Ovidiu Alexa

TEHNICI CHIRURGICALE UZUALE ÎN

TRAUMATISMELE OSTEOARTICULARE

Editura U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi

 AUTOR
Conf. dr. Ovidiu Alexa
Medic primar, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi

COLABORATORI

Şef lucrări dr. Tudor Cozma

Medic primar, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi

Prof. dr. Ştefan Cristea

Medic primar, Spitalul Clinic „Sf. Pantelimon” Bucureşti
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davilla” Bucuteşti

Prof. dr. Nicolae Georgescu

Medic primar, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi

Dr. Constantin Iancu

Medic primar, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

La realizarea acestei cărţi au contribuit semnificativ tinerii medici rezidenţi B. Puha, I. Popia,
B. Veliceasa, F. Ciornohac precum şi asistenţii radiologi G. Voicu, A. Bunduc, L Nedelcu.
 Cuvânt înainte

Literatura medicală ortopedică românească s-a îmbogăţit în ultimii ani cu numeroase

monografii valoroase şi tratate, redactate în clinicile din centrele universitare sau în
serviciile de ortopedie şi traumatologie municipale sau orăşeneşti, publicaţii ce se dresează
mai ales patologiei osteoarticulare. Se simţea însă lipsa unor publicaţii închinate exclusiv
tehnicilor chirurgicale. După ştiinţa mea, nu a mai apărut o astfel de monografie din 1986,
când regretatul doctor Clement Baciu a publicat, în Editura Medicală, “Chirurgia şi
protezarea aparatului locomotor”.
Domnul Conferenţiar Ovidiu Alexa, împreună cu colaboratorii săi, umple astăzi acest
gol, prin apariţia la Editura UMF Gr.T. Popa din Iaşi, a volumului “Tehnici chirurgicale
uzuale în traumatismele osteoarticulare”.
Aş enumera cel puţin 2 – 3 motive pentru care această publicaţie este bine venită.
În primul rând tehnicile chirurgicale descrise sunt izvorâte din experienţa de zi cu zi a
autorilor în tratarea traumatismelor osteoarticulare. Nu este vorba de o simplă înşiruire a
multiplelor tehnici chirurgicale existente în traumatologia aparatului locomotor, copiate
după tratatele străine, ci de tehnici selectate, care le-au dat satisfacţie autorilor şi care le-au
îngăduit să obţină rezultatele dorite. După capitolele care ne familiarizează cu principiile
ostesintezei, cu implantele şi instrumentarul necesar, sunt descrise tehnicile chirurgicale
adresate traumatismelor membrelor superioare şi inferioare. Fiecare tehnică are o scurtă
introducere în care facem cunoştinţă cu istoricul apariţiei ei şi cu tipurile de implante
utilizate, urmată de indicaţiile absolute şi relative (când este cazul) de planificarea
preoperatorie (etapă importantă pentru buna desfăşurare a intervenţiei) de poziţia
pacientului, de instrumentarul necesar, de timpii operatori, de variantele posibile, de
complicaţiile intraoperatorii, de conduita postoperatorie, de posibilele complicaţii
postoperatorii, şi de studiile clinice care au atestat valabilitatea tehnicei respective. De o
importanţă deosebită mi se pare că în finalul fiecărei tehnici este expusă părerea autorului,
izvorâtă din experienţa sa, privind indicaţia tehnicei respective în comparaţie cu cele
alternative, şi avantajele şi dezavantajele ei. După ce ai citit toate tehnicile ce se pot utiliza
într-o anumită leziune traumatică, poţi alege în cunoştinţă de cauză şi în conformitate şi cu
experienţa proprie, tehnica ce ţi se pare cea mai indicată şi despre care ştii ce rezultate îţi
poate da, ce greutăţi poţi întâmpina şi cum să le eviţi.
În al doilea rând, aşa cum spuneam la început, publicaţia Domnului Conferenţiar
Ovidiu Alexa şi a colaboratorilor săi suplineşte lipsa din literatura ortopedică românească a
unor tehnici chirurgicale complete şi bine documentate, în concordanţă cu cuceririle tehnicii
moderne.
În al treilea rând, „Tehnici chirurgicale uzuale în traumatismele osteoarticulare”,
prin complexitatea ei, se adresează, în egală măsură, începătorilor care au nevoie de o
alegere justificată a unei tehnici chirurgicale, cât şi chirurgilor cu experienţă (indiferent de
vechimea în profesie, în preziua unei intervenţii îţi revezi totdeauna tehnica pe care doreşti să
o execuţi).
Sunt convins ca această monografie se va bucura de o foarte bună primire şi nu va
lipsi de pe masa de lucru a nici unui specialist în chirurgia osteoarticulară.

Bucureşti, 25 iunie 2007

Prof. Dr. Dinu M. Antonescu
 CUPRINS

1. Principii generale de osteosinteză 9

2. Implante folosite pentru osteosinteză 13
3. Instrumente chirurgicale specifice chirurgiei osteoarticulare 37
4. Tehnica Rockwood în luxaţiile acromio-claviculare 43
5. Tehnica Dewar – Barrington în luxaţiile acromio-claviculare 53
6. Osteosinteza cu placă / broşă în fracturile de claviculă 59
7. Osteosinteza cu placă / bandă de tensiune în fracturile humerusului proximal 65
8. Broşajul percutan în fracturile humerusului proximal 71
9. Osteosinteza cu tijă blocată în fracturile diafizei humerale 77
10. Osteosinteza cu tije elastice Ender a fracturilor diafizei humerale 87
11. Osteosinteza cu placă în fracturile diafizei humerale 93
12. Osteosinteza cu plăci în fracturile humerusului distal 99
13. Osteosinteza cu bandă de tensiune în fracturile olecranului 107
14. Rezecţia / protezarea în fracturile cominutive ale cupuşoarei radiale 113
15. Osteosinteza cu plăci în fracturile antebraţului 119
16. Broşajul Kapandji în fracturile radiusului distal 129
17. Broşajul elastic Py-Desmanet în fracturile radiusului distal 135
18. Stabilizarea cu fixator extern în fracturile radiusului distal 139
19. Osteosinteza cu plăci în fracturile radiusului distal 149
20. Fixarea externă în fracturile bazinului 157
21. Osteosinteza posterioară cu şuruburi în fracturile bazinului 163
22. Osteosinteza cu şuruburi în fracturile colului femural 171
23. Hemiartroplastia cu proteză bipolară în fracturile colului femural 179
24. Osteosinteza cu DHS în fracturile trohanteriene 191
25. Osteosinteza cu DHS şi şurub adiţional în fracturile bazicervicale şi ale 203
colului femural
26. Osteosinteza cu Hansson Twin Hook în fracturile trohanteriene 209
27. Osteosinteza cu tije Ender în fracturile trohanteriene 215
28. Osteosinteza cu DCS în fracturile femurului proximal 233
29. Osteosinteza cu lamă-placă condiliană în fracturile trohanteriene 229
30. Osteosinteza cu tijă Gamma în fracturile trohanteriene 235
31. Osteosinteza cu tijă Gamma lungă în fracturile subtrohanteriene 243
32. Osteosinteza cu tijă blocată în fracturile diafizei femurale 249
33. Osteosinteza cu tijă Marchetti – Vicenzi a fracturilor diafizare ale femurului 259
şi tibiei
34. Osteosinteza cu DCS / placă în fracturile femurului distal 269
35. Osteosinteza cu tijă retrogradă în fracturile femurului distal 277
36. Osteosinteza cu bandă de tensiune în fracturile de rotulă 283
37. Reinserţia transosoasă în rupturile recente ale tendonului cvadricipital 289
38. Meniscectomia artroscopică 293
39. Ligamentoplastia mixtă, intra- şi extraarticulară Lerat, în instabilităţile 299
anterioare ale genunchiului
40. Osteosinteza cu plăci în fracturile platourilor tibiale 307
41. Osteosinteza cu tije Ender în fracturile tibiei 315
42. Osteosinteza cu tijă blocată în fracturile gambei 321
43. Osteosinteza peroneului asociată cu fixarea externă în fracturile pilonului 331
tibial
44. Osteosinteza fracturilor maleolare 337
45. Tenorafia percutană a tendonului ahilian prin tehnica Ma şi Griffith 349
1. PRINCIPII GENERALE DE OSTEOSINTEZĂ
Principala funcţie a osului este
reprezentată de rolul de a transmite forţele
mecanice. În cazul unei fracturi osul îşi
pierde continuitatea structurală şi nu mai este
capabil de îndeplinirea funcţiei mecanice.
Alături de os sunt afectate, în cazul unei
fracturi, şi părţile moi adiacente care răspund
printr-o reacţie inflamatorie. Imobilizarea
clasică necesară vindecării va duce la
suferinţa părţilor moi (atrofie musculară,
vindecare cu cicatrici) precum şi la suferinţă
articulară (contractură ligamentară, atrofie a
STABILITATEA OSTEOSINTEZEI
Impactarea fragmentelor de fractură este
elementul care conferă stabilitate unei
osteosinteze. Stabilitatea nu este oferită de
calităţile mecanice ale unui implant. Dacă
fragmentele osoase sunt bine impactate,
liniile de forţă se transmit în principal prin
intermediul osului (fig. 1.1.).
Nici cele mai solide implante nu pot
rezista la forţele repetate la care este supus
osul dacă o parte din aceste forţe nu este
preluată de os.
Fig. 1.1. Modul diferit de transmitere a forţelor
în cazul osteosintezei fără compactare şi cu
compactare (după Müller1)
O. Alexa
cartilajului şi aderenţe intraarticulare).
Pentru a evita aceste consecinţe scopul
tratamentului unei fracturi este dublu:
• refacerea continuităţii mecanice a osului
• reluarea imediată a mobilităţii membrului
respectiv.
Aceste deziderate pot fi îndeplinite prin
intermediul osteosintezei (engl: internal
fixation). Osteosinteza reprezintă restabilirea
continuităţii osului fracturat prin fixare cu
ajutorul unor implante.
Pe aceste considerente se bazează
necesitatea compactării focarului de fractură.
Key (1932) şi Charnley (1953)2 sunt primii
care au utilizat osteosinteza cu compactare.
După 1970, grupul AO/ASIF (Association
for Study of Internal Fixation) reprezentat de
Müller a ridicat acest principiu la rang de
filozofie în tratamentul fracturilor.
Compactarea trebuie înţeleasă ca o metodă
de stabilizare a fracturilor şi nu ca o metodă
de accentuare a formării calusului.
În afara stabilizării fracturii, compactarea
determină formarea unui calus osos ce nu
necesită etape intermediare. Studiile
anatomo-patologice au demonstrat că
vindecarea unei fracturi fixate cu compactare
se produce prin osificare directă, fără a se
mai trece prin etapele formării calusului
intermediar.
Aceste principii pot fi aplicate numai în
cazul fracturilor cu traiect unic. În cazul
fracturilor cominutive compactarea nu poate
fi aplicată primar şi numai dinamizarea
secundară, după apariţia calusului radiologic,
poate fi utilizată.
9
ÎNCĂRCAREA STATICĂ / DINAMICĂ
În funcţie de tipul osteosintezei pot rezulta
la nivelul focarului de fractură două tipuri de
încărcare: statică şi dinamică.
Încărcarea statică este constantă şi nu se
modifică în timp. Rezultă în urma unei
osteosinteze cu compactare.
Încărcarea dinamică este intermitentă,
variabilă în timp. Astfel de forţe apar în
urma funcţionalităţii unui membru cum ar fi
în cazul compactării unei fracturi femurale
STABILIZAREA CHIRURGICALĂ A FRACTURII
În funcţie de stabilitatea osteosintezei pot
fi realizate două tipuri de fixare a fracturilor
care diferă prin realizare şi stabilitatea
obţinută.
Imobilizarea fracturii (engl: splinting) este
o metodă de a menţine capetele osoase în
contact până la formarea calusului.
Imobilizarea se poate realiza cu ajutorul
diferitelor implante: plăci, tije, fixatoare
externe. Prin această metodă chirurgicală
micromişcările din focarul de fractură sunt
diminuate dar nu eliminate. Efectul biologic
este similar cu cel produs de imobilizarea
gipsată. O variantă particulară a osteosintezei
cu rol de imobilizare este sprijinul (engl:
buttressing). Implantul de sprijin se foloseşte
în cazul unui defect osos şi se fixează
proximal şi distal de fractură. Implantul va
OSTEOSINTEZA ŞI VASCULARIZAŢIA OSOASĂ
Vindecarea fracturii se bazează pe
resorbţie osoasă şi formarea calusului;
ambele procese sunt dependente de
vascularizaţia osoasă. Vascularizaţia osoasă
poate fi afectată de:
• fractura, care se asociază totdeauna cu
alterarea microvascularizaţiei
• leziunile părţilor moi adiacente fracturii
• abordul chirurgical
• situarea implantului în proximitatea
osului.
Dintre aceşti factori, numai primii doi nu
10
produsă la fiecare pas dacă s-a utilizat o
osteosinteză centromedulară dinamică.
Similar este efectul benzii de tensiune ce
transformă forţele de tracţiune de la nivelul
unei fracturi de rotulă sau olecran în forţe de
compactare.
Ambele tipuri de compactare au
susţinători ce argumentează cu avantaje şi
dezavantaje pentru fiecare tip de
osteosinteză.
prelua în totalitate încărcarea mecanică a
osului fracturat şi va trebui protejat din punct
de vedere mecanic până la formarea
calusului.
Compactarea fracturii (engl: compression)
duce la stabilizarea fracturii şi poate fi statică
sau dinamică. Compactarea statică nu
permite micromişcări în focarul de fractură
iar cea dinamică permite numai micromişcări
în axul transmiterii forţelor. Compactarea se
poate face prin mai multe metode:
• compactare interfragmentară cu şurub
(statică)
• utilizarea unei plăci de compactare
(statică)
• compactare prin bandă de tensiune
(dinamică)
• compactare prin tijă centromedulară fără
blocaj static (dinamică).
pot fi controlaţi de către chirurg; ceilalţi doi
factori trebuie avuţi în vedere atunci când se
optează pentru un anumit tip de osteosinteză.
În vecinătatea implantului apare o zonă
osteoporotică ce este expresia devasculari-
zării. Fenomenul se constată atât în cazul
utilizării plăcilor, când este afectată
circulaţia periostală, cât şi a implantelor
centromedulare, când este afectată circulaţia
endostală (fig. 1.2.). Revascularizarea apare
la aproximativ 3 luni după intervenţia
chirurgicală.
 Fig. 1.2. Afectarea circulaţiei osoase în vecinătatea implantului (după Müller1)
OSTEOSINTEZA BIOLOGICĂ
Tehnicile de osteosinteză au început să fie
folosite din secolul XIX. Primele încercări
de osteosinteză au fost în general eşecuri
datorită riscului septic şi instabilităţii
montajului. Broos3 consideră că primul
implant cu adevărat util în tratamentul
fracturilor este tija Küntscher. Apariţia
tehnicilor de alezaj şi apoi a tijelor blocate a
făcut ca osteosinteza centromedulară să aibă
indicaţii tot mai largi în fracturile oaselor
lungi. Osteosinteza cu placă, larg utilizată în
anii ’70, în pofida solidităţii montajului,
COMPOZIŢIA MATERIALELOR DE OSTEOSINTEZĂ
Majoritatea implantelor utilizate pentru
osteosinteză sunt metalice, din oţel sau titan.
Există şi implante realizate din carbon,
polimeri, ceramică dar acestea au o utilizare
limitată. Calităţile pe care trebuie să le
îndeplinească materialul din care este alcătuit
implantul sunt în principal rezistenţa
mecanică, rezistenţa la coroziune şi toleranţa
biologică.
Rezistenţa mecanică a implantului este
caracterizată de rezistenţa la deformare, de
limita mecanică la care rezistă materialul
fără a se rupe şi de ductilitate (toleranţa
materialului la deformare plastică).
Coroziunea este reprezentată de metalul
eliberat în ţesuturi de către implant sub
acţiunea fluidelor organismului. Coroziunea
creşte semnificativ dacă două materiale
diferite sunt în contact. Rezultă că atunci
când se folosesc plăci cu şuruburi acestea
trebuie să fie alcătuite din acelaşi material.
Toleranţa biologică este diferită pentru
diverse materiale: titanul are o toleranţă mai
bună decât oţelul. Materialele pot determina
prezintă multiple dezavantaje legate de
distrucţia importantă la nivelul părţilor moi.
În aceste condiţii în ultimii ani s-a dezvoltat
conceptul de osteosinteză biologică (engl:
biological osteosynthesis) care defineşte un
tip de fixare suficient de solid pentru a
permite mobilizarea precoce dar care
produce o minimă distrucţie a părţilor moi.
În această categorie intră osteosintezele
centromedulare şi osteosintezele cu plăci
realizate prin metode minim invazive.
alergii, în special dacă aliajul conţine nickel.
Unele studii au sugerat că implantele
metalice pot induce tumori maligne, dar
cazurile sunt extrem de rare raportate la
numărul de osteosinteze ce se practică în
lume.
Cele mai frecvente materiale din care
sunt alcătuite implantele sunt următoarele:
Oţelul este cel mai utilizat material pentru
realizarea implantelor. A fost introdus în
practica medicală în 1926, iniţial sub forma
unui aliaj de oţel ce conţinea 18% crom şi
8% nickel. Ulterior în acest aliaj s-a introdus
şi un mic procent de molibden (minim 2%)
care a îmbunătăţit rezistenţa la coroziune.
Astăzi acest oţel este cunoscut sub numele
de oţel 316 sau 316L (diferenţa dintre aceste
două tipuri rezultă din conţinutul în carbon).
Vitalium (CoCrMo) este un aliaj de
cobalt, crom şi molibden cu o bună rezistenţă
la coroziune, dar inferior oţelului din punct
de vedere mecanic. În prezent este rar folosit
pentru realizarea materialelor de
osteosinteză.
11
 Titanul pur a servit la realizarea
implantelor încă din 1947. Titanul, combinat
numai cu oxigen, este foarte insolubil şi în
consecinţă cel mai inert biologic dintre toate
materialele. Are o rezistenţă mecanică bună
dar are un modul de elasticitate foarte scăzut.
În funcţie de conţinutul în oxigen există 4
tipuri de titan (1,2,3 şi 4), Cele mai bune
proprietăţi mecanice le are titanul gradul 4.
Aliajul Titan-Aluminiu-Vanadiu (Ti 6Al
4V) este un aliaj pe bază de titan la care s-au
adăugat aluminiu (5,5-6,5%) şi vanadiu (3,5-
4,5%). Este unul dintre cele mai folosite
aliaje pe bază de titan folosit în industria de
profil.
Aliajul Titan-Aluminiu-Niobium este un
aliaj pe bază de titan combinat cu 6%
aluminiu şi 7% niobium. Este comercializat
sub numele de Protasul şi a fost iniţial
realizat pentru proteze. Calităţile deosebite
ale aliajului au făcut ca utilizarea sa să fie
extinsă la toată gama de implante.
Implantele biodegradabile au
proprietatea de a fi resorbite în timp, cu
următoarele avantaje: este evitată intervenţia
chirurgicală de extragere a implantului şi, pe
BIBLIOGRAFIE
1. Müller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H.
Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag,
Berlin Heidelberg; 1991.
2. Schumpelick W, Jantzen PM. A new principle in the
operative treatment of trochanteric fractures of the
12
măsură ce implantul se degradează, osul
preia forţele de încărcare. Nu au intrat în
practica curentă deoarece, nefiind materiale
inerte biologic, cresc riscul local de infecţie.
La aceasta se adaugă şi faptul că din punct de
vedere mecanic implantele biodegradabile
sunt inferioare celor metalice.
Implantele „cu memorie”. O serie de
aliaje pe bază de titan-nickel, aur-cadmiu sau
titan-niobium prezintă următoarea
caracteristică: dacă sunt deformate la
temperaturi scăzute (4-5oC), atunci când
ajung la temperaturi cum este cea a corpului
uman (36-37oC) revin la forma iniţială. Un
astfel de aliaj format din 55% nickel şi 45%
titanium este comercializat în SUA sub
numele de Nitinol şi serveşte la
confecţionarea materialelor de osteosinteză
„cu memorie”. O scoabă realizată din acest
material poate fi deschisă la rece şi apoi
implantată. La creşterea temperaturii scoaba
va avea tendinţa să se închidă, realizând
astfel compactarea. Un cablu poate fi întins
la rece, montat, iar la temperatura corpului se
va scurta accentuând compactarea.
femur. J Bone Joint Surg. 1955;37A:693-6.
3. Broos PL, Sermon A. From unstable internal fixation to
biological osteosynthesis. A historical overview of
operative fracture treatment. Acta Chir Belg. 2004
Aug;104 (4):396-400.
2. IMPLANTE FOLOSITE PENTRU OSTEOSINTEZĂ
Implantele utilizate pentru osteosinteză,
numite şi materiale de osteosinteză, au fost
folosite încă din 1861 când Cooper realiza
cerclajul unei rotule cu sârmă de argint. În
prima jumătate a secolului XX au fost
publicate mai multe cazuri de pacienţi trataţi
prin osteosinteză, dar complicaţiile frecvente
au făcut ca progresele să fie minore. Abia
după 1950 osteosinteza a devenit un
tratament de rutină şi au apărut un mare
ŞURUBURI
Şuruburile sunt cel mai comun implant
utilizat pentru fixarea fracturilor şi se
definesc prin următorii parametri (fig. 2.1.):
• tipul capului (hexagonal, în cruce) la care
va fi adaptată şurubelniţa
• dimensiunea interioară şi exterioară a
capului
• lungimea totală a şurubului
• lungimea filetului (totală, parţială)
• diametrul axului central
• diametrul spirelor (cu cât diferenţa dintre
diametrul central al şurubului şi diametrul
Fig. 2.1. Parametri prin care se defineşte un şurub
O. Alexa
număr de studii ce prezentau rezultate
favorabile ale tratamentului fracturilor prin
osteosinteză. Acest fapt a fost posibil
datorită perfecţionării implantelor şi
tehnicilor chirurgicale. În prezent dispunem
de o mare varietate de implante care sunt
continuu modificate pentru a răspunde mai
bine cerinţelor unor metode moderne de
fixare.
spirelor este mai mare, cu atât profunzimea
filetului va fi mai mare
• pasul filetului care determină distanţa de
avansare a şurubului la o rotaţie de 360o.
În funcţie de aceşti parametri dispunem de
două tipuri de bază de şuruburi (fig. 2.2.):
şurub pentru inserţie corticală (engl:
cortex screw): acestea au pasul (P) mai mic
şi adâncimea spirei (diferenţa S-A) redusă
şurub pentru os spongios (engl: cancellous
screw): pasul (P) este mai mare, cu
adâncimea spirei (diferenţa S-A) mai mare.
13

A B
În practica osteosintezei pot fi întâlnite şi
şuruburi cu caracteristici particulare cum
sunt şuruburile destinate blocării tijelor sau
plăcilor blocate.
Inserţia şuruburilor se face după ce în
prealabil s-a practicat un orificiu la nivelul
osului cu un burghiu. Diametrul burghiului
trebuie să fie apropiat de diametrul axului
şurubului, cu 1-2 mm mai mare. Dacă se
foloseşte un burghiu cu diametru mai mare,
numai o mică parte din suprafaţa spirei va
prinde în os şi creşte semnificativ riscul de
pierdere a fixării. După găurire, este necesară
tarodarea care va forma canalul de alunecare
a spirelor. Tarodarea se va face cu tarodul
corespunzător fiecărei dimensiuni de şurub.
O variantă a şuruburilor corticale sunt
şuruburile maleolare. Acestea au fost
destinate iniţial fixării cu compactare a
maleolei interne. Se caracterizează prin
faptul că sunt parţial filetate (de obicei pe 32
mm) şi pot realiza compactare în focarul de
fractură fără a mai fi necesare diametre
diferite de burghiu la forare.
În fig. 2.3. sunt prezentate tipurile de bază
de şuruburi cu caracteristicile lor precum şi
dimensiunile oprime ale burghiului şi
tarodului.
Şuruburi autotarodante
O variantă de şurub este cel autotarodant
(engl: self-taping screw). Acest şurub este
modificat la cea mai distală spiră care este
tăioasă şi funcţionează ca un tarod. Pe
canalul format de prima spiră vor intra, pe
măsura rotirii şurubului şi celelalte spire.
14
Fig. 2.2. Tipuri bazale de şuruburi:
A. şurub de corticală;
B. şurub de spongie
Avantajul acestor şuruburi este că scurtează
timpul operaţiei prin faptul că nu mai este
necesară tarodarea. Dezavantajul este
reprezentat de dificultăţile de a găsi cu vârful
şurubului cea de-a doua corticală, în special
atunci când se introduc şuruburi cu direcţie
oblică: şurubul neautotarodant va merge
totdeauna pe direcţia tarodului în timp ce cel
autotarodant poate să îşi creeze propria
direcţie.
Şurubul de compactare
Şuruburile sunt implante utilizate în
tratamentul fracturilor în 2 situaţii:
• pentru solidarizarea fragmentelor
fracturate
• pentru fixarea plăcilor sau a altor implante
(sârmă) pe os.
Când şurubul este folosit pentru fixarea
capetelor osoase fracturate poartă numele de
şurub de compactare (engl: lag screw).
Acesta este numele acordat unei tehnici de
fixare şi nu unui şurub anume. Diferite tipuri
de şuruburi pot acţiona ca şurub de
compactare. Prin definiţie este un şurub care
prinde numai în corticala îndepărtată,
realizând astfel compactarea fragmentelor.
Această fixare numai într-o corticală se poate
realiza în două moduri: fie şurubul nu este
filetat decât în porţiunea distală, fie prima
corticală este găurită cu un burghiu al cărui
diametru depăşeşte diametrul spirei
şurubului. În această a doua situaţie rezultă o
gaură lărgită numită gaură de alunecare
(engl: gliding hole).
 ∅
∅ ∅ ∅ cort./
ŞURUB ax
spiră burghiu tarod spong.
central
1,5 1,0 1,5 1,1 1,5 C

2,0 1,3 2,0 1,5 2,0 C

2,7 1,9 2,7 2,0 2,7 C

3,5 2,4 3,5 2,5 3,5 C

4,0 1,9 4,0 2,5 4,0 S

4,5 3,0 4,5 3,2 4,5 C

4,5
3,0 4,5 3,2 4,5 C
M

6,5 3,0 6,5 3,2 6,5 S

C- cortical; S-spongie, M-maleolar

Fig. 2.3. Tipuri de şuruburi AO şi corespondenţa burghiu/tarod

Şurubul de compactare reprezintă cea mai numele de placă de neutralizare (engl:

simplă metodă de osteosinteză pentru
fracturile diafizare oblice, simple: este uşor
de inserat, realizează compactare între
fragmente, forţele se vor transmite numai
prin intermediul osului. Această metodă de
fixare prezintă şi un dezavantaj major care îi
limitează mult utilizarea: este foarte fragilă şi
nu este capabilă să reziste forţelor la care
este supus osul. Din acest motiv fracturile
diafizare ale oaselor mari pot fi fixate cu
şurub de compactare numai dacă fixarea este
suplimentată cu o placă. O astfel de placă ar
avea numai rolul de a proteja mecanic
fixarea cu şurub de compactare şi poartă
neutralization plate). Numele se referă la
funcţia plăcii, nu la tipul acesteia. În
fracturile meta-epifizare şuruburile de
compactare pot fi folosite şi în absenţa
plăcilor deoarece suprafaţa de contact a
capetelor osoase în aceste cazuri este mai
mare.
Plasarea şurubului de compactare este
foarte importantă pentru ca acesta să
realizeze o fixare de calitate. Şuruburile vor
fi direcţionate perpendicular pe planul de
fractură (fig. 2.4.). Dacă fractura este
spiroidă (în mai multe planuri) şi şuruburile
vor fi inserate în mai multe planuri.

15
 Fig. 2.4. Direcţia corectă a şuruburilor de compactare într-o fractură spiroidă (după Müller1)
Dacă şurubul nu va fi perpendicular pe
fractură, fragmentele osoase vor aluneca,
fixarea se va baza pe o suprafaţă osoasă de
contact redusă iar această fixare pe reducere
neanatomică este mult mai fragilă (fig. 2.5.).
De asemenea şurubul trebuie plasat în
centrul fragmentului osos. Dacă va fi
excentric există riscul de rupere a
fragmentului osos de partea unde şurubul
este mai apropiat de margine.
Indicaţiile utilizării şurubului de
compactare sunt următoarele: fracturi oblice
ale oaselor tubulare scurte, fracturi
maleolare, fracturi diafizare oblice ale
oaselor lungi (în asociere cu placă de
neutralizare), fracturi ale colului femural,
fracturi separare (tuberozitate tibială, condil
femural, trohiter, etc.).
Poziţia corectă a şurubului de compactare într-o
fractură oblică
Fig. 2.5. Modul corect şi incorect de plasare a şuruburilor de compactare (după Müller1)
16
Şuruburile cu dublu filet
Un tip special de şuruburi sunt cele
cunoscute sub numele de şuruburi Herbert
sau şuruburi cu dublu filet. Au fost proiectate
pentru a fi utilizate în fracturile oaselor a
căror suprafaţă este articulară (scafoid
carpian); în aceste cazuri un şurub de
compactare obişnuit nu poate fi folosit
deoarece capul şurubului rămâne la
suprafaţă. Şuruburile Herbert au proximal şi
distal filete cu pas diferit (fig. 2.6.). Se
înfiletează până când şurubul pătrunde în
totalitate în os şi prin cele 2 filete diferite
realizează compactare la nivelul focarului de
fractură. Pentru uşurinţa utilizării aceste
şuruburi pot fi canulate, caz în care inserţia
lor poate fi făcută pe o broşă.
Consecinţa fixării cu şurub care nu este
perpendicular pe traiectul de fractură
 Fig. 2.6. Şurub cu dublu filet
Şuruburile de interferenţă
Acestea sunt şuruburi destinate
reconstrucţiei ligamentelor încrucişate. Sunt
PLĂCI
Plăcile diferă pe de o parte prin formă şi
dimensiuni şi pe de altă parte prin funcţia pe
care o îndeplinesc. Diferite tipuri de plăci pot
îndeplini diferite funcţii corespunzător cu
modul de utilizare.
Funcţiile plăcilor
Plăcile pot îndeplini una dintre
următoarele funcţii (fig. 2.8.):
• placa de neutralizare (engl: neutralization
plate) se foloseşte pentru a proteja
mecanic o fractură fixată cu şurub de
compactare sau cerclaj; şurubul de
compactare poate fi trecut şi prin placă
• placa de compresiune (engl: compression
Neutralizare Compresiune
Fig. 2.8. Funcţiile plăcilor (după Müller1)
Fig. 2.7. Şurub de interferenţă
şuruburi fără cap, eventual canulate ce se
introduc într-un tunel osos pentru a fixa
grefele ligamentare (fig. 2.7.).
plate) poate realiza compresiune
interfragmentară într-o fractură cu traiect
simplu, fie cu ajutorul unui compactor, fie
prin geometria găurilor şi şuruburilor
• placa de sprijin (engl: buttress plate) este
destinată epifizelor şi metafizelor unde
ţesutul osos este de tip spongios şi fractura
este de obicei cominutivă. Placa de sprijin
are rolul de a preveni forţele de
compresiune şi forfecare de la acest nivel.
Având în vedere că placa traversează o
zonă cominutivă, în timpul sprijinului
toată încărcarea mecanică va fi preluată de
placă ceea ce face ca acest tip de
osteosinteză să fie relativ fragil.
Sprijin Bandă de tensiune
17
• placa cu rol de bandă de tensiune (engl:
tension band plate). Se foloseşte atunci
când încărcarea mecanică longitudinală a
osului este excentrică, aşa cum se întâmplă
la femur. Fiziologic, corticala externă a
femurului este supusă tracţiunii iar cea
internă compresiunii. O placă situată
extern va suferi forţe de tracţiune pe care
la va transforma intern în forţe de
compresiune.
De la prima placă folosită pentru
osteosinteză (Hansmann, 1886) designul
plăcilor a fost permanent modificat pentru a
răspunde cerinţelor unei osteosinteze de
calitate. În prezent dispunem de o
multitudine de tipuri de plăci
corespunzătoare diferitelor fracturi.
Placa cu găuri rotunde
Tehnica osteosintezei cu placă a fost
promovată la începutul secolului XX de
Lambotte şi Sherman. Primele plăci utilizate
pentru osteosinteză prezentau găuri rotunde
iar şuruburile nu puteau fi puse decât
perpendicular pe placă. Plăcile utilizate în
acea perioadă aveau numai rol de imobilizare
a fragmentelor osoase fracturate, fără a
realiza compactare în focar.

Se reduce fractura, se pune placa pe os şi

se plasează un şurub în cea mai apropiată
gaură de fractură. Cu burghiul se dă o gaură
unicorticală la 2 cm înafara plăcii.

Se montează cele 2 braţe ale

compactorului: unul în placă iar celălalt se
înşurubează în diafiză cu un şurub
unicortical.

Cu o cheie se strânge compactorul, ceea

ce va apropia cele 2 braţe. Prin intermediul
plăcii fragmentul distal va fi compactat în
cel proximal.

În compresiune se plasează celelalte

şuruburi.

La final se demontează compactorul; pe

os va rămâne urma şurubului de prindere al
compactorului.

Fig. 2.9. Utilizarea compactorului Müller pentru compactarea

fracturilor transversale (după Müller1)
18
 După dezvoltarea de către grupul AO a
principiilor moderne de osteosinteză, aceste
plăci au putut fi utilizate cu rol de
compresiune axială prin utilizarea unui
compactor propus de Danis şi perfecţionat de
Müller. Compactorul este o piesă ce se
înşurubează cu un braţ pe os iar celălalt se
introduce în ultima gaură a plăcii solidarizată
la celălalt fragment fracturar (fig. 2.9.). Prin
apropierea celor două braţe ale
compactorului
Fig. 2.10. Modul incorect şi corect de plasare al compactorului în fracturile oblice (după Müller1)
Placa cu autocompactare (DCP)
Utilizarea compactorului, deşi eficientă,
prezintă dezavantaje: necesită un abord
exteniv şi durata operaţiei este prelungită.
Fig. 2.11. Principiul plăcilor
cu autocompactare
se produce compactare statică la nivelul
fracturii.
În prezent această tehnică are o valoare
mai mult istorică deoarece implantele
moderne se bazează pe principiul
autocompactării. Tehnica utilizării
compactorului este următoarea:
În fracturile oblice utilizarea
compactorului este posibilă, dar trebuie ţinut
cont de locul de plasare al compactorului în
raport oblicitatea fracturii (fig. 2.10.)
Pentru a elimina aceste neajunsuri în 1969
au fost imaginate plăcile cu auto-compactare
bazate pe următorul principiu: gaura plăcii
este ovală şi are pe margini un plan înclinat
(fig. 2.11.).
Gaura pentru şurub se forează excentric
iar atunci când capul sferic al şurubului
ajunge la nivelul plăcii acesta deplasează
placa împreună cu capătul osos 1-2 mm,
similar cu un compactor extern. Aceste plăci
sunt cunoscute sub numele de DCP (engl:
Dynamic Compression Plate). Pentru fixarea
cu plăci DCP sunt necesare 2 tipuri de ghid
pentru burghiu: unul neutru care conduce
burghiul în centrul găurii şi unul excentric ce
permite realizarea unei găuri în polul
îndepărtat de focar al găurii plăcii (fig.
2.12.).
19
 După reducerea fracturii se fixează placa cu
un şurub neutru în cea mai apropiată gaură de
fractură; la celălalt capăt de fractură, tot în cea
mai apropiată gaură se introduce excentric
burghiul.

Se introduce şurubul din gaura excentrică.

La pătrunderea capului şurubului în placă

acesta se va deplasa către fractură antrenând
fragmentul fracturar pe care îl va impacta.

Celelalte şuruburi vor fi plasate în poziţie

neutră.

Utilizarea ghidurilor de burghiu pentru a

realiza compactarea.

Fig. 2.12. Utilizarea plăcilor cu autocompactare (după Müller1)

Plăcile DCP sunt disponibile în
următoarele variante, în funcţie de grosime,
tipul de şuruburi folosit şi dispoziţia găurilor
(fig. 2.13.):
• placa 4,5 cu găuri situate excentric (engl:
broad 4.5 DCP plate) utilă pentru
fracturile de femur şi (excepţional)
humerus
• placa 4,5 cu găuri situate colinear (engl:
narrow 4.5 DCP plate) utilă pentru
fracturile de tibie şi humerus
• placa 3,5 utilizată în fracturile oaselor
antebraţului, peroneu, pelvis şi claviculă)
• placa 2,7 utilă pentru fracturile oaselor
lungi ale mâinii şi piciorului
Pentru fiecare grosime de placă trebuie
adaptate şuruburile corespunzătoare (4,5,
3,5, 2,7).

Placă DCP 4,5

Placă DCP 4,5

Placă DCP 3,5

Placă DCP 2,7

Fig. 2.13. Plăci DCP

20
Plăcile tubulare
Sunt plăci subţiri (1 mm grosime) care pe
secţiune au formă rotunjită. Au găuri ovale şi
sunt de fapt primele plăci folosite cu
autocompactare datorită formei găurii. Există
mai multe dimensiuni de plăci
corespunzătoare diferitelor tipuri de şuruburi
(fig. 2.14):
• plăcile 4,5 sunt pe secţiune 1/2 tub şi se
Placă 4,5 ½ tub
Placă 3,5 1/3 tub
Placă 2,7 ¼ tub
Fig. 2.14. Plăci tubulare
Placa cu contact limitat (LC-DCP)
Studiile microscopice au demonstrat că
plăcile determină la locul de contact cu osul
o diminuare a vascularizaţiei. Pentru a
reduce contactul plăcii cu osul a fost
realizată o nouă generaţie de plăci care se
numesc LC-DCP (engl: Limited Contact -
Dynamic Compression Plate). Aceste plăci
Fig. 2.15. Placa LC-DCP
Mulajul plăcilor
Un principiu de bază în osteosinteză este
că trebuie să „punem plăci pe oase şi nu oase
pe plăci”. Această afirmaţie se referă la
folosesc pentru fracturile cubitusului şi
peroneului la bărbaţi
• plăcile 3,5 sunt pe secţiune 1/3 tub şi sunt
preferate în fracturile peroneului la femei
(peroneul este mai subţire) şi în fracturile
metatarsienelor şi metacarpienelor
• plăcile 2,7 sunt 1/4 tub şi au utilitate în
chirurgia mâinii.
diferă de o placă DCP prin forma deosebită a
feţei plăcii ce vine în contact cu osul (fig.
2.15.). În acest mod contactul se va realiza
numai prin intermediul anumitor puncte de
sprijin iar circulaţia periostală este afectată
mai puţin.
necesitatea ca plăcile să se adapteze perfect
formelor oaselor (fig. 2.16.). Oasele lungi nu
sunt tuburi perfect drepte ci prezintă curburi
21
ce trebuie respectate. Din acest motiv, în
funcţie de regiunea anatomică vizată, placa
trebuie adaptată pentru a se mula pe conturul
osos. O placă are 3 axe după care poate fi
mulată (fig. 2.17.). Plăcile uzuale DCP pot fi
îndoite pe axa R-S, pot fi torsionate pe axa
X-Y dar nu pot fi modificate pe axa P-Q (în
lăţime).
Pentru a modifica forma unei plăci se
folosesc instrumente speciale, numite bacuri,
care permit îndoirea şi torsionarea plăcilor.
Aprecierea corectă a curburilor osose se face
cu ajutorul unor plăci „fantomă”, subţiri,
realizate dintr-un material uşor deformabil
care se mulează pe os. Acestea vor avea
forma după care va fi modificată placa ce
urmează a fi aplicată.
Dacă osteosinteza se face fără a mula
placa este posibil ca funcţia osului respectiv
să fie alterată. Un exemplu este reprezentat
de limitarea pronosupinaţiei atunci când nu
sunt respectate curburile radiusuluil Fig. 2.16, 2.17. Placă mulată şi
axe de mulaj al plăcilor (după Müller1)

Placa de reconstrucţie
Aceste plăci au fost realizate cu scopul de
a fi mulate după axa P-Q (in planul lăţimii
plăcii) ceea ce este imposibil în cazul unei
plăci DCP. Pe margini, plăcile de
reconstucţie (engl: reconstruction plate)
prezintă scobituri ce permit îndoirea plăcii în
planul lăţimii (fig. 2.18). Pentru mulaj sunt
necesare bacuri speciale cu dinţi ce intră în
găurile plăcii. Astfel mulate, plăcile de
reconstrucţie sunt utile în fracturile paletei
humerale, claviculei, bazinului. Plăcile sunt
disponibile în varianta pentru şuruburi de 4,5
sau 3,5 mm.

Fig. 2.18. Placa de reconstrucţie şi modul de utilizare

Plăcile cu conformaţii speciale (anatomice)

Metafizele şi epifizele oaselor lungi au drepte nu pot fi folosite eficient în aceste
conformaţii anatomice particulare şi plăcile regiuni. Din acest motiv au fost realizate

22
plăci cu forme adaptate epifizelor (fig. multor şuruburi. În funcţie de tipul fracturii,
2.19.). În general sunt plăci ce au un capăt aceste plăci pot acţiona ca plăci de sprijin
modificat pentru a permite inserarea mai sau ca plăci de compactare.

A B C D E F

G H I J K

Fig. 2.19. Plăci cu conformaţii anatomice destinate:

A,B,C-platouri tibiale, D,E-radius distal, F- calcaneu, G-femur distal,
H-humerus proximal, I,J-pilon tibial, K-artrodeză şold

Fixarea cu plăci în fracturile cominutive

Fracturile cominutive sunt total diferite de
fracturile cu traiect simplu în ceea ce priveşte
biomecanica şi tratamentul. Principiile
compactării nu pot fi aplicate iar reducerea
anatomică este riscantă deoarece se poate
solda cu devitalizarea fragmentelor osoase.
Osteosinteza cu plăci în acest tip de fracturi Fig. 2.20. Fixare cu
se poate face numai cu respectarea anumitor plăci în fracturile
principii. Placa va fi ancorată cu şuruburi la cominutive
relativă distanţă de fractură şi va avea numai (după Müller1)
rol de imobilizare, pontare a fracturii (engl:
bridging plate). Fixarea nu este solidă
deoarece toate forţele mecanice sunt preluate
în exclusivitate de placă. Osul astfel fixat va
23
trebui protejat mecanic până la formarea
calusului. Tehnicile chirurgicale trebuie să
fie minim invazive, cu protejarea
vascularizaţiei deoarece formarea calusului
depinde în mare măsură de aceasta. Placa va
fi fixată cu 3-4 şuruburi deasupra şi
dedesubtul focarului de fractură (fig.
2.20.A).
O variantă de fixare cu plăci în fracturile
cominutive a fost propusă de Weber: placa
este îndoită astfel încât să realizeze o curbură
în dreptul focarului de cominuţie (fig.
2.20.B). Rezultă astfel o placă ondulată
(engl: wave plate) ce oferă posibilitatea
introducerii de grefe osoase la nivelul
focarului de fractură.

Placa cu şuruburi blocate

Fixarea clasică cu plăci, în special în format special care permit atât inserţia unor
fracturile cominutive, nu este solidă deoarece şuruburi convenţionale, cât şi utilizarea
la nivelul focarului de fractură există micro- şuruburilor blocate, în funcţie de polul găurii
mişcări generate de faptul că şuruburile nu care este ales.
sunt fixate la nivelul plăcii. Ele sunt
menţinute în direcţia iniţială numai de forţa
de frecare existentă între placă şi os. Pentru a
realiza o fixare superioară au fost dezvoltate
plăcile cu şuruburi blocate. Acestea se
caracterizează prin posibilitatea înfiletării
capului şurubului în găurile plăcii. În acest
mod şuruburile vor fi permanent
perpendiculare pe placă şi nu vor exista
micromişcări la acest nivel. Placa realizată Fig. 2.21. Placa cu şuruburi
de Synthes (fig. 2.21) are găurile de un blocate (Synthes)

Placa cu şuruburi blocate poliaxial

Este un sistem inovator ce permite
blocarea şuruburilor la nivelul plăcii în
direcţii diferite (fig. 2.22.). Combină
avantajele plăcii blocate (stabilitate
superioară) cu posibilitatea de a insera
şurubul în zona dorită. Există mai multe
conformaţii de plăci destinate diferitelor
epifize şi metafize (radius distal, femur
distal, paletă humerală, tibie proximal).
Şuruburile pot fi orientate într-un unghi de
până la 30o faţă de placă. Prin intermediul
unui colier, la strângere, şuruburile se
blochează la nivelul plăcii sub unghiul dorit.
Placa este disponibilă sub numele comercial Fig. 2.22. Placa cu şuruburi blocate
de NUMELOCK II (Stryker). poliaxial (Stryker)

Placa PCP
Ramotowski2 propune în 1991 un sistem
numit ZESPOL caracterizat prin faptul că
placa este la distanţă de os, fixarea făcându-
se numai prin intermediul şuruburilor (fig.
2.23.). Placa poate fi situată subcutanat sau
24
extern şi are rol similar cu al unui fixator
extern dar nu prezintă dezavantajul riscului
septic la nivelul fişelor. Din acest motiv
placa este numită şi fixator intern.
Rezultatele clinice încurajatoare au dus la
 Fig. 2.23. Sistem Zespol
dezvoltarea conceptului şi astfel au apărut
plăcile PCP (point contact plate). Cea mai
recentă generaţie de plăci de acest tip se
numesc PC-fix (point contact fixator) (fig.
2.24). Placa PC-fix are un design ce permite
un contact placă-os numai prin intermediul
Placa LISS
Placa LISS (engl: Less Invasive
Stabilisation System) este o placă modernă
ce înglobează cele mai noi principii în ceea
ce priveşte plăcile: şuruburi blocate în placă,
contact limitat cu osul şi abord minim
invaziv. Este o placă la care se ataşează un
ghid pentru inserţia percutanată a şuruburilor
(fig. 2.25.). Placa are un design anatomic,
destinat fie femurului distal, fie tibiei
proximal. O planificare preoperatorie
Fig. 2.25. Sistemul LISS (Synthes)
Fig. 2.24. Placa PC-fix
unor puncte, şuruburile sunt scurte,
unicorticale, autotarodante şi au capul
prevăzut cu un filet ce se înfiletează în
găurile plăcii. Contactul limitat cu osul o
face utilă în fracturile deschise şi în
pseudartozele septice.
riguroasă ne va permite să apreciem ce găuri
ale plăcii vor fi folosite. Pentru inserţia plăcii
este necesară o incizie distală de 4-5 cm prin
care se alunecă subcutanat placa cu ghidul de
şuruburi ataşat. Se fixează la polul proximal
cu şuruburi unicorticale blocate în placă;
existenţa ghidului permite înşurubarea prin
incizii mici (5 mm) pentru fiecare şurub.
Sistemul LISS este realizat şi promovat de
firma Synthes.
25
LAMA PLACĂ
Lama placă cu unghi de 130o a fost
realizată în 1959 de grupul AO pentru a
înlocui sistemele de fixare de la nivelul
şoldului formate din două piese, care nu
rezistau forţelor mecanice la care erau
supuse. Lama placă (engl: AO blade plate)
este un implant monobloc format dintr-o
lamă ce are profilul literei „U” şi o placă cu
găuri ce permite înşurubarea pe diafiză (fig.
2.26.). Unghiul dintre lamă şi placă este de
130o iar lama are lungimi cuprinse între 50 şi
100 mm. Este un implant deosebit de solid,
capabil să reziste forţelor deosebite la care
este supus. Implantul s-a impus în anii 1960-
Fig. 2.26. Lamă placă cu unghi de 130o şi 95o
1970 în tratamentul fracturilor trohanteriene.
În timp, studiile clinice au demonstrat că
fracturile instabile au tendinţă la colaps şi
Utilizarea sa a fost extinsă ulterior la
adesea lama penetrează capul femural
fracturile trohanteriene pentru că riscul de
ajungând în articulaţie. Din acest motiv s-a
penetrare articulară este considerabil mai mic
renunţat la utilizarea acestui implant în
fracturile trohanteriene. Lama placă cu unghi faţă de lama placă cu unghi de 130o. În
de 95o a fost creată pentru fracturile prezent lama placă este rar utilizată fiind
supracondiliene. Lama are lungimi de 50- 80 înlocuită de DHS respectiv DCS. Singurul
mm iar placa are între 5 şi 12 găuri (fig. avantaj faţă de aceste noi implante dinamice
2.26.). este preţul de cost mai scăzut al lamei plăci.

ŞURUBUL DE COMPRESIE (DHS)

are posibilitatea de „a-şi găsi stabilitatea” şi
se reduce riscul penetrării articulare.
Sistemul este cunoscut şi sub numele de
şurub de compresiune (engl: compression
hip screw). Şuruburile de compresiune (fig.
2.27.) sunt implante formate din două piese:
o placă ce se fixează cu şuruburi pe faţa
externă a femurului şi un şurub cervico-
cefalic de compresiune. Placa prezintă în
partea superioară un manşon în unghi fix de
135o, 140o sau 145o şi poate avea între 2 şi
12 găuri. În manşonul respectiv poate
aluneca un şurub cu lungime variabilă de
50-120 mm, mărimile fiind din 5 în 5 mm.
Fig. 2.27. Dynamic Hip Screw (DHS)
Implantul rezistă la angulaţie dar permite
compresiunea dinamică a fracturii în axul
În anii 1950 Masie3 propune plăcile cu
şurubului cervico-cefalic. În capătul distal al
şurub de alunecare în tratamentul fracturilor
şurubului de compresiune există un filet
extracapsulare ale şoldului. Faţă de
intern unde se potriveşte un mic şurub
implantele monobloc, cum este lama placă,
capabil să tracţioneze înafară şurubul de
implantele cu alunecare au reprezentat un
compresiune. Acest mic şurub este numit
progres semnificativ prin faptul că fractura
şurub de compactare.
26
 Există în lume multe firme ce produc
implante bazate pe acest principiu dar cel
mai larg utilizat este Dynamic Hip Screw
(DHS) dezvoltat în Elveţia sub conducerea
grupului AO. Alte implante aproape
similare, realizate pe acelaşi principiu, sunt:
Omega - Compression Hip Screw System
realizat de Howmedica, OHS - Osteo Hip
Screw realizat de Stryker, Dynamic Hip
Screw System produs de Aesculap sau CHS
- Compression Hip Screw realizat de
DePuy.

ŞURUBUL DE COMPRESIE CONDILIAN (DCS)

Şurubul de compresie condilian a fost
realizat pentru fracturile femurului distal. În
comparaţie cu lama placă condiliană, acest
implant poate realiza compresiune în cazul
unei fracturi intercondiliene fără a mai fi
necesare şuruburi adiţionale. Principiul de
funcţionare al acestui implant este similar cu
al DHS dar compresiunea în focarul inter-
condilian nu este dinamică ci statică,
obţinută prin compactarea cu şurubul de
compactare (fig. 2.28.).
DCS s-a dovedit util şi în fracturile
trohantero-diafizare la care fixarea cu DHS Fig. 2.28. Dynamic Condylar Screw (DCS)
nu este posibilă4. Astfel utilizat, DCS este un
implant rezistent dar care asigură numai o În prezent sistemul este produs sub diferite
fixare statică. denumiri de majoritatea firmelor importante
Cel mai utilizat şurub de compresiune în domeniu (Stryker-Howmedica, Aesculap,
condilian este cel realizat de AO - Synthes DePuy). DCS are aceleaşi caracteristici ca
sub denumirea de DCS (Dynamic Condylar DHS cu excepţia faptului că unghiul dintre
Screw). placă şi şurub este de 95o.

TIJA KÜNTSCHER
Fixarea centromedulară în fracturile
oaselor lungi este mai eficientă din punct de
vedere mecanic comparativ cu osteosinteza
cu plăci. În plus, implantele centromedulare
permit, la nivelul femurului şi tibiei,
compactarea dinamică a fracturilor cu traiect
transversal, obţinută în timpul mersului. Tija
Küntscher, realizată în 1939 este primul
implant centromedular larg utilizat în
tratamentul fracturilor diafizare5. Tija are pe
secţiune forma de treflă şi prezintă un grad
de elasticitate în plan transversal (fig. 2.29.).
În acest mod contactul cu pereţii canalului
medular este mai ferm.
Iniţial, tija a fost folosită numai pentru
fracturile din treimea medie a femurului,
acolo unde canalul medular este cel mai
îngust. Indicaţiile au fost extinse prin
introducerea alezajului canalului medular. Fig. 2.29. Tijă Küntscher
Prin alezare se poate introduce o tijă mai

27
groasă, şi deci mai solidă, iar fixarea poate fi
făcută şi în cazul fracturilor mai îndepărtate
de istmul femural. Alezajul prezintă şi unele
dezavantaje: se sacrifică masă osoasă, creşte
presiunea intramedulară, este afectată
circulaţia endostală, generează necroză
termică osoasă şi creşte riscul emboliei.
O variantă a tijei Küntscher clasice este
cea destinată osteosintezei fracturilor de
gambă; în treimea proximală această tijă
prezintă o angulaţie ce facilitează inserţia
TIJELE BLOCATE
Pentru a extinde utilizarea implantelor
centromedulare în fracturile cominutive în
1974 Grosse şi Kempf6 propun tijele blocate.
Acestea prezintă proximal şi distal de
fractură şuruburi ce traversează osul şi tija.
Tijă femurală
Tijă tibială
anterogradă
Fig. 2.30. Variante de tije blocate
Variante tehnice de inserţie
Tijele centromedulare, blocate sau
simple, pot fi introduse în canalul medular
prin două tehnici de bază: cu deschiderea şi
28
fără a fi nevoie de deschiderea articulaţiei
genunchiului.
Una dintre limitările osteosintezei
centromedulare cu tijă Küntscher este
reprezentată de faptul că poate fi utilizată
numai în fracturile simple, cu traiect
transversal sau oblic scurt. În fracturile
cominutive se produce colapsul fragmentelor
osoase soldat cu scurtare importantă şi
eşuarea osteosintezei.
În acest fel este controlată atât rotaţia cât şi
colapsul fragmentelor osoase. Ulterior tijele
blocate au cunoscut o largă răspândire şi
astăzi sunt preferate în majoritatea fracturilor
diafizare ale oaselor lungi (fig. 2.30.).
Tijă femurală
Tijă humerală
retrogradă
fără deschiderea focarului de fractură.
Deschiderea focarului de fractură este
indicată atunci când reducerea nu este
posibilă prin manevre închise, în caz de
interpoziţie a părţilor moi sau dacă se
asociază leziuni vasculare. De câte ori este
posibil se preferă osteosinteza cu focar închis
care prezervă hematomul fracturar, are risc
de infecţie mic şi nu alterează vascularizaţia
fragmentelor.

Alezajul
Studiile clinice au demonstrat că alezajul,
apărut odată cu dezvoltarea implantelor
centromedulare clasice cu scopul de a
extinde indicaţiile în afara fracturilor
istmului, prezintă multiple dezavantaje.
Pentru a evita problemele generate de alezaj
au fost realizate tije blocate ce pot fi Fig. 2.31. Blocajul distal
introduse fără alezaj (ex: tija UTN
(Unreamed Tibia Nail) produsă de Synthes).

Şuruburile de blocaj
Tijele blocate au un instrumentar
complex care permite direcţionarea
şuruburilor prin găurile tijei. În general,
numai inserţia şuruburilor proximale este
posibilă prin această tehnică de ghidaj.
Pentru şuruburile distale se preferă tehnica
de inserţie „free hand”. În prezent
majoritatea firmelor încearcă să producă
instrumentare capabile să dirijeze şi A B
şuruburile distale în găurile tijei dar un Fig. 2.32. Blocaj dinamic
sistem unanim acceptat nu a fost încă
realizat. Introducerea şuruburilor distale cu traiect simplu este generator de întârzieri
necesită prezenţa unui Rx-Tv astfel în consolidare.Pentru a evita acest dezavantaj
poziţionat încât să ofere imagini de faţă şi au fost realizate implante la care una dintre
profil (fig. 2.31.). găurile proximale este ovalară. Dacă se
foloseşte numai această gaură pentru blocajul
Blocaj static/dinamic proximal, implantul devine dinamic (fig.
Primele variante de tije blocate prezentau 2.32.A). Un sistem mai perfecţionat (tijele
proximal şi distal găuri rotunde prin care Osteo – Stryker) permite un control riguros
traversau şuruburile. Acest sistem de blocaj al gradului de dinamizare prin intermediul
este static şi nu permite compactarea în unui şurub înfiletat în capătul proximal al
focarul de fractură. Dacă acest mod de blocaj tijei şi care se sprijină distal pe şurubul de
este util în fracturile cominutive, în fracturile blocaj (fig. 2.32.B).

TIJA GAMMA
Küntscher are meritul de a promova
osteosinteza centromedulară şi tot el adaugă
tijei centromedulare o componentă cervico-
cefalică, realizând un implant în forma literei
„Y” pe care se bazează sistemele Gamma
moderne. Îmbunătăţirile au fost aduse de
Grosse şi Kempf sau de grupul AO rezultând
un implant centromedular dinamic ce

29
permite compactarea focarului de fractură.
Conceptul osteosintezei cu tije Gamma
(engl: Gamma nail) a fost preluat de un mare
număr de producători şi, în consecinţă, există
diferite variante ale acestui implant dar toate
se bazează pe acelaşi principiu: tijă
centromedulară prin care trece un cui în axul
colului ce poate aluneca extern. Dintre aceste
produse am ales pentru utilizare curentă în
serviciul nostru tija TROCHANTERIC
GAMMA LOCKING NAIL realizată de
Howmedica-Stryker. Avantajele acestui
implant faţă de alte sisteme Gamma sunt
reprezentate de inserţia facilă (un singur
şurub distal, un singur diametru distal, 180
mm lungime pentru toate tijele), soliditate şi
un preţ de cost acceptabil. Dezavantajele
constatate de noi sunt următoarele: diametrul
mare proximal (17 mm) face utilizarea
dificilă atunci când există cominuţia marelui
trohanter iar pentru fracturile mai distale se
impune utilizarea altei tije (Long Gamma Fig. 2.33. Trochanteric Gamma Nail
Nail). Un sistem Gamma cel puţin la fel de (Howmedica-Stryker)
apreciat în lume este PFN (Proximal Femoral
Nail) promovat de grupul AO şi realizat de compresiune au lungimea între 85 mm şi 120
Synthes. mm cu variaţii de 5 mm. Şurubul de fixare
Sistemul Gamma produs de Howmedica- are 22 mm şi este unic pentru toate tijele.
Stryker (Trochanteric Gamma Nail) prezintă Şurubul de blocaj distal are 25-50 mm cu
următoarele caracteristici (fig. 2.33.): tijele variaţii de 5 mm. Capătul proximal al tijei
au lungimea de 180 mm, diametrul proximal poate fi obturat cu un şurub de acoperire,
de 17 mm şi cel distal de 11 mm. Orificiul unic pentru toate tijele. Tija are o angulaţie
tijei pentru şurubul de compresiune poate de 8o şi datorită acestui fapt va fi plasată
avea 125o, 130o sau 135o. Şuruburile de diferit pe dreapta şi stânga.

TIJELE ELASTICE ENDER

În 1970 Ender7 imaginează o osteosinteză
centromedulară destinată fracturilor
trohanteriene care se poate realiza fără
deschiderea focarului de fractură şi care
prezenta o serie de avantaje: implant
centromedular ce suportă un stress mecanic
mai mic decât cele extramedulare, abord
minim, la distanţă de fractură, traumatism
operator redus, osteosinteză bazată pe
principiul elasticităţii. Pentru următorii 10-
15 ani această metodă avea să fie una dintre
cele mai utilizate în tratamentul fracturilor
trohanteriene. Promovată de Firică imediat
după apariţie, metoda a fost larg utilizată şi
în România. Rata ridicată a complicaţiilor a
30
făcut ca în ultimii ani numărul celor ce
preferă tijele Ender în fracturile trohanteriene
să fie tot mai redus, în pofida îmbunătăţirilor
aduse tehnicii.
Tijele Ender (engl: Ender nails) au
grosimea de 4,5 cm, sunt elastice şi au
capătul distal aplatizat, cu un orificiu pentru
extractor sau o eventuală fixare (fig. 2.34.).
Setul complet cuprinde tije cu lungimea între
34 şi 49 cm, diferenţa dintre tije fiind de 1
cm.
Curbura tijelor este adecvată formei
femurului şi în majoritatea cazurilor nu sunt
necesare corecţii. Curburile tijelor trebuie
modificate numai în cazurile excepţionale în
 A
Fig. 2. 35. Broşe, cuie, fişe: A - broşă Kirschner standard;
B - broşă Kirschner ascuţită la ambele capete;
Fig. 2.34. Tije Ender C-cui Steinmann; D - şurub (fişă) Schanz
care femurul are o conformaţie anatomică
deosebită (coxa vara, coxa valga, anteversie
neobişnuită).
BROŞE, CUIE
Broşele Kirschner (engl: K wire) au
multiple aplicaţii. Au fost folosite prima oară
în 1909 de chirurgul german Martin
Kirschner pentru tracţiune continuă
transscheletică. Ulterior utilizarea lor a fost
extinsă pentru fixarea provizorie sau
definitivă a fracturilor, ca broşe ghid pentru
implante complexe sau pentru stabilirea unor
repere intraoperatorii. Sunt comercializate în
diferite lungimi (70-400 mm) şi grosimi
(0,6-3 mm). Clasic prezintă un capăt ascuţit
dar există şi broşe ascuţite la ambele capete
CERCLAJUL
Cerclajul cu sârmă este una dintre cele mai
vechi metode de osteosinteză. A existat
conceptul că cerclajul poate genera necroză
osoasă dar mai multe studii au demonstrat că
acest lucru nu se întâmplă deoarece circulaţia
periostală nu este longitudinală.
În principiu indicaţiile utilizării cerclajului
sunt următoarele:
• fixare provizorie a reducerii
• compactare şi controlul rotaţiei în
combinaţie cu tijele centromedulare
Pentru utilizarea în fracturile gambei sau
humerusului au fost realizate şi tije cu un
diametru mai mic (3,4 mm).
sau cu un capăt filetat (fig. 2.35.).
Cuiele Steinmann sunt relativ similare
broşelor Kirschner dar sunt mai groase,
având diametrul între 3,5 şi 5 mm. Sunt utile
pentru artrosinteză (fracturi bimaleolare cu
luxaţie), extensie continuă, fixatoare externe.
Au un cu vârf ascuţit şi sunt triunghiulare la
coadă pentru o bună priză în mandrină.
Şuruburile Schanz, numite şi fişe se
folosesc la fixatoarele externe şi au diametre
de 5-6 mm. Sunt filetate la capăt pe 50 mm
pentru a fi inserate în ambele corticale.
• pentru a realiza compresiunea
interfragmentară (funcţie similară cu a
şurubului de compactare în combinaţie cu
plăcile)
• realizarea hobanajului în fracturile de
rotulă, olecran, maleole, mare trohanter,
treime externă de claviculă, în combinaţie
cu broşele Kirschner
• fracturile cominutive ale rotulei
• luxaţiile acromio-claviculare
• fixarea tuberozităţilor humerusului
31
 Fig. 2.36. Modalităţi de realizare a nodului pentru cerclaj (după Guadagni8)

• în asociere cu plăcile speciale pentru

osteosinteza fracturilor periprotetice.
Materialul pentru cerclaj poate fi de
diferite tipuri: sârmă din oţel sau titan de
diferite grosimi, cabluri împletite din oţel sau
din fibre sintetice, benzi metalice. Atunci
când se foloseşte sârma monofilament există Fig. 2.37. Tehnica de dublu cerclaj
mai multe posibilităţi de realizare a nodurilor (după Cheng9)
(fig. 2.36.).
O modalitate aparte de cerclaj este cea
propusă de Cheng9 (fig. 2.37.) care este o
variantă facil de executat şi cu proprietăţi
mecanice superioare altor tipuri de cerclaj.
Cablurile Dall Miles (fig. 2.38.) sunt un
sistem de cerclaj deosebit de solid. Cerclajul
se face cu un cablu de oţel multifilament iar
în locul nodului se foloseşte o capsă ce se Fig. 2.38. Cablu Dall Miles
strânge după tensionarea cablului cu un (Stryker-Howmedica)
instrument special.
BANDA DE TENSIUNE
O variantă particulară de osteosinteză este
banda de tensiune (engl: tension band). Este
cunoscută sub numele de osteosinteză cu
efect de hoban şi este frecvent numită
impropriu „hobanaj”. Principiul montajului
(fig. 2.39.) constă în conversia forţelor de
tracţiune în forţe de compresiune. Banda de
tensiune este indicată atunci când tendinţa de
deplasare a unei fracturi este de îndepărtare a
fragmentelor (diastazis) aşa cum se întâmplă
în cazul fracturilor olecranului, rotulei sau
ale marelui trohanter. Acest montaj nu numai
menţine fragmentele osoase în continuitate
dar permite şi compresiunea dinamică. Fix. 2.39. Bandă de tensiune
Banda de tensiune poate fi folosită şi pentru pe olecran şi rotulă

32
a obţine compresiune statică aşa cum se
produce la osteosinteza maleolei interne.
Condiţia ca montajul să fie eficient este ca
FIXATOARELE EXTERNE
Primele fixatoare externe au fost folosite
în tratamentul fracturilor în 185310. Până în
prezent tehnicile de fixare externă şi design-
ul fixatoarelor externe au evoluat foarte mult
şi aceste mijloace de fixare a fracturilor au
devenit indispensabile serviciilor de
traumatologie.
Indicaţii
Fixarea externă este indicată în
următoarele situaţii:
• fracturi deschise; se evită astfel plasarea
unui implant la nivelul focarului de
fractură care poate favoriza infecţia
• politraumatisme; permit stabilizare rapidă,
pentru a se putea rezolva în urgenţă
leziunile ce implică alterarea funcţiilor
vitale ale organismului
Uniplanar-unilateral Uniplanar-bilateral
Fig. 2.40. Configuraţii de bază ale fixatoarelor externe
Configuraţii de bază
În principiu pentru fixarea oaselor
lungi există 4 configuraţii de bază (fig.
2.40.): uniplanar-unilateral, uniplanar-
bilateral, biplanar-unilateral şi biplanar-
minim o corticală să fie integră. În fracturile
cominutive acest tip de implant nu poate fi
folosit.
• fracturile copilului; se evită astfel
metodele clasice de fixare ce ar putea
interfera cu creşterea osoasă
• fracturi articulare; în situaţia fracturilor
articulare cominutive, fixatoarele externe
pot menţine tracţiune favorizând astfel
alinierea fragmentelor.
Componente de bază
Componentele standard ale unui fixator
extern sunt următoarele:
• fişe (şuruburi Schanz) filetate la capăt, de
diferite lungimi şi grosimi, alcătuite din
diverse materiale ce permit implantarea
osoasă (oţel, titan)
• bare de oţel sau carbon
• piese de legătură fişă-bară
• piese de legătură bară-bară.
Biplanar-unilateral Biplanar-bilateral
bilateral. Fixatorul uniplanar-unilateral este
cea mai simplă variantă şi este suficientă
pentru fixarea a 60-70% dintre fracturi.
Fixatorul Ilizarov se caracterizează prin
33
prezenţa inelelor ce permit fixarea
fragmentelor în mai multe planuri. A fost
conceput şi utilizat prima oară în Rusia dar
avantajele acestui tip de fixare externă au dus
la extinderea folosirii acestui tip de fixator
extern în serviciile de traumatologie din toată
lumea.
Fixatorul Pinless a apărut pentru a facilita
conversia fixării externe în fixare internă.
Aceste fixatoare au în locul fişelor trecute
prin canalul medular un sistem de prindere la
nivelul corticalei externe asemănător unor
gheare. Ulterior se poate introduce o tijă
centromedulară fără a pierde fixarea şi,
folosind un astfel de sistem, nu mai este
necesară reluarea reducerii după scoaterea
fixatorului.
Fixatoarele de bazin (ex: cadrul Slätis)
sunt destinate în principiu fixării fracturilor
de bazin tip B la care nu există leziuni
posterioare importante.
Inserţia fişelor
Pentru inserţia corectă a fişelor trebuie
ţinut cont de unele reguli:
• fişele vor traversa coridoarele sigure
pentru a evita lezarea structurilor vasculare
şi nervoase
• fişele vor fi plasate la distanţă (minim 4-5
cm) de focarul de fractură
• în osul cortical fişele vor perfora a doua
corticală, fără a o depăşi
• în osul cortical se vor folosi motoare cu
turaţie mică pentru a evita arderea osului;
preferabil gaura va fi dată cu burghiul şi
apoi se va introduce fişa
• în osul spongios fişele pot fi inserate direct
cu motorul.

Fixator Ilizarov Fixator Pinless Fixator de bazin

Fig. 2.41. Variante particulare de fixator extern

Tehnici de aplicare ale fixatoarelor externe

În principiu există două modalităţi de Fixatoarele externe permit comunicarea
reducere şi fixare externă: fie se reduce osului cu exteriorul prin intermediul fişelor.
fractura şi apoi se montează fixatorul extern, Riscul de infecţie pe această cale este
fie întâi se inseră fişele separat pentru considerabil după 2-3 luni şi, din acest
fragmentul proximal şi distal, apoi se reduce motiv, fixatoarele externe nu pot fi
fractura şi se solidarizează cele două secţiuni menţinute timp îndelungat.
ale fixatorului între ele (fig. 2.42.).

34
 Fig. 2.42. Tehnica de introducere a fişelor şi montare a
fixatorului înaintea reducerii (după Rüedi1)
BIBLIOGRAFIE
1. Müller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H.
Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag,
Berlin Heidelberg; 1991.
2. Ramotowski R, Granowski R. An original method of
stable osteosynthesis. Clin Orthop Relat Res. 1991 Nov;
(272):67-75.
3. Massie WK: Extracapsular fractures of the hip treated by
impaction using a sliding nail-plate fixation. Clin
Orthop. 1962; 22:180-202.
4. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K, Kellam J.
Dynamic condylar screw: a new device. A preliminary
report. J Orthop Trauma. 1989; 3(2):124-32.
5. Künscher G: The Küntscher method of intramedullary
fixation. J Bone Joint Surg. 1958; 40A:17-21.
6. Kempf I, Grosse A, Beck G. Closed locked
intramedullary nailing. Its application to comminuted
fractures of the femur. J Bone Joint Surg Am. 1985 Jun;
67(5):709-20.
7. Ender HG. Treatment of per- and subtrochanteric
fractures in old age using elastic nails. Hefte
Unfallheilkd. 1975; (121):67-71.
8. Guadagni JR, Drummond DS : Strength of surgical wire
fixation. Clin Orthop Relat Res. 1986 Aug; (209):176-
81.
9. Cheng SL, Smith TJ, Davey JR: A comparison of the
strength and stability of six techniques of cerclage wire
fixation for fractures. J Orthop Trauma. 1993; 7(3):221-
5.
10.Behrens A. External fixation. General principles and
aplication in the lower leg. In: Chapman M, Operative
Orthopardics, 1988; 14:161-71.
11.Rüedi TP, Murphy WM AO Principles of Fracture
Management. Thieme; 2000.
35
36
 INSTRUMENTE CHIRURGICALE SPECIFICE
3. CHIRURGIEI OSTEOARTICULARE
O. Alexa

Reuşita tratamentului chirurgical este • instrumente chirurgicale generale,

condiţionată de dotarea cu instrumente destinate în general părţilor moi
adecvate intervenţiilor chirurgicale în • instrumentele specifice intervenţiilor pe os
traumatismele osteoarticulare. Pentru (prezentate în acest capitol)
realizarea operaţiei sunt necesare 3 categorii • instrumente specifice fiecărui implant.
de instrumente:

DEPĂRTĂTOARE
Depărtătoarele (engl: retractors) (fig. sprijin osos, fie pe os (ascuţite) fie după os
3.1.) specifice chirurgiei ortopedice se (rotunjite). Sunt utile în chirurgia oaselor
caracterizează prin faptul că au un punct de lungi şi în artroplastii.

Hohmann

Blount

Bennett

Aufranc

Fig. 3.1. Tipuri de depărtătoare

37
RĂZUŞE
Răzuşele (engl: periosteal evelator) sunt 3.2.). Sunt inutile dacă nu sunt bine ascuţite,
instrumente ascuţite ce servesc la caz în care este mai bine să folosim bisturiul.
deperiostare şi dezinserţie musculară (fig.

Răzuşă Collin

Răzuşă Cobb

Răzuşă Key

Fig. 3.2. Tipuri de răzuşe

DĂLŢI, OSTEOTOAME
Dălţile (engl: chisel) şi osteotoamele
(engl: osteotome) (fig. 3.3.) au un capăt
ascuţit pe o singură parte în cazul dălţilor şi
pe ambele părţi (in “V”) în cazul
osteotoamelor. Sunt utile pentru tăierea
osului şi faţă de lamele oscilante au avantajul
că nu produc arsuri ale osului.

Osteotom Smith-Peterson

Daltă Lambotte

Daltă curbă Cobb

Fig. 3.3. Dălţi şi osteotoame

ALTE INSTRUMENTE (FIG. 3.4.)

Decolatoarele sunt instrumente netăioase canalului medular şi la recoltarea grefelor
ce servesc la separarea spaţiilor spongioase. Cârligul de os (engl: bone hook)
intermusculare. Chiuretele (engl : curette), este un instrument util pentru reducerea
de diferite dimensiuni se folosesc la curăţirea fracturilor.

38
 Decolator

Chiuretă

Cârlig de os

Fig. 3.4. Alte instrumente

CIUPITOARE DE OS
Cleştii ciupitori de os (engl: rongeur) sunt fragmente osoase. Există în mai multe
instrumente ascuţite cu care se pot preleva variante (fig. 3.5.).

Stille-Echlinn

Stille-Leur

Ruskin

Fig. 3.5. Cleşti ciupitori de os

39
TĂIETOARE DE OS
Cleştii tăietori de os (engl: bone cutting forceps) sunt utili pentru tăierea oaselor tubulare
mici şi există mai multe variante (fig. 3.6.).

Liston

Liston-Stille

Stille-Horsley

Ruskin

Liston-Ruskin

Fig. 3.6. Cleşti tăietori de os

CLEŞTI PENTRU PRINS OSUL

Cleştii pentru prin osul (engl: bone clamp) sunt destinaţi manipulării capetelor osoase în
situaţia în care se practică reduceri deschise. Pot fi utilizaţi şi pentru menţinerea reducerii
înainte sau după aplicarea plăcilor. Cele mai utilizate tipuri de cleşti sunt prezentate în fig.
3.7.
40
 Lowman

Autostatic pentru os

Backhaus

Verbrugge

Lane

Farabeuf

Fig. 3.7. Cleşti de prins osul

BIBLIOGRAFIE
1. Chapman M. Operative Orthopaedics. Lippincott 2. Baciu C: Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor.
Philadelphia 1988. Ed. Medicală, Bucureşti, 1986.

41
42

4. LUXAŢIILE ACROMIO-CLAVICULARE
Disjuncţiile şi luxaţiile acromio-
claviculare şi - în special - tratamentul lor au
reprezentat dintotdeauna un subiect
controversat şi o provocare pentru chirurgii
ortopezi. Articulaţia acromio-claviculară este
- probabil - articulaţia scheletului pentru care
s-au descris cele mai numeroase metode de
tratament, cu intenţia de a-i restaura situaţia
anatomică precedentă traumatismului.
Cel mai frecvent mecanism de producere
este cel direct, reprezentat de căderea
pacientului cu sprijin pe vârful umărului,
braţul fiind situat în adducţie. Mecanismul
indirect este incriminat mult mai rar.
Cea mai utilizată clasificare a leziunilor
acromio-claviculare este cea propusă de
Rockwood¹, care le împarte în 6 tipuri, în
funcţie de structurile anatomice ce sunt
afectate. Această clasificare este mult mai
amănunţită faţă de cele propuse anterior de
Allman² sau Tossy³ (în numai 3 grade),
oferind astfel o imagine superioară în ceea ce
priveşte prognosticul leziunilor şi indicaţiile
terapeutice.
INDICAŢII
Trecerea în revistă a literaturii de
specialitate scoate în evidenţă confuzia care
continuă să persiste în privinţa indicaţiilor
terapeutice în leziunile articulaţiei acromio-
claviculare. Totuşi, majoritatea autorilor sunt
în consens atunci când recomandă
tratamentul conservator în cazul leziunilor
tip I şi tip II, respectiv tratamentul
chirurgical pentru luxaţiile acromio-
claviculare tip IV, V şi VI. Tratamentul
luxaţiilor tip III rămâne şi în prezent
subiectul a numeroase controverse. Deşi
există, în continuare, partizani fie exclusiv a
TEHNICA ROCKWOOD ÎN
T. Cozma
Fig. 4.1. Tehnica Rockwood
Incidenţa leziunilor acromio-claviculare
cunoaşte un maxim în a doua şi a treia
decadă de viaţă, iar sexul masculin este mult
mai des afectat (5:1 până la 10:1),
traumatismele survenind frecvent în urma
practicării unor sporturi de contact (rugby,
hochei, etc). Leziunile incomplete (tip I, II –
disjuncţii) sunt de aproximativ două ori mai
numeroase decât cele complete (tip III, IV, V
şi VI – luxaţii acromio-claviculare).
tratamentului conservator, fie a celui
chirurgical, cea mai rezonabilă atitudine pare
a fi una nuanţată, adaptată vârstei şi
profilului activităţii pacientului. Astfel, în
cazul leziunilor de tip III survenite atât la
pacienţi tineri cât şi la cei mai în vârstă, care
au o activitate sportivă constantă (de
performanţă sau recreaţională) sau care
prestează o muncă fizică grea, se recomandă
tratamentul chirurgical. Tratamentul
funcţional este preferabil în cazul pacienţilor
a căror profesie presupune o activitate fizică
redusă şi care nu sunt interesaţi de
43
practicarea vreunui sport, mai ales dacă
traumatismul nu survine la membrul
dominant.
Tratamentul operator al luxaţiei acromio-
claviculare cuprinde un număr imens de
tehnici originale, modificări şi combinaţii ale
acestora. În principiu, numeroasele
intervenţii chirurgicale descrise pot fi
grupate în patru mari categorii:
• tehnici ce realizează refacerea
ligamentelor acromio-claviculare şi fixarea
articulaţiei
• procedee ce vizează repararea
ligamentelor coraco-claviculare
• excizia porţiunii distale a claviculei
• transferuri musculare dinamice.
Bosworth4 descria în 1941 o tehnică
percutană de înşurubare a claviculei la
coracoidă fără a explora articulaţia acromio-
INSTRUMENTAR SPECIAL
Realizarea tehnicii se face cu următoarele
instrumente speciale:
• pensă cu dinţi - pentru reducere
• motor şi burghie (Ø 3,5 mm şi 4,5 mm)
POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este aşezat pe masa chirurgicală
în decubit dorsal, în poziţie semişezândă –
tip "şezlong de plajă". Capul pacientului este
înclinat către umărul sănătos şi stabilizat cu
un suport, astfel încât să se permită un acces
optim la faţa superioară a umărului – care va
fi poziţionată cât mai aproape de colţul
mesei. Medicul anestezist împreună cu tot
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Se practică o incizie longitudinală
(interesând tegumentul şi ţesutul celular
subcutanat), de aproximativ 7-8 cm lungime,
ce urmăreşte liniile lui Langer de la acest
nivel. Incizia porneşte de la 2,5 cm posterior
faţă de claviculă, intersectează clavicula la
2,5 cm intern faţă de articulaţia acromio-
claviculară şi se continuă inferior până la un
44
claviculară şi fără a sutura ligamentele
coraco-claviculare.
Tehnica Rockwood5 (fig. 4.1., 4.8.)
presupune explorarea şi debridarea
articulaţiei acromio-claviculare, sutura
ligamentelor acromio-claviculare şi coraco-
claviculare, stabilizarea atât verticală cât şi
orizontală a articulaţiei acromio-claviculare
prin fixarea temporară a claviculei la
coracoidă cu un şurub şi reinserţia pe
claviculă a muşchilor deltoid şi trapez.
Opţiunea personală pentru tehnica
chirurgicală descrisă de Rockwood în
tratamentul luxaţiilor acromio-claviculare
recente a fost justificată de faptul ca
intervenţia este fidel adaptată fiziopatologiei
leziunii, combină cele mai bune idei şi
avantajele mai multor tehnici şi evită
complicaţiile raportate în cazul altor
procedee chirurgicale.
• măsurător, tarod, şurubelniţă
• şurub de diastazis, şaibă
• fire neresorbabile Dacron nr.1.
echipamentul său se vor aşeza în dreptul
umărului sănătos, permiţând poziţionarea
chirurgului (sau a asistentului) în partea
superioară a mesei. Izolarea pacientului se va
face cu grijă, pentru a avea acces pe toată
suprafaţa situată între vârful umărului şi baza
gâtului.
punct situat intern faţă de vârful apofizei
coracoide. (fig. 4.2.). Se secţionează
orizontal fascia deltoidului şi trapezului în
dreptul feţei superioare a claviculei (sau se
lărgeşte o dezinserţie musculară
preexistentă) şi se expune articulaţia
acromio-claviculară şi porţiunea distală a
claviculei pe o lungime de 5 cm.
 Fig. 4.2. Realizarea abordului printr-o incizie ce urmăreşte linia Langer
(schiţă – după Rockwood5 şi aspect intraoperator)

Expunerea şi debridarea articulaţiei acromio-claviculare

Capătul distal al claviculei se ridică cu o intraarticular şi orice fragment liber
pensă cu dinţi (sau un cleşte de os) şi provenind din ligamentele acromio-
articulaţia este curăţată, excizându-se discul claviculare (fig. 4.3.).

Fig. 4.3. Expunerea şi debridarea articulaţiei acromio-claviculare şi reaproximarea capetelor

ligamentelor coraco-claviculare cu fire neresorbabile
(schiţă – după Rockwood5 şi aspect intraoperator)

Sutura ligamentelor coraco-claviculare

Se menţine clavicula în poziţie Se identifică capetele ligamentelor coraco-
ascensionată şi se îndepărtează inferior claviculare şi se reaproximează folosind
deltoidul, expunând ligamentele coraco- două sau trei fire Dacron nr.1, fără a le
claviculare rupte şi baza apofizei coracoide. înnoda în această etapă (fig. 4.3.).

45
Reducerea luxaţiei şi fixarea coraco-claviculară
Se expune faţa superioară a claviculei şi se perforează ambele corticale ale bazei
se reperează – atât vizual, cât şi prin palpare coracoidei. (fig.4.4).
– baza apofizei coracoide. După reducerea Se înşurubează şurubul de diastazis
luxaţiei acromio-claviculare şi menţinerea prevăzut cu şaibă prin ambele corticale ale
claviculei la acelaşi nivel cu acromionul cu claviculei, iar după ce vârful depăşeşte a
ajutorul unei pense cu dinţi, se forează în doua corticală a claviculei, acesta va fi
claviculă un tunel cu burghiul cu diametrul folosit ca ghid pentru a repera orificiul din
de 4,5 mm. Se plasează apoi în orificiul baza coracoidei. Se avansează şurubul prin
practicat în claviculă un burghiu cu ambele corticale ale bazei apofizei
diametrul de 3,5 mm şi – sub control vizual – coracoide.

Fig 4.4. Reducerea luxaţiei acromio-claviculare şi forarea unui tunel

prin claviculă şi baza procesului coracoid
(schiţă – după Rockwood5 şi aspect intraoperator)

Pentru o bună fixare este necesar ca lung decât distanţa măsurată între faţa
porţiunea filetată a şurubului să străbată superioară a claviculei şi faţa inferioară a
ambele corticale ale coracoidei; din acest bazei coracoidei (fig. 4.5.).
motiv, se va utiliza un şurub cu 6 mm mai

Fig. 4.5. Realizarea înşurubării coraco-claviculare

(schiţă – după Rockwood5 şi aspect intraoperator)

46
 La finalul înşurubării coraco-claviculare,
faţa superioară a claviculei se va găsi la
acelaşi nivel cu faţa superioară a
acromionului. În acest moment se vor
tensiona şi înnoda firele neresorbabile nr.1
(care au fost anterior trecute prin capetele
ligamentelor coraco - claviculare), după care
şurubul mai este avansat încă o jumătate de
tură – pentru a elimina orice tensiune de la
nivelul ligamentelor suturate (fig. 4.6.).

Fig. 4.6. Tensionarea şi înnodarea firelor de sutură a ligamentelor coraco-claviculare

(schiţă – după Rockwood5 şi aspect intraoperator)

Reinserţia pe claviculă a deltoidului şi trapezului

În această etapă a intervenţiei chirurgicale Breşa de la nivelul fasciei deltoidului şi a
se poate realiza şi sutura ligamentelor trapezului se închide cât mai ferm cu putinţă
acromio-claviculare, dacă se reuşeşte (eventual se suturează „în veston”), gest
identificarea capetelor acestora şi dacă important pentru menţinerea claviculei în
acestea nu sunt prea efiloşate. poziţie şi ce favorizează cicatrizarea
ligamentelor suturate (fig. 4.7.).

Fig.4.7. Sutura “în veston” a deltoidului şi trapezului

(schiţă – după Rockwood5 şi aspect intraoperator)

47
 Fig. 4.8. Luxaţie acromio-claviculară tip III: radiografie iniţială şi control postoperator
VARIANTE TEHNICE
Fixarea coraco-claviculară se poate
realiza şi cu un cerclaj ce trece peste
claviculă şi pe sub baza apofizei coracoide.
Pentru realizarea cerclajului se pot folosi fire
metalice (Bearden6, Alldredge7), grefoane
recoltate din fascia lata (Bunnell8, Lom9),
materiale sintetice neresorbabile utilizate ca
grefoane în chirurgia vasculară (Tagliabue şi
Riva10, Park11, Goldberg12) sau ca grefoane
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
O etapă dificilă a intervenţiei chirurgicale
este reprezentată de plasarea corectă a
şurubului de fixare coraco-claviculară.
Tunelul forat în claviculă trebuie să fie
perfect axat cu cel din baza coracoidei, iar
şurubul trebuie să se fixeze în ambele
corticale ale apofizei coracoide. Alegerea
punctului de intrare este foarte importantă,
poziţia sa corectă fiind mai internă decât am
stabili-o ghidându-ne numai după poziţia
vârfului coracoidei. Din această cauză se
recomandă reperarea exactă (vizuală şi prin
palpare) a poziţiei bazei apofizei coracoide.
Orificiul de intrare în claviculă va fi situat la
aproximativ 3-4 cm intern faţă de capătul
extern al claviculei. Şurubul va fi introdus în
48
ligamentare (Stam şi Dawson13) sau
materiale sintetice resorbabile (Hawkins14).
În cazul în care luxaţia acromio-
claviculară se asociază cu o fractură a bazei
apofizei coracoide, fixarea coraco-
claviculară poate fi înlocuită cu o
artrosinteză acromio-claviculară utilizând
broşe sau cuie, cu sau fără vârf filetat.
orificiul din baza coracoidei sub control
vizual, poziţia sa finală putând fi verificată şi
radiologic (cu amplificatorul de imagine sau
cu ajutorul unei casete radiologice introduse
preoperator sub umărul pacientului).
Uneori, sutura ligamentelor coraco-
claviculare se poate dovedi destul de dificilă
şi anume atunci când capetele ligamentelor
sunt foarte efiloşate sau când acestea sunt
avulsionate fie de pe claviculă, fie de pe
coracoidă. Fiind o etapă importantă a
operaţiei, se recomandă ca chirurgul să se
înarmeze cu răbdare şi să consume câteva
minute suplimentare pentru a pune în
evidenţă capetele ligamentare şi a le
reaproxima.
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Postoperator se imobilizează membrul
superior cu o eşarfă pentru 1-2 săptămâni,
perioadă în care pacientul va fi autorizat să
îşi folosească membrul pentru unele
activităţi personale. După 1-2 săptămâni
imobilizarea cu eşarfă va fi discontinuă şi
pacientul va putea să utilizeze membrul
pentru majoritatea activităţilor cotidiene,
evitând – însă – orice mişcare de ridicare,
împingere sau tracţiune până la 4-6
săptămâni. Între 3 şi 6 săptămâni pacientul
îşi va recăpăta aproape integral mobilitatea
umărului.
Şurubul coraco-clavicular se extrage de
rutină la 6–8 săptămâni postoperator, cu
anestezie locală. Pentru a facilita intervenţia,
este necesară reperarea cât mai exactă a
poziţiei capului şurubului. Pentru aceasta, cu
un ac steril se practică o mică zgârietură pe
tegument în locul unde bănuim că se află
capul şurubului (de obicei acesta se găseşte
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Complicaţiile septice (infecţia plăgii,
osteita) pot fi evitate prin respectarea
regulilor de asepsie şi antisepsie, izolarea
corectă a pacientului şi o tehnică chirurgicală
adecvată.
Artroza acromio-claviculară poate surveni
în special în cazurile în care s-a realizat o
artrosinteză temporară şi mai rar în situaţiile
în care s-a efectuat un procedeu
extraarticular. În această situaţie, Weaver şi
Dunn15 recomandă excizia porţiunii distale a
claviculei. Excizia claviculei distale cu
ocazia intervenţiei chirurgicale primare este
controversată; singura indicaţie absolută
pentru acest gest chirurgical este situaţia în
care la explorarea articulaţiei acromio-
claviculare se constată modificări importante
ale suprafeţelor articulare - fie degenerative,
fie traumatice.
Pierderea fixării şi deformarea recurentă
pot fi evitate printr-o corectă poziţionare a
şurubului ce trebuie să se fixeze cu partea
STUDII CLINICE
Indicaţiile terapeutice pentru leziunile
acromio-claviculare de tip I, IV, V şi VI sunt
la 2,5 cm medial faţă de cicatricea
postoperatorie). Deasupra zgârieturii se
fixează cu benzi adezive un mic reper
radioopac şi se efectuează o radiografie a
umărului. Comparând poziţia de pe
radiografie a reperului radioopac cu cea a
şurubului, ne vom edifica dacă poziţia
inciziei a fost bine planificată sau este
necesară schimbarea acesteia, fie medial, fie
lateral faţă de marca realizată prin zgârierea
tegumentului. După ablaţia şurubului,
pacientului i se interzice ridicarea,
împingerea sau tracţiunea obiectelor grele,
precum şi practicarea sporturilor de contact -
timp de 10-12 săptămâni de la intervenţia
chirurgicală iniţială. Sportivii de performanţă
nu vor relua sporturile de contact sau
antrenamentele foarte solicitante mai
devreme de 12 săptămâni postoperator şi
numai după recuperarea integrală a forţei şi
mobilităţii umărului.
filetată în ambele corticale ale bazei
coracoidei.
Fractura tardivă a claviculei a fost
semnalată fie ca urmare a slăbirii rezistenţei
osului la nivelul tunelului forat pentru
inserţia şurubului, fie prin erodarea
claviculei de către cerclajul metalic sau
sintetic utilizat în unele procedee de fixare
coraco-claviculară.
Apariţia osificărilor coraco-claviculare a
fost remarcată atât în evoluţia luxaţiilor
acromio-claviculare tratate chirurgical, cât şi
a celor tratate conservator, fără a influenţa
însă rezultatul funcţional.
Osteoliza extremităţii distale a claviculei
este foarte rară şi poate surveni la pacienţi
care suportă stresuri repetate la nivelul
umărului. Dacă simptomatologia (dureri şi
limitarea mişcărilor) nu se ameliorează prin
oprirea activităţii ce suprasolicită umărul - se
recomandă excizia claviculei distale.
clare şi unanim acceptate: tratament
conservator în cazul disjuncţiilor de tip I şi
49
chirurgical pentru cele de tip IV, V şi VI.
Majoritatea covârşitoare a autorilor
recomandă ca tratamentul primar să fie
conservator şi în cazul leziunilor de tip II,
chiar dacă un studiu al lui Cox16 relevă că
evoluţia lor poate fi marcată de unele
dizabilităţi cronice.
Tratamentul luxaţiilor acromio-
claviculare de tip III rămâne şi în prezent o
provocare pentru chirurgul ortoped,
controversele persistând atât în ceea ce
priveşte opţiunea asupra tipului de tratament
(conservator sau chirurgical), cât şi în
alegerea unei anumite tehnici chirurgicale.
Numeroase studii compară rezultatele
tratamentului conservator cu cele ale
tratamentului chirurgical în luxaţiile de tip
III. Galpin şi colaboratorii17 notează că, după
o urmărire a pacienţilor de 34 de luni, nu au
găsit diferenţe semnificative între rezultatele
celor două tipuri de tratament în ceea ce
priveşte gradul de mobilitate al umărului,
forţa, persistenţa durerii sau a altor factori
subiectivi.
Bannister18 şi Larsen19 notează obţinerea
unor rezultate funcţionale mai bune la
pacienţii trataţi conservator în comparaţie cu
cei la care s-a intervenit chirurgical. Alţi
autori raportează rezultate superioare ale
tratamentului operator faţă de cel
conservator: Park şi colaboratorii11, Bakalim
şi Wilppula20. În momentul actual, deşi au
mai rămas şi susţinători în exclusivitate fie a
tratamentului conservator, fie a celui
chirurgical, majoritatea autorilor preferă o
atitudine nuanţată în tratamentul luxaţiilor
acromio-claviculare tip III – indicaţia
terapeutică fiind stabilită în funcţie de vârsta,
profesia şi interesul pacientului pentru
practicarea unei activităţi sportive.
Controversele ce persistă în legătură cu
opţiunea pentru una dintre numeroasele
tehnici chirurgicale descrise în tratamentul
luxaţiilor acromio-claviculare sunt traduse
prin abundenţa de articole ce studiază
această problemă. Lancaster21 compară
rezultatele obţinute prin fixare acromio-
claviculară şi prin fixare coraco-claviculară
şi raportează o rată mai mică a complicaţiilor
după fixarea acromio-claviculară. În schimb,
50
Bargren22 obţine rezultate superioare prin
fixarea coraco-claviculară comparativ cu cea
acromio-claviculară.
Fixării acromio-claviculare i se
reproşează faptul că broşele ce realizează
artrosinteza pot determina leziuni
degenerative ce vor conduce la artroză şi –
mai ales – faptul că se pot rupe şi migra în
torace.
Unii autori au constatat o rată destul de
mare a deteriorării fixării coraco-claviculare
(Kiefer23), iar alţii au criticat metoda
incriminând posibilitatea producerii
ulterioare a unei fracturi de claviculă.
Procedeele care presupun excizia primară
a claviculei distale în cazul unei leziuni
acromio-claviculare recente par a fi cel mai
puţin rezonabile şi îşi găsesc indicaţia numai
în situaţiile în care se constată deteriorări
importante ale suprafeţelor articulaţiei
acromio-claviculare (traumatice sau
degenerative). Browne24 compară rezultatele
obţinute în două loturi de pacienţi – într-unul
în care s-a practicat numai fixarea coraco-
claviculară şi altul în care fixarea coraco-
claviculară s-a asociat cu rezecţia claviculei
distale – şi nu constată nicio îmbunătăţire a
rezultatelor prin excizia porţiunii externe a
claviculei.
Tehnicile chirurgicale care folosesc
transferuri musculare dinamice au fost
acuzate că – în cazul leziunilor acute –
ocolesc patologia primară (ruptura
ligamentelor coraco-claviculare), că sunt
procedee dificil de executat şi sunt însoţite
de mai multe complicaţii. Autori precum
Ferris25 sau Skjeldal26 nu recomandă
procedeul în leziunile acute, ci numai în
luxaţiile cronice, simptomatice.
În cadrul tratamentului leziunilor
acromio-claviculare se propun în continuare
noi metode terapeutice, în concordanţă cu
evoluţia tehnicilor şi implantelor utilizate în
chirurgia ortopedică. În acest sens, Ammon27
propune utilizarea unui şurub bioresorbabil
în tehnicile de fixare coraco-claviculară, iar
tehnicile artroscopice (Lafosse28,
Baumgarten29) sunt din ce în ce mai frecvent
folosite în această patologie.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica propusă de Rockwood pare să
îmbine calităţile mai multor procedee
chirurgicale, precum şi cele mai valoroase
idei ale acestora. Intervenţia este perfect
adaptată patologiei leziunii, realizând
repararea tuturor elementelor anatomice
afectate: articulaţia acromio-claviculară este
explorată şi debridată, ligamentele acromio-
claviculare şi coraco-claviculare sunt
suturate, stabilitatea verticală şi orizontală a
articulaţiei acromio-claviculare se obţine
prin înşurubarea temporară între claviculă şi
BIBLIOGRAFIE
1. Williams GR, Nguyen VD, Rockwood CA Jr.
Classification and Radiographic Analysis of
Acromioclavicular Dislocations. Appl Radiol. 1989
February. pp. 29–34.
2. Allman FL Jr. Fractures and ligamentous injuries of the
clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am. 1967
Jun;49(4):774-84.
3. Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM. Acromioclavicular
Separations: Useful and Practical Classification for
Treatment. Clin Orthop Relat Res. 1963;28:111-9.
4. Bosworth BM. Acromioclavicular Separation: New
Method of Repair. Surg Gynecol Obstet. 1941;73:866–
871.
5. Rockwood CA Jr. Injuries to the Acromioclavicular
Joint. In Rockwood CA, Green DP (eds.). Fractures in
Adults, 2nd ed, vol 1. 1984. Philadelphia JB. Lippincott.
pp. 860–910.
6. Bayley I, Kessel, L. Shoulder Surgery. 1982. New York,
Springer-Verlag.
7. Alldredge RH. Surgical Treatment of Acromioclavicular
Dislocations. J. Bone Joint Surg. 1965; 47A:1278.
8. Bunnell S. Fascial Graft for Dislocation of the
Acromioclavicular Joint. Surg. Gynecol. Obstet. 1928;
46:563–564.
9. Lom P. Acromioclavicular Disjunction: I. Diagnosis and
Classification, II. Surgical Treatment – The Author's
Modification. Rozhl. Chir. 1988; 67:253–270.
10.Tagliabue D, Riva A. Current Approaches to the
Treatment of Acromioclavicular Joint Separation in
Athletes. Ital. J. Sports Traumatol. 1981;3:15–24.
11.Park JP, Arnold JA, Coker TP, Harris WD, Becker DA.
Treatment of acromioclavicular separations. A
retrospective study. Am J Sports Med. 1980 Jul-
Aug;8(4):251-6.
12.Goldberg JA, Viglione W, Cumming WJ, Waddell FS,
Ruz, PA. Review of Coracoclavicular Ligament
Reconstruction Using Dacron Graft Material. Aust N Z J
Surg. 1987 Jul;57(7):441-5.
13.Stam L, Dawson I. Complete Acromioclavicular
Dislocations: Treatment with a Dacron Ligament. Injury
(Netherlands). 1991;22:173.
14.Hawkins RJ, Warren RF, Noble JS. Suture Repair
Technique for Acute and Chronic Acromioclavicular
Dislocations. Am. Acad. Orthop. Surg., Videotape
Series.
coracoidă, iar deltoidul şi trapezul sunt
suturaţi şi reinseraţi pe claviculă. Tehnica
chirurgicală este destul de simplă, sunt
evitate multe dintre incidentele
intraoperatorii şi complicaţiile descrise în
cazul altor procedee, iar rezultatele raportate
în literatură sunt foarte bune – toate acestea
reprezentând argumente pentru
recomandarea operaţiei descrise de
Rockwood în tratamentul luxaţiei acromio-
claviculare recente.
15.Weaver JK, Dunn HK. Treatment of Acromioclavicular
Injuries, Especially Complete Acromioclavicular
Separation. J. Bone Joint Surg. 1972;54A:1187–1197.
16.Cox JS. The Fate of the Acromioclavicular Joint in
Athletic Injuries. Am J Sports Med. 1981 Jan-
Feb;9(1):50-3.
17.Galpin RD, Hawkins RJ, Grainger RW. A Comparative
Analysis of Operative vs. Nonoperative Treatment of
Grade III Acromioclavicular Separations. Clin. Orthop.
1985;193:150–155.
18.Bannister GC, Wallace WA, Stableforth PG, Hutson
MA. A Classification of Acute Acromioclavicular
Dislocation: A Clinical Radiological, and Anatomical
Study. Injury. 1992;23(3):194-6.
19.Larsen E, Bjerg-Nielsen A, Christensen P. Conservative
or Surgical Treatment of Acromioclavicular Dislocation:
A Prospective, Controlled, Randomized Study. J. Bone
Joint Surg. 1986;68A:552–555.
20.Bakalim G, Wilppula E. Surgical or Conservative
Treatment of Total Dislocation of the Acromioclavicular
Joint. Acta Chir. Scand. 1975;141:43–47.
21.Lancaster S, Horowitz M, Alonso J. Complete
acromioclavicular separations. A comparison of
operative methods. Clin Orthop Relat Res. 1987
Mar;(216):80-8.
22.Bargren JH, Erlanger S, Dick HM. Biomechanics and
Comparison of Two Operative Methods of Treatment of
Complete Acromioclavicular Separation. Clin Orthop
Relat Res. 1978 Jan-Feb;(130):267-72.
23.Kiefer H, Claes L, Burri C, Holzworth J. The Stabilizing
Effect of Various Implants on the Torn
Acromioclavicular Joint: A Biomechanical Study. Arch
Orthop Trauma Surg. 1986;106(1):42-6.
24.Browne JE, Stanley RF Jr, Tullos HS. Acromioclavicular
Joint Dislocations: Comparative Results Following
Operative Treatment With and Without Primary Distal
Clavisectomy. Am J Sports Med. 1977 Nov-
Dec;5(6):258-63.
25.Copher GH. A Method of Treatment of Upward
Dislocation of the Acromial End of the Clavicle. Am. J.
Surg. 1933;22:507–508.
26.Skjeldal S, Lundblad R, Dullerud R. Coracoid Process
Transfer for Acromioclavicular Dislocation. Acta Orthop
Scand. 1988 Apr;59(2):180-2.
27.Ammon JT, Voor MJ, Tillett ED. A biomechanical
comparison of Bosworth and poly-L lactic acid
51
 bioabsorbable screws for treatment of acromioclavicular
separations. Arthroscopy. 2005 Dec;21(12):1443-6.
28.Lafosse L, Baier GP, Leuzinger J. Arthroscopic
treatment of acute and chronic acromioclavicular joint
dislocation. Arthroscopy. 2005 Aug;21(8):1017.
52
29.Baumgarten KM, Altchek DW, Cordasco FA.
Arthroscopically assisted acromioclavicular joint
reconstruction. Arthroscopy. 2006 Feb;22(2):228.e1-
228.e6.
 TEHNICA DEWAR – BARRINGTON ÎN
5. LUXAŢIILE ACROMIO-CLAVICULARE
T. Cozma

Dewar şi Barrington1 au publicat în 1965

rezultatele obţinute în tratamentul a cinci
cazuri de luxaţii acromio-claviculare cronice,
folosind un procedeu în care vârful apofizei
coracoide (împreună cu inserţiile muşchilor
biceps, coracobrahial şi o parte din micul
pectoral) este detaşat şi transferat pe faţa
inferioară a claviculei (în vecinătatea
inserţiei ligamentelor coraco-claviculare) –
unde este fixat cu un şurub (fig. 5.1., 5.3.).
Intervenţia realizează astfel un transfer
muscular dinamic ce are rolul de a coborî
clavicula şi de a menţine redusă luxaţia
acromio-claviculară. În două cazuri autorii
asociază transferul vârfului coracoidei cu o Fig. 5.1. Tehnica Dewar-
excizie a claviculei distale, în celelalte trei Barrington (după Dewar1)
cazuri neprecizând dacă excizia a fost
efectuată.

INDICAŢII
Intervenţia chirurgicală – aşa cum a şi fost
iniţial propusă de Dewar şi Barrington – este
indicată în luxaţiile acromio-claviculare
vechi şi simptomatice. Ulterior, numeroşi
autori (Bailey2, Berson3, etc.) au extins
indicaţia metodei şi în cazul leziunilor acute,
argumentând cu rezultatele bune obţinute.

INSTRUMENTAR SPECIAL
• osteotom cu lăţimea de 1 cm, ciocan • motor, burghiu
• ciupitor de os Liston • măsurător, tarod, şurubelniţă.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu scapulară şi cu umărul situat în afara mesei.
o pernă de nisip plasată sub regiunea

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Pornind de la nivelul articulaţiei acromio-
claviculare, se practică o incizie curbă (cu
concavitatea extern) care se extinde oblic
înăuntru şi în jos peste treimea externă a
claviculei către marginea anterioară a
deltoidului, trece intern faţă de vârful
apofizei coracoide şi se curbează distal către
un punct situat la mijlocul distanţei între
originea şi inserţia deltoidului (aproximativ 6
53
cm în şanţul delto-pectoral). Incizia
interesează tegumentul, ţesutul celular
subcutanat şi fascia de înveliş. Se dezinseră
subperiostal deltoidul de pe claviculă,
expunându-se suprafaţa acesteia şi articulaţia
acromio-claviculară.
Excizia extremităţii distale a claviculei
Excizia claviculei distale se practică
secţionând-o cu tăietorul de os Liston la 2
cm de capătul său lateral. Această etapă a
intervenţiei este obligatorie atunci când se
constată modificări degenerative sau
traumatice ale suprafeţelor articulare şi
facultativă în celelalte situaţii; mulţi chirurgi
practică, însă, de rutină excizia claviculei
distale, cu scopul de a preveni un conflict
acromio-clavicular ulterior.
Transferul vârfului coracoidei pe
claviculă
Se identifică apofiza coracoidă şi
inserţiile musculare de la acest nivel şi se
forează cu burghiul un tunel în axul acesteia
(fig. 5.2.A). Se disecă micul pectoral în
lungul fibrelor la joncţiunea treimii sale
externe cu cele două treimi interne. La acest
nivel se realizează secţiunea coracoidei
utilizând un osteotom. Este important ca
„pastila” osoasă detaşată să aibă cel puţin 1
cm lungime.
Se avivează suprafaţa inferioară a
claviculei în dreptul inserţiei ligamentelor
coraco-claviculare sau puţin mai intern faţă
de acestea (niciodată – însă – mai extern) şi
se forează un tunel prin ambele corticale ale
claviculei.
Lungimea adecvată a şurubului va fi
obţinută prin însumarea grosimii măsurate a
claviculei cu cea a vârfului detaşat din
apofiza coracoidă. La această dimensiune se
mai pot adăuga 4-6 mm, astfel încât
porţiunea filetată a şurubului să depăşească
cea de-a doua corticală a claviculei,
obţinându-se o fixare cât mai fermă. Şurubul
folosit poate fi de os cortical sau de diastazis
şi este recomandabil să fie prevăzut cu o
şaibă, pentru a evita înfundarea capului
şurubului în „pastila” osoasă coracoidiană
sau fracturarea acesteia.
Vârful apofizei coracoide, împreună cu
inserţiile bicepsului, coracobrahialului şi o
parte din micul pectoral se fixează la
claviculă prin înşurubare, astfel încât să se
realizeze un contact cât mai ferm între cele
două suprafeţe osoase, pentru a favoriza
consolidarea (fig. 5.2.B).

