sau a unei sorulii de glucoza de 47g"/"i
den.,mite cre aceea
solulii izotonice.
Rolul fiziologic fundamental ar presiunii osmotice plasmatice este in
.homeostaziei men{inerea
hidroelectrolitice a diveiselor medii lichidiene, aceasta fiind iorla care
determind sensul qi intensitatea transferurilor de lichide electrolitice prin
memtranele
ceiulare. atunci cdnd se modificb gradientele osmotice dintre lichidele
*ir"""f uf*"ii""r.
intracelulare.
, _Rcglarea circulaliei apei in organism se face prin interven{ia mai multor factori ce
pot fi clasificali in: factori intrinseci qi factori ce aclioneazd de la distanld.
Factorii intrinseci sunl reprezentati de:
- Membranele capilare gi celulare:
- Presiuneahidrostaticd;
- Presiunea oncotici;
- Factorul limfatic;
- Factorul tisular.
Membrana capilatii - situatd intre comparlimentul vascular qi cel intersti{ial
este
permeabild pentru api, cristaloizi, uree, glucozi, acid uric qi impermeabila
p""t.u pioi"in..
Preze.'ra ptoteinelor numai de o pafie a sa creazi. o distributie
inegald a
crista-loizilcr gi diferenle de nivei electrolitic de presiune osmotica.
ai
Permeabilitatea membranei cap are este influentatd de: hipoxie,
acidoza,
a'itaminoze, hormoni, metiiatori chiilici qi o serie cre substanle biologic
u"iiu".
Membntnn cetut rd este permcabila penlru ana. rnetabolilj (uree.
Hlucozdt si
scmipelmcabilzi pentru electroliri: K+-..Mgl . Cai. CO,H. pO,H)
rncnrhrana celulard. in timp ce Na si ( l- trec
..r",;.ir;;;;J;
mult rnai grcu.
'schimb.rile dc apn 9i electrolili la acest nivel sunt determinate de niveiul
mei:bol,ismului.cclurar 5i de activirarea p.oroprasmei. Asr|er. Na parrunde
ct K . dar este rmediat expurzat; migcarea ionului de sodiu se face graJie ,.pompei "ir,a
in.Jrri
sodice,'
a cdrei funclionalitate este asiguratd dc prezenfa vitaminelorl grnsimilor, aciJului
lrilosforic. oxigenului, echilibrului acicio-bazic etc.
Presiunea hidrostaticd are dif'erite gradiente: predomina la capatul
aneriar al
capilarului (32 35 mmHg) 9i diminui .p.. u.,'ro, 110 mmHgj- i" t"r.ili.r,", r"
doua extrcmitdfi ale capilarului existd un plus".-l de presiune: hidrosttica r" *pat"i ""i"
oncotici la capdtul venos. ",t"rr"iri
. Intre. aceste doud porliuni se gdsegte o zonb instabili, izosfigmicd unde presiun e sc
cgaleazi. Dilerenta dintre cele doud prcsiuni guvemeazi schimbur"ire:
dt;rp*';;;il r;;"
lesuturi la. capatul arterial gi invers la cel venos. creqterile presiunii la ,na ,au arta din
extremitdli identificd fie extravazarea fie reabsorbtia licLidelor.
. Presiuneo oncoticri (coroid osrnoticar - esrc acca pane din presiunea osmolica
totalS a plasmei clezvoltatd de citre proteine, datoritd sarcinilor
electrice de la suprafata Lor.
concentratia proreinelor plasmatice esre cuprinsd intre 7 r gfioomL (d;ci
. _ P.qj
circa 10 ori superioara concentraliei idruriror ilizolvate) presiunea -
;e
oncotld dezvoltatd de
ele in plasmd reprezintd doar aproximativ 0,5% din p."riun.u
osmoticd a plasmei qi unu."
25 30 mmHg. Aceasta se exprici prin raptul ca, avand molecule foar-te mari, lo.
pe unitatea de volum este foafie redus comparativ cu cel "r,narur
al electrolililor.

l'79
 Presiuneacoloidosmoticdestedirectpropot,tionalScuconcentratiaproteinelor
se inlelege c[
plasmatice gi invers proporlionall cu mdrimea moleculelor lor' De aici
la realizarea presiunii oncotice este inegala'
iurticiputea Ai,rerseloi fracliuni proteice
Albuminele au contribulia cea mai importanta (20 mml'Ig) av6nd
greutatea

moleculari cea mai micd (68000) $i concentralia cea mai mare (5 g%)'
Globulinele contribuie ioar cu 5 mmHg avdnd greutatea moleculard
mai mare
(200000) qi concentralia plasmaticd mai redusd ( 1,5 g%)'
.nlu,inogenulcontribuiedoarculmmHglapresiuneacoloidosmoticsav6nd
molecula cea mai mare, greutate moleculari de aproximativ 500000 9i
concentralia
plasmaticd cea mai redusd (0,5 g%).
uniform in
Deqi valoarea sa este n*egiijabild, presiunea oncoticd, avdnd un nivel
hidrice care are loc la
toate capilarele, deline un rot iiportant in controlul schimburilor
nivel capilar intre lichidele plasmatice 9i oe interstiliale'
i.our"". din cauza dimensiuniior mari ale moleculelor lor proteinele plasmatice nu
potpdrdsisistemulvascular,presiuneaexercitatddeeletindesareliniapaincapilare'
ipuriana,r_r. presiunii hidrostatice care tinde se stimuleze extravazarea
de lichide
electrolitice plasmatice.
Reglareapresiuniicoloidosmoticeserea|izeaz|decdtremecanismelecare
controleazi echilibrul proteic al organismului, in special prin menJinerea echilibrului
dintre
sintezele hepatice gi cele reticulohistiocitare.
De o foarte mare importanti este in special menlinerea unui raport normal
albumine/globuline, deoarece albuminele au contribulia cea mai importantd la realizarea
presiunii oncotice.
Factorul tisular particip'ala reglarea hidroelectroliticS prin hidrofilia dif'erenliatd a
celulelor generata de gradul meiabolismului, hipoxie, acumularea de cataboliti, procese
de