A B

Fig. 5.2. Etape ale tehnicii Dewar-Barrington. A:Forarea unui tunel în axul procesului coracoid.
B: Rezecţia extremităţii distale a claviculei şi înşurubarea vârfului coracoidei (împreună cu inserţiile
musculare) la claviculă

54
 Fig. 5.3.Luxaţie acromio-claviculară tip III tratată
prin tehnica Dewar-Barrington.
VARIANTE TEHNICE
Unii autori au propus modificarea tehnicii
originale prin realizarea suplimentară a unei
artrosinteze acromio-claviculare temporare
folosind fie două broşe (Glorian şi
Delplace4), fie o scoabă (Ferris5). O lucrare
publicată recent (Cozma, Alexa, Georgescu6)
propune augmentarea fixării cu o buclă
metalică având forma cifrei „8”, trecută pe
sub capul şurubului, prin grosimea inserţiilor
musculare de la nivelul „pastilei” osoase,
peste claviculă şi pe după vârful proeminent
al şurubului, ce depăşeşte cu 4-5 mm cea de-
a doua corticală a claviculei (fig. 5.4.). Prin
tensionarea buclei metalice se obţine o fixare
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Protejarea atentă a nervului musculo-
cutanat va evita lezarea intraoperatorie a
acestuia.
Fixarea inadecvată a vârfului coracoidei
la claviculă reprezintă principala complicaţie
intraoperatorie. Aceasta se poate datora
recoltării unei „pastile” coracoidiene prea
mici sau fracturării acesteia, ca urmare a
mult mai fermă a vârfului coracoidei la
claviculă chiar şi atunci când materialul osos
avut la dispoziţie nu este de calitate
(osteoporoză marcată) şi pot fi depăşite unele
posibile incidente intraoperatorii (recoltarea
unei „pastile” osoase prea mici sau
fracturarea acesteia). Utilizarea acestui
artificiu tehnic are şi avantajul evitării unora
dintre complicaţiile tardive descrise
procedeului (pierderea fixării, pseudartroza
între vârful coracoidei şi claviculă),
scurtează durata imobilizării postoperatorii şi
permite autorizarea precoce a reeducării
funcţionale, fără riscul deteriorării fixării.
manipulării brutale, a înşurubării excesive
sau a slabei calităţi a osului (osteoporoză).
Aceste inconveniente pot fi evitate prin
respectarea exactă a indicaţiilor tehnicii
chirurgicale (secţiunea coracoidei la cel puţin
1 cm faţă de vârf, utilizarea unui şurub
prevăzut cu şaibă şi având lungimea
potrivită) şi printr-o manipulare
55
instrumentală blândă a „pastilei”
coracoidiene. În cazul în care survine unul
dintre incidentele menţionate, fixarea
vârfului coracoidei la claviculă se va obţine
folosind artificiul tehnic descris anterior
(suplimentarea înşurubării cu o buclă
Fig. 5.4. Fixarea suplimentară a „pastilei” coracoidiene cu o buclă metalică
având forma cifrei „8”.
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Membrul superior se imobilizează
postoperator cu un bandaj toraco-brahial
Velpeau timp de 4 săptămâni. Această
perioadă poate fi redusă la jumătate dacă se
utilizează şi fixarea suplimentară cu bucla de
sârmă având forma cifrei „8”. După
suprimarea imobilizării se încep gradat
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Complicaţiile postoperatorii sunt aceleaşi
ca şi cele descrise anterior în cazul tehnicii
Rockwood: infecţiile postoperatorii, artroza
acromio-claviculară, osificările coraco-
claviculare, fractura tardivă a claviculei
datorată slăbirii rezistenţei osului,
deteriorarea fixării şi deformarea recurentă,
osteoliza claviculei distale, cicatricea
inestetică.
Artroza acromio-claviculară şi osteoliza
claviculei pot fi evitate dacă se efectuează
56
metalică având forma cifrei „8”) sau un
cerclaj metalic trecut prin grosimea
inserţiilor musculare şi în jurul claviculei (în
asociere – eventual – cu o artrosinteză
acromio-claviculară realizată cu două broşe).
exerciţiile de mobilizare a umărului,
evitându-se activitatea fizică intensă cel
puţin până la 8 săptămâni postoperator.
Sportul de performanţă ce implică contact
fizic nu va fi autorizat mai devreme de 12
săptămâni de la intervenţia chirurgicală.
timpul chirurgical constând în rezecţia a 2
cm din clavicula distală.
Deteriorarea fixării urmată de reapariţia
deformării regiunii, însoţită de dureri şi
limitarea amplitudinii mişcărilor umărului,
se poate datora fie unei erori intraoperatorii,
fie „smulgerii” sau ruperii ulterioare a
şurubului. Acurateţea executării tehnicii
chirurgicale şi o bună cooperare din partea
pacientului (care trebuie să evite reluarea
prea timpurie şi neautorizată a muncii fizice
grele şi a sporturilor de contact) pot evita
apariţia acestor complicaţii.
Lipsa consolidării între vârful coracoidei
şi claviculă este o complicaţie specifică
tehnicii Dewar – Barrington. Deşi nu ridică
probleme de ordin funcţional, este o situaţie
STUDII CLINICE
Bailey2 raportează în 1972 rezultatele
bune obţinute prin utilizarea tehnicii Dewar
– Barrington pe un lot de 38 de pacienţi.
Berson şi colaboratorii3 tratează prin
această metodă 23 de luxaţii acromio-
claviculare acute şi 6 cronice, declarându-se
satisfăcuţi de rezultatele obţinute.
Glorian şi Delplace4 se declară mulţumiţi
de rezultatele obţinute prin procedeul Dewar
– Barrington pe care îl utilizează în 36 de
cazuri.
Brunelli şi Brunelli7 notează că nu au
înregistrat nici un eşec al fixării vârfului
coracoidei (împreună cu inserţia scurtei
porţiuni a bicepsului) la claviculă, într-un lot
de 51 de pacienţi trataţi între 1962 şi 1987.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Rezultatele personale bune obţinute prin
tehnica Dewar – Barrington, precum şi cele
consemnate în literatura de profil certifică
valoarea acestei metode atât în tratamentul
luxaţiilor acromio-claviculare recente, dar –
mai ales – în cazul celor cronice. În situaţia
acestor luxaţii inveterate, excizia claviculei
distale (cel puţin 2 cm) trebuie inclusă de
rutină între etapele tehnicii.
BIBLIOGRAFIE
1. Dewar FP, Barrington TW. The Treatment of Chronic
Acromio-Clavicular Dislocation. J. Bone Joint Surg.
1965;47B:32–35.
2. Bailey RW. A Dynamic Repair for Complete
Acromioclavicular Joint Dislocation. J Bone Joint Surg.
1965;47A:858.
3. Berson BL, Gilbert MS, Green S. Acromioclavicular
Dislocations: Treatment by Transfer of the Conjoined
Tendon and Distal End of the Coracoid Process to the
Clavicle. Clin Orthop Relat Res. 1978 Sep;(135):157-64.
4. Glorian B, Delplace J. Dislocations of the
Acromioclavicular Joint Treated by Transplant of the
Coracoid Process. Rev. Chir. Orthop. 1973;59:667–679.
5. Ferris BD, Bhamra M, Paton DF. Coracoid Process
Transfer for Acromioclavicular Dislocations: A Report
of 20 Cases. Clin Orthop Relat Res. 1989
May;(242):184-94.
ce poate fi evitată printr-o bună pregătire a
celor două suprafeţe osoase (decorticarea
minuţioasă a claviculei şi obţinerea unei
congruenţe cât mai bune a suprafeţelor) şi
printr-o fixare cât mai fermă, care să
realizeze compresiune interfragmentară.
Experienţa lui Ferris5 nu recomandă
tehnica Dewar – Barrington în tratamentul
luxaţiilor acute, rezervând procedeul numai
leziunilor cronice.
Skjeldal8 şi colaboratorii nu se declară
mulţumiţi de rezultatele obţinute într-un lot
de 17 pacienţi şi – în consecinţă – nu susţin
utilizarea acestei tehnici.
Lin şi colaboratorii9 studiază rezultatele
obţinute la 96 de pacienţi trataţi prin trei
procedee chirurgicale diferite, ajungând la
concluzia că prin tehnica Dewar-Barrington
s-au obţinut cele mai bune rezultate, metoda
dovedindu-se sigură, rapidă, ieftină şi
grevată de puţine complicaţii.
Intervenţia chirurgicală descrisă de Dewar
şi Barrington nu este mai dificilă decât alte
procedee propuse pentru aceste leziuni, iar
complicaţiile postoperatorii nu sunt frecvente
şi nici atât de grave precum cele raportate în
cazul tehnicilor ce folosesc fixarea acromio-
claviculară (ruperea broşelor şi migrarea lor
în torace).
6. Cozma T, Alexa O, Georgescu N. Dewar-Barrington
technique original adaptation used in the treatment of
acromioclavicular dislocations. Rev Med Chir Soc Med
Nat Iaşi. 2004 Apr-Jun;108(2):420-3.
7. Brunelli G. Proposta di un Nuovo Methodo di
Correzione Chirurgica Della Lussazione Acromion
Clavicolare. Bull. Soc. Med. Chir. Bresciana,
1956;10:95–98.
8. Skjeldal S, Lundblad R, Dullerud R. Coracoid Process
Transfer for Acromioclavicular Dislocation. Acta Orthop
Scand. 1988 Apr;59(2):180-2.
9. Lin B, Lian KJ, Guo LX, Guo ZM, Zhuang ZM, Liu QJ,
Zhou L. Comparative study on treating complete
dislocation of acromioclavicular joint with three
different methods. Chin J Traumatol. 2004 Apr;7(2):101-
107.
57
58
 OSTEOSINTEZA CU PLACĂ / BROŞĂ
6. ÎN FRACTURILE DE CLAVICULĂ
Descrise încă din antichitate, fracturile de
claviculă sunt deosebit de frecvente, în
special la tineri. Clasificarea fracturilor se
face după Allman1 în trei grupe: I – fracturi
ale treimii medii, II – fracturi ale treimii
externe, III – fracturi ale treimii interne.
Tratamentul diferă în funcţie de localizarea
traiectului: în fracturile treimii medii
tratamentul de elecţie este cel ortopedic iar în
cele ale treimii externe este preferat
tratamentul chirurgical datorită leziunilor
ligamentelor coraco-claviculare. Fracturile
INDICAŢII
Tratamentul de elecţie în fracturile treimii
medii de claviculă este cel conservator;
calusul vicios şi pseudartroza sunt rare şi
bine tolerate.
În fracturile treimii medii tratamentul
chirurgical este indicat în următoarele
situaţii:
• pacienţi politraumatizaţi
• fracturi bilaterale
• fracturi deschise
• fracturi cu deplasare importantă
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Odată stabilită indicaţia de reducere
deschisă rămâne de stabilit tipul de
osteosinteză (placă sau centromedulară).
Această alegere depinde de gradul de
POZIŢIA PACIENTULUI
Intervenţia chirurgicală se desfăşoară cu
pacientul în decubit dorsal, cu un săculeţ de
nisip plasat sub umărul de operat. Capul
O. Alexa
Fig. 6.1. Osteosinteză cu placă pentru fractură de
claviculă
treimii interne sunt cele mai rare (5%) şi
alegerea metodei terapeutice optime este
controversată.
• umăr flotant (fractură claviculă cu fractură
col chirurgical omoplat)
• fracturi ireductibile prin interpoziţie de
părţi moi
• fracturi cu complicaţii neurovasculare.
În fracturile treimii externe cu deplasare,
ligamentele coraco-claviculare sunt rupte iar
tehnicile chirurgicale sunt similare cu cele
pentru tratamentul disjuncţiei acromio-
claviculare.
cominuţie şi situarea fracturii, grosimea
canalului medular şi experienţa chirurgului.
Osteosinteza cu placă este mai solidă dar cea
centromedulară este mai puţin invazivă.
pacientului va fi înclinat la maxim în partea
opusă pentru a facilita abordul.
59
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Instrumentarul necesar este foarte simplu,
aflat în dotarea standard a majorităţii sălilor
de operaţie. Pentru osteosinteza
centromedulară este nevoie de motor,
OSTEOSINTEZA CU PLACĂ
Abordul
Poziţia plăcii este preferată de majoritatea
autorilor pe faţa superioară a claviculei dar
grupul AO recomandă alternativ şi plasarea
plăcii pe marginea anterioară. Avantajele
acestui tip de fixare sunt eliminarea riscului
de a leza structurile subclaviculare în timpul
găuririi şi înşurubării şi posibilitatea utilizării
unor şuruburi mai lungi.
Pentru osteosinteza cu placă situată
superior se face o incizie în lungul claviculei
de lungimea plăcii (de obicei 6-7 cm)
centrată pe focarul de fractură. Fiind un os
situat superficial, imediat după incizia
tegumentului şi a ţesutului celular
subcutanat, clavicula poate fi identificată.
Fig. 6.2. Osteosinteză cu placă de reconstrucţie 3,5 mm
OSTEOSINTEZA CENTROMEDULARĂ
Avantajele osteosintezei centromedulare
(fig. 6.3., 6.4.) comparativ cu fixarea cu
placă sunt următoarele: abordul este mai mic,
tehnica fiind minim invazivă; deperiostarea
nu este necesară; extragerea implantului este
facilă; după extragere nu rămân găuri ce
fragilizează osul.
60
îndoitor şi tăietor de broşe iar pentru
osteosinteza cu placă înşurubată sunt
necesare motor cu burghiu, măsurător, tarod,
şurubelniţă.
Alegerea plăcii
Fixarea se poate face cu mai multe tipuri
de plăci. Cele mai frecvent utilizate sunt:
placa de reconstrucţie 3,5 mm, placa
semitubulară sau placa DCP 3,5 mm. Dintre
acestea, placa de reconstrucţie are avantajul
de a putea fi mulată în forma literei „S”
pentru a i se da o formă similară cu a
claviculei (fig. 6.1, 6.2.).
Osteosinteza se face conform principiilor
AO cu menţiunea că există mulţi autori ce
consideră că, dacă nu există cominuţie, o
placă cu 4-5 găuri este suficientă.
În fracturile treimii externe ale claviculei
se poate opta pentru o placă AO în forma
literei ”T”.
O largă varietate de implante sunt folosite
pentru osteosinteza centromedulară a
claviculei, dintre care menţionăm:
• cui Steinmann filetat şi îndoit la capătul
distal
• cui Hagie filetat la ambele capete ce
conferă o bună fixare corticală,
compactare şi evitarea migrării
• broşă Knowles care are un nit extern ce Dintre acestea noi am preferat fixarea cu
împiedică migrarea broşe Kirschner dar, indiferent de implantul
• una sau două broşe Kirschner centromedular utilizat, principiul tehnicii
• tijă Rush este acelaşi.
• tijă Küntscher.

A B

C D

Fig. 6.3. Etapele osteosintezei centromedulare cu broşă Kirschner

Abordul se avansează până ce capătul intern al broşei

Incizia tegumentară se face după palparea
claviculei, pe faţa superioară a acesteia, în
dreptul focarului de fractură pe o distanţă de
aproximativ 3 cm. Se identifică fragmentele
osoase şi se prelucrează în vederea reducerii.
Se face o reducere de probă, apoi
fragmentele sunt din nou separate.
Fixarea
Se folosesc broşe Kirschner Ø 2,5 sau 3
mm ascuţite la ambele capete. Broşa se
introduce cu motorul în fragmentul distal şi
va ajunge la nivelul focarului de fractură.
Broşa va perfora corticala claviculei extern şi
se va exterioriza la nivelul feţei externe a
umărului. Se fixează motorul la capătul
extern al broşei şi se retrage broşa câţiva mm
pentru a nu depăşi focarul de fractură; în caz
contrar broşa poate împiedica reducerea. Se
reduce fractura, de obicei prin apăsare pe
fragmentul intern, şi se avansează medial
broşa până se înfige în corticala fragmentului
intern.

Fig. 6.4. Osteosinteză centromedulară cu broşă Kirschner

61
 Dacă broşa folosită a fost subţire (2 mm)
şi canalul medular larg, se suplimentează
fixarea cu o a doua broşă plasată similar. Se
face o incizie de 1-2 cm la locul în care broşa
se exteriorizează extern, se îndoaie capătul
VARIANTE TEHNICE
Placa cu cârlig (hook-plate) (fig. 6.5.) este
un implant recent dezvoltat de grupul AO şi
este utilă în fracturile treimii externe precum
şi în disjuncţiile acromio-claviculare.
Cârligul plăcii este situat sub acromion
pentru a împiedica ascensiunea claviculei
după fixare.
Placa în „T” AO (fig. 6.5.) este destinată
fracturilor treimii externe ale claviculei şi
este utilă în fracturile deplasate cu traiect
simplu.
Banda de tensiune este frecvent folosită în
fracturile treimii externe a claviculei fiind
mai uşor de realizat decât osteosinteza cu
placă.
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
În cazul osteosintezei cu placă situată
superior, atunci când se realizează găuri
pentru şuruburi este posibilă lezarea venei
subclavia sau chiar pătrunderea în torace.
Din acest motiv se recomandă ca sub
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Imediat postoperator membrul superior va
fi imobilizat în bandaj toraco-brahial. Dacă
fixarea a fost fermă, la 3 zile acesta poate fi
înlocuit cu o eşarfă. Dacă articulaţia scapulo-
humerală nu a fost afectată, nu este necesară
mobilizarea umărului imediat postoperator
deoarece recuperarea intensă poate începe
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Fig. 6.6. Deteriorarea osteosintezei
62
extern al broşei (pentru a evita migrarea
acesteia) şi se introduce subtegumentar. În
cazul fracturilor oblic lungi fixarea poate fi
suplimentată cu un cerclaj cu sârmă (fig.
6.4.).
Fig. 6.5. Variante de fixare cu placă: placa în “T”
şi placa cu cârlig (după AO2)
claviculă să se introducă un protector ce
împiedică avansarea burghiului.
În cazul osteosintezei centromedulare se
va evita pătrunderea prea intern a vârfului
broşei deoarece există riscul lezării
structurilor neurovasculare adiacente.
mai târziu, la 4-6 săptămâni.
Abducţia importantă a braţului va fi
evitată până la 8 săptămâni.
Consolidarea durează în medie 8-10
săptămâni. Implantele centromedulare pot fi
scoase după 3 luni iar plăcile, dacă este
necesar, se vor scoate după 6 luni.
Deteriorarea montajului (fig. 6.6.) poate
apare dacă osteosinteza a fost fragilă şi
supusă unor forţe mecanice importante
(pacienţi necooperanţi, epileptici, etc.).
Migrarea internă sau externă a broşelor
este o complicaţie caracteristică osteosintezei
centromedulare. Din acest motiv se
recomandă extragerea precoce, imediat după
formarea calusului, a acestor implante.
 Pseudartroza (3-4%) apare mai frecvent în
cazul tratamentului operator comparativ cu
cel neoperator. Principalele cauze sunt
STUDII CLINICE
Tratamentul fracturilor de claviculă este
controversat. Acesta trebuie stadializat în
funcţie de sediul fracturii şi în funcţie de
pacient. În fracturile treimii externe este
preferat tratamentul chirurgical, discuţiile
ducându-se în special în cazul fracturilor
treimii medii ale claviculei. Dacă unii preferă
tratamentul conservator, alţii susţin că un
tratament chirurgical minim invaziv este
oricând mai bun şi în special la pacienţii
activi2. Studii recente3 au arătat prevalenţa
mare a cazurilor de calus vicios sau a celor
de pseudartroză la pacienţii cu fracturi de
claviculă trataţi conservator.
În fracturile treimii medii ale claviculei
cel mai adesea se foloseşte tratamentul
conservator4,5,6,7. Throckmorton5, într-un
studiu retrospectiv, arată că tratamentul
conservator în aceste fracturi este des folosit,
iar pacienţii nu declară disfuncţii articulare
importante. Pe de altă parte, Lazarides6, într-
un studiu retrospectiv pe 132 de pacienţi la
care s-a aplicat tratamentul conservator, arată
că 25,8% dintre pacienţi nu au fost mulţumiţi
de rezultate, iar scorul Constant a fost de 84.
McKee8, plecând de la premisa că mulţi
pacienţi cu fracturi ale treimii medii a
claviculei sunt trataţi conservator şi rareori
se raportează deficite funcţionale, a testat
forţa musculară a 30 de pacienţi trataţi
conservator comparativ cu cea a unui umăr
normal, arătând că tratamentul conservator
este adesea însoţit de scăderea forţei
musculare şi dizabilitate funcţională
reziduală. În acest studiu autorul a notat
scorurile Constant şi DASH de 71, respectiv
24,6 puncte la pacienţii trataţi conservator.
Nowak9, într-un studiu pe 222 pacienţi
trataţi conservator, arată că principalul
inconvenient, şi implicit disfuncţiile
tratamentului conservator rezultă din
pierderea reducerii. El găseşte 15 pacienţi
(7%) cu pseudartroză şi 93 de pacienţi (42%)
la care mai existau sechele la 6 luni.
fixarea precară sau asocierea altor leziuni ale
părţilor moi.
În ceea ce priveşte fracturile treimii
externe ale claviculei, Robinson7, într-un
studiu pe 127 de pacienţi, arată că nu există
diferenţe mari în ceea ce priveşte rezultatele
funcţionale între tratamentul conservator şi
cel chirurgical. Opinia sa este contrazisă de
numeroase studii pe această temă.
În ceea ce priveşte tratamentul chirurgical
există discuţii referitoare la care este cel mai
bun implant folosit. Collinge10 arată
rezultatele unui studiu pe 80 de pacienţi
trataţi cu placă situată anterior: calusul a
apărut la 9,5 săptămâni în cazul pacienţilor
trataţi pentru fracturi ale claviculei şi în 10,5
săptămâni în cazul pacienţilor trataţi pentru
pseudartroză; complicaţiile au constat într-un
caz de pierdere a reducerii şi 3 infecţii iar
rezultatele funcţionale au fost bune sau
excelente la majoritatea pacienţilor. Pe de
altă parte, Verborgt11, pe un lot de 34 de
pacienţi, arată că osteosinteza rigidă cu placă
a 1/3 medii a claviculei are rezultate bune la
pacienţii semiactivi, aceştia putându-se
întoarce la activităţi mai repede, dar cu
costul apariţiei complicaţiilor: infecţie
(18%), refracturare (5%), complicaţii
neurologice (7%), pseudartroză (5%).
Un alt implant des folosit în ultima
perioadă este placa cu cârlig (hook-plate).
Aceasta îşi găseşte indicaţie în special în
fracturile instabile ale treimii distale a
claviculei. Referitor la aceasta, Kashii12, pe
un lot de 34 de pacienţi cu fracturi de
claviculă, arată o rată mică a complicaţiilor
reprezentate de pierderea reducerii, fractura
acromionului şi lezarea muşchilor rotatori.
Tambe13, pe un lot de 18 pacienţi cu fracturi
de claviculă Neer II, vorbeşte despre
osteoliză acromială la 5 pacienţi, iar
Flinkkila14 despre 1 caz în care umărul a
rămas blocat.
Meier15 arată într-un studiu făcut pe 14
atleţi că osteosinteza centromedulară elastică
este o tehnică facilă: timpul mediu necesar
operaţiei de 62 minute, spitalizare redusă (1-
63
2 zile). Rezultatele postoperatorii au fost
excelente: scurtare medie sub 1,7 mm,
mobilizare activă imediată. Singura
complicaţie importantă notată de autor a fost
pierderea reducerii la un pacient.
Majoritatea fracturilor de claviculă situate
în treimea externă se însoţesc de rupturi ale
ligamentului coraco-clavicular care poate
CONCLUZIILE AUTORULUI
În pofida faptului că tratamentul clasic al
fracturilor de claviculă în treimea medie este
cel conservator, în prezent se remarcă o
tendinţă către extinderea indicaţiilor
tratamentului chirurgical în aceste fracturi.
Osteosinteza centromedulară este o
tehnică uşor de executat dar grevată de riscul
migrării broşelor. Osteosinteza cu placă este
BIBLIOGRAFIE
1. Allman FL. Fractures and ligamentous injuries of the
clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am. 1967
49A:774-784.
2. Müller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H.
Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag,
Berlin Heidelberg; 1991.
3. Jubel A, Andemahr J, Bergmann H, Prokop A, Rehm
KE. Elastic stable intramedullary nailing of
midclavicular fractures in athletes. Br J Sports Med.
2003 Dec;37(6):480-3.
4. Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative
treatment compared with plate fixation of displaced
midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized
clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jan;89(1):1-
10.
5. Throckmorton T, Kuhn JE. Fractures of the medial end
of the clavicle. J Shoulder Elbow Surg. 2007 Jan-
Feb;16(1):49-54.
6. Lazarides S, Zafiropoulos G. Conservative treatment of
fractures at the middle third of the clavicle: the relevance
of shortening and clinical outcome. J Shoulder Elbow
Surg. 2006 Mar-Apr;15(2):191-4.
7. Robinson CM, Cairns DA. Primary nonoperative
treatment of displaced lateral fractures of the clavicle. J
Bone Joint Surg Am. 2004 Apr;86-A(4):778-82.
8. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, Stephen DJ, Kreder
HJ, Schemitsch EH, Wild LM, Potter J. Deficits
following nonoperative treatment of displaced midshaft
clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2006
Jan;88(1):35-40.
9. Nowak J, Holgersson M, Larsson S. Sequelae from
clavicular fractures are common: a prospective study of
222 patients. Acta Orthop. 2005 Aug;76(4):496-502.
64
duce la întârziere în consolidare sau chiar la
pseudartroză. În aceste cazuri mai mulţi
autori recomandă utilizarea şurubului canulat
ce solidarizează clavicula de coracoidă16. De
asemenea, şurubul canulat poate fi folosit, cu
rezultate bune, în reducerea fracturilor
treimii externe de claviculă în urgenţă17.
mai dificil de realizat prin faptul că intrarea
dinspre superior cu motorul este îngreunată
de poziţia capului şi este riscantă dacă
burghiul pătrunde prea profund inferior.
În ceea ce priveşte fracturile treimii
externe cu deplasare, tratamentul chirurgical
este indicaţia de elecţie.
10.Collinge C, Devinney S, Herscovici D, DiPasquale T,
Sanders R. Anterior-inferior plate fixation of middle-
third fractures and nonunions of the clavicle. J Orthop
Trauma. 2006 Nov-Dec;20(10):680-6.
11.Verborgt O, Pittoors K, Van Glabbeek F, Declercq G,
Nuyts R, Somville J. Plate fixation of middle-third
fractures of the clavicle in the semi-professional athlete.
Acta Orthop Belg. 2005 Feb;71(1):17-21.
12.Kashii M, Inui H, Yamamoto K. Surgical treatment of
distal clavicle fractures using the clavicular hook plate.
Clin Orthop Relat Res. 2006 Jun;447:158-64.
13.Tambe AD, Motkur P, Qamar A, Drew S, Turner SM.
Fractures of the distal third of the clavicle treated by
hook plating. Int Orthop. 2006 Feb;30(1):7-10.
14.Flinkkila T, Ristiniemi J, Lakovaara M, Hyvonen P,
Leppilahti J. Hook-plate fixation of unstable lateral
clavicle fractures: a report on 63 patients. Acta Orthop.
2006 Aug;77(4):644-9.
15.Meier C, Grueninger P, Platz A. Elastic stable
intramedullary nailing for midclavicular fractures in
athletes: indications, technical pitfalls and early results.
Acta Orthop Belg. 2006 Jun;72(3):269-75.
16.Badhe SP, Lawrence TM, Clark DI. Tension band
suturing for the treatment of displaced type 2 lateral end
clavicle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2007
Jan;127(1):25-8.
17.Zhe Jin C, Kim HK, Min BH. Surgical treatment for
distal clavicle fracture associated with coracoclavicular
ligament rupture using a cannulated screw fixation
technique. J Trauma. 2006 Jun;60(6):1358-61.
 OSTEOSINTEZA CU PLACĂ / BANDĂ DE TENSIUNE
7. ÎN FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL
O. Alexa

Fracturile extremităţii humerale

superioare pot fi tratate în marea lor
majoritate prin metode ortopedice. Atunci
când fixarea este posibilă prin manevre
închise dar este instabilă, se va opta pentru o
metodă de osteosinteză minim invazivă.
Dacă reducerea este imposibilă se va
deschide focarul de fractură şi se va fixa prin
osteosinteză fermă. Printre opţiunile de
osteosinteză se numără placa înşurubată sau
banda de tensiune.
Fig. 7.1. Placă AO pentru humerusul proximal
Placa AO destinată osteosintezei
fracturilor humerusului proximal este în
plăcii permit utilizarea şuruburilor de 6,5
forma literei „T”, cu grosimea de 2 mm şi
mm pentru capul humeral sau 4,5 mm pentru
are distal între 3 şi 8 găuri (fig. 7.1.). Găurile
diafiza humerală.

INDICAŢII
Osteosinteza cu focar deschis este
indicată în următoarele situaţii:
• fracturi cu trei părţi (clasificarea Neer) ce
nu pot fi reduse
• pacienţi politraumatizaţi
• fracturi-luxaţii, cu interesarea colul
chirurgical sau anatomic
• fracturi cu deplasare mare, ireductibile
• fracturi cu interpoziţia tendonului
bicepsului.
Alegerea plăcii AO ca material de fixare
depinde şi de calitatea osului; fixarea cu
placă este indicată la pacienţii mai tineri, fără
osteoporoză. La pacienţii vârstnici vom lua
în considerare alte mijloace de fixare
(cerclaj, banda de tensiune) sau artroplastia.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este aşezat pe masa chirurgicală
în decubit dorsal; sub umărul unde se va
interveni chirurgical se plasează un săculeţ
cu nisip pentru a ridica umărul (fig. 7.2.).
Braţul se izolează steril în totalitate, fapt ce
permite mobilizarea intraoperatorie a
membrului superior.

Fig. 7.2. Poziţia pacientului

65
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Pentru osteosinteza cu placă sunt necesare
instrumentele comune fixării cu plăci:
• broşe pentru fixare provizorie
• cleşti de fixare a plăcii
• centror/protector de părţi moi
• motor cu burghiu
• tarod
• şurubelniţă
Pentru osteosinteza cu bandă de tensiune
sunt necesare:
• pensă cu dinţi pentru reducere
• 2 broşe Kirschner ∅ 2 mm
• 20 cm sârmă ∅ 1 mm
• cleşti de îndoit şi tăiat sârma
• cleşti de îndoit şi tăiat broşele
• motor şi burghiu.

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Pentru osteosinteza cu focar deschis a
humerusului proximal se foloseşte abordul
deltopectoral. Acesta este cunoscut în
literatura engleză sub numele de Thompson
şi Henry, iar în cea franceză de abordul
Bazy-Lécene.
Incizia are forma literei L răsturnat cu
unghiul situat la nivelul vârfului apofizei
coracoide (fig. 7.3.). Braţul scurt al inciziei
merge extern, pe marginea anterioară a
claviculei. Braţul lung se îndreaptă în jos şi
înafară urmărind şanţul delto-pectoral.
Incizia interesează tegumentele, ţesutul
celular subcutanat şi aponevroza de înveliş.
Se reperează şanţul deltopectoral (rotaţia Fig. 7.3. Incizia pentru abordul deltopectoral
externă a braţului favorizează identificarea
acestuia) şi se identifică vena cefalică. Dacă
este posibil aceasta va fi retractată intern.
Dacă împiedică gesturile chirurgicale va fi
ligaturată la polul proximal şi distal al plăgii
şi secţionată. Este posibil ca la polul superior
al şanţului deltopectoral să se identifice un
ram al arterei acromio-toracice care este
recomandabil să fie menajat. Se identifică
inserţia muşchiului deltoid pe claviculă şi se
secţionează dinspre intern spre extern pe o
distanţă de 3-5 cm; secţionarea se face la 1
cm de inserţie pentru a fi posibilă sutura sa la
finalul intervenţiei. Deltoidul se reflectă
extern, pectoralul intern şi în plagă se
identifică, dinăuntru-înafară: apofiza
coracoidă cu inserţiile tendoanelor cu
direcţie verticală, extremitatea humerală
superioară, muşchiul subscapular, cu un
tendon aplatizat cu direcţie orizontală şi Fig. 7.4. Aspectul plăgii operatorii
lunga porţiune a bicepsului în culisa (după Crenshaw1)
bicipitală (fig. 7.4.).

66
 În fracturile limitate la colul chirurgical
nu este necesară deschiderea capsulei
articulare, dar dacă fractura are extensie
intraarticulară, capsula se poate deschide
printr-o incizie longitudinală.
Se incizează periostul înafara culisei
bicipitale şi cu răzuşa se deperiostează faţa
externă a extremităţii humerale superioare.
Se identifică şi se prelucrează fragmentele
fracturare.
Reducerea
Reducerea se face manipulând braţul în
tracţiune, abducţie şi rotaţie (de obicei
Fig. 7.5. Osteosinteză cu placă în fractură col chirurgical humerus
Pentru realizarea benzii de tensiune (fig.
7.6.) se introduc 2 broşe Kirschner ∅ 2 mm
dinspre superior către diafiza humerală.
Locul de intrare al broşelor va fi situat la
limita dintre suprafaţa articulară a capului
humeral şi marea tuberozitate. La 2-3 cm sub
fractură se realizează un orificiu transversal
externă). Reducerea se fixează provizoriu cu
pensă cu dinţi sau cu broşe Kirschner.
Osteosinteza
Se alege o placă cu suficiente găuri pentru
a prinde minim 3 şuruburi distal de focarul
de fractură. Placa se fixează în poziţie cu un
cleşte la nivelul diafizei humerale. Pentru
capul humeral se folosesc 2 şuruburi de 6,5,
filetate pe toată lungimea pentru o mai bună
priză. În măsura posibilităţilor, şuruburile
vor fi cât mai divergente. În regiunea
diafizară placa se fixează cu şuruburi de 4,5
plasate în ambele corticale (fig. 7.5.).
în regiunea metafizară a humerusului. În
această regiune se găseşte nervul axilar care
trebuie protejat. Se trece o sârmă în forma
cifrei „8” distal prin orificiul metafizar şi
proximal intern de capetele broşelor şi se
strânge cu o buclă. La final broşele sunt
îndoite şi tăiate proximal.
67
 Fig. 7.6. Osteosinteză cu bandă de tensiune în fractură col chirurgical humerus

VARIANTE TEHNICE
Fixarea cu placă se poate face şi folosind
o placă DCP de 4,5 (fig. 7.7.), aşa cum
propune Tile2. Aceasta va permite
compactarea în fracturile cu traiect simplu.
Sehr3 recomandă ca la pacienţii
osteoporotici să se folosească o placă
semitubulară cu 6 găuri, care se îndoaie la
90o. Porţiune îndoită se introduce în capul
humeral ca o lamă placă.
O soluţie modernă este reprezentată de
plăcile cu şuruburi blocate, eventual
poliaxial (NUMELOK 2 – Stryker). Un implant
recent dezvoltat este placa PLANTTAN
(Medizentechnik, Aachen, Germany)
Aceasta permite fixarea capului humeral cu
două şuruburi blocate în placă (fig. 7.7).

Fixare cu placă DCP 4,5 Fixare cu placă Planttan

Fig. 7.7. Variante alternative de fixare cu placă

68
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Cea mai frecventă dificultate
intraoperatorie este plasarea corectă a
şuruburilor în capul femural. Acestea pot fi
prea scurte, şi fixarea este precară sau pot fi
prea lungi penetrând articulaţia. Este
recomandabil, dacă masa chirurgicală este
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Postoperator pacientul este imobilizat în
bandaj toraco-brahial. Dacă fixarea a fost
solidă, la 14 zile se începe mobilizarea
umărului cu mişcări de abducţie-adducţie
până la 4 săptămâni postoperator. Rotaţia
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Osteosinteza cu placă necesită un abord
extensiv şi acesta poate cauza necroza
aseptică a capului humeral prin lezarea
vascularizaţiei. Din acest motiv indicaţia de
fixare după reducere deschisă trebuie
STUDII CLINICE
Studiile publicate relativ la fixarea cu
placă a fracturilor humerusului proximal au
relevat valoarea dar şi limitele acestui tip de
osteosinteză.
Esser4 este satisfăcut de rezultatele
osteosintezei cu placă AO; autorul nu a
remarcat necroze aseptice iar rezultatele
clinice au fost bune în marea majoritate a
cazurilor. Kristiansen5 ajunge la o concluzie
diferită: pe un lot de 32 de pacienţi trataţi
prin osteosinteză cu placă în „T”, rezultatele
au fost în general nefavorabile (4 necroze
avasculare şi rezultate nesatisfăcătoare la
peste 50% din cazuri).
Un mare număr de articole recente au fost
publicate în vederea evaluării plăcii Planttan.
Jacobs6 raportează tratamentul a 48 de
pacienţi (vârsta medie 65 de ani) cu placă
Planttan şi remarcă penetrarea articulară a
şuruburilor cu pierderea fixării în 12,5% din
cazuri. Autorul consideră aceste rezultate
încurajatoare având în vedere media
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu placă în fracturile
humerusului proximal este o tehnică
chirurgicală ce se realizează printr-un abord
radiotransparentă, să se efectueze un control
radiologic intraoperator.
Faptul că abordul este extensiv conduce
relativ frecvent la infecţii şi din acest motiv
se recomandă antibioterapia profilactică de
rutină pentru acest tip de operaţii.
şi antepulsia sunt permise după 4 săptămâni.
În situaţia în care fixarea nu este considerată
solidă, imobilizarea se menţine 4-6 săptămâni
postoperator după care se încep mişcările de
reeducare.
stabilită numai după evaluarea altor
posibilităţi terapeutice.
În osul osteoporotic pierderea fixării este
relativ frecventă şi în aceste situaţii va fi
considerată o metodă alternativă de fixare.
complicaţiilor acestor fracturi. Sandowski7
utilizează placa Planttan în 11 cazuri de
fracturi ale humerusului proximal.
Rezultatele nu au fost considerate
încurajatoare la pacienţii osteoporotici: la
pacienţii de peste 75 de ani, eşecul fixării a
fost notat în toate cazurile. Machiani8
evaluează rezultatele utilizării plăcii Planttan
la 68 de pacienţi şi obţine rezultate bune şi
foarte bune la numai 50% din pacienţi. Rata
mare a infecţiilor datorate abordului extensiv
şi eşecul fixării în prezenţa osteoporozei
conduc autorul la concluzia că fixarea cu
placă în fracturile humerusului proximal
trebuie abandonată. Burton9 foloseşte placa
Planttan pentru fracturile cu două şi trei părţi
cu deplasare importantă. Dintre 16 pacienţi
rezultate bune au fost obţinute în 6 cazuri.
Toţi cei 4 pacienţi care au dezvoltat necroză
avasculară erau vârstnici şi autorul consideră
că această tehnică trebuie contraindicată la
bătrâni.
extensiv, ce supune pacientul la riscul
infecţiei şi al necrozei de cap humeral.
Apelăm la această metodă de fixare numai în
69
absenţa altor mijloace terapeutice.
Rezultatele vor fi satisfăcătoare la pacienţi
tineri, cu stoc osos bun. Comparativ cu
osteosinteza cu placă, banda de tensiune este
mai puţin traumatică şi oferă o bună fixare în
BIBLIOGRAFIE
1. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th ed.
Ed: Canale T. 2003.
2. Tile M: Fractures of the proximal humerus. In: Schatzker
J, Tile M – The rationale of operative fracture care,
Springer-Verlag, 1987, 31-59.
3. Sehr JR, Szabo RM: Semitublar blade plate for fixation
in the proximal humerus, J Orthop Trauma 2:327, 1989.
4. Esser RD: Open reduction and internal fixation of three-
and four-part fractures of the proximal humerus Clinical
Orthopaedics & Related Research. (299):244-51, 1994
Feb
5. Kristiansen B. Christensen SW.Plate fixation of
proximal humeral fractures Acta Orthopaedica
Scandinavica. [JC:1go] 57(4):320-3, 1986 Aug
6. Jacobs LGH, Smith MG, Bale RS, Warner JG, Banks LN
Sylvester BS: The Northwest experience of using the
70
fracturile cu două părţi ale colului
chirurgical. Noile generaţii de plăci cu
şuruburi blocate oferă o alternativă solidă de
fixare dar nu rezolvă problema abordului
extensiv.
“Planttan” plate for internal fixation of proximal humeral
fractures – the first 12 months. www. bess.org (British
Elbow and Shoulder Society), 2006.
7. Sadowski C, Riand N, Stern R and Hoffmeyer P:
Fixation of fractures of the proximal humerus with the
PlantTan Humerus Fixator Plate: early experience with a
new implant. J Shoulder Elbow Surg, 2003:(12):148-51
8. Machani B, Sinopidis C, Brownson P, Papadopoulos P,
Gibson J, Frostick SP.Mid term results of PlantTan plate
in the treatment of proximal humerus fractures. Injury.
2006 Mar;37(3):269-76.
9. Burton DJ, Wells G, Watters A, Schilders E,
Venkateswaran B.Early experience with the PlantTan
Fixator Plate for 2 and 3 part fractures of the proximal
humerus. Injury. 2005 Oct;36(10):1190-6.
 BROŞAJUL PERCUTAN ÎN
8. FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL
O. Alexa

Fracturile extremităţii humerale

superioare sunt relativ frecvente. După
Hagino1, incidenţa acestei fracturi este
diferită la bărbaţi şi femei: 17 respectiv 45 de
cazuri la 100 000 de locuitori. Cele mai
utilizate clasificări pentru aceste fracturi sunt
cea descrisă de Neer şi clasificarea AO.
Clasificarea Neer este utilă deoarece este
simplă şi poate ghida alegerea metodei
terapeutice. Posibilităţile de fixare ale
fracturilor extremităţii humerale superioare
sunt reprezentate de broşajul percutan,
fixarea cu sârmă (hoban), fixarea cu tijă
centromedulară (tija „Telegraph”) sau
fixarea cu placă. Dintre aceste metode
terapeutice, reducerea ortopedică şi broşajul
percutan (fig. 8.1., 8.4.) prezintă avantajul de Fig. 8.1. Broşaj în fracturile humerusului
a fi o tehnică facilă, minim invazivă şi cu proximal
rezultate foarte bune în cazurile bine
selectate.

INDICAŢII
Fracturile colului chirurgical de humerus
se produc la două categorii de pacienţi.
Prima este reprezentată de pacienţi tineri
(30-40 de ani), de obicei bărbaţi, cu os de
bună calitate, în urma unui traumatism
important. A doua categorie este reprezentată
de pacienţi vârstnici (70-80 de ani), de obicei
femei osteoporotice ce au suferit un
traumatism minor. Reducerea ortopedică şi
broşajul percutanat este ideală pentru
pacienţii tineri, cu stoc osos de bună calitate
care prezintă fracturi cu două părţi fără
cominuţie. Există şi opinii diferite, cum este
cea a lui Koval2, care consideră că broşajul
percutan este cea mai bună metodă de fixare
la pacienţii osteoporotici. De asemenea mai
mulţi autori recomandă extinderea metodei şi
în cazul fracturilor cu 3 şi 4 părţi, dar în acest
caz trebuie asociate tehnici minim invazive
de reducere.

INSTRUMENTAR SPECIAL ŞI IMPLANTE:

Pentru realizarea broşajului sunt necesare: • protector de părţi moi
• broşe Kirschner sau fişe AO Schanz • îndoitor de broşe
filetate Ø 2,5 mm • tăietor de broşe.
• motor pentru inserţia broşelor

71
POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este poziţionat în decubit dorsal
pe masa radiotransparentă, cu umărul situat
la marginea mesei sau puţin în afara acesteia.
Unii chirurgi preferă masa în poziţia de
„şezlong de plajă”, angulată de la mijloc cu
30o-45o. Aparatul Rx-Tv este plasat paralel
cu marginea mesei, către capul pacientului,
în aşa fel încât să permită imagini de faţă şi
profil ale umărului (fig. 8. 2.)

Fig. 8.2. Poziţionarea pacientului

REDUCEREA FRACTURII
În fracturile colului chirurgical cu două
părţi diafiza este deplasată anterior şi intern
de către muşchiul mare pectoral. Reducerea
fracturilor cu două părţi se face prin manevre
ortopedice. În prima etapă, pentru a relaxa
muşchiul mare pectoral, braţul se aşează pe
pacientul aflat în decubit dorsal. Dacă
fragmentele sunt impactate, vor fi
dezimpactate prin tracţiune în ax. Pentru
reducere membrul superior este dus în
abducţie şi tracţionat în ax. Dacă există o
rotaţie importantă a capului humeral
(posibilă în fracturile cu 3 şi 4 părţi) se poate
plasa un cui Steinmann ∅ 4 mm care va fi
folosit pentru derotarea capului. Menţinerea
reducerii se face de către un asistent care
tracţionează braţul şi aplică o forţă dinspre
anterior spre posterior pentru a reduce
deplasarea anterioară a diafizei. Dacă
reducerea este imposibilă prin manevre
ortopedice aceasta se poate realiza cu o mică
incizie la nivelul fracturii prin care se
introduce un cârlig sau un elevator.

TEHNICA DE INSERŢIE A BROŞELOR

Numărul şi direcţia broşelor depind de
tipul fracturii, calitatea osului şi preferinţa
chirurgului. Nu există consens în datele din
literatură în acest sens. Cel mai frecvent am
folosit 3 broşe ascendente ∅ 2,5 mm filetate
la capăt dar pot fi folosite şi alte configuraţii.
La 8 cm sub acromion se face o incizie de
1 cm pe faţa anteroexternă a humerusului.
Cu pensa se pătrunde până la planul osos şi
se îndepărtează părţile moi. Acest gest
reduce riscul lezării nervului axilar. Eventual
broşele se vor introduce cu ajutorul unui
protector de părţi moi.
Prima broşă se introduce pe faţa
anteroexternă a humerusului dinspre diafiză
către capul humeral cu un unghi de 45o
ascendent şi 30o posterior (fig. 8.3.). Capul Fig. 8.3. Direcţia broşelor

72
 Fig. 8.4. Broşaj percutan în fractura colului chirurgical
humeral prezintă o retroversie fiziologică;
din acest motiv intrarea broşelor se va face
uşor antero-extern şi vor fi direcţionate spre
posterior pentru a ajunge în centrul capului.
A doua şi a treia broşă se introduc paralel cu
prima pentru a forma triangulaţie în plan
sagital. Între punctele de intrare a broşelor
trebuie să existe cel puţin un centimetru
distanţă. Dacă optăm pentru a patra broşă,
aceasta se introduce dinspre trohiter către
corticala internă a diafizei humerale.
Introducerea broşelor ascendente se face
VARIANTE TEHNICE
Datele din literatură relevă faptul că se
pot folosi o multitudine de variante tehnice
în ceea ce priveşte numărul şi poziţia
broşelor (fig. 8.5.): 2 broşe ascendente, 3
Fig. 8.5. Variante de broşaj percutan în fracturile humerusului proximal
cu un unghi mic faţă de diafiza humerală şi
există riscul ca broşa să alunece ascendent.
Pentru a evita această situaţie recomandăm
ca iniţial direcţia broşei să fie perpendiculară
pe diafiza humerală şi, după ce se realizează
o amprentă pe os, să se încline broşa în
direcţia dorită.
La final broşele vor fi tăiate deasupra
tegumentului (extragere facilă dar risc septic)
sau imediat sub tegument. Pentru a evita
migrarea unii autori recomandă îndoirea
broşelor.
broşe ascendente, 3 broşe ascendente şi una
descendentă dinspre trohiter, 2 broşe
ascendente şi 2 descendente paralele sau în
planuri diferite.
73
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
La inserţia percutanată a broşelor este
posibilă lezarea structurilor vasculonervoase
sau tendinoase adiacente. Pentru a sublinia
acest risc prezentăm un studiu experimental
al lui Rowles3 care realizează broşajul
percutanat în humerusul proximal a 10
cadavre, sub control radiologic conform
tehnicilor acceptate. În fiecare caz au fost
plasate 5 broşe: 2 externe, 2 anterioare şi una
dinspre trohiter. La disecţia ulterioară autorul
constată următoarele: broşele antero-externe
se aflau la o distanţă medie de 3 mm de
nervul axilar care a fost lezat în 3 cazuri şi la
o distanţă medie de 2 mm de tendonul lungii
porţiuni a bicepsului care a fost perforat în 3
cazuri. 4 broşe din 20 au penetrat cartilajul
articular al capului humeral. Vena cefalică a
fost perforată într-un caz iar broşele plasate
dinspre trohiter au ajuns la o distanţă medie
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Exerciţiile de pendulare încep în prima zi
postoperator. Dacă a existat o fractură a
marii tuberozităţi, mobilizarea umărului va
începe după 3 săptămâni. La 4 săptămâni se
scot broşele şi se permit mişcările de rotaţie
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Pierderea reducerii este o complicaţie ce
apare atunci când a existat cominuţie în
focarul de fractură sau există osteoporoză
marcată. Frecvenţa complicaţiei este mai
mare la fracturile cu 3 şi 4 părţi faţă de cele
cu 2 părţi şi este apreciată la 12-16%.
Migrarea broşelor este posibilă, mai ales
atunci când nu au fost folosite broşe filetate.
De obicei broşele migrează extern dar este
posibilă şi migrarea internă a acestora.
Mellado5 prezintă un caz al unei paciente de
85 de ani tratată prin broşaj percutan care, la
10 zile postoperator, prezintă dispnee şi
dureri laterocervicale. S-a constatat migrarea
celor 3 broşe, 2 subclavicular şi una
intratoracic, care a determinat hemotorax.
Pentru evitarea acestei complicaţii, broşele
trebuie îndoite la capătul extern.
Infecţia la nivelul locului de intrare a
broşelor este posibilă dacă broşele nu au fost
tăiate subcutanat.
74
de 7 mm de artera circumflexă posterioară.
La rezultate similare ajunge şi Kamineni4
care inseră broşele antero-lateral în 40 de
cadavre. Disecţia ulterioară a demonstrat că
nervul axilar a fost lezat în 3 situaţii fapt ce
conduce autorul la concluzia că plasarea
broşelor trebuie făcută după un abord minim
cu vizualizarea corticalei externe a
humerusului şi utilizarea protectoarelor de
părţi moi.
Pentru a evita aceste complicaţii sunt
necesare următoarele precauţii: broşele
externe trebuie să aibă punctul de intrare
suficient de distal pentru a evita ramul
anterior al nervului axilar; controlul
radiologic va fi făcut în incidenţe multiple
pentru a nu penetra cartilajul articular;
broşele dinspre trohiter nu vor depăşi
corticala internă.
externă. La 6 săptămâni se permite reluarea
tuturor mişcărilor umărului.
Radiografii de control se vor face la 7 şi
14 zile pentru a ne asigura că broşele nu au
migrat.
Redoarea umărului poate apare indiferent
de tipul tratamentului. Pentru a evita această
complicaţie este necesar un program de
recuperare intens în perioada postoperatorie.
Dacă redoarea este importantă, se poate
indica artroliza artroscopică sau prin metode
chirurgicale. Simpla mobilizare a articulaţiei
sub anestezie este contraindicată deoarece
există riscul de fractură iterativă.
Necroza avasculară a capului humeral
este rară în fracturile cu două părţi dar
posibilă în 10-14% din cazuri în fracturile cu
trei părţi tratate prin broşaj percutan şi
ajunge la 34% în fracturile cu patru părţi. În
această situaţie artroplastia umărului rămâne
singura soluţie terapeutică.
Calusul vicios de la nivelul colului
chirurgical este bine tolerat inclusiv în
situaţiile cu angulaţie importantă. Calusul
vicios după fracturile de trohiter pot duce la
„impingement” la nivelul umărului.
STUDII CLINICE
Configuraţia optimă şi numărul broşelor
folosite pentru fixarea fracturilor de col
chirurgical cu două părţi este controversată.
Unii autori consideră suficientă plasarea a 2-
3 broşe ascendente în timp ce alţii
recomandă minim 4 broşe, atât ascendente,
cât şi descendente. Durigan6, într-un studiu
experimental, evaluează stabilitatea
mecanică a diferitelor configuraţii: 4 broşe
ascendente, 3 broşe ascendente şi una
descendentă, 2 broşe paralele ascendente şi 2
broşe paralele descendente sau 2 broşe
ascendente şi 2 broşe descendente plasate în
planuri diferite. Rezultatele au demonstrat că
cel mai solid montaj este cel cu 2 broşe
paralele ascendente şi 2 broşe paralele
descendente.
Fenichel7 evaluează într-un studiu
retrospectiv pe 50 de pacienţi rezultatele
broşajului percutan în fracturile cu 2 şi 3
părţi ale humerusului. Rezultate foarte bune
au fost consemnate în 36% din cazuri şi bune
în 34% (scor mediu Constant 81 de puncte).
CONCLUZIA AUTORULUI
Broşajul percutan în fracturile
humerusului se realizează printr-o tehnică
facilă cu rezultate bune. Se evită astfel
abordurile largi la nivelul umărului care pot
favoriza apariţia necrozei aseptice. Metoda
BIBLIOGRAFIE
1. Hagino H, Yamamoto K, Ohshiro H, Nakamura T,
Kishimoto H, Nose T. Changing incidence of hip, distal
radius, and proximal humerus fractures in Tottori
Prefecture, Japan. Bone. 1999 Mar;24(3): 265-70.
2. Koval KJ, Blair B, Takei R, Kummer FJ, Zuckerman JD.
Surgical neck fractures of the proximal humerus: a
laboratory evaluation of ten fixation techniques. J
Trauma. 1996 May; 40(5):778-83.
3. Rowles DJ, McGrory JE. Percutaneous pinning of the
proximal part of the humerus. An anatomic study. J Bone
Joint Surg Am. 2001; 83-A(11):1695-9.
4. Kamineni S, Ankem H, Sanghavi S. Anatomical
considerations for percutaneous proximal humeral
fracture fixation. Injury. 2004 Nov;35(11):1133-6.
5. Mellado JM, Calmet J, García Forcada IL, Saurí A,
Giné J. Early intrathoracic migration of Kirschner wires
used for percutaneous osteosynthesis of a two-part
humeral neck fracture: a case report. Emerg Radiol.
2004; 11(1):49-52.
6. Durigan A Jr, Barbieri CH, Mazzer N, Shimano AC.
Two-part surgical neck fractures of the humerus:
mechanical analysis of the fixation with four Shanz-type
Principalele complicaţii au fost reprezentate
de pierderea fixării în 15% din cazuri; de
menţionat faptul că nu a fost înregistrată nici
o necroză aseptică de cap humeral. Zingg8,
pe un lot de 31 de pacienţi trataţi prin
osteosinteză cu broşe percutan, obţine o
funcţionalitate medie a umărului de 82% cu
o rată foarte mică a complicaţiilor. Yang9
ajunge la rezultate similare, considerând că
la vârstnici broşajul percutan este preferabil
reducerii deschise.
Kralinger10 studiază incidenţa necrozei
aseptice la pacienţi ce au fost trataţi prin
tehnici deschise versus minim invazive.
Rezultatele obţinute de autor confirmă faptul
că tehnicile percutanate reduc semnificativ
riscul de necroză aseptică.
O opinie particulară are Hessmann11 care,
deşi recunoaşte valoarea tehnicilor minim
invazive, consideră că fixarea acestor fracturi
ar trebui făcută cu plăci cu stabilitate
angulară care conferă o deosebită rezistenţă
mecanică.
este aplicabilă atât la pacienţii tineri, cu stoc
osos bun, cât şi la pacienţi vârstnici,
osteoporotici, cu multiple comorbidităţi. Pot
exista unele dificultăţi la reducere dar
acestea sunt rare în fracturile cu două părţi.
threaded pins in four different assemblies. J Shoulder
Elbow Surg. 2005 Jan-Feb;14(1):96-102.
7. Fenichel I, Oran A, Burstein G, Perry Pritsch M.
Percutaneous pinning using threaded pins as a treatment
option for unstable two- and three-part fractures of the
proximal humerus: a retrospective study. Int Orthop.
2006 Jun;30(3):153-7.
8. Zingg U, Brunnschweiler D, Keller H, Metzger U.
Percutaneous minimal osteosynthesis of fractures of the
proximal humerus in elderly patients. Swiss Surg. 2002;
8(1):11-4.
9. Yang L, Li B, Pan XY, Li C, Huang JW, Wang ZW et al.
Percutaneous reduction and fixation of osteoporotic
fractures for the proximal humerus in a geriatric
population. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006; 44(12)
:830-2.
10.Kralinger F, Irenberger A, Lechner C, Wambacher M,
Golser K, Sperner G. Comparison of open versus
percutaneous treatment for humeral head fracture.
Unfallchirurg. 2006 May;109(5):406-410.
11.Hessmann MH, Rommens PM. Osteosynthesis
techniques in proximal humeral fractures. Chirurg. 2001
72(11): 1235-45.
75
76
 OSTEOSINTEZA CU TIJĂ BLOCATĂ
9. ÎN FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
Fracturile diafizei humerale, la fel ca şi
alte fracturi ale oaselor lungi pot fi stabilizate
cu tije blocate. Osteosinteza humerusului cu
tijă centromedulară conferă o fixare solidă
dar prezintă unele particularităţi ce o
diferenţiază de osteosinteza oaselor lungi de
la membrul inferior prin riscul de lezare a
coifului rotatorilor, a cartilajului capului
humeral şi a nervului radial. De asemenea
forma canalului medular, larg proximal şi
îngust distal poate genera dificultăţi tehnice
la inserţia tijei.
Tijele blocate humerale sunt produse de
majoritatea companiilor de profil şi, deşi
bazate pe acelaşi principiu, diferă prin forma
tijelor, direcţia găurilor sau modul de
introducere (anterograd sau retrograd).
Dintre implantele între care chirurgul poate
alege (fig. 9.1., 9.2.) menţionăm:
Tija T2 (Stryker) este una dintre primele
tije humerale ce oferă posibilitatea
introducerii atât anterograde cât şi
retrograde. Tija poate fi blocată static sau
dinamic, cu şuruburi transversale sau oblice.
Tijele sunt canulate, pentru a fi introduse pe
ghid, au diametrul de 7-9 mm şi se blochează
cu şuruburi de 4 mm.
Tija HUMERAL NAIL (Bioteck) este
destinată inserţiei anterograde/retrograde şi
are multiple posibilităţi de introducere a
şuruburilor de blocaj. Tija este realizată
numai în versiunea necanulată 6,5 şi 7,5 mm
şi se fixează cu şuruburi de 3,4 mm.
Tija AIM (DePuy) poate fi introdusă numai
anterograd, şi are grosimi de 7, 8 sau 9 mm.
Şuruburile proximale de blocaj sunt de
spongie 4,8 mm iar cele distale sunt corticale
3,5 sau 4,5 mm.
O. Alexa
Fig. 9.1. Tijă T2 (Stryker)
Tija TRIGEN (Smith and Nephew) este
disponibilă în două variante de tije, drepte
sau angulate proximal. Tijele există şi în
variantă scurtă, utilă în fracturile
humerusului proximal. Acelaşi producător
oferă şi tija R-T HUMERAL INTERLOCKING NAIL
în variante de 7 mm (necanulată), 8 şi 9 mm
(canulată). Un avantaj important al acestei
tije este că şuruburile proximale pot fi
introduse cu diferite unghiuri (până la 20o).
Tija UNIFLEX HUMERAL NAIL SYSTEM
(Biomet) este destinată inserţiei anterograde
şi are un diametru proximal mărit ce permite
folosirea şuruburilor de blocaj de 4,5 mm.
Tijele au o angulaţie de 5o ce facilitează
inserţia printr-un punct situat mai extern la
nivelul capului humeral. Pentru inserţia
retrogradă se foloseşte o tijă diferită
(RETROGRADE HUMERAL NAIL).
Tija LOCKING INTRAMEDULLARY HUMERUS
NAIL (Medimetal) este o tijă necanulată,
angulată ce permite inserţie retrogradă sau
anterogradă.
77
 Fig. 9.2. Tije blocate pentru
fracturile humerusului: A-
Bioteck, B,C-Biomet, D-Smith
and Nephew, E-Medimetal

A B C D E

INDICAŢII
Principalele metode terapeutice în
fracturile diafizei humerale sunt reprezentate
de imobilizarea gipsată, osteosinteza cu
placă şi osteosinteza centromedulară cu tije
rigide sau elastice. Indicaţiile fiecărei metode
Indicaţii absolute
Politraumatisme
Fracturi deschise
Fracturi bilaterale de humerus
Fracturi patologice
Fracturi etajate
Leziuni vasculo-nervoase
sunt mai flexibile decât în cazul fracturilor
diafizare de la membrul inferior. După
Rommens1, indicaţiile osteosintezei în
fracturile humerusului sunt următoarele:
Indicaţii relative
Fracturi oblic lungi
Fracturi transverse
Leziuni ale plexului brahial
Instabilitatea reducerii
Pacienţi necooperanţi
Pacienţi cu obezitate

Introducerea tijei se poate face atât
anterograd cât şi retrograd. Inserţia
anterogradă este mai facilă dar poate afecta
coiful rotatorilor. Diametrul canalului
medular este mult mai mic distal decât
proximal ceea ce creşte riscul de fractură
iatrogenă la inserţia tijei fără alezaj. Inserţia
retrogradă necesită utilizarea unei tije de
lungime exactă pentru a plasa şuruburile
proximale în ţesutul spongios al capului
(numai astfel se obţine stabilitatea necesară).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografiile de faţă şi profil ale humerusului controlateral se va aprecia grosimea
canalului medular şi lungimea necesară a tijei. Lungimea estimată se măsoară de la vârful
trohiterului la 2,5 cm proximal de fosa olecraniană. În varianta anterogradă, tijele pot fi mai
scurte, în funcţie de nivelul fracturii.
Dacă radiografiile arată un canal distal foarte îngust, inserţia retrogradă nu este posibilă şi
tija poate fi introdusă numai anterograd.

78
POZIŢIA PACIENTULUI
Poziţia pacientului este foarte importantă
şi depinde de experienţa chirurgului şi de
facilităţile oferite de masa de operaţii. Ideal
este ca reducerea să poată fi menţinută în
timpul operaţiei şi aparatul Rx-Tv să fie
astfel poziţionat încât să ofere intraoperator
imagini de faţă şi profil ale întregului
humerus.
Pentru osteosinteza anterogradă noi
preferăm aşezarea pacientului în decubit
dorsal, cu umărul în afara mesei şi un săculeţ
de nisip plasat sub umăr (fig. 9.3.).
Pentru osteosinteza retrogradă pacientul
va fi aşezat în decubit ventral cu braţul în
abducţie susţinut de un suport lateral al Fig. 9.3. Poziţionarea pacientului
mesei şi cotul flectat la 90o.
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Instrumentarul aferent tijei (fig. 9.4.) este părţi moi şi ghidul de burghiu, cheie de
comun tijelor blocate şi constă în ochitorul fixare, burghiu, şurubelniţă, măsurător şi
proximal, sistemul de solidarizare a piesele necesare extracţiei tijei.
ochitorului la tijă, impactor, protectorul de

Fig. 9.4. Instrumentar pentru inserţia tijei (Medimetal)

OSTEOSINTEZA ANTEROGRADĂ (fig. 9.7.)

Reducerea fracturii
Ideal este ca reducerea să se facă înainte
de intervenţia chirurgicală dar aceasta nu
este totdeauna posibil. În principiu pentru
reducere fragmentul distal este adus la cel
proximal prin abducţie 30o şi rotaţie externă
10-20o. Reducerea se face prin tracţiune cu
cotul în flexie 90o. Reducerea se va finaliza
în momentul trecerii tijei deoarece este
dificil de menţinut manual braţul în poziţia
de reducere. Unii autori recomandă trecerea
unei broşe transolecraniene pentru a menţine
tracţiunea.
79
 Dacă reducerea nu este posibilă se va
deschide focarul de fractură
printr-o incizie minimă. Unii autori
recomandă deschiderea de rutină a focarului
în fracturile deplasate, indiferent de reducere,
deoarece astfel se minimalizează riscul
lezării nervului radial.
Abordul
Se face o incizie longitudinală centrată pe
trohiter de la vârful acromionului de 3-4 cm
distal. Nu se vor depăşi 5 cm distal pentru a
evita lezarea nervului axilar. Se incizează
fascia deltoidului şi se pătrunde printre
fibrele deltoidului. Se poate palpa regiunea
superioară a capului humeral.
Fig. 9.5. Variante ale Fig. 9.6. Imagini intraoperatorii în cursul deschiderii
orificiului de intrare
Alezajul canalului medular
În fracturile humerusului alezajul este rar
folosit deoarece forţele la care sunt supuse
implanturile sunt mult mai mici decât în
cazul femurului. Dacă totuşi se optează
pentru alezare aceasta se va face pe ghid cu
alezoare cu cel puţin 1 mm mai mari decât
grosimea aleasă a tijei. În fracturile treimii
medii alezorul se va introduce cu blândeţe în
zona fracturii, fără a fi rotit, pentru a evita
lezarea nervului radial.
Introducerea tijei
Pe fractura redusă se reverifică lungimea
tijei. Pentru aceasta o tijă similară ca
80
Prepararea orificiului de intrare
Locul orificiului de intrare al tijei (fig.
9.5.) depinde de conformaţia tijei. În cazul
tijelor drepte orificiul de intrare corespunde
superior unui punct situat în axul canalului
humeral, în zona articulară a capului (1).
Seidel recomandă ca punctul de intrare să fie
situat mai extern, la joncţiunea dintre trohiter
şi suprafaţa articulară (2). Kempf preferă
intrarea prin vârful trohiterului (3), dar
pentru aceasta tija trebuie să prezinte o
uşoară angulaţie externă. Cu cât locul de
intrare este mai extern, cu atât este mai
limitată lezarea coifului rotatorilor. Se
pătrunde cu ţepuşa până se deschide canalul
medular. Poziţia ţepuşei este verificată
radiologic (fig. 9.6.).
canalului medular al humerusului
lungime se plasează pe faţa anterioară a
braţului şi se controlează radiologic dacă
ajunge până la 2-3 cm deasupra fosetei
olecraniene. Se montează sistemul de ochire
pe tijă în conformitate cu recomandările
producătorului. Tijele subţiri (7 mm) sunt de
obicei necanulate şi înaintea introducerii tijei
se scoate ghidul dacă a fost plasat
intramedular în vederea alezajului. Tija se
introduce manual, eventual prin mişcări de
rotire până la nivelul dorit. Nu se va forţa
mai distal de 2 cm de foseta olecraniană
deoarece există riscul producerii unei fracturi
iatrogene supracondiliene. Capătul proximal
al tijei va pătrunde 1 mm sub nivelul
suprafeţei osoase; în caz contrar va fi limitată
abducţia braţului prin conflict mecanic între
tijă şi acromion.
Blocajul proximal
Blocajul proximal se face cu ajutorul
ochitorului ataşat la tijă. Tijele simple permit
inserţia şuruburilor de blocaj proximale
numai într-un singur plan frontal, dinspre
extern spre intern. Tijele mai complexe
permit diferite unghiuri pentru aceste
şuruburi şi în acest fel se poate alege zona în
care ajung şuruburile pentru o fixare cât mai
solidă. În general 2 şuruburi sunt suficiente,
chiar dacă există mai multe găuri.
A B
Fig. 9.7. Osteosinteză cu diferite tipuri de tijă:
A – Tijă blocată Medimetal; B – Tijă expandabilă distal tip Seidel (Ortovit); C – Tijă Küntscher
Blocajul distal
În funcţie de tipul tijei, găurile distale au
direcţie antero-posterioară sau transversală;
frecvent tijele au 3 găuri în 2 orientări
diferite. Găurile pot fi rotunde (blocaj static)
sau ovale (blocaj dinamic). Blocajul distal se
face de obicei prin tehnica „free hand” şi un
singur şurub este suficient. Majoritatea
autorilor preferă inserţia şurubului antero-
posterior. În funcţie de poziţia pacientului şi
a aparatului Rx-Tv, acesta poate fi introdus
atât dinspre anterior cât şi dinspre posterior.
Preferabil este dinspre anterior,
transbicipital, cu o incizie de 2 cm care
asigură îndepărtarea structurilor vasculo-
nervoase.
C
81
OSTEOSINTEZA RETROGRADĂ
Tija este introdusă dinspre distal
(supracondilian) spre proximal (capul
humeral). Avantajul metodei constă în faptul
că nu este afectat coiful rotatorilor;
dezavantajul este reprezentat de faptul că
tehnica chirurgicală este mai laborioasă.
Abordul
Se face un abord posterior în jumătatea
inferioară a humerusului de la vârful
olecranului, 6-8 cm proximal.
După incizia tegumentară se pătrunde
longitudinal printre fibrele muşchiului
triceps.
Prepararea orificiului de intrare
Se identifică marginea superioară a fosei
olecraniene. Locul de intrare a tijei este la
2,5 cm proximal de fosa olecraniană. Cu
burghiul perpendicular pe faţa posterioară a
humerusului se delimitează un orificiu eliptic
de 1 cm lăţime şi 2 cm lungime. Se deschide
canalul humeral cu o ţepuşă orientată
proximal.
Introducerea tijei
Asamblarea şi principiile de introducere a
tijei sunt similare cu cele din tehnica
anterogradă. Se poate opta pentru varianta cu
sau fără alezaj a canalului medular. La
inserţia tijei trebuie avut în vedere ca distal
capătul tijei să nu proemine mai mult de 1
cm înafara canalului iar proximal tija nu
trebuie să ajungă mai aproape de 2 cm de
osul subcondral pentru a evita ca şuruburile
de blocaj să penetreze capul.
Blocajul distal se face cu ochitorul tijei iar
cel proximal prin metoda „free hand”.

VARIANTE TEHNICE
Tija Marchetti combină principiul tijelor
blocate cu cel al tijelor elastice. Blocajul
distal se face prin expandarea unor terminaţii
elastice ale tijei rezultând astfel o
osteosinteză elastică realizată minim invaziv
şi în timp scurt. Tija se foloseşte frecvent
retrograd deoarece la nivelul humerusului
proximal canalul este mai larg ceea ce
permite o largă deschidere a terminaţiilor
elastice ale tijei.
Tija Seidel (fig. 9.7.B, 9.8) se
caracterizează printr-un blocaj distal
Fig. 9.8. Principiul de blocaj al tijei Seidel
particular: tija prezintă nişte aripioare care se (după Gaullier2)
pot expanda la retracţia prin înşurubare a
unei piese centrale (fig. 9.8.). O variantă a
acestei tije, pe care am folosit-o şi noi, este În fracturile simple poate fi folosită cu
tija humerală produsă de firma Ortovit. succes şi o tijă Küntscher simplă (fig. 9.7.C)
Avantajul major al acestor sisteme este că se dar în acest caz se recomandă alezarea
evită abordul pentru blocajul distal iar timpul canalului medular.
operator este mult scurtat.

OSTEOSINTEZA CENTROMEDULARĂ A FRACTURILOR HUMERUSULUI PROXIMAL

Principiile osteosintezei anterograde a fracturile humerusului proximal şi o variantă
humerusului stau la baza fixării lungă pentru fracturile diafizare. Tehnica
centromedulare a fracturilor humerusului chirurgicală şi instrumentarul sunt similare
proximal (fig. 9.9.). Majoritatea în ambele cazuri.
producătorilor oferă o tijă scurtă pentru

82
 Fig. 9.9. Osteosinteză cu
tijă centromedulară T2 a
humerusului proximal
(radiografii oferite de
firma Stryker, cu
permisiunea autorului)

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Fractura supracondiliană iatrogenă este o
complicaţie de temut ce poate apare la
inserţia retrogradă dacă orificiul de intrare
este mic sau la inserţia anterogradă dacă tija
este lungă şi forţată să avanseze distal.
Leziunea nervului axilar este posibilă în
cazul introducerii anterograde a tijei dacă
incizia deltoidiană este de mari dimensiuni şi
depăşeşte 5 cm de la vârful acromionului.
Leziunea radialului poate surveni ca o
consecinţă a manipulării excesive a
fragmentelor fracturare în timpul reducerii.
Desprinderea unui al treilea fragment
intern din fragmentul proximal se poate
produce dacă tija anterogradă este introdusă
mai extern decât axul humeral şi tija apasă
pe corticala internă a humerusului.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În primele 2-3 zile postoperator braţul va
fi imobilizat cu o eşarfă. După acest interval
de timp vor începe mişcările active ale
braţului şi cotului. La 12 săptămâni, dacă nu
survin complicaţii, se poate constata apariţia
calusului radiologic şi pacientul poate relua
activitatea normală. La 6-12 luni se scot
şuruburile de blocaj iar tija după un an.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Leziunile coifului rotatorilor (rupturi
tendinoase, tendinite) sunt specifice
tehnicii anterograde.
Limitarea abducţiei prin conflict între
tijă şi acromion este posibilă în situaţia în
care capătul proximal al tijei nu este
avansat până depăşeşte corticala
humerusului (fig. 9.10.).
Pareza nervului radial apare în 4% din
cazuri şi este în relaţie cu manevrele de
reducere. Pseudartroza este mai frecventă Fig. 9.10. Conflict acromial
dacă s-a deschis focarul de fractură. (tijă insuficient introdusă)

83
STUDII CLINICE
Există mai multe metode de tratament în
fracturile diafizei humerale: conservator sau
chirurgical, cel chirurgical putându-se realiza
prin osteosinteză centromedulară sau cu
placă.
Van der Broek3 compară rezultatele
obţinute prin tratament conservator respectiv
prin osteosinteză centromedulară pe un lot de
40 de pacienţi: 24 au fost trataţi chirurgical,
iar 16 conservator; autorul remarcă faptul că
nu s-au observat rezultate mai bune în cazul
uneia sau alteia dintre metode.
Chen4, într-un studiu experimental pe 6
perechi de humeruşi umani identici, a
verificat stabilitatea fixării în cazul
osteosintezei centromedulare versus
osteosinteză cu placă. La încărcări ciclice, el
a observat că osteosinteza centromedulară
este mai rezistentă (a cedat la o încărcare de
aproximativ 958,3 N) decât cea cu placă
(care a cedat la o încărcare de aproximativ
641.7 N). Changulani5, pe un lot de 47 de
pacienţi, face o comparaţie între rezultatele
obţinute prin osteosinteză centromedulară şi
cele prin osteosinteză cu DCP în fracturile
diafizei humerale. 23 de pacienţi au fost
trataţi prin osteosinteză centromedulară şi 24
prin osteosinteză cu DCP. El a observat că
osteosinteza centromedulară este o opţiune
mai bună în tratamentul acestor fracturi
(timp de formare a calusului mai mic, risc de
infecţie mai mic faţă de cazurile tratate cu
DCP). Au fost notate probleme lagate de
mobilitatea umărului, dar acestea au dispărut
odată cu înlăturarea implantului.
Osteosinteza centromedulară se poate
realiza fie prin varianta retrogradă, fie prin
cea anterogradă.
În ceea ce priveşte tehnica anterogradă,
Petsatodes6, într-un studiu pe 39 de pacienţi
cu fracturi ale diafizei humerale, observă o
rată a rezultatelor bune şi foarte bune în
87,2% din cazuri, dar această tehnică are un
inconvenient şi anume că poate leza coifului
rotatorilor fapt ce conduce la rezultate
funcţionale slabe ale umărului. Pentru a evita
acest inconvenient, Dimakopoulos7 foloseşte
84
ca loc de introducere a tijei un punct situat la
1 cm sub creasta trohiterului, înafara
suprafeţei articulare şi înafara coifului
rotatorilor, având rezultate foarte bune:
recuperare funcţională rapidă şi mobilitate
foarte bună a umărului la 16 săptămâni
postoperator în 98% din cazuri şi o perioadă
de vindecare de aproximativ 14 săptămâni.
O metodă mai recentă de osteosinteză
centromedulară este cea retrogradă. Ea evită
lezarea coifului rotatorilor care apare în
cazul variantei anterograde, permite o
mobilizare mai rapidă şi evită complicaţii
cum ar fi infecţia care poate apare în
osteosinteza deschisă cu placă. Apard8, într-
un studiu pe 58 de pacienţi, arată rezultatele
favorabile ale acestei metode: formarea
calusului în aproximativ 15 săptămâni,
mobilitate normală a umărului şi cotului în
88 %, respectiv 91 % din cazuri.
Muller9 plecând de la premisa că
majoritatea tijelor centromedulare
convenţionale folosite în tratamentul
fracturilor diafizei humerale sunt asociate cu
lezarea coifului rotatorilor în varianta
anterogradă şi posibila distrugere a fosei
olecraniene în cazul variantei retrograde,
introduce tija centromedulă flexibilă cu
rezultate mult mai bune observate pe un lot
de 34 de pacienţi. Evitarea complicaţiilor
amintite se realizează tocmai prin
flexibilitatea tijei.
Cele mai frecvente complicaţii în cazul
osteosintezei centromedulare descrise în
literatură sunt: risc de infecţie la nivelul
şuruburilor de blocaj10, risc de lezare al
nervului axilar în cazul tehnicii anterograde11
sau a nervilor radial şi cutanat antebrahial
lateral la introducerea şuruburilor de blocaj
distal antero-posterioare în cazul tehnicii
retrograde12, disfuncţii ale umărului prin
lezarea coifului rotatorilor în cazul tehnicii
anterograde sau distrugerea fosei olecraniene
în cazul tehnicii retrograde. La acestea se
adaugă dificultăţile de tehnică datorate
sistemelor de ghidaj comune tijelor
centromedulare blocate.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Comparativ cu osteosinteza cu placă,
fixarea cu tijă centromedulară prezintă unele
avantaje: operaţia are o durată mai scurtă,
este minim invazivă, se face cu focar închis
şi are o rată redusă a infecţiilor. Aceasta a
făcut ca în ultimii ani fixarea centromedulară
să devină tratamentul chirurgical de elecţie
în fracturile diafizei humerale.
Reuşita şi confortul intervenţiei
chirurgicale depinde în mare măsură de
poziţionarea pacientului, a aparatului Rx-Tv
BIBLIOGRAFIE
1. Rommens PM . Humerus: shaft. In: Rüedi TP, Murphy
WM. AO Principles of Fracture Management. Thieme;
2000.
2. Gaullier O, Rebaï L, Dunaud J, Moughabghab M,
Benaissa S. Traitement des fractures récentes de la
diaphyse humérale par enclouage centro-médullaire
verrouillé selon Seidel. Revue de chirurgie orthopédique.
1999; 85 349-361.
3. Van den Broek CM, van den Besselaar M, Coenen JM,
Vegt PA. Displaced proximal humeral fractures:
intramedullary nailing versus conservative treatment.
Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Nov 15; [Epub ahead of
print]
4. Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR, Tejwani NC,
Kummer FJ, Egol KA, Koval KJ. Fixation stability of
comminuted humeral shaft fractures: locked
intramedullary nailing versus plate fixation. J Trauma.
2002 Oct;53(4):733-7.
5. Changulani M, Jain UK, Keswani T. Comparison of the
use of the humerus intramedullary nail and dynamic
compression plate for the management of diaphyseal
fractures of the humerus. A randomised controlled study.
Int Orthop. 2006 Aug 10; [Epub ahead of print]
6. Petsatodes G, Karataglis D, Papadopoulos P,
Christoforides J, Gigis J, Pournaras J. Antegrade
interlocking nailing of humeral shaft fractures. J Orthop
Sci. 2004;9(3):247-52.
7. Dimakopoulos P, Papadopoulos AX, Papas M,
Panagopoulos A, Lambiris E. Modified extra rotator-cuff
entry point in antegrade humeral nailing. Arch Orthop
Trauma Surg. 2005 Feb;125(1):27-32. Epub 2004 Nov 3.
şi accesoriile mesei de operaţie. Din acest
punct de vedere osteosinteza retrogradă este
mai uşor de realizat deoarece reducerea
fracturii se menţine facil în timpul operaţiei.
În schimb în cazul osteosintezei anterograde,
blocajul distal este mai uşor de realizat.
Valoarea osteosintezei rezidă din faptul că
pacientul poate mobiliza umărul şi cotul la 2-
3 zile postoperator ceea ce reduce mult
perioada de recuperare.
8. Apard T, Lahogue JF, Prove S, Hubert L, Talha A,
Cronier P, Massin P. Retrograde locked nailing of
humeral shaft fractures: a prospective study of 58 Cases.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2006
Feb;92(1):19-26.
9. Muller CA, Henle P, Konrad G, Szarzynski M, Strohm
PC, Sudkamp NP. The AO/ASIF Flexnail : A flexible
intramedullary nail for the treatment of humeral shaft
fractures. Unfallchirurg. 2006 Nov 23; [Epub ahead of
print]
10.Vecsei N, Kolonja A, Mousavi M, Vecsei V.
Intramedullary fixation of humerus shaft fractures. An
analysis of complications of 2 implants with special
reference to outcome after management with the
unreamed humerus interlocking nail. Wien Klin
Wochenschr. 2001 Aug 16;113(15-16):597-604.
11.Blum J, Rommens PM. Proximal interlocking of humeral
intramedullary nails and risk of axillary nerve injury.
Unfallchirurg. 2002 Jan;105(1):9-13.
12.Blyth MJ, Macleod CM, Asante DK, Kinninmonth AW.
Iatrogenic nerve injury with the Russell-Taylor humeral
nail. Injury. 2003 Mar;34(3):227-8.
13.Osman N, Touam C, Masmejean E, Asfazadourian H,
Alnot JY. Results of non-operative and operative
treatment of humeral shaft fractures. A series of 104
cases. Service d'Orthopedie et Traumatologie, Hopital
Bichat, Paris. Chir Main. 1998;17(3):195-206.
14.Edwards SL, Wilson NA, Zhang LQ, Flores S, Merk BR.
Two-part surgical neck fractures of the proximal part of
the humerus. A biomechanical evaluation of two fixation
techniques. J Bone Joint Surg Am. 2006
Oct;88(10):2258-64.
85
86
 OSTEOSINTEZA CU TIJE ELASTICE ENDER A
10. FRACTURILOR DIAFIZEI HUMERALE
T. Cozma

Fracturile diafizei humerale sunt leziuni

cu care chirurgii ortopezi se confruntă
frecvent, incidenţa acestora fiind de
aproximativ 3% din totalul fracturilor
scheletului1.

INDICAŢII
Majoritatea fracturilor diafizare ale
humerusului pot fi tratate ortopedic,
consolidarea obţinându-se în peste 90% din
cazuri. Criteriile pentru aprecierea calităţii
reducerii sunt foarte permisive,
considerându-se tolerabile scurtările de până
la 3 cm, angulaţiile anterioare sau
posterioare de până la 20º şi deformările în
varus de până la 30º.2 În acest context,
tratamentul chirurgical este indicat numai în
următoarele situaţii: fracturi etajate,
segmentale, bilaterale, deschise sau pe os
patologic, fracturi survenite la
politraumatizaţi, fracturi asociate cu leziuni
vasculare sau ale nervului radial (pre- sau
postreducere), fracturi cu extensia articulară
a traiectului şi cele în care nu s-a obţinut o
reducere acceptabilă prin manipulare închisă.
Dintre procedeele chirurgicale descrise,
osteosinteza centromedulară (elastică sau
rigidă) este preferată celei cu placă de
majoritatea covârşitoare a ortopezilor,
datorită multiplelor sale avantaje atât
mecanice cât şi biologice3,4,5.
Utilizarea tijelor Ender este una dintre
opţiunile valoroase de osteosinteză
centromedulară a fracturilor diafizei
Fig. 10.1. Osteosinteză
cu tije Ender
humerale, inserţia lor putându-se realiza atât
printr-o tehnică retrogradă cât şi prin una
anterogradă (fig. 10.1.). Portalul de inserţie
al tijelor se alege în funcţie de sediul
fracturii, recomandându-se ca punctul de
intrare să fie cât mai departe de focar. În
acest sens, fracturile situate în treimea medie
pot fi fixate prin oricare dintre cele două
variante, în cazul fracturilor din treimea
superioară se va folosi tehnica retrogradă, iar
cele din treimea inferioară vor fi tratate prin
osteosinteză anterogradă. Respectând aceste
indicaţii se minimalizează riscul extinderii
traiectului de fractură şi se asigură condiţiile
respectării principiului fixării „în trei puncte”
a tijelor Ender, deosebit de important pentru
a obţine o osteosinteză elastică dar şi stabilă.

INSTRUMENTAR SPECIAL
• tije Ender (Ø 3,2 mm) curbate în forma • instrumentar de inserţie şi de extragere a
literelor „C” şi „S”; tijelor Ender;
• motor cu burghiu (Ø 6,4 mm); • ciupitor de os Kerrison.
87
POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se aşează în decubit dorsal, cu
umărul şi braţul afectat situate în afara mesei
chirurgicale, pentru a permite accesul
amplificatorului de imagine. Toracele se
fixează prin intermediul unor accesorii la
masa chirurgicală pentru a obţine
contraextensia necesară în cursul manevrelor
de reducere a fracturii. Izolarea pacientului
se realizează astfel încât umărul şi braţul (pe
toată lungimea sa) să rămână libere.

TEHNICA OSTEOSINTEZEI RETROGRADE (Hall şi Pankovich6)

Abordul în canalul medular al fragmentului proximal.
Se practică o incizie longitudinală pe linia Dacă lungimea tijei este corectă, se
mijlocie a feţei posterioare a braţului, procedează la extragerea sa parţială, pe o
pornind din vecinătatea fosetei olecraniene şi distanţă de câţiva cm. Se introduc – în mod
extinzând-o proximal aproximativ 6 cm. Se similar – suficiente tije (având atât forma
disecă tricepsul în lungul fibrelor sale literei „C” cât şi a literei „S”) astfel încât să
(protejându-se nervul radial) până se umplem în întregime canalul medular. În
evidenţiază suprafaţa posterioară a general sunt necesare 3 tije (Ø 3,2 mm)
humerusului. pentru un canal medular de 10 mm (măsurat
pe radiografia preoperatorie), 4 tije pentru un
Reducerea canal de 12 mm şi 5 tije pentru un canal cu
Reducerea se obţine prin manipulări diametrul de 14 mm. Se orientează vârfurile
blânde ale focarului şi se controlează cu tijelor sub formă de „evantai” – pentru a
amplificatorul de imagine cu braţ în „C”. În obţine o fixare cât mai bună şi a preveni
această etapă se estimează şi lungimea angularea fracturii. Se poate trece un fir
necesară a tijelor, prin plasarea unei tije pe metalic prin orificiile de extracţie ale tuturor
faţa posterioară a braţului şi vizualizarea tijelor, după care se avansează toate tijele
acesteia pe toată lungimea sa; dimensiunea până la 1 cm de suprafaţa articulară a capului
justă a tijei presupune ca extremitatea sa humeral. Extremităţile distale ale tijelor nu
proximală să ajungă în osul subcondral al trebuie să protruzioneze mai mult de 1 cm
capului humeral, iar cea distală să se faţă de orificiul de intrare. Se înnoadă apoi şi
găsească la 1 cm mai jos faţă de punctul de se tensionează firul metalic, solidarizându-se
inserţie. – astfel – între ele capetele distale ale tijelor
Ender (fig. 10.3.).
Introducerea tijelor
Cu motorul prevăzut cu un burghiu cu
diametrul de 6,4 mm se forează corticala
posterioară a humerusului la 2-3 cm
proximal de foseta olecraniană. Se forează –
apoi – alte două orificii (proximale faţă de
primul), păstrând câte o „punte” osoasă de 2- Fig 10.2. Pregătirea
3 mm între ele (Fig. 10.2). Folosind un orificiului de intrare în
ciupitor de os Kerrison se unesc cele trei cadrul tehnicii
orificii, obţinându-se un punct de intrare de retrograde (după
formă eliptică. Crenshaw7).
Se introduce prima tijă până la focarul de
fractură; se reduce fractura şi se avansează
tija în fragmentul proximal (sub control
Roentgen) până la 1 cm faţă de suprafaţa
articulară a capului humeral. Eventuale
mişcări de rotaţie imprimate tijei Ender pot fi
utile pentru depăşirea focarului şi progresia
88
 Fig. 10.3. Fractură a diafizei humerale tratată prin osteosinteză retrogradă cu tije Ender.

TEHNICA OSTEOSINTEZEI ANTEROGRADE (Hall şi Pankovich6)

Abordul încapă numărul estimat de tije Ender. În
Pornind de la nivelul acromionului se continuare inserţia succesivă a tijelor se va
practică o incizie de aproximativ 4 cm pe face în acelaşi mod ca şi în tehnica
faţa anterioară a umărului , lateral faţă de retrogradă. La sfârşitul intervenţiei, capetele
tendonul bicepsului. Se pătrunde prin proximale ale tijelor trebuie să se găsească la
disecţie printre fibrele deltoidului, protejând 1 cm distal faţă de marginea proximală a
nervul axilar, care se află situat puţin mai trohiterului (fig. 10.5.).
distal faţă de limita inferioară a inciziei.

Reducerea
Reducerea fracturii, controlul acesteia cu
amplificatorul de imagine şi alegerea
dimensiunii corecte a tijelor se realizează în
acelaşi mod cu cel descris în cazul
osteosintezei retrograde.
Fig. 10.4. Pregătirea
Introducerea tijelor orificiului de
Se forează cu un burghiu cu diametrul de intrare în cadrul
6,4 mm un orificiu în corticala externă a tehnicii
metafizei humerale la aproximativ 2-3 cm anterograde (după
distal de trohiter (fig. 10.4.). Se practică apoi Crenshaw7)
un al doilea orificiu situat la 2-3 mm
proximal faţă de primul; folosind un ciupitor
de os Kerrison se unesc orificiile şi se
lărgeşte acest punct de intrare astfel încât să

89
 Fig 10.5. Fractură a diafizei humerale tratată prin osteosinteză anterogradă cu tije Ender.
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Manevrele de reducere ale fracturilor
situate la unirea treimii mijlocii cu treimea
inferioară trebuie efectuate cu grijă maximă
pentru a evita lezarea nervului radial.
Nervul radial trebuie protejat în cursul
abordului pentru tehnica retrogradă, la fel
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Imobilizarea postoperatorie se va realiza
fie cu eşarfă, fie cu atelă posterioară, fie cu
orteză funcţională – în funcţie de stabilitatea
montajului obţinut.
Mobilizarea activă va fi autorizată imediat
ce durerile diminuează ca intensitate – de
obicei la 4-5 zile postoperator - în cazul
fracturilor stabile. Fracturile instabile
necesită o imobilizare postoperatorie mai
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Lezarea coifului rotatorilor în timpul
intervenţiei şi eventuala situare a capetelor
tijelor în spaţiul subacromial poate conduce
la o limitare a mişcărilor umărului. Aceasta
este – practic – principala critică adusă
tuturor tehnicilor de osteosinteză
centromedulară realizate pe cale anterogradă.
Calusul vicios poate fi semnalat în
evoluţia fracturilor instabile, întrucât tijele
90
procedându-se cu nervul axilar – dacă se
optează pentru osteosinteza anterogradă.
Orificiul de intrare al tijelor Ender trebuie
lărgit suficient (în special în cazul fixării
retrograde) pentru a nu provoca apariţia unui
traiect de fractură ce se poate extinde
intraarticular.
îndelungată, în general de aproximativ 21 de
zile.
Fizioterapia efectuată într-un centru
specializat poate fi de un real folos,
insistându-se în special pe recuperarea
funcţională a umărului şi cotului.
Tijele Ender pot fi extrase la 6-12 luni
după evidenţierea unei consolidări solide.
Ender nu pot preveni telescoparea
fragmentelor şi nici nu realizează o bună
stabilizare a rotaţiei acestora. Rezultatul
funcţional nu este – însă – afectat în
majoritatea acestor situaţii.
Necesitatea unei intervenţii secundare de
extragere a tijelor este relativ frecvent
întâlnită, în special atunci când capetele
tijelor devin proeminente.
STUDII CLINICE
Hall şi Pankovich6 analizează rezultatele
obţinute într-un lot de pacienţi cu fracturi ale
diafizei humerale tratate prin osteosinteză cu
tije Ender. Autorii notează că au obţinut
consolidarea fracturilor tratate prin această
metodă la 85 din cele 86 de cazuri. Pe de altă
parte, au constatat o limitare a abducţiei
umărului, media obţinută la controalele
efectuate fiind de numai 91o.
Brumback şi colaboratorii8 studiază un lot
de 63 de pacienţi trataţi cu tije elastice
introduse atât anterograd, cât şi retrograd şi
constată că rezultatele cele mai bune au fost
obţinute prin utilizarea tehnicii retrograde.
Liebergall9 obţine rezultate foarte bune la
92% dintre cei 25 de pacienţi
politraumatizaţi la care a utilizat osteosinteza
cu tije Ender, introduse atât anterograd cât şi
retrograd. Concluzia autorului este că fixarea
cu tije Ender asigură o stabilizare excelentă
şi o evoluţie favorabilă a fracturii, iar costul
este mult mai mic în comparaţie cu
osteosinteza cu tijă blocată.
Shazar10 şi Chen11 analizează rezultatele
obţinute în două loturi reprezentative (94,
respectiv 118 fracturi ale diafizei humerale
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza centromedulară este metoda
de tratament chirurgical a fracturilor diafizei
humerale care prezintă cele mai multe
avantaje de ordin mecanic şi biologic.
Osteosinteza cu tije Ender se realizează cu
focar închis, iar fixarea elastică stimulează
formarea calusului – astfel încât consolidarea
fracturii se obţine cu regularitate. Iradierea
chirurgilor este mai mică decât în cazul
osteosintezei cu tijă blocată şi nici nu sunt
BIBLIOGRAFIE
1. Christensen S. Humeral shaft fractures, operative and
conservative treatment. Acta Chir Scand.
1967;133(6):455-60.
2. Klenerman L. Fractures of the shaft of the humerus. J
Bone Joint Surg Br. 1966 Feb;48(1):105-11.
3. Bucholz RW. Dilemmas and Controversies in
Intramedullary Nailing. In Browner BD, Edwards CC.
(eds.). The Science and Practice of Intramedullary
Nailing. Philadelphia, Lea & Febiger, 1987, pp. 85–89.
4. Bucholz RW, Brumback RJ. Fractures of the Shaft of the
Femur. In Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW
tratate cu tije Ender) şi recomandă acest tip
de osteosinteză pe care o consideră relativ
uşor de efectuat, rapidă şi eficientă.
Zatti12 analizează comparativ rezultatele
obţinute prin osteosinteza retrogradă cu tije
Ender şi prin fixarea cu placă înşurubată şi
constată că rezultatele în cele două loturi
sunt comparabile (din punct de vedere al
timpului necesar pentru obţinerea
consolidării şi al recuperării funcţionale), dar
în cazul tijelor elastice s-au notat mai puţine
complicaţii.
Chao şi colaboratorii13 compară
rezultatele tratamentului a 92 de fracturi tip
A (clasificarea AO) ale diafizei humerale la
care s-au folosit trei tipuri de implante: tije
Ender, plăci tip DCP şi tije blocate. Autorii
notează că osteosinteza cu tije Ender a fost
cea mai rapidă, a avut cea mai redusă
sângerare intraoperatorie, a necesitat cea mai
scurtă spitalizare şi a înregistrat cele mai
puţine complicaţii – dintre cele trei metode
terapeutice. Concluzia autorilor este că
fixarea cu tije Ender este cea mai rapidă şi
mai sigură variantă de tratament în cazul
fracturilor tip A, care nu prezintă cominuţie.
necesare intervenţii secundare – de tipul
dinamizării tijei – pentru obţinerea
vindecării. Preţul de cost al osteosintezei cu
tije Ender este foarte mic întrucât implantele
sunt ieftine şi nu necesită instrumentar şi
dotări pretenţioase. Tehnica trebuie folosită
cu prudenţă – însă – în cazul fracturilor
foarte instabile, datorită complicaţiilor relativ
frecvent menţionate în literatură (migrarea
tijelor, consolidarea vicioasă).
(eds.). Fractures in Adults, Philadelphia, J.B. Lippincott,
1991. pp. 1653–1723.
5. Chapman MW. Principles of Intramedullary Nailing. In
Chapman MW (ed.): Operative Orthopaedics,
Philadelphia. J.B. Lippincott, 1988. pp. 151–160.
6. Hall RF Jr, Pankovich AM. Ender Nailing of Acute
Fractures of the Humerus: A Study of Closed Fixation by
Intramedullary Nails Without Reaming. J Bone Joint
Surg Am. 1987 Apr;69(4):558-67.
7. Crenshaw AH Jr. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. Campbell's Operative Orthopaedics, 10th
edition, Mosby, 2003.
91
8. Brumback RJ, Bosse MJ, Poka A, Burgess AR.
Intramedullary stabilization of humeral shaft fractures in
patients with multiple trauma. J Bone Joint Surg Am.
1986 Sep;68(7):960-70.
9. Liebergall M, Jaber S, Laster M, Abu-Snieneh K, Mattan
Y, Segal D. Ender nailing of acute humeral shaft
fractures in multiple injuries. Injury. 1997 Nov-
Dec;28(9-10):577-80.
10.Shazar N, Brumback RJ, Vanco B. Treatment of humeral
fractures by closed reduction and retrograde
intramedullary Ender nails. Orthopedics. 1998
Jun;21(6):641-6.
92
11.Chen CM, Chiu FY, Lo WH. Treatment of acute closed
humeral shaft fractures with Ender nails. Injury. 2000
Nov;31(9):683-5.
12.Zatti G, Teli M, Ferrario A, Cherubino P. Treatment of
closed humeral shaft fractures with intramedullary
elastic nails. J Trauma. 1998 Dec;45(6):1046-50.
13.Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ. Humeral shaft
fractures treated by dynamic compression plates, Ender
nails and interlocking nails. Int Orthop. 2005
Apr;29(2):88-91.
 OSTEOSINTEZA CU PLACĂ ÎN
11. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
O. Alexa

În 1964 Bohler1 publica un articol cu

titlul „Împotriva tratamentului chirurgical în
fracturile diafizei humerale” care este într-o
oarecare măsură valabil şi astăzi. O largă
varietate de fracturi ale diafizei humerale pot
fi tratate conservator cu rezultate bune.
Există însă situaţii în care trebuie să aplicăm
principiile moderne de tratament ale
fracturilor: osteosinteză solidă ce permite
reluarea imediată a funcţiei membrului
superior. Osteosinteza fracturilor diafizei
humerale poate fi făcută, la fel ca în cazul
altor fracturi diafizare, prin fixare cu placă
înşurubată (fig. 11.1.) sau cu ajutorul
implantelor centromedulare. Nu există
unanimitate în ceea ce priveşte superioritatea
uneia sau alteia dintre cele două metode
chirurgicale astfel încât experienţa
Fig. 11.1. Osteosinteză cu placă
chirurgului are un rol hotărâtor în alegerea
tipului de fixare.

INDICAŢII
În fracturile diafizei humerale majoritatea
autorilor sunt de acord că tratamentul de
elecţie este cel conservator. Există însă
situaţii în care este indicat tratamentul
chirurgical ce constă în osteosinteză
centromedulară sau extramedulară. În
principiu osteosinteza cu placă este utilă în
fracturile transversale fără cominuţie ale
diafizei humerale. După Crenshaw2,
indicaţiile tratamentului chirurgical în
fracturile diafizei humerale sunt următoarele:
• reducerea satisfăcătoare nu se poate obţine
prin metode conservatoare
• pacienţi politraumatizaţi
• fracturi pe os patologic
• fracturi bifocale
• fracturi cu leziuni vasculare
• fracturi cu leziuni nervoase (fracturi
spirale cu sindrom Holstein ce constă în
paralizie de nerv radial după reducerea
ortopedică)
• fracturi etajate (cot flotant).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va aprecia lungimea fi plasate minim 3 şuruburi deasupra şi
posibilă şi poziţia plăcii astfel încât să poată dedesubtul focarului de fractură.

93
POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Pentru osteosinteza în treimea medie prin
abord antero-extern pacientul va fi poziţionat
în decubit dorsal cu membrul superior de
operat plasat pe torace (fig. 11.2.). În situaţia
fracturilor situate mai distal la care se
optează pentru osteosinteză prin abord
posterior, pacientul va fi situat în decubit
ventral cu braţul pe o masă laterală (poziţie
similară cu cea de la osteosinteza paletei
humerale). Această poziţie prezintă avantajul
că ajută la reducerea fracturii.

Fig. 11.2. Poziţionarea pacientului

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu placă sunt necesare • centror/protector de părţi moi
instrumentele comune fixării cu plăci: • motor cu burghiu
• broşe pentru fixare provizorie • tarod
• cleşti pentru menţinerea reducerii • şurubelniţă
• cleşti de fixare a plăcii

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Fracturile treimii medii ale diafizei abord este indicat în fracturile jumătăţii
humerale pot fi fixate cu o placă externă distale a humerusului. Se incizează fascia şi
printr-un abord postero-extern. Fracturile din se pătrunde printre cele două fascicule
treimea inferioară a diafizei se fixează cu superficiale ale tricepsului. Fascicolul
placă posterioară deoarece la acest nivel profund al tricepsului se disecă longitudinal
suprafaţa posterioară a humerusului este cu atenţie deoarece în profunzime, în polul
plată. superior al plăgii operatorii se identifică
nervul radial care are o direcţie oblică
Abordul antero-extern (Henry, 1959) dinspre intern spre extern.
Prin mişcări de flexie-extensie ale
antebraţului se identifică spaţiul dintre
muşchii biceps şi brahial. Incizia cutanată se
face pe marginea externă a muşchiului
biceps şi, după secţionarea aponevrozei,
muşchiul biceps este retractat intern. Se
pătrunde printre fibrele brahialului care este
disecat longitudinal şi separat într-o porţiune
internă şi una externă. În această variantă nu
mai întâlnim nervul radial care este retractat
extern împreună cu brahialul (fig. 11.3.).

Abordul posterior (Henry, 1966)

Incizia este posterioară pe o linie ce
uneşte vârful acromionului de olecran.
Proximal incizia nu va depăşi un plan situat
la 8 cm sub acromion pentru a evita lezarea
nervului axilar. Incizia este de obicei în Fig. 11. 3. Poziţia nervului radial
jumătatea inferioară a braţului deoarece acest în raport cu humerusul

94
Osteosinteza (fig. 11.4)
Osteosinteza respectă principiile AO ale
fixării cu plăci şi se va face cu o placă 4,5
DCP cu găurile situate excentric (broad
plate); numai în cazuri excepţionale când
humerusul este mic se va folosi o placă DCP
4,5 cu găuri colineare (narrow plate).
În treimea inferioară, unde diafiza
Fig. 11.4. Osteosinteză cu placă în fractura
diafizei humerale
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Disecarea excesivă a nervului radial duce
la devascularizarea nervului cu pareză
postoperatorie în teritoriul radialului. Nervul
trebuie disecat numai atât cât să fim siguri că
nu este prins sub placă.
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În primele 2-3 zile se imobilizează braţul
cu o eşarfă. După acest interval se vor relua
mişcările cotului şi umărului. Evitarea
eforturilor intense este recomandată până la
6 săptămâni postoperator, după care
humerală este mai mică în diametru unii
autori recomandă folosirea unei plăci DCP
3,5. Fixarea se face cu 3-4 şuruburi deasupra
şi dedesubtul focarului de fractură. Se vor
aplica regulile uzuale de compactare prin
găurirea excentrică în fracturile transversale
sau prin utilizarea unui şurub interfragmentar
în fracturile oblice.
Fixarea precară se datorează cominuţiei,
prezenţei unui al treilea fragment mare sau
poate fi consecinţa utilizării unei plăci prea
scurte.
pacientul poate relua activitatea normală.
Dacă fixarea a fost precară se imobilizează
membrul superior cu atelă posterioară
omobrahipalmară pentru 4-6 săptămâni.
95
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Complicaţiile comune osteosintezei cu
plăci (infecţie, pseudartroză, întârziere în
consolidare) au aceeaşi frecvenţă şi aceleaşi
soluţii terapeutice ca în cazul altor fracturi
diafizare. Specific acestor fracturi este
paralizia nervului radial. Când este
diagnosticată postoperator, conduita este
următoarea: dacă nervul a fost identificat,
STUDII CLINICE
Meekers3, bazat pe studiul unui lot
important de 161 de pacienţi recomandă fără
rezerve osteosinteza cu placă în fracturile
diafizei femurale, considerând faptul că rata
complicaţiilor este acceptabilă. Opinia sa
este împărtăşită de Niall4 sau Dayez5 care
consideră osteosinteza cu placă tratamentul
chirurgical de elecţie în fracturile diafizei
humerale.
Mai multe studii compară osteosinteza cu
placă cu cea intramedulară. Chao6 utilizează
ambele metode pe un lot de 92 de pacienţi şi
remarcă faptul că cele mai puţine complicaţii
au survenit după osteosinteza
centromedulară. La o concluzie similară
ajunge şi Kesemenli7 pe un lot de 60 de
pacienţi trataţi prin ambele metode
chirurgicale. McCormack8 realizează un
studiu prospectiv randomizat pe aceeaşi temă
şi ajunge la o concluzie diferită: osteosinteza
cu placă este superioară celei intramedulare
în ceea ce priveşte rezultatele clinice. Studiul
randomizat al lui Chapman9 nu remarcă
superioritatea uneia sau alteia dintre metode.
Chen10 compară din punct de vedere
biomecanic cele două tipuri de osteosinteză
şi ajunge la concluzia că în fracturile
cominutive, osteosinteza cu tijă
centromedulară este mai solidă. Într-o
metaanaliză ce înglobează 3 studii (155 de
pacienţi) Bhandari11 ajunge la concluzia că
osteosinteza cu placă este superioară celei
centromedulare.
Cu scopul de a spori eficienţa
osteosintezei cu placă au fost propuse mai
multe îmbunătăţiri ale metodei.
12
Apivatthakakul realizează pe cadavru
osteosinteza minim invazivă (MIPO),
reuşind să introducă placa printr-o incizie
96
protejat şi suntem siguri că nu există leziuni
macroscopice se aşteaptă 3-4 luni; în acest
interval de timp în 80% din cazuri
simptomele se remit. În situaţia în care
paralizia persistă după acest interval se
reintervine în colaborare cu chirurgii
plasticieni pentru explorarea nervului radial.
minimă fără a leza nervul radial. Acelaşi
principiu este promovat şi de Livani13 care
pe un lot de 15 pacienţi cu fractură a diafizei
humerale practică cu rezultate bune
osteosinteza în punte (bridging plate
osteosynthesis). Sommer14 sau Ring15
folosesc cu succes plăcile LCP cu stabilitate
angulară în special la pacienţii osteoporotici
iar Simon16 obţine stabilitatea angulară prin
folosirea sistemului Schuhli care este un
mecanism de blocaj al şuruburilor într-o
placă DCP uzuală. Pippow17 combină
osteosinteza cu placă cu fixarea externă în
fracturile cominutive la care placa nu poate fi
fixată cu un număr suficient de şuruburi aşa
cum se întâmplă în fracturile din vecinătatea
articulaţiilor. Soluţia propusă de Attias18 în
fracturile cominutive este reprezentată de
osteosinteza cu placă la care se adaugă
grefarea cu ţesut osos spongios situat într-un
cilindru de titan plasat în regiunea defectului
osos.
Leziunile nervului radial în contextul
osteosintezei cu placă fac obiectul mai
multor studii. Lim19 revede 170 de cazuri de
osteosinteză cu placă pentru fractura diafizei
humerale şi remarcă pareza nervului radial în
17,6% din cazuri cu recuperare într-o
perioadă medie de 11,8 săptămâni. Cognet20
consideră că majoritatea parezelor
postoperatorii se remit spontan. În caz
contrar s-a efectuat explorarea chirurgicală şi
cauzele identificate au fost compresia
nervului la nivelul septului intermuscular sau
conflictul direct cu placa. Cu scopul de a
proteja nervul radial după osteosinteza cu
placă El Ayoubi21 propune transpoziţia
anterioară a nervului radial ceea ce
facilitează aplicarea în siguranţă a plăcii.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu placă în fracturile diafizei
humerale prezintă dificultăţi legate de abord
şi prezenţa nervului radial. Pareza
postoperatorie a radialului este posibilă şi în
situaţiile în care nervul a fost izolat şi
protejat iar această complicaţie este relativ
frecventă. Abordul este mai dificil la
BIBLIOGRAFIE
1. Bohler L. Against the operative treatment of fresh
humeral shaft fractures. Langenbecks Arch Klin Chir
Ver Dtsch Z Chir. 1964 Nov 17;308:465-75.
2. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th
ed. Ed: Canale T. 2003.
3. Meekers FS, Broos PL. Operative treatment of humeral
shaft fractures. The Leuven experience. Acta Orthop
Belg. 2002 Dec;68(5):462-70.
4. Niall DM, O'Mahony J, McElwain JP. Plating of
humeral shaft fractures--has the pendulum swung back?
Injury. 2004 Jun;35(6):580-6.
5. Dayez J. Internal screwed plate for recent fractures of
the humeral diaphysis in adults. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot. 1999 Jun;85(3):238-44.
6. Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ. Humeral shaft
fractures treated by dynamic compression plates, Ender
nails and interlocking nails. Int Orthop. 2005
Apr;29(2):88-91.
7. Kesemenli CC, Subasi M, Arslan H, Necmioglu S,
Kapukaya A. Comparison between the results of
intramedullary nailing and compression plate fixation in
the treatment of humerus fractures. Acta Orthop
Traumatol Turc. 2003;37(2):120-5.
8. McCormack RG, Brien D, Buckley RE, McKee MD,
Powell J, Schemitsch EH. Fixation of fractures of the
shaft of the humerus by dynamic compression plate or
intramedullary nail. A prospective, randomised trial. J
Bone Joint Surg Br. 2000 Apr;82(3):336-9.
9. Chapman JR, Henley MB, Agel J, Benca PJ.
Randomized prospective study of humeral shaft fracture
fixation: intramedullary nails versus plates. J Orthop
Trauma. 2000 Mar-Apr;14(3):162-6.
10.Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR, Tejwani NC,
Kummer FJ, Egol KA, Koval KJ. Fixation stability of
comminuted humeral shaft fractures: locked
intramedullary nailing versus plate fixation. J Trauma.
2002 Oct;53(4):733-7.
11.Bhandari M, Devereaux PJ, McKee MD, Schemitsch
EH. Compression plating versus intramedullary nailing
of humeral shaft fractures—a meta-analysis. Acta
Orthop. 2006 Apr;77(2):279-84.
pacienţii cu masă musculară bine dezvoltată
şi în aceste cazuri este justificată orientarea
către osteosinteza centromedulară. Dacă a
fost executată corect, fixarea cu placă
permite mobilizarea membrului superior
imediat postoperator şi recuperarea rapidă.
12.Apivatthakakul T, Arpornchayanon O,
Bavornratanavech S. Minimally invasive plate
osteosynthesis (MIPO) of the humeral shaft fracture. Is
it possible? A cadaveric study and preliminary report.
Injury. 2005 Apr;36(4):530-8.
13.Livani B, Belangero WD. Bridging plate osteosynthesis
of humeral shaft fractures. Injury. 2004 Jun;35(6):587-
95.
14.Sommer C, Babst R, Muller M, Hanson B. Locking
compression plate loosening and plate breakage: a
report of four cases. J Orthop Trauma. 2004
Sep;18(8):571-7.
15.Ring D, Kloen P, Kadzielski J, Helfet D, Jupiter JB.
Locking compression plates for osteoporotic nonunions
of the diaphyseal humerus. Clin Orthop Relat Res. 2004
Aug;(425):50-4.
16.Simon JA, Dennis MG, Kummer FJ, Koval KJ. Schuhli
augmentation of plate and screw fixation for humeral
shaft fractures: a laboratory study. J Orthop Trauma.
1999 Mar-Apr;13(3):196-9.
17.Pippow A, Krahenbuhl L, Michel MC, Witschger P.
Combination of plate and external fixator for biological
osteosynthesis of comminuted fractures] Swiss Surg.
2002;8(5):230-6.
18.Attias N, Lehman RE, Bodell LS, Lindsey RW. Surgical
management of a long segmental defect of the humerus
using a cylindrical titanium mesh cage and plates: a case
report. J Orthop Trauma. 2005 Mar;19(3):211-6.
19.Lim KE, Yap CK, Ong SC, Aminuddin. Plate
osteosynthesis of the humerus shaft fracture an its
association with radial nerve injury--a retrospective
study in Melaka General Hospital. Med J Malaysia.
2001 Jun;56 Suppl C:8-12.
20.Cognet JM, Fabre T, Durandeau A. Persistent radial
palsy after humeral diaphyseal fracture: cause,
treatment, and results. 30 operated cases. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot. 2002 Nov;88(7):655-62.
21.El Ayoubi L, Karmouta A, Roussignol X, Auquit-
Auckbur I, Milliez PY, Duparc F. Anterior radial nerve
transposition in humerus midshaft fractures: anatomic
and clinical study. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot. 2003 Oct;89(6):537-43.
97
98
 OSTEOSINTEZA CU PLĂCI
12. ÎN FRACTURILE HUMERUSULUI DISTAL
O. Alexa

Fracturile supra-intercondiliene ale

humerusului distal sunt cea mai gravă
variantă lezională de la acest nivel prin faptul
că sunt fracturi articulare şi scopul
tratamentului este reducerea anatomică şi
posibilitatea de mobilizare precoce. În anii
1960 se considera că aceste fracturi nu ar
trebui operate deoarece redoarea articulară
este în legătură cu disecţia chirurgicală.
Astfel de opinii au avut Keon (1966) sau
Fig. 12.1. Fixare cu plăci în fracturile
Riseborough şi Radin (1969). Pentru că şi humerusului distal
rezultatele tratamentului conservator au fost
modeste, au fost propuse metode variate de Grupul AO este promotorul fixării de rutină
fixare cu broşe, cu şuruburi sau cu o placă pe cu plăci în aceste fracturi, recomandând
o singură coloană dar acestea nu s-au dovedit utilizarea plăcilor DCP, semitubulare sau de
suficient de stabile pentru a permite reconstrucţie plasate în două planuri (fig.
mobilizarea imediată. 12.1., 12.7.).