osmoza eic. Varialiile presionale hidrostatice, coloidosmotice, tisulare - forle de filtrare 9i

reabsorblie - determine cantitatea <le api care iese la nivelul capltului arterial al
capilarului) sau care intrd (la nivelul capitului venos al capilarului)' Fig 60

CAPILAR
Caplt Capit
Fc : 35 mm Hg Flr: 25 mm Hg
venular
arteriolar
--- Pn: 25 mm Hg
r-., t{:
llt Pc:r5mm

Fig. 60 Factorii care influenleaza schimburile hidrice la nivelul capilarului'

: presiunea oncoticf,
Pc = presiu-nea hidrostatic6 capilara; Pr = presiunea oncoticd caplilard; fli
inte$titiald; Pi = presiunea hidrostaticd interstitialA'

Fucton limfatic intewine in echilibrul schimburilor dintre vase qi interstiliu prin

reabsorblia acelei porliuni de lichid care nu poate si se intoarci in vase'
Factorii di la dislanfd sunt endocrini, nervoqi, cardiovasculari 9i renali (fig. 61).
Hipofiza posterioari prin ADH (hormonul antidiuretic hipofizar) influenleazi
'ttiA.i"a
dinamica u organismului atat prin acliunea sa la nivelul tubului renal, cAt 9i prin
reparti{ia apei in organism.
' La'nivelul tubu'iui renal ADH lavorizeazd reabsorblia facultativd de apa in segmentul
distal, deficitul siu producand canlitaJi mari de urinl, puternic hipotond, a$a cllm se
180
 in diabetul insipid. Actiunea renald a ADI{ se datoreqte proprietdlii acestuia
iutdlneqte.
de a
permeabiliza tubul distal prin intermediul unor proleaze qi
al AMpc.
Lobul anterior hipofizar ac{ioneazd indirect asupia metabolismului
.
prin hormonul somatotrop' ACTH, hormonul tireotrop, respectiv
hidroelectrolitic
organele efectoare.
corticosuprarenara participd la reglarea circulaliei hidroereitrolitice
.
glucocorticoizi gi in
prinhor-onir
speciar prin cei mineralocorlicoizi. Aldosteronul, hormonul
mineralocorlicoid secretat sr-rb acliunea angiotensinei, aclioneazd
la nivelul tubului distal
retindnd Na' qi elimindnd concomitenr K
Ei n . Sediur acriunii aidosreronurui. degi
predominent distal, a putut fi demonstrat gi la nivelul tubului
proximar ru.up.u po.p.i a"
sodlli I
Glandele sexuare prin homonii estrogeni (folicutina) gi androgeni (testosteron)
.
yi progesteronul produc cregrerea retentiei de-apa gi sare.
cat

. Tiroida (hormonii tiroidieni) intervine in metabolismul apei prin activarea

arderilor
tisulare, stimularea secrefiei sudorale, sporirea diurezei etc.

Elbetw ADH I
(Ecadelea porozitatu I Sr4lrarrnala
tubuiui dislal si colector) |
catefDlanrine
Crtsterea reabsorbliei
de Na si apa
#il*"*, qldostemn