INDICAŢII
Osteosinteza cu două plăci este indicată în humerusului distal (tip C1-C3) în clasificarea
fracturile supra- intercondiliene deplasate ale AO).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
În principiu trebuie optat pentru o locale. Este important de prestabilit dacă
strategie de fixare, dar adesea aceasta se vom avea nevoie de grefă, pentru a izola
schimbă intraoperator în funcţie de condiţiile zona de recoltare.

INSTRUMENTAR NECESAR
• ferăstrău oscilant pentru osteotomia
olecranului
• cleşte cu dinţi pentru menţinerea reducerii
• broşe ∅ 2 mm pentru fixare provizorie
• bacuri pentru plăci de reconstrucţie
• instrumentar pentru şuruburi 3,5 (burghiu,
măsurător, tarod, şurubelniţă)
• sârmă, broşe şi instrumentar pentru
osteosinteza olecranului prin bandă de
tensiune.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul va fi astfel poziţionat încât să
avem acces la faţa posterioară a humerusului
distal. Există două variante: fie pacientul este
aşezat în decubit ventral, fie în decubit
lateral (fig. 12.2.) În ambele situaţii braţul va
fi aşezat pe un suport şi antebraţul va fi
izolat steril pentru a putea fi manipulat
intraoperator.

99
 Decubit lateral Decubit ventral

Fig. 12.2. Poziţia pacientului (după Holdsworth1)

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Pentru osteosinteza cu plăci preferăm
abordul transolecranian. Se face o incizie
de 15-20 pe faţa posterioară a cotului. 10-
12 centimetri sunt deasupra cotului şi 5-7
cm distal de cot. Linia de incizie porneşte
proximal centrată pe humerus, este curbată
extern către cot şi apoi se direcţionează
spre olecran şi cubitus (fig. 12.3.). Incizia
interesează tegumentul, ţesutul celular
subcutanat şi fascia de înveliş. Intern în
dreptul olecranului se identifică nervul
cubital care se izolează pe o distanţă de 3-4
cm. Nervul este reperat cu o compresă Fig. 12.3. Abordul pentru osteosinteza paletei
îmbibată în ser fiziologic. Compresa este humerale
trecută cu atenţie pentru a nu răsuci nervul.
Pe mijlocul olecranului se secţionează reducerea şi a împiedica rotaţia
longitudinal periostul şi apoi cu răzuşa se (osteotomie „chevron”). Cele două planuri
deperiostează pe feţele externă şi internă formează un „V” (fig. 12.4.) şi secţiunea se
ale olecranului până se pătrunde în va face cu un oscilant cu lama fină. Pentru
articulaţie. ultimii 1-2 mm din centru, acolo unde se
Secţionarea olecranului se poate face în întâlnesc cele două traiecte de osteotomie,
două moduri: fie cu fierăstrăul Gigli, fie cu se va folosi dalta.
fierăstrăul oscilant. Pentru osteotomia cu Se secţionează intern şi extern
ferăstrău Gigli, acesta este trecut prin aponevroza tricepsului pe 10 cm şi
articulaţie, pe faţa anterioară a olecranului. olecranul împreună cu tricepsul vor fi
Dacă dorim să refacem olecranul cu şurub, răsturnate superior. Se expune astfel
este bine ca gaura pentru şurub să fie dată întreaga extremitate distală a humerusului.
înaintea secţionării olecranului. Olecranul
va fi secţionat în plan orizontal în timp ce Reducerea intercondiliană
nervul cubital este tracţionat intern cu În general aceste fracturi au multe
blândeţe. fragmente şi este dificil să reducem
Osteotomia cu fierăstrăul oscilant se face simultan atât fractura intercondiliană cât şi
în două planuri pentru a favoriza cea supracondiliană. Se va începe cu
100
reducerea fracturii intercondiliene;
reducerea se menţine cu cleştele cu dinţi şi
se fixează provizoriu cu broşe (fig. 12.5.).
Dacă dispunem de şuruburi canulate,
broşele vor fi plasate pe traiectul dorit
pentru şuruburi. În cazul în care folosim
şuruburi obişnuite, broşele de fixare
provizorie vor fi plasate astfel încât să nu
interfere cu traiectul şurubului. Fig. 12.4. Osteotomia "chevron”
a olecranului (după Müller2)

Fig. 12.5. Reducerea şi fixarea intercondiliană cu şuruburi (după Müller2)

Fixarea fracturii intercondiliene

Fixarea se face cu şuruburi de spongie de
4 mm, filetate numai distal, eventual
canulate (fig. 12.5.). Şuruburile se trec din
extern spre intern. Se va ţine cont de
anteversia paletei şi şuruburile vor fi situate
suficient de distal pentru a nu trece prin
foseta olecraniană.

Fixarea cu plăci
Se reduce fractura supracondiliană şi se
fixează provizoriu cu broşe pe coloana
internă şi cea externă. Fixarea cu plăci se
face în două planuri perpendiculare. Coloana
externă se fixează posterior iar coloana
internă cu o placă situată pe marginea internă
a paletei humerale.
Placa posterioară va fi o placă de
reconstrucţie de 3,5 mm, mulată în două
planuri în aşa fel încât partea cea mai distală
să fie mai mult externă decât posterioară (fig.
12.6.). Placa se fixează cu şuruburi
unicorticale.
Tipul de placă ce va fi folosit pe coloana Fig. 12.6. Mularea plăcii postero-externe
internă depinde de tipul fracturii. Dacă (după Chapman3)
traiectul de fractură intern este simplu este

101
preferabilă o placă 1/3 tub. Dacă există
cominuţie internă se va folosi o placă mai
solidă: 3,5 de reconstrucţie sau 3,5 DCP
mulate corespunzător. Fixarea se va face şi
în acest caz cu şuruburi unicorticale.
Pentru optimizarea intervenţiei
4
chirurgicale O'Driscoll recomandă urmarea
a 8 reguli tehnice:
• toate şuruburile din fragmentul distal
trebuie să treacă prin placă;
• şuruburile trebuie să ajungă în fragmentul
de partea opusă plăcii;
• în fragmentul distal vor fi plasate cât mai
multe şuruburi;
• şuruburile vor fi cât mai lungi posibile;
• fiecare şurub va trece prin cât mai multe
fragmente articulare;
• şuruburile din fragmentul distal se vor
întretăia pentru a maximaliza fixarea;
• plăcile trebuie să realizeze compresiune la
nivel metafizar pe ambele coloane;
• plăcile trebuie să fie suficient de solide
pentru a rezista forţelor mecanice până la
apariţia calusului.
Refacerea olecranului
Olecranul se reface prin intermediul unui
şurub sau bandă de tensiune.

Fig. 12. 7. Osteosinteză cu două plăci pentru fractură

supraintercondiliană a humerusului distal

102
VARIANTE TEHNICE (fig. 12.9.)
Grefarea este utilă în prezenţa cominuţiei
în focarul intercondilian. În acest caz se va
folosi un şurub filetat pe toată lungimea
deoarece compactarea nu este posibilă.
Dacă fractura coloanei interne nu este
cominutivă se poate opta pentru înlocuirea
plăcii cu un şurub.
O variantă de fixare este propusă de
Houben4. Acesta consideră că în prezenţa
cominuţiei severe două benzi de tensiune,
intern şi extern au valoare mecanică
echivalentă cu fixarea cu plăci.
Variantele de fixare ale olecranului sunt
reprezentate de bandă de tensiune (fig.
12.8.), şurub simplu sau şurub cu buclă de
sârmă. Aceasta este în special utilă dacă s-a
făcut secţiunea în „V” a olecranului şi astfel
rotaţia fragmentului proximal pe şurub nu va Fig. 12.7. Refacerea olecranului
fi posibilă. prin bandă de tensiune

Grefare Placă şi şurub Bandă de tensiune

Fig. 12.9. Variante tehnice (după Müller2, Houben4)

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Fixarea insuficientă este cea mai
frecventă problemă intraoperatorie. Aceasta
va duce la necesitatea imobilizării prelungite,
urmată de redoare articulară permanentă.
O posibilă eroare intraoperatorie constă în
trecerea şurubului de fixare intercondilian
prin foseta olecraniană; consecinţa va fi
limitarea extensiei antebraţului. Având în
vedere că foseta este la vedere, complicaţia
poate fi sesizată uşor intraoperator şi şurubul
va fi repoziţionat.
O atenţie deosebită se va acorda
intraoperator manipulării nervului cubital.
Tracţiunea, răsucirea sau lezarea nervului
poate conduce la complicaţii neurologice.
Avdic6 atrage atenţia asupra leziunilor
nervului cubital sau radial. Pentru a evita
lezarea nervului cubital în timpul
osteosintezei unii autori recomandă
identificarea şi ridicarea acestuia în bloc
împreună cu părţile moi adiacente.

103
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Imediat postoperator cotul este imobilizat
pe o atelă gipsată cu cotul flectat la 120o; în
primele 24-48 de ore membrul superior este
menţinut elevat pentru a favoriza returul
venos. La 48 de ore se scoate drenul şi la 3-4
zile postoperator se începe mobilizarea
activă.
Dacă fixarea a fost precară imobilizarea
va fi prelungită 3 săptămâni. Aceasta va
proteja din punct de vedere mecanic fixarea
dar va conduce la redoare articulară
ireversibilă. Pentru un rezultat clinic bun
trebuie ca intraoperator să realizăm o fixare
suficient de fermă pentru a nu fi necesară
imobilizarea de durată.
Mobilizarea activă constă în mişcări de
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Redoarea articulaţiei cotului este relativ
frecventă şi poate fi prevenită prin
mobilizarea precoce.
Pseudartroza poate fi consecinţa unei
fixări precare şi din acest motiv Henley8
recomandă să nu se utilizeze plăci
semitubulare.
Pareza cubitală este de obicei tranzitorie
şi poate avea legătură cu proximitatea
STUDII CLINICE
Majoritatea autorilor consideră că
reducerea deschisă şi osteosinteza reprezintă
tratamentul optim în fracturile humerusului
distal.
Srinivasan10 compară rezultatele
tratamentului chirurgical cu cel conservator
pe un lot de 28 de pacienţi vârstnici (media
85 de ani) şi remarcă rezultate superioare
pentru cei trataţi chirurgical. La o concluzie
similară ajunge şi Huang11 care obţine în
urma tratamentului chirurgical rezultate bune
şi foarte bune în majoritatea cazurilor.
La pacienţii vârstnici ce prezintă fracturile
cu cominuţie importantă, la care
reconstrucţia este dificilă mai mulţi autori
recomandă artroplastia primară a cotului.
Adolfsson12 prezintă 4 pacienţi la care a
optat pentru artroplastie cu rezultate foarte
bune. Frankle13 compară osteosinteza cu
artroplastie la 24 de pacienţi peste 65 de ani.
104
flexie-extensie a cotului de câteva ori pe zi;
pe durata nopţii atela este repoziţionată.
După 3 săptămâni se renunţă la atelă şi
membrul superior este menţinut într-o eşarfă
între şedinţele de kinetoterapie.
După 4-6 săptămâni va fi permisă reluarea
activităţii normale la nivelul membrului
superior.
În situaţia în care durerile şi edemul se
accentuează în urma mobilizării active se va
relua imobilizarea până la diminuarea
semnelor inflamatorii.
Mobilizarea pasivă a cotului şi masajul
sunt contraindicate (Schatzker7) şi pot
genera miozită osificantă şi redoare
articulară.
nervului faţă de implantul metalic.
Storm9 consideră că tratamentul
fracturilor humerusului distal este urmat
frecvent de complicaţii cum ar fi
pseudartroza, cubitus varus, cubitus valgus,
necroza aseptică a trohleei, osificările
heterotopice şi pierderea amplitudinii
mişcărilor cotului.
Rezultatele artroplastiei au fost mai bune în
special la pacienţii ce prezentau
comorbidităţi cum ar fi artrită reumatoidă,
osteoporoză severă sau afecţiuni ce
impuneau utilizarea de antiinflamatorii
steroidiene. La concluzii similare privind
valoarea artroplastiei la vârstnici ajunge şi
Lee14.
Fixarea externă este luată în considerare
de mai mulţi autori ca o alternativă la
osteosinteză. Walz15 descrie o tehnică ce
combină fixarea externă cu osteosinteza
percutanată şi obţine rezultate bune.
Komurcu16, pentru fracturile deschise preferă
fixatorul circular Ilizarov în timp ce
Haasper17 prezintă cazul unei paciente de 77
de ani cu diabet tratată cu succes prin
reducere ortopedică şi stabilizare cu fixator
extern.
 Există opinii diferite cu privire la abordul
optim în fracturile humerusului distal.
Ziran18 consideră că abordul transtricipital
este superior deoarece evită problemele
legate de osteotomia olecranului. Ring19 are
o opinie total diferită şi preferă osteotomia
“chevron” a olecranului. La 45 de pacienţi
operaţi prin această tehnică numai într-un
caz s-a produs deteriorarea osteosintezei la
nivelul olecranului. O opinie similară are şi
Coles20 care preferă osteotomia olecranului
în 70 de fracturi ale humerusului distal cu
rezultate foarte bune.
Au fost descrise şi alte metode de fixare
cu rezultate favorabile. Schwartz21 compară
2 tipuri diferite de plasare a plăcilor pe cele 2
coloane: la 90o şi la 180o. Rezultatele au fost
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plăci în fracturile supra-
intercondiliene ale humerusului distal este în
prezent metoda de tratament larg acceptată
pentru aceste fracturi. Abordul
transolecranian oferă un acces generos şi
permite luarea corectă a deciziilor
BIBLIOGRAFIE
1. Holdsworth BJ: Humerus distal. In: AO Principles of
Fracture Management, Ed: Rüedi TP, Murphy WM,
Thieme: 307-321, 2000.
2. Müller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H:
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag,
Berlin Heidelberg, 1991.
3. Chapman M. Operative Orthopaedics. Lippincott
Philadelphia 1988.
4. Houben PFJ, Bongers KJ, von den Wildenberg FAJM:
Double tension band osteosynthesis in supra- and
transcondylar humeral fractures, Injury 25:305, 1994.
5. O'Driscoll SW. Optimizing stability in distal humeral
fracture fixation. J Shoulder Elbow Surg. 2005 Jan-Feb;
14(1 Suppl S):186S-194S.
6. Avdic D, Gavrankapetanovic I, Gavrankapetanovic F.
Lesions of the peripheral nerves after surgical treatment
of fractures of the distal humerus Med Arh. 2003;
57(2):93-5.
7. Schatzker J, Tile M – The rationale of operative fracture
care, Springer-Verlag, 1987, 31-59.
8. Henley MB, Bone LB, Parker B: Operative management
of intra-articular fractures of the distal humerus. J.
Orthop Trauma, 1: 24-35, 1987
9. Storm SW, Williams DP, Khoury J, Lubahn JD. Elbow
deformities after fracture. Hand Clin. 2006 Feb;
22(1):121-9.
10.Srinivasan K, Agarwal M, Matthews SJ, Giannoudis PV.
Fractures of the distal humerus in the elderly: is internal
fixation the treatment of choice? Clin Orthop Relat Res.
2005 May; (434):222-30.
similare şi autorul consideră că design-ul
montajului depinde mult de experienţa
chirurgului. Imatani22 preferă plăcile AO în
“T” pentru miniosteosinteză mulate
intraoperator şi aplicate extern. Şi Russell23
preferă miniimplantele considerând că
acestea au avantajul de a permite plasarea
mai multor şuruburi şi nu sunt proeminente
subcutanat. Levy24 foloseşte o placă în “L”
plasată posterior şi la 15 pacienţi operaţi
obţine rezultate favorabile în timp ce Yang25
preferă o placă externă în formă de “J”.
De remarcat opinia lui O'Driscoll3 care
consideră că plasarea plăcilor la 90o nu are
suport biomecanic şi că acestea ar trebui
plasate paralel pe faţa posterioară a
humerusului.
intraoperatorii. La alegerea metodei de fixare
va trebui să avem permanent în vedere că
dacă mobilizare imediată postoperatorie nu
va fi posibilă, probabil rezultatele
funcţionale vor fi modeste.
11.Huang TL, Chiu FY, Chuang TY, Chen TH. The results
of open reduction and internal fixation in elderly patients
with severe fractures of the distal humerus: a critical
analysis of the results. J Trauma. 2005 Jan; 58(1):62-9.
12.Adolfsson L, Hammer R. Elbow hemiarthroplasty for
acute reconstruction of intraarticular distal humerus
fractures: A preliminary report involving 4 patients. Acta
Orthop. 2006 Oct; 77(5):785-7.
13.Frankle MA, Herscovici D Jr, DiPasquale TG, Vasey
MB, Sanders RW. A comparison of open reduction and
internal fixation and primary total elbow arthroplasty in
the treatment of intraarticular distal humerus fractures in
women older than age 65. J Orthop Trauma. 2003 Aug;
17(7):473-80.
14.Lee KT, Lai CH, Singh S. Results of total elbow
arthroplasty in the treatment of distal humerus fractures
in elderly Asian patients. J Trauma. 2006 Oct;
61(4):889-92.
15.Walz M, Auerbach F. [Distal intraarticular humerus
fractures in elderly patients : Treatment with combined
percutaneous screw fixation and an external fixator.]
Unfallchirurg. 2006 Sep 27; [Epub ahead of print]
16.Komurcu M, Yanmis I, Atesalp AS, Gur E. Treatment
results for open comminuted distal humerus intra-
articuler fractures with Ilizarov circular external fixator.
Mil Med. 2003 Sep; 168(9):694-7.
17.Haasper C, Jagodzinski M, Krettek C, Zeichen J. Hinged
external fixation and closed reduction for distal humerus
fracture. Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Apr;
126(3):188-91.
105
18.Ziran BH, Smith WR, Balk ML, Manning CM, Agudelo
JF. A true triceps-splitting approach for treatment of
distal humerus fractures: a preliminary report. J Trauma.
2005 Jan; 58(1):70-5.
19.Ring D, Gulotta L, Chin K, Jupiter JB. Olecranon
osteotomy for exposure of fractures and nonunions of the
distal humerus. J Orthop Trauma. 2004 Aug; 18(7):446-
9.
20.Coles CP, Barei DP, Nork SE, Taitsman LA, Hanel DP,
Bradford Henley M. The olecranon osteotomy: a six-
year experience in the treatment of intraarticular
fractures of the distal humerus. J Orthop Trauma. 2006
Mar; 20(3):164-71.
21.Schwartz A, Oka R, Odell T, Mahar A. Biomechanical
comparison of two different periarticular plating systems
for stabilization of complex distal humerus fractures.
Clin Biomech (Bristol, Avon). 2006 Nov; 21(9):950-5.
106
22.Imatani J, Ogura T, Morito Y, Hashizume H, Inoue H.
Custom AO small T plate for transcondylar fractures of
the distal humerus in the elderly. J Shoulder Elbow Surg.
2005 Nov-Dec; 14(6):611-5.
23.Russell GV Jr, Jarrett CA, Jones CB, Cole PA, Gates J.
Management of distal humerus fractures with
minifragment fixation. J Orthop Trauma. 2005 Aug;
19(7):474-9.
24.Levy JC, Kalandiak SP, Hutson JJ, Zych G. An
alternative method of osteosynthesis for distal humeral
shaft fractures. J Orthop Trauma. 2005 Jan; 19(1):43-7.
25.Yang KH, Park HW, Park SJ, Jung SH. Lateral J-plate
fixation in comminuted intercondylar fracture of the
humerus. Arch Orthop Trauma Surg. 2003 Jun;
123(5):234-8.
 OSTEOSINTEZA CU BANDĂ DE
13. TENSIUNE ÎN FRACTURILE OLECRANULUI
O. Alexa

Fracturile deplasate ale olecranului, în

conformitate cu principiile de tratament ale
fracturilor articulare, necesită reducere
anatomică şi osteosinteză care să permită
reluarea precoce a mişcărilor cotului. Prima
osteosinteză a unei fracturi de olecran este
consemnată de Lister care în 1884 a realizat
o fixare cu buclă de sârmă. În prezent cea
mai utilizată metodă de osteosinteză în
fracturile olecranului este banda de tensiune
descrisă de Weber în 1964 şi promovată de Fig. 13.1. Bandă de tensiune în fractura de
grupul AO (fig. 13.1.). olecran (după AO – Müller1)

INDICAŢII
Banda de tensiune este indicaţia de elecţie
în fracturile deplasate transversale sau oblice
ale olecranului. Deplasarea este considerată
semnificativă atunci când distanţa dintre
fragmente depăşeşte 2 mm. În fracturile
cominutive ale olecranului banda de tensiune
este rar indicată, în aceste situaţii fiind
preferată osteosinteza cu placă înşurubată.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este aşezat în decubit dorsal pe
masa chirurgicală (fig. 13.2.). Membrul
superior de operat este izolat în totalitate de
la jumătatea braţului spre distal. Astfel vor fi
posibile intraoperator mişcări de flexie şi
extensie a cotului.

Fig. 13.2. Poziţia pacientului

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

• pensă cu dinţi pentru reducere • cleşti de îndoit şi tăiat sârma
• 2 broşe Kirschner ∅ 1,6 mm • cleşti de îndoit şi tăiat broşele
• 20 cm sârmă ∅ 1 mm • motor şi burghiu ∅ 2,5 mm.

107
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Incizia este longitudinală pe faţa
posterioară a cotului. Începe la 2,5 cm
deasupra vârfului olecranului şi coboară pe
marginea externă a olecranului 7,5 cm. La
partea internă se găseşte nervul cubital.
Acesta nu este necesar să fie identificat şi
izolat dar gesturile chirurgicale vor ţine cont
de proximitatea nervului cubital. Incizia
interesează tegumentul şi ţesutul celular
subcutanat.
Reducerea
Se deperiostează fragmentele osoase 2-3
mm de la fractură pentru a evita interpoziţia
şi a observa bine calitatea reducerii. Prin
spălare cu ser fiziologic se elimină
hematomul articular şi eventualele fragmente
mici osoase. La 2 cm distal de fractură se
perforează intern şi extern corticala pentru a
avea un punct de sprijin pentru pensa de
reducere. Înainte de reducere, la 4 cm sub
focarul de fractură se face cu burghiul un
tunel bicortical prin care se trece sârma. În
acest mod putem mobiliza mai uşor
fragmentul distal în vederea reducerii. Se
reduce anatomic fractura şi se menţine cu
cleştele cu dinţi. Reducerea este favorizată
de extensia antebraţului.
Realizarea montajului (fig. 13.3., 13.4.)
Se face flexia antebraţului la 45o
menţinând reducerea. Se trec 2 broşe
Kirschner paralele din vârful olecranului
către corticala anterioară a cubitusului pe
care o perforează. Se evită avansarea broşei
mai mult de 1 mm în părţile moi. Sârma, ce a
fost trecută prin tunelul cubital se
încrucişează în forma cifrei „8” şi se trece pe
după broşe. Pentru ca tensiunea să fie
uniformă se face o buclă de strângere pe
sârmă. Capetele sârmei se adună şi se strâng
extern, simultan cu strângerea buclei interne.
Se verifică soliditatea montajului în flexie
şi extensie iar apoi se secţionează broşele, se
îndoaie la 180o, se rotesc cu bucla anterior şi
se înfundă în os.

Reducere Inserţia broşelor Trecerea sârmei

Închiderea buclei Strângerea sârmei Tăierea şi îndoirea broşelor

Fig. 13.3. Etape în realizarea benzii de tensiune (după AO – Müller1)

108
 Fig. 13.4. Osteosinteză prin bandă de
tensiune pentru fractură de olecran

VARIANTE TEHNICE
Bucla de sârmă poate fi realizată şi din 2 porţiunii mijlocii a olecranului urmată de
bucăţi separate (fig. 13.5.). În fracturile osteosinteza cu bandă de tensiune (fig. 13.6).
cominutive se poate face osteotomia

Fig. 13.5. Buclă formată Fig. 13.6. Bandă de tensiune în fracturi

din 2 sârme (după Müller1) cominutive (după Quintero2)

109
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Este posibil să nu reuşim uşor înfigerea
broşelor în corticala anterioară dar în aceste
cazuri nu trebuie insistat deoarece sunt mulţi
autori care consideră că broşele pot fi plasate
şi în canalul cubital.
O eroare tehnică gravă este trecerea
broşelor prin articulaţie. Pentru a evita
aceasta este necesar ca intraoperator, după
ALTERNATIVE DE FIXARE
În fracturile cominutive bucla de sârmă
poate conduce la colapsul fragmentelor de
fractură în momentul strângerii acesteia.
Pentru aceste fracturi placa înşurubată este
implantul preferabil. Se folosesc plăci de 3,5
introducerea broşelor, să se facă un control
radiologic.
Strângerea excesivă a buclei de sârmă
poate duce la deschiderea anterioară a
fracturii.
În timpul osteosintezei olecranului poate
fi lezat nervul interosos anterior sau nervul
median (cazuri prezentate în literatură de
Parker3, respectiv Thumroj4)
DCP sau de reconstucţie. Pentru fracturile cu
fragmente mici Quintero2 propune utilizarea
unei plăci 1/3 tub care a fost tăiată iar dinţii
rezultaţi sunt ascuţiţi şi îndoiţi (fig. 13.7. ).

Fig. 13.7.
Osteosinteza cu placă
în fracturi cominutive

SITUAŢII PARTICULARE
Fractura olecranului se poate asocia cu
luxaţia cupuşoarei radiale (fig. 13.8.) printr-
un mecanism similar cu cel din cazul
fracturilor Monteggia. În aceste situaţii
osteosinteza olecranului conduce de regulă la
reducerea luxaţiei. În cazurile rare în care
reducerea cupuşoarei nu s-a produs sau este
instabilă se vor folosi tehnici de reducere şi
artrosinteză descrise la fractura Monteggia.

Fig. 13.8. Fractura olecranului

asociată cu luxaţie radio-humerală

110
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În condiţii ideale (fractură fără cominuţie,
montaj corect executat, testare
intraoperatorie în flexie) după 24 de ore se
vor relua cu blândeţe mişcările cotului.
Amplitudinea acestora va progresa până la 4
săptămâni când pacientul va relua activitatea
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Poziţia superficială subcutanat a cubitală superioară aşa cum atrage atenţia
montajului poate genera dureri la
mobilizarea cotului. Acestea pot fi evitate
prin trecerea buclei de sârmă profund în
triceps şi prin înfundarea cvasitotală a
broşelor în vârful olecranului. Romero5
subliniază că banda de tensiune este un tip de
fixare cu o foarte mare rată a reoperaţiilor
pentru extragerea materialului (71% în
statistica autorului). După fractura
olecranului este posibilă sinostoza radio-
STUDII CLINICE
Hak8, pe baza unei vaste experienţe are
următoarele recomandări în fracturile de
olecran: bandă de tensiune în fracturile
transversale, placă înşurubată pentru
fracturile cominutive, fracturi ce implică
coronoida sau pseudartroze; asocierea
grefării în unele fracturi cominutive sau
pseudartroze; placa 1/3 tub cu cârlig în
fracturile cu fragment proximal mic; excizia
va fi luată în discuţie în cazul pacienţilor
osteoporotici sau cu cominuţie deosebită.
Akman9 evaluează rezultatele la distanţă
(peste 3 ani) pentru 41 de pacienţi trataţi cu
bandă de tensiune. Rezultate bune şi foarte
bune au fost notate în 75,6% din cazuri.
Complicaţiile au constat în migrarea
broşelor, şi probleme tegumentare datorate
broşelor. Au fost 4 fracturi deschise care au
avut o evoluţie mai puţin favorabilă.
Finsen10, pe un lot de 31 de pacienţi obţine
rezultate bune în 29 de cazuri. Complicaţia
principală remarcată de autor a fost
deteriorarea montajului care a necesitat
reluarea fixării. Complicaţiile găsite de
Doursounian11 pe 52 de cazuri au fost o
pseudartroză, 2 pierderi ale fixării, 2 paralizii
datorate benzii hemostatice şi 13 probleme
cutanate datorate broşelor.
normală.
În celelalte cazuri recomandăm
imobilizare cu atelă posterioară de cot 4
săptămâni, urmată de începerea progresivă a
mişcărilor cotului cu reluarea activităţii
normale la 6-8 săptămâni.
Velkes6.
Candal-Couto7 notează limitarea
pronosupinaţiei dacă broşele penetrează
corticala anterioară a cubitusului şi
recomandă ca acestea să fie orientate în axul
cubitusului.
Artroza este rară, şi poate apare la
imperfecţiuni de reducere de peste 2 mm.
Pseudartroza este posibilă în special în
fracturile cominutive.
Villanueva12 obţine rezultate foarte bune
prin tehnica benzii de tensiune în fracturile
de olecran dar atrage atenţia că acestea ar
putea fi compromise de fracturile asociate
ale cupuşoarei radiale sau de instabilitatea
cotului.
O variantă particulară de fixare este
propusă de Gortzak13 care plasează
percutanat broşele şi foloseşte fir rezorbabil
pentru buclă. În acest mod, ablaţia se poate
realiza facil. Mullett14 ia în discuţie cea mai
bună poziţie a broşelor: in axul cubital sau
perforând corticala anterioară? Studiul clinic
şi experimental realizat de autor arată că
dacă broşele sunt plasate în corticala
anterioară rezistenţa montajului este
semnificativ crescută.
În scopul evitării migrării broşelor,
Kinik15 propune o modificare adusă tehnicii:
broşele sunt îndoite la capăt sub forma unei
bucle prin care este trecută sârma.
Pentru realizarea montajului au fost
folosite diferite materiale de osteosinteză.
Astfel Lalonde16 testează experimental
utilizarea firelor de polietilenă şi obţine
rezultate similare comparativ cu bucla de
sârmă. Elliott17 foloseşte, tot cu rezultate
foarte bune, Panacryl (Ethicon) care este un
111
material bioresorbabil. Şi Juutilainen18
preferă implantele biodegradabile: un studiu
comparativ între fixarea clasică şi cea cu
implante biodegradabile (şurub şi sârmă)
arată că rezultatele au fost similare dar în
cazul implantelor biodegradabile nu a mai
fost necesară o a doua intervenţie
chirurgicală.
Banda de tensiune a fost comparată
experimental de către Molloy19 cu tija
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu bandă de tensiune este o
tehnică chirurgicală cvasiunanim acceptată
în fracturile transversale, fără cominuţie ale
olecranului. Este o tehnică facilă şi rezultă
BIBLIOGRAFIE
1. Müller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H:
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag,
Berlin Heidelberg, 1991.
2. Quintero J: Olecranon/radial head/complex elbow
injuries. In: Rüedi TP, Murphy WM - AO principles of
fracture management, 4.3.1.: 323, Thieme, 2000.
3. Parker JR, Conroy J, Campbell DA. Anterior interosseus
nerve injury following tension band wiring of the
olecranon. Injury. 2005 Oct;36(10):1252-3.
4. Thumroj E, Jianmongkol S, Thammaroj J. Median nerve
palsy after operative treatment of olecranon fracture. J
Med Assoc Thai. 2005 Oct;88(10):1434-7.
5. Romero JM, Miran A, Jensen CH. Complications and
re-operation rate after tension-band wiring of olecranon
fractures. J Orthop Sci. 2000;5(4):318-20.
6. Velkes S, Tytiun Y, Salai M. Proximal radio-ulnar
synostosis complicating tension band wiring of the
fractured olecranon. Injury. 2005 Oct;36(10):1254-6.
7. Candal-Couto JJ, Williams JR, Sanderson PL. Impaired
forearm rotation after tension-band-wiring fixation of
olecranon fractures: evaluation of the transcortical K-
wire technique. J Orthop Trauma. 2005 Aug;19(7):480-
2.
8. Hak DJ, Golladay GJ. Olecranon fractures: treatment
options. J Am Acad Orthop Surg. 2000 Jul-
Aug;8(4):266-75.
9. Akman S, Erturer RE, Tezer M, Tekesin M, Kuzgun U.
Long-term results of olecranon fractures treated with
tension-band wiring technique. Acta Orthop Traumatol
Turc. 2002;36(5):401-7.
10.Finsen V, Lingaas PS, Storro S. AO tension-band
osteosynthesis of displaced olecranon fractures.
Orthopedics. 2000 Oct;23(10):1069-72.
11.Doursounian L, Prevot O, Touzard RC. Osteosynthesis
by tension band wiring of displaced fractures of the
olecranon Ann Chir. 1994;48(2):169-77.
12.Villanueva P, Osorio F, Commessatti M, Sanchez-Sotelo
J. Tension-band wiring for olecranon fractures: analysis
112
centromedulară; autorul constată că tija are
multiple avantaje: fixarea este mai solidă,
abordul mai mic şi numărul de revizii
necesare a fost redus.
Pentru fracturile cominutive, mai mulţi
autori au propus grefarea asociată cu bandă
de tensiune. Sultan20 sau Ikeda21 obţin
rezultate foarte bune prin această tehnică
folosită exclusiv în fracturile cu cominuţie
importantă.
un montaj solid, ce permite reluarea imediată
a mişcărilor cotului. În fracturile cominutive
este necesară o analiză preoperatorie atentă
pentru a stabili tipul optim de fixare.
of risk factors for failure. J Shoulder Elbow Surg. 2006
May-Jun;15(3):351-6.
13.Gortzak Y, Mercado E, Atar D, Weisel Y. Pediatric
olecranon fractures: open reduction and internal fixation
with removable Kirschner wires and absorbable sutures.
J Pediatr Orthop. 2006 Jan-Feb;26(1):39-42.
14.Mullett JH, Shannon F, Noel J, Lawlor G, Lee TC,
O'Rourke SK. K-wire position in tension band wiring of
the olecranon - a comparison of two techniques. Injury.
2000 Jul;31(6):427-31.
15.Kinik H, Us AK, Mergen E. Self-locking tension band
technique. A new perspective in tension band wiring.
Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119(7-8):432-4.
16.Lalonde JA Jr, Rabalais RD, Mansour A, Burger EL,
Riemer BL, Lu Y, Baratta RV. New tension band
material for fixation of transverse olecranon fractures: a
biomechanical study. Orthopedics. 2005
Oct;28(10):1191-4.
17.Elliott MJ, Ruland R, Fox B. Olecranon fracture fixation
utilizing a bioabsorbable tension band construct: analysis
of stability with motion in a cadaveric model. J Pediatr
Orthop B. 2005 Nov;14(6):444-7.
18.Juutilainen T, Patiala H, Rokkanen P, Tormala P.
Biodegradable wire fixation in olecranon and patella
fractures combined with biodegradable screws or plugs
and compared with metallic fixation. Arch Orthop
Trauma Surg. 1995;114(6):319-23.
19.Molloy S, Jasper LE, Elliott DS, Brumback RJ, Belkoff
SM. Biomechanical evaluation of intramedullary nail
versus tension band fixation for transverse olecranon
fractures. J Orthop Trauma. 2004 Mar;18(3):170-4.
20.Sultan S, Khan AZ. Management of comminuted
fractures of the olecranon by tension band wiring. J
Ayub Med Coll Abbottabad. 2003 Jul-Sep;15(3):27-9.
21.Ikeda M, Fukushima Y, Kobayashi Y, Oka Y.
Comminuted fractures of the olecranon. Management by
bone graft from the iliac crest and multiple tension-band
wiring. J Bone Joint Surg Br. 2001 Aug;83(6):805-8.
 REZECŢIA / PROTEZAREA ÎN FRACTURILE
14. COMINUTIVE ALE CUPUŞOAREI RADIALE
Dacă în fracturile cupuşoarei radiale tip
I şi II (Mason) tratamentul este bine
standardizat, în fracturile tip III
(cominutive) există controverse în ceea ce
priveşte soluţia optimă. Posibilităţile
terapeutice sunt reprezentate de
osteosinteză, excizie parţială, rezecţie (fig.
14.1.) şi protezare primară sau secundară.
Osteosinteza în fracturile cominutive este
rar indicată, dificilă tehnic şi cu rezultate
nefavorabile. Excizia parţială a unui
fragment din cupuşoara radială este
indicată numai dacă este interesată sub o
treime din suprafaţa articulară. În caz
contrar rezecţia totală a cupuşoarei oferă
rezultate mai bune decât cea parţială. În
ceea ce priveşte protezarea, rezultatele
clinice depind de o multitudine
INDICAŢII
Indicaţiile rezecţiei totale ale cupuşoarei
radiale sunt:
• fracturi cominutive (Mason tip III).
POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este poziţionat în decubit dorsal
cu membrul superior de operat flectat la 90o
şi aşezat pe toracele pacientului.
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Realizarea inciziei cutanate începe prin
identificarea epicondilului, vârfului
olecranului şi a cupuşoarei radiale (dificil de
identificat din cauza fracturii şi a edemului).
Abordul este postero-extern, printr-o incizie
oblică care începe 1 cm deasupra
epicondilului şi se îndreaptă posterior şi
intern către un punct situat pe marginea
posterioară a cubitusului la 5 cm de distal de
O. Alexa
Fig. 14.1. Rezecţie pentru fractură cominutivă
a cupuşoarei radiale
de factori şi indicaţia de artroplastie va
trebui atent stabilită în special dacă se
asociază o instabilitate ligamentară radio-
cubitală.
• fracturi deplasate ce interesează peste o
treime din suprafaţa articulară, la care
osteosinteza nu este posibilă.
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Rezecţia cupuşoarei se face cu
instrumentarul obişnuit la care se adaugă un
ferăstrău Gigli sau oscilant cu lama mică.
vârful olecranului. Se identifică planul dintre
anconeu şi extensorul ulnar al carpului.
Acest interval este mai bine vizibil distal
decât proximal unde tendoanele celor doi
muşchi se unesc (Crenshaw1). Se pătrunde
printre aceşti muşchi şi se ajunge la capsula
articulară care este incizată longitudinal.
Menţinerea antebraţului în pronaţie
maximă scade riscul de lezare a nervului
interosos posterior în timpul intervenţiei.
113
Excizia\Rezecţia
În prima etapă se vor extrage toate
fragmentele osoase rezultate din fractura
cominutivă a cupuşoarei şi se deperiostează
gâtul radial până la nivelul tuberozităţii
bicipitale.
Rezecţia se va face cu fierăstrăul Gigli
sau cu un oscilant cu lamă mică într-un plan
transversal situat imediat deasupra
tuberozităţii radiale. După rezecţie,
Fig. 14.2. Rezecţia cupuşoarei radiale pentru fractură cominutivă a cupuşoarei radiale
ARTROPLASTIA RADIO-HUMERALĂ
Protezarea capului radial a fost propusă
încă din 1941 de către Speed care a folosit o
proteză metalică. În anii 1970 au apărut
protezele de silicon care iniţial au oferit
rezultate bune. Studii ulterioare au arătat că
protezele de silicon nu sunt capabile să
împiedice valgizarea cotului şi protezele
metalice au fost reconsiderate. În prezent
majoritatea autorilor care practică
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În cazul rezecţiei cupuşoarei radiale, în
prima săptămână postoperator cotul va fi
imobilizat în flexie pe o atelă posterioară
brahipalmară. După această perioadă va
începe mobilizarea activă şi pasivă a cotului
114
articulaţia se va spăla abundent cu ser
fiziologic cu scopul îndepărtării tuturor
fragmentelor osoase mici.
Pentru a fi siguri că nu au rămas în
articulaţie porţiuni importante din cupuşoară,
aceasta va fi refăcută pe masă; o altă metodă
utilă este un control radiologic intraoperator
al articulaţiei cotului după rezecţie (fig.
14.2.).
artroplastia cupuşoarei radiale preferă
protezele metalice. Una dintre acestea este
proteza Evolve (Wright) care este o proteză
metalică modulară având multiple
dimensiuni de cap şi gât radial (fig. 14.3.).
Pentru a evita scurtarea radială, mai mulţi
autori recomandă artroplastia primară în
fracturile cominutive ale cupuşoarei radiale.
iar între şedinţele de kinetoterapie
imobilizarea se va face într-o eşarfă Mayor.
La 3-4 săptămâni postoperator va fi permisă
reluarea activităţii cvasinormale a cotului.
 Fig. 14.3. Artroplastia radio-humerală cu proteză Wright pentru fractură cominutivă a cupuşoarei
radiale ( Radiografii oferite de Grazy Price Medical, publicate cu permisiunea autorului)
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Rezecţia porţiunii proximale a radiusului
poate determina ascensiunea radiusului în
raport cu cubitusul; membrana interosoasă
dintre radius şi cubitus este cel mai
important element anatomic ce se opune
acestei translaţii. Translaţia proximală a
radiusului poate fi acută, concomitentă cu
fractura cupuşoarei radiale (leziune descrisă
de Essex-Lopresti), sau poate fi cronică,
datorată ascensiunii radiale după rezecţia
cupuşoarei. Dacă scurtarea este importantă,
se produc modificări biomecanice la nivelul
pumnului care pot duce la limitarea funcţiei
STUDII CLINICE
Herbertsson2 studiază rezultatele clinice
pentru 61 de pacienţi la care s-a practicat
rezecţia cupuşoarei radiale fie primar (43 de
cazuri) fie tardiv, în medie la 5 luni (18
cazuri). Autorul ajunge la concluzia că
rezultate au fost bune indiferent de
momentul rezecţiei. Eren3, pe un lot de 20 de
pacienţi la care s-a practicat rezecţia capului
radial notează 80% rezultate bune.
Complicaţiile notate au fost: durere la
mobilizarea cotului, limitarea mobilităţii
cotului sau migrarea proximală a radiusului
(1-5mm). Sanchez-Sotelo4 evaluează
rezultatele rezecţiei cupuşoarei la 10 pacienţi
articulare a pumnului.
Instabilitatea cotului descrisă de pacient
ca o lipsă a forţei este frecventă, în special
dacă ligamentele laterale ale cotului au fost
afectate.
Redoarea cotului poate apare datorită
osificărilor periarticulare favorizate de
persistenţa în zonă a mici fragmente osoase
după rezecţie.
Persistenţa durerilor la nivelul articulaţiei
cotului este o complicaţie datorată
modificărilor biomecanice care apar la acest
nivel ca urmare a rezecţiei cupuşoarei.
cu rezultate bune şi foarte bune la 9 dintre
aceştia.
Instabilitatea în valgus a cotului după
osteosinteza, rezecţia sau protezarea
cupuşoarei radiale a fost investigată de
Charalambous5 într-un studiu biomecanic pe
cadavru. Rezultatele au demonstrat că
instabilitatea persistă după rezecţie sau
protezare şi numai osteosinteza determină o
bună stabilitate a cotului. Un studiu pe
cadavru similar realizat de Jiang6
demonstrează că un rol major în persistenţa
laxităţii îl are ligamentul lateral al cotului,
indiferent de tehnica chirurgicală aleasă. La
aceeaşi concluzie ajunge şi Jensen7 care
115
recomandă repararea de rutină a structurilor
ligamentare ale cotului cu rol major în
stabilizare.
Nu toţi autorii consideră rezecţia
radiusului o soluţie acceptabilă. Leppilahti8
constată după rezecţie complicaţii în peste
50% din cazuri (artroză, ascensiune radială,
redoare cot) motiv pentru care recomandă
utilizarea acestei metode numai în cazuri
extreme.
Ikeda9 preferă osteosinteza inclusiv în
fracturile cominutive ale cupuşoarei. Studiul
său se bazează pe 10 cazuri operate cu
miniplăci „low-profile” la care a obţinut
rezultate clinice bune şi foarte bune.
Boulas10 are aceeaşi opinie a superiorităţii
osteosintezei şi concluziile sale sunt bazate
pe un lot de 36 de cazuri. Şi Hotchkiss11
recomandă osteosinteza ori de câte ori este
posibilă considerând că rezecţia trebuie
rezervată numai cazurilor cu cominuţie
importantă.
Dotzis12 preferă artroplastia radiusului
proximal în cazul fracturilor cominutive; pe
un lot de 14 cazuri autorul obţine rezultate
CONCLUZIILE AUTORULUI
Rezecţia cupuşoarei radiale în fracturile
cominutive este o intervenţie uşor de realizat
comparativ cu osteosinteza. Rezultatele sunt
bune cu condiţia integrităţii sau reparării
ligamentelor laterale ale cotului şi a
membranei interosoase.
BIBLIOGRAFIE
1. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th ed.
Ed: Canale T. 2003.
2. Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, Besjakov J,
Nyqvist F, Karlsson MK. Fractures of the radial head
and neck treated with radial head excision. J Bone Joint
Surg Am. 2004 Sep;86-A(9):1925-30.
3. Eren OT, Tezer M, Armagan R, Kucukkaya M, Kuzgun
U. Results of excision of the radial head in comminuted
fractures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2002;36(1):12-6.
4. Sanchez-Sotelo J, Romanillos O, Garay EG. Results of
acute excision of the radial head in elbow radial head
fracture-dislocations. J Orthop Trauma. 2000 Jun-
Jul;14(5):354-8.
5. Charalambous CP, Stanley JK, Siddique I, Powell E,
Ramamurthy C, Gagey O. Radial head fracture in the
medial collateral ligament deficient elbow;
biomechanical comparison of fixation, replacement and
excision in human cadavers. Injury. 2006 Sep;37(9):849-
53.
116
clinice bune, fără instabilitate a cotului.
Beingessner13 are aceeaşi opinie favorabilă
protezării în ceea ce priveşte cazurile fără
leziuni ligamentare dar autorul subliniază că
dacă există o laxitate a ligamentelor laterale
ale cotului aceasta nu poate fi corectată prin
artroplastie. King14 testează experimental
valoarea diferitelor tipuri de proteze şi
demonstrează faptul că protezele metalice
sunt net superioare celor de silicon în ceea ce
priveşte stabilitatea cotului.
Ascensiunea radială este o complicaţie de
temut a rezecţiei cupuşoarei radiale.
Shepard15 studiază experimental pe cadavru
forţele suportate de membrana interosoasă
după rezecţia cupuşoarei şi constată că dacă
membrana interosoasă rămâne intactă, forţele
de la nivelul pumnului se vor transmite
echilibrat către radius şi cubitus; în caz
contrar cubitusul va prelua în totalitate aceste
forţe. În acest sens Tomaino16 evaluează
posibilitatea refacerii membranei interosoase
prin reconstrucţie cu grefă din tendonul
achilean.
În cazul în care ruptura membranei
interosoase este diagnosticată de la început,
trebuie luată în considerare posibilitatea
artroplastiei radio-humerale cu scopul
principal de a împiedica translaţia proximală
a radiusului.
6. Jiang T, Huang F, Peng J, Zhong Y, Xu J.
Biomechanical evaluation of the valgus stability of
elbow after reconstruction. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian
Wai Ke Za Zhi. 2005 Feb;19(2):141-4.
7. Jensen SL, Olsen BS, Tyrdal S, Sojbjerg JO, Sneppen O.
Elbow joint laxity after experimental radial head
excision and lateral collateral ligament rupture: efficacy
of prosthetic replacement and ligament repair. J Shoulder
Elbow Surg. 2005 Jan-Feb;14(1):78-84.
8. Leppilahti J, Jalovaara P. Early excision of the radial
head for fracture. Int Orthop. 2000;24(3):160-2.
9. Ikeda M, Yamashina Y, Kamimoto M, Oka Y. Open
reduction and internal fixation of comminuted fractures
of the radial head using low-profile mini-plates. J Bone
Joint Surg Br. 2003 Sep;85(7):1040-4.
10.Boulas HJ, Morrey BF. Biomechanical evaluation of the
elbow following radial head fracture. Comparison of
open reduction and internal fixation vs. excision, silastic
replacement, and non-operative management. Chir Main.
1998;17(4):314-20.
11.Hotchkiss RN. Displaced Fractures of the Radial Head:
Internal Fixation or Excision? J Am Acad Orthop Surg.
1997 Jan;5(1):1-10.
12.Dotzis A, Cochu G, Mabit C, Charissoux JL, Arnaud JP.
Comminuted fractures of the radial head treated by the
Judet floating radial head prosthesis. J Bone Joint Surg
Br. 2006 Jun;88(6):760-4.
13.Beingessner DM, Dunning CE, Gordon KD, Johnson JA,
King GJ. The effect of radial head excision and
arthroplasty on elbow kinematics and stability. J Bone
Joint Surg Am. 2004 Aug;86-A(8):1730-9.
14.King GJ, Zarzour ZD, Rath DA, Dunning CE, Patterson
SD, Johnson JA. Metallic radial head arthroplasty
improves valgus stability of the elbow. Clin Orthop Relat
Res. 1999 Nov;(368):114-25.
15.Shepard MF, Markolf KL, Dunbar AM. Effects of radial
head excision and distal radial shortening on load-
sharing in cadaver forearms. J Bone Joint Surg Am. 2001
Jan;83-A(1):92-100.
16.Tomaino MM, Pfaeffle J, Stabile K, Li ZM.
Reconstruction of the interosseous ligament of the
forearm reduces load on the radial head in cadavers. J
Hand Surg [Br]. 2003 Jun;28(3):267-70.
117
118
 OSTEOSINTEZA CU PLĂCI ÎN
15. FRACTURILE ANTEBRAŢULUI
O. Alexa

Folosirea plăcilor în tratamentul

fracturilor antebraţului a fost folosită pentru
prima oară de Lane (Anglia) sau Lambotte
(Belgia) în primii ani ai secolului XX.
Rezultatele iniţiale nu au fost încurajatoare
dar după îmbunătăţirile aduse metodei şi
implantelor după 1950, metoda a fost tot mai
larg utilizată. În prezent majoritatea autorilor
sunt de acord că osteosinteza cu plăci în
fracturile antebraţului (fig. 15.1.) reprezintă
metoda de elecţie.
Fracturile oaselor antebraţului sunt
fracturi diafizare şi pot prezenta mai multe
variante anatomopatologice:
• fracturile ambelor oase (radius şi cubitus)
- în treimea inferioară
- în treimea superioară
- în treimea medie Fig. 15.1. Osteosinteză cu plăci
• fractura radiusului (eventual cu luxaţie în fracturile antebtaţului
radiocubitală inferioară)
• fractura cubitusului (eventual cu luxaţie a
cupuşoarei radiale).

INDICAŢII
Indicaţiile osteosintezei cu focar deschis
în fracturile oaselor antebraţului sunt
următoarele1:
• fracturile deplasate ale ambelor oase
(radius şi cubitus)
• fracturile deplasate ale radiusului
• fracturile deplasate ale cubitusului cu
angulaţie mai mare de 10o
• fracturile Monteggia
• fracturile Galeazzi
• fracturile deschise
• fracturile cu sindrom compartimental
asociat.
Tratamentul conservator (imobilizare
ghipsată) este rar indicat, numai în fracturile
fără deplasare, dar şi în aceste cazuri
indicaţia este relativă deoarece există riscul
deplasării secundare sub aparatul ghipsat.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul va fi poziţionat în decubit (fig. 15.2.). Izolarea se face deasupra cotului
dorsal cu membrul superior de operat pe pentru situaţia în care vom opta pentru
suportul de mână ataşat mesei chirurgicale osteosinteza centromedulară a cubitusului.

119

INSTRUMENTAR NECESAR
Pentru osteosinteza cu plăci sunt
necesare:
• motor şi burghiu ∅ 2,5 mm sau ∅ 3,2 mm
în funcţie de placa şi şuruburile alese (3,5
respectiv 4,5 mm)
• tarod corespunzător
• măsurător
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul radial
Fracturile treimii superioare pot fi
osteosintezate cu placă fixată anterior prin
abordul Henry sau pe cale posterioară prin
abordul Thompson. Fracturile radiusului din
treimea inferioară se vor fixa cu o placă
situată anterior prin intermediul acelaşi abord
descris de Henry.
Majoritatea autorilor sunt de acord că
fracturile treimii inferioare ale antebraţului
sunt cel mai bine abordate şi fixate pe cale
anterioară.
În ceea ce priveşte fracturile treimii medii
şi superioare nu există unanimitate de păreri.
Tile2 preferă abordul anterior al treimii
proximale a radiusului considerând
următoarele avantaje: poate fi extins la
nivelul întregii lungimi a radiusului, nervul
radial este protejat de muşchiul supinator,
placa se aplică bine pe radius iar tehnica este
facilă. Crenshaw3 are o opinie diametral
opusă considerând că pe un abord posterior
Thompson ramul posterior interosos al
nervului radial este mai puţin probabil să fie
120
Fig. 15.2. Poziţia pacientului
• protector de părţi moi
• centror de burghiu ce permite plasarea
burghiului excentric în gaura plăcii pentru
a permite compactarea
• şurubelniţă corespunzătoare şuruburilor
alese.
afectat iar riscul ca placa să blocheze
pronaţia (bloc mecanic) este mai redus decât
în cazul aplicării anterioare a plăcii
Abordul Henry în jumătatatea
superioară a radiusului
Incizia (fig. 15.3.A) se face pe o linie care
începe la nivelul plicii cotului lateral de
tendonul muşchiului biceps şi se extinde
distal de-a lungul marginii interne a
muşchiului brahioradial (m. lung supinator)
până în treimea medie a antebraţului. Se
pătrunde printre muşchii brahioradial situat
extern şi flexor carpi radialis (m. mare
palmar) situat intern. Pe marginea internă a
muşchiului brahioradial se găseşte pachetul
vasculo-nervos radial format din artera şi
venele radiale şi ramul superficial al nervului
radial care trebuie identificate şi protejate. În
partea proximală a plăgii operatorii se
evidenţiază muşchiul supinator (capătul
humeral de origine) ce va fi retractat extern
iar distal muşchiul rotund pronator ce va fi
retractat intern pentru a se expune radiusul.
La partea superioară a câmpului operator se
identifică şi protejează ramul profund al
nervului radial (n. interosos posterior) care
traversează dinspre anterior spre posterior
muşchiul supinator.
Abordul Henry în treimea inferioară a
radiusului
Incizia se face pe faţa anterioară a
antebraţului, în treimea inferioară, între
muşchii brahioradial (m. lung supinator)
situat extern şi flexorul radial al carpului (m.
mare palmar) situat intern. După secţionarea
aponevrozei se pătrunde printre aceşti
muşchi; ramul senzitiv al radialului este
situat de-a lungul muşchiului brahioradial şi,
dacă incizia se extinde proximal, nervul va fi
identificat în treimea medie a antebraţului şi
protejat. Tendonul muşchiului flexor radial
al carpului împreună cu artera şi vena radială
sunt retractate intern iar restul tendoanelor
flexorilor extern. În plaga operatorie apare
muşchiul pătrat pronator care se dezinseră de
A B
Fig. 153. Aborduri pentru osteosinteza oaselor antebraţului:
A-abord anterior Henry; B-abord posterior Thompson; C-abordul cubital
Abordul cubital
Cubitusul este un os situat subcutanat şi
din acest motiv abordul chirurgical nu pune
probleme deosebite. În principiu incizia
la nivelul inserţiei radiale şi se expune faţa
anterioară a radiusului.
Abordul Thompson în jumătatatea
superioară a radiusului
Incizia (fig. 15.3.B) se face pe faţa
posterioară a radiusului, în jumătatea externă,
pe o linie ce uneşte un punct situat 1,5 cm
anterior de epicondilul humeral de centrul
pumnului. Se secţionează aponevroza şi se
pătrunde printre muşchii scurt extensor radial
al carpului (primul radial extern) situat extern
şi extensorul comun al degetelor situat intern.
La partea inferioară a câmpului operator se
observă muşchiul lung abductor police care
este retractat distal şi intern şi se observă
muşchiul supinator. Ramul profund al
radialului (nervul interosos posterior) poate fi
identificat şi protejat în grosimea muşchiului
supinator. După identificarea nervului se
pătrunde printre fibrele muşchiului supinator şi
se ajunge pe faţa posterioară a radiusului. O
variantă este decolarea muşchiului supinator şi
retractarea acestuia intern sau extern împreună
cu nervul.
C
cutanată este ghidată de marginea cubitală
care se găseşte pe o linie situată între olecran
şi stiloda cubitală. Incizia (fig. 15.3.C.) se va
121
face 5 mm intern sau extern de această linie
pentru ca după osteosinteză sutura
tegumentară să nu vină în contact cu placa.
Un alt principiu ce ghidează incizia cubitală
este că aceasta trebuie să fie la maxim de
distanţă posibil de incizia radială. După
secţionarea aponevrozei se pătrunde printre
muşchii flexor carpi ulnaris (m. cubital
anterior) şi extensor carpi ulnaris (m. cubital
posterior) şi se ajunge pe cubitus.
Osteosinteza (fig. 15.4., 15.5.)
Fixarea fracturilor urmează principiile
AO ale osteosintezei cu plăci: în fracturile cu
traiect simplu se face osteosinteză cu
compactare fie prin şurub de compactare (în
fracturile oblice), fie prin plăci cu
autocompactare (în fracturile transversale).
Fig. 15.4. Osteosinteză cu plăci pentru fractura treimii medii cu inferioare a oaselor antebraţului
VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza cubitusului se poate face şi
cu o broşă centromedulară ø 3 mm introdusă
retrograd. Grefarea focarului de fractură se
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
La pacienţii cooperanţi, cu fracturi
simple la care s-a practcat osteosinteză
stabilă se va imobiliza antebraţul pe o atelă
122
În majoritatea cazurilor se folosesc plăci
de 3,5 dar în cazul bărbaţilor cu oase mari
pot fi folosite şi plăcile 4,5. Plăcile se fixează
în minim 6 corticale (câte 3 şuruburi
proximal şi distal de fractură) dar dacă este
posibil unii autori recomandă folosirea a 4
şuruburi de fiecare parte a fracturii. În
jumătatea inferioară a cubitusului, care este
mai subţire şi rotunjită se pot folosi plăci
semitubulare.
Faţa ideală de aplicare a plăcii este cea
internă pentru cubitus şi anterioară pentru
treimea inferioară a radiusului. În ceea ce
priveşte treimea medie şi superioară a
radiusului opiniile sunt împărţite între
plasarea anterioară, posterioară sau externă a
plăcii.
face cu os spongios din creasta iliacă atunci
când cominuţia fracturii interesează peste o
treime din circumferinţa osoasă.
brahipalmară pentru 2-3 zile postoperator,
până la dispariţia edemului. În această
perioadă antebraţul va fi menţinut în poziţie
proclivă. Din ziua a treia se renunţă la
imobilizare şi pacientul va relua mişcările
antebraţului, evitând prono-supinaţia forţată.
În cazul pacienţilor necooperanţi, cu
fracturi cominutive, la care fixarea nu a fost
Fig. 15.5. Osteosinteză cu plăci pentru fractura treimii medii cu superioare a oaselor antebraţului
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Pronosupinaţia antebraţului este funcţia
cea mai importantă ce trebuie recuperată în
urma osteosintezei. Intraoperator se va
verifica permanent această funcţie iar dacă
mişcările de pronaţie sau supinaţie sunt
împiedicate din cauze mecanice este probabil
că placa radială nu a fost bine conturată şi
este necesară reluarea procedurii.
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Pseudartroza este posibilă şi principalele
cauze sunt reprezentate de fixare precară,
fracturi deschise, sau infecţie.
Fractura iterativă poate apare după
extragerea materialului de osteosinteză prin
fenomenul de spongiozare a corticalei.
Osteosinteza cu plăci este rigidă şi implantul
preia în totalitate forţele mecanice, fapt ce
împiedică remodelarea osoasă. Datele din
literatură arată o frecvenţă medie de 11% a
foarte stabilă, imobilizarea se va face pe
atelă brahi- antebrahi- palmară timp de 6
săptămâni. În această perioadă atela va fi
scoasă şi mişcările permise numai în
prezenţa kinetoterapeutului.
Este posibil să descoperim intraoperator
o cominuţie mai importantă decât cea
apreciată radiologic. În acest caz se vor
exciza fragmentele osoase devitalizate şi se
va grefa. Desprinderea unui al treilea
fragment în timpul osteosintezei necesită
fixarea acestuia cu şurub de compactare.
acestei complicaţii. Majoritatea autorilor
sunt de părere că nu este recomandabil ca
placa să fie extrasă înainte de doi ani de la
fractură iar dacă nu există simptome,
extragerea nu este necesară. După extragerea
plăcilor se va face profilaxia fracturii
iterative prin imobilizarea antebraţului pe
atelă timp de 6 săptămâni urmată de evitarea
eforturilor fizice intense la nivelul
membrului superior timp de 6 luni.
123
FRACTURA-LUXAŢIE MONTEGGIA
Fractura-luxaţie Monteggia (descrisă de
autor în 1814) reprezintă fractura
cubitusului, de obicei în treimea superioară
la care se asociază luxaţia capului radial de
la nivelul condilului humeral.
Tratamentul ortopedic constând în
reducere şi imobilizare gipsată este acceptat
numai la copii. În cazul leziunilor adultului,
tratamentul preferat este cel chirurgical şi
constă în osteosinteza fermă a cubitusului
care de obicei conduce la reducerea luxaţiei
(fig. 15.6.). Unii autori recomandă reducerea
luxaţiei înaintea osteosintezei prin flexia
maximă a cotului şi tracţiune pe antebraţ cu
contraextensie pe braţ.
Osteosinteza cubitusului fracturat în
treimea superioară se face cu placă DCP sau
Fig. 15.6. Fractură luxaţie Monteggia.
de reconstrucţie de 3,5 mm. Dacă fractura Osteosinteza cubitusului cu placă a condus la
cubitusului este în treimea medie, unde reducerea luxaţiei
canalul medular este mai îngust, alternativ se
poate opta pentru o tijă centromedulară. Reducerea deschisă a luxaţiei
Postoperator cotul se imobilizează pe o cupuşoarei radiale (Speed şi Boyd ) 3
atelă brahipalmară în flexie exagerată (110- Se prelungeşte incizia cubitală la nivelul
120o) timp de 4 săptămâni. Extensia totală a feţei externe a cotului până la un punct situat
cotului este permisă numai după 6 înafara tendonului tricepsului. Se explorează
săptămâni. ligamentul anular care poate fi interpus în
În caz de ireductibilitate cupuşoarei articulaţie şi se elimină interpoziţia. Dacă
radiale, care de obicei se datorează ligamentul este rupt se suturează; dacă este
interpoziţiei ligamentului anular sau avulsionat şi nu poate fi refăcut autorii
capsulei, este necesară reducerea deschisă a propun o ligamentoplastie cu o bandeletă
luxaţiei (tehnica Speed şi Boyd). fascială trecută în jurul gâtului radial.

FRACTURA-LUXAŢIE GALEAZZI
Fractura-luxaţie Galeazzi (descrisă de
autor în 1934) a fost numită leziune
Monteggia inversată şi reprezintă fractura
radiusului în treimea inferioară asociată cu
luxaţie radiocubitală inferioară. Fixarea
radiusului se face cu o placă plasată pe faţa
anterioară utilizând un abord Henry. După
fixarea radiusului se verifică radiologic (faţă
şi profil) articulaţia radiocubitală inferioară.
De obicei aceasta este redusă şi stabilă după
fxarea radiusului (fig. 15.8.). Dacă există o
luxaţie reductibilă dar instabilă se practică
artrosinteză cu o broşă Kirschner. Reducerea
se obţine prin supinaţia antebraţului (luxaţia
este frecvent posterioară) care se menţine
până în momentul artrosintezei. Broşa va fi
124
plasată proximal de articulaţie şi menţinută
4-6 săptămâni. O soluţie alternativă este
imobiliarea antebraţului (după osteosinteza
radiusului) în supinaţie pentru 4 săptămâni.
În rarele cazuri în care luxaţia este
ireductibilă, este probabil că există o
interpoziţie la nivelul articulaţiei. În acest
caz se practică reducerea deschisă a luxaţiei
prin tehnica Richards.
Reducerea deschisă a luxaţiei
4
radiocubitale inferioare (Richards )
Abordul constă într-o incizie posterioară
pe faţa posterioară a pumnului (fig, 15.7.).
Incizia este oblică, începe la 3 cm distal de
stiloida cubitală şi este îndreptată proximal la
45o către radius până la nivelul articulaţiei
radiocubitale după care este reorientată către
marginea cubitală a antebraţului. Se evită
ramul senzitiv posterior al nervului cubital ce
trece la 1-2 cm de stiloida cubitală. Se
secţionează retinaculul extensorilor şi apoi
capsula articulară. Se inspectează articulaţia
şi ligamentul triunghiular şi se îndepărtează
eventuala interpoziţie.
Pentru închiderea planurilor antebraţul
este menţinut în supinaţie şi capsula se
suturează cu fire separate nerezorbabile.
Fig. 15.8. Fractură luxaţie Galeazzi. Osteosinteza radiusului cu placă a condus la reducerea luxaţiei
STUDII CLINICE
Tratamentul de elecţie în fracturile
antebraţului este reprezentat de osteosinteza
cu placă înşurubată dar există şi autori care
preferă osteosinteza centromedulară. Astfel,
Weckbach5 tratează 23 de fracturi cubitale şi
17 radiale cu tijă blocată şi obţine rezultate
foarte bune în toate cazurile. Leung6 este
adeptul plăcilor cu şuruburi blocate (LCP) în
fracturile cominutive dar notează faptul că în
fracturile cu traiect simplu aceste plăci pot
genera fracturi iterative după extragere prin
faptul că osteosinteza este mult mai rigidă
decât în cazul plăcilor convenţionale.
Numărul optim şuruburilor ce trebuie plasate
de cele două părţi ale fracturii este studiat de
Lindvall7 care ajunge la concluzia că ideală
este plasarea a 4 şuruburi de fiecare parte.
Postoperator se imobilizează 4 săptămâni
antebraţul în supinaţie.
Fig. 15.7. Abordul luxaţiei
radiocubitale inferioare
Clasic se recomandă ca în fracturile
cominutive să se asocieze grefarea focarului
de fractură. Această conduită este contrazisă
atât de Wei8 cât şi de Ring9 ale căror studii
demonstrează că nu se poate stabili o
corelaţie între grefare şi rata pseudartrozelor.
Fracturile-luxaţie Monteggia necesită o
evaluare atentă pentru a fi diagnosticate.
David-West10 atrage atenţia într-un studiu
retrospectiv că 8 leziuni din 39 de cazuri au
fost omise la diagnosticul iniţial şi remarcate
numai postoperator. Referitor la aceste
fracturi Hung11 atrage atenţia asupra unei
variante particulare: luxaţia capului radial ce
însoţeşte fractura ambelor oase ale
antebraţului. O leziune similară descrie şi
Lee12; în cazul prezentat de autor leziunea
radială a fost situată la nivel distal.
125
 În general osteosinteza cubitusului în
fracturile-luxaţii Monteggia duce la
reducerea luxaţiei capului radial. Există însă
şi excepţii: la 121 de cazuri operate,
Eglseder13 găseşte 9 cazuri (13%) luxaţii
ireductibile după osteosinteza cubitusului.
Egol14 sau Llusa15, pe baza unor studii
clinice susţin ideea că în comparaţie cu alte
fracturi ale oaselor antebraţului fracturile-
luxaţie Monteggia au cea mai mare rată a
complicaţiilor. În acelaşi context Ring16
descrie 10 cazuri de pseudartroză a
cubitusului proximal iar Hackl17 un caz cu
paralizie postoperatorie a nervului radial.
Fractura-luxaţie Galeazzi se produce după
fractura radiusului dar Ring18 arată că
fractura izolată a radiusului nu conduce
automat la luxaţia radio-cubitală inferioară şi
că fracturile radiale fără interesarea articulară
radiocubitală sunt mult mai frecvente. În
cazul în care luxaţia radio-cubitală inferioară
a fost diagnosticată Nicolaidis19 recomandă
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plăci înşurubate în
fracturile antebraţului este în prezent
considerată tratamentul de elecţie al acestor
fracturi. Fixarea centromedulară cu broşă
poate fi considerată numai în fracturile
transversale sau oblic scurte din jumătatea
inferioară a cubitusului. Pentru radiusul
distal, fixarea anterioară ideală şi dificultăţile
sunt legate numai de faptul că necesită un
BIBLIOGRAFIE
1. Richards RR, Corley FG. Fractures of the shafts of the
radius and Ulna. In: Fractures in adults. Ed: Rockwood
CA, Green DP, Lippincott-Raven, 1996.
2. Tile M: Fractures of the radius and ulna. In: Schatzker J,
Tile M – The rationale of operative fracture care,
Springer-Verlag, 1987, 31-59.
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th ed.
Ed: Canale T. 2003.
4. Richards RR. Disorders of the radioulnar joint. In
Richards RR, Soft tissue reconstruction on the upper
extremity, NY, Churchill Livingstone, 1995.
5. Weckbach A, Blattert TR, Weisser Ch. Interlocking
nailing of forearm fractures. Arch Orthop Trauma Surg.
2006 Jul;126(5):309-15.
6. Leung F, Chow SP. Locking compression plate in the
treatment of forearm fractures: a prospective study. J
Orthop Surg (Hong Kong). 2006 Dec;14(3):291-4.
7. Lindvall EM, Sagi HC. Selective screw placement in
forearm compression plating: results of 75 consecutive
126
refacerea de rutină a ligamentului
triunghiular prin metode deschise sau
artroscopice. Hattoma20, pe un lot de 49 de
fracturi Galeazzi foloseşte osteosinteza cu
placă pentru fractura radiusului iar luxaţia
radio-cubitală inferioară a fost fixată cu
broşe în 55% din cazuri şi prin imobilizare
ghipsată în 45% din cazuri. Este de notat
faptul că, în conformitate cu studiul lui
Rothe21, pacienţii la care s-a efectuat fixarea
articulaţiei radio-cubitale inferioare cu broşe
au prezentat în timp o diminuare a mişcărilor
de prono-supinaţie a antebraţului.
Fracturile-luxaţii Galeazzi pot prezenta
diferite complicaţii postoperatorii. Saitoh22
descrie un caz de sindrom de tunel carpian
cu pareza nervului median iar Lechner23
atrage atenţia asupra persistenţei frecvente a
subluxaţiei radiocubitale inferioare după
osteosinteza radiusului şi consideră că
imobilizarea postoperatorie nu are valoare în
aceste cazuri.
abord atent, în vecinătatea structurilor
vasculo-nervoase importante. Osteosinteza
radiusului în treimea superioară am efectuat-
o atât anterior cât şi posterior şi cele două
aborduri sunt similare în ceea ce priveşte
dificultatea. O atenţie deosebită necesită
eventuala mulare a plăcii în treimea medie şi
superioară a radiusului, care dacă nu este
făcută corect poate limita pronosupinaţia.
fractures stabilized with 4 cortices of screw fixation on
either side of the fracture. J Orthop Trauma. 2006
Mar;20(3):157-62; discussion 162-3.
8. Wei SY, Born CT, Abene A, Ong A, Hayda R, DeLong
WG Jr. Diaphyseal forearm fractures treated with and
without bone graft. J Trauma. 1999 Jun;46(6):1045-8.
9. Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB. Comminuted
diaphyseal fractures of the radius and ulna: does bone
grafting affect nonunion rate? J Trauma. 2005
Aug;59(2):438-41.
10.David-West KS, Wilson NI, Sherlock DA, Bennet GC.
Missed Monteggia injuries. Injury. 2005
Oct;36(10):1206-9.
11.Hung SC, Huang CK, Chiang CC, Chen TH, Chen WM,
Lo WH. Monteggia type I equivalent lesion: diaphyseal
ulna and radius fractures with a posterior elbow
dislocation in an adult. Arch Orthop Trauma Surg. 2003
Jul;123(6):311-3.
12.Lee PC, Su JY, Yeh WL. Adult Monteggia fracture with
ipsilateral distal radius fracture: case report. Chang Gung
Med J. 2000 Jan;23(1):38-42.
13.Eglseder WA, Zadnik M. Monteggia fractures and
variants: review of distribution and nine irreducible
radial head dislocations. South Med J. 2006
Jul;99(7):723-7.
14.Egol KA, Tejwani NC, Bazzi J, Susarla A, Koval KJ.
Does a Monteggia variant lesion result in a poor
functional outcome?: A retrospective study. Clin Orthop
Relat Res. 2005 Sep;438:233-8.
15.Llusa Perez M, Lamas C, Martinez I, Pidemunt G, Mir
X. Monteggia fractures in adults. Review of 54 cases.
Chir Main. 2002 Oct;21(5):293-7.
16.Ring D, Jupiter JB, Gulotta L. Atrophic nonunions of the
proximal ulna. Clin Orthop Relat Res. 2003
Apr;(409):268-74.
17.Hackl W, Gabl M, Gadner K, Zimmermann R, Sailer R.
Delayed radial paralysis after Monteggia fracture--a case
report. Unfallchirurg. 2002 Jun;105(6):569-71.
18.Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB. Isolated radial
shaft fractures are more common than Galeazzi fractures.
J Hand Surg [Am]. 2006 Jan;31(1):17-21.
19.Nicolaidis SC, Hildreth DH, Lichtman DM. Acute
injuries of the distal radioulnar joint. Hand Clin. 2000
Aug;16(3):449-59.
20.Hattoma N, Rafai M, Zahar A, Largab A, Trafeh M.
Lesions of the distal radio-ulnar joint associated with
isolated fractures of the radial shaft. Acta Orthop Belg.
2002 Dec;68(5):476-80.
21.Rothe M, Rudy T, Stankovic P, Sturmer KM. Treatment
of Galeazzi's fracture - is the surgical revision of the
distal radioulnar joint necessary? Handchir Mikrochir
Plast Chir. 2001 Jul;33(4):252-7.
22.Saitoh S, Seki H, Murakami N, Hata Y, Takaoka K.
Tardy ulnar tunnel syndrome caused by Galeazzi
fracture-dislocation: a neuropathy with a new
pathomechanism. J Orthop Trauma. 2000 Jan;14(1):66-
70.
23.Lechner J, Steiger R, Ochsner P. Surgical treatment of
Galeazzi fracture. Unfallchirurg. 1993 Jan;96(1):18-23.
127
128
 BROŞAJUL KAPANDJI ÎN
16. FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Kapandji1 prezintă în 1976 o tehnică de

broşaj care, în opinia autorului, nu necesită
imobilizare postoperatorie şi permite
mobilizarea imediată a pumnului. Principiul
metodei constă în introducerea broşelor
perpendicular în focarul de fractură urmată
de reducere şi fixare prin dirijarea broşelor la
45o (fig. 16.1.).

Fig. 16.1. Broşaj Kapandji

INDICAŢII
Metoda este indicată în fracturile
extraarticulare deplasate instabile. Sunt
autori care indică broşajul Kapandji numai în
fracturi cu angulaţie de peste 20o şi scurtare
radială de peste 10 mm dar considerăm că şi
în cazul unor scurtări mai puţin importante
această tehnică de broşaj poate fi utilă.
Contraindicaţiile sunt reprezentate de
fracturile articulare, fracturile cu multiple
fragmente sau fracturile la pacienţi cu
osteoporoză marcată.

IMPLANTE ŞI INSTRUMENTE NECESARE

Realizarea acestui tip de broşaj se face cu • broşe Kirschner ∅ 1,8 mm
un minim de instrumente şi implante. Sunt • tăietor de broşe
necesare:

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este aşezat în decubit dorsal pe
masa chirurgicală (fig. 16.2.) cu antebraţul în
abducţie plasat pe o masă sau suportul de
mână care trebuie să fie radiotransparent. În
timpul intervenţiei sunt necesare imagini
radiologice şi aparatul Rx-Tv va fi poziţionat
de la început.

Fig. 16.2. Poziţia pacientului

129
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Reducerea fracturii se face manual, cu
blândeţe şi se evită accentuarea cominuţiei
posterioare sau hiperreducerea anterioară.
Broşajul se poate face cu 2 broşe (una
externă şi una posterioară), 3 broşe (una
externă şi două posterioare) sau 4 broşe
(două externe şi două posterioare). Numărul
broşelor depinde de stabilitatea fracturii şi
calitatea osului. Delattre2 foloseşte 2 broşe în
fracturile fără cominuţie. în timp ce Cooney3
preferă introducerea a 4 broşe, 2 externe şi 2
posterioare. Cel mai frecvent este folosită
varianta cu 3 broşe.

Abordul
Broşele nu se introduc niciodată printr-un
orificiu punctiform deoarece riscul lezării
tendoanelor extensorilor sau a ramurilor
senzitive a nervului radial este mare. Se
practică 3 incizii de 7 mm - 1 cm care Fig. 16.3. Incizia tegumentului
interesează numai tegumentul şi ţesutul
celular subcutanat (fig. 16.3). Inciziile vor
corespunde locului de intrare a broşelor şi Aceste repere sunt utile dar nu absolute;
sunt plasate astfel (fig. 16.4): locul de intrare al broşelor posterioare poate
• incizia externă între scurt extensor radial fi modificat în funcţie de cominuţia fracturii
al carpului şi scurt extensor police cu scopul de a plasa broşa în zona unde
• incizia postero-externă între lung extensor cominuţia este minimă, aşa cum recomandă
police şi extensor index, în axul Epinette5.
metacarpianului II. Cu o pensă hemostatică se îndepărtează
tendoanele şi ramurile superficiale ale
• incizia postero-internă între extensorii
radialului senzitiv şi se pătrunde până la os.
degetelor 3 şi 4, în axul metacarpianului
III.

Fig. 16.4. Locul de introducere a broşelor (după Kapandji4)

130
Introducerea broşelor
Broşele se introduc cu mâna
perpendicular pe focarul de fractură. Când se
ajunge la jumătatea metafizei broşele se
orientează proximal la 45o şi sunt avansate
către corticala opusă. În fracturile
cominutive direcţia broşei faţă de radius
poate creşte până la 60o. Prin această mişcare
se stabilizează fractura şi eventual se
completează reducerea (fig. 16.5., 16.6.).
Când broşa ajunge la nivelul corticalei este Fig. 16.5. Principiul broşajului Kapandji
înfiptă prin mişcări de rotaţie în sensuri
alternative. Kapandji consideră Broşele se taie imediat sub tegument;
contraindicată utilizarea motorului dar la eventual, pentru a preveni migrarea, unii
pacienţii tineri cu corticală dură, unii autori autori recomandă îndoirea capătului broşei.
recomandă ca, după introducerea broşelor în Se suturează tegumentul, broşele fiind
focar şi schimbarea direcţiei, să se folosească situate subtegumentar. Se face un control
motorul pentru ca broşele să fie bine înfipte radiologic imediat postoperator (fig. 16.7.).
în corticală.

Reducerea basculei posterioare Introducerea celor 3 broşe

Fig. 16.6. Etape ale broşajului Kapandji

VARIANTE TEHNICE
Broşajul intrafocal poate fi utilizat şi în
cazul fracturilor cu deplasare anterioară tip
Goyrand-Smith. În acest caz Kapandji
introduce broşele anterior şi extern.
O îmbunătăţire adusă tehnicii de Kapandji
constă în montarea în partea distală a
broşelor a unui nit conic („arum pins”) care
evită migrarea şi reduce riscul lezării
secundare a tendoanelor4.
Trumble6 recomandă asocierea broşajului
cu fixarea externă cu scopul de a spori
stabilitatea. Dezavantajul acestei asocieri
este reprezentat de limitarea mişcării
pumnului şi prelungirea perioadei de
recuperare.

131
 Fig. 16.7. Fractură Pouteau-Colles redusă şi fixată prin broşaj Kapandji
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
La introducerea broşelor este posibilă
lezarea tendoanelor sau a ramurilor senzitive
ale radialului dar această complicaţie poate fi
evitată dacă broşele se introduc prin incizii
de 1 cm.
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Conduita postoperatorie este elocvent
ilustrată de cuvintele lui Kapandji:
„Niciodată nu folosiţi imobilizarea gipsată;
este un păcat împotriva spiritului metodei.
Prin imobilizare va fi anulat principalul
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Principalele complicaţii postoperatorii
posibile sunt reprezentate de:
• infecţii superficiale ale broşelor dacă
acestea sunt lăsate deasupra tegumentului
132
Hiperreducerea anterioară a fracturii este
posibilă, mai ales dacă broşa intrafocală
posterioară a fost înclinată la peste 45o. În
aceste situaţii Kapandji recomandă
introducerea intrafocală a unei broşe
anterioare.
avantaj al acestei tehnici: mobilizare precoce
şi recuperare imediată.”
Dacă la mobilizare apar dureri, acestea
vor fi controlate prin administrare de
antalgice. Broşele se scot cu anestezie locală
la 45 de zile.
• migrarea broşelor (11% după Dellatre2) fie
extern (expulzarea lor) fie intern
• calus vicios prin pierderea fixării, în
special în fracturile cominutive la pacienţi
osteoporotici
• parestezii în teritoriul ramului senzitiv al
radialului
• tendinita extensorilor datorată iritării
produse de broşe
STUDII CLINICE
Broşajul Kapandji este o metodă frecvent
folosită în fracturile radiusului distal. Board7
compară două loturi de pacienţi trataţi
ortopedic respectiv prin broşaj Kapandji.
Autorul remarcă rezultate evident superiore
în cazul pacienţilor trataţi prin broşaj
intrafocal şi consideră că tehnica este facilă
şi oferă satisfacţii. O opinie favorabilă are şi
Ruschel8 care tratează prin broşaj intrafocal
29 de pacienţi cu os de bună calitate şi obţine
rezultate foarte bune. Concluzia autorului
este că pentru aceşti pacienţi broşajul
Kapandji este o metodă simplă, realizabilă cu
costuri mici inclusiv în condiţiile unor săli de
operaţie cu dotare minimă.
Weil9 este de părere că broşajul Kapandji
este util numai pentru fracturile cu deplasare
şi cominuţie limitată, la pacienţi tineri. La
pacienţii cu vârsta peste 55 de ani autorul
recomandă ca broşajul Kapandji să fie
suplimentat de fixarea externă pentru a evita
deplasările secundare.
Lenoble10 este adeptul broşajului clasic
deoarece constată că metoda Kapandji
conduce relativ frecvent la hipercorecţie cu
CONCLUZIILE AUTORULUI
Broşajul intrafocal este o metodă foarte
utilă în fracturile extraarticulare ale
radiusului distal în absenţa cominuţiei.
Reducerea este spectaculoasă de la primele
manevre şi poziţia broşelor împiedică
deplasarea secundară. Din păcate
recomandarea autorului de mobilizare
imediată poate fi aplicată numai dacă se
BIBLIOGRAFIE
1. Kapandji A: L'ostéosynthése par double brochage
intrafocal : traitement fonctionnel des fractures de
l'extrémité inférieure du radius. Ann Chir, 1976, 30, 903-
906.
• ruptura tendonului lung extensor police
(0,8%)
• algodistrofii şi tulburări trofice
caracteristice fracturilor radiusului distal.
rezultate funcţionale mediocre. Hollevoet11
urmăreşte hipercorecţia anterioară pe un lot
de 89 de cazuri şi remarcă apariţia acestei
complicaţii în peste o treime din cazuri la
pacienţii osteoporotici.
Fritz12 propune o variantă modificată a
tehnicii Kapandji care este utilă şi la pacienţi
osteoporotici şi evită hiperreducerea
anterioară. Metoda constă în introducerea
suplimentară a unei broşe ce traversează
focarul de fractură dinspre stiloida radială.
Autorul, pe un lot de 110 cazuri, obţine 85%
rezultate bune şi foarte bune. Aceeaşi
tehnică de fixare este folosită şi de Low13
care, pe un lot de 133 de pacienţi, notează
rezultate favorabile şi consideră că această
modificare adusă tehnicii contribuie la o mai
bună stabilitate a fracturii. Strohm14 compară
broşajul Kapandji suplimentat cu broşă
transfracturară cu broşajul clasic constând în
2 broşe introduse dinspre stiloida radială
(descris de Willenegger şi Guggenbuhl în
1959). Rezultatele autorului au demonstrat
superioritatea metodei bazate pe broşajul
intrafocal.
folosesc broşe speciale, cu nit conic ce nu
lezează tendoanele. În caz contrar există
riscul tendinitei şi mulţi autori preferă
imobilizarea pe atelă 30 de zile.
Un avantaj important al acestei tehnici
este faptul că nu necesită dotări şi
instrumente deosebite şi poate fi realizată cu
un preţ de cost foarte mic.
2. Delattre O, Saillant G, Lemoine J, Benazet JP, Roy-
Camille R: Réduction et synthèse par brochage des
fractures du poignet. Étude comparative entre la
technique de Kapandji et la technique de Py. Revue de
chirurgie orthopédique, 1994 ; 80, 94-107.
133
3. Cooney WP. Fractures of the distal radius. In Cooney
WP. The Wrist. Diagnosis and operative treatment,
Mosby, 1996.
4. Kapandji A. Treatment of nonarticular distal radial
fractures by intrafocal pinning with arum pins. In Saffar
P, Cooney WP, Fractures of the distal radius. Martin
Dunitz, 1995.
5. Epinette J, Le Hut JM : Fracture de Pouteau Colles:
double embrochage intra focal en berceau. Ann. Chir
Main 1982, 1, 71-83.
6. Trumble TE, Wagner W, Hanel DP, Vedder NB, Gilbert
M. Intrafocal (Kapandji) pinning of distal radius
fractures with and without external fixation. J Hand Surg
[Am]. 1998 May;23(3):381-94.
7. Board T, Kocialkowski A, Andrew G. Does Kapandji
wiring help in older patients? A retrospective
comparative review of displaced intra-articular distal
radial fractures in patients over 55 years. Injury. 1999
Dec;30(10):663-9.
8. Ruschel PH, Albertoni WM. Treatment of unstable
extra-articular distal radius fractures by modified
intrafocal Kapandji method. Tech Hand Up Extrem Surg.
2005 Mar;9(1):7-16.
134
9. Weil WM, Trumble TE. Treatment of distal radius
fractures with intrafocal (Kapandji) pinning and
supplemental skeletal stabilization. Hand Clin. 2005
Aug;21(3):317-28.
10.Lenoble E, Dumontier C, Goutallier D, Apoil A.
Fracture of the distal radius- a prospective comparison
between trans-styloid and Kapandji fixations J. Bone
Joint Surg. 1995, (Br) vol 77, p. 562/567
11.Hollevoet N, Verdonk R Anterior fracture displacement
in Colles' fractures after Kapandji wiring in women over
59 years. Int Orthop. 2006 Jul 25; [Epub ahead of print]
12.Fritz T, Wersching D, Klavora R, Krieglstein C, Friedl
W. Combined Kirschner wire fixation in the treatment of
Colles fracture. A prospective, controlled trial. Arch
Orthop Trauma Surg. 1999;119(3-4):171-8.
13.Low CK, Liau KH, Chew WY. Results of distal radial
fractures treated by intra-focal pin fixation. Ann Acad
Med Singapore. 2001 Nov;30(6):573-6.
14.Strohm PC, Muller CA, Boll T, Pfister U. Two
procedures for Kirschner wire osteosynthesis of distal
radial fractures. A randomized trial. J Bone Joint Surg
Am. 2004 Dec;86-A(12):2621-8.
 BROŞAJUL ELASTIC PY-DESMANET
17. ÎN FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Broşajul elastic în fracturile radiusului

distal a fost propus de Py1 într-o comunicare
orală şi apoi a făcut obiectul unei teze de
doctorat. Py nu a publicat niciodată tehnica
sa; este meritul lui Desmanet2 care în 1989
publică această tehnică şi aduce unele
îmbunătăţiri.
Tehnica se bazează pe broşarea elastică a
fracturilor radiusului distal în două planuri
(fig. 17.1.): broşele, prin elasticitatea lor se
vor opune tendinţei extremităţii distale a
radiusului de a se deplasa extern şi posterior.
Fig. 17.1. Broşaj elastic Py-Desmanet
INDICAŢII
În opinia autorilor, broşajul elastic este (adevăratele fracturi Pouteau-Colles),
util în fracturile extraarticulare cu deplasare instabile, cu tendinţă la redeplasare în cazul
postero-externă ale radiusului distal tratamentului ortopedic.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe masa chirurgicală
în decubit dorsal cu mâna situată lateral, pe
suportul de mână care trebuie să fie
radiotransparent.
Se preferă anestezia loco-regională.
Intervenţia chirurgicală se va face sub
control radioscopic asigurat de un aparat Rx-
Tv cu braţ în „C”. Imaginile de faţă şi profil
se vor obţine prin rotaţia pumnului.

INSTRUMENTAR NECESAR:
Sunt necesare următoarele instrumente şi
implante:
• 2 broşe Kirschner ∅2 mm, neascuţite;
înainte de introducere broşele vor fi
curbate 15-20o pe ultimii centimetri (fig.
17.2.); această îndoire va favoriza angajarea
broşelor în canalul medular radial.
• mandrină de mână în forma literei “T”
• îndoitor şi tăietor de broşe.

Fig. 17.2. Modul de îndoire a broşelor

135
REDUCEREA
Reducerea fracturii radiusului distal se
face prin manevrele clasice de extensie şi
manipulare în focar. Py recomandă ca
reducerea anatomică să se facă înainte de
introducerea broşelor dar Desmanet afirmă
că reducerea prealabilă nu este obligatorie
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Se fac două incizii cutanate de 1 cm
lungime (fig. 17. 3.), una externă şi una
posterioară.
Prima incizie se va face în dreptul
vârfului stiloidei radiale. Se retractă intern
sau extern ramurile nervului radial şi
tendoanele lung abductor şi scurt extensor
police şi se identifică suprafaţa osoasă.
A doua incizie este centrată pe marginea
posterioară a glenei radiale, între lung
extensor police şi tuberculul lui Lister.
Pentru a ajunge la nivelul osului se
secţionează ligamentul inelar posterior după
care tendoanele extensorilor pot fi retractate
intern şi extern.
Fig. 17. 3. Inciziile cutanate
VARIANTE TEHNICE
Ebelin4 propune plasarea unei a treia
broşe în canalul radial, paralelă cu cea de la
nivel stiloidian. Suplimentarea rezistenţei
montajului poate fi făcută cu o a treia broşă
transversală, din cubitus spre radius pentru
stabilizarea articulaţiei radiocubitale
136
deoarece se va realiza după introducerea
broşelor prin elasticitatea acestora.
Recomand reducerea prealabilă astfel încât
broşele vor avea numai rol de menţinere a
reducerii. Reducerea se controlează
radioscopic pe incidenţe de faţă şi profil.
Introducerea broşelor
Pentru manipulare, broşele sunt montate
în mandrina de mână în forma literei „T”.
Prima broşă se introduce prin vârful
stiloidei radiale sub un unghi de 60-70o astfel
încât să nu penetreze corticala ci să alunece
proximal în lungul canalului radial. La
punctul de intrare corticala este penetrată cu
o ţepuşă. Apoi, prin orificiul astfel creat va
pătrunde broşa care se avansează manual
până în ţesutul subcondral al capului radial.
A doua broşă se introduce la nivelul
marginii posterioare a glenei radiale conform
aceloraşi principii şi va fi ghidată de
asemenea către ţesutul subcondral al
cupuşoarei radiale (fig. 17.4., 17.5.).
Fig. 17.4. Poziţia broşelor
inferioare. Alţi autori au propus
suplimentarea broşajului elastic cu o broşă
bicorticală clasică introdusă din stiloida
radială, oblic la 45o, care penetrează corticala
internă a radiusului.
 Fig. 17.5. Broşaj elastic Py-Desmanet pentru fractură Pouteau-Colles
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Penetrarea corticalei opuse. Broşa
trebuie să se angajeze pe canalul radial până
la nivelul cupuşoarei radiale. Dacă este
ascuţită va penetra corticala opusă. Pentru a
evita aceasta trebuie ca broşa să fie rotunjită
la capătul de intrare pentru a aluneca pe
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Imediat postoperator se va începe
mobilizarea pumnului şi cotului. Autorii
consideră că montajul este suficient de stabil
pentru a nu mai fi nevoie de imobilizare
postoperatorie. Broşele se vor scoate după 6
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Pierderea reducerii poate apărea dacă
nivelul de cominuţie al fracturii a fost
subevaluat. Migrarea broşelor este posibilă
dar această complicaţie va fi evitată dacă
corticală.
Lezarea tendoanelor. Incizia cutanată
trebuie să fie suficientă pentru a identifica şi
retracta tendoanele. În caz contrar broşele ar
putea trece prin tendon generând astfel
complicaţii funcţionale tardive.
săptămâni. Dacă tehnica a fost utilizată în
prezenţa cominuţiei, este recomandabil ca
fixarea să fie protejată 4 săptămâni
postoperator prin imobilizare cu atelă
gipsată.
broşele sunt înfipte bine în ţesutul spongios
al cupuşoarei radiale şi sunt corect îndoite la
capătul distal.
137
STUDII CLINICE
După ce a preluat şi ameliorat tehnica de
la Py, Desmanet2 publică rezultatele
broşajului elastic pentru 130 de fracturi ale
radiusului distal. Autorul preferă
introducerea broşelor direct percutanat, fără
incizie. Evoluţia favorabilă a fost
consemnată în 74% din cazuri. Rezultatele
anatomice şi funcţionale nesatisfăcătoare au
fost corelate cu imperfecţiuni în reducerea
corticalei radiale anterioare. Pentru a corecta
aceasta, autorul propune utilizarea unei a
treia broşe. Desmanet3 utilizează aceeaşi
tehnică şi pentru fixarea osteotomiilor radiale
în boala Kienbock. Cele 4 cazuri prezentate
au avut o evoluţie foarte bună şi recuperarea
a fost de scurtă durată.
Ebelin4 tratează cu broşaj elastic 100 de
fracturi ale radiusului distal, dintre care 50
articulare. Rezultate bune şi foarte bune au
fost înregistrate în 71 din cazuri.
Complicaţiile descrise de autor au fost:
deplasare secundară (21%), rupturi
tendinoase (2%), afectarea ramului senzitiv
al radialului (5%) algodistrofie (1%).
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica broşajului elastic este
seducătoare prin simplitate. Dacă indicaţia a
fost corectă, procentul rezultatelor favorabile
este mai mare decât în cazul tratamentului
conservator. În fracturile fără cominuţie, care
BIBLIOGRAFIE
1. Py F: Traitement de fractures de l’extremite inferieure de
radius par osteosynthese percutanee, suivie de
mobilisation immediate de poignet. Apropos de 600 cas.
These Med Tours, 1982.
2. Desmanet E. Osteosynthesis of the radius by double
elastic spring-pinning. Functional treatment of the distal
end fractures of the radius. A study of 130 cases. Ann
Chir Main. 1989;8(3):193-206.
3. Desmanet E. Osteosynthesis in double elastic nailing of
radial shortening osteotomy in Kienbock disease.
Apropos of 4 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot. 1996;82(4):327-30.
4. Ebelin M, Delaunay C, Le Balch T, Nordin JY:
Embrochage elastique selon la technique de Py dans les
138
Autorul recomandă să se evite utilizarea
acestei tehnici la pacienţi vârstnici sau în
cazul fracturilor articulare.
Delattre5 compară broşajul Py cu broşajul
Kapandji realizat pe două loturi de pacienţi
cu fracturi similare. Rezultatele bune şi
foarte bune obţinute au fost de 85% pentru
broşajul intrafocal Kapandji şi 70% pentru
tehnica Py. Autorul concluzionează că
broşajul intrafocal este superior, dar cel
elastic poate fi preferat la pacienţi
osteoporotici. Într-un alt articol din 1998,
acelaşi autor6 analizează rezultatele pentru
fracturi cominutive şi propune unele
modificări tehnice.
Flisch7 publică rezultatele unei serii de 39
de pacienţi cu fracturi ale radiusului distal
tratate prin metoda Py şi remarcă 59%
rezultate bune şi foarte bune. Complicaţiile
au constat în deplasarea secundară a fracturii,
leziuni tendinoase şi nervoase sau
algodistrofie. Concluzia autorului este că
tehnica este foarte bună pentru fracturile
extraarticulare fără cominuţie importantă.
nu necesită imobilizare, recuperarea este
foarte rapidă şi pacientul poate relua
activitatea aproape normală la 30 zile
postoperator.
fractures du radius distal. Cahiers d’einseignement de la
SOFCOT, 67, Ed: Allieu J, 1998, 103-110.
5. Delattre O, Cantonne Y : Etude critique et comparative
des techniques de Py et de Kapandji, implications
therapeutiques : le brochage intrafocal modifie. Cahiers
d’einseignement de la SOFCOT, 67, Ed: A
6. Delattre O, Saillant G, Lemoine J, Benazet JP, Roy-
Camille R: Réduction et synthèse par brochage des
fractures du poignet. Étude comparative entre la
technique de Kapandji et la technique de Py. Revue de
chirurgie orthopédique, 1994 ; 80, 94-107.
7. Flisch CW, Della Santa DR. Osteosynthesis of distal
radius fractures by by flexible intramedullary nailing
(Geneva experience)] Chir Main. 1998;17(3):245-54.
 STABILIZAREA CU FIXATOR EXTERN
18. ÎN FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Ideea utilizării fixatoarelor externe cu rol

de dispozitive de tracţiune a apărut în 1944
când Anderson şi O’Neil1 propun această
metodă de fixare în fracturile radiusului
distal.
Fixarea externă în fracturile radiusului
distal (fig. 18.1.) se bazează pe două
principii:
• principiul transferului încărcării mecanice:
fixatorul extern preia forţele de la nivelul
metacarpienelor şi le transferă diafizar.
• reducerea prin ligamentotaxis: tracţiunea
în ax prin intermediul ligamentelor
conduce la alinierea fragmentelor.
Acest tip de fixare are limite: tracţiunea în
ax nu poate corecta toate deplasările şi
Fig. 18.1. Fixare externă (fixator AO) în
interfaţa fişă os este veriga slabă a lanţului în
fracturile radiusului distal
ceea ce priveşte soliditatea montajului.

INDICAŢII
Indicaţiile fixării externe sunt largi mai
ales dacă se asociază şi alte tehnici de fixare.
Fixarea externă este indicată în:
• fracturi extraarticulare instabile, cu
scurtare radială şi/sau cominuţie pe
ambele corticale (anterioară şi posterioară)
• fracturi intraarticulare stabile sau
reductibile dar instabile (IVA şi IVB din
POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este situat pe o masă standard
de operaţii cu braţul situat în abducţie 90o pe
o masă radiotransparentă. Folosirea unui
tourniquet pneumatic este opţională. Izolarea
se face cu câmpuri deasupra cotului iar
Clasificarea Universală a fracturilor
radiusului distal)2
• fracturi deosebit de cominutive la care
osteosinteza este imposibilă
• fracturi deschise
• fracturi în cadrul politraumatismelor
• fracturi cu deplasare secundară după
tratament ortopedic
• fracturi bilaterale.
antebraţul şi mâna vor fi sterile. Pentru
evaluarea corectă a reducerii este necesar ca
intraoperator să avem la dispoziţie un aparat
Rx-Tv.