L:J',*** - +F-ENIIIP.-
-J
L
------+AI,IGIOTENSINA

itt}ftitia el:}enrji de insrrliln

Insule
StimuLoea eifieruii de glurugon Larrgerhfit$

Fig. 6l - Mecanisne de reglare in homeostazia hidro_electrolitcS

Paratiroidele, datoritd ionurui de calciu ce modifici permeabilitatea

membranelor,
au rol in regla.ea apei qi electroliliror- in timp ce pancreasur
insulina. ce fauorizeaz,. glicogenogeneza gi 'lipopexia
ar" u"tiun" oniiaiu;;il;'
hepaticd $i'tirulu;t ;;';;;;;""
concomitentd de apd.
Sistemul nervos central are actiune pe de o parle, prin intermediul a-rului
hipotalamo-hipo fiz,ar iar pe de alti paae chiar prin cenirii
n"ruoEi ,up"riorl,^l;1;;;;"
scoarlei la anumite nivele sau a ventricului IV produce poliurie.
. . Reglarea volemiei joacd un rol imortant in rreniinerea echilibrului hidric. Deoarece
u:l.''iu.. include volumul giobular qi vol,mul plasmatic este evident
tulburirilor hidrice variafia principald se referi la volumul plasmatic.
i"
"a "r^rf
Itil
 Mecanismele reglatorii sunt declangate de varialia stdrii osmotice din
compaftimentul hidric, in principal exprimate de concentraiia ionului de sodiu qi de
varialia volumului hidric.
Organul principal efector al mecanismelor reglatorii prin care se corecteaza
volemia este rinichiul, iar parametrii implicali in control sunt reprezentali de api 9i
electrolili.
in t-tumeroase situalii echilibrului hidroelectrolitic qi de cele
se produc alterdri ale
mai multe ori ele sunt consecinla dezechilibrului dintre aporl gi pierderi. Dezechilibrele
grave pot genera modificiri cantitative ale volumului sectorului extraceh:lar caracterizate
prin:
- pierderi hidrosaline - deshidratdri;
- acumuldri hidrosaline * hiperhidratdri.
Destul de frecvent pierderile sau acumulirile extracelulare de apl nu sunt
proporlionale cu cele de sare. Crearea acestui decalaj modificd osmolaritatea sectorului
extiacelular care este direct propor{ionald gi dependenti de variafiile concentraliei de Na*.
La rdndul lor, modificdrile de osmolaritate ale sectorului extracelular influenleazi volumul
sectorului celular. Acesta poate fi asemuit cu un imens reze(vor capabil de a elibera qi
respectiv recepliona lichide din sectorul extracelular. in func{ie de gradientele osmotice de
pe cele doud versante ale membranei celulare.
- creqterile osmolaritdlii in sectorul extracelular (deshidratdrile
hiperosmolare) favorizeazd transferuri de api din sectorul celular spre interstiJiu
(deshidratdri globale);
- scdderile osmolaritelii in sectorul extracelular (deshidratlri
hipoosmolare) favoizeazh deplasarea apei din interstiliu spre sectorul celular
(hiperhidratiri celulare);
-creqterile sau scdderile de volum ale sectorului extracelular, nednsolite
de modificdri ale osmolaritdlii (deshidratlri izotone) nu alecteazd sectorul celular.
in urma acestor considerente se vorbeqte despre deshidratlri gi hiperhidratdri hiperlone,
izotone gi hipotone.

DESHIDRATARILE
Termenul de deshidratare se ret'erd la dificitul de api gi sare, asociat constant cu
alte tulburdri electrolitice gi ale echilibrului acido-bazic.
Raportul dintre apd 9i sodiu din lichidul pierdut constituie criteriul pe baza cdruia
deshidratirile sunt impirlitc in:
1 . Hipertone sau hiperosmolare

2. Hipotone sau hipoosmolare

3. Izotone sau izoosmolare
1. Deshidratirile hipertone (hiperosmolare)
Propor{ional se pierde mai multd apd decdt Na* - pierderi hipotone. Pierderile de
ap[ superioare celor de sodiu, adicl picrderea de lichide hiperosmolare, produc
deshidratiri caracterizale prin hiperosmolaritatea lichidelor extracelulare. Drept umare
este stimulatd secrelia de ADIi gi aldosteron, urmat[ de scirderea oomensatorie a
elimindrilor hidrosaline qi sudorale. fapt ce tinde sA corccteze deshidratarea hiperlon6.
Concomitent, deshidratarea stimuleazd senzafia de setc, cre$te aporlul de apd care
contribuie qi el la corectarea deshidratirii.
Dacd insd aportul de apd nu este posibil sau dacd inlocuirea lichidelor pierdute se
face prin administrare (orald sau parenterald) de solulii hiperlone sau prin perluzii rapide
cu solulii glucozate cat'e provoacd o diurez[ osmoticd qi agraveaz[ deshidratarezr, atunci
182
 co_rectarea hierosmolaritdlii extracelulare se face prin atragerea apei din celule.
Apare in
felul acesta o deshidratare celulard realizdndu-se o deshidratare globald.
Deshidratdrile hipertone sunt produse prin:
Aport hidric insuficient:
a. prin alterdri ale senzaliei de sete: la comatoqi, bolnavi psihici, bolnavi cu stare de
conqtienld alteratd etc;
b.
prin suprimarea aportului hidrio: bolnavi tr'omatiza\i, rdnili neasistali etc.
Uneori ingestia gi/sau absorblia apei devine imposibild nu prin suspendarea
senzaliei de sete ci prin alle ca:uze, ea apdrAnd in subsidiar:
- trismus - tetanos;
- turbare - lobia de api;
- pldgimaxilo-faciale;
- disfagie de diverse cauze;
- stenoze esofagiene strAnse;
- stenoze cardiale sau pilorice etc.

Pierderi de apd Si electrolili prin hipersudoralie:

Pierderile mari de lichide gi eJectrotili prin sudoare (lichid hipoton in raport cu
plasma) pot apare:
-_ in urma unor activitali fizice intense intr-o ambianJd supraincblzitd (incdrcatd cu vapori
de apn) ia furnaligti. topitori, tumatori, soldali in marg forlat cu echipament greir
9i
moderat imbrdcaji;
- stdri febrile cu hiposudora{ie etc.
Deficitele hidro-electrolitice care se instaleazr in aceste circumstante depind nu
numai de intensitatea transpiraliei ci qi de cantitatea de lichide ingerate inainte in
9i timpul
sudoraliei, precum gi de calitatea lor. Ingestia de apd ca atare nu numai ci
nu corecteazd
dar chiar accentueazd deshidratarea.
Pierderile de apd Si electrolili prin xtcurile digestive
excepria bilei qi a sucurui panc.eati.. runt pracric izotone, cclelahc sucuri
digestive sunt hipotone fa!6 de prasmd. pierderea "arede
lichide p" aig"rtiua p.,r,r".
deshidratdri mai mult sau mai pulin hipertone, in funclie de lichidul "d" digestiiTpierdutf
Astlel de deshidratdri pot fi determinate de:
- virsdturi in cadrul stenozelor gi spasmelor pilorice, ocluziilor intestinale, graviditalii,
intoxicaliilor etc.
- diurezei profuze infeclioase, toxice etc.
- fislule digestive;
- spdlaruri sau aspiratii gasrrice reperate etc.
Pierderile hidroelectrolitice hipertone de origine renalii
Se produc datoritd umdtoarelor cauze:
a. diurezi osmoticd ce realizeazd rleshidratlri hiperrone numai daci se insolegte cle
diminuarea sau suspendarea aporlului hidric (exemplu
-acidoza diabetica, azotemii, c.liabet
insrpid ctcl. La diabeticii decompensati glicozuria intensii provoaca t-r poliurie
caracrelizata
prin elimindri crescure de apa gi Na*. Acestea sunt comensate de bol'av in mod
corespunzator dar dacd din cauza acidozei diabetice grave, bolnavul pierde
starea de
congtienld (devine obnubilat), senzalia de sete se atenueazd qi scade aportul.
Dacd la
aceasta se adaugd pierderile hidro-electrolitice suplirnentare prin hiper-ventilalie gi
vdrsituri, se va inlelege cum toate vor concura la instalarea unei deshidiatdri hipertone
sevefe.

183
 b. Secrelia insuficientd de ADH (diabet insipid) produce o poliurie cu urini foarle
diluate (greutate secificd 1001 - 1005) qi osmolaritate redusi (50 * 200 mOsm/l). In mod
normal pierderile hidro-electrolitice sunt corectate printr-un apoft adecvat, fiind conservatd
senzalia de sete. Dacd intervine o stare comatoasA sau dacd diabetul insipid se instaleazh in
mod acut (posttraumatic) se poate ajunge gi pe aceastd cale la deshidratdri hipertone severe.
Manifestdrile clinice ale deshidratdrilor hiperosmolare sunt pufin evidente deoarece
pierderile hidrosaline sunt repartizate, degi inegal, in toate sectoarele gi compatimentele.
De exemplu, dacd se pierd 5l de lichid hipoton, 60% - 3l provin din sectorul oelular qi 400%
- 2l din sectorul extracelular (numai 25% provin din comparlimentul intravascular).
Aceasta explic6 sc6derea moderati a volemiei.
Cazurile grave de deshidratdri hiperosmolare se manifesti clinic prin:
- sete chinuitoare;
- facies deshidratat;
- globi oculari hipotoni qi infundali in orbite;
- mucoase uscate,
- limbS "rdjitd";
- diminuarea turgorului pielii gi persistenla pliului cutanat;
- bradicardie,hipotensiune,oligurie.
in cazurile foatle severe, cdnd pierderile hidro-electrolitice depdqesc 1/15 1125
din greutatea corporald apar manilestari neuropsihice: somnolenli. halucinalii. agitalie,
confuzie mintald gi in ultimi instanla starea de comf, cu sfdrSit letal prin stop respirator.

2. Deshidratlrile hipotone(hipoosmolare)
Sunt roduse de pierderi de Na* proporlional mai mari decAt cele de aph - pierderi
hipertone.
Pierderile de Na* proporlional suerioare celor de api tind sl scadl presiunea
osmoticd a lichidelor extracelulare. Aceasta duce la inhibarea secreliei de ADH gi poliuria
apoasA care apare in consecinla la pierderea unor cantitAli apreciabili de apd din organism
qi deci hipovolemie.
in timp insi pierderile de sare nu se mai insolesc de elimin[ri hidrice drept care se
instaleazi hipotonia care asociatd hipovolemiei stimuleazd secrelia de ADH. Are loc o
climinuare a cliurezei datoritd retenliei de apd in exces fald Na*' Se ajunge la sciderea
presiunii osmotice a lichidelor extracelulare prin hiponatremie persistentl lapt care va
favoriza transferul de apd din sectorul extracelular in cel celular.
Apare in felul acesta un sindrom complex de deshitlratare erlracelularii ctt
c e lular d.
hiper hidr at ar e
Deshidratdrile hipotone sau hipoosmolare sunt produse prin:
a. Pierderi de Na*
- IRC stadiul poliuric
- Unele afec{iuni neurologice (tumori, traumatisme, accidente vasculare cerebrale,
meningite, encefalite) care prin mecanisme incd necunoscute favorizeazd pierderi excesive
de Nat.
- InsuficienJd corticosuprarenali care prin lipsa mineralocorticoizilor, permite pierderi
excesive de Na*.
- PuncJii repetate pentru evacuarea transsudatelor acumulate in pleurd sau peritonen. Pe
aceastd cale organismul este spoliat de apd qi electrolili dar gi de proteine.
b. Sechestrarea de Na- in lesuturi s(tLt lichide lranscelulare
- Inflama{ii exudative pleurale sau peritoneale;
- Acumularea de lichide digestive in intestin datoriti ocluziilor sau acumularea de
lichide in stomac datoritd unei dilalalii gastrice acute. ln aceste condilii deshidratdrile sunt
1 1,r4
 agravate de aspiralia lichidului din stomac (act
terapeutic) sau de vdrs[turile care inso{esc
ocluziile intestinale.
-Arsuri - in primele 3 zile de la accident Na+ este
sechestrat in zonele arse.
Manifestirile crinice ale deshidratirilor hipoosmolare
(hipotone) sunt cele ale unei
deshidratari exrracelurare grar e dar nednso.tire
d. J.i; s; .; ;;"rln or.r"[ i *'"'"J,!t ,",.
cdnd pierderire hidrosarine se produc rapid predomina
hipovolemic. c6nd deficitul sodic este int.n.
rirp,oru,orogii.or"o."rri
celulare sub formd de: greald de apd, crampe
uJu, iJr.rta.i n".ilurJ" f;*#iii"*,,
3. Deshidraliri izotone (normoosmolare -ur"uiu.., **uzie, delir, comi.
)
In acest caz pierderile.de apa sunt propo4ionare
cu cele de Na+ - pierderi izotone.
a. hemoragii acute de intensitate medie * gruu";
b. pierderi plasmatice marcate:
- l-ocalizate _ pancreatite acute, peritonite generahzate;
- difuze - arsuri intinse, qoc caloric.
c. administrarea unor mari cantitdti de diuretice
d. rranspiralii abundcnte la bolnavii cu mucouiscidoza
in deshidratdrire izotone,. raportul dintre apd gi sarea pierdutd
osmolaritatea richidelor extracelulare se menline frind echilibrar,
inirmite normale qi deci nu se modiricd
semnificativ vorumul lichidelor cerurare. Scade
insd
tulburirile hemodinamice care domind tabloul clinic."oiu-ut
i""*ir*L ,.ai*" i-pru
""
izotone rapide gi masive imbracd aspectul caracreristic
n,o""",lili3i"te al gocului
- tahicardie qi scdderea debitului cardiac:
- hipotensiune arleriali sistemica gi tendinja la
colaps
- senzalie constanti de sete;
;