139
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru montarea fixatorului este suficient
un motor cu burghie de diferite mărimi, în
funcţie de grosimea şi tipul fişelor folosite.
Adesea fixarea externă nu este suficientă
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Prezentăm tehnica chirurgicală pentru
stabilizarea cu fixator uniplanar, unilateral,
fără angulaţie (tip Hoffmann). Aceasta este
varianta cea mai simplă care poate fi utilizată
în majoritatea fracturilor radiusului distal.
Inserţia fişelor metacarpiene
Inserţia fişelor şi montarea provizorie a
fixatorului se vor face înaintea reducerii.
Primele se inseră fişele de la nivelul
metacarpului şi astfel ne asigurăm că
lungimea fixatorului este suficientă deoarece
la nivelul radiusului locul de inserţie a fişelor
poate varia mai mult decât în cazul inserţiei
metacarpiene.
Pentru metacarpiene se folosesc fişe
filetate ∅ 2,5-3 mm în funcţie de tipul
fixatorului utilizat.
Se face o incizie longitudinală de la
baza metacarpianului II până în treimea
medie. Ramurile terminale le radialului
senzitiv pot fi identificate şi se vor retracta.
Se îndepărtează tendoanele extensorilor şi se
vizualizează jumătatea proximală
metacarpianului II. Metacarpienele sunt
flectate la 90o ceea ce reduce riscul lezării
structurilor tendinoase.
Prima fişă este cea proximală şi va fi
plasată aproape de baza metacarpianului, la
joncţiunea dintre metafiză şi diafiză. Direcţia
fişei va fi perpendiculară pe os dacă privim
din profil şi la 45o dacă privim în axul
metacarpianului (fig. 18.2.). La pacienţii
osteoporotici fişele pot fi introduse fără
găurire prealabilă. La pacienţii tineri, cu os
dur se va folosi burghiul înaintea inserţiei
fişelor. Cu burghiul recomandat de
producătorii fişelor şi fixatorului (de obicei
∅ 2 mm) se perforează ambele corticale.
Fişele sunt autotarodante şi nu este necesară
utilizarea tarodului. Fişa se introduce fără
140
pentru menţinerea reducerii în toate planurile
şi din acest motiv este recomandabil să fim
pregătiţi pentru mijloace suplimentare de
fixare (ex: broşaj).
motor, cu mandrina de mână, până depăşeşte
cu 2 mm corticala anterioară.
A doua fişă va fi introdusă în acelaşi mod,
paralel cu prima şi la 1-2cm mai distal, în
funcţie de tipul fixatorului. Unele fixatoare
sunt livrate împreună cu un „template” ce
permite inserţia celor 2 fişe exact la distanţa
corespunzătoare pieselor de fixare. Pentru
osul normal, 2 fişe distal şi 2 proximal sunt
suficiente, dar în cazul pacienţilor
osteoporotici se recomandă utilizarea a câte
3 fişe proximal şi distal.
Fig. 18.2. Poziţia fişelor în raport cu axul
a metacarpianului II
Inserţia fişelor radiale
Se folosesc fişe autotarodante ∅ 3 sau 4
mm. Fişele proximale vor fi inserate la 10
cm deasupra articulaţiei pentru a evita ramul
senzitiv al radialului ce poate fi interceptat
dacă fişele sunt prea apropiate de articulaţia
pumnului.
Fişele vor fi inserate dorso-extern de
muşchiul brahioradial prin 2 incizii de 1 cm
situate la 1-2 cm una de alta, în funcţie de
configuraţia fixatorului. Inciziile vor fi
colineare cu cea de la nivelul metacarpian.
Se face o minimă disecţie pentru a ajunge la
nivelul radiusului şi se perforează ambele
corticale cu un burghiu ∅ 2 mm. (grosimea
burghiului este cea recomandată de fişele dar se lasă liberă posibilitatea de
producătorul fişelor şi fixatorului). alunecare a fixatorului ce permite tracţiunea
Fişele se montează într-o mandrină de în ax. Se pansează steril la nivelul fişelor.
mână în forma literei „T” şi se înseră în
radius depăşind cu 1-2 mm a doua corticală.
Se controlează radioscopic poziţia broşelor şi
soliditatea inserţiei se testează manual

Montarea fixatorului
Se montează fixatorul în aşa fel încât să
fie situat le 1-2 cm de suprafaţa pielii (fig.
18.3.). Dacă distanţa este mai mare, la
tracţiune fişele se pot îndoi iar dacă este prea
aproape de piele, pansamentele vor fi
dificile. Se fixează piesa care solidarizează
Fig. 18.3. Montarea fixatorului Ortofix

Fig. 18.4. Stabilizare cu fixator

extern şi completarea fixării
prin broşaj stiloidian în fractură
Pouteau-Colles
Imaginea intraoperatorie arată
persistenţa basculei posterioare
după tracţiunea longitudinală

141
Reducerea
Se face flexia cotului şi un ajutor menţine
contraextensia. Extensia se face direct sau
prin intermediul „finger trap” în axul
radiusului. Se controlează radiologic
rezultatul tracţiunii. Iniţial se face tracţiune
importantă pentru a realiza reducerea iar apoi
tracţiunea se relaxează până la un nivel
acceptabil.
Dacă reducerea este bună se blochează
alunecarea barei fixatorului în această poziţie
de tracţiune.
Tracţiunea longitudinală nu este
VARIANTE TEHNICE
Fixarea radio-radială. Fixarea clasică,
radio-metacarpiană prezintă dezavantajul
tracţiunii prin intermediul articulaţiilor
pumnului. Pentru a evita acest neajuns unii
autori preferă ca fişele distale să fie plasate
în fragmentul radial. Stabilitatea este
superioară dar trebuie ca fragmentul distal să
fie suficient de mare şi să nu fie cominutiv.
Fişe cu hidroxiapatită. Punctul slab al
fixării externe este la nivelul interfeţei fişă-
os, în special la pacienţii osteoporotici.
Fişele vor fi mai stabile dacă sunt acoperite
cu hidroxiapatită. Această variantă de fişe
este utilă la pacienţii cu osteoporoză
avansată.
Direcţie oblică a fişelor. Unele variante
142
totdeauna capabilă să realizeze reducerea
anatomică a fracturii. Fixatoarele bazate
numai pe tracţiune longitudinală nu sunt
capabile să reducă bascula posterioară
deoarece capsula posterioară nu are
rezistenţa unui ligament iar ligamentele
posterioare au o direcţie oblică şi tind să
conducă la translaţia fragmentului distal.
Dacă traiectul de fractură implică stiloida
radială, aceste fracturi nu pot fi reduse prin
fixare externă. În aceste cazuri se vor folosi
broşe percutanate pentru a completa fixarea
(fig. 18.4.).
de fixator, cum sunt cele recomandate de
grupul AO permit inserţia fişelor la 45o una
faţă de cealaltă (fig. 18.5.). Această variantă
de inserţie a fişelor este considerată mai
stabilă de unii autori.
Configuraţii speciale. Îmbunătăţirea
stabilităţii se poate face prin utilizarea unor
configuraţii speciale de fixare externă (fig.
18.4.) cum sunt:
• fixatorul angulat ce permite fixarea în
flexie
• fixatorul cu tracţiune suplimentară la
nivelul policelui
• fixatorul biplanar
• fixatorul Ilizarov care permite tracţiunea în
axul radiusului.
Fig. 18.5. Variante de fixare
externă (după Müller3, Rüedi4,
Dunning5)
 Asocierea fixării externe cu alte metode.
Fixarea externă este considerată o metodă
terapeutică adjuvantă având în vedere
limitele sale. Din acest motiv este frecvent
necesară asocierea altor metode cum ar fi
broşajul, grefarea cu os cortico-spongios,
umplerea defectului posterior cu substitut de
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Tracţiunea excesivă poate avea efect
contrar prin accentuarea basculei dorsale
datorită pivotării fragmentului distal.
Tracţiunea excesivă poate cauza dificultăţi
majore de recuperare. Aprecierea tracţiunii
excesive se poate face clinic şi radiologic.
Semnul clinic al hipertracţiunii este
imposibilitatea flexiei pasive a indexului
până atinge eminenţa tenară. Semnul
radiologic constă în îndepărtarea celor două
rânduri carpiene unul faţă de altul sau
prezenţa unei distanţe de peste 2 mm între
osul mare şi semilunar (fig. 18.6.A).
A. Hipertracţiune B. Fractura metacarpianului
Fig. 18.5. Complicaţii intraoperatorii ale fixării externe în fracturile radiusului distal
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Se pansează la nivelul fişelor. Primele 2-
3 zile membrul este menţinut în poziţie
procliv iar în această perioadă pacientul
os rezorbabil sau fixare internă. Tratamentul
fracturilor intraarticulare bazat numai pe
examenul radiologic este insuficient în
opinia unor autori. Rezultate superioare se
pot obţine dacă se foloseşte artroscopia
pumnului în scopul vizualizării reducerii
suprafeţelor articulare.
La inserţia fişelor distale sunt posibile
leziunile celui de-al doilea spaţiu interosos
care pot conduce la cicatrici secundare cu
contractură. La inserţia fişelor radiale este
posibilă lezarea ramului senzitiv al
radialului.
La persoanele de sex feminin, cu
osteoporoză şi metacarpiene de dimensiuni
mici există riscul fracturii metacarpienelor la
inserţia fişelor (fig. 18.6.B).
O complicaţie frecventă atunci când
fixarea externă se face în fracturi articulare
este reducerea insuficientă a suprafeţei
articulare a radiusului (fig. 18.6.C).
C. Reducere insuficientă
începe mobilizarea cotului şi degetelor.
Pansamentele se schimbă la 3-4 zile dacă
este necesar.
143
 La 3 săptămâni tracţiunea este relaxată şi
în continuare fixatorul are numai rol de
neutralizare. Scoaterea fixatorului se face la
6 săptămâni (după ce se constată apariţia
calusului radiologic).
Durata de menţinere a fixatorului este
controversată; o imobilizare de 3 săptămâni
reduce complicaţiile tracţiunii dar creşte
riscul deplasării secundare a fracturii.
Haddad6 compară rezultatele fixării externe
la 2 loturi de pacienţi la care fixarea a durat 5
săptămâni respectiv 3 de fixare externă şi 2
de imobilizare gipsată. Rezultatele clinice au
fost similare deşi scurtarea radială a fost mai
mare la grupul de pacienţi cu 3 săptămâni de
fixare externă.
În cazul fracturilor cu cominuţie
importantă fixatorul este menţinut în
tracţiune până la 6 săptămâni.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Principala problemă a fixatoarelor externe
este legată de complicaţiile de la nivelul
fişelor. Schuind7 prezintă un tabel ilustrativ
(tab. 18.1.) în legătură cu 3 complicaţii
posibile la nivelul fişelor: reacţia cutanată,
reacţia osoasă (apreciată radiologic) şi
soliditatea ancorării fişelor (apreciată
manual). Rezultatele se bazează pe un lot de
peste 100 de cazuri.
Menţinerea tracţiunii importante o lungă
perioadă de timp (6-8 săptămâni) poate
conduce la durere şi redoare articulară,
atrofie, pseudartroză sau algodistrofie.
Deplasarea secundară este o complicaţie
ce apare mai frecvent dacă fixarea externă nu
a fost asociată cu alte metode.
În literatură au fost descrise şi cazuri de
neurom la nivelul ramurilor superficiale ale
nervului radial senzitiv; această complicaţie
a fost corelată cu inserţia prea aproape de
pumn a fişelor radiale.

Fişe din Fişe din

radius metacarp
Reacţii cutanate
Fără reacţie 87% 90%
Reacţie inflamatorie 5% 7%
Infecţie 4% 0%
Proliferare tisulară 4% 2%
Altele 0% 1%
Reacţii osoase
Fără reacţie 89% 90%
Osteoliză în prima corticală 5% 7%
Osteoliză în a doua corticală 2% 0%
Osteoliză în ambele corticale 4% 3%
Abces Brodie 0% 0%
Soliditatea ancorării fişelor
Ancoraj perfect 91% 83%
Mobilitate mică 4% 4%
Mobilitate importantă 2% 11%
Extragere manuală 2% 1%
Eliminare spontană 1% 1%

Tabel 18.1. Complicaţii la nivelul fişelor în fixarea externă

a radiusului distal (după Schuind7)

144
STUDII CLINICE
Numeroase studii cum sunt cele realizate
de Christensen8, Rodriguez-Merchan9,
Moroni10 sau Nijs11 au demonstrat că fixarea
externă este superioară imobilizării gipsate în
fracturile radiusului distal.
Indicaţiile stabilizării externe în fracturile
radiusului distal pot fi extinse dacă se adaugă
tehnici suplimentare de fixare. Pentru a
umple defectul posterior din fracturile
cominutive Rogachefsky12 asociază la
fixarea externă grefarea cu os cortico-
spongios şi obţine rezultate foarte bune iar
Sakano13 foloseşte în acelaşi scop un
„spacer” de hidroxiapatită. Arora14 se
întreabă în titlul unui articol dacă fixarea
externă este suficientă în fracturile
intraarticulare deplasate cu cominuţie. Pe
baza experienţei a 27 de pacienţi autorul
ajunge la concluzia că fixarea externă nu
poate conduce la congruenţă articulară şi
sunt necesare tehnici suplimentare de fixare.
Simic15 sau Capo16 consideră că fixarea
externă facilitează reducerea intraoperatorie,
permite utilizarea tehnicilor artroscopice iar
postoperator, după fixare cu broşe sau
şuruburi, are rol de neutralizare. Bindra17
este de părere că fixarea externă trebuie
asociată de rutină cu broşajul; în opinia
autorului o singură broşă stiloidiană
îmbunătăţeşte semnificativ rezultatul fixării
externe.
Datele din literatură arată că există opinii
diferite asupra tipului optim de fixare: radio-
radial sau radio-metacarpian. Atroshi18
realizează un studiu comparativ între cele
două tipuri de fixare şi consideră că fixarea
radio-radială nu prezintă rezultate clinice
superioare faţă de fixarea clasică, în special
la pacienţii vârstnici cu fracturi moderat
deplasate. Un studiu similar publică şi
Krishnan19 care demonstrează că nu există
diferenţe între rezultatele clinice ale celor
două tipuri de fixare. Mai mult, Uchikura20,
pe un lot de 84 de pacienţi, ajunge la
concluzia că fixarea radio-metacarpiană este
superioară celei radio-radiale. Opinii diferite
sunt susţinute de Gradl21 sau Bendar22 care
cred că fixarea radio-radială este superioară
deoarece permite mobilizarea imediată a
pumnului cu efecte favorabile asupra
recuperării.
Fracturile articulare cominutive reprezintă
o provocare prin dificultatea tratamentului.
Rezultatele fixării externe în aceste fracturi
sunt controversate. Zamzuri23 compară într-
un studiu prospectiv fixarea internă cu cea
externă în fracturile cominutive
intraarticulare ale radiusului distal.
Rezultatele au demonstrat că rata
complicaţiilor a fost mai mare în cazul fixării
externe şi din acest motiv autorul recomandă
alegerea fixării interne pentru aceste fracturi.
Grewal24 ajunge la o concluzie diametral
opusă: într-un studiu prospectiv randomizat
autorul compară rezultatele fixării externe cu
fixarea internă cu placă „Pi” şi notează
rezultate semnificativ superioare la pacienţii
trataţi prin fixare externă.
Fixarea externă nu este lipsită de
complicaţii. Hegeman25 remarcă faptul că la
pacienţii vârstnici, osteoporotici calusul
vicios este relativ frecvent după fixarea
externă. Pierderea reducerii după fixarea
externă (peste 5o basculă dorsală) a fost
remarcată şi de Dicpinigaitis26 la 49% dintre
pacienţi. La concluzii apropiate ajunge şi
Sun27 care atrage atenţia că, deşi iniţial
reducerea este acceptabilă, în timp aceasta se
poate pierde. Anderson28 notează prezenţa
complicaţiilor la 16 din 24 de pacienţi trataţi
cu fixare externă. Acestea au constat în
neuropatia medianului sau radialului
superficial, infecţii la nivelul fişei,
mobilitatea fişei, pseudartroză sau calus
vicios. Emami29 atrage atenţia asupra
posibilităţii de lezare a ramului superficial al
radialului şi recomandă plasarea fişelor
radiale mai dorsal (în loc de dorso-radial)
pentru a evita această complicaţie.
Pentru a aprecia posibilităţile de
recuperare după fracturile radiusului distal,
Handoll30 realizează o metaanaliză pe baza a
15 studii publicate şi remarcă faptul că
recuperarea este mai facilă dacă este făcută
în servicii specializate sub controlul
fizioterapeutului decât dacă pacientul este
instruit să execute kinetoterapie la domiciliu.
Recuperarea pacienţilor trataţi prin fixare
145
externă este analizată de Murray31 care
recomandă folosirea fixatorului cu rol de
neutralizare şi nu de tracţiune. Dacă
CONCLUZIILE AUTORULUI
Fixarea externă în fracturile radiusului
distal este o metodă simplă, minim invazivă,
ce poate fi efectuată în condiţii de dotare
minimă. Metoda are limite în reducerea
fracturilor şi cel mai des este utilă dacă se
asociază alte tehnici de fixare, în special
broşajul. Hipertracţiunea generează frecvent
BIBLIOGRAFIE
1. Anderson R, O’Neil G. Comminuted fractures of the
distal end of the radius. Surg Gynecol Obstet. 1944;
78:434-40.
2. Cooney WP. Fractures of the distal radius. In Cooney
WP. The Wrist. Diagnosis and operative treatment,
Mosby, 1996.
3. Müller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H:
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag,
Berlin Heidelberg, 1991.
4. Rüedi TP, Murphy WM - AO principles of fracture
management, 4.3.1.: 323, Thieme, 2000.
5. Dunning CE, Lindsay CS, Bicknell RT, Johnson JA,
King GJ, Patterson SD. Ilizarov hybrid external fixation
for fractures of the distal radius: Part II. Internal fixation
versus Ilizarov hybrid external fixation: Stability as
assessed by cadaveric simulated motion testing. J Hand
Surg [Am]. 2001 Mar;26(2):218-27.
6. Haddad M, Jacoby B, Snerum L, Hede J, Overgaard S.
External fixation of distal radial fractures: 3 or 5 weeks
of external fixation. Int Orthop. 2000;24(4):224-6.
7. Schuind F, Donkerwolcke M, Burny F. Treatment of the
didtal radial fractures by external fixation: techniques
and indications. In Fractures of the distal radius. Ed.
Saffar P, Cooney WP. Ed. Martin Duniz. 1995.
8. Christensen OM, Christiansen TC, Krasheninnikoff M,
Lind B, Holmich LR, Hansen et al. Plaster cast
compared with bridging external fixation for distal radius
fractures of the Colles' type. Int Orthop. 2001;24(6):358-
60.
9. Rodriguez-Merchan EC. Management of comminuted
fractures of the distal radius in the adult. Conservative or
surgical? Clin Orthop Relat Res. 1998 Aug;(353):53-62.
10.Moroni A, Vannini F, Faldini C, Pegreffi F, Giannini S.
Cast vs external fixation: a comparative study in elderly
osteoporotic distal radial fracture patients. Scand J Surg.
2004;93(1):64-7.
11.Nijs S, Broos PL. Fractures of the distal radius: a
contemporary approach. Acta Chir Belg. 2004
Aug;104(4):401-12.
12.Rogachefsky RA, Ouellette EA, Sun S, Applegate B.
The use of tricorticocancellous bone graft in severely
comminuted intra-articular fractures of the distal radius.
J Hand Surg [Am]. 2006 Apr;31(4):623-32.
13.Sakano H, Koshino T, Takeuchi R, Sakai N, Saito T.
Treatment of the unstable distal radius fracture with
external fixation and a hydroxyapatite spacer. J Hand
Surg [Am]. 2001 Sep;26(5):923-30.
146
tracţiunea a fost minimă sau absentă,
recuperarea este mult mai facilă.
redoarea pumnului care este dificil de
recuperat, în pofida rezultatelor radiologice
bune.
În pofida limitelor fixarea externă este
frecvent folosită în fracturile radiusului distal
în special în fracturile la care fixarea internă
este dificilă datorită cominuţiei fragmentelor.
14.Arora J, Malik AC. External fixation in comminuted,
displaced intra-articular fractures of the distal radius: is it
sufficient? Arch Orthop Trauma Surg. 2005
Oct;125(8):536-40.
15.Simic PM, Weiland AJ. Fractures of the distal aspect of
the radius: changes in treatment over the past two
decades. Instr Course Lect. 2003;52:185-95.
16.Capo JT, Swan KG Jr, Tan V. External fixation
techniques for distal radius fractures. Clin Orthop Relat
Res. 2006 Apr;445:30-41.
17.Bindra RR. Biomechanics and biology of external
fixation of distal radius fractures. Hand Clin. 2005
Aug;21(3):363-73.
18.Atroshi I, Brogren E, Larsson GU, Kloow J, Hofer M,
Berggren AM. Wrist-bridging versus non-bridging
external fixation for displaced distal radius fractures: a
randomized assessor-blind clinical trial of 38 patients
followed for 1 year. Acta Orthop. 2006 Jun;77(3):445-
53.
19.Krishnan J, Wigg AE, Walker RW, Slavotinek J. Intra-
articular fractures of the distal radius: a prospective
randomised controlled trial comparing static bridging
and dynamic non-bridging external fixation. J Hand Surg
[Br]. 2003 Oct;28(5):417-21.
20.Uchikura C, Hirano J, Kudo F, Satomi K, Ohno T.
Comparative study of nonbridging and bridging external
fixators for unstable distal radius fractures. J Orthop Sci.
2004;9(6):560-5.
21.Gradl G, Jupiter JB, Gierer P, Mittlmeier T. Fractures of
the distal radius treated with a nonbridging external
fixation technique using multiplanar k-wires. J Hand
Surg [Am]. 2005 Sep;30(5):960-8.
22.Bednar DA, Al-Harran H. Nonbridging external fixation
for fractures of the distal radius. Can J Surg. 2004
Dec;47(6):426-30.
23.Zamzuri Z, Yusof M, Hyzan MY. External fixation
versus internal fixation for closed unstable intra-articular
fracture of the distal radius. Early results from a
prospective study. Med J Malaysia. 2004;59(1):15-9.
24.Grewal R, Perey B, Wilmink M, Stothers K. A
randomized prospective study on the treatment of intra-
articular distal radius fractures: open reduction and
internal fixation with dorsal plating versus mini open
reduction, percutaneous fixation, and external fixation. J
Hand Surg [Am]. 2005 Jul;30(4):764-72.
25.Hegeman JH, Oskam J, Vierhout PA, Ten Duis HJ.
External fixation for unstable intra-articular distal radial
fractures in women older than 55 years. Acceptable
 functional end results in the majority of the patients
despite significant secondary displacement. Injury. 2005
Feb;36(2):339-44.
26.Dicpinigaitis P, Wolinsky P, Hiebert R, Egol K, Koval
K, Tejwani N. Can external fixation maintain reduction
after distal radius fractures? J Trauma. 2004 Oct;57(4):
845-50.
27.Sun JS, Chang CH, Wu CC, Hou SM, Hang YS. Extra-
articular deformity in distal radial fractures treated by
external fixation. Can J Surg. 2001 Aug;44(4):289-94.
28.Anderson JT, Lucas GL, Buhr BR. Complications of
treating distal radius fractures with external fixation: a
community experience. Iowa Orthop J. 2004;24:53-9.
29.Emami A, Mjoberg B. A safer pin position for external
fixation of distal radial fractures. Injury. 2000
Nov;31(9):749-50.
30.Handoll HH, Madhok R, Howe TE. Rehabilitation for
distal radial fractures in adults. Cochrane Database Syst
Rev. 2006 Jul 19;3:CD003324.
31.Murray PM, Trigg SD. Treatment of distal radius
fractures with external fixation: technical considerations
for rehabilitation. Tech Hand Up Extrem Surg. 2002
Dec;6(4):213-8.
147
148
 OSTEOSINTEZA CU PLĂCI
19. ÎN FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Fracturile radiusului distal sunt cele mai (ex: Numelock II) sau prezintă orificii pentru
frecvente, reprezentând peste 25% din totalul broşe (ex: Matrix). Apariţia plăcilor cu
fracturilor. Adesea sunt articulare şi în aceste şuruburi blocate este considerată un progres
cazuri trebuie aplicat principiul de tratament important în tratamentul acestor fracturi care
al fracturilor articulare: reducere anatomică interesează frecvent pacienţi vârstnici, cu
deschisă urmată de osteosinteză fermă cu osteoporoză marcată.
posibilitate de mobilizare imediată.
1
Fernandez apreciază că 30-40% dintre
fracturile radiusului distal necesită tratament PRODUCĂTOR PLACĂ
operator dar abordul trebuie făcut cu Biomet Colles Fracture Plate
deosebit respect pentru părţile moi. Primele DePuy Symmetry Plate
plăci utilizate au fost promovate în anii 1960 Hand Innovations Distal Radial Volar Plate
de grupul AO şi sunt plăci simple în forma Inion Hand System
literei „T” sau cu braţul superior oblic pentru Kineticos Med Inc Cobra Plate
Leibinger Distal Radius Plate
a se potrivi mai bine radiusului distal. În
Synthes T-plate
timp, aceste plăci au fost permanent
Synthes Pi Plate
modificate şi în prezent dispunem de o Synthes AO Locking plate
multitudine de plăci produse de diferite firme Stryker Numelok II
(fig. 19.1., tab. 19.1.). Acestea au contururi Stryker Matrix SmartLock
anatomice speciale pentru a se adapta feţei Zimmer Forte Plate
posterioare (ex: placa „Pi”) sau anterioare a
radiusului, şuruburile pot fi blocate în placă Tabel 19.1. Tipuri de plăci pentru fracturile
pentru o mai bună ancorare în osul porotic radiusului distal

A B C D E F G

Fig. 19.1. Tipuri de plăci pentru fracturile radiusului distal: A,B – plăci în „T” drept şi oblic (AO), C –
„Pi Plate (Synthes), D – Numelock II (Stryker), E,F – Matrix (Stryker), G – Forte Plate (Zimmer)

149
INDICAŢII
Reducerea deschisă şi fixarea cu placă
este indicată în:
• fracturi ce nu au putut fi reduse prin
metode ortopedice
• fracturi articulare deplasate
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Analiza atentă a traiectului de fractură pe
radiografiile de faţă şi profil permite alegerea
corectă a tipului şi lungimii plăcii. Se vor
POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este aşezat în decubit dorsal pe
masa chirurgicală cu braţul în abducţie pe
suportul de mână sau pe o masă laterală
radiotransparentă (fig. 19.2.). Antebraţul va
fi în supinaţie sau pronaţie, în funcţie de
abord (anterior sau posterior).
Fig. 19.2. Poziţia pacientului
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Pentru osteosinteza cu placă sunt necesare
instrumentele comune fixării cu plăci:
• broşe pentru fixare provizorie
• cleşti pentru menţinerea reducerii
• cleşti de fixare a plăcii
FIXARE ANTERIOARĂ SAU POSTERIOARĂ
Fracturile radiusului distal pot fi abordate
şi fixate atât posterior cât şi anterior.
Abordul posterior are avantajul de a permite
o bună vizualizare a suprafeţei articulare a
radiusului şi de a anula eficient din punct de
vedere mecanic tendinţa de basculare
posterioară a epifizei radiale distale.
Dezavantajele fixării posterioare sunt
reprezentate de tenosinovitele şi rupturile
tendinoase generate de implant, situarea unei
plăci pe o suprafaţă neregulată şi necesitatea
de rutină a extragerii implantului.
150
• fracturi ale radiusului distal asociate cu
fracturi carpiene sau metacarpiene
• fracturi marginale anterioare
• fracturi Goyrand-Smith
• fracturi extraarticulare cu defect metafizar
important.
urmări şi identifica eventuale leziuni
asociate: fracturi şi luxaţii carpiene, leziuni
ale părţilor moi.
• centror/protector de părţi moi
• motor cu burghiu corespunzător
şuruburilor
• tarod
• şurubelniţă
Fixarea cu placă anterioară este
considerată mai „biologică” deoarece poate
fi plasată printr-un abord limitat, poate fi
acoperită de muşchi, nu necesită totdeauna
extragerea implantului. Dezavantajele sunt
reprezentate de vizualizarea limitată a
suprafeţei articulare a radiusului (importantă
în reconstrucţiile articulare), şi de faptul că
în fracturile cu deplasare posterioară
metafiza este menţinută după reducere numai
prin intermediul şuruburilor care pot fi
ineficiente în osul osteoporotic.
OSTEOSINTEZA CU PLACĂ ANTERIOARĂ
Indicaţia specifică a osteosintezei cu placă
anterioară este reprezentată de fracturile
marginale anterioare ale radiusului distal dar
prin această metodă se poate face şi fixarea
altor tipuri de fracturi ale radiusului distal.

Abordul
Osteosinteza cu placă anterioară se face
prin intermediul abordului descris de Ellis2
în 1964. Acest tip de abord este mai intern
decât abordul Henry (folosit la osteosinteza
diafizei radiusului) şi evită artera radială.
Antebraţul este poziţionat în supinaţie. Se
face o incizie de 7-8 cm pe faţa anterioară a
antebraţului în axul metacarpianului II (fig.
19.3.). După incizia tegumentelor şi fasciei
se identifică tendoanele muşchilor flexor Fig. 19.3. Incizia cutanată anterioară
radial al carpului şi lung palmar şi se
pătrunde printre aceştia. Mai în profunzime
se identifică intern nervul median şi extern
lung flexor police al cărui tendon este
retractat extern iar nervul median împreună
cu celelalte tendoane intern. Nu se vor folosi
depărtătoare cu dinţi ascuţiţi pentru a evita
lezarea nervului median (intern) sau a arterei
radiale (extern).
În cel mai profund plan apare muşchiul
pătrat pronator care se ridică de la nivelul
Fig. 19.4. Reducerea fracturilor
inserţiei radiale cu răzuşa şi se expune marginale anterioare (după Fernandez1)
radiusul distal şi fractura.
Fernandez1 recomandă pentru
osteosinteza anterioară abordul Henry,
incizia făcându-se între flexor radial al Primul şurub introdus este cel mai distal
carpului (intern) şi artera radială (extern). iar al doilea comprimă placa pe radius şi
realizează osteosinteza cu compactare. În
Osteosinteza fracturile articulare la care de adaugă şi alte
Reducerea fracturii se face prin traiecte de fractură se vor utiliza şi şuruburile
hiperextensia pumnului. Aceasta se poate distale metafizare (fig. 19.5.).
obţine prin plasarea feţei posterioare a Dacă osteosinteza cu placă anterioară se
pumnului pe un rulou. (fig. 19.4.). Dacă face pentru fracturi cu deplasarea posterioară
manevra este insuficientă se completează a metafizei, fixarea plăcii cu şuruburi distale
reducerea prin împingerea distală a devine obligatorie deoarece în acest caz
fragmentului anterior. placa nu mai are efect de compresiune iar
Se foloseşte o placă în formă de ”T„ care menţinerea reducerii se face numai prin
se fixează cu 2-3 şuruburi la nivelul tracţiunea şuruburilor.
corticalei radiusului iar partea anterioară a După montarea plăcii, pătratul pronator se
plăcii menţine reducerea fără a fi necesară aduce peste placă şi se suturează la nivelul
introducerea altor şuruburi. inserţiei radiale.

151
 Fig. 19.5. Osteosinteză cu placă Matrix (Stryker) pentru fractură
marginală anterioară a radiusului distal

OSTEOSINTEZA CU PLACĂ POSTERIOARĂ

Indicaţia clasică a osteosintezei
posterioare este reprezentată de fracturi
metafizare sau articulare cu deplasare
posterioară.
Fig. 19.6. Compartimentele extensorilor la
nivelul feţei posterioare a radiusului distal
Abordul
Incizia tegumentelor este longitudinală, de
5-8 cm, centrată la nivelul fracturii. În
funcţie de tipul fracturii incizia poate fi mai
radială (externă) sau
mai cubitală (internă) dar în toate cazurile va
separa compartimentele tendoanelor
extensorilor. Tendoanele extensorilor sunt
grupate în 6 teci fibroase (compartimente)
astfel (fig. 19.6):
• primul compartiment, cel mai extern,
cuprinde tendoanele lung abductor şi scurt
extensor police
• al doilea compartiment cuprinde
tendoanele radialilor (extensor carpi
radialis longus şi brevis)
• al treilea compartiment este format din
tendonul lung extensor police
• al patrulea compartiment cuprinde
extensorul comun al degetelor şi
extensorul propriu al indexului.

152
• al cincilea compartiment este format din
teaca extensorului propriu al degetului
mic.
• al şaselea compartiment (cel mai intern,
spre cubitus) este format din teaca
cubitalului posterior (extensor carpi
ulnaris).
După Fernandez1 sunt posibile 4 incizii la
nivelul feţei posterioare a radiusului distal
(fig. 19.7.):
• incizia (1) se face între primul şi al doilea
compartiment şi este utilă în fracturile
stiloidei radiale
• incizia (2) se face între al treilea şi al
patrulea compartiment şi se foloseşte în
fracturile articulare complexe ale
radiusului distal
• incizia (3) se face între al patrulea şi al
cincilea compartiment şi este utilă în
fracturile tip „die punch” ce necesită un
abord limitat pentru reducere.
• incizia (4) se face între al cincilea şi al
şaselea compartiment şi permite abordul
articulaţiei radiocubitale pentru sutura
ligamentului triunghiular.
Fig. 19.7. Variante de abord posterior în fracturile radiusului distal (după Fernandez1)
VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza cu placă resorbabilă.
Necesitatea extragerii implantului după
formarea calusului reprezintă un dezavantaj
care poate fi evitat dacă se folosesc plăci
resorbabile (fig. 19.8).
Sistemul Medoff. Medoff propune un
sistem de fixare ce asociază broşajul şi
osteosinteza cu plăci (fig. 19.9). Autorul
raportează rezultate foarte bune dar numărul
chirurgilor ce folosesc această tehnică este
relativ mic.
Osteosinteza cu placă posterioară se face
prin abordul (2), între tendoanele lung
extensor police (extern) şi extensorul comun
(intern). Retinaculul extensorilor se
secţionează longitudinal la acelaşi nivel.
Osteosinteza
Reducerea fracturii se face la vedere iar în
cazul fracturilor articulare este necesară
capsulotomia posterioară a articulaţiei
pumnului ce permite o bună vizualizare a
suprafeţei articulare a radiusului.
Osteosinteza se va face cu o placă „low
profile” caracterizată prin marginile plăcii
rotunjite şi şuruburi cu cap îngropate în
placă. Astfel se reduce riscul iritării sau
rupturii tendoanelor extensorilor.
Plasarea plăcii se va face în funcţie de
tuberculul Lister. Această proeminenţă
împiedică utilizarea plăcilor simple, plate, pe
faţa dorsală a radiusului şi din acest motiv se
preferă plăci anatomice care se mulează bine
la acest nivel (placa „Pi” – Synthes sau placa
„Matrix” – Stryker).
Fig. 19.8. Placă Fig. 19.9. Osteosinteză
resorbabilă Inion combinată (Medoff)
153
 Umplerea defectului metafizar. Fracturile
radiusului distal se asociază frecvent cu
defect metafizar posterior fapt ce
accentuează instabilitatea fracturii şi a
montajului. Umplerea defectului metafizar
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Este frecventă situaţia în care
intraoperator se descoperă o cominuţie mult
mai importantă decât cea apreciată
preoperator şi chirurgul trebuie să fie pregătit
pentru manevre adiţionale, cum ar fi
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Durata imobilizării postoperatorii depinde
de calitatea osului, soliditatea montajului,
tipul fracturii şi colaborarea pacientului.
Conduita standard constă în imobilizare
pentru 2 săptămâni pe o atelă gipsată
antebrahipalmară. În această perioadă atela
va fi scoasă de 2-3 ori pe zi şi se fac exerciţii
blânde de mobilizare a pumnului sub
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Tendinita şi ruptura tendoanelor
extensorilor sunt frecvente dacă placa este
situată posterior. Această complicaţie poate
fi evitată dacă se folosesc plăci „low profile”
sau dacă se extrag plăcile imediat după
apariţia calusului radiologic.
STUDII CLINICE
Tratamentul fracturilor radiusului distal se
poate face prin mai multe metode de
stabilizare. Fixarea cu placă este comparată
cu fixarea externă de către Wolf4 şi autorul
constată că, din punct de vedere biomecanic,
fixarea cu placă este net superioară. La
aceeaşi concluzie ajunge şi Westphal5 în
urma unui studiu clinic. Voigt6 preferă
osteosinteza cu placă inclusiv la vârstnici
considerând că, în comparaţie cu broşajul,
permite mobilizarea imediată a pumnului.
Osteosinteza cu placă în fracturile
radiusului distal se poate face fie pe faţa
anterioară a radiusului, fie pe cea
posterioară. Într-un studiu biomecanic,
Blythe7 constată că plasarea posterioară a
plăcii oferă o stabilitate superioară. În
schimb Ruch8 compară rezultatele
154
cu grefă sau substitut osos conferă stabilitate
osteosintezei şi permite reluarea precoce a
mobilităţii pumnului. Unele plăci au orificii
destinate injectării substitutului osos după
fixare.
grefarea, broşajul sau fixarea externă.
În timpul abordului sau montării plăcii se
va evita lezarea tendoanelor, ramurilor
nervului radial superficial sau ale arterei
radiale.
supravegherea kinetoterapeutului. După 2-3
săptămâni se renunţă la atelă şi pacientul reia
mişcările pumnului, iniţial cele de flexie-
extensie.
Dacă s-a folosit o placă posterioară
aceasta se va scoate de regulă după apariţia
calusului radiologic pentru a reduce riscul
rupturii tardive a tendoanelor extensorilor.
Pierderea fixării este favorizată de
osteoporoza şi cominuţia importantă.
Utilizarea plăcilor cu şuruburi blocate reduce
riscul apariţiei acestei complicaţii.
funcţionale ale celor două tipuri de fixare
(anterioară sau posterioară) şi ajunge la
concluzia că rezultatele clinice au fost
superioare în situaţiile în care placa a fost
situată anterior.
Studii cu rezultate favorabile după
osteosinteza cu placă anterioară au fost
publicate de mai mulţi autori cum ar fi
Kamano9, Haddad10 sau Dumont11 dar există
şi opinii contrare (Tavakolian12) în sensul că
fixarea posterioară este mai solidă
biomecanic iar plăcile de ultimă generaţie au
un risc redus de a produce ruptura
tendoanelor extensorilor. Fixarea cu placă
anterioară este preferată de unii autori
(Koh13, Rozental14) şi în cazul fracturilor cu
deplasare posterioară.
 Plăcile cu şuruburi blocate sunt tot mai
frecvent utilizate în osteosinteza fracturilor
cominutive ale radiusului distal.
Superioritatea mecanică a acestor plăci este
demonstrată de studiile lui Willis15, Wong16
sau Orbay17. Ginn18 propune o variantă de
fixare pentru fracturile cominutive în care
placa situată pe faţa posterioară a radiusului
are rol de distractor.
Pentru o mai bună stabilitate a fracturii
Huber19 asociază osteosintezei cu placă un
„spacer” de hidroxiapatită iar Kamano20
foloseşte o placă modificată prevăzută cu o
fereastră ce permite injectarea de ciment
osos rezorbabil după realizarea osteosintezei.
Principiile de abord minim invaziv în
osteosinteza cu placă sunt promovate pentru
radiusul distal de către Orbay21 sau Imatani22
iar în fracturile cominutive Kamano23 este
adeptul urmăririi reducerii pe cale
artroscopică pentru a nu extinde abordul la
nivel articular.
În fracturile deosebit de instabile Ring24
propune folosirea unei osteosinteze
combinate cu plăci atât pe faţa anterioară cât
şi pe cea posterioară a radiusului. În cele 25
de cazuri astfel operate, autorul obţine
rezultate bune în 96% din cazuri.
Placa dorsală în forma literei „Pi”
(Synthes) este apreciată datorită unui design
particular ce permite plasarea pe faţa
posterioară a radiusului. Suckel25 tratează
prin această metodă 50 de pacienţi cu fracturi
ale radiusului distal şi obţine 37 de rezultate
bune şi 12 tolerabile. Ruptura tendoanelor
CONCLUZIILE AUTORULUI
În cazul fracturilor radiusului distal
garanţia unui rezultat funcţional bun este
dată de calitatea reducerii (scurtare radială <
5 mm, înclinaţie radială pe faţă > 10o,
înclinaţie radială pe profil > 15o, şi treaptă
articulară < 2 mm). Metoda prin care se
obţin aceste rezultate depinde de tipul
fracturii, calitatea osului pacientului şi
preferinţele chirurgului.
Osteosinteza cu plăci are indicaţii
absolute şi relative. Odată luată opţiunea
pentru osteosinteză cu placă rămâne de
stabilit faţa radială (anterioară sau
extensorilor a fost notată în numai 2 cazuri.
Keller26 consideră că placa „Pi” oferă o
stabilitate foarte bună dar remarcă în lotul
studiat o ruptură tendinoasă tardivă la un
pacient la care nu a fost extras implantul. Şi
Khanduja27 atrage atenţia asupra rupturilor
tendinoase şi recomandă extragerea plăcii
imediat după apariţia calusului radiologic.
Grewal28 compară rezultatele fixării cu placă
„Pi” în fracturile articulare ale radiusului
distal cu rezultatele altor tehnici (fixare
externă, broşaj, osteosinteză minim invazivă)
şi ajunge la concluzia că cele mai multe
complicaţii apar după fixarea posterioară.
Sanchez29 are o opinie diferită după ce obţine
rezultate foarte bune folosind osteosinteza cu
placă „Pi”.
Mai mulţi autori au notat apariţia unor
complicaţii după osteosinteza cu placă.
Ruptura tendoanelor extensorilor este
frecvent semnalată în cazul osteosintezei cu
placă posterioară dar este posibilă şi în
cazurile în care placa este situată pe faţa
anterioară. Benson30 descrie posibilitatea
acestei complicaţii prin proeminenţa
vârfurilor şuruburilor pe faţa dorsală a
radiusului. Complicaţiile notate de
14
Rozental după osteosinteza cu placă în 41
de cazuri au fost: pierderea reducerii (4
cazuri), tendinită (3 cazuri), dehiscenţa plăgii
(1 caz) şi artroză metacarpo-falangiană (1
caz). O complicaţie rară (anevrism de arteră
radială după osteosinteza cu placă este
descrisă de Dao31 într-o prezentare de caz.
posterioară) pe care vom aplica placa.
Ambele variante prezintă avantaje şi
dezavantaje.
Comparativ cu alte metode (broşaj, fixare
externă) osteosinteza cu placă în fracturile
radiusului distal este mai dificil de realizat şi
mai traumatică pentru pacient dar conferă o
bună stabilitate ce permite mobilizare
imediată. Principalele complicaţii asociate
acestei metode sunt leziunile tendinoase şi
necesitatea unei a doua intervenţii
chirurgicale de extragere a implantului.
155
BIBLIOGRAFIE
1. Fernandez DL, Jupiter DL. Fractures of the distal radius.
A practical approach to management. Springer. 2002.
2. Ellis J: Smith's and Barton's fractures: a method of
treatment. J Bone Joint Surg. 1965 47B:724.
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th ed.
Ed: Canale T. 2003.
4. Wolf JC, Weil WM, Hanel DP, Trumble TE. A
Biomechanic Comparison of an Internal Radiocarpal-
Spanning 2.4-mm Locking Plate and External Fixation in
a Model of Distal Radius Fractures. J Hand Surg [Am].
2006 Dec;31(10):1578-86.
5. Westphal T, Piatek S, Schubert S, Winckler S. Outcome
after surgery of distal radius fractures: no differences
between external fixation and ORIF. Arch Orthop
Trauma Surg. 2005 Oct;125(8):507-14.
6. Voigt C, Lill H. What advantages does volar plate
fixation have over K-wire fixation for distal radius
extension fractures in the elderly? Unfallchirurg. 2006
Oct;109(10):845-854.
7. Blythe M, Stoffel K, Jarrett P, Kuster M. Volar versus
dorsal locking plates with and without radial styloid
locking plates for the fixation of dorsally comminuted
distal radius fractures: a biomechanical study in
cadavers. J Hand Surg [Am]. 2006 Dec;31(10):1587-93.
8. Ruch DS, Papadonikolakis A. Volar versus dorsal
plating in the management of intra-articular distal radius
fractures. J Hand Surg [Am]. 2006 Jan;31(1):9-16.
9. Kamano M, Honda Y, Kazuki K, Yasuda M. Palmar
plating for dorsally displaced fractures of the distal
radius. Clin Orthop Relat Res. 2002 Apr;(397):403-8.
10.Haddad N, Chebil M, Khorbi A, Gharsalli A, Kanoun
ML, Benmaitigue M, Bendali N, Hachem A. Distal
radius anterior marginal fractures treated with anterior
plating. Mid-term results. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot. 2004 Jun;90(4):329-36.
11.Dumont C, Fuchs M, Folwaczny EK, Heuermann C,
Sturmer KM. Results of palmar T-plate osteosynthesis in
unstable fractures of the distal radius. Chirurg. 2003
Sep;74(9):827-33.
12.Tavakolian JD, Jupiter JB. Dorsal plating for distal
radius fractures. Hand Clin. 2005 Aug;21(3):341-6.
13.Koh S, Morris RP, Patterson RM, Kearney JP, Buford
WL Jr, Viegas SF. Volar fixation for dorsally angulated
extra-articular fractures of the distal radius: a
biomechanical study. J Hand Surg [Am]. 2006 May-
Jun;31(5):771-9.
14.Rozental TD, Blazar PE. Functional outcome and
complications after volar plating for dorsally displaced,
unstable fractures of the distal radius. J Hand Surg [Am].
2006 Mar;31(3):359-65.
15.Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd.
Internal fixation of dorsally displaced fractures of the
distal part of the radius. A biomechanical analysis of
volar plate fracture stability. J Bone Joint Surg Am. 2006
Nov;88(11):2411-7.
16.Wong KK, Chan KW, Kwok TK, Mak KH. Volar
fixation of dorsally displaced distal radial fracture using
locking compression plate. J Orthop Surg (Hong Kong).
2005 Aug;13(2):153-7.
17.Orbay J. Volar plate fixation of distal radius fractures.
Hand Clin. 2005 Aug;21(3):347-54.
156
18.Ginn TA, Ruch DS, Yang CC, Hanel DP. Use of a
distraction plate for distal radial fractures with
metaphyseal and diaphyseal comminution. Surgical
technique. J Bone Joint Surg Am. 2006 Mar;88 Suppl 1
Pt 1:29-36.
19.Huber FX, Hillmeier J, Herzog L, McArthur N, Kock
HJ, Meeder PJ. Open reduction and palmar plate-
osteosynthesis in combination with a nanocrystalline
hydroxyapatite spacer in the treatment of comminuted
fractures of the distal radius. J Hand Surg [Br]. 2006
Jun;31(3):298-303.
20.Kamano M, Koshimune M, Toyama M, Kazuki K.
Palmar plating system for Colles' fractures--a
preliminary report. J Hand Surg [Am]. 2005
Jul;30(4):750-5.
21.Orbay JL, Touhami A, Orbay C. Fixed angle fixation of
distal radius fractures through a minimally invasive
approach. Tech Hand Up Extrem Surg. 2005
Sep;9(3):142-8.
22.Imatani J, Noda T, Morito Y, Sato T, Hashizume H,
Inoue H. Minimally invasive plate osteosynthesis for
comminuted fractures of the metaphysis of the radius. J
Hand Surg [Br]. 2005 May;30(2):220-5.
23.Kamano M, Koshimune M, Kazuki K, Honda Y. Palmar
plating for AO/ASIF C3.2 fractures of the distal radius
with arthroscopically assisted reduction. Hand Surg.
2005 Jul;10(1):71-6.
24.Ring D, Prommersberger K, Jupiter JB. Combined dorsal
and volar plate fixation of complex fractures of the distal
part of the radius. J Bone Joint Surg Am. 2005 Sep;87
Suppl 1(Pt 2):195-212.
25.Suckel A, Spies S, Munst P. Dorsal (AO/ASIF) Pi-plate
Osteosynthesis in the Treatment of Distal Intraarticular
Radius Fractures. J Hand Surg [Br]. 2006
Dec;31(6):673-9.
26.Keller M, Steiger R. Open reduction and internal fixation
of distal radius extension fractures in women over 60
years of age with the dorsal radius plate (pi-plate).
Handchir Mikrochir Plast Chir. 2006 Apr;38(2):82-9.
27.Khanduja V, Ng L, Dannawi Z, Heras L. Complications
and functional outcome following fixation of complex,
intra-articular fractures of the distal radius with the AO
Pi-Plate. Acta Orthop Belg. 2005 Dec;71(6):672-7.
28.Grewal R, Perey B, Wilmink M, Stothers K. A
randomized prospective study on the treatment of intra-
articular distal radius fractures: open reduction and
internal fixation with dorsal plating versus mini open
reduction, percutaneous fixation, and external fixation. J
Hand Surg [Am]. 2005 Jul;30(4):764-72.
29.Sanchez T, Jakubietz M, Jakubietz R, Mayer J, Beutel
FK, Grunert J. Complications after Pi Plate
osteosynthesis. Plast Reconstr Surg. 2005
Jul;116(1):153-8.
30.Benson EC, DeCarvalho A, Mikola EA, Veitch JM,
Moneim MS.Two potential causes of EPL rupture after
distal radius volar plate fixation. Clin Orthop Relat Res.
2006 Oct;451:218-22.
31.Dao KD, Venn-Watson E, Shin AY. Radial artery
pseudoaneurysm complication from use of AO/ASIF
volar distal radius plate: a case report. J Hand Surg
[Am]. 2001 May;26(3):448-53.
20. FIXAREA EXTERNĂ ÎN FRACTURILE BAZINULUI
Fracturile inelului pelvin survin în cadrul
politraumatismelor şi în acest context adesea
pun în pericol viaţa pacientului. În trecut,
tratamentul de elecţie era cel conservator,
soldat cu complicaţii majore, fapt ce a
determinat schimbarea atitudinii faţă de
aceste fracturi. După 1960 fixatoarele
externe au început să fie utilizate în Europa
în tratamentul fracturilor de bazin. Mai târziu
au fost promovate de Tile în USA şi Canada.
Conform clasificării Tile (1995) preluată
şi de grupul AO, fracturile inelului pelvin pot
fi de 3 tipuri: tip A - rotaţional şi vertical
stabile, tip B - rotaţional instabile şi vertical
stabile sau tip C - rotaţional şi vertical
instabile.
Fixarea anterioară a inelului pelvin se face
prin osteosinteză cu placă sau fixare externă.
Dacă deplasarea este foarte importantă, este
probabil că există şi leziuni posterioare
(fractură tip C) şi în acest caz majoritatea
autorilor preferă fixarea internă. În fracturile
tip B, cu deplasare moderată şi leziuni
posterioare incomplete, fixarea externă este
soluţia preferată. Avantajele fixării externe
comparativ cu osteosinteza provin din faptul
că este evitat abordul anterior, riscul de
sângerare este redus şi riscul de a leza vezica
urinară este minim.
INDICAŢII
Fixarea externă a bazinului este indicată în
următoarele situaţii:
• stabilizarea în urgenţă a pacienţilor cu
instabilitate hemodinamică datorată
fracturii de bazin
• tratamentul definitiv al fracturilor tip B (în
„carte închisă” sau „carte deschisă”)
• fracturi de bazin la pacienţii cu risc de
contaminare: leziuni genito-urinare ce
O. Alexa
A B
Fig. 20.1. Variante ale fixatorului de bazin:
fixator Slätis (Howmedica); fixator Triax
Monotube (Stryker)
Există o multitudine de fixatoare de bazin
produse de diferite firme. Geometria
fixatoarelor este variabilă dar în principiu pot
fi identificate două categorii: fixatoarele
uniplanare, mai puţin stabile dar uşor de
aplicat şi fixatoarele multiplanare, cu o
geometrie complexă ce asigură o fixare mai
solidă dar care necesită o tehnică mai
laborioasă.
Experienţa noastră se bazează pe
utilizarea cu preponderenţă a două tipuri de
fixatoare (fig. 20.1.): Slätis, produs în anii
‘80 de Howmedica şi Triax Monotube
produs mai recent de Stryker.
necesită cateter suprapubian sau fracturi
deschise; în aceste cazuri fixarea
anterioară cu placă este contraindicată
• fixare anterioară la pacienţi cu fracturi tip
C (leziuni posterioare a bazinului ce
determină instabilitate rotatorie) în
asociere cu fixarea posterioară a bazinului
şi eventual cu tracţiune continuă.
157
 O contraindicaţie absolută este asocierea carte deschisă” şi la acestea vom face referire
unei fracturi a aripii iliace. în continuare. Indicaţia specifică a fixării în
Cel mai frecvent am folosit fixarea externă aceste cazuri este prezenţa unei disjuncţii
ca tratament definitiv al fracturilor tip B „în pubiene de peste 20 mm.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este poziţionat în decubit dorsal
pe masa de operaţii radiotransparentă. Este
crucial să putem obţine imagini radiologice
ale bazinului în timpul reducerii. În absenţa
unei mese radiotransparente pacientul poate
fi operat pe o targă radiotransparentă ce
permite poziţionarea optimă a aparatului Rx-
Tv.
În cazul asimetriilor verticale (bazin
instabil vertical tip C) poate fi necesară
tracţiunea unui hemibazin. Tracţiunea nu
este recomandabil să se facă pe masa
ortopedică deoarece pelvisuportul care
asigură contraextensia poate agrava leziunile
inelului pelvin. Izolarea se face lăsând
ambele creste iliace libere.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

Inserţia fişelor se va face direct cu un (chei, etc.) recomandate de producătorul
motor, fără a fi necesară găurirea prealabilă. fixatorului.
La acesta se adaugă instrumentele de fixare

FIXAREA INELULUI PELVIN

Reducerea iniţială
Înainte de montarea fixatorului se va face
o reducere prin compresiunea laterală a celor
două creste iliace. Rezultatul se apreciază
radiologic. Dacă este necesar se face şi o
tracţiune a hemibazinului ascensionat prin
intermediul unei broşe supracondiliene care
va servi la extensie continuă în situaţia în
care fractura este instabilă vertical. Nu
trebuie să ne aşteptăm ca această reducere să
fie perfectă deoarece va fi completată la final
după montarea fixatorului. Este de asemenea
posibil ca reducerea să fie instabilă şi în
acest caz reducerea se va face de asemenea Fig. 20.2. Locul de inserţie a fişelor
după montarea fixatorului.

Introducerea fişelor
Introducerea fişelor (fig. 20.2.) se poate
face fie percutan, fie prin intermediul unui
abord de 4-5 cm. Varianta percutană nu este
foarte utilă deoarece pentru fiecare fişă este
necesar un abord minim de 1 cm şi nu
permite palparea direcţiei crestei iliace. Din
acest motiv preferăm un abord clasic.
Se utilizează fişe ø 5 mm ce pot fi
inserate cu motorul fără a fi necesară
Fig. 20.3. Piesa de fixare a fişelor pentru
găurirea sau tarodarea prealabilă. Pentru o fixatorul Triax Monotube (Stryker)
bună fixare sunt recomandate minim 2 fişe
de fiecare parte, dar preferabilă este plasarea
158
a 3 fişe. Piesa de prindere a fişelor (fig.
20.3.) are orificiile care permit inserţia
fişelor colinear şi paralel în toate planurile.
Fişa anterioară se introduce prima. Locul
de intrare va fi la 4 cm de spina iliacă antero-
superioară. Direcţia fişei va fi în aşa fel încât
să se găsească între cele două corticale
(internă şi externă) a aripii iliace.
A doua şi a treia fişă vor fi situate mai
posterior şi vom folosi două din cele trei
orificii ale piesei de fixare a fişelor.
Dificultatea provine din faptul că aripa iliacă
are o formă curbă şi, dacă menţinem
paralelismul cu prima fişă (obligaţi de piesa
de fixare), este posibil să nu putem plasa fişa
între cele două corticale. A doua fişă va fi
cea mai posterioară şi se introduce cu
ajutorul unui ghid corespunzător. Ultima fişă
introdusă este cea din mijloc iar locul şi
direcţia nu mai sunt la latitudinea noastră
deoarece ghidul ne indică o singură direcţie.
Dacă nu putem dirija fişa între cele două
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Subestimarea leziunilor este o eroare
datorată nediagnosticării leziunilor
posterioare. În aceste cazuri hemibazinul este
foarte mobil, aparent se reduce uşor anterior
dar creşte deplasarea posterioară. Soluţia
terapeutică este asocierea fixării posterioare.
Introducerea fişelor paralele între
corticalele aripii iliace este dificilă şi există
riscul penetrării acestora. În această situaţie
este bine să nu avansăm prea mult cu fişa ce
a perforat corticala pentru a evita lezarea
elementelor din bazin. Perforarea corticalei
poate fi identificată dacă folosim un abord
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
La 3-6 zile se apreciază radiologic dacă
fixarea este suficientă sau sunt necesare
asocierea altor modalităţi de fixare (tracţiune
continuă, fixare posterioară). Fixarea se
menţine 8-12 săptămâni în funcţie de tipul
fracturii, calitatea reducerii şi de tipul
corticale, este mai bine din punct de vedere
mecanic ca fişa să perforeze corticala internă
decât cea externă. Se procedează similar şi
de partea opusă.
Există şi variante de fixatoare ce nu
necesită ca fişele să fie paralele. Acestea sunt
mai uşor de folosit şi plasarea fiecărei fişe
poate fi făcută în funcţie de conformaţia
crestei iliace.
Montarea cadrului şi finalizarea reducerii
Se alcătuieşte fixatorul conform
recomandărilor producătorului. Piesa de
prindere a fişelor se fixează definitiv dar
celelalte articulaţii ale fixatorului sunt
relaxate pentru a permite completarea
reducerii. Reducerea se poate face manual
sau prin intermediul barei de compactare cu
care sunt prevăzute unele fixatoare (ex.
fixatorul Slätis).
Rezultatele unor fixări externe sunt
prezentate în fig. 20.4-20.6.
larg şi palpăm cu un deget aripa iliacă intern
şi extern.
Lezarea vezicii urinare se poate produce
în momentul reducerii. Pacienţii cu fracturi
de bazin vor fi sondaţi de rutină şi, pe durata
reducerii, se va urmări aspectul urinei de pe
sondă.
Reducerea insuficientă (fig. 20.7.) se
datorează de obicei unei interpoziţii la
nivelul simfizei pubiene dar poate fi şi o
eroare de tehnică.
Leziunile iatrogene ale nervului femural
cutanat lateral pot surveni la introducerea
fişelor.
fixatorului. În prima etapă se recomandă
repaus la pat. Mersul cu sprijin se poate
începe după 4 săptămâni cu condiţia să nu
existe leziuni posterioare. În prezenţa
acestora mersul va fi reluat la 12 săptămâni.
159
 Fig. 20.4. Leziune tip B la care s-a practicat fixarea externă

Fig. 20.5. Leziune tip C dar cu instabilitate verticală minimă tratată prin fixare externă

Fig. 20.6. Fractura inelului pelvin la care s-a asociat luxaţia şoldului.
Reducerea a fost posibilă numai după fixarea bazinului

160
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Infecţia la nivelul fişelor este posibilă la
fel ca în cazul tuturor tipurilor de fixatoare
externe. Dacă apar semne de infecţie, fişa va
fi schimbată după toaleta chirurgicală locală
ce va include chiuretarea orificiului.
Neglijarea afecţiunii poate conduce la osteită
de aripă iliacă.
Mobilizarea fişelor poate apare imediat
postoperator, datorată erorilor de plasament
sau la 30-45 de zile prin osteoliză.
Tromboza venoasă profundă are o
incidenţă mare la pacienţii cu fractură de
bazin. Profilaxia acestei afecţiuni va fi făcută
de rutină. În serviciul nostru preferăm
profilaxia cu heparină cu greutate moleculară
mică.
STUDII CLINICE
Numărul şi locul de introducere a fişelor
Schanz încă sunt mult discutate. Introducerea
acestora se poate face în 2 moduri: antero-
superior (în creasta iliacă) şi antero-inferior
(supraacetabular, între SIAS şi SIAI)1.
Poelstra2 susţine că fixarea fişelor
supraacetabular, mult mai puţin familiară
chirurgilor decât cea în aripa iliacă, poate
oferi o mai bună interfaţă şurub-os şi permite
o mai bună reducere cu mai puţine
complicaţii la nivelul părţilor moi. Datorită
poziţionării lor, şuruburile supraacetabulare
par a fi mai bine tolerate de pacienţi decât
cele în creasta iliacă atunci când sunt folosite
în tratamentul definitiv al fracturilor de
bazin. Pe de altă parte, Garcia3 afirmă, pe
baza unui studiu pe calculator al geometriei
bazinului şi al comportamentului ţesutului
osos la diferite solicitări, că stabilitatea
fracturilor în carte deschsă prin fixare
externă la nivelul crestelor iliace sau la nivel
supraacetabular este identică. Totuşi,
fixatorul extern nu a stabilizat fracturile care
prezentau instabilitate rotaţională şi verticală.
Stabilizarea adecvată a fost realizată numai
prin fixarea internă a pubisului în combinaţie
cu 2 şuruburi sacroiliace.
Pentru stabilizarea rapidă şi eficientă a
unei fracturi de bazin se poate monta un
fixator extern anterior cu o singură fişă
Schanz ca parte a resuscitării iniţiale şi
Fig. 20.7. Fixare după reducere insuficientă
implicit în controlul hemoragiei4,5,6,7,8,9,10.
Aceste fixatoare pot fi folosite fie ca
tratament temporar, definitiv sau suplimentar
în funcţie de tipul fracturii. În tratamentul
definitiv este indicată folosirea a 2 sau 3 fişe
(11).
După Bellabarba11, timpul mediu necesar
operaţiei este de aproximativ 37 de minute
(între 25 si 60 de minute), cu o pierdere
sangvină de aproximativ 50 mililitri.
Perioada necesară vindecării a fost în medie
de 8,2 săptămâni (7-12 săptămâni) şi nici un
fixator nu a necesitat a fi îndepărtat înainte
de vindecare. Pacienţii au avut voie să calce
imediat cu sprijin integral şi nu au mai
necesitat dispozitive ajutătoare după 12 zile
(3 - 18 zile).
Mason12 evaluează într-un studiu
retrospectiv rezultatele tratamentului cu
fixator extern al fracturilor de bazin. Pe un
lot de 52 de pacienţi fixatorul a fost folosit
ca tratament definitiv şi a fost menţinut
pentru o durată medie de 60 de zile (17-133),
iar la 48 de pacienţi a fost folosit ca metodă
de tratament temporar pentru o perioadă
medie de 8 zile (1-20) înainte de fixarea
internă a fracturii de bazin. Rata
complicaţiilor în tratamentul temporar şi
definitiv a fost de 62%, respectiv 21%.
Infecţiile la nivelul fişelor au apărut în 50%
din cazurile unde s-a folosit ca tratament
161
definitiv şi 13% din cazurile cu fixare
temporară, dar rareori au dus la complicaţii
importante. La 5 pacienţi tratamentul
definitiv cu fixator extern a fost schimbat
datorită complicaţiilor apărute. Cea mai
comună cauză de revizie la 8 fixatoare a fost
slăbirea fixării fişelor. Revizia pentru
slăbirea fixării fişelor la cei 8 pacienţi a fost
cauzată de folosirea a numai 2 fişe în creasta
iliacă în loc de 3. Gansslen13 afirmă, într-un
studiu retrospectiv pe 64 de cazuri în care s-a
folosit fixatorul extern în stabilizarea
anterioară a inelului pelvin, că leziunile
iatrogene ale nervului femural cutanat lateral
pot apare în 4,5 % din cazuri (toate
disfuncţiile senzoriale au dispărut într-un
an), nu au existat infecţii la nivelul fişelor,
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul leziunilor de bazin tip B cu
fixator extern este o metodă foarte eficientă,
relativ simplă şi minim invazivă. Perioada
necesară operaţiei şi pierderile sangvine sunt
minime, iar pacienţii pot fi mobilizaţi rapid.
Problemele rezultă din subevaluarea
leziunilor fapt ce conduce frecvent la
BIBLIOGRAFIE
1. Kim WY, Hearn TC, Seleem O, Mahalingam E, Stephen
D, Tile M. Effect of pin location on stability of pelvic
external fixation. Clin Orthop Relat Res. 1999 Apr;
(361): 237-44.
2. Poelstra KA, Kahler DM. Supra-acetabular placement of
external fixator pins: a safe and expedient method of
providing the injured pelvis with stability. Am J Orthop.
2005 Mar; 34(3): 148-51.
3. Garcia JM, Doblare M, Seral B, Seral F, Palanca D,
Gracia L. Three-dimensional finite element analysis of
several internal and external pelvis fixations. J Biomech
Eng. 2000 Oct; 122(5): 516-22.
4. Thannheimer A, Woltmann A, Vastmans J, Buhren V.
The unstable patient with pelvic fracture Zentralbl Chir.
2004 Jan; 129(1):37-42.
5. Tucker MC, Nork SE, Simonian PT, Routt ML Jr.
Simple anterior pelvic external fixation. J Trauma. 2000
Dec; 49(6): 989-94.
6. Bassam D, Cephas GA, Ferguson KA, Beard LN, Young
JS. A protocol for the initial management of unstable
pelvic fractures. Am Surg. 1998 Sep; 64(9): 862-7.
7. Bircher MD. Indications and techniques of external
fixation of the injured pelvis. Injury. 1996; 27 Suppl 2:
B3-19.
8. Ghanayem AJ, Stover MD, Goldstein JA, Bellon E,
Wilber JH. Emergent treatment of pelvic fractures.
162
iar la 2 pacienţi (3%) s-a constatat perforarea
primară a fişelor Schanz în pelvis.
Galois14, pe un lot de 22 de cazuri tratate
prin fixare externă obţine rezultate bune în
fracturile tip B şi nesatisfăcătoare în cele de
tip C.
Pe de altă parte, Lindahl15 afirmă că
fixatorul extern este folositor doar în faza
acută a resuscitării, acesta având rezultate
slabe în tratamentul definitiv al fracturilor tip
B1, B3-1 şi C1-C3. Astfel pe un studiu ce
cuprinde 8 pacienţi cu leziuni tip B1, B3-1 şi
40 cu leziuni tip C1-C3 autorul
demonstrează rata mare a complicaţiilor:
pierderea reducerii 57%, pseudartroză 5%,
infecţie la nivelul fişelor 24%, slăbirea
fişelor 2%, leziuni nervoase 2%.
rezultate mediocre prin folosirea acestei
tehnici la leziunile tip C. O dificultate
tehnică importantă este faptul că inserţia
tuturor fişelor între cele două corticale iliace
nu este facilă şi frecvent minim o fişă
penetrează cotricala.
Comparison of methods for stabilization. Clin Orthop
Relat Res. 1995 Sep; (318): 75-80.
9. Taller S, Lukas R, Sram J, Krivohlavek M. Urgent
management of the complex pelvic fractures Rozhl Chir.
2005 Feb; 84(2): 83-7.
10.Hupel TM, McKee MD, Waddell JP, Schemitsch EH.
Primary external fixation of rotationally unstable pelvic
fractures in obese patients. J Trauma. 1998 Jul; 45(1):
111-5.
11.Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofner BR. Distraction
external fixation in lateral compression pelvic fractures.
J Orthop Trauma. 2006 Jan; 20(1 Suppl): S7-14.
12.Mason WT, Khan SN, James CL, Chesser TJ, Ward AJ.
Complications of temporary and definitive external
fixation of pelvic ring injuries. Injury. 2005 May; 36(5):
599-604.
13.Gansslen A, Pohlemann T, Krettek C. A simple
supraacetabular external fixation for pelvic ring fractures
Oper Orthop Traumatol. 2005 Sep; 17(3): 296-312.
14.Galois L, Pfeffer F, Mainard D, Delagoutte JP. The value
of external fixation for unstable pelvic ring injuries. Acta
Orthop Belg. 2003 Aug; 69(4): 321-7.
15.Lindahl J, Hirvensalo E, Bostman O, Santavirta S.
Failure of reduction with an external fixator in the
management of injuries of the pelvic ring. Long-term
evaluation of 110 patients. J Bone Joint Surg Br. 1999
Nov; 81(6): 955-62.
 OSTEOSINTEZA POSTERIOARĂ CU
21. ŞURUBURI ÎN FRACTURILE BAZINULUI
În instabilităţile regiunii sacroiliace din
cadrul fracturilor-dislocaţii de bazin tip B şi
C este necesară fixarea suplimentară
posterioară a inelului pelvin. Conform
clasificării Tile1-4 (1995) preluată şi de
grupul AO, fracturile inelului pelvin pot fi de
3 tipuri: tip A - rotaţional şi vertical stabile,
tip B - rotaţional instabile şi vertical stabile
sau tip C - rotaţional şi vertical instabile.
Instabilitatea sacro-iliacă apare în
disjuncţii sacroiliace (prin ruperea
ligamentelor sacroiliace), sau în fracturi-
dislocaţii ce pot interesa fie osul iliac
(fracturi- dislocaţii transiliace), fie sacrumul
(fracturi- dislocaţii transsacrale).
Fracturile apofizelor transverse ale
vertebrelor lombare reprezintă un factor
pejorativ de destabilizare suplimentară în
asocierea instabilităţii sacro-iliace5, factor
incredibil, dar real.
Există mai multe variante de fixare
posterioară, dar personal prefer fixarea
percutană, minim invazivă, transiliosacrată,
INDICAŢII
Fixarea posterioară externă a bazinului,
cu şurub de spongie, percutană, minim
invazivă, transiliosacrată, este indicată în
următoarele situaţii:
• stabilizarea în urgenţă a pacienţilor cu
instabilitate hemodinamică datorată
fracturii de bazin, odată cu fixarea arcului
anterior cu fixator extern
• tratamentul definitiv al fracturilor tip B (în
„carte închisă“ sau „carte deschisă”)
• fixare anterioară la pacienţi cu fracturi tip
C (leziuni posterioare ale bazinului ce
determină instabilitate rotatorie) în
Şt. Cristea
Fig. 21.1. Fixare posterioară cu şurub
cu şurub de spongie ce asigură compactarea
(fig. 21.1.).
Lambotte (1913) este primul care descrie
fixarea posterioară sacro-iliacă; ulterior
tehnica a fost utilizată şi dezvoltată de alţi
autori cum sunt Lehmann (1934), Meyer
Burgdorf (1936), Letournell (1977) sau
Pennal (1980)6. În România primii care
prezintă lucrări cu această patologie sunt
Romulus Popescu şi Putineanu.
asociere cu fixarea posterioară a bazinului
şi anterioară corectată cu fixator extern.
Cel mai frecvent am folosit, alături de
fixarea externă ca tratament definitiv al
fracturilor tip B „în carte deschisă”, fixarea
posterioară iliosacrată cu şurub de spongie.
Indicaţia specifică a fixării în aceste cazuri
este prezenţa unei disjuncţii pubiene de peste
20 mm. Disjuncţia de peste 3 cm este
echivalentă cu o pierdere sanguină de peste 3
litri.5,6,7,8
O contraindicaţie absolută a fixării
posterioare este reprezentată de asocierea
fracturii aripii iliace sau a fracturilor
163
cominutive ale sacrumului. Alte contra-
indicaţii sunt reprezentate de:
• displazia de bazin sau sacrum
• osteoporoza
POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este poziţionat în decubit dorsal
pe masa de operaţii radiotransparentă, dar
există şi autori (Matta şi Saucedo9) care
preferă poziţionarea pacientului în decubit
ventral. Avantajul decubitus-ului dorsal este
montarea facilă a fixatorului pentru
reducerea arcului anterior şi nedeplasarea
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru fixarea posterioară a bazinului cu
şurub sunt necesare următoarele instrumente
speciale:
• instrumentar pentru fixarea anterioară cu
fixator extern (vezi cap. 20.)
EXAMENE RADIOGRAFICE PRE- ŞI INTRAOPERATORII
Preoperator, în timpul reducerii şi fixării
este necesar să poziţionăm astfel aparatul
AP wiew
Inlet view
Outlet view
Fig. 21.2. Realizarea imaginilor de faţă a bazinului şi proiecţia inelului
pelvin în cazul incidenţelor diferite (după Rockwood 5)
164
• fixarea posterioară ilio-sacrată în lipsa
reducerii prealabile posterioare prin
fixarea externă sau internă preexistentă.
suplimentară a arcului posterior. Este crucial
să putem obţine imagini radiologice ale
bazinului în timpul reducerii şi fixării. În
absenţa unei mese radiotransparente,
pacientul poate fi operat pe o targă
radiotransparentă ce permite poziţionarea
optimă a aparatului Rx-Tv.
• şuruburi canulate de spongie, şaibe
• motor electric sau pneumatic
• broşe Ø 2 mm filetate tip Knowles
• burghiu canulat
• şurubelniţă canulată
Rx-Tv încât să obţinem următoarele imagini
radiologice ale bazinului (fig. 21.2.):
• imaginea de faţă (AP view) spre caudal (inlet view)
• imaginea de profil (lateral view) • imaginea de faţă oblică 45o dinspre caudal
• imaginea de faţă oblică 45o dinspre cranial spre cranial (outlet view.

REDUCEREA FRACTURII
Reducerea arcului anterior, dar şi în
întregime a întregului cerc al bazinului, se
face cu fixatorul extern introdus percutan
(vezi cap. 20.). După ce am introdus fişele în
cele două aripi iliace, cu fixatorul nestrâns,
aplicăm forţe de strângere, coborâre a unui
hemibazin („închiderea cărţii”), şi după
aplicarea corectoare a acestor forţe vom
strânge şi fixa fixatorul. Vom recontrola
radiologic reducerea bazinului, verificând
repere cum ar fi: articulaţiile sacroiliace,
simfiza pubiană. În caz de eşec vom relua
desfăcând fixatorul, reaplicând forţe
corectoare şi se va reverifica reducerea.
Vom evalua oportunitatea fixării
suplimentare cu şurub transiliosacrat.
Fixarea transiliosacrată este bine să fie ca o a
doua operaţie.
Este important să verificăm preoperator
Fig. 21. 3. Radiografie inlet preoperatorie
pe masa de operaţie fiecare dintre imaginile:
de faţă, inlet view, outlet view şi profil al
Această etapă este atât de importantă
sacrumului (fig. 21.3.). Cele mai importante
încât se spune că „deja operaţia este ca şi
imagini sunt: profilul de sacru şi inlet-view.
făcută”. Izolăm minim bolnavul fără a şterge
Vom trasa cu marker pe tegument
aceste repere radiologice.
prelungirea razei Rx din inlet şi outlet-view
şi întretăierea cu profilul sacrat.
TEHNICA CHIRURGICALĂ
După obţinerea reducerii arcului
posterior prin reducerea şi fixarea anterioară
se introduce şurubul sacro-iliac sub control
Rx-Tv, acesta neavând decât rol de fixare. Se
introduce iniţial o broşă pe care poate culisa
şurubul (fig. 21.4.). Broşele vor avea Ø 2
mm şi sunt filetate tip Knowles; se va
verifica preoperator dacă broşele trec prin
şurubul canulat ales. Broşa se introduce cu
motorul şi se verifică pe faţă, profil sacrum,
inlet şi outlet view pe parcursul înaintării
broşei până în corpul primei vertebre sacrate.
Se introduce apoi burghiul canulat,
verificând minuţios pătrunderea acestuia.
Apoi se retrage burghiul, lăsându-se pe loc Fig. 21. 4. Imagini intraoperatorii:
broşa şi se introduce şurubul de spongie ales introducerea broşei
ca lungime montat pe şaibă (fig. 21.5.).
165
 Se reverifică montajul. Se extrage broşa şi se
suturează butoniera cutanată prin care s-a
introdus şurubul. Îmagini radiologice
intraoperatorii şi un caz sunt prezentate în
fig. 21. 6., 21.7.).

Fig. 21. 5. Imagini intraoperatorii:

introducerea şurubului

A
B

C
D

Fig. 21.6. Imagini radiologice intraoperatorii: A,

B – faţă outlet şi inlet, C – profil, D –
introducerea burghiului, E – introducerea
şurubului

166
 Fig. 21. 7. Osteosinteză posterioară a inelului pelvin cu şurub canulat.
Situaţia pre- şi postoperatorie după extragerea fixatorului extern
VARIANTE TEHNICE
Sunt autori (Pohlemann, Gansslen,
Tscherene10,11,12) ce preferă, după fixarea cu
placă a arcului anterior, să fixeze posterior
cu două plăci mulate pe relieful sacroiliac.
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Intraoperator sunt posibile următoarele
incidente:
• nereducerea arcului anterior sau/şi a celui
posterior
• introducerea şurubului în canalul sacrat,
leziuni nervoase prin lezarea plexului
sacrat, sau a meningelor, cu fistulă LCR
• introducerea şurubului în anterior cu
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Fixarea externă se menţine 8-12
săptămâni în funcţie de tipul fracturii,
calitatea reducerii şi de tipul fixatorului. În
prima etapă se recomandă repaus la pat.
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
În general sunt legate de complicaţiile
intra-operatorii. Infecţia la nivelul fişelor
fixatorului sau la butoniera de introducere a
şurubului ilio-sacrat, este posibilă la fel ca în
cazul tuturor tipurilor de fixatoare externe.
Dacă apar semne de infecţie, fişa va fi
schimbată după toaleta chirurgicală locală ce
va include chiuretarea orificiului. Dacă
simptomatologia nu cedează după
administrarea de antibiotice, ne va obliga
chiar la extragerea şurubului ilio-sacrat.
Plăcile sunt paralele, iar şuruburile fixează
sacrumul şi aripa iliacă.
O altă variantă de fixare posterioară
agreată de grupul AO este reprezentată de
fixarea cu unul sau două buloane.
hemoragie masivă prin lezarea arterei
sacrate medii, arterei iliace comune, ureter
sau chiar în abdomen
• neintroducerea şurubului cu partea filetată
dincolo de focarul de fractură sau de
disjuncţie
• ruperea broşei, a burghiului, pătrunderea
şurubului prin şaibă şi prin aripa iliacă.
Mersul cu sprijin se poate începe după 4-6
săptămâni cu condiţia ca să nu existe leziuni
posterioare. În prezenţa acestora mersul va fi
reluat la 10-12 săptămâni.
Tromboza venoasă profundă are o
incidenţă mare la pacienţii cu fractură de
bazin. Profilaxia acestei afecţiuni va fi făcută
de rutină. Noi preferăm profilaxia cu
heparină cu greutate moleculară mică.
Complicaţiile neurologice ţin în general
de traumatism şi nu de tehnica chirurgicală.
Majoritatea complicaţiilor neurologice sunt
reversibile, ele persistând la 10-15% dintre
pacienţi.
167
STUDII CLINICE
Osteosinteza posterioară ilio-sacrată cu
şurub percutan este considerată de
Gansslen13 o tehnică sigură şi foarte utilă în
fracturile bazinului tip C. În opinia autorului
rata complicaţiilor este redusă şi pacientul
poate relua mersul cu sprijin parţial la 2
săptămâni postoperator. Opinia sa este
împărtăşită şi de Moed14 dar acesta atrage
atenţia asupra osteoporozei marcate ce poate
determina eşecul fixării.
Numărul şi locul de introducere a
şuruburilor este mult discutat. Direcţia
acestora trebuie bine urmărită radiologic de
faţă, profil, inlet şi outlet view, pe măsura
introducerii. Două şuruburi sunt dificil de
introdus, iar pe de altă parte sunt şi inutile
deoarece este imposibil de introdus perfect
paralel în toate planurile două şuruburi într-
un defileu îngust şi periculos.
Preluarea imaginilor radiologice
intraoperatorii este deosebit de importantă şi
pentru a fi mai eficientă Peng15 propune
CONCLUZIILE AUTORULUI
Operaţia este relativ simplă, rapidă, uşor
de executat, nu necesită implante deosebite
sau prezenţa unui personal numeros. Ea se
poate efectua în urgenţă şi este adesea
salvatoare. Este bine să fie făcută de un
chirurg experimentat (senior surgeon) în
urgenţă; intervenţia poate dura maxim 30
min pentru ambele intervenţii – fixarea
externă a bazinului şi fixarea cu şurub
posterior ilio-sacrat.
BIBLIOGRAFIE
1. Tile M.Pelvic ring fractures; should they be fixed? J
Bone Joint Surg Br 1988;70:1-12.
2. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum.
Baltimore: Wiliams and Wilkins, 1995.
3. Tile M, Burry C, Poingenfurst J. Pelvis .In : Muller ME,
Allgower M, Schneider R, Willenegger Heds:Manual of
Internal Fixation. Berlin. Springer-Verlag, 1991.
4. Tile M, Pennal G, Pelvic discruption: principles of
management. Clin Orthop 1980;151:56-64.
5. Rockwood Ch.A., Green P.D.- Fractures in Adults Ed
J.B.Lippincott Company, Philadelphia, London, New
York 2006.
6. Cristea St., Panait Gh., Predescu V., Georgeanu V.,
Atasiei T., Lupu E.M. Temporarily external fixation in
pelvic disruption. World Congress on External Fixation
Lima, Peru, 26 – 28 May, 2005.
168
folosirea simultană a două aparate Rx-Tv
intraoperator plasate pe faţă şi profil.
Folosind această metodă s-a reuşit reducerea
iradierii şi a timpului operator.
Pentru o mai bună precizie a introducerii
şurubului percutanat Sciulli16 sau Huegli17
folosesc ghidajul oferit de computer-
tomograf şi consideră tehnica foarte sigură.
Alţi autori preferă osteosinteza cu placă.
Astfel Dolati18 foloseşte două incizii scurte,
verticale, tunelizează între acestea şi
introduce minim invaziv o placă 4,5 mm.
Prin această metodă autorul operează 34 de
pacienţi şi obţine rezultate bune la 31 dintre
aceştia. Beaule19 alege osteosinteza cu placă
de reconstrucţie 4,5 mm în situaţia
pseudartrozelor sau dacă fixarea cu şurub a
eşuat iar Shirahama20 propune utilizarea unei
plăci premulate în forma literei „M”, tehnică
prin care a obţinut rezultate bune la 15 din
18 pacienţi operaţi.
Tratamentul leziunilor de bazin tip B cu
fixator extern este o metodă foarte eficientă,
relativ simplă şi minim invazivă, salvatoare
de viaţă. Perioada necesară operaţiei şi
pierderile sangvine sunt minime, iar pacienţii
pot fi mobilizaţi rapid.
Totuşi complicaţiile legate de
introducerea greşită a fişelor fixatorului
extern, sau a şurubului ilio-sacrat poate
agrava starea generală a pacientului.
7. Bosch U, Pohlemann T, Haas N, Tscherne H.
Klassification und Management des komplexen
Beckentraumas.Unfallchirurg 1992; 95: 189-196.
8. Geerts W,Coren K,Jay R, Chen E, Szalai J.A prospective
study of venous thromboembolism after major trauma. N
Engl J Med 1994;331:1601-1606.
9. Matta J, Saucedo T. Internal fixation of pelvic ring
fractures. Clin Orthop 1996;242:83-97.
10.Pohlemann T, Bosch U, Gansslen A, Tscherne H. The
Hannover experience in management of pelvic fractures.
Clin Orthop 1994; 305: 69-80.
11.Pohlemann T, Gansslen A and Tscherne H. Fractures
and dislocations of the pelvic ring. Editions Scientifiques
et Medicales EFORT Elsevier SAS (Paris). Surgical
Techniques in orthopaedics and Traumatology, 55-410-
A-10, 2000.
12.Pohlemann T, Tscherne H. Fixation of sacral fractures.
Tech Orthop 1995; 9: 315-326.
13.Gansslen A, Hufner T, Krettek C. Percutaneous
iliosacral screw fixation of unstable pelvic injuries by
conventional fluoroscopy. Oper Orthop Traumatol. 2006
Sep;18(3):225-44.
14.Moed BR, Geer BL. S2 iliosacral screw fixation for
disruptions of the posterior pelvic ring: a report of 49
cases. J Orthop Trauma. 2006 Jul;20(6):378-83.
15.Peng KT, Huang KC, Chen MC, Li YY, Hsu RW.
Percutaneous placement of iliosacral screws for unstable
pelvic ring injuries: comparison between one and two C-
arm fluoroscopic techniques. J Trauma. 2006
Mar;60(3):602-8.
16.Sciulli RL, Daffner RH, Altman DT, Altman GT,
Sewecke JJ. CT-guided iliosacral screw placement:
technique and clinical experience. AJR Am J
Roentgenol. 2007 Feb;188(2):W181-92.
17.Huegli RW, Messmer P, Jacob AL, Regazzoni P, Styger
S, Gross T. Delayed union of a sacral fracture:
percutaneous navigated autologous cancellous bone
grafting and screw fixation. Cardiovasc Intervent Radiol.
2003 Sep-Oct;26(5):502-5.
18.Dolati B, Larndorfer R, Krappinger D, Rosenberger RE.
Stabilization of the posterior pelvic ring with a slide-
insertion plate. Oper Orthop Traumatol. 2007
Mar;19(1):16-31.
19.Beaule PE, Antoniades J, Matta JM. Trans-sacral
fixation for failed posterior fixation of the pelvic ring.
Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Jan;126(1):49-52.
20.Shirahama M. Surgical treatment of vertically unstable
sacral fractures using a new plate. Kurume Med J.
2005;52(1-2):9-18.
169
170
 OSTEOSINTEZA CU ŞURUBURI
22. ÎN FRACTURILE COLULUI FEMURAL
O. Alexa*

Osteosinteza în fracturile colului femural

a fost făcută de-a lungul timpului cu o
multitudine de implante. În prezent
majoritatea autorilor sunt de acord că cele
mai bune rezultate s-au obţinut după
utilizarea şuruburilor paralele (fig. 22.1.,
22.2., 22.10.) sau a sistemului DHS la care
s-a adăugat un şurub adiţional. Şuruburile
folosite pentru osteosinteza fracturii de col
femural pot fi tip AO de 6,5 mm, dar pe piaţa
implanturilor există multe variante apropiate,
cu dimensiuni uşor diferite (7 mm, 7,3 mm). Fig. 22.1. Osteosinteză cu şuruburi

Fig. 22.2. Şurub de spongie canulat

INDICAŢII
Osteosinteza cu şuruburi este indicată în
fracturi intracapsulare fără deplasare ale
colului femural (Garden I, II) şi în fracturile
colului femural deplasate (Garden III, IV)
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografia şoldului normal se va
măsura unghiul cervico-diafizar şi lungimea
aproximativă a şuruburilor ce vor fi necesare.
MOMENTUL OPERAŢIEI
Este deosebit de important ca reducerea şi
fixarea fracturii să nu depăşească 24 de ore.
Ideal este ca acest timp să fie redus la 4-6 ore
de la producerea fracturii dar aceasta este
dificil datorită necesităţii pregătirii
reductibile prin manevre ortopedice. Condiţii
pentru reuşita intervenţiei sunt ca stocul osos
al pacientului să fie de calitate iar vârsta sa
să nu depăşească 70 de ani.
Măsurătoarea exactă a lungimii şuruburilor
se va face intraoperator.
preoperatorii a pacientului. Cu cât timpul
dintre producerea fracturii şi reducere/fixare
este mai mare, cu atât creşte riscul necrozei
aseptice de cap femural.

*Capitol realizat în colaborare cu dr. D. Cionca, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

171
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu şuruburi canulate
sunt necesare (fig. 22.3.):
• ghid pentru direcţionarea broşelor
• broşe ghid
• măsurător
• burghiu canulat
• tarod canulat
• şurubelniţă canulată

Fig. 22.3. Instrumentar pentru şuruburi canulate

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este poziţionat pe masa
ortopedică cu membrele inferioare în
abducţie 20-30o (fig. 22.4.) Aparatul Rx-Tv
va fi plasat între membrele inferioare în aşa
fel încât să poată oferi imagini de faţă şi
profil ale şoldului. Membrul sănătos poate fi
aşezat şi flectat la 90º; această poziţie în
flexie uşurează controlul radiologic dar
dezechilibrează bazinul.

Fig. 22.4. Poziţia pacientului

REDUCEREA
Reducerea fracturii de col femural este
timpul crucial ce determină succesul
tratamentului. În fracturile cu minimă
deplasare simpla tracţiune şi rotaţie internă
poate conduce la reducerea fracturii. Dacă
această manevră nu este suficientă, noi
preferăm tehnica de reducere Whitman1. Cu
membrul inferior rotat extern şi în abducţie
de 20o, se face tracţiune cu ajutorul mesei
ortopedice până ce unghiul cervico-diafizar
ajunge la 130o. Apoi se face o rotaţie internă
a membrului până când rotula este
poziţionată intern 20-30o.
Baciu2 prezintă o metodă de reducere mai
agresivă, pe care o folosim numai în ultimă
instanţă. Două chingi sunt plasate la rădăcina
coapselor şi se tracţionează extern, simultan
şi egal, pentru dezangrenarea fracturii. În
această poziţie se face tracţiune în ax şi
rotaţie internă maximă (40o) după care se
slăbeşte tracţiunea din chingi.
Calitatea reducerii este evaluată
radiologic folosind indexul de aliniere
Garden3 şi criteriile Lowell4.
Indexul Garden: pe imaginea radiologică
de faţă se măsoară unghiul dintre traveele de
compresiune şi axul diafizei femurale
(normal 160º); pe incidenţa de profil se
măsoară unghiul format de axul capului şi
axul colului (normal 180º). Reduceri
acceptabile sunt considerate dacă unghiurile
sunt între 160o şi 180o (fig. 22.5.).
Lowell arată că dacă reducerea este
corectă, imaginile radiografice ale capului şi
colului desenează curburi ce pot fi asemănate
cu litera S, normală şi inversată (fig. 22.6.).
Dacă reducerea acceptabilă nu se poate
obţine, se optează pentru reducere deschisă
la tineri sau artroplastie la vârstnici.

172
 Fig. 22.5. Indexul de aliniere Garden3
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Se face o incizie de 4-5 cm pe faţa externă
a coapsei, centrată în dreptul micului
trohanter sau 1-2 cm sub acesta. Incizia
interesează tegumentul şi ţesutul celular
subcutanat. Fascia lata se incizează ceva mai
proximal, având în vedere direcţia
şuruburilor. Fascia muşchiului vast extern se
secţionează longitudinal la 0,5 cm de linia
aspră şi vastul extern este ridicat anterior.
Plasarea unei broşe de anteversie
Dacă nu suntem siguri că putem aprecia
corect unghiul de anteversie al colului se va
plasa, sub control Rx-Tv, pe faţa externă a
Broşe ghid (faţă)
Fig. 22.7. Imagini radiografice intraoperatorii: introducerea broşelor ghid
Fig. 22.6. Reducerea anatomică
după criteriile Lowell4
colului femural o broşă ce va fi introdusă 1-2
mm în capul femural. Direcţia acestei broşe
va indica anteversia colului şi broşele ghid
vor fi paralele cu aceasta în plan frontal.
Introducerea broşelor
Se poziţionează ghidul pe faţa externă a
femurului, în dreptul micului trohanter.
Prima broşă, cea mai proximală, va fi
plasată în centrul capului femural. Se trec şi
celelalte 2 broşe prin orificiile ghidului, care
vor ajunge în jumătatea inferioară a capului,
una anterior şi una posterior. Se verifică
radiologic, pe imaginile de faţă şi profil dacă
broşele sunt plasate corect (fig. 22.7.).
Broşe ghid (profil)
173
Forarea, tarodarea (fig. 22.8.)
Cu burghiul canulat se pătrunde pe broşă
până la 5-10 mm de osul subcondral al
capului. Forarea se face cu un motor de
turaţie mică. La pacienţii osteoporotici se va
avansa burghiul cu grijă pentru a nu penetra
articulaţia. La retragerea burghiului există
riscul ca broşa să fie retrasă. Se va taroda
dacă şuruburile nu sunt autotarodante.

Forare Tarodare

Fig. 22.8. Imagini radiografice intraoperatorii: forarea şi tarodarea

Introducerea şuruburilor Control final (fig. 22.9., 22.10)

Se măsoară lungimea necesară a
şuruburilor folosind fie un măsurător
corespunzător lungimii broşelor, fie o broşă
de lungime egală. Cu şurubelniţa canulată se
introduc şuruburile având grijă ca partea
filetată să depăşească focarul de fractură. De
obicei se aleg şuruburi filetate pe 16 mm.
Se extrag broşele ghid cu motorul turat
invers. La final se controlează radiologic
corectitudinea fixării pe imaginile de faţă şi
profil. Se schimbă poziţia şoldului (rotaţie
indiferentă şi rotaţie externă) ca şi a
aparatului şi se obţin imagini noi pentru a
verifica dacă şuruburile nu penetrează capul.

Imagine final (faţă) Imagine final (profil)

Fig. 22.9. Control radiologic final după introducerea şuruburilor

174
 Fig. 22.10. Osteosinteză cu 3 şuruburi pentru fractură de col femural

VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza percutană este mai dificilă este indicat numai la tineri unde există stoc
tehnic dar prezintă avantajul intervenţiilor osos bun inclusiv în centrul capului.
percutane: risc septic minim, lezare Alte variante de fixare:
nesemnificativă a părţilor moi. Se face o • folosirea unor şuruburi din oţel sau din
incizie de 3 cm pe faţa externă a femurului, titan;
cu 2-3 cm mai distal de micul trohanter. Se • fixarea cu un număr mai mic (două) sau
deschide mai proximal fascia lata pe aceeaşi mai mare (patru) de şuruburi;
lungime. Se introduc sub control Rx-Tv cele • fixarea fracturii cu şuruburi necanulate.
3 broşe filetate. Pentru a fi în axul colului,
punctul de intrare al broşelor va fi în dreptul
jumătăţii distale a micului trohanter care este
vizibil radiologic (fig. 22.11). Pentru a evita
alunecarea proximală pe corticală se
recomandă ca direcţia broşelor să fie iniţial
perpendiculară pe os şi numai după
realizarea unei amprente să fie reorientate la
130o, către centrul capului femural. După
plasarea corectă a broşelor intervenţia
chirurgicală se desfăşoară similar cu cea
descrisă.
O variantă tehnică preferată de Parker6
este poziţionarea şuruburilor sub forma unui
triunghi cu vârful în jos şi baza în sus (fig.
22.12.). Considerăm că acest mod de fixare Fig. 22.11. Locul de intrare a broşelor ghid

175
Fig. 22.12. Poziţionarea
şuruburilor după Parker (unul
inferior şi două în centrul capului)
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Penetrarea capului femural este posibilă
dacă şuruburile sunt prea lungi sau nu sunt
orientate în axul colului. Pentru a evita
această complicaţie se recomandă ca
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Conduita postoperatorie în ceea ce
priveşte mersul cu sprijin este controversată.
Parker6 consideră că forţa generată de
musculatură la nivelul fracturii şi a
implantului este superioară stresului mecanic
generat de mersul cu sprijin şi, în consecinţă,
nu sprijinul este responsabil de pierderea
fixării, atunci când aceasta se produce.
Aceste fracturi apar de obicei la pacienţi
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Pierderea fixării (15-20%) se datorează
fie cominuţiei focarului de fractură, fie
osteoporozei. Şuruburile pot penetra
articulaţia sau se pot rupe (fig. 22.13.).
Complicaţia poate fi evitată prin selecţia
riguroasă a cazurilor la care se practică
osteosinteza; în situaţiile în care se apreciază
că fixarea va fi precară este mai bine să
optăm de la început pentru artroplastie.
Pseudartroza se asociază în general cu
deteriorarea montajului, dar la pacienţii care
nu au reluat mersul cu sprijin este posibil să
fie diagnosticată înainte de pierderea fixării
176
examenul radiologic intraoperator al poziţiei
broşelor/şuruburilor să se facă din mai multe
incidenţe.
vârstnici care nu sunt capabili de mers cu
sprijin parţial; la aceştia este recomandabil să
permitem mersul cu sprijin total imediat
postoperator pentru că, dacă se produce
pierderea fixării, este mai bine să protezăm
şoldul la câteva zile de la fractură, decât la
câteva luni. La pacienţii tineri se recomandă
mersul cu sprijin parţial până la apariţia
calusului radiologic.
(fig. 22.14.).
Necroza aseptică de cap femural apare la
1-2 ani după fractură şi este mai puţin legată
de tratament cât de tipul fracturii, acurateţea
reducerii şi de durata de timp dintre fractură
şi reducere/fixare.
Protruzia externă a şuruburilor apare dacă
s-a produs o compactare importantă în focar
şi capătul distal al şuruburilor poate genera
disconfort la nivelul şoldului. În aceste
cazuri, şuruburile vor fi extrase după
formarea calusului definitiv (nu înainte de 6
luni postoperator).
 Fig. 22.13. Deteriorarea montajului cu pierderea
fixării
STUDII CLINICE
Frecvenţa ridicată a complicaţiilor în
fracturile de col femural tratate prin
osteosinteză este o realitate dacă indicaţia
terapeutică nu a fost corespunzătoare.
Raaymakers7 apreciază rata eşecurilor la 5%
în cazul pacienţilor sub 70 de ani, fără
comorbidităţi şi de 80% la pacienţii peste 70
de ani, cu multiple comorbidităţi. Există
consens în ceea ce priveşte conduita
terapeutică la pacienţi sub 65 de ani
(osteosinteză) şi peste 80 de ani
(artroplastie). Controversele din literatură se
referă la pacienţii 65-80 de ani şi în aceste
cazuri stabilirea conduitei terapeutice
depinde de o multitudine de factori cum ar fi:
direcţia liniei de fractură, deplasarea
fracturii, calitatea osului, comorbidităţile
asociate. Farooq8 remarcă un număr relativ
mare de complicaţii chir la tineri. Pe un lot
de pacienţi sub 60 de ani trataţi prin
osteosinteză, autorul găseşte 17,4% necroze
aseptice şi 4,3% pseudartroze. Schep9, într-
un studiu pe 104 pacienţi, subliniază
importanţa reducerii anatomice şi a fixării
corecte care, în opinia autorului,
influenţează semnificativ rata complicaţiilor.
Galla10 este adeptul osteosintezei, inclusiv
la pacienţii peste 70 de ani. Pe un lot de 63
Fig. 22.14. Pseudartroză
de pacienţi geriatrici trataţi prin osteosinteză,
autorul obţine rezultate bune şi foarte bune
în 88,5% din cazuri. Rezultate similare obţin
şi Lee11 pentru 116 cazuri operate sau
Rehnberg12 pe un lot de 44 de pacienţi.
Asnis13 realizează un studiu retrospectiv pe
141 de pacienţi (35% dintre fracturi fără
deplasare şi 65% cu deplasare) şi notează
vindecări 82%, artroplastii secundare 11%,
ablaţia şuruburilor 7%, cu o rată a
supravieţuirii la un an de peste 75%.
Krischak14 analizează un lot de 39 de
pacienţi şi notează o rată relativ mare a
complicaţiilor (40%). Acestea au constat în
necroză aseptică, pseudartroză şi deteriorarea
osteosintezei şi au putut fi corelate cu
reducerea în varus, în timp ce reducerea în
valgus nu a influenţat rezultatele.
Bhandari15 realizează o metaanaliză pe
baza a 9 studii (1162 de pacienţi) şi
concluzionează că artroplastia reduce
semnificativ riscul unei a doua intervenţii
chirurgicale dar aceasta are şi dezavantaje:
creşte sângerarea intraoperatorie, riscul
septic, timpul operator şi mortalitatea
imediată.
Mai multe studii publicate analizează
modul în care numărul de şuruburi sau
177
modul de plasare al acestora influenţează
rezultatele. Maurer16 compară într-un studiu
experimental stabilitatea obţinută cu 2
respectiv 3 şuruburi la nivelul colului
femural. Autorul constată că deşi fixarea cu
2 şuruburi conferă o stabilitate acceptabilă, al
treilea şurub creşte stabilitatea şi rezistenţa
montajului şi prezenţa sa este justificată.
Krastman17 este de părere că în fracturile fără
CONCLUZIILE AUTORULUI
În cazurile bine selectate, osteosinteza cu
şuruburi în fracturile colului femural este o
opţiune ce permite prezervarea capului
femural şi reluarea funcţionalităţii şoldului.
Rata globală a eşecurilor rămâne totuşi
ridicată şi este foarte important, atunci când
avem de ales între osteosinteză şi
BIBLIOGRAFIE
1. Whitman R. The abduction method considered as the
standard routine in the treatment of fractures of the neck
of the femur. J Orthop Surg, 1920;2:547.
2. Baciu C. Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor.
Ed. Medicală, Bucureşti, 1986.
3. Garden RS. Reduction and fixation of subcapital
fractures of the femur. Orthop Clin North Am.
1974;5:683.
4. Lowell JD. Results and complications of femoral neck
fractures. Clin Orthop. 1980;152:162.
5. Müller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H:
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag,
Berlin Heidelberg, 1991.
6. Parker JM, Pryor AG, Thorngren GK. Handbook of hip
fracture surgery. Ed. Butterworth-Heinemann, Oxford,
1997.
7. Raaymakers EL. Fractures of the femoral neck: a review
and personal statement. Acta Chir Orthop Traumatol
Cech. 2006;73(1):45-59
8. Farooq MA, Orkazai SH, Okusanya O, Devitt AT.
Intracapsular fractures of the femoral neck in younger
patients. Ir J Med Sci. 2005 Oct-Dec;174(4):42-5.
9. Schep NW, Heintjes RJ, Martens EP, van Dortmont LM,
van Vugt AB. Retrospective analysis of factors
influencing the operative result after percutaneous
osteosynthesis of intracapsular femoral neck fractures.
Injury. 2004 Oct;35(10):1003-9.
10.Galla M, Lobenhoffer P. The minimally-invasive screw
osteosynthesis of the medial femoral neck fracture in the
very old. A prospective clinical study. Unfallchirurg.
2004 May;107(5):381-7.
178
deplasare 2 şuruburi sunt suficiente iar în
cele cu deplasare se impune utilizarea unui
implant cu sprijin diafizar (DHS). În vederea
îmbunătăţirii stabilităţii, Mattson18 ranforsea-
ză capul femural cu ciment la locul de
inserţie al şuruburilor dar rezultatele au
demonstrat că rata complicaţiilor nu a scăzut
şi în consecinţă această tehnică nu este utilă.
artroplastie, să cunoaştem bine pacientul
pentru a aprecia dacă va fi capabil să
respecte cu stricteţe indicaţiile în perioada
postoperatorie. Deşi tehnica pare seducător
de facilă, plasarea perfect paralelă şi în axul
colului a şuruburilor necesită un grad de
experienţă.
11.Lee KB, Howe TS, Chang HC. Cancellous screw
fixation for femoral neck fractures: one hundred and
sixteen patients. Ann Acad Med Singapore. 2004
Mar;33(2):248-51.
12.Rehnberg L, Olerud C. Subcondral screw fixation for
femoral neck fractures. J Bone Joint Surg.
1989;71B:178.
13.Asnis SE, Wanek SL. Intracapsular fractures of the
femoral neck. Results of cannulated screw fixation. J
Bone Joint Surg. 1994;76A:1793.
14.Krischak G, Beck A, Wachter N, Jakob R, Kinzl L,
Suger G. Relevance of primary reduction for the clinical
outcome of femoral neck fractures treated with
cancellous screws. Arch Orthop Trauma Surg. 2003
Oct;123(8):404-9.
15.Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski MF, Tornetta
P 3rd, Obremskey W, Koval KJ, et al. Internal fixation
compared with arthroplasty for displaced fractures of the
femoral neck. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am.
2003 Sep;85-A(9):1673-81.
16.Maurer SG, Wright KE, Kummer FJ, Zuckerman JD,
Koval KJ. Two or three screws for fixation of femoral
neck fractures? Am J Orthop. 2003 Sep;32(9):438-42.
17.Krastman P, van den Bent RP, Krijnen P, Schipper IB.
Two cannulated hip screws for femoral neck fractures:
treatment of choice or asking for trouble? Arch Orthop
Trauma Surg. 2006 Jul;126(5):297-303.
18.Mattsson P, Larsson S. Calcium phosphate cement for
augmentation did not improve results after internal
fixation of displaced femoral neck fractures: a
randomized study of 118 patients. Acta Orthop. 2006
Apr;77(2):251-6.
 HEMIARTROPLASTIA CU PROTEZĂ
23. BIPOLARĂ ÎN FRACTURILE COLULUI FEMURAL
N. Georgescu

Proteza bipolară (fig. 23.1., 23.9.) poate fi

considerată ca o opţiune corectă acolo unde
protezele Moore sau Thompson sunt „prea
puţin”, iar proteza totală pare să fie o
indicaţie în exces1,2. Din acest motiv a mai
fost numită şi intermediară.
În acest tip de artroplastie mişcările
şoldului sunt dispersate la nivelul a două
articulaţii: externă, între cupa bipolară şi
cotil şi internă, între capul metalic şi cupa de
polietilenă. În acest mod se obţine o reducere
a uzurii la nivelul articulaţiei interne prin
preluarea parţială a mişcărilor în articulaţia
externă şi se va preveni astfel uzura
polietilenei. Mişcările cupei de polietilenă în
cotil sunt reduse şi astfel va fi prevenită
cotiloidita. Dacă totuşi aceasta apare,
totalizarea protezei este mai uşoară deoarece Fig. 23.1. Proteză bipolară
revizia comportă numai componenta
cotiloidiană în timp ce componenta femurală În cazul protezelor bipolare, centrul
rămâne pe loc. În sfârşit, s-a reuşit, prin articulaţiei interne se situează intern faţă de
îmbunătăţiri de concepţie a protezelor centrul cupei bipolare şi astfel este
bipolare, să se reducă semnificativ riscul de împiedicată aşezarea cupei în poziţie
luxaţie. verticală, poziţie ce ar favoriza luxaţia.
INDICAŢII
Indicaţiile artroplastiei în fracturile • bolnavi necooperanţi sau cu deteriorări
colului femural sunt: mintale
• ireductibilitatea sau imposibilitatea fixării • asociere fractură col– luxaţie şold
focarului de fractură • bolnavi cu boli preexistente ale şoldului
• eşecurile fixării interne (necroză avansată, artrită reumatoidă sau
• fracturi deplasate ale colului femural mai coxartroză); în aceste cazuri este indicată
vechi de 48-72 de ore artroplastia totală.
• fracturile pe os bolnav (leziuni neoplazice Indicaţiile relative ale artroplastiei sunt:
localizate pe col) • comorbidităţi ce nu mai permit o a doua
• fracturi la bolnavi neurologici, cu atacuri intervenţie
de contractură care nu pot fi controlate • osteoporoza, care ar pune în pericol
prin tratament medicamentos (epilepsie, stabilitatea osteosintezei
boală Parkinson, terapie de şoc) • vârsta fiziologică de peste 70 de ani.
179
PLANIFICAREA PREOPERATORIE
Radiografia se execută de la distanţa de
un metru, va fi bine centrată şi vom fi atenţi
ca şoldul sănătos, pe care se fac măsurătorile,
să se afle în uşoară rotaţie internă, iar
radiografia să cuprindă suficient din
extremitatea femurală superioară pentru a
permite măsurarea în bune condiţii a
componentei femurale. Pe film apare şi un
marker metalic, de mărime cunoscută, cu
ajutorul căruia se va estima gradul de
amplificare al imaginii.
Se vor aprecia dimensiunea capului
femural şi a cozii ce urmează să fie folosite.
Folia de plastic cu desenul cozii se aşează în
aşa fel încât să se potrivească axului diafizar
şi să aibă o lungime a colului care să
corespundă centrului de rotaţie al articulaţiei
protetice. Gâtul protezei rămâne deasupra
micului trohanter cu 1-2 cm. Această
distanţă variază în funcţie de nivelul liniei de
fractură. Se alege o mărime a cozii care să
corespundă acestor parametri, ţinând cont şi
de potrivirea proximală şi distală. Se notează
mărimea componentei, nivelul de rezecţie al
colului faţă de micul trohanter, distanţa
dintre umărul protezei şi vârful marelui
trohanter (fig. 23.2.).

Aprecierea dimensiunilor capului femural Planificare pentru componenta femurală

Fig. 23.2. Planificare preoperatorie

INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR (fig. 23.3.)

• daltă specială pentru ridicarea pastilei
osoase trohanteriene
• burghiu conic şi lingură de extracţie a
capului
• raşpe de diferite mărimi
• alezoare de diferite mărimi
În funcţie de tipul protezei pot fi necesare
şi alte instrumente recomandate de
producători.