- scdderea fluxului sanguin renal (redistribufia

,
circulafiei) insolit de scaderea filtrdri]
sdngelui cu centrarizarea
gforn"-tu.J-9J alur"r"i.

I{iperhicrratdrile ,'",,t"#"1lu"T:?H;t#h""-un b'anl hidric pozitiv care se

insole$te uneori de retenlie salind.
Sunt grupate in:
l. Hiperhidratdri celulare
2. Hiperhidratdri interstiliale;
3. Hiperhidrarari giobale.
1. Hiperhidratlri celulare _ sunt destul de rare gi se imparl
a' Hiperhidratdri celulare nrimare - entitili clinice foartl rar int6lnitein:
factorii.etiologici inrecliogi, toxici sau hipoxici numai atunci cdnd
uri"r"-a -.auolismul celular. Are un
catabolism intens in cadrul ciruia se eliblreaza.""ii
b' Hiperhidrotdri cerurore seutndare ai_*i a" "pa.
"p";;-;;;;;il" unei hipotonii exrracelulare ca
urmare a pierderilor de Iichide hiperosmoiare.
2 Hiperhidratiri intersti{iare sunt clasificate in hiper,
rapofi cu osmolaritatea lichidelor relinute in izo gi hipoosmolare in
spaliul extracelular.
a. Hiperhidratdri hinerosmttlar" . ,. .oru",., ir.J'a'pin
acumularea unui surplus de
lichide hiperosmolare in spaliul cx{racelular.
ef. ,r", pr"i'r* a.,
- perfuzia unor cantitali-mari de sorutii hiperosmorare glucozate
- apofi de sare de cdtre bolnavii .u.ri''inari ,"ri""
rdit"i",
sau saline:
,.rr"p"tri
conn (hiperfunclie cofiicosuprarenaliand primard) ,inaro-
corticosuprarenaliani secundard). tratament i"i"n,
.i,ra-. c"rG-"oip"rnrr"li"
.o,ti.o,rr,
"u

-t 85
 - ingestie prelungiti de lichide hiperosmolare (naufragiafi care beau apd de
mare).
aceste circumstan{e se ajunge la acumularea de lichide hipertone in saiiul
in toate
extracelular ceea ce in mod secundar va atrage apa din celule pAnd se stabileqte un nou
echilibru osmotic intre cele doud sectoare lichidiene. Acest nou echilibru se caracterizeazd
prin creqterea volumului lichidian din sectorul extracelular gi scdderea celui celular. Se
rcalizeazd astfel o deshitlratare celulard (exicozd celulard) Si o hipethidratare
extracelulard.
Simptomatologia este mixtd, datd de hiperhidratarea extracelulari hiperosmolara
(edeme, tahicardie, HTA) la care se asociazi simptomatologia deshidratdrii celulare (sete
vie, usciciunea mucoaselor bucofaringiene, febrd, agitalie, torpoare etc). manifestarea
biologicd majord fi ind hipematremia.
b. Hiperhidraldri izotone (izoosmolare)
Edemele - reprezintd consecinla acumuldrilor anormale de lichide izotone in
compartimentul interstitial, liri modificarea volumului sectorului celular.
in condiJii normale, la capdtul arleriolar al capilarului, presiunea hidrostatic[ (40-45
mmHg) superioard celei coloidosmotice (25 - 30 mmHg) permite trecerea apei din vas in
interstiliu. La capdtul venular presiunea coloidosmotic1L (25 - 30 mmHg) superioard celei
hidrostatice (10 15 mmHg) permite reintroarcerea apei din interstiliu in vas.
in condilii patologice insd echilibrul dintre forlele care asigurd circulaiia apei
capilar-interstiliu-capilar este rupt fie datoritA cre$terii presiunii hidrostatice qi/sau scdderii
presiunii coloidosmotice, fie datoritd moditlcdrii permeabilitilii membranei capilare,
modificdrii hidrofiliei !esuturilor sau uneori qi datoritd scdderii drenajului limfatic.
Deci, in condilii patologice apar: fie creEterea eficienlei factorilor care asiguri
extavazarea apei in interstiliu (presiunea hidrostaticd, permeabilitatea capilari), fie
scdderea eficienlei factorilor care asigurd intoarcerea lichidelor extravazate (presiune
coloidosmoticd, drenajul limfatic, hidrofi lia tisulard).
Creqterea permeabilitdlii capilare este un factor frecvent intdlnit in etiologia
edemelor $i are consecinle care favorizeazd instalarea rapid[ a acestora gi anume: scdderea
presiunii coloidosmotice in vas, cre$terea presiunii coloidosmotice in interstiJiu; drept
urnare va diminua capacitatea de relinere a apei in capilar gi va creqte puterea de relinere a
apei in intersti{iu (hidrofilia).
Dupd mecanismul de producere gi in funcjie de repercursiunile pe care le exercitd
asupra echilibrului hidroelectrolitic edemele se clasificd in: locale, regionale gi sistemice.
' Eilemele locale - se datoreazd alterdrii localizatea membranei capilare.
Factori etiologici: hipoxia, acidoza, acliunea unor amine vasoactive (histamina).
Tipuri caracteristice: edemul inflamator qi edemul alergic.
. Edeme regionale sunt consecinla unor factori etiologici cu electe mai
mari gi mai complexe:
- edeme care apar dupi ligatura trunchiului venos al unui membru;
- edeme ce insolesc varicele membrelor inferioare.
in aceste situalii edemul se datoreazb cregterii presiunii hidrostatice la capdtul
venular al capilarului. Se produce totodata gi o stazd capilari, care alterind permeabilitatea
capilard, prin hipoxie permite ieqirea proteineior in lichidul interstilial.
Tot in aceastd categorie a edemelor regionale intrd qi cele datorate obstrucliilor
colectoarelor limfatice principale. Etiologia este polimorfh: de la fi1ariozd, la obstruciii
mecanice datorate compresiunilor, de cele mai multe ori neoplazice, la rezecliile intinse de
sta{ii ganglionare, pdnl la anomalii congenitale (aplazii sau varice limfatice).

186
 In toate aceste cazuri dimunuarea drenajurui limfatic reprezintd
principal in producerea edemelor, dar. la mecanismul
acesta ," .ui ua*ga a"rtri a" ."pia
permeabilitdlii membranei capilare. i;;;;-.,
Dacd edemul regionar instaleazd rapid, scade volemia cu repercursiuni
fluxului plasmatic renal care in ^seconsecintd asupra
d;"; i; ;;;"*"a mecanismelor comensatorii
renale (ADH-aldosteron). Drept urmare
apare o retenlie t"mporara de apd gi Na* pdnn
se normalizeazd volemia. cand

' Edemere sisremice rerczintd consecinta unor factori cu ac{iune general'