Fig. 23.3. Instrumentar special pentru

hemiartroplastie

180
POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Noi preferăm să efectuăm intervenţia pe
masa chirurgicală în decubit dorsal. Sub fesa
de partea bolnavă se introduce un suport.
Astfel bazinul se înclină de partea opusă.
Dacă în final spinele iliace anterosuperioare
nu se găsesc la acelaşi nivel, atunci este bine
ca acest aspect să fie notat şi luat în
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Noi preferăm abordul lateral al şoldului
(Hardinge3). Incizia are 12-15 cm şi este
longitudinală, pe faţa externă a şoldului,
centrată pe marele trohanter (fig. 23.4.).
Proximal se extinde până la nivelul spinei
iliace antero-superioare iar distal se
prelungeşte în direcţia capului peroneului.
Se expune fascia lata prin decolarea
ţesutului celular subcutanat şi se practică o
mică butonieră în fascia lata. De la nivelul
acestei butoniere se incizează aponevroza,
proximal şi distal, pe aceeaşi linie şi lungime
ca şi incizia cutanată. Se introduc două
depărtătoare, unul anterior şi altul posterior,
în aşa fel încât în mijlocul inciziei să se
evidenţieze trohanterul cu inserţiile sale.
Se continuă cu detaşarea inserţiilor
musculare în varianta Learmonth4 (fig.
23.5.). Se practică o incizie în omega şi se
obţine un lambou osteo-musculo-aponevrotic
care cuprinde, proximal, fesierul mijlociu şi
mic iar distal, un al doilea lambou cu inserţia
vastului extern. Se începe cu braţul superior
al literei omega, de 3-4 cm lungime, care
este situat la marginea posterioară a
Incizia mijlociului fesier şi a Incizia în Omega
vastului extern (Hardinge) (Learmonth)
Fig. 23.5. Abordul extern al şoldului
consideraţie. Izolarea va cuprinde membrul
inferior în totalitate pentru a putea fi
mobilizat intraoperator. Operatorul se aşează
de partea membrului de operat, un ajutor în
faţă, al doilea ajutor lângă chirurg iar sora
instrumentistă lângă masa cu instrumente.
Fig. 23.4. Incizia tegumentelor
mijlociului fesier, în intervalul dintre acesta
şi piramidal. Braţul inferior al literei omega,
de 5 cm lungime, se trasează puţin anterior
faţă de septul intermuscular extern al coapsei
(la marginea posterioară a vastului).
Extremităţile braţelor vor fi unite printr-o
incizie semicirculară care urmează, rând pe
rând, inserţiile pe trohanter ale vastului
extern şi fesierilor.
La terminarea dezinserţiei se mobilizează
spre anterior lamboul şi decolarea lui de
capsula articulară permite aşezarea a trei
depărtătoare pe marginea cotilului: anterior,
superior şi inferior.
Tendoanele (vast extern, mic şi
mare fesier) formează un singur
lambou care va fi mobilizat
181
Secţiunea capsulei
Capsula se incizează sub forma literei T
inversat (fig. 23.6.). Prima secţiune constă în
dezinserţia de pe linia intertrohanteriană a
capsulei. Pentru piciorul T-ului se practică
mai întâi incizia liniară a capsulei la nivelul
labrului cotiloidian şi median până se uneşte
cu ramura T-ului. Pentru uşurinţa reducerii
protezei este mai bine ca secţiunea capsulei
să se decaleze proximal, spre marginea
superioară a colului. Rezultă în acest fel
două lambouri capsulare care vor fi reperate
cu fire de aţă ataşate la o pensă în tracţiune. Fig. 23.6. Incizia în „T” a capsulei

Secţiunea colului restant eventualele resturi osteocartilaginoase sau

Se tracţionează de reperele capsulare iar
membrului inferior i se imprimă o mişcare
de rotaţie externă. Se introduc în articulaţie
două depărtătoare rotunjite la capăt. Cu
fierăstrăul oscilant se secţionează restul de
col în aşa fel încât să obţinem o suprafaţă de
secţiune înclinată anterior 10-15º
(anteversată) şi care să aibă polul inferior
situat la 1-2 cm deasupra micului trohanter5.
Dacă linia de fractură nu ne permite
respectarea acestei distanţe faţă de micul
trohanter este mai bine să ne orientăm spre
un alt tip de proteză femurală.
Extragerea capului femural
După secţiunea bontului de col, în timp ce
se execută tracţiune asupra reperelor
capsulare şi se imprimă o rotaţie externă a
membrului, se observă suprafaţa de fractură
a capului. În ţesutul spongios de la acest
nivel se înşurubează un burghiu care
pătrunde pe o distanţă de 3-4 cm. Prin
tracţiunea în ax şi mişcări de rotaţie ale
burghiului dar şi prin introducerea unei
linguri speciale între cap şi cotil se va obţine
exteriorizarea capului din cotil. După
extragerea capului, diametrul acestuia va fi
măsurat folosind un şubler sau o grilă
metalică sterilă. Se compară mărimea
capului cu cea rezultată din planificarea
preoperatorie.
Inspecţia şi curăţirea cotilului
Pentru a se aprecia starea cartilajului
cotiloidian dar şi pentru a îndepărta
182
ale ligamentului rotund este necesar să se
plaseze depărtătoarele pentru evidenţierea
cotilului, să se excizeze ţesuturile amintite şi
să se irige cavitatea cotiloidă. Cu această
ocazie se verifică şi mărimea selectată a
capului cu un cap de probă.
Pregătirea femurului
Ajutorul aşează membrul inferior în
poziţie de adducţie şi rotaţie externă.
Genunchiul se flectează la 90º. În această
poziţie se plasează depărtătoarele de aşa
manieră încât să se vizualizeze vârful
marelui trohanter, linia de osteotomie şi
eventual micul trohanter. Pregătirea
femurului începe prin ridicarea unei mici
pastile osoase de la nivelul marginii
superioare a trohanterului. Locul ales va fi la
nivelul fosetei piriforme şi de aici se va fora
în direcţia canalului medular (fig. 23.7.). În
acest punct, cu o daltă specială, se pătrunde
în direcţia canalului medular ridicând o
pastilă din osul spongios.
Fig. 23.7. Punctul de intrare trohanterian pentru
prepararea canalului femural
 Se alezează canalul medular cu alezoare
lungimi şi diametre progresive, până se
ajunge la dimensiunea planificată.
Se continuă cu introducerea raşpelor care
au forma cozii protezei şi sunt caracteristice
fiecărui tip de proteză (fig. 23.8.A). Se
începe cu o raşpă având o mărime inferioară
cu două nivele faţă de cea planificată (sau
faţă de ultimul alezor). Se urmează aceeaşi
direcţie ca şi cu alezorul. De această dată se
vor lua în consideraţie, în afara direcţiei, încă
două elemente: rotaţia şi înfundarea în canal.
În ceea ce priveşte rotaţia, pentru a obţine
anteversia dorită, raşpa trebuie rotată uşor
spre anterior pentru a umple metafiza şi a se
stabiliza rotator. Orice rotaţie excesivă va
poziţiona instabil componenta femurală.
După alegerea atentă a direcţiei şi rotaţiei se
înfundă raşpa în canal până când suprafaţa sa
zimţată se află la nivelul de secţiune a osului.
Se repetă manevra cu raşpe din ce în ce mai
mari, fiecare trecută o singură dată (fig.
23.8.B). Nu se alternează avansarea cu
extragerea raşpei pentru a obţine coborârea
ei completă. Nu se depăşeşte mărimea
ultimului alezor. Dacă avansarea se opreşte,
se verifică rotaţia şi o eventuală blocare prin
contact cu calcarul şi se continuă după
corecţia rotaţiei sau după excizia zonei
osoase din calcar care blochează înaintarea.
Dacă se forţează prin lovire puternică cu
ciocanul există pericolul de fractură.
Dacă marginile tranşei femurale nu sunt
corect tăiate, pe raşpă se poate monta un
netezitor ataşat la motor ce va regulariza
bontul trohanterian (fig. 23.8.C)
Pentru reducerea de probă, pe ultima
raşpă se montează colul adecvat şi capul
ales, se extrag depărtătoarele şi se reduce, de
probă, articulaţia protetică. Cu această ocazie
se verifică lungimea membrelor, tensiunea
musculară şi stabilitatea articulară (rotaţia
externă de 40º în extensie completă şi rotaţia
internă de 45º în flexie de 90º trebuie să fie
posibile fără a instabiliza montajul.
Se luxează şoldul de probă şi se
repoziţionează depărtătoarele, se extrage
capul, colul de probă şi freza. Se irigă, dacă
se poate pulsatil, canalul medular.
Fig. 23.8. Prepararea femurului
Inserţia componentei femurale
Se inseră componenta femurală
necimentată în direcţia, cu rotaţia şi până la
nivelul testat anterior. Nu se va forţa la final
introducerea. Se opreşte avansarea imediat
ce se schimbă tonul loviturilor de ciocan. Se
montează capul ales pe gâtul conic şi pe
acesta se introduce capul bipolar din
polietilenă.
Reducerea protezei
Un ajutor extinde genunchiul şi exercită o
tracţiune în ax în poziţie de uşoară adducţie a
coapsei, al doilea ajutor tracţionează
lambourile capsulare iar operatorul conduce
capul protezei spre cotil în timp ce, cu un
instrument sau cu policele, exercită o uşoară
presiune distală. Atunci când se apreciază că
s-a ajuns în dreptul cotilului, se solicită
ajutorului să execute o mişcare de rotaţie
internă. În cursul acestei manevre capul intră
în cavitatea cotiloidă. Se verifică reducerea
„de visu” şi ne asigurăm că nu există o
interpoziţie. Se exercită o tracţiune în ax
pentru a aprecia tensiunea musculară.
Tensiunea este bună atunci când la tracţiune
capul se îndepărtează puţin (5 mm) faţă de
suprafaţa cartilaginoasă a cotilului. Se
verifică lungimea membrelor şi se testează
amplitudinea mişcărilor şi stabilitatea.
183
 Fig. 23.9. Hemiartroplastie pentru fractură de col femural
VARIANTE TEHNICE DE HEMIARTROPLASTII
Artroplastia cimentată (fig. 23.11.A)
Diferă de tehnica descrisă prin faptul că
fixarea componentei femurale se face cu
ciment acrilic. Este indicată la pacienţi
vârstnici cu osteoporoză marcată.
După terminarea frezării canalului
femural, se chiuretează osul spongios restant.
Pentru a evita extravazarea cimentului în tot
canalul femural acesta se obturează cu un
dop, fie de plastic fie din ţesut osos spongios.
Fig. 23.10. Cimentarea de primă generaţie
184
Dopul spongios este recoltat din cap sau
din trohanter şi se introduce în canal la 2-3
cm distal de vârful cozii protezei. Se irigă
canalul, de preferat sub presiune sau pulsatil,
pentru a îndepărta resturile de os, măduvă
sau sânge. Pentru a diminua sângerarea se
pot folosi bureţi hemostatici sau o soluţie de
epinefrină. În canal se introduce un tub de
dren din plastic (cu orificii la extremitatea
inferioară) adaptat la un aspirator pentru o
perioadă de 2-3 minute. Imediat ce pasta care
se formează nu mai aderă de mănuşi, între 5
şi 8 minute, avem intervalul de lucru. În
acest răstimp se modelează pasta în formă de
bile rotunde care se introduc cu degetul în
canalul medular, cât mai distal posibil (fig.
23.10.a.). La presarea cimentului în canal,
prin dren se elimină bule de aer şi sânge.
Vom evita amestecul cimentului cu sângele.
După ce canalul medular a fost umplut, se
apasă cu degetul6 sau cu un impactor
mecanic (fig. 23.10.b,c.).
Dacă s-a optat pentru o cimentare de
generaţia a II–a, se va folosi un ciment tip
Simplex care se prepară de asemenea
manual. În bol se răstoarnă pudra şi lichidul
şi se începe amestecul (manual sau cu
mixerul). În primele 2-3 minute compoziţia
care s-a obţinut, lichidă, se toarnă într-un
pistol cu care se introduce cimentul,
retrograd, în canal. Atunci când canalul
medular s-a umplut, se impactează cimentul
cu un impactor mecanic (15-30 secunde).
Presurizarea favorizează amestecul dintre
pasta semilichidă şi trabeculele restante ale
osului spongios. Amprenta rămasă după
îndepărtarea impactorului se umple cu
ciment. Cam la 6 minute de la începerea
amestecului trebuie introdusă componenta
femurală.
Prepararea cimentului şi tipul acestuia va
fi ales în funcţie de tipul cimentării. Dacă s-a
optat pentru o cimentare de generaţia a III-a,
cimentul se prepară în sistem vacuum sau cu
centrifuga şi se introduce cu pistolul,
retrograd. Gesturile care urmează sunt
asemănătoare: presurizare, completare.
A B
Fig. 23.11. Variante ale hemiartroplastiilor: A-cimentată B-Austin Moore C-unipolară
În vederea inserţiei componentei
femurale, vârful cozii se aşează în centrul
orificiului superior al canalului medular. Se
presează distal şi în acest fel se reuşeşte să se
înfunde o parte din lungimea cozii. Atunci
când înaintarea nu mai este posibilă prin
apăsare manuală se foloseşte un impactor.
Lovirea cu ciocanul, în axul canalului,
completează inserţia. Când coada a pătruns
în canal pe două treimi din lungimea sa se
extrage drenul din plastic. Se continuă
înfundarea cozii până când centrul capului se
găseşte la înălţimea vârfului marelui
trohanter. În această poziţie se aşteaptă,
presând uşor, întărirea mantiei de ciment.
Concomitent se îndepărtează cimentul care s-
a exteriorizat la introducerea cozii. Manevra
poate continua şi după întărirea cimentului
dar de această dată vom avea nevoie de o
daltă şi un ciocan sau de o pensă ciupitoare.
Se verifică stabilitatea piesei femurale.
C
185
Artroplastia cu proteză Austin Moore
Proteza Austin Moore (fig. 23.11.B.) este
o proteză monobloc cu coadă fenestrată şi
dimensiuni variabile ale capului. Este
indicată la pacienţi cu speranţă redusă de
viaţă (2-3 ani). Inserţia este asemănătoare cu
cea a unei proteze bipolare cu unele
diferenţe. Frezarea canalului se face cu raşpa
adecvată acestui tip de proteză. Cu ţesut
spongios din capul femural se obturează
ferestrele existente în coada protezei. Se
introduce proteza în canal şi se presează cu
blândeţe până când colul ajunge la 1 cm de
calcar. Cu un instrument potrivit, aşezat pe
capul metalic, se loveşte cu ciocanul în
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Lezunile nervoase (3,5 - 6,7%) pot avea
diferite cauze: manipularea depărtătoarelor,
poziţiile extreme, cimentul, variaţiile
anatomice.
În legătură cu calea de abord laterală,
Learmont7 atrage atenţia asupra nervului
fesier superior care se găseşte la 5 cm
deasupra vârfului marelui trohanter, aşezat
între mijlociul şi micul fesier. Prelungirea
braţului superior al inciziei în forma literei
omega poate interesa acest ram nervos.
Simons2 raportează 2,3% paralizii ale
nervului femural la pacienţii operaţi pe calea
directă, laterală, descrisă de Hardinge.
Leziunile vasculare (0,2-0,3%) pot apare
prin interesarea vaselelor femurale,
CONDUITA POSTOPERATORIE
Se va combate durerea din primele zile
postoperator şi se face de rutină profilaxia
infecţiei şi a trombozei venoase.
În prima zi sunt permise numai exerciţii
de contracţie izometrică a musculaturii
periarticulare. Din a doua zi se ridică
bolnavul în şezut şi se mobilizează pasiv
şoldul operat. Din a treia zi pacientul poate fi
aşezat la marginea patului (cu genunchii
îndepărtaţi), mişcările devin pasivo-active. În
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Luxaţia protezei (fig. 23.12.A) are o
incidenţă ce variază între 2,1% în
186
direcţia axului diafizar până când gulerul
protezei ia contact cu tranşa de secţiune. Se
verifică stabilitatea. În situaţia în care
stabilitatea este satisfăcătoare, se trece la
timpul următor. Dacă proteza este instabilă
(rotează) o vom înlocui cu una având
dimensiuni mai mari.
Artroplastia cu proteză unipolară
Proteza unipolară diferă de cea bipolară
prin faptul că pe coadă se ataşează un cap
femural, corespunzător dimensiunii cotilului
şi nu mai există o articulaţie intermediară
(fig. 23.11.C.). Are avantajul de a fi uşor de
totalizat ulterior.
obturatorii, iliace prin manipularea incorectă
a depărtătoarelor.
Fracturile femurului se produc fie atunci
când se frezează canalul medular, fie când se
implantează proteza. Încercarea de reducere
în forţă a componentei femurale se poate
solda de asemenea cu fractura femurului sau
cu o fractură smulgere a inserţiilor rotatorilor
externi pe femur. Dacă ajutorul exagerează
adducţia coapsei se poate produce fractura
marelui trohanter. În situaţia în care la
inserţia protezei a apărut o fractură
longitudinală a femurului, am optat pentru
cerclaj cu cabluri Dahl-Miles. Dacă
intraoperator s-a produs fractura marelui
trohanter am preferat osteosinteza cu bandă
de tensiune.
zilele ce urmează bolnavul este încurajat să
adopte poziţia verticală şi chiar să se
deplaseze, ajutat cu un cadru de mers sau cu
cârje axilare.
Sprijinul poate fi reluat imediat în
hemiartroplastiile cimentate şi va fi amânat
până la 6-8 săptămâni în hemiartroplastiile
Austin-Moore sau cu proteză bipolară
necimentată.
hemiartroplastiile unipolare şi 2,9% în cele
bipolare. De cele mai multe ori explicaţia
apariţiei luxaţiei rezidă în cauze mecanice:
orientarea incorectă a cozii (anteversie sau
retroversie), tensiunea insuficientă a părţilor
moi, insuficienţa musculară (abductori
paretici sau paralizaţi), retracţii musculare
având drept consecinţă poziţionarea
periculoasă a membrului şi instabilizarea
articulaţiei (adducţie şi rotaţie externă). O
altă cauză de luxaţie o reprezintă
necooperarea postoperatorie a pacientului.
Profilaxia complicaţiei constă în păstrarea
unei atitudini în abducţie în zilele ce urmează
intervenţiei, evitarea unor mişcări interzise
(adducţia cuplată cu rotaţia externă),
controlul tonusului muscular şi într-o
ameliorare a colaborării cu pacientul în
îngrijirile postoperatorii.
Trombembolia poate apare deoarece
artroplastia reprezintă o intervenţie
chirurgicală majoră la nivelul membrului
inferior. Tratamentul profilactic se va
prelungi până la 6 luni postoperator la
pacienţii cu risc major.
Infecţia (1% în primul an postoperator)
Este o complicaţie de temut şi uneori mai
greu de evitat datorită terenului pe care se
practică această chirurgie majoră. Pentru
A B
profilaxia infecţiei se vor administra
antibiotice de rutină.
Fracturile periprotetice (fig. 23.12.B.) pot
apare în urma traumatismelor în special în
situaţia în care corticala femurală a fost
erodată prin micromişcările de la vârful cozii
protezei.
Osificările heterotopice apar în 13% din
cazuri şi se manifestă clinic prin limitarea
mişcărilor şoldului. Diagnosticul este de fapt
radiografic: la 3-12 luni postoperator, apar
insule de os în ţesuturile moi sau spiculi de
os, plecaţi de pe femur sau cotil. Tratamentul
profilactic constă în radioterapie şi
antiinflamatorii; tratamentul curativ are ca
scop excizia formaţiunilor care blochează
mişcarea.
Inegalitatea membrelor se datorează unor
erori de tehnică. Au semnificaţie clinică
inegalităţile ce depăşesc 1,5 cm. Scurtarea
membrului va determina un mers şchiopătat.
Notăm că o alungire de peste 2,5 cm se poate
solda cu o paralizie a marelui sciatic.
Complicaţia poate fi prevăzută şi evitată prin
combinarea informaţiilor preoperatorii cu un
pachet de măsuri intraoperatorii.
Fig. 23.12. Complicaţii ale
artroplastiei:
A. Luxaţia protezei;
B. Fractură periprotetică
187
STUDII CLINICE
În anul 1979 Soreide8 compară rezultatele
osteosintezei cu şuruburi cu cele ale
hemiartroplastiei. Concluzia sa era că
hemiartroplastia este de preferat la vârstnicii
cu fracturi deplasate ale colului femural.
Sikorschi9, în anul 1981, pledează tot pentru
hemiartroplastie. Hunter10, în anul 1983,
crede că este mai corect să fixezi primitiv
toate fracturile iar artroplastia să fie
rezervată unor eventuale complicaţii ale
fixării interne. Se evită în acest fel o
procedură chirurgicală majoră la vârstnici.
Welch11, în acelaşi an, este susţinătorul
hemiartroplastiei pe care o consideră
acceptabilă din punct de vedere al funcţiei
şoldului, complicaţiilor şi reintervenţiilor. În
acest fel se evită de la început osteonecroza
şi pseudartroza. Bray12, în anul 1988,
comparând fixarea internă (cu broşe
Knowels) cu hemiartroplastia bipolară,
afirmă că rezultatele hemiartroplastiei par
superioare broşajului percutanat. Seria sa
cuprindea un număr de 134 pacienţi.
Semnalăm însă şi unele controverse. Dacă
Lausten13 confirmă existenţa mişcărilor în
ambele articulaţii ale protezei bipolare, ca şi
CONCLUZIILE AUTORULUI
În ciuda acestor păreri, uneori uşor
divergente considerăm că hemiartroplastia cu
proteză bipolară reprezintă indicaţia de
elecţie în varianta cimentată la vârstnicii
puţini activi şi în varianta necimentată la
tineri activi cu fracturi deplasate şi
ireductibile ale colului femural.
În sfârşit, trebuie abordată şi problema
costurilor. Dacă se compară preţul protezei
BIBLIOGRAFIE
1. DeLee JC. Fractures and dislocation of the hip, In:
Rockwood CA, Green DP, Fractures in adults, 4th Ed.,
Lippincott-Raven, 1996.
2. Guyton LJ. Campbell Operative Orthopaedics, Mosby-
Year Book, 10th ed., 2003.
3. Hardinge K: The direct lateral approach to the hip. J.
Bone Joint Surg. 1982; 64B: 17.
4. Learmonth LD, Allen PE: The omega lateral approach to
the hip. J. Bone Joint Surg. 1996; 78B: 559.
5. Goldstein AL: Atlas of orthopaedics surgery. Mosby
Company, Saint Louis 1974.
6. D’Aubigné RM: Traumatologie, Ed. Flammarion et Cie,
1976.
188
reducerea uzurii cotiloidiene comparativ cu
hemiartroplastia unipolară, alţi autori
(Long14, Lang15, Honton16) nu mai sunt la fel
de încântaţi de rezultatele în timp ale
protezelor bipolare. Aceştia demonstrează că
ambele articulaţii se pot bloca. Este vorba de
diminuarea progresivă a mobilităţii
articulaţiei externe sau de dispariţia
mişcărilor intraprotetice. Un ţesut fibros se
interpune între cupa bipolară şi marginea
colului. În acest caz mişcările se execută
numai în articulaţia externă şi proteza se
comportă ca şi una unipolară. Invers, dacă
blocajul mişcărilor se situează la nivelul
articulaţiei externe proteza se comportă ca
una totală. Cotiloidita se consideră absentă
sau rară dar după unii autori17 poate ajunge la
25%. Nici revizia unei astfel de proteze
bipolare nu este atât de uşoară cum s-a
crezut. În faţa acestei situaţii se naşte
întrebarea dacă mai există un avantaj al
hemiartroplastiei bipolare în comparaţie cu
hemiartroplastia unipolară, mai ales la
vârstnici, unde Davison18 înclină net în
favoarea protezei cimentate Thompson.
unipolare şi bipolare atunci este evident că
hemiartroplastia unipolară este incomparabil
mai ieftină. Dacă se face o analiză
comparativă a costurilor pentru toate tipurile
de artroplastie indicate în fracturile colului
femural, comparativ chiar cu fixarea internă,
atunci diferenţele vor fi atât de mici încât
devin nesemnificative.
7. Learmonth LD, Allen PE: The omega lateral approach to
the hip. J. Bone Joint Surg. 1996; 78B: 559.
8. Söreide O: Internal fixation vs primary prosthetic
replacement in acute femoral neck fractures. A
prospective randomized clinical study. Br. J. Surg. 1979;
66: 56.
9. Sikorski JM: Internal fixation vs hemiarthroplasty for
displaced subcapital fracture of femur. A prospective
randomized study. J. Bone Joint Surg. 1981; 63B: 357.
10.Hunter GA: Rationale for internal fixation and against
hemiarthroplasty. The hip-proceedings of the eleventh
open meeting of Hip Society. Ed. Hungerford, Mosby,
Saint Louis, 1983.
11.Welch RB: The rationale for hemiarthroplasty in the
treatment of fractures of the femoral neck in elderly
patients. The hip-proceedings of the 12th open meeting
of the Hip Society. Ed. Hugerford, Mosby, Saint Louis,
1983.
12.Bray TJ: Femoral neck fracture fixation: Clinical
decision making. Clin. Orthop. 1997; 339: 20,.
13.Lausten GS, Vedel P, Nielsen PM: Fractures of the
femoral neck treated with bipolar endoprosthesis. Clin.
Orthop. 1987; 218: 63.
14.Long JW, Knight W: Bateman UPF Prosthesis in
fractures of the femoral neck. Clin. Orthop. 1980; 152:
198.
15.Lang NP: The Giliberty bipolar prosthesis. A clinical
and radiographical review. Clin. Orthop. 1979; 141: 169.
16.Honton JL: Place de la prothèse intermediare. Rev. Chir.
Orthop. 1986; 72: 34.
17.Swiontkowski MF: Current concepts review.
Intracapsular fractures of the hip. J. Bone Joint Surg.
1994; 76A: 129.
18.Davidson SNJ, Calder JS, Anderson HG, Ward G,
Jagger C, Harper MW, Greg JP: Treatment for displaced
intracapsular fracture of the proximal femur. A
prospective, randomised trial in patients aged 65 to 79
years. J. Bone Joint Surg. 2001; 83B: 206.
189
190
 OSTEOSINTEZA CU DHS
24. ÎN FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

Şuruburile de compresiune au început să

fie utilizate în tratamentul fracturilor
trohanteriene încă din anii 1950 dar numai în
anii ’70 modelul propus de Richards a
cunoscut o largă răspândire. Principiul
şurubului de compresiune constă în
alunecarea unui şurub cervico-cefalic într-un
tub ataşat la o placă fixată pe diafiză. În acest
mod la nivelul fracturii apare compactare
până când fractura devine stabilă. Există în
lume multe firme ce produc implante bazate
pe acest principiu dar cel mai larg utilizat Fig. 24.1. Dynamic Hip Screw (DHS)
este DYNAMIC HIP SCREW (DHS) dezvoltat în
Elveţia sub conducerea grupului AO (fig.
24.1.). Howmedica, OHS (Osteo Hip Screw) realizat
Alte implante aproape similare, realizate de Stryker, DYNAMIC HIP SCREW SYSTEM
pe acelaşi principiu, sunt: OMEGA produs de Aesculap sau CHS (Compression
(Compression Hip Screw System) realizat de Hip Screw) realizat de DePuy.

INDICAŢII
Şurubul de compresiune este implantul Principalele indicaţii sunt: fracturi
preferat de majoritatea autorilor în fracturile trohanteriene stabile (A1) şi fracturile
trohanteriene. Este rar indicat în fracturile trohanteriene instabile fără traiect oblic
trohantero-diafizare şi contraindicat în inversat (A2).
fracturile cu oblicitate inversată.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea se realizează pe radiografia
şoldului sănătos, efectuată în rotaţie internă a
membrului de 10o-15o. Există două folii
transparente, una pentru a aprecia lungimea
plăcii şi unghiul optim, cealaltă pentru
măsurarea lungimii şurubului de
compresiune (fig. 24.2.). Planificarea
preoperatorie corect efectuată poate reduce
durata operaţiei.

Fig. 24.2. Planificare preoperatorie

191
MOMENTUL OPERATOR
Este indicat ca fracturile trohanteriene să
fie reduse şi fixate în primele 24-48 de ore.
Osteosinteza este posibilă şi după acest
POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe o masă de
operaţie ortopedică, cu ambele membre
inferioare fixate pe suporţi. Izolarea se face
clasic cu câmpuri pe pacient; în această
situaţie aparatul Rx-Tv va fi situat spre capul
pacientului, de partea fracturată, iar partea de
sus a aparatului (receptorul) va fi izolată
Fig. 24.3. Izolarea cu câmp vertical transparent şi poziţia aparatului Rx-Tv
REDUCEREA FRACTURII
În cazul fracturilor deplasate, ideal este
ca acestea să fie reduse anatomic prin
manevre ortopedice, înainte de abordul
chirurgical.
Fracturile stabile se reduc prin abducţie,
tracţiunea membrului în ax şi rotaţie internă.
Tracţiunea în ax se va face până la
restaurarea unghiului cervico-diafizar.
Varusul este inacceptabil, dar 5-10o valgus
sunt recomandabile. Rotaţia internă se va
face iniţial până când membrul inferior
192
interval dar şansele unei reduceri anatomice
prin manevre externe sunt diminuate.
steril. Varianta modernă de izolare se face cu
un câmp de plastic transparent, plasat
vertical. În această situaţie aparatul Rx-Tv
este situat între membrele inferioare ale
pacientului şi nu mai este necesară izolarea
separată a receptorului (fig. 24.3.).
ajunge în poziţie neutră. Dacă reducerea pe
imaginea de profil nu este suficientă se va
continua rotaţia internă până la obţinerea
reducerii.
Fracturile instabile se reduc prin tracţiune
în ax şi rotaţie internă sau externă, sub
control Rx-Tv. Se pare că integritatea
părţilor moi ce solidarizează posterior
fragmentele principale, proximal şi distal,
determină dacă reducerea se obţine în rotaţie
internă sau externă (Bannister1).
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru inserţia DHS sunt necesare
instrumente speciale fără de care intervenţia
nu se poate desfăşura (fig. 24.4.):
• broşă ghid cu vârf filetat
• ghid de broşă
• mâner în „T”
• măsurător pentru şurubul de compresiune
• burghiu triplu
• tarod cu centror
• piesă canulată pentru inserţia şurubului de
compresiune
• impactor
• instrumentar pentru înşurubarea plăcii.

Fig. 24.4. Instrumentar pentru inserţia DHS

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul (fig. 24.5.) excepţionale. O soluţie alternativă este
Pentru osteosinteza cu şurub de secţionarea longitudinală a muşchiului vast
compresiune se foloseşte abordul extern al extern în plan posterior, cât mai aproape de
şoldului. Se face o incizie de 10-15 cm (în linia aspră a femurului.
funcţie de dimensiunile implantului ales) ce
începe de la mijlocul marelui trohanter şi se
continuă distal, pe faţa externă a coapsei,
eventual 1-2 cm posterior. Se incizează
pielea şi ţesutul celular subcutanat după care
în plagă apare fascia lata şi, la polul
proximal, anterior, tensorul fasciei lata.
Fascia lata se incizează distal, apoi, cu
foarfecele, se prelungeşte incizia proximal şi
se curbează uşor posterior pentru a evita
Fig. 24.5. Abordul extern al şoldului
secţionarea fibrelor tensorului. Fascia este
retractată anterior şi posterior; în plagă apare
Reducerea intraoperatorie (fig. 24.6.)
muşchiul vast extern cu inserţia sa de pe faţa
Reducerea anatomică nu se obţine
externă a marelui trohanter. Cu
totdeauna prin manevre ortopedice şi în
electrocauterul se secţionează transversal
aceste situaţii va fi corectată intraoperator.
inserţia muşchiului vast extern iar apoi fascia
Cel mai frecvent, fragmentul diafizar este
musculară este secţionată longitudinal la 0,5
translat posterior. În aceste situaţii coapsa
cm de linia aspră. Dacă incizia longitudinală
poate fi sprijinită cu o cârjă axilară sau,
a vastului extern ar fi mai anterioară,
intraoperator, diafiza va fi ridicată cu un
separând tranşe egale, partea posterioară a
cleşte iar fractura va fi fixată cu broşe
muşchiului ar rămâne denervată. Disecţia
Kirschner. Alteori, între fragmentele
muşchiului vast extern se face cu deosebită
principale există o translaţie în plan sagital
atenţie, ligaturând arterele perforante
sau frontal. Intraoperator se va introduce un
întâlnite. După disecţia vastului extern acesta
levier (decolator) între fragmente şi se va
este ridicat anterior şi menţinut cu unul sau
corecta imperfecţiunea. Este important ca
două depărtătoare Hohmann. Există şi opinii
atunci când, pentru reducere, se fac astfel de
contrare secţionării inserţiei vastului extern.
manevre, fragmentele principale reduse să
Rüedi2 consideră că această tehnică este prea
fie fixate provizoriu cu 1-2 broşe Kirschner,
traumatică şi trebuie rezervată situaţiilor
193
plasate în jumătatea superioară a colului şi
capului. Dacă se mizează ca numai broşa
Fig. 24.6. Imagini radiografice intraoperatorii: reducere şi introducerea broşei de anteversie
Introducerea broşei ghid (fig. 24.7.)
Pentru a marca anteversia colului se
plasează o broşă pe faţa anterioară a colului,
perfect paralelă cu colul femural în plan
frontal şi se introduce 1-2 mm în capul
femural.
Pentru ghidarea şurubului de
compresiune se foloseşte o broşă ghid Ø 2
mm filetată la capăt. Inserţia broşei se face
cu ajutorul ghidului de 135o. În situaţii
anatomice speciale se pot folosi implante cu
diferite unghiuri (130o, 140o) şi în aceste
cazuri se va folosi ghidul adecvat. Locul de
intrare a broşei în plan frontal va fi
predeterminat cu ajutorul planificării
Fig. 24.7. Imagini radiografice intraoperatorii: broşă ghid pe faţă şi profil
194
ghid să menţină reducerea, aceasta se va
îndoi şi nu va permite alunecarea
implantului.
preoperatorii în aşa fel încât broşa să ajungă
în centrul capului pe imaginea de faţă. În
plan sagital ghidul va fi plasat la egală
distanţă de marginile anterioară şi
posterioară ale femurului iar pe imaginea de
profil broşa trebuie să se găsească în centrul
colului şi capului. La locul de intrare a broşei
se forează corticala externă a femurului cu
un burghiu ∅ 2 mm iar apoi se introduce
broşa cu un motor de turaţie mică ce se
roteşte în sens orar (broşa este filetată) până
când vârful broşei atinge zona osoasă
subcondrală. Se scoate broşa de anteversie
care nu mai este necesară.
Măsurarea
Cu ajutorul măsurătorului special se
determină distanţa dintre corticala externă şi
osul subcondral. Şurubul se alege cu 10 mm
mai scurt. Dimensiunile şurubului variază
din 5 în 5 mm astfel că de fapt şurubul va fi
la 5-10 mm de osul subcondral. La pacienţii
tineri, fără osteoporoză, vârful şurubului va
fi la 5 mm de zona subcondrală iar la
pacienţi vârstnici, osteoporotici este bine ca
această distanţă să fie de 10 mm, pentru a
evita penetrarea articulară.
Forarea, tarodarea (fig. 24.8.)
Se montează în motor burghiul triplu
după ce a fost blocat la distanţa dorită. Rolul
acestuia este de a realiza un canal îngust
pentru şurub şi unul mai gros către corticala
externă pentru tubul plăcii. Apoi se tarodează
manual cu tarodul trecut prin centror pentru
ca manevra să se facă perfect în ax. Pe tarod
se citeşte lungimea traiectului tarodat şi
tarodarea se opreşte la lungimea prestabilită.

Fig. 24..8. Imagini radiografice intraoperatorii: forare, tarodare

Introducerea şurubului cervico-cefalic

Şurubul se montează pe piesa de inserţie canalul tarodat. (fig. 24.9) La finalul
care are un mâner în forma literei „T”. înşurubării este obligatoriu ca mânerul piesei
Şurubul cervico-cefalic se înfiletează în de inserţie să rămână paralel cu diafiza.

Fig. 24.9. Imagini radiografice intraoperatorii: inserţia şurubului şi montarea implantului

195
Montarea plăcii (fig. 24.9.)
Placa se alunecă pe piesa de inserţie a
şurubului de compresiune până când se
lipeşte de diafiză. Montarea plăcii poate fi
dificilă dacă şurubul este excentric şi lipit
de unul dintre pereţii orificiului cortical. În
aceste situaţii şurubul poate fi mobilizat
prin intermediul broşei ghid. Placa este
impactată cu un impactor şi apoi se
demontează piesa de inserţie a şurubului.
Fixarea plăcii se face cu şuruburi corticale
de 4,5 mm plasate în centrul găurii ovale.
Numărul găurilor (lungimea plăcii)
depinde de tipul de fractură dar cel mai
frecvent se folosesc plăci cu 4-5 găuri.
Fig. 24.10 Osteosinteză cu DHS pentru fractură trohanteriană
VARIANTE TEHNICE
În prezenţa cominuţiei marelui trohanter,
se poate utiliza placa de stabilizare a marelui
trohanter (TSP – Trochanteric Stabilizing
Plate) ce permite osteosinteza marii
tuberozităţi (fig. 24.11.). În fracturile cu
oblicitate inversată, dacă se utilizează DHS,
196
Şurubul de compactare
Acest şurub face legătura dintre placă
şi şurubul de compresiune. Este rar
recomandat şi poate fi periculos la
pacienţii osteoporotici deoarece şurubul de
compresiune poate fi tras înafară.
Utilizarea sa este recomandabilă numai la
pacienţi tineri, cu os de bună calitate, la
care nu există riscul de a trage înafară
şurubul de compresiune şi care nu vor
putea merge curând cu sprijin integral (ex:
datorită coexistenţei altor fracturi etajate)
sau când şurubul de compresiune este prea
scurt şi profund inserat şi există riscul ca el
să se deplaseze intern şi să iasă din
manşonul plăcii.
este recomandabil să se asocieze TSP. În caz
contrar diafiza se va medializa (fig. 24.12.).
Fracturile cu cominuţie importantă au
tendinţa accentuată la colaps, mai ales dacă
nu există nici un sprijin între fragmentul
cervical şi cel diafizar. În aceste situaţii
alunecarea şurubului de compresiune
constituie un dezavantaj. Pentru a contracara
aceasta se foloseşte un şurub de blocaj
special ce transformă DHS într-un implant
Fig. 24.11. Osteosinteză
cu DHS şi TSP
DIFICULTĂŢI TEHNICE INTRAOPERATORII
Retragerea broşei. Este posibil ca la
retragerea burghiului broşa să rămână în
canalul burghiului şi să fie astfel extrasă.
Pentru a replasa broşa central, se introduce
centrorul de tarod cu un şurub pus invers (cu
filetul în afară) prin care se reintroduce
broşa.
Reducerea şi fixarea în varus. Inserţia
DHS după o reducere în varus va avea drept
consecinţă anularea calităţilor dinamice ale
implantului. Forţele gravitaţionale vor
acţiona aproape perpendicular pe şurub în
loc de în axul şurubului. Consecinţa va fi
lipsa compactării, blocarea şi rigidizarea
implantului. Kyle3 recomandă utilizarea de
rutină a plăcilor cu unghi de 150o în loc de
130o.
Plasarea excentrică a şurubului de
compresiune. Plasarea în centrul capului, atât
pe imaginea de faţă cât şi pe cea de profil, a
broşei ghid şi în consecinţă a şurubului de
compresiune este condiţia principală a
reuşitei tehnice. Dacă vârful şurubului va
rigid, fără posibilitatea alunecării. La 10-12
săptămâni, şurubul de blocaj poate fi scos,
permiţând astfel compactarea.
Fig. 24.12. Medializarea
diafizei în absenţa TSP
ajunge în polul superior al capului, atunci are
şanse mari să penetreze articular, mai ales la
pacienţii osteoporotici.
Alegerea unui şurub prea scurt sau prea
lung. Alegerea lungimii corespunzătoare a
şurubului este deosebit de importantă pentru
reuşita operaţiei. Un şurub prea lung va fi
prea aproape de articulaţie (riscul penetrării)
sau va rămâne prea mult în afara manşonului
(extern) şi va genera dureri la nivelul
şoldului. Un şurub prea scurt, dacă este
avansat încât vârful său să fie corect plasat
(la 5-10 mm de osul subcondral) riscă să nu
mai alunece sau să iasă din manşonul plăcii.
Pentru ca alunecarea să fie posibilă, trebuie
ca minim 2,5 cm din şurub să fie cuprins de
manşon. Dacă şurubul prea scurt va fi plasat
corect la nivelul manşonului, atunci el se va
opri la nivelul joncţiunii cap-col, forţele nu
se vor transmite în axul şurubului şi este
posibilă pierderea fixării (fig. 24.13.). Ideal,
această distanţă trebuie să fie de 5-10 mm;
197
dacă este mai mare sau mai mică poate
compromite osteosinteza.
Manşonul plăcii depăşeşte focarul de
fractură. Lungimea manşonului plăcii este
standard dar există firme ce oferă implante
cu diferite lungimi ale manşonului plăcii.
Imagine iniţială Imediat postoperator
Fig. 24.13. Consecinţele posibile ale alegerii unui şurub prea scurt
CONDUITA POSTOPERATORIE
Postoperator recomandăm drenaj 36-48
ore, antibioterapie profilactică şi profilaxia
trombozei venoase profunde.
În cazul fracturilor stabile se permite
pacientului reluarea mersului cu sprijin cât
poate suporta din a treia zi postoperator. În
cazul fracturilor instabile mersul începe la 6
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Complicaţiile mecanice, specifice
utilizării şuruburilor de compresiune, variază
între 5 şi 10%; sunt foarte rare în fracturile
stabile, fiind caracteristice fracturilor
instabile.
Penetrarea şurubului este cea mai
frecventă complicaţie mecanică ce conduce
la pierderea fixării (fig. 24.14.). Extremitatea
superioară femurală varizează fără a antrena
şurubul de compresiune care penetrează
articular. Rata acestei complicaţii este după
Parker4 de 2-10%. Două sunt motivele
apariţiei acestei complicaţii: inserţia
incorectă a DHS şi/sau osteoporoza marcată.
198
Trebuie să alegem, dacă este posibil, un
manşon mai scurt dacă varianta standard
depăşeşte focarul de fractură. În caz contrar
compactarea focarului de fractură nu va mai
fi posibilă.
4 luni postoperator
săptămâni cu sprijin parţial şi la 12
săptămâni cu sprijin total iar în cazul
fracturilor deosebit de cominutive, cu o
fixare precară, mersul cu sprijin este
autorizat după apariţia calusului radiologic
(la 3-4 luni).
În cazul complicaţiilor mecanice de acest tip
Said5 recomandă reluarea fixării sau
hemiartroplastia, în funcţie de vârsta
pacientului.
Îndepărtarea plăcii de la nivelul diafizei
(1-3%) este posibilă fie prin ruperea
şuruburilor, fie prin smulgerea lor din diafiza
femurală şi apare dacă fractura a fost foarte
instabilă şi a solicitat mecanic implantul iar
lungimea cozii a fost prea mică şi nu a
permis fixarea cu un număr suficient de
şuruburi.
Detaşarea şurubului din manşonul plăcii
este foarte rară şi posibilă atunci când s-a
ales un şurub prea scurt, care a fost mult
avansat în fragmentul cervico-cefalic şi
numai câţiva milimetri sunt în manşon.
Ruperea şurubului sau a plăcii este o
complicaţie rară având în vedere calitatea
materialelor folosite pentru realizarea DHS.
Posibilitatea alunecării externe accentuate
a şurubului este rezultatul compactării şi este
benefică pentru pacient dacă se desfăşoară pe
distanţa a 2-3 mm. Dacă fractura este
deosebit de instabilă colapsul este important,
şurubul poate ajunge subcutanat şi generează
dureri la nivelul coapsei. În plus, dacă
alunecarea şurubului nu mai este posibilă
deoarece capătul proximal al şurubului se
sprijină pe manşon, implantul devine rigid.
Fig. 24.14. Pierderea fixării („cut out”)
STUDII CLINICE
Fiind un implant larg utilizat, există un capului. Apex-ul este definit ca punctul de
mare număr de studii publicate referitor la intersecţie dintre osul subcondral şi o linie ce
osteosinteza cu DHS. Frecvenţa trece prin centrul colului şi capului.
complicaţiilor mecanice este diferită în Măsurătoarea se face pe radiografiile
funcţie de stabilitatea fracturii. În tabelul postoperatorii de faţă şi profil. Autorul a
24.1. sunt prezentate frecvenţa complicaţiilor constatat că la lotul de pacienţi care a evoluat
raportate de diferiţi autori. favorabil distanţa tip-apex a fost în medie de
Un factor determinant în reuşita fixării 24 mm în timp ce la cazurile la care s-a
este plasarea corectă a şurubului cervico- observat penetrarea distanţa medie a fost de
cefalic. Davis16 demonstrează relaţia dintre 38 mm.
plasamentul şuruburilor şi rata eşecurilor:
complicaţiile mecanice au fost între 0% şi
30% şi au depins de poziţia şurubului. Kyle17 AUTOR
COMPLICAŢII
MECANICE (%)
imaginează un mod de înregistrare a poziţiei
Nuber6 2003 10**
şurubului preluat ulterior de mulţi alţi autori.
Poziţia şurubului este notată cu 1-superior, Lunsjo7 2000 3**
2-central, 3-inferior pe imaginea de faţă şi 1- Buciuto8 1998 11**
anterior, 2-central, 3-posterior pe imaginea Baumgaertner9, 1998 2,9
de profil. Lipsa complicaţiilor a fost notată în Watson10, 1998 0*, 14**
varianta 2/2 (şurub central pe faţă şi profil) şi Stappaerts11 1995 4**
în varianta 2/1 (şurub central pe faţă şi Radford12 1993 7**
anterior pe profil). Cele mai multe Kyle13 1993 10
complicaţii au fost înregistrate după plasarea Barios14 1993 26**
şurubului în poziţiile 1/2, 1/3, ce corespund Desjardins15 1993 5**
poziţiei superioare. A existat şi o complicaţie * fracturi stabile **fracturi instabile
pentru o osteosinteză în poziţia 3/3 (postero-
inferior) dar a fost explicată prin alte motive. Tab. 24.1. Incidenţa complicaţiilor mecanice
Baumgaertner18 propune un mod mai exact după osteosinteza cu DHS
de măsurare a poziţiei şurubului. Distanţa,
numită de autor tip-apex, este reprezentată de
suma distanţelor pe faţă şi profil, în Baumgaertner19 compară, într-un studiu
milimetri, de la vârful şurubului la apex-ul prospectiv randomizat pe 135 de fracturi
199
trohanteriene, rezultatele fixării extra-
medulare (şurub de compresiune) şi intra-
medulare (sistem Gamma). În fracturile
instabile inserţia Gamma s-a făcut într-un
timp cu 23% mai mic şi sângerarea a fost cu
44% mai redusă. În schimb, în fracturile
stabile osteosinteza cu sistem Gamma a
necesitat cu 70% mai mult timp de iradiere
decât pentru cea cu şurub de compresiune.
Mortalitatea, rata complicaţiilor, numărul
pacienţilor ce au revenit la status-ul
funcţional iniţial nu au diferit statistic pentru
cele două tipuri de osteosinteză. Giraud20
compară într-un studiu prospectiv
randomizat valoarea DHS comparativ cu
sistemul Gamma în tratamentul fracturilor
trohanteriene. Rezultatele au fost similare,
CONCLUZIILE AUTORULUI
Inserţia DHS este o tehnică relativ facilă,
indicată în toate fracturile stabile şi în
majoritatea celor instabile. Utilizarea largă în
lume a acestui tip de implant a demonstrat în
timp obţinerea unor rezultate superioare altor
implante. Rata complicaţiilor este redusă
comparativ cu cea înregistrată în cazul altor
implante în fracturile trohanteriene şi aceasta
face ca, în prezent, osteosinteza cu şurub de
BIBLIOGRAFIE
1. Bannister GC, Gibson AGF, Ackroyd CE. The closed
reduction of trochanteric fractures. J Bone Joint Surg.
1990;72B: 317.
2. Rüedi TP, Murphy WM - AO principles of fracture
management. Thieme, 2000.
3. Kyle RF. Fractures of the proximal part of the femur. J
Bone Joint Surg. 1994;76A(6): 924.
4. Parker JM, Pryor AG, Thorngren GK. Handbook of hip
fracture surgery. Ed. Butterworth-Heinemann, Oxford,
1997.
5. Said GZ, Farouk O, El-Sayed A, Said HG. Salvage of
failed dynamic hip screw fixation of intertrochanteric
fractures. Injury. 2006 Feb;37(2):194-202.
6. Nuber S, Schonweiss T, Ruter A. Stabilisation of
unstable trochanteric femoral fractures. Dynamic hip
screw (DHS) with trochanteric stabilisation plate vs.
proximal femur nail (PFN). Unfallchirurg.
2003;106(1):39.
7. Lunsjo K, Ceder L, Thorngren KG et al. Extramedullary
fixation of 569 unstable intertrochanteric fractures. Acta
Orthop Scand. 2001;72(2):133.
8. Buciuto R, Uhlin B, Hammerby S, Hammer R. RAB-
plate vs Richards CHS plate for unstable trochanteric hip
fractures. A randomized study of 233 patients with 1-
year follow-up. Acta Orthop Scand. 1998; 69:25.
9. Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM.
Intramedullary versus extramedullary fixation for the
200
autorul preferând DHS datorită costului mai
mic. Un studiu similar realizează şi Klinger21
(osteosinteză intramedulară versus
extramedulară) dar acesta recomandă ca
tratamentul fracturilor instabile să se facă cu
sistem Gamma.
Willoughby22 foloseşte DHS în fracturile
cu oblicitate inversată. Autorul notează
rezultate bune, în pofida datelor din literatură
care confirmă că implantele centromedulare
sunt indicate în acest tip de fracturi.
Chong23 utilizează navigaţia asistată de
computer in tratamentul fracturilor
trohanteriene cu DHS. Rezultatele
demonstrează că această tehnică permite
inserţia minim invazivă a DHS cu rezultate
bune.
compresiune să fie prima opţiune în
tratamentul fracturilor trohanteriene. În
momentul de faţă singura osteosinteză
capabilă să rivalizeze cu DHS este sistemul
Gamma, care se bazează pe acelaşi principiu
al alunecării şi compactării dinamice în
focar, dar are avantajul de a fi un implant
centromedular.
treatment of the intertrochanteric hip fractures. Clin
Orthop. 1998;348:87.
10.Watson JT, Moed BR, Cramer KE, Karges DE.
Comparison of the compression hip screw and the
Medoff sliding plate for intertrochanteric fractures. Clin
Orthop. 1998;348:79.
11.Stappaerts KH, Deldycke J, Broos PL, Staes FF,
Rommens PM, Claes P. Treatment of unstable
peritrochanteric fractures in elderly patients with a
compression hip screw or with the Vandeputte (VDP)
endoprosthesis: a prospective randomized study. J
Orthop Trauma. 1995;9:292.
12.Radford PJ, Needoff M, Webb JK. A prospective
randomised comparison of the dynamic hip screw and
the gamma locking nail. J Bone Joint Surg. 1993;75B,
5:789.
13.Kyle RF. Fractures of the hip, In: Gustilo RB, Kyle RF,
Templeman DC, Fractures and dislocations, Mosby,
1993.
14.Barrios C, Broström LA, Stark A, Walheim G. Healing
complications after internal fixation of trochanteric hip
fractures: the prognostic value of osteoporoses. J Orthop
Trauma. 1993;7:438.
15.Desjardins AL, Roy A et al. Unstable intertrochanteric
fracture of the femur. A prospective randomized study
comparing anatomical reduction and medial
 displacement osteotomy. J Bone Joint Surg. 1993;75:
445.
16.Davis TR, Sher JL, Horsman A, Simpson M, Porter BB,
Checketts RG. Intertrochanteric femoral fractures.
Mecanical failure after internal fixation. J Bone Joint
Surg. 1990;72B: 26.
17.Kyle RF. Fractures of the hip, In: Gustilo RB, Kyle RF,
Templeman DC, Fractures and dislocations, Mosby,
1993.
18.Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM.
The value of the tip-apex distance in predicting failure of
fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone
Joint Surg. 1995;77A:1058.
19.Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM.
Intramedullary versus extramedullary fixation for the
treatment of the intertrochanteric hip fractures. Clin
Orthop. 1998;348:87.
20.Giraud B, Dehoux E, Jovenin N, Madi K, Harisboure A,
Usandizaga G, Segal P. Pertrochanteric fractures: a
randomized prospective study comparing dynamic screw
plate and intramedullary fixation. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot. 2005 Dec;91(8):732-6.
21.Klinger HM, Baums MH, Eckert M, Neugebauer R. A
comparative study of unstable per- and intertrochanteric
femoral fractures treated with dynamic hip screw (DHS)
and trochanteric butt-press plate vs.proximal femoral nail
(PFN). Zentralbl Chir. 2005 Aug;130(4):301-6.
22.Willoughby R. Dynamic hip screw in the management of
reverse obliquity intertrochanteric neck of femur
fractures. Injury. 2005 Jan;36(1):105-9.
23.Chong KW, Wong MK, Rikhraj IS, Howe TS. The use
of computer navigation in performing minimally
invasive surgery for intertrochanteric hip fractures--The
experience in Singapore. Injury. 2006 Aug;37(8):755-62.
201
202
 OSTEOSINTEZA CU DHS ŞI ŞURUB ADIŢIONAL
ÎN FRACTURILE BAZICERVICALE
25. ŞI ALE COLULUI FEMURAL
O. Alexa

Fracturile bazicervicale (asociate

fracturilor trohanteriene, extracapsulare) sunt
fracturi instabile, al căror tratament de elecţie
constă în osteosinteza cu şurub de
compresiune. Având în vedere că fragmentul
proximal este mic, există riscul să apară o
rotaţie a fragmentului cervico-cefalic în
timpul înşurubării şurubului de compresiune
sau postoperator. Pentru a evita aceasta,
fixarea cu DHS este suplimentată cu un
şurub adiţional, plasat în polul superior al
capului al cărui rol este de a împiedica
rotaţia. Tehnica este utilizată şi în fracturile Fig. 25.1.Osteosinteză cu DHS şi şurub
colului femural (fig. 25.1.).

INDICAŢII
Osteosinteza cu DHS şi şurub adiţional
este indicată în fracturile trohanteriene
(varianta bazicervicală) şi în fracturile
intracapsulare ale colului femural ca
alternativă la osteosinteza cu şuruburi
paralele. Dacă stocul osos al pacientului este
bun, aşa cum se întâmplă la tineri, acest tip
de osteosinteză combinată este preferabilă
fixării cu 3 şuruburi în fracturile de col
femural.

PLANIFICAREA PREOPERATORIE, POZIŢIONAREA PACIENTULUI, INSTRUMENTAR NECESAR

Sunt similare cu cele descrise la
osteosinteza cu DHS sau cu şuruburi
canulate. Pentru realizarea osteosintezei sunt
REDUCEREA FRACTURII
Reducerea fracturii de col femural se face
conform manevrelor descrise în capitolul 22.
Reducerea fracturii bazicervicale se face ca
în cazul fracturilor trohanteriene, cu
necesare trusele de inserţie pentru şuruburi
canulate şi pentru DHS.
menţiunea că manevrele de reducere
intraoperatorie în focar sunt dificile prin
situarea proximală a fracturii.

TEHNICA CHIRURGICALĂ (fig. 25.2., 25.3., 25.4)

Abordul Marcarea anteversiei
Este similar cu cel de la osteosinteza cu Pentru a aprecia anteversia colului
DHS cu menţiunea că incizia va fi mai mică, femural se plasează o broşă pe faţa anterioară
deoarece o placă cu 2-3 găuri este suficientă. a colului femural.

203
 Poziţia broşelor ghid (faţă)
Inserţia şurubului antirotator
Fig. 25.2. Etape în osteosinteza cu DHS şi şurub adiţional
Poziţionarea broşelor ghid
Se folosesc broşe ghid filetate care se
introduc cu motorul. Cu ghidul de broşă se
introduce întâi broşa pentru DHS. Aceasta va
fi poziţionată la 1-2 mm sub centrul capului
pentru a rămâne superior suficient spaţiu
pentru şurub. La 20 mm proximal se
introduce, paralel cu prima, a doua broşă
ghid, pentru şurubul antirotator. Pe imaginea
de faţă trebuie să existe cel puţin 20 mm
între broşe. Pe imaginea de profil este
recomandabil ca broşa corespunzătoare
şurubului antirotator să fie mai posterioară.
Dacă broşele nu vor avea minim 20 mm între
ele, cele două şuruburi cervicocefalice se vor
suprapune.
204
Poziţia broşelor ghid (profil)
Inserţia DHS
Inserţia şurubului antirotator
Este important ca şurubul cu rol
antirotator să fie primul inserat (înaintea
DHS). Se foloseşte un şurub canulat şi
tehnica de inserţie (forare, tarodare,
înşurubare) este cea descrisă în capitolul 22.
Dacă osul este porotic poate fi folosită şi o
şaibă, dar numai dacă nu va interfera cu locul
de inserţie a DHS.
Inserţia DHS
Odată ce fractura este stabilizată din punct
de vedere rotaţional, se trece la osteosinteza
cu DHS conform timpilor descrişi în
capitolul 24. De menţionat faptul că pentru
aceste fracturi (bazicervicale sau de col
femural) o placă cu 2-3 şuruburi este
suficientă deoarece masivul trohanterian este
integru.
 Fig. 25.3. Fractură bazicervicală tratată prin osteosinteză cu DHS şi şurub adiţional

Fig. 25.4. Fractură de col femural tratată prin osteosinteză cu DHS şi şurub adiţional

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Principala problemă intraoperatorie este
ca cele două implante să nu se suprapună la
nivelul diafizei femurale sau la nivelul
capului femural. Dacă broşele ghid sunt prea
apropiate există posibilitatea producerii unei
fracturi la nivelul corticalei femurale, între
locul de intrare al celor două implante. În
acest caz şurubul antirotator nu va mai avea
sprijin cortical şi nu va fi capabil să realizeze
compactare în focarul de fractură.
Karray1 atrage atenţia asupra riscului
penetrării articulare. Autorul, într-un studiu
retrospectiv pe 91 de cazuri tratate cu DHS
demonstrează că în fracturile Garden I (coxa
valga) riscul penetrării articulare
intraoperatorii este semnificativ mai mare
decât în cazul fracturilor Garden II-IV.
205
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
La 2-3 zile postoperator pacientul va relua
mersul cu sprijin parţial. După 6-8 săptămâni
se va autoriza creşterea progresivă a
sprijinului, astfel ca la 3 luni pacientul să
meargă cu sprijin integral. Dacă fixarea a
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Cele două şuruburi cervico-cefalice
dislocă un procent însemnat din capitalul
osos al capului femural şi din acest motiv
pierderea fixării cu penetrarea articulară este
posibilă la pacienţii osteoporotici (fig. 25.5.).
La aceasta se adaugă complicaţiile
postoperatorii specifice osteosintezei cu
DHS.
Fig. 25.5. Pierderea fixării („cut-out”)
STUDII CLINICE
Utilizarea DHS cu şurub adiţional în
fracturile bazicervicale este considerată de
majoritatea autorilor metoda optimă de fixare
dar este important ca diagnosticul să fie
corect stabilit. În acest sens Saarenpaa2
constată că fracturile bazicervicale sunt
relativ rare (1,8% din fracturile şoldului) şi
pot fi uşor confundate cu fracturile
intracapsulare ale colului femural.
Deneka3 evaluează experimental
tratamentul optim al fracturilor bazicervicale
comparând şuruburile paralele şi DHS cu
şurub adiţional. Rezultatele au arătat că cea
mai bună variantă de fixare din punct de
vedere mecanic este DHS cu şurub adiţional.
Există şi opinii particulare cum este cea a lui
Su4 care remarcă faptul că fracturile
bazicervicale sunt mult mai instabile decât
cele trohanteriene şi, contrar datelor din alte
studii, constată că şurubul adiţional nu
îmbunătăţeşte stabilitatea. Kuokkanen5
remarcă frecvenţa complicaţiilor locale
(20%) în fracturile bazicervicale, indiferent
de modul de fixare utilizat. În mod
surprinzător, rezultatele au fost mai bune în
206
fost precară sau în prezenţa osteoporozei
marcate, mersul cu sprijin va fi permis numai
după apariţia calusului radiologic (la 3-5
luni).
cazul utilizării unui implant rigid (lama
placă) comparativ cu DHS.
În cazul osteosintezei fracturilor
intracapsulare ale colului femural opiniile
autorilor sunt împărţite între fixarea cu
şuruburi sau cea cu DHS şi şurub adiţional.
Yih-Shiunn6 compară rezultatele obţinute în
fracturile de col femural tratate prin DHS
versus şuruburi. Concluzia autorului este că,
deşi fixarea cu DHS necesită un abord mai
larg, este recomandabilă la pacienţii
vârstnici, osteoporotici. Skala-Rosenbaum7
realizează un studiu similar pe 47 de pacienţi
şi notează rezultate identice pentru cele două
tehnici de fixare dar durata operaţiei şi
expunerea la radiaţii sunt mai mici dacă se
foloseşte DHS. Purbach8 raportează modul
de tratament al fracturilor de col femural în
clinica sa. Autorul recomandă pe baza
experienţei ca şuruburile să fie utilizate în
fracturile subcapitale iar DHS să fie rezervat
pentru fracturile medio şi bazicervicale.
Bertelink9 constată o rată foarte mică a
complicaţiilor după utilizarea DHS în
fracturile de col femural şi în concluzie
recomandă acest tip de fixare. Peterhans10
foloseşte DHS pentru fixarea fracturilor
subcapitale ale colului femural, pe care le
consideră dificil de tratat. În fracturile fără
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu DHS şi şurub adiţional
este o tehnică facilă la pacienţii cu o
extremitate femurală superioară
voluminoasă, în care cele două şuruburi
cervico-cefalice încap lejer. În caz contrar
riscul de penetraţie articulară este mare. În
BIBLIOGRAFIE
1. Karray M, Kooli M, Ezzaouia K, Bouzidi R, Mestiri M,
Zlitni M. Predictive criterions of unrecognized articular
effraction after internal fixation of femoral neck
fractures. Tunis Med. 2004 Sep;82(9):827-36.
2. Saarenpaa I, Partanen J, Jalovaara P. Basicervical
fracture--a rare type of hip fracture. Arch Orthop Trauma
Surg. 2002 Mar;122(2):69-72.
3. Deneka DA, Simonian PT, Stankewich CJ, Eckert D,
Chapman JR, Tencer AF. Biomechanical comparison of
internal fixation techniques for the treatment of unstable
basicervical femoral neck fractures. J Orthop Trauma.
1997 Jul;11(5):337-43.
4. Su BW, Heyworth BE, Protopsaltis TS, Lipton CB,
Sinicropi SM, Chapman CB, Kuremsky MA,
Rosenwasser MP. Basicervical versus intertrochanteric
fractures: an analysis of radiographic and functional
outcomes. Orthopedics. 2006 Oct;29(10):919-25.
5. Kuokkanen HO. Treatment options for basicervical
fractures of the femoral neck. A clinical follow-up. Acta
Orthop Belg. 1991;57(2):162-8.
deplasare, rezultatele au fost foarte bune dar
în cele cu deplasare autorul remarcă pe un lot
de 18 pacienţi un număr de 7 necroze
aseptice.
fracturile de col femural fixarea este mai
solidă decât cea cu trei şuruburi, prin faptul
că are sprijin diafizar, dar este necesar să
existe un capital osos bun la nivelul capului.
În fracturile bazicervicale este metoda de
elecţie, agreată de majoritatea autorilor.
6. Yih-Shiunn L, Chien-Rae H, Wen-Yun L. Surgical
treatment of undisplaced femoral neck fractures in the
elderly. Int Orthop. 2006 Oct 11; [Epub ahead of print].
7. Skala-Rosenbaum J, Dzupa V, Bartonicek J, Dousa P,
Pazdirek P. Osteosynthesis of intracapsular femoral neck
fractures. Rozhl Chir. 2005 Jun;84(6):291-8.
8. Purbach B, Kloti M, Ochsner PE. Management of
femoral neck fractures at the Liestal canton hospital.
Helv Chir Acta. 1993 Mar;59(4):533-7.
9. Bertelink BP, Stapert JW, Vierhout PA. The dynamic hip
screw in medial fractures of the femoral neck: results in
51 patients. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993 Jan
9;137(2):81-5.
10.Peterhans M, von Flue M, Hildell J, Vogt B. Follow-up
results of osteosynthesis of medial femoral neck
fractures with the dynamic hip screw. Helv Chir Acta.
1991 Feb;57(5):815-9.
207
208
 OSTEOSINTEZA CU HANSSON TWIN HOOK
26. ÎN FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

În ţările scandinave, în fracturile colului sistem de compresiune care nu se înfiletează,

femural se foloseşte cu prioritate, încă din este puţin voluminos, nu permite rotaţia la
anii ’90, un cui imaginat de Hansson care se nivelul capului femural şi scade riscul de
fixează la nivelul capului femural prin penetrare articulară. Stryker produce acest
intermediul unui cârlig şi care este cunoscut implant sub numele HANSSON TWIN HOOK
sub numele de Hansson Hook. În comparaţie (HTH).
cu un şurub AO de compresiune acest
implant este mai puţin traumatic şi mai stabil
rotaţional. Succesul utilizării acestui implant
în fracturile colului femural a impus
extinderea utilizării sale şi în fracturile
trohanteriene. Implantul, cu 2 cârlige faţă de
sistemul original Hansson (fig. 26.1.), a fost
adaptat la o placă similară cu cele folosite în
sistemele tip DHS şi a rezultat astfel un Fig. 26.1. Principiul de ancorare a HTH

INDICAŢII
Acest implant este indicat în fracturi
trohanteriene, în special cele bazicervicale
unde riscul de rotaţie a fragmentului cervico-
cefalic este mare. Prin folosirea HTH nu mai
este necesară introducerea unui şurub
antirotator în polul superior al capului
femural.

INSTRUMENTAR NECESAR
Pentru osteosinteza cu HTH este necesar
instrumentarul folosit la osteosinteza cu
DHS şi trusa specială de inserţie a piesei
cervico-cefalice a HTH (fig. 26.2.) ce
cuprinde 6 piese dintre care numai 3 se
folosesc pentru inserţie şi 3 pentru extracţia
şurubului.

Fig. 26.2. Instrumentar specific

necesar pentru osteosinteza cu
Hansson Twin Hook

209
TEHNICA CHIRURGICALĂ (fig. 26.3.)
Poziţionarea pacientului şi reducerea sunt
similare cu cele descrise în cadrul
osteosintezei cu DHS. Pentru planificarea
preoperatorie, pe radiografia de faţă a
şoldului sănătos se va măsura unghiul
cervico-diafizar şi lungimea necesară a
şurubului cervico-cefalic.
Abordul
În principiu, abordul este similar cu cel
descris la osteosinteza cu DHS dar inserţia
HTH necesită un abord mai mic decât în
cazul sistemelor tip DHS şi nu este necesar
ca incizia să depăşească lungimea plăcii
alese. În general, o incizie de 5-7 cm pe faţa
externă a coapsei este suficientă. Avantajele
acestei incizii reduse sunt: distrucţie limitată
a părţilor moi, sângerare redusă, vindecare
mai rapidă, risc septic scăzut, cicatrice
estetică. Incizia începe proximal de la nivelul
la care o broşă ghid cervico-cefalică
intersectează tegumentul. Pentru a identifica
acest punct se plasează o broşă ghid pe
pacient şi, sub control Rx-Tv, se orientează
broşa astfel încât să treacă prin centrul
colului şi capului. Incizia are cel mai
proximal punct acolo unde broşa
intersectează tegumentul.
Plasarea broşei de anteversie
Este important de cunoscut anteversia
colului femural pentru a plasa broşa ghid în
centrul colului şi capului atât pe imaginea de
faţă cât şi pe cea de profil. Pentru aceasta o
Fig. 26.3. Etape în osteosinteza cu HTH: Poziţionarea broşei ghid
210
broşă nefiletată se alunecă pe faţa anterioară
a colului şi se introduce în capul femural. La
introducerea broşei ghid se va ţine cont de
această anteversie: broşa ghid va fi paralelă
cu broşa ce marchează anteversia, dar va fi
situată mai posterior.
Plasarea broşei ghid
Reuşita operaţiei depinde în mare măsură
de plasarea corectă a broşei ghid. Aceasta va
fi poziţionată riguros în centrul capului
femural pe imaginea de faţă şi pe cea de
profil şi va ghida implantul (fig. 26.3.).
Unghiul uzual sub care broşa ghid este
introdusă în femur este de 135o şi ghidul de
broşă va fi fixat în general la acest unghi. În
situaţii speciale (modificări constituţionale,
reducere în valg) unghiul va fi uşor
modificat (130o, 135o, 140o, 145o, 150o)
având în vedere că sistemul permite astfel de
modificări. De aceste modificări va trebui să
ţinem cont la alegerea plăcii ce trebuie să
aibă acelaşi unghi cu cel folosit la
introducerea broşei ghid. Pe imaginea de
profil broşa ghid va fi paralelă cu broşa ce
marchează anteversia. Cortexul extern al
femurului se deschide cu un burghiu şi
aceasta va permite o mai uşoară dirijare a
broşei ghid. Dacă nu suntem perfect
satisfăcuţi de situarea broşei, instrumentarul
permite inserţia unei a doua broşe la 5 mm
faţă de prima care va fi scoasă ulterior. Broşa
ghid va fi avansată în capul femural până în
osul subcondral.
 Forarea Introducerea plăcii

Introducerea piesei cervico-cefalice Profil înaintea expandării

Expandarea cârligelor Montarea şi fixarea plăcii

Fig. 26.3. (continuare) Etape în osteosinteza cu HTH

211
Măsurarea
Un măsurător corespunzător broşei ghid
este plasat pe faţa externă a femurului şi va
arăta distanţa dintre cortexul lateral şi polul
proximal al capului. Lungimea implantului
va fi egală cu această distanţă minus 10 mm
pentru a evita penetrarea articulară.
Forarea
Pentru forarea canalului se foloseşte un
burghiu triplu similar cu cel folosit pentru
sistemele DHS clasice.
Introducerea plăcii
Spre deosebire de sistemele DHS clasice
această tehnică permite montarea plăcii
înaintea implantului cervico-cefalic, care va
fi introdus ulterior prin placă. Există două
variante de plăci ce diferă prin lungimea
părţii tubulare: standard şi cu tub scurt.
Varianta cu tub scurt va fi aleasă atunci când
fractura este foarte externă şi există
Fig. 26.4. Asamblarea piesei cervico-cefalice cu instrumentarul de expandare
PRECAUŢII INTRAOPERATORII
Când folosim această tehnică trebuie să
fim conştienţi de faptul că sistemul HTH,
după expandarea cârligelor, are o dimensiune
mai mare cu 3 mm decât un sistem DHS
uzual. În aceste condiţii creşte posibilitatea
perforării capului articular şi deci a penetrării
articulare. În consecinţă trebuie avută o
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În fracturile fără deplasare sau stabile se
recomandă reluarea mersului cu sprijin
integral imediat postoperator în limita
posibilităţilor pacientului. În fracturile
instabile se recomandă mers cu sprijin parţial
212
posibilitatea ca tubul de alunecare să
traverseze focarul de fractură. Placa se
fixează cu un cleşte autostatic pe diafiză
înainte de inserţia piesei cervico-cefalice.
Introducerea piesei cervico-cefalice
Pentru inserţia piesei cervico-cefalice este
necesar un instrumentar specific. Principiul
acestui implant constă în expandarea la
nivelul capului femural a două cârlige, unul
anterior şi unul posterior care împiedică
rotaţia capului sau retracţia implantului (fig.
26.4.).
Fixarea plăcii la diafiză
Se aplică tehnica uzuală de fixare a
plăcilor înşurubate folosind şuruburi de 4,5
mm. Numai în cazuri speciale (osteotomii,
fracturi cu componentă transversală) este
necesară compactarea şi în aceste situaţii
orificiile pentru şuruburi vor fi plasate
excentric.
deosebită grijă ca broşa ghid să fie
poziţionată cât mai central în capul femural.
Dacă nu se reuşeşte plasarea centrală a
broşei, în special pe imaginea de profil, este
indicat să renunţăm la acest tip de
osteosinteză şi să folosim un sistem DHS
clasic.
45 de zile după care sprijinul va creşte
progresiv.
În fig. 26.5. sunt prezentate două cazuri
de fixare cu HTH.
 Fig. 26.5. Fixare cu Hansson Twin Hook în fracturi trohanteriene
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Loturile mici de pacienţi operaţi nu permit
concluzii bazate pe date statistice. În cazurile
operate în clinica autorului (25 cazuri) nu s-
STUDII CLINICE
Tehnica osteosintezei cu Hansson Twin
Hook în fracturile trohanteriene este recent
propusă şi din acest motiv există foarte
puţine studii în literatură pe această temă.
Olsson1 publică un studiu biomecanic ce
analizează comparativ rezistenţa Hansson
Twin Hook cu un sistem de compresiune
clasic tip DHS. Rezultatele au arătat că cele
două implante realizează o fixare similară
au înregistrat complicaţii dar este posibil ca
acestea să fie relativ similare cu cele ale
fixării cu DHS.
din punct de vedere al rezistenţei, dar
impactarea la nivelul focarului de fractură
este superioară în cazul utilizării sistemului
Twin Hook. Într-un alt studiu, acelaşi autor2
remarcă rezistenţa superioară la torsiune a
Twin Hook şi prezintă un studiu clinic bazat
pe un lot de 50 de cazuri operate prin această
tehnică cu rezultate foarte bune.
213
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu Hansson Twin Hook
(HTH) prezintă o stabilitate biomecanică
superioară sistemelor tip DHS. Abordul este
mai redus, ceea ce duce la o mobilizare mai
rapidă, sângerare mai mică şi avantaje
estetice. Tehnica chirurgicală este facilă, în
BIBLIOGRAFIE
1. Olsson O, Tanner KE, Ceder L, Ryd L. A biomechanical
study on fixation stability with twin hook or lag screw in
artificial cancellous bone. Int Orthop 2002; 26(6):349-
55.
214
special pentru cei familiarizaţi cu tehnica de
inserţia a DHS. HTH este stabil rotaţional
ceea ce îl face implantul ideal în fracturile
bazicervicale unde tendinţa la rotaţie a
fracturii este crescută.
2. Olsson O. Alternative techniques in trochanteric hip
fracture surgery. Clinical and biomechanical studies on
the Medoff sliding plate and the Twin Hook. Acta
Orthop Scand Suppl 2000 Oct; 295:1-31.
 OSTEOSINTEZA CU TIJE ENDER
27. ÎN FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

În 1970 Ender1 propune, pentru fracturile

trohanteriene, o osteosinteză centromedulară
fără deschiderea focarului de fractură care
prezenta o serie de avantaje: implant
centromedular ce suportă un stres mecanic
mai mic decât cele extramedulare, abord
minim, la distanţă de fractură, traumatism
operator redus, osteosinteză bazată pe
principiul elasticităţii (fig. 27.1.). Pentru
următorii 10-15 ani această metodă avea să Fig. 27.1. Tije Ender
fie una dintre cele mai utilizate în
tratamentul fracturilor trohanteriene.
Promovată de Firică imediat după apariţie,
metoda a fost larg utilizată şi în România. în ultimii ani numărul celor ce preferă tijele
Rata ridicată a complicaţiilor a făcut ca Ender în fracturile trohanteriene să fie tot
mai redus.
INDICAŢII
Osteosinteza cu tije elastice Ender este la care este necesar ca intervenţia
indicată în fracturile trohanteriene stabile, la chirurgicală să se efectueze rapid şi cu
pacienţi vârstnici, cu multiple tare organice, pierdere minimă de sânge.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE
În general, pacienţii selectaţi pentru în ameliorarea stării generale, astfel încât
osteosinteză cu tije Ender prezintă multiple pacientul să fie apt să suporte o intervenţie
afecţiuni sistemice şi primul obiectiv constă chirurgicală.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va determina lungimea
tijelor ce vor fi folosite. Pe coapsa sănătoasă
se măsoară distanţa de la spina iliacă antero-
superioară la baza rotulei şi se scad 2 cm.
Măsurătoarea este aproximativă şi sunt
posibile erori de 1-2 cm. Intraoperator se va
reverifica lungimea tijelor şi se va alege
lungimea corespunzătoare.

POZIŢIONAREA PACIENTULUI
După rahianestezie, pacientul va fi plasat
pe masa ortopedică, cu membrele inferioare
în abducţie. Intervenţia chirurgicală necesită
prezenţa unui Rx-Tv plasat astfel încât să
poată oferi imagini de faţă şi profil ale
şoldului. Operatorul principal va sta între
membrele inferioare ale pacientului şi acest
fapt trebuie avut în vedere atunci când se
realizează izolarea cu câmpuri sterile.

215
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Sunt necesare următoarele instrumente
speciale (fig. 27.2.):
• ţepuşe pentru perforarea femurului
• piesă în „T” pentru rotaţia şi avansarea
tijelor
• extractor
• ciocan diapazon
• impactor.

Fig. 27.2. Instrumentar pentru

inserţia tijelor Ender

REDUCEREA
Înainte de începerea intervenţiei
chirurgicale, fractura trebuie redusă. Dacă
reducerea închisă nu este posibilă,
osteosinteza cu focar închis nu poate fi
efectuată şi trebuie aleasă altă tehnică
chirurgicală. În mod normal, reducerea este
facilă dacă pentru acest tip de osteosinteză au
fost selectaţi numai pacienţi cu fracturi
stabile. Ender subliniază că reducerea nu este
obligator să fie anatomică, ci să ofere o
suprafaţă maximă de contact între fragmente.
Se recomandă reducerea în uşor valgus a
fragmentului proximal. Aceasta va permite
inserţia tijelor în jumătatea inferioară a
capului femural, zonă mai rezistentă la
penetraţie.

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Se face o incizie de 7 cm pe faţa internă a
condilului femural, la jumătatea distanţei
dintre anterior şi posterior (fig. 27.3.).
Capătul distal al inciziei corespunde vârfului
rotulei. Fascia este secţionată pe aceeaşi
lungime. Vastul intern este retractat anterior
şi apare o suprafaţă osoasă plată,
triunghiulară, ce corespunde feţei interne a
condilului femural.
Realizarea orificiului de intrare
Fig. 27.3. Abordul pentru osteosinteza cu tije
La polul distal al suprafeţei triunghiulare
Ender
se observă subperiostal artera geniculată
supero-internă care este un reper important
pentru stabilirea nivelului găurii de intrare a
orificiul este lărgit cu ţepuşa. Pentru a evita
tijelor. Dacă artera nu este uşor vizibilă,
fracturi iatrogene la inserţia tijelor, este
Ender recomandă secţionarea longitudinală a
foarte important ca orificiul să fie lărgit până
periostului, se va observa locul sângerării iar
va avea 15 mm lăţime şi 20-25 mm lungime.
artera va fi coagulată. La 1 cm proximal de
Dacă osul este osteoporotic, se recomandă
această arteră se realizează orificiul de
fixarea unui cleşte autostatic imediat
intrare pentru tije care va fi situat în centrul
deasupra orificiului de intrare pentru a evita
condilului şi mai anterior. Corticala este
propagarea unei fracturi iatrogene.
perforată iniţial cu un burghiu iar apoi

216
Tehnica de inserţie a tijelor focar, se avansează ultimii 2-3 cm. Pentru
Se verifică dacă planificarea preoperatorie aceasta se foloseşte un impactor special. La
a fost corectă în ceea ce priveşte estimarea nivelul capului, tijele nu trebuie să ajungă în
lungimii tijelor. Pentru aceasta, o tijă este acelaşi punct ci ele sunt dirijate prin rotaţie
pusă peste câmpuri, pe faţa anterioară a (care începe din regiunea metafizară) în
coapsei, cu capătul distal în dreptul puncte diferite pentru a forma o zonă de
orificiului de intrare. Vârful tijei trebuie să sprijin cât mai largă (fig. 27.4.).
corespundă pe imaginea radiologică de faţă
cu suprafaţa articulară a capului femural.
Aceasta nu înseamnă că tija va penetra
articular deoarece lungimea reală
intramedular va fi mai mică prin curbarea
tijei după curbura diafizei femurale şi
anteversia colului. Înainte de inserţia tijelor,
tegumentul va fi protejat cu o compresă cu
ser fiziologic pentru a nu fi lezat la intrarea
tijelor. Aceasta se întâmplă în special dacă
incizia nu este suficient de lungă la polul
distal. Prima tijă este cea mai internă. În
timpul avansării tijei se execută mişcări de
rotaţie internă sau externă pentru ca vârful să
nu se oprească într-o corticală. Tija este
trecută de focarul de fractură după care
avansarea sa este oprită la 2-3 cm de poziţia
finală şi se trece la introducerea celei de a
doua tije. Dacă prima tijă este prea lungă, nu
se extrage imediat ci se lasă în poziţie pentru
a stabiliza fractura, se introduce a doua tijă
de lungime corectă şi apoi se înlocuieşte
prima tijă. Numărul tijelor se alege în aşa fel
încât să umple canalul medular. De obicei
sunt necesare 3 tije la femei şi 4 tije la
bărbaţi. După ce toate tijele au trecut de Fig. 27.4. Plasarea corectă a tijelor Ender

ERORI DE TEHNICĂ
Deşi aparent osteosinteza cu tije Ender
este o tehnică facilă, încredinţată adesea
medicilor cu mai puţină experienţă, există
multiple erori de tehnică ce trebuie evitate
pentru realizarea unei osteosinteze de
calitate. După Ender2, cele mai frecvente
erori sunt:
• plasarea tijelor în triunghiul lui Ward sau
la nivelul joncţiunii col-cap; aceasta se
întâmplă atunci când tijele sunt prea scurte
şi rezistenţa lor la varizare devine minimă;
• vârful tijelor este grupat şi nu realizează
un evantai; zona de sprijin la nivelul
capului este redusă şi penetrarea articulară
este posibilă;
• utilizarea unui număr prea mic de tije, ce
nu pot umple canalul; tijele vor avea
tendinţă accentuată la migrare;
• utilizarea unui număr prea mare de tije
fapt ce poate conduce intraoperator la
blocarea lor în canalul medular; tija nu
mai poate avansa şi uneori extracţia ei
poate fi foarte dificilă;
• orificiul de intrare a fost realizat prea
distal, prea proximal sau anterior; în
această situaţie capetele distale ale tijelor
nu se vor aranja corespunzător;
• orificiul de intrare este prea mic şi la
introducerea tijelor va apărea o fractură
iatrogenă;
217
• alegerea de tije prea scurte sau prea lungi
poate compromite osteosinteza.
Ender consideră că o osteosinteză reuşită
trebuie să îndeplinească următoarele criterii
radiologice imediat postoperator:
• la nivelul capului femural: vârful tijelor
trebuie să fie plasat la o distanţă de 5-10
mm de cartilaj iar tijele vor alcătui un
evantai atât pe imaginea de faţă cât şi pe
cea de profil;
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În fracturile stabile, pacientul poate sta la
marginea patului în prima sau a doua zi
postoperator. Din a treia zi va relua mersul
cu sprijin, iniţial cu ajutorul unui cadru de
mers. Sprijinul va fi progresiv, astfel încât la
45 de zile poate fi total. În fracturile
instabile, ce implică o cominuţie importantă,
VARIANTE TEHNICE
Principala problemă a osteosintezei cu tije
Ender este posibilitatea migrării acestora, fie
ascendent, penetrând articulaţia, fie
descendent, afectând mobilitatea
genunchiului. Aceste deplasări apar în
special în fracturile instabile şi, pentru a le
evita, au fost propuse mai multe variante
tehnice:
A. Direcţionarea tijelor în polul
B. Blocaj distal
inferior al capului
Fig. 27.5. Metode de stabilizare a tijelor Ender
• la nivelul fracturii: fractura trebuie redusă
anatomic sau în uşor valgus;
• la nivelul canalului medular: acesta trebuie
să conţină suficiente tije pentru a fi bine
umplut;
• la nivelul genunchiului: capătul plat al
tijelor va ieşi din orificiul de intrare
aproximativ 1 cm şi tijele vor sta pe faţa
internă a condilului sub forma plăcilor
unui acoperiş.
nu recomandăm această tehnică. Dacă totuşi
s-a optat pentru această modalitate de fixare,
Ender atrage atenţia asupra deplasărilor
secundare şi recomandă postoperator
tracţiune continuă pentru 3-6 săptămâni iar
reluarea mersului se face după apariţia
calusului radiologic (la 3 luni).
1. Blocarea canalului medular cu o tijă
scurtă. Este modalitatea de blocaj propusă de
Ender care, după plasarea tijelor în capul
femural, introduce o tijă suplimentară scurtă,
a cărei lungime corespunde distanţei până la
nivelul istmului. Tija se introduce forţat, cu
ciocanul şi blochează tot grupul de tije.
C. Stabilizare externă
(Firică, 2001)
218
2. Modificarea formei tijelor proximal este o
metodă utilizată de van Elegem3, care
îndoaie suplimentar capătul proximal al
tijelor astfel ca acestea să fie direcţionate
către polul inferior (fig. 27.5.A.). În opinia
autorului, în acest fel riscul de penetraţie
articulară a tijelor este redus.
3. Cerclajul distal pe un şurub a fost
imaginat pentru a evita migrarea distală a
tijelor, la nivelul genunchiului. Se plasează
în femur un şurub transversal, la 2-3 cm
proximal de orificiul de intrare al tijelor. Se
trece o sârmă prin capetele tijelor şi se trece
după şurub (fig. 27.5.B.) Pentru a evita
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Complicaţiile specifice fixării cu tije
Ender sunt reprezentate de: migrarea tijelor
(fig. 27.6.), ce generează dureri la nivelul
genunchiului, penetrarea articulară a tijelor,
pierderea fixării, calusul vicios în rotaţie
externă şi fractura la nivelul orificiului de
intrare al tijelor. Ca urmare a acestor
complicaţii, rata reintervenţiilor este mare
comparativ cu alte implante.
Fig. 27.6. Migrarea distală a tijelor Ender
STUDII CLINICE
Una dintre cele mai încurajatoare
statistici a fost publicată de Ender5 în 1978
care, pe un lot impresionant de 1258
pacienţi, constată 1,2% infecţii superficiale,
0,2% infecţii profunde, 9,9% alunecarea
tijelor, 0,9% pierderea stabilităţii şi numai
1% dintre pacienţi au necesitat o a doua
intervenţie. Harper6 este satisfăcut de
rezultatele osteosintezei cu tije Ender cu
condiţia să se reuşească o reducere
anatomică şi să se utilizeze minim 4 tije.
Pankovich7 este de asemenea mulţumit de
rezultatele osteosintezei cu tije Ender. Într-
un articol publicat în 1980, autorul găseşte la
42 de pacienţi 39 de cazuri consolidate la 3
luni. Barrios8, într-un studiu prospectiv pe 92
alunecarea sârmei de pe şurub, o şaibă este
recomandabilă. Sârma trebuie să fie suficient
de groasă pentru a rezista forţelor importante
de tracţiune la care este supusă. Alţi autori
preferă trecerea unui şurub direct prin
urechea tijei.
4. Stabilizarea externă a fost propusă de
Firică4 pentru a permite extinderea
indicaţiilor osteosintezei elastice şi în
fracturile instabile. Osteosinteza cu tije
Ender este suplimentată de un sistem
asemănător fixatorului extern, dar care nu
modifică semnificativ calităţile elastice ale
osteosintezei (fig. 27.5.C.).
de pacienţi, compară şurubul de compresiune
cu tijele Ender şi constată că rezultatele
depind de calitatea reducerii mai mult decât
de implantul utilizat.
Pe măsură ce tehnica a început să fie
larg utilizată, au apărut o serie de studii care
atrag atenţia asupra ratei mari a
complicaţiilor în special în fracturile
instabile. Levy9, pe un lot de 200 de cazuri
operate constată eşecul fixării în toate
fracturile bazicervicale şi migrarea tijelor
distal cu peste 2 cm în 50% din cazuri.
Durerea la nivelul genunchiului a fost notată
în 76% din cazuri iar 36 dintre pacienţi
prezentau calus vicios în rotaţie externă.
Sernbo10 compară într-un studiu prospectiv,
219
randomizat, osteosinteza cu tije Ender cu cea
cu şurub de compresiune şi constată că rata
reoperaţiilor este mult mai mare în cazul
tijelor Ender. De Palma11 consideră că
osteosinteza cu tije Ender nu oferă stabilitate
în fracturile cominutive şi bazicervicale, iar
indicaţia trebuie limitată la fracturile stabile
la pacienţi fragili. Kuderna12 pe un lot de 203
pacienţi la care a practicat osteosinteză cu
tije Ender remarcă 7 infecţii la locul de
inserţie a tijei, o fractură supracondiliană şi
calus vicios în rotaţie externă la 50% dintre
pacienţi. La 38 de pacienţi a fost necesară o a
doua intervenţie chirurgicală iar 33 de
pacienţi au necesitat scoaterea tijelor datorită
problemelor apărute la genunchi. Malrotaţia
a fost remarcată de Raugstad13 la 70% dintre
pacienţi. Cobelli14 constată o rată mare a
complicaţiilor chiar în fracturile stabile.
Astfel, autorul găseşte că în 28% din cazurile
de fracturi stabile una sau mai multe tije au
migrat peste 1 cm iar în 11% din cazuri tijele
au penetrat capul femural. Jensen15 constată
că 64% dintre fracturile instabile tratate cu
tije Ender s-au deplasat secundar şi 46% au
necesitat o nouă intervenţie chirurgicală.
Probleme la nivelul genunchiului au fost
constatate în 32% din cazuri în fracturile
stabile şi în 59% din cazuri în fracturile
instabile. Nungu16, într-un studiu
comparativ, remarcă faptul că rata
CONCLUZIILE AUTORULUI
În opinia noastră utilizarea tijelor Ender
este justificată numai în fracturi stabile, la
pacienţi cu risc chirurgical major. Acest tip
de osteosinteză prezintă avantajul unui preţ
de cost scăzut, fapt important în condiţiile
unui sistem de sănătate cu probleme
financiare. Rata mare a complicaţiilor şi
BIBLIOGRAFIE
1. Ender J, Simon-Weidner R. Der fixierung der
trochanteren bruche mit runden elastichen
condylennagelen. Acta Chir Austriaca. 1970;1:40.
2. Ender HG. Ender nailing of the femur and hip. In:
Operative Orthopaedics, Ed: Chapman MW, Lipincott,
1988.
3. van Elegem P. Le double enclouage elastique verrouille
pour les fractures intertrochanteriennes et quelques
indications diaphisaires. Acta Orthop Belg. 1989;
55(3):295-305.
complicaţiilor este dublă la pacienţii operaţi
cu tije Ender comparativ cu cei la care
fixarea s-a făcut cu ajutorul unui şurub de
compresiune. Sisk17 remarcă numărul mare
de complicaţii (malrotaţie, penetraţie,
migrare distală cu pierderea reducerii), motiv
pentru care consideră că indicaţiile acestui
tip de osteosinteză sunt limitate. Kyle18
atrage atenţia asupra ratei mari a
complicaţiilor generate de osteosinteza cu
tije Ender (consolidare în varus şi probleme
la nivelul genunchiului) şi, în consecinţă,
recomandă renunţarea la acest implant.
Sugestiv pentru evoluţia tratamentului în
fracturile trohanteriene este un articol al lui
Krause19 din 1995 care revede tratamentul
fracturilor trohanteriene pe o perioadă de 15
ani. Dacă în prima perioadă (1986-1989)
fracturile trohanteriene erau tratate prin
osteosinteză cu tije Ender în proporţie de
65%, după 15 ani tratamentul acestor fracturi
se face în proporţie de 80% cu DHS şi sistem
Gamma.
Pe măsura trecerii timpului, tot mai puţine
studii se referă la tijele Ender. Notăm în
ultimii ani studiile lui David20 şi Habernek21
care recomandă renunţarea la tijele Ender
datorită ratei mari a complicaţiilor; Eren22
mai consideră utilă această osteosinteză la
pacienţi vârstnici cu fracturi nedeplasate sau
stabile.
necesitatea frecventă a unei a doua
intervenţii chirurgicale pentru extragerea
tijelor limitează indicaţiile implantului.
Avantajele conferite de faptul că este o
osteosinteză centromedulară elastică se
regăsesc şi la implantele dinamice moderne
(şurub de compresiune, sistem Gamma).
4. Firică A, Negruşiu M, Lăptoiu D, Pârşu C, Malincenco
S, Firică AD. Reabilitarea osteosintezei elastice.
Osteosinteza elastică mixtă stabilizată a oaselor lungi.
Rev Ortop Traumat Buc. 2001;11 (3):113.
5. Ender HG. Treatment of pertrochanteric and
subtrochanteric fractures of the femur with Ender pins.
In: The Hip: Procedings of the Sixth Open Scientific
Meeting of the Hip Society, St. Louis, CV Mosby. 1978.
6. Harper MC, Walsh T. Ender nailing for peritrochanteric
fractures of the femur. An analysis of indications,
220
 factors related to mechanical failure, and postoperative
results. J Bone Joint Surg 1985 Jan; 67(1):79-88.
7. Pankovich AM, Tarabishy IE. Ender nailing of
intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the
femur. J Bone Joint Surg Am. 1980;62(4):635-45.
8. Barrios C, Walheim G, Brostrom LA, Olsson E, Stark
A. Walking ability after internal fixation of trochanteric
hip fractures with Ender nails or sliding screw plate. A
comparative study of gait. Clin Orthop Relat Res.
1993 Sep;(294):187-92.
9. Levy RN, Siegel M, Sedlin ED, Siffert RS.
Complications of Ender-pin fixation in basicervical,
intertrochanteric, and subtrochanteric fractures of the
hip. J. Bone Joint Surg 1983 Jan;65(1):66-9.
10.Sernbo I, Johnell O, Gentz CF, Nilsson JA. Unstable
intertrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg.
1988 Oct;70(9): 1297-303.
11.De Palma L, Specchia N, Rizzi L, Gigante A, Greco F.
Critical analysis of intramedullary nailing by the Ender
method in the treatment of intertrochanteric fractures.
Ital J Orthop Traumatol. 1993; 19(1):25-31.
12.Kuderna H, Bohler N, Collon DJ. Treatment of
intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip
by the Ender method. J Bone Joint Surg. 1976;58A:
604.
13.Raugstad TS, Molster A, Haukeland W, Hestenes O,
Olerud S. Treatment of peritrochanteric and
subtrochanteric fractures of the femur by the Ender
method. Clin Orthop. 1979;138:231.
14.Cobelli NJ, Sadler AH. Ender rod versus compression
screw fixation of hip fractures. Clin Orthop. 1985
Dec;(201):123-9.
15.Jensen JS, Sonne-Holm S. Critical analysis of Ender
nailing in the treatment of trochanteric fractures. Acta
Orthop Scand. 1980 Oct;51(5):817-25.
16.Nungu S, Olerud C, Rehnberg L. Treatment of
intertrochanteric fractures: Comparison of Ender nails
and sliding screw-plates. J Orthop Trauma.
1991;5(4):452-7.
17.Sisk TD. Fractures of hip and pelvis. In: Campbell’s
operative orthopaedics, 7th Ed. Ed: Crenshaw AH,
Mosby. 1987.
18.Kyle RF. Intertrochanteric fractures. In: The hip and its
disorders. Ed: Steinberg ME, WB Saunders Comp.
1991.
19.Krause D, Philipp J, Lucke C. Surgical results of per-
and subtrochanteric femoral fractures. An overview of
15 years. Z Arztl Fortbild. 1995 Dec;89(8):833-8.
20.David A, von der Heyde D, Pommer A. Therapeutic
possibilities in trochanteric fractures. Orthopade. 2000
Apr;29(4):294-301.
21.Habernek H, Wallner T, Aschauer E, Schmid L.
Comparison of Ender nails, dynamic hip screws, and
Gamma nails in the treatment of peritrochanteric
femoral fractu-res. Orthopedics. 2000 Feb;23(2):121-7.
22.Eren OT, Kucukkaya M, Tezer M, Yilmaz C, Kuzgun
U. Treatment of intertrochanteric fractures of the femur
with Ender nails in patients over the age of 65 years.
Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2003;37(2):102-6.
221
222
 OSTEOSINTEZA CU DCS
28. ÎN FRACTURILE FEMURULUI PROXIMAL
O. Alexa

Nevoia unui implant cu unghi de 95o în

fracturile trohanteriene a apărut datorită
faptului că inserţia sistemelor cu unghi de
130o în fracturile intertrohanteriene (oblic
inversate) implică abordul corticalei
femurale la nivelul focarului de fractură, fapt
ce determină o fixare dificilă din punct de
vedere tehnic şi relativ instabilă. Şurubul de
compresie condilian a fost proiectat iniţial
pentru fracturile extremităţii femurale
inferioare şi a fost promovat de firma
Synthes sub numele de DYNAMIC CONDYLAR
SCREW - DCS (fig. 28.1.). Ulterior utilizarea
sa a fost extinsă şi la fracturile extremităţii
femurale superioare de către Schatzker1 Fig. 28.1. Dynamic Condylar Screw (DCS)
.
INDICAŢII
DCS este folosit în următoarele tipuri de doua situaţie în care preferăm acest implant
fracturi ale extremităţii femurale superioare: este fixarea fracturilor trohantero-diafizare
• fracturi intertrohanteriene (oblic inversate) cominutive. În acest al doilea caz, o soluţie
• fracturi trohantero-diafizare cominutive alternativă eficientă este sistemul Long
(preferabil prin tehnica minim invazivă). Gamma Nail, dar în fracturile cominutive
DCS este o alternativă la sistemul Gamma ghidul centromedular este dificil sau
în fracturile cu oblicitate inversată. Dacă imposibil de trecut, iar DCS se poate insera
presupunem că fractura nu va putea fi redusă în variantă minim invazivă, cu respectarea
anatomic prin metode închise şi se va părţilor moi. În raport cu lama placă
impune deschiderea focarului, atunci alegem condiliană, avantajele DCS sunt: inserţie mai
osteosinteza cu DCS, deoarece inserţia facilă şi posibilitatea de abord minim-
sistemului Gamma este preferabil să se facă invaziv.
fără deschiderea focarului de fractură. A

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea se face pe radiografia
şoldului sănătos în rotaţie internă 10-15o.
Dacă estimăm că reducerea obţinută pe masa
ortopedică va fi dificil de menţinut, este
posibil să nu putem folosi intraoperator
ghidul care conduce broşa la 95o. În aceste
situaţii planificarea devine foarte importantă
deoarece inserţia broşei se va face fără ghid
(care nu poate fi sprijinit pe diafiză), iar
reducerea fracturii se face după montarea
plăcii.

223
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Instrumentarul de inserţie a DCS este (fig.
28.2.):
• broşă ghid cu vârf filetat
• mâner în „T”
• ghid de broşă pentru inserţie la 95o
• măsurător pentru şurubul de compresiune
• burghiu triplu
• tarod cu centror
• piesă pentru inserţia şurubului de
compresiune
• impactor
• instrumentar pentru înşurubarea plăcii şi a
şurubului de compactare.
Instrumentarul este comun cu cel utilizat
pentru DHS cu excepţia a două piese: ghidul
de broşă, cu unghi de 85o şi burghiul triplu,
care are o configuraţie diferită.
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Inserţia DCS se face clasic printr-un
abord extern al şoldului, descris la
osteosinteza cu DHS. De menţionat că
punctul de intrare al DCS este mai sus decât
în cazul DHS şi în aceste condiţii abordul se
face prin secţionarea în „L” inversat a
vastului extern. Varianta inciziei liniare,
posterioare, a vastului extern, fără secţiune
transversală nu este aplicabilă în acest caz.
DCS este folosit cu predilecţie în
fracturile trohanteriene cu extensie diafizară
şi aceasta implică un abord larg. Pentru a
evita dezavantajele inerente unui abord larg,
în aceste situaţii preferăm tehnica minim
invazivă, ce reduce substanţial disecţia
anatomică (vezi variante de inserţie DCS).
Marcarea anteversiei
Pe faţa anterioară a colului, în părţile moi,
se plasează o broşă Kirschner ce va fi
introdusă cu ciocanul 2-3 mm în corticala
capului. Aceasta este un reper pentru
anteversia colului şi va fi paralelă cu broşa
ghid în plan frontal.
Broşa ghid
Un ghid cu unghiul de 85o permite
inserţia broşei la 95o. Broşa este filetată şi se
introduce cu un motor de turaţie mică.
Fig. 28.2. Instrumentarul de inserţie a DCS
Direcţia broşei, în plan frontal, va fi paralelă
cu cea a broşei de anteversie. Punctul de
intrare se alege la unirea treimii anterioare a
feţei externe a marelui trohanter cu două
treimi posterioare. Vârful broşei se
direcţionează către polul inferior al capului
iar ca profunzime se va opri la 20 mm de
suprafaţa articulară (spre deosebire de
tehnica DHS unde broşa avansează până la
nivelul osului subcondral). Se verifică
radiologic poziţia corectă a broşei ghid şi se
măsoară cu măsurătorul special. Lungimea
şurubului este egală cu lungimea citită pe
măsurător şi nu mai este necesară scăderea a
5-10 mm, ca în cazul DHS.
Forarea
Se foloseşte un burghiu triplu special
destinat inserţiei DCS. Burghiul pentru DHS
nu este corespunzător deoarece segmentul cu
diametrul cel mai mare, unde va veni
manşonul de alunecare, este mult mai scurt
în cazul DCS. Pe instrumente este imprimată
destinaţia lor şi este importantă verificarea
intraoperatorie deoarece de obicei burghiele
triple pentru DHS şi DCS sunt asemănătoare,
fac parte din aceeaşi trusă şi sunt posibile
confuzii. Forarea se face cu 10 mm mai puţin
decât lungimea şurubului.
224
Introducerea broşei ghid (faţă) Introducerea broşei ghid (profil)

Forarea cu burghiul triplu Introducerea şurubului

Montarea cozii Introducerea primului şurub

Fig. 28.3. Imagini intraoperatorii în cursul osteosintezei cu DCS

225
Inserţia şurubului de compresiune
După forare se tarodează numai în situaţia
în care osul este dur (la tineri).
Cu ajutorul unei piese speciale, şurubul
cervico-capital este inserat în cap. La
pacienţii osteoporotici, şurubul depăşeşte cu
5 mm zona forată şi tarodată. La terminarea
înşurubării, mânerul piesei în „T” trebuie să
rămână paralel cu diafiza femurală.
Montarea plăcii
Placa se ataşează la şurub, se impactează
şi se fixează pe diafiză cu un cleşte. Placa
trebuie să intre uşor pe şurub şi impactarea
cu ciocanul nu se va face decât pentru ultimii
milimetri.
Şurubul proximal
Primul şurub proximal va fi plasat în
calcar şi are un rol deosebit în stabilitatea
Fig. 28.4. Osteosinteză cu DCS pentru fractură intertrohanteriană
VARIANTE TEHNICE
DCS este folosit frecvent pentru
osteosinteza fracturilor trohantero-diafizare,
care implică o placă lungă şi, în consecinţă,
un abord foarte mare. Pentru a evita
montajului. Este posibil ca burghiul să
alunece superior pe corticala internă şi să se
rupă. Pentru a evita îndoirea şi ruperea
burghiului, se va fora fără a apăsa pe motor
cu forţă până când burghiul face o amprentă
pe os. O soluţie alternativă este următoarea:
se face întâi un orificiu de 4,5 mm prin care
se trece un apărător de burghiu şi apoi se
perforează corticala internă cu un burghiu de
3,2 mm .
Şurubul de compactare
Şurubul de compresiune va fi solidarizat
la placă prin intermediul unui şurub mai mic,
numit şurub de compactare. Spre deosebire
de inserţia DHS, acest şurub va fi totdeauna
folosit în cazul DCS.
În final, se înşurubează placa la diafiză
folosind găuri excentrice de compactare
numai dacă traiectul este transversal.
devascularizarea largă preferăm un abord
minim-invaziv: după reducerea închisă a
fracturii, printr-o incizie de 3-4 cm la nivelul
marelui trohanter, se face inserţia şurubului
226
de compresiune. Prin aceeaşi incizie se
alunecă pe diafiză, sub vastul extern, coada
plăcii, rotită înafară cu partea ce va cuprinde
şurubul de compresiune. Această poziţie
facilitează alunecarea plăcii lângă diafiză. Se
controlează radiologic poziţia plăcii, se
DIFICULTĂŢI TEHNICE INTRAOPERATORII
Spre deosebire de restul fracturilor
trohanteriene, reducerea fracturilor oblic
inversate este dificil de realizat pe masa
ortopedică, înaintea abordului chirurgical.
Intraoperator am constatat frecvent că diafiza
era translată intern şi posterior. Reducerea
fracturii a fost posibilă, dar menţinerea
reducerii până în momentul fixării reprezintă
o problemă, deoarece plasarea corectă a
implantului depinde de acurateţea reducerii.
În opinia noastă există două modalităţi de a
proceda:
• în fracturile cu deplasare mică şi tendinţă
redusă la redeplasare, fractura poate fi
fixată provizoriu cu una-două broşe
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Având în vedere că DCS se foloseşte în
fracturi instabile, mersul cu sprijin parţial va
începe la 45 de zile, iar mersul cu sprijin
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Fiind un implant rigid, DCS este supus
unui stres mecanic important, rezultat din
tendinţa la varizare comună fracturilor
STUDII CLINICE
Haidukewych2 utilizează acest implant în
fracturile trohanteriene cu oblicitate inversă
şi constată rezultate superioare osteosintezei
cu DHS. Rata eşecurilor a fost de 3 din 10
cazuri pentru DCS faţă de 9 eşecuri din 16
cazuri pentru DHS. Autorul consideră acest
implant foarte util în fracturile oblic
inversate, dar atrage atenţia asupra riscului
de rotaţie a fragmentului epifizar la
introducerea şurubului cervico-capital.
3
Hoffmann consideră că folosirea acestui
implant în fracturile trohanteriene oblic
inversate reprezintă o alternativă utilă la tija
Gamma. Habernek4, pe un lot de 183 de
cazuri operate notează doar 5 eşecuri iar
roteşte cu 180o în poziţia normală şi se
montează pe şurub. Montarea pe şurub este
ceva mai dificilă din punct de vedere tehnic
dacă alinierea celor două componente nu este
perfectă.
Kirschner poziţionate încât să nu
împiedice plasarea ulterioară a DCS.
Procedând în acest mod putem utiliza
ghidul de unghi al broşei pe care va fi
plasat şurubul.
• dacă fractura este mai veche de 48-72 de
ore sau dacă deplasarea este importantă,
tendinţa la redeplasare este considerabilă
şi fixarea provizorie nu este capabilă să
menţină reducerea. În aceste situaţii,
montăm şurubul pe baza planificării
preoperatorii, apoi ataşăm coada şi
reducerea se face ulterior, cu placa pusă în
poziţie.
total va fi permis numai după apariţia
calusului radiologic.
instabile. În aceste cazuri este posibilă
ruperea şurubului sau varizarea fracturii prin
penetrarea superioară a implantului.
Lunsjo5 utilizează DCS în 12 cazuri şi
constată că rata eşecurilor este mai mică
decât în cazul altor implante. Radford6 este
de părere că DCS înlocuieşte cu succes lama-
placă condiliană şi are aplicaţii în toate
situaţiile în care preferăm un implant la 95o.
Autorul atrage atenţia asupra dificultăţilor ce
survin în cazul inserţiei la pacienţi
osteoporotici. Krettek7 este adeptul abordului
minim invaziv al DCS (MIPPO –
Minimmaly Invasive Percutaneous Plate
Osteosynthesis). Prin această variantă
tehnică, autorul obţine rezultate bune şi
foarte bune la 12/14 fracturi operate.
227
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu DCS este o osteosinteză
rigidă folosită în fracturi instabile. Din acest
motiv, la reluarea mersului cu sprijin,
implantul suferă o încărcare mecanică mare
şi este posibilă deteriorarea montajului. De
câte ori este posibil, osteosinteza
centromedulară cu tijă Gamma este
preferabilă.
BIBLIOGRAFIE
1. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K, Kellam J.
Dynamic Condylar Screw: A new device. A preliminary
report. J Orthop Trauma. 1989;3(2):124.
2. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ. Reverse
obliquity fractures of the intertrochanteric region of the
femur. J Bone Joint Surg. 2001;83A:643.
3. Hoffmann R, Haas NP. Femur proximal. In: AO
principles of fracture management. Thieme, 2000.
4. Habernek H, Wallner T, Aschauer E, Schmid L.
Comparison of Ender nails, dynamic hip screws, and
Dacă fractura se poate reduce ortopedic,
tehnica inserţiei DCS este facilă şi nu am
notat probleme tehnice intraoperatorii.
Dificultăţile au apărut atunci când a fost
necesară reducerea intraoperatorie a unei
fracturi instabile.
Gamma nails in the treatment of peritrochanteric
femoral fractures. Orthopedics. 2000;23(2):121.
5. Lunsjo K. Dynamic fixation of unstable trochanteric hip
fractures. A clinical and radiographic evaluation of the
Medoff sliding plate. Ed. Lund University, 1998.
6. Radford PJ, Howell CJ. The AO dynamic condylar
screw for fractures of the femur. Injury. 1992;23(2):89.
7. Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, Tscherne H.
Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis
(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral
fractures. Injury. 1997;28, Suppl 1:A20,.
228
 OSTEOSINTEZA CU LAMĂ-PLACĂ
29. CONDILIANĂ ÎN FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

Lama-placă condiliană a fost promovată

în anii ’70 de grupul AO pentru tratamentul
fracturilor extremităţii inferioare a femurului
(fig. 29.1.). A început să fie utilizată în
tratamentul fracturilor trohanteriene deoarece
utilizarea lamei-plăci la 130o conducea
frecvent la penetraţie articulară în fracturile
instabile. Noul tip de lamă-placă permitea
capului femural „să se sprijine pe lamă”,
forţele de la nivelul extremităţii femurale
superioare întâlneau o suprafaţă de sprijin
mult mai mare iar penetraţia articulară
devine astfel mai puţin probabilă. Fig. 29.1. Lamă-placă condiliană

INDICAŢII
Osteosinteza cu lamă-placă 95o este alternativă mai ieftină la DHS
indicată în: • fracturi intertrohanteriene (A3) ca
• fracturi pertrohanteriene stabile (A1) ca alternativă mai ieftină la DCS.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pentru determinarea lungimii lamei şi a
cozii, precum şi stabilirea locului de intrare a
lamei se folosesc folii transparente
(template) suprapuse peste imaginea
radiologică a şoldului sănătos, rotat intern cu
10-15o (fig. 29.2.).

Fig. 29.2. Planificare preoperatorie

REDUCEREA FRACTURII
Poziţionarea pacientului este similară cu anatomică. Nu sunt admise reduceri în
cea descrisă la tehnica osteosintezei cu DHS. valgus sau fără sprijin postero-intern. În
Reducerea se face conform principiilor situaţia în care reducerea anatomică nu poate
expuse la osteosinteza cu DHS. fi obţinută, este recomandabil să se renunţe
Particularitatea acestui tip de osteosinteză la osteosinteza cu lamă-placă.
constă în faptul că reducerea trebuie să fie

229
INSTRUMENTAR SPECIAL
Fig. 29.3. Instrumentar pentru osteosinteză
cu lamă-placă condiliană
TEHNICA CHIRURGICALĂ (fig. 29.4., 29.5.)
Abordul
Abordul este identic cu cel descris la
osteosinteza cu DHS cu menţiunea că dintre
cele 2 variante (secţionare longitudinală sau
transversală a vastului extern) preferăm
pentru inserţia acestui implant secţiunea în
„L” a vastului extern, deoarece oferă un
acces mai larg, necesar în această situaţie.
Marcarea anteversiei
Se marchează cu o broşă Kirschner Ø 2
mm axul şi anterversia colului femural.
Broşa va fi plasată pe faţa anterioară a
colului, la marginea sa inferioară, în axul
colului pe imaginea de faţă şi paralelă cu
colul pe imaginea de profil. Broşa va fi
introdusă în capul femural 1-2 mm.
Introducerea broşei ghid
Pe faţa externă a femurului se plasează
ghidul triunghiular şi, proximal de acesta, se
introduce broşa ghid. Plasarea corectă a
broşei ghid se face având în vedere 3
elemente: punctul de intrare va fi în
jumătatea anterioară a marelui trohanter
deoarece această zonă corespunde axului
colului; broşa se introduce paralel cu
Pentru inserţia acestui implant sunt
necesare următoarele instrumente speciale
(fig. 29.3.):
• 2 broşe Kirschner Ø 2 mm
• ghid triunghiular cu unghiul de 85o
• daltă dreaptă de 10 mm
• daltă cu profil în forma literei „U”
• diapazon pentru controlul rotaţiei şi
extragerea dălţii
• piesă pentru inserţia plăcii
• impactor pentru inserţia plăcii
• burghiu ∅ 2 mm
• instrumentar pentru inserţia şuruburilor de
4,5 mm (motor, burghiu, tarod,
măsurător).
marginea superioară a ghidului triunghiular;
în plan sagital (anterior-posterior): broşa se
introduce paralel cu broşa ce marchează
anteversia colului.
Se verifică radiologic poziţia broşei ghid.
Dacă aceasta este corect plasată atunci pe
imaginea de faţă va avea 95o faţă de diafiză
şi va fi plasată în capul femural în aşa mod
încât să permită lamei să ajungă la locul de
intersecţie a trabeculelor de tensiune şi
compresiune, adică în polul inferior al
capului. Pe imaginea de profil broşa va fi în
centrul colului. Cu ajutorul măsurătorului
sau a unei broşe de mărime egală se măsoară
lungimea necesară a lamei şi se confirmă
dacă măsurarea pe planificare a fost corectă.
Pregătirea orificiului de intrare
La 2 mm sub broşa ghid se forează cu
burghiul de 4,5 mm 3 orificii în linie pe o
distanţă corespunzătoare lăţimii lamei. Apoi
orificiul se lărgeşte cu osteotomul având în
vedere că va trebui să cuprindă şi umărul
plăcii. Dacă nu se va realiza acest orificiu de
intrare, există riscul unei fracturi la intrarea
forţată a dălţii.
230
 Marcarea anteversiei Introducerea broşei ghid Realizarea orificiului de intrare
Introducerea dălţii Introducerea lamei-plăci
Fig. 29.4. Etape în osteosinteza cu lamă placă condiliană (după Müller1)
Introducerea dălţii
Imediat distal de broşa ghid, în treimea
anterioară şi paralel cu broşa se introduce
dalta cu profil în formă de “U”. Dalta are un
ghid ce trebuie să se alinieze perfect cu axul
femurului, în caz contrar coada plăcii nu se
va mai putea lipi de diafiza femurală.
Controlul rotaţiei dălţii se face cu ciocanul-
diapazon. Adâncimea de introducere a dălţii
se citeşte pe marcajul aflat pe ambele feţe ale
instrumentului. Cu un ciocan se bate dalta
până la 10 mm de zona subcondrală a
capului. şi apoi se scoate cu ajutorul
ciocanului diapazon.
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Introducerea lamei în aşa fel încât placa
să fie paralelă cu diafiza este cel mai dificil
timp al acestui implant. Se va acorda atenţie
deosebită ca ghidul ataşat dălţii să fie perfect
paralel cu diafiza. În caz contrar la final,
când vom aduce placa paralelă cu diafiza,
fragmentul cervico-cefalic se va angula
anterior sau posterior.
Este posibil ca atunci când încercăm să
găurim calcarul cu burghiul, acesta să
Înşurubarea plăcii
Introducerea lamei plăci
Placa, fixată în piesa pentru inserţia plăcii
se introduce uşor, fără ajutorul ciocanului.
Dacă inserţia este dificilă este posibil să aibă
un traiect eronat. Pentru ultimii milimetri se
foloseşte ciocanul.
Fixarea plăcii
Placa se fixează la diafiză cu un cleşte
autostatic după care se trece la înşurubarea
acesteia cu şuruburi de corticală de 4,5 mm.
Cel mai proximal şurub este foarte important
deoarece va suplimenta fixarea lamei în
fragmentul proximal şi pentru aceasta vârful
său trebuie să ajungă la nivelul calcarului.
alunece proximal pe corticala inferioară a
colului, să se îndoaie şi să se rupă. Pentru a
evita această complicaţie este recomandabil
ca orificiul în cortexul extern să fie făcut cu
un burghiu de 4,5 mm, apoi să se introducă
un conductor (apărător) de 3,2 mm şi prin
acesta să se foreze orificiul intern. În acest
mod se realizează şi compactarea focarului
de fractură.
231
 Fig. 29.5. Osteosinteze cu lamă placă condiliană
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
De a doua zi postoperator pacientul se
poate mobiliza şi ridica în şezut la marginea
patului. După 2-3 zile mersul este autorizat
cu cârje axilare fără sprijin pe membrul
inferior operat. Această indicaţie este greu de
respectat de către pacienţii vârstnici, care îşi
pierd uşor echilibrul şi se pot sprijini cu toată
greutatea pe membrul inferior operat. Din
acest motiv noi recomandăm reluarea
mersului cu cârje axilare numai la pacienţi
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Lama-placă condiliană este un implant
rigid şi în fracturile instabile este supusă la
presiuni mecanice care uneori depăşesc
rezistenţa implantului. În aceste cazuri există
două posibilităţi de deteriorare mecanică:
ruperea plăcii (fig. 29.6.) sau ruperea
şuruburilor soldată cu depărtarea cozii de
diafiză. Cauzele generatoare ale acestor
complicaţii sunt reprezentate de reducerea
neanatomică sau reluarea prematură a
mersului cu sprijin integral.
mai tineri, cu un tonus muscular bun.
Majoritatea pacienţilor vor relua mersul
cu ajutorul unui cadru de mers. Momentul
reluării sprijinului (parţial sau total) depinde
de tipul fracturii (stabilă sau instabilă),
gradul de osteoporoză şi de soliditatea
montajului, aşa cum a fost apreciată
intraoperator. În general noi autorizăm
sprijinul parţial la 4-6 săptămâni în fracturile
stabile şi la 8-12 săptămâni în cele instabile.
Necroza aseptică de cap femural este rară
în fracturile trohanteriene şi în general a fost
raportată după osteosinteza cu sistem
Gamma.
Dintre implantele extramedulare se pare
că cel mai frecvent lama-placă condiliană
generează necroza aseptică a capului. În
ambele situaţii singura soluţie acceptabilă
este protezarea şoldului, în special la
pacienţii vârstnici.
232
STUDII CLINICE
Există puţine studii cu referire la diferit între aceste două tipuri de osteosinteză
tratamentul fracturilor trohanteriene cu lamă şi au demonstrat că implantele cu unghi fix
placă condiliană. Parker2 într-o metaanaliză de 95o sunt recomandabile în tratamentul
exhaustivă găseşte numai 2 studii acestui tip de fracturi.
prospective referitoare la osteosinteza cu
lamă-placă condiliană. În aceste studii
comparative sistemul Gamma a demonstrat
rezultate net superioare. Pelet3 tratează 12
pacienţi prin osteosinteză cu lamă-placă şi
remarcă un mare număr de complicaţii: 3
necroze ale capului femural, 2 pseudartroze,
2 calusuri vicioase şi o deteriorare de
implant. Aceste rezultate conduc autorul la
concluzia că osteosinteza cu sistem Gamma
este preferabilă. Rosso4 ajunge la o concluzie
similară, în sensul că DHS este un implant
mai bun decât lama-placă. Rezultate
favorabile au fost raportate de van Meeteren5
care foloseşte lama-placă în special în
fracturile subtrohanteriene. Haidukewych6
abordează, într-un articol din 2001 subiectul
fracturilor oblic inversate. Din 1035 de
fracturi trohanteriene au fost identificate 55
de fracturi cu oblicitate inversată. Dintre
acestea, 15 au fost tratate cu lamă-placă
condiliană şi 10 cu DCS. Rezultatele nu au Fig. 29.6. Deteriorarea osteosintezei

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu lamă placă în fracturile
trohanteriene este o metodă chirurgicală
depăşită, fiind înlocuită din toate punctele de
vedere de osteosinteza cu DCS. Este de
remarcat faptul că indicaţiile osteosintezei cu
lamă-placă se suprapun peste cele ale DCS
care este similar din punct de vedere
biomecanic şi este mai uşor de implantat.
Această tehnică chirurgicală poate fi luată în
discuţie numai în condiţii financiare vitrege,
costul implantului fiind redus.

BIBLIOGRAFIE
1. Müller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H.
Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag,
Berlin Heidelberg; 1991.
2. Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other
cephalocondylic intramedullary nails versus
extramedullary implants for extracapsular hip fractures.
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004961.
3. Pelet S, Arlettaz Y, Chevalley F. Osteosynthesis of per-
and subtrochanteric fractures by blade plate versus
gamma nail. A randomized prospective study. Swiss
Surg. 2001;7(3):126-33.
4. Rosso R, Renner N, Heberer M, Babst R, Regazzoni P.
Proximal femoral fractures: trochanteric area
(classification 31 A1-A3). Helv. Helv Chir Acta. 1993
Jun;59(5-6):955-63.
5. van Meeteren MC, van Rief YE, Roukema JA, van der
Werken C. Condylar plate fixation of subtrochanteric
femoral fractures. Injury., 1996 Dec;27(10):715-7.
6. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ. Reverse
obliquity fractures of the intertrochanteric region of the
femur. J Bone Joint Surg Am. 2001 May;83-A(5):643-
50.

233
234
 OSTEOSINTEZA CU TIJĂ GAMMA
30. ÎN FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

Küntscher are meritul de a promova

osteosinteza centromedulară şi tot el adaugă
tijei centromedulare o componentă cervico-
cefalică, realizând un implant în forma literei
„Y” pe care se bazează sistemele Gamma
moderne. Îmbunătăţirile au fost aduse de
Grosse şi Kempf sau de grupul AO rezultând
un implant centromedular dinamic ce
permite compactarea focarului de fractură.
Conceptul osteosintezei cu tije Gamma a fost
preluat de un mare număr de producători şi,
în consecinţă, există diferite variante ale Fig. 30.1. Tija Gamma
acestui implant dar toate se bazează pe
acelaşi principiu: tijă centromedulară prin Avantajele acestui implant faţă de alte
care trece un cui/şurub în axul colului (fig. sisteme Gamma sunt reprezentate de inserţia
30.1.) Dintre aceste produse am ales pentru facilă (un singur şurub distal, un singur
utilizare curentă în serviciul nostru tija diametru distal, 180 mm lungime pentru
TROCHANTERIC GAMMA LOCKING NAIL toate tijele), soliditate şi un preţ de cost
realizată de Howmedica-Stryker a cărei acceptabil. Un sistem Gamma cel puţin la fel
tehnică de inserţie este prezentată în de apreciat în lume este PFN (Proximal
continuare. Femoral Nail) promovat de grupul AO şi
realizat de Synthes.
INDICAŢII
Tijele Gamma sunt indicate în fracturile pertrohanteriene instabile, sistemul Gamma
trohanteriene cu oblicitate inversată, unde poate fi utilizat ca o alternativă la şurubul de
reprezintă implantul ideal. În fracturile compresiune (DHS).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Se măsoară cu ajutorul unui goniometru
unghiul cervico-diafizar pe radiografia
şoldului sănătos în rotaţie internă de 10-15o
(fig. 30.2.). Rezultatul obţinut ne va ajuta să
alegem o tijă cu unghi corespunzător (în
majoritatea cazurilor tija cu unghi de 130o va
fi adecvată).

Fig. 30.2. Planificare preoperatorie

235
POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Poziţionarea pacientului pe masa
ortopedică este deosebit de importantă în
cazul osteosintezei cu tijă Gamma (fig.
30.3.). Poziţia corectă a pacientului este cu
membrul inferior în adducţie şi cu trunchiul
angulat la 10-15o deoarece astfel este
favorizată inserţia tijei prin vârful marelui
trohanter. Cu cât pacientul este mai obez cu
atât angulaţia trebuie să fie mai accentuată.
Rx-Tv va fi plasat între membrele inferioare
în aşa fel încât să poată oferi imagini de faţă
şi profil ale şoldului.
Fig. 30.3. Poziţionarea pacientului

REDUCEREA FRACTURII
Reducerea se face prin tracţiune şi rotaţie
internă sau externă şi se controlează
radiologic. Trebuie ţinut cont de faptul că,
spre deosebire de alte tipuri de osteosinteză
care permit corecţii intraoperatorii, în acest
caz reducerea trebuie să fie anatomică
înainte de a începe osteosinteza. Dacă
reducerea anatomică nu reuşeşte este
recomandabil să se abandoneze acest tip de
fixare şi să se folosească un implant ce
permite reducerea cu focar deschis. O atenţie
specială necesită fracturile intertrohanteriene
(oblic inversate) pentru care noi am folosit
cel mai des tija Gamma. Aceste fracturi se
„învechesc” foarte repede şi după 3-4 zile
reducerea anatomică este dificilă. Din acest
motiv recomandăm ca osteosinteza, cel puţin
în acest tip de fractură, să se facă la maxim
24-48 de ore, în caz contrar fiind nevoiţi să
practicăm o reducere deschisă.

INSTRUMENTAR SPECIAL
Tijele Gamma sunt însoţite de
instrumentar special, recomandat de
producător (fig. 30.4.). Instrumentarul este
complex şi cuprinde:
• ţepuşă curbă
• ghid femural
• dispozitiv de ochire
• şurub de fixare a dispozitivului de ochire
• cheie pentru şurub de fixare a
dispozitivului de ochire
• ghid tubular pentru şurubul de
compresiune
• protector de părţi moi pentru ghidul
şurubului de compresiune
• ţepuşă dreaptă pentru şurubul de
compresiune
• ghid pentru şurubul de compresiune
• burghiu pentru şurubul de compresiune
• măsurător pentru şurubul de compresiune
• şurubelniţă pentru şurubul de compresiune Fig. 30.4. Instrumentar Gamma
• şurubelniţă pentru şurubul proximal de
fixare
236
• ghid tubular pentru şurubul distal
• protector de părţi moi pentru şurubul distal
• ţepuşă dreaptă pentru şurubul distal
• ghid tubular pentru burghiul ∅ 5,5 mm
TEHNICA CHIRURGICALĂ (fig. 30.5.).
Abordul
Se face o incizie de 5 cm de la vârful
marelui trohanter către creasta iliacă. Incizia
interesează tegumentele şi ţesutul celular
subcutanat. Se evidenţiază fascia lata şi se
incizează la acelaşi nivel. Se pătrunde printre
fibrele musculare care se separă şi se ajunge
la vârful marelui trohanter.
Plasarea broşei ghid de anteversie
Se plasează o broşă Kirschner pe faţa
anterioară a colului care are rolul de a marca
anteversia colului. Poziţia acestei broşe ne va
ajuta să stabilim poziţia corectă în plan
frontal a tijei şi a sistemului de ochire.
Poziţia broşei se controlează radiologic.
Introducerea ghidului femural
Punctul de intrare al ghidului este pe
vârful marelui trohanter, la unirea treimii
anterioare cu două treimi posterioare. La
acest nivel corticala este perforată cu o
ţepuşă curbă ce va fi direcţionată în axul
femurului. La pacienţii obezi sau incorect
poziţionaţi pe masă ţepuşa curbă are tendinţa
de a se deplasa intern şi această direcţie va
duce la poziţionarea greşită a ghidului. Un
ghid femural lung, ce va fi folosit atât pentru
alezaj cât şi pentru introducerea tijei este
introdus prin acest orificiu şi avansat distal
sub control Rx-Tv.
Prepararea canalului medular
Canalul medular se alezează cu alezoare
flexibile începând de la 9 mm şi crescând cu
0,5 mm până la 13 mm. Tehnica originală
recomandă să se alezeze până la 13 mm, dar
intraoperator am constatat că este bine ca
primii 2-3 cm de la nivelul trohanterului să
fie alezaţi până la 15-16 mm, în funcţie de
gradul de osteoporoză, pentru a facilita
inserţia uşoară a tijei, al cărei diametru
proximal este de 17 mm.
• burghiu ∅ 5,5 mm
• măsurător pentru şurubul distal
• şurubelniţă pentru şurubul distal.
Asamblarea tijei cu sistemul de ochire
Pe tijă se fixează susţinătorul ochitorului
care este diferit pentru dreapta şi stânga. Pe
susţinător se fixează ochitorul corespunzător.
Există 3 ochitoare, de 125o, 130o sau 135o
corespunzătoare cu tija aleasă; dacă această
corespondenţă nu este respectată, ochitorul
va indica direcţii greşite. Montajul se va
solidariza ferm pentru a nu exista nici un joc
între tijă şi sistemul de ochire. Cel mai mic
joc între sisteme este suficient pentru a
compromite osteosinteza.
Introducerea tijei
Tija împreună cu sistemul de ochire se
introduce cu mâna, fără utilizarea ciocanului.
Dacă tija nu intră, nu trebuie forţată, probabil
alezarea nu a fost suficientă. În funcţie de
profunzimea introducerii tijei, şurubul de
compresiune va fi plasat în cap mai superior
sau mai inferior. Pentru aceasta tija trebuie
introdusă în femur exact cât este necesar.
Determinarea nivelului de introducere al tijei
se face astfel: după ce se introduce tija sub
control Rx-Tv, pe ecranul televizorului se
trasează cu un goniometru o linie la 130o faţă
de axul diafizei (dacă am folosit tijă şi ghid
de 130o) ce trece prin centrul orificiului
şurubului de compresiune. Locul unde va
ajunge această linie în capul femural arată
cum va fi plasat şurubul de compresiune.
Locul ideal este în centrul capului sau 1-2
mm inferior.
Introducerea şurubului de compresiune
Se extrage ghidul femural pe care a fost
plasată tija. Prin orificiul oblic al sistemului
de ghidaj se introduce conductorul şurubului
de compresiune. Prin acesta se trece
protectorul de părţi moi care ne indică unde
trebuie făcută o incizie de 1 cm la nivelul
tegumentelor; apoi protectorul se avansează
până pe faţa externă a femurului. Se scoate
237
 Deschiderea canalului Introducerea ghidului

Introducerea tijei Ghidul şurubului cervical

Forarea Introducerea şurubului cervico-cefalic

Fig. 30.5. Etape în osteosinteza cu tijă Gamma (imagini radiologice intraoperatorii)

238
protectorul de părţi moi şi apoi cu ţepuşa se
perforează cortexul extern. Se reintroduce
protectorul de părţi moi care, fiind canulat,
acţionează ca un ghid de broşă. Se introduce
broşa ghid, filetată la capătul ascuţit, până în
ţesutul osos subcondral al capului. O broşă
corect plasată trebuie să fie 2-3 mm inferior
faţă de centru pe imaginea de faţă şi central
pe imaginea de profil. Se măsoară lungimea
şurubului cu măsurătorul corespunzător
broşei introduse. Un şurub de lungime
corectă trebuie să ajungă la 5-10 mm de osul
subcondral şi trebuie să protruzioneze extern
5 mm faţă de corticala externă a femurului.
Această lungime suplimentară stabilizează
tija antirotaţional şi permite alunecarea facilă
a şurubului de compresiune. Cu burghiul
canulat se forează colul şi capul. Burghiul
are un sistem de oprire care împiedică
avansarea sa excesivă. Se retrage burghiul
lăsându-se broşa ghid în poziţie. Se
introduce şurubul de compresiune, care este
autotarodant şi prezintă 4 şanţuri
Fig. 30.6. Osteosinteză cu tijă Gamma pentru fractură intertrohanteriană
longitudinale. Pentru ca un şanţ să fie în axul
tijei, trebuie ca la finalul înşurubării coada în
„T” a piesei să fie paralelă sau
perpendiculară cu femurul.
Introducerea şurubului de blocaj
Prin capătul tijei se introduce cu
şurubelniţa şurubul de blocaj. Acesta are un
colier de plastic pentru a evita deşurubarea
accidentală şi din acest motiv înşurubarea sa
necesită o forţă suplimentară. Se înfiletează
şurubul până la capăt şi în această poziţie
şurubul de compresiune este total blocat, atât
rotirea cât şi alunecarea fiind imposibile. Se
deşurubează cu un sfert de tură şi acest gest
va permite alunecarea şurubului în axul
colului, dar nu şi rotirea sa. Dacă fractura
prezintă o cominuţie importantă şi se doreşte
evitarea unui colaps important, şurubul de
blocaj poate fi strâns total iar alunecarea este
blocată, urmând ca la 6-8 săptămâni să
dinamizăm fixarea.
239
Blocarea distală
Indicaţiile blocării distale sunt
următoarele:
• fracturi instabile
• atunci când există o diferenţă mare între
diametrul tijei şi al femurului.
Prin dispozitivul de ochire se introduce
până la corticala externă a femurului
protectorul de părţi moi pentru şurubul
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Plasarea şurubului în polul superior al
capului femural este posibilă dacă
planificarea preoperatorie nu a fost corectă.
Fracturile intraoperatorii apar în
aproximativ 3% din cazuri şi interesează cel
mai frecvent diafiza. Cauza pare a fi în
principal alezarea excesivă sau excentrică.
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Mersul cu sprijin integral, în limita
posibilităţilor pacientului, va fi autorizat la
2-3 zile postoperator. Excepţie fac pacienţii
cu fracturi deosebit de cominutive iar în
aceste situaţii este recomandabil ca mersul
COMPLICAŢII POSTOPERATORII (tab. 30.1.)
Fracturile postoperatorii pot apare la 1-3
luni postoperator, la nivelul cozii tijei, după
ce pacientul a reluat mersul cu sprijin. Sunt
specifice numai pentru utilizarea unui sistem
Gamma scurt şi incidenţa lor variază între
3% şi 6%. Explicaţiile apariţiei fracturii la
acest nivel sunt:
• vârful subţire al tijei erodează corticala
femurală
• alezarea a fost excesivă, asimetrică şi a
fragilizat corticala femurului
• stress mecanic produs de vârful tijei, în
special pe os osteoporotic
• între coada tijei şi corticală există
micromişcări ce determină o fractură de
oboseală
• tija are un diametru prea mare
• curbura excesivă a femurului astfel încât
tija erodează corticala anterioară.
Sunt autori care atribuie şuruburilor
distale un rol important în producerea
fracturilor femurale la capătul distal al
distal. Apoi acesta este înlocuit cu ghidul
tubular pentru şurubul distal. Cu ţepuşa
dreaptă introdusă prin ghidul tubular se
perforează faţa externă a femurului. Se
introduce apoi ghidul tubular pentru burghiu
şi cu burghiul de 5,5 mm se perforează
ambele corticale. Se măsoară cu măsurătorul
pentru şurubul distal şi se introduce şurubul
de lungime adecvată (fig. 30.6.).
Intraoperator pot apare şi fracturi ale marelui
trohanter dacă inserţia tijei este forţată cu
ciocanul după o alezare insuficientă. O altă
variantă fracturară este fractura marelui
trohanter la bază şi în această situaţie
blocajul distal devine obligatoriu.
cu sprijin integral să fie permis numai după
4-6 săptămâni.
În cazul osteoporozei marcate este de
asemenea indicat ca sprijinul total să fie
amânat până la apariţia calusului radiologic.
implantului. În opinia acestora, rezistenţa
corticalei este mult redusă dacă tija este
blocată cu două şuruburi. Pentru a evita
această situaţie, se recomandă scoaterea
şuruburilor distale imediat ce a apărut
calusul radiologic, la 2-3 luni postoperator.
Fracturi intraoperatorii 1,8%
Penetrare (Cut out) 7,1%
Fracturi diafizare 3,1%
Colaps peste 2 cm 1,5%
Infecţie 0,9%
Întârziere în consolidare 0,9%
Ruperea implantului 0,3%
Persistenţa durerii 6,2%
Reintervenţii 11,5%
Total complicaţii 19,2%
Tab. 30.1. Complicaţiile osteosintezei cu sistem
Gamma (după Docquier1)
240
 Varizarea (fig. 30.7.), asociată cu
pseudartroza sau cu penetrarea şurubului de
compresiune (cut out), este explicată prin
plasarea incorectă a şurubului cervico-cefalic
sau prin osteoporoză marcată. Mecanismul
acestei complicaţii este identic cu cel din
cazul sistemelor tip DHS, dar incidenţa este
mai mică.
Imediat postoperator
Fig. 30.7. Pseudartroză şi varizare după osteosinteza cu tijă Gamma;
cauza în acest caz a fost reducerea imperfectă
STUDII CLINICE
Există o multitudine de studii care
compară şurubul de compresiune cu sistemul
Gamma. Rezultatele sunt adesea
contradictorii şi nu există unanimitate de
opinii în susţinerea unuia sau altuia dintre
aceste două implante.
Halder2 este satisfăcut de rezultate
deoarece notează o singură fractură la coada
tijei pe un lot de 123 de pacienţi operaţi.
Leung3 obţine rezultate la distanţă identice
pentru Gamma şi DHS dar remarcă pentru
tija Gamma un timp operator mai mic, cu
sângerare redusă. Ahrengart4 notează
rezultate similare pentru Gamma şi DHS dar
constată că fixarea sistemului Gamma cu
şurub distal nu aduce nici o îmbunătăţire.
Banan5 consideră încurajatoare utilizarea
tijei Gamma în fracturile instabile deşi
Ruperea tijei este o complicaţie
excepţională dacă se folosesc tije realizate de
firme de tradiţie care utilizează aliaje de cea
mai bună calitate. Este posibilă la pacienţi
obezi care reiau precoce mersul cu sprijin
integral.
La 3 luni postoperator
remarcă 10% complicaţii mecanice. Al-
yassari6 utilizează PFN în 76 de cazuri şi
constată penetrarea în 8% din cazuri şi un
singur caz de fractură la nivelul cozii.
Saudan7, Audige8 sau Boldin9 ajung la
aceeaşi concluzie şi, în consecinţă, consideră
că nu se justifică utilizarea unui implant cu
un preţ de cost mai ridicat cum este Gamma
nail.
Alţi autori sunt mai puţin satisfăcuţi de
rezultatele obţinute prin utilizarea sistemului
Gamma în fracturile trohanteriene. Werner-
Tutschku10, pe 70 de pacienţi operaţi cu
PFN, constată o rată ridicată a complicaţiilor
(25,7%) dintre care penetrarea articulară în
8,6%. Broos11, la 42 de pacienţi la care a
utilizat PFN, constată 5 deteriorări mecanice
(11%) şi într-un caz ruperea tijei. Bridle12
241
remarcă pentru tija Gamma 9% fracturi
femurale şi 4% penetrare articulară, în timp
ce pentru DHS rata complicaţiilor a fost mai
redusă. Într-o metaanaliză a 17 studii
înglobând 2472 de pacienţi, Parker13 ajunge
la concluzia că şuruburile de compresiune
generează mai puţine complicaţii decât
sistemul Gamma.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tijă Gamma în fracturile
trohanteriene este ideală în cazul fracturilor
cu oblicitate inversată, cu condiţia ca marele
trohanter să fie integru. Este o metodă de
fixare solidă şi dinamică ce permite reluarea
mersului cu sprijin imediat postoperator.
Avantajele sistemului Gamma faţă de
şurubul de compresiune sunt: intervenţie cu
BIBLIOGRAFIE
1. Docquier PL, Manche E, Autrique JC, Geulette B.
Complications associated with gamma nailing. A review
of 439 cases. 2002 Jun;68(3):251-7.
2. Halder S. The Gamma nail for peritrochanteric
fractures. J Bone Joint Surg Br. 1992 May;74(3):340-4.
3. Leung KS, So WS, Shen WY, Hui PW. Gamma nails
and dynamic hip screws for peritrochanteric fractures. A
randomised prospective study in elderly patients. J Bone
Joint Surg Br. 1992 May;74B(3):345-51.
4. Ahrengart L, Tornkvist H, Fornander P, Thorngren KG,
Pasanen L, Wahlstrom P, Honkonen S, Lindgren U. A
randomized study of the compression hip screw and
Gamma nail in 426 fractures. Clin Orthop. 2002
Aug;(401):209-22.
5. Banan H, Al-Sabti A, Jimulia T, Hart AJ. The treatment
of unstable, extracapsular hip fractures with the
AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) - our first 60
cases. Injury. 2002 Jun;33(5):401-5.
6. Al-yassari G, Langstaff RJ, Jones JW, Al-Lami M. The
AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) for the treatment
of unstable trochanteric femoral fracture. Injury. 2002
Jun;33(5):395-9.
7. Saudan M, Lubbeke A, Sadowski C, Riand N, Stern R,
Hoffmeyer P. Pertrochanteric fractures: is there an
advantage to an intramedullary nail? A randomized,
prospective study of 206 patients comparing the
dynamic hip screw and proximal femoral nail. J Orthop
Trauma. 2002 Jul;16(6): 386-93.
8. Audige L, Hanson B, Swiontkowski MF. Implant-
related complications in the treatment of unstable
Calvet14, în 1992, se întreba într-un
editorial dacă Gamma nail este un pas înainte
în tratamentul fracturilor trohanteriene sau o
modă trecătoare. 10 ani de utilizare largă a
acestui implant au demonstrat că tija Gamma
nu a fost o modă trecătoare şi rezultatele sunt
relativ similare utilizării şurubului de
compresiune (care rămâne totuşi golden
standard în fracturile trohanteriene).
focar închis, minim invazivă, reluarea
mersului se poate face mai precoce,
penetrarea articulară a şurubului este mai
rară, rata infecţiilor este mai mică.
Dezavantajele sunt reprezentate de:
posibilitatea fracturilor femurale, timp de
iradiere mai mare, o tehnică operatorie mai
dificilă şi un preţ de cost mai ridicat.
intertrochanteric fractures: meta-analysis of dynamic
screw-plate versus dynamic screw-intramedullary nail
devices. Int Orthop. 2003;27(4):197-203.
9. Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F, Peicha G,
Grechenig W, Szyszkowitz R. The proximal femoral
nail (PFN) - a minimal invasive treatment of unstable
proximal femoral fractures: a prospective study of 55
patients with a follow-up of 15 months. Acta Orthop
Scand. 2003 Feb;74(1):53-8, 74(1):53, 2003.
10.Werner-Tutschku W, Lajtai G, Schmiedhuber G, Lang
T, Pirkl C. Orthner E: Intra- and perioperative
complications in the stabilization of per- and
subtrochanteric femoral fractures by means of PFN.
Unfallchirurg. 2002 Oct;105(10):881-5.
11.Broos PL, Janzing HMJ, Reynders P, Vanderschot P,
Degreef I, Founeau I. Unstable pertrochanteric
fractures. Osteosynthese Int. 2000;8: 177.
12.Bridle SH, Patel AD, Bircher M, Calvert PT. Fixation of
intertrochanteric fractures of the femur. A randomised
prospective comparison of the gamma nail and the
dynamic hip screw. J Bone Joint Surg. 1991
Mar;73(2):330-4.
13.Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other
cephalocondylic intramedullary nails versus
extramedullary implants for extracapsular hip fractures.
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct
19;(4):CD000093.
14.Calvet PT. The Gamma nail – a significant advance or a
passing fashion? J Bone Joint Surg. 1992;74B: 329.
242
 OSTEOSINTEZA CU TIJĂ GAMMA LUNGĂ
31. ÎN FRACTURILE SUBTROHANTERIENE
O. Alexa

Osteosinteza fracturilor subtrohanteriene

a reprezentat permanent o provocare
deoarece la acest nivel sunt concentrate cele
mai mari forţe de compresiune suportate de
organism. Transmiterea forţelor la nivelul
femurului se face excentric şi din acest motiv
la nivel subtrohanterian este necesar un
implant foarte solid din punct de vedere
mecanic. Cu cât implantul este situat mai
extern, aşa cum este cazul celor extrame-
dulare, cu atât forţele de flexie vor fi mai
mari. Din acest motiv se preferă utilizarea
unui implant centromedular în fracturile
subtrohanteriene. Tijele Gamma lungi
transmit forţele de la nivelul centrului
capului femural la diafiză, unde există
şuruburi de blocaj. Acest implant este în
prezent cel mai folosit în osteosinteza
acestor fracturi. Există multe variante de tije
Gamma lungi dintre care noi am utilizat pe
cel propus de Howmedica-Stryker în 1993
care oferă şi o variantă cu tijă lungă
prezentată sub numele comercial de LONG
®
GAMMA NAIL (fig. 31.1.) cu avantajul că Fig. 31.1. Tijă Long Gamma (Stryker)
este asemănător cu varianta trohanteriană, nu
necesită instrumentar suplimentar şi tehnica
de inserţie este relativ similară.

INDICAŢII
Tija Gamma lungă este implantul de când traiectul de fractură se extinde la
elecţie în toate fracturile subtrohanteriene. nivelul marelui trohanter şi în acest caz
Trebuie indicată cu precauţii numai atunci inserţia tijei este mai dificilă.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografia de faţă a femurului
controlateral se măsoară cu un goniometru
unghiul cervico-diafizar. Acesta are de
obicei 130º, dar poate fi mai apropiat de
125º sau 135º în caz de coxa vara, respectiv
coxa valga. Dacă fractura nu afectează
unghiul cervico-diafizar, acesta poate fi
măsurat şi pe femurul fracturat. Tot acum se
poate stabili cu aproximaţie şi lungimea
optimă a tijei Gamma.

243
POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este aşezat în decubit dorsal pe
masa ortopedică. Membrul inferior fracturat
va fi plasat în adducţie iar trunchiul va fi
angulat la 10-15º, pentru a favoriza
introducerea tijei la nivelul marelui
REDUCEREA FRACTURII
Se aplică o tracţiune pe membrul inferior
în extensie şi în adducţie. Reducerea se
completează prin rotaţie internă sau externă a
fragmentului distal. În fracturile mai înalte,
fragmentul proximal este rotat de obicei
intern iar în cele mai distale, fragmentul
proximal este extern. Pentru a identifica
poziţia fragmentului proximal se plasează o
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Instrumentarul este similar cu cel folosit
pentru tija Gamma scurtă (Trochanteric
Gamma Nail).
Abordul
Incizia se face plecând de la vârful
marelui trohanter longitudinal 5 cm spre
creasta iliacă. Fascia lata şi fibrele
abductorilor se incizează în acelaşi plan.
Punctul de intrare se stabileşte prin
palpare, fiind situat în vârful marelui
trohanter, la unirea 1/3 anterioare cu 2/3
posterioare.
Prepararea canalului medular
Perforarea corticalei se face cu o ţepuşă
curbă ce va fi direcţionată în axul femurului.
Dacă osul spongios al trohanterului este mai
dur şi cu ţepuşa nu se poate ajunge în canalul
medular, folosim o tijă Ender pentru
deschiderea canalului femural. Prin canalul
astfel realizat se introduce ghidul până la
nivelul epifizei distale. Dacă fractura a fost
redusă anatomic, ghidul va trece uşor de
focarul de fractură. În caz contrar, se fac
manevrele de reducere în momentul trecerii
ghidului. O variantă tehnică este şi
deschiderea focarului de fractură, printr-o
incizie externă minimă, prin care se face
reducerea şi se direcţionează ghidul. Canalul
medular este alezat pornind de la 9 mm
până la 13 mm în poţiunea distală. În
trohanter. Alternativ, pacientul poate fi
operat şi pe masa chirurgicală
radiotransparentă. Aparatul Rx-Tv se
plasează între membrele inferioare pentru
obţinerea celor două incidenţe.
broşă de anteversie pe faţa anterioară a
colului femural. Menţinând apoi tracţiunea,
piciorul este rotat intern 10-15º până la
completa reducere a fracturii, rotula fiind în
poziţie orizontală sau uşor rotată intern.
Reducerea trebuie să fie anatomică în cel
puţin unul dintre cele două planuri, urmând
ca în celălalt să se facă la introducerea tijei.
regiunea trohanteriană, alezajul se face până
la 17 mm, corespunzător cu diametrul
proximal al tijei.
Introducerea tijei
Tija se montează ferm pe susţinătorul
ochitorului, care este diferit pentru stânga
sau dreapta. Introducerea tijei cu ochitorul
ataşat se face sub control radiologic, fără a
utiliza forţa sau ciocanul. Pentru o
poziţionare corectă în sensul rotaţiei tijei se
ţine seama de anteversia colului apreciată cu
ajutorul poziţiei broşei de anteversie. Tija
este avansată până când estimăm că şurubul
cervico-cefalic va ajunge în centrul capului.
Aceasta se face trasând pe imaginea
radiologică o dreaptă la un unghi
corespunzător cu cel al tijei alese (de obicei
130o).
Introducerea şurubului de compresiune
Este similară pentru tijele Gamma scurte
şi lungi. Se extrage ghidul femural pe care a
fost plasată tija. Prin orificiul oblic al
sistemului de ghidaj se introduce
conductorul şurubului de compresiune. Prin
acesta se trece protectorul de părţi moi care
ne indică unde trebuie făcută o incizie de 1
cm la nivelul tegumentelor; apoi protectorul
se avansează până pe faţa externă a
femurului. Se scoate protectorul de părţi moi
şi apoi cu ţepuşa se perforează cortexul
244
extern. Se reintroduce protectorul de părţi
moi care, fiind canulat, acţionează ca un ghid
de broşă. Se introduce broşa ghid, filetată la
capătul ascuţit, până în ţesutul osos
subcondral al capului. După măsurătoare, cu
burghiul canulat se forează colul şi capul şi
apoi se introduce şurubul cervico-cefalic
autotarodant care prezintă 4 şanţuri
longitudinale. Pentru ca un şanţ să fie în axul
tijei trebuie ca la finalul înşurubării coada în
„T” a piesei să fie paralelă sau
perpendiculară cu femurul.
Introducerea şurubului de blocaj
Prin capătul tijei se introduce şurubul de
blocaj ce prezintă un colier de plastic (se
evită astfel deşurubarea accidentală). Prin
înşurubarea până la capăt, alunecarea şi
rotirea şurubului de compresiune sunt
blocate; spre deosebire de utilizarea tijei
Gamma în fracturile trohanteriene, şurubul
cervico-cefalic nu traversează fractura, astfel
Fig. 31.2. Osteosinteză cu tijă Long Gamma Nail pentru fractură subtrohanteriană
încât nu este necesară deşurubarea cu un
sfert de tură (ce permite ca şurubul de
compresiune să alunece în axul colului).
Blocarea distală
Blocarea distală se face cu 2 şuruburi prin
tehnica „free hand”. Dacă fractura este
transversală, înainte de montarea şuruburilor
distale se impactează prin relaxarea tracţiunii
exercitate de masa ortopedică. Pentru
blocarea distală se introduce protectorul de
părţi moi, cu ţepuşa dreaptă se perforează
corticala externă, cu burghiul ∅ 5,5 mm
trecut prin ghidul tubular se perforează
ambele corticale, se măsoară şi apoi se
introduce şurubul de blocaj distal de
mărimea potrivită.
La final se face un control radiologic (fig.
31.2.).
245
DIFICULTĂŢI TEHNICE INTRAOPERATORII
Cele mai importante dificultăţi sunt legate
de reducere. Aceasta este ideal să se facă cu
focar închis, dar există riscul pseudartrozei
prin interpoziţie de părţi moi şi riscul de
erori privind rotaţia şi lungimea membrului.
Plasarea în centrul capului femural a
şurubului cervico-cefalic poate fi mai dificilă
deoarece depinde de gradul de avansare a
tijei în canalul femural. Erori de 1-2 mm sunt
acceptate deoarece, spre deosebire de
fracturile trohanteriene fixate cu tijă Gamma,
in fracturile subtrohanteriene şurubul
cervico-cefalic nu traversează focarul de
fractură.
Penetrarea corticalei femurale de către tijă
este posibilă la pacienţii osteoporotici la care
nu s-a folosit ghidul (există şi variante de tijă
necanulată).

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În prima zi postoperator pacientul este
ridicat la marginea patului şi poate sta în
şezut. Din prima săptămână este autorizată
reluarea mersului cu sprijin parţial. După 6-8
săptămâni se creşte progresiv greutatea
autorizată pe membrul inferior operat.
În fracturile cu cominuţie importantă la
pacienţi obezi, sprijinul parţial poate fi
amânat până la 6 săptămâni, iar încărcarea
totală se va face după apariţia calusului
radiologic (la 3-4 luni postoperator).
Dinamizarea prin scoaterea şuruburilor
distale este recomandată la 2-3 luni dacă pe
radiografie se observă prezenţa calusului
parţial.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Asimetriile de lungime şi rotaţie a
membrelor sunt relativ frecvente în
osteosintezele realizate cu focar închis.
Relativ frecvent (15-20%), pacienţii acuză
disconfort la nivelul şodului şi solicită
extragerea implantului.
Ruperea tijei (1-3%) apare dacă mersul cu
sprijin integral a fost reluat înainte de
formarea calusului şi întreaga sarcină
mecanică a fost preluată numai de tijă. În
aceleaşi condiţii este posibilă şi ruperea
şurubului distal.
Fracturile la coada tijei sunt posibile, dar
mult mai rare decât în cazul tijelor Gamma
scurte.
Pseudartroza (2-4%) este în general
consecinţa unei reduceri deficitare (fig.
31.3.). Fig. 31.3. Pseudartroză după osteosinteză cu tijă
Gamma lungă; (cauza a fost reducerea deficitară)

STUDII CLINICE
Datele din literatură relevă faptul că Long
Gamma Nail (LGN) este un implant apreciat
şi utilizat tot mai frecvent în fracturile
subtrohanteriene. Mai multe studii prezintă
rezultate favorabile după utilizarea acestui
implant. Astfel, Sehat1 notează consolidarea
fracturii în 85% din cazuri la care s-a permis
sprijinul precoce. Complicaţiile majore
raportate de autor au fost (la 100 de cazuri
operate) ruperea unui implant şi o
pseudartroză infectată. Rata complicaţiilor a
scăzut o dată cu acumularea experienţei,
insuccesele fiind datorate poziţionării
incorecte a implantului. Cheng2 pune la

246
dispoziţie un studiu pe 64 de cazuri de
fracturi subtrohanteriene complexe care au
fost urmărite timp de 68 de luni. Timpul
necesar consolidării a fost în medie de 14
săptămâni, au apărut 2 cazuri de infecţie şi o
întârziere în consolidare. Timpul de
consolidare a fost mai lung la pacienţii care
au suferit o cominuţie mai importantă şi la
cei la care timpul operator a fost prelungit.
Borens3 notează consolidarea clinică şi
radiologică a fracturii în medie la 4,3 luni dar
în 30% dintre cazuri şuruburile de blocaj
distal au fost scoase, permiţând formarea
calusului şi remodelarea osoasă. Autorul
consideră că proprietăţile biomecanice ale
implantului permit mobilizare precoce şi
chiar sprijin parţial la pacienţii cu
osteoporoză avansată. Pascarella4 raportează
rezultatele pe un lot de 46 de pacienţi
urmăriţi timp de 10 luni la care sprijinul
parţial a fost permis la 20 de zile (10-35) şi
sprijinul total la 60 de zile (40-75);
consolidarea s-a obţinut în medie la 4 luni,
fără complicaţii semnificative. Edwards5
remarcă un timp mediu de consolidare de 11
săptămâni, o rată a mortalităţii de 8% la 30
de zile şi consideră că implantul permite o
mobilizare timpurie. Buhl6 susţine că
utilizarea LGN duce la o scădere a ratei
mortalităţii de la 17% la pacienţii care nu
reiau sprijinul imediat postoperator la 6% la
cei ce reiau sprijinul. Barquet7 prezintă un
studiu pe 52 de cazuri şi observă un timp
mediu de consolidare de 4,3 luni ;
complicaţiile înregistrate au fost minore: un
caz la care s-a rupt şurubul de blocaj distal,
două cazuri cu diformităţi în varus (5-10º),
două cazuri cu scurtare de peste 1 cm. Hotz8
recomandă ca reluarea mersului cu sprijin să
se facă chiar din a doua zi postoperator;
studiul său prezintă o rată a consolidării la 6
luni de 100% şi consideră că LGN este un
implant sigur, cu o tehnică minim invazivă
ce permite sprijinul timpuriu la pacienţii în
vârstă şi cu osteoporoză.
LGN a fost utilizată cu succes în cazul
fracturilor bifocale de femur. În acest sens Di
Puccio9 utilizează LGN la 18 pacienţi cu
fracturi bifocale, subtrohanteriene şi de
femur proximal şi ajunge la concluzia că
implantul este de neînlocuit în cura
fracturilor bifocale femurale. Opinie similară
are şi Rodriquez10 care susţine valoarea LGN
în fracturile bifocale. LGN este utilă şi în
cazul eşecului fixării cu alte implante. Astfel,
Stapert11 prezintă un lot de 92 de pacienţi
dintre care 67 au fost trataţi primar cu LGN
şi 25 secundar după eşec cu o altă metodă de
osteosinteză. Rezultatele bune obţinute arată
valoarea LGN ca implant de revizie.
Există în literatura de specialitate şi studii
ce demonstrează o rată mare a complicaţiilor
în cazul utilizării LGN. Astfel Robinson12
raportează rezultatele obţinute pe un lot de
302 pacienţi cu fracturi subtrohanteriene
produse prin traumatisme de mică energie.
La 41,7% dintre pacienţii reveniţi la control
s-a remarcat prezenţa unui disconfort la
nivelul şoldului. 27 de pacienţi (8,9%) au
necesitat reintervenţie chirurgicală şi la 18
pacienţi a fost necesară revizia tijei. La 6 luni
au fost notate 5 cazuri de pseudartroză, 12
complicaţii la nivelul şurubului de
compresiune şi 5 fracturi la capătul tijei.
Ostrum13 prezintă un caz de penetrare a
corticalei anterioare a femurului distal în
cursul unei osteosinteze cu LGN, acest
incident apărând din cauza diferenţei dintre
raza de curbură a diafizei femurale (114-120
cm) şi raza de curbură a tijei (300 cm).
Alvarez14, pe 843 de cazuri operate, notează
ruperea implantului în 5 cazuri, cauza
principală fiind lipsa consolidării; punctul
slab al tijei a fost la nivelul şurubului de
compresiune şi din acest motiv autorul
recomandă dinamizarea montajului atunci
când se suspectează o întârziere în vindecare.
Pervez15 pe un lot de 36 pacienţi operaţi
constată 2 cazuri de rupere a implantului
datorită întârzierii în consolidare, o fractură
la nivelul şurubului distal şi o fractură la
vârful tijei. D’Angelo16 prezintă un lot de 43
de pacienţi urmăriţi timp de 2,5 ani, la care
înregistrează o rată mare a consolidării
deficitare (10 dismetrii, 7 torsiuni, 1 caz de
consolidare în varus).
247
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica chirurgicală de inserţie este
relativ facilă, dar dificultăţi pot apărea în
timpul manevrelor de reducere. Nu trebuie
ezitat să se deschidă focarul de fractură dacă
numai aşa putem obţine o reducere
BIBLIOGRAFIE
1. Sehat K, Baker RP, Pattison G, Price R, Harries WJ,
Chesser TJ. The use of the long gamma nail in proximal
femoral fractures. Injury. 2005 Nov;36(11):1350-4.
2. Cheng MT, Chiu FY, Chuang TY, Chen CM, Chen TH,
Lee PC. Treatment of complex subtrochanteric fracture
with the long gamma AP locking nail: a prospective
evaluation of 64 cases. J Trauma. 2005 Feb;58(2):304-
11.
3. Borens O, Wettstein M, Kombot C, Chevalley F,
Mouhsine E, Garofalo R Long gamma nail in the
treatment of subtrochanteric fracturesArch Orthop
Trauma Surg. 2004 Sep;124(7):443-7.
4. Pascarella R, Bertoldi E, Gozzi E, Barbanti G, Maresca
A, Boriani S. Locked nailing in subtrochanteric
fractures of the femur in the elderly patient. Chir Organi
Mov. 2002 Apr-Jun;87(2):103-7.
5. Edwards SA, Pandit HG, Clarke HJ. The long gamma
nail: a DGH experience. Injury. 2000 Nov;31(9):701-9.
6. Buhl K, du Bois YD, Lamade W, Meeder PJ. The long
gamma nail indications, technique and resultsChirurg.
2000 Sep;71(9):1107-14.
7. Barquet A, Francescoli L, Rienzi D, Lopez L.
Intertrochanteric-subtrochanteric fractures: treatment
with the long Gamma nail. J Orthop Trauma. 2000 Jun-
Jul;14(5):324-8.
8. Hotz TK, Zellweger R, Kach KP. Minimal invasive
treatment of proximal femur fractures with the long
gamma nail: indication, technique, results. J Trauma.
1999 Nov;47(5):942-5.
anatomică. Deşi osteosinteza cu LGN nu este
lipsită de complicaţii, rata acestora este
scăzută comparativ cu cea înregistrată în
cazul altor implante, fapt ce recomandă
utilizarea LGN în fracturile subtrohanteriene.
9. Di Puccio G, Lunati P, Franceschi G, Bonicoli F. The
long gamma nail: indications and results. Chir Organi
Mov. 1997 Jan-Mar;82(1):49-52.
10.Rodriguez Alvarez J, Casteleiro Gonzolez C, Laguna
Aranda R, Ferrer Blanco M, Cuervo Dehesa M. Blanco
M Indications for use of the long Gamma nail. Clin
Orthop Relat Res. 1998 May;(350):62-6
11.Stapert JW, Geesing CL, Jacobs PB, de Wit RJ,
Vierhout PA First experience and complications with
the long Gamma nail. J Trauma. 1993 Mar;34(3):394-
400.
12.Robinson CM, Houshian S, Khan LA. Trochanteric-
entry long cephalomedullary nailing of subtrochanteric
fractures caused by low-energy trauma. J Bone Joint
Surg Am. 2005 Oct;87(10):2217-26.
13.Ostrum RF, Levy MS. Penetration of the distal femoral
anterior cortex during intramedullary nailing for
subtrochanteric fractures: a report of three cases. Orthop
Trauma. 2005 Oct;19(9):656-60.
14.Alvarez DB, Aparicio JP, Fernandez EL, Mugica IG,
Batalla DN, Jimenez JP Implant breakage, a rare
complication with the Gamma nail. A review of 843
fractures of the proximal femur treated with a Gamma
nail. Acta Orthop Belg. 2004 Oct;70(5):435-43.
15.Pervez H, Parker MJ. Results of the long Gamma nail
for complex proximal femoral fractures. Injury. 2001
Nov;32(9):704-7.
16.D'Angelo F, Molina M, Zatti G Complex fractures of
the femur: treatment with a long gamma nail: short- and
medium-term experience. Chir Organi Mov. 2000 Jul-
Sep;85(3):215-23.
248
 OSTEOSINTEZA CU TIJĂ BLOCATĂ
32 ÎN FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE
Şt. Cristea

Tratamentul fracturilor diafizare de femur

reprezintă o piatră de încercare pentru
specialistul de chirurgie ortopedică şi
traumatologie. Fractura de femur survine
adesea în cazul unor politraumatisme şi
intervenţia chirurgicală trebuie să se
desfăşoare o singură dată, rapid şi bine, fără
accidente. Este obligatorie corecţia axelor, a
lungimii şi a rotaţiei fragmentelor pentru
realizarea unei biomecanici corecte a
membrului inferior; în fracturile bilaterale
aceste deziderate nu sunt întotdeauna simple.
În 1841 Diffenbach a folosit pentru prima
oară cuie din fildeş pentru sinteza fracturilor
diafizare. Primele încercări de osteosinteză
centromedulară elastică au fost făcute de
fraţii Rusch în 1930, în S.U.A. Au fost
perioade faimoase ale osteosintezei elastice:
Ender (Austria), Firică (România), Yves de
la Caffinierre (Franţa), iar pentru copii tijele
telescopice elastice Fassier- Duval (Canada),
dar în final tijele rigide au luat locul celor
elastice. Au mai fost încercări de
osteosinteză mixtă (rigid – elastică) aşa cum
a propus Marquetti (Italia) care foloseşte o
tijă rigidă cu terminaţii în umbrelă a unor
scurte tije elastice. Primele tije rigide au fost
pline, masive, pentru ca apoi ele să fie
găurite, căpătând elasticitate pe secţiunea
orizontală. De fapt aceste tije sunt o
combinaţie de osteosinteză rigid-elastică,
rigide în axul longitudinal şi elastice în plan
orizontal. S-au mai făcut ulterior tije pline
rigide, dar înguste, cu găuri ce permit
zăvorârea. S-au imaginat tije universale:
Selingson, Kempf, Grosse, Russell-Taylor,
ce permit deopotrivă reconstrucţia osoasă în
caz de revizie,
Fig. 32.1. Tijă zăvorâtă
dinamizarea sau compactarea fragmentelor.
Tijele moderne sunt anatomice (diferite
pentru stânga – dreapta) şi păstrează curbura
sagitală a femurului (3000 mm rază concav
posterior), iar blocarea (zăvorârea) permite
refacerea anteversiei colului, împiedicând
rotaţia şi scurtarea.
S-au imaginat tije pentru anumite regiuni
sau tije pentru asociaţii de fracturi diafizare
şi trohanteriene: cui Gamma, fracturi
diafizare şi de col femural – tija Russell-
Tylor.
Părintele osteosintezei centromedulare
este Gerhard Küntscher1,2. El a creat
conceptul de osteosinteză cu focar închis a
oaselor lungi, deschizând porţile chirurgiei
minim invazive la distanţă faţă de focarul de
fractură. În 1939 a imaginat tija nealezată, în
1947 tija cu alezaj, în 1954 alezajul flexibil
şi în 1972 tija zăvorâtă (fig. 32.1., 32.10-
32.14.) El a propus principiile de zăvorâre, a
imaginat o tijă similară celei Gamma şi a
249
imaginat un fierăstrău endomedular pentru
osteotomii diafizare cu focar închis.
Zăvorârea permite blocajul, controlul
respectării rotaţiei, a axelor de lungime
pentru fracturile instabile, cominutive, cu al
treilea fragment, bifocale. Zăvorârea a
permis extensia indicaţiilor de osteosinteză
diafizară de la 33% pentru fracturi medio-
diafizare, la 66% pentru orice fractură
diafizară cu extensie şi pentru fracturile
metafizare, prin plasarea unor găuri de
zăvorâre apropiate faţă de terminaţia tijei la
0,5-1 cm.
Există două posibilităţi de zăvorâre:
statică - blocarea la ambele capete ale tijei cu
şuruburi trecute prin os şi prin tijă şi
dinamică – prin extragerea şurubului cel mai
depărtat focarului de fractură la 8-12
săptămâni de la zăvorârea statică.
Zăvorârea statică neutralizează forţele de
rotaţie, telescopare şi angulare. Se permite
INDICAŢII
În opinia şcolii române de ortopedie,
osteosinteza centromedulară reprezintă
tratamentul de elecţie al fracturilor diafizare
ale membrului inferior. Cele mai frecvente
indicaţii de utilizare a tijelor blocate sunt:
• toate fracturile diafizare ale femurului din
treimea medie
• fracturile metafizare proximale
subtrohanteriene
• fracturile metafizare proximale
trohanterodiafizare
• fracturile metafizare distale
supracondiliene
• fracturile metafizare distale supra şi
intercondiliene
• combinaţii de fracturi de col Garden I-II
cu fracturi diafizare
• pseudartrozele diafizei femurale
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea preoperatorie ne permite să
apreciem lungimea şi grosimea tijei ce va fi
necesară. În caz de fractură unilaterală
lungimea tijei va fi măsurată pe femurul
controlateral, integru, de la nivelul vârfului
250
astfel mobilizarea rapidă, dar fără încărcare.
Odată cu dinamizarea montajului vor creşte
în focar forţele de compactare odată cu
reluarea mersului, şi astfel se realizează
profilaxia pseudartrozelor.
Astăzi din ce în ce mai mulţi autori obţin
rezultate foarte bune în fracturile din cadrul
traumatismelor sau politraumatismelor, a
fracturilor pe os patologic, în pseudartroze,
în eşec după osteosinteză cu placă şi
şuruburi, precum şi în fracturile periprotetice
de şold şi de genunchi. Din ce în ce mai
frecvent se folosesc tehnici minim invazive
cu focar închis; această chirurgie schimbă
complet concepţia de tratament, necesitând
poziţionarea specială a bolnavului, reducere
preoperatorie a fracturii şi respectarea
riguroasă a numeroase secvenţe de tehnică
cu diminuarea complicaţiilor loco-regionale
şi generale.
• corecţia inegalităţilor diafizei femurale -
osteotomii de scurtare pe tijă, sau alungire
• corecţia dezaxărilor diafizare
• fracturi periprotetice ale diafizei femurale
fie prin osteosinteză anterogradă, fie
retrogradă în funcţie de articulaţia
protezată (genunchi sau şold)
• fracturile pe os patologic din tumori
primare osoase sau metastatice, fie
sinteza de confort, fie rezecţie
reconstrucţie pe tijă zăvorâtă.
Contraindicaţiile sunt reprezentate de
fracturile diafizare deschise tip II - III mai
vechi de 8 ore considerate contaminate cu
risc de diseminare ce pot conduce la
pandiafizită
marelui trohanter până la 3-4 cm
supracondilian. În cazul fracturilor de femur
bilaterale vom lua ca şi reper de lungime
femurul cu fractura cea mai stabilă.
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza centromedulară a
femurului cu tijă blocată sunt necesare
următoarele instrumente specifice:
• set complet de tije, de lungimi şi calibre
diferite
• instrumentarul specific de ochire şi
zăvorâre (fig. 32.2.)
• motor electric şi alezoare flexibile
• conductor cu/fără olivă
• burghie şi şuruburi de zăvorâre

Fig. 32.2. Set minimal de instrumente pentru tija zăvorâtă ce permite zăvorârea numai proximală
(Medimetal)

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este poziţionat pe masa
ortopedică, în decubit dorsal, cu corpul
înclinat către partea opusă fracturii pentru a
facilita introducerea tijei în regiunea
trohanteriană (fig. 32.3.). Membrul
controlateral este poziţionat în abducţie
maximă, cu sau fără flexie şi rotaţie externă;
acesta va fi plasat pe un suport lateral (cu
evitarea compresiei nervului sciatic), fapt ce
facilitează poziţionarea aparatului Rx-Tv
pentru a prelua imagini de faţă şi profil.
Unii autori preferă poziţionarea
pacientului în decubitus lateral pe masă
ortopedică, dar în această poziţie este dificilă
zăvorârea distală.
În fracturile din treimea proximală
recomandăm ca adducţia să fie moderată, pe Fig. 32.3. Poziţia pacientului
când în cele cu treime distală aceasta să fie
mai importantă.

251
REDUCEREA FRACTURII
Recomandăm ca toate manevrele de
reducere să se efectueze înainte de izolarea
bolnavului pentru a poziţiona pacientul
optim cu posibilităţi de zăvorâre şi control
Rx-Tv faţă şi profil permanent.
Vom verifica corecţia rotaţiei, deviaţiile
în plan frontal şi sagital. Prin tracţiune
recuperăm doar lungimea. Doar tracţiunea nu
este suficientă pentru obţinerea alinierii
IZOLAREA BOLNAVULUI ŞI A Rx-TELEVIZORULUI
În prima etapă se face dezinfecţia şi
aseptizarea regiunii (coapsă, genunchi şi
trunchiului până la rebordul costal) cu
betadine, iod sau alte soluţii specifice. Vom
izola larg această regiune, fie cu câmpuri
speciale de unică folosinţă transparente ce
izolează totodată şi aparatul Rx-Tv, sau vom
folosi câmpuri sterile clasice. Vom ţine cont
de posibilitatea practicării chirurgiei minim
invazive pentru abordarea anterogradă
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Pentru osteosinteza anterogradă se
practică o incizie de 8 cm deasupra marelui
trohanter în axul femurului (fig. 32.4.). Se
secţionează fascia lata, se pătrunde printre
fibrele fesierului mijlociu, se reperează
vârful marelui trohanter şi se pătrunde chiar
prin acesta cu o ţepuşă Küntscher. Vom
direcţiona aceasta spre anterior ţinând cont
de curbura anterioară în plan sagital a
femurului.
Vom controla permanent cu Rx-Tv
aceste manevre. Dacă greşim mai medial
punctul de intrare, riscăm interceptarea
arterei circumflexe postero-mediale (posibilă
cauză de necroză aseptică de cap femural) şi
o eventuală fractură de col femural, de multe
ori observată doar la radiografiile de control
postoperator. Dacă greşim mai lateral
punctul de intrare, alezajul şi ulterior tija vor
distruge corticala femurală externă proximal,
făcând dificilă şi improprie blocarea
proximală. Totodată, lateralizând punctul de
intrare, riscăm să producem distal o fractură
a peretelui medial.
252
fragmentelor. Adesea sunt necesare manevre
externe ce vor fi repetate în timpul alezajului
şi a introducerii tijei. În unele cazuri cu
dificultăţi în reducere, apelăm la forţe
suplimentare, fie plasând sub coapsa
afectată o cârjă sub masa ortopedică, fie
aplicând percutan un cui Steimann, ţepuşă
sau cadru compactor – distractor.
trohanteriană, la distanţă de vârful marelui
trohanter, de eventualitatea deschiderii
focarului în caz de nereductibilitate dar şi de
posibilitatea de zăvorâre proximală şi distală.
Putem folosi câmpuri de incizie transparente
– „steril drape”, impregnate sau nu cu iod. În
momentul alezajului recomandăm detaşarea
limitată a foliei transparente adezive pentru
a nu fi antrenat de alezor şi a deveni astfel
sursă de contaminare septică.
Minim-invaziv, putem introduce la
distanţă de vârful marelui trohanter o broşă
rigidă, eventual filetată (Knowels), printr-o
mică incizie efectuată pe axul diafizar, la
jumătatea distanţei dintre creasta iliacă şi
vârful trohanterului mare. Introducerea
acesteia se face respectând cu rigurozitate
aceleaşi repere. Pe această broşă introdusă 8-
12 cm în canalul medular, introducem un
burghiu canulat sau alezor cu diametrul
minim de 10 mm.
Fig. 32. 4. Incizia cutanată
Introducerea ghidului
Conductorul rigid poate fi introdus
direct, sau printr-un instrument rigid canulat
care poate servi la reducere prin mobilizarea
fragmentului proximal (fig. 32.5.). Prin acest
instrument de reducere introducem
conductorul olivar.
Fig. 32.5. Instrument rigid canulat
pentru reducere
Dacă sunt necesare manevre externe de
reducere, acestea vor fi repetate şi în timpul
alezajului şi atunci când se introduce tija.
Conductorul olivar are o grosime de 3,4 mm
şi 1 m lungime. Capătul olivar teşit
împiedică trecerea nedorită a alezorului
dincolo de genunchi în caz de osteoporoză.
Introducerea conductorului în canalul
medular se face sub control radiologic al
reducerii. Se împinge până la extremitatea
distală, verificând pe faţă şi profil faptul că
ne aflăm centromedular, pentru ca viitoarea
tijă să nu fie excentrică.
• se pătrunde gradual, fără a forţa corticala
şi astfel nu vom produce necroză. Nu vom
antrena motorul invers, pentru a nu
deteriora alezorul.
• în caz de fractură cominutivă, de fragment
intermediar sau de fractură pe os patologic
în tumori, alezorul va trece fără a fi
antrenat rotator, doar cateterizând aceste
focare.
• vom proteja tegumentele şi vom evita
antrenarea de către alezor a foliei
transparente.
• vom cateteriza cu o broşă canalul
alezorului, pentru a împiedica scoaterea
conductorului.
• vom aleza cu 2 mm mai mult decât
diametrul final al tijei alese, în caz contrar
riscăm să blocăm tija în canal fără a o mai
putea introduce sau extrage, sau să
producem fracturi suplimentare.
După terminarea procedurii, extragem
conductorul olivar şi îl introducem pe cel
fără olivă, care permite trecerea acestuia prin
tijă la extragerea conductorului.

Alezajul
Canalul osos are forma de clepsidră, fiind
evazat la capete. Alezajul are rolul de a
obţine un canal osos uniform pe o lungime
cât mai mare. Alezarea canalului medular
diminuă procentul de pseudartroză şi creşte
considerabil rata de consolidare a fracturilor
operate, până la 100%3,4. Forma alezoarelor
moderne diminuă presiunea exercitată şi Fig. 32.6. Riscul penetrării corticalei în cazul
unui ghid situat excentric (după Rascher6)
scade astfel riscul emboliei pulmonare5.
Alezajul se va face numai dacă ghidul
este poziţionat central. În caz contrar există
Contraindicaţiile alezajului sunt
riscul penetrării corticalei (fig. 32.6.).
reprezentate de:
Vom aleza progresiv, succesiv din 0,5
mm în 0,5 mm canalul medular cu • contuzii pulmonare severe; în aceste
verificarea permanentă a reducerii. Alezajul cazuri ar fi precaută instalarea prealabilă a
se face cu alezoare flexibile pe conductor. unui filtru de cavă
Alezajul se face respectând mai multe • fractura deschisă, prin posibilitatea
reguli: contaminării întregii diafize, cu
pandiafizită secundară

253
• fractura cominutivă, unde în focarul de superior este comprimat axial de un şurub
cominuţie alezorul va trece fără a fi special ce se ataşează proximal şi odată cu
antrenat rotator strângerea acestuia se realizează
• fractura cu fragment intermediar, unde în compresiunea suplimentară în focar
focarul intermediar alezorul va trece fără a • reconstrucţie, şuruburile proximale pot
fi antrenat rotator trece paralel în axul colului (tija Russell-
• fractura pe os patologic, unde în focarul Taylor)
tumoral alezorul va trece fără a fi antrenat
rotator.

Introducerea tijei
Se va alege o tijă cu diametrul mai mic cu
2 mm decât ultimul alezor. Tija este montată
pe ghidul de ochire, ţinând seama de
anteversie. Pentru cele cu zăvorâre distală
fără utilizarea imaginilor radiologice, vom
monta pe masă ghidul şi tija, verificând
posibilitatea zăvorârii. Tija va fi introdusă
ghidată pe conductor, antrenată prin mişcări
blânde de rotaţie, fără brutalizări, fără batere
cu ciocanul. Înaintarea se face sub control
radiologic.
Fig. 32.7. Dispozitivul de ochire proximală
Dacă au fost necesare manevre de
reducere în timpul alezării, ele vor fi repetate
Zăvorârea distală
şi în timpul introducerii tijei.
Se face de regulă cu două şuruburi
Vom verifica axele şi rotaţia
trecute prin os şi prin tijă. Există mai multe
fragmentelor, precum şi perfecţiunea
variante de blocaj distal:
reducerii.
• zăvorâre free hand – cu iradiere
Se extrage ghidul conductor şi se
zăvoreşte proximal cu două şuruburi. • zăvorâre ghidată prin radiofrecvenţă sau
navigaţie computerizată
Înaintea zăvorârii distale cu două şuruburi, se
poate perfecta compactarea în focar. • tije expandabile, care la presurizare îşi
măresc diametrul şi astfel se blochează în
Zăvorârea proximală canalul medular.
Folosim dispozitivul de ochire (fig. Tehnica zăvorârii „free hand” este
32.7). următoarea:
În funcţie de tipul fracturii, putem alege
să blocăm tija:
• static, cu două şuruburi paralele, sau cu un
şurub trecut dinspre marele trohanter oblic
spre micul trohanter
• dinamic, blocând tija cu un şurub prin
gaura ovală a tijei, trecut prin polul
superior; odată cu mersul se realizează
compactarea ghidată de şurub, care ajunge
în polul inferior al găurii, dar împiedică
rotaţia
• în compresiune, cu compactare - şurubul
proximal, după blocarea statică în polul
Fig. 32.8. Zăvorârea distală „free hand”

254
 Cu iradiere suplimentară, se reperează Zăvorâre directa – fără iradiere
orificiul distal al tijei. Pe profil se caută să se Există tije ce permit zăvorârea distală
obţină imaginea perfect rotundă a acestui fără iradiere. O astfel de tijă este „S2”
orificiu. Dacă este oval, înseamnă că nu produsă de Stryker (fig. 32.9.).
suntem perfect perpendicular pe el. Insistăm
până obţinem perfect rotundă imaginea
acestui orificiu. Folosim un burghiu situat în
axul tijei, în centrul găurii tijei. Ridicăm
perpendicular burghiul şi îl acţionăm cu
motorul fără a-l brusca. După trecerea prin
corticala osoasă, prin tijă şi prin cealaltă
corticală, verificăm trecerea burghiului prin
tije. Scoatem burghiul şi introducem şurubul.
Repetăm operaţiunea pentru cealaltă
gaură. Am putea să folosim burghiul trecut
deja printr-un orificiu, ghidat fie pe o altă tijă
plasată extern sau un ghid în ţeavă de puşcă.
Diminuăm la jumătate iradierea. Fig. 32.9. Tijă S2 (Stryker) ce permite blocajul
distal fără iradiere

Fig. 32.10. Osteotomii de corecţie pe tije Fig. 32.11. Fractură deschisă tip IIIB

Fig. 32.12. Sarcom parosteal. Rezultat

postoperator după rezecţie –
reconstrucţie – artrodeză

255
Fig. 32.13. Rezultat postoperator:fractură Fig. 32.14. Polifracturi operate cu tije blocate –
metafizară proximală după epifizioliză Rezultat postoperator
femurală operată

VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza retrogradă. Introducerea care vor ghida ca tija să intre forţat,
tijei se face prin extremitatea distală a obţinându-se astfel o mai bună reducere.
femurului (vezi capitolul 35) (fig. 32.15.)
Osteosinteza cu focar deschis. Se poate
face prin focar în caz de nereductibilitate –
nerecomandabil. Se deschide focarul, se
cateterizează canalul proximal cu un ghid
centromedular care se introduce în
fragmentul proximal. Se bate cu ciocanul
până când ghidul pătrunde prin marele
trohanter şi apoi se împinge proximal, se
reperează subcutan şi se scoate prin
contraincizie. Se retrage şi se introduce prin
focar la vedere în fragmentul distal. Se
alezează progresiv, gradual, succesiv din 0,5
mm în 0,5 mm. Alezajul se face cu 2 mm
mai mult decât diametrul final al tijei. Se
introduce tija pe ghidul centromedular, apoi
se extrage ghidul.
Utilizarea şuruburilor polare. Sunt
Fig. 32.15. Osteosinteză retrogradă
şuruburi care se pot introduce pe lângă tijă şi

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Nerespectarea riguroasă a secvenţelor de
tehnică duce la apariţia complicaţiilor loco -
regionale şi generale. Intraoperator sunt
posibile:
• complicaţii legate de alegerea greşită a
orificiului de intrare: prea intern - lezarea
arterei circumflexe şi necroza aseptică de
cap femural, fracturarea colului femural;

256
 prea extern – se va pierde sprijinul cortical
extern proximal şi blocarea este
ineficientă, în plus se va fractura
suplimentar corticala internă
• nereductibilitatea cu necesitatea
deschiderii focarului de fractură
• introducerea excentrică a ghidului
conductor în fragmentul distal, fapt ce va
duce la o plasare dezaxată a tijei
• blocarea alezorului sau ruperea lui în
canalul medular
• blocarea tijei, când nu s-a alezat cu 2 mm
mai mult, sau s-a alezat fără a se reduce în
prealabil fractura
• fracturi suplimentare, căi false
• sângerare
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Profilaxia complicaţiilor trombo-embolice
va fi făcută de rutină prin mobilizarea
imediată postoperatorie a bolnavului (ce
previne totodată apariţia redorii de
genunchi), repausul procliv, aplicarea de
gheaţă local, eventual a bandajelor elastice.
Preferăm profilaxia cu heparină cu greutate
moleculară mică.
Drenajul activ îl suprimăm la 2-3 zile. În
acest timp vom administra antibioterapie
profilactică.
La bolnavii cu fixare statică, cu montaj
stabil, permitem reluarea mersului cu sprijin
imediat.
La cei cu contact interfragmentar
insuficient sau cu cominuţie, mersul cu
sprijin gradual, progresiv cu încărcare de 10
kg se poate începe până la 6 săptămâni, cu
condiţia ca pacientul să fie compliant.
Odată ce avem dovada radiologică a
calusului, permitem mersul cu toată
greutatea.
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Principalele complicaţii postoperatorii
sunt:
• pseudartroza – prin defecte grave de
reducere, de monitorizare a dinamizării
montajului sau de recuperare, sau cauze
septice.
• necroza aseptică de cap femural
• embolie
• sepsis
• necroze osoase prin alezaj intempestiv
• alegerea incorectă a lungimii tijei sau a
diametrului acesteia
• montaje instabile prin reduceri incomplete,
prin blocaje – zăvorâri improprii
• leziuni vasculare, fie cu conductorul sau
alezorul introdus extraosos fie prin
tracţiuni exagerate pe masa ortopedică, fie
compresiunea exagerată a piciorului cu
feşe pe masa de tracţiune, nervoase – în
special n. ruşinos prin compresiunea de
pelvisuport, sindrom de compartiment –
extrem de rar, delabrări musculare.
În situaţia unui dubiu de consolidare la
acest control de rutină, vom profita şi vom
dinamiza montajul. Vom extrage şuruburile
cele mai depărtate de focar, pentru ca odată
cu reluarea mersului să se realizeze
compactarea.
Putem totodată în caz de dubiu a
consolidării să introducem suc medular din
creasta iliacă. Sub rahianestezie, vom aspira
cu un ac gros ataşat la o seringă de 100 ml
pentru a avea forţă de aspiraţie, câţiva ml de
suc medular. Sub control Rx-Tv pătrundem
cu acul în focar şi vom puncţiona repetat
focarul avivându-l, apoi vom injecta sucul
medular.
Mai sigur, dar mai costisitor, putem să
introducem factori de creştere – BMP7
(OP1).
Aceste manevre de suplimentare a
dinamizării sau de aport de factori biologici
în focar sunt utile între 4 şi 6 luni
postoperator.
• calus vicios, în special decalaj care este
prost tolerat mai ales în rotaţie internă.
Calusul vicios poate duce şi la dezaxări
valg – var, flexum – recurvatum, sau
inegalitate de membre cu scurtare
• sepsis tardiv
• artroză de şold sau genunchi
257
STUDII CLINICE
Kempf şi şcoala de la Strasbourg7,8,9
prezintă o serie largă de bolnavi de 835
cazuri, operate între 1984 – 1990. Încărcarea
cu toată greutatea a fost făcută în medie la 74
zile (3 – 300 zile). Au avut 8 cazuri de
sepsis, 1 caz de sindrom de compartiment şi
4 pseudartroze. Dezaxările în valg de peste 3
grade au fost 41 bolnavi, iar 51 au fost cu
CONCLUZIILE AUTORULUI
Avantajele sintezei centromedulare
blocate în fracturile diafizare ale femurului
reprezintă avantaje certe faţă de alte metode:
reducere cu focar închis, puţin
devascularizantă, minim-invazivă, montaj
stabil, cu recuperare rapidă. Se restituie rapid
lungimea şi corecţia axelor pentru a restabili
biomecanica normală.
Extinderea indicaţiilor de la fracturile
mediodiafizare (33%), la fracturile
extremităţilor metafizo-diafizare (66%) a
fost posibilă datorită zăvorârii tijei.
Indicaţiile tehnicii pot fi extinse, pe lângă
fracturile diafizare, şi la pseudartroze,
dezaxări femurale, alungiri sau scurtări,
BIBLIOGRAFIE
1. Kuntscher G. Praxis der Marknagelung . In : Schattauer
FK ed. Stuttgart: Springer –Verlag, 1962.
2. Kuntscher G. Die Nagelung des Defecttrummerbruches
Chirurg 1964; 35: 277-280.
3. Moed BR, Watson JT. Retrograde intramedullary
nailing, without reaming, of fractures of the femoral
shaft in multiply injured patients. J Bone Joint Surg Am.
1995 Oct;77(10):1520-7.
4. Ostrum RF, Agarwal A, Lakatos R, Poka A. Prospective
comparison of retrograde and antegrade femoral
intramedullary nailing. J Orthop Trauma. 2000 Sep-
Oct;14(7):496-501.
5. Olerud S. The effects of intramedullary reaming. In:
Browner Bo, Edwards CC eds. The science and practice
of intramedullary reaming.Philadelphia: les and Febiger,
1987: 61-64.
6. Rascher JJ, Nahigian SH, Macys JR, Brown JE.Closed
nailing of femoral-shaft fractures. J Bone Joint Surg Am.
1972 Apr;54(3):534-44.
258
varus de peste 3 grade. 21 bolnavi au avut
scurtare de peste 5 mm, majoritatea având
asociere var – scurtare.
Bonnevialle10 studiază dezaxarea
rotaţională şi ajunge la concluzia că această
complicaţie este frecventă mai ales dacă se
operează cu focar închis.
fracturi pe os patologic, fracturi
periprotetice.
Recuperarea şi monitorizarea evoluţiei
pacientului cu ocazia controalelor
radiologice, trebuie să fie conformă în
mintea chirurgului cu biologia calusului
fracturar.
Chirurgul poate optimiza forţele de
compactare gradual aplicând: montaj static,
dinamic, compresiune dinamică.
Se pot folosi manevre suplimentare de
dinamizare, aport de factori biologici în
focar, injectare de suc medular, aport de
grefă osoasă, decorticare, injectare de factori
de creştere BMP 7.
7. Kempf I and Pidhorz LE. Nailing of femoral shaft
fractures. Editions et medicales Elsevier SAS (Paris).
Surgical Techniques in Orthopaedics ant traumatology,
2000: 55-490-B-10.
8. Kempf I, Grosse A,Tagflang G, Bernhard L, Moui Y, L
enclouage centro-medullaire avec verrouilage des
fractures recentes du femur et du tibia. Etude statisque a
propos de 835 cas. Chirurgie 2001; 117:478-487.
9. Kempf I, Pidhorz L., Technique de l’enclouage
centromedulaire.Encycl Med Chir (Editions
Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris),
Techiniques chirurgicales- Orthopedie-Traumatologie,
44-016, 1996:1-10.
10.Bonnevialle P, Andrieus S, Bellumore Y, Challle JJ,
Rongieres M, Mansat M. Troubles torsionnels et
inegalites de longueur apres enclouage a foyer ferme
pour fracture diaphisair femorale et tibiale. Rev Chir
Orthop 1998; 84: 397-410.
 OSTEOSINTEZA CU TIJĂ
MARCHETTI – VICENZI A FRACTURILOR
33. DIAFIZARE ALE FEMURULUI ŞI TIBIEI
T. Cozma

Implantul a fost imaginat de

1
P.G.Marchetti şi G.Vicenzi de la Institutul
Ortopedic Rizzoli din Bologna, care l-au
introdus în practică începând din 1989 (fig.
33.1.). Autorii au denumit această tijă
„universală, elastică şi fasciculată”. Tija este
„universală” pentru că poate fi utilizată în
orice tip de fractură sau pseudartroză având
sediul diafizar sau metafizar la nivelul
femurului şi tibiei. Osteosinteza este – în
acelaşi timp – „elastică” şi stabilă, permiţând
micromişcări multiplanare la nivelul
focarului de fractură, care vor contribui la
obţinerea unei vindecări „biologice”.
Implantul este „fasciculat” pentru că
porţiunea sa distală este alcătuită dintr-un
mănunchi de tije secundare elastice şi
Fig. 33.1. Tijă Marchetti-Vicenzi
pretensionate, prin deschiderea lor
asigurându-se automat zăvorârea distală a
Utilizarea tijelor blocate presupune o
tijei.
tehnică laborioasă, consumatoare de timp şi
În ultimele decenii, conceptul de
expune chirurgul şi pacientul la o doză mare
„vindecare biologică” s-a impus atât în
de radiaţii ionizante; deasemeni, obţinerea
tratamentul chirurgical cât şi în cel ortopedic
consolidării şi prevenirea complicaţiilor face
al fracturilor2,3,4. Pentru ca o osteosinteză să
necesară intervenţia secundară de dinamizare
fie „biologică” trebuie să nu expună focarul
a tijei8,9,10,11. Tijele Ender12 şi Rush13 au o
de fractură şi să realizeze o fixare semirigidă
tehnică simplă de inserţie şi sunt mult mai
sau elastică. Osteosinteza centromedulară a
„biologice”, dar li s-au descris numeroase
devenit tot mai mult preferată, deoarece se
inconveniente de ordin mecanic. Tijele
apropie cel mai mult de aceste deziderate.
Marchetti-Vicenzi au fost propuse ca un pas
Dintre implantele centromedulare clasice,
înainte în evoluţia osteosintezei
tijelor Küntscher li se reproşează faptul că
centromedulare, încercând să combine
sunt rigide, necesită alezarea canalului
avantajele implantelor amintite şi – totodată
medular şi nu pot preveni telescoparea şi
– să evite dezavantajele acestora (fig. 33.4.,
rotaţia fracturilor instabile5,6,7.
fig. 33.7.).

259
INDICAŢII
Tijele Marchetti-Vicenzi sunt indicate în
toate fracturile şi pseudartrozele femurului
având sediul între un plan ce trece la 1 cm
sub micul trohanter şi un al doilea situat la
6,5 cm deasupra interliniului articular al
genunchiului. În cazul tibiei, pot fi tratate
toate leziunile situate cu 3-4 cm mai distal
faţă de tuberozitatea tibială anterioară şi cu
4,5 cm proximal faţă de interliniul articular
al gleznei.
Implantul nu este indicat în cazul
pacienţilor cu osteoporoză severă (la care –
de altfel – orice tip de tijă poate protruziona)
deoarece blocajul distal se poate dovedi
ineficient sau tijele secundare pot perfora
corticala.

INSTRUMENTAR SPECIAL ŞI IMPLANTE

Pentru inserţia tijei sunt necesare:
• set de instrumentar special pentru inserţia
tijelor;
• tije Marchetti-Vicenzi de diferite
dimensiuni;
• ţepuşă curbă, ciocan;
• set de alezoare, fir metalic de ghidaj.

Tija femurală prezintă o componentă

proximală cilindrică, înclinată lateral cu 8º,
capătul proximal având filet interior – pentru
cuplarea impactorului sau extractorului – şi
este prevăzută cu un orificiu pentru şurubul
de blocaj, orientat oblic. Porţiunea cilindrică
se continuă cu un fascicul de 5,6, sau 7 tije
secundare (Ø 3,5 mm) elastice şi
pretensionate, menţinute grupate de un fir
metalic central ce trece prin câte o mică
buclă situată la capetele distale ale fiecărei
tije secundare. Prin extragerea acestui fir
metalic se eliberează extremităţile tijelor
elastice, care se vor desface divergent (fig.2).
Tija tibială are un design asemănător,
diferind de cea femurală prin trei elemente: Fig. 33.2. Aspectul tijei Marchetti-Vicenzi în
poziţie „închisă”, „deschisă” şi pe secţiune
componenta proximală este angulată anterior
cu 20º, prezintă două orificii transversale
Implantele sunt disponibile într-o gamă
pentru şuruburile de blocaj şi conţine numai
variată de dimensiuni, atât în ce priveşte
4, 5 sau 6 tije secundare.
diametrul, cât şi lungimea.

PLANIFICAREA PREOPERATORIE
Se recomandă stabilirea preoperatorie a
diametrului şi lungimii tijei, prin măsurarea
dimensiunilor osului pe o radiografie a
membrului controlateral. Un diametru al
canalului medular mai mic de 11 mm
necesită utilizarea unui implant având 4 tije
secundare, în cazul unui canal cuprins între
11 şi 12 mm se va folosi implantul cu 5 tije
secundare, iar un canal de peste 12 mm
presupune utilizarea unui fascicul de 6 tije
secundare. Tija cu 7 elemente elastice se
foloseşte în cazul unui canal medular
deosebit de larg.

260
TEHNICA INSERŢIEI TIJEI FEMURALE
Poziţionarea pacientului
Intervenţia chirurgicală poate fi efectuată
poziţionând pacientul pe masa ortopedică fie
în decubit lateral, fie în decubit dorsal.
Atunci când este posibil, se preferă decubitul
lateral – care permite utilizarea dispozitivului
Wittmoser de reducere şi stabilizare a
fracturii (fig. 33.3).
Abordul
Se practică o incizie laterală, centrată pe
vârful marelui trohanter, având o lungime
cuprinsă între 4 şi 6 cm (în funcţie dacă se
preconizează sau nu utilizarea şurubului de
blocaj proximal). Se expune şi se forează
vârful marelui trohanter cu o ţepuşă curbă.
Această inserţie laterală a tijei este posibilă
datorită înclinării laterale de 8º şi elasticităţii
acesteia, prevenindu-se astfel o serie de
incidente descrise în cazul tijelor rigide
(penetrarea corticalei interne, producerea
unor leziuni capsulare sau vasculare).
Fig. 33.3. Poziţia pacientului pentru
osteosinteza femurului (după Marchetti1)
Alezarea metafizei femurale superioare
Se introduce un ghid metalic pe o distanţă
de 14-16 cm în canalul medular şi se practică
alezarea femurului proximal în primii săi 12-
13 cm, în regiunea corespunzătoare
componentei cilindrice a tijei; ultimul alezor
folosit trebuie să aibă diametrul de 13 mm.
Alezarea pe o lungime mai mare sau a
întregului canal medular poate fi necesară
dacă acesta are un diametru sub 10-11 mm
sau în cazul pseudartrozelor. După alezarea
metafizei proximale, plaga operatorie va fi
irigată abundent pentru îndepărtarea micilor
fragmente osoase şi prevenirea apariţiei
osificărilor heterotopice.
Introducerea tijei
Se introduce progresiv tija Marchetti-
Vicenzi de-a lungul canalului, până ce
depăşeşte focarul de fractură – care trebuie
să fie bine redus. Reducerea poate fi
îmbunătăţită prin tracţiunea aplicată
fragmentului distal şi prin alinierea celui
proximal prin manipularea impactorului şi a
tijei. Firul metalic central (ce depăşeşte distal
tija cu 3-5 cm) poate fi folosit drept ghid –
pentru a depăşi mai uşor focarul de fractură.
După ce vârful implantului a trecut de
focar, se extrage firul metalic central,
eliberând tijele secundare şi se avansează tija
până la 2 cm deasupra interliniului articular.
Capetele elastice pretensionate ale tijelor
secundare se vor înfige „în evantai” în
ţesutul spongios metafizar, realizând astfel
automat zăvorârea distală. Blocajul proximal
al tijei se realizează adaptând la impactor un
dispozitiv de ochire care ne va conduce
direct în orificiul cu care este prevăzută tija.
Zăvorârea proximală se recomandă numai în
cazul fracturilor foarte instabile sau a celor
situate în regiunea subtrohanteriană.
În capătul proximal filetat al tijei se
introduce fie un dop obturator, fie un tub
pentru drenajul aspirativ, în funcţie de
preferinţa chirurgului.
261
 Fig. 33.4. Osteosinteză cu tijă Marchetti-Vicenzi a unei fracturi diafizare a femurului
TEHNICA INSERŢIEI TIJEI TIBIALE
Poziţionarea pacientului
Pacientul se poziţionează pe masa
ortopedică în decubit dorsal, cu genunchiul
şi şoldul în flexie de 70-90º. Se recomandă
utilizarea unui suport radiotransparent care
să susţină gamba, pentru a preveni angularea
tibiei în recurvatum (fig. 33.5.).
Fig. 33.5. Poziţia pacientului pentru
osteosinteza tibiei (după Marchetti1)
262
Abordul
Se practică o incizie de 3-4 cm fie
transpatelară, fie intern faţă de tendonul
rotulian. Se expune suprafaţa osului şi –
proximal faţă de tuberozitatea tibială – se
pătrunde cu ţepuşa curbă către canalul
medular.
Alezarea metafizei tibiale proximale
Se introduce un ghid metalic pe o distanţă
de aproximativ 12 cm în canalul medular şi
se alezează progresiv metafiza tibială până la
alezorul cu diametrul de 12 mm. Celelalte
recomandări sunt aceleaşi ca şi în cazul tijei
femurale.
Introducerea tijei
Introducerea tijei se realizează într-un
mod similar cu tija femurală. După depăşirea
focarului de fractură, se extrage firul metalic
central pentru a elibera capetele tijelor
secundare şi se avansează până ce acestea
ajung cu 1-2 cm deasupra interliniului
articular al gleznei. Tijele secundare
desfăcute divergent vor realiza automat
zăvorârea distală, iar dacă este necesar şi
blocajul proximal (fracturi foarte instabile
sau situate în treimea proximală a tibiei) –
acesta se obţine prin intermediul a unu -
două şuruburi corticale introduse din intern
către extern (fig. 33.6).

Fig. 33. 6. Osteosinteză cu tijă Marchetti-

Vicenzi blocată proximal a unei fracturi
segmentale de gambă

Fig. 33.7. Osteosinteză cu tijă Marchetti-Vicenzi a unei fracturi diafizare a gambei

VARIANTE TEHNICE
În cazul tratamentului pseudartrozelor
este necesară întotdeauna alezarea canalului
medular pe toată lungimea sa. Blocarea
proximală a tijei se realizează numai
excepţional, întrucât riscul rotaţiei sau
telescopării fragmentelor este foarte redus,
iar transmiterea maximului de forţă în timpul
sprijinului - la nivelul focarului de

263
pseudartroză – este benefică obţinerii
consolidării.
Tratamentul pseudartrozelor tibiei
presupune – în toate cazurile – rezecţia a cel
puţin 1 cm din diafiza fibulară, de preferinţă
la acelaşi nivel cu focarul de pseudartroză.
În numeroasele situaţii în care oricum este
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Unul dintre principalele neajunsuri
atribuite metodei este faptul că tija nu este
canulată şi nu poate fi introdusă pe un ghid.
Totuşi, firul metalic central (ce menţine tija
în poziţie „închisă”) depăşeşte capătul distal
al tijelor secundare cu 3-5 cm şi poate fi
utilizat drept ghid, facilitând depăşirea
focarului de fractură. Pentru a-l putea folosi
drept ghid, dar mai ales pentru a evita
retragerea sa accidentală şi „deschiderea”
prematură a tijei în timpul introducerii
acesteia, se recomandă aplicarea periodică a
unor uşoare lovituri de ciocan firului metalic
central – pentru a-l menţine în poziţia sa
normală (ce depăşeşte cu câţiva centimetri
vârful tijei).
În situaţia în care nu se obţine reducerea
închisă a fracturii (situaţie comună şi altor
tipuri de osteosinteză centromedulară) şi tija
nu poate fi trecută de focarul de fractură, este
recomandată reducerea fracturii prin
utilizarea unor pense percutane sau prin
deschiderea minimă a focarului.
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Mişcările active şi pasive sunt
recomandate din a doua zi postoperator.
În cazul fracturilor de femur, mersul cu
sprijin parţial progresiv este permis după 6-7
zile de la intervenţia chirurgicală (în cazul
fracturilor stabile) sau va fi amânat 3-4
săptămâni (în cazul fracturilor instabile). În
situaţia în care sprijinul a fost amânat, se vor
încuraja exerciţiile de mobilizare activă a
şodului şi genunchiului. În acest fel,
musculatura bine reprezentată a coapsei şi
elasticitatea tijei vor produce micromişcări
multiplanare la nivelul focarului de fractură,
ceea ce va stimula formarea calusului osos.
Pacienţilor cu fracturi tibiale stabile fixate
cu tije Marchetti-Vicenzi li se va permite
264
necesar abordul direct al pseudartrozei
(pentru ablaţia unor implante, pentru
reaxarea fragmentelor osoase sau pentru
curăţirea focarului) se recomandă realizarea
şi a unei decorticări tip Judet, asociată –
eventual – şi cu grefare osoasă (în
pseudartrozele atrofice).
Deschiderea prematură a tijei Marchetti-
Vicenzi impune extragerea acesteia şi
„închiderea” ei pe masa de operaţie cu
ajutorul unui inel disponibil în setul de
instrumentar.
În cazul în care tijele secundare nu s-au
deschis suficient de mult pentru a forma un
„evantai” care să sugereze un blocaj distal
liniştitor pentru chirurg, tija se va retrage
până sub focarul de fractură, cu ajutorul
mânerului impactorului i se vor imprima
câteva mişcări de rotaţie, după care va fi
avansată din nou, realizând astfel o mai bună
dispersie a tijelor secundare.
O măsură de precauţie suplimentară se va
lua în cazul pacienţilor ce prezintă
osteoporoză severă. În aceste situaţii, tijele
secundare nu vor mai fi eliberate imediat sub
focarul de fractură ci mai distal, pentru a
preveni perforarea corticalei odată cu
progresia tijei.
reluarea sprijinului parţial la 5-6 zile
postoperator. În cazul fracturilor instabile fie
se va întârzia reluarea sprijinului timp de 3-4
săptămâni, fie (preferabil) se va autoriza
reluarea imediată a sprijinului progresiv sub
protecţia unei orteze funcţionale sau a unei
cizme gipsate tip Sarmiento.
Majoritatea pseudartrozelor tratate cu tije
Marchetti-Vicenzi sunt suficient de stabile
pentru a se autoriza reluarea imediată a
sprijinului parţial. Numai în cazul unor
preudartroze atrofice ale tibiei poate fi
necesară reluarea sprijinului cu ajutorul unei
orteze funcţionale sau a unei cizme gipsate
(ce vor fi menţinute timp de 3-4 săptămâni).
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Întârzierea în consolidare şi pseudartroza
sunt complicaţii foarte rare, fracturile tratate
prin fixare cu tije Marchetti-Vicenzi
evoluând – în mod obişnuit – spre
consolidare. În schimb, consolidările
vicioase sunt ceva mai frecvent întâlnite,
notându-se angulaţii, scurtări, dar şi
consolidări în rotaţie.
Ruperea tijei este o complicaţie rar
STUDII CLINICE
Marchetti şi Vicenzi1 analizează
rezultatele obţinute pe un lot în care s-au
folosit 352 de tije (135 de fracturi ale
femurului, 153 de fracturi ale tibiei şi 64 de
pseudartroze). Autorii notează că s-au
obţinut rezultate excelente şi bune în 89%
din cazuri, rezultate satisfăcătoare la 9%
dintre pacienţi şi numai în 2 % din cazuri
rezultatele au fost slabe. Concluzia
inventatorilor tijei este că rezultatele obţinute
au confirmat aşteptările şi o recomandă ca
fiind un pas înainte în osteosinteza
centromedulară a fracturilor şi
pseudartrozelor diafizare şi metafizo-
diafizare ale femurului şi tibiei.
Simon şi colaboratorii14 tratează 56 de
fracturi ale diafizei femurale cu tije
Marchetti-Vicenzi şi se declară satisfăcuţi de
rezultatele metodei, pe care o consideră
sigură şi de succes în tratamentul acestor
fracturi. Deasemeni, ei propun asocierea tijei
Marchetti-Vicenzi cu şuruburile de
compresie interfragmentară în cazul
fracturilor supracondiliene complexe.
Benmansour15 tratează 43 de fracturi
tibiale prin osteosinteză cu tije Marchetti-
Vicenzi şi se declară foarte mulţumit de
rezultatele obţinute: consolidarea fracturilor
la 4 luni postoperator s-a notat la 41 de
pacienţi (95,3%) şi s-au înregistrat numai 2
complicaţii (calusuri vicioase în varus).
De Smet şi colaboratorii16 comunică
obţinerea unei consolidări rapide şi a unei
recuperări funcţionale precoce în 84% dintre
cele 57 de fracturi tibiale (41 fracturi închise
şi 16 deschise) tratate prin metoda Marchetti-
Vicenzi. Intervalul mediu de consolidare
întâlnită, dar - pentru a minimaliza acest risc
- se recomandă extragerea şuruburilor de
blocaj la 5-6 săptămâni postoperator.
Marchetti1 semnalează un caz de penetrare
a tijelor secundare în articulaţia genunchiului
la o persoană cu osteoporoză foarte severă,
motiv pentru care sugerează utilizarea cu
prudenţă a implantului la acest tip de
pacienţi.
clinică a fracturilor a fost de 9,8 săptămâni
iar vindecarea radiologică a fost certificată –
în medie – la 28,4 săptămâni. Concluzia
autorilor este că osteosinteza cu acest tip de
tije elastice este o metodă rapidă şi sigură de
tratament a fracturilor tibiale – atât a celor
închise, cât şi a celor deschise.
Sala17 utilizează tehnica Marchetti la 27
de pacienţi cu vârstă foarte înaintată şi se
declară foarte satisfăcut, considerând că
metoda asigură o stabilizare adecvată a
fracturii, favorizează consolidarea şi
facilitează o recuperare funcţională precoce.
Madan18 foloseşte osteosinteza cu tijă
Marchetti-Vicenzi la 28 de pacienţi cu
fracturi femurale şi tibiale şi notează
obţinerea unor rezultate foarte bune şi un
număr redus de complicaţii. Autorul scoate
în evidenţă timpul scurt de efectuare al
operaţiei (36 de minute în fracturile tibiale şi
39 de minute în cazul celor femurale) şi
expunerea de scurtă durată la radiaţii
ionizante (0,22 minute respectiv 0,20
minute), intervale de timp mult mai scăzute
decât în cazul fixării cu tije Russell-Taylor.
Există şi autori care se declară
nemulţumiţi de rezultatele obţinute cu
această tehnică şi semnalează o incidenţă
mare a complicaţiilor. Anastopoulos19
tratează 100 de fracturi femurale prin fixare
cu tije Marchetti-Vicenzi şi se arată
nesatisfăcut şi descurajat de complicaţiile
survenite: 6 pseudartroze, 3 infecţii
postoperatorii, 3 protruzii ale tijelor
secundare şi 2 cazuri de rupere a tijei (la
nivelul componentei elastice). Babis20 şi
Hargreaves21 relatează că s-au confruntat cu
265
un număr de complicaţii pe care îl consideră
inacceptabil (în special consolidări vicioase)
şi consideră că metoda nu asigură o
stabilizare suficient de bună a fracturilor
diafizare ale femurului şi tibiei. Din acest
motiv, ei recomandă reluarea imediată a
sprijinului numai sub protecţia unei orteze
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tije Marchetti-Vicenzi
este o tehnică excelentă, fiind rapidă, simplă
şi asigurând o fixare elastică şi stabilă – care
stimulează formarea calusului endo- şi
periostal, ceea ce va conduce la obţinerea
precoce atât a consolidării, cât şi a
recuperării funcţionale.
Avantajele metodei sunt reprezentate de
indicaţia largă a acesteia (putând fi tratate şi
fracturile şi pseudartrozele situate atât în
regiunea diafizară, cât şi în cea metafizo-
diafizară), principiul „biologic” de obţinere a
vindecării (permiţând micromişcări
multiplanare la nivelul focarului – care
stimulează consolidarea), evitarea alezării
canalului medular şi realizarea „automată” a
zăvorârii distale (ceea ce reduce considerabil
durata intervenţiei şi – mai ales – a expunerii
la radiaţii ionizante). De asemeni, tijele
Marchetti-Vicenzi nu prezintă pericolul
BIBLIOGRAFIE
1. Marchetti PG, Vicenzi G, Impallomeni C. A new nail for
elastic intramedullary fixation in fractures and
pseudarthroses of the femur and tibia. Orthop Int. 1994
Sept/Oct;2:403-16.
2. Sarmiento A, Latta LL. Closed Functional Treatment of
Fractures. New York: Springer-Verlag; 1981.
3. Rhinelander FW, Wilson JW. Blood supply to
developing, mature and healing bone. In: Summer-Smith
G, ed. Bone in Clinical Orthopaedics. Philadelphia: WB
Saunders; 1982
4. Marchetti PG, Diara A, Spinelli M, et al. L'osteogenesi
riparativa nella metodica funzionale. Giornale Ital Ortop
Traumatol. 1986; 12:117-126.
5. Chapman MW. The role of intramedullary fixation in
open fractures. Clin Orthop. 1986; 212:26-33.
6. Kessler SB. The effects of reaming and intramedullary
nailing on fracture healing. Clin Orthop. 1986; 212:18-
25.
7. Olerud S. The effects of intramedullary reaming. In: The
Science and Practice of Intramedullary Nailing.
Philadelphia: Lea&Febiger; 1987.
8. Kempf I, Grosse A, Lafforgue D. L'apport du
verrouillage dans l'enclouage centro-medullaire des os
longs. Rev Chir Orthop. 1978; 64:635-651.
266
funcţionale sau amânarea acestuia timp de 3-
4 săptămâni.
Tijele Marchetti-Vicenzi şi-au dovedit
eficienţa şi în tratamentul pseudartrozelor
tibiei, Sala22 raportând obţinerea consolidării
în toate cazurile tratate prin această metodă,
intervalul mediu de consolidare fiind de 22
de săptămâni.
„încarcerării” sau perforării corticalei în
timpul inserţiei, pot fi utilizate şi în cazul
unor diafize deformate ca urmare a unor
afecţiuni precedente şi nu necesită decât
rareori intervenţii secundare de dinamizare a
tijei.
Tija Marchetti-Vicenzi asigură o
stabilizare primară a fracturilor foarte
instabile mai puţin eficientă decât tijele
blocate tradiţionale, din acest motiv – în
cazul acestui tip de fracturi – sprijinul va fi
reluat cu ajutorul unei orteze funcţionale sau
a unei cizme Sarmiento sau va fi amânat 3-4
săptămâni. Lipsa posibilităţii de utilizare a
unui fir metalic de ghidaj nu reprezintă un
dezavantaj major, ghidul fiind absolut
necesar numai în cazul tehnicilor
chirurgicale care necesită alezarea canalului
medular.
9. Barry TP. Radiation exposure to an orthopaedic surgeon.
Clin Orthop. 1984: 160-164.
10.Levin PE, Schoen RW Jr, Browner BD. Radiation
exposure to the surgeon during closed interlocking
intramedullary nailing. J Bone Joint Surg. 1987;
68A:761-766.
11.Sanders R, Koval K, Di Pasquale T, et al. Exposure of
the orthopaedic surgeon to radiation. J Bone Joint Surg.
1993; 75(3):326-330.
12.Pankovich A, Goldflies M, Pearson R. Closed Ender
nailing of femoral shaft fractures. J Bone Joint Surg.
1979; 61A:222-237.
13.Rush LV, Rush HL. Technique of longitudinal pin in
fixation of certain fractures of the femur. J Bone Joint
Surg. 1939; 21:619-626.
14.Simon P, Geraud HO, Rinn E, Aissaoui F, Babin SR.
The Marchetti bundle nail for femoral shaft fractures: a
review of 56 cases. Int Orthop. 1997;21(5):318-22.
15.Benmansour MB, Gottin M, Rouvillain JL, Larosa G,
Dib C, Dintimille H, Catonne Y. Elastic intramedullary
nailing of the tibia with the Marchetti-Vicenzi nail. 43
treated cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.
1999 Jun;85(3):267-76.
16.De Smet K, Mostert AK, De Witte J, De Brauwer V,
Verdonk R. Closed intramedullary tibial nailing using
the Marchetti-Vicenzi nail. Injury. 2000 Oct;31(8):597-
603.
17.Sala F, Bravosi P. Internal fixation by bundle nailing in
the elderly patient. Chir Organi Mov. 2001 Jul-
Sep;86(3):219-22.
18.Madan S, Natarajan R, Walsh S, Blakeway C. The
Marchetti-Vicenzi nail. A DGH experience. Injury. 2003
May;34(5):346-8.
19.Anastopoulos G, Tsoutsanis A, Papaeliou A,
Hatzistamatiou K, Babis G, Assimakopoulos A. The
Marchetti-Vicenzi elastic locked nail for the treatment of
femoral shaft fractures: a review of 100 consecutive
cases. Injury. 2001 May;32(4):307-12.
20.Babis GC, Papagelopoulos PJ, Tsarouchas J, Zoubos
AB, Sapkas G, Pantazopoulos T. Fixation of femoral
shaft fractures with a flexible bundle-type nail. Clin
Orthop Relat Res. 2000 Nov;(380):226-33.
21.Hargreaves DG, Warren PJ, Pereira JA, Hollingdale JP.
Complications following the use of the Marchetti
flexible intramedullary nail. Injury. 1996
Dec;27(10):735-8.
22.Sala F, Guicciardi E, Ragni P. The Marchetti-Vincenzi
universal bundle nail for the treatment of tibial nonunion.
Chir Organi Mov. 2001 Apr-Jun;86(2):119-26.
267
268
 OSTEOSINTEZA CU DCS / PLACĂ
34. ÎN FRACTURILE FEMURULUI DISTAL
O. Alexa

Scopul tratamentului în fracturile supra- şi

intercondiliene ale femurului este refacerea
anatomică a suprafeţei articulare şi realizarea
unei osteosinteze suficient de ferme încât să
permită mobilizarea precoce. Osteosinteza se
poate realiza prin intermediul mai multor
implante: DCS (Dynamic Condylar Screw),
lamă-placă condiliană, placă de sprijin
(„buttress”), tijă centromedulară retrogradă,
fixatoare interne (LISS) sau externe.
DCS (fig. 34.1.) a fost realizat de grupul
AO pentru a înlocui lama placă condiliană.
Avantajele noului implant sunt: posibilitatea
de compactare intercondiliană, inserţie mai
facilă şi rezistenţă mecanică sporită.
Schatzker1, în 1989, publică printre primele Fig. 34.1. Osteosinteză cu DCS
studii legate de rezultate clinice preliminare
ale tratamentului fracturilor supra-intercondi-
liene cu DCS.

INDICAŢII
Osteosinteza cu DCS este indicată în • fracturi ale femurului distal în situaţiile în
următoarele tipuri de fracturi ale femurului care canalul medular femural este obstruat
distal: spre exemplu de o proteză
• fracturi supracondiliene (A1-A3) • fracturi patologice ale femurului distal la
• fracturi supra- şi intercondiliene fără care trebuie abordat focarul tumoral.
cominuţie importantă a focarului
intercondilian (C1, C2)

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Folosind folii transparente, se va
determina preoperator lungimea
aproximativă a şurubului condilian şi a plăcii
POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este poziţionat pe masa
ortopedică, cu membrele inferioare în uşoară
abducţie. Aparatul Rx-Tv este situat între
ce urmează a fi utilizată în aşa fel încât
minim 4 găuri ale plăcii să se găsească
deasupra focarului de fractură.
membrele inferioare ale pacientului. În
principiu, intraoperator sunt suficiente
imaginile radiologice antero-posterioare.

269
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru realizarea intervenţiei chirurgicale
sunt necesare:
• cleşte cu dinţi pentru menţinerea reducerii
• 2-3 broşe Kirschner pentru fixarea
provizorie
• trusa DCS (vezi Osteosinteza cu DCS în
fracturile trohanteriene)
• instrumentar pentru înşurubarea plăcii la
diafiză.

TEHNICA CHIRURGICALĂ (fig. 34.4., 34.5.)

Abordul fi orientat posterior (paralel cu faţa
Se practică abordul extern al coapsei ce anterioară a condililor iar cel posterior va fi
constă într-o incizie externă, de lungimea îndreptat anterior la 20o-25o pentru a nu
implantului ales pentru fixare. La nivelul traversa scobitura intercondiliană (fig. 34.2.).
genunchiului incizia este curbată anterior şi Dacă se foloseşte un singur şurub, acesta va
se îndreaptă către marginea externă a fi situat posterior şi mai distal (fig. 34.3.).
tuberozităţii tibiale anterioare. Incizia va fi
anterioară de ligamentul lateral al
genunchiului. Incizia interesează
tegumentele şi ţesutul celular subcutanat. Se
secţionează fascia lata şi se ajunge la
muşchiul vast extern, care este ridicat
anterior. Se va evita secţiunea longitudinală a
vastului extern; incizia va fi cât mai aproape
de linia aspră a femurului. Vasele perforante
întâlnite vor fi ligaturate. Distal, incizia va fi
parapatelară externă şi va interesa capsula şi
sinoviala.
Reducerea fracturii articulare
Fractura intercondiliană se va reduce
anatomic, la vedere şi se menţine cu o pensă
cu dinţi. Dacă reducerea nu este posibilă,
abordul se poate lărgi prin osteotomia
tuberozităţii tibiale anterioare şi reflectarea Fig. 34.2. Locul de intrare şi direcţia şuruburilor
anterioară a rotulei. Reducerea se fixează de fixare a fracturii intercondiliene
provizoriu cu broşe Kirschner.