care determind alterdri hidroelectrolitice
severe.
E'olulia edemelor sistemice este fazicd. Ele debuteazd
cu faza d.e preedem cdnd
apare modificarea reparliliei intercompartimentale
de apd, iar apoi, prin iotri."u iJ'u"tiun"
a mecanismelor compensatorii endocrine
gi datoriti *"ir".ii rrioi"frri"i
qi a capacitilii sale de stocare, se trece
in faza de eclem ilinic manifest.
,"rr,"ir, ffii]",,
Modificarea iniliald a repartifiei intercomparlimentale
l. cregterii
^ presiunii hidrostatice la capatul'venos
at
de apd se poate datora:
capitarutL,i. Este modaritatea
principal' prin care apar edemele cardiace au,
int"*in" in puarogru .a.-i", lo* r,-'
sindromul conn sau Cushing, in cadrul t.utu,'"ni.ro..u si
".
lorticoizi, in graviditate etc.
2. Diminuarea proteinemiei _ in special hipoalbu_in"Llu prin,
- tulburdri de aport proteic: inanitie, subnutrilie;
- turburdri de absorblie intestinald: diaree, virsdturi, stare de
- rulburdri de sinrez[: hepatite cronice agresive, '.f-^l'f malabsorbtie. rr,Lu
hepaticd; "i"_.rill,
pierderi pe cale renald.
In toate aceste circumstanle diminui in principal
reabsorb{ia apei in vas ra caprrtul
venos al capilarului. De exemplu, edemele caqectiee. nefrotrce etc.
difuzaa p"...ubilita1ii p.^i," ,..".r"u proreinelor di'
i:.^-!:::l:r:"
rnrerstrrru. -\cesr mecanism "uptfui" "" vas in
esre iffportant in patorogia edemelor oi, i"i"ri"a;ir.*;io;;i"".
glomeru lolrcfrite actrtc. alergie etc.
De remaroat insi c5 in patologia edemelor
diversele mecanisme interferi sau, de
cele mai multe ori se asociazd, tn iecare
1ip d" ;;; insi predomindnd unur sau art
mecanism etiopatogenic.
ciregterea lichidului interstitiar (faza.de pree<1em)
se face intotdeauna prin extravazarea
apei plasn.ratice fapt ce duce la instararea
edemul din insuficierrra cardiaci congestira"n"i
;i;;I.-ii absolute. Excepfia o face
i" .-'ir,, o hipcrvoremie a spariurui
r ascular dar vorumur sanguin
circuranr"ct'ecriu .t'."ri"
a*i"rr, tratoritd srazei qi deci. pi aici
se instaleaz6 o hipovolemie dar r.eiarira.
Absol'td sau relativd,
.hipovolemia scade fluxul sanguin renal. consecintd - sunt
stimulate celulele aparatului juxtagromerui"r. gr,.-""irr" sistemul renini-angiotensini_
aldosteron' cresre secreria 0.,.110".]"r:l
Na- iar pe de art6 pane drmrnuii eriminarea
.;;. p;"1; l"iri. ,,i,nut"uzii rerenlia rcnarr de
(onsecinra reten{iei de Na- ionrrlui prin inrestin. sarir a, sudoratie.
esre cre$lerca osmorarirarii ticdroutui
osmoreceptorii hipotalamici gi este stimurata exuacerurar; sunr ercitati
.te ADH. Stimulareu .."."ti"i .t!j
ADI l.e lace qi pe. calca: hioovolemje_ "riue.u.ea
arteriale - stimularea haroreceptorilor
sciiderea O.U;,"iri *rjf*.'r..J*J;::il,,
- *.qt.."" r""i"f]jiOIl.
creqterea continud a volum,rui '"on'p-ti*"oiutui
hidrosaline izoosmotice se face special i^pr"
interstilial prin acumuriri
1"ruti .on;un.tr,, intersti{ial care fiind foarte
lax se desrinde cu ueurintd. prin ieplasarei
hipovolemra intrdndu-se intr_un cerc vicios.
li"hl;;l;;;l;:;"tice spre intersriliu se men{ine

r87
 apd. ramdn
Acumularile inrerstiriale de
atuncl cano T:ll:,-T;"li*.,:.,:iliiji.Ll'""xiill
o.n,ru u'i.t.ni manileste clinic (edem palent)
depaqeile.l -2 lit:i
. globale mai grave de acumuldri hidrosaline'
, ,. ., . - reprezrrrta
reorezinri lormele
':"':'il cele-^:"-
c Hioerhidrotori .;'-";;. ;i" r.
-: car.acreizeaza
bilanl hidrtc
nrintr-un bilant
-tZ'i,""^zh printr-un hidri
rrererminand adevarare i","-i;Jtii crescut de lichide
(de
itt^"': i-*po"*r intre aponul
nozitiv instalind,-" duto'ita'"-ll"'
scdzutf, '
[ii..i '.d*.n*a
""''- Lioo,on. r 9i eliminarea
siruatiisunt roduse de:
hipoosmolare (ceai' apa etc );
- ingestia masi"il" *rtiii
a diurezei:
-
>'[lLri
t1*l :::;"; l,:l;:H::i"[J""";3]:i:rl*,:-'"
nefroangi leroze" nefropart t cronrce'
osc
postagresive' prin-hrPercatabolism'
surplus de apa endogenl
- Insuficienla r;;;;;;;" p-ar"nte'ala u u"ui e"c11{"
in toate aceste """;':i;;;;t:'t'd*1
ulie
:l*^suu
pentru ca anoi apa in exces sa
treaca rn
iniiiui h"toaif
lichide hipotone provoaca
interstitial
"::l ;#;;' "' nli'ry
compcrlimentul apa :,'.T."''i; ::i"::"i:X,"t;::T-":
ii"i"".i"i'""' scaderea presiunii osmotice 5t
'hiperhidratarea globala'

*I PRESIUNII ONCOTICE
cAP1LAFE

t futenlie ten'3le dE

lichidr:lui
*r Absorbtiti
t terstrtial
TrecerEa lichidelor in lesuttrn

a formdrii edemelor
Fig. 62 - Schema fiziopatologicd

r88
 Simptomatologia hiperhidratirii globale este dominatd de tulburdri circulatorii:
HTA, tahicardia carc scad forta de contrac(ie a miocardului. Se poate ajunge drept
consecinll la EPA prin decompensarea brusc[ a ventriculului stAng gi la manilestiri
nervoase datorate edcmului cerebral: cefalee, hiperpnee, tulburdri psihice, convulsii, com6.
La toate aceste manifestiri" cardio-vasculare qi nervoase se adaugi manifestdrile
digestive: lipsa setei, desgust fa!5 de lichide, r,[rsdtuli (pierdere salind ce exagereaza
hiperhidratarea celular[).
in hiperhidratdrile globale lichidele acumulate in spaliul interstilial diferd de cele
acumulate in edeme (primele sunt hipotone, cele din edeme izotone) iar elasticitatea
lesutului conjunctiv in hiperhidratarile globale rbmine nemodificatd fapt ce explic6 de ce
iu aceastd formd de hiperhidratare presiunea nu lasd godeu.