Fixarea fracturii articulare Reducerea fracturii supracondiliene

Se folosesc 1-2 şuruburi canulate care se
introduc pe broşa ghid şi realizează
compactarea focarului de fractură. În
prezenţa osteoporozei marcate se pot folosi
şaibe, cu condiţia ca şuruburile să fie
suficient de depărtate pentru a nu interfera cu
locul de intrare al DCS. Dacă se folosesc 2
şuruburi, locul de intrare al şuruburilor va fi
în 1/3 anterioară şi 1/3 medie a condilului
extern. Între ele şi ceva mai distal va
pătrunde şurubul DCS şi va trebui să avem în
vedere să rămână suficient spaţiu. Direcţia
şuruburilor va fi următoarea: cel anterior va
270
Reducerea se face cu ajutorul mesei
ortopedice, prin tracţiune şi rotaţie externă.
Se controlează reducerea la vedere şi se pot
face unele corecţii, dar se evită devitalizarea
fragmentelor. Dacă reducerea este foarte
bună, se poate utiliza ghidul de broşă ce se
sprijină pe diafiză. În caz contrar broşa ghid
se introduce în poziţia corectă şi ulterior,
după montarea plăcii, fragmentul diafizar va
fi aliniat pe placă (reducere secundară).
Odată cu fixarea condililor, fractura s-a
transformat, din punct de vedere tehnic, într-
o fractură supracondiliană.
 Fig. 34.3. Fixarea fracturii intercondiliene cu şurub canulat
Broşa ghid
Pentru plasarea corectă a broşei ghid sunt
necesare următoarele repere: punctul de
intrare este situat la unirea 1/3 anterioare cu
2/3 posterioare a condilului. Broşa ghid va fi
paralelă cu 2 broşe de reper: pe imaginea
antero-posterioară cu o broşă ce uneşte
partea cea mai distală a condililor, pe
imaginea axială cu o broşă ce uneşte partea
cea mai anterioară a condililor.
Măsurare
Se măsoară lăţimea condilului cu
măsurătorul. Pentru corectitudinea
măsurătorii, este necesar ca vârful broşei
ghid să ajungă exact la corticala internă. În
caz contrar, nu ne putem baza pe informaţiile
oferite de măsurător.
Forare
Burghiul triplu este presetat la distanţa
arătată de măsurător, din care se scad 10
mm. Se forează canalul pentru şurub şi
manşon.
Tarodare
Se tarodează pe toată lungimea canalului
forat. Pentru a taroda corect se foloseşte un
dispozitiv de centrare pe care se poate şi citi
cât a avansat tarodul. Tarodarea este indicată
inclusiv la pacienţii osteoporotici.
Inserţia şurubului
Se face cu ajutorul aceluiaşi centror. La
final, mânerul piesei de inserţie trebuie să fie
perfect paralel cu diafiza. În caz contrar,
placa va cădea anterior sau posterior. Dacă
vom face corecţia la final, din poziţia plăcii,
fragmentul proximal se va roti şi reducerea
poate fi compromisă.
Ataşarea şi înşurubarea plăcii
Se ataşează placa la şurub şi se
impactează cu impactorul.
Şurubul intercondilian se fixează la placă
prin intermediul şurubului de compactare.
Dacă fractura supracondiliană este înaltă,
primele şuruburi vor fi maleolare, pentru a
realiza compactare suplimentară în focarul
intercondilian. Dacă fractura supracondiliană
nu prezintă cominuţie (C1), fixarea plăcii se
va face cu compactare (primul şurub
deasupra fracturii supracondiliene va fi
excentric).
271
 Fixarea intercondiliană Broşa ghid pentru DCS

Măsurare Forare

Tarodare Inserţia şurubului

Impactarea plăcii Şurub de compactare Înşurubarea plăcii

Fig. 34.4. Etape în inserţia DCS (după Müller2)

272
 Fig. 34.5. Fractură supra- şi intercondiliană. Osteosinteză cu DCS
VARIANTE TEHNICE
La fel ca în cazul fracturilor
subtrohanteriene şi la acest nivel, DCS poate
fi introdus în varianta minim invazivă (vezi
osteosinteza cu DCS în fracturile
trohanteriene). Metoda este utilă în special
când există cominuţie importantă şi tehnicile
de compactare la nivel supracondilian nu
sunt posibile.
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Intraoperator pot apărea probleme legate
de reducere. Cominuţia importantă poate
face imposibilă reducerea anatomică iar
uneori aceasta se poate obţine numai prin
intermediul unui abord extensiv care nu este
recomandabil.
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Mobilizarea genunchiului la pat se va
începe din a doua zi postoperator. Uneori am
O alternativă de fixare este placa de
sprijin (buttress plate) preferată în caz de
cominuţie sau dacă se doreşte introducerea
minim invazivă a implantului. (fig. 34.6.).
Tipurile noi de DCS au sisteme de blocaj
al şuruburilor la nivelul plăcii şi astfel
conferă o fixare mai fermă a focarului de
fractură.
Fragmentele fracturare se vor manipula
cu blândeţe deoarece capetele ascuţite sunt în
proximitatea arterei femurale, care poate fi
lezată în cursul manevrelor brutale de
reducere.
obţinut rezultate bune prin folosirea unui
sistem de mobilizare pasivă a genunchiului
273
tip „Kinetec”. La pacienţii cooperanţi, fără
osteoporoză sau cominuţie importantă,
permitem mersul cu sprijin parţial imediat
postoperator iar sprijinul progresiv se va face
după 45 de zile. În situaţia în care montajul
Fig. 34.6. Fractură supracondiliană.
Osteosinteză cu placă „buttress”
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Principala complicaţie mecanică după
osteosinteza cu DCS este varizarea, care
poate apare când corticala internă prezintă
cominuţie. În această situaţie mersul cu
sprijin va fi permis numai după apariţia
calusului radiologic. Unii autori recomandă
în prezenţa cominuţiei fixarea cu o a doua
placă situată intern cu rol de a împiedica
varizarea fracturii.
STUDII CLINICE
În anii 1980 DCS a devenit tot mai
apreciat şi au apărut primele lucrări ce
prezentau rezultatele tratamentului cu acest
implant în fracturile femurului distal.
Sanders3 tratează 49 de fracturi
supracondiliene cu DCS şi ajunge la
rezultate bune în 83% din cazuri. Autorul
subliniază multiplele avantaje pe care acest
nou implant (la acea dată) le are faţă de
lama-placă condiliană. Ketterl4 confirmă
valoarea implantului prezentând rezultatele
274
este fragil (osteoporoză, cominuţie) reluarea
mersului cu sprijin se va face tardiv, după
apariţia calusului radiologic, în medie la 3
luni postoperator.
Dacă se foloseşte un abord extensiv
există riscul septic prin expunerea largă a
femurului.
Pseudartroza este relativ frecventă
comparativ cu alte fracturi metafizare şi are
drept principală cauză fixarea precară.
Reluarea intervenţiei chirurgicale se va face
eventual cu schimbarea tipului de osteosinte-
ză (tijă centromedulară retrogradă).
unui studiu pe 118 pacienţi cu rezultate de
asemeni foarte bune.
Osteosinteza clasică cu DCS implică un
abord extensiv care poate duce la
devascularizare urmată de întârziere în
consolidare sau pseudartroză. Din acest
motiv, mai mulţi autori preferă varianta
minim invazivă a acestei tehnici. Krettek5
foloseşte tehnica MIPPO (minimally invasive
percutaneous plate osteosynthesis) pe un lot
de 14 pacienţi şi, deşi obţine rezultate bune,
consideră că tehnica chirurgicală este
laborioasă şi necesită un mare grad de
experienţă. Tehnici minim invazive de
inserţie a DCS au folosit şi Huang6 sau Jeon7
şi studiile acestor autori au demonstrat
superioritatea metodei în comparaţie cu
osteosinteza clasică.
Valoarea DCS a fost apreciată de mai
mulţi autori în comparaţie cu alte implante
folosite în fracturile supracondiliene. Harder8
conduce o investigaţie in vitro şi
demonstrează avantajele mecanice ale
utilizării DCS comparativ cu lama-placă
condiliană; la aceleaşi concluzii ajunge şi
Jaakkola9 într-un studiu similar. Marti10
compară din punct de vedere biomecanic
CONCLUZIILE AUTORULUI
DCS este un implant frecvent folosit în
tratamentul fracturilor supra-intercondiliene
ale femurului cu rezultate relativ bune.
Tehnica este facilă şi familiară chirurgilor
care folosesc sisteme DHS în fracturile
trohanteriene. Principalele dezavantaje faţă
de osteosinteza cu tijă centromedulară sunt
BIBLIOGRAFIE
1. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K, Kellam J.
Dynamic condylar screw: a new device. A preliminary
report. J Orthop Trauma. 1989;3(2):124-32.
2. Müller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H.
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag,
Berlin Heidelberg, 1991.
3. Sanders R, Regazzoni P, Ruedi TP. Treatment of
supracondylar-intracondylar fractures of the femur using
the dynamic condylar screw. J Orthop Trauma. 1989;3
(3):214-22.
4. Ketterl R, Kostler W, Wittwer W, Stubinger B. 5-year
results of dia-/supracondylar femoral fractures, managed
with the dynamic condylar screw. Zentralbl Chir.
1997;122(11):1033-9.
5. Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, Tscherne H.
Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis
(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral
fractures. Injury. 1997;28 Suppl 1:A20-30.
6. Huang HT, Huang PJ, Su JY, Lin SY. Indirect reduction
and bridge plating of supracondylar fractures of the
femur. Injury. 2003 Feb;34(2):135-40.
7. Jeon IH, Oh CW, Kim SJ, Park BC, Kyung HS, Ihn JC.
Minimally invasive percutaneous plating of distal
femoral fractures using the dynamic condylar screw. J
Trauma. 2004 Nov;57(5):1048-52.
8. Harder Y, Martinet O, Barraud GE, Cordey J, Regazzoni
P. The mechanics of internal fixation of fractures of the
distal femur: a comparison of the condylar screw (DCS)
DCS cu placa LISS şi notează că stabilitatea
osteosintezei este mai bună în cazul utilizării
DCS. Christodoulou11 studiază clinic
fracturile supracondiliene la pacienţi
vârstnici, cu osteoporoză şi compară
rezultatele utilizării DCS versus tijă
retrogradă; concluzia autorului a fost că cele
două metode oferă rezultate similare.
Sunt de notat şi studiile lui Arslan12 care
foloseşte DCS cu rezultate bune în
tratamentul genunchiului flotant sau ale lui
Mayer13 care, într-un studiu experimental,
atrage atenţie asupra riscului de calus vicios
în rotaţie în cazul fracturilor cominutive şi
propune o îmbunătăţire a tehnicii originale.
legate de abordul larg, de faptul că este un
implant “static” şi de situarea sa excentrică
care poate conduce la varizarea fracturii. În
situaţiile în care nu există cominuţie
importantă la nivelul corticalei interne,
montajul este stabil şi permite reluarea
relativ precoce a mersului cu sprijin parţial.
with the condylar plate (CP). Injury. 1999;30 Suppl
1:A31-9.
9. Jaakkola JI, Lundy DW, Moore T, Jones B, Ganey TM,
Hutton WC. Supracondylar femur fracture fixation:
mechanical comparison of the 95 degrees condylar side
plate and screw versus 95 degrees angled blade plate.
Acta Orthop Scand. 2002 Jan;73(1):72-6.
10.Marti A, Fankhauser C, Frenk A, Cordey J, Gasser B.
Biomechanical evaluation of the less invasive
stabilization system for the internal fixation of distal
femur fractures. J Orthop Trauma. 2001 Sep-
Oct;15(7):482-7.
11.Christodoulou A, Terzidis I, Ploumis A, Metsovitis S,
Koukoulidis A, Toptsis C. Supracondylar femoral
fractures in elderly patients treated with the dynamic
condylar screw and the retrograde intramedullary nail: a
comparative study of the two methods. Arch Orthop
Trauma Surg. 2005 Mar;125(2):73-9.
12.Arslan H, Kapukaya A, Kesemenli CC, Necmioglu S,
Subasi M, Coban V. The floating knee in adults: twenty-
four cases of ipsilateral fractures of the femur and the
tibia. Acta Orthop Traumatol Turc. 2003;37(2):107-12.
13.Maier A, Cordey J, Regazzoni P. Prevention of
malunions in the rotation of complex fractures of the
distal femur treated using the Dynamic Condylar Screw
(DCS): an anatomical graphic analysis using computed
tomography on cadaveric specimens. Injury. 2000
May;31 Suppl 2:S-B63-9.
275
276
 OSTEOSINTEZA CU TIJĂ RETROGRADĂ
35. ÎN FRACTURILE FEMURULUI DISTAL
O. Alexa

Fracturile femurului distal reprezintă o

problemă terapeutică prin incidenţa relativ
mare a complicaţiilor, în special de natură
mecanică. Tratamentul clasic al acestor
fracturi este reprezentat de reducerea
deschisă şi osteosinteza cu un implant cu
unghi de 95o (lamă placă sau DCS). Aceste
implante prezintă multiple dezavantaje:
abordul este larg, osteosinteza este rigidă şi
excentrică. Plăcile minim invazive sunt
preferate de unii autori dar stabilitatea
acestor montaje este relativă.
Osteosinteza cu tijă centromedulară
retrogradă prezintă o serie de avantaje:
inserţia se face fără deschiderea largă a
focarului de fractură, plasarea centro- Fig. 35.1. Tija SCN (Stryker)
medulară a implantului este preferabilă din
punct de vedere mecanic şi postoperator Avantajele acestei tije sunt reprezentate de
recuperarea este mai rapidă. faptul că şuruburile de blocaj distal sunt
Există multe firme producătoare ale canulate şi prezintă capete aplatizate, utile
acestor tije. Am ales pentru practica curentă pentru înşurubare în os osteoporotic.
tija SCN - SUPRA CONDYLAR NAIL produsă Concomitent am utilizat şi tije Medimetal sau
de Stryker (fig. 35.1.). de titan, comercializate de firma Ortovit.

INDICAŢII
Tija centromedulară retrogradă este
indicată în fracturile supracondiliene de
femur, în fracturile treimii inferioare a
femurului şi în fracturile treimii medii a
femurului în situaţia în care este imposibilă
introducerea unei tije anterograde (pacienţi
obezi sau cu artroplastie de şold).
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Tijele utilizate pentru fracturi
supracondiliene au 170-320 mm lungime şi
grosime de 11 mm. Alegerea tijei depinde de
nivelul fracturii. Fig. 35.2. Poziţia pacientului pe masa ortopedică

277
POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este culcat în decubit dorsal pe
masa radiotransparentă. Gamba şi piciorul
sunt lăsate liber iar genunchiul este fixat în
flexie de 45-55o. Reducerea fracturii se
obţine prin tracţiune manuală. În unele
situaţii se poate folosi un distractor femural
pentru menţinerea lungimii şi rotaţiei. În
absenţa mesei de operaţie radiotransparente
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Indiferent de producător, instrumentarul
se bazează pe aceleaşi principii dar există
unele particularităţi. Pentru tija SCN
(Stryker) instrumentarul este următorul (fig.
35.3.):
• dispozitivul de ochire (1)
• şuruburi de fixare ochitor, proximal şi
distal (2), (3).
• ochitoare de blocaj proximal, diferite în
funcţie de lungimea tijei (4), (5), (6)
• ghid de blocaj distal (7)
• ţepuşă (8)
Fig. 35.3. Instrumentar necesar (Stryker)
278
pacientul poate fi operat şi pe masa
ortopedică. În acest caz tracţiunea se face
prin intermediul unei broşe tuberozitare iar
genunchiul este flectat la 90o (fig. 35.2.).
Această poziţie a pacientului permite
preluarea imaginilor radiologice de faţă şi
profil necesare.
• ghid pentru broşa Kirschner (10)
• protector de părţi moi (11)
• şurub de fixare între tijă şi ochitor (12) şi
cheia sa (9).
• piesă de extracţie (13)
• ghid de burghiu (14)
• burghiu ∅ 5 mm (15)
• broşe Kirschner (16)
• şurubelniţe simple şi canulate (17), (18)
• măsurător (19)
• burghiu conic ∅ 11 mm (20)
REDUCEREA FRACTURII
Ideal este ca aceasta să se facă cu focar
închis prin manevre de tracţiune şi rotaţie.
Reducerea rotaţiei se obţine prin alinierea
următoarelor repere anatomice: creasta
iliacă, rotula şi primul spaţiu metatarsian.
Lungimea femurului după reducere se
apreciază în comparaţie cu membrul inferior
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Acesta se poate face percutanat sau prin
deschidere largă a articulaţiei genunchiului.
Tehnica percutană este preferată în
fracturile cu minimă deplasare sau atunci
când fractura articulară poate fi redusă
anatomic prin manevre ortopedice. În
tehnica percutană se face o incizie verticală
de 5 cm centrată pe ligamentul rotulian, de la
polul inferior al rotulei până la 1cm deasupra
tuberozităţii anterioare a tibiei. Se incizează
central tendonul rotulian, vertical, în direcţia
fibrelor longitudinale. Avantajele acestui
abord minim sunt: operativitatea introducerii
tijei, sângerare redusă, minimă devascula-
rizare a fragmentelor osoase.
Abordul larg este folosit în fracturile
intercondiliene deplasate. Se face o incizie
mediană, uşor curbată intern. Incizia
porneşte de la 7-8 cm deasupra bazei rotulei
şi se prelungeşte distal până la 1 cm deasupra
tuberozităţii anterioare a tibiei. Capsula şi
sinoviala se incizează parapatelar intern după
care rotula este luxată extern.
Fig. 35.4. Punctul de intrare al tijei
controlateral. Dacă reducerea nu este
posibilă prin manevre închise, se face
reducerea deschisă a fracturii intercondiliene
şi fixarea acesteia cu şuruburi de spongie
plasate mai posterior pentru a nu interfera cu
axul canalului centromedular, pe unde va fi
introdusă tija.
Deschiderea canalului
Punctul de intrare este intercondilian
central, situat la 1-1,5 cm anterior de locul de
origine al ligamentului încrucişat posterior.
(fig. 35.4.). Pentru deschiderea canalului se
foloseşte ţepuşa Kuntscher sau un burghiu
canulat pe o broşă ghid. Alinierea punctului
de intrare se face în funcţie de condili şi nu
în funcţie de diafiza femurală. Se lărgeşte
locul de intrare, se introduce ghidul şi se
alezează progresiv până la 12 mm. Primii 2-3
cm se vor aleza până la 14 mm. pentru că tija
este mai groasă la acest nivel.
Introducerea tijei
Pe tijă se montează ochitorul; acesta va
avea montat ghidul de blocaj proximal
selectat în funcţie de lungimea tijei. Pe ghid
se introduce tija şi se avansează tija în
canalul medular cu mâna, (fără a folosi
ciocanul) până la 2,5 mm sub suprafaţa
intercondiliană şi se scoate ghidul.
Blocajul distal
Se începe cu blocajul distal; se practică o
mică incizie (5 mm) în dreptul celei mai
distale găuri. Prin ochitor se trece ghidul şi
cu ţepuşa se face o amprentă pe corticala
externă. Se forează cu burghiul ∅ 5 mm,
trecând prin ambele corticale şi se introduce
şurubul de blocaj. În acelaşi mod se inseră şi
al doilea şurub de blocaj distal. Se verifică
radiologic poziţionarea corectă a şuruburilor.
În osul normal sunt suficiente şuruburile
uzuale. Dacă osul este osteoporotic se pot
folosi şuruburi canulate ce permit fixarea la
capătul intern a unui nit care conferă
compactare superioară şi rezistenţă în osul
osteoporotic (fig. 35. 5.).
279
Blocajul proximal
Acesta poate fi făcut cu ajutorul ghidului
în cazul utilizării tijelor scurte sau prin
tehnica de blocaj „free hand” pentru
variantele lungi de tijă. Se face o mică
incizie în dreptul celei mai distale găuri, se
fixează apărătorul, se forează şi se introduce Fig. 35.5. Şurubul de blocaj distal
şurubul de blocaj proximal, întâi cel mai pentru os osteoporotic
distal şi apoi următorul.

În final se verifică radiologic (fig. 35.6.), inspecţia genunchiului din punct de vedere al
inclusiv şoldul, pentru o posibilă fractură leziunilor ligamentare.
ocultă de col femural. Nu trebuie omisă

Fig. 35.6. Cazuri la care s-a practicat osteosinteză cu tijă retrogradă

280
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Se vor analiza atent radiografiile
preoperatorii pentru a nu exista un traiect de
fractură intercondilian nesesizat. Aceasta ar
putea duce la deplasarea fracturii la forarea
canalului sau la introducerea tijei. Se va
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Se va face profilaxia infecţiei deoarece
intervenţia implică deschiderea
genunchiului. Pacientul este încurajat să
înceapă mobilizarea activă a membrului
inferior imediat postoperator. Mersul cu
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Este posibil ca postoperator să apară
dureri la nivelul articulaţiei genunchiului.
Aceasta se întâmplă dacă montajul se
deteriorează şi capătul distal al tijei
protruzionează la nivelul genunchiului. Se
STUDII CLINICE
Există o multitudine de studii în literatură
ce prezintă rezultatele osteosintezei
retrograde în fracturile femurului. Chen1
raportează un lot de 40 de pacienţi din care
20 sunt trataţi prin metoda deschiderii
focarului şi 20 prin metoda minim invazivă.
Rezultatele au demonstrat că timpul
operator, pierderile de sânge, timpul de
formare a calusului sunt mai mici în cazul
metodei minim invazive. După o perioadă
medie de 10,3 luni rezultatele au fost
excelente în 15 cazuri, bune în 4 şi
acceptabile într-un caz din cele tratate minim
invaziv. Autorul consideră că osteosinteza cu
tijă retrogradă prin metoda minim invazivă
scurtează timpul operator, reduce pierderile
de sânge intraoperator şi accelerează
formarea calusului. În plus, pacienţii
beneficiază de o recuperare funcţională mai
bună a articulaţiei genunchiului.
Oh2 realizează un studiu retrospectiv pe
un lot de 18 pacienţi cu diagnosticul de
fractură etajată care au fost trataţi prin
osteosinteză cu tijă retrogradă, femurală şi
anterogradă. Rezultatele funcţionale după
criteriile Karlstrom-Olerud au fost: 14
excelente, 3 bune şi 1 acceptabil (fractură
acorda atenţie deosebită ca introducerea
ghidului şi alezajul să se facă strict în axul
femurului. Pentru aceasta se recomandă
controale radiologice intraoperatorii repetate.
sprijin va fi permis numai după apariţia
calusului periferic vizibil radiologic.
Extragerea tijei se va face la 18-24 de luni
postoperator.
adaugă posibilitatea apariţiei tuturor
complicaţiilor specifice fracturilor de femur
la care s-a practicat osteosinteză
centromedulară.
supra şi intercondiliană cu protruzia
capătului tijei în articulaţia genunchiului care
a dus la o limitare a mişcării în articulaţia
genunchiului). Concluzia autorului este că
utilizarea tijelor retrograde conduce la
rezultate bune tratamentul fracturilor etajate.
Scimeca3 prezintă rezultatele obţinute pe
16 cazuri la care utilizează tijele retrograde
de femur în fracturile metafizare distale şi
diafizare de femur. Rezultatele obţinute arată
că utilizarea tijelor retrograde intramedulare
constituie un avantaj în tratamentul
fracturilor deschise, în cazul
politraumatismelor sau în cazul pacienţilor în
vârstă, datorită pierderilor mici de sânge,
scurtării timpului operator, mobilizării
precoce şi a sprijinului timpuriu.
Christodoulou4 compară rezultatele
osteosintezei cu DCS versus tijă retrogradă
în fracturile femurului distal. Deşi rezultatele
excelente în cazul ambelor implante sunt
similare se preferă utilizarea tijelor
retrograde pentru că timpul operator e mai
scurt şi pierderile de sânge mai mici.
Rezultate similare obţin şi alţi autori
(Mayer5, Yang6, Handolin7) care consideră
că inserţia retrogradă a tijei oferă rezultate
281
superioare comparativ cu alte metode de
osteosinteză. Handolin7 prezintă o serie de
46 de fracturi ale femurului distal tratate prin
osteosinteză cu tijă retrogradă intramedulară
şi a constatat următoarele complicaţii:
angulaţie sau inegalitatea membrelor în 2
cazuri, pierderea reducerii în 3 cazuri, lipsa
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tijă retrogradă este o
soluţie bună în tratamentul fracturilor
supracondiliene ale femurului. Faptul că este
o tehnică minim invazivă iar implantul este
BIBLIOGRAFIE
1. Chen H, Luo LR. Comparison of curative effect of
arthroscopic and open surgeries for retrograde
intramedullary interlocking nails for femoral
supracondylar fractures. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao
2005;25: 747-748.
2. Oh CW, Oh JK, Min WK, et al. Management of
ipsilateral femoral and tibial fractures. Int Orthop 2005;
29: 245-250.
3. Scimeca GB, Risi M, Gonella F, Boriani S. Retrograde
intramedullary osteosynthesis of femoral fractures
preliminary results of Maggiore Hospital. Chir Organi
Mov 2004; 89: 205-212.
4. Christodoulou A, Terzidis I, Ploumis A, Metsovitis S,
Koukoulidis A, Toptsis C. Supracondylar femoral
fractures in elderly patients treated with the dynamic
282
formării calusului într-un caz, ruperea
şurubului de blocaj distal în 2 cazuri şi o
leziune iatrogenă a unui ram al arterei
femurale. În pofida complicaţiilor
considerate acceptabile, autorul consideră că
rezultatele sunt încurajatoare.
plasat centromedular face ca această tehnică
de osteosinteză să fie o alternativă superioară
sistemelor DCS clasice utilizate în acest tip
de fracturi.
condylar screw and the retrograde intremedullary nail: a
comparative study of the two methods. Arch Orthop
Trauma Surg 2005; 125: 73-79.
5. Maier DG, Reisig R, Keppler P, Kinzl L, Gebhard F.
Post-traumatic torsional differences and functional tests
following antegrade or retrograde intramedullary nailing
of the distal femoral diaphysis. Unfallchirurg 2005;
108:109-117.
6. Yang SC, Su JY, Yu SW, Tu YK. Retrograde tibial nail
for femoral shaft fracture with severe degloving
injury.Chang Gung, Med J 2004;27: 454-458.
7. Handolin L, Pajarinen J, Lindahl J, Hirvensalo E.
Retrograde intramedullary nailing in distal femoral
fractures. Injury 2004; 35: 517-522.
 OSTEOSINTEZA CU BANDĂ DE TENSIUNE
36. ÎN FRACTURILE DE ROTULĂ
O. Alexa

Fracturile de rotulă se caracterizează

printr-o deplasare specifică: diastazis
(îndepărtarea fragmentelor). Banda de
tensiune, numită curent „hobanaj” (fig.
36.1.) este un montaj care se opune acestui
tip de deplasare şi este capabil să transforme
forţele de tracţiune de la nivelul corticalei
anterioare în forţe de compactare la nivelul
corticalei posterioare a rotulei.
Fig. 36.1. Bandă de tensiune
INDICAŢII
Indicaţia de elecţie a benzii de tensiune asociată cu o tehnică de fixare a
este în fracturile transversale de rotulă fragmentului. Condiţia ca acest montaj să fie
deplasate peste 2 mm şi care nu prezintă eficient este ca cel puţin corticala posterioară
cominuţie. În fracturile ce prezintă un al (articulară) a rotulei să fie integră.
treilea fragment, banda de tensiune va fi

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Nu este necesar un „planning” radiografiile vor fi analizate atent pentru a
preoperator dar înaintea operaţiei descoperi traiecte suplimentare de fractură.

POZIŢIA PACIENTULUI ŞI IZOLAREA

Pacientul va fi aşezat pe o masă de cu membrul inferior de operat steril în
operaţie obişnuită în decubit dorsal cu totalitate pentru a se putea face intraoperator
genunchiul uşor flectat. Izolarea se va face flexia şi extensia genunchiului.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

Pentru realizarea benzii de tensiune sunt
necesar următoarele instrumente şi implante
speciale:
• cleşti cu dinţi pentru reducere
• 2 broşe Kirschner ∅2 mm
• 20 cm sârmă ∅ 1 mm
• burghiu ∅ 2 mm
• motor pentru inserţia broşelor
• îndoitor şi tăietor de broşe
• cleşte de realizat bucla sârmei
• tăietor de sârmă

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul contuzii importante sau abraziuni
Se practică o incizie longitudinală de 10 tegumentare este indicat ca acestea să fie
cm centrată pe mijlocul rotulei. Dacă există ocolite de incizie. Incizia interesează
283
tegumentul şi ţesutul celular subcutanat. Se
identifică focarul de fractură şi cele 2
fragmente (proximal şi distal) sunt preparate
separat. Se spală cu ser fiziologic abundent
hematomul de la nivelul genunchiului. Se
excizează eventuale mici fragmente osoase.
Cu răzuşa se deperiostează o zonă de 2-3
mm adiacentă fracturii pentru a aprecia
corect reducerea.

Realizarea montajului (fig. 36 3.) Fig. 36.2. Poziţia corectă a broşelor

Fragmentul proximal este angulat la 90o.
Cu burghiul de 2 mm se forează un tunel
dinspre fractură spre polul superior. Acesta
va fi situat la 5-6 mm de suprafaţa anterioară
a rotulei şi la 10-12 mm de centrul rotulei
(fig. 36.2.). Burghiul se înlocuieşte cu o
broşă Kirschner. Se repetă procedura
simetric cu o a doua broşă Kirschner care va
fi paralelă cu prima şi la 20-25 mm
depărtare. Dacă folosim broşe ascuţite la
ambele capete, forajul cu burghiul nu mai
este necesar şi broşele pot fi introduse direct.
Se reduce fractura şi se controlează
acurateţea reducerii prin palpare pe faţa
articulară a rotulei.
Broşele sunt apoi introduse în fragmentul
distal. Se trece o buclă de sârmă pe după
capetele broşelor şi se strânge cu bucla intern
sau extern. Se îndoaie capătul proximal al
broşelor la 180o şi se taie. Broşele sunt apoi
rotite cu partea îndoită posterior. Cu ciocanul
sunt bătute peste bucla de sârmă până partea
îndoită a broşelor pătrunde în os. Distal
broşele sunt tăiate la 4-5 mm.
La final o atenţie deosebită trebuie
acordată aripioarelor rotuliene care vor fi
suturate cu fir neresorbabil.

A B C D E

Fig. 36.3. Timpii operatori în osteosinteza rotulei (după Müller1)

A - forarea fragmentului proximal;
B - schimbarea direcţiei burghiului;
C - forarea fragmentului distal
D - realizarea cerclajului şi coborârea broşelor
E - aspect final

284
 Fig. 36.4.. Osteosinteză cu bandă de tensiune pentru fractură de rotulă
VARIANTE TEHNICE
Abordul poare fi făcut printr-o incizie
transversală, de 10 cm curbată cu
convexitatea la nivelul fragmentului inferior.
Avantajul acestui abord este accesul facil la
sutura aripioarelor rotuliene. Incizia poate fi
şi parapatelară externă.
Broşele pot fi inserate direct cu motorul,
întâi în fragmentul proximal, apoi în
fragmentul distal. Pentru aceasta sunt
necesare broşe ascuţite la ambele capete.
Broşele pot fi plasate şi după reducerea
fracturii; în acest caz vor fi inserate dinspre
proximal spre distal controlând eventuala
pătrundere în articulaţie prin palparea feţei
articulare (posterioare) a rotulei. Broşele pot
fi înlocuite şi de unul sau două şuruburi. La
final se face un control radiologic (fig. 36.4.)
Există mai multe variante de a realiza
cerclajul. Pentru a distribui uniform
compresiunea se poate adăuga o buclă de
sârmă ce se strânge concomitent cu nodul de
închidere a sârmei (fig. 36.5.A). Altă
variantă este de a încrucişa central bucla de
sârmă în forma literei „8” (fig. 36.5.B). Este
un montaj mai puţin stabil decât cel clasic în
forma literei ”O” dar poate fi util atunci când
broşele au fost plasate aproape de marginile
rotulei şi există riscul alunecării sârmei. Cele
2 tipuri de cerclaj pot fi şi asociate pentru o
mai solidă fixare (fig. 36.5.C). Un mod
285
particular de realizare a benzii de tensiune
este cel cunoscut sub numele de Lotke LAB
A B
Fig. 36.5. Variante tehnice de osteosinteză a rotulei
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Intraoperator putem descoperi că gradul
de cominuţie este mai mare decât cel apreciat
radiologic şi în acest caz poate fi necesară
schimbarea tipului de osteosinteză.
Fixarea fragmentelor mici nereduse
anatomic este posibilă şi în aceste cazuri
CONDUITA POSTOPERATORIE
Postoperator se va imobiliza membrul
inferior pe o atelă femuro-podală. Pacientul
va fi instruit să efectueze contracţii
izometrice ale cvadricepsului deoarece
aceasta va genera efectul de compresiune
prin intermediul benzii de tensiune. În
fracturile simple, la care intraoperator a fost
testat montajul prin flexia genunchiului,
pacientul va relua mişcările de flexie a
genunchiului la 2-3 săptămâni. Flexia în
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Este posibil ca la reluare mişcărilor de
flexie a genunchiului, fragmentele să se
îndepărteze sau transleze mai mult de 2-3
mm. În aceste cazuri se testează efectul
imobilizării în extensie. Dacă în această
poziţie fractura se menţine redusă se
prelungeşte imobilizarea până la 6 săptămâni
cu aparat gipsat femuro-podal în extensie.
Dacă reducerea nu se îmbunătăţeşte în
286
(longitudinal anterior band wiring) (fig.
36.5.D).
C D
excizia fragmentelor mici este preferabilă
fixării lor în fracturile cominutive.
Dacă broşele se introduc după reducerea
fracturii este posibil ca ele să fie situate prea
posterior, în articulaţie. Pentru a evita
această situaţie intraoperator se controlează
atent faţa posterioară a rotulei.
această perioadă nu va depăşi 30o. Exerciţiile
vor continua progresiv până la 6-8 săptămâni
când pacientul va relua mersul cu sprijin
parţial. Activitatea fizică fără restricţii va fi
permisă la 18-24 de săptămâni, când apare
calusul radiologic.
La pacienţii ce prezentă cominuţie sau
leziuni extinse ale aripioarelor rotuliene,
flexia genunchiului va începe la 6 săptămâni.
această poziţie, este necesară reluarea
osteosintezei.
În funcţie de cominuţie şi de calitatea
montajului, până la 10% dintre intervenţiile
chirurgicale se pot solda cu deteriorarea
montajului sau persistenţa unor trepte
articulare de peste 2 mm. În aceste situaţii
evoluţia va fi spre artroză femuro-patelară
dacă nu se reintervine chirurgical.
STUDII CLINICE
Tratamentul consacrat al fracturilor de
rotulă este reprezentat de banda de tensiune
(hobanaj). Pentru îmbunătăţirea tehnicii şi
evitarea migrării broşelor au fost propuse
mai multe variante chirurgicale. Astfel Wu2
preferă îndoirea broşelor la ambele capete
pentru a evita migrarea şi pe un lot de 62 de
pacienţi obţine consolidare 100%. Us3
propune ca broşele să fie îndoite proximal
sub forma unei bucle prin care trece sârma
având acelaşi scop de evitare a migrării
broşelor.
Pentru a reuşi o reducere anatomică, aşa
cum este indicat în fracturile articulare
Gardner4 propune o tehnică chirurgicală utilă
în fracturile cominutive ce permite
vizualizarea suprafeţei articulare a rotulei.
Reducerea anatomică poate fi obţinută şi prin
control artroscopic şi în acest sens Makino5
propune o tehnică de fixare minim invazivă,
cu şuruburi percutan după reducerea
artroscopică a fracturii.
Este de notat şi opinia lui Gumula6 care
studiază rezultatele pe termen lung în
fracturile rotulei şi constată că osteosinteza
în fracturile cominutive oferă rezultate
superioare patelectomiei.
Fortis7 recomandă adăugarea de rutină a
unui cerclaj, demonstrând experimental că
acesta îmbunătăţeşte performanţele mecanice
ale benzii de tensiune.
Mai mulţi autori au prezentat studii
clinice sau experimentale cu privire la tipul
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul fracturilor de rotulă prin
osteosinteză cu bandă de tensiune pare o
metodă facilă şi cu rezultate foarte bune.
Afirmaţia este valabilă numai în cazul
fracturilor transversale de rotulă. Dacă există
cominuţie, tehnica chirurgicală devine
dificilă şi rezultatele radiologice arată
BIBLIOGRAFIE
1. Müller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H.
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag,
Berlin Heidelberg, 1991.
2. Wu CC, Tai CL, Chen WJ. Patellar tension band wiring:
a revised technique. Arch Orthop Trauma Surg.
2001;121(1-2):12-6.
materialului de osteosinteză. Patel8 compară
sârma de 1,25 mm folosită de rutină pentru
hobanaj cu un fir poliesteric (Ethibond 5) şi
constată că acesta din urmă conferă o
rezistenţă superioară montajului. La rezultate
similare ajunge şi McGreal9. Într-un studiu
experimental Scilaris10 testează posibilitatea
utilizării cablurilor de oţel multifilament, de
1 mm în locul sârmei monofilament şi
constată rezultate superioare în cazul
utilizării cablurilor.
Pentru a evita intervenţiile chirurgicale de
extragere a materialului de osteosinteză au
fost folosite implante biodegradabile
(Chen11, Juutilainen12) sau bandă musculo-
tendinoasă (Wang13)
Utilizarea şuruburilor în loc de broşe a
fost utilizată de Berg14 (studiu clinic) sau de
Carpenter15 (studiu experimental).
Concluziile arată că hobanajul pe şurub este
util în cazul fracturilor transverse iar pentru
fracturile cominutive se impune fixarea
adiţională a fragmentelor izolate cu şuruburi.
Există şi opinii izolate împotriva
osteosintezei cu bandă de tensiune.
Labitzke16 consideră că banda de tensiune
generează îndepărtarea anterioară a
fragmentelor şi hipercompresia posterioară la
nivelul cartilajului. Autorul propune un
montaj static format din 2 cabluri laterale
care, în opinia autorului ar oferi rezultate
superioare.
frecvent imperfecţiuni. Este dificil de
cuantificat o tehnică pentru fracturile
cominutive datorită diversităţii traiectelor şi
fragmentelor. În aceste cazuri tehnica de
reducere şi fixare va fi adaptată intraoperator
şi pentru tratamentul acestor fracturi este
necesară o vastă experienţă.
3. Us AK, Kinik H. Self locking tension band technique in
transverse patellar fractures. Int Orthop. 1996;20(6):357-
8.
4. Gardner MJ, Griffith MH, Lawrence BD, Lorich DG.
Complete exposure of the articular surface for fixation of
patellar fractures. J Orthop Trauma. 2005 Feb;19(2):118-
23.
287
5. Makino A, Aponte-Tinao L, Muscolo DL, Puigdevall M,
Costa-Paz M. Arthroscopic-assisted surgical technique
for treating patella fractures. Arthroscopy. 2002 Jul-
Aug;18(6):671-5.
6. Gumula J, Wisniewski P, Kusiak A. Evaluation of
clinical and radiological results of operative treatment of
patellar fractures. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol.
2001;66(5):463-8.
7. Fortis AP, Milis Z, Kostopoulos V, Tsantzalis S, Kormas
P, Tzinieris N, Boudouris T. Experimental investigation
of the tension band in fractures of the patella. Injury.
2002 Jul;33(6):489-93.
8. Patel VR, Parks BG, Wang Y, Ebert FR, Jinnah RH.
Fixation of patella fractures with braided polyester
suture: a biomechanical study. Injury. 2000 Jan;31(1):1-
6.
9. McGreal G, Reidy D, Joy A, Mahalingam K, Cashman
WF. The biomechanical evaluation of polyester as a
tension band for the internal fixation of patellar fractures.
J Med Eng Technol. 1999;23(2):53-6.
10.Scilaris TA, Grantham JL, Prayson MJ, Marshall MP,
Hamilton JJ, Williams JL. Biomechanical comparison of
fixation methods in transverse patella fractures. J Orthop
Trauma. 1998 Jun-Jul;12(5):356-9.
11.Chen A, Hou C, Bao J, Guo S. Comparison of
biodegradable and metallic tension-band fixation for
288
patella fractures. 38 patients followed for 2 years. Acta
Orthop Scand. 1998 Feb;69(1):39-42.
12.Juutilainen T, Patiala H, Rokkanen P, Tormala P.
Biodegradable wire fixation in olecranon and patella
fractures combined with biodegradable screws or plugs
and compared with metallic fixation. Arch Orthop
Trauma Surg. 1995;114(6):319-23.
13.Wang Z, Wang M, Zhang W. The treatment of fracture of
patella by internal fixation with tension band from
musculofascial tendon. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian
Wai Ke Za Zhi. 1998 Mar;12(2):83-5.
14.Berg EE. Open reduction internal fixation of displaced
transverse patella fractures with figure-eight wiring
through parallel cannulated compression screws. J
Orthop Trauma. 1997 Nov;11(8):573-6.
15.Carpenter JE, Kasman RA, Patel N, Lee ML, Goldstein
SA. Biomechanical evaluation of current patella fracture
fixation techniques. J Orthop Trauma. 1997
Jul;11(5):351-6.
16.Labitzke R. Proper and improper tension band fixation
exemplified by patellar fracture. Chirurg. 1997
Jun;68(6):638-42.
17.Smith ST, Cramer KE, Karges DE, Watson JT, Moed
BR. Early complications in the operative treatment of
patella fractures. J Orthop Trauma. 1997 Apr;11(3):183-
7.
 REINSERŢIA TRANSOSOASĂ ÎN RUPTURILE
37. RECENTE ALE TENDONULUI CVADRICIPITAL
T. Cozma

Tendonul cvadricipital se rupe – cel mai

frecvent – transversal, la nivelul joncţiunii
tendon-os (fig. 37.1). Ruptura apare la
nivelul unei zone degenerative, de obicei la
pacienţi trecuţi de 40 de ani.
În cazul rupturilor complete, diagnosticul
clinic este evident. Radiografia genunchiului
relevă o poziţionare anormală a rotulei, care
apare mult mai coborâtă şi – eventual –
subluxată (fig. 37.2.). Ecografia şi explorarea
RMN pot fi utile în cazul rupturilor
incomplete, când diagnosticarea clinică a
leziunii poate fi mai dificilă. Fig. 37.1. Ruptura tendonului cvadricipital

INDICAŢII
Reinserţia transosoasă a tendonului
cvadricipital este indicată în cazul rupturilor
proaspete la nivelul joncţiunii tendon-os
(situaţie în care tendonul nu s-a retractat atât
de mult încât să necesite alungire) şi atunci
când zona degenerativă nu este mult extinsă
proximal.

Fig. 37.2. Poziţia anormală a rotulei după

ruptura tendonului cvadricipital

POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se poziţionează în decubit
dorsal pe masa chirurgicală. Pentru a evita
sângerarea, se foloseşte o bandă hemostatică.
Înainte de umflarea garoului pneumatic, un
ajutor va tracţiona manual - către distal -
cvadricepsul, pentru a preveni ascensionarea
suplimentară a capătului proximal al
tendonului.

INSTRUMENTAR SPECIAL
• fire neresorbabile nr. 0 şi nr. 5; • ciupitor de os;
• fire resorbabile nr.0; • ac drept.
• motor, burghiu;

289
 1
TEHNICA CHIRURGICALĂ (Azar )
Abordul
Se practică o incizie longitudinală, pe
linia mediană, de aproximativ 15-20 cm
lungime. Se evidenţiază ruptura tendonului
cvadricipital şi se irigă abundent cu ser
fiziologic pentru eliminarea hematomului.
Reinserţia transosoasă
Se împrospătează capetele tendonului
cvadricipital printr-o excizie cât mai
economică. De obicei, o porţiune de
aproximativ 8-10 mm a tendonului rămâne
ataşată la rotulă. Prin această porţiune a
tendonului se trece orizontal un fir
neresorbabil nr.0, ce va fi folosit ulterior.
Cu ciupitorul de os se avivează polul
superior al rotulei în trei locuri. În aceste
zone se vor fora cu burghiul trei tuneluri
longitudinale prin grosimea rotulei. Distanţa
dintre tuneluri va fi de 1 cm şi acestea vor fi
centrate pe zona preconizată de reinserţie a
tendonului cvadricipital.
Fig. 37.3. Reinserţia transosoasă a tendonului cvadricipital
(schiţe după Azar1 şi imagini intraoperatorii)
VARIANTE TEHNICE
În situaţia în care fragmentul distal al
tendonului cvadricipital este suficient de
mare şi sutura simplă a acestuia este posibilă,
tenorafia va fi protejată cu un cerclaj
290
Prin capătul proximal al tendonului
cvadricipital se trec două fire neresorbabile
nr.5 utilizând tehnica surjet-ului pe o distanţă
de aproximativ 2,5 cm. Capetele firelor se
trec în mod similar şi prin porţiunea distală a
tendonului şi apoi se introduc (cu un ac
drept) prin cele trei tuneluri longitudinale.
Se tensionează firele de sutură, se
realizează câte un singur nod şi se asigură
acestea cu câte o pensă hemostatică. Se
mobilizează genunchiul pentru a verifica
centrajul corect al rotulei. Dacă s-a obţinut o
bună poziţionare a rotulei, se trec capetele
firului neresorbabil nr.0 (plasat la debutul
intervenţiei) prin tendonul cvadricipital şi se
înnoadă. Se tensionează firele de sutură
distal – astfel încât capătul tendonului
cvadricipital să pătrundă în orificiile forate în
polul superior al rotulei – şi se înnoadă. Se
suturează aripioarele rotuliene cu fire
resorbabile nr.0 (fig. 37.3.). Se imobilizează
membrul inferior cu un tub gipsat cu
genunchiul în extensie.
circumferenţial realizat din sârmă sau fire
neresorbabile (Chandler2) sau va fi întărită
cu un lambou cvadricipital având forma
literei ”V” inversată (tehnica Scuderi3).
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
O atenţie deosebită trebuie acordată
alinierii corecte a rotulei în timpul
intervenţiei chirurgicale; centrajul defectuos
al rotulei va determina apariţia unor leziuni
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Imobilizarea membrului inferior cu tubul
gipsat va fi menţinută timp de 4-6 săptămâni.
Reluarea mersului cu sprijin parţial pe
membrul afectat va fi autorizată la 3
săptămâni postoperator.
După suprimarea imobilizării gipsate, se
recomandă utilizarea unei orteze articulate
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Scăderea amplitudinii mişcărilor
genunchiului, în special a flexiei, este
complicaţia obişnuită a rupturilor tendonului
cvadricipital. Retracţia mecanismului
extensor al genunchiului se va corecta în
STUDII CLINICE
Reeducarea funcţională precoce, corectă
şi susţinută este o etapă foarte importantă în
tratamentul rupturilor tendonului
cvadricipital, putând conduce în final la o
recuperare funcţională integrală.
Konrath4 studiază rezultatele obţinute
într-un lot de 39 de pacienţi prezentând 51 de
rupturi ale tendonului cvadricipital şi notează
obţinerea unor rezultate funcţionale bune;
mobilitatea genunchiului a fost – în medie –
de 123º, 84% dintre pacienţi şi-au putut relua
activitatea la acelaşi loc de muncă, dar mai
mult de jumătate dintre ei nu au mai putut
practica sporturi la nivelul de dinaintea
traumatismului. Esenyel5 şi Ramseier6
constată la pacienţii urmăriţi o amplitudine
medie de mişcare a genunchiului de 119º şi
nu sesizează diferenţe în ceea ce priveşte
forţa musculară a membrului afectat,
comparativ cu cel controlateral.
Puranik7 şi O'Shea8 utilizează în articolele
lor scorul Rougraff pentru evaluarea funcţiei
genunchiului şi subliniază rezultatele foarte
bune obţinute, scorul mediu fiind de 19,16
degenerative în articulaţia femuro-patelară.
Poziţiile tip „patella alta” sau „baja” vor fi
evitate prin urmărirea atentă a situaţiei
rotulei în plan sagital.
care să permită iniţial o flexie a genunchiului
între 0-60º; amplitudinea mişcării va fi
crescută săptămânal cu 10-15º. Un program
intensiv de reeducare funcţională este
necesar pentru obţinerea unei recuperări
complete.
timp şi cu un program de reeducare
funcţională adecvat.
O altă complicaţie posibilă este ruptura
iterativă a tendonului cvadricipital,
necesitând reluarea reparaţiei chirurgicale.
(din maxim posibil 25), respectiv 22,7 şi un
deficit de flexie de numai 5º(în medie). Pe de
altă parte, De Baere9 notează că, deşi toţi
pacienţii pe care i-a revăzut la 75 de luni (în
medie) se declarau mulţumiţi de rezultatul
intervenţiei, a constatat - în toate cazurile - o
atrofie a cvadricepsului şi o limitare a flexiei
de peste 10º la 30% dintre aceştia.
Hosseini10 descrie o variantă de reinserţie
transosoasă a tendonului cvadricipital
utilizând un material neresorbabil trecut
printr-un tunel transversal forat în polul
superior al rotulei şi se declară foarte
satisfăcut de rezultatele obţinute.
Rougraff11 şi Wenzl12 atrag atenţia asupra
importanţei efectuării intervenţiei
chirurgicale cât mai precoce; ei notează că
rezultatele obţinute în cazul pacienţilor trataţi
în primele 7 zile (respectiv 14 zile, după
Wenzl) au fost semnificativ statistic mai
bune decât în situaţiile în care tratamentul
chirurgical s-a aplicat după acest interval de
timp.
291
CONCLUZIILE AUTORULUI
Reinserţia transosoasă a tendonului
cvadricipital este o tehnică simplă şi
eficientă de tratament a rupturilor acestui
tendon, iar frecvenţa complicaţiilor este
foarte redusă. Procedeul chirurgical descris
conferă o soliditate deosebită montajului
obţinut (rupturile iterative fiind semnalate
BIBLIOGRAFIE
1. Azar FM. Rupture of muscles and tendons. In:
Campbell's Operative Orthopaedics, 10th edition,
Mosby, 2003.
2. D'Alessandro DF, Shields CL, Tibone JE, Chandler
RW: Repair of the distal biceps tendon ruptures in
athletes. Am J Sports Med. 1993; 21:114.
3. Scuderi C: Ruptures of the quadriceps tendon: study of
twenty tendon ruptures. Am J Surg. 1958; 95:626.
4. Konrath GA, Chen D, Lock T, Goitz HT, Watson JT,
Moed BR, D'Ambrosio G. Outcomes following repair of
quadriceps tendon ruptures. J Orthop Trauma. 1998
May;12(4):273-9.
5. Esenyel CZ, Oztürk K, Cetiner K, Yeşiltepe R, Kara
AN. Quadriceps tendon ruptures: evaluation and
treatment. Acta Orthop Traumatol Turc.
2005;39(2):150-5.
6. Ramseier LE, Werner CM, Heinzelmann M. Quadriceps
and patellar tendon rupture. Injury. 2006 Jun;37(6):516-
9.
292
numai excepţional), iar realizarea cât mai
precoce a intervenţiei şi efectuarea unui
program intensiv de reeducare funcţională
pot asigura obţinerea unei recuperări
integrale şi a unei reintegrări socio-
profesionale complete.
7. Puranik GS, Faraj A. Outcome of quadriceps tendon
repair. Acta Orthop Belg. 2006 Apr;72(2):176-8.
8. O'Shea K, Kenny P, Donovan J, Condon F, McElwain
JP. Outcomes following quadriceps tendon ruptures.
Injury. 2002 Apr;33(3):257-60.
9. De Baere T, Geulette B, Manche E, Barras L.
Functional results after surgical repair of quadriceps
tendon rupture. Acta Orthop Belg. 2002 Apr;68(2):146-
9.
10. Hosseini H, Agneskirchner JD, Lobenhoffer P. A
simplified technique for repair of quadriceps tendon
rupture by transpatellar PDS-cord. Orthopade. 2005
Jun;34(6):550-5.
11. Rougraff BT, Reeck CC, Essenmacher J. Complete
quadriceps tendon ruptures. Orthopedics. 1996
Jun;19(6):509-14.
12. Wenzl ME, Kirchner R, Seide K, Strametz S, Jürgens C.
Quadriceps tendon ruptures-is there a complete
functional restitution? Injury. 2004 Sep;35(9):922-6.
38. MENISCECTOMIA ARTROSCOPICĂ
C. Iancu

Deşi reparaţia unei leziuni meniscale este

posibilă în anumite cazuri bine selectate,
meniscectomia rămâne cea mai utilizată
intervenţie în chirurgia rupturilor de menisc.
Odată cu dezvoltarea tehnicilor
artroscopice, care permit o explorare
riguroasă şi reduc la minimum traumatismul
chirurgical, rezecţia meniscală prin
artrotomie tinde să capete un interes istoric.
O’Connor1 împarte rupturile de menisc în
5 tipuri (fig. 38.1.):
• I - longitudinale
• II - orizontale
• III - oblice Fig. 38.1. Clasificarea rupturilor
• IV - radiale meniscale (după O’Connor)
• V - alte tipuri: „flap tears”, rupturi
complexe, degenerative.

INDICAŢII
Meniscectomia artroscopică este indicată
atunci când un segment meniscal, fiind
instabil, devine simptomatic şi nu se pretează
la reparaţie2 .
Majoritatea leziunilor meniscale pot fi
diagnosticate prin coroborarea datelor
anamnestice şi clinice, uneori fiind necesară
confirmarea prin examen RMN.
Nu toate leziunile meniscale trebuie
operate. Evoluţia naturală a multor rupturi
longitudinale scurte este către vindecare
spontană3. In general, rupturile longitudinale
sub 10 mm şi leziunile parţiale stabile nu se
rezecă.

PRINCIPII
Metcalf4 subliniază principiile unei
meniscectomii corecte:
• fragmentele instabile trebuie rezecate;
• conturul meniscal trebuie sa rămână cât
mai regulat;
• rezecţia trebuie să fie cât mai economică;
• inserţia capsulară trebuie conservată;
• exploratorul trebuie folosit cât mai des.

MOMENTUL OPERATOR
După cum s-a menţionat anterior, nu toate În cazul persistenţei simptomelor
leziunile meniscale trebuie oparate imediat. funcţionale, apariţiei blocajelor articulare sau
Nu s-a stabilit o corelaţie între perioada de atunci când pacientul nu-şi poate permite o
timp în care o leziune instabilă rămâne perioadă de aşteptare (sportivi profesionişti),
netratată şi amploarea leziunilor este indicată intervenţia precoce 5.
cartilaginoase secundare.
293
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru efectuarea unei rezecţii meniscale
atroscopice sunt necesare (fig. 38.2.):
• artroscop de 30° (rar este necesar şi cel de
70°) cu canulă de lavaj
• explorator
• basket forceps-uri de diverse mărimi şi
angulaţii
• alte instrumente manuale: grasper,
foarfeci meniscali
• instrumente motorizate: shaver meniscal,
aspirator.
Fig. 38. 2. Instrumentar artroscopic:
artroscop cu canulă, explorator, basket
forceps, grasper, shaver
TEHNICA OPERATORIE
Pacientul este poziţionat în decubitus
dorsal. Se aplică tourniquet-ul, dar nu se
umflă decât în caz de necesitate, evitând
astfel riscul unor leziuni ischemice ale
muşchilor şi ţesutului nervos. Manipularea
genunchiului este încredinţată unui ajutor
experimentat. Este posibilă utilizarea unui
holder, avantajoasă în intervenţiile în
compartimentul medial, deoarece menţine un
valgus-stres eficient şi constant.
1
Dezavantajele dispozitivului sunt acelea că
jenează operaţiile în compartimentul lateral
şi articulaţia patelo-femurală, împiedică
introducerea artroscopului şi a meniscal si se răsuceşte până când se
instrumentelor prin portalurile superioare şi
limitează posibilitatea de a plasa genunchiul
în anumite poziţii (flexie, poziţia „4”).
Abordul se face de obicei prin două
portaluri, antero-lateral şi antero-medial, de o
parte şi de alta a tendonului rotulian.
Preferăm portalurile înalte pentru a evita
pachetul adipos retropatelar. Unii autori6
utilizează pentru introducerea artroscopului
portalul central, prin tendon, invocând o
vizualizare postero-medială mai bună.
Rupturile verticale, longitudinale („toarta
de coş”)
Etapele intervenţiei sunt următoarele (fig.
38.3.):
1. Se reduce, dacă este posibil, porţiunea
lezată, utilizând exploratorul,
294
concomitent cu extensia genunchiului şi
solicitarea acestuia în varus/valgus.
2. Se detaşează posterior, aproape complet
„toarta de coş”, folosind foarfecele
meniscal sau basket forceps-ul. Pentru
acest timp, artroscopul se plasează
controlateral, iar instrumentele,
ipsilateral.
3. Se detaşează „toarta” anterior, inversând
portalurile (artroscopul - ipsilateral,
instrumentele - controlateral).
4. Se introduce un grasper prin portalul
controlateral, se apucă fragmentul
detaşează complet şi se extrage din
articulaţie, eventual după lărgirea
portalului.
5. Se regularizează conturul meniscal şi se
efectuează o examinare finală pentru a
depista eventuale leziuni reziduale şi a
evalua stabilitatea meniscului restant.
Rupturile verticale, radiale
Rezecţia acestui tip lezional presupune
următorii timpi (fig. 38.4.):
1. Cu basket forceps-ul se rezecă incomplet
porţiunea anterioară a meniscului, până
aproape de apexul rupturii.
2. Se apucă fragmentul cu grasper-ul, se
răsuceşte până când se detaşează complet
de la nivelul apexului rupturii şi se
extrage din articulaţie.
 Fig. 38.3. Meniscectomia parţială în ruptura verticală, longitudinală (după Scott7)

3. Se rezecă porţiunea posterioară, Se efectuează un control final cu

adiacentă rupturii, cu basket forceps-ul.
Uneori este necesară schimbarea
portalului pentru un acces mai bun către
extremitatea posterioară a zonei de
excizie.
exploratorul, pentru a verifica stabilitatea
meniscului restant.
Clivajul orizontal pur
Se rezecă aria de clivaj prin fragmentare,
utilizând alternativ basket forceps-ul şi
shaver-ul (fig. 38.5.).

Fig. 38.4. Meniscectomia parţială în ruptura radială (după Scott7).

295
 Fig. 38.5. Meniscectomia parţială în clivajul orizontal pur (după Scott7).
Clivajul tip “flap tear”
Excizia este simplă, prin fragmentare,
utilizând instrumente manuale şi motorizate
(fig. 38.6). Dificultatea constă în faptul că
Fig. 38.6. Meniscectomia parţială în clivajul tip „flap tear” (după Scott7).
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Recuperarea debutează în prima zi după
operaţie (elevaţii, bicicletă ergometrică).
Activitatea profesională este reluată în câteva
zile, cea sportivă în câteva săptămâni.
COMPLICAŢII
Infecţia este o complicaţie rară, datorită
caracterului mini-invaziv al tehnicii, precum
şi datorită sistemului de irigare continuă
articulară. Conduita profilactică în clinica
noastră presupune administrarea unei
cefalosporine în doză unică, preoperator,
înainte de aplicarea compresiei hemostatice.
Tromboza venoasă profundă
înregistrează, de asemenea, o incidenţă
scăzută, datorită mobilizării precoce. Cu
296
acest tip de leziune, derivată dintr-o ruptură
verticală radială sau dintr-un clivaj pur,
scapă adesea inspecţiei obişnuite.
In cazul pacienţilor cu leziuni meniscale
vechi, prezentând amiotrofie regională
avansată, este indicat un program de
reabilitate mai agresiv1, în mediu specializat.
toate acestea, administrăm o heparină cu
greutate moleculară mică, în doză
profilactică, timp de câteva zile.
Leziunile vasculo-nervoase survin, de
asemenea, cu o incidenţă scăzută, sub 1%8
(ramul infrapatelar al nervului safen, nervul
peronier, vasele poplitee).
Unele studii sugerează o corelaţie între
meniscectomia artroscopică şi osteonecroza
condilului femural.1
STUDII CLINICE
Cele mai bune rezultate sunt apanajul
rezecţiilor parţiale efectuate pentru rupturi
meniscale izolate, numeroase studii
demonstrând scoruri funcţionale excelente la
peste 90% dintre pacienţi, la 12-13 ani de la
operaţie 9,10.
Rezultatele meniscectomiilor se
deteriorează în timp. Dacă la 2 ani rezultatele
sunt excelente la peste 90% dintre pacienţi,
la 8 ani proporţia acestora diminuează cu o
treime iar numărul acelora care se menţin la
nivelul competiţional prelezional scade la
jumătate 11.
Comparaţia între rezultatele
meniscectomiei artroscopice şi cele ale
intervenţiei efectuate prin artrotomie este net
favorabilă celei dintâi în toate studiile1.
Având în vedere avantajele tehnicilor
artroscopice (acurateţea explorării
structurilor articulare, traumatism minim
asupra ţesuturilor periarticulare, perioada de
recuperare mai scurtă), meniscectomia
deschisă capătă din ce în ce mai mult un
interes istoric.
Rezultatele menisectomiilor sunt corelate
cu cantitatea de ţesut rezecat. Atât în cazul
tehnicilor artroscopice cât şi al artrotomiilor,
exciziile parţiale au rezultate mai bune decât
cele totale sau subtotale1. S-a demonstrat că
un menisc parţial rezecat continuă să îşi
exercite funcţiile mecanice dacă este păstrată
continuitatea circumferenţială12. In ceea ce
priveşte conservarea întregului capital
meniscal, aşa cum se întâmplă în cazul
reparaţiilor, sunt necesare studii cu perioade
de urmărire mai lungi pentru a determina
beneficiile acestui tip de intervenţie
artroscopică în comparaţie cu rezecţia
parţială1.
Rezultatele rezecţiei meniscale în cazul
unui genunchi instabil sunt net
13
defavorabile . La pacienţi cu insuficienţă de
ligament încrucişat anterior, Burks14 a
demonstrat că meniscectomia parţială
artroscopică se soldează cu rezultate slabe,
atât în ceea ce priveşte scorul funcţional, cât
şi evoluţia radiologică. Reconstrucţia
ligamentului încrucişat anterior este în
masură să amelioreze funcţia articulară şi să
diminueze durerea15. De asemenea,
meniscectomia totală determină instabilitate
articulară într-o măsură mult mai mare decât
rezecţia parţială16.
In ceea ce priveşte influenţa vârstei şi
sexului asupra rezultatelor meniscectomiei,
persistă numeroase controverse. Unele
studii17 sugerează că meniscectomia la tinerii
sportivi ar avea rezultatele cele mai
nefavorabile, datorită suprasolicitării
genunchiului. Benedetto şi Rangger18
subliniază o diferenţă statistic semnificativă
a rezultatelor meniscectomiei la 5 ani în
defavoarea sexului feminin. Se pare că, în
realitate, cele mai bune şanse de reuşită le au
rezecţiile meniscale efectuate pe un genunchi
fără modificări degenerative, indiferent de
vârstă sau sex19.
Mai multe studii arată că meniscectomia
laterală se soldează cu rezultate mai puţin
favorabile decât cea medială20,21. Explicaţia
este că meniscul extern acoperă o mai mare
suprafaţă a platoului tibial şi preia o sarcină
mai importantă în sprijin, astfel încât rezecţia
acestuia are un potenţial artrozic crescut.
Din punct de vedere al tipului de leziune
meniscală, rezultatele cele mai bune le
demonstrează rezecţiile „toartei de coş” şi
cele ale rupturilor orizontale tip clivaj „flap
tear”22. Excizia leziunilor complexe şi
degenerative se soldează cu rezultatele cele
mai nefavorabile23.
Dezaxarea genunchiului reprezintă, aşa
cum numeroase studii au demonstrat-o24,25,
un factor care influenţează nefavorabil
prognosticul meniscectomiei, atât laterale cât
şi mediale Dezaxarea poate fi preeexistentă
sau poate fi consecinţa rezecţiei meniscale,
mai ales dacă aceasta din urmă este totală.
In ceea ce priveşte modificările artrozice
avansate (gr. III-IV), acestea influenţează
negativ evoluţia genunchiului
meniscectomizat26,27. Cu toate acestea, chiar
în prezenţa leziunilor cartilaginoase
degenerative, rezecţia meniscală poate fi
benefică, dacă există simptome mecanice ce
pot fi atribuite atingerii meniscale1.
297
CONCLUZIA AUTORULUI
Rezecţia meniscală trebuie să fie meniscale este remarcabil, oferind, în raport
selectivă, conservând la maximum capitalul cu artrotomia, avantajele unei explorări
tisular stabil. In acest sens, aportul tehnicilor sistematice, minuţioase precum şi
artroscopice în abordarea leziunilor posibilitatea unei exereze economice.

BIBLIOGRAFIE
1. O’Connor RL. Arthroscopic surgery, Shahriaree H Ed,
JB Lippincott, 1984.
2. Insall JN, Scott WN. Surgery of the knee, Churchill
Livingstone, 2001.
3. Weiss CB, Lundberg M, Hamberg P, et al.
Nonoperative treatment of meniscal tears. J Bone Joint
Surg Am. 1989;71:811-22.
4. Metcalf RW. Operative arthroscopy of the knee, Instruc
Course Lect 30 Boston, CV Mosby, 1981.
5. Newman AP, Daniels AU, Burks RT. Principles and
decision making in meniscal surgery. Arthroscopy.
1993;9:33-51.
6. Gillquist J, Oretorp N: Different techniques for
diagnostic arthroscopy. Acta Orthop Scand.
1981;52:353-6.
7. Scott WN. The knee, vol.1. St Louis, Mosby – Year
Book, 1994.
8. Small NC. Complications in arthroscopic surgery
performed by experienced arthroscopists. Arthroscopy.
1988;4:215-21.
9. Schimmer RC, Bruelhart KB, Duff C, et al.
Arthroscopic partial meniscectomy: a 12-year follow-up
and two-step evaluation of the long-term course.
Arthroscopy. 1998;14:136-42.
10. Rockborn P, Gillquist J. Outcome of arthroscopic
meniscectomy, a 13-year physical and radiographic
follow-up of 43 patients under 23 years of age. Acta
Orthop Scand. 1995;66:113-7.
11. Jaureguito JW, Elliot JS, Lietner T, et al. The effects of
arthroscopic partial lateral meniscectomy in an
otherwise normal knee: a retrospective review of
functional, clinical and radiographic results.
Arthroscopy. 1995;11:29-36.
12. Seedholm BB, Hargreaves DJ. Transmission of load in
the knee joint with special reference to the role of the
menisci. Part II: Experimental results, discussion, and
conclusions. N Engl J Med. 1979;8:220-8.
13. Neyret P, Donell ST, Dejour H. Results of partial
meniscectomy related to the state of the anterior cruciate
ligament. J Bone Joint Surg Br. 1993;75:36-40.
14. Burks RT, Metcalf MH, Metcalf RW. Fifteen-year
follow-up of arthroscopic partial meniscectomy.
Arthroscopy. 1997;13:673-9.
15. Barrett GR, Ruff CG. The effect of anterior cruciate
ligament reconstruction on symptoms of pain and
instability in patients who have previously undergone
meniscectomy. A prereconstruction and
postreconstruction comparison. Arthroscopy.
1997;13:704-9.
16. Hede A, Larsen E, Sandberg H. Partial versus total
meniscectomy. A prospective randomized study with
long-term follow-up. J Bone Joint Surg Br.
1992;74:118-21.
17. Tapper EM, Hoover NW. Late results after
meniscectomy. J Bone Joint Surg Am. 1969;51:517-26.
18. Benedetto KP, Rangger C. Arthroscopic partial
meniscectomy: 5-year follow-up. Knee Surg Sports
Traumatol Arthr. 1993;1:235-8.
19. Rangger C, Klestil T, Gloetzer W, et al. Osteoarthritis
after arthroscopic partial meniscectomy. Am J Sports
Med. 1995;23: 240-4.
20. Johnson RJ, Kettelkamp DB, Clark W, Leaverton P.
Factors affecting late results after meniscectomy. J Bone
Joint Surg Am. 1974;56:719-29.
21. Hede A, Larsen E, Sandberg H. The long term outcome
of open total and partial meniscectomy related to the
quantity and site of the meniscus removed. Intern
Orthop. (SICOT) 1992; 16:122-5.
22. Jackson RW, Rouse DW. The results of partial
meniscectomy in patients over 40 years of age. J Bone
Joint Surg Br. 1982;64:481-5.
23. Matsusue Y, Thomson NL. Arthroscopic partial medial
meniscectomy in patients over 40 years old. A 5- to 11-
year follow-up study. Arthroscopy. 1996;12:39-44.
24. Maletius W, Messner K. The effect of partial
meniscectomy on the long-term prognosis of knees with
localized, severe chondral damage. Am J Sports Med.
1996;24:258-62.
25. Barrett GR, Treacy SH, Ruff CG. The effect of partial
lateral meniscectomy in patients greater than 60 years.
Orthopaedics. 1998;21:251-7.
26. Bonamo JJ, Kessler KJ, Noah J. Arthroscopic
meniscectomy in patients over the age of 40. Am J
Sports Med. 1992;20:422-8.
27. Katz J, Harris TM, Larson MG, et al. Predictors of
functional outcomes after arthroscopic partial
meniscectomy. J Rheumatol. 1992;19:1938-42.

298
 LIGAMENTOPLASTIA MIXTĂ, INTRA- ŞI
EXTRAARTICULARĂ LERAT, ÎN INSTABILITĂŢILE
39. ANTERIOARE ALE GENUNCHIULUI
Ligamentul încrucişat anterior (LIA)
asigură cea mai mare parte a stabilităţii
articulaţiei genunchiului. Dacă lezarea
ligamentelor colaterale determină entorse
benigne, cea a LIA defineşte entorsele grave,
în care stabilitatea genunchiului este
compromisă1. Mecanismul cel mai frecvent
de producere a rupturii de LIA este o
torsiune a genunchiului la aterizarea după o
săritură sau la schimbarea bruscă a direcţiei
de alergare, piciorul fiind blocat la sol.
Hiperextensia (“şutul în gol”) este de
asemenea un mecanism posibil. Diagnosticul
de ruptură a LIA este eminamente clinic.
Leziunea este sugerată de triada: cracment +
INDICAŢII
Ruptura LIA compromite stabilitatea
genunchiului, determinând entorse repetate
care, în timp, antrenează leziuni
cartilaginoase şi meniscale, istoria naturală
sfârşindu-se cu un episod artrozic
invalidant4,5. Obiectivul tratamentului este de
a asigura stabilitatea genunchiului în viaţa
cotidiană, profesională şi sportivă. Din
fericire, LIA nu este un organ vital,
majoritatea pacienţilor tolerând bine lipsa
acestui ligament. Un tratament funcţional, de
reeducare musculară şi proprioceptivă, va fi
în măsură să asigure stabilitatea
6
genunchiului în viaţa cotidiană . Există trei
criterii care trebuie avute în vedere în
stabilirea opţiunii de tratament:
• vârsta pacientului;
• contextul lezional;
C. Iancu
senzaţia de decoaptare a suprafeţelor
articulare + tumefiere articulară imediată2.
Depistarea unei laxităţi anterioare a
genunchiului prin teste specifice (Lachman,
resort) confirmă leziunea (fig. 39.1). Rareori
este necesar, în cazuri dificile, un examen
RMN3.
Fig. 39.1. Testul Lachman (după Scott)
• nivelul activităţii profesionale sau
sportive.
Tratamentul chirurgical se adresează
persoanelor tinere, a căror activitate
profesională sau sportivă presupune o
stabilitate articulară perfectă. De asemenea,
este indicat atunci când există leziuni
asociate importante, care generează
instabilitate majoră în viaţa cotidiană.
Decizia terapeutică poate fi uneori dificilă,
dar, din fericire, aceasta nu constituie o
urgenţă. Poate fi propus iniţial un tratament
funcţional. În caz de eşec, sau dacă
exigenţele funcţionale ale pacientului exced
gradul de stabilitate articulară obţinut, poate
fi avută în vedere reconstrucţia chirurgicală.
299
MOMENTUL OPERATOR
Reconstrucţia LIA nu este o urgenţă.
Intervenţia chirurgicală asupra unui genunchi
aflat sub influenţa unei reacţii inflamatorii
post-lezionale însoţite de hemartroză poate
exacerba procesul inflamator, determinând
artrofibroză şi redoare7.
Este preferabil un tratament funcţional
prealabil, intervenţia reconstructivă
practicându-se pe un genunchi mobil,
indolor, fără revărsat, după minimum o lună
şi jumatate de la accident .

INSTRUMENTAR SPECIAL (fig. 39.2.)

Sunt necesare:
• burghiu canulat de 9 mm;
• vizor decalat

Fig. 39.2. Instrumentar pentru ligamentoplastie:

vizor decalat, burghiu canulat de 9 mm.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este aşezat pe masa inferior pe un suport care menţine
chirurgicală în decubitus dorsal, cu membrul genunchiul în flexie de 90°.

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Operaţia se efectuează sub tourniquet.
Abordul este larg, antero-intern, facilitând
o bună explorare articulară, recoltarea
transplantului şi realizarea plastiei. După o
mică decolare laterală, se prelevează treimea
mijlocie a ligamentului rotulian, detaşată de
pe tibie împreună cu inserţia osoasă,
prelungită proximal cu o baghetă osoasă
rotuliană şi o langhetă din tendonul
cvadricipital (fig. 39. 3). Fragmentul rotulian
este cu 1-2 mm mai larg la partea superioară
(10-11 mm) pentru a se bloca spontan în
canalul osos femural. Transplantul recoltat
are circa 18 cm lungime.

Fig. 39.3. Prelevarea transplantului (după Lerat8).

300
 Tunelul condilian extern şi tunelul tibial
vor conţine bagheta osoasă rotuliană,
respectiv pastila osoasă tuberozitară. Forarea
tunelului osos condilian şi plastia
extraarticulară se efectuează printr-un al
doilea abord, extern. Transplantul este trecut
prin condilul femural lateral şi recuperat în
scobitura intercondiliană. Datorită formei
sale, bagheta rotuliană se blochează în canal,
rezultând o ancorare solidă. Forarea tunelului
condilian este un timp esenţial al operaţiei,
deoarece condiţionează în mare măsură
izometria neoligamentului. Cu ajutorul unui
Fig. 39.4. Forarea tunelului osos condilian (după Lerat8).
Neoligamentul este ancorat distal cu fire
nerezorbabile, dintre care unul metalic,
trecute prin fragmentul osos tuberozitar.
Acesta din urmă este plasat în tunelul tibial,
al cărui orificiu superior corespunde riguros
Fig. 39.5. Forarea tunelului tibial şi ancorarea transplantului (după Lerat8).
vizor decalat se introduce o broşă-ghid
transcondiliană externă, ce se avansează în
condilul opus pentru a-i conferi o mai bună
stabilitate (fig. 39.4.). Pe broşa-ghid, se
forează tunelul cu burghiul canulat de 9
mm. Orificiul extern este plasat îndărătul
inserţiei proximale a ligamentului colateral
lateral. Vârful vizorului este plasat în
articulaţie, îndărătul condilului femural
extern, exact în ruptura curburii acestuia.
Decalajul dintre vârful vizorului şi burghiu
permite plasarea orificiului intraarticular al
tunelului exact la nivelul inserţiei LIA.
locului de inserţie al LIA. Tensionarea
neoligamentului se realizează prin
tracţionarea firului metalic, iar fixarea - prin
ancorarea firelor nerezorbabile la un şurub
tibial (fig. 39.5.).
301
 Plastia externă se efectuează utilizând
segmentul suprarotulian al transplantului,
care este trecut pe sub ligamentul colateral
lateral (fig. 39.6.). In mod curent, lungimea
neoligamentului este suficientă pentru a
permite, după trecerea printr-un tunel osos în
Fig. 39.6. Efectuarea plastiei extraarticulare (după Lerat8).
CONDUITA POSTOPERATORIE
Soliditatea ancorării transplantului
permite evitarea imobilizării gipsate şi
autorizează recuperarea precoce. Imediat
postoperator, pacienţii efectuează contracţii
izometrice de cvadriceps urmate, la 24-48
de ore, de mobilizarea pasivă (cu artromotor
tip Kinetec) şi activă, în lanţ cinematic
închis, a genunchiului, amplitudinea flexiei
crescând progresiv, cu 5-10° zilnic. Pacienţii
se externează după aproximativ o săptămână
de la operaţie, când flexia activă ajunge la
30-45°, iar reabilitarea cvadricipitală este
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
În ultimele două decenii, s-au efectuat în
serviciu peste 300 de plastii ligamentare,
înregistrându-se următoarele complicaţii:
• 5 infecţii superficiale, favorizate de
hematom, care s-au vindecat fără sechele;
• 1 infecţie profundă, diagnosticată prin
puncţie articulară, determinată de
Staphylococcus aureus, vindecată prin
puncţie evacuatoare, lavaj articular şi
antibioticoterapie cu spectru larg;
302
tuberculul lui Gérdy sau după fixarea cu o
scoabă metalică, revenirea la el însuşi,
dublând plastia externă. In cazul în care
dimensiunile tendonului cvadricipital nu
permit recoltarea unui transplant de lungime
adecvată, acesta va fi suturat la fascia lata.
suficientă pentru a permite elevaţii active ale
membrului. Sarcina continuării programului
de recuperare este preluată de către un
serviciu specializat. Încărcarea membrului
operat este autorizată, în funcţie de gradul de
refacere a funcţiei cvadricepsului, după
aproximativ 30 de zile. Reabilitarea
proprioceptivă începe după 90 de zile iar
reluarea activităţii competiţionale, după 8-10
luni, respectiv 12-14 luni, în cazul sporturilor
de pivot şi contact (fotbal, baschet, handbal,
rugby).
• apariţia secundară, în cazul precedent, a
unei algodistrofii, a determinat o redoare
de genunchi, care s-a ameliorat în urma
unui program susţinut de reabilitare
funcţională şi a unei mobilizări sub
anestezie generală. Controlul la 1 an a
relevat un genunchi stabil, nedureros, dar
cu mobilitate diminuată (110°). După încă
6 luni, pacienta, handbalistă de
performanţă, a fost reintegrată în echipa de
primă ligă în care activase înainte de
accident;
• 4 flebite surale, care s-au vindecat fără
sechele, prin heparinoterapie în doze
terapeutice. Menţionăm că un singur caz a
fost înregistrat în ultimii 10 ani, de când se
aplică sistematic profilaxia antitrombotică
cu heparine cu greutate moleculară mică;
• într-un singur caz s-a reintervenit
chirurgical, datorită recidivei instabilităţii,
explicată prin dezinserţia distală a
componentei intraarticulare a menţionate cazuri de fracturi sau instabilităţi
transplantului, la 22 de luni de la operaţie.
Aspectul normal al neoligamentului şi
conservarea calităţilor sale mecanice,
constatate intraoperator, ne-au determinat
să procedăm la reinserţia grefei, fără
augmentare sau alte gesturi asociate.
Ablaţia şurubului de ancorare tibială a
transplantului nu este sistematică. Se
practică după minimum 10-12 luni de la
STUDII CLINICE
Tratamentul instabilităţilor anterioare
cronice printr-o plastie intraarticulară care
corectează laxitatea, dublată de o plastie
extraarticulară cu efect "antiresort" constituie
o opţiune destul de răspândită10,11.
Preferinţa pentru o autogrefă liberă din
aparatul extensor al genunchiului este
justificată de soliditatea acestui transplant.
Aşa cum demonstrează studiile biomecanice
ale lui Noyes12, tendonul rotulian opune o
rezistenţă la ruptură de 1,68 ori mai mare
decât cea a LIA normal. Conservarea celor
două extremităţi osoase ale transplantului,
plasarea lor în tunele osoase şi ancorarea
solidă, conferă neoligamentului o soliditate
imediată, permiţând evitarea imobilizării
gipsate şi debutul precoce al mobilizării
articulare. Fuziunea "os la os" a
extremităţilor componentei intraarticulare a
transplantului, superioară fixării "ligament-
os", caracteristică altor tipuri de plastii
ligamentare13 îi conferă, de asemenea, o
stabilitate secundară remarcabilă.
Rezultatul anatomic al reconstrucţiilor
intraarticulare ale LIA depinde, însă, nu
numai de calităţile mecanice ale
transplantului, ci şi de poziţionarea acestuia.
În 1987, Graf introduce conceptul
izometriei14: posibilitatea de a menţine o
operaţie, în cazurile în care pacientul invocă
un inconvenient de natură estetică sau
funcţională, sau atunci când medicul
reumatolog-recuperator solicită îndepărtarea
implantului metalic în vederea aplicării de
proceduri electroterapeutice.
În ceea ce priveşte patologia zonei
donatoare (aparatul extensor al
genunchiului), deşi în literatură9 sunt
rotuliene, noi nu am înregistrat niciun caz.
Ocazional, am depistat, radiologic, calcificări
de mici dimensiuni cu localizare diversă
(tendon cvadricipital, prerotulian, tendon
patelar, extremităţile tunelului osos tibial),
fără exprimare clinică şi care nu au impus un
gest excizional. Câteva cazuri de sindroame
dureroase rotuliene au evoluat favorabil sub
tratament antiinflamator şi fizical.
distanţă constantă între inserţiile femurală şi
tibială ale LIA în timpul mişcării de flexie-
extensie a genunchiului. Plasarea tunelelor
tibial şi condilian extern femural determină
caracteristicile variaţiilor de lungime şi
tensiune ale neoligamentului în timpul
mişcărilor genunchiului. O poziţionare
eronată a grefei generează disfuncţii severe,
fie datorită laxităţii reziduale, fie datorită
deficitului de mobilitate. O plasare prea
anterioară a tunelului tibial antrenează un
conflict cu tavanul scobiturii intercondiliene
(roof impingement), care limitează
extensia15; în aceste circumstanţe, tabloul
clinic este dominat de un flexum fără
tendinţă de ameliorare, însoţit adesea de
hidartroză şi dureri. Grefa se poate
abraziona, detensiona sau rupe. În unele
cazuri, acest conflict mecanic repetat
determină apariţia unui nodul
fibrocartilaginos - "cyclops syndrome" –
permanentizând flexum-ul. Numeroşi autori
au insistat asupra importanţei poziţionării
corecte a tunelului femural, pentru a obţine o
izometrie a transplantului apropiată de cea a
LIA normal10. În tehnica adoptată de noi,
plasarea tunelului transcondilian exact la
nivelul inserţiei anatomice a LIA, graţie
utilizării vizorului decalat, ne-a permis
303
obţinerea izometriei neoligamentului,
condiţie esenţială a eficacităţii acestuia în
suprimarea laxităţii articulare, mai ales în
poziţie apropiată de extensie. Acesta
constituie un avantaj important faţă de
tehnicile over-the-top, în care neglijarea
principiului izometriei pretează la tulburări
funcţionale majore: extensia genunchiului
solicită alungirea transplantului cu 10 mm,
ceea ce presupune fie că acesta rezistă, dar
cu preţul unui deficit de extensie, fie că îşi
depăşeşte limitele deformaţiei elastice,
permiţând extensia completă, dar devenind
ineficient ca stabilizator în flexie.
În ceea ce priveşte lărgirea eşancrurii,
amploarea acestui gest trebuie evaluată în
funcţie de raportul static şi dinamic între
“conţinut” şi “conţinător”. Prezenţa
osteofitelor marginale, ce îngustează spaţiul
intercondilian, impun lărgirea acestuia. Se va
ţine cont de talia transplantului şi de
raporturile lui cu eşancrura, în mişcarea de
flexie-extensie şi cea de rotaţie, mai ales
externă.
În concluzie, poziţionarea ideală a
transplantului tendinos ce înlocuieşte LIA
trebuie să permită restaurarea stabilităţii
articulare dar şi recuperarea mobilităţii
normale a genunchiului. Din păcate, fibrele
colagene paralele şi uniaxiale ale grefelor
tendinoase nu sunt capabile de a restabili
decât parţial biomecanica LIA, chirurgul
fiind pus în situaţia de a recurge la un
compromis între parametrii anatomici,
CONCLUZIILE AUTORULUI
Preferinţa noastră pentru reconstrucţia in
situ a LIA, utilizând o autogrefă liberă din
aparatul extensor al genunchiului, este
justificată de calităţile mecanice demonstrate
de acest transplant. Conservarea celor două
extremităţi osoase ale grefei, plasarea lor în
tunele osoase şi ancorarea solidă garantează
o soliditate imediată, permiţând evitarea
imobilizării gipsate şi debutul precoce al
mobilizării articulare. Fuziunea "os la os" a
extremităţilor componentei intraarticulare a
transplantului îi conferă, de asemenea, o
stabilitate secundară remarcabilă.
304
structurali şi mecanici pentru a privilegia
izometria neoligamentului.
Paralel cu suprimarea laxităţii articulare
obţinută prin înlocuirea LIA cu un transplant
plasat in situ, procedeul ligamentoplastiei
mixte Lerat presupune asocierea unei plastii
extraarticulare externe, realizate pe seama
unei bandelete din tendonul cvadricipital,
prelevate în continuitate cu grefa provenind
din aparatul extensor al genunchiului operat.
Scopul acestei tenodeze externe este
ameliorarea stabilităţii genunchiului, în
special prin suprimarea resortului, fenomen
cinetic având un rol major în determinismul
leziunilor cartilaginoase şi meniscale.
Tenodeza externă, reprezentând un gest
suplimentar minim, are un rol demonstrat16
în diminuarea forţelor de forfecare la nivelul
porţiunii intraarticulare a neoligamentului.
Componenta extraarticulară are deci un rol
protector, extrem de util mai ales în faza
precoce a reeducării postoperatorii, în
perioada de revascularizare, când grefa îşi
diminuează rezistenţa iniţială, devenind mult
mai vulnerabilă la stresul mecanic.
Adăugarea unei plastii extraarticulare
"antiresort" pare justificată17 pentru
sporturile agresive şi pentru entorsele cronice
cu distensia frânelor periferice, în care
Lachman-ul radiologic înregistrează valori
semnificative (peste 10 mm), deoarece
refacerea izolată a pivotului în aceste cazuri
nu mai este aptă să controleze total
instabilitatea cu resort.
In concluzie, ligamentoplastia combinată
Lerat, deşi mai pretenţioasă ca tehnică şi mai
laborioasă decât alte tipuri de reconstrucţii
ligamentare intra- sau extraarticulare izolate,
pare a oferi, într-o mai mare măsură decât
acestea, garanţia anulării sau a diminuării
semnificative a laxităţii anterioare precum şi
a suprimării resortului. Procedeul este indicat
la pacienţi tineri, sub 35 de ani, cu exigenţe
ridicate în plan sportiv, cu laxitate relativ
recentă, cooperanţi şi al căror genunchi, cu
excepţia leziunii ligamentare, este normal.
BIBLIOGRAFIE
1. Imbert JC. Histoire naturelle des laxités antérieures
chroniques. Rev Chir Orthop. 1983; 69:270-6.
2. Liorzou G. Le genou ligamentaire. Examen clinique.
Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York, London,
Paris, Tokyo, Hong Kong, 1989.
3. Christel P, Roger B, Witvoet J, Laval Jeantet M, Cabanis
E.A. Valeur et intérêt diagnostiques de l’imagerie par
résonance magnétique dans la pathologie ménisco-
ligamentaire traumatique du genou. Rev Chir Orthop.
1988;74:402-12.
4. Jacobsen K. Osteoarthrosis following insufficiency of
the cruciate ligaments in man. A clinical study. Acta
Orthop Scand. 1977;48:520-6.
5. Garin C, Lerat JL, Moyen B, Brunet-Guedj E. Histoire
naturelle de la rupture du ligament croisé antérieur.
Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou et de
Traumatologie du Sport, 1989.
6. Ciccotti MG, Lombardo SJ, Nonweiler B, Pink Marilyn.
Non-operative treatment of ruptures of the anterior
cruciate ligament in middle-aged patients. Results after
long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am.
1994;76:1315-21.
7. Frank C, Jackson D. The science of reconstruction of the
anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am.
1997;79:1556-76.
8. Lerat JL, Dupré La Tour L, Moyen B, Mandrino A,
Maisonnier M. Intervention pour laxité antérieure du
genou par un procédé dérivé des méthodes de K. Jones et
de MacIntosh - l’opération de “MacInjones”. Journées
Lyonnaises de Chirurgie du Genou et de Traumatologie
du Sport, 1989.
9. Lerat JL, et al.: Les séquelles survenant au niveau du
système extenseur après le prélévement d'un transplant
pour intervention de type "Mac in Jones". Rev Chir
Orthop.1995;81:404-9.
10.Clancy WG, Nelson DA, Reider B, Narechania R.
Anterior cruciate ligament reconstruction using one third
of the patellar ligament, augmented by extra-articular
tendon transfers. J Bone Joint Surg Am. 1982;64:352-9.
11.Wilson WJ, Scranton PE. Combined reconstruction of
the anterior cruciate ligament in competitive athletes. J
Bone Joint Surg Am. 1990;72:742-8.
12.Noyes FR, Butler DL, Grood ES. Biomechanical
analysis of human knee ligament grafts used in knee
ligament repairs and reconstructions. J Bone Joint Surg
Am. 1984;66:334-52.
13.Dejour H. Les résultats du traitement des laxités
antérieures du genou. Symposium présenté a la 56-e
Réunion annuelle de la SOFCOT. Rev Chir Orthop.
1983;69:253-302.
14.Djian P, Christel P, Roger B, Witvoet J. Evaluation
radiologique et IRM des ligamentoplasties intra-
articulaires utilisant le tendon rotulien. Corrélations avec
les résultats anatomiques. Rev Chir Orthop.
1994;80:403-12.
15.Howell SM, Taylor MA. Failure of reconstruction of the
anterior cruciate ligament due to impingement by the
intercondylar roof. J Bone Joint Surg Am. 1993;75:1044-
55.
16.Engebretsen L, Lew WD, Lewis JL, Hunter RE. The
effect of an iliotibial tenodesis on intraarticular graft
forces and knee joint motion. Am J Sports Med. 1990;
18:169-76.
17.Malissard M, Huguet D, Nieto H, Raynaud G, Letenneur
J. Entorses graves antérieures du genou.
Ligamentoplastie au tendon rotulien avec renfort. Acta
Orthop Belg. 1994;60:137-44.
305
306
 OSTEOSINTEZA CU PLĂCI
40. ÎN FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE
O. Alexa

Fracturile platourilor tibiale sunt fracturi

ale extremităţii tibiale proximale care
interesează suprafaţa articulară. În funcţie de
localizare pot interesa platoul tibial intern,
cel extern sau ambele tuberozităţi. În funcţie
de tipul traiectului de fractură acestea pot fi
înfundări, separări sau, cel mai frecvent,
fracturi mixte separare-înfundare. Tscherne1
a introdus termenul de traumatism complex
al genunchiului care reprezintă asocierea
fracturii platourilor tibiale cu leziuni Fig. 40.1. Plăci AO destinate platourilor tibiale
ligamentare, leziuni tegumentare extinse sau
cu fractura extremităţii inferioare a • fixarea internă urmată de imobilizare duce
femurului. la redoare articulară mai importantă
Tratamentul fracturilor platourilor tibiale
• dacă mobilitatea articulară este păstrată,
se poate face prin mai multe metode dar
intervenţiile chirurgicale secundare sunt
alegerea conduitei terapeutice trebuie să ţină
posibile
cont de principiile de tratament formulate de
• fracturile cu înfundare nu pot fi reduse
Schatzker2:
prin manipulare externă sau
• mobilizarea precoce a genunchiului este
ligamentotaxis
scopul tratamentului, indiferent de metoda
• fracturile cu înfundare nu se vor repara
aleasă
prin apariţia de cartilaj hialin iar
• imobilizarea genunchiului peste 4
înfundarea va rămâne permanentă dacă nu
săptămâni duce la redoare articulară
este tratată adecvat.
INDICAŢII
Cea mai utilizată clasificare a fracturilor care împarte aceste leziuni în 6 tipuri şi
platourilor tibiale este cea a lui Schatzker3 tratamentul corespunzător. (tab. 40.1.)

Clasificare Schatzker Fixare

tip I fractură separare a platoului tibial extern 2 şuruburi de spongie
tip II fractură mixtă a platoului tibial extern ridicarea platoului, grefare şi fixare cu placă externă
tip III fractură înfundare a platoului tibial extern ridicarea platoului, grefare şi fixare cu placă externă
tip IV fractură a platoului tibial intern fixare cu placă internă
tip V fractură a ambelor tuberozităţi fixare cu una sau două placi (intern şi extern)
tip VI fractură a ambelor tuberozităţi şi metafizo- fixare cu una sau două placi (intern şi extern)
diafizară

Tab. 40.1. Variante de fixare în funcţie de clasificarea Schatzker

307
 Aceste indicaţii sunt orientative şi preferinţa chirurgului. Alături de aceste
alegerea metodei terapeutice depinde în mare metode terapeutice considerate „clasice” în
măsură de starea părţilor moi adiacente, prezent au fost propuse o multitudine de
calitatea osului, personalitatea fracturii şi de metode alternative.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Evaluarea corectă a fracturii platourilor
tibiale este dificil de făcut numai pe baza
radiografiilor convenţionale. Tomografia
computerizată este capabilă să ofere
informaţii mult mai precise despre tipul
fracturii şi din acest motiv ar trebui
recomandată de rutină pentru diagnosticul
acestor fracturi.

INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR

Intervenţia chirurgicală se execută cu artrotomie: daltă şi ciocan pentru deschiderea
instrumentarul uzual de fixare a plăcilor şi ferestrei corticale sublezionale şi un impactor
înşurubare. Suplimentar pot fi necesare pentru ridicarea dinspre distal a platoului
instrumente pentru reducerea înfundării fără înfundat.

POZIŢIA PACIENTULUI
Aceasta depinde de tipul de intervenţie reducere deschisă se optează pentru masa
chirurgicală: dacă presupune că se poate chirurgicală cu pacientul situat în decubit
obţine reducerea fără deschiderea dorsal, membrul inferior izolat steril în
genunchiului, pacientul va fi plasat pe masa totalitate şi flectat la 90o.
ortopedică; în situaţia în care se anticipează o

TEHNICA CHIRURGICALĂ (fig. 40.2., 40.3., 40.4.)

Reducerea, abordul şi fixarea fracturilor Tratamentul fracturilor tip II
depinde de tipul de fractură şi în acest sens Aceste fracturi se caracterizează prin
vom face referire la clasificarea Schatzker. faptul că în afară de separarea unei porţiuni
din platoul tibial extern există şi o înfundare
Tratamentul fracturilor tip I în porţiunea centrală a platoului. Tratamentul
Acestea sunt fracturi-separare ale clasic constă în reducere deschisă şi
platoului tibial extern. În cazul fracturilor osteosinteză cu placă. Pentru aceasta
fără deplasare fixarea se face cu 2 şuruburi pacientul este plasat pe masa chirurgicală cu
cu şaibă plasate prin intermediul unei incizii genunchiul în flexie.
minimale de 5-10 mm pe faţa externă a Abordul se face prin intermediul unei
genunchiului. Dacă fractura este deplasată incizii parapatelare externe de la baza rotulei
reducerea se poate obţine prin tracţiune cu până la tuberozitatea tibială anterioară.
ajutorul mesei ortopedice. Calitatea reducerii Articulaţia este deschisă printr-o incizie
se poate aprecia radiologic sau artroscopic. transversală submeniscală sau printr-o
Numai în caz de ireductibilitate prin manevre incizie longitudinală antero-externă. Pentru a
închise se va deschide fractura prin vedea bine suprafaţa articulară se secţionează
intermediul unui abord antero-extern, se va cornul anterior al meniscului. Pentru o mai
elimina cauza ireductibilităţii şi se va face bună vizualizare unii autori recomandă
reducere deschisă. Acest tip de fractură este secţionarea în formă de „Z” a ligamentului
caracteristic tinerilor dar în rarele situaţii rotulian urmată de ridicarea totală a rotulei.
când apare la pacienţi osteoporotici fixarea Cu ajutorul unui cârlig de os se separă
se poate face cu placă în forma literei „T” condilul extern de la nivelul fracturii similar
plasată extern. cu „deschiderea unei cărţi”.

308
 Tip I
Tip III
Tip V
Fig. 40.2. Variante de fixare în funcţie de clasificarea Schatzker
Se ridică platoul tibial dinspre distal spre
proximal împreună cu cât mai mult ţesut
osos spongios. Defectul metafizar rezultat,
care după elevare este situat la 20-30 mm
sub suprafaţa articulară se umple cu grefă
osoasă sau substitut osos. Se reduce fractura
prin „închiderea cărţii”, se suturează
meniscul şi se fixează cu o placă în formă de
„L” situată pe faţa externă a tibiei proximale.
Şuruburile de spongie ce trec prin polul
proximal al plăcii vor fi situate la 3-4 mm
Tip II
Tip IV
Tip VI
sub suprafaţa articulară a platoului tibial şi
au rol de sprijin a fragmentului elevat.
Tratamentul fracturilor tip III
Sunt fracturi produse prin compresie în
urma căreia rezultă depresiunea centrală a
platoului tibial extern. Clasic tratamentul
constă în reducerea deschisă descrisă mai sus
dar complicaţiile septice frecvente ale acestei
intervenţii deschise au făcut ca în ultimii ani
309
tratamentul să se schimbe în favoarea
tehnicilor mai puţin invazive.
Se face o incizie longitudinală de 3 cm
situată antero-extern la 3-4 cm sub interliniul
articular al genunchiului. Se practică o
fereastră în corticala tuberozităţii externe şi
prin aceasta se introduce un impactor cu care
platoul tibial este ridicat (împreună cu 2 cm
de ţesut osos spongios) dinspre distal spre
proximal. Defectul osos restant se grefează
cu ţesut spongios şi se stabilizează cu 2
şuruburi de spongie situate sub grefă care au
rolul de sprijin.
Tratamentul fracturilor tip IV
Aceste fracturi interesează platoul tibial
intern şi de obicei sunt mai puţin cominutive.
Majoritatea autorilor preferă fixarea cu o
placă în „T” situată antero-intern. La tineri,
în cazul fracturilor cu traiect simplu fixarea
poate fi făcută numai cu şuruburi. Aceste
şuruburi pot fi introduse atât dinspre intern
cât şi dinspre extern, în funcţie de traiectul
de fractură.
Tratamentul fracturilor tip V şi VI
Fig. 40.3. Fractură Schatzker VI tratată prin osteosinteză cu placă minim invazivă
310
Metoda clasică de tratament pentru
aceste fracturi este reducerea deschisă şi
fixare cu două plăci, intern şi extern. Se
începe cu fractura cea mai simplă care de
obicei este cea a platoului intern. În fracturile
tip VI placa de sprijin este prea subţire
pentru a fixa fractura metafizo-diafizară şi
din acest motiv se preferă o placă 4,5 mulată
pe conturul tuberozităţii interne asociată cu o
placă în „L” pentru tuberozitatea externă.
Fixarea cu placă
Iniţial au fost realizate de către grupul
AO două tipuri de plăci pentru fracturile
platourilor tibiale: placa în formă de „L”
răsturnat pentru platoul tibial extern şi placa
în „T” pentru platoul tibial intern (fig. 40.1.).
Ulterior au apărut mai multe forme de plăci,
produse de diferite firme dar conceptul de
bază a rămas acelaşi. Schatzker recomandă
ca înşurubarea plăcii să înceapă distal, la
nivelul şuruburilor corticale pentru că placa
are rol de sprijin şi nu trebuie pusă sub
tensiune.
 Fig. 40.4. Fractură Schatzker II tratată prin reducere închisă şi fixare cu şuruburi percutane
VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza cu placă cu şuruburi
blocate. Cominuţia metafizară frecventă ce
caracterizează aceste fracturi face ca plăcile
cu şuruburi blocate să fie tot mai des folosite
la acest nivel. Aceste plăci au o stabilitate
superioară şi riscul de deplasare secundară
este diminuat.
Oseosinteza cu şuruburi de spongie.
Aceasta face parte dintre metodele minim
invazive şi este tratamentul de elecţie în
fracturile separare. Pentru a evita riscurile
utilizării unei plăci cu abord deschis,
folosirea metodei a fost extinsă şi la
fracturile cu înfundare unde şuruburile de
spongie au rol de sprijin a grefei osoase.
Fixarea externă. O alternativă la fixarea
internă este reprezentată de stabilizarea
fracturii platourilor tibiale cu fixator extern
care prezintă avantajul menajării părţilor
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Principala problemă intraoperatorie se
datorează subevaluării leziunilor, mai ales
dacă nu s-a făcut preoperator tomografie
computerizată. Adesea descoperim intra-
operator traiecte de fractură situate posterior
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Imobilizarea postoperatorie se face pe o
atelă posterioară pentru 2-3 zile. După
această perioadă se scoate atela şi se începe
moi; în acest caz reducerea se va face prin
ligamentotaxis.
Fixarea internă întârziată. Complicaţiile
cutanate ale tratamentului fracturilor produse
prin traumatisme de mare energie pot fi
evitate prin întârzierea fixării interne. În
acest sens mai mulţi autori recomandă un
protocol terapeutic în doi timpi: în momentul
internării se stabilizează provizoriu fractura
cu un fixator extern ce pontează genunchiul
care se menţine 5-7 zile până când starea
tegumentelor permite o intervenţie
chirurgicală laborioasă prin tehnici de
reducere deschise.
Utilizarea de substituenţi osoşi. Ţesutul
osos spongios utilizat pentru grefare poate fi
înlocuit cu substituenţi osoşi rezorbabili (tip
Norian SRS). Se evită intervenţia
chirurgicală de recoltare a grefei iar
rezultatele clinice sunt similare.
care nu pot fi abordate printr-o incizie
anterioară. De asemeni pot apare dificultăţi
în refacerea suprafeţei articulare în special în
fracturile cominutive apărute pe un teren
osteoporotic.
mobilizarea activă şi pasivă a genunchiului
sub supravegherea kineto-terapeutului.
Mobilizarea pasivă poate fi făcută şi cu un
311
dispozitiv tip Kinetec. Dacă meniscul a fost
secţionat şi suturat imobilizarea pe atelă se
va prelungi până la 3 săptămâni
postoperator. În funcţie de stabilitatea
osteosintezei şi cooperativitatea pacientului
după 4-8 săptămâni se poate opta între
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Necroza cutanată şi infecţia profundă au
o incidenţă mai ridicată comparativ cu
tratamentul altor fracturi. Acestea sunt
favorizate de abordul extensiv şi utilizarea a
două plăci şi din acest motiv este
recomandabil să se aleagă o tehnică minim
invazivă atunci când este posibil.
Calusul vicios apare după reducerea
insuficientă a înfundării sau refacerea
STUDII CLINICE
Într-un studiu retrospectiv pe un lot de 81
de pacienţi Shrestha4 analizează rezultatele
diferitelor metode de tratament (conservator,
reducere închisă şi osteosinteză, reducere
deschisă şi osteosinteză). În statistica
prezentată rata generală a complicaţiilor a
fost de 10% asociată fracturilor produse prin
traumatisme de mare energie, prezentate
târziu sau la care recuperarea postoperatorie
a fost inadecvată. Ebraheim5, după ce
tratează 117 pacienţi cu fracturi ale
platourilor tibiale consideră că tratamentul
operator conferă cele mai bune rezultate. La
aceeaşi concluzie ajunge şi Su6 dar este de
notat faptul că lotul studiat a fost format din
pacienţi cu vârsta de peste 55 de ani.
În fracturile bituberozitare placa poate fi
situată fie intern, fie extern. Wu7 realizează
un studiu biomecanic pentru a stabili
valoarea mecanică a fiecărui tip de fixare şi
ajunge la concluzia că situarea plăcii pe
intern este mai eficientă din punct de vedere
mecanic decât fixarea externă a plăcii.
Autorul recomandă ca sprijinul să fie tardiv
dacă se optează pentru plasarea externă a
plăcii.
Fixarea fracturilor bituberozitare cu două
plăci (intern şi extern) oferă o bună
stabilitate a fracturii dar este controversată
datorită complicaţiilor frecvente. Fang8
312
mersul cu sprijin parţial şi mersul fără
sprijin.
În fracturile cu înfundare mersul cu
sprijin va fi permis numai la 12 săptămâni
postoperator.
depresiunii la reluarea mersului cu sprijin
total prea devreme.
Artroza este consecinţa reducerilor
imperfecte la nivelul suprafeţelor articulare
şi este mai frecventă la nivelul
compartimentului extern după fracturile cu
înfundare.
Pseudartroza a fost semnalată în
literatură relativ frecvent în pofida faptului
că aceste fracturi interesează osul spongios.
foloseşte această tehnică de fixare şi
consideră că este o metodă bună, ce permite
reluarea imediată a mobilizării genunchiului.
Young9 are o opinie diametral opusă după ce
constată complicaţii tegumentare la 7 din 8
cazuri la care s-a practicat osteosinteza cu 2
plăci în fracturile platourilor tibiale. Barei10
prezintă rezultatele fixării cu două plăci pe
un lot de 31 de pacienţi urmăriţi în medie 59
de luni; complicaţiile descrise de autor au
fost 2 infecţii profunde şi persistenţa unei
trepte articulare de peste 2 mm la 45% dintre
pacienţi.
Sistemul LISS (Less Invasive
Stabilization System) este preferat de tot mai
mulţi autori ca o alternativă la plăcile clasice.
Gosling11, într-un studiu prospectiv, tratează
fracturile bituberozitare cu o singură placă
LISS situată extern şi consideră aceasta o
metodă de fixare foarte bună cu avantajul de
a fi stabilă mecanic şi minim invazivă.
Acelaşi autor (Gosling12) compară într-un
studiu biomecanic pe cadavru eficienţa
mecanică a sistemului LISS unilateral cu
fixarea cu două plăci clasice şi ajunge la
concluzia că cele două metode sunt similare
în ceea ce priveşte stabilitatea mecanică. La
aceleaşi concluzii ajunge şi Egol13 pe baza
unui studiu experimental şi clinic. Stannard14
foloseşte aceeaşi metodă în fracturile
cominutive produse prin traumatisme de
mare energie şi notează rezultate bune în
toate cele 34 de cazuri operate, dintre care 10
au fost fracturi deschise. Şi alţi autori cum
(Lee15 sau Schutz16) au publicat rezultate
bune după utilizarea sistemului LISS în
fracturile platourilor tibiale.
Complicaţiile frecvente ale osteosintezei
deschise au făcut ca mai mulţi autori să
prefere utilizarea tehnicilor artroscopice în
tratamentul fracturilor platoului tibial.
Pogliacomi17 fixează fracturile platourilor
tibiale Schatzker I, II, III şi IV prin tehnici
minim invazive iar calitatea reducerii la nivel
articular este verificată artroscopic şi
radiologic fără deschiderea articulaţiei. Prin
această tehnică autorul obţine rezultate bune
la 16 din 18 pacienţi. O tehnică
asemănătoare foloseşte şi Rossi18 în
fracturile Schatzker I, II şi III folosind o
instrumentaţie simplă realizată de autor.
Han19 asociază fixarea externă cu controlul
artroscopic al reducerii în fracturile
Schatzker II-VI cu rezultate foarte bune la 16
luni postoperator. Ohdera20 tratează un lot de
28 de pacienţi iar reducerea este verificată
artroscopic în 19 cazuri şi prin metode
deschise în 9 cazuri; rezultatele clinice au
CONCLUZIILE AUTORULUI
Reducerea deschisă şi osteosinteza cu
placă în fracturile platourilor tibiale este o
intervenţie dificilă care prezintă riscul
complicaţiilor septice sau degenerative.
Apelăm la această metodă numai în ultimă
instanţă, dacă reducerea nu a putut fi
realizată prin metode închise. În absenţa
complicaţiilor, rezultatele sunt satisfăcătoare
şi pacientul poate relua mobilizarea precoce.
BIBLIOGRAFIE
1. Tscherne H, Lobenhoffer P: Tibial plateau fractures:
management and expected results, Clin Orthop 292:87,
1993.
2. Schatzker J. Tibial plateau fractures. In Browner,
Jupiter, Levine and Trafton (eds). Skeletal Trauma,
Philadelphia, Saunders, 1993.
3. Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture
care. Springer-Verlag, 1987.
4. Shrestha BK, Bijukachhe B, Rajbhandary T, Uprety S,
Banskota AK. Tibial plateau fractures: four years
review at B & B Hospital. Kathmandu Univ Med J
(KUMJ). 2004 Oct-Dec;2(4):315-23.
demonstrat că în situaţia folosirii tehnicilor
artroscopice recuperarea postoperatorie a
fost mai uşoară.
Fixarea externă este preferată în
fracturile cominutive sau deschise cu scopul
de a menaja părţile moi. El Barbary21
stabilizează fracturile complexe cu ajutorul
fixatorului circular Ilizarov şi uneori
asociază fixarea minim invazivă. Pe un lot de
29 de pacienţi trataţi în această manieră
autorul notează rezultate bune şi foarte bune
în 25 de cazuri. Aggarwal22 preferă un
fixator AO tubular pe care îl foloseşte cu
bune rezultate în 56 de cazuri de fracturi
produse prin traumatism de mare energie.
Katsenis23 subliniază faptul că fixarea
externă conferă cele mai bune rezultate
atunci când pontează genunchiul, fapt
demonstrat de autor pe un lot de 112
pacienti.
Grefarea defectului metafizar rezultat
după ridicarea platoului înfundat se poate
face cu ţesut osos spongios dar mai mulţi
autori preferă folosirea de substitute osoase.
În acest sens Trenholm24 foloseşte alpha-
BSM (un fosfat de calciu) în timp ce Jubel25,
Simpson26 sau Engel27 preferă Norian SRS
(Skeletal Repair System).
Indiferent de tehnica aleasă, este foarte
important ca reducerea şi osteosinteza să fie
suficient de stabile pentru a permite
pacientului reluarea precoce a mişcărilor
genunchiului. Asocierea intervenţie
chirurgicală + imobilizare de durată conduce
la dificultăţi majore de recuperare a funcţiei
genunchiului.
5. Ebraheim NA, Sabry FF, Haman SP. Open reduction
and internal fixation of 117 tibial plateau fractures.
Orthopedics. 2004 Dec;27(12):1281-7.
6. Su EP, Westrich GH, Rana AJ, Kapoor K, Helfet DL.
Operative treatment of tibial plateau fractures in patients
older than 55 years. Clin Orthop Relat Res. 2004
Apr;(421):240-8.
7. Wu CC, Tai CL. Plating treatment for tibial plateau
fractures: a biomechanical comparison of buttress and
tension band positions. Arch Orthop Trauma Surg. 2006
Jul 12; [Epub ahead of print]
313
8. Fang Y, Chi L, Wang G. Exploration of surgical
approaches of complex tibial plateau fractures.
Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2006
Jul;20(7):695-8.
9. Young MJ, Barrak RL: Complications in internal
fixation of tibial plateau fractures, Orthop Rev 149,
1994.
10. Barei DP, Nork SE, Mills WJ, Coles CP, Henley MB,
Benirschke SK. Functional outcomes of severe
bicondylar tibial plateau fractures treated with dual
incisions and medial and lateral plates. J Bone Joint
Surg Am. 2006 Aug;88(8):1713-21.
11. Gosling T, Schandelmaier P, Muller M, Hankemeier S,
Wagner M, Krettek C. Single lateral locked screw
plating of bicondylar tibial plateau fractures. Clin
Orthop Relat Res. 2005 Oct;439:207-14.
12. Gosling T, Schandelmaier P, Marti A, Hufner T,
Partenheimer A, Krettek C. Less invasive stabilization
of complex tibial plateau fractures: a biomechanical
evaluation of a unilateral locked screw plate and double
plating. J Orthop Trauma. 2004 Sep;18(8):546-51.
13. Egol KA, Tejwani NC, Capla EL, Wolinsky PL, Koval
KJ. Staged management of high-energy proximal tibia
fractures (OTA types 41): the results of a prospective,
standardized protocol. J Orthop Trauma. 2005
Aug;19(7):448-55.
14. Stannard JP, Wilson TC, Volgas DA, Alonso JE. The
less invasive stabilization system in the treatment of
complex fractures of the tibial plateau: short-term
results. J Orthop Trauma. 2004 Sep;18(8):552-8.
15. Lee JA, Papadakis SA, Moon C, Zalavras CG. Tibial
plateau fractures treated with the less invasive
stabilisation system. Int Orthop. 2006 Jul 18; [Epub
ahead of print]
16. Schutz M, Kaab MJ, Haas N. Stabilization of proximal
tibial fractures with the LIS-System: early clinical
experience in Berlin. Injury. 2003 Aug;34 Suppl 1:A30-
5.
17. Pogliacomi F, Verdano MA, Frattini M, Costantino C,
Vaienti E, Soncini G. Combined arthroscopic and
radioscopic management of tibial plateau fractures:
report of 18 clinical cases. Acta Biomed Ateneo
Parmense. 2005 Sep;76(2):107-14.
314
18. Rossi R, Castoldi F, Blonna D, Marmotti A, Assom M.
Arthroscopic treatment of lateral tibial plateau fractures:
a simple technique. Arthroscopy. 2006
Jun;22(6):678.e1-6.
19. Han BS, Fan CY, Zeng BF, Yang HQ. Arthroscopically
assisted treatment of tibial plateau fractures by tractive
reduction with external fixator. Zhonghua Wai Ke Za
Zhi. 2006 Aug 15;44(16):1119-21.
20. Ohdera T, Tokunaga M, Hiroshima S, Yoshimoto E,
Tokunaga J, Kobayashi A. Arthroscopic management of
tibial plateau fractures - comparison with open
reduction method. Arch Orthop Trauma Surg. 2003
Nov;123(9):489-93.
21. El Barbary H, Abdel Ghani H, Misbah H, Salem K.
Complex tibial plateau fractures treated with Ilizarov
external fixator with or without minimal internal
fixation. Int Orthop. 2005 Jun;29(3):182-5. Epub 2005
Mar 9.
22. Aggarwal AK, Nagi ON. Hybrid external fixation in
periarticular tibial fractures. Good final outcome in 56
patients. Acta Orthop Belg. 2006 Aug;72(4):434-40.
23. Katsenis DL, Dendrinos GK, Kontos SJ. High energy
tibial plateau fractures treated with hybrid fixation: is
knee bridging necessary? Orthopedics. 2006
Apr;29(4):355-61.
24. Trenholm A, Landry S, McLaughlin K, Deluzio KJ,
Leighton J, Trask K, Leighton RK. Comparative
fixation of tibial plateau fractures using alpha-BSM, a
calcium phosphate cement, versus cancellous bone
graft. J Orthop Trauma. 2005 Nov-Dec;19(10):698-702.
25. Jubel A, Andermahr J, Mairhofer J, Prokop A, Hahn U,
Rehm KE. Use of the injectable bone cement Norian
SRS for tibial plateau fractures. Results of a prospective
30-month follow-up study. Orthopade. 2004
Aug;33(8):919-27.
26. Simpson D, Keating JF. Outcome of tibial plateau
fractures managed with calcium phosphate cement.
Injury. 2004 Sep;35(9):913-8.
27. Engel T, Lill H, Korner J, Verheyden P, Josten C. Tibial
plateau fracture--biodegradable bonecement-
augmentation. Unfallchirurg. 2003 Feb;106(2):97-101.
 OSTEOSINTEZA CU TIJE ENDER
41. ÎN FRACTURILE TIBIEI
O. Alexa

Rezultatele bune obţinute în anii 1980

prin utilizarea tijelor Ender în fracturile
trohanteriene au condus la extinderea
utilizării acestora şi în tratamentul altor
fracturi. În acest context osteosinteza
fracturilor de gambă cu tije Ender (fig. 41.1.,
41.7.) a fost apreciată deoarece este o tehnică
facilă, nu necesită alezaj, poate fi folosită în
fracturile deschise şi oferă o bună stabilitate
în special în fracturile cu traiect simplu.
Tijele folosite pentru fracturile de gambă
sunt mai subţiri decât cele destinate
femurului şi au grosimea de 4 sau 4,5 mm în
funcţie de producător.
Fig. 41.1. Osteosinteză cu tije Ender
INDICAŢII
Osteosinteza cu tije Ender este indicată în imobilizare ghipsată postoperatorie. Wiss1
fracturile stabile (transversale şi oblic scurte) consideră că osteosinteza cu tije Ender poate
ale gambei. Este utilă în fracturile deschise fi folosită pentru fracturile care sunt situate
tip I şi II deoarece nu necesită alezaj. Poate fi 7,5 cm sub genunchi şi 7,5 cm deasupra
folosită şi în fracturile instabile (oblice, cu al gleznei şi care au minim 25% contact
treilea fragment sau cominutive), dar în acest cortical.
caz sunt necesare de obicei 3 tije şi
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se apreciază lungimea Măsurătoarea va fi reluată intraoperator cu
necesară a tijelor Ender. Pentru aceasta se ajutorul unei imagini radiologice a gambei
măsoară pe membrul inferior controlateral reduse cu o tijă situată pe gambă anterior.
distanţa dintre vârful rotulei şi maleola Radiografiile vor fi examinate cu atenţie
internă şi se obţine astfel lungimea totală a pentru a identifica linii longitudinale de
tibiei. Tijele alese vor avea 3-4 cm mai puţin fractură fără deplasare, greu vizibile; în
pentru a nu penetra articulaţia gleznei. cursul inserţiei tijelor aceste fracturi pot
Măsurătoarea este aproximativă deoarece deveni deplasate şi fractura va deveni
tijele sunt curbate şi pot apare erori. instabilă.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe masa ortopedică
cu membrele inferioare în abducţie (fig.
41.2.). Intervenţia chirurgicală necesită
intraoperator imagini radiologice de faţă şi
profil; aparatul Rx-Tv va fi poziţionat către
membrele inferioare, perpendicular pe axul
315
 gambei. Echipa operatorie va fi formată din
chirurg, ajutor şi medic/soră instrumentistă
Există şi chirurgi care preferă masa de
operaţie uzuală. Aceasta trebuie să fie
radiotransparentă pentru a permite imaginile
radiologice. Genunchiul este flectat la 30o
pentru a facilita introducerea tijei şi controlul
rotaţiei în timpul inserţiei tijei.