Fiziopatologia capitalului de sodiu

Sodiul principah"rl cation al sectolului extracelular contlibuie la menlinerea
osmolaritilii acestui sector. Un adult normal de 70 kg are 4200mEq/l Na-, adicd 60
mEq/kg c. 98% este in sectorul extracelular din care 45% in oase gi 20% in celule. in plasmd
143 mEqil, in interstitiu 137 mEq/l iar in celule - intre 10 qi 40 mEq/I.
Aportul zilnic normal este de 94 26i mF)q/l :2,6 glzi se face sub formd de NaCl
(5 15 g/zi), prin api 9i alimente.
Elimindri: prin urina (95%), sudoare (0,5%), fecale (4.5%). RezultA cd rinichiul este
crganui care contribuie alrroape in exclusivitatc la menlinelea capitalului de Na*. Varialiile
cantitative alc natremiei - cal'e nu reflecta capitalul de Na' al organismului se produce
prin cregterc (hipernatrenrii) sau scideri (hiponatremii) ale Na+ din sAnge.
!{ipematremii * cAnci concentralia plasmaticd a sodiuiui este peste 150 mEq/l.
ln condiliiie unei funciii renale normale, aportul excesiv de sare produce loarre rar
hipernatremie pentru c[ rinichiu] normal poate elimina. daod aporlul hidric este adecval,
cantitdti consideiao!1c dr: sai'e (180 4?0 rnlrq/l). Exceplie fac naufragiatii care beau apd
de mare. bolnavii enterai sau parenteral cu rm apofi excesiv de electroliti.
De cele mai multe ori hipernatremia reprczinti pictdeli de apd cu acumuldri dc
sodiu. cleci sunt hipernatremii prin concentrale. Eie se instaleazl cAnd se prerd, in cantitifi
nart, iichic.le hiologice pe cale extrarenalS.: cutanare sau digestive,
Piercleri pe cale culanatar ;;i pulmonari: goc caioric. lranspiratii exccsive" arsuri.
polipnee.
Pierdcri pe caie digcstivi: diaree. vdrsituri. aspilalic gastrici sau intestinali, fistule
digestiv^e.
in siruatii sc j.nstaleazi hipernatremia prin pierdere r.enald datorate unor
r-rneie
poliurii osnrotice! apoase: ciiabet insipid. insuficientd renali.
Hipcrnatremiile sunt 1'ntotdear-rna insolile de l.riperosmolaritate cxtracelulard care
atrage apa din celule; explicd de ce manit'esterile clinice sunt de fapt cele ale deshiclratirii
celulare: sete intensA qi chinrLitoarc. limbi qi mucoase uscate, facies cu globi infirndali etc.
I:Iiponatremiile - concentratia -sericf a sodiului este sub 132 mEq/[.
Se instaleazi prin:
- aport saiir.r insuficient;
- picrderi hidrosalinc (dizcnterie, nefrite ou pierderi de sare, IRA faza
poliurici, adminislrarea de cliuretice):
- retentie masir d cle apd.
Hiponatrenria de dilu{ie se intalneqte cel mai fiecvent iu insuficienEa cardiacd cu
cdeme masive. Aici hiponatrcmia apare in prezenla unui capital total dc sodiu crescut, dar
cu reten{ie mare de apA secundar activitdlii hormonului antidiuretic.
Manifestdrile clinice ale hiponatremiilor sunt de tapt cele ale intoxicaliei cu ap5.

t9
 Fiziopatologia capitalului de clor
clo;l este anionul principal al lichidului extracelular cu rol in menlinerea izotoniei
cxtracelulare qi reglarea echilibrului acido-bazic'
La adultul de 70 kg - Cl- - 2200mEq (30 - 35 mEq'&g c)' in plasmi - 103
mEq/l'
in interstitiu - 114 mEq/I, in celule existd o ripartilie inegali (28 -64 mEq/1 in eritrocite,
3

mEq/l in muEchii scheletici).

'Aporluldeclorprinalimentalie120-160nEqlz|213d\naceasticantitatefiind
adusl de NaCl.
Eliminarca cle clor se t'ace aproape integtal prin rinichi' numai I 2 % prin fecale'
Datoritalaptuluic[circulaliacloruluiseintersccteaziSisecoreleazicelnrai
adcsea cu cele ale socliului s-a considerat c[ moclificlrile bilanlului
clorurat sunt identice
de oele ale
cele ale bilanJului sodat. Existd ins[ Ei varialii ale cloremiei independente
sodiului.
Hipercloremii - concentralia plasmatiod a clorului este peste i 10 mEq/l' Inso{esc
lrecvent tulburirile echilibrului a"ido-bazi" 5i in special acidozele metabolice 9i
hipernatremiile.
Sunt cauzate de:
- apott crescut de cloruri in prezenla unui rinichi deficient:
a'|eoriunicaterecluceliminariledeclor:acidozatubularlrenali'neliopatii
inte$tiliale, intoxicalii cu acetazolamid[.
hipe(one 9i
Cel mai frecvent insa sunf datorate cleshidratlrilor 9i hiperhidratdrilor
"-
se insolesc de hiPernatremie.
- 'i" (CO3H-)
unele situalii intensificarea eliminirilor urinare ale anionului bicarbonic
impreund cu sodiul Ei retenJia secundari de H* are ca ufrnare instalarea
unei aoidoze
rnetabolice cu hiPercloremie.

19{)