Fig. 41.2. Poziţia pacientului

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu tije Ender sunt
necesare următoarele instrumente speciale
(fig. 41.3.):
• ţepuşe curbe pentru perforarea corticalei
tibiale
• îndoitor de tije
• piesă în „T” pentru rotaţia şi avansarea
tijelor
• extractor
• ciocan diapazon util la extracţie
• impactor pentru avansarea tijelor pe
ultimii centimetri.
Fig. 41.3. Instrumentar necesar pentru
osteosinteza cu tije Ender

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Se fac 2 incizii de 2-3 cm la nivelul
extremităţii superioare a tibiei, una internă şi
una externă (fig. 41.4.). Inciziile încep de la
nivelul marginii superioare a platoului tibial
şi se îndreaptă distal, uşor oblic către
tuberozitatea tibială anterioară.

Realizarea orificiilor de intrare

Cu burghiul ∅ 4,5 mm se realizează două
orificii corticale; cel intern este la 2 cm sub
marginea platoului tibial iar cel extern este în
tuberculul Gerdy. Burghiul va perfora numai
corticala. Aceste orificii se lărgesc cu ţepuşa
Küntscher care va fi orientată în axul diafizei
gambei (fig. 41.5.). Orificiile corticale nu vor
fi mărite prea tare deoarece există riscul ca
tija Ender să pătrundă în totalitate în tibie şi
în acest caz extragerea va fi dificilă. Pe de
altă parte, dacă orificiul cortical este prea
mic este posibil să apară o fractură iatrogenă.
Fig. 41.4. Inciziile cutanate
Determinarea lungimii tijelor
După reducerea fracturii se plasează pe
gambă tijele Ender cu orificiul tijei în dreptul
orificiului realizat în tibie. Lungimea tijelor
va fi aleasă astfel încât acestea să ajungă
distal în zona metafizară a tibiei; numai
astfel tijele vor controla eficient rotaţia şi
angulaţia postoperator.

316
 Fig. 41.5. Realizarea orificiilor de intrare cu ţepuşa curbă

Introducerea tijelor
Aceasta se poate face pe rând sau
simultan de către chirurg şi ajutor. Atunci
când tijele sunt inserate pe rând, prima tijă
introdusă va fi determinată de configuraţia
fracturii. Dacă fractura are tendinţă de
deplasare în varus, se va începe cu tija
externă. În fracturile instabile este
recomandabil ca tijele să fie introduse
simultan. Tijele se introduc cu ajutorul unui
instrument ce permite controlul rotaţiei, sub
control Rx-Tv şi vor fi orientate extern şi
intern.
Dacă fractura nu este bine redusă şi există
o translaţie, tijele vor fi rotate până se
angajează în focarul distal şi apoi rotate din
nou în direcţia corectă (fig. 41.6.).
În mod excepţional, dacă fractura nu se
poate reduce sau există o interpoziţie se va
deschide focarul de fractură printr-o incizie
minimă şi se va face reducere deschisă.
Distal tijele vor fi angajate în zona
metafizară, la 1 cm de plafonul tibial iar
proximal tijele vor fi sub marginea platoului
tibial. Avansarea tijelor pe ultimii centimetri
se va face cu ajutorul unui instrument mai fin Fig. 41.6. Reducerea fracturii la introducerea
pentru a nu leza părţile moi. tijelor (după Paige2)
Înainte de controlul final se va relaxa
tracţiunea de la nivelul mesei ortopedice
pentru a verifica poziţia finală a tijelor.

317
 Fig. 41.7. Osteosinteză cu tije Ender pentru fractură de gambă

VARIANTE TEHNICE
În situaţia în care canalul medular al tibiei
este larg pot fi introduse mai mult de 2 tije.
Introducerea a 3 tije este obligatorie în
fracturile instabile, cu al treilea fragment. În
acest caz a treia tijă va fi orientată cu
convexitatea către corticala insuficientă
pentru a neutraliza forţele de flexie de la
acest nivel.
Ando3 consideră că tijele Ender pot fi
introduse în trei variante diferite (fig. 41.8.)
în funcţie de punctul de intrare al tijelor:
• dinspre proximal spre distal în fracturile
treimii medii şi inferioare a tibiei
• dinspre distal spre proximal în fracturile
treimii superioare a tibiei
• o tijă dinspre proximal şi una dinspre
distal în fracturile oblic lungi sau bifocale Fig. 41.8. Variante de inserţie a tijelor
ale tibiei. Ender recomandate de Ando

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Realizarea unui orificiu de intrare prea
mic poate duce la fractură în momentul
introducerii forţate a tijei.
Tija are tendinţa de a se îndrepta către
318
corticala posterioară şi din acest motiv
recomandăm ca la intrare tija să fie orientată
anterior. În caz contrar este posibilă
perforarea corticalei posterioare.
 Este important ca fracturile să nu
depăşească proximal treimea medie a gambei
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Aceasta depinde de tipul fracturii şi
stabilitatea obţinută intraoperator. În
fracturile stabile, în primele 3-4 zile
postoperator pacientul va mobiliza activ
membrul inferior. După acest interval de
timp va relua mersul cu sprijin parţial cu
ajutorul cârjelor. Sprijinul va creşte
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Migrarea tijelor (fig. 41.9.A.) reprezintă
principala complicaţie a osteosintezei cu tija
Ender. Deplasarea tijelor este de obicei
proximală şi este responsabilă de dureri la
nivelul genunchiului şi limitarea mobilităţii
articulare. Este comună fracturilor instabile
şi determină de regulă reintervenţia
chirurgicală pentru extragerea materialului
de osteosinteză.
A B
STUDII CLINICE
Osteosinteza centromedulară a fracturilor
diafizare de tibie este metoda de elecţie, fiind
preferată fixării cu placă ce implică o
deperiostare largă. Krettek4, pe baza unei
vaste experienţe consideră că osteosinteza
centromedulară în fracturile deschise ale
tibiei se poate face în 4 variante: (1) tije
elastice Ender, cu rată redusă de infecţie dar
ineficiente mecanic, (2) tije Küntscher fără
blocaj alezate, stabile mecanic dar cu rată
mare a infecţiilor, (3) tije blocate alezate cu
bună stabilitate dar cu dezavantajele alezării
pentru a evita riscul fracturii dintre locul de
intrare al tijei şi focarul iniţial.
progresiv până la 3 luni postoperator. Dacă
fractura a fost instabilă sau fixarea precară se
recomandă imobilizarea postoperatorie cu
atelă gipsată cruro-podală timp de 6
săptămâni iar mersul cu sprijin total va fi
permis după apariţia calusului radiologic, la
3-4 luni.
Calusul vicios (fig. 41.9.B.) constă în
angulaţii care dacă depăşesc 6-8o necesită
corecţia.
Infecţia are o rată scăzută, motiv ce
recomandă utilizarea acestui implant în
fracturile deschise.
Pseudartroza este rară deoarece tijele
Ender sunt un implant elastic ce permit
compactarea în focarul de fractură.
Fig. 41.9. Complicaţii ale
osteosintezei cu tije Ender:
A-migrarea tijelor;
B-calus vicios
sau (4) tije blocate nealezate, cu infecţii
comparabile cu ale fixării externe dar cu rată
mare a ruperii şuruburilor.
Evaluarea valorii osteosintezei cu tije
Ender este făcută de Chiu5 care compară
rezultatele comparative ale acestei tehnici cu
cele ale tijei blocate. Pe baza a 116 cazuri
operate concluzia autorului este că tijele
Ender sunt utile în fracturile cu cominuţie
mică iar tijele blocate sunt recomandate în
fracturile cominutive.
Ando3 obţine 274 de vindecări la 280
319
de pacienţi la care s-a practicat osteosinteza
cu tije Ender. Tehnica chirurgicală preferată
de autor a fost diferită în funcţie de tipul
fracturii: în fracturile treimii medii şi
inferioare autorul a introdus tijele proximal,
în fracturile treimii superioare tijele au fost
introduse distal iar în fracturile oblice a fost
preferată varianta introducerii unei tije
proximale şi a uneia distale.
Valoarea acestei metode este demonstrată
şi de Cozma6 care practică osteosinteza cu
tije Ender în 57 de fracturi deschise de tibie
cu o rată a infecţiilor de 9,1%. Rezultate
bune au fost obţinute şi de Whitelaw7 sau
Mollica8 ce permit reluarea sprijinului
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tije Ender în fracturile de
gambă este o metodă uşor de realizat şi cu
rezultate bune în fracturile transversale sau
oblic scurte; fiind o metodă minim invazivă
considerată „semiconservatoare”. Instru-
mentarul este simplu şi uşor de manipulat iar
intervenţia chirurgicală este simplă, de
durată mică şi cu sângerare minimă. Face
parte din categoria osteosintezelor elastice şi
aceasta favorizează formarea calusului în
focarul de fractură. Nu necesită alezaj şi din
BIBLIOGRAFIE
1. Wiss DA, Segal D, Gumbs VL, Salter D. Flexible
medullary nailing of tibial shaft fractures. J Trauma.
1986 Dec;26(12):1106-12.
2. Paige Whittle A, Wood II GW. Fractures of Lower
Extremity. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th
ed. Ed: Canale T. 2003.
3. Ando K, Yamaji T. Ender nailing for tibial shaft
fractures. J Orthop Sci. 2000;5(3):217-22.
4. Krettek C, Gluer S, Schandelmaier P, Tscherne H.
Intramedullary nailing of open fractures. Orthopade.
1996 Jun;25(3):223-33.
5. Chiu FY, Lo WH, Chen CM, Chen TH, Huang CK.
Unstable closed tibial shaft fractures: a prospective
evaluation of surgical treatment. J Trauma. 1996
Jun;40(6):987-91.
6. Cozma T, Alexa O, Iancu C. Ender nailing versus
external fixation in the stabilization of type III open
tibial shaft fractures. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi.
2000 Jul-Sep;104(3):77-81.
7. Whitelaw GP, Cimino WG, Segal D. The treatment of
open tibial fractures using nonreamed flexible
320
imediat postoperator în fracturile fără
cominuţie şi remarcă apariţia de regulă a
unui calus periostal cu bune proprietăţi
mecanice.
Diara9 sau Rinaldi10 protejează fixarea cu
tije Ender cu un aparat ghipsat funcţional de
mers şi permit pacientului reluarea imediată
a mersului. Astfel autorii reduc semnificativ
rata calusurilor vicioase şi a pseudartrozelor
şi obţin rezultate foarte bune pe 50 respectiv
32 de cazuri.
Mayer11 consideră că osteosinteza cu tije
Ender oferă o foarte bună stabilitate
rotaţională, permite reluarea imediată a
mersului şi rata complicaţiilor este scăzută.
acest motiv este tehnica preferată de noi în
fracturile de gambă deschise tip I şi II. Un
element important în alegerea acestui tip de
fixare este şi faptul că preţul de cost al tijelor
Ender este rezonabil.
Dezavantajele sunt reprezentate de
stabilitatea redusă în fracturile cominutive şi
de problemele generate de tije la nivelul
genunchiului care impun extracţia
implantului. Tehnica este utilă în fracturile
deschise, ca o alternativă la fixarea externă.
intramedullary fixation. Orthop Rev. 1990
Mar;19(3):244-56.
8. Mollica Q, Gangitano R, Longo G. Elastic
intramedullary nailing in shaft fractures of the femur
and tibia. Orthopedics. 1986 Aug;9(8):1065-77.
9. Diara A, Rughini L, Merlo G. The treatment of fractures
of the tibia by Ender nailing and functional bracing.
Results in the first 50 consecutive cases. Ital J Orthop
Traumatol. 1988 Jun;14(2):221-6.
10. Rinaldi E, Marenghi P, Corradi M. The treatment of
tibial fractures by elastic nailing and functional plaster
cast. Ital J Orthop Traumatol. 1987 Jun;13(2):173-9.
11. Mayer L, Werbie T, Schwab JP, Johnson RP. The use of
Ender nails in fractures of the tibial shaft. J Bone Joint
Surg Am. 1985 Mar;67(3):446-55.
12. Pankovich AM: Fixation of tibial shaft fractures with
flexible intramedullary nails. In: Topics in Orthopaedic
Trauma, Spiegel PG (ed), University Park Press, 135-
144, 1984.
 OSTEOSINTEZA CU
42. TIJĂ BLOCATĂ ÎN FRACTURILE GAMBEI
O. Alexa

Fracturile tibiei se însoţesc în marea

majoritate a cazurilor de fracturile peroneului
şi în această situaţie sunt cunoscute sub
numele de fracturi de gambă. Tibia preia
marea majoritate a forţelor transmise dinspre
genunchi spre sol astfel încât osteosinteza
tibiei este de obicei suficientă. În acest
capitol se vor face referiri la fracturile
diafizare ale tibiei fără a acorda o deosebită
atenţie fracturilor asociate ale peroneului. În
acest context termenul de fracturi diafizare
tibiale nu exclude fractura peroneului.
Fracturile diafizei tibiale sunt relativ
frecvente şi reprezintă o provocare
permanentă pentru chirurgul ortoped. Spre
deosebire de fracturile diafizei femurale, în
fracturile tibiei gama terapeutică este mai
largă şi include tratamentul ortopedic,
fixarea externă, osteosinteza cu placă sau
centromedulară. Utilizarea tijei blocate în Fig. 42.1. Osteosinteză cu tijă blocată
aceste fracturi are tot mai mulţi susţinători pentru fractura gambei
deoarece permite o mobilizare imediată a
pacientului şi o recuperare rapidă.

INDICAŢII
Osteosinteza tibiei cu tijă blocată (fig.
42.1., 42.13.) este utilă în toate fracturile
diafizare ale tibiei situate între 2 planuri la 4
cm distal de articulaţia genunchiului şi
proximal de cea a gleznei. În fracturile
stabile ale treimii medii pot fi luate în
discuţie şi alte tipuri de implante
centromedulare (tije elastice, tije Küntscher
fără blocaj) dar în fracturile de la unirea
treimii medii a tibiei cu treimea superioară
sau inferioară, tija blocată este singurul
implant centromedular recomandabil. Tijele
blocate pot fi folosite în fracturile închise, şi
în aceste caz se alezează canalul medular sau
în fracturile deschise, fără alezaj.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Este important să se aprecieze corect
preoperator lungimea tijei ce va fi folosită.
Există mai multe variante de măsurare
descrise în literatură dar nici una dintre
acestea nu este perfectă. Măsurarea se poate
face fie clinic, pe membrul controlateral
integru, fie pe radiografia întregii gambe.
Măsurarea radiografică a tibiei se face pe

321
tibia normală între interliniul articular al se face între vârful rotulei şi vârful maleolei
genunchiului şi gambei. Din distanţa interne şi se scad 3 cm deoarece vârful
măsurată se scad 20 mm şi se obţine maleolei interne este mai distal decât
lungimea probabilă a tijei. Măsurarea clinică interliniul articular al gleznei.

POZIŢIA PACIENTULUI
Intervenţia chirurgicală se poate desfăşura
pe masa chirurgicală radiotransparentă sau
pe masa ortopedică (poziţie preferată şi de
noi). Se trece o broşă prin calcaneu şi se
realizează tracţiunea prin intermediul unei
potcoave. Aparatul Rx-Tv trebuie astfel
poziţionat încât să permită preluarea
imaginilor de faţă şi profil pe toată lungimea
tibiei.

B C
Fig. 42.2. Poziţia pacientului: A,B - masa ortopedică C - masa chirurgicală (schiţe după Müller1)

INSTRUMENTAR NECESAR
Instrumentarul
este complex dacă
permite şi ghidarea
blocajului distal.

Fig. 42.3. Insrumentar

S2 (Stryker) pentru
tija de gambă

322
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Reducerea fracturii
Reducerea se face cu ajutorul tracţiunii
realizată cu masa ortopedică prin intermediul
potcoavei. Reducerea se verifică radiologic
pe imaginile de faţă şi profil (fig. 42.4.). O
deosebită atenţie trebuie acordată rotaţiei
fragmentului distal. Dacă angulaţiile discrete
se vor corecta probabil la introducerea tijei,
rotaţia trebuie controlată clinic şi radiologic
în această etapă. Pentru a ne asigura de o
rotaţie corectă a fragmentului distal palpăm
atent creasta tibiei la nivel proximal şi distal
de fractură şi ne asigurăm că sunt în
continuitate.

Fig. 42.4. Reducerea fracturii (imagini de faţă şi profil)

Abordul
Se face o incizie mediană de 5 cm situată
între vârful rotulei şi tuberozitatea tibială
anterioară. Incizia interesează tegumentele şi
fascia şi se identifică în plagă tendonul
rotulian. Există 2 variante de a ajunge la
extremitatea superioară a tibiei: tendonul
poate fi retractat extern sau poate fi secţionat
longitudinal şi se pătrunde printre fibrele
tendonului rotulian.

A B C

Fig. 42.5. Variante de abord:

A - transtendinos; B – laterotendinos; C – preferinţa autorului (transtendinos); (scheme după Rüedi2)

323
Deschiderea canalului medular
Canalul medular tibial se deschide cu o
ţepuşă curbă (eventual ţepuşa Küntscher)
care se introduce iniţial perpendicular pe
corticala anterioară a tibiei şi după perforarea
acesteia ţepuşa este orientată distal (fig.
42.6., 42.7.). Locul de intrare al ţepuşei este
imediat deasupra tuberozităţii tibiale
anterioare, la nivelul marginii superioare a
capului peroneului. Avansarea ţepuşei se
controlează radiologic pentru fi siguri că este
în axul tibiei şi nu orientată intern, extern sau
posterior. Se folosesc ţepuşe progresive în Fig. 42.6. Deschiderea canalului medular
dimensiune pentru a lărgi orificiul de intrare, cu ţepuşa Küntscher
în caz contrar existând riscul unei fracturi
iatrogene.

Fig. 42.7. Imagini radiologice intraoperatorii în timpul deschiderii canalului medular (faţă şi profil)

Introducerea ghidului în fracturile deschise deoarece conduce la o

Prin orificiul realizat se introduce un ghid
Ø 3 mm care este uşor curb pentru a fi dirijat
corect (fig. 42.8.). Iniţial curbura ghidului va
fi către anterior deoarece există tendinţa
acestuia de a se orienta către corticala
posterioară. La nivelul fracturii ghidul va fi
orientat în funcţie de fractură, pentru a se
angaja în fragmentul distal.
Alezajul
Se for folosi alezoare canulate, introduse
pe ghid, cu diametrul progresiv până
depăşeşte 1-2 mm diametrul tijei pe care
dorim să o introducem. Este în general
acceptat faptul că alezajul este contraindicat
324
rată mare a infecţiilor. În fracturile închise
alezajul oferă la o mai bună stabilitate a
montajului şi permite introducerea unei tije
mai groase. Tijele subţiri (8 mm sau mai
mici) se pot rupe sau îndoi deoarece nu au
capacitatea mecanică de a rezista, mai ales în
cazul unui pacient necooperant sau cu
greutate mare. Există autori (Court-Brown)
care practică alezajul şi în fracturile deschise
pentru a evita complicaţiile mecanice legate
de folosirea unei tije prea subţiri.
Dacă fractura prezintă cominuţie, zona
respectivă nu se va aleza şi în acea regiune
alezoarele vor fi avansate numai prin
împingere cu blândeţe, fără rotire.
 Fig. 42.8. Introducerea ghidului (faţă şi profil)

Introducerea tijei (fig. 42.9.)

Pe tijă se ataşează ochitorul proximal şi
se verifică dacă şuruburile sunt corect
direcţionate. Dacă tija este prevăzută şi cu
ochitor distal, se montează şi acesta şi se
calibrează. Tija se introduce pe ghid fără a
forţa intrarea acesteia. Majoritatea
producătorilor recomandă ca tija să fie
introdusă cu mâna, fără a fi forţată cu
ciocanul. Experienţa noastră a arătat că de
regulă sunt necesare bătăi uşoare cu ciocanul
pentru a avansa tija.
Fig. 42.9. Introducerea tijei
Blocajul proximal (fig. 42.10.)
De regulă preferăm să începem cu ochire ataşat la tijă. În fracturile cominutive
blocajul proximal cu excepţia situaţiilor în se folosesc ambele găuri în timp ce în
care există o fractură transversală ce poate fi fracturile stabile (transversale) se poate
compactată. Blocajul se face dinspre intern folosi numai şurubul trecut prin gaura ovală
spre extern prin intermediul dispozitivului de (dinamică).

Fig. 42.10. Blocajul proximal (găurire cu burghiul şi înşurubare)

325
 Fig. 42.12. Blocajul distal (imagini intraoperatorii)

Blocajul distal (fig. 42.12.)

Blocajul distal se face pentru tijele uzuale
„free hand”. Se poziţionează aparatul Rx-Tv
astfel încât găurile tijei să apară perfect
rotunde. Se poziţionează un cui Steinmann
cu vârful vizibil în centrul găurii tijei şi cu
ciocanul se face o amprentă la acest nivel.
Cuiul este înlocuit cu burghiul cu care se
găureşte tibia la nivelul amprentei realizate.
În fracturile transversale se începe cu
blocajul distal, se montează extractorul pe
tijă şi după trecerea şuruburilor distale se
retrage tija 1-2 mm iar apoi se blochează
proximal. În acest fel se produce
compactarea focarului de fractură.

Fig. 42.13. Fractură de gambă.

Osteosinteză cu tijă blocată

326
VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza cu tijă Küntscher clasică,
fără blocaj poate fi folosită cu succes numai
în fracturile transversale ale treimii medii a
gambei. Tehnica de introducere a tijei este
similară dar durata intervenţiei chirurgicale
este redusă deoarece nu mai este necesară
etapa blocării cu şuruburi. Este recomandabil
ca în situaţia folosirii unei tije Küntscher să
se alezeze canalul medular pentru o mai bună
stabilitate; din acest motiv acest tip de
osteosinteză este util numai în fracturile
închise ale gambei.
Numărul şi direcţia şuruburilor este
variabil, majoritatea tijelor permiţând
trecerea a 3 şuruburi proximal şi 3 distal. În
general este suficientă blocarea cu 2+2
şuruburi pe care noi preferăm să le
introducem în plan frontal. Mai multe studii
biomecanice (Chen1) au demonstrat că planul
în care sunt introduse şuruburile nu este
important din punct de vedere al rezistenţei
mecanice.

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Dificultăţile pot apare încă din etape
reducerii în cazul în care unele deplasări
persistă după tracţiune. Reducerea se va
completa prin apăsări care duc la iradiere
suplimentară.
Fracturile iatrogene pot apare în
momentul realizării orificiului de intrare sau
la introducerea tijei. Dacă orificiul este prea
mic se poate fractura corticala anterioară a
tibiei (fig. 42.14.). Introducerea ghidului şi
trecerea sa de fractură este dificil în fracturile
care nu au putut fi reduse anatomic.
La introducerea tijei există posibilitatea
desprinderii unui al treilea fragment care
prezenta un traiect de fractură fără deplasare.
Fig. 42.14. Fractura corticalei anterioare
O altă complicaţie semnalată în literatură
a tibiei la introducerea tijei
este lezarea nervului peroneal în momentul
blocării proximale.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În fracturile stabile permitem pacientului
reluarea mersului cu sprijin integral imediat
la 2-3 zile postoperator (după scoaterea
drenajului). În fracturile cominutive
permitem mersul cu sprijin parţial 45 de zile
şi dacă apare calus radiologic incipient
permitem pacientului să mărească progresiv
sprijinul.
Dinamizarea se face la 6-8 săptămâni prin
scoaterea şurubului situat proximal în gaura
rotundă sau la 3 luni postoperator în cazul
întârzierilor în consolidare.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Infecţia. Este o complicaţie caracteristică
fracturilor deschise de gambă datorită
vascularizaţiei precare de la acest nivel. În
fracturile închise tratate cu tijă
centromedulară fără deschiderea focarului
rata acestei complicaţii nu este mai mare
decât în cazul altor fracturi.
Deteriorarea osteosintezei. Este posibilă
prin ruperea şuruburilor mai ales dacă
fractura este în treimea medie cu inferioară şi
s-a folosit un singur şurub de blocaj distal.
Deteriorarea osteosintezei este favorizată de
cominuţia fracturii, folosirea unei tije subţiri,

327
infecţia sau reluarea mersului cu sprijin
integral prea devreme.
Dureri la nivelul genunchiului. Au fost
semnalate relativ frecvent şi se datorează
conflictului mecanic dintre capătul tijei şi
tendonul rotulian. Soluţia terapeutică este
extragerea implantului, dar nu mai devreme
de un an postoperator.
Întârzierea în consolidare şi
pseudartroza. Sunt relativ frecvente, mai
STUDII CLINICE
Tratamentul fracturilor tibiale rămâne
destul de provocator. Au fost sugerate o
multitudine de metode de tratament,
incluzând tratamentul ortopedic, fixarea
externă, osteosinteza cu plăci sau tije
centromedulare. Totuşi, fiecare din aceste
metode prezintă unele inconveniente:
tratamentul ortopedic poate fi însoţit de
pierderea reducerii, fixarea externă se poate
complica cu pierderea reducerii şi apariţia
infecţiilor la nivelul fişelor, fixarea internă
cu placă necesită uneori o disecţie excesivă a
ţesuturilor2. Tijele centromedulare pot fi
considerate „standardul de aur” în
tratamentul fracturilor treimii medii ale
tibiei, dar există unele inconvenienţe la
nivelul 1/3 distale în special datorită riscului
de perforare în articulaţia gleznei şi datorită
diferenţelor dintre canalul medular din zona
metafizară şi cea diafizară2,3,4. Fan5, plecând
de la premiza că în zona metafizară se
produce de obicei o cominuţie semnificativă
şi că ţesuturile moi sunt slab reprezentate,
consideră că osteosinteza centromedulară la
acest nivel este o metodă sigură de tratament.
Janssen6, în urma unui studiu pe 24 de
pacienţi trataţi pentru fracturi ale treimii
distale ale tibiei prin osteosinteză cu placă şi
osteosinteză cu tijă centromedulară,
consideră că alinierea osoasă se obţine mult
mai greu la acest nivel prin osteosinteză
centromedulară, optând pentru osteosinteza
cu placă.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Deşi aparent o tehnică simplă,
osteosinteza cu tijă blocată în fracturile
gambei necesită experienţă şi „curba de
328
ales în cazul fracturilor deschise. În aceste
situaţii este posibilă ruperea şuruburilor
distale dacă pacientul va relua mersul cu
sprijin integral înainte de formarea calusului.
Calusul vicios. Acesta va fi bine tolerat cu
condiţia să nu depăşească următoarele limite:
varus sau valgus 5o, angulaţie antero-
posterioară 10o, rotaţie 10o, scurtare 15 mm.
Dacă aceste valori sunt depăşite există riscul
dificultăţilor de mers normal sau ale artrozei.
În ceea ce priveşte alezajul canalului
medular, Larsen7 consideră că tijele
nealezate se asociază frecvent cu
reintervenţii chirurgicale datorită întârzierii
formării calusului, observând că timpul
necesar vindecării fracturii este mult mai
lung (25,7 săptămâni) în cazul tijelor
nealezate faţă de timpul de vindecare în
cazul celor alezate (16,7 săptămâni). Gomez-
Benito8, a comparat, pe un model
computerizat, performanţele biomecanice ale
tijelor centromedulare cu/sau fără alezaj. El
concluzionează că, deşi în toate cazurile s-au
obţinut rezultate bune în ceea ce priveşte
stabilitatea mecanică a fracturii, cele mai
bune rezultate s-au obţinut în treimea
proximală pentru tijele nealezate, iar în
treimea medie şi distală pentru tijele alezate.
Şuruburile de blocaj au fost supuse unui stres
mai mare în cazul tijelor nealezate.
Kumar9, luând în considerare rolul
peroneului în biomecanica gleznei, afirmă, în
urma unui studiu realizat pe cadavre, că
osteosinteza internă a fibulei cu placă are un
rol important în stabilirea lungimii şi de
asemenea creşte stabilitatea rotaţională a
fracturilor treimii distale a tibiei tratate cu
osteosinteză centromedulară.
Pe lângă posibilele complicaţii discutate
anterior, tijele centromedulare se mai pot
însoţi de lezări ale nervului peroneal în cazul
blocării proximale10,11 şi uneori de dureri
persistente la nivelul genunchiului12.
învăţare” a tehnicii este relativ lungă.
Blocajul distal „free hand” poate fi dificil
pentru medicii fără experienţă şi este uneori
responsabil de o iradiere excesivă a
medicului şi pacientului. În fracturile treimii
inferioare ale tibiei blocajul distal poate fi
dificil deoarece fragmentul distal este de
mici dimensiuni.
BIBLIOGRAFIE
1. Chen AL, Tejwani NC, Joseph TN, Kummer FJ,
Koval KJ. The effect of distal screw orientation on the
intrinsic stability of a tibial intramedullary nail. Bull
Hosp Jt Dis. 2001-2002;60(2):80-3.
2. Zelle BA, Bhandari M, Espiritu M, Koval KJ,
Zlowodzki M; Evidence-Based Orthopaedic Trauma
Working Group. Treatment of distal tibia fractures
without articular involvement: a systematic review of
1125 fractures. J Orthop Trauma. 2006 Jan;20(1):76-
9.
3. Bedi A, Le TT, Karunakar MA. Surgical treatment of
nonarticular distal tibia fractures. J Am Acad Orthop
Surg. 2006 Jul;14(7):406-16
4. Pascarella R, Fravisini M, Traina F, Maresca A,
Boriani S. Distal diaphyseal fractures of the tibia
treated by modified Grosse-Kempf nail. Chir Organi
Mov. 2004 Apr-Jun;89(2):119-23.
5. Fan CY, Chiang CC, Chuang TY, Chiu FY, Chen TH.
Interlocking nails for displaced metaphyseal fractures
of the distal tibia. Injury. 2005 May;36(5):669-74.
6. Janssen KW, Biert J, van Kampen A. Treatment of
distal tibial fractures: plate versus nail : A
retrospective outcome analysis of matched pairs of
patients. Int Orthop. 2006 Dec 12
7. Larsen LB, Madsen JE, Hoiness PR, Ovre S. Should
insertion of intramedullary nails for tibial fractures be
Fracturile din treimea medie tratate prin
osteosinteză centromedulară oferă satisfacţii
pacientului prin reluarea imediată a mersului
măcar cu sprijin parţial dacă nu total.
with or without reaming? A prospective, randomized
study with 3.8 years' follow-up. J Orthop Trauma.
2004 Mar;18(3):144-9.
8. Gomez-Benito MJ, Fornells P, Garcia-Aznar JM,
Seral B, Seral-Innigo F, Doblare M. Computational
comparison of reamed versus unreamed
intramedullary tibial nails. J Orthop Res. 2007
Feb;25(2):191-200.
9. Kumar A, Charlebois SJ, Cain EL, Smith RA, Daniels
AU, Crates JM. Effect of fibular plate fixation on
rotational stability of simulated distal tibial fractures
treated with intramedullary nailing. J Bone Joint Surg
Am. 2003 Apr;85-A(4):604-8.
10. Drosos GI, Stavropoulos NI, Kazakos KI. Peroneal
nerve damage by oblique proximal locking screw in
tibial fracture nailing: a new emerging complication?
Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Nov 24
11. Hems TE, Jones BG. Peroneal nerve damage
associated with the proximal locking screws of the
AIM tibial nail. Injury. 2005 May;36(5):651-4.
12. Vaisto O, Toivanen J, Paakkala T, Jarvela T, Kannus
P, Jarvinen M. Anterior knee pain after intramedullary
nailing of a tibial shaft fracture: an ultrasound study of
the patellar tendons of 36 patients. J Orthop Trauma.
2005 May-Jun;19(5):311-6.
329
330
 OSTEOSINTEZA PERONEULUI ASOCIATĂ CU
43. FIXAREA EXTERNĂ ÎN FRACTURILE PILONULUI TIBIAL
O. Alexa*

Fracturile pilonului tibial sunt fracturi ale

metafizei inferioare a tibiei cu interesarea
suprafeţei articulare a tibiei. Există mai
multe clasificări ale acestor fracturi, dar cea
mai frecvent folosită este cea propusă de
Rüedi şi Allgöwer care împart fracturile
pilonului astfel:
• tip I – fracturi articulare fără deplasare
• tip II – fracturi articulare cu deplasare dar
fără cominuţie
• tip III – fracturi articulare cu cominuţie.
În clasificarea AO fracturile tip III
corespund fracturilor C3 şi în principal la
aceste fracturi se va face referire în acest
Fig. 43.1. Osteosinteza peroneului
capitol. Soluţiile terapeutice posibile pentru asociată cu fixarea externă a tibiei
fixarea fracturii tibiale sunt reprezentate de
imobilizarea ghipsată, tracţiunea continuă, Caracteristic acestei leziuni este faptul că
fixarea percutană cu şuruburi şi broşe, vascularizaţia cutanată în regiune este
reducerea deschisă urmată de fixare cu placă precară şi în consecinţă complicaţiile
sau fixarea externă. Fracturile pilonului tibial tegumentare sunt frecvente. Dacă fractura a
se asociază în majoritatea cazurilor (85%) cu fost deschisă, riscul septic face ca
fractura peroneului ceea ce sporeşte gradul prognosticul să fie rezervat.
de instabilitate al fracturii.

INDICAŢII
Osteosinteza peroneului asociată cu Pot fi folosite mai multe tipuri de
fixarea externă a tibiei (fig. 43.1.) este fixatoare externe:
indicată în fracturile cominutive ale pilonului • fixatoare clasice, rigide, ce pontează
tibial (C2, C3 - AO sau tip III - Rüedi şi glezna
Allgöwer) la care reducerea deschisă este • fixatoare articulate care permit
riscantă (pacienţi vârstnici, fumători, cu mişcarea la nivelul gleznei
vascularizaţie precară) sau sortită eşecului • fixatoare montate numai la tibie, ce nu
(cominuţie importantă). Fixarea peroneului pontează glezna
determină o reducere indirectă la nivelul • fixatoare circulare sau semicirculare tip
tibiei dar trebuie asociată cu fixarea externă Ilizarov.
pentru a menţine lungimea tibiei.

*Capitol realizat în colaborare cu dr. B. Puha, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

331
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea preoperatorie cuprinde
alegerea unei plăci adecvate pentru
osteosinteza peroneului (3,5 sau 4,5 mm, cu
POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe masa chirurgicală
în decubit dorsal. Izolarea interesează
membrul inferior şi se face de la nivelul
genunchiului, lăsându-se libere gamba şi
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza peroneului sunt
necesare plăci şi şuruburi (de obicei 3,5 mm)
precum şi instrumentarul necesar fixării cu
plăci: motor, burghiu, tarod, protector de
părţi moi, şurubelniţă.
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Pentru stabilizarea fracturilor cominutive
de pilon tibial preferăm tehnica de fixare
externă a tibiei descrisă de Bonar şi Marsh1
combinată cu osteosinteza fracturii de
peroneu cu placă înşurubată.
Osteosinteza peroneului
Intervenţia chirurgicală începe cu
osteosinteza peroneului care se face cu o
placă înşurubată. Fractura este de obicei
suprasindesmotică şi dacă este cominutivă se
Fig. 43.2. Devierea tibiei în varus după
osteosinteza peroneului (imagine intraoperatorie
înaintea fixării tibiei)
332
5-8 găuri) şi alegerea unui fixator extern cu
piesă în „T” care să permită plasarea fişelor
anterior în astragal şi posterior în calcaneu.
piciorul. Este important ca masa să fie
radiotransparentă pentru a putea obţine
imagini radiologice intraoperatorii. În caz
contrar piciorul va trebui scos înafara mesei.
Pentru realizarea fixării externe este ideal
să avem la dispoziţie o trusă completă de
fixatoare adaptabile diferitelor situaţii
precum şi instrumentarul recomandat de
producători.
va acorda o deosebită atenţie refacerii
lungimii peroneului. Abordul şi tehnica de
fixare a peroneului sunt descrise în capitolul
referitor la fracturile bimaleolare. După
fixare, peroneul va acţiona ca o atelă pentru
fractura pilonului iar dacă aceasta nu este
cominutivă axul tibiei poate fi refăcut. În
fracturile cominutive ale pilonului, după
refacerea lungimii peroneului extremitatea
inferioară a tibiei deviază în varus (fig.
43.2.).
Fixarea externă a fracturii pilonului tibial
Pentru aceasta este necesar un fixator
extern, articulat, în forma literei „T” cu un
braţ lung vertical corespunzător gambei şi un
braţ scurt orizontal corespunzător
retropiciorului. Pe braţul lung se montează 2
sau 3 fişe, iar pe cel scurt 2 fişe, una pentru
astragal şi una pentru calcaneu.
Pentru inserţia fişelor se recomandă
găurirea prealabilă dar dacă se folosesc fişe
cu vârf tăios şi autotarodante, aceasta nu mai
este necesară. Inserţia fişelor se face după o
incizie minimă şi se va folosi un protector de
părţi moi.
Se începe cu plasarea unei fişe în
astragal, la joncţiunea dintre gât şi cap,
dinspre intern spre extern, paralel cu domul
astragalian. Fişa va fi avansată până
penetrează corticala externă a astragalului.
 Fişa de la nivelul calcaneului va fi
paralelă cu cea de la nivelul astragalului şi
situată posterior. Dacă piesa de prindere a
acestor 2 fişe este fixă în ceea ce priveşte
distanţa dintre fişe, este recomandabil să se
folosească un „template”.
În acest mod este evitată lezarea
structurilor vasculo-nervoase de pe faţa
internă a gleznei (fig. 43.3.). Fişa calcaneană
va fi de asemenea avansată până penetrează
corticala externă.
Se montează fixatorul pentru a aprecia
locul în care vor fi plasate fişele tibiale.
Acestea vor fi situate la jumătatea gambei,
intern. Inserţia fişelor tibiale se face conform
aceloraşi principii (incizie minimă, folosirea
protectorului). Se reduce fractura prin Fig. 43.3. Locul de inserţie al fişelor în astragal
tracţiune şi valgizare a piciorului şi se şi calcaneu (după Bonar1)
blochează fixatorul pentru a compensa
tendinţa la varus a tibiei (fig. 43.4.).

Fig. 43.4. Fractură cominutivă a pilonului

tibial tratată prin osteosinteza peroneului şi
fixarea externă a tibiei. Pentru finalizarea
reducerii a fost necesară o fişă suplimentară în
metafiza tibiei.

333
VARIANTE TEHNICE
Fixarea peroneului se poate face şi prin 10 zile, dacă starea tegumentelor permite, să
alte metode, în funcţie de tipul fracturii. În se facă fixarea internă cu placă.
fracturile subsindesmotice se poate opta
pentru osteosinteză cu bandă de tensiune
(fig. 43.5.).
Asocierea minimei osteosinteze este
recomandabilă pentru corectarea
imperfecţiunilor de reducere şi eventuala
fixare a fragmentelor cu broşe sau şuruburi
percutanate.
Grefarea defectelor metafizare este
necesară în peste 25% din cazuri dar aceasta
se poate face şi la 4-6 săptămâni, atunci când
starea tegumentelor permite o intervenţie
chirurgicală.
În funcţie de tipul fixatorului şi
configuraţia fracturii se pot adăuga fişe la
nivelul metafizei tibiale pentru o mai bună
fixare.
Mai mulţi autori recomandă ca fixarea Fig. 43.5. Osteosinteza peroneului cu bandă de
externă să reprezinte o etapă provizorie a tensiune şi fixarea externă a tibiei
tratamentului care se face în urgenţă iar la 7-

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Dacă fişele nu sunt plasate corect este
posibilă lezarea structurilor vasculo-nervoase
de pe faţa internă a gleznei.
Imperfecţiunile de reducere pot persista
la nivel articular sau metafizar; cele de la
nivel metafizar, care implică angularea tibiei,
pot fi corectate prin folosirea unor fişe
suplimentare. Defectele articulare prin
compresiune sunt mai dificil de corectat şi
necesită deschiderea minimă şi eventual
grefare.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În primele 6 săptămâni mersul cu sprijin
va fi evitat. Mersul cu sprijin parţial va fi
autorizat cu o greutate de maxim 20 kg la
pacienţii cooperanţi. La 6-8 săptămâni se
poate face dinamizarea fixatorului. Mersul
cu sprijin integral va fi permis numai după
apariţia calusului radiologic (de obicei la 3
luni postoperator).

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Infecţia profundă (osteita) este o
complicaţie frecventă în cazul fracturilor
deschise (până la 55%). În situaţia fracturilor
închise tratate minim invaziv sau prin fixare
externă, rata complicaţiilor septice este
comparabilă cu cea a altor fracturi operate.
Infecţia la nivelul fişelor (20-30%) poate
apare dacă fixatorul este menţinut peste 2
luni.
Pseudartroza este relativ frecventă dacă
ne raportăm la alte fracturi metafizare şi se
datorează vascularizaţiei locale precare.
Calusul vicios se produce cu devierea
fragmentului distal al tibiei în varus sau cu
persistenţa unor trepte articulare ce nu au
putut fi reduse prin ligamentotaxis. Nivelul
maxim acceptabil al imperfecţiunilor
articulare este de 2 mm.
Artroza este rezultatul calusului vicios
sau al cominuţiei la nivel articular dar unele
studii au arătat că 10% dintre fracturile cu
reducere anatomică pot evolua către artroză.

334
STUDII CLINICE
Fracturile pilonului tibial pot fi tratate
prin mai multe metode în funcţie de gradul
cominuţiei, starea părţilor moi sau preferinţa
chirurgului.
Reducerea deschisă şi osteosinteza cu
placă îndeplineşte criteriile de tratament ale
fracturilor articulare (reducere anatomică şi
fixare fermă ce permite mobilizare precoce)
dar există riscul necrozelor tegumentare.
Chen2 analizează rezultatele fixării cu placă
la 10 ani postoperator şi ajunge la concluzia
că metoda este utilă în fracturile tip I şi II dar
în cazul unei cominuţii importante sau în
fracturile deschise rezultatele bune au fost
notate numai în 60% din cazuri. Kalenderer3
preferă aceeaşi tehnică a fixării cu placă şi
obţine 66% rezultate bune. Complicaţiile
notate de autor au fost reprezentate de
infecţie cu artrită (22%), atrofie Sudeck,
întârziere în consolidare (17%) şi calus
vicios (11%). Hasenboehler4 preferă placa cu
şuruburi blocate pe care o introduce prin
tehnici chirurgicale minim invazive în cazul
a 32 de pacienţi şi obţine rezultate bune la 29
dintre aceştia. Borens5, cu intenţia de a
realiza osteosinteză biologică foloseşte o
placă „low profile” numită „Scallop” cu
rezultate foarte bune.
Un studiu comparativ între fixarea cu
placă şi fixarea externă a fost realizat de
Koulouvaris6. Autorul notează rezultate
similare la distanţă dar studiul demonstrează
un procent mare de întârziere în consolidare
la pacienţii care au avut fixator extern ce
ponta glezna.
Fixarea externă cu diferite tipuri de
fixatoare este o metodă larg folosită.
Mockford7 a descris un fixator semicircular
original şi acesta este folosit de autor în
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica fixării externe în fracturile
pilonului tibial este facilă şi conduce la
rezultate radiologice bune. În schimb
rezultatele clinice în tratamentul acestor
fracturi sunt mai puţin satisfăcătoare în
special prin rata mare a complicaţiilor
tegumentare sau deplasările secundare. Un
urgenţă în fracturile pilonului tibial cu
rezultate bune. Kapukaya8 preferă în
fracturile tip III un fixator circular, tip
Ilizarov, care pontează glezna şi conferă
astfel o bună stabilitate cu risc septic scăzut.
Cu scopul de a accelera formarea calusului
Li9 propune utilizarea unui fixator extern ce
permite compactare axială dinamică.
Fixarea externă asociată cu osteosinteza
minimă este o metodă preferată de mulţi
autori. Renzi10 obţine prin această metodă
80% rezultate bune iar Xiao11, combinând
cele două metode, ajunge la 90% rezultate
bune pe un lot de 20 de pacienţi. Metoda
combinată este folosită şi de Leung12 dar
rezultatele raportate de acesta sunt mai puţin
încurajatoare prin faptul că 29% dintre
pacienţi au prezentat infecţii la nivelul
fişelor.
Queitsch13 tratează 42 de pacienţi cu
fracturi închise ale pilonului tibial pe baza
unui protocol operator în 2 timpi: în prima
etapă se stabilizează glezna cu un fixator
extern ce pontează glezna; după o perioadă
medie de 8,3 zile se practică reducerea
deschisă şi fixare cu placă. Tratamentul în
etape este propus şi de Sirkin14 care
procedează astfel: în primele 24 de ore se
fixează peroneul cu placă şi se aplică un
fixator extern ce pontează glezna;
reconstrucţia prin reducere deschisă a
fracturii articulare s-a efectuat secundar,
numai după dispariţia edemului.
Alte metode de tratament în fracturile
pilonului tibial care au făcut obiectul unor
studii sunt reprezentate de fixarea percutană
cu şuruburi canulate (Syed15), fixarea cu
şuruburi asociată controlului artroscopic al
reducerii (Kralinger16) sau tija XS (Gehr17).
alt dezavantaj al metodei este faptul că
reluarea mersului cu sprijin se face tardiv
deoarece acest tip de fixare nu este foarte
solid. În fracturile cominutive preferăm
această tehnică minim invazivă având în
vedere dificultăţile majore pe care le implică
osteosinteza cu placă.
335
BIBLIOGRAFIE
1. Bonar SK, Marsh JL. Unilateral external fixation for
severe pilon factures. Foot Ankle. 1993 Feb;14(2):57-64.
2. Chen SH, Wu PH, Lee YS. Long-term results of pilon
fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2007
Jan;127(1):55-60.
3. Kalenderer O, Gunes O, Ozcalabi IT, Ozluk S. Clinical
results of tibial pilon fractures treated by open reduction
and internal fixation. Acta Orthop Traumatol Turc.
2003;37(2):133-7.
4. Hasenboehler E, Rikli D, Babst R. Locking compression
plate with minimally invasive plate osteosynthesis in
diaphyseal and distal tibial fracture: a retrospective study
of 32 patients. Injury. 2007 Mar;38(3):365-70. Epub
2007 Jan 22.
5. Borens O, Kloen P, Richmond J, Roederer G, Levine
DS, Helfet DL. Minimally invasive treatment of pilon
fractures with a low profile plate: preliminary results in
17 cases. Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Sep 2; [Epub
ahead of print]
6. Koulouvaris P, Stafylas K, Mitsionis G, Vekris M,
Mavrodontidis A, Xenakis T. Long-term results of
various therapy concepts in severe pilon fractures. Arch
Orthop Trauma Surg. 2007 Mar 13; [Epub ahead of
print].
7. Mockford BJ, Ogonda L, Warnock D, Barr RJ, Andrews
C. The early management of severe tibial pilon fractures
using a temporary ring fixator. Surgeon. 2003
Apr;1(2):104-7.
8. Kapukaya A, Subasi M, Arslan H. Management of
comminuted closed tibial plafond fractures using circular
external fixators. Acta Orthop Belg. 2005 Oct;71(5):582-
9.
9. Li ZZ, Hou SX, Wu KJ, Zhang WJ, Shang WL, Wu
336
WW. The use of dynamic axial external fixator with
modified technique in Pilon fractures of tibial] Zhonghua
Wai Ke Za Zhi. 2004 Jun 22;42(12):733-6.
10.Renzi Brivio L, Lavini F, Cavina Pratesi F, Corain M,
Bartolozzi P. The use of external fixation in fractures of
the tibial pilon. Chir Organi Mov. 2000 Jul-
Sep;85(3):205-14.
11.Xiao R, Tang Q, Cai C. Treatments of tibial Pilon
fractures with a combination of limited internal fixation
and external fixation. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai
Ke Za Zhi. 2005 Aug;19(8):603-6.
12.Leung F, Kwok HY, Pun TS, Chow SP. Limited open
reduction and Ilizarov external fixation in the treatment
of distal tibial fractures. Injury. 2004 Mar;35(3):278-83.
13.Queitsch C, Kienast B, Fuchs S, Seide K. Fracture of the
distal lower limb: two-stage surgical treatment with
external fixator and locked-screw plate. Zentralbl Chir.
2006 Jun;131(3):194-9.
14.Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, Herscovici D Jr. A
staged protocol for soft tissue management in the
treatment of complex pilon fractures. J Orthop Trauma.
2004 Sep;18(8 Suppl):S32-8.
15.Syed MA, Panchbhavi VK. Fixation of tibial pilon
fractures with percutaneous cannulated screws. Injury.
2004 Mar;35(3):284-9.
16.Kralinger F, Lutz M, Wambacher M, Smekal V, Golser
K. Arthroscopically assisted reconstruction and
percutaneous screw fixation of a pilon tibial fracture.
Arthroscopy. 2003 May-Jun;19(5):E45.
17.Gehr J, Friedl W. New concept in therapy of distal tibial
metaphyseal fractures and pilon fractures with minor
dislocations and severe soft tissue damage.
Unfallchirurg. 2002 Jul;105(7):643-6.
44. OSTEOSINTEZA FRACTURILOR MALEOLARE
O. Alexa*

Fracturile maleolare sunt cunoscute din

antichitate când Hippocrate recomanda
reducerea prin tracţiune. În secolul XIX
aceste fracturi au constituit obiect de studiu
pentru Dupuytren, Astley Cooper sau
Maisonneuve. După 1960 grupul AO
promovează principiile moderne de
tratament ale fracturilor maleolare pe baza
principiilor lui Lambotte şi Danis (fig. 44.1.).
Lauge-Hansen propune la jumătatea
secolului XX o clasificare completă bazată
pe mecanismul de producere al acestor
fracturi dar în prezent cea mai folosită
clasificare este cea a lui Danis-Weber,
preluată de AO în clasificarea universală a Fig. 44. 1. Osteosinteză în fracturi bimaleolare
fracturilor. Clasificarea AO se bazează pe
nivelul fracturii peroneului care poate fi marginea anterioară a plafonului tibial
subsindesmotic (tip A), transsindesmotic (tip (maleola anterioară). Leziunile sindesmozei
B) sau suprasindesmotic (tip C). Fracturile tibio-peroniere inferioare care se asociază cu
maleolare pot interesa maleola externă, fracturile maleolare pot determina
maleola internă, marginea posterioară a dezorganizarea pensei tibio-peroniere şi în
plafonului tibial (maleola posterioară) sau consecinţă necesită un tratament adecvat.

INDICAŢII
Tratamentul chirurgical constând în
reducere deschisă şi osteosinteză este indicat
în fracturile tip C cu deplasare şi în fracturile
tip A şi B la care reducerea ortopedică
anatomică nu a fost posibilă. Tendinţa
actuală este de chirurgicalizare a fracturilor
maleolare în concordanţă cu principiile de
tratament ale fracturilor articulare: reducere
anatomică şi mobilizare imediată.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este situat pe masa chirurgicală tendinţa la rotaţie externă a membrului şi se
în decubit dorsal. Sub şoldul membrului de facilitează abordul maleolei externe. Izolarea
operat se plasează un săculeţ de nisip ce va se face de la jumătatea gambei în sus.
duce la rotirea internă a membrului inferior Utilizarea unei benzi hemostatice
de operat. În acest mod se compensează (tourniquet) este recomandabilă.

*Capitol realizat în colaborare cu dr. C. Trandabăţ, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

337
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu placă, şurub sau Pentru hobanaj sunt necesare:
fixarea sindesmozei sunt necesare: • sârmă Ø 1 mm
• cleşti de reducere • broşe Kirschner Ø 2 mm
• plăci şi şuruburi Ø 3,5 sau 4,5 • îndoitor de broşe
• burghiu, motor • tăietor de sârmă şi broşe.
• măsurător
• tarod, şurubelniţă.

OSTEOSINTEZA MALEOLEI EXTERNE

Fixarea maleolei externe este primul timp
în tratamentul fracturilor maleolare. După
refacerea anatomică a peroneului (în special
refacerea lungimii peroneului este foarte
importantă) se continuă cu osteosinteza
celorlalte fracturi maleolare.
Osteosinteza maleolei externe poate fi
făcută prin mai multe metode. Osteosinteza
cu placă (fig. 44.2.A) este cea mai folosită
metodă utilă în special în fracturile înalte
cominutive. Pentru compactarea focarului se
poate suplimenta fixarea cu un şurub
perpendicular pe fractură (fig. 44.2.B).
Fracturile oblic lungi pot fi fixate numai cu 2
sau 3 şuruburi de compactare (fig. 44.2.C)
iar fracturile transversale pot fi fixate şi cu
broşă centromedulară (fig. 44.2.D) sau cu
şurub (fig. 44.2.E). În fracturile joase ale
maleolei externe majoritatea autorilor preferă
hobanajul pe şurub (fig. 44.2.F). Fixarea cu
placă înşurubată se poate face prin 2 metode:
• placă postero-externă de sprijin.
• placă externă.
Fixarea cu placă posterioară (anti-glide
plate)
Este metoda recomandată de grupul AO
pentru fracturile transsindesmotice şi se
bazează pe ideea că în fracturile tip B
fragmentul distal este rotat extern şi deplasat
posterior. Incizia tegumentară este mai
posterioară iar placa este poziţionată pe faţa
posterioară a peroneului. Când este adusă la
diafiză cu un cleşte proximal sau se prinde
cu un şurub proximal, placa (dreaptă) va
împinge anterior fragmentul maleolar distal
şi astfel fractura se va reduce.

A B C D E F

Fig. 44.2. Modalităţi de osteosinteză în fracturile maleolei externe:

A-placă; B-placă şi şurub perpendicular pe fractură; C-şuruburi de compactare;
D-broşă; E-şurub maleolar 4,5 mm; F-bandă de tensiune pe şurub.

338
 Un studiu recent realizat de Weber1
demonstrează că în cazul situării posterioare
a plăcii pe peroneu sunt frecvente leziunile
tendinoase ale peronierilor şi ablaţia plăcii
este necesară în majoritatea cazurilor.

Fixarea cu placă externă

Este metoda clasică de fixare a fracturilor
de peroneu pe care o preferăm şi noi în
fracturile tip B sau C.
Abordul se face pe faţa externă a gleznei,
pe marginea anterioară a peroneului (fig.
44.3.). Dacă incizia este centrată pe peroneu,
postoperator sutura va corespunde plăcii şi
vindecarea va fi mai lentă. Lungimea inciziei
depinde de cea a plăcii alese (de obicei 5-7
cm). La polul distal incizia poate fi curbată
uşor anterior. Se va evita lezarea nervului
peronier superficial care este anterior de
peroneu.
Osteosinteza se face cu placă 1/3 tub
înşurubată cu câte 3 şuruburi proximal şi
distal de fractură. Şuruburile situate proximal
de interliniul articular sunt bicorticale iar
Fig. 44.3. Abordul pentru osteosinteza
maleolei externe
cele joase, din dreptul articulaţiei vor fi
unicorticale. Dacă placa este poziţionată spre
vârful maleolei, aceasta va fi aplatizată uşor
pentru a se potrivi mai bine reliefului osos.
Se poate opta şi pentru reducerea indirectă:
placa este fixată cu un şurub în fragmentul
distal, apoi este alunecată distal până la
refacerea lungimii peroneului şi fixată cu
şuruburi proximal.

OSTEOSINTEZA MALEOLEI INTERNE

Tipul de osteosinteză depinde de nivelul
şi direcţia liniei de fractură. În fracturile
joase, transversale sau cu oblicitate mică
(fracturi bimaleolare tip B sau C) fixarea se
va face prin una dintre următoarele variante:
bandă de tensiune (fig. 44.5.A), şurub 3,5
mm şi broşă (fig. 44.5.B), şurub maleolar 4,5
mm (fig. 44.5.C) sau fixare cu 2 şuruburi
maleolare 3,5 mm (fig. 44.5.D). În fracturile
verticale (fracturi bimaleolare tip A) fixarea
se face cu două sau trei şuruburi maleolare
3,5 mm plasate perpendicular pe focarul de
fractură. Fig. 44.4. Abordul pentru osteosinteza
maleolei interne
Tehnica hobanajului
posterioară dacă este necesară vizualizarea
Hobanajul este o tehnică simplă, cu o
marginii anterioare sau posterioarei a tibiei.
durată scurtă a intervenţiei ce poate fi
La partea distală este recomandabil ca incizia
aplicată şi în centre mai puţin specializate2.
să fie curbată anterior pentru a evita lezarea
Abordul este reprezentat de o incizie
structurilor posterioare (tendonul tibialului
tegumentară centrată pe maleola internă cu
posterior, artera şi vena tibială posterioară,
lungimea de aproximativ 5 cm care va depăşi
nervul tibial).
1 cm distal vârful maleolei (fig. 44.4.).
Se identifică focarul de fractură şi se
Incizia poate fi uşor anterioară sau
prelucrează fragmentele (eliberarea focarului

339
de fractură, îndepărtarea părţilor moi
interpuse, spălare cu ser fiziologic). Cu
răzuşa se deperiostează 1-2 mm de la
fractură pentru a aprecia corect reducerea.
Se reduce fractura şi reducerea se menţine
cu ajutorul a una sau două pense cu dinţi.
La 4 cm de vârful maleolei interne se
practică în tibie, cu burghiul ø 3,2 mm un
tunel cu direcţie antero-posterioară prin care
se trece sârma Ø 1 mm. Găurile rezultate pot
folosi ca punct proximal de sprijin pentru
pensa cu dinţi ce menţine reducerea. Prin
vârful maleolei interne se introduc 2 broşe
Kirschner Ø 2 mm orientate către centrul
metafizei tibiale. Sârma, în forma cifrei „8”
se trece pe după cele două broşe şi se strânge
cu o buclă anterioară. Broşele sunt tăiate,
îndoite şi capetele vor fi orientate către
articulaţie. Capetele broşelor se taie scurt
pentru a nu ajunge în articulaţia gleznei în
momentul rotirii.

A B

C D

Fig. 44.5. Modalităţi de osteosinteză în fracturile maleolei interne: A-bandă de tensiune;

B-şurub 3,5 mm şi broşă; C-şurub maleolar 4,5 mm; D-2 şuruburi maleolare 3,5 mm

340
FIXAREA SINDESMOZEI TIBIO-PERONIERE INFERIOARE
Leziunile sindesmozei tibio-peroniere angaja în tibie. Dacă peroneul a fost fixat cu
dezorganizează pensa tibio-peronieră şi o placă în această regiune, şurubul va trece
conduc la incongruenţa astragalului. Pe prin una dintre găurile plăcii. Dacă fractura
radiografia de faţă a gleznei peroneul se peroneului este înaltă se recomandă
suprapune peste tibie 10 mm. Sindesmoza utilizarea unei şaibe, în special la pacienţii
poate fi corect apreciată pe radiografia osteoporotici.
gleznei rotată intern 10-15o; în acest caz Tipul şurubului. Recomandarea grupului
suprapunerea peroneului peste tibie este de 1 AO este să se folosească şuruburi corticale,
mm. Mărirea acestor distanţe este definită ca filetate pe toată lungimea. La inserţia
diastazis tibio-peronier (fig. 44.6.).
Sindesmoza este afectată în fracturile
maleolare tip C, în special dacă leziunile
depăşesc proximal 4-5 cm faţă de articulaţia
tibio-astragaliană. Leziunile sindesmozei pot
fi apreciate şi intraoperator: după fixarea
peroneului, cu un cârlig se tracţionează
peroneul extern. Dacă acesta se îndepărtează
de tibie peste 3 mm, se impune fixarea
sindesmozei.

Abordul
Fixarea se face utilizând abordul pentru
osteosinteza maleolei externe atunci când
placa de fixare a peroneului este atât de joasă
încât şurubul de diastazis poate fi trecut prin
placă. Dacă fractura maleolei externe este
înaltă, şurubul pentru fixarea sindesmozei va
fi plasat prin intermediul unei incizii separate
de 1-2 cm. Incizia este centrată pe peroneu,
la 3 cm deasupra articulaţiei gleznei. Incizia
interesează tegumentul şi fascia şi se
vizualizează faţa externă a peroneului pe o
distanţă de 1 cm pentru ca şaiba să nu
comprime fascia.
Fig. 44.6. Diastazis tibio-peronier
Tehnica chirurgicală (fig. 44.7.)
Poziţia piciorului. Reducerea şi fixarea
vor fi făcute cu piciorul în dorsiflexie şurubului diastazis-ul trebuie redus prealabil
deoarece astragalul este mai lat la partea sa deoarece acest tip de fixare poate doar
anterioară. Se evită astfel hiperreducerea menţine reducerea, cu efect de neutralizare
care ar limita dorsiflexia piciorului. dar fără efect de compresiune. Menţinerea
Poziţia şurubului. Este recomandabil ca reducerii se face cu o pensă „C” sau cu broşe
şurubul să fie plasat deasupra sindesmozei, Kirschner. Se evită astfel hiperreducerea care
la 3 cm deasupra interliniului articular al limitează dorsiflexia piciorului.
gleznei, paralel cu acesta pe imaginea de Există şi opinii diferite, bazate pe studii
faţă. Peroneul fiind situat mai posterior decât anatomice (Tornetta3) care demonstrează că
tibia, şurubul va fi orientat anterior la şuruburile maleolare, filetate numai distal
aproximativ 30o; în caz contrar este posibil sunt mai eficiente deoarece prin înfiletare
ca şurubul să treacă posterior, fără a se realizează compresiune şi reducerea
341
diastazis-ului iar aceasta nu limitează
dorsiflexia. Dacă se preferă un şurub
maleolar acesta va prinde corticala internă a
tibiei.
O variantă tehnică frecvent utilizată în
prezent este utilizarea şuruburilor
biodegradabile care au avantajul că nu
necesită extragere la reluarea mersului.
Lungimea şurubului. Există controverse
dacă este mai bine ca şurubul filetat pe toată
lungimea să fie fixat în ambele corticale ale
tibiei sau numai în corticala externă.
Susţinătorii fixării tricorticale (două la
peroneu şi una la tibie) sunt de părere că
astfel riscul ruperii şurubului este redus.
Fixarea cvadricorticală (două la peroneu şi
două la tibie) este mai fermă şi se consideră
că este mai uşor de tratat consecinţele unui
eventual şurub rupt decât cele ale unui
diastazis recurent.
Numărul şuruburilor. Fixarea
sindesmozei se poate face fie cu un şurub Ø
4,5 mm fie cu două şuruburi 3,5 mm.
Studiile comparative nu au putut demonstra
superioritatea uneia dintre variantele de
fixare. Fixarea cu două şuruburi este
recomandabilă la pacienţii obezi sau
necooperanţi.

A B

C D
Fig. 44.7. Modalităţi de fixare a sindesmozei tibio-peroniere inferioare: A-şurub 3,5 mm tricortical;
B-2 şuruburi 3,5 mm tricorticale; C-şurub 4,5 mm tricortical; D-şurub cvadricortical maleolar

342
OSTEOSINTEZA „MALEOLEI” POSTERIOARE
Fixarea maleolei posterioare este indicată
dacă interesează mai mult de 25% din
suprafaţa articulară a tibiei şi dacă deplasarea
peste 2 mm persistă după stabilizarea
peroneului.
Osteosinteza se face cu un şurub maleolar
3,5 mm ce poate fi introdus fie dinspre
anterior, fie dinspre posterior.
Osteosinteza anterioară (fig. 44.8.)
Se foloseşte un abord anterior limitat la 2-
3 cm pentru a introduce şuruburile antero-
posterioare fără riscul lezării părţilor moi din
regiunea anterioară. Abordul anterior extins
la 6-7 cm este util pentru osteosinteza
fracturilor marginale anterioare. Incizia
tegumentară se face pe faţa anterioară a
gleznei, la jumătatea distanţei dintre cele
două maleole. Extern se poate identifica şi
proteja ramul cutanat al nervului peroneal.
Se secţionează retinaculul extensorilor şi se
pătrunde printre tendoanele extensorilor
retractând intern pachetul vasculo-nervos
anterior.
Dorsiflexia piciorului determină
reducerea prin ligamentotaxis. Este
recomandabil ca reducerea să fie menţinută
provizoriu cu broşe Kirschner. Reducerea
maleolei externe contribuie de asemenea la
reducerea fragmentului posterior prin
intermediul ligamentului tibio-peronier
posterior.
Atunci când fragmentul posterior este mic
e dificil de obţinut compresiune prin
intermediul unui şurub maleolar deoarece
acesta are porţiunea filetată prea lungă. În
aceste cazuri şurubul poate fi tăiat pentru a
obţine lungimea totală şi lungimea filetului
corespunzătoare fragmentului.
Osteosinteza posterioară (fig. 44.9.)
Abordul posterior al fracturii se face după
fixarea peroneului. Se pătrunde în intervalul
dintre tendoanele peronierilor şi lung flexor
haluce. Fixarea se face conform aceloraşi
principii.

Fig. 44.8. Fixarea

„maleolei” posterioare cu
şurub dinspre anterior spre
posterior

Fig. 44.9. Fixarea „maleolei”

posterioare cu un şurub
dinspre posterior spre
anterior

343
OSTEOSINTEZA „MALEOLEI” ANTERIOARE
Fixarea maleolei anterioare se face cu un
şurub maleolar 3,5 prin intermediul unui
abord anterior descris la „Osteosinteza
ERORI TEHNICE INTRAOPERATORII
Penetrarea articulaţiei cu materialul de
osteosinteză. Aceasta este posibilă fie cu
broşele folosite la hobanajul maleolei interne
(fig. 44.11.A.), fie cu şuruburile distale de la
nivelul peroneului. Complicaţia poate fi
evitată dacă se controlează intraoperator
poziţia materialului de osteosinteză.
Plasarea eronată a şurubului de diastazis.
Plasarea prea proximală a şurubului de
diastazis (fig. 44.11.B.) conduce la
deformarea peroneului cu posibilitatea
deschiderii pensei tibio-peroniere. De
asemeni dacă şurubul nu este paralel cu
interliniul articular al gleznei şi este orientat
A B
Fig. 44.11. Erori de tehnică în osteosinteza fracturilor maleolare
344
maleolei posterioare prin abord anterior”
(fig. 44.10.).
Fig. 44.10. Fixarea
„maleolei” anterioare cu un
şurub dinspre anterior spre
posterior
proximal este posibil să se producă scurtarea
peroneului.
Fractura peroneului. Hiperreducerea
diastazis-ului tibio-peronier este posibilă
dacă se folosesc şuruburi maleolare cu rol de
compactare. În aceste cazuri la reluarea
mersului este posibil să apară o limitare a
dorsiflexiei piciorului.
Lezarea tendonului tibialului posterior la
osteosinteza maleolei interne. Această
complicaţie este posibilă dacă inserţia
şuruburilor sau broşelor se face percutan.
Din acest motiv Femino4 recomandă să se
identifice tibialul posterior înaintea fixării.
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Conduita clasică după osteosinteza
fracturilor bimaleolare constă în imobilizare
gipsată 6-8 săptămâni, cu reluarea mersului
cu sprijin la 12 săptămâni. Studii clinice
recente demonstrează că aceste perioade pot
fi reduse, în special dacă fracturile nu au
prezentat cominuţie şi pacientul este
cooperant. În ceea ce priveşte conduita
postoperatorie, Simanski5 compară două
loturi de pacienţi cu osteosinteză a fracturii
bimaleolare la care conduita a fost diferită:
mobilizare imediată şi mers cu sprijin parţial
imediat postoperator sau imobilizare gipsată
6 săptămâni fără sprijin. Rezultatele clinice
au fost superioare pentru lotul de pacienţi
care au reluat imediat mersul cu sprijin
parţial dar autorul atrage atenţia că pentru a
urma o astfel de conduită pacienţii trebuie să
fie foarte cooperanţi.
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Infecţia. Este posibilă în fracturile
deschise. Deschiderea este de obicei pe
intern şi apare în cazul deplasărilor majore
ale astragalului. În aceste cazuri preferăm
toaleta chirurgicală imediată a plăcii,
stabilizarea gleznei cu un cui Steinmann şi
efectuarea osteosintezei după câteva zile.
Necroze tegumentare. Acestea pot apare
postoperator datorită vascularizaţiei precare
a tegumentelor din regiunea gleznei. Plasarea
inciziilor de abord pe mijlocul maleolelor, în
STUDII CLINICE
Indicaţiile de tratament chirurgical în
fracturile maleolelor au devenit tot mai largi
în ultimii ani. Această atitudine se bazează
pe studii ce demonstrează rezultatele
favorabile ale tratamentului chirurgical. Spre
exemplu Specchiulli6 urmăreşte timp de 5
ani 75 de pacienţi cu fracturi bimaleolare la
care s-a optat pentru osteosinteză conform
metodelor AO. Rezultatele bune şi foarte
bune au fost înregistrate la 70% dintre
pacienţi şi au fost corelate cu acurateţea
reducerii şi starea generală bună a
pacienţilor.
Banerjee7 sau Rammelt8 subliniază rolul
reducerii imediate a fracturilor bimaleolare
Extragerea şurubului de diastazis este
controversată şi problema care se pune este
dacă trebuie scos înainte de a se permite
sprijinul (la 6-8 săptămâni), sau mersul cu
sprijin va începe sub protecţia şurubului de
diastazis (extragere la 12-14 săptămâni). În
primul caz există riscul de recurenţă al
diastazis-ului iar în cel de-al doilea este
posibilă ruperea şurubului, mai ales dacă a
fost fixat în ambele corticale ale tibiei.
Conduita va depinde de greutatea
pacientului, dacă este cooperant, tipul
şurubului (cortical sau maleolar) şi tipul
fixării (în una sau două corticale tibiale). În
principiu şurubul filetat pe toată lungimea şi
fixat într-o singură corticală tibială poate fi
lăsat pe loc un timp mai îndelungat decât
şuruburile maleolare cu compactare.
contact cu implantul, favorizează apariţia
acestei complicaţii.
Pseudartroza şi calusul vicios. Sunt mai
frecvente la nivelul maleolei interne şi se
datorează reducerii imperfecte, mai ales
atunci când fragmentul este mic.
Artroza. Apare ca o complicaţie tardivă a
calusurilor vicioase şi frecvent singura
posibilitate terapeutică în aceste cazuri
rămâne artrodeza tibio-astragaliană.
cu luxaţie. În cazul leziunilor instabile
autorii propun fixarea externă în urgenţă cu
scopul menţinerii reducerii urmând ca
osteosinteza maleolelor să se facă ulterior,
atunci când starea generală a pacientului sau
condiţiile locale permit intervenţia.
Mai multe studii propun ca în fracturile
maleolei externe fără cominuţie să se
utilizeze tehnici de fixare mai simple şi cu
mai puţin sacrificiu al părţilor moi. Astfel
Maurer9 susţine hemicerclajul în fracturile
tip B, Lee10 promovează fixarea cu broşe
Knowles, Bajwa11 asociază cerclajul cu
şuruburile de compresiune iar McKenna12
foloseşte numai şuruburi în fracturile oblice.
345
 Necesitatea fixării maleolei posterioare a
fost studiată de De Vries13 pe un lot de 45 de
pacienţi cu fracturi trimaleolare urmăriţi timp
de 13 ani. Pe baza rezultatelor clinice autorul
afirmă că nu este necesară fixarea
fragmentelor ce implică mai puţin de 25%
din plafonul tibial. Weber14 are o atitudine
„mai chirurgicală” preferând fixarea
maleolei posterioare prin intermediul unui
abord posterior.
Leziunile sindesmozei fac obiectul unui
mare număr de studii. Jenkinson15 arată rolul
important al radioscopiei intraoperatorii
deoarece, conform studiului publicat de
autor, 37% dintre leziunile sindesmozei nu
pot fi identificate preoperator. Într-un studiu
retrospectiv bazat pe un lot mare de pacienţi
cu fracturi bimaleolare (425 de cazuri)
Weening16 consideră că: modalitatea de
fixare a sindesmozei variază în funcţie de
preferinţele chirurgului; 16% dintre fixările
sindesmozei nu erau necesare; fixarea
sindesmozei a condus la o îmbunătăţire
semnificativă a rezultatelor clinice.
Tehnica fixării sindesmozei este
controversată. Moore17 realizează un studiu
comparativ între fixarea sindesmozei cu
şuruburi trecute prin 3 versus 4 corticale.
Concluziile studiului arată superioritatea
fixării cvadricorticale şi faptul că se poate
permite reluarea mersului cu sprijin la 6-8
săptămâni fără extragerea şurubului de
diastazis. Bragonzoni18 sau Tornetta3 susţin
această idee şi în plus consideră că nu este
necesară menţinerea piciorului în dorsiflexie
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul chirurgical al fracturilor
bimaleolare este relativ facil, mai ales în
fracturile simple, fără cominuţie. În aceste
cazuri principalele probleme sunt legate de
calitatea tegumentelor şi riscul necrozei.
BIBLIOGRAFIE
1. Weber M, Krause F. Peroneal tendon lesions caused by
antiglide plates used for fixation of lateral malleolar
fractures: the effect of plate and screw position. Foot
Ankle Int. 2005 Apr;26(4):281-5.
2. Gorun N. Fracturi maleolare. Ed. Curtea Veche, 2000.
3. Tornetta P 3rd, Spoo JE, Reynolds FA, Lee C.
Overtightening of the ankle syndesmosis: is it really
346
în momentul fixării sindesmozei. Hoiness19,
într-un studiu similar, ajunge la concluzii
diferite în sensul că fixarea cu 2 şuruburi
tricorticale este mai bună decât cea cu
şuruburi cvadricorticale pentru că este mai
puţin rigidă. Hansen20 evaluează
experimental eficienţa mecanică a
şuruburilor ø 4,5 mm comparativ cu ø 3,5
mm şi ajunge la concluzia că şuruburile ø
4,5 mm sunt mai eficiente în menţinerea
reducerii. Nu la aceeaşi concluzie ajunge
Thompson21 care demonstrează experimental
că rezultatele sunt similare din punct de
vedere mecanic indiferent de diametrul
şurubului (3,5 sau 4,5 mm). Nivelul optim al
plasării şurubului este studiat de Kukreti22
care compară două loturi de pacienţi la care
fixarea s-a făcut suprasindesmotic respectiv
transsindesmotic. Rezultatele clinice au fost
similare ceea ce contrazice ideea larg
acceptată că este obligatoriu ca şurubul să fie
suprasindesmotic. Mai mulţi autori
23 24
(Kaukonen , Cox ) au evaluat comparativ
rezistenţa fixării sindesmozei cu şurub
metalic versus bioabsorbabil. Testele au
arătat că rezistenţa mecanică a celor două
tipuri de şuruburi este identică, dar cele
resorbabile prezintă avantajul de a nu
necesita extragere. Missbach-Kroll25 susţine
o tehnică diferită de fixare a sindesmozei.
Autorul preferă broşe Kirschner plasate oblic
şi consideră că avantajul constă în
simplicitatea tehnicii, nu mai este necesară
extragerea şi fixarea este similară cu cea
obţinută prin utilizarea şuruburilor.
Fracturile cominutive ale peroneului necesită
o atenţie specială în ceea ce priveşte
restabilirea lungimii acestuia. Costurile
implantelor utilizate sunt rezonabile şi
tehnica chirurgicală relativ accesibilă.
possible? J Bone Joint Surg Am. 2001 Apr;83-A(4):489-
92.
4. Femino JE, Gruber BF, Karunakar MA. Safe zone for
the placement of medial malleolar screws. J Bone Joint
Surg Am. 2007 Jan;89(1):133-8.
5. Simanski CJ, Maegele MG, Lefering R, Lehnen DM,
Kawel N, Riess P et al. Functional treatment and early
 weightbearing after an ankle fracture: a prospective
study. J Orthop Trauma. 2006 Feb;20(2):108-14.
6. Specchiulli F, Mangialardi R. The surgical treatment of
malleolar fractures: long-term results. Chir Organi Mov.
2004 Oct-Dec;89(4):313-8.
7. Banerjee R, Bradley MP, DiGiovanni CW. Use of
emergency room external fixator in provisional reduction
of posterior malleolar fractures. Am J Orthop. 2004
Nov;33(11):581-4.
8. Rammelt S, Endres T, Grass R, Zwipp H. The role of
external fixation in acute ankle trauma. Foot Ankle Clin.
2004 Sep;9(3):455-74.
9. Maurer CA, Stamenic I, Stouthandel R, Ackermann J,
Gonzenbach HR. Single hemicerclage for lateral type B
malleolar fracture--a novel, minimal and reliable
osteosynthesis. Swiss Surg. 2003;9(6):283-8.
10.Lee YS, Huang CC, Chen CN, Lin CC. Operative
treatment of displaced lateral malleolar fractures: the
Knowles pin technique. J Orthop Trauma. 2005
Mar;19(3):192-7.
11.Bajwa AS, Gantz DE. Cerclage wire and lag screw
fixation of the lateral malleolus in supination and
external rotation fractures of the ankle. J Foot Ankle
Surg. 2005 Jul-Aug;44(4):271-5.
12.McKenna PB, O'shea K, Burke T. Less is more: lag
screw only fixation of lateral malleolar fractures. Int
Orthop. 2006 Sep 1; [Epub ahead of print]
13.De Vries JS, Wijgman AJ, Sierevelt IN, Schaap GR.
Long-term results of ankle fractures with a posterior
malleolar fragment. J Foot Ankle Surg. 2005 May-
Jun;44(3):211-7.
14.Weber M. Trimalleolar fractures with impaction of the
posteromedial tibial plafond: implications for talar
stability. Foot Ankle Int. 2004 Oct;25(10):716-27.
15.Jenkinson RJ, Sanders DW, Macleod MD, Domonkos A,
Lydestadt J. Intraoperative diagnosis of syndesmosis
injuries in external rotation ankle fractures. J Orthop
Trauma. 2005 Oct;19(9):604-9.
16.Weening B, Bhandari M. Predictors of functional
outcome following transsyndesmotic screw fixation of
ankle fractures. J Orthop Trauma. 2005 Feb;19(2):102-8.
17.Moore JA Jr, Shank JR, Morgan SJ, Smith WR.
Syndesmosis fixation: a comparison of three and four
cortices of screw fixation without hardware removal.
Foot Ankle Int. 2006 Aug;27(8):567-72.
18.Bragonzoni L, Russo A, Girolami M, Albisinni U,
Visani A, Mazzotti N, Marcacci M. The distal
tibiofibular syndesmosis during passive foot flexion.
RSA-based study on intact, ligament injured and screw
fixed cadaver specimens. Arch Orthop Trauma Surg.
2006 Jul;126(5):304-8. Epub 2006 Mar 28.
19.Hoiness P, Stromsoe K. Tricortical versus quadricortical
syndesmosis fixation in ankle fractures: a prospective,
randomized study comparing two methods of
syndesmosis fixation. J Orthop Trauma. 2004
Jul;18(6):331-7.
20.Hansen M, Le L, Wertheimer S, Meyer E, Haut R.
Syndesmosis fixation: analysis of shear stress via axial
load on 3.5-mm and 4.5-mm quadricortical syndesmotic
screws. J Foot Ankle Surg. 2006 Mar-Apr;45(2):65-9.
21.Thompson MC, Gesink DS. Biomechanical comparison
of syndesmosis fixation with 3.5- and 4.5-millimeter
stainless steel screws. Foot Ankle Int. 2000
Sep;21(9):736-41.
22.Kukreti S, Faraj A, Miles JN. Does position of
syndesmotic screw affect functional and radiological
outcome in ankle fractures? Injury. 2005
Sep;36(9):1121-4.
23.Kaukonen JP, Lamberg T, Korkala O, Pajarinen J.
Fixation of syndesmotic ruptures in 38 patients with a
malleolar fracture: a randomized study comparing a
metallic and a bioabsorbable screw. J Orthop Trauma.
2005 Jul;19(6):392-5.
24.Cox S, Mukherjee DP, Ogden AL, Mayuex RH,
Sadasivan KK, Albright JA, Pietrzak WS. Distal
tibiofibular syndesmosis fixation: a cadaveric, simulated
fracture stabilization study comparing bioabsorbable and
metallic single screw fixation. J Foot Ankle Surg. 2005
Mar-Apr;44(2):144-51.
25.Missbach-Kroll A, Meier L, Meyer P, Burckhardt A,
Eisner L. Kirschner wire transfixation of syndesmosis
rupture--an alternative treatment of type B and C
malleolar fractures. Swiss Surg. 2003;9(1):19-25.
347
348
 TENORAFIA PERCUTANĂ A TENDONULUI
45. AHILIAN PRIN TEHNICA MA ŞI GRIFFITH
Leziunile tendonului ahilian (fig. 45.1.)
sunt relativ frecvent întâlnite la persoanele
de vârstă medie ce practică o activitate
sportivă - de performanţă sau recreaţională.
Rupturile apar cel mai frecvent în porţiunea
situată între 2 şi 6 cm deasupra inserţiei
tendonului pe calcaneu, zonă caracterizată de
o vascularizaţie relativ săracă. Cercetările
efectuate au arătat că, odată cu înaintarea în
vârstă, vascularizaţia se reduce şi mai mult,
fibrele de colagen suferă modificări
pierzându-şi din proprietăţile vâscoelastice,
iar viabilitatea tenocitelor este afectată.
Producerea rupturii tendonului ahilian se
datorează probabil combinaţiei acestor
factori şi unor microtraumatisme repetate
care generează un proces inflamator
reparator care nu reuşeşte (datorită
hipovascularizaţiei) să facă faţă stresurilor;
în aceste circumstanţe, o suprasolicitare
mecanică va completa ruptura.
INDICAŢII
Indicaţiile de tratament în rupturile
tendonului ahilian sunt destul de confuze în
literatura de specialitate. Unii autori (Lea şi
Smith1, Nistor2) recomandă tratamentul
conservator, susţinând că rezultatele obţinute
sunt similare cu cele ale tratamentului
chirurgical din punct de vedere al mobilităţii,
forţei şi recuperării funcţionale.
Inglis şi Sculco3, Beskin4, Jacobs5 şi alţii
susţin repararea chirurgicală a acestor
leziuni, argumentând cu o rată mai mică, de
2-3 %, a rupturilor iterative, faţă de 10-30%
rerupturi survenite ca urmare a tratamentului
conservator. Nistor2, trecând în revistă
rezultatele din literatură, raportează o rată
T. Cozma
Fig. 45.1. Ruptura tendonului ahilian
Diagnosticul rupturilor tendonului ahilian
se stabileşte, de obicei, cu uşurinţă prin
examinarea clinică - prin palparea defectului
tendinos, prin imposibilitatea pacientului de
a se ridica pe vârful piciorului de partea
afectată şi prin efectuarea testelor Thompson
şi O'Brien. În unele situaţii, ecografia sau
examinarea RMN pot fi utile pentru
precizarea diagnosticului.
semnificativă a complicaţiilor de 8% în 2467
de intervenţii chirurgicale, incluzând 1%
infecţii profunde, 3% fistule, 2% necroze
tegumentare şi 2% rerupturi.
Ma şi Griffith6 descriu în 1977 o tehnică
de sutură percutană a rupturilor proaspete ale
tendonului ahilian, în dorinţa de a evita
complicaţiile procedeelor chirurgicale
clasice, deschise, obţinându-se – însă – o
reparaţie de o calitate la fel de bună ca şi în
cazul acestora. Rezultatele bune obţinute
prin această metodă au făcut ca, în anii ce au
urmat, tehnicile minim invazive să cunoască
o tot mai mare varietate şi o largă utilizare.
349
INSTRUMENTAR SPECIAL
• fire neresorbabile nr.0 sau nr.1
• ace drepte şi curbe.
POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se poziţioneză în decubit
ventral pe masa chirurgicală. Intervenţia
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Prin palpare se identifică defectul
tendinos şi se practică două mici incizii (3-4
mm) de fiecare parte a tendonului ahilian, la
2,5 cm proximal de zona rupturii. (fig. 45.2.)
Fig. 45.2. Palparea defectului tendinos şi inciziile
proximale
Cu o pensă hemostatică fină se eliberează
tendonul ahilian de ţesutul celular subcutanat
şi se trece firul neresorbabil nr.0 (sau nr.1)
cu un ac drept prin corpul tendonului,
pornind de la incizia laterală şi ieşind prin
incizia medială. (fig. 45.3.A).
Cu câte un ac drept se trec, încrucişându-
se, cele două capete ale firului prin corpul
VARIANTE TEHNICE
Pentru a spori rezistenţa tenorafiei, se
poate folosi şi un al doilea fir neresorbabil;
acesta va fi introdus în aceeaşi manieră, dar
”în oglindă”, astfel încât capetele sale să se
exteriorizeze prin incizia laterală mijlocie.
350
poate fi efectuată sub anestezie locală,
regională sau generală.
tendonului ahilian, astfel încât vârfurile
acelor să străpungă tegumentul imediat sub
nivelul rupturii tendinoase; cu vârful
bisturiului se practică două microincizii la
acest nivel, se exteriorizează capetele firului
şi se tensionează sutura (fig. 45.3.B). Capătul
lateral al firului se reintroduce cu un ac curb
în incizia distală şi se avansează astfel încât
vârful acului să străpungă tegumentul în
dreptul mijlocului fragmentului tendinos
distal, lateral faţă de acesta (fig. 45.3.C). Cu
bisturiul se practică o mică incizie şi se
exteriorizează firul, iar cu pensa hemostatică
fină se eliberează tendonul de ţesutul celular
subcutanat suprajacent (fig. 45.3.D). Se
introduce capătul firului – cu un ac drept –
prin grosimea fragmentului distal al
tendonului ahilian (fig. 45.3.E) şi se practică
cu vârful bisturiului o microincizie prin care
se exteriorizează firul de sutură (fig. 45.3.F).
Cu un ac curb se reintroduce firul prin
incizia distală medială şi se exteriorizează
prin incizia medială mijlocie (fig. 45.3.G).
Cu glezna menţinută în poziţie de echin,
se încrucişează capetele firelor şi se
tensionează progresiv, până când capetele
tendonului ajung în contact.
Se înnoadă capetele firului şi – cu
ajutorul unei pense hemostatice fine – se
dirijează nodul în profunzimea plăgii.
Suturarea microinciziilor cutanate este
facultativă; se aplică – apoi – comprese
sterile la nivelul acestora.
Cele două fire se tensionează simultan şi se
înnoadă întâi unul dintre ele în timp ce
celălalt este menţinut în tensiune, după care
se înnoadă şi cel de-al doilea.
 A B

C D

E F

G H

Fig. 45.3. Etapele tehnicii Ma şi Griffith (schiţe după Ma şi Griffith6 şi imagini intraoperatorii)

351
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Au fost raportate câteva cazuri de lezare severe. Aprofundarea anatomiei regiunii
a nervului sural după utilizarea tehnicii Ma şi permite stabilirea exactă a traiectului
Griffith, unele uşoare şi tranzitorii, altele nervului sural şi evitarea lezării acestuia.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
La finalul intervenţiei chirurgicale, se funcţional de dinaintea producerii
imobilizează membrul inferior afectat cu un traumatismului.
aparat gipsat gambo-podal cu glezna
menţinută în poziţie de echin (fig. 45.4.).
Această imobilizare este menţinută 4
săptămâni, perioadă în care nu se autorizează
mersul cu sprijin. Se schimbă apoi
imobilizarea cu o cizmă gipsată cu toc de
mers (într-o poziţie de echin mai discret) şi
se permite reluarea sprijinului. După 4
săptămâni se suprimă imobilizarea gipsată şi
se începe reeducarea funcţională, astfel încât
– după alte 4 săptămâni – glezna să ajungă
(progresiv) în poziţie neutră. Apoi, pacientul
va urma – timp de încă 4 săptămâni – un
program de exerciţii fizice mult mai intense.
Urmând acest plan de recuperare, pacientul Fig. 45.4. Imobilizarea postoperatorie în echin
va ajunge în aproximativ 5 luni la statusul

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Utilizarea tehnicii Ma şi Griffith asigură
evitarea majorităţii complicaţiilor descrise
procedeelor chirurgicale deschise (infecţii
superficiale sau profunde, fistule, necroze
tegumentare, aderenţe). Singura complicaţie
raportată este reprezentată de ruptura
iterativă a tendonului ahilian, ce a fost
semnalată cu o frecvenţă ceva mai mare
decât în cazul tehnicilor chirurgicale clasice,
dar semnificativ mai mică decât după
aplicarea tratamentului conservator.

STUDII CLINICE
Recomandările terapeutice în rupturile
tendonului ahilian se confruntă, în
continuare, cu o serie de controverse.
Tratamentul conservator are suficienţi
susţinători care argumentează cu rezultatele
funcţionale bune obţinute, dar şi numeroşi
contestatari care acuză recuperarea greoaie şi
rata mare a rupturilor iterative. Tehnicile
chirurgicale clasice, deschise, asigură
vindecarea rapidă şi de calitate a tendonului,
dar sunt criticate pentru numărul mare de
complicaţii semnalate la nivelul plăgii
operatorii.
Procedeele de tenorafie percutană,
imaginate din dorinţa de a îmbina avantajele
tratamentului conservator şi ale tehnicilor
chirurgicale deschise, evitând – în acelaşi
timp – complicaţiile acestora, au confirmat
aşteptările ortopezilor şi s-au impus tot mai
mult – în ultimii ani – datorită bunelor
rezultate obţinute.
Möller7 analizează – într-un studiu
prospectiv, randomizat şi multicentric –
rezultatele obţinute prin tratament
conservator, respectiv chirurgical. Nu s-au
constatat diferenţe semnificative statistic în
ceea ce priveşte rezultatul funcţional, în
schimb, frecvenţa rerupturilor a fost
semnificativ mai mare în grupul celor trataţi
conservator faţa de cei la care s-a aplicat
tratamentul chirurgical (20,8% versus 1,7%).
Pe de altă parte, Van der Linden8 nu găseşte

352
o diferenţă semnificativă între frecvenţa
rupturilor iterative survenite la pacienţii
trataţi conservator şi la cei la care s-a aplicat
tratamentul chirurgical deschis; în schimb,
notează o rată destul de mare a complicaţiilor
în cazul celor din cel de-al doilea grup. Din
aceste considerente, autorul recomandă
intervenţia chirurgicală în special în cazul
sportivilor tineri. Cetti şi colaboratorii9
publică un studiu prospectiv randomizat în
care compară rezultatele tratamentului
chirurgical deschis cu cele ale tratamentului
conservator şi constată mai puţine
complicaţii apărute în grupul celor trataţi
conservator, dar înregistrează rezultate
funcţionale superioare la pacienţii operaţi.
Concluzia autorilor este că tratamentul
chirurgical este preferabil, dar şi metoda
conservatoare rămâne o alternativă
acceptabilă.
Bruggeman10 atrage atenţia asupra ratei
mari a complicaţiilor de la nivelul plăgii
operatorii (10,4%) după tehnicile deschise şi
depistează o serie de factori de risc (diabet,
corticoterapie, fumători) care pot urca
frecvenţa acestor complicaţii până la 42% .
Numeroase articole prezintă rezultatele
obţinute prin folosirea diferitelor tehnici de
tenorafie percutană (Webb11, Mertl12,
Amlang13, Tenenbaum14, Lagalla15), toţi
autorii declarându-se satisfăcuţi de
rezultatele obţinute prin această metodă, pe
care o consideră simplă, rapidă, eficientă şi
grevată de puţine complicaţii.
Foarte multe studii compară rezultatele
tratamentului chirurgical deschis cu cele ale
tenorafiei percutane. Riedl16 notează mai
multe complicaţii locale la pacienţii trataţi
prin sutură deschisă (18%, faţă de 6% la cei
trataţi percutan), aceeaşi rată a rerupturilor
(4%), rezultate funcţionale comparabile şi o
spitalizare mai scurtă în cazul celor operaţi
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tenorafia percutană descrisă de Ma şi
Griffith este un procedeu care permite
prezervarea tuturor formaţiunilor anatomice
şi factorilor histologici ce induc vindecarea
şi realizează punerea în contact ferm şi
menţinerea în această poziţie a capetelor
percutan. Cretnik17, Lim18, Haji19 nu găsesc
diferenţe semnificative între rezultatele
funcţionale obţinute prin cele două metode,
dar toţi constată o rată semnificativ statistic
mai mare a complicaţiilor în cazul
procedeelor chirurgicale deschise. Concluzia
tuturor acestor autori este că tenorafia
percutană este preferabilă în tratamentul
rupturilor tendonului ahilian.
Bradley20 recomandă tehnica percutană în
cazul pacienţilor cu preocupări sportive
recreaţionale şi în situaţiile în care aspectul
cosmetic este important, iar procedeele
chirurgicale deschise în cazul sportivilor de
performanţă (pentru a minimaliza riscul
rupturii iterative).
Majewski21 publică rezultatele unui
studiu prospectiv randomizat în care
compară rezultatele a trei metode
terapeutice: tratament conservator, sutură
deschisă şi sutură percutană; autorul notează
rezultate excelente şi foarte bune în 88%
dintre cazurile tratate percutan, la 77,3%
dintre cei trataţi prin tehnici chirurgicale
deschise şi la 75% dintre pacienţii trataţi
conservator.
Khan şi colaboratorii22 realizează o
metaanaliză cuprinzând 800 de pacienţi cu
rupturi ale tendonului ahilian şi
concluzionează că tratamentul chirurgical
deschis prezintă un risc mai mic de ruptură
iterativă decât tratamentul conservator, dar
se confruntă cu o rată semnificativ mai mare
a altor complicaţii – care poate fi redusă prin
utilizarea unei tehnici percutane.
În dorinţa de a îmbunătăţi cât mai mult
rezultatele tenorafiei percutane, Halasi23 şi
Tang24 propun ghidarea endoscopică a
suturii tendonului ahilian, pentru a avea
certitudinea adaptării perfecte a capetelor
tendonului.
tendonului ahilian.
Rezultatele funcţionale şi reinserţia
socio-profesională sunt similare ca şi în
cazul utilizării tehnicilor chirurgicale
deschise, dar – faţă de acestea – tenorafia
percutană prezintă avantajele că evită
353
apariţia complicaţiilor locale, scade durata
intervenţiei, scade costurile şi durata
spitalizării (putând fi efectuată cu anestezie
BIBLIOGRAFIE
1. Lea RB, Smith L. Non-surgical treatment of tendo
Achilles rupture. J Bone Joint Surg Am. 1972;
54A:1398.
2. Nistor L. Surgical and nonsurgical treatment of Achilles
tendon rupture. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63A:394.
3. Inglis AE, Sculco TP. Surgical repair of ruptures of the
tendo Achilles. Clin Orthop.1981; 156:160.
4. Beskin JL, Sanders RA, Hunter SC, Hughston JC.
Surgical repair of Achilles tendon ruptures. 1987; Am J
Sports Med 15:1.
5. Jacobs D, Martens M, Van Audekercke R. Comparison
of conservative and operative treatment of Achilles
tendon rupture. Am J Sports Med.1978; 6:107.
6. Ma GW, Griffith TG. Percutaneous repair of acute
closed ruptured achilles tendon: a new technique. Clin
Orthop Relat Res. 1977 Oct;(128):247-55.
7. Möller M, Movin T, Granhed H, Lind K, Faxén E,
Karlsson J. Acute rupture of tendon Achillis. A
prospective randomised study of comparison between
surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg
Br. 2001 Aug;83(6):843-8.
8. van der Linden-van der Zwaag HM, Nelissen RG,
Sintenie JB. Results of surgical versus non-surgical
treatment of Achilles tendon rupture. Int Orthop. 2004
Dec;28(6):370-3.
9. Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM,
Jorgensen U. Operative versus nonoperative
treatment of Achilles tendon rupture. A prospective
randomized study and review of the literature. Am J
Sports Med. 1993 Nov-Dec;21(6):791-9.
10. Bruggeman NB, Turner NS, Dahm DL, Voll AE,
Hoskin TL, Jacofsky DJ, Haidukewych GJ. Wound
complications after open Achilles tendon repair: an
analysis of risk factors. Clin Orthop Relat Res. 2004
Oct;(427):63-6.
11. Webb JM, Bannister GC. Percutaneous repair of the
ruptured tendo Achillis. J Bone Joint Surg Br. 1999
Sep;81(5):877-80.
12. Mertl P, Jarde O, Van FT, Doutrellot P, Vives P.
Percutaneous tenorrhaphy for Achilles tendon rupture.
Study of 29 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot. 1999 Jun;85(3):277-85.
13. Amlang MH, Christiani P, Heinz P, Zwipp H. The
percutaneous suture of the Achilles tendon with the
354
locală, în regim de ”internare de zi”),
complianţa pacientului este mai bună şi se
obţine un aspect cosmetic superior.
Dresden instrument. Oper Orthop Traumatol. 2006
Oct;18(4):287-99.
14. Tenenbaum S, Segal A, Driengel N, Israeli A, Chechick
A. Percutaneous repair for acute Achilles tendon
rupture. J Bone Joint Surg Br. 2005; Vol 87-B, Issue
SUPP_III, 383.
15. Lagalla F, Bistolfi A, Graziano E, Errichello D, Crova
M. Ma-Griffith technique in the rupture of the Achillis
tendon. Evaluation of 61 cases. J Bone Joint Surg Br.
2004; Vol 86-B, Issue SUPP_III, 376.
16. Riedl S, Sandberger L, Nitschmann K, Meeder PJ.
Suture of fresh Achilles tendon rupture.
Comparison of open with percutaneous suture
technique. Chirurg. 2002 Jun;73(6):607-14.
17. Cretnik A, Kosanovic M, Smrkolj V. Percutaneous
versus open repair of the ruptured Achilles tendon: a
comparative study. Am J Sports Med. 2005
Sep;33(9):1369-79.
18. Lim J, Dalal R, Waseem M. Percutaneous vs. open
repair of the ruptured Achilles tendon - a prospective
randomized controlled study. Foot Ankle Int. 2001
Jul;22(7):559-68.
19. Haji A, Sahai A, Symes A, Vyas JK. Percutaneous
versus open tendo achillis repair. Foot Ankle Int. 2004
Apr;25(4):215-8.
20. Bradley JP, Tibone JE. Percutaneous and open
surgical repairs of Achilles tendon ruptures. A
comparative study. Am J Sports Med. 1990 Mar-
Apr;18(2):188-95.
21. Majewski M, Rickert M, Steinbrück K. Achilles tendon
rupture. A prospective study assessing various treatment
possibilities. Orthopade. 2000 Jul;29(7):670-6.
22. Khan RJK, Fick D, Keogh A, Crawford J, Brammar T,
Parker M. Treatment of Acute Achilles Tendon
Ruptures. A Meta-Analysis of Randomized, Controlled
Trials. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:2202-2210.
23. Halasi T, Tállay A, Berkes I. Percutaneous Achilles
tendon repair with and without endoscopic control.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003
Nov;11(6):409-14.
24. Tang K, Thermann H, Dai G, Chen G, Guo L, Yang L.
Arthroscopically Assisted Percutaneous Repair of Fresh
Closed Achilles Tendon Rupture by Kessler’s Suture.
Am J Sports Med. 2007; 35:589-96.
 BIBLIOGRAFIE GENERALĂ

1. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti. 2001.

2. Antonescu DM. Patologia aparatului locomotor, vol. I, Ed Medicală, 2005.
3. Baciu C: Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor. Ed. Medicală, Bucureşti, 1986.
4. Bucholz RW, Heckman JD, Rockwood CA, Green DP. Rockwood and Green's Fractures in Adults,
Lippincott, Williams, Wilkins, 2001.
5. Canale ST. Campbell’s Operative Orthopaedics, Tenth edition, Mosby, 2003.
6. Chapman M. Operative Orthopaedics. Lippincott Philadelphia 1988.
7. Georgescu N, Alexa O. Fracturile extremităţii femurale superioare. Ed. Junimea, 2003.
8. Müller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H. Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag,
Berlin Heidelberg; 1991.
9. Proca E. Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, Bucureşti. 1998.
10. Rüedi TP, Murphy WM AO Principles of Fracture Management. Thieme; 2000.
11. Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. Springer-Verlag, 1987.

355